BORANG-BORANG YANG

DIGUNA PAKAI
UNTUK TUJUAN
PENGENDALIAN SESI
KAUNSELING
 Borang Komunikasi Awal

Jenis Komunikasi: Telefon /Datang Sendiri/ E-mel

Tarikh:

Masa:

Nama Bakal Klien : ________________________________________

Nombor telefon untuk dihubungi : ________________________________________

Cadangan Tarikh Perjumpaan:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Komen:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Tandatangan Kaunselor: __________________

 Pernyataan Professional Kaunselor
(Klien perlu membaca dan bertanya sekiranya ada soalan, sebelum menurunkan tandatangan)

Selamat Datang dan terima kasih kerana menggunakan perkhidmatan kaunseling yang
ditawarkan. Sebagai bakal klien, adalah penting untuk anda mengetahui amalan dan prosedur
perkhidmatan yang ditawarkan.

Pertamanya, apa yang anda bakal kongsikan dengan kaunselor atau kakitangan klinik
kaunseling ini akan dikira sebagai rahsia. Kaunselor dan staf klinik hanya akan membuka
kerahsiaan ini apabila ada keperluan untuk memberi peringatan. Memberi peringatan
bermaksud wujudnya kemungkinan bahaya kepada seseorang yang mungkin akan terjadi.
Dalam situasi ini, kaunselor atau kakitangan klinik akan mematuhi etika di mana mereka
mungkin membuka kerahsiaan. Klien akan dimaklumkan mengenai hal ini. Keadaan di mana
keperluan memberi peringatan kerana wujudnya situasi yang jarang-jarang berlaku dalam
kebanyakan sesi kaunseling.

Kaunseling berupaya memberikan pengalaman positif kepada klien di mana klien dibantu
menyelesaikan masalah yang mereka hadapi melalui sesi yang dijalankan. Kadangkala,
perbincangan mengenai masalah yang dihadapi mungkin menyebabkan perasaan negatif.
Sekiranya klien mengalami perasaan negatif, sila beritahu kaunselor sesegera mungkin.
Perbincangan mengenai perasaan negatif yang dialami adalah penting sebagai satu cara
kaunselor menilai sesi yang mereka jalankan bersama anda.

Kakitangan klinik adalah pelajar sarjana muda dan sarjana senior yang sedang dalam proses
menyempurnakan ijazah mereka. Pelajar-pelajar senior telah menyempurnakan semua
kursus-kursus teori dan asas kaunseling. Mereka ini walaupun kaunselor pelatih, tetapi diselia
oleh penyelia mereka yang merupakan kaunselor berdaftar dan mempunyai pengalaman
amali. Untuk tujuan penyeliaan, kaunselor pelatih perlu merakam audio atau video sesi
kaunseling. Justeru, klinik menerima anda sebagai klien hanya apabila anda memberi
kebenaran kepada kaunselor pelatih untuk merakamkan sesi kaunseling yang anda jalani.

Untuk memastikan kami memberi perkhidmatan yang berkesan, kedatangan anda ke klinik
untuk kali pertama dikira sebagai sesi pengenalan di mana segala maklumat mengenai diri
anda dan isu yang bakal anda kongsikan akan dicatat. Proses ini penting kerana berdasarkan
maklumat dan isu yang bakal dibincangkan, pihak kami akan menentukan siapakah kaunselor
yang akan dipertanggungjawabkan mengendalikan sesi. Sekiranya klinik mendapati bahawa
isu yang bakal dibincangkan adalah di luar bidang kuasa perkhidmatan yang ditawarkan,
pihak kami akan membantu klien dengan merujuknya kepada perkhidmatan yang diperlukan.

Dari segi bayaran, perkhidmatan yang kami tawarkan adalah percuma kepada ___________
(nyatakan). Atau, sekiranya bayaran dikenakan, sila nyatakan jumlah bayaran untuk satu sesi.

Saya telah membaca dan memahami pernyataan di atas dan telah diberi peluang untuk
membincangkan apa-apa kemusykilan berkaitan pernyataan yang dinyatakan

__________________ ___________
(Tandangan dan nama Klien) (Tarikh)

BORANG MAKLUMAT KLIEN

(Diisi oleh Klien)
Nama : ______________________________________________
Tarikh :________________

Alamat :
_____________________________________________________________________

Bandar : ____________________ Negeri : __________________ Poskod : _________

Tel No : ____________________ No KP/Paspot:

___________________________________

Jantina : _________ Status Perkahwinan : ____________ Tarikh Lahir : ___/___/___

Pendapatan Kasar Bulanan :

Bagaimana anda tahu mengenai perkhidmatan kami?

__________ Rakan
__________ Keluarga
__________ Suratkhabar
__________ Bekas klien yang pernah mendapat perkhidmatan di tempat yang sama
__________ Brosur
__________ Lain-lain (Nyatakan)

Jumlah tanggungan kewangan: __________________

Kecacatan (jika ada) : ____________

Etnik: _____ Melayu
_____ Cina
_____ India
_____ Lain-lain (nyatakan)

__________________________________ ________
Tandatangan Klien Tarikh
 Borang Temuduga Pengambilan
(Diisi oleh Kaunselor)

Nama Klien: Tarikh :

 Masalah yang dibawa ke sesi kaunseling :

 Jangkaan atau harapan terhadap Kaunseling :

 Situasi masa kini klien :

 Latarbelakang keluarga :

 Sejarah Perubatan :

 Cadangan :

Tandatangan :

(Nama Kaunselor) :
 Borang Persetujuan Termaklum (Sesi Individu)
(Rakaman, Pemerhatian, dan Latihan )

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada kaunselor untuk merakam sama ada secara
audio atau video sesi kaunseling yang dijalankan.

Saya memberi kebenaran kepada penyelia kaunseling dan rakan yang sama latihan untuk
membuat pemerhatian terhadap sesi yang dijalankan bagi tujuan penyeliaan dan
pembelajaran.

Saya memahami dan membenarkan sesi kaunseling yang dirakam dan dibuat
pemerhatian untuk dikongsi oleh kaunselor saya dengan penyelianya dan rakan saya
yang sama-sama menjalani latihan untuk tujuan yang berkaitan dengan latihan kaunselor.

Saya juga memahami bahawa apa yang saya kongsikan dalam sesi kaunseling akan
dianggap sebagai rahsia kecuali

 Kemungkinan wujudnya ancaman dan bahaya kepada klien atau manusia lain
 Arahan dari mahkamah
 Maklumat yang diberikan oleh klien berusia 18 tahun ke bawah yang perlu
didedahkan kepada penjaga.

__________________________
Tandatangan Klien

__________________________
Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga (bagi klien yang berusia 18 tahun ke bawah)

Tarikh : __________________
 PERSETUJUAN TERMAKLUM

Bimbingan dan Kaunseling Kelompok

(Masalah Penyesuaian Kepada Kehidupan di Kampus bagi Pelajar Tahun Pertama)

Bimbingan dan kaunseling kelompok ini bertujuan untuk memberikan perkhidmatan sokongan
kepada ahli-ahli kumpulan yang mungkin mempunyai pengalaman yang sama. Beberapa topik
yang boleh ditangani dalam kumpulan itu ialah tekanan dan penyesuaian akademi, kerinduan
terhadap keluarga, penyesuaian sosial dan isu-isu hubungan. Fasilitator bimbingan kelompok ini
ialah kaunselor pelatih yang mendaftar untuk kelas Praktikum Kaunseling dan diselia dengan
teliti oleh pengajar kursus yang berkelayakan akademik di peringkat doctor falsafah dan
kaunselor berdaftar dengan Lembaga Kaunselor Malaysia.

Tujuan kumpulan kecil kelompok ini adalah untuk menyediakan persekitaran yang selamat di
mana ahli bebas membincangkan topik pilihan mereka sendiri. Ahli digalakkan untuk berkongsi
pengalaman yang boleh membantu ahli-ahli yang lain. Pengalaman menyertai kelompok dalam
satu kumpulan mempunyai banyak manfaat kepada ahli-ahli termasuk mempelajari interaksi
interpersonal, mengetahui bahawa seseorang tidak bersendirian dalam pengalaman hidup yang
dilalui, memupuk rasa perpaduan dan kekitaan, dan peluang untuk membantu dan dibantu oleh
orang lain. Ahli-ahli kumpulan juga perlu sedar akan risiko penyertaan dalam kelompok.
Berkongsi dalam konteks kelompok kadang-kadang boleh membawa kepada perbincangan
mengenai isu-isu yang menyakitkan. Walaupun perkongsian pengalaman boleh menyakitkan,
kebaikan penyertaan dalam kelompok sering kali mengatasi risikonya. Jika seorang ahli
menghadapi isu-isu yang mungkin lebih sesuai ditangani dalam kaunseling individu, fasilitator
kumpulan boleh mencadangkan ahli untuk mendapatkannya.

Semua ahli-ahli kelompok perlu mematuhi kerahsiaan yang ketat dan tidak berkongsi apa yang
dibincangkan di luar kelompok. Fasilitator kelompok akan memastikan kerahsiaan maklumat
yang dibincangkan dirahsiakan tetapi dalam keadaan di bawah, kerahsiaan adalah dikecualikan:

1) Apabila berlaku kemungkinan kemudaratan kepada diri sendiri atau orang lain
2) Kemungkinan berlakunya penderaan kepada kanak-kanak dan orang kurang upaya
3) arahan undang-undang
4) ahli-ahli sendiri memilih untuk mendedahkan maklumat

Dalam situasi di atas, undang-undang menetapkan bahawa fasilitator mempunyai tanggungjawab

untuk membuka kerahsiaan. Semua sesi kelompok akan dirakam dalam bentuk video dalam
seting yang teraputik. Hasil rakaman adalah untuk tujuan penyeliaan kaunselor pelatih semata-
mata. Hanya pensyarah yang mengajar kursus Praktikum yang akan membuat penilaian. Tujuan
rakaman adalah untuk menyelia kaunselor pelatih dan bukan untuk menilai ahli-ahli kelompok.
Rakaman akan dirahsiakan, disimpan dengan selamat, dan dimusnahkan pada akhir semester.

Saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan syarat-syarat yang digariskan dalam
persetujuan termaklum ini:

Tandatangan ahli kelompok:

Nama ahli kelompok:

Tarikh:
 PERSETUJUAN TERMAKLUM UNTUK SESI KAUNSELING KELOMPOK

Sebagai klien dalam sesi kaunseling kelompok ini, saya memahami bahawa:

1. Sesi ini akan diketuai oleh seorang *Kaunselor/ *Kaunselor Pelatih yang akan menggunakan
kemahiran dan teknik kaunseling kelompok yang bersesuaian untuk membantu klien/ahli.

2. Sesi ini akan membincangkan isu secara berkelompok, ini bermakna ia juga akan disertai oleh beberapa
orang klien/ ahli lain yang memiliki isu dan kepentingan yang sama/hampir sama dengan saya.

3. Kelompok kaunseling ini akan dilangsungkan sebanyak _______ sesi , dan setiap sesi akan mengambil
masa selama ______________ (jam/minit)

4. Sesi ini adalah tertakluk kepada peruntukan etika kaunseling kelompok dan Akta Kaunselor 580 ,
dimana semua yang dibincangkan akan dirahsiakan dan diklasifikasikan sebagai sulit kecuali dalam
beberapa keadaan seperti dibawah:
a) Saya atau mana-mana klien/ahli melakukan atau merancang melakukan sesuatu perkara yang
mungkin mencederakan atau memudaratkan diri sendiri atau orang lain;
b) Disyaki secara munasabah bahawa saya atau atau mana-mana klien/ahli dalam kelompok terlibat
dalam kegiatan jenayah atau perlakuan menyalahi undang-undang;
c) Perintah mahkamah.
Sekiranya mana-mana perkara di atas berlaku, kaunselor berhak untuk melaporkan kepada individu
atau pihak yang berkenaan bagi tujuan keselamatan.

5. Bagi sesi yang dikendalikan oleh Kaunselor Pelatih:

a) Penyelia mempunyai hak untuk mendengar atau membaca transkrip sesi dalam usaha
memantapkan kemahiran pelatih.
b) Sesi ini akan dirakam bagi tujuan latihan dan penyeliaan sahaja, dan hanya akan ditonton oleh
penyelia terlibat. Rakaman juga akan dihapuskan dalam jangkamasa dan mengikut prosedur yang
sesuai.

6. Sebagai klien/ahli kaunseling kelompok ini, saya bersetuju untuk:

a) memberikan komitmen untuk menghadiri setiap sesi kecuali timbul hal-hal kecemasan, di mana
ketidakhadiran akan dimaklumkan lebih awal;
b) melibatkan diri secara aktif dalam perbincangan;
c) berkongsi maklumat yang akan membantu dalam penyelesaian isu yang dihadapi;
d) mengamalkan sikap hormat menghormati, toleransi dan kerjasama dengan klien/ahli lain
sepanjang sesi kaunseling berlangsung;
e) menjaga kerahsiaan sesi sepenuhnya dari segi maklumat peribadi klien/ahli, masalah yang
dikongsikan dan lain-lain maklumat sesi dari mana-mana pihak luar.
Berdasarkan kefahaman saya terhadap perkara-perkara di atas, saya menyatakan persetujuan termaklum
terhadap sesi yang akan dilaksanakan oleh Kaunselor/ Kaunselor Pelatih yang namanya termaktub disini.

Tandatangan Klien/ Ahli : Tandatangan *Kaunselor/

*Kaunselor Pelatih :

Nama Klien Nama *Kaunselor/

*Kaunselor Pelatih :

Tarikh: Tarikh:

LAPORAN KAUNSELING INDIVIDU

 (NOTA KES)
No Rujukan Klien:
Hari/ Tarikh :
Masa/ Tempoh Sesi
Lokasi :

Bahagian 1: Laporan Sesi

Komponen Subjektif (S): Sinopsis Isu Klien/ Masalah yang dibawa
<Huraikan sedikit mengenai latarbelakang klien dan synopsis isu yang dibawa oleh klien>
Komponen Objektif (O): Pemerhatian terhadap keadaan Klien
<Nyatakan secara objektif pemerhatian kaunselor terhadap penampilan fizikal, tingkahlaku,
emosi dan pemikiran dan reaksi yang dipamirkan semasa sesi.
Jangan tambah tanggapan anda terhadap klien, Hanya nyatakan pemerhatian objektif.>

Komponen Asessment (A) : Penilaian Kaunselor terhadap Masalah

(berdasarkan pendekatan teori yang digunapakai) dan Penilaian penggunaan
kemahiran
<Melibatkan penilaian objektif kaunselor terhadap masalah klien berlandaskan maklumat
yang telah diterokai dalam sesi. Nyatakan Masalah yang dikenalpasti dengan tepat setelah
penerokaan mendalam dijalankan ke atas isu klien>
<Nyatakan pendekatan teorikal yang telah anda laksanakan dan bagaimana ia sesuai dalam
memahami masalah klien>
<Nyatakan kemahiran-kemahiran yang telah digunapakai sepanjang sesi termasuk kemahiran
melayan, kemahiran mendengar dan kemahiran merespons. Berikan beberapa contoh
kemahiran tersebut yang telah anda gunakan>
Komponen Planning (P): Perancangan Pelan Tindakan
<Nyatakan secara objektif pelan tindakan yang diambil bersama klien didalam sesi dan
perancangan kaunselor untuk membantu klien pada sesi seterusnya berdasarkan masalah yang
telah dikenalpasti>

Respons Klien terhadap sesi:

<Nyatakan respons klien terhadap sesi samada yang dinyatakan olehnya secara lisan / melalui
maklumbalas diakhir sesi atau yang tidak dinyatakan secara lisan tetapi boleh anda perhatikan
dari tindakbalasnya semasa sesi>

-------------------------------- -------------------------------
Tandatangan Pelatih Kaunseling Tandatangan Penyelia
Tarikh : Tarikh:
 PENDEDAHAN MAKLUMAT

Nama Klien: Tarikh:

Nama Kaunselor:

Maklumat akan didedahkan kepada : (Nama dan Alamat)

_______________________________________________________________________
___

_______________________________________________________________________
___

_______________________________________________________________________
___

_______________________________________________________________________
___

Tujuan Mendedahkan Maklumat

_______________________________________________________________________
___

_______________________________________________________________________
___

Pendedahan ini efektif sehingga ______ enam (6 bulan dari tarikh ini) atau efektif
sehingga tarikh yang dinyatakan ____________________ (nyatakan tarikh)

Salinan dokumen berikut akan didedahkan dan diserahkan kepada individu/

agensi yang di namakan di atas:
_____ Borang Temuduga Pengambilan

_____ Matlamat Kaunseling

_____ Borang Penyambungan, Pemindahan atau Penamatan Sesi)

_____ Lain-lain (nyatakan)

*Saya faham dan memberi kebenaran maklumat yang terkandung dalam borang-
borang yang dinyatakan kepada penama dan alamat yang dinyatakan.

Tandatangan Klien:

Tandatangan Saksi: Tarikh:

 Borang Penamatan Sesi

ID Klien:

I. Masalah yang mendorong klien ke sesi kaunseling dan motivasi penggerak ke

sesi kaunseling:

II. Penilaian kaunselor terhadap isu yang dibawa ke sesi kaunseling:

III. Ringkasan proses kaunseling:

IV. Bilangan sesi yang dikendalikan oleh kaunselor:

V. Cadangan:

VI. Adakah borang kepuasan klien telah ditadbirkan? Ya atau Tidak (sila
bulatkan)

Nama dan Tandatangan Kaunselor:

Nama dan Tandangan Penyelia:

Tarikh:
 Borang Cadangan Rujukan kepada Kaunselor Lain

ID Klien:

Tarikh:

1. Alasan merujuk atau memindahkan klien kepada kaunselor atau jabatan yang
lain:

2. Komen :

3. Bilangan sesi yang dikendalikan oleh kaunselor : ___________

Nama dan Tandatangan Kaunselor:

Nama dan Tandangan Penyelia:

Tarikh:
 SOAL SELIDIK KEPUASAN KLIEN

Kami berminat untuk mendapatkan komen anda mengenai perkhidmatan kaunseling

yang ditawarkan kepada anda. Maklum balas anda membantu kami untuk meningkatkan
kualiti dan keberkesanan program kaunseling.

Sila tandakan respon anda berdasarkan skala di bawah

4 = Sangat tepat
3 = Tepat
2 = Sedikit Tepat
1 = Tidak Tepat
0 = Tidak Berkaitan

Bil PERNYATAAN 4 3 2 1 0
1 Saya dilayan dengan berhemah dan dihormati oleh
kaunselor
2 Kaunselor saya bertindak secara profesional
3 Kaunselor saya memahami permasalahan dan kebimbangan
saya
4 Kaunselor dan saya dapat berkerjasama dengan baik
5 Saya berasa selesa untuk berkongsi mengenai isu saya
dalam sesi kaunseling
6 Kaunselor membantu saya untuk mencari penyelesaian saya
sendiri.
7 Saya berusaha menjadikan sesi kaunseling memberi
manfaat kepada saya.
8 Kaunselor saya berusaha untuk memberikan perkhidmatan
kaunseling yang bermanfaat kepada saya.
9 Saya berpuas hati dengan pencapaian yang telah saya
lakukan sepanjang sesi kaunseling.
10 Perkhidmatan kaunseling membantu saya mengurangkan
kebimbangan yang dialami.
11 Penglibatan saya dalam sesi kaunseling membantu
meningkatkan pencapaian diri.
 Sila tandakan respon anda sama ada YA atau TIDAK pada pernyataan di bawah.

Perkhidmatan Kaunseling dapat:

BIL PERNYATAAN YA TIDAK

12 Mmembantu saya membuat perubahan yang positif
dalam kehidupan.

13 Membantu saya mempelajari banyak strategi untuk

menghadapi dan menyelesaikan masalah.

14 Membantu saya belajar untuk berfikir dengan lebih

jelas / tepat bagi mengurangkan tekanan.

15 Membantu saya mempunyai kekuatan dalam

kemahiran pengurusan diri
(contoh: mengurus masa, tekanan)

16 Membantu saya membuat keputusan yang penting

17 Membantu saya lebih memahami dengan jelas

mengenai identiti diri

18 Membantu saya mengamalkan gaya hidup yang sihat

(contoh: bersenam,tidur yang lena, pemakanan yang
sihat)

19 Membantu saya memperbaiki hubungan dengan

orang lain

20 Meningkatkan keupayaan untuk mengenal pasti dan

menyatakan emosi diri sendiri.

21 Membantu meningkatkan prestasi hidup saya

22 Membantu meningkatkan keyakinan diri saya

23 Mendorong saya untuk memperbaiki tahap hidup

24 Membantu meningkatkan kefahaman dan

menghargai kepelbagaian tingkah laku manusia.
(contoh : personaliti, etnik , jantina )

25. Nyatakan kelebihan yang diperolehi hasil daripada sesi kaunseling yang dihadiri?
_______________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________
__

26. Nyatakan kekurangan yang anda dapati daripada sesi kaunseling yang dihadiri?
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
__

27. Jika anda boleh mengubah apa-apa tentang sesi kaunseling anda, apakah yang anda
mahu ubah? Terangkan?
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
__

28. Adakah perkhidmatan yang anda perlukan tidak ditawarkan? sila nyatakan?.
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
__

29. Jika anda memerlukan perkhidmatan ini pada masa akan datang, adakah anda akan
kembali mendapatkannya?

 Ya
 Mungkin
 Tidak Jika tidak, Mengapa? ___________________

30. Adakah anda akan menyarankan perkhidmatan kaunseling kepada rakan anda?
 Ya
 Tidak Jika tidak, Mengapa? ___________________

31. Sila nyatakan tahap kepuasan anda berkaitan perkhidmatan kaunseling yang
ditawarkan.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Memuaskan Sangat Berpuas Hati

32. Cadangan penambahbaikan perkhidmatan kaunseling.
_______________________________________________________________________
___
_______________________________________________________________________
___
 Senarai Semak Fail

ID Klien: Tarikh Semakan:

Penyemak:

*Isikan borang dalam fail bermula dari bawah ke atas

UTK DISI UTK DITANDATANGANI TARIKH NAMA

Komunikasi Awal _______ ________ _______

__________

Pernyataan Professional _______ ________ _______

__________

Maklumat Klien _______ ________ _______

__________

Temuduga Pengambilan _______ ________ _______

__________

Persetujuan Termaklum _______ ________ _______

__________

Nota Kemajuan Klien _______ ________ _______

__________

Log Penyeliaan _______ ________ _______

__________

Perancangan Matlamat
Kaunseling _______ ________ _______
__________

Pendedahan Maklumat _______ ________ _______

__________

Borang Penamatan _______ ________ _______

__________

Borang Penyambungan _______ ________ _______

__________

Borang Rujukan _______ ________ _______

__________

Soal Selidik Kepuasan Klien _______ ________ _______

__________
Nama dan Tandatangan Kaunselor:

Disemak oleh (Nama dan Tandangangan Penyelia Kaunseling):

Tarikh: