‫‪Kafrelsheikh University‬‬

‫‪Faculty of Medicine‬‬
‫‪Quality Assurance unit‬‬
‫‪Unit‬‬

‫بطاقات الطالب اإلرشادية‬

‫البيانات الشخصية واإلجتماعية‪:‬‬
‫اسم الطالب‪ ...................................................:‬الفرقة‪......................:‬رقم الهاتف‪...............................:‬‬
‫عنوان الطالب‪.......................................................... :‬مكان وتاريخ الميالد‪.........................................:‬‬
‫اسم ولي أمر الطالب‪ ..................................................:‬صلة القرابة‪...................................................:‬‬
‫المستوى التعليمي‪ .....................................................:‬العمل‪...........................................................:‬‬
‫)‬ ‫آخرون (‬ ‫)‬ ‫األقارب (‬ ‫)‬ ‫األم (‬ ‫)‬ ‫) االب (‬ ‫يعيش الطالب مع ‪ :‬الوالدين (‬
‫عدد أفراد األسرة‪ ..................................................:‬ترتيب الطالب بين أخوته وأخواته‪.........................:‬‬
‫هل الوالد على قيد الحياة؟‪ ......................................‬هل الوالدة على قيد الحياة؟‪......................................‬‬
‫المستوى التعليمي لألب‪....................................... :‬عمل األب‪............................................................:‬‬
‫المستوى التعليمي لألم‪..........................................:‬عمل األم‪............................................................:‬‬
‫)‬ ‫) إيجار (‬ ‫الحالة اإلقتصادية ‪...............................................:‬نوع السكن‪ :‬ملك (‬
‫هل للطالب غرفة مستقلة؟‪ .....................................‬هل يعمل الطالب مع دراسته؟‪...................................‬‬
‫البيانات الصحية‪:‬‬
‫)‪.‬‬ ‫سيئة (‬ ‫)‬ ‫جيدة (‬ ‫)‬ ‫ممتازة(‬ ‫حالته الصحية‪:‬‬
‫)‪.‬‬ ‫سيئ (‬ ‫)‬ ‫جيد (‬ ‫)‬ ‫استقراره النفسي‪ :‬ممتاز (‬
‫أمراض وراثية‪............................................................................................................................:‬‬
‫إعاقة جسدية‪............................................................................................................................. :‬‬
‫ميول الطالب ونشاطاته‪:‬‬
‫)‬ ‫) األدب والشعر (‬ ‫الرياضة (‬ ‫)‬ ‫الفنون (‬ ‫)‬ ‫المطالعة (‬
‫)‬ ‫ميول أخرى(‬ ‫)‬ ‫) الكمبيوتر(‬ ‫التصوير (‬

‫‪--0‬‬