Leki znieczulające miejscowo

Mechanizm działania
 blokada zależnych od napięcia kanałów Na – zahamowanie
wytwarzania potencjałów czynnościowych
 2 drogi: bezpośrednia blokada kanałów lub modyfikacja
sposobu bramkowania
Budowa
 część aromatyczna + wiązanie estrowe/amidowe + część
hydrofilowa (gr. aminowa)
Właściwości
 słabo rozpuszczalne w wodzie (dlatego podawane jako
chlorowodorki o pH ok. 5)
 pH jest buforowane przez tkanki i wzrasta w wyniku czego
uwalnia się środek znieczulający – jedynie zdysocjowana
frakcja ma powinowactwo do podjednostki alfa kanałów
sodowych
 do neuronu środek dostaje się przez błony (jako forma bez
protonu, niepolarna) lub przez kanały jako forma uprotonowana

 po związaniu się z kanałem sodowych próg pobudliwości

włókien wzrasta aż do całkowitego bloku
Wpływ czynników zewnętrznych na działanie
 pH: im mniejsze tym słabiej zasada oddaje proton i słabiej działa
znieczulenie (dlatego znieczulenie słabiej działa w zapaleniu)
 wyjściowy stan włókna nerwowego: neurony w stanie
spoczynku są mniej wrażliwe na anestetyki
 grubości włókna: im cieńsze tym bardziej podatne (najbardziej
podatne włókna C, potem B, na końcu A)
 stężenia wapnia: im większe tym słabiej działa znieczulenie
(antagonizm)
Zastosowania
 miejscowa blokada nerwowa
 ból neuropatyczny
 lidokaina – leczenie tachyarytmii
Przeciwwskazania do środków obkurczających
 zawał w ciągu ostatnich 6 miesięcy
 niekontrolowane wysokie ciśnienie
 codzienne objawy choroby niedokrwiennej serca
 TLPD
 niekontrolowana nadczynność tarczycy
 niekontrolowana arytmia
Dystrybucja i metabolizm
 częściowo związany z białkami osocza i erytrocytami
 niezwiązany swobodnie przenika do innych tkanek (również
przez łożysko)
 fazy rozmieszczenia: tkanki bardziej ukrwione (np. płuca i nerki),
potem mniej unaczynione mięśnie i tkanka tłuszczowa, na
końcu jest metabolizowany
 estry – metabolizowane przez esterazy osoczowe i tkankowe
 amidy – metabolizm wątrobowy: CYP
 wydalane w dużym stopniu z moczem
Czas działania
 krótkodziałające (<60 minut): prokaina, chloroprokaina,
lidokaina, artykaina
 średnio-długodziałające (60-120 minut): mepiwakaina,
prilokaina
  długodziałające: tetrakaina, cinchokaina, bupiwakaina
Działania niepożądane
 w OUN zależy od stężenia: niskie – hamowanie, wysokie –
pobudzenie, bardzo wysokie – głęboka depresja OUN (kokaina
pobudza już w mniejszych dawkach)
 układ krążenia: bradykardia, osłabienie pracy serca, słabsza siła
skurczu serca, rozszerzenie naczyń, spadek ciśnienia tętniczego
(wyjątek: kokaina – silny skurcz naczyń)
 reakcje nadwrażliwości
Kardiotoksyczność
 największa: tetrakaina, bupiwakaina, etidokaina
 pośrednia: lewobupiwakaina, ropiwakaina
 najmniejsza: lidokaina, mepiwakaina, prokaina
 czynniki ryzyka: wieńcówka, kardiomiopatie, zaburzenia rytmu,
wady zastawkowe, niedobór karnityny, porażenie mózgowe,
wiek <4 miesięcy

ESTRY
Kokaina
 ester kwasu benzoesowego
 stosowana w okulistyce jako 1-3% chlorowodorek bo obkurcza
naczynia zmniejszając krwawienie i dodatkowo może rozszerzać
źrenicę
 max. dawka: 3mg/kg lub 200mg
 wywołuje uzależnienie
Prokaina
 nie stosowana
 ester kwasu p-aminobenzoesowego, podawana w postaci
penicyliny prokainowej
 działa krótko
 działania niepożądane: niepokój, drżenia, lęk, drgawki,
bradykardia, wazodylatacja z możliwym wstrząsem
 chloroprokaina – znieczulenie podpajęczynówkowe, działa 80-
100 min.
Tetrakaina
  ester kwasu p-aminobenzoesowego
 długo działa
 tylko preparaty o działaniu powierzchownym: w połączeniu z
ruskogeniną jako czopki i krem na guzki krwawnicze, w
połączeniu z lidokainą jako plastry przed wkłuciami

AMIDY
Lidokaina
 pochodna ksylidyny
 bardzo trwała, nie rozkładana przez zasady i kwasy
 działanie: 30-60 minut tkanki, 5-10 minut miazga (łącznie z
adrenaliną 1:200 000 – do 2h miazga, 3-5 tkanki)
 stosowana jako lek antyarytmiczny
 stężenia
o powierzchniowe: 2-4% (10% w aerozolu)
o nasiękowe: 0,25-0,5%; adrenalina 1:200 000
o przewodowe: 1-2%; adrenalina 1:100 000
o zewnątrzoponowe: 1,5-2% razem z adrenaliną
o podpajęczynówkowe: 5% bez adrenaliny
 max. dawka: 300 mg (500mg z adrenaliną); 5mg/kg (7mg/kg z
adrenaliną)
Prylokaina
 bardziej stabilna i mniej toksyczna od lidokainy
 nie rozszerza naczyń
 może wywoływać methemoglobinemię (nie może być
podawana z innymi środkami o tym działaniu niepożądanym)
 do znieczulenia rdzeniowego w krótkotrwałych zabiegach
chirurgicznych: max 80 mg, działanie do 2h
 z lidokainą: kremy oraz plaster EMLA
 solo: znieczulenie stomatologiczne w Kanadzie i USA
Mepiwakaina
 pochodna ksylidyny
 roztwór 2% ma siłę działania i toksyczność podobną do
lidokainy
 słabsze działanie wazodylatacyjne – można stosować bez
wazokonstryktora
 częściej powoduje wzrost ciśnienia i interakcje z TLPD
  początek działania: 0,5-2 min. – szczęka; 1-4 min. żuchwa
 czas działania:
o 25 min. (szczęka) i 40 min. (żuchwa) w miazdze, z
adrenaliną: 1-1,5h
o w tkankach miękkich 2-3h, z adrenaliną 3-5h
 dawkowanie:
o pojedynczy ząb: 51 mg w postaci roztworu 3%
o nasiękowe/przewodowe: max. 4,4 mg/kg lub 300mg
Bupiwakaina
 pochodna ksylidyny
 bardziej toksyczna od lidokainy (powoduje migotanie komór
oporne na defibrylacje), 4x silniejsza
 nie jest stosowana dożylnie
 stężenie 0,5%
 w niższych stężeniach używana w położnictwie – w czasie akcji
porodowej
 używana w zwalczaniu bólu pooperacyjnego w znieczuleniu
ciągłym
 silnie wiąże się z białkami
 wolniejszy początek działania niż lidokaina: 6-10 minut
 czas działania: 1,5-7h miazga; 5-12h tkanki; blok V3 dłuższy niż
V2
 max. dawka: 150mg (2mg/kg)
 lewobupiwakaina – mniej toksyczna
Ropiwakaina
 podobne właściwości do bupiwakainy
 2-6h działania
 mniej kardiotoksyczna
 max. 200mg
 dodatek adrenaliny nie wpływa na parametry farmakokinetyki
 początek działania: 10-20 min. podanie zewnątrzoponowe; 10-
25 min. duże nerwy; 1-15 min. małe nerwy i nasiękowo
 może być wykorzystywana jako ciągły wlew w zwalczaniu
ostrego bólu
Artykaina
  pochodna ksylidyny
 początek działania: 1-3 min.
 maksymalne znieczulenie: po 5 min.
 czas działania: 45 min. miazga; 2-4h tkanki miękkie
 roztwory 4% + adrenalina 1:100 000/200 000
 max. 7mg/kg (5mg/kg dzieci)
 świetna penetracja do tkanek (w tym do kości)
 zwiększone ryzyko parastezji, szczególnie w znieczuleniu
przewodowym V3
Cynchokaina
 pochodna chinoliny
 najsilniejszy i najdłużej działający lek znieczulający miejscowo
 toksyczność podobna do kokainy – stosowana jedynie
powierzchniowo
 silnie rozszerza naczynia – stosowana łącznie z adrenaliną
 czas działania: 3h (4h z adrenaliną)
 może występować w postaci czopków doodbytniczych