BORANG PENDAFTARAN CALON

ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN K~ • • ~

PERINGKAT KEBANGSAAN 2023
~·
cniu1 ffl :,,
KEMENTERIAN PENOI OIKAN MALAYSIA ftlDII--Yl■ •aaoe

Sahagian Pendkfikan KhH

NEGERI : PULAU PINANG

KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (✓) di ruang yang berkenaan

SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH
KATEGORI - LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN
KETIDAKUPA YAAN
PE NG LIHATAN

KETI DAKUPAYAAN
PE NDENGARAN

MASALAH ✓
PE MBELAJARAN

A : BUTIRAN CALON

1. Nama Galon SITI ADLIENA AZWEEN BINTI AHMAD ASHWADI

2. Tahun I Tingkatan : PPKI INSPIRASI

3. No Kad Oku LO 070522000073

4. No Sijil Kelahiran / Mykid / Mykad: 110113102300

5. Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN BALIK PULAU , JALAN

PERMATANG TEPI 11000 BALIK PULAU

6. Alamat Rumah NO. 57, LILITAN BUKIT PENARA, TAMAN KAMPUNGKU ,

11000 BALIK PU LAU , PU LAU Pl NANG

7. Jantina Lelaki
D Perempuan QJ
8. No Telefon Sekolah : 04-8660682 9. No Fax Sekolah : ... ... ... ....... .
10. No Telefon Rumah :

11. Emel Murid : .. . .. . .... .. .... .... .. .. ... .. . .. .

8. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (✓ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus : ~ T ia d a o Ada

 BORANG PENDAFTARAN CALON
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Bahaglan Pendldikan Kh as

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit : .... .. ....... .. .... .... ....... .. ..... .. .. ... ......... .

3. Jen is darah : ..... ..... .. .... .... ..... ..... ...... ... .. .
4. Butiran maklumat ke·Iuarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan
4.1 Nama lbu/Bapa/Penjaga : AHMAD ASHWADI BIN YAHYA
4.2 No Telefon Bimbit: 018-7879984
4.3 Hubungan : BAPA

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Tandakan (✓ ) pada ruang yang berkaitan)

1. BAHAN YANG DIBACA

1.1 Jumlah bahan bacaan yang telah dibaca. BM/ Eng / Men /Ren
(minimum 200 bahan bacaan untuk sekolah menengah dan 100
 BORANG PENDAFTARAN CALON
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT KEBANGSAAN 2023 ~
M
KEMENTERIAN PENOIOIKAN MALAYSIA
c ft IIJI nf ,
IIIDl lta, - lltl . .llHOII
B•hllgllln Pendldlkan Khas

PERAKUAN SEKOLAH :

Dengan ini disahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul.

Tandatangan:

(GURU BESAR)
:>& MOHm o T KMAN
· · · · · · · · · · · · · · · · · · ··· ·· · · ·· ·Guru Besar
SK Balik _Pulau
Pulau Pinang

Tarikh : ....... ......... ....... ..... .... ...... . Cop Sekolah :

PERAKUAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI :

Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan calon telah disemak dan betul.

Tandatangan:

(Ketua Penolong -Pengarah Kanan / Ketua Penolong

Pengarah Sektor Pendidikan Khas , Jabatan Pendidikan Negeri)

Tarikh : .. .. ... ...... ..... .... .. ... .... .. .. ..... .. Cop Jabatan :
 (0 03- 832 3 1 o5t S!1 b~~

PE ND AF TA R
ZA KA RIA BIN TAIB

PERH~G ~.TA.t,J v "' -.

1 Vad ir 11 hE::ndaklc:1h d11< e , J1ba lika n kep ada Pe riua f1a r apa b ilt.1 \KP w_K_M ~
,. <:.-f.:: scr Aan g ti::d 1~nt 1rnt; r1Jc:1d1 Ora nu
Klir any LJp aya (OKLJ)
lJ f <c. m~ J"-'' ,y :,od ,, ,i tclc1
t 1 111t:1 1111£JUdl cJ11n1 c1
2 SE:'.:>iaJ..10 yi::lr,g J<r~ l 1la11yw i/rr1c:r1Jur11 /Jrtl
1 k~d tr11 l ,u r1 Lt1kl..1 l1 n1t:' 111. 1~1l11 11"-.1r1/
rn~nyt rai 11' a r I J'L fJada f.J1~jc1l;ctl ~( d ;c1Jt k~ ,r, M
d~y "11 .--d<dt l l, 1t•, ~1h ydng l>er Jek ata
n