LÍ DO VÀO VIỆN: nôn ra máu

BỆNH SỬ:
Cách nhận viện khoảng 2 ngày bệnh nhân cảm thấy đau âm ĩ vùng thượng vị,
không lan, không tư thế giảm đau. Bệnh nhân không xử trí gì.
Cùng ngày nhập viện, Bệnh nhân tiêu phân đen 1 lần, phân sệt, không nhầy, mùi
tanh, lượng ít. Sau đó bệnh nhân đột ngột nôn ra máu, màu đỏ bầm, lẫn máu cục,
lượng #300 ml, kèm theo chóng mặt, vã mồ hôi. Lo lắng nên bệnh nhân đến khám
tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Bình, sau đó được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa
Đồng Tháp.
Trong quá trình bệnh: bệnh nhân không ăn huyết, tiết canh, sử dụng sắt, thuốc
Bismuth, than hoạt tính. Nước tiều vàng trọng, lượng # 1 – 1,5 lít/ngày
- Tình trạng lúc nhập viện: ( ghi nhận theo hồ sơ bệnh án)
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Thở đều
o Da niêm hồng nhạt
o Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị
o Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 103 lần/phút
 Nhiệt độ: 37
 Huyết áp: 100/60
 Nhịp thở: 20 lần/phút
TIỀN SỬ
- Nội khoa: Đau khớp gối, thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau ( không rõ
loại) mua tại nhà thuốc tư.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương
- Thói quen: chưa ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, sử dụng rượu bia
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn
KHÁM LÂM SÀNG: lúc 7h00 ngày 23/05/2022
1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt, chi ấm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng trung bình, BMI: 22,03, Cân nặng: 60 Kg, chiều cao: 1m65
- Sinh hiệu:
o Mạch: 88lần/phút
 o Huyết áp: 110/70
o Nhiệt độ: 37
o Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Khám cơ quan
- Khám hệ tiêu:
o Bụng thon, cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở
o Nhu động ruột: 8 lần/phút
o Gõ trong khắp bụng, còn vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp
o Bụng mền, ấn đau thượng vị
o Gan, lách sờ không chạm
o Thăm khám hậu môn – trực tràng: niêm mạc trực tràng trơn láng,
phân đén dính găng
- Khám tim – mạch:
o Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
o Mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T)
o Rung miu (-), Hartzer (-)
o Tim đều, tần số: 80 lần/phút; T1, T2 rõ
o Mach: Chi ấm, mạch quay, mạch cánh tay, mu chân đều rõ 2 bên
- Khám hô hấp:
o Thở dễ
o Rung thanh đều 2 bên
o Rì rào phế nang êm dịu 2 phổi, không rales bất thường
- Khám hệ niệu
o Hai hồ thắt lưng cân đối, không sưng nề, không cầu bàng quang
o Chạm thận (-)
o điểm đau niệu quản trên, giữa (T),(P) ấn không đau
- Khám răng-hàm-mặt: không chảy máu chân răng
- Khám tai – mũi – họng: không chảy máu vùng hầu họng
- Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện vì nôn ra máu, quan hỏi bệnh sử, tiền sử,
thăm khám lâm sang ghi nhận:
- Triệu chứng đường tiêu hóa:
o Tiêu phân đen, sệt, mùi tanh
o Nôn ra máu, đỏ bầm, lẫn máu cục
 o Ấn đau thượng vị
o Khám hậu môn trực tràng: phân đen dính găng
- Triệu chứng mất máu cấp:
o Da niêm hồng nhạt
o Mạch nhanh
o Chóng mặt, vã mồ hôi
- Tiền sử: Sử dụng thuốc giảm đau thường xuyên
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Chẩn đoán sơ bộ: XHTH trên, mức độ trung bình, nghĩ do viêm loét dạ dày
– tá tràng, hiện tạm ổn, chưa ghi nhận biến chứng
- Chẩn đoán phân biệt:
o XHTH trên, mức độ trung bình, nghĩ do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,
hiện tạm ổn, chưa ghi nhận biến chứng.
o XHTH trên, mức độ trung bình, nghĩ do ung thư dạ dày, hiện tạm ổn,
chưa ghi nhận biến chứng.
BIỆN LUẬN
- Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên vì có các triệu chứng: nôn ra máu, tiêu
phân đen
- Mức độ trung bình: vì lúc nhập viện bệnh nhân có chóng mặt,vã mồ hôi, da
niêm nhạt, mạch nhanh.
- Chẩn đoán nguyên nhân:
o Viêm loét dạ dày – tá tràng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân thường xuyên sử
dụng thuốc giảm đau
o Giãn vỡ tĩnh mạch thực quãn vì bệnh nhân đột ngột nôn ra máu, tuy
nhiên trên bệnh nhân này ít nghĩ đến nguyên nhân giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản vì bệnh nhân không ghi nhận tiền căn xơ gan, trên lâm sàng
chưa ghi nhận hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
o Ung thư dạ dày: ít nghĩ vì bệnh nhân không có chán ăn, sụt cân, tổng
trạng vẫn tốt.
- Bệnh tạm ổn: vì sinh hiệu bệnh nhân khi khám lâm sàng trong giới hạn bình
thường, chi ấm
- Chưa ghi nhận biến chứng vì trong XHTH biến chứng thường gặp là shock
giảm thể tích tuy nhiên ở bệnh nhân này vẫn còn tỉnh, huyết áp trong giới
hạn bình thường, lượng nước tiểu trong giới hạn bình thường, chi ấm.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 - Nhóm máu: ABO, hệ Rh
- Sinh hóa: Ure, BUN, Creatinine, AST, ALT
- Ion đồ: Na, K, Cl
- Nội soi dạ dày – tá tràng
- Siêu âm ổ bụng
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG VÀ BIỆN LUẬN KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 Nhận xét bệnh nhân có thiếu máu, hồng nhỏ, đẳng sắc, nghĩ nhiều do tình
trạng mất máu
Hct bệnh nhận nhỏ hơn giới hạn bình thường vì……………
Bạch cầu tăng, NEU chiếm ưu thế, nghĩ đến bệnh nhân có tình trạng nhiễm
trùng
- Sinh hóa:
Ure
Cre
AST
ALT
 Trong giới hạn bình thường
- Ion đồ
Na
Cl
K
 Trong giới hạn bình thường
- Nội soi dạ dày – tá tràng:
Viêm trào ngược dạ dày thực quản GRADE A, Đa ổ loét tiền môn vị
FOREST IIA
Xử trí trong nội soi: tiêm cầm máu 5 mũi bằng dung dịch HSE 3%
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
XHTH trên, mức độ ……, do loét dạ dày, hiện tạm ổn, chưa ghi nhận biến chứng