Генеральному директору

ТДВ «СК «Гардіан»

Отримано: Берліну В.М.

(Страхувальник, Потерпілий, їх представники)

П О В І Д О М Л Е Н Н Я
Відповідно до ст. 33 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової
відповідальності власників наземних транспортних засобів» повідомляю про дорожньо-
транспортну пригоду, яка сталася за наступних обставин:

Д ата ДТП: « /3 » £?Х 20ІУроку

! М іс ц е Д Т П : ЛХІ , ^ -X '.6-і
0 X 0 ^ ___ __
! О бставини Д ТП ■X ^ /* / / і 4^Ь^О\^С_
(короткий опис
події): ........... г ............... т....... . /........ ... ...... .. / ..~.... / .......... “....■

Компетентні органи які г ~ ~0 „ _ л^ „ .

оформлювали ДТП:

Учасники ДТП: А вт ьо с
1 .транспортний і м їт з ь Д їш і ш т иі У Р Е Я »% .л е т з кк
засіб (заявника): ^ Р О І /марка ТЗ/ |
ь - /номерний знак/

Пошкодження,
отримані ТЗ в
результаті ДТП
Місцезнаходження
пошкодженого ТЗ (адреса)

/П ІБ //0 // ^ // . .. - т е / . , /7 /Г _ ^ '
Р М Ж А зо ^о
Власник ТЗ:
<2 М 7
/адреса проживан

/ПІБ/ 06^366^0 ЗО
Водій:
(О л ^ £ж'т &&-~хь^
уД „ ) Ц к л > - ^ /адреса проживан^ _ у ^ ^ ^ ^ / ^ о с Г г - Е - т а іІ

№ Р Й ^ Ч 9 # & Ч і ^тер м ін# з: 1 по: ноь і ч

Поліс ОСЦПВВНТЗ:
виданий: /н а зва СК/ & 0 І Д /V

2. транспортний ЄИЕЧкоі-о:г і Ас етті АЕ0373ГК 1

засіб (2-го учасника):
л /марка ТЗ/ /номерний знак/

Пошкодження,
отримані ТЗ в
результаті ДТП
Місцезнаходження
пошкодженого ТЗ (адреса) ^ ~
- (Х
О /^
. с

| ./ПІБ/Сх ^ и ^ С С
Власник ТЗ:
/адреса проживання/ Е-таіІ:

/ПІБ/ Т іл & М И О ^ -л ^ и $Илл-л$Л\ тел: 0 £ 6 - 3 6 к ~± Ч

Водій:
/адреса проживання/ Е-таіІ:
 / .-.................................... і
№Е Р д /^ з Ц ^ 7 4 /гермін дії ! по:
Поліс ОСЦПВВНТЗ: з
виданий: /назва СК/ ВТЛА
^Інформаціяпро транспортні засоби інших учасників Д Т П зазначається у додатку до

Потерпілі:
1. П. І. Б.: — !( -------------------------

Медичний заклад (назва) ~ і!-------------------------

2. П. І. Б.: ------ - Г( --------- --

Медичний заклад (назва) ------ (<
Особа, на яку складено протокол про
-- ------ /V — -------
адміністративне правопорушення:
Взасморозрахунки між учасниками
Д ТП (проводились/ не проводились)
-------- --------------
Виїзд аварійного комісара (так / ні) Застосування евакуатора (так / ні)
Н і І / / /

Схема Д Т П
У м о в н і позначення

ТЗ після ДТП К І і ТЗ до ДТП

<4----------- Траєкторія руху

т :
Пішохід
) X Місце зіткнення
М а р к а т а д/н п о ш к о д ж е н о г о Т З

Зазначити: перехрестя, дорогу, місцезнаходження ТЗ, дорожні знаки та розмітку, інші предмети, що мають відношення до події, вказати
2< Ж і Щ £ Г Ж Ш &ТК
реєстраційні номери автомобілів, підписати назви інших предметів, вказати відстані.
До повідомлення додаю:
1) Копія полісу страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних ТЗ № Ь У -Л )\ У г о іу ЬЗ—
2) Копія посвідчення водія серіяШ Ш _№
3) Копія свідоцтва про реєстрацію ТЗ серія бҐТО N°
4) Копія паспорту
5) Копія ідей, коду
6) Довідка ДАІ (_ ) від «__ » 20
7) Надам додатково:
8) Копія ввізної митної декларації (для ТЗ з іноземною реєстрацією)

З положенням пункту 33-1.1 статті 33-1 Закону «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників
наземних транспортних засобів» ознайомлений(-на), надаю доручення Страховику провести оцінку майна з метою визначення
розміру матеріальних збитків, завданих власнику транспортного засобу та зобов'язуюсь надати представнику Страховика
(аварійному комісару, експерту) можливість оглянути пошкоджений транспортний засіб.
Я попереджений (-на), що згідно пункту 38-1.2 статті 38-1 Закону «Про обов’язкове страхування цивільно-правової
відповідальності власників наземних транспортних засобів», у разі якщо невиконання (неналежне виконання) особою,
відповідальність якої застрахована, водієм забезпеченого транспортного засобу, обов’язку передбаченого пунктом 33-1.1 статті
33-1 цього Закону, призвело до порушення строку здійснення страхового відшкодування, страховик має право вимагати від такої
особи компенсацію в розмірі 20 відсотків виплаченого страхового відшкодування.
Цим документом я даю згоду^ на обробку моїх персональних даних згідно з вимогами Закону України «Про захист персональних
даних» з метою здійснення о/рахової діяльності, пов’язаної з нею фінансово-господарської діяльності, забезпечення реалізації
адміністративно-правових відлоАн, відносин у сфері бухгалтерського обліку та ведення внутрішніх баз даних ТДВ «СК «Гардіан».
Цим я підтверджую, ию Повідомлений про те, що мої персональні дані будуть включені в базу персональних даних та можуть
бути передані третім особам. Зміст прав як суб’єкта персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних
даних» мені відомий та зрозумілий.

Заявника _ ^ ( Л п і* %____________) «/V » О Х - ______ 2 0 Х М р.

(підпис) ^ (прізвище та ініціали)

Повідомлення прийняв: _________________________________ «___ » ____________ 20___ р.

(II. І. />.. підпис )