Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer

Three myths about Plasmalyte, Normosol,

and Lactated Ringer
January 26, 2015 by Josh Farkas 4 Comments

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Mở đầu: Chọn lựa dung dịch điện giải cân bằng tốt nhất
Khoảng sáu tháng trước, Bệnh viện Đa khoa Genius bổ sung Normosol vào danh mục thuốc. Đối
với những bạn không quen thuộc với Normosol, nó được sản xuất bởi Hospira và về cơ bản là
một phiên bản chung của Plasmalyte của Baxter (bảng dưới đây). Mặc dù hầu hết các bằng
chứng có được từ Plasmalyte, nhưng điều này cũng có thể áp dụng tốt cho Normosol.

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer

Dung dịch điện giải cân bằng nào tốt hơn, LR hay Plasmalyte? Thật không may có ít bằng chứng
lâm sàng đáng ngạc nhiên để đưa ra lựa chọn này. Tuy nhiên, có thể hữu ích để gỡ lỗi một vài
huyền thoại phổ biến về các dung dịch này.

Huyền thoại #1: Plasmalyte có tính kiềm hơn so với LR.

Tác động dự đoán của dung dịch điện giải trên tình trạng acid-base của máu phụ thuộc vào sự
khác biệt ion mạnh (SID, strong ion difference). Nếu bạn thích khái niệm pH sử dụng mô hình
Henderson-Hasselbach, bạn có thể nghĩ về SID trong ngữ cảnh này bằng với "tương đương
bicarbonate" (ví dụ LR chứa 28 mM lactat, tạo ra 28 mM bicarbonate trong cơ thể, và có SID là 28
mM). Giả sử bệnh nhân bắt đầu ở trạng thái acid-base bình thường, một dung dịch có SID 24 mM
không có ảnh hưởng đến tình trạng pH, dung dịch có SID dưới 24 mM sẽ gây ra tình trạng toan
máu do tăng clo máu và dung dịch có SID trên 24 mM có thể gây ra kiềm chuyển hóa:

Tác động dự đoán của truyền dung dịch điện giải cho bệnh nhânl 70-kg trên standard base
excess (SBE). Plasmalyte và NS có tác động đối nghịch nhau trên SBE (Omron 2009).

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer
Vì vậy người ta tin rằng có sự khác biệt lớn giữa cách thức của ba dung dịch ảnh hưởng đến độ
pH như trên, LR nằm giữa NS (một chất axit hóa) và Plasmalyte (một chất kiềm hóa). Tuy nhiên,
đây không phải là những gì được quan sát thấy trong các nghiên cứu trên động vật hoặc con
người. Ví dụ, Noritomi 2011 và Traverso 1986 đánh giá ảnh hưởng của hồi sức NS, LR, và
Plasmalyte đối với các mô hình sốc xuất huyết trên chó và lợn (hình dưới đây). Trong cả hai
trường hợp, có sự sai khác đáng kể về pH giữa NS và LR, nhưng đáng ngạc nhiên không có sự
khác biệt giữa LR và Plasmalyte:

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer
Ba RCT tiền cứu đã được thực hiện so sánh LR và Plasmalyte dùng trong hồi sức phẫu thuật
ghép thận và cắt gan (Shin 2011, Hadimioglu 2008, Weinberg 2014). Hai trong số này không tìm
thấy sự khác biệt trong base excess, trong khi Shin (2011) thấy Plasmalyte là hơi kiềm hóa hơn
so với LR. Dữ liệu từ Hadimioglu thể hiện dưới đây minh họa standard base excess sau khi ghép
thận với hồi sức trong phòng mổ với NS, LR hoặc Plasmalyte. Lưu ý một lần nữa sự khác biệt rõ
ràng giữa NS và LR, nhưng không có sự khác biệt giữa LR và Plasmalyte:

Chowdhury (2012) phát hiện rằng truyền 2 lít plasmalyte vào những người tình nguyện bình
thường đã làm giảm SID huyết thanh trung bình từ 43 mM xuống còn 40 mM. Các tác giả này lưu
ý rằng kể từ plasmalyte có SID là 49 mM, nó sẽ được dự kiến sẽ có hiệu quả ngược lại (nghĩa là,
SID huyết thanh tăng lên trên 49 mM). Vì vậy một lần nữa có vẻ như rằng Plasmalyte không phải
là kiềm như dự đoán.

Huyền thoại #2: Sodium gluconate trong Normosol và Plasmalyte

được chuyển hóa nhanh, tạo ra bicarbonate.
Sự thật: Plasmalyte không có tác động lên pH như dự đoán do
chuyển hóa kém gluconate.
Hiệu quả kiềm hóa của Plasmalyte là do sự kết hợp của sodium acetate và sodium gluconate.
Người ta tin rằng các anion này được chuyển hóa nhanh chóng qua cơ thể, mỗi anion đó sinh ra 1
bicarbonate (1). Đây là thông tin sản phẩm về Plasmalyte của Baxter. Như vậy, gluconate và
acetate có thể được khái niệm hóa như các dạng "bicarbonate tiềm năng" tương tự như sodium
lactate trong LR (2).
Sự kiềm hóa kém của Plasmalyte cho thấy một vấn đề với acetate hoặc gluconate. Dựa trên dữ
liệu sử dụng Ringer's Acetate, acetate có thể kiềm hóa khá hiệu quả. Do đó vấn đề nằm ở sodium
gluconate. Hospira thực sự thừa nhận trong hướng dẫn sử dụng Normosol rằng "mặc dù gluconat
là một nguồn chuyển hóa thay thế về lý thuyết của anion bicarbonate, tác động chống axit đáng kể
đã không được thiết lập."

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer
Điều đáng ngạc nhiên là ít ai biết đến quá trình chuyển hóa sodium gluconate của con người (thảo
luận trong deranged physiology blog). Dường như phần lớn gluconate thực sự được bài tiết
không thay đổi trong nước tiểu (60-85% theo báo cáo độc chất công nghiệp).
Tất nhiên, nếu gluconate không được chuyển hóa thì nó sẽ không bao giờ tạo ra "bicarbonate
tiềm năng" và do đó không có ảnh hưởng đến độ pH. Đây là chính xác những gì được tìm thấy
bởi Naylor (1986) và Muller (2012) trong hai nghiên cứu về hồi sức cho những con bê tiêu chảy,
và Kirkendol (1980) trong một nghiên cứu về chó (hình dưới đây). Sodium gluconate không tạo ra
bất kỳ sự thay đổi nào trong tình trạng acid-base.0

Tóm tắt? Plasmalyte có thể hơi kiềm hóa hơn LR, do sự chuyển hóa của một phần nhỏ của
sodium gluconate truyền vào. Tuy nhiên, không có bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng.

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer
Gluconate được bài tiết qua nước tiểu có thể tác động như một
thuốc lợi tiểu thẩm thấu (osmotic diuretic)

Có vẻ như sodium gluconate chủ yếu được thải trừ không thay đổi trong nước tiểu. Bất kỳ chất ưa
thích nào được tiêm tĩnh mạch với số lượng đáng kể và được bài tiết không đổi có thể hoạt động
như một thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Có một số bằng chứng cho thấy trường hợp này là đúng như
vậy.
Khoảng thập niên 1950, đã ghi nhận trong nhiều nghiên cứu rằng calcium gluconate có thể được
sử dụng lâm sàng như thuốc lợi tiểu (Dingman 1960). Điều này dẫn đến một loạt các thí nghiệm
điều tra sinh lý học của calcium gluconate. Năm 1959, Howard ghi nhận trong một thực nghiệm
trên chó rằng calcium gluconate làm giảm tái hấp thu sodium ở thận đáng kể hơn là calcium
chloride. Họ giả thuyết rằng gluconate có thể gây ra tác dụng lợi tiểu thẩm thấu và sau đó xác
nhận điều này bằng cách truyền sodium gluconate. Năm 1971, DiBona đã xác nhận ở chuột rằng
sodium gluconate có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu.
Có rất ít thông tin về việc tác động của gluconate trên thận ở người. Phần lớn sodium gluconate
được bài tiết ra không đổi trong nước tiểu, và điều này dường như xảy ra nhanh chóng. Sau khi
dùng trong khi mổ, nồng độ gluconate huyết thanh giảm nhanh (Davies 2011).
Nếu sodium gluconate có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu, có thể là khiêm tốn. Một lít Plasmalyte chứa
23 mM sodium gluconate. Ước tính rằng 75% chất này được bài tiết qua thận và độ thẩm thấu
nước tiểu của bệnh nhân bị stress có thể dao động từ 200-1200 mOsm, điều này sẽ tạo ra 29-173
ml nước tiểu. Đây không phải là rất nhiều nước tiểu, nhưng nó có thể tăng một cách nhân tạo
lượng nước tiểu đã được đo và do đó không đảm bảo chắc chắn rằng tưới máu thận là đầy đủ.
Các nhà nghiên cứu đã thực sự thấy rằng so với NS, bệnh nhân điều trị bằng Plasmalyte có nước
tiểu sớm hơn và sản xuất nhiều nước tiểu hơn (Chowdhury 2012). Điều này trước đây được cho
là để tránh nguy cơ nhiễm toan do tăng clo bằng cách sử dụng Plasmalyte. Tuy nhiên, cũng có
thể là hiệu quả lợi tiểu trực tiếp của gluconate có thể góp phần vào việc này. Tương tự như vậy,
có thể hiểu được rằng gluconate có thể làm tăng tưới máu thận theo cách tương tự như mannitol
(Bragadottir 2012).

Huyền thoại #3: lactate trong LR có thể tích tụ và gây ra toan chuyển
hóa lactic nguy hiểm.
LR đôi khi được tránh sử dụng vì sợ rằng nó có thể dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa lactic
hoặc tích lũy lactate. Nỗi sợ này hầu như vô căn cứ. Trước hết, LR có chứa sodium lactate
(không phải acid lactic), mà chỉ đơn giản là không phải là một axit:

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer

0
Quan trọng hơn, ngay cả khi sodium lactate tích tụ một chút, điều này có lẽ là một điều tốt. Trái
tim và não được thiết kế để sử dụng lactate như một nhiên liệu sinh học trong điều kiện thiếu tưới
máu (Ichai 2014). Mặc dù chúng ta đã quen với suy nghĩ về mức lactate ở mức cao như là một
điều xấu, nhưng trong thực tế chính bản thân lactate không phải là vấn đề. Gần đây, Nalos 2014
đã truyền dung dịch sodium lactate đậm đặc cho bệnh nhân suy tim, giúp cải thiện chức năng tim.
Ngoại trừ những bệnh nhân bị suy gan, LR dường như không tăng lactate lên hơn vài mM. Vấn
đề thực sự duy nhất với điều này là các bác sĩ lâm sàng có thể giải thích sai sự gia tăng nồng độ
lactate này. Các xu hướng hiện tại trong xử trí nhiễm trùng đang đưa lactate ra khỏi mục tiêu hồi
sức, do đó, những rối loạn nhỏ trong lactate có thể thậm chí còn ít hơn đáng kể trong tương lai
(Marik 2013).

Kết luận
Plasmalyte và Normosol chứa sodium acetate và sodium gluconate làm anion hữu cơ của chúng,
với niềm tin rằng chúng được chuyển hóa nhanh thành bicacbonat. Thật không may, sodium
gluconate dường như không hoạt động như ý định của nó. Thay vì bị chuyển hóa để sản xuất
bicarbonate, hầu hết sodium gluconate được bài tiết qua thận dưới dạng không thay đổi. Nó thậm
chí có thể có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu nhẹ.
Các bằng chứng hiện có về Plasmalyte là có triển vọng, bao gồm cả một RCT tiền cứu cho thấy
giảm các biến chứng sau phẫu thuật cũng như trên mô hình nhiễm khuẩn huyết trên chuột cho
thấy cải thiện sự sống còn và chức năng thận (Zhou 2014, Weinberg 2014). Thật không may để
hiểu đầy đủ về những nghiên cứu này, chúng ta cần đánh giá tốt hơn về tác dụng của sodium
acetate và sodium gluconate.
LR đơn giản và được hiểu rõ hơn. LR đôi khi được tránh sử dụng do những lo ngại về toan
chuyển hóa lactic, hạ natri máu hoặc tăng kali máu. Tuy nhiên, trừ khi bệnh nhân bị suy gan nặng,
tích lũy lactat là tối thiểu và có khả năng có lợi. Huyền thoại rằng tăng kali huyết là một chống chỉ
định đối với LR đã bị bác bỏ trước đây. Mối quan tâm về tính nhược trương của LR có thể phóng
đại (LR có độ thẩm thấu 274 mOsm, rất gần với phạm vi bình thường là 275-295 mOsm). Do đó,
đối với phần lớn bệnh nhân nặng, LR là sự lựa chọn dung dịch sinh lý và an toàn.
Tóm lại, các bằng chứng hiện tại chỉ ra rằng Plasmalyte và LR đều tốt hơn NS. Nó không rõ ràng
Plasmalyte so với LR như thế nào. Sự lựa chọn của sodium gluconate và acetate như chất kiềm
trong Plasmalyte có thể là một sai lầm. Sodium gluconate không được chuyển hóa tốt, và có một
vấn đề về độc tính tiềm tàng với sodium acetate (Davies 2011). Cho rằng sodium gluconate có
tính sinh lý và có tiềm năng hơn, điều này có thể dẫn đến lợi ích của việc sử dụng LR cho hiện tại.
Cần thêm bằng chứng nữa.

BS. Đặng Thanh Tuấn

Ba huyền thoại về Plasmalyte, Normosol, và Lactated Ringer

Josh Farkas
Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an assistant professor of Pulmonary and Critical Care
Medicine at the University of Vermont (Burlington Vermont, USA).
BS. Đặng Thanh Tuấn thực hiện, 10/01/2018

BS. Đặng Thanh Tuấn