I WYWIAD

Nazwisko i imię badanego...........................................................................................................

Data urodzenia..............................................................................................................................
Adres……………………………………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………………………………….

A. Środowisko domowe
Rodzeństwo (płeć,wiek)...............................................................................................................
Choroby w rodzinie (umysłowe, nerwowe, niedorozwój umysłowy, gruźlica, padaczka,
alkoholizm i in).............................................................................................................................
Mowa (rodziców, rodzeństwa, dziadków)....................................................................................
.......................................................................................................................................................

B. Rozwój psychofizyczny dziecka

Przebieg ciąży i porodu:
która ciąża………………………… jaki przebieg ciąży ………………………………………………………
jaki poród……………………………termin porodu ……………………………………………………………
waga ……………………………......punktacja Apgar …………………………………………………………
samodzielne siedzenie……………………………………………………………………………………………
samodzielne chodzenie…………………………………………………………………………………………..
sen ( niespokojny, krótki itp.)…………………………………………………………………………………….
oddychanie podczas snu………………………………………………………………………………………….
odruch ssania ( smoczek, palec, poduszka itp.)………………………………………………………………..
sposób karmienia ( butelka, karmienie łyżeczką, twarde pokarmy)………………………………………….
tor przełykania……………………………………………………………………………………………………...
moczenie……………………………………………………………………………………………………………
lateralizacja ( badanie orientacyjne)……………………………………………………………………………..
słuch fizjologiczny ( badanie orientacyjne)……………………………………………………………………...
zgryz………………………………………………………………………………………………………………...
choroby przebyte ( wiek)………………………………………………………………………………………….
urazy fizyczne i psychiczne ( wiek)………………………………………………………………………………

Rozwój mowy
gaworzenie…………………………………………………………………………………………………………
pierwsze wyrazy……………………………………………………………………………………………………
pierwsze zdania……………………………………………………………………………………………………
powstanie i przebieg zaburzenia mowy…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
dotychczasowe leczenie specjalistyczne……………………………………………………………………….
dotychczasowe leczenie logopedyczne………………………………………………………………………...

D. CHARAKTERYSTYKA I ZACHOWANIE
ruchliwość dziecka ( prawidłowa, obniżona, nadmierna)……………………………………………………...
koncentracja uwagi………………………………………………………………………………………………..
kontakt z otoczeniem ( również werbalny)………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………