学生退学申请表

班级 学 号

姓名 性 别

家庭地址
出生
年月
联系电话

申
请
理 申请人签字（按手印）：
由 年 月 日

本申请表所列各项属实，申请从 年 月 日起退学，
家 确认并支持其退学，不保留学籍。
长
家
长
意 或监护人签名：
长
家
年 月 日
见
联系电话

班主任
见
意
签名： 年 月 日

年 级
见
意
签名： 年 月 日

课程教
学中心
审 核
签名： 年 月 日

校长
批 准
签名： 年 月 日
注：1、本表需附□学生本人书面申请（需班主任签名）
2、本表一式两份，一份年级留存，一份上交课程教学中心。