DO NOT SEND THIS PAGE TO NATIONAL TESTING AGENCY (NTA). THE CANDIDATE IS REQUESTED TO RETAIN THE PRINTOUT OF THE CONFIRMATION PAGE FOR FUTURE REFERENCE. यितगत योरा (Personal Details) अयथी की जम ितिथ (Candidate's Date अयथी का नाम (Candidate’s Name) Debasish Ghosh 01-03-2006 of Birth) िपता / अिभभावक का नाम (Father / माता / अिभभावक का नाम (Mother / Manik Lal Ghosh Gouri Rani Ghosh Guardian’s Name) Guardian’s Name) िलंग (Gender) Male राटीयता (Nationality ) Indian ANY OTHER VALID पहचान के कार (Identity Type) GOVT IDENTITY WITH पहचान संया (Identification Number) 720633066469 PHOTOGRAPH राय / केद शािसत दे श जहाँ से 12वीं / समक उीण / उपिथत (State/ UT Assam े णी (Category ) Obc-(ncl) As Per Central List from where 12th/ Equivalent Passed/ Appearing) अपसंयक ह (Belongs to Minority) No या आपको मधुमेह ह (Are You No िनवास की जगह ( Place of Residence ) Rural Diabetic ? ) या आप NEET (UG) -2024 म डेस कोड के िवपरीत थागत पोशाक पहनने का इरादा रखते तैयारी का तरीका ( Mode of Preparation Self-study ह (Do you intend to wear Customary Yes ) Dress contrary to the Dress Code while appearing in NEET (UG) - 2024) वािषक पािरवािरक आय ( Annual Family िनवास का दे श (Country of Residence) India Rs. 650001-800000 Income ) यिद आप एक Pwd उमीदवार ह (If you are a Pwd Candidate) No यितगत योरा (Contact Details) वतमान पता (Present Address) C/o Manik Lal Ghosh, पता (Premises No/ Name) W-1, Kamranga Bari, ईमेल पता (Email Address) Debasish132006@gmail.com Gournagar G.p थानीयता (Locality) Gournagar G.p उप-थानीयता (Sub-Locality)(Optional) NA दे श कोड (Country Code) +91 दे श (Country) India राय (State) Tripura िजला (District) North Tripura वै किपक संपक सू (Alternate Contact मोबाइल नंबर (Mobile Number) +91 - 8811921803 NA No.) (Optional) आपातकालीन मोबाइल नंबर (Emergency आपातकालीन ईमेल आईडी (Emergency 8130315173 mlghosh731967@gmail.com Mobile Number) Email ID) िपन कोड (Pin Code) 799279 थायी पता (Permanent Address) C/o Manik Lal Ghosh, पता (Premises No/ Name) W-1, Kamranga Bari, थानीयता (Locality) Gournagar G.p Gournagar G.p उप-थानीयता (Sub- NA दे श (Country) India Locality)(Optional): राय (State) Tripura िजला (District) North Tripura िपन कोड (Pin Code) 799279 परीा कद िववरण (Exam centre Details) के िलए आवे दन (Apply For) National Eligibility cum Entrance Test िपता / अिभभावक यवसाय (Father / Defence Services (army , िपता / अिभभावक योयता (Father / Matriculate Guardian Occupation) Navy, Iaf) Guardian Qualification) माता / अिभभावक यवसाय (Mother / माता / अिभभावक योयता (Mother / Others Matriculate Guardian Occupation) Guardian Qualification) परीा राय-पहला िवकप (Exam State परीा शहर-पहला िवकप (Exam City 1st Assam Golaghat 1st Choice ) Choice ) परीा राय-दूसरा िवकप (Exam State परीा शहर-दूसरा िवकप (Exam City 2nd Assam Jorhat 2nd Choice ) Choice ) न प मायम (Question Paper Medium) English th 10वीं या समक योयता िववरण (10 or equivalent Qualification Details) उीण की िथित (Pass Status) Passed उीण होने का वष (Year of Passing) 2022 योयता परीा (Qualifying Exam) 10 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Assam College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Golaghat Dps Numaligarh Golaghat Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 785699 रोल नंबर (Roll Number) 16122245 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 600.00 ातांक (Obtain Marks) 516.00 ितशत (Percentage) 86.00 th 11वीं या समक योयता िववरण (11 or equivalent Qualification Details) उीण / सिमिलत होने का वष (Year of उीण की िथित (Pass Status) Passed 2023 Passing/Appearing) योयता परीा (Qualifying Exam) 11 th or equivalent कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Assam College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Golaghat Dps Numaligarh Golaghat Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 785699 रोल नंबर (Roll number) 18 Pincode) पिरणाम मोड (Result Mode) Percentage पूणा क (Total Marks) 500.00 ातांक (Obtain Marks) 252.00 ितशत (Percentage) 50.40 th 12वीं या समक योयता िववरण (12 or equivalent Qualification Details) उीण / सिमिलत होने का वष (Year of उीण की िथित (Pass Status) Appearing 2024 Passing/Appearing) योयता परीा (Qualifying Exam) Code 01 कू िलंग का थान (Place of Schooling) Rural कू ल / कॉलेज का कार (Type of School / योयता परीा राय (Qualifying Private Unaided Assam College) Examination State) योयता परीा िजला (Qualifying कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / Golaghat Dps Numaligarh Golaghat Examination District) College Name & Address) कू ल बोड (School Board) Central Board Of Secondary Education कू ल / कॉलेज िपनकोड (School / College 785699 रोल नंबर (Roll number) 16619687 Pincode) अितिरत जानकािरयां (Additional Details) या आप जु ड़वा ह और दोनों जे ईई (मे न) - 2024 के िलए आवे दन कर रहे ह No (Are you a Twin and both applying for NEET (UG) – 2024)? या आप कभी नीट (यूजी) परीा म शािमल हुए थे (Did you ever NO appear in NEET (UG) examination?) उमीदवार ारा अपलोड की गई छिवयां (IMAGES UPLOADED BY THE CANDIDATE)
PHOTO (PASSPORT SIZE )
SIGNATURE
PHOTO (POSTCARD SIZE )
LEFT AND RIGHT HANDS FINGERS AND THUMB IMPRESSIONS
शु क भु गतान िववरण (Fee Payment Details)
भु गतान का कार (Payment Mode) Online लेन-दे न आईडी (Transaction ID) 89915019677 परीा शु क (Exam Fee) 1600 शु क जमा िकया गया (Fee Submitted On) 14-02-2024 18:48:11 PM शु क की पु िट ितिथ (Fee Confirmed भु गतान गे टवे का नाम (Payment Gateway 14-02-2024 18:48:22 PM HDFC Date) Name) घोषणा (Declaration) म घोषणा करता हं ू िक आवे दन प म मे रे ारा दी गई जानकारी सभी कार से सय है और कुछ भी िछपाया नहीं गया है । यिद कोई िविट या जानकारी झठ ू ी पाई जाती है , तो इससे मे रा वे श वत : र हो जाएगा और इसके अलावा म िवविवालय ारा उिचत समझी जाने वाली कारवाई के िलए भी उरदायी हो जाऊंगा। म एतद्ारा वचन दे ता हं ू िक म ने कायम के िलए ॉपे टस म िनधािरत पाता शतों को यानपूवक पढ़ िलया है । म इस बात से सं तुट होने के बाद आवे दन कर रहा हं ू िक म पाता शतों को पूरा करता हं ।ू यिद िकसी भी तर पर यह पाया जाता है िक म यूनतम िनधािरत मानदं ड को पूरा नहीं करता हं ,ू तो मे रा वे श, यिद िदया जाता है , र कर िदया जाएगा और मु झे वे श का कोई अिधकार नहीं होगा। (I declare that information furnished by me in the application form is true in all respect and nothing is concealed. In case any entry or information is found to be false, this shall entail automatic cancellation of my admission besides rendering me liable to such actions as deemed fit by the University. I hereby undertake that I have carefully gone through the eligibility conditions prescribed in the prospectus for the programme. I am applying after satisfying that I meet the eligibility conditions. If at any stage it is found that I do not fullfill the minimum prescribed criteria, my admission, if granted, shall stand cancelled and I shall have no right to admission whatsoever.) IP Address : 117.233.232.45 Date of Downloading : 14-02-2024 18:49:09 PM Domain name : neet.ntaonline.in