PSYCHIA

TRIA
KRÓTKI
KURS
ANDRZEJ
CZERNIKIEWICZ
Domeny badania psychiatrycznego
A. Przyczyna badania
B. Wywiad co do obecnego zaburzenia psychicznego
C. Wywiad psychiatryczny
D. Wywiad somatyczny
E. Wywiad co do nadużywania substancji psychoaktywnych
F. Wywiad nt. rozwoju psychosocjalnego
G. Wywiad nt. funkcjonowania socjalnego
H. Wywiad nt. funkcjonowania szkolnego/zawodowego
I. Wywiad rodzinny
J. Obecne dolegliwości somatyczne
K. Badanie stanu somatycznego
L. Badanie aktualnego stanu psychicznego
M. Aktualny poziom funkcjonowania w rolach psychosocjalnych
N. Testy diagnostyczne
O. Impresje wynikające z przeprowadzonego badania

@CMKP
2
 Diagnoza depresji – screening
Jeśli w ciągu ostatniego miesiąca cierpiał (a) Pan (i) z powodu
któregoś z podanych niżej objawów, proszę je podkreślić:

• 1. Niechęć do życia
• 2. Smutek
• 3. Kłopoty ze snem
• 4. Poczucie beznadziejności swojej sytuacji
• 5. Utrata zainteresowań
• 6. Chęć pozbawienia się życia
• 7. Zaburzenia apetytu

@CMKP
3
 Diagnoza lęku panicznego i nerwicy natręctw
Jeśli w ciągu ostatniego miesiąca cierpiał (a) Pan (i) z powodu
któregoś z podanych niżej objawów, proszę je podkreślić:

• 1. Zbieranie
• 1. Przyspieszone tętno niepotrzebnych
• 2. Obawa przed przedmiotów
zwariowaniem • 2. Wykonywanie
• 3. Kołatanie serca wielokrotnie
• 4. Nagłe ataki lęku niepotrzebnych
czynności
• 5. Przyspieszone bicie serca
• 3. Powracające,
• 6. Drżenie absurdalne myśli

@CMKP
4
 Diagnoza nadużywani / uzależnienia od alkoholu i innych
substancji psychoaktywnych
Jeśli w ciągu ostatniego miesiąca cierpiał (a) Pan (i) z powodu
któregoś z podanych niżej objawów, proszę je podkreślić:
• 1. Uwagi bliskich
• 1. Uwagi bliskich osób o osób o nadmiernym
nadmiernym piciu alkoholu przyjmowaniu laków
• 2. Poprawa samopoczucia po • 2. Poprawa
zastosowaniu klina samopoczucia po
• 3. Nadmierne, słabo wzięciu leku
kontrolowane picie alkoholu • Nadmierne, słabo
kontrolowane używanie
leków

@CMKP
5
 Diagnoza lęku uogólnionego
Jeśli w ciągu ostatniego miesiąca cierpiał (a) Pan (i) z powodu
któregoś z podanych niżej objawów, proszę je podkreślić:

• 1. Niepokój
• 2. Dreszcze
• 3. Napięcie mięśniowe
• 4. Obawa przed przyszłością

@CMKP
6
 A. Epizod depresji. F.32
A 1 Pacjent był stale depresyjny lub smutny przez nie tak
większość dnia, większość dni w okresie ostatnich
2 tygodni...

A 2 W okresie ostatnich 2 tygodni mniej interesował nie tak

się większością spraw lub mniej cieszył się
sprawami, które zwykle sprawiały mu
przyjemność ....

Jeśli pacjent nie spełnia ani A1 ani A2, zakreśl

A4b i przejdź do B1

A 3 W okresie ostatnich 2 tygodni, pacjent przez

większość czasu...
A 3 a Jego apetyt zmienił się istotnie, lub jego waga wzrosła nie tak
lub spadła o min. 4 kg, bez celowej diety ...

b Miał kłopoty ze snem prawie każdej nocy nie tak

c Mówił lub poruszał się wolniej niż zwykle, lub był nie tak
niespokojny, lub nie mógł usiedzieć w miejscu ...
@CMKP
 d Był wyczerpany lub bez zwykłej energii ... nie tak

e Czuł się bezwartościowy lub winny ... nie tak

f Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu nie tak

decyzji ...

g Rozważał samouszkodzenie, samobójstwo, lub nie tak

chciał umrzeć ...

A 4 a Czy są 3 lub więcej tak na pytania A3 , lub 4 nie tak

lub więcej tak na pytania A3 (jeśli na punkty
A1, A2 była tylko jedna odpowiedź tak)

b Epizod depresji = A1 & A4a lub A2 & A4a nie tak

@CMKP
 B. Dystymia. F.34.1

B 1 Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez nie tak

większość czasu w okresie ostatnich 2 lat ...

B 2 Miał, w okresie ostatnich 2 lat, okresy lepszego nie tak

samopoczucia dłuższe niż 2 miesiące ...

B 3 Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość

czasu ...
a Miał znaczące zmiany łaknienia ... nie tak

b Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ... nie tak

c Był zmęczony lub bez zwykłej energii ... nie tak

d Stracił pewność siebie ... nie tak

e Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu nie tak

decyzji ...
f Miał poczucie beznadziejności... nie tak

B 4 Objawy w/w pogorszyły funkcjonowanie pacjenta nie tak

w jego podstawowych rolach
Jeśli A1 tak, i A2 nie, i 2 lub więcej odpowiedzi nie tak
na tak z B3 & odpowiedź@CMKP
na B4 tak - to
rozpoznaniem jest dystymia ...
E. Agorafobia. F.40.0
E 1 a Pacjent czuje niepokój w miejscach lub sytuacjach nie tak
z których ucieczka może być utrudniona, lub w
których trudno będzie mu pomóc

b Obawia się tych sytuacji, unika ich, cierpi z tego nie tak
powodu, lub potrzebuje towarzystwa w takich
sytuacjach ... jeśli tak E1a i E1b - to aktualna
agorafobia

c Jeśli E1b nie, a pacjent ma lęk paniczny (D) to nie tak

rozpoznanie – zespół lęku panicznego bez
agorafobii (F.41.) ...

d Jeśli E1 a i E1b tak i lęk paniczny – to nie tak

rozpoznanie – zespół lęku panicznego z
agorafobią ( F.40.01)

e Jeśli E1a i E1b tak i nie ma objawów lęku nie tak

panicznego to rozpoznanie –@CMKP
agorafobia bez
lęku panicznego (F.40.00)
F. Fobia socjalna. F.40.1

F 1 a W ciągu ostatniego miesiąca pacjent nie tak

obawiał się znalezienia w ośrodku uwagi
lub kompromitacji w sytuacjach
społecznych ...
b Ta obawa była nadmierna lub nie tak
nieuzasadniona ...

c Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi nie tak

w ich toku ...

d Pogorszyło to jego zwykłe nie tak

funkcjonowanie zawodowe lub socjalne
lub powoduje znaczy dystres ... jeśli F1a,
F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie –
fobia socjalna

@CMKP
O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F.43.1.
Podobnie reakcje na stres i zaburzenia adaptacyjne F.43.1, F.43.2
O 1 Pacjent doświadczył urazowego lub stresującego nie tak
wydarzenia ... (jakiego:

Kiedy:
2 W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie przeżywał to nie tak
zdarzenie i jego efekty (wyobrażenia, resentymenty
koszmary nocne) ...
3 W ostatnim miesiącu pacjent ...

a Usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu, lub unikać nie tak

obiektów przypominających je ...

b Miał kłopoty w przypomnieniu ważnych szczegółów nie tak

tego zdarzenia ...
c Wykazywał mniejsze zainteresowanie w codziennych nie tak
zajęciach ...
d Miał uczucie oszołomienia ... nie tak
e Doświadczał „odrętwienia” ... nie tak
f Miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze ... nie tak

Podsumowanie O3: Czy są co najmniej 3 tak na O3 ... nie tak

@CMKP
4 Pacjent w ostatnim miesiącu ...

a Miał kłopoty ze snem ... nie tak

b Był drażliwy lub wybuchał gniewem ... nie tak

c Miał kłopoty w koncentracji ... nie tak

d Był zdenerwowany lub czujny ... nie tak

e Był pobudliwy na lekkie nawet bodźce nie tak

Podsumowanie O4: czy co najmniej 2 tak na O4 ... nie tak

5 Objawy powyższe, w okresie ostatniego miesiąca, nie tak

pogorszyły funkcjonowanie socjalne, lub
zawodowe pacjenta, lub powodowały u niego
znaczny dystres ...
Jeśli O1 i O2 i podsumowanie O3 i O4 i& O5 tak to nie tak
rozpoznanie – zespół stresu pourazowego ...

@CMKP
Jakie zdarzenia mogą spowodować PTSD?
• Bycie ofiarą:
1. Poważnego wypadku lub katastrofy żywiołowej
2. Gwałtu lub napadu
3. Przemocy seksualnej lub fizycznej w dzieciństwie lub krańcowego
zaniedbania opiekuńczego
4. Tortur
5. Przymusowego przesiedlenia
• Uwięzienie, bycie zakładnikiem
• Bycie świadkiem urazowego wydarzenia
• Nagła śmierć kochanej osoby

@CMKP
14
 I. Zespół lęku uogólnionego. F.41.1.

I a 1 Pacjent martwił się lub obawiał o co najmniej dwie nie tak

sprawy w ostatnich 6 miesiącach ...

2 Nie potrafił kontrolować swoich zmartwień lub nie tak

przeszkadzały mu w tym co robił ...

b W tym czasie odczuwał (poza napadami lęku) ...

1 Niepokój, uczucie „bycia na krawędzi”... nie tak

2 Napięcie wewnętrzne ... nie tak

3 Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie ... nie tak

4 Kłopoty w koncentracji lub zapominanie ... nie tak

5 Drażliwość ... nie tak

6 Zaburzenia snu ... nie tak

Jeśli Ia1 i IA2 tak & 3 lub więcej tak w Ib to Nie Tak
rozpoznanie – zespół lęku uogólnionego
Jeśli + depresja to mieszane zaburzenie
lękowo-depresyjne F.41.2. @CMKP

nie tak
IS. Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0
IS a Co najmniej 2-letnia historia różnych dolegliwości nie tak
fizycznych, nie wyjaśnionych w badaniach
somatycznych ...
b Zaangażowanie w dolegliwości, lub poszukiwanie ich nie tak
przyczyny w licznych konsultacjach lekarskich ...
c Nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego podłoża nie tak
dolegliwości ...
d Dolegliwości somatyczne:
1. Ból brzucha nie tak
2. Nudności nie tak
3. Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia nie tak

4. Wymioty lub zgaga nie tak

5. Uczucie przelewania w brzuchu nie tak

6. Duszność nie tak

7. Ból w klatce piersiowej nie tak
8. Dysuria, częste parcie na pęcherz nie tak

9. Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitaliów nie tak

10. Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy nie tak

11. rumień lub blednięcie skóry nie tak

12. Bóle kończyn lub stawów nie tak

13. Uczucie drętwienia lub mrowienia nie tak

Podsumowanie ISd: Co najmniej 6 tak z objawów ISd nie tak

Jeśli ISa&b&c i podsumowanie ISd – rozpoznanie – nie tak

zaburzenie somatyzacyjne
@CMKP
J. Uzależnienie od alkoholu. F.10.2.
J 1 Pacjent w okresie ostatniego roku miał co nie tak
najmniej 3 sytuacje w czasie których w ciągu 3
godzin wypił co najmniej 3 drinki...
2 W okresie ostatniego roku ...
(a) Pił po to, żeby dojść do formy... nie tak

(b) W czasie trzeźwienia miał drżenie, pocił się, nie tak

odczuwał niepokój, lub pił, aby tego uniknąć ...

(c) Gdy pił, wypijał więcej, niż początkowo nie tak

planował ...
(d) Usiłował zmniejszyć picie alkoholu, lub nie tak
zaprzestać picia ...
(e) W dnie, w które pił, sprawy związane z piciem i nie tak
trzeźwieniem zajmowały mu więcej, niż 2
godziny ...
(f) Z powodu picia poświęcał innym sprawom nie tak
mniej czasu ...
(g) Kontynuował picie, pomimo świadomości, o nie tak
jego negatywnych skutkach ...
(h) Jeśli J1 tak i co najmniej z J2 3 razy tak to nie tak
rozpoznanie – uzależnienie od alkoholu...
@CMKP
IS. Zaburzenie somatyzacyjne. F.45.0
IS a Co najmniej 2-letnia historia różnych dolegliwości nie tak
fizycznych, nie wyjaśnionych w badaniach
somatycznych ...
b Zaangażowanie w dolegliwości, lub poszukiwanie ich nie tak
przyczyny w licznych konsultacjach lekarskich ...
c Nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego podłoża nie tak
dolegliwości ...
d Dolegliwości somatyczne:
1. Ból brzucha nie tak
2. Nudności nie tak
3. Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia nie tak

4. Wymioty lub zgaga nie tak

5. Uczucie przelewania w brzuchu nie tak

6. Duszność nie tak

7. Ból w klatce piersiowej nie tak
8. Dysuria, częste parcie na pęcherz nie tak

9. Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitaliów nie tak

10. Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy nie tak

11. rumień lub blednięcie skóry nie tak

12. Bóle kończyn lub stawów nie tak

13. Uczucie drętwienia lub mrowienia nie tak

Podsumowanie ISd: Co najmniej 6 tak z objawów ISd nie tak

Jeśli ISa&b&c i podsumowanie ISd – rozpoznanie – nie tak

zaburzenie somatyzacyjne
@CMKP
Zaburzenie z somatyzacją
• Różnorodne dolegliwości somatyczne. Czynniki psychiczne odgrywają
decydującą rolę w genezie i dynamice dolegliwości.
• Początek zaburzeń - przed 30. rż. Epidemiologia - do 2% w populacji
kobiecej. Proporcja chorujących kobiet do mężczyzn (k/m) - częściej
kobiety.
• Przebieg - przewlekły.
• Zaburzenia występujące w rodzinie: zaburzenie z somatyzacją,
antysocjalne zaburzenie osobowości, nadużywanie substancji
psychoaktywnych.
• Cechy dodatkowe zaburzenia: chaotyczna linia życia, częste zmiany
lekarzy prowadzących.
• Zaburzenia psychiczne współistniejące: nadużywanie substancji
przeciwbólowych i psychoaktywnych, depresja, lęk paniczny,
zaburzenia osobowości.
@CMKP
Postępowanie terapeutyczne

• Leczenie dolegliwości somatycznych na podłożu psychogennym, nawet przy

właściwej diagnozie, stanowi istotne wyzwanie, szczególnie z powodu licznych
„nadużyć terapeutycznych”, często wymuszanych przez pacjentów. Pacjenci
mają tutaj naturalną tendencję do nadużywania środków przeciwbólowych,
benzodiazepin, czy nawet opiatów. Pierwszym zaleceniem terapeutycznym
będzie więc tutaj unikanie wprowadzania pacjentów na drogę uzależnień od
ww. środków.

@CMKP
Postępowanie terapeutyczne - II
• Kolejnymi zaleceniami będą:
• 1. próba zmiany postawy pacjenta z „usuwania bólu” na „lepsze
życie z bólem”;
• 2. unikanie zachowań jatrogennych;
• 3. terapia zaburzeń psychicznych, nakładających się na ból
psychogenny (leki antydepresyjne).

@CMKP
Postępowanie terapeutyczne - III

• Leczenie powinno być tu jak najbardziej kompleksowe i obejmować psychoterapię, terapię

rodzinną, oraz leczenie biologiczne (leki). Nie ma leku (grupy leków), które stanowią
standard leczenia zaburzeń somatopodobnych. Dodatkowo pacjenci domagają się
odrębnego leku na każdą odrębną dolegliwość.
• Wybierając więc lek do terapii zaburzeń somatopodobnych należy raczej kierować się
współistniejącym zaburzeniem psychicznym (zwykle depresyjnym lub lękowym) (Lenze i in.
1999). Jednocześnie należy pamiętać o poszukiwaniu przez pacjentów leków „drug seeking
behavior”.
• Leczenie polega więc albo na podawaniu leków z grupy SSRI (w przypadku współistniejącej
depresji), lub leków z grupy SNRI (wenlafaksyna lub duloksetyna) w przypadku dominacji
zaburzeń bólowych lub buspironu (w przypadku objawów zaburzeń lękowych – szczególnie
lęku uogólnionego).

@CMKP
Schizofrenia - podstawowe
fakty
 Na schizofrenię choruje co setny człowiek
 typowy wiek zachorowania na schizofrenię to
u mężczyzn 20-25 lat, u kobiet 26-35 lat
 10% osób chorych na schizofrenię ginie
śmiercią samobójczą
 koszty leczenia chorych na schizofrenię to
ok.. 5% wszystkich kosztów opieki
medycznej
wg NIMH (1997)
@CMKP
23
czym jest schizofrenia czym nie jest schizofrenia

trzecią pod względem bardzo rzadką chorobą

częstości psychozą - 1% psychiczną
ludzi choruje na sch.

na sch. chorują ludzie ze na sch. choruje tylko osoby

wszystkich grup zdolne i dużo się uczące
społecznych
u 1/3 chorych uzyskuje się sch. jest nieuleczalna
długie remisje, kolejna 1/3
nieźle funkcjonuje

większość chorych jest wszyscy chorzy na sch.

leczona ambulatoryjnie wymagają długotrwałego
leczenia szpitalnego
@CMKP
24
Schizofrenia - czynniki ryzyka
to:
 mieć co najmniej jednego krewnego 1-o stopnia lub
co najmniej dwu krewnych II-o stopnia ze
schizofrenią
 być stanu wolnego
 być mieszkańcem dużego miasta lub obywatelem
uprzemysłowionego państwa
 urodzić się w zimie
 być członkiem niższej klasy socjoekonomicznej
 mieć problemy zdrowotne w okresie prenatalnym
 doświadczyć w ostatnim okresie stresującego
zdarzenia @CMKP
25
Historia koncepcji

• Kraepelin (1896)
• dementia praecox
• Bleuler (1911) (grupa schizofrenii)
• schizofrenia = rozszczepienie umysłu

@CMKP
26
Schizofrenia - wybrane
kryteria diagnostyczne wg
DSM IV
 Dwa lub więcej objawy z listy podanej niżej, trwające
co najmniej miesiąc (lub mniej jeżeli były efektywnie
leczone):
1. Urojenia
2. Omamy
3. Zdezorganizowane wypowiedzi
4. Zdezorganizowane lub katatoniczne
zachowanie
5. Objawy negatywne
 Znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub
zawodowego @CMKP
wg APA (1995)
27
Objawy pozytywne i negatywne

• Objawy pozytywne
• Widoczne , nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych
• Objawy negatywne
• Nieobecne „normalne” zachowania
• Złe przystosowanie przedchorobowe
• Gorsze rokowanie
• Brak redukcji po klasycznych LAP

@CMKP
28
 Objawy pozytywne w Skali PANSS:
 P1. UROJENIA

 P2. FORMALNE ZABURZENIA MYŚLENIA

 P3. OMAMY

 P4. PODNIECENIE

 P5. POSTAWA WIELKOŚCIOWA

 P6. PODEJRZLIWOŚĆ I UROJENIA PRZEŚLADOWCZE

 P7. WROGOŚĆ

@CMKP
29
Objawy negatywne wg PANSS

• Stępienie afektywne
• Wycofanie emocjonalne
• Zubożenie kontaktu
• Apatia
• Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego
• Brak spontaniczności i płynności konwersacji
• Stereotypia myślenia

@CMKP
30
Objawy osiowe wg Bleulera
„obecne u każdego chorego, w każdym
okresie choroby”
• Autyzm
• Ambiwalencja
• Zblednięcie Afektywne
• Zaburzenia Asocjacji

@CMKP
31
„Typowe” reakcje rodzin na schizofrenię
Brady 2004 USA
Angermeyer i in. 2003 Niemcy
• Życie w niepewności i • Poczucie dyskryminacji i
niezrozumieniu dezintegracji społecznej
• Poświęcenie (matki) • Psychiatrzy identyfikowani jako
• Poczucie straty źródło stygmatyzacji
• Pogłębiająca deterioracja w
obszarze spędzania wolnego
czasu

@CMKP
5 prawd o schizofrenii
• Schizofrenia jest psychozą występującą u ok. 1% ludzi (u co setnej osoby)
• Typowy początek zachorowania na schizofrenię to okres między 15 a 29
rokiem życia
• Przyczyny schizofrenii są bardzo złożone i nie tylko ograniczone do
ryzyka rodzinnego (genów) – schizofrenia u jednego z rodziców daje
ryzyko zachorowania ich dziecka jak jeden do dziesięciu lub mniej
• Używanie narkotyków lub alkoholu zwiększa ryzyko zachorowania na
schizofrenię lub nawrotu tej psychozy
• Im późniejsza diagnoza schizofrenii, im później zainicjowane leczenie
schizofrenii tym gorsze efekty tego leczenia
@CMKP
33
Zasady badania osoby nadużywajacej / szkodliwie
używającej / uzależnionej od SPA
• Autoanamneza i wywiad od bliskich
• Objawy, czynniki ryzyka, współchrobowość, czynniki podtrzymujące
uzależnienie vs. zmienne wspierające trzeźwienie
• Historia i obecnie intoksykacji i zespołu odstawiennego
• Historia i obecnie psychozy i zaburzeń nastroju
• Badanie funkcji poznawczych – DT
• Trudności diagnostyczne w czasie intoksykacji i zespołu abstynencyjnego
• Poszukiwanie miejsc „wejścia” SPA
• Badanie moczu – badania HIV, HVC
@CMKP
 Majaczenie drżenne
• Zwykle 1-3 doby po zaprzestaniu picia
• Zwykle trwa do tygodnia
• Okres predeliryjny
• Nasilanie zaburzeń w nocy
• Żywe omamy wzrokowe
• Zaburzenia orientacji allopsychicznej

@CMKP
35
 Cechy encefalopatii Wernicke’go:

• Oftalmoplegia
• Ataksja
• Zaburzenia świadomości lub pamięci
• Choroba rozwija się z powodu niedoboru tiaminy
• Zaburzenia pamięci na pierwszym tle > psychoza Korsakowa

@CMKP
36
 Psychoza Korsakowa
• Niedobór tiaminy
• Obustronne uszkodzenie hippokampa
• Konfabulacje
• Zaburzenia pamięci krótkoterminowej
• Dezorientacja allopsychiczna
• Zaburzenia w identyfikacji osób

@CMKP
37
Diagnostyka uzależnienia od
alkoholu
• objawy abstynencyjne, zaburzenia
somatyczne, ciągi, „przerwy w
• Czy miałeś kiedykolwiek
życiorysie” potrzebę zaprzestania
• niemożność zaprzestania picia, picie picia?
poranne, picie wynalazków
• konflikty z prawem, bójki, kłopoty w • Czy denerwuje cię gdy
pracy
inni mówią o twoim piciu?
• otoczenie badanego uważa, iż pije on
za dużo • Czy masz poczucie winy z
powodu picia alkoholu?
* ZUA - > 2 pozytywne odpowiedzi
• Czy stosujesz klina?

@CMKP
38
 MAST
• Czy uważasz się za normalnie pijącego?
• Czy przyjaciele i rodzina uważają cię za takiego?
• Czy uczestniczyłeś w spotkaniu AA? (5)
• Czy straciłeś przyjaciela z powodu alkoholu?
• Czy z powodu alkoholu miałeś kłopoty w pracy?
• Czy opuściłeś dom lub pracę na co najmniej 2 dni z powodu alkoholu?
• Czy miałeś objawy Dts, lub słyszałeś głosy? (5)
• Czy prosiłeś kogoś o pomoc z powodu nadmiernego picia?
• Czy byłeś kiedyś w szpitalu w stanie nietrzeźwości?
• Czy byłeś w IW lub prowadziłeś pod wpływem alkoholu?
Cut-off >5

@CMKP
39
Piciorys
• Pierwszy raz • Suche okresy
• Pierwsze świadome upicie • Utrata kontroli – jakiej?
• Preferowane alkohole • Preferowane sytuacje
• Tolerancja picia
• Klinowanie • Konflikty z prawem
• Zespół abstynencyjny • Funkcjonowanie w rolach
• Urwania się filmu • Skutki somatyczne
• Utrata odruchu • Psychozy
wymiotnego • Próby terapii
• Ciągi • Wgląd

@CMKP
40
K. Uzależnienie od środków psychoaktywnych. F.11-19.2. (BDA-F.13.2)
K 1 a W okresie ostatniego roku pacjent użył więcej niż raz środek z listy podanej niżej, aby nie tak
poczuć się lepiej, lub zmienić nastrój ...

Lista: benzodiazepiny, barbiturany, haszysz i pochodne, amfetamina i pochodne,

kokaina, opiaty, psychodysleptyki, „kleje”, sterydy, inne (zaznacz grupę, wyszczególnij
środki i ich zwykłe dawki):

Najczęściej używany środek, zwykła dawka:

2 W okresie ostatniego roku ...

a Brał środki psychoaktywne po to, żeby dojść do formy... nie tak

b W czasie abstynencji miał drżenie, pocił się, odczuwał niepokój, lub nie tak
brał środki psychoaktywne, aby tego uniknąć ...
c Gdy brał środki psychoaktywne, używał ich więcej, niż początkowo nie tak
planował ...
d Usiłował zmniejszyć ich używanie, lub zaprzestać brania ... nie tak

e W dnie, w które brał środki psychoaktywne, sprawy związane z ich nie tak
braniem i dochodzeniem do siebie zajmowały mu więcej, niż 2
f godziny ...
Z powodu używania środków poświęcał innym sprawom mniej czasu nie tak
...
g Kontynuował branie, pomimo świadomości, o jego negatywnych nie tak
skutkach ...
Jeśli K1 tak i co najmniej z K2 3 razy tak to rozpoznanie – nie tak
uzależnienie od środków psychoaktywnych...
@CMKP
 Benzodiazepiny: clonazepam, lorafen,
rudotel, signopam, estazolam ...
• Najbardziej dostępne – po alkoholu
• Uzależnienie fizyczne i psychiczne
• Rosnąca tolerancja
• Odstawienie groźne dla życia
• Tolerancja krzyżowa z alkoholem
• Zamienniki dla innych substancji psychoaktywnych

@CMKP
42
 Barbiturany : cyklobarbital, luminal
...
• Uzależnienie fizyczne i psychiczne
• Rosnąca tolerancja
• Odstawienie groźne dla życia
• Tolerancja krzyżowa z alkoholem

@CMKP
43
 Haszysz i pochodne: marihuana, hasz
...
• Uzależnienie psychiczne
• Zwykle traktowane jako niegroźne
• Czynniki kryminogenny
• W niektórych krajach traktowane jako „dozwolone narkotyki”
• Dowiedzione uszkodzenie materiału genetycznego

@CMKP
44
 Amfetamina i pochodne
• Uzależnienie psychiczne
• Zachowania agresywne
• Objawy abstynencyjne - depresja

@CMKP
45
 Kokaina
• Uzależnienie psychiczne
• Możliwość uzależnienia fizycznego
• Zachowania agresywne

@CMKP
46
 Opiaty: kompot, hera

• Uzależnienie fizyczne i psychiczne

• Wzrost tolerancji
• Skutki pośrednie
• Najpopularniejsze

@CMKP
47
 Psychodysleptyki: LSD, extase,
grzybki ...
• Uzależnienie psychiczne
• Stała tolerancja
• „złe odloty”

@CMKP
48
Zaburzenia zachowania w otępieniach

• Zaburzenia zachowania są jednym z wiodących problemów opieki nad

osobami cierpiącymi na otępienie. Zaburzenia te przysparzają kłopotów
opiekunom osób starszych i mogą powodować u opiekunów reakcje
depresyjne.
• Jednocześnie zaburzenia zachowania pojawiają się w każdym zespole
dementywnym, raz będąc pierwszym sygnałem rozpoczynającego się procesu
organicznego (np. otępienie czołowo-skroniowe), raz występując w
późniejszych okresach schorzenia (np. choroba Alzheimera).

@CMKP
49
Somatyczne przyczyny zaburzeń zachowania (częste)

• Jatrogenne
• Interakcje
• Przypadkowe nadużycie
• Zaburzenia metaboliczne jatrogenne
• Efekt toksyczny leku w OUN
• Zakażenie w układzie moczowym
• Uboga dieta, odwodnienie
• Infekcja w układzie oddechowym
• Udar mózgu
• Powtarzające się urazy głowy w wyniku upadków
• Ból
• Zaparcie

@CMKP
50
Somatyczne przyczyny zaburzeń zachowania (rzadsze)

• Wada serca
• Hypotensja ortostatyczna
• COPD
• Niedoczynność tarczycy
• Cukrzyca
• Nadużycie alkoholowe
• Alkoholowy zespół abstynencyjny
• Zespół abstynencyjny po BDA
• Złamanie kości udowej
@CMKP
51
Definicja BSD

• Zaburzenia zachowania nie mają określonej definicji, należy je więc

rozumieć szeroko, jako „zachowanie nieadekwatne do sytuacji
(antysocjalne, agresywne, autoagresywne), z pobudzeniem jako
głównym elementem, w postaci pobudzenia zarówno werbalnego,
jak i motorycznego” [Small i in.-1997].

@CMKP
52
Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD)
[Reisberg-1988]

◼ Ideacje paranoidalne i urojeniowe

⚫ urojenia okradania
⚫ urojenia typu „to nie jest mój dom”

⚫ urojenia typu „moi bliscy są moimi

prześladowcami”
⚫ urojenia typu „chcą mnie wsadzić do szpitala”

⚫ urojenia niewierności

⚫ podejrzliwość/ paranoja innego typu

⚫ urojenia innego typu

@CMKP
53
Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD)
[Reisberg-1988]

◼ Omamy
⚫ wzrokowe
⚫ słuchowe
⚫ węchowe
⚫ dotykowe
⚫ inne
◼ Zaburzenia aktywności
⚫ błądzenie
⚫ bezcelowa aktywność
⚫ niedostosowana aktywność

@CMKP
54
Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-
AD) [Reisberg-1988]

◼ Agresywność
⚫ wybuchy słowne
⚫ fizyczne groźby i/lub zachowania agresywne
⚫ agitacja
◼ Zaburzenia rytmów dobowych
◼ Zaburzenia afektywne
⚫ płaczliwość
⚫ depresja
◼ Lęk i fobie
⚫ lęk dotyczący przyszłych zdarzeń (zespół Godota)
⚫ inne lęki
⚫ strach przed opuszczeniem przez bliskich
⚫ inne fobie

@CMKP
55
POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE PRZY ZABURZENIACH ZACHOWANIA

• Rutynowe, przewidywalne zajęcia

• Oddzielanie osób głośnych od spokojnych
• Kontrola drzwi
• Oświetlenie nocne
• Orientujące przedmioty
• Redukcja izolacji – rozmawianie z pacjentami
• Identyfikacja czynników precypitujących ZZ

@CMKP
56
NAJBEZPIECZNIEJSZE LEKI Z POSZCZEGÓLNYCH GRUP PRZY WSPÓŁISTNIENIU SCHORZEŃ
SOMATYCZNYCH

• LAP
• RISPERIDON
• ANKSJOLITYKI
• BUSPIRON
• LAD
• SSRI
• PRZECIWDRGAWKOWE
• WALPROINIANY
• NASENNE
• TRAZODON

@CMKP
57
LEKI O NAJMNIEJSZYM RYZYKU INTERAKCJI

• LAP
• BUSPIRON
• WALPRONIANY

@CMKP
58
Leki APIIG w terapii BSD

◼ Leki antypsychotyczne drugiej generacji

(LAPIIG, neuroleptyki atypowe) – są
wykorzystywane w terapii zaburzeń
zachowania ze względu na wady
neuroleptyków klasycznych. Dwa z nich –
risperidon i olanzapina znalazły swoje
zastosowanie właśnie w terapii zaburzeń
zachowania u osób z otępieniem,
szczególnie u pacjentów z pobudzeniem
[Connolly-2002].

@CMKP
59
 Dawkowanie LAP w terapii BSD i psychozach
wieku podeszłego

Lek Dawka dzienna (mg)

aripiprazol 10-15
klozapina 50-175
kwetiapina 75-300
olanzapina 5-10
risperidon 1-3
ziprasidon 40-100
flufenazyna 1-5
haloperidol 1-3.5
@CMKP
perfenazyna 2-14 60
Co to są leki antypsychotyczne?

• Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami –

ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i jest synonimem leków
antypsychotycznych) wprowadzono w latach 50-ch XX – ego
stulecia.
• Powodują one ustępowanie objawów psychozy, przyjmowane dłużej
pozwalają na stabilizację stanu psychicznego chorego,
przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze zabezpieczają
chorego przed nawrotem psychozy.
• Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy wytwórcze
psychozy, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe
objawy.

@CMKP
61
Cechy idealnego leku
antypsychotycznego
Możliwość
Redukcja objawów stosowania
pozytywnych i formy depot Niskie ryzyko objawów
EPS i późnych
negatywnych dyskinez

Idealny lek
Poprawa antypsychotyczny
funkcji Działanie
poznawczych normotymiczne

Niskie ryzyko
Brak ryzyka
wydłużenia QTc
wzrostu wagi
Poprawa jakości
życia
@CMKP
62
 Jak długo należy przyjmować leki antypsychotyczne?

• Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to wtedy okres przyjmowania

leków w czasie remisji powinien wynosić od roku do dwu lat.
• Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby, to okres przyjmowania
leków po każdym z nich powinien wynosić trzy do pięciu lat.
• Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub dalszy, okres przyjmowania
leków powinien wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.

@CMKP
63
 Dopaminowa teoria schizofrenii
Nadaktywność Niedoczynność
dopaminowa dopaminowa

Norma

Objawy pozytywne @CMKP Objawy negatywne

CLERK 2006
 Antagonizm dopaminowy a objawy
negatywne

DA
inhibicja Niewielka redukcja objawów negatywnych
@CMKP
CLERK 2006
 Leki antypsychotyczne Leki antypsychotyczne atypowe
typowe (klasyczne) (Nowsze)

Wpływają głównie na redukcję Wpływają w większym stopniu, niż

objawów wytwórczych leki typowe, na redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji

Ich skuteczność jest związana Ich szeroki profil działania (a więc

głównie z ich wpływem na receptory wpływ na ustępowanie różnych
dopaminowe typów objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na inne
neuroprzekaźniki, np. serotoninę

Powodują typowe objawy uboczne – Powodują objawy pozapiramidowe o

tzw. objawy pozapiramidowe niewielkim nasileniu, lub nie
powodują ich w ogóle

Są dostępne w postaci depot Nie były dostępne w postaci depot

Obecnie: RISPOLEPT CONSTA
ZYPADHERA
@CMKP
66
silniejsze leki antypsychotyczne słabsze leki antypsychotyczne

Haloperidol Fenactil

Mirenil Tisercin

Trilafon Pernazinum

Stelazine Thioridazin

@CMKP
67
Co to są neuroleptyki (leki antypsychotyczne) typu
depot (po polsku – o przedłużonym działaniu) ?

• Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć
takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli
uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie
stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował pewną dawkę
leku doustnie.
• Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres
utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi
codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a konieczność
wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i jego
rodzinie nadzorować proces terapii.
• Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest większa, niż
przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu depot co
najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu ze
stosowaniem typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.

@CMKP
68
 Dostępne w Polsce neuroleptyki depot

• Clopixol
• Fluanxol
• Decaldol (Haloperidol)
• RISPOLEPT CONSTA
• ZYPADHERA
• ABILIFY MAINTENA
• XEPLION

@CMKP
69
lek cechy typowe
klozapina Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii psychoz
lekoopornych na typowe leki
antypsychotyczne
amisulpryd Działanie antydepresyjne obok
antypsychotycznego, silny
wpływ na objawy ubytkowe
risperidon W porównaniu z innymi
lekami powoduje niewielkie
tylko zaburzenia poznawcze
olanzapina Zrównoważony wpływ na
objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle stosuje się
lek tylko raz dziennie,
wieczorem @CMKP
objawy niepożądane
Poważne powikłanie u co
setnej osoby przyjmującej ten
lek: uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli krwi w
wyznaczonych terminach;
początkowo duża senność
U części kobiet przyjmujących
ten lek mogą się pojawić
zaburzenia miesiączkowania
miesiączki
Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po nim
występować objawy
pozapiramidowe
Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie terapii
70
Porównanie objawów ubocznych ze
strony OUN w grupie atypowych leków
antypsychotycznych
klozapina risperidon olanzapina kwatiepina amisulpiryd

EPS 0 0-+ 0-(+) 0-+ 0-+

Napady +++ 0 0 0 0
drgawkowe

ZZN (+) (+) ? ? ?

@CMKP
71
 Porównanie innych objawów ubocznych w
grupie atypowych leków
antypsychotycznych
klozapina risperidon olanzapina kwatiepina amisulpiryd

hipotonia + - +++ + + + 0
sedacja +++ (+) + + (+)
QT-prolong. 0-+ 0-+ 0 0-+ 0

obj. anty- +++ 0 + 0-+ 0

cholinergiczne
agranulocytoza +++ 0 0 0 0
wzrost PL 0 0 - ++ + 0 - ++ +++
wzrost wagi +++ + + ddi + (+)
blokada nosa 0-+ 0-+ 0 - ++ 0 0
@CMKP
72
Co należy wiedzieć o lekach
przeciwdepresyjnych?

@CMKP
 Jaki powinien być lek antydepresyjny
• Bezpieczny
• O niskim profilu objawów ubocznych
• Skuteczny
• Koszty raczej niskie
• Interakcje rzadkie

@CMKP
74
 LPD - skuteczność
⚫ LPD są skuteczne u 65-75% pacjentów z
depresją
⚫ Właściwą ocenę skuteczności LPD można
dokonać po 4-6 tygodniach podawania leku we
właściwej dawce

@CMKP
75
 Pięć przykazań promujących przyjmowanie leków
antydepresyjnych
• Leki antydepresyjne nie uzależniają
• Jeśli leki są zapisane do codziennego przyjmowania należy je przyjmować 7 dni w
tygodniu
• Zauważenie poprawy może zająć nawet pierwsze 4 tygodnie leczenia
• Nie przerywaj leczenia, zanim nie skonsultujesz tego ze swoim terapeutą, nawet jeżeli
od kilku dni/tygodni czujesz się już całkiem dobrze
• Niewielkie objawy uboczne występują przy większości leków, ale trwają zwykle krótko.
Jeśli uważasz, że trwają zbyt długo, lub nie są „niewielkie” zapytaj się o to swojego
terapeuty.

@CMKP
 Jak długo leczyć depresję
• Wszyscy pacjenci z remisją po epizodzie depresyjnym  co najmniej 6
miesięcy*
• Co najmniej 2 lata, gdy**:
• Przewlekły epizod (> 2 lata)
• Ciężki epizod (z aktywnością suicydialną; z cechami psychotycznymi)
• Lekooporni
• Częste epizody (dwa epizody w ciągu ostatnich dwu lat)
• Zaburzenie depresyjne nawracające (co najmniej 3 epizody w ciągu życia)
• Wiek podeszły (po 65 r.ż.)

@CMKP
TLPD
zalety i wady
• Skuteczne • Kardiotoksyczne
• Znane od lat • Liczne przeciwwskazania
• Nieliczne interakcje z • Ryzyko zatrucia
lekami AP • Objawy uboczne –
• Tanie działanie na receptor
muskarynowy
• Możliwość złej
współpracy

@CMKP
78
 Podział leków przeciwdepresyjnych ze względu na przyjęty mechanizm działania
Preskorn-1999

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs; SI-

5-HT):
➢Citalopram, Escitalopram
➢Sertralina
➢Paroksetyna
➢Fluwoksamina
➢Fluoksetyna

@CMKP
79
 SSRI’s - wspólne cechy

⚫ Szeroki indeks ⚫ Niewielkie ryzyko zmiany

terapeutyczny fazy
⚫ minimalny efekt ⚫ dobra tolerancja
cholinolityczny i ⚫ dobra współpraca
antyhistaminowy ⚫ małe ryzyko
⚫ minimalny wpływ na teratogenności
układ krążenia ⚫ możliwy negatywny
⚫ nie obniżają progu wpływ na funkcje
drgawkowego psychoseksualne

@CMKP
80
 SSRI - OBJAWY UBOCZNE

⚫ DYSFUNKCJE SEKSUALNE: WSZYSTKIE

SSRI Z WYJĄTKIEM FLUWOKSAMINY

⚫ HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI

⚫ ZNACZĄCE INTERAKCJE NA POZIOMIE

CYP450

@CMKP
81
 RIMA
ZALETY WADY
⚫ Skuteczne przy terapii depresji ⚫ Mniej skuteczne w terapii
atypowej
depresji typowej
⚫ Mała liczba interakcji
⚫ Bezpieczne w terapii osób w
wieku podeszłym
⚫ Brak dysfunkcji seksualnych
⚫ Lek z wyboru w terapii fobii
socjalnej
⚫ Dawkowanie – 300-600
mg/p.d./BID
@CMKP
82
 WENLAFAKSYNA
• SNRI
• Wysoka skuteczność antydepresyjna
• Forma ER
• Dawkowanie – 75-225 mg p.d.

@CMKP
83
 TIANEPTYNA
ZALETY WADY
⚫ Znaczący efekt przeciwlękowy ⚫ Mniejsza efektywność
⚫ Brak niebezpiecznych przeciwdepresyjna w
interakcji porównaniu z TLPD i
⚫ Dobrze tolerowana przez SSRI
osoby w wieku podeszłym
⚫ Skuteczna w terapii depresji
alkoholowej
⚫ Dawkowanie – 2-3 x 12.5 mg

@CMKP
84
 Inne LPD
⚫ Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny:
wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna
⚫ Inhibitory wychwytu zwrotnego katecholamin: bupropion
⚫ Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina
⚫ Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny: trazodon, nefazodon
⚫ Antagoniści receptorów MT-1, MT-2: agomelatyna
⚫ Wortioksetyna
@CMKP
85
Jaki powinien być „lek normotymiczny”?
[Schatzberg-2001]

◼ Efekt antymaniakalny
◼ Efekt antydepresyjny
◼ Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym, depresyjnym
◼ Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy”
◼ Terapia objawów rezydualnych
◼ Brak ryzyka precypitacji epizodu manii
◼ Brak ryzyka precypitacji depresji
◼ Łatwość stosowania
◼ „przyjazne” monitorowanie
◼ Niewielkie objawy uboczne
◼ Poprawa współpracy
◼ Zalety farmakoekonomiczne

@CMKP
86
Objawy uboczne po lekach o możliwym
działaniu normotymicznym [Schatzberg-2001;
Taylor i Patton-2002]

◼ LIT  wagi, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego, 

funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze
◼ WALPROINIANY  wagi, zaburzenia wątrobowe
◼ KARBAMAZEPINA  WBC, RBC; zmiany skórne,
nudności
◼ KLOZAPINA  wagi, AIHG, sedacja, agranulocytoza,
ślinotok
◼ OLANZAPINA  wagi, AIHG, sedacja

@CMKP
87
 Właściwe dawki i stężenia
Terapia manii Leczenie
dawki Pod-
trzymujące
dawki
Lek Początkowa Niska Wysoka Niska Wysoka
docelowa docelowa

CBZ (mg) 400+-100 600+-200 1400+-400

CBZ (g/mL) 6,1+-2,6 12,6+-4,2 5,7+-1,5 10,8+-2,2

VAL (mg) 750+-375 750+-375 2750+-1000

VAL (g/mL) 58,9+-14,9 120+-16,6 56,6+-12 109+-17

Lit (mg) 900+-300 900+-300 2100+-600

Lit(mEq/L) 0,7+-0,1 1,2+-0,1 0,6+-0,1 1,1+-0,1

@CMKP
88