ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

Завідувач кафедри
оториноларингології
д. мед. н., доц. Лупир А.В.

Викладач
(ас/доц)__________________________
_________________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого Саратова Вікторія Миколаївна, 48 років
Місце роботи, посада Харківське аграрне конструкторне бюро
Клінічний діагноз:
Основне захворювання_____________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ускладнення основного____________________________________________
__________________________________________________________________
Супутній діагноз___________________________________________________

Робота виконана:
Студентка 4 курсу
1 медичного факультету
4 групи
П.І.Б. Коротенко Вікторія
Олегівна
___________________н.р.

Харків
Скарги на
Біль в зубі на верхній щелепі з правого боку, болюча припухлість ясен,
гнійне виділення з правої ноздрі, гній у ротовій порожнині при нахилі,
припухлість в правій підочній ділянці, важкість в проекції щоки.
Анамнез хвороби : вважає себе хворим(ою) протягом 3 тижнів коли з’явились
вищевказані скарги.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез життя: вірусний гепатит_____, туберкульоз____, цукровий

діабет___
венеричні хвороби_____
Алергологічний анамнез без особливостей.
Непереносимість________________
Переливання крові та її компонентів не було. Анамнез життя без
особливостей.
Умови життя, праці, побуту задовільні. Перенесені захворювання, операції
___________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________
_
Спадковість не обтяжена. Звички: палить, схильність до алкоголю.

Об’єктивно: загальний стан хворого задовільний, середньої важкості, важкий.

Правильної конституції, підвищеного, гарного, задовільного живлення.
Шкіряні покрови і видимі слизові оболонки звичайного кольору, гіперемовані,
бліді, ціанотичні, іктеричні. Висипу немає, еритематозний, папульозний,
бульозний на _________________ . Периферичні лімфатичні вузли не
збільшені, збільшення кутощелепних, пахових лімфатичних вузлів. Кістково–
м’язова система без видимої патології. Аускультативно в легенях везикулярне
дихання, послаблене, жорстке дихання, хрипів немає, розсіяні, сухі, вологі,
(зліва, зправа). Пульс___ ударів за хвилину, задовільних якостей, тони серця
чисті, приглушені, ритмічні, аритмічні, шуми не вислуховуються, АТ__/__
мм.рт.ст. Живіт м’який, безболісний, органи черевної порожнини без видимої
патології, постукування в поперековій області безболісне обабіч.
Неврологічний статус: без особливостей. Фізіологічне відправлення в нормі.
ЛОР – статус: зовнішній ніс не деформований, конфігурація обличчя
порушено за рахунок набряку, польпація болісна. Пальпація та перкусія
крапок проекції навколо-носових синусів болісна на рівні верхньощелепного
синусу справа, безболісна. Слизова оболонка носа: рожева, гіперемована,
бліда, волога, суха, набрякла, перегородка носа не викривлена. Носове
дихання вільне, ускладнене, наявна стійка гіпертрофія нижніх носових
раковин. В носових ходах зправа слизове, слизово-гнійне виділення. При
задній риноскопії без патології, задні кінці нижніх носових раковин збільшені
і набряклі. Гнійний вміст має рідкий характер жовто-зеленого кольору, який
витікає при нахилі голови.
Слизова оболонка ротової порожнини в районі 16 зуба з вестібул боку:
набрякла, гіперемовпна, болісна при пальпації. Язик чистий, вологий.
Перкусія на рівні інших зубів безболісна.
Слизова оболонка глотки рожева, гіперемована, бліда, волога, суха.
Гіпертрофія лімфоїдної тканини у вигляді гранул по задній стінці глотки,
гіпертрофія бокових валиків, піднебінних мигдаликів____ ст., в лакунах
мигдаликів казеозний, гнійний вміст. Піднебінні мигдалики в межі
піднебінних дужок
Слизова оболонка гортані: рожева, гіперемована, бліда, волога, суха,
набрякла. Голосові складки рівномірно рухомі при фонації і диханні,
обмеження рухомості немає, набряк, інфільтрація (лівої, правої) голосової
складки, черпало-надгортанної складки (ліворуч, праворуч), надгортанника.
Голосові складки блідо сірого кольору, голосова функція не порушена
(знижена, втрачена).

Праве вухо (AD): зовнішній слуховий прохід широкий, звужений за рахунок

інфільтрації, набряку шкіри, чистий, виповнений слизово-гнійними
виділеннями, холестеатомними масами. Барабанна перетинка перламутрово-
сірого кольору, гіперемована, рухома, втягнута, випнута. Перфорація крайова,
центральна, тотальна, субтотальна в ____________________________________
__________________________________________________________ квадранті,
Розпізнавальні пункти добре контурують, не видні. Слизова оболонка б/п
рожева, гіперемована, бліда, волога, суха, набрякла, грануляції, поліп
___________________________________________________________________
_
Прохідність слухових труб 1 ст. Слух ШМ 6 м. РМ більше 6 м.

Ліве вухо (AS): зовнішній слуховий прохід широкий, звужений за рахунок

інфільтрації, набряку шкіри, чистий, виповнений слизово-гнійними
виділеннями, холестеатомними масами. Барабанна перетинка перламутрово-
сірого кольору, гіперемована, рухома, втягнута, випнута. Перфорація крайова,
центральна, тотальна, субтотальна в
_____________________________________
___________________________________________________________квадранті.
Розпізнавальні пункти добре контурують, не видні. Слизова оболонка
барабанної порожнини рожева, гіперемована, бліда, волога, суха, набрякла,
грануляції, поліп.
___________________________________________________________________
_
Прохідність слухових труб 1 ступеня. Слух: ШМ 6 м. РМ більше 6 м.
 ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
(обґрунтувати попередній діагноз з використанням скарг, даних анамнезу,
огляду) Загострення хронічного одонтогенногого гайморіту з правої
сторони
План обстеження (скласти план проведення дослідження з використанням
лабораторних та інструментальних методів)
Клінічний аналіз крові,
загальний аналіз сечі,
ЕКГ,
біохімічні проби печінки
комп’ютерна томографія,
3Д-проекція,
пункція гайморової пазухи,
бактеріологічне,
ольфактометрія
ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Клінічний аналіз крові Загальний аналіз сечі

Дата 03.12.2023
Еритроцити 4,13*10*12/л______
Hb g/l_141__________________
*9
Лейкоцити 14,6*10 /л_________
*9
Тромбоцити 198,9*10 /л________
Нейтрофіли:
паличкоядерні_12___________%
сегментоядерні_72__________%
лімфоцити____24__________%
моноцити______2___________%
еозинофіли_____1___________%
ШОЕ мм/1год__27___________
Висновок__лейкоцитоз,_ ___
_зсув лейкоцитарної формули_
Ліворуч, підвищення ШОЕ___
Дата 03.12.2023
кількість_160мл______
колір__________________
прозорість_____________
щільність______________
PH_6________________
білок_0,11______________
циліндри_______________
еритроцити_____________
лейкоцити______________
бактерії________________
слиз___________________
Висновок___ без патологічних змін
_____________________________
_____________________________

Біохімічні проби печінки Група крові, резус фактор

Дата 03.12.2023 Дата 03.12.2023
Білірубін загальний_10____ Група крові: 0 (І)
Зв`язаний _____3_______ Rh -
Вільний ______7_______ Кров на RW
ALT____15МЕ/л____________ Дата03.12.2023
Лужна фосфатаза_98__________ негативно_____________________
Тимолова проба__3___________
B – ліпопротеїди___0,9________
Висновок_без патологічних змін
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
_______________________________
_______________________________
ЕКГ
Дата 03.12.2023
Електрична вісь серця розташована
нормально. Ритм синусовий з ЧСС
75 уд на хвилину

Інші методи дослідження

Рентгенографія(03.12.23): зниження пневмотизації верхньощелепної пазухи

зправа –рівень рідини.

Слуховий паспорт
Праве вухо (AD)

СШ -
ШМ 6м
РМ 6м
С128(П=90сек.) 36
С128(П=50сек.) 18
С2048(П=40сек) 30
Дослід Ріне +
Дослід Вебера -
Дослід Федерічі +

Ліве вухо (AS)

 СШ -
ШМ 6м
РМ 6м
С128(П=90сек.) 36
С128(П=50сек.) 18
С2048(П=40сек) 30
Дослід Ріне +
Дослід Вебера -
Дослід Федерічі +

Умовні позначення СШ – суб’єктивний шум, ШМ – шепітна мова, РМ –

розмовна мова, (-о-о-о-) – повітряне проведення, (-х-х-х-) – кісткове
проведення.
Заключення___ Слухова функція не порушена, слухова чутливість знаходиться в
межах фізіологічної норми.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________
Імпеданосометрія: тип А, тип В, тип С
(обвести)
Заключення___ нормальний тиск у барабанній порожнині

Вестибулярний паспорт
Права сторона Тести Ліва сторона
- Суб’єктивні відчуття -
- Спонтанний ністагм -
+ Пальценосова проба +
+ Пальцепальцева проба +
+ Проба Водака - Фішера +
+ Стійкість в позі Ромберга +
+ Пряма хода +
+ Флангова хода +
- Адіадохокінез -
- Пресорна проба -

Заключення_Отриманні дані відповідають нормі.

Дослідження носового дихання -риноманометрія

Дата обстеження: Тип риноманометрії: передня задня
Прізвище: Саратова Ім’я, По-батькові: Вікторія Миколаївна
Дата народження: Стать Ж

Основные показатели обследования Обе половины носа

Максимальний перепад тиску при диханні носом ΔР, кПа 4,2
Максимальна витрата повітря при диханні носом Q, л/с 1,5
Максимальний носовий опір А=ΔР/Q, кПа/(л/с) 2,8
Максимальна пневматична потужність дихання, А=ΔРQ, кПал/с 6,3
Функціонування носового клапана Nк/N 9/9

Обе половины носа График зависимости перепада

давления от расхода воздуха
 10,0
10,00

Pприв, кПа
9,0
9,00
P, кПа

8,00 8,0

7,00 7,0

6,00 6,0

5,00 5,0

4,00 4,0

3,00 3,0
2,00 2,0
1,00 1,0
0,00 0,0
-1,0043:44 43:49 43:54 43:59 44:04 44:09 44:14 44:19 44:24 44:29 44:34 44:39
Время,44:44 44:49
мин:с.мс
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
Ряд1 H = f(G) Gв, л/с
,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4 ,4
P1, кПа P2, кПа P3, кПа P4, кПа

Диаграммы дыхательных циклов при дыхании носом

Заключенння
загальне порушення носового дихання, що виходить межі фізіологічної норми,
обумовлене високим носовим опором, практично однаковим обох половин носа.
Потужність носового дихання підвищена (витрата повітря забезпечується за
рахунок збільшеного перепаду тиску). Функція носового клапана щодо
обмеження витрати повітря (рухомість крил носа) не порушена.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
(обґрунтувати заключний діагноз з урахуванням всіх скарг, анамнезу, даних
об’єктивного дослідження, використанням допоміжних методів дослідження,
встановити діагноз на підставі сучасної клінічної класифікації хвороби
(основний, ускладнення основного, супутній)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 УСКЛАДНЕННЯ
(перерахувати всі можливі ускладнення даного захворювання)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Етіологія та патогенез захворювання

_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПРОГНОЗ
(стосовно одужання, життя, працездатності)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 ЩОДЕННИК ЗАХВОРЮВАННЯ
Дата Стан хворого Призначення
 Список використаної літератури
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Зауваження викладача
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

ОЦІНКА_____ Підпис викладача__________________