(eBook PDF) Gordis Epidemiology

E-Book 6th Edition

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 Types of Cohort Studies

Examples of Cohort Studies

Cohort Studies for Investigating Childhood Health and Disease

Potential Biases in Cohort Studies

When Is a Cohort Study Warranted?

Case-Control Studies Based Within a Defined Cohort

Conclusion

References

Review Questions for Chapter 8

Chapter 9 Comparing Cohort and Case-Control Studies

Chapter 10 Assessing Preventive and Therapeutic Measures

Selection of Subjects

Allocating Subjects to Treatment Groups Without

Randomization

Allocating Subjects Using Randomization

Data Collection on Subjects

Crossover

Factorial Design

Noncompliance

Conclusion

References

8
Chapter 11 Randomized Trials

Sample Size

Recruitment and Retention of Study Participants

Ways of Expressing the Results of Randomized Trials

Interpreting the Results of Randomized Trials

Four Phases in Testing New Drugs in the United States

Five Major Randomized Trials in the United States

Randomized Trials for Evaluating Widely Accepted

Interventions

Registration of Clinical Trials

Ethical Considerations

Conclusion

Epilogue

References

Review Questions for Chapters 10 and 11

Chapter 12 Estimating Risk

Absolute Risk

How Do We Determine Whether a Certain Disease Is

Associated With a Certain Exposure?

Relative Risk

Odds Ratio (Relative Odds)

Conclusion

9
 References

Review Questions for Chapter 12

Appendix to Chapter 12

Chapter 13 More on Risk

Attributable Risk

Comparison of Relative Risk and Attributable Risk

Conclusion

References

Review Questions for Chapter 13

Appendix to Chapter 13: Levin's Formula for the Attributable

Risk for the Total Population

Chapter 14 From Association to Causation

Approaches for Studying Disease Etiology

Types of Associations

Types of Causal Relationships

Evidence for a Causal Relationship

Guidelines for Judging Whether an Observed Association Is

Causal

Deriving Causal Inferences: Two Examples

Modifications of the Guidelines for Causal Inferences

Conclusion

10
 References

Review Questions for Chapter 14

Chapter 15 More on Causal Inference

Bias

Confounding

Interaction

Conclusion

References

Review Questions for Chapter 15

Chapter 16 Identifying the Roles of Genetic and Environmental

Factors in Disease Causation

Traditional Genetics

Complex Diseases

Time Trends in Disease Incidence

Linkage Analysis in Family Studies

Interaction Between Genetic and Environmental Risk Factors

Precision Medicine

Prospects for the Future

Conclusion

References

Review Questions for Chapter 16

11
 Glossary of Genetic Terms for Chapter 16

Section III Applying Epidemiology to Evaluation

and Policy

Introduction

Chapter 17 Using Epidemiology to Evaluate Health Services

Studies of Process and Outcome

Efficacy, Effectiveness, and Efficiency

Measures of Outcome

Comparing Epidemiologic Studies of Disease Etiology and

Epidemiologic Research Evaluating Effectiveness of Health
Services

Evaluation Using Group Data

Evaluation Using Individual Data

Conclusion

References

Review Questions for Chapter 17

Chapter 18 Epidemiologic Approach to Evaluating Screening

Programs

Natural History of Disease

Pattern of Disease Progression

12
 Methodologic Issues

Study Designs for Evaluating Screening: Nonrandomized and

Randomized Studies

Problems in Assessing the Sensitivity and Specificity of

Screening Tests

Interpreting Study Results That Show No Benefit of Screening

Cost-Benefit Analysis of Screening

Conclusion

References

Review Questions for Chapter 18

Chapter 19 Epidemiology and Public Policy

Epidemiology and Prevention

Population Approaches Versus High-Risk Approaches to

Prevention

Epidemiology and Clinical Medicine: Hormone Replacement

Therapy in Postmenopausal Women

Risk Assessment

Meta-Analysis

Publication Bias

Epidemiology in the Courts

Sources and Impact of Uncertainty

Policy Issues Regarding Risk: What Should the Objectives Be?

13
 Conclusion

References

Chapter 20 Ethical and Professional Issues in Epidemiology

Ethical Issues in Epidemiology

Investigators’ Obligations to Study Subjects

Protecting Privacy and Confidentiality

Access to Data

Race and Ethnicity in Epidemiologic Studies

Conflict of Interest

Interpreting Findings

Conclusion

References

Answers to Review Questions

Index

14
Notes to Instructors
Contact your Elsevier Sales Representative for teaching resources,
including an image bank, for Gordis Epidemiology, 6e, or request
these supporting materials at:
http://evolve.elsevier.com/Gordis/epidemiology/

15
Copyright

1600 John F. Kennedy Blvd.

Ste 1600
Philadelphia, PA 19103-2899

GORDIS EPIDEMIOLOGY, SIXTH EDITION ISBN: 978-0-323-

55229-5
Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in

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on how to seek permission, further information about the
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This book and the individual contributions contained in it are

protected under copyright by the Publisher (other than as may be
noted herein).

Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing.
As new research and experience broaden our understanding,

16
changes in research methods, professional practices, or medical
treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own
experience and knowledge in evaluating and using any
information, methods, compounds, or experiments described
herein. In using such information or methods they should be
mindful of their own safety and the safety of others, including
parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified,
readers are advised to check the most current information provided
(i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each
product to be administered, to verify the recommended dose or
formula, the method and duration of administration, and
contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on
their own experience and knowledge of their patients, to make
diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each
individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the
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Previous editions copyrighted 2014, 2009, 2004, 2000, 1996 by

Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Control Number:

2018949544

Publisher: Elyse O'Grady

Senior Content Development Specialist: Deidre Simpson
Publishing Services Manager: Catherine Jackson
Book Production Specialist: Kristine Feeherty
Design Direction: Ryan Cook

Cover credit:
An original watercolor “Remembering Baltimore” by
Haroutune K. Armenian, MD, DrPH

17
Professor Emeritus
Department of Epidemiology
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Printed in Canada

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

18
In Memoriam
Leon Gordis MD, MPH, DrPH

1934–2015

19
Preface
Epidemiology is one of the foundational disciplines underlying
public health. Clinical research relies heavily on epidemiologic
methods and contemporary medical care research, particularly in
comparative effectiveness studies and statistical approaches to “big
data” (as in the use of the electronic medical record for health
studies). As Dr. Leon Gordis wrote in his preface to the fifth edition,
“Epidemiology is the basic science of disease prevention and plays
major roles in developing and evaluating public policy relating to
health and to social and legal issues.” There are many uses of
epidemiology today. The majority of epidemiologic research
focuses on establishing etiologic associations between putative risks
and health outcomes. However, epidemiology is also widely used
in the evaluation of primary and secondary prevention programs,
comparisons of interventions, and the evaluation of policy at the
population level. Epidemiologic findings commonly find their way
into public media, providing the public and policy makers with
data to guide personal decisions regarding their behavior.
Increasingly, the scrutiny focused on epidemiology may cause
researchers and practitioners some discomfort, as the interpretation
of basic epidemiologic principles can be subject to considerable
error. Our task is to make the thinking underlying epidemiology
transparent.
This book is intended to be a basic introduction to the definitions,
logic, and use of the epidemiologic method to elucidate factors
influencing health and disease. We have tried to illustrate the
principles with examples of how epidemiology is applied in the real
world. The examples selected include both “classic examples” from

20
the early days of the development of the discipline of epidemiology
to contemporary examples. Where appropriate, we draw on
examples pertaining to clinical practice.
Upon the passing of Dr. Gordis in 2015, the sixth edition of this
book has been revised by two new authors, both of whom worked
with and under Professor Gordis and have been actively engaged in
teaching epidemiology at Johns Hopkins for over four decades. We
have generally retained the structure and organization of the
previous edition. In the fifth edition, learning objectives were
inserted in most chapters, and we have revised these and updated
the examples throughout. Additional new review questions have
been added to most chapters. A significant change has been to the
presentation and order of the methods in epidemiology that were
previously presented at the end of Section I and more extensively in
Section II. Rather than leading with the randomized trial (or the
“experimental” design) and then comparing observational study
design to the gold standard, we have organized the presentation of
epidemiologic methods along a study continuum from clinical
observation, to case-series, to the use of ecologic studies, and then
to cross-sectional investigations as the foundational approach to
epidemiologic hypothesis development. We then follow with case-
control and cohort designs, leading up to the randomized trial. This
more organically follows the development, in our opinion, of how
epidemiologic observations and hypotheses are developed in the
daily practice of doing epidemiology.
As with the previous edition, the sixth edition consists of three
sections. Section I addresses how epidemiology is used to
understand health and the development of diseases in populations
as well as the basis for interventions to influence the natural history
of disease. The first six chapters provide the conceptual framework
underlying the discipline of epidemiology and present many of the
basic principles of the discipline. Chapter 1 provides an overview of
epidemiology, using many historical examples to illustrate how the
field developed. Chapter 2 is concerned with how disease is
transmitted in populations, both directly (in the case of infectious
pathogens) and indirectly (for example, through a vector such as a
mosquito or contaminated air). The basic terms used in epidemics
are presented and illustrated to guide the student in seeing how

21
these principles and terms are used. Chapter 3 addresses disease
surveillance and how we measure morbidity in populations, while
Chapter 4 is concerned with aspects of mortality and measures of
disease impact in populations. Chapter 5 focuses on ways to detect
disease in populations, comparing different approaches to
differentiate people who have a disease from those who are disease
free, articulating how screening tests can be adjusted to better
diagnose those with or those without the disease in question. The
issues of the reliability and validity of screening tests are of critical
interest to both clinicians and to those planning for health services.
Finally, Chapter 6 presents how the natural history of disease can
be used to best express disease prognosis, using examples of case-
fatality and survivorship.
Section II details the methods used by epidemiologists primarily
to ascribe associations between a hypothesized exposure (risk) and
a health outcome. Chapter 7 discusses the initial observations made
in clinical practice (the case report) leading to a recognition of an
accumulation of cases that appear to have some commonalities (the
case series). This is followed by an introduction to the ecologic
design and its analysis, with cautions as to its interpretation.
Finally, cross-sectional (snapshot) studies are presented as the
groundwork for hypothesis development. Chapter 8 then provides
an introduction to observational studies as commonly used in
epidemiology, addressing case-control and cohort studies, which
are then compared in Chapter 9. To this point, we are addressing
exposures as they occur in populations, where we are observers of
exposures and their putative impacts on health outcomes. In
Chapter 10 we then move to the “experimental” approach
(randomized trial) in which the investigator “assigns” exposure or
health intervention—generally randomly—to study participants to
address how this influences the health outcome. In this case the
exposure is under the control of the investigator, not the study
participant, a crucial difference in the randomized trial as compared
to the cohort or other observational study design. Chapter 11
discusses a series of issues involved in the conduct of randomized
trials, including sample size, power, and generalizability;
determining efficacy (vs. effectiveness); ethical considerations; and
the US Federal Drug Administration phases for evaluating new

22
drugs. In Chapter 12 we present issues on estimating risk, including
absolute and relative risk and their interpretation, calculating and
interpreting an odds ratio in a case-control study and in a cohort
study, and doing so in a matched-pairs case-control study. In
Chapter 13 the concept of risk is expanded to include the
calculation and interpretation of the attributable risk, the
population attributable risks, and their use in evaluating the success
of prevention programs. Causal inference is introduced in Chapter
14 and focuses on how to derive inferences in epidemiologic
investigations. Chapter 15 presents issues of bias, confounding, and
interaction in epidemiologic studies and discusses how they
influence causal inference. Finally, Chapter 16 addresses the role of
genetic and environmental contributions to the etiology of disease,
and presents new methods of genetic research commonly used in
epidemiologic studies today.
Section III addresses the uses of epidemiology in everyday public
health. The final four chapters address some of the critical issues
facing the field today. Chapter 17 illustrates how epidemiologic
principles and designs described in Sections I and II are used in the
evaluation of health services. Chapter 18 addresses the use of
epidemiology to evaluate screening programs, while Chapter 19
details how epidemiology can be used to address major areas of
public health policy. The final chapter summarizes ethical issues
confronted in the practice of epidemiology and reviews some of the
important professional issues confronted by the field today.
We have continued in Professor Gordis' use of illustrations and
examples to demonstrate how epidemiologic issues and principles
are put into practice. We have updated examples extensively and
added new examples throughout the text. Many of the prior
chapters have been extensively edited and updated, with some
chapters being greatly expanded. The genetic epidemiology
presentation has been heavily edited and updated, reflecting the
amazing growth in genomics research in the past 5 years. In
Chapter 16 we have added a glossary of genetic epidemiology
terms to provide the student with some guidance for this somewhat
complex field. Finally, new review questions have been added at
the end of most chapters.
Our aim for this book is to allow the reader to appreciate how

23
epidemiology can be used to respond to population health
problems confronting society today. Our expectation is not that the
reader will be able to conduct an epidemiologic investigation.
Rather, we hope that there will be an appreciation of what
epidemiology is, what the basic research and evaluation designs
are, and how to interpret the basic findings in an epidemiologic
study. We hope that the excitement we feel about the uses of
epidemiology will come across to the reader of this text.
The cover illustration selected for this edition of Gordis
Epidemiology has special meaning. This original watercolor by
Haroutune Armenian, MD, DrPH, created in August 2017, is titled
“Remembering Baltimore.” Professor Armenian was a professor of
epidemiology, deputy chair to Professor Gordis for many years,
and interim chair from 1993–94, until Jon Samet became chair.
“Remembering Baltimore” truly captures the urban landscape of
Baltimore, Dr. Gordis' adopted home for some 60 years. The
distinctive rowhomes on the harbor are quintessential Baltimore,
much as the “Painted Ladies” are identified with San Francisco.
Much of Dr. Gordis' research centered on pediatric and childhood
disease in Baltimore, as illustrated in many of the examples in this
text. We are particularly proud to include this tribute by Dr.
Armenian to Dr. Gordis and to our first revision of his world-
renowned text. This sixth edition has kept our mind on our friend
and mentor.
David D. Celentano
Moyses Szklo

August 2018

24
Acknowledgments
This book reflects the contributions of several generations of
teachers of epidemiology at Johns Hopkins, first as the School of
Hygiene and Public Health, and more recently as the Bloomberg
School of Public Health. The course was developed by the
Department of Epidemiology faculty and was first taught as
Principles of Epidemiology by Dr. Abraham Lilienfeld, the chair of
the department from 1970–75. Dr. Leon Gordis became the course
instructor following an acute illness experienced by Dr. Lilienfeld in
the midst of teaching the subject in 1974. Dr. Gordis then was the
primary lecturer for the following 30 years. In addition, Dr. Gordis
taught epidemiology to many cohorts of School of Medicine
students for a similar period of time. This book was developed from
these experiences, and Dr. Gordis was the author of the first five
editions of this very popular text.
The current authors were trained in public health at Johns
Hopkins and were actively engaged as members of the
epidemiology teaching team for many years when they were junior
faculty. Dr. Szklo taught the second course in the epidemiology
sequence, Intermediate Epidemiology. Upon Dr. Gordis' retirement,
Dr. Celentano became the director of Principles of Epidemiology,
which has recently been revised in content and renamed
Epidemiologic Inference in Public Health 1. Its content reflects this
sixth edition of Gordis Epidemiology.
Many colleagues have made invaluable contributions to this
revision of Gordis Epidemiology. Chief among them was the late Dr.
George W. Comstock, mentor, adviser, and sage scientist to both of

25
Another random document with
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certitude que mon mari n’était pas un assassin ? Car c’était pour
cela… seulement pour cela… Je ne savais plus maintenant ce
qu’avaient pu être mes craintes… — mes espérances !… — Je ne
savais plus si ma vie se nourrissait depuis quelques semaines
d’imaginations absurdes ou des plus profondes et poignantes
réalités sentimentales. Le fait seul m’apparaissait dans son
évidence, brutal et nu comme la lumière de cette lampe ; et ma
douleur devant lui ne pouvait être que grotesque ou que
monstrueuse. Je le compris… il ne me fut plus possible de
comprendre autre chose. Et, voulant me défendre de moi-même et
de tout ce que j’éprouvais d’effrayant, je criai presque :
— Triste ! moi !… après ce que tu viens de me dire !… Triste !…
ah ! par exemple !…
Et voici que, soudain, je me mis à rire. C’était un rire terrible et
violent qui ne pouvait plus s’apaiser. Je riais sur Fabien et sur son
visage satisfait. Je riais plus encore sur moi-même et sur mes
grandes émotions. Et ce rire, qui secouait convulsivement mes
épaules, faisait monter à mes yeux des larmes brûlantes tandis que
le spasme du sanglot serrait dans ma gorge son nœud dur et
douloureux.
— A la bonne heure, s’exclama Fabien tout épanoui. Vois-tu…
J’ai été comme toi d’abord… Le contentement semblait m’abrutir. Je
n’ai bien compris qu’au bout d’un instant. Mais alors, dame, j’ai été
pris d’une espèce de folie. Comme toi, vois-tu… tout à fait comme
toi.

*
* *

… Je ne sais plus le nom de ce restaurant vers lequel nous

allions par les petites rues obscures, ni tout ce que Fabien me
racontait de sa vieille renommée et des personnages importants de
la ville qui ont coutume d’y fréquenter. Mais je me rappelle bien
l’entrée dans la salle basse, pleine et chaude, le gros tapage des
voix et des vaisselles, l’odeur des nourritures dans laquelle se mêlait
à l’acidité des plats vinaigrés, le relent de l’huile bouillante et le
fumet lourd des gibiers. Je me rappelle cette vapeur qui flottait, faite
de l’exhalaison des plats et des haleines et de la fumée du tabac,
cette vapeur embuant aux murs les grandes glaces encadrées de
guirlandes peintes, de fruits, de jeunes femmes coiffées du ruban
provençal, et qui noyait également dans son opacité les figures
décoratives, aux couleurs crues, et les visages vivants, enluminés
avec violence. Et je me rappelle le soin que prit Fabien de choisir,
pour nous y installer, une table qui fût bien en vue, au beau milieu de
la salle.
Il appela le garçon ; il lui donna ses ordres à voix très haute,
satisfait de voir que la plupart des dîneurs se retournaient vers lui ; et
le regard qu’il promena sur tous, quand il fut assis, était un regard
triomphal. En ce moment il était plus heureux encore qu’il n’avait pu
l’être en recevant la lettre de Fardier, et plus heureux que tout à
l’heure, en me faisant son récit haletant de fièvre et de joie.
Véritablement son apparence était celle de la résurrection. Il
semblait de minute en minute s’épanouir davantage. Il prenait sa
revanche de ces quelques semaines pendant lesquelles il avait
vécu, terré, caché, se mourant de honte et de peur, à imaginer
autour de lui le sourire et la raillerie des hommes ; il la prenait avec
éclat, sans mesure et presque insolemment.
Je m’étais assise de façon à tourner le dos à la salle. Parmi tant
de visages qui nous entouraient je ne voyais devant moi que le
visage de Fabien ; parmi tant de gestes qui s’accomplissaient, je ne
voyais que ses gestes. Chacun exprimait l’orgueil, la satisfaction
absolue, la suffisance mesquine et profonde. La manière qu’il avait
de trancher son pain, d’attirer à lui la salière, de reposer fortement
son verre sur la table, révélait, me semblait-il, mieux qu’aucune
parole, de quelle étoffe grossière était faite sa joie… Et je pensais
que, dans la même étoffe, avait été taillé et façonné son désespoir,
ce désespoir sur lequel je m’étais penchée et dont j’avais nourri ma
vie la plus frémissante et la meilleure pendant tant d’heures qui me
paraissaient belles.
 Je commençais maintenant à me rappeler ces heures-là. Je ne
faisais que commencer… Dans cette salle bruyante et chaude, dont
l’air s’épaississait d’odeurs désagréables, je les retrouvais l’une
après l’autre, ces heures d’angoisse et de tourment, redoutées
d’abord, et qui peu à peu m’étaient devenues si chères… Je n’avais
devant moi que le visage de Fabien, mais quand il avançait ou
tournait la tête, ce qui, dans son agitation, lui arrivait à tout moment,
un autre visage m’apparaissait dans la glace étroite, gravée d’étoiles
mates, qui décorait derrière lui le pilier octogone, un visage pâle,
avec des yeux un peu élargis et fixes. Ces yeux, qui étaient les
miens, étaient aussi les yeux de maman que je croyais revoir. Ils
contenaient ma vie tout entière, ils l’expliquaient toute. Ils étaient à la
fois avides et résignés, exigeants et craintifs. Et je n’avais jamais su
voir comme aujourd’hui qu’à leur humilité soumise pouvait se mêler
un désarroi infini et qu’ils se troublaient à la fois des plus étroits
scrupules et de passionnées inquiétudes.
La tête de Fabien, se tournant et s’agitant sans repos, me cachait
ces yeux un instant, et puis de nouveau, je les voyais m’apparaître
confusément dans l’eau de la glace obscurcie de vapeurs et de
fumées. Et ce qui vivait en eux maintenant, ce n’étaient plus que ces
dernières semaines, ce n’étaient que ces dernières heures de mon
existence… Un temps bien court, plus vaste cependant que tout le
reste des jours où j’avais respiré sur la terre. Je me souvenais… je
continuais de me souvenir… Il y avait eu cette nuit à Lagarde…
l’horreur de cette nuit ! Il y avait eu, mystérieuses, menant mes
gestes, dictant mes paroles et cependant comme inconnues à moi-
même, ma résolution soudaine de ne pas abandonner Fabien, ma
volonté de le suivre. Il y avait eu… Mais tant de choses
aboutissaient à une seule… — et c’est une pensée unique à présent
qui me torturait, c’est parmi tous ces souvenirs le souvenir d’une
seule minute — il y avait eu, devant cette douleur que je voyais si
grande, si absolue, capable d’enrichir de ses tourments l’âme la plus
misérable, il y avait eu mon amour, l’élan merveilleux de mon amour.
— Et maintenant il y avait cela seulement ; la révélation que cette
âme n’avait pas changé, la certitude qu’elle ne changerait pas. Il y
avait cela… rien que cela.
« Ah ! peut-être j’aurais préféré qu’il tuât réellement… qu’il tuât…
et qu’il ne fût pas ce qu’il est… »
A ce moment Fabien se redressa, et je ne vis plus mes yeux
dans la glace ; je n’eus plus devant moi que son regard à lui, un peu
vague et tout chavirant d’excitation et de plaisir.
— Garçon ! appela-t-il… Et jetant son ordre avant que l’autre fût
tout près de lui… Du châteauneuf des papes… Une bonne bouteille.
Il se pencha vers moi, ricanant et confidentiel :
— Ça va me coûter cher, ce petit dîner… Mais puisque ce sont
eux qui paient.
— Qui cela ? demandai-je.
— Mais, dit-il, les clients du père Fardier. D’où sors-tu donc ?…
Depuis une demi-heure, nous ne parlons pas d’autre chose.
Il disait : « nous ne parlons », sans remarquer qu’avant cette
brève question je n’avais encore prononcé aucune parole. Ma
distraction, qu’il crut soudaine, l’égaya. Il se servit pour la deuxième
fois des cailles placées devant nous, qui dressaient et
recroquevillaient sur des croûtons de pain gras leurs petites pattes
noires et métalliques, et il reprit cet entretien que je n’entendais pas.
Ne cessant de parler et de manger avec une égale abondance, il ne
cessait non plus de s’avancer de droite et de gauche, de se dresser,
de se pencher, d’observer qui le regardait. Et revoyant à tous
moments derrière lui, dans la glace, ces yeux qui me regardaient, je
continuais, tout éperdue, de leur répondre et de les interroger.
« N’eût-il pas mieux valu qu’il tuât réellement… qu’il tuât ?…
L’être est-il plus avili par l’acte passionné d’une seule minute, que
peuvent essayer de racheter tous les repentirs, ou par la continuité
paisible de la médiocrité et de la platitude ?… »
Mais de cette même façon réelle dont je voyais Fabien couper sa
viande et se verser du vin rouge, je voyais maintenant que le crime
même, s’il eût été commis, n’eût éveillé dans cette âme qu’un ennui,
qu’un repentir et que des craintes à sa taille. Et désespérément
alors, pour ne plus rien voir de lui ni de moi-même, me détournant
moins de ces deux visages dressés devant moi que de l’âme secrète
et trop douloureuse à connaître dont s’animait chacun d’eux, je
regardais la salle, moi aussi, j’attachais mon attention, toute mon
attention, au chapeau extravagant d’une jeune femme, aux
remarques faites par nos voisins, deux couples brésiliens, dans le
plus divertissant langage, aux courses des garçons glissant
prestement au milieu des tables serrées, à la caissière ronde et
brune qui paraissait tant s’ennuyer derrière son haut bureau fleuri de
roses. Je m’appliquais à écouter jusqu’au petit bruit de la monnaie
tombant dans les plateaux de métal, et j’entendais venir de la salle
voisine, où trois billards étalaient sous les lampes leurs tapis d’un
vert éclatant, le choc léger des boules d’ivoire, les voix des joueurs
annonçant les points, et quelquefois aussi s’élevant avec violence
pour discuter d’un « coulé » douteux ou pour applaudir un coup
difficile.
Dans un de ces moments où tous les secours m’étaient bons
pour échapper à moi-même, regardant une fois de plus, pour
regarder le plus loin qu’il me fût possible, dans cette salle où
s’agitaient les joueurs de billard, je vis un homme qui venait sur le
seuil, le chapeau sur la tête, boutonnant son pardessus, prêt à sortir,
un vieil homme robuste et grand dont l’aimable visage était tout
rayonnant sous d’épais cheveux blancs ; et je le reconnus
brusquement… Alors, me penchant vers Fabien, je me mis tout à
coup à répondre à chacune de ses phrases, à lui demander de petits
détails, à l’entretenir avec une animation fébrile de toutes ces
questions qui l’intéressaient. Il fallait que sa pensée en ce moment
s’attachât à moi seule, que son regard se fixât sur moi seule, car je
ne voulais pas qu’il vît cet homme à son tour et qu’il le reconnût, je
ne le voulais pas… Mais il ne remarqua pas plus mon attention qu’il
ne s’était inquiété de mon indifférence. Et malgré mes pressantes
paroles, mon visage tendu vers lui, mes yeux qui cherchaient les
siens, se tournant de tous les côtés comme il continuait de le faire, il
fallut bien enfin qu’il se tournât de ce côté.
 Aussitôt une rougeur plus violente monta à son visage déjà
empourpré. Il s’exclama ; il frappa joyeusement sur la table, et d’une
voix forte, à travers tout ce monde, il cria :
— Fabréjol !
Je vis le petit mouvement surpris de M. Fabréjol, je vis son
regard se promener de table en table, cherchant avec étonnement
qui pouvait l’interpeller ainsi, et je vis son sourire qui n’était peut-être
pas seulement de cordialité, tandis qu’ayant aperçu Fabien qui
s’était levé et lui faisait de grands gestes, il prenait le parti de venir
nous rejoindre. Aussitôt mon mari donna l’ordre que l’on apportât
des liqueurs, bouscula nos voisins afin de placer une chaise de plus
entre leur table et la nôtre, rappela le garçon pour demander des
cigarettes, et attira sur nous de telle sorte l’attention générale que M.
Fabréjol me parut un peu gêné.
— Mais je vous en prie, ne cessait-il de répéter, ne vous donnez
pas tant de mal… Ne dérangez pas ainsi tout le monde…
— Laissez donc, disait Fabien… laissez !… Ah ! mon ami, mon
cher ami, je suis si heureux de vous revoir… Quelle chance que
cette rencontre ! Justement, figurez-vous, je quitte Avignon demain.
M. Fabréjol m’avait saluée avec cette cordialité amicale, cette
bonté affectueuse et presque paternelle qu’il m’avait témoignées
déjà en me recevant chez lui. Et il allait me parler. Fabien ne lui en
laissa pas le temps.
— Hé ! oui, reprit-il, demain. Je ne pensais pas partir aussi
brusquement, mais que voulez-vous ! Les malades me réclament…
Les confrères aussi. C’est à croire vraiment qu’à Lagarde on ne peut
plus vivre — ni mourir, ajouta-t-il plaisamment — sans que je sois là.
Alors je repars, je sacrifie ma santé… mon repos… Il le faut bien.
— Votre santé, me semble-t-il, est meilleure maintenant,
remarqua M. Fabréjol.
— Meilleure, déclara Fabien, oh ! certes, et même aujourd’hui
tout à fait bonne. Ce n’est pas comme le jour où je vous ai rencontré,
Fabréjol, — avouez, mon ami, que j’avais une tête à faire peur — ni
comme cet autre jour où j’ai eu le grand regret de ne pouvoir
accompagner ma femme à votre déjeuner. Ah ! j’ai été vraiment très
mal… Mais c’est fini, bien fini… De la chartreuse, Fabréjol, ou de la
fine ?…
Jamais il n’avait parlé aussi familièrement à M. Fabréjol. Même
quand nous étions seuls et qu’il m’entretenait de lui, il le faisait avec
plus de déférence. Mais il se sentait aujourd’hui tout magnifique, il
était tout hors de lui-même, et je crois bien qu’il n’eût pas imaginé
sur la terre entière quelqu’un à qui il ne pût s’égaler.
— L’une et l’autre, ajouta-t-il en débouchant les flacons de
liqueurs. Et je vous ferai raison.
— Ni l’une ni l’autre, dit M. Fabréjol couvrant son verre de sa
main. Je vous remercie. D’ailleurs je vais être obligé de vous quitter.
Il est bien tard. J’ai six kilomètres à faire pour rentrer chez moi. Un
vieux cheval… un vieux cocher. Ma sœur qui s’inquiète et veille en
m’attendant. Mais j’ai voulu ce soir prendre congé de quelques amis.
— Allons donc !… s’exclama Fabien, vous repartez déjà ! Moi qui
comptais vous demander de venir nous voir un de ces jours à
Lagarde.
Il prononça ces derniers mots avec désinvolture. D’un trait il vida
son verre qu’il avait rempli de chartreuse. Et il éprouva le besoin
d’ajouter, important et confidentiel :
— Ma situation là-bas, vous savez, est en train de devenir
considérable !
Il répéta, tapotant la table de sa main ouverte, comme pour bien
pénétrer de ce mot le marbre lui-même :
— Considérable.
— Je n’en doute pas, dit M. Fabréjol avec politesse. J’ai toujours
pensé qu’il en serait ainsi. Et je vous félicite bien sincèrement.
Autant qu’il m’était en ce moment possible de remarquer quelque
chose, je remarquai que le ton de Fabien le surprenait ce soir, et
peut-être même l’agaçait un peu. Ce fut vers moi qu’il se tourna pour
ajouter :
 — J’ai conservé de Lagarde le meilleur souvenir… Et j’aurais eu
grand plaisir, madame, à vous y rendre de nouveau visite.
Malheureusement, je vous le répète, je pars, ou plutôt nous partons,
mon fils et moi.
J’acquiesçai de la tête. Je crois même que je souris. J’avais
tremblé en apercevant M. Fabréjol. J’avais souhaité qu’il ne nous vît
pas ce soir, qu’il ne vînt pas auprès de nous. Mais je ne savais plus
d’où m’était venue cette frayeur ; je ne me représentais pas bien en
ce moment ce fils qui devait partir avec lui ; je ne souffrais pas en
l’écoutant.
— Philippe, continua M. Fabréjol, était un peu hésitant. Il avait, je
crois, l’intention de prolonger son séjour en France d’un ou deux
mois. Et sa tante, ma pauvre vieille sœur, en eût été bien heureuse.
Mais vous savez comme sont les jeunes gens. Il a maintenant
changé d’avis. Et tout à l’heure même, il vient de me déclarer que sa
résolution était enfin prise et qu’il préférait m’accompagner.
— Quand partez-vous ? demanda Fabien.
— Le douze, dit Fabréjol.
— Le douze, répéta mon mari d’une façon machinale.
Ce fut ce petit mot qui réveilla tout. A cause de cette date qu’il
avait prononcée au musée Calvet et que j’avais répétée comme
Fabien venait de le faire, je revis le musée et Philippe devant moi.
J’entendis sa demande et mon refus. J’entendis ma voix sourde et
sincère qui prononçait : « J’ai l’amour… » Et voici que de nouveau,
comme tout à l’heure, rue des Trois-Faucons, dans la chambre
vilainement éclairée par la lumière nue de la lampe, j’éclatai de rire.
Et c’était comme tout à l’heure, un rire terrible, violent, qui ne cessait
plus de secouer mes épaules et faisait monter à mes yeux des
larmes brûlantes, tandis que le spasme du sanglot serrait dans ma
gorge son nœud dur et douloureux.
M. Fabréjol me considérait, étonné ; mais Fabien expliqua avec
une grande indulgence :
— Elle est très gaie… Que voulez-vous ! — (Et j’avais
l’impression précise que chacune de ses paroles serait répétée à
Philippe, et chacune de ses paroles me déchirait comme une lame
grinçante et froide.) — C’est que la journée d’aujourd’hui a été pour
elle une bonne journée.

*
* *

… Sur le toit de tuiles rousses que je vois de ma fenêtre, une

fumée voudrait monter, que rabat le grand vent. Elle bouillonne au
sortir de la cheminée comme un jet d’eau sans force ; elle se couche
et s’échevèle, et, comme le soir va venir, elle est blanche sur le ciel
gris.
Nous sommes en hiver, maintenant. Nous approchons de la
Noël. C’est le temps, à Lagarde, où l’on se rend des visites. J’ai été
très occupée à en faire, à en recevoir aussi. Et j’ai dû m’interrompre
souvent d’écrire, si souvent que quelquefois je ne savais vraiment
plus bien pourquoi j’avais entrepris de conter toutes ces choses…
A quoi bon l’avoir fait ? C’est fini d’ailleurs, c’est fini. Je n’ai plus
rien à dire. Je fréquente beaucoup de monde maintenant. Cela est
naturel. Je donne à goûter et quelquefois à dîner. La situation de
Fabien m’impose ces obligations, qui ne sont pas désagréables. Ce
dernier soir en Avignon, dont j’ai parlé pour finir, il avait bien raison
d’être si content. Tout s’est parfaitement arrangé. Le vieux Fardier a
commencé déjà de lui passer la plus grande partie de sa clientèle.
Nous le voyons assez souvent. Il dîne ici demain avec Romain de
Buires, qui est maintenant tout à fait de nos amis.
Bien entendu, on ne parlera de rien. Je veux dire : on ne parlera
pas de toute cette histoire. On n’en parle jamais. Elle est vieille
d’ailleurs : un an déjà. Personne n’y pense plus. Moi-même, bien
souvent, je crois l’avoir oubliée.
Quelquefois cependant… oui, quelquefois… je me rappelle. Cela
me vient tout à coup, d’une manière brusque que rien ne prépare et
qui me surprend. Cela me vient quand je suis seule dans ma
chambre ou bien assise près de Guicharde à coudre devant le feu,
ou encore, ce qui est plus singulier, quand je fais quelque visite
d’importance, au beau milieu d’une conversation, alors que je
m’applique à me tenir avec élégance et que je suis toute contente de
mon chapeau avec une plume brune qui vient de Paris, ou de mes
gants montant un peu haut et brodés de baguettes noires, à la
dernière mode. Je me rappelle…
Il semble que mon cœur tout à coup se réveille et supplie, qu’il
grandit et qu’il souffre. Ma gorge se serre. Je ne sais plus que dire.
Mes mains deviennent un peu froides. Et si j’ai une glace devant
moi, j’y vois aussitôt se lever ces yeux qui me regardèrent tout un
soir, du fond de la glace trouble, gravée d’étoiles mates, ces yeux
résignés et tout remplis cependant d’inquiètes exigences…
Mais ces moments tourmentés sont assez rares maintenant.
Peut-être vont-ils encore le devenir davantage. La vie passe. Elle
ordonne. J’ai toujours été pliée à l’obéissance et je ne fais que
continuer. J’accepte ce qu’elle entend faire de mon être soumis. Je
souris à la forme du visage qu’elle tourne vers moi. Oui, je souris…
Je suis heureuse. — Pourquoi pas ? La considération dont nous
entoure tout le pays est chaque jour plus grande. Mon mari chaque
jour gagne plus d’argent et la tendresse qu’il me témoigne est
raisonnable et fidèle. C’est Guicharde qui a raison. Il ne faut
considérer que l’apparence des choses et quand elle est excellente,
il est inutile et peut-être ridicule de rien chercher au delà.
C’est fini. Je vais faire un grand feu avec tous ces feuillets. Le
soir vient. Des femmes dans la rue vont à la fontaine. J’entends le
grincement de la pompe, le bruit sonore d’une anse retombant
contre un seau vide. Et j’entends au-dessous de moi tous les bruits
de ma maison : Guicharde met la table avec vivacité, Adélaïde fend
du bois dans la souillarde. Tout à l’heure, Fabien va rentrer dans sa
voiture grise et basse, pareille à quelque gros cloporte roulé dans la
poussière.
La vie est régulière, abondante et tranquille. Elle est bonne pour
moi en somme. Elle est très bonne. Je suis heureuse. Je puis l’être.
Je le serais tout à fait s’il n’y avait pas encore ces moments, tous
ces moments où il me semble que je m’éveille, et où je pense que
ces minutes paisibles et satisfaites sont peut-être les pires de
toutes…
 PARIS
IMPRIMERIE GAMBART & Cie
52, avenue du Maine, 52
 *** END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK POUR MOI
SEULE ***

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