‫ر‬

‫الخطة التبوية الفردية‬

Individualized Education Plan
‫المعلومات الشخصية عن الطالب‬

‫اسم الطالب الرباع‪:‬‬

‫تاري خ الميالد‪:‬‬ ‫الجنس‪:‬‬

‫العنوان‪:‬‬

‫السنة الدراسية‪:‬‬ ‫الصف‪:‬‬

‫اسم المؤسسة‪:‬‬ ‫التشخيص الرسم‪:‬‬

‫تاري خ االلتحاق بالمؤسسة‪:‬‬ ‫تاري خ التقييم‪:‬‬

 ‫ر‬
‫موافقة أعضاء فريق الخطة التبوية الفردية‬
‫مالحظات‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم‬ ‫العضو‬

‫ولي األمر‬ ‫‪1‬‬

‫معلمـ‪/‬ـة التربية الخاصة‬ ‫‪2‬‬

‫أخصائي العالج الوظيفي‬ ‫‪3‬‬

‫أخصائي العالج الطبيعي‬ ‫‪4‬‬

‫أخصائي النطق واللغة‬ ‫‪5‬‬

‫مدير المؤسسة‬ ‫‪6‬‬
‫أخصائيون آخرون‬ ‫‪7‬‬

‫تاري خ إقرار الخطة‪__________________________ :‬‬

‫تاري خ االنتهاء‪___________________ :‬‬ ‫تاري خ البدء بالخطة‪________________ :‬‬
 ‫مجال المهارات المعرفية واإلدراكية‬
‫اسم المقياس‪/‬االختبار‪______________________ :‬‬ ‫اسم الفاحص‪________________________ :‬‬
‫❖ وصف مستوى األداء الحال‪:‬‬
‫نقاط الضعف‬ ‫نقاط القوة‬

‫األهداف العامة‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
 ‫مجال المهارات اللغوية والتواصل‬
‫اسم المقياس‪/‬االختبار‪______________________ :‬‬ ‫اسم الفاحص‪________________________ :‬‬
‫❖ وصف مستوى األداء الحال‪:‬‬
‫نقاط الضعف‬ ‫نقاط القوة‬

‫األهداف العامة‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
 ‫مجال المهارات الحركية‬
‫اسم المقياس‪/‬االختبار‪______________________ :‬‬ ‫اسم الفاحص‪________________________ :‬‬
‫❖ وصف مستوى األداء الحال‪:‬‬
‫نقاط الضعف‬ ‫نقاط القوة‬

‫األهداف العامة‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
 ‫مالحظات إضافية‬
‫________________________________________________________________________________‬

‫________________________________________________________________________________‬

‫________________________________________________________________________________‬

‫________________________________________________________________________________‬

‫________________________________________________________________________________‬