THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)

Giới tính: nam

Tuổi: 66 tuổi
Chiều cao: 173 cm
Cân nặng: 83.6 kg
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
Bn N T G., nam 66 tuổi đến phòng khám với lời than phiền HA đo ở nhà vẫn còn cao. Bn bị
tăng huyết áp 10 năm nay và HA kiểm soát tốt đến 18 tháng trước. Bn cho rằng việc HA cao
hiện nay là do stress vì công việc kinh doanh và tăng cân (>10kg/ 2 năm qua), mặc dù đã cố
gắng tập luyện nhưng thường ăn tối ở ngoài mặc dù không ăn muối). Bn lo lắng vì HA
không cải thiện mặc dù bn tập aerobic nhẹ (đi bộ hay thể thao dưới nước) 1h mỗi ngày
trong 6 tháng qua. Kết quả theo dõi tim mạch tại nhà vào buổi sáng trong 30 ngày qua: HA =
135- 140 / 78 - 84 mmHg, HR = 88 – 95 bpm. Hơn nữa, mặc dù đã hạn chế ăn nhưng cân
nặng bn vẫn ko giảm. Bn than phiền rằng mệt mỏi quá mức, thường bị hồi hộp, cảm thấy
stress, bị mất ngủ và vợ ông ta than rằng bà ta cũng thấy mệt vì tiếng ngáy của ông ta làm
cả nhà không ngủ được cả đêm. Bn không có bất cứ triệu chứng chóng mặt, phù, đau ngực
hay thở gấp.
Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)
- Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt lo âu, bệnh nhân khai thức dậy 2-3 lần mỗi đêm để đi tiểu và
tiểu khó; thường hồi hộp; không đau ngực lúc nghỉ hay lúc gắng sức, không chóng
mặt hay phù.
Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)
- Tăng HA 10 năm nay
- Rối loạn đường huyết đói (tiền ĐTĐ) Hội chứng chuyển hóa
- Rối loạn lipid huyết
- Viêm xoang mạn
- Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive sleep apnea) Phì đại tiền liệt tuyến
lành tính
- Béo phì
- Rối loạn lo âu
Tiền sử sản khoa (OBH_ Obstetric history) Không ghi nhận
Tiền sử ngoại khoa (Surgical History) Không ghi nhận
Tiền sử gia đình (FH_Family History)
- Mẹ mất ở tuổi 82 do đột quỵ. Bố vẫn còn sống và khỏe mạnh, hiện 86 tuổi. Em gái bị
DM và CKD, hiện 59 tuổi. Em trai 63 tuổi, khỏe mạnh và còn sống.
Tiền sử xã hội (SH_Social History)
- Uống 1-2 li rượu mỗi đêm, không hút thuốc, không dùng chất kích thích.
Tiền sử dùng thuốc (Medication History
- Aspirin81mg1vODPOqAM
- Amlodipine 5mg 1v OD PO
- Hytrin 1mg 5v PO trước khi đi ngủ
- Zocor 20mg 4v PO, trước khi đi ngủ
- Omeprazole 20 mg Stada 1v OD PO q AM
- Dexamethasone 0,5 mg 1v BID PO
- Amitriptyline 10mg 1v OD, trước khi đi ngủ
Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc
(Allergies/Intolerances/ADRs)
- Bn từng bị phù mạch do dùng captopril.

CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH

Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
- Aspirin81mg
- Amlodipine 5mg
- Hytrin 1mg
- Zocor 20mg
- Omeprazole 20 mg
- Dexamethasone 0,5 mg
- Amitriptyline 10mg

KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)

Tổng trạng
Cân nặng 83,6 kg Huyết áp: Lần 1: HA= 145/92 mm Hg
Lần 2 HA = 148/90 mm Hg
Chiều cao 173 cm Mạch: Lần 1: Mạch = 96 bpm (tay trái)
Lần 2: Mạch = 94 bpm
Thân nhiệt 37°C

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Tên Khoảng Kết quả
Đơn vị
xét nghiệm tham chiếu
Ngày: Ngày: Ngày: Ngày: Ngày:
Xét nghiệm máu
Na+ 142 mEq/L 135 – 145
Cl- 98 mEq/L 3.3 – 4.9
CO2 24 mEq/L 22 – 30
BUN 12 mg/dL 8 – 25
SCr 1.2 mg/dL 0.8 – 1.1
Glucose 104 mg/dL
Total cholesterol 146 mg/dL
HDL 36 mg/dL >50
LDL 79 mg/dL <100
Triglycerides 156 mg/dL

Các xét nghiệm khác:

Da khô, không ban đỏ hay có vết thương

HEENT (Đầu, mắt, tai, mũi, họng)
PERRLA – Đồng tử trong, đều, và có đáp ứng với ánh sáng. EOMI – Chuyển động cơ ngoại nhãn bình thường.
Đau xoang mũi (+), màng nhĩ bình thường
Hạch ở cổ
(-) thyroid nodules; (-) lymphadenopathy; (-) carotid bruits
Ngực
Nghe rõ
Tim mạch
nhịp tim bình thường, tiếng tim S1, S2 bình thường; (-) S3 or S4 Bụng mềm/ không căng; gan lách không sờ chạm
Thần kinh bình thường, phản xạ gân sâu bình thường
Trực tràng
phì đại tiền liệt tuyến khoảng 30g, không có vùng cứng hay có nốt.
Điện tâm đồ

Chẩn đoán: Bn không kiểm soát được huyết áp