Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DINH DƯỠNG

I. HÀNH CHÁNH
Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Khoa điều trị:
Ngày nhập viện: Ngày làm kế hoạch chăm sóc DD:
Lý do nhập viện:
Lý do khám/hội chẩn dinh dưỡng:

II. NỘI DUNG

PHẦN 1: ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG (TÁI ĐÁNH GIÁ)
A. Nhân trắc (Anthropometry)
- Cân nặng thường có: kg
- Cân nặng hiện tại: kg; Cân nặng lý tưởng: kg
- Thay đổi cân nặng ( Tăng/  Giảm): kg
- Tỷ lệ thay đổi CN: % trong tháng
- Chiều cao: m ( Chiều dài nửa sải tay/  Chiều dài xương trụ: cm)
- BMI: kg/ m2 (Chu vi vòng cánh tay: cm)
- Vòng eo: cm Vòng mông: cm
B. Sinh hóa/Cận lâm sàng (Biochemical): (ghi nhận giá trị và nhận xét)
Ngày xét nghiệm:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

Huyết học

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser

1
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

WBC K/uL

%NEU %

%LYM %

%MONO %

%EOS %

%BASO %

%LUC %

#NEU K/uL

#LYM K/uL

#MONO K/uL

#EOS K/uL

#BASO K/uL

#LUC k/ul

RBC M/uL

HGB g/dL

HCT %

MCV fL

2
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

MCH pg

MCHC g/dL

RDW %

PLT K/uL

PCT %

PDW

MPV fL

Điện giải đồ

Natri mmol/L

Kali mmol/L

Cl- mmol/L

Ca++ mmol/L

Bilan đường

Glucose máu

Glucose máu bất kỳ

Glucose máu lúc đói

HbA1c

3
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

Bilan lipid máu

Cholesterol Total mmol/L

Triglycerid mmol/L

HDL-cholesterol mmol/L

LDL-cholesterol mmol/L

Glycemie mmol/L

Chức năng thận

Ure mmol/L

Creatinine μmol/L

eGFR

Albumin

Chức năng gan

Bilirubin total μmol/L

4
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

Bilirubin trực tiếp μmol/L

Bilirubin gián tiếp

SGOT/AST U/L

SGPT/ALT U/L

Akaline Phosphatase U/L

Gamma GT U/L

CRP

Albumin huyết thanh

Cận lâm sàng khác

Siêu âm bung

Kết quả phân tích thành phần cơ thể (nếu có)

C. Lâm sàng (Clinical):

- Tiền căn:
5
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

+ Bệnh lý:
 Nội khoa: (Bệnh NCDs, rối loạn chuyển hóa,...)
 Ngoại khoa: (Phẫu thuật liên quan đường tiêu hóa)
 Sản khoa: (Đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật)
 Nhi khoa: (Suy dinh dưỡng bào thai, Sinh non)
+ Thói quen:
 Hút thuốc lá: gói-năm
+ Dị ứng:
 Thuốc:
 Thức ăn:
 Sữa: dị ứng sữa/ bất dung nạp lactose
- Bệnh sử :
+ Diễn tiến của bệnh:
+ Tình trạng hiện tại:
+ Điều trị hiện tại:
+ Nuôi dưỡng hiện tại:
+ Thuốc: (Lợi tiểu, Insulin, thuốc hạ đường huyết)
+ Khả năng vận động: (hoạt động sống, làm việc, vui chơi)
- Thăm khám:
Tổng quát:
+ Sinh hiệu:
 Mạch: … lần/ phút
 Nhiệt:
 Huyết áp:
 Nhịp thở:
+ Tri giác:
+ Da niêm:
Dinh dưỡng: (Kèm mức độ)
+ Teo cơ:
+ Teo mỡ:
+ Phù:
6
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

+ Báng bụng:
+ Tình trạng tóc, da đầu, khoang miệng (răng, nướu…), móng tay – chân,…
+ Khả năng vận động:
D. Đánh giá khẩu phần dinh dưỡng và thói quen ăn uống (Dietary):
- Tiền sử:
+ Chán ăn:
+ Giảm lượng ăn vào (số lượng và chất lượng):
+ Suy giảm chức năng đường tiêu hóa: (viêm dạ dày, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón)
- Đánh giá khẩu phần:
+ Khẩu phần 24 giờ: Hỏi lúc khỏe? lúc bệnh?
Thường bác ăn cơm mấy chén
Thức ăn thường ăn món gì (đạm, đường béo, xơ)? Ăn bao nhiu? Chiên, xào, luộc?
Nêm gia vị?
Ăn bao nhiu cử? Có uống sữa không, sữa gì?

+ Nhận xét:
 Tổng dịch nhập: lít/ ngày
 Tổng dịch xuất: lít/ ngày
- Thói quen ăn uống:
+ Chế độ ăn đặc biệt đang áp dụng (ăn chay trường, Keto diet, DASH,...)
+ Ăn mặn
+ Ăn ngọt
+ Thức ăn có nhiều dầu mỡ/ chiên rán:
+ Thức ăn nhanh:
+ Thức ăn đóng hộp:
+ Bỏ bữa sáng:

7
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

+ Rượu bia: gr cồn/ ngày

E. Kinh tế xã hội môi trường (Environment):
- Người bệnh đang sống cùng: …
- Điều kiện kinh tế gia đình: (khá giả)
- Người chăm sóc trực tiếp: …
- Văn hóa, tôn giáo, chủng tộc ảnh hưởng đến hành vi ăn uống (nếu có):
F. Tình cảm, tâm lý (Feelings):
- Thái độ, sự lạc quan:
Công cụ sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng và đánh giá tình trạng dinh dưỡng
- Kết quả sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng: NRS, SGA
- Kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng:
- Kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng của thai nhi (dành cho thai phụ):

NRS
Sàng lọc ban đầu

Có Không
1 BMI < 20.5 kg/ m2
2 Sụt cân trong vòng 3 tháng
3 Bệnh nhân ăn kém trong vòng 1 tuần trước nhập viện
4 Bệnh nhân bị ốm nặng (ví dụ điều trị tích cực ICU)
Nếu trả lời “Có” cho bất kì câu hỏi nào thì tiếp tục thực hiện sàng lọc tổng thể.
=> Bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng

Sàng lọc tổng thể

Về tình trạng dinh dưỡng Theo mức độ nặng của bệnh

Điểm 0 Tình trạng dinh dưỡng bình Điểm 0 Nhu cầu dinh dưỡng bình thường
thường
Điểm 1 - Sụt > 5% tổng trọng lượng Điểm 1 Gãy xương đùi
Nhẹ cơ thể trong vòng 3 tháng, Nhẹ Bệnh mạn tính, đặc biệt có biến chứng
hoặc cấp: xơ gan, COPD, bệnh mạn tính.
8
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

- Khẩu phần ăn giảm còn Lọc máu định kỳ, đái tháo đường, ung
50 - 70% mức bình thường thư

Điểm 2 - Sụt > 5% tổng trọng lượng Điểm 2 Đại phẫu vùng bụng
Vừa cơ thể trong vòng 2 tháng, Vừa Đột quỵ
hoặc Viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính
- BMI từ 18.5 - 20.5 và (Bệnh nhân bị viêm phổi nặng)
tổng trạng kém
hoặc
- Khẩu phần ăn giảm còn
25 - 50% mức bình thường
Điểm 3 - Sụt > 5% tổng trọng lượng Điểm 3 Chấn thương sọ não
Nặng cơ thể trong vòng 1 tháng, Nặng Ghép tủy
hoặc Điều trị tích cực (APACHE>10)
- BMI từ < 18.5 kg/m2 và
tổng trạng kém
hoặc
- Khẩu phần ăn giảm còn 0
- 25% mức bình thường.
Điểm: Điểm:
Tổng điểm:
Tuổi: Nếu bệnh nhân > 70 tuổi: thêm 1 điểm vào tổng điểm trên
Điểm >/= 3: Bệnh nhân có nguy cơ SDD và cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng
Điểm < 3: Bệnh nhân cần được đánh giá mỗi tuần. Nếu bệnh nhân mổ chương trình, cần lập
kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng tránh nguy cơ SDD
Kết luận:

SGA
MỨC ĐỘ CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH
GIÁ
Phần 1: Bệnh sử
Điểm SGA
1. Thay đổi cân nặng: cân nặng hiện tại : …………..kg; A B C
9
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

thay đổi trong 6 tháng qua: …………..kg

Tỷ lệ thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua Giảm < 5%, không giảm
hoặc tăng cân
Giảm cân từ 5 tới 10%
Giảm > 10%
2. Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua? Tăng cân
Không thay đổi
Giảm cân
3. Khẩu phần ăn: Không thay đổi
 Thay đổi Thay đổi ít và vừa
 Không thay đổi Thay đổi nhiều
(Từ giảm ăn đường miệng, phải ăn lỏng, ăn qua
ống thông hoặc nhịn đói)
4. Triệu chứng hệ tiêu hoá Không thay đổi
(kéo dài > 2 tuần) Thay đổi ít và vừa
 không Thay đổi nhiều
 buồn nôn
 nôn
 ỉa chảy
 chán ăn
5. Giảm chức năng Không thay đổi
(giới hạn/ giảm hoạt động) Thay đổi ít và vừa
 Do dinh dưỡng Thay đổi nhiều (nằm liệt
 Do bệnh lý giường)
6. Nhu cầu về chuyển hoá: Chẩn đoán xác định:
……..
Mức độ sang chấn (stress) Thấp
Vừa (suy tim, có thai, hoá
trị liệu…)
Nặng (chấn thương lớn, đại
phẫu, suy đa tặng…)
Phần 2: Khám lâm sàng
1. Mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, vùng Không
xương sườn dưới tại điểm giữa vùng nách) Nhẹ đến vừa
Nặng
2. Teo cơ (giảm khối lượng) Không
(Cơ tứ đầu đùi hoặc cơ denta) Nhẹ đến vừa
Nặng
3. Phù (Mắt cá chân hoặc vùng xương cùng) Không
Nhẹ đến vừa
Nặng
4. Cổ chướng (Khám hoặc hỏi tiền sử) Không
10
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Nhẹ đến vừa

Nặng
E1. Tổng số điểm SGA (lựa chọn một trong các trường hợp dưới đây)
 A: Không có nguy cơ
 B: Nguy cơ mức độ nhẹ
 C: Nguy cơ cao

Phần 2: CHẨN ĐOÁN

A. Chẩn đoán bệnh lý: theo chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng
B. Chẩn đoán dinh dưỡng:
Phát biểu theo mô hình Problem - Etiology - Signs/Symptoms (P-E-S)
(Vấn đề - Nguyên nhân – Triệu chứng)
Phần 3: CAN THIỆP DINH DƯỠNG
A. Mục tiêu can thiệp:
B. Nhu cầu nuôi dưỡng: (kèm giải thích lý do, đưa ra chỉ định)
D. Chọn đường nuôi dưỡng: Phù hợp với chỉ định & giải thích
- Đường miệng: cơm, bún. phở, …/ 03 bữa chính ( Kcal)
- Ống thông: soup xay/ sữa…./ 250ml x3 lần/ ngày (250Kcal x3)

- Tĩnh mạch:
+ Protid: Amiparen 10% 250ml x2 (XX giọt/ phút) (... kcal, protid: g)
+ Lipid: Lipidem 20% 200ml x1 (XX giọt/ phút) (...kcal, lipid: g)
+ Glucid: Glucose 5% 500ml x1(LX giọt/phút) (...kcal, glucid: g)

11
 Bộ môn Dinh dưỡng-ATTP, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

- Thuốc:
- Vitamin B1 100mg 1 viên x3 uống
- Vitamin 3B: 1 viên x3 uống (S-T-C)
- Vitamin C 500mg 1 viên uống (S)
- Farzincol (10mg kẽm nguyên tố) 1 viên x2 uống (14 ngày)

Bảng phân bố nuôi dưỡng

Mã chế độ ăn:
E. Thực đơn (công thức) nuôi dưỡng (miệng/ ống thông):
Thực đơn chi tiết: (dùng PP xây dựng thực đơn nhanh/ cơ bản)
F. Tư vấn/ giáo dục dinh dưỡng:

Phần 4: THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ (Chỉ số và tần suất)

12