RÓŻNICOWANIE PŁCI

Biologiczne wyznaczniki płci a interpłciowość

Interpłciowość - posiadanie przez osobę wrodzonych somatycznych cech płciowych, które nie wpisują się w
typowe definicje „męskiego” lub „żeńskiego” ciała.
• Etymologicznie (intersex) można by tłumaczyć jako „międzypłciowość”. Uwaga mylące! Pojęcie szersze.
• Nazwa sugeruje, że osoby mają cechy pośrednie między żeńskością a męskością. Nie zawsze tak jest.
• Postrzeganie interpłciowości ewoluuje pod wpływem głosu osób. Zmiana terminologii – zmiana postrzegania.
Odmedykalizowane spojrzenie na interpłciowość, podmiotowe spojrzenie na poszczególne osoby.

Chromosomy

Chromosom - cząsteczka DNA, zawierająca kod, który instruuje organizm, jak ma się rozwijać i funkcjonować.
Kariotyp - skład chromosomów danego organizmu, zawierających jego kompletny materiał genetyczny.

Konwencje podlegają przemianom

• Zgodnie z konwencją medyczną przyjęło się określać osoby nieposiadające chromosomu Y jako „płci
żeńskiej” (X, XX, XXX), a posiadające chromosom Y – jako „płci męskiej” (XY, XXY, XYY).
• Zakładano, że obecność chromosomu Y automatycznie implikuje rozwój jąder, a jego brak to wyklucza (nie
zawsze tak jest), a gonady przyjęto za decydujący wyznacznik płci (chociaż w istocie jest jednym z wielu).
• TYMCZASEM każdy zestaw chromosomów płciowych stanowi odrębną kategorię płciową.

Chromosomy autosomalne i płciowe

• Chromosomy to nośniki DNA i zawierają instrukcje dla organizmu, jak ma się rozwijać
• Ludzka komórka somatyczna zawiera zazwyczaj 23 pary chromosomów tzw. homologicznych (razem 46):
• 22 pary chromosomów autosomalnych (=44), 1 para chromosomów płciowych/allosomalnych (=2)
• Najczęściej (nie zawsze) z pary chromosomów jeden dziedziczymy po komórce jajowej, a jeden po plemniku
• Dojrzałe komórki rozrodcze zawierają z reguły (nie zawsze) połowę materiału genetycznego

Różnorodność płci chromosomalnych

• Monosomia - obecny jest pojedynczy chromosom - 45 chromosomów
• Trisomia - obecne są trzy chromosomy (w przypadku płciowych: XXX, XXY, XYY) - 47 chromosomów
• Tetrasomia- obecne są cztery chromosomy (w przypadku płciowych: XXXX, XYYY itp.) - 48 chromosomów
• Pentasomia - obecne jest pięć chromosomów - 49 chromosomów
Do „zgubienia” lub powstania innej niż typowej liczby chromosomów dochodzi przy podziałach komórkowych.

Różnorodność chromosomalna
• zgodnie z szacunkami, ok. 20% zygot jest trisomicznych (najczęstsza trisomia 21 – zespół Downa)
• większość różnorodności skutkuje niezagnieżdżeniem/obumarciem zarodka, albo wczesną śmiercią dziecka.
Zespół Turnera 45,X
• 3% rozpoznanych ciąż, z czego 98-99% ulega poronieniu
• 1 na 2000-2500 urodzeń dzieci, których płeć metrykalna oznaczana jest jako żeńska
• Charakterystyka:
• zewnętrzne cechy płciowe oznaczane jako żeńskie, wzrost niższy o ok. 20 cm niż u 46,XX
• gonady słabo lub nierozwinięte (jajniki nie pełnią funkcji rozrodczej i hormonowydzielniczej)
• brak oznak pokwitania - owłosienia łonowego, wzrostu piersi, amenorrhea (brak miesiączki),
niepłodność, niskie stężenie estrogenów (cienka śluzówka pochwy - ryzyko bolesności przy penetracji)
• Stosuje się hormon wzrostu i estrogenową terapię zastępczą (rozwój drugorzędowych cech płciowych).

Zespół Klinefeltera 47,XXY

• 1 na 500-1000 urodzeń dzieci, których płeć metrykalna oznaczana jest jako męska
• Często niewykrywany przed wiekiem dorastania lub dorosłości
• Charakterystyka:
• wysoki wzrost, zewnętrzne narządy płciowe rozpoznawane i oznaczane jako męskie
• w okresie pokwitania: powiększenie piersi, słaby rozwój lub brak rozwoju męskich drugorzędowych
cech płciowych: muskulatury, zarostu, owłosienia łonowego, pod pachami, najczęściej niepłodność
• Stosuje się hormonalną terapię zastępczą (testosteron), aby wyzwolić zmiany związane z pokwitaniem

Trisomia 47, XXX

• 1 na 1000 urodzeń dzieci, których płeć metrykalna oznaczana jest jako żeńska
• Zazwyczaj nie odróżniają się od 46,XX, przez co interpłciowość najczęściej niewykrywana
• Charakterystyka: typowy rozwój hormonalny i płodność, wzrost nieco wyższy niż przeciętny dla 46XX

Trisomia 47, XYY

• 1 na 1000 urodzeń dzieci rozpoznanych jako chłopcy
• Zazwyczaj nie odróżniają się od 46XY, prawdopodobnie min. 97% nie wie o swojej interpłciowości
• Charakterystyka: typowy rozwój hormonalny i płodność, przeciętny wzrost wyższy od średniej dla 46XY

Tetrasomia 48, XXYY

• 1 na 17-50 tys. urodzeń
• Charakterystyka:
• wysoki wzrost, cechy płciowe rozpoznawane jako męskie, słabo rozwinięte drugorzędowe cechy
płciowe, brak lub niski poziom funkcji wydzielniczej jąder, bezpłodność
• zwykle notowano niepełnosprawność intelektualną

Mozaikowatość i chimeryzm
• Obecność w jednym organizmie dwóch populacji komórek, z których każda posiada odrębny genotyp:
• rozwinęła się z jednej zygoty (mutacja w trakcie rozwoju zarodkowego) - mozaikowatość
• z dwóch zarodków lub z zapłodnienia komórki jajowej przez dwa różne plemniki - chimeryzm
• Mozaikowatość chromosomów płciowych: 45X/46XX 45X/46XY 45X/47XXX 46XY/47XXY
Geny

Mechanizm rozwoju płci genetycznej

• zarodek ma niezróżnicowane gonady (6. tydzień rozwoju), fenotyp nie różni się zależnie od kariotypu
• przewody Wolffa, które mogą rozwinąć się w najądrza, nasieniowody i prostatę
• przewody Müllera, które mogą rozwinąć się w jajowody, macicę i górną część pochwy
• SRY koduje białko determinujące rozwój jąder, wydzielające testosteron i AMH hamujące rozwój Müllera.
• Jeżeli SRY nieobecny/nieaktywny, to przy RSPO1 i WNT4 na chromosomie 1. pary - nie będzie rozwoju
jąder, nie wytworzą AMH. Rozwiną się przewody Müllera i nastąpi rozwój żeńskich cech płciowych.
• RSPO1 - gen na chromosomie 1. pary potrzebny do rozwoju gonad; konieczny do rozwoju jajników.
• WNT4 - gen na chromosomie 1. pary, który wspiera rozwój żeńskich gonad i hamuje rozwój męskich.
• Jeżeli gen RSPO1 jest nieaktywny/nieobecny to jądra rozwiną się nawet przy braku genu SRY (np. u 46XX).
• Gdy RSPO1 jest nieaktywny/nieobecny u XY to rozwinie się fenotyp męski (płodność może być uszkodzona).

Zespół MRKH - brak rozwoju przewodów Müllera u osób XX

• niewykształcenie lub niepełne wykształcenie struktur powstających z przewodów Müllera u osób 46XX
• ukształtowane są zewnętrzne narządy płciowe oraz gonady, brakuje wewnętrznej części pochwy, macicy i
jajowodów, płodność z genetycznego punktu widzenia zachowana (lecz brak lub częściowy rozwój macicy)
• pierwotny brak miesiączki przy zachowanej owulacji i typowym przebiegu pokwitania

Ovotestis (gonady mieszane):

• Gonady składające się z tkanki zarówno jajników, jak i jąder w obrębie jednej gonady.
• Rozpoznano kariotypy: 47XXY, mozaikowatość: 46XX/46XY i 46XX/47XXY, różne stopnie mozaikowatości
• Możliwe mechanizmy powstania: zlanie się dwóch zarodków powstałych z zapłodnienia podzielonego jaja
przez dwa różne plemniki, chimeryzm - zlanie się dwóch zarodków powstałych z dwóch niezależnych zygot,
mutacja genu SRY, zapłodnienie jednej komórki jajowej przez dwa plemniki.

Hormony

Płeć hormonalna
• Rozwój gonad i zewnętrznych cech płciowych zależy od wpływu testosteronu i dihydrotestosteronu.
• Testosteron nie działa? Przewody Wolffa nie rozwijają się. Nie następuje wirylizacja.
• Dihydrotestosteron nie działa? Zewnętrzne struktury płciowe rozwiną się w kierunku żeńskim (feminizacja).

Zespół nadnerczowo-płciowy w CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia)

• Wrodzony przerost nadnerczy polega na tym, że wytwarzają one nietypowo dużą ilość testosteronu
• CAH może (lecz nie musi) wpływać na rozwój pierwszorzędowych i drugorzędowych cech płciowych
• U zarodków XX testosteron może powodować różnego stopnia wirylizację zewnętrznych cech płciowych.
• CAH (w aspektach związanych z płcią) może wiązać się z:
• wczesnym rozwojem owłosienia łonowego oraz tzw. „męskim” typem owłosienia
• nieregularnością krwawień miesięcznych, bezpłodność związana z zablokowaniem owulacji (u XX)
AIS - brak wrażliwości na androgeny - Androgen Insensitivity Syndrome)
• z powodu mutacji genu kodującego w komórce receptor androgenowy, organizm nie reaguje na działanie
androgenów całkowicie (CAIS - complete) lub częściowo (PAIS - partial)
• mimo działania na płód XY ilości testosteronu, ma miejsce całkowita zewnętrzna feminizacja ciała (CAIS)
lub tylko częściowa wirylizacja (PAIS), proporcjonalna do ilości „dostrzeżonego przez organizm” testosteronu

CAIS - całkowity brak wrażliwości na androgeny

• 1 na 20 tys. urodzeń, dziecko 46XY rozpoznawane jest jako dziewczynka
• obecna pochwa, brak macicy, bezpłodność, pełen rozwój piersi wskutek działania estradiolu
• częściowo rozwinięte jądra w wargach sromowych większych lub w podbrzuszu
• wykrywany zwykle nie wcześniej niż w 14.-15. roku życia z powodu braku menarche (miesiączki)
• w okresie dorastania brak zmian zależnych od testosteronu (brak owłosienia pach i łonowego)
• poziom wydzielania testosteronu typowy dla mężczyzn

PAIS - częściowy brak wrażliwości na androgeny

• częściej rozpoznawany po urodzeniu, ponieważ częściej występują nietypowe zewnętrzne cechy płciowe
• w zależności od wirylizacji/feminizacji - dziecko rozpoznawane jako chłopiec, dziewczynka lub interpłciowe
• w okresie pokwitania stopień wirylizacji zależy od wrażliwości na androgeny, możliwe owłosienie łonowe

5-ARD (deficyt 5-α-reduktazy)

• Za rozwój zewnętrznych cech płciowych w kierunku typowo męskim odpowiada dihydrotestosteron (DHT)
• 5-α-reduktaza: enzym przekształcający testosteron w DHT
• U zarodków z 5-ARD występuje mało DHT, co u zarodków 46XY może spowodować niepełną wirylizację
zewnętrznych narządów płciowych (tzw. „mikropenia”, „spodziectwo”) lub ich pełną feminizację przy
wewnętrznych strukturach płciowych rozwiniętych w pełni w kierunku typowo męskim
• w zależności od tego, jak zostanie rozpoznana ich płeć, dzieci 46XY z 5-ARD wychowywane bywają jako
dziewczynki albo jako chłopcy 5-ARD (deficyt 5-α-reduktazy)
• męskie drugorzędowe cechy płciowe zależą od testosteronu, w związku z tym w okresie pokwitania:
• brak miesiączki (wewnętrzne cechy płciowe to jądra i prostata, brak macicy, jajników i wewnętrznej
części pochwy), możliwe obniżenie się jąder z jamy brzusznej
• męski typ owłosienia ciała, mutacja głosu
• wirylizację i powiększenie się narządu płciowego do rozmiarów bardziej kojarzących się z męskimi
• rozpoczęcie produkcji nasienia, zdolność do ejakulacji, płodność lub bezpłodność
• kryzys tożsamości, czasem/często zmiana tożsamości płciowej w kierunku męskim
• najwięcej osób z 5-ARD mieszka na Dominikanie, gdzie w 1974 r. opisano wioskę, w której „dziewczynki
stają się chłopcami”, nazywane są „guevedoces”, od wyrażenia „huevo a las doce”, czyli „jaja w wieku 12 lat”

Wpływ hormonów płciowych w okresie pokwitania

• Estrogeny z kolei sterują rozwojem w kierunku żeńskim
• Niezależnie od płci, wpływ testosteronu odpowiada za pojawienie się popędu płciowego, owłosienia pach i
łonowego i obniżenie się głosu w okresie pokwitania (o ile organizm „czyta” testosteron)
Kulturowe wyznaczniki tożsamości płciowej

Indie, Bangladesz, Pakistan - kobiety, mężczyźni, hidżry

• w Indiach hidżr jest 1-6 mln, cielesność męska lub interpłciowa, rola płciowa odmienna od męskiej i kobiecej
• niegdyś przechodziły tradycyjnie zabieg emaskulacji
• w czasach kolonialnych implementowano brytyjski kodeks prawny, na jego mocy hidżry wyjęto spod prawa
• niski status społeczny, życie w komunach, wspólna socjalizacja (chele, guru)

Tajlandia - kobiety, mężczyźni, kathoey

• kathoey – płeć metrykalna męska, tożsamość nie, brak możliwości zmiany/korekty płci metrykalnej
• pełna widoczność społeczna, duża akceptacja, reprezentacja w mediach, sporcie, konkursach piękności
• hormony płciowe dostępne bez recepty, część – SRS, implanty piersi, zmniejszenie jabłka Adama

Albania - zaprzysiężone dziewice, burrnesha - tradycyjnie każda rodzina musiała być reprezentowana przez
mężczyznę, gdy go brakowało, męską rolę musiała przyjąć kobieta, która przestawała być kobietą

Ameryki - kultury rdzennych Amerykanów

• Kobiety, mężczyźni i dwa rodzaje „ludzi o dwóch duszach”, odrębny strój dla każdej z czterech płci
• pierwotnie: uprzywilejowany status plemienny, wiara w nadprzyrodzone moce – rola szamanów/nek
• zachodni imperializm kulturowy: przejęcie przez kultury rdzennie amerykańskie homofobii i transfobii:
gwałtowna degradacja statusu społecznego; dziś mniejszość dyskryminowana

Konsekwencje dla osób inter/transpłciowych

• Umysł prędzej dostosowuje rzeczywistość do istniejących kategorii, niż poznawcze kategorie do

rzeczywistości. System społeczny dostosowuje rzeczywistość do istniejących kategorii.
• Patologizacja różnorodności płciowej, społeczna niewidzialność różnorodności płciowej
• Presja na zgodność tożsamości i ról płciowych z płcią metrykalną i biologiczną
• Samowzmacnianie się przekonań o dychotomii płci, socjalizacja płciowa tylko dwóch rodzajów ludzi

Kamienie milowe w rozwoju tożsamości płciowej (Bojarska 2007)

• Temperament, kierunek potrzeb seksualnych, wygląd (drugo- i trzeciorzędowe cechy płciowe)

• Wysiłki socjalizacyjne rodziców i obserwowanie przez dziecko efektów socjalizacji płciowej u innych
• Efekt: uwewnętrznienie dychotomicznego postrzegania płci
• Społeczna informacja zwrotna wzmacnia proces: „Dziewczynki/chłopcy tak się nie zachowują!” Im większa
częstotliwość komunikatów, tym większe prawdopodobieństwo zakwestionowania tożsamości płciowej.
• Jeżeli dziecko wybiera ubiór lub fryzurę nonkonformistyczne względem roli płciowej lub w adolescencji
rozwój drugorzędowych cech płciowych nie zachodzi lub zachodzi w nieoczekiwanym kierunku, pociąga to
za sobą informację zwrotną ze strony otoczenia społecznego: „Dziewczynki/chłopcy tak nie wyglądają.”
 • Większość dzieci w kulturze zachodniej ma już uwewnętrznione heteronormatywne założenia.
• Jeżeli kierunek potrzeb seksualnych jest sprzeczny z uwewnętrznioną heteronormatywnością, pojawia się
(zewnętrzna lub uwewnętrzniona) informacja zwrotna: „Dziewczynki/chłopcy nie mają takich uczuć.”
• Każda z informacji zwrotnych przybliża osobę do następującej refleksji: „Jeśli dziewczynki / chłopcy nie
zachowują się w ten sposób/nie wyglądają w ten sposób/nie czują w ten sposób, to kim ja właściwie jestem?”
• W związku z uwewnętrznieniem dychotomii płci, może nasunąć się hipoteza, że jestem „tej drugiej płci”.
• Osobie tradycyjnie socjalizowanej może nie przyjść do głowy, że można być zupełnie poza tym podziałem.

• Jeśli osoba wie, że jest interpłciowa, może być jej łatwiej odejść od przypisanej tożsamości płciowej.
• Konflikt tożsamości płciowej nie musi doprowadzić do odrzucenia przypisanej płci, lecz sprzyjać
autorefleksji. W zależności od rodzaju i nasilenia informacji zwrotnej możliwe są inne efekty, np. redefinicja
tożsamości seksualnej, bez wpływu na płciową.
• Sztywne granice ról płciowych mogą sprzyjać odrzuceniu całej tożsamości, a nie tylko samych aspektów roli
płciowej. Jeśli pragniemy wyrażać siebie w sposób przełamujący oczekiwania społeczne, to określanie siebie
zgodnie z narzuconą tożsamością może być postrzegane jako przeszkoda w byciu sobą.
• Gdyby informacja zwrotna brzmiała: „Ludzie różnią się między sobą i to jest w porządku”, to może rzadziej
zachodziłaby potrzeba odrzucania tożsamości płciowej albo dochodziłoby do dysforii ciała, bo rola byłaby na
tyle elastyczna, by pomieścić dowolne zachowania/uczucia i pogodzić z tym dowolnie wyglądające ciało.
• Świadomość alternatyw zwiększa poznawczą dostępność opcji, z którymi można się utożsamić.

• Przyjęcie transpłciowej lub interpłciowej tożsamości, choć tłumaczy nasze wewnętrzne odczucia, to nie
gwarantuje, że zaakceptujemy siebie takimi, jakimi jesteśmy.
• Medykalizacja różnorodności płciowej pozwala na utrzymanie założenia o bezwzględnej dychotomii płci i
sprawia, że poczucie „niezgodności” między narządami płciowymi a tożsamością lub upragnioną rolą jest
postrzegane jako nieprawidłowość, zaburzenie, które musi zostać „naprawione”.
• Wiele osób interpłciowych lub transpłciowych może odczuwać presję na stanie się „w pełni kobietą lub w
pełni mężczyzną”, zamiast wyrażać siebie w sposób najbardziej odpowiadający własnym potrzebom.

Postulaty ruchu interpłciowego (zaczerpnięte z nieistniejącej już organizacji ISNA)

• Osoby interpłciowe powinny być traktowane w otwarty, wspierający i uczciwy sposób. Powinno dostać
zgodne z prawdą informacje i kopie dokumentacji medycznej natychmiast i tak często, jak o to poproszą.
• Rodzicielski kryzys nie powinien być zażegnywany przez „normalizującą” operację na dzieciach.
• Interpłciowe dzieci i dorośli, a ich rodziny powinny mieć dostęp do przygotowanych psychologów i
pracowników społecznych. Nie-psychologowie nie powinni próbować zastępować psychologów.
• Osoby udzielające pomocy powinny ułatwiać kontakt pomiędzy osobami interpłciowymi oraz kontakt z
innymi rodzinami. Kontakt w Polsce: https://www.interakcja.org.pl/
• W efekcie procesu diagnostycznego, płeć metrykalna nowonarodzonych interpłciowych dzieci powinna być
oznaczona w zależności od tego, która tożsamość jest bardziej prawdopodobna, gdy dziecko dorośnie.
• „Normalizująca” operacja chirurgiczna (u małych dzieci) nie tworzy ani nie utrwala tożsamości płciowej!
Zamiast tego pozbawia dziecko części ciała, której dana osoba może później pragnąć!
 • Powinny być przeprowadzone te procedury medyczne, które są konieczne dla utrzymania zdrowia fizycznego
dziecka, np. udrożnienie dróg moczowych. A operacje plastyczne na narządach płciowych powinny być
wykonywane po osiągnięciu przez osobę dojrzałości do podjęcia świadomej decyzji o sobie.
• Zanim decyzja zostanie podjęta, osoba powinna poznać inne osoby, które miały i te, które nie miały operacji.
Jeśli osoba podejmie decyzję, ma mieć dostęp do chirurgów o podejściu „skoncentrowanym na pacjencie”.

Detranzycja

Podczas opiniowania psycho-seksuologicznego:

• Odróżnienie niezgodności płci od specyficznych objawów psychicznych: OCD, fiksacje w autyzmie, sztywne
myślenie, szersze problemy z tożsamością, poważne lęki rozwojowe, trauma lub zaburzenia psychotyczne
• Możliwość wydłużenia opiniowania: np. mania, głęboka depresja, schizofrenia, zagrożenie suicydalne

Przy autodiagnozie:
• nieuwzględnienie niebinarności/płynności płciowej
• obsesje w zaburzeniach OCD, fiksacje w autyzmie (odsetek osób trans wśród neuroatypowych jest wysoki!)
• zinternalizowana homofobia, wpływ środowiska (monitorowanie dysforii + czas)
• aktywny stan psychotyczny i inne zaburzenia wpływające na postrzeganie siebie

Niezwiązane z autodiagnozą:
• zagrożenie bezdomnością, kwestie finansowe, wysokie ryzyko doświadczenia przemocy
• nierealne oczekiwania, niezadowolenie z efektów
• inne trudności nie wpływające na stałość poczucia tożsamości płciowej

Detranzycja
• chęć cofnięcia tranzycji vs chęć zatrzymania tranzycji, od 0,3% do 8% osób dokonuje detranzycji
• detranzycja nie powinna być tabuizowana
• żal dotyczący zabiegów z zakresu korekty płci, często jest związanym z niezadowoleniem z efektów
• fakt, że detranzycja istnieje nie sprawia, że praca z osobą trans ma zakładać/badać potencjalną detranzycję!
• wiedza o detranzycji daje wskazówki jak wspierać osoby w procesie samookreślania się
• detranzycja czasem odnosi się do zatrzymania tranzycji, a nie całkowitego cofnięcia
• powodem detranzycji często są czynniki zewnętrzne, jak finanse, zdrowie, odrzucenie społeczne itd.

Niebinarność

Badanie (Skrzypczak, Grunt-Mejer 2022) - 332 osoby trans w wieku 13 - 48

• 43% osób określiło swoją płeć binarnymi etykietami, wskazującymi na tożsamość płciową kobiecą lub męską
a swoją orientację seksualną określają za pomocą jednej etykiety np. płeć: mężczyzna orientacja: biseksualna
• 53 % osób, określiło swoją płeć nie mieszczącymi się w binarnym podziale etykietami a swoją orientację
seksualną określają jedną lub więcej niż jedną etykietą np. płeć: niebinarna orientacja: panseksualny
• 4% osób, użyły wariacji twierdzenia “nie określam swojej płci” również nie określają orientacji seksualnej.
 BIOLOGICZNE PODSTAWY SEKSUALNOŚCI

Tożsamość płciowa - naturę or nurture

Badania Williama Reinera

• Wynicowanie pęcherza moczowego – wada wrodzona związana z agenezją penisa
• 16 genetycznych mężczyzn w wieku od 5 do 16 lat
• 14 noworodkom została nadana płeć żeńska - społecznie, prawnie i chirurgicznie;
• 8 z 14 badanych przypisanych do płci żeńskiej zadeklarowało się jako mężczyźni w trakcie badania.
Męska tożsamość płciowa jest bezpośrednio związana z męskimi wzorcami ekspozycji na męskie hormony w
macicy. Męska tożsamość płciowa może rozwinąć się w przypadku braku penisa, oraz nawet po usunięciu jąder lub
kastracji przy urodzeniu i jednoznacznym wychowaniu jako kobieta.

Tożsamość płciowa – podłoże biologiczne

Neuroanatomia transpłciowości
• Roselli, 2018:
Strukturalne i funkcjonalne cechy mózgu są bardziej podobne między osobami transpłciowymi a osobami
kontrolnymi o tej samej tożsamości płciowej niż między osobami o tej samej płci biologicznej.
• Mueller et al., 2021:
Osoby transpłciowe różniły się znacznie od osób cispłciowych pod względem (pod)korowej objętości mózgu i
pola powierzchni, ale nie grubości kory
Zamiast być przesuniętymi w kierunku jednego z końców męsko-żeńskiego spektrum, osoby transpłciowe
wydają się prezentować swój własny, unikalny fenotyp mózgu.

Tranzycja medyczna
Medyczna korekta płci
• Sex reassignment surgery, gender reassignment surgery, gender confirming surgery, gender affriming surgery
• 1917 - Alan Hart – histerektomia i gonadektomia
• Lata 20. i 30. – Dora Richter – pierwsza osoba po kompletnej tranzycji medycznej – pierwsza waginoplastyka
• Lata 30. – Lili Elbe – próba przeszczepu macicy – zmarła w wyniku powikłań
• 1951 – opracowanie techniki falloplastyki przez Harolda Gilliesa
• 1999 – metoidioplatyka opracowana przez Lebovica i Lauba

Orientacja seksualna

Hormonalne uwarunkowania seksualności

• Dehydroepiandrosteron, prolaktyna, estrogeny, progesteron, testosteron
• Oksytocyna
• inne: wazopresyna, melatonina, hormon wzrostu etc.
 ORGANICZNE PRZYCZYNY PROBLEMÓW SEKSUALNYCH I ICH LECZENIE

Brak lub utrata potrzeb seksualnych u kobiet

Występowanie
• W populacji europejskiej - 11% kobiet w wieku 20-29 lat, 53% kobiet w wieku 60-70 lat
• 31 581 kobiet - zmniejszenie popędu - 38,7%, zaburzenia podniecenia - 26,1%, zaburzenia orgazmu - 20,5%

Diagnoza
• Nastrój, pożądanie spontaniczne a receptywne
• Profil psychologiczny
• Wcześniejsza aktywność seksualna, adekwatność stymulacji
• Powód braku angażowania się w aktywność seksualną
• Relacja partnerska, czynniki środowiskowe
• Badania laboratoryjne

Czynniki biologiczne
• HiperPRL, hipoandrogenizm
• Zaburzenia czynności tarczycy, cukrzyca, zabiegi
• Farmakoterapia: doustna antykoncepcja, leki psychotropowe, antyandrogeny, beta-andrenolityki

Leczenie
• Psychoedukacja
• Minimalizacja czynników zakłócających (choroby współistniejące, tryb życia)
• Terapia seksualna– indywidualna oraz par
• Psychoterapia indywidualna – w przypadku awersji bądź obecności innych czynników
• Techniki – np. mindfulness, Sensate Focus
• Farmakoterapia: testosteron, tibolon, flibanseryna, buspiron, sildenafil

Zaburzenia podniecenia seksualnego

Diagnostyka
Podobnie jak przy zaburzeniach pożądania – prolaktyna, hormony tarczycowe, wywiad w kierunku chorób
współistniejących, stosowana farmakoterapia

Leczenie
Podobnie jak przy zaburzeniach pożądania + maści estrolowe, lubrykanty, inhibitory PDE-5 dedykowane osobom z
zaburzeniami unerwienia autonomicznego, EROS.
Zespół przetrwałego podniecenia seksualnego

Spontaniczne, intruzywne i niepożądane podniecenie genitalne przy braku subiektywnego pożądania i podniecenia.

Etiologia - nieznana, prawdopodobne przyczyny:

• neurologiczne,
• zmiany naczyniowe zwłaszcza w obrębie zewnętrznych narządów płciowych
• podrażnienia mechaniczne
• jatrogenne – skutki uboczne farmakoterapii

Współwystępowanie (niekoniecznie czynniki prowokujące wystąpienie!):

• zespół niespokojnych nóg,
• zespół nadreaktywnego pęcherza
• depresja
• zaburzenia osobowości – klaster B

Anorgazmia

Badania Izdebskiego - orgazm przeżywa 92% respondentek:

• 87% w trakcie stosunku pochwowego
• 69% poprzez stymulację łechtaczki
• 30% w kontaktach oralnych
• 27% w trakcie stymulacji piersi
Brak orgazmu lub trudność w jego osiągnięciu może mieć charakter: pierwotny, wtórny, ogólny, sytuacyjny

Etiologia
• Biologiczna (wady wrodzone, zmiany poporodowe, zaburzenia funkcjonowania mięśni dna miednicy,
hormonalne, neurologiczne, onkologiczne, ginekologiczne, urologiczne, krążeniowe, jatrogenne)
• Zaburzenia psychiczne (depresja, zaburzenia lękowe, stres, doświadczanie przemocy, uzależnienia)
• Relacyjna
• Społeczno-kulturowa m.in. brak edukacji seksualnej
• Współwystępowanie z innymi zaburzeniami seksualnymi – pożądania, podniecenia czy bólowymi

Diagnoza
• Wywiad i badanie fizykalne dostosowane do zgłaszanych dolegliwości
• Analiza funkcjonowania mięśni dna miednicy, badanie uroginekologiczne, USG

Leczenie
• CBT
• Farmakoterapia: androgeny, inhibitory PDE-5, agoniści dopaminowi, oksytocyna (niezalecana), bupropion
Zaburzenia pożądania u mężczyzn

Epidemiologia:
• 6% w wieku 18-24 lat, 41% w wieku 66-74 lat
• Badanie USA - 1455 mężczyzn - 67-85 lat – 28%, z czego 65% uznawało brak pożądania jako problem
Pożądanie może występować bez erekcji i na odwrót. Zaburzenia pożądania mogą być wtórne do zaburzeń erekcji.

Etiologia
• Zaburzenia endokrynologiczne, choroby układu krążenia i innych układów
• Uzależnienia, stosowana farmakoterapia
• Czynniki środowiskowe i psychologiczne

Diagnostyka
• Wywiad i kwestionariusze – SADI, SIEDY
• Badanie fizykalne (objętość jąder, prostata) i badania laboratoryjne

Leczenie
• Przyczynowe w wypadku stwierdzenia zaburzeń hormonalnych, psychicznych lub innych układów
• Terapia indywidualna, mindfulness, sensate focus oraz farmakoterapia w przypadku przyczyn psychogennych,
• Terapia par w przypadku przyczyn relacyjnych

Zaburzenia erekcji

ICD-10 - trudność w powstaniu lub utrzymaniu erekcji niezbędnej do odbycia satysfakcjonującego stosunku
DSM-5 - występowanie we wszystkich lub prawie wszystkich próbach współżycia przynajmniej 1 z 3 objawów:
• trudności uzyskania erekcji podczas aktywności seksualnej
• trudności utrzymania erekcji do ukończenia aktywności seksualnej
• wyraźnego osłabienia sztywności członka podczas erekcji

Występowanie
30,7% osób w wieku 57-64 lat, 44,6% w wieku 65-74 lat, 43,5% w wieku 75-85 lat

Mechanizmy i przyczyny
• Erekcja zupełnie nie powstaje – zaburzenia na poziomie przekazywania bodźców seksualnych
• Trudność w uzyskaniu wzwodu – napływ krwi
• Trudność w uzyskaniu i utrzymaniu wzwodu - aparat tworzący i utrzymujący erekcję

Diagnoza
• Wywiad
• Badanie fizykalne i laboratoryjne krwi i moczu oraz USG doppler prącia, angio-CT prącia, badania
neurofizjologiczne, NPT
Leczenie
• Normalizacja ciśnienia, kontrola glikemii, leczenie zaburzeń hormonalnych i lipidowych
• Inhibitory PDE-5 -> alprostadil -> implanty prącia
• Aktywność, dieta, redukcja nadwagi, używki
• Terapia psychoseksualna indywidualna lub par

Wytrysk przedwczesny

Niezdolność do kontrolowania wytrysku w stopniu dającym partnerom satysfakcjonujący stosunek seksualny.

Leczenie
• W postaci uwarunkowanej genetycznie - farmakoterapia (SSRI, m.in. dapoksetyna)
• W nabytej postaci - CBT, farmakoterapia (SSRI, inhibitory PDE-5)
• Zarówno w pierwotnej jak i nabytej - preparaty miejscowe typu EMLA, preparaty z benzokainą, lidokainą

Andropauza

• Spadek poziomu testosteronu utrzymuje się na poziomie około 1% rocznie od około 30 do 40 roku życia
• Hipogonadyzm o późnym początku - niedobór testosteronu, który rozwija się w późniejszym okresie życia

Czynnościowy hipogonadyzm hipogonadotropowy

• Otyłość i stres, dysregulacja podwzgórzowego generatora pulsów GnRH, zmniejszenie wydzielania LH
• Intensywny wysiłek fizyczny, intensywne odchudzanie
• Leki (psychotropowe) i używki (marihuana)
• Zmiany wsteczne w komórkach Leydiga
• Wzrost aktywność aromatazy (spowodowany wiekiem), wzrost stężenia SHBG

Specyficzne objawy niedoboru testosteronu

• Spadek libido, spadek spontanicznych wzwodów, zaburzenia erekcji
• Ginekomastia, tkliwość piersi, spadek objętości jąder, spadek owłosienia ciała
• Wzrost ryzyka złamań, obniżenie wzrostu, spadek masy i siły mięśniowej

Menopauza

• Trwałe fizjologiczne zatrzymanie cyklu miesiączkowego, poprzedzone nieregularnym miesiączkowaniem.

• Ustanie jajnikowej syntezy estrogenów i progesteronu następujące przeciętnie w wieku 45–55 i trwa 1-2 lata.
• Fizjologiczne zmiany morfologiczne w jajnikach
• Gwałtowne zmniejszenie się ilości pęcherzyków jajnikowych oraz zwłóknienie jajników.
• Spadek poziomu estrogenów, progesteronu, inhibin, androgenów, hormonu wzrostu, melatoniny.
• Wzrost stężenia gonadotropin (FSH i LH)
Objawy
1. Naczynioruchowe - uderzenia gorąca (wary) oraz nocne poty
2. Metaboliczne - zmiany gospodarki lipidowej, węglowodanowej i kostnej (osteoporoza). W konsekwencji:
• wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i ryzyka złamań szyjki kości udowej i trzonu kręgowego.
3. Zanikowe - zmiany zanikowe pochwy (ścieńczenie i zwiększenie wrażliwości ścian, wzrost pH, zaburzenia
flory bakteryjnej), zapalenie cewki moczowej, częstomocz, bolesne oddawanie i nietrzymanie moczu.
4. Psychiczne
• spowolnieniu ulegają procesy intelektualne
• pojawia się niepokój psychiczny i motoryczny oraz świadomość końca okresu młodości
• Depresja? - może być bardziej wynikiem czynników społecznych niż zmian hormonalnych.
5. Seksualne
• zmniejszenie elastyczności podparcia miednicy mniejszej, utrata elastyczności tkanki łącznej
• spadek nawilżenia narządu rodnego, spadek libido
• zmiany kształtów ciała
• niska samoocena, niskie poczucie komfortu we własnym ciele

Zaburzenia seksualne w menopauzie

• zaburzenie zainteresowania seksualnego/zaburzenie podniecenia u kobiet –10-50%
• zaburzenia orgazmu –20%
• zaburzenie związane z bolesnością genialno-miedniczną/penetracją – 2-45%

Leczenie
• Menopauzalna terapia hormonalna - preparaty z estrogenami w monoterapii lub w skojarzeniu z
progesteronem podawanie doustne, przezskórne w postaci plastrów, kremu, aerozolu lub dopochwowo
• Minimalizacja lub ustąpienie objawów naczynioruchowych
• Preparaty działające miejscowo, są skuteczne w leczeniu zanikowego zapalenia błony śluzowej
• Wpływ na satysfakcję seksualną oraz poprawa obrazu własnego ciała podczas aktywności seksualnej, wyższy
poziom satysfakcji z aktywności seksualnej
 SEKSUALNOŚĆ W DZIECIŃSTWIE I DOJRZEWANIU

Seksualność

Poprzez seksualność ludzie zaspokajają popęd płciowy, potrzebę bliskości, zrozumienia, akceptacji i przyjemności.
W szerokim kontekście w tym pojęciu mieszczą się też:
• akceptacja własnego ciała, swojej płci i orientacji seksualnej,
• rozumienie i akceptacja doznań płynących z ciała oraz z myśli,
• ocena własnej atrakcyjności seksualnej (dla innych i samego siebie),
• umiejętność tworzenia relacji i zdolność do komunikacji z drugim człowiekiem.

Seksualizacja zachodzi, gdy zaistnieje co najmniej jeden z poniższych elementów:

• wartość osoby jest postrzegana na podstawie jej atrakcyjności seksualnej - tak, że wyklucza inne cechy;
• osoba jest dopasowywana do normy, według której atrakcyjność fizyczna oznacza bycie seksownym;
• osoba jest uprzedmiotowiona pod względem seksualnym;
• seksualność jest narzucona osobie w niewłaściwy sposób.

Tabu

Tabu - zakaz mówienia o pewnych sprawach, wymawiania słów czy wykonywania czynności pod groźbą kary.

Modele wychowania seksualnego

1. Permisywny
• seksualność jako jedna z najważniejszych sfer życia człowieka;
• tematyka przewija się w codziennym rytmie dnia w formie żartów, dowcipów, bardzo wąskie tabu;
• istnieją słabe granice psychologiczne i fizyczne, związane z ciałem, dotyczące członków rodziny.

2. Złotego środka
• seksualność jako jedna ze sfer życia człowieka, jej rola i znaczenie dla każdego oceniana jest indywidualnie;
• granice sfery seksualnej wyznaczane są poprzez aspekty związane z intymnością, prywatnością, autonomią;
• przekazywanie informacji dostosowane jest do fazy rozwojowej i możliwości percepcyjnych dziecka;
• rozwój seksualny rozpoczyna się z chwilą narodzin (a nawet poczęcia) i trwa przez całe życie.

3. Restrykcyjny
• seksualność jako zagrożenie; jest złem lub powodem do wstydu (obszar grzechu, patologii);
• główny cel: izolowanie dziecka od bodźców, które mogłyby spowodować rozmowę lub zainteresowanie;
• pojęcie rozwoju psychoseksualnego nie istnieje.
 Rodzaje tabu

1. Tabu językowe
• nakaz milczenia; niedopuszczanie do zdobywania informacji, zadawania pytań, dyskutowania;
• izolowanie od bodźców, które nawet na drodze skojarzeń mogłyby pobudzić aktywność i ciekawość;
• zakaz mówienia o seksualności wprost, nie padają nazwy części ciała, czynności, stanów czy zdarzeń;

2. Tabu międzypokoleniowe
• zakaz komunikowania się i przejawiania pewnych zachowań wobec osób należących do różnego pokolenia;
• osiąganie etapu dorosłości częściowo usuwa istniejące zakazy. Dorosłym i dzieciom przysługują różne prawa;
• nieatrakcyjność strefy seksualnej lub przeciwnie - coś co jest przywilejem dla wybranych może być kuszące.

3. Tabu odrębnej płci

• założenie, że przynależność do tej samej płci umożliwia komunikację i udzielanie wsparcia;
• czasem wywołuje zniesienie zakazów, np. innego tabu → naraża na nieodpowiednie treści;
• wzmacnia stereotypy płciowe, oddala od możliwości dostrzeżenia komplementarności męskości i kobiecości.

Konsekwencje tabu
• brak prawidłowej wiedzy w zakresie seksualności, zaburzenie relacji więzi międzyludzkich
• dyskomfort odczuwany w związku z pojawieniem się takich treści (lęk, poczucie winy, wstyd)
• brak rozeznania w granicach intymności → przekraczanie granic innych/nieumiejętność chronienia własnych
• skutki będą widoczne w życiu osobistym i w wychowaniu własnych dzieci
• brak swobodnego i informacyjnego kontaktu z dzieckiem na temat strefy seksualnej

Rozwój psychoseksualny + fazy zgodne z nurtem psychoanalitycznym

0-3 wczesne dzieciństwo

Faza preedypalna - zależność od opiekunów, kształtowanie podstawowych kompetencji i zrębów tożsamości.
0-1 faza oralna - zmysły, karmienie piersią, pielęgnacja, bliskość z opiekunem (głównie matką), przytulanie
2-3 faza analna - trening czystości + komunikaty, rozwój tożsamości płciowej, potrzeba autonomii + "NIE"

4-6 średnie dzieciństwo

Faza edypalna - wyjście do grupy rówieśniczej, odkrywanie płci i seksualności, zróżnicowana ekspresja seksualna
• zasady i normy społeczne, rozwój koncepcji ról społecznych, stałość płci
• badanie własnego ciała i ciał innych w kontekście zabawy, zainteresowanie sprawami prokreacji
• u większości dzieci - początek odkrywania uczucia wstydu w odniesieniu do własnego ciała

7 - 10 późne dzieciństwo
Faza latencji - opisywana jako okres utajenia impulsów seksualnych: spadek aktywności seksualnej, pojawienie się
wstrętu i wstydu, skierowanie uwagi na świat zewnętrzny, rozwój społeczny i poznawczy.
11 - 18 dorastanie
Faza genitalna - okres przejściowy między seksualnością dziecięcą a seksualnością dorosłego. Pojawienie się
zmian biologicznych, uniezależnienie się człowieka od dorosłych.
• zmiany w ciele; pierwsza miesiączka, ejakulacja, hormony
• dezintegracja: fizyczny vs emocjonalny aspekt seksualności, rozwój orientacji seksualnej

Model sygnalizacji świetlnej - zachowania seksualne u dzieci

Zielone Żółte Czerwone

Stanowią element rozwoju: są Wzbudzają niepokój ze względu Krzywdzące innych lub

spontaniczne, wynikające z
ciekawości, beztroskie, łatwe do
skorygowania, przyjemne i
podejmowane za obopólną zgodą.
Adekwatne do wieku i etapu
rozwoju dziecka, stanowią formę
aktywności lub zabawy między
dziećmi w podobnym wieku i o
podobnym poziomie kompetencji.
na: natarczywość, intensywność,
częstotliwość, czas trwania, typ
aktywności lub
Ujawniają wiedzę nieadekwatną
do wieku lub stopnia rozwoju,
różnicę wieku, nierówność sił
mogą powodować oraz zagrożenie
zdrowia i bezpieczeństwa dziecka
lub innych osób.
autodestrukcyjne. Są nadmierne,
kompulsywne, przymusowe,
poniżające, zastraszające,
manipulacyjne.
Nieadekwatne do wieku i etapu
rozwoju dziecka; występują
pomiędzy dziećmi, które istotnie
się różnią pod względem wieku
lub siły fizycznej.

Dają okazję do rozmowy na temat Konieczność monitorowania i Konieczność natychmiastowej

seksualności. zapewnienia pomocy. ochrony i pomocy.

Ekspresja seksualna

Ekspresja seksualna NIE JEST tożsama z rozwojem seksualnym - zachowania te nie zawsze podlegają obserwacji.

Masturbacja dziecięca
Zwykle w drugiej połowie pierwszego roku życia niemowlęta odkrywają i eksplorują genitalia, analogicznie do
wcześniej poznanych dłoni i palców czy stóp. + reakcje dorosłych, infekcje i prywatność

1. Rozwojowa
• cel: osiąganie przyjemności;
• przykładowa forma: pocieranie członka/łechtaczki, ocieranie się o przedmioty, rytmiczne zaciskanie ud;
• cechy charakterystyczne: zachowanie celowe, powtarzalne w formie, rozwojowa przemijalność;
• możliwe konsekwencje: brak.
2. Eksperymentalna
• cel: motywacja poznawcza i seksualna;
• przykładowa forma: stymulacja przedmiotami, wkładanie przedmiotów w otwory, nakładanie na członka;
• cechy charakterystyczne: zachowanie o zmiennej formie, rzadko ukrywane, może być szkodliwe;
• możliwe konsekwencje: ból, uszkodzenia fizyczne.

3. Instrumentalna
• cel: radzenie sobie z napięciem lub nieprzyjemnym stanem zwrócenie uwagi otoczenia;
• przykładowa forma: jak w eksperymentalnej;
• cechy charakterystyczne: powtarzalne w formie, w określonych okolicznościach, mogą być demonstracyjne;
• możliwe konsekwencje: niebezpieczeństwo wyuczenia podejmowania aktywności seksualnej w celach
pozaseksualnych, stosowanie mechanizmów obronnych zamiast zróżnicowanych strategii zaradczych.

Zachowania orientacyjne
Cel: zdobycie informacji na temat różnic anatomicznych w budowie dziewczynek i chłopców oraz funkcji, jakie
spełniają owe różnice poprzez: obserwowanie, pytania, oglądanie, podglądanie oraz ekshibicjonizm dziecięcy
Funkcje pytań: informacyjna, weryfikacja wiedzy zdobytej z innego źródła, więziotwórcza, sygnalizowanie
potrzeby wsparcia, testowanie reakcji otoczenia.

Zachowania interakcyjne
Inaczej: zabawy erotyczne lub dziecięce zabawy seksualne.
Funkcje: zaspokojenie ciekawości i zdobycie wiedzy + przyjemność i ekspresja w kontakcie z rówieśnikami.

Zachowania twórcze
Rysunki, prace z plasteliny, układanie i uczenie się wierszyków, wyliczanek, opowiadań o treściach seksualnych.
Funkcje: ekspresja i zaspokojenie zainteresowania treściami seksualnymi w pośredni, bezpieczniejszy sposób.
MOŻE odzwierciedlać traumatyczne doświadczenia i być sygnałem nakazującym podjęcie interwencji.

Pornografia

Duża łatwość uzyskania dostępu; szczególne zagrożenie dla dzieci, których seksualność dopiero się kształtuje;
Zgodnie z prawem zabronione jest pokazywanie materiałów pornograficznych osobom poniżej 15. roku życia.

Co o pornografii powinny wiedzieć dzieci?

Pornografia jest powszechna online, bycie zaciekawionym pornografią jest normalne a obrazy pokazane w porno
nie są realistyczne.
Profilaktyka nadużyć

Przemoc - nadużycie lub wykorzystanie swojej przewagi fizycznej, emocjonalnej lub sytuacyjnej nad inną osobą
dla uzyskania ważnego dla siebie celu
Nadużycie seksualne - każde dziecko w wieku poniżej pełnoletniej zgody może zostać uznane za wykorzystane
seksualnie, gdy osoba dojrzała zaangażowała lub zezwoliła na zaangażowanie tego dziecka w jakąkolwiek
działalność o charakterze seksualnym, która ma prowadzić do zaspokojenia seksualnego dojrzałej seksualnie osoby.

Podstawa profilaktyki
1. rozpoznawanie przez dziecko sytuacji wykorzystywania przewagi
2. rozpoznawanie kontekstu seksualnego takich sytuacji
Niezbędna jest emocjonalna baza - zbudowanie bliskości opartej na poszanowaniu granic dziecka w rodzinie i
edukacji dostosowanej do możliwości poznawczych dziecka dotyczącej jego cielesności i intymności

Profilaktyka nadużyć 0-4

• rdzeń profilaktyki (bliskość i bezpieczeństwo, empatyczne reagowanie na potrzeby, rozpoznawanie bliskości);
• około 4 roku życia umiejętność przyjmowania perspektywy drugiej osoby = baza do rozpoznawania własnych
i cudzych granic, rozumienie kategorii prywatności i konsensualnego dotyku
• budowanie pozytywnego stosunku do własnego ciała;
• otwarta i życzliwa komunikacja z dorosłymi na tematy związane z seksualnością
• wyrabianie poczucia własnej odrębności i wewnątrzsterowności
• budowanie samooceny i bezpieczeństwa → zwracanie się z trudnymi sytuacjami do zaufanych dorosłych
• model 3 kroków (mówienie „nie”, odejście, rozmowa z osobą, do której ma się zaufanie)

Profilaktyka nadużyć 4-6

• nazewnictwo części ciała i narządów płciowych w sposób prawidłowy
• przekazanie informacji o formach zachowań oraz regułach nimi rządzących i sposobach stawiania granic;
• objaśnianie świata emocji i uczuć, podkreślanie decyzyjności
• nauka rozpoznawania intencji innych osób, zadawania pytań, wyrażania emocji i zwracania się o pomoc;
• postawa “moje ciało należy do mnie”;

Profilaktyka nadużyć 7-9

• uważność na dodatkowe źródła informacji: rówieśników, media i inni, obcy dorośli;
• dostosowane do wieku, otwarte i pozytywne rozmawianie o seksualności, odpowiadanie na pytania;
• wprowadzenie rozumienia zasady konsensualności w relacjach intymnych;
• uwaga na stereotypizację ról płciowych
 SEKSUALNOŚĆ W DOROSŁOŚCI

Mapy erotyczne
1. Energetyczny - podnieca przestrzeń i oczekiwanie. Są wrażliwe i potrzebują czasu. Zbyt dużo i szybko je
wyłącza. Lubią dużo gry wstępnej i eksperymentować z zabawkami, olejkami i innymi rekwizytami
2. Zmysłowy - podniecają wrażenia: dotyk, dźwięk, smak, zapach itp. Największym wyłącznikiem jest
tkwienie w głowie i stres. Lubią odpowiednie oświetlenie, muzykę i zapachy.
3. Seksualny - podnieca stosunek. Seks jest zabawą i używają go do relaksu. Osoby o tym stylu są gotowe,
gdy tylko jest na to czas lub chętny partner. Mogą utknąć w ograniczonym spojrzeniu na seksualność.
4. Kinky - podnieca tabu. Często mają głęboki wstyd z powodu swoich pragnień i jeśli nie mają wspierającego
partnera, który głęboko słucha ich potrzeb, mogą tłumić pragnienia i dystansować się
5. Zmienny typ - podnieca to, co powyżej. Są nieskończenie kreatywne, ale potrzebują partnera, który jest
równie żądny przygód. Typy zmienne często muszą poświęcić czas na ponowne połączenie się z samym
sobą, aby mogli być bardziej autentyczni i ekspresyjni w swoich preferencjach seksualnych.

Seks wystarczająco dobry

• Nacisk na atrakcyjność fizyczną i mechaniczne wykonanie w seksie podsycają perfekcjonizm i lęki, co
przeszkadza w przyjemności płynącej z seksu
• Niespełnienie kryteriów dysfunkcji nie oznacza automatycznie udanego seksu i vice versa: 36% osób z niskim
pożądaniem oraz 16% z zaburzeniami erekcji ocenia się jako „bardzo usatysfakcjonowanych seksualnie”

Założenia GES
• Seks zmienia się w ciągu życia i w czasie trwania związku. Z wiekiem sprawność fizyczna ustępuje miejsca
większej akceptacji i bogactwu emocjonalnemu
• Zestresowani seksem ludzie noszą w głowie perfekcjonistyczne skrypty, przez które oceniają seks i partnera
• Ludzie szczęśliwi mają bardziej realistyczne skrypty
• Nie każda sytuacja rozpoczęta z intencją seksualną zakończy się penetratywnym seksem - zamiast do niego
dążyć za wszelką cenę para może przejść do erotyki bez stosunku lub do zmysłowej, nieerotycznej bliskości
• Seks nie zawsze jest wspaniały – i nie musi być.
• Seks spełnia pozytywne funkcje - jeśli jest ograniczony w funkcjach, jest ryzyko sztywności skryptów.
• Seks w związkach dysfunkcyjnych ma funkcje negatywne (manipulacja, kontrola, udowadnianie, zemsta)
• Partnerzy w dobrej relacji seksualnej traktują siebie jako dobrych przyjaciół w erotycznej podróży

Zasady pracy
• Budowanie pozytywnego stosunku do seksualności, własnego ciała, docenienia i akceptacji partnera
• Seks kwitnie w udanej relacji i udana relacja przyczynia się do lepszego seksu
• Pogodzenie intymności i erotyzmu
• Umiejętność odpuszczenia, relaksu, pozbycie się lęków
• Przyjemność zmysłowa nie zrównywana z orgazmem, różne typy dotyku
• Partnerzy nie muszą mieć synchronicznych potrzeb zaspokajanych w czasie seksu
• Partnerzy mogą różnicować style podniecania
 HIV I INNE INFEKCJE PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

Infekcje przenoszone drogą płciową (Sexually Transmitted Infection) i choroby przenoszone drog płciow
(Sexually Transmitted Diseases) należą do jednych z najczęściej występujących chorób zakaźnych.
Znamy około 40 różnych rodzajów drobnoustrojów które mogą się przenosić drog płciow .

Drobnoustroje wywołujące STI/STD:

Bakterie:
• Krętek blady (kiła)
• Dwoinka rzeżączki (rzeżączka) NGU ( Chlamydie, ueroplazma)
• Shigella flexneri, Shigella sonnei Salmonella
Wirusy:
• Opryszczki zwykłej (HSV-2 i HCV-1)
• Brodawczaka ludzkiego
• Wirusowego zapalenia wątroby typu A,B ,C (HCV, HBV, HAV)
• Cytomegalii Epsteina-Barr
• HIV
Pasożyty:
• Owsica (Enterobius vermicularis)
• Świerzbowiec ludzki (świerzb)
• Wesz łonowa (wszawica) łonowa
Pierwotniaki:
• Entamoeba histolytica - Giardia lamblia
• Izosporiaza
• Kryptosporydioza
• Trichomonas vaginalis

HIV

• HIV - Human Immunodeficiency Virus - ludzki wirus niedoboru odporności

• AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome - nabyty zespół niedoboru odporności
• HIV -> AIDS 5-10-15 lat

Zakażenie HIV w Polsce

• HIV stwierdzono u 25544 osób, AIDS u 3768, na który zmarło 1429 osób
• Ponad 40% osób nie ukończyło 29 lat, 80% stanowią osoby między 20 a 49. 1/4 osób zakażonych ma pochwę.
• 9% Polaków wykonało chociaż raz w życiu test na HIV
• Co roku odnotowuje się ok. 100 nowych zakażeń u osób 50+
ą
ą
ą
ą
Trzy drogi przenoszenia HIV:
1. zakażenie przez krew - niesterylne iniekcje, zakażenie zawodowe, transfuzja krwi, przeszczep
2. zakażenie przez kontakty seksualne
3. zakażenie wertykalne-odmatczyne - przeniesienie wirusa na dziecko w czasie ciąży, porodu lub karmienia

Ryzyko zakażenia HIV dla kobiet

• Kobiety są znacznie bardziej narażone na zakażenie HIV niż mężczyźni
• Uwarunkowania biologiczne:
• kontakt ze spermą, uszkodzenia, ranki i infekcje w obrębie narządów płciowych
• długość ekspozycji materiału zakaźnego na śluzówkę oraz powierzchnia błony śluzowej pochwy
• wiek kobiety
• Uwarunkowania ekonomiczne, społeczne i kulturowe:
• zależność od mężczyzny, brak kontroli nad życiem seksualnym, ilością i czasem kontaktów
• kulturowe i społeczne tabu nie pozwalające kobietom decydować o przebiegu kontaktów seksualnych
• namawianie i zmuszane młodych kobiet do decyzji o rozpoczęciu współżycia
• przemoc seksualna oraz gwałty
• brak właściwej edukacji seksualnej

Strategie zapobiegania HIV

1. Interwencje behawioralne
Cel: zmniejszyć liczbę ekspozycji, zmodyfikować wzorzec zachowań
• Opóźnienie inicjacji seksualnej lub abstynencja seksualna lub monogamia seksualna
• Unikanie iniekcji lub bezpieczniejsze iniekcje
• Edukacja pacjenta i partnerów, prawidłowe i regularne używanie prezerwatywy
2. Interwencje biomedyczne
Cel: zmniejszyć wydajność transmisji lub skrócić okres zakaźności
• PrEP - profilaktyka PRZEDekspozycyjna
• niska dawka leku antyretrowirusowego regularnie lub doraźnie
• możliwość dla osób, które angażują się w ryzykowne zachowania seksualne
• za opłatą ok. 120 zł/miesiąc + badania i konsultacje lekarskie
• nPEP / PEP - profilaktyka POekspozycyjna
• wysoka dawka leku antyretrowirusowego
• max. do 72h, przez 28 dni
• dla osób, które doświadczyły przemocy seksualnej oraz pracownikom służby zdrowia i mundurowym
• dostępny dla wszystkich za opłatą ok. 1200-1300 zł
• TasP – treatment as prevention
• Testowanie i leczenie HIV/STI
• PMCT – profilaktyka matka - dziecko
• Obrzezanie
• OST – terapia substytucyjna
Niewykrywalny = Niezakaźny
Strategia UNAIDS 90-90-90 zakłada, że:
• do 2020 roku, 90% osób zakażonych HIV będzie znało swój status serologiczny,
• 90% wszystkich zdiagnozowanych otrzyma leczenie ARV,
• u 90% leczonych nastąpi zahamowanie rozwoju wirusa.

Diagnostyka laboratoryjna zakażenia HIV

• Materiał do badań:
• Krew obwodowa (surowica, osocze), płyny ustrojowe, komórki, tkanki, hodowle komórkowe.
• Metody diagnostyczne:

Dni od momentu zakażenia Obecne markery zakażenia we krwi/surowicy Stosowany test

Od 5 –7 dnia HIV RNA PCR, PCR RT, bDNA
Między 14 a 28-30 dniem Antygen p-24 Testy IV generacji
Od 25-30 dnia Przeciwciała anty-HIV Testy III generacji

Szybkie testy - wskazania

• Duże prawdopodobieństwo nie zgłoszenia się pacjenta po wynik testu laboratoryjnego
• Wyjaśnienie sytuacji sprzed okresu dłuższego niż 12 tygodni
• Oczekiwanie na wynik może pogorszyć stan psychiczny pacjenta
• Problemy z pobraniem krwi żylnej u pacjenta

Zalety i wady szybkich testów

• Szybkie, dokładne, czułe, niedrogie, możliwość wykonania w miejscu opieki nad pacjentem
• Proste w użyciu, odczyt wizualny (nie wymagają użycia aparatury pomiarowej)
• Nie wykrywają wczesnej fazy zakażenia
• Możliwość popełnienia błędu technicznego, możliwa zła interpretacja wyniku (odczyt wizualny)

Wyniki fałszywie dodatnie

• Obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom (ciąża, po przetoczeniu krwi, po transplantacji)
• Autoprzeciwciała (nowotwory, choroby autoimmunologiczne)
• Ciężkie zapalenie wątroby
• Infekcje (anty-Toksoplazma, anty-CMV, anty-EBV, anty-HAV, anty-HBV, anty-HCV, anty-HSV)
• Iniekcje immunoglobulin
• Niektóre szczepionki (np. przeciwko grypie; udział w badaniu klinicznym szczepionki przeciwko HIV)
• Niewłaściwe postępowanie z próbką (podgrzewanie, wielokrotne rozmrażanie materiału przed oznaczaniem)

Testy są obowiązkowe dla dawców krwi, narządów, tkanek, nasienia, przez nakaz sądu, dla mundurowych.
Informowanie o swoim zakażeniu osób trzecich
• Osoba zakażona HIV nie musi informować nikogo poza partnerem seksualnym o tym, że jest zakażona.
• Art. 161. §1 Kodeksu Karnego: Kto, wiedząc że jest zakażony wirusem HIV, naraża bezpośrednio inną osobę
na takie zakażenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Kiła

• Kiłę wywołuje bakteria Gram-ujemna – krętek blady (Treponema pallidum)

• Drogi zakażenia to: uszkodzona skóra, niezmieniona błona śluzowa, bezpośrednio do krwioobiegu (na płód)
• Okres wylęgania choroby średnio ok. 3-4 tygodnie (kiła surowiczo ujemna, tworzy się owrzodzenie)
• Kiła cechuje się wieloletnim przebiegiem z następującymi po sobie okresami objawowymi i bezobjawowymi
• Zakaźność kiły zależy od okresu choroby, jest największa w II okresie kiły 9-16 tydz.

Przebieg
Kiła wczesna I i II okresu - do 2 lat od zakażenia - objawowa lub utajona
Kiła późna (kiła III okresu) - trwając powyżej 2 lat od zakażenia - objawowa lub utajona

Kiła wczesna I okresu (3 tyg. do 9 tyg.)

• Objawem dominującym jest owrzodzenie, które powstaje w miejscu wtargnięcia krętków bladych (3-5 tyg.)
• Zmiany są pojedyncze o średnicy kilkunastu milimetrów, okrągłe lub owalne, niebolesne, bez cech
zapalnych, o gładkiej lśniącej powierzchni, twardej chrząstkowatej podstawie.
• Sporadycznie występują owrzodzenia mnogie.
• Lokalizacja: narządy płciowe, śluzówki jamy ustnej. Powiększeniu ulegają okoliczne węzły chłonne.
• Ustępuje samoistnie po 2-6 tygodniach bez pozostawienia blizny.

Kiła wczesna II okresu

• Objawem dominującym jest nasilona bakteriemia i osutki wczesne i nawrotowe.
• Osutka wczesna (od 9 do 16 tygodnia) jest krótkotrwała ułożona symetrycznie, powierzchownie,
jednopostaciowa: plamki lub grudki, ustępuje samoistnie bez pozostawienia śladów.
• Łysienie kiłowe pojawia się już w 3-4 mies. po zakażeniu. Najczęściej w okolicach skroniowych i potylicznej.
• Bielactwo kiłowe pojawia się zwykle po 6 miesiącach od zakażenia. Drobne odbarwione plamy układające się
siateczkowato na bocznych powierzchniach szyi i karku. Mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.

Kiła układu nerwowego

• Krętki blade dostają się do opon mózgowych i powodują zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN).
• Wyróżniono obecnie kilka postaci kiły ośrodkowego układu nerwowego –OUN:
• bezobjawowa układu nerwowego (wczesna i późna)
• oponowa (ostre kiłowe zapalenie opon)
• oponowo-naczyniowa (mózgu i rdzenia)
• miąższową (porażenie postępujące i wiąd rdzenia)
• kilakowa (mózgu i rdzenia)
ą
 Rzeżączka

• To druga co do częstości występowania infekcji przenoszonych drog płciow

• Wywołuje j Gram-ujemna dwoinka - Neisseria gonorrhoeae

Przebieg rzeżączki u osób z waginą:

• Okres wylęgania choroby od 7-14 dni
• Ból, pieczenie w trakcie oddawania moczu, wydzielina śluzowo-ropna jest skąpa przypominająca upławy.
• Mogą wystąpić obfite krwawienie miesiączkowe a także plamienia między miesiączkami
• Szacuje się, że u 80% zakażenie rzeżączką może przebiegać bezobjawowo
• Rzeżączka często rozpoznawana jest w gabinetach ginekologicznych przy rutynowych badaniach
• Powierzchnia błony śluzowej pochwy i szyjki macicy eksponowana na zakażenie jest dużo większa niż
powierzchnia błony śluzowej okolicy cewki moczowej
Powikłania:
• Rzeżączkowe zapalenia gruczołów przedsionkowych większych (Bartholina) - obrzęk, gromadzenie się
wydzieli ropnej na wardze sromowej większej. Ból nasilający się podczas chodzenia.
• Rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu - pieczenie, bolesność sromu oraz przedsionka pochwy. Wargi
sromowe są zaczerwienione i obrzęknięte, pokryte nadżerkami. Na ścianach pochwy wydzielina ropna.

Przebieg rzeżączki u osób z penisem:

• Okres wylęgania krótki 2-5 dni.
• Wydzielina śluzowo-ropna, ból, pieczenie podczas oddawania moczu, bolesne wzwody prącia.
• MSM - stosunki orogenitalne, oroanalne mogą powodować zakażenie cewki moczowej, gardła, odbytu.
• Tylko u 10% zakażenie przebiega bezobjawowo.
Powikłania:
• Rzeżączkowe zapalenie najądrzy - zwykle dotyczy jednego. Ból, złe samopoczucie, temperatura 39-40,
zaczerwienie, obrzęk. Nieleczone może doprowadzić́ do niedrożności przewodów nasiennych.
• Rzeżączkowe zapalenie gruczołu krokowego - ból w kroczu, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca,
gorączka do 40 C.
• Zapalenie gruczołów Tysona (łojowe na wewnętrznej blaszce napletka i w okolicy wędzidełka).

Powikłania wspólne:
• Rozsiane zakażenia rzeżączkowe (posocznica gonokokowa) - obserwuje się w 0.5% do 3% przypadkach. Jest
następstwem przedostania się dwoinki rzeżączki do krwi i narządów wewnętrznych.
• Zespół stawowo-skórny - bóle i stany zapalne stawów: kolanowego, skokowego, nadgarstkowego i
ródręczno-palcowego. Zmiany skórne występują w 50-75% przypadków, są to wykwity: plamiste, grudkowe,
krwotoczne zlokalizowane na dystalnych częściach kończyn i w okolicach stawowych. Najbardziej
charakterystycznym objawem jest nekrotyczna krosta otoczona rumieniow obwódką zapaln .
ś
ą
ą
ą
ą
ą
 Chlamydia

1. Chlamydia Trachomatis zaka enia gł wnie u ludzi. - najczęściej to choroby przenoszone drog płciow
(NGU), zapalenie spojówek ( jaglica), ziarnica weneryczna pachwin.
2. Chlamydia Pneumoniae może powodować́ u ludzi: zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, astmę oskrzelow .
3. Chlamydia Psittaci wywołuje zakażenia głównie u ptaków oraz ssaków.
4. Chlamydia Pecorum wywołuje choroby u bydła, owiec, wi i torbaczy

Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) - zapalenie, w którym nie ma zakażenia dwoinkami rzeżączki.
• Najczęstsze przyczyny: 35%-70% Chlamydia Trachomatis, 30 % inne bakterie
• Okres wylęgania 1-3 tyg.
• Wydzielina z cewki moczowej: śluzowa, wodnista, luzowo-ropna. Wyciek może być spontaniczny, obecny
stale lub w godzinach rannych. Najczęściej obserwuje się wyciek połączony z objawami dysurii: ból,
pieczenie podczas oddawania moczu.

Chlamydia u osób z waginą:

• śluzowo-ropne upławy, zapalenie cewki moczowej, ból podczas oddawania moczu
• zapalenie kanału szyjki macicy
• zapalenie odbytu
Powikłania:
• Zapalenia błony śluzowej szyjki macicy, nadżerki i dysplazje szyjki macicy.
• Zmiany zapalne jajników oraz zarostowe jajowodów
• Zapalenie gruczołu przedsionkowego większego
• Bartholinrtis
• Porody przedwczesne, niepłodność
• Krwawienia mi dzy miesi czkowe,
• B l i krwawienia po stosunku
• Zapalenie tkanki około w trobowej
• Zesp ł Reitera

Chlamydia u osób z penisem:

• zapalenie cewki moczowej (ból, trudności w oddawaniu moczu)
• zapalenie odbytu
Powikłania:
• Zapalenie najądrzy, gruczołu krokowego
• Zwężenie cewki moczowej (stulejka)
• Niepłodność
• Zesp ł Reitera
ó
ó
ó
ę
ą
ą
ż
ó
ś
ś
ń
ą
ą
ą
Wirus brodawczaka ludzkiego - HPV

Wyodrębniono ok. 200 typów wirusa HPV. Wirusy brodawczaka ludzkiego HPV dzieli się na dwie grupy:
• niskoonkogenne - łagodne rozrosty naskórka i błon śluzowych, zwane kłykcinami kończystymi.
• wysokoonkogenne - odgrywają rol w powstawaniu raka szyjki macicy, pochwy, sromu, prącia i odbytu.

W ostatnich latach obserwuje się stały i szybki wzrost zachorowań wywołany przez wirusy brodawczaka
ludzkiego (HPV), występujący głównie u ludzi młodych aktywnych seksualnie między 19. a 30. r. . oraz
osób z populacji MSM zakażonych HIV.

Lokalizacja:
• wargi sromowe, okolica cewki moczowej, szyjka macicy, okolice odbytu, prącie, żołądź, okolice wędzidełka,
ujście cewki moczowej, wewnętrzna powierzchnia napletka, okolice odbytu.
• Przy stosunkach orogenitalnych należy zwrócić́ uwagę na fakt, że mogą być́ one umiejscowione na łukach
podniebiennych, języku i w kącikach ust.

Co warto wiedzieć o HPV:

• Okres wylęgania zakażenia HPV jest długi i trwa kilka lub kilkanaście miesięcy (średnio 3 mies.)
• Zmiany nieleczone mogą być przyczyn rozwoju zmian dysplastycznych (przednowotworowych)
• Onkogenne typy wirusa mogą wywołać́ zmiany dysplastyczne, nowotworowe (w tym: raka szyjki macicy,
raka kolczystokom rkowego prącia, raka odbytu).

Profilaktyka:
• badanie ginekologiczne, cytologia
• kolposkopia
• badania wirusologiczne w kierunku onkogennych wirusów HPV – najlepiej metod pozwalającą na określenie
konkretnych typów wirusa
• konsultacje urologiczne, chirurgiczno- proktologiczne: badanie per rectum, rektoskopia
• szczepionki:
• dwuwalentna skierowana przeciw HPV: 16,18.
• czterowalentna skierowana przeciwko HPV: 6, 11, 16, 18.
• dziewięciowalentna skierowana przeciw HPV: 6,11,16,18,31,33,45,52,58.

Leczenie kłykcin kończystych:

• Najczęściej stosowan metod leczenia kłykcin kończystych jest krioterapia.
• Przy niewielkich zmianach stosowanie miejscowo: - 0,5% Condyliny w płynie lub 5% kremu Aldara.
• Duże zmiany wymagają leczenia chirurgicznego, proktologicznego i ginekologicznego, jak również̇ badania
histopatologicznego.
ó
ą
ą
ę
ą
ą
ż
 PRACA INTERWENCYJNA

Kryzys - uniwersalne mechanizmy, a specyfika związana z przemocą seksualną / konsekwencjami diagnozy HIV

A. Zaburzenie w realizacji ważnych celów życiowych

B. Pojawienie się przeszkód interpretowanych przez ludzi jako „ nie do pokonania dostępnymi środkami”
C. Przeszkody odbierają zdolność działania i uniemożliwiają świadome kontrolowanie własnego życia
D. Pojawienie się kaskady negatywnych emocji (początek to przeważnie lęk)
E. Zaburzenia poznawczego funkcjonowania
F. Dezorganizacja funkcjonowania w codziennych czynnościach (zadaniach, rolach)
G. Intensywne reakcje emocjonalne i konsekwencje poznawcze są przejściowe (stan krótkotrwały)
H. Konsekwencje dla kształtowania się tożsamości
I. Kryzys ma wyraźny stadialny charakter

Poziomy występowania efektów kryzysu.

1. Emocjonalny – lęk, bezradność, poczucie utraty kontroli.
2. Poznawczy – deficyty, które wynikają z dramatycznej zamiany obrazu siebie i otaczającej rzeczywistości:
• Zniekształcenie obrazu wydarzeń – poczucie zagrożenia ze strony otoczenia
• Perseweracja wydarzeń o charakterze negatywnym
• Pozostawanie w stanie gotowości poznawczej nakierowanej na kompensację braku równowagi
• Błędna identyfikacja związków przyczynowo – skutkowych wydarzeń
• Rozbicie tożsamości
3. Biofizjologiczne – objawy psychosomatyczne (np. bólowe, zaburzenia cyklu, spadek energii)
4. Behawioralny - trudności w codziennym funkcjonowaniu.
• Zachowania nieadaptacyjne: ryzykowne, związane z uzależnieniami, impulsywne.
• Zachowania nieadekwatne do kontekstu sytuacji czy stojące w opozycji do wyrażanych emocji
• Separacja od otoczenia społecznego ALBO radykalne zwiększanie zależności od otoczenia
• Obiektywne trudności w bieżących obowiązkach i planowanych działaniach

Doświadczenia swojego ciała w perspektywie psychologicznej.

• Obraz ciała - opiera się na doświadczeniach ekstroceptywnych. Dotyczy poziomu reprezentacji poznawczych
swojego ciała i może podlegać samopisowi.
• Schemat ciała - opiera się na doświadczeniach prioceptywnych. Dotyczy poziomu pierwotnego,
nieświadomego, zwianego z mapami neuronalnymi. Wymaga metod projekcyjnych, eksperymentalnych lub
zaawansowanych, które wykorzystują np. neurobrazowanie.
• Poczucie stanów ciała - opiera się na doświadczeniach introceptywnych. Dotyczy poziomu tożsamościowego,
który bada się zarówno metodami samopisu jak i eksperymentalnie.
„Patologiczna równowaga”
Jeżeli objawy, które także należą do charakterystycznych dla kryzysu utrzymują się powyżej 6 tygodni:
• ekstremalny dyskomfort związany z stresem (emocjonalne, fizjologiczne koszty)
• emocje negatywne; od lęku, przez poczucie porażki, poczucia winy czy niepokoju
• deficyty w doświadczaniu „chwili obecnej” – percepcyjne, uwagowe
• ogniskowanie energii , procesów poznawczych na poszukiwaniu wyjścia z sytuacji ale bez efektów
• dążenie do poczucia ulgi, odzyskania poczucia bezpieczeństwa

Zjawisko astenizacji - kryzys w procesie stresu chronicznego.

Nerwicowe konsekwencje silnego stresu przewlekłego. Trwale obniża indywidualną odporność na przeciążenia
związane ze sytuacjami stresogennymi.
Ważne: odróżnić pierwotnie obniżoną odporność na stres od wtórnej astenizację wynikającą z stresu chronicznego
• przewrażliwienie i podwyższona drażliwość, obniżenie nastroju,
• pogorszenie kontaktu z otoczeniem,
• reakcje niepokoju i lęku nerwicowego,
• poczucie winy, obniżenie poczucia własnej wartości.

Wzory zakończenia stanu kryzysu:

1. Wzór progresywny
2. Wzór stagnacyjny
3. Wzór regresywny
• Brak możliwości powrotu do równowagi. Zachowania przynoszące ulgę i kompensację.
• Ucieczka od cierpienia na poziomie poznawczym.
• Reakcje psychiczne noszące znamiona zaburzeń: neurotyczne, psychotyczne, psychosomatyczne.

Stany transkryzysowe
• Pierwotne wydarzenie kryzysowe zostało wyparte ze świadomości (np. przez reakcje ucieczkowe).
• Poczucie, że problem został rozwiązany do momentu, gdy występują sytuacje aktywujące konieczność
ponownej mobilizacji zasobów w proces radzenia sobie.
• Ponowny powrót do kontekstu doświadczeń pierwotnego kryzysu. Konsekwencje jak w kryzysie pierwotnym.
• Ważne! Brak świadomości źródła przeżywanych konsekwencji, i częsty brak zrozumienia ze strony otoczenia.

Transkryzysowe przełomy
Istota kryzysu – zagrożenie i szansa
1. Inicjowane: przez osoby ważne, w procesie terapeutycznym, w obliczu nowych zadań życiowych
2. Przed wystąpieniem przełomu następują zdarzenia (zewnętrzne wskaźniki) i procesy (wewnętrzne
wskaźniki), które mogą świadczyć o jego zbliżaniu się
3. Dezadaptacyjne struktury poznawcze definiujące kryzys muszą zostać rozbite / unieważnione / zanegowane.
4. Stan bierności, stagnacji musi zostać przełamany.
5. Odwołanie się do źródeł tożsamościowych.
6. Zaufanie i korzystanie z wsparcia społecznego.
Od kryzysu do zaburzenia - Specyfika związana z przemocą seksualną/konsekwencjami diagnozy HIV

Proces jakiemu podlega osoba dotknięta PTSD

• Silne, przeciwstawne prądy emocjonalne. Dramatyczna walka o powrót do normalnego funkcjonowania
emocjonalnego objawiająca się niestabilnością emocji.
• Ciosy wtórne. Nieumiejętność poradzenia sobie z wizją rzeczywistości i emocjami, a także niedopasowana
forma wsparcia ze strony otoczenia rodzi zagrożenie eskalacji konsekwencji.

Zespół stresu pourazowego - kryteria diagnostyczne

1. Przeżycie zdarzenia traumatyzującego.
2. Silna reakcja emocjonalna na zdarzenie oraz konsekwencje behawioralne i emocjonalne utrzymujące się po
zakończeniu zdarzenia. Mogą być obserwowane dezorganizacja zachowania i silny niepokój.
3. Zdarzenie jest ponownie przeżywane w postaci wplecionych w gry i zabawy elementów zdarzenia.
Charakterystyczne są też koszmary z udziałem osób, postaci i zdarzeń „ratowania” z trudnych sytuacji.
4. Unikanie sytuacji, osób, kontekstów, które mogą kojarzyć się z zdarzeniem.
5. Objawy zwiększonego pobudzenia układu nerwowego , których nie obserwowano przed zdarzeniem, a
także objawy psychosomatyczne (np. bóle głowy, żołądka)
6. Zaburzenie obrazu własnej przyszłości (lęk, brak zaufania do obowiązujących zasad i siebie).
7. Czas trwania objawów (3, 4 i 5) jest dłuższy niż 1 miesiąc.
8. Podział na stan: ostry (krócej niż miesiąc), chroniczny (trzy miesiące lub dłużej), z odroczonym początkiem
(symptomy co najmniej po sześciu miesiącach od zdarzenia)

Zespół stresu pourazowego - ocena PTSD

• Czy występują objawy PTSD?
• Kontekst występujących, bieżących problemów, a objawy PTSD (np. substancje psychoaktywne).
• Informacja na temat możliwych zdarzeń traumatyzujących w przeszłości.
• Określenie indywidualnej podatności na PTSD: np. płci, wieku, typu osobowości.
• Określenie rodzaju wsparcia społecznego.
• Określenie kontekstu społecznego , kulturowego (historycznego) w jakim wystąpiło zdarzenie.

Zespół stresu pourazowego - wzorce nieprzystosowania

Trudność w ocenie PTSD wiąże się z dynamiką procesu jakiemu podlega osoba doświadczona zaburzeniem. W
procesie tym udaje się jednak zaobserwować 5 wspólnych wzorców:
1. Dotknięcie śmierci. Wzbudzona świadomość własnej śmiertelności ze wszystkimi tego konsekwencjami.
2. Wina ocalałego. Pomieszanie ról ofiary i „współsprawcy” jako osoby, która nie pomogła innym cierpiącym.
3. Odwrażliwienie. Odseparowanie doświadczenia od pozostałej sfery doświadczeń i bieżącego życia. Próba
powrotu do „normalności” możliwa dzięki stosowaniu silnych mechanizmów obronnych.
4. Wyobcowanie. Poczucie „tymczasowości”, brak wiary, że można zbudować coś trwałego czego nie dotknie
podobne doświadczenie traumatyczne .
5. Splątanie emocjonalne. Walka o „normalne funkcjonowanie” okupiona silną ambiwalencją emocji.
Zespół stresu pourazowego - dynamika reakcji rodziny w warunkach nieadaptacyjnych
Rodzina może zwiększyć ilość objawów. Dotyczy to sytuacji gdy:
• rodziny jako miejsca wystąpienia zdarzenia traumatyzującego
• braku wiedzy wśród członków rodziny dotyczącej PTSD
• rodziny o zaburzonej strukturze czy też nierozwiązanych i silnych kryzysach
• indywidualnych deficytów emocjonalnych lub poznawczych członków rodziny
Dynamika procesu w powyższym kontekście obejmuje:
1. Niezrozumieniu osoby z PTSD, która „zamraża uczucia”. Rodzina czuje że jej pomoc jest odrzucona.
2. Pierwsze oznaki gniewu wobec osoby z PTSD spowodowane jej biernością lub zaborczością.
3. Brak wyraźnych efektów poprawy i ciągłe napięcie w kontaktach z osobą dotkniętą PTSD.
4. Długotrwałe próby zrozumienia zdarzenia, a także rekcji osoby dotkniętej PTSD mogą przynieść efekt
„zarażenia”. Wystąpienie reakcji i objawów podobnych do doświadczanych przez osobę dotkniętą PTSD.

Zespół stresu pourazowego - podstawowe komponenty strategii interwencji wobec osoby dorosłej
1. Przepracowanie zdarzenia i pogodzenie się z przerażającym, żywym emocjonalnie doświadczeniem.
2. Praca nad kontrolą i opanowaniem reakcji stresowych od poziomu fizjologii do stylów zachowania
3. Ponowne ustanowienie bezpiecznych związków i relacji z otoczeniem społecznym

Zespół stresu pourazowego - etapy i działania w interwencji indywidualnej

1. Redukowanie poziomu lęku. Uczenie technik relaksacji umożliwiających powrót do sytuacji wyciszenia
fizjologicznego i oderwania się od nieadaptacyjnych myśli. Próby odzyskania kontroli nad ciałem i
pierwsze strategie radzenia sobie ze powracającym doświadczeniem traumy.
2. Wygaszanie natrętnych obrazów. Powracanie do obrazów zdarzeń traumatyzujących. „Zbliżania się i
oddalanie” mentalne zwiększa świadomość zdarzenia i szansę na jego analizę. Osoba wypracowuje też
kontrolę nad przywoływaniem lub rezygnacją z analizy treści zdarzenia.
3. Odczulanie i redukcja stosowanych mechanizmów obronnych. Kontrolowany powrót do zdarzenia z
szczególnym uwzględnieniem; własnej perspektywy tego zdarzenia i wszystkich emocji z nim związanych.
4. Refleksja i integracja. Uświadomione i wciąż bolesne doświadczenia próbuje się zintegrować z szerszą
wiedzą o sobie, i świecie.

Interwencja kryzysowa - Istotna rola kontekstu społecznego w interwencji związanej z przemocą seksualną /
konsekwencjami diagnozy HIV

Pomoc:
1. Psychologiczna - indywidualne oddziaływanie którego celem jest powrót do stabilności poznawczo-
emocjonalnej, a także szansy na realizację planów i wartości.
2. Wielodyscyplinarna - działanie zespołu ekspertów zmierzające do budowania warunków, które umożliwią
wyjście z sytuacji kryzysowej.
3. Społeczno-kulturowa - prewencja i interwencja wobec osób i obszarów społecznych narażonych na sytuacje
kryzysowe. Monitorowanie zmian, tworzenie instytucji, szerzenie wiedzy, wprowadzanie standardów.
Problemy interwencji w społeczności

1. Dialektyka urazu
Osoby doświadczające poważnego kryzysu z jednej strony wskazują na niemożliwy do wyjawienia
sekret, z drugie strony odwracają od niego uwagę.
Powodem może być; potrzeba podzielenia się doświadczeniem i emocjami vs lęk przed niezrozumieniem.
Potrzeba otrzymania wsparcia i lęk przed reakcją otoczenia mogą zderzyć się z rzeczywistością problemów
otoczenia społecznego i związanego z osobą interweniująca
Konsekwencją jest utrudnienie lub zablokowanie procesu radzenia sobie oraz pogłębienie efektów kryzysu.

2. Problem otoczenia społecznego

Obronność adaptacyjna ze strony bliskich, społeczności i opinii publicznej
W zetknięciu z konsekwencjami kryzysu uruchamiają się postawy i mechanizmy obronne
• Podtrzymywanie mitów i stereotypów
• Etykietowanie, stygmatyzowanie i wiktymizacja ofiar
• „Odwracanie się” od faktu krzywdy i brak reakcji na jej wystąpienie
• Inicjowanie działań pozornych
• Skrzywiona percepcja i interpretacja zdarzeń i biorących w nim udział osób
• Konfliktowa dychotomizacja (np. kobiety – mężczyźni)
• Zacieranie różnic między sprawcą, a ofiarą
• Dążenie do ukarania sprawcy zamiast zadośćuczynienia ofierze
• Manipulacje językowe nazywania zdarzeń, ofiar i sprawców

3. Problem osoby interweniującej

Przeciwprzeniesienie. Przypisywanie pacjentowi cech i zachowań osób znaczących dla interwenta
teraz i w przeszłości. Nierealistyczne spostrzeganie klienta i sytuacji w trakcie interwencji.
Charakter świadomy lub nieświadomy, zwerbalizowany lub niezwerbalizowany, związany z pozytywnymi
emocjami lub negatywnymi
• Kontakt z klientem oparty na nieadaptacyjnych, niekoherentnych emocjach i zachowaniach – od
troski i sympatii do negacji i wściekłości.
• Osoba podlegająca interwencji podejmuje dialog na poziomie wyznaczonym przez interwenta lub
wycofuje się „zagubiona” z kontaktu.
• Kontakt interwent – klient w sytuacji wystąpienia przeciwprzeniesienia można określić jako;
zagrażający lub co najmniej nieefektywny dla procesu stabilizacji
• Reakcje interwenta: negacji (potrzeby interwencji, własnej roli w pomocy i odpowiedzialności) do
pułapki narcystycznej („wiedzieć-kochać-leczyć”)