প্রস্রাব ঝরা

অনেক মানুষের কখনো কখনো প্রস্রাব ঝরে । আমরা জানতে চেষ্টা করছি যে, কতজনের এরকম প্রস্রাব
ঝরে এবং সেটা তাদের জীবনযাত্রাকে কতটু কু বিঘ্নিত করে । আপনি গত চার সপ্তাহে গড়পড়তাভাবে
কেমন ছিলেন সেটা চিন্তা ভাবনা করে যদি নিচের প্রশ্নগূলোর উত্তর দিতে পারেন তবে আমরা আপনার
কাছে কৃ তজ্ঞ থাকব ।

* Required

1. প্রাথমিক নম্বর :

2. আজকের তারিখ *

Example: January 7, 2019

3. ১. জন্ম তারিখ *

Example: January 7, 2019

4. ২.এ. লিঙ্গ : *

Mark only one oval.

পুরুষ

মহিলা Skip to question 17

5. ২.বি. পেশা : *
6. ২.সি. ওজন : *

7. ২.ডি. উচ্চতা : *

8. ২.ই. শিক্ষাগত যোগ্যতা : *

Mark only one oval.

প্রাইমারী স্কু ল (প্রাথমিক)

হাই স্কু ল (উচ্চতর)

বিশ্ববিদ্যালয়

9. ২.এফ. বৈবাহিক অবস্থা : *

Mark only one oval.

অবিবাহিত

বিবাহিত

10. ৩. দিনের বেলায় আপনার কতবার প্রস্রাব ঝরে? *

Mark only one oval.

কখনো না (০)

সপ্তাহে একবার অথবা তার চেয়ে কম (১)

সপ্তাহে ২/৩ বার (২)

দিনে এক বার (৩)

দিনে কয়েকবার (৪)

সবসময় (৫)
11. ৪. কতটু কু প্রস্রাব সাধারণত ঝরে? (আপনি সাধারণত সাবধানতার জন্য কিছু পরিধান করেন
কিনা?) *

Check all that apply.

একদম না (০)
সামান্য (২)
মাঝারি (৪)
অনেক (৬)

12. ৫. প্রস্রাব ঝরার সমস্যা আপনার প্রতিদিনের জীবনযাত্রাকে কতটু কু বিঘ্নিত করে? *

Mark only one oval.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

একেবারেই না অনেক

13. মোট স্কোর ৩+৪+৫ = *

14. ৬. কখন প্রস্রাব ঝরে? (যেগুলো আপনার ক্ষেত্রে প্রযোজ্য সেগুলো ক্লিক করুন) *

Check all that apply.

কখনোই ঝরে না
টয়লেটে যাওয়ার আগেই প্রস্রাব ঝরে
হাঁচি/কাশির সাথে প্রস্রাব ঝরে
ঘুমের মধ্যে প্রস্রাব ঝরে
শারীরিক পরিশ্রম/ব্যায়ামের সময় প্রস্রাব ঝরে
কোন কারণ ছাড়াই প্রস্রাব ঝরে
সবসময় প্রস্রাব ঝরে
15. ৭. আপনার আগে কোন তলপেটের অপারেশন হয়েছে কিনা? *

Mark only one oval.

হ্যাঁ

না

16. ৮. আপনার অন্য কোন অসুখ আছে কিনা? *

Mark only one oval.

ডায়াবেটিস

উচ্চ রক্তচাপ (হাই প্রেশার)

থাইরয়েড হরমোনের সমস্যা

ক্যান্সার

স্নায়ুজনিত অসুখ

প্রশ্নগুলোর উত্তর দেয়ার জন্য আপনাকে ধন্যবাদ ।

শুধুমাত্র মহিলাদের জন্য প্রযোজ্য :

17. আপনার মাসিক বর্তমানে কেমন? *

Mark only one oval.

মাসিক হয়

মাসিক বন্ধ হয়ে গেছে

18. আপনার বাচ্চা হয়ে থাকলে, কত জন? *

19. আপনার বাচ্চা হয়ে থাকলে : *

Mark only one oval.

বাচ্চা হয়নি

বর্তমানে গর্ভবতী

নরমাল ডেলিভারী

সিজারিয়ান সেকশন

উভয় নরমাল ও সিজার হয়েছে

20. প্রস্রাব ঝরার সমস্যা কখন শুরু হয়েছে? *

Mark only one oval.

প্রেগনেন্সীর সময়

প্রেগনেন্সীর পরপরই

প্রেগনেন্সীর অনেক পরে

This content is neither created nor endorsed by Google.

Forms