I 花蓮慈濟醫院 I

2022實證醫學文獻查證競賽
組別：第⼆隊
 團隊成員

PGY醫師 PGY藥師 PGY醫師

周偉庭 李芸瑄 鄺詣晴
Assess
評估病⼈情況
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 臨床情境二

病人情況 4歲男性，BMI 23，不斷感冒、夜咳，影響睡眠，診斷為氣喘

目前治療 每次發作時，使用短效口服類固醇

目前問題 如何控制氣喘發作？

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 臨床考量

1. 吸入型類固醇跟口服白三烯素接受體拮抗劑哪個有效
2. 以上兩種藥物合併使用會更好嗎？
病人的價值觀 3. 小朋友會使用吸入劑型藥物嗎？
4. 長期吸入類固醇會有副作用嗎？能不能發作時使用？
5. 多運動對氣喘有幫助嗎？需要減重嗎？

1. 吸入型類固醇跟口服白三烯素接受體單獨及搭配使用的
臨床效果及副作用
醫療端的考量
2. 兒童對吸入劑型的藥物順從度
3. 運動及減重對改善氣喘的臨床意義

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 背景知識

氣喘症狀包括喘鳴、呼吸短促、胸悶、咳嗽
危險因子包括抽菸、病毒感染、
懷胎時的壓力事件、肥胖等

藥物治療建議從低劑量開始升階，至少使用
三個月以上，希望能降低急性發作的次數

最後更新時間：
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 背景知識

根據GINA guideline 2021年更新的版本，五

歲以下兒童氣喘的藥物控制採階段性治療
Controller部分建議採用長期低劑量吸入型類
固醇，或可用白三烯素接受體拮抗劑取代，目
前只有較大的青少年及成人有相關資料，五歲
以下孩童仍屬於專家意見 (GINA evidence D)
最後更新時間：
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Ask
提出臨床問題
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 PICO-1 選擇此PICO

Q: 對四歲氣喘孩童來說，白三烯素街受體拮抗劑的治療效果是否比吸入性類固醇好？

4歲男性，肥胖 (BMI 23)，有氣喘，近期頻繁發作 (呼吸道症狀、

P 夜咳)

I 白三烯素接受體拮抗劑，持續使用三個月以上 □ 治療
ü
□ 傷害
C 吸入型類固醇，持續使用三個月以上 □ 篩檢

三個月內是否發生acute exacerbation (asthma control days) □ 診斷

O 白三烯素接受體拮抗劑及吸入型類固醇的副作用 □ 預後
最適合回答問題的研究設計：
RCT介入治療試驗 系統性回顧/統合分析
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 PICO-2
Q: 對四歲氣喘孩童來說，運動是否能改善氣喘？

4歲男性，肥胖 (BMI 23)，有氣喘，近期頻繁發作 (呼吸道症狀、

P 夜咳)

I 持續運動三個月 (達到衛福部定義中等運動強度) □ 治療
ü
□ 傷害
C 無特殊運動計畫 □ 篩檢
□ 診斷
O 三個月內是否發生acute exacerbation
□ 預後
最適合回答問題的研究設計：
RCT介入治療試驗 系統性回顧/統合分析
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Acquire
搜尋資料庫
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 搜尋關鍵字
英文關鍵字/同義字 控制語言 [MeSH terms] 中文關鍵字
使用Free Text搜尋
P Children < 5 years old with
asthma
"asthma”
"child"
孩童
氣喘
在劍橋詞典於合適
白三烯素街受體拮 處設定truncation
Leukotriene-receptor
I antagonist
LTRA
"leukotriene
antagonists"[MeSH Terms] 抗劑
進階使用MeSH
"inhalation"[MeSH Terms]
"nebulizers and term database
C Inhaled corticosteroid
ICS
vaporizers"[MeSH Terms]
"adrenal cortex
吸入型類固醇

hormones"[MeSH Terms] 於華藝再次確

Acute exacerbation
認中文關鍵字
O Progression/progress*
Adverse effects
“disease progression”
“safety”
急性惡化
急性發作 使用布林邏輯
Safety

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 檢索策略

Summaries
證據概觀與建議
Secondary
Synthesis
系統性回顧文獻
Primary
Studies
個別研究

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 次級資料庫搜尋 - Dynamed

針對5歲以下孩童，目前建議規律使用低劑量吸
入性類固醇作為起始治療 (GINA evidence A)
GINA guideline及美國國家衛生院提出的指引建議無法
使用吸入型類固醇時可考慮口服白三烯素街受體拮抗劑

最後更新時間：
參考資料更新時間：2021

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 初級資料庫搜尋

P AND
I AND
C AND
O
1 2 3 4 5
搜尋 leukotriene-receptor inhaled acute
asthma children
順序 antagonist corticosteroid exacerbation

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初級資料庫搜尋 – Cochrane Library

Child

Asthma

Leukotriene-receptor antagonist

Inhaled corticosteroid

Exacerbation
P + I + C + O: 88篇
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 初級資料庫搜尋 – Cochrane Library
Filter: SR & MA
P + I + C + O (filter後) : 51篇

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 初級資料庫搜尋 – PubMed
P + I + C + O: 34篇

Exacerbation

Inhaled corticosteroid

Leukotriene-receptor antagonist

Asthma

Child

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 初級資料庫搜尋 – PubMed

Filter: SR & MA
P + I + C + O (filter後) : 2篇

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 初級資料庫搜尋 – Embase

Child
Asthma

Leukotriene-receptor antagonist

Inhaled corticosteroid
Acute exacerbation

Filter: SR & MA P + I + C + O: 4篇
P + I + C + O (filter後) : 0篇
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初級資料庫搜尋 – 華藝線上圖書館

Child
Asthma

Leukotriene-receptor antagonist

Inhaled corticosteroid
Acute exacerbation

P+I+C+O

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初級資料庫搜尋 – 華藝線上圖書館
P + I + C + O: 0篇

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 文獻搜尋結果

(n= 88) (n= 34) (n= 4) (n= 1)

Systematic review or Meta-analysis

(n= 51) (n= 2) (n= 0) (n= 0)

快速閱讀標題和摘要留下符合 PICO

(n= 2) (n= 2) (n= 0) (n= 0)

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 選擇評讀文獻
資料庫 篇名 年份 PICO 優/缺點

Interventions for escalation of therapy for acute exacerbations of 研究設計

asthma in children: an overview of Cochrane Reviews 2020 相關trial數
Cochrane Database Syst Rev 2020 Aug 5;8(8):CD012977
全文供檢閱

Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute 研究設計

asthma in adults and children 2012 相關trial數
Cochrane Database Syst Rev2012 May 16;2012(5):CD006100.
全文供檢閱

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 初級資料庫搜尋 – PubMed
P + I + C + O (filter RCT後): 6篇
P + I + C + O: 45篇
Acute exacerbation

Inhaled corticosteroid

Leukotriene-receptor antagonist

Asthma

Child

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 最後選擇文獻

I & O

l 2016年發佈於Journal of Allergy and Clinical Immunology

l Multicenter, randomized, double-blind, crossover clinical trial

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Appraise
嚴格評讀文獻
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 嚴格評讀之文章及評讀工具

優點:
短時間內快速評讀
精準評估文獻效度
Clinical Appraisal Tool 公信度高

Randomized trials

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 評讀工具 – RoB 2.0
組間不相似是否產生問題

隨機產生分派序列

分派序列是否隱匿

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 評讀工具 – RoB 2.0
受試者是否得知介入
方式 使用適當的方法分析不同介入措施的效果

醫療人員是否得知介入方
式

是否因為試驗的過程造成介入措施
偏離原計畫
是否因研究對象的資料未能在原隨機分派
的組別進行分析，而對研究結果產生實質
偏離情形是否
的影響
影響研究結果？

偏離情形在不同試驗組是否同時
發生？

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 評讀工具 – RoB 2.0
所有受試者的結果數據

證據顯示結果沒有誤差

缺失數據可能對真值造成影響

缺失數據對真值造成影響

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 評讀工具 – RoB 2.0
知道分組可能影響結果判
斷？
研究結果的評估者知道受
試者分組？

知道分組影響結果判斷？

研究結果的測量及認定標
準在不同組別有所不同？

結果的評估方式不適
當？

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 評讀工具 – RoB 2.0
研究分析與事前訂定的研究計畫是否一致？

對多重結果測量進行選擇性報告？

對多重分析結果進行選擇性報告？

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 評讀工具 - RoB 2.0

1 隨機分派過程中產生的誤差 Some concerns

2 偏離預期介入而產生的誤差 Low risk
3 結果數據缺失所產生的誤差 Some concerns
4 測量試驗結果所產生的誤差 Low risk
5 選擇性報告試驗結果所產生的誤差 Low risk
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 評讀工具 - RoB 2.0

Some concerns

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 結果的重要性及精確性
Treatment response
Sample size: 230/300

l 230 位受試者中，有170位
對於不同介入措施有統計上
顯著差異的治療效果
l 使用ICS的治療反應最佳
l 使用LTRA的惡化比例最高

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 結果的重要性及精確性
Adverse events
Sample size: 230/300

l 在副作用方面三組並沒有顯
著差別

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 評定證據品質 - GRADE
Outcome Treatment response 研究設計 RCT
誤差風險 Some concern -1
結果不一致 -
降階 證據間接性 PICO一致
結果不精準 Sample size < 400 (n = 230) -1
發表偏誤 -
效果顯著 -
升階 干擾因素不影響結果 -
具劑量-反應結果 -
證據品質 Low
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 評定證據品質 - GRADE
Outcome Adverse effect 研究設計 RCT
誤差風險 Some concern -1
結果不一致 -
降階 證據間接性 PICO一致
結果不精準 Sample size < 400 (n = 230) -1
發表偏誤 -
效果顯著 -
升階 干擾因素不影響結果 -
具劑量-反應結果 -
證據品質 Low
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Apply
臨床應⽤
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 能否應用在本案例類似病人身上
本次情境 參考文獻 相符與否
病人 4歲小小江, BMI:23 39.9M YES
Partially
國家/種族 Taiwan, 東亞裔 北美, 非洲、西班牙人種
YES
leukotriene receptor leukotriene receptor
介入治療 antagonist antagonist
YES

對照治療 ICS ICS YES

AE control day,
預期目標 降低急性發作
eosinophil count
YES

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 將文獻結果應用至情境病人 - NNT

NNT = 1/ARR = 6.618

每 7 個人 比起 白三烯素接受體拮抗劑，
使用吸入型類固醇

多降低 兒童氣喘 急性發作

Reference: BMC Med Res Methodol. 2008; 8: 34.
BMC Med Res Methodol. 2002; 2:3.
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 風險與利益

降低 AE 人數: OR = 1.8, NNT= 7

好處 增加asthma control day 和 降低住院人數

1. 副作用：like rash; itching; red skin

2. Bacterial pneumonia (1/249)
壞處 → other study(no difference) 1
3. Oral candida (1/249), Cough (3/249)
4. Linear growth decreased 0.5cm 2
Reference: Pediatrics 2017 Mar;139(3):doi:10.1542/peds.2016 3271
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jul 17;(7):CD0094711
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 成本效益
吸入型類固醇 急性發作
351 元 (BUDESONIDE, 200
直接 2000 元 * 3-5 Day
醫療費用 dose) * BID*48 week*7day=
= 6000 - 10000元
成本 1400 元
間接 168 元 (基本時薪) x 2hr x 3
生產力損失 times = 1008 元
168 元 x 3 x 8 hr = 4032元
成本

無形 小孩住院，家長很累
心靈成本 小孩不吸藥，家長很累
成本 小孩住院受難
Reference: Singapore Med J. 2010 Feb;51(2):157-62. 及 行政院勞工委員會及社會指標統計年報、健保署

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 成本效益 - NNT

NNT = 7 X 2400 元/ 12 個月

每花費 新台幣 16800 元 在 12個月 內，

= 可以降低一個兒童 氣喘 AE的機會
人均GDP = US$28180/年 = NT$901760/年

化痰藥物 的 成本效益 在可接受範圍內

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 從證據到建議
Evidences/文獻結果 Expertise/專家意見
降低AE 人數: OR 1.8 比起白三烯素吸入劑可以改善 AE 人數、
NNT = 7 住院人數、asthma control day
Grade: Low Quality of Evidence 小心 長不高、皮疹、鵝口瘡
Expectations/病人預期 Environments/是否可執行

預防氣喘發作 健保給付，需要處方簽
怕副作用 藥價划算

Weak Recommendation → Share Decision Making

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 臨床應用– 回復病人問題
江太太 您好：
根據最新2016年發布的研究中，吸入型類固
醇比起白三烯素接受拮抗劑，每7個人就可以
多改善一個急性發作的人數。
另外，您擔心的副作用有可能還是有皮疹、鵝
口瘡的問題，有其他研究指出身高生長可能會
比較矮約0.5公分，至於增加肺炎感染機率則和
其他種類藥物相差不大，這邊資料供您參考，
讓您可以慢慢思考喔!
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