Jaundice

CASE ANALYSIS 5

อาจารย์ทีปรึกษา
ผศ.ดร. สุภามาศ ผาติประจักษ์
RANS 451 การรักษาขันต้นสําหรับพยาบาล
 จัดทําโดย

นางสาวชลธร เพชรพัด 6111071

นางสาวตวงรัตน์ เอกบรรณสิงห์ 6111081
นางสาวนภาพรรณ คํายา 6111089

นักศึกษาพยาบาลรามาธิบดีชนปที
ั 4
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
 โจทย์กรณีศึกษา ef

jaundice
ชาย 48 ป สถานภาพสมรสคู่ อาชีพรับจ้างขนของ ภูมล ิ ําเนากรุงเทพฯ
CC: ตัวตาเหลือง อ่อนเพลียมาก 2 สัปดาห์
PI: 2 สัปดาห์ ก่อนมา รพ. มีตัวตาเหลือง ท้องบวม ปวดจุกแน่นท้องบริเวณลินปและใต้ชายโครงขวา
คลืนไส้ อาเจียน เบืออาหาร รับประทานอาหารได้นอ ้ ย ปสสาวะสีเหลืองเข้ม
1 วันก่อนมา อ่อนเพลียมาก เหนือย นอนราบไม่ได้ญาตจึงพามาตรวจที รพ.
PH: เปนเบาหวานมา 1 ป รักษาไม่สมาเสมอ ไม่ได้รบ ั ประทานยาเปนประจํา
FH: บิดา มารดา ไม่มโี รคประจําตัว สุขภาพแข็งแรงดี ภรรยาแข็งแรงดี ไม่มโี รคประจําตัว
Personal history: ไม่สบู บุหรี ดืมสุราเปนประจํามานาน 5ป
Physical Examination
ef
GA: A Thai man, looked jaundice and fatigue, good consciousness, mild dyspnea
PE: Viral signs: BP 125/85 mmHg, PR 100 ครังต่อนาที, RR 28 ครังต่อนาที,
T 37.4 องศาเซลเซียส Ht. 175 cm, Wt 72 kg
Skin and nails: Dry skin, scratch lesion, poor skin turgor, palmar erythema, capillary refill time
< 2 sec
HEENT: Mild pale conjunctivae, icteric sclerae, dry lips
Neck: Parotid gland enlargement, thyroid gland not enlarged, LN not palpable
Chest: Spider nevi
Heart: Normal S1 S2, no murmur
Lung: Clear
Abdomen: Ascites with distention, normoactive bowel sound, RUQ tenderness,
liver and spleen not palpable, Fluid thrill and shifting dullness positive
Extremities: Pitting edema 2+ both legs
 1. จากข้อมูลประวัติของผูป
้ วย
ท่านจะซักประวัติเพิมเติมอะไรบ้าง
เพือวินจิ ฉัยโรค
การซักประวัติ: ใช้หลัก OLD CARTS
Onset : ระยะเวลาทีมีอาการตัวเหลือง เปนมานานเท่าไหร่ มีอาการตัวเหลืองทันทีหรือค่อยๆเปน
เคยมีอาการตัวเหลืองก่อนหน้านี มีอาการตัวตาเหลืองมานานรูส้ ก
ึ เหลืองมากขึนหรือไม่

Location: ตําแหน่ง บริเวณทีปวด บริเวณทีปวดจุกแน่นท้องมีรา้ วไปตําแหน่งอืนหรือไม่

Duration : ปวดจุกแน่นท้องมานานเท่าไหร่ เริมตังแต่ปวดท้องจนหายปวดท้อง

Characteristic : ลักษณะอาการปวดท้อง เช่น ปวดแน่นๆ ปวดตือๆ

Associating symptoms : มีอาการร่วมอะไรบ้าง เช่น มีไข้ เจ็บคอ ผืนตามตัว เบืออาหาร

นําหนักลดอาการคันทีผิวหนัง เวียนศีรษะ อาการซีด

Releasing factors : มีปจจัยอะไรบ้างทีบรรเทาอาการให้ดข

ี น
ึ

Time : อาการตัวเหลืองเปนครังแรก หรือเคยเปนมาก่อน

Severity : ความรุนแรงเมือมีอาการ
 กลุ่มอาการอักเสบติดเชือในร่างกาย(Systemic infection)

มีไข้ เจ็บคอ มีผนตามตั

ื ว นึกถึง Infectious Mononucleosis
มีไข้หนาวสัน เจ็บกล้ามเนือน่อง นึกถึง leptospirosis
มี ไขหนาวสัน ปวดท้องใต้ชายโครงขวา Acute Cholangitis

มีกลุ่มอาการ (viral predrome or influenza like symptoms)

อ่อนเพลีย ครันเนือครันตัว ปวดเมือยตามตัวนํามาก่อนอาการตัวตาเหลือง viral hepatitis

 ประวัติสว่ นบุคคลและสังคม
ประวัติการรับประทานอาหารเสริม ยาทีมี
ประวัติครอบครัว
พิษต่อตับ (hepatotoxic medications) ยา
ประวัตการเจ็บปวยในครอบครัว เปน
สมุนไพร ยาลูกกลอน หรือสัมผัสสารเคมี
โรคตับหรือมีอาการตัวตาเหลือง
ใดๆในช่วง1 เดือนทีผ่านมา
ประวัตการเจ็บปวยเช่น ธาลัสซีเมีย
ประวัติการดืมสุรา ซักถามชนิด ปริมาณ
ระยะเวลา และช่วงเวลา
ประวัติการรับประทานอาหารหรือใช้ชอ ้ น
ร่วมกับผูป
้ วยตัวตาเหลือง

การซักประวัติอืนๆ
ประวัติเจ็บปวยปจจุ บน
ั
ประวัติเจ็บปวยในอดีต
ประวัติการสัมผัสหรือใกล้ชด
ิ ผูป
้ วยทีมีตัว ประวัติการเจ็บปวยในอดีตเคยผ่าตัดท่อนา
ตาเหลืองมาก่อน เช่น ตับอักเสบ ดีมาก่อน
ประวัติการเดินทางไปพืนทีทีมีความชุก ประวัติทีเปนปจจัยเสียงอืนๆ ได้แก่ เปน
ของการติดเชือมาลาเรียหรือไวรัสตับ โรคไตและได้รบ ั การฟอกเลือด เคยผ่าตัด
อักเสบสูง เปลียนไตหรือตับเคยได้รบ ั เลือด เคยใช้ยา
สี ลักษณะของปสสาวะ และอุ จจาระ เสพติดเข้าเส้นเลือดการสักทีผิวหนังมีเพศ
สัมพันธ์ทีไม่ได้ปองกัน อาการข้ออักเสบ
หรือผืนลมพิษ
2. จากการซักประวัติและผลการ
ตรวจร่างกายจงระบุรายการ
ปญหา (Problem list)
ของผูป้ วยรายนี
Problem list
1. Jaundice
S : มีตัวตาเหลือง
O: looked Jaundice
Scratch lesion
Icteric sclera
4. Edema
S : ท้องบวม นอนราบไม่ได้
O : Dyspnea
Ascites with distension
Fluid thrill and shifting
dullness positive
Pitting edema 2+ both legs
2. Abdominal pain
S : ปวดจุกแน่นท้องบริเวณลินป
และใต้ชายโครงขวา
O : RUQ tenderness
respiration rate 28 bpm
5. Other
ดืมสุราเปนประจํามานาน5ป
Palmar erythema
Mild pale conjunctival
Parotid gland enlargement
Spider nevi
3.Dehydration and Fatigue
S : อ่อนเพลียมาก คลืนไส้
อาเจียน เบืออาหาร ปสสาะ
สีเหลืองเข้ม
O : Look fatigue
Dry skin
Poor skin turgor
Dry lips
 Jaundice
อาการตัวตาเหลือง หรือ ดีซา่ น (Jaundice , icterus )
หมายถึง ภาวะทีผิวหนัง ตาขาว เยือเมือก และ สารนาใน
ร่างกาย มีการเปลียนเปนสีเหลือง(yellowish discoloration)

เนืองจากมีการสะสมของสารบิลลิรบ ู น
ิ (Bilirubin; Br )
อยูใ่ นร่างกายมากกว่าปกติ ประมาณ 2.5 – 3 มก./ดล. ขึน
ไปทําให้ตรวจพบอาการตัวเหลือง ตาขาวหรือเยือเมือกทีใต้ลิน
(underneath the tongue) เปลียนเปนสีเหลือง แต่ในระยะ
แรกทีมีระดับของสารบิลลิรบ ู น
ิ ในเลือดสูง
(hyperbilirubinemia) กว่าค่าปกติหรือเกินกว่า 1.2 มก./ดล.
จะยังตรวจไม่พบการเปลียนแปลงของสีผวิ หรือ ตาขาว

(พิชญา ทองโพทธิ ,2560)

 Symptoms of jaundice
If jaundice isn't caused by an
Short-term case of jaundice
infection
(usually caused by infection)
weight loss
Fever
itchy skin (pruritus).
Chills.
Abdominal pain.
If the jaundice is caused by
Flu-like symptoms.
pancreatic or biliary tract cancers
Change in skin color.
abdominal pain.
Dark-colored urine and/
or clay-colored stool.

(My.cleverlandclinic.org, 2018)
https://www.kayawell.com/health-conditions-diseases/bilirubin-in-urine
 ประเภทของ Jaundice
1.Haemolytic jaundice ภาวะทีมีการทําลายเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ เช่น โรคธาลัสซีเมีย
โรคขาดเอ็นไซม์จซ
ี ก
ิ พีดี (G6PD) การได้รบ
ั การเติมเลือดเปนจํานวนมาก การบาดเจ็บและมีการ
ตกเลือดภายในมาก เปนต้น หากสาเหตุเปนจากในกลุ่มนีจะพบภาวะโลหิตจางหรืออาการซีดร่วม
ด้วย

2. Hepatocellular jaundice ภาวะทีตับไม่สามารถกําจัดบิลิรบ ู น

ิ ได้ เช่น ตับอักเสบจากโรค
ติดเชือต่าง ๆ อาทิ ไวรัสตับอักเสบ โรคฉีหนู ไข้มาลาเรีย, ตับอักเสบจากสุราและจากยาบางชนิด
อาทิ ยารักษาวัณโรค ยาปฏิชวี นะบางอย่าง ยาเคมีบาํ บัด, ตับอักเสบจากโรคภูมแ ิ พ้ตนเอง, โรค
ตับแข็ง, ฝในตับ เปนต้น

3. Obstructive jaundise ภาวะทีมีการอุ ดตันทางเดินนําดี เช่น นิวในถุงนําดี นิวในท่อนําดี

ร่วม มะเร็งตับ มะเร็งท่อนําดี มะเร็งตับอ่อน เปนต้น หากสาเหตุเปนจากในกลุ่มนีจะพบว่าสีของ
อุ จจาระจางลงกลายเปนสีเทาคล้ายขีเถ้าด้วย
(Mutualselfcare.org, 2564)
 กระบวนการสร้างและทําลายบิลลิรบ
ู น
ิ

Hepatic
uptake

Conjugation
Excretion

(พิชญา ทองโพทธิ ,2560)

 แนวทางการวินจ
ิ ฉัยแยกโรค
Excessive Bilirubin production
แบ่งพยาธิสรีรวิทยา Hepatic uptake and transport
Conjugation
Excretion

แบ่งตามอวัยวะ Prehepatic jaundice

Intrahepatic Jaundice
Posthepatic Jaundice
แบ่งตามชนิดของบิลลิรูบน
ิ Unconjugated hyperbilirubinemia
Conjugated hyperbilirubinemia
Isolated hyperbilirubinemia
แบ่งตามความผิดปกติของผลการตรวจLFT Hepatocellular pattern
Cholestatic pattern(พิชญา ทองโพทธิ ,2560)
 แนวทางการวินจ
ิ ฉัยแยกโรค
แบ่งตามพยาธิสภาพ

(พิชญา ทองโพทธิ ,2560)

 แนวทางการวินจ
ิ ฉัยแยกโรค
แบ่งตามอวัยวะ

Prehepatic jaundice Intrahepatic Jaundice Posthepatic Jaundice

ภาวะทีทําให้เกิดเม็ด จากการติดเชือไวรัส สาเหตุของตัวตาเหลืองที

เลือดแดงถูกทําลาย จากยาหรือ เกิดจากการอุ ดตันของท่อ
(Hemolysis) สารทีมีพษ
ิ ต่อตับ ทางเดินนาดี

(พิชญา ทองโพทธิ ,2560)

 แนวทางการวินจ
ิ ฉัยแยกโรค
แบ่งตามชนิดของบิลลิรูบน
ิ

Unconjugated hyperbilirubinemia
คือ มีค่า direct bilirubin น้อยกว่าร้อยละ 15-30

Conjugated hyperbilirubinemia
คือ มีค่า direct bilirubin มากกว่าร้อยละ 15-30

(พิชญา ทองโพทธิ ,2560)