‫تصريح بالضياع‬

‫أنا الموقع أسفله‬

‫السيدة ‪ ................................‬الحامل للبطاقة الوطنية رقم‪................................‬الساكن‬

‫‪.............................................................................................‬ب‬

‫أشهد وأصرح وبشرف أنني أضعت في مكان مجهول وفي ظروف غير محددة وغامضة الوثائق التالية‬

‫‪......................................‬‬

‫‪.‬وأتحمل كامل المسؤولية في حالة اثبات عكس ذلك‪ ،‬وتوقيعي أسفله يحملني كامل المسؤولية اإلدارية والقانونية‬

‫‪.‬وعليه حررت هذا االشهاد وسلمته لدى من يجب‪ ،‬قصد االدالء به عند الحاجة‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حرر ‪.................‬في‬

‫امضاء‬