Greater Prince William Community Health Center

4379 Ridgewood Center Dr, Suite 102, Woodbridge, VA 22192

9705 Liberia Ave, Suite 201, Manassas, VA 22010
17739 Main Street, Suite 130, Dumfries, VA 22026
Phone: 703.680.7950 Fax: 703.680.7953

SHARED BUT SEPARATE HOUSEHOLDS VERIFICATION

Part I To be completed by the applicant Part II To be completed by the applicant

Authorization to Release Information

Name of person sharing expenses with the applicant
I, __,
(Print Name)
Street Address
give permission to the GPWCHC to obtain and verify
City/Town State Zip Code
this information.

Date applicant began sharing /______ / Signature Date

Applicant Declaration – The applicant’s household shares the same address with one or more households for economic reasons.
Each household must have separate income and/or means of support. The households share the occupancy costs but otherwise
are separate. Once verified, the applicant is permitted to declare shared but separate household to be considered for the
applicant’s eligibility determination for Sliding Fee Discount Program.

Part III To be completed by the person sharing household expenses with the applicant. If more than two households share
the same address, at least one person must disclose the amount(s) paid by the applicant.

1. The applicant pays per month:

Rent/mortgage □ yes □ no Amount: $

Electric □ yes □ no Amount: $
Gas □ yes □ no Amount: $
Telephone □ yes □ no Amount: $
Water □ yes □ no Amount: $
Sewage □ yes □ no Amount: $

Other (Specify) Amount: $

2. Names of household members including the applicant.

I understand Greater Prince William Community Health Center may contact me to verify this information. Furthermore, I
understand providing false information or information subsequently determined to be false will result in the applicant’s eligibility for
SFDP discounts to be revoked and the full balance of the account(s) restored and payable immediately.

_____ ________________
Name (Please print) Signature Date

Effective: Imediately
Approved Date: 04/29/2015
 Greater Prince William Community Health Center
4379 Ridgewood Center Dr, Suite 102, Woodbridge, VA 22192
9705 Liberia Ave, Suite 201, Manassas, VA 22010
17739 Main Street, Suite 130, Dumfries, VA 22026
Phone: 703.680.7950 Fax: 703.680.7953

VIVIENDA COMPARTIDA CON INGRESOS SEPARADOS

Parte I Para ser completada por el aplicante Part II Para ser completada por el aplicante

Autorizacion para divulgar information

Maryori Yasmin Diaz Villeda
Nombre de la persona compartiendo gastos con el aplicante Yo, Alfredo Pinto __,
8343 Irongate Way (Nombre)
Dirreccion Calle Doy autorizacion a GPWCHC para verificar esta
20109 informacion.
Manassas VA
Ciudad Estado Codigo Postal 09/19/202
Firma 3
Fecha
Fecha que solicitante empezo a compartir vivienda 11 /______ 26 2022
/ _____
Declaración del Aplicante – El aplicante comparte la misma dirección con una ó más familias por razones económicas. Cada hogar
debe tener ingresos independientes o medios de subsistencia. Los hogares comparten los costos de la vivienda solamente, pero por
lo demas son independientes. Una vez verificado, el aplicante esta autorizado a declarar vivienda compartida con ingresos separado
para ser considerado para la determinación de elegibilidad para el Programa de Descuento.

Parte III Para ser completada por la persona que comparte gastos del hogar con el aplicante. Si dos ó más familias comparten la
misma dirección, al menos una persona debe revelar la cantidad pagada por el aplicante.

1. El aplicante paga por mes:

Renta/Hipoteca □ yes □ no Monto: $ 900
Recibo de Luz □ yes □ no Monto: $
Gas □ yes □ no Monto: $
Telefono □ yes □ no Monto: $
Agua □ yes □ no Monto: $
Alcantarillado □ yes □ no Monto: $

Otros (Especifique) Monto: $

2. Nombres de los miembros del hogar incluyendo al aplicante.

Maryori Deysi Alfredo

Tengo entendido que Greater Prince William Community Health Center puede ponerse en contacto conmigo para verificar esta
información. Además, entiendo que proporcionar información falsa, entiendo el suministro de informacion falsa o que
posteriormente determinada que era falsa dara lugar a la elegibilidad del solicitante para el Programa de Escala de Descuento
pueda ser revocada y el saldo total de las cuentas restauradas y pagos seran requeridos inmediatamente.

Maryori Yasmin Diaz Villeda _____ 09/19/2023

________________
Nombre y Apellido Firma Fecha
de quien comparte gastos del hogar con el aplicante
Effective: Imediately
Approved Date: 04/29/2015