Закритий післятравматичний перелом дистального

метафізу правої плечової кістки із зміщенням уламків

по довжині.
Медична карта № 1 Стаціонарного хворого
Прізвище, ім’я, по батькові Галайда Ілля Сергійович
Клінічне діагноз основне захворювання: Закритий післятравматичний перелом
дистального метафізу правої плечової кістки із зміщенням уламків по довжині.
Ускладнення: відсутні
Супутнє захворювання: відсутнє
Куратор-студент курсу 3
Початок курації:
Кінець курації:
. Медична карта подана:.
Захищена:
Паспортна частина.
1.Прізвище, ім’я, по батькові Галайда Ілля Сергійович
2. Вік 2003 р.н. (21рік)
3.Стать чоловіча.
4.Освіта Прикарпатський факультет Національної Академії внутрішніх справ
5. Спеціальність патрульний поліцейський
6.Місце роботи: Управління патрульної поліції в Тернопільській області
7. Місце постійного проживання м.Тернопіль вул. Бродівська буд.10. кв10
8.Дата і час поступлення 11.03.2024р. о 5:00
9. Госпіталізований за екстренними показами.
10.Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: Закритий
післятравматичний перелом дистального метафізу правої плечової кістки із
зміщенням уламків по довжині
11.Клінічний діагноз : Закритий післятравматичний перелом дистального
метафізу правої плечової кістки із зміщенням уламків по довжині.
12.Заключний діагноз: (діагноз при виписці): Закритий післятравматичний
перелом дистального метафізу правої плечової кістки із зміщенням уламків по
довжині.
Основний Закритий післятравматичний перелом дистального метафізу правої
плечової кістки із зміщенням уламків по довжині.
Ускладнення немає
Супутній немає
Результат лікування:Одужання.
Дата виписки: 24.03.2024

1.Скарги хворого (querelle aegrotti)

Біль в ділянці правої руки вище ліктя, біль ниючий, інтенсивний, який
посилюється до ранку, неможливість повного згинання в лікті та розгинання ,
відчуття нестабільності в ліктьовому суглобі, неможливість піднімання руки
вище горизонтального рівня через посилення болю, загальна слабкість,
запаморочення, головний біль.

2. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворим з 10.03. 2024р., внаслідок сутички із зловмисником його
штовхнули і він впав рукою на бордюр, після чого відчув різкий біль в ділянці
правої руки, вище ліктя та появу набряку. Біль та набряк з часом наростали, тоді
хворий викликав бригаду швидкої допомоги, якою ж і був доставлений в
травматологічне відділення 1 міської лікарні м. Тернополя, того ж дня.
3. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Народився в 2003 р. в сім’ї заробітчан . Жив та розвивався в задовільних
матеріально-побутових умовах. До школи пішов в 6 років. В розумовому та
фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. Навчальний процес
давався легко. Перенесених у дитинстві гострих інфекційних захворювань не
пригадує. Туберкульоз, Хворобу Боткіна, венеричні захворювання у себе та
членів сім’ї заперечує У 19 роки закінчив Прикарпатський факультет
Національної Академії внутрішніх справ . Працює патрульним.Одружений.
Шкідливі звички відсутні. Присутні психоемоційні стреси. Проводилась
апендектомія у 17р. Страждає на сезонні алергії.

4. Загальний анамнез( Anamnesis communis)

Дихальна система: дихання через ніс вільне.Відчуття сухості в роті відсутнє.
Виділень з носової порожнини немає.Болі в ділянці грудної клітки відсутні.
Голос- звучний. Кашель не турбує, відповідно харкотиння та кровохаркання
також відсутні.Задишка виникає при значному фізичному навантаженні, яка
зникає через 15 хв, після перебування у спокої. Серцево-судинна система:
Серцебиття постійне, перебої в роботі серця відсутні. Набряки відстуні. Відчуття
пульсації в різних частинах тіла відсутнє.
Органи травлення: Апетит оптимальний. Відраза до певної їжі відсутня. Відчуття
смаку збережене. Сухість в роті відсутня. За добу випиває переважно 1.5л
рідини. Пережовування їжі в нормі, болі при цьому відсутні. Ковтання твердої
та рідкої їжі по стравоходу вільне. Відригування з запахом тухлих яєць наявне за
умови переїдання великої кількості білкової їжі. Печії немає. Нудота та блювота
відсутні. Болі в животі відсутні. Відходження газів вільне. Акт дефекації
щоденно, вранці після вживання їжі. Випорожнення тверді, звичайного
кольору. Біль в ділянці анального отвору при дефекації відсутній.
Сечовидільна система:біль в попереку відсутній. Сечопуск вільний, неболючий.
Нетримання сечі немає. Біль над лобком відсутній.
Опорно-руховий апарат: Наявний ниючий біль в ділянці правої руки вище ліктя,
який ближче до вечора збільшує інтенсивність. Поява набряку в ділянці ліктя
правої руки. Неможливість повністю зігнути та розігнути руку в ліктьовому
суглобі. Хворий не може підняти руку до горизонтального рівня через різке
посилення болю. Біль в хребті відсутній. Наявні виражені болі в м’язах в ділянці
плечової кістки правої руки.”Переміжна кульгавість” відсутня.
Нервова система та органи чуття: Характер спокійний. Пам’ять добра. Сон
спокійний.Безсоння відсутнє.
Слух, нюх, дотик в нормі.

Об’єктивне обстеження (status praesens objectivus)

Cтан хворого в момент обстеження Загальний стан задовільний. Свідомість
ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Наявний рубець у
правій здухвинній ділянці. Симптом Горнера відсутній. Будова тіла правильна.
Конституція нормостенічна. Постава пряма. Ходьба вільна. Ріст – 186 см. Вага –
96 кг. Температура тіла – 36,6.

Обстеження хворого за системами

Шкіра: Шкіра бліда-рожева, помірної еластичності, без висипань. Доступні
огляду слизові блідо-рожевого кольору, без висипань і крововиливів.
Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена.Волосяний покрив
розвинутий за чоловічим типом. Вологість шкіри звичайна. Слизові оболонки
рота і повік блідо-рожевого кольору без висипань запаху з рота немає. Язик
вологий, чистий. Тріщини на нашарування на язиці відсутні. Ясна блідо-рожеві,
чисті, не кровоточать. Зуби не змінені. Зів чистий, рожевий. Мигдалики
звичайних розмірів, рожеві.
Лімфатичні вузли: лімфатичні вузли, доступні пальпації не збільшені.
М’язи: загальний розвиток задовільний. Наявний біль у м’язах в ділянці правої
плечової кістки, який посилюється при пальпації.
Щитовидна залоза: не пальпується. Очні симптоми, тремор рук, відсутні. Шуми
при аскультації відстуні при пальпації не болюча.Щитоподібна залоза
м'якоеластичної консистенції .
Кістки: Форма черепа нормоцеральна. Деформації хребта та грудної клітки
відсутні. Наявний біль в дистальній частині правої плечової кістки, який різко
посилюється при пальпації, ціанотичність шкіри в ділянці нижньої третини
правої плечової кістки Відмічається патологічна рухливість, крепітація, біль при
осьовому навантаженні та вкорочення кінцівки.
Суглоби: Наявний набряк та обширна гематома в ділянці ліктового суглоба.
Обменежа рухливість. Неможливість повного згинання та розгинання в
ліктьовому суглобі, відчуття нестабільності в правому ліктьовому суглобі.
Визначається крепітація.
Органи дихання: Форма грудної клітки нормостенічна, симетрична. Над- і
підключичні ямки помірно втягнуті.
Міжреберні проміжки не змінені, лопатки прилежать до грудної клітини.
Окружність грудної клітки при середньому диханні –89 см, на вдиху – 94см, на
видиху – 91см. Обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання
ритмічне. Частота дихання 16 в хвилину. Тип дихання черевний. Пальпація
грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння не
змінене над всією поверхнею легень. Перкусія легень: при порівняльній
перкусії легень над всією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
Аускультація легень: дихання везикулярне. Хрипи, крепітація не
вислуховуються. Шум тертя плеври, шум плескоту по Гіппократу, шум падаючої
краплі не визначається. Бронхофонія негативна.
Органи кровообігу: Органи кровообігу: Скарги: відсутні. Огляд: лице без змін,
губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,
пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено. Пальпація: верхівковий
поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1см. досередини від лівої
середньоключичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний,
задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу
відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу
стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії – стінка артерії
звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 120/80
мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і
верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права – 0,5см.
назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї, ліва – 0,5см. досередини від
лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї, верхня – на рівні ІІІ ребра по
нижньому краю.Межі абсолютної серцевої тупості: права – на рівні правого
краю грудини в IV міжребір’ї, ліва – на 0,5см. медіальніше від лівої
середньоключичної лінії в V міжребір’ї, верхня – на рівні верхнього краю IV
ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація:
тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні
шуми не вислуховуються.
Органи травлення: Апетит збережений. Нудота, печія, порушення ковтання
(дисфагія), зригування, блювота – відсутні. Рот – акт ковтання не порушений,
відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, колір слизових оболонок –
блідо-рожеві; крововиливи, виразки, плями Філатова не спостерігаються. Язик:
вологий, рожевий, тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого
язика, його девіація – відсутні. Ясна в межах норми. Глотка:колір слизової
оболонки блідий, мигдалики не збільшені. Задня стінка глотки негіперемовані.
Характеристика стану слинних залоз: білявушні, підщелепні, під’язичні слинні
залози без особливостей. Огляд: Живіт візуально округлий, симетричний,
передня черевна стінка приймає слабку участь в акті дихання. При пальпації
передня черевна стінка не болюча, напруження її відсутнє; симптом Щьоткіна –
Блюмберга, Менделя та симптом флюктуації від'ємні. При перкусії над усією
ділянкою живота тимпанічний звук. При глибокій методичній ковзній пальпації
по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидна кишка промацується у лівій
здухвинній ямці у вигляді гладенького циліндра, безболісна, помірно щільної
консистенції, має гладеньку поверхню, наявне деяке зміщення, не бурчить.
Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо
рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається
бурчання), болючість при пальпації відсутня.Кінцева частина клубової кишки не
пальпується, червоподібний відросток не пальпується. Поперечна ободова
кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині циліндра
помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, наявне деяке
бурчання. Висхідна та низхідна ободові кишки пропальповуються у вигляді
тяжів середньої щільності діаметром близько 1,5 см, в низхідній частині
відчувається деяке бурчання, поверхня гладка, не болюча, ущільнення відсутні.
Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м’яка, не дає
м’язового захисту. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу
Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати.
Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму
і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при перкусії, перкуторній
аускультації, розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від
пупка. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна
рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний. Нижній
край печінки при пальпації гострий, ущільнений, рівний, безболісний;
невиходить з-під краю правої реберної дуги.Жовчний міхур, підшлункова
залоза, селезінка не пальпується. Аускультація: вислуховуються ритмічні
кишкові шуми з частотою 5/хв. в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки,
над пупком. Фізвідравлення в нормі, без патологічних домішок. Ендокринна
система: Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології
гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не
виявлено.Сечовидільна система: нирки не пальпуються, при пальпації не
болючі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
6.Місце захворювання (Locus morbi)
Відмічається деформація та значна припухлість в ділянці дистального метафізу
правої плечової кістки, ціанотичність шкіри в ділянці нижньої третини правої
плечової кістки, при пальпації – різка болючість, паталогічна рухомість,
крепітація уламків. Активні іпасивні рухи різко утруднені,болючі.Пульсація на a.
radialis – симетрична
7.Попередній діагноз (Diagnosis prueliminaris)
На основі скарг хворого на неможливість повного згинання в лікті та
розгинання , відчуття нестабільності в ліктьовому суглобі, ниючий та
інтенсивний біль в нижній третині плечової кістки, а також на основі
обстеження в ході якого виявлено набряк та гематому в ділянці ліктьового
суглобу, біль, в ділянці дистального метафізу правої плечової кістки, який
посилювався при пальпації можна поставити попередній діагноз: : Закритий
післятравматичний перелом дистального метафізу правої плечової кістки із
зміщенням уламків по довжині.
8.План обстеження Встановлення попереднього діагнозу зобов’язує
пітдвердити правильність висновків шляхом використання сучасних методів
діагностики від загальновживаних до складних. Обстеження кожного хворого
потрібно розпочинати з обов’язкової програми, яка включає:
1.Загальний аналіз крові
2.Загальний аналіз сечі
3.Аналіз калу на яйця глистів.
4.Аналіз сечі на цукор з добової кількості.
5.Аналіз крові на цукор.
6.Реакція Васермана.
7.Флюрографія.
8.Група крові та резус – належність
Спеціальні методи обстеження:
Рентгенографія правої плечової кістки.
Біохімічний аналіз крові
КТ
Результати додаткових досліджень:
1. Загальний аналіз крові на 13.03.2024
Гемоглобін 120 г/л
Еритроцити 4,5 Т/ л
Колірний показник 0,9
Лейкоцити 7 Г/л
Базофільні 1%
Еозинофільні 5%
Юні 1%
Палиякоядерні 4%
Сегментоядерні 59%
Лімфоцити 23%
Моноцити 7%
ШОЕ 5 мм/год 13 мм/год
2. Загальний аналіз сечі (13.03.2024).
Колір солом'яно - жовтий
Прозорість прозора
Густина 1020
Білок немає
Цукор немає
Лейкоцити 1 - 3 в полі зору
Еритроцити немає Циліндри немає
Клітини епітелію нирок немає
Клітини епітелію сечового міхура немає
Клітини уретрального епітелій немає
Найпростіші, бактерії, грибки немає
Солі (урати, фосфати, оксалати) немає
Слиз немає
3. Яєць глистів в крові не виявлено.
4.Аналіз сечі на цукор з добової кількості. Вміст глюкози в сечі 0,4
ммоль/л(норма до 0.8)
5.Аналіз крові на цукор. Вміст глюкози в крові 3,9 ммоль/л. Вміст всіх цукрів 5,1
ммоль/л.
6. Кров на реакцію Васермана- від'ємна.
7.Флюрографія: патологічних змін не виявлено.
8. Група крові - (B) Rh(+)
Результати спеціальних досліджень:
Біохімічний аналіз крові 13.03.2024 р.
Білірубін загальний 12,5 мкмоль/л
Загальний білок 75 г/л
Загальний азот 16,26 ммоль/л
Сечовина 4,3 ммоль/л
Креатинін 0,1 ммоль/
Цукор 5,5ммоль/л
Na 138 ммоль/л К 4 ммоль/л
Са 2,2 ммоль/л 6.
Коагулограма 13.03.2024 р.
Час зсідання крові за Лі-Уайтом 7 хв.
Фібриноген плазми 2,5 г/л
Протромбіновий індекс 90%
Тромбіновий час 30 с
Рентгенографія: пряма проекція бокова проекція на рентгенограмі у боковій
проекції видно поперечний перелом у нижній третині з незначним зміщенням
уламків: дистальний уламок зміщений назад ~ на 1,5 см. Помітна періостальна
реакція.

Клінічний діагноз і його обгрунтування:

На основі скарг: на болі в правій руці вище ліктя, ниючі, інтенсивні,
посилюються до ранку; неможливість повного згинання в лікті та розгинання,
піднімання руки вище горизонтального рівня через посилення болю; з
анамнезу захворювання: поява різкого болю і набряку після удару об бордюр
при падінні;; даних об’єктивного дослідження: припухлість, набряк, локальна
інтенсивна болючість, ціанотичність шкіри в ділянці нижньої третини правої
плечової кістки, крепітація при пальпації, обмеження об’єму рухів у ліктьовому
суглобі; даних рентгенологічного обстеження: на рентгенограмах у передній та
боковій проекціях чітко візуалізуються ділянки перелому, отже клінічним
діагнозом є: Закритий післятравматичний перелом дистального метафізу правої
плечової кістки із зміщенням уламків по довжині.

15.Етіологія та патогенез встановленого захворювання

Переломи кісток виникають в результаті навантаження, що перевищує межу їх
міцності. Для кожної кістки, по різних осях, величини граничного навантаження
відрізняються. Тип перелому в кожному конкретному випадку залежить від
напрямку вектора прикладеної сили. Загалом механізм даної захворювання
здебільшого прямий – внаслідок механічної травми плеча. Патогенез:В ході
травми порушується цілісність кістки, м’язів та суглобово зв’язкового апарату.
Формується гематома, яка згодом оточує кісткові уламки.У місці кровотечі
виникає набряк і відбувається випадання ниток фібрину, які служать згодом
основою для формування білкового матриксу кісткової тканини.

16.Лікування
В даній ситуації доцільно застосувати відкриту репозицію уламків кісток .
Репозиція кісток – хірургічна операція, спрямовану зіставлення
уламків зламаної кістки. Відкрита репозиція передбачає виділення та
зіставлення уламків через хірургічний доступ. Відкриту репозицію
проводять під ендотрахеальною або спинномозковою анестезією. Лікар
розрізає шкіру та м'які тканини, щоб сформувати доступ до пошкодженої
області кістки. Хірург виділяє та зіставляє кісткові уламки, надійно їх фіксує
пластиною зі спицями, штифтами або іншими пристроями. Місце доступу
пошарово ушивається, накладаються асептичні пов'язки. Іноді перелом
додатково фіксують лонгетою. Рухи в пальцях кисті починати з 2-го дня після
операції. Розробка ліктьового суглоба – після зняття гіпсової пов’язки.

17. Щоденник
11.0.2021р. Стан середньої важкості. Скарги на ниючі постійні болі в руці вище
ліктьового суглоба, меншої інтенсивності, ніж до накладання гіпсової лангети.
Локально: зменшення набряку, припухлості, болю при пальпації.Рекомендації:
при виникненні больових відчуттів - дом’язево Sol. Analgini 50% - 1,0 ml, Sol.
Dimedroli 2% - 1,0 ml. Tемпература – 36,7 , АТ – емпература – 36,7 , АТ – 120/80
мм. рт. ст., ЧСС – 80/хв., ЧД – 17/хв. Зі сторони внутрішніх органів патології не
виявлено. Фізіологічні відправлення 1 раз на добу, сечовипускання вільне.
13.03.2021р. Стан середньої важкості. Скарги на ниючі болі в правій руці
зберігаються. Локально: набряк зберігається, при пальпації – болючість
середньої інтенсивності; порушення сну. Рекомендації: перед сном седативні
засоби – сироп Valverde 2 ст. ложки. Tемпература – 36,7 , АТ – – 36,6 , АТ –
120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 76/хв., ЧД – 17/хв. Живіт м’який, не болючий. Зі
сторони внутрішніх органів патології не виявлено. Стілець 1 раз на добу, без
особливостей; сечовиділення без особливостей.
15.03.2021 р. Стан без динаміки. Турбують болі руки, тривалі, ниючі, інтенсивні,
погіршення сну внаслідок больового синдрому. Локально: без позитивної
динаміки – припухлість, набряк, ціанотичність, болючість зберігається на
попередньому рівні. Tемпература – 36,7 , АТ – – 36,6 , АТ – 120/80 мм. рт. ст.,
ЧСС – 74/хв., ЧД – 16/хв. Живіт м’який, не болючий. З боку інших органів і
систем скарг немає. Рекомендації: оперативне лікування – стабільний
остеосинтез із екстра медулярними фіксаторами. Зняття больового синдрому:
Tемпература – 36,7 , АТ – raumeel – 2,0 ml дом’язево 1 раз на добу.

19. Прогноз
Прогноз відносно життя та здоров’я та працездатності сприятливий.
20. Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацієнту при виписці.
При виписці пацієнту потрібно дотримуватись фіксації руки торакобрахіальною
пов’язкою в положенні відведення під кутом 90 терміном на 2 міс. Рухи в
пальцях починати з 3-го дня після операції. Після зняття гіпсової пов’язки –
почати розробку ліктьового суглобу. Масаж та лікувальну фізкультуру
проводити в кабінеті ЛФК за місцем проживання. При виникненні болю –
доцільно місцево застосовувати знеболююче і обмежити фізичне навантаження
на руку.
 21. Епікриз.
Хворий Галайда Ілля Сергійович, 2003 р. н., поступив 11.03.2024 р. з бригадою
швидкої допомоги в травматологічне відділення 1-ї міської лікарні зі скаргами
на болі в правій руці вище ліктя, ниючі, інтенсивні, посилюються до ранку;
неможливість повного згинання в лікті та розгинання, піднімання руки вище
горизонтального рівня через посилення болю; що пов’язує з сильним ударом
об бордюр при падінні Об’єктивно виявили: припухлість, набряк, локальну
інтенсивну болючість, ціанотичність шкіри в ділянці нижньої третини правої
плечової кістки, крепітацію при пальпації, обмеження об’єму рухів у ліктьовому
суглобі; при рентгенологічному дослідженні: на рентгенограмах у передній та
боковій проекціях чітко візуалізується перелом дистального метафізу правої
плечової кістки зі зміщенням відламків. У зв’язку з цим був проведений
стабільна відкрита репозиція уламків кісток. Були проведені реабілітаційні
процедури. 24.03.2024р. пацієнт був виписаний