FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN UNTUK NON PROCUREMENT

VENDOR REGISTRATION FORM FOR NON PROCUREMENT

(Hospital, training and non reference)

A. DATA ADMINISTRASI /DATA ADMINISTRATION

Mohon diketik atau ditulis dengan huruf BESAR (Please type or write in CAPITAL letter)

1 Nama Perusahaan –Sesuai dengan Surat

Keterangan Terdaftar – Pajak (SKT)
Company Name in accordance with Tax
Registered Certificate
2 Nama Dagang/Merek
PS DEWANTARA
Brand Name
3 Status Kantor
PUBLIK
Office Status
Alamat Lengkap GAMPONG BANGKA JAYA KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN
Address ACEH UTARA
Kode Pos
24354
Zip Code
Kota
ACEH UTARA
City
Provinsi
ACEH
State
Negara
INDONESIA
Country
No. Telephone
0853 7361 0441
Telephone No.
No. Fax
-
Fax No.
Nama Kontak
M. YUSUF RUSLI
Contact Person
No. Hp
0853 7361 0441
Mobile No.
Alamat email 1
BANGKAYUSUF8@GMAIL.COM
Email Address 1
Alamat email 2
-
Email Address 2
Alamat Website
-
Website Email
4 Status Kantor
PUBLIK
Status Office
Alamat Lengkap GAMPONG BANGKA JAYA KECAMATAN DEWANTARA KABUPATEN
Address ACEH UTARA
Kode Pos
24354
Zip Code
Kota
ACEH UTARA
City
Provinsi
ACEH
State
Negara
INDONESIA
Country
No. Telepon
Telephone No. 0853 7361 0441

No. Fax
-
Fax No.
Nama Kontak
M. YUSUF RUSLI
Contact Person

Formulir Pendaftaran Rekanan – Non Procurement Vendor Registration Form – Non Procurement

Halaman 1 dari 3
 No. Hp
0853 7361 0441
Mobile No.
Alamat email 1
BANGKAYUSUF8@GMAIL.COM
Email Address 1
Alamat email 2
-
Email Address 2
Alamat Website
-
Website Email

B. INFORMASI REKENING BANK/BANK ACCOUNT INFORMATION

Harap mengisi rekening BANK yang akan digunakan pada nomor pertama
(Please fill in your primary BANK Account in the first number)

Pemegang No. REKENING/ Mata Uang Nama Alamat Lengkap SWIFT CODE
Rekening/Account No. ACCOUNT /Currency Bank/Bank Bank/Bank Address [MANDATORY]
Name Name

BANK SYARIAH CAPEM KRUENG

M. YUSUF RUSLI 7213449111 IDR
INDONESIA GEUKUEH

C. PAJAK/TAX

1* NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) No.:

(Tax Payer’s Registration Number) Date of Register:
MANDATORY
2 Alamat NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
(Tax Payer’s Registration Address)
MANDATORY
3* SKT (Surat Keterangan Terdaftar) DIRJEN PAJAK No.:
(Registration Letter (SKT) by DIRJEN PAJAK) Date of Register:
MANDATORY
4 WaPu (Wajib Pungut)/NON WaPU (Non Wajib Pungut)
(Tax Collector/Non tax Collector)
Yes
If Yes
No
✓
No.:
Date of Register:
5 SKB (Surat Keterangan Bebas Pajak ) /
NON SKB (Surat Keterangan Bebas Pajak)
(Exemption Certificate / Non Exemption Certificate) Yes
✓
No

If Yes
No.:
Date of Register:
6 SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
(Confirmation Letter of Tax Subject)
Yes
✓ No

If Yes
No.:
Date of Register:

If No, Copy Surat pernyataan NON PKP wajib

dilampirkan apabila belum terdaftar sebagai
Pengusaha PKP.
7 Surat Keputusan Pemusatan Tempat terutang Pajak Pertambahan No.:
Nilai (PPN)
Date of Register:

* Copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dan/atau Copy NPWP harus dilampirkan.
Formulir Pendaftaran Rekanan – Non Procurement Vendor Registration Form – Non Procurement

Halaman 2 dari 3
**Copy Surat pernyataan NON PKP wajib dilampirkan apabila belum terdaftar sebagai Pengusaha PKP .

Segala perubahan atas data tersebut diatas harus langsung diberitahukan untuk menghindari terjadinya masalah dalam
pembayaran.
Any changes to the data must be immediately notified to avoid any payment issues.

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh informasi dan dokumen yang
diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
The undersigned states truly that all information and documents provided above are true and can be accounted for.

Jakarta, 01 April 2024

PS Dewantara

M. YUSUF RUSLI
Sekretaris Tim

DIISI OLEH PONSBV / FILLED IN BY PONSBV

Received Date: Verified By Tax Officer Registered By C&P Vendor ID.

Date: Date:

Formulir Pendaftaran Rekanan – Non Procurement Vendor Registration Form – Non Procurement

Halaman 3 dari 3