ПРЕКРШАЈНИ СУД У БЕОГРАДУ

ЗАХТЕВ
Молим да ми издате потврду да ми пред Прекршајним судом у
Београду за последње четири године није изречена мера забране вршења
делатности по Закону о прекршајима.

Потврда ми је потребна ради ________________________________

Име и презиме ________________________________

Адреса _______________________________________
ЈМБГ ________________________________________

Изјављујем да сам сагласан-а да се моји лични подаци и то:

1. ______________________ (ЈМБГ)
2. ______________________ (адреса)
могу обрађивати за потребе издавања овог уверења.

Изјављујем да сам обавештен-а о постојању права на опозив пристанка

у било које време, као и о томе да опозив пристанка не утиче на допуштеност
обраде на основу пристанка пре опозива, ако се обрада врши на основу
пристанка лица на које се подаци о личности односе.

_________________________
Подносилац захтева
(штампаним словима)

Својеручни потпис
_________________________

Прилог:
фк/очитана лична карта,
доказ о уплаћеној такси,
пуномоћје за преузимање,
Судска такса се плаћа куповином Таксених марки у Пошти.
Износ таксе за издавање потврде је 190,оо динара.