Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE
O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW
ZAMIERZAJĄCEGO ZGŁASZAĆ KANDYDATÓW
TYLKO W JEDNEJ GMINIE LICZĄCEJ DO 20 000 MIESZKAŃCÓW

Jako obywatele mający prawo wybierania:

1. Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Województwo Powiat Gmina

zamieszkania:

Miejscowość Kod - Poczta

pocztowy

Ulica Nr Nr Numer PESEL

domu lokalu

2. Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Województwo Powiat Gmina

zamieszkania:

Miejscowość Kod - Poczta

pocztowy

Ulica Nr Nr Numer PESEL

domu lokalu

3. Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Województwo Powiat Gmina

zamieszkania:

Miejscowość Kod - Poczta

pocztowy

Ulica Nr Nr Numer PESEL

domu lokalu

4. Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Województwo Powiat Gmina

zamieszkania:

Miejscowość Kod - Poczta

pocztowy

Ulica Nr Nr Numer PESEL

domu lokalu

strona nr .....
 5. Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Województwo Powiat Gmina

zamieszkania:

Miejscowość Kod - Poczta

pocztowy

Ulica Nr Nr Numer PESEL

domu lokalu

.... Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Województwo Powiat Gmina

zamieszkania:

Miejscowość Kod - Poczta

pocztowy

Ulica Nr Nr Numer PESEL

domu lokalu

oświadczamy, że w celu zgłaszania kandydatów tylko w jednej gminie liczącej do 20 000

mieszkańców w wyborach, zarządzonych na dzień 7 kwietnia 2024 r. tworzymy Komitet Wyborczy
Wyborców.

Nazwa komitetu

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie nazwę komitetu
wyborczego albo skrót jego nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa komitetu wyborczego
wyborców musi być różna od nazw lub skrótów nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru,
prowadzonych przez właściwy organ.

Skrót nazwy komitetu

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet
Wyborczy Wyborców” albo „KWW”, a następnie nazwę albo skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego. Skrót nazwy komitetu wyborczego
wyborców nie może składać się z więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może być taki sam
jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu
wyborczego wyborców musi być różny od nazw lub skrótów nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru,
prowadzonych przez właściwy organ. Skrót nazwy komitetu wyborczego powinien odróżniać się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów
wyborczych.

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo Powiat Gmina Miejscowość

Ulica Nr Nr Poczta Kod -

domu lokalu pocztowy

strona nr .....
 Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano
Imię Drugie imię Nazwisko

Numer PESEL

Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów do Rady ……………………………………

(nazwa organu i gminy)

Podpisy członków Komitetu Wyborczego Wyborców

L.p. Imię - imiona Nazwisko Podpis
1 2 3 4
1.

2.

3.

4.

5.

...

..............................................................., dnia ....................................................2024 r.

(miejscowość)

strona nr .....