EK 1

Bölüm 1

NAKİT BEYAN FORMU

2018/1672 sayılı AB Tüzüğünün 3. maddesi
Resmî kullanım içindir Referans numarası

1. Ben ☐ Avrupa Birliği(AB)’ne giriyorum AB’den çıkıyorum

2. Nakdi taşıyanın bilgileri

Ad(lar)ı Uyruğu

Soyad(lar)ı Kişisel kimlik numarası*

cadde no
Cinsiyeti erkek kadın diğer Adres
Cadde* ve no*

Doğum tarihi GG AA YYYY Şehir

şehir ülke
Doğum yeri Posta kodu*

Kimlik belgesi pasapor ☐Kimlik kartı ☐diğer(belirtin)_____________ Ülke

t

Kimlik belgesi Telefon numarası*

numarası

Veren ülke E-posta adresi*

Veriliş tarihi GG AA YYYY

3. Ulaşım bilgileri

İlk çıkış yapılan ülke Çıkış tarihi GG AA YYYY

Son varış ülkesi GG AA YYYY

Varış tarihi

Geçiş (transit) yapılan ülke(ler)* Geçiş tarihi* GG AA YYYY

Ulaşım şekli HAVA DENİZ / SU YOLU (belirtin) KARAYOLU (belirtin) DİĞER (belirtin)
(belirtin) DEMİRYOLU
☐ ticari uçuş ☐ ticari gemi ☐ yat kamyon otobüs ________________

☐ özel uçak araba diğer

☐ diğer ☐ kruvaziyer ☐ diğer

Ulaşım güzergahı Çıkış yapılan ilk havalimanının/limanın/tren garının adı/yeri

İlk varış havalimanının/limanın/tren garının adı/yeri

Geçiş yapılan havalimanının/limanın/tren garının adı/yeri

 Kara sınır geçiş noktası (sadece karayoluyla)

Referans numarası (örn. uçuş numarası, gemi kimlik numarası, tren numarası, ülke kodu ve plaka)

Ulaşım firması*

4. Nakit bilgileri

Para birimi Değeri Para birimi Değeri Para birimi

(banknot ve madenî paralar)
1) 3)

2) 4)

Hamiline yazılı değerli kağıt Hamiline yazılı değerli kağıt türü Değeri Para birimi

Çok likit tasarruf aracı olarak Türü Miktar Toplam ağırlık (gram) Değeri Para birimi
kullanılan emtialar (yani
altın)

*Geçerli veya mevcut ise. Geçerli veya mevcut değilse, “Yok” yazın.
5. Nakdin ekonomik kaynağı ve kullanım amacı (5.A ve 5.B Alt bölümlerinin her birinde birden fazla seçenek işaretlenebilir)
5.A. Ekonomik kaynak (Bu Alt bölüm nakdin sadece bir sahibi varsa doldurulur.
Birden fazla sahibin olduğu durumlarda, bilgiler ek sayfa kullanılarak
doldurulmalıdır. Bu durumda ‘diğer’ seçeneğini işaretleyin ve ‘ek sayfa’ diye
belirtin)
İş kazancı (gelir, emeklilik, girişimcilikten elde edilen gelir vs.)
Sermaye kazancı (temettüler, yatırım kârı, faiz, sigorta vs.)
Gayrimenkul satışı
Menkul satışı
Gerçek kişi tarafından verilmiş kredi
Tüzel kişi tarafından verilmiş kredi (kredi kuruluşu, banka veya şirket)
Piyango / kumar
Hediye / bağış
Miras
Diğer (belirtin)_______________________________
5.B. Kullanım amacı (Bu Alt bölüm sadece amaçlanan bir alıcı varsa doldurulur.
Birden fazla amaçlanan alıcının olduğu durumlarda, bilgiler ek sayfa kullanılarak
doldurulmalıdır. Bu durumda ‘diğer’ seçeneğini işaretleyin ve ‘ek sayfa’ diye
belirtin)
İş gücü giderleri (maaş ödemeleri, yatırım işlemleri vs.)
Sermaye yatırımı (banka hesabına yatırılacak para, sigorta ödemeleri vs.)
Gayrimenkul alımı için fon
Menkul kıymet alımı için fon
Gerçek kişiden alınan kredinin geri ödemesi
Tüzel kişiden çekilen kredinin geri ödemesi (kredi kuruluşu, banka veya şirket)
Piyango / kumar
Hayır kurumuna yardım
Gemi kaptanına nakit / gemi için nakit
Tatil / eğlence
☐ Profesyonel nakit kuryeleri tarafından nakit transferi (döviz büroları)
☐ Profesyonel nakit kuryeleri tarafından nakit transferi (diğer)
Diğer (belirtin)_________________________________

6. Nakdin sahibi: Bu nakdin tek sahibi siz misiniz? 7. Nakdin amaçlanan alıcısı: Bu nakdin amaçlanan tek alıcısı siz misiniz?
Evet, tek sahibi benim  7. Bölüme gidin Evet, tüm nakdin amaçlanan tek alıcısı benim  8. Bölüme gidin
Hayır, tek sahibi başka bir gerçek kişi  6.A Alt bölümünü Hayır, amaçlanan tek alıcı, tek sahibi  8. Bölüme gidin
doldurun
Hayır, tek sahibi bir tüzel kişi  6.B Alt bölümünü Hayır, amaçlanan tek alıcı başka bir gerçek kişi  7.A Alt bölümünü
doldurun doldurun
Hayır, birden fazla sahibi var  Aşağıya toplam kaç tane Hayır, amaçlanan tek alıcı bir tüzel kişi  7.B Alt bölümünü
sahip olduğunu yazın ve ek doldurun
sayfaya bu kişilerin bilgilerini Hayır, birden fazla amaçlanan alıcı var  Aşağıya toplam kaç
yazın.7. Bölüme gidin. tane amaçlanan alıcı
olduğunu yazın ve ek
sayfaya bu kişilerin
bilgilerini yazın.8. Bölüme
gidin.

Nakdin sahiplerinin toplam sayısı: Toplam amaçlanan alıcı sayısı:

6.A. Tek sahibi bir gerçek kişi 7.A. Amaçlanan tek alıcı bir gerçek kişi
Ad(lar)ı Ad(lar)ı

Soyad(lar)ı Soyad(lar)ı

Cinsiyeti erkek kadın diğer Cinsiyeti erkek kadın diğer

Doğum tarihi GG AA YYYY Doğum tarihi GG AA YYYY

şehir ülke şehir ülke
Doğum yeri Doğum yeri

Kimlik belgesi pasaport ☐Kimlik ☐diğer(belirtin) Kimlik belgesi pasaport ☐Kimlik ☐diğer(belirtin)
kartı ____________ kartı _____________

Kimlik belgesi numarası Kimlik belgesi

numarası

Veren ülke Veren ülke

Veriliş tarihi GG AA YYYY Veriliş tarihi GG AA YYYY

Uyruğu Uyruğu

Kişisel kimlik numarası* Kişisel kimlik numarası*

cadde no cadde no
Adres Adres
Cadde* ve no* Cadde* ve no*

Şehir Şehir

Posta kodu* Posta kodu*

Ülke Ülke

Telefon numarası* Telefon numarası*

E-posta adresi* E-posta adresi*

6.B. Tek sahibi bir tüzel kişi 7.B. Amaçlanan tek alıcı bir tüzel kişi

Adı Adı

Sicil numarası Sicil numarası

Sicilin adı Sicilin adı

Sicil kaydının bulunduğu Sicil kaydının

ülke bulunduğu ülke

Vergi kimlik numarası* Vergi kimlik numarası*

Ekonomik Operatör Kayıt ve Kimlik Ekonomik Operatör Kayıt ve Kimlik
(EORI) numarası* (EORI) numarası*

cadde no cadde no
Adres Adres
Cadde* ve no* Cadde* ve no*

Şehir Şehir

Posta kodu* Posta kodu*

Ülke Ülke

Telefon numarası* Telefon numarası*

E-posta adresi* E-posta adresi*

8. İmza Resmî kullanım içindir

Sunulan tüm bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. Sunulan Yetkili mercinin imzası ve kaşesi
bilgiler yanlış veya eksikse, beyan yükümlülüğünün yerine
getirilmemiş sayılacağını ve geçerli ulusal mevzuat uyarınca ceza
alabileceğimi biliyorum.

İmza

İmza sahibinin ismi:

Tarih GG AA YYYY Gümrük beyannamesi ☐ Evet ☐

Hayır

Şehir Ülke
Yer Gümrük beyannamesi no:

Kullanılan toplam ek sayfa Onaylı suret talep Evet Kontrolü gerçekleştiren gümrük idaresi:
sayısı ediliyor mu?

*Geçerli veya mevcut ise. Geçerli veya mevcut değilse, “Yok” yazın.
 FORM DOLDURMAYA İLİŞKİN NOTLAR
GENEL BİLGİLER
AB’ye giriş yaparken veya AB’den çıkarken nakit beyanında bulunma zorunluluğu, AB’nin kara para aklamanın önlenmesi ve terör
finansmanıyla mücadele stratejisinin bir parçasıdır. AB’ye giriş yaparken veya AB’den çıkarken 10.000 Avro veya daha fazla (veya
diğer para birimlerinde buna eşdeğer tutar) nakit taşınıyorsa, bu beyan formu doldurulmalıdır ((EU) 2018/1672 sayılı Avrupa
Parlamentosu ve Konsey Tüzüğü’nün 3. maddesi)

Yanlış veya eksik bilgi sunulursa veya nakdin kontrol edilmesine izin verilmezse, nakdi taşıyan yükümlülüğünü yerine getirmemiş
sayılır ve geçerli ulusal mevzuat uyarınca ceza alabilir.

Bilgi ve kişisel veriler yetkili mercilerce kaydedilip işlenir ve 2018/1672 sayılı AB Tüzüğü’nün 9. maddesi uyarınca Mali İstihbarat
Birimiyle (MİB) paylaşılır. Tüzük’ün 10. ve 11. maddelerinde geçen durumlarda veriler orada geçen makamlarla da paylaşılır. Beyan
formunun sunulduğu Üye Devletin yetkili makamları, elde edilen kişisel verilerin kontrolünden sorumlu olup toplanan kişisel verileri
2018/1672 sayılı AB Tüzüğü’nün 13. maddesi uyarınca, aksi istenmediği takdirde 5 yıl tutar. Kişisel veriler, sadece suç faaliyetlerinin
önlenmesi ve bu faaliyetlerle mücadele etme amacıyla işlenir. Haklarınız dahil bilgilerin tamamı için ekteki gizlilik
beyanına/Üye Devletin veri koruma kurallarına ilişkin çevrim içi bilgiler içeren bağlantıya bakınız.

2018/1672 SAYILI AB TÜZÜĞÜ GEREĞİNCE KULLANILAN TERİMLERİN AÇIKLAMASI

Nakdi taşıyan, AB’ye giriş yaparken veya AB’den çıkarken üstünde, bavulunda veya ulaşım aracında nakit taşıyan tüm gerçek kişileri
ifade eder.

Para birimi, geçmişte veya bugün değişim aracı olarak tedavülde olan ve mali kuruluşlar veya merkez bankaları aracılığıyla değişim
aracı olarak tedavülde olan banknotlar ve madenî paralarla hâlâ değiş tokuş edilebilen banknotları ve madenî paraları ifade eder.

Hamiline yazılı değerli kağıt, sunulduğunda hamiline kimliğini veya hakkını kanıtlamaksızın bir mali tutar hakkı kazandıran, para
birimi dışındaki araçları ifade eder. Bu araçlar şunlar olabilir:
(a) seyahat çekleri, [ve]
(b) hamiline yazılı, alacaklının ismi olmadan imzalanmış, kısıtlamasız ciro edilmiş, fiktif lehdar adına düzenlenmiş veya hakkın teslimde
geçmesine izin veren çekler, senetler veya ödeme emirleri.

Çok likit tasarruf aracı olarak kullanılan emtialar

(a) en az %90 altın içerikli madenî paralar; [ve]
(b) en az %99,5 altın içerikli çubuk, kesek veya parça gibi külçeler.

 Formdaki tüm alanlar zorunludur ve doldurulmalıdır. Formda yıldız imiyle (*) işaretlenmiş alanlar, geçerli veya bilgiler mevcut
ise doldurulmalıdır.
 Tüm beyaz bölümler büyük harfle ve koyu mürekkeple doldurulmalıdır. Formda yazılanların üstü çizilmemeli, üstüne
yazılmamalı ve yazılanlar başka şekilde değiştirilmemelidir.
 “Resmî kullanım içindir” yazılı bölümler boş bırakılmalıdır.
 Kişisel kimlik numarası (yani kişisel vergi numarası, sosyal güvenlik numarası veya buna benzer kişiye özel kimlik numarası),
adres, posta kodu, telefon numarası ve e-posta adresi, geçerli olan durumlarda doldurulmalıdır. Geçerli değilse, “Yok” diye
belirtin.
 Vergi numarası ve Ekonomik Operatör Kayıt ve Kimlik Numarası (bir Üye Devlet’te gümrük idaresinin gümrük faaliyetlerinde
bulunan ekonomik operatörlere atadığı, AB genelinde kullanılan benzersiz bir numara olan EORI numarası), geçerli olan
durumlarda doldurulmalıdır. Geçerli değilse, “Yok” diye belirtin.
 Nakdi taşıyanın bilgisi yoksa, “bilinmiyor” diye belirtin.
 Formun, beyanın yapıldığı Üye Devletin yetkili makamlarınca kabul edilen AB resmî dillerinden birinde doldurulması
gerekmektedir.

1. Bölüm: AB’ye giriş veya AB’den çıkış

Nakdi taşıyanın AB’ye girmesi veya AB’den çıkması durumuna göre uygun kutucuğu işaretleyin. AB’den transit geçiş yapıldığı
durumlarda da giriş ve çıkışta bir beyan formu şarttır.

2. Bölüm: Nakdi taşıyanın bilgileri

Nakdi taşıyanın bilgileri buraya kimlik belgesinde yer aldığı şekilde girilmelidir.
Nakdi taşıyanın beyannameyi imzalamaya hukuki ehliyetinin olmaması durumunda, beyan formu nakdi taşıyanın yasal
temsilcisi tarafından sunulur.

3. Bölüm: Ulaşım bilgileri

İlk çıkış yapılan ülke, son varış ülkesi ve ulaşım şekli bilgilerinin verilmesi zorunludur. Nakdi taşıyanın nakit geçirdiği transit geçiş
ülkesi veya ülkeleri ile ulaşım firması bilgilerinin verilmesi zorunludur.
- AB’ye giriş veya AB’den çıkış hava aracıyla yapılıyorsa “Hava” kutucuğunu işaretleyin. Hava aracının türü (ticari uçuş, özel uçak,
diğer) belirtilmelidir. Uçuş numarası veya hava aracı kayıt numarası (özel uçak ise) “Referans numarası” alanında
belirtilmelidir.
- AB’ye giriş veya AB’den çıkış deniz veya akarsu yoluyla yapılıyorsa “Deniz / Su Yolu” kutucuğunu işaretleyin. Gemi türü (ticari gemi, yat
veya diğer) belirtilmelidir. Geminin adı “Referans numarası” alanında belirtilmelidir ve gemi firmasına ait bilgiler “Ulaşım
firması” altında belirtilmelidir.
 - AB’ye giriş veya AB’den çıkış herhangi bir motorlu kara taşıtıyla yapılıyorsa “Karayolu” kutucuğunu işaretleyin. Karayolu ulaşımının şekli
(kamyon, araba, otobüs, diğer) belirtilmelidir. “Referans numarası” alanında taşıtın ülke kodu ve plakası belirtilmelidir.
- AB’ye giriş veya AB’den çıkış trenle yapılıyorsa, “Demiryolu” kutucuğunu işaretleyin. “Referans numarası” alanında tren numarası,
“Ulaşım firması” alanında ise tren işletmesi belirtilmelidir.
- Ulaşım şekillerinden hiçbiri kullanılmadıysa “Diğer” kutucuğunu işaretleyin ve ulaşım şeklini belirtin (örn. yaya trafiği,
bisiklet).

4. Bölüm: Nakit bilgileri

Nakdi taşıyanın taşıdığı nakdin toplam miktarı bu bölüme yazılmalıdır. ‘Nakit’, ‘Genel Bilgiler’ altında tanımlanmıştır. Seçeneklerden
[(i) para birimi, (ii) hamiline yazılı değerli kağıtlar veya (iii) çok likit tasarruf aracı olarak kullanılan emtialar] en az biri doldurulmalıdır.
Beyan formunda yer kalmazsa, ek sayfa kullanılarak nakit bilgileri sunulmalıdır. Sunulan tüm bilgiler tek bir beyan teşkil eder ve tüm
ek sayfalar numaralanıp imzalanmalıdır.

5. Bölüm: Nakdin ekonomik kaynağı ve kullanım amacı

Nakdi taşıyan tek sahipse veya nakdin tek bir sahibi varsa, ekonomik kaynağın belirtilmesi için 5.A Alt bölümü her zaman
doldurulmalıdır.

Nakdi taşıyan hem tek sahip hem de amaçlanan tek alıcıysa veya sadece bir tane alıcı varsa, nakdin kullanım amacının belirtilmesi
için 5.B Alt bölümü her zaman doldurulmalıdır.

Alt bölümlerin her birinde birden fazla seçenek işaretlenebilir. Geçerli seçenek yoksa ‘diğer’ kutucuğunu işaretleyip bilgileri yazın.

Birden fazla sahip veya birden fazla amaçlanan alıcı varsa, nakdin sahipleri ve/veya amaçlanan alıcıları için nakdin ekonomik kaynağı
ve kullanım amacıyla ilgili bilgiler, aşağıda belirtildiği gibi ek sayfalara girilmelidir. Bu durumda ‘diğer’ kutucuğunu işaretleyip “ek
sayfa” diye belirtin.

6. Bölüm: Nakdin sahibi

Tek bir sahip

Nakdi taşıyan nakdin tek sahibi ise, ilgili kutucuğu işaretleyip 7. Bölüme geçin.

Nakdi taşıyan nakdin tek sahibi değilse, tek sahibin gerçek kişi veya tüzel kişi olduğunu belirtip ilgili kutucuğu işaretleyin.
Bilgiler 6.A Alt bölümüne (gerçek kişiler için) veya 6.B Alt bölümüne (tüzel kişiler için) girilmelidir. Sonra 7. Bölüm’e geçin.
Nakdi taşıyan gerçek kişiyse, kişisel bilgileri kimlik belgesinde yer aldığı şekilde doldurulmalıdır.

Birden fazla sahip

Nakdin birden fazla sahibi varsa, nakdin sahiplerinin toplam sayısı ilgili kutucuğa yazılmalıdır. Nakdin her bir ek sahibi için ayrı ek
sayfalar doldurulmalı, buraya kişinin bilgileri, sahip olunan nakit miktarı ve ekonomik kaynağı ile kullanım amacı yazılmalıdır. Nakdi
taşıyan nakdin sahiplerinden biri ise, kendisi için de ek bir sayfa doldurularak nakdi taşıyanın sahip olduğu nakit miktarı ve ekonomik
kaynağı ile kullanım amacı yazılmalıdır. Sunulan tüm bilgiler tek bir beyan teşkil eder ve tüm ek sayfalar numaralanıp imzalanmalıdır.

7. Bölüm: Nakdin amaçlanan alıcısı

Tek bir amaçlanan alıcı

Nakdi taşıyanın nakdin tek amaçlanan alıcısı olup olmadığını belirtin. Öyleyse ilgili kutucuğu işaretleyip 8. Bölüme geçin.
Nakdi taşıyan nakdin tek amaçlanan alıcısı değilse, tek amaçlanan alıcının gerçek kişi veya tüzel kişi olduğunu belirtmek için ilgili
kutucuğu işaretleyin. Bilgiler 7.A Alt bölümüne (gerçek kişiler için) veya 7.B Alt bölümüne (tüzel kişiler için) girilmelidir. Sonra 8.
Bölüm’e geçin. Söz konusu bir gerçek kişiyse, kişisel bilgileri kimlik belgesinde yer aldığı şekilde doldurulmalıdır.

Birden fazla amaçlanan alıcı

Birden fazla amaçlanan alıcı varsa, amaçlanan alıcıların toplam sayısı ilgili kutucuğa yazılmalıdır. Her bir amaçlanan alıcı için ayrı ek
sayfalar doldurulmalı, buraya her amaçlanan alıcının bilgileri, alınacak nakit miktarı ve nakdin kullanım amacı yazılmalıdır. Nakdi
taşıyan amaçlanan alıcılardan biri ise, kendisi için de ek bir sayfa doldurularak nakdi taşıyanın teslim aldığı nakit miktarı ve nakdin
kullanım amacı yazılmalıdır. Sunulan tüm bilgiler tek bir beyan teşkil eder ve tüm ek sayfalar numaralanıp imzalanmalıdır.

8. Bölüm: İmza
Tarih, yer ve isim bilgilerini girin ve beyan formunu imzalayın. Toplam kaç adet ek sayfa kullanıldığını belirtin. Hiç kullanılmadıysa,
sıfır (0) yazın. Nakdi taşıyan, beyan formunun onaylı bir suretini talep etmek için ilgili kutucuğu işaretleyebilir.