DIAGNOSTYKA USG W POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII WYK 1

Ultrasonografia
Ultrasonografia to metoda:

 nieinwazyjna,
 atraumatyczna,
 tania,
 dostępna.

Ultrasonografia obrazowa technika diagnostyczna stosowana do wizualizacji tkanek podskórnych z

wykorzystaniem energii akustycznej > 20 kHz czyli ultradźwięków.

Ultrasonografia:

 Infradźwięki < 16 Hz
 Dźwięk słyszalny 16 – 16-20 kHz
 Ultradźwięki > 20 kHz.

W medycynie do celów diagnostycznych używane są ultradźwięki o częstotliwości 2-14 MHz.

Badanie USG:

Zagrożenia Korzyści
Łatwo dostępna
Nieinwazyjna
Brak Stosunkowo tania
Pozwala uzyskać obraz w czasie
rzeczywistym

Zastosowanie badań USG w medycynie:

 Kardiologia – echokardiografia,
 Położnictwo – USG, doppler,
 Ginekologia – USG,
 Izba przyjęć – stany nagłe,
 Neurologia – USG, doppler,
 Okulistyka,
 Urologia – USG nerek, pęcherza moczowego,
 Ortopedia – USG w urazach, USG ścięgna Achillesa,
 Neonatologia – USG przez ciemiączko u wcześniaków,
 Pediatria – USG przezciemiączkowe, USG jamy brzusznej.

Ogólne zasady wykonywania badań ultrasonograficznych:

Do wykonania każdego badania USG muszą istnieć określone, zgodne ze współczesną wiedzą
medyczną wskazania. Nie istnieją żadne przeciwskazania do wykonywania badań
ultrasonograficznych w każdej sytuacji diagnostycznej, włącznie z kobietami w ciąży, w okresie
laktacji, u noworodków i dzieci, osób nieprzytomnych, krytyczne chorych.

Każde badanie USG musi być wykonane zgodnie z obowiązującymi standardami PTU dotyczących
aparatury, techniki badania, opisu badania i stosowanej dokumentacji. Badanie USG, dzięki pełnej

1
mobilności aparatury ultrasonograficznej może być wykonane w każdym miejscu placówki opieki
zdrowotnej lub poza nią. Czas wykonania badania USG nie jest limitowany.

Zależy on wyłącznie od:

 rodzaju badania USG,

 stopnia jego skomplikowania,
 staranności wykonywania,
 obszerności opisu wyniku badania

Planowe badanie USG narządów jamy brzusznej powinno być wykonane na czczo lub minimum po 6
godzinach od ostatniego posiłku. Planowane badanie USG narządów miednicy powinno odbywać się
z wypełnionym pęcherzem moczowym. Przed rozpoczęciem badania USG należy wyjaśnić badanej
osobie cel badania i opisać sposób jego wykonania.

USG dopplerowskie – najpopularniejszy typ badania naczyń:

 pozwala na dokładną ocenę zmian

 pozwala na ocenę prędkości oraz kierunku przepływu krwi w naczyniach

USG w ginekologii:

 ocena narządu rodnego

 ocena zmian patologicznych w mięśniu macicy
 leczenie niepłodności- monitorowanie owulacji
 ocena narządów miednicy mniejszej
 badanie piersi

USG w położnictwie:

 lokalizacja ciąży w miejscu macicy

 ilość pęcherzyków ciążowych
 ocena kosmówki
 wykrywanie nieprawidłowości:
o ciąża obumarła
o puste jajo płodowej
 ocena rozwoju płodu, łożyska
 ocena płynu owodniowego
 przepływy naczyniowe w tętnicach macicznych i pępowinowych
 diagnostyka wad płodu
 zabiegi terapeutyczne pod osłoną USG:
o amniopunkcja
o kordocenteza
o transfuzja wewnątrzmaciczna
o amnioredukcja
o zakładanie shuntów

AMNIOPUNKCJA:

 metoda diagnostyczna – najczęściej stosowana, najbardziej wszechstronna

2
  polega na pobraniu próbki płynu owodniowego poprzez nakłucie jamy macicy
 badanie wykonuje się zwykle w 15-16 tygodniu, ale nie później niż w 18 tygodniu ciąży
 wskazania do amniocentezy diagnostycznej:
o wiek matki > 35 lat lub ojca > 55 lat
o urodzenie dziecka z trisomią 21 lub innymi zaburzeniami chromosomalnymi
o urodzenie dziecka z wadą cewy nerwowej
o urodzenie dziecka z wadą OUN
o urodzenie dziecka z chorobą metaboliczną
 powikłania możliwe:
o uszkodzenie łożyska lub pępowiny
o nakłucie narządów płodu
o infekcja wewnątrzmaciczna
o Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

KORDOCENTEZA:

 polega na pobraniu próbki krwi płodu poprzez nakłucie naczyń pępowinowych w okolicy
łożyska
 krew służy do hodowli komórkowej w celu określenia kariotypu płodu
 wykonuje się po 18 tygodniu ciąży
 ma największy odsetek powikłań z poronieniem- obumarcie płodu
 powikłania:
o poronienie
o zakażenie
o zmniejszenie tętna płodu
o przedwczesne pęknięcie błon płodowych

AMNIOREDUKCJA:

 polega na nakłuciu jamy macicy przez powłoki brzuszne i odbarczeniu nadmiaru wód
płodowych

Ultrasonografia zabiegowa – zabiegi wykonywane pod kontrolą aparatu USG:

 diagnostyczne
 biopsje cytologiczne, cienkoigłowe, z pobraniem fragmentu do badań histopatologicznego
 lecznicze
 celowane

Zabiegi lecznicze przy współudziale sondy USG:

 opróżnianie torbieli i krwiaków,

 drenaż ropni o różnej lokalizacji,
 zakładanie przezskórne drenów do nerek,
 wykonywanie przetok pęcherza moczowego (nad spojeniem łonowym w celu odprowadzenia
moczu).

Zabiegi celowane to odmiejscowe, precyzyjne podawanie różnych leków w miejsca zmienione

patologicznie np. stawy, stosowane są przy badaniach rentgenowskich w celu wykonania badań
kontrastowych.

USG w położnictwie:

3
  potwierdzenie prawidłowego rozwoju płodu,
 badania skriningowe – przesiewowe – w przypadku patologii wykonanie USG genetycznego,
echokardiografia płodu.

USG przesiewowe:

 ultrasonografia przezpochwowa 11-14 tydzień

 przezbrzuszną 11-14 tydzień, 18-22 tydzień,
 30-32 tydzień

ULTRASONOGRAFIA 2D:

Prawidłowy wymiar szerokości przezierności karkowej do 3,5 mm. Powyżej świadczy o anomalii.

 11-14 tydzień ciąży- przezierność karkowa (NT):

o wady serca,
o wady OUN,
o wady kończyn,
o przepuklina pierścienia pępkowego,
o zespół wad genetycznych

USG podczas ciąży: pozwala niemal bezbłędnie monitorować rozwój płodu, wykonuje się je
przynajmniej 3 razy w ciągu całego okresu ciąży.

USG w położnictwie i ginekologii:

 ocena wieku ciąży,

 rozwój i położenie płodu,
 rozpoznanie ciąży mnogiej,
 ilość płynu owodniowego,
 niewydolność cieśniowo-szyjkowa,
 wody rozwojowe płodu,
 obumarcie płodu,
 biofizyczny stan i masa płodu,
 położenie łożyska,
 przyczyny krwawienia w ciąży,
 masa płodu,
 nieprawidłowości rozwojowe IUGR.

Ocena wieku ciąży:

 najbardziej precyzyjna w pierwszych 3 miesiącach jej trwania,

 oceniając wiek ciąży mierzy się:
o GS – średnica pęcherza żółciowego,
o CRL – długość ciemieniowo-siedzeniowa,
o BPD – wymiar dwu-ciemieniowy główki,
o FL – długość kości udowej,
o HC – obwód główki,
o AC – obwód brzucha.

Czynność serca dziecka można obserwować od 6-7 hbd. Rozpoznanie ultrasonograficzne

nieprawidłowej lokalizacji łożyska pozwala ustalić przyczynę krwawień i tok postepowania
leczniczego.

4
Badania prenatalne:

Badania prenatalne polegają na rozpoznaniu wad i ciężkich chorób płodu we wczesnym okresie ciąży,
dokładna analiza pomaga wykorzystać wszystkie możliwości leczenia tuz po narodzinach lub jeszcze
w łonie matki. Dokładna diagnostyka przewiduje przyszłościowy sposób opieki (rodzaj, miejsce , czas
porodu), rehabilitację i rokowanie dziecka w przyszłości.

Cele diagnostyki prenatalnej:

 uspokojenie psychiczne rodziców,

 wykrycie u płodu was wrodzonych, w których istnieje szansa uratowania dziecka pod
warunkiem interwencji chirurgicznej bezpośrednio po urodzeniu,
 ocena stanu płodu w celu wyboru optymalnego czasu, sposobu i miejsca porodu,
 wykrycie wad letalnych,
 przygotowanie na podjęcie działań o charakterze paliatywnym wobec wad nieuleczalnych-
najcięższych oraz stworzenie warunków dla ciężarnej, rodziny i personelu medycznego.

Techniki badań prenatalnych:

 inwazyjne:
o diagnostyka przedimplantacyjna (wykonywana przy zapłodnieniach
pozaustrojowych),
o amniopunkcja,
o fetoskopia,
o biopsja trofoblastu,
o kordocenteza,
 nieinwazyjne:
o USG w ciąży,
o USG genetyczne (wyszukiwanie pewnych subtelnych markerów sonograficznych)
o echo serca płodu,
o USG 3D i 4D,
o badanie Dopplerowskie (np. badanie przepływu krwi),
o badania biochemiczne:
 test podwójny (ocena wolnego beta-hCG oraz białka PAPP-A),
 test potrójny (ocena poziomu hCG, AFP i estriolu, pomiędzy 15 a 18
tygodniem ciąży),
 test Nifty

USG genetyczne:

 powinno być wykonywane na bardzo czułym sprzęcie,

 przez doświadczonego specjalistę,
 trwa od 40-60 min,
 można dokładnie zbadać w zależności od wieku ciąży:
o pęcherzyk żółciowy i ciążowy,

5
 o grubość fałdu karkowego,
o kości nosowe,
o zarys i wymiary poszczególnych organów płodu,
o pracę serca,
o długość kości udowych,
o łożysko,
o pępowinę,
o płyn owodniowy.

Test na poziom alfa-fetoproteiny wykrywa przepuklinę rdzeniową i inne wady rdzenia kręgowego i
mózgu

Test potrójny pozwala wykryć 6/10 przypadków zespołu Downa.

Test NIFTY nieinwazyjny test nowej generacji, określa ryzyko trisomią chromosomów 21, 18 i 13 u
płodu oraz aneuploidii chromosomów płci i kilkunastu innych wad wrodzonych chromosomalnych.
Do wykonania badania potrzebna jest tylko mała próbka krwi przyszłej mamy, której osocze zawiera
materiał genetyczny dziecka (tzw. pozakomórkowy, płodowy DNA, cffDNA). WYKRYWALNOŚĆ
badania przeważa 99,5 %. Test wykonuje się pomiędzy 10 a 24 tygodniem ciąży.

Wskazania do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej: ZALICZENIE

 wiek ciężarnej > 35 r.ż.,

 nieprawidłowy wynik nieinwazyjnych badań prenatalnych,
 niekiedy badanie USG,
 wcześniejsze dziecko aberracją chromosomową,
 nosicielstwo aberracji chromosomowych u jednego z rodziców,
 rodzinne występowanie chorób sprzężonych z płcią – hemofilia, dystrofia mięśniowa,
 niektóre choroby zależne od mutacji pojedynczych genów, jeśli potwierdzono nosicielstwo u
rodziców.

Zasadność wykonywania inwazyjnej diagnostyki prenatalnej:

 zwiększone ryzyko wystąpienia u potomstwa choroby genetycznej,

 diagnozowana choroba jest nieuleczalna, powoduje ciężkie kalectwo fizyczne i umysłowe lub
przedwczesny zgon,
 gdy ciężarna sama wyraża chęć do badania prenatalnego.

Badania przesiewowe – skrining

Skrining jest formą badań przesiewowych, które polegają na wyławianiu z populacji zdrowych osób,
takich które mogą być zagrożone wadami rozwojowymi – ZALICZENIE

Zależność między wiekiem matki a zespołem Downa:

 u matek w wieku 20- 24 lat ryzyko wynosi 1 : 1490,

 w wieku 40 lat – 1 : 60,
 u matek po 49 roku życia 1 : 1 urodzonych dzieci ma zespół Downa.

6
Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem, ale 70 – 80 % dzieci z zespołem Downa rodzą matki poniżej 35 roku
życia.

BADANIA I TRYMESTR:

Badanie przesiewowe USG 11 – 13 tydzień (+/- 6 dni).

Cel badania:

 wykazanie prawidłowego rozwoju ciąży,

 określenie wieku ciążowego,
 potwierdzenie obecności ewentualnej ciąży mnogiej,
 wykluczenie wad strukturalnych lub czynnościowych formujących się narządów,
 ocena macicy, struktur przydatków i zatoki Douglasa w celu wykrycia nieprawidłowości
niezwiązanych z ciążą,
 określenie kosmówkowości.

Obliczanie wieku ciążowego:

1. Długość ciemieniowo – siedzeniowa (CRL) jako podstawowy pomiar.

2. Dwuciemieniowy wymiar główki (BPD) pomiar pod koniec pierwszego trymestru.

Dokładna znajomość wieku ciążowego jest ważna, ponieważ pozwala rozpoznać ograniczony lub
zahamowany rozwój wewnątrzmaciczny płodu. Indukowanie lub hamowanie porodu tylko na
podstawie danych uzyskanych z wywiadu może okazać się niewłaściwym postępowaniem.

3. Ocena przezierności karkowej – pomiar parametru NT, jako ważny element oceny
ewentualnych zaburzeń chromosomalnych u płodu. Wynik nieprawidłowy przy przekroczeniu
wartości 3 cm.
4. Stwierdzenie obecności kości nosowej NB.

BADANIA II TRYMESTR:

Wykonywane jest pomiędzy 18-22 tygodniem ciąży.

Cel badania:

 ocena rozwoju płodu,

 ocena serca płodu,
 poszukiwanie ewentualnych wad,
 ocena ilości płynu owodniowego,
 ocena dojrzałości i lokalizacji łożyska,
 ocena biometrii płodu.

ECHO SERCA - najłatwiej zdiagnozować istniejące wady serca

Wskazania:

 ciąża niskiego ryzyka,

 ciąża wysokiego ryzyka,
 każda ciąża.

Biometria płodu, czyli ocena jego masy i wieku ciążowego. W drugim trymestrze ocenia się w
oparciu o poniższe wymiary:

7
  dwuciemieniowy główki/ obwód główki (HC),
 czołowo – potyliczny główki (FOD),
 poprzeczny brzuszka (ATD),
 strzałkowy brzuszka (ASD),
 obwód brzuszka (AC),
 długość kości udowej (FL),
 długość kości ramiennej (HL),
 ocena ilości wód płodowych:
o małowodzie (wady budowy nerek, zarośnięcie dróg wyprowadzających mocz,
wewnątrzmaciczne ograniczenie lub zahamowanie wzrastania płodu),
o wielowodzie (wady układu pokarmowego, wady cewy nerwowej).

BADANIE III TRYMESTR:

Wykonywane jest pomiędzy 29 – 32 tygodniem ciąży.

Cel badania:

 ocena tych samych elementów co II trymestrze,

 ocena położenia płodu,
 ocena stopnia dojrzałości łożyska (grubość łożyska, zmiany strukturalne, cechy
przedwczesnego oddzielania),
 ocena wzrastania i dojrzewania płodu,
 uchwycenie nieprawidłowości płodowych.