A.

KİTİŞ-2004

EKSTANSÖR TENDON
YARALANMALARINDA ERKEN
KONTROLLÜ AKTİF HAREKET METODU

DR. FZT. ALİ KİTİŞ

TENDON YARALANMALARINDA
REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ VE
SORUNLARI SEMPOZYUMU
16-17 NİSAN 2004, İZMİR

PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEKOKULU
DENİZLİ
Tel: 0 258 2655487
e-mail: alikitis@pamukkale.edu.tr

1
 A. KİTİŞ-2004

Giriş
Tendon iyileşmesi ve postoperatif tedavi konusunda fleksör tendon
yaralanmalarına ilişkin çalışmalar literatürde oldukça fazladır. Fleksör tendonlar için
erken hareketle kontrollü stresin intrinsik iyileşme, sinovyal diffüzyon ve tendon
kayması üzerinde pozitif bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber,
beslenme, iyileşme, postoperatif tedavi ve sonuçlar konusunda ekstansör tendon
yaralanmalarına daha az önem verilmiştir. Literatürde ekstansör tendon tedavisinde
hareket ve fonksiyonun yeniden kazanılmasında önemli bir problemin olmadığı belirgin
olarak gözlenir. Ekstansörler fleksörlerden daha az kaymaya sahiptir ve multipl
bağlantı sistemi nedeniyle uzunluk değişimlerine daha sınırlı bir yeteneğe sahiptir.
Ekstansör tendon yaralanmalarında özellikle fleksör tendonlara benzer kapalı bir
sinovyal kompartman içinde yer aldıkları ekstansör retinakulum seviyesinde benzer bir
programın uygulanması düşünülebilir. Diğer bölgelerdeki yaralanmalarda ise erken
mobilizasyondan benzer yararlar sağlanır. Ekstansör tendon onarımını takiben
kapsamlı bir rehabilitasyon, rüptür ve adezyondan korunmayı sağlar, tendon iyileşmesi
ve kaymasını teşvik eder, ekstansiyon kaybını azaltır, aktif ve pasif hareketi restore
eder, ödem ve ağrıyı azaltır, skar tedavisini kolaylaştırırken fonksiyonel yetenekleri de
artırır.
Fleksör tendon yaralanmalarında erken kontrollü hareketin (EKH) yararını
gösteren çok geniş çalışma ve araştırmaların varlığına rağmen, ekstansör tendon
onarımlarından sonra geleneksel tedavi 3-4 haftalık immobilizasyon uygulamaları ile
sınırlı kalmıştır (Crosby and Wehbē 1996). İki sistem arasındaki anatomik ve fizyolojik
farklılıklara rağmen, tendon hareketleri benzerdir ve çevre dokularla ilişki içinde kayma
farkına dayanır. İmmobilizasyon adezyon formasyonunu artırırken, erken ve kontrolsüz
hareket ise tendon birleşimlerinde ayrılmalara neden olabilir. Ekstansör mekanizmanın
uzunluğundaki değişiklik veya adezyon formasyonu, tendon üzerinde kuvvet aktarımı
ve eklem hareketinin kalitesini değiştirir. İmmobilizasyonla yeterli tendon iyileşmesi
sağlanır ve olası rüptür azaltılırken, aktif rehabilitasyonla adezyon, tendon ve
eklemlerdeki sertliklerin önüne geçilir (Dargan 1969, Evans ve Burkhalter 1986).
Evans ve Burkhalter (1986) ve Brown ve Ribik (1989), ekstansör tamiri takiben
EKH kullanımını önermişlerdir. Ekstansör tendonlar için erken hareket, fleksör tendon
yaralanmalarında uygulanan yöntemlerden temel alınmıştır. Gelberman (1982,1983)
ve Madden (1978) tarafından kontrollü stresin skarın yeniden şekillenmesi ve gerilim
kuvvetinin gelişmesi üzerindeki pozitif etkileri belirtilmiştir. Ekstansör tendonlara doğru

2
 A. KİTİŞ-2004

gelişen ve ekstansör sistemdeki besleyici ara yollar, fleksör tendonlardan farklıdır.

Gelberman (1983), fleksör tendonlara benzer olarak 3-4 mm.’ lik pasif kaymanın tamir
sahasında önemli bir deformasyona neden olmadığını vurgulamıştır. Evans (1989) V,
VI, VII ve TV. bölgelerdeki kompleks yaralanmalarda, tamir sahasında uzamaya neden
olmadan stimülasyonu sağlamak için bir ön çalışma olarak EKH metodunu önermiştir.
Brown ve Ribik (1989), VII. ve TV. bölgelerde 70° aktif MP fleksiyonu, 90° aktif PIP
fleksiyonu ve 50° aktif DIP fleksiyonuna izin vererek dinamik splintleme ile erken
hareketi uygulamışlardır. Bu çalışma, iyi ve mükemmel sonuçlara sahip güvenli bir
postoperatif program olarak önerilmiştir. Hung ve ark. (1990), küçük hasta gruplarında
II-VII. bölgelerde erken hareketle dinamik splintlemeyi uygulamışlardır. Tendonlarda
erken dönemlerde sağlanacak erken mobilizasyonun iyileşme ve kayma üzerindeki
pozitif etkileri gösterilmiştir (Hung ve ark. 1990, Dovelle ve ark. 1989, Evans 1995).
EKH ile skar oluşumunun daha longitudinal ve paralel bir organizasyon gösterdiği
bulunmuş, gerilim kuvveti erken dönemde yeniden kazanılmıştır. Ayrıca adezyon
miktarı da azalmıştır. Ancak uygunsuz stres uygulamalarının olası tendon rüptürlerini
artırdığı da vurgulanmıştır (Hung ve ark. 1990).

Splintleme
Ekstansör tendon yaralanmaları sonrası genel bir görüşe göre el bileği 20°-45°
ekstansiyonda immobilize edilmelidir. Bu pozisyon tamir sahasındaki stresi azaltır.
Evans (1995), Hung ve ark. (1990) ve Ip ve Chaw (1997), elbileği 21°’den daha fazla
bir ekstansiyon pozisyonu verildiğinde tam kavramadan tam pasif ekstansiyona
giderken ekstansör tendonların VI ve VII. bölgede az bir gerilimle kaydıklarını
bildirmişlerdir. Marin-Braun ve ark., 30° ekstansiyonun ekstansör aparatusu
gevşetmede yeterli olduğunu ve hastalar tarafından da rahat bir pozisyon olarak
algılandığını yayınlamışlardır. Evans (1989) tarafından VII. bölge tamiri geçirmiş
hastalarda aktif el bileği hareketlerindeki kaybın önemi vurgulanmıştır. Burada özellikle
dorsal retinakulum ve kapsülü de içine alan VII. bölge yaralanmalarında önerilen MP
eklem hareketi yetersizdir (Evans 1989, Thomas ve ark. 1996).
Statik immobilizasyon ve EKH protokolleri arasındaki en önemli farklılıklardan
biri, MP eklemler için seçilen pozisyondur. Geleneksel immobilizasyon protokolünde
MP eklemler 30°-45° fleksiyonda splintlenir. Bu pozisyonlamanın ekstansiyon kaybının
gelişimini artırdığı (Chow ve ark. 1987,1989) ve skar formasyonunu uzattığı (Evans

3
 A. KİTİŞ-2004

1989) vurgulanmıştır. Chow ve arkadaşlarının mobilizasyon protokolü ile yaptıkları

çalışmada hastaların %60’ında 45°’nin üzerinde ekstansör kayıp gelişmiştir.
MP eklemlerin 0°’ de pozisyonlanması, ekstansör kayıptan korunmada alternatif
olarak önerilmiştir (Chow ve ark. 1989, Evans 1989, Evans 1995, Evans ve Burkhalter
1986). El bileği ve MP eklemler ekstansiyonda iken V ve VII. bölgelerde tendon
kaymasını etkilemeksizin PIP ve DIP eklemlere pasif egzersizler güvenle tercih
edilebilir. Bu yöntem, IP eklem hareketlerini sürdürmede ve rehabilitasyon
problemlerini azaltmada etkilidir (Evans 1989, Evans ve Burkhalter 1986).
Hung ve ark. (1990) intrinsik kasların MP eklemler ekstansiyonu alındığında
pasif gerilime uğradıklarını belirtirken, MP eklemlerin distalindeki lezyonlar için (II, III ve
IV. bölgeler) başlangıçta bu eklemler 70°-90° fleksiyonda 3 hafta splintlenmiş, daha
sonra dereceli olarak ekstansiyona ilerletilmiştir. V, VI ve VII. bölge yaralanmalarında
MP eklemler başlangıçta ekstansiyonda pozisyonlanmıştır. El bileğine ise 40°
ekstansiyon pozisyonu verilmiştir.

Erken Kontrollü Hareket (EKH)

Ekstansör tendon onarımı sonrası immobilizasyon protokolüne ilişkin en önemli
problem, tendonlardaki sıkı ilişki nedeniyle tam yumruğa ulaşmada ve kavrama
kuvvetini kazanmadaki sorunlardır (Chow ve ark. 1987). EKH’in amacı; tamir edilmiş
tendonları rüptürden koruyarak ve skar oluşumunun gecikmesini engelleyerek
tendonun iyileşme gücünü artırmak ve adezyondan korunmaktır (Chow ve ark. 1987,
Crosby ve Marwan 1996, Evans 1989, Evans 1995, Evans ve Burkhalter 1986, Hung
ve ark. 1990, Kerr ve Burczak 1989). Hung ve ark. (1989), EKH’ in tendon iyileşmesi
üzerindeki yararlı etkileri konusunda VII. bölge ile ilişkili olarak şüphelerini
bildirmişlerdir. V. ve VI. bölgelerdeki en temel yararları olarak eklem mobilizasyonu,
ödemin azalması ve dolaşımın artması üzerinde durmuşlardır.
Hung ve ark. (1989), Kerr ve Burczak (1989) ve Thomas ve ark.(1996), birçok
çalışmada kontrollü fleksiyon kullanılıyorken (Brown ve Ribik 1989, Chow ve ark. 1987,
Chow ve ark. 1989, Dovelle ve ark. 1989, Evans 1989, Evans 1995, Ip ve Chow 1997,
Marin- Braun ve ark. 1989) splint içinde tam parmak fleksiyonu savunmuşlardır.
Evans ve Burkhalter (1986), MP eklem için tendon kaymasıyla bölünen eklem
hareketinin 1 mm.’lik tendon kayması için gerekli hareket dereceleri olduğunu öneren
bir denklem tasarlamışlardır. Bu denklemi kullanarak, V. ve VIII. bölgelerde 4-5 mm.
ekstansör tendon hareketi yaratmada -adezyonlardan korunmada güvenli ve etkili

4
 A. KİTİŞ-2004

olan- işaret ve orta parmakta 30°, yüzük ve küçük parmakta 40° MP eklem fleksiyonu
hesaplamışlardır. Bu nedenle, daha fazla MP eklem fleksiyonuna engel olmak için bir
fleksiyon bloğu ile dinamik bir outrigger kullanmışlardır. Evans’ın (1989) araştırmasına
göre dereceli bir protokol kullanımı güvenli bir kayma için önerilmiştir. Hung ve ark.
(1990), 3. hafta ile daha agresif fleksiyonu ilave etmişler ve tam parmak fleksiyonuna
izin vermişlerdir. Splint kullanımı ile aktif mobilizasyon ve eklem hareketleri verilmiştir.
Splint kaldırıldıktan sonra ilerleyici dirençli egzersizlere geçilmiş, parmaklar için 6.,
başparmak için 7. haftaya kadar pasif fleksiyondan kaçınılmıştır.
Marin- Braun ve ark. (1989), el bileği ve MP eklemler fleksiyonda iken ekstansör
tendonların refleks gerilimini tanımlamışlardır. Tendon onarımına katkıda bulunmak
için mekanik bir pasif gerilim ve aktif kontraksiyonu önermişlerdir. Marin- Braun ve ark.
(1989), fonksiyonel EMG ile bu tezlerini çalışmışlar; 70°’nin üzerinde aktif MP eklem
fleksiyonunun güvenli olduğunu, aktif PIP eklem fleksiyonunun ekstansörlerin refleks
kontraksiyonunu aktive ettiğini ve tam parmak fleksiyonunun engellenmesi gerektiğini
bulmuşlardır. Bununla birlikte protokollerinde ilk 2 haftada 70°’nin üzerinde, 3. ve 4.
haftalarda 80°’nin üzerinde MP eklem fleksiyonu kullanmışlardır. Bu protokolde refleks
kontraksiyonu kontrol etmek için PIP eklem fleksiyonuna bir kısıtlanma önerilmemiştir.
Ip ve Chow (1997), ekstansör tendon onarımlarının ortalama 6 mm.’lik bir
kısalma ile sonuçlandığını, bu duruma da MP ve IP eklem fleksiyonunun sebep
olduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte iyileşme gücü ve tendon iyileşmesini stimüle
etmek ve skar dokunun longitudinal reoryantasyonunu teşvik etmek önemlidir. Evans
(1989), adezyon oluşumu ve tendon rüptürüne karşı da uyarılarda bulunmuştur. Tamir
sahasında uzama ve adezyon arasında direkt bir ilişkinin varlığı farklı çalışmacılar
tarafından defalarca vurgulanmıştır. Tamir sahasında aşırı uzamaya neden olmayan,
fakat tendon iyileşmesini stimüle eden kontrollü bir stres uygulaması önerilmiştir.

Tartışma ve Sonuç
Çalışmaya alınma kriterleri, yaralanma ve protokollerin çeşitliliği nedeniyle
birçok çalışma arasında direkt bir karşılaştırma yapmak zordur. Bununla beraber Chow
ve ark. (1987), Chow ve ark. (1989), Dovelle ve ark. (1989), Ip ve Chow (1997)
kıyaslanabilir bir metod kullanmışlardır. Bu 4 yayından Chow ve ark. (1989) ve Ip ve
Chow (1997)’un çalışmaları en güvenilir olanlarıdır. Ip ve Chow, IV-VIII. bölgelerde
basit ve kompleks yaralanmalı 127 hastayı içeren prospektif bir çalışma
yayınlamışlardır. Chow ve ark. (1989), statik immobilizasyonla EKH’i karşılaştıran bir

5
 A. KİTİŞ-2004

çalışma yapmışlardır. Dovelle ve ark. (1989), V. bölge yaralanmalı bir olguda

kullandıkları EKH çalışmasını sunmuşlardır.
Bugünkü araştırmalardan elde edilebildiği kadar, V-VII. bölgelerdeki
yaralanmalarda parmak ekstansör tendon onarımları için statik immobilizasyon
boyunca EKH metodunun standart kullanımını tartışmak mümkün değildir. Hasta
uyumu el rehabilitasyonunda iyi bir sonuç için oldukça önemlidir. İncelenen
çalışmalarda dikkati çeken bir durum; -hastanın splintini çok erken çıkarmasından
dolayı- EKH boyunca sadece bir rüptürün bulunması idi (Evans ve Burkhalter 1986).
Walsh ve ark. (1994), III ve IV. bölgelerde statik ekstansiyon splintleme
grubunda %82 iyi/mükemmel, %18 orta/zayıf sonuçlar elde ederken, dinamik
splintleme grubunda %75 iyi/mükemmel, %25 orta/zayıf sonuçlara ulaşmışlardır. III. ve
IV. bölgelerdeki komplike olmayan ekstansör tendon yaralanmalarında EKH ile dinamik
splintleme güvenli olarak yorumlanmıştır.
Başlangıçta uygulamada pahalı görünse de, erken hareket metodunda daha az
tedavi seansları ve daha kısa tedavi zamanı maliyeti azaltmıştır. Erken hareketin skar-
adezyon kontrolü, tendon beslenmesinde artış, eklem kısıtlılıklarının ve osteoartritin
azalması gibi fleksör tendon yaralanmalarındaki yararları ekstansör tendon
yaralanmalarında da tartışılmalıdır. Daha ileri çalışmalarda PIP seviyesinde eklem
hareketine bağlı olarak ortaya çıkan tendon kaymasının biyomekaniği üzerinde
yoğunlaşılmalıdır.
Sonuçlar tartışılacak olursa; EKH protokolü ciddi el travmasının olumsuz
etkilerini azaltma ve iyileşen yapılarda kaymanın sürdürülmesinde, prognozun daha az
ümit verici olduğu kompleks yaralanmalı, tedaviye uyumlu hastalarda etkili ve güvenli
bir yöntem olarak görünmektedir. Her iki grup komplikasyon meydana gelmediğinde
hızlı bir fonksiyonel iyileşmeye sahip gibi görünse de basit yaralanmalarda EKH’ in
yararları belirgin değildir. Erken mobilizasyon uygulaması kompleks yaralanmalarda
rutin olarak tercih edilmemeli, her hastanın durumuna uygun olarak dikkatlice
düzenlenmelidir.