OŚWIADCZENIE RODZICÓW

że kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do jednej z placówek oświatowych na terenie

gminy Świeszyno, w roku szkolnym 2024/2025 w ……….…...……..………………….
w……………………………………………………………..………………..…..……….

1)Ja niżej podpisana

..........................................................................................
zamieszkała................................................................................................................................
legitymująca się dowodem osobistym nr ......................................... wydanym przez :
............................................................................................................
2)Ja niżej podpisany
..............................................................................................
zamieszkały…………………………….......................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr ....................................... wydanym przez :
........................................................................................................
oświadczam/ oświadczamy,* że .......................................................................................,
imię i nazwisko dziecka

kandydat do przedszkola /oddziału przedszkolnego w ……………………………………. w

………………………………………………………… posiada rodzeństwo:

1.
........................................................ klasa ...........
2.
........................................................ klasa ...........
3.
........................................................ klasa ........... ,
które uczęszcza do jednej z placówek oświatowych na terenie gminy Świeszyno. Jestem
świadoma/świadomy*odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

* niepotrzebne skreślić

……………………………….., dnia ..............................

1)..........................................
(czytelny podpis rodzica)

2)..........................................
(czytelny podpis rodzic