ANALIZA RIZIKA

MJESTO I ULOGA ANALIZE RIZIKA

U NORMI ISO 9001:2015

PODRUČJE NORME
SPOMINJANJE RIZIKA U NORMI
ISO 9001:2015
0. UVOD Objašnjen koncept razmišljanja baziranog na procjeni rizika.
1. OPSEG Ne spominje se rizik.
2. NORMATIVNE REFERENCE Ne spominje se rizik.
3. POJMOVI I DEFINICIJE Rizik se definira kao efekt na nesigurnost očekivanog rezultata.
4. KONTEKST ORGANIZACIJE Od organizacije se zahtjeva da odredi sve rizike koji mogu utjecati na cjelokupnu
organizaciju i ciljeve.
5. VOĐENJE Uprava predstavlja vodstvo te mora osigurati da svi rizici i prilike koje mogu utjecati na
sukladnost proizvoda ili usluga budu definirani i adresirani.

6. PLANIRANJE SUSTAVA Od organizacije se zahtjeva da poduzme akcije za identificiranje rizika i prilika, te da

UPRAVLJANJA KVALITETOM planira kako će adresirati identificirane rizike i prilike.
7. PODRŠKA Ne spominje se rizik.
8. PROVEDBA Od organizacije se traži da planira, implementira i kontrolira procese kako bi
adresirala akcije identificirane u točki 6.
9. VREDNOVANJE PERFORMANSI Od organizacije se traži da prati, mjeri, analizira i evaluira rizike i prilike.

10. POBOLJŠAVANJE U točki 10 se traži poboljšavanje odgovaranjem na promjene uzrokovane rizicima.

Upravljanje rizicima
Zahtjevi ISO 9001:2015 - rizik
 Norma ISO 9001:2015 postavlja zahtjev procjene
rizika u svim područjima upravljanja kvalitetom,
 NO,
 Norma ne zahtjeva implementaciju određenog
alata (nove norme) niti bilo koje druge metode za
procjenu rizika.

Organizacije same odlučuju o načinu i

alatima provođenja procjene rizika!
IZ NORME 9001:2015
 Premda 6.1 određuje da organizacija mora planirati mjere za
rješavanje rizika, ne postoji zahtjev za obvezne metode za
upravljanje rizicima ili dokumentiranim procesom upravljanja
rizikom. Organizacije mogu odlučiti hoće li ili ne razvijati opsežniju
metodologiju upravljanja rizicima nego što to zahtjeva ova
međunarodna norma, npr. kroz primjenu drugih uputa ili normi.

 Ne predstavljaju svi procesi sustava upravljanja kvalitetom isti nivo

rizika u pogledu organizacijske sposobnosti za udovoljenje ciljevima
te posljedice neizvjesnosti nisu iste za sve organizacije.

 Prema zahtjevu 6.1, organizacija je odgovorna za primjenu

razmišljanja upravljanja rizicima te poduzimati mjere za
rješavanje rizika uključujući je li treba ili ne sačuvati dokumentiranu
informaciju kao dokaz utvrđivanja rizika.
ISO 31000 : 2018
 Naziv standarda je: ISO 31000:2018 Upravljanje
rizikom – smjernice
(engl. ISO 31000:2018 Risk Management – Guidlines)

 ISO 31000 je opći standard za upravljanje rizicima.

 ISO 31000 definira/sadrži set smjernica.
 Zašto ih nazivamo smjernice? Jer su one
dobrovoljne. To nisu zahtjevi niti ugovorne obaveze.
To su samo sugestije.
ISO 31000 : 2018

Principi
upravljanja
Okvir rizicima
upravljanja
rizicima

Procesi
upravljanja
rizicima

ARHITEKTURA
UPRAVLJANJA RIZICIMA
Kako procijeniti rizik?
 METODE PROCJENE RIZIKA
 Metode za procjenu rizika moraju biti transparentne i
ponovljive.
 Menadžement rizika podupire korištenje znanstvenih i
praktičnih metoda za procjenu rizika, a kasnije i
donošenja odluka.
Razlikujemo dva načina procjene rizika:
1) Tradicionalno, procjena rizika radi se na temelju
prikupljenih promatranja, trendova i drugih
informacija.
2) Drugi način procjene podrazumijeva korištenje
postojećih alata za procjenu i upravljanje rizicima
Odabir metode procjene rizika
 Odabrana metoda:
a) Mora biti prikladna i opravdana situaciji/riziku
koji se procijenjuje
b) Rezultati odabrane metode trebaju biti dani u
obliku koji poboljšava razumijevanje prirode rizika
te olakšava odabir odgovarajuće metode za
rješavanje rizika
c) Metoda se mora moći pratiti, ponoviti i provjeriti.
 Proces procjene rizika
Alati i metode za Analiza rizika
procjenu rizika Identifikacija Ocijenjivanje
rizika Posljedice Vjerojatnost Razina rizika rizika

Brainstorming SP NP NP NP NP
Structured or semi-structured
interviews
SP NP NP NP NP
Delphi SP NP NP NP NP
Check-list SP NP NP NP NP
Primary hazard analysis SP NP NP NP NP
Hazard and opperability
studies (HAZOP)
SP SP P P P

Hazard Analysis and Critical

Control Points (HACCP)
SP SP NP NP SP

Environmental risk
assesment
SP SP SP SP SP

Structure „What if?“ (SWIFT) SP SP SP SP SP

Scenario analysis SP SP P P P
Business impact analysis P SP P P P
Root cause analysis NP SP SP SP SP
Failure mode effect analysis SP SP SP SP SP
Fault tree analysis P NP SP P P
Event tree analysis P SP P P NP
 Proces procjene rizika
Alati i metode za Analiza rizika
procjenu rizika Identifikacija Ocijenjivanje
rizika Posljedice Vjerojatnost Razina rizika rizika
Cause-and-effect analysis SP SP NP NP NP
Cause-and-effect analysis SP SP NP NP NP
Layer protection analysis
P SP P P NP
(LOPA)
Decision tree NP SP SP P P
Human reliability analysis SP SP SP SP P
Bow tie analysis NP P SP SP P
Reliability centred maintenance SP SP SP SP SP

Sneak circuit analysis P NP NP NP NP

Markov analysis P SP NP NP NP
Monte Carlo simulation NP NP NP NP SP
Bayesian statistics and Bayes
NP SP NP NP SP
Nets
FN curves P SP SP P SP
Risk indices P SP SP P SP
Consequence/probability matrix SP SP SP SP P

Cost/benefit analysis P SP P P P
Multi-criteria decision analysis
P SP P SP P
(MCDA)

SP –strogo preporučljivo, P – preporučljivo, NP - nepreporučljivo

 METODE PROCJENE RIZIKA

✓ BRAINSTORMING
✓ ISHIKAWA DIJAGRAM
✓ PARETO ANALIZA
✓ FMEA METODA
BRAINSTORMING
 Brainstorming ili “OLUJA MOZGOVA”
 Brainstorming je tehnika koja koristi grupnu
interakciju za donošenje mnogo različitih ideja u
kratkom vremenskom periodu.
 To je tehnika za timsko korištenje kreativnog
razmišljanja kako bi se stvorile i pojasnile ideje,
problemi ili pitanja.
 Brainstormingom se identificiraju moguća rješenja
problema i potencijalne mogućnosti poboljšanja
kvalitete.
 BRAINSTORMING
Smjernice za brainstorming uključuju:
 određivanje voditelja tima (u pravilu ga određuje uprava);

 jasno postavljanje cilja brainstorminga;

 svaki član tima dogovoreno vrijeme (npr. nekoliko dana)

individualno razmišlja o ostvarenju postavljenog cilja;
 svaki član tima dolazi na red kako bi dao pojedinu ideju;

 gdje je to moguće pojedini članovi grade ideje na idejama

drugih;
 ideje nisu niti kritizirane niti se o njima raspravlja;

 ideje se zapisuju tako da ih mogu vidjeti svi članovi tima (u

pravilu se izrađuje Ishikawa dijagram);
 proces se nastavlja sve dok više nema ideja;

 sve se ideje ponovo pregledavaju radi pojašnjavanja.

ISHIKAWA DIJAGRAM
 Ishikawa dijagram (dijagram uzroka i posljedica, C&E
dijagram, «riblja kost») počeo je razvijati prof. Kaoru
Ishikawa na Sveučilištu u Tokiju 1943. godine.
 Cilj metode je određivanje odnosa između posljedice i njenih
uzroka.
 Koristi se za sustavno istraživanje svih mogućih uzroka koji
mogu dovesti do određenih posljedica.
 Krajnji cilj dijagrama je izdvajanje prioritetnih uzroka te
pokretanje prioritetnih radnji na smanjivanju negativnih
učinaka posljedice.
 Ishikawa dijagram, u pravilu, izrađuje grupa stručnjaka koji
imaju dostatna saznanja o razmatranom problemu. Poželjno
je da su u grupi pojedinci različitih kvalifikacija i raznih
stručnih područja.
ISHIKAWA DIJAGRAM
 Najefikasniji učinci postižu se radom u grupi od 4 do 8
ljudi. Rad grupe (izradu dijagrama) koordinira voditelj
grupe. Voditelja grupe imenuje odgovorni rukovodilac.
 Tijekom izrade dijagrama rasprave trebaju biti svedene
na minimum, čime upravlja voditelj grupe. Rasprava
služi, u pravilu, samo za poticanje «oluje mozgova»
(brainstorming).
 Ishikawa dijagramom se stvara brza slika o problemu
koji se rješava te se vrlo efikasno dobiva odraz
kolektivnog znanja.
ISHIKAWA DIJAGRAM
 Konstruiranje dijagrama se sastoji od sljedećih
koraka:
1. Identificiranje posljedice/problema
(afirmacijski ili negacijski)
2. Identificiranje uzroka – npr. greške osoblja,
nezadovoljavajući materijali ili metode vožnje
3. Identifikacija drugih faktora koji utječu na
pojavu uzroka – npr. do pojave uzroka
korištenje neodgovarajućih metoda vožnje
može dovesti prebrza vožnja, vožnja u
pogrešnoj brzini itd.
Struktura Ishikawa dijagrama
4M+1E Ishikawa dijagram

1 st 3 rd Man Machine
Shift Shift
1 st 3 rd Milling
Operator
Lathing
Supervisor
2 nd shift
Grinding
Engineer 2 nd
Horning
(Staff) MGT
Non-destructive
test EQMT Probable
Temp Vib causes
Raw metal SOP
Work shop
Aux mat. Process
standard Humidity
Drawing Weather
Additive
Specification
Verbal info Climate

Material Method Environment

5W+1H Ishikawa dijagram
8-9 10-11 When Where Who
PM
Before
break While
By hour in use
Afther While SHT metal 1 st
Mon Wed break in service shift
9-10 11-12 While in
By day
production
By week
Jan. Mar. While in 2 nd
PM insp. shift
Machine
1 st week Pay day
3 rd
By year shift
By month While in test
Feb.
Data

By customer
claim
By
customer
complaint
By
inspection
By test

What Why How

Pareto analiza
 Vilfredo Pareto (1848. – 1923.)
“ 20 % ribara ulovi 80 % ribe”

 Vrlo često mali broj uzroka proizvodi najveći dio

učinka.
 20 % uzroka čini oko 80 % sveukupnog učinka tj.
posljedica.
Pareto analiza
 Pareto dijagram ili ABC dijagram prikazuje, po
redoslijedu važnosti, udio svakog dijela na ukupni
učinak.
 Koristi se kod analize velikog broja faktora s ciljem
pronalaženja onih faktora koji su od najveće
važnosti.
 Dijagramom je olakšano utvrđivanje najvažnijih
uzroka gubitaka te rangiranje prilika za
poboljšanje.
 FMEA METODA
 FMEA - Analiza načina i utjecaja grešaka
(Engl. Failure mode and effects analysis)
 Primjenjuje se u cilju preventivnog djelovanja.

 Pri analizi grešaka valja utvrditi:

- Vrstu greške s nazivom i oznakom
- Izvornik greške
- Potencijalne greške u svakoj operaciji
- Učestalost greške
- Uzrok greške
- Važnost greške
 preventivno
djelovanje

kreativno sistematski
mišljenje postupci

FMEA

kritička interdisciplinarni
prosudba rad

funkcionalno
razmatranje
 FMEA METODA
JEZGRA FMEA TIMA
Član tima Zaduženja
Voditelj tima
Predlaže plan procesa
Predlaže tijek procesa i sistematizaciju unutar sektora
Procesni inženjer Definira probleme bez predlaganja rješenja
Upozorava na moguće pogreške, uzroke, ušestale pojave, ujtecaj pogreške
na učinkovitost i stupanj jakosti
Mora poznavati strojeve i kontrolu procesa
Poznaje različite probleme kontrole kod sličnih procesa
Inženjer kvalitete Vodi računa o procesu kontrole s ciljem otkrivanja pogrešaka i određivanja
teškoće otkrivanja
Stručan je za određeni proizvod/uslugu
Proizvodni inženjer Vodi računa o utjecaju pogreške na proizvod/uslugu i njenom stupnju jakosti

Može biti inženjer, inspektor ili neka druga stručna osoba sa znanjem sličnih
procesa
Stručni suradnik tima Potiče grupnu diskusiju i usmjeruje ju na konkretan problem
Pomaže pri organizaciji i pohrani rezultata
 Primjer tabele za FMEA analizu
Procjena
rizika

Učestalost pojave kvara

Stupanj jakosti

Teškoća otkrivanja

Opći pokazatelj rizika

Funkcija Moguć Posljedica Uzrok Odgovorna
Dio Zahvat Datum
dijela kvar kvara kvara osoba
 Stupanj jakosti greške (kvara)
JAKO MALA je vjerojatnost da će neznatna greška izazvati
bilo kakvu zamjetnu posljedicu na svojstva sustava. Kupac 1
vjerojatno neće primijetiti grešku.
NIZAK STUPANJ JAKOSTI jakosti prouzrokuje malu smetnju.
Kupac će vjerojatno primijetiti samo malu degradaciju 2-3
svojstava ili podsustava.
OSREDNJA JAKOST GREŠKE koja prouzrokuje određeno
nezadovoljstvo kupca; kupac se osjeća neugodno ili mu smeta. 4-5-6
VISOKA RAZINA nezadovoljstva kupca uslijed prirode
7-8-9
greške, kao što je nemogućnost rada sustava ili podsustava.
IZUZETNO VISOK stupanj jakosti, kada greška uključuje
10
potencijalne posljedice vezane uz sigurnost.
 Učestalost pojave greške (kvara)

Jako mala je učestalost pojave greške (4). 1

Mala učestalost pojave greške (3,5). 2-3
Osrednja učestalost pojave greške (3,0). 4-5-6

Visoka učestalost pojave greške (2,5).

7-8-9
Proces koji često zataji.

Izuzetno visoka učestalost pojave greške.

10
Skoro je sigurna pojava greške.
 Teškoća otkrivanja greške (uočljivost)

Jako mala je vjerojatnost da će proizvod s greškom biti

1
otpremljen (Greška je očita).
Mala je vjerojatnost da će proizvod s greškom biti
2-3
otpremljen (100%-tna kontrola).
Osrednja je vjerojatnost da će proizvod s greškom biti
otpremljen. Plan uzorkovanja sa statističkom obradom 4-5-6
podataka.
Velika je vjerojatnost da će proizvod s greškom biti
otpremljen. Neredovito uzorkovanje bez statističke obrade 7-8-9
podataka.
Izuzetno velika vjerojatnost da će proizvod s greškom biti
10
otpremljen. Greška je latentna te se ne primjećuje.
Opći pokazatelj rizika RPN (Risk
Priority Number)

RPN = stupanj jakosti  učestalost  uočljivost

RPN > 100 Smatra se značajnim

10 < RPN < 100 Smatra se manje značajnim

RPN < 10 Smatra se beznačajnim

FMEA metoda - PRIMJER
 PRIMJER:
 Državni zavod za statitisku i Institut za sigurnost
provode istraživanja vezana uz sigurnost vožnje na
cestama.
 Jedan od uočenih problema jesu nezgode uslijed vožnje
s probušenom gumom.
 Institut za sigurnost zadužen je za utvrđivanje rizika
vožnje automobila s probušenom gumom i poduzimanje
odgovarajućih mjera predostrožnosti.
 Analizu je potrebno provesti FMEA metodom.
 Funkcija gume, podržavanje
Kratko opisati funkciju, korak ili
Koraci u funkciji ili težine automobila,
dio koje se analizira
procesu opterećenje, udobnost vožnje

Vrsta pogreške Opisati što je krenulo krivo Prazna guma

Koji je utjecaj na ključnu izlaznu Zaustavljanje automobila,
Potencijalan utjecaj
varijablu ili unutarnje zahtjeve vozač i putnici u nevolji
Koliko je ozbiljan utjecaj na
Stupanj jakosti greške 10
kupca?
Potencijalni uzrok Koji je ključni uzrok pogreške? Probušivanje gume
Učestalost pojave Kolika je učestalost
2
kvara pojavljivanja pogreške?
Provjeriti gume prime
Koje su postojeće metode ili
putovanja. Za vrijeme
Način detekcije koje bi se metode mogle korisiti
putovanja volan vuče na
za prevenciju događaja kvara.
jednu stranu, pojava buke
Teškoća otkrivanja Koliko je lako otkriti potencijalni
3
greške kvar?

RPN Opći pokazatelj rizika 60

 Koje radnje su za Imati rezervnu gumu u
Preporučene akcije sprječavanje pojave kvara ili automobilu te odgovarajući
za poboljšanje detekcije? alat za zamjenu guma.
Tko je odgovoran za
Odgovornost Vlasnik automobila.
preporučene akcije
Koji je ciljani datum za
Krajni rok Trenutno.
preporučene radnje?
Rezervna guma i odgovarajući
Poduzete mjere Koje su radnje provedene? alat stvaljeni su u automobil
kao dio serijske opreme.
SADA TREBA PONOVNO IZRAČUNATI RPN KAKO BI SE VIDJELO JE LI RIZIK ZA
PONOVNOM POJAVOM UMANJEN
Koliko je ozbiljan utjecaj na
Stupanj jakosti greške 4
kupca?
Kolika je učestalost
Učestalost pojave kvara 2
pojavljivanja pogreške?
Koje su postojeće metode ili
koje bi se metode mogle
Način detekcije 3
korisiti za prevenciju
događaja kvara.