December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]

Chiến lược thở máy cho trẻ sơ sinh

Keszler M, Mechanical ventilation strategies, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2017.06.003
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Tóm tắt Mặc dù nhấn mạnh thích hợp vào hỗ trợ
hô hấp không xâm lấn khi khả thi, thở máy vẫn
Mặc dù chỉ có một tỷ lệ nhỏ trẻ đủ tháng
là một liệu pháp quan trọng ở trẻ sơ sinh bị
và trẻ sinh non muộn cần hỗ trợ hô hấp xâm
bệnh. Mặc dù thường xuyên cứu sống, thở
lấn, nhưng chúng không tránh khỏi tổn thương
máy xâm lấn có nhiều tác dụng không mong
phổi liên quan đến máy thở. Quá trình tổn
muốn đối với hệ thống tim mạch, não và phổi.
thương phổi do thở máy là đa yếu tố và không
Trong khi trẻ sinh non dễ bị tổn thương nhất,
liên kết với bất kỳ biến số nào. Atelectrauma và
trẻ sơ sinh đủ tháng không tránh khỏi những
volutrauma đã được xác định là yếu tố quan
tác dụng phụ này [1,2]. Ống nội khí quản (ETT,
trọng nhất và có khả năng phòng ngừa được
endotracheal tube) hoạt động như một dị vật,
của tổn thương phổi. Các chiến lược hỗ trợ hô
nhanh chóng bị nhiễm khuẩn và hoạt động như
hấp cho trẻ đủ tháng và sinh non muộn chưa
một cổng vào cho mầm bệnh, làm tăng nguy
được nghiên cứu kỹ lưỡng như trẻ sơ sinh non
cơ viêm phổi do thở máy và nhiễm trùng huyết
tháng; do đó, một cơ sở bằng chứng mạnh mẽ
khởi phát muộn [3]. Vì những lý do này, tránh
để thực hiện sửa đổi khuyến nghị là thiếu. Việc
thông khí cơ học là có lợi, hỗ trợ hô hấp không
lựa chọn phương thức hỗ trợ và chiến lược
xâm lấn vẫn là bước quan trọng nhất trong
thông khí cần được hướng dẫn bởi các cân
việc ngăn ngừa bệnh tật ở trẻ sơ sinh. Khi cần
nhắc sinh lý bệnh cơ bản cụ thể và phương
thở máy, mục tiêu là giải phóng bệnh nhân
pháp thở máy phải được phân chia theo từng
khỏi thở máy xâm lấn càng sớm càng tốt để
bệnh nhân dựa trên sinh lý bệnh chiếm ưu thế
giảm thiểu tổn thương phổi liên quan đến máy
tại thời điểm đó.
thở (VALI, ventilator-associated lung injury) và
1. Giới thiệu các biến chứng khác liên quan đến máy thở.

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 1

 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
2. Tổn thương phổi liên quan máy thở
Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng để
mô tả cơ học chấn thương trong VALI.
Barotrauma đề cập đến thiệt hại gây ra bởi áp
lực. Tin rằng áp lực là yếu tố chính quyết định
tổn thương phổi đã khiến các bác sĩ lâm sàng
tập trung vào việc hạn chế áp lực bơm phồng
phổi, đôi khi đến mức không thể thông khí đầy
đủ. Tuy nhiên, có bằng chứng thuyết phục
rằng bản thân áp lực cao, không có thể tích
lớn, không gây tổn thương phổi. Thay vào đó,
chấn thương liên quan đến áp lực bơm phồng
phổi cao được trung gian thông qua kéo căng
các mô, do thể tích khí lưu thông quá mức (VT)
hoặc do căng phế nang quá mức ở khu vực
khi thông khí phổi với xẹp phổi diện rộng.
Dreyfuss và các đồng nghiệp đã chứng minh
hơn hai mươi năm trước rằng chấn thương
phổi cấp tính nghiêm trọng xảy ra ở những
động vật nhỏ được thở bằng V T lớn, bất kể thể
tích đó được tạo ra bởi áp lực bơm phồng phổi
dương hay âm [4]. Ngược lại, các động vật tiếp
xúc với áp lực cao tương tự nhưng với một dải
băng đàn hồi hạn chế việc giãn nở ra của lồng
ngực, để hạn chế việc cung cấp V T ít hơn mức
tổn thương phổi cấp tính. Trong một nghiên
cứu tương tự, Hernandez et al. cho thấy các
động vật tiếp xúc với áp lực 45 cmH2O không
cho thấy bằng chứng tổn thương phổi cấp tính
khi ngực và bụng của chúng được bó bột [5].
Volutrauma là chấn thương gây ra bởi sự căng
phế nang quá mức và kéo căng quá mức của
các mô, dẫn đến sự phá vỡ biểu mô phế nang
và đường dẫn khí nhỏ, dẫn đến phù nề cấp
tính, tiết ra protein, giải phóng protease,
cytokine và chemokine, quay lại hoạt hóa đại
thực bào và xâm lấn của bạch cầu đa nhân
trung tính đã hoạt hóa. Nói chung, quá trình
sau này được gọi là biotrauma. Một khái niệm
quan trọng khác là atelectrauma, hoặc tổn
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 2
thương phổi do thông khí khí lưu thông với sự
hiện diện của xẹp phổi [6]. Atelectrauma gây
tổn thương phổi thông qua một số cơ học.
Phần xẹp của phổi tăng chu chuyển chất hoạt
động bề mặt và áp lực mở tới hạn cao. Các lực
cắt tại ranh giới giữa các phần được sục khí và
phần xẹp của phổi gây ra tổn thương mô cấu
trúc. Thông khí phổi bị tổn thương nếu sử
dụng PEEP không đầy đủ dẫn đến sự xẹp và
mở phế nang lặp đi lặp lại với mỗi lần bơm
phồng phổi, nhanh chóng làm tổn thương phổi.
Cuối cùng, khi một phần lớn của phổi bị xẹp,
khí đi vào phổi sẽ ưu tiên làm văng chướng
phần được sục khí của phổi, nó có độ giãn nở
tốt hơn so với vùng phổi xẹp với áp lực mở tới
hạn cao. Thực tế này được chứng minh từ luật
LaPlace và được chứng thực bằng các bằng
chứng thực nghiệm, cho thấy phần bị tổn
thương nhiều nhất của phổi là phổi không phụ
thuộc được sục khí [7].
2.1. Làm thế nào để giảm VALI?
Như đã thấy rõ từ các cuộc thảo luận
trước đó, quá trình tổn thương phổi do thở
máy là đa yếu tố và không thể liên kết với bất
kỳ biến số nào. Do đó, bất kỳ cách tiếp cận
nào để giảm tổn thương phổi phải toàn diện và
bắt đầu với sự ổn định ban đầu của trẻ sơ sinh
trong phòng sinh [8].
2.2. Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn
Có một chút nghi ngờ rằng, nói chung,
tránh thở máy sẽ làm giảm tổn thương phổi do
thầy thuốc, nhưng vấn đề này đã được nghiên
cứu kỹ hơn ở trẻ non tháng [9], với rất ít thông
tin liên quan đến việc sử dụng hỗ trợ hô hấp
không xâm lấn ở trẻ sinh non muộn và đủ
tháng. Chỉ có các nghiên cứu quan sát là có
sẵn và do đó có sự khác biệt lớn trong phong
cách thực hành. Tuy nhiên, dựa trên các
nguyên tắc sinh lý, thật hợp lý khi cố gắng hỗ
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
trợ ban đầu với các phương thức không xâm
lấn trong nỗ lực ngăn ngừa tiến triển thành
bệnh nặng hơn và cần thông khí cơ học.
3. Chiến lược thông khí cơ học
Máy thở cơ học là thiết bị được thiết kế
để thay thế hoặc tăng cường nỗ lực hô hấp
không đầy đủ của bệnh nhân. Máy thở chỉ đơn
giản là công cụ trong tay chúng ta và chúng ta
cần sử dụng chúng một cách đầy đủ để tối ưu
hóa kết quả. Có nhiều thiết bị và chế độ thông
khí để lựa chọn, với dữ liệu chất lượng cao
còn hạn chế để hướng dẫn lựa chọn của bác
sĩ lâm sàng. Mục tiêu của thông khí cơ học là
duy trì trao đổi khí chấp nhận được với tối
thiểu các tác động bất lợi và cai máy thở khỏi
sự hỗ trợ xâm lấn càng nhanh càng tốt. Do có
nhiều điều kiện lâm sàng của bệnh nhân sơ
sinh, không có quy tắc đơn giản nào có thể xác
định chỉ định điều trị và bắt đầu thở máy.
Tương tự, các cài đặt về chủ đề này giống như
trên “sách nấu ăn” thường áp dụng hạn chế.
Thay vào đó, việc lựa chọn phương thức hỗ
trợ và chiến lược thông khí nên được hướng
dẫn bởi các sinh lý bệnh cơ bản cụ thể. Trong
các đoạn sau, tôi xem xét các khái niệm cơ
bản về thở máy đồng bộ và chiến lược thông
khí bảo vệ phổi, tiếp theo là thảo luận về các
chiến lược cụ thể phù hợp để điều trị cho trẻ
đủ tháng và sinh non muộn bị suy hô hấp.
3.1. Phương thức cơ bản của thông khí
đồng bộ
Mặc dù thiếu cơ sở bằng chứng mạnh
mẽ, việc sử dụng thông khí cơ học đồng bộ đã
trở thành tiêu chuẩn trong các đơn vị chăm sóc
đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU), nhưng
không có sự đồng thuận rõ ràng về phương
thức đồng bộ hóa nào là tối ưu. Việc đồng bộ
hóa các máy thở với nhịp thở tự nhiên của trẻ
sơ sinh giúp giảm thiểu tình trạng an thần và
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 3
giãn cơ và tận dụng tối đa nỗ lực hô hấp tự
phát của bệnh nhân. Trong khi cho phép bệnh
nhân thở tự nhiên trong khi thở máy có những
lợi thế rõ ràng, nó làm cho việc quản lý thở
máy trở nên khó khăn hơn đối với bác sĩ lâm
sàng. Để sử dụng thông khí được hỗ trợ một
cách tối ưu, bác sĩ lâm sàng phải hiểu được sự
tương tác phức tạp giữa trẻ tỉnh táo, thở tự
nhiên và các phương thức khác nhau của
thông khí đồng bộ. Một thành phần quan trọng
là sự đánh giá cao của nỗ lực hô hấp của
chính bệnh nhân và áp lực dương do máy thở
tạo ra. VT đi vào phổi của trẻ sơ sinh được
điều khiển bởi tổng nỗ lực hít vào áp lực âm
của trẻ sơ sinh và áp lực đường thở dương từ
máy thở, cùng tạo thành áp lực xuyên phổi.
3.2. Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng
bộ (SIMV)
SIMV là một phương thức đồng bộ cơ
bản cung cấp số lần bơm phồng phổi do người
dùng cài đặt đồng bộ với nhịp thở của trẻ sơ
sinh. Nếu không có nỗ lực tự phát xuất hiện
trong cửa sổ kích hoạt, bơm phồng phổi bắt
buộc được đưa ra. Nhịp thở tự phát vượt quá
tốc độ máy thở đã đặt không được hỗ trợ. Ở
trẻ non tháng, điều này dẫn đến giá trị V T
không đồng đều và công thở cao do sức cản
đường thở cao của ETT hẹp, cùng với sức
mạnh cơ hô hấp hạn chế và nhược điểm cơ
học của thành ngực có độ giãn nở quá mức,
nhưng điều này ít hơn nhiều với trẻ đủ tháng
và sinh non muộn. SIMV cho phép người sử
dụng cài đặt tần số máy thở cũng như áp lực
bơm phồng phổi và PEEP. Việc cai máy thở
được thực hiện bằng cách giảm dần áp lực và
tần số bơm phồng phổi.
3.3. Kiểm soát hỗ trợ (AC)
Kiểm soát hỗ trợ là một phương thức hỗ
trợ mọi nhịp thở tự phát (hỗ trợ “assist”) và
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
cung cấp một tần số dự phòng tối thiểu của
thở máy trong trường hợp ngưng thở (điều
khiển “control”). AC là chu kỳ thời gian và có
thể được kiểm soát áp lực hoặc thể tích. Hỗ
trợ mọi nhịp thở dẫn đến VT đồng đều hơn và
công thở thấp hơn SIMV. Mục tiêu là để trẻ sơ
sinh và máy thở làm việc cùng nhau, dẫn đến
áp lực máy thở thấp hơn. Tần số máy thở dự
phòng cung cấp tần số tối thiểu trong trường
hợp ngưng thở và nên được đặt ngay dưới tần
số tự phát của trẻ sơ sinh, thường ở mức
30e40 lần bơm mỗi phút. Một tần số dự phòng
quá thấp sẽ dẫn đến sự dao động quá mức
trong thông khí phút và bão hòa oxy trong thời
gian ngưng thở. Bởi vì trẻ sơ sinh kiểm soát
tần số bơm phồng phổi, việc rút hỗ trợ dần dần
được thực hiện bằng cách giảm áp lực bơm
phồng phổi cao nhất, giảm mức hỗ trợ cho
từng nhịp thở và cho phép trẻ sơ sinh dần dần
đảm nhận công hô hấp.
3.4. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)
Một loạt các phương thức được gọi là
PSV, làm phức tạp hóa trong thông tin. Trong
máy thở sơ sinh, thông khí hỗ trợ áp lực là chế
độ chu kỳ lưu lượng và kiểm soát áp lực, hỗ
trợ mọi nhịp thở tự phát giống như AC nhưng
được điều hòa theo lưu lượng. Chu kỳ lưu
lượng có nghĩa là bơm phồng phổi bị chấm dứt
khi lưu lượng hít vào giảm xuống ngưỡng định
sẵn, thường là 5-20% lưu lượng đỉnh, loại bỏ
việc giữ thì hít vào - inspiratory hold (thời gian
bơm phồng phổi kéo dài, TI) và cung cấp đồng
bộ hoàn chỉnh hơn với ít biến động hơn trong
áp lực lồng ngực và áp lực nội sọ xảy ra khi trẻ
sơ sinh thở ra trong khi giữ thì hít vào. Thuận
tiện, PSV tự động điều chỉnh TI để phù hợp với
cơ học phổi thay đổi của bệnh nhân. Việc thay
đổi từ AC theo chu kỳ thời gian sang PSV
thường dẫn đến TI ngắn hơn và do đó áp lực
đường thở trung bình (PAW ) thấp hơn. Do đó,
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 4
trừ khi PEEP được điều chỉnh để duy trì PAW,
việc thay đổi thành PSV có thể dẫn đến tình
trạng xẹp phổi. Cũng như kích hoạt, rò rỉ đáng
kể xung quanh ETT có thể ảnh hưởng đến chu
kỳ lưu lượng.
Tương tự như AC, tần số dự phòng sẽ
duy trì tần số bơm phồng phổi tối thiểu. Trong
hầu hết các thiết bị, PSV cũng có thể được sử
dụng để hỗ trợ thở tự nhiên giữa các nhịp thở
SIMV tần số thấp, để khắc phục các vấn đề
liên quan đến nỗ lực hô hấp tự phát không đủ
và sức cản của ETT cao hoặc ở chế độ tự phát
hoàn toàn (áp lực đường thở dương liên tục -
CPAP). Khi được sử dụng với SIMV hoặc với
CPAP, PSV không đi kèm với tần số bắt buộc
dự phòng, do đó cần có nỗ lực hô hấp tự phát
đáng tin cậy. Việc cai máy thở từ PSV khi
được sử dụng làm chế độ chính được thực
hiện theo cách tương tự như đối với AC. Khi
được sử dụng cùng với SIMV, nên giảm cả tỷ
lệ bơm phồng phổi SIMV và PIP, khiến trẻ sơ
sinh ngày càng thở tự nhiên chỉ với một mức
PSV khiêm tốn, tại đó có thể rút ống.
3.5. Thông khí nhắm mục tiêu thể tích (VTV)
Thông khí kiểm soát áp lực trở thành
phương pháp được chấp nhận đối với thở máy
ở trẻ sơ sinh vì ở giai đoạn đầu thông khí được
kiểm soát thể tích ở trẻ sơ sinh với ống nội khí
quản không bóng chèn (ETT) với thiết bị có
sẵn tại thời điểm đó gây thất vọng. Thông khí
được kiểm soát áp lực vẫn là chế độ thông khí
vượt trội trong NICU vì tính đơn giản, khả năng
thông khí dù rò rỉ ETT lớn và cung cấp khí vào
phổi được cải thiện do kiểu lưu lượng giảm
[10,11]. Nỗi sợ áp lực là thủ phạm chính gây
tổn thương phổi đã ăn sâu và nhiều bác sĩ lâm
sàng tiếp tục tin rằng kiểm soát trực tiếp PIP là
quan trọng, mặc dù bằng chứng rõ ràng rằng
thể tích, không phải áp lực là yếu tố chính
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
trong VALI. Nguy hiểm của việc sử dụng kiểm
soát áp lực là VT không được kiểm soát trực
tiếp và thay đổi khi độ giãn nở của phổi bị thay
đổi. Do đó, thông khí phút có thể thay đổi đáng
kể mà không có bất kỳ thay đổi nào trong cài
đặt máy thở. Sự cải thiện nhanh chóng của độ
giãn nở có thể xảy ra do tái hấp thu dịch phổi,
cải thiện thể tích phổi hoặc sử dụng chất hoạt
động bề mặt và điều này có thể dẫn đến tăng
thông khí và volutrauma do VT quá lớn. V T
không đủ có thể được cung cấp với sự thay đổi
của độ giãn nở phổi, sức cản đường thở hoặc
nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân. V T
không đầy đủ dẫn đến tăng CO2 máu, thở
nhanh, tăng công thở và tiêu thụ oxy, kích
thích, mệt mỏi, xẹp phổi/atelectrauma và
nhiễm toan. Ngoài ra, VT thấp dẫn đến trao đổi
khí không hiệu quả do tỷ lệ khoảng chết:V T
tăng. Vì vậy, kiểm soát tương đối chặt chẽ V T
cung cấp là điều rất mong muốn. Do đó, không
có gì đáng ngạc nhiên khi thông khí kiểm soát
thể tích vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc trong
thông khí cho người lớn và trẻ em.
Có nhiều cách để điều chỉnh cung cấp
VT trong MV. Máy thở hiện đại cho phép sử
dụng máy thở điều khiển thể tích ở trẻ sơ sinh
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 5
bằng cách cho phép đo VT thở ra ở đường thở
mở (airway opening), do đó có thể điều chỉnh
thủ công VT đặt ở đầu máy thở của bộ dây
máy thở bệnh nhân để đạt được VT thở ra
mong muốn [12]. Thuận tiện hơn là các chế độ
nhắm mục tiêu theo thể tích, nó sửa đổi thông
khí kiểm soát áp lực, máy thở có thể tự động
điều chỉnh áp lực bơm phồng phổi và/hoặc thời
gian để đạt được VT mục tiêu [13]. Có khả
năng lợi ích chính của VTV nằm ở khả năng
điều chỉnh VT, bất kể mục tiêu đó đạt được
như thế nào. Với VT là biến kiểm soát chính,
áp lực bơm phồng phổi giảm khi độ giãn nở
phổi và nỗ lực hô hấp của bệnh nhân được cải
thiện, dẫn đến cai áp lực máy thở theo thời
gian thực, trái ngược với việc giảm áp lực thủ
công liên tục để đáp ứng với đo khí máu. Đảm
bảo thể tích là hình thức VTV được nghiên cứu
kỹ lưỡng nhất và thuật toán điều khiển cơ bản
ngày càng được các nhà sản xuất máy thở
khác áp dụng. Các lợi ích được ghi nhận trong
hai phân tích tổng hợp gần đây bao gồm một
số phương thức khác nhau của VTV làm giảm
đáng kể tỷ lệ mắc bệnh BPD, tràn khí màng
phổi, xuất huyết não thất nghiêm trọng và bệnh
nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và thời
gian thở máy ngắn hơn (Bảng 1) [15].
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
3.6. Thông khí tần số cao (HFV)
Trái ngược với thông khí thông thường,
tầm quan trọng của bơm phồng phổi phổi tối
ưu hóa đã được công nhận từ những ngày đầu
bởi người dùng HFV, trong đó chiến lược thể
tích phổi tối ưu là thường xuyên và được hiểu
là rất quan trọng đối với thành công của nó
[16]. HFV bắt nguồn từ những năm 1980 và
bao gồm thông khí dao động tần số cao
(HFOV), thông khí phản lực tần số cao (HFJV)
và thông khí gõ tần số cao (HFPV), còn được
gọi là gián đoạn lưu lượng tần số cao (HFFI).
Lợi ích của HFV được cho là giảm áp lực và
sự thay đổi thể tích được lan truyền ra ngoại vi
của phổi. Để có hiệu quả tối ưu, phổi cần được
huy động và sau đó ổn định với áp lực đường
thở trung bình thấp nhất có thể. HFV đã được
nghiên cứu rộng rãi hơn nhiều ở trẻ non tháng
so với những trẻ sinh đủ tháng, nhưng có ít
nhất một số dữ liệu hỗ trợ công dụng của nó
trong điều trị hội chứng hít và tăng áp phổi tồn
tại ở trẻ sơ sinh (PPHN) [17,18]. Như với bất
kỳ máy thở nào, cài đặt HFV phải được điều
chỉnh theo sinh lý bệnh cụ thể đang được điều
trị và điều đó có nghĩa là HFV cần được sử
dụng khác nhau ở trẻ đủ tháng, thường sử
dụng tần số/tốc độ thấp hơn để điều chỉnh các
hằng số thời gian dài hơn ở trẻ sinh đủ tháng.
3.7. Tầm quan trọng của chiến lược phổi
mở
PEEP đầy đủ được công nhận như là
một biện pháp giảm thiểu tổn thương phổi và
khái niệm phổi mở (OLC, “open lung concept”)
là một phần không thể thiếu của HFOV. Tuy
nhiên, tầm quan trọng của việc đạt được và
duy trì sục khí phổi [19] đã bị nhiều BS bỏ qua
trong quá trình thở máy thông thường mặc dù
có cơ sở sinh lý tốt và bằng chứng thực
nghiệm mạnh mẽ. Mặc dù việc kiểm soát VT rất
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 6
quan trọng, nhưng lợi ích của VTV không thể
đạt được trừ khi VT được phân bổ đều vào
phổi mở, tránh được nhiều thành phần của
atelectrauma. Do đó trong OLC, đảm bảo rằng
VT được cung cấp đều khắp phổi, là thành
phần cơ bản của bất kỳ chiến lược thông khí
bảo vệ phổi nào [16,20]. Với thông khí thông
thường, phổi mở đạt được bằng cách áp dụng
PEEP đầy đủ [21]. Thật không may, nỗi sợ sử
dụng PEEP, được gọi là “PEEP-o-phobia”, vẫn
còn phổ biến với nhiều BS vì hiếm khi tăng
PEEP vượt quá 5-6 cmH2O. Vì lý do này, chế
độ thông khí thường được thay đổi thành
HFOV, trong đó việc huy động phổi được thực
hiện bằng cách tăng áp lực đường thở trung
bình, vì một số lý do, lại được nhiều bác sĩ lâm
sàng chấp nhận. Điều này có thể một phần do
thực tế là OLC với thông khí thông thường
chưa được đánh giá rộng rãi trong môi trường
lâm sàng [16].
4. Điều trị các rối loạn đặc hiệu
4.1. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh mắc hội
chứng suy hô hấp (RDS)/viêm phổi
Thiếu hụt chất hoạt động bề mặt
(surfactant) không chỉ giới hạn ở trẻ rất thiếu
tháng. Trẻ đủ tháng sớm và thiếu tháng muộn
có thể bị RDS, đặc biệt là nếu sinh mổ mà
không cần chuyển dạ [22]. Hầu hết những trẻ
sơ sinh đó, khi được nhận ra sớm và được
điều trị thích hợp với sự hỗ trợ không xâm lấn,
sẽ có kết quả tốt và không bao giờ phải thở
máy. Nếu trẻ không có sự hỗ trợ đầy đủ, có
thể phát triển dần dần thành suy hô hấp và
tăng nhu cầu oxy, thường là dấu hiệu của sự
bất hoạt surfactant và phát triển của vi xẹp
phổi lan tỏa và cuối cùng chúng có thể bị bệnh.
Trẻ sơ sinh thỉnh thoảng cần thở máy có thể có
các bệnh lý sinh lý cùng tồn tại, chẳng hạn như
nhiễm trùng huyết và tăng áp phổi, có thể góp
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
phần vào tăng nhu cầu thở máy. Viêm phổi
thường không thể phân biệt được trên lâm
sàng và X quang từ RDS và hai điều kiện thực
sự có thể cùng tồn tại. Cả hai đều phát sinh
một bệnh phổi tương đối đồng nhất và do đó
được điều trị theo cách tương tự. Bất kể chẩn
Bảng 2. Cài đặt ban đầu gợi ý cho trẻ đủ tháng/thiếu tháng muộn với RDS hoặc viêm phổi
4.1.1. Hỗ trợ không xâm lấn
Trong trường hợp nhẹ, oxy bổ sung
thông qua oxyhood hoặc cannula mũi là đủ,
nhưng nếu nhu cầu oxy bắt đầu tăng, tín hiệu
vi xẹp phổi xấu đi, cung cấp áp lực căng
đường thở (distending airway pressure) được
chỉ định. Một số BS không muốn áp dụng
CPAP cho những trẻ lớn hơn, mạnh hơn vì sợ
gây kích thích và tràn khí màng phổi. Mặc dù
những lo ngại này không phải hoàn toàn không
có cơ sở, chăm sóc điều dưỡng tối ưu và cung
cấp hỗ trợ đầy đủ thường cho phép trẻ sơ sinh
ổn định và chịu đựng được sự hỗ trợ. Lợi ích
của việc tạo áp lực đầy đủ trong việc tránh sự
cần thiết phải thở máy bằng cách duy trì bơm
phồng phổi đầy đủ, tránh bất hoạt surfactant và
cải thiện sự phân tán của V T/ tối ưu hóa cân
bằng thông khí-tưới máu và do đó giảm nhu
cầu oxy vượt trội hơn các nhược điểm có thể.
4.1.2. Thông khí thông thường
Nhìn chung, trẻ sơ sinh mắc RDS có
bệnh phổi tương đối đồng nhất, mặc dù sự
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 7
đoán cụ thể, các nguyên tắc của chiến lược
thông khí bảo vệ phổi được mô tả trước đó là
nền tảng của phương pháp thở máy của
những trẻ này. Các cài đặt máy thở ban đầu
được đề xuất cho các phương thức khác nhau
được thể hiện trong Bảng 2.
khác biệt phụ thuộc vào trọng lực của độ giãn
nở phổi khu vực vẫn tồn tại và có thể quan
trọng hơn ở trẻ lớn hơn. Sự thiếu hụt/ức chế
surfactant tương đối làm cho phổi dễ bị xẹp; do
đó, một yếu tố quan trọng trong hỗ trợ thông
khí là huy động và duy trì thể tích phổi cuối thì
thở ra đầy đủ (EELV, end-expiratory lung
volume). Việc lựa chọn các chế độ thông khí
đồng bộ ít quan trọng hơn ở những trẻ lớn hơn
đối phó với tình trạng sức cản ETT tăng thêm,
nhưng nói chung, ngoại trừ việc cần thời gian
hít vào lâu hơn và tần số thở chậm hơn, cách
tiếp cận thở máy cũng tương tự như trẻ sơ
sinh nhẹ cân với RDS. Cách tiếp cận được ưa
thích là sử dụng VTV để tránh volutrauma và
giảm PaCO2 máu không cố ý.
Khi bắt đầu thở máy, phải có cách tiếp
cận hợp lý để chọn cài đặt máy thở dựa trên
sinh lý bệnh cơ bản và đánh giá ngay lập tức
về hiệu quả của chúng, được hướng dẫn bởi
sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và quan
sát các dạng sóng và các thông số hiển thị
khác trên màn hình máy thở. Mức PEEP điều
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
chỉnh EELV và sự đầy đủ của oxy, đặc biệt là
ở phổi dễ bị xẹp. Mức ban đầu là 6-7 cmH2O là
điểm khởi đầu hợp lý cho hầu hết trẻ sơ sinh,
với chuẩn độ tăng lên nếu FiO2 vẫn > 0,30.
Không có cài đặt PEEP tổng quát phù hợp cho
tất cả bệnh nhân. Ngay cả đối với một cá thể
bệnh nhân, yêu cầu PEEP vẫn thay đổi theo
thời gian và cần được điều chỉnh có thể lên
hoặc xuống khi tiến trình sinh lý bệnh phổi tiến
triển. PEEP có thể trở nên quá mức khi độ
giãn nở của phổi được cải thiện và dẫn đến
tình trạng quá căng phế nang quá mức, thở ra
không hoàn toàn với tăng PaCO2 máu, tăng
kháng lực mạch máu phổi và suy giảm trở lại
tĩnh mạch làm giảm cung lượng tim. PEEP rất
thấp (< 4 cmH2O) không phù hợp trong phổi bị
bệnh và dẫn đến EELV thấp, oxy hóa kém, cơ
học phổi bị suy giảm, tiêu thụ chất hoạt động
bề mặt và tổn thương phổi nặng hơn.
Lựa chọn TI nên được hướng dẫn bởi
các hằng số thời gian của hệ hô hấp của trẻ.
Nó nên được đặt ở khoảng 0,35-0,4 giây đối
với trẻ đủ tháng mắc RDS và được điều chỉnh
khi cần dựa trên đường cong lưu lượng của
màn hình đồ họa phổi. TI phải đủ dài để cho
phép hoàn thành lưu lượng hít vào trước khi
máy thở ngừng thì hít vào, nhưng nên tránh
việc giữ thì hít vào dài đáng kể làm tăng sự
không đồng bộ của bệnh nhân-máy thở và
nguy cơ rò rỉ khí. Đối với các chế độ chu kỳ lưu
lượng (PSV), giá trị cài đặt TI thực sự là giới
hạn trên chỉ xuất hiện khi chu kỳ lưu lượng
không xảy ra; nó nên được đặt đủ lâu để
không cản trở quá trình chu kỳ. Nếu sử dụng
thông khí được kiểm soát áp lực, cài đặt PIP
phải được hướng dẫn bằng cách độ nâng của
lồng ngực và phế âm, cũng như VT, nên nằm
trong khoảng từ 4 đến 5 mL/kg. Khi sử dụng
các chế độ đồng bộ hỗ trợ mọi nhịp thở, tần số
máy thở được kiểm soát bởi trẻ sơ sinh. Nếu
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 8
sử dụng SIMV, thời gian thở ra (TE ) và/hoặc
tần số máy thở được điều chỉnh để đạt được
mức hỗ trợ đủ để giảm công hô hấp.
4.1.3. Thông khí tần số cao
Chiến lược chính với HFOV là đạt được
huy động thể tích phổi ban đầu và sau đó duy
trì bơm phồng phổi tối ưu với áp lực đường
thở trung bình (PAW ) thấp nhất có thể. Quá
trình huy động thể tích phổi bao gồm ba bước:
(i) bước tăng lên ban đầu của PAW cho đến
khi quá trình oxy hóa không còn được cải
thiện thêm với mức áp lực cao (áp lực mở)
(ii) giảm dần PAW bước tiếp theo đến một
điểm mà tại đó quá trình oxy hóa bắt đầu
xấu đi (áp lực đóng); và
(iii) trả lại PAW 1-2 cmH2O trên áp lực đóng
[23].
Quá trình này đặt phổi trên nhánh thở ra
của đường cong áp lực – lưu lượng, với trao
đổi khí tối ưu với áp lực tối thiểu và tác động
lên huyết động tối thiểu. Bởi vì độ giãn nở của
phổi thay đổi theo thời gian, sự phù hợp của
cài đặt PAW cần được đánh giá lại ít nhất là
hàng ngày. Ở những trẻ lớn hơn này, tần số
10 Hz thường thích hợp. Biên độ được điều
chỉnh để đạt được độ rung lồng ngực đầy đủ
và được điều chỉnh khi cần thiết để đáp ứng
với trị số đo CO2 qua da và khí máu. Trong khi
một số BS tăng tần số máy thở như một
phương tiện để giảm lượng CO2 loại bỏ, thì
thay vào đó đơn giản nhất là giảm biên độ, để
tần số không thay đổi. Vì độ giãn nở của phổi
có thể cải thiện nhanh chóng với việc tối ưu
hóa thể tích phổi, nên đo CO2 qua da được
khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ tăng thông
khí quá mức không cố ý. Các thiết bị HFOV
hiện đại cho phép đo VT và thậm chí đảm bảo
thể tích kết hợp với HFOV, điều này giúp giảm
đáng kể nguy cơ giảm PaCO2 máu [24].
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
4.2. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh mắc hội
chứng hít phân su (MAS)
Trong khi nhiều trẻ sơ sinh được sinh ra
với nước ối nhuộm phân su và bị suy hô hấp ở
mức độ nào đó, thì MAS thực sự tương đối
không thường xuyên và đã giảm tần suất trong
vài thập kỷ qua [25-27]. Hầu hết trẻ sơ sinh
được sinh ra với nước ối nhuộm màu có kết
quả tốt hoặc chỉ có thở nhanh thoáng qua và
đáp ứng tốt với hỗ trợ hô hấp không xâm lấn.
Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp, một tỷ
lệ lớn trẻ sơ sinh có MAS thực sự có thể cần
hỗ trợ hô hấp xâm lấn hoặc không xâm lấn
[25]. Sinh lý bệnh của MAS rất phức tạp, bao
gồm bất hoạt surfactant, viêm và thành phần
tắc nghẽn thay đổi [25,28]. Ở nhiều trẻ sơ sinh,
vấn đề được kết hợp với phản ứng mạch máu
phổi thay đổi của chúng liên quan đến cả viêm
và giảm oxy máu/thiếu tưới máu trước khi sinh
/sau khi sinh. Kiểu hình của MAS rất thay đổi;
ở một số trẻ sơ sinh, các đặc điểm lâm sàng
của MAS có thể chủ yếu là do bất hoạt
surfactant và viêm, dẫn đến sinh lý bệnh phổi
tương đối đồng nhất. Những trẻ sơ sinh khác
có sục khí phổi không đồng nhất với bẫy khí
nổi bật do hít phải phân su. Tắc nghẽn một
phần hoặc hoàn toàn các đường dẫn khí nhỏ
dẫn đến bẫy khí/bơm phồng phổi quá mức và
xẹp phổi tương ứng. Bẫy khí làm suy giảm
thông khí và cũng có thể làm suy giảm oxy hóa
do co mạch phổi do thiếu oxy cục bộ và chèn
ép trực tiếp các vi mạch máu phổi. Sự kết hợp
giữa tắc nghẽn đường thở và rối loạn chức
năng surfactant dẫn đến một bệnh phổi không
đồng nhất khiến cho việc kiểm soát các ca bị
MAS nghiêm trọng gần như là một thách thức.
Tăng áp phổi tồn tại (PPHN) là một vấn đề
thường xuyên và nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh bị
MAS nặng [29]. Điều trị phụ trợ bằng NO hít và
các thuốc giãn mạch phổi khác, cũng như hỗ
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 9
trợ điều trị tuốc tăng co bóp tuần hoàn hệ
thống, có thể được yêu cầu để kiểm soát tăng
áp phổi.
Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là tối ưu hóa
bơm phồng phổi bằng cách huy động và duy trì
các phế nang dưới mức bơm phồng, trong khi
cố gắng giảm thiểu bơm phồng phổi quá mức
của các vùng độ giãn nở phổi tốt hơn và bẫy
khí. Rối loạn chức năng surfactant mắc phải có
thể được điều trị bằng surfactant ngoại sinh và
thể tích phổi được tối ưu hóa thông qua sử
dụng hợp lý của áp lực căng đường thở. Nếu
cần thở máy, việc đánh giá hằng số thời gian
kéo dài trong MAS là rất quan trọng để lựa
chọn tần số và thời gian hít vào, để cho phép
thở ra đầy đủ. Các tình trạng đi kèm, như
nhiễm trùng, giảm thể tích máu và rối loạn
chức năng đa cơ quan phải được giải quyết khi
cần. Không có sự thống nhất trong việc lựa
chọn hỗ trợ hô hấp. Nhiều BS lâm sàng sử
dụng HFOV hoặc HFJV, nhưng thở máy thông
thường nhắm mục tiêu thể tích có thể được sử
dụng trong xử trí ban đầu của MAS với thành
công tương tự, với điều kiện VT được chọn là
phù hợp với sinh lý bệnh cơ bản [30]. Chìa
khóa để xử trí bao gồm nhận biết cơ chế sinh
lý bệnh phổi nào là chủ yếu và các biện pháp
hỗ trợ thích hợp. Trong khi phần lớn trẻ sơ
sinh bị MAS có thể được điều trị bằng oxy bổ
sung hoặc bằng CPAP, những trẻ này thường
bị bệnh nặng và có thể đã bị rò rỉ khí, cũng như
PPHN nặng. Sinh lý bệnh tiến triển theo thời
gian và có thể thay đổi khá nhanh trong quá
trình chăm sóc một trẻ sơ sinh cụ thể. Do đó,
phương pháp thông khí phải được cá nhân
hóa và chiến lược thường xuyên được đánh
giá lại dựa trên sinh lý bệnh học chiếm ưu thế
tại thời điểm đó. Các cài đặt máy thở ban đầu
được đề xuất cho các mức độ khác nhau được
thể hiện trong Bảng 3.
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
Bảng 3. Cài đặt ban đầu gợi ý cho trẻ đủ tháng/thiếu tháng muộn bị hội chứng hít phân su
4.2.1. Hỗ trợ không xâm lấn
Trẻ sơ sinh bị viêm phổi do hít nhẹ, đôi
khi chỉ có thể được phân biệt với sự thanh thải
chậm của dịch phổi khi hồi cứu, thường có thể
được kiểm soát bằng oxy bổ sung thông qua
oxyhood hoặc cannula mũi. Với bệnh nặng
hơn, CPAP mũi có thể được yêu cầu. Có một
lý do sinh lý tốt cho việc sử dụng áp lực căng
đường thở trong việc xử lý các rối loạn chức
năng surfactant của MAS. Ngoài ra, giống như
trẻ mắc BPD hoặc nhuyễn hóa khí phế quản,
bẫy khí có thể giảm bằng cách ổn định đường
kính đường thở trong thì thở ra, cho phép thở
ra đầy đủ hơn khi bị tắc nghẽn đường thở một
phần bằng cách nong đường thở với CPAP.
Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào
có sẵn để cho phép các khuyến nghị dựa trên
bằng chứng, một số lượng đáng kể trẻ sơ sinh
mắc MAS dường như đáp ứng với CPAP
[25,29]. Một nghiên cứu quan sát đã kết luận
rằng CPAP, khi được áp dụng sớm, có thể làm
giảm nhu cầu thở máy ở trẻ sơ sinh bị MAS từ
trung bình đến nặng [31].
4.2.2. Thông khí thông thường
Các nguyên tắc hướng dẫn được lưu ý
ở trên nên được sử dụng trong việc bắt đầu và
điều chỉnh hỗ trợ bất kể phương thức cụ thể
của thông khí. Do hằng số thời gian dài hơn
trong MAS, SIMV có thể được ưu tiên để kiểm
soát tốc độ máy thở và đảm bảo thời gian thở
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 10
ra đủ để tránh PEEP động (PEEP nội sinh).
Tuy nhiên, vì cả hai yếu tố thời gian hít vào và
thở ra đều bị kéo dài, TI cũng phải đủ để đạt
được việc cung cấp VT hoàn chỉnh. Đối với trẻ
sơ sinh mà sinh lý bệnh chiếm ưu thế là bệnh
phế nang với thể tích phổi thấp do bất hoạt
surfactant, PEEP ban đầu nên được đặt ở mức
cao hơn (6-8 cmH2O) và tăng khi cần thiết để
đạt được EELV chấp nhận được. Khi bẫy khí
là vấn đề bệnh lý chủ yếu, PEEP nên được
giới hạn (thường là 5-6 cmH2O) và tần số máy
thở phải được giữ ở mức tương đối thấp
(thường là 30 lần/phút), với thời gian thở ra đủ
để giảm thiểu bẫy khí. Căng phế nang quá
mức thường được gây ra bởi PEEP động do
thời gian thở ra không đủ. PEEP rất thấp được
nhiều người khuyên dùng, nhưng khuyến nghị
này không dựa trên bằng chứng cũng như sinh
lý. Trong trường hợp không có PEEP động,
bẫy khí có thể được giảm bớt bằng cách ổn
định đường kính đường thở trong giai đoạn
thở ra và ngăn chặn sự sụp đổ đường thở
quanh hạt phân su gây ra hiệu ứng van 1
chiều. Hỗ trợ áp lực có thể được sử dụng để
hỗ trợ nhịp thở tự phát với mục tiêu đạt được
VT đầy đủ của nhịp thở tự nhiên. VTV thích
hợp hơn các chế độ kiểm soát áp lực. Bởi vì
sinh lý bệnh của MAS bao gồm khoảng chết
phế nang tăng lên, những trẻ này đòi hỏi VT
lớn hơn mỗi kg so với những trẻ tương tự mắc
bệnh phổi đồng nhất [30].
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
4.2.3. Thông khí tần số cao
Các tài liệu rất ít trong lĩnh vực này,
nhưng cả HFOV và HFJV có thể mang lại lợi
ích ở trẻ sơ sinh bị bệnh [17,18]. Chìa khóa để
sử dụng HFOV an toàn và hiệu quả trong điều
kiện này được đặc trưng bởi hằng số thời gian
dài là việc sử dụng tốc độ thấp hơn đáng kể,
thường là 6-8 Hz với HFOV và 240-300 chu kỳ
/phút với HFJV. Áp lực đường thở trung bình
(PAW) phải được đặt dựa trên kiểu bơm phồng
phổi. Đối với trẻ sơ sinh bị bẫy khí đáng kể,
phía thấp của dải tần số 6 Hz được khuyên
dùng với PAW tương tự như thông khí thông
thường. Biên độ (DP) được điều chỉnh để tạo
ra rung động ngực đầy đủ. Nếu sử dụng thiết
bị HFOV hiện đại có đo lường hoặc nhắm mục
tiêu VT, hãy sử dụng VT là 2,5-3,5 mL/kg. Đối
với những trẻ sơ sinh bị MAS bơm phồng phổi
phổi tương đối kém, P AW thường bắt đầu ở
mức 2-4 cmH2O cao hơn so với thông khí
thông thường. Những điều chỉnh sau đó được
thực hiện dựa trên đáp ứng FiO2 và đánh giá X
quang của bơm phồng phổi. Tần số thấp hơn
thậm chí còn quan trọng hơn với HFJV, điều
này phụ thuộc vào việc thở ra thụ động; bẫy
khí có thể trở nên trầm trọng hơn nếu không
cung cấp đủ thời gian thở ra. Có thể cần phải
tăng thời gian T I từ 0,02 lên 0,03 giây để tạo ra
VT lớn hơn với các tốc độ thấp hơn này khi đạt
đến giới hạn trên của cài đặt PIP. Tần số thở
sâu (sigh) 2-5 lần/phút có thể hữu ích trong
việc cải thiện trao đổi khí với HFJV [32].
Bất kể phương pháp thở máy được sử
dụng, đánh giá lâm sàng, X quang và xét
nghiệm thường xuyên được chỉ định để tối ưu
hóa trao đổi khí và giảm thiểu VALI; hơn nữa
sau khi điều trị bằng surfactant và trong 12-24
giờ hỗ trợ ban đầu vì sinh lý bệnh học thường
thay đổi nhanh chóng. Chú ý đến các tương
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 11
tác tim-hô hấp là một thành phần quan trọng
trong quản lý của những trẻ này.
4.3. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh bị thoát
vị hoành bẩm sinh (CDH) và các hội chứng
giảm sản phổi khác
Quản lý trẻ sơ sinh bị CDH (congenital
diaphragmatic hernia) vẫn là một trong những
vấn đề thách thức nhất trong sơ sinh. Sự kết
hợp của thiểu sản phổi, giường mạch máu
phổi bất thường và hình thái và chức năng của
tâm thất trái (LV) bị thay đổi làm cho những trẻ
này dễ bị tổn thương đặc biệt với VALI, tăng
áp phổi và mất bù tim. Mức độ của thiểu sản
phổi và liên kết sự phát triển dưới mức của
giường mạch máu phổi, cùng với mức độ thiểu
sản LV, là những yếu tố chính quyết định tỷ lệ
tử vong. Phản ứng với NO hít (iNO) dường
như cũng bị suy yếu [33,34] và PPHN tiếp tục
là tác nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong tương
đối cao ở trẻ sơ sinh mắc CDH với sự cải thiện
hạn chế trong hai thập kỷ qua mặc dù có nhiều
loại mới phương pháp trị liệu.
Trong những năm gần đây, sự công
nhận tính mẫn cảm duy nhất của tình trạng
thiểu sản phổi đối với tổn thương phổi và tác
động bất lợi của những nỗ lực tích cực để mở
rộng phổi thiểu sản đã dẫn đến việc áp dụng
phổ biến phương pháp thông khí nhẹ nhàng
cho CDH [35-39]. Ở nhiều trung tâm được
thực hiện bằng cách sử dụng HFOV, nhưng,
theo thông tin từ thử nghiệm của VICI [40],
việc sử dụng các chiến lược thông khí nhẹ
nhàng thông thường cũng có giá trị như nhau,
nếu không muốn nói là như vậy. Kết cục chính
của tử vong/BPD sau 28 ngày không khác biệt
đáng kể giữa hai nhóm, nhưng HFOV, như
được sử dụng trong thử nghiệm này, dẫn đến
thời gian thở máy lâu hơn, cần nhiều oxit nitric
/sildenafil hơn và sử dụng oxy hóa qua màng
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
ngoài cơ thể nhiều hơn. Do đó, CDH EURO
Consortium hiện khuyến nghị thông khí cơ học
thông thường là chiến lược thông khí ban đầu
[41].
Các nguyên tắc chính bao gồm các mục
tiêu khí máu trước ống (pre-ductal) ít tham
vọng hơn, chấp nhận một số mức độ tăng
PaCO2 máu, tránh căng phổi quá mức của
phổi thiểu sản và chú ý đến tình trạng huyết
động học, bao gồm cả điều trị tăng áp phổi.
Điều quan trọng không kém là giải áp hiệu quả
của đường tiêu hóa, điều rất quan trọng đối với
sự thành công của phương pháp phẫu thuật
sửa chữa muộn hiện đã trở thành tiêu chuẩn
chăm sóc. Vì lý do này, hỗ trợ không xâm lấn
với bất kỳ loại áp lực căng đường thở hoặc thở
oxy lưu lượng cao qua mũi đều bị chống chỉ
định.
Bảng 4. Các cài đặt ban đầu đề xuất cho trẻ đủ tháng/thiếu thàng muộn bị thoát vị hoành bẩm sinh
và các hội chứng thiểu sản khác
4.3.1. Thông khí thông thường
Việc sử dụng các chế độ thông khí đồng
bộ thông thường giúp tận dụng tối đa nỗ lực hô
hấp tự phát của bệnh nhân và giảm thiểu hỗ
trợ máy thở. Bởi vì phổi tương đối nhỏ và độ
giãn nở nói chung là kém, tốc độ tương đối
nhanh và TI ngắn là phù hợp. Hầu hết các giao
thức CDH giới hạn PIP ở mức 25 cmH2O,
thích chuyển sang HFV nếu có thể đạt được
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 12
Phương pháp thông khí được sử dụng
để quản lý CDH, chúng tôi đang xử lý phổi nhỏ
với dung tích cặn chức năng ít hơn đáng kể so
với bình thường. Do ảnh hưởng của cả xẹp
phổi và căng phổi quá mức đối với khả năng
phục hồi mạch máu phổi, phải chú ý cẩn thận
để tối ưu hóa bơm phồng phổi. Tuy nhiên, PAW
cần thiết để đạt được bơm phồng phổi tối ưu
có thể thấp hơn mức cần thiết cho một phổi có
kích thước bình thường. Việc xác định PAW tối
ưu và bơm phồng phổi với giảm sản phổi là
khó khăn hơn so với trẻ sơ sinh mắc bệnh phế
nang lan tỏa. Vì lý do này, việc tăng dần PAW
được đề xuất cho RDS không được khuyến
nghị trong CDH, bởi vì nó dễ dàng đạt được
PAW quá mức trong nỗ lực cải thiện oxy, đặc
biệt là tăng áp phổi là không thể tránh khỏi.
Các cài đặt máy thở ban đầu được đề xuất
trong Bảng 4.
trao đổi khí đầy đủ với các cài đặt này. Mặc dù
điều này có vẻ hợp lý, giá trị cụ thể không dựa
trên bằng chứng. PEEP vừa phải 4-6 cmH2O
được ưu tiên cẩn thận để tránh sự giãn nở quá
mức của phổi đối diện. Thông khí nhắm mục
tiêu thể tích là mong muốn và khả thi. Trái
ngược với các giả định, VT cần thiết để đạt
được loại bỏ CO2 đầy đủ không thấp hơn mức
cần thiết cho trẻ sơ sinh có cân nặng tương tự
mà không bị giảm sản phổi [42,43]. Điều này
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
phản ánh thực tế rằng việc sản xuất CO2
chuyển hóa của trẻ sơ sinh bị CDH tương tự
như bất kỳ trẻ sơ sinh nào khác có cùng cân
nặng và do đó cần có sự thông khí phút phế
nang tương tự. Giảm VT xuống < 4 mL/kg là
phản tác dụng vì nó dẫn đến tăng tỷ lệ khoảng
chết:VT, điều này trở nên tồi tệ hơn bởi thực tế
là trẻ sơ sinh bị giảm sản phổi nghiêm trọng
nhất đã tăng tỷ lệ khoảng chết:VT [44]. Tuy
nhiên, VT tương đối thấp và tốc độ thông khí
cao hơn là phù hợp, để bù trừ sự giảm số
lượng phế nang ở trẻ sơ sinh CDH. Một VT lớn
hơn có thể sẽ dẫn đến volutrauma, vì thể tích
này được hướng vào các đơn vị phế nang bình
thường, và thực tế này cung cấp một lý do sinh
lý hợp lý cho việc sử dụng HFV ở trẻ sơ sinh
mắc CDH. Tăng PaCO2 máu nhẹ cho phép và
SpO2 trước ống trong khoảng 85-95% thường
được chấp nhận, mặc dù những khuyến nghị
này chỉ dựa trên ý kiến chuyên gia và nghiên
cứu quan sát. Ban đầu, độ bão hòa thấp hơn
có thể được chấp nhận để tránh leo thang cài
đặt miễn là không có nhiễm toan và độ bão
hòa đang có xu hướng tăng lên.
4.3.2. Thông khí tần số cao
Nhiều nghiên cứu quan sát hồi cứu mô
tả việc sử dụng HFOV trong xử trí CDH sơ
sinh đã được công bố [45,46], nhưng chỉ có
một thử nghiệm ngẫu nhiên tiềm năng đã được
thực hiện. Như đã lưu ý ở trên, thử nghiệm
VICI [40] không tìm thấy lợi ích của HFOV so
với thông khí thông thường, nhưng các câu hỏi
đã được đặt ra về cách tiếp cận cụ thể đối với
HFOV được sử dụng trong nghiên cứu đó, bao
gồm huy động thể tích phổi quá mức và sử
dụng tần số quá cao với tỷ lệ I:E = 1:1, có thể
dẫn đến bẫy khí.
Hầu hết các bác sĩ lâm sàng có kinh
nghiệm sử dụng PAW tương đối thấp, thường
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 13
bắt đầu từ 10-12 cmH2O và cố gắng giới hạn
PAW đến 16 cmH2O. Vì đây là những trẻ lớn
hơn nên có tần số thấp hơn, thường nên sử
dụng 8-10 Hz với tỷ lệ I:E là 1:2. Như đã đề
cập trước đây, tối ưu hóa bơm phồng phổi là
khó khăn, nhưng nhắm mục tiêu mở rộng phổi
2 bên đối xứng lên mức xương sườn thứ tám
hoặc chín là hợp lý với việc đánh giá lại thể
tích phổi thường xuyên. Biên độ chỉ vừa đủ để
tạo ra rung nhẹ nhàng đến giữa bụng với mục
tiêu là tăng CO2 máu nhẹ cho phép và mục tiêu
SpO2 trước ống là 85-95%. Không có bằng
chứng rõ ràng rằng HFOV mang lại lợi ích gia
tăng so với HFJV hoặc thở máy thông thường;
chế độ thông khí dường như ít quan trọng hơn
kỹ năng sử dụng nó. Đây là nơi các giao thức
đơn vị được thiết kế cẩn thận và cập nhật
thường xuyên là vô giá [37,46].
Việc sử dụng HFJV đã được báo cáo ít
hơn, nhưng dường như có hiệu quả tương
đương [37,47,48]. Có bằng chứng lâm sàng
cho thấy rằng HFJV có thể là phương pháp tối
ưu để thông khí cho trẻ bị CDH vì khả năng
thông khí với VT nhỏ và áp lực đường thở
trung bình thấp hơn trong khi giảm thiểu tác
dụng tim mạch bất lợi [18]. Sự lựa chọn của
HFJV so với HFJV là vấn đề sở thích và kinh
nghiệm cá nhân. Các nguyên tắc chung tương
tự như với HFOV được sử dụng để điều trị cho
trẻ sơ sinh bị CDH và các hội chứng giảm sản
phổi khác. Cũng như các thiết bị khác, quản lý
máy thở chỉ là một phần của hỗ trợ tổng thể,
đòi hỏi sự chú ý tỉ mỉ đến huyết động học,
quản lý tăng áp phổi, giải áp ruột và an thần
đầy đủ.
5. Kết luận
Cơ sở bằng chứng cho các chiến lược
hỗ trợ hô hấp ở trẻ đủ tháng vẫn chưa hoàn
thiện với rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên để đưa
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
ra hướng dẫn rõ ràng cho bác sĩ lâm sàng.
Các khuyến nghị chủ yếu dựa trên các nghiên
cứu quan sát, ý kiến chuyên gia và các nguyên
tắc sinh lý. Các khái niệm chính được nêu
trong tổng quan này dựa trên bằng chứng tốt
nhất và lý do sinh lý tốt nhất với hy vọng rằng
các chiến lược này có thể cung cấp cơ hội để
giảm thiểu kết quả hô hấp bất lợi ở trẻ cần hỗ
trợ hô hấp.
Điểm thực hành
Máy thở chỉ đơn giản là công cụ trong
tay chúng ta; để đạt được mục tiêu chính là
duy trì trao đổi khí chấp nhận được với tối
thiểu các tác động bất lợi, chúng ta cần sử
dụng chúng một cách chu đáo và tận dụng tất
cả các thông tin có sẵn để hướng dẫn cài đặt
máy thở cụ thể.
Việc lựa chọn phương thức hỗ trợ và
chiến lược thông khí cần được hướng dẫn bởi
sinh lý bệnh cơ bản cụ thể tại thời điểm đó với
việc đánh giá lại chiến lược thường xuyên.
Tối ưu hóa bơm phồng phổi/tránh xẹp
phổi là một thành phần chính của tất cả các
chiến lược bảo vệ phổi.
Thể tích khí lưu thông quá mức/quá
căng phổi là những yếu tố quan trọng nhất của
tổn thương phổi liên quan đến máy thở; thông
khí nhắm mục tiêu thể tích là một cách tiếp cận
dựa trên bằng chứng để giảm tổn thương phổi.
References
[1] Swaminathan S, Quinn J, Stabile MW, Bader D,
Platzker AC, Keens TG. Long-term pulmonary
sequelae of meconium aspiration syndrome. J
Pediatr 1989;114:356e61.
[2] Ijsselstijn H, Tibboel D, Hop WJ, Molenaar JC, de
Jongste JC. Long-term pul-monary sequelae in
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 14
Hướng nghiên cứu
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng (RCTs) là cần thiết để xác nhận nhiều
phương pháp tiếp cận thở máy ở trẻ đủ tháng
và sinh non. Các khuyến nghị và hướng dẫn
hiện tại phần lớn dựa trên các nguyên tắc sinh
lý bình thường và ngoại suy từ các nghiên cứu
ở trẻ non tháng.
Cụ thể, chúng tôi cần RCT đa trung tâm
được thiết kế tốt để xác nhận các phương
pháp tiếp cận hỗ trợ hô hấp không xâm lấn của
RDS và MAS, cũng như RCT so sánh thông
khí tần số cao và thông thường trong MAS.
Các nghiên cứu để xác định các
phương tiện tối ưu hóa bơm phồng phổi ở trẻ
sơ sinh mắc CDH là cần thiết, cũng như so
sánh tiềm năng của các mục tiêu oxy hóa và
thông khí (CO2) khác nhau cho những trẻ này.
Không chắc rằng một HFOV so với RCT
thông khí thông thường sẽ được tiến hành,
nhưng một RCT so sánh HFJV với thông khí
thông thường sẽ là mong muốn.
Chìa khóa cho sự thành công của tất cả
các nghiên cứu này là thiết kế các giao thức
theo cách cho phép một số mức độ cá nhân
hóa các cài đặt máy thở, trong khi chỉ định một
chiến lược tổng thể hợp lý.
children with congenital diaphragmatic hernia. Am
J Resp Crit Care Med 1997;155:174e80.
[3] Garland JS. Strategies to prevent ventilator-
associated pneumonia in neo-nates. Clin Perinatol
2010;37:629e43.
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
[4] Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High
inflation pressure pulmonary edema. Respective
effects of high airway pressure, high tidal volume,
and positive end-expiratory pressure. Am Rev
Respir Dis 1988;137:1159e64.
[5] Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, Parker JC.
Chest wall restriction limits high airway pressure-
induced lung injury in young rabbits. J Appl Physiol
1989;66: 2364e8.
[6] Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. Alveolar
recruitment in acute lung injury. Br J Anaesth
2006;96:156e66.
[7] Tsuchida S, Engelberts D, Peltekova V, Hopkins N,
Frndova H, Babyn P, et al. Atelectasis causes
alveolar injury in nonatelectatic lung regions. Am J
Resp Crit Care Med 2006;174:279e89.
[8] Foglia EE, Jensen EA, Kirpalani H. Delivery room
interventions to prevent bronchopulmonary
dysplasia in extremely preterm infants. J Perinatol
2017 Jun 1. doi:
http://dx.doi.org/10.1038/jp.2017.74.
[9] Schmolzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K,
O'Reilly M, Cheung PY. Non-invasive versus
invasive respiratory support in preterm infants at
birth: sys-tematic review and meta-analysis. BMJ
2013;347:f5980.
[10] Dani C, Bresci C, Lista G, Martano C, Messina F,
Migliori C, et al. Neonatal respiratory support
strategies in the intensive care unit: an Italian
survey. Eur J Pediatr 2013;172:331e6.
[11] van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D,
De Jaegere AP. Ventilation practices in the neonatal
intensive care unit: a cross-sectional study. J Pediatr
2010;157:767e71. e763.
[12] Singh J, Sinha SK, Clarke P, Byrne S, Donn SM.
Mechanical ventilation of very low birth weight
infants: is volume or pressure a better target
variable? J Pediatr 2006;149:308e13.
[13] Keszler M. Update on mechanical ventilatory
strategies. NeoReviews 2013;14: e237e51.
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 15
[14] Wheeler K, Klingenberg C, McCallion N, Morley
CJ, Davis PG. Volume-targeted versus pressure-
limited ventilation in the neonate. Cochrane
Database Syst Rev 2010;(11):CD003666.
[15] Peng W, Zhu H, Shi H, Liu E. Volume-targeted
ventilation is more suitable than pressure-limited
ventilation for preterm infants: a systematic review
and meta-analysis. Archs Childh Fetal Neonatal Ed
2014;99:F158e65.
[16] van Kaam AH, Rimensberger PC. Lung-protective
ventilation strategies in neonatology: what do we
know e what do we need to know? Crit Care Med
2007;35:925e31.
[17] Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective,
randomized comparison of high-frequency
oscillation and conventional ventilation in
candidates for extra-corporeal membrane
oxygenation. J Pediatr 1994;124:447e54.
[18] Engle WA, Yoder MC, Andreoli SP, Darragh RK,
Langefeld CD, Hui SL. Controlled prospective
randomized comparison of high-frequency jet venti-
lation and conventional ventilation in neonates with
respiratory failure and persistent pulmonary
hypertension. J Perinatol 1997;17:3e9.
[19] Lachmann B. Open up the lung and keep the lung
open. Intens Care Med 1992;18:319e21.
[20] Clark RH, Slutsky AS, Gerstmann DR. Lung
protective strategies of ventilation in the neonate:
what are they? Pediatrics 2000;105(1 Pt 1):112e4.
[21] Castoldi F, Daniele I, Fontana P, Cavigioli F, Lupo
E, Lista G. Lung recruitment maneuver during
volume guarantee ventilation of preterm infants
with acute respiratory distress syndrome. Am J
Perinatol 2011;28:521e8.
[22] Clark RH. The epidemiology of respiratory failure
in neonates born at an estimated gestational age of
34 weeks or more. J Perinatol 2005;25:251e7.
[23] De Jaegere A, van Veenendaal MB, Michiels A,
van Kaam AH. Lung recruitment using oxygenation
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
during open lung high-frequency ventilation in
preterm infants. Am J Resp Crit Care Med
2006;174:639e45.
[24] Enomoto M, Keszler M, Sakuma M, Kikuchi S,
Katayama Y, Takei A, et al. Effect of volume
guarantee in preterm infants on high-frequency
oscillatory venti-lation: a pilot study. Am J
Perinatol 2017;34:26e30.
[25] Goldsmith JP. Continuous positive airway pressure
and conventional mechanical ventilation in the
treatment of meconium aspiration syndrome. J
Perinatol 2008;28(Suppl 3):S49e55.
[26] Hofer N, Jank K, Resch E, Urlesberger B, Reiterer
F, Resch B. Meconium aspi-ration syndrome e a 21-
years’ experience from a tertiary care center and
analysis of risk factors for predicting disease
severity. Klin Padiatr 2013;225: 383e8.
[27] Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, Gordon MC.
Changing obstetric practices associated with
decreasing incidence of meconium aspiration
syndrome. Obstet Gynecol 2002;99(5 Pt 1):731e9.
[28] van Ierland Y, de Beaufort AJ. Why does
meconium cause meconium aspira-tion syndrome?
Current concepts of MAS pathophysiology. Early
Hum Dev 2009;85:617e20.
[29] Singh BS, Clark RH, Powers RJ, Spitzer AR.
Meconium aspiration syndrome remains a
significant problem in the NICU: outcomes and
treatment patterns in term neonates admitted for
intensive care during a ten-year period. J Perinatol
2009;29:497e503.
[30] Sharma S, Clark S, Abubakar K, Keszler M. Tidal
volume requirement in me-chanically ventilated
infants with meconium aspiration syndrome. Am J
Perinatol 2015;32:916e9.
[31] Bhagwat P, Murki S, Mehta A, Oleti T,
Gannavaram D. Continuous positive airway
pressure in meconium aspiration syndrome: an
observational study. J Clin Neonatol
2015;4:96e100.
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 16
[32] Keszler M, Molina B, Butterfield AB, Subramanian
KN. Combined high-frequency jet ventilation in a
meconium aspiration model. Crit Care Med
1986;14:34e8.
[33] Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group
(NINOS). Inhaled nitric oxide and hypoxic
respiratory failure in infants with congenital
diaphragmatic hernia. Pediatrics 1997;99:838e45.
[34] Campbell BT, Herbst KW, Briden KE, Neff S,
Ruscher KA, Hagadorn JI. Inhaled nitric oxide use
in neonates with congenital diaphragmatic hernia.
Pediatrics 2014;134:e420e6.
[35] Reiss I, Schaible T, van den Hout L, Capolupo I,
Allegaert K, van Heijst A, et al. Standardized
postnatal management of infants with congenital
diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO
Consortium consensus. Neonatology
2010;98:354e64.
[36] Logan JW, Cotten CM, Goldberg RN, Clark RH.
Mechanical ventilation strate-gies in the
management of congenital diaphragmatic hernia.
Semin Pediatr Surg 2007;16:115e25.
[37] Tracy ET, Mears SE, Smith PB, Danko ME, Diesen
DL, Fisher KA, et al. Proto-colized approach to the
management of congenital diaphragmatic hernia:
benefits of reducing variability in care. J Pediatr
Surg 2010;45:1343e8.
[38] Boloker J, Bateman DA, Wung JT, Stolar CJ.
Congenital diaphragmatic hernia in 120 infants
treated consecutively with permissive
hypercapnea/spontaneous respiration/elective
repair. J Pediatr Surg 2002;37:357e66.
[39] Bagolan P, Casaccia G, Crescenzi F, Nahom A,
Trucchi A, Giorlandino C. Impact of a current
treatment protocol on outcome of high-risk
congenital dia-phragmatic hernia. J Pediatr Surg
2004;39:313e8. discussion 313e18.
[40] Snoek KG, Capolupo I, van Rosmalen J, Hout Lde
J, Vijfhuize S, Greenough A, et al., for the CDG
Euro Consortium. Conventional mechanical
ventilation versus high-frequency oscillatory
 December 9, 2018 [CHIẾN LƯỢC THỞ MÁY CHO TRẺ SƠ SINH]
ventilation for congenital diaphragmatic hernia: a
randomized clinical trial (The VICI-trial). Ann Surg
2016;263(5): 867e74.
[41] Snoek KG, Reiss IK, Greenough A, Capolupo I,
Urlesberger B, Wessel L, et al. Standardized
postnatal management of infants with congenital
diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO
Consortium Consensus e 2015 Update.
Neonatology 2016;110:66e74.
[42] Landolfo F, Savignoni F, Capolupo I, Columbo C,
Calzolari F, Giliberti P, et al. Functional residual
capacity (FRC) and lung clearance index (LCI) in
me-chanically ventilated infants: application in the
newborn with congenital diaphragmatic hernia
(CDH). J Pediatr Surg 2013;48:1459e62.
[43] Sharma S, Abubakar KM, Keszler M. Tidal volume
in infants with congenital diaphragmatic hernia
supported with conventional mechanical ventilation.
Am J Perinatol 2015;32:577e82.
[44] Arnold JH, Bower LK, Thompson JE. Respiratory
deadspace measurements in neonates with
congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med
1995;23: 371e5.
Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn (10/12/2018)
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 17
[45] Migliazza L, Bellan C, Alberti D, Auriemma A,
Burgio G, Locatelli G, et al. Retrospective study of
111 cases of congenital diaphragmatic hernia
treated with early high-frequency oscillatory
ventilation and presurgical stabilization. J Pediatr
Surg 2007;42:1526e32.
[46] Antonoff MB, Hustead VA, Groth SS, Schmeling
DJ. Protocolized management of infants with
congenital diaphragmatic hernia: effect on survival.
J Pediatr Surg 2011;46:39e46.
[47] Kuluz MA, Smith PB, Mears SP, Benjamin JR,
Tracy ET, Williford WL, et al. Preliminary
observations of the use of high-frequency jet
ventilation as rescue therapy in infants with
congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg
2010;45:698e702.
[48] Zhang Q, Macartney J, Sampaio L, O'Brien K. High
frequency jet ventilation during initial management,
stabilization, and transport of newborn infants with
congenital diaphragmatic hernia: a case series. Crit
Care Res Pract 2013;2013:937871.