O

. S
NO T

UMUR
A TANGGAL
R . NAMA L P
T LAHIR
NIK
U KK U
M S
A
AHMAD ARHAN L KK 5/14/1996 5307071405980003 27
YOLANDA P I 2/25/1998 5307056502980005 26
1 1 MOHAMAD FAIRAS AL ARABBY L A 10/26/2016 5307052610160001 7
SITI QHOMAIRAH P A 2/24/2019 5307056402190001 5
SAMANTIA P FL 12/31/1920 5307074107430075 103
MURSIDANG L KK 12/31/1945 5307073112450025 78
2

SABDAN L KK 3/20/1984 5307052008890002 40

2
SITI JUN P I 6/3/1989 5307054306890004 34
3
WINDA PUSPITA P A 10/28/2008 5307056810080002 15
ANTON ALAMSYAH L A 8/23/2013 5307052208130001 10
TASJUDIN L KK 12/31/1985 5307053112850051 38
NUTMIA P I 7/5/1986 5307054507860005 37
3 4
AHMAD BONANGSA L A 7/9/2012 5307050907120002 11
SITI SALEHA P A 5/25/2018 5307056505180001 5
ARIFUDIN L KK 12/31/1990 5307073112900009 33
NURJANA P I 4/10/1995 5307075002980002 28
4 5
NURADEL P A 9/12/2019 5307055209190002 4
JASRUDIN L A 4/12/2015 5307051204150005 8
MASRUL L KK 12/31/1974 5307073112740020 49
SUPIATI P I 11/23/1978 5307076311780002 45
5 6 DECENG JUNIARSIH P A 6/20/2004 5307076606040001 19
MUHAMMAD RICARD L A 11/19/2007 5307051911070002 16
IQLIMA PUTRI AYUNDA P A 7/28/2015 5307056807150002 8
ANWARI L KK 8/27/1988 5307073112830029 35
SATARIA P I 1/1/1988 5307074101910002 36
6 7 RISTIANI P A 5/21/2008 5307056105080002 15
AYUP SAPUTRA L A 2/4/2013 5307050402130001 11
NUR ISALI P A 9/16/2019 5307055609190001 4
DASRIL L KK 7/1/1993 5307070107930054 30
8 KADIJAH ATAPUKAN P I 1/11/1987 5306055102870001 37
7 SITI SAIDA LABUAJI P A 8/23/2016 5307056308160001 7

9 MAUNA P KK 12/31/1954 5307074107630085 69

RIDWAN L KK 12/31/1987 5307073112870007 36
EKA SASMITA P I 3/11/1993 5307071102930003 31
10 ADELIA SAFITRI RAMADAN P A 8/3/2012 5307050308120001 11
8 ABDUL WAHID L A 3/21/2017 5307052103170001 7
MUHAMMAD AL ZIDAN L A 1/21/2022 5307052101220000 2

11
NURDIA P KK 12/31/1969 5307077112690030 54
 MUHAE P KK 7/1/1938 5307074107380062 85
12

9 HERDIN L KK 7/12/1995 5307071207950004 28

13 MINDARI P I 6/21/1997 5307076106970001 26
FARAH FUJIANTI P A 3/1/2021 - 3
AHDIR L KK 6/4/1986 5307070406660001 37
RUMIDA P I 12/31/1971 5307077112710022 52
10 14 INARTI P A 11/5/1995 5307074511950001 28
MUHAMAD GIVAN L A 3/7/2006 5307050703060001 18

ANE WIRI L KK 12/31/1953 5307073112530022 70

11 15

LA GOBE 12/25/1970 5307072512700003

HARTATI P KK 11/14/1971 5307075411710002 52
SAHARUDIN 2/8/1997 5307070803970004
12 16 DAHLAN 12/21/1998 5307072311980001
IWAN 12/31/2000 5307070311000005
AHMAD SALDI L A 9/21/2008 5307052109080002 15

ANWAR L KK 8/3/1985 5307070308850002 38

HAMLIA P I 8/15/1985 5307075508850002 38
13 17 ICHA PUSPITA ULYA P A 10/4/2005 5307074410050002 18
FIVIAN AL HIKMAH L A 5/16/2010 5307051605100002 13
SUCI MUQARRAMAH AL ULYA P A 12/9/2018 5307054912180001 5
ALIMIN L KK 12/31/1971 5307073112710024 52
KAMARIA P I 12/31/1971 5307077112710033 52
ERDAYANTI P A 2/14/1995 5307075402950003 29
18
JAMALIA P A 12/6/2001 5307054612010002 22
14 LOLA ASTRIANI ALIMIN P A 8/12/2006 5307075208060001 17

HARMAWATI P KK 9/29/1992 5307076909920002 31

19
MUHAMMAD AL FATIH C. RAMADHAN L A 5/14/2020 5307051405200001 3

AHNI P KK 12/31/1943 5307077112430022 80

NURAENI 4/27/1993 5307077112940004
15 20
RANDI L CC 5/15/1996 5307073112960003 27
RIKO L CC 8/18/1997 5307070107980052 26
HARIPA P KK 2/12/1981 5307055202810005 43
SRI ARDITA P A 9/9/2006 5307054909060004 17
16 21 MUHAMAD MARIK L A 3/3/2009 5307050303090001 15
TRI NURIANI P A 3/28/2013 5307056803130001 10

BINTANG L KK 12/31/1968 5307073112680021 55

17 22
ARLIS L A 9/2/2003 5307070209030001 20
 AYUNA P KK 7/1/1952 5307077112480019 71
18 23
RUSMIDA P A 11/23/1978 5307056311780001 45
ABUSMIN L KK 7/1/1970 5307073112700022 53
24 HANIPA P I 7/1/1970 5307077112730028 53

19
ALI TOPAN L KK 9/3/1995 5307070309950002 28
25 ELISABETH SUHERNI FERNANDEZ P I 7/27/1997 5306036707970004 26
AMORA P A 7/15/2021 - 2
SISWANDI L KK 6/10/1996 27
MARSELINA SOMI P I 2/25/1995 29
20 26
MUHAMMAD SYAIKH ARAJI L A 11/26/2018 5
MUHAMMAD BRYAN EL RAJ L A 2/27/2020 4
RAHIM L KK 12/31/1981 5307073112810015 42
SOHRA P I 12/31/1980 5307077112800027 43
21 27 ETI DARMAYANTI P A 1/1/2005 5307074101050002 19
RISA RIYANDA P A 11/30/2006 5307057011060005 17
RIZKI ADITIYA L A 11/8/2010 5307050811100003 13
ROHAYA P KK 10/29/1985 5307076910820002 38
22 28 DIA ANGGRAENI P A 10/26/2012 5307056610120001 11
JAFRAN L A 9/2/2019 5307050209190001 4
KABOI L KK 7/1/1954 5307050107540042 69
JAMADIA P I 7/1/1961 5307054107610037 62
23 29 SUSIATI P A 3/5/1990 5307074503900005 34
RAMALIA P FL 7/1/1963 5307054107630059 60
ODANG P FL 7/1/1984 5307054107840094 39
MASJIDIL L KK 11/30/1987 5307053112870028 36
SUMIATI P I 7/1/1988 5307054107880073 35
24 30
BAGAS SAPUTRA L A 4/20/2013 5307052004130001 10
MUH. ALDI SAPUTRA L A 3/24/2019 5307052403190001 4
NIHRAT L KK 7/1/1983 5307070107840070 40
WA HIJA P I 8/7/1990 5307054708900004 33
AHMAD REZA L A 9/16/2009 5307051609090003 14
25 31
AHMAD REVAN L A 6/26/2012 5307052606120001 11
AHMAD ANDRE L A 1/25/2014 5307052501140001 10
ASY-SYAFI'I ABDURRAHMAN L FL 8/9/2020 3
SUMIRA L KK 4/6/1980 5307120604800001 43
26 32 NURMA P I 4/24/1986 5307126404730001 37
RARAS APRIANTI P A 4/18/2012 5307125804120002 11
MUSKANIL L KK 12/31/1976 5307073112790026 47
NIJMANG P I 12/31/1981 5307077112830012 42
27 33
AHMAD ADIARTA L A 9/20/2005 5307072009050003 18
AHMAD RADIT L A 3/11/2010 5307051103100002 14
SUGIANTO L KK 3/15/1973 5307073112720021 51
SANTI P I 9/15/1980 5307155509800001 43
28 34
28 34 GIAN ANJUNGAN L A 7/27/2003 5307072707030001 20
GITA ANJANI P A 6/28/2005 5307076806050002 18
MUHAMMAD AVGAN L A 5/19/2022 1
ASKARI L KK 12/31/1983 5307073112830026 40
EFIRIANI P I 7/25/1992 7301096507920002 31
29 35
HASARUDIN BASRI L A 10/28/2015 5307052810150004 8
SAHRINI P A 5/7/2018 5307054705180001 5
NASIRI L KK 7/1/1980 5307073112790012 43
IJMA P I 12/21/1985 5307077112850026 38
30 36
AHMAD SAHNIZAM L A 6/16/2008 5307051606080002 15
JIHAN P A 11/1/2014 5307054111140001 9
SARIF L KK 6/24/1991 5307072406910002 32
RAFINA P I 10/10/1996 5307055010960006 27
31 37
FAHRUL SYARIF L A 10/9/2018 5307050910180001 5

JATI L KK 7/1/1975 5307073112760019 48

HAMSIDA P I 7/1/1979 5307077112790028 44
32 38
HAJRIL L A 3/15/2000 5307071503000003 24
HASRIL ABDUL L A 7/31/2013 5307053107130001 10
33 39 WA INDAH P KK 12/31/1959 5307076512570001 64
1 RUMAH MASIH PEMBANGUNAN
1 RUMAH KOSONG
 PENDIDIKAN

PEKERJAAN

2.ALHOHOL
1. ROKOK
UMUR

AGAMA
JENIS
NO. KARTU JKN
KARTU

27 Tahun 10 Bulan 0000861017703 - I TSMP NEL 1

26 Tahun 0 Bulan 0000860931145 KIS I TSMP IRT
7 Tahun 4 Bulan - - I BS -
5 Tahun 0 Bulan - - I BS -
103 Tahun 2 Bulan - - I TSD PTN
78 Tahun 2 Bulan 0000860538532 KIS I DOSD PTN 1

39 Tahun 11 Bulan 0000860538767 KIS I TSD NEL 1

34 Tahun 9 Bulan 0000860539037 KIS I TSD IRT
15 Tahun 4 Bulan 0000860539397 KIS I MTS PJR
10 Tahun 6 Bulan 0001402855672 KIS I SDN PJR
38 Tahun 2 Bulan 0002343512755 KIS I DOSD NEL 1
37 Tahun 8 Bulan 0002343512766 KIS I DOSD PTN
11 Tahun 8 Bulan 0002343512777 KIS I SDN PJR
5 Tahun 9 Bulan - I BS -
33 Tahun 2 Bulan I DOSD NEL 1
28 Tahun 11 Bulan 0002382495737 KIS I DOSD IRT
4 Tahun 6 Bulan I BS -
8 Tahun 11 Bulan I SDN -
49 Tahun 2 Bulan 0000860922461 KIS I DOSD NEL 1
45 Tahun 3 Bulan 0000860922527 KIS I DOSD PTN
19 Tahun 8 Bulan 0000860922696 KIS I SMA PJR
16 Tahun 4 Bulan 0000860923372 KIS I DOSMP -
8 Tahun 7 Bulan - - I SDN PJR
35 Tahun 6 Bulan 0001061001674 KIS I DOSD NEL 1
36 Tahun 2 Bulan 0001061001685 KIS I DOSD PTN
15 Tahun 9 Bulan 0001061001696 KIS I MTS PJR
11 Tahun 1 Bulan 0002343512902 KIS I SDN PJR
4 Tahun 6 Bulan 080010005 KSS I BS -
30 Tahun 8 Bulan 0001060999266 KIS I DOSD NEL 1
37 Tahun 2 Bulan - - TSMA IRT
7 Tahun 6 Bulan - - BS -

69 Tahun 2 Bulan 0001080999244 KIS DOSD PTN

36 Tahun 2 Bulan 0002407880654 KIS I DOSD NEL 1
31 Tahun 0 Bulan 0002407880665 KIS I DOSD IRT
11 Tahun 7 Bulan 0002407880676 KIS I SDN PJR
6 Tahun 11 Bulan - - I TK -
2 Tahun 1 Bulan - - I - -

54 Tahun 2 Bulan I DOSD PTN

85 Tahun 8 Bulan 0001402855582 KIS I DOSD PTN

28 Tahun 8 Bulan -
26 Tahun 8 Bulan
3 Tahun 0 Bulan - - I BS -
37 Tahun 9 Bulan 0000860983817 KIS I TSD NEL 1
52 Tahun 2 Bulan 0000860984302 KIS I TSD PTN
28 Tahun 4 Bulan 0000860985336 KIS I KUL MHS
18 Tahun 0 Bulan 0000860986135 KIS I TSMP - 1

70 Tahun 2 Bulan 0001402855569 KIS I DOSD NEL 1

53 Tahun 2 Bulan 0000860526988

52 Tahun 4 Bulan 0000860527225 KIS I DOSD PTN
27 Tahun 1 Bulan -
25 Tahun 2 Bulan 0000860528518
23 Tahun 2 Bulan 0000860529306
15 Tahun 5 Bulan 0000860530994 KIS I TSD -

38 Tahun 7 Bulan 0002343511438 KIS I TSD NEL 1

38 Tahun 7 Bulan 0002343511449 KIS I TSMP PTN
18 Tahun 5 Bulan 0002343511462 KIS I ALIYAH PJR
13 Tahun 10 Bulan 0002343511451 KIS I MTS PJR
5 Tahun 3 Bulan 080.010.025 KSS I BS -
52 Tahun 2 Bulan 0000861079937 KIS I DOSD NEL 1
52 Tahun 2 Bulan 0000861080196 KIS I TSD PTN
29 Tahun 1 Bulan 0000861080927 KIS I DOSD PTN
22 Tahun 3 Bulan - - I KUL MHS
17 Tahun 7 Bulan 0000861081118 KIS I ALIYAH PJR

31 Tahun 5 Bulan 0001402855558 BPJS I S1 GURU

3 Tahun 10 Bulan 080.010.022 KSS I BS -

80 Tahun 2 Bulan 0000860508494 KIS I DOSD PTN

30 Tahun 10 Bulan 0000860509001
27 Tahun 10 Bulan 0000860509798 KIS I TSD NEL 1
26 Tahun 7 Bulan 0000860510024 KIS I TSMP NEL 1
43 Tahun 1 Bulan 0002407792511 KIS I TSD PTN
17 Tahun 6 Bulan 0000860534886 KIS I MTS PJR
15 Tahun 0 Bulan 0000860535516 KIS I SDN PJR
10 Tahun 11 Bulan 0002343512744 KIS I SDN PJR

55 Tahun 2 Bulan 0000860603409 KIS I DOSD NEL 1

20 Tahun 6 Bulan 0000802450146 KIS I DOSD - -
71 Tahun 8 Bulan 0000860602937 KIS I DOSD PTN
45 Tahun 3 Bulan 0002343511517 KIS I TSD PTN
53 Tahun 8 Bulan - - I TSMP NEL 1
53 Tahun 8 Bulan 0002343512722 KIS I TSD PTN

28 Tahun 6 Bulan 0001060998895 KIS I D3 NEL 1

26 Tahun 7 Bulan 0001580272604 KIS I IRT
2 Tahun 8 Bulan
27 Tahun 9 Bulan I -
29 Tahun 0 Bulan I
5 Tahun 3 Bulan I - BS
4 Tahun 0 Bulan I - BS
42 Tahun 2 Bulan 0001061001292 KIS I DOSD NEL 1
43 Tahun 2 Bulan 0001061001303 KIS I TSD PTN
19 Tahun 2 Bulan 0001061001314 KIS I ALIYAH PJR
17 Tahun 3 Bulan 0001061001325 KIS I MTS PJR
13 Tahun 4 Bulan 0001061001336 KIS I TSD -
38 Tahun 4 Bulan 0001402855536 KIS I TSD PTN
11 Tahun 4 Bulan 0001402855547 KIS I SDN PJR
4 Tahun 6 Bulan - - I BS -
69 Tahun 8 Bulan 080.010.317 KSS I TSMP NEL 1
62 Tahun 8 Bulan 080.010.317 KSS I TSD PTN
34 Tahun 0 Bulan 080.010.317 KSS I S1 -
60 Tahun 8 Bulan 080.010.317 KSS I DOSD PTN
39 Tahun 8 Bulan 080.010.318 KSS I TS -
36 Tahun 3 Bulan 0000861346631 KIS I TSD NEL 1
35 Tahun 8 Bulan 0001402855615 KIS I TSD IRT
10 Tahun 10 Bulan - - I SDN PJR
4 Tahun 11 Bulan - - I BS -
40 Tahun 8 Bulan - - I TSD NEL 1
33 Tahun 7 Bulan 0002343512823 KIS I TSD IRT
14 Tahun 6 Bulan 0002343512845 KIS I MTS PJR
11 Tahun 8 Bulan 0002343512856 KIS I SDN PJR
10 Tahun 1 Bulan 0002343512834 KIS I MIS PJR
3 Tahun 7 Bulan
43 Tahun 11 Bulan - - I TSD NEL 1
37 Tahun 10 Bulan - - I DOSD PTN
11 Tahun 11 Bulan - - I SDN PJR
47 Tahun 2 Bulan 0001060998761 KIS I DOSD NEL 1
42 Tahun 2 Bulan 0001060998772 KIS I DOSD PTN
18 Tahun 5 Bulan 0001060998783 KIS I ALIYAH PJR
14 Tahun 0 Bulan 0001060998794 KIS I MTS PJR
51 Tahun 0 Bulan 0000861024216 KIS I TSD NEL 1
43 Tahun 6 Bulan 0001061033861 KIS I DOSD IRT
20 Tahun 7 Bulan 0000861024453 KIS I TSMA PJR
18 Tahun 8 Bulan - - I SMA PJR
1 Tahun 10 Bulan I
40 Tahun 2 Bulan I DOSD NEL 1
31 Tahun 7 Bulan 0001558052008 KIS I TSMP IRT
8 Tahun 4 Bulan I SDN -
5 Tahun 10 Bulan I PAUD -
43 Tahun 8 Bulan 0001402855683 KIS I TSD NEL 1
38 Tahun 2 Bulan 0001402855694 KIS I TSD PTN
15 Tahun 9 Bulan 0002343512867 KIS I MTS PJR
9 Tahun 4 Bulan 0002343512878 KIS I MIS PJR
32 Tahun 8 Bulan I TSMA
27 Tahun 5 Bulan I TSMA
5 Tahun 5 Bulan I BS

48 Tahun 8 Bulan 0001402855716 KIS I TSD NEL 1

44 Tahun 8 Bulan 0001402855727 BPJS I TSD PTN
24 Tahun 0 Bulan 0001402855738 BPJS I TSMA NEL
10 Tahun 7 Bulan 0001920694601 KIS I SDN PJR
64 Tahun 2 Bulan 080.010.003 KSS I TSD PTN
 IBU HAMIL BAYI/BALITA ANAK SEKOLAH 7-15 THN
SEKOLAH MELEK DAPAT LAYANAN
USIA

ASI AKSL
B B BERSALIN DI FASKES P
JENIS KB U U B I O SD-SMP HURUF KES DI SEKOLAH PRODUKTIF (15-
59 TH) PERNAH
M L B D S
DAPAT PELKES
I I YA TDK L L Y YA TDK YA TDK YA TDK
L N D

IMPLAN √
√
√

SUNTIK

SUNTIK

TIDAK KB
√

TIDAK KB

IMPLAN

TIDAK KB
√

IMPLAN

√
√

-
SUNTIK

TIDAK KB

TIDAK KB

TIDAK KB

√
TIDAK KB

IMPLAN

TIDAK KB

SUNTIK

TIDAK KB

TIDAK KB

SUNTIK

TIDAK KB

TIDAK KB

IMPLAN √ √
IMPLAN

IMPLAN

TIDAK KB

TIDAK KB
USIA LANJUT
PTM P2 SANITASI
(≥59 th) TERATUR TERATUR O TERDUG RESIKO AKSES AIR
MEMILIKI SUMBER AIR
PERNAH
H BEROBAT D BEROBAT D A TBC BEROBAT INFEKSI HIV JAMBAN BERSIH
DAPAT SESUAI SEHAT (ADA
PELKES T YA TDK M YA TDK G YA TDK STANDAR YA TDK SEPTIC YA TDK SUMUR PAM LAIN
J TANK)

√ √ √

√ √ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √ √
√ √ √

√ √
 √ √ √

√ √

- √ √

- √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √
√ √ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √ √ √
√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

- √ √

√ √ √
ASI SUDAH DI
PAH VAKSIN BELUM
TIDAK DI Jaminan
VAKSIN
DI SASARAN SARANKAN sosial
KAT BOSTER
VAKSIN
YA TDK 1 2 MODERNA SINOVAC

√ √ PKH MU √
√ √ MU BOOSTER √

√
√ √ PKH LANSIA BOOSTER √

√ √ PKH MU √
√ √ MU BOOSTER √
√ √ REMAJA √

√ √ PKH MU √
√ √ MU √

√ √ - MU √
√ √ MU √

√ √ PKH MU √
√ √ MU √
√ √ REMAJA √
√ √ REMAJA 0 √
√ √ ANAK √
√ √ PKH MU BOOSTER √
√ √ MU √
√ √ REMAJA √

√ √ BLT MU BOOSTER √
√ √ MU √

√ √ LANSIA √
√ √ BLT MU √
√ √ BUMIL BOOSTER √
√ √ BLT LANSIA √

√ √ MU NIK √
BERMASALAH
√ √ PKH MU √
√ √ MU √
√ √ MU √
√ √ REMAJA √

√ √ BST LANSIA √

-
√ √ MU √
√ √ MU
√ √ MU
√ √ MU LARANTUKA
√ √ REMAJA √

√ √ BST MU NIK TERBACA √

ORANG LAIN
√ √ MU √
√ √ REMAJA √

√ √ - MU √
√ √ MU BOOSTER √
√ √ MU BOOSTER √
√ √ MU BOOSTER √
√ √ REMAJA √

√ √ MU BOOSTER √

√ √ BST LANSIA BOOSTER √

√ √ MU
√ √ MU √
√ √ MU √
√ √ PKH MU BOOSTER √
√ √ REMAJA √
√ √ REMAJA

√
√ √ - MU
√ √ MU √
 √ √ BLT LANSIA BOOSTER √
√ √ PP √
√ √ BLT MU √
√ √ MU √

√ √ MU √
√ √ √

√ √ PKH MU √
√ √ MU √
√ √ REMAJA √
√ √ REMAJA √

√ √ MU √

√
3 √ BLT LANSIA √
√ √ LANSIA √
√ √ MU √
√ √ MU √

√ √ PKH MU √
√ √ MU BOOSTER √

√ √ PKH MU √
√ √ MU √
√ √ REMAJA √

√ √ BST MU √
√ √ MU √

√ √ PKH MU
√ √ MU √
√ √ REMAJA √

√ √ PKH MU √
√ HAMIL
 √ √ MU BOOSTER √
√ √ REMAJA √

√ √ BST MU √
√ √ MU √

√ √ PKH MU NIK BERMASALAH √

√ √ MU √
√ √ REMAJA

MU
MU

√ √ PKH MU √
√ √ MU √
√ √ MU √

√ √ BLT LANSIA √
VAKSIN
PFIZER