Form Pencegahan

FORMULIR LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENCEGAHAN PELANGGARAN DAN

SENGKETA PROSES PEMILU DAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
NOMOR : 01/F.CEGAH/PM.01.02/01/2023

I. Data Pengawas:

a. Tahapan : ……………………………………………………………………………………

b. Nama Pelaksana Tugas : ……………………………………………………………………………………

c. Jabatan : ……………………………………………………………………………………

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………………………………………

e. Alamat : ……………………………………………………………………………………

II. Kegiatan Pencegahan:

a. Bentuk : ………………………………………………………………………………………… ……
b. Tujuan : ………………………………………………………………………………………… ……
c. Sasaran : ………………………………………………………………………………………… ……
d. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………………… ……
e. Tempat : ………………………………………………………………………………………… ……

III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan:

…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………. …………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

IV. Tindak Lanjut:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………