‫مشکالت صحت روانی – ‪SRQ‬‬

‫والیت‪ ____________________________ :‬ولسوالی‪ _________________________ :‬وضعیت‪____________________:‬‬

‫نمبر تیم‪ ___________________________:‬نمبر سایت‪________________________:‬‬

‫نام بیمار‪ __________________________ :‬سن بیمار‪________________________ :‬‬

‫نمبر راجستر‪ _______________________:‬تاریخ‪ ___________________________ :‬شماره تماس‪___________________ :‬‬

‫آدرس‪_______________________________________________________________________________________ :‬‬

‫مشکالت صحت روانی – پرسشنامه خود سنجی (‪)SRQ‬‬

‫اسم مشاور روانی‪-‬اجتماعی ‪ :‬‬ ‫وقت در آغاز مصاحبه‪ :  :‬‬

‫اگر فکر میکنید که پرسش برای شما صدق میکند و شما در ‪ 30‬روز گذشته مشکل توضیح شده را داشته باشید‪ ،‬جواب "بلی" دهید‪.‬‬

‫نه خیر‬ ‫بلی‬ ‫پرسش‬ ‫شماره‬

‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫اکثرا ً سر درد میباشید؟‬ ‫‪۱‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫اشتهای تان خوب نیست؟‬ ‫‪۲‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫به خوبی خواب کرده نمی توانید؟‬ ‫‪۳‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫دستان تان تکان میخورد؟‬ ‫‪۴‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫به آسانی میترسید؟‬ ‫‪۵‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫آیا احساس میکنید که عصبانی‪ ،‬مضطرب و پریشان هستید؟‬ ‫‪۶‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫هاضمه تان درست نیست؟‬ ‫‪۷‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫در فکر کردن به گونه واضیح مشکل دارید؟‬ ‫‪۸‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫احساس ناراحتی دارید؟‬ ‫‪۹‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫بیش از حد معمول گریان میکنید؟‬ ‫‪۱۰‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫لذت بردن از فعالیتهای روزمره برای تان مشکل است؟‬ ‫‪۱۱‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫تصمیم گیری برای تان آسان نیست؟‬ ‫‪۱۲‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫کار روزمره تان ناراحت کننده است؟‬ ‫‪۱۳‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫نمی توانید که نقش مفید را در زنده گی داشته باشید؟‬ ‫‪۱۴‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫عالقه تان با چیزها (موضوعات) از دست داده اید؟‬ ‫‪۱۵‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫احساس میکنید که یک شخص بی ارزش هستید؟‬ ‫‪۱۶‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫در ذهن خود فکر به پایان رساندن زندهگی دارید؟‬ ‫‪۱۷‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫هر وقت احساس خستگی دارید؟‬ ‫‪۱۸‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫در شکم خود احساس ناراحتی میکنید؟‬ ‫‪۱۹‬‬
‫نه خیر (‪)۰‬‬ ‫بلی (‪)۱‬‬ ‫به آسانی خسته میشوید؟‬ ‫‪۲۰‬‬
‫مجموع‬

‫وقت در پایان مصاحبه‪ :  :‬‬