Osnove podrške

traumatiziranom
djetetu

Tea Brezinšćak, mag.psih.

Poliklinika za zaštitu djece grada Zagreba

 Podrška traumatiziranoj djeci
• Potrebna dodatna znanja i
vještine:
o dobro poznavanje
specifičnosti dječjeg
razvoja
o vještine komunikacije s
djecom i mladima
o uspostavljanje kontakta Iskustvo u radu s odraslima
kroz igru nije garancija da ćemo
ostvariti povjerljivi i
o ekspresivne tehnike i
autentični odnos s djetetom
korištenja pomagala
 Odrasli Djeca
• Verbalna ekspresija • Izražavanje kroz kretanje,
• Apstraktno razmišljanje igru i stvaranje
• Moguća usmjerenost na • Konkretno razmišljanje
prošlost i budućnost • Usmjerenost na ovdje i
sada
TRETMANSKA PODRŠKA DJECI S
TRAUMATSKIM ISKUSTVIMA
 Tretmanska podrška

• Različiti terapijski modaliteti (npr. play terapija, kognitivno

bihevioralna terapija, gestalt terapija…)
• Usmjereni na traumu (trauma focused) ili uvažavaju traumu
(trauma informed)
• Tretmanski fokus i ciljevi ovisni o potrebama djeteta i
mogućnostima
• Uključenosti nezlostavljajućeg roditelja kao zaštitni faktor
 Česte teme u
tretmanskom radu s djecom

• gubitak povjerenja u sebe • teškoće u upravljanju

i druge emocijama
• strahovi • teškoće u ponašanju
• sram i krivnja • agresija i autoagresija
• ljutnja • teškoće u odnosima
• bespomoćnost • neuspjeh u školi
• depresivnost • negativna slika o sebi
 Problemi u ponašanju povezani s djetetovim
traumatskim iskustvom
• odgovor na okidače traumatskog iskustva ili pokazatelji
njihovog izbjegavanja
• pogoršavaju se ponovnim proživljavanjem traume ili
simptomima pojačane pobuđenosti
• povezani su s niskim sposobnostima emocionalne regulacije
• problemi u ponašanju povezani s djetetovim traumatskim
iskustvom mogu se pojaviti paralelno s generalnim ponašajnim
problemima
 Problemi u ponašanju nevezani uz
traumatsko iskustvo

• najčešće uključuju aktivni otpor ili opozicionalnost

• održavaju se nagradama iz okoline (iako skrbnici često toga
nisu svjesni)
• često nastaju i/ili se pojačavaju kroz roditeljsku nedosljednost,
permisivnost i/ili nepredvidivost
• mogu se pojaviti zajedno sa simptomima traume
• najbolje se rješavaju korištenjem konzistentnih i razvojno
primjerenih roditeljskih postupaka
 Česte teme u
tretmanskom radu sa skrbnicima
• Neprimjereno samookrivljavanje i krivnja
• Neprimjereno okrivljavanje djeteta
• Pretjerano zaštićivanje
• Pretjerana permisivnost u odgoju
• Simptomatologija iz kruga PTSP-a
• Ljutnja, agresija
• Beznađe, briga, depresivnost
KOGNITIVNO BIHEVIORALNA
TERAPIJA USMJERENA
NA TRAUMU
 Kognitivno bihevioralna terapija
usmjerena na traumu

• empirijski utemeljeni terapijski model psihosocijalnog tretmana,

koji uključuje osam temeljnih faza koje se vežu jedna na drugu te
integrira:
o intervencije primjerene za traumu
o kognitivno-bihevioralna načela
o teoriju privrženosti
o razvojnu neurobiologiju
o obiteljsku terapiju
o terapiju osnaživanja
o humanističku terapiju
Zašto se tretman odvija upravo u zadanim fazama?
• postupno izlaganje traumatskom sadržaju
o smanjenje intenziteta anksioznosti pri suočavanju sa sadržajima
povezanim s traumom
o smanjenje i prevladavanje simptoma izbjegavanja
o stvaranje kapaciteta da se iskustvo inkorporira i da se o njemu
govori kao dijelu osobne povijesti
o mogućnost rada na iskrivljenim kognicijama
o modeliranje adaptivnog sučeljavanja
DIREKTNA DISKUSIJA O TRAUMATSKOM
DOGAĐAJU
RAZLOZI ZBOG KOJIH JE
RAZLOZI ZBOG KOJIH JE POTREBNO DIREKTNO I
OTVORENO DISKUTIRATI O
IZBJEGAVAMO TRAUMATSKIM DOGAĐAJIMA
• nelagoda djeteta • desenzitizacija
• prevladavanje simptoma
• nelagoda roditelja izbjegavanja
• nelagoda terapeuta • ispravljanje iskrivljenih
kognicija
• pravni aspekti
• modeliranje adaptiranog
suočavanja
 Primjerenost za klijenta
• djeca koja su doživjela traumatsko iskustvo, a čiji su
primarni simptomi povezani s traumom
– nije potrebna svoj djeci koja su doživjela traumatsko
iskustvo
– može biti nedovoljna kod djece s dugotrajnom povijesti
zlostavljanja, posebno ako je praćena zanemarivanjem
• dob od 3 do 18 godina
• različita traumatska iskustva
• različito porijeklo i uvjeti odrastanja
• i djeca s razvojnim teškoćama
• procjena aktualnog rizika za dijete → ako je dijete
izloženo opasnosti pojedini elementi tretmana nisu
primjereni (npr. desenzitizacija ukoliko postoji stvarna
opasnost)

• istraga ili suđenje u tijeku

→ pričekati s pojedinim
elementima tretmana do
kraja ispitivanja da ne bi
došlo do kontaminacije
iskaza
 Kada TF CBT nije terapija izbora?
• izraziti otpor
• značajno narušene intelektualne sposobnosti

Prioritetna stanja
• suicidalnost ili teška depresija
• ovisnost
• djeca čije je ponašanje van kontrole, destruktivno ili
opasno za sebe ili druge
 Struktura

• 18 – 24 susreta
• trajanje susreta: 1 do 1,5 h

• svaki susret sastoji se od individualnog rada s djetetom i

roditeljima – isti terapeut
• slične teme – u idealnom slučaju s roditeljima se tema
obrađuje nešto prije nego s djetetom
• zajednički susreti s roditeljem i djetetom na kraju tretmana
 Intervencije Intervencije
s roditeljima
s djetetom
(podrška i savjetovanje)

Priprema za Priprema za
zajednički susret zajednički susret

Zajednički susret

Obiteljska seansa
 Zašto uključiti roditelje?

• Tretman roditelja smanjuje probleme u ponašanju i

depresivne simptome djeteta (Deblinger i sur., 1996)
• Emocionalna reakcija roditelja na traumu je najsnažniji
prediktor ishoda tretmana (uz tip tretmana) (Cohen i
Mannarino, 1996)
• Podrška roditelja je značajno povezana s smanjenjem
simptoma kod djece (Cohen i Mannarino, 1997)
 Ciljevi rada s roditeljima
• osnaživanje roditelja s ciljem povećanja kapaciteta za
podršku djetetu
o pomoć roditeljima da ponovno uspostave osjećaj kontrole
o normalizacija osobnih i djetetovih reakcija na traumu
o jačanje vlastitih mehanizama suočavanja
o ispravljanje pogrešnih uvjerenja
o podučavanje o načinima podrške djetetu
o jačanje roditeljskih vještina vještina - suočavanja s
djetetovim problematičnim ponašanjima i emocionalno
zahtjevnim situacijama
 Faze tretmana

Psychoeducation and Parenting skills training

Relaxation
Affective expression and modulation
Cognitive coping
Trauma narrative development and processing
In vivo exposure
Conjoint parent–child sessions
Enhancing safety and future development
 Struktura vs. fleksibilnost?

• kasniji koraci oslanjaju se na ranije

Međutim:
• komponente se mogu preklapati i ponavljati
• količina vremena provedenog na pojedinom koraku
određuje se u skladu s potrebama djeteta
• važnost fleksibilnosti i kreativnost terapeuta
 Ciljevi tretmana
• Smanjiti poteškoće u ponašanju povezane s traumom
• Pomoći djetetu/obitelji da inkorporiraju traumu u svoj
život
– teško iskustvo
– u prošlosti
– utječe loše, ali ne određuje u potpunosti životni tijek
• Održati normalan tijek razvoja djeteta
 Specifični ciljevi i terapijske smjernice
određuju se:

INDIVIDUALNO ovisno o:
• razvojnom statusu djeteta
• prirodi traume (zlostavljanja) kao i njenom
doživljenom značenju te osjećaju vlastite odgovornosti
• reakcijama djeteta i značajnih drugih na
zlostavljanje/traumu
• dostupnosti resursa podrške u djetetovoj okolini
• motiviranosti za tretman (djeteta i obitelji)
 VAŽNO!
• S djetetom uvijek biti iskreni
• Ne davati obećanja koja se ne mogu ispuniti (npr. da
nitko neće saznati za zlostavljanje)
• Ne davati lažna obećanja (npr. da zlostavljač neće otići u
zatvor)
• Jedna od najvažnijih komponenti tretmana
traumatiziranog djeteta je odnos djeteta i stručnjaka
(DIJETE PONOVO USPOSTAVLJA POVJERENJE)
 Uloga terapeuta

• Temeljne karakteristike učinkovitih kliničara:

– toplina
– empatija
– uključeni i iskreno zainteresirani

• Važnost terapijskog odnosa

– korektivno emocionalno iskustvo
 Strategije za stvaranje osjećaja
sigurnosti

• Istražiti poteškoće koje doprinose osjećaju nesigurnosti

(vrijeme, mjesto, situacije)
• Identificirati osobe u kojima dijete pronalazi sigurnost
• Povećati sigurnosne mjere kod kuće (npr. brave)
• Roditelj može djetetu praviti društvo, nadgledati ga…
• Razumijevanje za privremene promjene (npr. spavanje
s roditeljem, upaljena svjetla) u ponašanju djeteta
• Rutine
 Psihoedukacija
Ciljevi P
• normalizacija reakcija djeteta i roditelja na traumatski
R
događaj
• poticanje ispravnih kognicija o traumi – ispravljanje A
pogrešnih informacija dobivenih od počinitelja ili
C
samostalno
• poticanje suočavanja - siguran način suočavanja s T
traumatskim iskustvom I
Mogući izazovi C
• teškoće u razumijevanju, upamćivanju ili generaliziranju
E
 Općenite informacije o traumatskom događaju/ima

• traumatski događaj (učestalost, kome se, kako i zašto

događa)
• najčešće reakcije djece i roditelja
• simptomi i eventualne povezane smetnje (učestalost, uzroci,
uspješne intervencije…)
• informacije o tretmanu (tijek i trajanje, teškoće,
učinkovitost)

Seksualna edukacija

• ispravljanje pogrešnih uvjerenja o seksualnosti i informiranje

o zdravoj seksualnosti u slučajevima seksualnog zlostavljanja
• obavezan pristanak roditelja

* Vještine sigurnosti - uvođenje ovisno o djetetovoj sigurnosti

 Tehnike
• korištenje vizualnih prikaza
• korištenje knjiga, slikovnica i brošura
prilagođenih djeci
• korištenje poznatih likova, lutaka,
figurica, pješčanika, kuća s lutkama
da bi se stvorile metafore
• korištenje igara – kartice s pitanjima,
kvizovi, tv emisija…
 Trening roditeljskih vještina
• proteže se kroz čitavo trajanje tretmana - pozitivni utjecaj P
roditeljske podrške i vještina roditeljstva na dječji R
oporavak od traume
A
✓ razvoj obiteljskih rituala, rutina i strukture koji potiču C
djetetov osjećaj sigurnosti na početku tretmana
✓ poticanje vještina pozitivne, podržavajuće komunikacije T
između roditelja i djeteta I
✓ usvajanje vještina usmjerenih na zamjenu djetetovih
neadaptivnih ponašanja adaptivnima C
E
• funkcionalna bihevioralna analiza
• poticanje razumijevanja djetetovih ponašanja, ali i vlastitih
reakcija roditelja (npr. pretjerana strogost ili zaštićivanje u
pojedinim situacijama)
• izbjegavanje nehotičnog potkrepljivanja neadaptivnih
ponašanja i usmjeravanje roditeljske pažnje i na
potkrepljivanje adaptivnih ponašanja djeteta

Mogući izazovi
• povećan stres i moguća preplavljenost roditelja
 Trening relaksacije
Cilj P
• učenje vještina potrebnih za R
nošenje s dnevnim stresorima i Mogući izazovi
suočavanje s traumatskim • pojačana A
događajem/ima anksioznost
• impulzivnost C
• smanjenje intenziteta simptoma • razdražljivost T
povezanih s traumom • teškoće
• posebno korisno - teškoće spavanja razumijevanja I
i sklonost doživljavanju
C
uznemirenosti na tjelesnom planu
E
• Abdominalno disanje
o praćenje kretanja balona na trbuhu
o puhanje balončića od sapunice
o pomiriši cvijet, puhni svijeću

• Progresivna mišićna relaksacija

o protokoli prilagođeni djeci (npr. stiskanje limuna,
stiskanje trbuha jer će na njega stati slonić …)
o limeni vojnik, kuhani špageti
o opuštanje kroz igru – napinjanje i opuštanje mišića kroz
glumljenje životinja ili ples

• Vođene fantazije
 Izražavanje i upravljanje emocijama

Ciljevi P

• usvajanje vještina koje djeci i roditeljima omogućuju R

razgovor o osjećajima A
• usvajanje vještina koje omogućuju učinkovitije
upravljanje osjećajima – naročito osjećajima koji C
dovode do problematičnih ponašanja i/ili konflikta T
roditelj-dijete
I
• prepoznavanje veze između negativnih emocija i
podsjetnika na traumu C
E
Rad s djecom

• imenovanje i prepoznavanje emocija

• razlikovanje intenziteta emocije
• primjereno izražavanje emocija u različitim
situacijama

Rad s roditeljima

• imenovanje emocija u svakodnevnim situacijama

• potkrepljivanje pozitivnih načina izražavanja emocija
kod djeteta
• modeliranje prepoznavanja i primjerenog izražavanja
emocija
 Vještine imenovanja i
prepoznavanja emocija

• radni listovi s licima ili

situacijama
• memori kartice (osjećaji,
tjelesni osjeti, situacije)
• karte („Razgovor, osjećaji i
aktivnosti”)
• igra skrivača s karticama koje • gluma
prikazuju različite osjećaje– • crtanje
simbolika skrivanja osjećaja • prepoznavanje osjećaja u priči
• rad s plastelinom ili glinom
• čovječuljak - gingerbread man
Razlikovanje intenziteta emocija
• subjektivne jedinice stresa
(skala 1-10)
• termometar
• „mad maracas” – izražavanje intenziteta
emocije (najčešće ljutnje) kroz zvuk
 Upravljanje emocijama
• sve emocije su ok
• ono što može biti ispravno i pogrešno
su naša ponašanja – način na koji
izražavamo emocije
• korištenje strategija naučenih kroz
tretman i usvajanje novih
AKTIVNO SUDJELOVANJE DJETETA U
ODABIRU STRATEGIJA

Mogući izazovi
• teškoće u prepoznavanju i dijeljenju emocija
• impulzivnost, anksioznost, agitiranost, teškoće ponašanja
• disocijacija
 Kognitivno suočavanje
Ciljevi P
• prepoznavanje razlike i odnosa između misli, osjećaja i R
ponašanja
A
• prepoznavanje i razumijevanje razlike između točnih i
netočnih misli te misli koje pomažu i otežavaju C
• zamjena netočnih ili neadaptivnih misli točnima ili
adaptivnima T
• utjecaj na osjećaje i ponašanje promjenom misli I
Mogući izazovi C
• teškoće u apstraktnom razmišljanju, nekritičnost...
E
• osvještavanje unutarnjih dijaloga na
temelju svakodnevnih situacija -
nepovezanih s traumatskim iskustvom

• učenje razlike između misli i osjećaja

• korištenje kognitivnog trokuta za
pojašnjavanje veze između misli, osjećaja
i ponašanja
• misli utječu na osjećaje i ponašanja

• misli mogu biti točne i netočne

o igra detektiva - Koji su dokazi da je ova misao
točna?

• točne misli mogu biti adaptivne ili neadaptivne

o mudra i obeshrabrujuća tračnica

• mijenjanjem misli možemo promijeniti kako se

osjećamo
Kartice s adaptivnim
mislima
 Rad s roditeljima

„Kako sam mogla biti tako glupa da prepoznam zlostavljača?

Odgovornost
i krivnja „Trebao sam više paziti na svoje dijete.„

„Djetinjstvo mog djeteta je ukradeno.”

Tuga
„Budućnost mog djeteta je uništena.”

na dijete: „Ne znam zašto jednostavno nije pobjegla i odmah mi

rekla. Razgovarali smo o tome kako postupati u takvim
situacijama.„

Ljutnja na sebe: „Da sam je naučio/-la kako reagirati na takvog kretena,

ne bi bila zlostavljana.”

na počinitelja: „To smeće ne zaslužuje živjeti. Najradije bi mu

raznio/-ijela glavu tako da više nikada ne može nikome nauditi.”
 Prorada
P
Cilj
R
• postupno suočavanje s traumatskim sjećanjima sve dok
njihovo javljanje više ne bude praćeno značajnom A
emocionalnom uznemirenošću ili izbjegavanjem C
T
• postupnost – trećina ukupnog trajanja terapije!
I
• uputa za roditelje – ne ispitivati dijete o traumatskim
C
događajima van tretmana
E

Narativ traume
• vježba izlaganja i procesiranja
• izrada opisa traumatskog
iskustva (tijek događaja,
okolnosti, misli, osjećaji i
tjelesni osjeti koji su pratili
traumatsko iskustvo)
• u obliku knjige (uvodno
poglavlje O meni i poglavlja o
traumatskom iskustvu), igra,
kreativno izražavanje, poezija…
1. Odluka o najprimjerenijem
načinu izrade narativa
2. Odabir početne točke (dan prije,
dan traumatskog događaja,
sadašnjost…)
3. Postupno poticanje na što
potpuniji opis događaja
4. Čitanje (dijete ili terapeut)
5. Dodavanje misli, osjećaja, osjeta
6. Najgori trenutak
7. Kognitivno procesiranje
Što kada dijete ne može verbalizirati
traumatski sadržaj?
(crteži, opis slučaja)
 Kognitivno procesiranje
Česta područja kognitivnih
distorzija
• sram i/ili stigmatizacija
• osjećaj odgovornosti (za
traumu ili razotkrivanje)
• (ne)povjerenje prema
drugima
• atribucije o počinitelju
• tijelo i osobna sigurnost
• Igra uloga → najbolji prijatelj
(terapeut = dijete, dijete =
svoj najbolji prijatelj)
• Igra uloga → sada i onda
(dijete odlazi u prošlost kako
bi samom sebi dalo savjet što
učiniti drugačije)
• Pita odgovornosti
• Tv voditelj (dijete u ulozi tv
voditelja odgovara na pitanja
terapeuta koja odražavaju
ono što ga brine)
Integriranje traume

Što si naučio/la, odnosno na koji način si se

promijenio/la tijekom terapije?
Na što si najviše ponosan/a?
Čemu se veseliš u budućnosti?
S kim ćeš ubuduće moći popričati o tome
što ti se dogodilo?
Što bi rekao/la drugoj djeci kojima se to
dogodilo?
 Izlaganje in vivo
• postupno izlaganje onome čega se dijete boji (ako to nije P
prijetnja djetetovoj opasnosti)
R
• događa se i spontano tijekom tretmana – izlaganje
podsjetnicima na traumu te mislima i osjećajima A
povezanima s traumom C
T

Izrada plana Suradnja s I

Nagrađivanje
izlaganja roditeljima
C
E
 Zajednički susreti
P
Cilj
R
• poticanje učinkovite komunikacije između djeteta i
roditelja o traumi i djetetovoj reakciji na traumu A
C

• moguće uvesti u bilo kojem trenutku (posebice kod T

učenja PRAC vještina ili ako dijete iskazuje teškoće u I
ponašanju)
C
E
Kada uvesti zajedničke susrete s temama vezanim uz
traumatski događaj?

• kada su roditelji usvojili vještine koje im omogućuju

učinkovito nošenje s traumatskim sadržajem i imaju
kapaciteta pružiti podršku djetetu
• kada su djeca proradila traumatsko iskustvo do razine da
se osjećaju spremno podijeliti ga
PRIPREMA RODITELJA

• pohvale (npr. „Mislim da je to što si mi odlučila pokazati svoju

knjigu zaista jako hrabro od tebe.”)
• postavljanje otvorenih pitanja (npr. „Kako si odlučila to
nekome reći?” umjesto „Zašto mi nisi rekla?”)
• vježbanje primjerenih reakcija na traumatske sadržaje (igra
uloga)
• vježbanje empatičnih odgovora na dječja pitanja za roditelja
(npr. „Je li mama ljuta na mene jer je njen dečko sada u
zatvoru?”)
• razgovor o brigama vezanim uz zajedničke susrete

PRIPREMA DJETETA

• najava da će dijete pokazati roditelju ono što su dosada radili

• razgovor o brigama vezanim uz zajedničke susrete
 Sigurnost u budućnosti
Ciljevi P
• identificiranje potencijalnih prijetnji sigurnosti R
• razvijanje vještina potrebnih za djetetovu sigurnost u
A
budućnosti
C
• može se uvesti u bilo kojem trenutku tretmana – T
posebice ako je dijete ugroženo
I
• ako se uvodi prije prepričavanja traume – važno naglasiti
da je normalno da dijete za vrijeme traumatskog C
događaja to nije znalo ili moglo učiniti
E
Učenje vještina sigurnosti
• rad na prepoznavanju rizičnih situacija
• učenje kako reći ne, maknuti se iz nevolje i tražiti pomoć
plan sigurnosti – „Ne, idi, reci” metoda
• sigurnosni plan – identificiranje sigurnih mjesta i osoba
• učenje kako pratiti svoje emocije i potrebe i brinuti o sebi
• učenje kako prepoznati i imati dobar odnos s podržavajućim
vršnjacima i odraslima

VAŽNO JE DA DIJETE RAVNOPRAVNO SUDJELUJE U

SMIŠLJANJU STRATEGIJA
• Balončići - prepoznavanje osobnog prostora
- dijete zamišlja balon od sapunice koji ga okružuje
- balon doseže do duljine ravno ispružene ruke
- prikazivanje što se dogodi kada se dva balončića sretnu
- kako se tada dijete može osjećati i što može učiniti
 Specifičnosti podrške djeci s
razvojnim teškoćama

ZAŠTO?
Pružite Struktura i rutine ‣ predvidljivost ‣
strukturu sigurnost i prilike za ponavljanje
i rutinu. KAKO?
• isto vrijeme i razmak susreta
• rituali otvaranja i zatvaranja susreta
• podrška roditeljima u uspostavi
rasporeda/rutine kod kuće
 Skratite.

ZAŠTO?
Kraći susreti ‣ veći osjećaj kompetencije, veći kapacitet
za samoregulaciju i veća uključenost
KAKO?
• prilagoditi vrijeme susreta, kao i razinu i tempo
postupnog izlaganja
 Usporite.
ZAŠTO?
Sporiji tempo govora ‣ veća
mogućnost razumijevanja i
osjećaj kompetencije ‣
manje frustracije i veća
uključenost
KAKO?
• usporiti i pojednostaviti
govor i brzinu prelaska s
jedne teme/aktivnosti na
drugu
 ZAŠTO?
Oslonite se na Vizualni prikazi ‣ veće razumijevanje
igru i likovno i mogućnost izražavanja
Kretanje ‣ veća mogućnost
izražavanje. koncentracije, ekspresija

KAKO?
• Koristiti vizualne prikaze za pojašnjavanje uputa i sadržaja
• Koristiti vizualna pomagala i igru kada podučavamo
vještinama
• Poticati dijete da svoje misli i osjećaje izrazi crtanjem,
slikanjem, modeliranjem…
• Koristiti lutke, figurice, pijesak … da biste stvorili priče i
metafore
 Omogućite ponavljanje.
ZAŠTO? KAKO?
Povećava predvidljivost i • Ponavljanje aktivnosti,
osjećaj sigurnosti posebno kod učenja
vještina
Olakšava usvajanje i
• Zajedničke domaće
generalizaciju
zadaće za dijete i
roditelja
• Nagrade i potkrepljivanje
 Iskoristite interese i fiksacije.
ZAŠTO? KAKO?
Povećava uključenost • otkriti interese djeteta
• iskoristiti usmjerenost na
Olakšava komunikaciju
pojedine likove, osobe,
Olakšava usvajanje i mjesta ili igračke u
generalizaciju podučavanju vještina
• koristiti zajedničke
interese za izgradnju
odnosa
 Hvala na
pozornosti!