МИНИСТАРСТВО УНУТРАШЊИХ ПОСЛОВА

ПОЛИЦИЈСКА УПРАВА ____________________

ПРЕДМЕТ: Захтев за поновно издавање лиценце због истека рока

Подаци о подносиоцу захтева

Име (име родитеља) презиме Дарко (Драгиша) Ковачевић
ЈМБГ: 0505967710290
Датум и место рођења: 05.05.1967. Горњи Милановац
Место и адреса пребивалишта: Београд, Проте Матеје 21

Контакт телефон 063 1941 555

Врста претходно издате лиценце Лиценца за вршење послова
пројектовања и надзора над
извођењем система техничке
заштите
Број претходно издате лиценце и датум 03/4 број: 29715 19.01.2018. год.
издавања
Уз захтев се прилажу следећи документи:

1. Лекарско уверење ________________________________________________________

2. Копија уверења да се против лица не води кривични поступак ___________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________
11. _________________________________________________________________________
_

У _________________ Име, презиме и потпис

Дана:______________ Дарко Ковачевић