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    oiRectiv) ILANCIA EPIDEMIOLOGIGA Bt Ln sree ‘A SANITARIA PARA LA VIGILANT 19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacié6n clinico epidemiolégica de COVvID19 : tiie |“ |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha noutcacion: 3 a. net. Aa: [—]MINSA b. cereswonesworis Clessaiua Corraa ene ;[_]Contirmada [—]Probabie [—]Soapechoso CoP rtado ft. DATOS EL PAGIENTE Apetidos y nombres: Gina Cady Cam Clemee 7. N* Teietono: 960 GIIUF 8. Fecha de nacimiento: // 1/179 0.E0ad: 2, Jaro. []mes [Jota 10. Sexo: [~JMascuno [E]Femenino 11.8 ONUCE/Pasapone: 166 D VV 12.Poso. [7 —sramos} tatata; [707 mets] 4. etria oraza [—]Meatizo JAndino T_Jasistico descendiente JAtodescencionte [—Jindlgona emazénico [Jota 15.Nacionatidad ~— [S—]Penuano JExtranjero Pals de nacionalidad Bre He.tigrante st Cn Pals de origen fa 17. Direccién de residencia actual Cass ie = 203, Pata:_ fv Departamento: Zre Prouneia; _ (Sor & Distate:_/eare lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOL 18.Fecha de inicio de sintomas: yf Fecha de inicio de alsiamiento: __/ 19.Lugar probable de infeccién: Departament Prounel Distrito: }20.Sintomas: * [__]Tos Matestar general [—]ootor de vido Dolor de garganta Diarrea | }inttabiidadscontusion | ]Congestién nasal Nauseas/mitos [Dolor Marque todos los que aptica: Dificultad respiratoria Cefalea T ) Muscular = () Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal (__) Aiticulaciones, Escalotrio JAgeusia lotros, especificar j21.Signos: |Exudado faringeo Disneavtaquipnea Halazgos anormales en radiografia Inyeccién conjuntival JAuscullacién puimonar anormal Hatiazgos anormates en ecogratia. [Convutsién Hattazgos anormales en tomografia JOtros, especiicar: Hallazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo _ Embarazo (Edad gestacional: ) [JPost partoraboito (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Iinmunodefciencia (incluye VIM) Diabetes [Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar cronica [Enfermedad hepatica [Enfermedad cronica neuroldgica o neuromuscular Asma [Obesidad Cancer Tuberculosis lOtros, especificar: 3, Fecha de culminacién del embarazo: __/__/__ Escaneado con CamScanner - DIRECTIVA SANITARIA N* /.22. -MINSA/z020/CDG IRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA Et PIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD {COVID-19) EN EL PERU fe ears Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COvID19 {@ (ER ECR aS RR FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, Sete Renee covin-19 I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion: J ‘Adm: _]MinsA 2. GERESA/DIRESADIRIS: Coessatus Corraas ene s.ctasiicacion del easo:[—]Contrmado []Probable [—]Soapechoso Copiiaso SpATOS DEL PACIENTE os z e \ ZN’ Teléfono: 4! 215 Bos Apeltidos y nombres: (Fu. a. Fecha de nacimiento: 06 jor) 27 Oeded 27 [gijAm GElmes [Jom Ho. Sexo: [F]ftasculino [Z]}Femenino —11.N* ONUCE/Pasaporte: _77 93D 04 19.Tolta: mets] [Andina JAsiatico descendiente JAtodescondiento [—}indigena emazénico [oto JPeniano (—]exranjero pals de nacionalidad [_______] jst No Pals de origen, 17. Direccién de residencia actual: (/ Dib crssoburaten Cw tillye 106 Pals: Cero Departamento: Aigeize Provncla: —_/) pegutte piatito:_Ac 7 - |lll, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: Ei Fecha de inicio de alstamlento: _/_/ — '18.Fecha de inicio de sintoma: 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distrito: Sintomas: * Tos IMatestar general Dotor de oldo Dolor de garganta Diarrea [imitabitidadrcontusién [Congestion nasal Néuseas/imitos Dolor Marque todos los que aptica: Ditcultad respiratoria Cefatea {) Muscular — () Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal — (_) Articulaciones Escalotio JAgeusio lotros, especiticar: 21.Signos: __ [__]exudado faringeo Disneastaquipnea []Hatlazgos anormates en radiogratia |—_|inyeccién conjuntivat |Auscullacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia [Conwuisién Hallazgoa enormales en tomografia ("] [—|Hattazgos anormates en RMN lotros, especiicar: 22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de rlesgo [[ ]embarazo (Edad gestacional: ) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes [Enfermedad hepatica Post partofaborto (<6 semanas 0 42 dias) inmunodeficiencia (incluye VIH) Enfermedad ronal Enfermedad pulmonar crénica JEnfermedad crénica neuro!égica o neuromuscular Asma JObesidad Cancer Tuberculosis JOtros, especiticar LI 3. Fecha de culminacién lal emharara 11 Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIA Nt /2.2, -MINSA/2020/C0C ‘IR: ‘ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigaci6n clinico epidemlolégica de COVID19 |S Ean Cane aay FHEHA DE VESNGACIOA GLICO EROEMIDLEGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION 1. Fecha notiteacion: ja a. nat. Adm: [—]MINSA 2. GERESA/DIRESMDIRIS: Ceessann press Colrrass pnp s.ciasifcacién del caso:[—]Contrmado [Probable [—]Sospechoso CoP mmeo li. DATOS DEL PACIENTE ff OATOS De PACHENTE eSiietE aE. UA oe ee ee a le. Apettiaos y nombres: VILA CHOQUEGON2A CCAMA_— 7.n0 Telatono: 974799513) [Eilmes [jo Je. Fecna de nacimiento: 03) 06/200 o.cee: _4O [alate 10. sexo: [—]Mascuino [x}Femehiid! 11. ovcePasapote: 4090128 J 13.Tata: [T, 50 mewos] 12Pes0: 2 E_grame: 14. Etnia oraza [<< ]Mestizo EJanaino [Hasistico descendiente JAtodescondiente [_]indigena amazénico otro is.nacionaidad [o<]Peruano [—]extranjero Pats de nacionatidad [_Perv 16.Migrante st race origen Fen 17. Direccién de residencia actual: Coulad Mevr Cle’ 19 m276 Pat Pew er Departemento: _Tacns — Provncla: Tarn C"!© pistttr_Civded_fweus litt. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: 1 @.Fecha de inicio de sintome — Fecha de inicio de alsiamiento: J 19.Lugar probable do infeccién: Departamento: Provncla: Distito: fe.sintomas: . ” a Tos satestar general Dolor do oldo Dolor de garganta Diairea Intaplidadscontualon []congestién nasal [_]Néuseasnemitos [Cooter marque todos tos que eptica: Ditcultad respiratoria | |Cetatea |) Muscular (_) Pecho [~_]Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal { ) Anticulaciones: lEscalotrio [JAseusta [ Otros, especificar: signs: _ IExudado faringeo Disnea/taquipnes Hattazgos anormales en radlografia inyacclén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hattazgos anormales en ecografia |Conwilsién |Hallazgos anormales en tomografia sspecicar: [C]ratiazges anormatos en RMN [__ ]otros 122. Condiciones de comorbilidad o factores de esgo Post patolaborte (<6 semanas 0 42 dias) [_]émbarazo (Edad gestacional: ) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye Vit) Diabetes Enfermedad renal [—]entermedad nepatica Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neuroldglca 0 neuromuscular Asma Jobesidad Jcancer [—|Tubercutosis lotros, especificar J29, Fecha de culminacién del embarazo: __/_/ Escaneado con CamScanner SONS TIVA SANITARL 'A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {(COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de Ti _ COVvID19 SRR — [nem ocmvesnenatnainrcormanmosaica ib erent covip-19 DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION }. Fecha notitcacion: 1 Ja. inst. Adm: [—]MINSA 2. GERESA/DIRESWDIRIS: Co essaua 3.IPRESS; [([]FFAA) PNP _|f-Clasificacton de! caso:(—]Contrmado [—]Prebable []Sospechoso ClPavedo ll, DATOS DEL PACIENTE Js. Apemidos y nombres: _Cscobor Yume Els Dovid 7.N* Teléfono: 977 2ci75Y Jb. Fecha de naciniento: 21/02/86 9.€aac: 76 [=]amo [C]mes (Joie H10. sexo: Ge ]Mascutino [—]Femenino —_11.N* DNUCE/Pasaport: Toot h2.Peso: Tq gramos rato: [770 mets] FSIO YO AY 14. Etna craze [< ]Mestizo JAndino [Asistico descendiente Jatodescendiente [—]indigona amazénico [Jot H5.Naclonatidad [x ]Peruano [—]extranjero pats de nacionatidad e.Migrante st No Pals de oxigen 17. Direecion de residencia actual: —_fW-[nfyko_F-!%+ fl dl flaze Patsx_forw Departamento: _Jocne Prouncia: __Tivne oistnto: A Xl, Alena iit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: 118.Fecha de inicio de sintomas: _2}_/ 02 JZ Fecha de inicio de wmlento: 277.021 2h +9.Lugar probable de infeccién: Departamento: — Toxo Provncie: _ faxry auto, Ato Le Alsaae [z0.sintomas: [_]ros [—]maiestar generat Dolor de olde Dolor de garganta Diarea rtabiidadicontuaién Congestion nasal []ootor Marque todos los quo aptica: [Dificultad respiratoria ( ) Muscular (| )Pecho Flebre ( ) Abdominal (-_) Articulaciones IEscalotio Otros, especitcar: 21.Signos: JExudado faringeo Disnealtaquipnea Hallazgos anormales en radiogratia Inyaccién conjuntiat JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormates en ecografia | _|Conwision |Hallazgos anomalies en tomografia | otros, especificar: |Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo Embarazo (Edad gestacion. ) JPost parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) | _]Enfermedag cardiovascular (incluye hipertensién) lInmunodeficiencia {incluye VIH) Diabates Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad cancer Tuberculosis lotros, especiticar 123. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/_ Escaneado con CamScanner DIRECTiva, SANT DIRECTIVA SANITARIAN: /.2.2- -MINSA/Z020/C0C ARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COvID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, covip-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notifcacién: So J. inst. Adm: [—]ivsa 2 SERESWORESWOIRIS: Coessatua 1s iPRESS: Cilrraas ene [&:Clasitcacton del caso:{]Contrmado [—]Probable [—]Sospechoso HL Cprivedo I!) DATOS DEL PACIENTE Apolidos y nombres: (Ure pe Aryero _foska Sty 7. tewwna TALE Js. Fecha de nacimiento: OP 10% /2olS 9.eoad [late [o]mes Joie sino [—]Femenino 14." DNUCE/Pasapone: QO %SQ 1 ramos] I tara: [Qiy5 — metres] SZ]mestize Jardin [Jasistico descendiente . JAtodescendiente [—Jinsigona amazénico [Jor 1s.Nactonaitad Peruano [—Jextranero pats de nacionatidad [POA he.Migrate si No Pals de origen = 17. Oweccion de esizencia actuat: Vacheco Ceopedes 230 Pals ved Cepartemento: “Lacne Provnela: “Teac ie Diattia,__Vac a [ld ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS V PATOLOGICOS :@.Fecha de inicio de aintomes: +9.Lugar probatio de ineccton: Departamento: -| . Fecha de inicio de tamiento: J Prouncia: Distito: [20.Sintomas: Tos [[]oatestar generat Dolor da odo Dolor de garganta [|iarea Iritabilidad/contusién Congestion nasal Néuseas/émitos JDotor Marque todos los que aplica: Difcultad respiratoria ICefalea ‘C) Muscular = (_) Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal (_) Aniculaciones, lEscalotio JAgeus lOtros, especiti J21.Signos: JExudado faringeo JDisnea/taquipnea [_]Hattazgos anormales en radiografia linyeccién conjuntivat [Auscultacién pulmonar anormal [Haltazgos anonmates en ecografia IConvatsion Hallazgos anormales en tomografia [[]Hattazgos anormates en RMN J22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo. JEmbarazo (Edad gestacional:_) Post partovaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes Enfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma JObesidad Cancer Tuberculosis lotros, especificar 23. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIAN? /.2.2. -MINSA/Z020/C0C RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS b {COVID-19) EN EL PERU Solaiones IMales igaclén clinico epldemlolégica de covini9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 bu RECTiVa SANITARIA Pa\ nat. dm JMS 2. GERESAORESNOR'S Cleasan S.1PRE Colrrans ene SS 5 Ctasiscacion det caso:[—]Contimado —[—]Probabia [_]Sospechoso Copiado Iu. OATOS DEL PAGIENTE JS. Apetitos y nombres: #70 \. Fecha notitcacisn: 7 APO 7,6 Toiatona. J? Ger SaL, Js. Fecha ve nacimiento: _/5 edt YT [lane [Zi]Mes (Jom 10. Sexo: [Masculine [—]Femening _14.N* DNVGE/Pasaposte: ood lrg ramon 13.Tata L7_mewes] 12 Peso: = 14. €tnia oraze [__]Mestizo JAnaino FE ]Asistico descendiente [_Jarosescendiente [_]indigona amazénico [Jono : tsnacionatded [Fy ]Penano [Jextrunjero pals de nacionalidad heen [ie [els Pats de origen 17. Direccion de residencia actual: (ELEC 6LHOIN G-it Pals: LEAL Departamento: _ 74 fet Provincia: TACHE Distrito: 1, LV Sitter iit ANTEGEDENTES EPIOEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS e.Fecha de inicio de sinomes: __/__j___-—~=~=«Fecha de niclo de alslamlenio: 1 19.Lugar probable de infeccién Departamento: Provincia: Distro: fe0.simomas: [_]tos |Malestar general [__]Dolor de oido [Dolor de garganta [Olarrea |_|imitabitidad/contusion ICongestién nasal Néuseas/vémitos [E]ooter Marque todos tos que epiica: |Dificultad respiratonia Cefalea ( ) Muscular (| )Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones: Escalotio [Claseusia Otros, especiticar es. Signos: JExudado faringeo Disneastaquipnea [—]Hatiazgos anormaies en radiogratia Inyeccién corjuntival [Auscultacién pulmonar anormal [~~ |Hallazgos anormates en ecogratla IConwulsién Hotlazgos anormales en tomogratia otros, eapecitear [tatargos enomalos en Roun 22. Condiciones de comorbilidad o factores de esg0 Embarazo (Edad gestacional: ) [ ]Post parorubarte (<6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) lnmunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes: lal Enfermedad ranat Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar cronica /Enfernedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma |Obesidad Cancer Tuberculosis lotros, espacifcar, 3. Fecha de culminacién del embarazo: __ Escaneado con CamScanner o 'RECTIVA SANITARUA p, DIRECTIVA SANITARIAN' / 22. -MINSA/2020/CDC No (COVID-19) EN EL PERU iin | | DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION "ARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR net (a oe OE ape xO 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de ane covipi9 FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 0. Sexo: [—]Mascuino [P}Femenino 1. Fecha notificacién: ! 4. Inst. Adm: [_]MINSA 2. GERESWOIRESWOIRIS: Coessaua 3.1PRESS: (Fras s pnp S.Clasificacién del caso:[—]Contimado [Probable [—]Sospechoso (Pinedo IN. DATOS DEL PAGIENTE 6. Apetidos y nombres; Uelaxces Gebshiss ronee Vowod! — 7. Nr Telttono: SS2IGbE RS 8. Fecha de nacimiento: 1 18S SSS gee: BD 0 []mes (Joie 11.N‘ DNUCE/Pasapone: __4O006S4S hapeso: PSC orm ra.tata: [TE mates) 14, Etna o aza iMestizo |Andine Asiatico descendiente JAtodescendiente [—]indigona emazénico [_]otro 15.Nactons De ]Pewano [_]extranjero pals de nacionalidad He.rnigrante st No Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: o Wass C-19) Pais: Pond Departamento: “TEE Prownela: TXOS Distito,_ TCA lit, ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio de alstamiento: /1e.Fecha de iniclo de sintomas: ft 19.Lugar probable de infeccién: Departament Prouncla: Distito: fzo.sintomas: [_]tos IMatestar general Dotor de cido Dolor de garganta Diarea iatabiidadicontusién [Congestion nasal Néuseas/vimitos loolor | Marque todos los que aptica: [[Joitcuttad respiratoria ICetsiea T )Musculsr — (_) Pecho [—]riebre Janosmia (Abdominal (__) Atticulaciones Escalottio JAgeusia [_Jotros, especiticar: l21.Signos: JExudado faringeo Disnealtaquipnea Hallazgos anormales en radiografia [—]inyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecogratia IConwision [Hallazgos anommales en tomografia lotros, especificar: Hallazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo [__]embarazo (Edad gestacional: ) [enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes Enfermedad hepatica l23. Fecha de culminacién del embarazo: Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (inctuye VIH) {Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar cronica lEntermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma JObesidad Cancer Tuberculosis Her especiicar: Escaneado con CamScanner DRI ou ECTIVA SANITARIA Pal IRECTIVA SANITARIA NY 2.2 -MINSAITO20;CDS (covio-a) ew EL PERU CAA TAC Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covio-19 ~ Jaret Aan: [Juris Cessna Corraaspre Js.ctasiscacién det caso:[—]Contrmaco [_]Prebabie [_]Sospecheso Copreso IN. DATOS DEL PAGENTE Apellides y nombres: Cina co rigs Genctcl, = 7.6 Tetemeo Zi: g Is. Fecha denacimiento: 1.07/29 gece 4) [Jao [ues (Jo 10. Sexo: [T]Mascuino [Z]Femenino tN ONCEPasapete: UD DG TET h2reso: [Sc sam rata: [co rein] 4. Etniaoraza [\_]Mestizo Jancino jsidtco descendiente Jatodescendiente []indigena amaztnico [Jove 15.Nacionalidad ]Perano lExtranjero als de nacionalidad 5 6.Migrante cs Ta]Ne Pais de origen 17, Dieceién de residencia actuat: Calle Blonde N $72 Departamento: “TOcan Prouncia: “ico lil” ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio de aistamiento: 2 1 O71! 119.Lugar probable de infeceiéne: Depanamente: LACM Provincia Tene ¢ out Rt kA. o.sinomas: * KJ Tos TL ]Matestar generat Dctor de cide IDotor de garganta [Jouarea srustincadieontaite ICongestién nasal Nduseashéeitos Joster Marque tedos tos que apica: Ditcuitad respiraterta | _|Cefalea T)Muscuar()Pecho [“Friebre Jancamia ( yAbcominal (_ ) Anieuaciones lEscatotio Jageusia Jotres, especitcar: 21. Signos: = JExudado faringeo lDisneartaquipnes siazgos ancanates en ractografia Iryeceién corjunsel [ ~]Auscultacién pumonar ancrmat | —|Hatazgos anormaies en ecograta Iconuusién Hatazgos ancrmsies en temograsa otros, especitcar Hatazgos anomnates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) Post partofaborto (s § semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodesciencia (inciuye Vi) Diabetes JEnfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erbnica [Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular JAsma JObesidad Icancer Escaneado con CamScanner ORE; o 7 HR WA SANITARIA Pa, ‘ECTIVA SANITARIAN® /22. -MINSA/2020/06 RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOL OGICA DE LA ENFERMEDAD POR (COVID-19) EN EL PERU An : exo 1: Ficha do Investigacion clinico CORONA VIRUS epidemiolégica de @ aah CoviID19 i aay FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA om eu covio-19 ‘TOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1 fet Adm: _]MINSA 2. GERESW/ORESWORIS: (Jessaua . (orraa / PNP (Elcontmado [Probable [_]Sespechoso [slenet IN. DATOS DEL PACIENTE 6. Apetidos y nombres: _Q.,7 <> Ticianct 7. N* Teetono™ aqua 28 Dia ls. Fecha de nacimiento: JO 7 JO 71965 seu 55 [Guar [I]Mes 10. Sexo: [T]Mascutno [i]Femenine _11.N* DNUCE/Pasapont h2reso: [a ramos ratae: (iGo mevos| j14. Etniaoraza [X]Mestizo Janina L_asistico descendiente latodescondiente [L_]indigena amezsnico (Jot. 15.Nacionatidad [= ]Peruano lexienjero Pals de nacionatidad L___________1 e.migrante st Ch Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: Co? .“S. Boshke F420 Pals: Pr. Departamento: _ [acne Prouncl io pistrto:_j4 fo Ohaz lilt, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS Fecha de Inicio de alslamiento: ff /18.Fecha de inicio de sintomas: L 19. Lugar probable de infecclén: Departamento: Prowncia: Distito: lz0.sintomas: [__]tos |Malestar general Dolor de oldo |] olor de garganta Diarrea initabilldad/confusion |Congestién nasal INéuseas/vémitos [Dolor Marque todos tos que aplica: Dincuitad respiratorta ICefalea 7) Muscular (_) Pecho Fiebre JAnosmia (J Abdominal (_) Articulaciones lEscalotrio [i fAseusia [—_]Otros, especificar: l21.Signos: JExudado faringeo Disnealtaquipnea Hallazgos anormales en radiogratta Inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Haliazgos ariormates en ecografia [— ]conwiision Hallazgos anormales en tomografia [—_]otros, especitcar Hallazgos anormates en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [Embarazo (Edad gestacional ) [Enfermedad ca:diovascular (incluye hipertension) Diabetes Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JObesidad Tuberculosis lotros, especificar: Post partolaborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye VIM) Enfermedad renat Enfermedad pulmonar eronica Asma cancer Escaneado con CamScanner MIRECT Du 'VASANITARIA eee SANITARIAN® 22 -mINSA/2020/CD¢ LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU An A 8X0 1: Ficha de investigacién clinico epldemlolégica de coviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 7 Tac tnst. Adm: L_JMNSA |": Fecha notitcacion: yy . GERESA/DIRESA/DIRIS: Cofessaua s.1PRESs: ColFraa pnp °-Clasitcacton det caso: [—]Confrmado [Probable [—]Sospechoso Corrido \!. DATOS DEL PACIENTE 7.N" Telatono: TAH A534 . Apeilidos y nombres: ; |S: Fecha de nacimiento: _j3 /j2 /72 9.Edad: 4t— EZ\w0 Se 10. Sexo: PE]Mascuino, []Femenino 14.N" ONUCE/Pasapone: _ ove pte Zoaez_ metres] hares: [ap pam 14. etnia oraze [s]Mestizo. Jani TIastatico descendiente JAtrodescendiente [__]indigena amazénico Otro. Dervena js.nactonatsed [5 [Peruano [_]extrarjero ais de nacionalidad Je pasdeongen = CPecucan | 16.Migrante si 17. Direccién de residencia actual: Ciena Je. 2 Pals: Departsmento: _—Fy.-2e Prouncia: on. Distito:_ Catone. lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio de alslamlento: = /= /18.Fecha de inicio de sintomas: == j= 19.Lugar probable de Infeccién: = Disutto: Prownci Departamento: J20.Sintomas: * a = [_]ros Matestar general Dolor do oido [-_]otor de garganta [—]oiarrea [Jinitabitidad/contasién [Congestién nasal Nauseas/émitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditcultad respirator | | Cetalea T) Muscular () Pecho | —]Fiebre lAniosmia (Abdominal () Articulaciones [Jescalotto JAgeusia JOtos, especitcar: [21.Signos: __ JExudado faringeo [Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiogratia eucetnemgeina [-puscaccor purer unmat [frances smo on ert []eonwisién [_|Halazgos anormates en tomogratia [-_]otros, especificar |Hallazgos anomalies en RMN f22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo []embarazo (Eded gestacion Post partolaboro (<8 semanas 0 42 dlas) | ]entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes JEnfermedad renal JEnfermedad hepatica JEnfermedad pulmonar crénica J [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular JAsmna JObesidad cancer Tuberculosis [—fotros, especitcar. l23. Fecha de culminacién del embarazo: _/_/_ Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIA ee SANITARIAN® /2.2, .swnsavz020/¢0¢ SY S34 003 RA LA MIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1; 1: Ficha de Investigacion clinico epidemiotégica de Covipi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 4. at. Adam: [—]minsa (essa IFFAA/ PNP jContrmado _[—]Probable [—]Sospechoso Cprnedo DATOS DEL PACIENTE |S: Apetiidos y nombres: 4x aD SY AltA for Qufexs — 7.N' Teléfono: _ 1003 18. Fecha de nackmient L204 162. aed: 59 [Jao ]mes (Jom 10. Sexo: [X]Mascuino [—}Femenino 14.NONICEIPasapote; _OOZ/6722 12.Peso 13.Tatw 14. Etnia oaze Janine Asiticodescendlente Jrsipona amazénico [Jo 15. Naclonalidad JPeruano [_]extranjero Pais de nacionalidad 16 Migrante st Cone Pals de origen eeeeeeeececeeeeeeeeeeet| 17. Direccién de residencia actual: U29. /of Dauscor D-P Pals Departamento: _774cAd Provincia: _TaicAid Distato,_TACNF Iit- ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGICOB ¥ PATOLOGICOS .Feche de nico de altomas: f—__Feetn de cede ates: J so1uger probate de tect Depatamento: Prowl: ost: bo. stoma: Tos [__]Matestar generat [Dolor de oido Dolor de gerpata Dares tatcadeonkatin Congestion na. awsosnémitos utor Marque todos ls que epics Ditcuted rspitona Ceten Tuscan) Pesto etre anoamia ( JaAbdrinat—( }Arieusclones cont eon otros, expecitcar 1 Spo: [__]&xudado faringeo [__]Pisneattaquipnea |Hallazgos anormales en radiografia [__]imyeccién conjuntivat [Auscultacion pulmonar anormat [~_|Hallazgos anormales en ecografia Comvsion atezgos ancmales en torograta otros, eapecitear Haliazgos anonmales en RNS ze. Gondclones de comorbiiad ofactores de ago [__]embarazo (Edad gestacional: Post parto/aborto (<8 semanas 0 42 dias) [Jentenneded cardiovascular ¢ndtaye Pprension rmunodetcionla(incuye VP) Dibetes Enermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neuroléyica o neuromuscular [Asma besa cancer ubereioss [— otros, especificar: [23. Fecha de culminacién del embaraz Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIA NY /.2.2. .wuNsasz0z0/CDe DIRECTIVA g, ANITAI RIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha do Inv stigacién clinico epidemlolégica de COVID19 — = 2 EES ERREY | rommoewvernanan aco monmoiscice pNREA covID-19 {!. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha nottencin, 13 OR, et + tat. ade: [Jos Cessowa b. GERESWoRESWOIRIS: 3.|PRESS: (Crass pnp |5.Clasifcactén dei caso:[—]Confrmado [Probable [_]Sospechoso Crago I. DATOS DEL PACIENTE ls. Apetiidos y nombres: TS IT [ESHES FO CY 7. 1 Totoro: CE PLPIE 8. Fecha de nacimiente: a Jano [—]mes [Joie C2 XD. ocand 10. sexo: []Moscutne []Femenine tt. oNuCEIPasapene: _ YOO Z2CIT amo: rsrata: (TO _meies] 7 (tepese: = 14. Einiao raza [5Z]Mestizo JAngino Jasiatico descendiente latodescondiente [—]indigona smazénico [ot apse (endear aurea clk pals da oreen St Fe EET o.migrante st No 7, Drecclén de resizencia actual; Len Qveydbey 2 Departamento: TUES, Prouncia: __TO<~—C piatitto; TCR Iii ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS: Fecha de iniclo de aislamiento: a.Fecha de inicio de sintomas i 119.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Prouncis: itt fz0.sintomas: * Tos IMatestar general Dolor de olde Dolor de garganta Diarrea [Jimtatiidadscontasion ICongestién nasal Nauseas/éenitos [Dolor Marque todos los que aptica: [Discuitad respiratoria []cetalea T) Muscular (_) Pecho Fiebre JAnosmia () Abdominal () Aitlculaciones IEecatotto [iaccusia lOtros, especificar: f21.signos: JExudado faringeo lDisnea/taquipnea [CJratiazgos anormales en radiogratia [FJinyecetén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal _[|Hallazgos anormales en ecografia IConwision = [—|Hattazgos anormates en tomografia JOtres, especitica Hollazgos anormates en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: o) Post partoraborto (<6 semanas 0 42 dias) | Jentermedad cardiovascular (incluye hipertenston) Inmuncdetcioncta (incluye Vil) Diabetes Enfermedad rent Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neuroldgica 0 neuromuscular lAsma JObesidad [cancer Tuberculosis lotros, especitcar 123. Fecha de culminacién del embarazo: __/_/_ Escaneado con CamScanner ou DIRECTIVA ot RECTIVA SANITARIA NY 2.2 -INSA/2020/C06 S B6 6 [3 RA LA VIGILANCIA EPI LOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIR EPIDEMIOLOGI ENFERM 0 A s N@XO 1: Ficha de Investigaci6n clinico epidemlolégica de = S Covipi9 wy hia FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA sitet covin-19 |: OATOS GENERALES OF LA NOTIFICACION 1. Fecha nou on i [a wat. adm: Jurca L. CeRESWORESWDIRS Doeesoia s.PRegs: ; (Corraas pre | Ctasitcacion go} easo:[—]Contmado [—]Pretabie [—]eonpecnone rime I". DATOS DEL PACIENTE Apettidos y nombres: /licca Nita Mex : Galas 7.N'Telétono: _g7q74ase. JB Fechade nacimiento: _Ov/arjiees ocd Sq [ Jato, []ues (Joe 10. Sexo: KZ]Mascuino []Femenino 11.N* DNUCE/Pasapote: 36S5 2reso: [po3 orem: 13.Tlle: Zg_matvos 14. Etna omza [SZ]Moatizo Jandino JAsisico descendiente [Jatosescenciente [—Jinigona amazénics CJow 15.Nacionatidad ~— [& ]Peruano lExtranjero Pais de nacionatidad (id re sgrante js Ene Pals de ovigen 7. cireccien de resiaenela actu al Departamento: __}— Prouncia: AG (9 Distitto: il, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 118.Fecha de inicio de sintomas: ___/ Fecha de iniclo a 19.Lugar probatie de infeccién: bh islamlento: Departament Provincia: Otatito 0. sintomas (Ces IMatestar gener Dolor do oido Dolor de garganta Diarea retabtidadreontision ICongestién nasat Néuseasiémitos Jootor Marque todos los que apiics Ditcuitad respiratona | —Icetalen T )Musculat —() Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal —(_ ) Aficutaciones lEscatotto JAgeusia Jotres, especitcar: es. Signo [__Jexuaado taringeo )Disneavtaquipnea [)itaniazgos anomales en radiografia [TJinyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal [Hallazgos anormales en ecografia [—}conwisién [—|Hattazgos anormates en tomogratia, [Cr}Haltazgos anormates en RMN. [otes, especiiicar Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo [__]embarazo (Edud gestacional: i) Post partofaborto (s6 semanas 0 42 dias) | ]entermedad cardiovascular (incluye hipeitension) Inmunodeficiencia (incluye ViH) Diabetes [_]entermedad renat [Enfermedad hepatica [__]enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neuroldgica 0 neuromuscular []Asma JObesidad ICincer Tuberculosis lOtros, especiiic lea, Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanner Or, Bern Dire 'VA SANITARIA PARA oo SANITARIAN® /22. minsa/2020/¢0C VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORON) (COVID-5) EN EL PERO C Anexo 1: 1: Fleha de investigacién clinico epidemiolégica de Y COvVID19 La RARE ROTETGAGGN AICO TREODOICA te — : hatente COVID-19 ji PATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION cote esiesoee ee, [a inst. Adm: []MINSA, P GERESWORESADIIS Cleesatua SuPRESS: Colrraas pre 5. ice Clastcacion del caso:[—]contrmado [—]Probabte [—]Sespechoso CoPrinse 6. Apeltidos y nombres: _Artota Wa Lbawms Colas & 7. ne Tetetono: 96) G19 1% P. Fecha de nacimiento: 73 so, /22 o.edat 45 ~ [Jano [_]mes [Jo 10. Sexo: FZ ]Mascuino [—]Femenino 14.N*ONVCE/Pasapote: OD //At> H2.Peso: EEAD arama: 13.Tolla: ZL metros) 14. Etniaoraza [>< ]Mestizo JAndino JAsiatico descendiente [_Jatodescendiente [_indigena amazénico lotro H5.Nacionalidad Peruano JExtranjero ats de nacionalidad Ist Pals de origen ia ro a [Jno , 17. Direccién de residencia actuat: Osh Vill> aot (Ol BH Di) Pats Pew Zena Distrito Jeon> Departamento: Prowncla: “_[ lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /a.Fecha de inicio de sintomas: _/. Fecha de inicio de alsiamiento: __/__/_ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distrito: le0.sintomas: * Tos IMalestar general [Dolor de oido Dolor de garganta [Joiarea nitablidadicontusion []congestién nasal []Nauseas/émitos [Dolor Marque todos tos que aplica: Ditculted respiratonia ICetotea T) Muscular (-) Pecho [—]riebre [—Janosmia () Abdominal ( ) Articulactones, [—]escatofto [Jageusia otros, especit i21.Signos: [- ]€xudado faringeo Disneavtaquipnes Hallazgos anormales en radiografia Inyeccién conjuntivat JAuscultactén pulmonar anormal | |Hallazgos anormates en ecografia [_ |conwisién |Hallazgos anormales en tomografia [Jotros, especitcar: Haltazgos anormates en RMN Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo [[Jembarazo (Edad gestacional: Post partofaboito (<6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodeficiencia (incluye VIM) [~|oiabetes [Enfermedad rena! | |entermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurologica a neuromuscular JAsma Obesidad cancer [Tuberculosis Escaneado con CamScanner DIRECTIVA saniranian’ /22- -MINSA/2020/C06 DRE ‘CTV, San, Ai RIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORO! ver {COVID-19) EN EL PERO Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de g z oO CoviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO. EPIDEMIOLOGICA COVvID-19 DE LA NOTIFICAGION a. nat. Aa: [_]MINSA Cessaua EElrraas pnp Cop riveao 7.N* Telatono: GIS 220010 6. Apellidos y nombres: _BPAOY SCRVILIOND , LOGYE TAR ALN JS Fecha de nacimiento: 20 0%) 93 9.600 26 [ano Mes [_]ola Femenino —11.N* ONUCE/Pasaporte: UVEBIISS 10. Sexo: - JMasculino sa.teta: (“773 metros parece: [85 —eigrarnoy 14. Etniaoreza [Xa ]Mostizo Janine JAsistico descendiente [CJatredescondionte [_Jindigena smazénico lotr 15.Nacionalidad Se ee | 6.Migrante fos No Pals de origen 17. Direccién de residencla actu im fronton O Ldit) Pals: RO. Departamento: _] ACN A. Prounel +piwA Distrito, DIO ALUDATS iit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS Fecha de inicio de alsiamiento: __/. /1@.Fecha de inicio de sintomas: . 19. Lugar probable de infeccién: lOtros, especificar: Departamento: Provincia: Distito: 120.Sintomas: : [_]tes [[_]Matestar generat [Dolor de cido | __|Dolor de garganta [_|Diarrea iritabllidad/contusién |Congestion nasal Néuseas/emitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditculted respiratoia ICefolea 7) Muscular) Pecho Fiebre [_]Anosmia ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones: |Escalotrio [_]Ageusia 108: [Otros, especiticar 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacion [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) 3. Fecha de culminacién det JExudado faringeo Disneaitaquipnea Inyacclén conjuntival JAuscullacién pulmonar anormal |Hallazgos anormates en ecogratia IConwilsion [—]Hattazgos anormates en tomografia Diabetes Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neuroldgica 0 neuromuscular Asma Jovesiaad LI Icancer [tuberculosis [Totros, especitcar: Hallazgos anormales en radiografia Hatlazgos anormates en RMN [Post parto/aborto (s 6 semanas 0 42 dias) |inmunodeficiencia (incluye VIM) [Enfermedad renat —) Lit} embarazo: __/ Escaneado con CamScanner SIREC Thy, SANIT ARig UREGTIVA SANITARIAN® 22. -MINSA/2020/C0C Pal RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRU: (COVID-19) EN EL PERO ; bE A N80 1: Ficha de Investigacion clinico epldemlolégica de COVviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 ls nat. Adm: CJM Clessaius (C]FFAA/ PINP ClPmado gamed tata: [7p —metos Lalmestizo Canaino Asistico descendiente JAttodescandionte [—]indigona smazénico [Jove JPeruano lExtranjero ais de nacionalidad [_[icveno ____——_—d: Cos: [Eno 17. Orreccién de residencia actual: er /o Vita 2 EJ OL Pais. Pac Departamento: Vn Prouncia: “Tate orstitto. P/borwe/n lt. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS J Fecha de inicio de alstamiento: 7 }18.Fecha de inicio de sintom: 119. Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distrito: J20.sintomas: Tos Matestar general Dotor de oldo Dolor de garganta Diarrea Initabllidad/contusién [Congestion nas: NNéuseas/omitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditcuitad respiratorta Cefaiea )Muscular — () Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal ( ) Aticulaciones [_]escaiotto [JAseusia [Jotros, especitcar. — [21.Signos: [_Jexusado faringeo Disneastaquipnea [—]Hattazgos anormales en radiografia inyecclén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatlazgos anormates en ecografia [o]conwisién Hallazgos anormates en tomografia [otros especiticar Hattazgos anormates en RMN l22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo [__]émbarazo (Edad gestacional:_) JPost partosaborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodeficiencla (incluye VIM) A Diabetes [Enfermedad renat [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JAsma lobesidad JCéncer Tuberculosis ' lotros, especifcar. l23, Fecha de culminacién del embarazo: _/__/ Escaneado con CamScanner on RECTIVA SANITARIA pee SANITARIA NY LA VIGILANCIA EPID re -MINSA/2020/CDC 422 [ef 1 (COvID NE MOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS iF Icha de investigacién clinico epidemlolégica de Covipi9 ENEL PERU FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 (Crrobanie [—]Sospechoso Coessoiua (Colrraas pnp Clrivedo Departamento: _~ Ze, cnr Prouncta: r Voleriana 2 ergig 7. Nt Teletono: 959 cu 12. JP: Fecha de nacimiente: 06 jo yy Seued = [Jato []Mes [Joie 10. Sexo: [Z]masculino [—]Femenino 11.N* DNUCE/Pasaporte; oes 00 20. = t2Peso: Car 13.Tata; [7g metros] 14, €tnia oraza [7 Crraino TLasistico descendtente [CJatodescondionte [Jindigona amazénico [otro HS.Nactonaiiad —[z]Peneno [Jexironjero pals de nacionalidad [yer yor He. Migrante st z]No Pals de origen Coad one 17. Direccion de residencia actual: (dn slecen te /08 Lt 6 cle¥e Pals roe A Hees Distrito: cad-A At~ 4 118,Fecha de iniclo de sintomas: 19.Lugar probable de infeccién: lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS: Fecha de inicio de ynlento: __J_. Departament Prove Ditto, 0.sintomes: Tos |Matestar general []potor de olde Dolor de garpanta Diarea tattidadcontatin [Congestion nasal [_]Nauseas/imitos [Dolor Marque todos Ios que aptica: [Fotteuted respiratona cetalea T)Musculer ( )Peche |_]Flebre |Anosmia_ ( ) Abdominal ( ) Articulaciones: fescaiotio Jageusia ots, especitcar Exudado faringeo Disneastaqupnea Haliazgos anormales en raciograna nyeccién conuntnat [~Jauscutacton pumonar anormat _{—}talazgos anormates en ecograta [Jeomuision Hatazgos anormales en tomograta |Otros, especificar: |Hallazgos anormales en RMN [Enfermedad cansiovascular (incluye hipertenstén) [ovesiaag . Condiciones de comorbilldad o factores de riesgo Diabetes Enfermedad hepatica Tuberculosis |Otros, especiticar Embarazo (Edad gestacional:___) [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular [23. Fecha de culminacién del embarazo: __/_j_ ee Post partolaborto (< 6 semanas 0 42 dias) inmunodeficiencia (incluye VIM) JEnfermedad renat Enfermedad pulmonar crénica lasma JCancer Escaneado con CamScanner PREG NSTIVA Saray 9 CIREGTIVA BANITARIANY 22. -MINSA/2020/606 NVA PARA LA VIGILANCIA EIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD PO! spawn (cOvIDsM) EN EL PERU. Anoxo 1: Ficha do inventigacién clinico epidemiolégiea de Hugo Aa Itt ams aang ___coviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 | Haro ; GENERALES DE LA NOTIFIGAGION Fay 0H Corres: pene Coemaso > Stsltcacisn del casa: —]oontrmado []Probabie [__]Seepechone iM. DATOS DEL PACIENTE sea y oonbee: TK een 700 Tre aa 3at 2 Com . “iv yoa mas ede 2g L]Ano (7 ]mer 10 Sexo: [E]Mtasciuino []Femenina —14.N DNVCE/Pasaporte: __ueyaug Na Pesce [39 Kigramog} 13.Totta: (7.5% metros] 14, Etoiaoraza Ee ]Mostizo Andina Asistico descendiente Jatcdescensionte [—Jindigens emazénico [_]oWo hS.Nactonaiad [Jeane [T]extranjero pats de nacionatigad [____________t Ha Migrante Js: FZ] No Pals de orlgen eee) N?. Cireccidn de residencia actual: _2 1450, fusne Pale:_Qony Distrito Tea Cvpastamento: Toca Prouncia: _ Tac |, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 18,Fecha de inicio de sintom: jemep Fecha de inicio de alsiamiento: __J_f_ 19. Lugar probable de infeccién: Cepastamente: Provincia: Diatiito: piomas: [_ ]res []Matestar generat Dolor de oido [[]peier de garganta [—|otarrea initabitidad/contusion FF feaneseusn nasa []ptureearion [Cooter Marve tos los que aptics: [LJP itcultad respiratoria |Cefaiea ( ) Muscular ( )Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal ( ) Aticulaciones, [Te scalotrio []Aseusia [7 ]owos, especiticar: a 24.Signos: Exudado faringeo [Disneavtaquipnea Hallazgos anormales en radiografia | Inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia | [F]conwisién Hallazgos anomales en tomografia | (lowes. specifics: Hallazgos anormates en RMN 22, Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo |) [Jemoarezo (Gad gestacional: Post portofabonto (<@ semanas 0 42 cies) || ]entermedaa cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye Vit) | [[Biatetes Enfermedad renal TU) fetermecaa nepatica Enfermedad pulmonar crdnica [1] fetennedad créniea neurotégica 0 neuromuscular Asma |_| Pbesitaa, Cancer Texsorcatoats i [feteo, capncitear, fncdun ci Amminacitn dat embacnzo; J, en Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIAN' 22 + REC, 1VA say NITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Ce Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemlolégic: 8 Liles COVID19 }. Dare (08 GENERALES DE LA NOTIFIGACION FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. MINSA/2020/CDC DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS C+ YI | coviD-19 H. Feet Fecha notiteacion: 1 “Tan inst. Adm: L]MINSA. 2. GERESAORESAORIS: CJessewa 3.1PRESs: [_]FFAA/ PNP -Clasificacion del caso:{—]Contmado [—]Probable [_]Sospechoso tealeaese DATOS DEL PACIENTE |S. Apeliidos y nombres: (sy i 8. Fecha de nacimiento: 1 LOIL2359 9.6606: Of 10. Sexo: [z]Mascutno [—]Femenine P2220 11.N* DNUCE/Pasaport ‘Ta 7. Nr Tetetono: 21809 BEG Cjato C]mes (Joie O23 24 L2R lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 118.Fecha de inicio de sintomas: 19.Lugar probable de infeccién: 14, Etnia o raza Mestizo JAndino LL asistico descendiente F—Jatodescenaiente []inaigena amazénico [Jot S.Nactonotidad [5z]Penano [_Jextranlero ats de nacionalidad [DEC wo eigrante = C_]st (os Pals de origen enuano 17. Diceccién de residencia actual: Myoc Vl, bashefle yi 2t20 Pals: Departamento: Zac2ca Prouncla: fitercn Distito. Beal. Pregeres dabborert 2. Fecha da inicio de alstamiento: __/. Departamento: Provincia: Distito; |20.Sintomas: tos IMatestar general Dolor de oido Dolor de garganta Diarrea initabitidad/contusién []congestion nasi [__|Nauseas/imitos Door Marque todos los que splica: Difcuitad respiratoria, [__|cetalea )Muscular = (_) Pecho [Fiebre [_]Anosmia ( ) Abdominal (_ ) Articulaciones lEscalotto. JAgeusia lotros, especitcar: -_ l21.Signos: Exudado faringeo [—]oisneataquipnea [[]xattazgos anormates en radiografia Inyeccién conjuntit — [JAuscultacion pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia IConwisién Hallazgos anormales en tomografia JOtros, especiticar: Hallazgos anormales en RMN }22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: 5 [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes lEnfermedad hepatica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad }23. Fecha de culminacién del embarazo: _/. Post partovaborto (< 6 semanas 0 42 dias) inmunodeficiencia (incluye VIM) JEnfermedad renal JEnfermedad pulmonar crénica Asma ICancer Escaneado con CamScanner DIRECT, Ore ‘A SANITARIA Pal aon SANITARIA NY 2.2. -miNsA/z0z0/cDC MIGILANCIA EPIDEMIOL OGICA DE LA ENFERMEDASPOR spon (COVID-19) EN EL PERU 3 O Anexo c 1: F Icha de Investigacién clinico epldemiolégica de M as Covipi9 ay FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 ENERALES DE LA NOTIFIGAGION a. nat. Adm: [—]MmiSA bupRess. ersaua FFA PNP s.ctasin Cl)

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