AWA Diner; AMT ay VA SANITARIA No RIA PARA, Uvieiancia — 422 sansarzozacoc 101 a (COVID TS MEOEOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Nexo 1: FI soles ?Fich SOC DE @ de investigacién clinico epidemiolégica de / Covipi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 |. Fecha notifcacién: 2. GERESA/DIRESWOIRIS: 3.1PRESS: 5.Clasificacion det caso: [— |Contimado \"'. DATOS DEL PACIENTE |. Apellidos y nombres: EQ 0. Fecha de necimienta: 2602 776 sens 9 [E] (Elmer [x]ow 10. Sexo: [&]Masculino Femenino —_—_11.N* ONUCE/Pasaport 00494230 14. €tniaoraza LX ]Mostizo Caran TJmsistico descendiente [CTatodorcanstonte [Jindinens smazcnico [oro 115.Naclonalidad: ox |Peruano JExtranjero Pals de nacionalidad (fk. re.ntigrente si se poedeoneen Cie 147, Dlreccion de residencia actust: (Role Glob Herrera CFO Pate Departamento: [pea A Prouncla: Jct orstito. Ts ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: /18.Fecha de inicio de sintomes A Fecha de inicio de alsiamiento: = 19.Lugar probablo de Infeccion: Departamento: Prouncla: Disttto: 20.Sintomas: _ 7 [_]ros IMatestar general Door de oido [Dolor de garpanta [_]ovarea initabitidad/contusion ICongestién nasal Néuseasrémitos: JDotor Marque todos fos que aplica: Difculted respiratorta Cetatea T ) Muscular (-) Pecho Fiebre jAnosmia ( ) Abdominal = () Articulaciones. JEscalotrio JAgeusia Otros, especitcar Hatlazgos anormales en radiografia Hattazgos anoanales en ecografia |_|Hallazgos anormales en tomogratia [J )nattazgos anormates en RMN JExudado faringeo Disneantaquipnea ‘am Condiciones de comorbilidad 0 factores de rlesgo. [_]embarazo (Edad gestacional: ) | éniemeded carsoxascuar nciuye pertension) Port patabon (8 semanas © 42 diy |—| a unodeficiencia (incluye Vit) Enfermedad hepatica |Entermedad renai : Entennedad cronica neuroiégica Enfermedad pumona cr lOvesisaa © neuromuscular JAsma cree Tuberculosis [Cancer Otros, ospecitear Escaneado con CamScannerIDE! (Covio.1gy 7 EN EL PERU Nexo 4; 0 1: Ficha de Investigacion clinic Covibig Parham aaa Bead conietce cantina ‘MIOLOGICA DE FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA © epidemiolégica de coviD-19 4. inst. Adm: [_]MINSA Clessaua,, [_]FFAA PNP ToPrebabie [_]Sospechoso C)pireso -(|u patos vet pacente 6. Apellidos y nombres: mt @w Totetono: FU2ONAS AE 8. Fecha de nacimiento: Aw 9.Edad: Jano [Xm oe 10. Sexo: [—]mascuino [S<]Femenino sr pnvcePasapone: OYA 33S3_ p2reso: [FT oramod 19.Talta: 14. Etnia o raza CL Mestizo JAndino: JAsiatico descendiente JAtodescendiente [_]insigon otro 1S.Nactonatitad [Peruano []extranjero Pals de nacionalldad 16.migrante fst Dano Pals de origen [seeeenennnnneeennenened] 17. Direcci6n de residencla actual: be Ares, Departamento: _TOCn Tereres Nw. Prowncla: Pals Ral pisttto._ Teng. , ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICGOS ¥ PATOLOGICOS fecha de inicio de sintomas: AD) 6/20 | |19.Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de alslamiento: 2. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional Jotros, especitcar: Fecha ta cviminscién a Departamento: JCICPCL Provneia: Teta Distito: — 1aCAy sintomas: . : 2 pss IMatestar general Dolor de oldo Dolor de garganta ovairea initabiidad/contusién [Z]congestion nasal Néuseasnsmitos Dolor Marque todos loa que a [Ditcutad respiratoda Icefaiea C)Muscuer Gepbecne moe ebro JAnoamia ()Abdominat (ant eee lageusia ) Anticulaciones: otros, eapecitoar 21. Sianos: _ [Exudado farngeo Disneartequipnea raz [—]inyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal Hatazgee — ae 008 anormales en ecogratia, | ]Otros, especificar: Hallazgos anormales en tomografia Hallazgoa anormales en RMN Post ertmeaes cariowscular¢ncluyeFiperensiény Ha a (56 semanas 0 42 dias) es mnodeficiencia (inciuye Vin | ]entermedad hepatica Enfermedad renat JEntermedad ertnica neurolégica o Enfermedad putm, fetta Walea © neuromuscular Asma pan Tuberculosis [Cancer Escaneado con CamScanner“ONTTARIA pan STA g ¥ 422 smnsnravzucos (Covin gg MOLOar 10-19) EN Hed DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Fl ICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, covID-19 2. GERE: S. 2IPREe ESA ORRIS: — IPRESs: ; a mat, Ag: L_]MRISA 5.Clasifica, (Cessatua \cldn del caw ©: [—]eonamnaa Colrran rene 0 CoJPriene CI ie L_]sespechoao Coprinedo ue DATOS DEL PACIENTE 6. Apellidos. ¥ nombres: 2. Feana de neciriene Taq oe te GaN BUES. AUTEN TN Taetone: 952 220121 10. Sexe: [Ju 1: 2908 1440 eae: _2O_ [re [_]ve [Joe jasculino [S<]Femenino _11.N* DNUCE/Pasaporte: cotSYS8> +2 Pees rata a 14. Etni iaoraza = [SC ]Mestizo JAndino Jasiatico descendiente (atrodescendiente Indigena amazénico Jotro 15.Naclonalidad Peruano [_]éxtranjero Pals de nacionalidad PECUANA, 16.Migrante st [[]ne Pals de origen Venu 17, Direcclon de residencla actual: CALLE Haeo (APA Zee WEEK) Pal peeu TACHA Departamento: _TAcUP Prouncl rAcA Distito; ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 16.Fecha de Inicio de sintornas: egy 03 1 22 Fecha de inicio de alsiamiento: _/_. 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: __TACNA _ Prewoel “Tac ianto,_pacyh __ 20.Sintoma! . Tos IMalestar genera! Dolor de odo [Dolor de gargant Diarea iritabilidad/contusién Congestion nasal INéuseas/vimitos Dolor Marque todos los que aplica: [S<]pincutted respiratona Icefslen Ty Muscular) Pecho Fiebre [_Janosmia (. )Abdominat (- ) Articulaciones jescalotio JAgeus! Otros, especific 21.51gn0s: [— ]exudado faringeo Disnealtaquipnes Haltazgos anormales en radiografia inyecelén conjuntival |Auscullacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecogratia [convulsion Hatlazgos anormates en tomografia Hallazgos anormales en RMN lotros, especificar ymorbilidad o factores de riesgo 22. Condiciones de co" eer See ) Post parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) | enermedaa consovascuar clue pertensin) inmunodeficiencia {incluye VIM) Diabetes prevodi She comer Enfermedad pulmonar crénica Enennedad crénica neuroidgica 0 neuromuscular lasma lobesidad aaa tuberculosis | Hotros. especitear Escaneado con CamScanner~~ SANTTARIA paggectvA SANITARIA Ne / LAMOILANCU Empegr ear _MiNSAREGNICDS MI A (Covip-ts) EN aA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS N@xo 41; Ficha de Inv estigacién clinico epidemi COviDi9 es FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 Te ana Am: L_]MINSA Coeesaua FFAA | PNP (JProbatie [_]Sospechoso Cop rado ONES GoRdiWO CESAR 7.N" Teléfono: 45222012 8. Fecha de nacimiento: 23 7 Qb/1440 oc: | [Jam (_]mes [Jo 10. Sexo: PX ]Mascuino [—]Femenino 11." DNUCE/Pasapone: _OOYSUSS/ 12.Peso: ta teta, [ma] 14, Etnia o raza [ >dMestizo Andina Lo asistico descenaiente [Jatodercondionte FEJrsigena amazénice [Jowo 145.Naclonalidad <]Penuano JExtranjero Pals de nacionalidad QUAN B remigrente = (a Con Pals de origen Teed 47. Direccion de residencia actual: (ALLE ranco CAPAC 26 -H QU Pais:_PEO, Departamento: TACO Prouncia: __ TCA Distitto:__ TMA i ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS is Fecha de inicio de sintomas: 23 122 12021 Fecha de inicio de aislamiento: I. Lugar probable de infeccion: new fe Senaamenta: __TBCNA Provncia: _ TON Dtatntto;_TAC me atest gerera [Foster de ido Dotor ietabilidad/contuslén de garganta ptarrea eongenttn racel [Elrécseasnémitos heer pee oor pincuited respiratoda eta 7) Muscular) Pecho Fiebre | JAnosenia (Abdominal () Aticulaciones lescatotio JAgeusia lotros, especitcar: jms: = te usdado tarlngeo Disnealtaquipnea eee Inyeceién conjuntivat JAuscultacion pulmonar anormal Hallazgos anormates en ecografia eresn | |Hottazgos anormaies en tomogratia Otros, especitoer eee Iclones de comorbilidad o factores de resgo [— Jembarazo (Edad gestacional: [enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Post parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye Vil) < ]oiabetes Enfermedad renal enfermedad hepatica Enfermedad Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular ame er eric lObesidad JCéncer Tuberculosis [otros especitear 23, Fecha de.culminacion del embarazo: Escaneado con CamScanner~O TAR, —*"VA Sant, A PARA wi WANG 7 N 4/22 minsarzozacoe (Covina MOLOsICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Anexo 1: ERO FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 CJessaiua : FFA) PNP 6. Clasitcacién aat caso] =| Ol Scien det caso: [~]Contimade [—JProsatie [—]soepechora Clriado I. DATOS DEL PAGIENTE 6: Apellidos y nombres: a Sdyeio di 9 7. Nt Telétona: J2Y4Y! 20S 8: Fecha de nacimiento: 02 Il 1/91 eeand 52 Jano [C]mes [FJoia 10. Sexo: [Masculine [—]Femenino 11.N* DNUCE/Pasaporte: OFF 23 12.Peso: ae 49.Talla 14. Etniaoraza [\-]Mestize JAnaino Casistico descendiente [_Jatrodescendiente lindigena amazénico jotro _. 15.Nacionatidad ~[S¢]Peruano [Jextranjeo —paisde nacionalidad [______________] hemigrante — E—]si No Pals de origen 17. Direccion de residencia actual: Udo las _craetces Jp C_/r. JI Pais: PERv Departamento: _<)REQuiy Provincia: _ TH Qua Distrto:_“YOcua fit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de Inicio de sintor: : ja). Fecha de inicio de lamlento: __f)__ 19.Lugar probable de infecciér Departamento: Prouncia: Distrito: 120. Sintomas: Tos Dolor de garganta Congestion nasal Ditcullad respiratorta []riebre lEscalotio fey JOtros, especificar: J21.Signos: Toho [Pence rues Frnt 5 IMatestar general Diarrea INéuseas/omitos [Dolor Marque todos los que aplica: Cefatea () Muscular = ( ) Pecho JAnosmia ( )Abdominat —(_) Articulaciones JAgeusia [__]ootor de oido iritabitidad/contusién inyacetén conjuntival JAuscullacién pulmonar anonmal Hallazgos unormales en radiografia |Conuision Hallazgos anormales en ecogrufia Hallazgos anormaies en tomogs car ran eee ene! Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorblidad o factores de riesgo [Embarazo (Edad gestacional 7 A 0st partorabort JEntermedad cardiovascular (Incluye hipertensién) innarsouteionac’ “i e mete © 42 dias) Det ntermeded hapa | entered reat [—]entermedad crénica neurolégica o neuromuscular [aneaneded puirnenar rénica | _|Obesidad Asma [tuvereuioia [etincer Jotros, especitcar. scha do Cidminaclén de! embarazo: 7 Escaneado con CamScanner~ATITARIA Para ce ae SANITARY LANCIA A Nexo 4; Ficha de Inve: AN’ /22 -minsaszoz0/c0c (COVID-19) EN EL PERU stigacién clinico epidemiolégica de Covipis EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS MUL Joe +67, _——______—_— FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COvID-19 fa inst. Adm: [_]MINSA (Clessatua — Cd” (Fras PNP |Contrmado [)Prbabie [—]sospechoso ()piveso ©. APeliidos y nombres: Rocan RooniGap ERSIL JS: Fecha de nacimiento: 22 28 1199! 7. Nt Teléfono: 75.3 -534070 10. Sexo: ([G7]Mascutino eee: 29 Lato []mes (Joie Departamento: TECH 117. Direcci6n de residencia actual: calte_alfowo _uGnite Provincia: JFemenino —11.N* ONUCE/Pasaporte: _ U2 21 834/ hareso: Cx rami tstate: (167 —reios] 14. Etnlaoraza — [¢ |Mestizo JAndino LLlasiatico descendiente JAtrodescendiente [_Jindigona smazénico jowro 1S.Nocionatidad [3c ]Perano [_Jextronjero pals de nacionatidad [| 16.migrante Js: No Pals de origen al 2 P ERE ose Qosnove ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS. /18.Fecha de Inicio de sintomas: 49.Lugar probable de infeccién: Oepartamento: Fecha pistite:_Lowa aa de iniclo de alsiamiento: __f__ ft Otros, especitcar J21.Signos: JExudado faringeo Inyaccién conjuntivat Iconuision Otros, especificar: Disneavtaquipnea de comorbilidad o factores de desgo |Embarazo (Edad gestacional: JEntermedad cansiovescular (incluye hipertensién) Diobetes |Enfermedad hepatica JEntennadad cronica neurolégica 0 neuromuscular Jobesidad Tuberculosis Jotros, especitcar embarazo: __j_) Diatite: 120. Sintomas: 7 va JMotestar generat Dolor ve olde Dolor de garganta lDiarrea | Jinttabiidadicontusion Icongestién na: Néuseasiémitos [_Jootor “Marque todos 1os que aptlic TE oitcxited respiratorta ICeteiea T) Muscular.) Poche Fiebre JAnosmia (Abdominal () anticulacionea |Escalofio JAgeusia a JAuscultacton pulmonar anormal ———— Jaa. Fecha de culminacién del So , Hatlazgos anormates en radiografia Hallazgos anormates en ecogratia Hallazgos anormates en tomografia {__]Hattazgos anormates en RMN Post partoraborte (¢ inmunedetcienct JEnfermodad renai Enfermedad pulmonar crénica Asma Cancer © semanas o 42 dias) Gincluye vita) Escaneado con CamScanner“SECTIVG OIRE SANITARIA PARA ua ve SANTARIAN' 2.2. sansasaoz01c0¢ < FRIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS 7 OVID-19) ENEL PERO yl! NEXO 1: Fic : ha de Investigacién clinico epidemiolégica de A fe 2 Covip19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA {W DATOS DEL PACIENTE IS. Apetidos y nombres: — Papen Je. Fecha de nacimiento: /5" 10? 1/753’ ocasc: “2% GaajAno es [Goa 10. Sexo: FX]Mascuino []Femenino t1.Nr onwcEsPasapote: _ 9283745" /12.Peso: 3S AZ gramos] 13.Talta: 28 metros Aleangur Pirnigrg 7..N° Telatono: 95.2. 994230 14. Etnia o raza Mestiza (Daneino (Casistico descendiente (Jatodescensionta [TJindigena amazénico [_]otro 15.Nacionalidad [_ ]Peruano [“]extranjero Pais de nacionalidad Care 16.Migrante Cos: Pais de origen porino No 17, ireccion de residencia actuat: Jorge bernolee tvna H2T Lt Pals _Déavat® Departamento: AC 24 Prouncia: forge Garadet viaime_LoconeBer lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS f.Fecha de inicio de sintom = Fecha de inicio de alsiamiento: 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prounci: Distro: ).Sintomas: . [ros [C)etaestar genera Dolor de odo []ootor ae garpanta Diarea nitabitidadscontaston Congestion nasal Néuseas/émitos Dolor Marque todos los que aptica: Ditcutind respiratona Cetaten Giueea eos : Fiebre |Anosmia_ ( ) Abdominal ( ) Anticulaciones lEscolotio Ageusia [_]Otros, especiticar: 21. Signos: JExudado faringeo pisneataquipnea ]azgos anormal inyeccion conjuntival Arsen pumonar anormat | —|Hallasgos anemones oO” astoarafia Iconuasién tazges ancrmates en ecograta [CJorrs, especitear allazgos anormates en tomogratia LI ———____|[[}rittazgos anormates en rian l22. Condiciones de comorbldad 0 factores de deago JEmbarazo (Edad gestacional ) ener Cardiovescular(incluye hipertension) ran Paterabono (8 semanas o 42 dias) Diabetes Hmunodeficiencia (incluye Vir) Enfermedad hepatica Enfermedad renal JEnfermedad crénica neurctégica o neurom Enfermedad pulmonar créni eee wscular lasma Tuberculosis Cancer [_|Otros, especiticar: a Escaneado con CamScannerMA R, a . ‘ARA ISILANC; = 422 -unsarzoz0coc {COMRIDEMIOLOGICA DE LA Anexo t VI-18) EN oA DE LA ENFERMEDAD POR omen FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. covip-19 [_]FFAAs PNP C|contrmado [—Jprovatie [=Jsosnecnoso CoPmauo S. Apellidos y nombres: — Fiekes pwapne jfifepo 1.W releione G29 001449 emcimiento: 12 1 231/970 ora _¢ 0 [Zola [Fqes [2 ola 10. Sexo: [7]mascutino JFemenino —_11.N* DNUCE/Pasaporte: O17 7256 f2.Peso: [Fo gramod taal: [7B oma] 14. Etniaoraza LY ]Mestizo Cancino L_asistico descendiente [Jatedescendiente [—Jinaigona smazénico [_Jote 15.Nacionalidad 7]Peruano JExtranjero Pais de nacionalidad [__ De RUA OD He.migrante “]s1 [no Pals de origen (eee) 17. Direccion de residencia actual: Qralre pehlodo pirat jobojo Pa: PoaAw Departamento: __Zpea/d_ —Prounclas facet Ruatare Distt _~aho ZZ _ ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: 18.Fecha de inicio de aintomes: 1 Facha de inicio de alslamiento: 19.Lugar probable de infeccion: Departamento: _ 2% Provincia: Distito: J20.Sintomas: ae IMatestar general Dolor de olde Dolor de garganta [Jotarrea rtabuidad/contusion ICcongestion nas Néuseas/vdmitos [Jootor Marque todos fos que aptica: Difcultad respirator ICefaiea ) Muscular (-) Pecho Fiebre Lyancermia (Abdominal) Anticulaciones lEscolottio [F]aseusia Jotros, especiicar l21.Signos: OT |Exudado faringeo |Disnea/taquipnea |Hallazgos anor males [ene conjuntival | }Auscultacion pulmonar anormal Hallazgos anormales = a FE ]eonustan Hatzgos anownatos en tomeerna Lee mpeciicer males en tomografia Lr Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo |Embarazo (Edad gestacion =) Post [Enfermedad cardiovescular (Incluye hipertensién) inmu rade © 42dlas) © | Hfentermetaa nepain Entemedad nat [Clentermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular patermedd pulmonar erénica [_]Obesided Asma Cy Cancer Escaneado con CamScanner“> SANIT, “ECT ARIA PAY VA SANITARIA w/22, AVIGILANCIA Ep, -MINSA/2020/¢DC (Covin.ta EeeoTICA, \ DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS yn! stigacién clinico epidemlolégica de 62 Covipis 7 7 4 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-39 Anexo 4 FI Icha de inve, [a nat. Adm: []MINSA | Cessaua teacion Ga =| (Eolrraas pnp Probable [—]Sospechoso ColPmede 8. i MEWDIU Ecwlqwie Tned, 7. Ne Teletono: 972 97 0/ $7) Fecha de nacimiento: /2 107 1/967 ocund: 38 Tijaro [Bz|Mes L722 0F 0" 10. Sexo: [R]Masculino [—]Femenino 14.N' DNUCEPasapore: YZ gy vv / b t2-Pese: t9:Taa metres| 14. Etnia o raza | Mestizo JAndino |Asistico descendiente [__Jasccsccenente []rnsipena anassnico [lowe 4s.Nacionalidaa [[X]Penuano [T]extranjeo — patsdenacionalidad [__Pex_U i FF FF; Pats de orgen eeu 17. Direccion de residencia actual: c¢v7eo po bloda Menus Flo Bai ' Pcav Departamento: 7c A Prouncla: Gogg c Gasp dre Distito:_F/~ VP YA it” ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: /8.Fecha de Inicio de sintomas: I. Fecha de inicio de aisiamiento: I, proves: J bagndee ost TApuh YA — ore meee —— ee cw pacaas ec ee eu cn Dificultad respiratoria C )Muscular = (-) Pecho Fiebre ( ) Abdominal (| ) Articulaciones eta a |Exudado faringeo isnea/taquipnea BB Hallazgos anormales ry . csc pct aca [Pies roma sedate IConwisién Han: ia eran [Haseena oh Haliazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) P []entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) mesicasen . semanas o 42 das) Diabetes cla (Incluye Vi so [Enfermedad hepatica Enfermedad renal : [Enfermedad crénica neurotégica oneuromuscuar fq noredad pulmonar erénica lobesidad [Asma Tuberculosis Cancer 108, especiticar Gitminacién del embaraze embarazo: Escaneado con CamScannerVA SANITAR, ARIA Ne AN LANCIA cpu ZS -MNSALzO20/C06 (COvip ng MOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS Nexo 4: F -19) EN EL PERU ?Ficha a i ut © Invest igacién clinico epidemlolégica de mn Covipi9 e + 6 UL a FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 4. Inst. Adm: [_]MINSA COessaua icecae (Corraay ene cl Se\ caso: {“]contrmado [—]Provanie” [=]scarechozo CoP inedo DATOS DEL PACIENTE 6 . a sreulsos y nombres: SERA O Dazed [OAD 7. wTatenes PSTSTSSYL - Fecha de nacimiento: 272, Jo : LZ ISK 08d: G2 Jano [Zz|Mes (Zyjoie 10. Sexo: Mi fs) Gass, 2 F S370 .cullno Femenino —14.N*ONVCEVPasaporte: OT FSBO p2peso: [Po gamed 19.Tat 14. Etniao raza [7 ]Mestizo JAndino Llasistico descendiente [JAatedescondiente [Jingigena smazénico [otro 15.Naclonalidad X]Penano [—]extranjero Pals de nacionalidad 16.Migrante Cs: [ne Pals de origen eee 17. Direccién de residencla actual: CAM COMOAYA Ctrctés Pats: = visite: <{ LA SAYA 118.Fecha de inicio de sintom: Fecha de inicio de aistamiento: 19.Lugar probable de infeccién: prouncie: I /Sasaoee Distrito; _t LADY YA 7 |Malestar general [Dolor de olda: Dolor de garganta Dtarea Initabidad/contusién ICongestién nasal Nauseas/vomitos [Doior Marque todos los que aptica: Ditcultad respiratoria Cetalea 7) Muscular) Pecho Faas lAnosmia ( )Abdominal —(_) Articulaciones Escalotio Ageusia Otros, especificar: l21.Signos: = |Exudado faringeo isnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radi Seti eran Ff ein act Comatsion Hallazgos anormates en tomogrania [otro }» especificar: }Hallazgos anormales en RMN. 122. Condiciones de comorblidad o factores de tleago lEmbarazo (Edad gestacional:_____) 7 moses cotoasoue tina eramny Fpl sanaas 9 42 as hese wunodeficiencla (incluye Vik) Enfermedad hepatica Enfermedad renal Enfermedad pulmonar erénica Asma Cancer Enfermedad crénice neurolégica © neuromuscular lovesidad Escaneado con CamScanner~ANITARIA er "VA SANITARY ANT ot Wicanen RAN 122 smmsazo0'coc PIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Al "®X0 1: Ficha de i Vestigacién clinico epidemlolégica de COviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. covID-19 J4. Inst. Adm: [MINSA (Jessatua |FFAA/ PNP []centimado [Probable [—]Sospechoso CoPiedo AERO LA CAPA CARLOS RL 7. Ne Tetetono: JFHS6I92— 23 04 11995 oedad: _26 Jaro Mes [_]Ola []Femenino —_14.N* DNUCE/Pasaport ASS $318 [32 ramos} 13.Tata: [7 7S __ metros] Peimestizo Coanaine Asidtico descendiente [_Jasodescenstenia [—Ipatpara emastnica. [Jove [7 ]Peruano [_Jextranjero pals de nacionalidad ERY Oos [dno Pals de origen 117. Direccién de residencia actual: A-/S_viSTA ALEGRE Pais: (%2Y. Departamento: _ AGA Prowncla: _ TA‘AA- Distrito: _LOOLAY lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: 18.Fecha de Inicio de sintomes 119.Lugar probable de Infeccién: Departament Prouncia: Distnto: 20.sintomas: oe _ van om [—Jootor de oto Dolor de garganta 7] [—|initabiidad/contusién ICongestién nasal _} [[Jootor Marque todos tos que aplica: Ditculted respiratonia T) Muscular = () Pecho Fiebre ( ) Abdominal ( )Articulaciones lEscolottio lotros, especittcar j21.Signos: JExudado faringeo Disnea/taquipnea [taney [—]Hattazgos enormates en radiografia inyecctén conjuntival JAuscultacton pulmonar anormal Jeonwisisn ataxges onermates en ecogratia Jotros, especiticar: lazgos anormales en tomografia 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo. |Embarazo (Edad gestacional: 5 = [entermedad hepatica Enfermedad rorsal [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular ermedsd pulmonar crénica [__]Obesidad Asma [_| Tuberculosis [Cancer | otros, especificar: ee Escaneado con CamScanner7 oe 22 “MINSA/2020/CD¢ d Lda (CoviD-19) EN et PEROT CA ENFERMZOAD POR CORONAVIRUS OVID19 FICHA DEINVESTIGACION cLiNico EPIDEMIOLOGICA covio-19 owt Aare ]oamisin —_——— Cessaiua FRAT PNP Pingo ‘ 7. Ne Tolétono: A628 1910 Seed: 49 Galanos fa]om 1100 DWUCEMPesapone: 49 sea tatate: (CZF mete] Canine [Jaslatico descendiente [Jatodescendtonte [—Jinsigena amaztnico [F-Joro S.Nacionatiaad —[_x{]Peruano [—Jextranjero pals de nacionalidad Peev femigrrte = Est = Jno rabdeorgen = [Be ey 17. Direccién de residencia actual: 1 Fz Pals: Pecvang Depenamentoe: Toca Distt Alto de la Aliant, |: ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Feche de inicio de sintome 19.Luger probable de infeccién: Departamento: Distrito: ‘Statomes: _ Tos []Motestar generat Dolor de old Dotor de gergenta Diairea intabitdadycontusién | _|Congestion nasat |Nauseas/dmitos Dolor Marque todos los que aptica: Ditculted respiratode Cetaten CT) Muscular) Peeno rieire lanosmia (Abdominal ( ) Aiticulaciones lEscatotio JAgeusia JOtros, especitear [L_Jexuaado taringeo Disnealtaquipnes Haltazgos anormates wn rad lografta inyeccién carjunthal JAuscuttecton puumonar anocma Hellazgos anormates en ecografia —— Haltazgos anomales en tomografia JOtros, especitcer: Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbidad 0 factores de tesgo Embarazo (Edad gestacionet ret entensedad eardiowscutar (incluye hipertensiony inuroden te 8 8emanas © 42 das) ne hnunodaliclencia (incluye Vir) Entermedad hopstica nerTedad ronal fEnfenneded crénicu neurologica o newomuscular formedad pulmonar erénica JObesidad Asma Tuberculosis: jCancer JOtros, especincar * ge cuminuclén del emberma Escaneado con CamScannerway, ~e * SANITARIA, PARA —— SANTARIAN 2.2, IGILANCIA EPID, a (COVI0.15 EEE GICA DE LA ENFERMEDAD POR CORON! rn XO 1: Fich; wows 7 a de Investigacién clinico epidemiolégica de (2 ol covipis FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COvID-19 -MINSA/2020/¢06 fa. inst. Adm: [_]MINSA Coessaua (irra ene Copivedo Heer GD Willian ¥. N° Telefon: F PBBLEIOY edad: 36 [Jaro [—]mes Cee 11.NYONUCE/Pasaporte: 43502425 |Andino To Jaststico descendiente JAtodescendiente [_]indigena amazénico [otro 115.Naclonalidad #]Peruano Jextranjero —_—Pafs de nacionalldad Peroene a) 16.Migeante st No Pals de origen _ 17, Direcclon de residenca actus: C. Wueve Peel 7Lb 8 cle te Pals Por Departamento: rec ne Prouncia: teens * pistitoe_¢ (dod ve ve hic ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS e.Fecha de inicio de alntomas: ___j_/ Fecha de inicio de alstamiento: __/. 19, Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Diatitto: 20.Sintomes: = Tos IMatester general [—]potor de odo Dolor de garganta Diarrea ltabitidad/contusion Congestion nasal INéusoasivémitos Iboler Marque lodos los que splice: Ditcuited resplratora Cetatea iqiteee tee meee Fiebre jAnoamia (Abdominal —() Aticulaci Escstotio JAgeusia ) Aniculactones JOtros, especitcar: l21.Signos: \Exudado faringeo [pisneartaquipnes Tita azgo! cm Sera Fpiae seman on adouate IComssién | fiatezaes anonmates en ecograta Jotros, especitar stazgos anermales en tomograta ellazgos 22. Condiciones de comorbilldad o factores de resgo ‘anormates en RMN | JEmbarazo (Edad gestacionat: ) 7 |—Jentermedad cardiovascular (incluye hi est partaraborto (< 6 ipertensién) . semanas 0 42 di [oseetes nmunodetciencia (incluye Vik) las) | [Enfermedad hepatica Enfermedad renat [enfermedad crénica neurotégica o ne, Enfermedad pul cae uromuscular paemedad puimonarerénica Tuberculosis cee ores, especitear a a Escaneado con CamScannerORECTIV, SANITARIA NY ua VIGILANCIA EI IDE a (COVID-AB) EN CA, DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS ne: : *© 1: Ficha de Inve: stigacién clinico epldemiolégica de Rite Covipts pea Hee FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA cOvID-19 Comnsa Ceesaiua (Colrraas pnp CoPiimdo 7, N° Telefono: 0 W978 9.eded: "yy [Jano []mes [Jota 10. Sexo: [7 ]Masculino CoFemenino 11.N* DNVCE/Pasaporte: GottO3s2 oe. 12.Peso: 13.Talla: ‘mews 14. Etniao raza [52]Mestizo Canaino [_Jasiatico descendiente (Jatodescendiente [Jinaigena omazénico jotro H5.Nactonalidas [Sz ]Peruano [—Jextranje pais de nacionalidad H16.Migrante Cis: No Pals de origen C__ 17. Direccion de residencia actuat: Cock 34 LtoS Hz 205 Pal Ons Departamento: “so. Prouncia: [Gq Diainto_ (Cada) Nueva. ~ | WANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintomas: a, Fecha de iniclo de jenienta: Jo 10.Lugar probable de neccion: Depatemento: Provincia: o [20.Sintomas: : —_ _ ies Matester o¢ * |__]Octor de oldo pase ene Dtarrea iritabilidad/contusion |Congestion nasal [_]Nauseasrdmitos {Footer Marue todos tos que eplica: [Dificultad respiratoria [__|Cetaiea ( ) Muscular ( )Pecho ny () Abdominal feeca a a () ) Atticutaci Escala [pseusie = Jowos, especitcar ee = ry ap |Hallazgos nyecctin conjutnet_[JAuscutactinpumonar anormat | ~[Hatasvos snomale® 8 raciograna fconlaton | }istez00sanomates en ccograna Gero, eepecttcar: ehelinetatsericre J22. Condiciones de comorbilidad o factores de desgo L_]Mallazges anormates en RMN [Embarazo (Edad gostacional: Post [fecernsnesescu cine wnt) FF) Peto 8senane 92 aay loncia (incl [enfermedad nepaticn fEntomadad naan (eU¥e Vi lEnternedad crénica neurotégica o ne, Enfermedad AS romuscular eens pulmonar crénica Sr - ~ Cancer Escaneado con CamScanner