FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE ® PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: PARTICULAR: Pe "Dec ee dn Grn se ae Hore Tioo dedocumenia-()OM(.-)eanetdetnranera(- )arapone sees ao : : ‘ARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO Mdedocumento | DOFOSIIG | com | 997300 426 DE CcovID-1S Edad YE 4 seo | Maser line eee, [70 109175 | comeo | Jang. €20@hetonall- com M, he . Toodeseque | 880) | Fesaueey [oTRe: y [Joule sor Nonbers [fest Peso ‘Anetie aarne DNI __ Pasaporte __ Camet de extranjera _N* ie faurer_Anitenx_, | Montera Grisani7e coe V12.64£7-.01.. Aset. cobs 4 coolord rea see cabs Pande RedhtvesP te 77m ba oes — ovina ani Awe TAR L fava informado sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-18 y Te SSEESS. LABORATOR CUNO TA 5 Fao oa )NO" Fecha de iniciode eintomas__7 7 — [ Pebre escaieiio Cetaea {Malesia generat taboo Dares ‘Dolor ‘Ores [ ees ean Tasos) [7] [Personst ce sais ‘Resulado de a SEGUNDA PR. caso de ioe come resuitado de la primers, () Resctwotght Nombres yApelicos: Nimo de DN: IMPRESO (__) CORREO (__) Paes : 22 -1"-28 aoe 12k i Cos Vius Resplatrios (OVA), por el penonsl dl Cento Nacional ce Evie, Pevrciony Corel Enemedaes (C00) ands age ww Teeitty ® 12 Sah pica, en atencién 2 lo expuesto, me mantendré en astmiento ‘omictiario hasta que transcurra el tiempo indicado por el Ministerio de Salud (MINSA), ‘Dono cumpi con dicho compromiso, me someto alas disposiciones que establece oe Ly Germ Sa. Ley 2682 Ohie gid e Borboe AND. canis e}29.202! Agests 5 Antal ery 12682, Ta persona dt afr sree, conten ya weupercon sutton dis re Eceetpetonat so sry ‘hn poporennt Escaneado con CamScannerFicha para Investigacin epidemioliglea dl COVID-19 [Baas ean lenosrre (Timea 5 Poe pana (<6 semanas) By | Pomoc ewverrancta caliaco eripemorssica |eneredad crsoweaae fauye Nownereién) Irmuncdetcenie Goce VE) cova louie eds oa a EMO lrlernead hepa Dao meotice - [nteredad rca elope oneomuacusr Eteredod putonaretica Ove, enpecitar Jearcer ——E———EE W7. Fformeclon de Vale expoaeWn on Ton Wi dns ansviotsn a a cha de lls Sy Abn Is INICOTACNA Att Adm: []WASA [lessens []Pece (sites de Informer es aintonbia) se [.caitcackn det caso: [Joontmaco [T]pratatie [¢]Sospectoss 24 Ceusacién stare Hrbeindor de sled [tomes an proce eas: [Js\ [se [CJontconi acon armas Joven serene Sitempantaveel enc tur abso de ahd en bocorc [NDATOS DET PAGETEEEEO A Se ERTS Ha afado ol paclrte 14 les artes de is cna de iis de shtomast ]si [ie []oeseonocide Deming Hennes Fie Ftm aaaeaouee! Ps Siemeatne i eapectanios pans not an pace ata rer P| O4ee Ewe Te Ces Coe 1 [1 Sexe: 7]sscviro []Femenine a QoS09 (Db : frente, oereaso aL reciarrE He wth agin exo sat mis 1 nwo aan? Oe ; 4 13 Dineen oe madara actin Arne Go lertono Bln ey € Ol Pal: PERU - Sia respuesta os Si. nombre oe! EES: bepaamentes = Prodi e— Dato: | El ao ire persons con int ecin apni aga anon 1 FE FR = 6 Ge akacmas? Sila eapucsi es 3 marque sep coesper fe. Fee oe ice de hiowe, 2029 7 Irewtatass Js he CI 0 20 cena o robbie wn os 14 das area Gelade sttomas? s1 te homtaliade, compte i siguiente inormacién: [lesen erase ~ foo. Fecha de cahctn tod. edehnedin. sites: pj a rapvesta es al repute pab/capatimentatioc sided Ge eae ft. skesmas: 3 > ae atada 2 wes Wo once 1438 ares oa nce ce ataman? cs Males genet Fa arent lee eens encuere animales vhs on on 14 ice stor de gaan ares TC Maewar “(Peete Tams \miUUN opaicepatamertoocans ow |oongestn nasal Ibuneasniotos ( )Adsomina! (Ariat : aaa! ase nd oe espoekt vtec repeats Jcabien en iebrleseait [FYrtasiisdcontaisn [ Wsontono Pn waieaiba moma SST Owes, expel. ach de oma de muni [2020 fe 4 32. Tp demontta: __ SUERO 18. Tee prvta:_PRUEBA RAPIDA ade trhgeo =” [7]Coma [C)rtasazgos anamaies en Rx pulmonar [> Le rvatzd wecuanciamiantc? [Js [r]Ne [TJosseenccido lnyecciin carta!” [= |eoearaqines 3s. Feche de renutado de lbortona: ty 20 Jcomnissn SJpvseutacen ptrorae snomal Jus, especitcar L IV ESTIGADOR 3 a eon oe 8. Perna a tana Se: - [3. Fima ya: Escaneado con CamScanner