‫‪ .4.

2‬العالج بالمنظار‬

‫تم تعريف سرطان المعدة المبكر (‪ )EMC‬من قبل الجمعية اليابانية لدراسة سرطان المعدة في عام ‪ 1963‬على أنه سرطان المعدة‪.‬‬

‫يقتصر السرطان الغدي (‪ )T1Nx‬على الغشاء المخاطي أو الغشاء المخاطي الفرعي‪ ،‬بغض النظر عن تورط العقدة الليمفاوية اإلقليمية‪ .‬في‬

‫مجموعة فرعية من سرطانات المعدة في مرحلة مبكرة‪ ،‬يتم إجراء استئصال ‪ R0‬بالمنظار دون استئصال العقد اللمفية و‬

‫فغر المعدة‪ .‬بدأ مرض الغشاء المخاطي بالمنظار في الشرق األقصى‬

‫أصبحت تقنيات االستئصال العالج األساسي لسرطان المعدة في مرحلة مبكرة‪.‬‬

‫العالج بالمنظار‬

‫يعتبر العالج اليومي عالجًا بسيطًا يسمح للمريض بالحفاظ على المعدة بأكملها ونوعية حياة جيدة‪.‬‬

‫عالوة على ذلك‪ ،‬فإن التكلفة غالبًا ما تكون أقل ويمكن مقارنتها بالجراحة‪ .‬تعتمد درجة صعوبة إجراء االستئصال بالمنظار على موقع اآلفة في المعدة‪.‬‬

‫تمثل اآلفات الموضعية على الجدار الخلفي واالنحناء األقل صعوبة أكبر في االستئصال‪ .‬أضع ثقتي في‬

‫تقنيات االستئصال‪ ،‬واالستئصال بالمنظار يسمح بتقييم عينات األنسجة‪ .‬وبذلك يصبح هو األنسب‬

‫طريقة التدريج لسرطان المعدة المبكر‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬العالج بالمنظار ال يمنع الجراحة الالحقة‬

‫العالج إذا لزم األمر‬

‫يسمح االستئصال بالمنظار ألخصائي علم األمراض بتقييم عمق الغزو ودرجة التمايز والجهاز اللمفاوي‬

‫وتورط األوعية الدموية‪ .‬وبالتالي‪ ،‬فإنه يسمح بالتنبؤ بخطر انتشار ورم خبيث في الغدد الليمفاوية‪.‬‬

‫التقنيات الرئيسية المستخدمة بالمنظار هي استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (‪ )EMR‬والغشاء المخاطي الفرعي بالمنظار‬

‫تشريح (‪ .)ESD‬وفقا للنتائج النسيجية والمورفولوجية يتم التمييز بين سرطان المعدة (األمعاء)‬

‫‪ .4.2.1‬استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (‪)EMR‬‬

‫اليوم‪ ،‬يعتبر استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (‪ )EMR‬عالجًا ً‬

‫فعاال وآمنًا لآلفات السطحية‪ .‬هو ‪ -‬هي‬

‫يتطلب خبرة تنظيرية محددة ويجب أن تكون المناظير مستعدة لمحاولة حل المضاعفات المحتملة‬

‫التي قد تنشأ أثناء تطبيق هذه التقنية‪ .‬تم تعريف تقنيات السجالت الطبية اإللكترونية المختلفة في السنوات األخيرة‬

‫ويمكن إدراجها على النحو التالي‪:‬‬

‫(‪ )1‬خزعة الشريط؛ تم تصميم تقنية االستئصال هذه إلزالة اآلفات الصغيرة‪ ،‬وتستخدم قناة مزدوجة تقريبًا لسرطان المعدة (‪ )EMC‬تم تعريفها من قبل‬
‫الجمعية اليابانية لدراسة سرطان المعدة في عام ‪ 1963‬على أنها سرطان معدي‪.‬‬

‫يتطلب استخدام نطاق القيام‪ .‬كمين بيت القسيس و أ‬

‫يستخدم ملقط الخزعة‪،‬‬

‫(‪ )2‬استئصال السليلة المزدوجة بالمنظار؛ االستئصال األولي لسرطان المريء المبكر ثم التصوير المقطعي المحوسب (‪ )EMR‬الحقًا باستخدام كوب‬
‫بالستيكي شفاف‪ ،‬تم تطويره في عام ‪ 1992‬الستئصال سرطان المعدة المبكر‬

‫(‪( EMR )3‬استئصال الغشاء المخاطي متعدد النطاقات) باستخدام جهاز ربط‪ .‬تعد إزالة اآلفات أقل شيوعًا من ‪ .ESD‬يمكن إزالته كقطعة واحدة أو‬
‫كوجبة مجزأة‪.‬‬

‫ومع ذلك‪ ،‬في اآلفات األكبر من ‪ 20‬ملم‪ ،‬مجزأة‪ ،‬قد يزيد معدل التكرار حيث قد تكون هناك حاجة إلى االستئصال‪ .‬ولذلك‪ ،‬فإن ‪ EMR‬هو المعيار‬
‫لالستئصال بالمنظار‪.‬‬

‫هذا هو اإلجراء المفضل للمرضى الذين يعانون من ‪ EMC‬والذين يستوفون معايير السهام‪ .‬يتطلب العالج باستخدام ‪ EMR‬إجرا ًء مناسبًا‬

‫مسافة ال تقل عن ‪ 2‬مم بين ‪ EMR‬وحافة العينة لضمان االستئصال الكامل‪.‬‬

‫‪ .4.2.2‬تشريح الغشاء المخاطي بالمنظار (‪)ESD‬‬

‫توجيه الغشاء المخاطي بالمنظار (‪ )ESD‬؛ إنها تقنية عالج بالمنظار معقدة وصعبة‬

‫يتيح االستئصال الشامل للسجالت الطبية اإللكترونية األكبر حج ًما‪ ،‬ويمنع االستئصال الجزئي للسجالت الطبية اإللكترونية‪ ،‬وبالتالي يمنع‬

‫خطر التكرار‪ .‬مؤشره الرئيسي‪ ،‬المشابه لـ ‪ ،EMR‬هو استئصال األورام السطحية دون التعرض لخطر اإلصابة‬

‫صا نسيجيًا نهائيًا ويقلل أيضًا من معدل التكرار‪.‬‬

‫ورم خبيث العقدة الليمفاوية‪ .‬يمكن أن يوفر ‪ ESD‬تشخي ً‬

‫عيب ‪ ESD‬يكمن في الصعوبة التقنية‪ .‬من الناحية الفنية‪ ،‬يعتبر التعليم من أجل التنمية المستدامة أكثر صعوبة من‬

‫‪ EMR‬ويتطلب المزيد من "التحضير"‪ .‬ترتبط هذه التقنية أيضًا بمعدالت مضاعفات أعلى و‬

‫وقت إجراء أطول من ‪ .EMR‬يتم تنفيذ إجراء ‪ ESD‬القياسي باستخدام منظار داخلي مزود بمنظار واحد‬

‫قناة ملحقة ‪ .‬التسلسل النموذجي لإلجراءات هو‪ :‬وضع العالمات‪ ،‬والشق حول اآلفة‪ ،‬وتحت الغشاء المخاطي‬

‫تشريح مع االرقاء المتزامن‪ .‬بالنسبة إلى ‪ ESD‬القياسي‪ ،‬يتطلب تكنولوجيا المعلومات شفرات إبرة متخصصة مثل‬

‫المحاليل المخاطية الفرعية المزدوجة والمتنوعة مثل المحاليل الملحية العادية والجلسرين وحمض الهيالورونيك‪ .‬تشريح الغشاء المخاطي بالمنظار‬
‫(‪ )ESD‬هو عالج بالمنظار يمارس في اليابان منذ أكثر من عقد من الزمن‪.‬‬

‫منذ‪ .‬لقد ظهرت كطريقة جديدة الستئصال األورام السطحية دون أي قيود على الحجم‪.‬‬

‫أوالً إلى شرق آسيا‪ ،‬ثم إلى أوروبا والعالم‬

‫‪ .4.3‬الجراحية‬

‫‪ .4.3.1‬عملية إعداد المريض وتصنيفه‬

‫جراحات سرطان المعدة هي تدخالت جراحية يمكن أن تؤدي إلى أمراض ووفيات كبيرة‪ .‬المناسب و‬

‫يساعد التقييم المناسب للمرضى قبل الجراحة على أن تكون الفترة أثناء الجراحة وبعدها خالية من المشاكل‪ .‬لذلك‪،‬‬
 ‫يجب النظر إلى كل مريض على حدة ويجب تقييم مدى مالءمته للسرطان الطبي وسرطان المعدة وفقًا لخصائصه‪ .‬قبل جراحة سرطان المعدة‪ ،‬يجب‬
‫تقييم كل مريض من قبل طبيب التخدير من حيث األداء الجراحي‪.‬‬

‫باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬إذا كان المريض يعاني من أمراض مصاحبة‪ ،‬فيجب إكمال االستشارات السريرية الالزمة قبل الجراحة‪ .‬في النسق‬

‫ومن خالل هذه االستشارات المكتملة وغيرها من معايير المريض‪ ،‬يجب مشاركة المرض ومخاطر الجراحة‬

‫مع المريض ويجب إبالغ المريض‪ .‬يجب الحصول على نموذج موافقة مستنيرة موقعة إلجراء الجراحة‪ .‬ينبغي التشكيك في تاريخ المريض والفحص‬
‫البدني والتاريخ الطبي والتاريخ العائلي والجهاز الهضمي‬

‫يجب فحص جميع األنظمة األخرى غير النظام‪.‬‬

‫‪ .4.3.2‬التصنيف حسب مراحل سرطان المعدة‬

‫التصنيف حسب مرحلة سرطان المعدة؛ ويتم ذلك بثالث طرق‪ :‬سرطان المعدة في مرحلة مبكرة‪ ،‬وسرطان المعدة المتقدم‬

‫وسرطان المعدة النقيلي‬

‫التصنيف حسب الموقع التشريحي‪ :‬يتكون السرطان الغدي المعدي من نوعين فرعيين حسب نوعه‬

‫الموقع التشريحي‪ :‬أورام تقاطع المريء والمعدة (‪ )EGJ‬وأورام المعدة‪ ،‬األورام التي تم تشخيصها على أنها سرطان غدي ‪.AGB، Sievert et al‬‬
‫وهي مقسمة إلى ‪ 3‬أنواع حسب تصنيف سيفرت المسمى‬

‫ومن بعده‪ ،‬ويتم تقييم وعالج األورام من النوع األول مثل سرطان المريء الغدي‪ .‬أورام النوع الثاني والنوع الثالث ‪AGB‬‬

‫يتم عالجها مثل أورام المعدة‪ .‬في اليابان‪ ،‬يتم استخدام تصنيف ‪ .NISHI‬في هذا التصنيف‪ ،‬تتراوح األورام بين ‪ 2‬سم أسفل وفوق المريء‬

‫يتم تعريف الوصالت‪ ،‬اعتمادًا على موقع النقطة الفوقية للورم‪ ،‬على أنها أورام ‪ ،EGB‬بغض النظر عن مكانها‪.‬‬

‫النوع الفرعي النسيجي‬

‫العالج الجراحي في المرحلة المبكرة من سرطان المعدة‬

‫خيارا للمرضى المختارين الذين يستوفون المعايير التي تم تطويرها ألي من الغشاء المخاطي بالمنظار‬
‫ً‬ ‫يعد االستئصال بالمنظار‬

‫االستئصال (‪ )EMR‬أو تشريح الغشاء المخاطي بالمنظار (‪( )ESD‬المعايير المذكورة سابقًا في العالج بالمنظار‬

‫قسم)‪ .‬يجب عالج المرضى الذين يعانون من سرطان المعدة في مرحلة مبكرة والذين ال يستوفون المعايير عن طريق فغر المعدة‪ .‬منذ‬

‫يتم ذكر العالجات بالمنظار ومعايير االختيار في المراحل المبكرة من سرطان المعدة في العالج بالمنظار‬

‫في قسم البروتوكول‪ ،‬سيتم مناقشة العالج الجراحي فقط في هذا القسم‪ .‬يوصى بفغر المعدة ‪ +‬تشريح العقدة الليمفاوية للمرضى الذين يعانون من أورام‬
‫المعدة في مرحلة مبكرة والتي تم اكتشافها خالل‬

‫التدريج قبل الجراحة أو مع تورط العقدة الليمفاوية المشبوهة للغاية‪ .‬يعد تشريح العقدة الليمفاوية لألعصاب أحد العوامل النذير المهمة لدى هؤالء‬
‫المرضى‪.‬‬

‫يفضل العالج الجراحي بدالً من العالج بالمنظار أو بعد العملية في مرحلة مبكرة من سرطان المعدة‪.‬‬

‫الحاالت األخرى التي ينبغي القيام بها هي؛‬

 ‫األورام التي ال يمكن إجراء استئصال ناجح لها بالمنظار (‪ EMR‬أو ‪( )ESD‬تلك التي يمكن إزالتها‬

‫قطعة قطعة‪ ،‬ال يمكن تقييم الهوامش الجراحية‪ ،‬أو تظل الهوامش الجراحية إيجابية)‪ ،‬أورام تقتصر على الغشاء المخاطي ولكن مع سرطان غدي من‬
‫النوع غير المتمايز (سيئ التمايز أو الخاليا الحلقية الخاتمة)‬

‫علم األمراض ‪ ÿ‬أورام الغشاء المخاطي الممتد من أي حجم وأي أنسجة ‪،‬‬

‫‪ ÿ‬الكشف عن وجود غزو األوعية الدموية الليمفاوية في أمراض الورم األولية‪،‬‬

‫‪ ÿ‬الحاالت التي ال يوجد فيها خبراء يمكنهم إجراء ‪ EMR‬و‪،ESD‬‬

‫يمكن سردها على النحو التالي‪.‬‬

‫‪ .4.3.2.1.1‬خيارات العالج الجراحي لسرطان المعدة في المرحلة المبكرة جراحة سرطان المعدة في المرحلة المبكرة لها نفس المبادئ األساسية لتلك‬
‫الخاصة بسرطان المعدة في المرحلة المتقدمة‪ ،‬و‬

‫التخطيط الجراحي يشمل؛ فغر المعدة الكلي أو الفرعي‪ ،‬ومدى تشريح العقدة الليمفاوية‪ ،‬والتقنية (بالمنظار‪/‬‬

‫الجراحة الروبوتية أو المفتوحة) يجب أن يتم تحديدها بعد التقييم قبل الجراحة للمريض والورم‪ .‬اعتمادًا على موقع الورم في المعدة‪ ،‬يتم إجراء فغر‬
‫المعدة الكلي أو الفرعي‪ .‬عموما المجموع‬

‫يتم إجراء فغر المعدة لآلفات الموجودة في الثلث العلوي من المعدة‪ ،‬ويتم إجراء فغر المعدة شبه الكلي لآلفات‬

‫اآلفات الموجودة في الثلثين السفليين‪ .‬قد تكون الجراحة بالمنظار بديالً ممكنًا من الناحية الفنية لفتح المعدة عند إجرائها في المراكز ذات الخبرة‪.‬‬

‫العديد من المقارنات العشوائية وغير العشوائية وتحليالتها التلوية تقارن بالمنظار والمفتوحة‬

‫عملية فغر المعدة لسرطان المعدة المبكر إلى أن الجراحة بالمنظار تقلل من فقدان الدم أثناء العملية الجراحية وبعد العملية الجراحية‬

‫األلم‪ ،‬ومدة اإلقامة في المستشفى‪ ،‬والمراضة بعد العملية الجراحية‪ .‬وقد ثبت أنه يحقق عددًا مماثالً من العقد الليمفاوية‬

‫اإلزالة مقارنة بالجراحة المفتوحة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬هناك حاجة إلى تجربة عشوائية محكومة واسعة النطاق الستنتاج ذلك بشكل نهائي‬

‫نتائج األورام مماثلة لتلك التي تم تحقيقها من خالل فغر المعدة المفتوح‪.‬‬

‫‪ .4.3.2.2‬العالج الجراحي في المرحلة المتقدمة من سرطان المعدة‬

‫هذه هي األورام الظهارية التي ليست سرطان المعدة في مرحلة مبكرة‪ ،‬وليس لها نقائل بعيدة في الجسم‪ ،‬ولها‬

‫ينتشر خارج الغشاء المخاطي تحت الجلد‪ .‬العالج األساسي ألورام المعدة إذا لم يتم اكتشاف أي مرض منتشر هو االستئصال الجراحي‪ .‬في االستئصال‬
‫العالجي‪ ،‬يجب أن تكون الهوامش الجراحية القريبة والبعيدة والجانبية نظيفة‪ .‬سلبية عيانية‬

‫يجب تحقيق هامش جراحي يتراوح بين ‪ 5- 3‬سم جنبًا إلى جنب مع استئصال العقد الليمفاوية واألعضاء المحيطة المرتبطة بها‪ .‬المجموع‬

‫فغر المعدة واستئصال العقد اللمفية اإلقليمية آلفات المعدة القريبة‪ ،‬فغر المعدة الكلي مع استئصال العقد اللمفية اإلقليمية لألورام‬

‫في منتصف المعدة‪،‬‬

‫فقط إذا كان هناك دليل على انتشار الورم المباشر إلى البنكرياس أو الطحال‪ ،‬يجب النظر في استئصال هذه األعضاء‪.‬‬
 ‫‪ .4.3.3‬مكان تنظير البطن‬

‫على الرغم من أن تحديد المراحل بالمنظار هو أكثر توغالً من التصوير المقطعي أو التصوير بالموجات فوق الصوتية‪ ،‬إال أنه يتمتع بميزة تصوير‬
‫سطح الكبد مباشرة‪،‬‬

‫الصفاق والغدد الليمفاوية المحلية والسماح بأخذ خزعة من اآلفات المشبوهة‪ .‬ويمكنه تحديد المرض النقيلي الذي ال يمكن أن يكون‬

‫الكشف عن الراديو بشكل منطقي‪ ،‬وتجنب فتح البطن غير الضروري‪ .‬يتم الكشف عن النقائل البريتونية عن طريق تنظير البطن في ‪ 20‬إلى ‪ ٪30‬من‬
‫الحاالت‬

‫مرضى سرطان المعدة مع التصوير المقطعي السلبي‪ .‬إن اختيار المرضى الذين يحتاجون إلى تنظير البطن أمر مثير للجدل‪.‬‬

‫توصي أحدث اإلرشادات الصادرة عن الشبكة الوطنية للسرطان الشامل (‪ )NCCN‬بإجراء تنظير البطن للمرضى الذين يعانون من‬

‫الموضعي (بخالف مرض ‪ M1‬ومرحلة ‪ Tis‬أو ‪ )T1a‬بعد التصوير الشعاعي التقليدي والتدريج ‪ .EUS‬نفس الشيء‬

‫توصي المبادئ التوجيهية بإجراء تنظير البطن التشخيصي لجميع مرضى سرطان المعدة الذين يخططون الستقبالهم‬

‫العالج المساعد الجديد (على سبيل المثال‪ ،‬في المرضى الذين يعانون من ورم ‪ T3‬أو العقدة الليمفاوية ‪ N1‬إيجابية)‪ .‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬يجب أن يكون‬
‫علم الخاليا البريتوني‬

‫تم الحصول عليها أثناء تنظير البطن‬

‫‪ .4.3.4‬موقع علم الخاليا البريتوني‬

‫يرتبط علم الخاليا البريتوني اإليجابي في حالة عدم وجود مرض منتشر في سرطان المعدة بسرطان البريتوني بعد الجراحة‪.‬‬

‫الجراحة القياسية ألورام الكاحل هي استئصال المعدة الجزئي البعيد مع استئصال العقد اللمفية‪.‬‬

‫وال ينصح بإضافته بشكل روتيني إلى االستئصال ألنه ثبت أنه يزيد من معدالت اإلصابة باألمراض والوفيات‪.‬‬

‫هو االستئصال الجراحي‪ .‬في االستئصال العالجي‪ ،‬يجب أن تكون الهوامش الجراحية القريبة والبعيدة والجانبية نظيفة‪ .‬سلبية عيانية‬

‫يجب تحقيق هامش جراحي يتراوح بين ‪ 5- 3‬سم جنبًا إلى جنب مع استئصال العقد الليمفاوية واألعضاء المحيطة المرتبطة بها‪ .‬المجموع‬

‫فغر المعدة واستئصال العقد اللمفية اإلقليمية آلفات المعدة القريبة‪ ،‬فغر المعدة الكلي مع استئصال العقد اللمفية اإلقليمية لألورام‬

‫في منتصف المعدة‪،‬‬

‫قصيرا‬
‫ً‬ ‫وهو يصف مجموعة من المرضى المعرضين بشكل خاص لخطر اإلصابة بالورم الجيبي والذين يكون بقاؤهم على قيد الحياة خاليًا من المرض‬

‫يتم إجراء فغر المعدة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن فائدة فغر المعدة لدى هؤالء المرضى تختلف وفقًا للدراسات السريرية‪ .‬على الرغم من أن بعض‬

‫تشير الدراسات إلى أن النتائج المبكرة إلضافة العالج الكيميائي الحراري المضغوط (‪ )PIPAC‬وارتفاع الحرارة داخل الصفاق البريتوني‬

‫تكون عالجات العالج الكيميائي (‪ )HIPEC‬لهؤالء المرضى قبل العالج الجراحي ناجحة‪ ،‬ومحتملة بشكل عشوائي‬

‫هناك حاجة لدراسات سريرية للتوصية بهذا العالج كبروتوكول‪.‬‬

‫في المرضى الذين يعانون من الخاليا البريتونية اإليجابية‪ ،‬يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي مرة أخرى بعد العالج الكيميائي المساعد الجديد قبل‬
 ‫العالج الجراحي‪ .‬يُذكر أن عددًا ً‬
‫قليال جدًا من المرضى الذين تم الحصول على الخاليا البريتونية الخاصة بهم أثناء اإلجراء أصبحت سلبية و‬

‫ليس لديهم أي دليل على وجود مرض منتشر‪ ،‬فهي مناسبة للجراحة العالجية ألنها يمكن أن تحقق البقاء على قيد الحياة بدون مرض على المدى‬
‫الطويل‪.‬‬

‫ومع ذلك‪ ،‬من أجل التوصية بهذا العالج كبروتوكول‪ ،‬هناك حاجة إلى دراسات سريرية عشوائية محكومة‪.‬‬

‫‪ .4.3.5‬تشريح العقدة الليمفاوية‬

‫وجود رواسب ورمية في الغدد الليمفاوية حيث يصرف التدفق الليمفاوي للمعدة وعدد الورم‬

‫الغدد الليمفاوية هي واحدة من أهم المؤشرات النذير‪ .‬لهذا السبب‪ ،‬في سلسلة استئصال سرطان المعدة‪ ،‬يظهر قصور الوذمة اللمفية في ‪Netcom‬‬
‫كعامل خطر للتكرار‪ .‬تم تقسيم محطات العقد الليمفاوية التي تقوم بتصريف المعدة إلى ‪ 16‬محطة بواسطة جراحين يابانيين‪.‬‬

‫المحطات من ‪ 1‬إلى ‪ 6‬هي لكل العقد الليمفاوية المعدية‪ ،‬والمحطات العشرة المتبقية هي محطات العقد الليمفاوية المجاورة للعقد الليمفاوية الكبرى‬

‫األوعية الدموية الموجودة على األوعية الرئيسية‪ ،‬خلف البنكرياس‪ ،‬وعلى طول الشريان األورطي (الشكل ‪ 9‬والجدول ‪ .)1‬التجمع اإلقليمي‬

‫الغدد الليمفاوية تختلف تبعا لموقع الورم‪.‬‬

‫استئصال العقد اللمفية ‪ D1‬يعني تشريحًا محدودًا فقط للعقد الليمفاوية في المعدة (المحطات من ‪ 1‬إلى ‪ .)7‬د‪+ 1‬‬

‫تم وصف استئصال العقد اللمفية في األدبيات اليابانية ويصف إزالة المحطات ‪8‬أ و‪ 9‬و‪11‬ع في‬

‫باإلضافة إلى محطات استئصال العقد اللمفية ‪.D1‬‬

‫استئصال العقد اللمفية ‪ D2‬هو تشريح العقدة الليمفاوية الموسعة الذي يتطلب إزالة العقد الموجودة على المعدة اليسرى‪ ،‬وهو أمر شائع‬

‫يتم إجراء القسم على نقير الكبد واالضطرابات الهضمية والطحال والشريان الطحالي‪ ،‬باإلضافة إلى تشريح العقدة الليمفاوية ‪ .D1‬العقد الليمفاوية التي‬
‫يجب إزالتها بتشريح ‪D2‬‬

‫تشريح ‪ D3‬هو استئصال العقد اللمفية تحت اإلشراف‪ .‬تم استخدام المصطلح لوصف استئصال العقد اللمفية ‪D2 plus‬‬

‫إزالة العقد الليمفاوية حول المناطق الكبدية والمحيطية (األرقام من ‪ 1‬إلى ‪ )16‬في المحطات) وفي بعض المقاالت‪ ،‬يُستخدم مصطلح استئصال العقد‬
‫اللمفية ‪ D3‬لإلشارة فقط إلى تشريح العقدة المجاورة لألبهر (‪)PAND‬‬

‫باإلضافة إلى استئصال العقد الليمفاوية ‪ ،D2‬تم تحديد الدرجة المثلى لمحطات العقد الليمفاوية اإلقليمية التي يجب إزالتها أثناء استئصال المعدة لسرطان‬
‫المعدة‪.‬‬

‫تمت مناقشتها بشكل مكثف لسنوات عديدة‪ .‬ولهذا السبب‪ ،‬بحثت العديد من الدراسات العالقة بين‬

‫تشريح ‪ D1&D2&D3‬أثناء الجراحة والتشخيص تفوق تشريح ‪ D2‬أو ‪ D3‬على تشريح ‪ D1‬وفقًا لظاهرة تحول الطور المسماة "‪"Oki‬‬

‫الظاهرة" التي وصفها الجراح ويل روجرز‪ ،‬هي اإلزالة الدقيقة لعدد أكبر من العقد الليمفاوية‬

‫تحديد مرحلة المرض بشكل أكثر دقة‪ ،‬وعدم إزالة هذه العقد يؤدي إلى إصابة الغدد الليمفاوية بالمرض‬

‫فقدان العقدة في ثلث المرضى‪ .‬يتسبب في تخلفه ويحدد أن الكون أقل مما هو عليه‪ .‬اليوم‪ ،‬مع األخذ في االعتبار التأثير اإليجابي الستئصال العقد اللمفية‬
‫‪ D2‬على البقاء خاليًا من األمراض نتيجة لذلك‬
 ‫في الدراسات المستقبلية العشوائية‪ ،‬توصي معظم مراكز السرطان الرئيسية بإجراء تشريح ‪D2‬‬

‫العقد الليمفاوية بدالً من تشريح ‪ .D1‬في المقابل‪ ،‬ال يوجد دليل على أن استئصال العقد اللمفية ‪( D3‬الجانب األبهري) يوفر زيادة في البقاء على قيد‬
‫الحياة مقارنة بـ ‪D2‬‬

‫تشريح العقدة الليمفاوية‪ ،‬وعلى العكس من ذلك‪ ،‬هناك أدلة على أن استئصال العقد الليمفاوية ‪ D3‬يرتبط‬

‫ارتفاع معدل الوفيات المحيطة بالجراحة موقع المحطة حيث توجد العقد اإليجابية لم يؤثر بشكل كبير على متوسط البقاء على قيد الحياة‪.‬‬

‫ثبت أن عدد العقد الليمفاوية اإليجابية بشرط توفر ما ال يقل عن ‪ 15‬عقدة ليمفاوية للتحليل له تأثير كبير على البقاء على قيد الحياة‪.‬‬

‫توصي إرشادات التدريج ‪( AJCC‬اإلصدار الثامن) بالتقييم المرضي لما ال يقل عن ‪ 16‬عقدة إقليمية‪،‬‬

‫ولكن من المستحسن إزالة وتقييم المزيد من العقد (‪ 30‬أو أكثر) (الجدول ‪ .)2‬تنص أحدث اإلرشادات التي نشرتها ‪ NCCN‬أيضًا على أن استئصال‬
‫سرطان المعدة يشمل كل معدة‬

‫(‪ )D1‬العقد الليمفاوية‪ ،‬اعتمادًا على موقع الورم‪ ،‬وكذلك الغدد الليمفاوية اإلقليمية (‪ D2‬الليمفاوية‬

‫العقد)‪ ،‬بما في ذلك تلك الموجودة على طول الشريان المعدي األيسر‪ ،‬والشريان الكبدي المشترك‪ ،‬والشريان البطني‪ ،‬والنقير الطحالي‪،‬‬

‫الشريان الطحالي‪ .‬اإلزالة الكاملة وفحص ‪ 16‬عقدة ليمفاوية أو أكثر لتشريح العقدة الليمفاوية بشكل مناسب‪ ،‬وهو ما يؤكد الحاجة إلى ‪.‬‬

‫في الختام‪ ،‬استنادًا إلى أحدث تحليل للدراسة الهولندية ومراجعة كوكرين لعام ‪ ،2015‬باإلضافة إلى‬

‫المبادئ التوجيهية الحالية لـ ‪ NCCN‬والمبادئ التوجيهية الحالية للجمعية األوروبية لعلم األورام الطبية (‪ ،)ESMO‬تشريح ‪ D2‬اليوم‪ ،‬هو بروتوكول‬
‫العالج القياسي لالستئصال الجراحي لدى مرضى سرطان المعدة القابلين للجراحة‪.‬‬

‫‪ .4.3.10‬العالجات الجراحية الملطفة لسرطان المعدة‬

‫في المرضى الذين يعانون من مرض متقدم محليًا أو منتشر‪ ،‬يمكن للتدخل الجراحي أن يوفر تخفيفًا فعاالً لألعراض‬

‫مثل األلم‪ ،‬أو الغثيان‪ ،‬أو النزيف المستمر‪ ،‬أو االنسداد‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في مريض مستقر‪ ،‬ال ينبغي أن يكون فقر الدم‬

‫يعتبر مؤشرا على فغر المعدة الملطفة‪ .‬ال يوفر فغر المعدة الجذري فائدة البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من سرطان المعدة النقيلي‬
‫واسع النطاق‪ ،‬ولكن‬

‫قد يوفر فغر المعدة الملطف تحسنًا محتمالً في البقاء على قيد الحياة‪ ،‬على الرغم من أن هذا ال يزال ً‬
‫مثيرا للجدل‪ .‬ال‬

‫معايير اختيار المرضى الذين قد يستفيدون من فغر المعدة التلطيفي مقارنة باإلجراءات التلطيفية األخرى‬

‫(بما في ذلك العالج اإلشعاعي‪ ،‬والتدخل بالمنظار‪ ،‬والتحويل الجراحي) لم يتم تحديدها بدقة‪.‬‬

‫من بين اإلجراءات التلطيفية األخرى‪ ،‬فإن األساليب الجراحية األكثر شيوعًا هي فغر الصائم المعدي أو‬

‫فغر الصائم الغذائي‪ ،‬إذا كانت المعدة مناسبة للمفاغرة‪ .‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬على الرغم من وجود منشورات‬

‫التوصية بتطبيق ‪ HIPEC‬بالمنظار أو المفتوح للتخفيف الحمضي الهائل‪ ،‬فإنه ليس من الممكن االستفادة من هذا التخفيف‪ .‬لم يتم تحديد معايير االختيار‬
‫للمرضى الذين سيعرفون بدقة‪.‬‬
 ‫‪ .4.3.11‬التكرار والعالج الجراحي لسرطان المعدة‬

‫هناك عدد قليل من المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال المعدة الجزئي بسبب سرطان المعدة قد يصابون الحقًا بالكروموسومات الفوقية‬

‫أو سرطان متكرر في بقايا المعدة‪ .‬التشخيص التفريقي للورم ميتا كروموس وتكرار المعدة‬

‫يمكن أن يكون السرطان صعبًا‪ ،‬لكن حقيقة اختالفه عن الورم األصلي (نسيجيًا) وموقعه يدعم ذلك‬

‫وجود بؤرة ميتا كروموس للسرطان‪ .‬عادةً ما تُرى األورام المتكررة في خط المفاغرة أو حوله‪.‬‬

‫متكررا أو ور ًما ميتا كروموس‪ ،‬إذا لم تكن هناك عالمة على وجود مرض منتشر في مكان آخر‪،‬‬
‫ً‬ ‫بغض النظر عما إذا كان ور ًما‬

‫يجب أن يكون عالج كال الورمين عبارة عن فغر المعدة التكميلي‪ ،‬وإذا لم يتم إجراؤه‪ ،‬فيجب أن يكون العالج التكميلي ‪D2‬‬

‫وقد وجدت دراسات التشريح أن معدالت بقاء األورام التي تتطور بشكل متزامن في موقع جديد في البقايا‬

‫المعدة أعلى بكثير من تلك التي تتطور في خط مفاغرة‪.‬‬

‫‪ .4.3.12‬الجراحة والجراحة الوقائية في حاالت سرطان المعدة الوراثي‬

‫سرطان المعدة المنتشر (‪ )DCC‬هو ورم شديد التوغل يتميز بالتشخيص المتأخر وسوء التشخيص‪ .‬منتشر‬

‫يمثل سرطان المعدة حوالي ‪ 5‬بالمائة من حاالت سرطان المعدة الغازية‪ .‬سرطان المعدة الوراثي المنتشر‬

‫(‪ ،)HDGC‬وهو نوع وراثي من ‪ ،GVC‬ينجم عن تغيرات في جين (‪ E-cadherin )CDH1‬أو جين ‪ alpha-E-catenin‬وقد يكون ناج ًما عن متغيرات‬
‫مسببة لألمراض في جين (‪.)CTNNA1‬‬

‫خطر اإلصابة بسرطان المعدة مدى الحياة لحاملي المتغير الممرض ‪ CDH1‬لعائالت ‪HDGK‬‬

‫نظرا ألنها مرتفعة جدًا (‪ 70‬بالمائة للرجال و‪ 56‬بالمائة للنساء)‪ ،‬توصي اإلرشادات بإجراء فغر المعدة الشامل الوقائي عند مستوى أعلى‪.‬‬
‫ً‬

‫سن مبكرة ألولئك الذين يحملون هذا المتغير الممرض ‪ .CDH1‬للمرضى الذين يحملون جين ‪ CDH1‬الممرض أو البديل الممرض المحتمل‬

‫ولكن ليس من عائلة ‪ ،HDGK‬يجب التوصية بإجراء تقييم فردي في مركز ذي خبرة قبل العالج الوقائي‬

‫يتم تقديم فغر المعدة الكامل وقد حدد االتحاد الدولي لسرطان المعدة متالزمة سرطان المعدة المنتشر الوراثي على أنها تحدث في أي‬

‫األسرة التي تستوفي أحد المعايير التالية‪ .‬هذه المعايير؛‬

‫‪ .1‬حالتان أو أكثر من الحاالت األولى‪/‬الثانية‪ ،‬على أن يكون تشخيص إحداها على األقل قبل سن الخمسين‪.‬‬

‫وجود حالة من سرطان المعدة المنتشر لدى قريب من الدرجة األولى‬

‫‪ .2‬تشخيص موثق لثالثة أو أكثر من أقارب الدرجة األولى‪/‬الثانية بغض النظر عن أعمارهم‪.‬‬

‫وجود حالة من سرطان المعدة‪.‬‬

‫الفحص الجيني ونتائجه لسرطان المعدة المنتشر لدى أفراد األسرة الذين يستوفون أحد هذه المعايير‬
 ‫وبناء على ذلك‪ ،‬ينبغي التوصية بفغر المعدة الوقائي‪.‬‬

‫تتراوح الفترة الزمنية الموصى بها إلجراء فغر المعدة الوقائي عمو ًما بين سن ‪ 30- 20‬عا ًما‪ .‬جراحة متدنية االنتهاك‬

‫(الروبوتية أو بالمنظار) هي الطريقة المثالية التي يتم إجراؤها في مراكز جراحة السرطان ذات الخبرة في الجراحة‪ ،‬حيث أنها ال‬

‫تتطلب تشريح العقدة الليمفاوية الموسعة (استئصال العقد اللمفية ‪ D1‬يكفي) إذا لم يكن هناك اشتباه في وجود ورم غازي أو ورم لمفاوي‬

‫ورم خبيث من أجل فغر المعدة الوقائي‪.‬‬

‫‪ .4.4‬علم األورام الطبية‬

‫‪ .4.4.1‬مبادئ العالج‬

‫مطلوب نهج متعدد التخصصات في تشخيص وعالج سرطان المعدة‪ .‬عند اختيار العالج‪ ،‬النوع‬

‫ومرحلة الورم‪ ،‬ينبغي أن تؤخذ في االعتبار الحالة العامة وحالة األداء للمريض‪ .‬عالج‬

‫هناك خيارات مثل العالج بالمنظار والجراحة والعالج اإلشعاعي والعالج الكيميائي والعالج المناعي والعالجات المستهدفة‬

‫يتم تحديده وفقا لمرحلة المريض وخصائص الورم‪.‬‬

‫وجود حالة من سرطان المعدة المنتشر لدى قريب من الدرجة األولى‬

‫أو‬

‫تتم معالجة المرضى الذين ال يعانون من غزو العقدة الليمفاوية في المراحل المبكرة عن طريق التنظير الداخلي أو جراحيًا اعتمادًا على عمق الورم‪،‬‬
‫والعالج المساعد‪.‬‬

‫ال ينصح العالج‪ .‬مطلوب نهج متعدد األساليب في المراحل المبكرة من سرطانات المعدة مع النقائل المتقدمة محليًا والعقدة الليمفاوية‪.‬‬

‫قد يكون من األفضل إجراء جراحة جذرية مباشرة تليها العالج المساعد أو العالج الكيميائي المساعد الجديد تليها الجراحة الجذرية‪ .‬في‬

‫في مراحل متقدمة‪ ،‬يتم تطبيق العالجات الجهازية‪ .‬الجراحة التلطيفية‪ ،‬العالج اإلشعاعي‪ ،‬عالجات االجتثاث‪ ،‬استئصال النقيالت‪،‬‬

‫يمكن التخطيط للعالجات داخل الصفاق وعالجات التسريب الشرياني في حاالت مختارة‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬الدعامات أو القسطرة‪،‬‬

‫السيطرة على األلم‪ ،‬الدعم الغذائي لسرطان المعدة‬

‫‪ .4.4.2‬العالج الكيميائي في سرطان المعدة‬

‫يستخدم العالج الكيميائي كمساعد جديد‪/‬تحريضي وملطف في سرطان المعدة‪ .‬المريض المناسب والمناسب‬

‫يجب إجراء التقييم قبل العالج الكيميائي‪ .‬عند اختيار العالج الكيميائي‪ ،‬مرحلة المرض الجسدية‬

‫وينبغي أن تؤخذ في االعتبار حالة (األداء)‪ ،‬ومخاطر العالج‪ ،‬ونوعية الحياة‪ ،‬ورغبات المريض‪.‬‬

‫يصنع‪.‬‬

‫يجب تقييم العمر بشكل فردي في كل مريض‪ .‬أثناء العالج‪ ،‬مراقبة دقيقة للمريض من حيث الفعالية و‬
 ‫السمية وإدارة اآلثار الجانبية مطلوبة‪ .‬لذلك‪ ،‬يجب استخدام العالجات الداعمة المناسبة واختيار األدوية‪ .‬العالج الكيميائي المساعد الجديد‪ :‬يوصى‬
‫بالعالج المساعد الجديد في الحاالت المتقدمة محليًا (‪ T3-T4‬أو ‪.)+( N‬‬

‫ويفضل البالتين والفلوروبيريمين في العالج المساعد الجديد‪ .‬وفي بعض الحاالت يمكن استخدام العامل المزدوج (البالتين‪+‬فلوروبيريميدين)‪ .‬ومع‬
‫ذلك‪ ،‬ال ينصح وكيل واحد‪ .‬بناء على المعلومات الحالية‪ .‬وفقا لذلك‪ ،‬يمكن اختيار ‪ 4- 2‬أشهر من العالج‪.‬‬

‫ومع ذلك‪ ،‬يجب تقييم فعالية المريض كل شهرين ويجب سؤال المريض عن السمية في كل شهرين‬

‫دورة‪ .‬يمكن إجراء الجراحة بعد ‪ 4‬أسابيع من آخر عالج كيميائي‪ .‬يجب أال يتجاوز توقيت الجراحة األسبوع السادس إال إذا كان هناك‬

‫هو سبب آخر‪ .‬اعتمادًا على االستجابة بعد الجراحة‪ ،‬قد يكتمل العالج خالل ‪ 6- 4‬أشهر‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في عالج ما بعد الجراحة‪ ،‬يتم تعديل العالج وفقًا‬
‫الستجابة المريض للعالج السابق‪.‬‬

‫اآلثار الجانبية والحالة العامة للمريض بعد العملية الجراحية‪ .‬في المرضى غير المستجيبين‪ ،‬يتم تغيير العالج‪ .‬في هؤالء المرضى‪،‬‬

‫يمكن تطبيق العالج اإلشعاعي بعد العملية الجراحية وفقًا للتقييم الفردي لطبيب األورام بعد العالج الكيميائي في الفترة المحيطة بالجراحة‬

‫قد اكتمل‪ .‬ويفضل الفلوروبيريميدين على المدى الطويل والمتزامن في هؤالء المرضى‪ .‬في المرضى الذين لديهم استجابة كاملة‬

‫للعالج الكيميائي قبل الجراحة‪ ،‬ويستمر نفس العالج بعد العملية الجراحية‪ .‬العالج التعريفي (التحويل)‪ :‬يتم تطبيق العالج التعريفي ألغراض التحويل‬
‫في المرضى الذين ليس لديهم مسافة‬

‫االنبثاث ولكن غير محترمة‪ .‬في هؤالء المرضى‪ ،‬يمكن استخدام األنظمة المطبقة في العالج المساعد الجديد‪ ،‬ولكن يمكن استخدام تراستوزوماب‬

‫يمكن استخدامه باإلضافة إلى العالج الكيميائي في المرضى المناسبين‪ .‬العالج اإلشعاعي الكيميائي وفقا للتقييم الفردي في المرضى الذين‬

‫ال توجد فرصة إلجراء عملية جراحية بعد ‪ 3- 2‬أشهر من العالج الكيميائي‪ .‬العالج المساعد‪ :‬يتم استخدام العالج الكيميائي المساعد بعد الجراحة في‬
‫المرحلة ‪ 3- 2‬من المرضى‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬ال ينصح باستخدامه في‬

‫المرحلة ‪1‬أ‪ :‬على الرغم من وجود مرضى المرحلة ‪1‬ب في الدراسات السريرية‪ ،‬إال أنه ال توجد أدلة كافية إلثبات أن هذه المجموعة على وجه التحديد‬

‫يستفيد من العالج المساعد‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يمكن استخدامه في مرضى ‪ T1n1‬ومرضى ‪ T2‬الذين لديهم عوامل خطر إضافية‪ .‬مزيج‬

‫يمكن تطبيق العالج الكيميائي لمدة ‪ 6- 4‬أشهر‪ ،‬ويمكن تطبيق العالج الكيميائي بعامل واحد لمدة تصل إلى سنة واحدة‪ .‬تم اتخاذ القرار‬

‫بنا ًء على تقييم طبيب األورام وحالة السمية للمريض‪ .‬في العالج الكيميائي المساعد‪ ،‬مزيج من الفلوروبيريميدين‬

‫ويفضل البالتين في المقام األول‪ .‬في ظل وجود الحالة البدنية (‪ ،)PD‬والعمر واألمراض المصاحبة‪ ،‬يتم استخدام عامل واحد من الفلوروبيريميدين‬

‫هو المفضل‪ .‬يمكن استخدام األنظمة الثالثية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ولكن بحالة عامة وأداء مناسبين‪ ،‬مع اتخاذ القرار‬

‫من طبيب األورام‪.‬‬

‫العالج الكيميائي الملطف‪ :‬على الرغم من كلمة ملطفة‪ ،‬إال أن الغرض الرئيسي من هذا العالج هو إطالة العمر‪.‬‬

‫نادرا ما يكون العالج العالجي المحتمل ممكنًا لدى هؤالء المرضى‪ ،‬ولكن يمكن تمديد فترة البقاء على قيد الحياة من خالل العالج الجهازي لدى‬
‫يكون‪ً .‬‬
‫الكثيرين‬

‫حاالت‪ .‬باإلضافة إلى إطالة البقاء على قيد الحياة بشكل عام‪ ،‬واالستجابة للعالج الجهازي‪ ،‬وإطالة البقاء على قيد الحياة خالية من التقدم و‬
 ‫تحسين نوعية الحياة مهم أيضا‪ .‬األدوية المستخدمة في العالج هي الفلوروبيريميدين‪ ،‬أوكساليبالتين‪ ،‬سيسبالتين‪ ،‬كاربوبالتين‪،‬‬

‫ً‬
‫عامال‬ ‫السموم‪ ،TAS 102 ،‬إرينوتيكان‪ ،‬تراستوزوماب‪ ،‬مستودع األسلحة‪ .‬قد تكون هذه غيبوبة‪ ،‬والعالج المناعي‪ ،‬واألنثراسيكلين‪ .‬قد يكون العالج‬
‫واحدًا أو عالجًا مزدوجًا أو ثالثيًا‪ .‬النظامية‬

‫يتم تحديد العالج الذي سيتم اختياره حسب حالة المريض ومرحلة المرض وخصائصه البيولوجية‬

‫خطوة العالج يجب فحص المرضى الذين يتلقون عالجًا جهازيًا بانتظام وتقييمهم لمعرفة اآلثار واآلثار الجانبية‪ .‬في المرضى الذين‬

‫تلقي ‪ 6- 4‬دورات من العالج الكيميائي المركب والذين تمت السيطرة على مرضهم‪ ،‬عالج وكيل واحد (عالج المداومة)‬

‫يمكن أن تستمر‪.‬‬

‫‪ .4.5‬دور عالج األورام باإلشعاع في عالج سرطانات المعدة‬

‫‪ .4.5.1‬مبادئ العالج‬

‫العالج األساسي لسرطان المعدة الموضعي هو الجراحة‪ .‬تم اإلبالغ عن زيادة العالج اإلشعاعي المساعد (‪.)RT‬‬

‫معدالت البقاء على قيد الحياة بشكل عام (‪ )OS‬ومعدالت البقاء على قيد الحياة بدون انتكاسة (‪ )RFS‬في حاالت ‪ T3-T4‬وفي حاالت ورم خبيث في‬
‫العقدة الليمفاوية (‪ )LN‬بعد‬

‫االستئصال الجراحي العالجي‪.‬‬

‫يمكن البدء بالعالج المساعد الضيق‪.‬‬

‫نادرا ما يكون العالج العالجي المحتمل ممكنًا لدى هؤالء المرضى‪ ،‬ولكن يمكن تمديد فترة البقاء على قيد الحياة من خالل العالج الجهازي لدى‬
‫يكون‪ً .‬‬
‫الكثيرين‬

‫حاالت‪ .‬باإلضافة إلى إطالة البقاء على قيد الحياة بشكل عام‪ ،‬واالستجابة للعالج الجهازي‪ ،‬وإطالة البقاء على قيد الحياة خالية من التقدم و‬

‫تحسين نوعية الحياة مهم أيضا‪ .‬األدوية المستخدمة في العالج هي الفلوروبيريميدين‪ ،‬أوكساليبالتين‪ ،‬سيسبالتين‪ ،‬كاربوبالتين‪،‬‬

‫السموم‪ ،TAS 102 ،‬إرينوتيكان‪ ،‬تراستوزوماب‪ ،‬يمكن البدء بها في وقت مبكر بعد ‪ 3‬أسابيع من الجراحة‪ .‬على الرغم من أن األسبوع الرابع مناسب‬
‫بشكل عام‪ ،‬إال أنه يمكن أن يكون كذلك أيضًا‬

‫بدأت في ‪ 6- 4‬أسابيع‪ .‬يفضل أن يكون قبل األسبوع الثامن‪ .‬في المرضى الذين يعانون من ظروف خطر مناسبة‪ ،‬حتى الشهر الثالث‬

‫في دراسة ‪ ،Intergroup 0116‬تم تقسيم ‪ 556‬حالة تم تشخيصها بالمرحلة الجراحية (‪ IB-IVA )M0‬إلى قسمين‪ :‬المتابعة والمتابعة‪.‬‬

‫العالج اإلشعاعي الكيميائي المساعد (‪ .)CRT‬بعد دورة واحدة من العالج الكيميائي (‪ ،FU/LV )CT‬تم إعطاء دورتين من ‪LT‬‬

‫في وقت واحد مع ‪ 45‬غراي ‪ RT‬ودورتين متتاليتين من ‪ .KT‬مع إضافة ‪ ،CRT‬زادت معدالت نظام التشغيل و‪RFS‬‬

‫بشكل كبير‪ .‬وأظهرت النتائج طويلة المدى للدراسة أيضًا أن التأثير اإليجابي على ‪ GS‬و‪ RFS‬مستمر‪.‬‬

‫الجانب األكثر أهمية الذي تم انتقاده في هذه الدراسة هو أنه على الرغم من التوصية بتشريح ‪ D2‬للمرضى‪ ،‬حتى ‪D1‬‬

‫ولم يتم إجراء التشريح في ‪ %54‬من الحاالت‪ .‬وهذا يثير التساؤل حول ما إذا كان العالج ‪ RT‬عالجًا غير مكتمل‬
 ‫تشريح ‪ .LN‬ومع ذلك‪ ،‬في الدراسات التي تشكك في مكانة ‪ CRT‬المساعدة في الحاالت التي تم فيها إجراء تشريح ‪D2، GS‬‬

‫وكانت ‪ RFS‬أعلى مرة أخرى بشكل ملحوظ في الحاالت التي تم فيها تطبيق ‪ CRT‬المساعد‪.‬‬

‫دراسة ‪ ،ARTIST‬التي بحثت في تأثير إعطاء التصوير المقطعي المحوسب فقط بدالً من العالج المساعد ‪ ،CRT‬على مرضى المرحلة العشوائية ‪IB-IV‬‬
‫و‪M0‬‬

‫بعد استئصال ‪ D2‬إلى ‪ 6‬دورات من التصوير المقطعي المحوسب و‪ .)CT+KRT‬في هذه الدراسة تم استخدام‬

‫تم استخدام العالج الكيميائي والكابيسيتابين عن طريق الفم يوميا في وقت واحد مع ‪ .RT‬أظهرت نتائج الدراسة التي استمرت ‪ 7‬سنوات أن نظام التشغيل‬
‫و‬

‫كانت ‪ DFS‬هي نفسها في كال الذراعين‪ ،‬وأظهر تحليل المجموعة الفرعية أن ‪ CRT‬كان أفضل في حاالت النقائل ‪ LN‬واألورام المعوية‪.‬‬

‫تم استخدام ‪ CRT‬قبل الجراحة بشكل عام في عالج أورام المريء و‪ EGJ‬وأورام القلب في المعدة‪ .‬دراسة الشاعر األلماني‬

‫مقارنة ‪ neoadjuvant CRT‬و ‪ CT‬في المرضى الذين يعانون من سرطان غدي ‪ .EGJ‬في هذه الدراسة‪ ،‬االستجابة المرضية الكاملة‬

‫تم العثور على معدالت أعلى وكانت نقائل ‪ LN‬بعد العملية الجراحية أقل في الحاالت التي خضعت لـ ‪ CRT‬قبل العملية الجراحية‪.‬‬

‫لم يكن هناك اختالف كبير من حيث سمية ما بعد الجراحة‪ .‬ال توجد دراسات عشوائية تظهر‬

‫مساهمة ‪ CRT‬الجديدة في حاالت سرطان المعدة غير القلبية‪ .‬قارنت دراسة ‪ CRITICS‬التصوير المقطعي المحوسب في الفترة المحيطة بالجراحة مع‬
‫التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة والتصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية في الحاالت القابلة للجراحة‪788 .‬‬

‫كسورا‬
‫ً‬ ‫تم تضمين المرضى في الدراسة وتم إجراء تشريح ‪ .+ D1‬كانت تدار ‪ RT‬عند ‪ 45‬غراي ‪25 /‬‬

‫شهرا‪ ،‬لم يكن هناك بقاء كبير على قيد الحياة‬

‫الكابيسيتابين الفموي اليومي المتزامن والسيسبالتين األسبوعي‪ .‬في متابعة الدراسة لمدة ‪ً 61‬‬

‫تم اكتشاف اختالف بين الذراعين‪ ،‬ولكن وجد أن معدالت قلة العدالت أعلى بكثير في ذراع التصوير المقطعي المحوسب‪.‬‬