BOLI INFECTIOASE

'
DUPĂ HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, ED. A 18-A

EDITORI
DAN L. LONGO ANTHONY S. FAUCI
Professo r of M edi cine, Harvard M edi cal School; Chief, Laborato1y of lmmunoregulation; Direc tor,
Sen ior Ph ysicia n, Brigham and Wom en's Hospital; National In stitute of All ergy and lnfectious Diseases,
Deputy Editor, New England Journal of M ed icin e, National lnstitutes of Hea lth , Beth esda, M a1y land
Boston , Massachusetts

DENNIS L. KASPER STEPHEN L. HAUSER

William E ll ery C hanning Professor of Medi cin e and Robert A. Fishman Distin guished Professor and Chairman ,
Professor ofM icrobiology and lmmun obiology, Department ofNeurology,
D ivi sion of lmmunology , Department of Mi crobiology Uni versity of Ca lifornia, San Francisco,
and lmmun ob iology, Harvard Medi ca l School, Sa n Francisco, California
Boston , Massachu setts

J. LARRY JAMESON JOSEPH LOSCALZO

Robert G. Dunlop Professor of M edicin e; H ersey Professor of th e Th eory and Practice of Medicine,
Dea n, University of Pennsylvania School of Medi cin e; H arvard Medical School;
Executive Vi ce-President of the University of Pennsylvania for the C hairman, Department of Medi cin e;
Health System, Philadelphia, Pennsylvan ia Physician- in -C hi ef, 13righam and Women's Hospital ,
Boston, Massachusetts
BOLI INFECTIOASE
Ediţia a li-a '
DENNIS L. KASPER
ANTHONY S. FAUCI

Traducere din lin1ba engl eză de

M ariana Minea
Irina Baicu
Ruxandra Sava
D alila-Ana D om uncu
Olimpia C atrinel Ciu că
C iprian D eac

Ali
Redactare: dr. Maria Dragată, dr. Bianca Vasilescu, farrn. Vlad Tudosie
Tehnoredactare: Li viu Stoica
Corectură: Anca Sâ rbu , Liliana Urian , Bogdan Neagoe, Ad elin a Costea, Miruna R.oman ciuc
Design copertă: Oana Bădică

HARRISON'S INFECTIOUS DISEASES, SECOND EDITION

Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci
Copyright © 2013 by McGraw-Hill Education. Ali ri g hts rese rved
All ri g hts reserved.

HARRISON BOLI INFECŢIOASE

Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci
Copyright © 2020 Editura ALL
Toate drepturile reze r vate .

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

KASPER, DENNIS L.
Harrison : boli infecţioase I Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci;
trad. din lb. e n g l eză de Mariana Minea , Irin a Ba icu , Ruxandra Sava,
Bucureşti : Editura ALL , 2020
Ind ex
ISBN 978 -606-587-431-2

I. Fauci, Anthony S.
I I. M inca, Mariana (trad.)
III. Baicu, Irina (trad.)
IV. Sava , Ruxandra (trad.)

616

Grupul Editorial ALL:

Bd. Co nstru ctorilor nr. 20A, et. 3,
sector 6, cod 060512 - Bucureşti
Tel.: 021 402 26 00
Fax: 021 402 26 10
www.all.ro

Editura ALL face parte din Grupul Editorial ALL.

(j Ieditura.an
allcafe.ro
 ~ CUPRINS

Colaboratori ... .. .. . . .. . . . ...... . .. . . .... xi 14. Infecţiile asociate îngrijirilor de sănăta te . .. .. 159
Robert A . Weinstein
Prefaţă . . . .. .......... . . . .......... . .... x1x
15. Abordarea pacientului cu boală a cută
infecţi oasă febrilă .
. ......... . . ... .... . . 169
SECŢIU N EA I
Tamar F Bar/am, Dennis L. Kasper
INTRODUCERE ÎN BOLILE INFECŢIOASE
16. Sepsisul sever şi ş o c ul septic ... .. . .. .. . ... 179
1. Introducere în bolile infecţio as e :
Robert S. Munford
intera c ţiunil e gazdă
- agent patogen ... . . . .... 2
Lawrence C. Madeff, Dennis L. Kasper
SECŢIUNEA A III-A
2. Mecanism ele moleculare ale patogenezei INFECŢIILE SISTEMELOR DE ORGANE
microbiene . ..... . .. . ... . .............. 9
Cerald B. Pier 17. Faringita, sinu zita, otita şi alte infec ţii
ale tractu lui respirator superior . ... .... . . . . 192
3. Microbiomul uman . ... . . . .. ... . . .... . .. 22 Michael A . Rubin, Lrin11 C. Ford, Ralph Conz ales
Jeffi'ey I. C ordon, Rob Knight
18. Pneumonia .. . . ........... . .. .. . . . . . . 207
4. Principiile imunizării şiutilizarea vaccinurilor .. 32 Lianei A . Mandell, Richard Wunderink
A nne Schuchat, Lisa A . Jackson
19. Bron şi ec tazi a şi
abcesul pulmonar. .. ... . .. . 221
5. Recomand ă ri medicale pentru călătoriil e R ebecca M. Baron, John C. Bartlett
internaţional e ...... . ... . . . ...... . ..... 4 7
Jay S . Keystone, Phyllis E. Koz arsky 20. Endocardita infecţio asă ............ . . . . . 227
Adolf W. Karchmer
6. Diagnosticul de laborator al bolilor infecţioase . . 58
Alexander]. McAdarn, A ndrew B. Onderdonk 21. Afe cţiunil e
pericardului ... . ........ . .... 241
Eugene Braunwald
7 . Bioterorismul microbian ........... . ..... 71
H. Clifford Lane, Anthony S. Fauci 22. Infecţii ale pielii, ale mu şc hilor
şi
ale ţ es uturilor moi ... .. ...... . . . . . . . . 251
Dennis L. Ste1m1s
SECŢIUNEA A li-A
FEBRA ŞI ABORDAREA 23. Osteomi elita . ... .. . . . .. .. .. .. . ....... 259
PACIENTULUI FEBRIL Alan D. Tice

8. Febra şi hipertermia . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . 86 24. Artrita infec ţioasă .... ... . . ..... ... . ... 266
Charles A . Dinarello, R euven Parat Lriwrence C. Madoff

9. Febra şi erupţiile .. ... . . . . . ..... ... ..... 91 25. Infecţii şi abcese intraabdominale .. . . .... . . 274
Elaine T. Kaye, Kenneth M . Kaye Miriam]. Baron, Dennis L. Kasper

10. Febra de origin e necunoscută ... . ...... . .. 107 26. Boli diareice infecţioase acute şi toxiinfec ţii
Jeffrey A. C elfand, Michael V. Callahan alimentare . . ........ . .. .. ..... . ... . .. 282
Regina C. LaRocque, Edward T. Ryan,
11. Atlas de e rupţii cutanate asociate cu febră .... 115 Stephen B. Calderwood
Kenneth M. Kaye, Elaine T. Kaye
27. Apendicita a c ută şi p eritonita . .... .. .. .. .. 290
12. Infecţiile pacienţilor cu boli neoplazice .. . .. . 129 William Silen
Robert Finberg
28. Infecţiil e
tractului urinar, pielonefrita
13. Infecţiilebeneficiarilor de transplant. .... . . . 143 şi
prostatita ..... . . . . ... . .. . . . .. .. . ... 295
Robert Finberg, Joyce Fingeroth Kalpana Cupta, Barbara W . Trautner
V
 „. Cu rins ·

99. Rubeola .. . . .. . . .... . . ... .......... 1015 SECŢ IUNEA A VIII-A

Laura A . Zimmerman, Susan E. Reef INFESTAŢIILE CU PROTOZOARE
ŞI HELMINŢI
100. Oreionul (Parotidita epidemică) .. . .. . . . .. 1019
Steven Rubin, Kathryn M. Carbone 115. Diagnosticul de laborator al infestaţiilor
parazitare .. . . . ..... . . . .. . . ..... .. . . . 1114
101. Rabia şi alte infecţii cu rhabdovirusuri .. . ... 1023
Sharon L. Reed, Charles E. Davis
Alan C. Jackson
116. Agenţii utilizaţi în tratamentul infestaţiilor
102. Infecţiilecauzate de virusuri transmise
parazitare .. . . . ..... . .... . . . .... . ... 1123
prin artropode şi rozătoare . . . ..... . . .. .. 1030
Thomas A. Moore
Clarence]. Peters
117. Farmacologia agenţilor utilizaţi În tratamentul
103. Virusurile Ebola şi Marburg ... . . . .. . .... 1051
infestaţiilor
parazitare ....... . . . .. ...... 1133
Clarence]. Peters
Thomas A . Moore

118. Amibiaza şi infestaţia cu amibe libere . ... . . 1144

SECŢIUNEA A VI -A
Samuel L. Stanley, Jr.
BOLILE PRIONICE
119. Malaria . .. . . ....... . . . .... . ... .. ... 1151
104. Bolile prionice . . .... . ......... . ... .. 1058 Nicholas]. White, Joel G. Breman
Stanley B. Prusiner, Bruce L. Miller
120. Babesioza .. . .. . .... . ............... 117 4
Edouard Vannier, Jeffi'ey A. Gelfand
SECŢIUNEA A VII-A
INFECŢIILE FUNGICE 121. Atlas de frotiuri sangvine din malarie
şi babesioză. . . . ..... . ...... . .. . . . . . . 1177
105. Diagnosticul şi
trata1nentul infecţiilor Nicholas]. White, Joel G. Breman
fungi ce ........ . . . ..... .. . .. ... .. . 1068
John E. Edwards, Jr. 122. Leishmanioza . . . . .. ..... . .. . .... . . . . 1181
Shyam Sundar
106. Histoplasrnoza ... . ......... ... . . .. .. . 1072
Chadi A. Hage, L. Joseph Wheat 123. Boala Chagas şi tripanozomiaza . . ........ 1191
Louis V. Kirchhojf, Anis Rassi, Jr.
107. Coccidioidomicoza ........ . ........ . . 1075
Neil M . Ampel 124. Infestaţiile cu Tox oplasma . . . . ..... .. .... 1197
Kami Kim, Lloyd H . Kasper
108. Blastomicoza ............. . .......... 1079
Stanley W. Chapman, Donna C. Sullivan 125. Infestaţiile
intestinale cu protozoare
şitricomonaza . . ......... . .... . ...... 1207
109. Criptococoza .. . .. . . . . . . . . ...... . ... 1082 Peter F. Weller
Arturo Casadevall
126. Trichineloza şi infestaţiile cu alte nematode
11 O. Candidoza . . . . . .. . . .. . . .......... . . 1085 tisulare .. . ...... .. .. . .............. 1214
John E. Edwards, Jr. Peter F. Weller

111. Aspergiloza .... . .... . . . ....... . ..... 1090 127. Infestaţiile

cu nematode intestinale . ..... . . 1219
David W. Denning Peter F. Weller; Thomas B . Nutman

112. Mucormicoza . ... . . . .... . . . . .... ... . 1096 128. Infestaţiile

cu filarii şi cu nematode înrudite .. 1226
Brad Spellberg, Ashref S. Ibrahim Thomas B. Nutman, Peter F. Weller

113. Micozele superficiale şi micozele sistemice 129. Schistozomiaza şi alte infestaţii

mai rare . ... . .... . ................. 1101 cu trematode . .... .. ... . ... .. ....... 1235
Carol A. Kauffman Adel A. F. Mahmoud

114. Infecţiile cu Pneumocystis . . . .... .. . . . . .. 1108 130. Infestaţiile cu cestode . . ........ . .... . . . 1244
A . George Smulian, Peter D . Walz er A. Clinton White, Jr., Peter F. Weller
 ~ Cu rins ·

S ECŢIUNEA A IX-A Anexă

OTRĂVIRI CU VENINURI, INFESTATU,
MUŞCĂTURI ŞI ÎNŢEPĂTURI .
131. Afecţiunile cauzate de muşcăturile
de reptile veninoase şi de expunerea
la vietăţi marine ................. . ... 1254
Paul S. Auerbach, Robert L. Norris
Analize de laborator de importanţă clinică ....... 1277
Alexander Kratz , Michael A . Pesce,
Robert C. Basner, Andrew]. Einstein
Recapitulare şi autoevaluare ... ..... . . .... 1303
Charles M. Wiener, Cynthia D. Brown,
Anna R. Hernnes

132. Infestaţiile cu ectopa ra ziţi ş i muşcăturile

şi înţepăturile de artropode ............. 1266 Index . .......... .. .. ....... .. . .... . . . . 1351
Richard]. Pol/ack
 COLABORATORI
N um erele din paranteze se refe ră la ca pitolul scris de fi ecare colaborator.
Neil M. Ampel
Professor of M edi ci ne, Uni versity of Arizo na , T ucson, Arizona [107]
G ordon L. Archer
Professor of M edi cin e and Microbiology/ lmmun ology; Se ni or
Assoc iate D ea n fo r R esearch and l<.esearch Training, Virgin ia
Co mmon wealth Un iversity School of M edi cin e, R.i chm ond,
Virgini a [36J
Cesar A. Arias
Assista nt Professor, University of Texas M edical Sc hool, Houston,
Texas; Direc to r, Molecular Ge neti cs and Antimi crobiaJ Resistance
U nit, Universidad El Dosqu e, Bogota, Co lombia [40]
John C. Atherton
No ttingham Digest ive Di se ases Ce ntre Biom edical R ese arch
Un it (N DD C BRU) , Uni ve rsity of Notti ngham and
No ttingham U ni ve rsity H ospitals N H S Trust, Nottin gham,
Un ited Kin gdom [56]
P aul S. Auerbach
Redlich Famil y Professor, Department ofSu rgery, Di vision of
Emergency Medicin e, Stanford Uni ve rsiry School of M edi cine,
Palo Al to, California [13 l]
Lindsey R. Baden
Assoc iate Professor of Medi ci ne , Harvard Medica l Schoo l;
Dana-Fa rber Ca ncer Institute, Brigham and Wom en 's Hospital,
Boston , Massac hu se tts [83]
Tamar F. Barlam
Assoc iate Professor of M edi cine, Boston University School of
Medicine, Bosto n, Massachusetts [15 , 51]
Miriam J. Baron
Assistant Professor of Medi cin e, Harva rd M edica l School;
Associate Ph ysician , B righ am and Women's Hosp ital,
Boston, M assac husetts [25]
Rebecca M. Baron
Assistant Pro fessor, Harvard Medi ca l School; Associate Ph ysician,
Department of Pulm onary and Critica] Ca re M edicine, Brigham and
Women's Hospita1, Bosto n, Massa chusetts [19]
J ohn G. Bartlett
Professor of M edi cin e and C hi ef, Division of lnfectious Diseases,
Department of M edicine, J o hns Hopkins Scho ol of M ed icine,
Baltim ore, M aryland fl 9]
Robert C. Basner
Professor of C lini ca! M edi cin e, Division of Pulmonary, AlJ ergy, and
C riti cai Ca re Medicine, Columbi a University College of Physicians
and Surgeons, New York, N ew Yo rk [An exe]
Nicholas J . Beeching
Seni or Lecturer (Clini ca]) in lnfectious Diseases, Liverpool School
of Tropical M edicin e; Clini ca] Lead , Tropi cal and !nfectious Disease
Unit, Roya] Liverpool University H ospital; Honorary Consultant,
Health Protection Age ncy; Honorary Civilian Consultant in
lnfectio us Diseases, Army M edical Direc torate, Liverpool,
U nited Kingdo m [62]
xi
Jean Bergounioux
Pediatric Intensive Care Unit, H â pital Necker-Enfants Malades,
Paris, Fran ce [59J
William R. Bishai
P rolessor and Co-D irector, Centcr for Tubcrculosis Research,
D epartm en t of Medicine, Div isio n of Infecti ous Diseases, J ohns
Hopkins University Sc hool of Medicin e, Baltimore, Maryland [42]
Martin J. Blaser
Frederick H. Kin g Professor of Interna i Medi cine; C hair,
Department of M edicine; Professo r of Microbiology, New Yo rk
Un iversity School of M edicin e, New York, New York [5 6, 60]
Gijs Bleijenberg
Professor; Head , Expert Centre fo r C hronic Fati gue, L<.adboud
University N ijrnegen M edical Ce ntre, Nij mege n, Netherlands [33]
Eugene Braunwald
Distin gui shed H ersey Professo r of M edi cin e, Harvard M edical
School; Foundi ng C hairrnan, T IM! Study Group, Brigham and
W ornen' s Hospital, Boston, M assac husetts [21]
Joel G. Breman
Scientist Emeritus, Fogarty lnternation aJ Center, National ln stitutes
of Health, Beth esda, M a1y land [11 9, 121]
Cynthia D. Brown
Assistant Professo r of M ed ici ne, Divisio n of Pulmonary and C riticai
Care M edi cin e, University of Virginia, C harl ottesvill e, Virginia
[Review an d Self-Assessment]
Kevin E . Brown
Consultant Medica l Virologist, Virus Reference D epartment, Heal th
Protecti on Agency, London, United Kingdom [89]
Amy E. Bryant
R esearch Scienti st, Veterans Affairs Medical Center, Boise, ldaho;
Affiliate Assistant Professor, University of Washington School of
M edicine, Seattle, Washington [46]
Stephen B. Calderwood
Morton Swartz MO Academ y Professo r of M edicin e (Microbi ology
and Mol ec ular Geneti cs), Harvard Medical School; C hief, Division
of ln fectious Diseases, Massachusetts General Hospital, Boston,
Massachusetts [26]
Michael V. Callahan
C li nica! Associate P hys ician, Di vision o f lnfec tious Diseases,
M assachusetts General Hospita1, Boston, Massachusem; Program
M anager, Biod efe nse, Defense Advan ced R esearch Proj ect
Agency (DARPA), United States D epa rtm ent ofDefense,
W ashin gton, D C [10]
Jonathan R. Carapetis
D irector, Menzi es Schoo l of Health R esea rch, C harles Darwin
University, Darwin , Au stralia [41]
Kathryn M. Carbone
D eputy Sc ientific D irector, Division of Intram urai R esearch ,
NationaJ Institute of D en tal and Crani ofacial R esearch, Bethesda,
Maryland (100]
 ·· Colaboratori
Arturo Casadevall
C hair, Depart111ent of Microbiology and l111111un ology,
Albert Einstein CoUege of Med icin e, Bron x.
New York [109]
Stanley W. Chapman
Professor of Medi cin e, Unive rsi ty of Mississ ippi M ed ica l Center,
Jackson, Mississippi [1 081
Jeffrey I. Cohen
C hi ef, M ed ical Virology Sectio n, Laboratory of C lini ca ! ln fectiou s
Diseases, Nationa l Institu tes of H ea lth , Bethesda, Maryland [86, 97]
Ronit Cohen-Poradosu
Sen ior Physician, Departm ent of C linica! Microbiology and
lnfec tious Diseases, Hadassa h H ebrew M edical Center, J eru sale111 ,
Isra el [691
Michael J. Corbel
Head, Divi sio n ofBacteriology, National In stitu te fo r 13iological
Standards and Control, H ertfordshire, U nited Kingdo111 [621
Lawrence Corey
Professor of Medi cin e and Laboratory M edic in e and H ead , Virology
D ivision, Depa rtm e nt of Laboratory Medi cin e, University of
Washin gton; H ead, Program in Infectious Diseases, Fred Hu tchi nson
Ca ncer R.esea rch Center, Seattle, Washin gton l84]
Charles E. Davis
Professor of Pathology and M edicin e, E111erirus, University o f
Cali forn ia, San Diego Sc hoo l of Med ici ne; Director E111eri tu s,
Microbiology, University of California, San Di ego Medica l Center,
Sa n Diego, Cali forn ia [11 5]
David W. Denning
Professor of Medicine <111d Medical Mycology; Di rector,
National Aspergill osis Centre, T he U ni versity of Man chester and
Wyth enshawe H osp ital, Man chester, United Kingdo111 [11 l I
Jules L. Dienstag
Ca rl W. Walter Professo r of Medicin e and Dean for Medi ca l
Edu ca tion , Harvard M edical Sc hool ; Ph ysic ian, Gastro intestinal
U nit, Depart111ent of Medicin e, M assachusetts General H ospita l,
Boston, Massac hu setts [95, 961
Charles A. Dinarello
Professor of M edi cine, D ivisio n of fnfec ti o us Diseases, University of
Colorado Schoo l of M edicin e, Aurora , Colorado [8]
Raphael Dolin
Maxwell Finland Professor of Medi ci ne (Microbiology and
Mol ecular Genetics), H arva rd M edica l School; Beth Israel
Deaconess Medi cal Center; Brigha111 and Wom en's H ospital,
Boston, Massach usetts [83 , 91, 92]
J . Stephen Dumler
Professo r, D ivision of M edica l Microbiology, Departrne nt of
Pathology, J o hns Hopkins University School of Medi cine,
Baltirn ore, Maryland [79]
Mark S. Dworkin
Associate Professor, Divi sio n ofEp idemiology and Biostatistics,
University of Illin o is at C hi cago School of Publi c Health, C hicago,
Illino is [77]
John E. Edwards, Jr.
C hi ef, Division of lnfectious D iseases, Harbor-University of
Californ ia, Los Angeles (UC LA) M edical Center, Torrance,
California; Professor of Medici ne, David Geffen Schoo l of Medicine
at UCLA, Los Angeles, Cali forn ia [105, 110]
Andrew J. Einstein
Assistant Professor of C linica! Medicine, Co lumbia Univcrsity
Co ll ege of Physicians and Surgeons; Depart111ent of Medicine,
Div ision ofCard iology, Department of Radi o logy, Colu111bia
Unive rsity Medical Ce nter and New York -P resbyterian Hosp ital,
New York, New York [Anexe]
Moshe Ephros
Se ni or Lec turer, Fa culty of Medi cine, Technio n- lsrael In stitu te
ofTechnology; Pediatric ln fectious Disease Unit, Ca rrn el M ed ica l
Center; Haifa, Israel [65]
Anthony S. Fauci
Chief, Laboratory of lmrnuno regulation ; Directo r, Nationa l In stitute
of All ergy and Infectious Diseases, Natio nal lnstitutes of H ealth ,
Bethesda , Maryland l7, 93]
Gregory A. Filice
Professo r of M edicin e, Un iversity of Minn esota; C hief, ln fectio us
D isease Section, Veteran s Affairs Medi ca l Cen ter, Minn ea poli s,
Minnesota [67 1
Robert Finberg
Chair, Department of M edi cin e, Un iversity of M assac hu setts
M ed ical Schoo l, Worcester, Massac hu setts [12, 13]
Joyce Fingeroth
Associate Professo r of M edicin e, H arvard Medical School, Boston,
Massachusetts l13]
Larry C. Ford
Associate R esea rch er, Di visions of C li nica] Epide111iology and
ln fectio us Diseases, University of Utah, Sa lt Lake City, Utah J 17]
Charlotte A. Gaydos
Professor of M ed icine, J o hn s H opkins University Schoo l of
M ed icine, l3altimore, Maryland J81]
Robert H . Gelber
Clinica! Professor of Medicine and D ermatology, Un ivers ity of
Cali fornia, San Francisco, San Francisco, Cali fornia J71]
Jeffrey A. Gelfand
Clinica! Professo r of Medi cine, H arvard Medica l Schoo l; Ph ysician ,
Massachusetts General H osp ital, Boston, Massachu se tts [10, 120]
Dale N . Gerding
Professor of M edicin e, Loyala University Chicago Stritch School of
M ed icin e; Associate C hi ef of Staff for R.esea rch and D evelop111ent,
Edward H ines, Jr. VA H osp ital, Hi nes, lllin o is [47]
Michael Giladi
Associate Professo r of Medici ne, Faculty of Medicine, Tel Aviv
University, Tel Aviv, Israel [65]
Roger I. Glass
Director, Fogarty ln ternational Center, Bethesda , Maryland [94]
David Goldblatt
Professor ofVaccinology and lmrnun ology; Co nsultant in Paediatric
J111111un ology; D irector of C lini ca! R esea rch an d Develop111ent;
Director, Nl H R Biomedica l R.esea rch Centre, Institute of Child
H ealth; University Co ll ege London; G reat Ormond Street H ospital
fo r C hildren N HS Trust, London , United Kingdom [37]
Ralph Gonzales
Professor of M edicin e, University of Ca li fornia, San Francisco,
San Francisco, Califo rnia [17]
~· Colaboratori
Jeffrey I. Gordon
Dr. Robert j. Glaser Distinguished Unive rsity Professo r; Director,
Center for Genome Sc iences, Washington University Sc hool of
Medicine, St. Louis, Misso uri [3]
Kalpana Gupta
Associate Professor, Department of M edicin e, Bosto n Uni versity
School of Medicine; C hi ef, Sec tio n of [nfectious Diseases,
VA Bosto n Hea lthcare System , Boston, M assac hu setts [281
Chadi A. Hage
Assistant Professo r of M edicin e, Pulm onary-C riti ca l Care and
Infectio us Diseases, Roudebush VA Medica l Center; [ndi ana
University, ln dianapolis, Indiana [106]
Scott A. Halperin
Professor of Pediatrics and Mi crobiology and lmmun ology;
C[HR / W yeth C ha ir in Clinica! Va ccine R esearch; Hea d, Pediatri c
lnfectious Diseases; D irector, Ca nadian Cemer for Vaccinology,
Dalhousie University, Hali fax, Nova Scotia , Ca nad a [53]
R . Doug Hardy
Associate Professor of Intern ai Medi cine and Pediatrics, Uni versity
of Texas South weste rn M edica l Center, Dallas, Texas [80 1
Anna R. Hemnes
Assistant Professor, Di visio n of All ergy, Pulm o nary, and Cri ti ca i
Care Medicine, Va nd erbilt University Medi ca l Center, Nashville,
Tennessee [Reca pitul are ş i autoevalu are]
Martin S. Hirsch
Professor of M edicin e, Harvard M ed ical School; Professor of
lmmunology and lnfectious Diseases, Harva rd School of Publi c
Health ; Physician, Massachuse tts General H ospital , Boston ,
Massachusens [87]
Elizabeth L. Hohmann
Associate Pro fesso r of M ed icine and ln fectious Diseases, Harvard
Medica l School; Massac husetts Ge neral Hosp ital , Bosto n,
Massach usetts [43]
Steven M. Holland
Ch ief, Labo ratory of C lini ca! lnfectio us Discases, National Institute
of Allergy and ln fectious Diseases, National lnstitutes ofHealth,
Bethesda, Maryland [72]
King K. Holmes
Chair, Global H ealth ; Professo r of M edicin e and G lobal H ealth;
Adjunct Professo r, Epidemi ology; Director, Center for AIDS
and STD; University ofW ashington School of M ed icin e; H ead,
lnfectious Diseases Section, Harborview Medical Center, Seattle.
Wash ington [30]
Ashraf S. Ibrahim
Associate Pro fesso r of Medicin e, Geffen School of M edicin e,
University of California, Los Angeles (UCLA); Di vision of
lnfec tious Diseases, Los Angeles Bio medica l R esearc h [nstitute at
Harbo r-UCLA Medi ca l C enter, Torrance, C alifornia [112]
Alan C. Jackson
Professor of M edicin e (Neurology) and M ed ical Microbi ology,
University of Manitoba; Section H ead of Neurology, Winn ipeg
Region al Hea!th Auth ority, Wi nnip eg, Manitoba, Ca nada [101]
Lisa A. Jackson
Senior In vestigato r, Group H ealth Research [nstitute; R esea rch
Professor, D epartment ofEpidemiology; Adju nct Pro fesso r,
Depa rtm ent of M edicin e, University of Washingto n, Seattle,
Washin gton [4]
···
R.icha rd F.Jacobs
Robert H. Fiser, Jr., MD Endowed C hai r in Pediatrics; Professo r
and C hairm an, D epartment of Pediatrics, University of Arkansas for
M ed ica l Sciences; President, Arkan sas C hildren's Hosp ital R esearch
[nstimte , Little R ock, Arkansas [63]
James R. Johnson
Professo r of Medici ne, University of Minnesota , Minneapolis,
Minn esota (54]
Stuart Johnson
Assoc iate Professor o f M ed icin e, Loyo la University Ch icago Stritch
School of M edi cin e; Staff Physician, Edward Hi nes, Jr. VA H ospital,
Hin es, Ulin ois [47]
AdolfW. Karchmer
Pro fesso r of Medi cin e, Harva rd M edical School; Division of
ln fect io us Diseases, Beth Israel Deaconess Medi cal Center, Boston ,
Massachusetts [20]
Dennis L. Kasper
William Ell ery Channi ng Professor of M ed icin e and Professor of
Mi crobiology and Molecular Geneti cs, H arvard Medical School;
Direc tor, Cha nning Laboratory, Department of Medicin e, Brigham
and Women 's H ospital, Bosto n, Massachu setts [I , 15, 25, 51 , 69]
Lloy d H. Kasper
Professor of Medi cin e (Neurology) and Mi crobi ology and
[mmunology, Dartmo uth Medi cal Schoo l, Lebanon ,
New Hampshi re [124]
Carol A. Kauffinan
Professor of Interna i M edi cin e, University of Mi chigan M edica l
School; Chief, lnfectious Diseases Section , Veterans Affairs Ann
Arbor H ealth care System, Ann Arbor, Michi gan [l 13]
Elaine T. Kaye
Assistant C lini ca] Professor ofDermatol ot,'Y, Harva rd M edical
Sc hoo l, Boston, Massac huse tts [9, 11]
Kenneth M. Kaye
Associate Professor of M edicin e, Harvard M edica l Sc hool, Boston,
M assachusetts [9, 1 ·1]
Jay S. Keystone
Pro fesso r of Medicin e, Uni versity of Toronto, Toronto, Ontario,
Canada [5]
Elliott Kieff
Harri et Ryan AJbee Professo r, Harvard M edical Sc hool; C hief,
ln fectious Diseases Division, Brigham and Women's H ospital,
Bosto n, Massachu setts [82]
Kami Kim
Professor of Medi cin e ([ nfectious Diseases) and of Microbiology
and lmmun ology, Albert Einstein College of M edicin e, Bromc,
New York [124]
Louis V. Kirchhoff
Professo r of [nternal M edi cine ([nfectious Diseases) and
Epidemiology, D epartment of Interna] Medicine, The University of
Iowa, Iowa C ity, Iowa [123]
Rob Knight
Assistant P rofessor, Department of Chemistry and Biochemistry,
University of Colorado, Bo ulder, Colorado [3]
 · Colaboratori
Walter J. Koroshetz
Natio nal In stitu te of Neurologica! Diso rders and Stro ke, Na tio nal
ln stitutes of H ea lth, Beth esda, Maryland [321
Phyllis E. Kozarsky
Pro fesso r o f M edi cin e and ln fec tio us D iseases, E mo ry Uni ve rsity
School of M edi cin e, Atl anta, Georgia 1"5]
Alexander Kratz
Associate Professo r of Pathol ogy and C ell Biology, Columbia
Uni versity Coll ege of Ph ysicians and Surgeons; Director, Core
Laborato ry, C olumbia University Medi cal Ce nter, N ew Y ork,
New York [An exe]
H. Clifford Lane
C lini ca! Directo r; Directo r, Di vision ofClini cal R esearch; Depu ry
Director, C linica! R esea rch and Spec ial Proj ects; C hi ef, C lini ca] and
M olecular R etro virology Sectio n, Laborato ry of lmmunoregulati on,
Nation al Institute of All ergy and Infectious D iseases, N ati o nal
ln stitutes of H ea lth, Bethesda , Maryland (7 , 93]
Regina C. LaRocque
Assistant Professor of M edicin e, Harvard M edi cal School; Assistant
Physician, Massachusetts General H ospital, Bosto n, Massachusetts [26]
Franklin D. Lowy
Pro fesso r of M edicin e and Pathology, Columbia Uni ve rsity C oll ege
of Physicians and Surgeo ns, N ew York, N ew York [38]
Sheila A. Lukehart
Professo r, Departments of M edi cin e and Gl o bal H ea lth , Uni versity
of W ashin gton, Seattl e, Washin gton (74, 751
Lawrence C. Madoff
Professo r of M edicine, U nive rsi ty of M assachu setts M edi ca l School,
W o rcester, M assachu setts; Directo r, Di vision of Epid emi ology an d
lmmuni za tion, Massachusetts Departm ent of Public H ealth , Jamaica
Pl ain , M assachuse tts (1 , 24, 34, 35]
Adel A. F. Mahmoud
Professor, D epartment of M olecular Biology and th e Woodrow
Wilson School of Publi c and lntern ati o nal Affairs, Prin ceto n
U ni versity, Prin ce ton , New J ersey [1 29 1
Lionel A. Mandell
Pro fessor of M edi cin e, McM aster Uni versity, H amilto n, O ntario,
C anada [18]
Jeanne M. Marrazzo
Associate Professor of M edicin e, Division of lnfectious Diseases,
H arborview M edi cal Ce nter, Sea ttle, Washin gto n [30]
Thomas Marrie
Dean , Fac ulry of M edicin e, D alho usie Uni versiry , Halifax, N ova
Scotia, Ca nada [79]
Susan Maslanka
E nteric D iseases Laboratory Bra nch, Centers fo r Disease C ontrol and
Preventi on, Atlanta, Georgia [45]
Alexander J. McAdam
Assistant Pro fessor of Pathology, Ha rvard M edical School,
C hildren's Hospital, Boston , M assachusetts [6]
Bruce L. Miller
AW and Mary M argaret Clausen Distinguished Professor of
N eurology, Uni versity of Cali fo rnia, San Francisco School of
M edicin e, San Francisco, California [1 04]
Samuel I. Miller
Pro fesso r o f Genome Sciences, M edi cin e, and Mi crobi ology,
Uni versity of W as hi ngton, Seattl e, Washin gton [58 J
Thomas A . Moore
C hairm an, Departm ent o f ln fectio us Diseases, Ochsner Health
System , New Ori ea ns, Lo uisiana [1 16, 1J7]
William J. Moss
Associate P rofessor, Departm ents of Epidemiol ogy, lnternational
Health, and Molecular Microbiology and lmmunology, Johns H opkins
Bloomberg School of Publi c Hea lth , Baltimore, Maryland (98]
Robert S. Munford
Beth esda , Maryland [16]
John R. Murphy
Professor of M edi cin e and Microbi ology, Boston Universiry School
of M ed icin e, Boston, M assachuse tts [42]
Timothy F. Murphy
UB Distinguished Professo r of M edicine and Mi crobiology,
Unive rsity of Buffalo, State Unive rsity of N ew York, Buffalo,
N ew York rso]
Barbara E. Murray
J.
R alph M eadows Pro fesso r and D irecto r, Di vision of Infectious
Di?eases, Uni ve rsity of T exas M edi cal School, Ho uston , T exas (40]
Robert L. Norris
Pro fess or, D epartm ent of Surgery, Di vision of Em ergency Medi cin e,
Stanfo rd Uni versity Sc hool of M edi cin e, Palo Alto, C aliforni a [131]
Thomas B. Nutman
Head, H elminth lmmun ology Sectio n; H ead, C lini ca! Parasitol ogy
Unit, Laboratory of Parasiti c Diseases, Na ti onal lnstitutes of H ealth,
Beth esda , M aryland [127 , 128]
Katherine L. O'Brien
Associate Profess or, Center for Am eri can Indian H ealth ;
Departments of lnternational H ealth and Epidemiology, J ohns
Hopkins Bloomberg School of Publi c H ea lth, Baltimore,
Maryland [37]
Richard J. O'Brien
H ead, Produ ct Evalu ation and D emonstration, Fo undatio n for
lnnovative and N ew Diagn ostics (F IND), Geneva, Switzerland [70]
Max R. O'Donnell
Assistant Pro fessor o f Medi cin e, Albert E instein College of Medi cine,
Bronx, N ew York [73]
Nigel O'Farrell
Ealin g Hospital, London , United Kingdom [66]
Andrew B. Onderdonk
Professo r of Pathology, H arvard M edical School; Brigham and
Women's H ospital, Boston , Massachusetts (6]
Umesh D. Parashar
Lead , Viral Gastroenteritis E pidemi ology T eam, Di vision of Viral
Diseases, N ati onal Center for lmmuni zation and R espiratory Diseases,
Centers for Disease C ontrol and Prevention, Atlanta, Georgia [94]
David L. Paterson
Professor of M edicin e, Uni versiry of Qu ee nsland Centre for C lini cal
R esearch; R oya! Brisbane and W omen' s Hospital,
Brisbane, Australia [55]
 ~ Colaboratori
David A. Pegues
Hospital Epidemiologist, David Geffen School of Medicine,
University of California, Los Angeles, Los Angeles, California (58]
Anton Y. Peleg
Infectious Diseases Physician, Senior Lecturer, and NHMRC
Biomedical Fellow, Department of lnfectious Diseases and
Microbiology, The Alfred Hospital and Monash University,
M elbourne, Victoria, Australia [55]
Florencia Pereyra
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate
Physician, lnfectious Disease Division, Brigham and Women's
Hospital, Boston, Massachusetts [34, 35]
Michael A. Pesce
Professor Emeritus of Pathology and Cel! Biology, Columbia
University College of Physicians and Surgeons; Columbia University
Medical Center, New York, New York [An exe]
Clarence J. Peters
John Sealy Distinguished University Chair in Tropical and Emerging
Virology; Professor, Department of Mirobiology and lmmunology;
Department of Pathology; Director for Biodefense, Center for
Biodefense and Emerging lnfectious Diseases, University of Texas
Medical Branch, Gal veston, Texas [102, 103]
Gerald B. Pier
Professor of Medicine (Microbiology and Molecular Genetics),
Harvard Medical School; Microbiologist, Brigham and Women's
Hospital, Boston, Massachusetts [2]
Ronald E. Polk
Professor of Pharmacy and Medicine; Chairman, Department
of Pharmacy, School of Pharmacy, Virginia Commonwealth
University/Medical College of Virginia Campus, Richmond,
Virginia [36]
Richard J. Pollack
Research Associate Professor, Department ofBiology, Boston
U niversity; Research Associate, Department oflmmunology and
lnfectious Diseases, Harvard School of Public Health, Boston,
Massachusetts [132]
Andrew J. Pollard
Professor of Pediatric lnfection and lmmunity; Director of the
Oxford Vaccine Group, Department of Pediatrics, University of
Oxford, Oxford, United Kingdom [48]
Reuven Porat
Internai Medicine Deparnnent, Tel-Aviv Sourasky Medical Centre;
Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel [8]
Daniel A. Portnoy
Professor ofBiochemistry and Molecular Biology, Department
of Molecular and Cell Biology, The School of Public Health,
U niversity of California, Berkeley, California [43]
Michael B. Prentice
Professor of Medical Microbiology, Department of Microbiology,
University College Cork, Cork, lreland [64]
Stanley B. Prusiner
Director, Institute for Neurodegenerative Diseases; Professor,
Department ofNeurology, University of California, San Francisco,
C alifornia [104]
Thomas C. Quinn
Professor of M ed icine, Johns Hopkins University, Baltimore,
Maryland; Senior Investigator, National Institute of AJlergy and
I nfectious Diseases, National lnstitutes of Health, Bethesda,
Maryland [81]
Sanjay Ram
Associate Professor of Medicine, Division of lnfectious Diseases
and lmmunology, University of Massachusetts Medical School,
Worcester, Massachusetts [49]
Reuben Ramphal
Professor of Medicine, Molecular Genetics and Microbiology,
University of Florida College of M ed icine, Gainesville, Florida [57)
Anis Rassi, Jr.
Scientific Director, Anis Rassi Hospital, Goiânia, Brazil [123]
Mario C. Raviglione
Director, Stop TB Department, World Health Organization,
Geneva , Switzerland [70]
Sharon L. Reed
Professor of Pathology and Medicine; Director, Microbiology and
Virology Laboratories, University of California, San Diego Medical
Center, San Diego, California [115]
Susan E. Reef
Medical Epidemiologist, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, Georgia [99]
Richard C. Reichman
Professor of Medicine and of Microbiology and lmmunology,
University of Rochester School of Medicine and Dentistry,
Rochester, New York [90]
Peter A. Rice
Professor of Medicine, Division of lnfectious Diseases and
lmmunology, University of Massachusetts Medical School,
W orcester, Massachusetts (49]
Michael A. Rubin
Assistant Professor of Medicine, University ofUtah School of
Medicine, Salt Lake City, Utah (17]
Karen L. Roos
John and Nancy Nelson Professor ofNeurology and Professor of
Neurologica.I Surgery, Indiana University School of Medicine,
Indianapolis, Indiana [31]
Steven Rubin
Acting Principal Investigator, Center for Biologics Evaluation and
Research, Food and Drug Administration, Bethesda, Maryland [100]
Thomas A. Russo
Professor of Medicine and Microbiology and lmmunology;
Chief, Division of lnfectious Diseases, University at Buffalo, State
University of New York, Buffalo, New York [54, 68]
Edward T. Ryan
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate
Professor oflmmunology and Infectious Diseases, Harvard School
of Public Health; Director, Tropical and Geographic Medicine,
Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [26, 61]
Miguel Sabria
Professor of Medicine, Autonomous University of Barcelona;
Chief, lnfectious Diseases Section, Gerrnans Trias I Pujl Hospital,
Barcelona, Spain [52]
 · Colaboratori
Philippe Sansonetti
Pro fessor, Co ll ege de France; Institut Pasteur, Paris, France [59]
J ussi J. Saukkonen
Associate Pro fessor of M edi cin e, Section of Pulrnonary, Allergy ,
and C riti cai Ca re M edicin e, Bosto n University School of Med icine,
Boston, Massac husetts [73]
Anne Schuchat
Director, National Center for lmrnuniza tion and R espiratory
Diseases, Ce nters for Disease Con trol and Preventio n, Atlanta,
Georgia [4]
Gordon E. Schutze
Professor of Pedia trics, Section ofRetrovirology; Vice President,
Baylor lntern ational Pediatric AIDS lnitiative at T exas C hildren's
Hospital, Baylor Coll ege of Medi cine, Ho usto n, Texas [63]
William Silen
J o hnson and J o hnso n Professor E meri tus ofSurgery, H arva rd
M edi ca l Schoo l, Auburndale , Massachu se tts [27]
A. George Smulian
Associate Professor of Medi cin e, Uni versity of Ci ncinnati Co llege of
M edi cin e; C hi ef, ln fec ti o us Disease Section , C in cinnati VA Medi ca l
Center, C in cinnati , O hi o (1 14]
Jeremy Sobei
M edi ca l Offi ce r, Office of Global H ea lth , Ce nters for D isease
Co ntrol an d Preventio n, Atlanta , Geo rgia (45]
Brad Spellberg
Associate Professor of M edicin e, Geffen School of Medi cin e,
University of California , Los An geles (UCLA); Di visions of Ge neral
Intern ai M ed icine and Jnfectious Diseases, Los Angeles 13iomedical
l~ es earc h Institute at Harbo r-UC LA M edi ca l C enter, To rran ce,
Ca liforn ia (11 2]
Samuel L. Stanley, Jr.
Presid ent, Sto ny Broo k University, Stony Brook, New York [118]
Allen C. Steere
Professor of M edi cin e, Harvard Medi cal School; M assac husetts
General Hospi ta!, Boston , Massachusetts [78]
Dennis L. Stevens
Professor of Medicine, University of Washington Sc hool of
M edicin e, Seattle, Washin gton; C hief, Infectio us Disease Section,
Veterans Affairs M edical Center, Boise, Idaho [22, 46]
Donna C. Sullivan
Professor, D epartm ent of Medi cine, Division of Infectious Diseases,
University of Mississi ppi Medical School, Ja ckso n, Mississippi [108]
Shyam Sundar
Professor of M edi cin e, Institute of M edical Sciences, Bana ras Hindu
University, Varanasi, Indi a [122]
Morton N. Swartz
Professor of M edicin e, H arvard Medical School; C hief, Jackson
Firm M edical Servi ce and Infec tious Disease Unit, Massachusetts
General H osp ital, Boston, Massachusetts [32)
C. Louise Thwaites
Musculoskeletal Physician , Horsham, W est Sussex; Oxford University
C lini ca] R esearch Unit, Hospital for Tropi cal Diseases, Ho Chi
Minh City, Vi etnam [44]
Alan D . Tice
Infec tions Limited Hawaii; J ohn A. Burns Sc hool of Medic in e,
University of H awaii , Honolulu , H awaii 123]
Barbara W. Trautner
Assista nt Professo r, Section of ln fectio us D iseases, Baylor College
of M edicin e; Th e Mi chael E . DeBa key Veteran s Affairs M edical
Center, 1-I o usto n VA H ealth Services R esea rch and Developm ent
Center of Excell ence, Ho usto n, Texas [28]
Kenneth L. Tyler
R eul er-Lewin Fa mily Professo r and C hair, D epartm ent of
Neurology; Professor of M edicin e and Mi crobiology, Uni ve rsity
of Co lorado School of Medic in e, Denver, Colorado; C hi ef of
Neurology, University ofColorado Hospital, Aurora , Colorado [31]
Jos W. M. van der Meer
Professor of Medicin e; H ead , Department of Genera l Interna]
Medi cin e, Radboud Uni versity, Nijmegen M edical Ce ntre,
Nijm egen, Neth erlands [33)
Edouard Vannier
Assistant Professo r, Di vision of Geographic M edicin e and lnfecti o us
Diseases, Tufts University School of M ed ici ne; T ufts M edical
Center, Boston , Massachusetts [1 20)
Joseph M. Vinetz
Professor of M ed icine, Division of Infectio us Diseases,
Department of M edi cin e, University of California, San Diego,
Cali fo rnia [76]
Matthew K. Waldor
Edward H. Kass Professor of Medi cine, C hanning Laboratory,
Brigham an d W ornen's Hosp ital; H arvard M edi cal School and
H owa rd Hugh es M edical In stitute, Boston, Massachusetts [61 )
David H. Walker
The C armage and M artha W all s D istin guished University C hair
in Tropi cal Diseases; Professor and C hairman, Departm ent of
Pathology; Executive D irector, Center for Biodefense and Emerging
lnfec tious Diseases, University of Texas Medi cal Branch, Galveston,
Texas [79]
Peter D. Walzer
Professor of M edi ci ne, University of C incinnati Coll ege of
Medicine; Associate C hief of Staff for R esearch , C in cinnati VA
Medi cal Ce nter, C incinnati , Ohio [114]
Fred Wang
Professor of M edi cin e, Harva rd M edical School; Brigham and
Wom en's Hospital , Boston, Massac husetts [82, 88]
John W. Warren
Professor of M edi cine, University of Maryland School of M edicin e,
Baltimore, Marylan d [29]
Robert A. Weinstein
The C Anderson H edberg M D Professor of Internai Medi cin e,
Rush Medi cal Co Uege; Interim Chairman, D epartment of Medi cine,
John Stroger H ospita! , C hi cago, Illinois (14)
Peter F. Weller
Chi ef, Infectious Disease Division; C hi ef, Allergy and Inflammation
Division, Beth Israel D eaconess Medical Cencer, Boston,
Massachusetts [125-128, 130]
 ; Colaboratori ·

Michael R. Wessels Charles M. Wiener

John F. Enders Professo r of Pediatri cs; Professo r of Med icine,
Harvard Med ica l School; C hi ef, Divi sio n of lnfectious Diseases,
Chi ldren's H ospita l, Boston, Massachusetts l39J
L. Joseph Wheat
Mira Vista D iagnosti cs and MiraBella Technologi es, lndi anapolis ,
indiana f I 06]
A. Clinton White, Jr.
Direc tor, lnfectious Disease Division , Departme nt of Interna]
Medicine , Universi ty of Texas Medical Branch, Galvesto n, Texas
[130]
Nicholas J. White
Professor of Tropical Medicine , Faculty of Trop ica l Medicine,
Mahido l University, Bangkok, Thailand [119, 121]
Richard J. Whitley
Distingu ished Professor of Pediatri cs, Loeb Emin ent Sch olar C hair
in Pediatri cs; Professor of Pediatrics, Mi crobiology, M edicine, and
Neurosu rgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham,
Alabama (85]
Dean /C EO Perdana Uni versity Graduate School of Medicine ,
Selangor, Malaysia; Professor of M edi cine and Physio logy,
J ohns Hopkins University School of Medici ne, Ba.ltimore, Maryland
[Reca pitu lare ş i auto evaluare]
Richard Wunderink
Professor of M edicine, Division of Pulrnonary and Cri ti cai Care,
Northwestern University Feinberg Schoo l of M edic in e, Chicago,
Illin ois (18]
Lam Minh Yen
Director, Tetanus Intensive Care Unit, H ospita.I for Tropical Diseases,
Ho C hi Minh C ity, Vietnam (44]
Victor L. Yu
Professor of Medicine, D epartm ent of M edi cine , University of
Pittsburgh Medical Ce nter, Pittsburgh, Pennsylva ni a (52]
Laura A. Zimmerman
Ep id emio logist, Ce nters for Di sease Contro l and Prevention, Atlanta,
Geo rgia 199]
I PREFAŢĂ
În ciud a uri aşelor progrese făcute în diagnosticarea,
tratamentul ş i prevenirea bolilor în secolu l XX , medicii
ca re îngrijesc pacienţi cu boli infecţioase în zi lele noas-
tre trebuie să facă faţă unor noi provocări extraordinare,
inclusiv un nesfârşit nux de noi informaţii, evo luţia rapidă
a microorganismelo r respo nsabi le de aceste boli ş i co~­
strâ n gerile formidabile legate de timp ş i de costuri. ln
niciun alt domeniu al medicinei diagnosticul diferenţial
nu este atât de vas t şi adesea reducerea posibilelor diag-
nostice până la identificarea unei infecţii precise cauzate
de un microorganism spec ific, cu s u scep tibilit ăţi antimi -
crob iene bine stabilite, reprezintă o chestiune de maximă
urgenţă.
Pentru a informa asupra deciziilor cruc iale legate de
ma n ageme ntul bolilor, personalul medical ape l ează de
obicei la o varietate de surse, inclusiv publicaţii tip ăr it e ş i
serv icii online. Obiectivu l pe care l-am urm ărit publicând
lucrarea Harrison-Boli infecţioase ca un volum de sine s tăt ă­
tor este de a oferi st ud enţ il or ş i medicilor o singură r esursă
co nvenabilă, care să transmită rapid inform aţ ii precise ,
accesibile şi de ultimă oră, capabi le să satisfacă necesităţile
cl inice imediate ş i care să prezinte această informaţie în
contextul mai larg al factorilor epid emiologici, fiziopato-
logici ş i genetici de bază. Autorii capitolelor sunt ex p erţ i
în domeniu, ale căror pun cte de vedere reprezintă rodul a
decenii Întregi de pract i că medicală şi o cunoaş tere com-
prehensivă a lit eraturii de specialitate. Recomandările
spec ifi ce ale aces tor a utorităţi cu privire la opţiunile de
diagnos ti c şi regimurile terap eutice - inclu siv medica-
mentele de elecţie, dozele, durata tratamentului ş i alterna-
tivele - iau În calc ul nu doar tendinţele şi preocupăr ile de
moment, ci ş i forţele şi factorii manifestaţi pe termen ni.ai
lung, care au modelat circumstanţe prezente ş i vor conti-
nua să influenţ eze ş i evoluţiile ulterioare. Printre aceste
forţe se numără pr eva l enţa, distribuţia, caracteristicile
ş i alternativele de management schimbătoare în diferite
regiuni ale lumii ; ca atare, aceste subi ecte sunt abordate
din perspectivă inte rnaţională.
Remarcându-se Între cele 132 de ca pitol e din acest
volum, cel dedicat SIDA şi infecţiilor cu HIV, scris de
Anth ony S. Fauci şi H . C lifford Lane (capitolul 93), este
aproape unanim considerat drept un clasic în domeniu.
Foca lizarea sa pragmatică din punct de vede re clinic,
Împr eu nă cu abordarea sa comprehensivă şi ana liti că faţă
xix
de patogeneza infecţiei cu HIV au dus la folosirea sa ca
unică sursă de referinţă completă privind HIV/ SIDA în
facultăţile de medicină. De asemenea, o perspectivă deo-
sebit de compre h ensivă prezintă ş i capitolele clasice despre
tuberculoză (capitolul 70, semnat de Mario C. Raviglione
ş i Richard]. O'Brien) şi malarie (capitolul 119, semnat de
Nicholas]. White şi Joel G. Breman). Un nou capitol de
Jeffrey I. Gordon ş i Rob Knight, „Microbiomul um an"
(cap itolul 3), s int etizează ş i oferă o perspectivă spe cia li-
zată asupre recentelor descoperiri revoluţionare, elucidând
complicatele ş i esenţ i a l e l e r e l aţii între organismul uman şi
miliardele sale de microbi şi gene microbiene asociate. Un
capitol de mare import anţă practică, semnat de Robert A.
W einsten (capitolul 14), abordează infecţ iil e asociate cu
asistenţa m ed i ca l ă, un subiect cu o semnificaţ i e enormă
în privinţa îngrijirii pacienţilor, în general, ş i a rezistenţei
antimi crobiene, în special. Un capitol superb, semnat de
David Goldbl att ş i Katherine L. O'Brien (cap itolul 37) ,
ev id e nţi ază transformările produse În domeniul epidemi-
ologiei infe cţii lor pneumococice ca urmare a introducerii
şi folosirii vaccinului antipn eumo cocic conjugat, cu rate
generale ale bolii invazive reduse cu peste 75% la copii
şi sugari din SUA şi rate ale infecţiilor cu serotip-vac-
cin reduse cu peste 90%, per ansamblul întregii populaţii.
An alizate anterior într-un singur capitol cu streptococii,
infecţ iil e enterococ ice au devenit suficient de com un e
pentru a m erita o acoperire separa tă şi mai detaliată, care
este asigurată î ntr-un excelent capitol semnat de Cesar A.
Arias ş i Barbara E. Murray (capitolul 40).
Lucrarea Harrison-Boli infecţioase este disponibilă atât în
format tipărit, cât ş i ca eBook, care se poate obţine prin
McGraw-Hill sau prin intermediul Apple iBookstore. Cu
un format full-color, acest volum prezintă ilustraţii abu n-
dente, care oferă informaţii-cheie într-un format accesibil,
uşor de înţeles. Două capitole cuprind atlasuri de imagi ni ,
care pot fi de nepreţuit În eva luăril e clinice: capitolul 11
prez int ă imagini ale erupţii lor asociate febrei, iar capitolul
121 prezi ntă frotiuri de sâ nge din diferite stad ii ale parazi-
ţilor cauzatori de malarie şi babesioză. Întrebări şi ră spun­
suri de au toevaluare apar Într-o anexă de la sfâ r şitu l cărţ ii .
Editorii mulţumesc autorilor pentru efortul lor deo-
sebit în distilarea exper i enţe i lor şi a relevantei literaturi
Însuş it e . Sperăm că veţi folosi această lucrare ca pe o s ursă
autoritară de informaţii actuale privind bolil e infecţ io ase .
Dr. Dennis L. Kaser
Dr. Anthony S. Fauci
 AVERTISMENT
Medicina este un domeniu aflat în permanentă schimbare. Pe măsură ce noi
lu cră ri de cercetare şi experienţe medicale practice ne măres c cunoaşterea sunt
necesare modifi că ri ale tratan1entelor medicamentoase. Autorii şi editorii acestei
că rţi au verificat toate sursele considera te a fi de Încredere, În efortul de a oferi
informaţii co mplete şi în genera l în conformitate cu standardele accep tate în
momentul publică rii. Cu toate acestea, având În vedere posibilitatea exi s te nţei
erorii uman e sa u a modificării conceptelor ştiinţelor medicale, nici autorul, ni ci
editorul şi nicio altă parte impli ca tă în pregătirea sau publicarea acestei lu cră ri nu
pot ga ranta în totalitate că toate inform aţiil e oferite sunt precise sa u co mplete
ş i îşi d ec lin ă orice respon sabilitate pentru orice eroare ori omisiune sa u pen-
tru rezultatele obţinute din folosirea informa ţiilor conţinute de această lu crare.
Cititorii sunt înc urajaţi să confirme informaţiil e conţinut e în aceas tă lu crare .
De exemplu, sunt sfătuiţi să ve rifice înainte de utilizare informaţiil e incluse în
cuti a fiecărui m edicament pentru a fi siguri că datele conţinute de lu crarea de
faţă sunt exacte şi că nu au fost rea li za te modifi cări în doza reco m a nd ată sau în
contraindicaţiil e adn1inistrării . Aceste reco mandări sunt în special imp ortante În
pri v inţa medicam entelor noi sau folo site mai puţin.

Întrebările şi răspunsmile din capitolul „R ecapitulare şi autoevaluare" au fost preluate

din Wiener C.M., Brown C.D., H emnes A.R. (editori). Harrisoll's Se!f-Assessment arid
Board R eview, 18'h ed. New York, McGraw-Hill, 2012, ISBN 978-0-07-1 77195-5.

Iniaginile globale necesită o a tenţie sporită p entru a marca diferenţele clinice şi epiden1iologice în practica
medicală din întreaga lume .

I Imaginile genetice identifică o proble1nă medicală cu o relaţie genetică explicită .

 INTRODUCERE ÎN
BOLILE INFECTIOASE
•
 CAPITOLUL 1
INTRODUCERE ÎN BOLILE INFECTIOASE:
INTERACTIUNILE
•
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
Lawrence C. Madoff
În ciuda deceniilor de progrese dramatice privind trata -
rea şi prevenirea lor, bolile infecţioase rămân o ca u ză majoră
de deces şi de in capacitate ş i sunt responsabile pentru înră­
utăţirea cond iţiilor de viaţă ale multor milioane de oameni
din întreaga lum e. Frecvent, infecţiile reprezintă o provocare
pentru abi litatea de diagnosticare a m.edicului şi trebuie să
fie luate În considerare în cadrul diagnosticului diferenţial al
sindroamelor care afectează fi ecare sistem de organe.
MODIFICAREA EPIDEMIOLOGIEI
BOLILOR INFECŢIOASE
Odată cu apariţia agenţilor antimi crobieni, unii lideri
medicali au fost conv inşi că bolile infe cţio ase vor fi elimi-
nate în curând si vor deveni doar de interes istoric. Într-ade-
văr, sutele de agenţi chimioterapeutici care au fost dezvoltaţi
începând cu al Doilea Război M o ndial, dintre care cei mai
mulţi sunt eficace şi siguri , includ medicamente eficiente
nu numai Îm.potriva bacteriilor, ci ş i Împotriva virusurilo r, a
fun gilor şi a paraziţilor. C u toate acestea, la momentul actual
realizăm că, aşa cum noi am dezvoltat agenţii antimicrobieni,
microbii au dezvoltat abilitatea de a se sustrage din faţa celor
mai bune arm~ ale noastre şi contraatacă cu noi strategii de
s upra vieţu ire. In rândul tuturor claselor de agenţi patogeni
ai mamiferelor, re ziste nţ a la antibiotice se insta lea ză Într-un
ritm alarn1ant. Pneumococii rezistenţi la penicilină ş i entero-
cocii re z i stenţi la vancomicină au devenit un lu cru obişnuit.
Au apărut chiar şi tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la
vancomi c ină. Astfel de agenţi patogeni reprezintă probleme
clinice reale în gestionarea infecţiilor care cu doar câţiva ani
în urmă erau uşor de tratat. Boli despre care se credea că au
fost aproape eradicate din ţările dezvoltate ale lumii , precum
tuberculoza, hol era şi febra reum.atică, au revenit cu agresivi-
tate inten s ifi cată. Cei m.ai recenţi agenţi infecţioşi descoperiţi
par să fi venit în contact cu oamenii ca urmare a sch imbă­
rilor din m ediul înconjurător şi prin deplasarea populaţiilor
umane ş i animale. Un exemplu legat de predispoziţia unor
agenţi patogeni de a evada din nişa lor obişnuită îl reprezintă
epidemia alarmantă de encefalită din anul 1999, din New
York, ca u zată de virusul West Nile, care anterior nu a fost
2
• Dennis L. Kasper
izolat ni cioda tă în cele două Americi. Sindromul respirator
acut sever (SARS - severe acute respiratory syndrome) a fost
identificat pentru prima dată în an ul 2003 . Această entitate
clinică a fost cauzată de un coronavirus n eo bi şnuit, ce este
posibil să fi provenit de la un animal-gazdă , pentru a deveni
un age nt patogen uman semnifi cativ. De-a lungul a peste 10
ani, atenţia lumii s-a concentrat as upra gripei aviare HSNl,
care s-a răspândit rapid În cadru l fermelor de păsări de curte
din Asia, provocând decese În rândul persoanelor expuse, şi
a ajuns În Europa şi În Africa, sporind temerile legate de o
nouă pandemie de gripă . Cu toate acestea, când În anul 2009
a izbu cnit pandemia, aceas ta a apă rut în mod neaşteptat în
America de Nord, dintr-o tulpină Hl Nl, provenind aparent
de la porcine.
Numai în ultim ele decenii au fost descoperiţi nuni.eroşi
age n ţi infecţioşi (fig. 1-1) .Virusul Ebola, metapneumoviru-
surile umane, Anaplasma phagocytophila (age ntul anaplasmo-
zei granu locitare umane) şi retrovirusurile, cum ar fi HIV, ne
plasează într-o poziţie de inferioritate, în pofida înţelegeri i
noastre aprofundate privind patogeneza la nivelul molecular
cel mai de bază. Bolile infi~cţi oase au înregistrat o revenire
chiar ş i În ţările dezvoltate. Intre anii 1980 ş i 1996, în Statele
Unite, mortalitatea produsă de bolile infecţi oase a crescut cu
64%, la niveluri care nu au mai fost întâlnite din anul 1940.
Este recunoscut ro lul agenţi l or infecţioşi în etiologia
bolilor considerate cândva a fi de natură neinfecţioasă. De
exemplu , În prezent, este unanim acceptat faptul că Helico-
bacter pylori este agentul cauzal al ulcerului peptic ş i, proba-
bil, al tumorilor maligne gastrice. Virusul uman Papilloma
ar putea fi cea mai imp or tantă cauză a cancerului invaziv
de col uterin.Virusul herpetic uman de tip 8 este conside-
rat cauza celor mai multe cazuri de sarcom Kaposi.Virusul
Epstein-Barr este cauza an umitor limfoame ş i poate avea un
rol în geneza bolii Hodgkin. Există cu s i guranţă posibilitatea
ca alte boli de ca u ză necunoscută, precum artrita reuma-
toidă, sarcoidoza sau boala inflamatoare intestinală, să aibă
etiologii infec ţioa se. Exi s tă chiar şi dovezi conform cărora
ateroscleroza poate avea o componentă infe cţio asă. Pe de
altă parte, sunt date care sugerează că expunerea scăzută în
copil ăr ie la agenţi patogeni poate con tribui la înregistrarea
un ei creşte ri a ratelor bolilor alergice.
 ~ • • __.{"<,~ ~ Staphylococcus aureus 3
Difteria, ~F ---- rezistent la
Escherichia coli
1993 SARS, vancomicină, 1996
0157:H7,
1982 2003 ~

HIV,1981

Pandemia de gripă
tip A ~1 N1 (2009) Q
Q_ Gripa umană
/I H5N1 ,1997
i'(I
""-~Virusul Nipah,

Pandemia de holeră,
ebra galbenă,
1993
~
n~
"
1997
-
'

Febra De~

-
1991
:::J

[/ / oa..
c:::
f""I
ro
FIGURA 1- 1 ro
Harta lumii cu exemple de localizări geografice în care au Disease Threats: A Prevention Strategy for the United Sta- 3'
fost remarcate boli infecţioase care au emers sau care tes, Department of Health and Human Services, Centers for c::r
o
au reapărut. (Adaptată după Addressing Emerging lnfectious Disease Control and Prevention, i 994.)
ro
:::J
;:o
Progresele medicale privind lupta împotriva bolilor climă, teren, sezon şi chiar de ora din zi. Tulpinile de P Jalci- ~8-.
o
infecţioa se au fost Încetinite de modificările populaţii­ parum rezistente la antibiotice sunt localizate în regiuni geo- ClJ
VI
lor de pacienţi. Gazdele imunocompromise reprezintă, în grafice specifice şi o modificare aparent minoră a itinerariu- ro
momentul de faţă, o proporţie semnificativă din populaţia Iui călătoriei poate influenţa în mod dramatic pr<?babilitatea :::J

grav infec tată. Medicii induc imunosupresie pacienţilor lor de a contracta malaria rezistentă la clorochină. In cazul în ro-
~
pentru a preveni respingerea transplantului şi pentru a trata care sunt trecute cu vederea astfel de detalii importante refe- f""I
~=.
bolile neoplazice şi inflamatoare. Unele infecţii, În special ritoare la istoric, tratam entul inadecvat poate duce la decesul c:::
:::J
cele cauzate de HIV, imunocomprornit în sine gazda. Nive- pacientului. De asemenea, posibilitatea de a dobândi o boală ro
luri mai mici de imunosupresie sunt asociate cu alte infecţii, cu transmitere sexuală poate fi semnificativ influenţată de I.O
ClJ
cum ar fi gripa şi sifilisul. Agenţii infecţioşi care coexistă paş­ o schimbare relativ minoră a practicilor sexuale, cum ar fi N
a..
nic cu gazdele irnunocornpetente sunt devastatori în cazul metoda de contracepţie utilizată. Cunoaşterea relaţiei din- ClJ<

celor care nu au un sistem imunitar nealterat. SIDA a gene- tre factorii specifici de risc şi boală permite medicului să ClJ
I.O
rat evidenţi e rea microorganismelor odată obscure, cum ar fi influenţeze sănătatea unui pacient, chiar înainte de evoluţia
Pneumocystis, Cryptosporidiurn pan;um şi Mycobacteriurn avium . infecţiei, prin modificarea acestor factori şi, atunci când este
disponibil, prin administrarea unui vaccin, prin imunizare.
-
ro
:::J

Clima poate afecta nişa ecologică a unui agent patogen sau

FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ
IN FECŢIILE
Iniţial, pentru apariţia oricărui proces infecţios, arc loc
o confruntare Între agentul patogen şi gazdă. Factori pre-
cum geografia, mediul şi comportamentul influenţează astfel
probabilitatea infectării. Deşi contactul iniţial dintre o gazdă
s u sceptib ilă şi un organism virulent determină frecvent
instalarea bolii, unele microorganisme pot fi adăpostite ani
de zile la nivelul gazdei înainte ca boala să devină evidentă
clinic. Pentru o vizualizare completă, în contextul populaţiei
căreia îi ap arţin, pacienţii trebuie să fie luaţi în considerare
În mod individual. De cele mai multe ori bolile infecţioase
nu apar În mod izolat; mai degrabă se răspândesc prin inter-
mediul unui grup expus la o sursă punctuală (de exemplu,
o sursă de apă contaminată) sau de la un individ la altul (de
exemplu, prin intermediul picăturilor respiratorii). Astfel,
medicul trebuie să ţină cont de infecţiile predominante din
cadrul comunităţii privite în ansamblul ei. Trebuie obţinut
u.n istoric detaliat, care să includă informaţii legate de călăto ­
ru, factori comportamentali, expuneri la animale sau medii
potenţial contaminate, precum şi de condiţiile de viaţă şi de
mu ncă. De exemplu, probabilitatea infecţiei cu Plasmorlium
falciparum poate fi afectată în mod semnificativ de altitudine,
a vectorului său şi schimbările climaterice pot duce la alte-
rarea endemicităţii bolilor infecţioase în diferite regiuni. De
exemplu, În Italia centrală a apărut recent un focar de Chi-
kungunya, cauzat de alfavirusul transmis de ţânţari; focarul
anterior fusese limitat la tropice, iar unii au atribuit această
expansiune Încălzirii globale.
Mulţi factori specifici gazdei influenţează probabilitatea
de a dobândi o boală infecţioasă.Vârsta, istoricul imunizări­
lor, bolile anterioare, nivelul nutriţiei, starea de graviditate,
bolile coexistente şi, probabil, starea emoţională, toate au
un anumit impact asupra riscului de infectare după expu-
nerea la un potenţial patogen. Importanţa mecanismelor
individuale de apărare ale gazdei, specifice sau nespecifice,
devine evidentă în absenţa lor, iar Înţelegerea acestor n1eca-
nisme imune este îmbunătăţită prin studii asupra sindroa-
melor clinice care se dezvoltă la pacienţii cu imunodefi-
cienţă (tabelul 1-1 ). De exemplu, rata ridicată de atac al
bolii rneningococice în rândul persoanelor cu deficienţe ale
componentelor proteice specifice ale complementului, ale
aşa-numitului complex de atac al membranei - membrane
attack complex, MAC (vezi ulterior În acest capitol despre
„Imunitatea adaptativă") - comparativ cu populaţia gene-
rală, subliniază importanţa prezenţei unui sistem intact ,al
complementului în prevenirea infecţiei meningococice. In
 TABELUL 1-1
INFECŢII ASOCIATE CU DEFECTE SELECTATE ALE IMUNITĂŢII

AFECTIUNI SAU TERAPII ASOCIATE

DEFECTE ALE GAZDEI DEFECTELOR AGENŢI ETIOLOGICI OBIŞNUIŢI Al INFECŢIEI

Imunitate nespecifică
Modificări ale tusei Fractură costală, disfuncţie neuromusculară Bacteriile care provoacă pneumonie, flora orală
aerobă şi anaerobă
Pierderea acidităţii gastrice Aclorhidrie, blocadă histaminică Specii de Salmone/la, agenţi patogeni enterici
Pierderea integrităţii cuta- Traumatism penetrant, piciorul de atlet Specii de Staphylococcus, specii de Strepto-
nate coccus
:::J Arsuri Pseudomonas aeruginosa
.......
oo.. Cateter IV Specii de Staphylococcus , specii de Strepto-
coccus, bacili Gram-negativi, stafilococi coa-
c::
,.....,
(1) gulazo-negativi
;:o Dispozitiv implantabil Valve cardiace Specii de Streptococcus, stafilococi coagula-
3' zo-negativi, Staphylococcus aureus
cr Articulaţii artificiale Specii de Staphylococcus , specii de Strepto-
o
coccus, bacili Gram-negativi
Afectarea florei bacteriene Utilizarea de antibiotice Clostridium diffici/e, specii de Candida
normale
Clearance afectat
Drenaj slab Infecţii ale tractului urinar Escherichia coli
Secreţii anormale Fibroză chistică Infecţie pulmonară cronică cu P. aeruginosa
Răspuns inflamator

Neutropenie Malignităţi hematologice, chimioterapie Bacili enterici Gram-negativi, specii de Pseu-

citotoxică, anemie aplastică, infecţie cu HIV domonas, specii de Staphylococcus, specii de
Candida
Chemotactism Sindromul Chediak-Higashi, sindromul Job, S. aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophi-
malnutriţia protein-calorică /us influenzae, bacili Gram-negativi
Defecte de adeziune leucocitară tip 1 şi 2 Bacteriile care cauzează infecţii ale pielii şi sis-
temice, gingivită
Fagocitoză (celulară) Lupus eritematos sistemic (LES), leucemie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influ-
mieloidă cronică, anemie megaloblastică enzae
Splenectomie H. influenzae, S. pneumoniae, alţi streptococi,
specii de Capnocytophaga, Babesia microti,
specii de Salmone/la
Defect antimicrobian (micro- Boala cronică granulomatoasă Bacterii şi fungi catalazo-pozitivi: stafilococi,
bicid) E. coli, specii de Klebsiella , P. aeruginosa,
specii de Aspergi/lus , specii de Nocardia
Sindromul Chediak-Higashi S. aureus, S. pyogenes
Defect de receptor gamma interferon, defici- Specii de Mycobacterium, specii de Sa/manei/a
enţă de interleukină 12, defect de receptor
interleukină 12

Imunitate congenitală
Sistemul complement
C3
C5
C6, C7, C8
Cale alternativă
Receptorul transmembranar
toll-like 4
Kinaza 4 asociată recepto-
rului pentru interleukina 1
(IRAK)
Lectina care leagă mannan
(MBL)
Boală hepatică congenitală, LES, sindrom S. aureus, S. pneumoniae, specii de Pseu-
nefrotic domonas, specii de Proteus
Congenital Specii de Neisseria, bacili Gram-negativi
Congenital, SLE Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae
Siclemie S. pneumoniae, specii de Sa/manei/a
Congenital Bacili Gram-negativi
Congenital S. pneumoniae, S. aureus , alte bacterii
Congenital N. meningitidis, alte bacterii
(continuare)
TABELUL 1-1 5
INFECŢII ASOCIATE CU DEFECTE SELECTATE ALE IMUNITĂŢII (CONTINUARE)

AFECŢIUNISAU TERAPII ASOCIATE

DEFECTE ALE GAZDEI DEFECTELOR AGENŢI ETIOLOGICI OBIŞNUIŢI Al INFECŢIEI

Imunitate adaptativă

Deficit/disfuncţie Aplazie timică , hipoplazie timică, boala Listeria monocytogenes , specii de Mycobac-
a limfocitelor T Hodgkin, sarcoidoză, lepră lepromatoasă terium, specii de Candida, specii de Asper-
gi/fus, Cryptococcus neoformans, virusul
Herpes simplex, virusul varicelo-zosterian
SIDA Pneumocystis , citomegalovirus, virusul Her-
pes simplex, Mycobacterium avium intrace-
lular, C. neoformans , specii de Candida
Candidoză cutaneo-mucoasă Specii de Candida
Deficit de purin nucleozid fosforilază Fungi , virusuri
Deficit/disfuncţie Agamaglobulinemie X-linkată Bruton S. pneumoniae, alţi streptococi
a celulelor 8 Agamaglobulinemie, leucemie cronică limfo- H. influenzae, N. meningitidis, S. aureus, Kle- _,
:::i
citară, mielom multiplu, disglobulinemie bsie/fa pneumoniae, E. coli, Giardia lamblia, c:r
Deficit selectiv de lgM Pneumocystis, enterovirusuri o
Deficit selectiv de lgA S. pneumoniae, H. influenzae, E coli rt>

G. lamblia, virusul hepatitei, S. pneumoniae, :::i

H. influenzae
;:o
~a.
Deficit/disfuncţie mixtă Hipogamaglobulinemie comună variabilă Pneumocystis , citomegalovirus, S. pneumo- o
QJ
de celule B şi T niae, H. influenzae , diverse alte bacterii V>
rt>
Ataxie-telangiectazie S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, viru-
sul rubeolei , G. lamblia :::i

lmunodeficienţă combinată severă S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, ro-

(l;
Candida albicans, Pneumocystis, virusul ~8-.
varicelo-zosterian, virusul rubeolei, citome- c:
:::i
galovirus rt>
Sindromul Wiskott-Aldrich Agenţi infecţioşi asociaţi cu anomalii ale celu- I.O
QJ
lelor T şi 8 N
C>...
Sindromul X-linkat de hyper lg-M Pneumocystis , citomegalovirus, Cryptospori- QJ<

dium parvum
QJ
I.O
rt>
......
:::i

-o
QJ

orice caz, baza gene ti că a s u sce ptib ilităţii la boli infecţioase
este ma i comp l exă decât aces te exemp le de defecte care
ar putea fi sugerate de la nivelul oricărei gene individ uale.
Predispoziţia umană la bolile infecţi oase i mp li că un spectru
care var i ază de la trăsăturile monogenice la cele poligenice
si care fac obiectul unui studiu în curs de desfăsurare.
' Îngrijirea medicală în sine creşte riscul paci~ntului de a
dobândi o infecţie în mai multe moduri: (l) prin contact
cu agenţii patogeni în timpul spita li zării, (2) prin zonele
de discontinuitate ale pielii (formate ca urmare a utiliză­
rii dispozitivelor intrave noase sau prin incizii chirurgi cale)
ori prin intermediul s upr afeţe l o r mu coaselor (cu tuburi
endotraheale sau prin cateterizarea vezicii uri nare), (3) prin
introducerea unor corpuri s trăine, (4) prin alterarea florei
naturale cu antibiotice ş i (5) prin tratamentul cu medica-
mente imunosupresoare.
Infecţia implică interacţiuni compli cate microbi;gazdă
şi a fec tează în mod inevitabil ambele componente. In cele
mai multe cazuri, pentru dezvoltarea infecţiilor este necesar
un proces patogen cu mai multe etape. Având în vedere că
o gaz dă co mpetentă are o serie comp l exă de baricade pen-
tru a preveni infecţia, factorul patogen de succes trebuie să
utilizeze strategii specifice pentru fiecare dintre aceşti paşi.
Strategiile specifi ce utilizate de bacterii, virusuri şi paraziţi
(Cap. 2) au unele similitudini conceptuale remarcabile, dar
detaliile strategice sunt unice, nu numai pentru fiecare clasă
de m icroorganisme, dar, de asemenea, şi pentru spec iile o
I.O
individuale dintr-o clasă. rt>
:::i
RĂSPUNSUL IMUN
IMUNITATEA CONGENITALĂ
Pe măs u ră ce au coevolu at cu microbii, organ ismele
superioare au dezvoltat mecanisme pentru a recunoaşte
microo rganismele ş i pentru a genera răspun s uri faţă de
acestea . Multe dintre aceste mecanisme, denumite Împreună
„imunitate Înnăsc ută", din punct de vedere evolutiv sunt
arh aice şi au fost conservate de la insecte la om. În gene-
ral, mecanismele imune congen itale exp l oatează modelele
moleculare Întâlnite în mod specific în microorganismele
patogene.Aceste „se mnă turi patogene" sunt recunoscute de
molecu l e l e-gazdă, care interferează în mod direct cu agen-
tul patogen sau iniţi ază un răspuns ce acţ ionează în acest
mod. Imunitatea înnăscută serveşte la protejarea gazdei, fără
o expunere prealabilă la un agent infecţios, respectiv Înainte
ca imunitatea specifică sau adaptati vă să aibă vreo posibili-
tate de a se dezvolta. De asemenea, imunitatea congenitală
funcţ i onează ca un sistem de ave rtiza re, care ac ti vează com-
ponentele imunităţii adaptâtive în etapa precoce a infecţiei.
Sistemul imunitar înnăsc ut nu conferă gazdei o imunitate
de lungă durată, ci mai degrabă oferă apărarea im ed i ată
 6 împotriva infecţi e i. Imunitatea Înnăscut;'\ este mediată celu -
lar, prin diferite proteine ca re se găsesc În gazdă (de exern-
plu, sistemul complement) şi prin citokine.
Receptorii toll-like (TLR) sunt instructivi pentru ilustra-
rea modului în care su nt detectate microorganismele şi sunt
transmise semnalele către sistemul imunitar. Există cel puţin
11 TLR, fiecare fiind specific pentru detectarea diferitelor
clase biologice de rn olecule. TLR se găsesc pe suprafaţa şi în
interiorul endozomului mai multor tipuri de ce lul e-gazdă.
De exemplu , chiar ş i cantităţi infirne de lip opo li zahar id ă
(LPS - lipopolysaccharide), o moleculă plasată În nwd uni c
în bacteriile Gram-negative, sunt detectate de proteinele
:::::> de legare LPS, CD14 şi TLR4 (vezi fig. 2-3). Interacţiunea
.......
o
CI..
dintre LPS cu aceste componente ale sistemului imunitar
c::
...... înnăscut determină macrofagele, prin intermediul facto rului
ro nuclear activato r transcripţional kB (NF- kB), să produ că
;:o
citokine, care gene rează infl an1aţi e, şi enzime, care intensifi că
5'
cr clearance-ul microbilor. Aceste răs puns uri iniţi al e servesc nu
o nunui pentru a limita infecţia, dar, de asemenea, pentru a
iniţia răspunsuri imune specifi ce sa u adaptive.
De asemenea, alte sisteme de receptori au fost d efi-
nite ca fiind importante în reglarea infl an1aţi ei. R eceptorii
NOD-like (nucleotide-binding oligomerisation domain-like recep-
tors - NLR) (de exemplu, domeniul de legare al nucleotide-
lor ş i secve nţ el e repetitive bogate În leukin e co nţin fan1ilii
de receptori sau NLR) sunt proteine citoplasn1atice care,
de asemenea, recunosc modelele moleculare şi activea ză
inflamaţ i a prin caspaze, care, prin modificarea citokinel or
proinflamatoare, cum ar fi interl eu kina (IL) -1, condu c la
activa rea semna li zării NF-kB, pentru a induce moleculele
inflamatoare. M ediatorii activaţi ai inflamaţi e i din interiorul
cito plasm ei formează complexe multiproteice numite infla-
mazomi, care promovează procesul inflamator.
IMUNITATEA ADAPTATIVĂ
Odată ajunse în contact cu sistemul imunitar al gazdei,
microorganismele se confrun tă cu răspunsurile imune ale
gazdei, de tip celular ş i umoral, strâns integrate. Imunita-
tea cel ul ară, care cuprinde limfo cite T, macrofagele şi celu-
lele natural killer, în primul rând, rec uno aşte ş i combate
agenţii patogeni care proliferează intracelular. Mecanismel e
imune celulare sunt importante în imunitatea faţă de toate
categori ile de agenţi infecţioşi, inclu zând cele mai multe
virusuri ş i numeroase bacterii (de exemplu, Mycoplasma,
Chlamydophila, Listeria, Salmonella şi Mycobacterium), paraziţi
(cum ar fi Trypanosoma, Tbxoplasma şi Leishmania) ş i fun gi
(precum Histoplasma, Cryptococcus şi Coccidioides). De obicei,
limfo citele T sunt activate de celulel e dendritice, macro-
fage şi limfocite B, care prezintă antigene stră in e, în con-
textul propriului antigen al complexului major de histo-
compatibilitate al gazdei faţă de receptorul transm embranar
al celulei T Ulterior, celulele T activate pot acţiona în mai
multe moduri pentru a lupta împotriva infecţiilor. Celu-
lele T citotoxice CDS+ pot ataca direct şi li zează celul e-
l e - gazdă, care exprimă antigene străine. Celulele T helper
CD4+ s tim.ulează proliferarea celulelor B şi producerea de
imunoglobulin e. Celulele prezentatoare de antigen ş i celu-
lele T comuni că între ele printr-o varietate de semnale, care
acţionează coordonat, pentru a informa sistemul imunitar
în vederea obţinerii unui răspuns specifi c. Celulele T elabo-
rează citokine (de exemplu, inte1{eron), care inhib ă în mod
•
direct creşterea agenţi l or patogeni sau s timul ează u ciderea
acestora de către macrofagele gazdă şi celulele citotoxice.
De asemenea, citokinele măresc infonitatea gazdei prin sti-
mularea răspunsului inflamator (feb ră, producţia de com-
ponente serice de fază acută şi proliferarea leucocitelor).
Stimularea citokinei nu determină întotdeauna un răspuns
favorabi l gazdei; şoc ul septic (Cap. 16) şi sindromul de şoc
toxic (Cap. 38 şi 39) se numără printre afecţi unil e care su nt
mediate de aceste substante inflamatoare.
De asemenea, sistemul imunitar a dezvoltat celule care
sunt specializate în a controla sau a determina scăderea răs­
punsurilor imun e. De exemplu , celulele Treg, un subgrup
de celul e T CD4+, previn răspunsurile autoimun e din par-
tea altor celule T si sunt considerate importante în reglare,
prin reducerea răspunsurilor imune la antigenele străin e. Se
pare că exi s tă atât celul e Treg care apar în mod natural, cât
si forme do bândite. Unul dintre mecanismele utilizate de
~elulel e Treg în vederea scăderi i răspunsului inflamator este
producerea de citokine antiinflama torii IL-10.
Sistemul reticuloendotelial, care înlătură microorganismele
circulante, cuprinde celulele fagocitare derivate din mono-
cite (celulele Kupffer) ş i celul ele I to din ficat, macrofagele
alveolare din plămâni, macrofagele şi celulele dendritice din
sp lin ă, celulele rnezangiale din rinichi , microgliile din creier
şi macrofagele şi celulele dendritice din ganglionii limfatici.
C u toate că aces te macrofage tisulare şi leucocite polimor-
fonucleare (PMN) sunt capabile să u c idă fă ră ajutor mi cro-
organismele, ele funcţion ează mult mai eficient atunci când
agenţii patogeni su nt mai Întâi opson izaţi (din limba greacă -
„pregătit pentru a fi mâncat") de componentel e sistemului
complemen t, cum ar fi C3b, şi/sau de anticorpi.
Patogenii extracelulari, incluzând majoritatea bacteriilor
încapsulate (cele Înconjurate de un strat polizaharidic com-
plex), sunt a tacaţi de sistemul imunitar um.oral, care include
anti corp ii, cascada complem entului şi celul ele fagoc itare.
Anticorpii sunt glicoproteine complexe (denumite şi imuno-
globuline), sunt produşi de limfocitele B mature, circulate În
fluidele corpului, ş i sunt sec retaţi pe s upra feţele mucoaselor.
Anticorpii recunosc în mod specifi c ş i se l eagă de antige-
nele străine. Una dintre cele mai impresionante caracteristici
ale sistemului imunitar o reprezintă capacitatea de a genera
o diversitate incredibil ă de anticorpi capabili să recunoas:ă
practic fiecare antigen străin cu care încă nu a reacţionat. In
plus faţă de specificitatea subtilă, comparativ cu antigenii,
imun oglobulinele provin din diferite clase structurale şi func-
ţionale: IgG sunt predominante în c irculaţi e şi persistă mai
mulţi ani de la expunere; IgM este cel mai prompt anticorp
specific care apare ca răsp uns la infecţi e; IgA secretoare este
importantă în imunitatea de la nivelul suprafe rei mucoaselor,
în timp ce IgA m.onomerică apare în ser; şi IgE este impor-
tantă în bolile alergice şi parazitare. Anticorpii pot Împiedica
în mod direct funcţia unui microorganism care invadează,
pot neutraliza toxinele şi enzimele secretate sau pot facilita
îndepărta re a antigenului (a organismului agresor) cu ajutorul
cel ulelor fagocitare. Imunoglobulinele participă la imunitatea
mediată celular, prin promovarea fun cţiilor de citotoxicitate
dependentă de anticorpi ale anumitor limfocite T De aseme-
nea, anticorpii promovează depunerea componentelor com-
plementului pe s uprafaţa invadatorului.
Sistemul complement este alcătuit dintr-un g rup de prote-
ine serice care fun c tion ează ca o cas ca dă colaborativă, auto-
reglată, de enzime ~are aderă la - şi În unele cazuri poate
perturba - suprafaţa organismelor agresoare. Unele dintre
aceste proteine aderente de suprafaţă (de exemplu, C3b) pot
a cţiona în acest caz ca opsonine, pentru d istrugerea microbi-
lor de către fagocite . Componentele „terminale", care inter-
vin mai târziu (C7, C8 şi C9), pot distruge în mod direct
unele bacterii invadatoare (în special multe dintre Neisseriae),
prin formarea unui complex de atac asupra m.embranei şi
prin perturbarea integrităţii membranei bacteriene, provo-
când astfel bacter i oliză. Alte componente ale complemen-
tului, cum ar fi CSa, acţionează precum chemoatractanţi
pentru PMN (vezi mai jos). Activarea complementu lui
ş i sedimentarea lui se realizează prin una sau prin ambele
căi: calea clasică este acti vată, În prinml rând, de complexele
imune (respectiv anticorp ul se fixează de antigen) şi calea
a lternativă este activată de componentele microbiene, în
mod frecvent În absenţa anticorpilor. PMN au receptori atât
pentru anticorpi, cât şi pentru C3b, şi anticorpul şi comple-
mentul funcţionează Împ reună, pentru a ajuta la clearance-ul
agenţil or infecţioşi.
PMN, celulele sanguine albe cu durată scurtă de v i aţă,
care înglobează şi ucid microbii invadatori, sunt mai Întâi
atrase spre zonele inflamatoare de chemoa tractanţi , cum ar fi
C Sa, care este un produs al activăr ii complementului la locul
infecţie i. PMN se p l asează la loc ul infecţiei prin aderarea
la moleculele de adeziune ce l ulară, exprimate de celulele
endoteliale. Celulele endoteliale exp rimă aceşti receptori,
denu miţi selectine (CD-62, ELAM- 1), ca răs pu ns la citoki-
nele inflamatoare, cum ar fi factorul de necroză tu morală a
şi IL-1. Legarea acestor molecule de sel ectină de receptorii
specifici situ aţi pe PMN determină aderenţa PMN la endo-
teliu. Ulterior are loc reglarea În sens pozitiv, m. ed i ată de
citokine, şi expresia moleculei de adeziune intercelu lară l
(ICAM-1) de pe celulele endoteliale, iar acest ultim recep-
tor se leagă de integrinele ~ 2 de pe PMN, facilitând as tfel
diapedeza în compartimentul extravascular. Odată ce PMN
ajung în compartimentul extravascular, molecule diverse (de
exemplu , acizii arahidonici) amplifică şi mai mult procesul
inflamator.
La prezentare, manifestările clin ice ale bolilor infecţi­
oase sunt nenumărate, variind de la procese fulminante,
care pun viaţa în pericol, la afecţiuni de scurtă durată şi
autolim itate, până la maladii cronice nedureroase. Un
istoric minuţ i os este esenţial şi trebuie să includă detalii
privind bolile cronice de bază, medicaţia adm i n i strată,
ocupaţia şi date legate de călătorii. Factorii de risc asociaţi
expunerii la anumite t ipuri de agenţi patogeni pot furniza
indicii importante pentru diagnostic. Un istoric cu privire
la practicile sexuale poate dezvă l ui riscuri asociate expu-
nerii la HIV şi alţi agenţi patogeni cu transmitere sexuală .
Un istoric legat de contactul cu animale poate sugera
numeroase diagnostice, incluzând rabia, febra Q, barto-
neloza, infecţia cu Escherichia coli 0157 sau criptococoza.
Transfuziile de sânge au fost legate de boli care variază
de la hepatitele virale la malarie sau la bolile prionice. Un
istoric care ev i denţiază expunerea la vectorii insecte (aso-
ciat cu informaţii referitoare la sezon şi locul geografic al
expunerii) poate orienta spre luarea în considerare a unor
7
bol i precum febra păta t ă a M un ţ i lor Stâ n co şi , alte boli
cauzate de in fecţ i i le cu Rickettsia, t ularem ia, boa la Lyme,
babesioza, mala ri a, t ripanosomiaza şi numeroase i n fecţ ii
arbovi ral e. Ingestia de lich ide sa u de alimente contam i-
nate poate determi na i nfecţi i enterice cu Salmonel/a, Lis-
teria, Campylobacter, amibe, criptosporidia sau helm i nţi.
Din moment ce bolile infecţ i oase pot impl ica mai mu lte
organe, o examina re a tentă a sistemelor poate oferi ind icii
importante cu privi re la procesul patologic.
Examenu l fizic trebuie să fie efectuat integral ş i trebuie
aco rdată atenţ i e detaliilor apa rent minore, cum ar fi un
murmur cardiac fin, care ar putea indica endoca rdită bac- ~
teriană, sau o leziune a retinei, care sugerează o candidoză oa..
d i seminată sau o infecţie cu citomegalovi rus. E r upţ i ile sunt c:
......
indicii extrem de importante în diagnosticarea infecţioasă
ro
;:o
şi pot fi singurul semn ca re să semnaleze o anum ită etiolo- 3'
gie (Cap. 9 şi 11 ). Anumite erupţii cutanate sunt într-atât de c:r
o
specifice încât sunt patognomonice - de exemplu, exante-
mele bolilor copilă r iei (rujeola, rubeola, varicela), leziunile
ţintă ale eritemului migrator (boala Lyme), ectima cangre-
noasă (Pseudomonas aeruginosa) şi escarele (ricketsioze).
Alte erupţii cutanate, deşi mai puţin specifice, pot fi ind i-
catori de diagnostic extrem de importanţi. Recunoaşterea
promptă , la pacienţii imunodeprimaţi , a erupţiilor scarla-
tiniforme precoce şi a erupţiilor peteşiale tardive, caracte-
ristice infecţiei meningococice, sau a leziunilor embolice
discrete ale infecţi i lor fungice diseminate poate grăb i
instituirea terapiei în măsură să salveze vieţi. Febra (Cap.
8, 9 şi 1O) este o man ifestare comună a infecţiei şi poate fi
aparent singurul ind iciu. Uneori modelul febrei sau con-
statările asociate temporar pot ajuta la cizelarea diagnos-
ticului diferenţial. De exemplu, febra care apare la fiecare QJ
48-72 de ore este sugestivă pentru malarie (Cap. 119). În \O
ro
cazul ridicări i temperaturii corpului în febră (prin resetarea ::::>
.......
va lorii hipotalamice de referinţă mediată de citokine) tre- -o
QJ
.......
buie să se facă distincţie între creşterea temperaturii din o
\O
alte cauze, cum ar fi toxicitatea medicamentoasă (Cap. 1O), ro
::::>
şi şocul caloric (Cap. 8).
INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR
Studiile de laborator trebuie să fie atent lua te În con-
siderare şi îndreptate spre stabilirea unui diagnostic etio-
logic în cel mai scurt timp posibil, la cel mai m ic cost cu
p utinţă şi cu cel mai m ic disconfort pentru pacient. D in
moment ce suprafeţele mucoase şi pielea sunt colonizate
cu nu meroase microorganisme inofensive sau benefice,
culturile trebu ie să fie realizate într-o manieră care să
reducă la m'inimum riscul de contam inare cu această floră
norma l ă, cu maximizarea concom.itentă a randamentului
agenţilor pa togeni. O probă de spută este cu mult mai
corect recoltată în u r ma instructajului atent efectuat de
clinician decât atunci când este colectată într-un reci-
pient l ăsat pur şi simplu la capul patului, cu instrucţiuni
sumare. Colorarea Gram a exemplarelor trebuie interpre-
tată cu atenţie şi trebuie eva l uată calitatea probei. Con-
cluziile oferite de co l oraţia Gram ar trebui să corespundă
rezultatelor culturii; o discrepanţă poate sugera posibili-
tăţi de diagnostic cum ar fi infecţii cauzate de bacterii cu
dezvoltare r apidă sau anaerobe.
 8 Lab o rato rul de mi crobiologie trebui e să fie un ali at în
efo rtul de diag nos ti care . Perso nalul de lab ora to r abil va
sugera cultura o ptimă ş i cond i ţi i l e de t ra n ~ p ort sa u testele
altern ati ve, pentru a fac ilita di agnosti cul. In cazu l în care
a fos t info rmat c u pri vire la p o t e n ţ i a lii agenţ i patoge ni
specifi ci, p erso n alul de lab o rator alertat va ac ord a tirn.p
sufi cient aces to r organi sm e p entru a deve ni ev ide nte în
c ultură, chi ar ş i atun ci câ nd sun t preze nte în num.ăr nl.i c
sa u au o c r eş t e re l e nt ă . Te hnicianul parazitol og infor ma t
privind co n s id e r aţ iil e d e di agn osti c sp ecifi ce releva nte
p e ntru un anumit caz ar putea de tecta pre z e nţa s pora di că
într-o p ro b ă de sca un a o u ă lor, altminteri evazive, sa u a
chisturil o r. În cazu ril e în ca re diag nos ti cul pare difi cil ,
se rul din timpul faze i timpurii , ac ute a bolii trebuie p ăs­
trat, as tfel în câ t să po a tă fi d e t ec t a t ă ulte rio r o c reş t e re
di a gn os ti că a titrului de anti corpi fa ţă de un anumit age nt
patogen. Anti ge nele bac teri ene şi fun gice po t fi detec tate,
un eori , în fluid ele corpului , chi ar ş i atun ci câ nd culturil e
sunt negati ve sa u sunt steriliza re prin terapi a cu antibio-
ro ti ce . Tehni cil e de multiplica re a acizilor nu cleici p ermit
:::> amplifi ca rea secve nţ e lor sp ecifi ce de ADN ş i ARN , astfel
ro- În cât ca ntit ă ţi infim e de age nţi patogeni po t fi recu noscute
-~
o în specimen ele ga zd ă .
CJ
V>
ro
TRATAMENT Boli infecţioase
Terapia optimă a bolilor infecţioase necesită cunoş­
tinţe vaste de medicină şi un raţionament clinic atent.
Infecţiile care pun viaţa în pericol, precum meningita
bacteriană sau sepsisul, encefalita virală sau malaria falci-
parum, trebuie tratate imediat, de multe ori înainte ca un
microorganism cauzal specific să fie identificat. Agenţii
antimicrobieni trebuie selectaţi empiric şi trebuie să fie
activi împotriva unei game de potenţiali agenţi infecţi­
oşi, în concordanţă cu scenariul clinic. În contrast, într-un
proces autolimitat sau până la stabilirea unui diagnostic
specific, judecata clinică corectă dictează uneori restric-
ţie în administrarea de medicamente antimicrobiene.
Dictonul primum non nocere trebuie să fie respectat şi tre-
buie să ne amintim că toţi agenţii antimicrobieni implică
un risc (şi un cost). Poate să apară toxicitatea directă -
de exemplu, ototoxicitatea cauzată de aminoglicozide,
lipodistrofia generată de medicamentele antiretrovirale
şi hepatotoxicitatea cauzată de agenţii antituberculoşi,
cum ar fi izoniazida şi rifampicina. Reacţiile alergice
sunt frecvente şi pot fi grave. Din moment ce uneori,
ca urmare a eradicării florei normale, apar suprainfecţia
şi colonizarea de către un microorganism rezistent, un
principiu invariabil un principiu invariabil este direcţio­
narea, pe cât posibil, a terapiei bolilor infecţioase spre un
spectru îngust de agenţi infecţioşi. Tratamentul specific
pentru agentul patogen artrebui să conducă la perturba-
rea cât mai puţin posibil a microflorei gazdei. Într-adevăr,
viitorii agenţi terapeutici vor putea acţiona nu prin ucide-
rea unui microb, ci prin interferarea cu unul sau mai mulţi
dintre factorii de virulenţă.
Cu câteva excepţii, pentru vindecare, abcesele nece-
sită drenaj chirurgical sau percutanat. Corpurile străine,
incluzând dispozitivele medicale, trebuie să fie în gene-
ral îndepărtate, cu scopul de a elimina o infecţie a dis-
pozitivului sau a ţesutului adiacent. Alte infecţii, precum
fasceita necrozantă, peritonita cauzată de un organ per-
forat, cangrena gazoasă şi osteomielita cronică, necesită
intervenţia chirurgicală ca modalitate principală de tra-
tament; în aceste condiţii, antibioticele joacă doar un rol
adjuvant.
Rolul imunomodulatorilor în managementul bolilor
infecţioase a primit o atenţie sporită. Glucocorticoizii
s-au dovedit benefici în tratamentul adjuvant al menin-
gitei bacteriene şi în terapia pneumoniei cu Pneumo-
cystis la pacienţii cu SIDA. Utilizarea acestor agenţi în
alte procese infecţioase rămâne mai puţin clară, iar în
unele cazuri este defavorabilă - în malaria cerebrală, de
exemplu. Proteina C activată (drotrecoginul alfa activat)
este primul agent imunomodulator disponibil pe scară
largă pentru tratamentul sepsisului sever. Utilitatea sa
demonstrează interdependenţa cascadă de coagulare -
imunitate sistemică. Alţi agenţi care modulează răspun­
sul imun sunt inhibitorii prostaglandinelor, limfokinele
specifice şi inhibitorii factorului de necroză tumorală.
Terapia anticorpilor specifici joacă un rol în tratamentul
în prevenirea multor boli. Imunoglobulinele specifice au
fost mult timp cunoscute cu rol în prevenirea dezvoltării
rabiei simptomatice şi a tetanosului. Au fost dezvoltaţi
anticorpi monoclonali care vizează agenţi patogeni spe-
cifici (de exemplu, pentru tratamentul infecţiei cu virusul
sinciţial respirator). Există o nevoie urgentă de studii cli-
nice bine concepute pentru a evalua fiecare nouă moda-
litate intervenţională.
PERSPECTIVE
Simplitatea ge n e ti că a multor age nţi infec ţi oş i le p er-
mite să fi e s upu ş i unei evo luţii rapide şi s ă dezvolte avantaje
selec tive, ca re au ca rezultat va ri a ţi a co n s t a nt ă a ma nifes tă ­
ril o r clini ce ale infecţi e i . M ai mult decât atât, sc himb ări l e
m ediului În co njurăt o r ş i ale gazdei p o t predispune popu-
laţii noi la anumite infe cţ ii . Evo luţi a drama ti că a virusului
West Nile, concentrat ini ţ i al , în anul 1999 , în o ra ş ul N ew
Yo rk, şi ulterior în l oca ţii răsp â ndit e pe întreg continentul
no rd-am eri can , p â n ă în va ra anului 2002, a ca uzat al a r mă
pe sc ară largă, ilustrând teama pe care aceste noi epid em ii o
induc psihicului uman. Răsp â ndirea inte nţi o nată a sporilor
letali de Baci/fus anthracis, prin Serviciul Po ş ta l al Statelor
Unite, i-a trezit pe mulţi dintr- o stare de complacere pri-
vind armele biologice.
„ Frica de necunoscut este ra reori m ai bine a fişată decât
prin rea c ţi a un ei populaţii la a pariţia unei epidemii, în spe-
cial atunci când epidemia loveşt e fără o ca uză apare ntă ."
E dward H. Kass a fă c ut ac e as tă d e cl a raţi e în anul 1977 ,
cu refer ire la l eg ion el o ză, b oa l ă n o u d esc op e rit ă , dar ar
putea fi a pli c ată în ega l ă mă s ură SARS, gripei H1N1 sau
oricăre i alte boli noi ş i misterioase. Potenţialul ag e nţi lo r
infe cţio şi de a se m anifesta În noi şi neaşt epta te moduri
s oli c ită ca m edicii si ofici alii din dom eniul să năt ă tii publice
să fie in fo rmaţi , vigil enţi şi receptivi în aborda;ea bolil or
inexpli cabile. Ap a riţia un o r germ eni p atogeni re zi s tenţi la
s ub s tanţ e l e antimicrobiene (de exe mplu , enterococii , care
'I
sunt rez i ste nţi la toţi agenţii antimicrobi eni cu no sc uţi ş i
care pot provo ca infecţii În ese nţă netratabil e), precum ş i
număru l mi c de noi clase de medicamente antimicrobi ene
i-au determinat pe unii să co nclu zioneze că intrăm În „era
postantibiotice" . Alţii cons id eră că bolile infecţ ioa se nu
mai sunt o ameninţare la adresa să n ă tăţii mondiale la fel de
gravă ca odinioară. Progresul pe care l-au Înregistrat ş tiinţ a,
medicina ş i societatea În ansamblul ei privind combaterea
acestor maladii es te impres ion ant şi este ironi c faptul că,
deşi suntem În pragul unei înţe l ege ri a biolog iei funda-
mentale a microbului , bolil e i nfecţioase ridi că probleme
reînnoite. Suntem a meninţ aţ i de apa riţi a unor noi boli ,
cum ar fi SARS, hepatita C ş i infecţia cu virus ul Ebola,
ş i de reapariţia unor inamici vechi, cum ar fi tuberculoza,
holera, ciuma ş i i nfecţi a cu Streptococcus pyogenes. Ce rcetă­
torii de dicaţi studiului bolilor infecţ ioa se au fost, probabil ,
mai s urpri n ş i decâ t oricine altcineva de aceste evo luţii . Cei
'I
i CAPITOLUL I
I
MECANISMELE MOLECULARE ALE
li PATOGENEZEI MICROBIENE
'
Gerald B. Pier
Pe parcursul ultim.elor patru decenii , studiile moleculare
I ale patogenezei microorganism elor au condus la o explozie
de informaţii cu privire la diferitele particul e microbiene
ŞI legate de gazdă care contribuie la procesele infec ţioa se
ŞI de apa riţi e a bolilor. Aceste procese pot fi clasificate În
mai multe etape: conflictul mi crobian cu gazda şi pătrun­
I' derea În interiorul acesteia; de zvoltarea mi cro biană după
li mvazie; evitarea a părării înnă sc ut e a gazdei; invazia tisulară
şi tropismul; leziunile tisulare; şi transmiterea către o nou ă
gazdă.Virulenţa este măsura capacităţii unui microorganism
de a provoca o boală şi este o funcţie a factorilor patogeni
elaboraţi de mi crobi. Aceşti factor i promovează colonizarea
(simpla prezenţă a microbilor potenţial patogeni În sau pe
o gazdă), infecţia (ataşa rea ş i c reş terea agenţilor patogeni ş i
evitarea apărării gazdei) şi boala (de multe ori, dar nu Întot-
deauna, ca rezultat al ac tiv itătii toxinelor secretate sau al
111etaboliţilor toxici) . În plus, r~spunsul inflamator al gazdei
la infecţi e contribuie, în mare măsură , la evolu ţia bolii şi la
semnele şi simptomele sale clinice concomitente.
care au cun oşt inţe legate de age nţii patogen i sunt conşti­ 9
enti de adaptabili tatea si de diversitatea lor incredibilă. Pe
câ~ de in geni oasă şi de ~u cces, până în prezen t, din punctul
de vedere al abo rdărilor terapeutice, capacitatea noa stră de
a dezvolta metode de combatere a agenţilor infecţio ş i nu a
corespuns numă rului vast de strategii utilizate de marea de
mi crobi care ne înconjoară . Numărul lor absolut şi ritmul
în care pot evolua sunt descurajatoare. M ai mult decât atât,
sc himb ăr il e de mediu, că l ător iil e rapide la nivel mondi al,
mişcările populaţi e i ş i medi cin a în sine - prin utili zarea
de antibioti ce ş i de ag enţ i imunosupresori -, toate cresc
impactul bolilor infecţioa se. C u toate că se vor crea noi
vaccinuri ş i antibiotice, se vor îmbunăt ăţ i co municarea la
nivel mondi al ş i noile mod a lităţi de tratare ş i prevenire a
infecţi e i , microbii patogen i vo r co ntinu a să dezvolte noi
strategii proprii, prezentându-ni-se cu provocă ri dinamice,
fără sfârşit.
,.....,
oc::r
ro
::::>
ro
CĂILE DE PĂTRUNDERE SI DE ADERARE
MICROBIANĂ .
Locuri de pătrundere
Un agent patogen m.i crobian potenţial poate pătrund e
prin orice porţiune a unui organism gazdă. In general, tipul
de boală produs de un anumit mi crob este adesea o con-
sec inţ ă directă a traseului să u de intrare în organism. Cele
mai comune site-u ri de intrare s-unt mucoasele (tracturil e
respirator, digestiv ş i urogenital) şi pielea. Ingerarea, inhalarea
ş i contactul sexual sunt căi tipice de pătrundere microbi-
a nă. Alte locuri de intrare includ zonele de leziune ale pielii
(tăiet uri , mu şcă turi, arsur i, traumatisme), co ncomitent cu
inj ectarea, p e că i naturale (respectiv prin intermediul vec-
torilor) sau artificiale (adică leziuni produse de ace). C â ţi va
age nţi patogen i, cum ar fi speciile de Schistosoma, pot penetra
pielea inta c tă. Conjunctiva poate fi un loc de intrare pentru
age nţii patogeni ai ochiului care, ocazional, pornind din acel
punct, se răs p â ndesc sistemic.
10 Pătrunderea ni.icrobiană se baz ează, de obicei, pe prezenţa
unor factori specifici necesari pentru p e rsistenţa ş i dezvolta-
rea Într-un ţesut. Răspândirea fecal-orală , prin tractul digestiv,
ne ces ită un profil biologic compatibil cu supravieţuirea în
mediile variate ale tractului gastrointestinal (incluzând pH-ul
scăzut al stomacului şi conţinutul biliar ridicat al intestinului) ,
precum ş i în alimentele sau în apa contaminată din exteri-
orul gazdei. Microorganismele care ajung să pătrundă prin
trac tul respirator subzistă în rnjcile picături umede produ se
În timpul strănutului şi al rusei. Patogenii care intră pe că i
venerice adesea supravieţuiesc cel mai bine În mediul umed
şi cald al mucoasei urogenitale şi au o gamă restrâ nsă de gazde
(de exemplu, Neisseria gono rrhoeae, Ti'epon erna pallidum ş i HIV).
Biologia microbilor care intră prin piele este foarte vari-
ată. Unele dintre aceste microorganisme pot supravieţui
într-o gamă l argă de medii, cum ar fi glandele salivare sau
tractul digestiv al vectorilor artropode, gurile animalelor mai
mari , solul şi apa. O biologi e complexă permite protozoa-
relor parazite, precum Plasmodium, Leishma11ia ş i speciile de
7"1-ypanosoma, să sufere modificări morfogenice, care permit
transmiterea organismului la gazde mamifere, În timpul hră ­
nirii cu sâ nge a insectelor. Plasmodiile sunt inj ectate ca spo-
ro zo iţi infectanţi, din glandele saliv:ire, În tirn.pul hrănirii ţân­
ţarului. Paraziţii Leishmania sunt regurgitaţi ca promastigote
din tractul digestiv al mu ş telor de nisip şi inj ectaţi într-o
gazdă susceptibi l ă. Trypanosoma sunt mai Întâi ingeraţi de
la gazdele infectate de gândacii R eduviidae; ulterior, agenţii
patogeni se multipli că în tractul gastrointestinal al insectelor
şi sunt e liberaţi prin fecale, pe pi elea gazdei, în timpul hrăni­
rii ulterioare. Cei mai mulţi microbi care sunt depu ş i direct
pe pielea intactă ajung să moară, deoarece supravieţuirea pe
piele sau în foliculii de păr necesită rezi s tenţă la acizi graşi ,
la un pH scăzut si fată de alti factori antini.icrobieni situati
pe piele. Odată c~ es~e deter,iorată (şi, în special, În cazul î;1
care devine n ec rotică) , pielea poate fi un portal important de
intrare şi de creştere pentru agenţii patogeni şi de elaborare
a produselor lor toxice. Infecţiil e arsurilor şi tetanosul sunt
exemple evidente. După producerea rr;uşcăturilor de ani-
male, agenţi patogeni pre ze nţi În saliva acestora au acces la
ţe s uturil e victimei, prin pi elea deteriorată. Rabia este para-
digma pentru acest proces patogen; virusul rabi ei se dezvoltă
în celulele musculare striate de la locul de in oculare.
Aderenţa microbiană
Odată prezenţi pe sau în interiorul unei gazde, cei mai
mulţi microbi trebuie să se ancoreze de un ţesut sau de un
factor tisular; posibilele excepţii sunt microorganismele care
intră direct în fluxul sanguin şi se multiplică acolo. Liganzii
specifici sau adezinele pentru receptorii gazdă constituie un
segment major de studiu din domeniul patogenezei microbi-
ene.Adezinele cuprind o gamă largă de structuri de suprafaţă
care nu numai că ancorează microbii de un ţes ut, ci, acolo
unde este cazul, şi facilitează pen etrarea celul ară ş i , de ase-
menea, provoacă răspunsurile gazdei, critice pentru procesul
patogenic (tabelul 2-1) . Cei mai mulţi ni.icrobi produc mul-
tiple adezine specifi ce pentru receptorii multipli ai gazdei.
Adesea aceste adezine sunt redundante, prezintă o variabili-
tate sero logi că şi acţionează aditiv sau sinergic cu alţi factori
microbieni, pentru a promova fixarea mic robiană de tesutu-
rile gazdă. În plus, unii microbi adsorb proteinele ga,zdă pe
suprafaţa lor şi utili zează receptorul proteic natural al gazdei
pentru legarea ni.icrobiană şi penetrarea celulelor ţintă .
- Adezinele virale
Toţi agenţii patogeni virali trebui e să se lege de celu-
lele gazdă, să pătrundă În interiorul lor şi să se re producă
în cadrul acestora. Proteinele virale de acoperire servesc ca
liganzi pentru penetrarea celulară şi poate fi n evoie de mai
mult de o intera c ţiune ligand-receptor; de exemplu, HIV
utili zează înve lişul să u glicoproteic (gp) 120 pentru a intra în
celulele gazdă, prin legarea atât de CD4, cât şi de unul din-
tre cei doi receptori pentru chemokine (desemnate CCRS
ş i CXCR4). În mod similar, glicoproteina H a virusului
rujeolei se l e agă atât de CD46, cât ş i de proteinele moe-
sin cu rol în organizarea membran ei de pe celul ele gazdă.
Proteinele gB şi gC situate pe virusul herpes simplex se
l e agă de heparan sulfat, cu toate că această adeziune nu este
esenţia lă pentru intrare, ci mai degrabă serveşte co ncentră­
rii virionilor aproape de suprafaţa celulei; această etapă este
urmată de ataşarea de celulele mamiferelor, mediată de pro-
teina vira l ă gD, cu formarea ulterioară a unui homotrimer
de proteine virale gB sau a unui heterodimer de proteine
virale gH şi gL, care permite fuzionarea Învelişului viral cu
membrana celulei gazdă. Pentru a pătrund e, virusul herpes
simpl ex poate utiliza un număr de receptori eucariotici de
s uprafaţă celu lară, incluzâ nd mediatorul de intrare al viru-
sului herpetic (legat de receptorul factorului de necroză
tumorală) , membrii superfamiliei imunoglobulinelor, pro-
teinele nectin-1 şi nectin-2 şi heparan sulfatul modificat.
- Adezinele bacteriene
Printre adezinele microbien e studiate mai în detaliu sunt
pilii ş i flagelii ba cterieni (fig. 2-1) . Pilii saufinibriile sunt
folosite frecvent de bacteriile Gram-negative pentru ataşarea
de celulele şi ţesuturile gazdă; studiile recente au identifi cat
factor i similari produşi de organismele Gram-pozitive, cum
ar fi streptococi de grup B. Pe imaginile obţin ut e cu ajuto-
rul microscopului electronic, aces te proiecţii asemănăto a re
firelor de păr (până la câteva sute per celul ă) pot fi limitate
la un capăt al microorganismului (pili polari) sau distribu-
ite mai uniform pe Întreaga suprafaţă. O celulă individuală
poate avea pili cu fun cţ ii variate. Majoritatea pililor sunt
alcătu iţi dintr-o subunitate proteică pilară majoră (greutate
moleculară 17.000-30.000) care, pentru a forma pilii, poli-
merizează. Multe tulpini de Escherichia coli izolate din tractul
urinar infectat exprimă pili de legare de rnanoză de tip 1,
care se leagă de glicoprotein ele rnembranare integrante,
numite uroplakine, şi care acoperă celulele din epiteli ul vezi-
cii urinare, sunt inhibate de D-manoză.AJte tulpini produc
Pap (pielonefrită asociată) sau adezină pilială P, care mediază
legarea reziduurilor de digala c toză (gal-gal) de pe globo-
zidele caracteristice grupelor sanguine umane P. Ambele
tipuri de pili au proteine lo calizate la vârfurile unităţilor
piliare principale, care sunt esenţiale pentru specificitatea de
legare a întregii unităţi piliare. Cu toate că imunizarea cu
tipul de proteină care l eagă manoza (FimH) pililor de tip 1
previne infecţiile vezicale experimentale cu E. coli la şoareci
si maimute, un studiu uman cu acest vaccin nu a avut suc-
~es . Celulele de E. coli, care cauzează boala diareică, exprimă
receptori pilus-like faţă de enterocitele intestinului subţire ,
împreună cu alţi receptori denuni.iţi factori de colonizare.
Tipul IV de pili, un tip comun de pili întâlniţi la speci-
ile de Neisseria, la speciile de lvloraxella, Vibrio cholerae, Legi-
onella pneumophila, Salmonella enterica serotip Typhi, E. coli
en teropatogenic şi Pseudomonas aeruginosa, mediază adere nţa
TABELUL 2-1 11
EXEMPLE DE INTERACŢIUNI LIGAND MICROBIAN - RECEPTOR

MICROORGANISM TIP DE LIGAND MICROBIAN RECEPTOR GAZDĂ

Patogeni virali
Virusul gripal Hemaglutinină Acid sialic
Virusul rujeolei
Tulpini vaccinale Hemaglutinină CD46/ moesin
Tulpini sălbatice Hemaglutinină Molecule de semnalizare de activare limfocitară (SLAM)
Virusul herpetic uman tip 6 ? CD46
Virusul herpes simplex Glicoproteina C Heparan sulfat
HIV ~licoproteină de suprafaţă CD4 şi receptorii de chemokine (CCR5 şi CXCR4)
Virusul Epstein-Barr lnveliş proteic CD21 (CR2)
Adenovirusul Proteină fibrilară Receptor Coxsackie-adenovirus (CAR)
:s:
ro
,....,
Virusul Coxsackie Proteine virale de acoperire CAR şi antigene de clasă majoră I de histocompatibili- CJ
:::J
tate V'I

Patogeni bacterieni
3
ro
Specii de Neisseria Pili Cofactor al proteinei de membrană (CD46) ro
Pseudomonas aeruginosa Pili şi flageli Asialo-GM1 3
o
Lipopolizaharide Reglator de conductanţă transmembranară al fibrozei ro
,....,
chistice (CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane con- c:
CJ
ductance Regulator) ;;:;
Escherichia coli Pili Reziduuri de ceramide/manoză şi digalactozil diglice- CJ
ridă ro
Streptococcus pyogenes Capsule de acid hialuronic CD44 "O
CJ
Specii de Yersinia
Bordetella pertussis
lnvazie/locus accesoriu de invazie
Hemaglutinină filamentoasă
~1, lntegrine
CR3
o
I.O
Legionella pneumophila C3bi adsorbit · CR3 ro
:::J
Mycobacterium tubercu/osis C3bi adsorbit CR3; DC-SIGNa ro
N
ro
Patogeni fungici
Blastomyces dermatitidis Wl - 1 Posibil proteine ale matricei şi integrine
3,....,
Candida albicans lnt1 p Proteine ale matricei extracelulare oc:r
Protozoare patogene ro
:::J
Plasmodium vivax Forme de merozoiţi Antigenul Duffy Fy ro
Plasmodium falciparum Proteina care se leagă de eritrocit Glicoforin A
175 (EBA-175)
Entamoeba histolytica Lectină de suprafaţă N-acetilglucozamină

' O lectină nouă dendritică specifică celulară de tip C.

organismelor la s uprafeţel e ţintă. Tipul IV de pili tinde să
aibă o regiune amin o-terminal ă conseryată relativ şi o regi-
une carboxi-tern1inală mai variabi l ă . In cazul unora din-
tre specii (de exemplu, N gonorrhoeae, Neisseria meningitidis
şi E. coli enteropatogeni c), pilii sunt ese nţi ali pentru ata-
şarea de celulele epiteliale mucoase. Pentru altele, precum
P aeruginosa, pilii doar mediază p arţial adeziunea celulelor la
ţesuturile gazdei. Celulele de V. cholerae, pentru colonizarea
intestinală, par să folosească două tipuri diferite de pili. Deşi
interferenţa cu această etapă de colonizare pare a fi o strate-
gie antibacteri ană efic ientă , încercările de a dezvolta pentru
bolile umane vaccinuri bazate pe pili nu au avut succes până
În prezent.
Flagelii sunt anexe lungi, ataşate unuia sau ambelor capete
ale celulei bacteriene (flagel polar) sau distribuite pe întreaga
suprafaţă celu lară (flagel peritri che) . Flagelii, asemănător pili-
lor, sunt c,omp uşi dintr-o proteină de bază polimerizată sau
agregată . In flageli, s ubunităţil e proteice formează o struc-
tură elicoidală strâ nsă şi variază serologic în funcţie de specie.
Spirochetele, cum ar fi T pallidum şi Borrelia bw;gdoiferi, au
filamente axiale similare flagelilor, care rulează în jos pe axa
lungă a centrului celulei, şi ele „înoată", prin rotaţie, în jurul
acestor filamente. Unele bacterii, În absenţa unor structuri
cu motilitate ev i dentă, pot aluneca pe o s uprafaţă.
Alte structuri bacteriene implicate În adeziunea la ţesu­
turile gazdei includ protei ne stafilococic e şi streptococice
specifice, care se l eagă de protei nele matricei extracelulare
umane, cum ar fi fibrina , fibron ectina , fibrinogenul, lami-
nina şi colagenul. Fibronectina pare a fi un receptor utili-
zat în mod ob i ş nuit de diferiţi agenţi patogeni; o anumită
secvenţă de aminoacizi din fibronectină, Arg-Gly-Asp sau
RGD, este o ţintă importa ntă, utilizată de bacterii pentru
a se lega de ţes uturile gazdei. Cuplarea un ei proteine de
s uprafaţă a Staphylococcus aureus înalt conservat, factorul de
agregare A (ClfA), de fibrinogen a fost implic a tă în multe
aspecte ale patogenezei . Cu toate acestea, în cadrul unui
studiu clini c finaliza t în aprili e 2006, Încercările de a între-
rupe această int e racţiune ş i de a preveni sepsisul cu S. aureus
la nou-năs cuţii cu greutate red usă la na ş t e re, prin adminis-
trarea intravenoasă a unui produs care să includă IgG, deri-
vat din plasma persoanelor cu un titru ridicat de anticorpi la
ClfA, nu şi-au putut demonstra eficacitatea . Învelişul exte-
rior conservat al P aeruginosa , alcătuit din lipopolizaharide
(LPS), m e di ază legarea de reglatorul de cond u c tanţă trans-
membran a ră a fibrozei chistice (C FTR), situ at pe celulele
 12
:::J
.......
oc... A c
c=
,...,
ro
;:o
3>
O'"
o
ro
:::J
ro
-~
o
QJ
VI
ro
B D
FIGURA 2-1
Structurile bacteriene de suprafaţă. A. şi B. Imagini micro-
grafice electronice clasice cu celule fixate de Pseudomonas
aeruginosa . Flagelii (A) şi pilii (B) proeminează la nivelul polilor
bacterieni. C. şi D . Imagine microscopică de forţă atomică a
P. aeruginosa vii , proaspăt cultivate pe o suprafaţă netedă de
mică. Această tehnologie dezvăluie detaliile fine, tridimensio-
nale, ale structurilor bacteriene de suprafaţă. (Imagini repro-
duse prin amabilitatea dr. Martin Lee şi dr. Mi/an Bajmoczi,
Harvard Medical Schoo/.)
epiteli ale ale căi lor respiratorii - o posibilitate care pare a fi
esenţ ial ă pentru rezi stenţa normală a gazdei la infe cţi e. Un
număr de agenţ i patogeni bacterieni, inclu zând stafilococi
coagu lazo-negativi, S. aureus şi E. coli uropatogenic, precum
şi Yersinia pestis, Y. pseudotuberwlosis, Y. enterocolitica, specii de
Bordetella şi Acinetobacter bawnannii, expri mă o polizaharidă
de s uprafaţă com pu să din unităţi de N-acetil-D-gluco-
zamină lincate În poziţiile poli j3(1-6). Una dintre funcţiile
sale este de a promova legarea de materialele utilizate la
fabricarea cateterelor şi a altor tipuri de dispozitive irnplan-
tabile. Această polizaharidă poate fi un factor critic în ini-
ţierea unor in fecţii legate de dispozitive, de agenţi patogeni
precum stafilococii ş i E. coli. Tehnicile imagistice de mare
putere (de exemplu , microscopia de forţă a t om i că) au ară tat
că celulele bacteriene au o suprafaţă neomogenă, care pro-
babil poate fi atribuită diferitelor concentraţii ale molecule-
lor de s uprafaţă celulară, incluzând adezinele microbiene, în
anumite locuri de pe s uprafaţa celulei (fig. 2- lD).
- Adezinele micotice
Au fost descrise mai multe adezine fungice care mediază
colonizarea supra feţelor epiteliale, în special prin aderarea la
structuri precum fibronectina, laminina şi colagenul. Produsul
genei Candida albi cans INT1, Intl p, prezintă asemănări cu
integrinele mamiferelor care se l eagă de proteinele matricei
extracelulare. Producerea unei modificări a Saccharomyces cere-
llisiae normale, neaderente, cu aceas tă genă, permite acestor
celule fungi ce să adere la celulele epiteliale un1ane. Adezinele
secven ţial e asemănătoare aglutinin ei (ALS - agglutinin-like
seq11ence) sunt glicoprotein e mari de s uprafaţă celulară, care
mediază aderenţa formei patogene a Candida la ţes uturil e
gazdei. Aceste adezine p osedă o structură conservată din trei
domenii, compusă dintr-un domeniu N-terminal, care medi-
ază aderenţa de receptorii de ţesut, un m o tiv central, alcătuit
dintr- un număr de reluări ale un ei secve nţe conservate de
36 de aminoacizi, şi un domeniu C-terminal, care variază în
lungin1e ş i secve n ţă ş i conţine un situs adiţional de ancorare
glicozil-fosfatidil-inositol (GPI), care permite legarea adezinei
de peretele celular fungic.Variabilitatea num ă rului de dome-
nii centrale din diferite proteine ale ALS carac ter izează adez-
ine diferite, cu specificitate pentru diferiţi receptori gazdă.
Aceste adezine ALS sunt exprin1ate în anumite con diţii de
mediu - adesea asociate cu stresul - ş i sunt cruciale pentru
pat?geneza infecţiilor fungice.
In cazul mai multor agenţi patogeni fungici ca re iniţi ­
ază infes taţii după inhalarea materialului infec ţio s, inoculul
este ingerat de macrofagele alveolare, în care celulele fungice
sunt transformate În fe notipuri patogene. Precum C. albicans,
Blastomyces dermatitidis se leagă de integrinele CD11b/CD18,
prec um ş i de CD14 de pe macrofage. B. dermatitidis pro-
du ce o p ro tei n ă de su prafaţ ă 120-kDa, d enu mită Wl-1, care
mediază aceas t ă adeziune. Domeniul de legare al !L-1 este
omolog cu proteina invazivă a Yersinia , care se leagă la acelaşi
tip de receptor al celulei gazd ă . Un factor neidentificat de pe
Histoplasma capsulat111n mediază, de ase menea, legarea acestui
agent patogen fun gic de proteinele de s uprafaţă tip int egrină .
- Adezinele patogenilor eucariotici
Paraziţii eucariotici folosesc ca adezine glicoproteine de
s uprafaţă complicate, dintre care unele sunt lectine (proteine
ca re se l eagă de hidraţ i de ca rbon specifici s ituaţi pe celulele
gazdă). De exemplu , Plasn1odium vh1ax, una dintre cele cinci
specii de Plasmodiwn ca re ca u zează malarie, se l eagă (prin
intermediul proteinei de legare Duffy) de antigenul carbohi-
drat Fy al grupei de sânge D uffy de pe eritrocite. Entamoeba
histolytica, a treia ca u ză de deces prin boli parazitare, ex primă
dou ă proteine care se lea gă de dizaharid galactoza/N-ace-
til ga l ac to zam ină. Rapoartele indi că faptul că acei copii ca re
prez intă la nivelul mucoaselor anticorpi IgA faţă de una din-
tre aceste lectine sunt rezistenţi la re infecţi a cu E. histolytica
v irule ntă. Este nevoie de o gli coprot e ină m ajoră de s uprafaţ ă
(gp63) a formelor de promastigote de Leishmania pentru ca
aceşti paraz i ţi să pătrund ă În macrofage - principala celulă
ţintă un1ană a infecţiei. Această gli coprot ei nă promo vează
lega rea, dar inhib ă ac tivitatea liti că a complementului, care
permite parazitului să fol osească receptorii complementului
pentru a pătrunde în macrofage; de asem enea, gp63 se l eagă
de receptorii pentru fibronectină de pe macrofage. În plu s,
agentul patogen poate exprima un carbohidrat care medi ază
legarea de celulele gaz d ă. Dovezile s ugerează că, în cadrul
formării granulomului hepatic, Schistosoma mansoni exprim ă
un epitop carbohidrat legat de antigenul grupei sa nguin e
Lewis X, ca re promovează a derenţa ouălor helmintice de
celulele endoteliale vasculare, În con diţii inf1amatoare.
Receptorii gazdă
R eceptorii gazd ă se gă sesc atât pe celulele ţintă (precum
celulele epiteli ale ce că ptu şesc s up rafe ţ e l e mu coaselo r), cât
si în stratul de mu cus care aco p eră aceste celul e. Pentru a
determina infecţia, patogenii mi crobieni se leagă de o gamă
l a rgă de recepto ri gaz dă (tabelul 2- 1). Pi erd erea sel ec tivă a
receptorilor gaz dă pentru un age nt patogen poa te conferi
re zi s t e nţă n a tura lă unei popul aţii de altfel susceptibile. D e
exemplu , 70% dintre persoanele din Africa de Vest prez intă
antigene Fy ş i sunt rezistente la in fec ţia cu P vivax. S. ente-
rica, serotipul typhi, agentul etiologic al febrei tifo ide, pro-
duce o prot e in ă pilus, care se l eagă de CFTR, pentru a intra
în submucoasa gas troint es tin al ă, după ce a fost inge ra tă de
enterocite. D eoarece muta ţiil e ho mozigote din C FTR sunt
cauza fibro zei chisti ce, o afec ţiun e care reduce d ura ta vieţii ,
pu rtă torii h e t e ro z igoţi (de exemplu , 4- 5% dintre persoa-
nele de origin e e urop e ană) ar putea avea un ava ntaj selectiv,
d a t o rită s că d e rii se nsibilită tii la febra tifoidă . Polimorfismul
genetic din C FT R, cu ex~epţia celui care cau zează fibro za
ch i s tică , a fo st asociat cu rezi s t e nţa la febra tifoidă .
Au fo st descrise numeroase int e ra cţiuni între virus ş i
cel ula-ţintă şi , în prezent, este clar faptul că diferite virusuri,
pentru a p ă trund e, pot folosi receptori celulari ga zdă simi-
lari. Lista receptorilor ga zdă siguri şi a celor probabili pentru
patogenii virali este lungă. Printre componentele m embra-
nare gazdă care po t servi ca receptori pentru virusuri sunt
acidul sialic, gangliozidele, glicozaminoglicanii , integrinele ş i
alţi re preze nta n ţi ai superfamiliei im.unoglobulinelo r, antige-
nele de histocompatibilitate şi reglatoarele ş i receptorii pen-
tru compon entele complementului. Un exemplu notabil al
efectului receptorilor gazdă asupra patogen ezei infecţiei a
reieş it din studiile care au comparat legarea stlbtipului HSNl
al virusului gripei aviare cu subtipurile tulpinilor gripale A
care exprimă subtipul Hl de h e m aglutinin ă. Subtipurile Hl
tind s ă fi e înalt patogene şi transm.isibile de la om la om şi
se l ea gă de un receptor compus din două rn.olecule de zaha-
ruri: acidul siali c linkat a-2-6 de ga la ctoză . Acest receptor
este puternic exprimat la nivelul epiteliului că il o r respirato-
rii; atunci când virusul se desprinde de pe aceas tă s uprafa ţă,
este facilita tă transmiterea lui prin tuse şi prin pi că turil e de
aerosoli. ln contrast, virusul gripei aviare HSN l se l eagă de
acidul sialic linkat a-2-3 de gal ac toză şi acest receptor este
puternic exprimat la nivelul pneumocitelor al veolare. Infec-
ţia a lve olară re prezintă cau za care se c ons id e ră că ar sta la
baza ratei ridica te a morta lită ţii asociate grip ei aviare, dar,
de asemenea, a tra nsmisibilităţii interumane scăzut e a acestei
tulpini, care nu este uşor de transmis la nivelul că ilo r respira-
torii , de unde să po a tă fi expulza tă prin tuse.
ÎN MULŢIREA MICROBIANĂ DUPĂ INVAZIE
Odată stabiliţi pe un teritoriu de la nivelul mucoasei sau
al pielii , microbii patogeni, înainte d ~ a provo ca infecţia
deplină ş i boala, trebui e să se replice. In interio rul celul e-
lor, particulele virale eliberează acizii lor nucleici, care pot fi
tra ns criş i direct în proteine virale (virusuri ARN cu c atenă
poz itivă) , tra n sc ri şi dintr-o ca t e n ă negativă a ARN-ului
Într-un ARNm complem entar (virusuri ARN cu catenă
n e gati vă) sau tra n sc rişi Într-o b a ndă compl e m e nta ră de
AD N (retrovirusuri); pentru virusurile ADN, ARNm poate
fi transcris direct din ADN-ul viral, fie în nucl eul celulei,
fie În ci topl asmă. Pentru a se dezvolta, bacteriil e trebuie să 13
ac umuleze s u bsta n ţe nu tritive specifice sa u să le sintetizeze
din precursori, în ţes utu r il e gazdă. De obi cei, multe procese
in fecţi oase sunt limitate la anumite suprafeţe epiteliale - de
exemplu , subtipul H l al gripei de la nivelul m ucoasei res-
piratorii , gonoreea de la nivelul epiteliului uroge nital, shi-
gelloza de la nivelul epiteliului gastroi ntestin al. Deşi exi stă
mai multe ca uze ale acestei s p ecific ită ţi, un aspec t importa nt
este reprezentat de capacitatea acesto r agenţi patogeni de a
o b ţin e , de la m edi il e specifice, s u bs ta n ţele nutri tive necesare
pentru c reş te re şi s upravi eţuire.
De ase m enea , res tr i c ţiil e de te mp e ra tură j oacă un rol în
lim itarea accesului anumitor age n ţi patogeni la \es uturi spe- :s:
ro
,.....,
cifice. Rin ovirusurile, o ca u ză co mun ă de răcea l ă, cresc cel QJ
mai bine la 33°C ş i se reprod uc În ţes utu r il e nazale reci, dar
:::::>
;:;:;·
nu ş i în pl ă m â ni . Leziunile leproase, cauzate de M ycobacte- 3
ro
rium leprae, se găsesc ş i pe terito riile relati v reci ale corpu- ro
lui. A ge nţii patogeni fungici care infes tează pielea, fo liculii 3
pilo ş i şi unghiil e ( infe c ţiil e de rmatofite) sunt limita ţi la stra-
o
turile mai reci, exterioare, keratin oase ale epiteliului.
ro
,.....,
c:::
Un subiect de interes major este abilitatea multo r bac te- QJ
rii , fungi ş i specii de protozoa re să se de zvolte În m ase mul-
n;
QJ
ti celulare m enti onate ca bi ofilme. A ceste m ase sunt destul ro
de diferit~ bi o~himic şi mo1fo logic de celul ele individuale, "O
QJ
care tră i esc liber, m e nţiona te ca celule planctonice. D ezvol- o
c.c
tarea în bi ofilme duce la alterarea m etabolismului mi cro- ro
bian , producerea de facto ri de v irul e nţă ex tracelul a ră ş i scă ­ :::::>
ro
derea se n s ibilităţii la biocide, la age n ţi an tim icrobieni ş i la
N
ro
m oleculele de a p ă ra re ale gazdei, iar celul ele de P aeruginosa, 3
care cresc pe mu coasa bronş i că în timpul infecţi e i cronice, ,.....,
stafilococii şi alţi a genţi patogeni , care cresc pe dispozitivele oc::r
m edicale implantate, ş i a ge nţi i patogeni dentari , care cresc ro
:::::>
pe suprafaţa dinţilor pentru a fo rma plăc i , re prez int ă câteva ro
exemple de c reş te re mi c robi a n ă În cadrul bio filmelor, asoci-
a tă afe cţiunil o r umane. Mulţi a lţi age nţi patoge ni , În timpul
c reş t e rii in vitro, pot forma biofilm.e. Este to t mai accep-
tat faptul c ă acest mod de c re şte re contribuie la virul enţa
mi c robian ă si la inducerea bolilo r si că for marea biofilmelor
poate fi , de ~sem en ea, un fac to r in~portant În supravi eţuirea
mi c robi a n ă în afa ra gazdei, pro m ovâ nd transmi terea că t re
a lţi indivizi susceptibili.
EVITAREA APĂRĂRII ÎNNĂSCUTE A GAZDEI
A şa cum, probabil, m.icrobii au inte racţ i o n a t cu suprafe-
ţele mu coase/ epiteliale de la a p a riţi a unor organism e multi-
celulare, nu este surprinză t o r fa ptul că gazdele pluricelulare
au o varietate de mecanism e de apăra re înn ăsc ut e, care pot
sem.nala preze nţa patogenilo r pe s uprafa ţă şi po t contribui la
eliminarea acesto ra. Pielea este acidă ş i este scă ld a tă cu acizi
g raş i toxici pentru num e ro şi ni.i crobi. A genţ ii patogeni ai
pielii, precum stafilo cocii, trebuie s ă admită aceste condi ţi i
nefavorabile. S uprafeţel e mu coase sunt aco perite de o bari-
e ră c ompu să dintr-un strat gros de mucus, care î n cap s ul ează
microbii ş i fa c ilit ează transportul acestora în afa ra organis-
mului, prin procese precum clearan ce-ul 111.ucociliar, tusea
si urinarea. Secretiile mu coase, saliva si lac rimile contin fac -
~ori antibacterie~i , cum ar fi lizozim~l şi peptidele ~ntimi­
crobiene precum si factori antivi rali, cum ar fi inte1{eronii
(IFN). A ciditatea gastrică este nefavorabilă supravie ţui rii
multor age nţi patogeni in ge raţ i ş i cele m ai multe supra-
fe ţe mucoase, în special cele situate la nivel nazofaringian , al
 14 tractului vaginal şi al tractului gastrointestinal, conţin o floră
rezidentă de microbi comensali, care interferează cu capaci-
tatea agenţilor patogeni de a coloniza şi de a infecta o gazdă.
Patogenii care supravieţuiesc acestor factori trebuie să se
confrunte în continuare cu răspunsurile endocitare, fagoci-
tare şi inflamatoare ale gazdei, precum şi cu factorii gene-
tici ai gazdei, care determină gradul în care un agent pato-
gen poate supravieţui şi se poate dezvolta. Lista genelor ale
căror variante sunt, de obicei, ale unui singur polimorfism
nucleotidic, putând afecta sensibilitatea şi rezistenţa gazdei
la infecţii, se extinde rapid. Un exemplu clasic este deleţia
32-pb din gena co-receptorului pentru HIV-1, cunoscut
:::J
....... sub numele de receptor 5 pentru chemokine (CCRS -
o
CI...
chemokine receptor 5), care, atunci când este prezent în stare
c::
,.... homozigotă, conferă rezistenţă Înaltă faţă de infecţia cu
ro HIV-1. Dezvoltarea agenţilor patogeni virali care pătrund A
;o
3' în celulele epiteliale ale pielii sau ale mucoasei poate fi
c::r limitată printr-o varietate de factori genetici gazdă, inclusiv
o prin producerea de IFN-uri, prin modularea receptorilor
ro de pătrundere virală şi prin factorii legaţi de vârstă şi de
:::J susceptibilitatea hormonală, În funcţie de statusul nutriţi­
;:o onal, chiar şi prin obiceiurile personale, precum fumatul şi
'8-.
o exerciţiile fizice.
Q)
V>
ro
Conflictele cu celulele epiteliale
De-a lungul ultimului deceniu s-a dovedit faptul că
mulţi agenţi patogeni pătrund în celulele epiteliale (fig.
2-2) ; bacteriile folosesc adesea structuri de suprafaţă spe-
cializate care se leagă de receptori, rezultând Încorporarea
lor. Totuşi, rolul exact şi importanţa procesului menţionat
În dinamica infecţiei şi a bolii nu sunt bine definite pentru
majoritatea acestor agenţi patogeni. Pătrunderea bacterii-
lor În celulele epiteliale gazdă este văzută ca un mijloc de
diseminare în ţesuturile adiacente sau mai profunde sau ca
o cale de a se adăposti, pentru a evita ingestia şi distrugerea B
de către fagocitele specializate. De exemplu, pătrunderea în
celula epitelială pare să reprezinte un aspect critic al induc- FIGURA 2-2
ţieiA dizenteriei de către Shigella. Pătrunderea bacteriilor în celulele epiteliale. A. lnternalizarea
In mod curios, tulpinile mai puţin virulente ale multor P. aeruginosa în cadrul culturilor de celule epiteliale ale căi­
agenţi patogeni manifestă o tendinţă mai puternică de a lor respiratorii care exprimă tipul sălbatic al reglatorului de
pătrunde în celulele epiteliale în comparaţie cu tulpinile conductanţă transmembranară a fibrozei chistice, receptorul

mai virulente; exemplele includ agenţii patogeni care nu celular pentru ingestie bacteriană. 8. Pătrunderea P. aeru-
au capsula polizaharidică de suprafaţă, necesară pentru a ginosa în celulele epiteliale traheale murine, după infecţia
provoca boli grave. Astfel, pentru Haemophilus injluenz ae, murină, pe cale nazală.

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae (streptococi

de grup B) şi Streptococcus pyogenes, mutanţii izogenici sau
variantele fără capsule pătrund mai bine În celulele epite-
liale ca tipul sălbatic, reprezentat de formele încapsulate, de
origine, care cauzează boala diseminată.Aceste observaţii au
condus la sugestia că penetrarea celulelor epiteliale poate fi
în primul rând o manifestare de apărare a gazdei, determi-
nând clearance-ul bacterian, atât prin îndepărtarea celulelor
epiteliale care conţin bacterii internalizate, cât şi prin ini-
ţierea unui răspuns inflamator protector şi nepatogen. Cu
toate acestea, o posibilă consecinţă a acestui proces ar putea
fi deschiderea unei căi de comunicare la nivelul epiteliu-
lui, ce permite microorganismelor nedigerate să intre în
submucoasă . Acest scenariu a fost documentat pe cazuri de
tifos murin, de infecţii cu serotipul murin al S. enterica şi pe
infecţii!~ experimentale ale vezicii urinare cu E. coli uropa-
togen . In cadrul acestui ultim sistem, ataşarea bacteriană de
uroplakine, mediată de pili, induce exfolierea celulelor care
prezintă bacterii ataşate. Ulterior, infecţia este produsă de
celulele bacteriene reziduale, care invadează epiteliul vezi-
cal superficial, unde acestea se pot dezvolta intracelular, în
structuri asemănătoare biofilmului, distribuindu-se într-o
matrice extracelulară bogată în polizaharide şi înconjurată
de uroplakine. Acest mod de creştere determină structuri
care au fost menţionate drept capsule bacteriene. Este posibil
ca ingestia unei inoculări bacteriene scăzute de către celu-
lele epiteliale şi inflamaţia subclinică să reprezinte mijloace
eficiente pentru a elimina agenţii patogeni, În timp ce în
cazul unei inoculări mai ridicate, o parte dintre celulele
bacteriene supravieţuitoare vor intra în ţesutul gazdă prin
suprafaţa mucoasei deteriorate şi se vor multiplica, produ-
când boli. Alternativ, eşecul răspunsului adecvat al celulelor
epiteliale faţă de un agent patogen poate permite microor-
ganismului să sup ravieţu i ască pe o sup rafaţă mucoasă unde,
în cazul În care se evită alte mijloace de apărare ale gazdei,
poate creşte şi provoca o infecţie lo ca l ă. De-a lun gul acestor
trasee, aşa cum s-a arătat mai sus, P aeruginosa este inclusă În
celulele epiteliale de către CFTR, o proteină abse ntă sau
nefuncţi ona lă în cazurile cele mai severe de fibro ză chistică.
Consecinţa clinică majoră a acestei boli o reprezin tă infec-
ţia cronică a s uprafeţe i că il or respiratorii cu P aerugi11osa, la
80-90% dintre p ac i e nţi . Eşecul celulelo r epiteliale ale că ilor
respiratorii de a ingera ş i de a susţine eliminarea P aeru -
ginosa, printr-un răs puns inflamator stabil corespunzător, a
fost propus ca o co mp o n entă-c heie a hip e rs u scep tibilităţ ii
acesto r pacienţi la infecţi a cron i că a că ilor respiratorii cu
acest microorganism.
Conflictul cu fagocitele
- Fagocitoza ş i inflamaţia
Fagocitoza microbilor este o cale majoră de apărare înnă s­
cută a gazdei , care limite ază c reş te rea şi răsp â ndirea agenţi­
lor patogeni. Fagocitele apar rapid În locurile de producere
a infecţie i, având l egă tură cu iniţierea inflamaţiei. Ingestia
microbilor, atât prin m acrofagele tisulare fixe, cât ş i prin
fagoc itele care migrează, exp li că probabil capaci tatea limi -
tată a majorităţi i agen ţilor microbieni de a provoca boli. O
familie de molecule înrudite, denumite colectine, colagenul de
apărare solubil sau 1110/eculele de recunoaştere a modelului se găsesc
în sânge (lectin e de legare a manozei), În plămâ ni (protein e
smfactante A şi D) ş i, cel mai probabil, în alte ţesuturi unde
se leagă de hidraţii de carbon, pe s uprafeţele microbiene,
pentru a promova clearance-ul fagocitelor.Agenţii patogen i
par a fi inge raţi în principal de neutrofilele polimorfonucl e-
are, în timp ce eozinofilele sunt frecvent Întâlnite În locu -
rile de infecţi e cu protozoare sau cu paraziţi multicelulari.
Agenţ ii patogeni de succes, prin definiţie, trebui e să evite
să fie eliminaţi de fagoc itele profesionale. Una dintre diferi-
tele strategii antifagocitare utilizate de bacteriile ş i de fungii
patogeni C ryptococcus neofonnans este de a elabora an tigen e
polizaharidice de s uprafaţă, cu ma să moleculară mare, ade-
sea sub forma un ei capsul e care î nve l eş t e s uprafaţa celulei.
Cele mai multe bacterii patogene produc astfel de capsule
antifagocitare. Ocazional, proteine sau polipeptide forme ază
înve li ş uri asemă nătoa re capsulelor, pentru orga nism.e pre-
cum streptococii de grup A ş i Bacillus anthracis.
Du p ă cum activarea fago citelor locale În ţe s uturi repre-
zintă un pas important În iniţierea infl amaţiei şi a migrării
fagoci telor suplimentare în siturile infectate, o mare atenţie
a fost aco rdată fac torilor microbieni care iniţia ză inflama-
ţia. Aceştia sunt de obicei factori conservaţi, critici pentru
supravieţuirea microbilor, ş i sunt denumjţi modele moleculare
asociate agentului patogen (PAMP - pathogen-associa ted mole-
cular pa ttems). Răspunsurile celulare declanşate În urma
confli ctelor dintre microbi ş i fago cite sunt guvernate de
struc tura PAMP microbi en e, care provoacă infl a maţia , ş i
cunoaş te rea d e ta li a tă a acestor structuri de agenţi patogeni
a contribuit în m are mă s ură la înţelegerea m ecanismelor
moleculare ale patogenezei rn.icrobiene mediate prin activa-
rea molec ulelor celulei gazdă, cum ar fi receptorii Toll-like
(TLR; fig. 2-3 ). Unul dintre sistemele cel mai bine studi-
ate implică interacţiunea LPS de pe bacteria Gram-negativă
cu proteina membra nară CD 14 de ancorare GPI, prezentă
pe s uprafaţa fagoci telor profesionale, incluzâ nd macrofagele 15
migratoare si fixe ale tesuturil or si ne utrofil ele polirn.or-
fonuc leare. O formă s~lubilă a CD 14 este, de asemenea,
întâlnită În plasmă şi pe suprafeţel e mucoaselor. O p roteină
plasmatică, proteina de legare LPS, transferă LPS la CD14,
l egată de m embrană, pe celulele mieloide, ş i promovează
legarea LPS de CD14 so lubilă . Complexul solubil CD14/
LPS/proteina de legare LPS se fixează de m ai multe tipu ri
de celule ş i poate fi internalizat, pentru a i n iţi a răspunsuri
celul are faţă de age nţii patogeni microbieni. S-a demonstrat
faptul că peptidoglicanul şi acidul lipoteicoic din bacteriile
Gram.-pozitive şi suprafeţele celulare produse de micobac-
terii şi spirochete pot inte ra c ţion a cu CD14 (fig. 2-3). De
asem.enea, molecule suplim entare, precum MD-2, p a rti cipă
la recunoaşterea activatorilor bacterieni ai infl a maţi e i .
R eceptorii de ancorare GPI nu au domenii intracelulare
de semnalizare; prin urmare,TLR sunt receptorii care trans-
duc semnalele pentru activarea ce lul ară, ca urmare a l egă rii
LPS. Legarea factorilor microbieni de receptorii T LR, p en-
tru a ac tiva transd ucţia semnalului , are loc În fagozomii - ş i
nu p e s uprafaţa - celulelor dendritice care au internalizat
microbii. A ceas t ă legare se produ ce probabil ca urmare a
elib eră rii factorului microbian de s uprafaţ ă din celulă În
m ediul fagozomului, unde factorul eliberat se poate lega la
TLR său înrudit. Receptorii TLR iniţi ază activarea ce lul ară
printr-o serie de molecule de tra n sd ucţie a semnalului (fig.
2-3), care d e t e rmină tran slocarea nucleară a factorului de
transc ripţie NF-kB, un comutator specializat pentru produ-
cerea citokinelo r inflamatorii impo rtante, cum ar fi factorul 3
,......
de necroză tum ora lă a (TNF-a) ş i interleukina (IL) 1.
Iniţiere a infl a maţiei poate avea loc nu num ai cu LPS şi c:r
o
peptidoglicani, ci ş i cu particule virale şi alte produse micro- <t> :::::>
bi e ne, cum ar fi polizaharidele, enzimele ş i toxinele. Fla- <t>
gelii ba cteri eni ac tivea ză inflamaţi a prin legarea de TLRS
a unei secvenţe conserva te. Unii agenţi patogeni (cum ar
fi Cainpylobacter jejuni, H elicobacter pylori ş i Bartonella bacil-
liformis) produ c flageli, întrucât le lip seş te această secven ţă
şi nu se le agă de TLRS; astfel sunt prevenite răspunsurile
efi ciente ale gazdei la infecţie. Bacteriile produc, de ase-
m enea, o prop o rţie m are de mol ecule de ADN cu rezi-
duuri CpG nemetilate, care ac tivează inflam.aţia prin TLR9.
TLR3 recunoaste ARN-ul dublu-catenar, o molecul ă de
recunoaştere a ~1odelului produsă de numeroase virusuri În
timpul ciclului lor replicativ. TLRl şi TLR6 se asoc i ază cu
TLR2 pentru a promova recunoaşterea proteinelor micro-
bi ene acilate şi a peptidelor.
Molecula fac torului de dife r e nţiere mieloidă 88
(M yD88) ş i domeniul ToJl/ [L-lR (T fR), care conţin pro-
teina adaptor (TIRAP) , l eagă domeniile citoplasmatice ale
TLR ş i receptorii care fac parte din familiile receptorilor
IL-1. Numeroase studii au arăta t că MyD88/TIRAP, care
m e dia ză transdu c ţia semnalelor de la TLR şi a lţi receptori ,
este ese nţială pentru rezi s tenţa n espec ifică la infecţii , acti-
vând kinazele MAP şi NF-kB, şi, prin acest proces, co n-
ducând la producerea de citokine/ chemokine. Şoarecii cu
defi cit de M yD88 sunt mai susceptibili la infecţii decât
~oarecii normali, având o gamă largă de age nţi patogeni.
Intr-un studiu, nouă copii homozigoţi pentru defecte ale
genelor M yD88 au avut infe cţii recurente cu S. pneumo-
n.iae, S. aureus ş i P aeruginosa - trei specii bacteriene care
prez intă virul e nţă crescută la ş oarec ii cu deficit de MyD88;
cu toate acestea , spre deosebire de aceşti şoareci, copiii cu
 16
ro
:::J
ro-
-~
o F·
CIJ
VI
ro
-.
~
I nflamaţie ,
---
LEGENDĂ
Kinază
e Fosfatază
O Factordetranscripţie
---+
- -
FIGURA 2-3
Căile de semnalizare celulară pentru producerea citokinelor
inflamatoare, ca răspuns la factorii microbieni. Elementele
constitutive de suprafaţă ale celulelor interacţionează cu recep-
torii Toll-like (TLR), în unele cazuri necesitând factori suplimen-
tari , cum ar fi MD-2, care facilitează răspunsul la lipopolizaharide
(LPS), prin TLR4. Cu toate că sunt descrise ca interacţionând
cu TLR pe suprafaţa celulelor, TLR conţin domenii extracelulare
bogate în leucină, care ajung să fie localizate în lumenul fagozo-
milor, după absorbţia celulelor bacteriene. Receptorii TLR inter-
nalizaţi se pot lega de elementele microbiene. TLR sunt oligome-
rizaţi, de obicei formează homodimeri, apoi se leagă de proteina
de adaptare generală My088, prin intermediul domeniului cito-
plasmatic (C-terminal}-(Toll/IL-1 Receptor) (TIR), care se leagă ,
de asemenea, de TIRAP (domeniul TIR - care conţine proteina
de adaptare), o moleculă care participă la transducţia semna-
lelor de la receptorii TLR 1, 2, 4 şi 6. Complexul My088/TIRAP
activează moleculele de transducţie a semnalului, cum ar fi
IRAK-4 (IL-1 Re kinază asociată 4), care, la rândul său, activează
IRAK-1. Această activare poate fi blocată de IRAK-M şi TOLLIP.
IRAK-1 activează TRAF (receptorul factorului de necroză tumo-
rală - asociat factorului 6) , TAK-1 (factorul de creştere trans-
formator beta-kinaza de activare 1) şi TAB1 /2 (TAK1 - proteina
de legare 1/2). Acest complex de semnalizare se asociază cu
enzima de conjugare a ubiquitinei Ubc13 şi cu proteina Ubc-like
UEV1A, pentru a cataliza formarea unui lanţ de poliubiquitină pe
L
Semnalizarea receptorului Toll-like
Triac1I
Flagelină
lipopeptide
\
Apoptoză
Factori de
.t~.~nscripţie
·.„ ,,:' JI.
reglare imunitară , supravieţuire, proliferare
Modificare stimulatoare directă Stimularetransaipţională
Modificare inhibitoare directă !nhib1Jietranscripţi0na!ă
Modificarestimulatoareînmaimulteetape···-···· ... Translocaţie
Modificare inhibrtoareinmai multeetape ' Separareasubunifă!ilorsauclwaj
Tentativă de modificare stimulatoare
- ~ Tentativă de modificare 1nhibiloare Alăturareasuburntă\ilOf
TRAF6. Poliubiquitinarea TRAF6 activează TAK1 care, împre-
ună cu TAB1 /2 (o proteină care se leagă la reziduul de lizină
63 în lanţurile de poliubiquitină, printr-un domeniu zinc-finger
conservat) fosforilează complexul de inductibilitate a kinazei:
IKK-a , -~şi --y. IKK-y este denumit, de asemenea, NEMO [facto-
rul nuclear kB (NF-kB), modulator esenţial]. Acest complex vast
fosforilează componenta inhibitoare a NF-kB, IKBa , rezultând
eliberarea IKBa de NF-kB. lkB fosforilată (PP) este apoi ubiqu-
inată (ub} şi degradată şi cele două componente ale NF-kB,
p50 sau Re\ şi p65, sunt translocate în nucleu, unde se leagă
de siturile de reglare a transcripţiei a genelor ţintă , multe dintre
cele care codifică proteinele inflamatoare. Pe lângă inducerea
translocării factorului nuclear NF-kB, complexul TAK1 ITAB1 /2
activează traductoarelor kinazei MAP, precum MKK 4/7 şi 3/6
MKK, fapt care poate duce la translocarea nucleară a factorilor
de transcripţie, cum ar fi AP1. TLR4 poate activa, de aseme-
nea, translocarea nucleară NF-kB, prin intermediul TRIF, inde-
pendent de My088 (IFN-~ care induce adaptarea conţinutului
domeniului TIR}, şi a cofactorilor TRAM (molecula de adaptor
legată de TRIF). Receptorii intracelulari TLR 3, 7, 8 şi 9 folosesc,
de asemenea, My088 şi TRIF pentru a activa răspunsul factori-
lor 3 şi 7 ai IFN (IRF-3 şi IRF-7) care, în mod asemănător, func-
ţionează ca factori de transcripţie în cadrul nucleului. (Diagrama
Pathway, reprodusă prin amabilitatea Cel/ Signaling Technology,
Inc. www.cellsignal.com.)
deficit de M yD88 pă rea u să nu a ib ă nicio a l tă sensibilitate
c res c u tă la alte bacterii , virusuri, fu ngi sa u pa razi ţi . O a ltă
co mpo n e ntă a căi i de semnalizare dep endente de M yD88
este o mol ec ul ă c un osc ută sub den umirea de recepto r IL- 1
asocia t kinazei 4 (IRAK-4 - IL- 1 receptor-associated kinase 4).
Persoanele cu un deficit h o m ozigot al genelor care codi-
fi că aceas tă p ro t ei nă prezint ă un risc crescut de infec ţii cu
S. pneumoniae ş i S. aureus şi, într-o oarecare m ăs ură, de ase-
menea, pentru i nfec ţiil e cu P aeruginosa.
Pe l â n gă rolul lo r în semnalizarea m e d ia tă M yD88, unii
receptori TLR (de exe mplu , T LR3 ş i T LR4) po t ac ti va
tra ns du cţi a se mnalului , printr-o ca le in depen d e nt ă d e
MyD 88 , ca re impli că c onţinutul do m eniului T IR, indu-
cerea adapto rului IFN-~ (T RIF) şi mol ec ul a de adap-
tor lega t ă de T RIF (TRAM ). Semnalizarea prin T RIF ş i
TRAM ac ti vează produ cţ i a atât a citokinelo r dependente
NF-kB / chem o kine, cât şi a IFN-urilor de tip l. IFN-urile
de tip 1 se l eagă de recepto rul IFN-a , compus din d o u ă
l anţur i de pro tein e, IFNARl şi IFNAR2. Oa m enii sinteti-
ze a ză trei tipuri de IFN 1: IFN- a , I F N - ~ ş i IFN -y. Aceste
molecule ac ti vează o altă cl asă de proteine, cun oscute ca şi
complexe tradu ctor de semn al ş i ac tiva to r al tra nsc ripţi e i
(STAT) . Fac torii STAT sunt imp o rta nţi în reglarea genelor
sistemului imunitar şi astfe l j oacă un rol criti c În a răspund e
la infecţiil e mi crobiene.
Un alt co mpl ex intracelul ar de protein e, dovedit a fi
un fac tor m aj o r în răspunsul celulei ga z dă la in fec ţi e, este
inflarnazo mul (fig. 2-4 ), caz în care citoki nele inflamatoare
IL- 1 şi 11 - 18 sunt m odifi cate din prec ursorul aces to ra în
forme ac tive, înainte de sec re ţi a cistein-proteazei caspaza-1.
ln cadrul inflamazomului exi s tă proteine suplimentare care
sunt membre ale nucleotidelo r de legare ş i ale domeniu -
lu i de oligom eri za re, precum familia recepto rului NLR.
Asemănă t o r recepto rilor TLR , pro teinele N OD d epi s tează
preze nţa fac to rilor microbi eni co n servaţ i , eli beraţi în inte-
riorul unei celul e. R e cun oaş t e rea acesto r PAMP de că tre
NLR condu ce la activarea caspazei-l ş i la sec re ţi a citoki-
nelor ac tive IL-1 ş i IL-18 , printr- un mecanism necunoscut.
Studiile efectuate pe ş o a rec i indi că faptul că se fo rm eaz ă m ai
mult de patru inflamazo mi cu diferite compo nente: inflam a-
zomul IPAF, inflamazomul NALP l , inflamazo mul NALP3 /
criopirin şi un inflamazom d e cl a n şa t de infecţi a cu Francisella
tularensis (fig. 2-4). C ompon entele depind de tipul stimulilor
care conduc la fo rmarea ş i ac tivarea inflam azo mului.
- Interacţiunile suplimentare ale agenţilor
patogeni microbieni cu fagocitele
Alte m oduri în care a ge nţii patogeni microbi eni evit ă
distrugerea de c ătre fago cite includ produ cerea de factori
toxici pentru fag ocite sau ca re interferează cu funcţiil e
chemo tac ti ce ş i de ingestie ale fagocitel or. H emolizinele,
leukoci dinele şi altele ase m ă n ă toa re sunt proteine micro-
biene care p o t u cide fa go citele ca re în cea rcă să ingereze
organismele care elabore ază aceste s ub s tanţ e. D e exemplu,
hemolizin ele stafilococice inhib ă chemotaxia mac rofagelo r
şi ucid aces te fagoc ite. Streptolizina O, p rod u să de S. pyo-
genes, se l eagă de colesterolul din m embranele fagoc itelo r
şi iniţiază un proces de degranulare inte rnă, cu eliberarea
componentelor toxice de sechestrare norm al ă a granulelo r
În interiorul citoplasn1ei fa gocitelor. E. histolytica, un pro-
tozoar intestinal care provo acă dizenteria a m oe bi că, poate
perturba mem b ran ele fagoc itelo r, dup ă co ntac tul direc t,
prin eliberarea de că tre protozoar a fosfolip azei A şi a pep-
tidelor forma toare de pori.
- Supravieţuirea m icrobiană în interiorul 17
fagocitelor
Mul ţ i agenţ i patoge ni microbi eni i m p or t a n ţ i fol osesc
o va rietate de stra tegii pen tru a s u p rav i eţ ui dup ă in gestie,
în interiorul fagoc itelor (în special al m acrofagelo r). Inhi -
barea fu ziunii vacuolelo r fagoc itare (fagozomi), care con-
ţin mi crobul in gerat, cu granul ele lizozom ale, care con ţin
s ub s ta nţ e antimi crobi ene (li zozom), p erm ite unor sp ecii
precum Mycobacteriurn tuberculosis, S. enterica serotipul typhi
ş i Toxoplasma go ndii s up rav i eţuirea în interio rul m acrofa -
gelor. U nele organism e, cum ar fi Listeria monocytogenes, se
sa l vează În citoplas m a fagoci telor p entru a se dezvolta ş i
pentru a se răs p â ndi ulterior În alte celule. Rez i s te n ţa faţă ~
ro
,...,
de distru gerea din interi o rul m acrofa gelor ş i dezvoltarea QJ
:::J
ult e rio a ră sunt ese nţi a l e p entru su ccesul in fecţi ei cu viru - VI
surile de tip herpes, virusul ruj eolei, poxvirusuri , Salmone- 3
ro
lla, Yersinia, Legionella, Mycobacterium , Trypanosoma, Nocardia, ro
Histoplasma, Toxoplasma ş i Rickettsia. Sp eciile de Salm onella 3
fo losesc un sistem rn aster de reglare - în care genele PhoP I o
ro
,...,
PhoQ co nt ro l ează alte gene - p entru a intra ş i a s uprav i eţ ui c:
În interi o rul celulelor, cu s uprav i e ţuirea intrace lulară care QJ
implic ă sc himb ă ri structurale În Înveliş ul celulei LPS.
;;:;
QJ
ro
-o
QJ
INVAZIA TISULARĂ ŞI TROPISMUL TISULAR o
I.O
ro
Invazia tisulară :::J
ro
N
Cei m ai mul ţ i a ge n ţ i patoge ni virali p rov o acă bo li ~-
prin dezvoltarea pe pi ele sa u la nivelul siturilo r mu coase 3
de intrare, dar unii patogeni se răs pând esc de la locul ini- ,...,
ţi a l către ţ es uturil e aflate în profunzime. Virusul se poate
oc:r
răsp â ndi prin intermediul nervilor (virusul ra bic), al plas- ro
:::J
m ei (picorn avirusurile) sa u în interiorul celul elor san gu- ro
ine migratoare (virusul poli o, virusul Epstein-Bar r şi nmlte
altele) . Genele vi rale specifice d e te rmin ă l oca ţi a ş i m odul în
care tulpinile virale individuale se pot răs p â ndi.
Bacteriil e po t invada stra turile profund e ale ţ es uturi ­
lo r mucoase prin ab s orbţi a intrac elul a ră de că tre celulele
epiteliale, prin s tră baterea jo n cţi unil o r celulelo r epitelia]e
sau prin penetrarea prin s up rafe ţele epiteliale denudate. In
cazul tulp inil or virul ente de Shigella ş i al celo r invazive de
E. coli, protein ele m embranare externe sunt ese nţi al e p entru
invazj a celul elor epiteliale ş i p entru multiplicarea bac teri-
ilo r. In ainte de diseminarea în flux ul sangui n, sp eciile de
Neisseria ş i Haernophilus p e n e t rează celulele m ucoasei prin
m ecanisme p u ţ in cunoscu te. Stafiloco cii ş i streptococii pro-
duc o va rietate de enzime extracelulare, cu m ar fi hialuro-
nidaza, lipazele, nucleazele ş i hemolizinele, care sunt cel m ai
probabil importante în descompun erea structurilor celulare
ş i m atri ceale ş i care permi t bacteriilo r accesul În ţ es uturil e
mai profunde ş i în sânge . Adesea orga nism ele care colo-
ni zează trac tul gastrointestinal pot transloca prin mu c o asă
în sânge şi , în c ondiţiil e în care mă s uril e de prot e cţi e ale
gazdei sunt in adecvate, ca uz ează bacteriemie. Y enterocolitica
poate invada mucoasa prin acti vitatea unei p ro teine numite
invaz in ă. Un ele bac terii (de exemplu , Bruce/la ) pot fi trans-
portate, dintr-un teritoriu mu cos că tre un teritoriu situat
la dista nţă, de celulele fagoc itare (de exemplu , n eutrofilele
polimorfonu cleare) ca re le i nge rea ză , dar nu reuşe s c să le
distrugă .
Patogenii fun gici p ro fit ă aproap e înto tdeauna de imu-
nocomp ro miterea gazdei, pentru a ră sp â ndi h ematogeni
că tre ţ es uturil e n1ai profunde. Epidemia de SIDA a ilustrat
 18

LRR LPS, PGN, MPD, (')

ADNARN„. ....
<BCO s·
"O
::;·
z s·
)> :::::
r ::i
"C ::!!
(,) Dl
3
Dl
N
LRR o
~ 3
Criopirin/NALP3
.....
::;,

oo..
c LRR Sistem
,..., secretor
ro ~
;:o

X -
-> \ Salmonella,
::;,
~--~ Legionella,
:;
cr
o Flagelină Pseudomonas - iii
"C 3

0_.-/'---?--' ~ Shigella
ro )> Dl
.,, N
::;, IL-1fl o
ro- IL-18
LRR
Cmc<D
3
-~
c;·
QJ IPAF
V>
ro

~ Subunitate
~ LF de antrax :;
Z::!!

© ~rat
)> Dl
---t::;::::=:~:;:&- Subunitate PA r3
"C Dl
_. N
necunoscut de antrax
O' o
3

NALP1b

Lipozom/
fagozom

AIM2

FIGURA 2-4
Proteinele receptor NALP1 b NOD-like (NLR), criopirin/NALP3 şi
IPAF şi proteina HIN-200 AIM2 asamblează un complex infla-
mazom de activare a caspazei-1 , ca răspuns la factorii specifici
microbieni sau bacterieni. lnflamazomul NALP1 b murin recu-
noaşte prezenţa citozolică a toxinei letale de antrax. lnflamazo-
mul criopirin/NALP3 recunoaşte mai multe modele moleculare
de agenţi patogeni asociaţi (PAMPs), în combinaţie cu ATP sau
nigericin, precum şi substanţe cristaline, incluzând MSU, siliciu
şi particule de azbest. lnflamazomul IPAF detectează Salmo-
ne//a şi Legionella f/agellin şi un compus Shige//a flexneri încă
neidentificat, toate acestea accesând citosolul, printr-un sis-
tem secretor de tip III sau IV. PAMP-urile citoplasmatice pot
declanşa asamblarea unui anumit complex de inflamazom prin
provocarea de modificări în factorii gazdă necunoscuţi (X, Y, Z),
care sunt monitorizaţi de proteinele NLR specifice. În contrast,
AIM2 leagă direct ADNds în citosol, pentru a induce activarea
caspazei-1. Proteina ASC care conţine adaptorul CARD/pyrin
este esenţială pentru toate aceste complexe de inflamazom,
cu toate că rolul său legat de inflamazomul NALP1 b rămâne să
fie stabilit oficial. Odată activată, caspaza-1 procesează pre-
cursorii IL-1~ şi IL-18 în citokine mature, care sunt secretate
printr-un mecanism necunoscut. [Figura şi legenda conform
Lamkanfi M, Dixit VM (2009) The lnflammasomes. PLoS Pathog
5(12): e1000510. doi: 10.1371 I journal.ppat.1000510] .
în mod răsu nător acest prin ci piu: imunodeficienţa multor
pa cienţi infectaţi cu HIV_permite dezvoltarea infestăril~r
fun gice pulmonare, sangum e ş 1 cerebrale, care pun viaţa m
pericol. Antigenele fungice specifice, altele decât capsula de
C. neoformans, implicate În invazia ţesuturilor nu sunt bine
caracterizate. Atât agenţii patogeni fungici, cât şi cei ai pro-
tozoarelo r (de exemplu , speciile de Plasmodium şi E. histo-
lytica), pentru a se răspândi într-o gazdă, su nt s upuşi unor
modifi căr i morfologice. Paraziţii malariei se dezvoltă În
celulele hepatice ca merozoiţi şi sunt eliberaţi în sânge pen-
tru a invada eritrocitele ş i pentru a deveni trofozoiţi. E. his-
tolytica se găseşte în lum enul intestinal, prin care acest agent
patogen pătrunde În gazdă, atât sub formă de chist, cât şi de
trofozoit, dar numai forma trofozoită se poate răspândi sis-
temic, provocând abces hepatic amoebic. De asemenea, alţi
agenţi patogeni ai protozoarelor, precum T gondii, Giardia
lamblia şi Cryptosporidium, dup ă infecţi a iniţial ă, sunt supuşi
unor modifică ri m orfologice m ajore, pentru a se răspândi
în alte ţes uturi .
Tropismul tisular
Predis poziţia anumito r microbi de a provoca boli prin
infectarea ţesuturilor speci fi ce a fost c unoscută încă din eta-
pele de înce put ale bacteriologiei, dar baza ni.oleculară a
acestei predilecţii este Înţeleasă oarecum mai bin e pentru
age nţii patogeni virali decât în cazul altor a genţi ai bolilor
infecţioase. Interacţiunil e specifi ce receptor-ligand stau, în
mod clar, la baza ca pa cităţ ii anumitor virusuri de a intra
în cel ul ele tisulare şi de a perturba funcţionarea norm a lă
a ţesutulu i , dar simpla prezenţă a unui receptor pentru un
virus pe un ţesut ţintă nu este suficientă pentru tropismul
faţă de ţes ut. Factorii prezenţi în ce lul ă, calea de intrare
virală, capacitatea virală de a pătrunde În celule, elementele
genetice virale ce reglează expresia genelor şi căil e de răs­
pândire virală într-un ţes ut , toate afectează tropismul asupra
ţesuturilor. Unele gene virale sunt cel mai bine transcrise în
celule ţintă specifice, cum ar fi genele hepatitei B, în celulele
hepatice şi genele virusului Epstein-Barr, în limfocitel e B.
Calea de inoculare a virusului polio determină neurotro-
pismul său, de ş i haza moleculară a acestei circums ta nţe nu
este înteleasă .
Co1~para tiv cu tropismul viral tisular, tropismul tisular
al i nfecţiil or bacteriene şi para zitare nu a fost la fel de
clar elu cidat, dar studiil e as upra speciilor d e Neisseria au
oferit perspecti ve . Atât N. gonorrhoeae, care colonizează şi
infectează tractul genital uman, cât şi N. rneningitidis, care
În principal colonizează orofaringele uman, dar care se
poate răspân di la nivelul creierului , produc pili de tip IV
(Tfp), care mediază aderarea la ţesuturile gazdei. În cazul
N gonorrhoeae, Tfp se leagă de glucozamin-galactoza care
conţin e adezin ă, p e s uprafaţa celulelor cervicale şi uretrale;
În cawl N. meningitidis, Tfp se l eagă de celulele menin-
geale umane, cu scopul de a traversa bari era hemato-en-
cefalică. N. men ingitidis exprimă o poliza h a ridă capsulară,
În ti mp ce N. go norrhoeae nu ; cu to ate acestea, nu există
niciun indiciu conform cărui a a ceastă proprietate joacă un
rol În tropismele tisulare, diferit prezentate de aceste două
specii bacterien e. N. gonorrhoeae poate utiliza acidul citidin
11lonofosfat N-acetil neuraminic din ţesuturile gazdă pen-
tru a adăuga acidul N-acetilneuraminic (acidul sialic) lan-
ţului său lateral lipo-oligozaharidic O şi ace astă modificare
pare a determina rezistenţa organismului la mecanismele . 19
de apă rare ale gazdei. Lactatul, prezent la niveluri ridi-
cate pe s uprafeţe l e mucoaselor genitale, stimulează sialila-
rea lipo-oligozaharidei gonococice. Bacteriile cu zaharu-
rile acidului sialic în comp on e nţa capsulei lor, cum ar fi
N. meningitidis, E. coli Kl şi streptococii grup B, au t endinţa
de a provoca meningită , dar această generalizare prezintă
multe excepţii . De exemplu, toate serotipurile recunos-
cute de streptococi de grup B conţin acid sialic în capsu-
lele lor, dar numai un singur serotip (III) este responsabil
de cele mai multe cazuri de meningită streptococică de
grup B. Mai mult decât atât, şi H. influenzae, precum şi S.
pneumoniae pot provoca cu u ş urinţă mening ită, dar aceste
organisme nu conţin acid sialic în capsulele lor.
v;·
3
ro
AFECTAREA TISULARĂ ŞI BOALA ro
Boala este un fenomen complex, care rezultă din invazia o3
şidistrugerea tisulară, elaborarea de toxine şi răspunsul gaz- ro ,.....
dei. Virusurile provocă o mare parte a prejudiciului lor prin c: ~
exercitarea unui efect citopatic asupra celulelor gazdă şi prin fi)
inhibarea mecanismelor de apărare ale gazdei. Dezvoltarea ~
bacteriilor, a fungilor şi a paraziţilor protozoare În ţesut, care ro
-o
poate fi însoţită sau nu de elaborarea de toxine, poate com- ~
promite funcţia ti s ulară şi conduce la apariţia bolii. Pentru IC . 8'
ro
unele bacterii şi, eventual, unii fungi patogeni, producerea ::::>
de toxin e este unul dintre mecanismele moleculare cel mai ro N
ro
bine caracterizat al patogenezei , în timp ce factorii gazdă ,
cum ar fi IL-1, TNF-a., kininele, proteinele inflam atoare,
produşii de activare a complementului şi mediatorii derivaţi
din metaboliţii acidului arahidonic (leucotrienele) şi degra-
nularea celulară (histaminele) contribuie prompt la severi-
tatea bolii.
Boala virală
Agenţii patogeni virali sunt bine-cunoscuţi pentru
capacitatea de a inhiba răspuns uril e imune ale gazdei prin-
tr-o varietate de mecanisme. Răspunsurile imune pot fi
afectate prin scăderea producţi e i celor mai multe molecule
ale complexului major de histocompatibilitate (proteina
E3 a adenovirusului) , prin diminuarea recunoa ş terii celu-
lelor T citotoxice ale celulelor infectate viral (antigenul
EBNA 1 al virusului Epstein-Barr şi proteina IE a cito-
megalovirusului), prin producerea proteinelor receptor ale
complementului codificat viral, care prot ejează celulele
infectate de liza mediată de complement (virusul herp e-
tic şi virusul vaccinal), prin producerea de proteine care
int erfereaz ă cu acţiunea IFN (virusul gripal şi poxvirusul),
precum şi prin elaborarea unor proteine superantigen-like
(virusul tumorii mamare a şo arecelui şi retrovirusurile
înrudite, precum şi nucleocapsida rabiei) . Superantige-
nel e activează un număr mare de celule T care exprimă
subseturi specifice ale proteinei ~ a receptorului celulei
T, d eterminând elib erarea mas ivă a citokinelor şi reacţi­
ile ulterioare ale gazdei. Un alt mecanism molecular al
virulenţei virale implică producerea de factori peptidici de
creştere ai celulelor gazdă, care p e rturb ă d;:zvoltarea nor-
mală celulară, proliferarea ş i diferenţierea . In plus, fac torii
virali se pot lega de şi pot interfera cu func ţia receptori-
lor gazdă ai moleculelor de semnalizare. Modularea pro-
ducţiei de citokine în timpul infecţiei virale poate stimula
 20 dezvoltarea virală în interiorul celulelor cu receptori pen-
tru citokine şi omologii citokinelor codificaţi vira l (de
exemplu, proteina BCRFl a virusului Epstein-Barr, care
este puternic corespondentă moleculei IL-1 O imunoinhi-
bitoare) sunt potenţial capabili de a preveni clearance-ul
mediat imun al particulelor virale. Virusurile pot provoca
boli ale celu lelor neuronale prin interferarea cu nivelurile
neurotransmiţătorilor, fără a distruge neapărat celulele, sau
pot induce fie moartea celulară programată (apoptoza),
pentru distrugerea ţesuturilor, fie inhibitori ai apoptozei,
pentru a permite infecţia vira lă prelungită a celulelor. Cu
scopul ca infecţia să se răspândească, ~11ajoritatea virusuri-
:::>
....... lor trebuie să fie eliberate din celu le. Intr-o funcţie recent
o induc activitatea procoagulantă a celulelor endoteliale. Sunt
Cl... identificată, proteina vira l ă U (Vp u) din HIV facilitează
c=
,...., elib erarea virusului, un proces care este specific anumi-
ro
;:o tor celule. Celulele mamiferelor produc un factor restric-
3' tiv implicat în inhibarea elib erăr ii virusului ; pentru HIV,
c:r acest factor este desemnat de BST-2 (antigen 2 stromal
o
din măduva osoasă)/HM1.24/CD317 sau teterină. Vpu
din HIV interactionează cu teterina, promovând elibera-
rea virusului cu potenţial infecţios. În general, perturbarea
functiei normale celul are si tisulare, din cauza unei infectii
viral~, replicării şi eliberăr,i i promovează boala clinică. '
Toxinele bacteriene
Printre prin1ele boli infecţioase care a trebuit să fie
întelese au fost cele cauzate de bacteriile care produc
to~ine. Toxinele difteriei, ale botulismului şi ale tetano-
sului sunt responsabile pentru bolile asociate cu in fecţ iile
locale cauzate de Cory11ebacterium diphtheriae, Clostridium
bot1.t/inum , respectiv C lostridium retani. Enterotoxinele pro-
duse de E. coli, Sa lm onella, Shigella, Staphylococws ş i V cho-
lerae contribuie la producerea bolilor diareice cauzate de
aceste organisme. Stafilococii, streptococii, P aeruginosa şi
Bordetella elaborează diverse toxine care cauzează sau con-
tribuie la instalarea bolilor, incluzând toxina 1 a sindro-
mului de şoc toxic, toxina eritrogenică, exotoxinele A, S,
T şi U ş i toxina pertussis. Un număr dintre aceste toxine
(de exemplu, toxina holerică, toxina difterică , toxina per-
tussis, toxina E. coli termolabilă şi exotoxina P aeruginosa)
prezintă activitatea adenozin-difosfatu lui transferaze i,
adică toxinel e catalizează enzimatic transferul fragn1en-
tului de adenozin-difosfat ribozil al nicotinamid-adenin
nucleotid-difosfat către proteinele ţintă şi le inactivează.
Enterotoxinele stafilococice, toxina 1 a sindromu lui de
şoc toxic şi exotoxinele streptococice piogene se com-
portă ca superantigen e, stimulând an umite celul e T, pen-
tru a prolifera fără procesarea toxinelor proteice de către
celulele care prezintă antigen. O parte a acestui proces
implică stimularea celul elo r de prezentare a antigenu-
lui , în vederea producerii de IL-1 ş i de TNF-a., care au
fost implicate în determinarea a numeroase caracteristici
clinice ale ale unor afecţiuni precum sindromul şocului
toxic şi scarlatina. Un număr de patogeni Gram-nega-
tivi (Salmonella, Yersinia ş i P aeruginosa) pot injecta toxine
direct în celulele gazdă ţintă, prin intermediul unui set
comp le~ de proteine, menţionate ca sistem secretor de
tip III. In general, pierderea sau inactivarea acestui sis-
tem virulent reduce foarte mult capacitatea unei bacterii
patogene de a determina o afecţiune.
Endotoxina
Fragm entul lipidi c A al LPS Gram-negativ prezintă
acţiuni biologice puternice, care determină multe dintre
manifestările clinice de sepsis ale bacteriilor Gram-nega-
tive, incluzând febra, proteoliza musculară, coagularea intra-
vascu lară necontrolată şi şocu l. Efectele fragmentului lipi-
dic A par a fi mediate prin producerea de citokine potente,
datorită legării LPS de CD14 şi transducţiei semnalului
prin TLR, în special prin intermediul TLR4. Citokinele
prezintă activitate hipotermică puternică prin intervenţie
asupra hipotalamusului; de asemenea, ele cresc permeabili-
tatea vasculară, modifică activitatea celulelor endoteli ale şi
în curs de inves tigare numeroase strategii terapeutice care
vizează neutralizarea efectelor endotoxinei , dar p ână în pre-
zent rezultatele au fost dezamăgitoare. S-a constatat că un
singur medicament, proteina C activată, este capabil de a
reduce rata mortalităţii sepsisului sever cu aproximativ 20%,
o afecţiune care poate fi indu să prin elib era rea în timpul
sepsisului bacterian Gram-negativ a endotoxinelor.
Invazia
Multe boli sunt cauzate în principal de agenţi patogeni
ce se dezvoltă în mod normal În teritorii tisulare sterile.
Pneumonia pneumococică este cauzată în principal de
creş terea S. pneumoniae în plămâni şi de răspunsul inflama-
tor asociat al gazdei, deşi factorii specifici care intensifică
acest proces (de exemplu, pneumolizina) pot fi responsabili
pentru o parte a pot enţ ialului patogen al pneumococului.
Boala care urmează bacteriemiei şi invadării meningelui de
bacteriile ca uzatoare de menin gită, precum N. meningitidis,
H. irifluenz ae, E. coli Kl ş i streptococii de grup B, pare a fi
cauzată exclusiv de capacitatea acestor organisme de a avea
acces la aceste ţesuturi, de a se multiplica la nivelul lor ş i de
a provoca producţia de citokine, care determină inflamaţia
în măsură să afec teze ţesutul gazdei.
Mecanismele moleculare specifice care explică invazia
tisulară de căt re fungii şi protozoarele patogene sunt mai
puţin bine descrise. Cu excepţia unor studii care sublini-
ază factori cum ar fi producţia caps ulei ş i a melaninei de
C. neoformans şi, eventual, nivelurile glucanilor din peretele
celular al unor fun gi patogeni, bazele moleculare ale inva-
zivităţii fungice nu sunt bine definite. S-a demonstrat faptul
că melanismul are capacitatea de a proteja celula fungică
împotriva distrugerii cauzate de factorii fagocitari, precum
oxidul nitric, su peroxidul şi hipocloritul. Variaţia morfoge-
ni că şi producţia de proteaze (de exemplu , proteinaza Can-
dida asparty0 au fost implicate în invazia fungică a ţesutu­
rilor gazdă .
În cazu l în care agenţii patogeni sunt capabili de a invada
ţesuturile gazdă (în special sângele), aceştia trebuie să evite
că il e majore de apărare ale gazdei, reprezentate de com-
plement şi de celulele fagocitare. Cel mai adesea bacteri-
il e evită această apărare prin an tigenele polizaharidice cu
ca tenă lat era lă de suprafaţă - fie polizaharide capsulare,
fie O lung - caracteristice LPS constante ale bacteriilor
Gram-negative. Aceste molecule pot preveni activarea şi/
sau depunerea opsoninelor complementare sau pot limita
accesul celulelor fagocitare cu receptori pentru opsoni-
nele complementului la aceste molecule, atunci când sunt
depozitate pe s upra faţa bacteriilo r, sub stratul capsular. Un
alt po te nţi al m eca ni sm al v irul e n ţe i mi cro bie ne este ofe-
rit de capacitatea uno r o rga nism e de a prezenta capsula ca
un an ti gen aparent de sine s tă tător, ca urmare a mimetis-
mulu i m olec ular. D e exemplu, ca psula de acid poli siali c a
N meningitidis de grup B este id e nti că chimic cu o oligoza-
h aridă d e pi s t a tă pe celul ele creierului u ma n.
Studiile imunochimice ale poli za haridelo r capsulare au
cond us la o evaluare a extrao rdin arei di ve r s ită ţi chimi ce
care poa te rezulta din cuplarea câ to rva m o nozaharide. D e
exemplu , trei hexoze se pot conecta în m ai mult de 300 de
mod uri diferite, că i pote n ţi al distin cte serologic, în timp ce
trei aminoacizi prezintă doar şase posibil e co m.binaţii p epti-
dice. Polizaharidelele capsulare au fos t fo losite ca vaccinuri
eficiente împotriva m eningitei m eningococice, precum ş i
împo tr iva infecţ iilor pneumococice ş i a celo r cu H . iriflu-
enzae, şi se pot dovedi a fi valoroase ca vaccinuri Împotriva
oricăro r o rganism e care ex prim ă un p oli za harid capsular
imunoge n no n-toxi c. În plus, m aj oritatea agenţilor patogeni
în caps ul a ţi devin practic n ev irul e nţi atun ci câ nd proc esul
de for m are a capsulei este Întrerupt prin manevre genetice;
această ob se rva ţi e sublini ază imp o rta nţa acestei stru cturi În
patoge n eză .
Răspunsul gazdei
Răsp uns ul inflam ator al gazdei este ese n ţ i al pentru Între-
ru perea ş i rezo luţi a procesului in fec ţi os, dar, de ase m enea,
adesea este respo nsabil pentru semnele şi simpto mele bolii.
Infecţia promov ează o serie co mpl exă de răs pun s uri ale
gazdei ca re implică căi ale compl em entu lui , ale kininei şi
ale coagul ă rii. Producţia de citokine, precum IL-1 , IL-18 ,
TNF-a, ş i a l ţi fa ctori reglaţi p a rţi a l de fac to rul de tran-
scriere N F-kB d e te rmin ă fe bră, p ro teo li ză mu sc ul a ră şi alte
efecte. De o bi cei, incapacitatea de a distruge sau de a re ţin e
microbii are ca rezultat deteriorarea s uplime ntară , din cauza
progresiei infl a ma ţi e i ş i a infec ţi e i . De exemplu, în multe
in fecţi i cro ni ce, degranularea celulelor inflam atoare gazd ă
poate condu ce la eliberarea proteazelo r gazdei, a elas tazelor
ş i histam inelo r şi a altor s ub s t a nţ e toxice care p o t degrada
ţesuturi l e gaz dă . Inflarn.aţia c roni că a o ri că rui ţ es ut po ate
du ce la distrugerea acestuia şi la b oa l ă c lini că , asociată cu
pierderea funcţi e i organice, cum ar fi sterilitatea În cadrul
bolii infl am atoare pelvien e ca u za t ă de infec ţia c ronică cu
N. gonorrhoeae.
Adesea natura ră s pun s ului gazdei provocat de agentul
patogen d e te rmin ă patologia unei anumite infecţii . Infla-
maţia local ă produce leziuni tisulare locale, în timp ce infla-
m aţia siste m ică, cum ar fi cea o b se r va tă în timpul sepsisului ,
poate conduce la instalarea semn elo r ş i a simpto m elor ş o c u­
lui septic. Severitatea ş ocului septic este asoc ia tă nivelului
p roducţi e i efectorilor gazdă. Boala d e t e rmina tă de parazitis-
mul intracelular re zultă ca urmare a formă rii granuloame-
lor, formaţiuni în care gazda încearcă să izoleze parazitul în
interioru] unei leziuni fibroti ce, înconjurate de celule epite-
liale fuzio nate, care formează aşa- numite l e celule gigantice
multinucleate. Un număr de agenţi patogeni, în special bac-
teriile anaerobe, stafilococii şi streptococii , provo că formarea
unu i abces, p robabil din cauza p rezenţe i po lizaharidelor 21
amfo terice de s uprafaţă, cu m ar fi poli za harida cap s ula ră de
Bacteroides frag ilis. R ezul ta tul unei i nfecţi i depinde de echi-
librul dintre un răs pun s efi cient al gazdei, care e li min ă un
agen t patoge n, ş i un răs pun s in fl amator excesiv, care este
asociat cu inca pacitatea de a eli mina un age n t patogen ş i
cu leziuni ti sulare rezultante, care de t e r m in ă in stalarea
a fecţ iunil o r.
TRANSMITEREA CĂTRE NOI GAZDE
Ca parte a procesului patoge n, cei m ai mul ţi microbi
sunt e limin aţi din gazdă, de multe o ri într-o for mă infec-
ţ ioasă pentru persoan ele sensibil e. C u toa te aces tea, rata
tra n s mi s ibilităţii poate să nu fi e n eapă ra t cresc ută , chiar şi în
cazul în care boala persoanei infectate este seve ră, deoarece
aceste trăsă turi nu sunt legate între ele. Cele mai multe că i
de eli m inare a age nţilor patoge ni urm eaz ă acel eaş i că i prin
care au p ă trun s : patogenii respirato ri, prin ae rosolii produ ş i
prin s tră nut sau tuse sau prin răsp â ndirea salivei, patogenii
gastrointestinali , pe cale feca l- o ra l ă, b olile cu transmitere
sex u a l ă, pri n răspândire ve n e ri că, ş i organism ele vector, fi e
prin contact direct cu vec to rul , în urma hră nirii cu sânge,
fi e prin contac t indirec t cu o rganism ele depuse în surse din
m ediu , cum ar fi apa. Factorii mi crobieni care promovează
în mod specific transmiterea nu sunt bin e ca rac teri z aţi. Răs­
pândi rea pe cale respiratorie este fac ilita tă de s upraproducţi a
sec reţ iil o r mucoase, fapt care va avea ca urmare intensifica-
rea s t ră nutului şi a tusei. Toxinele bolilo r di areice, cum ar 3
.......
fi toxin a holerei, toxinele E. coli termolabile ş i toxinel e de oCT
Shigella , probabil facilit e a ză răsp â ndi rea feca l - orală a celule- ro
lo r mi crobi ene în volumele m ari de li chid diareic produs ::::i
ro
în timpul infecţi e i. Capacitatea de a produ ce variante feno-
tipi ce, care rezi s t ă facto rilor ostili de m ediu (de exemplu ,
chisturil e extrem de rezistente de E. histolytica revărsa t e În
feca le), re prezintă un alt m ecanism al patogenezei, relevant
pe ntru tra nsmisie. Para z iţii sa nguini , cum ar fi speciile de
Plasmodiu111 , dup ă ingerarea de că tre un ţâ nţ a r, îşi ni.odifi că
fe no tipul - o c ondiţie prea l a bil ă pentru transmiterea În
continuare a acestui patogen. A gen ţii patogeni cu transmi-
tere ve n e ri că pot suferi va ri a ţii fenotipice datorită produ-
cerii unor factori specifici ce fac ilit ează transmiterea , dar
eliminarea acestor patogeni în m ediul înco njură tor nu con-
duce la a p a riţi a fo carelor in fec ţi oase .
Pe sc urt, m ecanism ele m olec ul are utiliza te de a ge nţii
patogeni pentru a coloniza, a invada, a infecta şi a perturba
gazda sunt numeroase ş i dive rse. Fiecare e ta p ă a procesului
infecţi os impli că o varietate de fac to ri mi crobieni şi ai gaz-
dei, care in te rac ţione ază Într- un mod care poate conduce la
instalarea bolii . Rec unoa ş te rea regl ă rii coordo nate genetic a
fac to rului de elaborare a virule nţei , atun ci când o rganism ele
se mut ă din mediul lor natural în interio rul mamiferului
gazd ă, s ublini a ză natura compl exă a i nte rac ţiunii gazdă-p a­
razit. D in fericire, nevoia int e r ve n ţi e i dife riţilor factori în
in stalarea cu succes a infecţ i e i ş i a bolii implică o vari e-
tate de strategii terapeutice care po t fi dezvoltate p entru a
întrerupe acest proces ş i , prin urmare, pentru prevenirea şi
tra tarea infec ţiilor microbiene.
 CAPITOLUL 3
MICROBIOMUL UMAN
Jeffrey I. Gordon
Cuvintele stare de bine şi 1nicrohi de obicei nu sunt enun-
ţate în asociere. Microbii au o conotaţie puternic negativă
în cadrul societăţii contemporane şi sunt priviţi Într-un
context de agresiune. Apariţia bolii sau a microbilor pato-
geni este într-adevăr o ameninţare gravă la adresa sănătăţii
populaţiei şi în etapa de început a domeniului microbiolo-
giei a beneficiat de o atenţie justificată. Lista agenţilor pato-
geni cunoscuţi şi de notorietate este lungă. Cu toate acestea,
cele mai multe asocieri dintre oameni si microbi nu sunt
ostile, ci benigne sau chiar benefice. În prezent, progresele
din domeniul secvenţierii ADN-ului şi al biologiei com-
putaţionale pertT1it descrierea completă a compoziţiei şi a
rolurilor jucate de colectivităţil e microbiene (microbiote)
asociate corpului uman.
La fel ca toate animalele planetei, oamenii au trebuit
să se adapteze biosferei dominate de microbi. Numărul
microbilor de pe Pământ este uimitor. S-a estimat că în
ocean, în ecosistemele terestre subterane şi de suprafaţă,
precum şi în interiorul animalelor şi al plantelor trăiesc
aproximativ 1030 microbi. Microbii, care sunt definiri aici
ca organismele vii, microscopice, care nu aparţin nici.uneia
dintre cele trei ramuri cunoscute ale vieţii de pe Pământ
(bacteriile, Archaea şi eucariotele), sunt răspândiţi pe
suprafeţele externe şi interne expuse ale corpului uman
(de exemplu, pielea, gura, căile respiratorii, tractul gastroin-
testinal şi vaginul). Uterul, în mod tradiţional, a fost con-
siderat a fi lipsit de microbi, cu toate că noi dovezi pot
impun e o reevaluare a ideii conform căre i a acest ecosistem
este complet steril pe toată durata ges t aţie i. Colonizarea
cu microbi începe cel mai târziu în timpul naşterii; în anii
următori, microbii ajung să depăşească de zece ori numărul
estimat al celulelor umane din corp. Prin urmare, in1aginea
de ansamblu asupra oamenilor, ca formă de viaţă, presu-
pune considerarea Împreună a corpurilor microbiene şi a
celulelor Homo sapiens, ca o reţea conectată - o sin1bioză
care a evoluat concomitent („trăind în1preună") - în care
diferitele habitate ale corpului servesc drept medii pen-
tru colectivităţile microbiene. Aceste habitate adăpostesc
microbiota compusă din membri care funcţionează mutual
(atât gazda, cât şi microbii beneficiind unii de prezenţa
celorlalţi), comensual (beneficiile unui partener, fără afec-
tarea aparentă a celuilalt) şi potenţial sau evident patogen
(beneficiile unui partener, cu afectarea celuilalt).
22
Î
• Rob Knight
PROIECTELE MICROBIOMULUI UMAN
Proiectele microbiomului uman (HMP) reflectă această
perspectivă asupra corpului uman ca un amalgam de celule
umane şi microbiene, precum şi de gene u mane şi micro-
biene. Aceste proiecte reprezintă o confluenţă a progreselor
tehnice şi computaţiona l e În domeniul ştiinţelor genomu-
lui. Cea nui recentă generaţie de secvenţiere masiv paralelă
a ADN-ului poate fi folosită pentru a documenta - cu o
viteză şi o economie fară precedent - care dintre microbi
compun o microbiotă şi pentru a caracteriza conţinutul
genetic al acesteia (m icrobiomu l său). Termenii-cheie rele-
vanţi pentru HMP sunt definiţi în tabelul 3-1.
Puterea de calcul şi instrumentele de software evolu ează
rapid pentru a extrage cantitatea imensă de date generate de
aceste secvenţio1netre . Coevo luţia dezvoltării software-ului
şi creşterea C<_?ntinuă a generării setului de date nu sunt sur-
prinzătoare. In cazul sistemelor variind de la organismele
artificiale la bacterii şi la metazoare, coevoluţia prădătorilor
şi a prăzii acce l erează foarte mult rata evoluţie i. Dawkins
şi Krebs (1979) au introdus conceptul de „cursă de înar-
mare", în care răpitorul are un avantaj clar În dezvoltarea
unor mijloace mai bune pentru a-şi consuma pradă şi prada
are un avantaj clar în dezvoltarea unor mijloace mai bune
pentru a evita să fie mâncată. Adaptarea un ei populaţii de
a se sustrage, care ea însăşi este adaptată, obţine beneficii
într-un ritm mult mai rapid decât o face prin adaptarea
la un mediu care se poate schimba, dar nu poate evolua
într-un mod adaptativ. Aceeaşi dinamică este evi d en tă în
dezvoltarea de software: „consumatorii" de software gene-
rează seturi de date din ce în ce mai ample, care afectează
software-ul, În parte ca urmare a disponibilităţii acestor
resurse, care solici tă noi strategii de exploatare (de exemplu,
proiectarea experimentelor care nu au putut a fi concepute
fară disponibilitatea instrumentelor îmbunătăţ it e) . Această
asociere strânsă dintre utilizatorii de instrumente si dez-
voltatorii de instrumente este esenţială pentru dezv,oltarea
rapidă a ceea ce software-ul poate realiza şi a ceea ce expe-
rimentele pot concepe şi finaliza legat de HMP. De aseme-
nea, HMP reflectă un accent mai ecologic al microbiologiei
asupra proprietăţilor ş i funcţiilor comunităţilor microbiene;
aceste proiecte depăşesc proprietăţile şi funcţiile pe care
speciile componentelor individuale ale aces tor comunităţi
]e ma ni fes tă atunci câ nd studi ate În m od i zol at - a dic ă În
afara m ediului lor nativ.
Capac itatea de a carac teri za stru cturi le ş i fun c ţi il e între-
gii co munit ă ţ i mi crobi ene, fă ră culti va rea m embril or să i
compone n ţ i , a dat na ş t e re unui no u do m eniu al ş tiinţ e i
cunoscut sub numel e de 111etagenon1 (tabelul 3- 1). M etage-
nornul imp l i că s ec ve nţierea ADN- ul ui , i zol at di rect din tr-o
comunitate mi c robi a nă, care a pa r ţin e unui anurn.it mediu;
in formaţiil e rezul tate permit apli carea altor tehnici la nivel
sistemic, cum ar fi crearea profilurilor de ARNm ş i a produ-
selor protei ce exprimate de un mi crobi om ş i caracteri zarea
acti vită ţi l o r m etabolice ale un ei comunită ţi. În gen eral , sco- 23
pul m etagenomului (aces te ca rac te ri zăr i al e Întregul ui si s-
tem aliat) ş i al HMP c on s tă în în ţel ege rea principiilor eco-
l ogi ce ş i a d i fe riţi l or fac tori care d e t e rmin ă modul în care
co munită ţil e microbiene sunt asamblate, sunt m e nţinute ş i
fun c ţi on ează . Rezul tatel e se a ngaj ează să ofere o Înţelegere
m ai profundă a modului În care habitatele ş i comuni tăţil e
mi crobi ene coevo l uează ş i , în cazul oa m enil or, a modul ui
în care aces te c omuni tăţi var i a ză în timp, atât di n punct de
vedere al co mpoziţiei, cât ş i fun cţi o n a l , în diferite zon e ana-
tomice ale unei persoane ş i în ca drul di feritelor grupuri de

$:
TABELUL 3-1 n
o
r::::r
GLOSAR DE TERMENI UTILIZAŢI ÎN ANALIZA MICROBIOMULUI UMAN
o
TERMEN DEFI N IŢ IE
3
c
Anal iza i ndependentă Un tip de anal i ză care nu necesită culturi microb iene. Informaţiile sunt obţinute direct din probele c::
3
de culturi ambientale. O.I
:::J
Diversitatea Distribuţia diferitelor tipuri de organisme în habitatul sau în habitatele specifice. Diversitatea a/fa este,
în linii mari , numărul tipurilor de organisme depistate într-o singură probă; diversitatea beta menţio­
nează în ce mod tipurile de organisme sunt repartizate în cadrul probei.

Domenii de viaţă Cele trei ramuri majore ale vieţii de pe Pă mânt: eucariotele (incluzând oamenii) , bacteriile şi Archaea.
Gnotobioza Creşterea animalelor în condiţii sterile. Ulterior, în diverse etape ale ciclului de viaţă, exemplarele pot
fi colonizate cu colecţii definite de bacterii.
Microbiomul uman În cadrul ecologiei, biomul se referă la un habitat şi la organismele din cadrul acestuia. În acest sens,
microbiomul uman este definit ca totalitatea tipurilor de microorganisme asociate corpului uman.
Totuş i, termenul de microbiom este utilizat, de asemenea, pentru a face referire la totalitatea colecţi­
ilor genomice ş i a genelor prezente în cadrul membrilor unei microbiote particulare, iar metagenomul
uman este constituit din suma genomului uman şi a genelor microbiene (microbiom). Un microbiom
uman de bază este definit ca totalitatea elementelor distribuite în toate segmentele unui habitat
uman particular sau ca majoritatea vastă a microbioamelor umane. Microbiomul uman de bază
poate inc lude un set comun de genoame ş i de gene care codifică familii diferite de proteine şi/sau
ca pacităţi metabolice. Genele microbiene, care sunt reprezentate în mod variabil la oameni diferiţi ,
pot contribui la instalarea unor fenotipu ri fiziologice/ metabolice caracteristice.
Metagenomul Un domeniu în curs de dezvoltare care cuprinde studii pe culturi independente asupra structurilor
şi a funcţiilor comunităţilor microbiene, precum şi analiza interacţiunilor cu habitatele pe care le
ocupă . Metagenoamele includ (1) secvenţierea ţintă a ADN-ului microbian izolat direct dintr-un anu-
mit mediu ş i (2) screeningul de mare tranziţie al arhivei expresiilor alcătuite din ADN-ul comunităţ i i
clonate, pentru a identifica funcţii precum rez i stenţa la antibiotice (metagenomul funcţiona~ . Analiza
la nivel de ADN as i gură fundamentul pentru stabilirea profilului ARNm şi a proteinelor realizate de
un microbiom (meta-transcriptomics şi meta-proteomics) şi pentru identificarea reţelei metabolice a
comunităţii (meta-metabolomics).

Microb iota O comunitate microb i ană , care include bacterii, Archaea, eucariote şi virusuri, ce oc upă un habitat
specific.
Pangenomul Grupul genelor identificate în genom , care alcătuiesc un filotip microbian particular, incluzând genele
esenţiale, depistate în toate genoamele, şi genele neesenţiale (facultative) din subsetul genomic din
cadrul filotipului.
Analiza fil ogenetică Analiza relaţ i ei evolutive dintre organism şi producţia sa de gene.
Arborele filogenetic Un „arbore" în care organismele sunt reprezentate în funcţie de relaţia lor cu originile comune ipote-
tice. În cazul în care sunt construite din secvenţe moleculare, lungimea ramurilor este proporţională
cu măsura sch i mbărilor evolutive, care separă fiecare pereche descendentă de origine.
Filotipul Un grup filogenetic de microbi, definit în mod curent ca un prag al identităţii procentuale, distribuit
între subunităţile de mici dimensiuni ale genelor ARNr-ului (de exemplu , ~ 97 % pentru filotipul unui
nivel al speciilor).
R arefracţi a O procedură prin care subeşantioanele sunt utilizate pentru a evalua dacă toată diversitatea prezentă
într-o probă specifică sau într-un set de probe a fost observată la o profunzime specifică pentru pre-
levarea de probe şi pentru a extrapola cât de multe probe suplimentare ar fi necesar a fi prelevate
pentru a respecta toată diversitatea.
Rezilienţa Capacitatea unei comun ităţi de a reveni la starea iniţ ial ă după instalarea unei pertu r bări .
 24 oameni care trăiesc În contexte culturale diferite, precum şi
modul în care aceste comunităţi contribuie la starea fizio-
logică umană, la schimbările fiziologice, la predispoziţia faţă
de boli şi la patogeneza bolii.
Mai mult decât atât, HMP abordează una dintre cele
mai importante probleme ale geneticii: Cum influenţează
mediul structura şi funcţia „genelor umane " ? Pe parcur-
sul vieţii , fiecare om se confruntă cu un mediu unic. Parte
a acestui mediu experimentat personal este î~1corporat în
habitatul organismului - microbiota asociată. In acest sens,
HMP va extinde conceptualizarea potenţialului genetic
„uman" dintr-o perspectivă deterministă, relativ fixă, în
:::;
,...... care indivizii sunt văzuţi ca moştenind de la părinţii lor doar
o
a. un set definit de 20.000 de gene, la o viziune în care fiecare
c:
('""> om dobândeşte un microbiom care conţine un ansamblu
ro variat de gene, de un ordin sporit de mărime, mai mare
;:o
ca numărul genelor achiziţionate de H. sapiens printr-un
3'
CT proces influenţat de experienţele familiale şi de stilul de
o viaţă, precum şi de genele H. sapiens. Probabil HMP inter-
ro naţionale vor ajuta în a determina eventualitatea existenţei
:::; unei dimensiuni a evo luţi ei umane care are lo c la nivelul
;:o microbiotei umane şi al microbiomului şi - în cazul acesta -
~8-.
o dacă, cum ş i cât de repede as:_eastă evo luţi e microbiană ar
QJ
VI putea afecta biologia umană. In cele din urmă, aceste pro-
ro
iecte probabil vor ridica o serie de întrebări importante cu
privire la identitatea personală, la modul de definire a ori-
ginilor privind disparităţile stării de sănătate, precum şi la
aspectele legate de viaţa privată şi de confidenţialitate.
UN SET DE INSTRUMENTE PENTRU
ANALIZA METAGENOMICĂ INDEPENDENTĂ
DE CULTURI A COMUNITĂŢILOR
MICROBIENE
Cei mai mulţi constituenţi ai comunităţilor microbiene
complexe nu pot fi cultivaţi prin tehnici convenţionale de
laborator. Marea diversitate microbiană qre există În interi-
orul ş i pe suprafaţa corpului uman, în mare parte, nu poate
fi caracter i zată prin abordări bazate pe culturi deoarece, În
acest moment, mediul metabolic modelat de aceste comu-
nităţi în habitatele lor native nu poate fi copiat in vitro. Prin
urmare, pentru a identifica care organisme sunt prezente
într-o microbiotă şi în ce cantitate, cercetătorii au apelat
la metode independente de culturi. Gena, utilizată pe scară
largă pentru a identifica microorganismele şi pentru a clasi-
fica relaţiile lor evolutive, codifică componenta ARN majo,ră
a subunităţilor mici ale ribozomilor (SSU - small suhunit). In
toate formele de viaţă cunoscute de pe Pământ, gena SSU
a ARNr se caracterizează printr-un nivel extrem de ridicat
de conservare. Această nealterare permite genelor SSU ale
ARNr din diferite organisme să fie aliniate cu precizie, ast-
fel încât regiunile de variaţie a secvenţei nucleotidice pot fi
identificate cu uşurinţă. Comparaţiile pereche ale secvenţe­
lor genei SSU a ARNr de la diferiţi microbi permit alcătu­
irea unui arbore filogenetic care formează o hartă evolutivă;
ulterior, organismelor anterior necunoscute li se poate atri-
bui o locaţie (coordonată) pe această hartă.Această abordare,
cunoscută sub numele de filogeneză moleculară, permite ca
fiecare organism să fie caracterizat pe baza distanţei evolutive
faţă de alte organisme. Diferitele tipuri filogenetice (filoti-
pun) pot fi vizualizate ca ramuri ale unui arbore evolutiv.
Modul cel mai sin1plu de a defini care microbi sunt pre-
zenţi în cadrul comunităţilor microbiene asociate corpului
uman este de a amplifica genele SSU ale ARNr, prin reacţia
în lanţ a polimerazei (PCR), folosind primeri orientaţi spre
regiunile cu secvenţe nucleotidice, care sunt conservate în
toate bacteriile (sau Archaea sau eucariote) şi care susţin
mai multe regiuni variabile. Aceste regiuni variabile pot
fi folosite pentru a face diferenţa între tipuri distincte de
organisme aparţinând fiecăruia dintre cele trei domenii ale
vietii . Pentru că bacteriile domină comunitătile microbiene
un;ane, cele mai multe eforturi au fost dedicate definirii
diversităţii bacteriene a microbiotei.
Coevoluţia de înaltă tranziţie a secvenţierii următoarei
generaţii de ADN, cu ajutorul noilor instrumente de soft-
ware, a dus la un reviriment al SSU ARNr, care permite
caracterizarea s imultană a diversităţii prezente în sute de mii
de comunităţi microbiene. Secvenţierea unui fragment redus
de 1.500 pb (perechi de baze) al genei bacteriene 16SARNr
s-a dovedit a fi sufic i entă pentru multe tipuri de analize. De
exemplu, descifrarea a 250 de baze care cuprind o regiune
variabilă a genei este adecvată pentru compararea transferu-
rilor taxonomice şi a comunităţii microbiene, cu condiţia ca
regiunea să fie aleasă cu atenţie. Design-ul primerului pentru
reacţia în lanţ a polimerazei genelor bacteriene 16S ARNr
reprezintă un factor critic: alipirea diferenţială cu diferite
perechi de primeri, concepuţi pentru a amplifica diferite
regiuni variabile, poate duce la supra- sau subreprezentarea
unor grupuri taxonomice specifice (taxont) şi diferite regi-
uni din cadrul genei pot avea modele oarecum diferite de
evo luţie. Prin urmare, este necesară prudenţă În compararea
abundenţei relative a taxonilor din probele caracterizate prin
diferite studii şi folosind diferite metode.
O inovaţie-ch eie a fost aceea de secvenţiere multiplex
cu ajutorul unui dispozitiv de înaltă secvenţiere paralelă a
ADN-ului, care poate genera un număr mare de secvenţe, cu
identificarea unor lungimi ::O: 200 de nucleotide. Ampliconii
generaţi din fiecare probă de ADN a comunităţii microbiene
sunt etic hetaţi prin încorporarea în primer a unui cod unic
de bare de oligonucleotide. Ampliconii care poartă aceste
coduri de bare specifice eşantioanelor pot fi puşi Împreună,
astfel încât mai multe eşantioane, reprezentând mai multe
comunităţi, pot fi ordonate simultan (fig. 3-1).
O alegere importantă în secvenţierea multiplex a codu-
lui de bare implică un compromis Între numărul probelor
care pot fi prelucrate simultan şi numărul de secvenţe per
probă care, la rândul său, depinde de mărimea aşteptată a
diferenţelor dintre comunităţile microbiene. Diferenţele în
cadrul microbiotei dintre indivizii sau dintre comunităţile
care ocupă diferite habitate ale corpului aceluiaşi individ
sunt mari; prin urmare, pentru discriminarea între comuni-
tăţi, sunt necesare relativ puţine SSU ARNr (< 1.000). Cu
toate acestea, identificarea diferenţelor sistematice În cadrul
comunităţii ecologice, care se corelează cu starea fiziologică
sau fiziopatologică, este complicată de această variaţie imens ă
interpersonală. De exemplu, în cazul a 1.000 de secvenţe per
probă, într-o cantitate satisfăcătoare de 1%, speciile prezente
pot fi identificate cu certitudine rezonabilă, cu toate că acest
nivel de acoperire nu va reuşi să identifice multe dintre cele
mai rare filotipuri, la nivel de specii, care pot asigura funcţii
critice privind utilizarea substanţelor nutritive specifice sau
pentru declanşarea răspunsurilor imune care afectează sem-
nificativ alte componente ale microbiotei.
 A B C Secvenţele sunt verificate şi atribuite 25
Secvenţierea multiplex
Extract de ADN ; PCR amplifi că mostrelor care folosesc coduri de bare
a genelor SSU ARNr ale
genele SSU ale ARNr >AGTGAGAGAAGC AGGGTCGTAATGTT
- - - - • ampliconilor
cu primeri cu cod de bare >AGT GCGATGCGT AGGGTCGTAATGTA
>AGTGCGATGCGT AGGGTCGTAATGTA
>AGTGGATGCTCT AGGGTCGTAATGTT
>AGTGAGAGAAGC AGGGGTCGT AATGT
Comunitate A A Â >AGTGGATGCTCT AGGGTCGTAATGTT
Se aliniază secvenţele , sunt transferate
în unităţile taxonomice ope raţionale
şi este dedusă filogenia prin plasarea
OTU pe un arbore filogenetic ~-
,....,
principal de referinţă o
r:::r
o
3
- -
- -
Ampliconi
c::
c::
3
QJ
Stabilirea grupurilor de probe :::;)
Analizele UniFrac
D E în baza distanţelor UniFrac
(i) (ii) (iii) calculate la punctul (iii)

••• ••• ••••

•••
•••
=···
= ••••
••
•••
-··
--·· •
•••
N
oa..
••• •••
•••
=••• •
••
•
= ••••
•••
•• •••••
FIGURA 3-1
•• -··· -···
=•••
Cercetarea activă a culturilor independente ale unei micro-
• PC1

tea de origine şi plasată pe un arbore filogenetic de referinţă ,

biote. (A) ADN-ul este extras direct dintr-un eşantion al comu-
nit ăţii microbiene asociate habitatului corpului uman . Sunt
colectate informaţii privind amplasarea exactă a comunităţii şi
metadatele relevante ale pacientului. Pentru a amplifica por-
ţiu ni l e genei bacteriene 16S ARNr, care conţin una sau mai
multe regiuni variabile , este utilizată reacţia de polimerizare
în l anţ (PCR). Primerii cu coduri de bare de corectare a ero-
rilor, specifice probelor, sunt destinaţi să recunoască regiu-
nile cele mai conservate ale genei 16S ARNr, care flanchează
regiu nea-ţintă variabi l ă. (B) Ampliconii cu coduri de bare din
mai multe probe (comun ităţile 1-3) sunt reuniţi şi ordonaţi în
loturi de secvenţiere masiv paralelă a următoarei generaţii de
ADN. (C) Citirile rezultate sunt procesate. Codul de bare indică
proba din care provine secvenţa. După ce secvenţele codurilor
de bare sunt eliminate in silico , citirile sunt aliniate şi grupate în
fu ncţie de un anumit nivel de identitate comună ; de exemplu,
s ecve nţele care au în comun ;:: 97 % identitatea secvenţelor
nucleotidice sunt considerate ca reprezentând o specie. Odată
ce citirile sunt grupate în acest mod, sunt plasate pe un arbore
filogenetic al tuturor bacteriilor cunoscute, pentru a deduce
filogenia lor. (D) Comunităţile pot fi comparate între ele fie prin
metode bazate pe taxoni, în care nu se ţine cont de filogenie
şi pur şi simplu este estimat numărul taxonilor distribuiţi, fie
prin metode filogenetice, în care similaritatea comunităţii este
lu ată în considerare în raport de relaţiile evolutive ale mem-
bri lor comunităţii. De obicei, pentru comparaţiile bazate pe
filogenie este utilizată evaluarea UniFrac. În cele trei exemple
schematizate aici sunt prezentate comunităţi cu diferite grade
de similitudine. Fiecare cerc reprezintă o unitate taxonomică
operaţi o nală (OTU), care este colorată în funcţie de comunita-
ce include toate filiaţiile , ale tuturor comunităţilor . Ramurile
(liniile orizontale) sunt colorate în raport cu fiecare comunitate
care conţine membri din această ramură . Exemplele (i), (ii) şi (iii)
variază prin lungimea ramuri i distribuite între unităţile taxono-
mice operaţionale din fiecare comunitate. În (i) nu este distribu-
ită nicio lungime de ramură , iar cele trei comunităţi au un scor
de similitudine O. În (ii) comunităţile sunt identice şi li se atribuie
un scor de similaritate 1. În (iii) există un nivel intermediar de
simi litudine. Comunităţile reprezentate cu roşu şi verde pre-
zintă mai multe lungimi de ramură şi, astfel, fiecare dintre ele
are un scor mai mare de similaritate decât cele reprezentate cu
albastru. Valoarea lungimii ramificaţiei distribuite, stabilită prin
compararea fiecărei comunităţi pereche, oferă matricea dis-
tanţei. (E) Matricele distanţei rezultate în funcţie de taxoni sau
de elementele filogenetice pot fi afişate prin analiza coordona-
telor principale (PCoA - principal coordinates analysis), în care
fiecare comunitate este reprezentată grafic spaţial, astfel încât
cea mai mare componentă a varianţei este reprezentată pe axa
x (PC1) şi a doua cea mai mare componentă a variaţiei este
afişată pe axa y (PC2). În exemplul prezentat sunt comparate
cele trei comunităţi din schema D (iii). Reţineţi că, pentru sec-
venţierea ţintă a întregii comunităţi a ADN-ului (analiza microbi-
omului) , citirile sunt comparate cu genele prezente în genomul
culturilor microbiene secvenţiate ş i/sau cu genele care au fost
adnotate cu schemele de clasificare ierarhică din diferite baze
de date, cum ar fi KEGG . Ulterior, în cadrul microbiomurilor lor,
comunităţile pot fi comparate în funcţie de distribuţia grupărilor
funcţionale CTntr-un mod analog cu metodele taxonomice pen-
tru comparaţiile bazate pe 16S ARNr) şi de rezultatele repre-
zentării grafice prin PCoA.
26 Capacitatea de a efectua secvenţierea nrnltiplex a genelor
bacteriene 16S ARNr, prin secvenţieri masive paralele, cre-
ează o problemă: instrumentele tradiţionale pentru alinierea
secvenţelor şi definirea grupurilor taxonomice, prin simila-
ritatea secvenţei lor [un proces cunoscut sub numele de pre-
luarea unităţilor taxonomice operaţionale (OTU)], şi metodele
tradiţionale pentru analizele filogenetice nu pot prelucra
seturile vaste de date implicate. Instrumentele emergente
pentru efectuarea alinierilor pe scară largă, a analizelor
extensive bazate pe taxoni şi a celor de tip filogenetic Încep
să rezolve această problemă.
Pot fi utile atât metodele taxonomice (analize bazate
doar pe OTU prezent, indiferent de relaţiile lor evolutive),
cât şi metodele filogenetice (analize privind compoziţia,
analizată din perspectiva relaţiilor evolutive ale membrilor
comunităţii). Avantajele metodelor taxonomice constau în
faptul că ele dezvăluie în mod direct care taxoni contribuie
la asemănările şi diferenţele dintre probe (comunităţi) şi nu
se bazează pe reconstituirea, eventual inexactă, a arbore-
lui. Avantajele metodelor filogenetice constau în faptul că,
beneficiind de aceleaşi date iniţiale (de intrare), ele folosesc
o imagine mai exactă a evoluţiei, pentru a oferi rezultate
mai clare decât cele obţinute pe baza metodelor taxono-
mice. Spre deosebire de ultin1ele metode menţionate, meto-
dele filogenetice nu presupun faptul că toţi taxonii sunt la
fel de legaţi unii de a.Iţii.
UniFrac, o metodă filogenetică frecvent utilizată, care
compară istoricul evolutiv cuprins În cadrul diferitelor
comunităţi microbiene, poate fi folosită pentru a compara
oricare două comunităţi, menţionând măsura În care ocupă
lungimea ramurii unui arbore de referinţă al vieţii micro-
biene: cu cât comunităţile se aseamănă mai mult unele cu
a.ltele, cu atât vor împărtăşi mai mult din lungimea ramu-
rii (fig. 3-1). Pot fi generate măsurători matriceale ale dis-
tanţelor, bazate pe metoda UniFrac, dintre fiecare pereche
a comunităţi, şi rezultatele pot fi reprezentate grafic prin
analiza coordonatelor principale (PCoA - principal coor-
dinates analysis), prin scalarea multidimensională nonme-
trică (NMDS - nonmetric multidimensional scaling) sau prin
alte tehnici geometrice care proiectează un set de date de
dimensiuni mari Într-o serie mică de dimensiuni, ce pot
fi vizua.lizate şi analizate În mod convenabil. Dimensiunile
rezultate arată, în ordine descrescătoare, contribuţiile orto-
gonale la variaţia setului complet de date (fig. 3-1).
Un alt nivel de ana.liză presupune estimarea abundenţei sau
a diversităţii unei comunităţi microbiene, prin reprezentarea
grafică a numărului diferitelor tipuri de secvenţe SSU ARNr,
la un nivel filogenetic specific (de exemplu, specia, genul),
care sunt identificate într-o probă, în funcţie de nun1ărul sec-
venţelor colectate. De obicei, estimările diversităţii se bazează
pe proceduri de rarefacţie, care evaluează cât de multe specii
(sau genuri etc.) ar putea fi observate într-o probă dată, dacă
au fost colectate numai 100, 200, 300 sau mai multe secvenţe.
ASAMBLAREA ATLASULUI BACTERIAN AL
CORPULUI UMAN BAZAT PE 16S ARNr
La mai multe niveluri, oamenii sunt foarte asemănători:
genomul H. sapiens este > 99% identic şi prezintă colec-
tii similare de celule umane. Cu toate acestea, comunită­
ţile microbiene diferă În mod drastic, atât între oameni, cât
şi între habitatele unui singur corp uman. Cea mai mare
diferentă este între siturile corpului· de exemplu, diferenta
dintre 'comunităţile microbiene c~ rezidă în gura un~i
persoane şi cele care sunt identificate în intestinul acelei
persoane este comparabilă cu diferenţa dintre comunită­
ţile găsite în sol şi în apa de mare. Chiar şi într-o locaţie
a organismului, diferenţele dintre oameni nu sunt subtile:
atât comunităţile intestinului, cât şi ale mâinii pot diferi cu
80-90%, la nivel de specii bacteriene, deşi gradul de variaţie
din gură pare să fie ceva mai redus (vezi mai jos). Poetul
John Donne a spus că „niciun om nu este o insulă"; cu toate
acestea, dintr-o perspectivă microbiană, fiecare persoană
reprezintă nu doar o insulă izolată, ci un întreg arhipelag de
habitate distincte ce realizează schimburi de microbi între
ele si cu „exteriorul", la un anun1it nivel nedeterminat.
Ca şi în cazul altor ecosisteme, habitatele corpului unian,
asociate comunităţilor microbiene, variază în timp şi perce-
perea acestei oscilaţii este, probabil, esenţială pentru înţele­
gerea funcţională a microbiotei umane. De exemplu, studi-
ile asupra pădurilor s-au dovedit încâlcite rară o înţelegere a
succesiunii evenimentelor pe parcursul cărora conmnităţile
de plante se schimbă sistematic, În timp ce speciile de buru-
ieni colonizează Întinderi mari de copaci maturi. O zonă
interesantă, deschisă ca urmare a secvenţierii înalt tranzitate,
o reprezintă potenţialul de urmărire în timp a mai multor
locaţii ale corpului, la mai multe persoane, cu vizualiza-
rea directă a fluxului de microbi între habitate distincte ale
corpului şi Între persoane variate, în prezenţa sau în absenţa
diferitelor perturbatii, cum ar fi administrarea de antibiotice.
În decursul cat~logării conrnnităţilor microbiene care
populează oameni, HMP internaţionale trebuie să abor-
deze o serie de probleme. Cât de mulţi oameni trebuie să
fie incluşi în eşantion (amploarea) şi cât de extensiv să fie
studiul (adâncimea) pentru a obţine o adevărată măsură
a gradului de diversitate microbiană la om? Unde şi cum
pot proba cercetătorii, în rn.od constant, o regiune definită
de habitat uman? În eşantionarea corn.unităţilor microbi-
ene, relativ inaccesibile, situate adânc în interiorul corpului,
cum poate fi redus la minimum riscul asupra donatorului?
Definirea caracteristicilor spaţiale ale structurii comunităţii
microbiene din gură şi de pe piele reprezintă o provocare
deosebit de descurajatoare; de exemplu, există dovezi con-
form cărora fiecare dinte al unui individ prezintă o micro-
biotă distinctă şi că periajul produce o reducere dramatică,
imediată a diversităţii. Cât de des şi care este intervalul
în care ar trebui să fie inclusă în eşantion o fiinţă umană?
Care sunt efectele determinate de genul persoanei? Care
este impactul asupra relaţiilor unei persoane cu membrii
familiei cu care împarte sau nu spaţiul de locuit? Ce fac-
tori demografici trebuie evaluaţi (de exemplu, mediul rural
corn.parativ cu mediul urban)? Care este impactul nivelului
de cultură, al stilului de viaţă, al stării de sănătate, al consu-
mului de medicamente şi al genotipului H. sapiens?
Ecologiştii, care studiază lumea macroscopică a plante-
lor şi a animalelor, au arătat că structura unei comunităţi
depinde de ordinea iniţială de includere a speciilor com-
ponente. Probabil că acelaşi lucru este adevărat şi în cazul
lurn.ii microbiene. Studiile efectuate de-a lungul timpului
asupra diversităţii bacteriene din probele de fecale, obţinute
de la femele adulte tinere, de gemeni mono- şi dizigoţi, şi de
la mamele lor, au evidenţiat că: (1) comunităţile cu cel mai
rn.are grad de similitudine sunt cele derivate de la acelaşi
individ, (2) analogia comunităţilor bacteriene din intestin
ale perechilor de gemeni monozigoţi ad ulţi nu este semni-
ficativ difer ită comparativ cu gradul de similitudin e a pere-
chilor de gemen i dizigoţi şi (3) comunităţi l e din fecale au
un grad de analogie mai mare Între membrii aceleiaşi fami-
lii decât între membrii fam iliilor diferite. Aceste rezultate
subliniază fa ptul că exp unerile timpurii la factorii de mediu
sunt un factor esenţi a l determinant al ecologiei microbiene
a intestinului adulţilor. La om, expunerile ini ţia l e depind
de modul naşterii. Bebeluşii incluşi în eşantion , În termen
de 20 de minute de la nastere, au com unită ti microbiene
relativ nediferenţiate În gu~ă, pe piele şi în int,estin. În cazul
copiilor născuţi natural, transvaginal, aceste comunit ăţ i se
aseamănă cu comunităţil e microbiene specifice Întâlnite În
vaginul mamei; pentru copiii născ uţi prin cezar i an,ă, comu-
nităţil e se aseamănă cu cele de pe pielea marn ei . In primii
trei ani de viaţă , modificările microbiotei intestin ale a suga-
rilor se asea măn ă cu comunitatea intes tinală a ad ultului ş i
pot con tinua pe tot parcursul vieţii . Etapele în care comu-
nitătil e di n alte habitate ale corpului atin g formele adulte,
extr~m de diferenţiate, nu au fost determinate.
O vizualizare iniţială , int egrată, a distribuţiei spaţ i a l e
şi temporale a bacteriilor din corpul uman a fost obţinută
printr-un studiu al comunităţilor microbiotei care ocupă 27
de situri, la un număr redus de b ărbaţi şi femei, fără pro-
bleme de sănă tate ş i care nu se înrudesc. Habitatele corp ului
eşantionate (într-o anumită zi, două zile consecutive, În două 27
rânduri separate, la interval de trei luni) au inclus intestinul
(fecale), cavitatea bucală, canalele auditive externe, interiorul
narinelor şi 18 locaţii distincte ale pielii (fig. 3- 2). În toate
habitatele corpului au fost detectaţi membri a 22 de Încren-
gături (phylum) bacteriene, dar majoritatea secve nţelor au
aparţinut numai la patru Încrengături bacteriene: Actinobacte-
ria (37%), Firmicutes (34%), Proteobacteria (12%) ş i Bacteroidetes
(10%). PCoA, ba za tă pe metoda UniFrac, a relevat gruparea
primară puternică a habitatului organismulu i; compoziţ i a
comL!nităţii a variat semnificativ mai puţin decât între habi-
tate. ln cadrul habitatelor, gradul variaţie i a fost semnifica-
tiv mai mic în cadrul indivizilor incluşi În timp în e~a11ti~11 s
;::; ·
decât între indivizii din eşantion incl u şi Într-o anumită zi. ln o
CT
cele din urmă, după ce au fost lu aţi în considerare habitatul o
şi individul, gradul variaţiei a fost semnificativ mai mic la 3
c:
o zi, decât peste 3 luni . Compoziţi a zi lni că a comunităţilor
c:
„Întregului corp" uman a evide n ţiat o grupare petfectă din- 3
tre gazdă şi lun ă, subliniind în continuare faptul că semnătura OJ
:::>
microbiotei personale rămâne relativ stab ilă În timp.
Mai multe studii au subliniat faptu l că pielea adăpo steşte
comunităţi cu caracteristici biogeografice predictibile, deşi
complexe (fig. 3-2). Pentru a determina dacă aces te dife-
renţe re flectă diferenţele dintre factorii locali de mediu, isto-
ricul expunerii la un sit microbian specific sau ambele, s-a

Nara Zona externă

dreaptă Fruntea Scalpul a nasului Nara stâng ă

FIGURA 3-2
Rezultatele unui studiu bazat pe sec-
venţele genei 16S ARNr a diversităţii
bacteriene din 27 de habitate ale cor-
pului, a nouă adulţi sănătoşi, care nu
sunt înrudiţi. Sunt afişate proporţiile
relative ale grupurilor majore filogene-
tice prezente în diferitele comunităţi
• Acinetobacter • Actinomycetales • Lachnospiraceae • Lachnospiraceae (inc. sed .) • Bacteroidales
microbiene. De reţinut faptul că acele
• Bacteroides • Clostridiales • Coriobacterineae • Propionibacterineae • Finegoldia
comunităţi de pe piele care ocupă
• Carnobacteriaceae • Geme/la • Oribacterium • Anaerococcus Leptotn'chia
poziţii comparabile pe părţile laterale
• Fusobacterium • Neisseria Prevotellaceae • Capnocytophaga Pasteurellaceae
• Micrococcineae • Prevotella • Alistipes • Faecalibacterium Staphylococcus (dreaptă şi stângă) ale corpului sunt
• Peptoniphilus Vei/Ionel/a • Campylobacter • Lactobacillus similare. (Adaptat după EK Costel/o et
Streptococcus • Actinomycineae • Corynebacterineae Ruminococcaceae al: Science 326: 1694, 2009.)
 28 realizat transplantul reciproc al microbiotei, în condiţiile în
care comunităţile microbiene dintr-o regiune a pielii sunt
epuizate prin tratarea cu agenţi germicizi şi regiunea (aria)
este in ocu l ată cu o microbiotă „străină", recoltată din dife-
rite regiuni ale pielii sau din diferite habitate ale corpu lui ,
de la aceeaş i persoană sau de la o a ltă persoană. Ulterior,
ansamblul de comun ităţi de la locul de transplant este urm ă­
rit în timp. Remarcabil, ansamblul acţionează În mod diferit
în diferite situri: ariile antebraţului, inoculate cu rnicrobiota
limbii , şi-au menţinut comunităţile, din pun ct de vedere al
compoziţi ei ş i al diversităţii, mai apropiate de cele ale limbii
decât de com unitătil e native ale antebratului. C u toate aces-
:::J
....... tea, bacteriile specifice limbii, inoculate' pe ariile frunţii, au
oa.. evoluat, devenind mai asemănătoare comunităţilor native ale
c:
,...., frunţii.Astfel, se pare că factorii de mediu funcţionează asu-
ro pra ariilor frunţii, în co111pletare faţă de istoricul expunerii la
;o
3' bac teriile limbii, configurând ansamblul co111unităţii.
c:r Aceste rezultate s ublinia ză necesitatea ca, În s ituaţi a în
o care se realizează studii de sup raveghere mi crobiene, con-
cepute pentru a examina cursul organismelor normale şi
patogene, în cadrul sa u în afara diferitelor zone ale corpului
bolnavilor spitalizaţi şi ale furnizorilor lor de sănătate, să fie
specifi cat hab itatul organismului . De asemenea, se Întrepă­
trund mai multe tem e ce reies, privitoare la studierea comu-
nităţilor microbiene umane asociate. Remarcabil este faptul
că exi stă un nivel ridicat de variabilitate interpersonală în
cadrul fiecărui habitat al organism ului studiat până în pre-
zent. Variaţia intrap erso nal ă din cadrul unui habitat specific
al organismului este mai puţin pronunţată, iar realizarea stu-
diilor longitudinal e privind ecologia co munită ţii microbi-
ene a unei persoane, Înainte, În timpul sau după instalarea
unei p e rturbaţii (de exemplu , di e t e ti că, farmacologică), este
o opţiune atractivă de studiu.
Capacitatea de adaptare a co111 unităţil or mi crobi ene
asociate organismelor umane, după perturbarea acestora, a
fost ab ordată în diferite alte co ntexte. Un studiu a arătat
că s păl area mâinilor a dus la schimbări profunde în cadrul
co munităţii microbiene, crescâ nd foarte 111ult diversitatea
(probabil din cauza îndepărtării preferenţial e a filotipurilor
dominante numeroase, cum ar fi Propionibacteriurn). In ter-
men de 6 ore, microbiota a reve nit la o formă ase m ănă toare
cu a comunităţilor originale ale mânii. La a dulţi , studiil e
asupra câtorva persoane căro ra li s-a administrat timp de 5
zile ciprofloxacină au arătat că restabilirea comunităţii fecale
după ad ministrarea de antibiotice a durat câteva luni. Atât
natura, cât ş i evoluţi a în timp a rest_:iurării (reconfigurăr ii )
au prezentat o variaţie individuală. Intr-o primă e tapă, s-a
refăcut taxonomia existen tă, d eşi în proporţii diferite. Efec-
tele antibioti celor administrate în cursul primului an de
viaţă, pe ansamblul microbiotei, au caracter morbid . Aceste
efecte sunt tranzitorii sau persistente? Este afec tată diversi-
tatea microbiotei adultului? În mod surprinzător, „ipoteza
igienei" asociază dezvoltarea sistemului imunitar uman cu
expun erile microbi ene timpurii din viaţă. Tot mai multe
dovezi indică faptul că reducerea expunerilor ş i con diţi­
onarea scăzută sunt asociate cu un risc crescut de afec ţiuni
alergice, cum ar fi astmul ş i diferitele sensibilită ţi alimentare.
Studiile asupra genei bacteriene 16S ARNr a microbi-
otei vaginale intermediare a fe111 eilor asimptom.atice, active
sexual, în cadrul a patru grup uri etnice autoraportate (femei
de origine caucaziană, afro-americană, hi spa ni că ş i asia-
tică) , au evid e nţiat diferenţe semnificative ale procesului de
configurare a com unit ăţi i . Spre deosebire de majoritatea
studiil or asupra celorlalte habitate ale corpului, acest ecosis-
tem este dominat de un sin gur gen, Lactobacillus. Patru spe-
cii aparţinând acestui gen alcătu i esc împreună 111ai mult de
jumăta t e dintre bacteriil e reprezentative ale acestei comu-
nităţi. Au fost definite cinci grupuri con1unitare, desemnate
I-V. Patru grupuri sunt dominate de L. iners, L. aispatus, L.
gasseri sa u de L. jensii, în timp ce al cincilea grup include în
mod proporţional mai puţini rep reze nta n ţ i ai aces tui gen
ş i mai mulţi anaerobi. Reprezentarea acestor categorii de
co111unităţi a fost foarte distinctivă în cadrul fi ecă rui dintre
cele patru grupuri etnice ş i corelata cu pH-ul vaginal şi cu
scoruril e Nugent (un bio111 arker utilizat pentru evaluarea
vaginitei bacteriene). Identificarea factorilor care d etermină
ansamblul acestor comunităţi distincte, în interiorul şi între
grupurile etnice, precum şi rezi ste nţa la sa u refacerea comu-
nităţilor dup ă diverse d ereglări fiziologice sau patologice vor
necesita studii longitudinale ample asupra fiecărei persoane,
inclu zând evaluarea impac tului ciclului menstrual, al vârstei,
al sarcinii, al infecţiilor vaginale şi al utili ză rii de antibiotice.
CINE MAI ESTE ACOLO? AL TE RAMURI
ALE ARBORELUI VIEŢII REPREZENTATE ÎN
ORGANISMUL UMAN
Sondajele bazate p e secvenţierea SSU ARNr s-au con-
centrat în mare măsură asupra ba cteriilor, dar recensămân­
tul privitor la „cine este acolo ", în habitatul corpului uman
ş i în co munităţil e asociate, trebuie în cele din urmă să ia
în considerare ş i celelalte dou ă domenii ale vieţii (Archaea
şi euca riote), precum. ş i virusurile. Reprezentarea a patru
mari încrengături Archaea (Eurya rchaeota, Crenarchaeota,
Nanoarchaeo ta ş i Korarchaeota) în com unit ăţil e microbiene
umane şi co ntribuţiil e lor la funcţiile comunităţii sunt defi-
nite În mare măsură necorespunzător, în parte din cauza
difi c ult ă ţii de a optimiza proiectarea primerului direcţi ­
onat de Archa ea. Unele Arc haea sunt cunosc ute pentru
rolul-cheie pe ca re îl j oacă În metabolismul comunităţi i.
De exemplu , deşi Archaea p rod u cătoare de m etan (meta-
no ge n ă) co nstituie nu mai puţin de 10% din totalul anae-
robilor din fecalele unor oameni diversitatea Archaea în
microbiota int es tinală pare a fi scăzută, Methanobrevibacter
smithii fiind specia dominant ă. M etanoge nel e intestinale
î mbunătăţ esc e fi cie nţa degradării ş i a ferm e ntării alimenta-
ţiei polizaharidice prin prevenirea ac umulării de hid rogen
gazos, un produs final al fermentaţiei. Nu este un job plin
de sa ti s fa cţ ii deosebite: rolul de cuplare a oxidării H 2 cu
reduce rea C 0 2 pentru a produce metan (C H 4) este una
dintre rea c ţiile În urm a căreia rezultă cel mai scăzut nivel
de energi e cunosc ut în biologie.
Studiile indep endente de culturi, privind diversitatea
eucariotelor din microbiota co munităţilor asociate habita-
tului organismului, au fost foarte limitate pân ă în prezent.
Inform.aţiil e referitoare la reprezentarea m ern.brilor acestui
dom eniu al vieţii are implicaţii importante p e ntru defi-
nirea noţiunii de „normal"; de exemplu, paraziţii eucari-
ote sunt repreze ntaţi în milioane de gazde care trăi esc în
diferite părţi al e lumii şi pot fi consideraţi o componentă
„normală " În aceste regiuni. Analizele independente de cul-
turi s-au baza t pe direcţionarea genelor eucariotelor SSU
ARNr care co difică ARNr 18S, precum şi pe regiunile ITS
(interna i transcribed spacer) ale genelor ARNr fungice. Studi-
ile metagenomice ale microbio tei fecale a câtorva persoan e
adulte sănă to ase indi că fapt ul că grad ul diversi tăţ ii eu cari-
otelor este mai mic decât cel al diversităţii bacteriene, cu
0 reprezentare proeminentă a membrilor genu lui Blastocys-
tis - obligă anaerobii cu gazde dintr-o gamă l argă, al căror
rol ca paraziţi sau agenţi patogeni În ecosistemul intestinal
uman nu este clar. Microbiota feca l ă a acestor oameni sănă­
wsi adăpos t eşte, de asemenea, alte ge nuri fungice ( Galac-
101;,yces, Paecilomyces şi Gloeoti11.ia). Ca şi În cazul bacteriilor,
studiile independente de culturi ş i studiile bazate pe culturi
oferă imagini extrem de diferite ale c ompo ziţi e i comuni-
tătii, în care speciile de Candida apar dominante Î11 rândul
eL;cariotelor cultivabile din feca le.
Virusurile sunt cei mai imp or tanţi prădă tori de pe această
pl anetă dominată de microbi , determinând tulpinile micro-
biene care s uprav i eţuiesc. Cea mai mare diversitate ge n e tică
de pe Pămâ nt este cea de n a tură v ira lă: virusurile transferă
ADN-ul de la o gazdă mi cro bi a nă la alta, adăpostind gene
derivate de la gazd ă, conform evo luţi e i acestora. Imaginea
actuală este d a t ă de prezenţa a aproximativ 1O particul e
virus-like (VLP) per celulă mi cro biană , În aproape toate
co mu nităţil e mi crobi ene. Secvenţierea ADN - ului VLP din
fecale purifi cate, apa rţinând unui g rup de gemeni rnono-
zi goţi şi mamelor lor, a de zvă luit faptul că profagii şi fagii
constituie cea mai mare parte a viromului , în care majorita-
tea fagilor aparţin familiei Podoviridae. Un studiu a constatat
că cea mai m are diversitate virală la nivelul intestinului distal
a fost neob i ş nuită (< 20% dintre inte rpre tăr ile secve nţierii
VLP au prezentat omologie cu virusurile cunoscute) şi că
secvenţe l e VLP au reprezentat < 5% din totalul sec venţelor
microbiomului fecal. Studiile efectuate de-a lungul timpului
asupra viro mului fecal au arătat că populaţiil e virale, simi-
lar celor bacteriene, sunt cele mai ase mănăto are în cadrul
unui individ, res pectiv că var i aţi a interpersonală este mai
mare decât cea intrapersonală. Spre deosebire de populaţiil e
bacteriene, în care co mpoziţia co munităţii este mai analogă
între membrii familiei decât în râ ndul persoanelor care nu
au l egătură, va riaţiil e interpersonale în rândul populaţiilor
virale, asocia te VLP, nu sunt în mod semnifi cati v n1ai puţin
pronuntate decât între familii.
MICROBIOMUL: FUNCTllLE CONVERGENTE
ALE COM PLEXELOR FORMATE DIN SPECII
DIFERITE
Este importantă caracterizarea microbiom.ului prin sec-
venţierea ţi ntită, deoarece, spre deosebire de analiza SSU
ARNr, această m etodă oferă o citire directă a genelor care
sunt dispon ibil e p entru a îndeplini funcţiil e particulare
dm cadrul unei anumite comunită ti. Problem.ele centrale
sunt: (1) În ce măsură variatia din ~adrul ansamblurilor la
nivel de specii, care ocupă ~numite habitate ale corpului ,
ie corelează cu variaţia conţinutului de gene al co munităţii
şi (2) dacă grup urile de gene ca re sunt reprezentate într-o
anumită comunitate asociată habitatului orga nismului sunt
exprimate la cele mai multe sau la toate persoanele. Teoria
ne utralităţii ansamblului comunităţii, dezvoltată de m.acro-
ecologişti, postulează principiul conform căruia majoritatea
5
P:_ciilor di ntr-o co munitate vor avea aceeaşi nişă gene-
rala (profesie) sa u vor adopta cea mai largă ni şă posibilă,
înzestrând com unitatea cu redundantă functională. În cazu l 29
În care este ap licabil lumii microbie1~e, ansa;11blul neutru al
comu nităţii ar putea prezice un nivel ridicat de var ia ţie a
tipurilor de linii microbiene, care ocupă un habitat specific
al organismului la di fer ite persoane (aşa cum sunt definite
de secve n ţierea SSU ARNr) , cu toate că funcţiile generale
codificate în microbiomurile aces tei comun it ăţ i ar putea
fi destul de asemănă to are. In plus, lanţuril e trofice chimice
sunt generate atunci când produsul metabolic al unui singur
tip de mi crobi devine substra tul pentru a l ţi microbi. Aceste
legă turi pot fi incredibil de elabo rate şi se pot schimba , pre-
cum mi crob ii îşi ajustează modelele de expresie a gene-
lor si a m etabolismului , ca răsp uns la alterarea substa ntelor :s::
,...,
nut1'. itive. Astfel, suma tuturor activităţilor membrilor ~nei o
0-
co munităţi microbiene poate fi privită mai degrabă ca un 0
pro,ces evolutiv, decât ca o proprietate fi xă . 3
c:
ln cadrul procedeului, ex i s tă mai multe provocări-cheie
ca re se ocupă de datele obţinute prin secvenţierea -ţintă a
microbiomurilor. Prima provocare este de a obţin e o bi o-
m asă suficientă ca ntitati v pentru rec up erarea ADN- ului.
Cele mai multe carac t e ri ză ri ale microbiomului uman au
folosit probe din fecale, deoarece aces tea pot fi obţinute cu
u ş urinţă În ca ntităţ i mari ; 50% din biomasa excrem ente-
lor este de natură microbiană ş i fecalele sunt reprezentative
pe ntru descri erea difere nţ ~ lor interp ersonale ale ecolo-
giei microbi ene intestinale. In prezent, analizele la nivel de
microbiom se ba zează de obicei pe luarea În calcul a citiri-
lor atribuite taxonomiei sa u fun cţiilor specifi ce. Reconsti-
tuirea, În m od reali st, a că il or m etabolice, pentru predi cţi a
relaţiilor simbioti ce, sintrofice sa u antagonice dintre orga-
nisme, re prez intă o provo care. Pentru analiza a tribuţiilor
funcţional e este disponibil un număr de baze de date, care
folosesc diferite scheme de clasificare i erarhi că. Din p ăca t e,
majoritatea vas tă a acestor sarcini funcţion a l e se b azează pe
un număr foarte limitat de organisme de c ultură care au fost
supuse anali zelor experimentale directe.
Secvenţi e rea- ţintă a microbiomului fecal a scos la iveal ă
fa ptul că diferite c omunităţ i microbiene (ansa mbluri de
specii ) converg că tre aceeaş i stare fun cţ i o n a l ă. Cu alte
cuvinte, ex i s tă un g rup de ge ne microbiene reprezentate
atât în intestinele persoan elor fără fără l egă tură, cât şi În
ale celor afiliate.Acest microbiom „de bază" este îmbogăţit
cu funcţii legate de supravieţuirea microbi a n ă În intestin
(de exemplu, trans laţia; metabolismul nucleotidic, al carbo-
hidraţilor ş i al aminoa cizilor), precum ş i cu funcţii de care
beneficiază gazda (distribuirea nutrimenr.:lo r ş i a energiei
furnizate de di e t ă pentru mi crobi ş i gazdă). Genele microbi-
ene, a căror reprezentare este proporţională în co munităţile
intestinale, dife ră Între indivi zi ş i realiz ează un microbiom
„variabil". Co mpara ţiil e dubl e au arătat că membrii familiei
au microbiomuri intestinale funcţionale cu o similaritate
mai mare decât Între indivizii care nu au l egătură. Astfel ,
transmisia intrafa milială a unui microbiorn intestinal-=- care
conţine probabil > 100 de ori mai multe gene ca genomul
uman - În cadrul unei anumite gene raţii şi de-a lungul m ai
multor generaţii ar putea modela caracteristicile biologice
ale oamenilor care aparţin un ei Înrudiri. Această a doua
dimensiune a transferului de gene umane (cea laltă a părâ nd
la nivelul genelor H. sapiens) ar putea modula/media riscu-
ril e unei varietăţi de stări patogene.
Generalizarea observaţiei că numărul mare al ansamblu-
rilor formate din diferite specii converge că tre repertorii
 30 funcţionale similare ale genelor din habitatele asociate cor-
pului uman va avea implicaţii profunde pentru o înţelegere
a functiilor rnicrobiene din aceste medii diferite si a modu-
lui în ~are aceste funcţii formează fenotipuri fi;iologice şi
metabolice „umane". Probleme cum ar fi nivelul variaţiei
intra- şi interpersonală a conţinutului genetic al microbi-
omului diferitelor habitate ale corpului, adâncimea de pre-
levare necesară pentru a caracteriza aceste diferenţe şi rolul
genotipului H. sapiens În modelarea genotipului microbio-
mului, vor contribui în mod crucial la această înţelegere.
::::>
....... EXEMPLE INITIALE PRIVIND ASOCIERILE
oa... DINTRE MICR.OBIOTA UMANĂ SISTĂRILE
c::
....... DE BOALĂ . ficativ mai redusă la animalele adulte, fără germeni, dar poate
<t>
;:o
HPM vor extinde probabil punctul de vede~e ştiinţific
3'
asupra a ceea ce constituie un microb patogen. ln prezent,
r:::r
o patogenii sunt priviţi ca filotipuri discrete, care sunt capa-
bile să provoace boli gazdelor sensibile; acest atribut este, În
cele mai bune condiţii, bazat pe corespondenţa postulatelor
Koch. Un punct de vedere mai ecologic este faptul că agenţii
patogeni nu funcţionează în mod izolat; mai degrabă, invazia
şi/sau emergenţa lor, precum. şi efectele acestora asupra gaz-
dei reflectă interacţiunile cu alţi membri ai unei microbiote.
Un punct de vedere chiar mai extins este faptul că un număr
de organisme, care apar simultan, pot „conspira" pentru a
produce efecte patogene În anumite gazde şi circumstanţe
de mediu, formând o „comunitate patologică".
Relaţiile dintre microbiota şi compoziţia microbiomului
şi funcţia lor în producerea bolilor umane sunt investigate
În multe HMP Raţionamentul pentru ipotezele care invocă
boala - relatia microbiotă/microbiom, în multe cazuri, îsi
are origine~ în modelele gnotobiotice ale şoarecilor (d'e
exemplu, şoareci crescuţi în medii lipsite de germeni, fără
expunere la microbi, şi apoi colonizaţi, În stadii specifice ale
vieţii, în diferite comunităţi microbiene). Animalele lipsite
de germeni sunt comparate cu animalele crescute în mod
convenţional, cu genotip similar, sau cu şoareci lipsiţi de ger-
meni, care au primit o microbiotă de la un şoarece crescut
convenţional, donator cu un fenotip definit. Aceste compa-
raţii au arătat că microbiota intestinală joacă un rol-cheie
În maturizarea ereditară, precum şi asupra componentelor
adaptive ale sistemului imunitar, În care microbiota este un
factor-cheie În dezvoltarea bolii inflamatoare intestinale
(Bll) la animale care se caracterizează prin mutaţii ale gene-
lor asociate cu riscul bolilor umane, şi aceste componente
de suprafaţă ale anumitor membri ai microbiotei intestinale
pot modifica În mod specific activitatea sistemului imunitar,
pentru a atenua sau a preveni Bll. Riscul dezvoltării diabe-
tului de tip 1 la şoarecii susceptibili genetic este modificat
de microbiota intestinală; acest fapt oferă dovezi suplimen-
tare privind rolul acestei comunităţi microbiene În patoge-
neza anumitor tipuri de boli autoimune.
Şoarecii gnotobiotici asigură un sistem excelent pentru
controlul genotipului gazdei, a compoziţiei comunităţii
microbiene, a dietei şi a condiţiilor de adăpostire. Comu-
nităţile microbiene, recoltate de la şoarecii donatori de
genotipuri şi fenotipuri fiziologice, pot fi utilizate pentru a
determina impactul acestor comunităţi asupra beneficiarilor,
anterior lipsiţi de germeni, precum şi efectul destinatarului
asupra microbiotei transplantate şi a microbiomului acestuia.
În acest sens, şoarecii gnotobiotici oferă oportunitatea de a
combina studiile metagenomice comparative ale comunită­
ţilor donatoare cu testele funcţionale privind proprietăţile
comunităţii. De asemenea, studiile asupra şoarecilor gnoto-
biotici au relevat faptul că microbiota intestinală joacă un
rol în reglarea eficienţei energetice şi a extracţiei de nutri-
enţi din alimentaţie; ea realizează acest lucru nu numai prin
prelucrarea componentelor, altfel nedigerabile, ale dietei (de
exemplu, polizaharidele), ci, de asemenea, şi prin reglarea
genelor gazdei, care afectează stocarea energiei În adipo-
cite. Microbiota influenţează rata turnover-ului epitelial din
intestin (rata este mai lentă la animalele lipsite de germeni),
modulează dezvoltarea elaborată a microvascularizaţiei situ-
ate la baza epiteliului (densitatea reţelei capilare este semni-
fi restabilită la niveluri normale în decurs de două săptămâni
după transferul de microbiotă intestinală), este un factor
determinant în cazul instalării enteritei de iradiere, care se
produce ca urmare a iradierii abdominale sau a Întregului
corp (şoarecii lipsiţi de germeni sunt rezistenţi) şi influen-
ţează motilitatea intestinală. Impactul microbiotei intestinale
se extinde dincolo de tractul gastrointestinal. Masa cardiacă,
măsurată fie ecucardiografic, fie ca masă umedă şi raportată la
lungimea tibiei sau la greutatea corporală, este redusă În mod
semnificativ la şoarecii lipsiţi de germeni; această diferenţă
este eliminată în decurs de două săptămâni după colonizarea
cu microbiotă intestinală. Prezenţa sau absenţa unei microbi-
ote intestinale influenţează anumite aspecte comportamen-
tale, incluzând activitatea locomotorie. Această observaţie
ridică întrebarea dacă în această relaţie coevoluată s-au dez-
voltat strategii pentru manipularea anumitor caracteristici
ale comportamentului gazdei, care sunt reciproc avantajoase.
De exemplu, este interesant faptul că nivelurile plasmatice
ale serotoninei sunt de câteva ori mai mari la şoarecii cres-
cuţi convenţional decât la şoarecii lipsiţi de germeni.
Studiile metagenomice iniţiale asupra unui număr relativ
mic de oameni au oferit perspective asupra comunităţilor
bacteriene asociate cu diferite boli, oferind, de exemplu,
noi modalităţi de clasificare a vaginozei bacteriene, posi-
bilitatea identificării modificărilor în cadrul comunită­
ţilor bacteriene cutanate ale pacienţilor cu leziuni psori-
azice, oferind argumente care să demonstreze modificări
în reprezentarea diferiţilor taxoni bacterieni în cazul BI!
şi diferenţe revelatoare privind compoziţia microbiotei şi
a microbiomului persoanelor obeze, comparativ cu a celor
slabe, atât înainte, cât şi după chirurgia bariatrică. Provo-
carea oferită de astfel de observaţii nu este doar pentru a
extinde nivelul probelor la diferite populaţii de indivizi, ci,
de asemenea, pentru a determina dacă aceste asocieri sunt
de natură cauzală sau doar efecte secundare ale altor pro-
cese. Studiile în curs explorează impactul microbiotei asu-
pra statutului nutriţional, dezvoltarea colitei cu Clostridium
difficile şi riscul recidivei, apariţia enterocolitei necrozante
la nou-născuţii prematuri, patogeneza diabetului zaharat,
precum şi diverse alte fenotipuri metabolice (metabotypes) .
Aceste studii includ evaluarea impactului microbiotei asu-
pra metabolismului medicamentelor. Comparaţiile, pri 11
spectrometrie de masă nedirecţionată, privind metabohp 1
din sângele şoarecilor fără germeni şi al celor crescuţi 111
mod convenţional au dezvăluit sute de compuşi care s~nt
detectabili la o categorie de animale, dar nu şi la cealalta, l1
a căror concentraţie este afectată, în mod semnificativ, de
microbiotă . Aceştia includ compuş i care sunt conju gaţi cu
sulfat, gli c ină,
glu curonid sa u alte g rupări de încărcare, care
modifică, de asemenea, xenob ioza, eventual alterând capaci-
tatea gazdei de a metaboliza aceste molecule străine . La om
sunt observate even imente similare. De exemplu , metaboli-
zarea analgezicului acetaminofen, până la forme de tip sul-
fonat sa u glucuronidat, este asoc i a tă cu nivelul preadminis-
trat de p-crezol, un m etabolit microbian al tirozinei, care
conc urează cu acetaminofen ul pentru donorul său su lfon at
si enzima sulfo- transferazei co resp un zătoare. Nivelurile mai
;·idicate de p-crezol se corelează cu scă derea su l fonării şi cu
creşte rea glucu ro nid ă rii acetaminofenului.
O ser ie sup limentară de stud ii metagenomice o repre-
zintă cercetarea surselor de rezistentă la antibi oti ce a comu-
nităţilor microbiene umane. În ace~t scop, un studiu recent
efectuat p e probe de fecale a utiliza t clonarea expresiei:
lu ând fragm e nte aleatorii de microbiom, pl asâ ndu-le În
vectorii de exprimare dintr-o gazdă bacterian ă şi evaluând
fenotipurile de rezistenţă la antibiotice. Un stud iu Înrudit
a demonstrat că bacteriile care s ub z istă pe antibi o tice sunt
]arg distrib uite În mediul înco njură tor. Capabil e să degra-
deze o varietate de antibioti ce, aceste mi croorga nisme care
prezintă o l argă rezistenţă la n1edicamente sunt diferite din
punct de vede re filogenetic ş i , în multe cazuri, lega te de
agenţii patogeni; de asemenea, ele includ mai multe gene de
rezistenţă, identice cu cele din patogenii clinici.
Rolul microbilor În terapeu ti că se extinde În cadrul stu-
diilor clinice referitoare la impac tul probioti celo r - cele mai
multe recupe rate din produ sele alimentare fermentate - pe
diverse forme de Bll (diverticulita, care se in sta l ează ca
urmare a persistenţei diverticulilor ileo-anali , În conţinu­
tul ileo-stomelor sa u În colita recure ntă cu C. difficile) . O
serie de întrebăr i adresate privind probioticele si mbolizea ză
problemele care sunt asociate studiilor referitoare la rolul
microbiotei şi a microbiomului în patogeneza şi terapeuti ca
bolilor. Există o co nfiguraţi e co n secve ntă a n1icrobiotei care
poate fi defini t ă În populaţi a de studiu ş i care este asoci-
ată cu o anum it ă stare de boală? Răspunsul are implic aţii
diagnostice ş i mecaniciste. C um este afectată co nfi guraţi a
de interve nţie? Există o reconfigurare identificabilă? Dacă
este aşa, cum se pro ce deaz ă? Exi stă mai multe că i ? Acestea
sunt legate de starea iniţială de pretratament? Dacă are loc
o reconfigurare, este susţinută după încetarea tratamentului?
Cum este legată biologia gazdei de procesul de configurare
~a u de reconfigura re? La fel ca în cazul tuturor studiilor
care impli c ă ecologia mi crob ian ă umană , problema a ceea
ce constituie un control de refer intă adecvat este extrem
de importantă: propria persoană? me,mbrii familiei? indivizi
ele aceeaşi vârstă şi sex, care trăiesc în acelaşi loc, cu tradiţii
culturale similare'
IM PACTU L HMP ASUPRA
DETERMI NISMULUI GENETIC,
A I D ENTITĂTll PERSONALE,
A TRADITllLOR CULTURALE
ŞI A MEDICI NEI PERSONALIZATE
Seturile de gemeni mono- si dizigoti si membrii famili-
i] I ~ ' ~ ' '
or or vor reprezenta o resursă extrem de valoroasă, pen-
tru a destrăma din start relaţiile dintre expunerile la p1ediu,
genotipul H . sapiens şi ecologia microbiană um a nă. In mod
similar, gemenii monozigoţi, discordanţi în anum ite stări 31
de boală, reprezintă o paradigmă puternică, care îmbun ă­
tăţeşte posibilitatea de a determina dacă diferite boli (de
exemplu , astmul, Bll , tulburările metabolice) pot fi legate
de microbiota ş i microbiomul unei persoane. Va fi impor-
tan t de explorat ecologia microbiană în cadrul g rupuri-
lor de indi vizi care trăiesc în ţările în curs de dezvoltare,
care suferă transformări rapide ale stilului de viaţă ş i care se
confruntă cu manifestarea unei var ietăti de boli occiden-
tale. Studiile asup ra grupuri lor de nou~născuţi (inclu zând
studiile pe gemeni), care sunt iniţiat e în aceste ţăr i la fiecare
1O ani, pot surprinde impactul generat de modificarea sti-
lului de viaţă, inclusiv a di etei, asupra ecologiei microbiene s: ,....,
umane. o
Definirea metagenomului um an (genele Încorporate în o
c:::r
genomul H. sapiens, plus microbiomul) va oferi un nivel 3
c::
compl et nou de rafinament În propria descriere umană,
c::
precum şi o potenţială moştenire microbiană, determinată 3
de stilul personal de viaţă. C u toate că aceste informaţii pot :::JQJ
s u sţ in e o evaluare privind originile unor diferenţe legate
de starea de sănă tate, trebui e ev itată stigmatizarea unor per-
soane sau grupuri de persoane ca re pre z intă norme cultu-
rale diferite sau manifestă comportam ente diferite. Metage-
nomul este un domeniu nou, prin intermediul că rui a se pot
vedea influ enţe l e tradiţiilor culturale asupra stilului de viaţă
ş i opţiunile care, la rândul lor, afectează ecologia microbiană
umană. Antropologii culturali trebuie să examineze impac-
tul acestui domeniu asupra modului în care voluntarii stu-
diaţi, care trăiesc În diferite contexte culturale, percep lumea
naturală care îi înconjoară şi modul în care acest domeniu ş i
tradiţiil e lor culturale interacţ ion ează pentru a le influ enţa
percepţia asu pra forţelor care le afectează viaţa sau cone-
xiunile dintre ei, în contextual familiei sau al comunităţii.
Uniunea metagenomului şi a an tropolog iei culturale poate
ajuta la d ezvă luirea modului în care tradiţiile culturale (de
exemplu, modul În care copiii sunt trataţi ş i îng rijiţi în etapa
timpurie a vieţii) influenţează fluxul microbian dintre gene-
ra ţiile de oameni, modelând astfel caracteristicile fiziologice
ş i ~ene ti ce ale unei înrudiri. ,
In cele din urmă, cu toate că di agnosticarea ş i terape-
utica direcţiona te / asociate rnicrobiomului ar reprezenta o
nouă dimensiune diferită a medicinei perso nalizate, sensi-
bilitatea impactului social a] acestei activităţi este esenţială.
Acest domeniu modifi că se ntimentu] uman al identităţii
personale, relaţia cu societatea şi determinismul genetic. Stu-
diile microbiomurilor umane se angajează în a descoperi
noi gene şi familii de proteine şi, probabil, vor dezvălui noi
biotransformă ri ale comunităţilor microbiene, care ar putea
avea impli caţ ii comerciale ş i terapeutice. Evalu area capaci-
tăţii microbiomului de a metaboliza medicamentele adn1i-
nistrate pe cale orală poate fi extrem de instructivă pentru
industria farmaceutică, deoarece investigh ează modalităţi noi
ş i mai precise de a prezi ce biodisponibilitatea şi toxicitatea
medicamentului. Entităţile chimice sintetizate de comuni-
t ăţile microbiene umane pentru a sprijini relaţiile reciproc
avantajoase cu gazda pot deveni noi clase de medicamente;
genele uman e pe care aceste e ntităţi chimi ce le vizează
(ma nipul ează) pot reprezenta noi obiective în descoperirea
de medicamente. Tulpinile microbiene, recoltate din micro-
biota persoanelor care trăi esc În diferite părţi ale lumii, cu
diete ş i stiluri de viaţă variate, ar putea extinde repertoriul
tulpinilor probiotice, incluzând tulpinile care ar putea fi
 32 adăugate produselor alimentare, pentru a le spori valoarea
nutritivă. Microbii, genele microbiene si produsele micro-
biene pot servi ca biomarkeri noi şi valoroşi ai stării fiziolo-
gice şi ai proprietăplor biologice distincte. Astfel, o scanare a
ecologiei microbiene poate deveni o componentă standard
a examinăr ilor medicale obişnuite sau un instrument pentru
specialiştii în medicină legală. Toate aceste speculaţii ridică
întrebări cu privire la modul în care tulpinile microbiene ş i
totalitatea comunităţi lor microbiene obţinute de la volun-
tari trebuie arh ivate şi distribuite, precum şi la cei care deţin
aceşti reactivi şi descoperirile care rezultă în baza lor.
ro
:::J
ro-
-~
c;·
QJ
V1
CAPITOLUL 4
ro
PRINCIPIILE IMUNIZĂRII
SI UTILIZAREA VACCINURILOR
'
Anne Schuchat
Doar câteva intervenţii medicale ale secolului trecut
pot rivaliza cu efectul pe care imunizarea 1-a avut asupra
longevităţii, a protecţiei economice şi a calităţii vieţ ii. La
momentul actual, 17 boli sunt prevenite prin administrarea
de rutin ă de vaccinuri la copiii ş i adulţii din Statele Unite
(tabelul 4-1) ş i cele mai multe boli ale cop il ăr iei care pot
fi prevenite prin vaccinare sunt la niveluri istorice scăzu te
(tabelul 4-2) . În Statele Unite, În cursul furnizării de ser-
vicii de sănătate de rutină, furnizorii de servicii medicale
oferă majoritatea vaccinurilor şi, prin urmare, joacă un rol
ese nţi a l în sistemul naţional de sănă tat e publică.
IMPACTUL VACCINĂRII
Efectele directe şi indirecte
Imunizările împotriva bolilor infe cţioase specifice pro-
tejează oamenii împotriva infecţiei şi, prin urmare, previn
instalarea bolilor simptomatice. Vaccinurile specifice pot
reduce severitatea bolii clinice (de exemplu , vaccinurile
rotavirus şi gastroenterita severă) sau reduc comp licaţiil e
(precum, vaccinurile zoster şi nevralgia post-herpetică). De
asemenea, unele imuniz ări reduc transm.iterea bolii infec-
ţioase prin intermediul agenţilor, de la oamenii imunizaţi
la alţii, reducând astfel impactul răspândirii infecţiei. Acest
impact indirect este cunoscut sub numele de imunitate de
REZUMAT
HMP constituie o manifestare importantă a progresului
din cadrul ştiinţe l or genomului, un pas util În timp în încer-
carea de a realiza o mai bună Înţelegere a locului oamenilor
în lumea naturală ş i o reflectare a evo luţi e i centrului de
interes al medicinei secolului XX şi unul privitor la preve-
nirea bolilor, la noile definiţii ale stării de sănătate, la noile
m.odalităţi de a determina originea diferenţelor biologice
individuale, precum şi la noile abordări menite a elucida
modul în care schimbări l e sti lului de viaţă ş i ale biosferei
afectează biologia umană.
• Lisa A. Jackson
turmă (de grup) . Nivelul necesar de imuni zare a unei popu-
laţii,pentru a realiza o protecţie indirectă a persoanelor nei-
munizate, variază în fun cţ ie de vaccinul specific.
Din moment ce vaccinuril e adresate perioadei cop il ă­
riei au devenit disponibile pe scară largă în Statele Unite,
scăderea accentuată a ratei bolilor care pot fi prevenite prin
vaccinare, atât în rândul copiilor, cât şi al adulţilor, a devenit
ev id en tă (tabelul 4-2). De exemplu, vaccinarea copiilor < 5
ani Împotriva a şap te tipuri de Streptococcus pneurnoniae a dus
la o reducere totală de > 90% a bolilor invazive cauzate de
aceste tipuri. O serie de vaccinuri care vizează 10 boli ale
copilăriei, prevenite prin vaccinarea nou-n ăsc uţilor într-un
singur grup, duce la prevenirea a 33.000 de decese prema-
ture ş i a 14 milioane de cazuri de bo ală şi econom i seşte 42
de miliarde $ (SUA): 9 miliarde $ prin economii medicale
directe şi 33 de miliarde $ prin econo mii social e indirecte.
Controlul, eliminarea şi eradicarea bolilor care
pot fi prevenite prin vaccinare
Programele de imunizare sunt asociate cu obiective care
v iz ează controlul, eliminarea sa u eradicarea unei boli. Con-
trolul unei boli care poate fi prevenită prin vaccinare reduce
efectele bolii şi , de multe ori, limit ează efectele perturba-
toare, asocia te cu foca rele de boală din cadru l co munită­
ţilor, al şcolilor şi al in stit uţiilor. De asemenea, programele
 TABELUL 4 - 1 33
BOLI CARE ÎN PREZENT POT FI PREVENITE PRIN VACCINURI, ADMINISTRATE ÎN MOD OBISNUIT
ÎN STATELE UNITE, PENTRU COPII ŞI/SAU ADULŢI .

AFECŢIUNE POPULAŢIA ŢINTĂ PENTRU UTILIZAREA CURENTĂ

Tusea convulsivă (pertussis) Copii , adolescenţi, adulţi

Difteria Copii , adolescenţi, adulţi

Tetanosul Copii, adolescenţi, adulţi

Poliomielita Copii
Rujeola (pojarul) Copii
Parotidita epidemică (oreion) Copii
Rubeola, sindromul rubeolic congenital Copii
Hepatita B Copii
Infecţia cu Haemophi/us influenzae tip b Copii
3
c:::
Hepatita A Copii :::J
N
Gripa Copii, adolescenţi, adulţi Q)<

Varicela Copii
Boala
Boala
pneumococică invazivă

meningococică
Copii ,
Copii,
adulţi în
adolescenţi
vârstă
-
c:::

Infecţia cu rotavirus Sugari

Infecţia cu virusul uman papiloma, cancerul cervical Adolescente şi femei
Zona zoster Adulţi în vârstă

o
~

TABELUL 4-2
DECLINUL BOLILOR DIN STATELE UNITE CARE POT FI PREVENITE PRIN VACCINARE, ÎN URllf.A IMPLEMENTĂRII
GENERALIZATE A RECOMANDĂRILOR NAŢIONALE DE VACCINARE

NUMĂRUL ANUAL NUMĂRUL

AL CAZURILOR CAZURILOR REDUCEREA CAZURILOR
ÎNAINTE DE APARITIA RAPORTATE ÎN DUPĂ GENERALIZAREA
AFECŢIUNE VACCINURILOR (MEDIE) ANUL 2010" VACCINĂRII {%)

Variola 29.005 o 100

Difteria 21.053 o 100
Rujeola 530.217 61 ~ 99
Parotidita epidemică 162.344 2.528 98
Tusea convulsivă (pertussis) 200.752 21 .291 89
Poliomelita (paralizantă) 16.316 o 100
Rubeola 47.745 6 > 99
Sindromul rubeolic congenital 152 o 100
Tetanosul 580 8 99
Infecţia cu Haemophilus influenzae tip b 20.000 270b 99
Hepatita A 117.333 11.049 91
Hepatita B (acută) 66.232 11.269 83
Infecţia pneumococică invazivă: toate vârstele 63.067 44.000C 30
Infecţia pneumococică invazivă: vârstă < 5 ani 16.069 4.167° 74
Varicela 4.085.120 449.363 89

a Cu excepţia cazurilor de hepatită A, hepatită B şi a infecţiilor pneumococice, pentru care sunt afişate cifrele pentru anul 2008.
b Sunt incluse 16 infecţii tip b şi 254 infecţii de cauză necunoscută (vârstă <5 ani).
c Datele sunt preluate din CDC 's Active Bacteria! Core Surveillance Report; www.cdc.gov/abcs/survreports/spneu08.pdf
Sursă: Adaptat după S.W. Roush et al.: JAMA 298:2155, 2007, cu permisiune .

...
 34 de control pot reduce absenţele de la lo cu l de muncă ale
persoanelor bolnave şi ale părinţilor care îngrijesc copiii bol-
navi, scad numărul absentelor de la scoa lă si limitea ză utili-
zarea serviciilor de îngrijire a sănădţii, as~ciate cu vizitele
de tratament.
Eliminarea unei boli este un obiectiv mai ambiţios decât
controlul acesteia, necesitând de obicei reducerea la zero a
cazu rilor dintr-o zonă geografică definită, dar uneori for-
mulat ca reducere a transm iterii indi gene susţinute a unei
infecţii dintr-o anumită zonă geografică. Din anul 2010 Sta-
tel e Unite au eliminat transmiterea indigenă a ruj eolei , a
rubeolei, a poliomielitei şi a difteriei. Importarea agenţilor
-
=:J
oo...
c:::
patogeni din alte părţi ale lumii co ntinuă să fie importantă,
iar eforturile de să nătate publică su nt menite să reacţion eze
prompt la astfel de cazuri şi să limiteze răspândirea pe mai
,....,
ro departe a agentului infecţios .
;:o
Eradicarea unei boli este obţinută atunci când elimina-
3'
c::r
rea ei poate fi susţinută fară intervenţii continue. Sin-
o concentrează în prezent pe reducerea bolilor care pot
gura boală care poate fi prevenită prin vaccin şi care a
fost e radicată până În prezent, la nivel global, este variola . Cu
toate că vaccinul variolei nu m ai este administrat în mod
obişnuit, boala nu a mai reapărut în mod natural, deoarece
toate l anţ uril e de transmitere de la o m au fost întrerupte prin
eforturile anterioare de vaccinare, iar oamenii constituiau sin-
gura sursă naturală a virusului rezervor natural al virusului. În
prezent, o iniţiativă majoră de sănătate vizează eradicarea glo-
bală a poliomielitei. Transmiterea s u sţinută a poliomielitei a
fost eliminată de majoritatea ţărilor, dar nu a fost niciodată
întreruptă în patru ţări: Afganistan, India, Nigeria şi Pakistan.
Detectarea unui caz de boal ă care a fost vizat pentru eradicare
sau eliminare este considerată un eveniment santinelă, care ar
putea permite agentului infec ţios să se res tabilească în comu-
nitate sau În regiune. Prin urmare, astfel de episoade trebuie
să fie raportate prompt autorităţilor de sănătate publică.
Detectarea şi controlul unui Început de
epidemie
Grupurile cazurilor de boli care pot fi prevenite prin
vaccinare, detectate într-o instituţie, un cabinet medical sau
într-o comunitate, pot semnala modificări importante ale
agentului patogen, ale vaccinului sau ale mediului. Mai mulţi
factori pot determina creşteri ale bolii prevenite prin vacci-
nare, printre care: (1) ratele reduse de imunizare, care au ca
rezultat o acurn.ulare de persoane susceptibil e (de exemplu,
reapariţia rujeolei În rândul populaţiei care a refuzat vaccina-
rea); (2) modificările caracteristicilor agentului infec ţios, care
îi permit să evite prote cţ ia indusă de vaccin (de exemplu,
tipul pneumococic non-vaccinal) ; (3) descreşterea imunităţ ii
induse de vaccin (de exemplu, tusea convulsivă la adoles-
cenţii ş i adulţii vaccinaţi în co pilări e) şi (4) prezentarea unei
surse punctuale de largă inoculare (de exemplu, expunerea
alimentară la virusul hepatitei A) . Raportarea către autori-
tăţile de sănătate publică a ep isoadelor de boală care sunt
predispuse a constitui un focar poate facilita recunoaşterea
grupurilor care necesită în continuare intervenţii.
- Raportarea către serviciile de sănătate publică
Recunoaşterea cazurilor suspecte de boli specifi ce, în
vederea eliminării sau a era dicării , împre ună cu alte boli
care necesită intervenţii urgente ale serviciilor de să nătate
publică, cum ar fi urmărirea con t acţilor, administrarea de
chimio- sau imunoprofilaxie sau demararea investigaţiilor
epidem iologice privind expunerea la su rsa corn.una - este de
obicei asoc iată cu n eces ităţi speciale de raportare. Multe boli
împotriva cărora vaccinurile sunt utiliza te în mod curent,
inclusiv rujeola, tusea conv ul s i vă, afecţi unil e invazive cu
Haemophilus injluenzae şi varicela , sunt cu declarare o bliga-
torie la ni vel naţional. C linicien ii ş i personalul de laborator
au responsabilitatea de a raporta că tre autorităţile de sănătate
publică locale sau de stat, în funcţie de criteriile specifice de
definire a cazului, orice a p ariţi e de boală care poate fi preve-
nită prin vaccinare. Toţi furnizorii trebuie să cunoască cerin-
ţele de raportare a bolii ale statului sa u ale oraşului ş i cele
mai bune modalităţi de a con tacta auto rităţile de sănătate
publică. Un ră sp uns prompt as upra focarelor de boli care pot
fi prevenite prin vaccinare poate spori considerabil e fi c i e nţa
măsurilor de control.
- Considerente generale
Mai multe iniţiative int ernaţionale de sănătate se
fi prevenite prin vaccinare, în regiuni din întreaga
lum e. Aceste eforturi includ îmbunătăţirea accesului la vacci-
nuri noi şi insuficient utilizate, cum ar fi vaccinurile pneumo-
cocic conjugat, rotavirus, papilomavirus uman (HPV) şi
meningococ A conjugat. C rucea Roşie Americană (Ameri-
ca n Red Cross), Organizaţia Mondiala a Sănătăţii (WHO -
World H ealth Organization), Fundaţia Naţiunilor Unite
(United Nations Foundation), Fondul Internaţional pentru
Urge nţe ale Copiilor al Naţiunilor Unite (UNICEF - Uni-
ted Nations Children's Fund), precum ş i Centrul pentru
Controlul ş i Prevenirea Bolilor (CDC - Centers for Disease
Control and Prevention) sunt parteneri în Iniţiativa Rujeola,
care a vizat reducerea la nivel mondial a deceselor cauzate de
rujeolă cu 90%, în intervalul 2000-2010. În perioada 2000-
2008, rata de mortalitate a rujeolei la nivel mondial a scăzut
cu 78%, respectiv de la o valoare estimată de 733.000 de
decese În anul 2000 la 164.000 de decese În 2008. Rotary
lnternational, UNICEF, CDC şi OMS sunt parteneri impor-
tanţi în eradicarea globală a poliomielitei, un efort care a
redus numărul anual al cazurilor de poliomielită paralitică de
la 350.000 de cazuri în anul 1988 la mai puţin de 2.000 în
anul 2009.Alianţa GAVI şi Bill and M elinda Gates Founda-
tion au generat un impuls s ubs tanţi al pentru eforturile glo-
bal e de reducere a bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare,
pentru extinderea eforturilor depuse deja de OMS, UNICEF
ş i guvernele din ţările dezvoltate şi în curs de dezvoltare.
- Intensificarea imunizării la adulţi
Cu toate că imunizarea a devenit un element central al
vizitelor medicale pediatri ce de rutină , aceasta nu a fost la
fel de bine integra tă în vizitele medicale de rutină destinate
adulţilor. Acest capitol se axează pe principiile de imuni-
zare ş i de utilizare a vaccinului la adulţi. Dovezile acumu-
late s ugerează că acoperirea prin imunizare poate fi crescută
prin eforturi îndreptate către factorii de la nivelul consuma-
torului, al furnizorului, al instituţiei şi al sistemului. Litera-
tura de specialitate sugerează că aplica rea mai multor strate-
gii este mai eficientă În creşterea ratelor de acoperire decât
utilizarea unei singure strategii.
- Recomandări privind imunizarea adulţilor
Comitetul Consultativ privind Practicile de Imunizare
(AC IP - Advisory Cornmittee on Immunization Practices)
al CDC reprezintă principala s ursă a recomandărilor privind
utilizarea vaccinurilor autorizate de Administraţia americană
pentru Alimente ş i Medicam ente (FDA - US Food and
Dru g Ad ministration ) pentru cop iii şi adulţii din cadrul
populaţiei civil e a Statelor Unite. ACIP este un comitet
consultativ federal, format din 15 membri cu drept de vot
(experţi în domenii asociate imuni zăr ii ), numiţi de secretarul
Departa mentului de Sănătate ş i Servicii Umane din SUA;
S membri din oficiu, ce reprezintă age nţiil e federale ; şi 26
de repreze ntanţi ai diferitelor organizaţii de l egă tură , inclu-
zând soc i e tăţi medicale majore şi organizaţii de management
al serviciilor de îngrijire, fără drept de vot. Recomandările
AC!P sunt disponibile pe site-ul www.cdc.gov/vaccines/
pubs/ ACIP-list.htm. Aceste recoma ndăr i sunt în acord, cât
de mu lt posibil, cu reco ma nd ăr il e de vaccinare făcute de
alte orga ni zaţii , printre care Colegiul American de Obste-
tri că ş i Gin ecologie (American College of Obstetricians and
Gyn ecologists), Academia Am e ri ca n ă a M edicilor de Fan1i-
li e (Ameri ca n Academy of Family Physicians) şi Colegiul
American al M edicilor (American College ofPhysicians).
- Schemele de imunizare pentru adulţi
Schem.ele de imunizare pentru a dulţii din Statele Unite
sun t ac tualizate anual şi pot fi accesate online (w"::'w.cdc.
gov / vaccin es/ recs /schedules/ adult-schedule.htm). In luna
ianuarie schem ele sunt publicate în American Family Physi-
cian , A nalele de Medicină Internă (Anna ls of Internai Medicine) şi
Morbidity a11d Mortality Weekly R eport (www.cdc.gov/ mrnwr).
Schemele de imunizare pentru adulţi, la nivelul anului 2011 ,
sun t reda te în fig. 4-1. Inform aţ iil e ş i s p ec ifi ca ţiile supli-
mentare sunt cuprinse în notele de subsol ale acestor planuri.
În intervalul de timp dintre publi caţiil e anuale, adăugirile şi
modificările aduse listelor sunt pubbcate ca informări adre-
sate cititorilor Morbidity and Mortality Weekly R eport.
STANDARDELE PRACTICII DE IMUNIZARE
Administrarea imunizării a dulţilor impli că o serie de pro-
cedee, cum ar fi decizia privind persoa nele care urmea ză a fi
vaccinate, evaluarea contraindicaţiilor vaccinale şi mă s uril e
de preca uţi e, furnizarea declaraţiilor de informare privind
vaccinarea (VIS - vaccine iriformation statements), asigurarea
depozitării ~i a manipulării corespun ză toare a vaccinurilor,
admini~trarea vaccinurilor şi păstrarea unui registru de vac-
cinare. In plus, raportarea de că tre furnizor a evenimentelor
adverse care urmează vaccinării este o componentă esenţi­
ală a sistemului de monitorizare a s iguranţei vaccinului.
Decizia privind persoanele care urmează a fi
vaccinate
Ar trebui depuse toate eforturile pen tru a exista garanţia
că ad ulţii primesc toate vaccinurile indi cate, cât m.ai repede
posibil. In momentul în care a dulţii se prezintă pentru
îngrijiri medicale, istoricul imuni ză rilor trebuie să fie eva-
luat şi înregistrat, iar aceste informaţii ar trebui să fie fo losite
pentru identificarea vaccinurilor necesare, în conformitate
cu cea m ai recen tă versiune a programului de imunizare
pentru ad ulţi. Instrumentele de decizi e cu rol de sprijin,
Încorpora te în fişele medicale electronice, pot asigura soli-
citări pentru vaccinurile necesare. Regulamentele, care sunt
folosite frecvent pentru vaccinurile indicate în mod curent
(de exemplu, vaccinurile gripale şi pneumococice), permit
unei asis tente medicale sau sau altui profesionist cu lic enţă 35
de practică să administreze vaccinuri fără decizia unui anu-
mit medic, reducând astfel barierel e în imunizarea adulţilo r.
Evaluarea contraindicaţiilor şi a măsurilor
de precauţie
Înainte de vaccinare, toţi p aci enţii trebuie testaţi În vede-
rea stabilirii co ntraindicaţiilor ş i a măsurilor de precauţie. O
con traindicaţie este o condiţie considerată în măsură să crească
în mod s ubsta nţial riscul ins talării unei reac ţii adverse grave
în urma vaccinării. C ând o contraindicaţie este s u s ţinută
de dovezi, vaccinul nu trebuie administrat. De exemplu , un
istori c ca re face referire la o reacţ i e anafilactică la o doză
vaccinală sau la o componentă a vaccinului constituie o
ro
contraindicaţie pentru dozele ulterioare. O măs ură de preca-
uţie este o condiţie care poate c reşte riscul unui eveniment 3
c::
:::J
advers sau care ar putea compromite capacitatea vaccinului N
de a stimula imunitatea (de exemplu, administrarea de vac- ~'
.....,
cin ruj eolic unei persoane care a primit recent o transfu-
zie de sânge şi, prin urm~re, ar putea avea imunitate pasivă
c::
tranzitorie faţă de pojar). In mod normal, un vaccin nu este ....+
administrat atunci când este semnalat un factor de precau-
ţie. C u toate acestea, pot apărea situaţii în care beneficiile
vaccinării d e p ăşesc riscul estimat al unui eveniment advers,
iar furni zo rul poate decide ca pacientul să fi e vaccinat, în
poŞd a preca uţiei.
ln un ele cazuri, contraindicaţiile ş i preca uţiil e sunt tem-
porare ş i pot determina o simplă am ânare a vaccinării, până
la o d a t ă ulterioară. De exemplu, bolile febrile moderate
sau severe determină măsuri de preca uţie temporare în
privinta vaccinării si au ca rezultat amânarea administrării
vaccin.ului până la depăşirea fazei acute; se evită ca efectele
adverse ale vaccinării să se s upra pun ă manifestărilor bolii
de bază ş i să se atribuie greşit vacc inului o m anifestare a
bolii de ba ză. Contraindicaţiile ş i preca uţiil e vaccinurilor
autoriza te în Statele Unite pentru a fi administrate adul-
ţilor civili sunt prezentate pe scurt în tabelul 4-3 . Este
important să fi e recunoscute bolil e care nu constituie con-
traindi caţii , cu scopul de a nu rata oportunitatea vaccinării.
De exemplu, în cele mai multe cazuri, boala acută uşoară
(cu sau fără febră redusă), un istoric care include o reacţie
loc a lă la o doză anterioară de vaccin, de intensitate scăzută
pân ă la moderată, şi alăptarea nu sunt co ntra indicaţii pen-
tru vaccinare.
- Antecedente de hipersensibilitate imediată la o
componenta a vaccinului
O reacţ i e alergică severă (de exemplu , anafilaxia) la o
do ză anterioară de vaccin sau fată de una dintre componen-
tele sale reprezintă o contraindi~aţi e de vaccinare. În timp ce
majoritatea vaccinurilor au mai multe componente, printre
substantele cu cel mai ridicat potential de a cauza reactii
alergice' severe sunt proteinele din ou: gelatina şi drojdia. În
plus, de şi cauciucul natural (latexul) nu este o componentă
a vaccinului , unele produse sunt furnizate în flacoane sau
seringi care conţin cauciuc natural. Aceste vaccinuri pot fi
identificate prin prospectul produsului ş i nu trebuie admi-
nistrate persoanelor care au raportat o alergie seve ră (reac-
ţie a nafila c tică ) la latex. Mult mai frecventa stare de hiper-
sensibilitate lo ca lă sau de contact la latex nu reprezintă o
co ntra indi ca ţie pentru administrarea unui vaccin furnizat
36 Schema de imunizare recomandată adultilor
STATELE UNITE ALE AMERICII • 2011 •
Notă : Aceste rec omandări trebuie citite împre ună cu notele de subsol,
care conţin num ă rul dozelor, intervalele de administrare dintre doze şi alte informaţii importante

ro

*Acoperii de prog ramul de compensare a prejudiciilor vaccinate.

Pentru toate persoa nele dln aceastaca tegorie,ca reindepli nesccerinţele devâ rstă
şi care nudis punde dovez f pr fvindi munitatea (de exemptu , l i pseştedoc umentaţia
privindvaccinărilesaunu a uniciodovadă privindinlecţiaante rioară)
- ~de:::~:~11 i;eC:~!:;e~:~~ee:~~~~:~~~~t~'e':=~~ ~= :~~că,
slildevia ţăsaualte indicaţii)
CJ Fără recomandări
Toate reacţiile postvaccinale semnificative clinic se raportează la Sistemul de Raportare a Evenimentelor Vaccinale Adverse (VAERS-Vaccîne Adverse Event Reporting Sistem). Formele de raportare
şi instrucţiunile de depunere a unui raport VAERS sunt disponibile pe httpl twww.vaers.hhs.gov sau prin telefon 800-822-7967 .
Informaţiile cu privire la modul de depunere a unei cereri adresate Programului de Compensare a Prejudiciilor Vaccinale sunt disponibile la http://www.hrsa.gov/vaccinecompensation sau prin telefon 800-388-2382.
lnforma!iile cu privire la depunerea unei cereri pentru un prejudiciu vaccinal suni disponibile prin intermediul U.S. Court ol Federal Claims, 717 Madison Place. N.W., Washington, D.C. 20005; telefon 202-357-6400.
Informaţiile suplimentare privind vaccinurile incluse în acest program, amploarea dalelor dispooibife şi contraindicaţiile pentru vaccinare sunt disponibile, de asemenea, pe httpJ/www.cdc.gov/\taccines sau la
COC-INFO Contact Center, la 800-CDC-INFO (800-232-4636) în limba engleză şi spaniolă, 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână .

Vaccinurile care ar putea fi indicate adulţilor pe baza recomandărilor medicale sau a altor indicaţii

Asplenie12
Status lnfecţieHl \fJ.ti , 12,13
Diabet, (incluzând
imunocompromis Insuficienţă renală,
boli cardiace, splenectomia
(cu e1tcluderea boală renală Personal medical
Boală
INDICAŢIE ~ Sa rcină
virusului C04+număra rea
boli pulmonare elec tivă) şi deficit
termina lă,
cronice, alcooli sm hepa tică cron ică
limfocitelorT persistent al beneficiar de
imunodeficienţei
cronic componentei
(H~~)~~~.1J l-<-
200-- „-00- complementului
hemodializă
VACCIN• celule/ 11L ; ce1ure/ pl

Gripă"' I 1 doză TIV anual

1 doz ă TIV
sau LAIV anual

~;~~::~~i.~erie, pertussis .. „ . . .. . . . . . II. ····· ~~··········• ··· în caz de rapel cu Td, se substituie 1 doză de Tdap; apoi rapel cu Td la fiecare 10 ani

:;::~„-~.„ •.•.••••1J'••rm.1!1!m!!JllmJ•••r
~ m·~1·· D it'- ~.~. ,.~. ,~:=
1

+ ······················
li •.•••
. . ,D...E .•· •···•'.•••····,:'
Rujeolă, parotidită epidemică, I
... rubeolă(r.1r.1R) :'
6
· + . ~~ +----+---~+---~+----+~----.-:-.--:-:---', 1 sau 2 doze

Pneumococic (polizaharidicl'·8 i~--~1 l,-----~-~-~---1-s_a_u~2-d_o_z_e--~---~~--~1 , .I_ _ _ ~

........................ ,............ ······ !··········· ······ !···
9
Meningococic ·"'

10
Hepatita A :

Hepatita B11 : III III 3 doze I

•Acoperit de programul de compensare a preiudlc11lor vaccinale.
Pentrutoatepe rsoaneledinaceastăcategoriecare indeplinescce rinţeledevârstă
şicarenudispundedoveziprivindimunitatea(deexemplu , lipseştedocum e ntaţia
privi nit v accin ări le sa unu a uni ciodovad ă privindinfecţiaanterioară)

Tabelele i ndică grupe.ie de vârstă recomandate şi indicaţii le medicale pentru care, în prezent, administrare.a de vaccinuri aprobate e~te !ndicată pe.ntru adu lţii de 19 ani şi peste; începând_cu ~februarie 2011.
Pentru toate vaccinurile ce sunt recomandate in programul de imunizare pentru adulţi, o serie de vaccinuri nu trebuie să fie reluate, indiferent de timpul scurs intre dozele vaccinale. Pot f1 utilizate co mbinaţii
de va~cinuri autorizate atunci când orice componentă a combinaţiei este indicată şi alunei când alte componente ale vaccinului nu sunt contraindicate. Pentru recomandări detaliate cu privire la toate va~cinurile,
inclusrv !a cele utilizate în special pentru călători sau care sunt emise în cursul anului, consultaţi pachetul de prospecte ale producătorilor şi declaraţiile complete ale Comitetului Consultativ privind Practlcile
de lmumzare(http://www.cdc.gov/vacctnes/pubs/acip-list.htm).

Recomandărikt fonnulate în acest tabf'I au tost aprobate de Centrul pentru Controlul şi Prevenirea Bolik>r (COC),
de Comitetul Consultativ privind Practicile de Imunii.are (ACIP), de Academia Americană a Medlcllor {AAFP), /_,,-~ DEPARTAMENTUL DE SĂNĂTATE Şl
CENTRELE SERVICIILOR UMANE DE , . . . , . .
de Colegiul American de Obstetrică şi Glnecologle (ACOG) şi de Coleglul American al Medicilor (ACP). \_:[f;C... CO NTROL Ş1 PREVENIRE A BOLILOR ALE STATELOR UNITE ALE AM ERICII ~
 FIGURA 4-1
Schemele de imunizare recomandate pentru adulţi, Statele
Unite, 2011. Pentru raportul complet al Comitetului Consulta-
tiv privind Practicile de Imunizare (ACIP), accesaţi www.cdc.
gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm.
1. Vaccinarea antigripală Vaccinarea anuală împotriva gripei
este recomandată pentru toate persoanele cu vârsta mai mare de
6 luni/de 6 luni şi peste, incluzând toţi adulţii. Adulţii sănătoşi şi
femeile neînsărcinate cu vârsta mai mică de 50 de ani, fără afec-
tiuni medicale cu risc ridicat, pot primi administrare intranazală cu
~irus gripal viu atenuat, vaccin gripal atenuat (FluMist) sau vac-
cin inactivat. Celelalte persoane ar trebui să primească vaccinul
inactivat. Adulţii cu vârsta de 65 de ani şi peste pot primi vaccinul
gripal standard sau vaccinul gripal în doză mare (Fluzone). lnfor-
matii suplimentare despre vaccinarea antigripală sunt disponibile
pe http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/flu/ default.htm .
2. Vaccinarea împotriva tetanosului, a difteriei şi a pertussis
acelular (Td/Tdap) Se administrează o doză unică de Tdap în
cazul adulţilor cu vârsta mai mică de 65 de ani care nu au primit
anterior Tdap (DTPa) sau al căror status vaccinal este necunos-
cut, pentru a înlocui un rapel de 1O ani de Td şi , cât mai curând
posibil, pentru toate situaţiile următoare : 1) femeile post-partum,
2) în cazul contactelor apropiate cu copii mai mici de 12 luni (de
exemplu, bunici şi personal de îngrijire a copilului) şi 3) personalul
medical aflat în contact direct cu pacientul. Adulţii cu vârsta de 65
de ani ş i peste, care nu au primit anterior Tdap şi care au un con-
tact apropiat cu un copil cu vârsta mai mică de 12 luni, ar trebui,
de asemenea, să fie vaccinaţi. Ceilalţi adulţi cu vârsta de 65 de
ani ş i peste pot primi Tdap. Tdap poate fi administrat indiferent de
intervalul faţă de cel mai recent vaccin antitetanos sau antidifteric.
Adu l ţi i cu antecedente incerte sau cu un istoric incomplet pri-
vind efectuarea unei serii complete a 3 doze de vaccinare primară
cu vaccinuri care conţin Td ar trebui să iniţieze sau să completeze
o serie de vaccinare primară. În situaţia adulţilor nevaccinaţi , se
adm ini strează primele 2 doze la cel puţin 4 săptămâni interval
şi a treia doză la 6-12 luni după a doua administrare. Dacă sunt
vaccinaţi incomplet (respectiv, mai puţin de 3 doze), se adminis-
trează dozele rămase. Se substituie o doză unică de Tdap pentru
una dintre dozele de Td, fie în seria primară, fie în cazul unui rapel
de rut in ă, indiferent care dintre aceste situatii survine mai întâi.
În cazul în care o femeie este însărcinată şi a primit cea mai
recentă vaccinare Td cu 10 sau mai mulţi ani în urmă , se admi-
nistrează Td în al doilea sau în al treilea trimestru de sarcină. În
cazul în care femeia a primit cea mai recentă vaccinare Td la un
interval mai mic de 1O ani, se administrează Tdap în intervalul
imediat post-partum. La latitudinea clinicianului, Td poate fi amâ-
nat în timpul sarcinii şi Tdap poate substitui vaccinarea în peri-
oada imediat post-partum sau unei femei gravide Tdap îi poate fi
administrat în loc de Td, după informarea acesteia.
D ec laraţia ACIP privind recomandările pentru administrarea
Td cu rol profilactic în managementul plăgilor este disponibilă
pe http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm.
3. Vaccinul antivaricelă Toţi adulţii fără dovezi de imunizare la
vari celă ar trebui să primească 2 doze de vaccin antivaricelă cu
un singur antigen , în cazul în care nu sunt vaccinaţi anterior, sau
o a doua doză, în cazul în care au primit doar o doză , cu excepţia
situaţ i e i în care au o contraindicaţie medicală. O atenţie specială
trebuie acordată celor care 1) au contact apropiat cu persoane
cu risc crescut de boli grave (de exemplu, personalul sanitar şi
în cazul contactelor familiale cu persoane cu stare de imunode-
ficienţă) sau 2) prezintă un risc ridicat de expunere sau transmi-
tere (de exemplu , profesorii ; personalul cu atribuţii de îngrijire a
copiilor; rezidenţii şi membrii personalului centrelor instituţionale,
incluzând instituţiile corecţionale ; studenţii, militarii; adolescenţii
şi adulţii care trăiesc în gospodării cu copii; femeile neînsărcinate
...
37
aflate la vârstă fertilă ; şi persoanele care călătoresc internaţional) .
Dovada imunizării faţă de varicel ă la adulţi include oricare dintre
următoarele : 1) dovada admini strării a 2 doze vaccinale antivari-
celă, la cel puţin 4 săptămân i interval ; 2) cetăţenii Statelor Unite
născuţi înainte de anul 1980 (deşi în cazul personalului medical şi
al femeilor gravide naşterea înainte de anul 1980 nu ar trebui să
fie considerată o dovadă a imunizării); 3) antecedentele de vari-
celă , pe baza diagnosticului sau prin verificarea bolii de către un
membru al personalului de asistenţă medicală (pentru pacientul
care raportează un istoric sau în situaţia unui caz atipic, a unei
forme atenuate sau a ambelor, personalul medical ar trebui să
identifice o legătură epidemiologică cu un caz tipic de varicelă
sau care a fost confirmat prin probe de laborator sau, în cazul în
care au fost efectuate investigaţii la momentul bolii acute, dovada
confirmării laboratorului); 4) antecedente de herpes zoster, bazat
pe diagnostic sau prin verificarea afecţiunii de herpes zoster de
către personalul medical ; sau 5) obţinerea probelor de laborator 3
c::
privind imunizarea sau confirmarea bolii din partea laboratorului. ~
Femeile însărcinate ar trebui să fie evaluate pentru confirmarea N
ClJ<
--.
imunizării faţă de varicelă . Femeile care nu au astfel de dovezi
ar trebui să primească prima doză de vaccin antivaricelă la fina-
lul perioadei de sarcină sau la întreruperea ei , respectiv înainte c::
......
de externarea din unitatea de asistenţă medicală. A doua doză
trebuie administrată la un interval de 4-8 săptămâni după prima
N
ClJ
doză.
;:o
ClJ
4. Vaccinarea împotriva papilomavirusului uman (HPV) Vacci- <
ClJ
,....,
narea anti-HPV cu varianta tetravalentă (HPV4) a vaccinului sau ,....,
cu varianta bivalentă (HPV2) este recomandată persoanelor de ~
c::
....,
sex feminin la, la vârsta de 11 sau 12 de ani , iar vaccinarea tar-
o....,
divă, tuturor persoanelor de sex feminin între 13 şi 26 de ani.
În mod ideal, vaccinul trebuie administrat înainte de expune-
rea potenţială la HPV prin activitatea sexuală; cu toate acestea,
femeile care sunt active sexual ar trebui sa fie vaccinate în con-
cordanţă cu recomandările stabilite în funcţie de vârstă. Femeile
active sexual care nu au fost infectate cu niciunul dintre cele patru
tipuri vaccinale de HPV (tipurile 6, 11 , 16 şi 18, toate prevenite
prin vaccinul HPV4) sau cu niciunul dintre cele două tipuri vac-
cinale de HPV (tipurile 16 şi 18, ambele prevenite prin vaccinul
HPV2) au parte de beneficiul deplin al vaccinării. Vaccinarea este
mai puţin benefică în cazul femeilor care au fost deja infectate cu
unul sau mai multe tipuri vaccinale HPV. Persoanelor cu ante-
cedente de veruci genitale, cu test Papanicolaou anormal sau
cu test HPV ADN pozitiv li se poate administra HPV4 sau HPV2 ,
deoarece aceste condiţii nu reprezintă dovezi ale infecţiei anteri-
oare cu toate tipurile de vaccin HPV.
HPV4 poate fi administrat bărbaţilor cu vârste cuprinse între
9 şi 26 de ani pentru a reduce probabilitatea formării verucilor
genitale. Cel mai eficient ar fi ca HPV4 să fie administrat înainte
de expunerea la HPV prin contact sexual.
O serie completă de HPV4 sau HPV2 este alcătuită din 3 doze.
A doua doză trebuie administrată la 1-2 luni după prima doză; a
treia doză trebuie administrată la 6 luni după prima doză .
Deşi vaccinul HPV nu este recomandat în mod special persoa-
nelor cu indicaţiile medicale descrise în listă („Vaccinurile care ar
putea fi indicate adulţilor, pe baza recomandărilor medicale sau a
altor indicaţii") , poate fi administrat acestor persoane, deoarece
vaccinul HPV nu este un vaccin cu virus viu. Cu toate acestea,
răspunsul imun şi eficacitatea vaccinului ar putea fi mai reduse
în cazul persoanelor cu indicaţiile medicale descrise în listă decât
în cazul persoanelor care nu au indicaţiile medicale descrise sau
care sunt imunocompetente.
5. Vaccinul împotriva herpes zoster Pentru adulţii cu vârsta de
60 de ani şi mai în vârstă este recomandată o singură doză de
(continuare)
 38 FIGURA 4-1 (Continuare)
vaccin zoster, indiferent dacă aceştia raportează un episod ante-
rior de herpes zoster. Persoanele cu afecţiuni medicale cronice
pot fi vaccinate, cu excepţia cazului în care starea lor constituie
o contraindicaţie .
6. Vaccinarea împotriva rujeolei, a parotiditei epidemice
(oreionului), a rubeolei (MMR/ROR) În general, adulţii născuţi
înainte de 1957 sunt consideraţi imuni faţă de rujeolă şi oreion.
Toţi adulţii născuţi în 1957 sau mai târziu ar trebui să aibă dovada
administrării uneia sau a mai multor doze vaccinale de MMR, în
afară de cazul în care prezintă contraindicaţii medicale la vaccin,
există probe de laborator privind imunitatea faţă de fiecare din-
tre cele trei boli sau prezintă dovada diagnosticării medicale cu
rujeolă sau oreion. În cazul rubeolei, dovada diagnosticării bolii
eliberată de furnizorul de servicii medicale nu este considerată
probă acceptabilă privind imunizarea.
Componenta rujeolică: o a doua doză de vaccin MMR, admi-
3' nistrată la un interval minim de 28 de zile după administrarea
c:r primei doze, este recomandată adulţilor care 1) au fost expuşi
o recent la rujeolă sau sunt într-un focar, 2) sunt studenţi în institu-
ţiile de învăţământ superior, 3) lucrează într-o unitate de asistenţă
medicală sau 4) intenţionează să călătorească internaţional. Per-
soanele care, în intervalul 1963-1967, au primit vaccinul antirujeo-
lic inactivat (omorât) sau vaccin rujeolic de tip necunoscut trebuie
revaccinate cu 2 doze de vaccin MMR.
Componenta urliană: o a doua doză de vaccin MMR, adminis-
trată la un interval minim de 28 de zile după administrarea primei
doze, este recomandată adulţilor care 1) trăiesc într-o comunitate
şi se confruntă cu un focar de parotidită epidemică şi sunt într-o
grupă de vârstă afectată , 2) sunt studenţi în instituţiile de învăţă­
mânt universitar, 3) lucrează într-o unitate de asistenţă medicală
sau 4) intenţionează să călătorească internaţional. Persoanele
vaccinate înainte de anul 1979 cu vaccin urlian omorât sau cu
vaccin urlian de tip necunoscut, care prezintă un risc crescut
de infecţie urliană (de exemplu, persoanele care lucrează într-o
unitate de asistenţă medicală) trebuie revaccinate cu 2 doze de
vaccin MMR.
Componenta rubeolică: în cazul femeilor de vârstă fertilă, indi-
ferent de anul naşterii , ar trebui determinată imunitatea faţă de
rubeolă. În cazul în care nu există nicio dovadă de imunizare,
femeile care nu sunt gravide ar trebui sa fie vaccinate. Femeile
gravide care nu au dovezi de imunizare ar trebui să primească
vaccinul MMR după naştere sau la întreruperea sarcinii, înainte
de externarea din unitatea de asistenţă medicală.
Personalul medical născut înainte de 1957: în cazul personalului
medical nevaccinat, născut înainte de 1957, care nu dispune de
dovezi de laborator privind imunizarea faţă de rujeolă, oreion şi/
sau rubeolă sau nu prezintă o confirmare de laborator a bolii, ar
trebui: 1) să se ia în considerare vaccinarea de rutină a personalu-
lui cu 2 doze de vaccin MMR, la un interval corespunzător (pentru
rujeolă şi parotidită epidemică) şi cu o doză de vaccin MMR (pen-
tru rubeolă) şi 2) să fie recomandate 2 doze de vaccin MMR, la un
interval adecvat, în timpul unei epidemii de rujeolă sau de oreion,
şi o doză în cazul unui focar de rubeolă. Informaţiile complete pri-
vind evidenţa imunizării sunt disponibile pe http://www.cdc.gov/
vaccines/recs/provisional/default.htm.
7. Vaccinul antipneumococic polizaharidic (PPSV) Se vacci-
nează toate persoanele cu următoarele indicaţii:
Medicale: bolile pulmonare cronice (inclusiv astmul}, bolile car-
diovasculare cronice, diabetul zaharat; bolile hepatice cronice;
ciroza, alcoolismul cronic, asplenia funcţională sau anatomică
[de exemplu, boala/anemia cu celule în seceră sau splenectomia
~n cazul în care este planificată splenectomia electivă, vaccinarea
se va face cu cel puţin 2 săptămâni înainte de operaţie)], condi-
ţiile de imunodeficienţă (inclusiv insuficienţa renală cronică sau
L
sindromul nefrotic) şi implanturile cohleare şi scurgerile de lichid
cefalorahidian. Vaccinarea se efectuează cât mai aproape posibil
de momentul diagnosticării cu HIV.
Altele: persoanele instituţionalizate din centrele de îngrijire
medicală sau de îngrijire pe termen lung şi persoanele fumă­
toare (utilizatoare de ţigarete). Utilizarea de rutină a PPSV nu
este recomandată indienilor americani (amerindieni)/nativilor din
Alaska sau persoanelor cu vârsta mai mică de 65 de ani, cu
excepţia cazului în care au afecţiuni medicale de bază care con-
stituie recomandări de vaccinare cu PPSV. Cu toate acestea,
autorităţile din domeniul sănătăţii publice pot lua în considerare
recomandarea PPSV pentru amerindieni/nativii din Alaska şi
pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 50 şi 64 de ani care
trăiesc în zone în care riscul bolii pneumococice invazive este
crescut.
8. Revaccinarea cu PPSV Pentru persoanele cu vârsta cuprinsă
între 19 şi 64 de ani, cu insuficienţă renală cronică sau sindrom
nefrotic; asplenie funcţională sau anatomică (de exemplu, boala
cu celule în seceră sau splenectomie); şi pentru persoanele cu
condiţii de imunodeficienţă este recomandată revaccinarea după
5 ani , o singură dată. Pentru persoanele cu vârsta de 65 de ani
şi peste se recomandă o singură dată revaccinarea dacă au fost
vaccinate cu 5 sau mai mulţi ani înainte şi dacă în momentul vac-
cinării primare au avut vârsta mai mică de 65 de ani.
9. Vaccinarea meningococică Vaccinul meningococic trebuie
administrat persoanelor cu următoarele indicaţii :
Medicale: se recomandă o serie de 2 doze de vaccin meningo-
cocic conjugat pentru adulţii cu asplenie anatomică sau funcţio­
nală sau cu deficienţe ale unor componente ale complementului.
Adulţi infectaţi cu HIV care sunt vaccinaţi trebuie să primească,
de asemenea, o serie de 2 doze de rutină. Cele 2 doze trebuie
administrate la O şi la 2 luni.
Altele: este recomandată o singură doză de vaccin meningoco-
cic studenţilor nevaccinaţi din primul an care locuiesc în cămine,
microbiologilor expuşi în mod curent la tulpini izolate de Neisseria
meningitidis , recruţilor militari şi persoanelor care călătoresc sau
locuiesc în ţările în care boala meningococică este hiperendemică
sau epidemică [de exemplu , „ centura de meningită" din Africa
sub-sahariană , din timpul sezonului uscat (din decembrie până în
iunie)], în special în cazul în care contactul lor cu populaţiile locale
va fi prelungit. Vaccinarea este impusă de guvernul Arabiei Sau-
dite pentru toţi cei care călătoresc la Mecca în timpul pelerinajului
anual (Hajj).
Vaccinul meningococic conjugat tetravalent (MCV4) este pre-
ferat în cazul adulţilor cu oricare dintre indicaţiile precedente, a
căror vârstă este de 55 de ani şi mai mică; vaccinul meningococic
polizaharidic (MPSV4) este preferat spre administrare adulţilor cu
vârsta de 56 de ani şi peste. Revaccinarea cu MCV4 la fiecare 5
ani este recomandată adulţilor vaccinaţi anterior cu MCV4 sau
MPSV4 care rămân cu risc crescut de infectare (de exemplu,
adulţii cu asplenie anatomică sau funcţională ori cu deficienţa
persistentă a unei componente a complementului).
10. Vaccinarea împotriva hepatitei A Se vaccinează persoa-
nele cu una dintre următoarele indicatii mentionate si orice per-
soană care solicită protecţie împotriva' infecţi~i cu vir~sul hepati-
tei A (HAV):
Comportamentale: bărbaţii homosexuali şi persoanele care îşi
administrează droguri injectabile.
Profesionale: persoanele care lucrează cu primate infectate cu
HAV sau cu HAV, în cadrul cercetărilor de laborator.
Medicale: persoanele cu boli hepatice cronice şi cele care pri-
mesc concentrate de factori de coagulare.
Altele: persoanele care călătoresc sau lucrează în ţările care
au endemicitate ridicată sau intermediară de hepatită A (o listă a
(continuare)
FIGURA 4-1 (Continuare)
tărilor este disponibilă pe http://wwwn.cdc.gov/travel/contentdi-
~eases.aspx).
Persoanele nevaccinate care anticipează un contact personal
apropiat (de exemplu, expunerea regulată ca menajeră sau ca
îngrijitor de copii) cu un copil adoptat internaţional, în timpul pri-
melor 60 de zile de la sosirea în Statele Unite dintr-o ţară cu ende-
micitate ridicată sau intermediară, trebuie să fie vaccinate. Prima
doză din seria de 2 doze ale vaccinului împotriva hepatitei A tre-
buie administrată cât mai curând posibil, odată ce adopţia este
planificată, în mod ideal cu 2 sau mai multe săptămâni înainte de
sosirea copilului adoptat.
Formele de vaccin cu un singur antigen trebuie administrate
într-un program de 2 doze, la O şi 6-12 luni (Havrix) sau la O şi
6-18 luni (Vaqta). Dacă se utilizează vaccinul combinat împotriva
hepatitei A şi a hepatitei B (Twinrix), se administrează 3 doze, la
o, 1 şi 6 luni; în mod alternativ, poate fi utilizată o schemă cu 4
doze, administrate în zilele O, 7 şi 21-30, urmate de o doză de
rapel, la 12 luni.
11. Vaccinarea împotrivei hepatitei B. Se vaccinează persoa-
nele cu oricare din următoarele indicaţii, precum şi persoanele
care caută protecţie împotriva infectării cu virusul hepatitic B:
Comportamentale: persoanele active sexual ce nu se află într-o
relaţie pe termen lung, monogamă de ambele părţi (persoane cu
mai mult de un partener sexual în timpul ultimelor 6 luni); per-
soane ce urmăresc evaluarea sau tratamentul unei boli cu trans-
mitere sexuală (BTS); consumatorii activi de droguri injectabile
sau în perioada recentă şi bărbaţii homosexuali.
Profesionale: personalul medical şi cei ce lucrează în domeniul
asigurării siguranţei publicului, care sunt expuşi la sânge sau la
alte fluide umane cu potenţial de infectare.
Medicale: persoane cu boli renale în stadii terminale, inclusiv
pacienţii ce sunt trataţi prin hemodializă ; persoane infectate cu
HIV şi persoane cu boli cronice hepatice.
Altele: contacţii din aceeaşi locuinţă şi partenerii sexuali ai
persoanelor cu hepatită B cronică, clienţii şi membrii persona-
lului instituţiilor pentru persoane cu dizabilităţi de dezvoltare şi
călătorii internaţionali în ţări cu prevalenţă crescută sau interme-
diară a infecţiei cronice cu virus hepatitic B (o listă a ţărilor este
într-un flacon sau într-o seringă care conţine latex. Vacci-
nurile care, începând cu luna aprilie a anului 2009, au fost
livrate uneori Într-un flacon sau într-o seringă care con-
ţine cauciuc natural au inclus vaccinul hepatitic A Havrix
(seringă) , vaccinul hepatitic A Vaqta (flacon şi seringă), vac-
cinul hepatitic B Engerix-B (seringă), vaccin hepatitic B
Recombivax HB (flacon) , vaccinul Boostrix dap (seringă)
şi vaccinul meningococic polizaharidic Menomune (flacon).
Sarci na
Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în timpul sar-
cinii, din cauza posibilităţii ca, în urma replicării virusului
d111 vaccin, să provoace o infecţie congenitală sau să aibă alte
efecte adverse asupra fătului. Cele mai multe vaccinuri cu
virus viu , inclusiv vaccinul antivaricelă, nu sunt secretate în
laptele matern; de aceea, în cazul administrării vaccinurilor
cu. virus viu sau de alt tip, alăptarea nu reprezintă o con-
tra111dicaţie. Sarcina nu constituie o contraindicaţie pentru
administrarea vaccinurilor inactivate, dar cele mai multe sunt
evitate În timpul sarcinii, deoarece datele relevante de sigu-
ranţă sunt limitate. Singurul vaccin recomandat de rutină
pemru femeile din Statele Unite care sunt sau vor fi gravide
ll1 timpul sezonului de gripă este vaccinul antigripal trivalent
39
disponibilă pe site-ul: http://wwwn.cdc.gov!travel!contestdisea-
ses.aspx).
Vaccinarea împotrivei hepatitei B este recomandată pentru toţi
pentru toţi adulţii din: centre pentru tratamentul bolilor cu transmi-
tere sexuală, centre pentru testarea şi tratamentul infecţiei cu HIV,
centre pentru tratamente împotriva abuzului de droguri şi servicii
de prevenire a acestuia, centre medicale ce oferă servicii consu-
matorilor de droguri injectabile şi homosexualilor, penitenciare,
programe pentru bolile renale în stadii terminale şi centre pentru
pacienţii hemodializaţi cronic, instituţii şi centre non-rezidenţiale
cu tratament de zi pentru persoanele cu dizabilităţi de dezvoltare.
Se administrează dozele lipsă, pentru a se completa o serie de
câte 3 doze de vaccin antihepatitic B, acelor persoane nevacci-
nate sau incomplet vaccinate. A doua doză ar trebui administrată
la o lună după prima doză; a treia doză ar trebui primită la minim
2 luni după cea de-a doua doză (şi la cel puţin 4 luni după prima
doză). Dacă vaccinul combinat pentru hepatita A şi B (Twinrix)
este administrat, se folosesc 3 doze la O, 1 şi 6 luni; alternativ, se
pregătesc 4 doze de Twinrix, administrate în zilele O, 7 şi 21-30,
urmate de o nouă doză de rapel în luna 12.
Pacienţii adulţi trataţi prin hemodializă sau cu alte condiţii ...~.
de imunodeficienţă trebuie să primească o doză de 40 µg/ml c:::
.......
(Recombivax HB), administrată conform schemei cu 3 doze, sau ;::::;·
2 doze de 20 µg/ml (Engerix-B) administrate simultan, conform QJ
schemei cu 4 doze, la O, 1, 2 şi 6 luni. ro
QJ
12. Afecţiunile selecţionate în care poate fi utilizat vaccinul <
QJ
anti-Haemophilus influenzae tip b (Hib) Persoanele care au ,....,
,....,
siclemie, leucemie sau infecţie cu HIV sau cărora li s-a efectuat ::::i
splenectomie trebuie luate în calcul pentru administrarea unei c:::
~
doze de vaccin anti-Hib, dacă nu l-au primit anterior. o
~
13. Afecţiunile imunodeficitare În general, vaccinurile inactivate
sunt forme acceptabile [precum vaccinul antipneumococ, anti-
meningococ, antigripal (vaccinul gripal inactivat)], pe când vacci-
nurile vii sunt evitate în cazul persoanelor cu deficienţe imunitare
sau cu condiţii de imunodeficienţă. Informaţii privind condiţiile
specifice sunt disponibile pe site-ul: http://www.cdc.gov/vacci-
nes/pubs/acip-list.htm.
inactivat. Alte vaccinuri, precum vaccinul antitetanos şi ana-
toxina difterică (Td) şi vaccinul con1binat diftero-tetano-per-
tussis acelular (Tdap/DTPa), pot fi administrate femeilor
gravide, în anumite circumstanţe. R eapariţia tusei convulsive
în unele zone a determinat o mai mare utilizare a Tdap în
timpul sarcinii.
- Imunosupresia
Vaccinurile cu virus viu declanşează un răspuns imun,
parte a sistemului imunitar a destinatarului, datorită replică­
rii atenuate (slăbite) a virusului inclus în vaccin. La persoa-
nele cu funcţii imune compromise este posibilă replicarea
intensificată a virusurilor vaccinale şi ar putea determina
infecţii diseminate cu virusul inclus în vaccin. Din acest
motiv, vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate per-
soanelor cu inrnnosupresie severă, d efin ită în funcţie de
vaccinul specific, pe baza - cel puţin parţial - diferenţelor
în prevalenţa afecţiunilor care provoacă imunosupresie, la
momentul emiterii recomandării de vaccinare. Imunosu-
presia severă poate fi cauzată de n1ai multe stări patologice,
incluzând infecţia cu !-!IV şi afecţiunea malignă hematolo-
gică sau generalizată. ln unele dintre aceste afecţiurii, toate
p ersoanele afectate sunt sever imunocompromise. ln altele
40 TABELUL 4-3
CONTRAINDICAŢIILE ŞI PRECAUŢIILE LA ADMINISTRAREA CELOR MAI DES FOLOSITE VACCINURI ÎN CAZUL
ADULŢILOR

FORMULA
VACCINULUI CONTRAINDICAŢII ŞI PRECAUŢII

Toate vacci- Contraindicaţii

nurile Reacţiile alergice severe (precum anafilaxia) după administrarea anterioară a unei doze vaccinale sau la o
componentă vaccinală
Precauţii
Afecţiunile acute moderate sau severe, cu sau fără febră ; vaccinarea va fi amânată până la remisiunea afecţi-
unii
Td Precauţii
GBS, nu mai târziu de 6 săptămâni după o doză anterioară de vaccin care conţine TI
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate tip Arthus (tardivă), după o doză anterioară de vaccin care con-
ţine TI; vaccinarea se amână până trec cel puţin 1O ani de la ultima doză
Tdap Contraindicaţii
Antecedentele de encefalopatie (de exemplu , comă sau convulsii prelungite), neatribuite altei cauze identifi-
cabile, nu mai târziu de 7 zile de la administrarea unui vaccin care include componenta pertussis, precum
DtaP sau Tdap
Precauţii
GBS, nu mai târziu de 6 săptămâni după o doză anterioară de vaccin care conţine TI
Statusul neurologic instabil (precum evenimentele cerebro-vasculare şi afecţiunile encefalopatice)
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate tip Arthus, după o doză anterioară de vaccin care conţine TI;
vaccinarea se amână până trec cel puţin 1O ani de la ultima doză
Sarcina
HPV Contraindicaţii
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate imediată (pentru Gardasil)
Precauţii
Sarcină. Dacă o femeie este depistată ca fiind însărcinată după iniţierea seriei de vaccinuri, restul dozelor
incluse în seria de 3 administrări vor fi amânate până după naştere. Dacă în timpul sarcinii a fost admi-
nistrată o doză vaccinală, nu este necesară nicio intervenţie . Pentru Gardasil a fost instituit un registru de
vaccinări în timpul sarcinii; pacienţii şi furnizorii de servicii medicale vor raporta orice expunere pe timpul
sarcinii la vaccinul HPV tetravalent (telefon 800-986-8999)
MMR Contraindicaţii
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate imediată la gelatină• sau neomicină
Sarcina
lmunodeficienţa severă cunoscută (de exemplu , tumorile hematologice şi solide, chimioterapia, imunodefici-
enţa congenitală , terapia imunosupresivă pe termen îndelungat, imunodeficienţa severă ca urmare a infec-
ţiei cu HIV)
Precauţii
Administrarea recentă (nu mai târziu de 11 luni) a unui produs din sânge care conţine anticorpi
Varicelă Contraindicaţii
Sarcina
lmunodeficienţa severă cunoscută
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate imediată la gelatină• sau neomicină
Precauţii
Administrarea recentă (nu mai târziu de 11 luni) a unui produs din sânge care conţine anticorpi
Gripal , injec- Contraindicaţii
tabil, triva- Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate imediată la ouăb
lent Precauţii
Antecedentele de GBS, până în 6 săptămâni după o doză vaccinală antigripală anterioară
Sarcina nu reprezintă o contraindicaţie sau o precauţie. Acest vaccin este recomandat femeilor care vor fi
însărcinate în perioada sezonului de gripă.
Gripal, viu Contraindicaţii
atenuat Antecedentele de reacţii de hipersensibi litate imediată la ouăb
Vârsta ~ 50 ani
Sarcina
Imunosupresia, incluzând formele cauzate de medicamente sau de infecţia cu HIV; imunodeficienţa severă
cunoscută (de exemplu, tumorile hematologice şi solide; chimioterapia; imunodeficienţa congenitală ; terapia
imunosupresivă pe termen îndelungat; imunodeficienţa severă ca urmare a infecţiei HIV)

(continuare)
TABELUL 4-3 41
CONTRAINDICAŢIILE ŞI PRECAUŢIILE LA ADMINISTRAREA CELOR MAI DES FOLOSITE VACCINURI ÎN CAZUL
ADULŢILOR (CONTINUARE)

FORMULA
VACCINULUI CONTRAINDICAŢII ŞI PRECAUŢII

Anumite afecţiuni medicale cronice, precum diabetul zaharat; afecţiunile pulmonare cronice (incluzând ast-
mul); afecţiunile cardiovasculare cronice (cu excepţia hipertensiunii arteriale); afecţiunile renale, hepatice,
neurologice/neuromusculare, hematologice sau metabolice
Contactul apropiat cu persoane cu imunosupresie severă, care reclamă un mediu de protecţie, cum ar fi izo-
larea într-o unitate de transplant de măduvă osoasă
Contactul apropiat cu persoane cu un grad mai scăzut de imunosupresie (de exemplu, persoanele care
beneficiază de tratament chimioterapic sau de radioterapie, care nu necesită îngrijiri într-un mediu protejat;
persoanele cu infecţie cu HIV) nu reprezintă o contraindicaţie sau o precauţie .
Precauţii
Antecedentele de GBS, în interval de 6 săptămâni de la o doză vaccinală antigripală anterioară

Pneumococic Fără
polizaharidic c::
::J
H epatită A Precauţii
Sarcina
Hepatită B Contraindicaţii
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate imediată la drojdie c::
.......
Meningococic Contraindicaţii N
QJ
conjugat Vârsta peste 55 de ani (autorizat pentru utilizare numai în cazul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 2 şi 55 ro
de ani) QJ

Antecedentele de reacţie alergică severă la cauciuc natural uscat (latex) sau la vaccinurile care conţin DT <
,...,
QJ
,...,
Precauţii
::J
Antecedentele de GBS c::
--.
Meningococic Contraindicaţii o
polizaharidic Antecedentele de reacţie alergică severă la cauciuc natural uscat (latex)
Zoster Contraindicaţii
Vârsta sub 60 de ani
Sarcina
lmunodeficienţa severă cunoscută
Antecedentele de reacţii de hipersensibilitate imediată la gelatină• sau neomicină

• În cazul persoanelor cu istoric privind o reacţie anafilactică la gelatină sau la produse care conţin gelatină, trebuie exercitată precauţie extremă
la administrarea vaccinurilor MMR , antivaricelos sau împotriva zosterului. Înainte de administrare, poate fi luată în considerare testarea cutanată a
sen s ibilităţii la gelatină . În orice caz, nu a fost publicat un protocol specific în acest scop.
b Protocoalele au fost publicate pentru administrarea în siguranţă a vaccinului antigripal persoanelor cu alergie la ou. Vezi referinţe 222-224 în A.E.
Fioreeta/. : MMWR 57:1 , 2008.
Abrevieri: DT, anatoxina difterică; GBS, sindromul Guillain-Barre; HPV, papilomavirusul uman ; MMR, rujeolă , parotidită epidemică , rubeolă ; Td,
tetanos şi anatoxina difterică; Tdap, tetanos, anatoxina difterică şi pertussis acelular; TI, anatoxina tetanică.

(de exemplu , infec ţia cu HIV), g radul în ca re este compro-
mis sistemul imunitar depinde de severitatea a fec ţiunii care,
la rândul ei , depinde de stadiul bolii sau al tratam entului.
Imunosupresia se ve ră poate fi , de asemenea, ca uzată de tra-
tame ntul cu age nţi iprnnosupresori , inclu zând glu cocorti-
coizii În do ze m ari. ln ac e a s tă situati e, do za, durata si calea
de administrare pot influenţa g radul imunosupresiei.'
Defi niţi a imunosupresiei severe, care constituie o con-
traindi c aţi e pentru administrarea vaccinului împo triva h er-
pesului zoster - vaccinul cu virus viu cel n1ai recent autorizat
pentru adulţi -, poate fi utili za tă, de asemenea, ca un reper
pentru a fecţiunil e care sunt co ntra indi c aţii pentru alte vac-
cinuri cu virus viu. Recomandă ril e preci zează că vaccinul
Împotriva zosterului nu trebuie administrat persoanelor cu
imunodeficienţă primară sau dobândită, inclusiv urm ă toarele:
1. Persoanele cu leucemje, limfoa me sau alte neoplasme
maligne care afec tează mădu va o s oasă sau sistemul lim-
fa tic. C u toate acestea, pac i e nţii a căror leucemie este În
remisie ş i care nu au prirnjt chimioterapie (de exemplu,
medicam ente de alchilare sa u a ntime ta b o li ţi ) sau radio-
terapie de cel puţin trei luni pot primi vaccinul Împo-
triva herpesului zoster.
2. Persoanele cu SIDA sau cu alte manifes tă ri clinice ale
in fec ţi e i cu HIV, inclusiv cele cu num ă r de limfocite
C D 4+ T ~ 200/ µL sau ~ 15% din totalul limfocitelo r.
3. Persoanele care primesc terapie imunosupresoare, inclu-
siv glu cocorticoizi în doze mari (?. 20 mg de predni-
son pe zi sau echivalent) tim.p de ?. 2 să ptă mâ ni. Vacci-
narea anti zos te riană ar trebui amân a tă. pentru cel puţin
o lun ă dup ă întreruperea acestei terapii. Terapia pe ter-
m en scurt cu glucocorticoizi (< 14 zil e); dozajul s că zut
p ână la m oderat de glucocorticoizi (< 20 mg de pred-
nison pe zi sau echivalent); glucocorticoizii apli caţi local
(de exemplu , cei care se a pli că direct în nas sau p e piele
ori sunt inh al a ţi) ; inj ec ţiil e intraarticulare cu glucocorti-
coizi, în bursa s inov i ală sau în tendon; şi tratamentul în
zile alternative, pe termen lung, cu doze scăz ute p â n ă la
moderate de glucocorticoizi sistemici, cu durată scurtă
42 de acţiune, nu sunt considerate condiţii suficient de
imunosupresoare pentru a determina motive de îngri-
jorare cu privire la siguranţa vaccinului şi nu ar trebui
să împiedice administrarea vaccinului antiherpes zoster.
De asemenea, dozele mici de metotrexat (::::; 0,4 mg/kg/
săptămână), azatioprină (::::; 3,0 mg/kg/zi) sau 6-mercap-
topurină (::::; 1,5 mg/kg/zi), pentru tratamentul artritei
reumatoide, al psoriazisului, al polimiozitei, al sarcoido-
zei, al bolii inflamatoare intestinale, precum şi al altor
afectiuni nu constituie contraindicatii.
4. Pers~anele care prezintă semne cli~ice sau de laborator
ale altor stări de imunodeficienţă celulară nespecificate.
Cu toate acestea, persoanele cu imunitate un10rală alte-
rată (de exemplu, hipogamaglobulinemia sau disgama-
globulinemia) pot primi vaccinul Împotriva zosterului.
5. Persoanele care au suferit transplant de celule sten1
hematopoietice. Experienţa acestor pacienţi cu vaccinu-
rile care conţin virusul varicelo-zosterian (de exemplu,
vaccinul antizosterian) este limitată. Medicii trebuie să
evalueze starea sistemului inmnitar al beneficiarului, de
la caz la caz, pentru a determina riscurile relevante. În
cazul în care se decide administrarea vaccinului antizos-
terian, vaccinarea trebuie să aibă loc nu mai devreme de
24 de luni după transplant.
6. Persoanele care primesc mediatori imunit;;iri umani
recombinaţi şi modulatori ai imunităţii, în special agen-
ţii antiturn.orali ai factorului de necroză adalimumab,
infliximab şi etanercept. Siguranţa şi eficienţa vaccinului
antizosterian administrat concomitent cu aceste medica-
mente nu sunt cunoscute. În cazul în care vaccinul nu
poate fi administrat pacienţilor înainte de iniţierea tra-
tamentului, medicii trebuie să evalueze statusul imun,
de la caz la ca,z, pentru a determina riscurile şi benefici-
ile relevante. ln caz contrar, vaccinarea trebuie amânată
pentru cel puţin o lună după întreruperea acestei terapii.
DECLARAŢIA INFORMATIVĂ PRIVIND
VACCINUL (VIS- VACCINE INFORMATION
STATEMENT)
VIS reprezintă o filă (două pagini) cu informaţiile prezentate
de CDC, care înştiinţează beneficiarii (sau părinţii ori repre-
zentanţii legali ai acestora) cu privire la beneficiile şi riscurile
asociate unui vaccin.VIS, care sunt împuternicite de National
ChildhoodVaccine lnjury Act (NCVIA) din anul 1986 - chiar
dacă beneficiarul vaccinului este un copil sau un adult-, trebuie
să fie asigurate pentru orice vaccin acopt;_rit prin Programul
de compensare a prejudiciilor vaccinale. Incepând din iunie
2009, vaccinurile care sunt acoperite de NCVIA şi care sunt
autorizate în vederea utilizării la adulţi includTd,Tdap/DTPa,
hepatita A, hepatita B, HPV, gripal inactivat, gripal intranazal
viu, rujeolă/ oreion/rubeolă (MMR/ROR), meningococic,
polio şi varicelă.Atunci când sunt administrate vaccinuri com-
binate pentru care nu există VIS separate (de exemplu, vaccinul
combinat pentru hepatita A şi B), ar trebui să fie furnizate toate
VIS relevante. De asen1enea,VIS există pentru unele vaccinuri
care nu sunt acoperite de NCVIA, cum ar fi vaccinurile pneu-
mococic polizaharidic, împotriva encefalitei japoneze, a rabiei,
a herpesului zoster, a febrei tifoide şi a febrei galbene. Utilizarea
acestor VIS este încurajată, dar nu este obligatorie.
Toate VIS actuale sunt disponibile pe internet pe două
site-uri: site-ul CDC privind vaccinurile şi imunizările
(CDC's Vaccines & hnmunizations - www.cdc.gov/vaccines)
si site-ul Immunization Action Coalition (www.in1nmnize.
~rg/vis/). (Acest ultim site include, de asemenea, traduceri
ale VIS).VIS de pe aceste site-uri pot fi descărcate ş i printate.
DEPOZITAREA ŞI MANEVRAREA
Vaccinurile injectabile sunt ambalate în flacoan e nml-
tidoză, flacoane cu doză unică sau seringi umplute de pro-
ducător cu doză unică. Vaccinul antigripal viu atenuat sub
formă de spray nazal este ambalat în pulverizatoare cu doză
unică. Vaccinul anti tifoidic oral este an1balat în capsule.
Unele vaccinuri, precurn MMR, antivaricelă, antizoster şi
vaccinurile meningococice polizaharidice, ajung sub formă
de pulberi liofilizate (uscate prin îngheţare) care trebuie să
fie reconstituite (adică amestecate cu un diluant lichid) îna-
inte de utilizare. Pulberea liofilizată şi diluantul sunt livrate
în flacoane separate. Diluanţii nu sunt interschimbabili, ci
mai degrabă sunt emişi în mod distinct p entru fiecare tip de
vaccin; trebuie utilizat numai diluantul specific furnizat de
fabricant pentru fiecare tip de vaccin. Odată ce vaccinurile
liofilizate au fost reconstituite, termenul lor de conservare
este limitat şi acestea trebuie să fie depozitate În condiţii
corespunzătoare de temperatură şi lumină . De exemplu,
vaccinurile antivaricelă şi antizoster trebuie să fie protejate
de lumină si administrate în decurs de 30 de n1inute de la
reconstitui~·e; de asemenea, vaccinul MMR trebuie să fie
protejat de lumină, dar poate fi utilizat În interval de opt ore
de la reconstituire. Fiolele cu doză unică de vaccin menin-
gococic polizaharidic trebuie utilizate în decurs de 30 de
minute de la reconstituire, în timp ce flacoanele multidoză
trebuie utilizate în termen de 35 de zile.
Vaccinurile sunt depozitate fie la temperatura din fri-
gider (2-8°Cl, fie la temp eratura de congelare (-15°C sau
mai scăzută). In general, vaccinurile inactivate (de exen1plu,
gripal inactivat, polizaharidic pneumococic şi vaccinurile
conjugate n1eningococice) sunt depozitate la temperatura
frigiderului, în timp ce flacoanele cu pulbere liofilizată cu
vaccinuri cu virusuri vii (de exemplu, vaccinurile împotriva
va ricelei, a zosterului şi MMR) sunt depozitate la tempera-
tura congelatorului. Diluanţii pentru vaccinurile liofilizate
pot fi păstraţi la frigider sau la temperatura camerei.Vaccinul
antigripal viu atenuat - o formă de prezentare lichidă a
virusului viu administrat prin spray nazal - este depozitat la
temperatura frigiderului .
Pentru a evita fluctuaţiile de temperatură, vaccinurile tre-
buie să fie plasate în corpul frigiderului şi nu pe uşă, În cutiile
destinate legumelor, la nivelul planului inferior, lângă perete
sau lângă congelator, locaţii în care temperatura poate varia în
mod semnificativ. Deschiderea frecventă a unei uşi a frigide-
rului pentru a prelua produse alimentare poate afecta negativ
temperatura internă din spaţiul de refrigerare şi poate afecta
vaccinurile; din acest motiv, produsele alimentare şi băuturile
nu ar trebui să fie depozitate în acelaşi frigider cu vaccinurile.
Vaccinurile congelate trebuie să fie stocate În interiorul (nu
pe uşa) unui congelator care are propria uşă exterioară, sepa-
rată de cea a frigiderului. Ele nu ar trebui să fie depozitate în
frigidere (de tip) minibar.Ten1peratura din frigiderele şi con-
gelatoarele utilizate pentru depozitarea vaccinurilor trebuie
să fie monitorizată şi înregistrată cel puţin de două ori pe zi.
Ideală ar fi utilizarea termometrelor cu funcţionare continuă,
care măsoară şi înregistrează continuu temperatura (pe durata
zilei şi a nopţii).
ADM INISTRAREA VACCINURILOR
Vaccinurile parenterale recon1andate pentru administrarea
de rutină pentru adulţii din Statele Unite sunt injectate IM
sau pe cale SC. Cele mai multe vaccinuri parenterale pentru
adulti sunt administrate pe cale IM. Printre vaccinurile injec-
tate 'p e cale SC se numără vaccinurile cu virusuri vii, cum
ar fi cele antivaricelă, antizoster şi MMR, precum şi vaccinul
polizaharidic meningococic inactivat. Vaccinul pneumococic
polizaharidic 23-valent poate fi administrat prin oricare dintre
aceste căi, dar este preferată administrarea IM, deoarece este
asociată cu un risc mai mic de reacţii la locul de injectare.
Vaccinurile injectate adu lţilor pe cale SC sunt adminis-
trate cu un ac de 1,5 cm în zona supero-externă a tricepsu-
lui (fig. 4-2) .Vaccinurile administrate adulţilor pe cale IM
sunt injectate în muşchiul deltoid (fig. 4-2), cu un ac a cărui
lungime ar trebui să fie selectată în funcţie de sexul şi greu-
tatea destinatarului , pentru a se asigura penetrarea adecvată În
muşchi. Orientările actuale indică faptul că, pentru bărbaţii
si femeile cu greutate< 60 kg este suficient un ac de 1,5 cm;
pentru fen1eile cu greutate de 60-90 kg şi pentru bărbaţii cu
greutate de 60-118 kg este nevoie de un ac de 2,5-3,8 cm,
iar pentru femeile cu o greutatea > 90 kg şi la bărbaţii cu
greutatea > 118 kg este necesar un ac de 3,8 cm.
Aspiraţia este procedeul de a retrage pistonul seringii după
penetrarea pielii, dar înainte de inj ectare, pentru a te asigura
că nu injectezi conţinutul seringii Într-un vas de sânge. Cu
toate că această practică este susţinută de unii experţi, aspira-
ţia nu este necesară din cauza lipsei vaselor sanguine mari la
locurile recomandate de injectare a vaccinului.
Injectare subcutanată (SC) Injectare intramusculară
Unghi de 90°
Piele
Ţesut
subcutanat
Muşchi Muşchi
Administrare subcutanată Administrare intramusculară
Vaccinurile multiple pot fi administrate în cadrul acele- 43
iaşi vizite; într-adevăr, este încurajată administrarea tuturor
vaccinurilor necesare la o vizită. Studiile au arătat că atunci
când sunt administrate simultan, vaccinurile sunt la fel de
eficiente ca atunci când sunt furnizate În mod individual şi
că administrarea simultană a n1ai multor vaccinuri nu este
asociată cu un risc crescut de efecte adverse. Dacă trebuie
administrat mai mult de un vaccin în acelasi membru, locu-
rile de injectare trebuie să fie distanţate l~ 2,5-5, cm, astfel
încât orice reacţie locală să poată fi diferenţiată. In cazul în
care sunt administrate simultan un vac.in şi un preparat pe
bază de imunoglobulină (de exemplu, vaccinul Td şi imu-
noglobulina tetanică), pentru fiecare injectare trebuie utili-
zată o localizare anaton1ică separată.
În cazul anumitor vaccinuri (de exemplu, vaccinul HPV
şi vaccinul hepatitic B), pentru un răspuns adecvat şi per- ro
sistent al anticorpilor sunt necesare doze multiple. Schema 3
c:::
de vaccinare recomandată specifică intervalul dintre doze. ::::>
Mulţi adulţi care primesc prima doză într-o serie de vacci- N
Cl.l<
~
nare cu doze multiple nu comp l etează seria sau nu primesc
dozele ulterioare în intervalul recomandat; În aceste con-
diţii , eficacitatea vaccinului şi/ sau durata protecţiei poate fi c:::
,....,.
compromisă. Furnizorii ar trebui să pună în aplicare sisteme N
de rechemare, cu ajutorul cărora vor solicita pacienţilor să ClJ
;:o
revină pentru dozele ulterioare dintr-o serie de vaccinare, ClJ
la intervalele corespunzătoare. Cu excepţia vaccinării orale <
ClJ
,....,
împotriva febrei tifoide, Întreruperea schemei nu necesită !'.:?.
::::>
reluarea Întregii serii sau adăugarea unor doze suplimentare. c:::
În urma vaccinării se poate instala sincopa, în special în
~
cazul adolescenţilor şi al adulţilor tineri. S-au produs leziuni
(IM)
FIGURA 4 - 2
Tehnici pentru administrarea SC şi IM a vaccinurilor pen-
tru adulţi. (Adaptat după materialele furnizate de lmmuni-
zation Action Coalition; www.immunize.org)
 44 grave, inclu siv traumatism e crani ene ş i accide nte ruti ere. Ar
trebui să fi e utili zate proced urile de administra re a vaccinu -
lui care mi nimi ze a ză impac tul sincopei postvaccinale. Pen-
tru a evi ta tra um atism ele di n timpul produ cerii sincopei ,
În timpul vacc in ă rii p ac i e n ţ ii trebuie să fi e aşezaţi . AC I P
reco ma nd ă ca furni zo rii de vaccin are să a i bă în vedere cu
fermitate o bserva rea p ~c i e n ţ il o r timp de 15 minute dup ă ce
aceş ti a sunt vacc ina ţi . ln cazul în care se in sta l ează sin copa,
pa c i e nţii trebuie monit o ri zaţi p â n ă câ nd dispar sim ptomele.
Ana fil axia este o co mpli caţ i e ra ră a vacc in ă rii . Toa te
ins titu ţiile care a s i g ură imuni ză ri ar trebui să aib ă un kit de
urge n ţă care să c on ţ in ă so luţi e apoa să inj ec ta bilă de epin e-
::i
....... frină (ad re n a lină ), p entru ad mini strarea în cazul unei reacţ ii
oo.. anafila ctice sistemice.
c:
,...,
ro
ro MONITORIZAREA SIGURANŢEI VACCINĂRII
3'
c:r ŞIRAPORTAREA EVENIMENTELOR
o tifi ca re VAERS, care poa te fi utili za t în cazul în ca re, m ai
ADVERSE
Evaluările efectuate Înainte de autorizare
privind siguranţa vaccinului
În ainte ca vaccinuril e să fi e auto ri zate de FDA , aces tea
sunt evalu ate în studii clini ce efectuate pe voluntari . Aceste
studii sunt derulate în trei faze progresive. Faza 1 a studii-
lor este res trâ n să ş i de obi cei impli că mai puţin de 100 de
voluntari . Scopu ril e ei sunt de a o feri o b ază de evalu are a
s i gura nţ e i ş i de a identifi ca evenimentele adve rse comun e.
Faza a 2-a a studiilo r clini ce, ca re este m ai ex tinsă ş i poate
implica mai multe sute de p a rti c ip a n ţ i, co l ec t ează informa ţii
suplim entare cu privire la s i gura nţă ş i este de obicei conce-
pută pentru a evalua , de asem.enea, imu noge nitatea. D atele
o bţinut e di n aceas tă fa ză a studiilor clini ce po t fi utili za te
pentru a determina c omp oz i ţ i a vaccinului , num ă rul de d oze
necesare ş i un profil al evenimentelo r adve rse comune. Vac-
cinurile ca re par promi ţ3 toa re sunt evalu ate în faza a 3-a a
studiilor clini ce, care În mod obişnuit impli că sute p â n ă la
câteva mii de voluntari ş i este în ge neral co n cepută pentru
a dem o nstra efi cacitatea vaccinului ş i pentru a furni za infor-
m aţii suplim.entare cu privire la s i gura n ţa vaccinului.
Monitorizarea ulterioară acreditării privind
siguranţa vaccinului
Dup ă acreditare, si gura n ţa unui vaccin este evalu a tă prin
mai multe m ecanism e. Din anul 1986, NCVIA impun e
furni zo ril o r de servicii m edicale raportarea anumitor eve-
nimente ad ve rse produse în urma va cc in ă rii copiilor. Ca
m ecanism de raportare, Sistemul de R apo rtare a Evenim en-
telor Ad ve rse Vaccinale (VAERS - Vaccine Adve rse Event
Reporting System.) a fos t înfiinţat în anul 1990 şi este ges-
tionat în comun de C D C ş i FDA. Acest sistem de suprave-
ghere a sec urită ţii col ec tează rapoarte privind evenimentele
adverse asociate vaccin urilo r acreditate în prezent în Statele
Unite ale Americii. Evenim entele adverse sunt definite ca
efecte as upra să nătăţii care apar dup ă imunizare şi care po t
să fie sau nu legate de vaccin.Atâta timp câtVAERS a fos t
fondat ca o re plică la N C VIA, orice evenim ent advers pro-
dus în urma vaccinării - în cazul unui copil sau al unui adult
si indiferent da că se c on s id eră sau nu că a fo st cau za t de
~accinare - poate fi raportat prin VAERS. În 2008,VAERS a
primi t peste 25. 000 de rapoarte privin d evenim ente adverse
pro du se d up ă vaccin are. Dintre acestea, 9,5% au reprezentat
ra p ortăr i ale uno r efecte grave - boli ca re provoacă invalidi -
tate, rec l a m ă spitali za re, ame n i nţă v i aţa sau ca u zează decesul .
O ricine poate depu ne un rap ort VAERS, in clusiv furn i-
zorii de servicii m ed icale, p ro du că t or ii ş i beneficiarii vacci-
nului sa u păr inţii , respecti v tutorii lor. Ra poartele VAE R S
p o t fi depu se on -line (http: //vae rs.hh s.gov/esub /i nd ex),
pr in com pletarea unui fo rmular fi zic so li citat o n-lin e, pri n
telefon (800- 22-7967) sau prin fax (877-72 1-0366) . For-
mularul VAER S so li c ită urmă to a re l e in fo rma ţii : tipul vac-
cinului primit, calendarul de vaccinare, momentul a p a riţi e i
evenim entului adve rs ş i bolile sau m e di ca ţi a a c tu a l ă a des-
tinatarului, istori cul evenim entelo r ad verse după vaccin are
ş i carac teristi cile demografi ce (de exemplu , vâ rsta ş i sexul).
Aceste in fo rmaţii sunt intro duse Într-o b ază de date. Ulte-
ri o r, persoana care a rapo rtat evenim entul advers prim eş te
o scri soare de confirm are prin p oş tă , cu un numă r de iden-
~ â rz iu, se d o reş te depun erea unor in fo rm a ţii suplim enta re.
In cazu rile selec tate de reacţii adverse grave, evoluţi a recu-
p e ră rii pacientului poate fi urm ă rită la 60 de zile ş i la un
an de la vaccinare. FDA ş i C D C au acces la datele VAE R S
ş i utili zează aces te in fo rm a ţii pentru a m o nitoriza s i gura nţa
vaccinului ş i pentru reali za rea un o r studii de cercetare. De
ase m enea, date VAE RS (mai puţin in fo rm a ţiil e cu carac ter
perso nal) sunt disponibil e publicului .
În timp ce VAE R S o fe ră inform aţii util e cu pri vire la
s i g ura n ţa vaccinuril o r, aces t sistem pasiv de rap o rtare are
li mită ri impo rtante. Un a dintre ele co n s tă în faptul că siste-
mul doar colec tează in fo rmaţiil e referitoa re la evenimentele
postvaccinale; nu evalu ează da că, dup ă vaccinare, un anumi t
tip de evenime nt are o in c id e nţă m ai mare decât este pro-
g n oza tă . O a dou a limitare este re preze nt a tă de fa ptul că
raportarea evenim.entelo r este in co mpl e tă ş i este influ e nţa tă
de evenirn.entele care sunt considerate a fi nl.ult mai pro babil
cauza te de vaccinare ş i care au loc la relativ scurt timp dup ă
vaccinare. Pentru a o b ţ in e informaţii mult m ai sistem atice cu
pri vire la evenimentele ad verse care apar atât la persoa nele
vaccin ate, cât şi la cele nevaccinate, în anul 199 1 a fost iniţi at
proiectul privind baza de date referitoare la sigura nţa vacci-
nă rii - Vaccine Safety Datalink. M anageriat de CDC, acest
proiect include opt o rga ni zaţii de asigură ri medicale din Sta-
tele Unite; bazele de date ale m embrilo r includ in fo rmaţ ii
privind imuni zăril e, afecţ iunil e m edicale, datele dem ogra-
fice, rezultatele de labo rator, precum ş i p resc ripţiil e m edicale.
D epartam entul Ap ă ră rii s upraveghează un sistem similar de
monito rizare ,a sigura n ţe i imunizării în rândul personalului
militar ac tiv. ln plus, e valu ă rile ulteri oa re acredită rii referi-
toare la s i gura nţa vacc inului pot fi efectuate de produ că t o r.
De fapt, aceste eva lu ă ri sunt adesea soli citate de FDA , ca o
condiţi e a ac re ditării vaccinului .
Menţinerea arhivei privind vaccinările
Toate vaccinurile administrate trebui e să fi e amplu m en-
ţiona t e În fi şa me di cal ă p e rm a ne ntă a pacientului. Specifi ca-
ţiil e ar trebui s ă includ ă data admini s tră rii , numele sau abre-
vierea co mună a vaccinului, numă rul de lo t şi produ că toru l
vaccinului, locul de administrare, e di ţ i a prospectului (VIS),
data la care VIS a fost aprobat, precum ş i numele persoanei
care a administrat vaccinul.
ACCESUL CONSUMATORILOR ŞI CERERILE
PR IVIND IMUNIZAREA
Prin înlă turarea barierelor din calea consumatoru lui sa u
a pacientului, furni zo rii ş i in stituţiil e de îngrijire a sănătăţii
pot îmbunătăţi utilizarea vaccinului. Barierele financiare au
fost, în mod tradiţional, constrângeri importante, în special
în rândul adu l ţi l o r neasiguraţi. C hiar şi pentru cei asiguraţi,
costurile personale asociate vaccinur ilor no i, m ai sc ump e,
adresate ad ulţilor (de exemplu , vaccinul h erpes zos ter) sunt
un obstacol ca re trebuie d epăşit. D up ă ce, în anul 1993, vac-
ci nul gripal a fost inclus de M edicare pentru toţi benefici-
arii , grad ul de acoperire În rând ul perso anelor cu v~rsta ~
65 de ani s-a dublat (de la circa 30% În 1989 p â nă la > 60%
în 1997; fig. 4- 3). Alte strategii care îmbunătăţ esc accesul
p acienţilor la vaccinare includ prelungirea programului de
lucru (de exemplu , seara şi în weeke nd) şi planificarea unor
astfel de acţ iuni numai în clini cile speciali za te pentru vac-
cin are, caz În care este redus timpul prelungit de aştepta re.
Furnizarea de vaccinuri În afa ra centrelor de sănăta t e -
„medical home" (de exemp lu, prin clinici de medicină a
muncii, unive r s it ăţi ş i puncte de vâ nzare c u a m ă nuntul )
poate extinde accesul a dulţil or care nu fac vizite medicale
în mod frecvent . O propor ţ i e în creşte re a a dulţilor tineri
sunt vacc inaţi în astfel de locuri.
Efortur ile de promovare a să n ă t ă ţii care, vizează creş­
terea cererii de imunizare sunt co mune. In cazul unor
vaccinuri mai no i pentru ado l esce nţi ş i ad ulţi companiile
farmaceutice au fo losit publi citatea adresată direc t co nsu-
matorilor. Efo rturil e pentru creş t erea cererii co nsumato-
rilor pentru vaccinuri nu au crescut ratele de imunizare,
cu exce pţia impl eme ntării în combinaţi e c u alte strate-
gii , care vizează co nsolidarea practicilor furni zo rului sau
redu cerea barierelo r de consum. Atitudinil e ş i co nvi nge-
rile privind vaccin area pot limita co nsiderabil cererea co n-
sum atorilor. Numeroşi a dulţi privesc vaccinarea ca fiind
imp ortan tă p entru copii , dar sunt mai puţin familiarizaţi
cu vacc inările care v iz ează prevenirea b o lilor la a dulţi.
Mai multe tipuri de vaccinuri sunt recomand ate ad ulţilor
cu anu miţi facto ri de risc m ed icali , dar auto identificarea
drept o persoană cu risc ridi cat este relativ rară. Cercetarea
comunică rii sugerează că mulţi ad ulţi cu boli cro nice pot
80
70
60 66 64 66 65 65
63 63 63 60
'fil· 50
c 52
'i3
(.) 40
"'
> 42
~ 30
30
20
10
FIGURA 4-3
Gradu l de acoperire a vaccinării împotriva gripei în rândul
ad ulţilor ~ 65 de ani , Statele Unite, 1989-2008. (Conform
http:!!www.cdc.gov/FLU/PROFESSIONALSIVA CC/NA T/ON/
PdfINHIS89 _0Bfluvaxtrendtab.pdf.)
fi mai n10tivaţi să prim ească un vaccin mai d eg rabă din 45
dorinţa de a-şi proteja m embrii familiei, decât de a reduce
propriul risc. Ca urmare a risc ului relativ scăz ut de com-
pli caţ ii grave, un ele vaccinuri sunt recom andate În mod
explicit, cu scopu l de a redu ce pericolul transmiterii către
persoan ele cu ca re vin În co ntact, care prezintă risc n1ai
mare. D e exemplu , în cazul părinţilor şi a celor care îngri-
jesc nou-n o u - născuţi se recomandă vacc inarea împotriva
g ripei şi a tusei convulsive.
STRATEGllLE PENTRU FURNIZORII DE
SERVICII ŞI UNITĂŢLE MEDICALE
Recomandarea furnizorului
Furnizorii de servicii medicale pot avea o mare influ enţă
asupra pacienţilor cu privire la imunizare . O recomandare 3
c:
::::J
care provin e de la un medic sau de la o asistentă medicală N
are mai multă greutate decât recomandările venite din par- C::U<
~
tea soc i e tăţ il or profesionale sau a ce l eb rităţi l or. Furnizorii ar
trebui să fi e bine informaţi cu privire la riscur ile şi benefi-
ciil e vaccinării, astfel încât aceştia să po ată răspunde îngri-
jorăr il or com une ale pa c i e nţil or. CDC, Colegiul American
al M edicilor ş i Academia Ame ricană a M edicil or de Familie
revizuiesc ş i act u alizea ză an ual calendarul de imuniza re a
adulţilo r şi, de asemenea, au elaborat materiale educaţiona l e
pentru a faci lita discuţiile dintre furni zo r ş i pacient refer i-
toare la vaccinare (www.cdc.gov/vaccines).
Asistenţa tehnică a sistemului
Cabinetele medicale pot Încorpora o varie tate de
metode pentru a se asigura că furnizorii ofe ră În mod con-
stant imuni zăr i specifi ce pa ci e n ţ il or cu indi caţi i pentru vac-
c ină ri distin cte. Instrumentele pentru suportul decizional au
fost Încorporate în unele Înregistrări m edicale electronice,
pentru a alerta furnizorului atunci când sunt indicate vac-
cinuri specifi ce. S-a discutat despre m emento uri manuale
sau automate, cât ş i privitor la o rdinele de pl a tă (a se vedea
„Decizia privind persoanele care trebuie vacci nate", men-
ţionată mai devrem e) şi, în mod constant, s-a în1bunătăţit
gradul de acoperire a vaccinării atât În cabin ete, cât ş i în
unităţil e s pit a li ceş ti. Cele mai multe estim ăr i ale clinicie-
nilor privind performanţele proprii se abat de la evalu ări l e
obi ective ale pac i en ţil or referitoare la g radul de acoperire
prin inmnizare; în practica pediatrică, evaluarea ca ntitativă ş i
feedbackul au a ră tat o creştere semnificati vă a performanţei
imunizării . Unele planuri de sănă tate au in stituit stimulente
pentru furni zorii de servicii cu rate ridicate de acop erire
a imuni ză rii. Furnizorii de specialitate, incluzând medicii
obstetricieni-ginecologi, ar putea fi singurii furnizori care
deservesc pacienţii cu risc ridicat, cu indi caţii pentru vacci-
nuri selectate (de exemplu , vaccinurile anti-HPV, antigripal
sau pneumococic polizaharidic).
Cerinţe privind imunizarea
Vaccinarea Împotriva bolilor transmisibile selectate este
ne cesarăpentru frecventarea multor uni versităţi şi colegii,
precum şi pentru serviciul În cadrul armatei Statelor Unite
sau în anumite medii profesionale (de exemplu, de îngrijire
 46 a copilului, de laborator, veterinar şi de îngrijire a să n ă tăţii).
Imuni zăr il e sunt recomandate ş i uneori sun t necesare pen-
tru a călător i În anumite ţări (vezi Cap. 5).
Vaccinarea personalului de Îngrijire a sănătăţii
O anumită arie de focalizare din cad rul serviciilor
medicale o reprezintă vaccinarea personalului de îngri -
jire a sănă tăţii , inclusiv a celor cu sau fără respon sa bilităţi
directe în îngrijirea p acienţilor. Comisia mixtă (care acre-
ditează organizaţiile de sănăta t e), Comitetul Consultativ al
CDC privind Practicile Medi cale de Control al Infecţiilor
:::l
....... (CDC's Healthcare Infection Co ntrol Practices Advisory
oa.. Committee) ş i AC IP recomandă vaccinarea Împotriva gri-
c::
....., pei a tutu ror membrilor personalului de îngrijire a sănă­
('[)
tăţii; recomandările noi se concentrează pe documentaţia
ro
-> necesară privind refu zul furni zorilor care nu acceptă vac-
:::l
c::r cinarea an u a lă antigripală. Anumite in s tituţii ş i juri sdicţii
o
au adăugat dispoziţii privind vaccinarea an tigripală a per-
sonalului de îngrijire a s ănătăţii şi au extins cerinţele ante-
rioare legate de vaccinarea sau prezentarea unei dovezi a
imuni zăr ii pentru hepatita B, ruj eolă, p aroti dită e pid emică,
rubeolă şi varicelă.
VACCINAREA ÎN UNITĂŢILE NONMEDICAL
Ratele de vaccinare din cabinetele m edicale sunt cele mai
ridicate în rândul copiilor mici şi al adulţilor cu vârsta ;::: 65
anj . Persoanele din aceste grupe de vârstă fac mai multe vizite
la cabinet şi reprezintă categoria care, cel mai probabil, pri-
meşte constant îngrijiri într-un centru de să nătate, compara-
tiv cu copiii mai mari , adolesc e nţii şi adulţii tineri.Vaccinarea
în afara centrelor de sănă tate poate extinde accesul celor ale
căror vizite pentru servicii de sănă tate sunt limitate şi poate
uşura povara unităţilor medicale aglomerate. In unele locuri,
constrângerile financiare legate de cerinţel e de inventar şi de
depozitare au d~terminat furnizorii a stoca puţine vaccinuri
sau chiar deloc. In afara cabinetelor private şi a spitalelor, vac-
cinarea poate avea loc, de asemenea, la sediile departam entul
de să năta te, la locurile de mun că, în cadrul sp aţiilor de vân-
zare cu amănuntul (inclusiv farmacii ş i supermarketuri) şi în
şcoli sau colegii.
Atunci când vaccinurile sunt admirustrate în unităti non-
medicale, rămâne important să fie urmate standardele 'practi-
cii de imunizare. Consumatorilor ar trebui să li se furnizeze
informaţii cu privire la modul de raportare a evenimentelor
adverse (de exemplu, prin asigurarea unui VIS) şi procedurile
ar trebui să asigure ca docum e ntaţia privind administrarea
vaccinului să fie transmi să furnizorului de servicii medicale
primare şi registrului o răşenes c sau statal de sănătate publică
de imunizăr i. Documentaţia detaliată poate fi nec esa ră în
vederea angajăr ii , a fre cve ntării şco lii ş i pentru a călă tori.
Arhivele de sănătate personalizate pot ajuta consumatorii
să -şi ţină evidenţa vacc inărilor şi unele clinici de m edicina
muncii au integrat rapoarte automate referitoare la imunizare
care ajută angajaţii să fie la zi cu vaccinurile recomandate.
MONITORIZAREA PERFORMANŢEI
Urmărirea nivelului de acoperire a imunizării la nivel
n aţional , sta tal, de instituţie şi de cabin et poate genera feed-
back pentru practicieni şi pentru proi ecte, facilitând îmbu-
nătăţirea calităţii. Setul de In formaţii şi Date privind Efi ca-
citatea M edi cală (HED IS - Healthcare Effective ness Data
and Informa tion Set) legate de imunizarea adulţilor facili-
tează compararea planurilor de sănă tate. Studiul CDC pri-
vind imuniza rea naţională (N atio nal Immunization Survey)
ş i studiul consultati v naţional de sănătate (National Health
Interview Survey) furnizează informaţii selectate cu privire
la aco perirea imuni zări i în rândul adul ţil o r şi urmă resc pro-
gresul în vederea îndeplinirii o bi ectivelor „ H ealthy People
2020" pentru acoperirea persoanelor c u vâ rsta ;::: 65 ani,
precum ş i a adulţilo r tineri cu afecţiuni care cresc riscul.
Ratele de acoperire cu vaccin antigripal ş i pn eumococi c
au fost mai mari în rându l persoanelor cu vârsta ;::: 65 ani
(60-70%) decât În rândul celor cu risc Înalt de 18 p â nă la
64 de ani. C ifrele referitoare la acoperirea imuni ză rii , spe-
cifică fi ecă rui stat, cu vaccinuri pneum ococic polizaharidic
ş i gripal (aşa cum este s tabilită prin intermediul Sistemului
de Supraveghere a Factorilor de Risc Comportam entali al
CDC - Behavioral Risk Factor Surveillance Sys tem) dez-
vălui e o va riaţi e geogra fi că s ub sta nţi a l ă. Exis tă di screpan ţe
persistente Între ratele de acoperire a imuniz ă rii la adultii ,
albi şi la cei aparţin â nd minorităţilor rasiale şi etnice. In
contrast, diferenţele rasiale ş i economice privind imunizarea
copiilor mici s-au redus s ub stan ţi a l În ultimul deceniu. O
mare parte din acest progres este atribuită Programului de
vaccinare pentru copii, care, din anul 1994, a permis copii-
lo r n easi guraţi să primească vaccinuri gratuite. Aproximativ
70% dintre copiii afro-amer icani ş i hispanici su nt eligibili
pentru aces t program.
TENDINŢE VIITOARE
Cu toate că cele mai multe vaccinuri s-au dezvoltat în
secolul XX, vizând bolile infecţ io ase ac ute comune ale
co pil ăr i e i , vaccinurile mai recent dezvoltate previn stă­
rile cronice prevalente în rândul adulţilor. Vaccinul împo-
triva h epatitei B previne această afecţiune asociată cirozei
şi carcin o mului hepatocelular, vaccinul antizosterian pre-
vine zona zoster ş i nevralgia postherpetică ş i vaccinul HPV
previne anumite tipuri de cancer de col uterin , precum şi
verucile genitale şi cancerele ano-genitale. Noi obiective
ale d ezvo ltării vaccinurilor şi ale ce rcetă rii ar putea extinde
în continuare d e finiţia bolii prevenite prin vaccinare. Există
cercetări În derulare privind vaccinurile pentru prevenirea
diabetului insulino-dependent, a dep e nd e nţe i de nicotină şi
a bolii Alzheimer. Strategiile de extindere pentru dezvolta-
rea vaccinurilor încorporează abordări moleculare, precum
ADN-ul, vectorul şi vaccinurile peptidi ce. Noile tehnologii,
cum ar fi utilizarea administrării transdermice ş i pe alte căi
ce exclud injectarea, sunt aplicate în vaccinare.
 CAPITOLUL I
...,
RECOMANDARI MEDICALE
PENTRU CĂLĂTORIILE INTERNATIONALE
'

Jay S. Keystone • Phyllis E. Kozarsky

Conform Organizaţiei
Mondiale a Turismului, sosirile
internaţionale în scop turistic au crescut exponenţial, de la
25 de milioane de persoane, În anul 1950, la peste 900 de
milioane, În anul 2008. Nu doar că sunt mai mulţi oameni
care că l ăto resc; turi ş tii ca ută destinaţii mai exotice ş i înde-
părtate. Că lă tor iil e din regiunile industrializate către cele
în curs de dezvoltare au crescut, cu destinaţii emergente
către Asia ş i Pacific, Africa şi Orientul Mijlociu. Figura
5-1 rezumă incidenţa lunară a problemelor de sănăta te din
timpul călătoriilor În ţările în curs de dezvoltare. Studiile
arată că 50-75% dintre cei care călătoresc pe termen scurt în
zonele tropicale sau subtropicale raportează unele tulburări
100% T100.000 Oriceproblemă de sănătate:
_ _ a utilizat medicamente sau
s-a simtit rău
de sănătate . Cele mai multe dintre aceste probleme medi-
cale sunt minore: doar 5% necesită îngrijire medicală şi < 1%
necesită spitalizare. Cu toate că agenţii infecţioşi contribuie
în mod s ubstanţial la morbiditatea în rândul călători lor, aceşti
patogeni reprezintă doar aproximativ 1% din cauza decese-
lor populaţiei menţionate. Bolile cardiovasculare şi leziunile
sunt cele mai frecvente cauze de deces în rândul călătorilor
din Statele Unite, reprezentând 49%, respectiv 22% dintre
decese. Ratele de deces specifice vârstei din cauza bolilor
cardiovasc\21are sunt similare printre turi şti şi cei care nu
călătoresc. In schimb, ratele decesului ca urmare a leziunilor
(cauzate de accidente rutiere ş i aviati ce sau prin Înec) sunt
de câteva ori mai mari în rândul că l ă t ori lor. In cazul în care
este excl u să mortalitatea din cauza bolilor cardiovasc ulare
ş i a bolilor preexistente, accidentele auto reprezintă >40%

i dintre decesele rămase.

Diareea călătoru lu i
- - - Senzaţii subiective
10% 10.000 de boală . - -· -
- - Consult 1a medic m stra1natate
M · I sau la întoarcerea acasă
a1ane L _ _ Repaus la pat SFATURI GENERALE
(fără chi mioprofilaxie, Africa de Vest)-- _ _ _ _ Incapacitate de muncă
Infecţii acute febrile ale
1% 1
.000 la întoarcere Recomandările de menţinere a să n ătă ţii se bazează nu
tract ului respirator
numai pe destinaţia călătorului, ci ş i pe evaluarea riscului ,
H epatită A - - - Spitalizare în străinătate
Gonoree care este determinat de variabile, cum ar fi starea de sănătate ,
Muşcătu ri de animale cu risc
100 itinerariul specific, scopul călătoriei, sezonul şi stilul de viaţă
de a contracta rabie O, 1 %
din timpul călă toriei. Informaţiil e detaliate privind riscurile
Hepatită B :::.:::.=:::._r - - -
Febră tifoidă (India; Africa de N/NV) --I Evacuare aeriană
şi recomandările specifice fiecărei ţări pot fi obţinute din

Legioneloză 0 01
• % t- 1
-o_ _ Deces în străinătate (PCV)
publi caţia Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor
(CDC) privind Informaţiil e de Sănătate pentru Călătoriile
Internaţiona l e (accesibilă pe: pe wwwnc.cdc.gov/travel/) .
Febră tifoidă (alte destinaţii) _ _ __
Pol iome lită, asimptomatică----- Capacitatea de a călători este un subiect de preocupare tot
0,001 % 1 - - Deces în străinătate mai mare, având în vedere creşterea numărului de persoane
(orice călător)
în vârstă şi cu boli cronice care căl ă toresc către destinaţii exo-
Holeră -----------
tice (a se vedea secţiunea „Călătorii şi destinaţii speciale",
Poliomielită paralitică - - - - - - abordată mai târziu) . Din moment ce majoritatea aeronave-
lor comerciale sunt presurizate până la o valoare echivalentă
FIGURA 5-1 înălţimii de 2.500 m (8.000 ft) deasupra nivelului mării (care
Rata incidenţei lunare a problemelor de sănătate pe timpul corespunde unei Pa0 2 de ~55 nunHg), persoanele cu pro-
şederii în ţările în curs de dezvoltare. PCV, Voluntar Peace blem e cardio-pulmonare grave sau cu anemie ar trebui să fie
Corps. (Conform R Steffen, HO Labei: Epidemiologic basis evaluate înainte de călătorie. În plus, În timpul zborului , cei
for the practice of travel medicine - Bazele epidemiologiei care au avut recent o intervenţi e chirurgicală, un infarct mio-
În practica medicinei călătoriilor - J Wilderness Med 05:56, cardic, un accident vascular cerebral sau o tromboză venoasă
1994. Retipărit cu permisiunea Chapman şi Hal/, New York.) profundă pot avea un risc crescut de evenimente adverse. Un

47
48 rezumat al recomandărilor actuale cu privire la aptitudin ea
de a zbura a fost publicat de Comitetul Medical de Transport
Aerian al Asoc i aţiei de Medicină Aerosp aţ ială - Aerospace
Medical Association Air Transrort Medi cine Comrnittee
(WW\v.asma .org/publications/) . Inainte de călători e, În cazul
or icăre i persoane, se poate recomanda o eval ua re a s tării de
sănă tate, luând în considerare în special activ ităţile recreative
risca nte, cum ar fi alpinismul ş i scufundă ril e.
IMUNIZĂRILE NECESARE ÎN VEDEREA
CĂLĂTORIEI
Imuni zăr il e pentru că l ăto ri e se Încadrează în trei mari
categorii: de rutină (rapeluril e necesare d in perioada copi-
lărie i /a l e adultului indiferen t de natura deplasării), necesare
(imuni zări l e care sunt impuse prin reglementări internaţ i ­
onale pentru intrarea în anumite zone sau pentru punctele
de trecere a fro ntierei) şi recomandate (imun i zăril e dezirabile
ca urmare a riscuri lor legate de că lătorie).Vacc inuril e nece-
sare şi recomandate administrate în mod ob i ş nuit căl ători lor
sun t enum erate în tabelul 5-1.
arată că an titoxina tetanic ă (Cap. 44) lip seşte în cazul a
numerosi nord-americani, în spec ial al femeilor cu vârsta
peste so' de ani. În cazul călătoriei internaţional e, riscu l de
a contracta poliomielita (Cap. 97) este extrem de scăzut şi
tipul să lbatic de virus poliomielitic a fost eradicat din emi-
sfera vesti că şi din E uropa. În orice caz, studiile efectuate În
Statele Unite sugerează că 12% di ntre căl ătorii adu lţi sunt
nep rotejaţi împotriva a ce l puţin unui serogrup de viru s
polio. Că l ătoriile în stră in ătate oferă o oportunitate ideal ă
de actualizare a acestei imunizări. Odată cu creşterea rece ntă
a incidentei tusei convulsive În rândul adultilor, la momen-
tul actual, acestora le este recomandată c~mbinaţia difte-
ro-tetano-pertussis acelular (Tdap / DTPa) ca un înlocuitor
al rapelului pentru Td, doar o singură dată, la 1O an i.
- Rujeola
Pojarul (rujeola) contin uă să fie o ca u ză m aj oră a morbi-
d i tăţii ş i a morta li tăţi i în cad rul lumii în curs de dezvoltare
(Cap. 98). Numeroase focare de ruj eo l ă din Statele Unite
au fost legate de cazuri de import. G rupul cu cel mai m are
risc este fo rmat din persoanele născute după anul 1956 şi
vaccinate înainte de 1980, în cazul cărora n1ulte dintre vac-
c inăr il e primare au eş uat .

Imunizarea de rutină
- Difteria, tetanosul şi poliomielita
Difteri a (Cap. 42) continuă să fi e o problemă la nivel
mo ndial. În ţăr il e în ca re s-au redus p rogramele de vac-
cinare pub li că au apărut focare extinse. Studiile serologice
- Gripa
G ripa, posibil cea mai frecventă infecţie a că l ători l or care
poate fi prevenită prin vaccinare, este Întâ lnită la tropice pe
tot parcursul anului , iar în em isfera sudică , în titnpul luni-
lor de vară (coresp un zătoare lunilor de i a rn ă d in emisfera

TABELUL 5-1
VACCINURILE ADMINISTRATE ÎN MOD OBIŞNUIT ÎN CĂLĂTORII
VACCINURI SERII PRIMARE INTERVALUL RAPELURILOR

Oral, viu, împotriva holerei (CDV 103 - HgR) O doză 6 luni

Împotriva hepatitei A (Havrix) imunoenzimatică U/ mL 2 doze, la interval de 6-12 luni, IM Nu necesită
Împotriva hepatitei A 0/AQTA, AVAXIM , EPAXAL} 2 doze, la interval de 6-12 luni , IM Nu necesită
Combinat, împotriva hepatitei A/B (Twinrix) 3 doze, la O, 1 şi 6-12 luni sau la O, 7 şi Nu necesită, cu excepţia rapelu -
21 de zile, plus un rapel la un an, IM lui de la 12 luni (o singură dată,
pentru o schemă rapidă)
Împotriva hepatitei B (Engerix B); schemă rapidă de 3 doze, la O, 1 şi 2 luni sau la O, 7 şi La 12 luni, o singură dată
imunizare 21 de zile, plus un rapel la un an, IM
Împotriva hepatitei B (Engerix B sau Recombivax); 3 doze, la O, 1 şi 6 luni, IM Nu necesită
schemă standard de imunizare
Imunoglobulină (pentru prevenirea hepatitei A) O doză IM La intervale de 3-5 luni, în func-
ţie de doza iniţială
Împotriva encefalitei japoneze (JE-VAX) 3 doze, la interval de o săptămână , SC La 12-18 luni (primul rapel), ulte-
rior la 4 ani
Împotriva encefal itei japoneze (l xi aro) 2 doze, la interval de o lună, SC Schema rapelului optim nu a
fost încă determinată
Antimeningococic, tetravalent [Menimmune (poliza- O doză SC Peste 3 ani (schema rapelului
haridic), Menactra, Menveo (conjugat)] optim nu a fost încă determi-
nată)
Împotriva rabiei (HDCV), vaccin antirabic absorbit (RVA) 3 doze, la O, 7 şi 21 sau 28 de zile, IM Nu necesită , exceptând cazurile
sau vaccin cu celule de embrioni de pui purificaţi de expunere
Antitific Ty21 a, vaccin oral viu atenuat 0fivotif) O capsulă din două în două zile x 4 La 5 ani
doze
Antitific Vi capsular polizaharidic, injectabil (Typhim Vi) O doză IM La 2 ani
Împotriva febrei galbene O doză SC La10ani
 no rdică) . Un studiu prospectiv a arătat că 1% dintre călătorii
din Asia de Sud-Est, pe lună de şedere, au prezentat episoade
de gr ipă.Vaccinarea trebuie să fie luată În considerare pen-
tru toţi călătorii În aceste regiuni, în special pentru cei În
vârstă sau bolnavi cronici. Gripa lega tă de călătorie continuă
să apară în timpul lunilor de vară, În Alaska şi teritoriile de
nord-vest ale Canadei, în rândul pasagerilor şi al persona-
lului vapoarelor de croazieră (Cap. 92).Viteza de răspândire
la nivel mondial a virusului pandemic H1Nl ilustrează încă
0 dată de ce imunizarea antigripală este atât de importantă
pentru călători.
- I nfecţia pneumococică
Fără legătură cu călătoriile, vaccinul antipneumococic
trebuie administrat în mod curent persoanelor în vârstă şi
persoanelor cu risc crescut de infecţii grave, inclusiv celor
cu afecţiuni cronice cardiace, pulmonare şi renale şi celor
care au fost splenectomizaţi sau suferă de siclemie (Cap. 37).
Imunizările obligatorii
- Febra galbenă
Ca o condiţie la intrarea sau la trecerea prin ţările din
Afri ca s ub-sahariană şi America de Sud ecuatorială, unde
boala are un caracter endemic sau epidemic, sau pentru a
intra în ţările în care există riscul ca infecţia să fi fost intro-
du să, poate fi necesară dovada privind vaccinarea împotriva
febrei galbene (Cap. 102) . Acest vaccin este administrat
numai de centrele de stat autorizate şi administrarea aces-
tuia trebuie să fie documentat printr-un certificat oficial
inte rna ţional de vaccinare. Un registru al clinicilor din SUA
care furnizează vaccinul este disponibil pe site-ul CDC
(wwwnc.cdc.gov/travel/). Datele recente sugerează că rn.ai
puţin de 50% dintre călătorii care pătrund în zonele ende-
mice de febră galbenă sunt imunizaţi. Evenimentele adverse
severe asociate acestui vaccin au crescut recent în incidentă.
În urma adn1inistrării unei prime doze vaccinale, p erso~­
nele pot prezenta un sindrom caracterizat ca de tip neuro-
trop (un caz la 125.000 de doze) sau ca tip viscerotrop (un
caz la 250.000 de doze; printre persoanele cu vârsta între 60
şi 69 ani, un caz la 100.000 de doze; iar printre persoanele
270 ani, un caz la 40.000 de doze) . Imunosupresia şi boala
timi că cresc riscul acestor evenimente adverse (www.cdc.
gov /vaccines/ pu bs/ vis/ downloads/vis-yf. pdf).
- Meningita meningococică
Pentru intrarea în Arabia Saudită în timpul Hajj, este
nec esa ră protecţia împotriva meningitei (folosind unul din-
tre vaccinurile tetravalente) (Cap. 48).
- Gripa
Pentru intrarea în Arabia Saudită, în timpul Hajj, în anul
2009 au fost necesare ambele vaccinuri H 1N1 , sezonier si
pandemic (acesta din urmă, În cazul în care era disponibil).
Imunizările recomandate
- Hepatita A şi B
Hepatita A (Cap. 95) este una dintre cele mai frecvente
infecţii ale ale călătorilor ce poate fi prevenită prin vacci-
nare. Riscul este de şase ori mai mare pentru călătorii care
se abat de la traseele turistice obisnuite. Rata de mortalitate
a hepatitei A creşte odată cu vâ'rsta, ajungând la aproape
3% dintre persoanele de peste 50 de ani. Toate cele patru
...
vaccinuri Împotriva hepatitei A disponibile în prezent în 49
America de Nord (două în Statele Unite) sunt interschim-
babile şi au o rată de eficacitate >95%.
Cei a ngajaţi pe durată lungă în zo ne îndepărtate par
să prezinte un risc considerabil pentru infecţia cu virusul
hepatitei B (Cap. 95). Recomandarea ca înainte de plecare
toţi călătorii să fie imunizaţi Împotriva hepatitei B este sus-
ţinută de două studii care arată că că la 17% dintre călăto­
rii evaluaţi care au primit asistenţă medi ca lă în străinătate,
li s-a administrat şi un tip de tratament injectabil; potrivit
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în ţările în curs de dez-
voltare, În cazul a 75% din t;:italul injecţiilor efectuate este
utilizat echipament nesteril. ln Statele Unite a fost aprobată
;;:o
ro
r->
o schemă accelerată de vaccinare, de 3 săptăn1âni, cu un vac- o
3OJ
cin combinat împotriva virusurilor hepatitice A şi B. Practic
::i
toţi călătorii care au ca destinaţie ţările mai puţin dezvoltate CI...
OJ<
ar trebui să fie imunizaţi Împotriva hepatitei A şi B.
3
- Febra tifoidă ro
CI...
Rata de atac a febrei tifoide (Cap. 58) este de un caz la r->
OJ
30.000 de cplători , pe lună de călătorie , în ţările în curs de rt>
dezvoltare. In orice caz, ratele de atac în India, Senegal şi -o
ro
Africa de Nord sunt de zece ori mai mari şi sunt extrem ::i
.......
de ridicate în rândul călătorilor către destinaţii relativ înde- 2
părtate şi printre VFR (imigranţii şi familiile acestora care r->
OJ<
se întorc În ţările lor de origine pentru a-şi yizita prietenii OJ<
sau rudele - Visiting Friends and Relatives) . Intre anii 1999 o....,
şi 2006 , În Statele Unite, 66% dintre cazurile importate au ro
implicat acest din urmă grup. Ambele vaccinuri disponi-
bile - unul oral (viu) şi celălal,t inj ectabil (polizaharidic) - au
o rată a eficacităţii de~ 70%. In unele ţări este disponibil un
vaccin combinat antihepatita A/antifebră tifoidă . o
::i
OJ
- Meningita meningococică ro
Deşi riscul bolii meningococice în rândul călătorilor nu
a fost cuantificat, probabil este mai mare în rândul călători­
lor care trăiesc cu populaţiile indigene sărace , în condiţii de
supraaglomerare (Cap. 48). Datorită capacităţii sale îmbu-
nătăţite de a preveni transportul nazal (în comparaţi e cu
vaccinul polizaharidic mai vechi), pentru imunizarea per-
soanelor care călătoresc în Africa sub-sahariană în timpul
sezonului uscat sau în zone ale lumii unde există epidemii,
varianta selectată o reprezintă un vaccin tetravalent conju-
gat.Vaccinul, care protejează împotriva serogrupurilor A, C,
Y şi W-135, are o rată de eficacitate >90%.
- Encefalita japoneză
Riscul encefalitei japoneze (Cap. 102), o infecţie trans-
misă de tântari în zonele rurale din Asia si Asia de Sud-Est,
este de_: rn~ caz la 5.000 de călători pe lu~ă de şedere într-o
zonă endemică . Cele mai multe infecţii simptomatice din
rândul locuitorilor din SUA implică personalul militar sau
familiile acestora. Rata eficacităţii vaccinului este de >90%.
Vaccinul este recomandat persoanelor care locuiesc peste
o lună În zonele endemice rurale sau pentru perioade mai
scurte, În cazul în care activităţile lor (de exemplu, camping,
ciclism, drumeţii) din aceste zone cresc riscul expunerii. La
momentul actual, în Statele Unite este disponibil un nou
vaccin cultivat pe linii celulare Vero.
- Holera
Riscul contractării holerei (Cap. 61) este extrem de scă­
zut, cu ~ un caz la 500 .000 de călătorii în zonele ende-
mice. Vaccinul antiholeric, care nu mai este disponibil în
 so Statele Unite, a fost rareori recomandat, dar a fost considerat
de ajutor şi util pentru îngrijirea sănătăţii lucrătorilor din
taberele de re fugiaţi sa u din zo nele afectate de catastrofe/
afec tate de război. Un vaccin oral Împotriva hol erei, mai
eficient, este disponibil în alte ţări.
- Rabia
Animalele domestice, în primul rând câinii, sunt prin-
cipalele surse de transmitere a rabiei din ţările în curs de
dezvoltare (Cap. 101). Mai multe studii au arătat că riscul
de rabie pe care îl constituie o muşcătură de câine, dintr-o
zonă endemică, se traduce În 1-3,6 cazuri la 1.000 de călă­
tori pe lună de şedere. Ţările unde rabia canină este extrem
de e nd e mică includ M exic, Filipine, Sri Lanka, India, Thai-
landa şi Vietnam. Cele trei vaccinuri disponibile în Statele
Unite oferă protecţie >90%.Vaccinarea antirabică este reco-
mandată călătorilor cu perioade lungi de şedere, în special
copiilor şi persoanelor care pot fi expuse profesional la rabi e
c:r
o în zonele endemice; cu toate acestea, într-un studiu extins,
aproape 50% dintre expunerile potenţiale au avut loc în
prima lună de călătorie. Chiar şi după primirea, anterioară
expunerii, a unei serii vaccinale antirabice, după expunere
sunt necesare încă două do ze. Călătorii care au primit o
serie anterioară expunerii, în cazul În care sunt expuşi bolii,
nu n ecesită imunoglobul i nă antirabică (care adesea este dis-
ponibi l ă în ţările în curs de dezvoltare).
PREVENIREA MALARIEI ŞI A ALTOR BOLI
TRANSMISE DE INSECTE
Se estimează că mai mult de 30.000 de călători americani
şi europeni dezvoltă În fiecare an malarie (Cap. 119). Riscul
cel mai mare pentru călători este prezent în Oceania şi în
Africa sub-sahariană (estimat la 1 :5, respectiv la 1 :50 pe lună
de şe dere în rândul persoanelor care nu utilizează chimio-
profilaxia); intermediar, în zonele de malarie ale subconti-
nentulu i indian şi În Asia de Sud-Est (1 :250 - 1: 1.000 pe
l ună); şi scăzut, în America de Sud şi Centrală (1:2.500 -
1 :10.000 pe lună). Din peste 1.000 de cazuri de malarie
raportate anual în Statele Unite, 90% dintre cele cauzate de
protejate (ecra nate) ş i de îmbrăcăminte de protecţie. Astfel,
în regiunile în care sunt transmise infecţii precum malaria,
sunt recomandate produsele DEET (25-50%), chiar ş i pen-
tru copii şi nou-n ăsc uţi. Studiile sugerează că DEET În con-
ce ntraţii mai mari de ~SO% nu oferă o creş tere semnificativă
a timpului de protecţi e împotriva ţânţarilor. De asemenea,
CDC recomandă picaridin (icaridin), ulei de eucalipt citro-
nat (PMD, para-mentpn-3,8-diol) şi IR3535 (etil-butil-ace-
til -a minopropionat) . In general, co ncentraţiile mai mari de
ingredient activ asigură o durată mai lungă de protecţi e, indi-
ferent care este acesta. Similar, măsurile de protecţie personal ă
ajută la prevenirea altor boli cu transmitere prin insecte, cum
ar fi febra dengue (Cap. 102). De-a lungul ultimului deceniu,
in c idenţa bobi dengue a crescut, În special în regiunea Carai-
belor, în America Latină si în Asia de Sud-Est. Atât virusu-
rile dengue, cât şi Chiku1~gunya sunt transmise de un ţânţar
urban de locu i nţă, care înţeapă în special în zori şi în amurg.
Tabelul 5-2 enumeră se l ecţ ia medicamentelor reco-
mandate în prezent pentru profilaxia malariei , În funcţi e
de destinaţie.
PREVENIREA AFECŢIUNILOR
GASTROINTESTINALE
Diareea, principala cauză de îmbolnăv i re în călătorii (Cap.
26), este de obicei o stare de s curtă durată , a u toli mitată; cu
toate acestea, 40% dintre persoanele afectate sunt nevoite
să -ş i modifice activităţil e programate, iar alte 20% sunt reţi­
nute la pat. Cel mai important factor determ inant al riscului
TABELUL 5-2
SCHEMELE TERAPEUTICE CHIMIOSUPRESIVE
ÎMPOTRIVA MALARIEI, CONFORM ZONEI GEOGRAFICE8
MEDICAMENTUL
ARIA GEOGRAF I CĂ SELECTAT ALTERNATIVE
America Central ă C lorochin ă Atovaquo-
(zona de nord a sta- ne-proguan ilb
tului Pa nama), Irak, Do x iciclin ă

Plasmodiurn falciparum apar în cazul călătorilor care se Întorc Turcia, zona de est Mefloquine
sau imi grează din Africa şi Oceania. VFR prezintă cel mai a Argentinei şi Para- Primaquine
mare risc de a dobândi malari e. Odată cu creşterea la nivel guay (cu excepţia
mondial a malariei falciparum multirezistente la clorochină Hondu rasului)
ş i alte preparate, deci~ii l e cu privire la chimioprofilaxie au America de Sud , Dox ici c li nă
devenit ni.ai dificile. In plu s, răs pândire a malariei cauzate incluzând Haiti , Atovaquo-
de tulpini de Plasmodiurn 11i11ax rezistente la pr i machină şi Republica Domi- ne-proguanil
clorochină a adăugat elemente noi la complexitatea trata- nicană şi Panama, Mefloquine
mentului, la fel ca ş i recent descrisa „malarie a maimuţei" excluzând zona de
la oameni, care este cauzată de P knowlesi. Rata mortalităţii nord a Argentinei
cazurilor de malarie falciparum din Statele Unite este de sau Paraguay; Asia,
4%; cu toate acestea doar În cazul unei treimi dintre pacienţii cu includerea Asiei
care decedează, este luat în considerare diagnosticul de malarie îna - de Sud-Est; Africa şi
inte de moarte. Oceania
Un număr de studii indică faptul că mai puţin de 50% Zona de graniţă a Atovaquo-
dintre călători aderă la recomandările de bază privind preve- Thailandei cu Myan- ne-progua nil
nirea malariei. Elementele-ch eie pentru prevenirea malariei mar şi Cambogia ş i Do xi ciclin ă
includ atât măsuri de protecţie cu caracter personal Împotriva zona centrală a Viet-
Înţepăturil or de ţânţar (mai ales între amurg şi zori), cât ş i namului
chimioprofilaxia malariei. Mă s uril e anterioare includ utiliza-
rea de produse repelente pentru insecte care conţin DEET aVezi Inform aţ iile de săn ăt ate pentru călători i le inte rnaţ i o n a l e ale COC.

l
(N,N-dietil-meta- to luamidă) , de baldachine şi de articole bMalarone.
de îmbrăcăminte impregnate cu permetrin, de dormitoare Notă: Vezi ş i Cap. 11 9.
îl rep re zintă destinaţia. Ratele incidenţei , la 2 săptăm â ni de
sedere, au fost raportate ca fiind de 8% În ţările industriali-
~ate şi de aproximativ 55% În unele părţi din Africa, America
C entrală şi de Sud şi Asia de Sud-Est. Sugarii şi adulţii tineri
prezin tă un risc deosebit de ridicat. Comentarii recente au
sugerat că există puţine corelaţii între imprudenţele dietetice
si ap ar iţia diareei călătorului. Studiile anterioare efectuate pe
~tuden ţii din SUA aflaţi În Mexic au arătat că luarea mesei
în resta urante şi cafenele sau consumul de alimente de la
vânzăto rii stradali a fost asociat cu un risc crescut.
Etiologie
(Vezi şi tabelul 26-3) Cei mai frecvent identificaţi agenţi
patogeni care cauzează diareea călătorului sunt Escherichia coli
wxigen ică şi E. coli enteroagregativă (Cap. 54), cu toate că în
unele părţi ale lumii (în special în nordul Africii şi în Asia de
Sud-Est) infecţiile cu Carnpylobacter (Cap. 60) par să predo-
mine. Alte microorganisme comune cauzale includ Salmonella
(Cap. 58), Shigella (Cap. 59), rotavirusul (Cap. 94) şi norovi-
rusul (Cap. 94). Acest din urmă virus a provocat numeroase
focare pe navele de croazieră. Cu excepţia giardiozei (Cap.
125), i nfestaţiile parazitare sunt cauze mai puţin frecvente ale
diareei c ălătorului. O problemă tot mai accentuată pentru
călători o reprezintă dezvoltarea rezistenţei la antibiotice în
rândul multor agenţi patogeni. Exemplele includ tulpinile de
Campylobacter rezistente la chinolone şi tulpinile de E. coli, Shi-
gella ş i Salrnonella rezistente la trimetoprim-sulfametoxazol.
Precauţii
Prec auţiile privind produsele alimentare generale şi apa
includ consumul de alimente foarte fierbinti , evitarea ali-
mentelor crude, gătite insuficient sau vândut~ de vânzătorii
stradal i, şi consumul doar al băuturilor fierte sau îmbuteliate
comercial, În special al celor care sunt carbonatate. Prepara-
rea ter mică distruge microorganismele care provoacă diaree,
în timp ce refrigerarea nu face acest lucru; de aceea, trebuje
evitate cuburile de gheaţă preparate din apă nepurificată. In
ciuda acestor recomandări, literatura de specialitate a fur-
nizat i nformaţii privind repetatele imprudenţe dietetice a
98% dintre călători în primele 72 de ore după sosirea la
destina ţi e. Maxima „fierbe, găteşte, decojeşte sau uită!" este
uşor de reţinut, dar pare dificil de urmat.
Automedicaţia
(Vezi şi Tabelul 26-5) Deoarece, în pofida precauţii l or
riguroase privind alimentele şi apa, diareea călătorului apare
adesea, turiştii ar treţmi să aibă asupra lor medicamente pen-
tru autotratament. In formele de diaree moderată până la
seve ră, un antibiotic este util în reducerea frecvenţei peris-
taltismului intestinal si a duratei bolii. Tratamentul standard
constă într-o cură d~ 3 zile cu chinolone, administrate de
?ou ă ori pe zi (sau, în cazul unor variante noi, o dată pe zi).
ln orice caz, studiile au arătat că o singură doză dublă de
chinolone poate fi la fel de eficientă. Pentru diareea dobân-
dită În ţări precum Thailanda, situaţie în care >90% din-
tre infe cţiile cu Carnpylobacter sunt rezistente la chinolone,
azitro m icina poate fi o alternativă mai bună. Rifaximina,
un derivat al rifampicinei cu absorbţie scăzută, este foarte
eficientă Împotriva bacteriilor patogene neinvazive, cum ar
fi fo rmele de Escherichia coli toxigenice şi enteroagregative.
Abordarea actuală de autotratament al diareei călătorului
prevede ca turistul să aibă asupra sa minimum trei doze zil- 51
nice unice dintr-un antibiotic si să utilizeze atâtea doze câte
sunt necesare pentru a remite boala. În cazul în care diareea
nu este însoţită nici de febră mare, nici de sânge În scaun,
În asociere cu antibioticul trebuie administrat loperamid;
studiile au arătat că această combinaţie este mai eficientă ca
monoterapia cu un antibiotic.
Profilaxia
Profilaxia diareei călătorului cu subsalicilat de bismut
este utilizată pe scară largă, dar eficienţa este doar de ~60%.
Pentru anumite persoane (de exemplu, sportivi, persoane cu
antecedente repetate de diareea călătorului şi persoane cu
boli cronice), administrarea În timpul deplasării cu durata
sub o lună a unei doze zilnice unice de chinolonă, azitro-
micină sau rifaximină are o eficacitate în prevenirea diareei
călătorului de 75-90%. Probioticele utilizate ca tratament 3
ro
profilactic au fost eficace doar în proporţie de ~20%. În o...
Europa şi În Canada s-a demonstrat că o subunitate de vac- ,-,
el>
cin oral împotriva holerei, care oferă o apărare încrucişată ro
împotriva E. coli enterotoxigenică, asigură o protecţie de -o
ro
30-50% împotriva diareei călătorului. ;::?.
2
,-,
Clic
Boala după Întoarcere el><
o
.....,
Deşi extrem de frecventă, diareea acută a călătorului este
de obicei autolimitată sau cedează la terapia cu antibiotice.
Problemele intestinale persistente după întoarcerea acasă
din călătorie au o etiologie mai puţin bine definită şi pot
necesita asistenţă medicală din partea unui specialist.Agenţii
infecţioşi (de exemplu, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanen-
sis, Entamoeba histolytica) par a fi responsabili doar pentru un
procent mic de cazuri cu simptome intestinale persistente.
De departe cele m.ai frecvente cauze de diaree persistentă
după călătorie sunt sechelele postinfecţioase, precum intole-
ranţa la lactoză sau sindromul de colon iritabil. O meta-ana-
liză a arătat că sindromul de intestin iritabil postinfecţios, cu
durată de luni sau ani, poate să apară în peste 4-13% dintre
cazuri. Atunci când nu poate fi identificată nicio etiologie
infecţioasă, Încercarea unui tratament cu metronidazol, pen-
tru o presupusă giardioză, o dietă strictă fără lactoză 7 zile
sau o schemă de tratament de câteva săptămâni cu doze mari
de mucilloid hidrofil (plus un laxativ osmotic, cum ar fi lac-
tuloza sau PEG 3350, pentru persoanele cu diaree şi consti-
paţie alternative) ameliorează simptomele multor pacienţi .
PREVENIREA ALTOR PROBLEME LEGATE
DE CĂLĂTORIE
Călătorii , sunt expuşi unui risc ridicat faţă de bolile cu
transmitere sexuală (Cap. 30) . Studiile au arătat că un număr
rn.are de turişti practică sexul ocazional şi există în mod
constant o reticenţă de a folosi prezervativele. Un număr
tot mai mare dintre călători sunt diagnosticaţi cu schistoso-
rniază (Cap. 129). Aceştia ar trebui să fie avertizaţi să evite în
unele părţi din nord-estul Americii de Sud, Caraibe, Africa
şi Asia de Sud scăldatul, Înotul sau trecerea prin vaduri în
lacurile cu apă dulce, curgerile de apă sau râuri. Preveni-
rea leziunilor asociate călătoriilor depinde în mare măsură de
precauţiile de bun-simţ. Nu este recomandată călătoria cu
motociclete (în special fără căşti de protecţie) şi în vehicu-
lele publice supraaglomerate; în ţările în curs de dezvoltare,
 52 persoanele nu ar trebui să că l ă to re a şcă pe drumuri în zon ele
rurale dup ă l ăs area întuneri cului. In plu s faţă de asocierea
sa cu produ cerea accidentelo r de autovehi cule, co nsumul
excesiv de alcoo l a re prezentat o c au ză se mnifi ca ti vă În pro-
ducerea în ecului , a atac urilo r fi zice ş i a leziunil or. Că l ă torii
sunt ave rti za ţi să evite m ersul pe jos cu pi cioarele goa le, din
ca uza ri scului de infec ţi e cu A nkilostonia duodenale (hoo k-
worm) ş i cu Stro11gyloides (Cap. 127) ş i a Înţep ă turilor de
insecte (Cap. 131 ).
TRUSA MEDICALĂ A CĂLĂTORULUI
Orga ni za rea un ei truse medi cale a că lă to rului este reco-
mand a tă in sistent. Co nţinutul poa te va ria foart e mult, În
functi e de itinerariu, durata sederii, m odul de a că l ă tori si
facilităţil e medicale locale. În 't imp ce în străinătate sunt di;-
ponibil e multe m edi ca m ente (de multe ori eliberate fără
re ţ e tă), in s trucţiunil e de utiliza re ale acesto ra po t fi in exis-
tente, Într-o limb ă s trăină sau produsul poate fi Învec hit sau
ro c ontrafă c ut . De exemplu , un studiu nrnltin a ţional efectuat în
=> Asia de Sud-Est a a ră ta t că în m edie 53% (interval, 21- 92%)
;:o dintre pro du sele antimalari ce erau falsifi cate sau co n ţineau
~8-.
o ca ntit ă ti in sufi ciente de s ub s t a ntă a c ti vă. Pe term en scurt,
QJ
V> turi stui ar trebui să ia în co nsiderare să includ ă În trusa
ro
me di ca l ă un analgezic; un age nt antidiareic şi un antibiotic,
pentru autotratam entul diareei căl ă torului ; antihistaminice;
un laxativ; s ăruri de rehidrata re orală ; o c re mă pentru pro-
t e cţi e so l a ră cu un fa ctor de p ro t e cţi e a pi elii de cel puţin 30;
un repelent pentru piele care co nţin e D EET sau un produs
echivalent împotri va insectelor; un insecticid pentru î mbră­
c ămint e (p ermetri r;); şi, d acă este necesa r, un m edicament
împotriva malariei. ln plus fa ţă de aceste medicamente, turis-
tul care are o şe d e re de lun gă dura tă ar putea a dău ga un
antibio tic cu sp ectru larg, de uz general (levo fl oxacin sa u
az itromi c ină) , un un guent antibacterian pentru ochi ş i piele
ş i o cre m ă a ntifun gi că, pentru a plic a ţii locale. Indiferent de
durata că l ă tori e i , trusa de prim ajutor ar trebui să co n ţin ă
o biecte precum fo arfece, o p e n se tă şi bandaj e. O abordare
pra c ti că de autotratament al infec ţiilor că l ă torului cu şe d e re
îndelun ga t ă, care are asupra sa antibioti ce cu administrare
z ilni că uni că (de exemplu, levofloxacin), este de a utiliza 3
tablete pentru infe cţiil e situate „sub tali e" (ale intestinului şi
ale vezicii urinare) ş i 6 tablete pentru in fe cţiile situate „mai
sus de tali e" (infec ţiil e pielii ş i cele respiratorii).
CĂLĂTORIA PERSOANELOR CU
PROBLEME SPECIALE
SARCINA ŞI CĂLĂTORIA
Antecedentele m edicale ale unei fem ei si itinerariul, cali-
tatea îngrijirilor m edicale la locurile de d ~stinaţi e şi gradul
ei de flexibilitate d e te rmin ă d acă este înţe l eaptă că l ă toria în
timpul sarcinii. Conform Colegiului American de Obste-
trică şi Ginecologie, cel mai sigur interval al sarcinii în care
poate să căl ă tore a scă este între 18 ş i 24 de s ăptăm â ni , atunci
când exi s tă cel mai mic peri col de avort spo ntan sa u de naş­
tere pre ma tură . Unii obstetricieni prefe ră ca dup ă a 28-a
săptămâ nă de sarc ină femeile să rămână în lin1ita câtorva sute
de kilometri fa ţă de domi ciliu , în cazul În care apar pro-
bleme. C u toate acestea, în ge neral, femeile fă ră problem e de
s ănătat e pot fi informate că deplasarea este admis ibil ă .
Contraindicatiile relative ale călăt o riilor internationale
în timpul sarcinii includ antecedente legate de un & avort
spo ntan, n aş t e re p re m a tură, col uterin incompetent sau toxe-
mi e. De asem enea, probl em ele m edicale generale, precum
d iabe tul za harat, insufi cienta ca rdi acă, ane mia seve ră sau
antecedentele de boală tro n~boemb oli că ar trebui să deter-
mine fe m eia în să rcin ată să -s i amân e călă toriil e. În cele din
urmă, regiunil e în care fe m~ia gravidă şi fă tul po t fi expuşi
unui risc excesiv (de exemplu , cele de la altitudini m ari , ace-
lea în care este n eces ară administrarea de vaccinuri cu virus
viu şi cele în care malaria multirez i s te n tă este e n de mi că) nu
sunt d es tin a ţii ideale în timpul niciunui trimestru de sarc in ă.
Malaria
M alaria În timpul sarcinii impli că un risc semnificativ de
m o rbiditate ş i de deces . Ni veluril e para zitemi ei sunt cele
mai m ari şi eşe cul de a elin1ina p a raz iţii dup ă tratament
este cel n1ai frecvent în râ ndul femeil o r aflate la prin1a lor
sa rc in ă . M ai ales în timpul sarcinii , sunt posibil e afe cţiu n i
severe, cu c ompli ca ţii cum ar fi m alaria ce re bra l ă, h em o-
liza m as i vă ş i in s ufi c ienţ a re nal ă . Co n sec inţe l e fetale includ
avortul spontan , n aş t e rea unui copil m o rt, naş te rea pre m a-
tură ş i infecţiil e conge nitale.
Infecţiile enterice
G ravidel e afl ate în că l ă t o ri e trebui e să fie extrem de
preca ute î n ceea ce priveş t e hrana ş i aportul de li chid e.
D eshidratarea ca u za tă de di areea că l ă t o rului poa te deter-
mina un flu x in adecvat de sânge pla centar. Infecţ ii precum
toxoplasmoza , hepatita E ş i listerioza po t avea, de ase m enea,
con sec inţe grave în timpul sarcinii.
P il o nul prin cipal al tratam entului pentru di areea că l ă ­
torului îl reprezintă rehidratarea. D acă este necesar, poate
fi utili za t loperamidul. Pentru auto tratam ent, azitro mi cina
poate fi cea mai bun ă opţiu ne . Cu toate că chin olonele sunt
tot mai des fol osite în c ondiţii de s i gura nţă în timpul sarcinii
şi rifaximina este slab a b sorbită din trac tul gastrointestinal,
aceste medicamente nu sunt aprobate pentru astfel de cazuri.
Din ca uza probl em elor grave Întâlnite în situ a ţiil e în ca1'e
copiii primesc alimente şi b ă uturi locale, atun ci când c ăl ă­
toresc cu un n o u - n ăsc ut, fem eile sunt încurajate insistent să
al ă pteze. O ma mă cu diareea călătorului care a l ă pte a ză nu
ar trebui s ă între rupă alim e nt a ţia naturală a suga rului, dar ar
trebui să - ş i crească aportul de lichide.
Călătoriile aeriene şi destinaţiile la altitudini
mari
Transportul aerian com ercial nu re prezintă un risc pen-
tru fem eia grav id ă săn ă toasă sau pentru făt . Ni velurile m ai
ridi cate de radi a ţii raportate la altitudini mai m ari de 10.500
n1 (>35. 000 ft) ar trebui să nu cau zeze nicio probl e mă gra-
videi să năto ase care căl ă toreş te. Din mom ent ce fi ecare
compani e a e ri a n ă are o p o liti că în ceea ce pri veş te sarcina şi
zborul , cel m ai bine este să ve rifi ca ţi cu operato rul de trans-
port specific, în momentul e fe c tu ă rii reze r vării . De obi cei,
transpo rtul aerian intern este pern1is p â n ă în să ptă mâ na 36,
în timp ce transportul ae rian intern a ţional este în general
limitat după săptămâna 32 .
Nu sunt info rma ţii legate de ex i s te nţa unor riscuri spe-
cifi ce fem eilor gravide care că l ă toresc la de s tinaţii situate la
p1are altitudine ş i cu şe d e re pentru perioade scurte de timp.
In orice caz, nu există date privind s ig uranţa fe m eilor gra-
vide la altitudini de peste 4 .500 m (15 .000 ft).
 TU RISTUL INFECTAT CU HIV
(Vezi şi Cap. 93) Călătoru l infectat cu HIV prezintă ris-
cul unor infecţii grave, cauzate de age nţi patogeni, care ar
putea fi mai frecvenţi în destinaţiile de călătorie ca acasă.
Cu toate acestea, gradul de risc depinde în primul rând de
starea sistemului imunitar la momentul deplasării. Pentru
persoanele al căror număr de celule T CD4+ este normal
sau >50 0/~LL, datele nu sugerează un risc mai mare În tim-
pul că l ă toriilor faţă de cel al persoanelor neinfectate cu HIV.
Persoanele cu SIDA (n umărul celulelorT CD4+ <200/µL)
si cele care sunt simptomatice au nevoie de consiliere spe-
~ială şi ar trebui, înainte de plecare, să viziteze un medic
specializa t în medicina că l ător iil or, în special atun ci când
călătoresc în ţăril e în curs de dezvoltare.
În prezent, mai multe ţări resping în mod curent intra-
rea persoanelor HIV pozitive În vederea şederii prelungite,
chiar dacă ,aceste restricţii nu par să scadă ratele transmiterii
virusului . ln general, persoanelor care doresc să rămână În
străinătate >3 luni sau care intenţionează să lucreze sau să
studieze în stră inătate le este necesară testarea HIV. Unele
tări vor accepta ca testul serologic HIV să fie efectuat În ter-
;11en de 6 luni faţă de momentul plecării , în timp ce altele nu
vor accepta un test de sânge făcut În orice moment, În ţara
de origine a călătorului. De multe ori, oficiali i de frontieră
au auto ritatea de a face anchete persoan elor care intră În ţară
ş i de a verifica medicamentele pe ca re le au asupra lor. In
cazul în care sunt identificate medicamente antiretrovirale,
persoanei i se poate interzice intrarea În ţară. Inforn1aţiile
privind cerinţele de testare ale anrnnitor ţări sunt disponibile
la oficiile consulare, dar sunt supuse frecvent schimbărilor.
Imunizările
Toate imunizările de rutină ale turi ş tilor infectaţi cu HIV
ar treb ui să fie actualizate (Cap. 4). Răspun s ul imunizării
poate fi afectat de scăderea numărului celulelorT CD4+ sub
200 / ~LL şi, În unele cazuri, la valori ceva mai mari. Astfel,
persoanele infectate cu HIV ar trebui sa fie vaccinate cât mai
curând posibil, pentru a se asigura ră s punsul imun adecvat
la toate vaccinurile. Pentru pacienţii care au primit terapie
antire trovirală sunt necesare cel puţin 3 luni înainte ca celule
T CD4+ să se regenereze şi să fie considerate pe deplin func-
ţionale; prin urmare, vaccinarea acestor pacienţi ar trebui să
fie amâ nată. Cu toate acestea, în cazu l în care riscul bolii este
ridicat sau consecintele bolii sunt grave, se recomandă imuni-
zarea . În anumite c~ndiţii, Înainte de pl ecare, poate fi înţelept
a verifica răspunsul adecvat al anticorpilor din ser.
Din cauza riscului crescut de infectii determinate de
Streptococcus pneumoniae şi de alţi agenţi 'p atogeni care cau-
ze ază pneumonie ulterior gripei, ar trebui să fie adminis-
trate vaccinul pneumococic polizaharidic şi cel antigripal.
R atele estimate de răspuns la vaccinul gripal sunt mai mari
de 80% printre persoanele cu infecţie asimptomatică cu
HIY şi mai mici de 50%, printre cei cu AIDS.
ln general, persoanelor cu disfuncţii ale sistemului imu-
nitar le sunt contraindicate vaccinurile vii atenuate. Ca
" urmare a faptului că, în cazul pacienţilor HIV-pozitiv, poja-
rul (rubeola) poate reprezenta o infecţie severă sau l etală,
acesto r pacienţi ar trebui să li se administreze vaccinul Împo-
a tri va rubeolei (sau vaccinul combinat pentru rujeolă-ore­
). ion-rubeolă), cu excepţi~ cazului în care numărul celulelor
T CD4+ este <200/µL. Intre 18% şi 58% dintre persoanele
simptomatice infectate cu HIV şi vaccinate dezvoltă titruri
adecvate de anticorpi şi 50-100% dintre persoanele asimp- 53
tomatice infectate cu HIV prezintă seroconversie.
Se re coma ndă ca vaccinul viu împotriva febrei galbene
să nu fie administrat turistilor infectati cu HIV. Cu toate că
întotdeauna trebuie ţinut cont de ef~ctele adverse potenţi­
ale ale unui vaccin viu asupra unui individ infectat cu HIV,
se pare că în cazul celor care au primit din neatenţie acest
vaccin nu au fost raportate cazuri de boală. Cu toate acestea,
în situaţi a în care numărul celulelorT CD4+ este <200/~LL,
este recomandat un itinerar alternativ, ca re nu prezintă
niciun risc de expunere la febra galbenă . În condiţiile În
care turistul trece prin sau călătoreşte într-o zonă În care
vaccinul este necesar, dar riscul bolii este scăz ut, lipsa vacci-
nării ar trebui menţionată de către un medic.
După imunizarea împotriva gripei, a infecţiei pneumo-
coc ice ş i a tetanosului (Cap. 93), persoanele infectate cu
HIV au prezentat o creştere tranzitorie a viremiei HIV (pe
parcursul câtorva zile sau săptămâni). Cu toate acestea, În 3
ro
acest moment nu există nicio dovadă că această creştere o..
,....,
tranzitorie are efecte defavorabile.
OJ
ro
-.:::::>
-
ro
Bolile gastrointestinale ::::>
2
Nivelurile scă zute ale acidului gastric, imunitatea anor- ,....,
OJ<
mală a mucoasei gastrointestinale, alte complicaţii ale infec-
OJ<
ţiei cu HIV şi medicamentele luate de p ac ienţii infectaţi cu o__,
HIV fac ca diareea că lătorilor să fie deosebit de problema-
tică la aceste persoane. Este probabil ca diareea călătorilor
să a pară mai frecvent, să fie mai severă, să fie însoţită de
bacteriemie şi să fie mai dificil de tratat. Infecţii l e cu Crypto-
sporidium, lsospora belii şi Microsporidium, chiar dacă mai puţin
frecvente, sunt asocia te cu rate crescute de morbiditate şi
mortalitate la pacienţii cu SIDA.
Turistul infectat cu HIV trebuie să fie atent, consun1ând
numai alimente şi băuturi preparate în mod corespunzător,
ş i poate beneficia de profilaxia cu antibiotice pentru diareea
că lători l or. Sulfonamidele (aşa cum sunt utilizate pentru a
preveni pneumocistoza) sunt ineficiente din cauza rezisten-
ţ e i pe scară largă.
Alte infecţii legate de călătorie
Lipsesc date legate de severitatea multor boli ale indivi-
zilor infectaţi cu HIV transmise prin vectori. Malaria este
deosebit ~e gravă în cazul persoanelor asplenice şi al celor
cu SIDA. In timpul malariei, încărcarea HIV se dublează, cu
prăbuşire în aproximativ 8-9 săptămâni; semnificaţia acestei
creşter i a încărcăturii virale este necuno sc ută.
Leishmanioza v i scerală (Cap. 122) a fost raportată în
cazul a numeroşi turişti infectaţi cu HIV. Diagnosticul poate
fi dificil, având în vedere faptul că splenomegalia şi hiper-
globulemia lipsesc de multe ori, lipsesc, iar rezultatele sero-
logice sunt în mod frecvent negative. Muşcăturile muştelor
de nisip pot fi prevenite prin utilizarea seara a subs tanţelor
repelente, pentru alungarea insectelor.
Anumite boli respiratorii, precum histoplasmoza şi cocci-
dioidomicoza, provoacă o mai mare morbiditate şi mortali-
tate în rândul pacienţilor cu SIDA. Cu toate că tuberculoza
este comună în rândul persoanelor infectate cu HIV (în spe-
cial în ţările în curs de dezvoltare), contractarea acestei boli
de că tre călă t orii pe termen scurt infectaţi cu HIV nu a fost
raportată ca fiind o problemă majoră . Dintr-un studiu pros-
pectiv, se estimează că În cazul turiştilor lipsiţi de probleme
 54 medicale, riscul de in fec tare cu tub erc uloză este de aproxi-
mativ 3% pe an de că lă to ri e.
Medicaţia
Even ime ntele ad ve rse cauza te de m edi ca m ente si d e
interacţiunile m edi cam entoase sunt comune şi r id ică 'pro-
blem e complexe persoanelor infec tate cu HIV. R atele reac-
ţiil or cutanate (de exemplu , c reş t e rea se ns ibilităţii cutanate
pentru sulfonamide) sun t n e obi şnui t de m ari în rân dul
p ac i e nţilor cu SIDA. D eoarece zidovudina este m e ta b o li za tă
prin glucuronoconju gare h epati că, inh ibito rii acestui p roces
pot c reş t e nivelurile serice ale m edicam entului.Administra-
rea co n c omit e ntă a m edi camentului antimalari c m efl oqu-
in e ş i a age ntului anti re troviral rito navi r poate ? etermina
c once ntra ţii plasm atice scă zut e ale ritonavirului. In schimb,
la doi turisti infectati cu HIV s- a constatat că administrarea
con comit~ ntă a m ~ fl oq uin ei nu are ni cio influ en ţă se m-
nifi ca ti vă as upra co n ce ntra ţiilor plas m atice ale pre parate-
ro lor indin avir sau nelfin avir. E xi s tă o preocupare t eo re ti că
:::::> put e rni că referitoare la faptul că m edica m entele antima-
ro- larice lumefantrina (co mbin a tă cu artemisinin În Coartem)
-~ ş i halofa ntrin a po t int erac ţion a cu inhibito rii de prot ează
o
ClJ
VI
HIV ş i cu inhibito rii no n- nucleozidici ai revers transcripta-
ro zei, deoarece acesti a din urmă sunt cun oscuti a fi inhibito ri
puterni ci ai cito;romului P450. ' un fl ac on obi ş nuit de ins ulină pentru situaţii de urge nţă),
BOALA CRONICĂ, DIZABILITATEA SI
CĂLĂTORIA . ţinută la temperaturi cât mai scăzute. Căl ă t o rul ar trebui să
Probl emele croni ce de să nătate nu trebuie s ă împi edice
călăt o riil e,dar mă s urile sp eciale po t fa ce deplasa rea mai
s i gură şi m ai conforta bil ă .
Afecţiunile cardiace
Eve nimentele cardiovasculare sunt principala ca uz ă a
deceselo r În rândul că lă torilor ş i a s itu aţ iil o r de urge nţă în
timpul zborului la bo rdul ae ronavelor com erciale. In baga-
jul de mâ n ă ar trebui să fi e pă s tra t e doze suplime ntare ale
tuturo r m edi camentelo r, î mpre ună cu o copi e a unei el ec-
trocardi ogram e recente şi cu numele şi numărul de telefon
al m edicului speciali st de acasă al turi stului. Cardiostimu-
latoarele nu sunt afectate de dispozitivele de securitate ale
aeroportului , la fel cum ve rificarea prin intermediul telefo-
nului electro nic a mod ului de fun ctio nare a stimulato rului
nu poate fi transmi să de că tre sa teli,ţii inte rnaţionali. Călă­
torii cu defibrilatoare electronice ar trebui să efectu eze o
notă în acest sens ş i să solicite screening de mâ nă. Un c ăJ.ă tor
poate beneficia de oxigen suplimentar; deoarece sistem ele de
livrare de oxigen nu sunt standard, oxigenul suplimentar ar
trebui să fie solicitat de m edicul pasage rului cu mult înainte
de momentul zborului . C ălă torii pot beneficia de locuri la
culoar ş i ar trebui să se deplaseze pe interval, s ă efectu eze
exe rc iţii de stretching ş i de flexie, să utilizeze ciorapi com-
presivi ş i s ă se hidrateze c orespun ză t or În timpul zbo rului,
pentru a preveni tromboza ve no asă ş i embolia pulmo na ră .
Bolile pulmonare cronice
Boala pulmonară o b s tructivă cronică este una dintre cele
m ai fre cvente diagnostice ale pa c i e nţilor care au nevoie
de evaluare din partea departamentului de urgenţă p entru
simpto m ele ca re apar în timpul zbo rurilo r. Cel m ai bu n
predictor al d ezvo ltă rii problemelor în timpul zborului este
Pa0 2 de la nivelul mă rii. O Pa0 2 de cel puţin 72 mmHg
corespunde unei Pa0 2 arteriale În ti mpul zborului de apro-
ximativ 55 mmH g, când cabina este pres uri za tă p âpă la o
presiun e echival e ntă altitudinii de 2.500 m (8. 000 ft) . ln cazul
în care nivelul de ba ză a Pa0 2 a pasagerului este < 72 mm Hg,
trebuie luată În considerare furni zarea de oxigen suplimentar.
Co ntra indicaţiil e legate de participarea la zbor includ bron-
hospasmul activ, in fec ţiile tractului respirato r in fe ri or, flebita
ve n oasă profund ă la nivelul m emb relor inferioare, hiperten-
siunea pulmona ră şi chirurgia topc i că re centă (în ultimele 3
să ptă mâ ni) sau pneumotoraxul. In cazul în care la des tina ţie
poluarea aerului este exce sivă, ar trebui să fie lua tă în consi-
derare reducerea ac tivită ţilor În aer liber.
Diabetul zaharat
Afec tarea controlului gluco zei ş i modifi c ăril e privind
necesarul de in s ulin ă sunt problem ele frec ve nte în rândul
p ac i e nţilor cu di ab et zaharat care că l ă tore s c . M o difi că r ile
fusului o rar, ale ca ntită ţil o r şi m omentului de ingesti e a ali-
m entelor, cât şi ale ac ti vită ţii fizice n ecesită evaluarea a t e ntă
a reglajului m etaboli c. Că lătorul cu diabet zaharat ar tre-
bui să a ibă asupra sa , În bagaj , m e di ca ţia (care să inclu dă
seringi de in s ulin ă ş i ace, dispozitive ş i consumabil e pentru
m o nito rizarea gli ce miei ş i snacku ri. La temperatura cam e-
rei, insulina este s tabilă aproximativ 3 luni , dar trebuie m en-
m ai a ib ă date referitoare la numele si numărul de telefon ale
m edi cului curant şi un card şi o br5 ţară pe care să fi e m en-
ţi o n a t e problem ele m edicale ale pacientului şi tipul şi doza
de ins ulină utili zate. Că lătorind spre est (de exe mplu , din
Statele Unite în E uropa), din1in ea ţa, la sosire, poate fi nece-
sa ră scă d e re a dozei de in s ulină . Ulterio r, în timpul zilei, glu-
coza din sânge p oa te fi ve rifi ca tă pentru a determina da că
este n ece sară admini strarea suplime nta ră de insulină . Pentru
zbo rurile spre vest, cu prelungirea zilei, poate fi n ecesa ră o
d oză s uplimentară de in s ulin ă obi ş nuită.
Alte categorii speciale
Alte categorii p entru care sunt s u s ţinute măs uri speciale
de că l ă torie includ p ac ienţii ca re au suferit di a li ză, cei cu
transplanturi ş i cei cu alte diza bilit ă ţi. P â nă la 13% dintre
că l ă tori au unele di za bilităţi , dar puţin e grupuri de s u s ţinere
ş i co~1lpanii de turism se dedi că aces tei populaţi i în cre ş ­
tere. In cazul acestor turişti, o s ur s ă se rioasă de preocupare
o re prezintă int e ra cţiunile medi cam entoase şi ar trebui s ă
a ib ă asupra lor inform a ţii medicale co respun ză toa re, împre-
un ă cu numele şi num ă rul de telefon al m edicului curant.
Unii că l ă tori care utili zea ză glucocorti coizi transp o rtă doze
de stres, pentru s itu a ţi a În care se îmbolnăve sc . Im unizarea
acesto r că lători imuno c ompromi ş i poate determina o pro-
tec ţi e mai puţin e fi c i e ntă. Astfel , turistul şi m edi cul trebuie
să s ta bil e as că cu a te nţi e care sunt d es tin a ţiile adecvate.
TURISMUL MEDICAL
Că lătoria
cu scopul asigurării as i s t e nţei m edicale în stră­
in ă t a t e
a beneficiat recent de o m are atentie în literatura
medi cală şi În m ass-media. În co nformitdte cu sondajul
anual efectuat În zbor de către Departamentul de Come rţ al
SUA, în cursul an ului 2006 au existat aproximativ 500.000
de călători i transocea nice în care cel puţin unul dintre sco-
purile căl ă toriei l-a co nstituit tratame ntul medical. De obi-
cei, ca motivaţie pentru acest tip de turi sm este menţionat
costul mai redus şi, ca urmare a acestui fenomen, s-a dez-
voltat o în treagă industrie. Cu toate aces tea, calitatea faci-
litătilor, a serviciilor de asistenţă şi a îngrijirii nu este nici
uniformă, ni ci reglementată; astfel, În cele mai multe cazuri,
responsabilitatea pentru evaluarea caracterului adecvat al
unui program individual sa u al facilităţilor revine exclu-
siv c ălăto rului. Persoanele care iau În consid erare această
opţiune trebuie să re c unoască faptul că aproape întotdeauna
sunt în dezavantaj atunci când sunt trata te într-o ţară s trăină ,
în special În cazul în care există compli caţii. Problemele de
care ar trebui să ţină cont includ: cali tatea facilităţilor insti-
rutiei medicale si asupra personalului aces teia, a lin1bii si a
diferenţelor culturale, care ar putea împiedica o interp,re-
tare corectă a celor două modalităţi de comunicare, verbală
si n onverb al ă, a difere nţelor reli gioase şi eti ce care pot fi
Întâlnite în l egătură cu unele probleme, cum ar fi eforturile
de men tinere a vierii si de conserva re a membrelor sau de
îngrijir~ a bolnavil~r terminali, a lipsei de familiarizare cu
sistem ul medical local, a accesului limitat al furnizoru lui de
servicii m edicale la antecedentele m edicale ale pacientului, a
utili zării unor m edicamente şi a unor remedii necunoscute,
a dificu lt ăţ ii relative de asigurare a monitorizării, odată cu
întoarcerea Înapoi în Statel e Unite, precu m ş i asupra posi-
bilităţii ca o astfel de monitorizare să 6~ plină de probleme
ca urmare a a pariţi e i unor complicaţii. In cazul În care apar
aspecte grave, recursul juridic poate fi dificil sau imposibil.
Pacientii care intentionează să că lătorească în s trăinătate
pentru a ~bţine asiste~ţă medicală, în special atunci când
este vo rba despre o interve nţi e c hirurg i ca lă, trebuie să fi e
im uniza ţi pentru hepatita B şi ar trebui să ţină cont de valo-
rile iniţiale preoperatorii ale testelor pentru hepatita C ş i
HI V. Ratele preva l e nţei h epatitei B ş i C şi ale infecţiei cu
HlV variază în mod considerabil În întreaga lume ş i sunt
în general mai m ari în regiunile În curs de dezvoltare ca în
Statele Unite şi în Europa de Vest. Cele mai rece nte infor-
m aţ ii disponibile cu privire la s igura nţa transfuziei de sânge
În afa ra Statelor Unite sunt furnizate de baza de date glo-
bal ă a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind securitatea
sângelui (World Health Organization's Global Database on
Blood Safety), constituită În baza datelor anilor 2004-2005
(www. who.int / bloodsafety I global_database) . Persoan ele
care cerce tează statutul de acreditare a ins tituţiilor de peste
ocea n ar trebui să reţină că, d eş i aceste facilităţi pot face
parte dintr- un lanţ , acestea sunt anchetate şi acreditate în
mod individual. R esurse de acreditare includ (l ) Comisia
Mix t ă Int erna ţion a lă - Joint Commission International -
(www.jointcommissioninternational.org), (2) Consiliul
Australian pentru Standardele Int e rnaţional e de Asistenţă
M e dicală - Australian Council for Healthcare Standards
lnterna tional (www.achs.org.au/ ACHSI) şi (3) Consiliul
Canadian privind Serviciile de Sănătate - Canadian Coun-
cil on H ealth Services (v1ww.cchsa .ca) .
PROBLEME DUPĂ ÎNTOARCERE
Cele mai frecve nte problem e medicale cu care se con-
frun tă turi ştii după Întoarcerea acasă sunt diareea, febra, bolile
respi ratorii ş i bolile dermatologice (Fig. 5-2) . Probleme
frec vent ignorate sunt oboseala ş i stresul e moţional, în spe- 55
cial În cazul că l ă tor ilor care au av ut perioade lungi de şedere.
Abordarea În vederea diagnosti că rii nec es ită unele cunoş­
tinţe de med i c ină geog rafi că, în speci al de epidemiologie
şi referitoare la manifestările clini ce ale bolilor infecţioase.
Istor icul geografic ar trebui să se co ncentreze pe itinera-
riul exac t al călătorului, care să in c lud ă datele de sosire ş i
de pl eca re; antecedentele privind exp unerea (imprudenţele
alimen tare, sursele de apă potab ilă, contac tul cu apa dulce,
activitatea sex uală, contactul cu animale, muşcăturile/înţepă­
turile de insecte); locaţi a şi mijloacele de călătorie (urban vs.
rural, cazare la hotel clasa Întâi vs. camping); istoricul imuni-
;::o
ză rii ; ş i utilizarea chimiosupresiei antimalarice. ro
,....,
o
3
OJ
DIAREEA :::i
a..
....,
OJ<
Vezi „Prevenirea afecţiunilor gastrointestinale" discutată
3
anterior, în cadrul capitolului. ro
a..
,....,
OJ
ro
FEBRA -o
ro
Febra unui turist care s-a Întors dintr-o z onă endemică :::i
.......
de malari e ar trebui să fie co n s id era tă o urge nţă medical ă, 2
,....,
deoarece decesul ca uza t de m alaria cu P falciparnm poate OJ<
urma un ei boli cu o dura tă de doar câteva zile. Cu toate că OJ<
,,febra de la tropice" nu are întotdeauna o ca uză tropicală, o
....,
malaria ar trebui sa fie primul diagnostic luat În conside- ro
rare. Riscul de malarie cu P falciparum este cel mai n1are :::i
printre turi ş tii care se întorc din Africa sa u Oceania şi prin- ro-
tre cei care devin simptomatici în primele două luni de la =>
întoarce re. Alte cauze importante de febră după călătorie '~.
o
includ hepatita virală (hepatita A ş i E), febra tifoidă, ente- :::i
OJ
ritele bac teri ene, infecţiil e arbovirale (de exen1plu , febra ro
dengue) , infecţ iile cu rickettsii (incluzând tifosul cauzat de
căp u şe ş i cel exfoliam ş i febra Q) ş i , În cazuri rare, lep-
tospiroza, infec ţia ac ut ă cu HIV ş i abcesul hepatic amebic.
Un studiu cooperativ realizat de GeoSentinel (un grup de
control , stabilit de CDC ş i de Societatea Inte rnaţională de
M edicin a Că l ătoriilor, asupra unei boli infecţ i oase) a arătat
că, în rândul a 3.907 turişti febrili care au revenit, malaria
a fost cel mai frecvent contractată din Africa, febra dengue
din Asia de Sud-Est si din Caraibe, febra tifoidă din sudul
Asiei şi infecţiile cu ~ic~ettsii (tifosul de căpuşă) din Africa
de Sud (tabelul 5-3) . ln cel puţin 25% dintre cazuri nu
poate fi d epi s tată nicio etiologie, iar febra se remite spontan.
C lini cienii ar trebui să ţină cont de faptul că niciun agent
antimalaric prezent nu garantează protecţia faţă de malarie
ş i că un ele imunizări (în special cea împotriva febrei tifoide)
prezintă doar parţial o funcţi e de prot ecţi e .
AFECŢIUNILE DERMATOLOGICE
Piodennitele, arsurile solare, Înţepături l e de insecte, ulce-
rel e cutanate şi larva migrans c uta na tă sunt cele mai frec-
vente afecţiuni ~le pielii care afectează călători i după întoar-
cerea lor acasă. ln cazul celor cu ulcere cutanate persistente,
trebui e luat în considerare diagnosti cul de leishmanioză
c utanată, infecţie micobacte riană sau infes taţie fungică. La
un pacient febril , este importantă in sp ec ţia atentă , completă
a pi elii , în vederea detectării esca rei rickettsiale sau a ori-
ficiu lui central pentru respiraţi e, într-un focar cauzat de o
miază.
 56 180

Diaree cron ică

170

160

150

140
::J
.......
o
Cl....
c=
,....,
ro
-
·,_
u;.
o
+-'
130
Diaree cron i că*
Diaree croni că•

;:o ,_
c:
::;> ·::;:
O"
~
c:
120
o o.o
ro ~
Diaree cro nică•

::J
cn-
·;::: 110
ro- ::I
+-'
-~ Q)
o "O
100
Q)
o
V>
ro o
o Diaree parazitară
,_
Q) 90 Diaree ac ută•
Diaree acută•
a.
...: Diaree ac ută•
.s Fe bră•
Febră•
Diaree ac ută•
)~
80 Diaree parazitară
coc: Diaree parazita ră
Afecţi uni respiratorii
Larva migrans
o
:e- Fe bră•
o
a. 70
o,_
a. Febră•

~
Q)
+-'
60 Diaree bacte ri ană
~
~ Diaree parazita ră Diaree bacteri an ă
"O
Înţepături de insecte
:Ei
,_ Malari e cu Pfasmodium fafciparum
o so Afecţiuni respiratorii Afe cţiuni respiratorii
:E
Diaree b acte riană

Înţepături de insecte
40
Leishmanioză

Întepătu ri de insecte Larva migrans

Oboseal ă Larva migrans Blastoci stoză
Blastocistoză Rash alergic Miaz ă
Febra dengue O bos eală Obosea l ă
Larva migrans Rash alergi c
Blastocistoza
Gastroenterită M iază
Malarie cu P vivax Nematode intestinale Nematode intestinale
Nematode intestinale Febra dengue
Febra dengue Gastroenterită Rash' Malaria cu P vivax
Rash alergic
Abcesele pielii Rash' Rash• Malaria cu P vivax
Blastoci stoză Lei s hmanioză Gastrită acută Gastroente rită
S c hi stosom iază
Rash' Micoză superfi ci ală Constipatie si hemoroizi Abcese ale Pielii
lnfectii urinare Mononucleoză Căpuse si scabie Mononuc eoza
lnfectie urina ră Monohutleoză BTS
Micoze superfici ale Abcesele pielii
Hepatite acute _ Artrită nese ptică
G astrită , for mă ac ută lnţepături ale speciilor marine
Co nsti paţi e ş i hemoroizi

Toate regiunile Caraibe America Centrală America de Sud

FIGURA 5-2
Morbiditatea proporţională în rândul călătorilor bolnavi
care se întorc din ţările în curs de dezvoltare, în funcţie
de regiunea de călăto rie . Proporţiile (nu ratele de incidenţă)
sunt prezentate pentru fiecare 22 de diagnostice specifice
plasate în fruntea clasamentului printre toţ i călătorii care s-au
întors din fiecare regiune. BTS, boli cu transmitere sexuală .
Asteriscurile indică diagnosticele sindromice, pentru care nu
au putut fi atribuite etiologii specifice. (Retipărită cu permisi-
une DO Freedman şi co/ab.: N Engl J Med 354 :119, 2006. ©
2006 Massachusetts Medical Society.)
 180 Malarie cu Plasmodium falciparum 57

170

160

150 Febră• Diaree parazitară

;;o
140 ro
n
o

- 3
OJ

- 130
"._
(ii. Diaree cronică• ::>
o..
o OJ<
,_
i:::
·:;: 3
ctS 120 ro
o..
i:::
o.c n
OJ
:;::::; ro
cn- llO -o

-
·;:::
::I
Q,)
"'C
o 100 Febră•
Febră•

Afecţiuni respiratorii
ro
::>
.......
2
n
OJ<
o
<=? Diaree bacteriană Diaree cronică• OJ<

._
Diaree acută• o
Q,)
o.. 90 ro
...:
.s Diaree acută•
::>
.......
ro
>ctS
ca 80 Febra dengue 3
i:::
Afecţiuni respiratorii Febră• Diaree bacteriană
_OJ
,......
o
:e-
o
o
::>
OJ
o.. 70 ro
o
._
o.. Diaree acută•
ctS
Q,)
1i:i 60
:!:::::
"'C
:.c
._ Diaree parazitară
o
:::: so Oboseală

Blastocistoză
40

Oboseală
Oboseală Blastocistoză
Înţepături de insecte Muscătură de animal
Blastocistoză
Febra dengue Malarie, formă ne-falciparum
Întepături de insecte Febră enterică Abces cutanat
Nematode intestinale Abces cutanat Gastroenterită
Filarioză Malarie, formă ne-falciparum Nematode intestinale
Rickettsioza transmisă de căpuşe Gastroenterită Rash alergic
Abces cutanat Hepatită acută
Pruritul înotătorului Nematode intestinale
Gastroenterită Rash alergic
Rash alergic lnfectie urinară
Intolerantă la mefloquine Muscătură de animal
Infecţie urinară Micoză superficială
Larva migrans
Gastrită acută
ol--~~~~~~~-+--===.:.::::=--~~~~+--~~~~~~~~
Africa sub-sahariană Asia de Sud-Est
FIGURA 5-2 (Continuare)
58 TABELUL 5-3
ETIOLOGIA ŞI DISTRIBUŢIA GEOGRAFICĂ A BOLILOR FEBRILE SISTEMICE
LA REVENIREA ÎN ŢARĂ A TURIŞTILOR (N = 3.907)

PROCENTUL CAZURILOR

ETIOLOGIE CARIB CAm SAm SSA SCA SEA

Malarie <1 13 13 62 14 13
Febra dengue 23 12 14 <1 14 32
Mononucleoză 7 7 8 2 3
Rickettsia o o o 6 2
Sa/manei/a 2 3 2 <1 14 3

Notă :Carib, Caraibe; Cam, America Centrală; Sam, America de Sud; SSA, Africa s ub-sahariană ; SCA, zona de sud a Asiei Centrale; SEA, Asia de
Sud-Est. Cifrele redate cu aldine sunt doar pentru accentuare.
Sursa: Revizuit după tabelul 2 din DO Freedman şi colab.: N Engl J Med 354:119, 2006. © 2006 Utilizat cu permisiunea Massachusetts Medical
Society.

ro
=> BOLILE INFECŢIOASE EMERGENTE
ro
-~ În ultimii ani, că l ătorii l e si comertul au favorizat răspân-
~· direa la nivel mondial a infe~ţiei cu HIV, au dus la reapari ţia
~ holerei, ca o a1neninţare a sănătăţii la nivel n1ondia1, şi au
produs o teamă conside rabi l ă l egată de posibila răspândire a
sindromului respirator acut sever (SARS) şi a gripei aviare
(HSN 1). In cazul turiştilor există preocupări mai realiste.
In momentul de fată, În America Latină, unul dintre cele
mai mari focare d~ febră dengue documentate vreodată
este acum la apogeu, virusul C hikungunya s-a răspândit
rapid din Africa în Asia de Sud şi, recent, În sudul Euro-
pei, schistosomiaza este identificată În lacurile din Africa,
anterior neafectate, şi tulpinile rezistente la antibiotice ale
agenţi lor patogeni cu transmitere sexuală ş i e nter i că îşi fac
sim.ţită prez~nţa Într-un ritm alarmant În ţările în curs de
dezvoltare. In plus, au fost exprimate preocupări privind
potenţialul bioterorismului care imp li că nu doar tulpinile
standard ale agenţilor aparte, ci, de asemenea, şi tulpini
mutante. Timpul va decide dacă turiştii (precum şi persoa-
nele rămase la domiciliu) vor fi vacci n aţi în mod curent
împotriva bolilor precum antraxul şi va riola. Dr. Josh ua
Lederberg, laureat al premiului Nobel, a subliniat: „M icro-
bul care a doborât ieri un copil pe un continent îndepărtat
poate aj unge azi pe continentul tău şi poate genera mâine
o pandemie la nivel mondial". Medicul vigilent Înţelege
că importanţa unui istoric amăn unţit privind călătoria nu
poate fi subliniată îndeajuns.

CAPITOLUL I
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
AL BOLILOR INFECTIOASE c
' li
I•
li
AlexanderJ.McAdam • Andrew B. Onderdonk d
e
E
c
Diagnosticul de laborator al infecţiilor necesită evidenţi ­ detectarea agenţilor patogeni s-a bazat, în mare măsură, pe n
erea (directă sau indirec tă) a prezenţei agenţilor virali , bac- vizualizarea micros cop i că a fiecărui agent patogen în sub-
terieni, fungici sau parazitari în ţesuturile, În fluidele sau stra tul, clinic sau pe creşterea microorganismelor în labo-
în excreţiil e gazdei. Laboratoarele de microbiologie clinică rator. ln general, identificarea se bazează pe caracteristicile
sunt responsabile pentru procesarea acestor specimene şi, fenotipice, precum profilurile de fermentaţie ale bacteriilor,
de asemenea, pentru determinarea sensi,b ilităţii la antibio- efectele citopati ce ale agenţi l or virali în culturile de ţesu­ fi
tice a bacteriilor şi a fungilor patogeni. In mod tradiţional, turi şi morfologia microscopică a fungilor ş i a paraziţilor.
Aceste tehnici sunt fiabile, dar sunt de multe ori consu-
matoare de timp. Tot mai rn.ult, în cadrul laboratorului de
microbiologie clinică, utilizarea sondelor de acid nucleic a
devenit o metodă standard pentru detectare, cuantificare ş i /
sau identificare, înlocuind treptat caracterizarea fenotipică şi
metodele de vizualizare microscopică.
METODELE DE DETECTARE
Reevaluarea metodelor folosite În laboratorul de micro-
biologie clinică a condus la dezvoltarea de strategii pentru
descoperirea agenţilor patogeni prin intermediul sistemelor
de detectare a semnalelor biologice nevizuale. O mare parte
a acestei metodologii se bazează pe utilizarea sistemelor
de detectare electronică, implicând calculatoare relativ ief-
tine, dar sofisticate, sau probe (sonde) de acid nucleic, care
vizează obiective specifice, precum ADN sau ARN. Acest
capitol tratează atât metodele care sunt în prezent disponi-
bile, cât şi cele care sunt În curs de elaborare.
SEMNALELE BIOLOGICE
Un semnal biologic este un material care poate fi dife-
renţi at În mod reproductibil din alte substanţe prezente În
acelasi mediu fizic. Problemele fundamentale în utilizarea
unui 'semnal biologic (sau electronic) constau în distingerea
acestuia în ansamblul zgomotului de fond şi traducerea lui
în in for maţii semnificative. Exemple de semnale biologice
aplicabile mi crobiologiei clinice sunt componentele struc-
turale ale bacteriilor, ale fungilor şi ale virusurilor, antige-
nele specifice, produsele finale metabolice, secvenţe le de
baze unice de ADN sau ARN, enzimele, toxinele sau alte
proteine, şi polizaharidele de s uprafaţă.
SISTEMELE DE DETECTARE
Pentru a sesiza un semnal si a realiza discrirn.inarea din-
tre acel semnal şi zgomotul de fond este fo losit un detec-
tor. Sistemele de detectare variază de la privirea antrenată
a specialistului, pentru evaluarea var iaţiilor morfologice, la
instrumentele electronice sensibile, precum cromatografia
gaz-lichid , cuplate la sisteme computerizate pentru analiza
semnalelor. Sensibilitatea cu care pot fi detectate semnale
variază foarte mult. Este esential să se utilizeze un sistem
de detectare care distinge mici cantităţi de semnal, chiar şi
atunci când zgomotul de fond biologic este prezent - adică
un sistem care este atât sensibil, cât şi specific. Sistemele
comune de detectare includ imunofluorescenta, chemi-
lumine scenţa pentru sondele ADN / ARN, det~ctorul cu
ioniza re în flacără a celor mai scurţi acizi graşi cu catenă
lungă, şi detectarea utilizării substratului sau a formării pro-
dusului final, precum modificările de culoare, a activităţii
enzimei, cum ar fi schimbarea absorbantei luminii, a modi-
ficărilor de turbiditate, ca o măsură a de~voltării, a efectelor
citopatice în liniile celulare şi aglutinarea particulelor, ca
măsură a prezenţei antigenului.
AMPLIFICAREA
Amplificarea îmbunătăţeşte sensibilitatea cu care pot
fi detectate semnalele slabe. Tehnica cea mai comună de
amplificare microbiologică o reprezintă dezvoltarea unei 59
singure bacterii într-o colonie distinctă p e o pl acă de agar
sau într-o suspensie ce conţine mai multe microorganisme
identice.Avantajul culturii, ca o metodă de amplificare, este
că n ecesi tă doar un mediu corespunzător de creştere; dez-
avantajul constă în intervalul de timp necesar. Amplificarea
specifică mai rapidă a semnalelor biologice poate fi realizată
prin tehnici precum reacţia în lanţ a polimerazei (PCR),
reacţia în lanţ a ligazei (LCR) şi amplificarea mediată de
transcripţie (TMA), toate acestea ţintind ADN/ ARN-ul
agenţilor patogeni, imunodozarea enzimatică [metodele
imunoenzimatice (EIA - enzyme immunoassay) - pentru
antigene şi anticorpi], amplificarea ele ctronică (pentru tes- S?.
tele de cromatografie gaz-lichid), metodel e de captare cu lO
CJ
ajutorul anticorpilor (pentru concentrare ş i /sa u separare), o
::::J
şi filtrarea selectivă sau centrifugarea. Deşi pentru amplifi- ~
~
carea şi detectarea semnalelor biologice în cercetare sunt c:
disponibile o varietate de metode, Înainte ca aceste metode a.. ro
să fie validate ca teste de diagnostic, este ne cesa ră testarea CJ
aprofundată . c:r
o
Ol
8'
DETECTAREA DIRECTĂ
~
CJ
c:r
MICROSCOPIA o
Domeniul microbiologiei a fost definit în mare măsură
de dezvoltarea şi utilizarea microscopului. Examinarea pro- ::::J
belor prin metode microscopice oferă rapid informaţii utile ;:o
de diagnostic. Tehni cile de colorare permit microorganis- ~8-.
o
melor să fie văzute mai clar. CJ
VI
Cea mai simplă metodă de evaluare microscopică este ro
în picătură umedă, care este folosită, de exemplu, pentru
a examina lichidul cefalorahidian (LCR), pentru prezenţa
Cryptococcus neoformans, cu frotiul colorat cu tuş (cerneală
de India), În raport cu care sunt vizualizate celulele mari
încapsulate de drojdie. De asemenea, preparatele în picătură
umedă cu iluminare pe fond întunecat sunt folosite pen-
tru a detecta spirochetele din leziunile genitale şi pentru
a ev idenţi a Borrelia sau Leptospira din sânge. Raclajele de
piele şi probele de păr pot fi examinate prin depunerea
preparatului Într-o picătură umedă a unei so luţii de 10%
KOH sau prin metoda cu calcofluor alb şi iluminarea cu
ultraviolete, pentru a detecta elementele fungice ca struc-
turi fluorescente. Colorarea picăturii umede - de exemplu,
cu pat ă albastră de lactofenol bumbac, pentru elementele
fungice - este utilizată de cele mai multe ori pentru identi-
ficarea morfologică. Aceste tehnici sporesc detectarea sem-
nalului si diminuează fundalul, ceea ce facilitează identifi-
carea st;ucturilor fungice specifice.
COLORAREA
Coloraţia Gram
Fără colorare, bacteriile sunt dificil de vizualizat la nivelul
de amplificare (400X până la 1.000X) utilizat pentru detec-
tarea lor. Deşi poate fi folosită o s ingură etapă de colorare,
metoda diferentială este mai frecventă. Coloratia Gram face
distincţie dintr~ microorganismele cu pereţi ~elulari groşi
de peptidoglicani (gram-pozitiv) şi cele cu pereţi celulari
peptidoglicanici subţiri şi cu membrane exterioare care pot
fi dizolvate (miscibile) cu alcool sau acetonă (gram-nega-
tiv). Adesea, pentru a clasifica microorganismele colorate În
 60 Microorganismele gram-negative

Doar GRx Oxidazo+ Oxidazo- Necesită con- Anaerobe Form ă curbată

diţii specifice
Bacili Pseudomonas Enterobacteriacee Haemophi/us Bacteroides Vi brio
Aeromonas Altele Legionella Prevotel/a Campylobacter
Pasteurella Bordetella Fusobacterium
Altele Bruce/la Altel e
Francisella
Altele

Coci Neisseria Vei/Ionel/a

Branhamella Acidaminococcus
Megasphaera
:::::>
,...... Microorganismele gram-pozitive
oa..
c: Ramificate Spori Acido-alcoolo rezistenţi Catalazo+ Catalazo-
(""'\
ro
ro Bacili Nocardia
Actinomyces
Clostridium
Bacillus
Mycobacterium Corynebacterium
Listeria
Lactobacil/us
Altele
3'
cr Bifidobacterium Altele
o
Coci Staphy/ococcus Streptococ-
ro Micrococcus cus
:::::> Altele
ro-
-~
o
Q) FIGURA 6-1
V'I
ro Interpretarea coloraţiei Gram.

grupuri , cum ar fi streptococii , stafilococii ş i clostridiil e, pot Colorarea microorganismelor

fi folosite morfologia celulară ş i ca racteristi cil e co l oraţiei
Gram (Fig. 6-1) .
Col oraţia Gram este <leusebiL de utilă pentru exa mina-
rea sputei privind preze nţa leucocitelor polim.orfonucleare
(PMN) ş i a bacteriil or. Probele de sp ută care provin de la
pa c i e nţii imunocomp e tenţi cu :2'.25 PMN şi <10 celule epi-
teliale pe cârn.pul de putere jo asă furnizează adesea informaţii
util e din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, preze nţa
în „probele de sp u tă" a > 10 celul e epiteliale p e câmpul de
putere joasă şi a mai multor tip,uri de bacterii sugerează con-
tarn.inarea cu microflora orală . In pofida dificultăţii de discri-
minare între microflora normală şi agenţii patogeni , în cazul
în care este disponibil un marker biologic util (semnal), colo-
raţi a Gram poate oferi dovezi valoroase pentru exemplarele
din zo nele cu o m.icrofloră rezidentă exti nsă. Colorarea Gram
a probelo r de tampoan e vaginale poate fi fo l osită pen tru a
detecta celulele epiteliale acoperite cu bacterii gram-pozitive,
În absenţa lactobacililo r şi în preze nţa bacililor gram-nega-
tivi - un scenariu considerat semn al vaginozei bacteriene. În
mod similar, examinarea probelor colorate de fecale pentru
depistarea leucocitelor este utilă ca o procedură de screening,
înainte de testarea pentru toxina Clostridium d{fficile sau pen-
tru alţi agenţi patogeni enterici.
Examinarea LCR ş i , similar, a li c hidului pl e ural sa u
peritoneal cu co l oraţie Gram. este utilă pentru a determina
dacă sunt prezente bacterii şi/sau PMN. Sensibilitatea este
de aşa nat:iră încât permite detectarea a >104 bacterii pe
mililitru. Inainte de colorare, de multe ori se e fec tu ează
centrifugarea, pentru a se concentra exemplarele conside-
rate a conţin e un numă r redu s de microorganisme. Prepa-
ratele se examin ează după colorare. Această metod ă s impl ă
este deosebit de utilă pentru studiu l bacteriilor si al leu-
cocitelor din LCR sa u pentru examinarea micob~ c teriilor
din s pută.
acido-alcoolo-rezistente
Co l oraţi a acido-alcoolo-rezistentă id e ntifi că microorga-
nismele care reţin colorantul ca rbol fucsină după s pălarea
cu un solvent acid / organic (de exemplu, speciile de Myco -
bacterium ). Modifi că ril e acestei proceduri permit diferen-
ţierea Actinomyces de Nocardia sa u de alte mi croo rganisme
mai slabe (sau parţial) acido-alcoolo-rezistente. Co lora ţia
acido-alcoo lo - rez istentă este a plicată sputei, altor fluide
ş i probelor de ţesut , atunci cân d sunt suspectaţi bacilii
acido-alcoolo-rezistenţi (AFB - acidjast bacteria, de exem-
plu, speciile de Mycobacterium). Deoarece pe un întreg frotiu
pot fi detectaţi puţini AFB , chiar ş i atunci când eşantio­
nul a fost concentrat prin centri fugare, identificarea AFB
roz/roşii pe fundalul albastru al co ntracolorării necesită un
ochi antrenat. O m e todă alternativă este utili za rea tehnicii
de colorare auramină-rhod amină combinate cu tehnica de
colorare fluoresce ntă .
Colorarea cu fluorocrom
Colorarea cu fluorocrom , precum acridin oranj, este
fo l osităpentru a identifica celulele albe, !evurile ş i bacteri-
il e din fluidele corpului. Alte co l orări specializate, precum
coloraţia Dappe, pot fi utilizate pentru detectarea micoplas-
melor din culturil e celulare. Co l oraţiile pentru structurile
capsulare, flagelare ş i ale sporilor sunt folosite pentru iden-
tificarea sau demon strarea structurilor caracteristice.
Colorarea imunof/uorescentă
Tehnica imun ofluorescenţe i directe foloseşte anticorpi
cup l aţi cu un compus fluorescen t (de exemplu, fluoresceina)
şi direcţionaţi asupra unei ţinte antigenice specifice, pentru

l
 a vizuali za mi croorganism ele sau stru cturile subcelulare. În
con d iţi il e În care probele sunt examinate în co ndiţii adec-
vate, com pu sul flu o rescent absoarbe lumin a ultraviol e t ă ş i
0 emite din no u cu o lungime de un dă mai m are, v i zibilă
ochiului uman. În tehni ca imuno flu o resce nţei indirecte, un
anticorp ( ţintă) nemarcat se fi xează de un antigen speci-
fi c. Ulterior, eş antionu l este colorat cu anti corpi policlonali
m arca ţ i cu flu o resce ină , direcţion a ţi Împ o triva anti corpu -
lui ţintă. Deoarece fi ecare anticorp ţintă nem arcat a taş at de
antigenul adecvat are multiple situri de a ta şa re de cel de-al
doilea anti corp, semnalul vizual poate fi intensificat ( adi c ă
amplificat). A ce a s tă formă de colo rare este d e numită indi-
rectă deoarece se utili ze a ză un sistem de doi anti corpi p entru
a genera semnalul de detectare a antige nului . Atât rn.etoda
direc tă, cât şi cea indirectă d e t ec te a ză age nţii virali (precum
citomegalovirusul, virusul herpes simpl ex şi virusurile res-
pirato rii) din celulele din culturi sau din probele clinice, ca
şi numeroş i agenţi bacterieni dificil de cultiva t În mostrele
clinice (de exem.plu , Legionella pneumophila) .
DETECTAREA MACROSCOPICĂ A
ANTIGENULUI
Tehni cile de aglutinare cu latex ş i cele imunoenzimatice
(EIA - enz yme immunoassay) sunt m etode rapide ş i ieftine de
identificare a microorganism elor, a toxinelor extracelulare şi
a a ge nţilo r virali , prin folosirea antigenelo r proteice şi poli-
za haridice. Astfel de tehnici pot fi efectuate direct pe pro-
bele cl ini ce sau după c re şterea mi c ro o rga ni s m~lor pe plă cil e
w agar sa u în culturile celulare cu virusuri. ln fi ecare caz,
a-
semnalul biologic este reprezentat de antigenul care trebuie
~a
detectat; anticorpii monoclonali sau policlo nali cuplaţi la un
0-
raporto r (precum particulele de latex sau o e nzimă) sunt uti-
1-
l i zaţi pen tru detectarea rea c ţiilor de lega re anticorp-antigen .
1e
:ia Tehnicile precum aglutinarea direc tă a celulelor bacte-
:le riene cu anti corpi specifici sunt simple, dar relativ insen-
sibile; aglutinarea cu latex şi EIA sunt mult mai sensibile.
Iii
1-
Un ele anti gene asociate celulelo r, prec um poli za haridele
capsulare ş i lipopolizaharidele, po t fi detectate prin aglu -
IU
tinarea unei suspensii de celul e bac teri ene în momentul în
) -
;B care su nt a dă u gaţi anticorpii; aceas tă m e t o d ă este utilă pen-
111 :ru ma rcarea antigenelor somatice ale Shigella ş i Salmonella.
: 11 In cazu l sistem elor precum EIA , care utili ze a z ă anticorpi
:le wpl a ţi cu o e n z imă , re a c ţi a de tip antigen-anticorp deter-
mină conversia substratului lipsit de culoare într-un produs
colorat. D eoarece cuplarea unei enzim.e cu anticorpul poate
amplifi ca un semnal biologic atenuat, deseori sensibilitatea
unei as tfel de tehnici este ridica tă. În fieca re probă, baza
te detec tă rii anti genului este re preze nta tă de lega rea antigenu-
:1- lui de anti corp, cu modificarea sistemului de d e tec ţi e p entru
m adaptarea semnalului biologic. M aj oritatea acestor tehnici
LS- fu rnizează informaţii legate de preze nţa antigenului, fără
ile a-l cua ntifica . D e asemenea, EIA sunt util e pentru detecta-
n- rea toxinelor bacteriene - de exe mplu, toxinele A şi B ale
C. difficile din m ateriile fecale.
În tratam entul clinic pot fi utiliza te imunoteste rapide
şi simple pentru antigenele de Streptococcus de grup A, ale
virusului g ripal şi ale virusului sin c iţi a l respirato r, fără un
pi laborato r de diagnosti c specializat. De obi cei, astfel de teste
1a) au o specificitate re zonabil ă , dar pot avea doar o sensibilitate
ru mo d es tă .
61
DETECTAREA AGENTILOR PATOGENI
CU AJUTORUL CULTURILOR
RECOLTAREA ŞI TRANSPORTUL
PROBELOR
Pentru cultivarea age nţilor patogen i bac terieni , fungi ci
sau vira li , o mo s tră a d ecvată trebuie p l asată într- un rn.ediu
favora bil c reşte rii (amplifi că rii ). C el mai adesea, succesul
eforturil o r de identificare a unui agent patogen sp ecific
depinde de modul de recoltare ş i de procedeul de transport,
legate de un algoritm de procesare în laborato r adecvat pro-
bei/ age ntului specific. În unele cazuri, în m omentul colec tă­
rii , este m ai bine ca eşa ntio a n e l e să fi e acoperite decât să fi e
mai întâi transportate la laborator (de exemplu , tampoanele
uretrale ca re sunt cultivate pentru Neisseria go norrhoeae sau
specimenele de spută pentru pneumococi). În general, cu cât
un specimen este fixat m ai rapid pe suporturi adecvate, cu
atât şa nsa pentru izolarea bacteriilo r patogene este mai mare.
Probele de ţes ut prelevat din profun zime sau cele de fluid e
(puroi) sunt m ai susceptibile de a oferi rezultate de cultură
utile decât cele care sunt specimene superfi ciale recoltate pe CJ
tampoane. Tabelul 6-1 lis t ează procedurile de colectare şi 0-
0
de transport pentru probele uzuale. D eoarece exi s tă multe
paradi gm e referitoare la aceste proceduri , atunci când exi s tă
dubii as upra unei situaţii parti culare, este important să se
solicite sfatul laboratorului de mi crobiologie. -
:::J
ro
.::i
o
CJ
VI
IZOLAREA AGENŢILOR PATOGENI ro
BACTERIENI
Izolarea a ge nţilor patogeni s u s p ec ţi din materialul clinic
se b azează pe utilizarea m ediilo r artificiale, care s u sţin dez-
voltarea bacteriilor in vitro.A stfel de medii sunt corn.puse din
agar, care nu este m etabolizat de bacterii ; nutrimente, p entru
a sprijini c reş te rea speciilor de interes; ş i , uneori , s ub s tanţe
care inhiba c reş terea altor bacterii. Bulionul este folosit pen-
tru dezvoltarea (amplificarea) microorganism elo r din speci-
m enele cu puţine bacterii, precum li chidul de diali ză peri-
t o n ea l ă, LCR sau probele În care po t fi p re z e nţi anaerobii
sau alte microorganisme pretenţio ase . Nu este utilă fo losirea
ge n e ral ă, pentru toate probele, a m ediului lichid .
Pentru a izola bacteriile patogene sunt folosite două stra-
tegii de b ază. Prima con s tă în a utiliza un m ediu îmb o-
găţit , care sprijin ă c re ş tere a o ri căre i bac terii ce ar putea fi
preze ntă Într-o probă , cum ar fi sângele sau sau LCR, care
În co ndiţii normale nu c onţin e bac terii . Atunci când este
d e t ec tată o c reş tere , bulioanele care permit dezvoltarea unui
numă r mi c de microorganism e pot fi subcultivate în m edii
solide. A do ua strategie este de a utiliza m edii selective, p en-
tru a izola (amplifica) anumite specii de bacterii din fecale,
secretii ale tractului genital sau spută - situri care în conditii
norn~ale conţin mai multe bac terii. În m ediul cu agar su~t
în co rp o raţi a ge nţi antimicrobieni sa u alte s ub stanţe inhibi-
toare, pentru a împiedica dezvoltarea tutu ro r bacteriilor, cu
exce pţi a celor de interes . Dup ă in cubare, microorganismele
care se d ezvoltă pe aceste m edii sunt descrise În continuare,
pentru a stabili da că acestea sunt patogene. S el ec ţia micro-
organism elor cu pote nţi al patogen din microflora normal ă
sc urt ează timpul necesar diagn os ti că rii (fig. 6-2) .
 62 TABELUL 6-1
INSTRUCŢIUNI PENTRU RECOLTAREA ŞI TRANSPORTUL EXEMPLARELOR PATOLOGICE PENTRU CULTURĂ

Notă: Este categoric esenţial ca laboratorul de microbiologie s ă fie informat cu privire la originea zonei de recoltare a probei şi
la infecţia suspectată . Aceste informaţii determină selectarea mediului de cultură şi a duratei de cultivare.

TIPUL CULTURll
(SINONIM) PROBĂ VOLUM MINIM RECIPIENT OBSERVAŢII

Sânge
Sânge pentru culturi Sânge integral Câte 1O ml în 2 fla- Vezi mai jos .• Vezi mai jos.b
uzuale (aerobi, anae- coane pentru adulţi şi
robi , !evuri) copii; câte 5 ml (dacă
::i
....... este posibil) în 2 fla-
oa... coane pentru sugari ;
c::: mai puţin pentru
.......
ro nou-născuţi
;o Sânge pentru fungi, Sânge integral Câte 10 ml în 2 fla- La fel ca şi pentru Se specifică „a se păstra
3>
Mycobacterium spp. coane, cât pentru culturile de rutină de pentru o incubaţie extinsă" ,
c:r
o culturile de rutină de sânge din moment ce agenţii fun-
ro sânge, în tub Jsolator gici ar putea avea nevoie
::i
cerut de la laborator de 4 săptămâni pentru a se
;:o dezvolta.
-~ Sânge - lsolator Sânge integral 10 ml Eprubete de separare Procedeu utilizat în special
c;·
cu (liză prin centrifugare) (lsolator) pentru fungi , Mycobacte-
V>
ro rium şi alte microorganisme
aerobe dificil de cultivat şi
pentru eliminarea antibioti-
celor din sângele cu ltivat, în
care microorganismele sunt
concentrate prin centrifu-
gare.
Tractul respirator
Nas Tampon cu secreţii Un tampon Sistem pentru izola- Pot fi utilizate tampoane din
nazale rea streptococilor alginat de calciu.
de grup A sau un
sistem similar de
transport cu mediu
adecvat de depo-
zi tare
Gât Tamponarea Un tampon Sistem pentru izola- Vezi mai jos.c
faringelui posterior, rea streptococilor
a ulceraţiilor sau a de grup A sau un
zonelor purulente sus- sistem similar de
pectate recoltare a probei,
cu mediu adecvat de
depozitare
Spută Spută proaspăt recoi- 2 ml Sistem standard Motiv de respingere : se vor
tată (nu salivă) disponibil pentru lua măsuri de precauţie ca
colectarea sputei proba recoltată să fie spută
sau recipient steril şi nu salivă. Examinarea cu
similar cu capac ajutorul coloraţiei Gram, a
filetat numărului celulelor epiteliale
şi a leucocitelor polimorfo-
nucleare, poate reprezenta
o parte importantă a pro-
cesului de evaluare. Sputa
obţinută prin provocare nu
va fi respinsă .
Aspirat bronşic Aspirat transtraheal , 1 ml de material aspi- Aspirat steril sau tub În funcţie de analiza diagnos-
probă recoltată prin rat sau periaj fixat pe de bronhoscopie, tică (de exemplu, Pneu-
bronhoscopie sau ca mediu de transport periaj bronhoscopic mocystis) , pot fi necesare
aspirat bronşic într-un recipient măsuri de precauţie supli-
separat steril mentare.

(continuare)
TABELUL 6-1
INSTRUCŢIUNI PENTRU RECOLTAREA ŞI TRANSPORTUL EXEMPLARELOR PATOLOGICE PENTRU CULTURĂ (CONTINUARE)
TIPUL CULTURll
(SINONIM) PROBĂ
Fecale
Fecale pentru culturi de Tamponament rectal
rutină: Salmonella, Shi- sau (de preferat) pre-
ge/la şi Campylobacter levare aleatorie din
scaun proaspăt emis
Fecale pentru Yersinia, Prelevare aleatorie din
E. coli 0157 scaun proaspăt emis
Fecale pentru Aeromo- Prelevare aleatorie din
nas ş i P/esiomonas scaun proaspăt emis
Tractul urc-genital
Urină Probă de urină elimi-
nată după o igienă
atentă sau colectată
prin cateter
S ecreţii ura-genitale Secreţii vaginale sau
uretrale, tampoane
cervicale, lichid din
cavitatea uterină,
lichid prostatic etc.
Fluide corporale, aspirate şi ţesuturi
Lich id cefalorahidian Lichid cefalorahidian
(pu ncţie lombară)
Fluide corporale Fluide corporale aspi -
rate aseptic
Materiale bioptice şi Ţesut recoltat chi-
aspirate rurgical, ţesut osos,
măduvă osoasă tra-
tată cu anticoagulant,
material bioptic sau
alte probe recoltate
din zone considerate
în mod normal sterile
63
VOLUM MINIM RECIPIENT OBSERVAŢII
1 g scaun sau două Recipient de carton Dacă sunt suspectate specii
tampoane rectale plastifiat sau de de Vibrio, laboratorul va fi
plastic cu capac avertizat şi vor fi utilizate
ermetic închis; de metode speciale de colec-
asemenea, sunt tare/transport.
acceptate şi alte
Cl
recipiente ermetice a; ·
1g Recipient de carton Limitări :procedura necesită I.O
:::J
plastifiat sau de utilizarea tehnicilor de îmbu- o
plastic cu capac nătăţire. ~.
,...,
ermetic închis c::
a..
1g Recipient de carton Limitări: proba de fecale nu ro
plastifiat sau de va fi însămânţată pentru QJ
c:r
plastic cu capac aceste microorganisme fără o
ermetic închis a se realiza culturi şi pentru aJ
alţi patogeni enterici. §"
QJ
0,5 ml Recipient steril , erme- Vezi mai jos.d c:r
o
tic, cu capac cu
înşurubare sau epru-
o
~
betă specială pentru :::J
transportul urinei ;:o
~&.
Un tampon sau 0,5 ml Tampoanele vaginale Trebuie evitată recoltarea oQJ
de lichid şi rectale vor fi trans- secreţiei vaginale pentru VI
portate în mediu de cultură „uzuală " , atât timp
ro
transport Am ies sau cât se suspectează un anu-
în mediu de trans- mit agent patogen . Pentru
port similar pentru identificarea mai multor
Streptococcus de microorganisme (de exem-
grup B; pentru Neis- piu, Streptococcus grup 8,
seria gonorrhoeae se Trichomonas, Chlamydia
preferă însămânţa- sau specii de Candida), pen-
rea directă tru fiecare microorganism
în parte trebuie recoltat un
tampon separat.
1 ml pentru culturi Eprubetă sterilă cu Nu se refrigerează ;
se trans-
uzuale; 2' 5 ml pentru dop ermetic portă cât mai repede posibil
Mycobacterium la laborator.
1 ml pentru culturi Eprubetă sterilă cu Pentru anumite fluide corpo-
uzuale dop ermetic. Proba rale (de exemplu, probă de
poate fi lăsată în lavaj peritoneal), un volum
seringa utilizată pen- mai mare este util pentru
tru recoltare, dacă izolarea bacteriilor aflate în
înainte de transport număr redus .
şi se ataşează un
capac.
1 ml lichid sau 1 g Tampoane tip medii Identificarea corectă a pro-
ţesut de cultură sterile sau belor şi a sursei este esen-
sistem de transport ţială. Atât pentru analiza
similar care conţin microbiologică, cât şi pentru
mediu de transport. cea histopatologică trebuie
Pentru probele de recoltată o cantitate sufici-
ţesut vor fi utilizate entă de ţesut.
flacoane de sticlă
sau recipiente ste-
rile .
(continuare)
 64 TABELUL 6-1
INSTRUCŢIUNI PENTRU RECOLTAREA ŞI TRANSPORTUL EXEMPLARELOR PATOLOGICE PENTRU CULTURĂ (CONTINUARE)

TIPUL CULTURII
(SINONIM} PROBĂ VOLUM MINIM RECIPIENT OBSERVAŢII

Leziuni Material purulent, 2 tampoane sau 0,5 ml Tampoane pentru Colectare: Când este
sau din conţinutul puroi aspirat însămânţare sau posibil , conţinutul
abceselor, obţinut sistem de transport abcesului sau alte fluide
din plăgi sau abces similar, sau epru- vor fi colectate în seringă
fără contaminare betă sterilă cu dop (de preferat decât cu
cu microfloră nor- ermetic. Pentru ajutorul unui tampon)
mală culturi anaerobe pentru a asigura un
:::J simultane, proba volum optim şi un mediu
.......
oa.. va fi transportată
în dispozitive de
anaerob.
c:::
,...,
ro transport anaerobe
;;:; sau în seringă
_, închisă .
:::J
c:r Recomandări speciale
o
Fungi Pot fi utilizate tipurile 1 ml sau după cum Container steril , Colectare: proba trebuie
ro de probe menţi- s-a specificat anterior etanş , cu dop transportată la laboratorul
:::J
;:o onate anterior. În pentru fiecare probă ermetic. de microbiologie în
-~ cazul în care urina menţ i onată . Pentru termen de o oră . Trebuie
o
Q)
şi sputa sunt utili- analiza fungilor din evitată contaminarea cu
V>
ro zate pentru cultura urină pot fi necesare flora normală a pielii , a
fungilor, este de volume mari. rectului, a tractului vaginal
preferat ca probele sau a altor suprafeţe ale
să fie obţinute de corpului.
dimineaţă .
Mycobacterium (bacili Spută , ţesut , urină, 1O ml lichid sau frag- Container steril , Detectarea speciilor
acido-alcoolo-rezis- lichide corporale mente mici de ţesut. etanş, cu dop de Mycobacterium
tenţi) Nu vor fi utilizate tam- ermetic. este îmbunătăţită prin
poane. utilizarea tehnicilor de
concentrare. Frotiurile
şi culturile din lichide
pleurale, peritoneale şi
pericardice adeseori au
randament scăzut. Pentru
acelaşi pacient este
recomandată realizarea
mai multor culturi.
Însămânţarea în mediu
lichid reduce timpul
detecţiei.
Legionella Lichid pleural, 1 ml lichid; probă de
biopsie pulmonară , ţesut de orice mărime,
lichid de lavaj deşi , când este posi-
bronhoalveolar, bil, se va recolta o
biopsie bronşică/ probă de 0,5 g.
transbronşică . Este
esenţial transportul
imediat la labora-
tor.
Microorganisme anae- Probe aspirate din 1 ml de lichid aspirat, Se impune utilizarea În afară de însămânţarea
robe abcese sau din flui- 1 g de ţesut sau 2 unui dispozitiv de probelor strict pentru
dele corporale tampoane transport în condiţii anaerobe, de asemenea
anaerobe.• trebuie realizate culturi şi
pentru bacteriile facultativ
anaerobe. Se preferă
lichide sau fragmente de
ţesut decât tampoane.

(continuare)
TABELUL 6-1 65
INSTRUCŢIUNI PENTRU RECOLTAREA ŞI TRANSPORTUL EXEMPLARELOR PATOLOGICE PENTRU CULTURĂ (CONTINUARE)

TIPUL CUL TURll

(SINONIM) PROBĂ VOLUM MINIM RECIPIENT OBSERVAŢII

Virusuri' Secreţii ale tractului 1 ml lichid , un
respirator, aspirate
de lavaj de la nivelul
tractului respirator,
tampoane cu secre-
ţie nazală , probe de
sânge (inclusiv strat
leucocitar), tampoane
cu secreţii vaginale
şi rectale , probe de
secreţii de la nivelul
leziunilor tegumentare
suspecte, probe de
scaun ~n unele cazuri)
În general , pentru cultura
tampon sau 1 g de virusurilor, recipientele
fecale, fiecare în sterile pentru probele
mediul adecvat de de fluide sau fecale sau
transport probele obţinute pe
tampoane sunt cores-
punzătoare (menţinute
în gheaţă , dar nu conge-
late). Probele de plasmă
sau straturile leucocitare
din eprubetele sterile de
colectare vor fi menţinute
la 4-8°C. Dacă probele
trebuie expediate sau
păstrate timp îndelungat,
de obicei se recomandă
congelarea la -so c.
0
Majoritatea probelor pentru
cultură sunt transportate în
medii cu antibiotice pentru
a preveni suprainfectarea
bacteriană şi inactivarea
virusuri lor. Multe probe vor
fi păstrate la rece , dar nu
vor fi congelate, cu asi-
gurarea că sunt transpor-
tate imediat la laborator.
Procedurile şi mediile de
transport diferă în funcţie
de agentul care urmează
a fi cultivat şi de durata
transportului.

'Pentru probel e recoltate de la ad ulţi şi copii vor fi utilizate două flacoane (mai mici pentru probele pediatrice); unul cu dextroză-fosfat , soia triptică
sau alt bulion adecvat, şi celălalt cu tioglicolat sau un alt bulion care conţine agenţi reducători corespunzători pentru izolarea strict a microorganis-
melor anaerobe. În cazul copiilor, de la care poate fi obţinut un volum limitat de sânge, ar trebui făc ută doar o cultură pentru aerobe, doar dacă nu
există o îngrijorare specifică pentru septicemie anaerobă (de exemplu, cu infecţii abdominale). Pentru situaţiile speciale (precum suspiciunea de
o
i nfestaţi e fungică , endocardita care prezintă cultură negativă sau infecţiile micobacteriene). trebuie utilizate diferite sisteme de colectare a sângelui ~

(sistem e lsolator; vezi tabelul).

° Colectare: trebuie aplicate metode corespunzătoare de dezinfecţie , atât pentru lamela de sticlă , cât şi pentru pacient. Va fi exclusă pătrunderea
aerului în sticlele cu bulion pentru culturile anaerobe. Atenţie specială: nu există teste microbiologice de importanţă clinică mai mare decât detec-
tarea patogenilor prezenţi în sânge. Identificarea rapidă a agenţilor bacterieni şi fungici constituie un element determinant pentru sup ravieţuirea
pacienţilor. Bacteriile pot fi continuu prezente în sânge (precum în endocardite, în sepsisul în stadiu avansat şi în fazele incipiente ale salmonelozei
şi brucelozei) sau în mod intermitent (precum în majoritatea celorlalte infecţii bacteriene. în care bacteriile se descarcă sporadic în sânge). Majori-
tatea sistemelor pentru cultura sângelui întrebuinţează 2 flacoane separate care conţin bulion: unul care este aerisit, pentru dezvoltarea microor-
ganismelor facultative şi aerobe, şi unul care este menţinut în condiţii anaerobe. În cazul suspectării unei bacteriemii/fungemii continue. înainte de
iniţ ierea tratamentului vor fi recoltate 2-3 probe sau, dacă este suspectată prezenţa unor microorganisme care se dezvoltă greu, chiar în număr
mai mare. În cazul bacteriemiei intermitente, în primele 24 de ore se vor recolta 2-3 probe la interval de minimum o oră.
c Microflora normală include streptococi a-hemolitici, specii saprofite de Neisseria , bacili difterici şi specii de Staphy/ococcus. Cultura aerobă a
probelor recoltate din gât (de rutină) include screeningul şi identificarea speciilor de streptococi B-hemolitici şi a altor microorganisme potenţial
patogene. Chiar dacă sunt considerate ca făcând parte din flora normală , la cerere. majoritatea laboratoarelor vor identifica şi microorganisme
precum Streptococcus aureus, Haemophilus influenzae şi Streptococcus pneumoniae . Când este suspectată prezenţa Neisseria gonorrhoeae şi
Corynebacterium diphtheriae , se recomandă solicitarea de culturi speciale.
d (1) În cazul probelor recoltate în condiţii speciale de igienă, de la jumătatea jetului urinar sau obţinute cu ajutorul sondei Foley sau a sondei
permanente, care conţin 50.000 de microorganisme/ml şi din care se izolează maximum trei specii microbiene, ar trebui ca microorganismele
să fie identificate. Nu se vor lucra culturi recoltate din zona terminală a sondei permanente sau din punga de colectare a pacientului cateterizat.
(2) Probele de urină recoltate prin cateterizare sau puncţie vezicală ar trebui supuse unor teste complete (pentru identificarea şi testarea sensibi-
lit ăţii) pentru toate microorganismele potenţial patogene, indiferent de numărul coloniilor. (3) Unele probleme clinice (de exemplu, disuria acută la
femei) justifică identificarea şi testarea sensibilităţii microorganismelor din tulpinile izolate, prezente în concentraţii <50.000/ml.
' Probele aspirate în seringi închise sau în alte dispozitive de transport care limitează expunerea la oxigen , sunt corespunzătoare pentru culturile
microorganismelor anaerobe. Pot fi utilizate o varietate de dispozitive de transport disponibile în comerţ/pe piaţă . Trebuie evitată contaminarea cu
microflora normală a pielii, a rectului , a regiunii vaginale şi a altor zone ale organismului. Containerele de colectare pentru culturile aerobe (precum
tampoanele uscate) şi probele inadecvate (de exemplu, probe refrigerate, spută expectorată, fecale , aspirate gastrice şi colecţii de secreţii vagi-
n_'.lle, din gât, nazale şi rectale) vor fi respinse ca fiind inadecvate.
1
ln general, laboratoarele utilizează diverse metode de identificare a agenţilor virali şi , înainte de expedierea către laborator, trebuie verificate
cerinţele specifice fiecărei probe.

IZOLAREA AGENŢILOR VIRALI celule de mamifer, sensibile la infecţia cu virus ul suspectat.

(Vezi şi Cap. 82) În cazul în care prezenţa anticorpilor
din ser nu este un criteriu de diagnosticare a infecţiei active,
atunci când diagnosticul serologic nu este practic sau când
imunodozările au o sensibilitate inadecvată, adesea agenţii
patogeni virali sunt cercetaţi prin cultivare. Semnalul biolo-
gic, virusul, este amplificat la un nivel detectabil. Deşi pen-
tru culturile virale sunt disponibile un număr de tehnici, un
elem ent esenţial îl reprezintă cultivarea unui monostrat de
Aceste celule servesc ca sistem de amplificare, p e rmiţ â nd
proliferarea particulelor virale.Virusul poate fi detectat prin
observarea direc tă a celulelor cultivate din pun ctul de vedere
al efectelor citopatice sau prin detectarea, după incubare,
a imunofluorescenţei antigenelor virale. C ultiva rea viral ă
convenţi onal ă este util ă pentru detectarea age nţilor pato-
gen i cu propagare rapidă , precum virus ul herpes simplex .
Virusurile care se d ezvoltă m ai lent (de exemplu, citomega-
lovirusul şi virusul varicelo-zosterian) pot fi detectate rapid
 66
I Agent infecţios suspect r-1Obţinerea de specimene corespunzătoare [
+ l
Specimen bacteriologic pentru Specimen micologic: se Specimen viral: se
diagnostic rapid sau metode utilizează coloraţia cu utilizează metode de culturi

uzuale de cultură pentru fluorocrom pentru elementele de celule sau serologice;

fungice din ţesuturi, păr şi probele includ sânge
patogenii comuni şi pentru cei
raclaje cutanate; se obţine recoltat pe anticoagulant şi
care necesită condiţii speciale
cultură şi se identifică levura sedimentat, ser, sânge,
izolată din sânge şi LCR lavaj bronşic, fecale, urină
Diagnostic rapid: testul de Multiplicare ADN/ARN
aglutinare cu latex pentru pentru Chlamydia, GC, TB; l I
Cryptococcus; probe ADN/ARN colorare directă pentru Pregătirea probelor; cultivare Se examinează culturile
directe; coloraţie Gram pentru agenţi infecţioşi precum pe mediu Sabouraud sau celulare pentru CPE; pentru
spută sau tampoane vaginale Legionel/a, Pneumocystis altele; colorare cu lactofenol detectarea anticorpilor în
albastru coton sau altă seruri acute şi de fază
::l
....... metodă de colorare; convalescentă se utilizează
o
CI... Fecale: coloraţie Gram Urină, plagă , ţesutsau Sânge: se specifică locul
examinare în mediu lichid serologia; când este
c:: posibil, se utilizează
,..., pentru leucocitele din spută: se specifică şi metoda de colectare;
metoda DFA rapidă
ro fecale; mediu agar selectiv localizarea şi metoda de se utilizează culturi
ro
->
pentru patogenii obişnuiţi;
mediu special pentru alţi
colectare; se pregăteşte
proba pentru cultivare;
lsolator pentru fungi,
Mycobacterium
l I
::l Se evalueazămoriologia Pentru agenţii virali din
agenţi patogeni se utilizează agar
microscopică; test pentru culturi se utilizează
c:::r
I
îmbogăţit şi selectiv
o
I asimilarea substratului; se imunofluorescenţa; se
examinează mediu de utilizează alte metode de
sporutare; după caz, se identificare precum probe
De evaluat medii agar De evaluat medii agar precum Examinarea atât în
utilizează alte teste ADN/ ARN directe
precum MacConkey, HE, MacConkey, BAP şi agar ciocolată mediu lichid aerob, cât şi
(serologie)
BAP, Tergitol pentru pentru patogeni; se utilizează anaerob; subculturi pe
patogeni; serogrupuri de mediu lichid pentru agenţii agar ciocolată sau 7H1 O
Sa/manei/a şi Shigella; de patogeni care necesită codiţii pentru TB; se utilizează I I
verificat medii specializate speciale; se ut i lizează coloraţia orice mediu îmbogăţit Când este necesară Se testează încărcătura
pentru alţi patogeni Gram sau alte teste rapide pentru HACEK detectarea rezistenţei, se virală:se utilizează pentru
efectuează teste de CMV, HIV, HepC; se
I I I I susceptibilitate fungică utilizează amplificarea

C. difficile: Izolare: identificarea Anaerobi: grupaţ i , cu Separare din subcultură; pentru drojdii şi ADN/ARN pentru
metoda culturii agenţilor patogeni; se coloraţie Gram, test identificarea agenţilor mucegaiuri genotipare
de celule sau efectuează teste de de multiplicare şi GLC; patogeni; se efectuează
EIA pentru susceptibilitate; pentru identificare se teste de susceptibilitate;
toxinele A şi B informare în caz de utilizează profilul de informare în caz de
MRSA, VREF, ESBL fermentaţie MRSA, VREF, ESBL

FIGURA 6-2
Algoritmi generali privind prelucrarea probelor utilizate în
laboratoarele de microbiologie clinică. BAP, placă de agar
cu sânge; CMV, citomegalovirus; CPE, efecte citopatice;
LCR, lichid cefalorahidian; DFA, metoda directă de detectare
a anticorpilor fluorescenţi (direct fluore's cent antibody); EIA,
metoda imunoenzimatică; ESBL, beta-lactamază cu spectru
extins; GBS, Streptococcus grup B; GC, Neisseria gonorrho-
eae; GLC, cromatografia gaz-lichid; HACEK, Haemophilus
aphrophi/us/parainfluenzae/paraphrophilus, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikene-
1/a corrodens şi Kingella kingae; HE, mediu Hektoen ente-
ric; HepC, virusul hepatitei C; HIV, virusul imunodeficienţei
umane; MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină;
TB, Mycobacterium tuberculosis; VREF, Enterococcus fae-
cium rezistent la vancomicină.

prin cultivarea Într-un flacon (cultură shell-via0, În care
proba este centrifugată pe un monostrat de celule, ulterior
incubată 1-2 zile şi , în final, colorată pentru detectarea anti-
genilor virali, prin conjugarea anticorpilor cu fluorocrom.
AUTOMATIZAREA DETECTĂRII
MICROBIENE ÎN SÂNGE
Detectarea în sânge a agenţilor patogeni microbieni este
dificilă,
deoarece, de cele mai multe ori, numărul microor-
ganismelor prezente în eşantion este redus şi integritatea şi
capacitatea de reproducere a organismelor pot fi deteriorate
prin mecanisme de apărare umorale sau prin intervenţia
agenţilor antimicrobieni. De-a lungul anilor, sistemele care
se bazează pe detectarea gazelor (de obicei , C0 2) produse
de bacteriile şi de drojdiile din mediul de cultură din sânge
au permis automatizarea procedeului de detecţie. Cele mai
frecvente sisteme implică fie (1) măsurarea presiunii gazului
din spaţiul superior pentru a indica producţia sau consumul
bacterian de gaz, fie (2) utilizarea sistemelor optice de refle-
xie, prevăzute cu o diodă emiţătoare de lumină şi o fotodiodă,
utilizată pentru a detecta schimbare culorii la nivelul unui
indicator sensibil la co2> montat la baza flaconului de hemo-
cultură. Acest sistem măsoară concentraţia de C02> fiind un
indicator al cresterii microbiene. Astfel de rn.etode nu sunt
mai sensibile d~cât ochiul uman în detectarea unei culturi
pozitive; cu toate acestea, deoarece sticlele din cadrul unui
sistem automatizat sunt monitorizate mai frecvent, adesea o
cultură pozitivă este detectată mai rapid decât prin tehnici
manuale şi informaţii importante, inclusiv rezultatul colora-
ţiei Gram şi al testelor preliminare de susceptibilitate, pot fi
obţinute mai devreme. Un avantaj al sistemelor automate de
cultură a sângelui constă în faptul că sticlele sunt scanate în
mod continuu, printr-o procedură neinvazivă de monitori-
zare, şi în acest fel probabilitatea de contaminare În laborator
este scăzută. O serie de factori afectează randamentul hemo-
culturii pacienţilor cu bacteriemie. Creşterea volumului de

L
 sânge testat inte ns ifi că şa nsa d etec tăr ii unei culturi pozitive.
O creşte re a volumului de la 10 la 20 mL de sânge c reş te pro-
centul cultu rilo r pozitive cu aproxima tiv 30%; cu toate aces-
tea, acest efect este mai pu ţ in p ro nun ţa t în cazul p ac i e nţil o r
cu en docardită b ac t e rian ă . D e asem enea, o b ţin e re a de culturi
multiple (pâ n ă la 3, într-un interval de 24 de o re) c reş te posi-
bilitatea de a detecta un agent patogen bac terian. Cultivarea
prelung ită ş i subcultura oarb ă , pentru detectarea celor rn.ai
multe bacterii care n ec esită co ndiţii speciale (de exemplu,
specii de Haemophilus, A ctinobaci//us, Ca rdiobacterium, Eikenella
si Kingella), nu n eces ită sisteme auto mati zate de h e mo c ultură.
' D e ase m e nea, sistemele auto m ati za te au fo st aplicate
pentru detectarea d ezvoltă rii microbiene În alte specimene
decât sâ ngele, precum lichidul perito nea l ş i alte fluide în
mod normal sterile. D acă pentru c ultură sunt utilizate m edii
lichidiene adecvate, În anumite sisteme auto matizate pot fi
detecta te specii de Mycobacterium . D eş i pentru drojdii şi cel e
mai mu lte bac terii sistemele auto m ati za te de h e mocu l tură
sunt mai sensibile decât m etodele de li ză - ce ntrifugare (de
exemplu , lsolator) , cultivarea prin ultima vari a ntă menţio­
n ată este reco m a ndată pentru fun gii fi l a m e nto şi, Histoplasma
capsulatum ş i unele bacterii ca re n eces ită c ondiţii speciale
(Legionella şi Bartonella) .
DETECTAREA AGENŢILOR PATOGENI
PRIN METODE SEROLOGICE
M ăs urarea anti corpilor serici furni zează un marker indi-
rect al in fec ţi e i anterioare sau al celei curente cu un agent
viral sa u cu a lţi patogeni , inclu zâ nd Brucella , Legionella, Ric-
kettsia ş i Helicobacter pylori. D e obi cei, semnalul biologic este
dat de anti corpii IgM sau IgG înd re pta ţi împotriva antige-
nelor de s uprafa ţă. Sistemele de detectare le includ pe cele
folosite pentru antigenele bacteriene ( reac ţiil e de aglutinare,
im uno flu o resce nţa şi EIA), precum ş i sistem ele de detectare
u n i s_ă , precum inhibarea hemo lizei şi fi xarea complementu-
lui. In general, m etodele serologice fac parte din două cate-
gorii: cele ca re d e t e rmină nivelele anti corpilor protectori
ş i cele care măso ară modifi că ril e titrurilor de anticorpi din
cadrul infecţ i e i curente. D eterminarea u nui ră sp uns din par-
tea anticorpilor, ca mă s ură a imunită ţii curente, este impor-
tant ă în cazul a ge nţilor virali p entru care exi s tă vaccinuri,
cum ar fi virusul rubeolei şi virusul varicelo-zosterian; tes-
tele care urm.ă resc acest aspect fol osesc, cel m ai adesea , două
probe de ser pentru o determinare ca lita ti vă a nivelurilor
de anticorpi protectori . Testele serologice canti ta tive pentru
detectarea creşte rii titrurilor de anticorpi utilizează frecvent
probe perechi de ser obţinut e în faza de atac a bolii ş i la
interval de 10-14 zile ulterior (a di că probe de fază a cută ş i
de faz ă de co nva l es c e nţă) . Avâ nd în vedere că perioada de
i nc uba ţi e, înainte ca simpto m ele să fi e observate, poate fi
sufi cient de lungă pentru produ cerea unui ră s pun s al anti-
corpilor, evid e nţierea doar a anticorpilor din faza acută este
adesea ins ufi ci e ntă p entru a stabili di agnosti c ~! de infecţie
acti vă , spre deosebire de expunerea din trecut. In aceste cir-
c u m s ta n ţe , anti corpii de tip JgM po t fi utili ca m.ăs ură a răs ­
punsului precoce ş i de fază ac ută din partea organismului. O
e creşte re de 4 ori a titrului total de anticorpi sau a activităţii
1 EIA, Între probele din faza acută şi cea de co nvalescenţă , este
de ase me nea co nsid erată o dova dă a infecti ei active.
r În caz ul anumitor age n ţi virali , c'um este virusul
Epstein-Barr, anticorpii produşi po t fi direcţionaţi împotriva
e uno r antigene diferite, în timpul dife ritelor faze ale infecţiei .
D in acest motiv, pentru a determina stadiul infecţi ei , maj o- 67
ritatea lab o ratoarelor reali zează teste p entru anticorpii
îndrepta ţi atât asupra antigenelor capsidei virale, cât şi asupra
antigenelo r asociate cu celulele gazdă recent infec tate.
METODELE DE IDENTIFICARE
Od a tă ce bacteriile sunt izolate, carac teristi cile care sunt
u şo rdetectabil e după dezvoltarea pe mediile agar ( mărim ea
colo ni ei, cul oarea, re acţiil e hem o litice, mirosul , asp ectul
mi croscopic) pot sugera o specie, dar identificarea definitivă
n eces ită teste suplin1entare. M etodele de identificare includ
feno tiparea bio c himi că clas i că, aceas ta fiind , în continuare,
cea mai co mună abordare, şi m etodele mai rafinate, cum ar
fi crom atografi a de gaze ş i testele acidului nucleic.
FENOTIPAREA CLASICĂ
Identificarea fenotipică clas i că a bac teriilor implică teste
pentru antigenele proteice sau de tip carbohidrat, pentru pro-
du c ţi a de enzime specifice, privind capacitatea de a m.etabo-
li za substraturi specifice şi surse de carbo n (cum ar fi hidra ţii
de carbo n) sau producerea anumitor me tab oliţi. Sunt dispo- r:::r
o
nibile versiunile rapide ale unora dintre aceste teste şi multe
o rganism e comune pot fi identifi cate în că din prima zi de o
-,
c reşte re. Alte microorganism e, în special bacteriile gram-ne-
gative, n ecesită o testare mai amplă, manuală sau automată.
Sistem ele automatizate permit id entificarea fenotipi că
ra pid ă a bacteriilor patogene. Cele mai multe dintre aceste
sistem e se ba zează pe tehnici de biotipare, În care elementele
izolatele sunt cultivate pe mai multe substraturi şi modelul
reac ţi e i este comparat cu modelele cunoscute ale diferite-
lor specii bacteriene. Aceas tă pro ce dură este relativ rapidă şi
sistemele disponibile în com e rţ includ fe rme ntaţia miniatu-
ri za tă, care co difică pentru a simplifi ca Înregistrarea rezulta-
telo r şi reali ze a ză calnlle probabilistice pentru cei mai frec-
ve nţi age nţi patogeni . In cazul în care metoda de abordare a
bi o tip ă rii este automatizată ş i procesul de citire este asociat
un ei analize computeriza te a datelor, mi cro o rganisme cu
c reş te re rapidă (cum ar fi enterobacteriaceele) pot fi identifi-
cate în câteva ore de la detecţi a pe p l ăc ile de agar.
Diferite sisteme fo losesc enzime preformare pentru o
identificare chiar mai rapidă (în 2- 3 ore). Aceste sisteme nu
se b azează pe dezvoltarea b ac t e ri a n ă per se pentru a deter-
mina d acă un substrat a fost utili zat. Ele fo losesc o substa nţă
de inoculare d e nsă , în care enzimele bacteriene specifice sunt
prezente în ca ntităţi si;ficiente pentru a converti rapid subs-
tratul în alte produse. In plus, unele sisteme folosesc m etode
de detectare fluorogeni că a sub s tra tului / produ ş ilor fin ali
pentru c reşterea s ensibilităţii (prin amplificarea semnalului).
CROMATOGRAFIA GAZ-LICHID
C ro m.ato grafia gaz-lichid este adesea utili z ată pentru a
detecta produ ş ii metabolici fin ali ai fe rm e ntaţiei bacteri-
ene. O apli ca ţie comun ă este identificarea acizilor graşi cu
la nţ scurt, produ ş i de bacteriile stri ct anaerobe În timpul
fe rmentă rii glucozei. Deoarece tipuril e ş i conc e ntraţii l e
relati ve ale acizilor volatili dife ră Între diferitele genuri şi
specii care alc ă tui esc acest grup de mi croorganisme, astfel
de info r m a ţii servesc ca „a mp re ntă" m e taboli că pentru
identificarea unui anumit elem ent izolat.
68 Cron1atografia gaz-li chid poate fi cuplată la un sistem
sofisticat de software cu rol în anali za semnalului , p entru
identificarea ş i cuantificarea acizilor graş i cu catenă lun gă
(LCFA - long-chain Jatty acids) din membranele externe ş i
pereţii celulari ai bacteriil or ş i fungilor. Pentru orice specie
d a tă, tipurile şi concentraţi ile relative ale LCFA sunt sufi-
cient de caracteristi ce pentru a permite diferenţierea chiar
faţă de specii strâns înrudite. Un microorganism poate fi
identificat definiti v în decurs de câteva ore după detectarea
c re ş ter ii p e mediu adecvat. Analiza LCFA este una dintre
cele cel mai avansate proceduri disponibil e în prezent pen-
tru caracterizarea fe notipi că.
TESTELE PENTRU ACIDUL NUCLEIC
Tehnicile p entru detectarea ş i cuantificarea secven ţ elo r
specifice de ADN şi ARN, secvenţe de ba ză în probele cli-
nice, au devenit instrumente pregnante pentru diagnosticul
infecţ iilor bacteriene, virale, parazitare şi fun gice. Testările
acidului nucleic sunt utilizate cu rolul de a atinge patru
obiective. În primul rând, sunt folosite pentru a detecta şi ,
uneori, pentru a cuantifi ca age nţii patogeni specifici din
probele clinice. În al doilea rând, aceste teste sunt utili zate
pentru identificarea microorganismelor (de obicei bacterii)
care sunt dificil de recunoscut prin metode convenţionale.
În al treilea rând, testele acizilor nucleici sunt utilizate pen-
tru a determina dacă do u ă sau mai multe elemente izolate
ale ace luiaşi agent patogen sunt s,trâns înrudite (a p arţinând
ace l eiaşi „clone" sau „tulpini "). ln al patrulea rând, aceste
teste sunt utilizate pentru a prezice sensibilitatea microorga-
nisn1elor (de obicei viruşi) la agenţii chimioterapeutici. Teh-
no logia act u a l ă cuprinde o gamă l argă de metode pentru
amplifi carea şi detecţia semnalului , dintre care unele au fos t
aproba te de FDA (Food and Dru g Administration) pentru
diagnosticul clinic.
Utilizarea testelor pentru acidul nucleic implică În general
liza celulelor intacte sau a virusurilor ş i denaturarea ADN-ului
sau a ARN- ului, pentru a deveni monocatenar. Proba( ele) sau
un primer(i) complementar secvenţei ţintă specific pato genă
poate fi hibridi zat(ă) pe o secve nţă ţintă, într-o soluţi e sau pe
un suport solid, În funcţi e de sistem ul utilizat. De asemenea,
este posibil ă hibridizarea in situ a unei probe pe o ţintă, fap t
care permite utilizarea sondelor cu agen ţii patogeni prezenţi
în probele de ţesut. Odată ce sonda(ele) sau primerul(ii) au
fost hibridizaţi pe o ţintă (semnal biologic), pot fi folosite o

~ Celulă intactă
~ (precum ADN şi ARN)
ţ Liză

ţ Extracţie

Reziduuri >OQOCx ADN/ARN

i Încălzire
~ ADN/ARN monocatenar
~ (ssADN/ARN)
/ / ~
Detecţie Amplificarea Amplificarea Captarea
directă ţintei semnalului hibridului
~ ADN/ARN ~ ADN/ARN monocatenar ~ ADN/ARN ~ ADN/ARN monocatenar
f'
~
monocatenar / f' ~ibridizare ~ monocatenar SondăARN
Sondă şi
raportor
(
Încălzire
Sondă
~
'lj C Sondă (ADN dublu l Hibridizare

t Hibridizare l catenar - ADNb)

Hibridizare
~
\ >OOOCx ~xtensia catenei
complementare I L./
Hibrid ADN/ARN

Suport solid
ţ ~ Captarea anticorpului

Detecţie ~J20-30 de cicluri

l ---e Raportor ~
I '--- Anticorp şi
t r- raportor

~
Detectare Detectare
t Detectare

FIGURA 6-3
Strategiile pentru amplificarea şi/sau detectarea unui
complex ţintă-sondă. ADN-ul sau ARN-ul extras din micro-
organism este încălzit pentru a obţine un lanţ monocatenar de
ADN/ARN care să conţină secvenţele ţintă corespunzătoare.
Aceste secvenţe ţintă pot fi hibridizate direct (detecţie directă) ,
cu sonde ataşate de moleculele raportor; înainte de ataşarea
unei sonde raportor, ele pot fi amplificate prin cicluri repetate
de extensie a lanţului complementar (reacţie de polimerizare
în lanţ); sau semnalul ţintă al sondei poate fi amplificat prin
hibridizare cu o sondă adiţională ce conţine multiple copii ale
unei secvenţe ţintă raportor secundare (ADN cu lanţ ramificat
sau ADNb). De asemenea, hibrizii ADN/ARN pot fi „c apturaţ i "
pe un suport solid (captare hibrid) , cu anticorpul direcţion at
către hibrizii ADN/ARN, utilizat pentru concentrarea lor, ş i
un al doilea anticorp cuplat la o moleculă raportor care se
ataşează de hibridul capturat.
Lte varietate de strategii pentru a detecta, a amplifica şi/sau
ii) cuantifica complexul ţintă-sondă (Fig. 6-3) .
le.
n-
Lte sondele pentru detectarea directă În probele
11d clinice a agenţilor patogeni
;te Sondele de acid nucleic sunt utilizate pentru detecta-
;a- rea direc tă a patogenilor prezenţi În probele clinice, fără
h- amplificarea catenei ţintă de ADN sau ARN. Astfel de teste
ru det ecteaz ă o secvenţă relativ scurtă de baze specifice unui
)St
anumit agent patogen aflat pe ADN-ul sau ARN-ul mono-
ru catenar, prin hibridizarea unei secvenţe complementare de
baze (so ndă) cuplată la un sistem „raportor", care serveşte ca
ral semnal de detecţie . Sondele de acid nucleic sunt disponibile
lui în come rţ pentru detecţia directă a numeroşi agenţi pato-
:au geni bacterieni şi parazitari, incluzând Chlamydia trachomatis,
nă Ngonorrhoeae şi Streptococcus de grup A . De asemenea, a fost
pe aprobat un test combinat pentru a detecta şi a diferenţia
ea, age n ţii vaginitei/vaginozei ( Cardnerella vaginal1
"s, Trichomonas
1pt vaginalis şi specii de Candida). Pentru a confirma identita-
nţi tea agen ţilor patogeni cultivaţi, incluzând unele mucega-
au iuri dimorfice, specii de Mycobacterium şi alte bacterii (de
~o exemplu, specii de Campylobacter, specii de Streptococcus şi de
Staphylococcus aureus), sunt disponibile o varietate de sonde.
Sondele pentru detectarea directă a bacteriilor patogene
sunt de multe ori destinate secventelor înalt conservate de
ARN riboz01nal 16S, care se rega'sesc în mult mai multe
copii decât ale unei singure secvenţe de ADN genomic din-
tr-o celulă bacteriană . Sensibilitatea şi specificitatea testelor
de sondă pentru detectarea directă sunt comparabile cu ace-
lea ale unor teste mai tradiţionale, printre care se regăsesc
EIA si cultivarea.
În,tr-un test alternativ de sondă, denumit captare hibrid, o
sondă ARN se aliniază la o tintă ADN, iar ARN-ul hibrid
rezultat este captat pe un suport solid prin anticorpi speci-
fici pentru hibrizii ARN / ADN (concentrare/amplificare)
şi detectat prin anticorpi specifici marcaţi prin chimiolu-
minisce nţă pentru hibrizii ARN/ ADN. Testele de captare a
hibridului sunt disponibile pentru C. trachomatis, N gonorr-
hoeae, citomegalovirus şi virusul papiloma uman.
Numeroase laboratoare au dezvoltat propriile sonde de
agenţi patogeni; cu toate acestea, cu excepţia cazului În care
se efectuează un protocol de validare a metodei pentru tes-
tele de diagnosticare, legea federală din Statele Unite liini-
tează la cercetare utilizarea unor astfel de sonde.
Strategiile de testare a amplificării acizilor
nucleici
Teoretic, o singură secvenţă ţintă de acid nucleic poate fi
amplificată la niveluri detectabile. Există mai multe strategii
pentru testele de amplificare a acizilor nucleici (NAAT -
nucleic acid amplification tests), incluzând PCR (polymerase
chain reaction), LCR (ligase chain reaction), amplificarea depla-
să rii catenei şi replicarea de sine stătătoare a secvenţei . În
fiecare caz, amplificarea exponenţială a unei secvenţe de
Jrin AD N sau ARN specific patogene depinde de primerii care
ale se alipesc de secvenţa ţintă . Acidul nucleic amplificat poate fi
1cat detectat după ce reacţia este completă sau (detectare în timp
aţi" real) prin procedee de amplificare. Sensibilitatea NAAT este
nat mult mai mare decât cea a metodelor traditionale de tes-
, şi tare, cum ar fi cultivarea. Cu toate acestea, e~te importantă
se at enţia cu care sunt efectuate testele, deoarece contaminarea
Încrucişată a materialului clinic cu ADN sau ARN din alte
a surse (chiar şi la niveluri scăzute) poate determina rezultate 69
fals-pozitive.
PCR, prima şi în continuare cea mai comună NAAT,
necesită încălzirea repetată a ADN-ului p entru a separa cele
două ca tene complementare ale dublului helix, hibridiza-
rea unei secve nţe de primeri cu secvenţa ţintă corespun-
zătoare, amplificarea ţintei folosind PCR pentru extensia
catenei complementare şi d e tecţia semnalului cu ajutorul
unei sonde marcate. Metodele de monitorizare a PCR după
fiecare ciclu de amplificare - fie prin Încorporarea de colo-
rant fluorescent în ADN în timpul extensiei primerului, fie
prin utilizarea de sonde fluorescente capabile de a transfera
energia de rezonanţă a fluoresce nţei - au redus perioada
necesară pentru a detecta un obiectiv specific. O alternativă
a NAAT utilizează amplificarea mediată de transcriere, în
care o secvenţă ţintă de ARN este convertită în ADN, care
apoi este transcrisă exponenţial Într-o ţintă ARN. Avanta-
j ul acestei metode constă în faptul că pentru amplificare
~ste necesară numai o singură etapă de încălzire /aliniere.
ln prezent, pe piaţă sunt disponibile testele de amplificare
pentru Mycobacterium tuberculosis, N gonorrhoeae, C. trachoma-
tis, Mycoplasma hominis, Streptococcus de grup B şi S. aureus
rezistent la meticilină. Şi în cazul acesta, multe laboratoare OJ
au folosit polimeraza taq, disponibilă pe piaţă, secvenţe de c::::r
sondă şi reactivi analitici specifici pentru a dezvolta teste o
„de casă" de uz diagnostic. Aspectele legate de controlul
calităţii, interpretarea rezultatelor, prelucrarea probelor, pre- :::;)
cum şi cerinţele de reglementare au încetinit dezvoltarea ro-
comercială a multor kituri de teste de diagnostic. ~8-.
o
Identificarea bacteriilor altfel dificil de recunoscut implică OJ
V>
o amplificare iniţială a unei regiuni înalt conservate de AD Nr rt>
16S, prin metoda PCR. Ulterior este realizată secvenţierea
automată a câtorva sute de baze şi informaţiile referitoare la
secvenţă sunt comparate cu baze de date extinse care conţin
elemente de referinţă legate de mii de secvenţe a diferite
microorganisme. Cu toate că secvenţierea 16S nu este la fel
de rapidă ca şi alte metode şi este încă relativ costisitoare pen-
tru utilizarea de rutină Într-un laborator de microbiologie
clinică, ea devine o n1etodă definitorie pentru identificarea
organismelor neobişnuite sau dificil de cultivat.
Strategiile de testare cantitativă a acidului
nucleic
Odată cu apariţia regimurilor terapeutice noi pentru
boala asociată infecţiei cu HIV, infecţiei cu citomegalovi-
rus şi infecţiilor cu virusurile hepatitei B şi C, răspunsul
la tratament a fost monitorizat, în diferite momente după
iniţierea terapiei, prin determinarea atât a genotipului, cât
şi a „încărcăturii virale". NAAT cantitative sunt disponi-
bile pentru .HIV (PCR), citomegalovirus (PCR), hepatita
B (PCR) şi hepatita C (PCR şi TMA - transcription-media-
ted amplification) . Multe laboratoare au validat şi au efectuat
teste cantitative pentru aceste afecţiuni şi alţi agenţi pato-
geni (de exemplu, virusul Epstein-Barr), folosind reactivi
analitici specifici pentru NAAT.
Testarea ADN-ului cu catenă ramificată (ADNb) este
o altern~tivă la NAAT pentru testarea cantitativă a acidului
nucleic. lntr- o astfel de testare,ADNb se atasează la un sit dîfe-
rit de secvenţa ţintă de legare al sondei originale. Oligonucle-
otidele marcate prin chemiluminiscenţă se pot lega ulterior
la mai multe secvenţe repetitive situate pe ADNb. Semnalul
amplificat de ADNb este detectat prin chemiluminescenţă .
Analizele ADNb pentru încărcătura virală a HIV, a virusului
 70 hepatitei B ş i a virusului hepatitei C au fost aprobate de FDA.
Avantajul testelor ADNb faţă de PCR co n s tă în faptu l că,
pentru a hibridiza sonda ţintă de legare la secvenţa ţintă, pen-
tru amplificare este necesară doar o singură etapă de Încă l zire/
aliniere.
Testele de amplificare a acidului nucleic
În plus faţă de ap li caţiil e deja discutate, testele acidului
nucleic sunt utilizate pentru a detecta ş i a identifica agen-
ţii patogeni dificil de dezvoltat sau necu ltivabili , cum ar fi
Mycobacterium, Legionella"Ehrlichia, Rickettsia, Babesia , Borrelia
:::J
....... ş i Tropheryma whippelii. In plus, au fost dezvoltate metode
oa.. de detectare rapidă a agenţilor ca re determină probleme
c de sănătate publi că, cum ar fi Franciscella tularensis, Bacil/11s
......
ro anthracis, virusul variolei şi Yersinia pestis.
;:o De asemenea, testele acidului nucleic sunt folosite pen-
- >
:::J
tru a determina cât de apropiată este relaţia între diferite
cr
o eleme nte izolate din aceeaşi specie a agent ului patogen.
Demonstrarea faptului că ba cteriil e un ei singure clone au
ro
infectat mai mulţi pacienţi în contextu l un ei posibile că i de
:::J
;:o transn1isie (de exem plu, un furni zo r de servi cii medicale)
~8-. oferă dovezi de confirmare a unui focar. Electroforeza pe gel
o va lori variabile cu noscute ale concentratiilor de antibioti ce
OJ în câmp pu lsatoriu răn1âne standardul de aur pentru analiza
VI
ro tulpinilor bacteriene. Această metodă impli că utili zarea enzi-
melor de restrictie care recunosc secventele rare de nucleo-
tide pentru a digera ADN-ul bacterian, ;ezultând fragn1ente
mari de ADN. Aceste fragm ente sunt separate prin electrofo-
re ză în gel cu polaritate variabilă a curentului electroforetic
ş i apoi sunt vizualizate. Modelele de bandă similare (respec-
tiv, cu diferenţele :5:3 În benzi) s ugerează faptul că diferite
elemente bacteri ene izolate sunt strâns legate sau clon ale.
Metode m ai simple de marcare prin colorare sunt secventie-
rea genelor uni ce sau multiple şi amplifi carea bazată pe PCR
a secvenţelor ADN repetitive din cromozomul bacterian.
Probabil că viitoarele ap li ca ţii de testare a acid ului
nucleic vor include înlocuirea culturii pentru identificarea
multor agenţi patogeni cu tehnologia semico ndu ctorilor
cu cip ADN / ARN, în care mii de secvenţe uni ce de acid
nuclei c pot fi detectate pe un singur cip de siliciu.
TESTAREA SUSCEPTIBILITĂTll
BACTERIILOR . din ca uza lipsei unor m etode standard, cum sunt cele dis-
O prin c ipal ă responsabilitate a laborato rului de microbi-
ologie clinică este de a determ ina care agenţ i antimicrobi-
eni inhibă un element bacterian specific izolat. O astfel de
testare este utilizată pentru îngrijirea pacientului ş i pentru
monitori za rea problemelor lega te de controlul infecţiilor,
cum ar fi rez ist enţa la m et i ci lin ă a S. aureus sau rezistenta la
vancomi cină a Enterococcus Jaecium. Sunt utile dou ă modali-
tăţi de abordare. Prima este reprezentată de evaluarea calita-
tivă a se n s ibilităţii , cu răspun suri clasificate ca fiind sensibile,
rezistente sau intermediare. Această abordare poate implica
plasarea pe o suprafaţă de agar, inoculată cu tulpina bacte-
riană care trebuie testată, a discurilor de hârtie impregnate
cu antibiotice (Kirby-Bauer sau metoda difuziei disc/agar),
cu măs ura rea zonelor de inhibare a cresterii dup ă incubare
sau utilizarea de culturilor de bulion ca~e contin o concen~
traţie prestabilită de antibiotice (metoda breakpoint). Aceste
m e tode au fost ca librate cu atenţ i e prin comparaţ ie cu
metode ca ntitative ş i pe baza experienţe i clinice cu fiecare
antibiotic si zonele de inhibare si va lorile critice au fost
calcu late p~ntru fiecare specie În parte.
A do ua abordare constă în inocularea testului de co lo-
rare bacteriană într-o succesiune de cu lturi de bulion (sau
plăci de agar) cu concentraţii crescătoare de antibiotic. Cea
mai scăzută concentratie de antibiotic care inhib ă cresterea
microbiană în aces t sistem de testare, stabilită vizual, este
cunoscută ca fiind concentraţia minimă inhibitorie (CM!). În
tuburile În care nu se observă nicio creş tere, fiind subcul-
tivate, poate fi determinată, de asemenea, concentratia
minimă de antibio ti c n ecesară pentru a distruge 99,9%
din inoculul de pornire (concentraţia minimă bactericidă sau
CMB). Valoarea CM! poate oferi o interpretare ca tegori că
asupra sensibilităţ ii , a rezi stenţei sa u a răspunsului interme-
diar, motiv pentru care esre utili zată pe scară mai l argă decât
C M B. Testarea sens ibilită\ii cantitative prin tehni ca rnicro-
diluţiei bulionului însămânţat, o versiune miniaturizată a
tehnicii de diluare a bulionului folosind plăci cu mi crogo-
deuri multiple, se pretează la automatizare ş i este frecvent
utili zată în laboratoarele clinice mai mari.
O versi un e nouă a metodei disc/agar foloseşte un gradi-
ent de difuzie cantitativă, denumită şi metoda clifuziei În agar
E-test (Epsilometer test), ş i utili zează un str ip absorbant cu
plasate în lun gu l benzii. Atun ci când stripul este plasat p~
suprafaţa unei pl ăc i de aga r însămânţate cu o tulpină bacte-
riană care urmează să fi e testată, antibioticul dispersează în
mediu şi este inhibată creşte rea ba c t er i ană. CM! este estimată
ca fiind cea mai mică concentratie care inhib ă vizibil cresterea
Pentru un ele microorganis1~1e, cum ar fi cele strict ~nae~
robe, În general testarea de rutină a sensi bilităt ii nu se reali-
zează, din ca uza dificultăţii creşterii orga nism~lor şi a sensi-
bilităţii previzibile la anumite antibiotice a celor mai multe
dintre elementele izolate.
TESTAREA SENSIBILITĂTll AGENTILOR
FUNGICI . .
Odată cu apa riţia multor age nţi noi pentru tratarea droj-
diilor şi a agenţi l or fungici sistemici, necesitatea tes tării indi-
viduale a elementelor izolate din punctul de vedere al sensi-
bilităţii la m edicamentele antifungi ce specifi ce a crescut. În
trecut puţine laboratoare au participat la o astfel de testare,
ponibile pentru testarea agenţilor bacterieni. C u toate aces-
tea, pentru testarea sensibilităţ ii antifungice au fost aprobate
mai multe m etode. Aceste metode, care det e rmină concen-
traţia minimăfimgicidă (CMF), sunt similare cu metodele de
microdiluţie a bulionului utiliza te pentru determjnarea CM!
a bacte riilor. Metoda E-test este aprobată pentru testarea
sensibilităţii ]evurilor la flu conazol, itraconazol si flucitozină
şi difu zia discului poate fi folosită pentru a testa ~ensibilitatea
speciilor de Candida la flu conazol si voriconazol. Metodele
de determinare a C MF as upra ag~nţilor fungici, cum ar fi
speciile de Aspergillus, sunt dificil de efectuat din punct de
vedere tehnic si cele mai multe laboratoare clinice solicită
astfel de testări 'în cadrul laboratoarelor de referinţă.
TESTAREA ANTIVIRALĂ
Vezi Capitolul 82 .
 CAPITOLUL 7
BIOTERORISMUL MICROBIAN
H. Clifford Lane
Descrieri privind utilizarea agenţ ilor patogeni microbi-
eni ca potenţiale arme de război sau în acţiuni de tero-
rism d a tează din cele mai vechi timpuri. Printre cele mai
frecvent citate astfel de episoade sunt acţiun ile asirienilor
de otră vire a sistemelor de aprovizionare cu apă, în seco-
lul al Vl-lea î. Hr. , cu ciuperca Claviceps purpurea (cornul/
ergotul secarei), aruncarea de către armata tătară, În anul
1346, a l eşur ilor victimelor ciumei peste zidurile oraşului
Kaffa ş i eforturile britanicilor de a răspândi variola în rân-
dul p o pulaţiei native am ericane, loial ă francezilor, cu aju-
torul pătur ilor con taminate, în an ul 1767. Deşi utili za rea
arm elor chimice pe timp de ră zboi a avu t loc Într-un trecut
nu prea îndepărtat, evenimentele tragice din 11 septembrie
2001 , urma te îndeaproape de expedierea, prin intermediul
serviciilor poştale americane, că tre mass-media şi birourile
Congresului, a scr isorilor conţinând spori de an trax, au
modifi cat dramatic atât mentalitatea publicului american
cu privire la vulnerabilitatea în faţa atac urilor bioteroriste
microbiene, cât ş i seriozitatea şi intenţia guvernului federal
de a -ş i proteja cetăţe nii împotriva atacurilor viitoare. Ştiinţa
mod e rnă a dezvăluit metode de răspândire deliberată sau
de extindere a bolii pe căi care nu au fost apreciate de pre-
decesorii nostri . Protectia fată de astfel de atacuri necesită
combinarea ~ercetării d~ baz'ă cu practica medicală corectă
şi cu v igilenţa constantă.
D eş i efectul pot e nţial al unui atac bioterorist ar putea fi
urias, determinând mii de decese si rate ridicate ale mor-
bidi~ăţii, se anticipează ca cel mai puternic impact al acte-
lor de bioterorism să fie frica si, teroarea pe care o baene-
rează. Spre deosebire de războiul biologic, în cazul căruia
a
ă
obi ectivul principal constă în distrugerea inamicului prin
producerea de victime în masă , un obiectiv important al
a
e bioterorismului este de a distruge moralul unei societăti,
] prin frică şi nesiguranţă. În timp ce impactul biologic re~l
al unui singur act poate fi redus, gradul de perturbare creată
e
prin c onştien tizarea faptului că un astfel de atac este posibil
ă
ar putea fi enorm. Acest lucru a fost evident prin in1pactul
asupra serviciului poştal al SUA şi întreruperea funcţională
a activ ităţilo r segmentului legislativ al guvernului Statelor
Unite În urma atacurilor cu antrax mentionate anterior. În
acest fel, cheia protecţiei împotriva ace;tor atacuri o con-
s~1tu1 e un sistem extrem de fun cţiona l de supraveghere a
sană tăţii publice şi a educaţiei, astfel încâ t atacurile să poată
• Anthony S. Fauci
fi recunoscu te rapid şi controlate eficient. Acest lucru este
completat de disponibilitatea unor contramăsur i adecvate,
de tipul diagnosticului, al terapiei ş i al vaccinurilor, atât ca
răspuns la atacurile bioteroriste, cât şi În vederea anticipării
acestora.
Grupu l de Lucru pentru Protecţia Populaţiei Civile
împotriva unui Atac Biologic - Worki11g Croup for Ci vi/ian
Biodefense - a în tocmit o li s tă de trăsături-cheie distincte
care ca racter i zează elementele agenţilor biologici care îi fac
deosebit de eficie nţi ca arme (tabelul 7-1). Printre acestea
sun t incluse facilitatea ră spândirii ş i a transmiterii agentului,
precum şi prezenţa unei baze de date adecvate pentru a
permite aplicarea rapidă a cunoştinţelor optime referitoare
la alţi agenţi asupra interve nţiilor nefavorabile ale factori-
lor nou depistaţi în astfel de acţiuni. Agenţii de bioterorism
pot fi utili zaţi În forma lor naturală sau pot fi modificaţi în
mod deliberat, pentru a se asigura impactul maxim. Printre
abo rd ările de maximiza re a efectelor dăunătoare ale agen-
ţilor biologici se numără modificarea ge n e ti că a microbi-
lor, în scopul creş terii re zi stenţe i la acţ iun ea subs tanţ e l or
antimi crobiene sau prin eludarea sistemului inmnitar, crea-
rea aerosolilor cu particule fine, tratamentul chimic pentru
stabilizarea şi prelungirea infecţiozităţii , precum şi modifi-
carea caracteristicilor gazdei prin transformarea proteinelor
TABELUL 7-1
PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE AGENŢILOR
BIOLOGICI UTILIZAŢI CA ARME BIOLOGICE
1. Ratele morbidităţii şi ale mortalităţii ridicate
2. Capacitatea de răspândire de la o persoană la alta
3. Doză infecţioasă scăzută şi infecţiozitate ridicată prin
aerosoli
4. Capacitate scăzută de diagnosticare rapidă
5. Lipsa unui vaccin eficace universal valabil
6. Potenţial de a cauza anxietate
7. Disponibilitatea agentului patogen şi fezabilitatea pro-
ducerii acestuia
8. Stabilitate în condiţiile de mediu
9. Bază de date care să includă studiile şi progresele
anterioare
1O. Potenţialul de „înarmare"
Sursă: după L. Borio şi colab.: JAMA 287:2391, 2002; cu permisiune.
71
 72 de s uprafaţă. Unele dintre aceste a b ordăr i se În cadrează în
categoria acţiunilor de În.ar111are, care este un termen general
utilizat pentru a descrie procesarea microbilor sau a toxine-
lo r Într-o manieră care, În momentul e lib eră rii , să asigure un
efect devastator. De exemplu , înarmarea cu antrax de către
sovieti ci a inclus producerea unor ca ntităţi mari de spori,
Într-o formă care a rn.e nţinut aerosolizarea pentru perioade
mai lungi de timp ; sporii au fost de mărime a dec va tă pentru
a pătrunde cu uşurinţă la nivelul tractului respirator inferi o r
şi pentru a putea fi elib eraţi într-o degajare ma s ivă , cum ar
fi prin intermediul grenadelor cu g rad mare de dispersie.
Ce ntrele SUA p entru Controlul şi Prevenirea Bolilor
......
:;;J
(CDC) clasifică potenţia l e l e ameni nţăr i biologice în trei
o
c... categorii: A, B, şi C (tabelul 7-2). Agenţii din categoria A
c::
,..., sunt age nţii patogeni cu cea mai mare prioritate. E i pre-
ro z intă cel mai mare risc pentru securitatea naţională , deoa-
;;:;
_, rece aceştia (1) pot fi u şor propagaţi sau transmi ş i de la o
:;;J
c::r persoană la alta, (2) determină rate ridicate de mortali tate
o şi au pot e nţial de impact major as upra să nătăţii publi ce,
(3) ar putea provoca pani că ş i p er turbări sociale şi (4) nece-
s ită acţiuni speciale pen tru pregăt i rea acţiunilor de să năta t e
publi că. Agenţii din categoria B sunt a doua cea mai mare
prioritate şi includ acei age nţi patogeni care sunt moderat
d ifu zaţi , conduc la rate moderate de morbiditate şi la rate
de m ortalitate scăz ut e, ş i n eces ită, în mod specific, capacitate
s p or ită de diagnosticare.Agenţii din categoria C sunt a treia
cea mai m are prioritate. Printre aceş ti a se num.ără anu miţi
agenţi patogeni emergenţi , faţă de care populaţia genera l ă
nu dispune de imunitate, care ar putea fi proi ec taţi pentru
diseminarea în masă, în viitor, ca urmare a dis ponibilităţ ii , a
u ş urinţ e i de Înmu lţi re ş i de propagare, ş i care au un impac t
major as upra sănătăţii publi ce, precum ş i potenţial ridi cat
de morbiditate şi al ratelo r de mortalitate. Totuşi, ar trebui
subliniat fapt ul că aceste denumiri A, B şi C sunt empiri ce
şi , în funcţ i e de circumstanţele În con tinuă evo luţi e, prec um
evaluarea ame ninţăr il or în funcţie de informaţii, grad ul de
prioritate al oricărui microb sa u al or i că re i toxine date, s-ar
putea schimba. De aseme nea, sistemul de clasificare CDC
refl ec tă În mare măs ură mai d egrabă gradul seve rităţii bolii
produse de un agent dat decât accesibilitatea acestuia unor
potenţial i terori ş ti.
AGENŢII PATOGENI DIN CATEGORIA A
ANTRAXUL
Bacillus anthracis ca o armă biologică
Antraxul poate fi considerat prototipul de boal ă ca u zată
de bioterorism. Deşi în mod exce pţional, d acă s-a întâm-
plat vreo dată, ră spând ită de la o persoa n ă la alta, boala are
alte caracteristici majore ale unei boli iniţiat e prin terorism ,
aşa cum su nt prezentate în tabelul 7-1. Oamenii de ş tiinţă
guvernamentali din SUA ş i M area Britanie au studiat antra-
xul ca o armă biologică potenţi al ă începând, cu aproximaţie,
În perioada celui de-al Doilea Război Mondial. Activitatea
Statelor Unite l egată de armele biologice ofensive, inclu-
zând cercetarea armelor biologice p e microbi ş i toxine, a
încetat în anul 1969, ca urmare a emiterii a dou ă decrete
prezidenţiale de către preşedinte le Richard M. Nixo n. C u
toate că din 1972 Convenţia privind interzicerea dezvo l tării,
producţiei şi s tocării arm elor bacteriologice ş i a toxinelor şi
TABELUL 7-2
CATEGORIILE COC A, B ŞIC ALE AGENŢILOR
PATOGENI
Categoria A
Antrax (Bacillus anthracis)
Botulism (toxina Clostridium botulinum)
Pesta (Yersinia pestis)
Variola (Variola major)
Tularemia (Francisella tularensis)
Febre hemoragice virale
Arenavirusuri: Lassa, New World (Machupo, Junin,
Guanarito şi Sabia)
Bunyaviridae: Crimean-Congo, Rift Valley
Filoviridae: Ebola, Marburg
Categoria B
Bruceloza (specii de Bruce/la)
Toxina epsilon a Clostridium perfringens
Ameninţările privind siguranţa alimentelor (precum speci-
ile de Salmonella, Escherichia coli 0157:H7, Shigel/a)
Morva (Burkholderia mal/ei)
Melioidoza (B. pseudomalle1)
Psitacoza (Chlamydophila psittac1)
Febra Q (Coxiella burneti1)
Toxina ricină din Ricinus communis (ricin)
Enterotoxina stafilococică B
Febra tifoidă (Rickettsia prowazeki1)
Encefalita virală [alfavirusuri (precum encefalita venezue-
leană, estică şi cea cabalină vestică)]
Ameninţările privind siguranţa apei (de exemplu, Vibrio
cholerae, Cryptosporidium parvum)
Categoria C
Boli infecţioase emergente ameninţătoare precum Nipah,
hantavirusul, coronavirusul SARS şi gripa pandemică
Abrevieri: SARS, sindromul respirator acut sever.
Sursa: Centers for Disease Controlul and Prevention (COC) şi Natio-
nal Institute of Allergy and lnfectious Diseases.
distrugerea acestora a scos în afara legii cercetarea de acest
tip la nivel mondial, Uniunea Sovietică a produs şi a depo-
zitat tone de spori de antrax pentru utilizarea pot enţială ~a
a rm ă biologică , cel puţin p â nă la sfarş itul anilor 1980 . In
prezent există suspiciu nea că cercetarea asupra antraxului, ca
un agent al bioterorismului , con tinu ă în cadrul mai multor
n aţi uni ş i grupuri extremiste. Un exemplu în acest sens este
eliberarea sporilor de antrax de că tre cultul Aum Shinrikyo
din Tokyo, În anul 1993 . Din feric ire, nu au existat victime
asociate acestui episod din ca uza fo losirii accidental e de
că tre terori ş ti a unei tulpini nepatogene de antrax.
Impactul posibil al sporilor de antrax ca armă biologi că
a fost demonstrat În mod clar În 1979, ca urmare a elibe-
ră rii accidentale de spori în a tmo s feră dintr-o instal aţi e ~e
arme biologice din Uniunea Sov i e tică, în Sverdlovsk . ln
timp ce cifrele reale nu sunt cunoscute, cu certitudine au
fost diagnosti cate cel puţin 77 de cazuri de antrax, dintre
care 66 au fost fata le. Aceste victime au fost expuse într-o
arie aflată la 4 km de instal a ţie , pe direc ţia vântului , şi dece-
sele cauzate de antrax au fos t, de aseme nea , remarcate în
efectivele de animale situate până la 50 km şi mai mult, pe
d irecţia vâ ntului. Pe baza modelelor de vânt înregistrate,
 intervalul dintre momentul expunerii şi dezvoltarea bolii
clinice a variat de la două la 43 de zile. Majoritatea cazuri-
I lor au fos t înregistrate În primele două săptămâni . Decesul
s-a produs cu precădere în decurs de l-4 zile de la debutul
simptomelor. Este posibil ca utilizarea pe scară largă a profi-
laxiei cu penicilină ulterior expunerii să fi limitat numărul
total de cazuri. Perioada prelungită de timp dintre expu-
nere şi decl a n şarea stăr ii de boală la unele persoane spr ijină
datele rezultate din studiil e efectuate pe primate neumane,
sugerând că sporii de antrax pot rămâne În stare l atentă În
tractul respirator cel puţin 4-6 săptămâni, fără să declanşeze
un ră sp uns imun. Această perioadă de latenţă microbiolo-
gică prel ungită , ulterioară expu nerii, reprezintă o provocare
considerabi l ă pentru gestionarea victimelor În intervalul
ulterior expunerii .
În septembrie 2001, publicul american a fost exp us la
sporii de antrax, utilizaţi ca armă biol ogică, livraţ i prin Ser-
viciul Poştal al SUA de un angajat al Institutului de Cer-
cetare pentru Boli Infecţioase al Armatei Statelor Unite
(USAMRIID), care au avut acces la astfel de materiale şi
care, înai nte de a fi pus sub acuzare pentru acest act cri-
minal , s-a sinu cis. Ca urmare a atacului menţionat, CDC a
identifi ca t 22 de cazuri confirmate sa u suspecte de antrax.
Totalul victimelor a inclus 11 pa cienţi cu antrax produs prin
inhalare, dintre care au decedat 5, ş i 11 pacienţi cu antrax
cutanat (7 confirmaţi), care au s upravieţu it toţi (fig. 7- 1).
Cazurile de boal ă au apărut la persoanele care au deschis
scrisorile con taminate, precum şi la lu crăto rii po ş tali impli-
ca ţi în procesarea corespo nd e nţei. Ca mijloc de răspândire
a acestui atac au fost utilizate minimum cinci scrisori tri-
mise din Trenton, New Jersey. Doar în interiorul uneia din-
tre aceste scrisori s-a semnalat existenţa a 2 g de material ,
echivalent a 100 de miliarde până la un trilion de spori cu
tttttttfJ
Scrisori expediate
către companii
18 septembrie
tttt ~~
·.::
l~ ~
fJ~~~
:J L)
z Q)
" o
~
Contaminare
t cutanată
Contaminare
~ inhalatorie
A
D Decese
B
FIGURA 7-1
Cazurile confirmate de antrax asociate bioterorismului: Sta-
tele Unite, 2001. A. Localizarea geografică, manifestările clinice
şi efectele produse în rândul celor 11 cazuri confirmate de antrax
....
capacitate de acţiune ca a rmă biologică. D eoarece studiile 73
efectuate În anul 1950, folosind maimuţe expuse la antrax
aerosolizat, au sugerat că, pentru a produce boala letală În
rândul a 50% dintre animal ele expuse la această doză (LD 50 ),
au fost necesari aproximativ 10.000 de spori , în condiţii l e
în care se ia În considerare o LD 50 de 10.000 de spori, con-
ţinutul unei singure scrisori a avut potenţialul teoretic, în
condiţii optim e, de a provoca boal ă sau deces unui număr
de până la 50 de milioane de persoane. Tulpina utilizată în
acest atac a fost tulpina Ames. Ca urmare a prezenţei un ei
~-lactamaze inductibile ş i a exprimării constitutive a unei
cefalosporinne, a fost sensib ilă la toate antibioticele stan- co
dard pentru B. anthracis.
-o
o
ro
~
Vi'
Microbiologia şi caracteristicile clinice 3
c::
Antraxul este cauzat de B. anthracis, un bacil gram-pozi-
tiv, imobil, formator de spori, care se găseşte în sol şi pro-
voacă boli îndeosebi erbivorelor, cum ar fi vacile, caprele şi
oile. Sporii de antrax pot rămâne viabili zeci de ani. Stabi-
litatea remarcabilă a acestor spori îi transformă Într-o armă
biologică idea l ă ş i intenţ i a de a-i distruge prin acţiuni de
decontaminare poate constitui o provocare. Produsă în mod
natural, infe cţia umană este, în general, rezultatul contac-
tului cu animalele infectate cu antrax sau cu produsele de
origine animală, cum ar fi părul de capră În fabricile de tex-
tile sau pieile de animale folosite pentru fabricarea tobelor.
În timp ce LD 50 de 1O.OOO de spori este o valoare general
acceptată, s-a sugerat, de asemenea, că pentru a provoca boli
În anumite lo caţii pot fi s uficienţi chiar şi 1-3 spori . Pentru
a pătrunde În spaţiil e alveolare, cu rol de a rm ă biologică,
probabil că, pentru a genera spori de dimensiune optimă
Scrisori expediate
către lideri
de ştiri , guvernamentali ,
9 octombrie
Primul caz
6 confirmat
de antrax
4
~
2
c,,,,<:i' c,,,,<:i'' c,,,,<:i'. c,,,,<:i'. c,,,,<:i'' c,,,,<:i'' oe;-· oe;-· oe;-· oe;-· oe;-· 0&· ~o""· o-" o-"· o-"·
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1 ~ ~ ~~~
Datele apariţiei simptomelor, septembrie-noiembrie 2001
O Florida • New York [] New Jersey • Districtul Columbia• •Connecticut
„ = Cazuri de antrax prin inhalare.
~ = Aria metropolitană a districtului Columbia, cazurile au inclus locuitorii din Maryland (3)
şi Virginia (2)
prin inhalare şi al celor 11 cazuri confirmate de antrax cutanat.
B. Curba epidemică pentru 22 de cazuri. (După DB Jernigan şi
colab: Emerg Infect Dis 8: 1019, 2002, cu permisiune.)
 (1-5 µm ), va fi n eces a ră apli carea m etodelo r tehnologice
avansate.
Cele trei fo rme clini ce m aj ore de antrax sunt: gastroin-
t es tin a l ă, c ut a n a tă ş i pulmon a ră (de inh a laţi e) . D e o bi cei,
antraxul gastrointestinal apare ca urmare a ingesti ei de carne
co nta mina tă ; afe cţiun ea este rar Î nt âlnită ş i este puţin pro-
babil să fi e rezul ta tul unui eveniment de bio terorism. Lezi-
unea tipi că din antraxul cutanat d e but ează sub fo rm ă de
p a pul ă, ca urmare a p ă trun de rii sporilor printr-o leziun e
de la nivelul pi elii . A ceas tă p ap ul ă evolue ază apoi Într- o
vez i c ul ă n e dure ro asă, urm.a t ă de produ cerea un ei esca re
nec roti ce de culoare n eg ru - c ă rbun e (fig. 7-2). A nthrax
~ este cuvâ ntul grecesc pentru căybun e, ca re c onferă micro-
oa.. o rga nismului ş i bo.lii num ele. lnainte de di sp o nibilitatea
c:::
,....., antibi o ti celo r, antraxul cutanat a fost fatal Într- o propo r-
ro ţi e de 20% . A ntrax ul pulmonar este form.a cea mai frecvent
;:o
in c rimin ată ca fiind res p o n sa bil ă p entru deces în co ndiţiil e
3'
c:r produ cerii unui atac biote rori st. Se produ ce ca urmare a
o inh al ă rii de spori , care sunt depo z itaţi în s p a ţiile alveolare.
A ceşt i spo ri sunt fa go c ita ţi de mac rofage şi tra ns porta ţi la
nivelul ganglionilor limfa tici m edi as tinali ş i p e r i bron ş i c i,
zo ne În care aceş ti a ge rmin ează, ceea ce co ndu ce la acti-
va rea c reş te rii bac terie ne şi la elabo rarea produselor bacte-
ri ene, respec tiv a toxin ei care d e t e rmin ă edem şi a toxin ei
letale. Răs p â ndire a hem a t o ge n ă u l t e ri o ară a bacteriilor este
În so ţită de colaps cardiovascu lar şi de deces . D e obi cei, pri-
m ele simptome constau într- un prodrom similar celui viral,
cu fe bră, stare ge n e ral ă de rău şi simpto m e abd o minale ş i /
sa u toracice, care evolu ează pe parc ursul câtorva zile că tre
o stare t e rminal ă. E lementele carac teri stice pe radiografia
torac i că sunt l ărg irea m ediastinului şi pleurezia (fig. 7-3).
D eş i iniţi a l a fost co n sid e ra tă 100% fatal ă, exp e r i e nţ e l e de
la Sve rdlovsk , din 1979, ş i din Statele Unite, din 2001 (vezi
mai jos) indi că fa ptul că , o dată cu i niţ i e rea prompt ă a te ra-
pi ei cu antibi o ti ce, este p osibil ă s upravi e ţuirea . C aracteris-
ticile celor 11 ca zuri de antrax pulmo nar diagnosticate în
Statele Unite În 200 1, ca urmare a expunerii la scrisorile
contaminate ş i ş tampil a t e în 18 septembrie sau 9 octom-
brie 200 1, au urmat mod elul clasi c stabilit pentru a ce as tă
A B
FIGURA 7-2
M an i fest ă ril e clinice ale unu i caz ped iatric de antrax cuta-
nat, asoci at atacul ui biot erorist din anul 2001 . Leziunea
p rog resează de la aspectul vezicular, în zi ua a 5-a (A ), la
forma necrotică cu es c ară c l asi c ă de culoare neag ră, în ziua
b oa l ă, În ca re p ac i e n ţ ii
se prezint ă cu o evo luţi e rapid pro-
gres i vă, ca rac t er i za t ă
prin fe bră , o b osea l ă sau stare ge n e rală
de rău, g reaţă sa u vă r să tu r i , tuse şi difi c u l t ă ţi de res pira ţi e .
La prezentare, numă rul to tal al celulelor albe din sânge a
fos t de aproximati v 10.000 celule/ µL ; transaminazele au
av ut t e ndin ţa să înregistreze valori ridi ca te, iar to ţ i cei
11 p ac i e n ţ i au prezentat asp ecte anormale p e radiografia
to rac i că ş i C T. Mani fes tă ril e radi ologice au inclus infiltrate,
l ă rgirea m edias tinului ş i efu ziuni pleurale h e m o ragice.
Pentru cazurile în care au fo st cunoscute datele expu nerii,
simptomele au a părut în dec urs de 4-6 zile. În cele cin ci
cazuri letale, decesul a surve nit În termen de şa pt e zile de
la di agnosti ca re (c u rata gl oba l ă d e mortalitate de 55%).
Diagnosticul rapid şi iniţi e rea prompt ă a tratarn.entului cu
antibiotice au fost cheia s u pra vi e ţu i ri i .
TRATAMENT Antrax
În cazul în care boala este diagnosticată imediat şi
terapia adecvată este iniţiată cât mai devreme, antraxul
pot fi tratat cu succes. Cu toate că pen icilina, ciprofloxa-
cina şi doxiciclina sunt antibioticele autorizate în pre-
zent cu această indica ţ ie, în mod similar, cl indamicina
şi rifampicina prezintă acţiune in vitro împotriva micro-
organismului şi au fost utilizate ca parte a schemelor de
tratament. Până la etapa de cunoaştere a rezultatelor de
sensibilitate, cazurile suspecte sunt gestionate cel mai
bine cu o combinaţie de agenţi cu spectru larg (tabe-
lul 7-3) . Pacienţii cu antrax pulmonar nu sunt contagioşi
şi nu necesită proceduri speciale de izolare.
Vaccinarea şi prevenirea
Pri mul va ccin de su cces p e ntru an tra x a fo st d ez-
voltat pentru animale de Lo uis Pas teur, în anul 1881. În
prezent, unicul vaccin autorizat p entru uz um an este un
F
produ s fabri cat di n sup ernatantul unei culturi acelulare a p
a
I<
u
s
1,
1,
g
11
te
11
c
+
11
c p
b
a 12-a (8), la o cicatrice vindecată , d o u ă luni mai târziu (C). ar
(Fotografii furnizate de dr. Mary Wu Chang şi (A), retipărită cu E
permisiunea New England Journal of Medicine.) p
e:

n
.n
FIGURA 7-3
a
Progresia manifestărilor evidenţiată pe radiografiile toracice
ale unui pacient cu antrax pulmonar. Semnele au evoluat de
la accentuarea subtilă a zonei hilare şi a infiltrării perihilare
unei tu lpini atenuate, neîncapsulate, de B. anthracis (tulpina
Stern), denumit vaccin antrax adsorbit (AVA). Ca alternativă
la AVA, studiile clinice de si guranţă la om şi de eficacitate
la animale sunt în prezent în curs de a evalu a rolul anti-
genului protector recombinant (un a dintre componentele
maj ore, împreună cu f~cto rul letal şi factoru l de edem, ale
toxinelor B. anthracis). In condiţii ulterioare expunerii pri-
matelor non-umane, în scopul prevenirii dezvoltării bolii
clinice ş i a decesului, o cură de două săp tămâni cu AVA
+ cipro fl oxacină s-a dovedit a fi super i oară tratamentului
izolat cu ciprofloxacină . În timp ce recomandarea ac tuală
pentru profilaxia postexpunere este de 60 de zile de anti-
biotice, ar fi prudent să fie inclu să imuni zarea cu vaccin
C). antiantrax, dacă este disponibil. Având în vedere capacitatea
cu B. anthracis de a fi proiectat pentru a exprima rezistenţă la
penicilină, tratamentul empiric de e l ecţi e în aceste afecţi uni
este reprezentat de c iprofloxac in ă sau doxiciclină.
75
co
o
ro-
c
~
VI
3
c::
drepte, la un mediastin lărgit progresiv, cu infiltrate perihilare
marcate, infiltrat peribronşic şi bronhograme aerice. (După
L Borio şi colab.: JAMA 286: 2554, 2001, cu permisiune.)
PESTA (CIUMA)
Vezi, de asemenea, Cap. 64 .
Yersinia pestis ca armă biologică
Deşi nu se ca racterizează prin stabilitate În mediu, precum
antraxul, natura extrem de contagioasă şi rata ridicată a mor-
ta lităţi i ciumei fac ca acest microorga nism să fi e considerat
un agent de bioterorism aproape ideal, în special în cazul În
care este eliberat sub forma unei arme de atac. Ocupând un
loc unic În istorie, s-a presupus că ciuma ar fi fost folosită de
secole ca a rmă biologică. Catapultarea cadavrelor infectate cu
pestă în ce tăţile asediate este o practică menţionată pentru
prim a dată În anul 1346, în timpul asedie rii oraşului Kaffa
de către tătari. Cu toate că este puţin probabil să fi avut ca
rezultat transmiterea bolii, unii consideră că acest eveniment
 76 TABELUL 7-3
SINDROAME CLINICE, PREVENIREA ŞI STRATEGULE DE TRATAMENT PENTRU BOLILE CAUZATE DE AGENŢII DIN
CATEGORIA A
SINDROAME PERIOADA DE
AGENT CLINICE INCUBAŢIE DIAGNOSTIC TRATAMENT PROFILAXIE

Bacillus anthracis Leziuni cutanate: 1-12 zile Culturi , coloraţie Ciprofloxacină , Vaccin adsorbit
(antrax) papule până la Gram, PCR, 500 mg x 2/zi, PO x anti antrax
escare. coloraţie 60 de zile sau Vaccinul recombi-
Forma inhalatorie: Wright a frotiului Doxiciclină, 100 mg x nat de protecţie
Febră . Stare de 1-60 zile periferic 2/zi, PO x 60 de zile sau antigenică este
rău general, dis- Amoxicilină, 500 mg, încă în studiu

=> confort toracic PO la 8 ore; susceptibilă

...... şi abdominal. de a fi eficace în cazul în
oa.. Efuziuni care tulpina este sensi-
,..,
c:: pleurale, cu bilă la penicilină .
ro lărgire mediasti- Boală activă :
;:o
::;• nală, evidenţiată Ciprofloxacină,

c::r pe radiografia 400 mg, IV la 12 ore sau

o toracică doxiciclină, 100 mg, IV

ro la 12 ore, plus
Clindamicină, 900 mg
=>
;:o IV la 8 ore şi/sau
~8-. Rifampicină , 300 mg IV
o la 12 ore; după stabili-
..,,
Q)
zare, se trece pe admi-
ro
nistrare PO, 60 de zile
în total.
Strategii antitoxinice:
Neutralizarea
anticorpilor monoclonali
şi policlonali este în
studiu.
Yersinia pestis Febră , tuse, dis- 1-6 zile Cultură, colora- Gentamicină , încărcare Doxiciclină,
(ciuma pneumo- pnee, hemoptizie ţieGram, test IV cu 2,0 mg/ kg, ulterior 100 mg , PO
nică) Pe radiografia direct cu anti- 1 ,7 mg/kg IV la 8 ore sau (poate fi activă şi
toracică , infil- corpi fluores- Streptomicină, 1,0 g la ciprofloxacina)
trate şi conso- cenţi, PCR 12 ore IM sau IV Vaccin fixat în
lidare Alternativele includ doxici- formol (autorizat
clină, 100 mg, x 2/zi, PO de FDA; nu este
sau IV; Cloramfenicol, disponibil )
500 mg x 4/zi, PO
sau IV
Variola major Febră, stare de 7-17 zile Culturi, PCR, Măsuri de susţinere ; sunt Imunizare antiva-
(variola) rău general, microscopie luate în considerare riolică
dureri de cap şi electronică cidofovirul, imunoglobu-
de spate, văr- lina antivaccinia
sături.
Leziuni cutanate
care evoluează
de la formaţiuni
macropapulare
la vezicule şi la
pustule
Francisel/a tularen- Febră , frisoane, 1-14 zile Coloraţie Gram, Streptomicină, 1 g x 2/zi , Doxiciclină ,
sis (tularemia) stare de rău culturi , imuno- IM sau 100 mg X 2/zi,
general, mial- histochimie, Gentamicină, 5 mg/ kg pe PO x 14 zile sau
gii, disconfort PCR zi, fracţionată la 8 ore IV, Ciprofloxacină,
toracic, dispnee, 14 zile sau 500 mg x 2/zi ,
cefalee, rash Doxicicl i nă , 100 mg PO x 14 zile
cutanat, farin- x 2/zi, IV sau
gită, conjuncti- Cloramfenicol, 15 mg/kg,
vită. până la doza de 1 g, IV x
Pe radiografia 4/zi, sau
toracică , adeno- Ciprofloxacină, 400 mg
patie hilară . x 2/zi, IV
(continuare)
 TABELUL 7-3 77
SINDROAME CLINICE, PREVENIREA ŞI STRATEGULE DE TRATAMENT PENTRU BOLILE CAUZATE DE AGENŢII DIN
CATEGORIA A (CONTINUARE)
SINDROAME PERIOADA DE
AGENT CLINICE INCUBAŢIE DIAGNOSTIC TRATAMENT PROFILAXIE

Febra hemora- Febră, mialgii, 2-21 zile+ RT-PCR, testare Măsuri de susţinere: Nu sunt cunos-
gică vira lă rash, encefa- serologică pen- Ribavirin, 30 mg/kg , cute măsuri de
lită, stare de tru antigen sau până la 2 g x 1, urmat chimioprofilaxie.
prostraţie anticorpi de 16 mg/kg IV până În situaţii de risc
Izolarea virală de la 1 g, la fiecare 6 ore, crescut, va fi
către COC sau pentru 4 zile, urmat de luată în calcul
o:J
USAMRllO 8 mg/kg IV, până în 0,5 administrarea o
g fracţionat la 8 ore x de ribavirin ro-
6 zile o....,
v;·
Toxina botulinică Gură uscată, 12-72 de ore Biotest pe şoa­ Măsuri de susţinere care Administrarea de 3
(Clostridium vedere neclară , reci, teste imu- includ ventilare, anti- antitoxină
c:
botulinum) ptoză palpe- nologice pentru toxină cabalină HBAT 3
r"'I
brală, stare toxine furnizată de Centrul
de slăbiciune, Operaţional de Urgenţă
oc:r
QJ
dizartrie, disfa- al COC, 770-488-7100 :::J
gie, ameţeală,
insuficienţă res-
piratorie, para-
lizie progresivă,
pupile dilatate

Abrevieri: CDC , Centers for Disease Controlul and Prevention; FDA, Food and Drug Administration; HBAT, antitoxină botulinică heptava lentă ;
PCR, reacţ ia de polimerizare în lanţ ; RT-PCR, PCR prin reacţie de revers-transcriere.

ar fi jucat un rol În declanşarea pandemiei M orţii Negre din
Europa în secolele al XIV-lea şi al XV-iea. Dat fiind fap-
tul că în acea perioadă ci uma deja se răspândea dinspre Asia
către Eu~o pa, nu este limpede dacă o astfel de afirmaţie este
corectă. In timpul celui de-al Doilea Război Mondial, s-a
raportat că Unitatea 731 a armatei japoneze a con1is acţi­
uni nedemne, răspândind În mod repetat purici infestaţi cu
ciumă asupra unor părţi ale C hinei, inclusiv asupra Manciu-
riei. Această diseminare a fost asociată cu focarele ulterioare
de p estă din zonele vizate. În urma celui de-al Doilea Război
Mondial, Statele Unite ş i Uniunea Sovietică au coordonat
programe de cercetare cu privire la modul de a crea o formă
aerosolizată de Y pestis, care ar putea fi fol osită ca arm.ă bio-
logică pentru a provoca ciuma pneumonică primară. După
cum s-a mentionat mai sus, ciuma a fost considerată o armă
biologică exc,elentă datorită fap tului că, în plus faţă de pro-
ducerea infecţiei prin inhalarea de aerosoli, s-au produs un
număr semnifi cativ de cazuri secundare form ei pneumonice
primare, probabil din cauza naturii contagioase a bolii şi a
transmiterii de la o persoană la alta prin aerosolii respiratori.
Rapoartele secundare ale cercetărilor întreprinse în acea peri-
oadă sugerează că microorganismele rămân viabile cel mult o
oră şi pot fi dispersate pe distanţe de până la 10 km. În timp
anul 1995, un nucrobiolog din Ohio a fost arestat deoarece,
folosind un card de credit şi un antet fals, a obţinut Y pestis
prin corespond e nţă de la American Type Culture Collection.
In urma acestui incident, Congresul SUA a adoptat în 1997
o lege care impune ca orice persoană care intenţionează să
trimită sau să primească oricare dintre cei 42 de agenţi dife-
riţi care ar putea fi folosiţi ca arme biologice să fie anterior
Înregistrată la CDC.
Microbiologia şi caracteristicile clinice
Pesta este ca u zată de Y pestis, un bacil gram-negativ imo-
bil , care, prin colorare Wright, Giemsa sau Wayson, are aspect
bipolar sa u în „ac de siguranţă". Boala a avut un impact
major asupra cursului istoriei, sporind astfel teama provo-
ca tă de simpla ei menţionare . Cea mai veche epidemie de
ciumă a fost menţionată în anul 224 î.Hr. în C hina . Cea mai
devastatoare pandemie s-a declanşat în Europa, în secolul al
X IV-iea, când numărul victimelor a fost estimat la o treime
până la jumătate din Întreaga populaţie a Europei. În tim-
pul unei epidemii de ciumă din India, În 1994, chiar dacă
numărul cazurilor confirmate a fost relativ 111.ic, se estimează

ce programul de ofens ivă al Statelor Unite privind arm.ele
biologice a fost încheiat înainte de producerea unui număr
suficient de microorganisme cauzatoare de ciumă cu scopul
de a fi utilizate ca armă, se presupune că oamenii de ştiinţă
sovietici au produs cantităţi suficiente cu un astfel de obiectiv.
De asemenea, s- a raportat că peste 1O institute sovietice şi
mai mult de 1.000 de oameni de stiintă au efectuat lucrări cu
agentul pestei ca armă biologică. î'ngri]orător este faptul că, În
:1)
că soo.090 de persoane şi-au părăsit casele de frica aces-
tei boli. In general, sindroamele clinice ale ciumei reflectă
rn.odul de transmitere a infecţiei. Ciuma bubonică este con-
sec inţa înţepături i unei insecte; ciuma pneumonică primară se
produce prin inhalarea bacteriilor. Cea mai frecventă formă
de ciumă Întâlnită în lume în prezent este ciuma bubonică şi
este rezult~ tul Înţepă turii unui purice care produce o plagă
infectată. In parte ca urmare a producerii unor pandemii
 78 În trecut, infecţiacu pestă la rozătoare este răspândită pe
scară largă În natură, inclusiv în sud-vestul Statelor Unite si
în fiecare an apar În întreaga lume mii de cazuri de ciui~ă
prin contact cu animalele infectate sa u cu puricii. În urma
inoculării În piele, prin muşcătura puricilor, a bacteriilor
regurgitate, microorganismele disemin ează prin vasele lim-
fatice la ganglionii lip1fatici regionali, unde sunt fagocitate,
dar nu sunt distruse. ln interiorul celulei se multiplică rapid,
fapt care determină inflamaţie, limfadenopatie dureroasă cu
necroză, febră, bacteriemie, septicemie si deces. Gano-lionii
limfatici măriţi şi inflamaţi, cu aspect sp~cific, denunu~i bub-
oane, conferă denumirea acestei form e de ciun1ă . În 'unele
......
::::J
cazuri, În urma infecţiei, pacienţii pot dezvolta bacteriemie
o fără adenopatie, o afecţiune menţionată ca pestă septicemică
o..
c::
,..., primară. Din cauza coagulării intravascu lare diseminate apar
ro echimoze extmse şi, la pacienţii cu ciumă septicenucă avan-
ro sată, se poate instala cangrena degetelor şi/sau a nasului. Cu
3'
r::::r referire la epidemia de ciun1ă din secolele XIV-XV, se con-
o sideră că aspectul acesta caracteristic al unor pacienti a dat
naştere sintagmei „Moartea Neagră". Unele persoan~ infec-
tate pot dezvolta pneumonie (pesta pneumonică secundara) ca
o complicaţie a ciumei bubonice sau septicemice. Acesti
pacienţi pot transnute ulterior, pe cale respiratorie, agent.ul
mfectant altor persoane, provocând cazuri de pestă pneumo-
nică primară. Ca rezultat al unui atac bioterorist cu un aero-
sol, pentru răspândirea bacteriilor pe o arie largă sau într-un
mediu care este dens populat, forma clinică cu incidenta cea
mai mare de apariţie este ciuma pneumonică prima~ă . În
această situaţie, ar fi de aşteptat ca, În termen de 1-6 zile de
b expunere, pacienţii să dezvolte febră, tuse cu hemoptizie,
dispnee ş1 simptome gastrointestinale. Caracteristicile clinice
ale pneun10niei a~ fi Însoţite pe radiografia toracică de infil-
trate pulmonare. In absenţa antibioticelor, rata mortali tătii
ace:_tei boli este de aproximativ 85% şi decesul apare de obi-
cei 111 termen de 2-6 zile.
TRATAMENT Pesta
Streptomicina, tetraciclina şi doxicicl ina sunt auto ri-
zate de FDA pentru tratamentul pestei. Multiple antibi-
otice suplimentare autorizate pentru a lte infectii sunt
utilizate în mod obişnuit şi sunt probabil eficient~. Prin -
tre acestea pot fi menţionate am inoglicozidele, precum
gentamicina, cefalosporinele, t rimetoprim-sulfametoxa-
zolul, clora mfen icolul şi ciprofloxacina (tabelul 7-3). În
anul 1995, la un pacient cu ciumă bubonică din Mada-
gasca r a fost identificată o tu l pină de Y. pestis rezistentă la
multiple medicamente. În timp ce acest microorgan ism a
fost rezistent la streptom i c i nă , ampicilină, cloramfen icol,
sulfonamide şi tetrac i cl in ă, ş i- a menţinut sensibilitatea
la alte aminoglicozide şi cefalosporine. Având în vedere
identificarea ulterioară, în anu l 1997, a unui microorga-
nism similar, alături de faptul c ă această rezistentă este
mediată plasmidic, pa re proba b il că este posibi lă, mod i-
ficarea genetică a Y. pestis într-o fo r m ă multi rezistentă.
Spre deosebire de pacienţi i cu ant rax p ulmonar (vezi
mai sus), cei cu ciumă pulmonară a r t rebui să fie î ngriji ţi
în condiţii de izolare resp iratorie st r ictă, compa rabi le cu
cele util izate pentru tuberculoza multi rezistentă.
Vaccinarea şi prevenirea
Pentru prevenirea pestei, FDA a avizat un vaccin fixa t pe
formol,. cu acţiune la nivel.ul în.tregului organism. Acest tip
de vaccm nu mai este fabncat ş 1 valoarea lui potenţială ca o
contramăsură ac tu a lă împotriva bioterorismului probabil că
ar fi fost În cel mai bun caz mode s tă, deoarece a fost inefi-
cient împotriva modelelor animale de ciumă pn e umonică
primară. Eforturile actuale sunt îndreptate spre a dezvolta
o a doua generaţie de vaccinuri care vor oferi protecţ ie faţă
de provocarea rep reze ntată de aerosoli. Printre pretendentii
supuşi testării Sllllt formele recombinante ale antigenelor Fl
ş i V ale Y pestis. In cadrul chimioprofilaxiei, este posibil ca
doxiciclina sau ciprofloxacina să ofere protecţie. Spre deo-
sebire de cazul antraxului, în care unu l dintre motivele de
îngrijorare îl reprez intă persistenţa în tractul respirator a spo-
nlor negernunaţi, durata profilaxiei împotriva ciumei trebuie
să se extindă numai pe durata a şapte zile după expunere.
VARIOLA
Vezi , de asemenea, Cap. 88.
Virusul variolei ca armă biologică
Dat fiind faptul că cea mai mare parte a populaţiei lumii
a fost o dată vaccinată Împotriva var iolei, în urmă cu 30
de ani, virusul variolei nu ar fi fost considerat un bun can-
didat ca armă biolo g ică. Cu toate acestea , odată cu înce-
tarea programelor de imunizare în Statele Unite în 1972
şi În Întreaga lume, În 1980, ca urmare a eradică;ii o-lobai;
cu succes a vario lei, în momentul actual aproape 50% din
populaţia SUA este complet sensibi l ă la vario l ă. Dată fiind
natura sa infecţioa să ş i rata mortalităţ ii de 10-30% în rân-
dul indivizilor neimunizaţi, ră s pândirea deliberată a aces-
tui virus. ar putea avea un efect devastator asupra soc i etăţii
noastre ş1 ar declanşa o boală morta lă , anterior erad i cată. Se
estimează că o infectare iniţială a 50-100 de persoane, într-o
primă generaţie, în absenţa unor mă s uri eficiente de izo-
lare, s-ar putea extinde cu un c9eficient de multiplicare de
10-:0 pentru fiecare generaţie. In timp ce, probabil, pune-
rea 111 aplicare a unor măsuri eficiente de sănătate publică
face ca acest scenariu să fie puţin probabil, acesta nu ilus-
trează potenţialele pagube şi perturbări care pot rezu lta prin
declansarea unlll focar de variolă
În a'nul 1980, Organizaţia Mo~rual ă a Sănătăţii (OMS) a
recomandat ca toate programele de imunizare să fie înche-
iate; ca eşanti oanele reprezen tative ale virusului variolei să
fie transferate În două l ocaţii, la CDC din Atlanta, Geor-
gia, În Statele Unite, şi la Institutul de Preparare a Virusului
(Institute ofVirus Preparations) din Uniunea Sovietică· si ca
toate celelalte stocuri de variolă să fie distruse. Câti;a· ani
mai târziu, s-a recomandat ca aceste două colectii autorizate
să fie distruse. Cu toate acestea, ultimele rec~mandări au
fost poziţionate în aşteptare, În urma preocupărilor sporite
legate de utilizarea virusului variolei ca armă bioloo-ică si
. o ''
prm urmare, a necesităţii de a menţine un program activ
de cercetare defensivă. Multe dintre aceste preocupări s-au
bazat pe afirmaţiile făcute de foşti oficiali sovietici, conform
cărora în ţara respectivă au fost în vigoare ample programe
pentru producerea si , crearea de arme utilizând canti tăti ,
 111 ari de viru s va ri o li c. D estru cturarea aces to r program e,
o d a tăcu că d e rea Uniunii Sovietice, şi sl ă birea u l t e rioară a
111 ăsurilor de securitate au ge nerat tem eri co nfo rm că rora
JI
este posibil ca stocuril e de V major să ajuns în alte ţă ri sau
în posesia uno r o rga ni zaţi i teroriste. In plus, suspi ciun ea că
s-au făc u t efo rturi pentru a pro du ce tulpini reco mbinante
ale variolei, ca re ar fi m ai viru lente şi m ai co ntagioase ca
virusul de tip să lbati c , a co ndu s la amplifi ca rea n ece sită ţii
unei vigi l e nţ e sporite privind riscul re ap a ri ţ i e i acestei b oli
in fecţioase, de multe o ri fa tale.
Microbiologia şi caracteristicile clinice
Variola este ca u zată de un a dintre cele d o u ă va riante ale
virusului va ri olei, V major ş i V minor. Variola este un virus
AD N dublu ca t e n a~- ş i expo nent al ge nului Ortopoxvinis din
fa milia Poxviridae. In general, infec ţiil e cu V minor sunt m ai
puţi n severe decât cele cu V 1najor, cu simptom e mai blânde
şi rate ale mo r ta l ită ţii mai scăz ut e ; as tfel, V maj or este singura
va ri antă co ns id e ra tă a fi o a rmă bio l ogi că v i ;ib ilă . I nfecţia
cu V maj or se produ ce de obi cei în urma contactului cu o
pe rsoană infec ta tă . Pac i enţii sunt c ontagi o ş i din momentu l
în care pe supra faţa pielii şi a oro-farin gelui apare e rupţi a
m acu l o-p a pu l ară p â n ă când are loc rezolutia si aparitia crus-
telor leziunilor pustuloase. În principal, i~fe~ţi a se produ ce
în timp ul co ntac tu lui apropiat, prin inhalarea pi că turi l or
de salivă ca re co nţin virusul prove nit d in exantem ul oro-
fa ri ngia n. Parti cul ele aerosoli za te de pe îmbrăcă mintea sau
lenjeria co nta m in a tă pot răsp â nd i , de ase m enea, infec ţ i a . La
câteva zile dup ă expunere, se presupune că are loc o viremie
primară, care co ndu ce la di se minarea virusului la nivelul
ţes u turi l o r lim fa ti ce . Aproxim ativ 4 zile m ai târziu are loc
o viremie sec und a ră , care d e t e rmin ă localiza rea infe c ţi e i în
derm. La aproximativ 12- 14 zile d u pă expun erea iniţ i a lă,
pacientul d ezvo l tă fe bră ridi ca tă, stare de ră u , vă rsă turi , cefa -
lee, dure ri de spate ş i o erupţi e mac u l o-papu l a ră care apare
initial pe fată si pe extre mită ti si se ex ti nde la nivelul tru n-
chi.ului (extindere centripetă) , ~u leziuni în acelaşi stadiu de
dezvoltare, în o rica re dintre l oca ţ ii . Aceste aspecte sunt în
contrast cu e rup ţ i a c u ta na tă din va ri ce l ă, ca re este iniţiată la
ni velul trunchiului si al fetei si se extinde că tre ex tre mită ti
(exti ndere centri fug~), cu l~zit~ni în toate etapele de dezvol-
tare. In iţial , leziun il e sunt rnaculo- papulare şi evolu e ază spre
vezicule, care în cele din urmă devin pustule ş i apoi cruste.
Pe mucoasa bu ca l ă apar, de asem en ea, leziuni m ac ulo-pa-
pulare care evolu ează că tre ulce ra ţii . Leziunile apar du pă o
p e r ioa d ă de 1-2 zile si evolu ează în acelasi ritm. C u toate
că virusul poate fi iz~lat din cru stele de pe pi ele, gândirea
co n ven ţiona l ă este că , odată cu fo rmarea cru stelo r, pa cientul
nu mai este contagios.Variola este as o c iată cu o ra tă a mor-
talităţi i de 10-30%, pac ienţii decedând de obicei ca urmare
a bolii sistemi ce severe, î n a do ua să p tămâ n ă de la apari-
ţi a simptom elor. Din pu nct de vedere istori c, aproximativ
5-1 0% dintre cazur ile de variol ă a pă ru te în mod natu ral
pot prezenta un a dintre cele dou ă forme atipice extrem de
virulen te, clasifica te ca hem o ragice şi malign e. Acestea sunt
dificil de diagnosti cat din cauza aspectului lor atipic. Forma
hemoragică este constant fata l ă şi debutea ză relati v brusc ca
b oală severă , cu stare de prostra ţie, c a racteriza tă prin febră
mare şi dureri severe de cap şi de spate ş i dureri abdominale.
A ceastă form ă a bolii seamă n ă cu un sind ro m inflamator
sistemic sever, în care pa cienţii pre zin tă o viremie ridi ca tă ,
....
dar d ece d ează fără a dezvolta e rup ţii cutanate ca racteristice. 79
Eritemul cuta nat care se dezvo ltă este î n soţ it de p e t eş iil e
şi hem oragiil e de la ni velul pielii ş i al mu coaselo r. D ecesul
sur vin e de o bi cei în dec urs de 5- 6 zile. Form a de vario l ă
m a li gnă sau „ pl a tă" este frecve nt fa tală ş i are un debut simi-
lar cu form a h e mo ra gi că, dar cu leziuni cutanate confluente,
care se d ezvo ltă m ai lent şi nu p rog resează ni c i o dată la etapa
de pustul e.
TRATAMENT Variola
c:o
o
Având în vedere natura infecţioasă a variolei şi vulne- ro-
rabilitatea ex tremă a soc i etăţii contemporane, pacienţi i ~
ca re constituie cazuri suspecte ar trebui să fie gestionaţi v; ·
3
prin proceduri stricte de izola re. În timp ce, pentru con- c:
firmarea de laborator a unui caz suspecta t de cult ur ă,
PCR şi m icroscopia electronic ă sunt esenţiale , este la fel
de important ca pentru obţinerea probelor pentru cul -
turi ş i pe ntru testarea de laborator să fie folosite măsu­
rile de precauţie corespunzătoare . Întregul persona l
med ical şi de laborator care î ngrijeşte pacienţii trebuie
să fi fost recent imunizat cu vaccinia, iar toate eşantioa ­
nele trebuie să fie transportate în containere dublu sigi-
late. Pacienţii trebuie să fi e îngrijiţi în camere cu presiune
negativă , cu măsuri de precauţ i e stricte de izolare.
Nu există nicio terap ie spec i fică autorizată pentru
variolă şi tratamentele istorice s-au axat exclusiv pe îngri-
jiri de susţinere. Deşi mai mulţi agenţi antivirali, inclusiv
cidofovir, care sunt autorizaţi pentru alte boli, au activi-
tate in vitro împotriva V. major, aceştia nu au fost testaţi
în situaţia bolilor umane. Din acest motiv, este dificil de
prezis dacă , în cazul variolei, sunt sau nu efic i enţ i şi dacă
sunt, dacă ar fi sau nu valoroşi în cazul pacienţilo r cu
boală avansată. În prezent sunt în curs de desfăşurare
programe de cercetare ca re studiază eficacitatea noilor
compuşi antivirali (ST-246 ş i alţii) contra lui V. major.
Vaccinarea şi prevenirea
În 1796 , Edward J enner a d emonstrat că infec tarea
int e nţ i on a tă cu virusul vari olei bovine (vaccinia), în cazul
expune ri i ulte rioare la va ri o l ă, ar putea preveni boala.
A s tăzi va ri o la este o afecţ iun e care poate fi pre ve nit ă în
urma imuni zăr ii cu vaccini a. Dilema ac tu a l ă cu care se
confr un tă societatea noa s tră din pu nctul de vedere al eva-
luă rii riscului ş i al beneficiului vac cinării antivariolice este
dată de n ec un oa şte rea grad ului de risc generat de ră sp â n­
direa d e li b era tă ş i e fi c ientă a virusului variolei. Ca un prim
p as de profi laxie în a cţ iun e a de pregăt i re p entru u n atac
cu variolă , prac tic toţi m embrii forţe l or ar mate din SUA
au benefi ciat de imunizări prim are sau ra pel cu vaccinia.
În plus, au fost vac cinaţi zeci de n1ii de lu c ră to ri civili din
sectorul de în g rijire pub li că a s ănătăţii , inclusiv echip ele
de i nte r ve n ţi e, la nivel de stat ş i local, în cazul d e clan şă rii
variolei.
Tem eril e iniţia l e privind imunizarea unui segm ent al
pop ulaţi e i am ericane cu vacc in ia, în s itu a ţi a În care e xi s t ă
persoan e ca re primesc m edi ca m ente imunosup reso are şi
a l ţi p ac i e nţi imunod e prim a ţi mai mu l ţ i ca ori când , au
80 fost spulberate de datele obţinut e în urma campanii lor mom entul d e faţă de armata SUA ş i face parte din stocul
de imunizare militare şi civile din p erioada 2002-2004. guvernului SUA. Cercetarea continuă pe form e atenuate
Rate le evenime ntelor adverse pentru primele 450.000 de vaccinia, cum ar fi utilizarea virusu lui vacc ini a Ankara
de imunizări au fo st similare ş i , În ca drul anumitor ca te- viu, modificat (MVA) . Pentru a-i trata pe cei ca re au o
gorii de evenim e nte adverse, chiar m ai mici decâ t cele reacţi e seve ră la imuni za rea cu vaccinia, este dispo nib ilă
m e nţionate În datele istorice anter ioare, în care cele mai imunoglobulina vaccinia.
severe sech ele ale vaccină rii s-au produs la sugar i mici
(tabelul 7- 4) . În plus , 11 pa c i e nţi cu infecţi e c u HIV,
stad iu in cipient , au fost imuni zaţ i din neatenţie , fără a fi TULAREMIA
semnalate probleme. Cu toate acestea, o preoc upare sem-
nificativă în acea campanie de imuni za re a fost descrierea
Vezi, de asemenea, Cap. 63.
unui sindro m de mi ope ri ca rdit ă, care nu fu sese evalu at
În timpul campaniilor prealabile de imunizare cu vacci- Francisella tularensis ca armă biologică
nia. Într-un efort de a oferi un vaccin mai sigur pe ntru
protejarea împotriva var iolei, ACAM 2000, un viru s clo- Tularemia a fost stud iată ca agent de bioterorism de la
nat, în mulţit pe c ulturi de ţesuturi, a fost de zvoltat ş i a mijlo cul seco lului XX. Unii au făc ut s p ec ul aţii confo rm
deven it primul vacc in antivarioli c de a doua ge n eraţ ie căro ra izbucnirea tularemiei În rând ul so ldaţil or germani
care urmează să fi e apro b at. Ac est vaccin este fo losit în ş i sovietic i în timpul luptelor de pe frontul de est al celui
de- al Doilea Ră z boi Mondial a fost co nsecinta e lib erăr ii
delib erate. În timpul aceleiaşi conflagraţii rno1~diale, Uni-
TABELUL 7-4 tatea 731 a armatei japoneze a premeditat utili za rea tula-
remi ei ca armă bi o l ogică . Statele Unite au făcut pregătir i
COMPLICAŢIILE ÎN URMA ADMINISTRĂRILOR
inte nse pentru producţia de masă a F tularensis, dar nu
438,134 ALE VACCINIEI ÎN CURSUL CAMPANIEI
ex i stă referiri legate de stoca rea vre unui agent infecţios .
DE IMUNIZARE ÎMPOTRIVA VARIOLEI A
Potrivit rapoartelor, stocuri de F tularensis au fost create
DEPARTAMENTULUI APĂRĂRII (DOD - DEPARTMENT
OF DEFENSE) AL SUA, INIŢIATE ÎN DECEMBRIE 2002
de Uniunea Sovietică la mijlo cul an ilor 1950. S-a sugerat,
de ase m enea, că programul sovietic s-a extin s în epoca
RATADOD biologiei moleculare ş i că au fost proiectate un ele tulpini
PER MILION RATA pentru a fi rezistente la antibioti cele comune. F t11larensis
DE VACCINĂRI ISTORICĂ
NUMĂR jlNTERVAL DE PER
este un mi croorgan ism extrem de infecţio s şi infecţiile
DE INCREDERE MILION DE umane s-a u produ s prin simpla examinare a un vas Petri
COMPLICAŢII CAZURI 95%) VACCINĂRI nea coperit, bră zdat de colonii. Având În vedere aces te
Atenuate sau
fap te, este justifi cat să se concluzioneze că acest microor-
temporare:
gan ism ar putea fi utili za t ca ca armă biolo g i că sub forma
unui aerosol sau prin contamin area alimentelor sa u a apei
Vaccin ia 35 67 (52; 85) 45-212a potabile.
generalizată ,
atenuată

Autoinoculare 62 119 (98; 142) 6068 Microbiologia şi caracteristicile clinice

accidentală
Deş i din mai multe puncte de vede re este s imil ară cu
Vaccinia de 28 53 (40; 69) 8-27 8 antraxul şi ciuma, tularemia, menţionată şi ca febra iepure-
transfer pentru lui sau a mu ş tei cerbului, nu este nici la fel de l eta l ă, nici la
contact fel de fulminantă ca celelalte două infecţii bacteriene din
Moderate sau categoria A. Cu toate acestea, este extrem de infecţioasă ş i
grave: mai puţin de ţO microorganisme pot determina declanşarea
un ei infecţii. In ciuda acestui fapt, nu se trans1nite de la o
Encefalita 1 2,2 (0,6; 7,2) 2,6-8,7 8
persoană la alta. Tularem ia este cauzată de F tularensis, un
Miopericardita 69 131(110;155) 1QOb cocobacil de dimensiuni mici, imobil, gram-negativ. Deşi nu
acută formează spori, este o bacterie rez i s t entă , care poate supra-
Eczema o O (O; 3,7) 2-35a vi e ţui în mediu săptămâni . D e obicei, infecţia se produce în
vaccinală urma Înţepăturilor de insecte sau a contactului cu microor-
Vaccin ia o O (O; 3,7) 1-7a ganismele din mediu. Au fost menţionate cazuri de infec-
progresivă ţii În rândul p ersonal ului de laborator care s tudiază agentul

1c infecţios. S-au înregistrat epidemii transmise prin a pă. Cel

Deces 1,9 (0,2; 5,6) 1-2•
• Bazate pe studiile din anul 1968 privind vaccinarea adolescenţilor şi
a adulţilor, atât vaccinarea primară, cât şi revaccinarea.
b Bazate pe seriile de cazuri ale recruţilor militari finlandezi , furnizate
de tulpina finlandeză a vaccinului antivariolic.
c Potenţial pot fi atribuite vaccinării; după o boală lupus-like.
Sursa: După JD Grabenstein şi W. Winkenwerder: http://www.
smal/pox.mil/event!SPSafetySum.asp.
mai probabil, modalitatea anterior menţionată de izbucnire
a epidemiei în rându l so ldaţilor germani ş i al so ld aţilo r ş i
civililor ruşi din timpul celui de-al Doilea Război Mon dial
a fost reprezentată de un focar extins de tularern.ie transmisă
pe calea apei, într-o zo nă enzootică de tularemie, devastată
de război.
Oamenii pot fi infec ta ţi din diferite surse din m ediu.
Infecţia es te cel mai frecvent înt â lnit ă în zone le rurale,
.li un de numeroase mamifere mi ci pot constitui rezervoare .
:e In fecţiil e umane din timpul ve rii sunt adesea rezultatul
:a întep ă turilor unor insecte, prec um căp u şe l e, mu ~ tel e sau
o tâi;tarii , care au Înţepat/ mu şca t an im ale infecta te. In lunil e
lă int~rva l e lor mai reci, cel mai probabil infecţiil e sunt rezul-
tatul co ntactului direct cu mamiferele infectate şi sunt cel
mai frecvent întâlnite în rândul vânători l or. De obicei , În
aceste s ituaţi i , infecţia se prezintă ca o boală sistemică, cu
0
zonă de inflamaţie şi n ecroză la lo cul de inoculare în
tesut. C onsu mul de apă contam.in a tă poate duce la o formă
~rofarin g iană de tularemie, ca rac t er i za tă prin faringită,
limfadenopatie ce rvicală ş i / s au re trofaringiană (Cap. 63).
Cel mai probabil mod de disemin are a tulare miei ca armă
bi o l o g i că ar fi sub formă de aeroso li , aşa cum a avut loc
.a
într-un număr de focare naturale din zo nele rurale, inclu-
n de a obţine virusul Ebola pentru a fi utili zat într-un atac
li zâ nd Marrha's Vineyard din Statele Unite. La aproximativ
li
1-14 zil e d up ă expunerea pe această ca le, es te de aştep­
tat să se prod u că inflamaţia căilor respiratorii cu faringită,
li
pleuri t ă şi bronhopneumonie. Simptomele tipice includ
debutul brusc al febrei, oboseală , frisoane, cefalee ş i stare de
:1 rău (tabelul 7-3) . Unii pacienţi pot prezenta conjunctivită
cu u lcera ţii , fa ringite ş i /sa u exa nte m e cutan ate. S-ar putea
li
S. prod uce o disociere dintre temp e ratură ş i puls . Pe radio-
e grafia tora c ică aproximativ 50% din pa c i e nţi ar prezenta un
t, infiltrat pu lmo nar. D e asemenea, ar putea fi preze ntă ade-
a nopatia hi l ară şi un procent mi c de p ac i e nţi ar putea avea
li adenopati e fără infiltrate. Manifes tăr il e extre m de variabile
!5 ale tularemiei diseminate prin aerosoli fac rec unoaşterea
e foarte difi c ilă. Diagnosticul, probabil , va fi făcut prin imu-
·1 nohisto chimie sau prin culturi d e ţ es uturi sau de sânge
e in fec tat . Ne tratată, rata morta li tă ţii variază de la 5 la 15%
pentru c ăi l e cutanate de infectare, ş i de la 30 la 60% pentru
a infecţia prin inhalare. De la apariţia tratame ntului cu anti-
:1 biotice, a c eastă rată a scă zut la <2%.
TRATAMENT Tularemia
Atât stre ptomicina, cât şi doxiciclina sunt autorizate
pentru tratamentul tularemiei . Alţi agenţ i susceptibili
de a fi efici enţi includ gentamicina, cloramfenicolul şi
1
ciprofloxacina (tabelul 7-3) . Având în vedere potenţialul
de modifica re genetică al acestui microorganism, de a
produce tul p ini rezistente la antibiotice, pâ nă la determi-
narea sens i b ilităţ i i , regula ar t re bui să fie acoperirea cu
1 candidaţi pentru rolul de age nţi ai bioterorismului.
un medica ment cu spectru larg . După cum s-a menţionat
anterior, n u sunt necesare proceduri speciale de izolare.
Vaccinarea şi prevenirea
În preze nt, pentru prevenirea tularemiei nu există vacci-
nuri autorizate. Deşi o tulpină vie, atenuată, a microorganis-
mului a fost utilizată în trecut, cu rapor tarea unui oarecare
succes, În acest moment nu există date suficiente pentru a
su sţin e utilizarea sa pe scară largă. Dezvoltarea unui vaccin
Împotriva acestui agent este o parte importa ntă a agendei
curente de cercetare privind mă s uril e defe nsive de apă­
rare Împotriva armelor biologice. În absenţa un ui vaccin
eficient, chimioprofilaxia post-expunere cu doxiciclină sau
nprofloxacină pare a fi o abordare acceptabilă (tabelul 7-3).
FEBRELE HEMORAGICE VIRALE 81
Vezi, de aseme nea, Cap. 102 şi 103.
Febrele hemoragice virale ca arme biologice
Mai multe dintre virusurile febrei h emoragice au fost
raportate ca fiind utilizate ca arm e biologice de către Uniu-
nea Sovietică şi Statel e Unite. Studiile efectuate pe primate
no n- um ane indică faptul că infecţi a poate fi obţinută cu un
num ă r foarte mic de virioni ş i că po t fi produse preparate
infecţ io ase sub formă de aeroso li . Sub pretextul intenţiei
o:>
de a aj uta victim ele unui focar de febră E bola , s-a rapor- o
tat faptul că membrii cultului Aum Shinrikyo din Japonia ro-
c;
au că l ătorit în Africa Centrală, în anul 1992, În Încercarea ....,
..,.,
bioterorist. Astfel, deş i nu a existat nicio dovadă că ace ş ti 3
c::
agenţi biologici au fost vreodată utili za ţi într-un atac biolo-
3
gic, ex i s tă un interes clar privind pot e nţ i a lul lor de utilizare
cu acest scop.
Microbiologia şi caracteristicile clinice
Febrele hemoragice virale sunt un grup de boli cauza te
de o ri ca re dintr- un număr de virusuri similare (tabelul
7-2). Toate aceste virusuri prezintă anve l o pă şi sunt virusuri
ARN monocatenare despre care se co n s id e ră că depind de
un rezervo r gazdă pentru supravieţuirea pe termen lung. În
timp ce pentru unele dintre aceste virusuri rozătoarele sau
insectele au fost identificate ca gazde, pentru altele gazdele
sunt necunoscute. Aceste virusuri tind să fi e limitate geo-
grafic, în funcţie de modelele de migrare ale gazdelor lor.
Maimuţel e n1ari nu constituie un rezervor natural pentru
virusul Ebola, dar un număr mare dintre aceste animale din
Afri ca s ub-sa hariană au murit în ultimul deceniu din cau za
febrei hemoragice Ebola. Oam enii se pot infecta cu viru-
surile febrei hem oragice în cazul în care vin În contact cu
o gaz d ă infec tată sau cu alte animale infectate. Transferul de
la p e rsoa nă la p e r s oană, în mare parte prin co ntactul direct
cu flu idele corporale care c onţin virusul , a fost dovedit pen-
tru virusurile Ebola, Marburg ş i Lassa ş i rar pentru speciile
arena virusurilor New World. Deşi nu ex istă nicio dovadă
c l ară a răspândirii respiratorii printre oameni, s-a dovedit p e
modele animale că aceste virusuri pot fi extrem de conta-
gioase pe calea aerosolilor. Acest aspect, împreună cu ratele
mortalităţii de aproximativ 90%, le încadrează ca excelenţi
Ca rac teristicile clinice ale febrei hemoragice virale vari-
ază în funcţi e de parti c u l arităţile age ntul infec ţios (tabelul
7-3). Semnele ş i simptomele i niţial e in clud de obicei febră,
mialgie, stare de prostraţie şi coagulare di se mina tă intravas-
cu l ară, cu trombocitopenie şi hemoragie capilară. Aceste
co n s tatări sunt în concordanţă cu un sindrom inflamator
sistemic m ed iat de citokine. Se poate observa o varietate
de e rupţii cutanate maculo-papu lare sau eritematoase. Leu-
copenia, disocierea temperatură - pul s, in s ufi c ienţa renală ş i
crizele convulsive pot fi, de asemenea, o parte a mani festă­
ri lor cli nice.
Dec l anşarea epidemiilor cu cele mai multe dintre aceste
boli este s poradică ş i imprev izibil ă. Ca urmare, cele mai
multe studii privind patogeneza au fost efectuate cu ajuto-
ru l animalelor de laborator. Diagnosticul trebuie suspectat
 82 la orice persoană cu temperatura >38,3°C, timp de sub 3
săptămâni, care prezintă, de asemenea, cel puţin două dintre
următoare l e manifestări: erupţi i cutanate hemoragice sau
purpurice, epistaxis, hematemeză, hemoptizie sau hemato-
chezie, în absenţa oricărei alte cauze identificabile. În aceste
condiţii, după efectuarea consultului, mostrele de sânge tre-
buie să fie tr imise la CDC sau USAMRIID pentru testarea
serologică a antigenului şi a anticorpilor, precum şi pentru
testul reacţiei de polimerizare În lanţ a revers transcriptazei
(RT- PCR) pentru virusurile febrei hemoragice. Toate pro-
bele trebuie să fie manipulate În recipiente cu dublă izo-
lare. Având în vedere cât de puţ i n se cunoaşte referitor la
:::::J
....... transmiterea de la om la om a acestor virusuri, măsurile de
oc... izolare corespunzătoare ar trebui să includă toate acţiunile
c::: de limitare a portajului, cu camere cu presiune negativă şi
("""\
ro
;;:; utilizarea aparatelor de respiraţie electrice de purificare a
3' aerului (PAPR). Contactul pielii neprotejate cu cadavrele
c:r a fost implicat în transmiterea anumitor virusuri ale febrei
o hemoragice, precum Ebola, motiv pentru care se recomandă
ca autopsiile cazurilor suspecte să fie realizate utilizând cele
mai stricte măsuri de protecţie şi ca îngroparea sau incine-
ra rea să fie efectuată imediat, fără îmbă l sămare .
TRATAMENT Febrele hemoragice virale
Nu exista terapii antivirale aprobate şi eficiente pentru
această clasă de vi rusuri (tabelul 7-3). Deşi e x istă rapoarte
incerte referitoare la eficacitatea ribavirinei, a interfero-
nului-a sau a imunoglobu linei hiperimune, datele defi-
nitive lipsesc. Cele mai bune rezu ltate ale ribavirinei sunt
obţinute în cazul infecţ i ilor cu arenavirusuri (Lassa şi New
World). În unele sisteme in vitro, sub acţiunea imunoglo-
bulinei specifice s-a semnalat intensificarea infectivităţii ,
motiv pentru care aceste tratamente potenţia l e trebuie
să fie abordate cu prudenţă.
Vaccinarea şi prevenirea
Nu există
vaccipuri autorizate şi eficiente pentru aceşti
agenţi infecţioşi. ln prezent, pentru câteva dintre aceste
infecţii studiile sunt În curs de derulare, examinând rolul
potenţial ca vaccinuri al ADN-ului, al virusurilor recombi-
nante şi al virusurilor atenuate. La momentul actual, prin-
tre cele mai promiţătoare sunt vaccinurile pentru virusurile
Argentina, Ebola, RiftValJey şi Kyasanur Forest.
TOXINA BOTULINICĂ (CLOSTRIDIUM
BOTULINUM)
Vezi, de asemenea, Cap. 45.
Toxină botulinică drept armă biologică
În cadrul unui atac bioterorist, probabil că toxina botu-
lini căar fi dispersa tă ca aerosol sau prin contaminarea pro-
viziilor alimentare. Deşi este posibilă contaminarea unei
surse de apă, cel mai probabil este ca orice urmă de toxină
să fie inactivată rapid de clorul fo losit pentru purificarea
apei potabile. În mod similar, toxina poate fi i nactivată prin
încălzirea oricărui produs alimentar la temperaturi >85°C,
mai mult de cinci minute. Fără facilităţi externe, rata de
degradare În mediu este estimată la 1% pe minut şi astfel
intervalul de timp dintre eliberarea armei biologice şi inges-
tie sau inhalare trebuie să fie destul de scurt. S-a raportat
efectuarea de experimente de intoxicare cu botulism asupra
prizonierilor, în anii 1930, realizate de gruparea japoneză de
război biologic, Unitatea 731.Atât Statele Unite, cât şi Uni-
unea Sovietică au recunoscut producerea toxinei botulinice
şi există unele dovezi privind Încercarea Uniunii Sovietice
de a crea ba~terii recombinante care să conţină gena toxinei
botulinice. ln Înregistrările transmise Organizaţiei Naţiu­
nilor Unite, Irakul a recunoscut că a produs 19.000 L de
toxină concentrată - suficientă toxină pentru a ucide de
trei ori Întreaga popu l aţie a lum ii. Conform multor rel atări,
producerea toxinei botulinice a constituit obiectivul princi-
pal al programului irakian de producere a armelor biologice
dinainte de 1991. În plus faţă de aceste exemple privind
cercetarea sprijin i tă de către state în utilizarea toxinei botu-
linice ca armă b i ologică, cultu l Aum Shinrikyo a încerca t
fără succes de cel puţ i n trei ori să disperseze toxina botuli-
n i că în rându l populaţiei civile din Tokyo.
Microbiologia şi caracteristicile clinice
Unic printre agenţii categoriei A, nefiind un m icroorga-
nism viu, toxina botulinică este una dintre cele mai puter-
nice toxine descrise vreodată şi este considerată de u nii ca
fiind cea mai otrăvitoare substanţă existentă. Se estimează că,
în cazul dispersării adecvate, un gram de toxină botulinică
ar fi suficientă pentru a ucide un milion de persoane.Toxina
botulinică este produsă de bacteria gram-pozi tivă C. botuli-
num, formatoare de spori anaerobi (Cap. 45). Habitatul său
natural este solul. Există şapte forme antigenice d istincte
ale toxinei botulinice, desemnate A-G. Majoritatea cazuri-
lor umane care apar În mod natural sunt determinate de
tipurile A, B şi E. Antitoxina cu acţi une asupra u neia dintre
acestea nu va avea niciun fel de activitate împotriva celor-
lalte. Toxina este o protează de 150 kDa, care conţi ne zinc
şi care previne fuziunea intracelu l ară a veziculelor de ace-
tilco li nă cu membrana neuronului motor, prevenind astfel
eliberarea acetilcolinei. În absenţa factoru lui declanşator al
fibrelor musculare dependente de aceti lco li nă se insta l ează o
paralizie flască. Cu toate că botulismul nu se transmite de la
o persoană la alta, uşurinţa prod ucerii toxinei, asociată cu o
morbiditate ridicată şi cu o mortalitate de 60-100%, fac din
aceas tă substa n ţă o armă bio log i că aproape ideală.
Botu li smul poate rezulta din dezvoltarea infecţ i ei cu
C. botulinurn într- o rană sau în intestin, prin ingestia ali-
men telor contami nate sau prin inhalarea toxinei aerosoli-
za te. Aces te ul time două forme sunt cele mai susceptibile
mod u r i de transn1itere în cadrul acţi u ni l or de bio t ero-
r ism. Odată ce toxina este absorb ită În fluxul sanguin , se
l eagă de membrana celulelor ne u ronale, pătrunde în celulă
şi cl i vează una dintre proteinele necesare pentru legarea
intracelulară a veziculei sinaptice la membrana ce lulară,
prevenin d astfel eliberarea neuro transmiţătorului la nivelul
memb ranei celulelor m u sculare adiacente . Pacienţi i dez-
vo l tă ini ţial multiple paralizii ale nervilor cranieni, care
sunt urma te de o paralizie descendentă flască . Amploarea
compromisul ui neuromuscular depinde de n ivelul toxe-
miei . Majoritatea pac i enţilor prezintă dip lopie, disfagie,
C,
:le
di zartrie, gură uscată , ptoză, midriază, obos eală şi slăbiciune
a extremităţi lor. Există minime efecte reale asupra sistemu-
.
AGENTll DIN CATEGORIILE B SI C . 83
Agenţii din categoria B îi includ pe cei care sunt uşor sau
fel lui nervos cen tral şi pacienţii rareori prezintă modificări
~S­ semnificative ale stării mintale. Cazurile severe pot include moderat de uşor de diseminat şi determină o morbiditate
moderată şi rate scăzute ale mortalităţii. O listă a age nţi­
:at colapsul musc ular compl et, pierderea reflexului faringian
lor curenţi din categoria B este prezentată în tabelul 7-2.
'ta si i nsuficienţa respiratorie, care reclamă săptămâni sau luni
După cum se poate observa, acesta include o gamă largă
:le de suport ven tilator. Recuperarea necesită regenerarea de
de microorganisme şi de produse ale microorganismelor.
ll- noi sinapse dintre neuronul motor şi celulele musculare,
Câţiva dintre aceşti age nţi infecţioşi au fost folosiţi în ata-
ce un proces ca re poate dura săptămâni sau luni. În absenţa
curi bioteroriste, deşi niciodată cu impactul agenţilor din
ce unor infec ţii secundare, care pot fi comune în tin1pul fazei
categoria A descrişi mai sus. Printre cele mai cunoscute au
ei prelungite de recuperare a acestei boli, pacienţii răn1ân afe-
fost contaminarea produselor alimentare servite în restau-
U- brili. Diagnosticul este suspectat pe considerente clinice şi
rantele din Oregon, În anul 1984, cu Salmonella typhimurium,
:ic este confirmat printr-un test biologic p e şoarec i sau prin
de către cultul religios Rajneeshee. În acest focar epide-
:le imunodozarea toxinei.
mic, pe care mulţi îl consideră a fi primul atac bioterorist
n,
:1-
în1potriva cetăţenilor SUA, peste 750 de persoane au fost
ce intoxicate si 40 au fost internate într-un efort de a influenta
TRATAMENT Botulismul alegerile !~cale. Caracterul inte,ntionat al acestui atac nu' a
id
l-
fost recunoscut mai mult de un d'eceniu.
Tratamentul botulismului este în principal de tip Agenţii din categoria C sunt microorganismele cu al
at
li- suportiv şi poate necesita intubaţie, ventilaţie mecanică treilea nivel de prioritate în agenda bi o terorismului. Aceşti
şi nutriţie parenterală (tabelul 7-3). Dacă pacientul este agen ţi includ patogeni faţă de care imunitatea populaţiei
diagnosticat destul de devreme, administrarea antito- generale este scăzu tă sau lipseşte, precum sindromul respira-
xinei ecvine poate reduce gradul leziunilor nervoase si tor acut sever (SARS), infecţiile cu coronavirus sau cu tul-
severitatea bolii. În prezent, prin intermediul COC, est~ pini gripale cu potenţial pandemic, care ar putea fi obţinute
disponibilă o antitoxină botulinică heptavalentă (HBAT -
din natură şi diseminate în mod deliberat. Aceşti patogeni
a-
sunt caracterizati ca fiind relativ usor de cultivat si difuzat,
heptavalent botulinum antitoxin), ca agent experimental
cu rate de morbiditate si de mort~litate ridicate, ~vând un
r-
ca pentru tratamentul cazurilor de botulism al adultilor
impact semnificativ asupra sănătăţii publice. În prezent, nu
: ă, care apare în mod natural. HBAT contine ser de c'al -
există nicio inventariere a agenţilor din categoria C.
că fragm ente de anticorpi derivaţi pentru' toate cele şapte
1a toxine botulinice cunoscute (A-G). Acesta este compus
li- din <2% imunoglobulină intactă şi din ;:::90% fragmente
iu
PREVENIRE ŞI PREGĂTIRE/EDUCAŢIE
de imunoglobuline Fab şi F(ab')2. De obicei, pentru a
te neutraliza orice toxină circulantă este suficientă o doză După cum s-a menţionat anterior, o gamă largă şi diversă
1- unică de antitoxină. În cazul expunerii continue la toxină, de agenţi dispun de potenţialul de a fi utilizaţi într-un atac
le poate fi necesară administrarea repetată. Având în bioterorist. Spre deosebire de contextul militar al războiului
re vedere faptul că acest produs este derivat din ser de cal, biologic, caz În care obiectivul principal este de a provoca
r-
în urma administrării trebuie urmărite eventualele reac- victime În masă în rândul fortelor combatante antrenate si
1c
ţii de hipersensibilitate, care includ' boala serului si socul cu stare bună de sănătate, obi~ctivele bioterorismului su1~t
anafilactic. Cu toate acestea, după instalarea leziu~ii, axo- de a prejudicia starea populatiei civile si de a induce teamă
el în rândul acestei mase popul;ţionale. Î~ timp ce armata are
nului nervos există puţine posibilităţi legate de terapia
al nevoie doar să pregătească trupele pentru a face faţă numă­
specifică. În această etapă, vigilenţa faţă de complicaţiile
o rului limitat de agenţi care reprezintă o ameninţare legitimă
secundare, precum infecţiile din timpul fazei prelungite
la a războiului biologic, sistemul de sănătate publică trebuie
de recuperare, prezintă cea mai mare importanţă. Din
o să instruiască Întreaga populaţie civilă pentru a se apăra faţă
cau za capacităţii lor de a agrava blocada neuromuscu-
ll1 de multitudinea agenţilor şi a metodelor care ar putea fi
lară, aminoglicozidele şi clindamicina trebuie evitate în utilizate într-un atac bioterorist. Această pregătire include
:u tratamentul acestor infecţii. anticiparea problemelor specifice pacienţilor foarte tineri
)- şi foarte bătrâni, femeilor gravide şi celor imunocompro-
)-
Vaccinarea şi prevenirea mişi. Din ~cest punct de vedere, provocările sunt imense şi
le imediate. Iii timp ce pregătirea militară pune accentul pe
)- Pentru personalul de laborator cu risc ridicat de expu- vaccinarea împotriva unui număr limitat de agenţi, pregă­
se nere şi în anumite contexte militare, ca vaccin a fost folosit tirea civilă trebuie să se bazeze pe un diagnostic rapid şi pe
lă un preparat toxoid botulinic; cu toate acestea, la momentul tratamentul unei game vaste de afecţiuni .
actu al nu este disponibil în cant~tăţi care ar putea fi uti- Personalul medical trebuie să menţină un nivel ridicat de
·ă, l12ate pentru populaţia generală. In prezent, recunoaşterea suspiciune, deoarece manifestările clinice neobişnuite sau
ul timpurie _a sindromului clinic şi utilizarea corespunzătoare gruparea cazurilor de boli rare pot să nu fie deloc întâm-
a antitoxmei ecvine reprezintă acţiunile de bază pentru plătoare, ci mai degrabă primul semn al unui eveniment
re prevenirea instalării bolii pe deplin conturate la persoanele bio terorist. Acest lucru este valabil mai ales când aceste boli
~a ;xpuse. Dezvoltarea anticorpilor monoclonali umani, ca un apar în rândul unei populaţii de obicei sănătoase, când apare
mlocuitor al anticorpilor antitoxinei ecvine, este un dome- în mod surprinzător un număr mare de cazuri ale un ei boli
e, nm de interes al cercetării active. rare şi când bolile frecvent observate în mediul rural apar în
 84 rândul p opul a ţi e i urbane. Avâ nd î n vedere imp o rtan ţ a unui
diagnosti c rapid ş i a tra tam entului precoce p entru mul te
dintre aceste afec ţiuni , este ese nţ ia l ca ec hipa de îngrijire
m e di ca l ă să rap o rteze im edi at a ut o rit ăţ il o r locale ş i / sa u
că t re CDC (888-246- 267 5) o ri ce caz suspect de bi o te-
rorism. S-a intensificat reţe au a de supraveghere a sănă t ăţii
publi ce, pentru a fac ili ta schimbul rapid de info r m a ţii Între
agep ţiil e de săn ă ta t e publi că .
In preze nt, pe ntru a asigura securi ta tea biom e di ca l ă a
p o pul aţi e i civile din Statele Unite, sunt în vigoare o serie de
eforturi. Ser viciul de S ă n ă ta te Publi că îş i propune crearea
unei forţe mobile foa rte bine pregă tite, care să poate fi uşo r
in teg ra tă . Strategic N ati o nal Stockpil e (SNS) m e n ţinută de
C D C o fe ră acces rapid la ca ntită ţil e necesare de produse
farmace utice, antido turi , vaccinuri , precum ş i de alte con-
sumabile m edi cale care po t fi val oroase în caz de terorism
bi ologic sau chimi c. SNS are do u ă co mpon ente de b ază .
Prim a dintre acestea este fo rma tă din pachete iniţi a l e - push
packages - care po t fi dislocate o riun de în Statele Unite în
ro term en de 12 ore. Aceste pachete co nţin un set dej a presta-
-
::::>
ro
-~
o
bilit de co nsumabil e, produ se farmace utice ş i echipam ent
m edi cal, gata p entru livrarea im e di a t ă p e teren. E le o fe ră
tratament pentru o va ri etate de bo li , avâ nd În vedere faptul
ClJ
V> că o a m e ninţa re rea l ă nu ar putea fi id e ntifi c ată cu precizie
ro
în m o m entul exp edi erii rezervei. Co nţinutul truselo r este
ac tuali za t permanent, pentru a avea ga ra nţia c ă ele re fl e ctă
nevoile ac tuale, determinate de e valu ă ril e privind am enin-
ţă ril e as upra sec urită ţii n a ţi o n a l e; acestea includ antibiotice
pentru tratam entul antraxului , al pestei ş i al tularemi ei, pre-
cum ş i o do ză de vaccin Împotriva un ei a m e ninţă ri cu va ri -
ol ă . A d o ua c omp o n e ntă a SNS cuprinde stocuril e gestio-
nate de a numiţi furni zo ri ş i constă În furni zarea de produse
farm ace utice suplime ntare, co nsum abil e ş i / sa u produ se
adaptate unui atac specifi c. Num ă rul m edicamentelo r ş i al
vaccinurilor aprobate ş i avizate de FDA împotriva age nţi ­
lo r inclu şi în categoriile A şi B este În prezent Iimit?t ş i nu
re fl ec tă totalitatea produselor farmace utice actuale. Intr-un
efort de a accelera aviza rea medica m entelor şi a vaccinurilor
suplimentare pentru aceste boli , În cazul în ca re nu po t fi
efectuate p e o m studii adecva te ş i co ntrolate co res pun ză ­
to r din punctul de vedere al e fi cac ită ţii clini ce, FDA are o
regul ă pentru aviza rea unor astfel de co ntramăs uri îndrep-
tate asupra age nţilor de bioterori sm. Aceasta este d e numită
în m od o bi ş nuit ca „regul a an im a l ă" . Astfe l, pe ntru indi-
caţ iil e în care stu diile de teren refe ritoare la p rofilaxia sau
tra tam entul unei boli instalate în m od natural nu sunt feza-
bile, FDA se va baza doar pe dovezile o bţi nute din studiile
efectuate pe anim alele de labo rator. Pentru apli carea acestei
reguli , trebuie să se dem o nstreze că (1) nu sunt suficient
de bin e înţ e l ese m ecanisn1ele fi ziopatologice ale bolii date
ş i tra tam entul acesteia; (2) efe ctul int e rve nţi e i este dovedit
în m o d independe nt pe cel puţin d o u ă specii de animale,
incl uzâ nd speciile care este de aş t e pta t să reacţ i o n eze prin-
tr-u n răs pun s predicti v pentru oa m eni ; (3) studiul final pe
animale este în m od clar legat de benefi ciul do rit la om; şi
(4) datele furni za te prin studiul anim alelor permit selectarea
un ei doze efi ciente la 01n.
În cele din urm ă, Biomedi cal Advan ced R esea rch and
Developme nt Auth o rity (BARDA) a fo st n o min a li za tă
în ca drul D ep artm e nt of H ea lth and Human Se rvices
din SUA pentru a o fe ri o abo rd are int eg rată, s i s t e mati c ă
pri vind dezvoltarea ş i ac hi ziţi o n a rea de vacc inuri , m edi-
ca m ente, terapii ş i instrumente de diagnosticare n ecesare
pe ntru ur ge n ţe l e m edicale de să n ă t a t e publi că . B ARDA
ges ti o ne a ză Proi ectul Scutul Bi ologic (BioShi eld), o ini ţi­
a ti vă fo ndată pentru a facilita cercetarea privind prot ecţia
î mp o tri va ata cului biologi c În ca drul guve rnului fed eral,
pentru a crea o s ursă s tabilă de fin a nţare pentru ac hi ziţio­
narea de contramăs uri adresate age nţilor de bi o terorism şi
pentru a crea o categorie de reguli de „a utori za re pentru
utili za rea de ur ge n ţă" , p entru a permite FDA aproba rea
utili ză rii de co ntra rn ăs uri fără avi z în perioadele de nevoi
exce pţion al e n esa tisfăcut e, aşa cum ar putea a p ă rea în con-
textul unui ata c bi o terorist.
În tirnv ce perspectiva unui atac deliberat as upra ci vili-
lo r cu a ge nţi infecţ i oş i care produ c boli poate p ă rea un act
nefast, de n eî n ţe l es, isto ria ne a ra tă că re prez intă o ac ţiune
ce a fost rea li za tă în trecut ş i ca re, probabil , va fi e fec tu a tă
din nou în viitor. Este respo nsabili ta tea furni zorilo r de ser-
vi cii m edicale să fi e c onştienţi de această posibilitate, să fie
capabili să rec un oască semnele timpurii al e unui potenţial
atac bi o terorist si să alerteze sistemul de sănă ta te publi că si
să răspundă rapi d pentru a o feri î ng rijire fi ecărui pacient î~
parte. Printre site- uril e web care includ inform aţii ac tuale
privind bioterorismul IT1icrobian po t fi enumerate www.
bt. cdc. gov, www.niaid.nih.gov ş i www.cidrap.umn .edu.
1-
lU
a-
le
ei
11t
te
lit
le,
1- FEBRA
Je
şi
. ABORDAREA
SI
td PACIENTULUI FEBRIL
tă
es
:ă
]-

re
A
I-
la
11,
)-

ŞI
·u
~a

::n
1-

J-
et
ie
tă
r-
1e
al
Şl

ln
le
N.

.....
 CAPITOLUL 8
FEBRA SI HIPERTERMIA
'
Charles A. Dinarello
Temperatura co rpului este co ntrolat ă de hipotalamus.
N euronii situaţi atât în hipotalamusul anterior preopti c, cât
ş i în hipotalamusul posterior prim esc două tipuri de sem-
nale : unul care provin e de la nervii periferici , ce transmit
informaţii de că ldură/fr i g de la recepto rii term.i ci din pi ele,
ş i ce l ă l a lt de la temperatura sângelui care irigă regiunea .
Aceste două tipuri de semnale sunt integrate de ce ntrul de
termoreglare djn hipotalamus, pentru a menţin e temp era-
tura normală . lntr-un m ediu cu temperatură n e ut ră, rata
m e ta b o li că a oameni lo r produ ce mai multă că ldură decât
este n ecesa ră pentru a m e nţin e te mperatura corp ului în
intervalul 36,5-37,5°C (97 ,7-99 ,5°F) .
De obicei, temp era tura norm a l ă a corpului este m en-
ţinută, în pofida variaţiilor de m ediu , deoarece centrul de
term o reglare hipo talami c ec hilibrează producţia în exces de
că ldură, rez ultat ă din activitatea m e ta boli că din muşchi ş i
fi ca t, cu disiparea că ldurii din piele ş i plăm â ni. Conform
studiil or efectuate as upra persoanelo r să n ă toa se, cu vârs te
cuprinse între 18 ş i 40 de ani, temperatura medi e orală este
de 36,8° ± 0,4°C (98,2° ± 0,7°F) , cu niveluril e cele m ai
scăzute la 6 a.m. ş i nivelurile cele m ai ridicate la 4-6 p.m.
Temperatura maxim ă o rală norm a l ă este de 37,2°C (98,9° F)
la 6 a. m„ şi de 37,7°C (99,9° F) la 4 p.m. ; aceste valori defi-
nesc 99% dintre p ersoa nele sănătoa se. Având în vedere
aceste studii, o temp eratură a.m. de >37,2°C (>98,9°F) sau o
tempe ratură p.m. de > 37, 7°C (>99, 9°F) defineş te o starefebrilă.
Va riaţia normală a tem peraturii pe parcursul unei zile este,
În mod tipic, de 0,5°C (0,9° F). C u toate acestea, în cazul
unor persoane aflate în co nvalescenţă după o bo al ă febri]ă,
această variaţie zilnică poate fi de aproximativ 1,0°C. In
timpul unei boli febri le este de ob icei menţinută variaţia
diurn ă, dar la un nivel m ai ridica t, febril. Vari aţ i a z ilnică a
temperaturii pare să fi e s tabilită În etapa timpurie a co pil ă ­
riei; în contrast, persoanele în vârstă pot prezenta o capaci-
tate re du s ă de a dezvolta febră , cu valori modeste, chiar ş i
În in fec ţii severe.
Temperaturile rectale sunt în ge neral cu 0,4°C (0,7°F)
mai mari decât citiril e orale. Cele mai mi ci citiri orale
sunt probabil atribuite re s piraţi e i de la nivelul gurii, un
factor prezent la p ac ienţii cu infec ţii respiratorii ş i respi-
raţi e r a pidă. Tempe raturile esofagien e mai mi ci re fl ec tă
îndeaproape temp eratura c e ntrală. Termometrele timpa-
nice (TM - tympanic membrane) m ăsoa ră căldura radiantă
a membranei timpanice ş i a canalului auditiv adiacent, şi
86
.·~
• Reuven Porat
afişează o valoare abso lută (modul neajustat) sau o valoare
calc ulată automat din citirea abso lută, pe baza nomogramei
temperaturii radiante, măsurat ă În raport de temperaturile
reale de baz ă obţinute in studiil e clini ce (m odul ajustat).
Aceste măsurători, d eş i convenabile, pot avea o variabilitate
mai m are ca va lo ril e orale sau rectale determinate direct.
Studiil e asupra adulţi l or a rată că citirile în modul neajustat
sunt mai mici decât valorile înregistrate în mod ajustat, cu
term.o m etrele TM, şi că valoril e TM a fi ş ate În mod neajustat
su nt cu 0,8°C (1,6° F) mai mici decât temperatura rec tal ă.
În cazul femeil o r care au m e n s tru a ţi e, valoarea a.m . a
temperaturii În cele două săptămâni dinaintea ovulaţiei este
În general mai scăz ută; odată cu ovu l aţ i a, valoarea c reş te cu
aprox imativ 0,6°C (1°~) ş i rămâ n e la acest nivel p â nă la
in stalarea m e n s tru aţ i e i. In stare po s tpra ndială temperatura
corpului poate fi ridi ca tă. Sarcina ş i di s funcţi a e ndo c rin ă
afec t ează, de ase menea, temperatura corpului .
FEBRA VERSUS HIPERTERMIA
FEBRA
Febra reprezintă creş ter ea temperaturii corpului care
depăşeşte variaţi a zilnică normală ş i apare alături de creşterea
valorii de refer inţă hipotalamice (de exemplu, de la 37°C la
39°C (de la 98,6°F la 102,2 ° F)).A ceas tă schimbare a valorii
de re fe rintă de la „nor motermi că" la niveluri febrile se asea-
mă nă foa;te mult cu resetarea termostatului din locuinţă la
un nivel mai m are, pentru a creşte temperatura a mbientală
dintr-o încăp e re . Odată ce valoarea de setare hipotalamică
este ridicată, sunt ac tivaţi n euronii centrului vasomotor ş i
este iniţiată vasoconstricţia . M ai întâi persoanele m e nţio­
n ează vasoconstricţia din mâini ş i pi cioare. Şuntarea sângelui
departe de periferie spre organele interne redu ce în primul
rând pierdea de că ldură prin piele şi persoana are se n zaţia de
rece. Pentru cele mai multe stări febrile, temperatura cor-
pului c reşte cu 1-2°C (33,8-35,6°F). Frisoanel e, ca re cresc
producţia mu sc ul a ră de energie t er mică , se pot d e cl a nşa în
aceas tă fază; cu toate acestea , în cazul în care m ecanismele
de conservare a că ldurii ridică sufi cient de mult tem.pera-
tura sângelui, nu este nece sa ră instalarea lor. De asemenea,
producţia de căldură de la nivelul fi catului, m ecanism dife-
rit de cel generat de frisoane, contribuie la creşterea tem-
peraturii centrale. La om, ajustările comportamentale (de
 e:-;em plu , suplimentarea hainelor purtate sau a lenjer iei de
pat) con tribuie la creş~erea :empe raturii corpu lui prin redu-
cerea pierd erilor de caldura .
Procesele d e conservare a căldurii ( va s o c onstricţie) şi
produ cţ i a de căld:1 ra (f~iso,ane şi c re ş terea te!·moge_nezei
A Cu efort intens: efectuarea de efort în condiţii de căldură
hepati ce) contmua pana cand temperatura sangelu1 care
irio-ă n euron ii hipotalamici se potriveşte cu noua setare a
t:i:mostatului". Odată ce se ajun ge în acel punct, hipotala-
;~1usul m e nţine temperatura la un nivel febr il , prin acel eaşi
mecanism e de echilibrare termică care funcţionează în sta-
rea a fe b rilă. Atunci când valoarea de re ferinţă hip otalam.ică
este din no u resetară la valori mai scăzute (fie ca răspuns
la redu cerea concent raţi ei de pirogeni, fie prin utilizarea
antip ireti celor), sunt iniţi ate pro cesele d e pierdere de căl­
dură prin va s odi l a t aţi e şi transpiraţie. P ierderea de că ldură
prin cele două mecanisme continuă până când temperatura
sângelui de la nivelul hipotalamusu lui coincide c u setarea
infe ri oa ră . Modificările de compo rtament (de exemplu,
înd e p ă rtare a îmbrăcăminţii ) fac ilitează pierderea de căldură.
:e
O fe bră de >41,5°C (>106,7°F) se numeşte hiperpirex ie.
~i
Febra extraordinar de mare se poate instala la pacienţii cu
le
infecţii severe, dar cel m ai frecvent apare la pacienţii cy hemo-
:).
ragii la nivelul sistemului nervos ce ntral (SNC). ln epoca
:e
ante ri oa ră antibioticelor, febra ge n erată de diferite boli infec-
:t.
ţio ase rareori depăşea 41 , 1°C (106° F) ş i au existat spec ula ţii
~t
confor m căro ra acest „plafon termic" natu ral este mediat de
u
nel;! ropeptide care funcţion ează ca antipiretice centrale.
lt
ln cazuri rare, punctul de setare hip ota l amică es te cres-
cut ca urmare a uno r traum atisme locale, a hemoragiei, a
unor tumori sau prin funcţionarea d e fe c tuoasă intrinsecă a
:e
hipotalamus ului. Uneori pentru a descrie tempera tura ridi -
LI
c ată ca uzată de funcţia hipotalamică ano rm al ă, este folosită
la
:a sintagm a fe bră hipotalamică. C u toate acestea, temperatura
tă
corpului în cazul celor mai mulţi pacienţi c u lezi uni hipo-
talami ce are va lori mai scăz u t e de câ t cele normale, ş i nu
mai man .
HIPERTERMIA
C u toate că majoritatea pacienţilor cu temperatură ridi-
·e cată a corp ului au fe bră, exi s tă s itu aţii în care valorile mari
~a ale tempera turii nu reprezintă o stare piretică, ci de hiper-
la termi e (den umită ş i şoc caloric; tabelul 8-1). Hipertermia
11 se ca ra c te ri zează printr-o c reştere necontrolată a tempera-
1- turii corpului , care depăşeşte capacitatea organismului de a
la pi erd e c ă ldură. Setarea centrului hipotalamic de termore-
lă glare este neschimbată. Spre deosebire de febra din infe cţii ,
:ă hiperte rmia nu impli că molecule pirogene (vezi „pirogeni"
Şl mai jos). Expu n erea la că ldură exogenă ş i producerea de
căldură endogenă sun t două mecanisme prin care se poate
li instala hipertermia, determinând temperaturi interne peri-
11 culos de mari. Producţia excesivă de căldură poate duce
.e cu uşurinţă la hipertermie, în ciuda controlului fi ziologi c
şi comportame ntal al temp era turii corp ului. De exemplu,
c efec tuarea de activităţi sa u de exe rciţi i în medii s upraîncăl­
n zite poate produce căldură mai rapid decât se poate pierde
e prin mecanismele p eriferi ce.
Şocu l caloric în asociere cu un mediu sup raîncă l zi t poate fi
a, clasificat ca fi ind cau za t sau nu de efort intens . Socul calo-
ric ind us de efo rt se instalează de obicei la pers~anele care
e fec tue a ză eţor t la temperaturi amb ien tale şi / sa u umidi-
e tate ridicate. lntr-un m ediu uscat ş i în condiţii de efici enţă
TABELUL 8-1 87
CAUZELE SINDROAMELOR HIPERTERMICE
Şocul caloric
mai mare decât cea normală şi/sau de umiditate
În lipsa efortului fizic intens: anticolinergicele, inclusiv
antihistaminicele; medicamentele antiparkinsoniene; diu-
reticele; fenotiazinele
Hipertermia indusă de medicamente
Amfetamina, cocaina, fenciclidina (PCP), metilendioxi-
metamfemina (MDMA, „ecstasy"), dietilamida acidului
lisergic (LSD), salicilaţii , litiul, anticolinergicele, simpato-
mimeticele
Sindromul neuroleptic malign
Fenotiazinele; butirofenonele, inclusiv haloperidolul şi
bromperidolul; fluoxetina; loxapinul ; dibenzodiazepinele
triciclice; metoclopramida; domperidona; tiotixenul ;
molindona; sistarea agenţilor dopaminergici
Sindromul serotoninergic
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), inhibito-
rii monoaminoxidazei (IMAO), antidepresivele triciclice
Hipertermia malignă
Anestezicele inhalatorii, succinilcolina
Endocrinopatii
Tireotoxicoza, feocromocitomul
Leziunile sistemului nervos central
Hemoragia cerebrală, status epilepticus, leziunea hipota-
lamică
Sursa: după FJ Curley, RS Irwin, JM Rippe şi alţii (eds): Intensive Care
Medicine , 3 rct ed. Boston, Little, Brown , 1996.
m aximă, transpiraţia poate disipa aproximativ 600 kcal/ oră,
care necesită producerea a >1 L de sudoare. C hiar şi În cazu l
persoanelor sănătoase, deshidratarea sau utilizarea de medi-
camente obişn uite (de exemplu , antihi stamini ce fără pre-
scripţ i e , cu efecte secundare anticolinergice) pot precipita
un şoc caloric de efort (exerţi onal). Şocu l caloric non-exerţi­
onal apare de o bicei la persoane foarte tinere sau în vârstă,
în special în timpul va luril or d e că ldură. Conform. CDC,
începând din anul 1979 până în 1997, în Statele Unite au
existat 7 .OOO de decese atribuite prejudiciului ge n erat de
că ldură. Persoanele în vâ rstă, cele imobili zate la pat, persoa-
nele care iau medicamente an ti coli n e rgice, antiparkinsoni-
ene sau diuretice şi p ersoanele limitate la condiţii de mediu
slab ventilate ş i fără aer condiţionat sunt cele mai sensibile.
Hipertermia indu să de medicarnente a devenit tot mai frec-
ventă, ca urmare a utilizării spo rite de medicamente psiho-
trop e prescrise ş i de droguri ili cite. Hipertermia indu să de
medicamente poate fi ca u zată de inhibitorii monoaminoxi-
dazei (!MAO), de antidepresivele triciclice şi de amfetamine
ş i prin utilizarea ilicit ă a fenciclidinei (PCP), a dietilami-
dei ac idului lisergic (LSD), a rnetilendioximetamfeminei
(MDMA , „ecstasy") sa u a cocainei.
Hipertermia ma lignă apare la persoanele cu o anomalie
mo ş tenită a reticulului sarcoplasmic musculo-scheletic, care
determină o creştere rapidă a nivelului de calciu intracelular,
 88 ca răspuns la halotan şila alte anestezice inhalatorii sau la
succ inilcolină. Temperatura ridicată, creşterea metabolismu-
lui muscular, rigiditatea musculară, rabdomioliza, acidoza şi
in stabilitatea cardiovasculară se dezvoltă în câteva minute.
Această afectiune rară este adesea fatală. Sindromului neuro-
leptic malign 'apare în condiţiile utilizării agenţilor neuro-
leptici (fenotiazine antipsihotice, halop eridol, proclorpe-
razină, m etoc lopramidă) sau ale sistării medicamentelor
dopaminergice şi se caracterizează printr-o rigiditate mus-
culară extrapiramidală („lead-pipe"), alte efecte secundare
extrapiramidale, instabilitatea sistemului nervos autonom şi
hipertermie. Această afecţiune pare a fi cauzată de inhibarea
receptorilor centrali dopaminergici din hipotalamus, ceea ce
duce la generarea crescută de căldură şi la scăderea disipării
calorice. Sindronrnl serotonine1;gic, observat În asociere cu inhi-
bitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), cu lMAO şi
cu alte medicamente serotoninergice, are multe caracteristici
care se suprapun celor ale sindromului neuroleptic malign
(inclusiv hiperterm ia), dar se poate diferenţia prin prezenţa
diareei, a tren10rului şi a miocloni ei, mai d eg rabă decât a
hipertoniei extrapiramidale. De asemenea, tireotoxicoza şi
feocron10citomul pot provoca termogeneză crescută.
"'T'1
ro Este important să se facă distincţie Între febră şi hiper-
cr
...,
OJ termie, deoarece hipertermia poate fi rapid fatală şi în mod
--~.
caracteristic nu răspund e la antipiretice. Cu toate acestea,
OJ
cr într-o situaţie de urgenţă, stabilirea acestei distincţii poate
o pentru a creşte valoarea de re ferinţă la niveluri febrile.
a_ fi dificilă. De exemplu, În sepsisul sistemic, febra (hiperpi-
OJ rexia) poate avea un debut rapid şi valorile temperaturii pot
;:o
OJ depăşi 40,5°C (104,9°F). Adesea hipertermia este diagnos-
"'O ticată pe baza evenim entelor care preced imediat creşterea
OJ
!:!. temperaturii centrale - de exemplu, expunerea la căldură
ro
:::> sau tratamentul cu medicamente care interfe rează cu ter-
2 moreglarea. La pacienţii cu sindroame de şoc caloric şi la
c:
cei care utiliz ează m edicamente care bloch e ază transpiraţia
pielea este fierbinte, dar uscată, în timp ce într-o stare febrilă
pielea poate fi rece, drept consecinţă a vasoconstricţiei. Anti-
pireticele nu reduc temperatura ridicată din hipertermie, în
timp ce în febră - şi chiar şi În hiperpirexie - doze adecvate
de aspirină sau acetaminofen determină de obicei o anumită
scădere a ten1peraturii corpului.
PATOGENEZA FEBREI
PIROGENII
Termenul de pirogen este utilizat p entru a descrie orice
substanţă care provoacă febră. Pirogenii exogeni provin din
exteriorul pacientului; cei mai mulţi sunt produse microbi-
ene, toxine microbiene sau microorganisme În întregime.
Exemplul clasic al unui pirogeni exogen este lipopoliza-
harida (e ndotoxină) produsă de toate bacteriile gram-nega-
tive. Produsele pirogene ale microorganismelor gram-pozi-
tive includ enterotoxinele de Staphylococcus aureus şi toxinele
streptococice de grup A şi B, denumite, de asemenea, supe-
rantigene. O toxină stafilococică de importanţă clinică este
cea asociată cu S. aureus izolat de la pacienţii cu sindrom
de şoc toxic: Produsele stafilococilor ş i ale streptococilor
determină febră animalelor de laborator, atunci când sunt
injectate intravenos, la concentraţii de 1-1 O µg/kg . Endoto-
xina este o moleculă cu efect intens pirogenic asupra oame-
nilor: când este injectată intravenos la voluntari, o doză de
2-3 ng/kg produce febră , leucocitoză , proteine de fază acută
şi simptome generalizate de indispoziţie.
CITOKINELE PIROGENE
Citokinele sunt proteine de dimensiuni mici (masă mole-
culară 10.000-20.000 Da) care reglează procesele in1une,
inflamatoare ş i hematopoietice. De exemplu, leuco citoza
crescută observată în numeroase infecţii , cu n eutrofilie abso-
lută, este rezu ltatul citokinelor interl e ukină (IL) 1 şi IL-6.
Anumite citokine provocă, de asemenea, febră; denumite
anterior pirogene endogene, acum ele sunt numite citokine
pirogene. Citokinele pirogene includ IL-1, IL-6, factorul de
n ecroză tumorală (TNF), factorul neurotrofic ciliar (CNTF)
şi interferonul a (IFN). (IL-18, un m embru al familiei IL- 1,
nu pare a fi o citokină pirogenă.) Probabil există şi alte cito-
kine pirogene. Fiecare citokină este codificată de o genă
separată şi, în cazul fi ecă re i citokine pirogene, s-a demon-
strat că provocă febră la animalele de laborator, cât şi la 0111.
Când sunt inj ectate oamenilor, IL-1 şi TNF produc febră la
doze n1ici (10-100 ng/ kg); În contrast, în cazul IL-6, pentru
producerea febrei este n ecesa ră o doză de 1- 10 µg / kg. U n
spectru larg de produse bacteriene şi fungice induc sinteza
şi eliberarea de citokine pirogene, la fel ca virusurile. C u
toate acestea, în absenţa infecţiei microbiene, febra poate fi
o manifestare a bolii. D e exemplu, procesele inf1an1atoare,
traurn.atisn1ele, necroza tisulară şi complexele antigen-anti-
corp pot induce producerea de IL-1 ,TNF şi/sau IL-6, care -
În n10d individual sau În combinaţie - ţintesc hipotalamusul,
RIDICAREA VALORII HIPOTALAMICE DE
REFERINŢĂ SUB ACŢIUNEA CITOKINELOR
În tin1pul febrei, nivelurile de prostaglandină E 2 (PGE 2)
sunt crescute în ţesutul hipotalamic şi în al treil ea ventri-
cul cerebral. Concentraţiile cele mai mari de PGE 2 sunt
în apropierea organelor vasculare circumventriculare (orga-
num vascu losurn al lamina terminalis - „organul vascular al
lamei terminale") - reţea de capilare extinse care Înc on-
joară centrii hipotalamici de reglare. Distrugerea acestor
organe reduce capacitatea pirogenilor de a produce febră.
Cele mai multe studii pe animale au eşuat în încercarea de a
demonstra, totuşi, că citokinele pirogene trec din circulaţie
în structurile propriu-zise ale creierului. Astfel, se pare că
atât pirogenii exogeni, cât şi cei endogeni interacţione ază
cu endoteliul acestor capilare şi că această interacţiune con-
stituie primul pas în iniţierea febrei - adică în creşterea pra-
gului de referinţă la niveluri febrile.
Evenimentele-cheie în instalarea febrei sunt ilustrate
În fig. 8-1. După cum s-a menţionat, mai multe tipuri de
celule pot produce citokine pirogene.Acestea, precum IL-1,
IL-6 şi TNF, sunt eliberate din celule şi pătrund în circulaţia
sistemică. Cu toate că efectele sistemice ale acestor cito-
kine circulante determină febră prin inducerea sintezei de
PGE 2 , ele, de asen1enea, induc prezenţa PGE 2 În ţesuturile
periferice. Creşterea nivelului PGE 2 în periferie se înregis-
treaz ă în mialgiile nespecifice şi În artralgiile care Însoţesc
adeseori febra. Se consideră că unele PGE 2 sistemice evită
distrugerea la nivel pulmonar şi găsesc cale de acces către
hipotalamus prin intermediul arterei carotide interne. C u
toate acestea, ceea ce declanşează creşterea pragului hipota-
lamic de referinţă pentru temperatura centrală este creşterea
nivelului de PGE 2 din creier.
Există patru receptori pentru PGE 2 şi fiecare dă sem-
nal celulei în diferite moduri. Dintre cei patru receptori,
 EVENIMENTE NECESARE PENTRU INDUCEREA FEBREI
responsabile, sunt responsabile pentru hiperpirexia declan- 89
şatăde hemoragia, traurn.atismele sau infecţia SNC.
e- Infectare, toxine microbiene,
le, mediatori ai inflamaţiei, Toxinele microbiene
reacţii imune
za
0-
-6. Conservarea căldurii,
producţi a de căldură
te
EXAMENUL FIZIC Trebuie stabilită cronolo-
ne Monocite/macrofage,
celule endoteliale, altele gia evenimentelor ca re au precedat febra (de exemplu,
:ie Creşterea pragului
hipotalamic de expunerea faţă de alte persoane infectate sau la vectorii
F)
referinţă bolii). Dispozitivele electronice pentru măsurarea tempe-
-1,
0-
raturii orale, timpanice şi rectale sunt fiabile, dar, pentru a
nă
monitoriza o boală febrilă, ar trebui să fie utilizate în mod
Citokinele pirogene
n- IL-1, IL-6, TNF, IFN
constant în acelaşi loc de măsurare. Mai mult decât atât,
111.
medicii trebuie să fie conştienţi de faptul că nou-născuţii,
la pacienţii vârstnici, pacienţii cu insuficienţă hepatică sau
ru renală cronică şi cei cărora li se administrează glucocorti-
Jn coizi pot avea infecţii în absenţa febrei.
za FIGURA 8- 1
TESTELE DE LABORATOR Examinarea în
:u crono logia evenimentelor necesare pentru inducerea
vederea diagnosticării ar trebui să includă o numărătoare
fi febrei. AM P, adenozin 5'-monofosfat; IFN , interferon; IL, inter-
completă a elementelor sanguine; o evaluare diferenţială
re, leukină; PGE2, prostaglandina E2 ; TNF, factorul de necroză
tumorală.
trebuie efectuată manual sau cu un instrument sensibil la
Cl-
identificarea elementelor tinere sau în bandă, a granula-
ţiilor toxice şi a corpilor Dohle, care sunt sugestivi pentru
ul,
al treilea (EP-3) este esenţ ial pentru febră: atunci când, infecţia bacteriană. În cazul unor boli virale poate fi pre-
la şoareci, gena pentru acest receptor este e liminată după zentă neutropenia.
injectarea de IL-1 sau endotoxină, nu apare febra. Suprima- Măsurarea citokinelor circulante la pacienţii cu febră
rea altei gene a receptorilor de PGE 2 determină părăsirea are o utilitate scăzută, deoarece nivelul citokinelor piro-
mecanismului febrei În formă intactă. Deşi PGE 2 este esen- gene din circulaţie este adesea sub limita de detecţie a
ţia l ă pentru inducerea febrei, aceasta nu este un neurotrans- testului sau nu coincide cu starea febrilă. În cazul paci-
~2) miţător. Mai degrabă , eliberarea de PGE 2 din zona cerebrală enţilor cu valori scăzute ale febrei, cele mai valoroase
·1- a endoteliului hipotalamic declanşează receptorul PGE 2 de determinări sunt ale proteinei C reactive şi ale vitezei de
nt pe celulele gliale şi această stimulare conduce la elibera- sedimentare a hematiilor. Aceşti markeri ai proceselor
•a- rea rapidă de adenozin 5' -monofosfat cicli c (AMP ciclic), inflamatoare sunt deosebit de utili în detectarea posibilei
al care este un neurotransmiţător. Aşa cum se arată În fig. 8-1, prezenţe a unei boli oculte. Reactanţii de fază acută sunt
11- eliberarea de AMP ciclic din celulele gliale activează ter- discutaţi în Cap. 16.
or minaţiile neuronale din centrul de termoreglare, care se
ră. extind În zonă . Creşterea nivelului de AMP ciclic este gân- FEBRA LA PACIENTU CĂRORA LI SE
~ a d ită pentru a contoriza modificările pragului hipotalamic ADMINISTREAZĂ TERAPIE ANTICITO-
:ie de referinţă, direct sau indirect (prin inducerea eliberării KINICĂ Odată cu utilizarea pe scară tot mai largă a
că de neurotransnuţători). Pe endoteliul hipotalamic sunt situ- anticitokinelor pentru a reduce activitatea IL-1, IL-6, IL-12
ză aţi receptori distincţi pentru elementele microbiene. Aceşti sau a TNF din boala Crohn, din artrita reumatoidă sau din
n- receptori sunt d enu miţi receptori Toll- like şi sunt similari În psoriazis, trebuie avut în vedere potenţialul acestor terapii
a- mai multe moduri cu receptorii IL-1. De asemenea, activa- de a diminua răspunsul febril. Administrarea cronică de
rea directă a receptorilor Toll-like determină producţia de anticitokine pentru a bloca activitatea acestor molecule
te PGE 2 şi febră. are dezavantajul clinic particular de a scădea nivelu l de
:ie apărare al gazdei, atât împotriva infecţiilor bacteriene, cât
-1, şi a celor oportuniste. Infecţiile oportuniste raportate la
ţia PRODUCTIA CITOKINELOR LA NIVELUL pacienţii trataţi cu medicamente care neutral i zează TNF-a
o- SISTEM UlUI NERVOS CENTRAL sunt similare cu cele raportate în cadrul populaţ i ei infec-
:ie tate cu HIV-1 (de exemplu, o nouă infecţie cu sau reactiva-
ile Citokinele produse în creier pot explica hiperpirexia rea Mycobacterium tuberculosis, cu diseminare). În aproape
IS- hemoragiei, a traumatismelor sau a infecţiei de la nivelul toate cazurile raportate de infecţie asociată tratamentului
SC SNC. Infecţiile virale ale SNC induc producerea de celule cu anticitokine, febra se numără printre semnele prezente.
1tă micro,gliale şi, posibil , sinteza neuronală de IL-1 , TNF şi Cu toate acestea, măsura în care răspunsul febril este
re IL-6. In cazul studiilor experimentale pe animalele, nece- atenuat la aceşti pacienţi rămâne necunoscută. Această
:u sitatea unei anumite concentraţii a citoki nelor, prin injec- situaţ i e este similară cu cea a pacienţilor care primesc
a- tare sistemică, pentru a provoca febra este de câteva ori mai tratament cu glucocorticoizi în doze mari sau cu agenţi
ea mică decât în cazul injectării directe în masa cerebrală sau
antiinflamatori, cum ar fi ibuprofen. Prin urmare, nivelurile
În ventriculele cerebrale. Prin urmare, citokinele produse
scăzute ale febrei, în cazul pacienţilor care au primit tra-
n- În SNC pot creşte pragul hipotalamic de referinţă, ocolind
tamente cu anticitokine, trebuie să determine îngrijorare
n, organele circumventriculare. Citokinele SNC sunt probabil
 90 considerabilă . Medicul trebuie să efectueze evaluăr i pre-
coce şi riguroase de diagnosticare a acestor pacienţi.
TRATAMENT Febră sau hipertermie
DECIZIA DE A TRATA FEBRA Cele mai
multe stări febrile sunt asociate cu infecţii autolimitate,
precum bolile virale comune. În cazul acestor infecţii,
utilizarea antipireticelor nu este contraindicată: nu există
dovezi clinice semnificative conform cărora antipireticele
ar întârzia solutionarea infectiilor virale sau bacteriene si
nici nu există dovezi că febr~ facilitează recuperarea di~
starea infectioasă sau că actionează ca un adjuvant al sis-
temului i m~nitar. Pe scurt, tratamentul de rutină al febrei
şi al simptomelor sale cu antipiretice nu înrăutăţeşte evo-
luţia clinică şi nu încetineşte rezoluţia infecţiilor virale şi
bacteriene comune.
Cu toate acestea, în cazul infecţiilor bacteriene, refu-
zul de a administra terapie antipiretică poate fi util în
evaluarea eficacitătii unui anumit antibiotic, în special
în absenta unei c~lturi pozitive a microorganismului
infectant.' Prin urmare, utilizarea de rutină a antipiretice-
lor poate masca o infecţie bacteriană inadecvat tratată.
În unele cazuri, lipsa administrării de antipiretice poate
facilita diagnosticul unei boli febrile neobişnuite . Diso-
cierea temperatură-puls (bradicardia relativă) caracteri-
zează febra tifoidă, bruceloza, leptospiroza, unele febre
induse de medicamente şi febra produsă în mod artificial
de către un pacient. La nou-născuţi, vârstnici, pacienţi
cu insuficienţă hepatică sau renală cronică şi la pacienţii
cărora li se administrează glucocorticoizi febra nu poate
fi prezentă, în pofida infecţiei. Hipotermia poate fi obser-
vată la pacienţii cu şoc septic.
Unele infecţii prezintă modele caracteristice, în care
episoadele febrile sunt separate prin intervale de tempe-
ratură normală . De exemplu, Plasmodium vivax provoacă
febră în fiecare a treia zi, în timp ce în infecţiile cu P. mala-
riae febra se instalează în fiecare a patra zi. O altă febră
recidivantă este legată de infecţia cu Borrelia, cu zile de
febră urmate de o perioadă afebrilă de câteva zile şi apoi
o recădere cu zile de febră . În modelul Pel-Ebstein, febra
cu durată de 3-1 O zile este urmată de o perioadă afebrilă
de 3-1 O zile; acest model poate fi clasic pentru boala
Hodgkin şi pentru alte limfoame. În cazul neutropeniei
ciclice, febra se instalează la fiecare 21 de zile şi este înso-
ţită de scăderea numărului de neutrofile. Nu există nicio
periodicitate a febrei pacienţilor cu febră familială medi-
teraneană. Cu toate acestea, modelele menţionate au o
valoare limitată de diagnostic sau niciuna, comparativ cu
testele specifice şi rapide de laborator.
TERAPIA CU ANTICITOKINE PENTRU REDUCEREA
FEBREI ÎN BOLILE AUTOIMUNE ŞI AUTOINFLAMA-
TOARE Febra recurentă este înregistrată la un moment
dat în cele mai multe dintre bolile autoimune, dar este
constantă în toate bolile autoinflamatoare. De aseme-
nea, cu toate că febra poate fi o manifestare a bolilor
autoimune, febrele recurente sunt caracteristice bolilor
autoinflamatoare. Bolile autoinflamatoare (tabelul 8-2)
b
includ boala Still a adulţilor şi a copiilor, febra medite-
raneană familială şi sindromul hiper-lgD. În plus faţă de
febrele recurente, bolile autoinflamatoare se caracteri-
zează prin neutrofilie şi inflamaţie seroasă. Febra asociată
acestor boli este redusă dramatic prin blocarea activi tă­
ţii IL-113. Prin urmare, anticitokinele reduc febra în bol ile
autoimune şi autoinflamatoare. Cu toate că, în mod simi-
lar, febra din bolile autoinflamatoare este mediată de
IL-113, aceşti pacienţi răspund la antipiretice.
MECANISME DE ACŢIUNE ALE AGE N -
TILOR ANTIPIRETICI Reducerea febrei pri n
;căderea nivelului hipotalamic de setare este direct
determinată de reducerea nivelului de PGE 2 din cen-
trul termoreglator. Sinteza PGE 2 depinde de exprimarea
constitutivă a enzimei ciclooxigenază. Substratul pen-
tru ciclooxigenază este reprezentat de acidul arahido-
nic eliberat din membrana celulară; această eliberare
reprezintă etapa limitativă a vitezei de sinteză a PGE 2•
De aceea, inhibitorii ciclooxigenazei sunt antipiretici
puternici. Capacitatea antipiretică a diferitelor medica-
mente este direct corelată cu inhibarea ciclooxigenazei
cerebrale. Acetaminofenul este un inhibitor slab al ciclo-
oxigenazei din ţesutul periferic şi nu are o activitate anti-
inflamatoare remarcabilă; cu toate acestea, la nivelul cre-
ierului, acetaminofenul este oxidat de sistemul enzimatic
al citocromului p450 şi forma ox i dată inhibă activitatea
ciclooxigenazei. Mai mult decât atât, în creier, inhiba rea
unei alte enzime, COX-3, de către acetaminofen poate
explica efectul antipiretic al acestui agent. Cu toate aces-
tea, COX-3 nu se regăseşte în afara SNC.
Aspirina administrată pe cale orală şi acetaminofenul
sunt la fel de eficiente în reducerea febrei la om . Medica-
mentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), cum ar fi
ibuprofenul şi inhibitorii specifici ai COX-2, sunt, de aseme-
nea, antipiretice excelente. Terapia cu doze cronice mari
de antipiretice, precum aspirina sau orice AINS, nu reduce
temperatura normală centrală a corpului. În acest fel, PGE2
pare să nu joace niciun rol în termoreglarea normală.
Ca antipiretice eficiente, glucocorticoizii acţionează la
două niveluri. În primul rând, similar inhibitorilor ciclooxi-
genazei, glucocorticoizii reduc sinteza de PGE 2 prin inhi-
barea activităţii fosfolipazei A2, care este necesară pentru
eliberarea acidului arahidonic din membrana celula ră .
În al doilea rând, glucocorticoizii blochează transcripţia
TABELUL 8-2
BOLILE AUTOINFLAMATOARE
Boala Still a adulţilor şi a copiilor
Sindroamele periodice asociate criopirinei (CAPS)
Febra mediteraneană familială
Sindromul hiper-lgD
Sindromul Beh9et
Sindromul de activare a macrofagelor
Vasculita urticariană normocomplementemică
Miozita antisintetază
Sindromul PAPA8
Sindromul Blau
Artrita gutoasă
a Artrită piogenică , piodermită cangrenoasă şi acnee.

ARNm pentru citokinele pirogene. Dovezile experimen-
le tale li mit ate i ndică faptul că ibuprofenul şi inhibitorii de
i- COX-2 reduc producţia de IL-6, indusă de nivelul IL-1 , şi
[ă pot contrib ui la acţiunea antipiretică a AINS.
3-
scHEME TERAPEUTICE PENTRU TRA-
le
TAM ENTUL FEBREI Obiectivele tratamentului
IÎ-
febrei sunt, în primul rând, de a reduce pragul hipotala-
le
mic de refer inţă crescut şi, în al doilea rând, de a facilita
pierderea de căldură. Reducerea febrei cu antipiretice
1- atenu ează, de asemenea, simptomele sistemice precum
n durerea de cap, mialgiile si artralgiile.
:t Aspirina administrată oral şi AINS reduc în mod efici-
1- ent fe bra, dar pot afecta negativ trombocitele şi tractul
gastrointest inal. De aceea, est_e de preferat utilizarea ace-
taminofenu lui ca antipiretic. ln cazul copiilor, trebuie să
se înt rebuin ţeze acetaminofenul sau ibuprofenul pe cale
orală, deoarece aspirina creşte riscul apariţiei sindromu-
2· lui Reye. Da că pacientul nu poate lua antipiretice orale,
ci pot fi utilizate AINS cu administrare parenterală şi diferite
l- antipi retice sub formă de supozitoare rectale.
ei Tratamentul febrei este recomandat insistent în cazul
)- unor p acien ţi. Febra creşte cererea de oxigen (pentru fie-
i- care creştere cu 1°( peste 37°(, se observă o amplificare
cu 13% a consumului de oxigen) şi poate agrava starea
ic pacie nţilor cu afectări preexistente cardiace, pulmonare
sau ale fun cţiei SNC. Copiii cu antecedente de convulsii
febril e sau non-febrile ar trebui să fie trataţi agresiv în
:e vederea reducerii febrei. Cu toate acestea, la copiii sus-
s- ceptibili nu este clar ce anume declanşează convulsiile
febrile şi nu există nicio corelaţie între creşterea tempera-
JI turii absolute şi debutul unor convulsii febrile.
l- În hiperpirexie, utilizarea păturilor de răcire facilitează
fj reducerea t emperaturii; cu toate acestea, dispozitivele
menţi onat e nu trebuie utilizate fără asocierea antipireti-
ri celor orale. La pacienţii hiperpiretici, cu boli sau trauma-
:e
2
la
i-
ii-
·u
ă.
ia
CAPITOLUL I
I FEBRA SI ERUPTllLE
' '
Elaine T. Kaye
Pacientul cu afec ţi u ne a cută, cu feb ră ş i e rupţi i cuta-
nate, re p rezintă adesea pentr u medici o provocare de dia-
gnos.ticare. Aspectul distinctiv al u nei e rupţii în acord cu
un sindro m clinic po ate înlesni un diagn osti c promp t şi
tisme ale SNC (hemoragie la nivelul SNC), prin reducerea
91
temperaturii centrală sunt atenuate efectele negative ale
temperaturii rid icate asupra creierulu i.
TRATAREA H IPERTERM IEI O temperatură
centrală ridicată la un pacient cu un istoric specific (de
exemplu, expunerea la un mediu supraîncălzit sau trata-
mentul cu med icamente anticolinergice, neuroleptice,
antidepresive triciclice, succinilcolină sau halotan), ală­
turi de manifestări clinice corespunzătoare (piele uscată,
halucinaţii, delir, dilatarea pupilelor, rigiditate musculară
şi/sau niveluri crescute ale creatinfosfokinazei) sugerează
hipertermie. Antipireticele nu au nicio utilitate în tratarea
hipertermiei. Răcirea fizică cu ajutorul unui burete umed,
al ventilatoarelor, al păturilor de răcire şi chiar al băilor de
gheaţă trebuie iniţiată imediat, în asociere cu administra-
rea de fluide IV şi şi de agenţi farmacologici corespunzători
(vezi mai jos). Dacă prin mijloace externe nu se realizează
o răcire suficientă, scăderea temperaturii interne poate fi
realizată prin lavaj gastric sau peritoneal cu soluţie salină
răcită. În condiţii extreme, poate fi efectuată hemodializa
sau chiar bypassul cardiopulmonar cu răcirea sângelui.
Hipertermia malignă ar trebui să fie tratată imediat
prin întreruperea anesteziei şi prin administrarea intra-
venoasă de dantrolen de sodiu. Doza recomandată de
dantrolen este de 1-2,5 mg/kg, administrată intravenos
la fiecare 6 ore, cel puţin 24-48 de ore, până când, dacă
este necesar, poate fi administrată sub formă orală. Dan-
trolen în doze similare este indicat în sindromul neuro-
leptic malign şi în hipertermia indusă de medicamente
şi poate fi util chiar şi în hipertermia sindromului seroto-
nin ic şi în tireotoxicoză. De asemenea, sindromul neuro-
leptic malign poate fi tratat cu bromocriptină, levodopa,
amantadină sau nifedipină sau prin inducerea paraliziei
musculare cu pancuroniu şi cu rara . Supradozajul antide-
presivelor triciclice poate fi tratat cu fiziostigmină.
• Kenneth M. Kaye
ins ti tuirea unui tratame nt adecvat sa u a uno r int e rve n ţii
ese n ţ i a l e de control al i nfecţ iil o r. Imagini repreze nta tive
ale mul tor e rup ţ i i discutate în aces t capitol sunt incluse
În C ap. 11.
92
Febra şi erupţiile
Un istoric complet al pacienţilor cu febră şi erupţii
cutanate include următoarele informaţii relevante: sta-
tusul imun, medicamentele luate în ultima lună, istoricul
privind anumite călătorii, starea imunizării, expunerea la
animale domestice şi la alte animale, antecedentele refe-
ritoare la muşcături/înţepături de animale (inclusiv artro-
pode), existenţa anomaliilor cardiace, prezenţa materi-
alului protetic, contactul recent cu persoane bolnave,
precum şi expunerea la boli cu transmitere sexuală. Isto-
ricul ar trebui să includă, de asemenea, locul de debut,
direcţia şi viteza de răspândire ale erupţiei.
O examinare fizică aprofundată atrage după sine exa-
minarea îndeaproape a erupţiei cutanate, cu evaluarea şi
definirea precisă a caracteristicilor sale importante. În pri-
mul rând, este esenţial a se determina tipul leziunilor care
alcătuiesc erupţia . Macu/ele sunt leziuni plane, definite
de o suprafaţă de culoare modificată (de exemplu, un
eritem cu accese intermitente de paloare) . Papulele sunt
leziuni proeminente, solide, sub 5 mm în diametru; plă­
cile sunt leziuni peste 5 mm în diametru, cu o suprafaţă
plană, în platou; nodulii sunt leziuni peste 5 mm în dia-
metru, cu o configuraţie mai rotunjită. Urticaria include
papule sau plăci de culoare roz pal ce pot dobândi aspect
circular (ring-like) pe măsură ce se extind; urticaria clasică
(nonvasculitică) este tranzitorie, durează maxim 24 de
ore în orice zonă definită. Veziculele (<5 mm) şi băşicile
(>5 mm) sunt leziuni circumscrise, elevate, care conţin
fluide. Pustulele sunt leziuni proeminente, care conţin
exsudat purulent; elementele veziculare, precum cele
din varicelă sau herpes simplex, pot evolua spre pustule.
Purpura nepalpabilă este o leziune plană, care este cau-
zată de sângerarea din piele. Dacă au mai puţin de 3 mm
în diametru, leziunile purpurice sunt denumite peteşii;
dacă diametrul depăşeşte 3 mm, acestea sunt denumite
echimoze. Purpura palpabilă este o leziune proeminentă,
cauzată de inflamaţia peretelui vascular (vasculită), cu
hemoragie secundară. Un ulcer este un defect al pielii
care se extinde cel puţin în stratul superior al dermei şi o
escară (tâche noire - „pată neagră") este o leziune necro-
tică acoperită cu o crustă neagră .
Alte caracteristici definitorii ale erupţiilor cutanate
includ configuraţia lor (inelară sau punctată), dispune-
rea leziunilor, precum şi distribuţia acestora (centrală sau
periferică).
Pentru discuţii suplin1entare, vezi Cap. 15.
CLASIFICAREA ERUPŢIILOR
În acest capitol sunt analizate e rupţiile cutanate care
reflectă boli sistemice, dar nu include erupţiile cutanate
localizate (celulita, impetigo), care pot fi, de asemenea, aso-
ciate cu febră (Cap. 22) . Acest capitol nu intenţionează să
fie atotcuprinzător, dar acoperă cele n1ai importante şi cele
mai comune boli asociate cu febră si eruptii cutanate. Ras-
hul este clasificat aici pe baza morfologie'i şi a distribuţiei
leziunilor. Din motive practi ce, acest sistem de clasificare
se bazează pe prezentarea celor mai caracteristice boli . Cu
toate acestea, morfologia poate varia, după cum ş i erupţiile
cutanate evoluează şi prezentarea afecţiunilor caracterizate
prin erupţii cutanate este supusă mai nrnltor variaţii. De
exemplu, erupţia peteşială clasică din febra pătată a Mun-
ţilor Stâncoşi (Rocky Mo1.1ntain spotterl fel!er - RMSF) (Cap.
79) poate fi iniţial constituită din macule eritematoase care
devin palide la compresie, distribuite perimetral; cu toate
acestea, uneori erupţii l e cutanate asociate RMSF pot să nu
fie predominant acrale sau poate să nu se dezvolte nicio
erupţie c utanată.
Bolile cu febră ş i erupţii cutanate pot fi clasificate În func-
ţie de tipul erupţiei : maculo-papulară, distribuită central, peri-
ferică, er itema toasă descuamativă confluentă, vezic ulo-bu-
loasă, de tip urticarian, nodulară, purpurică, ulcera tă sau de
tip escară. Bolile sunt enumerate În tabelul 9-1 după aceste
elemente de diferentiere si multe sunt evidentiate în text. Cu
toate acestea, p entr~ o discuţie mai detaliată' asup ra fiecărei
boli asociate cu o erupţie c utanată, cititorul găseşte referinţe
În capitolul care tratează această boală speci fică. (Capitolele
de referinţă sunt citate în text şi enumerate În tabelul 9-1.)
ERUPŢIILE MACULO-PAPULARE
DISTRIBUITE CENTRAL
Erupţiil e cutanate distribuite la nivel central, în care lezi-
unile sunt în primul rând tronculare, sunt cele mai frecvente
tipuri eruptive. Erupţiil e cutanate din rujeolă (pojar) por-
nesc de la linia părului, în a 2-a, a 3-a zi de boală, şi coboară
de-a lungul corpului, fără interesarea palmelor şi a tălp ilor
(Cap. 98). Iniţial au aspect de leziuni eritematoase discrete
care, odată cu răspândirea erupţiei, devin confluente. Petele
Koplik (leziuni albe sau albăstrui, situate pe mucoasa bu cală,
de 1-2 mn1, cu un halou eritematos) sunt patognomonice
pentru pojar şi pot fi depistate, în general, În primele două
zile de Ia declanşarea simptomelor. Ele nu trebuie confundate
cu petele Fordyce (glande sebacee ectopice), care nu au halo-
uri eritematoase şi se găsesc în gura persoanelor sănătoase.
Petele Koplik se pot suprapune pentru scurt timp cu exan-
temul din pojar.
Rubeola (pojarul german) se extinde, de asemenea, de la
linia părului în jos; cu toate acestea, spre deosebire de erup-
ţia cutanată din rujeolă, în rubeolă, pe măsură ce migre ază,
tinde să dispară din zonele afectate iniţial şi poate fi pruri-
ginoasă (Cap. 99). Pot apărea petele Forchheimer (pet eş ii
palatinale), dar sunt nespecifice, deoarece acestea apar, de
asemenea, în n10nonucleoză (Cap. 86) şi în scarlatină (Cap.
39). Adenopatia postauriculară ş i s uboccipitală şi artrita sunt
frecvente la adulţii cu rubeolă. Trebuie evitată expunerea
femeilor gravide la persoanele bolnave, deoarece rubeola
cauzează anomalii congenitale severe. Numeroase tulpini
de enterovirusuri (Cap. 97), În principal echovirusurile şi
virusurile coxsackie, cauzează sindroame nespecifice de
febră şi erupţii care pot mima rubeola sau rujeola. Paci-
enţii cu mononucleoză infecţioasă provocată de virusul
Epstein-Barr (Cap. 86) sau cu infecţi e primară cauzată de
HIV (Cap. 93) pot prezenta faringită, limfadenopatie şi un
exantem maculo-papular nespecific.
Erupţiile cutanate din eritemul irifecţios (a cincea boală), care
este cauzat de parvovirusul uman B19, afectează în primul
rând copiii cu vârsta de 3-12 ani; se dezvoltă după ce febra
a evoluat cu un eritem roşu aprins, cu tentă strălucitoare, la
nivelul obrajilor (aspect de „obraji pălmuiţi"), cu paloare
periorală (Cap. 89). O e rupţie mai difuză (adesea prurigi-
noasă) apare a doua zi pe trunchi şi pe extremităţi şi apoi
~ ate TABELUL 9-1 93
De BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE
Un-
: ap. GRUP AFECTAT/
:are FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLI NIC CAPITOL
late
nu erupţii maculo-papulare distribuite central
cio Meningococemia• 48
acută
nc-
Sindromu l de hiper- 11
eri-
sensibilitate indusă
bu-
de medicamente/
de
reacţii medicamen-
este
toase cu eozino-
Cu filie şi simptome
ă rei
sistemice (DIHS/
inte DRESS)b
Ieie
Rubeola (pojar, prima Paramixovirus Leziuni discrete care devin Persoane neimu- Tuse, conjunctivită , 98
.)
b oală) confluente, ca erupţii nizate coriză , stare de
cutanate extinse, de la prostraţie severă
linia inferioară a părului ,
cu excluderea palmelor şi ""T'1
ro
a tălpilor ; durează 2:3 zile; cr
~
ezi- pete Koplik - V>

:nte Rubeola (pojarul ger- Togavirus Se propagă de la linia Persoane neimu- Adenopatie, artrită 99 ro
or- man, a treia boală) păruluiîn jos, se remite nizate 2
iara aşa cum se răspândeşte; :s.
ilor pete Forchheimer ro
:ete Eritemul i nfecţios Parvovirusul Aspect roşu aprins, de Cel mai frecvent Febră uşoară ; artrită 89
tele (a cincea boală) uman 819 „ obraz pălmuit" , urmat la copii cu vârsta la adulţi ; erupţii
:ală, de erupţii cutanate reti- cuprinsă între 3 cutanate după rezo-
nce culare, dantelate, care şi 12 ani ; apare luţia febrei
o uă cresc şi descresc timp de în timpul iernii şi
late trei săptămâni ; rar, sin- primăvara

iio- drom papular-purpuric cu

ase. aspect „ mănuşi-şosete"
an- pe mâini şi picioare
Exantemul subit Virusul herpes Erupţie difuză macula-pa- Afectează de obi- Erupţii cutanate după 87
e la (roseola, a şasea uman 6 pulară (care respectă cei copiii <3 ani rezoluţia febrei;
up- b oală) trunchiul şi gâtul); se similar exantemului
ază, soluţionează în două zile Boston (echovirus
1n- 16); pot apărea con-
eş 11
vulsii febrile
, de Infecţi a primară cu HIV Macule şi papule nespe- Persoanele recent Faringită, adenopatii, 93
: ap. HIV cifice, difuze; mai puţin infectate cu HIV artralgii
u nt comune, ulceraţii urtica-
:rea riene sau veziculare orale
:oia sau genitale
iim Mononucleoza infec- Virusul Erupţie maculo-papulară Adolescenţi, adulţi Hepatosplenomega- 86
e ş1 ţ ioas ă Epstein-Barr difuză(5% dintre cazuri ; tineri lie, faringită, limfa-
de 90% în cazul în care se denopatie cervicală,
!Cl - administrează ampicilină); limfocitoză atipică,
ISU ] urticarie, peteşii, în unele anticorpi heterofili
de cazuri; edem periorbital
un (50%); peteşii palatale
(25%)
:are Alte exanteme virale Echovirusurile 2, O gamă largă de manifes- Afectează mai Sindroame virale 97
nul 4,9,11 , 16,19 tărila nivelul pielii, care frecvent copiii nespecifice
:bra şi 25; virusurile pot mima rubeola sau decât adulţii
~,la coxsackie A9, rujeola
lare 81 , 85; etc.
igi- (continuare)
pol
 94 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Erupţii maculo- papulare distribuite central (continuare)

Erupţiiexantema- Medicamente Macule roşu intens şi Se produce la 2-3 Manifestări diferite;
toase induse de (antibiotice, papule intens prurigi- zile de la expu- febră şi eozinofilie
medicamente anticonvulsi- noase, simetrice pe nere, la persoa-
vante, diuretice trunchi şi extremităţi ; pot nele sensibilizate
etc.) deveni confluente anterior; în caz
contrar, după 2-3
săptămâni (dar
poate avea loc
în orice moment,
chiar şi la scurt
timp după ce
medicamentul
este întrerupt)
Tifos epidemic Rickettsia Erupţie maculo-papulară Expunerea orga- Dureri de cap, mial- 79
prowazekii care apare pe axile, se nismului la gii; mortalitate
-n
ro răspândeşte la trunchi şi păduchi; apariţia 10-40% în cazurile
r:::::r
...., ulterior la extremităţi; de de tifos recrudes- netratate; prezen-
OJ
obicei respectă faţa, pal- cent, ca recidivă tare clinică mai
--~.
mele, tălpile ; evolt:Jează după 30-50 de blândă în formă
OJ
r:::::r de la macule cu tentă ani recrudescentă
o diminuată la compresie
o_
OJ la erupţie confluentă cu
;:o peteşii; în tifosul recru-
OJ
-o descent, erupţii cutanate
OJ
!:?. evanescente (boala
ro Brill-Zinsser)
:::i
2 Tifosul endemic Rickettsia typhi Erupţie maculo-papulară, Expunere la puricii Cefalee, mialgie 79

-
c:
ro
r:::::r
....,
(murin)

Tifosul exfoliant Orientia

de obicei cu respectarea
palmelor şi a tălpilor
Rash macular difuz, cu ori-
şobolanului sau ai
pisicii
Endemic în Pacifi- Cefalee, mialgie, 79
tsutsugamushi gine la nivelul trunchiului; cui de Sud , Aus- adenopatie regi-
escare la locul de inocu- tralia, Asia, trans- anală ; în situaţia
lare a acarianului mis prin acarieni cazurilor netratate,
mortalitate de până
la30%
Febra pătată cu Rickettsia Frecvent escare la locul de Expunere la Dureri de cap, mial- 79
Rickettsia canarii (febra inoculare; erupţie macu- căpuşe; R. canarii gii, adenopatie regi-
butonoasă), lo-papulară (rar veziculară în regiunea medi- anală
Rickettsia aus- şi peteşială) în zona pro- teraneană, India,
tralis (tifosul ximală a extremităţilor, Africa; R. austra-
de căpuşă din diseminare către trunchi lis în Australia;
Queensland de şi faţă R. sibirica în
Nord), Rickettsia Siberia, Mongolia
sibirica (căpuşa
tifosului sibe-
rian) etc.
Ehrlichioza 0 monoei- Ehrlichia Erupţie maculo-papulară Căpuşe ; cel Cefalee, mialgii, leu- 79
totropică umană chaffeensis (40% din cazuri), implică mai frecvent în copenie
trunchiul şi extremităţile, sud-estul SUA,
poate avea aspect pete- sudul Vestului
şial Mijlociu şi regi-
unile Atlanticului
central
Leptospiroza Leptospira Erupţie maculo-papulară; Expunerea la apa Mialgii, meningită 76
interrogans conjunctivită;
în unele contaminată cu aseptică; forma
cazuri hemoragie sclerală urină animală fulminantă : febră
ictero-hemoragică
(boala Weil)
(continuare)
 TABELUL 9-1 95
I BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLI NIC CAPITOL

Erupţii maculo- papulare distribuite central (continuare)

Boala Lyme Borrelia Papule care se extind, Prin muşcătura Dureri de cap, mial- 78
burgdorferi cu formarea de leziunii căpuşei vector gii, frisoane, foto-
inelare eritematoase cu fobie cu instalare
clarificare centrală (eri- acută ; afecţiuni ale
tem migrator; diametru SNC , boală miocar-
mediu , 15 cm), uneori cu dică ; în unele cazuri,
inele concentrice, uneori artrite săptămâni
cu centru indurat sau sau luni mai târziu
vezicular; în unele cazuri,
multiple leziuni secundare
de eritem migrator
Boalăcu erupţ i i Borrelia Similar eritemului migra- Prin muşcătura Asemănătoare bolii 78
cutanate asociate lonestari tor din boala Lyme, cu căpuşei vector Lyme: mai puţine
căpuşei de Sud câteva diferenţe , printre Amblyomma simptome, o proba-
(STARI - Southern care: multiple leziuni americanum bilitate mai mare de "'T'1

secundare mai puţin ase- (căpuşa cu stea a menţiona pişcă-

ro
Tick-Associated c::r
Rash 11/ness , boală mănătoare ; leziunile tind izolată - Lane tura; fără alte urmări CJ
- V'I
Master) să fie mai mici (d iametrul star tick) ; întâlnită precum în boala
mediu , 8 cm); mai proba- frecvent în regiu- Lyme ro
2
bil cu clarificare centrală nile în care boala ~
Lyme este neo-
bişnuită , inelu-
ro
zând regiunea
de sud a Statelor
Unite
Febra tifoi dă Salmonella typhi Macule eritematoase, Ingestie de ali- Durere abdominală 58
palide prin compresie, mente şi apă con- variabilă şi
diaree;
şi papu le tranzitorii , 2-4 taminate .(rar în cefalee, mialgii,
mm, de obicei pe trunchi Statele Unite) hepatosplenome-
(pete trandafirii) gal ie
Febra Dengued Virusul Dengue Erupţii cutanate tranzitorii Apare în zonele Dureri de cap, dureri 102
(patru seroti- în 50% din cazuri; iniţial, tropicale şi musculo-schele-
puri; flaviviru- înroşirea difuză a feţei ; la subtropicale; se tice („febra oaselor
suri) jumătatea bolii, debutul transmite prin rupte"); leucopenie;
erupţiilor cutanate macu- ţânţari febră ocazional bifa-
lo-papulare, care încep zică („în şa")
pe trunchi şi se extind
centrifug către extremităţi
şi faţă; prurit, în unele
cazuri hiperestezie; după
remisiune, peteşii pe
extremităţi

Febra m uşcăturiide Spirillum minus Escară la locul muşcăturii ; Muşcătură de Adenopatie regio- 35
şobolan (sodoku) apoi erupţ ii
cutanate sub şobolan ; întâlnită nală, febră recu-
formă de pete violacee în principal în rentă dacă nu este
sau roşu-brun, care Asia; rară în Sta- tratată
implică trunchiul şi extre- tele Unite
mităţile

Febra rec idivantă Specii de Erupţiicutanate centrale la Expunerea Febră recurentă, 77

Borrelia sfârşitulepisodului febril ; organismului dureri de cap, mial-
în unele cazuri peteşii la căpuşe sau gii , hepatospleno-
păduchi megalie
(continuare)

')
 96 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)
GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Erupţii maculo-papulare distribuite central (continuare)

Eritem marginat Streptococcus Papule eritematoase cir- Pacienţi cu reuma- Faringita precede 41
(reumatism articular de grup A culare şi plăci care apar tism articular acut poliartrita, cardită ,
acut) ca leziuni policiclice, în noduli subcutanaţi ,
valuri, la nivelul trun- coree
chiului şi al extremităţilor
proximale; evoluţie şi
remisiune în câteva ore
Lupus eritematos Boală autoimună Eritem macular şi papular, Cel mai frecvent la Artrită ; afectare car-
sistemic de multe ori în zonele femei tinere până diacă , pulmonară ,
expuse la soare; leziuni la vârsta mijlocie; renală, hematolo-
lupoide discoidale (atrofie erupţiile sunt pre- gică şi vasculitică
locală, aspect solzos, cipitate de expu-
modificări pigmentare); nerea la soare
telangiectazii periunghi-
""T'1 ale; erupţii cutanate la
ro nivelul pomeţilor; vascu-
g-
OJ lita provoacă uneori urti-
--~ . carie, purpură palpabilă ;
OJ
o- în unele cazuri ero12:iuni
o orale
a.
OJ
Boala Still Boală autoimună Papule eritematoase tran- Copii şi adulţi tineri Febră rid i cată ,
cu
;:o
OJ zitorii de 2 până la 5 mm , valori de vârf, poli-
"'O
OJ
care apar odată cu creş- artrită , splenomega-
!::?. terea febrei , pe trunchi , lie; viteza de sedi-
ro extremităţi proximale;
~ mentare a hematiilor
c: leziuni evanescente >100 mm/oră
c:
Tripanosomiaza Trypanosoma Rash macular pătat sau Inocularea de către Afectare hemolim- 123
;:o africană brucei inelar eritematos şi papu- musca ţeţe în fatică , urmată de
o-
...,
rhodesiense/ Iar (tripanosomă), iniţial Africa de Est meningoencefalită ;
gambiense pe trunchi; şancrul de (T. brucei rhode- semnul Winterbot-
la locul de inoculare a siense) sau de tom (limfadenopatie
muştei ţeţe poate pre- Vest (T. brucei posterocervicală)
cede erupţia cu câteva gambiense) (T. brucei gambi-
săptămâni ense)
Faringita cu Arcano- Archanobac- Erupţie maculo-papulară Copii şi adulţi tineri Faringită exsudativă , 42
bacterium terium (Cory- difuză , eritematoasă , care limfadenopatie
nebacterium) implică trunchiul şi extre-
haemolyticum mităţile în zona proxi-
mală ; se poate descuama

Erupţii periferice
Meningococemia 48, 49,89
cronică, infecţia•
gonococică dise-
minată, infecţia•
cu
parvovirus uman
B19
Febra pătată a Munţi- Rickettsia Erupţiicutanate care sunt Căpuşa vector; Dureri de cap, mial- 79
lor Stâncoşi rickettsii iniţiatela încheieturile răspândită pe gii , dureri abdomi-
mâinilor şi ale gleznelor, scară largă , dar nale; formele netra-
cu răspândire centripetă ; mai frecventă în tate au o mortalitate
pe palme şi tălpi apar sud-estul şi în de40%
mai târziu în cadrul bolii ; centrul zonei de
evoluţia leziunilor de la sud-vest a State-
macule, care devin palide lor Unite
la compresie, la peteşi i
(continuare)
 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE
Erupţii periferice (continuare)
Sifilis secundar Treponema Şancrul primar coincide în
pallidum 10% din cazuri ; erupţie
solzoasă papuloasă , de
culoarea cuprului, difuză ,
dar proeminentă pe
palme şi pe tălpi ; erupţiile
cutanate la adulţi nicio-
dată veziculare; în unele
cazuri, condyloma fatum ,
pete mucoase şi alopecie
Febra Chikungunya Virusul Erupţie maculo-papulară ,
Chikungunya predominant pe extre-
mităţile superioare şi pe
faţă , dar poate apărea şi
pe trunchi sau pe extre-
mităţile inferioare
Boala mâ n ă- Cea mai comună Veziculele sensibile,
pici or-g u ră cauză , virusul eroziuni bucale; papule
Coxsackie A 16 de 0,25 cm pe mâini şi
picioare, cu marginea eri-
ternului care evoluează în
vezicule fragile
Eritemul multiform Medicamente, Leziuni în ţintă (eritem cen-
(EM) infecţii, cauze trai înconjurat de zonă de
idiopatice clarificare şi o altă margine
a eritemului) până în 2 cm ;
simetrice pe genunchi ,
coate, palme, tălpi ; răs-
pândire centripetă ; aspect
papular, uneori vezicular;
forma extinsă care implică
mucoasele este denumită
EMmajor
Febra m uşcăturii Streptobacil/us Erupţie maculo-papulară
de şob olan (febra moniliformis la nivelul palmelor, al tăi-
Haverhi ll) pilor şi al extremităţilor;
tinde să fie mai severă la
articu l aţii; erupţia devine
uneori generalizată ; poate
fi purpurică; se poate
descuama
End ocardită bacte- Streptococcus, Evoluţie subacută : noduli
riană Staphylococcus Osler (noduli roz, duri, pe
etc. degetele mâinilor sau ale
picioarelor) ; peteşii pe
piele şi mucoase; hemo-
ragii în aşchie . Evoluţie
acută (Staphylococcus
aureus) : leziuni Janeway
(macule eritematoase
nedureroase sau hemora-
gice, de obicei pe palme
şi tălpi)
e)
97
GRUP AFECTAT/
FACTORI
EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL
Transmitere Febră, simptome 74
sexuală const ituţionale
Înţepătura ţânţarilor Artralgii poliarticulare 102
Aedes aegypti şi migratorii severe, în
A. albopictus; în special implicând
principal în Africa articulaţiile mici
şi în regiunea (adică de la nivelul
""T'1
Oceanului Indian mâinii , al încheie- ro
r::::r
turilor mâinii ş i al a::;
gleznei) - V>
Vara şi toamna; în Febră tranzitorie 97 ro
primul rând, copiii
2
_.....,.
"'O
cu vârsta <1O ani;
mai mulţi membri ro
ai familiei
Virusul herpes sim- 50% tineri cu vârsta
plex sau infecţie sub 20 de ani; în
cu Mycoplasma majoritatea formelor
pneumoniae ; severe, frecvent
aport de medica- febră , EM major,
mente (respectiv care poate fi con-
sulfonamide, leni- fundat cu sindromul
toină , penicilină) Stevens-Johnson
(doar că în EM nu
apar descuamări
cutanate)
Muşcătura de Mialgii; artrită (50%) ; 35
ş6bolan, ingestia în unele cazuri recu-
{de alimente con- renţa febrei
taminate
Anomalii valvulare Suflu cardiac nou 20
cardiace (Strepto- sau în schimbare
coccus), utilizare
de droguri intra-
venoase
(continuare)
 98 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE) - ,
GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Eriteme descuamative confluente

Scarlatină (a doua Streptococcus Eritem palid la compre- Cel mai frecvent la Febră, faringită, 39
afecţiune) de grup A (exo- sie, difuz, care este copiii cu vârsta cefalee
toxine pirogene iniţiat la nivelul feţei şi cuprinsă între 2 şi
A, B, C) se răspândeşte spre 1O ani; de obicei,
trunchi şi extremităţi; urmează faringitei
paloare periorală; tex- streptococice de
tura pielii ca de „şmir- grup A
ghel"; accentuarea
eritemului liniar la nivelul
pliurilor cutanate (liniile
Pastia); enantem alb
care evoluează cu limbă
roşie „căpşună"; descu-
amare în săptămâna a
..,.., doua
rt>
c:r
...., Boala Kawasaki Cauză idiopatică Erupţii cutanate simi- Copii <8 ani Adenopatie cervicală,
C>J
lare cu scarlatina faringită, vasculita
... ~.
C>J
(scarlatiniforme) sau arterelor coronare
c:r cu eritemul multiform;
o
2. fisuri ale buzelor,
C>J
limbă zmeurie; con-
;:o
C>J junctivită; edem al
"'O mâinilor, picioarelor;
C>J
!:!. descuamare ulteri-
rt>
::i oară, în evoluţia bolii
2
c: Sindromul de şoc Streptococcus Când este prezent, frec- Se poate instala în Insuficienţă multior- 39
toxic streptococic de grup A (aso- vent rash scarlatiniform condiţiile infecţi- ganică, hipotensi-
ro-
c:r
...., ciat cu tipul de ilor severe strep- une, rata mortalităţii
exotoxină piro- tococice de grup de30%
genă A şi/sau A (precum fas-
B sau chiar cu ceita necrozantă,
unele tipuri M) bacteriemie,
pneumonie)
Sindromul de şoc S. aureus Eritem difuz care implică Colonizare cu Febră >39°C (102°F), 38
toxic stafilococic (toxina 1 de palmele; eritem pronunţat S. aureus care hipotensiune arteri-
sindrom de şoc al suprafeţelor mucoase; produce toxină ală, disfuncţie multi-
toxic, enteroto- conjunctivită; descua- organică
xina B sau C) mare la 7-1 O zile, în faza
de boală
Sindromul stafiloco- S. aureus de Eritem difuz friabil, de Colonizare cu Iritabilitate; secreţii 38
cic al pielii opărite grup li multe ori cu băşici şi S. aureus produ- nazale sau conjunc-
descuamare; semnul cător de toxine; tivale
Nicolsky apare la copiii
<1 O ani (denumită
„boală Ritter" la
nou-născuţi) sau
la adulţii cu dis-
funcţie renală

(continuare )
 TABELUL 9-1 99
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Eriteme descuamative confluente (continuare)

Sindromul eritroder- Psoriazis subia- Eritem difuz (adesea De obicei apare la Febră , frisoane {adică
mic exfoliativ cent, eczemă , descuamativ) , intercalat adulţii de peste termoreglare difi-
erupţie medi- cu leziunile afecţiunii de 50 de ani; mai cilă) ; limfadenopatie
camentoasă , bază frecvent la bărbaţi
micoză fungo-
idă

DIHS/ DRESS Anticonvulsi- Erupţie maculo-papulară Persoane incapa- Limfadenopatie,

vante aro- (simulând erupţia medi- bile genetic de a insuficienţă multi-
matice; alte camentoasă exantema- detoxifica oxizii organică CTn special
medicamente, toasă) , uneori progresând arenelor (anti- hepatică), eozinofi-
incluzând către eritrodermie exfo- convulsivante), lie, limfocite atipice;
sulfonamide, liativă; edem profund, pacienţi cu capa- simulează starea de
minociclină în special facial; se pot citate scăzută de sepsis
forma pustule N-acetilare (suito-
namide)
"'T'1

Sindromul Ste- Medicamente Macule eritematoase şi Frecvenţă scăzută Deshidratare, sep-

ro
c:::r
ven s-Johnson (80% dintre purpurice, uneori cu la copii; întâlnită sis, care rezultă ii:
(SJS), necroliza cazuri; frecvent , aspect de ţintă, sau des la pacienţii cu uneori din lipsa de 'VI

epi de rmală toxică alopurinol , anti- eritem difuz care pro- infecţie cu HIV, integritate a pielii; ro
(TEN) convulsivante, gresează formând bule, LES, anumite mortalitate de până 2
::;:::.
antibiotice), cu formare de cruste tipuri de HLA sau la30%
infecţii, meca- şi necrozarea întregu- acetilatori lenţi ro
nism idiopatic lui epiderm; semnul
Nikolsky; sunt implicate
suprafeţe mucoase; TEN
(necroză epidermală
peste 30%) reprezintă
forma agravată ; SJS
implică sub 10%;
suprapunerea SJS/TEN
implică 10-30% din
epiderm
Erupţii veziculo-buloase sau pustuloase
Sindromul mână-pi-
cior-gură9; sindro-
mul stafilococic al
pielii opărite; necro-
liza epidermală toxi-
căb, DIHS/DRESSb

Varicela (vărsatul de Virusul varice- Macule (2-3 mm), care De obicei afec-
vânt) lo-zosterian evoluează în papule,
apoi în vezicule (uneori
ombilicate), pe o bază
eritematoasă („stropi
de rouă pe o petală de
trandafir"); pustule care
apoi formează cruste;
leziunile apar grupate;
pot implica scalpul ,
gura; intens prurigi-
e) no ase
Stare generală de 85
tează copiii; 10% rău; de obicei, la
dintre adulţi sunt copii sănătoşi, evo-
susceptibili; cel luţie uşoară a bolii;
mai frecvent spre forme mai severe,
finalul iernii şi pri- cu complicaţii, la
măvara adulţii şi copiii imu-
nocompromişi
(continuare)
100 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Erupţii veziculo-buloase sau pustuloase (continuare)

Foliculita cu Pseu- Pseudomonas Leziuni pruriginoase, Prin utilizarea căzi- Dureri de urechi , 57
domonas (de jacu- aeruginosa eritematoase foliculare, lor cu hidromasaj ochi inflamaţi şi/
zzi) papulare, veziculare sau a bazinelor sau gâtul; în general
sau pustulare, care pot de înot; apare în autolimitată
implica axilele, fesele, focare
abdomenul şi în spe-
cial zonele acoperite
de costumele de baie;
se pot manifesta ca
noduli izolaţi induraţi pe
suprafeţele palmare sau
plantare (ultima variantă
denumită „sindromul
piciorului cald cu Pseu-
domonas")
""T'1
ro Variola Virusul variola Macule roşii pe limbă , Persoanele neimu- Prodrom febril , cefa- 7
r::::r major cerul gurii , care evo- nizate expuse la lee, dureri de spate,
a::: luează spre papule variolă mialgii ; vărsături în
- VI
şi vezicule; maculele 50% din cazuri
OJ
r::::r cutanate evoluează în
o
a.
OJ
papule, apoi vezicule,
apoi pustule, timp de o
;;:; săptămână , cu forma-
OJ
'"O rea ulterioară de leziuni
OJ
~.
crustoase; leziunile apar
ro iniţial pe faţă şi se răs-
:::J
....... pândesc centrifug, din
c:::
c::: zona trunchiului spre
extremităţi ; diferă de
;:o varicelă prin faptul că
r::::r
....,
(1) leziunile pielii orice
zonă sunt în acelaşi
stadiu de dezvoltare şi
(2) există o distribuţie a
leziunilor preponderent
pe faţă şi extremităţi
(inclusiv palme, tălpi)
Infecţia primarăcu HSV Eritem urmat rapid de Pentru HSV-1 , Limfadenopatie regi- 84
virusul herpes sim- aspectul distinctiv al infecţie primară , onală
plex (HSV) vezicule/or grupate, cel mai frecvent
care pot evolua în pus- la copii şi adulţi
tule care ulcerează , în tineri, şi HSV-2
special pe suprafeţele în rândul adu!-
mucoaselor; leziuni la ţilor tineri activi
locul de inoculare: în sexual; fără febră
mod obişnuit, gingi- în infecţi ile recu-
va-stomatită pentru rente
HSV-1 şi leziuni genitale
pentru HSV-2 ; forme
recurente mai blânde (de
exemplu, herpesul labial
nu implică mucoasa
orală)

(continuare )
 TABELUL 9-1 101
I BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Erupţii veziculo-buloase sau pustuloase (continuare)

Infecţia dise minată Virusul varice- Vezicule care pot evolua la Pacienţicu imuno- În unele cazuri, impii- 84, 85, 31
cu virus ul herpetic lo-zosterian sau pustule şi ulceraţii ; leziuni supresie, eczeme; carea organelor
HSV individuale similare pentru nou-născuţi viscerale ~n special
virusul varice/o-zosterian a ficatului) ; boala
şi HSV. Zosterul cutanat nou-născutului este
diseminat: >25 de leziuni în mod particular
care se extind spre perife- severă
ria dermatomului implicat.
HSV: leziuni muco-cuta-
nate extinse, progresive,
care pot să apară în
absenţa diseminării , uneori
difuzează în pielea ecze-
matoasă (eczema herpe-
tică) ; diseminare viscerală
a HSV poate să apară doar -n
însoţită de boală muco-cu-
ro
c::r
tanată localizată; în boala CJ
neonatală diseminată, --~.
când sunt prezente, /eziu- ro
nile cutanate sunt de ajutor 2
în stabilirea diagnosticului , :g..
dar erupţiile cutanate lip- ro
sesc în foarte puţine cazuri
Rickettsi oza varice/i- Rickettsia akari Escara depistată la locul de Observată în Dureri de cap, mial- 79
formă muşcătură a acarienilor; mediul urban; gii, adenopatie
erupţii cutanate genera- transmisă de aca- regională ; boală cu
lizate care implică faţa, rienii şoarecelui evoluţie blândă
trunchiul, extremităţile; pot
implica palmele şi tălpile;
<100 de papule şi plăci
(2-10 mm); vârful leziunilor
dezvoltă vezicule care pot
evolua în pustule
Pustuloză eruptivă Medicamente Pustule nefolicu/are ste- Apare la 2-21 de Febră acută, prurit,
acută generalizată (cele mai multe rile, de mici dimensiuni , zile după iniţie- leucocitoză
(AGEP) anticonvulsi- pe piele eritematoasă, rea tratamentului
vante şi antimi- edematoasă; începe pe medicamentos,
crobiene); viral, faţă şi la nivelul pliurilor depinzând de sen-
de asemenea corpului, apoi devine sibilizarea anteri-
generalizată oară

Infecţie diseminată V. vu/nificus Leziuni eritematoase care Pacienţi cu ciroză Hipotensiune; morta- 61
cu Vibrio vulnificus evoluează în bule hemo- hepatică, diabet, litate 50%
ragice şi apoi în ulcere insuficienţă renală;
necrotice expunere prin
ingestie de fructe
de mare de apă
sărată contaminate

Ectima cangrenoasă P. aeruginosa, Plăci indurate care evolu- Afectează de obi- Semne clinice de 57
alţi bacili ează în bule hemoragice cei pacienţii neu- sepsis
gram-negativi , sau pustule ce formează tropenici; apare la
fungi cruste, rezultând forma- mai puţin de 28%
rea de escare; halou eri- din persoanele cu
tematos; cel mai frecvent bacteriemie cu
în zona axilară, inghinală, Pseudomonas
în regiunile perianale

(continuare)
102 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL
Erupţii asemănătoare urticariei
Vasculita urticariană Boala serului , Plăci asemănătoare Pacienţi cu boala Febră variabilă;
de multe ori urticariei eritematoase, serului (inclusiv artralgii/artrită
din cauza unei edematoase, prurigi- cei cu hepatită
infecţii (inelu- noase sau cu senzaţie B), cu afecţiuni
zând hepatita B de arsură ; spre deose- ale ţesutului con-
virală, enterovi- bire de urticarie: durata junctiv
rală, parazitară) , tipică a leziunilor depă-
medicamente; şeşte 24 de ore (până la
boli ale ţesutului 5 zile) şi lipsa completă
conjunctiv a albirii leziunilor prin
compresie din cauza
hemoragiei
Erupţii nodulare
Infecţie diseminată
,., Fungi (de exem- Noduli subcutanaţi (până Gazdele imuno- Manifestări le diferăîn
rt> piu, candidoză , la 3 cm); fluctuanţi , compromise funcţie de organism
o-
...., histoplasmoză , drenaj comun cu mico- (respectiv bene-
CJ
-V> criptococoză, bacterii ; noduli n~crotici ficiari i de trans-
CJ sporotricoză, (extremităţi , regiunile plant de măduvă
o-
o coccidioidomi- periorbitale sau nazale) osoasă , pacienţii
2..
CJ
coză) ; micobac- în general cu Aspergi- trataţi cu chimio-
ii) teri i l/us, Mucar terapie, pacienţii
CJ
infe ctaţi cu HIV,
"O
,...,
CJ alcoolicii)
rt> Eritemul nodos (pani- Infecţii (de exem- Noduli subcutanaţi mari , Mai frecvent la Artralgi i (50%); mani-
::::>
culita septală) piu , streptoco- de culoare violacee, femei cu vârsta testările variază cu
2
c:: cice, fungice , neulcerativi ; bine definiţi , cuprinsă între 15 starea asociată
;:o micobacteriene, fragili ; de obicei pe zona şi 30 de ani
o-
...., cu Yersinia); inferioară a picioarelor,
medicamente dar şi la nivelul extremi-
(de exemplu, tăţi lor su perioare
sulfonamide,
peniciline,
contraceptive
orale); sar-
coidoza; cau-
zele idiopatice
Sindromul Sweet Infecţie cu Yer- Noduli edematoşi fini , de Mai frecvent la Dureri de cap, artral-
(dermatoză neutrofi- sinia; tulburări culoare roşie sau viola- femei şi la per- gii, leucoc itoză
lică acută febrilă) limfoprolifera- cee, care dau impresia soanele în vârstă
tive; cauze idio- de vezicule; de obicei de 30-60 de ani;
patice pe faţă , gât, extremităţi 20 % din cazuri
superioare; atunci când sunt asociate cu
sunt situaţi pe extre- boli maligne (băr-
mităţile inferioare, pot baţii şi femeile din
mima eritemul nodos acest grup sunt
afectaţi în mod
egal)
Angiomatoza bacilară Bartone//a hen- Numeroase forme , inelu- De obicei pacienţi În unele cazuri, peli- 65
se/ae , 8. quin- siv eritematoasă , noduli cu infecţii cu HIV oza ficatului şi a
ta na vasculari plani; leziuni splinei ; leziunile pot
exofitice, friabile ; plăci implica mai multe
eritematoase (pot fi organe; bacteriemie
uscate, solzoase) ; noduli
subcutanaţi (pot fi erite-
mato şi)
(continuare )
 TABELUL 9-1 103
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Eru pţi i purpurice

Febra pătată a Mun-

tilor Stân coşi, febra
~uşcătu ri i de şobo-
lan, endocardita9 ;
tifosul epidemic•;
febra dengued;
infecţia cu parvovi-
rusul uman s19•
Meningococemia Neisseria menin- Iniţial
de culoare roz, Cel mai frecvent la Hipotensiune, menin- 48
acută gitidis leziunile macule-pa- copii, persoane gită (uneori prece-
pulare evoluează în cu asplenie sau date de infecţii ale
peteşii; peteşiile deve- deficit de compo- tractului respirator
nind rapid numeroase, nente terminale superior)
uneori extinzându-se ale complementu-
şi devenind veziculare; lui (C5-C8) ""T'1
trunchiul şi extremităţile ro
c:r
sunt cel mai frecvent a::;
implicate; pot apărea - Vl

pe faţă, mâini , picioare; ro

pot include purpura c
fulminantă (vezi în con-
:g_
tinuare), care reflectă ro
coagularea diseminată
intravasculară

Purpura fulm inans Coagulare intra- Echimoze mari , cu forme Persoanele cu sep- Hipotensiune arte- 16,48
vasculară dise- neregulate, care evo- sis (de exemplu , rială
minată severă luează brusc în băşici care implică N.
hemorag ice şi apoi în meningitidis), boli
leziuni necrotice negre maligne sau trau-
matisme masive;
pacienţii asplenici
cu risc crescut de
sepsis
Meningococemia N. meningitidis Varietate de erupţii recu- Persoane cu deficit Febră ,uneori intermi- 48
croni că rente , incluzând forme de complement tentă ; artrită ,
mialgii,
maculo-papulare roz; dureri de cap
nodulare (de obicei, la
extremităţile inferioare);
peteşiale (uneori dez-
voltând centre vezicu-
lare); zone purpurice cu
zone centrale gri-albas-
tru pal
Infecţia gonococ i că Neisseria Papule (1-5 mm), care Persoane active Febră cu valori scă- 49
dise minată gonorrhoeae evoluează în 1-2 zile sexual (mai des zute, tenosinovită ,
în pustule hemoragice femei), unele cu artrită
cu centre necrotice gri ; deficit de corn-
veziculele hemoragice plement
apar rar; leziuni (de
obicei , mai puţin de 40)
distribuite perimetral în
apropierea articulaţiilor
(mai frecvent la extremi-
tăţile superioare)

(continuare )
3re)
104 TABELUL 9-1
BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)
GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Erupţii purpurice (continuare)

Erupţii peteşiale De obicei, echo- Leziuni peteşiale disemi- De multe ori apare Faringită, dureri de 97
enterovirale virusul 9 sau nate (de asemenea, pot fi în focare cap; meningită
virusul coxsac- macu/o-papu/are, vezicu- aseptică cu echo-
kieA9 lare sau urticariene) virus 9
Febra hemoragică Arbovirusuri Erupţie peteşială Rezidenţii din sau Triada formată
din 102, 103
virală (inclusiv den- călătoriiîn zone febră, stare de
gue) şi arenavi- endemice sau şoc şi hemoragia
rus uri alte modalităţi de mucoaselor sau a
expunere la virus tractului gastroin-
testinal
Purpura trombotică Idiopatic, Peteşii Persoanele cu Febră (nu întot- 54,59
trobocitopenică/ Escherichia coli gastroenterită deauna prezentă),
sindromul uremic 0157:H7 (toxina cu E. coli 0157: anemie hemolitică,
"'T'1 hemolitic Shiga), medica- H7 CTn special trombocitopenie,
ro mente copii), chimiote- disfuncţie renală,
r:::r
CJ rapia cancerului, disfuncţieneuro-
-V>
infecţia cu HIV, logică;probele de
QJ
r:::r bolile autoimune; coagulare normale
o
o..
QJ
gravidele/femeile
postpartum
ro
QJ Vasculita vaselor mici Infecţii(incluzând Leziuni purpurice palpabile Apare într-un Febră, stare generală
"O
QJ cutanate (vasculita Streptococcus care apar în mănunchiuri spectru larg de de rău, artralgii,
!:?. leucocitoclastică) de grup A, pe picioare sau în alte boli, inclusiv mialgii; în unele
ro
:::J
hepatita virală), zone dependente; pot boala ţesutu- cazuri vasculită
2
c::: medicamente, deveni veziculare sau lui conjunctiv, sistemică; implicare
produse chi- ulcerative; de obicei, se crioglobuli- renală, articulară
ro-
r:::r mice, alergeni remit în 3-4 săptămâni nemia, tumorile şi gastrointestinală
....,
alimentari, cau- maligne, purpura frecvent observate
zele idiopatice Henoch-Schon- în HSP
lein (HSP); mai
frecventă la copii

Erupţii cu ulceraţii şi/sau escare

Tifosul descuamativ,
febre pătate rickett-
siale, febra muşcă-
turii de şobolan•;
rickettsioza varice/i-
formă, ectima gan-
grenoasăh

Tularemia Francisella tuia- Forma ulcero-glanulară: Expunere la Febră, durere de cap, 63

rensis papule fine eritematoase, căpuşe, muşcă- limfadenopatie
care evoluează în ulceraţii turi de muşte,
necrotice fine, cu margini animalele infec-
mai proeminente; în 35% tate
din cazuri pot să apară
erupţii (macu/o-papu-
lare, veziculo-papu/are,
acneiforme, urticariene,
eritem nodos sau eritem
multiform)
(continuare)
 TABELUL 9 - 1 105
I BOLILE ASOCIATE CU FEBRĂ ŞI ERUPŢII CUTANATE (CONTINUARE)

GRUP AFECTAT/
FACTORI
BOALA ETIOLOGIE DESCRIERE EPIDEMIOLOGICI SINDROMUL CLINIC CAPITOL

Eru pţii cu ulceraţii şi/sau escare (continuare)

Antraxul Bacillus Papule pruriginoase cu Expunerea la ani- Limfadenopatie, 7
anthracis tendinţă de extindere, male infectate durere de cap
care evoluează în ulcer sau de produse
nedureros de 1-3 cm, de origine ani-
înconjurat de vezicule mală sau alte
care ulterior dezvoltă o modalităţi de
escară centrală cu edem; expunere la spori
cicatrice reziduală de antrax

a Vezi „E rupţia purpurică."

b vezi „Eritemul descuamativ confluent".
c în erlichioza granulocitară umană sau anaplasmoză (cauzată de Anap/asma phagocytophilum, cel mai frecvent în zona superioară a regiunilor
centrale de vest şi în regiunile de nord-est ale Statelor Unite) erupţiile cutanate sunt rare.
dVezi „Febra hemoragică virală" sub „ Erupţiile purpurice" pentru febra hemoragică dengue/sindromul de şoc dengue.
e Vezi „Erupţiile maculo-papulare distribuite central" .
' Vezi cap itolele de etiologie specifică.
g Vezi „Erupţiile periferice".
h Vezi „E rupţiile pustuloase sau veziculo-buloase".

evoluează rapid într-o erupţie reticulară dantelată, care poate
creşte şi se estompează (în special odată cu schimbarea tem-
peraturii) pe parcursul a trei săptămâni. Adulţii cu boala a
cincea prezintă adesea artrită şi, în cazul femeilor gravide, În
asociere cu această afecţiune se poate dezvolta hidropsul fetal.
Exantemul subit (roseola) este cauzat de virusul herpetic
uman 6 şi este cel ni.ai frecvent în rândul copiilor cu vârsta
<3 ani (Cap. 87). Ca şi în eritemul infecţios , erupţia apare
de obicei după ce febra a diminuat. Se compune din macule
şi papule de 2-3 mm, roz-trandafirii, care rareori fuzionează ,
apar iniţial p e trunchi şi uneori pe extremităţi (cruţând faţa)
şi se es tompează în termen de două zile.
Cu toate că reactiile medicamentelor determină nume-
roase manifestări, i~clusiv urticaria, erupţiile exantematoase
induse de medicamente sunt cele mai frecvente şi sunt adesea
dificil de diferenţiat de exantemele virale. Erupţiile provo-
cate de medicamente sunt de obicei mai intens eritematoase
şi pru riginoase ca exantemele virale, dar această distincţi e
nu este s igură. Un istoric referitor la noile medicamente
utilizate şi absenţa stării de prostraţie pot ajuta la stabilirea
diferenţei dintre o erupţie cutanată legată de medicamente
ş i o e rupţie de altă etiologie. Rash-ul poate persista cel
mult do uă săptămâni după ce este Î ntreruptă administra-
rea agen tului cauzal. Unele grupuri populaţionale sunt mai
predispuse ca altele la erupţii cutanate cauzate de droguri.
Dintre pacienţii infectaţi cu HIV, 50-60% dezvoltă o erup-
ţie cutanată, ca răspuns la sulfamide; 90% din pacienţii cu
mo nonu cleoză cauzată de virusul Epstein- Barr, În condiţiile
În care le este administrată ampicilină, evoluează cu erupţie
cutanată.
În evaluarea persoanelor cu erupţii maculo-papulare
distribuite la nivel central ar trebui să fie luate în consi-
derare şi bolile determinate de rickettsii (Cap. 79). Contextul
~) curent pentru declanşarea epidemiei de tifos este un cadru
de răzb oi sau de catastrofă naturală, în care oamenii sunt
exp uşi păduchilor de corp. Tifosul endemic sau leptospiroz a
(aceasta din urmă cauzată de o spirochetă) (Cap. 76) poate
ro
2
fi observată în mediul urban, unde proliferează rozătoarele. :E_.
În afara Statelor Unite, alte boli rickettsiale provo a că un ro
sindrom al febrei pătate şi ar trebui să fie avute În vedere în
cazul rezidentilor din sau al turistilor În zonele endemice.
În mod simil~r,febra tifoidă, o bo;lă care nu este produsă de
rickettsii, cauzată de Salmonella typhi (Cap. 58), este de obi-
cei dobândită în timpul deplasărilor în afara Statelor Unite.
Febra dengue, cauzată de transmiterea de către ţânţari a fla-
vivirusurilor, se Întâlneşte În regiunile tropicale şi subtropi-
cale ale lumii (Cap. 102).
Anumite e rupţii maculo-papulare distribuite la nivel
central au caracteristici distinctive. Eritemul migrator, erup-
ţii cutanate ale bolii Lyme (Cap. 78) se manifes tă în mod
tipic, prin plăci inelare izolate sau multiple. Dacă nu sunt
tratate, leziunile eritemului migrator dispar de obicei într-o
lună, dar pot persista mai mult de un an. Boala eruptivă
asociată căpuşei din sud (STAR! - southern tick-associated
rash illness) prezintă o erupţie cutanată asemănătoare erite-
mului migrator, dar este mai puţin severă ca boala Lyme şi
de multe ori apare în regiunile În care boala Lyme nu este
endemică. Eritemul marginat, erupţia febrei reumatice acute
(Cap. 41), are un model distinct de extindere şi de deplasare
a leziunilor inelare tranzitorii .
Bolile vasculare de colagen pot provoca febră şi erup-
ţii cutanate: Pacienţii cu lupus eritematos sistemic dezvoltă,
în mod tipic, o erupţie eritematoasă definită net pe obraji
(erupţie cutanată malară), cu o distribuţie sub formă de flu-
ture, precum şi multe alte manifestări cutanate. Boala Stil! se
caracterizează printr-o erupţie eva nescentă pe trunchi şi În
regiunea proximală a extremităţilor, de culoarea somonului,
care coincide cu vâ1furile de febră.
ERUPŢIILE PERIFERICE
Aceste erupţii cutanate se as ea mănă prin faptul că îna-
inte de răspândirea centripetă sunt mai proeminente sau
106 sunt iniţiate În zonele periferice (acrale). În RMSF (Rocky
Mountain spotted fever - febra pătată a Munţilor Stâncoşi)
sunt esenţiale diagnosticul precoce şi tratamentul (Cap. 79),
ca urmare a prognosticului său grav În cazul în care rămâne
netratată. Leziunile evol u ează de la formele maculare la cele
de tip peteşia!, începând de la Încheieturi şi glezne, se răs­
pândesc centripet şi apar pe suprafeţele palmelor şi ale tăl­
pilor doar mai târziu în desfăşurarea bolii. Erupţi ile cutanate
din sifilisul secundar (Cap. 74), care pot fi generalizate, dar
sunt proeminente pe palme ş i tălpi, ar trebui să fie avute
În vedere în diagnosticul diferenţial al pitiriazisului rozat,
îndeosebi la pacienţii activi sexual. Febra Chikungunya
(Cap. 102), care se transmite În Africa şi regiunea Oceanu-
lui Indian prin Înţepătura de ţânţar, este asociată cu o erup-
ţie maculo-papulară şi cu artralgii severe poliarticulare ale
articulaţiilor mici. Boala mână-picior-gură (Cap. 97), cel mai
frecvent cauzată de virusul coxsackie A16, se distinge prin
vezicule friabile, distribuite periferic şi în gură; focarele apar
frecvent În cadrul familiilor. Leziunile ţintă clasice de eritem
multiforrn apar simetric pe coate, genunchi, palme, tălpi şi
faţă. In cazurile severe, aceste leziuni se răspândesc difuz şi
implică suprafeţele nrncoaselor. In endocardită, leziunile se
"T1
ro pot dezvolta pe mâini şi picioare (Cap. 20).
....,
c::T
cu
--~.
cu
ERITEMUL DESCUAMATIV CONFLUENT
c::T
o timp ce boala recurentă are o evoluţie mai uşoară . Rickettsi-
a.
cu Aceste erupţii constau într-un eritem difuz, urmat frec-
;:o vent de descuamare. Erupţiile cauzate de Streptococcus de
cu
-o grup A sau de Staphylococcus aureus sunt mediate de toxine.
cu Scarlatina (Cap. 39) urmează de obicei faringitei; pacienţii
~.
ro au aspect îmbujorat, limbă zmeurie şi peteşii accentuate la
:::l
2 nivelul faldurilor corpului (liniile Pastia). Boala Kawasaki în
c= rândul populaţiei pediatrice este caracterizată prin fisurarea
buzelor, limbă zmeurie, conjunctivită, adenopatie şi uneori
anomalii cardiace. Sindromul şocului toxic streptococic (Cap. 39)
se manifestă cu hipotensiune arterială, insuficienţă multiplă
de organ şi de multe ori cu o infecţi e severă cu streptococ de
grup A (de exemplu, fasceita necroz;mtă). Sindromul şocului
toxic stafilococic (Cap. 38) prezintă, de asemenea, hipotensi-
une arterială şi insufici e nţă multiplă de organe dar, de obicei,
este evidentiată doar colonizarea cu S. aureus - o infectie
cu S. aureus' care nu este severă. Sindromul stafilococic al p'ie-
lii opărite (Cap. 38) este depistat În principal la copiii şi la
adulţii imunocompromişi. Eritemul generalizat este adesea
evident în timpul fazei prodromale caracterizate prin febră
si stare de rău; sensibilitatea accentuată a pielii este caracteris-
tică. În etapa exfoliativă, prin presiune)aterală uşoară, pielea
poate forma băşici (semnul Nikolsky). Intr-o formă uşoară, o
erupţie scarlatiniformă mimează scarlatina, dar pacientul nu
prezintă limbă zmeurie sau paloare periorală. Spre deosebire
de sindromul stafilococic al pielii opărite, în care planul de
clivaj este situat superficial În epidern1, necroliza epidermică
toxică, o formă accentuată a sindromului Stevens-Johnson,
implică formarea crustelor la nivelul întregului epiderm,
determinând o afecţiune gravă. Sindromul eritrodermie exfoli-
ativ este o reacţie gravă asociată cu toxicitate sistemică care,
de multe ori, este determinată de eczeme, psoriazis, o reac-
ţie la medicamente sau o micoză fungoidă . Sindromul de
hipersensibilitate indusă de medicamente (DIHS - drug-in-
duced hypersensitivity syndrome), ca urmare a utilizării antie-
pilepticelor şi a antibioticelor, iniţial pare să fie similar unei
reacţii exantematoase la medican1ent, dar poate progresa spre
eritrodermie exfoliativă; aceasta este Însoţită de insuficienţă
multiorganică şi are o rată asociată de mortalitate de apro-
ximativ 10%.
ERUPŢIILE PUSTULOASE SAU
VEZICULO-BULOASE
f/aricela (Cap. 85) este extren1 de contagioasă, de multe
ori apare În timpul iernii sau primăvara. În orice moment,
la nivelul unei anumite regiuni a CO/pului, leziunile varicelei
sunt În diferite stadii de dezvoltare. In cazul gazdelor imuno-
compromise poate lipsi baza eritematoasă caracteristică vezi-
culelor variceloase sau pot avea aspect hemoragic. Leziunile
din foliculita cu Pseudornonas „de jacuzzi" (Cap. 57) sunt, de
asemenea, pruriginoase şi pot fi sin1ilare cu cele ale varicelei.
Cu toate acestea, foliculita de jacuzzi se Întâlneşte în general,
În focare după baie în căzile de hidromasaj sau în bazinele de
Înot şi leziunile apar în regiunile acoperite de costumele de
baie. Leziunile din variolă (Cap. 7) par asemănătoare cu cele
ale varicelei, dar, Într-o anumită regiune a corpului, toate
sunt în acelaşi stadiu de dezvoltare. Leziunile variolei sunt
mai proeminente pe faţă şi extren1ităţi, În timp ce leziunile
varicelei sunt mai reliefate pe trunchi. Irifecţia virală cu her-
pes simplex (Cap. 84) se caracterizează prin vezicule grupate
În mod distinctiv pe o bază eritematoasă. Infecţia primară
cu herpes este însoţită de febră şi de stare de toxicitate, În
oza variceliforrnă (Cap. 79) este adesea înregistrată În mediul
urban şi se caracterizează prin vezicule urmate de pustule.
Se poate distinge de varicelă prin prezenţa escarei la locul
de formare a leziunii de către căpuşa şoarecelui şi prin exis-
tenţa unei papule / plăci la baza fiecărei vezicule. Pustuloz a
eruptivă generalizată acută (AGEP - acute generalized eruptive
pustulosis) ar trebui să fie luată în calcul la persoanele care
prezintă episoade acu te de febră şi cărora li se administrează
medican1ente noi, în special agenţi anticonvulsivanţi sau
antimicrobieni. Infecţia diseminată cu Vibrio vulnificus (Cap.
61) sau ectima gangrenoasă cu Pseudornonas aeruginosa (Cap. 57)
ar trebui să fie suspectată la persoanele imunodeprimate cu
sepsis şi cu bule hemoragice.
ERUPŢIILE ASEMĂNĂTOARE URTICARIEI
Indivizii cu urticarie clasică („eczemă/blândă") au de
obicei o reacţie de hipersensibilitate, fără febră asociată. În
prezenţa febrei, erupţiile asemănătoare urticariei sunt de obi-
cei cauzate de vasculita urticariană. Spre deosebire de leziunile
individuale ale urticariei clasice, care durează maxim 24 de
ore, aceste leziuni se pot menţine 3-5 zile. Etiologia include
boala serului (adesea indusă de medicamente, precum penici-
linele, sulfonamidele, salicilaţii sau barbituricele), boala ţesu­
tului conjunctiv (de exemplu, lupusul eritematos sistemic sau
sindromul Sji:igren) şi infecţiile (de exemplu, cu virusul hepa-
titei B, enterovirusuri sau paraziţi). Malignităţile, în special
limfomul, pot fi asociate cu febră şi urticarie cronică.
ERUPŢIILE NODULARE
La gazdele imunocompromise, leziunile nodulare repre-
zintă de multe ori o infectie diseminată . Pacientii cu can-
didoză diseminată (frecvent.cauzată de Candida tropicalis) pot
avea o triadă formată din febră, mialgii şi noduli eruptivi
(Cap. 110). Leziunile diseminate din criptococoză (Cap. 109)
)- ot semăna cu cele sesizate în molluscum contagiosum peteşia!. Nodulii purpuriei se pot dezvolta pe picioare şi se 107
icap. 88). Necroza nodulilor trebuie să determine suspi- aseamănă cu cei din eritemul nodos , fiind lipsiţi de sensi-
iunea de aspe rgiloză (Cap. 111) sau de rnucorrnicoză (Cap. bilitate accentuată. Leziunile gonococcemiei diseminate (Cap.
~ 12). Eritemul nodos prezintă noduli fini, dureroşi, localizaţi 49) sunt distincte, cu rare pustule h emoragice, situate de
pe membrele inferioare. Sindromul Sweet ar trebui să fie sus- obicei În apropierea articulaţiilor. Leziunile meningoco-
pectat la persoanele cu noduli şi plăci multiple, de multe ori cemiei cronice şi cele ale gonococcemiei pot fi impercep-
într-atât de edemaţiate, încât au aspect de vezicule sau bule. tibile din punctul de vedere al aspectului şi al distribuţiei .
te Sindromul Sweet poate afecta persoanele sănătoase sau pe Febra hemoragică tJirală (Cap. 102 şi 103) ar trebui să fie sus-
lt, cele cu boli limfoproliferative. pectată la pacienţii cu un istoric recent legat de călătorie şi
ei cu o erupţie cutanată peteşială. Purpura trombotică trobocito-
)-
penică şi sindromul hemolitic uremic (Cap. 54 şi 59) sunt strâns
!-
ERU PŢII LE PURPURICE legate şi sunt cauze neinfecţioase ale febrei şi peteşiilor.
le Vasculita cutanată a vaselor mici (vasculita) se manifestă de
le Meningococemia acută (Cap. 48) este prezentă în mod obicei prin purpură palpabilă şi prezintă o mare varietate
~i . clasic la copii ca o erupţie peteşială, dar leziunile iniţiale de cauze.
il, pot apărea ca macule a căror culoare poate fi estompată
le sau ca urticarie. RMSF (febra pătată a Munţilor Stâncoşi)
le ar trebui să fie suspectată în cadrul diagnosticului dife- ERUPŢIILE CU ULCERAŢII SAU ESCARE
le renţial al meningococemiei acute. Infecţia cu echovirusul 9
te (Cap. 97) poate mima meningococemia acută; pacienţii Prezenta unui ulcer sau a escarelor, în conditiile unei
1t trebuie trataţi ca şi În cazul În care aceştia ar avea sepsis erupţii cu' caracter mai răspândit, poate oferi u;1 indiciu
le bacterian, deoarece diferenţierea promptă a acestor boli important de diagnostic . De exemplu, Într-un context
'Y- poate fi imposibilă. Zonele echimotice extinse din purpura corespunzător, existenţa unei escare poate sugera dia-
"T1
ro
CT
te fitlminantă (Cap. 16 şi 48) reflectă coagularea intravasculară gnosticul qe tifos exfoliant sau de rickettsioză variceliformă o:;
ră ·diseminată severă care stă la bază, care poate avea cauze (Cap. 79). In contextul altor afecţiuni (de exemplu, antrax) a..
in infectioase sau neinfectioase. Leziunile din rneningococemia (Cap. 7), prezenţa unui ulcer sau a unei escare poate fi sin- ro
o
:i- cronicJ (Cap. 48) au mo~fologie variabilă, inclusiv cu aspect gura manifestare cutanată. ~

I.O
ul ::J
e. ro
::J
ul ro
......
s- c:::
::J
:a o
VI
lJC
......
c:::
.......
re Cll<

~ă
IU
p.
7)
:u CAPITOLUL 1O ._,

FEBRA DE ORIGINE NECUNOSCUTA

le
n
!-
Jeffrey A. Gelfand • Michael V. Callahan
le
le
le
DEF IN IŢIE ŞI CLASIFICARE FON clasică corespunde îndeaproape definiţiei sale iniţi­
1-
ale, diferenţiindu-se numai din punctul de vedere al cerinţei
1- Febra de origine necunoscută (FON) a fost definită de
prealabile privind investigarea timp de o săptămână în spital.
IU Petersdorf şi Beeson în anul 1961 ca (1) temperatură peste
Noua definiţie este mai cuprinzătoare , prevăzând trei vizite
l- 38,3°C (101°F) în repetate rânduri, (2) o durată a febrei mai
al în ambulatoriu sau trei zile de internare în spital fără eluci-
~lare de 3 săptămâni şi (3) eşecul de a stabili un diagnostic,
darea unei cauze sau o săptăn}ână de investigaţii „inteligente
m ciuda investigării bolnavului timp de o săptămână. Cu
şi invazive" în ambulatoriu. In cazul unui pacient internat
toate că această clasificare a rezistat peste 30 de ani, Durack
şi Street au propus un sistem revizuit de clasificare a FON în spital care primeşte îngrijire acută şi la care infecţia nu
care contorizează mai bine bolile ce nu au caracter endemic se manifestă sau nu prezintă culturi pozitive la internare,
şi cele emergente, tehnologiile îmbunătăţite de diagnostic şi se stabileşte diagnosticul de FON nosocomială când, în mai
1- reacţiil e adverse faţă de noile intervenţii terapeutice . Această multe rânduri, este înregistrată o temperatură mai mare de
)t clasificare actualizată include (1) formele clasice ale FON, 38,3°C (2'.101°F). Cerinţa minimă pentru acest diagnostic
\li (2) FON de origine nosocomială, (3) FON neutropenică şi face referire la trei zile de investigaţii, incluzând incubarea
=!) (4) FON asociată infecţiei cu HIV culturilor cel puţin două zile. FON neutropenică este definită
108 ca o te mp e ra tură 238,3°C (2101°F), În mai m ulte râ ndur i,
la un pacient al că rui nu mă r de neutrofile este <500 / µL sa u
este de aş tep ta t să sca dă la acel nivel în 1-2 zile. Diagnosticul
de FON n e ut ro p e ni că este invoca t în cazul în care, d up ă
trei zile de inves ti gaţ ii , nu este id e ntifi ca tă o ca u ză speci-
fi că, incluzând ş i incubarea culturilor cel puţin d o u ă zile.
FON aso cia tă cu HI V este d e finit ă printr- o te mp e ra tură de
2 38.3°C (2 101 °F) , de mai multe o ri , într- un interval mai
mare de patru s ăptă mâ ni , p entru p ac i e nţii din am.bulato riu ,
sa u > 3 zil e, p entru p ac i e n ţ ii s pita li zaţi cu infec ţi e cu HIV.
Acest diagnostic este invocat dacă inves ti ga ţiil e corespun-
ză t o are cu dura tă mai mare de trei zil e, inclusiv incubarea
culturilo r dou ă zile, nu d ezvă lui e ni cio s ursă.
Adoptarea în literatura de specialitate a acestor categorii
ale FON a permis o co mpil a 1~e mai ra ţi o n ală a datel o r pri -
vind aces te grupuri disparate. In co nti nuarea acestui capitol,
di sc uţi a se va concentra p e FO N c l asi că a pa cientului adul t,
cu exce pţi a cazului în care se s p ec ifi că altfel.
CAUZELE FORMELOR DE FON CLASICE
...,.,
ro Tab elul 10- 1 rez u mă rez ultatele m ai multo r studii
cr
....,
O.I extinse privind FON, efectuate de la a p a riţi a perioadei anti-
....,, bioti celo r, incluzâ nd un stu diu prospectiv efectuat pe 167
O.I
cr p ac i e n ţ i a dulţi cu FON, care a cuprins toate cele opt spitale
o e ndoca rdită cau za tă de microorganismele grupului HACEK
a... uni versitare din Olanda ş i a fo losit un protocol standardi-
O.I za t În care primul auto r a analizat cazul fi ec ărui pacient în
;;:;
O.I parte. Concomitent cu utili zarea pe sca ră l a rgă a antibioti-
-o
O.I
celo r, au fost dezvoltate tehnologii de diagnosti care din ce
C?. în ce m ai utile, invazive sau neinvazive. Noile studii re fl ec tă
ro
:::J nu numai modelele conform că rora se modifică boala, ci, de
2 ase m enea, şi impac tul tehnicilo r de diagnostic care fa c posi-
c:
bil ă eliminarea din categoria FO N a nume ro şi p ac i e n ţi cu
ro-
cr
...., boli specifice. Utiliza rea ubi c u ă a antibioticelor cu spectru
larg de acţiun e poate redu ce n umă rul infecţ iilor care cau-
zează FON. Disponibilitatea l a rgă a ecog rafi ei, CT, R MN,
a sca n ă rii cu radionu clizi, a sca nă rii tomog rafice cu emi-
sie de pozitron (PET) a î m b ună tă ţit detectarea infecţiil o r
TABELUL 10-1
FON CLASICE ALE ADULŢILOR
localizate, a n eoplasmelor oc ulte ş i a limfoam elo r pacien-
ţi l o r co nsid e raţi ante ri o r cu diagnosticul de FON. De ase-
me nea, dispo nibilitatea pe sca ră l a rgă a tes tă rii imunologice
extrem de specifice ş i sensibile a red us numă rul cazurilor
nedetectate de b oa l ă Still la a dul ţi , de lupus eritem atos sis-
te mic ş i de poli a r te ri tă nodoasă .
Infec ţii precum tube rcul oza ex trapuln10n a r ă ş i - în
zo nele endemi ce - febra ti fo id ă ş i m alaria ră m â n ca uzele
prin cipale ale FON diagn osti cabile. Sindroam ele prelun-
gite de mononucl eoză cauza te de virusul Epstein-Barr, de
citorn.egalovirus (CMV) sau de HIV sunt greş it considerate
posibil e cauze de FON din ca uza răspuns urilor Întârziate
ale anticorpilor.Abcesele intraabdominale (uneori localizate
inadecvat) şi abcesele renale, retroperitoneale şi paraspinale
co ntinu ă să fi e difi cil de diagnosti cat. Malacoplakia renală,
cu pl ăc i sau noduli s ubmu coşi care implică trac tul urinar,
poa te provoca FON fa ta l ă d acă nu este tratată; este a s o cia tă
cu infe cţi e bacte ri a nă int racelul a ră, este ob s ervat ă la pacien-
ţii cu defecte de distru gere b ac t e rian ă intra c elul a ră ş i este
tra t a tă cu fluoro chinolone sa u trimetoprim-sulfametoxazol.
Ocazional pot fi in1plicate alte o rgane. În sp ecial în cazul în
care au fo st implantate dispozitive protetice, trebui e să fi e
s u s pi c iona ră osteomi elita. C u toate că o c ultură cu a d evăra t
n ega ti vă este rară în end oca rdita infec ţio asă, fă ră î nd o i a l ă
că ori cin e poate fi ind us în eroa re de o formă ma sca tă de
carac teri zate prin acti vitate re du să , cu ra tă de c re ş t e re l en tă
ş i d ifi c il ă [Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter (fo s tă Acti-
11.obacillus) actinorn yceten1co mitan s, C ardiobacterium hominis,
Eikenel/a corrodens ş i Kin< eella kingae], de speciile de Bartone-
lla (anterior, Rochalimaea), de speciile de Legionella , Cox iella
bumetii, Chlamydophila psittaci ş i de fungi . Prostatita , abcesele
dentare, sinuzita ş i colangita co ntinu ă s ă fi e surse de feb ră
ocu ltă.
Afec ţiunil e fungice, cea m ai î nse mna tă fiind histoplasmoza
care implică sistemul reti culoendotelial, pot provoca FO N,
în special în afara regiunilor endemice În care aceste boli
po t fi recunoscute m ai u şor. FO N ulte rio a ră călă to r i e i în
I- reaiu ni neo tro picale şi în zo na de sud-vest a d eşe r tului Sta-
telor Unite, chiar şi pentru peri oade foa rte scurte, ar trebui
să determi ne evaluarea n eîntâ rzi a tă pentru paraco ccidioido-
111i co ză, respectiv pentru cocc idi o id o mi coză. Pop ularita tea
în creşt ere a că l ă tor iil o r Întâ mpl ă toa re, cu ca rac ter de ave n-
tură, în rândul cetă ţe nilor din ţă ril e o ccidentale a determinat
n c reş terea i n c id e nţ e i cazuril o r de FON ca u za te d e infecţ ii
.e endemice cu transmitere prin vectori , altfel mai pu ţin frec-
!- vente, dem ne de m e nţion a t fiind febra C hiku ngunya ş i ti fo-
e sul exfoliativ. FON îns o ţită de cefal ee ar trebui să d eter-
:e 111ine examinarea im e diată a lichidului cefalorahidian pentru
:e Cryptococcus neofonnans, Mycobacterium tuberculosis ş i pentru
:e tripanosomiazele dobândi te în că l ă tori e . M alaria (ca re poa te
antin eo plazice ş i cele care acţi o n ează as up ra sistemului ne r- 109
vos central (de exem plu , fen ito ina) sun t cau ze deoseb it de
frecvente. U tilizarea inhibitoril o r de T NF pentru tratam en-
tul bolil or inflamatoare a ge nerat for m e atipi ce de tubercu-
lo ză, hi s to pl as moză, co cc idioi do mi coză şi infe cţi e cu virusul
J C, asociate cu FO N.
Es te evid ent că, d acă durata feb rei c reş t e , probabilita-
tea un ei cau ze infec ţi oase scade, chiar ş i pentru etiologiile
infecţ i oase mai indolente (de exemplu , bruceloza , paracoc-
cidi o idomi co za, malari a c au za tă d e Plasmodium malarine) .
Într-o seri e de 347 de p aci e n ţi rap o rta ţi N ation al Institutes
of H ealth în inter valul 196 1-1 977 , doar 6% au prezentat o
in fec ţi e (tabelul 10-2) . O p ro p o rţi e se mnifi ca ti vă (9%) au

.e fi 0 conse cin ţă a transfu ziilor, a in c apa c ită ţii de a lua un age nt avut fe bră fac tiţi a - a di că s tă ri febril e cau za t fie de false ele-
ă, profilactic prescris sau a infecţiei cu o tulpină de Plasmodiwn va ţii ale temperaturii, fi e de o boal ă a utoindu s ă. Un numă r

r, rezi stentă la tratament) co ntinu ă să fie o cau ză de FON, în
:ă special a tipului asin cron. O in fe cţi e asoc iată protozoarelor,
babesioza , poate provoca FON şi este În c re ş te re din punctul
e de vedere al di s tribuţi ei geografi ce ş i al in c id e nţe i , în special
.i. în rândul persoanelo r în vâ rs tă şi imun o deprim ate .
11
În majo ritatea seriilor anterioare, după infecţii , neoplas-
e mele au fost urm ă t o area cea mai co n-mn ă ca u ză a FON
s ub s tanţial dintre aceste cazuri artifi ciale erau fe m ei tin ere
cu profesii în do m eniul săn ă tăţii. Este d emn d e rem arcat
faptul că 8% din p ac i e n ţ ii cu fe bră pre lun g ită (dintre ca re
unii au avut rezultate co mpl et normale ale fun c ţi e i h epa-
tice) au avut h e p a tită g ra nul o ma toasă ş i 6% au av ut bo ala
Still a adultului. Dup ă o a nch e tă pre lungit ă, 19% din cazuri
nu avea u În că un diagn ostic specifi c. Un to tal de 27% dintre ro "T1

cr-
lt (tabelul 10-1). În seriile ni.ai recente, o scă d e re a p roce ntu- p aci e nţi nu au av ut fe bră rea l ă pe durata monit o ri ză rii sau
Q;
.ă lui cazurilor de FON cauza te de neoplasm e a fo st a tribuită au av ut un ritm circadian al temperaturii exagerat, fără fri - a..
îmbun ă tăţirii p e rforma nţe l o r tehnologiilo r d e diagnosticare, soa ne, puls ridi ca t sau alte an omalii. ro
e o
.....,
{ în special ale tomografiei de Îna ltă rezo luţi e, ale RMN, al e <O
ă
sca n ării PET ş i ale anali zelor pentru d epistarea antige nu - :::>
lui tu moral. A ce a s t ă o b se r vaţi e nu diminu ează importan ţa CONSIDERAŢII GLOBALE ro
I- :::>
ce rcetări i neo plaziei În evaluarea d i agn os ti că iniţi a l ă a unui ro
,....,
s, M ai mult de 200 de a fec ţiuni pot fi luate în conside- c::
pacient cu fe bră . Un num ă r de pa c i e nţi incluşi în aces te :::>
rare În diagnosti cul di fe renţi a l al FON clasic la a d ulţi ; o
'a serii au prezentat a rte rită t e mporală, boala Still a adultului, ,....,
V>
cele mai frecvente dintre acestea sunt enumerate În
e febră de terminată de m edi cam ente şi fe bră fi c tivă . În cadrul c::
.......
tabelul 10-3 . A ceas tă li s tă este valabilă în prin cipal pentru a.ic
ă
seriilor re cente, aproximativ 25- 50% din cazuril e de FON
ţăril e o ccide ntale, precum Statele Unite. Promovarea dia-
au rămas nediagnosti cate. Sintagma boli iiiflamatoare neinfecţ i­
gnosticului de FON trebui e să ţină cont cu a tenţi e de ţara de
:a oase se ap lic ă bolilor reumatologi ce sau vasc ulitice sistemi ce,
origin e a pacientului, de călă to riil e recente şi cele cu desti-
~,
precum polimialgia re um a tică , lupusul ş i boala Still a adul-
naţii izolate, la di s ta nţă (inclusiv ser viciil e preced ente în
ţilor, precum ş i bolilor granulomatoase, precum sarcoidoza,
li
n
boala Crohn , hepatita gra nulom a toa să .
În cazul p ac ienţil o r vâ rstni ci, boala multi s i ste mi că este
TABELUL 10-2
cea mai frecve ntă ca uz ă a FON, arterita cu celul e giga n-
tice fiin d prin cipala entitate e tiolo g i că În ca drul acestei CAUZELE FON CU DURATĂ MAI MARE DE 6 LUNI
categorii. La pacienţii cu vârsta > 50 de ani , ac eas t ă boală
I expli că 15-20% din cazurile de FON. Tuberculoza este cea
CAUZE CAZURI(%)

mai frecve ntă infecti e care de te rmin ă vâ rstni cilor FON si, Nu au fost identificate 19
În cadrul acestei gr~pe d e vârstă, can cerul de colo n este 'o Alte cauze 13
ca u,ză importa ntă de FON as o c iată tum o rilo r maligne.
Cauzele false 9
ln va riate studii, nenumărat e boli au fo st grupate ca
„diverse" . În cadrul acestei liste sunt incluse febra m edi- Hepatită granulomatoasă 8
ca m entoas ă, embolia pulmonară , febra ficti vă , sindroamele Neoplasm 7
ereditare de fe bră p e riodi că [febra familială m editera nea n ă, Boala Stil! 6
sindrom ul hiper-l gD, sindromul perio dic asociat recepto-
Infecţie 6
rulu i fac torului d e necro ză tumorală (TNF) (d e aseme-
nea cunoscut sub numele d e TRAPS sau ca febra hib er- Boală vasculară de colagen 4
niană fa milial ă ) , urticaria famili ală la rece ş i sindromul Febra familială mediteraneană 3
Mucl<le-Wells)] şi bo lile conge nitale de tezauri za re lizozo-
Fără febră• 27
m a!ă, precum boala G au cher şi boala Fabry.
ln or ice caz d e febră prelun gită trebuie să fi e luată în
• Fără febră reală observată pe parcursul a 2-3 săptămâni de monito-
considerare o etiologi e l e gat ă d e m edicam ente. Ac estea
rizare a bolnavului. Include pacienţii cu ritm circadian exagerat.
pot dete rmina orice model febril. Prac tic toa te clasele de Sursa: Din cadrul unui studiu asupra a 347 de pacienţi raportaţi Nati-
medicamente pot provo ca febră, d ar agenţii antimicrobi- onal lnstitutes of Health, în intervalul anilor 1961-1977, cu un dia-
d eni (în special antibio ticele beta-lactamice), m edicamentele gnostic prezumtiv de FON cu durată mai mare de şase luni (R. Aduan
cardiovasculare (de exemplu, chinidina), m edi ca m entele şi colab. Prolonged feverof unknown origin, Clin Res 26:558A, 1978 ).
11 Q TABELUL 10-3
CAUZE DE FON LA ADULŢII DIN STATELE UNITE
Infecţii Hipertermia habituală

Infecţii piogenice localizate Infecţii cu micoplasma (Accentuarea ritmului circadian)

Abces al bursei omentale Infecţiicu Chlamydia Boli de colagen vasculare/
Abces dentar Infecţia TWAR (Chlamydophila pneumoniae) hipersensibilitate
Abces hepatic Limfogranulomul veneric Aortită Takayasu
Abces pancreatic Psitacoză Arterita cu celule gigantice/polimialgia
Abces perinefritic/intrarenal reumatică
Infecţii virale
Abces prostatic Artrită reumatoidă
Coriomeningită limfocitară
Abces subfrenic Boala Beh9et
Abces tubo-ovarian Febra Chikungunya
Boala mixtă a ţesutului conjunctiv
Apendicită
Febra căpuşei de Colorado
Boala Still a adulţilor
Febră dengue
Boala zgârieturii de pisică Boala Weber-Christian
Hepatitele A, B, C, D şi E
Boală inflamatoare pelviană Eritemul multiform
Infecţia cu citomegalovirus
Colangită Eritemul nodos
Infecţia cu Coxsackie de grup B Granulomatoza cu poliangeită
Colecistită
Infecţia cu parvovirusul B19 Lupus eritematos sistemic
Diverticulită/abces
Infecţia cu picornavirusuri Pneumopatie de hipersensibilitate
Limfadenită mezenterică
Infecţia cu virusul Epstein-Barr Poliarterită nodoasă
Malacoplakia renală
Infecţia cu virusul herpetic uman 6 Policondrită recidivantă
Osteomielită
Infecţia HIV Reumatism articular acut
Sinuzită
Infecţii fungice Sindrom Schnitzler
Tromboflebită supurativă
Aspergiloză Vasculită de hipersensibilitate
Infecţii intravasculare Blastomicoză Boli granulomatoase
Aortită bacteriană Candidoză
Endocardită bacteriană Boala Crohn
Coccidioidomicoză
Infecţia cateterului vascular Granulomul liniei mediane
Criptococoză
Hepatită granulomatoasă
Infecţii bacteriene sistemice Histoplasmoză
Sarcoidoza
Bartoneloză Infecţia cu Pneumocystis
Condiţii diverse
Boala Lyme Mucormicoză
Boala zgârieturii de pisică/angiomatoză Paracoccidioidomicoză Ciroză Laennec
bacilară (Bartonella henselae) Sporotricoză Disecţie de aortă

Bruceloză
Embolie pulmonară recurentă
Infecţii parazitare Febră medicamentoasă
Febra muşcăturii de şobolan
Amebiază Gută
Febră recidivantă
Babesioză Hematoame
Febră tifoidă
Boala Chagas Hemoglobinopatii
Gonococcemia Leishmanioză Infarct/necroză tisulară
Infecţia cu Yersinia
Malarie Sindromul PFPA: febră periodică, adenită,
Infecţie cu Campylobacter
Strongiloidoză faringită, afte
Legioneloză
Toxocarioză Sindromul postinfarct miocardic
Leptospiroză
Toxoplasmoză Tiroidită subacută (de Quervain)
Listerioză
Trichineloză
Boli metabolice moştenite
Melioidoză
Meningococemie Infecţii
prezumate, agent nedeterminat Boala Fabry
Salmoneloză Boala Kawasaki (sindrom adenopatie Febra familială mediteraneană
Sifilis cutaneomucos) febră periodică
Tularemie Limfadenită necrozantă Kikuchi Hiperimunoglobulinemie O şi
Vibrioză Hipertrigliceridemie tip V
Tumori Insuficienţă suprarenaliană
Infecţii micobacteriene Maligne Neutropenie ciclică
Alte infecţii micobacteriene atipice Cancer de colon Sindromul Muckle-Wells
Infecţii cu M. avium/M. intracel/ulare Sindromul periodic asociat receptorului
Cancer pancreatic
Tuberculoză factorului de necroză tumorală (febra
Carcinom cu celule renale
Alte infecţii bacteriene Carcinom de vezică biliară hiberniană familială)

Actinomicoză Granulomatoză limfomatoidă Surditate, urticarie şi amiloidoză

Angiomatoză bacilară Hepatom Urticarie familială la rece
Boala Whipple Histiocitoză malignă Tulburări ale termoreglării
Nocardioză Leucemie Centrale
Infecţii cu rickettsii Limfom Hodgkin Accident vascular cerebral
Anaplasmoză
Limfom imunoblastic cu celule T Disfuncţie hipotalamică
Limfom non-Hodgkin Encefalită
Ehrlichioză
Sarcom Tumoare cerebrală
Febra pătată a Munţilor Stâncoşi
Febra Q Benigne Periferice
Rickettsioza variceliformă Feocromocitom
Angiomiolipom renal
Hipertiroidism
Tifosul exfoliativ Boala Castleman
Tifosul murin Mixam atrial Febre false
FON „afebrilă" (<38,3°C)
Sursă:modificat după RK Root, RG Petersdorf, în JO Wilson şi colab . (eds): Harrison's Principles of Internai Medicine, 121h ed. New York,
McGraw-Hill, 1991.
 teatre de război străine), de expunerile la condiţii de mediu 111
Febră > 38°C x 3 să ptămâni ; o săptămână de „investigaţii inteligente şi invazive"
n e obişn uit e asociate călătoriilor sau hobby-urilor (de exem-
plu , speologie, vânătoare şi safari) şi de animalele de compa- Examen fizic Reluarea anamnezei

nie. Nu m ă rul tot mai mare de străini care se întorc din itine-
Teste de laborator
rarii exotice subliniază necesitatea unui istoric detaliat HLG, Dif, frotiu , VSH , CRP, analiza urinei, teste funcţionale hepatice,
referi tor la deplasare şi la activităţile asociate, în vederea sta- enzime musculare. VDRL, HIV. CMV, EBV. ANA. FR, SPEP, PPD.
teste cutanate de control , creatinină, electroliţi , Ca, Fe, transferi nă , CTLF,
bilirii contextului febrei nediagnosticate, la fel ca şi schimbă­ vitamina 812; rezervate probe de ser de fază acută/convalescenţă
rile demografice ale călătorilor înşişi. De exemplu, un număr Culturi: sânge, urină , spută, fluide, după caz

tot mai mare de călători sunt imunodeprimaţi, sunt supuşi

unei i nte rvenţii care modifică evoluţia bolii, cum ar fi supre-
Indicii cu potenţ i al Fără indicii cu potenţial
sia TNF-a, sau şi-au restabilit recent imunitatea. [rn.igranţii de diagnostica de diagnostic"
cu feb ră inexplicabilă, inclusiv cetăţenii naturalizaţi care şi-au
părăsi t ţările de origine în urmă cu zeci de ani, ar trebui să fie Examinare direcţionată CT al toracelui , abdomenului,
pelvisu lui cu substanţă de
atent i nte rvievaţi în ceea ce priveşte expunerile din copilări e , contrast IV sau PO; colonoscopie
incluzând imunizarea cu vaccinuri vii n estandardizate sau
neidentificate. În cazul indivizilor născuţi în străinătate şi al
veteranilor războaielor străine, infecţiile subclinice pot fi
demasca te la decenii după expunere, de noi condiţii maligne
Scanare Ga67 , scanarea PMN cu ln 111 ,
sau imunosupresoare. Diagnosticul diferenţial al FON tre- scanare PET cu FDG
bui e, de asen1enea, să ţină cont de modificările survenite În
gama ve ctorilor artropode sau de posibilitatea ca vectorii
-n
facultativi locali să fi devenit infectaţi cu agenţi patogeni, ro
anterior non-endemici. Evaluarea FON, În funcţie de resur- c:r
a:::
sele cadrului medical, presupune încredere sporită în istori- a..
cul ş i examenul clinic. Ar putea fi necesară intervievarea ro
o
membrilor ,familiei şi a contactelor profesionale apropiate ~

Fără stabilirea diagnosticului

paci enţilor. In cazul în care determinările de laborator şi stu- Stabilirea diagnosticului
:::J
diile imagistice nu pot fi realizate, diagnosticul poate fi faci - ro
:::J
litat prin maximizarea calităţii şi a acurateţii abordărilor dis- Terapie specifică ro
......,
ponibile la nivel local (de exemplu, cultivarea sângelui c:
:::J
centrifugat, lizat, şi efectuarea examinării microscopice de o
VI
......,
către personalul de laborator cu experienţă). Bolile infecţi­ Terapie anti-TB, c:
.......
AINS, tratament Clic
oase emergente pot fi incluse la prima prezentare ca FON, antimicrobian
sub fo rma unor grupuri de cazuri care provin din regiuni
izolate; clarificarea poate fi obţinută prin contactarea epide-
miologilor locali. FIGURA 10-1
Posibilitatea declanşării unor activităţi teroriste internaţi­ Abordarea pacientului cu FON clasic. a „Indiciile cu poten-
onale ş i interne care implică eliberarea inte nţionată de agenţi ţial de diagnostic", aşa cum au subliniat Kleijn şi colaboratorii
infe cţio ş i, dintre care mulţi determină boli care prezintă (1997, partea a li-a), pot fi constatări-cheie incluse în istoric,
febră prelungită, subliniază necesitatea de a obţine un istoric semne localizate sau simptome de bază. b Biopsia cu ac a fica-
aprofu ndat privind n1ediul, ocupaţia sau profesia, cu notifi- tului, precum şi orice alt tip de ţesut semnalat de „indicii cu
carea rapidă a autorităţilor din domeniul sănătăţii publice potenţial de diagnostic". c Testarea invazivă ar putea implica
În cazurile de etiologie suspectă (Cap. 7). Mai mult decât laparoscopie. d Terapia empirică reprezintă o ultimă soluţie,
atât, ră spândirea globală a tehnologiilor de inginerie genetică având în vedere prognosticul bun al majorităţii pacienţilor cu
ridi că posibilitatea ca agenţii tradiţionali - incluzând agenţii FON persistentă fără precizarea unui diagnostic. Abrevieri:
categoriilor A, B şi Cai CDC (vezi Tabelul 7-2) - să se poată ANA, anticorpi antinucleari; HLG, numărătoarea completă a
dezvolta, sustrăgându-se imunităţii dobândite prin vaccinare, celulelor sangvine; CMV, citomegalovirus; CRP, proteina C-re-
sau ca microorganismele noi recombinante să poată fi pro- activă; CT, tomografie computerizată; Dif, diferenţial; EBV, viru-

iectate pentru a produce răspunsuri clinice sau de laborator
care să sfideze abordările actuale de diagnostic.
STUDII SPECIALIZATE DE DIAGNOSTICARE
FON clasică
În fig. 10-1 este prezentată o diagran1ă pe etape a fluxului
care s pecifică derularea acti,vităţii de diagnostic şi manage-
mentul terapeutic al FON. In această diagramă se face refe-
rire la „potenţiale indicii de diagnostic", după cum subliniază
Kleijn şi colaboratorii; aceste particularităţi pot fi consta-
tări-cheie incluse în istoric (de exemplu, cele referitoare la
(,
călăto rie), senme localizate sau simptome de bază.Anumite
sul Epstein-Barr; VSH, viteza de sedimentare a hematiilor; FDG,
fluorodeoxiglucoză F18; AINS, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene; PET, tomografie cu emisie de pozitron; PMN,
leucocite polimorfonucleare; PPD, derivat proteic purificat; FR,
factorul reumatoid; SPEP, electroforeza proteinelor serice; TB,
tuberculoză; TIBC (CTLF), capacitatea totală de legare a fieru-
lui; VDRL, teste ale laboratorului de cercetare a bolilor venerice.
manevre specifice de diagnostic devin critice în evoluţiile cu
febră prelungită. Dacă este suspectată febra factică, trebuie
supravegheată deternilnarea şi temperatura corpului trebuie
măsurată simultan cu cea a urinei . Pentru Plasmodium, fro-
tiurile de sânge trebuie să fie examinate în picătură groasă;
 112 frotiurile subţiri de sânge, preparate prin tehnici adecvate şi
cu colorare de calitate, fiind supuse examinării microscopice
efectuate de un specialist, ar trebui să fie folosite pentru a
diferenţia Plasmodium şi pentru a identifica Bahesia, Trypano-
soma, Leishrnania, Leptospira, Rickettsia şi Borrelia. Colorarea
specializată a celulelor ni.ononucleare şi a granulocitelor
poate ajuta la identificarea bacteriilor intracelulare, a amasti-
gotelor protozoarelor şi a corpurilor de incluziune din ehr-
lichioză şi anaplasmoză. Ar trebui să fie reanalizat orice ţesut
îndepărtat în timpul intervenţiei chirurgicale anterioare rele-
vante; ar trebui să fie solicitate secţiuni şi, dacă este necesar,
ar trebui să fie reexaminate şi efectuate studii speciale supli-
mentare pe blocurile parafinate ale materialului patologic.
Ar trebui să fie reanalizate imaginile radiografice relevante;
analiza rapoartelor radiologice anterioare poate fi insufici-
entă. Cât mai curând posibil ar trebui ca în laborator să se
păstreze probe de ser şi conservate În vederea examinării
viitoare, pentru evidenţierea creşterii titrurilor de anticorpi.
Aglutininele la cald este o sintagmă vagă, care, În cele mai
multe laboratoare, se referă la studiile serologice pentru
salmoneloză, bruceloză şi bolile determinate de rickettsii.
...,.,
ro Aceste studii sunt rareori utile, având o sensibilitate scăzută si
c:::r
....,
QJ
o specificitate variabilă. În laborator ar trebui să fie cultivat'e
--~. probe multiple de sânge (nu mai puţin de trei şi rareori mai
QJ mult de şase, inclusiv probe pentru cultură anaerobă), cu şi
c:::r
o fară creşterea C0 2 , timp de 2-3 săptămâni, pentru a asigura
a_ timp suficient creşterii oricărui organism HACEK (Cap. 51).
QJ
ro Este esenţial ca laboratorul să fie informat p~ivind intenţia
QJ
-o testării pentru microorganismele neobişnuite. In cazul în care
QJ
!:!. un istoric privind expunerea sau cu referire la călătorie suge-
ro rează cauze mai puţin frecvente de endocardită, precum His-
~ loză netratată, confirmată prin cultură. 'lestul QFT-GlT are
c: toplasma, Chlamydophila, Mycoplasma, Bartonella, Coxiella sau
c: 7fopheryma whippleal", trebuie să fie utilizate medii de cultură
;:o speciale. Mediile pentru hemocultură ar trebui să fie supli-
c:::r
...., mentate cu L-cisteină sau piridoxal pentru a ajuta Ia izolarea
variantelor nutriţionale ale streptococilor. Tehnicile de cul-
tură a sângelui prin liză-centrifugare trebuie utilizate atunci
când este presupusă terapia antimicrobiană sau antifungică
anterioară sau când este suspectată o infecţie cu micobacterii
atipice. Trebuie menţionat faptul că obţinerea unor culturi
succesive pozitive pentru mai multe microorganisme poate
reflecta autoinjectarea substanţelor de contaminare. Culturile
secreţiilor sinusale şi ale celor pulmonare, permisive pentru
mai multe linii celulare, se pot dovedi utile în identificarea
de noi virusuri respiratorii implicate în FON. Este indicată
efectuarea de uroculturi, incluzând culturi pentru micobac-
terii, fungi şi CMV. În condiţiile febrei recurente cu menin-
gită limfocitară (meningita Mollaret), lichidul cefalorahidian
poate fi testat pentru virusul herpetic, cu utilizarea reacţiei
În lanţ a polimerazei (PCR) pentru a amplifica şi a detecta
acidul nucleic viral (Cap. 84). A fost dezvoltată grila secven-
ţelor ADN ale oligonucleotidului, cu furnizarea unui semnal
multiplexat folosind amplificarea PCR şi probe care conţin
sonde pentru toate speciile de virus recunoscute şi găzduite
de vertebrate şi până la 135 de genuri şi specii bacteriene,
73 fungice şi 63 parazitare, dar încă nu a fost aprobată pen-
tru utilizarea clinică.Validarea clinică continuă a acestor grile
de secvenţe ADN va dirninua în continuare procentul FON
neqiagnosticate de etiologie infecţioasă.
In orice analiză a FON ar trebui să fie determinată viteza
de sedimentare a hematiilor (VSH). Creşterea frapantă a
VSH/ESR (erythrocyte sedimentation rate) şi anemia sunt
„
frecvent observate în bolile cronice, În asociere cu arterita
cu celule gigantice sau cu polimialgia reumatică, cauze frec-
vente ale FON în cazul pacienţilor cu vârste >50 de ani.
Boala Still este sugerată de creşteri ale VSH, leucocitoz ă şi
anemie şi este adesea însoţită de artralgii, poliserozită (pleu-
rită, pericardită), limfadenopatie, splenomegalie şi erupţii
cutanate. Nivelul proteinei C-reactive poate fi un instrument
util de referinţă încrucişată pentru VSH şi este un indicator
mai sensibil şi specific al răspunsului inflamator metabolic de
„fază acută". Pentru a exclude alte boli vasculare de colagen
şi vasculita, trebuie măsuraţi anticorpii antinucleari, anticor-
pii citoplasmatici antineutrofilici, factorul reumatoid şi crio-
globulinele serice. Nivelurile crescute în ser ale enzimei de
conversie a angiotensinei poate indica sarcoidoza. Cu rare
excepţii, testul cutanat în care este utilizat derivatul proteic
purificat cu rezistenţă mediată (PPD) ar trebui să fie folosit
pentru a diferenţia pacienţii cu FON clasică de cei cu tuber-
culoză.Ar trebui să fie utilizate testele de control concurente,
precum testul cutanat la antigenului parotiditei epidemice
(Aventis-Pasteur, Swiftwater, PA). Ar trebui să se ţină cont
de faptul că atât testul cutanat la tuberculină PPD (TST),
cât şi testele de control pot genera rezultate fals-negative la
pacienţii cu tuberculoză miliară, sarcoidoză, boală Hodgkin,
malnutriţie sau SIDA. Pentru diagnosticul tuberculozei, FDA
a aprobat două teste de determinare a y-interferonului elibe-
rat În plasmă.Aceste teste - testul QuantiFERON-TB Gold
In-Tube (QFT-GIT) şi testul TB T-SPOT - măsoară produ-
cerea de interferon y de către limfocitele T, după expunerea
la antigenii M. tuherculosis. În urma comparaţiilor directe,
sensibilitatea testului QFT-GIT a fost statistic similară cu cea
a TST pentru detectarea infecţiei la persoanele cu tubercu-
o specificitate mai mare, este mai puţin influenţat de infecţia
anterioară cu micobacterii netuberculoase si nu este modi-
ficat de vaccinarea anterioară cu bacilul Calmette-Guerin
(BCG); testele TST sunt afectate În mod variabil de acesti
factori . Repetarea testului QFT-GIT nu accentuează ră,s­
punsul in l!Îtro, în timp ce injectarea de PPD pentru TST
poate stimula răspunsurile ulterioare ale TST, în primul rând
la persoanele care au fost infectate cu micobacterii netu-
berculoase sau vaccinate cu BCG. Rezultatele negative ale
testului QFT-GIT - ca şi în cazul TST - nu exclud definitiv
diagnosticul de tuberculoză.
Metodele neinvazive trebuie să includă un studiu cu sub-
stanţă de contrast al tractului gastrointestinal superior, cu
examinarea întregului intestin subţire şi colonoscopie, pen-
tru a vizualiza ileonul terminal şi cecul (depistarea precoce
a unui limfom sau a bolii Crohn subclinice). Colonoscopia
este recomandată în special la vârstnici. Dacă apar simp-
tome noi, trebuie repetată radiografia pulmonară. Secreţia
de spută trebuie indusă prin nebulizare ultrasonică pentru
culturi, citologie şi diagnostic molecular. Dacă apar semne
şi simptome pulmonare se recomandă bronhoscopia cu lavaj
bronhoalveolar pentru culturi, PCR şi examen citologic.
De asemenea, trebuie efectuată CT spiral de Înaltă rezoluţie
abdominal şi toracic.
Dacă se suspectează o leziune spinală sau paraspinală,
oricum, RMN-ul este preferat. Investigaţiile de rezonanţă
magnetică pot fi superioare CT pentru a demonstra abcesele
intraabdominale şi disecţia aortică, dar utilitatea compara-
~ivă a RMN şi CT În diagnosticul FON este necunoscută.
In prezent, CT abdominal cu substanţă de contrast trebuie
 ta utilizat, cu excepţ i a situ aţiil or în care RMN-ul es te indicat
în mod specifi c. Arteriografia poate fi util ă pentru paci en -
li. tii Ia care este s u spec t a tă vasc ulita n ecrozan tă s i s t e mi că. Pot
şi
fi vizualiza te anev risme sac ul are, cel mai frecvent la nivelul
l-
vaselor renale sa u hepati ce, şi, atunci câ nd bi opsia este dificil
:ii de efectuat, poate permite diagnosticarea arterite i. Ecografia
lt abdomenului es te utilă pe ntru inves tigarea tractului h epa-
)f
robiliar, a rinichilor, a splinei ş i a pelvisului. Ecoca rdiogra-
le fia poate fi de aj uto r în evalu area e ndo ca rdite i bacteriene,
a pericarditei, a e ndocarditei tro mb o ti ce non-bacteriene si
:n
r- ~ mixoamelor atriale. În cazu l acestor leziuni este prefera~ă
l- ecocardiografia tra nses ofagiană.
Proceduril e d e scanare utili zâ nd radi on ucli zi precum
le
re t ec h neţi u (Te) 99 m sulf colo id , ga liu (Ga) 6 7 citrat sau
indiu (In) 111 - le u cocitele m arca te pot fi util e În ide n-
lC
at tificarea ş i /sa u l oca li z~ rea pro ceselor inflam atoa re, precum
r- aortita sa u un abces. ln cad rul unui studiu , scintigrafia cu
:e, Ga a ofer it inform aţii utile de diagnostic în aproa p e o tre-
:e im e dintre caz uri ş i s-a su ge rat că a ceastă procedură, în
lt si tu aţia în ca re ni ciun organ spec ific nu es te susp ec tat ca
'), fiind an ormal, ar putea fi utili za tă Înaintea o ri că ror alte
la tehnici imagisti ce. Este posibil ca, în cazul FON, sca narea
n, PET, care oferă rezultate m ai rapide (ore, faţă de zile), să se
A d ovedească şi mai sens ibilă ş i m ai s p ec ifi că decât sca narea cu
Ga67. Sca narea osoasă cu T c-99111 trebui e e fec tu a tă pentru
Id a identifica osteomielita sau m etastazele osoase; sca narea cu
l- Ga67 poa te fi utili za tă p e ntru a identifi ca sa rcoidoza sau
~a infecţia cu Pne11mocystis (Cap. 1 14) la nivelul pl ă m â nilor sa u
:e, boala Cro im în ab dom e n. Scanarea globulelor albe (WBC)
~a
marcate cu I n 11 l poate fi utili zată pentru lo cali zarea abce-
1- selo r. În cadrul acestor scanări, co nstatăril e fals-pozitive şi
re fa ls-negative sunt comune. Sca narea PET utilizând fluoro -
ia deoxiglucoza F18 (FDG) pare a fi s up e rioară altor form e
1- de imagistică nucl ea ră. FD G utili za tă în sca narea PET se
.n ac u mulează la ni velul tumoril or ş i a infl amaţ iil o r ş i chiar
:ti s-a dovedit co ncentrarea fiabil ă în zonele de vasculită. Prin
s- urmare, în ve d erea stabilirii di agnosticului d e FON, da că
este dis ponibil ă, sca narea PET FDG ar trebui să fi e selec-
tată , În d efavoa rea sca nării cu Ga6 7.
1- D acă investiga tiile mentionate anterior nu sunt releva nte
le şi dacă febra es te' prelungită , p e ntru examinarea cazurilor
lV de FON trebui e să fie lu a tă în calcul efec tu area biopsiei
hepatice şi a măduvei osoase. H epatita granulomatoasă a
)- fost diagnosti ca tă prin biopsie h epatică , chiar şi atunci când
:u enzimele h epati ce s-au încadrat la valori norm ale ş i niciun
1- alt indiciu diagnostic nu semnala pre zenţa un ei boli h epa-
;e ti ce. Toa te biopsiile trebuie cultivate pentru ba cterii, mico-
ia bacterii şi fungi . De asemenea, în lipsa unor indicii privind
)- interesarea măduvei osoase, biopsia acesteia (nu doar simpla
1a aspirare) p entru histologi e ş i culturi dă posibilitatea un ei
·u di agnos ti că ri (c hiar şi) tardi ve în de rularea exa minărilor.
1e Când este posibil, trebuie păs tra tă o secţiune a bl5_Kului de
aJ ţ esut pentru secţ iuni sau coloraţii suplimentare. In cadrul
c. un or centre d e cercetare, te hnologia PCR face posibilă în
ie un ele cazuri identificarea si diferentierea ADN-ului mico-
bacterian din ţesuturile fi~ate, îngl~bate în parafi nă. Astfel ,
.ă , pe baza exarninării ţ esuturilor p atologice fixa te p e terme n
ţă lu ng poate fi un eo ri obţinut un diagnosti c re trospectiv.
le La un pacient cu vârsta pes te 50 de ani (sau, ocazional, la
:l- un pacient m ai tâ năr), cu simptome şi rezultate de labora-
:ă . tor co respunzătoare , „biopsia oarbă" a un e ia sa u a ambe-
ie lor ar tere temporale poate stab ili diagnosti cul d e arterită.
Ev id e nţi e rea un ei zo ne de sensibilitate sa u cu pulsaţii dimi- 113
nuate ar trebui să ghideze selectarea locului pentru bi op-
sie. În cazul în care gan glio nii sunt m ă riţi , biopsia acestora
poa te fi util ă, da r n odulii lim fa ti ci inghinali sunt adesea pal-
pabili ş i rareori sunt relevanţi pentru diagnosti c.
Când toate celelalte procedee de diagnostic au eş u at, a
fost e fec tu a t ă laparotomia exploratorie, dar a fost în mare
măsură înlo c uită de tehni ci imag istice ş i de biopsii ghidate.
Pentru studiile de citologie peritoneală, ca o abordare minim
invaz i vă, poate fi folosit lavaj ul peritoneal. B iopsia laparosco-
pică poate o fe ri o mai a d ecva t ă eşa nti onare ghid a tă a gan-
glionilor limfa ti ci sau a fi catului , cu o m o rbiditate mai puţin
111vaz1vă.
FON nosocomială
(Vezi, de asem e nea , Cap. 14) Consideraţiile primare În
diagnosticarea FON nosoco mi ale sunt date de susceptibili-
tatea de ba ză a pacientului, cuplată cu pote nţi a l e l e compli-
caţii al e s pita li ză rii. Zona iniţi a lă a interve nţi e i chirurgica le
sa u procedurale este lo cul în ca re trebui e iniţiat examenul
fi zic ş i de laborator pentru ab cese, hematoam e sa u corpuri
s trăine infec tate. Peste 50% dintre pa c i enţ ii cu FON noso-
co mi ale sunt infectati. Sunt suspectate atât liniile intravas-
culare, câ t şi fl ebita ;eptică şi protezel e. În aces t cadru, cea
mai bună abordare este îndreptarea întregii a tenţii asupra
locurilor în ca re pot fi izolate infecţii oculte, precum sinu-
suril e pa c i e nţilor intubaţi sa u un ab ces de prostată la un
b ă rbat c u cate te r urinar. Co lita cu Clostridium d!fficile poate
fi asociată cu fe bră şi l e u coc ito ză, înainte de debutu] dia-
reei. La aproximativ 25% din pacienţii cu FON nosocomi-
ale febra are o ca uză n e infec ţioa să . Printre aceste cauze se
pot enumera colecistita aca lculoa să, trombofl ebita ve noa să
profund ă şi e mbolia pulmonară . Febra d e origine medi ca-
mentoa să, reacţiile transfu zion ale, reacţ ia de sevraj ]a alcool/
droguri, in s ufi c i e nţa suprarenală , tiroidita , pancreatita , guta
şi pseudoguta se numără printre cele mai frecvente cauze
posibile de lu at în considerare. La fel ca în FON cla sice,
re luarea cu a te nţie accentuată a exa minării fi zice, c uplată c u
tehnici ţintite de diagnosti c, es te imp e rativă . Es te obligato-
ri e efectuarea de culturi multiple din sâ nge, plăgi ş i fluide/
sec reţii. Ritmul testelor de diagnostic este accelerat şi pragul
procedurilor - scanarea CT, ecografia , scanarea le ucocitelor
cu In 111 , studiil e venoase ne invazive - este scăzu t. Chiar ş i
în aces te co ndiţii , 20% din cazurile d e FON nosoco miale
pot trece nediagnosticate.
Ca mă s uri de diagnosti c, manevrele te rapeu ti ce trebui e să
fie pronţpte ş i decisive, deoa rece mulţi p ac i en ţi sunt deja În
stare critică. Trebuie să fi e schimbate liniile IV (şi cultivate),
m e dicaţi a, s i s ta tă timp de 72 de ore şi , în cazul în care b ac-
teriemi a, funge mia sau p ers i s te nţa ridicată a î 1;că rcă rii virale
sunt o ameninţare, iniţiată tera pia empirică. In multe afec-
ţiuni intra spit a lice ş ti, terapi a cu antibiotice empirice pe ntru
FON noso co rnia]e include acum vancomicina, p entru aco-
p erirea Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, ş i piper-
ac ilină / tazoba c t a m., ticar c ilină / clav ulanat , imipenern sa u
meropen em, pe ntru acop erirea cu spectru larg a bacteriilor
gram-negative. Ghidurile prac tic e care acoperă multe dintre
aceste proble m e au fost publicate În comun d e Infectious
Diseases Society ofAm eri ca (IDSA) şi de American College
of Criti ca] Care Medicine ş i pot fi accesate p e site-ul IDSA
(www.jo urnals.uchicago. edu / IDSA / guideli n es) .
 114 FON neutropenică
(Vezi, de asemenea, Cap. 12) Pacienţii cu neutropenie
sunt predispuşi la infecţii bacteriene şi fungice focale, la
infecţii bacteriemice, la infecţii care interesează cateterele
(incluzând tromboflebita septică), precum şi la infecţii per)-
anale. Infecţiil e cu Candida şi Aspergillus sunt comune. In
cadrul acestui grup, infecţiile cu virusul herpes sirnplex sau
CMV sunt uneori cauze ale FON. Deşi la aceşti pacienţi
durata bolii poate fi scurtă, consecinţel e infecţi ei netratate
pot fi catastrofale; 50-60% din pacienţii febrili cu neutro-
penie sunt i nfectaţi şi 20% su nt de tip bacteriemic. IDSA a
publicat orientări extinse de practică ce acoperă aceşti paci-
enţi neutropenici în stare critică (www.journals . uchicago.
edu/IDSA/guidelines). In cazul lor, mucozita severă, profi-
laxia cu chinolone, colonizarea cu S. aureus meticilino-re-
zistent, infecţiile legate în mod evident de cateter sau hipo-
tensiunea arter i a l ă dictează utilizarea de antibiotice precum
vancomicină plus ceftazidim, cefepim sau de carbapenem,
cu sau fără un am inoglicozid, pentru a oferi o acoperire
empirică faţă de sepsisul bacterian.
FON asociată infecţiei cu HIV
Infec ţia ex clusivă cu HIV poate fi o cauză a febrei. Etio-
logia infecţioasă variază În funcţie de gradul imu nosup resiei
şi de regi unea geografică. Infecţia determinată de Mycobac-
teriurn avium sau M. intracellulare, tuberculoză, toxop l asmoză,
infecţia cu CMV, infecţia cu Pneumocystis, salmoneloza,
cr iptococoza , histoplasrnoza , strongi loidoza, limfonml
non-Hodgkin şi febra medicamentoasă (de o importanţă
deosebită), toate, sunt posibil e ca uze ale FON. Infecţia
micobacteriană poate fi diagnosticată prin culturi de sânge
şi prin biopsii hepatic e, ale 1năduvei osoase şi ale gangli-
onilor limfatici. Pentru a identifica ganglionii m ediastinali
măriţi trebui e efec tuată CT tora c ică. Analizele serologice
pot dezvălui antigenul Cryptococcus şi scanarea Ga67 poate
ajuta la identificarea infecţiilor pulmonare cu Pneumocystis.
FON are o etiologie in fecţioasă în ' cazul a >80% dintre
pacienţi i infectaţi cu HIV, dar febra medicame ntoasă şi lim-
fomu l rămân cauze importante. Tratan1entul FON asociate
infecţiei cu HIV depinde de mai mulţi facto ri şi este discu-
tat în Cap. 93.
TRATAMENT Febra de origine necunoscută
Accentul se pune pe FON clasică. Alţi factori de influ-
enţă asupra FON - neutropenia, infecţia cu HIV, un con-
text nosocomial - afectează foarte mult ecuaţia riscului
şi dictează terapia bazată pe probabilitatea incidenţei
diferitelor cauze de febră şi pe riscurile şi beneficiile cal-
culate ale unei abordări empirice. Vârsta şi starea fizică a
pacientului sunt factori de risc; drept urmare, pacientul
fragil, în vârstă, trebuie să beneficieze de terapie empirică
mai devreme decât tânărul viguros.
Accentul pus pe pacienţii cu FON clasică este eviden-
ţiat prin continua observare şi examinare, cu evitarea
terapiei empirice şoc. Terapia cu antibiotice (chiar şi pen-
he
tru tuberculoză) poate modifica în mod irevocabil posibi-
litatea de a obţine culturi ale bacteriilor cu dezvoltare difi-
cilă sau ale micobacteriilor şi conturează deznodământul
final. Cu toate acestea, de exemplu, instabilitatea semne-
lor vitale sau neutropenia sunt indicaţii pentru instituirea
terapiei empirice cu o fluorochinolonă plus piperacilină
sau a schemei de tratament menţionate anterior (vezi
„FON nosocomială", abordată mai devreme în capitol).
Ciroza, asplenia, afecţiunile care modifică terapia biolo-
gică, utilizarea intercurentă a medicaţiei imunosupre-
soare, călătoriile exotice sau expunerea la condiţiile de
mediu (de exemplu, peşteri), toţi aceşti factori pot înclina
balanţa spre adoptarea urgentă a terapiei antiinfecţi­
oase empirice. În cazul în care TST este pozitiv sau dacă
pacientul prezintă hepatită granulomatoasă sau alte boli
granulomatoase cu anergie (şi pare puţin probabil să fie
incriminată sarcoidoza), atunci trebuie efectuat un studiu
terapeutic pentru tuberculoză, cu un tratament care este
de obicei administrat până la şase săptămâni. Lipsa unui
răspuns favorabil legat de febră în toată această perioadă
sugerează un diagnostic alternativ.
Răspunsul febrei reumatice şi al bolii Stil I la aspirină şi
la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
poate fi exploziv. Efectele glucocorticoizilor asupra arte-
ritei temporale, a polimialgiei reumatice şi a hepatitei
granulomatoase sunt la fel de evidente. Colchicina este
extrem de eficientă în prevenirea atacurilor de febră
familială mediteraneană, dar efectul este neînsemnat
odată ce un atac este în curs de desfăşurare. Capacitatea
glucocorticoizilor şi a AINS de a masca febra, permiţând
în paralel răspândirea infecţiei, dictează ca utilizarea lor
să fie evitată, cu excepţia cazului în care infecţia este în
mare parte exclusă şi cu excepţia situaţiei în care boala
inflamatoare este probabilă şi debilitantă sau implică un
risc crescut.
Atunci când, după o examinare prelungită (>6 luni),
nu este identificată nicio sursă de bază a FON, prog-
nosticul este în general bun, cu toate că febra poate fi
supărătoare pentru pacient. În astfel de circumstanţe,
simptomele debilitante sunt tratate cu AINS, iar în ultimă
instanţă sunt utilizaţi glucocorticoizii. Iniţierea terapiei
empirice nu marchează sfârşitul procesului de diagnos-
ticare; mai degrabă, angajează medicul la o persistentă
reinterpretare atentă şi evaluare. Răbdarea, compasiu-
nea, echilibrul, vigilenţa şi flexibilitatea raţionamentului
sunt atribute indispensabile clinicianului în abordarea cu
succes a FON.
MULŢUMIRI
Dr. Sheldon M. Wolff, acum decedat, a fost unul dintre auto-
rii unei versiuni anterioare a acestui cap itol. Acest capitol
îi este dedicat. Contr ibuţiile substanţiale ale d1'. Charles A.
Dinarello la acest capitol publicat în ediţiile anterioare ale
Harrison's Principles of Internai Medicine sunt primite
cu recunoştinţă.
 CAPITOLUL 11
ATLAS DE ERUPTll CUTANATE
ASOCIATE c'u FEBRĂ /

Kenneth M. Kaye • Elaine T. Kaye

Dator ită faptu lui că există un diagnostic diferenţial foarte

larg, prezentarea unui pacient cu febră ş i eru p ţii cutanate
repre zintă adesea o provocare dificil de diagnosticat, chiar si
pentru cei mai i steţi ş i exper im entaţi clinicieni. Eliminarea
rapidă a diagnosticelor diferenţiale prin prompta recunoaş­
tere a principalelor caracteristi ci ale unei erupţii cutanate
poate rezulta în terapii benefice ş i chia r salvatoare de v i aţă.
Acest atlas prezintă imagini de calitate înaltă a unei varietăţi
de erupţii cutanate, ce au o etiologie infecţioasă ş i care sunt
adesea asociate cu febra.

FIGURA 11-2
Petele Koplik, care se manifestă sub formă de leziuni albe
sau cenuşii, cu un halou eritematos pe mucoasa bucală , apar
de obicei în primele două zile de la declanşarea simptomelor
de rujeolă şi se pot suprapune, pentru scurt timp, cu exan-
temul pojarului. Prezenţa haloului eritematos diferenţiază
petele Koplik de petele Fordyce (glande sebacee ectopice),
care apar în cavitatea bucală a persoanelor sănătoase. (Sursă:
Centers for Oisease Control and Prevention.)

FIGURA 11-1
Erupţ ii cutanate reticulare dantelate în cadrul unui eritem
infecţi os (a cincea boală) cauzat de parvovirusul 819.

)-

)/
t
le
te

115
116

FIGURA 11-5
Exanthema subitum (exantemul subit - roseola) apare
cel mai frecvent la copiii mici . Un exantem maculo-papular
difuz succede rezoluţiei febrei. (Prin amabilitatea dr. Stephen
FIGURA 11 -3 E. Gellis, cu permisiunea.)
""T'1
ro În rujeolă , leziunile eritematoase discrete devin confluente
cr
.....,
OJ pe faţă şi pe gât, cu 2-3 zile înainte ca erupţia cutanată să
--~. se extindă în jos, spre trunchi şi braţe, zone în care leziunile
OJ rămân discrete. (Retipărită după K Wolff, RA Johnson: Color
cr
o Atlas & Synopsis of Clinica/ Oermatology, ed. a 5-a, New York,
a_
OJ McGraw-Hill, 2005, p 788.)
ro
OJ
"'O
OJ
!'.::?.
ro
:::i
2
c::

FIGURA 11-6
Pe trunchiul şi braţul acestui pacient cu infecţie cu HIV pri-
mară sunt vizibile macule şi papule eritematoase. (Retipărită
după K Wolff, RA Johnson: Color Atlas & Synopsis of Clinica/
Dermatology, ed. a 5-a, New York, McGraw-Hill, 2005.)

FIGURA 11-4
În rubeolă , exantemul eritematos se extinde de la linia părului
în jos şi se remite în acelaşi sens în care se răspândeşte. (Prin
amabilitatea dr. Stephen E. Gellis, cu permisiunea.)
 117

FIGURA 11-9
Petele trandafirii sunt evidente ca macule eritematoase pe
trunchiul acestui pacient cu febră tifo i dă . (Sursă : Centers for
Disease Control and Prevention .)

FIGURA 11-7
Această e r upţie exantematoasă indusă de medicamente
const ă din macule şi papule eritematoase viu colorate, dintre
care unele sunt confluente, distribuite simetric pe trunchi şi
extre mităţi. Erupţia a fost cauzată de ampicilină. (Retipărită
după K Wolff, RA Johnson. Color Atlas & Synopsis of Clinica/
Dermatology, ed. a 5-a, New York, McGraw-Hill, 2005.)

QJ
V>
o
!::?.
QJ
;;;
.....,
c:
m-
er
-.
QJc

FIGURA 11-10
Lupus eritematos sistemic cu eritem malar proeminent, sol-
zos . De asemenea, este comună implicarea altor zone expuse
la soare.

FIGURA 11-8
Erythema migrans (eritemul migrator) reprezintă manifesta-
rea c utanată precoce a bolii Lyme şi este caracterizată prin
zone inelare eritematoase, însoţite frecvent de o papulă erite-
mato asă cen trală la locul de inoculare al căpuşei . (Prin amabi-
litatea Yale Resident's Slide Col/ection, cu permisiunea.)

FIGURA 11-11
Lupus eritematos acut la nivelul zonei superioare a toracelui ,
cu elemente eritematoase viu colorate şi papule şi plăci uşor
edematoase, coalescente. (Prin amabilitatea dr. Robert Swer-
lick, cu permisiunea.)
118

FIGURA 11-14
FIGURA 11-12
Impetigo reprezintă o infecţie superficială determinat ă de
..,..., Lupus eritematos discoid. Plăcile de culoare violet, hiper-
ro streptococi grup A sau de Staphylococcus aureus, constând
cr pigmentate, atrofice, adeseori cu indicii de obturare foliculară
...... din cruste de culoarea mierii şi eroziuni eritematoase care
OJ (ceea ce poate duce la formarea de cicatrice), sunt carac-
'~ . secretă lichid. Ocazional , pot fi observate leziunile buloase.
teristice acestei forme cutanate de lupus. (Prin amabilitatea
OJ (Prin amabilitatea dr. Maria Spraker, cu permisiunea.)
cr dr. Marilynne McKay, cu permisiunea .)
o
a_
OJ
;o
OJ
"'O
OJ
!:::!.
ro
.....
:::J
c::
c::
ro-
cr
......

FIGURA 11-13
Erupţiile cutanate din boala Still prezintă , în mod tipic, papule
efemere, eritematoase, situate pe trunchi şi în regiunile pro-
ximale ale extremităţilor, care apar odat ă cu creşterea febrei.
(Prin amabilitatea dr. Stephen E. Gel/is, cu permisiunea.)
FIGURA 11-15
Erizipelul este o infecţie streptococică grup A care afectează
dermul superficial şi este format din plăci bine delimitate, eri-
tematoase, edematoase, calde.
 119

FIGURA 11-18
Sifilis secundar, în care este evidenţiată erupţia tronculară
papulo-scuamoasă.

de
nd
tre
>e.

FIGURA 1 1-16
OJ
Sus : lezi uni peteşiale caracteristice febrei pătate a Munţilor V>
o
Stânc o ş i, situate pe partea inferioară a picioarelor şi pe tăl­ ..-.
pile unui pacient tânăr, care nu prezintă alte acuze. Jos: ima- OJ
;:o
gine de detaliu a leziunilor aceluiaşi pacient. (Prin amabilitatea ..-.
dr. Lindsey Baden, cu permisiunea .)
-
c:::
ro
c::r
~

OJ<

~ază FIGURA 11-19

eri- Sifilisul secundar afectează de obicei palmele şi tălpile , cu
papule elevate, ferme, de culoare roşie-brună.

FIGURA 11-17
Sifilis primar cu şancru ferm, nedureros.
120

FIGURA 11 -22
Leziuni peteşiale la un pacient cu rujeolă atipică . (Prin ama-
FIGURA 11-20 bilitatea dr. Stephen E. Gel/is, cu permisiunea .)
ro' Condiloma lata sunt plăc i umede, situate la nivelul pliurilor,
~ cu aspect verucos, caracteristice sifilisului secundar.
„~ .

Q)
cr
o
o...
Q)

;:o
Q)

-.::::>
Q)
!'.::?.
ro
:::l
2"
c:

(I
FIGURA 11-23 s
FIGURA 11-21 Veziculele sensibile şi eroziuni în gura unui pacient cu boala
Pete mucoase pe limba unu i pacient cu sifilis secundar. (Prin mână-picior-gură . (Prin amabilitatea dr. Stephen E. Gellis, cu
amabilitatea lui Ron Roddy, cu permisiunea .) permisiunea.)
 121

FIGURA 11-24
Embolie se ptică cu hemoragie şi infarct în contextul unei
endocardite acute cu Staphylococcus aureus. (Prin amabi-
1a- litatea dr. Lindsey Baden, cu permisiunea.)

FIGURA 11-26
Exantem în scarlatină. Eritemul fin, punctiform, a devenit
confluent (scarlatiniform); accentuarea eritemului liniar la nive-
lul faldurilor corpului (liniile Pastia) este vizualizată în această
imagine. (Retipărită după K Wolff, RA Johnson : Color Atlas
& Synopsis of Clinica/ Dermatology, ediţia a 6-a, New York,
McGraw-Hill, 2009 .)
OJ
V>
o,....,
OJ
ro-
,....,
c
ro-
r:::r
~

OJ<

FIGURA 11-25
Eritemul polimorf este caracterizat prin mai multe plăci eri-
tematoase, cu o morfologie asemănătoare unei ţinte sau unui
iris şi, de obicei, reprezintă o reacţie de hipersensibilitate la
medicamente sau infecţii CTn special la virusul herpes simplex). FIGURA 11-27
(Prin amabilitatea Yale Resident's Slide Collection, cu permi- Eritemul care se transformă în băşici, rezultând descuamarea
siunea.) întregului strat al epidermei apare în necroliza epidermică
ala toxică. Această reacţie este cauzată de o sulfonamidă . (Reti-

cu părită după K Wolff, RA Johnson: Color Atlas & Synopsis of

Clinica/ Dermatology, ediţia a 5-a, New York, McGraw-Hill,
2005.)
122

FIGURA 11-28
g;..
o
Eritemul difuz cu descuamare este prezent la acest pacient cu
a_ psoriazis şi cu sindromul eritrodermiei exfoliative. (Retipă-
ClJ rită după K Wo/ff, RA Johnson: Color Atlas & Synopsis of Cli- FIGURA 11-30
ro
ClJ nical Dermatology, ed. a 6-a, New York, McGraw-Hill, 2009.) Fisurarea buzelor şi exantemul eritematos sunt evid ente
-o la acest pacient cu boala Kawasaki. (Prin amabilitatea
,...,
ClJ
dr. Stephen E. Gellis, cu permisiunea.)
ro
:::J
2
c:::

FIGURA 11-29 FIGURA 11-31

Acest copil cu sindromul pielii opărite de origine stafilo- Numeroase leziuni caracteristice varicelei în diferite stad ii de
cocică ilustrează descuamarea generalizată . (Retipărită după evoluţie : vezicule , situate pe o bază eritematoasă, vezicule
K Wolff, RA Johnson: Color Atlas & Synopsis of Clinica/ Der- ombilicate şi leziuni crustoase. (Prin amabilitatea R. Hartman,
matology, ed. a 6-a, New York, McGraw-Hill, 2009 .) cu permisiunea .)
 123

FIGURA 1 1-32 ;::;

Detaliu asu pra leziunilor din zona zoster diseminată. De QJ
V'I
observat leziunile în diferite stadii de evoluţie , incluzând pus- a..
ro
tule şi cruste. (Prin amabilitatea dr. Lindsey Baden, cu permi- ro
siunea .) 2
:g,
ite
'ea

QJ
V'I
o
('"'\

QJ

ro-
("\
c::
;:o
c::r
~

OJ<

FIGURA 11-34
Sus: escara de la locul muşcăturii acarianului la un pacient cu
ri ckettsioză variceloasă . Mijloc : leziuni papulo-veziculare pe
trunchiul aceluiaşi pacient. Jos : detal iu asupra leziunii acelu-
iaşi pacient. (Retipărită după A Krusel/ et al: Emerg Infect Dis
8:727, 2002)
FIGURA 11-33
La acest pacient infectat cu HIV, se pot vizualiza leziunile din
herpes zoster ca vezicule hemoragice şi pustule situate pe
o bază eritematoasă, grupate, respectând distribuţia derma-
tomu lui.
de
:ule
 ""I"'~
11 1111 11
1 1
FIGURA 11-37
I nfecţie criptococică diseminată. Un primitor al unui trans-
plant hepatic a dezvoltat şase leziuni cutanate, similare cu cea
~ FIGURA 11-35 din imagine. Biopsia şi testarea antigenului seric au demon-
o Ectima gangrenoasă la un pacient cu neutropenie şi bacteri-
e_ strat prezenţa Cryptococcus . Caracteristicile importante ale
QJ emie cu Pseudomonas aeruginosa.
;:o leziunilor includ papule cu aspect cărnos , benign , cu ombi-
QJ licare centrală , asemănătoare cu molluscum contagiosum.
-.::::::> (Prin amabilitatea dr. Lindsey Baden, cu permisiunea .)
QJ
!:?.
ro
:=)

2
c:::

FIGURA 11-36 FIGURA 11-38

Urticaria prezintă papule şi plăci caracteristic discrete şi con- Candidoză diseminată . Leziuni nodulare sensibile, eritema-
fluente, eritematoase şi edematoase. toase, dezvoltate la un pacient cu neutropenie şi leucemie,
căruia i s-a administrat chimioterapie de inducţie. (Prin ama-
bilitatea dr. Lindsey Baden, cu permisiunea.)
 125

FIGURA 11-41
Sindromul Sweet: placă eritematoasă indurată, cu margine
FIGURA 1 1-39 pseudo-veziculară. (Prin amabilitatea dr. Robert Swerlick, cu
Infecţi e dis eminată cu Aspergillus. Acest pacient cu neutro- permisiunea.)
penie, supus unui transplant de celule stern hematopoietice,
a dezvoltat multiple leziuni necrotice. Leziunea din fotografie
este situată pe faţa internă a coapsei şi are câţiva centimetri în
lS-
diametru. Biopsia a demonstrat că zona de infarct a fost cau-
:ea zată de Aspergillus fumigatus . (Prin amabilitatea dr. Lindsey
)n-
Baden, cu permisiunea.)
ale
bi-
m.

OJ
""
o
!:!.
OJ
ro-
.....
-
c:
ro
C1"'
.......
OJ<

FIGURA 11-42
Meningococemie fulminantă , cu suprafeţe purpurice extinse,
neregulate. (Prin amabilitatea dr. Stephen E. Gel/is, cu permi-
siunea.)

FIGURA 1 1-40
Eritemul nodos este o paniculită caracterizată prin noduli şi
ia-
plăci sensibile, profunde, aflate, de obicei , la nivelul extre-
1ie,
mităţ ilor inferioare. (Prin amabilitatea dr. Robert Swerlick, cu
w- permisiunea.)
126

f
E
ş

d
"'T'1 FIGURA 11-43 FIGURA 11-45 c
ro La acest pacient cu vasculită cutanată a vaselor mici, la s.
r::::r
...., Pe piciorul acestui pacient cu meningococemie cronică sunt
QJ
observate leziunile papulare eritematoase. nivelul gambelor, se pot palpa papulele purpurice. (Prin ama-
~­ bilitatea dr. Robert Swerlick, cu permisiunea .)
QJ
r::::r
o
a_
QJ

ro
QJ

-o
QJ
!:?.
ro
-
::::l

sc:::..
ro
r::::r
....,

I
CM 1
FIGURA 11-44 FIGURA 11-46
Gonococcemia diseminată a pielii se manifestă sub formă Degetul mare al unui pacient cu un ulcer necrotic cauzat de
de papule hemoragice şi pustule cu zone centrale purpurice, tularemie. (Sursa: Centers for Oisease Control and Pre ven- Fit
într-o distribuţie centrifugală. (Prin amabilitatea dr. Daniel M. tion .) Şa
Musher, cu permisiunea .) tei
stc;
arr
201
 127

FIGURA 11 -4 7
Bărbat în vârstă de 50 de ani, care a dezvoltat febră ridicată
si limfadenopatie inghinală masivă după vindecarea unui ulcer
de mici dimensiuni, de la nivelul piciorului. A fost diagnosticat
cu tularemie. (Prin amabilitatea dr. Lindsey Baden, cu permi-
la siunea.)
I-
FIGURA 11-49
Sindromul de hipersensibilitate indus de medicamente
(DIHS/DRESS): acest pacient a dezvoltat o erupţie progresivă
cu descuamare precoce, după administrarea de fenobarbital.
De asemenea, s-au asociat limfadenopatia şi hepatomegalia.
(Prin amabilitatea dr. Peter Lia, cu permisiunea.)

ClJ
V>
o
C?.
ClJ
;:o

-
n
c:
ro
0-
.....,
Cll<

FIGURA 11-48
Şancru tripanosomal dureros format la locul muscăturii mus-
tei ţeţe, pe faţa dorsală a piciorului. Prin aspiraţia.ulcerului s~a
stabilit diagnosticul de infecţie cu Trypanosoma brucei. (Prin
amabilitatea dr. Edward T. Ryan. N Engl J Med 346: 2069,
2002; cu permisiunea .)
FIGURA 11-50
La acest pacient cu pustuloză eruptivă generalizată acută
(AGEP) se pot observa numeroase pustule nefoliculare, de
mici dimensiuni , pe un fond de eritem. Erupţia cutanată s-a
declanşat iniţia.I la nivelul pliurilor corpului şi a progresat, aco-
perind trunchiul şi faţa . (Retipărită după K Wolff, RA Johnson:
Color Atlas & Synopsis of Clinica/ Dermatology, ed. a 6-a, New
York, McGraw-Hil/, 2009, p. 561.)
128

A 8

CJ
O"'
o
o_
CJ
ro
CJ
-o
CJ
~.
ro
:::J
2'
c:::

ro c
O"'
...... FIGURA 11-51
Variola se caracterizează prin numeroase pustule situate la trunchiului , al braţelor şi al palmelor. (Retipărită după K Wolff,
nivelul feţei , care devin ulterior confluente (A), şi pe trunchi (8). RA Johnson: Color Atlas & Synopsis of Clinica/ Dermatology,
Toate pustulele sunt în acelaşi stadiu de dezvoltare. În (C), se ed. a 6-a, New York, McGraw-Hill, 2009, p. 780.)
pot observa leziuni vindecate, cu aspect de cruste, la nivelul
 CAPITOLUL 11
INFECTllLE
•
PACIENTILOR
•
CU BOLI NEOPLAZICE
Robert Finberg
lnfectiil e sunt o c au z ă frecve nt ă de deces si o cauză s1
mai frec~entă de morbiditate a pacie nţilor cu o' m are vari~­
tate de neoplasm e. Exa mină r il e din cadrul autopsiilor ara tă
că cele mai multe decese în co ntextul leu ce miei acute ş i
j umă ta t e dintre decesele cazurilo r de limfom sunt cau zate,
în mod direct, de infecţii. D e asem e nea, o d a tă cu intensi-
fi carea curelo r de chimioterapi e, p ac i e nţii cu tumori solide
sun t mai pre d i s pu ş i la deces ca urmare a in fe cţiilor. Din
fe ricire, progresul abordărilor legate de prevenirea ş i trata-
mentul c onl.pli c aţiilor infecţioa se din ca ncer a s că zut ratele
de mortali tate asociate cu infe cţi a ş i, pro babil, va continua
să facă acest lucru. Această realizare a rezultat În urma a trei
etape majore:
1. Co nceptul de antibioti ce „timpurii empiri ce" a redus
lff, ratele de m o rtalitate În rândul pa c i e n ţ ilo r cu leu ce-
mi e ş i bacteriemie de la 84%, în 1965, la 44%, în 1972.
lY·
A ceas tă î mbun ă tă ţire drama ti că este a tribuită interve n-
ţi e i urge nte cu tratament antimi crobian adecvat.
2. Terapia a ntifun g i c ă „e mpiri că " a redus in c id e nţa infec-
ţi il o r fu ngice diseminate; În co ndiţiil e studiilor, ratele
mortalită ţii variază acum de la 7% la 21%. Un agent anti-
fungic este administrat - pe ba za un ei in fe cţii fungi ce
susceptibile - pacienţilor neutropenici care, după 4-7 zile
de tratament cu antibioti ce, ră mâ n fe brili , dar nu au cul-
turi pozitive. În cadrul unui studiu , rata de supravieţuire
de şap te zile a fost de circa 85% la pac ienţii care au pre-
zentat febră ş i neutropenie, ca urm are a chimioterapiei
antin eoplazice şi care au necesitat terapie a ntifungi c ă.
3. Utili zarea antibio ti celor la p aci e n ţii ne utrop enici afe-
brili , ca pro filaxie cu spectru larg Împo tri va infecţiilor,
pe l â ngă alte efecte, a scăzut atât m ortalitatea, cât şi mor-
biditatea. Abordarea actu al ă a tratam entului p a cienţilor
sever neutropenici (de exemplu, cei care au primit do ze
mar i de chimioterapie p entru leuce mi e sau limfoame
de grad înalt) se baz ează pe terapia iniţi al ă profila ctică ,
a dm ini s tra t ă la debutul neutrope ni ei, pe terapia anti-
bac te ri a nă „e mpirică " ulte rio a ră, di re cţiona tă asupra
microo rgani smelor a că ror impli care, în lumina des-
coperirilo r fi zice (de cele m ai multe o ri , febra i z ol a tă),
este pro b a bilă şi , în final, pe terapia a ntifungi că „empi -
ri că" , baza tă pe probabilitatea cun os cută conform căreia ,
129
I
d up ă 4-7 zile de tratament antibac terian cu spectru larg,
infecţ iil e fun gice devin o probl e m ă se ri o a s ă.
Pre di s p oz i ţ i a fi z i că la infecţ i e a p ac i e nţilo r cu cance r
(tabelul 12-1) poate fi rezultatul produ cerii unei breşe la
ni velul pi elii, din cau za procesului neoplazic. D e exemplu,
un carcin o m cu celule sc uam oase poa te provoca invazia
l oca l ă a epidermului, fa pt ca re per mite acces ul bac terii-
lor la ţes utul subcutanat ş i c reează c ondi ţ ii de dezvoltare a
celulitei. Obturarea artifici a lă a unui o rifi ciu natural, ante-
rior accesibil, poate predispun e, de ase m enea, la infecţii ; de
exemplu , ob s trucţionarea unui ureter, ca urmare a prezenţ ei
un ei tumori, poate provoca infecţ ii ale trac tului urinar, iar
o b s tru c ţi a canalului biliar poate provoca co l a ngită . O parte
din a p ă ra re a n o rmală a gazdei împo tri va infec ţiilor depinde
de golirea co ntinu ă a uno r viscere; fă ră evacuare, cele câteva
bac terii prezente, ca urmare a bac teri emi ei sau a tranzitului
local, se pot multiplica ş i p ot provoca boli.
O p ro bl e m ă s imila ră poate afecta p ac i e n ţ ii a că ror inte-
gr itate a gan glionilor limfa ti ci a fos t afec t a tă de o inter-
ve n ţi e c hirurg i cală radi ca lă, în special pe cei c ă rora li s-au
prac ticat di sec ţii complete ganglion are. O probl emă clinică
frec ve ntă dup ă mastectomia totală este dezvoltarea celulitei
(de obi cei, c au za tă de streptococi sau stafiloco ci), din cauza
lim fedemului şi / sau a drenajului limfa tic inadecvat. În cele
mai mu~ te circumstanţe, această problemă poate fi abordată
prin m ăs uri locale m enite să previn ă ac umularea de li chid
ş i afectarea pi elii , dar, în cazurile refrac tare, este ne c e sa ră
pro fil axia cu antibiotice.
O p ro bl e mă co mun ă, care pune În pericol v iaţa m ultor
p ac i e nţi cu neoplasm e, este pi erderea ca p ac ităţii celulelo r
reti cul oendoteliale de a reţin e microo rganism ele după sple-
necto mie, care poate fi efectu a tă ca parte a managementului
leucemiei cu celule păroas e , a leuce miei limfocitare cronice
(LLC) , a leu cemiei mi elocitare cro nice (LMC) ş i a bolii
H odgkin . C hiar ş i dup ă terapia c ur a ti vă pentru boala de
b ază, lipsa splinei predispune as tfel p ac i e nţii la infecţii rapid
fa tale. Pierderea splinei prin traumatism e predispune gazda
n or m a l ă în mod similar la infecţ ii am ple, pe tot parcursul
v i e ţii. Pacientul splenectomi zat ar trebui să fie informat cu
privire la riscurile de infectare cu anumite microorganism e,
prec um protozoarul Babesia (cap. 120) ş i C apnocytophaga
130 TABELUL 12-1
ÎNTRERUPEREA BARIERELOR NORMALE, CARE POATE PREDISPUNE PACIENŢII CU NEOPLASME LA INFECŢII
CELULE
TIPUL DE APĂRARE LEZIUNI SPECIFICE IMPLICATE MICROORGANISME CANCER ASOCIAT BOALA

Barieră fizică Întreruperea conti- Celulele epi- Stafilococi , streptococi La nivelul capului Celulită, infecţie
nuităţii pielii teliale ale şi al gâtului, car- extinsă a pielii
pielii cinomul cu celule
scuamoase
Drenajul colecţiilor Ocluzia orificii- Celulele epi- Bacili gram-negativi Renal, ovarian, al Bacteriemie
fluide lor ureterale, a teliale lumi- arborelui biliar, masivă, rapidă;
ductului biliar, a nale afectare metasta- infecţia tractului
colonului tică a numeroase urinar
forme de cancer
Acţiunea ganglio- Disecţie ganglio- Ganglionii Stafilococi, streptococi Chirurgia cancerului Celulită

nilor limfatici nară limfatici mamar

Eliminarea micro- Splenectomie Celulele reti- Streptococcus pneu- Boala Hodgkin, Sepsis invaziv,
organismelor de culoendote- moniae, Haemophilus leucemia, purpura rapid
splină liale splenice influenzae, Neisseria trombocitopenică
meningitidis, Babesia, idiopatică
...,., Capnocytophaga
ro
cr canimorsus
a::
- V'>
Fagocitoză Lipsa granuloci- Granulocite Stafilococi, strepto- Leucemiile mieloci- Bacteriemie
Q) telor (neutrofile) coci, microorganisme tare acute şi lim-
cr
o enterice, fungi focitare acute cu
a_ celule păroase
Q)
;:o Lipsa anticorpilor Celulele B S. pneumoniae, H. Leucemia limfoci- Infecţiicu micro-
Q) Imunitate umorală
"O influenzae, N. menin- tară cronică, mie- organisme
Q)
,...., gitidis lomul multiplu încapsulate,
ro
::i sinuzită, pneu-
2 monie
c:::
Imunitate celulară Lipsa celulelor T Celulele T şi Mycobacterium tuber- Boala Hodgkin, leu- Infecţii cu bacte-
;:o
cr macrofag ele cu/osis, Listeria, viru- cemia, limfomul cu rii intracelulare,
-.
sul herpetic, fungi , alţi celule T fungi, paraziţ i
paraziţi intracelulari

canimors11s, o bacterie prezentă în gura animalelor (cap. 35
şi 51). Din moment ce bacteriile încapsulate (Streptococcus
pneurno11iae, Haemophilus irifluenz ae şi Neisseria meningitidis)
sunt microorganismele cel mai frecvent asociate cu sepsi-
sul postsplenectomie, persoanele cu acest tip de interven-
ţie ar trebui sa fie vaccinate (şi revaccinate; tabelul 12-2
ş i cap. 4.) împotriva polizaharidelor capsulare ale acestor
microorganisme. Numeroşi clinicieni recomandă adminis-
trarea pacienţilor sp l enectomizaţi a unei re zerve reduse de
antibiotice eficiente Împotriva S. pneumoniae, N. 1neningitidis
şi H. itifluenzae, pentru a preveni instalarea unui sepsis rapid,
fuln1inant, în cazul în care aceştia nu se pot prezenta pentru
îng rijiri medicale imediat după debutul febrei sau al altor
semne sau simptome de infecţie bacteriană. Opţiunea rezo-
nabilă pentru acest scop o reprezintă câteva comprimate de
amoxici lină/ acid clavulanic.
Nivelul suspiciunii de in fecţie cu anumite ni.icroorga-
nisme ar trebui să depindă de tipul de cancer diagnosti-
cat (tabelul 12-3) . Diagnosticul de mielom multiplu sau
LLC trebuie să alerteze clinicianyl asupra posibilităţii unei
stări de hipogamaglobulinemie. In timp ce terapia de sub-
stit uţi e cu imunoglobuline poate fi eficientă, În cele mai
multe cazuri , antibioticele profilactice sunt o metodă mai
convenabilă şi mai ieftină, eliminând infecţiile bacteriene
la pacienţii cu LLC şi cu hipogamaglobulinemie. Pacienţii
cu leucemie limfo citară acută (LLA), pacienţii cu limfom
non-Hodgkin şi toţi pacienţii cu neoplasme trataţi cu gl u-
cocorticoizi în doză mare (sau cure de chimioterapie care
conţin glucocorticoizi) trebuie să primească profil axie cu
antibiotice pentru infecţia cu Pneumocystis (tabelul 12-3),
pe toată durata chimioterapiei. Pe lângă susceptibilitatea
determinată de exp un erea la anumite microorganisme
infecţioase, pacienţii cu cancer sunt predispuşi la a manifesta
infe cţiile într-o manieră caracteristică. De exemplu, febra,
în general un semn al infecţiei gazdelor normale, conti-
nuă să fie un indicator demn de Încredere al p acientilor
neutropenici. În contrast, pacienţii care primesc glu co~or­
ticoizi şi agenţi care afectează funcţia celulelor T şi secreţia
de citokine, în absenţa febrei, pot prezenta infecţii grave. ln
mod similar, pacienţii neutropenici se prezintă, de obicei, cu
celulită fără purulenţă şi cu pneumonie fără sp ută sau chiar
fără elemente radiologice caracteristice (vezi în continuare).
Utilizarea anticorpilor monoclonali care v i zează celu-
lele B şi T, precum şi a medicamentelor care interferează
 TABELUL 12-2 131
VACCINAREA PACIENŢILOR CU NEOPLASME CĂRORA LI SE ADMINISTREAZĂ TRATAMENT CHIMIOTERAPICa
I UTILIZARE ÎN CAZUL PACIENŢILOR INDICAŢI

TRANSPLANT DE CELULE STEM

VACCIN CHIMIOTERAPIE INTENSIVĂ BOALA HODGKIN HEMATOPOETICE

Difterie - tetanosb Seria iniţială şi , după necesi- Nicio recomandare specială · Trei doze la interval de 6-12 luni
tate, doze suplimentare după efectuarea transplantului

polio melităc De completat seria iniţială şi
doze suplimentare
ui
Haemophilus influenzae Seria iniţială şi, pentru copii,
tip b conjugat doze suplimentare
Virusul papiloma uman Trei doze pentru fete şi femei
cu vârsta până în 26 de ani
Hepatita A Conform recomandărilor
pentru gazdele sănătoase,
în raport cu ocupaţia şi cu
stilul de viaţă
Fără recomandări speciale
Imunizare înainte de efectuarea
tratamentului şi doză supli-
mentară după 3 luni
Trei doze pentru fete şi femei
cu vârsta până în 26 de ani
Conform recomandărilor pentru
gazdele sănătoase, în raport
cu ocupaţia şi cu stilul de viaţă
Se administrează trei doze la
interval de 6-12 luni după
efectuarea transplantului
Se administrează trei doze la
interval de 6-12 luni după
efectuarea transplantului
Trei doze pentru fete şi femei
cu vârsta până în 26 de ani
Conform recomandărilor pentru
gazdele sănătoase, în raport
cu ocupaţia şi cu stilul de viaţă
:::J

Hepatita B Conform recomandărilor Conform recomandărilor pentru Se administrează 3 doze la ro

Pneumococic poliza-
pentru gazdele sănătoase
La fiecare 5 ani
~8-.
gazdele sănătoase, în raport interval de 6-12 luni după
cu ocupaţia şi cu stilul de viaţă efectuarea transplantului ro
"O
Imunizare înainte de efectuarea Se administrează 1 sau 2 doze ,....,
ClJ

haridic 23-valentd tratamentului şi doză supli- la interval de 6-12 luni după ro

,,......
:::J

)·
mentară după 3 luni efectuarea transplantului
o
.....
Vaccin• meningococic Va fi administrat pacienţilor Va fi administrat pacienţilor Va fi administrat pacienţilor ,....,
4-valent splenectomizaţi şi celor care splenectomizaţi şi celor care splenectomizaţi şi celor care c
cr
trăiesc în regiuni endemice, trăiesc în regiuni endemice, trăiescîn regiuni endemice, o
incluzând studenţ i i cazaţi în incluzând studenţii cazaţi în incluzând studenţ i i cazaţi în :::J
,_ cămine cămine cămine ro
o
"O
,., Antigripal Imunizare sezonieră Imunizare sezonieră Imunizare sezonieră ClJ
~-
,....,
Rujeol ă/oreion/rubeolă Contraindicat Contraindicat pe durata chimi- După 24 de luni, pacienţilor fără
ro
oterapiei boală grefă-contra-gazdă

Virusul' varicelo-zos- Contraindicat9 Contraindicat Contraindicat

terian

:nai ' Ultimele reco mandări ale Advisory Committee on immunization Practices şi ale COC pot fi găsite pe http://www.cdc.gov/vaccines.
ene b În prezent, pentru adulţi, este recomandată combinaţia Td (diftero-tetanic). În trecut, vaccinurile antipertussis nu au fost recomandate persoa-

nţii nelor > 6 ani. Cu toate acestea, datele recente indică faptul că DTPa (diftero-tetano-pertussis acelular) este atât un produsul sigur, cât şi eficace
0111 pentru adulţ i . În momentul de faţă , pentru adulţi, se recomandă o singură doză suplimentară.
' Vaccinul cu virus viu este contraindicat; se va utiliza un vaccin inactivat.
~lu­
" În prezent, vaccinul pneumococic conjugat care include şapte serotipuri este recomandat numai copiilor.
;are
'Vaccinul meningococic conjugat (MCV4) este recomandat adulţilor cu vârsta sub 55 de ani şi vaccinul meningococic polizaharidic (MPSV4) se
: cu administrează celor cu vârsta peste 56 de ani.
- 3), 1
Include atât vaccinul împotriva varicelei, pentru copii, cât şi vaccinul împotriva zoster, pentru adulţi.
itea g Contactaţi producătorul pentru mai multe informaţii privind utilizarea la copiii cu leucemie limfocitară acută.
;me
esta
bra,
nti- cu episoadele de transducţie a semnalului limfocitelor, este
:ilor asociată cu reactivarea infectiil or latente. Utilizarea rituxi- SINDROAMELE SISTEMICE SPECIFICE
; or- mab, anticorpul anti-CD20 (o proteină de suprafaţă a celu-
SINDROAME CUTANATE SPECIFICE
·etia lelor B), este asociată cu dezvoltarea reactivării tuberculozei,
~-În precum ş i a hepatitei B, a infecţiei cu virusul citomegalic Leziunile cutanate sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi
i, cu (CMV) şi a altor infecţii latente. La fel ca beneficiarii trans- apa riţiaacestor leziuni poate per~1i.ite diagnosticul infecţiei
hi ar plantului de organe (cap. 13), pacienţii cu testele derivatelor bacteriene sau fungice sistemice. In timp ce celulita cauzată
are). Proteice purificate pozitive şi cu infecţie virală de bază tre- de microorganismele pielii, precum Streptococcus sau Sta-
elu- buie să fie monitor izaţi cu atenţie pentru riscul reactivării phylococcus, este comună, pacienţii neutropenici - respectiv,
~ază bolii . cei cu < 500 de leucocite polimorfonucleare funcţionale
132 TABELUL 12-3
INFECŢIILE ASOCIATE CU TIPURI DE CANCER SPECIFICE
MICROORGANISMELE CARE DETERM I NĂ
TIP DE CANCER MODIFICAREA IMUNOLOGICĂ DE BAZĂ INFECŢIA

Mielomul multiplu Hipogamaglobulinemie Streptococcus pneumoniae, Haemophi-

/us influenzae, Neisseria meningitidis
Leucemia limfocitară cronică Hipogamaglobulinemie S. pneumoniae, H. influenzae, N. menin-
gitidis
Leucemia mielocitară sau limfocitică Granulocitopenie, leziuni ale pielii şi ale Bacterii extracelulare gram-pozitive şi
acută mucoaselor gram-negative, fungi
Boala Hodgkin Funcţionare anormală a celulelor T Patogeni intracelulari (Mycobacterium
tubercu/osis, Listeria, Salmone//a ,
Cryptococcus, Mycobacterium avium)
Limfomul non-Hodgkin şi leucemia lim- Chimioterapie care include glucocorti- Pneumocystis
focitară acută coizi, disfuncţia celulelor T şi B
Tumorile de colon şi rectale Anomalii locale• Streptococcus bovis (bacteriemie)
Leucemia cu celule păroase Funcţionare anormală a celulelor T Patogeni intracelulari (M. tuberculosis,
Listeria, Cryptococcus, M. avium)
....,
ro
g- a Motivul acestei asocieri nu este bine definit.
Q)

- VI

Q)
r:::r (PMN)/µL - ş i pa c i e nţii cu drenaj sanguin sau limfa ti c C andidemi a (cap. 11 0) este, de asem enea, a s o c i a tă cu o
o
a_ alterat pot dezvolta infecţii cu microorganisme insolite. La varietate de boli ale pielii (fi g. 11-38) ş i, în mod obi ş nuit ,
Q)

ro
Q)
pa c ienţii imunocompromi ş i , m ac ule sau papule aparent se pre zintă ca o e rupţi e c uta na tă n1aculo-papulară . Bi opsia
-o
inofensive pot fi primul semn de sepsis bacterian sau fun- „pun ch " (prin „perforare") a pi elii poate fi cea m ai b un ă
,...,
Q)
gic (fig. 12-1). În cazul un ei gazde neutropeni ce, o maculă m e todă de diagnosti c. Celulita, o inflama ţie acut ă di semi-
ro progresează rapid în ecthyma gangrenosum (fig. 11 - 35), o lezi- nată a pielii, este cel m ai adesea c auzată de infe cţi a cu Strep-
=>
,......
c un e, de obicei , n e dure roa s ă , rotundă , necrotică, constând tococcus grup A sau Staphylococcus aureus , n1icroorganis me
c dintr- o escară centrală n eag ră sau n e agră-cenuşie , cu eritem virul ente prezente în m o d normal p e piele (cap. 22). Cu
În c onjurător. Ecthyma gangrenosum , lo c ali zată în zone lipsite toate că , În gazdele no rmal e, celulita tinde s ă fi e circum-
de presiune (spre deosebire de leziunile n ecroti ce asoci-
ate cu lipsa circulaţiei ) , este adesea as oci a tă cu bacteriemj e
d e t e rmjnată de Pseudornonas aeruginosa (cap. 57), dar poate fi
sc ri să , în cazul pa c i e nţi lo r neutropenici, acesta se poate răs­
pândi rapid. O disco ntinuitate mi că a pielii poate fa cilita
ră s p â ndirea celulitei, ca re se ca rac t e ri z ea ză prin durere şi
,
ca u za tă şi de alte bacterii. eritem ; la pa c ienţii a fec ta ţi , adesea lipsesc semnele infecţi e i
I

A B
FIGURA 12-1
A. Papule asociate bacteriemiei cu Escherichia coli la un pacient cu leucemie limfocitară neutropenică acută. 'F
B. Aceeaşi leziune a doua zi.
 ( _, exemplu, pu rul e nţa) . Ceea ce rep rezintă un furun cul
1
LL irru 0 gazdă no rmală, În cazul unui pacient cu leucemie
pe~te determina amputarea, ca ur m.a re a infeqiei necontro-
j'0~ Un răspuns dram ati c la o infecţi e, altfel, cel mai proba-
b\~ , .banală într-o gazdă_ n orma_lă, poate marca_primul _semn
de leucemi e. D 111 fen clfe'. pa c 1 e nţ11 granul oc1to pe111 c1 _s unt
·ceptibili de a fi 111fectap cu anumite ttpun de o rgarnsm e
(tabelul 12-4 ); lll acest fiel , se 1ectarea unui. tratam ent anti'b'1-
,us A
tic este oarecum uşurată fa ţă de alte co ndiţii (vezi „Terapia
~ntibacteriană" mai târziu în acest capitol). Este esenţial ca
~dulita să fie ide ntifi ca tă ra pid şi să fi e tratată agresiv. Paci-
entii neutropeni ci sau care, din alte considerente, au primit
, ;erior antibiotice pot dezvolta c el ulită cu microorga nism e
111
n eo bi şnuite (de exe mplu , Escherichia co li, Pseudomonas sau
funai). Tratamentul precoce, chiar ş i al leziunilo r cu aspect
.i pa~e n t inofensiv, este ese nţial , pentru a preveni necroza
,i pierderea de ţesut. Uneori , pentru a preve ni răsp â ndi­
;·ea, poate fi necesară debridarea neîntârziată În cursul bo lii ,
dar, de multe ori , poa te fi e fec tuat ă dup ă chimioterapi e, la
momentul În care numă rul PMN c reş te .
Sindromu l Sweet sa u dermatoza neutrofilică fe brilă a fost
descris iniţia l la femeile cu valo ri crescute al e celulelor
albe (WBC) sanguine. B oala este c arac t e ri za tă prin pre-
zenta leucocitelo r în dermul inferior, cu edem al corpului
papilar. În mod ironic, ac um, această bo al ă este, de o bi cei,
10 o bse rvată la pa c i e nţii ne utrop eni ci cu n eoplasm , cel mai
iit, adesea în asociere cu leucemia a c ută , dar, de asem enea, în
Sta asociere cu o multitudine de alte boli m ali gne. Sindromul
na Sweet se ca rac t er i zează, în mod o bi ş nuit , prin papul e de
u- cul oare roşie sa u v in e ţi e, ori noduli ca re po t deve ni coa-
?p- l esce n ţ i şi po t form a pl ăc i ferm delimitate (fi g. 11-41).
ne Edemul poate sugera vezicule, dar, la palpare, leziunile sunt
:::u
n-
'is-
solid e şi veziculele, probabil , nu apar În cadrul acestei boli. 133
Cele ma i frecve nte leziuni sunt locali za te pe fa ţ ă, gâ t ş i
b raţe. Pe pi cioa re, ele pot fi confundate cu eritem ul nodos
(fi g. 11 - 40) . Dezvoltarea leziu nilor este Î n soţ it ă adesea de
fe bră ridi ca t ă ş i de valo ri mari ale vi tezei de sedime ntare
a hema tiilor. Atât leziunile, câ t ş i c reş t e re a temp eraturii
răs pund foa rte pro mpt la administrarea de glu cocorticoizi.
Tratam entul este ini ţ i a t cu doze m ari de glu coco rticoizi
(prednison, 60 mg/zi), urmat de scăde rea tre pt a tă a dozelo r
în urmă t oa re l e 2-3 să ptă mâ ni.
D atele indic ă faptul că eritem11l multiform (fi g. J 1-25), cu
impli carea m embranei mucoase, este adesea asociat infec ţi e i
cu virusul herpes simpl ex (HSV) ş i este diferit de aspec-
tul acestuia din sindromul Stevens-Jo hnson , aso ciat admi-
ni s t ră rii de medicam ente, ş i tinde să a ib ă o di s tribuţi e m ai
ră sp â ndită. D eoarece p ac ienţii cu neoplasm e sunt atât imu-
nod e prim a ţi (şi, prin urmare, susceptibili la infe c ţii h erp e-
tice), cât ş i intens trata ţi cu medicam ente (şi , prin urm are,
sub rezerva in s talării sindromului Stevens-Johnson), ambele
co ndiţii sunt com.une în cadrul acestei p o pula ţii .
Citokinele, folo site ca adju vanţi sau ca tratamente iniţial e
pentru ca ncer, pot provoca e rupţii cutanate cara cteristic e,
complicând şi mai mult diagnosticul dife re nţi al. Acest fen o-
men re pre zintă o probl e mă s p ec i al ă a p ac i e n ţ ilor cu trans-
plant de mădu vă os oa să (cap. 13) , care, în plus fa ţă de erup-
ţiile cutanate induse, de obi cei, de chimioterapie, antibiotice
ş i citokine, sunt afec taţi de boala gre fă- co ntra- ga z dă .
o
....,
,...,
INFECŢII INDUSE DE CATETER c:
c:r
D eoarece cateterele IV sunt frecve nt utilizate în chimio- 2-
terapi a cancerului şi sunt predispuse infe c ţiil o r (cap. 14), ele ::::i
rt>
constitui e o probl e mă maj o ră în m anagem entul îngrijirii -o o
p ac i e nţil o r cu neoplasm. Un ele in fecţ ii asociate cateteru- QJ

lui p o t fi tratate cu antibi o tice, În timp ce În alte ca zuri ,...,

t::!.
ita TABELUL 12-4 rt>
ŞI cateterul trebuie înd ep ă rta t (tabelul 12-5 ). În cazul în care
MICROORGANISME SUSCEPTIBILE DE A PROVOCA
1e1 pacientul are un cateter „tunelat" (care co ns tă dintr-o zonă
INFECŢIE PACIENŢILOR
GRANULOCITOPENICI
de intrare, un tunel subcutanat ş i un situs de i eş i re) , apari-
Coci gram-pozitivi ţi a un ei dun gi ro şii în dreptul liniei (tun elului) subcutanate
Staphy/ococcus epidermidis constituie un motiv de înd epărtare ime diată a dispozitivu-
Staphylococcus aureus lui . Imposibilitatea e limin ă rii cateterului În aceste circum-
Strep tococcus viridans s tanţ e poate du ce la celulită exte n si vă şi n ecroză ti s ul a ră .
Enterococcus faeca/is M ai frecvente ca infe cţiil e tun elului sunt infe cţiil e locu-
Strep tococcus pneumoniae lui de in serti za re, de multe ori cu eritem în jurul zo n ei
Bacili gram-negativi în ca re linia p e n e trează pi elea. C ei m ai mulţi s p ec i a li ş ti
Escherichia coli (cap. 38) re comand ă un tratam ent (de obicei, cu vancomi-
Specii de Klebsiella
c ină ) pentru infecţ i a locului in ciziei, ca u z ată de Staph ylo-
Pseudomonas aeruginosa
coccus coagulazo-n egativ. Tratam entul infe cţi e i cu stafilococi
Specii de Pseudomonas non-aeruginosa•
coagulazo-pozitivi este asociat cu un p rognostic m ai slab
Specii de Enterobacter
şi , da c ă este posibil , se re comand ă î nd ep ă rta rea cateterului .
Specii de Serratia
In mod similar, num e ro ş i clini cieni înd e p ă rteaz ă ca tete-
Specii de Acinetobacter"
rele aso ciate cu infe cţii cauzate de sp ecii de P aeruginosa
Specii de Citrobacter
ş i Candida , deoarec e aceste infe cţii sunt difi cil de tra tat ş i
Bacil i gram-pozitivi
Difteroizi diseminarea sa nguină a acestor microo rganism e este suscep-
tibil ă de deces. Infec ţiil e cateterului cauzate de Burkh olderia
Bacilii grupului JK•
Fungi cepacia, speciile de Stenotrophomonas, speciil e de Agrobacterium
Specii de Candida ş i Acinetobacter baumannii, precum. şi sp eciile de Psrndomo-
Specii de Aspergillus nas , altele decâ t aeniginosa, sunt foarte dificil de eradicat cu
antibioti ce în monoterapie. În mod similar, izolarea Bacillus,
' Frecvent asociate cu catetere intravenoase. Corynebacteriurn ş i a speciil o r de Mycobacterium ar trebui să
determine înd epărtarea cateterului .

.....
134 TABELUL 12-5
ABORDAREA INFECŢIILOR DE CATETER LA PACIENŢII IMUNODEPRIMAŢI .
PREZENTARE CLINICĂ ÎNDEPĂRTAREA CATETERULUI ANTIBIOTICE COMENTARII

Dovezi ale infecţiei, hemoculturi negative

Eritem al locului de inser- Dacă infecţia răspunde la tra- Se iniţiază tratament pentru Cel mai frecvent sunt incrimi-
tizare tament, nu este necesară coci gram-pozitivi naţi stafilococii coagulazo-ne-
gativi
Eritem al traseului tunelului Necesară În aşteptarea rezultatelor cul- Eşecul îndepărtării cateterului
turilor, se iniţiază tratament poate determina complicaţii
pentru coci gram-pozitivi
Infecţii sanguine cu pozitivarea culturilor
Stafilococi coagulazo-ne- Îndepărtarea liniei venoase De obicei, tratamentul este Dacă nu sunt contraindicaţii
gativi poate fi optimă , dar poate iniţiat cu vancomicină. (Sunt pentru îndepărtarea liniei
să nu fie necesară dacă recomandate Linezolid , venoase, această acţiune
pacientul este clinic stabil şi quinupristin/dalfopristin şi reprezintă atitudinea optimă.
dacă răspunde la antibiotice daptomycin) În cazul îndepărtării liniei
venoase, posibil ca adminis-
trarea antibioticului să nu mai
fie necesară.
-n
ro Alţicoci gram-pozitivi Este recomandată Tratamentul este realizat cu Incidenţa infecţiilor metastatice,
cr
.....,
Q.J
(precum Staphylococcus antibiotice la care orga- în urma infecţiei cu S. aureus,
• VI
aureus, Enterococcus); nismul este sensibil, pe un şi dificultatea tratării infecţiei
Q.J
cr bacili gram-pozitivi (Baci- interval stabilit, în funcţie de enterococice recomandă
o
a... 1/us, specii de Coryne- condiţiile clinice îndepărtarea cateterului. În
Q.J
bacterium) plus, bacilii gram-pozitivi nu
;:o
Q.J răspund uşor la tratamentul
-.:::::> antibiotic instituit singular.
Q.J
C!.
ro Bacterii gram-negative Este recomandată Se utilizează un agent anti- Microorganisme, precum Ste-
:::i
2 bacterian la care microorga- notrophomonas, Pseudomo-
c: nismul este sensibil nas, şi Burkho/deria, prezintă
rezistenţă notorie la tratament
;:o
cr
....., Fungi Este recomandată fungice ale cateterului
Infecţiile
sunt extrem de dificil de tratat

SINDROAMELE SPECIFICE TRACTULUI ale gurii şi

GASTROINTESTINAL
Afecţiunile tractului gastrointestinal superior
- Infecţiile cavităţii bucale
Cavitatea orală este bogată în bacterii aerobe şi anae-
robe (cap. 69), care trăiesc în mod normal Într-o relaţie
comensa lă cu gazda. Efectul antimetabolic al chimiotera-
piei ca uzează o scăde re a mecanismelor de apărare ale gaz-
dei, ceea ce determină apar iţia ulceraţiilor gurii şi creează
posibilitatea invaziei bacteriilor rezidente. Ulceraţiile bucale
afectează majoritatea pacienţilor cărora li se administrează
chimioterapie citotoxică, la care se asociază bacteriemia cu
Streptococcus 11iridans. Infecţ iil e gurii cu Candida sunt foarte
frecvente. Fluconazolul este În mod clar eficient, atât în tra-
tamentul infecţiilor lo cale (afte), cât şi al infecţiilor siste-
mice (esofagita) cauzate de Candida albicans. Alţi azoli (de
exemplu , voriconazol), precum ş i echinocandinel e, oferă o
eficacitate similară, dar şi o acţiun e asupra microorganisme-
lor rezistente la fluconazol, care sunt asociate cu tratamentul
extins cu agentul antifungic menţionat (cap. 110).
Noma (cancrum oris), frecvent observată la copiii rnal-
nutriţi, este o boală penetrantă a ţesuturilor moi şi dure
a zonelor adiacente, care determină necroză şi
cangrenă. Acestă afecţiune are un corespondent la pacienţi i
imunocompromişi şi se cons id eră că este cauzate de invazia
ţesuturilor de către Bacteroides, Fusobacterium şi alţi reprezen-
tanţi normali ai florei bucale. Noma este asociată cu debili-
tate, igienă orală deficitară şi imunosupresie.
Virusurile, în special HSV, reprezintă o cauză importanrj
a morbidităţii pacienţilor imuno compromişi , la care aceştia
sunt asociaţi cu mucozită severă. Este importantă utilizarea
aciclovirului, cu rol profilactic sau terapeutic.
- Infecţiile esofagiene
Diagnosticul diferenţial al esofagitei (de obicei, fiind
caracterizată prin dureri toracice substernale, la înghiţire) tJ
include herpesul simplex şi candidoza, ambele fiind uşo r g
tratabile. p
Afecţiunile tractu/ui gastrointestinal inferior D
Candidoza hepatică (cap. 110) rezultă ca urmare a dise-
minării la nivelul ficatului (de obicei, dintr-o surs ă gas- P.
trointestinală), la pacienţii neutropenici. Cel mai frecvent se (
întâlneşte în rândul celor trataţi pentru leucemie ac ută şi , de
 . ·i devin e simptomatică În jurul perioadei de remitere
ob1ce , . . · · -
I 1 neu
. tropeniet. Imagmea caracten st1ca este caracten zata e
fi ' l ·b· · d
·_ b .' ersistentă, re ractara a anti 1otice, uren a o mma
P
tr ia, sibilitate - · · l ·
·
·
bd
sau greaţa, precum ş1 rnve un sen ce crescu te
,11l ll - . . b l" 1·
~le fosfatazei alcalme, _la un pa cient cu o 1 m a 1gne ernato-
• · care si-a reve rnt recent dm neutroperne. Diagnosticul
1oaJCe, >
A •
_"' tei boli (care se poate prezenta mtr-un mod lipsit de
,1ces . . l .) b
1111
!oare si care poate persista mai rnu te 1urn se azeaza pe
• i , Ptificarea' levun·1 or sau a pseu d o Iiue
·r-1 or m 1ez1u111
A . ·1 e granu-
11
;~~natoase. Ecogra§a hepatică sau C T poate d:zvălui leziun_i
· ochi de bou". In unele cazuri , RMN releva lez1u111 mici ,
1
'.\'~ nu sunt vizibile prin alte modalităţi imagistice. Patologia
(:~n răspuns granulomatos~ şi sin cronizarea (cu rezoluţia n_: u:
openiei şi creşterea nurn arulrn de granulocite) sugereaza ca
~~spunsul gazdei l: Candida_ e~te o componentă importantă
în cadrul mamfestanlor bolu. In multe cazun , de şi m1croor-
11anismele sunt vizibile, însămânţarea materialului supus bio-
~siei poate fi nega tiv. Denumirea de candidoză h epato-splenică
1,ni de candidoză hepatică este un termen 1mproprm, deoarece
boala i mplică adesea rinichii ş i alte ţesuturi ; termenul decan-
didoză cronică diseminată poate fi m.ai adecvat. Ca urmare a
riscului de hemoragie, aso ciată biopsiei hepati ce, diagnosti-
e,
cul se bazează adesea pe studii imagistice (RMN, CT). Tra-
wnentul trebuie să fie direc ţionat asupra agentului cauzal
(de obicei, C. albicans, dar, un eori , C. tropicalis sau alte specii
de Candida mai puţin frecvente).
Tiflita
Tiflita (denum ită ş i colita n ec ro z antă, colita neutrope-
nică, enteropatia ne c rozantă, sindromul ileo-cecal ş i cecita)
e1te un sindrom clinic instalat la o gazdă imuno c ompromi s ă ,
caracterizat prin febră şi sensibilitate la nivelul cadranului
inferior drept. Acest sindrom este clasic observat la pa c ienţii
neutropenici d upă chimioterapi e cu medicamente citoto-
xice. Poate fi mai frecvent la copii ca la adulţi şi pare să fi e
mult mai frecve nt la pacienţii cu leu cemie acută mi elo ci-
ta ră (LMA) sau LLA decât în grupul celor cu alte tipuri
de cancer; un sindrom similar a fost raportat la paci e nţii
aŞI 111fectaţi cu HIV tip 1. Exam.inarea fizică rel evă sensibilitatea
11ţi1 cadranului inferior drept, cu sau fără refl ectarea se nsibilităţii.
tZll
Diareea asociată (de multe ori cu sânge) este comună şi dia-
en- gnosticul poate fi confirmat prin identificarea pe CT, RMN
·ili- ia u ultrasonografie a unui perete cecal îngroşa t. Radiografi-
ile simple pot dezvălui o masă lo calizată În cadranul inferior
nu drept, dar CT cu s ubstanţă de co ntrast sau RMN este o
ştia modalitate mult mai sensibilă de diagnostic. Cu toate că,
trea uneori , intervenţia chirurgicală încearcă să evite perforaţia
cauzată de ischemie, cele mai multe cazuri se pot rezolva
doar cu tratame nt medical. Boala este uneori asocia tă cu
hemoculturi pozitive (în ca re, de obicei, se dezvoltă bacili
ind gram-negativi aerobi) şi tratamentul este recomandat pen-
irel tru un spectru larg de bacterii (în special bacili gram-ne-
. şor
ga tivi, care pot fi depistaţi în flora intestinului). În cazul
perforării, este recomandată intervenţia chirurgicală.
Diareea indusă de Clostridium difficile
ise- Pa cienţii cu neoplasm, ca urmare a chimioterapiei, sunt
~as­ predispu şi la a dezvolta diaree de te rminată de C. difficile
t se (ca p. 47). Astfel, înainte de a primi antibiotice, testele pot
, de confir ma preze nţa toxinelor. Evident, astfel de pacienţi
pre z intă di a ree) ndusă de C. d{fficile ş i ca urmare a efectelor 135
· - d
antibioticelor. ln cazul pacienţilor cu afecţiune neoplazică,
· Ie care au primit antibiotice, C. d{fficile ar trebui Întotdeauna să
fie consid era tă o posibilă ca u ză a diareei.
h
SINDROAMELE SPECIFICE SISTEMULUI
•
,
NERVOS CENTRAL
Meningita
Modul de preze ntare a m eningitei în cazul paci e nţilor
cu limfom sau LLC, a celor cărora li se administrează chi-
mioterapi e (în special cu glucocorticoizi) pentru tumo ri
solide ş i a pacienţilor ca re au primit transplant de m ă duvă
osoasă s uge rează un diagnostic de infecţi e c ripto coc i că sau
cu Listeria. După cum s-a menţionat anterior, pa c i e nţii sple-
nectomizaţi sunt susceptibili la infecţii rapide, de amploare,
cu bacterii Încapsulate (incluzând S. pneutnoniae, H. irifh1en-
zae şi N. men ingitidis). În mod similar, paci enţii care prezintă
deficit de anticorpi (de exemplu , cei cu LLC, cei care au
primit cure intensive de chimioterapie sau cei care au sufe-
rit un tran splant de măduvă osoasă) sunt susceptibili de a
avea infec ţii ca uzate de aceste bacterii. Cu toate acestea, alţi
paci e nţi cu cancer, din cau za defi c i e nţei imunităţii cel u-
lare, sunt susceptibili de a fi infec taţi cu a lţi agenţi patogeni
(tabelul 12-3).
Encefalita
În cazul paci e nţilor imuno c ompromi şi, spectrul afec-
n
c:
ţiunilor care se in s tal eaz ă , ca urmare a e nce falitei virale, CT
o
este extins. O pre dispo z iţi e la infecţii cu microorgani sme
::>
intracelulare, simi lare celor întâlnite la pa c ienţii cu SIDA ro
o
(cap. 93), este ob se rvată În cazul celor cu neoplasm e căro ra -o
li s-au administrat (1) doze mari de chimioterapi e citoto- QJ
~-
,....,
xică , (2) chimioterapie care afectează funcţi a celulelorT (de ro
exemplu, fludarabină) sa u (3) anticorpi care suprimă celu-
lel e T (de exemplu , anti-CD3, alem tuzumab, anti-CD52)
sa u activitatea citokinelo r (agenţii antitumorali ai factoru-
lui de necroză sau a ntagoniştii receptorilor interleukinei 1).
Infe cţia cu virusul varicelo-zosterian (VZV) a fost asociată
cu encefalita care poate fi cauzată de vasculita d e terminată
de VZV D e asem enea , în situaţia În care un paci ent căruia
i s-a admini strat chimioterap ie se prezintă cu dem e nţă
(tabelul 12-6) , trebuie luate În considerare infecţiile virale
cronice, care pot fi asociate cu dem e nţă ş i manifestă ri de
e ncefalită , precum şi cu un diagnostic de leucoencefalop atie
multifocală progre s ivă (cap. 31 ). Alte anomalii ale sistemului
nervos central (SNC), care pot fi confundate cu manifestă­
rile un ei in fecţ ii , includ hidrocefalia cu presiune normal ă şi
vasculita rezultată în urm.a iradierii SNC. Aceste afecţiuni
ar putea fi diferenţiate prin RMN.
Formaţiuni tumorale cerebrale
Leziunile tumorale ale creierului se manifestă, cel 111a1
adesea, prin dureri de cap, cu sau fără fe bră sau anomalii
neurologice. Infecţiile asociate acestor leziuni pot fi cauza te
de bacterii (în special Nocardia), fungi (mai ales Cryptococcus
sau Aspergil!tts) sau para z iţi (I bxoplasma) . Prezenţa virusului
Epstein-Barr (EBV), asociat bolii limfoproliferative, poate
determina leziuni unice sau multiple în masa ce re bra l ă.
136 TABELUL 12-6 nodulare sugerează pneumonia fungică (de exemplu, ce
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL INFECŢIILOR ca uzată de Aspergillus sau Mucar). Astfel de leziuni pot fi ce
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL LA PACIENŢII CU mai bine abordate prin proceduri de vizualizare prin biopsie
fi
NEOPLASME Speciile de Aspergillus (cap. 111) pot coloniza pielea şi trac.
tul respirator sau pot provoca boli sistenuce fatale. Deşi acesb ti
ELEMENTE PREDISPOZIŢIE DE BAZĂ II
fungi, în interiorul unei cavităţi preexistente, pot provo~a
DEPISTATE p
PRIN CTSAU NEUTROPENIE AFECTAREA IMUNITĂTll aspergiloame sau pot produce boală bronho-pulmona ră aler.
,\
RMN PRELUNGITĂ CELULARE" . gică, problema majoră reprezentată de acest gen de patogeni.
t:I
la paci e nţii neutropenici, o reprezintă boala invazivă detenni.
Formaţiuni Abces cerebral Toxoplasmoză Ct
nată de A .furnigatus sau A.jlavus. Microorganismele pătrund
tumorale determinat de VEB-BLP (EBV-LPD) În organismul gazdei după colonizarea tractului respirator, cu P'
Aspergillus, cr
invazia ulterioară a vaselor sanguine. Boala se poate mani- J)
Nocardia sau
festa ca un eveniment trombotic sau embolie tocmai datoriu pc
Cryptococcus
acestei abilităţi a fungilor de a invada vasele sanguine. Riscu] U[
Encefalită LMP (PML)- Infecţie
cu VZV, CMV, infectării cu ~spergillus se corelează în mod direct cu durata !ir
difuză virusul JC HSV, HHV-6, virusul neutropeniei. Intr-o formă prelungită, pozitivarea culturilor fli
JC (PML), Listeria de control, ca urmare a colonizării nazo-faringiene cu Asper.
gillus, poate prezice dezvoltarea bolii. pe
aDoze mari de terapie cu glucocorticoizi, chimioterapie citotoxică. Pacienţii cu infecţie cu Aspergillus se prezintă adesea cu LI
Abrevieri: CMV, citomegalovirus; EBV-LPD, virusul Epstein-Barr din dureri pleuritice toracice si cu febră, care sunt uneori însorire lin
de tuse. Hemoptizia poat~ fi un semn de rău augur. Radia-
cadrul bolii limfoproliferative; HHV-6, virusul herpetic uman tip 6;
In
..,.., HSV, virusul herpes simplex; LMP, leucoencefalopatia multifocală
ro progresivă; VZV, virusul varicelo-zosterian.
grafia toracică poate dezvălui noi infiltrate focale sau noduli tra
cr
....,
QJ
CT toracic poate evidenţia un halou caracteristic constând pn
~~. Într-un infiltrat asemănător unei mase tun10rale, încortjurară )I ,
Pentru stabilirea unui diagnostic definitiv poate fi nec esa ră
QJ de o zonă de atenuare scăzută. Prezenţa unui „semn în semi- po
cr efectuarea unei biopsii. rea
o lună", pe radiografie sau CT toracic, În care masa progreseaz'
a.
QJ Într-o cav itaţie cen trală, este caracteristică infecţiei invazi1·e pn1
;:o cu Aspergillus, dar poate evolua în sensul remisiei leziunii. po;
INFECŢIILE PULMONARE În afară de producerea afecţiunii pulmonare, Aspergi/111,
QJ

"'O
,...,
QJ
poate invada nasul sau bolta palatină, cu penetrarea în pro- nar
Pneumonia (cap. 18) pacienţilor imunocompromişi poate
ro funzime a sinusurilor. Apariţia unei zone decolorate la nive- aici
:::J fi dificil de diagnosticat, deoarece metodele convenţionale
2 lul pasajului nazal sau al palatului dur ar trebui să determine nit1
de diagnostic depind de prezenţa neutrofilelor. Pneumonia
c: investigarea neîntârziată pentru o formă invazivă de Asper· me
bacteriană a pacienţilor neutropenici se poate prezenta fără
XIU
;:o spută purulentă - sau, de fapt, fără niciun fel de spută - şi gillus. Această situaţie este de natură să necesite debridare
cr
...., rio;
fără să determine manifestări fizice sugestive de consolidare chirurgicală. Infecţiile cateterului cu Aspergillus necesi tă, ck
teri
toracică (raluri sau egofonie) . obicei, atât îndepărtarea cateterului cât şi iniţierea terapiei
prn
În situaţia pacienţilor granulocitopenici, cu febră per- antifungice.
pac
sistentă sau recurentă, im.aginea caracteristică a radiografiei o g;
toracice permite localizarea unei infecţii şi, prin urmare, 11101
TABELUL 12-7
determinarea testelor şi a procedurilor de investigaţie care cort
ar trebui să fie întreprinse şi selectarea opţiunilor terapeu- DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL dife
~ice care ar trebui să fie luate în considerare (tabelul 12-7). INFILTRATELOR PULMONARE ALE PACIENŢILOR
1111p
In aceste condiţii, o simplă radiografie toracică este un IMUNOCOMPROMIŞI Xlll1
instrument de screening; ca urmare a răspunsului depreciat CAUZE ALE PNEUMONIEI niti1
al gazdei, care determină absenţa dovezilor caracteristice B
consolidării sau infiltrării, pentru diagnosticarea infecţiilor INFILTRATE INFECŢIOASĂ NEINFECŢIOASĂ sta111
puln1onare se recomandă efectuarea CT cu rezoluţie înaltă. razu
Localizate Bacterii (incluzând Hemoragie locală sau
Inconvenienţele întâlnite în gestionarea infiltratelor pul- proc
Legionella, mico- embolie, tumori
monare sunt generate în parte de dificultăţile de efectuare bi op
bacterii)
a procedurilor de diagnostic asupra pacienţilor implicaţi. telor
Când, prin transfuzii, numărul trombocitelor poate fi crescut Nodu lare Fungi (precum Tumori recurente trom
la un nivel adecvat, evaluarea microscopică şi microbiologică Aspergillus sau lor n
a lichidului obţinut prin lavaj bronşic endoscopic este ade- Mucar), Nocardia cazu
sea determinant pentru stabilirea diagnosticului. Lichidul de Difuze Virusuri CTn special Insuficienţă cardiacă care,
lavaj ar trebui să fie cultivat pentru Mycoplasrna, Chlarnydia, CMV), Chlamy- congestivă, pneumo- empi
Legionella, N~cardia, alţi agenţi patogeni mai frecvent depis- dia, Pneumocys- nie de iradiere, leziuni acest,
taţi şi fungi. In plus, ar trebui luată în considerare posibilita- tis, Toxoplasma pulmonare induse de
tea instalării pneumoniei cu Pneurnocystis, în special în cazul gondii, micobac- medicamente, hemo-
pacienţilor cu LLA sau limfom care nu au primit profilactic terii ragie alveolară difuză
INFI
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Caracteristicile (descrisă în urma BMll Pa
infiltratului pot fi de ajutor În stabilirea deciziilor privi- Persis
toare la alte manevre diagnostice şi terapeutice. Infiltratele Abrevieri: BMT, transplant de măduvă osoasă; CMV, citomegalovirus. la pac
 In fi ltratele intersti ţiale diflne su gerează pneumo ni e vi ra l ă,
ce · tară cu Pneurnocystis. In cazul în ca re, pe rad iografi a
sie f11razi
' . că' paci en tul prezmta · " un mo d e1 rntersti
· ·pa
· l d1.fiuz, poa te
tnr.ll I ', . I ' .d d .
'( .. · ti ficată, în timp ce sunt uate ll1 cons1 erare proce un
h J US ·ve de diagnostic, instituirea unui tratam ent empiri c
invaz1
entru P11eun1ocys t1s, . cu TMP-SMX, ş1."p entru CI1Iamy. d'w ,
er~ :ifycoplasina şi Legionella, cu o .c hmol o n~ sau un deriva t de
:ru · ·o m icină (de exemplu , az1trom1 c111 a) . Po t fi utile pro-
l'rt tI
.· non-invazive, .
prec un1 co 1o rarea firo tmn
. ·1or d e sputa"
ni. Cl' dLI [1 . . .
nJ •1itru Pneu111ocyst1s, testele de serolo gie p entru antigenul
cu Pl. wcocic si testa rea urinei pentru antigenul Legionella.
cnp , 1 . " I .A D 1
ni. Detectarea sero ?g1c.a p entru ga actomannan ş1 ,_.- .-g uca n
i~
t fi Je ajutor m d1agnost1ca rea mfecp e1 cu Aspeiglllus, dar
Cui p~ li ratea lor este limitată ca urmare a lipsei lor de sensibi-
ar. ;1tate. În cazul paci en ţil or cu transplant care sunt seropo zi-
lor r:,.i pentru CMV tr_:bui e luată În cons~der"are o de.ter'.,11-inare
J în că rcării CMV 111 ser. Stud11l e de 1nca rca re virala (care
•cr-
permj t medicilor să obţină o determinare cantitati vă a viru-
'uril or) au înlocuit simpla m ăs ura re a IgG din ser, ca re se
cu
li mi tează doar la confirmarea expunerii anterioare la virus.
lnfec tiile cu virusuri care d e te rmină numai simpto m e ale
tract~lui respira tor superio r În gazdele imuno competente,
precum v.irusul sinciţi al :espirato r (VSR), virusurile gripale
ii virusunle paragnpale, 111 cazul gazdel9r imunodepnmate,
;1ot fi asociate cu pne umonită fa ta l ă . In prezent, testarea
reactiei în lanţ a po limerazei permite diagnosticarea ra pid ă a
pne~1m oniei vi rale care, În unele cazuri (de exemplu, gripă),
poate duce la instituirea unui tratam ent.
Bleomicina este cea m ai frecve nt ă ca u ză a bolii pulmo-
na re indusă de chimioterapi e. Alte cauze includ a ge nţii de
alchilare (precum ciclofos famida , cl o rambu cil ş i m elfalan),
nitrozouree [ca rmu s tin ă (B C NU), lomu s tină (CCNU) ş i
metil-CCNUJ, busulfan, procarba zine, m etotrexat ş i hidro-
xi uree. Atât pneumo nitele infec ţioa se , cât ş i cele neinfec-
ţioase (induse d e m edi ca m ente ş i /sa u r a di a ţii ) se ca ra c-
te ri zează prin fe bră ş i mo difi că ri pe radio grafi a t o ra c i că ;
ICI
prin urmare, di agnosticul difere nţial al unui infiltrat, la un
pacient căru i a i se admini s tre a ză chimioterapie, cuprinde
o gamă largă de co ndiţii (tabelul 12- 7).Tratamentul pneu-
monitei de iradi ere (care poate re acţiona dramati c la glu co-
corticoizi) sa u a pneumonitei indu să de m edicam ente este
diferit de cel al pneumoni ei infec ţio ase şi o biopsie poate fi
i mp o rtantă în stabilirea diagnosti cului. Din pă c ate, în apro-
ximativ 30% din cazuri nu se poate face un diagnostic defi-
nitiv, chiar ş i dup ă bronhoscopi e.
Bi opsia pulmonară d esc hi să (inte rve nţional ă) r~prez intă
1tandardu l de aur al tehnicilor de diagnosticare. In multe
cazuri , biopsia prin tp racostomie vizualiza tă poate înlocui o
proced ură d esc hisă . ln situaţia în care nu se poate realiza o
biopsie, se poate iniţi a tratam entul empiric; în cazul infiltra-
telo r difuze, se utilizează o chinol o nă sa u un derivat de eri-
tro mi cină (azi tromi c ină) ş i TMP-SMX ş i, în cazul i~1filtrate ­
lor nodulare, este administrat un agent antifun,gic. In aceste
cazuri, risc uril e trebuie evaluate cu atenţi e. I n s ituaţia în
care sunt administrate m edicam ente inadecvate, tra tam entul
empiric se poate dovedi toxic sau in efi cient; oricare dintre
aceste rezultate poate fi m ai riscant ca bio psia .
i INFECŢII LE CARDIOVASCULARE
11) Pacienţii cu boala H o dgkin sunt pre dis pu şi infecţiil o r
persistente cu Salmonella, care, un eori (şi, în special , frecvente
-us. la pacienţii vârstnici), afec tea ză o zonă vascu lară. Utili zarea
cateterelor IV, În mod deliberat pl asa te în atriul drept, este 137
asoc i a tă cu o in c id e nţă ri d i ca tă a endocarditei bac teriene,
probabil l ega tă de deteri orarea valvei, urma tă de bacterie-
m ie. Endocardi ta t romb o ti că nebac t e ria n ă a fos t d esc ri să în
asociere cu o varietate de tumori maligne (cel m ai adesea,
tumo ri solid e) şi , de ase m enea, p oa te urma transplantului
de m ă du vă osoa s ă . P rezentarea unui evenimen t emboli e,
asociat cu un suflu cardi ac no u instalat, s u ge rează acest dia-
gnosti c. În acea stă bo al ă de p a toge neză nec unoscută, hem o-
culturile sunt negative.
SINDROAMELE ENDOCRINE
La p ac i e nţii irnuno c ompromi ş i au fost descrise in fe cţii
ale sistemului endocrin. Infe c ţi a tiroidei cu Candida poate
fi difi cil de di agn ostica t în perioada n e utrop e nic ă . D upă
c reş te rea numărului de neutrofile, aceasta poate fi d e finită
prin sca narea celulelo r albe m arcate cu indiu sau cu galiu.
In fec ţia cu C M V poate provoca adre nalită, cu sau fără să fi e
urm a t ă de in s u fici e nţă s uprare nal ă . Prezentarea unei ano-
nu lii endocrine n e aş teptate la un pa cient irnun ocomp rornis
poate fi un semn al infec ţi e i organului terminal implicat.
INFECŢIILE MUSCULO-SCHELETALE
Infecţ i a , care re pre z intă o co ns ec inţ ă a compromite-
rii vasc ulare, determinând cangrena, se poate produ ce În
co ndi ţiil e în care o tumoare res tri c ţion eaz ă alimentarea cu
sânge a mu şc h il o r, a oaselor sau a a rti c ula ţiilor. P ro cesul di a- ,....,
c:::
gn os ti că rii şi de tratament al unei astfel de infecţii este simi- c::r
lar cu cel de la gazdele normale, cu următo a rel e limită ri:
o
:::J
1. În ceea ce pri veş te diagnosticarea , lipsa uno r co n sta tă ri roo
fi zice, ca urmare a scă d e rii granulo citelor la pacientul -o QJ
g ranulocitopenic, ar trebui să determine clinicianul m ai ,...., ~-
d e grab ă, să fi e mai determinat în obţine rea unor probe ro
? e ţes ut , decât s ă se bazeze pe semn ele fi zice.
2. In ceea ce pri veş te terapia, poate fi n eces ară debridarea
a g res i vă a ţ es uturilor infectate, dar, de obi cei, este difi-
cil de intervenit asupra p a cie nţil o r care au primit recent
chimio terapie, atât din cau za scă d e rii drastice a trom-
bocitelor (care d e ter min ă c omplica ţii hemoragi ce), cât
şi din cau za redu cerii num ă rului de leu cocite (ceea ce
poate duce la infec ţii secundare). O h emocultură pozi-
ti vă pentru Clostridium peifringens - un microorganism
frecvent asociat cu cangrena ga zoasă - poate avea o serie
între a gă de sensuri (cap. 46) . Infe cţiil e flu xului sanguin
cu microo rganisme intestinale, precum Streptococcus bo11is
şi C peifringens, pot ap ă rea spo ntan, ca urmare a produ-
cerii leziunilor gastrointestin ale inferioare (tumori sau
polipi); o altă posibilitate este ca aceste leziuni să antici-
peze o b o al ă invazivă. Pentru fiecare caz în parte, pentru
a defini tratam entul adecvat, trebuie s ă fie luată în consi-
derare starea clini că.
INFECŢIILE RENALE ŞI URETERALE
Infe c ţiile
tractului urinar sunt frecvente în rându l paci-
e nţil o r a că ror exc re ţi e ure t e rală
este co mpromi să (Tabe-
lul 12-1) . La pa c i e nţii imun o c o rnprorn i ş i , C andida , care
are o predil e cţi e pe ntru rinichi , p oate disemina pe cale
138 hematogenă sau printr-un proces retrograd (prin interme-
diul ureterelor sau al vezicii urinare). Prezenţa „sferelor fun-
gice" sau a candiduriei persistente sugerează boală invazivă.
Funguria trenantă (cu Aspergil/11s, precum şi cu Candida) ar
trebui să determine identificarea neîntârziată a locului de
origi ne a infecţiei renale.
Anumite virusuri sunt observate în mod specific doar
la pacienţii cu imunosupresie. Virusul BK (polyomavirus
hom.inis 1) a fost identificat în urina pacienţilor cu trans-
plant de măduvă osoasă şi, ca şi În cazu l adenovirusului,
poate fi asociat cu cistită h emo ragi că. De obicei, cistita
indusă de virusul BK se remite odată cu scă d erea imunosu-
presiei. Rapoarte bazate pe experienţă au descris tratamen-
tul cu cidofovir pentru infecţ i ile cauzate de adenovirus ş i
de virusul BK.
ANOMALII CARE PREDISPUN LA
INFECŢIE
(Tabelul 12-1)
SISTEMUL LIMFATIC
QJ
c:r Detali rea mecanismelor prin care toate anomaliile imu-
o redus ş i urmă toarel e diagnostice ar trebui să fie lu ate în
nologice rezultate ca urmare a prezenţei ca ncerului sa u a
a.
QJ c himiote rap iei administrate pentru procesele neopl azice
ro
permit grefarea infecţiilor depă şeş te scopul acestui capitol.
QJ
-o Afecţiunile sistemului imunitar sunt discutate în alte sec-
QJ
!'.:!. ţiuni ale acestei că rţi. După cum s-a observat, pacienţii cu
ro
:::l deficit de anticorpi sunt pred i spuşi la infecţii co ple ş ito a re
.......
c cu bacteri i încapsu late (inclusiv S. pneumoniae, H. il'ifluenz ae
c ln practica m ed icală c linică , atunci când pacientul nu mai
ş i N n1eningitidis). Infecţi il e rezu ltate ca urmare a defi cien-
ţelor unui sistem imunitar celul ar fun cţ ional sunt descrise
În cap. 93. Este de remarcat, totu ş i , că pacienţii căro ra li s-a
administrat chimioterapie inten s i vă, pentru orice formă de
cancer, vor prezenta d e fi c i e nţe, nu doar ca urmare a gra-
nulocitope niei , ci ca ş i rezultat al di sfu n cţi e i , posibil pro-
funde, a limfocitelor. Astfel, acestor p ac i e nţi , mai ales celor
care au primit cu re terapeutice care conţin glucocorticoizi
sa u m edicamente care inhiba activa rea ce lulelor T (inhibi-
tori de calc ineurină sau medicamente precum fludarabină,
care afectează fun cţia li mfocitelor) sau inducţia citokinelor,
ar trebui să li se administreze tratament profilactic pentru
pneumonia cu Pneumocystis.
SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Studiile initiale din anii 1960 au relevat o crestere
dramatică a' incidenţei infecţiil or (fatale şi 1101~-l e­
tal e) la pacienţii cu n eoplasme ş i cu un număr de
g ranulocite < 500/µL. Utilizarea medicamentelor antibac-
teriene În scop profilactic a redus num ă rul in fecţiilor bacte-
riene, dar 35-78% din pacienţii neutrop enici febrili trataţi
pentru afecţi uni maligne hemato logice, la un moment dat,
în timpul chimioterapiei, au dezvoltat infecţii. Patogenii
aerobi (atât gram-pozitivi, cât şi cei gram-negativi) predo-
mină în toate seriile, dar m icroorganismele id entificate ş i
izolate variază de la un focar la altul. Infectiile cu microor-
ganisme anaerobe sunt mai puţin frecvent~. M odelele geo-
grafice a fec tează tipurile de fungi izolate. Tuberculoza ş i
malaria sunt ca uze frecvente de febră în ţările În curs de
dezvo ltare şi, În acest context, ele pot fi, de asemenea,
prezente.
Pacientii neutropenici sunt deosebit de sensibili la infectii
cu o mare' varietate de bacterii; as tfel , În caz de suspiciune de
infecţie, terapia cu antibiotice trebuie i;1iţiată prompt pentru
a acoperi agenţii patogeni adecvaţi. Intr- adevă r, pentru a
preven i decesu l, este obligatori e iniţierea precoce a adminis-
trării medicamentelor antibacteriene. La fel ca majoritatea
pacienţilor imuno compromiş i, pa c i enţii neutropenici sunt
ameninţaţi de propria floră microbiană, incluzâ nd mi croor-
ga nismele gram-pozitive şi gram-negative, prezente În mod
obişnuit p e piele şi în intestin (tabelul 12-4). Deoarece tra-
tamentul cu agen ţi cu spectru îngust condu ce la infectarea
cu microorganisme care nu sunt acoperite de an tibioticele
utili za te, tratamentul iniţial ar trebui să vizeze toţi patogenii
care ar putea co nstitui cauze iniţial e ale infecţiei ba cteri-
ene ale gazdelo r neutropeni ce. După cum s-a menţi onat în
algoritmul prezentat în fig . 12-2, administrarea agenţil or
antimicrobieni este co ntinuată, în mod obişn uit , până la
remiterea neutropeni ei, respectiv, p â nă când numărul gra-
nulocitelor e~te s u sţinu t la valori situate peste 500/µL, cel
puţin 2 zile. ln unel e cazuri , pa f i enţii rămân febrili chiar
şi după rezo lu ţ ia neutropeniei. In aceste cazuri , riscul de
moarte s ubită ca efect al bacteri emi ei co ple ş itoa re este mult
considerare cu seriozitate: (1) infecţi a fungi că, (2) abcesele
bacter iene sa u focare le de i nfecţie care nu au fost drenate
şi (3) febra medicamentoasă (inclu zâ nd re acţiile la age nţi
~ ntimi crob i eni, precum ş i la chimi o terapie sau citokine).
lntr-un cadru corespu n ză tor, ar trebui să fie luată în consi-
~l e rare infecţi a de cauză virală sau boala grefă-con tra-gazd ă .
DIAGNOSTICAREA ŞI TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU NEUTROPENIE FEBRILĂ
Examinarea fizică: leziuni ale pielii , ale mucoaselor,
zonele de fixare a cateterelor IV, regiunea perianală;
Numărătoarea granulocitelor: valoarea absolută
Evaluarea
iniţială < 500/µL; durata evaluată a neutropeniei;
Hemoculturi; radiografie toracică; alte studii adecvate,
în funcţie de istoric (spută, urină, biopsie cutanată).
Se administrează antibiotic(e) eficace
Tratament atât împotriva microorganismelor aerobe
iniţial gram-negative, cât şi a celor gram-pozitive.
Urmărire
Tratament Se tratează i nfecţia cu cele
subsecvent mai indicate antibiotice
disponibile. Spectrul nu va
fi restrâns în mod inutil.
Se conti nuă tratamentul Este adăugat
atât pentru aerobii un agent
gram-pozitivi, cât şi antifungic cu
pentru cei gram-negativi. spectru larg.
Tratamentul este continuat până la remiterea neutropeniei
(n umărul granulocitelor peste 500/µL).
FIGURA 12-2
Algoritmul pentru diagnosticarea şi tratamentul pacienţ ilor
febrili neutropenici.
 ste neutropenic şi toate dovezile de boa l ă bacteriană au
~ost eliminate, terapia antibacteriană este, de obicei, între-
ruptă. În cazul în care nu exi stă !_l icio dova~ă a bolii fungice,
iaentii ant1fu ng1c1 sunt s 1 staţ 1. ln s ituaţia 111 care pacientul
;.fmâ,n e febri l, se rea li zează examin area pentru boli viral e
sa u agenţi patogeni n eobişn uiţi , ti mp În care citokinele, care
nu mai sunt necesare, şi alte medicamente sunt eli minate în
mod sistematic din schema terapeutică.
TRATAMENT Infecţiile pacienţilor cu neoplasme
1·
TERAPIA ANTIBACTERIANĂ Au fost testate
sute de reg imuri terapeutice antibacteriene cu scopul de
a fi utilizate de pacienţii cu neoplasme. Riscul major de
infectare este legat de gradul neutropeniei, înţeleasă ca
0 con secinţă fie a bolii, fie a terapiei. Multe dintre studi-
ile relevan te au implicat populaţii mici, în cadrul cărora
rezultatele au fost în general bune, dar celor mai multe
le-a lipsit magnitudinea statistică pentru a detecta dife-
renţel e di ntre regimurile studiate. Fiecare pacient neu-
tropenic febril ar trebui să fie abordat ca o situaţie unică,
acordând o atenţie deosebită infecţiilor anterioare şi
expu nerilor recente la antibiotice. În tratamentul iniţial
al pa cienţ ilor neutropenici cu febră sunt utile mai multe
principii generale (fig. 12-2.):
1. în cadrul schemei terapeutice iniţiale, este necesară
utilizarea antibioticelor active atât asupra bacteriilor
). gram-negative, cât şi asupra celor gram-pozitive.
2. Monoterapia cu un aminoglicozid sau cu un antibiotic
î.
ca re nu acţionează eficient asupra microorganismelor
li gram-pozitive (de exemplu, ciprofloxacină sau aztreo-
nam) nu este adecvată în acest context.
3. Agenţii utilizaţi trebuie să reflecte atât epidemiologia,
cât şi tiparul rezistenţei la antibiotice a spitalului.
4. Dacă modelul rezistenţei justifică utilizarea acesteia, o
singură cefalosporină de generaţia a treia reprezintă
un regim iniţial adecvat în cadrul a' numeroase spitale.
5. Cele mai multe regimuri terapeutice standard sunt
concepute pentru pacienţii care nu au primit anterior
antibiotice profilactice. Apariţia febrei la un pacient
care a primit antibiotice afectează selecţia terapiei
ulterioare, care ar trebui să vizeze microorganisme
rezistente sau cunoscute ca fiind capabile de a pro-
voca infecţii pacienţilor trataţi cu antibiotice deja
administrate.
6. Studiile randomizate au indicat siguranţa utilizării regi-
murilor terapeutice cu antibiotice orale, în tratamen-
tul pacienţilor „de risc scăzut''. cu febră şi neutropenie.
Pacienţii din ambulatoriu, care se aşteaptă să rămână
neutropenici pentru < 1O zile şi care nu prezintă pro-
bleme medicale concomitente (precum hipotensiune
arterială, compromitere pulmonară sau dureri abdomi-
nale) pot fi clasificaţi ca având un risc scăzut şi trataţi cu
un regim pe cale orală, cu spectru larg.
7. Mai multe tipuri de studii pe scară largă indică faptul
că profilaxia cu fluorochinolone (ciprofloxacină sau
levofloxacin) scade ratele de morbiditate şi mortali-
tate la pacienţii afebrili, la care se anticipează o neu-
or
tropenie de lungă durată.
139
Regimul antibacterian iniţial trebuie să fie selecţio­
nat pe baza rezultatelor culturilor (fig. 12-2). Hemocul-
turile sunt cele mai relevante, ale căror rezultate stabi-
lesc terapia de bază; culturile de suprafaţă ale pielii şi ale
mucoaselor pot deruta. În cazul bacteriemiei gram-pozi-
tive sau a altor infecţii gram-pozitive, este important ca
antibioticul să fie optim pentru microorganismul izolat.
Deşi nu este de dorit ca pacientul să fie lăsat neprotejat,
asocierea, în cadrul schemei de tratament, a unui număr
mai mare de agenţi antibacterieni nu este adecvată atât
timp cât, în acest sens, nu există o justificare de ordin
clinic sau microbiologic. Terapia planificată în raport de
evoluţie (asocierea serială, empirică a unui medicament
după altul, fără rezultate de cultură) nu este eficace în
majoritatea cazurilor şi poate avea consecinţe nefaste.
Adăugarea, pur şi simplu, a unui alt antibiotic de teama
prezenţei unei infecţii cu agenţi gram-negativi este o
practică nesigură . Sinergia prezentată de beta-lactamine
şi aminoglicozide împotriva anumitor microorganisme
gram-negative (în special P. aeruginosa) asigură justifi-
carea folosirii, în acest context, a două antibiotice, dar
analizele recente sugerează că, prin adăugarea amino-
glicozidelor, eficacitatea nu este îmbunătăţită , în timp ce
toxicitatea se poate amplifica. Simpla „acoperire dublă",
cu adăugarea unei chinolone sau a unui alt antibiotic
care nu este în măsură să prezinte sinergism s-a dove-
dit inutilă şi poate provoca reacţii toxice suplimentare şi
o....,
efecte secundare. Cefalosporinele pot provoca supresia ,...,
măduvei osoase şi vancomicina este asociată cu neutro- c:::
r:::r
penia unor persoane anterior sănătoase . De asemenea, o
adăugarea mai multor cefalosporine poate induce pro-
:::J
ro
ducerea [3-lactamazei de către unele microorganisme; o
-o
probabil, în infecţiile cu Enterobacter, ar trebui evitate
Q)
în totalitate cefalosporinele şi combinaţiile [3-lactamice t::.
,...,
ro
duble.
TERAPIA ANTIFUNGICĂ Infecţiile fungice ale
pacienţilor cu neoplasme sunt cel mai adesea asociate cu
neutropenie. Pacienţii neutropenici sunt predispuşi la a
dezvolta infecţii fungice invazive, cel mai frecvent cau -
zate de specii de Candida şi Aspergillus şi, ocazional, cele
cauzate de Fusarium, Trichosporon şi Bipolaris. Infecţia
criptococică, frecventă la pacienţii care sunt sub trata-
ment medicamentos cu imunosupresoare, este mai rară
la pacienţii neutropenici cărora li se administrează chimi-
oterapie pentru LAM. Boala candidozică invazivă este, de
obicei, cauzată de C. albicans sau C. tropica/is, dar poate fi
cauzată şi de C. krusei, C. parapsilosis şi C. glabrata .
Timp de decenii a fost o practică clinică frecventă de
a asocia amfotericină B regimurilor terapeutice antibac-
teriene dacă un pacient neutropenic rămânea febril, în
pofida a 4-7 zile de tratament, cu agenţi antibacterieni.
Motivul acestei adăugiri empirice este datorat faptului
că este dificil de a cultiva ciuperci, înainte de a provoca
boli diseminate, şi că ratele mortalităţii infecţiilor fungice
diseminate la pacienţii granulocitopenici sunt mari. Îna-
inte de introducerea în practica clinică a noilor forme de
azoli, amfotericina B a reprezentat sprijinul principal al
terapiei antifungice. Insolubilitatea amfotericinei Ba dus
la comercializarea mai multor formulări lipidice, care sunt
140 mai puţin toxice decât complexul deoxicolat al amfote-
ricinei B. Echinocandinele (de exemplu, caspofungina)
sunt utile în tratamentul infecţiilor cauzate de Candida
rezistentă la azoli, precum şi în terapia aspergilozei şi
s-au dovedit a fi echivalente amfotericinei B lipozomale,
în tratamentul empiric al pacienţilor cu febră prelungită
şi neutropenie. De asemenea, generaţiile mai noi de azoli
s-au dovedit eficace în acest context. Cu toate că flucona-
zolul a generat efectul scontat în tratamentul infecţiilor
cauzate de multe specii de Candida, utilizarea sa împo-
triva infecţiilor fungice grave, la pacienţii imunocompro-
mişi, este limitată de spectrul îngust: nu are nicio acţiune
împotriva Aspergillus sau împotriva mai multor specii de
Candida, altele decât subspecia albicans. Azolii cu spec-
tru larg (de exemplu, voriconazol şi posaconazol) oferă
o altă opţiune pentru tratamentul infecţiei cu Aspergillus
(cap. 111), incluzând infecţia sistemului nervos central,
în care amfotericina B, de obicei, a eşuat. Medicii trebuie
să fie conştienţi de faptul că spectrul fiecărui azol este
oarecum diferit şi că niciun medicament nu poate fi con-
siderat eficace împotriva tuturor fungilor. De exemplu, în
timp ce voriconazolul este activ împotriva Pseudallesche-
ria boydii, amfotericina B nu este; cu toate acestea, vori-
conazolul are activitate împotriva Mucar. Posaconazolul,
care se administrează pe cale orală, este util ca agent pro-
filactic în terapia pacienţilor cu neutropenie prelungită.
Studii în curs de derulare evaluează utilizarea acestor
agenţi în combinaţii. Pentru o discuţie completă a tera-
piei antifungice, vezi cap. 105.
TERAPIA ANTIVIRALĂ Disponibilitatea unei
varietăţi de agenţi activi împotriva virusurilor grupului
herpes, inclusiv unii agenţi noi, cu un spectru mai larg de
activitate, a sporit concentrarea pe tratamentul infecţiilor
virale, care reprezintă o problemă majoră a pacienţilor cu
neoplasme. Bolile virale cauzate de grupul herpes sunt
predominante. Infecţiile grave (şi uneori fatale), cauzate
de HSV şi CMV sunt bine documentate şi infecţiile cu VZV
pot fi fatale în cazul pacienţilor care beneficiază de chi-
mioterapie. Rolurile virusurilor herpetice umane (HHV)-6,
HHV-7 şi HHV-8 (sarcomului Kaposi asociat virusului
herpetic) în patologia pacienţilor cu cancer sunt încă în
curs de definire (cap. 87). Deşi experienţa clinică cea mai
extinsă este pentru aciclovir, care poate fi utilizat în scop
terapeutic sau profilactic, o serie de medicamente deri-
vate oferă avantaje faţă de acest agent (tabelul 12-8).
În plus faţă de grupul herpes, multe virusuri respirato-
rii (în special RSV) pot provoca boli grave pacienţilor cu

A1
'L
TABELUL 12-8
AGENŢI ANTIVIRALI ACTIVI ÎMPOTRIVA VIRUSURILOR HERPETICE

AGENT DESCRIERE SPECTRU TOXICITATE ALTE PROBLEME

Aciclovir lnhibă polimeraza HSV HSV, VZV (± CMV, Rareori are efecte secun- Lung istoric de siguranţă;
EBV) dare; cristaluria poate să agent antiviral original
apară la doze mari

Famciclovir Precursor al penciclovi- HSV, VZV (± CMV) Asociat cu cancer la Timp de înjumătăţire mai lung
a
rului (un analog guano- şobolani decât al aciclovirului

Valaciclovir
zin)
Precursor medicamen- HSV, VZV (± CMV) Asociat cu microangio- Absorbţie orală mai bună şi '
li
fe
tos al aciclovirului; are patie trombotică într-un timp de înjumătăţire mai lung
absorbţie mai bună studiu efectuat asupra ca al aciclovirului; pentru pro- te
pacienţilor imunocom- filaxie, poate fi administrat ca g
promişi doză zilnică unică p
Cl
Ganciclovir Inhibitor mai puternic al HSV, VZV, CMV, Supresia măduvei osoase Neutropenia poate răspunde la
polimerazei; mai toxic HHV-6 G-CSF sau GM-CSF bi
decât aciclovir a
(c
Valganciclovir Precursor medicamen- HSV, VZV, CMV, Supresia măduvei osoase
gr
tos al ganciclovirului; HHV-6
la
are absorbţie mai bună
fo
Cidofovir Analog nucleotidic al HSV, VZV, CMV, Nefrotoxic, supresie Se administrează IV, o dată pe ta
citozinei activitate bună in medulară săptămână
gr
vitro asupra ade- dE
novirusurilor şi a
ac
altor virusuri
file
Foscarnet Acid fosfonoformic; HSV, VZV, CMV, Nefrotoxic; frecvente ano- Doar IV ao
inhibă ADN polimeraza HHV-6 malii electrolitice
virală rul
(G/
Abrevieri: ±, agentul are o oarecare activitate, dar nu suficientă pentru tratamentul infecţiilor; CMV, citomegalovirus; EBV, virusul Epstein-Barr; du
G-CSF, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare; GM-CSF, factorul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage; HHV, virusul herpetic de
uman; HSV, virusul herpes simplex; VZV, virusul varicelo-zosterian.
 TABELUL 12-9 141
ALŢI AGENŢI ANTIVIRALI UTILI ÎN TRATAMENTUL INFECŢIILOR PACIENŢILOR CU NEOPLAZII

AGENT DESCRIERE SPECTRU TOXICITATE ALTE PROBLEME

Am antadină, lnterferează
cu tulpinile Doar asupra virusului Cu 5-10% mai puţine Pot fi administrate în scop pro-
rim antad ină necapsulate gripal tip A efecte asupra SNC filactic
decât rimantadina
zanamivir Inhibitor de neuramini- Virusurile gripale tip A De obicei, bine tole- Doar sub formă de inhalator
dază şi B rat
oseltamivir Inhibitor de neuramini- Virusurile gripale tip A De obicei , bine tole- Dozare PO
dază şi B rat
Pleconari l Blochează legarea 90% din enterovirusuri În general, bine tole- Scurtează durata meningitei;
enterovirusului şi for- 80% din rinovirusuri rat disponibil doar pentru uz
mele neîncapsulate compasional*
Interferon Citokine cu spectru Utilizat la nivel local Febră, mialgii, supre- Nu s-a dovedit a acţiona asu-
larg de acţiune pentru negi, sistemic, sia măduvei osoase pra infecţiei cu CMV; utilizare
pentru hepatite limitată din cauza toxicităţii

Ribavirin Analog purinic (nu se Teoretic, spectrul larg;
cunoaşte mecanismul studii privind utilizarea
precis de acţiune) împotriva VSR, virusului
febrei Lassa şi virusuri-
lor hepatice CTn asociere
cu interferon)
Forma IV determină Administrat sub formă de aero-
anemie soli pentru infecţia cu VSR
(eficacitate neclară); aprobat
pentru utilizare la copiii cu boli
cardiace/pulmonare

Abrevieri: CMV, citomegalovirus; SNC, sistemul nervos central; RSV, virusul sinciţial respirator.
'Uzul compasional sau accesul extins înseamn ă utilizarea medicamentelor neaprobate în afara studiilor clinice. (N.red.)

,...,
I c:
c:r
neoplazii. Deşi vaccinarea antigripală este recomandată strat eficacitatea y-interferonului în unele infecţii deter- o
(vezi mai departe), aceasta poate fi ineficientă la această minate de microorganismele intracelulare, probabil dato- :::J
pop ulaţ ie de pacienţi. Disponibilitatea medicamentelor rită capacităţii sale de a activa macrofagele. Rolul acestor ro
o
"'O
antivira le, cu acţiune asupra virusurilor gripale, oferă citokine în practica de rutină reprezintă încă o temă de QJ
opţ iuni suplimentare clinicianului pentru tratamentul dezbateri. Cei mai mulţi specialişti recomandă utilizarea !::::
,..., .
acestor pacienţi (tabelul 12-9) . acestora numai atunci când neutropenia este atât severă, ro
cât şi prelungită. Citokinele pot produce efecte adverse,
ALTE METODE TERAPEUTICE O altă moda-
incluzând febră, hipoxemie şi efuziuni pleurale sau, în
litate de a aborda problemele pacientului neutropenic
alte zone, serozită.
febril este de a reface numărul neutrofilelor. Deşi, în con -
După rezolvarea neutropeniei, riscul infectării scade
textul tratamentului refractar al bacteriemiei gram-ne-
dramatic. Cu toate acestea, în funcţie de medicamentele
gative, transfuziile de granulocite sunt eficiente, rolul lor
administrate, pacienţii care continuă protocoalele chimi-
profila ctic nu a fost încă studiat. Din cauza costurilor cres-
oterapice rămân expuşi unui risc ridicat sau faţă de anu-
cute, a riscului reacţiilor de leuco-aglutinare (care, proba-
mite boli. Orice pacient care a primit mai mult de o doză
bil, a fost scăzut prin proceduri îmbunătăţite de separare
de întreţinere de glucocorticoizi (incluzând multiple regi-
a celul elor) şi a riscului transmiterii CMV de la donatori
muri de tratament pentru limfom difuz), de asemenea,
(care a fost redus prin utilizarea filtrelor), transfuzia de
ar trebui să primească TMP-SMX în scop profilactic, din
gra nu locite este rezervată pacienţilor care nu răspund
cauza posibilului pericol de infecţie cu Pneumocystis; pe
la anti biotice. Această modalitate este eficace pentru
durata chimioterapiei, cei cu LLA trebuie să primească un
formele cercetate de bacteriemie gram-negativă, refrac-
astfel de tratament profilactic.
tară la antibiotice, în special în situaţiile în care nivelul
gra nu locitelor va fi redus doar pentru o scurtă perioadă
de tim p. Utilitatea demonstrată a factorului de stimulare
a coloniilor granulocitare (G-CSF) în mobilizarea neutro- PREVENIREA INFECŢIILOR
file lor şi progresele tehnicilor de conservare poate face
PACIENŢILOR CU NEOPLAZII
ace a stă opţiune mai utilă ca în trecut.
O varietate de citokine, incluzând G-CSF şi facto- EFECTUL MEDIULUI
rul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage
Focarele de in fecţie letală cu Aspergillus au fost asociate,
(G M-CSF), creşte gradul de recuperare a granulocitelor
în mai multe spitale, cu modul de proiectare a construcţiilor
du pă chimioterapie şi, prin urmare, scurtează perioada
şi cu m aterialele utilizate.Asocierea dintre numărul sporilor
de m aximă vulnerabilitate la infecţii letale. S-a demon-
şi risc ul infecţiei sugerează necesitatea unui sistem extrem.
de eficient de tratare a aerului în spitalele în care sunt îngri-
jiţi un num ă r mare de pa c i e nţi n eutropenici . Utilizarea
cam erelor cu flu x laminar ş i a antibioticelor cu rol profilac-
tic au scăzut numărul episoadelor infecţioas e ale pacienţilor
sever neutropenici. Cu toate acestea, din cauza costurilor
unui astfel de program şi a imposibilităţii de a demonstra că
aceste cond i ţ ii afectează în mod dramatic ratele mortalităţii ,
cele mai multe centre, pentru îngrijirea pacienţilor neutro-
penici, nu folosesc, în mod curent, flu xul laminar. Unele
centre folosesc „izolarea inversă" , În care personalul medi-
cal şi vizitatorii unui pacient neutropenic utilizează halate
şi mănuşi . Deoarece majoritatea infecţiilor m.anifestate de
aceşti pacienţi sunt cauzate de microorganisme care colo-
nize ază propria piele ş i intestinul, e ficienţa unor astfel de
sisteme este îndoie lni că şi datele clinice limfrate nu s usţin
utilizarea lor. Pentru a preveni răspândirea microorganisme-
lor rezistente, este necesar ca Întreg perso nalul de îngrijire a
paci e nţilor n eutropenici să se spele pe mâini.
Prezenţa unui număr mare de bacterii (în special P. aerugi-
nosa) în anumite alimente, În special pe legum.ele proaspete,
a determinat unele autorităţi să recomande o dietă specială,
caracter i zată printr-un număr redus de bacterii - ,,low-bac-
teria". O dietă constând din alimente gătit e şi conservate
este satisfăcătoare pentru majoritatea pacienţilor neutrope-
nici şi nu impli că protocoale elaborate de dezinfectare sau
sterilizare. Cu toate acestea, nu exi stă studii care să susţină
chiar şi acest tip de restricţi e dietetică. Se recomandă consi-
lierea pa c ienţilor, pentru a evita utilizarea resturilor alimen-
tare, a delicateselor şi a produselor lactate nepasteurizate.
MĂSURILE FIZICE
Cu toate că puţine studii abordează această problemă,
paci e nţii cu neoplasme sunt predispuşi la infecţii rezultate
În urma compromiterii anatomice (de exemplu , limfede-
mul produs ca urmare a disecţiei ganglionilor limfatici,
după mastectomia radicală). Chirurgii oncologi pot oferi
recomandări specifice pentru îngrijirea acestor pacienţi, iar
paci e nţii pot beneficia de consiliere cu privire la modul de
prevenire a infecţiilor în zonele vulnerabile.
ÎNLOCUIREA IMUNOGLOBULINEI
Mulţi pacienţi cu mielom multiplu sau LLC, ca urmare
a bolii lor, prezintă deficienţe ale imunoglobulinei şi toţi
beneficiarii de transplant alogenic de n1ăduvă osoasă au
hipogamaglobulinemie pentru o perioadă , după transplant.
Cu toate acestea, recomandările actuale rezervă terapia de
substituţie intravenoasă cu imunoglobuline acelor pacienţi
cu hipogamaglobulinemie severă (< 400 mg/dL), prelun-
gită. Profilaxia cu antibiotice s- a dovedit a fi mai ieftină şi
este eficace în prevenirea infecţiilor celor mai mulţi pacienţi
cu LLC cu hipogamaglobulinem ie. Nu se recomandă utili-
zarea de rutină a înlocuirii imunoglobulinei.
PRACTICILE SEXUALE
Pacienţilor sever imuno comp romişi li se recoman dă
folosirea prezervativelor. Ori ce practică sex uală care are ca
rezultat expunerea orală la fecale nu este re c omandată. Paci-
enţii neutropenici trebuie sfătuiţi să evite orice pra c tică care
d e termin ă traume, deoa rece chiar şi tă ieturile microscopice
pot favoriza invazia bacteriană şi sepsis fatal.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
O serie de studii indică faptul că utilizarea fluoro chi-
nolonelor orale previne infec ţia ş i scade rata mortalităţii la
pacienţii sever neutropenici. Atunci când este adm.inistrat
profilactic pacienţilor care au beneficiat de transplant de
măduvă osoasă, flucona zolul previne infe c ţiile cu Candida.
Utilizarea agenţilor antifungici cu spectru larg (de exem-
plu, posaconazol) pare a oferi rezultate mai eficiente. Pro-
filaxia pentru Pneumocystis este obligatori e pentru paci e nţii
cu LLA şi pentru toţi pacienţii cu neoplazii care au primit
scheme de chimioterapie ce conţin glucocorticoizi.
VACCINAREA PACIENŢILOR CU NEOPLAZII
În general, paci e nţii cărora li s-a administrat tratament
chimioterapic răspund mai bine la vaccinuri decât gazdele
normale. Nevoia lor majoră de vaccinuri generează, astfel, o
dilemă din punct de vedere al gestionării lor. Proteinele puri-
fi cate şi vaccinurile inactivate aproape niciodată nu sunt con-
traindicate şi trebuie administrate pacienţilor chiar şi în timpul
chimioterapiei. De exemplu, toţi adulţii ar trebui să primească
doze suplimentare de toxoid diftero-tetanic la intervalele indi-
cate, precum şi vaccinul antigripal sezonier. Cu toate acestea,
dacă este posibil, vaccinarea nu ar trebui efectuată concomi-
tent cu chimioterapia citotoxică. În cazul în care este de aştep­
tat ca pacienţii să primească chimioterapie mai multe luni şi
este indicată vaccinarea (de exemplu, vaccinarea an tigripală în
perioada de toamnă), vaccinul trebuie administrat la jumătatea
ciclului - la un interval cât mai mare posibil faţă de agen-
ţii antimetabolici, care vor Împiedica un răsp uns imun. Dacă
este posibil, înainte de splenectomie, pacienţilor trebuie să li
se administreze vaccinurile meningococice şi pneumococice
polizaharidice. Vaccinul conjugat tip b H. irifluenzae trebuie
administrat tuturor pacienţilor splenectom.izaţi. În general,
vaccinurile cu virusuri vii (sau bacterii vii) nu trebuie adnu-
nistrate pacienţilor În timpul chim.ioterapiei intensive, din
cauza riscului de infecţie disenunată. Recomandările privind
vaccinarea sunt prezentate pe scurt în tabelul 12-2.
ă
:a
1-
CAPITOLUL 13
:e
:e INFECTllLE BENEFICIARILOR DE TRANSPLANT
'

Robert Finberg • Joyce Fingeroth

1-
)a
at Acest capitol anali zează aspectele uni ce ale infecţiei paci-
ie e nţilor care au primit organe transplantate. Evaluarea infecţi­
la. ilor beneficiarilor de transplant implică luarea În co nsiderare
1- atât a donato rului , cât şi a aspec telor legate de prin1itorul
) -
organul ui transplanta t. Dou ă aspecte centrale sunt deosebit
ţii de importante: (1) age nţii infecţ ioşi (în special, virusuril e,
iit dar ş i bacteriile, fungii ş i para z iţii) pot fi introdu ş i în orga-
nismul prirn.itorului, prin intermediul organului donat; (2)
tratamentul beneficiarului cu n1edicamente, pentru a preveni
respingerea organului , poate suprima răspunsul imun normal,
li crescând foar te mult susceptibilitatea la infecţii .Astfel , ceea ce
ar fi putut să fi fost o infecţie l ate ntă sau asi mpton1a tică pen-
nt
tru un dona tor imunocompetent sau pentru receptor, înainte
~ le
de tratament, poate deveni o problemă care să pună viaţa în
,o
pericol, în cazul în care destinatarul devine imunodeprimat.
n-
Evaluarea înainte de transplant a fiecărui pacient trebuie să fi e
n-
ghidată atât de o anali ză a (1) infecţiilor pe care le găzdui eşte
JUl
în prezent destinatarul , dat fiind faptul că microorganismele
;că
care exis tă într-o stare latentă sau de hibernare, înainte de
:li-
procedură , vor putea provoca o boală fatală, din momentul În
ea,
care pacientul va primi tratan1ent imunosupresor; cât şi de (2)
11-
identificarea microorganismelor susceptibile de a fi transmise
:p- de do natorul de organe, în special a celor faţă de care desti-
i ŞI
natarul poate fi in capabil de un răspuns adecvat.
în
tea
:n- EVALUAREA PREMERGĂTOARE
~că
TRANSPLANTULUI
ăli
ice Donatorul
uie
În urma transplantului de o rgane au fost transmise o vari-
ral,
etate de microorganisme (tabelul 13-1) . Transm iterea de
m-
infecţii, care este posibil să fi fost latente sa u să nu fi fost evi-
:!in dente clinic la donator, a dus la dezvoltarea unor protocoale
ind specifice de screening al do nato rului. Ar trebui să fie soli-
citate investigaţii serologice p entru a detecta virusuri, pre-
cum virusul herpes simplex tipurile 1 şi 2 (HSV-1, HSV-2),
virusul va ricelo-zosterian (VZV), citomegalovirusul (CMV),
virusul Epstein-Barr (EBV) şi virusul herpetic asociat sarco-
mului Kar,osi (KSHV), precum ş i virusurile hepatitei A, B şi
C şi H IV In plus, atunci când este cazul, donatorii trebuie să
fie testaţi pentru microorganisme, ca virusul West Ni le, viru-
su] rabiei, virusul limfotropic uman T tip I şi virusul corio-
meningitei limfocitare, precum şi pentru paraziţi , cum ar fi
Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, specii de Schistosoma
143
şi Ii·ypanosoma cruz i (ultimul menţionat, În special în Ame-
rica La tină). C linicienii care investighează viitorii donatori
de organe ar trebui să examineze radiografiile toracice p en-
tru elemente specifice unei boli granulomatoase (de exem-
plu , cele cauzate de mi cobacterii sau fungi) şi ar trebui să
efectueze teste cutanate sau să obţină probe de sânge p en-
tru teste bazate pe analiza celulelor sistemului imunitar, care
detectează infecţia activă sau latentă cu 1 Vfycobacterium tubercu-
losis. De asemenea, ar trebui efe ctu ată evaluarea pentru sifilis.
O investigare privind obiceiurile alimentare ale donatorului
(de exemplu, consumul de carne crudă sau p eş te sau de pro-
duse lac tate nepasteurizate), ocu p aţii l e sau hobby-urile (de
exemplu , grădină rit sau speologie) şi lega tă de istoricul căl ă­
to riilo r (de exemplu, călătorii În zo ne cu fungi endemici),
este de asemenea indicată şi poate mandata efectuarea unor
teste suplimentare (tabelul 13-1).
Beneficiarul
Este de aşteptat ca destinatarul să fi e evaluat şi mai amplu
ca donatorul. Inves tigaţiil e suplimentare recomandate pentru
primitor, în intervalul imediat înainte de transplant, includ
eval uarea pentru virusurile afecţiunil o r respiratorii acute şi
patogenii gastrointestinali. O notificare in1porta ntă este aceea
ca urmare a disfuncţiei imunologice, rezultată În urma chi-
mioterapiei sau a bolilor cronice de bază, testarea se rologică
a beneficiarului poate fi mai puţin fiabil ă decât de obicei.
Celulele/organul donat(e)
Ate nţia deo se bită care trebuie acordată sterilităţi i mediu-
lui utilizat pentru a procesa organul donat, combi nată cu
evaluarea antibacteriană scrup ulo asă, reduc ratele transmite-
rii bacteriilor (sau, mai rar, a !evurilor), care pot fi prezente
sau să c reas că În n1ediul de cultură al organului. De la 2%
p ână la peste 20% din rini chii don a ţi sunt estim a ţi a fi con-
tamin ati cu ba cterii, în cele mai m ulte cazuri, cu microor-
ganism~ care colonizează pielea sau care cresc în n1ediul de
cultură al ţesutului utilizat, pentru scăldarea rinichiului donat
în timpul de aşteptare, p ână la realizarea transplantului. Rata
raportată de contaminare b ac t e riană a celulelor stem trans-
plantate (măduvă osoasă , sânge periferic, sânge din cordonul
ombilical) este situată sub valoarea de 17%, dar cel mai frec-
vent este de aproximativ 1%. Utilizarea coloanelor de îmbo-
găţire şi a procedeelor de depleţie prin tratarea cu anticorpi
144 TABELUL 13-1
PATOGENI COMUNI TRANSMIŞI ÎN URMA TRANSPLANTULUI DE ORGANE: LOCURI FRECVENTE DE REACTIVARE
ŞI BOALĂa ,

SÂNGE PLĂMÂNI INIMĂ CREIER FICAT/SPLINĂ PIELE

Bacterii/micobacterii
Mycobacterium tubercu/osis ± + ±
Micobacterii atipice + +
Specii de Bruce/la +
Virusuri
Citomegalovirusb + + ± ± +
Virusul Epstein-Barr" + + ± ± +
Virusul herpes simplex ± ± ± +
Virusul herpetic uman tip 6 + ± ± +
Herpes virus asociat sarcomului Kaposi + ± ± +
Virusurile hepatitei B şi C +
Virusul rabieid +
Virusul West Nile + +
Virusul coriomeningitei limfocitare + + ±
Fungi
Candida albicans + + + +
Histoplasma capsulatum + + + +
Cryptococcus neoformans + + + ± ±
OJ Paraziţi
0-
0
o...
OJ
Toxoplasma gondii•
Strongy/oides stercoralis 1·9
+
+
+ +
;;; Trypanosoma cruzi9 +
OJ
-o Plasmodium falciparum9 +
OJ
....... Specii de Schistosoma +
ro
::::> Afecţiuni prionice
2
c Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD)h +
Variantă a CJD/encefalopatia; spongiformă bovină
ro
o-
....,
+

a + , bine documentate; ±, mai puţin frecvente.

b La nivelul organului transplantat există predispoziţia reactivării citomegalovirusului. Acelaşi lucru poate fi valabil şi pentru herpes virusul asociat
sarcomului Kaposi.
c Reactivarea virusului Epstein-Barr se prezintă, de obicei, ca o proliferare extraganglionară a celulelor B transformate şi poate fi prezentă ca o
boală difuză sau ca o leziune în masa unui singur organ. Poate să apară la nivelul alogrefei .
d Virusul rabic a fost transmis prin transplant corneean .
• T. gondii determină, de obicei, afectarea creierului. De asemenea, la pacienţii cu transplant de celule stern hematopoietice pot apărea bol i pul-
monare acute. Beneficiarii transplantului de cord dezvoltă boală la nivelul alogrefei.
1 „ Hiperinfecţia " cu Strongy/oides se poate prezenta sub forma unei boli pulmonare, adesea asociată cu pneumonia bacteriană gram-negativă .

9 Deşi a fost descrisă ca fiind transmisă odată cu organele transplantate, este neobişnuită.
h BCJ (sporadică şi familială) a fost transmisă odată cu transplanturile de cornee. Nu se cunoaşte dacă poate fi transmisă prin sânge.
; Varianta BCJ poate fi transmisă prin sânge transfuzat din care nu sunt îndepărtate leucocitele, care prezintă un risc teoretic pentru destinatarii
transplantului.

m onoclo nali de termină o m ai rn.are incidenţă a co ntarninării.
La o serie de p aci enţi care au primit celule stern contaminate,
14% au prezentat febră sau bacteriemie, dar nu s-a înregistrat
niciun deces . R ezultatele culturilor efectuate la mom entul
c riocons e rvării şi la m om entul decongelării au fost utile în
ghidarea tratam entului instituit destinatarului .
INFECTULE TRANSPLANTULUI DE
CELULE STEM HEMATOPOIETICE AL
RECIPIENTULUI
Transplantul de celule stern. hem atopoietice (CSH), din
mădu va osoasă ,din sângele periferic sau din cordonul ombi-
lical, pentru cancer, imunod e fi c i e nţ ă sau boli autoirn.une,
ge n e re a zăo stare tranzitorie de in co mp e t e nţă i munol ogică
co mple tă. Imediat dup ă chimioterapia rni e l oabl a tivă şi tran-
splant, atât celulele sistemului im.unitar înnăs cut (fagocitele,
celulele natural killer), cât ş i celulele sistemului imunitar
adaptativ (celulele T şi B) sunt absente, iar gazda este extrem
de sen sibilă la infe c ţi e. R estabilirea care urm ează transplan-
tului a fost compara tă cu m aturizarea sistemului imunitar la
nou - năs c uţi. C u toate acestea, analogia nu prezice to talita-
tea infecţiilor observate la p acienţii cu transplant de CSH,
deoarece celulele stern ajung la m aturitate Într-o gazdă cu
exp eri e nţă , care are dej a m ai multe infecţii latente. Sele cţia
m eto delor de obtinere a celulelor stern din varietatea actu-
ală este determin,ată de dispo nibilitatea şi de necesitatea de
a optimiza şansele de vindecare ale unui anumit destinatar.
 ·atea ie este transplantul autolog de CS H , în care dona-
O .snI' si "'receptoru1 sunt un a ş1. aceeaşi. persoana• . D upa• c h.1-
rot u , . , d •
· terapie, celu 1e 1e stem sunt co 1ectate ş 1 sunt 111 epartate
11 11 0
(, . ;vo) din popu Iaţ u ··1e n eop l az1ce
. rez1.d ua l e. T ransp I an tu 1
1 11
·\en de CSH ar~ avantajul de a asigura un efect de gre-
J 1o„ . •
r -contra-tu mo ra• . 1n acest caz, receptoru 1 prezmta o cores-
.i ndentă de grade va riate faţă de antige nul leucocitar um~n
r~LA) ~u un donator cu ca re se poate în rudi sa u nu. In
azul unor persoan e, terapia este utilizată fără mi e l oabl aţi e
(1~1i nialotra nsplant), fap t ca re p:rmite cel_:1l elorv primitoru -
lui să persiste pentru o anumi ta p erioada clupa transplant,
·oncomitent cu păstrarea efectului de grefă- c ontra-tumoră ,
~i care exclude terapia mi el oablativă asupra destinatarului .
La adulţi se utilizează tran spla ntul sâ ngelui din cordonul
ot11bilical; de obicei , pentru grefarea a decva tă a neutrofilelor
ill1ediat dup ă transplant, sunt necesare dou ă unit ă ţi inde-
pendente de sânge din cordonul ombilical, chiar ,dacă .d o ar
0 unitate poate asigura grefarea pe termen lung. In o n care
din tre cazuri, echilibrul stabilit În mod difer it este afectat de
toxicitatea terapiei de regenerare, de necesitatea unui efect
t11axim gre fă-co ntra-ţintă , de comp li caţi il e in fecţi oase p e
termen scurt şi lung, prec um şi de riscul de instalare a bolii 145
grefă-contra -gazdă (GVHD; acută versus cro ni că) . Multitu-
dinea abordăr il o r diferă din pun ct d e vede re al vitezei de
reconstituire, al seri ei celul elor ş i al prob ab ilităţii declanşă-
ri i GVHD, resp ecti v, al tuturor factorilor care po t produ ce
efecte distincte a~ upra risculu i de infecţie după transplant
(tabelul 13-2) . ln ciuda acestor limită ri, cele mai m ulte
infec ţii apa r dup ă transplant Într-u n inter val de timp previ-
zibil (tabelul 13-3 ).
INFECŢIILE BACTERIENE
În p rima lună după transplantul CSH, complic aţiil e
infecţioa se sunt similare cu cele ale pa c i e nţilor g ranulo ci-
topenici care primesc chimioterapie pentru leu cemie ac ută
(cap. 12). Din cauza duratei anti cipate de 1-4 săp tămâni de
n eutropenie şi a ratei ridi cate a i nfecţi e i bacterien e în rândul
acestei populaţii , numeroase centre, la iniţi e re a tratamentu-
lui mieloablativ, admini s trează paci e nţilor antibio ti ce în scop
profilactic. La aceşti pa c ienţi , chinolonele scad in c id e nţ a

TABELUL 13-2
RISCUL DE INFECŢIE ÎN FUNCŢIE DE TIPUL TRANSPLANTULUI DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE ro
c:r
TIPUL RISCUL DE INFECTIE RISCUL DE INFECTIE ÎN EFECTUL ro
::l
TRANSPLANTULUI SURSA RISCUL DE INFECTIE TARDIVĂ: AFEC- . DESFĂŞURARE:GVHDA GREFĂ-
DE CELULE STEM CELULELOR IMEDIATĂ: EPUIZAREA TAREA FUNCŢIEI SI IMUNOSUPRESIA CONTRA- ~
!::!.
HEMATOPOIETICE STEM NEUTROFILELOR CELULELOR B ŞI T IATROGENĂ TU MORĂ QJ

Autolog Primitorul Risc ridicat; uneori, Aproximativ un an Risc minim spre absent Fără(-)
(identic) refacerea neutrofilelor de GVHD şi de debut a..
ro
este îndelungată tardiv al unei infecţii
severe
Sinergic (gemeni Gemeni mono- Risc scăzut ; sunt nece- Aproximativ un an Risc minim de GVHD şi +/-
genetici) zigoţi sare 1-2 săptămâni de debut tardiv al unei
pentru recuperare infecţii severe

Asociere alog enă Frate Risc scăzut; sunt nece- Aproximativ un an Risc minim spre mode- ++
sare 1-2 săptămâni rat de GVHD şi de
pentru recuperare debut tardiv al unei
infecţii severe

Asociere alogenă Copil/părinte Risc imediat; sunt 1-2 ani Risc moderat de GVHD ++++
(haploidentici) necesare 2-3 săptă- şi de debut tardiv al
mâni pentru refacerea unei infecţii severe
neutrofilelor
Adult neînrudit Donator neîn- Risc imediat; sunt 1-2 ani Risc crescut de GVHD ++++
alogen ic rudit necesare 2-3 săptă- şi de debut tardiv al
mâni pentru refacerea unei infecţii severe
neutrofilelor
Sânge din cor- Două unităţi de Risc mediu spre rid i- Prelungită Risc minim spre mode- ++++
donul ombilical sânge din cor- cat; uneori, refacerea rat de GVHD şi de
independent alo- donul ombili- neutrofilelor este înde- debut tardiv al unei
genic cal (neînrudit) Iun gată infecţii severe

Minialogenic (fără Beneficiarul Risc scăzut ; numărul 1-2+ ani Risc variabil de GVHD şi ++++
mi eloa blaţie) (coexistenţă neutrofilelor este de debut tardiv al unei (dar se
tranzitorie cu aproape de valoarea infecţii severeb dezvoltă
celule primi- normală încet)
toare)

' GVDH, boală grefă-contra-gazdă.

bDepinzând de disproporţia concordanţei (antigene majore sau minore de histocompatibilitate), GVHD poate fi severă sau moderată, necesitatea
imunosupresiei poate fi intensă sau minimă şi riscu l infecţiei tardive severe se poate armoniza cu gradul imunosupresiei.
 TABELUL 13-3
SURSE COMUNE DE INFECŢIE DUPĂ TRANSPLANTUL DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE
INTERVALUL DUPĂ TRANSPLANT

LOCUL INFECŢIEI PRECOCE(< O LUNĂ) MEDIU (1-4 LUNI) TARDIV(> 6 LUNI)

Diseminat Bacterii aerobe (gram-negative, Nocardia, Candida, Aspergi- Bacterii încapsulate (Streptococ-
gram-pozitive) 1/us, EBV cus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningiti-
dis)
Piele şi mucoase HSV HHV-6 vzv
Plămâni Bacterii aerobe (gram-nega- CMV, virusuri respiratorii Pneumocystis, Streptococcus
tive, gram-pozitive), Candida, sezoniere, Pneumocystis, pneumoniae
Aspergillus, alţi fungi , HSV Toxoplasma
Tractul gastrointes- Clostridium diffici/e CMV, adenovorusuri EBV, CMV
tinal
Rinichi Virusul BK, adenovorusuri
Creier HHV-6 HHV-6, Toxoplasma Toxoplasma, virusul JC (rar)
Măduvă osoasă HHV-6
"'T'1

g-
OJ
Abrevieri: CMV, citomegalovirus; HHV-6, virusul herpetic uman tip 6; HSV, virusul herpes simplex; VZV, virusul varicelo-zosterian.

„~.

OJ
cr bacteriemiei gran1-negative. In fecţ iile bac teriene sunt frec-
o
a.
OJ
ve nte în primele câteva zile după transplantul de CS H.
;:o Microorganismele implicate su nt, în principal , cele Întâlnite
OJ
-.:::::>
pe piele, mucoase sau cateterele IV (Stap hy lococcus aureus,
,...,
OJ stafilococii coagulazo- negativi, strep to cocii) sau bacteriile
rt>
:::;,
aerobe care co l oni zează intestinul (Escherichia coli, Klebsiella,
2 Pseudomonas). Bacillus cereus, deşi rar, a a p ă rut ca un agent
c:: patogen precoce după transplant şi poa,te provoca meningită,
care este n eob i şnuită la aceşti pacienţi. ln cazul beneficiarilor
de transplant cu CSH, chin1ioterapia, utilizarea antibio ticelor
cu spectru larg ş i refacerea cu întârziere a imunităţii umorale
cresc riscul instalării diareei şi a colitei provocate de suprain-
fecţia cu C lostridium d!ificile şi a producerii de toxine.
Dincolo de primele zile de neutropenie, infecţiile cu
agenţi patogeni nosocorniali (de exemplu, enterococii rezis-
tenţi la vancom i c in ă, Stenotrophomonas maltophilia, speciile
de Acinetobacter ş i extinderea spectrului microorganisme-
lor gram-negativ producătoare de ~-lactamaze), precum şi
cu bacterii filamentoase (de exemplu, speciil e de Nocardia)
devin m ai frecvente . Este recomandată vigil e nţă, în special
În cazul pacienţilor cu antecedente de tuberculoză activă
sau cu formă la tentă c un oscută, chiar şi atunci când aceştia
au fost trataţi an teri or în mod corespunzător. Episoade de
bacteriemie cauzate de microorganismele Încapsulate mar-
c h ează perioada târzie, ulterioară transplantului (> 6 luni
dup ă reconstituirea CSH) ; pacienţii care au suferit o sple-
nectomie ş i cei cu hipogamaglobulinemie p ersi s t entă sunt
exp uşi unui risc deosebit.
INFECŢIILE FUNGICE
După prima să pt ămână ulterioară transplan tului , infec-
ţiilefungi ce devin tot mai frecvente, În special la p~cienţii
cărora li s-au administrat antibiotice cu spectru larg. In acest
context, la fel ca În cazul celor mai mulţi pacienţi granulo-
citopenici, infecţiile determinate de Candida sunt cele mai
frecvent observate. C u toate acestea, ca urmare a utilizării,
adesea în scop profilactic, a fluconazolului, infe cţiile cu ciu-
perci rezistente - în special, Aspergillus şi alţi fungi (Fusarium,
Scedospium, Penicillium) - au devenit mai fre cvente, fapt care
a determin at un ele centre să înloc ui ască flu conazolul cu alti
agenţi antifungici, precum micafungin , vo riconazol şi chi~r
şi posaconazol. Rolul antifun gic profilactic al acesto r agen ţi
diferiţi , spre deosebire de tratamentul empiric pentru infec-
ţi a su spectată (ba za tă pe pozitivarea testului pentru inhibarea
sintezei ~-D-glu ca n sau a testării antigenului galac,toman-
nan) sau demon stra tă, rămân e controversat (cap. 12). In cazul
pacienţilor cu GVHD, care necesită cure prelungite sau de
durată nedeterminată de glucocorticoizi şi alte medicamente
imunosupresoare [de exemplu , c i closp or ină, tacrolimus (FK
506, PrograQ, mi cofenolat de mofetil (Cellcept), ra pa micin ă
(sirolirnus, Rapamune), globulin ă a ntitimocitară sau anticorp
anti-CD52 (alemtuzumab, Campath, un anti corp monoclo-
nal antilimfocite şi an timo nocite)], exis tă un risc ridicat de
infecţii fungice (de obicei, cu Ca ndida sau Aspergillus) , chiar
ş i după grefare ş i so luţi o n area neutropeniei. D e asemenea,
aceşti pacienţi se prezintă cu risc crescut de reactivare a infec-
ţiei fun gice latente (h i s topl as moză, cocc idi oi d om i coză sau
blastomicoză), în zo nele În care rezidă ciupercile endemice şi
după implicarea în activităţi precum grădin ăr it sau speologie.
Utilizarea prelungită a cateterelor venoase centrale pentru
nutriţia parenterală (lipide) creşte riscul fungemiei cu Malas-
sez ia. Unele centre a dmini strează acestor pacienţi n1edica-
mente antifungice, în scop profilactic. Din cauza riscului
ridicat şi prelungit de pneumonie cu Pneumocystis jiroveci (în
special la pacienţii trataţi pentru afecţiuni maligne hematolo-
gice), cei mai mulţi pa c i enţi primesc profilaxie de întreţin ere
cu trimetoprim-sulfam etoxazol (TMP-SMX) Începând cu
prima lună după grefare şi continuând cel puţin un an.
INFECŢIILE PARAZITARE
Regimul medicamentos descris an terio r p entru agen-
tul patogen fungic Pneumocystis poate proteja, de asemenea,
 ·entii seropozitivi pentru parazitu l T go ndii, care poate TABELUL 13-4 147
P;'.~~oc~ pneumo nie, boli viscerale (ocazional) şi l e~iuni ale SINDROAMELE CAUZATE DE VIRUSUL HERPETIC
~ emului nervos central (SNC) (mai frecvent). In cazul LA BENEFICIARII DE TRANSPLANT
~~:ieficiarilo: d.e transplant de CSH, ava ntalele menţine­
... administram z1lmce, timp de un an clupa transplant, a VIRUS BOLI REACTIVATE
~~P-SMX includ o anumită prote.c ţie Împotnva Liste- Virusul herpes sim- Leziuni orale
·a 11 wnocytogenes ş1 a bohlm· cu specnle Nocardia, precum plex tip 1 Leziuni esofagiene
:: împ otriva in~ecţiilor tardive cu StreP_tococws pneumo- Pneumonie (doar benefi ciarii trans-
. ·ae si Haemophilus 11ifluenz ae, care denva dm mcapaota- plantului de CSH)
;~a sistemului imunitar imatur de a răspunde la antigenii Hepatite (rar)
polizaharidici.
Odată cu cresterea incidentei că l ătoriilo r internati- Virusul herpes sim- Leziuni ano-genitale
onale, bolile parazitare, car~ de obicei sunt restrâ1~se plex tip 2 Hepatite (rar)
la anu mite ni ş e de med iu , anumiţi pacienţi aflaţi Virusul varicelo-zos- Zoster (poate disemina)
d u pă transplantul de CSH pot prezenta un risc de reactivare. terian
Astfel, în sit uaţia destmatanlor cu un 1stonc adecvat, care nu Citomegalovirusul Asociat cu rejetul de grefă
.J ll fost verifica ţi şi / sa u trataţi înainte de transplant, sau a
Febră şi stare de rău general
pacienţil or cu expuneri recente, poate fi justifica tă evaluarea
Insuficienţă medulară osoasă
pentru infecţia cu Strongylo ides, Leishmania sau pentru Pneumonită
diverse cauze ale bolii diareice de natură parazi tară (Giardia, Afecţiun i gastrointestinale
Cryptosporidium, microsporidia).
Virusul Epstein-Barr Boli limfoproliferative cu celule B/
limfom
INFE CŢ II LE VIRALE Leucoplazia păroasă orală
Pac i enţi i cu transplant de CSH sunt susceptibili la infec- Virusul herpetic Febră

tii cu o varietate de virusuri, incl uzând sindroame primare uman tip 6 Grefarea tardivă a monocitelor/
I-
~ide reactivare cauzate de cele mai multe virusuri herpetice trombocitelor
'I, Encefalită (controversată)
·e :11nan e (tabelul 13-4), şi la i nfecţi i ac ute cauzate de viru-
ţi
surile care sunt răspând i te În co l ectiv i tăţi. Virusul herpetic Nedefinit
ir
uman tip 7 o
.....,
ţi Virusul asociat sar- Sarcomul Kaposi a..
Virusul herpes simplex ro
comului Kaposi Efuziunea primară a limfomului (rar) .......
.....,
·a În primele două săp tăm.âni după transplant, majorita- Boala multicentrică Castleman (rar) QJ
::::>
tea p acienţ ilor s~ropozitivi pentru HSV- 1 e l imină vi ru sul Aplazia medulară VI
-o
din orofaringe. In timp, scade capacitatea de a izola HSV QJ
::::>
e Admini stra rea profi l actică de aciclovir (sa u valaciclovir) Abrevieri: CSH, celule stern hematopoietice.
e beneficiarilor seropozitivi de transplant de CSH a dem o n-
( strat reducerea m ucozitei şi prevenirea pneumoniei cu HSV
(o afecţiune rară, raportată aproape exclusiv la pacienţ ii aciclovir, timp de un an întreg după transplant, este eficientă
p cu transplant alogen ic de CSH). Atât eso fagita (de o bicei, şi poate exclude cele mai mu lte cazuri de herpes zoster
d e termina tă de HSV-1), cât şi afecţiuni l e ano-genitale (frec- posttransplant. Pentru discuţi i suplimentare, vezi cap. 85.
e vent cauzate de HSV-2) pot fi preven ite cu aju to rul profi-
laxiei cu aciclovir. Pentru di scuţii suplimentare, vezi cap. 84.
Virusul citomegalic
l,
D ebutul bolii cu CMV (pneumonia interstiţia lă, supre-
Virusul varicelo-zosterian
sia măduvei osoase, i nsufic i enţa grefei, hepatita/ colita) se
Reactivarea VZV se manifestă ca herpes zoster şi poate decla n şează, de obicei, la 30- 90 de zile după transplantul
să apară în prin1a lu nă, dar mai frecvent se man ifes t ă la CSH, atunci când n umăru l granulocitelor este adecvat, dar
câteva luni după transplan t. Ratele de reac tivare sun t de nu s- a instalat refacerea imuno l og i că. I nfecţia cu CMV rare-
aproximativ 40% pentru beneficiarii de transplant de celule ori se dezvo l tă mai devreme de 14 zile după transplant şi
stern hematopoietice alogene şi de 25%, pentru beneficia- poate deveni evidentă abia după patru luni de la procedură .
rii autologi . La un pacient imunodeprimat, zosterul loca- Cea mai mare îngrij orare o reprezintă apariţia bolii în a
lizat se poate răsp ândi rapid. Din fericire, boala disemina tă doua l ună dup ă transplant, în special la pacienţi i cu trans-
poate fi contro l a t ă, de obicei, cu doze mari de aciclovir. D in plan t alogen de CSH. l n cazurile în care măduva don ato-
cauza dis e mină ri i frecvente la pacientii cu leziuni cu tanate, rului este sărăc ită de celulele T (pentru a preveni GVHD
În unele centre, pentru a preveni fo 1'.mele severe de boală, sau a elimina o tumoare a celul elorT), boala se poate mani-
acicloviru l este adm.inistrat în mod profilactic. Dozele mici festa mai devreme. U tilizarea alemtuzumab pentru a preveni
de aciclovir (400 mg oral, de trei ori pe zi), par a fi eficiente GVHD, în condiţiil e transplantului non-mieloablativ, a fost
În prevenirea reac tivării VZV C u toate acestea, aciclovirul asoc i a tă cu o creş tere a i nfecţie i cu CMV Paci e n ţii care pri-
poate, de ase1nenea, suprima dezvoltarea i mu nităţii specifice mesc ganciclovir în scop profilactic, ca tratament preventiv
faţă de VZV Astfel, administrarea antiviralulu i numai şase sau pentru tratam.ent (vezi mai târziu) pot dezvolta infecţii
luni după transplant nu împiedică apari ţia herpesului zos- recurente cu CMV, chiar la un interval mai mare de patru
ter la sistarea tratame ntului. Administrarea de doze m ici de luni după efectuarea tra nsplantului, deoarece tratam.emul
148 pare a întârzia dezvoltarea răspunsului irnun normal faţă de
infectia cu CMV. Cu toate că boala determinată de CMV
se p~ate caracteriza prin febră i zolată, granulocitopenie,
trombocitopenie sau boli gastrointestinale, principala cauză
de deces În infe cţia cu CMV, în condiţ iile transplantului de
CSH, o reprezintă pneumonia.
Odată cu utilizarea standard a sângelui CM V-negativ sau
a produselor din sânge filtrate, infecţia primară cu C MV ar
trebu i să reprezinte un risc maj o r, În cazul transplantului
alogen, numai în situaţia în care donatorul este CM V-sero-
pozitiv ş i destinatarul este CMV-seronegativ. Forma reac-
tiva tă de boal ă sau s uprainfecţi a cu o altă tulpină provenită
de la donator este, de asemenea, frecventă la destinatarii
C MV- pozi tivi ş i majoritatea pacienţilor seropozitivi care
au urmat un transplant cu CSH e limină CMV, cu sau fără
sem ne clinice. Forma agravată a in fecţ i ei cu CMV este mult
mai frecventă în rândul cazurilor aloge ne dec~t la destinata-
rii autologi şi adesea este asociată cu GVHD. In plus faţă de
pn eumonie şi supresia măduvei (ş i , mai rar, a in suficie nţei
grefei), manifes tăr il e bolii cu C MV, la pacienţii cu transplant
de CS H , includ febră, cu sau fără artralgii, mialgii , h epa tită
ş i esofag ită. Ulceraţii l e cauzate de C MV apar atât la nivelul
tra ctului gastrointestinal inferior, câ t şi al celui super ior şi
diareea poate fi dificil de diferenţiat da că este cauza t ă de
OJ
GV HD sa u ca urmare a infecţi e i cu C MV. Preze nţa modifi-
CT
o că ril or CMV la nivelul ficatului unui pacient cu G VHD nu
Q_ Înseamnă neapărat că CMV este responsabil pentru anoma-
OJ
;:o liil e enzimelor hepatice. Este interesant faptul că manifestă­
OJ rile oculare şi neurologice ale in fecţiilor cu C MV, care sunt
-.:::::>
,...,
OJ frecvente la pacienţii cu SIDA, sunt mai pu ţin ob i ş nuite la
;;;· pacienţii care d ezvo ltă boala după transplant.
;:::. Ges tionarea e fi cie ntă a bolilor cu CMV, la p ac i e nţii cu
c::
c:: transplant de CSH, include strategii care vizează profilaxia,
terapia pree n1pti vă (s upresia re pli căr ii sil e nţioa se) ş i trata-
ro-
cr m en tul bolii. Rezultatele profilaxiei determină o in c id e nţă
~
m.ai mică a bolii , la costuri ale tratamentu lui la care altfel
mulţi pacienţi nu ar solicita terapi a. Din ca uza ratei ridi-
cate a mortalităţii asociate acestor pacienţi cu pn eumonie
cu C MV şi a dificultăţii diagno s ti că rii precoce a infecţiei
cu C M V, în unele centre a fost fo losit profilacti c ga nciclovir
IV (sa u valganciclovir oral) ş i s-a demonstrat eşec ul bolii cu
C M V în timpul perioadei de m ax im ă vuln erabilitate (de la
grefare până la 120 de zile după transplant). Ganciclovirul
previne, de asemenea, reactivarea HSV şi redu ce riscul de
reactivare a VZV; as tfel, atunci cân d se a dmini s trează gan-
ciclovir, trebuie întreruptă profilaxia cu aciclovir. Problema
principală d e te rmin ată de administrarea de ganciclovir este
l egată de efectele ad verse care includ supresia medu l ară
d ep e ndentă de doză (trombocitopenie, leucopeni e, anemie
şi pancitopenie). Deoarece frecven ţ a pneumoni ei cu CMV
este mai mică la beneficiarii de transplant autolog de CSH
(2-7%) decât în rândul beneficiarilor unui transplant alogen
de CSH (10-40%), profilaxia În cadrul primului grup men-
ţionat nu va deveni regulă p ână când nu va deveni disponi-
bil Aun agent antiviral oral mai puţin toxic.
ln cele rn.ai multe centre este folosit tratamentul preemp-
tiv al CMV - respectiv, iniţi e rea tratamentului cu medi-
cam e nte numai dup ă ce CMV este detectat în sâ nge, în
mod sp ecific printr-un test de amplificare a acidului nucleic.
Abordarea preemp tivă a înlo cuit terapia profilactică sau
tratame ntul tuturor transplanturilor de CSH detectate
seropozitive (beneficiar şi /sa u donor) cu un agent antivi-
ral (tipic, ganciclovir), din cauza efec telor adve rse toxice
ale medicamentelor (de exemplu, neutropenia şi supresia
măduvei osoase). Testele cantitative ale încărcării vira](.
care nu depind de leucocitele circulante, au înlocuit teste!~
mai vec hi bazate pe antigen ul CMV. Un test pozitiv (sau
creşterea î n cărcăturii virale) solicită ini ţ i erea tratamentu-
lui preemptiv cu ganci clovir. Abordările preemptive, care
v i zează p acienţ ii a căro r reacţie în lanţ a polimerazei (PCR.)
face dovada prezenţei CMV, pot duce În continuare la trata-
rea inutilă a multor persoane cu medicamente care au efecte
adverse, pe baza unui test de labo rator, care nu este extre111
de predictiv pentru boal ă; cu toate acestea , boala invazivă.
în special sub forma unei infecţ ii pulmonare, este dificil de
tratat ş i este asociată cu rate ridicate de mortalitate. In situ-
aţ ia în care profilaxia sa u terap ia pree mptivă este s i s tată, pot
să a pară m an ifes tăr il e tardive ale replicării C M V, d eşi, din
momentul respectiv, pacie ntul cu transplant de CSH este
adesea echipat cu funcţia îmbun ă tăţită a grefei şi prezintă
capacitate s porită de a combate boala.
Pn eumoni a c u CMV a pacienţi l or cu transplant de
CS H (în contrast cu alte condiţii clinice) este adesea tratată
atât cu imunogl o bulină IV (!Vig), cât şi cu ganciclovir. În
cazul paci enţ il or care nu pot tolera ganciclovir, foscarnet
este o a lt ernativă util ă, d eş i poate produce nefrotoxicitate
si dezec hilibru electrolitic. Câ nd nu sunt tolera te clinic
ga nciclovir şi foscarnet , poate fi folosit cidofovir; cu toate
aces tea, eficacitatea sa este mai puţin bine s ta bilită şi efec-
tele sale secundare includ nefrotoxicitate. Rapoartele de caz
au sugerat că age ntul imunosupresor l e flunomid ă poate fi
activ În acest co ntext, dar lipsesc studiile controlate.Transfu-
zia de celule T specifice pentru suprimarea C MV provenit
de la donator a scăz ut încărcarea v irală În cadrul unei serii
restrânse de p ac i en ţi; acest rezu ltat s ugerează că, în viitor,
imunoterapia poate juca un rol În tratamentul acestei boli.
Pentru di scuţ ii suplim entare, vezi cap. 87.
Virusurile herpetice umane 6 şi 7
Virusul herpeti c uman tip 6 (HHV-6), cauza roseolei la
copii, este un virus herpetic omniprezent care reac ti vează
(co nform d eterm inării ca ntitative a PCR plasmatică) la
aproximativ 50% din pa ci e n ţii cu transplant de CS H , la 2-4
să ptămâ ni după procedură. Reactivarea este mai frec ve ntă
la pacienţii care n eces ită glucocorticoizi pentru GVHD şi
la cei care au primit un al doilea transplant . R eactivarea
HHV-6, în principal de tip B, poate fi asociată cu grefa-
rea î nt â rziat ă a m o nocitelor şi a pla ch etelor. Dezvoltarea
encefalitei limbice dup ă transplant a fost asociată cu pre-
ze nţa HHV-6 în lichidul cefalorahidian (LCR). Cauzalita-
tea asocierii nu este bine d e finită: în diverse cazuri , viremia
plas matică a fost d e te ctată cu mult timp înainte de debutul
encefalitei. Cu toate acestea, în momentul d e rul ă rii afecţiu­
nii SNC, majoritatea paci e nţilor cu encefalită au prezentat
încărcături virale plasmatice foarte mari ş i antigenul viral a
fost detectat în as trocitele hipocampului. Dup ă transplant,
ADN-ul HHV-6 este uneori detectat în probele pulmo-
nare. Cu toate acestea, rolul să u în producerea pneumoni~ei
este neclar, precum şi preze nţa frecventă a copa togenilor. ln
timp ce HHV-6 este sensibil la foscarnet sa u cidofovir (şi ,
eventual, la ganciclovir) in vitro, eficacitatea tratamentului
antiviral nu a fost bine s tudiată. Se cunosc puţine lucruri
despre virusul herpetic Înrudit HHV-7 şi despre rolul să u
în infec ţia s ub secven tă transplan tului. Pentru di scuţii supli-
m entare, vezi cap. 87.
esia Virusul Epstein-Barr in cert deoarece nu s-a demonstrat că age nţii disponibili ar 149
:ale. acţiona Împotriva diferitelor forme de infecţii latente cu
11 fectia primară cu EBV poate fi fatală pentru benefici- EBV. Diminuarea replicării liti ce ş i a producţi ei de virioni
.. ~e t~ansplant cu CSH; reactivarea EB V poate provoca
tele
la acesti pacienti teoreti c ar produ ce o scă d e re statistică a
1 lim f~proliferative cu celule B EBV (EBV-LPD), care,
(sau
Jr!;. frecve;1ţei bolii '1~tente, p1:in scăderea numărului de virioni
ba menea, pot fi fatale pacienţilor care fac tratament cu
ltu.
:are de ase . I disponibili pentru a provoca infecţii suplimentare. Conform
.
dicamente 1111unosupresoare. c
ln1ecpa atenta- cu EBV a rapoartelor de caz şi a studiilor restrânse pe animale, gan-
:I:i.._) 111e . - . d c · t I
. ·I !elor B de termma o sene e ienom ene 111teresan e a ciclovir si/sau zidovudină (AZT) în doze mari, împreună
ata. lt li bi . "d .
·icientii cu transplant cu CSH. A apa ma uve1, care se cu al ţi age nţi , au fost folosiţi pentru a eradica EBV-LPD şi
~ Cte
P· iedză ca parte a procedurii transplantului cu CSH, poate limfoam ele SNC, o altă complicaţie a transplantului asociată
rein 111sta - c · fi ·
elimina un~o.ri EBV late~t din gazda. ln1 ecpa poate 1 apoi cu VEB. Atât interferonul, cât ş i acidu l retinoic au fost folo-
:ivă.
redobândita, imediat clupa tramplant, pnn transferul celule- site în tratamentul EBV-LPD, ca !Vi g, dar nu există studii
l de
lor B infectate ale donatorulm. Rareon , t.ransplantul de la un mari prospective care să fi evaluat e fi cac ita te~ oricăruia din-
itu.
j ator sero negat1v poate determma vmdecarea. · c ·
Ultenor,
· ~ tre aceşti agenţi. Mai multe tipuri de m e di~a mente supli-
por tO ll
irimitorul prezintă risc pentru o a doua m1ecpe pnmara. m entare sunt în curs de evaluare pre clinică. In cazul în care
din
~Ste
r Bolile limfoproliferative cu celule B EBV (EBV-LPD) se boala p e rs i s tă după reducerea medicamentelor imunosupre-
t dezvolta în celulele B ale destinatarului (dacă unele din- soare si administrarea de anticorpi, sunt utilizate regimuri
intă
p~ ele au supravieţuit ablaţiei medulare), dar este mult mai chim i~terapice standard. Celul ele T specifice-EBV generate
r~·obabil să fi e o consecinţă a dezvoltării celulelor infectate de donator au fost utilizate experimental pentru a preveni
de
tată
~le donatorului. Atât repli carea litică, cât şi replicarea latentă si a trata EBV-LPD ale beneficiarilor alogeni şi eforturile în
' EBV au loc, cel mai probabil, în timpul imunosupres1e1 ~urs de desfăsurare sunt derulate în vederea cresterii acti-
. În {t1e exemplu, acestea sunt asociate cu GVHD şi cu utiliza- vităţii şi specificităţii celulelor T ge nerate ex vi~o. Pentru
net
rea anticorpilor pentru celulele T). D eş i mai puţm proba- discuţii suplimentare, vezi cap. 86.
tate
bil în cadrul transplantului autolog, reactivarea poate apărea
111(
în cazul destinatarilor cu depleţi e de celu le T autologe (de
>ate exemplu , pacie nţii cărora li s-au administrat anticorpi pentru
:ec-
Virusul herpetic uman 8 (KSHV - herpes virus
celulele T în cadrul tratamentului unui limfom cu celule T ş 1 asociat sarcomului Kaposi)
caz cu depl eţi e medu l ară). EBV-LPD, care pot deveni evidente
e fi Înrudit cu EBV, herpesvirusul gamma KSHV, care din
mai devreme de 1-3 luni după grefare, pot provoca febră
;fu- pun ct de vedere cauzal este asociat cu sarcomul Kaposi, lim-
ridi ca tă si ade nopatie cervicală, manifes tări asemănătoare
~n it fomul efuziunii primare şi boala multic e ntrică Castleman,
erii
1 imptom~lor din mononucleoza infecţioasă, dar mai frecvent o
1e prezintă ca o masă extraganglionară. In cidenţa EBV-LPD
a determinat rareori afecţiuni paci e nţilor cu transplant de a..
tor, CSH, cu toate că în perioada peritransplant au fost rapor- ro
în rândul beneficiarilor de transplant alogenic de CSH este
•Oli. de 0,6-1 %, ceea ce con tra stează cu valorile de aproximativ tate unele cazuri de aplazie medulară, asociată virusului.
S e ropre valenţa relativ scăzută a KSHV în rândul populaţiei
5% pentru pac i enţii cu transplant renal ~i de până la 20%
pentru pacie nţii cu transplant cardiac. In toate cazurile, si durata limitată a supresiei intense a celulelorT după tran-
EBV-LPD este mai probabil să apară la imunosupresia pre- ~plantul de CSH oferă o expli caţi e plauzibilă pentru actuala
in c id e nţă scăzută a bolii KSHV, comparativ cu totalitatea
lungită , cu doze mari , în special la cea cauzată prin utiliza-
i la rea anti corpilor faţă de celulele T, a glu cocorticoizilor şi a cazurilor de îmbo lnăvire în rândul beneficiarilor de trans-
ază inhibitorilo r calcineurinei (de exemplu, ciclospor in ă, tacro- planturi de organe solide şi a pacienţilor cu infecţie cu HIV
)b limus). Ganciclovir, adminjstrat pentru a preveni infecţiile cu Pentru di s cuţii suplimentare, vezi cap. 87.
2-4 CMV, poate reduce replicarea litică a EBV şi, prin urm.are,
ntă diminu ează fond ul de celule B, care pot redeveni infectate,
) şi Alte virusuri non-herpetice
si dau nastere la LPD. Din ce în ce mai multe dovezi indică
rea faptul că' înlocuirea inhibitorilor de calci neurină cu inhi- La pacienţii cu transplant de CSH, diagnosticarea
{a- bitori mTOR (de exemplu , rapamicină) exercită un efect pneumoniei pune probleme deosebite. Deoarece
rea anriproliferativ asupra celulelor B infectate cu EBV, scăzând paci e nţii au fost supuşi unui tratament cu numero ş i
re- riscul de a dezvolta LPD sau tulburări proliferative indepen- agenţi chimioterapeutici şi, uneori, radioterapiei, diagnosti-
ita- dente, asociate cu imunosupresia l egată de transplant. cul diferential ar trebui să includă - în plus faţă de pneumo-
nia PCR poate fi utilizată pentru , a monitoriza producţia nia bacteri~nă şi cea fungică - pneumonita CMV, pneumo-
1tul VEB după transplantul de CSH. In că rca rea vira lă ridicată nia de alte etiologii virale, pneumonia parazitară , hemoragia
]lJ-
sau În creştere prezice un risc sporit de a dezvolta EBV-LPD, alveolară difuză ş i pneumopatiile asociate chimioterapiei
itat situaţi e în care imunosupresia ar trebui să Şe redusă rapid sau radioterapiei. Deoarece, În acest context, ciupercile şi
1! a şi identifica tă boala nodală sau extranodală . In cazul în care virusurile [de exemplu, virusurile gripale A şi B, virusul sin-
mt, redu cerea imunosupresiei nu are efectul dorit, administra- c iţi a l respirator (RSV), virusurile paragripale (tipurile 1-4),
10- rea unui anticorp monoclonal anti-CD20 (rituximab sau adenovirusurile, en terovirusurile, bocavirusurile, metapneu-
itei altele) , pentru tratamentul limfoamelor cu celul e B care movirusurile umane, coronavirusurile şi rinovirusurile (tot
.În exprimă această proteină de suprafaţă, a provocat răspunsuri
mai des detectate cu ajutorul tehnicii PCR multiplex)] pot
(şi , accentuate şi , în prezent, constituie prima linie de tratament provoca, de asemenea, pneumonie, este important de a diag:
1lui pentru EBV-LPD CD20- pozitiv. Cu toate acestea, terapia nostica în mod special CMV (vezi secţiunea a~tenoara
un este În so ţită de suprimarea pe termen lung a unor noi răs­
„Virusul citomegalic" din cadrul acestui capitol) . ln rândul
să u punsuri ale anticorpilor şi recidivele nu sunt rare. Anticor-
beneficiarilor de transplant de CSH din ţările occidentale
Jli- pii suplimentari orientaţi de celule B, inclusiv anti-CD22,
M. tuberculosis a fost o cauză mai puţin frecventă de
sunt În curs de studiu . Rolul medicamentelor antivi rale este
150 pneumonie (reprezentând < O, 1-0,2% dintre cazuri), dar
este comună în Hong Kong (5,5%) şi în ţările În care pre-
va l enţa tuberculozei este mare. Antecedentele privind
expunerea destinatarului sunt, În mod clar, esenţia l e în
cadrul eva luării infecţiilor posttransplant.
Atât VSR, cât şi virusurile paragripale, în special tipul 3,
pot provoca pneumonie severă sau chiar fata l ă pacienţilor
cu transplant de CSH. Uneori, infecţiile cu oricare dintre
aceşti age nţi patogeni se manifestă ca epiden1ii nosocon1iale
cu efecte dezastruoase. Terapia cu paJivizumab sau ribavirină
pentru infecţia cu VSR rămâne controversa tă . De asemenea,
paci enţ ii cu transplant de celule stern hematopoietice pre-
zintă infecţii gripale şi , în general, acestea reflectă prezenţa
infecţi e i în cadrul comunităţii. Dacă infecţia are loc la scurt
timp după efectuarea transplantului ş i În cazul în care des-
tinatarul este limfopeni e, evoluţia spre pneumonie este mai
frecventă . Pentru tratamentul gripei sunt disponibile mai
multe medicamente. Amantadina ş i rimantadina au efecte
limitate, reducând, în primul rând, simp tom ele ş i sc urtând
durata bolii detern1inată de tulpinile sensibile ale virusului
gripal de tip A. Inhibitorii de n e urami nida ză, oseltami vir
(oral) ş i zanamivir (aerosoli za t), sunt activi atât împotriva
virusului gripal A, cât ş i a virusului gripal B şi constituie
o opţiune rezonabilă de tratament. Formele parenterale ale
inhibitorilor de n euraminid ază, precum peramjvir (intrave-
nos), sunt în curs de studii clinice. În prezent, peramivir este
disponibil prin intermediul CDC pentru tratam entul gripei
severe cu Hl Nl. O mă s ură preventivă importa ntă este imu-
ni zarea membrilor familiei, a membrilor personalului medi-
cal, precum şi a altor contacte frecvente.Adenovirusurile pot
fi izolate la pa ci enţ ii cu transplant de CSH la rate variind de
la 5% până la ~ 18%. Asemănăto r infecţiei cu C MV, infecţia
cu adenovirus apare, de obicei, în prima p ână În a treia lun ă
dup ă transplant şi este adesea asimptomatică, cu toate că au
fost raportate pn eumonii , c i stită h emorag ică /nefr ită, gastro-
enterită severă cu hemoragie şi infecţi e fatală diseminată. A
fost s u gera tă contribuţia terapiei cu cidofovir, dar eficacitatea
acestui agent nu este doved ită În infecţi a cu adenovirus.
C u toate că diverse virusuri respiratorii pot provo ca,
uneori , pn eum onie seve ră şi insuficienţă respiratorie paci-
enţilor cu transplant de CSH, pot fi mai frecvente infecţ iil e
u şoare sau chiar asimptomatice. De exemplu , rinovirusu-
rile şi coronaviru suril e sunt co-agenţi patogeni frecve nţi
ai pacienţilor cu transplant de CSH; cu toate aces tea, nu
se c un oaş t e dacă acestea contribui e în mod in9ependent
la instalarea infecţ i e i pulmonare semnificative. In prezent,
contribuţia globală a grupului secundar de agenţi patogeni
virali respirato ri en um eraţi mai devreme asupra gravităţii
bolii tractului respirator inferior, la pacienţii cu transplant
de CS H , este n ecu noscută .
Pot să apară infecţii cu parvovirusul B19 (care se niani-
festă ca o stare de anemie sau de pancitopenie ocazională)
şi cu enterovirusuri disem inate (un eori fatale). Infecţi a cu
parvovirusul Bl9 poate fi tratată cu IVIg (cap. 89). Pen-
tru tratamentul infec ţiei cu enterovirusuri (şi rinovirusuri)
este s tudiată utilizarea intranazală a pleconaril, un agen t de
legare a capsidei.
Rotavirusurile sunt o ca uză comună de gas troenterită
la pacienţii cu transplant de CSH.Virusul polyo ma BK se
găseş te în titruri ridicate în urina pacienţilor profund imu-
nod epr im a ţi. La aceş ti p ac i en ţi, viruria BK poate fi asociată
cu cistita hemoragică. In co mparaţi e cu incid en ţa în rândul
pacienţilor cu insuficienţa funcţiei celulelor T, ca urma re a
in fecţiei cu HIV, leucoencefalopatia multi foca l ă progresivă
ca u za tă de asocierea virusu lui JC este relativ rară la benefici.
arii de transplant de CS H (cap. 31) . Atunci când este trans.
mis de ţânţari sau prin transfuzie de sânge, după transplantul
de CSH, virusul West Nile poate provoca encefa lită şi deces.
INFECŢIILE LA PRIMITORII UNUI
TRANSPLANT DE ORGAN SOLID
Ratele de morbiditate ş i mortalitate la beneficiarii de
transplant de organe solide (SOT) sunt reduse prin utiliza-
rea antibioticelor efi ciente. Microorganismele care cauzează
infecţ ii acute primitorilor de SOTs sunt diferite de cele
care infect ează ben eficiarii de transplant de CS H, deoarece
beneficiarii de SOT nu trec printr-o perio adă de neutro-
penie. Cu toate acestea, deoarece procedura transplantului
implică intervenţii chi rurgicale majore, beneficiarii SOT
sunt s upuşi unor infe~ţ ii ale teritoriilor anastomotice şi ale
plăgilor chirurgicale. In comparaţi e cu beneficiarii de trans-
plant cu CSH, pacienţii cu SOT sunt imun ode primaţi pen-
tru perioade mai lungi (de multe ori permane nt). Astfel.
aceştia sunt susceptibili faţă de multe dintre acele aşi micro-
organ ism e ca şi în cazul paci enţ il o r cu afectarea cron ică a
imunităţii celul elorT (cap. 12, în special tabelul 12-1). Ma1
mult decât atâ t, incompatibilitatea persi sten t ă a grupelor
HLA dintre celulel e imune ale primitorului (de exemplu,
celulele T efectuare) ş i organul donator (alogrefa) plasează
o rganul la un risc de infectare permanent crescut.
In faza iniţială (< o lun ă dup ă transplant; tabelul 13-5).
cel mai frecvent, infe cţiile sunt cauzate de bac teriile extra-
celulare (stafi lococi, strep to coci, enterococ i, E. coli, alte
microorganisme gram-negative), care de multe ori provin
din plaga c hirurgi ca l ă sa u din ter itoriil e anastomotice.
Tipul transplantului determină, în mare m ăs ură , spectrul
infecţi e i . În să ptămân il e următo are, devin evid ente con-
sec inţele administrării agen ţilor care s uprim ă imunitatea
mediată celular şi poate apă rea ach iziţia - sau , m ai frec-
vent, reacti varea - virusurilor, rnicobacteriilor, ciupercilor
endemice şi a paraziţilor (de la beneficiar sa u de la organul
transplantat) . Infecţia cu C MV este adesea o problemă, în
special În primele şase luni dup ă transplant, şi se poate pre-
zenta ca o boală s istemică severă sa u ca o infecţi e a orga-
nului transplan tat. R eactivarea HHV-6 (evalu ată prin PCR
pl asmatică) are loc în primele 2-4 săp tămâni după transplant
ş i poate fi asociată cu febră, leu copenie ş i, în cazuri foa rte
rare, cu e n cefalită. Datele sugerează că repli carea HHV-6
ş i HHV-7 poate exacerba boal a indu să de C MV. CMV
este asociat nu doar cu imunosupresia generalizată, dar, d~
asemenea, cu sindroame legate de respingerea specifică a
organelor: glomerulopatie, la pacienţii cu transplant renal.
bron ş io\ită o bliterantă, la pacienţ i i cu transplant pulmonar.
vasculopatie, la pacienţii cu transplant de cord, şi sindromul
ductului bili ar dispărut, la paci enţii cu transplant hepatic.
O interacţiune complexă dintre replicarea cresc ută a CMV
ş i respingerea accentuată a grefei este bin e s tabilită: imu-
nosupresia marcată d e te rmină replicarea crescută a C MV
fenomen care este asociat cu respingerea grefei. Din acest
motiv, În situatia benefi ciarilor de SOT, o atenti e considera-
bilă a fost ori~ntată asupra diagn osticului, profilaxiei şi tra-
tame ntului infecţiei cu C MV. La pacienţii cu transplan t, la
 _ . interval după inte rvenţi e, prin intermediu l unui organ Pacienţii i nternaţionali şi tur i ştii cu d es tinaţii în Întreaga 151
ea ,tlll [ fi C •
lum.e pot experimenta reactivarea infecţiilor latente cu tri-
A

IVă JonJt sau prin sa ngele trans uzat, _au 1ost raportate cazun
ci. Je transmitere a v1rusulu1 West N1le; cu toate acestea, ns- panozomi, Leishmania, Plasmodiurn , Strongyloides şi a l ţi para-
. dobândirii infecpe1 cu virusul West N1le (cel puţm pnn z i ţi . Reactivarea infecţiei latente cu M. t11berwlosis, ra ră în
ns- 1
t ,ll uele trans fiuzat ) a C
tul tost re dus pnn• punerea 111 ap l1care
"
A
a ţările occidentale, este mu lt mai frecventă în rându l p ersoa-
,,11i,, • 1) A d" nelor din ţ ă ril e în curs de dezvoltare. De obicei , sursa o
:es. . cedurilor de scree111ng. . e asemenea, 111 aceste con 1-
pioîn cazuri rare, au fost transmise virusul rabiei şi virusul repre zin tă prim itoru l, cu toate că reactivarea şi ~-ăspând i rea
1
~ ~'riomeningitei limfoc_itare; ?eşi_ însoţite de sindroame cli- poate avea loc şi de la donatorul de organe. In timp ce
nice distincte, ambele 111fecţ11 virale au determmat forme boala pulmonară rămâne cea mai fre cve ntă afecţiune, pot fi

-de
Za-
fatale de encefalită. Deoarece screen ingul pentru detectarea
,;rusurilor eterocli te nu este o procedură de ru tină, doar o
evaluare vigilen tă a donatoru lui potenţial este de natură să
prevină utilizarea unui organ infectat.
implicate ş i l oca li zăr i atipice, un de ratel e morta li tăţii pot fi
ridicate (până la 30%). Elim inarea aces tor infecţii tardive n u
va fi posibilă până când pacientu l nu va dezvolta o to l eranţă
specifică faţă de organ ul transplan tat, în absenţa m edica-
ază După şase luni de la transplant, infe cţi ile caracteris- mentelor care ar pu tea determina o stare d e imunosupresie
ele tice ale pac i enţ il or cu afectarea imuni tăţi i mediată ge nera lizată. Între ti mp, În cazu l destinatarilor cu SOT,
:ce celular - de exemplu, i nfecţi il e cu Listeria, Nocardia, v i g il e n ţa , p rofilaxia / te rapia preemptivă (atunci când este
ro- Riwdococcus, micobacter ii, d iverse ciuperci ş i a l ţ i agenţi i ndi ca t ă), precu m ş i d iagnosticarea rap i dă şi tratame n tu l
lui patogeni intrace lulari - pot reprezenta o problemă . i nfecţi il or po t fi salvatoare, spre deosebire de m ajoritatea
)Ţ

ale
ns- TABELUL 13-5
:n- INFECŢIILE COMUNE DUPĂ TRANSPLANTAREA DE ORGANE SOLIDE ÎN RAPORT CU LOCALIZAREA INFECŢIEI
fel. INTERVALUL DUPĂ TRANSPLANT
ro-
ro
5a REGIUNEA c::r
"1ai INFECTATĂ IMEDIAT(< 1 LUNĂ) INTERMEDIAR (1-4 LUNI) TARDIV(> 6 LUN I) ro
:::J
:lor
Organul donatorulu i Infecţ i ibacteriene şi fungice ale Infecţie cu CMV Infecţ i e
cu EBV (poate fi prezent ~
) l U, c:? .
grefei , zonei de anastomoză şi a în organul alogrefei) .....
OJ
ază
plăg i i chirurgicale o
Sistemic Bacteriemie şi candidemie (rezultat Infecţie
cu CMV (febră , Infecţie cu CMV, îndeosebi la a..
-5). ro
frecvent al colonizării cateterului supresie medulară) pacienţii cărora li s-a admi- .......
:ra- .....
1lte venos central) nistrat tratament profilactic OJ
:::J

vm
posttransplant imediat; sindrom V>
-o
.ce.
proliferativ cu EBV (poate fi ini- OJ
:::J
ţiat în organele donatorului) .......
:rul
)0- Plăm âni Pneumonie bacteriană de aspi- Infecţie cu Pneumocystis ; Infecţie cu Pneumocystis ; boală
1tea raţie , cu prevalenţa microorga- pneumonie cu CMV (risc pulmonară granulomatoasă
·ec- nismelor nosocomiale, asoc i ată major în transplantul pulmo- (nocardia, afecţiun i determinate
ilor intubării şi sed ării (cel mai accen- nar); infecţie cu Aspergi/lus de reactivare fungică şi mico-
.nul tuat risc în caz de transplant (risc major în transplantul bacteriană)

,în pulmonar) pulmonar)

ire- Rinichi Infecţii (cist ită, pielonefrită)
bacteri- Transplant renal: infecţie cu Transplant renal: bacterii (infec-
·ga- ene şi fungice (Candida) , asociate virus BK (asociat cu nefro- ţie tardivă a tractului urinar, de
:::R cu cateterizări ale tractului urinar patie); infecţie cu virusul JC obicei, fără a fi asociată cu bac-
Ianc (risc major în transplantul renal) teriemie); virusul BK (nefropatie,
arte rejet de grefă , vasculopatie
V-6 generalizată)
vlV Ficat şi tractul biliar Colangită Hepat ită c u CMV Hepatită cu CMV
, de
Inim ă Infecţie cu Toxoplasma gon- Toxoplasma gondii (risc major în
~ă a
dii (risc major în transplantul transplantul cardiac)
:nai.
cardiac)
nar.
mul Tractul gastro- Peritonită, în special după trans- Colită secundară infecţiei cu Colită secundară infecţiei cu
arie. intestinal plantul hepatic Clostridium difficile (riscul Clostridium difficile (riscul poate
\1V poate persista) persista)
nu- Sistemul nervos Listeria (men i ngită) ; infecţie Meningită cu Listeria; meningită
MV. central cu T. gondii cu Cryptococcus ; abces cu
cesc Nocardia ; PML asoc iată virusu-
era- lui JC
tra-
.t, la Abrevieri: CMV, citomegalovirus; EBV, virusul Epstein- Barr; PML, leucoencefalopatia progresivă multifocală.
152 beneficiarilor de transplant de CSH, care continuă să fie
imunodeprimaţi.
Primitorii SOT sunt susceptibili de EBV-LPD, cel mai
devreme la două luni după transplant, până la mai mulţi ani.
Prevalenţa acestei complicaţii este crescută din cauza utiliză­
rii medi~aţiei puternice şi prelungite, cu rol în supresia celu-
lelor T. In unele cazuri, scăderea gradului imunosupresiei
poate inversa condiţiile. Printre pacienţii cu SOT, respectiv
cei cu transplanturi de cord şi pulmonar, care primesc cele
mai puternice regimuri imunosupresoare, sunt cei mai sus-
ceptibili de a dezvolta EBV-LPD, în special cu localizare
pulmonară. Deşi, de obicei, boala are originea în celulele B
ale gazdei, a fost observat un număr de cazuri care provin
de la donator, în special la nivelul organului transplantat.
Conţinutu l de ţesuturi limfoide B, specifice organului (de
exemplu, ţesutului limfoid asociat bronhiilor pulmonare),
factorii anatomici (de exemplu, accesul scăzut al celulelor
T ale gazdei la nivelul organului transplantat, ca urmare a
perturbării limfaticelor), precum şi diferenţele majore de
histocompatibilitate a lo caţii lor dintre celulele T ale gazdei
şi organ (de exemplu, lipsa migrării celulare sau lipsa coo-
"T1
ro perării eficiente a celulelor T /macrofagelor) pot determina
c:r
....,
îndepărtarea defectuoasă a celulelor B infectate cu EBV.
OJ
-V> Beneficiarii de SOT sunt, de asemenea, foarte sensibi li faţă
OJ
c:r de evo luţi a sarcomului Kaposi şi, mai puţin frecvent, la tul-
o burările proliferative ale celulelor B asociate KSHV, pre-
i:3...
OJ cum limfomul primar cu efuziune şi boala Castleman mul-
;:p ticentrică. Sarconrnl Kaposi este de 550-1.000 de ori mai
OJ
-o frecvent la destinatarii de SOT decât În rândul populaţiei
OJ
...... generale, se poate dezvolta foarte rapid după transplant şi se
ro
::::J poate produce, de asemenea, la nivelul alogrefei. Cu toate
2 sunt fundamentale prezumţia clinică şi confirmarea labora-
aces tea, deoarece seroprevalenţa KSHV este foarte scăzută
c:::
în ţările occidentale, sarcomul Kaposi este observat rareori.
ro-
c:r Datele sugerează că întreruperea agenţilor imunosupresori,
....,
de la inhibitorii de calcineurină (ciclosporină, tacrolimus),
la agenţii activi ai căii mTOR (sirolimus, everolimus), după
vindecarea adecvată a leziunilor, poate reduce semnifica-
tiv probabilitatea de a dezvolta sarcom Kaposi şi, probabil,
EBV-LPD şi a anumitor alte malignităţi posttransplant.
TRANSPLANTUL RENAL
(Vezi tabelul 13-5)
Infecţiile imediate
Bacteriile produc adesea infecţii care se dezvoltă în peri-
oada imediat următoare transplantului renal. Este justificat
rolul profilaxiei perioperatorii cu antibiotice şi un număr
mare de centre administrează cefalosporine pentru a reduce
riscul complicaţiilor postoperatorii. De obicei, infecţiile
tractului urinar care se declanşează la scurt timp după tran-
splant sunt determinate de modificările anatomice rezultate
în urma intervenţiei chirurgicale. Astfel de infecţii precoce
pot necesita un tratament prelungit (de exemplu, pentru
pi elonefrită , se vor administra antibiotice pe un interval de
şase săptămâni). Infecţiile tractului urinar, care sunt depistate
la un interval mai mare de şase luni după transplant, pot fi
tratate pe intervale mai scurte, deoarece acestea nu par a fi
asociate cu un risc ridicat de pielonefrită sau de recidivă,
observat la infecţiile care apar În primele trei luni .
Profilaxia zilnică cu un comprimat dublu-rezistent d(
TMP-SMX (800 mg sulfametoxazol şi 160 mg de trin1eto- T~
prim), în primele 4- 6 luni după transplant, scade incident.
infecţiilor timpurii şi a celor de etapă intermediară (vezi in
continuare, tabelul 13-5 şi tabelul 13-6).
I F
T
Infecţiile etapei intermediare
Ca urmare a imunosupresiei continue, beneficiarii de
transplant renal sunt predispuşi la infecţii pulmonare carac-
teristice pacienţilor cu deficit de celule T (respectiv, infec- V
ţii cu bacterii intracelulare, micobacterii, Nocardia, ciuperci.
virusuri şi paraziţi). O rată ridicată a mortalităţii a s ociată
cu infecţia cu Legionella pneurnophila (cap. 52) a determinat
închiderea unităţilor de transplant renal din cadrul spitalelor
cu l egioneloză endemică. F
Aproximativ 50% din totalul pacienţilor cu transplant
renal, care prezintă febră la 1-4 luni după transplant, prezintă A
manifestări asociate bolii cu CMV; CMV justifică febra în
peste două treimi dintre cazuri şi, prin urmare, reprezintă
agentul patogen preponderent în această perioadă. Infecţi a
cu CMV (cap. 87) se mai poate caracteriza prin prezenta
artralgiilor, a mialgiilor sau a simptomelor specifice org~­ • D1
nelor. Pe parcursul acestui interval, această infecţie poate fi Ab1
o formă primară de boală (în cazul unui beneficiar sero- her
negativ a unui rinichi de la un donator seropozitiv), poate
reprezenta reactivarea bolii sau o suprainfecţie. Pacienţii pot de
avea limfocitoză atipică. Cu toate acestea, spre deosebire de cu
beneficiarii imuno competenţi, rareori prezintă limfadeno-
patie sau splenomegalie. Prin urmare, pentru diagnosticare fes
111\
m1
torului. Sindromul clinic poate fi Însoţit de supresia mădu­
est
vei osoase (în special de leucopenie). De asemenea, CMV
rat
determină glomerulopatie şi este asociată cu o incidenţă
m;
crescută a altor infecţii oportuniste. Din cauza frecvenţei ~i
EE
a severităţii bolii, a fost făcut un efort considerabil pentru a
n12
preveni şi a ,trata infecţia cu CMV a beneficiarilor de trans-
ani
plant renal. In trecut, într-o încercare de a proteja grupul cu
nn
cel mai mare risc de infecţie severă (destinatarii seronegativi
rn~
de rinichi seropozitivi), mai multe centre au utilizat un pre-
lui
parat obţinut din imunoglobulină îmbogăţită cu anticorpi
ai CMV. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea agenţilor
inf
vei
antivirali orali eficienţi, imunoglobulina CMV nu mai este
del
utilizată. Ganciclovir (valganciclovir) este benefic în situaţia
de
În care este indicată profilaxia şi pc;,ntru tratamentul for-
cir
melor grave de afecţi un e cu CMV. ln cazul beneficiarilor
Ka
de transplant, disponibilitatea valganciclovirului a permis
o
celor mai multe centre să se axeze pe varianta profilaxiei
IOC
orale. Infecţia cu alte virusuri herpetice poate deveni evi-
dentă după transplant, În termen de şase luni sau mai târziu.
ho
Imediat posttransplant, HSV poate provoca leziuni orale sau tu;
ana-genitale care, de obicei, sunt sensibile la aciclovir. Lezi- rer
unile ulcerative extinse din zona ana-genitală pot deter- cia
mina disfuncţii ale vezicii urinare şi la nivel rectal, precum car
şi predispoziţie faţă de infecţiile bacteriene. Pacienţilor nei- PC
muni, care au transplant renal,VZV le poate provoca infec- tul
tii diseminate letale, dar, în cazul celor imuni, de obicei, su]
~eactivarea zosterului nu difuzează în afara dermatomului; a\
aşadar, infecţia diseminată cu VZV reprezintă o complicaţie str
a transplantului renal mai puţin agresivă decât în cazul trans- (1-
plantului de CSH. Poate avea loc reactivarea HHV-6 şi (deşi, fre
 T"SELUL 13-6 153
scHEME TERAPEUTICE DE TRATAMENT UTILIZATE ÎN MOD FRECVENT PENTRU SCĂDEREA RISCULUI DE
I NFECŢIE LA BENEFICIARUL DE TRANSPLANT

FACTORI DE RISC MICROORGANISME MEDICAŢIE PROFILACTICA EXAMINARE(!)•

-;:;;;tarea sau şederea
în zone cu risc endemic
cunoscute pentru infecţiile
tungice
Virusurile herpetice latente
IT
Fungii şi paraziţii latenţi
Antecedente de expunere
la tub erc uloză activă sau
latentă
Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides
HSV, VZV, CMV, EVB
Pneumocystis jiroveci, Toxo-
plasma gondii
Mycobacterium tuberculosis
Pe baza evaluării clinice şi de
laborator, se iau în conside-
rare imidazolii
După transplant de CSH,
aciclovir pentru prevenirea
infecţiilor cu HSV şi cu VZV;
în unele situaţii , ganciclovir
pentru CMV (?EVB, ?KSHV)
Trimetoprim-sulfametoxazol
(dapsonă sau atovaquonă)
lzoniazidă în cazul conversiei
recente sau a imagisticii
toracice pozitive şi/sau fără
tratament anterior
Radiografie toracică, testarea
antigenului, serologie
Teste serologice pentru HSV,
VZV, CMV, HHV-6, EVB.
KSHV; PCR
Test serologic pentru Toxo-
plasma
Imagistică toracică;TST şi/
sau test bazat pe celule

• Dupătransplant, examinarea serologică , TST (dermoreacţia la tuberculină) şi testele pentru interferon pot fi mai puţin sigure.
Abrevieri: CMV, virusul citomegalic ; EBV, virusul Ebstein-Barr; HHV-6, virusul herpetic uman tip 6; HSC, celule stern hematopoietice, HSV, virusul
herpes simplex; KSHV, virusul herpetic asociat sarcomului Kaposi; PCR, reacţia de polimerizare în lanţ; VZV, virusul varicelo-zosterian .

Jt de obicei, asi mpt o matică) poate fi a soc iată cu fe bră , e rupţii şi redu cerea n eî ntâ rzi a tă a imunosupresiei sunt critice şi pot
le cutanate, supresia m ă du ve i sau , rareo ri , e n cefa lită . reduce ra tele de pierdere a grefei, legate de nefropatia asoci-
I- A fecţiunea EBV este mai g ra vă ; aceasta se poate m ani- a tă virusului polyoma, de la 90% la 10-30% . Au fos t rapor-
o
·e fes ta ca o pro liferare ex tragan gli o n ară a celul elor B care tate răs pun s uri terapeutice la IVlg, chin olo ne, l e flunomidă ~

o...
l- in va d ează SN C, nazo-faringele, fi ca tul , intestinul s ubţire , şi cid ofovir, dar efi cacitatea acestor m edica m ente nu a fost rt>

i- inima şi alte o rga ne, inclusiv rini chiul transpl antat. Boala dove dită prin studii clini ce adecvate. Cele m ai n1ulte centre

V este diag n os ti ca t ă prin identifi ca rea un ei m ase prolife-
rative de celul e B EBV-pozitiv. In c id e n ţa EBV-LPD este
mai mare în râ ndul p ac i e nţil o r ca re do bândesc in fecţi a cu
EBV de la do nato r şi printre p ac i e nţii care au primit doze
;- mari de ciclos p o rină, tacrolimus, glu cocorti coizi şi anticorpi
·u anti celule T. B oala poate regresa od a tă ce este res t a bilită
imu nocom p e t e n ţa. Infecţi a KSHV poate fi tra n s mi să prin
i'I
rinichiul do nato rului ş i det e rmin ă dezvoltarea sarcomu-
)!
lui Kaposi, d eş i , cel mai adesea, re prezint ă reactivarea unei
infecţii latente a primitorului. Sarcomul Kaposi apare frec-
)!
a b o rd ează problema prin redu cerea imun osupresiei, Într- un
efort de a spori imunitatea gazdei şi de a scă d ea titrurile
v ira le. Viru sul J C este asociat cu cazuri rare de leucoence-
falopatie multi foca lă progresivă. Prin m e nţin e re a imunosu-
presiei, în cazul acestor pa c i e nţi, adenovirusurile pot persista
şi pot cauza n e frită/ c i s tită h e m orag i că; de me nţion a t faptul
că fo rma di se mina tă a bolii, aşa cum este întâl nită la pa ci e nţii
cu Era nsplant de C SH, este mult mai pu ţ in frecve ntă .
ln m od a se m ă nător, paci e nţii cu transplant renal sunt
s upu ş i uno r infe cţii cu alte microorganism e intracelulare.

te
vent În dec urs de un an de la transpl ant, d eşi intervalul de Aceş ti receptori pot dezvolta infec ţi i pulm onare cu specii de

ia
debut este m ai extins (de la o lun ă pâ nă la aproximativ 20 Mycobacteriurn , Aspergillus ş i Mu co1; precum şi i n fec ţii cu alţi
r-
de ani). Evitarea age nţilor imunosupresori care inhib ă cal- age n ţi patogeni , în care elem entul central este reprezentat
cineurina a fos t asoc iată cu scă d e rea in cide ntei sarcomului de celul ele T / macrofa ge. Listeria monocytogenes este o ca u ză
Kaposi, a bolii EBV şi, chiar în mai mică măsL~ră, a replicării
)!
c omun ă a bac teriemiei (o lună dup ă transplantul renal) ş i ar
js
CMV U tili za rea rapamicinei (sirolimus) a condus, în mod trebui să fi e în mod serios a nali za tă în cazul p aci e n ţilor cu
e1
independent, la regresia sarcomului Kaposi. tra nsplant renal care pre z in tă fe bră ş i cefalee. B en efi ciarii
l-
Papovavirusurile BK ş i virusul J C (virusurile polyoma de transplant renal pot dezvolta bac teriemi e cu Salmonella ,
u.
hominis tipurile 1 şi 2), în condiţii de imunosupresie accen- ceea ce poate conduce la infe cţii endovasculare, necesitând
tU
tu a tă, au fost cultivate din urina p ac i e nţil o r cu transplant terapie prelungită. Infecţiile pulmo nare cu Pneumocystis sunt
J-
renal (în ace la şi mod prin care se transmite în cazul benefi- comune, cu exce pţia cazului În care pacientul este m e nţinut
r-
ciarilor de transplant de CSH). Niveluril e ridi cate de repli- pe tratame nt profilactic cu TMP- SMX. Infecţi a cu Nocardia
m care a virusului BK în urină şi sâ nge, detectate prin m.etoda (cap. 67) poate fi pre zentă în piele, oase, pl ă mâ ni sau În SNC,
1-
PCR, sunt predictive pentru patologie, În special în contex- caz în care, de cele m ai multe ori , se prez intă sub formă de
tul transplantului renal. Într-o circ ums tanţă a n a l ogă, viru- abcese unice sau multipl e ale creierului . În general, nocar-
~I ,
sul JC poate provoca rareori boli similare. Exc reţia urinară di oza se mani fes tă la o lună dup ă transplant ş i poate urma
1i; a virusului BK ş i viremia BK sunt asociate cu dezvoltarea unui tratam ent imunosupresor pentru un episod de rej e t.
ie stricturil o r ureterale, nefrop atia asociate virusului polyoma Ma n i festăril e pulmonare constau, cel m ai frecve nt, din b oli
s- (1-10% dintre p aci enţii cu transplant renal) şi , mai puţin localizate, cu sau fără cav ităţi , dar po t fi şi disem.inate. Dia-
ş1 ,
frecve nt, cu vasculopatia generaliza tă. D etectarea în timp util gnosticul se face prin cultura microorganismului prezent în
154 spută sau în gangli onul implicat. Ca şi în cazul Pneumocystis,
profilaxia cu TMP-SMX este adesea eficace În prevenirea
bolilor.
Toxoplasmoza poate să apară la pacienţii seropozitivi, dar
este mai puţin frecventă decât în alte situaţii de transplant,
de obicei dezvoltându-se în primele câteva luni după tran -
splantul renal. Din nou , TMP-SMX este util în profilaxie.
În zonele endemice, histoplasmoza şi blastomicoza pot pro-
voca infiltrate pulmonare sau boli diseminate.
Infecţiile tardive
Infecţi il e tardive (> 6 luni dup ă transplantul renal) pot
impli ca SNC şi includ retinita cu CMV, precum şi alte
manifestă ri ale SNC din cadrul bolilor CMV. Pacienţii (în
special cei a căror imunosupresie a fost ridicată) prezintă risc
de meningită subac ută ca u zată de Cryptococrns neoformans.
Boala criptococică se poate manjfesta într-un mod insidios
(uneori ca o infecţi e c utanată, Înainte de evo luţi a unor m ani-
festăr i clare la nivelul SNC). M eningita cu Listeria monocyto-
genes poate avea o prezentare ac ută şi n eces ită terapie imedi-
ată, pentru a evita un rezultat fatal. Profilaxja cu TMP-SMX
poate reduce frecvenţa infecţiilor cu Listeria monocytogenes.
Beneficiarii care continuă să fie trataţi cu glu cocorticoizi
cu
0-
sunt p redisp u şi la infecţi i continu e. „Cotul de transplant", o
0 infecţie b acter i ană recu rentă în ş i În jurul cotului , care este
o_
QJ rezultatul combinaţiei dintre rezist enţa redusă la Întindere
;:o a pielii pa c i enţil o r trataţi cu steroizi şi miopati a proximală
QJ
-o indu să de steroizi, impune pacienţilor să se Împingă în coate
QJ
,...., pentru a se putea ridica din scaune.Accesele de ce lulită rea-
ro par (de obicei, ca uzate de S. aureus) până când pacienţii sunt
.....
:::J
c prevăz uţi cu protecţie pentru coate.
c Primitorii de transplant renal sunt predi sp u şi la infec-
ro
o-
ţii fungice invazive, incluzând pe cele cauzate de Aspe1;gillus
-. şi Rhiz opus, care, înaintea disemin ăr ii , se pot prezenta ca
leziuni superficiale. Infe cţi il e cu micobacterii (în special cu
Mycobacterium nwrinum) pot fi diagnosticate prin examjnarea
pielii. Infec ţi a cu Prototheca wickerhamii (o algă acloro fili că) a
fost diagnosticată prin biopsie cutanată. Verucile cauzate de
virusurile papiloma umane (HPV) sunt o consecinţă tardivă
a imunosupresiei persistente; in1iquimod sau alte forme de
terapie local ă sunt, de obicei, sa ti sfăcă toare. Carcinomul cu
celule Merkel, o tumoare neuro-endocrină rară şi agresivă a
pielii, a că rei frecvenţă este de cinci ori mai mare în cazul pri-
m.itorilor vârstnici de SOT (în special cel renal), a fost asociat
cu un nou virus polyoma (polyomavirus cu celule Merkel).
În mod particular, deşi replicarea virusului BK şi a boli-
lor asociate viru sului pot fi detec tate mult mai devrem e,
timpul n1edian pân ă la diagnosticarea c lini că a nefropati ei
asociate virusului polyoma este de aproxjmativ 300 de zil e,
calificând-o drep t o boală cu debut tardiv. Odată cu stabi-
lirea unor procedee mai eficiente de screening (de exem-
plu , PCR din sânge), este c reată posibilitatea d e tec tării mai
rapide a acestei boli (vezi secţiun ea „Infecţiile etapei inter-
mediare" abordată mai devreme în acest capitol) .
TRANSPLANTUL CARDIAC
Infecţiile timpurii
In fecţiil e plăgii
sternale şi mediastinita sunt co m.pli ca ţii
precoce ale transplantului cardiac. Este comună evoluţia
l entă, cu febră sau cu o creştere uşoară a număru lu i celu.
lelor albe din sânge, stare care precede instalarea sensibi-
litătii site-ului sau a drenajului. Suspiciunea clinică bazaf
pe ~emne de in stabilitate a sternului şi pe abse nţa vinde'.
carii poate conduce la diagnostic. Rezidenţii microbieni
comuni ai pielii (de exen1plu, S. aureus, inclusiv tulpinile
rezistente la meticilină, şi Staphylococcus epirlermidis), pre-
cum şi microorganismele gram-negative (de exemplu, Pse.
udomonas aeruginosa) şi fungii (de exemp lu, Candida) sunt
adesea implicaţi. De asemenea, În cazur i rare, la pacien-
ţii cu transplant cardiac, m ediastinita poate fi cauzată de
Mycoplasma hominis (cap. 80) . Din moment ce acest mic ro-
o rganism n eces ită pentru dezvoltare un mediu anaerob 11
poate fi difi cil de cultivat pe un mediu convenţional, labo·-
ratorul trebu ie să fi e aver tizat în l egă tu ră cu suspi ciunea
infec ţiei cu M. hominis. Mediastinita cu M. hominis a fost
vindecată printr-o combinaţie dintre debridarea chirurgi-
ca l ă (uneori necesitând plasarea unei clapete n1usculare) jl
administrarea de clindamicină şi tetraciclină. Microorga-
nismele asociate m ediastinitei pot fi uneori cultivate di n
lichidul pericardic.
Infecţiile etapei intermediare
T gondii (cap. 124) identificat În inima unui dona tor
seropoziti v poate fi transmis unui primitor seronegativ.
Din aceste considerente, screenin gul serologic al i nfecţi ei
cu T go nrlii este impor ~a nt înainte şi În lunile ulterioare
transplantu lui cardia c. ln mod exce pţion a l , boala ac ti vă
poate fi tra n sfera tă la momentul transplantului. In ciden1a
globală a toxoplasmozei este într-atât de ridi ca tă În condi-
\iile transplantului de cord, încât este întotdeauna ju stificată
o formă de profilaxie. C u toate că su nt disponibile alterna-
tive, age ntul cel mai frecvent utili za t este TMP-SMX, care
previne infecţi a cu Pneumocystis, precum. ş i cu Nocardia ş1
alţi câţ i va agenţ i patogeni bacterieni. D e ase menea, prin
inte rmediul transplantului cardiac a fo st transmi s C MV
Toxoplasma, Noca rdia ş i Aspergillus pot provoca infecţii ale
SNC. La p aci enţii cu transplant de cord care prezintă febră
ş i cefalee ar trebui să fie lu a tă în considerare meningita cu
L. nwnocytogenes .
După transplantul cardiac, infecţia cu CMV este asoc iată
cu rezultate slab e. D e obicei, virusul este detectat la 1-2
luni după transplant, la 2-3 luni provoacă semne timpu-
rii şi modifi căr i ale valorilor de laborator (de obicei, febră
şi limfo c it oză a tipi că sa u leu copenie ş i trombocitopenie
ş i , la 3-4 luni , poate de termina boli grave (de exemplu.
pneumonie). O ob servaţ i e interesa ntă constă în faptu l că.
de obicei , b eneficiarii seropo ziti vi dezvoltă viremia mai
repede ca p acien ţii a căror infecţie primară cu CMV este
o consecinţă a transplantului. Dintre pacienţi , 40-70% dez-
vo ltă boală s imptomati că cu CMV sub forma (1) pneu-
moniei cu C MV, care prezintă cea mai mare probabilitate
de deces, (2) a esofagicei şi gastritei cu CMV, uneori înso-
tite de dureri abdomin ale, cu sau ra ră ulceratii si sân gerări.
Şi (3) a sindromului C MV, constând din p;·ez,enţa CMV
în sânge, însoţită de febră, leucopenie, trombocitopenie Ş 1
anorn.alii ale enzimelor hepatice. Ganciclovirul este eficace
în tratamentul infecţi ei cu CMV; profilaxia cu ganciclovi;
sau , eventual, cu alţi agenţi antivirali, aşa cum a fost descrisa p
V,
pentru transplantul renal, poate reduce incide nţa globală a
bolilor asociate cu CMV. d
elu. Infecţiile tardive cele m.ai severe la s ubi ecţii transplanturilor pulmonar şi de 155
ibi. inimă- plămân. Nu se cu noaş t e d acă această severitate este
c ctia cu EBV se prez intă de obice i ca o proliferare asociată di screpanţe i dintre prezentarea antigenului pulmo-
zat; l1n e ' . . fc 1. , . d I I
ct:lulelor B, sim ilară hm om~ u1, tarzm upa_ trans~ antu
V

ide. nar ş i a celulelor imune ale gazdei sau p oate fi a tribuit ă

i· în special la paoenţu carora h se ad m1111streaza tera-
1
•
1e111 ·,irc iac, v . d b fi · . · un o r facto ri neimunologici. M ai mult de jum ătate dintre
l · unosupresoare agresiva. Un subgrup e ene 1c1au pa cie nţii cu transplant pulmonar ş i cu boală s imptoma ti că
ni le F11e I111 de cor s1 e 1111ma .s1 p aman pot ezvo lta
d . d . . v . ]v ' d
)re- de tran Splal1 t · ' d ete rmina tă de C MV au pneumonie. Dificultatea de a dis-
. · 0 0 formă fulminantă de EBV-LPD (în term.en de
Pse. c11npnn · · · tin ge imagin ea ra diolo g ică a infecţ i ei cu C MV de cea a
, I ni). Tratam entul include reducerea 11nunosupres1e1 altor infecţii sau de aspectul de respingere a o rganului trans-
·Ull t do na u . .. l .
, dacă este posib1_l )~ unhzarea trat_amentelor cug u coco r~- plantat co mplică şi mai mult terapia. D e asemenea, la nivelul
en. . · · calcineunna care eco nonusesc 111h1b1toru ş1 luarea 111
i de CO IZI ŞI . . . . . I l B ( . . b . transplanturilor pulmonare, CM V poate provoca bron şio­
·derare a terap1e1 cu ant1Corp1 antice u e
:ro- cons1 .. . d . . ntuxuna
. . . ş1
lită obliterantă. Dezvoltarea pneum.opatiei as ociată HSV a
osibil şi altele) . Age nţ11 1munomo u 1aton ş 1 anmm~ 11 con- co ndus la utilizarea profila c tică a aciclovirului. Acest gen
b si p , să fie studiati. Profilaxia cu ganoclov1r a bolu generate de profilaxie poate redu ce, de asemenea, ratele afecţiunilor
bo'-
nea
~~L~MV poate ~educe indirect _ri: c_ul instalării . EBV-LPD cu CM V, dar ganciclovirul este m ai activ împotriva C MV
rin efectul de dimmuare a re_phcarn E~V la mvelul celu- ş i exe rcită a cţiun e asupra HSV. Profilaxia infe cţi e i CMV cu
fost
lelor B im ature. C hu111oterap_1a agresiva este o ale,gere de ganciclovir IV - sau cel mai adesea cu valganciclovir, alter-
rgi-
ult11
. na" 1· nstantă asa cum s-a discutat mai devreme 111 cazul
nati va orală - este recomandată paci e nţilor cu transplant
:) ş1 ' ' ' . ..
· 111 irorilor de transplant de C SH . La p ac 1enţu cu tran s-
pulmonar. Variantele antivirale sunt discutate în secţiunea
·ga-
din
p~~nt cardiac a fost raportată boala asociată KSHV, incluzând a nte rio a ră privitoare la transplantul de CSH. Cu toate că,
p rcomul Kaposi şi limfomul efu ziunii primare. Profilaxia p e durata profilaxiei, incid e nţa generală a formelor grave
~VHD cu sirolimus poate scădea atât riscul respingerii, cât a scăzu t , în cazul s i s tării profilaxiei, poate apărea boala târ-
11 a proliferării celulelor infectate cu KSHV. Pentru ac eş ti zie - un model observat tot mai des în ultimii ani. Odată
pac i enţi este necesară profilax ia ~aţă de_infecţia cu Pneumo- cu recuperarea după coni.plicaţiile peritransplant ş i , În multe
C)'.< tis (vezi secţiunea _care urme;,za , refentoare la „Transplan- cazuri, după scăderea imunosupresiei, gazda este adesea mai
1tor
tul pulmonar, mfecţul e tardive ) . bine ec hipată pentru a combate infecţi a întâ rziată.
ttil'.
ţi e1
•are Infecţiile tardive
TRANSPLANTUL PULMONAR
:1vă
o
nţa Infecţiile timpurii Incid e nţa infecţiei
cu Pneumocystis (care se poate exprima ~

o...
1di- printr-un număr mic de ma nifestări) este cresc ută la pri- ro
:ată
Nu este s urprinzător faptul că primitorii de transplant mitorii de transplante pulmonare şi inimă-plămâ n . Pentru
na- pulmonar sunt predispu ş i la a dezvolta manifes tări speci- pn eumonia cu Pneurnocystis este indi ca tă o a numită formă
:are fice pneum oniei. Combinaţia dintre ischemie ş i prejudiciul de profilaxi e, valabilă în toate s ituaţiile de transplant de
a şi rezultat la nivelul mu coaselor, alături de denervarea conco- organe (tabelul 13-6). Profilaxia cu TMP-SMX, timp de 12
m it e ntă şi de lipsa drenajului limfati c, probabil, contribuie luni după transplant, poate fi suficientă p entru a preveni
rt ll
.1V. la rata ridi ca tă a pneumoniei (66% într-o singură serie). infecţia cu Pn.eumocystis la p ac ienţii a căror imunosupresie
ale Utiliza rea profi l ac ti că a unor doze mari de antibiotice cu este scăzută.
bră
spectru larg, pentru primele 3-4 zile postoperatorii, poate Ca si în cazul altor destinatari de transplant, infecţia cu
cu scă d ea in cide nţa pn eumoniei. Patoge nii gram-negativi EBV poate provoca un sindrom similar mononucleozei
(Enterobacteriaceae şi speciile de Pseudomonas) creează difi- sau EBV-LPD. Tendinta celulelor B imature (blaşti) de a
iată c ultăţi în primele două săptămâni ulterioare intervenţiei fi prezente în plămâni pare a fi mai mare după transplantul
l-2 chirurgicale (per ioadă de vulnerabilitate maximă). De ase- pulmonar decât după transplantul altor organe, eventual, ca
)U- menea, pn eumonia poate fi cauzată de Candida (eventual ca urmare a preze nţ e i unei surse bogate de celule B În ţesu­
bră urmare a co lonizării plămânului donatorului), Aspei;gillus ş i tul limfoid bronsi c. R educerea imunosupresiei ş i întreru-
ue , Cryptococcus. perea curelor ter~peutice, aşa cum s-a discutat În secţiunile
Jiu. Mediastinita poate avea o incidenţă cu o rată chiar mai anterioare, determină, în unele cazuri, remisiune, dar com-
că. mare la primi torii de transplant pulmonar în comparaţie presia căilor aeriene poate fi fat a lă şi, prin urmare, poate
nai cu cei care primesc transplant de inin1ă şi, cel mai frecvent, deveni n ecesa ră o int e rvenţi e mult mai rap idă. Abordarea
:ste se d ezvoltă în term en de dou ă săptămâni de la interven- EBV-LPD este similară celei descrise în alte secţiuni.
ez- ţia chirurgicală. În absenţa profilaxiei, pneumonia cauzată
~ u­ de CMV (care poate fi transmisă ca urmare a transplantu-
at~ lui) manifestă, de obicei , între două săptămâni şi trei luni TRANSPLANTUL HEPATIC
so- după interve nţia chirurgicală, ca o afec ţiune primară, care se
mstalează mai târziu decât boala de reactivare. Infecţiile timpurii
ări .
~V Ca ş i în alte contexte de transplant, infecţiile bacteriene
~ Şl
Infecţiile etapei intermediare timpurii reprezintă o problemă majoră ulterioară transplan-
ice tului h epatic. După o intervenţie c hirurgicală , în primele 24
.vir În cazul în care fi e donatorul, fi e primitorul este sero- de ore sau, uneori, pe intervale mai lungi, numeroase centre
:isă pozitiv pentru C MV, inc idenţa infecţiei cu CMV, reacti- administrează antibiotice sistemice cu spectru larg, chiar ş i În
ă a vată sau primară, este de 75-100%. Boala indusă de CMV, absenta unei infectii confirmate. Cu toate acestea, În ciuda
după transplantul de organe solide, pare a genera formele profil;xiei, complicaţiile infecţioase sunt comune şi sunt
156 corelate cu durata intervenţiei chirurgicale şi cu tipul dre-
najului biliar. O intervenţie chirurgicală cu durata > 12 ore
este asociată cu un risc crescut de infectie. Pacientii care pre-
zintă o coledoco-jejuno-stomă, cu dr~naj al can;lului biliar
la nivelul unei anastomoze pe ansă în Y ala Roux, dezvoltă
mai multe infecţii fungice decât cei a căror bilă este drenată
printr-o coledoco-coledoco-stomă, cu anastomoza ductului
biliar comun al donatorului la ductul biliar comun al gazdei.
Peritonita şi abcesele intraabdominale sunt complicaţii
comune ale transplantului hepatic. Peritonitele bacteriene
sau abcesele localizate pot rezulta în urma scurgerilor bili-
are. Scurgerile in1ediate sunt chiar mai frecvente În cazul
transplanturilor hepatice de la un donator viu. Peritonita
pacienţilor cu transplant hepatic prezintă adesea origine
polimicrobiană, care implică În mod obişnuit enterococi ,
bacterii aerobe gram-negative, stafilococi, anaerobi, Can-
dida sau, uneori, alte ciuperci invazive. Doar o treime dintre
pacienţii cu abcese intraabdominale au bacteriemie. Abce-
sele din prima lună după intervenţia chirurgicală se pot
forma nu doar în şi În jurul ficatului, dar şi În splină, în zona
pericolică şi în bazin. Tratamentul include administrarea de
""T"1
ro antibiotice şi, după necesitate, drenaj.
c:r Pacienţii cu transplant hepatic au o incidenţă crescută
o:;
a infecţiilor fungice şi instalarea unei astfel de complicaţii
--~ .
OJ (adesea candidozică) se corelează cu utilizarea preoperato-
c:r
o rie a glucocorticoizilor, a tratamentului cu medicamente
a..
OJ
antibacteriene de lungă durată şi utilizarea posttransplant a
;:o medicamentelor imunosupresoare. Multe centre, în aceste
OJ
condiţii, adm.inistrează fluconazol, cu rol profilactic.
-o
OJ
!:?.
ro
:::> Infecţiile etapei intermediare
2
c:: Dezvoltarea stricturilor biliare postchirurgicale pre-
dispune pacienţii la colangită . Incidenţa stricturilor este
crescută în transplantul hepatic cu donator viu. Benefici-
arii de transplant care prezintă colangită poate avea pusee
febrile ridicate şi frisoane, dar, de multe ori, lipsesc semnele
şi simptomele caracteristice colangitei clasice, care includ
durerile abdominale şi icterul. Cu toate că aceste rezultate
pot sugera respingerea grefei, rejetul este, de obicei, însotit
de creşterea marcată a enzimelor funcţionale hepatice. ln
contrast, în colangita pacienţilor cu transplant, rezultatele
testelor funcţionale hepatice (cu posibila excepţie a nivelu-
rilor fosfatazei alcaline) sunt adesea În limite normale. Dia-
gnosticul definitiv al colangitei la pacienţii cu transplant de
ficat necesită evidenţierea neutrofilelor agregate în probele
de biopsie biliară. Din păcate, studiile invazive ale tractului
biliar (colangiografia pe tub T sau colangio-pancreatogra-
fia retrogradă endoscopică) pot genera, ele însele, colangită.
Din acest motiv, Înainte de a întreprinde astfel de proceduri,
numeroşi medici recomandă o probă empirică de tratament
cu antibiotice care să acopere microorganismele gram-ne-
gative şi anaerobii, precum şi acoperirea cu antibiotice, în
cazul În care, eventual, procedurile sunt efectuate.
Reactivarea hepatitei virale este o complicaţie frecventă
a transplantului de ficat (cap. 95). Hepatitele B şi C recu-
rente, În cazul cărora se poate efectua un transplant, sunt
problematice. Pentru a preveni reinfectarea cu virusul hepa-
titei B, este recomandată profilaxia cu un agent antiviral
optim sau o combinaţie de agenţi (lamivudină, adefovir,
entecavir) şi imunoglobulina virusului hepatitei B, deşi doza
optimă, calea şi durata tratamentului rămân controversate.
Succesul legat de prevenirea reinfectării cu virusul hepatitei
B a crescut în ultimii ani; în contrast, reinfectarea grefei cu
virusul hepatitei C apare la toţi pacienţii, Într-un interval dt
tin1p variabil. Sunt în curs de desfăşurare studii referitoare la
tratamentul agresiv pretransplant, al destinatarilor selectio.
naţi, cu agenţi antivirali şi regimuri profilactice/preemp;ive
Cu toate acestea, iniţierea precoce a tratamentului pentru
o afecţiune confirmată histologic, cu o combinaţie de riba.
virină şi interferon pegilat, a produs răspunsuri susţinut e,
cu rate cuprinse în intervalul 25-40%. Diferite proteaze 11
inhibitori ai polimerazei, care blochează producţia virusu1i; 1
hepatitic C, precum şi un anticorp monoclonal al virusului
sunt în curs de studii preclinice şi clinice.
Ca şi în alte condiţii de transplant, boala de reactivare
cu herpesvirusuri este frecventă (tabelul 13-4). Virusurile
herpetice pot fi transmise prin intermediul organelor pro-
venite de la donatori. Cu toate că hepatita cu CMV este
depistată la aproximativ 4% din pacienţii cu transplant de
ficat, acesta nu este, de obicei, într-atât de severă, Încât să
necesite un retransplant. În lipsa profilaxiei, infecţia CMV se
dezvoltă la majoritatea beneficiarilor seronegativi de organe
de la donatori CMV pozitivi, dar ratele de deces sunt mai
mici la primitorii de transplant de ficat decât în rândul
pacienţilor cu transplant pulmonar sau de cord-pulmon.
Boala cauzată de CMV, după transplantul hepatic, poate fi.
de asemenea, asociată cu sindromul ductului biliar dispărut .
Pacienţii răspund la tratamentul cu ganciclovir; profilaxia
cu forme orale de ganciclovir sau aciclovir În doze mari
poate reduce frecvenţa bolii. A fost sugerată contribuţi a
reactivării HHV-6 În cadrul febrei tim.purii şi a leucope-
niei posttransplant, cu toate că sechelele mai severe, descrise
În transplantul de CSI I, sunt neobişnuite. În acest context.
HHV-6 şi HHV-7 par a exacerba boala cu CMVEBV-LPO
după transplantul hepatic prezintă o tendinţă de implicare
a ficatului şi o astfel de boală poate proveni de la donator.
Vezi secţiunile anterioare referitoare la analiza infecţiilor
EBV în cadrul transplantului de organe solide.
TRANSPLANTUL PANCREATIC
Cel mai frecvent, transplantul de pancreas este realizat
împreună cu sau după transplantul renal, deşi poate fi efec-
tuat şi singur. Transplantul de pancreas poate fi complicat
de infecţii bacteriene şi fungice timpurii. Cele mai multe
transplanturi pancreatice sunt drenate în intestin, celelalte
fiind drenate în vezica urinară. Pentru obţinerea anastomo-
zei dintre grefa pancreatică şi intestin sau vezica urinară, este
utilizată o manşetă duodenală. Drenajul intestinal prezintă
risc de infecţii precoce intraabdominale şi ale alogrefelor
cu bacterii enterice şi !evuri. Aceste infecţii pot conduce la
pierderea grefei. Drenajul la nivelul vezicii urinare deter-
mină o rată ridicată de infecţii ale tractului urinar şi de
cistită sterilă; cu toate acestea, infectia poate fi, de obicei.
eradicată cu agenţi antirnicrobieni ad~cvaţi. În ambele pro-
ceduri, în mod obişnuit, În tin1pul intervenţiei chirurgicale
sunt utilizaţi agenţi antin1icrobieni profilactici. lm.unosupre-
sia agresivă este asociată cu infecţiile sistemice virale şi fun~
gice, cu debut tardiv; din acest motiv, pentru profilaxie, mai
multe centre administrează un medicament antifungic şi un
agent antiviral (ganciclovir sau un congener).
În cazul pacienţilor care au primit un transplant pancre-
atic, aspectele referitoare la dezvoltarea infecţiei cu CMV
1tite1 El3V-LPD ş i a infecţiilor cu ag e nţi patogeni oportunişti prin ajustarea corespun zătoare a dozelor. Urmărirea ate ntă a 157
:1 cu 1un t Similare cu cele ale celodalt1' destmatan de SOT. enzimelor hepatice este justificată , în special pe durata tra-
11 dt tamentului cu izonia zidă , pira zinamidă ş i /s au rifampicină.
re la Tuberculoza rezistentă la medicamente este deosebit de pro-
: ţio­ INFECŢII DIVERSE ÎN TRANSPLANTUL blematică în cazul acestor persoane (cap. 70).
,tive ORGANELOR SOLIDE
ntru
Infecţiile cateterului IV permanent (a demeure) Tumorile asociate virusurilor
iba-
iute. Utilizarea pre lungită a cateterelor IV permanente pentru În plus faţă de tumorile maligne asociate infecţiei cu gam-
leşi ,idrninistrarea de medicamente produse din sânge şi nutriţie ma-herpesvirus (EVB, KSHV) şi cu verucile simple (HPV) ,
:uhu este frecventă în diverse condiţii de transplant şi prezintă un alte tumori care sunt asociate virusurilor sau suspectate de a
:ului risc legat de infecţiile locale şi ale fluxului sanguin. Infec- fi asociate virusurilor se dezvoltă, cu o mai mare probabili-
ria s emnifica tivă a locl-llui de inserare este cel mai frecvent tate, la pacienţii cu transplant, în special la cei care necesită
va re ~ au zată de S. aureus. In mod obişnuit, infecţia se extinde imunosupresie pe termen lung, decât în rândul populaţiei
1rile in fluxul sanguin în termen de o săptămână de la plasarea generale. Intervalul de dezvoltare a tumorii este, de obicei,
pro- cateterului sau În cazul pacienţilor care devin neutrope- mai mare de un an. Beneficiarii de transplant dezvoltă can-
este nici. Stafilococii coagulazo-negativi sunt cele mai frecvente cere ale pielii sau ale buzelor, altele decât melanomul, care,
t de microo rga nisme izolate În sânge. spre deosebire de cancerele cutanate de novo, au un raport
lt să Pentru discuţii suplimentare referitoare la diagnosticul mare al celulelor scuamoase faţă de celulele bazale. HPV
Vsc difere nţia l şi la opţiunile terapeutice, vezi cap. 12. poate juca un rol major În cadrul acestor leziuni. Carcinoa-
~anc mele de col uterin si cele vulvare, destul de evident asociate
mai cu HPV, se dezvolta' cu frecvenţă crescută la pacienţii de sex
1dul Tuberculoza feminin cu transplant. Printre pacienţii cu transplant renal,
1011 .
Incidenţa tuberculozei În primele 12 luni de la transplan-
ratele melanomului sunt doar cu puţin mai mari, iar ratele
:e fi. cancerelor renale şi ale vezicii urinare sunt crescute.
tul de organe solide este mai mare decât cea observată după
irut.
transplantul de CSH (0,23-0,79%) şi variază În linii mari la
axia
nivel mondial (1,2-15%), reflectând prevalenţa tuberculo-
nari
zei în rândul populaţiilor locale. Leziunile care sugerează pe VACCINAREA BENEFICIARILOR DE
'uţi a TRANSPLANT
radiografia toracică un episod anterior de tuberculoză, vârsta
ipe- o
înaintată, diabetul zaharat, bolile hepatice cronice, GVHD ~

:nsc Pe lângă administrarea profilaxiei cu antibiotice, pacienţii o....

şi imunosupresia intensă sunt predictive pentru reactivarea
text.
tuberculozei şi dezvoltarea bolii diseminate într-o gazdă cu
"PD afecţiuni latente. Tuberculoza a fost rareori transmisă de la
care
donatorul de organe. Spre deosebire de rata scăzută a mor-
ttor.
talităţii În rândul beneficiarilor de transplant de CSH, ratele
ii lor
de mortalitate în rândul pacienţilor SOT sunt raportate a fi
de aproximativ 30%. Se recomandă atenţie sporită, deoarece
manifes tă rile bolii sunt, de multe ori, cu localizare extrapul-
monară ( gastrointestinală, genito-urinară, nervoasă centrală,
endocri nă, musculo-scheletală, laringiană) şi, uneori, :tipice,
lizat manifestându-se ca o febră de origine necunoscută. Inainte
fec- de transplant, sunt indicate obţinerea unui istoric detaliat şi
licar efectuarea unei evaluări directe, atât a donatorului, cât şi a
1ultc recipientului . Testarea cutanată a destinatarului cu derivatul
!alte proteic purificat poate fi incert, ca urmare a bolii şi/sau a tera-
mo- piei imunosupresoare cronice, dar testele recente pe bază de
este celule, care măsoară inte1feronul şi/sau producţia de citokine,
:intă pot face dovada unei sensibilităţi crescute în viitor. Toxicita-
elor tea izoniazidei nu a reprezentat o problemă semnificativă, cu
;e la excepţi a situaţiei transplantului de ficat. Prin urmare, ar tre-
:ter- bui continuată profilaxia corespunzătoare. O evaluare privind
i de necesitatea tratării afectiunilor latente ar trebui să includă o
icei. analiză atentă a posibili~ăţii obţinerii unui rezultat fals negativ
pro- al testului. Până la confirmarea finală a tuberculozei suspec-
1cale tate, este indicat un tratament agresiv medicamentos multi-
pre- plu, în conformitate cu recomandările CDC, ale Infectious
fun- Diseases Society of America şi American Thoracic Society,
rna1 din cauza ratelor ridicate de mortalitate la aceşti pacienţi.
:i UII Metabolismul alterat al medicamentelor (de exemplu, după
administrarea concomitentă a rifampicinei şi a anun1itor
cre- rnedicamente imunosupresoare) poate fi monitorizat prin-
MV. tr-o administrare atentă a concentraţiilor de medicamente şi
ro
cu transplant ar trebui să fie vaccinaţi împotriva potenţiali­
lor agenţi patogeni (tabelul 13-7) . In cazul beneficiarilor
de transplant de CSH, răspunsurile optime nu pot fi reali-
zate până după restabilirea imunităţii, în pofida imunizării
anterioare a donatorului şi a gazdei. Primitorii unui trans-
plant alogen de CSH, În cazul în care urmează să fie prote-
jaţi Împotriva agenţilor patogeni, trebuie reimunizaţi . Sit~­
aţia este mai puţin clară În cazul transplantului autolog. In
cazul În care sunt transferate Într-un număr adecvat, celulele
T şi B din sângele periferic pot reconstitui răspunsul imun.
Cu toate acestea, pacienţii cu cancer (în special cei cu boala
Hodgkin, la care vaccinarea a fost studiată extensiv), care
sunt În perioada de chimioterapie, nu răspund normal la
imunizare şi titrurile anticorpilor faţă de agenţii infecţioşi
scad mai rapid ca În cazul indivizilor sănătoşi. Prin urmare,
chiar şi pacienţii cu imunosupresie, care nu au suferit tran-
splant de CSH, pot avea nevoie de doze de rapel vaccinal.
În cazul În care celulele de memorie sunt eliminate în mod
specific, ca parte a unei proceduri „de curăţare" de celule
stern, va fi necesară reimunizarea destinatarului cu o nouă
serie primară. Momentul optim al imunizării diferitelor
populaţii cu transplant este În curs de evaluare. Imunizarea
anuală împotriva gripei a membrilor familiei şi a altor con-
tacte (inclusiv a personalului medical de îngrijire) asigură
beneficii pacientului prin prevenirea diseminării locale.
În absenţa unor date convingătoare cu privire la momen-
tul oportun, este raţional să se administreze vaccinurile con-
jugate pneumococic şi împotriva H. injluenz ae tip b, atât
destinatarilor de CSH autolog, cât şi celor cu transplant
alogen, după 12 luni de la transplant. La momentul actual,
este recomandată o serie care include atât vaccinul pneu-
mococic conjugat 13-valent, cât şi Pneun10vax 23-valent
158 TABELUL 13-7
VACCINAREA BENEFICIARILOR DE TRANSPLANT DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE (HSC) SAU DE TRANSPLANT DE
ORGANE SOLIDE (Son
TIPUL DE TRANSPLANT
VACCIN CSH SOT*
Streptococcus pneu- Imunizare după transplant. Vezi recoman- Imunizare înaintea efectuării transplantului. Vezi reco-
moniae, Haemophi- dările CDC. (Pentru pneumococ, se poate mandările CDC. (Pentru pneumococ, se recomandă
/us influenzae, Neis- indica o nouă serie primară) rapel cu vaccin polizaharidic la fiecare cinci ani)
seria meningitidis
Antigripal Vaccinarea se efectuează toamna. Sunt vac- Vaccinarea se efectuează toamna. Sunt vaccinate
cinate contactele apropiate. contactele apropiate.
Poli o Se administrează vaccin inactivat. Se administrează vaccin inactivat.
Antirujeolă/oreion/ În absenţa GVHD, imunizarea se efectuează Imunizarea se efectuează înaintea transplantului cu
rubeolă la 24 de ore după transplant. vaccin inactivat.
Antidifterie/pertusis/ Reimunizarea după transplant cu serie pri- Imunizare sau rapel înaintea transplantului cu Tdap;
tetanos mară de DTaP. Vezi recomandările COC. se administrează rapel la 1O ani sau la nevoie.
Antihepatită B şi A Reimunizarea după transplant. Vezi recoman- Imunizarea se efectuează înaintea transplantului.
dările CDC.

Antivirusul papiloma Recomandările sunt în aşteptare. Recomandările sunt în aşteptare.

uman

* Imunizarea va fi administrată înaintea transplantului de organe solic;ie, ori de câte ori este posibil.
Abrevieri: COC, Centers for Disease Control and Prevention; DtaP, nivel maxim de toxoizi difteric şi tetanic şi pertusis acelular adsorbit; GVHD,
boala grefă-contra-gazdă; Tdap, toxoid tetanic, toxoid difteric redus şi pertusis acelular.
Notă: recomandările CDC vor fi verificate cu regularitate, deoarece se modifică frecvent după primirea de noi informaţii şi de noi formule de vac-
cinuri specifice.

(urmând recomandările CDC). Vaccinurile pneumococ şi
anti-H. influenzae de tip b sunt deosebit de importante pen-
tru pacienţii care au suferit o splenectomie. De asemenea,
este recomandat vaccinul polizaharidic conjugat împotriva
Neisseria meningitidis (Menactra sau Menveo). În plus, vac-
cinurile antidifteric/tetanos/pertusis acelular şi antipolio
inactivat pot fi administrate în acelaşi interval de timp (12
luni şi, după caz, 24 de luni după transplant) . Unele autori-
tăţi recomandă o nouă serie primară pentru tetanos/ difte-
rie/ tuse convulsivă şi cu vaccin antipolio inactivat, după 12
luni de la transplant. De asemenea, pare a fi recomandabilă
vaccinarea pentru prevenirea hepatitei B şi a hepatitei A
(ambele vaccinuri omorâte). Vaccinul cu virus viu împo-
triva rujeolei/oreionului/rubeolei (ROR/MMR) poate fi
administrat destinatarilor de transplant autolog, 24 de luni
după transplant, şi celor mai mulţi beneficiarii de transplant
alogenic de CSH, în aceleaşi condiţii, în situaţia în care nu
primesc terapie de întreţinere cu medicamente imunosu-
presoare şi nu prezintă GVHD În derulare. Riscul disemină­
rii de la o persoană de contact din mediul familial este mai
mic pentru vaccinul MMR decât pentru vaccinul antipolio.
Nici pacienţii şi nici contactele familiale nu ar trebui să fie
vaccinate cu vaccina, cu excer,_ţia cazului În care acestea au
fost expuse virusului variolei. In cazul pacienţilor care pre-
zintă GVHD activă şi/sau li se administrează doze mari de
întreţinere cu glucocorticoizi, ar fi mai prudent să fie evitată
administrarea tuturor vaccinurilor cu virus viu.
În cazul beneficiarilor de SOT, administrarea tuturor vac-
cinurilor uzuale şi a dozelor de rapel indicate trebuie să fie
finalizată, dacă este posibil, înainte de instalarea imunosu-
presiei , pentru maximizarea răspunsurilor. Pentru pacienţii
cărora li se administrează medicamente imunosupresoare,
administrarea vaccinului pneumococic trebuie repetată la
fiecare cinci ani. Nu există date disponibile p entru vaccinul
meningococic, dar, probabil, este rezonabil să fie adminis-
trat împreună cu vaccinul pneumococic. Vaccinul conjugat
Împotriva H. injluenz ae este sigur şi ar trebui să fie eficace
în cadrul acestei populaţii; din acest motiv, se recomandă a
fi administrat înainte de transplant. Pentru adulţi, nu sunt
recomandate doze de rapel din acest vaccin. Destinatarii de
SOT care continuă să primească medicamente imunosupre-
soare nu ar trebui să primească vaccinuri cu virus viu. Unei
persoane din cadrul acestui grup, care este expusă la rujeolă,
trebuie săi se administreze ser antirujeolic (imunoglobulină).
În mod similar, unui pacient imunocompromis, seronegativ
pentru varicelă, şi care vine în contact cu o persoană care
prezintă varicelă, trebuie să i se administreze imunoglobu-
lina varicelo-zosteriană, cât mai curând posibil, neapărat în
termen de 96 de ore; în cazul în care acest lucru nu este
posibil, pacientul trebuie să iniţieze imediat o serie de tra-
tament de 10 până la 14 zile cu aciclovir. La întreruperea
curei medicamentoase, în cazul unui număr mic de paci enţi.
poate încă să apară boala clinică; prin urmare, este indicată
supravegherea. Reluarea rapidă a tratamentului cu aciclovir
ar trebui să limiteze simptomele bolii. Persoanele de contacr
din mediul familial al beneficiarilor de transplant pot primi
vaccinul viu atenuat VZV, dar, în cazul În care dezvoltă o
erupţie cutanată, persoanele vaccinate ar trebui să evite con-
tactul direct cu pacientul. Vaccinurile formate din particule
asemănătoare virusurilor (VLP) au fost autorizate p entru
prevenirea infecţiei cu mai multe serotipuri de HPV, cele
mai frecvent implicate în carcinoamele cervicale şi anale ş1
în verucile ana-genitale şi laringiene. Vaccinurile VLP ntl
sunt vii; cu toate acestea, nu sunt încă disponibile informaţn
cu privire la imunogenicitatea sau eficacitatea lor la pacienţii
cu transplant.
 P ac i e nţii imunocompromi ş i care călătoresc pot
benefi cia de unele, dar nu de toate vaccinuril e (capi-
to lele 4 şi 5). În general, aceşti pacienţi treb uie să
· iin ească orice preparat vaccinal omorât sau inactivat, adec-
pi t zon ei pe care o vizitează; această recomandare include
1
.~ccinurile pentru encefalita japoneză, virusul h epatitei A şi
:o- ~ poliomielită, infecţia rn enin gococi că şi febra tifoidă. Vac-
jă ·i'nurile vii a ntifebră tifoidă nu sunt recomandate pentru a fi
citilizate în cazul celo r mai mulţi pacienţi inrnnocompromişi ,
~iar poate fi utilizat vaccinul .an~itifoidi c polizaharidic in acti-
vat sau purifi cat. Vaccm vrn 1mpotnva febrei galbene nu
rrebuie administrat. Pe de altă parte, imuniza rea primară sau
rape lul cu vaccinul antihepatitic B care conţine proteină
purifi cată este indicat în cazul în care paci e nţii sunt suscep- 159
tibili d e a fi expuşi. Pacienţilor care vor locui pentru mai
mult de şas e luni În zonele în care h epatita B este comună
(Afri ca, Asia de Sud-Est, Orientul Mijlociu, Europa de Est,
părţi din America de Sud şi Ca raibe) ar trebui să li se admi-
nistreze vaccinul antihep atiti c B. De aseme n ea, vaccinu l
ant ih epatiti c A inac tiva t ar treb ui sa fie utilizat în condiţii
corespunzătoare (cap. 4). Acum este disponibil un vaccin
combinat, care oferă o protecţ i e dublă Împotriva hepatitei A
ş i hepatitei B. Dacă vaccinul antihepatitic A nu este adminis-
trat, că l ător ii ar trebui să ia În considerare protecţia pasivă cu
imun ogl ob ulin ă (doza depinzând de durata că l ăto ri e i în
zone de risc).

CAPITOLUL 14
/ HD,
INFECTllLE ASOCIATE ÎNGRIJIRILOR
DE SĂNĂTATE
vac-
.
I
inul
ms-
ugat Robert A. Weinstein
: ace Cl...
ro
dă a V>
CJ<
mnt Costurile aferente infe cţii l o r dobândite În spital (noso- de control al infecţiilor nosocomiale. Educaţia medicilor pri- ::i

ide comiale) ş i a altor acţi uni de as i s t enţă de sănă tate , asociate vind controlul infecţiei şi epidemiologia asi s te nţei medicale ......
CJ<
CJ
pre- infeqiilor, sunt foarte ridicate. Se estim ează că aces te infecţii sunt n ecesare în cadrul programelor de cercetare a bolilor ro
Jnei afecte ază l , 7 milioane de pacienţi, au un cost de aproxi- infecţioase ş i sunt disponibile prin cursuri o n-line. Temerile
~ olă , mativ 28-33 de miliarde $ şi co ntribuie anual cu 99 .OOO cu privire la „siguranţa pacienţilor" au condus la l egisl aţ i a
ină). de decese în spitalele din SUA. Deşi efo rturil e pentru a federa lă care Împiedică spital ele din SUA să ac tuali zeze tari-
~a tiv red uce riscuri le de infectare au fost co ntestate d e numărul fele pe care M e di c~ re trebui e să le pl ătească p entru costurile
care rot mai mare al pacienţil or imuno compromi şi, al bacteriilor de spitalizare rezultate din cel puţin 10 evenimente specifice
1bu- rezistente la antibiotice, al suprainfecţiilor virale şi fungic e, nosocomiale (tabelul 14-2) şi au determinat eforturi naţi­
1t în precum ş i al dispozitivelor ş i procedurilor invazive, punctul onale în vederea îmbunătăţirii, eva lu ării şi întocmirii unui
este de vedere al partizanilor consumatorului - adesea denumit raport public cu privire la m etodele de îngrijire a pacientu-
tra- „toleran ţă zero" - su sţin e că, pentru prevenire şi control, lui (de exemplu , administrarea în timp util şi adecvat a pro-
erea aproape toate infecţiile asociate as i stenţei medicale ar trebui filaxiei cu antibiotice perioperato rii) şi la efectele produse
enţi. să poată fi evitate prin aplicarea str i ctă a ghidurilor bazate asupra pacien~ului (de exemplu , ratele infecţiilor pl ăg ilor
cată pe dovezi (tabelul 14-1) . Acest capito l revizuieşte proce- chiru rgicale). ln an ul 2009, Departamentul de Sănătate ş i
OVIT deele dobândite de asistenţă medicală şi infecţiile legate de Servicii Umane din SUA a lansat un plan de acţiune intera-
1tacr dispozitive, precum şi activităţile de bază de supraveghere, genţi i major p entru prevenirea infecţ iil or asociate as i stenţei
rimi prevenire, control şi tratament. medicale, care include o li stă de obiective naţionale de pre-
tă o venire cu extindere pe cinci ani, precum reducerea cu 50%
:on- a infecţii lor fluxului sanguin asoc iate liniilor centrale (vezi
cule www. hhs.gov I ophs/initiatives/hai/).
1tru ORGANIZARE, RESPONSABILITĂTI
cele ŞI CRESTEREA EXAMINĂRII .
le şi INFECT.llLOR ASOCIATE ÎNGRIJIRILOR SUPRAVEGHERE
DE SĂNĂTATE
'nu
1a ţii În mod tradiţional , acţiunil e profilactice legate de infecţi i
~nţii . Standardele Joint Comission impun ca toate spitalele acre- au derulat studii asupra pacienţilor care au dobândit infecţii
ditate să aibă un program activ de supravegh ere, prevenire şi În cadrul spitalelor (d efinite ca fiind cele care nu au fost
160 TABELUL 14- 1
SURSE ALE GHIDURILOR DE CONTROL AL INFECŢIEI ŞI DE SUPRAVEGHERE

ORGANIZAŢIA ROL CONSTITUENŢII MAJORI PAGINA WEB

Comitetul reunit De reglementare Unităţi spitaliceşti, facilităţi

de îngrijire www.jointcommission.org
pe termen lung, laboratoare
CAP De reglementare Laboratoare www.cap.org
OSHA De reglementare Lucrători www.osha.gov
CMS De reglementare Furnizorii de Medicare şi Medicaid www.cms.hhs.gov
PORI De reglementare şi con- Profesionişti eligibili www.cms.hhs.gov/pqril
sultativ
HHS Plan de acţiune De reglementare şi con- Personal medical de îngrijire şi de pre- www.hhs.gov/ophs/
sultativ venire a infecţiilor initiatives!hai/
coc
DHQP Consultativ Facilităţi şi personal medical www.cdc.gov/ncidodldhqp
HICPAC Consultativ Facilităţi şi personal medical www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
hicpac.html
NIOSH Consultativ Lucrători www.cdc.gov/niosh
AHRQ Consultativ Amplu (de exemplu, personal medical) www.ahrq.gov

"T1
NQF Consultativ Amplu (de exemplu , personal medical) www.qualityforum.org
ro IOM Consultativ Amplu (de exemplu, personal medical) www.iom.edu
r:::r
ev
• V>
Federal lnfluenza Planning Consultativ Asistenţă medicală şi personalul de pandemicflu.gov/
sănătate publică professionallhospital/
O.J
r:::r Trust for America's Health Consultativ Amplu (de exemplu, publicul ) healthyamericans.org
o
3.. CSTE Consultativ şi de societate Personalul de sănătate publică www.este.org
O.J
;:o profesională
O.J
IDSA De societate profesională Medici/cercetători de boli infecţioase www.idsociety.org
-o
O.J SHEA De societate profesională Epidemiologi www.shea-online.org
!:!.
ro
:::;)
HIS De societate profesional ă Epidemiologi www.his.org.uk!resource_
2' library.cfm
c: APIC De societate profesională Personal cu rol în prevenirea infecţiilor www.apic.org
ro
r:::r MedQIC Îmbunătăţire a calităţii Amplu (de exemplu, personal medical) www.qualitynet.org
Îmbunătăţire a calităţii
~
IHI Amplu (de exemplu , personal medical) www.ihi.org
Leapfrog Group Îmbunătăţire a calităţii Amplu (asiguraţi ,
consumatori, anga- www.leapfroggroup.org/
jaţi şi personal medical) for_hospitals
NSQIP Îmbunătăţire a calităţii Servicii de chirurgie www.acsnsqip.org

Notă: CAP, College of American Pathologists; OSHA, Occupational Safety & Health Administration; CMS, Centers for Medicare & Medicaid Ser·
vices; PORI, Physician Quality Reporting lnitiative; HHS, Health and Human Services; COC, Centers for Disease Control and Prevention ; DHQP,
Division of Healthcare Quality Promotion ; HICPAC, Healthcare lnfection Control Practices Advisory Committee; NIOSH, National Institute for
Occupational Safety and Health; AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality; NQF, National Quality Forum; IOM , Institute of Medicine;
CSTE, Council of State and Territorial Epidemiologists; IDSA, lnfectious Diseases Society of America; SHEA, Society for Healthcare Epidemiology
of America; HIS, Hospital lnfection Society; APIC, Association for Professionals in lnfection Control and Epidemiology; MedQIC, Medicare Quality
lmprovement Community; IHI , Institute for Healthcare lmprovement; NSQIP, National Surgical Quality lmprovement Program.

prezente, nici incubate la momentul internării). Suprave-
gherea necesită, cel mai adesea, revizuirea rezultatelor labo-
ratorului de microbiologie, epidern.iologia „pantofului de
piele" din cadrul secţiil or de spital, precum şi aplicarea unor
definiţii standardizate ale infecţiei. Mai multe programe
„high-tech" de control al infecţiilor pot folosi bazele de
date computerizate ale spitalului pentru algoritmul bazat pe
supraveghere el ectronică (de exemplu, a cateterelor vasculare
ş i a infecţiilor plăgilor chirurgicale). Sistemele informaţ i o­
nale comerciale de asi stenţă medicală care facilitează aceste
funcţii sunt considerate produse „cu valoare adăugată". Cu
toate că infecţiile înregistrate În condiţiile de supraveghere
la domiciliu şi de îngrijire în spitalele de îngrijire ac ută pe
terrn.en lung (LTACH - long-terrn. acute-care hospitals)
se află încă în stadiul de conturare, rolul unor facilităţi în
transmiterea germenil or patogeni rezistenţi la s ub s tanţe
antimicrobiene va necesita atenţia sporită a sistemelor, pen-
tru supravegherea şi controlul infecţiilor.
Cele mai multe spitale vi zează supravegherea infecţiilor
asociate cu o morbiditate ridicată sau cu un nivel sporit al
cheltuielilor. Activitătile de îmbunătătire a calitătii în supra-
vegherea infe cţiei at; condus la un ~ontrol sp~rit privind
respectarea de către personal a politicilor de control al infec-
ţiei (de exeipplu, ascultarea recomandărilor de vaccinare
antigripală). In spiritul a „ceea ce poate fi măsurat, poate fi
îmbunătăţit", majoritatea statelor, la momentul actual, soli-
cită raportarea publică a metodelor de prevenire a infecţiilor
asociate asistenţei medicale ş i /sa u efectele as upra paci e ntu~
lui (fig. 14-1) . Aceste legi de stat au adăugat niveluri 110 1
de complexitate în ceea ce priveşte aspectele evaluate de
 TABELUL 14-2
FECŢIUNI DOBÂNDITE ÎN URMA ASISTENŢEI _ 350 de spitale, fo]osind d e finiţii stan dardi zate ale infecţii ­
~EDICALE CARE NU SUNT ELIGIBILE PENTRU PLAŢI
SUPLIMENTARE FEDERALE•
fectiile asociate cateterului vascular
1 spitale de îngrijire de urge nţă din SU A. Aceas tă participare
l~fectiile specifice plăgilor chirurgicale (de exemplu, după chi-
rurgia de bypass arterial coronarian prin grefare, unele pro-
cedee ortopedice şi unele procedee chirurgicale bariatrice)
lnfectiile tractului urinar asociate cateterelor
Ulce~el e de decubit (stadiile III şi IV)
Fracturile sau alte leziuni determinate de căderi sau traumatisme
Obiecte stră ine rămase după o intervenţiie chirurgicală
Embolia gazo asă
Incompatibilităţile sanguine
Tromboembolismul venos (după protezarea de şold sau
genunchi)
Manifestările determinate de controlul deficitar al glicemiei
, Conform Legii reducerii deficitului federal din anul 2005 , republicată
pe 1 octombrie 2008. Medicare a sistat plăţile suplimentare către uni-
tătile spita l iceşt i pentru aceste condiţii dobândite ca urmare a asis-
te~tei medicale. Vezi www.cms.hhs.gov/Hospita1AcqCond/06_Hos-
pit~l_Acq u ired_Conditions . asp (ultima accesare, 16 noiembrie 2009)
că cre u nităţile spitali ceş ti ş i a m o d a lităţ il o r de evaluare. D e
exemplu, în unele structuri m edicale, ex i s t ă o te ndinţă de
restrângere a controlului as upra întregii unită ţi şi , în acest
moment, numeroase state s oli c ită ca spitalele care utili zează
1istemul de rapo rtare al Reţel e i N a ţ io n a l e de Siguranţă a
Îngriji rilor de Sănătate (NHSN) a Centrului de C ontrol şi
Preveni re a Bolilo r (CDC) să furni zeze d e finiţii unitare şi să
fac iliteze transmiterea datelor. (NHSN este succesorul Sis-
temului Naţi o nal de supraveghere a infec ţiilor nosocomiale,
un program al CDC care a colectat da te de la aproximati v 161
lor nosocomiale. Increderea c res c ută a statelor cu privire la
NHSN , pentru a fac ilita rapo rta rea p u bli că , a condus la par-
ticiparea a aproape jumă ta t e din cele aproxima tiv 5.200 de
s p o rită poate reprezenta un m o m ent de co titu ră în asigu-
rarea unei viziuni mai largi, la ni vel nati o nal, a infectiilor
asociate as i ste nţei m edicale.) ' ' ,
Rezultatele supravegherii sunt exprima te în procente. In
general, 5-10% din pacienţi d ezvoltă in fecţii nosocomiale. C u
toate acestea, astfel de statistici generale au o valoare redusă, cu
excep ţi a califi că rilor referitoare la durata riscului, în funcţi e de
locul infecţi ei , de p opulaţi a de paci e nţi , precum şi de expune-
rea la fac torii de risc. Numitorii semn ificativi pentru ratele de
infec tare includ numă rul paci e nţil o r expu şi unui risc specific
(de exemplu , pacienţii care utili zează ventilatoare mecanice) sau
num ă rul zilelor de inte rvenţie (de exemplu , 1.000 de zile-pa-
cient pe un ve ntilator). Te ndinţ el e de modificare În timp a
procentelor ar trebui revizuite şi ratele ar trebui să fie comparate
cu valo rile de refe rinţă regionale şi n a ţional e. C u toate acestea ,
co mpa ra ţiile inte rspitalice şti pot fi în şelă toa re din cauza garn.ei
largi a factorilor de risc şi de severitatea bolilor subiacente. D eşi
metodele de ajustare a acestor fac tori sunt rudimentare sau nu
au fost validate, de obicei, evaluarea procedeelor (de exemplu,
ro
co rnpli a n ţa privind igiena mâinilo r) nu neces ită ajustarea ris- Q)
curilor şi măs urile rezultate (de exemplu , ratele de infectare a VI
o
,...,
plăg ilor chirurgicale cardiace) pennit identificarea spitalelor cu a; ·
rate de infectare cu valori aberante În vederea unei evalu ă ri ro-
ulterioa re. M ai mult decât atât, ana.liza în timp a ratelor de ::;'
infectare specifice unui spital poate determina da că măsuril e de I.O
....,
control sunt eficiente si unde anume ar trebui să fie concentrate
eforturil e sporite. ' o
....,

Legile şi reglementările raportării HAI

MT ND
NH
Ser- SD
HQP,
te for
ici ne:
Jlogy
MD
uality
DC

a nţ e

pen-

:iilor
:it al
pra-
vind
• Statele cu legi de studiu
ifec-
nare O Mandatează raportarea publică a ratelor infecţiilor
tte fi O Raportare voluntară
soli-
:iilor FIGURA 14-1
ntu- Hartă care i ndică statele SUA cu raportare publică obligatorie de raportare voluntară. Vezi www.apic.org/am/images/maps!
1101 privind infecţiile asociate serviciilor de sănătate (HAI), statele mandrpt_map.gif (ultima accesare 16 noiembrie 2009).
e de cu legi privind raportarea publică a studiilor şi statele cu legi
162 MĂSURI EPIDEMIOLOGICE DE BAZĂ
ŞI GENERALE PENTRU PREVENIRE ŞI
CONTROL
Infecţiile nosocomiale urmează modelele epidemiolo-
gice de bază , putând astfel contribui la stabilirea măsurilor
directe de prevenire şi control.Agenţii patogeni nosocomiali
prezintă rezervoare, sunt transmişi pe căi adesea previzibile
şi nec es ită gazde sensibile. Rezervoarele şi sursele există în
mediul inert (de exemplu, apa de la robin et contaminată
cu Legionella), câ t şi în mediul viu (de exemplu, persona-
lul medical infectat sau colonizat, pacienţii şi vizitatorii
din spitale). D e obicei, modul de transmitere este fie prin
intermediul infecţiilor încrucişate (de exemplu, răspândirea
indirec tă a agenţilor patogeni de la un pacient la altul, prin
intermediul mâinilor curăţate inadecvat ale personalului
medical), fie prin autoinoculare (de exemplu, aspiraţia florei
orofaringiene în plămâni, de-a lungul unui tub endotraheal).
Ocazional, agenţii patogeni (de exemplu, streptococii grup
A ş i numeroase virusuri respiratorii) sunt răspândiţi de la
o persoană la alta prin intern1ediul numeroaselor picături
infecţioase eliberate prin tuse sau strănut. Mult mai rară -
dar, de multe ori, devastatoare din punct de vedere al riscu-
lui epidemic - este răspândirea propriu-zisă pe calea aerului
a mici nuclee sau picături (ca În varicela nosocomială) sau
OJ diseminarea unei surse comune, prin intermediul materia-
cr
o lelor contaminate (de exemplu, fluidele intravenoase con-
c_ taminate). Factorii care cresc susceptibilitatea gazdei includ
OJ
;:o condiţiile de bază, anomaliile apărării înnăscut e (de exem-
OJ
plu, ca urmare a polimorfismului genetic) ş i numeroasele
"'O
OJ interve nţii şi proceduri m edico-chirurgical e, care ocolesc
!:'.:!.
ro sau compromit a părarea normală a gazdei.
:::J
....... Programele de control al infecţiei din cadrul spital e-
c miale (tabelul 14-3). Sigilarea jon c ţiunilor dintre cateter li
c lor trebuie să s tabilească măsurile generale ş i specifice de
supraveghere. Având în vedere evidenţierea infecţiilor
încrucişate, igiena m âinilor este unica măsură preventivă,
de importanţă majoră , în spitale. R ata de adere nţă a perso-
nalului medical faţă de recomandările referitoare la igiena
m âinilor sunt foarte scăzute(< 50%). Motivele citate includ
caracterul incomod, presiunea determinată de timp şi dete-
riorarea pielii cauzată de spălarea frecventă. Fricţionarea cu
alcool Sinkless este rapidă şi extrem de efici e ntă , şi îmbu-
nătăţeşte, de fapt, starea m âinilor, deoarece conţine en10li-
enţi ş i permite retenţia ul eiurilor naturale de protecţie care
ar fi îndepărtate odată cu clătirea re petată. Fricţionarea cu
alcool a mâinilor persoanelor care intră în contact cu paci-
entul este acum recomandată tuturor lucrătorilor medicali ,
cu excepţia cazului când mâinile sunt vizibil murdare sau
după îngrijirea unui pacient care face parte dintr-un focar
de infecţie cu Clostridium difficile, din cadrul unei unităţi de
servicii medicale, situaţie în care sporii sunt rezistenţi faţă
de acţiune~ bactericidă a alcoolului ş i necesită îndepărtarea
mecanică. ln aceste cazuri, se recomandă spălarea cu săpun
şi apă curentă.
INFECŢIILE
NOSOCOMIALE ŞI CELE
ASOCIATE DISPOZITIVELOR
Faptul că cel puţin 25-50% din infecţiile nosocorniale
sunt datorate efectului combinat al florei proprii a paci-
entului şi al dispozitivelor invazive evidenţiază importanţa
îmbunătăţirii modului de utilizare ş i proiectare a unor ast-
fel de dispozitive. Educaţia intensivă, „gruparea" interven-
ţiilor bazate p e dovezi (tabelul 14-3) şi utilizarea listelor
de verificare pentru a înlesni adeziunea pot reduce ratc]t
de infectare prin îmbunătăţirea asepsiei n1anevrelor şi Înde
părtarea dispozitivelor invazive în timpul cel mai scurt, în
menţjnerea unor astfel de avantaje necesită eforturi conr 1•
nu e. ln mod special este demn de remarcat că demisia sau
lipsa person alului instru it pune În pericol îngrijirea sigură 11
eficientă a pacientului, acest fapt fiind asociat cu rate ere;.
cute de infectare.
Infecţiile tractului urinar
Infecţiile tractului urinar (!TU) reprezintă aproxi mativ
34% din infecţiile nosocomiale; până la 3% din pa c ienţii
bacteriurici dezvoltă bacterien1ie. C u toate că ITU contri-
buie cu cel mult 15% la prelungirea spitalizării şi i se poare
atribui în medie un cost de doar 1.300 dolari, aceste infectii
reprezintă rezervoare importante ş i surse pentru răspând'i­
rea în cadrul spitalelor a bacteriilor rezistente la antibiotice
Aproape toate infecţiil e urinare nosocomiale sunt asociate
cu o instrum entare prece dentă sau cu o cateterizare a vezicii
urinare, care determină un risc de infectare de 3-1 0% cu
fiecare zi. În general, !TU sunt cauzate de agenţi patogeni
care se răspândesc până în spaţiul periuretral din perineu]
sau tractul gastrointestinal al pacientului - cea mai frecvenLi
patogeneză la femei - sa u prin contaminarea intraluminală a
cateterelor urinare, de obicei ca urmare a infecţiilor încruci-
şa t e determinate de furnizorii de servicii medicale care iri gă
cateterele sau golesc pungile de drenaj. Patogenii provin,
ocazional, de la echipamentele urologice dezinfectate neco-
respunzător ş i , rareori, de la consumabilele contaminate.
Spitalele ar trebui să monitorizeze îndeaproape măsurile
esenţiale de performanţă pentru prevenirea ITU nosoco-
tubul d~ drenaj poate ajuta la prevenirea înrreruperilor în
sistem. Indem nul adresat clinicienilor de a evalua necesita-
tea unui paci ent de utilizare continuă a unui cateter vezical
poate îmbun ă tăţi ratele de înd e părtare şi poate redu ce riscul
infecţiei urinare, dar, de asemenea, poate întâmpina rezis-
te nţă din partea personalului care asigură îngrijirea directă.
De asemenea, ghidurile pentru gestionarea retenţiei urinare
postoperatorii (de exemplu, cu ajutorul scanerelor vezicale)
pot limita utilizarea sau durata ca teterizării. Alte abordări
pentru prevenirea !TU au inclus utilizarea la nivelul mea-
tului a agenţilor antimicrobieni topici, folosirea de zinfec-
tantelor pentru punga de drenaj şi a cateterelor antiinfecţi­
oase. Niciuna dintre aceste trei mă s uri nu este considerată
de rutină .
Administrarea agenţilor antimicrobieni sistemici în alre
scopuri scade riscul ITU în primele patru zile de cateteri-
zare, după care bacteriile rezistente sau !evurile se manifestă
ca agenţi patogeni. Decontaminarea selectivă a intestinului
este, de asemenea, asoci a tă cu un risc redus. Cu toate acestea.
niciuna dintre abordări nu este de rutină.
Irigarea cateterelor, cu sau fără agenţi antimicrobieni.
poate creşte de fapt riscul infectării . Un cateter preze rva.~
tiv pentru bărbaţi (prezervativ urinar), fără obstrucţia vezicii
urinare, poate fi mai acceptabil decât un cateter permanenc
şi, dacă este menţinut cu atenţie, poate reduce riscul de !TU.
Ro lul cateterelor suprapubiene în prevenirea infecţi e i nu
este bine definit.
Tratamentul ITU se bazează pe rezultatele cantitatii·e
ale uroculturilor (cap. 28). Cei mai fre cve nţi patogeni sune
Escherichia coli, bacilii nosocomiali gram-negativi, entero-
cocii şi Candida. În tratamentul infecţiei dobândite la nivel
·atelt TABELUL 14-3 instituţional se aplică mai multe tipuri de restricţii. În primul 163
'nde. EXEMPLE DE „INTERVENŢII GRUPATE" (PACHET DE rând, la pacienţii cu catetere permanente vezicale, în special
, îns; MĂSURI) PENTRU REDUCEREA INFECŢIILOR ASOCIATE la cei din instituţiile de îngrijire pe termen lung, „flora de
Dntj. SERVICIILOR CURENTE DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ŞI A cateter" - microorganisme care sunt situate pe crestăturile
a sau ALTOR EVENIMENTE ADVERSE din interiorul lumenului cateterului - poate fi diferită de
1ră ş 1 prevenirea mfecţnlor cateterului venos central agenţii patogeni efectivi ai tractului urinar. Prin urmare,
eres- Educă personalul referitor la modul de inserare şi de îngrijire pentru infecţia suspectată în condiţiile cateterizării cronice
a cateterului. (în special la femei), este utilă înlocuirea cateterului vezical
Utilizează clorhexidină pentru a pregăti locul de inserţie. şi obţinerea unei probe de urină proaspăt evacuată. În al
Utilizează precauţiile maxime de barieră în timpul introducerii
doilea rând, ca În toate infectiile nosocomiale în momentul
cateterului. iniţierii tratamentului pe ba~a unei culturi p;zitive este util
11ati1 consolidează inserţia de alimentare (de exemplu, printr-un kit de
să se repete cultura pentru a verifica persistenta infectiei. În
enţii inserţie) .
al treilea rând, frecvenţa cu care se produc ITU poat~ duce
ntri- Utilizează o listă de verificare pentru a spori adeziunea la la presupunerea eronată că numai această localizare este sursa
JOate pachet. infecţiei la un pacient febril internat în spital. În al patru-
fecti1 împuterniceşte asistentul medical pentru a opri inserarea în lea rând, regăsirea Staphylococcus aureus în uroculturi poate
inci'i- cazul nerespectării regulilor de asepsie. rezulta din Însămânţa,._rea hematogenă şi poate indica o infec-
nice Curăţă zilnic pacientul cu clorhexidină .
ţie sistemică ocultă. In cele din urmă desi Candida este cel
c1ate mai frecvent patogen În ITU nosoco~iald, la pacientii tratati
întreabă zilnic: (mai) este necesar cateterul? Îndepărtează
:zici1 cateterul dacă nu mai este necesar sau dacă nu mai este în unităţile de terapie intensivă (ATI), tratamentu'! candi'-
Vo cu folosit. duriei este de multe ori lipsit de succes si este recomandat
1gem
Prevenirea pneumoniei asociate ventilării şi a complicaţiilor
numai atunci când există invazia polului s~perior sau a pere-
neul telm vezical, obstrucţie, neutropenie sau imunosupresie.
Capul patului se ridică la 30-45 de grade.
1emă
Dezinfectează cu regularitate orofaringele cu clorhexidină .
ială a
·uci- Aplică „vacanţa de sedare" ~ntreruperea sedativelor) şi evalu- Pneumonia
ează zilnic posibilitatea detubării.
iri gă
Aplică profilaxia ulcerului peptic.
Pneumonia reprezintă aproximativ 13% din totalul infec-
)Vin.
ţiilor nosocomiale. Pneumonia asociată ventilaţiei , care se
eco- Aplică profilaxia trombozei venoase profunde (cu excepţia contrain-
mstalează la l până la > 4 pacienţi la 1.000 de zile de ventila-
dicaţiilor).
ţie, este responsabilă pentru o medie de 10 zile suplimentare
urile Prevenirea infecţiilor plăgilor chirurgicale
de spitalizare şi pentru 23.000 de dolari costuri suplirn.en-
)CQ- Alege cu înţelepciune chirurgul.
tare pentru fiecare situaţie semnalată. Aproape toate cazurile o__,
er ji Administrează antibiotice profilactice în termen de o oră îna-
de pneumonie bacteriană nosocomială sunt determinate de
Jr în inte de operaţie; întrerupe tratamentul în termen de 24 de a..
aspiraţia florei endogene sau a celei orofarino-iene dobân- ro
sita- ore.
zical dite în spital (şi, ocazional, a celei gastrice). Pneumoniile
Limitează orice îndepărtare a părului în momentul interven-
iscul nosocomiale sunt asociate cu un număr mai mare de decese
ţiei chirurgicale; foloseşte maşina de tuns sau nu îndepărta
ez1s- deloc părul. decât orice altă infecţie localizată în altă zonă din organism.
ectă.
Cu toate acestea, mortalitatea atribuită pneumoniei asociate
Pregăteşte câmpul operator cu clorhexidină-alcool.
nare ventilaţiei - cea mai frecventă şi letală formă de pneumonie
Menţine nivelurile glucozei în limite normale pe tot intervalul
cale) nosocomială - este situată În intervalul 6-14%; această cifră
perioperator (pacienţii cu intervenţii chirurgicale cardiace)•.
:dăr i sugerează că riscul de deces cauzat de pneumonia nosoco-
Menţine normotermia perioperatorie (pacientii cu interventii
nea- mială este afectat, În mare măsură de alti factori incluzând
colo-rectale)•. · ·
1fec- Prevenirea infecţiilor tractului urinar
comorbidit_ăţi, tratamentul inadec~at cu ~ntibioti~e şi impli-
ecţi­ carea agenţilor patogeni specifici (în special Pseudomonas aerit-
Plasează cateterul vezical numai atunci când este absolut
~rată ginosa sau Acinetobacter). Supravegherea şi stabilirea cu acura-
necesar (de exemplu, pentru ameliorarea obstrucţiei), nu
teţe a diagnosticului de pneumonie sunt adesea problematice
doar pentru comoditatea furnizorului.
alte în spitale, deoarece numeroşi pacienţi, în special cei din sec-
Foloseşte o tehnică aseptică pentru inserarea cateterului si
ten- ţiile de ATI, prezintă radiografii toracice anormale, febră şi
instrumentarea tractului urinar. ·
festă leucocitoză, potenţial atribuite unor cauze multiple. Pneu-
Minimizează manipularea sau deschiderea sistemelor de
1ului drenaj. moniile virale, care sunt deosebit de importante în cazurile
stea. pediatrice şţ la pacienţii imunocompromişi, sunt discutate în
Întreabă zilnic: este necesară cateterizarea vezicii urinare?
secţiunea referitoare la virusologie şi în cap. 18.
Dacă nu este necesară, elimină cateterul.
ieni. . Factorii de risc ai pneumoniei nosocomiale, în special
Prevenirea transmiterii încrucisate a infectiei
rva- a1 pneumoniei asociate ventilatiei, includ acele evenimente
zicii Curăţă mâinile prin fricţionare cu. alcool înain~e şi după orice care amplifică colonizarea agenţilor patogeni potenţiali
contact cu pacienţii sau cu mediul lor.
nene (de exemplu, un tratament antimicrobian anterior, circui-
TU. ~Aceste componente de îngrijire sunt susţinute de studii clinice şi de tele ventilatorii sau echipamente contaminate sau scăderea
inu e~vez1 experimentale efectuate în populaţiile specificate; de asemenea, acidităţii gastrice), cele care facilitează aspiraţia conţinutu­
Se se pot dovedi valoroase şi pentru alţi pacienţi chirurgicali. lui orofaringian În tractul respirator inferior (de exemplu,
1tive w~sa: adaptate conform informaţiilor prezentate pe următoarele site-uri:
intubaţia, scăderea nivelului de conştientă sau prezenţa unui
sune dh w.cdc.govlncidod/dhqplgl_intravascular.html; www.cdc.gov/ncidod/
ht~ifg/_hcpneumon1a.Mml; www.cdc.gov/ncidodldhqplgl_surgicalsite. tub nazo-gastric) şi cele care reduc mecanismele de apărare
ero- .' www.cdc.gov/nc1dodldhqpldpac_ut1_pc.html; www.ihi.org; www. ale gazdei la nivel pulmonar şi permit creşterea exagerată
1ivel qua/itynet. org/medqic. a agenţilor patogeni aspiraţi (de exemplu, boli pulmonare
164 obstructive cron ice, vârstele extreme sau interventiile chi-
rurgicale la nivelul abdomenului superior). ' de Acinetobacter sau P. aenigin.osa. ln cele din urmă, în cazu
Măsurile de control adresate combaterii pneumoniei
(tabelul 14-3) au ca scop remedierea factorilor de risc legaţi
de îngrijirea generală a pacientului (de exemplu , minimiza-
rea aspiraţiei favorizată de poziţionarea în decubit dorsal) ş i
în treţin erea aseptică minuţioasă a echipamentului de ventila-
ţi e (de exemplu , dezinfectarea sau sterili zarea tumror compo-
nentelor reutilizabile ale circuitului , precum nebulizatoarele,
în locuirea tubulaturii /a circuite lor de res piraţie numai în
caz de necesitate ca urmare a unei functionări defectuoase
sa u a murdăririi 'vizibile - mai degrabă: decât ţinând cont
de durata utilizării - reducerea numărului de întreruperi în
sistem şi asimil area unei tehnici aseptice de secţiune). C u
toate că beneficiile decontaminării selective a orofaringelui
ş i a intesti nului cu agenţ i antimicrobi eni neabsorbabili şi/
sa u prin utilizarea postintubare de cure scurte de antibiotice
sistemice au fost controversa te, un studiu clinic multicentric
randomizat, a demonstrat reducerea ratelor de mortalitate în
cadrul ATI printre pacientii cu ve ntil aţie mecanică, care au
suferit o decontaminare orofaringiană.
Printre măsurile preventive logice care necesită investiga-
ţii suplimentare sunt şi căil e de intubaţi e endotraheală pentru
drenajul sec re ţiil or subgloti ce, care au fost asociate cu riscuri
reduse de infectare pe durata utili zăr ii postoperatorii pe ter-
men scurt ş i , ori de câte ori este posibil, ven tilaţia mecanică
neinvazivă. Utili za rea tuburilor endotraheale acop erite cu
argint poate reduce riscul pn eumoniei ventilatorii asociate, dar
nu este considerată o practică de rutin ă. Este demn de remar-
cat faptul că reducerea ratei pneumoniei secundare ventilaţi ei ,
de multe ori, nu a redus mortalitatea genera l ă din cadrul ATI ;
fap tul m enţi onat sugerează că această infecţi e este un marker
pentru pa cienţii care, altminteri, au un risc sporit de deces.
Cei mai probabili agenţi patogeni incriminaţi În genera-
rea pn eumoniei nosoco miale şi o pţiunile de tratame nt sunt
discutate în cap. 18. M e rită a fi sublini a,te câteva considera-
ţii privind diagnosticul şi tratamentul. In primul rând , cri-
teriile clini ce de diagnostic (de exemplu , febra, leucocitoza,
dezvoltarea sec reţiilor purul ente, infiltratele radiografice noi
sau în schimbare, modificările legate de necesarul de oxigen
sau al ventilaţiei) au o sensibilitate ridicată, dar o specifici-
tate relativ scăz ută. Aceste criterii sunt cele mai utile pentru
selecţi a p ac i e nţil o r pentru proceduri bronhoscopice sau de
a ltă natură , care o fe ră probe de la nivelul tractului respirator
inferior, protejate de contamin area tractului superior; cultu-
rile ca ntitative ale unor astfel de specimene au o sensibilitate
diagnostică de aproximativ 80%. ln al doilea rând, pn eumo-
nia nosocomială cu debut precoce, care se manifestă în pri-
mele patru zile de spitalizare, este, cel mai adesea , cauzată de
age nţi patogeni dobâ ndiţi în comunitate, precum Streptococcus
pneumoniae ş i specii de Haemophilus, cu toate că unele stu-
dii recente au con testat acest punct de vedere. Pneumoniile
cu deb ut tardiv, cel mai frecvent, sunt cauzate de S. aureus,
P aeruginosa, specii de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae sau
Acinetobacter - un agent patogen sp ecific ţărilor tropicale ş i
care generează, o preocupare c rescâ nd ă În sec ţiil e de ATI din
Statele Unite. In cazul În care sunt utilizate tehni cile invazi ve
pentru a diagnostica pneumonia asoc i a tă ve ntilaţiei , propor-
ţia reprez entată de bacilii gram-negativi izolaţi se reduce de
la 50- 70% la 35-45%. Infecţia prezintă o ca uz ă poli micro-
biană în peste 20-40% din cazuri. Rolul bacteriilor anae-
ro be în pneumonia asociată ve ntilaţi e i nu este bine definit.
In al treilea rând, un studiu multicentric a sugerat că opt zile
reprezintă durata a decva tă a tratamentului pentru pneumo-
nia no soco mială, cu o durată mai lungă (de 15 zile în cadrul
acestui studiu), atunc i când agent~il patogen este repreze 11
pacienţi l or febri li (în special a celor care au tuburi endotra
heaJe sau gastri ce introduse prin narine), ar trebui să fie luai
în considerare mai multe surse oculte de infecţii ale tractulu
respirator, în special sinuzita bacteriană ş i otita medie.
Infecţiile plăgilor chirurgicale
P l ăgil e infectate reprezintă aproximativ 17% din infec ţiile
nosocorniale, dar contribuie cu p â n ă la 7-1 O zile suplime 11 •
tare de spi talizare postoperatorie ş i cu o valoare a costurilor
suplimentare de 3.000-29.000 de dolari, în funcţi e de pro.
cedura ope ra ti vă ş i de agentul(ii) patogen(i). Perioada medie
de incub aţ i e a plăgii infectate este de 5-7 zil e - mai mult
decât multe dintre intervalele de şede re postoperatorie. Din
acest motiv şi pentru că multe proceduri sunt acum efectu-
ate, în principal, în ambulatoriu, in cid enţa infecţiilor plăgilor
a devenit mai dificil de eval uat. De obicei, aceste infecţii st11n
ca uzate de flo ra endogenă a pacientului sau de cea dob ândită
în spital ş i de la ni velul mucoaselor; ocazional, sunt cauzate
de răspândirea în aer a scuam elor cutanate provenite de la
membrii echipei să li i de o peraţie, care pot contamina plaga
Răspâ ndirea infe cţi e i pe cale ae ri a nă prin nuclee de pic5-
turi este rară în sălil e operatorii, cu exce pţia cazului În care
există un „propagator" (de exemplu , de streptococi gru p A
sa u de stafil ococi) În rân dul personalului. ln general, cele
m ai frecvente riscuri pentru infe cţ ia postoperatori e a răni­
lor sunt legate de calificarea tehnică a chirurgului , de bolile
subi ace nte ale pacientului (de exemplu , di abetul zaharat.
obezitatea) sa u de vârsta înaintată ş i de momentul nepotri-
vit al profilaxiei cu antibiotice. Factorii suplim.entari de risc
includ preze nţa scurgerilor, şede rea prelungită preoperatorie
în spital , raderea câmpului operator cu aparatul de ras cu o
zi înainte de o interve nţi e c hirurgi cală , durata pre lung ită a
int ervenţ i e i chirurgicale şi preze nţa la di s ta nţă a focarelor de
infecţ i e (de exemplu, !TU netratate).
Partea importantă a literaturii de specialitate asociată fac-
toriilor de risc ai infecţiilor teritoriilor chirurgicale şi mor-
biditatea recunoscută, precum şi costul acesto r infecţi i au
condus la eforturi naţionale de prevenire - de exemplu , Pro-
iectul de îmbunătăţire a asistenţe i chirurgical e (SC IP - Sur-
gical Care lmprovem ent Project) - şi la re com a ndări pentru
„gruparea" măsurilor preventive bazate pe probe (tabelul
14-3) . Măsur il e suplimentare includ co nsid eraţii pr ivind
problem ele tehnice chirurgicale şi asepsia să lii de operaţie
(de exemplu , evitân d drenaj ele deschise sau de tip profilac-
tic), precu m şi terapia preoperatorie pentru infec ţia activă.
R aportarea rezultatelor de supravegh ere către chirurgi a
fost asoci a tă cu reducerea ratelor de infectare. Administrarea
preoperatorie de mupirocin intranazal pacienţilor colonizaţi
cu S. aureus , baia antisepti că preoperatorie ş i suplimentarea
intra- ş i postoperatorie a oxigenului ră mân controversate
din cauza rezultatelor contradi ctorii ale studiului, dar dove-
zile par să fie din ce în ce m ai favorabile acestor inte rvenţii.
Procesul de diagnosticare şi de tratare a infecţiilor plăgi­
lor începe cu o evaluare a tentă a teritoriului chirurgical al
pacientului postoperator febril. Ma nifestă rile clinice variază
de la celulita ev id e ntă sau formarea de abcese, la indicii mai
subtile, cum ar fi „clic" - ul sternal după intervenţiile chirur-
gicale pe cord deschis. Diagnosticul infecţiilor s paţiilor orga-
nelo r profunde sau abcesele subfreni ce necesită un indice
ridica t de suspiciune ş i utili zarea CT sau RMN. Diagnos-
ticul infec ţiil or dispozitivelor protetice, precum implantu-
rile ortopedice, poate fi deosebit de dificil şi necesită adesea
zen14; . . re::i unor tehnici radiografice intervenţionale pentru Infecţiile asociate cateterelor vasculare şi dispo zitivelor 165
un 1iz::i·ne specimene penprotet1ce
. . pentru cu 1tura. " D eoarece de monitorizare sunt infectiile nosocomiale cel mai usor de
cazu 10 b0
fotr;i. :-ultL;rile de ţesut art1cu ar penprotet1c, o ţ111ute. '111 ca d ru1
· 1 · · b. prevenit. Într-un studiu ef~ctuat în sectiile de ATI, măsurile
· luar1 · intervenţu ch1rurg1cale, pot fi lipsite de agenţi patogeni, de control al pachetelor de acţiuni baz~te pe dovezi (tabelul
ctulu _ , sunt i zolaţi '111 b.10 fi]1 m e aderente 1a proteze, cu 1tun·1 e
u!lt:l 14-3) au fost izbitor de eficiente, eliminând aproape toate
L,irc
obtinute prin liza cu u 1trasu nete (somcar.e
· ) d e.1a. m;:e
· Iu 1 art1-
· infec ţiile. Spitalele ar trebui să monitorizeze periodic res-
cul.atiilor proteoce explanta te au fost mai .sensibile, 111 spec1,al pectarea acestor indicatori de p e rformanţă. Utilizarea CVC
. ·azul pacienplor care au pnm1t agenţi ant1m1crob1e111 111 impregnate cu agenţi antimicrobieni sau antiseptici nu pare
11
~ ~nen de două săptămâni de la o intervenţie chirurgicală. a fi necesară în cazul în care măsurile de prevenire sunt pe
~ cţiile ttr Cei mai frecvenţi patogeni în infecţiile plăgilor postope- deplin puse în aplicare.
men. r.norii sunt S. au reus, stafilo~ocii coa_gulazo_-negativi şi bacte_~ Măsurile de control suplimentare pentru infecţiile asoci-
urilor nile enterice şi anaerobe. ln cazul 111fecţ11lor postoperatorn ate accesului vascular includ utilizarea unui plasture impreg-
pro. . evolutie rapidă, care se manifestă În termen de 24-48 de nat cu clorhexidină la joncţiunea piele-cateter, îmbăierea
1
nedie L~i:: fată de o procedură chirurgicală, nivelul de suspiciune în medicală zilnică cu clorhexidină a pacienţilor din cadrul sec-
mult ~cea ~e priveşte o infecţie streptococică grup A sau clostri- ţiilor ATI , aplicarea, la nivelul zonelor de acces, a pansamen-
~- Di n ~ică (capitolele 39 şi 46) ar trebui să fie ridicat. Tratamentul telor semitransparente (pentru a uşura îmbăierea, precum
ectu- mfectiilor plăgilor postoperatorii necesită o sursă de control - si inspectia si protectia de secretii a zonei) evitarea zonei
igilor dren~ul sau excizia chirurgicală a materialului infectat sau femurale 'pe1;tru catet,erizare, din ~auza unui ~isc de infectare
1 suni necrotic - şi terapia cu antibiotice, care vizează agenţii pato- deosebit de mare (cel mai probabil legat de densitatea flo-
ndită geni cei mai probabili sau care sunt confirmaţi de laborator. rei cutanate), plasarea cateterelor periferice în locaţii noi, la
uzate intervale de timp specificate (de exemplu, la fiecare 72-96 de
de la ore), acţiune care poate fi înlesnită prin utilizarea unei echipe
Jlaga Infecţiile asociate accesului vascular şi de terapie IV, şi aplicarea traductoarelor disponibile pentru
pi d- monitorizarea acestora monitorizarea presiunii şi utilizarea tehnicii aseptice pentru
l care accesarea traductoarelor sau a altor porturi vasculare.
Bacteriemia legată de dispozitivele intravasculare provoacă ro
upA ap roximativ 14% din infecţiile nosocomiale; cateterele vas- Problemele nerezolvate pentru pacienţii cu grad ridicat V> QJ

, cele culare centrale (CVC) sunt răspunzătoare pentru cele mai de risc fac referire la adoptarea frecvenţei optime pentru !'o.:::?,
răni­ rotaţia teritoriului CVC (ţinând cont de faptul că modifi-
multe dintre aceste infecţii ale fluxului sanguin. Estimările QJ
;;;
iolile na ţional e indică faptul că nu niai puţin de 200.000 de infecţii carea în acelaşi teritoriu a cateterului cu fir de ghidare nu ->
iarat. reduce şi poate chiar spori riscul de infectare) , la rolul spe- :::::l
•Otri-
,anguine asociate CVC apar În fiecare an în Statel e Unite,
cific al unguentului cu mupirocin, un antibiotic topic cu
=~

cu o mortalitate atribuită de 12-25%, cu un interval mediu

~ risc acţiune antistafilococică excelentă în îngrijirea teritoriului
~

de spitalizare mai mare de 12 zile şi cu un cost estimat de

torie specific, la gradele relative de risc reprezentate de cateterele
3.700-29.000 de dolari per episod; o treime până la jumătate
cu o centrale inserate periferic (linii PICC - peripherally inser-
din aceste episoade apar În secţiile de terapie intensivă. Odată
;ită a ted central catheters) şi la raportul risc-beneficiu al utiliză­
cu amplificarea îngrijirii pacienţilor grav bolnavi din comu-
Jr de rii profilactice de heparină (pentru a evita trombii de cate-
nitate, infecţiile fluxului sanguin asociate cateterului vascular,
dobândite În conditii ambulatorii sunt din ce În ce mai frec- ter, care pot fi asociaţi cu un risc crescut de infecţie) sau al
fac-
vente. Va fi necesa;ă o supraveghere extinsă a infecţiilor - în
I
vancomicinei sau alcoolului (pentru spălarea sau prevenirea
110[-
afara secţiilor de terapie intensivă şi chiar în afara spitalelor. „blocării" cateterului - respectiv, instilarea de soluţii con-
11 au centrate antiinfecţioase în lumenul cateterului).
Infe cţiile fluxului sanguin asociate cateterismului provin,
Pro- Infecţia dispozitivului vascular este suspectată ţinând cont
în mare parte, din n1icroflora cutanată a zonei de inserare,
Sur- de aspectului locului de plasare al cateterului sau prezenţa
:ntru
cu agenţi patogeni care migrează extraluminal, către vâr-
fu l cateteru!ui, de obicei, în timpul primei săptămâni după febrei sau a bacteriemiei, fără o altă sursă, la pacienţii cu
Jelui
msertizare. In plus, contaminarea porţiunii centrale a CVC catetere vasculare. Diagnosticul este confirmat ca urmare
vind
sau a porturilor sistemelor „fără ac" poate duce la infectarea a depistării aceloraşi specii de microorganisme în culturile
raţie
intralumi nală , pe intervale niai lungi, în special prin inter- periferice sanguine (de preferinţă două culturi extrase din
'ilac-
; tivă.
mediul cateterelor implantate chirurgical sau a cateterelor vene periferice, prin puncţii venoase separate) şi cu ajutorul
rgi a tunelizate. Contaminarea intrinsecă a solutiei administrate culturilor semicantitative sau cantitative recoltate din vâr-
rarea (în timpul procesului de fabricaţie) sau e~trinsecă (la faţa ful cateterului vascular. Măsurile de diagnostic, mai puţin
Lizaţi loc ului , Într-o instituţie de îngrijire a sănătăţii), deşi rară, frecvent utilizate, includ (1) viteză diferită de pozitivare
tarea este .cea mai frecventă cauză de infecţie epidemică a flu- (>2 ore) a sângelui recoltat prin dispozitivul de acces vascu-
rsate xulm sanguin asociată dispozitivului; contaminarea extrin- lar, comparativ cu o probă obţinută dintr-o venă periferică,
secă poate determina până la jumătate dintre bacteriemi- şi (2) diferenţele dintre culturile cantitative (valori triple sau
ove-
:n ţii. t!e endemice conexe perfuziilor arteriale, utilizate pentru mai mari) ale probelor de sânge, recoltate simultan, dintr- o
!agi- monitorizarea hemodinamică. Cei mai frecvenţi agenţi venă periferică şi prin intermediu unui CVC. Atunci când
a! al patogeni izolaţi în bacteriemia asociată dispozitivelor vas- starea de sepsis este considerată ca fiind cauzată de perfuzie
riază culare sunt reprezentaţi de stafilococii coagulazo- negativi, (de exemplu, din cauza debutului brusc al febrei sau al şocu­
mai S. aureus (cu ~ 50% din izolatele rezistente la meticilină din lui, asociat momentului de administrare a terapiei perfuzare),
rur- Statele Unite), enterococi, bacilii gram-negativi nosocomiali ar trebui să fie păstrată o probă de produs de sânge sau de
,rga- şi„Candida. Numeroşi agenţi patogeni, în special stafiloco- soluţie perfuzară pentru obţinerea de culturi.
di ce cu, produc biofilme polizaharidice extracelulare care facili- Terapia infecţiei asociate accesului vascular este direc-
nos- tează ataşarea de catetere şi asigură protecţia faţă de agenţii ţionată asupra patogenului identificat În sânge şi/sau în
ntu- ant1m1crobieni. Proteinele „cvorum sensibile" ajută celulele teritoriul infectat. Considerente importante în tratament
esea bacteriene să comunice în timpul dezvoltării biofilmului. sunt nevoia unei ecocardiografii (ca metodă de evaluare
166 a pacie ntului pe ntru e n doca rd it ă) , durata trata m en tului
ş i necesitatea de a eli m ina cateterele p o t e nţi a l in fecta te.
I ntr- un raport, aproximativ un sfert dintre pacien ii cu cate-
te r in travascular - asociat bacteri emiei cu S. au reus - care
au fos t s tudi a ţi prin ecocardiografi e tran sesofag i a n ă, au pre-
zentat m a ni fes tă ri de e nd oca rdită; aceas tă in ves ti ga ţi e poate
fi util ă pentru a deter m in a durata a de cvată a tratam entului .
G hidurile detaliate, un anim acceptate, privind gesti o na-
rea infecţiilor lega te de ca teterul intravascular, au fos t publi-
cate şi rec om a nd ă î nd e p ă rta rea cateterului , În cele mai multe
cazuri de bac teri emi e sau de fun gemie, determinate de pre-
ze nţa C VC netuneli za te. La Încercarea de a salva un cate-
ter p o t e nţial in fec tat, unii clini cieni folosesc „blocarea cu
antibiotic", m e to dă care poa te fac ilita penetrarea bi ofilmelor
infec t ~ t e, suplimentar fa ţă de terapia a ntimi c robian ă siste-
mi că . Intr- un studiu izolat al unui centru asupra cateterelor
de h e modiali ză, doa r aproximativ o treime dintre tentati -
vele de salvare s-a soldat cu re u şite, cu toate că înd ep ă rta rea
întâ rziată nu pare să c rească riscul co mpli c aţiilor.
D e multe o ri , un p o te nţi a l, C VC infectat poate fi schim -
bat peste un fir de ghidare. In cazul În care culturil e din
vârful cateterului înd ep ă rta t sunt pozitive, cateterul de înlo-
cuire va fi mutat într- un no u terito riu ; în cazul în care cul-
turil e vâ rfului sun t nega ti ve, ca teterul de înlocu ire poa te
ră m â n e în terito riul o ri ginar, dar poate exista un risc crescut
OJ
O"
de infec ţi e ulte ri oa ră, ca urmare a acestei manipul ă ri.
o Autorii ghidurilor de tratam ent ge neral acceptate reco-
a..
OJ m a nd ă ca decizia de a elim.ina un cateter tunelizat sau a unui
ro
OJ
dispozitiv implantat, suspectat ca fiind sursa bacteriemiei sau
-o fun gemiei, ar trebui să se bazeze pe severitatea bolii pacientu -
OJ
lui , soliditatea dovezil or referitoare la infectarea dispozitivu-
!:!.
ro lui, preze nţa unor co mpli ca ţii locale sau sistemi ce, o evaluare
::::i
....... a a ge nţilor patogeni specifi ci ş i, În cazul În care cateterul sa u
c::
c: dispozitivul este iniţi al m e nţinut, răspunsul pacientului la tra-
tam entul antimicrobi an. Pe ntru p acie nţii cu infecţi a că ii de
inserti zare, succesul terapeutic fă ră î nd e părta re a ca teterului
este n e obi ş nuit . Pentru p ac i e n ţ ii cu tromb o fl e bită venoasă
s upura tivă , de obicei, este n ecesară excizia venei afectate.
TEHNICILE DE IZOLARE
M etodele consemnate, referitoare la izolarea p ac i e n ţil or
infecţ ioşi , sunt o co mp o n e nt ă standard a program elo r de
control al infecţi ei. Pentru a înlocui ghidurile sale anterioare,
sp ecifice ge rmenilo r patogeni, C DC a publica t, în 2006,
un set de recon1a nd ăr i pentru controlul microorga nismelor
rezistente la antibi otice di n cadrul unităţil o r m edica le; în
anul 2007, C D C a publicat o e di ţ i e rev izuită a instru c ţiuni­
lor sale ese nţi a l e de izolare, oferind rec omand ă ri actualizate
pentru toate structuril e sistemului de î ngrijire a să n ă tăţ ii,
incluzâ nd spitalele pentru îngrijirea a cută şi pe termen lun g,
în ambulatoriu ş i pentru ser viciile de îngrijire la domiciliu.
Măs urile standard de pre1m1ire sunt concepute pentru în gri-
jirea tuturor paci e nţil o r din spitale ş i au ca scop redu cerea
riscului de transmitere a m icroorga nismelor atât dinspre sur-
sele recunoscute, cât ş i din spre cele nerecunoscute. Aceste
mă suri de prevenire includ utili zarea mănu s ilor de protectie
precum si curătarea m âinilor î n cazul un~i eventu al c~n~
tact cu (i) sâng~, (2) orica re alte f1uid e corporale, secreţii şi
excretii, indiferent d acă acestea contin sau nu ca ntit ă ti vi zi-
bile de sânge, (3) leziuni cutanate Şi (4) mucoase . Î1{ fun c-
ţie de riscurile expunerii , m ăs uril e standard de prevenire
includ, de asemenea, utiliza rea măş til o r, a ochelaril or de
prot e cţie şi a halatel or.
P reca u ţiil e refe ri toare la îng rijirea p ac i e n ţ il o r cu sin
droa m e cli nice po tenţial contagioase (de exemplu , diaree
ac u tă) sau cu in fecţii sau co l o ni ză ri , suspectate sau diagnosn.
cate, cu age n ţi patogeni transmisibili se b azează pe căile pro
babil e de transmi tere: ae ria n ă, p rin p icătu ri sau pri n co 11 tai
pentru care personalul este do tat cel puţin cu mască de pro.
t ecţi e respira to ri e de uni că fo l os inţă N 95, m ăş ti ch ir urgi.
ca le sau , resp ecti v, mănu şi şi halat. Pentru bolile care au 1 ~,
multe c ăi de trans mitere pot fi combinate seturile de măsu r
preventi ve (de exemplu , izolarea contactului ş i a că ii aerien
pentru va ri ce l ă) .
Pentru că unii age nţi patogeni, predominant rezistent
la antibioti ce, î n special enterococii rez i s t e nţi la vanco1111•
c ină (VRE - va ncomycin-resistant enterococci), pot fi pre.
ze nţi pe pi elea intac tă a pac i e n ţil o r interna ţi În spitale, u111
exp e r ţi rec oma nd ă utili zarea mănu ş ilor pentru ori ce contac
cu p aci e nţii care prezintă boli acute şi /sau sunt int erna ţi în
u n it ă ţi cu risc ridicat, precum AT I. Purtarea m ăn u şilo r nu
înlo c ui eş te necesitatea i g i e ni ză rii mâinilor, deoarece, uneori
n1âinile devin contamin ate pe durata utiliză rii sau în depărtă­
rii mănu ş ilor (p â n ă la 20% din fa zele de inte racţ iune).
PROBLEMELE EPIDEMICE ŞI
EMERGENTE
D e cla nş area epidemiilo r ş i e m e rge nţa age nţil o r patogem
sunt Întotdeauna ş tiri importante, dar, probabil, re prezi ntă sub
5% din to talul infecţiil o r nosocomiale. Investiga rea ş i contro-
lul epidemiilor nosocomiale n eces ită ca personalul de con-
trol al infe c ţi e i să reali zeze o definire a situ a ţi e i , confi rmând
exi s te nţa unui fo car real (deoarece epidemiile aparente pot
fi reprezentate de pseudofocare de supraveghere sau de arte-
fac te de laborator), cu revizuirea practicilor de asepsie ş i de
utilizare a dezinfectan telor, să determine gradul de exti ndere
a fo carului, să efectu eze o a n c h e tă e pidemi ologi că pentru a
identifi ca mo dalită ţil e de tra nsmitere, să lu creze îndeaproape
cu personalul din laboratoarele de microbiologie pentru efec-
tuarea de culturi din sursele comune sau, dup ă caz, o b ţinute
de la perso nalul de l egă tură ş i pentru stabilirea carantinei.
imp o rta ntă din pun ct de vedere epidemiologic, ş i să inten-
sifice SUE_ravegherea pentru evaluarea efectului m ăs urilo r de
control. In general, m ăs uril e de control includ consolidarea
prac ticilor aseptice de rutin ă ş i igiena mâinilor, concomi-
tent cu încercarea de a identifica problemele de c ompli a n\ă.
care ar fi putut favo riza a p ar iţi a fo carului , asigurând izolarea
co respunză to are a cazuril o r (ş i instituirea carantinei grupului
şi , la nevoie, asigurarea as i s te n ţei m edicale), precum şi pun e-
rea în aplicare a controalelo r suplimentare ţinâ nd cont de
constatăril e anchetei. Urm ează exemple referitoare la unele
probleme em ergente şi p o tenţi a l e epidemii.
Infecţiile virale respiratorii: pandemia de gripă
Infe cţiil e cauzate de sindromul respirator acut sever
(SARS - severe ac ute respiratory syndrom e), asoci-
ate coronavirusului , au provocat sistem ele de sănă-
tate la nivel mondial În 2003 (cap. 91). Măsurile de bază de
control al infe cţi ei au co ntribuit la me nţin e rea, la nive.1
mondial, a numărului cazurilor şi deceselor la circa 8. 000 j!.
respectiv, 800, deşi infec ţiil e SARS au profitat de lipsa de
a d e re nţă la protocol sa u de nerespectarea c ondiţiil o r de bio-
siguranţă a laboratoarelo r. Epidemiologia SARS - răspâ ndit
în mare mă s ură În cadrul fa milial , odată cu apa ri ţia cazurilor
de îmbolnăvire, sau în spitale - c ontrastează puternic cu cea
 si11 _· · (cap. 92), care adesea este contagioasă o zi înainte de în rândul pacienţilor mai în vâ rstă, în spitale din SUA, În 167
1"'rtipeiI simptomelor; se poate raspan
·1kbutu A d'1 rap1'd 111
' • ultimii câţ i va ani. Este investigat rolul potenţial al expunerii
. , comunitate
V

arce . . . 1. .
IOStj. l
· ran ' dLil per·soanelor
· ne1mumza te s1 · c 1iar s1
• m varianta sa la antibioticele mai nou apărute din grupa fluorochinolo-
III ' ·eră ucide nu mai puţin de 35.000 de persoane În fie- nelor în ind ucerea aces tor schimb ări . Măsurile de control
pro. ,czo!II în Statele Unite. C ontro l ul g npe1 . . sezomere .
'Iliac a d epms
.
adresate C. difficile includ utilizarea raţională a tuturor anti-
-irean, . . c:. dv -
L·_. (l) utilizarea unor vaccmun euc1ente, cu recoman an bioticelor, suspiciune sporită pentru prezentările „atipice"
pro.
1rg1• de în ce mai cuprinzătoare bazate pe dovezi pentru vac- (de exemplu, megacolonul toxic sau reacţia leucemoidă fără
dI II ce 1 . . 1 . al 1 . d.
I illa ci narea copiilor, popu aţ1e1 genera e ş 1 a p ~ r son, u UI m_e 1- diaree) şi diagnosticarea imedia tă, instituirea tratamentului şi
ăsun
. 1 (2) utili zarea de medicamente an t1v!Iale pentru trata ~ impl ementarea prevenirii în caz de contact.
L·iene
tJ'
, tul precoce Ş I. pentru prauc1 axie,
. ca parte a contro 1u 1UI
Focarele de infecţi e cu norovirus (cap. 94) din cadrul uni-
n1en . l . „ . · '
- -ului în specia p entru pao enţ11 cu nsc crescut şi 111 tăţilor medicale din SUA şi Europa par să crească în frec-
foca r ' V. ·1 d , „ . d.
tent1 . ditii de risc crescut, precum umtaţ1 e e 111gr1Jire me 1- ventă virusul fiind introdus, de cele mai multe ori, de vizi-
Ollli-
~~i~ sdu spitale, şi (3) controlul infecJiei (mpraveghe1~e şi pre- tato,rii bolnavi sau de către personalul medical. Acest agent
. tii privind
cau, . combaterea
. . d1spersar11 picatunlor) 111 cazul patogen trebuie susp ectat atunci când greaţa ş i vărsăturile
pre-
acientilor s11nptomat1c1. sunt aspecte importante ale sindroamelor diareice caracteri-
, unu
P· Od~tă cu apariţia în Asia, în ultimii ani, a unor focare zate prin culturi bacteriene negative. Mă s uril e de prevenire
ntaC1
localizate de gr_ip ă aviară_ (H5N1):,preocupările legate de referitoare la contact ar putea să necesite asocierea igi eniză­
iţi în
otentialul unei pandem11 de gnpa a condus la recoman- rii agresive a m ediului (având În vedere persistenţa norovi-
~ări u;1iversale privitoare la „igiena respiratorie şi normele
lr llL
1eor1. rusului pe obiecte), prevenirea cazurilor secundare din rân-
ărtă-
~e conduită în tuse" (în esenţă, „acoperă-ţi tusea"), aşa cum dul p erso nalului de curăţenie, pun ând accent pe utilizarea
au fost descrise şi promovate În anul 2007 În Recornandă­ echipamentului individual de prot ecţi e şi pe igiena mâinilor,
rile CDC privind măsurile de prevenire pentru izolare ş1 pentru şi excluderea activă a personalului bolnav şi a vizitatorilor.
limitarea sursei" (de exemplu, utilizarea măştilor de faţă şi
;~pararea spaţială) pentru pacienţii din ambulatori!-1 cu b~i
respiratorii pote nţial 111fecpoase; la reexa_mmarea msemna- Varicela

-
lgern
ă sub
rătii intervenţ iilor nefarmacologice asooate pandemi ei de
gr.ipă din 1918-1 919, precum „dis_t_anţarea socială" (de ex_:111-
plu, închiderea şco lilor ş1 a locaţulor adresate comumtaţn)_,
Specialiştii cu rol în controlul infecţ iilor in stitui e o
anchetă privind expun erea la varicelă şi un plan de control
ori de câte ori personalul medical a fost expus varicelei (cap.
ro
ClJ
VI
o
!:?.
ClJ
si la dezbaterea cu privire la nivelul protecpe1 resp1ratorn
1tro-
;,ecesar personalului medical (cum ar fi , dacă să utilizeze, mai
85) sau a lucrat în timp ce aveau sau cu 24 de ore Înainte de
a dezvolta varicelă. Sunt obţinute numele lu c rătorilor expu şi
ro
con- 5'
nând dearabă , măştil e de prot e cţi e respirato ri e N95, cu eficienţă şi a paci e nţilor, sunt revizuite antecedentele medicale şi (dacă =.....,
: pot spirită, recoma ndate p entru izolarea respiraţiei, decât măştile este necesar) se e fectuea ză teste serologice imunologice;
arte- chirurgicale utilizate pentru protecţia faţă de picături) . medicii sunt notificaţi cu privire la paci e nţii posibil expuşi; o.....,
şi de
În primăvara anului 2009, o nouă tulpină de virus gri- în cazul persoanelor de contact imunocompromise sau a gra-
pal - H1N1 sau virusul „gripei porcine" - a provocat prima a..
id ere videlor, este luată în calcul profilaxia postexpunere cu imu- ro
tru a pandemie de gripă din ultimele patru decenii. Int e rvenţi­ noglobulina varicelo-zosteriană (IGVZ) (vezi tabelul 85-1 ); VI
Cl.J<
oa pe ile bazate pe experienţa cu gripa sezonieră şi cu pandenu - este reco mandată utilizarea vaccinului împotriva varicelei sau :=J
Cl.J<
~ fec­ ile anterioare au inclus (l) utilizarea agresivă a măsurilor de administrarea prefe renţială a aciclovirului, variantă care este 8"
:nute control al infecţiilor (de exemplu, protecţia faţă de picături şi considerată o strategie alternativă pentru alte persoan e sen- ro
Clllel.
contact pentru cazurile suspecte de gripă), (2) utilizarea ierar- sibile; şi a ngajaţilor posibil exp uşi li se acordă con cediu în
tten- hizată a stocurilor limitate de vaccin monovalent antigripal timpul perioadei de risc de îmbolnăvire (8-21 de zile sau , În
lr de H1N1 pentru femeile gravide, copii şi adulţi cu comorbidi- cazul în care a fost administrată IGVZ, 28 de zile).Vaccinarea
:larea tăţi (di n cauza unui risc crescut sau a unor efecte amplificate antivaricelă de rutină a copiilor şi a angajaţilor susceptibili
)n11- ale H1 N1) şi pentru personalul medical şi lucrătorii din sigu- a determinat scăderea frecvenţei şi a problemelor legate de
anţă. ranţa publică (din cauza perceperii necesităţii de a menţine răspândirea nosocomială.
hrea un grup satisfăcător de personal din cadrul infrastructurilor
Julu1 absolut necesare), (3) utilizarea terapeutică promptă a inhi-
bitorilor de neuraminidază şi autorizarea de urgenţă pentru Tuberculoza
une-
1t de utilizarea clinică a preparatelor parenterale experimentale Măsuril e importante pentru controlul tuberculozei
mele din această clasă şi (4) utilizarea profilactică a inhibitorilor (cap. 70.) includ recunoaşterea promptă, izolarea şi tratarea
de neuraminidază în anumite condiţii (de exemplu, în cazul cazurilor; recunoaşterea prezentărilor atipice (de exemplu,
personalului medical expus). De remarcat printre problemele infiltratele lobilor mici, fără cavitaţie); utilizarea în încăpere
controversate referitoare la controlul infe cţiei a fost protec- a presiunii negative, aspiraţie 100%, camere private de izo-
pă ţia respiratorie optimă (masca respiratorie N95, comparativ lare cu usi închise si cu o rată de schimbare a aerului de cel
;ever cu mă ştile chirurgicale) a personalului medical care a avut puţin 6-12 schimb~ri pe oră, utilizarea aparatelor de respirat
;oci- acces în camerele de izolare a persoanelor bolnave de gripă N95 de către personalul m edical care pătrunde în camerele
:ăn ă­
şi necesitatea de a mandata vaccinarea antigripală a perso- de izolare, posibila utilizare a unităţilor de înaltă efic i en ţă
~ă de
nalului de îngrijire medicală , ca urmare a ratelor jenant de cu filtre pentru particul ele din aer ş i /sa u lumină ultravio-
1ivel scăzute de vaccinare în cadrul acestui grup cu risc ridicat. letă pentru dezinfectarea aerului, în condiţiile în care nu
)0 si. sunt fezabile sau fiabile alte dispozitive tehnice de control, şi
:a de Diareea nosocomială testarea cutanată a p ersonalului susceptibil, care a fost expus
bio- la pacienţii contagioşi , înainte de izolare, În scopul mon\to-
indit O no uă tulpină mai virulentă de C. difficile - BI! rizării. Utilizarea, mai degrabă, a testelor serologice, decat a
rilor NAP1 /027 - a apărut în America de Nord, iar ratele globale testele cutanate, în diagnosticul tuberculozei latente, În sco-
i cea ale C. difficile asociate diareei (cap. 47) au crescut, în special pul controlului infecţi ei, rămâne controversată.
168 Infecţiile streptococice grup A
Posibilitatea apa ri ţ i ei unui foca r de in fecţie cu strep tococ
grup A (ca p. 39) ar trebui să fi e lu a tă În considerare În con-
diţiil e prod ucerii chiar ş i a unui singur caz nosocomial. Cele
mai m ulte foca re impli că pl ăg il e chirurgicale ş i sunt cauzate
de p reze n ţa în sala de o p e ra ţi e a unei surse umane asimpto-
m atice. Ancheta poate fi În c urca tă de preze nţ a microorga-
nismului în ter.i torii extra fa rin giene, precum rectul şi vaginul.
Personalului medi cal i111pli cat în transmiterea n osoco mi a l ă a
streptococilor grupa A nu i se va mai permite acces ul în
preaj111a p ac i e nţil o r şi va putea reveni doar dup ă ce calitatea
de purtă to r a fos t excl u să prin trata111ent antimicrobian.
Infecţiile fungice
Spo rii !evurilo r sunt coml_!ni În m ediul în conjură tor, În
special p e s upra fe ţele cu praf. In cazul în care zonele cu praf
sunt perturbate în timpul re p a ra ţiil o r sau a re n ovă ril o r din
spital, sporii fo rm ează suspensii în aer. Inhalarea de spori de
p ac i e nţii cu imun osupresie (în special cei neutropeni ci) cre-
ează un risc de infecţi e pulm o na ră ş i /sau a sinusurilor para-
nazale şi de asp e rg ilo ză di se mina tă (ca p. J 11). Supravegherea
de rutină, la p ac i e nţii neutropenici, a infec ţiil o r cu fungi fila-
m e ntoş i , precum Aspeigilh1s şi F11sarh1m, este util ă spitalelor
pentru a stabili d acă acestea se co nfruntă, în 111od nejustificat,
cu riscuri extinse de m ediu. Ca o chestiune de rutin ă, spitalele
ar trebui să inspecteze şi să cure ţe echipamentele de tratare a
aerului, să rev i z ui ască toate lu c ră ril e de renovare planificate
î111pre ună cu personalul de control al infec ţiil o r ş i , ulterio r, să
creeze bari ere c orespunză to a re, să eli min e p ac i e nţii cu i111u-
nosupresie din zo nele de renovare şi să ia În calcul utilizarea
filtrel or de admisie a particulelor de aer de Îna ltă e fi c i e nţă în
cam erele în care sunt a mplasaţi p ac ienţii imunod e prima ţi.
Legioneloza
Cel 111 ai adesea , pneumo nia no soco mi a l ă cu L egione-
1/a (cap. 52) este c au za t ă de conta111inarea apei potabil e ş i
afec tează în m od predo111inant p ac i e nţii imunod e primaţi , în
special ce i care primesc glu cocorticoizi. Riscul var i ază fo arte
mult în cadrul ş i între diverse regiuni geografice, în fun cţi e
de gradul de contaminare a apei calde a spitalului ş i de prac-
ticile sp ecifice spitalului (de exemplu , utili zarea necorespun-
ză toare a apei nesterile în echipamentele de terapie respira-
torie) . Trebui e efec tu a tă supravegherea de laborator pentru
Legionella no soco mi a l ă şi un di agn ostic de l eg ion e lo ză ar
trebui , probabil , să fi e luat în considerare m ai des decât se
pra ctică . În cazul în care sunt detectate cazuri nosocomiale,
ar trebui să fi e cultivate probe de m ediu (de exemplu , apa de
la robinet). D acă se obţi n culturi de Legionella şi în cazul în
care tipi za rea izol atelor clinice şi de mediu re levă o corela-
ţi e, ar trebui să se realizeze măs uri de eradicare. O abo rdare
a lt e rn a tivă este de a efe ctua peri odi c culturi din apa de la
robin e t~l e din s ecţiil e în care sunt int e rna ţi p a ci e nţii cu risc
ridicat. In cazul în care Legionella este d e pista tă , ar trebui s ă
se efectueze probe de culturi pentru aceas tă bacterie, recol-
tate de la toţi pa c ienţii cu pn eum oni e nos o co mială.
Bacteriile rezistente la antibiotice
Contro lul rez i s t e nţe i la antibiotice depinde de suprave-
gherea a te ntă a labo ratorului , cu depistarea precoce a proble-
melo r; consolidarea în fo r ţă a asepsiei de ruti nă ; punerea în
apli care a măs u ril or preventive de izolare a tu turor pacien
lor col on i zaţi ş i /sa u in fec taţi, utilizarea culturilor de suprai
ghere a p ac i e n ţ il or pentru a deter m ina cu mai mare p rec 1~
gradul de colo nizare ş i , În cazu l c reş ter ii ratelo r, ini ţie rea
tirn.p util a unei anchete epidemi ologice. T ipiza rea molea
la ră (de exemplu , electroforeza în gel cu im pulsuri de câ 111
poa te fac ilita difere nţi erea unui foc ar pro du s de o sin,~
tulpină (ceea ce necesită un accent spo rit legat de igiena ~1
nilo r şi o evaluare a p o t e n ţial el o r expuneri la surse comun
de unul po liclo nal (care nec e sită un accent deosebit privin
utili za rea prud e ntă a antibio ti celo r ş i legat de pache tu]
măsuri r,_rivind utilizarea dispozitivelor; tabelul 14-3).
ln prezent, sunt deosebit de îngrijoră to a:e câte•
pro blem e legate de rezi s ten ţa la antibioti ce. ln priin
rând, a pari ţia unei co munităţi as o c i a tă S. aureus rez~
tent la m e ti c ilin ă (CA-MRSA - co mmunity- assoc iate
m ethicillin- resistant S. aureus) a fost drama ti că În numeroa
ţări , în care aproximativ 50% din „infec ţiil e stafil ococice
dobândite În comunitate, în un ele o raşe din SUA , sunt anu
ca uzate de tulpini rez istente la antibioti cele j3- lacta mic
(ca p. 38) . Posibila p ă trunde re a C A-MRSA În spitale
impactul rezultat privind supravegh erea şi controlul infecp1
lor MRSA nosocomiale sunt aspecte de maximă îngrijoraf
ln al doilea rând, în cadrul procesului În curs de deru lare
rea p a riţi e i , la nivel mondial, a bacililor nosocomiali gra m- n~
gati vi multirezi ste nţi , problem ele noi includ rezi s tenţa med1•
a tă plasmidi c la tluorochin olon e, rezisten ţa m e di a tă de metJ-
lo - j3-l ac tama ză la carbap enem e, tulpinile de K. pneumo11i.
care c onţin carbapenem aze (KPC) ş i tulpinile de Acinetobaa1
panrezistente. Nume roş i bacili gram-n egativi multirezistent
sunt sensibili doar la coli stin , un m edi ca m e nt care, prin
ur111are, este „redescoperit" .
ln al treilea rând, a ex istat o re cuno aş te re re î nno ită
rolului institutiilor de asis t e ntă soc ial ă, iar acum a LTACH
(Lo ng Term Acute Care H ospitals) , în r~spândirea bacililor
gram-n ega ti vi rez i s t e n ţ i , precum KP Cs . ln al patrulea râno.
s- a rem arcat c reş t e re a răs p â ndi r ii locale a tulpinilor de E. co
care a d ă p os tesc o e n zimă, CTX-M, în măs ură să le confere
rezis te nţă a mpl ă la antibioticele beta-lactami ce; ţi nând com
de tendinţa de diseminare a foc aru lui , aceste tulpini pot_ti
percepute ca o ve rsiun e g ra m - n egati vă a C A- MRSA. ln
cele din urmă , la câţi va p ac i e nţi , au fo st rapo rtate i nfe cţi
clinice cu tulpini de MRSA , care pre zintă re zi s tenţă înaltă L
va n c omicin ă din cauza plasmidelor VRE-deriva te - aproape
În toate Statele Unite şi cel mai mult În Mi chigan - În con-
tex tul unui tratam ent prelungit sau repetat cu van co micină
şi /sa u cu colo ni za re VRE . Mult m ai frecvent este întâlnit
fenom enul de „flu aj al MI C" la va n c omicină, respectiv, creş­
terea preval e nţei tulpinilor de MRSA, care prezintă o sensi-
bilitate peste limita s up e ri o ară la va n co mi c ină.
Personalul colo niza t, care este implicat în transmiterea
age nţil o r patogeni nosoco miali re zi s t e nţi la antibiotice, ŞI
pa c i e nţii ca re prez intă o a me ninţa re p9t fi decon tamina!\
În funcţie de natura agentului patogen. ln câteva secţii ATI_.
decontaminarea gastrointestinal ă a paci enţilor a fost fo los1ra
cu succes, ca o măs ură t e mp o ra ră de urge nţă pentru con-
trolul fo carelor de infecţi e cau za te de bacilii gram-negativi
Alte m ăsuri de control promiţă toa re aplicate în ATI includ
îmbăi e rea zilnică a pa ci enţil or cu clorhexidină şi aplic.area
măs urilor de i gi e nă as upra mediului ; în cadrul studnl.or
recente, inte rve nţi a privind îmbăi e rea a dus la reducerea ns-
cului de bac teriemie la paci enţii m edi cali din ATI şi ambek
măs uri au redus tra nsmiterea în c ru c isa tă a VRE . Metod•1
„ ca ută şi distruge" - respectiv, măsu ~ile de supraveghere
activă a culturilor pentru a detecta şi izola „iceberg- urile de
tcien . _ , tă" ale pac i enţilor c olonizaţi cu MRSA - în condi- de control al infectiei. Personalul nou recrutat ar trebui să 169
lprai -·zisrdl,
.t , care sunt exc1use fiocare 1e, sunt ere d"itate, 'in Ol an d a fie evaluat în cadn;l serviciului, realizându-se anamneza cu
ruk 111 '
Jreci~ · . marca, .
cu e1.1111.marea
· MRSA nosocomia . 1e. referire la bolile contagioase contac tate, pot fi identificate
I [),1!1 C . ' .b. . 1
erea ' J) . arece utili za rea excesiva a anti 10t1ce or cu spectru dovezile de imunitate faţă de variate boli , precum hepatita
toleci e_?la baza multor probleme de rezistenţă, „administrarea B, varicela, pojarul, oreionul şi rubeola , i se pot administra
câ111 J.irg srt\iotice" a fost promulgată în mod activ. Principalele imunizările pentru hepatita B, rujeolă , oreion, rubeolă şi
;ingu de an' . . ·1· . . varicelă, după necesitate, şi poate fi informat cu privire la
,.,ruli constau în a re stncţiona u_ti 1z_:irea anumitor agenţi
ia n1, r " . pentru ind i ca ţn stnct defimte, 111 scopul de a limita necesitatea absolută a imunizării anuale antigripale, i se pot
'il1U11 Joa1, ·
111
ea select i vă asupra fl orei. nosocom1a . l e, ş1. , '111 cazu l efectua schema iniţială şi „rapelul" vaccinării PPD (derivat
ltlvin prc"·~tilor în stare critică , atunci când este iniţiată (în mod proteic purificat de tuberculină), precum şi testarea cuta-
~ tul a pacie· . ·c)' terapia· cu spectru 1arg, ea tre buie · „ de-esca1adata~" nată la tuberculină, şi poate fi iniţiată educaţia cu privire la l>
e111 p1 1 1 cr
· mai curând posibil, pe baza rezultatelor testelor de cul- responsabilitatea personală pentru controlul infecţiei. Eva- o
câte1 t.ir .b. . 3.
luările salariaţilor trebuie să fie codificate p entru a îndeplini
rur,-1 si, de sens1 111tate. OJ
prin11 cerinţele agenţiilor de acreditare şi de reglementare. ;:o
> rez~ OJ
Serviciul de sănătate adresat angajaţilor trebuie să includă
·ciate Bioterorismul_şi alte_ f?regătiri pentru protocoale pentru a putea aplica adecvat măsurile necesare
-c:::i
OJ
teroa1
li
evenimente m forţa lucrătorilor expuşi la boli contagioase (de exemplu, gripă)
C?.
ro
:::J
::ici ce şi a celor care au fost expuşi la sângele pacienţilor infectaţi
anu
Aracul oribil asupra World Trade Center, din New York, 2'
n 11 septembrie 2001, expedierea ulterioară de spori de cu HIV sau cu virusul hepatitic B sau C, cutanat sau la c::
amic
~nrrax în Statele Unite şi dezvăluirile continue referitoare nivelul mucoasei. De exemplu, este re comandată profila - ,...,
tale c::
la planurile şi activităţile teroriste_ din multe ţă~i, incluzân~ xia postexpunere la HIV, cu o combinaţie de două sau trei
tfecp1 cr
'\ra rele Unite, au transformat b10teronsmul mtr-o sursa medicamente antiretrovirale; consultaţii gratuite sunt dis- o
JOrart OJ
un portantă de îngrijorare pentru_ programele d_e control al ponibile din partea CDC PEPLine (1-888-HIV-4911). De OJ<
lare asemenea, sunt necesare protocoale pentru a lua măsurile
1nfectiilor din spitale (cap. 7) . Pr111c1pnle esenţiale de pre- ,...,
OJ
11-nr.
111ed1.
meta-
~rir~ a spitalelor implică educaţia, comunicarea internă şi
~xre rnă ş i evaluarea riscurilor. Informaţiile actualizate sunt
corespunzătoare atât în cazul persoanelor care îi îngrijesc
pe cei cu boli contagioase comune (precum varicela, infec-
ţia streptococică grup A, gripa sau o altă infecţie respirato-
-
c::
OJ<

:::J
11011illl
disponibile din partea CDC (vezi www.bt.cdc.gov).
rie, ori diareea infecţioasă) , cât şi În cazul celor care au pro-
ro
obm1t -~
blemele evidente de sănătate publică mai puţin frecvente o
istenr. OJ

PROBLEMELE ANGAJATILOR (precum hepatita cronică B, C sau infecţia cu HIV) p entru V'I
OJ<
, prin
SERVICIILOR DE SĂNĂTATE care ghidurile de control al expunerii au fost publicate de ro
cr
CDC şi de Societatea Americană de Epidemiologie a Ser-
oit5 ~

Un angaj at al unei in stit uţii din cadrul serviciilor de viciilor de Sănătate (SHEA - Society for Healthcare Epi- OJ<
ACH
,fo ătat e rep rezintă o componentă esenţială a eforturilor sale demiology of America).
:ililor
râna.
E. ({l
1nfere
cont
pot.fi
A. ln
fecţ11
iltăI.
roapt
con-
ticină
tâlni1
cre ş­
CAPITOLUL 11
ens1-
ABORDAREA PACIENTULUI CU
te rea
ce, i' BOALĂ ACUTĂ INFECTIOASĂ FEBRILĂ
1 inaţ1
'
ATI.
' osită
con- Tamar F. Barlam • Dennis L. Kasper
ttivi.
1clud
;a rea
iilor
1 ris-
Medicul curant al pacientului febril cu boală acută tre- de a modifica un efect negativ. În acest capitol sunt discu-
tbek buie _să fi e capabil să recunoască infecţiile care necesită o tate prezentările clinice si abordarea pacientilor cu situatii
roda ate~ţ1e urge ntă . de urgenţă ale bolilor ii;fecţioase relativ c~mune. Aces~e
here ln cazul În care aceste infectii nu sunt evaluate si tratate procese infecţioase ş i tratamentele lor sunt discutate în
e de adecvat la prezentarea iniţială,' poate fi ratată posibilitatea detaliu în alte capitole.
170
Boala acută febrilă
Înainte de a se obţine istoricul şi de a fi efectuat un
examen fizic, o evaluare imediată a aspectului general al
pacientului poate furniza informaţii valoroase. Percepţia
subiectivă a medicului, conform căreia un pacient este în
stare septică sau toxică, se dovedeşte adesea a fi exactă .
Agitaţia vizibilă sau starea de anxietate a unui pacient
febril poate fi un indicator al bolii critice.
ANAMNEZA Frecvent, simptomele de la momen-
tul prezentării nu sunt specifice. Ar trebui să fie adresate
întrebări detaliate despre debutul şi durata simptomelor
şi cu privire la modificarea severităţii sau a ratei progre-
siei de-a lungul timpului. Factorii dependenţi de gazdă
şi condiţiile de comorbiditate pot mări riscul infectării cu
anumite microorganisme sau, de obicei, este sesizată o
evoluţie mai mult decât fulminantă. Lipsa funcţiei sple-
nice, alcoolismul asociat bolilor hepatice semnificative,
consumul de droguri IV, infecţia cu HIV, diabetul, afecţi­
unile maligne, transplantul de organe şi chimioterapia,
toate predispun la infecţii specifice şi, în mod frecvent,
la o mai mare severitate. Pacientul trebuie să fie chestio-
QJ nat cu privire la factorii care ar putea ajuta la identificarea
cr
o unui focar de infecţie invazivă, precum infecţiile recente
a.
QJ
ale tractului respirator superior, gripa sau varicela ,
;:o traume precedente, perturbarea barierelor cutanate din
QJ
cauza laceraţiilor, a arsurilor, a intervenţiilor chirurgicale,
"'O
QJ
....., a piercingurilor sau a ulcerelor de decubit, şi prezenţa
ro unor corpuri străine, cum ar fi tampoanele nazale după
:::::>
2 rinoplastie, tampoanele sau articulaţiile protetice. Călă­
c:::
toriile, contactul cu animalele de companie ori alte ani-
male, sau activităţile care ar putea favoriza expunerea la
căpuşe sau ţânţari pot conduce la diagnostice care altfel
nu ar fi luate în considerare. Aportul alimentar recent, uti-
lizarea de medicamente, contactul social sau la locul de
muncă cu persoane bolnave, antecedentele privind vac-
cinarea, contactele sexuale recente şi istoricul menstrual
pot fi relevante. O trecere în revistă a sistemelor ar trebui
să se concentreze pe orice semn neurologic sau modifi -
cări senzoriale, erupţii sau leziuni ale pielii şi dureri focale
sau manifestări de sensibilitate şi, de asemenea, ar trebui
să includă o revizuire generală a simptomelor respiratorii,
gastrointestinale sau genito-urinare.
EXAMINAREA FIZICĂ Trebuie efectuată o
examinare fizică completă acordând o atenţie specială
mai multor zone care, uneori, sunt investigate trunchiat
în examenele medicale de rutină. Evaluarea aspectului
general al pacientului şi a semnelor vitale, examinarea
pielii şi a ţesuturilor moi şi evaluarea neurologică pre-
zintă o importanţă deosebită.
Pacientul poate să apară fie neliniştit şi agitat, fie letar-
gic şi apatic. Febra este de obicei prezentă, cu toate că
pacienţii vârstnici şi gazdele compromise [de exemplu,
pacienţii cu uremie sau cirotici şi cei care urmează trata-
mente cu glucocorticoizi sau medicamente antiinflama-
toare nesteroidiene (AINS)) pot fi afebrili, în ciuda infecţiei
de bază grave. Măsurarea tensiunii arteriale, a frecvenţei
cardiace şi a frecvenţei respiratorii ajută la determinarea
nivelului compromiterii hemodinamice şi metabolice.
Căile respiratorii ale pacientului trebuie evaluate pentru
a exclude riscul obstrucţiei din cauza infecţiei orofaringi.
ene invazive.
Diagnosticul etiologic poate deveni evident în con.
textul unei examinări aprofundate a pielii (cap. 9). De
obicei, erupţiile peteşiale sunt observate în meningoc0.
cemie sau în febra pătată a Munţilor Stâncoşi (RMSF; ve 21
fig. 11-16); eritrodermia este asociată cu sindromul şocu.
lui toxic (TSS - toxic shock syndrome) şi cu febra medica.
mentoasă. Examinarea ţesutului moale şi a celui muscu.
Iar este critică. Zonele de eritem sau de hiperpigmentare,
edemul şi sensibilitatea pot indica fasceita necrozantă
subiacentă, miozita sau mionecroza. Examenul neuralo.
gic trebuie să includă o evaluare atentă a stării minta le,
pentru identificarea precoce a semnelor de encefalopa.
tie. Ar trebui căutate dovezi privind rigiditatea nucală sau
elemente neurologice focale.
EXAMENUL MEDICAL AMĂNUNTIT ÎN
VEDEREA DIAGNOSTICĂRII Dup~ o eva-
luare clinică rapidă, materialul de diagnostic trebuie
obţinut rapid şi iniţiat tratamentul cu antibiotice şi de
susţinere. Sângele (pentru culturi, pentru numărătoarea
iniţială completă a elementelor sanguine, cu diferenţie­
rea acestora, pentru măsurarea electroliţilor serici, a azo-
tului din ureea sanguină, a creatininei serice şi a glucozei
serice; şi pentru efectuarea testelor funcţionale hepatice)
poate fi obţinut în momentul fixării unei linii IV şi îna-
inte de administrarea antibioticelor. Pentru pacienţii cu
posibilă endocardită acută, trebuie efectuate trei seturi
de culturi de sânge. Pacienţilor asplenici ar trebui să li
se efectueze o examinare a unui frotiu de sânge pentru
a confirma prezenţa corpilor Howell-Jolly (care indică
absenţa funcţiei splenice) şi un examen al stratului de
plasmă coagulată, pentru depistarea bacteriilor; aceşti
pacienţi pot avea > 106 microorganisme pe mililitru de
sânge (în comparaţie cu 104/ml, la pacienţii cu splina
intactă). Frotiurile de sânge recoltate de la pacienţii cu
risc de boli parazitare severe, precum malaria sau babesi·
oza (vezi cap. 121) trebuie să fie examinate pentru stabi·
lirea diagnosticului şi pentru cuantificarea parazitemiei.
De asemenea, frotiu rile de sânge pot fi utile în diagnosti·
carea erlichiozei şi a anaplasmozei.
Înainte de iniţierea tratamentului cu antibiotice, paci·
enţilor cu posibilă meningită trebuie să li se recolteze o
probă de lichid cefalorahidian (LCR) . Manifestările focale,
statusul mintal alterat sau edemul papilar ar trebui să fie
evaluate prin imagistică cerebrală, înainte de puncţia
lombară, care, în acest context, ar putea declanşa herni·
erea. Antibioticele trebuie administrate înainte de efectua·
rea imagisticii, dar după prelevarea de sânge pentru culturi.
Când culturile LCR sunt negative, culturile de sânge vor
oferi diagnosticul în 50-70% din cazuri.
Abcesele focale necesită imediat CT sau RMN ca parte
a unei evaluări pentru intervenţia chirurgicală. Alte pro·
ceduri de diagnostic, precum culturile obţinute din plă gi,
nu ar trebui să întârzie iniţierea tratamentului cu mai
mult de câteva minute. Odată ce au fost finalizate eva·
luarea emergentă, procedurile de diagnosticare şi (da că

al ice. te cazul) consultul chirurgical (vezi în continua re), pot
entru ~s1 fectuate alte teste de laborator. Examenul radiologic
ringi. deecvat, tomografia computerizată axială, RMN, analiza
a inei, determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor
con. ~~SH) şi ecocardiografia transtoracică sau transesofagi-
1).De ană , toate se pot dovedi importante.
Şocul septic 171
(Vezi, de asemenea, cap. 16) Pacienţii cu bacteriemie care
determină şoc septic pot avea un focar primar de infecţie
(de exemplu, pneum.onie, pielonefrită sau colangită) ce, iniţial,
nu este evident. Pacienţii vârstnici, în cazul cărora se asociază
comorb idităţi , gazdele compromjse de malignităţi şi neutro-

JOCO- penie şi pacienţii care au suferit recent o intervenţie chirur-

; vezi gicală sau spitalizare prezintă un risc crescut de efecte adverse.

~o cu.
Pacienţii cu bacteriemie cu microorganisme gram-negative,
·d ica.
TRATAMENT Pacientul bolnav acut precum Pseudomonas aeruginosa sau Escherichia coli, şi infecţi­
uscu- ile cu microorganisme gram-pozitive, precum Staphylococcus
în cazul pacientul ui bolnav acut, tratamentul empiric aureus, inclusiv S. aureus rezistent la m.eticilină (MRSA), sau
itare,
cu antibiotice este esenţial şi ar trebui să fie adm inistrat cu streptococi grup A pot prezenta hipotensiune arterială
~a ntă
fă ră întârzieri nejustificate. Atunci când sunt selectate refractară şi insuficienţă multiorganică. De obicei, tratamentul
1rolo-
antibioticele, trebuie să se ţină cont de prevalenţa cres- poate fi iniţiat empiric, bazat pe manifestările iniţiale, pe fac-
1tale,
cută a rezistenţei la antibiotice a bacteriilor dobândite torii specifici gazdei (tabel ul 16-3) şi pe modelele locale de
lo pa-
din com unitate. Tabelul 15-1 listează tratamentele de rezistenţă bacteriană. Rezultatele nefavorabile sunt evidente
ă sau
primă linie pentru infecţiile luate în considerare în acest atunci când iniţierea tratamentului antimicrobian este întâr-
capitol. Pe lângă iniţierea rapidă a tratamentului cu anti- ziat sau când, În cele din urmă, etiologia patogenă se dovedeşte
. ÎN biotice, mai multe dintre aceste infecţii necesită interven- a nu fi sensibilă faţă de regimul terapeutic iniţial. Prin urmare,
eva- tie chiru rgicală de urgenţă . Evaluarea neurochirurgicală sunt recomandaţi agenţii antimicrobieni cu spectru larg. Pen- )>
c:r
~b uie pentru empiemul subdural, chirurgia oto-laringologică tru pacienţii cu sepsis sever trebuie avută în vedere terapia o
şi de pentru posibila mucormicoză, şi chirurgia cardio-toracică adjuvantă cu drotrecogin alfa (activat) sau glucocorticoizi.
a.
QJ

ia rea pentru pacienţii în stare critică cu endocardită acută sunt ro

QJ
nţie­ la fel de importante ca tratamentul cu antibiotice. Pentru -o
azo- Infecţia masivă a pacienţilor asplenici QJ
infecţii precum fasceita necrozantă şi mionecroza clostri- !:).
cozei ro
diană, interven ţia chirurgicală rapidă înlocuieşte alte (Vezi, de asemenea, cap. 16) Pacienţii fără funcţie splenică =>
itice) manevre diagnostice sau terapeutice. prezintă risc de sepsis bacterian masiv. Pacienţii adulţi asple- 2
c::
i îna- Tratamentele adjuvante pot reduce ratele de morbidi- nici prezintă o rată a decesului prin sepsis de 58 de ori mai ,....,
ţii cu tate şi mortalitate şi includ dexametazonă pentru menin- mare decât rata populaţiei generale. Cele mai multe infecţii c::
eturi gita bact eriană; imunoglobulină IV pentru sindromul se consideră că apar în primii doi ani după splenectomie, c:r
oQJ
să li şocului toxic şi fasceita necrozantă cauzată de Streptococ- cu o rată a mortalităţii de aproxima~iv 50%, dar riscul cres- QJ<
~nt ru cus gru p A, hidrocortizon în doză mică şi fludrocortizon cut persistă pe tot parcursul vieţ ii . ln condiţi i de asplenie, ,....,
QJ
idică pentru şocul septic şi drotrecogin alfa (activat), cunos- majoritatea infecţiilor sunt provocate de bacteriile încapsu-
Ji de
s.
cut, de asemenea, sub denumirea de proteina C activată late. Adulţii care, cel mai probabil, prezintă anticorpi faţă de QJ<

c eşti recornbinantă umană, pentru meningococemie şi sepsisul aceste microorganisme, au un risc mai scăzut decât copiii.
·u de sever. De obicei, terapiile adjuvante ar trebui să fie iniţiate Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent izolat, cauzând
pli na în primele ore de tratament; cu toate acestea, dexameta- 50-70% din cazuri, dar riscul de infectare cu Haemophilus
ţii cu influenzae sau Neisseria meningitidis este, de asemenea, cres-
zona pentru meningita bacteriană trebuie administrată
besi- înainte sau concomitent cu prima doză de antibiotic. cut. Au fost descrise rn.anifestări clinice severe ale infecţiilor
tabi- cauzate de E. coli, S. aureus, streptococii grup B, P. aeruginosa,
miei. Capnocytophaga, Bordetella holrnesii, Babesia şi Plasmodium . QJ<

1osti· PR EZENTĂRI SPECIFICE

pa ci· Infecţiile enumerate în continuare, în funcţie de pre- Babesioza
~ze o zen tarea clinică obişnuită, pot avea rezultate rapid catastro-
(Vezi, de asemenea, cap. 120) Un istoric al călătoriilor
•cale, fale, iar recunoaşterea şi tratarea lor imediată pot salva vieţi.
recente în zonele endemice sporeşte posibilitatea de infec-
;ă fie 11..egimurile terapeutice empirice recomandate sunt prezen-
tate în tabelul 15-1. tare cu Babesia. La 1-4 săptărn. âni după muşcătura unei
1c ţia căpuşe, pacientul prezintă frisoane, oboseală, anorexie,
erni- mialgii, artralgii, dificultăţi de respiraţie, greaţă şi dureri
:tua· de cap; ocazional, sunt observate echimoze şi sau peteşii.
1/turi. SEPSISUL FĂRĂ UN FOCAR EVIDENT AL
Căpuşa care transn1ite cel mai frecvent Babesia, Ixodes sca-
~ vor
INFECŢIEI PRIMARE
pularis, transmite, de asemenea, Borrelia burgdoiferi (agen-
Aceşti pacie nţi, iniţial, au prezentat un scurt prodrom tul bolii Lyme) şi Anaplasma; se poate declanşa o infecţie
iarte de simptome nespecifice şi semne care progresează rapid la concomitentă având ca rezultat boli mai severe. Infecţia cu
pro- >nstabilitate hemodinami că, cu hipotensiune arterială, tahi- specia europeană, Babesia divergens, generează mai frecvent
1lă gi, cardie, tahipnee, detresă respiratorie şi stare mintală alterată . forma fulminantă ca varianta produsă În SUA de speciile
mai Coagularea intravasculară diseminată (CID), cu sem.nele de Babesia microti. B. divergens produce un sindrom febr il
eva- clinice specifice unei diateze hemoragice, este un semn al cu hemoliză, icter, hemoglobinemie şi insuficienţă renală şi
da că prognosticului nefavorabil. este asociat cu o rată a mortalităţii > 50%. Babesioza severă
172 TABELUL 15-1
TRATAMENTUL EMPIRIC PENTRU SITUAŢIILE DE URGENŢĂ ALE BOLILOR INFECŢIOASE COMUNE
SINDROMUL
CLINIC ETIOLOGII POSIBILE TRATAMENT COMENTARII VEZI CAP

Sepsis fără focar cert

Şoc septic Specii de Pseudomonas, Vancomicină (1 g la 12 ore) plus Atunci când devin disponibile 38, 39,
bacili enterici gram-ne- gentamicină (5 mg/kg pe zi) plus rezultatele culturilor, tratamentul 54, 57,
gativi, specii de Sta- piperacilină/tazobactam (3,375 g trebuie ajustat. Drotrecogin alfa 16
phylococcus, specii de la fiecare 4 ore) sau cefepim (2 g (activat)" sau hidrocortizon în
Streptococcus. la fiecare 12 ore) doze mici şi fludrocortizonb pot
îmbunătăţi rezultatul pacienţilor
cu şoc septic.
Sepsis masiv Streptococcus pneu- Ceftriaxonă (2 g la fiecare 12 ore), În cazul în care este identificată o 16
după splenec- moniae, Haemophilus plus Vancomicină (1 g la fiecare tulpină P-lactam-sensibi l ă, van-
tomie influenzae, Neisseria 12 ore) comicina poate fi întreruptă.
meningitidis
Babesioza Babesia microti (SUA), B. Clindamicină (600 mg x 3/zi), Atovaquone şi azitromicina sunt 116, 120
divergens (Europa) plus Chinină (650 mg x 3/zi) sau la fel de eficiente precum clinda-
Atovaquone (750 mg la fiecare micina şi chinina şi sunt asociate
12 ore), plus Azitromicină (doză cu mai puţine efecte secundare.
de încărcare de 500 mg, apoi Poate fi prudent tratamentul cu
250 mg/zi) doxiciclină (100 mg x 2/zi 0 ) pentru
o posibilă coinfecţie cu Borrelia
QJ burgdorferi sau cu specii de Ana-
0-
0 plasma .
a_
QJ Sepsis asociat cu elemente cutanate
;;:; Meningococemia N. meningitidis Penicilină (4 mU la fiecare 4 ore) Luaţiîn considerare înlocuirea 48
QJ
"O sau Ceftriaxonă (2 g la fiecare proteinei C în meningococemia
QJ
,...., 12 ore) fulminantă .
ro
-
::::J
c:::
c:::
Febra pătată
a
Munţilor Stân-
Rickettsia rickettsii Doxiciclină (100 mg x 2/zi) Dacă sunt luate în considerare atât
meningococemia, cât şi RMSF,
79

coşi (RMSF) utilizaţi ceftriaxonă (2 g la fiecare

12 ore) plus doxiciclină (100 mg
x 2/zi 0 ) sau cloramfenicol singur
(50-75 mg/ kg pe zi în patru doze
divizate). În cazul în care este
diagnosticată RMSF, doxiciclina
s-a dovedit agentul superior.
Purpura fulminans S. pneumoniae, H. influ- Ceftriaxonă (2 g la fiecare 12 ore), În cazul în care este identificată o 37, 48,
enzae, N. meningitidis plus Vancomicină (1 g la fiecare tulpină P-lactam-sensibilă, van- 50, 16
12 ore) comicina poate fi întreruptă.
Eritrodermia: sin- Streptococcus grup A, Vancomicină (1 g la fiecare În cazul în care este izolată o 38, 39
dromul şocului Staphylococcus aureus 12 ore), plus Clindamicină tulpină sensibilă la penicilină
toxic (600 mg la fiecare 8 ore) sau oxacilină, aceşti agenţi sunt
superiori vancomicinei (penici-
lină , 2 mU la fiecare 4 ore sau
oxaci lin ă , 2 g la fiecare 4 ore).
Focarul bacteriei toxigene ar
trebui să fie debridat; în cazurile
severed poate fi utilizată imuno-
globulina IV.
Septicemia cu manifestări la nivelul ţesuturilor moi
Fasceita necro- Streptococcus grup A, Vancomicină (1 g la fiecare Evaluarea urgentă chirurgicală de 22, 38, 39
zantă floră mixtă aerobă/ 12 ore), plus Clindamicină urgenţă este critică. În cazul în
anaerobă, CA-MRSA9 (600 mg la fiecare 8 ore), plus care este izolată o tulpină sen-
Gentamicină (5 mg/kg/zi) sibilă la penicilină sau oxacilină,
aceşti agenţi sunt superiori van-
comicinei (penicilină, 2 mU la 4
ore sau oxacilină , 2 g la fiecare
4 ore).
(continuare
 TABELUL 15-1 173
TRATAMENTUL EMPIRIC PENTRU SITUAŢIILE DE URGENŢĂ ALE BOLILOR INFECŢIOASE COMUNE (CONTINUARE)

SINDROMUL
CAP ETIOLOGII POSIBILE TRATAMENT COMENTARII VEZI CAP.
CLINIC
--.......
C/ostridium perfrin- Penicilină(4 mU la fiecare 4 ore) Evaluarea chirurgicală de urgenţă este 46
--....... Mionecroza
plus Clindamicină (600 mg la critică .
9, clostridiană gens
57, 8 ore)
Infecţi ile neurologice

Meningita bac- S. pneumoniae, Ceftriaxonă (2 g la fiecare În cazul în care este identificată o tulpină 31
teriană N. meningitidis 12 ore), plus Vancomicină [3-lactam-sensibilă, vancomicina poate
(1 g la fiecare 12 ore) plus fi întreruptă. Dacă pacientul are peste
Ceftriaxonă (2 g la fiecare 50 de ani şi prezintă comorbidităţi ,
12 ore) asociază ampicilină (2 g la 4 ore) pentru
protecţie faţă de Listeria. Dexameta-
zona (1 O mg la fiecare 6 ore x 4 zile)
îmbunătăţeşte rezultatele pacienţilor
120 adulţi cu meningită CTn special cea de
tip pneumococic) şi cu LCR tulbure ,
coloraţia Gram a LCR pozitivă sau cu
număru l leucocitelor LCR > 1.000/µL. )>
r::::r
Abces cere- Specii de Strepto- Vancomicină (1 g la fiecare Evaluarea chirurgicală de urgenţă este 31 o
bral, infecţii coccus, specii de 12 ore) plus Metronidazol critică. În cazul în care este izolată o a_
OJ
craniene Staphylococcus, (500 mg la fiecare 8 ore) tulpină sensibilă la penicilină sau oxaci- ;:o
OJ
supurative anaerobi , bacili lină, aceşti agenţi sunt superiori vanco-
-.:::::>
gram-negativi micinei (penicilina, 2 mU la fiecare 4 ore OJ
!:?.
sau oxacilină , 2 g la fiecare 4 ore). ro
::J
Malaria cere- Plasmodium falcipa- Artesunate (2,4 mg/ kg IV la O, Nu se folosesc glucocorticoizi. Dacă 116, 119 2
brală rum 12 şi 24 de ore; după care chinina IV nu este valabilă, se admi- c
o dată pe zi) 1 sau nistrează chinidină IV. Pe parcursul
,...,
c
Chinină (doza IV de încărcare de tratamentului IV cu chinidină, presiunea r::::r
20 mg sare/kg; apoi 1O mg/kg arterială şi funcţia cardiacă vor fi mani- o
OJ
la fiecare 8 ore) torizate continuu şi valoarea glucozei OJ<

plus sanguine va fi verificată periodic. ,...,

OJ

Doxiciclină (1 00 mg IV la fiecare s.
OJ<
12 ore)
::J
Abcesul spinal Specii de Staphylo- Vancomicină (1 g la fiecare Evaluarea chirurgicală de urgenţă este ro
,g._
epidural coccus , bacili 12 ore) plus Ceftriaxonă (2 g la critică. În cazul în care este izolată o
o
gram-negativi fiecare 24 ore) tulpină sensibilă la penicilină sau oxaci- OJ
8, Vl
lină, aceşti agenţi sunt superiori vanco- OJ<
16
micinei (penici l ină, 2 mU la fiecare 4 ore ro
r::::r
sau oxacilină, 2 g la fiecare 4 ore). ~

9 ~
Infecţ iile focale

Endocardita S. aureus, streptococ Ceftriaxonă (2 g la fiecare Se ajustează tratamentul atunci când 20

bacteriană [3-hemolitic, grup 12 ore), plus Vancomicină sunt disponibile rezultatele culturii. Eva-
acută HACEK9, specii de (1 g la fiecare 12 ore) luarea chirurgicală este esenţială .
Neisseria, S. pneu-
moniae

'Alfa drotrecoginul (activat) este administrat în doză de 24 µg/kg pe oră , 96 ore. A fost aprobat pentru utilizarea în cazul pacienţilor cu sepsis
sever şi cu un risc crescut de deces, aşa cum este definit de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation li (APACHE li), cu scor~ 25 şi/sau
cu insufi cienţă multiorganică.
b Hidrocortizonul (50 mg IV în bolus, la fiecare 6 ore), împreună cu fludrocortizon (comprimat de 50 µg pe zi , 7 zile), pot îmbunătăţi rezultatele
8, 39
sepsisului sever, în special în condiţiile insuficienţei suprarenale.
' Tetraciclinele pot acţiona ca antagonişti pentru agenţii [3-lactamici. Se ajustează tratamentul imediat ce diagnosticul este confirmat.
• Doza optimă de imunoglobulină IV nu a fost determinată, dar doza medie din studiile observaţionale este de 2 g/kg (doza totală administrată în
decurs de 1-5 zile).
: .Comunitatea dobândită de S. aureus rezistent la meticilină.
ln Statele Unite, Artesunate se obţine prin intermediul COC. Pentru pacienţii diagnosticaţi cu forme severe de malarie, va fi iniţiat tratamentul
Parenteral antimalaric cu doză completă, cu oricare dintre agenţii antimalarici disponibili.
9
.Haemophilus aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Aggregatibacter (anterior Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacte-
ware num hominis, Eikenella corrodens şi Kingella kingae .
174 este caracteristică, în special, gazdelor asplenice, dar se poate
manifesta şi în cazul gazdelor cu funcţie splenică normală,
în special a celor care au > 60 de ani şi a celor cu afecţi­
uni imunosupresoare de bază, precum infecţia cu HIV sau
tumorile maligne. Complicaţiile includ insuficienţă renală,
insuficienţă respiratorie acută şi CID.
Alte sindroame septicemice
Tularemia (cap. 63) este depistată În SUA, dar se mani-
festă, în principal, în Arkansas, Missouri, Dakota de Sud şi
Oklahoma. Această boală este asociată cu iepurele sălbatic,
căpuşele şi contactul cu muştele tabanide (tăun). Manifestă­
rile din forma tifică pot fi asociate cu cele ale şocului septic
gram-negativ şi cu o rată a mortalităţii > 30%, În special
la pacienţii cu stări comorbide de bază sau în condiţii de
imunosupresie. Ciuma este întâlnită rar În SUA (cap. 64),
în primul rând după contactul cu veveriţe, câini de pre-
rie sau vever iţe americane, dar este endemică în alte părţi
ale lumii, peste 90% din totalul cazurilor fiind depistate în
Africa. Forma septică este deosebit de rară şi este asociată
cu şoc, insuficienţă multiplă de organe şi o rată a mortalită­
ţii de 30%. Aceste infecţii ar trebui să fie luate în calcul în
contexte epidemiologice corespunzătoare. CDC enumeră
Francisella tularensis şi Yersinia pestis (agenţii tularemiei şi,
respectiv, ai ciumei), împreună cu Bacillus anthracis (agentul
antraxului), ca microorganisme importante care ar putea fi
utilizate în bioterorism (cap. 7) .
SEPTICEMIA CU MANIFESTĂRI CUTANATE
(Vezi, de asemenea, cap. 9) Erupţiile cutanate macu-
lo-papulare pot caracteriza precoce boala meningococică
sau rickettsioza, dar, de obicei, sunt asociate cu infecţii
non-emergente. Cel mai frecvent, exantemele sunt de ori-
gine virală. Infecţia prin1ară cu HIV prezintă, de obicei, o
erupţie cutanată, care este în mod tipic maculo-papulară, şi
implică partea superioară a corpului, dar se poate răspândi la
nivelul palmelor şi al tălpilor. Adeseori, pacientul este febril
şi poate avea limfadenopatie, dureri severe de cap, disfagie,
diaree, n1ialgii şi artralgii. Recunoaşterea acestui sindrom
oferă oportunitatea de a preveni transmiterea şi de a institui
rapid tratamentul şi monitorizarea.
Erupţiile cutanate peteşiale cauzate de virusuri sunt rare-
ori asociate cu hipotensiune arterială sau cu un aspect toxic,
cu toate că pot exista ex~epţii (de exemplu, rujeola severă
sau infecţiile arbovirale). In alte condiţii, erupţiile cutanate
peteşiale necesită o atenţie urgentă.
Meningococemia
(Vezi, de asemenea, cap. 48) Aproape trei sferturi dintre
pacienţii cu bacteriemie cu N meningitidis prezintă erup-
ţie. Meningococemia afectează, cel mai adesea, copiii mici
(adică, cei cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 5 ani). In Africa
sub-sahariană, prevalenţa înaltă a bolii meningococice din
cadrul serogrupului A reprezintă o ameninţare pentru sănă­
tatea publică de mai mult de un secol. Mii de decese au loc
anual în această regiune, care este cunoscută sub denumi-
rea de „centura de meningită", şi va]uri mari epidemice au
loc aproximativ la fiecare 8-12 ani. In Statele Unite, cazuri
sporadice şi focarele apar în centrele de zi, şcoli (învăţământ
priniar, până la nivel de colegiu) şi cazărmi militare. Con-
re
tactele casnice ale cazurilor exponente prezintă un risc de
400-800 ori mai mare de îmbolnăvire în rândul populaţiei c:
ui
generale. Pacienţii pot prezenta febră, cefalee, greaţă, vă rsă­
ei
turi, mialgii, modificări ale stării mintale şi meningism. Cu
\,]
toate acestea, forma rapid progresivă a bolii nu este de obicei
asociată cu meningita. Iniţial, erupţia este roz, cu aspect opă ­
rit, ş i macu lo -papulară, apare pe trun chi şi extremităţi, după pl
(I
care devine h emo ragică, formând peteşii. Peteşiile sunt ini-
ţial observate la nivelul gleznelor, al articulaţiilor mâinilor, al !'/
11
axilelor, al mucoaselor şi palpebral şi la nivelul conjunctivei
t!:
bulbare, cu ,răspândirea ulterioară la extremităţile inferioare
LI
şi trunchi. In zonele de presiun e pot fi observate grupuri
peteşiale , de exemplu, în r~giunea de presiune generată de
(J
manşeta tensiometrului. In meningococemia rapid pro-
gres ivă (10-20% din cazuri), erupţia peteşială devine rapid
p
p
purpurică şi paci e nţii dezvoltă CID, insuficienţă nmltiplă de
organe şi şoc. Dintre aceşti pacienţi, 50-60% evoluează către p
II
deces şi, adesea, supravieţuitorii n ecesită debridare extinsă
6
sau amputarea ex tremităţilor cangrenoase. Hipotensiunea cu
I
peteşii, într-un interval < 12 ore, este asociată cu o mortali-
I~
tate semnificativă. Cianoza, coma, oliguria, acidoza metabo-
e~
lică şi creşterea timpului parţial de tromboplastină sunt, de
~I
asen1enea, asociate cu un rezultat fatal. Corectarea deficitu-
lui de proteină C poate îmbunătăţi rezultatul. Antibioticele s
z,
administrate de medicul de familie, la nivelul cabinetului,
înainte de evaluarea şi internarea În spital, pot ameliora pro- p
gnosticul; această observaţie sugerează că iniţierea precoce a
Ic
tratamentului poate salva vieţi.
11
li
Febra pătată a Munţilor Stâncoşi
o
(Vezi, de asemenea, cap. 79) RMSF este o boală trans- d
misă de căpuşe, cauzată de Rickettsia rickettsii, care apare în
[I
întreaga America de Nord şi de Sud. Până la 40% din paci-
enţi nu raportează antecedente legate de muşcătura unei
căpuşe, dar, de multe ori, poate fi determinat un istoric pri-
vind o călătorie sau o activitate în aer liber (de exemplu.
camparea în zone infestate de căpuşe). În primele trei zile.
apar manifestări precun1 cefalee, febră , stare de rău gene rală.
mialgie, greaţă, vărsături şi anorexie. Din a treia zi, jumătate
dintre pacienţi prezintă elemente cutanate. Iniţial , pe înche-
ieturile mâinilor şi glezne se dezvoltă macule albicioase, care
apoi se întind pe picioare şi trunchi. Leziunile devin hemo-
ragice şi, frecvent, sunt cu aspect peteşial. De-a lungul evo-
luţiei, erupţia cutanată se extinde ulterior la palme şi tălpi.
Diseminarea centripetă este o trăsătură clasică a RMSF, dar
apare la un număr restrâns de pacienţi . Mai mult decât atât,
10-15% din pacienţii cu RMSF nu dezvoltă o erupţie. Paci-
entul poate fi hipotensiv şi manifestă edem pulmonar necar-
diogen, stare confuzională, letargie şi encefalită, progresând
până la comă. De obicei, LCR conţine 10-100 celule/µL.
cu predominanţa celulelor mononucleare. Nivelul gluco-
zei din LCR este frecvent normal; concentraţia proteinelor
poate fi uşor crescută . Sunt menţionate afectarea renală şi
hepatică şi sângerările secundare daunelor vasculare. Infecţia
netratată are o rată a n1ortalităţii de 20-30%.
Alte boli rickettsiale determină morbiditate si mor-
talitate semnificative la nivel mondial. Febr~ pătată
mediteraneană cauzată de Rickettsia conorii este
întâlnită în Africa, Asia de Sud-Vest şi zona sudică centralii
 · sudul Europe i. Pacienţii au febră, simptome asemă nă -
'1 ui. aripe1· s1· o escara• de mocu
· Iare Ia 1ocu I mu şca• turu.. d e
to.ue , z1·1 e se d ezvo 1ta• o erupţie
.- usă."' ,(n 1-7 . macu Io-papu 1ara, •
,Jp !i'câ nd palmele şi tălpile, dar care evit5 zona feţei. Paci-
uup„ vârstn 1·c1· sau cei· cu d.1a b et za h arat, al coo 1·1sm, uremie ·
en;uin:uficienţă cardiacă congestivă prezintă risc de boli
i.u_, 1.e caracteriza te prin impli care neurologică, detresă res-
,e\:t: ' ' . . , , .. . copleşitoare. După ingestia de crustacee crude contaminate
pua. torie si , cangrena
~
degetelor. Ratele mortahtat11 · asociate
. această formă se veră a bolii se apropi e de 50%. Tifornl
11
' ,;deoiic, ca uzat de Rickettsia prowaz ekii, este transmis în
11
1
ediile in festa te de păduchi şi apare în condiţii de sărăcie
~xtremă, de război şi de dezastre naturale. Pacienţii prezintă
111 debu t brusc, caracterizat prin feb ră ridicată, ce fal ee
:cveră, tuse, mialgii şi dureri abdominale. Mai mult de jumă­
t.ite dintre pacienţi dezvo l tă o erupţie maculo-papulară (în
principal , pe trunchi), ce poate progresa către peteşii şi pur-
pură. Semn ele grave includ dehr, .comă , conv_;ilsii'. ecler~
pulmonar necard1ogen ,n:croza p1eln ş1 ca_nisrena p enfenca.
ln perioada preant1b1ot1ca, ratele mortalitaţ11 se apropiau de
60% ş i , în foca rele contemporane, continuă să depăşească
I0-15%. Tifosu l tropical (scrub typhus), cauzat de Orientia
151 11rngamushi - un gen separat din familia Rickettsiaceae -
eire transmis de larvele acarienilor sau ale puricelui de nisip
11 este una dintre cele mai frecvente infecţii din Asia de
Sud-Est şi Pacificul de Vest. Microorganismul se găseşte în
zonele cu vegeta ţie de înălţime redusă , cu arbuşti (de exem-
plu, de-a lungul malurilor râurilor). Paci e nţii pot prezenta o
c1c ară de inoculare ş i se poate dezvolta o erupţie macu-
lo-papulară. Cazurile severe progresează către pneumonie,
meningoencefalită, CID şi insuficienţă re nală. Rata morta-
litătii variază de la 1% până la 35%.
În cazul în care este recunoscută În timp util , rickettsi-
oza este foarte rece ptivă la tratament. Doxiciclina (100 mg
de două ori pe zi, 3-14 zile) re prezintă varianta optimă de
tratament pentru adulţi şi copii. Cele mai noi m ac rolide şi
cloramfenicolul pot fi alternative adecvate.
I. Purpura fulminans
(Vezi , de ase menea, cap. 16 şi 48) Purpura fu lm.inan s
i.
reprezintă exprimarea cutanată a CID şi se manifestă sub
forma unor zone extinse de echimoză şi de bule hemo-
ragice. Evoluţia p e teşiilor către purpură , echimoze şi can-
e
grenă este as ociată cu insufi c i e nţă cardiacă congestivă, şoc
septic, ins uficienţă renală acută, acidoză , hipoxie, hipoten-
]. :iune arterială şi deces. Purpura fulminans a fost as ociată,
J 111 primul rând, cu N. meningitidis, dar, în cazul pacienţilor
t, splenectomizaţi, poate fi alăturată S. p11eumoniae şi H. il'if/.u-
enzae. O serie de studii de amploare re dusă au sugerat că
o corectare a defi citului de proteină C (evidentă în pur-
pura fulminans meningococică) cu drotrecogin alfa (activat)
poate îmbunătăţi în n1od impresionant rezultatul.
lf
Ectima cangrenoasă
Şo cul septic cauzat de P aernginosa sau Aeromonas hydro-
phila poate fi asociat cu ectima cangrenoasă (vezi fig. 57-1
\I .11-35): vezic ule hemoragi ce, înconjurate de o margine
:a entematoasă, cu nec roză centrală si ulceratii. Aceste bacte-
riemii gram-negative sunt cele mai frecven'te la pacienţii cu
neutropenie, arsuri extinse şi hipogamaglobulinemie.
Alte infecţii emergente asociate cu erupţii 175
cutanate
În cazul gazdelor cu boli hepatice, diabet, ins uficienţă
renală sa u În alte co ndiţii de imunod e fi c ienţă, Vibrio vulni-
ficu s ş i
alte bacteriemii determjnate de vibrioni non-holerici
(cap. 61) pot provoca leziuni cutanate focale ş i septicemie
există un debut brusc caracterizat prin stare de rău, frisoan e,
febră ş i hipotensiune arter i a l ă. Paci e ntul de zvo ltă leziuni
cutanate buloase sau hemoragice, de obicei, la nivelul extre-
mităţilor inferioare, şi 75% din pacienţi prezintă dureri ale
picioarelor. Rata mortalităţii poate fi de aproximativ 50-60%,
În special în cazul în care pacientul se prezintă cu hipoten-
siune arterială. La pacienţii cu c iro ză h e pati că, alte infecţii
cauzate de agenţi precum Aeromonas, Klebsiella şi E. coli pot
provoca bule hemoragice şi deces, ca urmare a septicemiei
grave. La pacienţii asplenici, Capnocytophaga canimorsus poate
provoca ş oc septic. Infecţia se instalează , de obicei, ca urmare
a un ei muşcături de câine. Pacienţii se prezintă cu febră, fri -
soane, mialgii , vărsături, diaree, dispn ee, confuzie ş i cefalee.
Manifes tările includ un exantem sau eritem multiform (vezi
fig. 11-25), marmorări cianotice sau cianoză periferică, peteşii
şi echimoze. Aproximativ 30% din pacienţii cu această formă
fulrnjn a ntă decedează ca urmare a sepsisului invaziv şi a CID,
iar supravieţuitorii pot necesita amputare din cauza cangrenei.
Eritrodermia
Sindromul de şoc toxic (cap. 38 şi 39) este, de obicei, aso-
ciat cu eritrodermie. Pacientul prezintă febră, stare de rău (""\
c::
generală, mialgie, greaţă, vărsături, diaree şi confuzie. Apare
c:r
o erupţie asemănătoare arsurii solare, posibil discretă şi neu- o
ClJ
niform ă, dar, de obicei, este difuză ş i se regăseş te la nivelul QJ<
fetei, al trunchiului si al extremitătilor. Eritrodermia, care se ClJ
d~scuamează după l-2 săptămâni,' este mai frecventă În sin-
(""\
c::
.......
ClJ<
dromul de şoc toxi c asociat infecţie i cu Staphylocoaus decât În
cea cu Streptococcus. Hipotensiunea se dezvoltă rapid, de multe
ori În câteva ore de Ia debutul simptomelor. Este depistată
insufi ci e nţa multiorganică. Ins uficienţa renală precoce poate
precede hipotensiunea arterială şi difere nţiază acest sindrom
de alte sindroame de şoc septic. Pot lipsi orice indicii asoci-
ate unei infecţii focale primare, cu toate că, prin efectuarea
unei anamneze atente, pot fi stabilite posibile căi cutanate sau
mucoase de pătrundere în organism. Colonizarea este tipi că
pentru sindromul de şoc toxic stafilococic, mai deg rabă decât
infecţia cu semnificaţie clinică a vaginului sau a unei plăgi
postoperatorii, de exemplu, şi mucoasele apar hiperemice, dar
nu sunt infectate. Sindromul de şoc toxic streptococic este
tot mai des asociat cu infecţii ale pielii sau ale ţesuturilor moi
(incluzând fasceita necrozantă) şi pacienţii sunt mai suscep-
tibili de a prezenta bacteriernie. Diagnosticul sindromului de
şoc toxic este definit de criteriile clinice de febră , ale erup-
ţiei cutanate, de hipotensiune arter i a l ă şi ale implicării mul-
tiple a organelor. Rata mortalităţii pentru sindromul de şoc
toxic asociat men s truaţiei este de 5%, de 10-15% pentru cel
nemenstrual şi de 30-70% pentru cel streptococic.
Febrele hemoragice de etiologie virală
Febrele hemoragice de etiologie virală (cap. 102 şi
103) sunt afectiuni zoonotice cauzate de virusuri
prezente în re'zervoarele aninule sau în vectorii
176 artro pode. Aceste boli au răs p â ndi re gl o b a l ă ş i sunt limitate
la zo nele în care tră i esc speciil e gaz d ă . Ele sunt cauzate de
patru g rup e m aj ore de virusuri : A renaviridae (de exemplu ,
febra Lassa, În Africa), Bunya1Jiridae (de exe mplu , fe bra vă ii
ma relui rift, din Afri ca, sau fe bra h emo ragi că cu hantavirus,
însoţ ită de sindro m renal, din Asia), Filo 1Jiridae (de exemplu ,
i n fecţiil e virale Ebola ş i M arbu rg din Afri ca) ş i Fla1Ji1Jiridae
(precun1 febra ga lb e n ă în Africa ş i America de Sud, şi febra
dengue în Asia, Afri ca ş i America). Febra Lassa ş i infec ţiil e
cu virusurile E bola ş i M arburg sunt transn1ise, de asem enea,
de la o p e rsoa nă la alta. Vecto rii pentru maj or itatea febrelor
virale se găsesc în zonele rurale; febra dengue ş i febra gal-
b e n ă sunt exce p ţii semnifi cati ve. Dup ă un prodro m caracte-
ri zat prin fe br ă, mialgii ş i stare ge n e ra lă de rău , p ac ienţii
d ezvoltă semne de afec tare vas cul a ră, pet eş ii ş i hemoragie
l oca l ă . Şocul , hem o ragia multi focal ă şi semnele neurologice
(precum convulsiile sau coma) se mn a l ează un prognostic
nefavorabil. Febra dengue (cap. 102t este cea mai frec ventă
b oa l ă a rb ov ira l ă la nivel m o ndi al. ln fi ecare an apar m ai
mult de jum ă t ate de mili o n de ca zuri de fe bră deng ue
h e n10ra gi că , cu cel puţin 12.000 de decese . Pac i e nţii au o
tr i adă s impt o mati că : mani fes tă ri h emoragice, per m eabili-
"T1
ro za re vas culară cu scu rgeri de pl as mă ş i s căd e rea num ă rului
cr
...., de tro mbpcite la < 100. 000/ µL. R atele morta lităţii sunt de
Q)
10-20%. In cazu l în care se d ezvoltă sindromul socului den-
'~.
gu e, mortalitatea poate ajun ge la 40%. Cu to~ te că trata-
Q)
cr me ntul de s u s ţin e re pentru m e nţin e re a tensiunii arteriale ş i
o m ai târziu ş i starea de hip e r v i g il e nţă este ev id e ntă în fazi
a_ a volumului intravascular printr-o a te ntă terapi e de înlocu-
Q)
ire a volumului constituie cheia terapiei, de ase m enea, riba-
;:o virina poate fi util ă fa ţă de Arena1Jiridae ş i Bw1.ya1Jiridae.
Q)
-.::::>
Q)
!:!.
ro
;::::!. SEPTICEMIA CU FOCAR PRIMAR
c::
LOCALIZAT LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI
c::
SAU AL MUŞCHILOR
Vezi, de ase m enea, cap. 22 .
Fasceita necrozantă
A ceas tă infecţi e se ca ra c te ri zează prin n ec ro ză ex te ns i vă
a ţes utului subcutanat şi a fasciei. Poa te să ap a ră în zo na unui
traumatism minim sau a unei incizii postoperato rii şi poate
fi , de asemenea, as o c i a tă cu un episod rec ent de va ric e lă ,
n aş t ere sau Întindere mu s culară . Cele mai frecvente cauze
ale fasceitei n ecroza nte sunt exclu siv streptococii grup A
(ca p. 39) ş i o fl o ră mi x tă ş i fac ultati v ana e rob ă (ca p. 22).
D iabetul zahara t, b olile vasculare periferice ş i administrarea
IV a m edicam entelor/ consumul de droguri IV sunt factori
asoc i a ţi de risc. M a nifes tăril e fi zice sunt minime în compa-
raţ i e cu severitatea durerii şi nivelul febrei. Examin area nu
re l evă elem ente deosebite, cu exce pţi a edemului ş i a erite-
mului tesuturilo r m oi. Z ona infec ta tă este rosie, fi erbinte, cu
aspect iucios, inflamată şi extrem de sensibilă'. În cazul infec-
ţi e i netratate, dup ă 36 de ore, pielea s upraia ce nt ă d ezvoltă
pete de culoare g ri- albăs trui şi, dup ă 3-5 zile, se formează
bul e cutanate şi n ec ro ză . Fasceita nec ro z antă, în care etiolo-
gia este repreze nta tă de o fl o ră mixtă, fără a include strep-
tococii grup A, poate fi as o c ia tă cu producţi a de gaze. F ără
tratam ent, durerea scade în intensitate ca urmare a trombo-
zei vaselor sanguine de calibru redus şi a distru gerii nervilor
periferici, m anifestare care confe ră un progn ostic nefavora-
bil. R ata ge ne ra l ă a mo rtalităţii este de 15-34%, de > 70% în
asociere cu sindromul de ş o c toxic ş i de aproximati v 100%
în a b se n ţa i nte r ve n ţ i e i
chiru rg icale. De asemenea, fasc ei
n ec ro za ntă poate fi d e t e rmin a tă de Clostridiu m pe[{ringe11
(vezi cap. 46.); în aceste con di ţ ii , pacientul se ca rac terizeaz;
prin stare tox i că ex tremă ş i rata mo rt a lităţii este ridicar
l n 48 de ore, se produ ce invazia ti s ula ră ra pi dă ş i toxici.
ta tea s i sten1i că asoc ia tă cu h emoli ză, determinând decesu
D i s tin c ţi a între aceas tă entitate ş i mionecroza clostridian
se s ta bil eş te prin biopsie nrn sc ul ară . A fo st ra p o rtată fasce.
ita n ec ro za ntă ca u za tă de comunitatea M RS A dob ân dită
Pac i e nţii i nfec ta ţi cu MRSA, inclu ş i în cadrul unei singurt
serii , au necesitat debridarea c hirurg i c al ă ex tin să, dar nu a~
existat decese.
Mionecroza clostridiană (gangrena gazoasă)
(Vezi, de ase m enea, cap. 46) Mio necro za este adesea aso-
ci a tă cu traumati sm e sau inte r ve n ţii chirurgicale, dar poate
avea şi ca racte r sp o ntan. De o bi cei, perioada de in cu b a ţit
este de 12-2 4 de o re si, în câ teva ore de la debut, se dez.
voltă cangrena n ecroz;ntă extensivă. În 12 o re se pot instaii
toxicitatea s i s t e mi că, starea de şoc şi decesul. Durerea paci-
entului ş i aspectul toxic sunt di s proporţion a te În raport cu
m a nife s tă ril e fi zice. La examin are, pacientul este febril, apa-
ti c, tahicardie ş i tahipneic ş i p oa te resimţi o stare de moant
imin e nt ă . Hip o tensiunea ş i in s ufi c i e nţa re n a l ă se dezvolti
pre t e rmin a l ă . Pi elea din zo na a fec tată are aspec t bro nzai.
m armorat si edem atos. Po t a p ă rea leziuni buloase, cu drenai
sero-sangui nolent şi un miros dulceag sa u fetid . Secunda~
produ c ţi e i de gaze în ţes utul muscular pot a p ă re a c rep itaţii.
Ra ta morta lită ţii este > 65%, cu rnion e cro ză s pontană, care
este adesea a soc i a tă cu C lostridiurn septicum ş i malignitate
Ra tele m o rta lităţii asociate cu in fe cţia de la ni velul trun-
chiului ş i al m embrelo r sunt de 63% ş i , resp ectiv, 12%, jl
o rice Întârziere a tratam entului chirurgical creş te riscul de
deces .
INFECŢIILE NEUROLOGICE CU SAU FĂRĂ
ŞOC SEPTIC
Meningita bacteriană
(Vezi , de asem enea , cap. 31) M eningita b ac t e ri ană este
una dintre cele m ai frecve nte u rge nţe din ca tegoria boli-
lo r infecţi oase, care impli că sistemul nervos central. D e~r
gazdele cu defi cit imun m ediat celular (inclu zâ nd benefi-
ciarii de tra ns plant, paci e nţii diabetici , p ac i e nţii vâ rstnici ŞI
p ac ienţii cu n eo plasm e cărora li se adminis trează anu111it1
agenţi chimi o terapeutici) prezintă un risc deosebit faţă de
m eningita cu Listeria monocytogen.es, cele m ai multe cazuri
ale a dulţil o r sunt cauzate de S. pneumoniae (30- 50%) şi f\
n1cnin.gitidis (10- 35%) . Prezentarea clas ică, cu fe bră, menin-
gism şi stare mintală alterat ă, este Întâlnită doar în ju mătate
p â nă la dou ă treimi dintre p ac i e nţi. Persoa n ele în vârstă
se pot prezenta fă ră febră sa u semne m eningeale, în ciuda
le targiei ş i a s tă rii de co nfu zie. Di s fun cţ i a ce re brală este
ev ide nţi a tă de starea copfu z i o n a l ă , delir ş i letargie, şi poate
progresa p â n ă la co mă . In unele cazuri , se ins tal ează o stare
fulminantă cu sepsis ş i ede m cerebral; edemul papilar la
prezentare es te n e obişnuit ş i s ugereaz ă un alt diagnos-
tic (de exemplu , o leziune intrac raniană) . Semnele focal~.
inclu zând parali ziile nervilo r cranieni (IV, VI , VII), pot li
 scei observate .în 10-20% din ca zuri; 50-70% din p ac~e nţ.i au un foca r in fecţi os param eningeal, p recum sinu zita sa u o tita, 177
inge1 b,icteri e1111 e. U n .rezulta.t s l a ~ este asociat .cu co m a, h1p o- po t avea un ab ces cereb ra l ş i m edi cii trebui e s ă me nti nă
.zeaz. , isiun e arteria la, m enmg1ta d eterm111ata d e S. pneu1no- un nivel ridi cat de suspi c iun ~. P rognosticul se agravea z~ în
licar- re.1e detresă resp iratori e, ni velul glu cozei din LC R < 0 ,6 cazul paci e nţil or cu evo luţi e fulmin a ntă , di agnostic stabilit
11 111
)Xici. ' 1/L (< 10 mg/ dl), valo area protein elor din LC R > 2,5 cu Întârziere, ruptura abcesului În ve ntricule, abcese multi-
1111110 . ' .
cesu " L nu mă rul ce lulelo r alb e dm sa n ge < 5 .000 / ~tL ş 1 un ple sau s tă rii neurologice ano rmale la prezentare.
di an "'·ve'I seric al sodiului <13 5 mmol/L. Este esenţi a l ă iniţi e rea
111 id ă a tratame ntu l u1.; cu fi1ecare ora• d e '111tarz1ere,
' . l
şa ns e e
:asce
rJ P
unui rezultat ne f;avo ra - b.l ·
1 cresc cu
30o/co. Abcesele epidurale intracraniene şi spinale
ndit;
:igurt Ab cesele epidural e intrac rani en e ş i spin ale (! CEA ş 1
nu au SEA) pot condu ce la d eficite n e urologi ce pe rman ente,
Infecţiile intracraniene supurative
sepsis ş i deces . Pa cienţii cu risc sunt cei cu diab et zaharat,
(Vezi, de ase m enea, cap. ~ 1 ) În infe c ţiile inlrac rani ene admini strare de rn.edi cam ente IV I co nsum d e droguri IV,
iu purative sunt ra re cazurile m. care lez1umle 111tra_,c ra111 ene abu z cronic de alcool , traumatism spinal recent, o interve n-
se prezi n t ă cu seps1s ş1 mstabtlitate h emod111am1 ca . Re cu- ţi e c hirurgi cal ă sau an es t ~zi e epidura l ă, ş i alte co morbidită ţi ,
1aso- noasterea rapidă a pacientului toxi c, cu semne centrale neu- precum infecţ i a cu HIV. ln SUA ş i Canada , unde tratamen-
poatt rolo,a ice, este cru cială pentr!;l îmbună tă ţirea prognosticului tu! precoce al o titei ş i sinu zitei este tipic, IC:SA este rar, dar
1ba ţit sumbru al acestor entită ţi. [n 60-70% din cazuri , empie- num ă rul de cazuri de SEA este în c reş t e re . In Afri ca ş i în
dez- rn ul subdural provin e din sinusurile paranazale. Streptococii zonele cu acces limitat la as ist e nţă m e dical ă, SE A şi ICE A
nstal ini croaerofilici ş i stafiloco cii sunt mi cro o rganism ele etio- d e te rmină m o rbiditate ş i m o rtalitate semnifi ca tive. D e obi -
paci- logice predomin ante. Pa cientul este tox ic, cu febră , cefa- cei, !C EA se prezintă ca o stare în s oţită de fe bră , modifi că ri )>
•rt CL lee şi ri giditatea cefei. Dintre toţi p ac i e nţii , ?5% prezintă ale s tă rii mintale ş i dureri în zona cefei, în timp ce SEA , de cr
semne fo cale ş i 6-20% evolu e a z ă către deces. ln ciuda ratei o
, apa- cele mai multe ori , se ca ra c t e riz e a ză prin fe bră , sensibilitate c..
oant de s up ravi e ţuire, 15- 44% din p a ci e nţi au răma s cu d eficite spin a l ă locali za tă ş i dureri de spate. I C EA, d e obi cei, au o ri -
OJ

ne urologi ce perm anente . T romb oza se pti că a sinu sului

;:o
:volt gin e polimi cro bi a nă , în timp ce m ajoritatea SEA sunt cau- OJ
I faz.i cavern os se ins ta l ează în urm a unei infe cţii fac iale sau a zate d e îns ă mâ nţa re h e m a togenă , în care cei m ai frec ve nţi OJ
-o
>nzat. iinusurilor sfenoidale; 70% din cazuri sunt cauzate de stafi- ag e nţi etiologici sunt stafilococii. Diagnosticul precoce ş i
!:?.
ro
!rena.J lococi (inclusiv MRSA) şi r~stul , În primul rând, de strep- tratam entul , ca re poate include dre naj chirurgical, redu c 2
:::J

rndar tococi aerobi sau anae robi. [n câteva zil e, o dure re d e cap
ratele d e mortalitate ş i sechelele neurologice permanente. c:::
· itaţi i u nilate ra l ă sau re tro o rbital ă progre s e ază spre un aspect toxic
r">
, care ~i fe b ră . Trei sferturi dintre p ac i e nţi prezintă edem perior- c:::
1itate bital unilateral, care d evine bilateral ş i apoi progresează spre Malaria cerebrală cr
o
:run- p to ză , proptoză , oftalmopl egie ş i edem papilar. R ata morta- OJ

li tăţii este de aproximativ 30%. Tromboza s epti că a sinusului

(Vezi, de asem enea, cap. 11 9) A ce a s tă entitate trebuie lu a tă OJ<
~ % , ~I
în considerare de urge nţă în cazul În care pa c i e nţii care au OJ
ul de su peri or sagital se extinde de la etmoid sau de la sinusuril e
maxilare şi este ca u za tă d e S. pneumoniae, a lţi streptoco ci ş i
1tafil ococi. Evo luţi a fulmin a ntă se ca ra c t e ri z e ază prin cefa -
căl ă to rit re cent În zonele endemice pentru malari e se pre-
zintă cu o boa.la febrilă şi cu letargie sau alte semne neurolo-
r">
c:::
OJ<

:::J
-
lee, greaţă , vărsă turi , progresie rapidă ,spre confuzie şi comă , gice. Malaria fulm.inantă este cauzată de Plasrnodiumfalcipamm ro
~8-.
Ă rigiditate nu ca l ă şi sem.ne tronculare. I n cazul în care sinusul şi este asociată cu temperaturi > 40°C (> 104°F) , hipoten-
o
este complet tro mbozat, rata mortalităţ ii depă şeş te 80%. siun e, icter, sindrom de d e tresă respiratorie şi sângerare. Prin VI OJ
OJ<
d e finiţie , orice pacient cu m odificarea s tării mintale sau con-
vulsii repetate, în contextul malariei fulminante, are n1alarie cr ro
Abcesul cerebral cere brală. La adulţi , pe parcursul a câ torva zile, a c eastă b o al ă
~

. este OJ<
n es p ec ifi că febrilă progresează spre co mă ; o cazio nal, coma se
boli- (Vezi, de asem enea, cap. 3 1) Abcesul cerebral se ma nifestă
in s ta l ează în câteva ore ş i decesul în termen de 24 d e o re.
D e~1 adesea fără sem ne sistemi ce. Aproape jumătate dintre paci-
nefi- enţi sunt afebr ili si manifestările sunt rn.ai consistente, înso- Rigiditatea nu cală ş i fotofo bia sunt rare. La exa menul fi zic,
.ici ŞI ţite de o leziune 'cerebrală înlocuitoare d e spaţiu ; 70% din encefalopatia sime trică este tipică şi , în fa za ava n sa tă a bolii ,
1111ip paci en ţi au dureri de cap şi /sa u alterarea stării mintale, 50% poate fi ob se r va tă disfun cţia neuronului motor central, cu
ţă de prezintă semne neurologi ce fo cal e ş i 25% au ed em. papi- posturi de decorticare ş i decerebrare. N e re cun oaşte rea infec-
azuri lar. Abcesele se pot prezenta ca leziuni unice sau multiple, ţi ei d e te rmin ă o rată a m o rtalităţii de 20-30%.
şi t•: rezultate din focare contigue sau ca urmare a unei infe cţii
:nm- h.e111atogene, precum endocardita. Pe parcursul mai multor Alte sindroame focale cu evoluţie fulminantă
ătare ~ ile, infecţia p rogresează d e la infiltrate inflamatoare fo cale
·ârs tă In parenchimul cerebral la un abces cu o capsulă matură. Pra ctic, orice focar de infecţi e primar (de exemplu, o ste-
:iuda M.ai mult de j um ă ta te dintre infecţii sunt d e natură poli- om.ielita , pneumo nia, pi elo nefrita sa u colangita) poate evo-
este i;i 1 c robi a nă, cu o etiologie care cons tă din bacte~ ii aerobe lua spre bacteri emie ş i sepsis. Sindro mul de ş oc toxic a fos t
ioare 111
pr111c1pal, specii de streptococi) şi anaerob e. In special asociat cu infec ţii focal e, precum artr ita se pti că, peritonita,
stare abcesele forma te pe cale hematogenă invadează spaţiul ven- sinuzita ş i infec ţiile plăgilor. Deteriorarea clini c ă rapid ă ş i
ar la tricular, provocâ nd o d eteri o rare bru scă si seve ră a stării decesul pot fi asociate cu distru ge rea foc arului primar d e
nos- clinice şi mortalitate ridicată . În caz cont~ar, mortalitatea infec ţi e, aş a cum se ob se rvă în e nd ocardit ă şi în infecţ iil e
icak. este scăzută, da r mo rbiditatea este ridi cată (30-55%). Paci- n ec rotice al e o rofarin gelui (în care edemul co mpromite
•Ot fi enţ11 care se p rezintă cu un accident vasc ular cerebral şi cu brusc căile respiratorii).
178 Mucormicoza rino-cerebrală de tratament plurimedicamentoase. În lipsa unei interve 11
urgente cu agenţi antimicrobieni şi a îngrijirii de susţiner
(Vezi, de asemenea, cap. l 12) Pacienţii cu diabet zaharat
antraxul inhalator progresează rapid către hipotensiun
sau cu stări de imunodeficienţă prezintă risc de nrncormi-
cianoză şi deces.
coză rino-cerebrală invazivă. Pacienţii se caracterizează prin
febră, dureri vagi ale sinusurilor, diplopie, scăderea statusului
mintal, diminuarea mişcărilor oculare, chemozis, proptoză, Gripa aviară (H5N1)
aspect cenuşiu sau necrotic al cornetelor nazale şi leziuni
necrotice ale palatului dur, care respectă linia mediană. Fără (Vezi, de asemenea, cap. 92), Cazurile de gripă aviat
recunoaşterea şi intervenţia rapidă, procesul continuă pe un
au apărut, în principal, în Asia de Sud-Est, În spec1
curs invaziv inexorabil, cu mortalitate ridicată. în Vietnam. Gripa aviară ar trebui să fie luată În con
siderare la pacienţii cu boli severe ale tractului respirator, i
special În cazul în care aceştia au fost expuşi la păsări d
Endocardita bacteriană acută curte. Pacienţii se prezintă cu febră ridicată, o afectare ase
mănătoare gripei şi cu simptome ale tractului respirato
(Vezi, de asemenea, cap. 20) Această entitate prezintă un
inferior; această boală poate progresa rapid spre pneum0111
parcurs mult mai agresiv ca endocardita subacută. Bacte-
bilaterală, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficient
rii, precum S. aureus, S. pneumoniae, L. monocytogenes, spe-
multiplă de organe şi deces. Trebuie iniţiat tratamentu
ciile de Haemophilus şi streptococii grup A, B şi G atacă
antiviral precoce cu inhibitori de neuraminidază, alături d
valvele native. Incidenţa endocarditei valvelor native cau-
măsuri agresive de susţinere . Spre deosebire de gripa aviar"
zată de S. aureus, incluzând MRSA, este În creştere, în
pentru care transmiterea de la om la om a fost rară până j
special în centrele medicale. Rata mortalităţii variază de
..,., prezent, un inedit virus gripal asociat porcinelor A/ Hll\
la 10% la 40%. Gazda poate avea condiţii comorbide, pre-
([) s-a răspândit rapid În întreaga lume. A evoluat precoce spr
....,
CT cum malignităţi, diabet zaharat, consum de droguri IV sau
QJ pandemie, a existat o creştere bruscă a numărului formelo
alcoolism. Pacientul prezintă febră, oboseală, stare generală
~~. grave de pneumonii care au afectat populaţia mai tânăr"
de rău <2 săptămâni de la debutul infecţiei. La examenul
QJ Pacienţii cei mai expuşi riscului de a prezenta forme gra1
CT
o fizic, poate fi detectat un suflu în schimbare şi insuficienţă
ale bolii sunt copiii < 5 ani, persoanele în vârstă, pacienp
2. cardiacă congestivă. Uneori, pe palme sau tălpi se dezvoltă
QJ cu afecţiuni cronice de bază şi femeile gravide.
;:o macule hemoragice (leziuni Janeway). Leziunile peteşiale,
QJ
petele Roth, hemoragiile izolate şi splenomegalia sunt neo-
-.:::::>
QJ bişnuite. Distrugerea valvulară rapidă, în special a valvei aor- Sindromul pulmonar cu hantavirus
(""\

([) tice, determină edem pulmonar şi hipotensiune arterială. Se

:::J
pot forma abcese miocardice, erodând la nivelul septului sau
2 hantavirus a fost studiat în SUA (în primul rând în statele
c:: al sistemul de conducere, care determină aritmii în măsură
să pună viaţă în pericol, sau bloc de conducere de grad
înalt. Vegetaţiile friabile de mari dimensiuni pot determina
embol ii majore arteriale, infecţie metastatică sau infarct de
ţesut. Pacienţii mai În vârstă cu endocardită cu S. aureus
sunt, în mod special, susceptibili de a se prezenta cu simp-
tome nespecifice - o circumstanţă care Întârzie diagnosticul
şi agravează prognosticul. Intervenţia rapidă este cruc ială
pentru un rezultat de succes.
Antraxul inhalator (pulmonar)
(Vezi, de asemenea, cap. 7) Antraxul transn1is prin inha-
lare, forma cea mai severă a bolii cauzată de B. anthracis, nu
a fost raportat în Statele Unite de peste 25 de ani, până la
utilizarea acestui microorganism ca agent de bioterorism,
în anul 2001. Pacienţii s-au prezentat cu stare generală de
rău, febră, tuse, greaţă, transpiraţii abundente, dificultăţi în
respiraţie şi cefalee. Rinoreea a fost rar semnalată. La pre-
zentare, toţi pacienţii au avut modificări ale radiografiilor
toracice. Cele n1ai comune elemente au fost reprezentate
de infiltratele pulmonare, lărgirea mediastinală şi pleurezia.
Meningita hemoragică a fost observată la 38% dintre aceşti
pacienţi. Şansele de supravieţuire au fost mult n1ai ridicate
în condiţiile în care antibioticele au fost administrate în
timpul perioadei prodromale şi când au fost utilizate planuri
(Vezi, de asemenea, cap. 102) Sindromul pulmonar c'
din sud-vest), Canada şi America de Sud. Cele mai multt
cazuri apar în zonele rurale şi sunt asociate cu expunerea I
rozătoare . Pacienţii se prezintă cu un prodrom viral nesp~
cific de febră, stare generală de rău, mialgie, greaţă, vărsătur
şi ameţeli, care poate progresa la edem pulmonar şi insu-
ficienţă respiratorie. Sindromul pulmonar cu hantaviru
determină depresie miocardică şi creşterea permeabilită p
vasculare pulmonare; de aceea, sunt cruciale refacerea atem·
a balanţei hidro-electrolitice şi utilizarea agenţilor presori
Susţinerea cardio-pulmonară agre_sivă în primele ore ale
bolii poate salva viaţa pacienţilor. Intr-un cadru epidenu·
ologic adecvat, debutul precoce al trombocitopeniei poate
ajuta la diferenţierea acestui sindrom de alte boli febrile.
CONCLUZII
Pacienţii febrili cu boli acute, cu sindroame menţionw
În cadrul acestui capitol, necesită o observare atentă , măsur
de sustinere intense si, în cele mai multe cazuri, internart
în uni~ăţile de terapid intensivă. Cea mai importantă sarcin-
a medicului este de a distinge aceşti bolnavi de alţi pacienn
febrili infectaţi a căror boală nu va progresa spre forme ful:
minante. Medicul în stare de alertă trebuie să recunoasc
rapid bolile infecţioase acute şi să acţioneze în continu;irt
cu urgenţa corespunzătoare.
1si un

aviar
CAPITOLUL 11
;peci
1 con
.tor, SEPSISUL SEVER SI SOCUL SEPTIC
ări d
' '
:e a1e
ii rato
mon Robert S. Munford
cien1
1enru
uri a
aviar'
ână1 DEFI N IŢII EPIDEMIOLOGIE
'-I 1l\ (Vezi tabelul 16-1) Animalele iniţiază atât reacţii locale, Sepsisul sever este un factor care contribuie la > 200.000
:e spr
dt şi de tip sistemic faţă de microbii care traversează bari- de decese pe an în Statele Unite. In cid enţa sepsisului sever
melc- erele epiteliale ş i pătrund În ţesuturile subiacente. Febra şi a şocului septic a crescut în ultimii 30 de ani şi numărul
:ânăr"
1au hipotermia, le ucocitoza sau leucopenia, tahipneea şi anual actual al cazurilor este > 700.000 (circa 3 la 1.000
grai t.ih icardia sunt semnele cardinale ale răspunsului sistemic, locuitori). Aproximativ două treimi dintre cazuri apar la
:ienn (Jre adesea sunt înglobate În cadrul sindromului de răspuns Pacientii '
cu afectiuni subiacente semnificative. Ratele inci-
'
111 /7a111ator sistemic (SIRS - systemic inflam.matory response denţei şi ale mortalităţii legate de septicemii cresc odată cu
1 ~·ndrom e) . S!RS poate avea etiologie infecţioasă sa u nein- vârsta şi comorbidităţil e preexistente. Incidenţa În creştere a
fecţioasă. ln cazul în care infecţia este suspectată sau dove- sepsisului sever în SUA poate fi atribuită îmbătrânir ii popu-
dtt:i, se spune că pacientul cu SRIS are septicemie . Când laţiei , a longevităţii tot mai mari a pacienţilor cu boli cronice,
iar c ,epticemia este a s ociată cu disfuncţia organelor situate la precum. şi a frecvenţei relativ ridicate cu care se dezvoltă
statei d1mnţă faţ ă de locul infecţiei, pacientul are sepsis sever. Sta- sepsisul la pacienţii cu SIDA. De asemenea, un rol îl j oacă
mulrc rea de sepsis sever poate fi Însoţită de hipo~ensiune ar terială utilizarea pe scară largă a medicamentelor imunosupresoare,
~ rea
JU de manifes tă ri specifice hipoperfuziei. In situaţia În care a cateterelor permanente şi a dispozitivelor mecanice.
1espt hipotensiun ea a rterială nu poate fi corectată prin adminis- Infecţiile bacteriene invazive sunt cauze importante
:să tun cr.1rea de fluid e, diagnosticu l este de şoc septic. Aceste defi- de deces în întreaga lume, în special la copiii mici.
!11SU· lll[i i au fost elaborate de comitetele conferinţelor de con- În Africa sub-sahariană, de exemplu , prin screenin-
aviru 'ens din anii 1992 şi 2001 şi au fost utilizate pe scară largă; gul atent al hemoculturilor pozitive s-a constatat că bacte-
ilităp exi1tă dovezi conform cărora diferitele etape pot forma un riemiile dobândite în comunitate au reprezentat cel puţin
atem proces continuu. un sfert din ca uza deceselor copiilor cu vârsta sub un an.
resori Speciile de Sa lrnonella non-tifoidă, Streptococcus pneumoniae,
re ale Haemophilus injluenzae şi Eschericliia coli au fost bacteriile
::lenu ETIOLOGIE cele mai frecvent izolate. Copiii bacteriemici au prezentat
poate de multe ori infecţie cu HIV sau au fost grav subnutriţi .
ile. epsisul poate fi un răspuns faţă de orice clasă de micro-
organisme. Nu este esentială invazia microbiană a fluxului
'anguin , deoarece inflam;ţia locală poate provoca, de aseme-
FIZIOPATOLOGIE

-
ionat<
năsur
nea, disfuncţia organelor de la distanţă şi hipotensiune arte-
n~lă. De fapt, hemoculturile permit cultivarea bacteriilor sau
J fungilor doar în aproximativ 20-40% din cazurile de sepsis
\e1·er şi În 40-70% din cazurile de soc septic. Prezenta sinau-
~rnar
lară a bacteriilor gram-negative sa~ gram-pozitive r~prez~tă
arcin ·~Proximativ 70% din acestea izolate; restul procentajului sunt
.cienn tungi sau un amestec de microorganisme (tabelul 16-2) . La
te ful- pacienţii ale căror hemoculturi sunt negative, agentul eti-
was( ologic este adesea stabilit prin culturi sau prin examinarea
nuJrr microscopi că a materialului infectat provenit de la un terito-
riu local; de asemenea, este utilizată identificarea sp ecifică a
ADN-ului s~u a ARN-ului microbian din probele de sânge
'au ţesuturi. In unele serii de cazuri, majoritatea pacienţilor
~~tun tablou clinic de sepsis sever sau şoc septic au prezentat
e microbiologice negative.
179
Cele mai multe cazuri de sepsis sever sunt declanşate de
bacterii sau ciuperci care, de obicei, nu cauzează boala sis-
temică la gazdele imunocompetente (tabelul 16-2). Pentru
a s upra vieţui în interiorul corpului um an, aceşti microbi
exp loat ează adesea deficienţele de apărare ale gazdei, pre-
zenţa cateterelor permanente sau a altor mate~iale străine
ori a obstrucţiei căilor de drenaj al fluidelor. In contrast,
agenţii patogeni microbieni se pot sustrage apărării Înnăs­
cute, din cauza (1) numărului redus de molecule care pot
fi recunoscute de receptorii gazdă (vezi în continuare) s~u
(2) a toxinelor produse sau a altor factori de virulenţă. In
ambele cazuri, organismul poate declanşa o reacţie infla-
matoare puternică, ce conduce la sepsis sever, În continuare
in capabil să distrugă invadatorii. De asemenea, răspunsul
180 TABELUL 16-1
DEFINIŢIILE UTILIZATE PENTRU A DESCRIE CONDIŢIILE PACIENŢILOR SEPTICI
Bactenem1a Prezenţa bacternlor 1n sange, ev1denţ1ate pnn hemocultun poz1t1ve
Septicemia Prezenţa microbilor sau a toxinelor lor în sânge
Sindromul de răspuns inflamator sistemic Două sau mai multe dintre următoarele condiţii: (1) febră (temperatura orală> 38°C)
(SJRS) sau hipotermie (< 36°C); (2) tahipnee(> 24 respiraţii/min); (3) tahicardie (frecvenţa car-
diacă > 90 bătăi/min); (4) leucocitoză(> 12.000/µL), leucopenie (< 4.000/µL) sau
> 10% benzi; poate avea o etiologie neinfecţioasă
Sepsis SJRS care are o etiologie microbiană dovedită sau suspectată
Sepsisul sever (similar „sindromului Sepsis cu unul sau mai multe semne ale disfuncţiei organice, precum:
septic") 1. cardiovasculară: tensiunea arterială sistolică ,;; 90 mmHg sau tensiunea arterială
medie ,;; 70 mmHg, care răspunde la administrarea intravenoasă de fluide
2. renală: debitul urinar < 0,5 ml/kg/oră, timp de o oră , în ciuda reechilibrării adecvate
a balanţei hidrice
3. respiratorie: Pa 02 / Fi 02 ,;; 250 sau, în cazul în care plămânul este singurul organ dis-
funcţional, ,;; 200
4. hematologică : numărul trombocitelor < 80.000/µL sau înregistrează o scădere a
numărului de trombocite cu 50% faţă de cea mai mare valoare înregistrată cu mai
mult de trei zile anterior
5. acidoză metabolică neexplicată: un pH,;; 7,30 sau un deficit al bazelor ;:o: 5,0 mEq/L
şi un nivel plasmatic al lactatului de > 1,5 ori faţă de limita superioară a valorilor nor-
male de referinţă ale laboratorului
6. a reechilibrării adecvate a balanţei hidrice: presiunea arterială pulmonară de ocluzie
;:o: 12 mmHg sau presiunea venoasă centrală ;:o: 8 mmHg
Şocul septic Sepsis cu hipotensiune arterială (presiunea arterială sistolică < 90 mmHg sau cu
40 mmHg mai mică decât presiunea arterială normală a pacientului) timp de cel puţin
o oră, în ciuda reechilibrării adecvate a balanţei hidrice
sau
Sunt necesare vasopresoare pentru a menţine tensiunea arterială sistolică ;:o: 90 mmHg
sau valoarea medie a presiunii arteriale ;:o: 70 mmHg
Şocu I septic refractar Şoc septic care durează peste o oră şi care nu răspunde la administrarea de lichide
sau de vasopresoare
Sindromul de disfuncţie/insuficienţă multi- Disfuncţia a mai mult de un organ, care necesită intervenţie pentru a menţine homeos-

-
ro
c:r
__,
plă de organe (MODS)
Predispoziţia preexistentă a naturii şi
amplorii infecţiei , a caracteristicilor răs­
tazia
Un sistem de clasificare care stratifică pacienţii în funcţie de câteva elemente-cheie
de boală; încearcă să definească subgrupe de pacienţi reducând eterogenitatea din
punsului gazdei şi a disfuncţiilor de organ cadrul studiilor clinice
rezultate (modelul PJRO)
Bolile critice asociate insuficienţei de corti- Activitate corticosteroidiană inadecvată în funcţie de severitatea bolii pacientului; este
costeroizi (CIRC!) suspectată când, în urma administrării de lichide, hipotensiunea nu se remite

Sursa: adaptat conform American College of Chest Physicians/Society of Criticai Care Medicine Consensus Conference Committee.

septic poate fi indus de exotoxinele microbiene care acţio­
nează ca superantigene (de exemplu, toxina 1 a sindromului
de şoc toxic, cap. 38), precum ş i de n1ulte virusuri patogene.
Mecanismele gazdei pentru detectarea
microbilor
Animalele au mecanisme deosebit de sensibile p entru
recunoaşterea şi riposta faţă de anumite molecule microbi-
ene înalt conservate. Recunoaşterea fragmentului lipidic A
lipopolizaharidi c (LPS, de asemenea , denumită en dotoxină;
cap. 2) este exempl ul cel mai bine studiat. O proteină gazdă
(proteina de legare a LPS) leagă lipida A şi transferă LPS
către CD 14 de pe suprafeţele monocitelor, macrofagelor şi
neutrofilelor. LPS este apoi transferat spre MD-2, care este
legat de receptorul Toll-like (TLR) 4, pentru a forma un
complex molecular care transduce semnalul de recunoaştere
a LPS în interiorul celulei. Acest semnal declanşează rapid
producerea şi eliberarea de mediatori, precum fac torul de
necroză tumoral ă (TNF; vezi în continuare), care amplifică
semnalul LPS şi îl transmite către alte celule şi ţesuturi . Pep-
tidoglicanii ş i lipopeptidele bacteriene provoacă răspunsuri
în organismul animalelor, care sunt, în general, similare cu
cele induse de LPS; întrucât aceste molecule, de asemenea.
pot fi transferate de CDl 4, ele interacţionează cu diferiţi
TLR. Prezenţa a numeroase complexe ale receptorilor pe
bază de TLR (până în prezent, la om, au fost identificaţi
11 TLR difer iţi) permite animalelor să re cunoască nume-
roase mol ecule microbiene conservate; altele includ lipo-
peptide (TLR2/1, TLR2/6), flagelina (TLRS), secvenţe de
ADN slab metilare (TLR9) şi ARN dublu-catenar (TLR3.
TLR7). Capacitatea un orTLR de a servi ca receptori pen-
tru liganzii gazdă (de exemplu , hialuronidazele, h eparan
sulfatul, acizii graşi saturaţi) cresc posibilitatea ca aceştia să
joace, de asemenea, un rol în producerea de stări asemănă­
toare sepsisului neinfecţios. Alte proteine de rec unoa ştere a
modelului gazdei, care sunt impo rtan te pentru detectarea
invaziei microbiene, includ proteinele intracelulare NODl
 TABELUL 16·2 i zo l aţ i
din sâ ngele p ac i e n ţ il o r cu coagul o pati e mai puţin 181
seve ră decâ t fo rma de t ec ta tă la p ac i e 1~ţii În a că ror izolate
MICROORGANISMELE IMPLICATE ÎN EPISOADELE
DE SEPSIS SEVER DIN CADRUL A OPT CENTRE au fost ide ntificate lipidele A hexaacil. In contras t, bacteriile
MEDICALE UNIVERSITARE
gram - negative care produc lipi da A cu m ai puţin de şase
la nţuri acil (printre care, Ye rsinia pes tis, Fra ncisella tularensis,
EPISOADE Vib rio vulnificus, Pseudomonas aeruginasa ş i Burkholderia psf-
Ir- CU INFECTIE
EPISOADE DOCUMENTATĂ, udomallei) sunt slab recunoscute de că tre MD-2-TLR4. In
CU INFECŢIA DAR FĂRĂ cazul în care aceste bacterii p ă trund În o rganism, ele pot
FLUXULUI INFECŢIA FLU- TOTAL indu ce initi al un nivel relativ scă zut al infl amati ei. Atunci
câ nd d e cl ~ nşea ză sepsisul seve r, de cele m ai 'multe ori ,
SANGUIN, % XULUI SANGUIN, EPISOADE,
MICROORGANISME (N = 436) % (n =430) % (n =866)
aceas tă stare se produce dup ă ce s-au multiplicat în număr
Bacterii 35 44 40 mare în ţes uturi şi sânge. Importa nţa re cunoaş terii LPS în
gram-negative• patogeneza bolii a fost d e mo n s trată prin o b ţin e rea unei tul-
e
Bacterii 40 24 31 pini virulente de Y pestis, care la 37°C produce LPS tetraa-
gram-pozitiveb cil , pe ntru a forma ulterior LPS hexaacil ; spre deosebire de
7 5 6 stru ctura v irul e ntă de origin e, tulpina mutantă s timul e a ză
Fungi
infla m aţ i a lo ca lă ş i este eliminat ă rapid din ţ es uturi. Astfel,
Floră polim icro- 11 21 16
cel puţin în cazul un ei clase considerabil e de mi crobi - bac-
biană teriile aerobe gram-negative - patoge nia sepsisului depinde,
Patogeni clasici 0 <5 <5 chiar ş i p a rţi al , de mă s ura în care mol ecula semnal majoră a
r- ba cteriei, LPS, poate fi sesizată de că tre gazdă.
V"I
• Enterobacteriacee, Pseudomonas , specii de Haemophilus , alte bac- ro
terii gram-negative.
-o
V'I

Staphy/ococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi , enterococi, Răspunsurile locale şi sistemice ale gazdei la V'I
c:
Streptococcus p neumoniae , alţi streptococi, alte bacterii gram-po- invazia microbiană
n zitive.
oe exemplu, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae şi R ec unoa ş t e re a moleculelor mi crobi ene de că tre fago-
Streptococcus pyogenes. citele tisulare declan ş ea ză produ cerea ş i /sa u eliberarea a
g
Sursa: adaptat d upă KE Sands şi alţii: JA MA 278: 234, 1977 numero ase molecule ga z d ă (citokin e, ch emokine, pros-
tano ide, le uco tri ene şi altele), ca re cresc flu x ul sanguin la
nivelul ţ es utului infectat, m ă r esc p erm eabilitatea vase- V'I
~i ro
;-
NOD2, care recunosc fragmente di screte ale peptidogli-
canului bacterian , compon entele iniţi a l e ale complemen-
tului (în principal, în calea alt e rn a tivă ) ş i lectina de legare a
lor sa nguine locale, asigură preze nţ a neutrofilelor la locul
infec ţi e i şi provoacă durere. Aceste rea cţii sunt elemente
fa miliare ale inflamaţi e i locale, m eca ni sm e im.unitare native
-
-o
( '"\

manozei şi proteina C reactivă, care a c tivează calea cl as ică a
complementulu i.
Abilitatea unei gazde de a rec un oaş te anumite molecule
microbiene poate influenţa atât propria p utere de ap ărare ,
d r şi patogeneza sepsisului sever. D e exemplu , MD- 2-TLR4
rece pţi onează cel mai bine LPS, care are un fra gment lipidic
A hexaacil (respectiv, include ş a se lanţuri acil grase). Cele
mai mul te dintre bacteriile comensuale ae robe ş i faculta-
tiv an aerobe gram-negative, care d e cl a nş e ază sepsis sever
şi şo c (incluzând E. coli, Klebsiella ş i Enterobacter), produc
aceas tă s tructură lipidică A. C ând inva d ează gazdele umane,
~ p­ de mul te ori, prin breşele unei bari ere epiteliale, ele sunt
un de obicei limitate la ţesutul subepiteli al, printr-un răspuns
cu infla ma tor localizat. Bacteriemia, în cazul în care se insta-
.ea. lează, este in termitentă si de intensitate scă zută, deoarece
r iţi aceste bacterii sunt excl~ se în mod eficient din fluxul san-
pe guin cu ajuto rul celulelor Kupffer care exprimă TLR4 şi a
aţi macrofagelor splenice. Aceş ti comensuali ai mu coaselor par
ie- a mduce sepsis sever, cel mai frecvent, prin declanşarea infla-
10- maţiei severe a ţesutului local, decât circulând prin fluxul
de sanguin . Singura e xcepţie este Neisseria meningitidis. Frag-
u. mentul său LPS hexaacil pare să fi e protej at de a fi recu-
~n­ noscut de gaz dă datorită capsulei polizaharidice. Această
·an protecţie poate permite meningococilor să tranziteze, fără
să a fi d etectaţi, din mucoasa na zo-faringi a n ă în flu xul san-
1ă­ gu111, unde aceştia pot infecta celulele endoteliale vasculare
ea ŞI elibera cantităti mari de endotoxin ă . C u toate acestea ,
rea recu noaş terea de' că tre gazdă a lipidelo r A poate influ enţa
Jl patogeneza; meningococii care produ c LPS pentaacil au fo st
de prim ă linie ale organismului , cu rol în eliminarea agre-
soril o r mi crobi eni. Ră spuns uril e sistemi ce sunt activate p e
că i neuro nale ş i /sa u umorale, la nivelul hipotalamusului şi
al trun chiului cerebral; aceste răs pun s uri sporesc mecanis-
m ele locale de a părare , prin c reş t e rea flu xului sa nguin la
nivelul zo nei infectate, amplificând num ă rul ne utrofilelor
circulante ş i crescând valorile sanguin e ale unui număr spo-
rit de molec ule (precum proteinele cu rol În recunoaşterea
microbiană menţionate anterior) cu fun c ţii antiinfecţioase.
- Citokinele şi alţi mediatori
C ito kinele pot exercita efecte endo crine, paracrine şi
autocrine. T NF-a. s timul e a ză leucocitele ş i celulele endo-
teliale vasculare, în vederea elib e rării altor citokine (precum
TNF- a. suplim.entar), pentru a exprima moleculele celu-
lare de suprafaţă , care îmbun ă tă ţ esc adeziunea neutrofilelor
endoteli ale în zonele de infe cţi e, ş ~ pentru a c reş t e producţi a
de prostaglandine şi leucotriene. In timp ce nivelurile san-
guine ale TNF-a. nu sunt ridi cate la persoanele cu infecţii
localizate, ele cresc la majoritatea pa c i e nţilor cu sepsis sever
sau ş o c septic. Mai mult decât atât, p erfu zia intravenoasă de
TNF- a. poate provoca anomaliil e cara cteristi ce SIRS. La
anim ale, dozele mai mari de TNF-a induc ş o c ş i deces.
C u toate că TNF-a. este un mediato r central, el este doar
unul dintre multiplele molecule proinflam atoare care contri-
buie la a păra rea na tivă a gazdei. C hemok:inele, interleukinele
(IL)-8 şi IL-17 cele mai proeminente, atrag neutrofilele circu-
lante la locul infe cţiei. IL-1 p ma nifestă multe dintre activităţil e
TNF-a. . T NF-a., IL-1 p, interferonul (IFN)y, IL-12, IL-17 şi
182 alte citokine proinflamatoare, probabil , interacţion ează siner-
gic între ele şi cu mediatorii. N eliniaritatea şi multiplicitatea
acestor interacţiuni au îngreunat interpretarea rolurilor jucate
de mediatorii individuali atât din ţesuturi, cât şi din sânge.
- Factorii de coagulare
Tromboza intravasculară, un semn distinctiv al răspun­
sului inflamator local, ar putea fi utilă În cadrul reacţiei
de apărare a peretelui în faţa invaziei microbiene pentru
a preveni infectia si inflamatia determinate de răspândirea
la nivelul altor 'ţes~1turi. IL-6 şi alţi mediatori promovează
iniţial coagularea intravasculară , prin inducerea monoci-
telor sanguine şi a celulelor endoteliale vasculare, pentru
a exprima factorul tisular. Atunci când acest factor este
exprimat pe suprafeţele celulelor, se leagă de factorul VIIa
pentru a forma un complex activ, care poate converti fac-
torii X si IX la formele lor enzimatic active. R ezultatul
constă î1~ activarea ambelor căi de coagulare, extrinseci şi
intrinseci, culminând cu generarea de fibrină . De asemenea,
coagularea este favorizată prin afectarea funcţiei căii inhibi-
torii a proteinei C-proteinei S, epuizarea antitrombinei şi a
-n
ro proteinelor C şi S, în timp ce fibrinoliza este prevenită prin
c:r
....., cresterea concentratiilor plasmatice ale inhibitorului acti-
vat;rului de plasmi;1ogen 1. Astfel, poate exista o tendinţă
QJ
-VI
QJ fra pantă de depunere intravasculară de fibrină determinând
c:r tromboză şi hemoragie; această predispoziţie a fost mai evi-
o leucocitoză, prevenind în acelaşi timp adeziunea neutrofile-
a_ dentă la pacientii cu infectii endoteliale intravasculare, pre-
cum meningo~ocemia (c;p. 48). Dovezile indică factorul
QJ
ro
QJ
tisular, care exprimă microparticul ele derivate din leucocite,
-o
QJ ca un potenţial mecanism de d e clanşare a coagulării intra-
!:?.
ro vasculare. Activarea sistemului de contact apare în timpul
::::>
2 septicemiei, dar contribuie mai mult la dezvoltarea hipoten-
c: siunii decât la coagularea intravasculară diseminată (CID).
ro-
c:r - Mecanismele de control
.....,
Mecanisme elaborate de control funcţion ează atât la
nivelul zonelor locale de inflamaţie, cât şi al compartimen-
tu I sistemic.
- Mecanismele de control local
Recunoaş terea de către gazdă a microbilor invadatori din
ţesuturile subepiteliale declanşează în mod specific răspunsuri
imune, care îi distrug rapid, pentru ca ulterior să d escreas că În
intensitate, pentru a permite regenerarea ţesutului. Elemen-
tele antiinflamatoare, care suprimă reacţia acută şi restabilesc
zona afectată („sting focul ş i curăţă câmpul de luptă"), includ
molecule care neutralizează sau inactivează semnalele micro-
biene. Printre aceste molecule se regăsesc factorii intracelulari
(de exemplu, supresorul semnalului citokinelor 3 şi kinaza
3 asociată receptorului IL-1) care diminuează producţia
m ediatorilor proinflamatori, prin intermediul neutrofilelor
şi al macrofagelor, citokinele antiinflamatoare (IL-10, IL-4)
şi moleculele derivate din acizi graşi esenţiali polinesaturaţi
(lipoxine, resolvine şi protectine), care promovează refacerea
tesutului. Pentru restabilirea homeostaziei, poate fi necesară
inactivarea enzimatică a moleculelor-semnal microbiene (de
exemplu, LPS); la şoareci, s-a demonstrat rolul unei enzime
leucocitare, acil-oxiacil hidrolaza, în prevenirea inflamaţiei
prelungite, prin inactivarea LPS.
- Mecanismele de control sistemic
Aparatul de semnalizare, care realizează legătura dintre
recunoaşterea microbiană şi răspunsu l celular din ţesuturi,
este mai puţin activ în sânge. De exemplu , În timp ce prore
ina de legare a LPS joacă un rol În recunoaşterea prezente
LPS, în plasmă, de asemenea, previne semnalizarea LPS p1:1!
transferarea moleculelor LPS către particulele lipoproteic
plasmatice, care sechestrează fragmentul de lipidă A, astfe
încât să nu poată interacţiona cu celulele. La concentraţii!
ridicate care se găsesc în sânge, proteinele de legare a LP\
inhibă, de asemenea, răspunsurile monocitelor faţă de LP\
precum şi formă solubilă (circulantă) a benzilor CD14 dt
pe LPS, care s-au legat de suprafeţele monocitelor.
Răspunsurile sistemice la infecţie diminuează, de aseme.
nea, răspunsurile celulare la moleculele microbiene. Con.
centraţiile plasmatice ale citokinelor antiinflamatoare (dt
exemplu, IL-1 O) cresc chiar şi la pacienţii cu infecţii uşoare
fn vitro, glucocorticoizii inhibă sinteza citokinelor prin
intermediul monocitelor; creşterea neîntârziată, în cadru
ră s punsului sistemic, a nivelului de cortizol din sânge joac
probabil un rol similar, inhibitor. La oameni, epinefrin
inhibă răspun s ul TNF-a faţă de perfuzia de endotoxină, în
timp ce amp l ifică şi accelerează eliberarea de IL-1 O; prosta.
glandina E2 are un efect similar de „reprogramare" asupr
răspunsurilor monocitelor circulante la LPS şi la al ţi agoni\t
bacterieni. Cortizolul, epinefrina, IL-10 şi proteina C-reac
tivă reduc abilitatea neutrofilelor de a se ataşa la endoteliu.
vascular, favorizând demarginarea lor, contribuind astfel I
lor endoteliale la organele neinflamate. Astfel, dovezile di1-
ponibile sugerează că mecanismele organismu lui de răspu1~
sistemic la un prejudiciu ş i infecţie, în mod normal, previi
inflamaţia organelor îndepărtate de un teritoriu infecţi o1
De asemenea, există dovezi că aceste răspunsuri pot avea u1
caracter imunos11pres1v.
Răspunsul de fază acută creşte concentraţiile sangui11t
a numeroase molecule care au acţiuni antiinflamatoare. Dt
exemplu , nivelurile sanguine ale antagonistului receptorului
IL-1 depă şesc adesea cu mult pe cele ale IL-113 circulam
şi acest exces poate inhiba legarea IL-113 de receptorii săi.
Nivelurile ridicate de receptori TNF solubili neutralizeaz·
TNF-a, care pătrunde în circulaţie. Alte proteine de faz;
acută sunt inhibitori de protează sau antioxidanţi; aceste
pot neutraliza moleculele potenţial nocive eliberate din
neutrofile şi din alte celule inflamatoare. Producţi a hepatic'
crescută de hepcidină promovează sechestrarea fierului în
hepatocite, în celulele epiteliale intestinale şi În eritrocite
acest efect reduce achizitia fierului de către microbii inva-
zivi, contribuind în acel;şi timp la instalarea anemiei nor-
mocrome, normocitare, asociată inflamaţiei.
Astfel, se poate concluziona că atât răspunsurile locale.
cât ş i cele sistemice faţă de agenţii i nfecţioşi benefic i ază
de gazdă în modalităţi importante. Cele mai multe dintrt
aceste răspunsuri şi moleculele responsabile pentru acestei
au fost puternic conservate de-a lungul evol u ţiei animale-
lor şi, prin urmare, pot avea caracter adaptativ. Elucidarea
modului în care acestea contribuie la letalitate - respectti.
devin maladaptative - rămâne o provocare majoră pentru
studiul sepsisului.
Disfuncţia de organ şi starea de şoc
Odată cu intensificarea răspunsurilor organismului la
infecţie, amestecul de citokine circulante şi de alte mole·
cule devine foarte complex: la pacienţii cu şoc septic, au
)rOte fos t găsite niveluri sangui.ne ridicate a peste 50 ~e molec,ule,- Înainte de această fază de vasodilataţie, numeroşi paci enţi 183
lente l)eşi se găsesc co n centra ţu man de moleCL~le, atat pro- cat ş1 prezintă o etapă în care furni za rea oxigenului că tre ţes uturi
S p;ir tiintlamatoare, echilibrul mediator net 111 plasma acestor este compromisă ca urmare a depresiei miocardice, a hipovo-
)teic1 .in·icienti extrem de b o 1nav1. pare a fii cu caracter anti111
. . fl ama- lemiei şi a altor factori. Pe parcursul acestui interval „hipo-
astfe P· r D~ exemplu, leucocitele sanguine la pacienţii cu sepsis dinamic" , concentraţia de lactat din sânge este crescută ş i
raţiilt c~v~r sunt adesea hiporeceptive la agonişti, precum LPS. La saturaţia oxigenului venos central este scăzută. Administra-
acienţii cu sepsis sever, persistenţa leucocitelor hiporecep-
5
i LP\ rea de lichide este, de obicei, urmată de faza hiperdinamică ,
: LPS p a fost asociata
cive · ~ cu un nsc . crescut dd e eces. D e ase111enea, de vasodilataţie, în timpul căreia debitul cardiac este normal
14 dt' .ipoptoza celulelor B, a celulelor dend,ritice foliculare şi_ a (sau chiar mai mare) şi co nsumul de oxigen se reduc e, În
limfocitelor T CD4+ poate contnbm 111 mod semmficat1v pofida furnizării unui nivelul adecvat de oxigen. Nivelul de
;eme. la starea imunosupresoare. lactat din sânge poate fi normal sau crescut şi normalizarea
Con. saturaţiei oxigenului venos central poate reflecta fie furni-
·e (de Leziunea endotelială zarea îmbunătăţită a oxigenului, fie un şunt stânga-dreapta.
ş oare Mulţi cerce tători au s usţinut pe scară largă prejudiciul Moleculele hipotensive care ies mult în relief includ oxi-
prin endoteliului vas cular c~ m eca nism principal pentru dis- dul nitric, P-endorfina , bradikinina, fa ctorul de activare a
adru! funcţiile multiorganice. In conformitate cu această idee, un trombocitelor ş i prostaciclina. La animale, agenţii care inhibă
JOacă midiu a identificat un nun1ăr mare de celule endoteliale sinteza sau acţiunea fiecăruia dintre aceşti mediatori pot pre-
:frin rasculare în sângele periferic al pacienţilor septici. Medi- veni sau inversa şocul endotoxic. Cu toate acestea, în cadrul
nă, în Jto ri derivaţi din leucocite şi trombii, în care ni.atricea de studiilor clinice, niciun antagonist al receptorului factorului
rosta- fi brină conţine trombocite şi leucocite, pot contribui la de activare a plachetelor şi niciun antagonist de bradikinină
supra Jpariţia leziunilor vasculare, dar, În mod similar, endoteliul nu au îmbunătăţit ratele de supravieţuire la pacienţii cu şoc
onişt; vascular pare să joace un rol activ. Stimuli, precum TNF-a, septic ş i , în realitate, un inhibitor al sintezei de oxid nitric, V'I
ro
-reac- induc producerea şi eliberarea de către celulele endoteli- L-NG-metilarginină HCI a crescut rata mortalităţii. Remar- "'O
V'>
Vi'
iteliul ale vasculare a citokinelor, a moleculelor procoagulante, a cabil, descoperiri recente indică faptul ca nitritul exogen c::
tfel I fac torulu i de ac tivare plachetar, a oxidului nitric si a altor poate proteja şoarecii faţă de provo carea cu TNF sau LPS. V'>
ro
o file- lllediatori. În plus, moleculele de reglare a adeziunii celulare Nitritul oferă un bazin de stocare din care oxidul nitric poate <
ro
.....,
e dis- p romovează adeziunea neutrofilelor la celulele endoteliale. fi generat În condiţii hipoxice şi/sau acide. Aceste constatări
spum ln timp ce aceste răspunsuri pot atrage fagocitel e la terito- ar trebui să reînnoiască interesul faţă de posibilitatea de a •V>
•revi11 ri ile infectate şi pot activa arsenalul antimicrobian, activarea exploata metabolismul oxidului nitric pentru a îmbunătăţi o
,...,
cţios celulelor endoteliale poate promova , de asemenea, perme- ratele de supravieţuire la pacienţii septici. c::
V'>
ea un abilitatea vascu lară crescută, tromboza microvasculară, CID ro
şi hipotensiunea arterială . -g.
,...,
;urne Oxigenarea tisulară poate descreş te pe măsură ce numă­
Sepsisul sever: un singur mecanism
e. 0t" rul capilarelor funcţionale este redus prin obstrucţia lume-
patogenic?
1rulm nului , din cauza celulelor endoteliale inflamate, scăderii În unele cazuri, bacteriil e circulante şi produsele lor
ul am dcformabilităţii eritrocitelor circu lante, trombilor de leuco- aproape sigur declanşează disfuncţii multiorganice şi hipo-
11 Săi c ite-pla chete- fibrină sau a compresiei lichidului de edem. tensiune, prin stimularea directă a reacţiilor inflamatoare
zeaz· Pe de altă parte, studiile bazate pe imagistica spectrală de În cadrul sistemului vascular. De exemplu, la pacienţii cu
: fazi polarizare ortog onală a microcirculaţi e i limbii au consta- meningococemie fulminantă , ratele mortalităţii au fost
esrea tat că dezechilibrul fluxului capilar asociat sepsisului poate direct corelate cu nivelurile sanguine de end,otoxine şi de
~ di n
fi inversat prin aplicarea pe suprafaţa limbii a acetilcolinei ADN bacterian şi cu apariţia CID (cap. 48). In contrast, la
iati că
ia u prin administrarea intravenoasă de nitroprusiat; aceste majoritatea pacienţilor infectaţi cu alte bacterii gram-ne-
ui ln observaţii sugerează o bază neuroendocrină pentru pierde- gative, bacteriile circulante sau moleculele bacteriene pot
xi te. rea umplerii capilare. Utilizarea oxigenului de către ţesuturi reflecta o infecţie necontrolată Într-o zonă tisulară şi impac-
inva- poate fi, de asemenea , afectată de o stare de „hibernare", în tul direct asupra organelor îndepărtate este redus sau lip-
nor- care pro ducţia de ATP este diminuată, ca urmare a scăderii seşte în totalitate; la aceşti paci e nţi, mediatorii inflamatori
fosforilării oxidative; oxidul nitric poate fi responsabil pen- sau semnalele neuronale provenite de la teritoriu l local par
ic ale.
tru, inducerea acestui răspuns . ~ fi cheia declanşatoare a sepsisului sever şi a şocului septic.
cia ză
ln mod remarcabil, organele „septice" care funcţionează lntr-o serie mare de pacienţi caracterizaţi prin pozitivarea
intre culturilor sanguine, riscul de a dezvolta sepsis sever a fost
nec orespunzăto r, de obicei, la autopsie, au aspect normal.
est ea
Frecvent, necroza sau tromboza este foarte puţin extinsă şi puternic legat de locul infecţiei prim.are: bacteriemia rezul-
nale-
a_poptoza este, în mare măsură, limitată la nivelul organelor tată dintr-o sursă pulmonară sau abdominală a prezentat o
:lareJ
lnnfoide şi a tractului gastrointestinal. Mai mult decât atât, probabilitate de opt ori mai mare de a fi asociată cu sep-
ectir.
dadi pacienţii se recuperează, de obicei, funcţia organului sisul sever decât în cazul infecţiei bacteriemice a tractului
:ntru
rev111e la normal. Aceste puncte de vedere sugerează că dis- urinar, chiar şi după ce cercetătorii au verificat vârsta, tipul
funcţia organelor în timpul sepsisului sever are un fundament bacteriilor izolate în sânge şi alţi factori . O a treia patoge-
care, În principal, este de natură biochimică, nu structurală. neză poate fi reprezentată de sepsisul sever determinat de
Staphylococcus aureus sau Streptococcus pyogenes producători de
Şocul septic superantigen; ac tivarea celulelor T, indusă de aceste toxine,
ui la Semnul distinctiv al şocului septic este reprezentat de scă­ produce un profil al citokinelor care diferă substanţial de
iole· derea rezistenţei vasculare periferice, care are loc în ciuda cel provocat de o infecţie bacteriană gram-negativă. Dovezi
c, au nivelurilor crescute de catecolamine vasoconstrictoare. suplimentare pentru diferite căi patogenice au provenit din
184 observarea faptu lui că modelul expresiei ARNm în leucoci-
tele sângelui periferic al copiilor cu sepsis este diferit de cel
al agenţi l or patogeni gram-pozitivi, gram-negativi şi virali .
Astfel, patogeneza sepsisu lui sever poate să difere În
funcţie de microbul infectant, de capacitatea mecanisn1e-
lo r înnăscute de apărare ale gazdei de a-l recepta, de locul
infecţie i primare, de prezenţa sau absenţa unor defecte
imune şi de starea fiziologică prealabilă a gazdei. Factorii
genetici sunt, probabil, la fel de import anţi , dar, în ci uda
numeroaselor studii, doar în una sau două anali ze au fost
asociate numai câteva polimorfisme alelice (de exemplu, În
gena IL-lP) cu severitatea sepsisului. Sunt necesare studii
su plim entare în acest domeniu.
MANIFESTĂRILE CLINICE
Manifestările răspunsului septic sunt suprapuse peste
simptomele şi semnele bolii de bază ale pacientului. Rata la
care sepsisul sever se dezvoltă poate fi diferită de la pacient
la pacient ş i ex i s tă variaţii individuale izbitoare ale modu-
lui de prezentare. De exemplu , unii pacienţi cu sepsis su nt
normo- sau hipotermiei; absenţa febrei este mai frecventă la
nou-născuţi, la pacienţii vârstnici şi la persoan ele cu uremie
sau alcoolism .
Hiperventilaţia este adesea un semn precoce al ră sp un su­
lui septic. De asemenea, dezorientarea, starea confuzională şi
alte manifestări ale encefalopatiei se pot dezvolta timpuriu,
în special la pacienţii vârstnici şi la persoanele cu tulburări
neurologice preexistente. Semnele neurologice focale sunt
mai puţin frecvente, cu toate că deficitele focale preexis-
tente pot deveni mai pregnante.
Hipotensiunea şi C ID predispun la acrocianoză şi necroza
ischemică a ţesuturilor periferice, cel mai frecvent interesând
degetele. Atunci când bacteriile hematogene sau ciupercile
afectează pielea sau ţesuturile moi subiacente, pot fi iden-
tificate formaţiuni precun1 celulita, pustulele, formaţiunile
buloase sau leziunile hemoragi ce. De asemenea, toxinele
bacteriene pot fi distribuite pe cale hemato genă şi declan-
şează reacţii cu tanate difuze. Ocazional, leziunile pielii pot
sugera agenţi patogeni specifici. Când sepsisul este Însoţit de
peteşii cutanate sau purpură, trebuie s u sp ecta tă infecţia cu
N rneningitidis (fig. 11-42.) sau, mai rar, cu H. influenzae; la
un pacient care a fost muşcat de o căpuşă În timp ce se afla
într-o zonă ende mi că, leziunile peteşiale sugerează , de ase-
menea, febra pătată a Munţilor Stâncoşi (fig. 79-1). O leziune
cutanată observată aproape exclusiv la paci e nţii neutropenici
este ecthyma gangrenosurn cauzată, de obicei, de P aeruginosa.
Este o leziun e buloasă, Înconjurată de edem , care prezintă
hemoragie centrală şi necroză (fig. 57-1). Examenul histopa-
tologic evidenţiază bacterii în şi în jurul peretelui unui vas de
mici dimensiuni, cu un răsp uns neutrofilic redus sau absent.
Leziunile hemoragice sau buloase la un pacient septic care a
mâncat recent stridii crude sugerează bacteriemia cu V vit!-
nificus, în timp ce astfel de leziuni la un pacient care a suferit
recent o mu şcătură de câine poate indica infecţia hem atoge nă
cu Capnocytophaga canirnorsus sau C. cynodegm i. Eritrodermia
generalizată la un pacient septic sugerează sindromul şoc ului
toxic determinat de S. aureus sau S. pyogenes.
Manifestările gastrointestinale, precum greaţa, vărsăturile,
diareea şi ileusul pot sugera gas tro enter ită acută. Ulceraţia
de stres poate duce la sângerări ale tractului gastrointestinal
superior. Icterul colestatic, cu valori crescute ale bilirubinei
serice (mai ales forma conjugată) şi ale fosfa ta zei alcaline
poate precede alte semne de sepsis. Disfuncţia h epatoce~
lulară sau canaliculară pare să stea la baza celor mai multe
cazuri şi rezultatele testelor funcţiei hepatice revin la nor-
mal odată cu remiterea infecţiei. Hipotensiunea art e rială
prelungită sa u severă poate induce leziuni hepatice acute
sau necroza ischen1ică a intestinului.
Multe ţesuturi pot fi incapabile de a extrage normal oxi-
genul din sânge, astfel încât metabolismul anaerob are loc în
ciuda saturaţiei de oxigen mixtă venoasă (cen trală venoasă
aproape normală. Nivelul acidului lactic din sânge creste
mai devreme, ca urmare a creşterii glicolizei, precum şi a
afec tării clearance-ului hepatic şi renal al lactatului şi piru-
vatului. Frecvent, conce ntraţ ia glu cozei din sânge înregis-
trează valori crescute, mai ales la pacienţii cu diabet zaharat.
cu toate că afectarea glucon eogenezei ş i eliberarea excesivă
ocazională de insulină produc hipoglicemie. Răspunsu] din
faza acută co ndus de citokine inhibă sinteza transtiretinei.
în timp ce creş te producţia proteinei C-reactive, a fibrino-
genului şi a componentelor complementului. Catabolismul
proteinelor este adesea accelerat În mod semnificativ. Nive-
lurile albuminei serice scad ca urmare a reducerii sintezei
hepatice ş i a deplasării albuminei În spaţiile interstiţiale.
COMPLICAŢIILE MAJORE
Complicaţiile cardio-pulmonare
Într-o fază in c ipi entă a procesului, inegalitatea raportului
ve ntil aţie / p erfuzi e determină scăde reaP 02 arteriale.Accen-
tuarea prejudiciului epitelial alveolar şi a permeabilităţi i
capilare determină o creşte re a conţinutului de apă la nivel
pulmonar, care scade co~11p li a nţa pulmonară ş i inteiferează
cu schimbul de oxigen. In absenţa pneumoniei sau a insu-
ficienţei cardiace, infiltratel e pulmonare difuze progresive
şi hipoxemia arterială (Pa 02 /Fi 02 < 300) indică dezvoltarea
leziunilor pulmonare ac ute; o hipoxemie mult mai severi
(Pa 02 /Fi 0 i, < 200) denotă sindromul de detresă respiratorie
acu tă (SORA). Leziunile pulmonare acute sau SDRA se
dezvoltă la circa 50% din pacienţii cu sepsis sever sau cu şoc
septic. Oboseala muşchilor respiratori poate exacerba hipo-
xemia şi hipercapnia. Valorile ridicate ale presiunii capilare
pulmonare blocate (> 18 mmHg) sugerează mai degrabă
s upraîn cărcarea li chidiană sau ins ufi cienţa ca rdi acă decât
SDRA. Pneumonia cauza tă de virusuri sau de Pneumocysti:
poate fi imposibil de distins clinic de SDRA.
Hipotensiunea indusă de sepsis (vezi secţiunea „Şocul
septic" , a bordată mai devreme În acest capitol) , de obicei.
rezultă iniţial dintr-o distribuţie defectuoasă generalizată a
fluxului şi a volumului sanguin şi ca urmare a hipovolemiei.
care este cauzată , cel puţin în parte, de scurgerea difuză din
capilare a bchidului intravasc ular. Alţi factori care pot scă­
dea efectiv volumul intravascular includ deshidratarea cau-
zată de o afecţiune an terioară sau pierd er~a imperceptibili
de lichid, vărsă turil e sau diareea şi poliuria. ln timpul şocului
septic precoce, rezistenţa vascula ră si stemi s_ă este, de obicei.
crescută şi debitul cardiac poate fi scăzut. In contrast, dupl
repleţia lichidiană, în mod specific, d~ bitul cardiac c reşte
şi rezistenţa vasculară si sten1i că scade. Intr-adevăr, un debtr
cardiac norn1al sau crescut, însoţit de scăderea rezisten\e1
vasculare sistemice, diferenţiază şoc ul septic de şocul car-
diogen, obstructiv extracardiac şi hipovolen1ic; alte procese
: aline. care pot produce această comb in aţie includ anafilaxia, boala
itoce. beri-beri, ciroza ş i supradozele de nitrop rusiat sa u narcotice.
multe Depresia fun c ţi e i miocardi ce, m.an i festată prin c re ş terea
volumelo r ventri culare end-sistoli c şi di as toli c, cu o fracţie
l nor.
ter ială de ejecţie scă zută, se dezvoltă la majoritatea pa ci enţilor cu
;epsis sever, În decu rs de 24 d e ore. Este menţinut debitul
acute
cardi ac, în ciuda scăd e rii fracţi e i de ej ecţi e, deoarece dilata-
ll oxi- rea ventric ulară pern1ite un volum normal al debitului-bă­
loc în taie. În cazu l s uprav i eţuitorilor, funcţia miocardică revine
noasă hi norma l p e parcursul mai multor zi le. D eş i disfuncţia
c re şte 111 iocardică poate contribui la hipotensi une, hipotensiunea
rn şi a refractară este, de obicei, cauzată de rezi s te nţa vasc ul ară sis-
tem i că scăz ută ş i decesul este, m ai d eg ra b ă, rez ultatul ş ocu­
. piru-
1regis- lui refrac tar sa u al insuficienţei multipl e d e organe, decât al
aharar. disfun cţi e i cardiace per se.
' cesivl
;ul din
insuficienţa suprarenală
·etinei.
brino- Diagnos ti ca rea insuficienţ e i supraren ale , poate fi foarte
>lismul di ficil ă în cazul paci e nţilor În stare c riti că . lntrucât nivelul
Nive- cortizolului plasmatic de:'::: 15 ~tg/ ml (:'::: 10 µ g/ mL În cazul
inteze1 ln care c oncen traţia albuminei se ri ce es te < 2,5 mg/ dL)
ile. ind i că ins uficienţă suprarenală ( produ cţ i e inadecva tă de cor-
tizol), la mome ntul ac tual, numeroşi s p ec i a li şti cons id e ră că
restul de stimulare cu ACTH (CoSyntropin®) nu este util
pentru detectarea gradelor m ai puţin profunde de deficit al
corticosteroizilor, la pacienţii aflaţi În stare c riti că . Concep-
tul de boa l ă cr iti că asociată in s ufi c i e nţ e i de co rti costeroi zi
x tulu1
(CIRC! - c riti cai illness- related corti costeroid insuffici-
\ccen- ency; tabelul 16-1) a fost propus p entru a include diferitele
lilităţi 1
a nivel
fe rează
mecanisme care pot produce un mod inadecvat de lucru al
corticosteroizilor, în raport cu severitatea bolii urnii paci-
ent. D eş i C IRC I poate rezulta ca urmare a prejudiciilor
l 111SU- 1tructu rale ale glandei suprarenale, es te m ai frecve ntă prin
gresive di sfun cţia reve r sibilă a axului hipotalamo- hipofizar sau prin
-oltarea rez i s tenţa ti s ula ră la corticosteroizi , rez ultată în urma ano-
severi maliilor receptorilor pentru glucocorticoizi sau a co nversiei
ratorie crescute de cortizol în cortizon. M anifestarea clinică majoră
R A se J CIRC! este hipotensiunea, care este refractară la înlocuirea
cu şo c fluidelor şi necesită terapi e vasopresoare. Anumite caracte-
i hipo- ristici clasice de insuficienţă suprarenală, precum hiponatre-
:apilare mia ş i hipe rkali emia, sunt de obicei absente; altele, cum ar
eg rabă fi eozinofi lia şi hipoglicemia nese mnific a tivă, pot fi uneori
i decâ1 depistate. Etiologiile specifice includ bac teri emia fulminantă
nocysti; cu N meningitidis, tuberculoza disemi n a tă , SIDA (cu citome-
galovirus, Mycobacterium avium intracelular sa u boala generată
„ Şocul de Histoplasma capsulatum) sau utilizarea prealabilă de medi-
o bicei. camente care reduc producţi a de glu cocorti coizi, precum
lizată a ~ucocorti coizii , m egestrolul, etomidatul sau ketoco nazolul.
Jlemiei.
uză din
iot scă­ Complicaţiile renale
ea cau- . Frecven t, sunt identificate oliguria, azotemia, proteinuria
ep tibilă ~ 1 form ele urinare nespecifice. Mulţi pa cienţi sunt poliuriei
socuhn In mod nej u stificat; hiperglice mia poate exacerba această
'obicei. tendinţă. Cele rn.ai multe cazuri de in suficienţă renală sunt
;t , dupi cauzate de n ecroza tubulară acută indu să de hipotensiunea
; creire arterială sau de afectarea capilară, cu toate că unii pacienţi
n debit prezintă şi glome rulonefrită , necroză c orticală re nală sa u
isten\e1 nefrită inte rstitială. Leziunile re nale induse de medicame nte
:ul car- Pot complica t~rapia, în special atunci când pacienţilor hipo-
procese tensivi le sunt administrate antibiotice aminoglicozidice.
Coagulopatia 185
Deş i trombo citopenia apare la 10-30% din pacienţi ,
m eca nism ele care stau la baza ei nu sunt Înţelese . La pa ci-
e nţii cu C ID, de obicei, nivelul num ă rului de trombocite
este foarte scăzut (< 50.000 / µL); acest număr re dus poate
reflecta leziuni e ndoteliale difu ze sa u tromboză microvascu-
lară şi , cu toate acestea, la biopsia organelor septice, trombii
au fost d e pistaţi doar în cazuri rare.
Complicaţiile neurologice
În cazul În care boala septică durează să ptămâ ni sa u luni,
polineuropatia „bolii critice" poate preveni sevrajul suportu-
lui ventilato r şi produce slă bi ci un e motorie distală. Studiile
electrofi ziologi ce au rol di agnos ti c. Treb ui e să fi e excluse
sindromul G uillain-Barre, tulburăril e metabolice si actiunea
toxinelor. ' '
IMUNOSUPRESIA
Pacienţii cu se psis sever sunt adesea profund imunode- V>
ro
"O
primaţi. Manifes tăril e includ pierderea reacţiilor de hiper-
~-
V>
sensibilitate d e tip Întârziat la antigenele co mune, incapa- c::
citatea de a co ntrola infecţi a prima ră ş i un risc crescut de V>
ro
infec ţii secundare (de exemplu, p r in opo rtuni ş ti , precun1 <
ro
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter calcoaceticus-bau- ~
--~ .
ma1mii ş i Ca ndida albicans). Aprox im ativ o treime dintre - V>
paci e nţi prezintă reactiva rea viru sului h e rp es sim.plex, a o,....,
virusului va ri celo-zosterian sa u a infecţ iilor cu citomega- c::
V>
loviru s; ultimii patogeni menţion a ţi , În unele cazuri, sunt ro
co ns id era ţi a contribui la produ cerea rezultatelor adverse.
-
"O
,....,
REZULTATELE ANALIZELOR DE
LABORATOR
Anomaliile care se ins tal ează iniţial În cadrul răspuns ului
septic pot include leuco citoza, cu o deviere spre stânga, tro-
mbo citope nia, hiperbilirubinemia ş i proteinuria. În un ele
situa ţii , se poate instala leucopenia. Neutrofilele pot conţine
g ranul a ţii toxice, corpi Dăhlc sa u vac u ole citoplasmatice.
Odată ce răspunsul septic devine m ai sever, trombocitope-
nia se agravează (adesea cu prelungirea timpului de trom-
bină, scăde re a fibrinogenului ş i prezenţa D-dimerilor care
s u ge rează instalarea CID), azotemia ş i hiperbilirubin emi a
devin m ai pregnante şi nivelurile arnino transferazelor cresc.
H e moli za ac tivă sugerează bacte ri emie clostridică , malarie,
o reacţie faţă d e droguri / m edi cam en te sa u C ID ; în cazul
C ID, p e un frotiu de sânge, pot fi o b servate modificări
microangiopatice.
În timpul stării de sepsis precoce, hip erventilaţia indu ce
alc aloză respiratorie. Ca urmare a oboselii musculaturii respi-
ratorii ş i a acumulării de lactat, în mod tipic, survine acidoza
m e taboli că (cu un decalaj crescut al anionilor). Evaluarea
gazelor sanguine arteriale rel evă hipoxemie, iniţi al corecta-
bilă prin administrarea de oxigen suplimentar, dar care, prin
lipsa ulterioa ră a răspunsului la inhalarea de oxigen 100%,
indică prezenţa şuntului dreap ta-stânga . Radiografia toracică
poate fi normală sa u poate ev id enţi a semne ale pne umo-
niei subia cente, s upra sarc ină de volum sa u infiltrate difu ze
cara cte risti ce SDRA. Electro cardi ograma poate indica doar
tahi cardie sinu sală sau anomalii n especifi ce ale undei ST-T.
186 Cei mai mulţi pacienţi diabetici cu sepsis dezvoltă hiper-
glicemie. Infecţia severă poate precipita cetoacidoza diabe-
tică, care, la rândul ei, poate exacerba hipotensiunea. Hipo-
glicemia apare rar. Nivelul albuminei serice scade pe măsură
ce sepsisul evoluează. Hipocalcemia este semnalată rar.
DIAGNOSTIC
Nu există niciun test specific de diagnostic pentru răs­
punsul septic. La un pacient cu infecţie suspectată sau dove-
dită, manifestările sensibile În vederea diagnosticării includ
febra sau hipotermia , tahipneea, tahicardia şi leucocitoza sau
leucopenia (tabelul 16-1); de asemenea, alterarea acută a stă­
rii mintale, trombocitopenia, un nivel ridicat al lactatului în
sânge sau hipotensiunea arterială ar trebui să sugereze diag-
nosticul. Cu toate acestea, răspunsul septic poate varia destul
de mult. În cadrul unui studiu, 36% din pacienţii cu sepsis
sever au avut o temperatură normală , 40% au prezentat o
frecvenţă respiratorie obişnuită, 10% au avut o frecvenţă
normală a pulsului şi 33% s-au caracterizat prin prezenţa
unui număr normal de leucocite. De asemenea, răspunsurile
sistemice ale pacienţilor neinfectaţi, dar cu alte afecţiuni, pot
fi similare celor caracteristice sepsisului. Etiologiile neinfec-
ţioase ale SIRS (tabelul 16-1) includ pancreatita, arsurile,
CJ
c:r traumatismele, insuficienţa suprarenală, embolia pulmonară,
o maximale de medicamente antimicrobiene recomandate,
c_ disecţia sau ruptura anevrismului aortic, infarctul miocar-
CJ dic, hern.oragia ocultă, tamponada card ia că, sindromul post-
;:o
CJ bypass cardio-pulmonar, anafilaxia, acidoza lactică asociată
-o
CJ
tumorilor şi supradoza de droguri.
!:!. Diagnosticul etiologic definitiv necesită izolarea microor-
ro
:::J g;mismului din sânge sau dintr-un teritoriu local de infec-
2 ţie. Pentru efectuarea culturilor, se recomandă a fi obţinute
c::
cel puţin două probe de sânge (din două teritorii diferite
de puncţie venoasă); la un pacient cu cateter, ar trebui să
fie colectată câte o probă din ,fiecare lum en al cateterului
şi o alta, prin puncţie venoasă. In multe cazuri, hemocultu-
rile sunt negative; acest rezultat poate reflecta administrarea
anterioară de antibiotice, prezenţa unor microorganisme cu
creştere lentă sau care necesită condiţii speciale de d~zvoltare
sau absenţa invaziei ni.icrobiene În fluxul sanguin. In aceste
cazuri, colorarea Gram şi efectuarea de culturi din materia-
lul recoltat din teritoriul primar de infecţie sau din leziunile
cutanate infectate poate ajuta la stabilirea etiologiei microbi-
ene. Identificarea ADN-ului microbian în probele de sânge
periferic sau din ţesuturi, prin tehnica reacţiei În lanţ a poli-
merazei, poate fi, de asemenea, definitorie. Pielea şi mucoasele
ar trebui să fie examinate cu atenţie şi În mod repetat, pentru
identificare~ leziunilor care ar putea furniza informaţii cu rol
diagnostic. In cazul bacteriemiei masive (de exemplu , starea
de sepsis pneumococic la indivizii splenectomizaţi ; meningo-
cocemia fulminantă sau infecţia cu V.1Ju!nificus, B. pseudomallei
sau Y pestis), uneori, microorganismele sunt vizibile pe froti-
urile leuco-plachetare din sângele periferic.
TRATAMENT Sepsisul sever şi şocul septic
Pacienţii suspectaţide sepsis trebuie să fie trataţi rapid.
Această sarcină este cel mai bine realizată de personalul
cu experienţă în îngrijirea bolnavilor critici. Managemen-
tul de succes necesită măsuri urgente pentru a trata infec-
ţia, pentru a oferi sprijin hemodinamic şi respirator şi Pen-
tru a elim ina microorganismele. Aceste măsuri ar trebui
să fie iniţiate în termen de o oră de la prezentarea pacien-
tului cu sepsis sever sau cu şoc septic. Evaluarea rap i dă si
stabilirea diagnosticului sunt esenţiale. '
AGENŢII ANTIMICROBIENI Chimioterapia
antimicrobiană trebuie iniţiată cât mai curând posibil,
după ce au fost obţinute probe de sânge şi din alte teri-
torii relevante pentru cultură . O revizuire retrospect ivă de
amploare a pacienţilor care au dezvoltat şoc septic a con-
statat că intervalul dintre debutul hipotensiunii şi ad mi-
nistrarea chimioterapiei antimicrobiene adecvate a repre-
zentat determinantul major al rezultatului; o întâ rziere
mai mică de o oră a fost asociată cu rate mai scăzute de
supravieţuire. Folosirea antibioticelor inadecvate, definite
pe baza susceptibilităţii microbiene locale şi a gh idu rilor
publicate pentru terapia empirică (vezi mai jos). a fost aso-
ciată cu rate de supravieţuire de cinci ori mai mici, chiar şi
în rândul pacienţilor cu rezultate negative ale culturilor.
Prin urmare, este foarte important să fie imediat iniţi­
ată terapia empirică antimicrobiană cu acţiune eficientă
împotriva bacteriilor gram-pozitive şi gram-negative
(tabelul 16-3). Trebuie administrate intravenos dozele
cu ajustare, atunci când este necesar, în condiţiile în care
funcţia renală este afectată . Ar trebui să se ţină cont de
informaţiile disponibile referitoare la modelele de sensi-
bilitate antimicrobiană a elementelor bacteriene izolate
la nivel de comunitate, spital şi pacient. Din etapa în care
sunt disponibile rezultatele culturilor, tratamentul poate
fi adesea simplificat, întrucât, de obicei, pentru tratamen-
tul unui agent patogen cunoscut, este suficient un singur
agent antimicrobian. Cu o singură excepţie, meta-anali-
zele au ajuns la concluzia că, pentru tratarea bacteriemiei
gram-negative, terapia combinată antimicrobiană nu
este superioară monoterapiei; excepţia constă în faptul
că monoterapia aminoglicozidică pentru bacteriemia cu
P. aeruginosa este mai puţin eficientă decât asocierea unui
aminoglicozid cu un agent ~-lactamic eficace faţă de pse-
udomonas. în cazul în care pacientul septic a prim it deja
antibiotice cu spectru larg sau nutriţie parenterală, a fost
neutropenic;::: 5 zile, i s-a montat un cateter venos central
pe termen lung sau a fost spitalizat într-o unitate de tera-
pie intensivă pentru o perioadă prelungită, în mod ferm,
trebuie luată în considerare terapia antifungică empirică.
Regimul antimicrobian selectat ar trebui să fie reanalizat
zilnic, în scopul de a asigura o eficacitate maximă cu o
rezistenţă, toxicitate şi costuri minime.
Cei mai mulţi pacienţi necesită terapie antimicrobiană
cel puţin o săptămână . De obicei, durata tratamentului
este influenţată de factori precum locul infecţiei tisulare,
caracterul adecvat al drenajului chirurgical, afecţiunea de
bază a pacientului şi susceptibilitatea antimicrobiană a izo-
latului(elor) microbian(e). Absenţa identificării unui agent
patogen microbian nu constituie o indicaţie obligatorie
pentru întreruperea terapiei antimicrobiene, deoarece
regimurile antimicrobiene„corespunzătoare" par a fi bene-
fice atât în cazul culturilor negative, cât şi a celor pozitive.
 TABELUL 16-3 187
Pen-
TERAPIA ANTIM19ROBIANĂ ~NIŢIALĂ ÎN SEPSISUL SEVER, ÎN ABSENŢA UNEI SURSE EVIDENTE, LA ADULŢII CU
'ebui
FU NCŢIE RENALA NORMALA
cien-
idă şi
AFECTIA_ţJNE
CLINIC
SCHEMA TERAPEUTICĂ ANTIMICROBIANĂ (TERAPIE INTRAVENOASĂ)
~-i-
m_u_
n_o-
-- -C-e-le_m
_ a_i -m-u-lt_e_s_c_h-em
_ e_t_e-ra_p_e_u-t ic
_e_ a-c c_e_p_t_a_ )-
b -ile- in_c_lu_d_(_1_ pi_
p_e_
ra_c-
il-
in-
ă--t-
a-zo
_b_a
_c_t-
a_m (_
3_,3_7_
5_g_la_4___
6_o_r_
e)-, - -
rapia
competent (2) imipenem-cilastatin (0,5 g la 6 ore) sau meropenem (1 g la 8 ore) sau (3) cefepim (2 g la 12 ore).
1sibi1,
În cazul în care pacientul este alergic la agenţi i beta-lactamici, se util izează ciprofloxacin (400 mg la
~ teri ­
12 ore) sau levofloxacin (500-750 mg la 12 ore) , plus c lindamic i nă (600 mg la 8 ore). Vanc om icina
.tă de
(1 5 mg/ kg la 12 ore) va fi asociată fiecărei scheme menţionate anterior.
COn-
1dmi- Neutropenie Regimurile terapeutice includ (1) imipenem-cilastatin (0,5 g la 6 ore) sau meropenem (1 g la 8 ore);
(< soo neutro- (2) piperacilină-tazobactam (3,375 g la 4 ore) plus tobram icină (5-7 mg/kg la 24 de ore). În cazul în care
=pre-
file/µL) pacientul are un cateter vascular permanent, în care a primit profilaxie cu chinolonă sau i s-a administrat
zi ere
chimioterapie intensivă care produce leziuni la nivelul mucoaselor; în cazul în care este suspectată o
te de
infecţie stafilococ i că; în cazul în care instituţia are o incidenţă ridicată a infecţiilor MRSA sau în cazul în
finite
care, în comunitate, există o prevalenţă rid i cată a izolatelor MRSA ar trebui să fie adăugată vancomicina
Jrilor (15 mg/ kg la 12 ore). În situaţia în care pacientul este hipotensiv sau i s-au administrat medicamente anti-
caso. bacteriene cu spectru larg, trebuie asociat un tratament empiric antifungic cu o echinocandină (caspo-
iiarşi fung ina: 70 mg doza de încărcare şi , ulterior, 50 mg zilnic) sau o formă cu bază l i pidică a amfotericinei B.
lor.
Splenectomie Trebu ie utilizat cefotaxim (2 g la 6-8 ore) sau ceftriaxonă (2 g la 12 ore). În cazul în care prevalenţa locală a V>
iniţ i­ ro
pneumococilor rezistenţi la cefalosporine este ridicată, se adaugă vancomicină. În cazul în care pacientul "O
i entă V>
este alergic la medicamentele beta-lactamice, ar trebui să fie utilizate vancomicină (15 mg/ kg la 12 ore), V>
ative plus moxifloxacin (400 mg la 24 de ore) sau levofloxacin (750 mg la 24 de ore) sau aztreonam (2 g la 8 ore). c::
Jzele V>
ro
Adm inistrarea Vancom i cină (15 mg/kg la 12 ore).
date, <
de droguri IV ro
....,
1 care

1t de SIDA Trebuie utilizat cefepim (2 g la 8 ore) sau piperacilină-tazobactam (3,375 g la 8 ore), plus tobramic i nă - V>
(5-7 mg/ kg la 24 de ore). În cazul în care pacientul este alergic la medicamentele beta-lactam ice, tre- o
.....,
.ensi· c::
olate buie utilizată c iprofloxacin ă (400 mg la 12 ore) sau levofloxacin (750 mg la 12 ore), plus vancomicină
V>
(15 mg/kg la 12 ore), plus tobramicină . ro
1 care

>oa te ~.
.....,
Abrevieri: MRSA, Staphylococcus aureus meti cilino- rezistent.
men·
Sursa: adaptat parţial d up ă WT Hughes ş i colab: Clin Infect Dis 25: 551, 1997; şi DN Gilbert şi colab; The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy,
ingur
2009.
rnali-
~miei
ă nu ÎNDE PĂRTAREA SURSEI DE INFEC- colecţiile purulente pelviene sau ale altor ţesuturi moi. La
3ptul ŢIE În depărtarea sau drenarea unei surse focale de pacienţii cu sepsis sever provenit de la n ivelul tractului
iia cu i nfecţie este e senţială. Într-o singură serie, aproxima- urinar, ar trebui să fie utilizată ecografia sau CT pentru a
unui tiv 80% din pa cienţii chirurgicali din secţia de terapie exclude obstrucţia ureterală, abcesul perinefritic şi abce-
~ pse· i n tensivă, care au prezentat un focar de infecţie activ, au sele renale. Imagistica ecografică sau CT a abdomenului
· deja decedat ca urmare a sepsisului sever sau a şocului septic. superior poate să prezinte semne ale colecistitei, ale dila-
3 fost Localiză rile ocu lte de infecţie trebuie căutate cu atenţie, tării canalelor biliare şi ale colecţiilor purulente hepatice,
mtral în special în plă mâni, abdomen şi tractul urinar. Catete- din spaţiul subfren ic sau splenice.
tera· rele permanente IV sau arteriale trebuie să fie îndepăr­
ferm, tate şi vârful va fi rostogol it pe o placă de agar sânge, SUSŢINEREA HEMODINAMICĂ, RESPI-
> irică . pentru cultura cantitativă; după ce a fost iniţiată tera- RATORIE ŞI METABOLICĂ Scopurile prin-
alizat pia cu antibiotice, un nou cateter ar trebui să fie inserat cipale sunt de a restabili oxigenarea adecvată şi livrarea
cu o într-un alt loc. De asemenea , cateterele Foley şi cele de substratului pentru ţesuturi , cât mai repede posibil, şi de
drenaj t rebuie înlocuite. În cazul în care pacientul a fost a îmbunătăţ i utilizarea oxigenului tisular şi metabolizarea
Jiană su pus intubaţiei nazale, ar trebui să fie luată în conside- celulară . Perfuzia adecvată a organului este, prin urmare,
itului ra re posibilitatea prezenţei sinuzitei paranazale (adesea esenţială . Nivelul corespunzător al circulaţiei este evaluat
Jlare, c~ ~zată de ba cterii gram-negative) . Chiar şi la pacienţii prin măsurarea tensiunii arteriale şi prin monitorizarea
=ade far~ anomalii pe radiografia toracică, CT al aceleiaşi regi- unor parametri, precum activitatea mintală, d iureza şi
a izo· ~n1 poate identifica afecţiuni parenchimatoase, medias- perfuzia cutanată . De asemenea, pot fi utile ma n ifestările
1gent tinale sau pleurale nebănuite. La pacienţii neutropenici, indirecte ale aportului şi consumului de oxigen, precum
1torie trebuie căutate cu atentie zone cutanate caracterizate saturaţia venoasă centrală în oxigen . Managementul ini-
3rece pri~ sensibilitate şi erite.m, în special în regiunea peria- ţial al hipotensiunii arteriale ar trebui să includă adminis-
)ene· nala. La pac i enţii cu ulcere de decubit sacrale sau ischiale, t rarea de fluide IV, în mod specific, începând cu 1-2 litri
itive. cu ajutorul CT sau al RMN, este important să fie excluse de ser fiziologic izoton, timp de 1-2 ore. Pentru a evita
188 instalarea edemului pulmonar, presiunea venoasă cen-
trală trebuie să fie menţinută la 8-12 cmH 20 . Rata excre-
ţiei urinare trebuie să fie menţinută la > 0,5 ml/kg pe oră ,
prin administrarea continuă de fluide; dacă este necesar,
poate fi utilizat un diuretic precum furosemidul. În aproxi-
mativ o treime dintre pacienţi, hipotensiunea arterială şi
hipoperfuzia organelor răspund la reechilibrarea hidrică;
un obiectiv rezonabil este de a menţine o medie a tensiu-
nii arteriale > 65 mmHg (presiunea sistolică > 90 mmHg).
În cazul în care aceste obiective nu pot fi îndeplinite prin
infuzia de volum, este indicată terapia vasopresoare. Prin-
tr-un cateter central, trebuie administrate doze progresive
de norepinefrină sau dopamină . Dacă disfuncţia miocar-
dică produce presiuni ridicate de umplere cardiacă şi un
debit cardiac scăzut, se recomandă terapia inotropă cu
dobutamină .
La pacienţii cu şoc septic, nivelul vasopresinei plas-
matice creşte temporar, dar ulterior scade dramatic. Stu-
diile iniţiale au constatat că, la unii pacienţi, perfuzia de
vasopresină poate inversa şocul septic, reducând sau eli-
minând nevoia de catecolamine vasoconstrictoare. Un
studiu clinic randomizat efectuat mai recent, care a com-
parat acţiunea vasopresinei plus noradrenalină, cu mono-
terapia cu norepinefrină, asupra a 776 de pacienţi cu şoc
septic dependent de vasopresoare, nu a stabilit nicio dife-
renţă între grupurile de tratament, în rezultatul studiului
primar de mortalitate la 28 de zile. Cu toate că vasopresina
poate oferi un beneficiu pacienţilor care, în aceste condiţii,
au necesitat o cantitate mai mică de norepinefrină, rolul
său în tratamentul şocului septic, privit în ansamblu, pare
a fi unul minor.
La pacienţii care dezvoltă hipotensiune arterială şi
care nu răspund la terapia de substituţie lichidiană, CIRCI
ar trebui să fie luate în considerare. Trebuie să se admi-
nistreze hidrocortizon (SO mg IV la 6 ore); în cazul în care
într-un interval de 24-48 de ore are loc o îmbunătăţire cli-
nică, cei mai mulţi specialişti ar continua terapia cu hidro-
cortizon timp de 5-7 zile, înainte de diminuarea lentă a
dozei şi întreruperea acestuia. Meta-analizele unor studii
clinice recente au ajuns la concluzia că terapia cu hidro-
cortizon precipită recuperarea din starea de şoc septic,
fără a creşte supravieţuirea pe termen lung.
Terapia ventilatorie este indicată pentru hipoxemia
progresivă, starea de hipercapnie, deteriorarea neurolo-
gică sau insuficienţa musculară respiratorie. Tahipneea
susţinută (cu rată respiratorie > 30 respiraţii/min) este,
în mod frecvent, un indiciu al iminenţei colapsului res-
pirator; ventilaţia mecanică este, adesea, iniţiată pentru
a asigura o oxigenare adecvată, pentru a devia sângele
de la nivelul muşchilor respiratori, pentru a preveni aspi-
rarea conţinutului orofaringian şi pentru a reduce post-
sarcina. Rezultatele studiilor recente susţin utilizarea unor
volume respiratorii curente reduse (6 ml/kg de greutate
corporală ideală sau, în cazul în care presiunea de platou
depăşeşte 30 cmH 2 0, valori mai mici de 4 ml/kg). Pacien-
ţii care beneficiază de ventilaţie mecanică necesită sedare
atentă, cu întreruperi zilnice; elevaţia capului patului
ajută la prevenirea pneumoniei nosocomiale. La pacienţii
ventilaţi, profilaxia ulcerului de stres cu un antagonist al
receptorilor H2 histaminici poate reduce riscul hernor .
gastro-intestinale. ag
Atunci când nivelul hemoglobinei din sânge scade
~ 7 g/dl, în general, se recomandă transfuzia de rrisu
eritrocitară, c~ ~n nivel ţintă la. adulţi de 9 g/dL. Pen~~
tratarea anem1e1 legate de seps1s, nu este utilizată erit
poietina. Uneori, pentru corectarea acidozei metabolro.
severe (pH arterial < 7,2) este administrat bicarbonat ~ce
există puţine dovezi privind ameliorarea hemodi na~ia
sau a răspunsului la hormonii vasoconstricto ri. CID, daQ
este complicată de sângerări majore, trebuie tratată pr~
transfuzie de plasmă proaspătă congelată şi trom bocit
Pentru a inversa atât acidoza, cât şi CID, este esentia~
reuşita tratamentului infecţiei de bază . Pacienţii care ~un~
hipercatabolici şi prezintă insuficienţă renală ac ută Pot
beneficia foarte mult de hemodializă intermit entă sau de
hemofiltrare veno-venoasă continuă.
MĂSURILE DE SUPORT GENERAL La
pacienţii cu sepsis sever prelungit (respectiv, cu o durata
mai mare de 2-3 zile), suplimentarea nut ritiv ă poate
reduce impactul hipercatabolismului proteic; dovezile
disponibile, fără a fi intens susţinute, favorizează calea
de administrare enterală. Heparinizarea profila cti că pen·
tru a preveni tromboza venoasă profundă este indicata
pacienţilor care nu au sângerări active sau coagu lopatie
când heparina este contraindicată, trebuie ut ilizaţi cio·
rapii compresivi sau un dispozitiv de compre si e inter·
mitentă . De asemenea, recuperarea este comp letată de
prevenirea leziunilor cutanate, a infecţiilor nosocorniale
şi a ulcerelor de stres.
45
40
35
';J.
30
aî
~ 25
rot
o 20
~
15
10 - TFPI
- Placebo
5
o
Iun Aug Oct Dec Feb Apr Iun
2000 2001
FIGURA 16-1
Ratele mortalităţii la pacienţii cărora li s-a administrat inhi·
bitor al căii factorului tisular (TFPI) sau placebo, prezenta~<
ca valori medii care rulează pe parcursul studiului clinic. Ir
cadrul analizei interimare din decembrie 2000, medicament
părea extrem de eficace, însă , mai târziu în cadrul procesulu
această tendinţă s-a inversat. A fost extrem de dificil, chiar Ş
în cadrul populaţiilor bine definite de pacienţi , de a demonstr.
eficacitatea consecventă , reproductibilă, a agenţilor terapeu-
tici selectaţi pentru tratamentul sepsisului . (Retipărită cu per·
misiunea E Abraham şi colab.: JAMA 290: 238, 2003.)
 ontrolului strict al concentraţiei glucozei san- trebui să fie utilizată stratificarea multivariabilă a riscului, 189
Rol u•I c ecuperarea din stari · · a f os t a b or d at •in
- · critice bazată pe variabile clinice uşor cuantificabile.
ine in r .
gu e studii clin ice controlate. Meta-analizele aces- Proteina C activată recombinantă (aPC - recombinant
"umeroas
'' d.. u concluziona t ca- ut1·1·1zarea d e .insu 1·ma- pentru activated protein) este primul medicament care urmează
r stu li a . . • să fie aprobat de către FDA pentru tratamentul pacienţi­
to_ nivelului glucozei din sange la 100-120 mg/dl
scaderea • b - - d lor cu sepsis sever sau cu şoc septic. Aprobarea s-a bazat
.ritro. tential dăună toare şi nu 1m unataţeşte rata e
este po · · d- pe rezultatele unui singur studiu randomizat, controlat, în
iolice u rav ieţu ire. Cei mai n:~lţi expe!ţ1 recoman a acun:
it, da 5
-~ a insulinei numai in cazul in care este necesara care medicamentul a fost administrat în intervalul de 24
utilizare . . .
irniQ a rn entine concentrat 1a glucozei sanguine sub de ore de la instalarea primelor disfuncţii organice legate
daca
aprOXI
so
pentrurnativ 1 mg/dl. Pacie,ntii care au primit insulină
. . ' . .
de sepsis ale pacientului; rata de supravieţuire de 28 de
ă Prin ve noa să trebuie monitorizaţi frecvent (la fiecare 1-2 zile a fost semnificativ mai mare în rândul beneficiarilor de
intra h. . . . aPC, care au fost grav afectaţi (scor APACHE li ~ 25) înainte
0Cite entru a preveni instalarea 1pog 11cem1e1.
ore,) P de administrarea proteinei, decât printre martorii trataţi
nţi ala
~s unt
ALTE MĂSURI În pofida managementului_agresiv, cu placebo. Studiile ulterioare au eşuat în încercarea de a
:ă Pot merosi pacienţi cu sepsis sever sau şoc septic dece- demonstra un beneficiu al tratamentului cu aPC, la paci-
.au de ~~ază. Pentru capa citatea lor de a îmbunătăţi rata de enţii care au fost mai puţin bolnavi (scor APACHE li < 25)
suprav ieţu ire la pacienţii cu seps_is s~ver ~u fost testate sau la copii. Un al doilea studiu referitor la aPC, la pacienţii
multi ple modalităţi de i ntervenţie. Lista include prote- cu risc ridicat, este acum în curs de desfăşurare în Europa.
- La ine de neutralizare a endotoxinelor, inhibitori ai ciclo- Având în vedere toxicitatea cunoscută a medicamentului
Jurata
oxigenazei sau ai sintezei oxidului nitric, anticoagulante, (risc crescut de sângerare severă) şi performanţa incertă
poate V>
ro
imu noglobuline polic lonale, glucocorticoizi, o emulsie în practica clinică, mulţi experţi, înainte de a recomanda
vezile "O
fosfo lipidi că şi antagonişti ai TNF-a, IL-1, factorul de acti- utilizarea în continuare a aPC, sunt în aşteptarea rezulta-
VI
v;·
calea c::
vare a trombocitelor şi bradikinina . Din păcate, niciunul telor studiului european . Alţi agenţi cuprinşi în studiile
3 pen- VI
dicata dintre aceşti age nţi nu a îmbunătăţit ratele de supra- clinice în curs de desfăşurare sau planificate includ imu- ro
<
>patie vietuire la pacienţ ii cu sepsis sever/şoc septic la o scară noglobulinele intravenoase, un antagonist de endoto- ro
....,
mu lt mai largă, în cadrul unui studiu clinic randomizat,
0

ţi CiO· xină cu moleculă mică (eritoran) şi factorul de stimulare a -vi

con trolat placebo. Mulţi factori au contribuit la această

inter-
ată de li psă de reproductibi litate, incluzând (1) eterogenitatea
Jmiale po pulaţi ilor de pa cienţi studiaţi, teritoriile primare de
infecţie, bolile preexistente şi microorganismele cauzale,
şi (2) natura terapiei „standard" utilizată. Un exemplu dra-
matic al acestei problematici a fost întâlnit într-un studiu
al inhibitorului căii factorului tisular (fig. 16-1 ). În timp
ce, în urma studierii unui număr de 722 de pacienţi (p
= 0,006), medicamentul părea să îmbunătăţească ratele
de supravieţuire, pe un lot ulterior de 1.032 de pacienţi
nu au fost obţinu te rezultate similare şi bilanţul global a
fost negativ. Această inconsecvenţă susţine că rezultatele
unui stud iu clinic nu se pot aplica pacienţilor individuali,
chiar şi într-o populaţie de pacienţi atent selectată. De
asemenea, sugerează că cel puţin o intervenţie din cadrul
sepsisului ar treb ui să prezinte un beneficiu semnificativ
~ al supravieţuirii, în mai mult de un studiu clinic randomi -
~ zat, controlat placebo, înainte de a fi acceptată ca practică
---,-- de rutină în clinică. În cadrul unei încercări de a reduce
Iun în mod evident eterogenitatea pacienţilor din studiile
clinice, speci aliştii au solicitat modificări care ar limita
aceste studii clinice la pacienţi cu boli similare de bază (de
exemplu, traumatisme majore) şi cu acelaşi t ip de infecţii
-vi
coloniilor de granulocite şi macrofage, care a fost raportat o
.....,
recent ca fiind capabil de a restabili imunocompetenţa c::
monocitară la pacienţii cu imunosupresie asociată cu
sepsis. O analiză retrospectivă minuţioasă a constatat că
aparenta eficacitate a tuturor terapiilor din sepsis studiate
până în prezent a fost mai mare în rândul pacienţilor cu
cel mai ridicat risc de deces în faza premergătoare trata-
mentului; pe de altă parte, utilizarea multora dintre aceste
medicamente a fost asociată cu rate mai ridicate ale mor-
talităţii la pacienţii cu forme mai puţin grave de boală .
Autorii au sugerat că neutralizarea unuia dintre nume-
roşii diverşi mediatori poate ajuta pacienţii grav afectaţi,
în timp ce perturbarea echilibrului mediatorului poate fi
dăunătoare pacienţilor ale căror mecanisme adaptative
de apărare funcţionează corespunzător. Această analiză
sugerează că în timp ce resuscitarea precoce mai agre-
sivă îmbunătăţeşte ratele de supravieţuire la pacienţii mai
bolnavi, beneficiile suplimentare rezultate din alte trata-
mente vor fi mult mai dificil obţinute; respectiv, în cazul
în care o intervenţie îmbunătăţeşte starea pacienţilor cu
risc, în cazul plasării lor într-o categorie de „boală mai
puţin severă", va fi mai greu de evidenţiat efectul benefic
al unui alt agent adăugat regimului terapeutic.

trat inhi· prima re (de exemplu, pneumonie). Scopul sistemului de CAMPANIA DE SUPRAVIEŢUIRE DUPĂ
·ezentale clasificare al predispoziţiei disfuncţiei organice ca răspuns SEPSIS Un consorţiu internaţional a susţ inut „gru-
clinic. i la infecţie (PIRO - predisposition-infection-response-or- parea" multiplelor manevre terapeutice într-o abordare
~arn entt. gan dysfunction), pentru clasificarea pacienţilor septici algoritmică unificată, care va deveni standardul de îngri -
ocesulu (vezi tabelul 16-1 ), este similar. Alţi cercetători au folosit jire în cazul sepsisului sever. Teoretic, o astfel de strategie
I, c hiar ş biomarkeri specifici, precum nivelul în sânge al IL-6 sau ar putea îmbunătăţi îngrijirea, prin stabilirea măsurilor
~monstra expresia HLA-DR pe monocitele sângelui periferic, pentru care par să aducă beneficii maxime, precum administra-
terapeu- a identifica cei mai indicaţi pacienţi meniţi a beneficia de rea rapidă a terapiei antimicrobiene adecvate; pe de altă
~ cu per· anu mite intervenţii. Cu fiecare dintre aceste abordări, ar parte, această abordare ar reduce importanţa experien-
.)

bz
190 40
I
Comorbidităţi preexistente I
I
~ / FIGURA 16·2
uî 30 ;
/
Influenţa vârstei şi a stării anterioare de sănătate asupra
Q) ;
o
Q)
/
evoluţiei sepsisului sever. Cu ajutorul terapiei moderne, rnai
"O ,.,,.. .... /
Q) puţin de 10% din indivizii tineri (sub 35 de ani), anterior sănătoşi,
"O „."' " decedează cu sepsis sever; ulterior, rata decesului creşte lent
_Q 20 ; "
"§
;
până la vârsta de mijloc şi cea înaintată. Agenţii etiologici identi·
,,,„--/
N
ficaţi cel mai frecvent la pacienţii care mor sunt Staphylococcus
Cil
o
/
„" Fără comorbidităţi aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae
__ ,, '" ,,,""
Cil
11î 10 şi Neisseria meningitidis. Indivizii cu comorbidităţi preexistente
a: ' ' .... ; /
'~~
au un risc mai mare de a deceda din cauza sepsisului sever la
orice vârstă. În aceste cazuri, agenţii etiologici susceptibili sunt
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, diverse Enterobacteria-
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 cee, enterococi sau fungi. (Adaptat după DC Angus şi colab.:
Vârstă, ani Crit Care Med 29:1303, 2001 .)

la pa c i enţ ii foarte vârstnici. Decesul este semnificativ ma1

ţei şi a raţionamentului medicilor şi ar minimiza luarea în probabil la pa c i e nţii cu s tări septice severe şi cu boli preexis-
"'T'1
ro considerare a potenţialelor diferenţe importante dintre tente, În special În cazul celor situaţi între al treilea şi al cin-
o-
.....
OJ pacienţi. De asemenea, gruparea tratamentelor multiple cilea de ceniu. De ase m e nea, şocu l septi c este un facto r de
„~.
într-un singur pachet atenuează eficacitatea şi toxicitatea pre dicţi e important al morta lităţii pe ter m en scurt şi lung.
OJ
c- măsurilor individuale. Prudenţa ar trebui să fie generată
o de faptul că două dintre elementele cheie ale algoritmu-
a.. PROFILAXIE
OJ lui iniţial au fost retrase din lipsă de probe, în timp ce un
;:o
OJ al treilea rămâne nedovedit şi controversat.
"O
Profil axia oferă cea mai bun ă sansă de a red u ce mor-
OJ biditatea şi mortalitatea prin sepsi~ sever. În ţările dezvol-
!:!.
ro tate, cele mai multe episoade d e se psis sever şi şoc septit
-
::::;J

c:::
c:::
PROGNOSTIC sunt reprezentate d e co mpli caţiil e infecţiilor nosocomiak
A ceste cazuri ar putea fi prevenite prin redu cerea număru­
Aproxim ativ 20-35% din pacienţii cu se psis seve r ş i lui de proceduri invazive efectuate, prin lin1itarea utilizării
40-60% din paci e nţii cu şoc septic d ece d ează În 30 de zile. (ş i a duratei de utili zare) cateterelo r p erman ente vasculare
Alţii mor în urmă toarel e şase luni. Decesele tardi ve rez ultă ş i urinare, prin redu cerea in cidenţ ei şi duratei neutropenie1
adesea ca urmare a infec ţiei insuficient controlate, a imuno- profunde (< 500 n eutrofile/ µL) şi prin tratarea mai ag resivă
supresiei, a co mpli c aţiilor terapi ei intensi ve, a ins ufici e nţei a infecţiilor n osocomi ale loca li za te. Trebuie să fi e evitată
multipl e de o rgan e sau a bolii de b ază a pacientului. R atele utili za rea fără discernământ a agenţilor antimicrobi eni şi a
de fatalitate sunt similare pentru sepsisul sever care prez intă glucocorticoizilor şi ar trebui să fie fo losite m ăsur ile optime
culturi pozitive ş i culturi negative. Sistem ele de stratificare a d e control al infecţi il or (cap. 14). Studiile indi că fap tul ci
prognosticului, precum APACHE II , indi că faptul că luarea 50- 70% din p acie nţii care d ezvo ltă sepsis sever sau şoc sep-
În calcul a vârstei pacientului, a stării de b az ă şi a diferite- ti c nosocomi al au prezentat în spital, cel puţin p e durata
lor variabile fi ziologice pot genera es timări ale riscului fa tal un ei zil e precedente, o etapă n1ai puţin severă a răspunsului
prin sepsis sever. Vârsta ş i starea de să năta t e a nter ioară slll;t, septic (de exemplu, S!RS, sepsis) . Este nevoie de investiga-
probabil, cei mai importanţi fac tori de risc (fig. 16-2). ln ţii pentru a identifica pacienţii cu risc cresc ut ş i p entru a
cazul paci e nţilor la care nu este cunoscută o morbiditate dezvolta agenţii complementari care pot modula răsp unsul
pre ex is tentă, rata de de ces răm â n e sub 10% până În al p atru- septic, înainte de ap ar iţia di sfun cţ i e i d e organ sau a hipo-
lea deceniu de vi aţă, dup ă care c reş t e treptat, depă ş ind 35% tensiunii arteri ale.
•Pra
rna1
toşi,
lent
enti-
;cus
'niae INFECTllLE
•
ente
er la SISTEMELOR
sunt
eria-
,iab.:
DE ORGANE

· ma1
exis-
cm-
)[ dt
mg.

mor-
zvol-
eptic
niale
1ăru-
1zări1
:ulare
•enm
resivă
vitată
ii şi a
)time
tul că
; sep-
lurata
1sului
stiga-
1tru a
,unsul
hipo-

CAPITOLUL 17
FARINGITA, SINUZITA, OTITA ŞI ALTE INFECŢII "
ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR
Michael A. Rubin • Larry C. Ford
Infe cţiil e căilor respiratorii superioare (IC RS) au un
impact foarte mare asupra să n ă tă ţii publice. Ele sunt printre
cele mai comun e cau ze ale vizitelor la furni zorii de a si s te nţă
m e di c al ă prim a ră ş i , cu toate că bolile prezintă de o bicei
fo rme de severitate re du să, ratele ridicate ale in c id e nţ e i şi de
transmitere le pla sează printre cele mai impo rtante cauze ale
a bse nţ elor de la locul de 1Tmn că sau de la şco ală. C hiar d acă
un num ă r redu s dintre cazuri (circa 25%) sunt ca uza te de
bac terii, IRS constitui e di agnosti cele prin cipale pentru care
sunt prescrise antibi oti cele, în principal În ambulatoriu , în
SUA. Consumul enorm de antibiotice pentru aces te boli
a contribuit la c reş t e re a rezi s t e nţei la antibiotice în rândul
age nţilor patogeni comuni d o b â ndiţi în comunitate, precum
Streptow ccus pneum oniae - o t e ndinţă care, în sin e, a av ut o
influ e nţă exces i vă asupra sănă tă ţii publice.
D eş i cele m ai multe !C RS sunt cau zate de virusuri , este
dificilă difere nţi e rea p ac i e nţilor cu infe cţie v ira l ă prim a ră
de cei cu infec ţi e b ac t e ri a n ă prim a ră. De o bi cei, semn ele
ş i simptomele IC RS bac teriene ş i virale sunt imposibil de
distins. P â nă când testarea c ores pun ză toare, i e ftină ş i ra pid ă,
va deveni disponibil ă ş i va fi utili za tă pe scară largă, infec ţiil e
acute vor fi diagnosti cate, în mare parte, pe criterii clini ce.
Folosirea judicioa să ş i posibilitatea utilizării abu zive a anti-
bioticelor în acest context re pre zintă provocări clare.
INFECŢIILE
NESPECIFICE ALE
TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR
ICRS nespecifi ce constitui e un grup definit pe larg de
tulburări care, Împre un ă , constituie motivul principal al con-
s ultaţiilor din cadrul îngrijirilor ambulatorii din SUA. Prin
d efiniţie, ICRS nespecifi ce nu prezintă caracteristici impor-
tante de localizare. Ele sunt identificate printr- o varietate de
nume descriptive, printre care rinita acută infe cţioa s ă , rino-
faringita acută / nazofaringita, coriza acută şi catarul nazal
acut, precum ş i eticheta ge nerală de răceală comună .
Etiologie
G ama largă de cl as ifi că ri ale ICRS refle c tă o largă va ri-
etate de a ge nţi infecţi oş i cau zali şi manifestă ri variate ale
192
I
...
• Ralph Gonzales
age nţilor patogeni comuni. Aproap e toate IC R S nespec
fi ce sunt cau zate de virusuri, care acoperă m ai mul te fa 111,
Iii ş i mai multe tipuri antigeni ce . D e exemplu , ex i s tă c
puţin 100 de imun otipuri de rinovirusuri , reprezentând c
mai frecve ntă ca u ză a IC RS (circa 30-40% din cazuri) (w,
cap. 91 ); alte ca uze in clud virusul gripal (trei imu no tipur
cap. 92), precum ş i virusul paragripal (patru imu no tipun
coronavirusul (cel puţin trei imunotipuri) ş i adenovirusu
(47 imunotipuri) (vezi ca p. 9 1).Virusul respirator sin cip
(RSV) , un p atogen bin e stabilit în populaţiil e pediatric
este de asemen ea o c au ză rec unoscută de boli importante
persoanele În vâ r s tă şi la cele imunocompromise. O serie d
virusuri suplim entare, inclu zâ nd unele viru suri care, de ob1
cei, nu sunt asociate cu IC RS (de exemplu , enterovirusuril
virusul rubeolei ş i viru sul va ricelo-zosteri an), re prez intă u
pro cent mi c de cazu ri Înregistrate la adulţi , În fiecare a1
Cu toate că noile mod a lităţi de diagnostic [de exempl
tamponul nazofa ringian pentru re acţi a în l a nţ a polimerazc
(PC R )] poate desemna o eti ologie virală , exi s tă pu ţi n e opn·
uni specifi ce de tratam ent ş i , într- o proporţie s ubs tan ţial ă d
cazuri, nu este identifi ca t ni ciun agent patogen. O exarn.
nare diagno s ti că s p ec ifi că , dincolo de un diagnostic cli1111
este, În general, inutilă în cazul unui adult, altfel sănă to s .
Manifestări clinice
Semnel e şi simptom ele nesp ecifice ale ICRS sunt sinu
lare cu cele ale altor lC R S, dar nu au o localizare specific
într-un anumit loc anato mi c, precum sinusuril e, far inge!'
sau căile respirato rii inferi oare. IC RS nespecifi ce se prezinr..
frecvent ca un sindrom cataral ac ut, de intensitate scăzută '
autolimitat, cu o dura tă m edie de aproximativ o săp tămân
(interval, 2-1 O zile) . Semnele ş i simptomele sunt diverse q
frecvent, sunt vari abil e în funcţie de pacienţi . Principakk
semne şi simptom e ale IC RS n e specifică inclu d ri nore~
(purulentă sau nu), congestia nazală, tusea şi durerile în g:i
Alte manifes t ă ri , prec um febra , starea ge neral ă de ră u, strJ-
nutul, limfadenopatia şi răguşeala, au un grad m ai ma re dr
variabilitate, cu preze nţa febrei mai ales la sugari şi copi
mici. Ac eas tă prezentare va riabilă poate reflecta difere nţek
de răspuns ale gazdei, precum şi ale organismului infecr.~I
de exemplu , mialgiil e şi oboseala sunt uneori prezente 111
 · "ectiilor aripale si paragripale, În timp ce conjunc- an milioane de vizite la m edicii de familie şi este al cinci- 193
lru I 111 " , "' .' . . .
''1' oate sugera infecţia cu adenovJrusun sau enterovJru- lea cel mai important diagnostic pentru care sunt prescrise
n11t.i p . . 1 . fi . antibiotice. De obicei, este clasificată în raport de durata
. Manifestările depista te cu ocazia exa1~e nu Ul 1z1c sunt
,un-• , , .t nespecifi1ce ş1. 1.1ps1te. d e arnp 1oare. l ntre O,501 1 0 ş1
. 20 1
10 bolii (acută 1;s. c ronic ă); de etiologie (infecţioasă 1;s . neinfec-
trCL'\eli
,hn J.I
11
sunt complicate de infecţii bacteriene secundare
. • · • d" · •)
ţioasă); şi, în cazurile in fecţioas e, de tipul patoge nului cau zal
,k .:xemplu, nnos mu z1ta , otita m e 1e ş 1 pnet1mo,ma ,_ 111
A
(virale, bacteriene sau fungic e) .
„ ·il la populaţnle cu nsc nd1 cat, precum copm, varst111c11
'f'"':;·soan ele cu boli cronice. De obicei, infecţiile bacteri-
'1 P" ·
. ,cun dare sun t asooa · te cu un curs pre 1ung1t · a1 b o 111,.. RINOSINUZITA ACUTĂ
cnc se V • l . . .
1
. cveritate cresc uta ŞI cu oca 1zarea semne or ş1 a s1mp- 1
c11' • "f:
A d • d v
Rinosinuzita acută - definită ca sinuzita a cărei durată
elor de multe on mannestan u-se ca o revemre, upa depăşeşte patru săptămâni - constituie majoritatea cazurilor
10111
- ra,rea clinică initială. Secretiile purulente nazale sau
.11ne 11 0 ' . · , ' . . de sinuzită. C ele mai multe afecţiuni sunt diagnosticate în
I <>â t sunt adesea 111terpretate 111 mod eronat ca un 1nd1ca- condiţii de îngrijire ambulatorie şi, în primul rând, se insta-
111 .~ sinuzitei bacteriene sau al faringitei.
'wr, . , Cu toate acestea,
. lează ca urmare a unei ICRS virale precedente. Difere nţi­
,cretiile menţionate sunt observate ş1 m ICRS nesp ecifice, erea, pe considerente clinice, a sinuzitei bacteriene acute
't · 'lipsa altor caracteristici clinice, sunt predictori slabi ai
\I. 111 de forma vira l ă este dificilă. Prin urmare, probabil că nu
infecţi ei bacteriene. este surprinzător faptul că, în mod frecvent , pentru aceste
afecţiuni sunt prescrise antibiotice (în 85-98% din totalul
cazurilor) .
1RATAMENT Infecţiile tractului respirator superior
~spe a

fanu Etiologie
Antibioticele nu au niciun rol în tratamentul forme-
stă c Obstrucţia ostia l ă, care determină rinosinuzită, poate
lor de ICRS necomplicate nespecifice şi utilizarea neco-
nd ce res punzătoare a acestora facilitează probabil apariţia apărea atât în formele de cauză infe cţioasă, cât şi în cele
1) (wz rez istenţe i anti microbiene; chiar şi la voluntarii sănătoşi, de etiologie neinfecţioasă. Cauzele neinfecţioase includ
•tipur rinita alergică (fie cu edem la nivelul mucoaselor sau cu
0 s ingură cu ră de azitromicină sau claritromicină poate
1pun obstrucţi e ge nerată de polipi), barotrauma (de exemplu , ca
determin a, chiar şi la interval de câteva luni, rezistenţa
11ru1u urmare a scufundării la mare adâncime sau În urma trans-
la macrol ide a streptococilor orali. În absenţa semnelor
nciti portului aerian) şi expunerea la iritanţi chimici. De ase-
atri e, clin ice de infecţie bacteriană, tratamentul rămâne în
întregime bazat pe simptome, cu utilizarea decongesti- menea, obstrucţia poate să se manifeste odată cu apariţia
ante tumorilor nazale şi ale sinusurilor (de exemplu, carcinomul
~ rie d
ona ntelor şi a medicamentelor antiinflamatoare neste-
roid iene. Adesea, sunt utile alte tratamente cu acţiune cu celule scuamoase) sau a bolii granulomatoase (de exem-
le ob1
asupra simptomelor specifice, incluzând dextrometorfan plu, granulomatoza cu poliangeită sau rinoscleromul) şi în
1surilc condiţii care conduc la alterarea conţinutului de mucus (de
ntă m pentru tuse şi comprimate topice cu anestezic pentru
durerile gâtului. Studiile clinice asupra efectului zincului,
exemplu, fibroza chist ică) , care poate provoca sinuzită prin
ire an
al vitaminei C, al echinaceei şi al altor căi de atac alterna-
afectarea clearance-ului mucusului . În secţia de ATI, intu-
~mpl u
barea nazotrah e ală şi sondele nazogastrice reprezintă factori
1erazr tive nu au evidenţiat niciun beneficiu consistent în trata-
majori de risc pentru sinuzita nosocomială.
~ opp mentul nespecific al ICRS.
Rinosinuzita virală este mult mai frecventă ca sinuzita
ială d
bacteriană, deşi relativ puţine studii au prelevat probe din
:xanu·
aspiratele sinusurjlor pentru determinarea prezenţ e i dife-
di m I NFECŢ IILE SINUSALE
·os.
ritelor virusuri. In studiile care au efectuat aceste teste,
Rinosinuz ita se referă la o stare inflamatoare care implică virusurile cel mai frecvent izolate - atât singulare, cât ş i în
ele patru structuri asociate din jurul cavităţilor nazale. Deşi asociere cu bacterii - au fost rinovirusul, virusul paragri-
ele mai multe cazuri de sinuzită implică mai mult de o pal şi virusul gripal. Cauzele bacteriene ale sinuzitei au fost
: sinu- ca1·itate sinusală, cel m.ai frecvent este implicat sinusul maxi- descrise mai bine. Printre cazurile dobândite în comuni- .......
....,
ecific' lar, după care, în ordinea frecventei, sunt interesate sinusu- tate, S. pneumoniae şi Haemophilus influenz ae nontipabil sunt ,...,
Q)

ingelc rile etmoidale, frontale si sfenoidaie. Fiecare cavitate sinusală cei mai comuni agenţi patogeni, reprezentând 50-60% din 2
·ezim: Ne căptuşită cu un ep,iteliu respirator care secretă mucus, cazuri. La copii, Moraxella catarrhalis provoacă boala într-un c:::
zută 11 :ransportat prin acţiunea structurilor ciliare prin ostiumul procent semnificativ (20%), dar într-o proporţie mai mică
11 nusal şi În cavitatea nazală. În mod normal, rn.ucusul nu la adulţi. Alte specii de streptococi şi de Staphylococcus aureus
ămân
~rse 11. ie ac umul ează în sinusuri, care, în mare parte, rămân ste- produc doar un procent restrâns de cazuri, deşi există o
ipalek nl_e, În ciuda poziţionării lor adiacente de pasajele nazale preocupare cu privire la dobândirea din comunitate a
10ree pline de bacterie. Cu toate acestea, atunci când ostiumurile S. aureus rezistent la meticilină (MRSA), ca o cauză în curs Vl
c:::
în gâc imusale sunt blocate sau când clearance-ul ciliar este afectat de amplificare. În cazul prelevării unui eşantion insuficient "O

1, srră­ iau absent, se poate produce retenţia secreţiilor, producând de profund (care nu se aşteaptă să fie steril) sau - mai ales o~-
....,
are d( iemne şi simptome tipice de sinuzită. Deoarece secreţiile se în cazul intervenţiilor chirurgicale anterioare asupra sinu-
copu acumulează ca urmare a obstructiei, acestea devin mai sus- surilor - a unui organism colonizator, este dificil de eva-
·enţek ceptib~le la contaminarea cu o v~rietate de agenţi patogeni , luat dacă o bacterie cultivată reprezintă un microorganism
ifecrac: mcluzand virusuri, bacterii şi fungi. Sinuzita afectează un infectant real. Anaerobii ocazionali se găsesc în asociere cu
nte în procent impresionant din populaţie, înregistrând în fiecare infecţiile rădă cinilor dinţilor premolari, care se propagă în
194 sinusurile maxilare adiacente. Rolul Chlamydophila pneu-
rnoniae şi al Mycoplasma pneumoniae în patogeneza sinuzitei
acute este neclar. Frecvent, cazuri le nosocomiale sunt aso-
ciate cu bacterii depistate În mediul spitalicesc, incluzând
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella
pneumoniae şi specii de Enterobacter. Deseori, aceste infec-
ţii sunt polimicrobiene şi implică microorganisme foarte
rezistente la numeroase antibi otice. De asemenea, s-a stabi-
lit că fungii pot cauza s inu zită, cu toate că cele mai multe
cazuri acute sunt depistate la pacienţii imunocompromişi
ş i reprezintă in fecţii invazive, care ame ninţă viaţa . Cel mai
cunoscut exemplu este mucormicoza rinocerebrală, ca u-
zată de ciuperci din ordinul Mucorales, care include Rhi-
zopus, Rhizonrncor, Mucor, Mycocladus (fostă Absidia) şi Cun-
ninqhamella (cap. 112). Aceste infecţii, în mod clasic, apa r la
pacienţii diabetici cu ce toacid oză, dar, de asemenea, se pot
dezvolta la receptorii de transplant, la pacienţii cu a fecţiuni
hematologice maligne şi la p ac i enţ ii cărora li s-a ad minis-
trat tratament cronic cu glucocorticoizi sau deferoxamină.
De asem.enea, alte mucegaiuri hi aline, precum speciile de
Aspergillus ş i Fusarium, sunt cauze ocazionale ale acestei boli.
Manifestări clinice
Cele mai multe cazuri de sinuzită acută se prezintă după
sau În asociere cu o ICRS virală ş i poate fi difi c ilă diferen-
ţi erea caracteristicilor clinice ale celor două forme. O mare
parte dintre pa c i enţii cu ră celi prezi ntă inflam aţii ale sinu-
surilor, d eşi , aşa cun1 s-a arătat anterio r, adevărata s inu zită
bacteriană complică doar 0,2-2% din aceste in fecţii virale.
Simptom.ele comune prezente ale sinuzitei includ secreţia
şi congestia nazală, Jurerea sau senzaţia de presiun e facială
ş i cefaleea. Secreţiile nazale dense, purulente sau decolorate
ro sunt adesea considerate a indi ca sinu zita ba cte rian ă, dar, de
V>
v;· ase m enea, apar precoce În infecţ iil e virale, precum răcea la
;;; comu nă, şi nu sunt specifi ce infecţ iilor ba cteriene. Alte
3 manifestări nespecifice includ tuse, strănut şi febră. Durerea
ro
o-. de dinţi, care impli că cel mai adesea molarii superiori, pre-
a.. cuiyi ş i halitoza pot fi asociate cu sinuzita bacteriană.
ro
o In sinuzita acută, durerea sa u presiunea sinusurilor este
..o
ClJ
lo ca li zată adesea la nivelul sinu su lui implica t (în special a
::J
ro
sinusului ma xil ar) şi poate fi mai accentuată atunci când
pacientul se apleacă sau este În supinaţie. D eş i rare, mani-
festările avansate de infecţie ale sinusurilor sfenoidale sa u
etmoidale pot fi profunde, inclu zând durere severă frontală
sau retroorbitală, ca re iradi ază occipital, cu trombo za sinu-
sului cavernos si semne de celulită orbitală. Sinuzita acută
focală este m.ai 'puţin frecventă, dar ar trebui să fi e luată în
considerare În conditiile de afectare a sinusului maxilar si de
febră, Ja pacienţii cu' simptome severe, indiferent de dL;rata
bolii. ln mod similar, p ac i e nţii cu s inuzită frontală avansată
se pot prezenta cu o afecţiune c uno sc ută sub denumirea
de tumoră pufoasă Port, cu inflamarea ţesuturilor moi care
acoperă osul frontal şi edem retractil, ca urmare a comuni-
cării unui abces subperiostal. Comp licaţiil e sinuzitei care
pun viaţa în pericol includ meningita, abcesul epidural ş i
abcesul cerebral.
Pacienţii cu rino s inuzită ac ută fungică (c um ar fi mucor-
micoza; cap. 112), adesea, se prez intă cu simptome legate
de efec tele presiunii, În special în cazul în care infec-
ţia s-a extins la nivelul orbitelor ş i al sinusu lui cavernos.
Semne precum edemul orbital ş i celulita, proptoza, ptoza
şi reducerea mi ş căr ilor extraocu lare sunt comune, la fel
durerea retroorbitală sau periorbitală. Ulc eraţii l e na zofari n
giene, epistaxisu l şi durerile de cap sunt, de asemenea, frec
vente şi, În cazuril e mai avansate, a fost descr i să implicart
nervilor cranieni V şi VII. La exam inare, poate fi eviden
eroziun ea osoasă.Adesea, pacientul nu pare a fi g rav bolna
în ciuda naturii rapid progresive a acestor infecţi i.
Pacienţii cu sin u zi tă acută nosocomială sunt adesea 1
stare c riti că ş i , prin urmare, nu manifestă caracteristicii
clinice tipice ale bolii si nusurilor. Cu toate acestea, atun
când p aci e n ţ ii sp itali zaţi , care au factori de risc corespur
zători (de exemplu , intubare nazotraheală), dezvo ltă febr"
fără o altă cauză apa rentă , trebuie suspectat acest diagnostic
Diagnostic
În ambulatoriu, diferenţi e rea rinosinuzitei virale de ce
bacteriană este, de obicei, dificilă, ca urm are a sensib ilită
ţii ş i specificităţii relativ scăzu t e a caracteristicilor clinic
corn.une. O trăsă tură distin c ti vă c linică , utili za tă pentru
fac ilita orientarea diagnosticului ş i luarea deciziilor terape
uti ce, o reprezintă durata bolii . Deoarece sinuzita bacterian
ac ută este mai puţin frecventă la pacienţii ale căror simp-
tome au o durată < 10 zil e, la momentul actual, grupuri d1
s p ec i a lişti recomandă rezervarea acestui diagnostic pacien
ţilor cu simptome „persi stente" (de exemplu, simptome cu
durata > 10 zil e, la adulţi, sau > 10-14 zile, la copii), înso-
ţite de cele trei semne cardin ale, respectiv de sec reţii nazal
purulente, obstrucţie na za l ă ş i durere facială (tab elul 17-1
C hiar şi în rândul pacienţilor care îndeplinesc aceste criteri
doar 40-50% au într-adevăr s inuzită bact er iană. Utilizare
CT sau a radiografiei sinusurilor nu este recorn.andată pen-
tru boala acută , în special în faza precoce a bolii (respecti1
la < 10 zile), prin prisma prevalenţei ridi cate a anomaliil.1
similare în râ ndul pa cie nţilor cu rinosinuzită acu tă virală. ln
evalu area sinu zi tei persistente, recurente sau croni ce, CT ~
sinusurilor reprezintă opţiun ea ra diografic ă de investigare.
Istoricul clinic ş i /sa u contextul , de multe ori, pot identi-
fica cazurile de sin u zită acută bacteriană anaerobă, de sinu-
zită fun g i că ac ută sau de sin u zi tă di~1 ca uze n e in fecţioase
(de exemplu , rinosinuzita a l ergică) . In cazul unui pacien
imunocompromis, cu infecţi e fungică acută a sinusurilor.
este necesa ră o examinare imed i a tă din partea unui otorino-
laringolog. Probele biopti ce prelevate din zo nele implicate
trebuie examinate de un anatomopatolog pentru evi denţi·
erea hifelor fungice ş i a invaziei tisulare. Cazu ril e suspectare
de sinuzită nosocomială acută trebuie confirmate prin CT
al sinusurilor. Deoarece terapia ar trebui să vizeze microor-
ganismul cauzal, d acă este posibil, trebuie obţinut un aspirat
si nusal p entru efectuarea de culturi ş i testarea sensibilităp1
înai nte de iniţierea terapiei antimicrobiene.
TRATAMENT Sinuzita ac ută
Starea celor mai m ul ţi pacienţi cu un diagnostic cl inic
de rinosi n uzi tă acută se îm bunătăţeşte fără tratament
antibiotic. Abordarea i ni ţ ială pre fe rat ă a pacie nţilor cu
sim ptome uşoare pâ n ă la mod erate, de s c u rtă durată,
este te rapia care vizează ameliorarea simpt omelor şi faci-
litarea drenajului sinu suri lo r, cu decongestionante orale
 fe] T.ABELUL 17-1 195
fa ri n IN DICAŢII PRIVIND DIAGNOSTICAREA ŞI TRATAMENTUL SINUZITEI ACUTE
fret
tcart GRUPĂ DE VÂRSTA CRITERII DE DIAGNOSTIC RECOMANDARI TERAPEUTICE"

den -------: Simptome moderate (de exemplu, secre- Terapia iniţială :

Adulţi
oina ţii nazale purulente/congestie sau tuse) Amoxicilină , 500 mg x 3/zi, PO, sau 875 mg PO, x 2/zi
pentru > 1O zile sau Alergie la penicilină:
:ea j Simptome severe cu orice durată, inclu- TMP-SMX, un comprimat dublu-rezistent PO, x 2/zi,
.ti cil zând inflamarea unilaterală focală faci- 10-14 zile
tune ală sau durere dentară Expunere la antibiotice În termen de 30 zile sau preva-
;pur lenţa > 30% a S. pneumoniae penicilino-rezistent:
febr Amo x icilină/clavulanat (cu eliberare prelungită) , PO,
1osn1 x 2/zi, 2.000 mg sau
Fluoroc hinolonă ant i pneumococică (de exemplu,
levofloxacin , 500 mg PO, zilnic)
Eşec terapeutic recent:
e ce Amoxicilină/clavulanat (cu eliberare prelungită) PO,
>iliră. x 2/zi, 2.000 mg sau
.inict Amoxicilină, 1.500 mg x 2/zi, plus c lindamicină ,
tru 300 mg PO, x 4/zi sau
rape. Fluorochinolonă antipneumococică (de exemplu,
rian· levofloxacin, 500 mg PO, zilnic)
111lp· Copii Simptome moderate (de exemplu, secre- Terapia iniţială:
1ri d, ţii purulente nazale/congestie sau tuse) Amoxi ci lină ,
45-90 mg/kg zilnic (până la 2 g). PO, în
Clei' pentru > 10-14 zile sau doze divizate (x 2/zi sau x 3/zi) sau
1e CI Simptome severe de orice durată, inclu- Cefuroxim axetil , 30 mg/kg, PO zilnic , în doze divizate
înso. zând febră (> 38,9°C/ 102°F), edem (x 2/zi) sau
1azale facial unilateral/focal sau durere Cefdinir, 14 mg/kg zilnic, PO
7-1) Expunere la antibiotice În termen de 30 zile, eşecul
iteri1. tratamentului recent sau prevalenţa > 30% a S. pneu-
zare moniae penicilino-rezistent:
pen- Amoxicilină, 90 mg/kg zilnic (până la 2 g) PO, în doze
ecti1 divizate (x 2/zi), plus clavulanat, 6,4 mg/kg zilnic PO,
1liilor în doze divizate (x 2/zi) (suspensie forte) sau
Jă În Cefuroxim axetil , 30 mg/kg PO zilnic, în doze divizate ~-
:T a (x 2/zi) sau
;are. Cefdinir, 14 mg/kg zilnic PO
.enti·
Sll1ll· ' Cu excepţia cazu lui în care se prevede altfel , durata tratamentului este, în general , de 1O zile, cu urmărire adecvată.
ioase Abrevieri: DS, dublu-rezistent; TMP-SMX, trimetoprim-sulfameto xazol.
ciem Surse: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality lmprovement, 2001; Hickner et al„
rilor. 2001; RM Rosenfeld şi colab: Otolaryngol Head Neck Surg 137 (3 Supp):S1, 2007.
rino·
licate
enţi· şi top ice, lavaj ul salin nazal şi - cel puţin în cazul paci- enzae (de exemplu, amoxicilină). Nu există studii clinice
:etate enţilor cu antecedente de sin uzită cronică sau alergii - care să susţină utilizarea, pentru cazurile obişnuite de Cll
rt>
i CT glucocorticoizi nazali. Studiile recente au pus sub sem - sinuzită bacteriană, a agenţilor cu spectru larg, chiar şi ,....,.
....,
:oor· nul întrebării rolul antibioticelor şi al glucocorticoizilor în contextul actual al S. pneumoniae rezistent la medi- Cll
,....,
;pirat inhalatori în rinosinuzita acută . Într-un studiu important, camente. Până la 10% din pacienţi nu răspund la trata- 2
ităţi!. c:
controlat place bo, dublu-orb, randomizat, nici antibioti- mentul iniţial antimicrobian; în aceste cazuri, ar trebui să
cele şi nici glucocorticoizii topici nu au avut un impact fie luată în considerare aspiraţia sinusurilor şi/sau lavajul
semnificativ asupra vindecării în rândul populaţiei studi- de către un otorinolaringolog . Profilaxia cu antibiotice
ate de pacienţi, în care majoritatea au avut simptome < 7 pentru a preveni episoadele de sinuzită bacteriană acută
zile. Pacienţii adulţi a căror stare nu se ameliorează după recurentă nu este recomandată.
V>
Şapte zile, copiii a căror stare nu se îmbunătăţeşte după De obicei, intervenţia chirurgicală şi administrarea de c:
-o
inic 10-14 zile şi pacienţii cu simptome mai severe (indiferent antibiotice IV sunt rezervate pacienţilor cu boală severă rt>
....,
ent de du rată) trebuie tratati cu antibiotice (tabelul 17-1). Tra- sau celor cu complicaţii intracraniene, precum abcesele o....,
. cu tamentul empiric pent;u adulţii cu sinuzită dobândită în şi implicarea orbitală . De obicei, pacienţii imunocompro-
3tă, comu nitate ar trebui să constea din agentul cu spectrul mişi cu sinuzită fungică invazivă acută necesită debrida-
aci· activ cel mai îngust împotriva celor mai comuni agenţi rea chirurgicală extinsă şi tratamentul cu medicamente
·ale Patog eni bacterieni, incluzând 5. pneumoniae şi H. influ- antifungice IV, active împotriva formelor de hife fungice,
196
precum amfotericina B. Terapia s pec i fică t rebu ie indivi-
dualizată în funcţ ie de speci ile de fung i ş i de susceptibi-
lităţile acesto ra, precum şi de caracteristicile individuale
ale pacientului.
Tratamentul sinuzitei nosocomiale trebui e iniţiat cu
antibiotice cu spectru larg pentru a acoperi patogen ii
comuni şi pe cei frecvent rezistenţi, precum 5. aureus ş i
bacilii gram-negativi. În cazul acesta, terapia ar trebui să
fie adaptată la rezultatele culturilor şi la testele de sensi-
bilitate ale probelor aspirate de la nivelul sinusurilor.
SINUZITA CRONICĂ
Sinuzita cronică se caracterizează prin simptome de
inflamaţie a sinusurilor, cu durata > 12 săptămâni. Această
boală este cel mai frecvent asociată fie cu bacterii, fie cu
ciuperci şi vindecarea clinică, în cele mai multe cazuri, este
foarte dific il ă. Mul ţi pacienţ i au fost supuşi unui tratament
cu ser ii repetate de agenţi antibacterieni şi la numeroase
intervenţii chirurgicale ale sinusurilor, sporind riscul colo-
nizării cu germeni patogeni rezistenţi la antibiotice şi al
apariţiei complicaţiilor chirurgicale. Frecvent, aceşti paci-
enti au rate ridicate de morbiditate, uneori peste multi ani.
'în sinuzita bacteriană cronică, infecţia este considera~ă a fi
cauzată mai degrabă de afectarea clearance-ului mucociliar,
ca urmare a infecţiil or repetate, decât de infecţiil e bacteri-
ene persistente. Cu toate acestea, patogeneza acestei condiţii
este puţin înţeleasă. Deşi anumite afecţiuni (de exemplu,
fibroza chistică) pot predispune subiecţi i la si nuzită bacteri-
ană cronică, maj oritatea pacienţilor cu o astfel de afecţi une
nu prezi ntă boli evidente de bază în ur ma cărora să rezulte
ro obstrucţionarea drenaju lui sinusurilor, afectarea acţiunii
V'I
V'I ciliare sau disfuncţii ale sistemului imunitar. Pacienţii mani-
ro- festă congestie nazală cons tantă şi se n zaţie de presiune la
3
ro nivelul sinusurilor, cu perioade intermitente de severitate
o cresc ută, care pot persista ani. CT poate fi util În determi-
""""
a.. narea gradului de extindere a bolii, detectarea unui defect
ro
o anatomic subiacent sau a unui proces obstructiv (de exem-
..o
QJ
plu, un polip) şi evaluarea răsp u nsu l ui la tratament. Echipa
:::i
ro de îngrijire ar trebui să i ncludă un otorinolaringolog pentru
a efectua exami nări l e endoscopice şi p entru a obţi ne probe
de ţesut în vederea examinării histologice şi obţinerii de
culturi. O probă prelevată endoscopic nu are doar un ran-
dament mai mare, dar, totodată , permite vizualizarea directă
a anatomiei anormale.
Sin.uzitafungică cronică este o boală a gazdelor imunocom-
petente şi , de obicei, are caracter neinvaziv, deş i , uneori, sunt
diagnosticate forme lent progresive invazive. Boala neinva-
zivă, care de obicei este asoc i ată cu mucegaiuri hialine, pre-
cum speciile de Aspe1gillus, şi m ucegaiuri negru pigmentate,
precum speciile Curvularia sau Bipolaris, se poate manifesta
conform u nor scenarii diferite. In forma uşoară, l atentă,
care apare, de obicei, în condiţi i le unor eşecuri repetate ale
terapiei antibacteriene, pe CT al sinusurilor pot fi obser-
vate doar modificări nespecifice ale m u coasei. Deş i există
unele controverse cu privire la acest aspect, În aceste cazuri,
chirurgia endoscopică este, de obicei, curativă , fără a avea
n evoie de tratament antifungic. O altă formă de boală cu
evoluţie îndelungată, ca urmare a preze nţei unui micetom
(sferă mico tică) în interiorul sinusurilo r, se caracterizează
adesea prin simptome unilaterale şi, pe studii imagistic
prin opacifierea unui si ngur sinus. Şi În acest context, tra~
mentul este de tip chirurgical, cu toate că, în cazurile ra·
în care se produ ce eroziunea osoasă, poate fi jus tificată ter
pia antifungică sistemică. O a treia formă de boală, cuna.
cut sub denumirea de s inuzită fungică alergică, este observa
la pacienţii cu antecedente de polipoză naza l ă şi de ast~
care, de multe ori, au suferit mai m ulte intervenţii chirurg:
cale ale sinusurilor. Subiecţii cu această condiţie secretă~
muc us dens, Încărcat cu eozinofile, de consistenţa untuh
de arahide, în care, prin examinare histologică, se pot ei
de n ţia hife fungice dispersate. Aceşti pacienţi prezintă adt
sea pans i nuzită.
TRATAMENT Sinuzita cronică
Tratamentul sinuzitei cron ice bacteriene poate fi 0
provocare şi constă , în principal, din cure repetate de
antibiotice stabilite prin culturi, uneori, pe durata a 3-4
săptămâni, administrarea de glucocorticoizi intra nazali
şi irigarea mecanică a sinusului cu soluţie salină ste rilă.
Atunci când această schemă de tratament eşu e az ă,
poate fi i ndicată chirurgia sinusurilor şi, uneori, a si gură
amel i or ă ri semnificative, chiar dacă pe termen scu rt. Tra-
tamentul sinuzitei fungice cronice constă în îndep ărtarea
chirurgicală a mucusului compactat. Din păcate , recu-
renţa este frecventă.
INFECŢIILE URECHII ŞI ALE MASTOIDEI
I nfecţiil e urechii şi ale structurilor asociate pot implic
atât urechea medie, cât şi pe cea externă, incluzând pie·
!ea, cartilajele, pe~iostul, canalul auditiv şi cavitatea tirnpa·
nică şi masto i dă. In etiologia acestor i nfecţii sunt incrimi
na te atât virusurile, cât şi bacteriile, dintre care unele, dac
nu su nt tratate în mod adecva t, determi nă o morbiditm
semnificativă.
INFECŢIILE STRUCTURILOR EXTERNE ALE
URECHII
I n fecţi il e care implică structurile urechi i externe sum
adesea dificil de diferentiat de bolile inflamatoare neinfec·
ţioase care prezintă manifestări clinice similare. În special în
ab se nţa adenopa tiei locale sau regionale, clinicienii ar trebui
să considere tulburările inflamatoare posibile cau ze de iri-
ta re a urec hii externe. În afară de cau zele mai imporcanre
care produc inflamaţie, precum tra umatismele, înţepăturik
de insecte şi expunerea prelu ngită la radiaţii solare sau la
frig extrem, diagnosticul diferenţial trebuie să includă afec·
ţiuni mai puţin comune, precum tulburăril e autoimune (de
exemplu, lupus ul sau policondrita reci divantă) şi vasculi tek
(de exemplu , granulomatoza cu poli angeită) .
Celulita auriculară
Celuli ta auriculară este o i nfecţi e a pielii urechii externe
si este, de obicei, urmarea trauma tismelor rninore locale. Se
~1anifestă prin semnele şi simptomele tipice de cel ulită, cu
 1gistic "bilitate, eritem , edem şi căldură a urechii externe (în deşi la pacienţii cu aceas tă afecţiune au fost identificate ş i alte 197
t, trat
,ensi· 1 a Jobului) , d ar "' . 11carea
iara- imp · apa renta- a cana Iu Iu1. mi croorganism e gram-negative ş i gram-pozitive şi, ocazio-
,pecia . . . T _,
ile ra J"civ sau a structun1or mtenoare. ratamentu 1 co nsta 111 nal, !evuri. Boala începe adesea cu prurit şi pro g resează că tre
tă ter JUUi
. rese calde ş i an ti"b"1ot1ce
. pe ca 1e ora ]"a, precum d"1cI oxa- durere severă, care, de obic,ei, este provocată prin mi şcarea
ton1p . , . . . . . .
cun . - 1a care sunt active unpo tnva agenţi 1or patoge111 t1p1 c1 auriculei sau a tragusului. ln general, debutul durerii este
ti 111 , . . (' . I S . însoţit de dezvoltarea unui edem eritematos al canalului ure-
iserva . ·eli"i si ai tesutu n 1or mo1 m specia , . aurer.ts si strepto-
JJ pi ' ' . . '
.e astll . i) Ocazional, pentru cazunle mai severe sunt necesare chii, de multe ori cu scurgeri albicioase, asemănătoare unor
tOC . f; 1 . I d . " . pete. Tratam.emul c onstă în c urăţarea canalului pentru a înde-
ururg: ibiotice IV, precum ce a osporme e e pnma generaţie
· ~; exemplu , cefazolin) sau ~ pe.ni~ilină rezistentă la penici-
1
retă u părta reziduurile ş i pentru a spori acţiun ea age nţilor terapeu-
untul l iază (de exemplu, nafc1hna), ţmand cont de pos1b1la pre- tici to pici - de obicei, ser fi ziologi c hiperton sa u amestec de
•Ot e1 11 ntă a MRSA, în cazul prezenţei factorilor de risc sau de alcool şi acid acetic. De asemenea, infl amaţia poate fi redus ă
. tă ade ~~e~ terapeutic legat de acest microorganism.. prin asocierea la schema de tratament a glu cocorticoizilor
sau prin utilizarea s oluţi e i Burow (acetat de aluminiu În apă).
Antibioticele sunt mai efi ciente atunci câ nd se adminis-
Pericondrita trează local. Amestecurile otice asigură o acoperire adecva tă

Pericondrita, o infecţie a pericondrului cartilajului auri-
cular, de obicei este se cundară traumatismelor locale (de
exemplu , piercing la nivelul urechii, arsuri sau laceraţii). Oca-
:e fi o
zional, în cazul în care infecţia se extinde la nivelul cartilaju-
1te de
lui auriculei (pinna), pacienţii pot dezvolta condrită. Infecţi a
a 3-4
na zali e te similară celulitei auriculare, cu eritem, edem ş i sensibili-
tate extremă a auriculei, deş i lobulul este implicat mai rar în
te ril ă.
1 ea ză , pericondr i tă. Cei mai frecvenţi patogeni sunt P aeruginosa şi
. aureus, deşi, ocazional, sunt implicate ş i alte microorganism e
;ig ură
t. Tra· gram-negative şi gram-pozitive. Tratamentul cons tă în an~i­
rta rea biotice sistemice ac tive împotriva P aeruginosa şi S. aureus. In
recu- mod obişnuit este utilizată o penicilină a ntipseudomonală (de
exemplu , piperacilina) sau o combinaţie dintre o penicilină
reziste ntă la peni c ilinază ş i o c hinolon ă a ntipseudomonală (de
exemplu, nafcilina plus ciprofloxacin). Incizia şi drenajul pot
fi de ajutor pentru obţinerea de culturi şi pentru so luţionare a
mfec ţi ei, care durează, de multe ori, săptămâni. Când peri-
mplic
condrita nu răs punde la tratamentul antimicrobian adecvat,
id pie·
medicii ar trebui să ia în considerare o etiologie inflamatoare
tirnpa·
neinfecţioasă, precum. policondrita rec idiva ntă.
1Cfll111·
le, dac
1iditarr Otita externă
Sintagma de otită ex ternă face trimitere la o serie de afec-
ţi unicare imp lică , în primul rând, meatul auditiv. De obicei,
ALE otita externă apare ca urmare a combinaţiei dintre căldură ş i
umiditate, cu descuamarea şi macerarea epiteliului canalului
auditiv extern. Boala există în mai multe forme: localizată,
ie sunt difuză , cronică şi invazivă. Toate formele sunt predom.inant
einfec- de origine bacteriană, în cazul cărora cei mai frecve nţi pato-
a patogenilor; aceste preparate combină, de obicei, neomi-
cină cu polimixină , cu sau fară glucocorticoizi. Agenţii anti-
microbieni sistemici sunt, de obicei, rezervaţi formelor severe
de boală sau infec ţiilor gazdelor imunocomprom.ise.
Otita externă cronică este cauzată , în principal, de iri-
taţii locale repetate, cel mai frecvent rezultate ca urmare a
drenajului persistent al un ei infecţii cronice a urechii medii.
Alte cauze de congestie repetată, precum introducerea tam-
poanelor de bumbac sau a altor obiecte străine în cana-
lul auditiv, pot condu ce la această m anifestare, precum în
infe cţiil e cronice rare, cum ar fi sifilisul, tuberculoza şi lepra.
De obicei, otita externă cronică se prezintă ca o dermatită
eritematoasă, sc uamoasă, în care simptomul pred01ninant
este mai degrabă pruritul decât durerea; această afecţiune
trebui e difere nţi a tă de alte câteva care produc un tablou cli-
nic similar, precum dermatita atopi că, dermatita seboreică,
psoriazisul ş i dermatomicozele. Terapia constă în identifi-
carea şi tratarea sau eliminarea procesului cauzal , cu toate că
soluţionarea cu succes este deseori dificilă.
Otita externă invazivă , cunoscută, de asemenea, sub
denurn.irea de otită externă malignă sau n ecroza n.tă, este o
boală agresivă care poate pune viaţa în pericol şi care apare
predominant la pacienţii diabetici vârstnici şi la alte persoane
imunocon1promise. Boala este iniţi a tă în canalul extern ca o
infecţi e a ţesutului moal e, care progresea ză lent, să ptămâni
sau luni, ş i, de multe ori, este dificil de a se distinge de un caz
sever de otită ex ternă cronică, ca urmare a prez e nţei otoreei
purulente şi a stării de inflamaţie eritematoasă a urechii şi a
canalului extern. Otalgia seve ră şi profundă , frecvent dispro-
porţionată În raport cu rezultatele examinării , este remarca tă
de multe ori ş i poate ajuta la diferen ţierea formei invazive QJ

ecial în
: trebui
de iri-
ge~i sunt P aeruginosa şi S. aureus.
ln cazul în care pielea este suprapusă cartilajului şi foli -
culii de păr sunt numeroşi , în treimea exterioară a canalu-
de otita externă cronică. Manifestarea caracteristică confir-
mată la examinare este prezenţa ţesutului de granul aţi e de
la nivelul peretelui postero-inferior al canalului extern, În
-
ro
~
~
c:::
Jrtanre lui urechii se poate dezvolta otita externă acută localizată apropiere de joncţiunea dintre os ş i cartilaj. Dacă nu este c:::
lăturile (furunculoza) . Ca şi în furunculoza localizată în oricare altă ţinută sub observaţie, infecţia poate migra la baza craniu-
: sau la parte a corpului, agentul patogen obi ş nuit este S. aureus şi , lui (determinând osteomielita bazei craniului) ş i la nivelul
.ă afec- de obicei, tratamentul constă dintr-o penicilină antistafilo- meningelui şi al creierului , cu asocierea unei rate ridicate a
me (de ~ocică orală (de exemplu, dicloxacilină), cu incizie şi drenaj mortalităţii. Implicarea nervilor crani eni este Întâlnită oca-
:ulirek m cazurile de formare a abceselor. zional, de obicei, primul ş i cel mai frecvent afec tat fiind V>
c:::
Otita difuză acută externă este cunosc ută sub denumirea nervul facial. Dacă infecţia se extinde în zonă, poate apărea -o
ro
de urechea înotătoruli;i, deşi se poate dezvolta şi la pacienţii tromboza sinusului sigmoid. CT, care poate evidenţia ero-
~

care nu au fost recent la înot. Căldura, umiditatea şi pierde-
rea cerumenului protector determină um.iditate excesivă şi
:xterne creşterea pH-ului canalului auditiv, care, la rândul său, con-
:ale. Se duce la macerarea şi iritarea pielii. Secundar, poate să apară
lită, cu infectarea; agentul patogen predominant este P aeruginosa,
~
ziunea osoasă a osului temporal şi a bazei craniului, poate fi
folo sit pentru a ajuta la determinarea gradului de evoluţie a
bolii , în mod ase mănător cu utilizarea studiilor scintigrafice
cu galiu şi techneţiu-99. P aeruginosa este de departe cel
mai frecvent patogen, d eş i S. aureus, S. epidermidis, Aspe1gillus,
198 Actino//l yces şi un ele b ac terii gram - n egative au fos t asoc iate
cu această b oa l ă . ln toate cazuril e, ca n alul auditiv extern
trebuie c ură ţa t ş i va fi o b ţinut un sp ecimen bi opti c al ţ es u ­
tului d e g ra nul a ţi e din interi orul can alului (sa u al ţes utu ­
rilor pro fund e) pentru cultiva rea microorganismului o fen -
sato r. Terapia [V cu antibi o tice trebuie a dmini s tra tă pe un
interval prelun g it (6-8 să ptă mâ ni ) şi direc ţi o na tă, În m o d
sp ecific, că tre age ntul patoge n identifica t. Pentru P. aerugi-
11osa, sc h em a te ra p e uti că includ e, în m o d sp ecific, o peni-
c ilin ă antip se udomon a l ă sa u o cefa l os porină (de exemplu ,
pip e ra c ilin ă sa u ceftazidim), cu un aminoglicozid. Frecvent,
în lo cul arninoglicozidei este utili za tă o fluoro c hin o lon ă ş i
chiar p oate fi a dmini s tra tă pe cale o ral ă, ca urmare a exce-
lentei biodi sp o nibilităţi a aces tei clase de m edi cam ente. În
plus, d e obi cei, sunt prescri se pi că turi o ti ce cu antibi o ti ce,
care c onţin un age nt ac ti v asupra Pseudomonas (de exe mplu ,
cip ro floxacin), ş i sunt co mbinate cu glucocorti coizi, pen-
tru a redu ce infl a ma ţi a. C azuril e de o tită ext e rn ă in vaz ivă
cu Pseudomonas, recun oscute Într- un stadiu in cipie nt, p o t fi
tratate numai cu flu o ro chin olone o rale ş i oti ce, în condi-
ţii d e monitorizare a te ntă . La mom entul actual, debridarea
c hirurgi c al ă ex ten sivă, anteri o r o co mp o n e ntă importa ntă a
a bordă ri i terap euti ce, este rar indi ca tă .
În cazul otitei exte rn e n ecrozante, rec urenta este co n-
firmată în pâ nă la 20% din cazuri . C ontrolul riguros al gli-
cemi ei la di ab eti ci este impo rtant nu num ai p entru efi caci-
tatea tratamentului , ci ş i pentru prevenirea recidivei. R o lul
oxige nului hiperbari c nu a fost stabilit în mod clar.
INFECŢIILE STRUCTURILOR URECHII MEDII
O tita medie este o stare inflam atoare a ure chii m edii care
rez ult ă în urm a di s fun cţ i e i tromp ei lui E ustac hi o, în aso-
ciere c u o seri e de b oli , inclu zâ nd IC R S ş i rinosinu zite
croni ce. R ăspu ns ul inflamato r la aceste co ndiţii condu ce la
dezvoltarea unui tran ss ud at steri l în urechea m edi e ş i cavi-
tatea m as to i dă. [ n fe cţiil e pot a p ă re a da că bac teriile sau viru-
suri le nazofa rin giene c onta rn.inează acest fluid , pro du când o
o..
ro boal ă a c ută (sa u, une o ri , c roni că) .
o
~ 48-72 de ore. În schimb, mulţi experţi din SUA continuă
acută
Q)
:::> Otita medie
ro
O tita m edie a cută se fo rm ea ză când age nţii patoge ni din
nazofaringe sunt introdu ş i în fl uidul inflamato r col ectat în
urech ea m edi e (de exemplu , prin suflarea nasului în timpul
unei IC RS). Proli fe rarea age nţi l o r patogeni În aces t sp a ţiu
d e te rmină de zvo ltarea semnelo r ş i simpto m elor tipice d e
infec ţi e acută a urechii medii . Diagnosticul d e otită m edi e
ac ută n eces it ă ev id e nţi e rea lichidu lui în urech ea m edi e
[ ş i imo bilitatea m embran ei timpani ce (M T )] ş i a se m-
nelo r sa u simptomelo r asoc iate b olii locale sau sistemi ce
(tabelul 17-2) .
- Etiologie
D e obicei, o tita m edi e a c ută urmează unei IC R S virale.
Viru suri le cau zale (cele mai frecve nte fiind RSV, viru sul
g ripal, rin ovirusul şi enterovirusu l) pot determina ele în sele
o tite m edii acute ulterioare ; cel m ai adesea , acestea predis-
pun p ac ientul la o tit ă m edi e bacte ri a n ă . Studiile fo lo sind
timpan ocenteza au descop erit S. p11eu111oniae în m o d con -
stant ca fiind cea m ai imp o rta ntă cauză ba c t e ri a nă, i z o lată în
p â nă la 35% din cazuri . H. injluenz ae (tulpinile non-tipabile)
şiM . catarrhalis sunt, de asem en ea, ca u ze comun e ale otite
medii ac ute b ac teri en e ş i preo cup area este î n c reştere cu
privire la tu lpinile de MRSA comunitare ca age n ţi etiola.
gici în curs de dezvoltare. Viru su r il e, prec um cele menti
onate an teri o r, au fos t iden tifica te fi e singure, fi e În asoci ~rt
cu b ac terii , în 17-40% din cazuri .
- Manifestări cl inice
P rezenţa fluidu lui În urech ea m.edie este, d e obicei.
de n1<;;>ns tra tă sau co nfirma tă cu ajutorul otosco piei p neuina.
ti ce. In a b se nţa flui dului, m embrana timp a ni că se d e pl asează.
în m o d vizibil, o d a tă cu aplicarea presiunii pozitive şi nega.
tive, dar aceas t ă mi şca re este d i minu a tă atunci cân d !ichi.
du] este prezent. În prezen ţa infec ţiil o r bacteri ene, tim panul
p o ate fi , de asem enea , eritem atos , bombat sau retrac tat 11
ocazio nal, se p oate p erfo ra sp o ntan. Semnele şi sim.pto mei~
legate de in fecţi e pot fi locale sau sistemice, inclu zând otal.
gie, o toree, diminuarea auzului , febră şi iritabilitate. Eritemu!
m embranei timpanice este adesea evident, dar este nespeci-
fi c, deo arece este frecvent observa t în asoc iere cu inflamatiJ
mu coasei tractu lui respirator sup eri o r (de exemplu , la ex'a.
minarea copiilo r mi ci). Alte semne ş i simptom.e care su111
rap ortate ocazio na l in clud a me ţe li , nistagrn.us ş i tinitus.
TRATAMENT Otita medie acută
Au existat dezbateri semnificative cu privire la utilita-
tea antibioticelor pentru tratamentul otitei medi i acute.
Un procent mai mare de pacienţi trataţi decât cel al paci-
enţilor netrataţi sunt vindecaţi la 3-5 zile după diag nos-
ticare. Dificultatea de a prezice care dintre subie cţ i vor
beneficia în urma tratamentului cu antibiotice a dus la
a bordări diferite. În Olanda, de exemplu, med ici i gesti-
o neaz ă otita medie a cută, în mod tipic, prin observare
iniţială, administrarea unor agenţi antiinflamatori pentru
managementul durerii agresive şi prin rezervarea antibi-
oticelor pentru pacienţii cu risc crescut, pacienţii cu boli
complicate sau cei a căror stare nu se ameliorează după _
D
să recomande tratamentul cu antibiotice pentru copiii cu .li!
vârsta < 6 luni, având în vedere frecvenţa mare a compli- E:
lb1
caţ i ilor secundare a acestei grupe tinere, şi pentru popu·
laţ i a imunocomprom i s ă funcţional. Cu toate acestea, la
momentul actual, observaţia fă ră tratament antim icro-
bian este opţiunea recomandată în SUA pentru cazurile
de otită medie acută , pentru copiii cu vârsta ;::: 2 ani, şi ci
cu formă uşoară până la moderată a bolii, fără efu ziune 91
în urechea medie, pentru copi ii cu vâ rsta cuprin să între P<
6 luni şi 2 ani. În mod tipic, tratamentul este indicat pen· 91
tru pacienţ i i cu vârsta < 6 luni; pentru copiii cu vârsta
cuprinsă între 6 lun i şi 2 ani, ca re prezintă efuziu ne la ·e.
nivelul urechii medii şi semne/ simptome de infla maţie a lff
acestui segment; pentru toţi pacienţi i cu vârsta > 2 ani
care au afectare b i laterală, perforarea membranei ti mpa·
nice, imunocompromitere sau vă rsături; şi pentru orice
pacient care are simptome severe, incluzând feb ra;::: 39'(
sau ota lgie mod e rată până la severă (tabelul 17-2).
Deoarece cel e mai mu lte studi i referitoare la agen·
ţii etiologici ai otite i med ii acute evi denţiază, în mod
otite TABELUL 17-2 199
~ re cu
INDICAŢII PRIVIND DIAGNOSTICAREA ŞI TRATAMENTUL OTITEI MEDII ACUTE
tiolo.
ne nţ i­ SEVERITATEA AFECŢIUNII CRITERII DE DIAGNOSTIC RECOMANDĂRI TERAPEUTICE
ociert > 2 ani sau 6 luni până la 2 ani fără
Uşoa re până la moderate scurgeri Supravegherea monoterapiei (amânând terapia
de la nivelul urechii medii cu antibiotice pentru 48-72 de ore şi limitarea
managementului de ameliorare a simptomelor)
>bice1. < 6 luni ; sau Terapia iniţială ":

::unia- 6 luni până la 2 ani cu scurgeri de la nive- Amoxicilină, 80-90 mg/kg zilnic (până la 2 g)
aseau. lul urechii medii (lichid în urechea medie, PO, în doze divizate (x 2/zi sau x 3/zi); sau
nega. evidenţierea scăderii mobilităţii MT, nivel Cefdinir, 14 mg/kg zilnic PO , în 1-2 doze divi-
lichi- aeric/lichidian în spatele MT, MT bombată, zate (x 2/zi); sau
:i.panul otoree purulentă) şi instalarea acută a Cefuroxim, 30 mg/ kg zilnic PO, în doze divizate
ctat ş1.
semnelor şi a simptomelor de inflamaţie a (x 2/zi), sau
:o mel, urechii medii , incluzând febră, otalgie, scă­ Azitromicină, 1O mg/kg PO zilnic în ziua 1,

d otal- derea capacităţii auditive, tinitus, vertij, MT urmată de 5 mg/kg zilnic PO, pentru 4 zile
eritematoasă; sau Expunerea la antibiotice În termen de 30 zile sau
itemu,
> 2 ani cu afectare bilaterală, perforarea eşecul tratamentului recent•.b:
~sp eci­
la m aţia
MT, febră ridicată, imunocompromitere, Amoxicilină, 90 mg/kg zilnic (până la 2 g) PO, în
vărsături doze divizate (x 2/zi), plus clavulanat, 6,4 mg/
la exa-
kg zilnic PO, în doze divizate (x 2/zi); sau
re SUII!
Ceftriaxon , 50 mg/kg 4/IM zilnic pentru 3 zile;
tS.
sau
Clindamicină, 30-40 mg/kg zilnic PO, în doze
divizate (x 3/zi)
Severe Ca mai sus, cu ;::39°C temperatură Terapia iniţială":
(102°F) sau Amoxicilină, 90 mg/kg zilnic (până la 2 g) PO, în
1tilita- Otalgie moderată până la severă doze divizate (x 2/zi), plus clavulanat, 6,4 mg/kg
3Cute. zilnic PO, în doze divizate (x 2/zi); sau
I paci- Ceftriaxon, 50 mg/kg IV/IM zilnic, pentru 3 zile
gnos- Expunerea la antibiotice În termen de 30 zile sau
:ţi vor eşecul tratamentului recent"·b:
dus la Ceftriaxon, 50 mg/kg IV/IM zilnic pentru 3 zile;
gesti- sau
~rvare Clindamicină , 30-40 mg/kg zilnic PO, în doze
)entru divizate (x 3/zi); sau
3ntibi- Se ia în considerare timpanocenteza cu obţine­
:u boli rea de culturi
i după
ntinuă Durata (dacă nu se specifică altfel): 1O zile pentru pacienţii cu vârsta < 6 ani şi la pacienţii cu boală severă ; 5-7 zile (cu luarea în considerare a
>pi ii cu numai la persoanele sănătoase anterior, cu boală uşoară) pentru pacienţii cu vârsta;,, 6 ani.
bservă rii

ompli- Eşecu l îmbunătăţirii şi/sau agravarea stării clinice după 48-72 de ore de observare sau de tratament.
'breviare: MT, membrana timpanică.
popu-
~rse : American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Pediatrics, 113: 1451, 2004.
;tea, la
micro- QJ

azurile
ani, şi constant, profiluri similare de patogeni, terapia este, în
uziune general, empirică, cu excepţia câtorva cazuri în care tim-
; ă între panocenteza este justificată - de exemplu, cazurile dia-
3t pen- gnosticate la nou-născuţi, cele refractare la tratament
vârsta ii pacienţii grav bolnavi sau imunodeprimaţi. În ciuda
iune la ·ezistenţei la penicilină şi amoxicilină, în aproximativ un
-naţie a. 1fert dintre izolatele de S. pneumoniae, într-o treime din-
> 2 ani iecazurile depistate cu H. influenzae şi în aproape toate
timpa- zolatele cu M. catarrhalis, studiile privind rezultatele con-
u orice nuă să constate că amoxicilina este la fel de eficientă
39°C aoricare alt agent şi rămâne medicamentul de primă
12
). legere în recomandările surselor multiple (tabelul 17-2).
3
agen- e obicei, la pacienţii cu vârsta 2 6 ani, terapia pentru
i n rnod t1ta medie acută necomplicată se administrează 5-7 zile;
ro
curele prelungite (de exemplu, 1O de zile) ar trebui să fie
rezervate cazurilor depistate la copiii< 6 ani şi pacienţilor
cu boală severă, în care terapia de scurtă durată poate fi
inadecvată. '
În cazul în care nu există nicio ameliorare clinică în a
treia zi de tratament, luând în calcul posibilitatea infectării
cu o tulpină de H. influenzae sau M. catarrhalis producă­
toare de (3-lactamază sau cu o tulpină de S. pneumoniae
rezistentă la penicilină, se recomandă întreruperea tra-
tamentului. Frecvent, sunt utilizate decongestionantele
şi antihistaminicele ca agenţi complementari, pentru a
reduce congestia şi a degaja obstrucţia trompei lui Eus-
tachio, dar studiile clinice nu au furnizat dovezi semnifica-
tive privind beneficiile oricărei clase de agenţi menţionaţi.

-
200 Otita medie acută recurentă
În general, otita medie acută recurentă (mai nwlt de trei
episoade în decurs de şase luni sau patru ep isoade În decurs
de 12 luni) este cauzată de recădere sa u reinfectare, cu toate
că datele indică faptul că majoritatea recidivelor precoce
reprezintă in fecţii noi. Aceiaşi agenţi patogeni responsabili
de otita medie acută generează, în general, ş i bolile recu-
rente; chiar ş i aşa, tratamentul recomandat constă în anti-
biotice active Împotriva microorganismelor producătoare
de ~-lactarnaze. Profilaxia cu antibiotice (de exemplu, cu
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) sau amoxicilină]
poate reduce recidivele la pacienţii cu otită m edie ac ut ă
recurentă, cu o medie de un episod pe an, dar acest bene-
ficiu este redus în comparaţ i e cu preţul medicamentelor şi
cu probabilitatea ridi cată de colonizare cu agenţi patogeni
rezistenţi la antibioti ce. Alte abo rdări , incluzând plasarea de
tuburi de timpanostomă, adenoidectomia şi tonsilectomia
plus adenoidectomia, prezintă însemn ătate total ă di sc utab il ă,
având în vedere b eneficiul relativ scăzut În comparaţi e cu
potenţialul compli caţiilor.
Otita medie seroasă
În otita medie seroasă (otita medie cu efuziune), în
absenţa semnelor şi a simptomelor de infecţ i e, fluidul este
prezent în urechea medie pentru o perioadă îndelungată.
In general, efuziunile acute sunt autolimitate; majoritatea se
rem it în 2-4 să ptăm â ni. Cu toate aces tea, în unele cazu ri
(în special după un episod de otită medie ac ută), efuziunil e
pot persista câteva luni. Aceste revărsate cron ice sunt adesea
asociate cu pierderea se mnifi ca tivă a auzului În urechea afec-
tată . La copiii mai mici, efuziunile persistente şi diminuarea
ro auzului pot fi asociate cu afectarea ab ilităţil or de ac hi ziţi e a
V1
V1
limbajului. M ajoritatea cazurilor de otită medie cu efuziun e
ro- se resorb spo ntan În trei luni fără tratament antibioti c. De
3 obicei, terapia cu antibiotice sau miringotomia cu inserţi a
ro
o
...., tuburilor de timpanostomie este rezervată pacienţilor la care
efuziunea bil a te rală (1) a persistat cel puţin trei luni ş i (2) este
asociată cu diminuarea bilat era lă sem nificati vă a auzului. Cu
această abordare conservatoare ş i prin aplicarea unor criterii
stricte de diagnosti c pentru otita medie acută şi otita medie
cu efuziune, se estimează că, în SUA , ar putea fi evitate anual
aproximativ 6-8 milioane de tratam ente cu antibioti ce.
Otita medie cronică
Otita m edie cronică supurativă se carac ter i zează prin oto-
ree purulentă persi ste ntă sau recurentă, În co ndiţiil e insta-
lării perforaţiei membranei timpanice. De obicei , exi s tă ş i
un anumit grad de hipoac uzie. Această co ndiţi e poate fi
clasifi ca tă ca activă. sau inactivă . Boala inactivă este carac-
teri zată printr-o perforare centrală a membranei timpanice,
fapt care permite drenarea lichidului purul ent din urechea
medi e. Când perforaţia este că tre periferie, epiteliul scuamos
al canalului auditiv poate invada urechea medie prin inter-
mediul perforaţiei , formând la locul invaziei o masă de detri-
tus cheratinos (colesteatorn). Această masă poate mări orificiul
ş i are poten ţi a lul de a eroda m.asa osoasă ş i de a promova
pe mai departe infecţia, ceea ce p oate conduce la menin-
gită , abces cerebral sau paralizie a nervilor cranieni VII. Tra-
tarn.entul otitei m edii cronice active este de tip chirurgical;
mastoidectomia , miringoplastia ş i timpanoplastia pot fi e~
tuate ca proceduri chirurgicale ambulatorii, cu o rată de IU
ces de circa 80%. Otita medie cronică inactivă este mai difi
de vindecat, necesitând în timpul perioadelor de drena_i,
obicei, cure repetate de picături topi ce cu antibiotice. An~
bioticele sistemice pot oferi rate mai bune de vindecare.
rolul lor în tratamentul acestei afecţi uni rămâne neclar.
Mastoidita
Înainte de introducerea antibioticelor, mastoidita acu
a fos t relativ frecventă la copii. Deoarece celul ele cu ar
mastoidiene sunt co nectate cu urechea medie, procesul d
colectare a fluidului şi de infecţie este, de obicei, acela~i i
ma s toidă ca ş i în urechea medie. Tratamentul precoce
frecvent al otitei medii acute este, cel mai probabil, mori
vui pentru care in cidenţa mastoiditei acute a scăzut la do
1,2-2,0 cazuri la 100.000 de persoane-ani în ţările cu rat
ridicate de prescriere pentru otita medie acu tă.
În ţări precum Olanda , ţară În ca re an tibiotice:
pentru otita medie acută sunt utilizate cu modera
ţi e, rata in ci d e nţ ei m~astoiditei acute este de aprox1.
mativ două ori mai mare ca în ţăr i precum SUA. Cu toat
acestea, Danemarca vec in ă are o rată a mastoiditei acut
simil a ră cu cea din Ţările de Jos, dar o rată de prescriere
an tibioti celor pentru otita medie ac ută as e mănătoare cu ce
din SUA.
În mastoidita acu tă tipică, exsudatul purulent colecteaz"
în celul ele cu aer mastoidiene (fig. 17-1), producând L
presiun e care poate determ.ina eroziun ea oaselor înconju
rătoare si forma rea de abcese asemănătoare cavitătilor, care
de obic~i, sunt evidenţiate pe CT. În mod specifi c: pacienţi
se prezintă cu durere, eritem şi edemul procesului mastoi-
dian, împreună cu deplasarea auriculului (pinna), de obicr
în asociere cu semnele ş i simptomele tipi ce de infecţie acut"
a urechii medii. Rareori, în cazu l în care infecţi a urmăreşte
periostul osului temporal, pacienţii pot dezvolta complicap1
severe, cu producerea unui abces subperiostal, erodând prin
vâ rful mastoidei , pentru a provoca un abces adânc al gâtuitu.
sau extinzându-se posterior, pentru a determina trombou
sep ti că a sinusului lateral.
Ori de câte ori este posibil, din fluidele purul ente se vor
lu cra culturi, pentru a ajuta la ghidarea terapiei antimicro·
biene. De obicei, terapia emp iri că iniţială este îndreptatj
asu pra microorganismelor tipice asociate cu otita medie
acu tă, precum S. pneurnoniae, H. itiflu enzae şi M. catarrha·
lis. Unii pa c ienţi cu evoluţii ale afecţiunii mai severe sau
prelungite trebuie trataţi pentru infecţi a cu s; aureus ş i cu
bacilii gram-negativi (incluzând Pseudom.onas) . In mod obiş­
nuit, terapia e mpiri că ampl ă este redusă oda tă ce rezultatek
cu lturilor devin disponibile. Majoritatea paci enţilor pot fi
trataţi în mod conservator cu antibiotice IV; chirurgia (mas-
toidectomia corticală) poate fi rezervată cazurilor compli-
ca te şi celor în care tratamentul co nservator a eşua t.
INFECŢIILE FARINGELUI ŞI ALE CAVITĂŢII
BUCALE
Infecţiil e orofaringiene variază de la boli virale u şoa re .
autolimitate, la infecţii bacteriene grave, în măsură să ame-
ninţe viaţa . Simptomul prezent cel mai des este durerea în
 facto r etiologic producând afecţiu nea ca parte a unui sin- 201
drom clinic mai sever de febră fa rin go-co njun cti va l ă. Alte
cauze importante, da r mai puţin frecvente, includ tipurile
1 ş i 2 ale virusului herpes simplex (HSV), virusul coxsac-
kie A, citomegaloviru sul (CMV) şi virusul Epstein -Barr
(EBV) . I nfecţ i a acută cu HlV se poate prezenta asemănător
unei fa rin gite acute şi ar trebui să fi e lu ată în considerare în
cadrul p op ul aţi ilor cu risc .
De obicei , faringita b ac t e ri a n ă ac ut ă este ca u zată de
S. pyogenes, care reprezintă circa 5-15% din totalul cazuri-
acu lor de faringită acu tă ale ad ulţil o r; ratele var ia ză în funcţie
:u ae de sezon şi de gradul de solicitare a sistemului de sănătate.
>ul 0 Faringita s trep to coc i că grup A reprezintă principala bo ală a
laşi i copiilor cu vârs ta cuprinsă între 5 ş i 15 ani; este mai puţin
)Ce
frecventă la copiii cu vârsta < 3 ani, aşa cum este reumatis-

l110t1 mul arti cular acut. Streptococii grup C ş i G dete rmin ă un

1 do
numă r restrâns de cazuri , deşi aceste serogrupuri sunt non-
u rai reumatogene. Fusobacterium necrophorum a fost identifi cat tot
mai des ca o ca u ză a far ingitei la adole sce nţi ş i adulţii tineri
ticeJ ş i este izolat aproape la fel de des ca streptococul grup B.
dera-
0 Această informaţi e este importa ntă datorită bolii Lemierre,
>rox1. o afecţiune ra ră, dar care pun e v iaţa în pericol, care este, în
toa1 gen eral, asoc iată cu F necrophorum şi, de cele mai multe ori ,
acut este precedată de far ingi tă (vezi „ lnfec ţiil e orale", mai târziu
1ere În cadrul acestui capitol). Cauzele bacteri ene neme nţi o nate
FIGURA 17-1
:u ce Mastoidita acută. Imaginea obţinută prin CT axial prezintă o
ale far ingitei acute sunt observate rar (< 1% fi ecare dintre
co lecţie ac ută lichidiană în interiorul celulelor cu aer mastoidi-
cazuri), dar ar trebui să fie luate în considerare în cadru l
:teaz· ene de pe partea stângă . grupurilor cu expunere co re sp un ză to a re, din cauza seve-
ind o rităţii bolii , în condiţiile În care sunt lăsate netratate; aceş ti
onj u age n ţ i etiologici includ Neisseria gono rrhoeae, Co rynebacterium
, care. diphtheriae, Co rynebacterium ulcerans, Yersinia enterocolitica şi
!ijt - cel mai frecve nt m o tiv pentru so licită ril e de îngrijire
ienp1 Ti·eponema pallidurn (în sifilisul secundar). De asem enea, bac-
am bulatorie, atât pentru adulţi, cât ş i p entru copii. C u toate
astoi- teriile anaerobe pot provoca faringită acută (a ngina Vincent)
că, în mod similar, durerea în gât este un simpto m caracte-
>bice ş i pot contribui la infecţii polimicrobi ene mai grave, pre-
mti c unui număr mare de boli n e in fecţ i oase , maj oritatea
acmj cum abcesul peritonsilar sa u retrofaringian (vezi mai jos) .
p.Kienţi lor cu o d urere în gât nou a părută au faringită acută
5 reşte Microorganisme atipice, precum M. pneumoniae ş i C pneu-
de etiologie vira lă sau ba cter i ană .
licap1 moniae au fost identificate la p acie nţi cu faringită ac ută; este
I prin discutabil da că aceşti age nţi sunt com.ensuali sau reprezintă
.tu lui. FARINGITA ACUTĂ ca uze ale infecţi ei ac ute .
iboza
În fiecare an sunt înregistrate milioane de vizite la fur- cu
nizorii de a s i sten ţă primară pentru dureri în gât; majori- Manifestări clinice
e vor ro-
ncro- tatea cazurilor de faringită ac ută sunt ca uza te de vi rusuri Cu toate că semnele şi simptomele care în so ţe sc faringita
:ptari respiratorii tipice. Cea mai importa ntă s ursă de îngrijorare ac ut ă nu sunt predictor i de încredere pentru agentul etio-
1edie o reprezintă infecţi a cu streptococul alfa-hemolitic grup B logic, ocazional, prezentarea clinică s uge rea ză că o anume
m/ia- · pyogenes), care este asociat cu glon1erulonefrita ac ută şi e tiol og ie este m ai probabilă decât alta. Farin gita ac u tă cu
e sau reumatismul arti cular acut. Riscul de insta lare a reumatis- ro
determinată de virusurile respiratorii, precum rinovirusul
ş i cu mului articular acut poate fi redus prin instituirea în timp sau coronavirusul , nu este de obicei severă şi , frecvent, este
obiş­ util a terapiei cu p e nic ilină. asocia t ă cu o conste l aţie de simptome de cor i ză, cel mai
tatele bine ca ra c teri za tă ca IC RS nespecifică. Manifestăr il e iden-
JO t fi tificate în cadrul examenului fi zic sunt mai puţin frecvente;
Etiologie
'.rnas- febra este rară ş i adenopatia s_ervic ală sensibilă şi exsudatul
n ph- O mare varietate de microorga nisme ca uzează faringită faringian nu sunt semnalate. ln contrast, faringită acu tă cu
:cută. lmportanţa relativă a diferiţilor agenţi patogeni poate virus gripal poate fi severă şi este mult mai probabil să fie
h doar estima tă, deoarece o proporţi e semn ifi ca tivă din asocia tă cu febră, precum ş i cu mialgii, dureri de cap şi tuse.
numărul ,total al cazurilor (circa 30%) are o etiologi e necu- Manifestăr il e febrei faringo-conjunctivale, determinată de
·11 nosc ută. Impreună, virusurile respiratorii sunt cele mai frec- infectia cu adenovirus, sunt similare. Deoarece exsudatul
vente cauze identificabile ale faringitei acute, rinovirusurile faringian poate fi prezent în cursul examinării , această con-
)I coronavirus uril e reprezentând sursa unui pro cent ridi cat diţie poate face dificil ă diferenţierea de faringita streptoco-
;oare. de cazuri (aproximativ 20% şi , respectiv, cel puţin 5%). De cică . C u toate acestea, faringita ade novirală se distinge prin
arne- asemenea, virusul gripal, virusul paragripal şi adenovirusul pre ze nţa conjunctivitei la o treime p â nă la o jumă ta te dintre
ea în deter mină un procent măs urabil de cazuri , cel din urmă paci e nţi. De asemenea, faringita acută din infecţi a primară
202 cu HSV, în un ele cazuri , poate n1ima fa rin gita stre ptococică,
cu infl a maţi e far in g iană ş i exsudat, dar prezenţa veziculelor
ş i a ulc e ra ţiil o r superfi ciale de la ni velul palatului poate aj uta
la d i fe renţ i erea celo r do u ă bo li. Acest sindro m H SV este
diferi t de fa ri ngita provoca t ă de virusul coxsackie (herpan-
gina), a soc i ată cu vezicule mi ci, care se d ezvo ltă la nivelul
palatului m oale ş i al uvulei, şi ruperea ulter i oară a acesto ra
for m ează u lceraţ ii superfi ciale albe. Faringita ac ut ă exsuda-
ti vă asoc i a tă cu fe b ră, o b osea l ă, limfadenopatie ge n e ra li zată
şi (ocazio nal) spleno m egali e este ca racter i stică m o no nucle-
ozei in fecţi oase ca uzate de EBV sau CMV. I nfecţi a prima ră
ac ut ă cu HIV este frecvent asoc i ată cu feb ră ş i fa rin g ită
ac ut ă, precum şi cu mialgii , ar tralgii, indi s p oz i ţ i e ş i , oca-
zio nal, cu o e rupţi e c uta n ată m ac ulo-p a pul a ră nepruri gi-
n o a s ă , care poate fi urmată de limfadeno pati e şi ulc e ra ţii ale
m ucoaselo r, fără exsudat.
Carac teristicil e clinice ale fa ringitei ac ute cau zate de
streptococi grup A, C şi G sunt similare, va riind de la o b oa l ă
relativ bl ân d ă, fă r ă multe simpto m e de În so ţi re, la cazuri
severe clinic, cu durere fa r in gia nă profund ă, fe b ră , frisoane
ş i dureri abdon1inale. D e obicei, Împ re un ă cu adenopatia
ce r vi cal ă a nter i oa ră se ns ibil ă, este v i z u ali za tă o m e mbra n ă
fa ringian ă hip e re mi că, cu hipertrofie a mi gd a li a n ă şi exsu-
dat. M a ni fes tă rile de co ri ză, incl uzând tusea, sunt, de obi cei,
absente; atun ci când sunt prezente, ele s u ge rează o eti ologie
v ira lă . Tulpinil e de S. pyogenes care ge n erează o toxină eri-
troge ni că po t produ ce, de ase m enea, sc arla tin ă, cara c te ri z ată
printr-o e rup ţ i e c ut a n a t ă e rit e m a toa să ş i lim bă zm euri e.
Celelalte tipuri de fa ringite ac ute bacterie ne (precum cele
de origine go n ococ i că, dift e ri că ş i ye r sini că) se prezint ă
adesea ca fa rin gite exsudative, cu sau fără alte caracteristi ci
clini ce. D e cel e mai multe o r i, etiologiile lo r sunt sugerate
doar de isto ri cul clinic.
ro
vi
vi
ro TABELUL 17-3
3
ro GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL FARINGITEI ACUTE
o....,
a.. GRUPĂ DE VÂRSTĂ CRITERII DE DIAGNOSTIC
ro
o Adulţi Suspiciune clinică de faringită streptoco-
~ cică (de exemplu, febră, edem amigdalian,
~
:::J
ro exsudat, ganglioni limfatici cervicali anteriori
măriţi/sensibili, absenţa tusei sau a corizei)b
cu :
Istoric de reumatism articular acut sau
Expunere documentată în mediul familial sau
Test rapid de screening streptococic pozitiv
Copii Suspiciune clinică de faringită streptoco-
cică (de exemplu, febră, edem amigdalian,
exsudat, ganglioni limfatici cervicali anteriori
măriţi sensibili , absenţa tusei sau a corizei)
cu :
Istoric de reumatism articular acut sau
Expunere documentată în mediul familial sau
Test rapid de screening streptococic pozitiv
sau
Cultură din faringe pozitivă (pentru pacienţii cu
test rapid de screening streptococic negativ)
aCu excepţia cazului în care se prevede altfel , durata tratamentului este, în general, de 1O zile, cu urmărire adecvată.
bUnele organizaţii sprijină tratarea adulţilor care au aceste simptome şi semne fără administrarea unui test rapid pentru antigen streptococ.
Surse: RJ Cooper şi colab , Ann Intern Med 134: 509, 2001 ; Schwartz et al., Pediatrics 101: 171 , 1998.
Diagnostic
Scopul prin cipal al testelor de diagnostic este de a sep
fa ringita strep tococică ac u tă de fa ringita de alte etiologii
special virale), astfel încât antibi oticele pot fi prescrise IT
eficient pac i e nţil o r cărora le pot fi benefice. C u toate aceit
standard ul optim p entru diagnosticarea far ingitei streptoc
cice nu a fos t stabilit definitiv. C ultura exsudatelor fa rin
en e este, în general, co ns i de ra tă ca fiind cea m ai adecva·
dar nu se poate face di s tin cţ i e între in fecţi e şi colonizare
n e c esită 24-48 de ore pentru a oferi rezultate, care var i~
În fun cţi e de t e hni că ş i d e co ndiţiil e de cultiva re. Teste
ra pide de detectare a antigenului ofe ră o bun ă sp ecifici t.
(> 90%), dar, atun ci când sunt implem entate În practica
rutin ă, prez intă o sensibilitate m ai scăz ută. De asem enea,1.
demonstrat că sensibilitatea va ri ază În spectrul clinic albo
(65-90%) . Numeroase sistem.e clinice de pre di c ţi e (tabelL
17-3) po t creş te sensibilitatea testelor rapid e de detectare
antigenului la > 90% În co nfi gurăril e controlate. Deoare
sensibilitatea o bţinută În prac ti ca clini că de rutină este ad
sea m ai scă zută, mai multe soc i e tă ţi m edi cale şi profesion,
c ontinu ă să recomande ca toate testele rapide de detecta·
a antigenului negative la copii să fi e co nfirmate printr.
c ultură o b ţinută din fa rin ge p entru a limita transmiter
ş i compli caţ iil e bolilo r ca uza te de streptococii grup B. (
toate acestea, C DC, Infecti o us Diseases Society of Amenc
ş i Am eri can Academy o f Fa mil y Physicians nu recoman
efectuarea culturilor de reze r vă atunci câ nd adul ţ i i obt·
rezultate nega ti ve ale unui test extrem de sensibil de dete
tare ra pidă a anti genului, din cauza preva l e n ţe i m ai s căzu
ş i a benefi ciilor mai reduse în cadrul acestei grupe de vâm
Culturil e şi testele rapide de diagnostic p entru alte cam
de faring ită ac ută, precum virusul gripal, adenovirusul, H
RECOMANDĂRI TERAPEUTICE"
Penicilină V, 500 mg PO, x 3/zi , sau
Amoxicilină, 500 mg PO, x 2/zi, sau
Eritromicină, 250 mg PO, x 4/zi, sau
Benzatin penicilină G, doza unică de 1,2 milioane de
unităţi , IM
Amoxicilină, 45 mg/kg zilnic PO, în doze divizate
(x 2-3/zi), sau
Penicilină VK 50 mg/kg zilnic PO, în doze divizate
(x 2/zi), sau
Cefalexin, 50 mg/kg zilnic PO, în doze divizate
x 4/zi), sau
Benzatin penicilină G, o singură doză de 25.000 uni·
tăţi/kg IM
 BV c MV şi M. pneumoniae, sunt disponibile în unele loca-
~1 , j 'pot fi folosi te atunci când aceste infecţii su1~t suspec-
: a sep1 . : l)iacrnosticul m fec ţie1 acute cu EBV depmde, m prunul
)logii r.~r~ { de"detectarea anticorpilor sp ecifici virusului cu aju-
:rise lll r.intii' unui test h etero fi]1 d e aglutmare
· (test monospot) sau
e acestt nntr-un test 1egat d e ununoa
[Ort . b sor.b ţia
. enzime . 1or. Testarea
reptoc r. cru ARN HIV sau a ant1genulm (p24) trebuie efectuată
· faring pt:~ici când este suspectată infecţia acută primară cu HIV. În
idecva .itl . .
ul în care sunt susp1c1onate a1te cauze b actenene.
>rnzare ~;1,~1 .\l.gonorrhoeae, C. .diphtheriae sau Y. enterocolitica)'. ar trebui
e varia ,- fie solicitate culturi specifice, deoarece aceste m1croorga-
~ .Teste 1;:,me pot fi rata te pe cultura de rutină din faringe.
cificita
actica
.enea,1.
c al ba TRATAMENT Faringita
(tabelt
Tratamentul cu antibiotice al faringitei cauzate de
tectare
) eoare s.pyogenes conferă numeroase beneficii, inclusiv o scă­
dere a ris cului re umatismului articular acut. Magnitu-
~ ste ad,
dinea acestui beneficiu este destul de mică, deoarece,
fesion~
la momentul actu al, reumatismul articular acut este o
ietecUJ
boală rară , chiar dacă pacientul este netratat. Cu toate
printr-
acestea, în cazul în care tratamentul este iniţiat în 48
smiterr
ip B.C de ore de la debutul bolii, durata simptomelor scade.
Un avantaj suplim entar al terapiei constă în posibilita-
Amenc
;omanct: tea de a reduce transmiterea faringitei streptococice în
special în zonele de supraaglomerare sau a contactelor
ţii obp
apropiate. Prin urm are, în cazurile în care S. pyogenes
le deter
este confi rmat ca agent etiologic prin testul rapid de
1 scăzut
detectare a antigenului sau cu ajutorul culturii exsuda-
ie vârsL
lte cauz tului faring ian, se recomandă iniţierea tratamentului cu
ml, HSI antibiotice pentru faringita acută. În caz contrar, antibi-
oticele trebuie administrate în cazurile de rutină numai
atunci când a fost identificată o altă cauză bacteriană.
Terapia eficace pentru faringita streptococică constă fie
într-o sing ură doză de benzatin penicilină IM, fie într-o
cu ră compl etă de 1O zile cu penicilină administrată oral
(ta belul 17-3).
Eritromicina poate fi utilizată în locul penicilinei,
deşi rezis tenţa la eritromicină a tulpinilor de 5.
pyogenes în unele părţi ale lumii (în special în
ane de Eu ropa) poate duce la interzicerea utilizării acestui medi-
cament. De aseme nea, există antibiotice mai noi (si mai
scumpe) care, de asemenea, sunt active împotriva ~trep­
tococ!lor, dar nu oferă o eficacitate sporită faţă de agenţii
m enţiona ţi anterior. Testarea în vederea stabilirii naturii
~te
tratamentului este inutilă şi poate dezvălui numai coloni-
zarea cronică. Nu există dovezi care să sustină tratamen-
~ate tul cu antibiotice al faringitei streptococic~ grup C sau G
sa u a fa ring itei în care au fost identificate micoplasme
sa ~ chla mydii. Profilaxia cu penicilină (benzatin penici-
lina G, 1,2 milioane de unităţi IM la fiecare 3-4 săptămâni)
JO uni- este ind icată pentru pacientii cu risc de reumatism arti-
cu lar acut recure nt. ' antibiotice sau glucocorticoizi. In plus faţă de durerile din
Trata mentul faringitei virale este în totalitate bazat
pe simptome, cu excepţia infecţiei cu virusul gripal sau
cu HSV. Pentru gripă, lista agenţilor terapeutici include
a.rnanta dina şi rimantadina (derivati de adamantan)
ŞI inhibitorii de neuraminidază, pre~um oseltamivir si
coc. zana · · . . ' este frecvent Însoţit de succes. In cazurile mai puţin frec-
rn1v1r. Admini strarea tuturor acestor agenţi trebuie
203
să fie iniţiată în termen de 36-48 de ore de la debutul
simptomelor, pentru a reduce semnificativ durata bolii .
Dintre aceşti agenţi, doar oseltamivir şi zanamivir sunt
activi atât împotriva gripei A, cât şi a gripei B şi, prin
urmare, pot fi utilizaţi atunci când modelele locale ale
infecţiei şi rezistenţa la antivirale sunt necunoscute.
Uneori, infecţia orofar i ngiană cu HSV răspunde la trata-
('111 spe- mentul cu agenţi antivirali precum aciclovirul, cu toate
că aceste medicamente sunt adesea rezervate pacienţi­
lor cu imunosupresie.
Complicaţii
Deşi reumatismul articular acut este cea mai cunoscută
complicaţie a faringitei streptococice acute, r iscul în
urma infecţiei acute rămâne destul de scăzut . Alte com-
plicaţii includ glomerulonefrita acută şi numeroase stări
supurative, precum abcesele peritonsilare (amigdalita),
otita medie, mastoidita, sinuzita, bacteriemia şi pneumo-
111a - toate avâ nd rate scăzute de apariţie. Deşi tratamen-
tul cu antibiotice al faringitei streptococice acute poate
preveni instalarea reumatismului articular acut, nu există
nicio dovadă că poate preveni glomerulonefr ita acută .
Unele dovezi sprijină utilizarea antibioticelor pentru a
preveni complicaţiil e supurative ale faringitei streptoco-
cice, îndeose bi abcesul peritonsilar, care, d e asemenea,
poate implica anaerobi orali ca Fusobacterium. De obi-
cei , abcese le sunt Însotite de durere severă faringiană
disfagie, febră şi deshid~atare; în plus, deplasarea mediali
amigda lian ă şi deplasarea lat erală a uvulei sunt adesea
evidente la examenul clinic. Desi, în unele cazuri uti-
lizarea timpurie a an tibi oticelor' IV (de exemplu , 'clin-
damicina, penicilina G cu metron idazol) poate anula
necesitatea drenajului chiru rgical, tratamentul impli că
în mod sp ecific aspiraţia cu ac sau incizie şi drenaj.
INFECŢIILE ORALE
În afară de bolile parodontale, precum gingivita, infec-
ţiile cavităţii orale. implică , cel mai frecvent, HSV sa u
specii de Candida. In plus faţă de producerea de leziuni
h erpetice dureroase la nivelul buzelor, HSV poate infecta
limba şi mucoasa bu cală, determinând formarea de vezi-
cule iritante. Deşi agenţii antivirali topici (de exemplu, Q)
aciclovir ş i penciclovir) pot fi utiliza ţi extern pentru lezi- ro
unile herpetice, adesea, pentru infecţiile primare, infecţiil e
orale extinse si infectiile pacientilor imunocompromisi
este necesară ~dminis~rarea de aciclovir oral sau IV Cai~~
didoza orofaringiană (afte) este cauzată de o varietate de
specii de Candida, cel mai adesea C. albicans. Aftele apar
predominant la nou-născuţi, pa cie nţii inm nocompromiş i
(în sp ecial cei cu SIDA) şi la cei, cu tratament prelungit cu
gât, pacienţii raportează, adesea, senzaţie de arsură la nive-
lul limbii şi examenul fizic evidenţiază plăci albe sau gri
friabile la nivelul gingiei, al limbii ş i al mucoasei bucale.
Tratamentul, care, de obicei, constă dintr-o suspensie orală
ant ifun gică (nistatin sau clotriipazol) sau fluconazol oral,
vente de afte refractare la fluconazol, care sunt observate la
204 unii pacienţi cu SIDA, alte opţiuni terapeutice includ for-
mulele orale de itraconazol , amfotericină B, posaconazol
sau voriconazol, precum şi o echinocandină IV (caspofun-
gina , micafungin sau anidulafungin) sau, dacă este necesar,
amfotericină B deoxicolat. În aceste cazuri, terapia bazată
pe cultură şi testarea sensibilităţii rezultatelor constituie
opţiunea ideală .
Angina Vincent, cunoscută, de asemenea, sub numele de
gingivită ulcerativă necro zantă acutăsau „gura de tranşee", este
o forn1ă unică şi dramatică a gingivitei, caracterizată prin
gingie dureroasă, inflamată, cu ulceraţii ale papilelor inter-
dentare, care sângerează uşor. Deoarece cauza o reprezintă
anaerobii orali, pacienţii au, de obicei, halitoză şi, în mod
frecvent, se prezintă cu febră , stare de rău general şi limfa-
denopatie. Tratan1entul constă În debridare şi administra-
rea orală de peni cilină plus metronidazol sau, ca alternativă,
doar clindamicină.
Angina Ludwig este o forn1ă rapid progresivă, potenţial
fulminantă, de celulită, care implică bilateral spaţiile sub-
linguale şi submandibulare, şi care, în mod tipic, se pro-
duce ca urmare a unui dinte infectat sau recent extras, cel
mai frecvent al doilea şi al treilea molar inferior. Îngrijirea
dentară îmbunătăţită a redus incidenţa acestei afecţiuni În
mod substanţial. Infectarea acestei zone determină disfagie,
odinofagie şi edem ,,lemnos" În regiunea sublinguală, for-
ţând ridicarea limbii şi Împingerea ei Înapoi, cu potenţial de
obstrucţie a căilor aeriene. De asemenea, pot fi observate
febra, disartria şi sialoreea şi pacienţii pot vorbi cu o voce
ca de „cartof fierbinte". Pentru a asigura căile aeriene, pot
fi necesare intubaţia sau traheostomia, deoarece asfixia este
cea mai frecventă cauză de deces. Pacienţii trebuie monito-
ro rizaţi îndeaproape şi trataţi prompt cu antibiotice IV împo-
V>
v;· triva streptococilor şi anaerobilor orali. Agenţii recomandaţi
ro- includ ampicilină/ sulbactam şi doze mari de penicilină , plus
3 n1etronidazol.
ro
o...., Septicemia postangină (sindromul Lemierre) este o infec-
a.. ţie orofaringiapă anaerobă rară, cauzată predominant de
ro
o F necrophorum. In mod specific, boala debutează ca o durere
iO în gât (cel mai frecvent la adolescenţi şi adulţii tineri), care
ClJ
::> se poate prezenta ca o amigdalită exsudativă sau ca un
ro
abces peritonsilar. Infectarea ţesutului faring ian profund
permite microorganismelor să disemineze în spaţiul late-
ral al faringelui, care conţine artera carotidă şi vena jugu-
lară internă. Poate rezulta tromboflebita septică a venei
jugulare interne, cu durere asociată, disfagie ş i inflamarea
gâtului şi rigiditate. De obicei, sepsisul apare în decurs de
3-10 zile de la debutul durerii În gât şi este adesea cuplat
cu infecţii metastatice la plămâni şi în alte localizări situ-
ate la distanţă. Ocazional, infecţia se poate extinde de-a
lungul tecii carotidiene şi în mediastinul posterior, rezul-
tând mediastinita, sau poate eroda în artera carotidă, cu
semn precoce de sângerări ,m ici şi repetate în gură. Rata
mortalităţii ca urmare a acestor infecţii invazive poate fi
de aproximativ 50%. Tratamentul constă din antibiotice
IV (penicilină G sau clindamicină) şi drenajul chirurgi-
cal al oricăror colecţii purulente. Utilizarea concon1itentă
de anticoagulante, pentru a preveni embolizarea, rămâne
controversată, dar este adesea recomandată, analizând atent
atât riscurile, cât şi beneficiile.
INFECŢIILE LARINGELUI ŞI ALE
EPIGLOTEI
LARINGITA
Laringita este definită ca orice proces inflamator c
implică laringele şi poate fi cauzată de o varietate de pr
cese infecţ10ase ş1 ne111fecţ10ase . MaJontatea cazurilor
laringită observate În practica clinică a ţărilor dezvolt;
sunt forme acute. Laringita acuta este un sindrom co 111
cauzat, în principal, de aceleaşi virusuri responsabile peni
multe alte ICRS. De fapt, cele mai multe cazuri de laring
acută apar în contextul unei ICRS virale.
c
Etiologie
Aproape toate virusurile respiratorii majore au fi
implicate în instalarea laringitei virale acute, incluzând rin
virusul, virusul gripal, virusul paragripal, adenovirusul, vir
sul coxsackie, coronavirusul şi RSV Laringita acută po
fi, de asemenea, asociată cu infecţii bacteriene respirato
acute, precum cele cauzate de Streptococcus grup A sau E
C. diphtheriae (deşi difteria a fost practic eradicată din State
Unite). Un alt agent patogen bacterian, considerat a juca
rol (deşi neclar) în patogeneza laringitei acute, este M. cara
halis, care a fost identificat pe cultura nazofaringiană Într-t P·
procent semnificativ de cazuri. Ul
Laringita cronică de etiologie infecţioasă este tm
mai rară în ţările dezvoltate decât În ţările în curs la
dezvoltare. Laringita cauzată de Mycobacterium t11fu Ir
culosis este adesea dificil de diferenţiat de cancerul laring" 111
în parte din cauza absenţei frecvente a semnelor, a simptc re
melor şi a rezu ltatelor radiografice tipice ale bolii pnlmc b
nare. Histoplasma şi Blastomyces pot provoca laringită. , ol
multe ori ca o con1plicaţie a infecţiei sistemice. De asern o
nea, speciile de Candida pot provoca o astfel de afeqiun pr
frecvent în asociere cu afte sau esofagită, În special pacienr III
lor cu imunosupresie. Cazuri rare de laringită cronică su
cauzate de Cocciodiodes şi Cryptococcus.
Manifestări clinice
I~
Laringita se caracterizează prin răguşeală şi, de asemene ip
poate fi asociată cu reducerea intensităţii vocii sau afom 1·a
Deoarece laringita acută este cauzată, în principal, de virL dr
surile respiratorii, aceste simptome apar, de obicei, în asoc H:
ere cu alte simptome şi semne ale ICRS, incluzând rinorr: :I<
congestie nazală, tuse şi dureri În gât. Laringoscopia direc: frt
evidenţiază adesea eritem şi eden1 laringian 9ifuz, alatu: ·a
de congestionarea vasculară a pliurilor vocale. In plus, bo~ •a
cronică (de exemplu, laringita tuberculoasă) include adesi au
noduli ai mucoasei şi ulceraţii, vizibile în timpul efectu:
rii laringoscopiei; uneori, aceste leziuni sunt confundate r
aspectul cancerului laringian. M,
mi
TRATAMENT Laringita mt
fot
De obicei, larin gita acută este tratată doar cu ajutorul 1e1
umid ificat orului şi pri n repaus vocal. Antibioticele nu sunt in
recomandat e, cu excepţ i a sit u aţ i e i în ca re Streptococcus rat
Bo
 adesea 1-2 zil e de durere severă În gât şi este frecvent 205
A este cultivat, caz în care penicilina reprezintă opţi­ în soţ ită d e dispnee, sialoree ş i strid o r. Examen ul fizic al
gruP medicamentoasă. Alegerea terapiei pentru larin- p ac i enţ ilor cu epiglotită acută poate dezvălui detresă respi-
u~ea ronică depinde de agentul patogen, pentru a cărui rato ri e mod e rată sa u seve ră , cu str idor inspirato r şi retrac-
g1ta ct'ficare sunt necesare b 1ops1a
' . . I p .
ş1 cu tura. ac1enţ11 cu
„
ţii ale peretelui tora cic. Aceste consta t ăr i se diminuează
iden I - d . . d'
:iator c b rculoză laringiana sunt extrem e contag1oş1, 1n odată cu prog resia bolii ş i ep ui za rea pac ientului . Pe de a lt ă
te de p tu ea numă rului mare de microorganisme aerosolizaţi parte, examin area orofaringiană r e l evă infecţia, care este
cauz . b . - f. . in ace Iaşi. mo d
, pacienţi_ar tre u1 sa_ 1e trataţi
Acesti
A

zurilor uşor. . - mult mai puţin seve ră decât ar fi ant icipat simptome le -
dezvo] ientii cu boala pu 1monara activa. o cons tatare care ar trebui să alerteze clinicianul asupra
ca Pac ,
une i ca u ze a simptom e lor ş i o b s tru cţie i ca re se înt ind e
dinco lo d e amigdale . De multe or i, diagnosticul se face
CRUPUL LARI NGIAN p e ba ze clini ce, d eş i larin gosco pia directă cu fibră optică
este frecvent realizată într-un m ed iu controlat (de exem-
Tcnnenul de erup denotă, de fapt, un grup de boli denu-
plu , o cameră d e intervenţ i e), p entru a vizu ali za şi a obţine
. utt' în ansamblu ca „sind romul de. erup", toate fiind boli
culturi de la nivelul epiglotei ed ema toase „roşie-vişinie"
. >ir;itorii acute ş 1 predominant vlfale, caracterizate prin
tipi ce, şi facilitează plasa rea unui tub e ndotrah eal. Nu este
. tl.rniarea marcata~ a reg1un11
r"f · „
su bg1otice
· a 1annge
. ILU.. C rupu I
re au tî reco m a ndată v izuali zarea directă Într-o sa lă d e examin are
fccecază în primu l rând co piii < 6 ani. Pentru mai multe
zând rin (resp ectiv, cu un abeslang ş i prin lar ingosco pi e indirect3)
l(CJlii, consultaţi un manual de medi cină pediatri că .
usul, vi~ din ca uza riscului de larin gosp asm im edi at ş i a obstruc-
: ută po ţiei co mpl e te a că ilor resp iratorii. Radiografiile lateral e ale
espirato gâtului ş i testele de lab o rator pot ajuta la diagnosticare,
EPIGLOTITA
'A sau dar pot întârzia proteja rea c riti că a că ilor respiratorii ş i
::lin State J:p(Qlotita acu tă (supraglotita) este o formă acută, rapid provoa că mutarea sa u repoz iţionarea pacientului mai mult
t a juca rrogresivă, de ce lulită a epiglotei şi a structurilor adiacente, d ecâ t este n ecesa r, crescând astfel ri sc ul co mpromite rii
~ M.cm ar~ poate avea ca rezultat obstrucţia compl etă -;. ş i poten- suplimentare a că ilor respiratorii. De obicei, radiografiile
nă Într- t ,1] l e ta l ă - a căi l o r respiratorii la copii şi adulţi. lnainte de gâtului ev id e nţi ază o e pi glotă edematoasă l ărg ită („semnul
;mlizarea pe scară largă a va ccinului împotriva H. influen- ampre ntei", fig . 17-2), fr ecve nt c u un hipofaringe dil a-
este 111 ,1„ tip b (Hib), aceas tă entitate a fost mult mai frecventă tat ş i c u structuri sub gloti ce normale. Teste le d e lab ora-
în euri J copii , cu o in c id e nţă d e vârf la vâ rsta de circa 3,5 ani. tor re l evă, în mod cara cte ri sti c, l e u coc ito ză u şoară până la
rium f11 ln unel e ţări, vacc inarea în masă împotr iva Hib a redus mod e rat ă, c u pr e domin a nţ a neutrofil elor. H emoc ulturil e
I laringi mc idenţ a anua lă a epiglotitei acute la cop ii cu > 90%; în sunt pozitive la un num ă r semnificativ de cazuri. -n
OJ
....,
a s1mpt ·ontrast, in cide nţa anua l ă la adu lţi s-a modificat puţin d e
Iii puim introducerea vaccinului Hib. Din ca u za pe ri colului d e
·ingită, u 1b1tr u cţ i e a că ilor respiratorii, epiglotita acută co nstituie
)e asen, o urgenţă medicală, în spec ial la copii, iar diagnosticarea
afecţi un pro mptă ş i protecţia căilor respiratorii sunt d e maxim ă
1pacienr mpo rtanţă.
onică su
Etiologie
Dup ă introdu cerea vaccinu lui Hib la mijlo c ul anilor QJ

980, in cide nţa bolii în rândul copiilor din SUA a scăzut ro-
asemene 1pcctaculos. Cu toate acestea, lip sa v ac cinării sau eşecu l
;au afon acc inării indică faptu l că multe dintre cazurile p ediatri ce
.1, de virL depistate În zil ele noastre sunt cauzate în continuare de
i, în aso< Hib. La adulţi şi (mai recent) la copii, a fost asociată cu epi- OJ
id ri nort. glotita o varietate de alţi agenţi patoge ni bacteri e ni , cel n1ai ro
.......
pia direc frecve nt fii nd Streptococcus g rup A. Alţi patoge ni obse r- a:;
uz, alătu· ap, mai rar impli c aţi, includ S. pneumoniae, Ha emophilus ~
c::
plus, bo• .irainfluenzae şi S. aureus (inclu siv MRSA). Viru surile nu c::
1de adese au fost stabilite drept cauze ale epiglotitei acute.
11 efectu
~undate '
Manifestări clinice şi diagnostic
De obicei, epiglotita se manife s tă mai acut la copiii V>
c::
mici decât la adolesce nţi sa u adu lţi. La prezentare, cei mai -o
ro
....,
~uiţi cop ii au avut simptome de < 24 de ore, incluzând o
....,
lebră ri dicată, dureri severe în gât, tahicardie, tox icitate sis-
1 ajutorul temică şi (în multe caz uri) sialoree, în timp ce stau aplecaţi FIGURA 17-2
e nu sunt in faţă . Si mptom ele ş i semnele de obstrucţie a că ilor respi - Epiglotită acută . În această radiografie laterală a structurilor
•tococcus ratorii pot fi , de asemenea, prezente şi pot progresa rapid. moi ale gâtului, săgeata indică epiglota edematoasă mărită
Boala oarecum mai blândă la adolescenţi şi adulţi urmează („semnul amprentei").
206
TRATAMENT Epiglotita
Securitatea căilor aeriene este întotdeauna preocupa-
rea primară în epiglotita acută, chiar dacă diagnosticul
este doar suspectat. Doar o simplă observare, în vederea
identificării semnelor de obstrucţie iminentă a căilor aeri-
ene, nu este recomandată ca atitudine de rutină, în spe-
cial la copii. Mulţi adulţi au fost doar supuşi observaţiei,
deoarece, în cadrul acestei grupe de vârstă, boala este
identificată ca fiind mai blândă , dar unele date sugerează
că această abordare poate fi riscantă şi, probabil, ar trebui
să fie rezervată numai pacienţilor adulţi care nu au dez-
voltat încă dispnee sau stridor. Odată cu asigurarea căilor
aeriene şi imediat ce au fost obţinute probe de sânge şi
de ţesut epiglotic pentru cultură, trebuie administrat tra-
tamentul cu antibiotice IV, pentru a acoperi microorga-
nismele cele mai probabile, în special H. influenzae.
INFECTULE STRUCTURILOR PROFUNDE
ALE GÂTULUI
Infecţiil e profunde ale gâtului sunt, d e obice i, exte n-
sii ale infecţiei care provine din alte teritorii primare, cel
mai adesea din faringe sau din cavitatea orală. Multe dintre
aceste infecţii pun viaţa în pericol, dar sunt dificil de detec-
tat în stadii incipiente, etapă în care acestea pot fi gestionate
mai uşor. Trei dintre cele mai relevante spaţii din gât din
punct de vedere clini c sunt spaţiul submandibular (şi sub-
lingual), spaţiul faringian lateral (sau parafaringian) şi spaţiu l
retrofaringian. Aceste spaţii comunică Între ele ş i cu alte
stru cturi importante ale capului, ale gâtului şi ale torace-
lui , asigurând agenţilor patogeni accesul lejer către zonele
care includ mediastinul, teaca carotidiană, baza craniului si
meningele. Odată ce infecţia se extinde în aceste zone sen'-
sibile, rata mortalităţii poate fi de aproximativ 20-50%.
De regulă, infecţia spaţiu lui submandibular şi/sau sublin-
gual provine de la un dinte inferior infectat sau extras recent.
Rezultatul îl reprezintă infecţia seve ră , în măsură să pună
viaţa în pericol, denumită angina Ludwig (vezi „Infecţiile
orale," mai sus în acest capitol). Infecţia spaţiului faringian
lateral (sau parafaringian) reprezintă, cel mai adesea, o com-
plicaţie a infecţiilor comune ale cavităţii bucale şi ale trac-
tului respirator superior, incluzând amigdal ita, abcesul peri-
tonsilar, faringita, mastoidita şi infecţia parodontală. Acest
spaţiu, situat adânc în peretele lateral al faringelui, conţine
o serie de structuri sensibile, incluzând artera carotidă, vena
jugulară internă, lanţul simpatic cervical şi porţiuni ale ner-
vilor cranieni IX şi XII; la capătul său distal, acesta se des-
chide În mediastinul posterior. Implicarea acestui spaţiu în
procesul infecţios poate fi, prin urmare, rap id fatală. Exa1
narea poate dezvălui unele deplasări amigdaliene, trisn1u
rigiditate a gâtului, dar inflam area peretelui faringian lat
ral poate scă pa cu u şur inţă observării. Diagnosticul poate
co nfirmat prin CT. Tratamentul constă în management
căilor respiratorii, drenarea operativă a co lecţiilor flu ide
cel puţin 10 zile de tratament IV cu un antibiotic act
împotriva streptococilor şi a anae robilor orali (de exenipJ
ampicilină / sulbactam). O formă deosebit de gravă a ace
tei infecţ ii, impli câ nd componentele învelişului carotid,
(septicemia postangină , boala Lenuerre), este descri să ant
rior (vezi „Infecţiile orale"). Infecţia spaţiu lui retrofaringi
poate fi , de asemenea, extrem de periculoa să, deoarece ac
spaţiu are traiect poste rior că tre faringe, de la baza cranii
lui pân ă la mediastinul superior. Infe cţ iil e acestui spat
sunt mai frecvente la copiii < 5 ani, din cauza prezen;
a numero ş i ganglionilor limfati ci retrofaringieni mici, car
de obicei , se atrofiază începând cu vârsta de 4 ani. Infecr.
este, de obicei, o consec inţă a extensi ei unei infecţii di~
tr-un alt teritoriu, cel mai frecvent dintr-o faringită acut
Alte surse includ otita medie, amigdalita, infecţiile dentar
angina Ludwig şi extensia anterioară a osteomielitei vere,
brale. De asemenea, infecţia spaţiului retrofaringian poate
urmarea unui traumatism penetrant al faringelui posterio
(de exemplu, În urma unei proceduri endoscopice). lnfec
ţiile sunt, de obicei, polimicrobiene, implicând un ameste
de aerobi şi anaerobi; streptococii P-hemolitici grup A
S. aureus sunt cei mai frecvenţi patogeni. M. tuberwlosis a f0<
o cauză co mună În trecut, dar ac um este rară În SUA.
În mod obişnuit, pacienţii cu abces retrofaringian se pre
zintă cu dureri în gât, febră , disfagie, dureri la nivelul celt:
si adeseori salivează din abundentă din ca uza dificultătii
durerii la înghiţire. Examinarea p~ate evidenţia adenopan
cervicală se nsibilă, inflamarea gâtului şi eritem difuz, cu eden
al fa ringelui posterior, precum ş i o protuberanţă în perete!
posterior al faringelui, care nu poate fi vizibilă la insp ecţi a d
rutină. Pe radiografia laterală a gâtului sau pe CT se poate m
denţia o masă de ţesut moale. Din cauza riscului de obstru(
ţie a căilor respiratorii, tratamentul este iniţiat prin asigurare
permeabilităţii căilor respiratorii, urmată de asocierea dinm
drenajul chirurgical ş i administrarea de antibiotice IV Tera-
pia empirică iniţială trebuie să acopere streptococi, anaerobi
orali şi S. aureus; ampicilina/sulbactam, doar clindam.icina sau
clindarnic in ă plus ceftriaxonă sunt, de obicei, eficiente. Com·
plicaţiile rezultă , în principal, din extinderea către alte zon<
(de exemplu, ruptura de la nivelul faringelui posterior poat<
deternuna pneumonie de aspiraţie şi empiem) . De asemenea.
extensia poate apărea în spaţiul faring ian lateral şi mecliasrir
rezultând mediasti1uta şi pericardita, sau la nivelul vaselor san-
guine majore din vecinătate. Toate aceste evenimente sunt
asociate cu o rată ridicată a mortalităţii.
 Ex an
1sn1 u
an la1
poare
:ment
rruide
1c acn
xen1p CAPITOLUL 18
a ace
rotid1
s ă an1 PNEU MONIA
1nng1
ce ac
cran1
1 s paţ· Lionel A. Mandell • Richard Wunderink
·ezen1
ci, car
lnfeq
ţii din
Pn eumonia este o in fec ţi e a parenchimului pulmonar. pneumonie - de nu mi tă pneumonia asociată as is tenţei medicale
ă acut
ln ciu da faptulu i că reprez intă o ca u ză de m orbiditate ş i (H C AP - health care- associated pneumonia) , dis tin c tă de
:le mar mo rtali tate se mn i fica tivă, pneumonia este de multe ori CAP C ondi ţiil e asociate cu HCAP şi a genţii patogeni posi-
1 veni diagn os t\ca tă greşit , tra tată în mod n ec orespunză tor şi sube- bili sunt pre ze nta ţi în tabelul 18-1.
poate 1 ,1 lu a tă . ln trec ut, pn eumoni a a fo st cla s i ficat ă, de re gu l ă, D eş i no ul sistem de clasificare a fost util în proiectarea
)Steri1 ca o afe cţiun e dobâ ndită În cadrul co munită ţii (CAP - strategiilor antibio terapi ei empirice, nu este lipsit de deza-
. Infec cornmunity-acqu ired pneumonia), în s pital/no s o c om i a l ă vantaj e. Nu to ţi a genţii patogeni MDR sunt a soc ia ţi tuturor
1mes1e HAP - hospital-acquired pneumoni a) sau a s o c i a tă venti- factorilor de risc (tabelul 18- 1). Mai mult decât atât, H C AP
up A lă r ii mecanice (VAP - ventilator-asso ciated pn eumonia). este ca uza tă de o s el ecţi e de factori de risc multipli şi fiecare
is a f0< Cu toate acestea , În ultimele dou ă decenii , unele persoane pacient trebuie evaluat în mod individual. D e exemplu , riscul
\. prezentate În amb ulatoriu cu debut de pneum o nie au fo st i nfecţ i e i cu MDR patogeni a unui pacient care benefi ci ază
se prt· depistate ca fiind infectate cu agenţi patogeni rnultirezis- de îngrijire m e di c ală la domiciliu , diagnosticat cu de m e nţă ,
ul cete ce nţi (MDR) , asoc i a ţi anterio r cu HAP Factorii responsa- dar care se poate îmbrăca, deplasa şi m ânca singur, este destul
1ltă ţi i bili pentru acest fe nom.en includ dezvoltarea ş i utilizarea pe de diferit de riscul unui pacient care este Într-o stare vege-
1ca ră l argă a antibi o ticelor o rale puternice, transferul pre- ta ti vă c r9 ni că, cu tra h eos to m ă ş i cu tub percutanat pentru
matur al p ac i e nţ il or din sec ţiil e unită ţil or de îngrij ire a cută hrănire . In plus, factorii de risc pentru infec ţi a cu MDR nu
)ere tel la domiciliu sau În c ondiţii cu unele fac ilităţi m ai restrânse, exclud dezvoltarea pneumoniei cauzate de age nţi patogeni
utiliza rea c res cută a terapi ei antibiotice IV În ambulato ri u , CAP obişnu iţi .
ate en- î mbă trânire a ge n e rală a p op u l a ţie i ş i aplicarea pe sc ară m ai Acest capitol se referă la pac i enţii cu pneumonie, care nu
bstruc la rgă a terapiilor imunomodul atoare. Posibila implicare a sunt co nsid e ra ţi a fi i munocomp romişi. Pneumonia subiec-
acesto r patogeni MDR a condus la o nouă categorie de ţi l or cu imunitate sever c om p rom i să, dintre care unii se
gurare
1 di mn
V. Teri·
TABELUL 18· 1
1aerob1
:ina sal CONDIŢII CLINICE ŞI POSIBILI AGENŢI PATOGENI ÎN PNEUMONIA ASOCIATĂ ASISTENŢEI MEDICALE
. Coli'
PATOGEN
:e zone
r poat< PSEUDOMONAS ACINETOBACTER MOR
mene. CON DIŢII MRSA AERUGINOSA SPP. ENTEROBACTERIACEAE
·diasrin
Spitalizare <: 48 de ore X X X X
or san·
Spitalizare <: 2 zile în ultimele X X X X
te sunt
3 luni
Îngrijire medicală la domic iliu sau X X X X
în centre de îngrijire extinsă
Terapie cu anti biotice în ultimele X X
3 luni
Dializă cron ică X
Tratament perfuzabil la domiciliu X
}ngrijirea plăgii la domiciliu X
Membri ai fam il iei cu infecti i c u X X
MOR .

Abrevieri: MDR, rezistenţă multidrog ; MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.

207
208 suprapun grupurilo r de pac i e n ţ i lu aţ i în considerare în acest
ca pito l , ju s ti fică separarea di sc u ţ i e i (vezi ca p. 12, 13 ş i 93) .
FIZIOPATOLOGIE
P neumo nia re z ult ă ca urm are a proliferării a ge nţil o r
patogeni microbieni la ni vel alveolar ş i a ră spun s ului gaz-
de i faţă de aceş ti patoge ni. Mi cro o rga nism ele au acces la
ni velul trac tului respirator inferio r prin m ai multe m eca-
nism e. <=;_ea mai c omună cale o re p rez intă aspira ţia din o ro-
fa rin ge. In timpul somnului (vo rbind în special de persoa-
nele vâ rstni ce) ş i în cazul p ac i e nţil o r cu niveluri scă zut e
de co n ş ti e nţă, se produ ce frecve nt as piraţi a unui volum
redus. Nume ro ş i age n ţi patoge ni sunt inh a laţi sub formă de
pi că turi co ntaminate. R areori, pn eum o nia se poate instala
prin diseminare h e ma toge n ă (de exemplu , dintr- un fo ca r
de e nd oca rdită tri c u spidi a n ă) sa u prin extensie direc tă, prin
co ntiguitate din sp a ţiul pleural sa u m edi as tinal infectat.
Facto rii m ecani ci sunt deosebit de importanţi în ap ă ra rea
gazdei. Firele de păr şi corn etele nazale re ţin particulele de
dimensiuni mai mari inhalate, în ainte de a ajunge la ni velul
tractului respirator inferior. Arhitec tura ra mifi c aţiilor arbo-
relui tra h e o-bron ş i c fi xează parti cul ele pe mucoasa că il o r
respirato rii , nivel la care clearance-ul mu cociliar ş i fac to-
rii locali antibacteri eni î nd e p ă rt ează sa u distrug patogenul
p ote n ţ i a l. R efl ex ul fa ringian ş i m ec~ ni s mul de tu se o fe ră
o p ro tec ţi e dec i si vă faţă de as piraţ i e . ln plus, flora norma lă
a d e ră la celulele mucoase ale o rofa rin gelui, ale cărui com-
po nente sunt de osebit de co nstante, Împi edicâ nd fi xa rea
bac teriil or patogene şi , În acest m od, scăzâ nd riscul pneu-
m o ni ei ca uzate de aceste bac terii cu p o te nţial mai virulent.
Atun ci când aceste bari ere sunt d ep ăşit e sau microorga-
ni sm.ele sunt suficient de mi ci pentru a fi inhalate în alve-
ole, macrofagele de la nivelul acesto r stru cturi sunt extrem
ro de e fi ciente în a înd ep ă rta ş i a distru ge age nţii patogeni.
V>
V>
M ac rofagele sunt asistate de proteinele locale (de exe rn.plu ,
;:o proteinele surfactant A ş i D ), ca re p ose d ă propri e tăţi intrin-
3 seci de o psonizare sau ac ţiun e a ntib ac t e riană sau anti v ira l ă .
ro
o...., Od a tă în globaţi de m acrofage, agenţii patogeni - chiar dacă
a... nu sunt di s tru ş i - sunt e limin aţi fi e prin efectul ascensio-
ro nal mu cociliar, fie pe cale limfati că ş i nu m ai re prezintă un
o logic. Ca urmare a m eca nismului de mi c roa spiraţie , în pneu·
..o risc infectant. Pneumo ni a se ma nifes tă clini c doar în situa-
OJ ţ i a În ca re este d e pă şită capacitatea m ac rofagelor, alveolare
:::J
ro de a ingera sau de a distru ge mi croorganismele. ln a c e a stă
s itu a ţi e, macrofagele alveolare iniţi ază răspunsul inflamator
pentru a s usţine apăra rea trac tului respirator inferior. Sin -
dro mu] clinic de pneumo nie este d e cl a n şa t m ai d eg rabă de
răs pun s ul infl amator al gazdei decât de proliferarea mi cro-
orga nism elor. Eliberarea m ediato rilor inflamatori , precum
interleukina (IL) -1 ş i fa cto rul de n ec ro ză tumoral ă (TNF),
are ca rezultat produ cerea febre i. C hemokin ele, precum.
IL-8 si fac torul de stimulare a colo niilo r granulocitare sti-
mule~ză eliberarea neutrofil elo r şi atragerea lor în plă 1;1ân ,
pro du când atât leu cocitoza p erife ri că , cât şi se cre ţiile puru-
lente în cantitate cres cut ă . M ediato rii inflamatori eliberati
de m acrofage şi n eutrofil ele recent implicate determină ~
extravazare capilară al veo l ară, ec hi val e ntă cu cea observată
în sindromul de d e tresă resp iratorie a cută (ARDS - acute
respiratory distress syndrome), deş i în pneumonie ace a s tă
scurgere este lo cali zată (cel puţin ini ţi al). C hiar ş i eritroci-
tele p o t traversa m embrana al veo l o - ca pila ră , cu hemoptizie
co n sec uti vă . Scurgerea ca pila ră se co n c re tizează prin apari-
ţi a unui infiltrat radiografic ş i a ralurilor detectabile la aus-
c ulta ţi e şi , ca urmare a umplerii alveolare, re zultă hipoxia.
M ai mult, unii patogeni pa r a interfe ra cu vasoconstric
hi poxi că care se instal ează în mo d no rmal, odată cu p1
zenţa li chidului în alveole, şi această suprapun ere poate c~
d uce la agrava rea hipoxiei. C reşterea efortului respirato/
ca drul sindromului de răs pun s infl am ato r sistemic (SRJ
cap. 16) d e te rmin ă a lc al oză respira to ri e. C omplianţa scă zu
ca ur m are a scurgerii capil are, hipoxia, c reş tere a efortul
res pirato r, secreţiile În ca ntitate sp orită şi , ocazional, bro~
hospasmul legat de infec ţi e , toa te co nduc la instalarea di ir
neei. Dacă este sufi cient de seve ră, mo difi căril e mecan ic
ve ntil ato rii, secundare redu ce rii volumului pulmonar, si
co mplia nţe i şi ş untul vasc ular intrapulmonar pot p rov~
decesul pacientului.
FIZIOPATOLOGIE
Pn eumonia cla si c ă evo lu ează printr-o serie de mo difi căr
patologice. Faza iniţi a lă se carac t er i zea ză prin edem, cu pre
ze nta unui exsudat proteic - si adesea însotit de bacterii _
alve'o!e. Această fa ză este rare.ori ev id e ntă În probele clinic
sa u la autopsi e, deoarece es te urm a tă rapid de o fază d
h epa tizaţie roşie . Preze nţa eritroc itelor În exsudatul intraa
veolar celular de termină denumirea acestei etape secundar c
dar influx ul neutrofilelo r este m ai important din puncrt.
de vedere al m ecani sm elo r de a p ă ra re ale gazdei. Ocazia
nai, În probele patolog ice, colectate În timpul acestei faz
sunt o bservate bacteriil e. In fa za a treia, h epatizaţia ce111 1 ş
nu sunt extrava zate n oi eritrocite şi cele deja prezente d
fos t li za te şi degradate. Celul ele predo minante sunt repre
ze ntate de neutrofile, depunerea de fibrină este abu ndem
ş i au di s p ă rut b ac t e riil e. A ceas tă fază corespunde cu izolare
cu succes a infecţi e i şi îmbun ă tă ţirea schimbului de gaze. Îr
ultima fază, de rezoluţie , mac ro fagele reapar În spaţiul alveo·
Iar ca tip dominant de celul e ş i resturil e de neutrofile, bac
terii ş i fibrină au fo st înd e p ă rta t e, ca urmare a răsp unsu lu
inflamato r.
Acest m o del a fost cel m ai bin e descris în cazul pneu-
mo ni ei pneumococice lobare ş i nu poate fi aplicat tuturc
pn eumoniilor, indiferent de etiolo,gie, În special pneumorne
virale sau a celei cu Pneu111ocystis. ln VAP, bronşiolita respira·
to ri e poate precede dezvoltarea unui infiltrat evident radio-
mo niile nosocomiale, tiparul de bronhopneumonie este ce
mai frecvent, în timp ce în C AP b ac te riană, cel m ai frecven
este modelul lobar. In ciuda aspectului radiografic, pneumo-
niil e virale ş i cele determin ate de Pneumocystis reprezint.
mai d e grabă, un proces alveolar decât de tip inters tiţial.
PNEUMONIA COMUNITARĂ
ETIOLOGIE
Li sta extinsă a pote nţi a lil o r age nţi etiologi ci ai CAP
include bacterii , fun g i, viru suri ş i protozoare. Patogenu
nou identificaţi cuprind hantaviru surile, metapneum oviru·
suril e, coronavirusuril e res po nsabile de sindromul respirJ-
tor acut sever (SARS) şi tulpinile dobândite în com unitate
de Staphylococcus aureus rezistent la me ticilină (MRSA). Cu
toa te aces tea, cele m ai numeroase cazuri de CAP sunt cau-
zate de relativ puţini age nţi patogeni (tabelul 18-2) . De'
Streptococcus pneurnoniae este cel m ai frecvent, în m od sinu·
Jar trebuie să fie luate în considerare şi alte microorganisnK·
în raport de fa c ţorii specifi ci de risc ai pa cientului ş1 d'
severitatea bolii. In cele m ai multe cazuri , analizând cauzd<
striq ··b·l e cel mai util este ca raţionamentul să includă atât problemă: ră spândire a MRSA de la nivelul unităţii spitali- 209
u Prt 11()\I I· 1· 'patogeni. b actene - m. „ tip1c1
. - '" , cat
, SI- microorgarns-
. - ceşti către comunitate ş i apariţia unor tulpini de MRSA
re ntt . . . ' .
:e con .1~.J · atipice" . P nma categon e mclude S. pneumomae, Hae- genetic distincte în cadrul comunitătii . Circumstanta initi-
ator . nic el j/115 injluenz ae şi (în cazuri sel ectate) S. aureus şi bacilii ală are o probabilitate mult mai mar~ de a determin'a insta-
(SR11 '"''P I -neo-ativi , prec um Kl ebsie . lia pneumoniae . ŞI- pseu domonas larea HCAP, în timp ce noile tulpini de MRSA dobândite
.•r.un a_ "' Microorgamsme - 1e „at1pice
- . " mc - 1u d M ycop Iasma în comunitate (CAMRSA) au infectat persoane sănătoase
>căzu ". ,;
1105
:mulu
,u 111,'~ iae şi c r11.1 arny d1a
· pneurnoniae · ('111 am b u 1atonu · ) ş1- care nu au avut nicio asociere cu asistenta m e dicală.
111 011
, bron ·11111 11-iile de Legionell.a ('111 con d'Iţll-- d e spita - l'12are ) , precum ŞI- Din păcate, În ciuda unei anamneze ;tente si a exame-
a di1p ,pe\uri respirato rii , ca virusuril e gripal e, adenovirusurile nului fizic, precum si,
a investigatiilor
,._, ,
radioo-rafi
b
~e de rutină '
111 U - - 1 - D ate 1e sugereaza ca un virus
canic ·irusul sinopa respirator. V V -
agentul patogen cauzal Într-o afecţiune de tip CAP este
~ a r, şi ' \re
1
fi responsabil de până la 18% din cazurile de CAP dificil de anticipat, indiferent de gradul de certitudine; în
ro vot ~o;e necesită ad miterea În spital. Microorganisn1ele atipice mai mult de jumătate dintre cazuri, nu este determinată o
~;:1 pot fi cultivate pe me~ii standard_ şi_ nici nu pot fi vizu- etiologie specifică. Cu toate acestea, factorii epidemiologici
aliza te în condiţul e ut1hzarn rnloraţie1 Gram. Frec_venţa şi şi de risc pot sugera implicarea unor anumiţi ag e nţi pato-

1111
portan p patogemlor at1p1n au 1111plicaţ11 semmficat1ve geni (tabelul 18-3) .
Jsu pra terap1e1. Aceste_ ~1Icroorga111sme sunt rezI_stente la
:lificăr roti ao-e nţii ~-lac tam.10 111 mod 111trmsec ş1 trebme trata.te
:u prt -u· 0 ; macrolid , o fluorochino l onă sau o tetraciclină. ln EPIDEMIOLOGIE
rii- 1 aproximativ 10-15% d'm cazurile de CAP care sunt polimi-
l

crobi ene, adesea etiologia include o combinaţie de agenţi În SUA, aproximativ 80% din cele patru milioane de
clinic
pJto"eni tipici şi atipici. cazuri de CAP care se produc anual sunt tratate în condiţii
ază d
A~aerobii joa că un rol semnificativ doar În situaţia în de ambulatoriu, iar circa 20% sunt tratate în spital. CAP
ntraaJ.
care un episo d de aspiraţie a avut loc cu câteva zile sau determină peste 600.000 de spitalizări, 64 de milioane de
mdar
,jp tămâni înainte de prezentarea pentru pneumonie . Com- zile de restrictionare a activitătii si 45 .000 de decese anual.
unccu
1
cazio- binatia dintre căile respiratorii neprotejate (de exemplu, în Costul total a~ual asociat cu CAP este estimat la 9-1 O mili-
ei faz cnui pac i e nţil or care au consumat doze sporite de alcool arde de dolari. Cele mai mari rate ale incidentei sunt înre-
Cf/'111,<i ,au droguri , sau a celor care prezintă convulsii) şi o gingivită gistrate la vârstele extreme. Rata anuală globalâ în SUA este
nte a Jcce ntuată constituie un factor de risc major. Pneumoniile de 12 cazuri la 1.000 de persoane, dar cifra creşte la 12-18
reprt- Jnaerobe sunt adesea complicate de formarea de abcese şi la 1.000 la copiii cu vârste < 4 ani şi până la 20 la 1.000 la
ndent' de empiem semnificativ sau de efuziuni parapneumonice. persoanele cu vârsta > 60 de ani.
wlarr Este bine şti ut faptul că pneumonia cu S. aureus repre- Factorii de risc pentru CAP, în general, şi pentru pneu-
;aze. Ît z111 tă o c omp li ca ţie a infecţiei gripale. Cu toate acestea, s-a monia pneumococică, în special, au implicaţii asupra regi- -o
alveo- raportat că age ntu} etiologic principal al CAP este repre- murilor terapeutice. Factorii de risc pentru CAP includ :::l
ro
e, bac- ze ntat de MRSA. ln timp ce această entitate este încă rela- alcoolismul, astmul, imunosupresia, instituţionalizarea şi o c:
vârstă ;::: 70 de ani, fată de 60-69 de ani. Factorii de risc
3
insulu tll' mai puţi n frec ve ntă, clinicienii trebuie să fie conştienţi o
de potenţi a l ele sale consecinţe grave, precum pneumonia ai pneumoniei pneurr:ococice includ demenţa, afecţiunil e :::l
QJ

pneu- nec rotiza ntă . Do uă evoluţii importante au condus la această convulsive, insuficienţa cardiacă, bolile cerebro-vasculare,
uturo alcoolismul, fumatul, bolile pulmonare obstructive cronice
nome (BPOC) şi i nfecţia cu HIV. Pneumonia determinată de
TABELUL 18-2 CA-MRSA este mult mai probabilă la pac i enţii cu infecţii
espm·
radio- CAUZELE MICROBIENE ALE PNEUMONIEI sau colonizări ale pielii cu CA-MRSA. Enterobacteriile
pneu- COMUNITARE, ÎN FUNCTIE DE LOCUL ACORDĂRII au tendinţa de a infecta paci e nţii care au fost spitalizaţi
'Ste cr ÎNGRIJIRILOR . recent şi/sau au primit tratament cu antibiotice sau care au
ecven· comorbidităţi , precum alcoolismul, insuficienţa cardiacă
PACI ENŢI SPI TA LI ZAŢI
~ um o­ sau insuficienţa renală. P aeruginosa reprezintă o problemă
ezint; deosebită a pacienţilor cu boli pulmonare structurale
AMBULATORIU NO N-ATI ATI
tL severe, ca bronşiectaziile, fibroza chistică sau BPOC severă.
Streptococcus S. pneumoniae S. pneumoniae Factorii de risc pentru infecţ i a cu Legionella includ diabe-
pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus tul, bolile mali gne hematologice, cancerul, bolile renale

-
1 CAP
Mycoplasma
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
aureus severe, infectia cu HIV, fumatul, sexul masculin si o sedere
recentă la h'otel sau pe nave de croazieră. (M~1lţi dintre
aceşti factori de risc ar reclasifica acum ca HCAP unele
cazuri care au fost desemnate anterior în grupa CAP.)
C. pneumoniae Chlamydia Speci i de Legi-
oge1111
ovini· pneumoniae onella
~spirJ·
Virusuri respira- Baci li gram-ne- MANIFESTĂRI CLINICE
torii• gat ivi
mit<ll' CAP poate varia de la o prezentare atenuată la una ful-
'\) . Cu H. influenzae H. influ enzae
minantă şi de la severitate scăzută până la una fatală. Diferi-
tt cau· Speci i de Legionella
tele semne şi simptome care depind de evoluţia şi severitatea
). De\: Virusuri respiratorii•
infecţiei includ constatări l e de tip structural şi manifestări
I sinu· limitate la plămâni şi la structurile asociate. Având în vedere
' Virusu rile gripale A si B, adenov irusurile, virusul respi rator sincitial,
nisu1e virusurile paragripale. · · biopatologia bolii, multe dintre constatări sunt de aşteptat.
i si de ~otă: agenţii patogeni sunt en umeraţi în ordinea descrescătoare a Pacientul este frecvent febril , cu tahicardie, sau poate
a~zek ecvenţei. ATI , secţia de anestezie ş i terapie intensivă avea un istoric de frisoane şi/sau transpiraţii. Tusea poate fi
210 TABELUL 18-3 u n i fo r mă, reflectând consolidarea p ulm o n ară de bază si
FACTORI EPIDEMIOLOGICI CARE SUGEREAZĂ pectiv, prezenţa lichidului pleural . La auscultaţie pot fi'ci:
POSIBILE CAUZE ALE PNEUMONIEI COMUNITARE late ralu ri, sunete respirato rii bronşice şi , eventual, 0 fret
tu ră pl eurală. Prezentarea clini că poate să nu fie Într-atâtt
FACTOR POSIBIL(I) PATOGEN(!) ev i de ntă la vârstnici, care pot afişa ini ţia l un nou debut
agravarea stă rii de confu zie ş i alte câteva manifestă ri. Pa I'
Alcoolism Streptococcus pneumoniae,
anaerobi orali , Klebsiella enţii grav bolnavi pot avea şoc septic şi elem ente definit~ r
li
pneumoniae , Acinetobac- pentru in s ufic ienţa de organ .
fi
ter spp., Mycobacterium
tubercu/osis
DIAGNOSTIC r
BPOC şi/sau fumat Haemophi/us influenzae, I
Pseudomonas aerugi- Atun ci când se confruntă cu o p osibilă CAP, medicul tr r
nosa , Legionella spp. , buie să îş i pună d ouă Î ntrebări: este î ntr-a devăr pneumon li
S. pneumoniae, Moraxel/a ş i ~ ~n ca:ul unui răspu ns ~firm a tiv, care este etiologia prob
catarrhalis, Ch/amydophila bila? R aspunsul la prima mtrebare este obţmut , de obicei,
pneumoniae ajuto rul m etodelor clinice şi radi ologice, în timp ce a do
Boli pulmonare structurale P. aeruginosa, Burkholderia întrebare n eces ită ajutorul tehni cilor de laborator.
(de exemplu , bronşiectazii) cepacia, Staphy/ococcus
aureus Diagnostic clinic
Demenţă, accident vascular Anaerobi orali, bacterii ente- JI
cerebral, scăderea nivelu- rice gram-negative Diagnosticul dife re n ţ i a l includ e e ntităţ i i nfecţioa se I
lui de conştienţă ne infe cţioas e, pre cu m bron ş it a ac ut ă , e xa ce rb ăr il e acut p
ale bron ş ite i croni ce, ins ufi c i e nţa ca rdi acă, embolia puim d
Abces pulmonar CA-MASA, anaerobi orali,
n a ră ş i pneumo nita de iradiere. Imp o rta nţa unei anamne.
fungi endemici , M. tuber- te
minuţi o a se nu poate fi s ublini a tă îndeajuns. De exempi
cu/osis, micobacterii ati-
in fo rma ţiil e referitoare la bolile cardiace pot sugera agm
pice
rea edemului pulmonar, în timp ce preze nţa la bază a u11
Călătorie în Ohio sau văile Histop/asma capsulatum carcinom poate sugera leziuni pulm o nare secundare iraa
râului St. Lawrence erii. Indi ciile de n a tură e pid e mi o l ogi că, precum căl ă toru
C ă l ătorie
în sud-vestul Sta- Hantavirus, Coccidioides recente în zonele cu patogeni endemici c uno sc u ţi (de exe1 n
telor Unite spp. piu, sud-vestul SUA) , pot alerta m edi cul asupra unor p011b
lită ţi specifice (tabelul 18-3).
r
:::J Călătorie în Asia de Sud-Est Burkholderia pseudomallei, tJ
;;; virusul gripei aviare D in p ăc ate , sensibilitatea şi specificitatea rezultatelor ex
,g._ me nului fi zic sunt departe de a fi ideale, cu o medie de 58
l

Şedere într-un hotel sau pe Legionella spp. ti

ro ş i , respectiv, 67%. Din acest mo tiv, pentru a di fere n ţia A
V> o n av ă de c roazieră în ulti- p
v;· mele două săptăm â ni de alte co ndiţii , adesea este n ecesa ră radiografia toram re
ro- Acţiune locală a gripei Virusul gripal , S. pneumo-
Sem nele radiologice po t in clu de fac to ri de risc meniu
3 c reş te severitatea (de exemplu , cavita ţi a sau implicarea mulr
ro niae, S. aureus
o l o b a ră) . O cazional, rezultatele radiografi ce s u gerează un d1
~

c... Expunere la lilieci sau H. capsulatum gnostic etiologic. D e exemplu , preze nţa unui pne umato'
ro păsări s u ge rează infecţi a cu S. aureus, iar o leziune de cavitarie
o
..o Expunere la păsări Chlamydophi/a psittaci nivelul lobului superior s u gerează tubercu loza. CT este rar.
QJ
:::J Expunere la iepuri Francisella tularensis o ri necesar, dar poate fi valo ros la un pacient cu pn eumc
ro nie postobs truc tivă susp ec ta tă , ca u za tă de o tumoa re sau G
Expunere la oi, capre, pisici Coxiel/a burnetii
un corp străin. Pentru p acie nţi i din ambulatoriu, de obic
gestante tot ceea ce se efec tu ea ză înainte de initierea tratarnentuh 111
pentru CAP sunt evalu ă ril e cli nice şi r~diol ogice, deoare pl
Abrevieri : CA-M RSA, Staphy/ococcus aureus rezistent la met i ci lin ă majoritatea rezultatelor de labo rato r nu sunt disponibile dr
dobândit în comunitate; BPOC, boli pulmonare obstructive cronice. tul de repede pe n ţru a infl u e nţa în mod semnificativ man ·
gem entul i n iţ i al. l n anumi te cazuri, disponibilitatea un•·
n e produ c ti vă sau produ cr ivă, cu s pută m u coidă , p u rule ntă
teste rapide de diagnosti c în cadrul pun ctului de îngrijire
sa u cu striuri de sâ nge. ln fu ncţ i e de gravitate, pacientul ambulato riu poate fi foa rte i mp o rta ntă (de exemplu , diJc
poate fi capabil de a vorbi în yropoziţ i i complete sau poate nosticarea rapidă a in fecţiei cu virusul gripal poate irnpu:
avea d i ficul tăţi de res pira ţi e . In cazul în care este i mplicată im ediat un tratament specific cu un m edicam ent împorrr
pleura, pacientul poate avea dureri pleuritice în piept. Până gripei şi iniţi erea profilaxiei secundare).
la 20% din p acienţi pot avea simptome gastro intestinale,
precum gre aţă , vărs ături şi /sa u diaree. Alte simptome pot Diagnostic etiologic
include oboseala, d urerile de cap, m ialgiile şi artralgiile.
C ons tatăril e examenului fizic variază în funcţie de gradul D e obicei , etiologia pneumoniei nu poate fi determini
de consolidare p ul mon a ră ş i de preze nţa sau a b s e n ţa unui numai pe baza manifestăril or clinice; în schimb, medicul rre·
revă rsa t pleural semnificativ. C reşt erea frecvenţei respirato rii buie să se bazeze pe sprijinul labo ratorului . Exceptând,.
şi utilizarea mu ş c hil or accesorii ai respira ţi e i sunt ma nifes tă ri 2% din pacientii cu C AP care sunt admisi în unita tea~
co mune. Palparea poate ev id e nţi a o vibraţi e tora c i că cres- terapi e intensi~ă (ATI), nu există date pen'tru a demoni~
c ută sau s căzu tă şi percuţi a poate avea o tonalitate ştearsă sau că tratamentul direcţionat asupra unui patogen speofic e'o•·
 . ·uperior terapiei empirice. Prin urmare, beneficiul pe cei cu neutropenie secundară pneumoniei, cu asplenie sau 211
tJt1' t1c 'inei etiologii microbiene poate fi pus la îndoială, în cu deficit de complement; cu boli hepatice cronice; sau CAP
11 11 '
, nb1
;eCl.tlr ţinând co~1t de costu.1 teste l or d. · C u toa_te
. 1agnost1c_e. severă - ar trebui să li se efectueze hemoculturi.
I . pentru a mcerca stabilirea unui diagnostic et1olog1c,
1 'e'~~'1 'vansate o serie de motive. Identificarea unui agent - Teste de depistare a antigenului
3
ptJt '. • 1 neasteptat permite restrângerea regimul empiric Două teste comercializate disponibile detectează anti-
1
ii tor 1'· CO~Jel·are s~ade presiunea ~elecţiei antibioticelor, reducând genele pneumococice şi anumite antigene ale Legionella în
1111n.i ' c · . I 1 . fi d . . urină. Testul pentru L. pneumophila detectează numai sero-
fl"·ul instalării_ rezistenţei. _nune e cazun, pot i _ epistaţi
. · paroaem cu imphcaţn importante asupra siguranţei grupul 1, dar acest serogrup include cele mai multe cauze de
Jl!cnn · '"' b · b l · · · 1 · 1
\'.UbJi.ce. precum ~}'~O abct_enurn tdu ercu OSIS Ş_i ,vn·usu dgnp a . legioneloză comunitară. Sensibilitatea şi specificitatea testu-
cde din urmă, _«a1ra o pne~a ~ nd11tun şi m 1ipsa ate 1ofir lui pentru antigenul urinar al Legionella sunt de aproximativ
111 90% şi, respectiv, 99%. Testul antigenului urinar pneumoco-
invind susceptibi1Jtatea, ten mţe e e rezistenţa nu pot i
litre I it" cu precizie si sunt mai greu de conceput scheme cic este, de asemenea, destul de sensibil şi specific (80% şi,
non un11. - . . ' respectiv,> 90%). Deşi în cazul probelor recoltate de la copiii
rer.ipcutice emp1nce adecva te.
1rob colonizaţi cu pneumococi pot fi obţinute rezultate fals-po-
:ei,, - Coloraţia Gram şi examenul microbiologic al zitive, testul este, în general, de Încredere. Ambele probe pot
do detecta antigenul chiar şi după i niţierea tratamentului adec-
sputei . . . . _
)copul prmopal al coloraţiei Gram a sputei este de a se vat cu antibiotice. Alte teste pentru depistarea antigenului
,ertifica faptul că o probă este potrivită pentru o_bţine_rea de includ un test rapid pentru virusul gripal şi testele directe cu
<1ilturi. Cu toate acestea, coloraţia Gram poate identifica ş1 anticorpi fluorescenţi pentru virusul gripal şi virusul sinciţial
11111111 iţi agenţi patogeni. (de exemplu, S. pneumoniae, S. aureus resp irator; cele din urmă teste au o sensibilitate scăzută .
ase 1b.ictaii gram-negat1v1) pe baza aspectulm lor caractenstic.
acut l'entru a fi adecvată pentru efectuarea de culturi, o probă - Reacţia de polimerizare în lanţ
1!1110. ,k ,pută trebuie să aibă > 25 neutrofile şi < 10 celule epi- Testele reacţiei de polimerizare în lanţ (PCR), care
nnez tdi.ik scuamoase pe câmp de putere joasă. Sensibilitatea şi amplifică ADN-ul sau ARN-ul unui microorganism, sunt
111pl pwticitatea _colo~aţiei Gram şi a culturii sputei sunt foart~ disponibile pentru un număr de ag~nţi patogeni, inclu-
~ra\' 1.m.ibile. Chiar ş1 111 cazunle de pneumome pneumococJCa zând L. pneumophila şi micobacterii. ln plus, o PCR mul-
un bJCtcriemică dovedită, randamentul culturilor pozitive din tiplex poate detecta acidul nucleic al speciilor de Legionella,
irad rrobck de spută este :::; 50%. M. pneurnoniae şi C. pneumoniae. Cu toate acestea, utilizarea
:orn Un ii pacienţi, În special persoanele În vârstă, nu pot fi în acestor .i'nalize PCR este, în general, limitată la studii de cer-
:xcn m:bt1ră să producă un eşantion de spută expectorată cores- cetare. In cazul pacienţilor cu pneumonie pneumococică,
osib runzjtor. Alţii pot deja să fi început un tratament antibio- o încărcare bacteriană crescută, probată prin intermediul
-o
111, fapt care, la momentul obţinerii probei, poate interfera PCR, este asociată cu un risc crescut de şoc septic, cu nece- :::J
r ex ro
u rezultatele culturii. Incapacitatea de a obţine sputa poate sitatea ventilării mecanice şi cu deces . Teoretic, un astfel de c::
: 58 ti o consecintă a deshidratării si corectarea acestei conditii test ar putea ajuta la identificarea pacienţilor corespunzători 3
o
CA1 ro.ltc avea ca' rezultat producţi~ crescută de spută şi form;- pentru a fi admişi în secţiile de terapie intensivă. :::J
·am reJ unui infiltrat mai evident pe radiografia toracică. Pentru
QJ

111\1 J'.Ktenţii admişi În ATI şi intubaţi, un aspirat de adâncime - Serologie

nuk \JU o probă de lavaj bronhoalveolar (obţinute prin bronho-
11 d1
>eop1e sau non-bronhoscopic) are un randament ridicat pe
ltOC ,ultură,atunci când este trimis laboratorului de microbiolo-
lţlC
t:Ic cît mai curând posibil. Deoarece etiologiile CAP severe
· rari: unt oarecum diferite de cele din forma mai usoară de boală
umv· tabelul 18-2), cel mai mare beneficiu al col~rării si culti-
au a \ăru secreţiilor respiratorii este de a alerta medicui asupra
1bicc PJtogenilor nesuspectaţi şi/sau rezistenţi şi pentru a permite
1tuh modificarea corespunzătoare a tratamentului. De asemenea,
pot fi utile alte tehnici de colorare şi culturi (de exemplu,
)(1Telt.
e de-
coloraţia specifică pentru M. tuberculosis sau fungi).
nan.·
Ulll. • Hemoc ultu ri
jire ··
R.andamentul hemoculturilor, chiar şi atunci când probele
diJ; um colectate înainte de începerea tratamentului cu antibio-
ipun. trct, este deosebit de scăzut. Doar~ 5-14% dintre culturile de
orn1 nge provenite de la pacienţii spitalizaţi cu CAP sunt pozitive
; ~gentul patogen cel mai frecvent izolat este S. pneumoniae.
1 roai.ece toate schemele terapeutice empirice recomandate
igura acoperirea fată de pneumococi, efectul unei hemocul-
turi .. ,
pozmve pentru acest agent patogen asupra rezultatului cli-
Ka
ril re, eventual, doar un efect redus. Cu toate acestea, în cazu-
c adecvate, datele privind susceptibilitatea permit îngustarea
tanientului cu antibiotice. Din cauza randamentului scăzut
ai"'ipactului nesemnificativ asupra rezultatului, hemocul-
n f· nu mai sunt considerate adecvate pentru toţi pacienţii
Ita 1 zaţ1 cu CAP Anumiţi pacienţi cu risc înalt - incluzând
O creştere de patru ori a titrului anticorpilor specifici
IgM, comparând probele serologice de fază acută cu cele din
etapa de convalescenţă, este, În general, considerată îp măsură
a diagnostica infecţia cu agentul patogen respectiv. In trecut,
testele serologice au fost folosite pentru a ajuta la identifi-
carea agenţilor patogeni atipici, respectiv a m icroorganisme-
lor neobişnuite selectate, precum Coxiella burnetii. Cu toate
acestea, recent, ele au căzut În dizgraţie din cauza timpului
prelungit necesar pentru obţinerea rezultatului final al pro-
bei din faza de convalescenţă .
TRATAMENT Pneumonia comunitară
LOCUL DE ACORDAR E A ÎNG RIJIRILOR
Costul managementulu i ş i bilanţu l sp i tal i ză r ii pentru
majoritatea cheltuielilor legate de CAP este de 20 de ori
mai mare decât tota lul cheltu iel ilor pentru t rata mentul
în ambulatoriu. Astfel, decizia de a adm ite un pacient cu
CAP în spital are implicaţii considerabile. Anum i ţ i pacienţi ,
în mod evident, pot fi s u p ravegheaţi la domiciliu, pe când
alţi i necesită, neîndoieln ic, tratament în cad rul spitalului,
da r, uneori, alege rea este dificilă. Instrumentele care eva-
lu ează în mod obiectiv riscu l efectelor negative, incl uzâ nd
afecţ i unile g rave ş i decesul, pot min im iza accesul in ut il în
212 spital. În prezent, există două seturi de criterii: Indexul
de Severitate a Pneumoniei (PSI - Pneumonia Severity
Index), un model de prognostic utilizat pentru a identifica
pacienţii cu risc scăzut de deces; şi criteriile CURB-65, un
scor de severitate a bolii.
Pentru a determina PSI, punctele sunt acordate pentru
20 de variabile, incluzând vârsta, bolile coexistente şi con-
statările fizice şi de laborator anormale. În baza punctaju-
lui rezultat, pacienţii sunt repartizaţi într-una din cele cinci
clase, cu u r mătoarele rate de mortalitate: clasa 1, O, 1%;
clasa 2, 0,6%; clasa 3, 2,8%; clasa 4, 8,2%; şi clasa 5, 29,2%.
Studiile clinice demonstrează că utilizarea de rutină a PSI
determină rate de admitere mai mici pentru clasele 1 şi
2 de pacienţi. Subiecţii din clasele 4 şi 5 ar trebui să fie
admişi în spital, în timp ce pacienţii incluşi în clasa 3 ar
trebui, în mod ideal, să fie admişi într-o unitate de supra-
veghere, până va putea fi luată o decizie ulterioară .
Criteriile CURB-65 includ cinci variabile: stare confuzio-
nală (C); uree > 7 mmol/L (U); frecvenţă respiratorie ~ 30/
min (R); tensiune arterială sistolică :s; 90 mmHg sau dias-
tolică :s; 60 mmHg (B); şi vârstă ~ 65 de an i (65). Pacienţii
cu un scor O, în rândul cărora rata mortalităţii de 30 de
zile este de 1,5%, pot fi trataţi în afara spitalului. Cu un
scor 2, rata mortalităţii de 30 de zile este de 9,2%, iar paci.-
enţii trebuie internaţi în spital. Dintre pacienţii cu scoruri
de ~ 3, ratele de mortalitate sunt, în ansamblu, de 22%;
aceşti pacienţi pot necesita admiterea în cadrul unei secţii
de terapie intensivă (ATI).
Nu este clar care dintre instrumentele de evaluare este
superior. PSI este mai puţin practic, în condiţiile unei unităţi
de primiri urgenţe aglomerate, din cauza necesităţii de a
evalua 20 de variabile. Deşi criteriile CURB-65 sunt uşor de
memorat, acestea nu au fost studiate extensiv. Indiferent
de sistemul utilizat, aceste criterii obiective trebuie să fie
moderate întotdeauna de o analiză atentă a factorilor rele-
vanţi fiecărui pacient, incluzând capacitatea de a se con-
forma cu rigoare unui tratament antibiotic oral, şi ţinând
cont de resursele disponibile ale pacientului în afara spita-
lului. De fapt, nici PSI, nici CURB-65 nu sunt ideale pentru a
determina nevoia de îngrijire în ATI. Criteriile de severitate
propuse de lnfectious Diseases Society of America (IDSA)
şi American Thoracic Society (ATS), în ghidurile lor pentru
gestionarea CAP, sunt mai armonizate acestui scop.
REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE Rezistenţa
antimicrobiană constituie o problemă importantă, care
ameninţă să diminueze arsenalul nostru terapeutic.
Abuzul de antibiotice determină creşterea gradului de
selecţie a antibioticelor, care pot afecta rezistenţa locală
sau chiar la nivel global, prin diseminarea clonală. Pentru
CAP, principalele probleme actuale de rezistenţă implică
S. pneumoniae şi CA-MRSA.
S. pneumoniae În general, rezistenţa pneumoco-
cică este dobândită (1) prin încorporarea directă şi remo-
delarea ADN-ului, rezultate ca urmare a contactul cu bac-
teriile comensuale orale strâns înrudite, (2) prin procesul
natural de transformare sau (3) prin mutaţia unor gene.
Valoarea prag de sensibilitate a penicilinei în pneu-
monie a fost recent crescută de la o concentratie minimă
inhibitorie (CMI) de :s; 0,6 µg/ml, la o CMI de ~ 2 µg/ml.
Valorile prag pentru pneumococii cu rezistenţă interme-
diară şi cei puternic rezistenţi au fost ridicate la 4 µg/ml
(de la O, 1-1 µg/ml) şi, respectiv, la ~ 8 µg/ml (de la~
2
µg/ml). Aceste modificări ale pragurilor de sensibilitate
au determinat o scădere dramatică a procentului de izo.
late pneumococice, considerate nesusceptibile. Pentru
meningită, pragurile CMI rămân la nivelurile anterioare
Din fericire, rezistenţa la penicilină se manifestă în platou.
chiar înainte de modificarea pragurilor CMI. Rez i stent~
pneumococică la medicamentele 13-lactamice este deter-
minată exclusiv de afinitatea scăzută a proteinelor de
legare a penicilinei. Factorii de risc pentru infecţia pneu-
mococică rezistentă la penicilină includ terapia anti micro.
biană recentă, o vârstă mai mică de 2 ani sau mai mare de
65 de ani, asistenţa în cadrul centrelor de zi, spitalizarea
recentă şi infecţia cu HIV.
Spre deosebire de rezistenţa la penicilină, rezistenta
la macrolide este în creştere, prin mai multe mecanism~.
Modificarea site-ului ţintă 23S este cauzată de metilarea
ARN -ului ribozomal, codificată de gena ermB, rezultând
rezistenţa faţă de antibioticele din categoriile macrolide-
lor, lincosamidelor şi a streptograminei tip B. Acest fenotip
MLSb este asociat cu un nivel ridicat de rezistenţă, cu CMI
tipice de ~ 64 µg/ml. Mecanismul de eflux, codificat de
gena mef (fenotip M), este, de obicei, asociat cu un nivel
scăzut al rezistenţei (CMI, 1-32 µg/ml). Aceste două meca-
nisme reprezintă aproximativ 45% şi, respectiv, circa 65%
din izolatele pneumococice rezistente la nivelul SUA. Un
nivel ridicat de rezistenţă faţă de macrolide este întâ lnit
mai frecvent în Europa, în timp ce rezistenţa la un nivel
inferior pare să predomine în America de Nord. Deşi au
fost raportate eşecuri clinice ale tratamentelor cu macro-
lide, mulţi experţi cred că aceste medicamente au încă un
rol de jucat în gestionarea pneumoniei pneumococice din
America de Nord.
A fost raportată rezistenţa pneumococică la fluoro·
chinolone (de exemplu, ciprofloxacină şi levofloxacin).
Schimbările pot apărea într-un site sau în ambele site-uri
ţintă (topoizomerazele din clasa li şi IV); de obicei, sch im·
bările din aceste două site-uri rezultă din mutaţii ale
genelor gyrA şi, respectiv, parc. Numărul tot mai mare de
izolate pneumococice care, deşi încă testate din punct de
vedere al sensibilităţii la fluorochinolone, prezintă deja o
mutaţie într-un singur site ţintă, este îngrijorător. Aceste
microorganisme pot fi caracterizate printr-o mai mare
susceptibilitate de a suferi o a doua mutaţie, fapt care le
va face pe deplin rezistente la fluorochinolone. În plus, o
pompă de eflux poate juca un rol în rezistenţa pneumo·
cocică la fluorochinolone.
Izolatele rezistente la medicamente incluse în trei sau
mai multe clase antimicrobiene, cu diferite mecanisme
de actiune, sunt considerate MDR. Predilectia asocierii
rezist~nţei pneumococice la penicilină, cu o ~ensibilitate
redusă la alte medicamente, precum macrolidele, tetraci-
clinele şi trimetoprim-sulfametoxazolul, este, de aseme-
g
nea, îngrijorătoare. În SUA, 58,9% din izolatele pneumoco-
cice din sânge rezistente la penicilină sunt, de asemenea,
e
rezistente la macrolide.
SI
Cel mai important factor de risc pentru infecţia pneu-
S1
mococică rezistentă la antibiotice îl reprezintă utilizarea
unui anumit antibiotic în ultimele trei luni. Prin urmare, d
istoricul unui pacient legat de tratamentul anterior cu Si
antibiotice este un factor esenţial, care implică evitarea u
utilizării unui antibiotic inadecvat.
îr
 TABELUL 18-4 213
:?: 2 cA-MRSA CAP determinate de MRSA pot fi cau-
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC EMPIRIC AL
ta te de infectia cu tulpini clasice dobândite în spital sau
zat;ulpinile d~bând ite în comunitate, mai recent identifi-
PNEUMONIILOR COMUNITARE
izo.
1tru cute distincte din punct de vedere genotipic şi fenotipic. Pacienţi din ambulatoriu
are. ~~le' mai multe infecţi~ cu fostele tulpini ~u fost dobândite Anterior sănătoşi şi fără antibiotice în ultimele 3 luni
tou, d·rect sau indirect, prin contact cu mediul de acordare a • Un macrolid [claritromicină (500 mg PO, x 2/zi) sau azitro-
rviciilor de sănătate şi, în prezent, pot fi clasificate ca
1
~nţa micină (500 mg PO o dată, apoi 250 mg zilnic)] sau
·ter- ~eCAP. în unele spitale, tulpinile CA-MRSA înlocuiesc tulpi- • Doxiciclină (100 mg PO, x 2/zi)
. de ile clasice dobâ ndite în spital - o tendinţă care sugerează Comorbidităţi sau antibiotice în ultimele 3 luni: selectaţi o alter-
1eu. nă tulpinile mai noi pot fi mai viguroase. nativă dintr-o clasă diferită
no- c Rezistenţa la meticilină a 5. aureus este determinată de • O fluorochinolonă respiratorie [moxifloxacin (400 mg PO,
: de gena mecA, care codifică rezistenţa faţă de toate medica- zilnic}, gemifloxacin (320 mg PO , zilnic), levofloxacin (750 mg
irea PO, zilnic)] sau
mentele p-lactamice. Au fost descrise cel puţin cinci tipuri
• Un ~-lactam [de preferat: doze mari de amoxicilină
cromozomiale de casete stafilococice mec (SCCmec).
·nţa (1 g x 3/zi) sau amoxicilină/clavulanat (2 g x 2/zi); alternative:
Tulpina tipică dobândită în spital are, de obicei, tipul li
me. ceftriaxonă (1-2 g IV zilnic}, cefpodeximă (200 mg PO,
sau III, în timp ce CA-MRSA are un element SCCmec de x 2/zi), cefuroxim (500 mg PO , x 2/zi)], plus un macrolid 3
ir ea
tip IV. CA-MRSA izolate tind să fie mai puţin rezistente
3nd În regiunile cu o rată ridicată a rezistenţei pneumococice de
decât tulpinile mai vechi dobândite în spital şi sunt ade-
ide- „nivel înalt" la macrolideb, pentru pacienţii cu comorbidităţi ,
Jtip sea sensibile la trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicină
se iau în considerare alternativele enumerate mai sus
:M1 si tetracicl ină, în plus faţă de vancomicină şi linezolid. Cu
Pacienţi internaţi, non-ATI
: de toate acestea, tulpinile CA-MRSA pot prezenta, de aseme-
ivel nea, gene pentru superantigene, cum ar fi enterotoxinele • O fluorochinolonă respiratorie [moxifloxacin (400 mg PO
:ca- Bsi C si leucocidi na Panton-Valentine, o toxină cu tropism sau IV, zilnic), gemifloxacin (320 mg PO, zilnic), levofloxa-
i5% m~mbranar, care poate crea pori citolitici în neutrofilele cin (750 mg PO sau IV, zilnic)]
polimorfonucleare, monocite şi macrofage. • Un ~-lactame [cefotaxim (1-2 g IV, la fiecare 8 ore}, ceftria-
Un
xonă (1-2 g IV, zilnic), ampicilină (1-2 g IV, la fiecare 4-6
Init
Bacilii gram-negativi O discuţie detaliată a rezis- ore), ertapenem (1 g IV, zilnic, la pacienţi selectaţi)] plus
ivel
tenţei în rândul bacililor gram-negativi depăşeşte scopul un macrolidd [pe cale orală, claritromicină sau azitromicină
i au
acestui capitol (vezi cap. 54). Rezistenţa la fluorochino- (enumeraţi mai sus, pentru pacienţii anterior sănătoşi) sau
:ro-
lone, în rândul izolatelor de Escherichia coli din comuni- azitromicină IV (1 g o dată , apoi 500 mg zilnic)]
1 un -o
tate, pare să fie în creştere. Speciile de Enterobacter sunt, Pacienţi internaţi, ATI :::J
ro
din c:
de obicei, rezistente la cefalosporine; medicamentele
• Un ~-lactam•(cefotaxim (1-2 g IV, la fiecare 8 ore), ceftria- 3
selectate pentru a fi utilizate împotriva acestor bacterii o
HO· xonă (2 g IV, zilnic), ampicilină-sulbactam (2 g IV, la fiecare :::J
sunt de obicei fluorochinolonele sau carbapenemele. iîi.
in). 8 ore)] plus
ln mod similar, în cazul în care sunt identificate sau sus- • Azitromicină sau o fluorochinolonă (enumerate mai sus
-uri
pectate infecţii cauzate de bacterii care produc beta-lac- pentru pacienţii internaţi , non-ICU)
im-
tamaze cu spectru extins, ar trebui utilizată o fluorochi-
ale Preocupări speciale
nolonă sau un carbapenem; aceste tulpini MOR sunt mai
~de
susceptibile de a fi implicate în HCAP: În cazul în care Pseudomonas este luat în considerare
:de
• Un ~-lactam antipneumococic, împotriva P. aeruginosa
ia o ANTIBIOTERAPIA INIŢIALĂ Deoarece la ini- [piperacilină/tazobactam (4,5 g IV, la fiecare 6 ore), cefepim
•ste ţierea tratamentului sunt puţine cazurile în care medicul (1-2 g IV, la 12 ore), imipenem (500 mg IV, la 6 ore), merope-
are cunoaşte etiologia CAP, terapia iniţială este, de obicei, nem (1 g IV, la 8 ore)] plus ciprofloxacină (400 mg IV, la 12
2 le empirică şi este concepută pentru a acoperi cei mai pro- ore) sau levofloxacin (750 mg IV, zilnic)
5, o
babili agenţi patogeni (tabelul 18-4). În toate cazurile, • ~ -lactaminele de mai sus, plus un aminoglicozid [amikacină
no- tratamentul cu antibiotice trebuie iniţiat cât mai repede (15 mg/kg zilnic) sau tobramicină (1,7 mg/kg zilnic) şi azitro-
posibil. Ghidurile de tratament al CAP din SUA (prezentate micină]
sau • ~-lactaminele 1 de mai sus, plus un aminoglicozid plus o flu-
pe scurt în tabelul 18-4) reprezintă declaraţiile comune
me orochinolonă antipneumococică
ale IDSA şi ATS; ghidurile canadiene sunt elaborate de
erii
ate Canadia~ lnfectious Disease Society şi Canadian Thoracic În cazul în care CA-MRSA este luat în considerare

3ci- ~ociety. ln aceste instrucţiuni, spectrul de acoperire este
intotdeauna prevăzut pentru pneumococ şi agenţii pato-
ne-
co- ~eni atipici. În schimb, ghidurile unor ţări europene nu
1ea, includ întotdeauna o acoperire atipică, bazată pe datele
epidemiologice locale. Abordarea SUA şi a Canadei este
eu- susţinută de datele retrospective furnizate de mai multe
rea studii ale bazelor de date administrative, incluzând mii
ire, de pacienţi. Acoperirea patogenilor atipici, asigurată prin
cu suplimentarea unui macrolid la o cefalosporină sau prin
rea ~tilizarea unei singure fluorochinolone, a fost asociată,
in mod constant, cu o reducere semnificativă a ratelor de
• Adaugă linezolid (600 mg IV, la 12 ore) sau vanc o micină (1 g
IV, la 12 ore)
a Doxiciclina (100 mg PO, x 2/zi) este o alternativă la un macrolid.
b MIC > 16 µg/ mL în 25% din izolate.
c La pacienţii alergici la penicilină trebuie utilizată o fluorochinolonă
respiratorie.
d Doxiciclina (100 mg IV, la 12 ore) este o alternativă la un macrolid.
• La pacienţii alergici la penicilină se foloseşte o fluorochinolonă res-
piratorie şi aztreonam (2 g IV, la 8 ore).
1
La pacienţii alergici la penicilină se substituie cu aztreonam.
Abrevieri: CA-MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină ,
dobândit în comunitate; ATI , unitate de terapie intensivă şi anestezie.
214 mortalitate, comparativ cu cele determinate de acoperi-
rea cu un produs ~ - lactamic izolat.
Terapia în ultimele trei luni cu un macrolid sau o flu -
orochinolonă este asociată cu un risc crescut de infecti e
cu o tulpină rezistentă de S. pneumoniae. Din acest motiv,
pacienţii cărora li s-a administrat recent un macrolid vor
trebui să beneficieze de un tratament pe bază de fluoro-
chinolone şi invers (tabelul 18-4).
Odată ce sunt cunoscute agentul(ţii) etiologic(i) şi gra-
dul de sensibilitate, terapia poate fi modificată pentru a
viza agentul patogen specific. Cu toate acestea, decizia
menţionată nu este întotdeauna lipsită de complicaţii. În
cazul în care hemoculturile relevă prezenţa 5. pneumo-
niae sensibil la penicilină, după două zile de tratament cu
un macrolid plus un ~-lactam sau cu o fluorochinolonă
izolată, trebuie modificată terapia, administrând doar o
penicilină? În situaţia menţionată, preocuparea constă în
faptul că tratamentul doar cu un ~-lactam nu ar fi eficient
într-un procent probabil de 15% din cazurile în care este
asociată o coinfecţie atipică. Nu există o abordare stan-
dard. În toate cazurile, trebuie să se ţină cont de individu-
alitatea pacientului şi de diverşi factori de risc.
De asemenea, tratamentul pneumoniei pneumococice
bacteriemice este controversat. Datele rezultate din stu-
diile nerandomizate sugerează că terapia combinată (în
special cu un macrolid şi un ~-lactam) este asociată cu o
rată mai mică a mortalităţii decât în cazul monoterapiei,
mai ales la pacienţii grav bolnavi. Cauza exactă nu este
cunoscută , dar posibilele explicaţii includ efectul anti -
bacterian aditiv sau sinergic, toleranţa antimicrobiană,
coinfecţiile atipice sau efectele imunomodulatoare ale
macrolidelor.
Pentru pacienţii cu CAP, care sunt admişi în ATI, riscul
ro infecţiei cu P. aeruginosa sau CA-MRSA este crescut şi,
VI
v; · atunci când un pacient prezintă factori de risc sau o colo-
ro- raţie Gram sugestivă pentru aceşti patogeni (tabelul 18-4),
=i ar trebui să fie luată în calcul o acoperire corespunzătoare.
ro
o Dacă este suspectată o infecţie cu CA-MRSA, tratamentu-
lui empiric iniţial i se va asocia linezolid sau vancomicină .
Există o îngrijorare cu privire la pierderea eficacităţii van-
comicinei asupra MRSA; în plus, vancomicina nu ajunge
la concentraţii semnificative în lichidul epitelial alveolar şi
respirator, în timp ce concentraţiile de linezolid la acest
nivel depăşesc CMI pentru MRSA pe parcursul întregului
interval de administrare.
Deşi, în mod curent, pacienţilor spitalizaţi li se adminis-
trează terapia iniţială pe cale IV, unele medicamente - în
special fluorochinolonele - sunt foarte bine absorbite şi,
în anumite cazuri selectate, administrarea se poate face
de la început pe cale orală . Pentru pacienţii trataţi iniţial IV,
conversia pe tratament oral este oportună în momentul
în care pacientul poate ingera şi absorbi medicamentele,
este stabil hemodinamic şi prezintă o ameliorare clinică .
Durata tratamentului pentru CAP a generat un interes
considerabil. Anterior, pacienţii au fost trataţi 10-14 zile,
dar studiile cu fluorochinolone şi telitromicină sugerează
că pentru CAP fără complicaţii , o cură de 5 zile este sufici-
entă. Chiar şi o singură doză de ceftriaxonă a fost asociată
cu o rată semnificativă de vindecare. Pentru pacienţii cu
bacteriemie, infecţie metastatică sau infecţie cu un pato-
gen virulent, precum P. aeruginosa sau CA-MRSA, este
necesar un tratament mai îndelungat.
CONSIDERENTE GENERALE În plus faţă dt
terapia antim i crobiană adecvată , în tratarea CAP, HCAp
sau HAP/VAP, se aplică anumite considerente generale
Hid ratarea adecvată , terapia cu oxigen pentru combate.
rea hipoxiei şi ventilaţia asistată, atunci când este nece.
sară, sunt esenţiale pentru succesul terapiei. Pacienţii cu
CAP severă, care rămân hipotensivi, în pofida resu scitării
hidrice, pot avea insuficienţă suprarenală şi pot răspunde
la tratamentul cu glucocorticoizi. Terapia imunomodula.
toare sub formă de drotrecogin alfa (activat) trebu ie luata
în considerare pentru pacienţii cu CAP în şoc septic per.
sistent şi scoruri APACHE li de ;::: 25, în special în cazul în
care infecţia este cauzată de S. pneumoniae. Valoarea altor
forme de terapie adjuvantă în gestionarea CAP, incluzând
glucocorticoizi, statine şi inhibitori ai enzimei de conver-
sie a ang iotensinei, rămâne neprobată .
Eşecul ameliorării Pacienţii care răspund lent la
tratament trebuie reevaluaţi la aproximativ trei zile (la un
interval mai scurt, în cazul în care starea lor se agravează,
comparativ cu situaţ i a în care nu se înregistrează o îrnbu.
nătăţire) şi trebuie să se ţină cont de o serie de posibile
scenarii. Diverse condiţii neinfecţioase pot mima pneu-
monia, incluzând edemul pulmonar, embolismul pulmo·
nar, carcinomul pulmonar, pneumonita de radiaţii şi cea
de hipersensibilitate şi boala ţesutului conjunctiv care
implică plămânii . Dacă pacientul are CAP şi tratamen-
tul vizează agentul patogen corect, absenţa răspunsulu i
poate fi explicată în mai multe moduri. Agentul patogen
poate fi rezistent la medicamentul selectat sau un proces
focalizat sechestrat (de exemplu, abces pulmonar sau
empiem) poate bloca accesul antibioticului(elor) asupra
agentului patogen. Pacientului i se poate administra fie
medicamentul greşit, fie medicamentul corect, dar într-o
doză sau cu o frecvenţă de administrare necorespunză­
toare. De asemenea, este posibil ca diagnosticul de CAP
să fie corect, dar cauza să o reprezinte un agent patogen
nesuspectat (de exemplu, CA-MRSA, M. tuberculosis sau
o ciupercă). Suprainfecţiile nosocomiale - atât cele pul-
monare, cât şi cele extrapulmonare - sunt posibile expli-
caţi i ale absenţei unei îmbunătăţiri sau a agravăr ii stări i.
În toate cazurile de întârziere a răspunsului sau de dete·
riorare a stării, pacientul trebuie reevaluat cu atenţie ş1
iniţiate studii corespunzătoare . Aceste studii pot include
proceduri diverse, precum CT şi bronhoscopie.
Complicaţii Ca şi în alte infecţii severe, comp l icaţiile
comune ale CAP severe includ insuficienţa respiratorie,
şocul şi insuficienţa multiplă a organelor, coagulopatia
si exacerbarea comorbiditătilor. Trei conditii deosebit de
importante sunt infecţia m~tastatică, abcesul pulmonar
şi efuziunea pleurală complicată. Infecţiile meta statice
(de exemplu, abcesul cerebral sau endocardita), deşi neo-
bişnuite, merită o atenţie imediată din partea medicului,
cu o examinare diagnostică detaliată şi un tratament
adecvat. Abcesele pulmonare pot apărea în asociere
cu aspiraţia sau cu infecţia cauzată de un singur agent
patogen al CAP, precum CA-MRSA, P. aeruginosa sau (rar)
S. pneumoniae. Pneumonia de aspiraţie este, de obicei,
o infecţie mixtă polimicrobiană, care implică atât aeroobl,
cât si anaerobi. ln oricare dintre situatii, ar trebui sa fie
stabilit drenajul şi administrate antibiotice care a coperă
agenţii patogeni cunoscuţi sau suspectaţi. În cazul u~ei
efuziuni pleurale semnificative ar trebui să fie recoltata 0
probă în scop diagnostic şi terapeutic. Dacă lichidul are
faţă de H < 7, un nivel al glucozei < 2,2 mmol/L şi o concen- PNEUMONIA NOSOCOMIALĂ 215
H(Ap un f.e a lactat dehidrogenazei > 1.000 U/L sau în cazul în
HCAP reprezintă o tranziţie dintre forma clas i că a CAP
nerale. tra, i bacteriile sunt observate sau cultivate, atunci lichi-
ca re d b" . I . şi forma tipică de HAP Definiţia HCAP prezint ă încă un
dul trebuie drenat; e o 1ce1, este necesara pasa rea unui
V

nbate- oarecare grad de fluctuaţie , din cauza lipsei studiilor la scară

~ nece. tub toracic. largă. Câteva dintre studiile disponibile au fost li m itate la
'n ţii cu Monitorizare În cazul pacienţilor cu CAP fără alte paci enţii bolnavi, de pneumonie, la care au fost determinate
s citări fectiuni asociate, febra şi leucocitoza se remit în decurs culturi pozitive. In cadrul acestor studii , in cidenţa agenţilor
PU nde
2
~e ~4 zile, dar manifestările fizice pot persista mai mult patogeni MDR în HCAP a fost cel puţin la fel de mare ca
odula- f mp. Ano maliil e radiografice toracice dispar cel mai în HAP /VAP. MRSA, îndeosebi, au fost mai frecventi în
e luată l~nt si pot necesita 4-12 săptămâni pentru a se remite, HCAP decât În formele tradition ale ale HAP / VAP. P~ de
ic Per- în ca're vitez~ clear~nce-ului este în ~uncţie de vâ~sta altă parte, studiile prospective clin cadrul centrelor de îngri-
azul în acientul ui ş1 de bolile pulmonare subiacente. Odata ce jire n eter ţiare au evidenţiat o incidenţă scăz ută a agenţi lor
·a altor ~onditiile lor clinice sunt stabile, fără probleme medicale patogeni de tip MDR în HCAP
uzând active' ca re să necesite asistenţă medicală spitalicească, Pacienţii cu cel mai mare risc pentru HCAP nu sunt bine
onver- pa cienţi i pot -~i. ~xte rnvaţi~ L?~aţia în _care s~biecţii ?e~efi­ d efiniţi . Subi ecţii din cadrul centrelor de îngrijire medicală
ci ază de îngrijiri du pa parasirea sp1talulu1 reprezinta un nu prezintă Întotdeauna un risc crescut de infecţi e cu agenţi
aspect importa nt (asistenţă medicală la domiciliu, acasă patogeni de tip MDR . Evaluarea atentă a rezidenţilor cu
lent la cu famili a, singur acasă), în special în cazul pacienţilor pneumonie, care ben efic ia ză de îngrijire medicală la donu-
(la un vârstnici. Pentru un pacient a cărui condiţie se îmbună­ ciliu, sugerează faptul că riscul infecţi e i cu MDR este scăzut
vează, tăteste şi care (dacă a fost internat) a fost externat, după În cazul în care nu au primit recent antibiotice ş i sunt ind~ ­
îmbu- circa 4-6 săptămâni i se poate efectua o radiografie de pendenţi în derularea celor mai multe ac tivi tăţi zilnice. In
)sibile control. În cazul în care există manifestări de recidivă sau schimb, pacienţii îngrijiţi medical la domiciliu prez intă un
pneu- rec urenţă, în specia l la nivelul aceluiaşi segment pulmo-
uimo- risc crescut de infecţie cu vi~usul gripal şi cu alţi agenţi pato-
na r, treb uie lua tă în calcul posibilitatea unui neoplasm geni atipici ai pn eumoniei. Ingrijorarea exagerată cu privire
şi cea
de bază . la agenţii patogeni MDR determină ocazional imposibilita-
v care
i men- tea acoperii patogenil9r atipici în tratarea paci e nţilor as i s taţi
nsului medical la domiciliu. In plus, pacienţii care au primit acasă
to gen
PROGNOSTIC tratament perfuzabil sau efec tu ează dializă cronică prezintă ,
)roces Prognosticul CAP depinde de vârsta pacientului , de probabil, un risc particular de pn eumoni e cu MRSA, dar
ar sau ro rnorbiditătile subiacente si de conditiile de acordare a tra- pot să nu prezinte un risc mai mare faţă de infecţia cu Pseu-
1supra wne ntului (de internare s;u a mbulat~riu) . Pacienţii tineri, domonas sau Acinetobacter în compara ţi e cu alţi pacienţi care -o
t ra fie iară comorbidităti, evoluează în mod favorabil si, de obicei, de zvoltă CAP. :::J
ro
c::
într-o se vindecă compiet în circa două săptăm.âni. Pacienţii mai în În general, managementul HCAP cauzate de patogeni
3
1unză­ rârstă ş i cei cu stă ri comorbide n eces ită câteva săptărn.âni În MDR este similar cu cel al MDR HAP / VAP Prin urmare, o
:::J
e CAP plus pentru o recuperare deplină. Rata globală a mortalităţii, acest subiect va fi acope rit în secţiunile ulterioare privind OJ
togen in cazul grupului ambulatoriu, este < 1%. Pentru paci e nţii HAP şi VAP. Prognosticul HCAP este intermediar valorilor
is sau care n ecesită spitalizare, rata globală de m.ortalitate este esti- din CAP şi VAP şi este rn.ai apropiat de cel al HAP
e pul- ma tă la 10%, din care aproximativ 50% dintre decese sunt
expli· atribuite direct pneumoniei.
stării. PNEUMONIA ASOCIATĂ VENTILĂRII
dete- MECANICE
1tie si PROFI LAXIE
dude Cele mai multe cercetări asupra VAP s-au concentrat pe
Principala măs ură preventivă o reprezintă vaccinarea. cazurile de boală din unităţile spitaliceşti . Cu toate acestea,
Pentru vaccinările antigripale şi antipneumococice, ar trebui informaţiile şi principiile bazate pe aceste cercetări pot fi
:a ţiil e aplicate la fel de bine cazurilor de HAP şi HCAP din afara
,j fie urmate recomandările facute de Advisory Committee
1torie, unităţilor de terapie intensivă . Cea mai mare diferenţă dintre
on_ lmmunization Practices. ln cazul apariţiei unui focar de
1patia VAP şi HCAP /HAP o reprezintă revenirea la dep ende nţa
gri pă , p acienţii nepro tejaţi, cu risc de complicaţii, trebuie
bit de faţă de sputa expectorată pentru diagnosticul microbiolo-
1onar
vaccinati imediat si trebuie să li se administreze chimio-
tatice
pr?fibxie cu oselta~ivir sau zanamivir timp de două săptă­ gic al VAP (ca şi p entru CAP) care, la pacienţi cu HAP sau
ma111 - respectiv, până când nivelurile anticorpilor induse de HCAP, este complicată ş i mai mult prin coloniza rea frecve ntă
i neo· cu agenţi patogeni.
eului, vaccin sunt suficient de ridicate. Din cauza unui risc crescut
ment de infecţi e pneumococică, chiar şi în rândul pacienţilor fără
1ciere boh,pulmonare obstructive, fumătorii ar trebui să fie puter- Etiologie
i gent nic m c urajaţi să renunte la fumat.
J (rar) Un vaccin pneum'ococic conjugat 7-valent disponi- Agenţii etiologici potenţiali ai VAP includ atât MDR, cât
bi cei, bil produce antigene dependente de celulele T, care au ca şi patogenii bacterieni non-MDR (tabelul 18-5) . G rupul
2robi, rezultat memoria imunologică p e term.en lung. Adminis- non-MDR este aproape identic cu al agenţilor patogeni
să fie trarea acestui vaccin copiilor a condus la o scădere generală determinaţi în formele severe de CAP (tabelul 18-2); nu este
)peră a p reval enţei pneumococilor rezistenţi la antim.icrobiene s urprinzător faptul că astfel de agenţi patogeni predomină în
I unei \I a mcidentei bolii pneumococice invazive la copii si la cazul în careVAP se dezvoltă În primele 5-7 zile de spitali-
ad 1· ' '
:ată o u ţi . Cu toate acestea, vaccinarea poate fi urmată de înlo- zare. Cu toate acestea, în cazul în care pacientii as ociază alti
JI are cuirea serotipurilor vaccinale cu serotipuri nonvaccinale (de factori de risc pentru HCAP, agenţii patoge;1i MDR su~t
exemplu , 19A şi 35B). un argument logic, chiar mai devreme În cursul spitalizării.
216 TABELUL 18-5
CAUZELE MICROBIOLOGICE ALE PNEUMONIEI
ASOCIATE VENTILĂRII MECANICE
PATOGENI NON-MOR
Streptococcus pneumoniae
Alte specii de Streptococcus
Haemophilus inf/uenzae
MRSA
Enterobacteriaceae sensibile
la antibiotice
Escherichia coli
Klebsie/la pneumoniae
Specii de Proteus
Specii de Enterobacter
Serratia marcescens
TABELUL 18-6
PATOGENI MOR
Pseudomonas aeruginosa
MSSA
Specii de Acinetobacter
Enterobacteriaceae rezis-
tente la antibiotice
Specii de Enterobacter
Tulpini ESBL pozitive
Specii de Klebsie/la
Legione/la pneumophila
Burkholderia cepacia
Specii de Aspergillus
MECANISMELE PAŢOGENE ŞI STRATEGULE
CORESPUNZĂTOARE DE ~REVENIRE A PNEUMONIEI
DE VENTILAŢIE MECANICA
MECANISM PATOGENIC STRATEGIE DE PREVENIRE
Colonizarea orofaringi-
ană cu bacterii pato-
gene
Eliminarea florei Evitarea tratamentelor prelungite
normale cu antibiotice
Volum mare de Cură de scurtă durată cu antibi-
aspiraţie orofaringiană otice profilactice pentru paci-
în timpul manevrei de enţii comatoşi •
intubare
Reflux gastroeso- Alimentare enterală postpilori·
-fagian căb; evitarea unor cantităţi man

Abrevieri: ESBL, cu spectru ~-lactamic extins; MOR, rezistenţă multi-

de reziduuri gastrice, agenţi
plă la medicamente; MRSA, Staphy/ococcus aureus rezistent la meti- prochinetici
Suprainfectarea Agenţi profilactici care cresc
cilină ; MSSA, S. aureus sensibil la meticilină.
bacteriană a sto- pH-ul gastricb; decontaminarea
macului selectivă a tractului digestiv cu
antibiotice neabsorbabileb
Frec ve nţa relativă a age nţil o r patogeni MDR specifici poate Infectarea încrucişată de Spălarea mâinilor, în special
va ria, în mod semnifica ti v, de la un spital la altul şi chi ar la alţi pacienţi colonizaţi prin utilizarea soluţiilor pe bază
Între diferite unită ţi de îngrijire c riti că din cadrul ace l eia ş i de alcool; educaţie de control
in s tituţii. Cele mai multe spitale au problem e cu P aeruginosa intensiv al infecţiei•; izolare;
ş i MRSA , dar, de multe ori , in s tituţiilor le sunt specifici alţi curăţarea adecvată a echipa·
patogeni MD R . Mai puţin frecve nţi , a ge nţii patogeni fun - mentelor reutilizabile
g ici şi virali pro vocă VAP, caye afec te a ză, de obi cei, pa cien- Volum mare de aspiraţie Intubaţie endotraheală; evitarea
ţii imuno c omp ro mi şi sever. In situaţii rare, de obicei atun ci sedării; decompresia obstrucţie
când sunt introdu ş i de că tre person alul m edical boln av, viru- intestinului subţire
surile asociate co munită ţii provocă rniniepidemii. Microaspiraţie pe lângă
tubul endotraheal
Intubaţie endo- Ventilaţie neinvazivă•
Epidemiologie -traheală
~- Durată prelungită de Trezire zilnică din sedare•, proto·
Vl
Pneumo nia re prezintă o c ompli caţi e frecve ntă la pa c i e nţii
ro- care n eces ită ventilatie m eca ni că . Es timă r il e prevalentei vari-
ventilaţie mecanică coale de întrerupere a ventilărir
3 Deglutiţie anormală Traheostomie percutanată tim·
ro ază Între 6 şi 52 de' cazuri la 100 de paci enţi , în fu~cţi e de purie•
o
....., popul a ţia s tudiată . Ca urmare a unei zile de internare în ATI ,
Secreţiiacumulate Ridicarea capului patului•;
o m edie de 10% din p ac i e nţi vor avea pn eumonie - VAP, în deasupra tubului aspiraţia continuă a secreţiilor
majoritatea covâ rş itoa re a cazurilo r. Frecve nţa di agno s ti că rii endotraheal subglotice cu ajutorul tubului
nu este s ta ti că si se modifi că în fun ctie de durata ve ntilă rii endotraheal special•; evitarea
m ecanice, cu rdta cea m ai mare de ri~c în primele cinci zile reintubării; minimizarea sedări i
şi cu evoluţi e în platou în cazurile suplimentare (1 % pe zi), şi a transportu lui pacientului
dup ă circa d o uă săptă m â ni. C u toate acestea, rata curn.ula- Alterarea mecanismelor Controlul strict al glicemieib;
ti vă în rândul p ac i e nţil o r care ră mân ve ntil a ţi 30 zile este de apărare ale gazdei scăderea pragului de transfuzie
de aproximati v 70%. Aceste rate, de multe ori, nu re fl ec t ă de la nivelul tractului a hemoglobinei; formulă speci·
rea p a ri ţia VAP la acelaş i pacient. O d a tă ce un pacient ven- respirator inferior alizată de alimentare enterală
tilat este transferat într- un centru de îngrijiri croni ce sau la
domiciliu , in c id e nţa pn eumoniei scade semnificativ, mai ales a Strategii dovedite a fi eficiente în cel puţin un studiu clinic random
în a b se nţa alto r fac to ri de risc pentru pn eumonie. C u toate zat controlat.
acestea , în cazul unit ă tilor de asistare ventilatorie c roni că, b Strategii cu studii randomizate negative sau cu rezultate contradic·
traheobronşitele purul~ nte devin o problemă considerabilă, torii.
de multe o ri interferând cu eforturile de a d e zobişnui paci-
entii de ventilarea m e c a ni că .
'în patogeneza VAP sunt esenţi ali trei fac tori: col onizarea a aspira ţiei. În timp ce prezenţa unui tub endotraheal poate
orofaringelui cu micro o rganism e patogene, aspiraţi a acestor preveni aspira ţia unui volum mare, micro aspiraţi a este, dr
mi croo rganisrn.e din orofa ringe în trac tul respirator inferior fapt, agrava tă de acumularea sec reţiilor deasupra manşonului
şi compromiterea m ecanismelor no rm ale de a păra re ale gaz- Tubul endotraheal si necesitatea c on co mitentă de aspirapr
dei. M ajoritatea fac torilor de risc ş i strategiile de prevenire pot detei;_iora muco'asa traheală , fa cilitând astfel colonizar~a
c ore s pun zăt oa re se refe ră la unul dintre aceş ti trei fa ctori trah eală . In plus, bacteriile patogene pot forma pe suprafa\:
(tabelul 18-6). tubului un biofilm (re ţea de tip gli cocalix), care le p ro tejea~
Factorul de risc cel ni.ai evident îl reprezintă tubul endo- atât faţă de antibio ti ce, cât şi împotriva elem entelor de ap~­
trah eal , care ş untează factorii m ecanici norm ali de prevenire p
rare al e gazdei. D e asemenea, bacteriile pot fi dislocate tr
 spirării şi pot reinocula traheea sau mici fragmente pneumopatia d e hip ersensibilitate, SDRA (sindrom de 217
1n 11 Pu a~alix pot emboliza căile respiratorii distale, transpor-
1
detresă respiratorie acută) şi embolia pulmonară. Manifestă­
k g1CO 1 ..
'. l wrodată bac tern. rile clinice ale pacienţilor venti laţi cu febră şi/sa u le u cocito ză
t.1!1' n procent însemnat de pacienţi a flaţi în stare critică, pot avea cauze alternative, incluzând diareea asoc iată anti-
L.i LI l~ ' n] . ~ d . .
01
·ofari ngiană norma a este 1 ocmta e nucroorgarusme bioticelor, sinu zita , inf~cţiile tractului urinar, pancreatita şi
tlor.i e Cei mai importanti factori de risc sunt presiunea febra m edicamentoasă. In cazul pacienţilor la careVAP a fost
f'·1wgen1· I.a antibiotice, infectla încrucisată de la alti pacienti eliminată prin tehnici precise de diagnostic, condiţiile care
.1ccne ' ' . ' ' . '
"· 'r ti /colonizati sa u de la ech1parn.entele contam.mate mimează pneumonia sunt adesea s u sţinute prin dovezi. Cele
1
intccla ~tritia . Dintre aceşti factori, de departe expunerea la mai multe dintre aceste diagnostice alternative nu necesită
\I iJIJ I ' . ~ · · p ·
ilungtte
b"otice prezmta cel mai mare nsc. atogem precum P aeru- un tratament cu antibiotice, reclamă antibiotice diferite de
.uin,0 aproape niciodată nu provoacă infecţii pacienţilor fără
1
cele utilizate pentru tratarea VAP sau impun unele interven-
' '· unere anterioară la antibiotice. Accentul recent privind
1111
antibi- ţii suplimentare, precum drenajul chirurgical sau îndepărta­
0 e\p d · C: "il
~;nilor a re us rata 1111ect1 or mcruc1sate.
A •

Ji!lC'I1a 111 a..a

Paci- ' . '
rea cateterului, pentru o gestionare optimă.
" Modalitatea prin care mecamsmele de apărare ale trac- Ac eas tă dilemă de diagnosticare a condus la dezbateri şi
i ii respirator inferior sunt copleşite continuă să fie insu- controverse. Problema majoră este dac ă o abordare cantita-
ilori- :~~~cn t înţeleasă. Aproape toţi pacienţii intubaţi suferă de tivă a culturilor, ca mijloc de a elimina diagnosticele clinice
1ţi man ·ro'spiratie
lllll •' ,
si, cel put1n
,
te1nporar sunt colomzat1
. . ,
cu bac-
. fals-pozitive, este superioară abordării clinice, augmentată
mţi rmi patogene ...cu to a.te acestea, d~ar aprox1m~t1v o tremie de principiile acumulate din studiile cantitative ale cultu-
,hntre pacienţ11 co.lomzaţ1 dezvolta VA?. Numar~l colom1 - rilor. Cele mai recente ghiduri IDSA / ATS pentru HCAP
se lor creste la valon man, uneori cu cateva zile mamte d e sugerează că, din punct de vedere clinic, orice abordare este
1inarea kcla ns~rea pneumo niei clinice; această creştere sugerează că valabilă.
;tiv cu ~c.1 pa finală în dezvoltare.a V~P, indepe1:dentă de aspiraţie. şi
,b
de colonizarea orofar111g1ana, reprezmta 111h1barea mecams- - Abordarea cantitativă a culturilor
al 111eJor de apărare ale gazdei. Pacienţii cu afecţiuni severe, cu Esenta abordării cantitative a culturii este de a face dife-
l bază ,cpsis şi traumatism~, par să intr: într-o stare de imunopara- renţa di,ntre colonizare şi infecţia reală, prin determinarea
ntrol hzic câteva zile clupa admiterea mtr-o umtate ATI - mterval încărcă rii bacteriene. Cu cât proba de diagnostic este prelevată
·e; Je ri mp care corespunde cu nivelul cel mai mare de risc mai distal din arborele respirator, rezultatele au o mai mare
ipa- pentru a dezvolta VAP. Mecanismul acestei imunosupresii specificitate şi, prin urmare, pentru a diagnostica pneumonia
nu este clar, deşi au fost sugeraţi nuni.eroşi factori. Hipergli- şi a exclude colonizarea, au şi un prag minim necesar de creş­
tarea
·emia afectează funcţia neutrofilelor şi studiile sugerează că tere. D e exemplu , randamentele probelor cantitative ale unui
trucţie
men ţinerea glicemiei aproape de valorile normale cu ajuto- aspirat endot1:aheal proxima! şi pragul de diagnosticare este de
rul insulinei exogene poate avea efecte b enefice, incluzând 106 cfu/ rnL. In contrast, proba recoltată prin metoda cu perie
un risc scăzut de infectie. De asemenea, administrarea mai protejat, obţine probe distale şi are un prag de 103 cfu/mL.
frecventă a transfuziilor' afectează răspunsului imun. In schimb, pe măsură ce se obţin mai multe secreţii distale,
mai ales atunci când recoltarea este oarbă (adică, printr-o altă
proto- tehnică decât prin bronhoscopie), sensibilitatea scade. Testele
Manifestări clinice
1tilării' suplimentare care pot creşte randamentul diagnosticării includ
tim- Manifestările clinice din VAP sunt în general aceleaşi ca coloratia Gram, numărarea diferentială a celulelor, colorarea
m roa te celelalte forme de pneumonie: febră, l eucoc itoză , micro~rganismelor intracelulare şi detectarea nivelurilor cres-
reşte rea secreţiilo r respiratorii şi consolidarea pulmonară cute de proteine locale, ca răspuns la infecţii.
!ii lor la examenul fizic, împreună cu un infiltrat radiografic nou Câteva studii au comparat grupuri de P,'.lcienţi gestionaţi
ilui au În schi mbare. Frecvenţa radiografiilor toracice anor- prin diferite metode cantitative de cultură. In timp ce aceste
1rea male, înainte de debutul pneumoniei, la pacienţii intubaţi, studii au oferit argumente referitoare la problemele de sen-
dării
.1 limităril e tehnicii radiografice portabile fac interpretarea sibilitate şi specificitate relative, rezultatele nu au fost semni-
iui
imagisti că mai dificilă decât în cazul pacienţilor neintubaţi. ficativ diferite pentru diferitele grupe de pacienţi. Ghidurile
;fuzie
Alte caracteristici clinice pot include tahipneea, tahicardia, IDSA/ ATS sugerează că toate aceste metode sunt adecvate şi
)8Ci-
Jgravarea oxigenăr ii şi creşterea frecvenţei respiratorii. că alegerea se face în funcţie de disponibilitatea şi expertiza
locală.
a/ă
„Călcâiul lui Ahile" al abordării cantitative îl reprezintă
Diagnostic
efectul tratamentului cu antibiotice. În cazul microorganis-
Nu este fiabil niciun set unic de criterii de diagnostic al melor sensibile, o singură doză de antibiotic poate reduce
itradic· ~ne umoniei la un pacient ventilat. Incapacitatea de a identi- numărul coloniilor sub pragul de diagnosticare. Schimbările
tica astfel de pacienţi compromite eforturile de prevenire şi recente ale terapiei cu antibiotice sunt cele mai relevante.
de tratare a VAP şi chiar şi solicitările de a estima problema După trei zile, caracteristicile de funcţionare ale testelor sunt
unpactuluiVAP asupra ratelor de mortalitate. aproape aceleaşi ca şi în cazul în care nu s-a administrat niciun
poar' Aplicarea criteriilor clinice generează, în mod constant, tratament cu antibiotice. Pe de altă parte, numărul coloniilor
;te, d' ~up~adiagnosticarea VAP, în mare parte din cauza a trei mani- peste pragul de diagnostic din timpul tratamentului cu antibi-
1nulu1 _estan comune pacienţilor cu risc: (1) colonizarea traheală otice sugerează că antibioticele actuale sunt ineficiente. Dacă
Jirape lU bacterii patogene a pacienţilor cu tuburi endotraheale, prelevarea de probe este întârziată , chiar şi răspunsul normal
1izarra 2l multiple cauze alternative de infiltrate radiografice la al gazdei poate fi suficient pentru a reduce numărul culturilor
1rafa!· pacienţii ventilaţi mecanic şi (3) frecvenţa ridicată a altor cantitative sub pragul de diagnosticare. Pe scurt, experienţa în
ejeau ~rse de febră la pacienţii în stare critică . Diagnosticul dife- tehnici de cultură cantitativă este decisivă, în condiţiile în care
~ apă­ renţial al VAP include o serie de entităţi, precum edemul o probă este obţinută imediat ce pneumonia este suspectată şi
ate în pulmonar atipic, contuzia pulmonară, hemoragia alveolară , Înainte ca terapia cu antibiotice să fie iniţiată sau modificată .
218 În cadrul unui studiu, comparâ nd abordarea cantitativă cu TABELUL 18-7
-
cea cl ini că, folosirea culturilor cantitative bronhoscopice a SCORUL CLINIC AL INFECŢIEI PULMONARE (CPIS)
determinat utilizarea unei doze reduse semnificativ de anti-
biotic, la 14 zi le de la intrarea în studiu, ş i rate mai mici de CRITERII SCOR
mortalitate ş i c;;Ie mortalitate ajustată, în funcţie de severitate, Fe bră ( C)
0

la 28 de zil e. In plus, la pacienţii random i zaţ i pe ntru stra-

~ 38,5, dar ~ 38,9
tegia culturii cantitative, au fost depistate ma i multe surse
> 39 sau < 36 2
alternative de infecţie. Un aspect critic al acestui studiu a
Leucocitoză
fost reprezentat de faptul că tratam entul cu antibiotice a fost
iniţiat nL1111ai la paci enţii ale căro r probe respiratorii colorate < 4.000 sau > 11 .000/ µL
Gram au fost pozitive sa u care au prezenta t semne de insta- Benzi> 50 % 1 (suplimentar)
bilitate h em.odin amică. Mai puţin de jumă ta te dintre pacien- Oxigenare (mmHg)
ţi i din cad ru l grup ului cu bronhoscopie au fost trataţi p entru Pa02/ Fl 02 < 250 şi fără 2
pneumon)e şi doar o treime dintre 111i croo rganisn1e au fost Radiografia toracică
cultivate. ln cazul altor studii , ca re nu au demonstrat un efect Infiltrat localizat 2
benefic simila r, rezultatele c ulturilor can titative ş i alte teste
Infiltrate neuniforme sau difuze 1
nu sunt strâns legate de tratame ntul cu antibiotice.
Progresia infiltratului (fără SDRA 2
- Abordarea clinică sau ICC)
Lipsa spec ifi c ităţii unui diagnostic clin ic al VAP a generat Aspirat traheal
eforturi în vederea îmbun ătăţi rii criteriilor de diagnosti care. Creştere moderată sau accentuată
Scorul clini c al infecţ i e i pulmonare (CP IS - C li nica! P ul- Aceeaşi morfologie pe coloraţia 1 (suplimentar)
monary Infection Score) a fost dezvoltat prin p o nde rarea Gram
diverselor criterii cl in ice uti li za te În mod obişnuit pentru Scor maximal• 12
diagnosticarea VAP (tabelul 18-7) . Utilizarea CPIS p er- 3
mite selectarea pacienţilor cu risc scăzut, ca re necesită doar a La momentul diagnosti cului iniţial , progresia infiltratu lui nu este
terapie cu antibiotice pe te rmen scurt sa u nu necesi tă trata- cun osc ută ş irezultatele culturilor din aspiratele traheale sunt deseoo
ment. M ai mu lt, studiile au demonstrat că absenţa bacteriilor indisponibile; astfel , scorul maximal este iniţi al 8-1 O.
în probele de as piraţi e endotra h ea l ă colorate Gram face ca Abrevieri: SDRA sindrom ul de d etresă respiratorie ac ută ; ICC, insUf
Ab
pneumonia să d ev ină o ca u ză p u ţi n probabi lă a feb rei sau a c ienţa cardi acă c ong esti vă.
infiltraţii l or pulmonare. Aceste constatăr i , a l ăt uri de co n ş ti ­
e ntizarea spor ită a diagnosti cului alternativ posibil la pa cien-
ţii cu suspiciune de VAP, pot preveni tratamentul inadecvat
al acestei boli. Mai m.ult decât atât, datele arată că absenta
unui p atoge n MDR în culturile trah eale aspirate, în co ndi- medicamentelor ~-lactamice, în special a cefalospori nelor, o
rp
V'I ţiil e în care terapia e mpiri că cu an tib iotice este re d u să, eli - pare a fi principalul factor de risc pentru infecţia cu MRSA ni
V'I mină necesitatea acoperirii MDR. D eoarece cele mai pro- şi cu tulpinile pozitive cu spectru extins la beta-lacta mază. s~
ro- babile exp li caţi i privind beneficiul m ortali tăţii, ca urmare a P. aeruginosa a demonstrat capacitatea de a dezvolta
3
rp uti li zării c ul turilor cantitative bro nhoscopice, sunt scăderea rezistenţă la toate antibioticele utilizate în mod o bi şn u it. ris
o presi u nii se l ecţ i e i antibioticelor (care red uce riscul i nfecţiei
~
Din păcate, chiar dacă iniţial sunt sensibile, izolatele de ot
o.. ulter ioare cu agenţi patogeni MDR) ş i ide ntifi ca rea surselor
rp P. aeruginosa au arătat, de asemenea, o tendin ţă de a pr
o alternative de infecti e, abordarea cli ni că care inclu de astfel de dezvolta rezistenţă în timpul tratamentului. Cauza poate m
~
CJ
principii poate ave~ re zultate similare. fi generată prin depresia genelor de rezistenţă sau prin liz
:::J
rp selectia clonelor rezistente din inoculul bacteria n vast şi
asoci~t cu majoritatea pneumoniilor. Speciile de Acine- tir
TRATAMENT Pneumonia asociată ventilării mecanice tobacter, Stenotrophomonas maltophilia şi Burkho/deria
îl
cepacia sunt în mod intrinsec rezistente la multe dintre
tic
Multe studii au demonstrat rate ma i mari ale mortali- tratamentele empirice cu antibiotice utilizate (vezi mai
la1
tăţi i cu terapie cu antibiotice improprie decât cu terapie jos). VAP provocată de aceşt i agenţi patogeni apa re în
fi e
empiri c ă adecvată. Cheia administrării adecvate a antibio- timpul tratamentului altor infecţii şi, la diagnostica rea ini-
fa1
ticelor în managementul VAP constă în aprecierea mode- ţială, rezistenţa este întotdeauna evidentă .
pc
lelor de rezistenţă a celor mai probabili agenţi patogeni în
TRATAMENTUL EMPIRIC Opţiunile recoman- ca
cazul orică rui pacient.
date pentru terapia empirică sunt prezentate în tabelul rn1
REZISTENŢA L A ANTIBIOTICE Dacă nu 18-8. Tratamentul trebuie început după ce au fost obţi nute sit
ar exista riscul infectării cu agenţi patogeni MOR (tabelul probele pentru diagnosticare. Factorul major în selectarea c
18-1 ), VAP ar putea fi tratată cu aceleaşi antibiotice utilizate agenţilor este prezenţa factorilor de risc pentru ag enţii su
în CAP severă . Cu toate acestea, presiunea selecţiei antibi- patogeni MOR. Trierea dintre diversele opţiuni enu merate fa~
oticelor conduce la implicarea frecventă a agenţilor pato- se realizează în funcţie de modelele locale de rezistenţă ŞI SUr
geni MOR, fie prin selecţie, fie pentru izolatele rezistente de expunerea anterioară a pacientului la antibiotice. alt
la medicamente ale agenţilor patogeni comuni (MRSA şi Majoritatea pac i enţilor fără factori de risc p entru po
Enterobacteriaceae pozitive cu spectru extins pentru ~-lac­ infectia cu MOR pot fi tratati cu un singur agent. Dife- ag
tamază) sau pentru agenţii patogeni rezistenţi intrinsec renta' majoră fată de CAP ~ste incidenta semni ficativ bic
(P. aeruginosa şi Acinetobacter spp.). Utilizarea frecventă a mai' scăzută a ag~nţilor patogeni atipici î~ VAP; excepţia în
 TAJELUL 18·8 219
zile. O cură terapeutică de opt zile este la fel de eficientă
li IJM.M !NM11Mltmi- ca şi un tratament de două săptămâni şi este asociată cu
apariţia mai puţin frecventă a tulpinilor rezistente la anti-
fără fac t ori de risc pentru patogenii MOR
pac1·entii
. ~.c.--~~-,--,--~~~~~~~~~~~~~ biotice.
~ă (2 g IV la 24 de ore) sau Controversa majoră privind terapia specifică a VAP
~ ifloxacin (400 mg IV la 24 de ore), ciprofloxacină (400 mg interesează din punctul de vedere al necesităţii combi-
1~~a 8 de ore) sau levofloxacin (750 mg IV la 24 de ore) sau
Am picilin ă/sulbacta m (3 g IV la 6 de ore) sau
nării continue a tratamentului infecţiei cu Pseudomonas.
Studii le controlate randomizate nu au demonstrat vreun
Ertapenem (1 g IV la 24 de ore) beneficiu al terapiei combinate dintre un beta-lactam şi
Pacienţii c u facto ri de risc pentru patogenii MOR un aminoglicozid şi nici nu prezintă analize de subgrup în
1. un p-lactam: cadrul altor studii care au depistat un beneficiu al supra-
c ettazidim (2 g IV la 8 ore)) sau cefepim (2 g IV la 8- 12 ore) vieţuirii cu un astfel de regim . Ratele inacceptabil de mari
sau ale eşecului clinic şi ale decesului pentru VAP provocate
Piperac i lină/tazo bactam (4,5 g IV la 6 ore), imipenem de P. aeruginosa, în ciuda terapiei asociate (vezi „Eşecul
(500 mg IV la 6 ore sau 1 g IV la 8 ore) sau meropen ameliorării", mai târziu), indică faptul că sunt necesare
(1 g IV la 8 ore) plus scheme mai performante - incluzând, probabil, antibio-
2. Un al doilea agent activ împotriva patogenilor bacterieni tice aerosolizate.
gram-negativi: Atunci când este tratată cu doze standard de vancomi-
Gentam icină sau tobramicină (7 mg/kg IV la 24 ore) sau cină, VAP cauzată de MRSA este asociată cu o rată a eşe­
amikaci nă (20 mg/ kg IV la 24 ore) sau cului clinic de 40%. O soluţie propusă este utilizarea unui
Ciprofl oxacină (400 mg IV la 8 ore) sau levofloxacin
tratament individualizat cu doză mare, deşi, prin aplicarea
(750 mg IV la 24 ore) plus
acestei strategii, riscul toxicităţii renale este mai crescut.
3. Un agent activ împotriva patogenilor bacterieni gram-pozi-
În plus, CMI a vancomicinei a crescut şi, atunci când CMI
tivi:
se află în intervalul superior al sensibilităţii (respectiv,
esti Unezolid (600 mg IV la 12 ore) sau
•seor Vancom icină (15 mg/ kg, până la 1 g IV, la 12 ore)
1,5-2 µg/ml), se înregistrează un procent ridicat de eşe­
curi clinice. Linezolidul pare să fie mai eficient ca doza
lSufi
Abrevieri: MDR, rez i ste nţă multipl ă la medic amente. standard de vancomicină şi poate fi agentul preferat pen-
tru pacienţii cu insuficienţă renală şi în cazul celor infectaţi
cu izolate ale MRSA cu CMI ridicată .
EŞECUL AMELIORĂRII Eşecul tratamentului ""'O
::::i
ro
nu este neobişnuit în VAP, în special în cazurile deter- c::
lor, o reprezint ă Legionel/a, care poate fi un agent patogen minate de agenţii patogeni MDR. În plus faţă de rata de 3
o
:SA nosocomial, în special în avariile tratării apei potabile în eşec de 40% a infecţiei cu MRSA tratată cu vancomicină, ::::i
Cli'
ză. spital. VAP cauzată de Pseudomonas are o rată a insuccesului de
>Ita Recoma ndarea standard pentru pacienţii cu factori de 50%, indiferent de schema de tratament. Cauzele eşecu­
uit. risc pentru infecţia cu MDR este de utilizare a trei antibi- lui clinic variază în funcţie de agentul patogen şi de anti-
de otice: două direcţionate asupra P. aeruginosa şi unul asu- biotic(e). De obicei, terapia inadecvată poate fi redusă la
ea pra MRSA. Alegerea unui agent 13-lactamic asigură cea minimum prin utilizarea regimului terapeutic recoman-
ate mai mare variabilitate de acoperire; cu toate acestea, uti- dat cu trei medicamente (tabelul 18-8). Cu toate acestea,
1rin lizarea un ui agent cu spectru larg - un carbapenem, chiar apariţia rezistenţei 13-lactamice în cursul terapiei consti-
ast ş i într-o combinaţie de antibiotice - reprezintă, în con- tuie o problemă importantă, în special în cazul infecţi­
ne- tinuare, terapia iniţială inadecvată în 10-15% din cazuri. ilor cu Pseudomonas şi cu speciile de Enterobacter. VAP
•ria recurent, cauzat de acelaşi agent patogen, este posibil
tre TRATAM ENTUL SPECIFIC Odată ce diagnos-
ticul etiologic este efectuat, terapia empirică cu spectru deoarece biofilmul de pe tuburile endotraheale permite
nai reintroducerea microorganismului. Cu toate acestea, stu-
·în larg poate fi modificată pentru a acţiona în mod speci-
fic asupra patogenului identificat. Pentru pacienţii cu diile privind VAP cauzate de Pseudomonas evidenţiază
ini- că aproximativ o jumătate dintre cazurile recurente sunt
factori de risc pentru MDR, tratamentele cu antibiotice
pot fi red use la un singur agent, în peste jumătate dintre cauzate de o nouă tulpină. Nivelurile locale necorespun-
3n- cazuri, şi la o combinatie de două medicamente, în mai zătoare de vancomicină sunt cauza probabilă a eşecului
lul mult de un sfert dintr~ cazuri . Doar o mică parte dintre tratamentului în VAP determinat de MRSA.
te situaţii n ecesită o cură completă cu trei medicamente. Eşecul tratamentului este foarte dificil de diagnosticat.
rea Cultura negativă a unui aspirat traheal sau creşterea În diagnosticul diferenţial al insuccesului tratamentului, tre-
1ţii sub pragul culturilor cantitative, în special dacă proba a buie luate în considerare pneumonia cauzată de o superin-
ate fost obţi nută înainte de orice schimbare a antibioticelor, fecţie nouă, prezenţa infecţiei extra pulmonare şi toxicitatea
ă şi sugerea ză necesitatea întreruperii acestora. Identificarea medicamentului. Valorile seriale ale CPIS par să urmărească
altor loca lizări de infecţie, confirmată sau suspectată, cu acurateţe răspunsul clinic, în timp ce repetarea culturilor
tru Poate necesita terapie antibiotică continuă, dar spectrul cantitative pot clarifica răspunsul microbiologic. O valoare
fe- agenţilo r patogeni (şi selecţia corespunzătoare a anti- persistent crescută a CPIS sau în creştere, în ziua a treia de
1tiv ?1oticelor) poate fi diferit de cel al VAP. Dacă CPIS scade tratament, poate ind ica nereuşita . Componenta cea mai
1ţia in primele trei zile, antibioticele trebuie oprite după opt sensibilă a CPIS este îmbunătăţirea oxigenării.
220
COM P LICAŢII În afar ă de d eces, complicaţia
majo ră a VAP o repre zint ă prelungirea ve nti la ţ iei meca-
nice, cu o creştere core s p unză toare a d uratei de şe d e re
în un i tăţile de ATI ş i în spital. În cele mai multe stud ii, o
s ă ptămână suplimentară de ventilaţ ie mecanică pentru
VAP este comună . Cheltuielile suplim entare ale acestei
complicaţii justifică deseori efo rturile costisitoare şi agre-
sive din etapa de prevenţie .
În cazuri rare, unele tipuri de pneumonie necrotizantă
(de exemplu, cauzată de P. aeruginosa) determină hemo-
ragie pulmonară semnific a tivă . Mai frecvent, infecţiile
necrotizante au ca rezultat instala rea complicaţiilor pe
termen lung ale bronşiectaziei şi ale cicatrizărilor paren-
chimatoase, care conduc la pneumonii recurente. Com-
plicaţiile pe termen lung ale pneumoniei sunt subapreci-
ate. În cazul unui pacient deja expus riscului nutr iţiona l ,
pneumonia are ca rezultat o stare catabol i că. Pierderea
ma sei musculare ş i debilitarea generală în urma unui
episod de VAP necesită adesea o reabilitare prelungită şi,
în cazul persoanelor în vârstă, duce de obicei la incapa-
citatea de a reveni la funcţionalitate independentă şi la
nevoia de îngrijiri la domiciliu.
MONITORIZARE Î mbunătăţirea clinic ă , dac ă
apare, este de obicei evidentă în 48-72 de ore de la initie-
rea tratamentulu i antimicrobian. Deoarece în pneumo'nia
severă, în timpul tratamentului, adesea rezultatele radio-
grafiei toracice se agravează , ele sunt mai puţin utile ca
indicator al răspunsului clinic decât criteriile cl inice. Paci-
enţii grav bolnavi cu pneumonie, de obicei efectuează
radiografie toracică de monitorizare zilnică, cel puţin până
când sunt scoşi de pe ventilaţia mecanică . Odată ce un
pacient a fost extubat şi este în stare stabilă , radiografiile
ro de control pot să nu mai fie necesare câteva săptăm â n i.
vi
vi
;;;
3 Prognostic
ro
o VAP este a s oc i ată cu m o rtalitate se mn i ficativă . Au fos t
~
rapo rtate rate brute ale m o rta l i tă ţii d e 50-70%, dar pro -
a..
ro blem a rea l ă o reprez intă m o rtalitatea a tribuit ă . Mu l ţ i paci-
o Accentul pus pe evita rea age n ţ il o r care cresc p H -ul g
e nţi cu VAP pre zi ntă boli subiace nte, ÎI\ mă s ură să condu că
'°
CJ
::::>
ro
la deces, chiar dacăVAP nu se ins t a l ează . Intr- un studiu efec-
tu at as upra u nui gru p cores pun ză tor, mortalitatea a tribu i tă
a d e p ăş it 25%. Pa c i e nţ i i care d ezvo l tă VAP sunt cel puţin
de d o u ă ori mai susceptibili d e a deceda decât cei care nu
prez intă aceas tă afe cţiun e. Unele dintre variabilele ratelo r
de m o rtalitate ale VAP su nt în m o d clar legate de tipul paci-
entul ui ş i de u ni tatea d e AT I s tudi a tă. VAP p a c i e nţ il or cu
traumatism e nu este as oc i ată cu rate ale mortali tătii atribu-
ite, probabil ca urmare a faptu lui că nume ro şi p ~ci e n ţi au
fos t să n ă toşi anterior prod ucer ii leziunilor. C u toate a ces t~a,
age ntul patogen cauzal jo acă, de ase menea, un rol m ajor. ln
ge neral , patogenii MDR sunt asoc i a ţi cu o mortalitate atri-
buită semnifica tiv m ai mare ca age nţii patogeni non-MDR.
Pn eumo nia ca uzată de unele microorga nism e (de exemplu ,
S. maltopliilia) este p ur şi simplu un marker pentru u n paci-
en t al că rui sistem imunitar este atât d e compromis încât
decesul este aproape inevitabil.
Profilaxie
(Tabelul 18-6) Ca urmare a se mnifi ca ţi e i preze n ţe i
tubu lui endo tra h eal ca fac to r de risc pentru VAP, cea m ai
i mpor t a ntă acţ iu ne profi l a c t i că este de a evi ta intub
endotraheală sau cel p uţin de a m ini m iza durata m enti na
acestu ia. U tili za rea cu succes a ventil aţiei neinvaziv~, pc
intermed iul un ei m ăşti na zale sau fac iale, a nulează 111 :
dintre p robl em ele asociate tu burilo r endotraheale. Strate.
il e ca re redu c durata ve n ti l a ţi e i , prin m e nţin e rea zilnic,:
protocoalelor de sedare ş i p rin aplicarea regulilor de exc11
d ere trepta tă a ve ntil aţi ei meca ni ce, au fo st, de ase n1e111
foa rte efi ciente în preveni rea VAP.
D in p ăca te, în ceea ce pr i veşte r isc urile, L]neori este nec
sară aplica rea uno r so lu ţ ii de compro mis. Inc e rcăr il e agr
sive de d etubare precoce po t d uce la necesitatea reintub
ri i(l o r) ş i acce ntuarea p er ico lului de asp ira ţi e, factori c
d e t e rmin ă riscul ins ta l ă rii VA P. Sedarea p ro fund ă conti n
c reş t e riscul, dar auto d etu ba rea , ca u r m are a u nei sed·
superfi ciale, re prezintă, de asem enea, un elem ent de risc. I
ase m.en ea, se fa c comp ro misyri ş i din pun ct d e vedere
tratame ntului cu antibi o ti ce. ln cazul p ac i e nţil o r În comi
care n eces ită intubare, profilaxia de sc urtă du rată cu antib1,
tice poate reduce riscul pro du cerii VAP, iar datele sugerea;
că administrarea antibi oti celo r redu ce, în ge neral, ratele VA
C u toate acestea , benefi ciul p r incipal pare a fi o sc ăde re
i n c id e nţe iVAP cu d ebut precoce, ca re este de obicei callZ,
de microorga nism ele no n- M DR., m ai puţin patogene. Pe
a ltă parte, curele prelung ite de antibio tice cresc În mod co
stant riscul de VAP cay za te de patogenii MDR cu potem·
mai r idi cat de deces . In ciuda v iru l e nţ e i sale şi a mo rta li tăr
asociate, VAP cau za tă de Pseudomonas este rară la pacienr
care nu au primit recent anti bio ti ce.
Minimiza rea ca ntit ă ţii mi c roas pira ţi e i pe l â n gă n1a115e·
tubu lui endotraheal este, de ase m enea , o strategie de evitar
a VAP. Simpla ridi ca re a capu lui patu lui (cel pu ţi n la JI
peste o r i zontal ă , dar preferabil la 45 °) scad e ratele instaljr
VAP. Tuburil e endotrah eale special m odifi cate, care per111
î nd e p ă rt a rea secreţ iil o r ac u m ulate d easupra m anşe t e i, pt
preve ni VAP. R apo rtu l risc-bene fi ciu , ca urmare a tran
p o rtă rii pacientul în afara secţ i e i de ATI pentru efectuan:
testelor diagnostice sau a p rocedurilor, ar trebui să fi e e1
luat cu a te nţi e, deoarece ratele VAP sunt crescute În rând
p ac i e nţil o r dep l asa ţi .
tri e ş i d econtaminarea orofa rin g i a n ă a fost dim inuat <I
rezultatele ech ivoce si contradi ctori i ale ni.ai multor stllll B
cli ni ce recente. Ro luI În patogeneza VAP,jucat de creştm
exage ra tă a componentelo r bac teri ene ale florei intestinJ pir.
în sto m ac, a fost de asemenea minimaliza t. M RS A ş i Pam J1ti
ginosa ş i speciile de Acinetohacter care n u produc fermentJt tub
nu su nt, În mod normal, compo nente ale florei intestina
dar co lonizează în primul rând nas ul şi , respectiv, pielea. PT'
urm are, un accent pe controlul creşte rii excesive a flore ET
intestinale po ate fi relevan t numai în anum ite p opu laţii , pn:
cum p acienţii cu transplant hepatic şi cei care au sufe rit ,1h
procedu r i intraabdominale m aj o re sau care au obstrucp
int es tinal ă .
În cazul focarelor d e VA P ca u za te d e agenţi pa to~eil
specifici, ar trebui in vesti ga tă posibilitatea un ei perturban
m ăs uri l or de control al infec ţii l o r (în special contamimre
echipam entelor reutilizabil e) . C hi ar şi ratele m ari ale agen
ţilor patogeni , care sunt dej a obişnuiţi în anumite unita[! d
terapi e inte n sivă, po t fi un rezultat al infe c ţi ei încru cişac
E du ca ţi a şi reiterarea neces ită ţii sp ă l ă rii consecvente a lll•
ni lo r şi a altor prac tici de co ntrol al in fecţi il or pot redu<
acest risc.
 pNEUMONIA NOSOCOMIALĂ spec ifică care să vizeze anaerobii (cu excepţia cazului în care 221
aspiraţi a mas ivă reprez intăo probl emă), deoarece un număr
· • mod semnificativ mai putin bine studiată decât mare dintre antibioticele recomandate sunt active împotriva
l)es1 II 1 .. . b . , , , AT I , . ,
.\P. HAP ]a pacienţ a n:_mtu aţi - ata t 111 , cat ş 1 111 anaerobilor.
\ steia - este sJimlara cu VAP. Pnnc1palele diferenţe se În cazul p aci enţilor neintubaţi , diagnosticarea este chiar
~~J~·.„. I frecve nţa mai· mare a age nţi·1or patogem. non- MDR mai dificil ă pentru HAP, comparativ cu VAP. Probele adecvate
rd<J,1
. azul pacienţilor n e111tu · b aţi·, 1a o mai· b una• mrn111tate
· ·
pentru obţinerea de culturi, prelevate din trac tul respirator
1».izdei
1n ca . frecvenţa ma,1· scazu • ta• a age_nţ1·1or_ patogem· MDR.
inferior, sunt considerabil mai dificil de recoltat de la pacien-
11ent 1
~ ·te noterap1a mtr-o proportle mai mare de cazuri ţii neintub aţi . Multe dintre bolile subiacente ale unui paci-
rern11 1110 . ,
,k HAP decât de VAP . . ., ent cu HAP sunt, de asem enea , asociate cu incapacitatea de
! nec 'i iQUrii agenţi patogem care pot fi mai frecvenţi 111 popu- a tusi În mod adecvat. Deoarece hemoculturile sunt rareori
\ inJ 1:1~11-VAP sunt anaerobii. Riscul mai ma_re al m acrna:- pozitive (< 15% din cazuri), majoritatea pacienţilor cu HAP
: agr
11tub . · · ·i în rândul pacienţilor nemtubap ş1 presiunile mai sca- nu prezintă date referitoare la culturi care s ă poată justifica
ri c . pirap~
• ale oxigenulm. d.111 tractu I respirator . . fienor
111 . aI acestor
modificarea antibioticelor. Prin urmare, restrângerea terapiei
·ntin 7Ut< enti' măre s c pro b a b 1'] 1tatea
' unm ro atn uit patogem·1or
. 1 'b . este mai puţin probabilă la pa c ienţii cu factori de risc pen-
sed · pJC~robi. În timp ce sunt mai frecvenţi la pacienţii cu HAP, tru agenţii patogeni MDR. In ciuda acestor dificultăţi, meca-
,~ ~· obicei, anaerobii contribuie_ la etiologia pneumoniilor
1 1
isc. I nismele de apărare mai eficiente ale subiecţilor care nu sunt
:lere lu nicrobiene, cu excepţia pacienţilor cu un volum m are internati în sectiile de ATI au ca rezultat rate mai scăzute ale
on1ă ~,~J!',lt sau a celor depistaţi cu obstrucţie intestinal~/ileus. Ca mortalităţii dec~t cele înregistrate în cazul VAP. În plus, riscul
Jtib11 eşecului terapeutic al antibioticelor este mai scăzut în HAP
1în managementul CAP, probabil, nu este 111d1cata o terapie
~e re

leVA
iderc
:auz;
:. Per
d con
•temi
talică~
c1em

1a11 şe·

evitJI
la .\1 CAPITOLUL 11
stalăr
perm BRON SIECTAZIA
'
SI
'
ABCESUL PULMONAR
e1, pt
tran
:tu an:
.e e1 Rebecca M. Baron • John G. Bartlett CJ
r::::r
,...,
râ11d1 ro
VI
c:::
ul g-. -o
c:::
uac 1• Bronşiecta z ia difuză se c aracterizează prin modifi că ri bron-
· stml BRO N ŞIECTAZIA 3
o
şi ectazice extinse la nivelul Întregului plămâ n şi apare adesea :::>
eşten: Bronşiectazia se referă la dilatarea ireversibilă a căilor res- ca urmare a unui proces patologic sistemic sau infecţios. CJ
......
s tin ~ :11ratorii , care imp li că pl ă mâ nul Într-o manieră fo cală sau Implicarea mai pronunţată a ariilor pulmonare superi-
P aa difuză, şi care, în mod clasic, a fost clasifica tă în cilindrică sau oare este m ai frecve ntă în fibro za chistică (FC) şi este obser-
ent.H' :Jbulară (forma cea mai frecventă) , varicoasă sau chistică. vată şi În fibro za postiradiere, corespunzând cu regi unea
;tinal
pulmonară cuprinsă de câmpul de iradiere. Bronşiectazia cu
a. Pn
implicarea predominantă a ariilor pulmon are inferioare are,
flore ETIOLOGIE de obicei , ca sursă asp i raţia croni că re c ure ntă (de exemplu,
ii,prt
dete rminată de tulburările de motilitate esofagiană, precum
rit ah Bronşiectazia se poate instala din cauze infecţioase sau
:ruct• ·emfecţioase (tabelul 19-1) . Indiciile care stau la baza cele din sclerodermie), boala pulm onară cu fibrozare în
:nologiei sunt adesea furni za te de modelul implicării pul- stadiul terrn.inal (de exemplu, retracţiile bron ş ie c tazic e din
wge1 :nonare. Bronşiectaz ia focală se referă la modificăril e bron- fibroza pulmonară idiopatică) sau imunode fici e nţa recurentă
rbăn iectatice dintr-o zonă localizată a plămânului şi poate fi asociată infecţiilor (de exemplu , hipogamaglobulinemia).
1inarc .onsecin ţa obs trucţiei că ilor respiratorii - extrinsecă (de Bronşiectazia rezultată ca urmare a infecţiei cu micobac-
agen ._xemplu, ca urmare a comprimării determinate de o lim- terii netuberculoase [NTM - nontuberculous mycobac-
răţi l1 :,de.nopatie adia centă sau o masă tumorală parenchimală) teria; cel mai frecvent , complexul intracelular Mycobacterium
1 cişatc JU l!ltrinsecă (de exemplu , din cauza unei tumori a căilor avium (MAC - Mycobacterium avium-intracellulare complex)]
a 111.1 :csp1_ratorii, a unui corp străin aspirat, a unei căi respirato- afectează adesea, în mod prefe renţial, ariile m ediane. Cau-
:ed Ul IJ c1catrizate/stenotice sau a unei atrezii bronsice, rezul- zele congenitale ale bronşiectaziei , cu implicarea predomi-
:.Jte prin subdezvoltarea congenitală a căilor r~spiratorii). nantă a ariilor pulmonare mediane includ sindromul cililor
222 TABELUL 19-1
PRINCIPALII FACTORI ETIOLOGICI Al BRONŞIECTAZIEI ŞI EXAMENE DIAGNOSTICE PROPUSE ;
MODELUL INFIL TRĂRll CATEGORII ETIOLOGICE
PLĂMÂNILOR CU BRONŞIECTAZll (CU EXEMPLE SPECIFICE) EXAMENE DIAGNOSTICE
Jll
Focal Obstrucţie (de exemplu, ca urmare a Imagistică toracică(radiografie toracică şi/sau
li,
obiectelor străine aspirate, a prezenţei CT toracic); bronhoscopie llll
maselor tumorale)
ro
Difuz Infecţie(de exemplu, bacteriană , mico- Coloraţie Gram/cultură; coloraţii/culturi pentru ~I
bacterii netuberculoase) bacilii acido-alcoolo-rezistenţi şi fungi. Dacă 111
nu este identificat agentul patogen , este luată l'l'
în calcul bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar .1
(BAL - bronchoalveolar lavage) 1111
lmunodeficienţă (precum hipogamaglo- Hemogramă completă cu diferenţiere; determi- r.1.
bulinemia, infecţia cu HIV, bronşiolita narea imunoglobulinelor; testare HIV
obliterantă secundară transplantului
pulmonar)
Cauze genetice (de exemplu, fibroza Determinarea nivelului clorurilor din transpiratie
chistică, sindromul Kartagener, defici- (pentru fibroza chistică), a nivelului de a 1 -anti-
tul de a 1 -antitripsină) tripsină; periaj/biopsie nazală sau a tractului
respirator (pentru sindromul cililor dischineticl/
imobili); testare genetică ne
Cauze autoimune sau reumatologice Examen clinic cu examinarea atentă a articula- 111.
(precum artrita reumatoidă, sindromul ţiilor , testare serologică (de exemplu, pentru re
Sjogren, boli inflamatoare intestinale); factorul reumatoid) . Este luat în calcul exame- cr
boli mediate imunologic (de exemplu, nul diagnostic al aspergilozei pulmonare aler- 111
aspergiloza bronhopulmonară aler- gice, îndeosebi în cazul pacienţilor cu astm di
gică) refractar" en
Aspiraţie recurentă Testarea funcţiei deglutiţiei şi a forţei neuro- '.1
musculare generale
Diverse (precum sindromul unghiilor Orientate în funcţie de condiţia clinică 111
galbene; retracţii bronşiectazice ca (d
urmare a fibrozei postiradiere sau a lll

ro fibrozei pulmonare idiopatice) Br

!:!:!. Idiopatică Excluderea altor cauze
Vl

ro-
3 •Test pentru reactivitatea cutanată la Aspergillus ; determinarea precipitatelor serice faţă de Aspergil/us; nivelurile serice ale lgE, eozinofilele serice etc.
ro
~
c...
ro dischinetici/imobili. În cele din urmă, implicarea predo-
o minantă a căilor aeriene centrale este raportată în asociere
~
QJ
::::>
cu aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA - allergic
ro bronchopulmonary aspergillosis), în care o reacţie imuno-
mediată faţă de Aspergillus afectează peretele bronşic. Cau-
zele congenitale ale bronşiectaz i ei predominante a căilor
respiratorii centrale rezultă ca urmare a deficienţei de carti-
laj, ceea ce include traheobronhomegalia (sindromul Mou-
nie:-Kuhn) şi sindromul Williams-Campbell.
Iq multe situaţii nu este determinată etiologia bronşiecta­
ziei. In serii de cazuri, până la 25-50% dintre pacienţii men-
ţionaţi cu bronşiectazie prezintă forma idiopatică de boală.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia bronşiectaziei variază foarte mult în func-
ţie de etiologia acesteia. De exemplu, pacienţii născuţi cu
FC dezvoltă adesea bronşi ectazie clinic semnificativă în faza
de a dolescenţă târzie sau de maturitate precoce, deşi, simi-
lar, prezentările atipice ale FC sunt posibile şi la adulţii de
30-40 de ani. In contrast, bronşiectaziile rezultate ca urmare
a infecţiei MAC (Mycobacterium avium complex) afec-
tează în mod clasic femeile nefumătoare, cu vârsta peste 50
de ani. În general, incide nţa bronşiectaziei creşte odată cu
vârsta. Blonşiectazia este mai frecve ntă la femei ca la bă rbap .
In zonele unde prevalează tuberculoza, bronşiec taz1 p
apare mai frecvent ca o sechelă a infecţiei granulo- f(
matoase. Bronşiectazia focală poate apărea ca urmare 111
a compresiunii extrinseci a căilor aeriene de ganglionii litn- \lt
fatici granulomatoşi măriţi şi/sau prin dezvoltarea obstruc- to
ţiei intrinseci, din cauza eroziunii unui ganglion limfat1c
ae
calcificaţ prin peretele căii respiratorii (de exemplu, bronho-
e
litiază). In special În cazul tuberculozei reactivate, c.listrucpa
Jlt
parenchimală determinat~ de infecţie poate genera zone de
bronsiectazie mai difuză. In afară de cazurile asociate tuber-
ca
culo~ei, o incidentă crescută a bronsiectaziei non-CF, cu un
mecanism subiac~nt neclar, a fost ;aportată ca o problemi te
importantă în ţările în curs de dezvoltare. S-a sugerat că ino- re
denţa ridicată a malnutriţiei În anumite zone poate predis- pi
pune la disfuncţie imunitară şi la dezvoltarea bronşiectaz1 e1. fit
PATOGENEZĂ ŞI PATOLOGIE o
Mecanismul bronşiectazi ei infecţioase cel mai frecvenc
menţionat este „ipoteza ciclului vicios", în care susceptt· cr
bilitatea la infectie si clearance-ul mucociliar deficitar con- ra
duc la coloniza~ea 'microbiană a arborelui bronşic. Unele se
 . . ·cranisme, prec un1 Pseudo111011as aeruginosa, prezintă o 223
. • p articu l ară d e a co 1o mza
,.11,t001" . cai ··1e aeri.ene a,ectate
c .d
ş1 e a
centl'n ~a·canisrnele de aparare • 1 d . .
a e gaz e1. Deteriorarea c earan -
1
·\·1c.1 ni e • . . • c · -
\_,iJui mu cociliar poate aparea ca o co n sec 111ţa a_ a , ecţiu111 1o r

-
u
'.

' • „
111•1 L,lll
. ·te precum FC sau smd ro mul cililo r d1sch111 eti c1, şi s-a
.10 ,rcnt , • .

.
·
. • (d
· .. că 0 singura m fec ti e severa e exemp u , pne umo-
u~e i.H
zată de Bordetella Pertussis sa u Mycoplasma pneumomae
. fi · u u ·1
l

, du ce la dete ri o rarea se111111 icati va a cai or respiratoru

·
. )
··
f)(l,HC clearance scazut a1 sec reţi' e i.' p reze nţa micro
u . b'l
1 or st1-
'
u '1 I,1 U l1 . .
u ' u fi 1 ' u

~~ I ă inflamatla crom ca co ntmua, cu a ectarea u tenoara a

' ' • • ' ' u • '

. , ·lui căilor resp iratoru, deteri o rarea co nturna a sec re ţi e i ş i

tă ptrc rc . . • · 1·
·I· ·ance-ului m icrobian ş1 propagarea contmu a a cic1u m
Iar J l t J I, . u d' „ Jib
1'.ltt:crios/inflamator._ M a1 mu lt, s- a sugerat ca m e iato rn e . _e-
direct de bactern pot m terfera cu clea rance- ul mu cocihar.
ni- r.m· Studiil e clasice d.m an11.. 1950 pn.. v111 d p ato 1og1a. b ron -
. raz iei au demo nstrat infl a ma ţia se mnifi ca tivă a peretelui
~·~i~or aeri ene mici şi distru ge rea peretelui căilor_ respiratorii
'll<ll mari , prec um şi dilatarea, cu pierd erea elastm e1, a m u ş­ FIGURA 19-1
,ie
hi ului neted şi a cartilaju lui. S-a sugera t fa ptul că celul ele Imagine toracică CT reprezentativă pentru bronş i ectazia
li-
1'itb matoare din căil e respirato rii m ici el iberează p ro teaze ş1 severă. Aceast ă CT ev id e nţi ază numeroase că i respiratorii

eV :1n mediatori, prec um sp eciile reactive de oxige n şi citoki -
,,~le proi nQamatoare, care afec tează p e ri;: ţi i că ilor resp_irat~rii
a- :n.ii mari. In plus, procesul 1110amato r 111 d erulare dm cade
re,p irato r ii mici dete rmin ă o b s tru cţ i a flu x ului d e }er. Se
e- Tede că antiproteazele, prec um a 1- an titnpsm a, Joaca u n ro l
r- mportant în neutrali za re~ efectelo r d ău nă to a re al_e elastaze i
~libera t e de neu tro fil e ş1 m 111te nsifi ca rea u c1der11 b ac te n-
·nc. În plus faţă de emfi ze m , bron şi ec razi a a fo st obse rva tă
,1 pa c i e n ţii cu defici e n ţă de a 1 -a nritrips i nă .. . . •
Mecan ismele pro puse pe ntru bron ş 1 ec taz 1 a ne111fec poasa
111cl ud reacţii l e med iate imun , care distru g p e retele bron ş i c
de exempl u, cele as o ciate cu a fecţiuni l e sistemi ce autoi-
:nune, precum sind romu l Sj ogren ş i artrita re um a to i d ă) .
BnHFiectazia de tractiune se re fe ră la că il e res piratorii di la-
t.1 te, ~are rezultă p rin distorsiunea paren chimal ă, ca urmare
a fi brozei pulmona re (de exemp lu , fib roza postiradie re sa u
! etc. tibroza pul monară idi o p a ti că) .
l cu MANIFESTĂRI CLINICE
bap
Cea mai obişn uită p rezen tare cl ini că o re prez intă tusea
:azi.
pro du c ti vă persiste nt ă, cu o produ cţ i e c o n t i n u ă de s put ă
ulo-
~ro a să, a d erentă.La a u s c ul taţi a pulm on a ră, manifes tă rile fizi ce
nare
sever dilatate, vizualizate atât longitudinal (vârful de săgeat ă),
cât ş i în s ecţi une transve rs a l ă (săge ata).
di latarea că ilor respirato rii, este În conco rda nţă cu bron ş i ec ­
tazia. CT t ora c i că este m ai sp e cifi că în cazul bron ş i e cta z i e i
ş i re p rez i ntă o p ţ iun ea imag i s tică p e ntru confirmarea diag-
nosti cului . R ezultatele CT includ dil ata rea că il o r respirato rii
(de tec tate ca „linii d e tram vai" paralele sa u sub form ă d e
in el c u pecete" - o sectiun e tra nsve rsa lă a că i l o r respira-
~~rii cu u n di am e tru d e 'cel puţin 1,5 ori mai m are de cât
cel al vasului adiacent), li psa coni ci ză r i i bron şi ce (incluzând
preze nţa stru cturil o r tubu lare la 1 cm d e s upra faţa ple u-
ral ă ) , în g ro ş area peretelui b ro n şi c din că il e respirato rii dila-
tate, sec re ţi il e în g ro ş ar e (respectiv, cu aspect tipi c de „copac
î nmu g urit") sau chisturi care prov in din p ere tele bron ş i c
ClJ
(accentuate în special În bronşiectazi a chis tică; fig. 19-1 ). c:r
......
ro
V>
c::
-.:::::>
Bronşiectazie c::
3
o
Evaluarea unui pacient cu bronşiectazie implică clarifi- :::J
ClJ

j m-
mclud adesea crep itaţii şi w heezing; unii paci e nţi cu bron- carea istoricului clinic, a imagisticii toracice şi o examinare
:uc- 1ectazie prezintă hipocratism digital (c u asp ect de „ băţ de diagnostică pentru a determina etiologia de bază . Evalu-
:atic ·oboşa r"). Obstrucţi a uşoară p â nă la mod e rară a flu xului de area bronşiectazei focale necesită aproape întotdeauna
ho- aer este adesea de tec ta tă la testele fun cţi o nal e pulmona re şi efectuarea bronhoscopiei, pentru a exclude obstrucţia
1ctia e 1uprapu ne peste cea obse rva ră în cadrul manifes tă rilo r din căilor respiratorii de către o masă subiacentă sau un corp
~ de il te afecţi uni, precum boala pul mon a ră obstru c tivă cronică străin . Examinarea bronşiectaziei difuze include analiza
9er- llPOC). Exacerbă ril e acute ale bronşiectaziei sunt, de obicei, etiologii lor majore (tabelul 19-1 ). Testarea funcţională
1 un caracterizate prin modifi că ri ale caracterului producer ii spu- pulmonară este o componentă importantă a evaluări i
~mă te1, cu o creştere a volumului şi a purul e n ţei. C u roate aces-
funcţionale a pacientulu i.
nc1- tea, este posibil ca semnele şi simptomele tipice ale i nfecţi ei
dis- pulmonare, precum febra si instalarea de noi infiltrate, să nu
:iei. fie prezente. '
TRATAMENT Bronşiectazie

DIAGNOSTIC Tratamentul bronsiectaziei infectioase este îndreptat

asupra controlului i~fecţiei active Şi asupra ameliorării
; erH
De obicei, diagnosti cul se ba zează pe ma nifestă r i , cu tuse clearance-ului secreţiei ş i a igienei bronşice, astfel încât
pn- ~ronică p ersistentă şi p r9 du cţi e de spută, însoţite de elemente
:on- să fie diminuată încărcarea microbiană a căilor respira-
adiografice consta nte. In timp ce radi ografiile to racice au o
aek torii şi să fie redus la minimum riscul infecţiilor repetate.
iensibilitate redusă, prezenţa „li niilor de tramvai" , care i n dică
224
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC Antibioticele
care vizează agenţii patogeni cauzali sau prezumtivi (cu
Haemophilus influenzae şi P. aeruginosa izolaţi frecvent)
trebuie administrate în exacerbările acute, de obicei, cel
puţin 7-1O zile. Deciziile referitoare la tratamentul infec-
ţiei cu NTM (Nontuberculous Mycobacteria) pot fi dificile,
având în vedere că aceste microorganisme pot fi coloni-
zatoare, dar şi agenţi patogeni şi, frecvent, tratamentul
prelungit nu este bine tolerat. Ghidurile consensuale au
recomandat ca principiile de bază pentru diagnostica-
rea unei infecţii clinice adevărate cu NTM să fie luate în
considerare la pacienţii cu simptome şi cu elemente radi-
ografice pulmonare de afectare pulmonară, care au cel
puţin două probe de spută pozitive pe culturi; cel puţin o
probă de lichid de lavaj bronhoalveolar (BAL) pozitivă pe
cultură; o probă bioptică care să prezinte caracteristicile
histopatologice ale infecţiei cu NTM (precum granulomul
sau un test pozitiv de colorare pentru bacilii acido-alco-
olo- rezistenţi), împreună cu o cultură pozitivă de spută;
sau o probă de lichid pleural (sau o probă dintr-o altă
locaţie extrapulmonară sterilă) pozitivă pe cultură. Tul-
pinile MAC sunt cei mai frecvenţi agenţi patogeni NTM
şi tratamentul recomandat pentru pacienţii HIV-negativi
include un macrolid, combinat cu rifampicină şi etambu-
tol. De asemenea, instrucţiunile consensuale recomandă
testarea susceptibilităţii la macrolide pentru izolatele
MAC semnificative clinic.
IGIENA BRONŞICĂ Numeroasele abordări uti-
lizate pentru a îmbunătăţi clearance-ul secreţiei în bron-
şiectazie includ hidratarea şi administrarea de mucoli-
tice, aerosolizarea bronhodilatatoarelor şi a agenţilor
ro hiperosmolari (de exemplu, soluţia salină hipertonică) şi
V'I fizioterapia toracică (de exemplu, drenajul postural, per-
Vi'
cuţia mecanică tradiţională toracică prin tapotaj sau utili-
ro-
3
ro
zarea unor dispozitive cum ar fi o valvă flutter cu presiune
o expiratorie oscilantă pozitivă sau o vestă pentru compre-
....,
a.. sii toracice cu frecvenţă crescută) . Agentul mucolitic de
ro tip dornază (DNaza) este recomandat în mod obişnuit în
o PROFILAXIE
u:; bronşiectazia asociată FC, dar nu şi în cazul bronşiectaziei
QJ
:::J
non-FC, având în vedere preocupările legate de lipsa efi-
ro cacităţii şi a posibilelor efecte negative în rândul acestui
grup populaţional.
TERAPIA ANTIINFLAMATOARE S-a sugerat
că monitorizarea răspunsului inflamator poate fi benefică
în bronşiectazie şi studiile la scară relativ redusă au evi-
denţiat atenuarea dispneei, nevoia scăzută de beta-ago-
nişti inhalatori şi reducerea producţiei de spută cu ajuto-
rul glucocorticoizilor inhalatori. Cu toate acestea, nu au
fost observate diferenţe semnificative ale funcţiei pulmo-
nare şi referitor la ratele de exacerbare a bronşiectaziei. În
cazul bronşiectaziei infecţioase, în urma utilizării terapiei
antiinflamatoare, trebuie să se ţină cont în mod special
de riscurile imunosupresiei şi de posibilitatea supresiei
suprarenalei. Cu toate acestea, administrarea de gluco-
corticoizi orali/sistemici poate fi importantă în tratarea
bronşiectaziilor cauzate de anumite etiologii, precum
ABPA (aspergiloza alergică bronhopulmonară) sau bron-
şiectazia neinfectată, în prezenţa unor condiţii de bază,
în special în situaţia în care este considerată activă o
afecţiune autoimună (de exemplu, artrita reumatoid
sau sindromul Sjăgren). De asemenea, pacienţii cu ABp o
pot beneficia de un tratament prelungit cu agentul or, 11
antifungic itraconazol. J
,1
AZURILE REFRACTARE În cazuri special, t.
poate fi luată în considerare interve~ţia chirurgicală, CL
rezecţia unei zone focale de supuraţie. ln cazurile avansate
poate fi evaluată posibilitatea transplantului pulmonar.
COMPLICAŢII
În cazurile mai severe de bron şi ectazi e in fecţi oasă, inft
ţiile recurente şi curele rep etate cu ant i~ioti ce pot dete
mina rez i s t e nţă microbiană la antibiotice. In anumi te cazu
pentru a trata microorganismele reziste nte, sunt nece 1,
co mbinaţii de antibioti ce care au propriile profiluri ind
pendente de toxicitate.
Infecţ iil e recu rente po t determina leziuni ale vasel
mucoase superfi ciale, cu h em oragie ş i , în cazuri grave,
hemoptizie care pune v i aţa în pericol. De obicei, gesn
narea hemoptiziei masive ne cesită intub a ţi e pentru a srab
liza pa cientul, identificarea sursei de sângerare şi protejar
pl ă mân ului neafectat. Co ntrolul sâ n ge răr ii n ecesită adc
embolizarea arterei bron şice şi , în cazurile grave, i nte rvenţ
c hirurg i ca lă.
PROGNOSTIC
Efectele bronsiectaziei variază foarte mult în functic
etiologia de ba ză' şi, de asem enea, pot fi influ enţate de' fre
ve nţa exace rb ări l or şi (în c?zurile in fecţioase) de agent
patogeni specifi ci impli caţi. In cadrul unui studiu , scăder
funcţi e i pulmonare la pacienţii cu bronş i ec taz i e no n-F
fost similară cu cea a pacienţilor cu BPOC, volumul exp
rato r fortat Într-o secu n dă (FEV1 ) scăzâ nd cu 50-55 m
pe an, co'mparativ cu 20-30 mL p e an, pentru subiecţii u
control sănă to ş i .
Inversa rea un ei stări subiacente de imunod eficie nţă (c
exemplu, prin administrarea de gamaglobuline pacien[ilo
cu deficit de imunogl ob ulină) ş i vaccinarea p acienţilor t
afecţ iuni respirator ii cronice (de exemplu , c u vacci nur
antigripal şi antipneumococic) pot redu ce riscul infecp1lc
recurente. Pacientii fum ă tori ar trebui să fi e sfă tuiti în sen'"
renuntării la fum; t. '
Du.p ă s oluţionarea unei infecţii acute, la pacienţii _cu
recure nţe (de exemplu , ;:: 3 episoade pe an), s-a propus uni
zarea antibioticelo r supresive, pentru a din1inua la minimun
încărcătura mi cro biană si pentru a redu ce fre cventa exacer·
bărilor, desi consensul ~ste m ai restrâns în ceea c~ privelt'
această ab~rdare în cazul bronsiectaziei neasociate cu FC
decât în cazul pacie nţilo r cu b;onşiectazie asociată cu FC
Posibilele tratamente supresive includ (1) administrarea unu
antibioti c pe cale orală (de exen1plu, c iprofloxacină) z1hm
1-2 săptămâni pe lună , (2) utilizarea unui program altern~n
de antibiotice orale (pentru a minimiza riscul dezvoltar
rezistenţei la m edicamente), (3) adn1inistrarea zilnică sau ~
trei ori pe săptămâ nă a unui antibiotic macrolid (cu pos1bi <
ac ţiuni benefice legate de alte propri e tăţi decât cele ann
microbiene, cum ar fi efectele antiinflamatoare şi reducer(
 • lor bacilare g ram- negative) , (4) inhalarea d e an tibi - TABELUL 19-2
1 225
h1011. ni,e osoli za te [de exempl u , solu ţi e inhalatorie de tobra- AGENTll PATOGENI MICROBIENI CARE DETERMINĂ
ime .ier . . l . ,
' . ~ (TOB I)] de c ă tre pacien ţi se ecta p , mtr-un program INFECTIE PULMONARĂ CAVITARĂ
:niun<1 ·v (de exe mp lu , o cu ră d e 30 de zile, cu între rup ere
!cernatI d d , " • . b. • Gazdă predispusă la aspiraţie
. 10 de zile) cu sco pul e a re uce m carca tu ra micro 1:na.'
,k ~ . e confr unta c u efectele sec un da re ale ad mimstra rn Bacterie anaerobă plus streptococ microaerofilic şi/sau anae-
·.ir.i ' .sce de m edi came n te, si (5) ad mi nistrarea intermitentă
)ecialE 1 rob , specii de Gemei/a
cală, ci ,1",_[Ct lll '. "" ") .
·bioticelo r IV (resp ec ti v, „c uraţa re p e ntru p ao en p1
.. Leziuni embolice (endovasculare); adeseori Staphylococcus
1ansate I 1J1 tl . . • . . . · aureus , Pseudomonas aeruginosa , Fusobacterium necrop-
·. ~ bron ş i ec tazi e. 11u 1 severa ş1 1;au cu pat~gem re.zi ste nţL .
)J1ar. j plus, îng nJirea co ntm u a, co nstanta, referi to r la ig 1- horum•
l'll•11~ronşică . poa te f: vo ri:a clea ran ce-ul..secreţiei şi re du ce Fungi endemici: Histoplasma , Blastomyces, Coccidioides
spp.
.• ·cai·ea m1 crob1a na a cail o r respirato ni.
Iilt•ll ' Micobacterii: M. tuberculosis , M. kansasii , M. avium
să, inf Gazdă imunocompromisă
)t dete ABCESUL PULMONAR M. tubercu/osis, Nocardia asteroides, Rhodococcus equi,
:e cazu Legionella spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ~n spe-
Ter menul d e „abces pulmo nar" face trimitere la o infec- cial Klebsiella pneumoniae), Aspergillus spp. , Cryptococcus
nece
„ , rnicrobi a nă a plă mâ nulu i ca re are ca rezultat n e croza spp.
1ri inu
x ~nchimului pulmo nar. Pneumo nia necrotizantă sau ca n-
Gazdă anterior sănătoasă
r· lf< p ul mona ră se ,re cte ra• la mu.1tip
l!rl'na . 1e ab ce.se p u 1m.o na re
: vasel Bacterii : S. aureusb, S. mi/Ieri, K. pneumoniae, Streptococcus
5rave, Jl' mici dim enswm, m zo n e co ntigu e ale plam anulm, ca re grup A; Gemei/a, Legionella şi Actinomyces spp.
:auită , de obicei, ca urmare a unei mfecţn cu u n caracter
, gesn Paraziţi : Entamoeba histolytica , Paragonimus westermani,
1 a stab :JJ.11 virulent. Strongyloides stercoralis
rotejar
ă ade a Boala Lemierre.
CLASIFICARE
:ervem b Frecvent la un pacient tânăr cu gripă.
Abcesele pulmo nare sunt clasifica te c u ajuto rul m ani-
tcsr:ir il or clinice şi patolo g ice, inclu zâ nd ritmul progresiei,
Nl'ZC ll ţa sau a b se nţa un ei leziuni d e b ază aso ciate şi patoge- Nocardia astero ides ş i Rh odococrns equi. Ab cesul pulm o n ar
1ul microbian respo nsabil. D urata d efin eşte infecţi a ca fiind d o bândit în alte ţă ri poate implica B11rkholderia pseudomallei
nctic 111,f sau cronică, cu lin ia d e de m arca re, d e o bicei, la 4-6 săp­ sa u Paragoninms /.l!estern iani.
de. fre1 rjm.îni. Abcesele care apar în p re z e nţa leziunilor pul m on are Multiple leziuni pulmo nare ca re nu sunt ca uzat e d e 00
: agem 1ub1acente, inclu zâ nd tumo ri sa u boli sistemi ce (de exem- mi crobi sunt ase mă n ă t oare cu ab ces ul pulmo nar. A cestea o
:::>
scădcr ;· u, i n fecţia cu H IV), sun t ra p o rtate ca secundare; cele ca re includ leziunil e infarc tului pulmo nar, bron ş i ec tazia , ca rci- --~.
rpar în abse nţa leziunilo r pulm o nare su bi acente sunt co nsi-
ro
,.,
rn-F no mul n ec roti za nt, sec h es trarea pul m on ară, vasc ulitele (d e
il'rJte primare. Terme nul d e abces pulmollar nespecific se re fe ră ~
ul exr exe mplu, p e ri ar te rita n odoas ă, g ranulomatoza cu p o lian - !::::!.
- 55 11 : , uzuri le în care, d in sputa exp ec t ora tă , nu este id entifi ca t ge i tă, sindromul Gop dp asture) ş i c histuril e sa u bul ele cu CJ
--~.
iecpi t. 111nun posibil age nt patoge n ; m aj o ritatea acesto r cazuri se c ol ecţ ii lichidi e n e. In un ele cazuri , ab cesele pulmo n are
CJ
rresu pune a fi cauza te d e bac terii anae rob e. A bcesul pu/1110- multiple rez ultă ca urm are a e mb o liilor se p tice, cel m ai ,.,
r:::r
' .ir p11rrid este un term en u tili za t în cazul abceselor pulmo- frecve nt aso ciate cu endoca rdita val v ulară tricu s pidian ă. ro
..,.,
:1.1rl' bacteriene anaerob e, care sunt ca rac teri za te printr-o c:
· ·spiraţi e di s tinc tă, m irositoa re, spută sa u lichid d e e mpi em. -o
c:
e nţ5 (u MANIFESTĂRILE CLINICE 3
o
:ienri lo ETIOLOGIE Imaginea cl asică a abcesului pulmo nar nespecific este ase- :::>
CJ
1ţil o r t mă n ă toa re un ei infectii latente, care evo lu ea ză În câ teva zile
1ccin ur Age ntul etio lo gic probabil , tes tarea a de cva tă a diagn os- sa u săptă mâ ni , d e obi~ei Într-o gazdă care are o predi spozi-
fecţ i il0 tt ·ului şi tratam entul c orespunzător sunt fre cve nt indica te ţi e la as piraţi e . O ca rac t er i s ti că comun ă o re p rez intă infecţi a
n se111u .le ca ra cteristi cile gazd ei si de evoluti a bolii. O varie tate parodonta lă , cu pioree sa u gingivită . Anaerobii şi streptoco-
le agen ţi patoge n i microbie ni dete r ~ină ab cesul pulm o - cii aerobi sau mi croa erofili , care co l o ni zează că il e respirato-
~ ntii ( 1>1r (tabelul 19-2). Se presupune că m aj o ritatea ab ceselo r rii sup erioare, sunt impli caţ i în aceste leziuni . Simpto m ele
us'urih rul111 onare nesp ecific e sunt ca u za te d e b ac te rii ana erobe. obi ş nuit e su n t: o boseala, tu sea, produce rea spute i ş i fe b ra .
ini111ur. \licobacteriile, în special M . tuberculosis, sunt o ca u ză foart e Frisoan ele sunt m ai puţin frecvente. Mulţi p ac i e nţi prezi ntă
1
exacer· n1po rta n tă a infe cţiilor pulmo nare şi a fo rmă rii ab ceselor. mani festări specifice bolilo r croni ce, prec um pierderea în gre-
prive~I De asemenea, ciupercile şi unii paraziţi cauzează abces pul- utate şi anem.ia. U nii p ac i enţi elimin ă spută cu miros putrid,
cu FC 1110n~r. Un ab ces pulmonar ac ut, ca re se dezvoltă la un paci- care indi că preze nţa anaerobilor; mirosul nepl ăc ut este cau zat,
cu FC ent ra năr, anterior să năto s, în sp e cial în asoci ere c u gripa, probabil, d e producerea d e că tre microorganism e a acizil or
:ea unu "te posibil să impli ce Staphylococcus aureus; în gen eral, acest graşi cu ca t e n ă sc urtă, cum ar fi acidul buti ric sa u succi ni c.
.) zilim •em patoge n es te viz uali za t cu u ş urinţă prin colorarea Unii p ac ienţi au pleurezie ca urmare a impli că rii pleurale,
ternan (,ra111 şi pe culturil e din spută şi tratam e ntul prezumti v prin răsp â ndirea co ntigu ă sa u printr-o fis tul ă b ro nho-pleu-
:voltăr' renrru s. aureus rezistent la m e ticilin ă este instituit urgent. ral ă . Pleurezia p o ate fi s eve ră şi poate fi sin1ptomul care d eter-
'i sau J, a 0 ga zdă imunocom.p ro mi să, agenţii p atoge ni su sp ec ta ţi mină evaluarea me di cală . R adiografiile s ecve nţi ale sa u sca nă ­
posibil includ bacilii g ram- n ega tivi e nte rici - în special Klebsiella ril e CT ilu s trează evolu ţi a acestei leziuni d e la pne urnonită la
le anu rwui 11 011iae - dar şi age nţi ca re se găsesc aproape exclusiv la cavitaţi e, proces care, la animalele experimentale, n ecesită, în
:lu cer~ rJCJenţn cu defici e nţă a imunităţii m edi ate celular, precum general, 7- 14 zile (fig. 19-2).
226
gazda este predispusă la asp iraţie şi are un abces Într-un
ment pulmonar dependent, fără altă cauză probabilă. 1) 1
cum s-a afirmat mai devreme, respiraţia putridă, sputJ
lichidul empiemic indi că o infecţie anaerobă.
TRATAMENT
A B
FIGURA 19-2
CT toracic reprezentativ, care demonstrează dezvoltarea
abceselor pulmonare. Acestui pacient i-a fost compromisă
imunitatea, din cauza limfomului subiacent, şi a dezvoltat
pneumonie severă cu Pseudomonas aeruginosa, reprezen-
tată de un infiltrat pulmonar stâng, cu afectarea de necroză
a regiunii centrale (A, săgeata neagră). Două săptămâni mai
târziu , în această regiune au fost vizibile zonele de cavitaţie
cu niveluri hidroaerice şi au fost în concordanţă cu dezvol-
tarea abceselor pulmonare (B, săgeata albă). (Imagini furni-
zate de dr. Ritu Gil/, Division of Chest Radiology, Brigham and
Women 's Hospital, Boston.)
DIAGNOSTIC
În mod frecvent, abcesul pulmonar poate fi detectat prin
imagistică standard, inclu zând radiografia toracică şi CT
(fig. 19-2).Varianta din urmă este în mod evident preferată
pentru definirea precisă a leziunii si a locatiei acesteia si, even-
tual, pentru detectarea leziu nilor ~ubiace~te, de bază'. Limfa-
denopatia nu este asociată cu abcesu l pulmonar bacterian;
astfel, această constatare s u gerează un diagnostic alternativ.
Studii le microbiologice includ efectuarea de co l oraţii şi
de culturi din sputa expectorată pentru a detecta patogenii
bacterieni aerobi. Cu toate acestea, corelati ile clinice sunt
foarte importante, deoarece culturile de spL;tă (mai ales cele
~are nu satisfac criteriil e citologice standard) sunt nesigure.
ln cond iţii adecvate, este important să fie lu ate în conside-
rare culturile pentru fungi şi m icobacterii. Bacteriile anae-
robe, cele mai frecvente cauze ale abcesu lui pulmonar pri-
mar, nu sunt detectate în culturil e de spută expectorată şi,
în orice caz, specimenul este supus contaminării anaerobe,
deoarece traversează căile respiratorii superioare. Probele
alternative care pot fi utile includ li chi du l pleural, obţinut
prin toracenteză de la pacienţii care prezintă ernpiem, şi
eşanti oanele cantitative de lavaj bronhoalveolar (BAL), dacă
sunt procesate prompt şi adecvat pentru bacteriile anaerobe.
Numeroase rapoarte descriu utilizarea aspiraţie i transtrahe-
ale, pentru a ocoli căi l e respiratorii superioare ş i pentru a
obţine un specimen pentru o cu ltu ră anaerobă semnifica-
tivă. Această procedură, care a fost utilizată extensiv în anii
1970, a fost în mare parte abandonată din cauza preocu-
părilor legate de consecinţele adverse şi ca urmare a unui
declin general În urmărirea unui agent etiologic în infe cţiil e
pulmonare. O altă metodă invazivă, pentru evitarea conta-
min ăr ii de flora căilor respiratorii superioare este asp iraţia
cu ac, prin abord transtoracic, sub ghidaj ~T; popularitatea
acestei proceduri a crescut în ultimii ani. ln cele mai multe
cazuri, etiologia anaerobă a abcesului pulmonar este c
" 1 1, 11 r I
Abcesul pulmonar
'' ' I lt '
SELECŢIA ANTIBIOTICELOR Tratamentu
depinde de etiologia presupusă sau stabilită. lnfectiil.
cauzate de bacteriile anaerobe ar trebui, de obicei, tra
tate cu clindamicină; doza iniţială IV de 600 mg, de patri
ori pe zi, odată ce pacientul devine afebril şi starea clinic-
i se îmbunătăţeşte, poate fi modificată cu o doză oral,
de 300 mg, de patru ori pe zi. Durata tratamentului este
arbitrară, dar mulţi experţi recomandă continuarea tra
tamentului oral până când imagistica arată că leziunilE
toracice s-au remis sau au lăsat o cicatrice mică, stabila
Un tratament mai scurt poate fi eficient. O alternativă 11
clindamicină o reprezintă orice combinaţie inhibitoare
de beta-lactam/beta-lactamază; tratamentul parentera
poate fi urmat de administrarea orală de amoxicilină/cla
vulanat. Antibioticele de tip carbapenem sunt, de aseme
nea, eficiente împotriva bacteriilor anaerobe, precum şi a
streptococilor, dar datele publicate referitoare la aceste
medicamente în tratamentul infecţiilor pulmonare anae·
robe sunt rare. Anterior, penicilina a fost considerată un
medicament de elecţie pentru aceste infecţii, dar nume·
roşi anaerobi orali produc [3-lactamaze şi, într-un studiu
clinic randomizat, clindamicina s-a dovedit superioara
penicilinei G. Metronidazolul este, practic, foarte activ
împotriva tuturor microorganismelor anaerobe, dar nu
şi a streptococilor microaerofili aerobi, care joacă un rol
important în infecţiile mixte. În cadrul studiilor terapeu·
tice, metronidazolul nu a prezentat rezultate optime daca
nu a fost combinat cu un beta-lactam sau cu un alt agent
activ împotriva streptococilor aerobi şi microaerofili.
Persistenţa febrei după 5-7 zile sau progresia infiltratu·
lui sugerează eşecul terapiei şi necesitatea de a exclude
factori precum obstrucţia, complicaţiile empiemului şi
implicarea bacteriilor rezistente la antibiotice. Numeroşi
pacienţi cu abcese pulmonare necomplicate şi toţi cei cu
prezentări atipice sau cu abcese care nu răspund la tra·
tament trebuie supuşi bronhoscopiei şi/sau CT, pentru a
detecta o posibilă leziune anatomică asociată, precum o
tumoare sau un corp străin . Studiile bacteriologice can·
titative, care utilizează un cateter cu perie protejată sau
BAL, sunt mult mai puţin fiabile atunci când sunt efec·
tuate după tratamentul cu antibiotice. Anterior, drenajul
postural a fost popular în rândul pacienţilor cu abces
pulmonar, dar încercările agresive de a pune în aplicare
această manevră pot determina mobilizarea altor seg·
mente pulmonare, ceea ce conduce la obstrucţia că il or
respiratorii şi la deteriorarea stării clinice.
Abcesele pulmonare cauzate de 5. aureus sunt tratate,
de obicei, cu vancomicină, în doze care ating un nivel
minim al serului de 15-20 µg/ml. Principala alternativă
o constituie linezolidul. Daptomicina nu trebuie utilizată
în infecţiile pulmonare. Abcesele pulmonare cauzate de
 teriile aerobe gram-negative trebuie tratate în func-
~acde rezultatel e testelor de sensibilitate la antibiotice.
ţie acienţii cu boa lă pulmonară cronică severă sau cu
La ~are imunitară compromisă, cei mai frecvenţi agenţi
ap:ogeni implicaţi sunt K. pneumoniae (în Taiwan, în spe-
p_a1tulpina Kl) şi P. aeruginosa. Abcesele pulmonare pse-
ci~omonale necesită, de obicei, tratamente prelungite cu
untibiotice parenterale. Antibioticele de tip carbapenem
aa u p-lactam sunt frecvent combinate cu aminoglico-
side; fluo rochinolon ele orale sunt adesea eficiente iniţial,
~ar în cazul utilizării prelungite, rezistenţa este frecventă.
U n~ori, pentru a augmenta alte terapii, sunt utilizate
colistinul şi ami noglicozidele aerosolizate, însă eficacita-
tea acestei abordări este variabilă.
Chiru rgia abceselor pulmonare a fost dezvoltată în
momentul în care penicilina a devenit disponibilă la sfâr-
şitul an ilor 1?40. Rolul rela_t iv al pe_n icilinei şi a~ interven-
ţi ilor chirurgicale de rezecţie a fost intens dezbatut la acel
moment, da r pâ nă la sfârşitul anilor 1950, penicilina a fost
favorizată. Penicilina, alegerea iniţială standard pentru
majoritatea abceselor pulmonare, a fost ulterior înlocuită
cu opţiu nile rezumate mai devreme. Revizuirile recente
la scară la rgă arată că, în general, la momentul actual,
chirurgia este rezervată pentru aproximativ 10-12% din
pa cienţ i. Pri ncipalele indicaţii pentru intervenţia chirur-
g icală sunt eşe cul răspunsului la managementul medical,
suspicio narea unui neoplasm şi hemoragia. Insuccesul
răspunsul ui la antibiotice este determinat, de obicei, de
o bronh ie obstru cţionate, de un abces extrem de mare
CAPITOLUL 10
ENDOCARDITA INFECTIOASĂ
Adolf W. Karchmer
Leziu nea tipică a endocarditei infecţ i oase, vege taţia
(fig. 20-1) , este o masă formată din tro mboci te, fibrină,
n1icrocolonii de germeni şi un număr mic de celule infla-
niatoare. Cel mai frecvent, infectia afec tează valvele cardiace
(naturale sau prostetice), dar p~a te fi prezentă şi la ni velul
unui defect septal ventric ular, În zo na cu presiune mai mică
Iau la nivelul endocardului afectat de j eturile sanguine ano r-
male sau de corpii străini; de aseme nea, poate fi Întâlnită
chiar şi la nivelul dispozitivelor intracardiace. Infecţia similară
ce afectează sunturile arte rio-venoase sunturile arterio-ar-
teriale (canal~1l arterial persistent) sau 'c::iarctaţia de aortă se
numeşte endarterită infecţioasă.
(> 6 cm în diametru) sau de o infecţie care implică bac- 227
terii relativ rezistente, precum P. aeruginosa. Procedeul
obişnuit îl reprezintă lobectomia. O intervenţie alterna-
tivă care devine agreată este drenajul percutanat sub
ghidaj CT. Probele de aspiraţie pentru analiza posibililor
agenţi patogeni trebuie colectate cu atenţie.
RĂSPUNSUL TERAPEUTIC Frecvent, pacien-
ţii cu abces pulmonar prezintă o îmbunătăţire clinică , cu
febră scăzută, în decurs de 3-5 zile de la iniţierea tratamen-
tu lui cu antibiotice. Defervescenţa poate fi aşteptată în
termen de 5-1 O zile. Pacienţii cu febră persistentă 7-14 zile
trebuie supuşi bronhoscopiei sau altor teste de diagnostic,
pentru a defini mai bine modificările anatomice şi pentru
obţinerea rezultatelor microbiologice. În acest context,
culturile obţinute din sputa expectorată nu sunt suscepti-
bile de a fi utile, cu excepţia detectării agenţilor patogeni
de tipul micobacteriilor şi al ciupercilor. Răspunsul la tra-
tament, evidenţiat pe radiografiile toracice seriale, este
întârziat în comparaţie cu evoluţia clinică. De fapt, în mod
frecvent, în primele trei zile de tratament, la aproximativ
o jumătate dintre pacienţi infiltratele progresează . Impli-
carea pleurală este relativ comună şi se poate dezvolta în
mod dramatic. Cele mai frecvente cauze ale insucceselor
managementului medical includ lipsa drenajului colecţiei
pleurale, o selecţie inadecvată a terapiei antimicrobiene, o
bronhie obstrucţionată care împiedică drenajul, un abces
„gigantic'; un agent patogen rezistent sau leziuni refrac-
tare cauzate de compromiterea imunitară.
'
Endocardita poate fi clasifi cată În fun cţ ie de evo luţia
t e mporală a bolii, de localizarea infecţi e i , de cauza aces teia
sau de exi s te nţa unui fac tor de risc, precum consumul de
droguri inj ectabile. Deşi fiecare criteriu de clasificare ofe ră
informaţii utile pentru tratament şi prognostic, niciunul
nu este suficient per se. Endocardita acută este o bo al ă febrilă
he c tică, ce evoluează rapid cu afectarea structurilor cardi-
ace, di seminează pe cale h ematogenă la nivel extracardiac
ş i, netratată , provoacă decesul În decurs de săptămâni . Endo-
cardita su bacută are un parcurs mai lent; provoacă rareori
afectare ca rdi acă, şi atunci În timp îndelungat, metas taz e ază
rar, progre sează gradual, cu excepţia sit u aţiilor În care se
228
FIGURA 20-1
Vegetaţii (vezi săgeţile) cauzate de endocardita streptoco-
cică viridans ce afectează valva mitrală.
compli că cu un eveniment embolie major sau cu o ruptură
de anevrism micotic.
În tările dezvoltate, incidenta endocarditei variază
întt:e 2,6 şi 7 cazuri la 100.000 de persoane, anual,
mentinându-se relativ stabilă în ultimele decenii.
Prezenţa malformaţiilor cardiace congenitale reprezintă o
constantă Între factorii ce predispun la endocardită. Dacă în
tările în curs de dezvoltare boala cardiacă cronică reumatis-
;11ală a rămas un factor favorizant obisnuit, în tarile dezvol-
tate, endocardita este favorizată de co~sunml IV de droguri
ilicite, de boala va lvulară degenerativă şi de prezenţa dispozi-
tivelor intracardiace. Incidenta endocarditei este semnificativ
mai mare în rândul vârstniciior. În ţările dezvoltate, 30-35%
din cazurile de endocardită a valvelor native (EVN) se asoci-
ază cu asistenta medicală , iar 16-30% din toate cazurile de
endocardită i1~plică proteze valvulare. Riscul de infectare al
acestora este maxim în primele 6-12 luni după intervenţia de
înlocuire a valvei, după care scade treptat până la un nivel
o..
ro stabil, redus; acest lucru este similar pentru valvele mecanice
o şi bioprostetice.
..o
Q)
:::::i
ro
ETIOLOGIE
Deşi numeroase specii de bacterii şi fungi provoacă epi-
soade sporadice de endocardită, majoritatea cazurilor de
boală sunt cauzate de câteva specii bacteriene (tabelul 20- 1).
Ca urmare a diferitelor căi de intrare, agenţii patogeni vari-
ază într-o oarecare măsură similar tabloului clinic pe care îl
provoacă. Cavitatea bucală, pielea şi tractul respirator superior
sunt porţile de intrare primare pentru streptococii viridans,
stafilococi şi microorganismele HACEK: Haemophilus, Aggre-
gatibactei; Cardiobacterium, Eikenella şi Kingella (Haemophilus
aphrophilus ş i Actinobacillus actinomycetemcomitans au fost recla-
sificaţi în genul Aggregatibacter) . Streptococcus gallolyticus (ante-
rior cunoscut ca S. bovis) provine din tractul gastrointestinal,
unde se asociază cu prezenţa polipilor şi a tumorilor colo-
nice, în timp ce enterococii pătrund în fluxul sanguin din
tractul genitourinar. EVN asociată îngrijirilor medicale, în
mod obişnuit asociată cu Staphylococcus aureus, cu stafiloco-
cii coagulazo-negativi (SCN) şi cu enterococii, are un debut
nosocomial (55% clin cazuri) sau comunitar (45%) la pacien-
ţii care au avut contact extins cu sistemul medical în decursul
primelor 90 de zile anterioare debutului. Endocardita co
plică 6-25% din bacteri emiile cu S. aureus ce Însoţesc care·
rizarea; procentele mai mari sunt detectate prin screening
ajutorul ecocard1ografie1 transesofag1ene (ETE) (vezi „E1
cardiografia", ulterior În acest capitol) .
Endocardita protezelor valvulare (EPV) apărută În priin
două luni de la o intervenţie chirurgicală la nivel valvulare
de obicei nosocomială, rezultatul contaminării intraoperai
rii a protezei sau a unei complicaţii postoperatorii însa~
de bacteriemie. Originea nosocomială se refl ec tă În cauz
microbiene primare: S. aureus, SCN, bacilii Gram-negai
facultativi, difteroizii şi fungii. Pentru endocarditele cu deb
la peste 12 luni de la operaţie, porţile de intrare şi m.icr()(
ganismele sunt similare celor din EVN comunitare. EPV
SCN survenită la 2-12 luni de la op e raţie reprezintă ad
seori infecţie nosocomială cu debut întârziat. Indiferent
momentul insta l ării după intervenţia chirurgicală, cel pui
65-85% din tulpinile de SCN ce cauzează EVP sunt rez·
tente la meticilină.
Endocardita asociată unui pacemaker transvenos - ,
implantării unui defibrilator - este de obicei nosocoin
ală. Majoritatea episoadelor apar la câteva săptămâni de
implantare sau de la schimbarea generatorului şi sunt caul.l
de S. aureus sau de SCN, ambii fiind rezistenti la meticiJin·
Endocardita ce apare la utilizatorii de dr~guri inj ectab
mai ales cea care afectează valva tricuspidă, este de obic
cauzată de S. aureus, iar multe dintre tulpinile incrimin,
sunt rezistente la meticilină. La persoanele dependente
droguri, infecţiile valvelor din jumătatea s tângă a inimii
o etiologie mai var i ată. Pe de o parte, este vorba de cauze
obişnuite de boală, iar pe de alta, de infecţiile cu Pseudo11101
aeruginosa şi specii de Candida, precum şi, sporadic, cu ge
meni neobişnuiţi, din genuri precum Bacillus, Lactobaci/111;
Corynebacterium. Endocardit,il polimicrobiană apare la utilii
torii de droguri injectabile. In schimb, în cazul lor, infecţia l
HIV nu influentează semnificativ cauzele endocarditei.
Între 5 şi 15% din pacienţii cu endocardită prezintă hemc
culturi negative; la o treime până la jumătate clin aceste cazu
culturil e sunt negative din cauza expunerii anterioare la ant
biotic. Restul acestor pacienţi sunt infectaţi cu rn.icroorg:
nisrn.e fastidioase, precum cele cu nutriţie variabilă (acu
clasificate ca specii din genurile Granulicatella şi Abiotrophi
germenii HACEK, Coxiella burnetii şi Bartonella spp. O par
dintre aceşti microbi apar în zone geografice caracteristice (c.
exemplu, C. burn.etii şi Bartonella spp. În Europa, Brucella spf
în Orientul mij lociu). Tropheryma whipplei provoacă o forn
de endocardită lent evolutivă, afebrilă, care dă culturi negati1
FIZIOPATOLOGIE
Endoteliul integru nu este afectat de acţiunea majoriti
ţii bacteriilor şi de formarea trombilor. Leziunile endotelial
(de exemplu, zona de impact al unui jet sanguin cu vitez
cresc ută sau suprafaţa cu presiune mai mică a unei leziu1
structurale cardiace) permit fie infectarea directă cu m.icroor·
ganisrne virulente, fie dezvoltarea unui tromb fibrino-plach(
tar neinfectat, afecţiune denumită endocardită trombotică neb,i
teriană (ETNB). Trombul serveşte ulterior ca sediu pentr
ataşarea bacteriilor în timpul bacteriemiei tranzitorii. Afel
tiunile cardiace care evoluează cel mai frecvent cu ETNF
~unt: regurgitarea mitrală, stenoza aortică, regurgitarea aortic
defectele septale ventriculare şi malformaţiile congenital<
cardiace complexe. ETNB poate fi şi urmarea hipercoagu
labilităţii; acest fenomen dă naştere entităţii clinice denuniJCi
 229

ENDOCARDITA
PROTEZELOR VALVULARE
ŞI MOMENTVUL DEBUTULUI
ENDOCARDITA VALVELOR (LUNI) CUPA INTE~VENŢIA ENDOCARDITA LA UTILIZATORII
NATIVE VALVULARA DE DROGURI INJECTABILE

DOBÂNDITĂ DE
ÎN COMU- NOSO- DE INIMĂ INIMĂ
NITATE COMIALĂ <2 2-12 >12 DREAPTĂ STÂNGĂ TOTAL
MICROORGAN ISM (n = 1718) (n = 788) (n = 144) (n = 31) (n = 194) (n = 346) (n = 204) (n = 675)•

Streptococi
'b 40 9 9 31 5 15 12
pneumococi 2
Enterococi 9 13 8 12 11 2 24 9
Staphyfococcus aureus 28 53c 22 12 18 77 23 57
Stafilococi coagulazo-negativi 5 12 33 32 11
Cocobacili gram-negativi tas- 3 6
tidioşi (grupul HACEK)d
Bacili gram-negativi 2 13 3 6 5 13 7
Candida spp. <1 2 8 12 12 4
Polimicrobian/altele 3 4 3 6 5 8 10 7
Difteroizi <1 6 3 0,1
Culturi negative 9 5 5 6 8 3 3 3

N umărul total de cazuri este mai mare ca suma dintre endocarditele de inimă dreaptă şi cele de inimă stângă, deoarece în unele cazuri localizarea
nu a fost specifică .
lncude streptococii viridans , Streptococcus gal/o/yticus , alţi streptococi de grup non-A şi Abiotrophia spp. (streptococi cu nutriţie variabilă , ce
necesită piridoxal).
Rezistenţa la meticilină este frecventă în rândul acestor tulpini de S. aureus.
Include Haemophi/us spp„ Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenel/a spp„ Kingel/a .
Notă : datele su nt compilate din mai multe studii.
::;J

mdoca rdită maran tică (vege ta ţii neinfectate, descoperite la paci-
en[i cu boli maligne ş i cronice) şi unor ve ge taţii nespecifice
care co mplică lupusul eritematos şi sindromul antifosfolipidi c.
De obicei , germenii care provoa că endocardita pătrund
1_n flu xul sanguin prin mucoase, piele şi la nivelul infecţiilor
focale. Din sânge, ei se ataşează la situsurile specifi ce ETNB,
cu exce p ţi a bacteriilo r m ai virulente (de exemplu, S. aureus),
we pot să ade re direct la endoteliul intac t sa u la ţ es utul
1ubendotelial expus. Dacă nu sunt di struşi de factorii serici şi
de peptidele locale eliberate din trombocite, germenii pro-
liferează, stimulând depunerile plachetare şi o stare procoa-
b'tllantă locală, prin intermediul factorului tisular eliberat de
endoteliu sau, în cazul S. aureus, şi de monocite. D epozitele
de fibrină, combinate cu agregatele plachetare şi cu germenii
tare proliferează, vor genera o vege taţi e infectată. Microor-
garnsmele care se află în mod obişnuit la originea endocar-
ditei prezintă molecule de adeziune de suprafaţă, numite în
ansamblu componente microbiene de suprafaţă, ce recunosc
molecule de adeziune ale matrixului (MSCRAMM), m edi-
ind aderarea la situsurile ETNB sau la endoteliul leza t. Faci-
litează aderenţa la structuri precum proteinele de legare a
fibronectinei, prezente pe numeroase bac terii gram-pozitive,
co~gulaza legată („ clumpingfactor") de pe S. aureus (o prote-
~na de suprafaţă ce lea gă fibrinogenul şi fibrina) , glu canii sau
1rnA (un membru al familiei de adezine mucoase orale) , de
pe suprafaţa streptococilor. Pentru ca S. aureus să invadeze
ro-
~8-.
endo teliul intact, este nevoie de proteinele de legare a fibro- o
QJ
nectinei; astfel, aceste proteine de s uyra faţă pot facilita infec- Vl
OJ<
tarea unor valve anterior normale. ln absenta m ecansimelor
de apărare ale gazdei, microorganism ele prinse în vegetaţia
fibrino-plachetară în formare proliferează , pentru a forma
mi crocolonii dense. Germenii din profunzimea vege ta ţiilor
sunt inactivi din punct de vedere m etabolic (nu cresc) şi rela-
tiv rezistenţi la ac ţiun ea age nţilor antimi crobieni. Microorga-
nism ele proliferante de la suprafaţa vege taţiei sunt eliberate în
mod continuu în flu xul sanguin.
Consecinţele fiziopatologi ce ş i manifestările clinice ale
endocarditei - altele decât simptomele nespecifice, probabil
rezultat al produ cţi ei de citokine - provin din lezarea struc-
turilor intracardiace, din embolizarea fra gm entelor de vege-
tatii care va duce la infectie sau infa rct în diverse tesuturi la
di~t~nţă , din bacteriemia ~e provoacă infecţii pe c;le hema-
toge nă; din depun erile de compl exe imune circulante, care
ge n e rea ză leziuni tisulare sau din răspunsul imun la depozi-
tele de antigene bac teriene.
MANIFESTĂRI CLINICE
Sindromul clini c al endocarditei infectioase este foarte
variabil şi acoperă un contiuurn între tablo~rile clinice acute
ş i subacute. Endocardita valvelor native (fie dob â ndită în
230 comunitate, fie asociată îngrijirilor În sănăta te), endoca rdita TABELUL 20-2
protezelo r valvulare, precum ş i endocardita ca u za tă de dro- ELEMENTE CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE
gu ri injectabile au acelaşi tablou clinic şi ace l eaş i rezultate ENDOCARDITEI INFECŢIOASE
la anali zele de laborator (tabelul 20-2) . Agentul etiologic
microbian este în mare m ăsură responsabil de evo luţi a În ELEMENT
timp a endocarditei. Streptococii beta-hemolitici, S. aureus
Febră
ş i pn e umococii provoa că de obicei o evo luţe acută, d eş i
S. aureus duce uneori la o b oa l ă s ub ac ută . Endocardita cauzată Frisoane şi transpiraţie 40-75
de Staphylococcus lugdunensis (o specie coag ulozo - negativă) Anorexie, pierderi ponderale, stare gene- 25-50
sau de enterococi poate avea tablou clinic acut. Endocardita rală alterată
s ub acu tă este în mod obişnuit cauza tă de streptococi viridans,
Mialgii, artralgii 15-30
enterococi, SCN şi germ eni din grupul HACEK. Endocar-
dita prin Bartonella spp., T whipplei sa u C. burnetii are evoluţie Durere de spate 7-15
foarte l e ntă si sil e ntioasă. Murmur cardiac 80-85
Element~le cli~i ce ale endoca rditei sunt nesp ecifi ce.
Murmur de regurgitare nou apărui/agravat 20-50
Totuşi, aceste simptome la un pacient febril cu anomalii val-
vulare sau cu un comportam ent de risc pentru endocardită Emboli arteriali 20-50
(de exemplu , co nsumul de droguri inj ectabile) sugerează Splenomegalie 15-50
acest diagnostic. D e asemenea, aceleaşi suspiciuni le ridi că
Hipocratism digital 10-20
o bacteriemie cu microorga n.ism.e ce stau frecvent la origi-
nea endocarditei, embolii arteriali care nu au o altă explica- Manifestări neurologice 20-40
ţie şi insuficienţa valvulară ca rdi acă progresivă. La pacienţii Manifestări periferice (noduli Osler, hemo- 2-1 5
cu manifestări subacute, febra depăşeşte rareori 39,4-40°C ragii subunghiale, lesiun i Janeway, pete
(103°F); ~rin comparaţie, te mp eraturile de 39,4-40°C Roth}
(103-104 F) sunt frecvente în endoca rdita ac ută. Pacienţii
Peteşii 10-40
pot fi subfebrili sau chiar afebrili dacă sunt vârstnici, da că au
o stare ge n erală alterată sau dacă prezintă in suficienţă cardi acă Rezultate ale analizelor de laborator
sa u renală marcată . Anemie 70-90
Leucocitoză 20-30
Manifestări cardiace Hematurie microscopică 30-50
Desi suflurile cardiace sunt de obicei indicatori ai un ei VSH crescut 60-90
pred i spoziţii spre o patologi e ca rdiacă mai degrabă decât ai Valori crescute ale proteinei C reactive >90
un ei endocardite, leziun ea valv ul ară ş i ruperea cordajului v~l­
ro vular pot duce la apariţia uno r noi sufluri de regurgitare. ln Factor reumatoid 50
..,..,
..,.., endocardita acută ce implică o va l vă n o rm a l ă, murmurele pot Complexe imune circulante 65-100
;;; fi iniţial absente, dar p â nă la urm ă sunt detectate În 85% din Complement seric scăzut 5-40
3 cazu ri . Insufi c i e nţa ca rdia că co ngestivă (ICC) se d ezvoltă la
ro
o 30-40% din pacienţi; de obicei, este o consec inţă a disfun cţi e i
a.. valvulare, dar uneori este urmarea unei miocardite asociate
ro endocarditei sa u un ei fistule intracardiace. Insuficienta cardi-
o Durerea musculosch e l e ta l ă se remite de obicei prompt'
.o acă prin disfuncţia valvei aorti ce progresează mai rap,id decât tratament, dar trebui e difere ntiat ă de infectiile metast
CJ
=>
cea ca u zată de disfunctia valvei mitrale. Extinderea infecti ei tice focale (de exemplu, spondilodiscită), care 'pot complic
ro dincolo de cuspele valv'ulare în ţesutul inelului valvular sal; în 10- 15% din cazuri. Infectia focală cu diseminare hematogen
miocardul adiacent duce la a pariţi a unor abcese perivalvulare, este cel mai frecventă clit~ic la nivelul pielii, al splinei, al rim
care, la rândul lor, pot genera fistule intracardiace cu a p a riţi a chilor, al sistemului scheletic şi al meningelui. Embolii artt
de sufluri noi. Abcesele pot avansa în profunzime de la nive- riali produc manifestări clinice la p â nă la 50% din pacienr
lul inelului valvular aortic, prin epicard , cauzând peri cardită, Endocardita cauzată de S. aureus, vegetaţiile de peste 10 1111
sau spre regiunea superioară a septului interventricular, unde diametru (măsurate ecocardiografic) şi infecţia care imphl
pot întrerupe conducerea impulsului nervos, generând grade valva mitrală se asocia ză independent cu un risc crescut d
variate de blocuri ca rdiace. Abcesele perivalvulare ce iau embolizare. Embolii ce apar târziu în timpul sau după terap1
n aş te re din valva mitrală rareori întrerup că ile de conducere efic ientă nu reprezintă ei înşişi dovezi ale eşec ului tratamen
în vecinătatea nodului atrioventri cular sau în proximitatea tului antibiotic. Embolii cerebrovasculari care duc la ace
fascilului Hiss.Apariţia de emboli într-o arteră coronară sur- <lente vasculare cerebrale (AVC) sau, ocazional, la encefalH<
vine la 2% din pacienţi ş i poate duce la infarct miocardic. compli că 15-35% din cazurile de endocardită. Jumătate dir
aceste evenimente precede stabilirea diagnosticului de end~
ca rdită. Frecvenţa AVC este de 8 la 1.000 de pacienţi-zile 11
Manifestările necardiace
săptă mâna anterioară diagnosticării; cifrele scad la 4,8, r_e<·
M anifestă rile periferice clasice nonsupurative ale endo- pectiv 1,7 la 1.000 de paci e nţi-zile în prima şi a doua.sap·
carditei subacute sunt asociate cu durata infectiei si, datorită rămână de tratament antimicrobian eficient. Această scade~
diagnosticului timpuriu şi tratam en tului , au d~vet~it rare. Pe nu poate fi pusă exclusiv pe seama scăderii în dimensiuni
de altă parte, e mobolizările septice care mjmează o parte din- vegetaţiei. Doar 3% din accidentele vasculare cerebrale ap~
tre aceste leziuni (hemoragii subun ghiale, noduli Osler) sunt după o săptămână de terapie efici entă. Alte complicaţ11 neu·
frecvente la pacienţii cu en do ca rdită cu S. aureus (fig. 20- 2) . rologice includ meningita aseptică sau purulentă , hemoragl

FIGURA 20·2
Ernboli septici cu hemoragie şi infarctizare prin endocardită
cu Staphylococcus aureus (folosită cu permisiune din partea
L. Baden).
mrr.JC ra ni ană din cauza infarctelor miocardice sa u rup erii
inl'I rismelor micotice ş i , respecti v, convu lsi il e (anevrismele
, :::Miff sun t dilataţii focale ale arterelor ce apa r în teritori-
·k 111 care peretele arterial a fost sl ă bit d e infecţ ii localizate
111 1·a1a vasorum sau în care s-au localiza t embolii septici).
\hcroabcesele la nivelul creierului şi al meningelui apar frec-
t'm în endocardita cu S. aureus; abcesele intrace rebrale dre-
1:.1b1le pe cale chirurgicală sunt rare.
Complexele imune depozitate la baza membran ei glome-
rulare ca u zează glomerulonefrită difu ză hipocomplemente-
1mcă ş i di sfuncţie re nală, care, de regulă, se ame liorează cu
rrm111ent antibiotic eficient. Infarctul renal de cauză embo-
lid de termină durere În flancul coresp unzător ş i hematurie,
Lir produce rareori d i s fun cţie renală.
Manifestări ale condiţiilor specifice
predispozante
Aproape 50% din cazuril e de endocard it ă asociate cu
,dministrarea de droguri injectabile se lirn.itează la valva tri-
c u1pidă şi se prezintă cu febră, dar cu suflu slab sa u absent. În
"5% din cazuri, embolii septici cauzează tuse, durere toracică
de cauză pleuritică, infiltrate pulmonare nodulare sa u pio-
pncumotorax ocazional. Infectia valvelor mitrale sau aortice
IJ nivelul inimii stângi se prezintă cu elemente clinice tipice
de endocardită.
Endocardita asociată asistentei m edicale are manifestări
t1p1ce dacă nu se asoci ază cu u~ dispozitiv intraca rdiac sau
iacă nu este mascată d e simptomele unei co morbidităţi.
Endocardita asociată unui pacemaker transvenos - sau defi-
hnlator implantat - se poate însoţi de infecţi e eviden tă sau de
infecţie de buzunar si se manifestă cu febră suflu minimal si
11 mptome pulmonar~ induse de embolii se~tici. ' în decurs de 24 de ore. Dacă aceste culturi rămân Însă nega-
. Endocardita protezelor valvulare cu debut tardiv pre-
Zllltă elemente clinice tipice. Dacă survin e în primele 60 de
: 1le postoperatorii (debut precoce), simpto m ele tipice pot
ti mascate de como rbiditătile induse de interve ntia valvu-
.ară recentă. Fie cu debut 'precoce, fi e mai întâr;iat, cazu-
'~e includ În mod obi şnuit infecţi e paravalvu lară şi duc
1
eseon la dehiscenţă valvulară parţială, sufluri de regurgi-
~re, msufi cenţă cardiacă congestivă sau afectarea condu cerii
· itracardiace.
DIAGNOSTIC 231
Criteriile Duke
Diagnosticul de certitudine al endocarditei in fecţi oase se
s tabil eş te
numai în urma exam enului histologic şi microbi-
ologic al vege taţiil o r. Totuşi, a fost dezvoltat un algo ritm de
dia gnostic foar te sensibil ş i specifi c - cunoscut sub numele
de criteriile Duke - pe baza examenului clinic, a rezultatelor
testelor de labora tor şi a examenului ecocardi ografic (tabelul
20-3) . Diagnosticul clinic de endocardit5 se s tab il eşte pe baza
prezenţei a două criterii majore, a unui criteriu m ajor ş i trei
minore sau a cinci criterii minore. Diagnosticul de endocar-
dită este infirmat În situaţiil e În care se alege un alt diagnostic,
d acă simptomele dispar şi nu reapar după minimun1 patru
zile de terapie an tibioti că sau dacă interve nţi a c hirurgi cală ori
autopsia realizate după cel puţin patru zile de terapie antibi-
otică nu ev id e nţi ază dovezi histologice de e ndo ca rdită . Bolile
care nu se încadrează clar în diagnosticul de e nd ocardită sau la
care acest diagnosti c este infirmat sunt considerate cazuri de
posibil ă endoca rdită infecţioasă atunci când sunt îndeplinite
fie un criteriu major şi unul minor, fie trei criterii minore.
Specificitatea algoritmului creş te atunci când se impun e ş i
preze nţa elem entelo r clinice de e ndo cardită pentru a stabili
diagnosti cul de posibilă endocardită infecţ i oasă, acest lucru
nereducându-i semnificativ sensibilitatea.
C riteriil e Duke pun accent pe rolul bacteriemei ş i al
rezultatelor ecocardiografice în stabilirea diagnos ticului de
e ndo cardită . Criteriul care impun e prezenţa în timp a mai
multor hemoculturi pozitive este concordant cu preze nţa
bacteriem iei co ntinue, cu densitate scăzută, s p ec ifică endo-
carditei. La pa c i e nţii cu endocardită n e tra ta tă care prezintă
hemo c ultură pozitivă, 95% din toate h emoculturile sunt
pozitive. C riteriile de diagnostic acordă importanţă speciilor
de germeni i zo laţi din hemoculturi. Pentru a îndeplini un
criteriu majo r, izola rea unui microorga nism ce ca u zează atât
e ndo card ită, cât ş i bac teri emie în a b se nţa endocarditei (de :::J
exemplu , S. aureus, enterococi) trebuie să se produ că în mod
;:o
~&.
repetat (deci bacteri emi e persi s tentă) şi în abse nţa unui focar o
OJ
primar de infec ţi e . Germenii care provoacă rareori endocar- V> OJ<
dită, dar care co ntan1inea ză frecvent culturile (de exemplu,
difteroizii , SCN) trebuie să fie izolaţi în mod repetat pen-
tru ca identificarea lor să poată servi drept criteriu major de
diagnostic.
Hemoculturi
Izolarea age ntului patogen din culturile sa nguin e este
crucială pentru diagnos tic, pentru reali zarea antibiogramei
şi pentru planificarea tratamentului. În abse nţa trata m entu-
lui anterior cu antibiotice, ar trebui obţinute trei seturi de
hemoculturi (a câte două flacoane), recoltate la interval de cel
puţin o oră una de alta, din diferite zone de puncţi e ve noasă,
tive după 48-72 de ore, ar trebui obţinut e dou ă sau trei seturi
suplimentare de hemoculturi şi ar trebui cerut sfatul speci-
aliştilor de l a bor~ tor, cu privire la tehnicil e optime de pre-
gătire a culturii. In aş teptarea rezultatelor testelor pe culturi,
pacienţii cu suspiciune de endocardită stab ili hemodinamic
ar trebui iniţi al să nu primească tratament anti bi oti c empiric,
mai ales cei care au urmat tratament cu antibi o ti ce În cele
dou ă să ptă mâ ni anterioare. Astfel, dacă este n evoie, pot fi
obţinut e hemoculturi suplimentare fără ca rezu ltatele lor să
232 TABELUL 20-3
CRITERIILE DUKE PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC
AL ENDOCARDITEI INFECŢIOASE8
Criterii majore
1. Hemoculturi pozitive
Germeni tipici pentru endocardita infecţioasă în două
hemoculturi separate
Streptococi viridans, Streptococcus gallolyticus , gru-
pul HACEK, Staphylococcus aureus sau
Enterococi dobândiţi din comunitate în absenţa unui
focar primar sau
Hemoculturi persistent pozitive, definite prin identifi-
carea unui microorganism constant în endocardita
infectioasă din:
He~oculturi recoltate la interval > 12 ore una de alta;
sau
Toate 3 sau o majoritate;:: 4 hemoculturi separate,
cu prima şi ultima recoltate la cel puţin o oră dis-
tantă una de alta
O sing~ră hemocultură pozitivă pentru Coxiel/a burnetii
sau titru de anticorpi lgG de fază 1 de > 1 :800
2. Dovezi ale implicării endocardice
Ecocardiograma pozitivăb
Masă intracardiacă oscilantă la nivelul valvelor/struc-
turilor de susţinere!fn calea jeturilor de regurgitare/
în materialul implantat, în absenţa unei explicaţii
anatomice alternative sau
Abcese sau
Dehiscenţă parţială nouă a protezei valvulare sau
Regurgitare valvulară nou apărută (o intensificare sau o
schimbare survenită în murmurul preexistent nu este
suficientă)
ro
V>
V>
;;; Criterii minore
3 un rezultat negativ al E T T nu ex clude diagnosticul, ci m,
ro 1. Predispoziţie: afecţiune cardiacă predispozantă sau uti-
o lizarea drogurilor injectabile
~
o... 2. Febră;:: 38°C (<: 100,4°F)
ro
o 3. Fenomene vasculare: emboli arteriali majori, infarcte
'°
Q)
::::>
ro
pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii
intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
4. Fenomene imunologice: g lomerulonefrite, noduli Osler,
pete Roth, factor reumatoid
5. Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care
nu întrunesc criteriile majore menţionate anterior" sau
dovezi serologice de infecţie activă cu germeni con-
stanţi în endocardita infecţioasă
a Diagnosticul de certitudine în endocardită se stabileşte prin îndepli-
nirea a două criterii majore, a unui criteriu major şi trei minore sau a
cinci criterii minore. Vezi textul pentru mai multe detalii.
b Ecocardiografia transesofagiană este recomandată pentru evaluarea
posibilei endocardite a protezelor valvulare sau a endocarditei com-
plicate. . c
c Excluderea hemoculturilor unice pozitive pentru stafilococi coagula-
zo-negativi şi difteroizi, care contaminează frecvent culturile, respec-
tiv germeni care nu provoacă frecvent endocardită , precum bacilii
gram-negativi.
Notă: HACEK, Haemophi/us spp. , Aggregatibacter actinomycetemco-
mitans, Cardiobacterium hominis, Eikene//a corrodens, Kinge//a spp.
Sursă: adaptate din JS Li şi colab: Clin Infect Dis 30:633, 2000 , cu
permisiune din partea University of Chicago Press.
fi e afectate de tratame ntul em piri c. Pac i enţii cu endocardi
ac ută sa u cu tulbu ră ri de h e mo dina m.i că care ar putea ncce
sita i nte rve nţi e c hiru rg i cal ă de urgenţă ar trebui să p ri m e~
tratamen t em piric imediat d up ă recoltarea a trei setu ri pentn.
h em oculturi în decurs d e câ teva ore.
Alte teste
Testele serologice pot fi utiliza te pentru a descoperi i111pl
carea un o r age nţi p atogeni difi cil de izolat prin hem ocultur
Bruce/la, Bartonella, Legionella, Chlaniydia psittaci şi C. bim1ct
Patogenii p ot fi id e nti fica ţi şi în vege taţii , prin cultu ri, dar
prin exam.inarea mi crosco pi că cu c ol o ra ţii speciale (de exe111
plu , col o raţi e PAS pen tru T whipple1) sa u prin tehnici imu
nologice cu fluoresce n ţă direc tă şi prin utili zarea reacţi ei d
polimeriza re în l a n ţ, pentru a rec up era ADN-ul microbi,
uni c sau ARNr 16s care, prin secve nţi e re , permit ide ntific
rea mi croorga nismului.
Ecocardiografia
Exam.inarea ecoca rd i ografică p ermite confirm.area anato
mi că a endocarditei in fec ţioase, evaluarea dimensiunii vege
tatiilo r detecta rea co mpli catiilor intraca rdia ce si evaluare
fu~ cti ;i ca rdi ace (fig. 20-3 ). E cocard iografia t;anstoracic
(ETT ) este neinva zivă şi extrem d e specifică ; totuşi, ea nt
poate vizualiza vege ta ţii cu diametrul sub 2 mm, iar la 2(r
din p ac i e nţi este in e fi c i e ntă, din punct de vedere teh ni c, dii
cauza preze nţei emfi zemului sau a statusului corporal. El:
d etec tează vege ta ţiil e la doar 65% din p ac i e nţii cu en docar-
di tă clini că ce rtă. M ai mult, E TT nu este potrivită p e ntr~
evaluarea protezelor valvulare sau pentru d etectarea com-
pli ca ţiil o r intracardi ace. ETT este s i gură şi d e t ec tează vegl' B
ta ţii la peste 90% din p ac i e nţii cu e nd oca rdită ce rtă; totu1 F
inves ti gaţiil e iniţi al e pot fi fals-n egati ve la 6-1 8% din pao- R
e n ţ i . Atunci când di agnosticul de e nd oca rdită este probabil
d eg ra b ă impune rep etarea inve s tiga ţi e i În 7-10 zile. ETT estt
m eto da o ptimă p entru di agnosticarea E PV sau pentru detec·
tarea ab ceselor miocardi ce, a p e 1fo raţiil or valvulare sau a fii.
tulelor intracardi ace.
Ex p erţii re coma ndă examinarea ecoca rdi ografi că H uturo1
paci e nţil o r cu diagnosti c clinic de e ndoca rdită . Totu şi, 111ve1-
tiga ţi a nu ar trebui fo l os ită ca screening pentru pa c1e nţ11 cu
probabilitate re du să de e ndocard i tă (de exemplu , pac1enp1
cu fe bră fa ră o expli ca ţi e clară ) . ln fig. 20-4 este il ustrat
o ab o rdare a America n H eart Asso ciati o n privind utilizare
ecocardiografiei pentru evaluarea p ac i e nţilor cu suspiciu ne
de e nd oca rdită.
Alte studii
Numeroase analize de laborator care nu au valoare diag·
nosti că sunt totu şi impo rtante în m anagem entul pacienţilo_r g
cu e ndo cardită - d e exemplu, h em oleu cograma complw.
determinarea creatinine i, testele pentru f~n cţia hepa tică , radi- d
ografiile to racice şi electro cardiog rafia. ln e ndocardită sunt A
cresc ute în mod obisnuit viteza de sedimentare a h ematulor r
nivelul ~roteinei C r~acti~e şi valorile sistemului coni.plem,ent p
(tabelul 20-2). Cateteri zarea cardiacă este utilă în primu l ran~ p
pentru evaluarea pate nţ e 1· arterelor la persoane1e mat· ,111 var
' stJ.
SI
care urm e a ză s ă fie supuse unei int e rve nţii chirurgicale pen·
c
tru e n doca rdită.

A functiile terminale de organ sau de reacţiile adverse.
B
FIGURA 2 0-3
Rezultat imagistic în cazul unei valve mitrale infectate
cu Staphylococcus aureus, prin ecocardiografie transeso-
fagi ană (ETE) cu vi zualizarea esofagului inferior şi a came-
relor cardiace. A. Ecocardiogramă bidimensională indicând
o v egetaţi e volu minoasă cu abces adiacent hipoecogen.
B. Imagine Doppler color indicând regurgitare mitrală severă
atât prin fistula creată de abces, cât şi prin orificiul central
al valvei. A, abces; A-F, fistula abcesului; L, cuspidele valvei;
LA, atriul stâng; LV, ventricul stâng ; MR, regurgitare mitrală
cent rală ; RV, ventricul drept; veg, vegetaţie. (Cu permisiunea
dr. Andrew Burger).
TRATAMENT Endocardita infecţioasă
TERAPIA ANTIMICROBIANĂ Bacteriile din
vegetaţ ii sunt dificil de eliminat, deoarece mecanismele
locale de apă rare ale gazdei sunt deficitare, iar bacteriile
majoritar inactive metabolic, neproliferative, sunt mai
greu de anihi lat prin antibiotice. Pentru vindecarea endo-
carditei, trebuie eliminate toate bacteriile din vegetaţie;
de aceea, se impune un tratament bactericid de durată.
Antibioticele se administrează în general pe cale parente-
rală, pentru a obtine concentratiile serice necesare care,
prin difuzie pasi~ă, generează 'concentraţii eficiente în
Profunzimea vegetaţiei. Selectarea terapiei eficiente pre-
supune cunoaşterea susceptibilităţii agenţilor patogeni .
Decizia de a demara tratamentul empiric trebu ie să pună
în balanţă nevoia de a stabili un diagnostic microbiologic 233
si riscul de evolutie a bolii sau iminenta interventiei chi-
;urgicale (vezi an't erior „Hemoculturi")'. În alegere~ trata-
mentului trebuie luate în considerare infecţiile simultane
în alte regiuni ale corpului (precum meningita), alergiile,
disfuncţiile de organ în stadii terminale, interacţiunile cu
medicamente administrate concomitent şi riscul de eve-
nimente adverse.
Protocoalele recomandate pentru tratamentul endo-
carditei protezelor valvulare (cu excepţia celor cu infecţii
stafilococice) sunt similare celor folosite în tratamentul
endocarditei valvelor native, doar că durata lui este mai
mare cu câteva săptămâni (tabelul 20-4). Dozele recoman-
date şi durata tratamentului trebuie păstrate cu excepţia
situatiilor în care sunt necesare modificări impuse de dis-
Tratamente etiologice
Streptococi Terapia optimă pentru endocardita cu
streptococi se bazează pe concentraţia minimă inhibito-
rie (CMI) de penicilină pentru agentul patogen izolat (ta-
belul 20-4). Schemele de două săptămâni cu penicilină/
gentamicină sau ceftriaxonă/gentamicină nu ar trebui fo-
losite pentru tratarea EVN sau EPV complicate. Protocolul
recomandat pentru streptococii cu rezistenţă relativă la
penicilină este recomandat pentru tratamentul endocar-
ditei cu streptococi de grup B, C sau G. Microorganismele
cu nutriţie variabilă (specii de Granulicate/la sau Abiotro-
phia) şi Gemei/a morbillorum sunt tratate cu un protocol
similar celui folosit pentru streptococii cu rezistenţă mo-
derată la penicilină; la fel este tratată şi EPV provocată de
aceste microorganisme sau de streptococi, folosind peni-
cilină cu CMI >O, 1 µg/ml (tabelul 20-4).
Enterococi Enterococii sunt rezistenti la oxacilină,
nafcilină şi la cefalosporine şi sunt doar inhibaţi - nu şi
omorâţi - de penicilină, ampicilină, teicoplanină (nu este
disponibilă în SUA) şi vancomicină. Distrugerea entero- ::J
;:o
cocilor necesită interacţiunea sinergică a unui antibiotic ~8-.
cu acţiune asupra peretelui celular (penicilină, ampicili- o
OJ
nă, vancomicină sau teicoplanină), care este eficient la V>
OJ<
concentraţiile serice, şi un aminoglicozid (gentamicină
sau streptomicină) la care microorganismul izolat nu pre-
zintă niveluri ridicate de reziste nţă. Faptul că microorga-
nismul izolat este rezistent la agenţii terapeutici ce acţio­
nează asupra peretelui celular sau că are capacitatea de
a se multiplica în prezenţa gentamicinei la <! 500 µg/ ml
sau a streptomicinei la 1.000-2.000 µg/ml - un fenomen
cunoscut ca rezistentă de nivel înalt la aminoglicozide -
indică faptul că antibioticul respectiv nu poate participa
la combinatia medicamentoasă eficientă pentru a omorî
germenul. Rezistenţa de nivel înalt la gentamicină sem-
nalează faptul că vor fi ineficiente şi tobramicina, netil-
micina, amikacina şi kanamicina. De fapt, chiar şi atunci
când enterococii nu prezintă rezistenţă înaltă la gentami-
cină, este dificil de anticipat abilitatea acestor alte amino-
gliozide de a participa la procesul sinergic de distrugere;
prin urmare, ele nu ar trebui folosite în general pentru
tratarea endocarditei enterococice. Concentraţiile ridicate
de ampicilină în combinaţie cu ceftriaxonă sau cefotaxim,
prin legarea extinsă de proteinele care leagă penicilina,
duc la distrugerea E. faecalis in vitro şi în modelele anima-
le de endocardită.
Enterococii care produc endocardită trebuie investigaţi
privind rezistenţa de nivel înalt faţă de streptomicină şi
234
Suspiciune Risc iniţial ridicatt;
Risc iniţial scăzut
de El suspiciune clinică moderată spre
şi suspiciune înaltă sau dificultăţi în investigarea
clinică scăzută imagistică a pacientului

ETT iniţială ETE iniţ ială

Suspiciunea Suspiciune cresc ută Caută alte Rx

scăzută în decursul surse ale
persistă evol uţie i c linice simptomelor

8©
Se stabileşte
un diagnostic
alternativ

ETE pentru Făr ă ETE,

depistarea cu excepţia
Caută sursa
complicaţii l or situaţieiîn care
starea clinică
se deteriorează
Rx ETE sau ETT de monitorizare
Caută
altă s ursă pentru reevaluarea vegetaţiilor,
comp li caţiilor sau arăspunsului Rx,
în funcţie de evoluţia clinică

FIGURA 20-4
Folosirea în scop diagnostic a ecocardiografiei transeso-
fagiene şi transtoracice (ETE, respectiv ETT). +Riscul iniţial
crescut al pacientului pentru endocardită , după cum este pre-
zentat în tabelul 20-8 sau dovada unei complicaţii intracardice
(un nou murmur de regurgitare, noi schimbări de conducere
ro
evidentiaţe electrocardiografic sau insuficienţă cardiacă con-
VI
v; · gestivă) . *Elementele electrocardiografice de risc înalt includ
;;;
3
ro
o-, gentamicină, producerea de 13-lactamază şi susceptibili-
a.. penicilină şi ampicilină (CMI < 8 µg/ml) şi la van-
tatea la
ro
o comicină (CMI ~ 4 µg/ml) . Dacă microorganismul izolat
..o
QJ
produce 13-lactamază, pot fi utilizate, drept componentul
:::J cu acţiune asupra peretelui celular, ampicilina/sulbacta-
ro
mul sau vancomicina; dacă ampicilina/penicilina au o CMI
~ 8 µg/ml, poate fi luată în considerare vancomicina; iar
dacă vancomicina are o CMI ~ 8 µg/ml, pot fi luate în con-
siderare penicilina sau ampicilina. În absenţa rezistenţei
de nivel înalt, trebuie folosite, ca aminoglicozide, genta-
micina sau streptomicina (tabelul 20-4). Dacă se înregis-
trează rezistenţă de nivel înalt la ambele medicamente, nu
se va administra aminoglicozid; în schimb, se va adminis-
tra un protocol de 8-12 săptămâni cu un singur antibiotic
ce acţionează împotriva peretelui celular - sau, în caz de
E. faecalis, doze crescute de ampicilină combinate cu cef-
triaxonă sau cu cefotaxim. Dacă această alternativă tera-
peutică nu dă rezultate sau dacă microorganismul izolat
este rezistent la toate antibioticele folosite în mod curent,
se recomandă intervenţia chirurgicală. Rolul agenţilor
terapeutici mai noi, potenţial activi în tratamentul endo-
carditei împotriva enterococilor multidrog rezistenţi (qui-
nupristină/dalfopristină - doar pentru E. faecium, linezolid
şi daptomicină), nu a fost încă stabilit. Deşi doza de genta-
micină folosită pentru a atinge sinergie bactericidă întra-
vegetaţiile voluminoase, ineficenţa valvulară , infecţ ia
parava
vulară sau disfuncţia ventriculară.Radiografiile indică nece~
tatea iniţierii tratamentului antibiotic [Reprodus cu permisiufll:
din Diagnosis and Management of lnfective Endocarditis a .
lts Complications (Circulation 98:2936, 1998. © 1998 Amer
can Heart Association)].
tarea endocarditei enterorocice este mai mică decât cea
folosită în tratamentul standard, nefrotoxicitatea se mani·
festă adesea în timpul tratamentului de 4-6 săptă mâni.
Protocoalele în care componentul aminoglicozidic este
întrerupt după 2-3 săptămâni din cauza toxicităţii au avut
efecte curative. Astfel, întreruperea aminoglicozidului este
recomandată în cazul dezvoltării nefrotoxicitiăţii la pacien·
ţii care au răspuns favorabil la tratament. Ca alternativă,
schema cu ampicilină-ceftriaxonă poate fi folosită pentru
tratarea endocarditei cu E. faecalis, dacă apare nefrotoxici·
tatea sau dacă manifestările sunt ameninţătoare de viaţă.
Stafilococi Protocoalele folos ite pentru tratarea en·
docarditei stafilococice (tabelul 20-4) se bazează nu pe
producerea de coagulază, ci mai degrabă pe prezenţa
sau absenţa unei proteze valvulare sau a unui dispozitiv
străin, pe implicarea valvelor native şi pe sensibilitatea
germenului la penicilină, meticilină şi vancomicin ă . Ţoţ!
stafilococii sunt considerati rezistenti la penicilină pana
când se dovedeşte că nu produc penicilinază. În mod si·
milar, rezistenta la meticilină a devenit atât de răspândi·
tă în rândul tulpinilor stafilococice, încât tratamentul ar
trebui început cu o schemă pentru germeni rezi stenţi la
meticilină şi ulterior revizuită dacă tulpinile se dovedesc
a fi sensibile la meticilină. Este opţională adăug area de
gentamicină pentru 3-5 zile (dacă rezultatele antibiogra·

streptoc~o~c_i~~~~~-:---:-:---:~~-::~:-::-.:-:-::-:-::--:---:--:--:-:-~~::-:---:---::--.:------:-.:-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
~tococi sensibili la penicili-
Strep
năb , s. ga/lolytocus
Streptococi cu rezistenţă relativă
la penicilină'
Streptococi cu rezistenţă mode-
rată la pen icilină9 , microoorga-
rnsme cu variabilitate nutriţio­
nală sau Gemei/a morbi!lorum
Enterococih
Stafilococi
Stafilococi sensibili la meticilină ,
ce infectează valve native (nu
dispozitive străi ne)
Stafilococi rezistenţi la meticilină,
ce infectează valve native (nu
dispozitive străi ne)
Stafilococi sensibili la meticilină,
ce infectează proteze valvulare
235
• Penicilină G (2-3 mU/4 ore, IV, 4 săptămâni)
• Ceftriaxonă (2 g/zi în doză unică, IV, 4 săptă- Se poate folosi ceftriaxona la pacienţii cu
mâni) alergie întâziată la penic i lină
• Vancomicinăc (15 mg/ kg/ 12 ore, IV, 4 săptă­ Se poate folosi vancomicina la pacienţii cu
mâni) alergie severă sau imediată la l:l-lactamice
• Penicilină G (2-3 mU/kg/4 ore, IV) sau ceftria- Se evită protocoalele de două săptămâni
xonă (2 g/zi, IV) pentru 2 săptămân i plus atunci când riscul de toxic itate al ami-
Gentamicinăd (3 mg/ kg, IV sau IM , în doză noglicozidelor este crescut şi în caz de
unică• sau împărţită în doze egale, la fiecare 8 proteze valvulare sau de endocardită
ore, 2 săptămâni) complicată
• Penicilină G (4 mU/kg/4 ore, IV) sau ceftriaxonă Se preferă administrarea doar a penicilinei,
(2 g/zi, IV) pentru 4 săptămâni plus Gentamicinăd la această doză , pentru şase săptămâni,
(3 mg/kg IV sau IM, în doză unică• sau împărţită sau în asociere cu gentamicină pentru
în doze egale, la fiecare 8 ore, pentru 2 săptă­ primele două săptămâni , în caz de EPV
mâni) indusă de streptococi cu CMI pentru
penicilină :5 O, 1 µg/ml.
• Vancomicinăc, ca mai sus, timp de 4 săptămâni
• Penicilină
G (4-5 mU/kg/4 ore, IV) sau ceftria- Se preferă în caz de EPV indusă de strep-
xonă (2 g/zi, IV) pentru 6 săptămâni plus Genta- tococi cu CMI pentru penicilină
micinăd (3 mg/ kg IV sau IM, în doză unică• sau > 0,1 µg/ml.
împărţită în doze egale, la fiecare 8 ore, pentru
6 săptămâni)
• Vancomicină 1 , ca mai sus, timp de 4 săptămâni
• Penicilină G (4-5 mU/kg/4 ore, IV) plus Genta- Se poate folosi streptomicina
micinăd (1 mg/kg/8 ore IV, ambele pentru 4-6 (7,5 mg/kg/12 ore) în locul gentamicinei
săptămâni) dacă nu se înregistrează nivel înalt de
rezistenţă la streptomicină
• Ampicilină (2 g/4 ore, IV) plus Gentamicinăd
(1 mg/kg/8 ore IV, ambele pentru 4-6 săptămâni)
• Vancomicinăc (15 mg/kg/ 12 ore, IV) plus Se foloseşte vancomicină plus gentamicină
Gentamicinăd (1 mg/kg/8 ore IV, ambele pentru pacienţii alergici la penicilină sau
pentru 4-6 săptămâni) desensibilizaţi la penicilină
• Nafcilină sau oxacilină (2 g/4 ore, IV, 4-6 săptă­ Se poate folosi penicilină (4 mU/4 ore) dacă
mâni) microorganismul izolat este sensibil la
penicilină (nu produce ~-lactamază)
• Cefazolină (2 g/8 ore, IV, 4-6 săptămâni) Se poate folosi un protocol cu cefazolină
la pacienţii cu sensibilitate întârziată la
penicilină
• Vancomicinăc (15 mg/kg/12 ore, IV, 4-6 săptă­ Se poate folosi vancomicina pentru paci-
mâni) enţii cu alergie imediată (de tipul urticariei)
sau severă la penicilină
• Vancomicinăc (15 mg/kg/8-12 ore, IV, 4-6 săp­ Utilizarea de rutină a rifampinei nu aduce o
tămâni) eficienţă sporită a tratamentului
• Nafcilină sau oxacilină (2 g/4 ore, IV, 6-8 săptă­ Se poate folosi gentamicina în primele
mâni) plus două săptămâni : se stabileşte sensibili-
Gentamicinăd (1 mg/kg/8 ore IM sau IV, 2 săp­ tatea la gentamicină înainte de iniţierea
tămâni),plus tratamentului cu rifampin (vezi în text);
Rifampină (300 mg/ 8 ore, PO, 6-8 săptămâni) dacă pacientul are reacţii alergice impor-
tante la penicilină , se foloseşte protocolul
pentru stafilococii rezistenţi la meticilină ;
dacă alergia la ~-lactamice este minoră ,
întârziată, cefazolinul poate fi înclocuit cu
oxacilină/nafcilină.
(continuare)
236 TABELUL 20-4
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC PENTRU ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ PRODUSĂ OE MICROORGANISME COMUNE•
(CONTINUARE)
MICROORGANISM MEDICAMENT (DOZĂ, DURATA ADMINISTRĂRII) COMENTARII

Stafilococi (continuare)
Stafilococi rezistenţi la m eticilin ă,
ce infectează protezele valvu-
lare
Microorganisme HACEK
• Van co m i cin ăc (15 mg/kg/12 ore, IV, 6-8 s ăptă­ Se foloseşte gentamicina iniţial pentru doi.
mâni) plus să ptă m â n i; se determină sensibilitatea la
G e ntam i cinăd (1 mg/kg/8 ore IM sau IV, g e ntami c in ă înaintea i niţierii tratamentulu
2 săptămân i) plus cu rifampin ă (vezi în text).
R ifa mp i nă; (300 mg/8 ore , PO, 6-8 s ăpt ămâni)
• Ceftri axo nă (2 g/ zi, IV} în doză un ică pentru 4 Se poate folosi o a ltă cefalosporin ă de
s ăptă m â n i g e n e raţ ia a treia în doze comparabile
• Ampi c ilin ă/sulbacta m (3 g/6 ore, IV, 4 să pt ă­
mâni)

a Dozele sunt calculate pentru ad ulţi cu fu ncţi e re n al ă n o rm a l ă . Dozele pentru genta mi ci n ă , st re pto m i c in ă ş i va n co mi c in ă trebuie ajustate în C<
de funcţ i e ren a l ă red usă . Pentru calcu larea dozei de genta mi c in ă ş i st repto mi c in ă per kilogram se fo l oseşte greutat ea c orpora l ă i dea l ă (bărbi
= 50 kg+ 2,3 kg la fi ecare 2,5 cm de în ă lţim e, când înălţim ea de p ăşeşte 152,5 cm; femei = 45 ,5 kg+ 2,3 kg la fi ecare 2,5 cm de în ălţim e , câr
în ă lţim ea d epăşeşte 152,5 cm).
b CMI,; 0,1 µg/m l.
c Doza de van com ic in ă se bazează pe greutatea co rporal ă act ual ă . Pentru infecţi il e streptococice şi enterococi ce, aju staţi pentru un nivel bazal
10-15 µg/ml, iar pentru cele stafilococice , de 15-20 µg/ ml.
d Aminoglicozidele nu trebuie administrate în d oză zi ln ică un ică în caz de endocardite enterococice şi ar trebui introduse în tratament de la înceix
ca parte a terapiei i niţi al e . Co ncentraţiil e de vârf ş i con ce ntraţi i le serice bazale la o oră după o perfuzie de 20 -30 de minute sau după o inject
IM sunt de aproximativ 3,5 µg/ml ş i , respectiv, de s 1 µg/ml; co n ce ntraţi i l e de vârf şi co nce nt raţi i l e serice bazale de streptomicin ă (la acelea
momente ca pentru genta mi c in ă) sunt de 20-35 µg/ ml şi respectiv de < 1O µg/ml.
• Netilmicina (4 mg/kg/zi, în d oză uni că) poate fi utili zat ă în locul gentamicinei.
1
CMI > O,1 µg/ml ş i < 0,5 µg/ ml.
g CMI ;,, 0,5 µg/ml ş i < 8 µg/ml.
h Este nevoie de stabilirea se n si bilităţii la antibiotice (vezi în text).
' Rifamipina creşte necesarul de warfarin ă ş i de dicumarol pentru realizarea fun cţi e i de anticoagulare.

ro
~.
V'I
mei permit) la un ~-lactamic, pentru a creşte eficienţa
ro- tratamentului în caz de endocardită pe valvă mitrală sau
3
ro de valvă aortică nativă . În timp ce adăugarea gentamici-
o
nei grăbeşte în foarte mică măsură eradicarea bacterie-
miei, ea nu îmbunătăţeşte ratele de supravieţuire şi chiar
şi protocoalele scurtate de tratament cu gentamicină se
asociază cu nefrotoxicitate. Astfel, nu sunt recomandate.
Gentamicina nu se adaugă în general vancomicinei în
acest context.
Pentru tratamentul endocarditei cauzate de 5. aureus
rezistent la meticilină (MRSA), se recomandă dozarea
vancomicinei pentru atingerea concentraţiilor bazale de
15-20 µg/ ml, cu menţionarea faptului că acest protocol
se poate asocia cu nefrotoxicitate. Deşi rezistenţa la van-
comicină este rară la stafilococi, sensibilitatea scăzută la
vancomicină a tulpinilor MRSA se î ntâlneşte tot mai des.
Microorganismele izolate care prezintă o CMI de vancomi-
cină de 4-16 µg / ml au sensibilitate intermediară şi sunt
cunoscute ca 5. aureus cu rezistenţă intermediară la van-
comicină (VISA). Microorganismele cu CMI de 2 µg/ml pot
conţine subpopulaţ i i cu CMI mai mare. Acestea, numite
VISA hetero-rezistente (hVISA), nu pot fi detectate prin
antibiograme de rutină. Din cauza farmacocineticii/far-
macodinamiei vancomicinei, omorârea unui MRSA cu o
vancomicină cu CMI de 2 µg/ ml este imprevizibiă, chiar şi
la doze agresive de vancomicină . Deşi nu a fost aprobată
de FDA, daptomicina (6 mg/ kg sau, conform altor opinii
ale experţilor, 8-1 Omg/ kg), o dată pe zi, IV a fost recoman-
dată ca alternativă la vancomicină , mai ales pentru endo-
cardita produsă de VISA, hVISA şi microorganismele izo·
late cu o CMI de vancomicină de 2 µg/ ml. Aceste izolate
trebuie testate pentru sensibilitatea la daptomicin ă . Trata·
mentul endocarditei la care bacteriemia persistă în ciuda
tratamentului depăşeşte scopul acestui capitol şi ne cesită
consultarea cu un specialist în boli infecţioase. Nu a fost
stabilită încă eficacitatea pentru linezolid în endocardita
de inimă stângă cu MRSA.
Endocard ita cu 5. aureus sensibil la meticilină necam·
plicată sau limitată la tricuspidă sau la valva pulm o nară ­
afecţiu ne ce survine aproape exclusiv la persoanele
care îşi injectează droguri - poate fi adeseori tra t ată cu
o schemă de două săptămân i ce combină oxac ilina sau
nafcilina (dar nu vancomicina) cu gentamicina. Pa cienţii
cu febră prelungită (~ 5 zile) sub tratament sau cu multi·
ple embolii septice pulmonare trebuie să primea sc ă tra·
tament standard. Endocardita inimii drepte provocată de
MRSA se tratează pentru patru săptămâni cu o sc hemă
standard cu vancomicină sau cu daptomicină (6 mg/kg
zilnic, în doză unică) .
EPV stafilococ i că este tratată cu o schemă mu ltidrog,
6-8 săptămâni. Rifampina este componentul e senţial
deoarece omoară stafilococii aderenţi în biofilm la mate·
rialele străine. Doi alţi agenţi (selectaţi pe baza antibiogra·
mei) sunt combinaţi cu rifampina pentru a preveni a pariţia
rezistenţei in vivo. Deoarece numeroşi stafilococi (mai ales
MRSA şi 5. epidermidis) sunt rezistenţi la gentamicină, îna-
. cea începerii tratamentului cu rifampină trebuie stabilită
in nsibilitatea la gentamicină sau alt antibiotic alternativ.
~că germenul este rezistent la gentamicină, atunci în
~ul acesteia trebuie folosit un alt aminoglicozid, o flu-
orquinolonă (a leasă pe baza antibiogramei) sau un alt
1 unui tratament empiric cu spectru mai larg, cu o atenţie
o .
antibiotic activ.
A/te microorga~isme În abse~ţa meningitei,
endocardita provocata de 5. pneumoniae cu o CMI la
enicilin ă ~ 1 µg/ml poate fi tratată cu penicilină admi-
~istrată IV (4 milioane de unităţi la fiecare 4 ore), ceftria-
xonă (2 g/zi în doz~ unică) s~u. cefotaxim (în_ doze simila-
re). Infec ţia cauzata de tulpini pneumococice cu o CMI
la penicil ină ~ 2 µg / ml trebuie tratată cu vancomicină.
Până la stabilirea sensibilităţii la penicilină, tratamentul
va consta în vancomicină plus ceftriaxonă, mai ales dacă
este suspectată o meningită comorbidă . Endocardita cu
P. aeruginosa se tratează cu penicilină antipseudomonas
(ticarcilină sau piperacilină) şi cu doze mari de tobrami-
cină (8 mg/zi în trei doze). Endocardita cauzată de En-
terobacteriaceae se tratează cu un f)-lactamic puternic
plus un aminoglicozid. Endocardita cu corynebacterii
se tratează cu penicilină plus un aminoglicozid (dacă
germenul este sensibil la aminoglicozid) sau cu vanco-
micină, care este înalt bacteridică pentru majoritatea
acestor tulpini. Tratamentul pentru endocardita cu spe-
cii de Candida constă în administrarea de amfotericină B
plus fucitozină şi prin intervenţie chirurgicală timpurie;
se recom andă supresia pe termen lung (dacă nu nedefi-
nit) cu un azol pe cale orală. Tratamentul cu caspofungin
al endocarditei cu Candida spp. a fost eficient în cazuri
sporadice; totuşi, nu a fost stabilit rolul echinocandine-
lor în acest context.
Tratamentu l empiric În stabilirea şi punerea în
practică a tra tamentului fără a avea la dispoziţie rezul-
tatele testelor de cultură (de exemplu, înainte ca rezul-
tatele să fie cunoscute sau atunci când culturile sunt
negative), trebuie luate în considerare indiciile clinice
(de exem plu, locul infecţiei, predispoziţiile pacientului),
precum şi datele epidemiologice privind etiologia. Ast-
fel, trata mentul empiric pentru endocardita acută la o
persoană care îşi injectează droguri ar trebui să acopere
MRSA şi bacilii gram-negativi. Tratamentul cu vancomi-
cină plus gentamicină, iniţiat imediat după obţinerea
rezultatelor testelor prin culturi, acoperă aceste cauze,
precum şi multe altele. În mod similar, tratamentul endo-
carditei nosocomiale trebuie să acopere MRSA. În ceea
ce prive şte tratamentul episoadelor cu culturi negative,
trebuie exclusă endocardita marantică si trebuie identi-
ficaţi germenii fastidioşi prin teste serologice. În absenţa
unui tra tame nt antibiotic anterior, este putin probabil
ca infecţi ile cu 5. aureus, SCN sau cu ente;ococi să se
asocieze cu lturilor serice negative; astfel, în aceste situ-
aţii, tratamentul empiric recomandat nu ţinteşte aceste
microorganisme, ci mai degrabă germenii cu variabilitate
nutriţio~ală, pe cei din grupul HACEK şi din genul Bar-
tonei/a. ln aşteptarea datelor necesare pentru stabilirea
diagnosticului, EVN subacută cu culturi serice negative
se tratează fie cu ampicilină -sulbactam (12 g la fiecare 24
de ore), fie cu ceftriaxonă plus gentamicină; se adaugă
doxicicl ina (100 mg x 2/ zi) pentru acoperirea speciilor
de Bartonella . Vancomicina, gentamicina, cefepima şi
nfampina trebuie folosite în cazul implicării de proteze
valvulare inserate de;:: 1 an. Tratamentul empiric pentru 237
proteze valvulare infectate, inserate de peste un an, este
similar cu cel pentru EPV cu culturi negative. În cazul în
care culturile negative pot fi consecinţa tratamentului
antibiotic administrat anterior, se impune administrarea
deosebită pentru patogenii cu potenţial de a fi i nhibaţi
de tratamentul specific anterior.
Tratamentul antibiotic administrat În ambu-
latoriu Pacienţii complianţi care prezintă culturi serice
sterile, care nu au febră si nici rezultate clinice sau ecocar-
diografice care să suge~eze o complicaţie iminentă pot
continua tratamentul în ambulatoriu. Sunt necesare mo-
nitorizarea atentă şi un mediu familial stabil, precum şi
stabilirea unui acces IV previzibil şi utilizarea unor agenţi
antimicrobieni stabili în soluţie.
Monitorizarea tratamentului antibiotic De-
terminarea titrului seric bactericid - la pacientul sub tra-
tament, cea mai mare dilutie a serului care omoară 99,9%
din inoculul standard de 'microorgansim infectant - nu
se mai recomandă pentru evaluarea schemelor standard.
Totuşi, în tratamentul endocarditei provocate de germeni
neobişnuiţi, această măsură poate oferi o evaluare per-
sonalizată a efectului antibioticului in vivo. De asemenea,
trebuie monitorizate concentraţiile serice ale aminoglico-
zidelor şi ale vancomicinei.
Toxicitatea antibioticelor, inclusiv reacţiile alergice,
apare la 25-40% din pacienţi, de obicei în a treia săptă­
mână de tratament. De aceea trebuie efectuate periodic
teste serologice pentru depistarea eventualei toxicităţi
renale, hepatice şi hematologice.
Hemoculturile trebuie repetate zilnic până când devin
sterile, reverificate în cazul în care febra apare din nou şi
repetate la 4-6 săptămâni după finalizarea tratamentu-
lui pentru ca vindecarea să fie certă . Culturile sanguine
devin sterile în două zile de la începerea t ratamentului
corespunzător atunci când infecţia este cauzată de strep-
tococi viridans, de enterococi sau de microorganisme
HACEK. În endocardita cu 5. aureus, tratamentul cu f)-lac-
tamice duce la obţinerea unor culturi sterile în 3-5 zile,
în vreme ce în endocardita cu MRSA, hemoculturile pot
rămâne pozitive 7-9 zile sub tratament cu vancomicină .
Persistenţa bacteriemiei cu MRSA în ciuda unei dozări
adecvate a vancomicinei poate indica infecţie prin tul-
pini cu sensibilitate scăzută la vancomicină şi, astfel,
poate semnala nevoia unui tratament alternativ. Atunci
când febra persistă şapte zile în ciuda tratamentului anti-
biotic adecvat, pacienţii ar trebui evaluaţi pentru pre-
zenţa unor abcese paravalvulare, extracardiace (splenice,
renale) sau a unor complicaţii (de tip embolie). Reapariţia
febrei ridică suspiciunea pentru aceste complicaţii, dar
şi pentru reacţii adverse la medicament sau complicaţ i i
nosocomiale. Sub tratament eficient, vegetaţiile scad în
dimensiuni; totuşi, la trei luni după vindecare, 50% sunt
nemodificate, iar 25% sunt uşor mărite.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Complica-
ţiileintracardiace şi cele de la nivelul sistemului nervos
central sunt cauze importante de morbiditate şi deces. În
unele cazuri, tratamentul eficient al acestor complicaţii
necesită intervenţia chirurgicală. Indicaţi i le tratamentului
chirurgical cardiac al endocarditei (tabelul 20-5) au fost
238 stabilite în urma unor studii observaţionale şi a opiniilor
avizate. Amploarea indicaţiilor individuale variază; astfel,
riscurile şi beneficiile, precum şi momentul intervenţiei
chirurgicale trebuie individualizate (tabelul 20-6). Dintre
pacienţii cu endocardită de inimă stângă, 25-40% sunt
supuşi intervenţiei chirurgicale în timpul infecţiei active,
ratele fiind ceva mai ridicate în EPV faţă de cele din EVN.
Majoritatea intervenţiilor chirurgicale sunt justificate de
evenimente clinice rezultate în urma complicaţiilor car-
diace, care sunt cel mai frecvent detectate prin ecografie
transesofagiană. În absenţa studiilor randomizate care
să evalueze beneficiul chirurgiei pentru supravieţuire,
efectul acesteia a fost evaluat în studii ce au comparat
grupuri de pacienţi trataţi medical, respectiv chirurgical,
similari din punctul de vedere al indicaţiei chirurgicale,
cu ajustări privind predictorii decesului (comorbidită­
ţile) şi momentul intervenţiei chirurgicale. Deşi rezulta-
tele studiilor variază, efectuarea intervenţiei chirurgicale
pentru cei care au primit astfel de recomandări pare să
aducă un beneficiu semnificativ privind supravieţuirea
(27-55%), care devine evident doar după o urmărire de
<:: 6 luni de la intervenţie. În timpul primelor săptămâni
postintervenţie, riscul de mortalitate este de fapt cres-
cut (riscul adus de boală şi cel adus de intervenţia chi-
rurgicală). În cazurile cu indicaţii mai puţin clare pentru
manevre chirurgicale, această combinaţie de riscuri pri-
vind mortalitatea poate altera potenţialele beneficii pe
termen lung. Cele mai mari beneficii se înregistrează în
cazul EVN complicată cu insuficienţă cardiacă sau cu
abces miocardic; beneficiile sunt mai puţin clare pen-
TABELUL 20-5
ro
INDICAŢIILE PENTRU INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ
V'>
;::;:;·
ro- LA PACIENŢII CU ENDOCARDITĂ
3
ro Intervenţia chirurgicală este necesară pentru un rezultat
~ optim
o... Insuficienţă cardiacă congestivă moderată sau severă cau-
ro
o zată de disfuncţia valvulară
..o
ClJ
Proteză valvulară instabilă parţial dehiscentă
:::i Bacteriemie persistentă în ciuda tratamentului antibacterian
ro optim
Lipsa tratamentului microbicid eficient (de exemplu, în caz
de endocardită cu fungi sau cu Bruce/la spp.)
EPV cu S. aureus şi cu complicaţii intracardiace
Recidivă a endocarditei protezelor valvulare după tratament
antibiotic optim
Intervenţia chirurgicală este puternic luată în considerare,
pentru un prognostic mai buna
Extensie perivalvulară a infecţiei
Răspuns slab la tratament în caz de endocardită cu S. aureus
ce afectează valva mitrală sau aortică
Vegetaţii mari hipermobile (> 1 O mm în diametru) cu risc
crescut de embolism
Febră persistentă inexplicabilă (~ 1O zile) la o endocardită de
valve native cu culturi negative
Endocardită ce răspunde slab la tratament sau recidivează
din cauza enterococilor cu rezistenţă înaltă la antibiotice sau
a bacililor gram-negativi
a Indicaţia
de chirurgie trebuie să fie atent evaluată ; descoperirile sunt
de obicei combinate cu alte indicaţii pentru intervenţia chirurgicală.
tru EPV; această diferenţă poate să reflecte eşantioanele
populaţionale distincte din studiile relevante.
Insuficienţa cardiacă congestivă ICC refrac.
tară moderată sau severă provocată de o disfuncţ i e val-
vulară nou instalată sau agravată reprezintă o indicatie
majoră pentru tratamentul chirurgical al endocard itei. La
şase luni după urmărire, pacienţii cu endocardită de ini·
mă stângă şi cu insuficienţă cardiacă moderată spre seve.
ră produsă de disfuncţia valvulară care primesc doar tra.
tament medicamentos au o rată de mortalitate de 50%
cifra este de 15% în rândul pacienţilor similari care au fost
tratati chirurgical. Beneficiul chirurgiei pentru supravietu-
ire a fost observat atât în cazul EVN, cât şi al EPV. Ch irurgia
poate atenua stenoza funcţională produsă de vegetaţiile
voluminoase sau poate reda competenţa valvelor regur-
gitante prin reparare sau prin înlocuire.
Infecţia perivalvulară Această complicaţie, ca.
re este cea mai frecventă infecţie a valvei aortice, apare
în 10-15% din infecţiile valvelor native şi 45-60% din ale
protezelor. Diagnosticul este sugerat de febră persisten·
tă inexplicabilă sub tratament corespunzător, de aparitia
unor noi anomalii de conducere pe electrocardiogramă
şi de apariţia pericarditei. ETE cu Doppler color este tes·
tul de elecţie pentru a depista abcesele perivalvulare (cu
o sensibilitate <:: 85%). Pentru rezultate optime, este ne-
cesară intervenţia chirurgicală, mai ales atunci când febra
persistă, când se dezvoltă o fistulă, protezele sunt dehis·
cente si instabile si când infectia invazivă recividează du-
pă tratamentul co'respunzător.'Trebuie monitorizat ritmul
cardiac, întrucât blocurile cardiace de grad înalt necesită
inserţia unui pacemaker.
Infecţia necontrolată Hemoculturile care conti-
nuă să fie pozitive sau febra fără cauze clare (la pacienţi
cu endocardită care prezintă culturi fie pozitive, fie ne·
gative), în ciuda tratamentului antibiotic optim, pot fi ex-
presia unei infecţii necontrolate şi pot impune intervenţ ia
chirurgicală. Tratamentul chirurgical se recomandă şi în
cazurile de endocardită produsă de germeni pentru care
experienţa arată lipsa unor terapii antibiotice eficiente
(de exemplu, specii de Candida, alţi fungi, P. aeruginosa,
alţi bacili gram-negativi rezistenţi, specii din genul Bruce·
Ila şi probabil C. burnetti) .
Endocardita cu S. aureus Rata mortalităţii pen·
tru EPV cu S. aureus este mai mare de 50% în cazurile trata·
te medicamentos, dar scade la 25% în cazurile tratate chi·
rurgical. La pacienţii cu complicaţii intracardiace asociate
EPV cu S. aureus, intervenţia chirurgicală scade rata mor·
talităţii de 20 de ori. Tratamentul chirurgical trebuie luat
în considerare la pacienţii cu infecţie cu S. aureus de valve
native aortice sau mitrale care au vegetaţii vizibile la ETI
şi care rămân septici în prima săptămână de tratament.
Endocardita izolată la valvele tricuspide, deşi însoţită ?e
febră persistentă, rareori necesită intervenţie chirurgicala.
Profilaxia embolilor sistemici Decesu l şi per·
sistenta morbiditătii ca urmare a embolilor afectează în
gener~I doar paci~nţii cu ocluzie de artere cerebrale sa~
coronare. Deşi identificarea ecocardiografică a dimens1·
uni lor şi anatomiei vegetaţiilor semnalează riscul înalt de
emboli sistemici, ea nu identifică pacienţii la ca re be~e~
ficiile intervenţiei chirurgicale în prevenirea embolizarll
depăşeşte clar riscul procedurii chirurgicale. Inte rvenţia
 239

DOVEZI AMBI GUE, DAR MAJORITATEA

MOMENT DOVEZI CARE SUSŢIN PUTERNIC OPINIILOR SUNT ÎN FAVOAREA CHIRURG IEI
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

u;g;ţă maximă CTn aceeaşi Regurg itare aortică acută plus înch idere pre-
zi) matură a valvei mitrale
Abces de sinus Valsalva rupt în inima drea ptă
Ruptură a sacului pericardic

Urgent CTn 1-2 zile)
Electiv (de preferat cât mai
devreme)
Vegetaţia obstruează valva Embol major plus vegetaţ i e voluminoasă
Proteză instabilă (dehiscentă) persistentă (> 1O mm în diametru)
Regurgitare acută aortică sau mitrală cu insu-
ficienţă cardiacă (clasa III sau IV NYHA)
Perforaţie septală
Extensia perivalvulară a infecţiei cu/fără
schimbări noi ale sistemului de conducere
vizibile electrocardiografic
Lipsa tratamentului antibiotic eficient
Regurgitare prostetică paravalvulară progre- EPV stafilococ i că
sivă EPV precoce (::::; 2 luni postchirurgie val vu-
Disfuncţie v alvulară plus infecţie persistentă lară)
după~ 7-10 zi le de tratament antimicrobian En d o c ard i tă fu n gi că
(Candida spp.)
Endoc ardită fungică Microorganisme rezistente la antibiotice

No tă: EPV = endocardita protezelor valvu lare.

Sursă : adaptat din L Olaison, G Pettersson: Infect Dis Clin North Am 16:453, 2002.

ch irurgical ă are cel mai probabil beneficii nete în preve- cardiace. Riscul deteriorării neurologice este asociat cu
nirea embolilor atunci când aduce simultan şi alte bene- tipul complicaţiilor neurologice şi cu intervalul de timp
ficii - de exemplu, repararea unei valve cu disfuncţie mo- scurs între apariţia complicaţiei şi intervenţie. Oricând este
derată sau debridarea unui abces paravalvular. Doar 3,5% posibil, intervenţia chirurgicală cardiacă trebuie î ntârziată ::i
din pacie nţi trec printr-o intervenţie chirurgicală numai cu 2-3 săptămâni după un infarct embolie nonhemoragic ;;;
,...,
pentru a preveni embolii sistemici. Reparaţia valvulară ce şi cu patru săptămân i după o hemoragie cerebrală . Un ~=-.
o
evi tă inserarea unei proteze îmbunătăţeşte raportul be- anevrism micotic rupt trebuie tratat anterior intervenţiei Q)
VI
neficiu/ri sc al intervenţiei ce vi zează vegetaţia . chirurgicale pe cord. Q) <

Momentul intervenţiei chirurgicale În gene- Antibioticoterapia după chirurgia cardi-

ral, atunci când sunt identificate indicatiile de tratament
chirurgical pentru endocardita infectioa~ă, interventia chi-
ru rgicală nu ar trebui întârziată pe motivul permiterii înce-
perii tratamentului antibiotic aditional, întrucât această
acţi une creşte riscul de deces (tabelul 20-6). După 14 zile
de admi nistrare a tratamentului antibiotic recomandat,
culturile din val vele excizate sunt negative în 99% din
c~zurile cu en docardită streptococică, respectiv în 50%
din cazurile cu S. aureus. Endocardita recidivantă pe o pro-
teză valvulară nou implantată apare în 2% din cazuri din
EVNactivă, respectiv în 6-15% din cazurile de EPV activă .
~ceste procente nu justifică asumarea riscului de prognos-
tic negativ pe care îl presupune intervenţia întârziată, mai
a.Iesla pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, cu disfunc-
ţie valvulară şi cu i nfecţii stafilococice. întârzierea este jus-
tificată numai atunci când infectia este controlată si când
insuficienţa card i acă congestivă este rezolvată pri~ trata-
ment medicamentos.
d' La pacienţii care au suferit complicaţii neurologice
~n cauza endocarditei, pot apărea deteriorări neurolo-
gice suplimentare ca urmare a intervenţiei chirurgicale
acă Vizualizarea bacteriilor pe preparatele colorate
Gram obtinute din valvele excizate nu indică în mod
obligatodu un eşec al tratamentului antibiotic. Germenii
au fost detectaţi în valvele excizate prin coloraţie Gram -
sau prin PCR - la 45% din pacienţi i care au term inat cu
succes tratamentul pentru endocardită. La doar 7% din
aceşti pacienţi, microorganismele au crescut pe cult uri,
majoritatea lor fiind germeni neobişnuiţi sau rezistenţi la
antibiotice. În ciuda detectării germenilor sau ADN-ului
lor, recidiva endocarditei după chirurgie este rară . Astfel,
atunci când într-o endocardită EVN necomplicată produsă
de germeni sensibili la antibiotice, culturile din valve sunt
negative, durata tratamentului preoperator plus a celui
postoperator trebuie să egaleze durata totală a tratamen-
tului recomandat, cu aproximativ două săptămâni de tra-
tament administrat postchirurgical. în caz de endocard ită
complicată cu abcese paravalvulare, de EPV tratată parţial
sau în cazurile cu valve care dau culturi pozitive, un regim
complet de tratament trebuie administrat postoperator.
Complicaţiile extracardiace Abcesele splenice
se dezvoltă la 3-5% din pacienţii cu endocardită. Trata-
240 mentul eficient necesită fie drenaj percutanat ghidat
imagistic, fie splenectomie. Anevrismele micotice apar
la 2-15% din pacienţii cu endocardită; o jumătate dintre
aceste cazuri implică arterele cerebrale, iar pacienţii se
prezintă cu cefalee, simptome neurologice focale sau cu
hemoragie. Anevrismele cerebrale trebuie monitorizate
angiografic. Unele se vor remite cu tratament antibiotic
eficient, dar cele care persistă, care se măresc sau care se
fisurează ar trebui tratate chirurgical, dacă este posibil.
Anevrismele extracerebrale se manifestă prin dureri şi for-
maţiuni locale, ischemie locală sau sângerare; aceste ane-
vrisme sunt tratate prin rezecţie.
REZULTATE
Printre factorii care pot influ e nţa rezultatele tratamen-
tului mentionăm: vârsta Înaintată, comorbidită tile severe si
diabetul z~harat, Întârzierea punerii diagnosticuiui, prezenţa
protezelor valvulare sau implicarea valvei aortice, un micro-
organism invaziv (S. aureus) sau rezistent la antibiotice (P. aeru-
ginosa, Candida spp .), complicaţiile majore intracardiace sa u
neurologice. Decesul şi rezultatele nefavorabile sunt adesea
legate nu de tratamentul antibiotic, ci de implicarea comor-
bidităţ il or sau a complicaţiilor viscerale ale endocarditei. Per
total, rata de s upravieţu ire pentru pacienţii cu EVN cau-
zată de steptococi viridians, de microorganjsme din grupul
HACEK sau de enterococi (sensibili la terapia sinergică) este
de 85-90%. Pentru EVN cu S. aureus la pacienţii care nu
folosesc droguri inj ectabile, rata de supravi eţu ire variază între
55 şi 70%, În timp ce, pentru toxicomani, rata supravieţuirii
este de 85-90%. EPV debutată În mai puţin de două luni de
la intervenţia chirurgicală are o mortalitate de 40-50% din
cazuri , în timp ce, pentru debutul târziu, procentele sunt de
numai 10-20%.
~.
V'>
ro-
3
ro
PROFILAXIE
Q În trecut, Într-un efort de prevenire a endocarditei (mult
c... timp un obiectiv al practicii clinice), conusiile de experţi au
ro
susţinut administrarea de antibiotice pe cale sisteipică ante-
o acţi o'nează asupra epiteliului gingival sau regiunii periapica
..o
OJ
rioară multor proceduri cu risc de bacteriemie. In ab senţa
:::J unor studii clinice, o reevaluare a dovezilor indirecte privind
ro
profilaxia cu antibiotice În scopul prevenirii endocarditei
reali zată de către American Heart Association a culnlinat în
ghiduri cu retragerea recomandărilor anterioare şi restricţi­
onarea folosirii antibioticelor în scop profilactic.,Cel mult,
beneficiul profilaxiei cu antibiotice este minim. In studiile
caz- control, tratamentele dentare - considerate pe scară largă
ca fiind asociate cu endocardita - au fost semnalate ca prece-
dând endocardita cu o frecventă nu mai mare decât cea din
cazurile de control. Mai mult, frecvenţa şi magnitudinea bac-
teriemiei asociate cu procedurile dentare şi cu activităţile de
zi cu zi (de exemplu, spălatul pe dinţi şi folosirea aţei dentare)
sunt sinlilare. D eoarece procedurile dentare sunt puţin frec-
vente, expunerea structurilor cardiace la germeni din cavita-
tea bucală ajunşi în flu xul sanguin este sensibil mai mare ca
urmare a activitătilor zilnice de rutină decât ca o consecintă a
intervenţiilor sto'matologice. Relaţia dintre procedurile gas-
trointestinale si genito-urinare si endocardita ulterioară aces-
tora este ma} 'strânsă decât cea 'care vizează procedurile sto-
matologice. In plus, es timările cost-efici enţă şi cost-beneficii
s u gerează că profilaxia cu antibiotice reprezintă o in efic i entă
utilizare a resurselor.
A. Schemă orală standard
1. Amoxicilină : 2 g PO cu o oră înainte de proced ură
B. Incapacitatea de a lua medicamente pe cale orală
1. Ampicilină : 2 g IV sau IM cu o oră înainte de
procedură
C. Alergie la penicilină
1. Claritromicină sau azitromicină: 500 mg PO cu o oră
înainte de procedură
2. Cefalexinc: 2 g PO cu o oră înainte de procedu ră
3. Clindamicină : 600 mg PO cu o oră înainte de procedura
D. Alergie la penicilină, incapacitate de a lua medicamente
pe cale orală
1. Cefazolinc sau ceftriaxonăc: 1 g IV sau IM cu 30 de
minute înainte de procedură
2. Clindamicină : 600 mg IV sau IM cu o oră înainte de
procedură
a Dozajul pentru copii: amoxicilină, ampicilină, cefalexin sau cefadro
50 mg/kg PO; pentru cefazolin: 25 mg/kg IV; clindamicină: 20 mg/kgP:
25 mg/kg IV; claritromicină: 15 mg/kg PO; vancomicină: 20 mg/kg IV
b Pentru leziunile cu risc crescut, vezi tabelul 20-8. Profilaxia nu
recomandată pentru alte leziuni.
c Nu se folosesc cefalosporine la pacienţii cu hipersensibilitate inie:
ată la penicilină (urticarie, angioedem, anafilaxie) .
Sursa: Wilson W. et al: Circulation 116:1736, 2007, publicat onlin€
19/4/2 007.
Studiile pe anin1ale sugerează că profilaxia antibionc
poate fi eficientă. Astfel, este posibil ca rare cazuri de end1
cardită să fie prevenite. Cântărind potenţialele benefic
posibilele efecte adverse şi costurile asociate profilaxiei l
antibiotice, American H eart Association şi European S0t
ety ofCardiology recomandă ac um administrarea profilaca
de antibiotice (tabelul 20-7) doar pacienţilor cu riscul c
mai mare de morbiditate seve ră sau de deces prin endoc.:
dită (tabelul 20-8) . M e nţinerea unei bune igiene orale N
esent i a l ă. Profilaxia este recomandată numai atu nci când
TABELUL 20-8
LEZIUNI CARDIACE CU RISC ÎNALT PENTRU CARE
SE RECOMANDĂ PROFILAXIA ENDOCARDITEI
ÎNAINTE DE INTERVENŢIILE STOMATOLOGICE
Proteze valvulare cardiace
Endocardită în antecedente
Boală cardiacă congenitală cianotică netratată, inclusiv şun­
turi sau abordări paliative
Defecte cardiace congenitale complet reparate, în intervalul
de şase luni postreparator
Afecţiuni cardiace congenitale incomplet rezolvate, cu defecte
reziduale adiacente materialului prostetic
Valvulopatie ce se dezvoltă după transplantul cardiac
Sursa: Wilson W. et al: Circulation 116:1736, 2007, publicat online •
19/4/2007.
 . sau când se p e rforeaz ă mucoasa bu c ală (inclusiv din Marea Britanie continuă să recomande profilaxia pentru 241
1
a du ip _o r 1 tiile chiru rgi cale pe trac tul respirator). Profilaxia paci e nţiila risc ce sunt supu şi anumitor proceduri gastroin-
u1ce1ve1 1 fi . . ..
11 1 . c~manda tă p ac i e nţi . or care au su ent 111t e rve nţ11 testinale şi genito-urinare. Spre deosebire de a ceş tia, National
11 0
esre re . . p . .. . , l
· stinal e sau gemto- unnare. a c1enţ11 cu n sc m a t Institute for Health and C linica! Excellence din M area Bri-
~
J,crointe ·
· atati înamtea sau 'm timpu
· l proce d un·1 or 1a mve
· 1u 1 tanie nu a găsit dovezi convingătoare că profilaxia cu antibi-
rr ·bu1e tr , fi . 1.. . fi .
" 101· aenito-urinar in ectat, p1e 11 111 ectate sau ţesutun- otice ar fi fost rentabilă şi a recomandat întreruperea acestei
crJCtll · ~fectate.
lor moi I 1
Society for Antimicrobial Chemotherapy practici (vezi www.nice.org.uk/ guidance/ CG64).

1
CAPITOLUL 11 - -..7 ""',, -
AFECTIUNILE PERICARDULUI i\. ~.d,l:._
'
I

Eugene Braunwald

FUNCTllLE NORMALE ALE cea postiradiere, în cea neoplazică şi în pericardita ure-

PERICARDULUI
Pericardul no rmal este un sac cu două foiţe; pericardul
\·11cc ral este o me mbrană seroasă, separată printr-o canti-
1.1te mi că de lichid (15-50 mL), un ultrafiltrat de pla s mă,
Je pericardul parietal fibros. Pericardul normal exercită o
forţă restri c tivă , prevenind astfel dilatarea bruscă a camerelor
11111nii, în special a atriului şi ventri,culului drept, în timpul
exercipilor fizice ş i hipervolemiei. ln plus, menţine poziţia
.111a tomic ă a cordului, minimizează forţele de frecare din-
tre i nimă şi structurile înconjurătoare , previne deplasarea
munii şi răsucirea marilor vase, şi, cel mai probabil, întârzie
I extinderea infe cţiilor de la plămâni şi spaţiul pleural la
11111nă. Totuşi , absenţa completă a pericardului, fie congeni-
cală, fie postchi rurgicală, nu produce o boală evidentă clinic.
ln defectele pericardice parţiale ce afectează partea stângă
.1 mimii , este posibil ca trunchiul pulmonar şi atriul stâng
li protruzioneze prin defect; foarte rar, hernierea şi stran-
~'Ularea ulterioară a atriului stâng pot duce la moarte subită.
PERICARDITA ACUTĂ
Pericardita a cută, de departe cea mai frecventă patolo-
gie .a pericardului, poate fi clasificată atât clinic, cât şi etio-
logic (tabelul 21-1) . Există patru elemente principale de
diagnostic:
1. Durerea toracică este un simptom important, dar variabil,
prezent În diferite forme de pericardită acută. De obicei,
se Întâlneşte în formele acute de pericardită şi în nume-
roase forme presupuse a fi asociate cu fenomene de
hipersensibilitate sau autoimune. Durerea este adeseori
absentă În pericardita tuberculoasă cu evoluţie lentă, în
mică. Durerea din pericardita acută este adeseori severă,
retrosternală şi precordială stângă , cu iradiere la nivelul
gâtului, al braţelor sau al umărului stâng. Frecvent, dure-
rea este pleuritică, consecutivă instalării inflamaţiei pleu-
rale ce însoţeşt e pericardita (deci ascuţită şi agravată de
inspiraţie şi de tuse) , dar uneori este constantă, constric-
tivă si iradiază Într-un brat sau în ambele, similar durerii
din ischemia miocardică. De aceea, confuzia cu infarctul
miocardic acut (!MA) este frecventă. Totuşi, caracteristic
este faptul că durerea pericardică poate fi atenuată de
ridicarea în picioare şi de aplecarea corpului spre îna-
inte şi se intensifică la aşezarea pacientului în decubit
dorsal. Diferenţierea IMA de pericardita acută devine
o adevărată provocare atunci când, în pericardita acută ,
cresc valorile biomarkerilor serici de leziune miocardică ,
precum creatinkinaza şi troponina, probabil din cauza
implicării concomitente a epicardului în procesul infla-
mator (o epimiocardită) , cu necroză miocitară ulteri-
oară. Totuşi, aceste modificări, dacă apar, sunt destul de
modeste în pericardită, ţinând cont de nivelul suprade-
nivelării electrocardiografice a segmentului ST Această
disociere este utilă în diferenţierea celor două afecţiuni.
2. Frecătura pericardică - un zgomot de fricţiune ce poate
fi auzit la aproximativ 85% din aceşti pacienţi; poate
avea până la trei componente pe fiecare ciclu cardiac,
are tonalitate înaltă şi este descris ca rugos, de zgâriere.
Sunetul poate fi stimulat uneori atunci când diafragma
stetoscopului este aplicată ferm pe peretele toracic la
nivelul rebordului costal stâng. Este auzit cel mai frec-
vent la sfarşitul expirului, cu pacientul în picioare şi cu
trunchiul aplecat spre înainte. Frecătura este adeseori
inconstantă, iar sunetul puternic de du-te-vino produs
ca de frecarea unei bucăţi de piele poate să dispară în
242 TABELUL 21-1 câteva o re, reapă râ nd ziua urmă toare. Frecă tu ra Pe•
CLASIFICAREA PERICARDITELOR ca rdică este a u zită pe toa tă durata ciclului respirator
timp ce frecă tura pleurală dispare atunci când pacie~n
Clasificare c l inică
îşi ţin e res pi ra ţia.
I. Pericardită acută (< 6 săpt ămâni) 3 . Electrocardiograma (EKG) În peri cardita a cută la ră revă~
A. Fibrinoasă masiv prez intă de obi cei modifi că ri secundare inf!a 1n
B. Cu revă rsat (seros sau sangu inolent) ţi e i subepica,rdi ce ac ute (fig. 21-1) . T ipic, evolu ează
li. Peri c ardită subacută (6 să ptămân i - 6 luni) patru stadii. In stadiul 1, există o a mpl ă supradenivelart
A. Lichidian ă- c onstri cti vă
segm entelo r ST, adeseori cu o concavitate asce n de ntă.
B. Constrictivă
impli că d o u ă sau trei d e rivaţii standard la nivelul men
III. Pericardita cron i că (> 6 luni)
brelor şi d e riva ţiil e V2 p â nă la V6, cu s ubd e nivelăn
A. Constrictivă
oglindă numai în aVR şi , uneori, şi în Vl. D e asemen
B. Cu revărsat
C. Adezivă ( nonconstri cti vă) exis tă subdenivelarea segm entul ui PR inferior segmc
tului T P, reflectând implicarea atri al ă . D e obicei,,comp
Clasificare etio l ogică
xele QRS nu prezintă modificări semnificative. In stadi
I. Pericardită infecţioasă al 2-lea , după câteva zile, segmentele ST revi n la nonn
A. Virală
(virusuri coxsackie A şi B, ecovirus, virus si abia atun ci sau mai târziu undele T devin inversate (si
urlian, adenovirus, virus hepatitic, HIV) diul al 3-lea) . În final, la săptămâni sau lu ni de la debut
B. Piogenică (pneumococ, streptococ, stafilococ, pericarditei acute, EK G- ul revine la normal În stad1
Neisseria, Legionella)
al 4-lea. Prin comparaţi e , În [MA, s upra d e nivelă r ile S
C. Tuberculoasă
D. Fungică (histoplasmoză , coccidioidomicoză , can-
sunt convexe, iar subdenivelarea în oglindă este de obi
didoză, blastomicoză)
mai pro e min e ntă ; apar mod i fi că ri la nivelul complexe
E. Alte infecţii (sifilitică, cu protozoare, parazitară) QRS, m ai ales în dezvoltarea undei Q, precum şi fen
li. Pe ricardită non-infecţioasă menul de no tchin g (deflexiune J ca o c o c oa şă la fi n
A. Infarct miocardic acut Iul complexului QRS) ş i pi erderea amplitudinii una
B. Uremie R , iar inve rsarea undei T se ob servă de obicei cu câtr1
C. Neoplazie ore înainte ca segmentele ST să fi devenit izoelectri,
1. Tumori primare (benigne sau maligne, mezote- EKG-urile secvenţial~ sunt util e În dife re nţi e rea perie
liom) ditei ac ute de IMA. In cazul !MA, s u pra d e nivelă r il e
2. Tumori care metastazează la nivelul pericardului ST revin la normal În decurs de o re.
(cancerul pulmonar şi de sân , limfomul, leu- Repol arizarea prec o ce este o vari a nt ă no r ma l ă
cemia)
poate fi as o c iată ş i cu supradenivelarea a mpl ă de se
D. Mixedem
E. Colesterolemie m e nt ST, m ai pro e min e n tă În d e rivaţiil e precordi
F. Chilopericard stân g i. To tu ş i , în aces t caz undele T sunt de obi,
V>
v;· G. Traumatism înalte, iar raportul ST IT este sub 0,25; un aspect irnpo
ro
3
1. Cu penetrarea peretelui toracic tant - acest raport este mai m are În pericardita a cută.
ro 2. Nepenetrant 4. Re 1Jărs atu l pericardic este de obi cei aso ciat cu durere
o...... H. Disecţie de aortă (cu scurgeri în sacul pericardic) sau cu modifi c ăril e EKG m e nţi o n a te m ai sus, precum
I. Postiradiere cu mărirea silu etei ca rdiace . R evărsatul peri cardic e
J . Febră familială mediteraneană important clin ic, mai ales atun ci când se d ezvoltă într-u
K. Pericardită familială timp relati v scurt, deoa rece p oate du ce la tampona
1. Nanism Mullbrey" ca rdia că (vezi mai departe). Dife renţi e re a de di latar
L. Idiopatică acută
cardiacă poate fi dificil de realizat la examenul clinic,!L
M. Boala Whipple
zgomotele cardiac e pot fi m ai slabe în preze n ţa rel'i
N. Sarcoidoză
II I. Pericardita presupusă a fi asociată cu o reacţie de
sa tului pericardic. Frecă tura p e ri ca rdi că poate să disp.11
hipersensibilitate sau auto i mună şi la fel şi şo cul ap exian, dar un eori acesta rămâ ne p
A. Reumatismul articular acut pabil , chiar dacă m edial de m arginea s t â ngă a matitir
B. Boală vasculară colagenică (lupus eritematos dise- cardiace. Baza p l ămâ nu l ui stâng poate fi c ompr imată
minat, artrită reumatoidă , spondilită ank i lozantă , lichidul peri cardic, producând semnul lui E wart, o zo
sclerodermie, reumatism articular acut, granuloma- de matitate ş i de frea mă t cresc ut (şi de egofonie) 1°
toză cu poliangeită) unghiul om.opiatu lui stâng. Radiografia tora cică pO•
C. Indusă de consumul de medicamente (de exemplu , ară ta o co nfiguraţie în „sticlă de a pă" a siluetei cardia'
procainamida, hidralazina, fen itoina, izoniazida, (fig. 21-2) , dar poate fi şi normală .
minoxidilul, anticoagulantele, metisergida)
D. Consecutivă unei leziuni cardiace
1. Postinfarct miocardic (sindromul Dressler) Diagnostic
2. Postpericardiotom ie
3. Posttraumatică Ecocardiog rafia este m etoda ima gis tică cel m ai frecW
fo l osită, deoarece este se nsibil ă, sp eci fică, si mplă şi neiOI
zivă . Poate fi reali za tă la patul b o lnavul ui şi poate idenr
aUn si ndrom autosomal recesiv caracterizat prin întârzieri în cre ştere,
hipotonie muscu la ră , hepatomegalie, mod if icări oc ulare, ventri cu le fi ca tamponada cardiacă ce însoţ eş t e u n eori p ericardil
cerebrale dilatate, retard psihic , hipertrofie ven tri c u lară ş i peri cardită (vezi mai departe) (fig. 21-3) . Prezenţa li ch idul ui per·
croni că co nstri cti vă . cardi e este Înre gis t rată prin ecocardiografie transtorac1'
Pe· 24i
or,
ent

1ăr
a1r
ză
Iar
tă .
ie1
.fi
en
ne,
1pJ 1.
adi
FIGURA 2 1·1
nn pericardita acută duce frecvent la supradenivelări difuze Se observă, de asemenea, devierea caracteristică a segmen-
(st de segment ST CTn acest caz, în derivaţiile I, li, aVF şi de la V2 tului PR (opus ca polaritate segmentului ST), din cauza unui
)Ut ia V6), din cauza unui curent de demarcaţie la nivel ventricular. curent de demarcaţie simultan la nivelul atriului.
ad1
~s
bi bi dimens i onală sub forma unui spaţiu relativ an ecogen Diagnosticul prezenţei lichidului pericardic sau a îngro-
Ke mere pericardul posterior şi epicardul ventricul ului stâng, la ş ăriiperetelui poate fi confirmat prin tomografi e compute-
en p.ic ienţii cu revă rsa te d.e m~ci dim ensiuni şi sub forma unui rizată (CT) sa u prin rezonanţă magnetică nucle a ră (RMN)
fin ,pa ţiu între zona anterioara a ventriculului drept ş1 penca- (fig. 21 - 4) . Aceste tehnici pot fi superioare ecocardiogra-
na dul parietal imediat sub peretele toracic anterior, la pacienţii fiei În depistarea revărsatelor pericardice compartimentate,
ltt\ cu revărsate voluminoase. La a ceş tia din urmă , cordul poate a îngroşărn pericardului, precum şi a prezenţei maselor
:ril area o mi şcare ca de l egănare În interiorul sacului peri car- pericardi ce.
IC. dic. Atun ci când s ituaţia se agravează, amplitudinea acestei
1111 şcă ri a lternează şi se poate aso cia cu a lt e rnanţă e l ectr i că
rnibilă pe EKG. Ecocardiografia permite loca lizarea şi esti-
lă marea cantităţii de lichid pericardic. )>

se <P
n
-::::;!.
'.li c::
:::J
Dll
ro
-o
ro
....,
n
OJ
3..
c::
c::

FIGURA 21 · 3
Ecocardiogramă apicală pentru cele patru camere, înre-
gistratăla un pacient cu revărsat pericardic moderat şi dovezi
de compromitere hemodinamică. Imaginea este înregistrată la
începutul sistolei ventriculare, imediat după contracţia atrială.
De observat că peretele atrial drept este indentat spre interior
FIGURA 21·2 şi curbura sa este în mod clar inversată (săgeată), sugerând
Radiografie toracică a unui pacient cu revărsat pericardic o presiune intrapericardică crescută peste presiunea din atriul
~ aspect tipic de inimă în „ sticlă de apă" [Din SS Kabbani, drept. LA, atriul stâng; LV, ventricul stâng; RV, ventricul drept.
LeWmter, În MH Crawford et al (eds): Cardiology London, [Din WF Armstrong: Ecocardiografia, în OP Zipes et al (eds):
Ch MOsby, 2001.] Braunwald's Heart disease, ?1hed, Philadelphia, Elsevier, 2005.]
244 TAMPONADA CARDIACĂ
Acumularea de lichid în spaţiul pericardic în cantitate
suficientă pentru a cauza obstrucţia serioasă a umplerii ven-
triculelor cu sânge duce la tamponadă. Această comp li caţie
poate fi fatală dacă nu este recunoscută şi tratată prompt.
Cele mai frecvente trei cauze de tamponadă su nt: b oala
neoplazică, pericardita idi opatică şi insuficienţa renală.
Tamponada poate fi şi rezultatul hemoragiei în spaţ iul peri-
cardic după intervenţii chirurgicale pe cord, după trauma-
tisme ş i după tratamentele cu anticoagu lante administrate
pacienţilor cu pericardită acută.
Cele trei elemente principale al e tarnponadei (triada lui
Beck) sunt: hipotensiunea, zgomotele cardiace atenuate sau
absente şi distensia venelor jugulare cu proeminenţa pantei
descendente x , dar cu absenţa pantei descendente y. Atât
umplerea ventriculară, cât ş i debitul cardiac sunt reduse.
Cantitatea de li chid pericardic necesară pentru a produce
această stare critică poate fi şi de numai 200 mL atunci când
li ch idul se acumulează rapid sau poate fi de peste 2.000 mL
î n revărsatele care se formează lent, atunci când pericar-
dul are posibilitatea să se întindă şi să se adapteze creşterii
în vo lum. Tamponada se poate dezvolta şi mai lent, iar în
aceste cazuri manifestările clinice pot fi sim il are celor din
in suficienţa card i acă, incluzând dispnee, ortopnee ş i con-
gestie hepatică. Este necesar un nivel ridicat de suspiciu ne
pentru tamponada cardiacă, ţinând cont că în numeroase
ro
V>
V>
ro3
ro
o ci şi în aproximativ o treime dintre pacienţii cu pericardr
--.
a..
ro
o
..o
QJ
=i
ro
FIGURA 21-4
Revărsat pericardic cronic la o pacientă de 54 de ani cu
boala Hodgkin, observat la CT cu substanţă de contrast, cu 64
de slice-uri. Săgeţile indică revărsatul pericardic (LV, ventricul
stâng, RV, ventricul drept, RA, atriu drept). Din cauza decala-
jului între momentul scanării şi momentul injectării substanţei
de contast, este vizibil cu contrast crescut doar sângele din
ventriculul stâng - şi, prin urmare, slaba atenuare în came-
rele inimii drepte. [Din Achenbach S, Daniel WG: Computed
Tomography of the Heart, in P Libby et al (eds); Braunwald's
Heart Disease, 8 1h ed. Philadelphia, Elsevier, 2008.]
s ituaţii
nu se pot observa cauze evidente de boal ă peri
clică ,
iar această suspiciune ar trebui luată în considerar
orice pacient care prezintă mărirea siluetei cardiace, hi
tensiune şi c reşterea presiunii În jugulare, toate În lipsa al
cauze. Electrocardiografic, se pot întâlni complexe QRs
microvoltaj, iar alternanţa e l ectrică a undei P, a complexu
QRS ş i a undei T ar trebui să ridice suspici unea de tanir
nadă cardiacă.
Tabelul 21-2 prezintă elementele care deosebesc t.
ponada ca rdi acă acută de pericardita constrictivă.
Pulsul paradoxal
Acest indiciu important pentru prezenţa tamponadei c
diace apare atun ci când presiunea arter ial ă sistolică prezii
o scăde re În in spi raţi e mai mare ca norn1alul (10 mmH
Dacă modificarea este severă, poate fi detectată prin palp
cu s lăbirea sau dispariţia pulsului arterial În timpul inspir
ţ iei ; de obicei, Însă, este necesară măsurarea sfi n gom~ nom
tric;_ă a presiunii sistoli ce În timpul respiraţiei lente.
I ntrucât ambel e ventricule Împart acelaşi înveliş ec.
necompresibil (sacul pericardic), lărgirea În inspiraţie a 1•1
triculului drept În tamponadă compr im ă ventriculul sta
ş i îi reduce volumul. Bombarea spre stânga a septului i1m
ventricular reduce suplimentar dimensiunile cavităţii veno
cu lare stângi atunci când VD se măreşte În inspiraţie. Asrt
c reşte rea normală a volumului VD În ins piraţi e deternu
red ucerea volumului vs în con textul tamponadei cardi,
In plus, insuficienţa respiratori e creşte fluctuaţiile presiu1
intratoracice, ceea ce amplifică exagerat mecanismul pr
zentat anterior. Infarctul de ventriculul drept poate mii
o tamponadă cardiacă cu hipotensiune, presiune cresetnă
nivelul jugularelor, absenţa pantei descendente y în puh
venos jugular şi, uneori, cu puls paradoxal. Deosebirile d11
tre cele două afecţiuni sunt prezentate În tabelul 21-2 .
Pulsul paradoxal apare nu doar În tampon ada cardiJ1
constrictivă (vezi mai jos). Această descoperire la examen
fizic nu este patognomonică pentru o afecţiune pericardic
întrucât ea poate fi observată În un ele cazuri de şoc hipo1
lemic, boli constru cti ve ale căi lor respiratorii, atât acute, c
şi cronice, dar şi În em bolia puln1onară.
Tamponada cu presiune scăzi1tă se referă la tamponada 1
formă u şo ară, în care presiunea intraperic ardi că este crr
c ută de la valorile sale u şor subatn10sferice cu +5 până
+ 1O mmHg; în un ele cazuri, este prezentă şi hipovolem
Drept urm are, presiunea venoasă cen trală este norma
sau doar uşor cresc ută, în timp ce presiunea arterială e11
nea fec tată şi nu există puls paradoxal. Aceşti pacienţi sun
asimptomati ci sau se plâng de uşoară sl ăbi ci un e şi de di 1r
nee. Diagnosticul este completat ş i prin ecocardiografie, 1
manifestările, atât hemodinamice, cât şi clinice, se îmbun·
tăţ esc după pericardiocenteză.
Diagnostic
Întrucât tratamentul imediat al tamponadei cardiac
poate salva v i aţa , sunt necesare măsuri prompte pentru st•
bilirea diagnosticului prin ecocardiografie (fig. 21-3).Atun:
când revărsatul pericardic produce tamponadă, ecograh
Doppler indică creşteri marcate ale vitezei fluxului sanguH
 BELUL 2 1·2 245
ELEMENTE CARE DEOSEBESC TAMPONADA CARDIACĂ DE PERICARDITA CONSTRICTIVĂ ŞI DE AFECŢIUNI
CLINICE SIMILARE
PERICARDITA CARDIOMIOPATIA
CARACTERISTICI TAMPONADA CONSTRICTI VĂ RESTRICTIVĂ IMVD

Clinic
puls -paradoxa I Frecvent De obicei absent Rar Rar
-
venele jugulare V • V

Undă y descendenta proeminenta Absentă De obicei prezentă Rară Rară

Undă x descendentă proeminentă Prezentă De obicei prezentă Prezentă Rară
Semnul Kussmaul . Absent Prezent Prezent Prezent
Al treilea zgomot cardiac Absent Absent Rar Poate fi prezent
Clacment pericardic Absent De obicei prezent Absent Absent
Electrocardiografie
Hipovoltaj EKG . " Poate fi prezent Poate fi prezent Poate fi prezent Absent
Alte rnanţă electrica Poate fi prezentă Absentă Absentă Absentă

Ecocardiografic
Pericard îngroşat Absent Prezent Absent Absent
Calcific ări pericard ice Absente De obicei prezente Absente Absente
Revărsat pericardic Prezent Absent Absent Absent
Dimensiunile VD De obicei mici De obicei normale De obicei normale Mărite
Grosimea miocardului Normală Normal De obicei mărită Normală
Colapsul AD şi CDVD Prezente Absente Absente Absente
Umplere precoce ra pidă , creşterea Absente Prezente Prezente Pot fi prezente
vitezei fl uxului la nivelul mitralei
Vari aţii exagerate ale vitezei fluxului Prezente Prezente Absente Absente
în funcţi e de resp iraţie
CT/RMN
Pericard în groşat/c alcificat Absent Prezent Absent Absent
Cateterizare cardi acă
Egalizarea presiunilor diastolice De obicei pre- De obicei prezentă De obicei absentă Absentă sau pre-
zentă zentă
Utilitatea biopsiei cardiace? Nu Nu Uneori Nu

Abrevieri: EKG, electroc ardiogramă ; VD , ventricul drept; CDVD, colaps diastolic ventricular drept; IMVD, infarct miocardic de ventricul drept.
Sursă: Din GM Brockington et al; Cardial Clin 8:645, 1990, cu permisiune.

·J nivelul valvelor tricuspidă şi pu l mona ră în timpul inspira-

:1t1, invreme ce vi tezele fl uxurilor la nivelul venelor pulmo-
:.are, mitral ei şi aortei scad. Adeseori, cavitatea ventriculului
drept scade În diame tru , iar peretele li ber al ventric ulul ui
irept, precum şi atriul drept prezintă o mişca re teledi astoli că
pre interior (colaps). Ecocardi ografia transesofagiană poate
·: necesară pentru diagnosticarea revărsatului compartimen-
•1r sau hemoragic responsabil de tarn.ponada cardiacă.
TRATAMENT Tamponada cardiacă
Pacie nţii cu pericardită acută trebuie monitorizaţi
atent pentru a observa eventuala apariţie a unui revăr­
sat; dacă se o bservă prezenţa unui revărsat voluminos,
pacientu l treb uie spitalizat şi supus unei pericardiocen-
teze sau trebu ie urmărit îndeaproape pentru eventuale
semne de tam ponadă . De asemenea, trebuie monitori-
zate sau urmă rite atent presiunile arteriale şi venoase,
Precum şi ritm ul cardiac si, de asemenea, se vor face eco-
cardiog rafii seriate. ' este cel mai adesea urmarea unui neoplasm, în Statele
PERICARDIOCENTEZA Dacă apar manifes-
tările de tamponadă, trebuie efectuată imediat o peri-
cardiocenteză ghidată ecocardiografic sau fluoroscopic,
folosind o abordare apicală , parasternală sau, cel mai
frecvent, subxifoidiană, întrucât reducerea presiunii cres-
cute intrapericardice poate salva viaţa. Poate fi adminis-
trată soluţie salină intravenos în aşteptarea procedurii,
dar pericardiocenteza nu trebuie întârziată . Dacă este
posibil, se va măsura presiunea intrapericardică înainte
de extragerea lichidului, iar cavitatea perica rdică trebuie
golită cât mai complet posibil. Se va lăsa un cateter mic,
cu multiple orificii, inserat în cavitatea pericardică pen-
tru a permite drenajul spaţiului pericardic în cazul rea-
cumulării de lichid. Pentru tamponadă recurentă, poate
fi necesar drenajul chirurgical printr-o toracotomie mică
(subxifoidiană), atunci când este necesară extragerea
revărsatelor compartimentate şi/sau când este necesară
obţinerea de ţesut în scop diagnostic.
Lichidul pericardic obţinut din revărsat are adeseori
caracteristicile fizice ale unui exsudat. Lichidul hemoragic
246 Unite, şi al unei tuberculoze, în ţările în curs de dezvol-
tare, dar se poate întâlni şi în revărsatele din reum atismul
articular acut (RAA), în leziuni cardiace, inclusiv post-IMA,
precum şi în pericardita asociată cu insuficienţă renal ă
sau cu dializă . Revărsatele pericardice transsudative se
pot întâlni în insuficienţa cardiacă .
Lichidul pericardic trebuie analizat din punctul de
vedere al prezenţei de hematii sau leucocite, al citolo-
giei pentru cancer, microscopic şi prin culturi . Prezenţa
ADN-ului de Mycobacterium tuberculosis stabilită prin
reacţie PCR sau a unei activităţi crescute a adenozin dea-
minazei (peste 30 U/L) sunt indicii importante pentru dia-
gnosticul de pericardită tuberculoasă (cap. 70).
PERICARDITA VIRALĂ SAU IDIOPATICĂ
De multe ori, pericardita acută apare în asociere cu afec-
ţiuni presupuse ori confir mate a fi de origine virală, astfel că
poate fi ca uzată de acelaşi agent patogen. De obicei, în aceste
cazuri , pacientul prezintă În antecedente o infecţi e respirato-
rie, iar testele serologice şi de izolare virală sunt negative. În
un ele cazuri, din lichidul pericardic au fost izolate virusurile
coxsackie A sau B, virusul gr ipal, echovirusul, virusul urlian,
herpes simplex, varicella-zoster, adenovirus, citomegalovirus,
Epstein-Barr, HIV sau /şi creşter i ale titru rilor de anticorpi
virali co respunzători acestor mi croorga nisme. Revărsa­
tul pericardic reprezintă o manifestare card iacă frecventă a
infecţiei cu HIV De obicei, revărsatul apare secundar unei
infec ţii (frecvent micobacteriene) sau unui neoplasm, cel mai
frecvent limfom. De obicei, nu poate fi stab ilită o cauzalitate
virală, cazuri în care este potrivit termenul de pericardită arntă
idiopatică. Pericardita idiop a ti că sa u viral ă poate surveni la
orice vârs tă, dar este mai obisnuită la adultii tineri si se asoci-
ază frecvent cu revărsat pleu~al şi cu pne~monie. Apariţia , la
10-12 zile după o a fecţiun e presupus virală, a febrei si dure-
rii precordiale aproape co ncomitent constituie un ~lement
important în diferenţ i erea pericarditei acute de !MA - în
acesta din urmă durerea precordială precede febra. Simpto-
mele co nstituţionale sunt de obicei uşoare spre moderate, ş i
frecvent se poate auzi o frecătură p e ricardică. Boala are de
obicei o evol uţi e cu durată de câteva zile până la patru săptă­
mâni. Modificăril e segmentului ST pe EKG dispar de obicei
după una sau mai multe săptămâ ni , dar undeleT anormale se
pot menţine câţiva ani şi pot fi o s ursă de confuzie în cazul
persoanelor fără un istoric clar de p e ricardită.
Pleurita şi pneumonia apar frecvent în asociere cu peri-
cardita . Acum ularea de lichid pericardic În diferite can tită ti
este comună, astfel că boala se poate complica atât cu tam'-
ponad ă, cât şi cu pericardită constrictivă. Pericardita recu -
rentă apare la aproximtiv un sfert din pacienţii cu pericar-
dită acută idiopa tică. La un număr mai n1ic de pacienţi , apar
recurenţe multiple.
TRATAMENT Pericardita acută idiopatică
Nu există tratament specific pentru pericardita acută
idiopatică,
dar odihna la pat şi administrarea de antiinfla-
matoare pe bază de aspirină (2-4 g/ zi) pot fi recomandate.
Dacă această abordare este ineficientă, este frecvent
un alt antiinflamator nesteroidian (AINS), precum ib
profenul (400-600 mg x 3/ zi), indometacinul (25-so
x 3/zi) sau colchicina (0,6 mg x 2/zi). Admini strarea d
glucocorticoizi (de exemplu, prednison, 40-80 mg ziln
suprimă de obicei manifestările clinice ale bo lii acut '.
poate fi utilă în cazul pacienţilor la care a fost excl~
pericardita bacteriană purulentă şi la pacienţii cu pericali
dită secundară bolilor ţesutului conjunctiv şi insuficient
renale (vezi mai departe). Ar trebui evitate anticoagular
tele, întrucât utilizarea lor ar putea provoca hemoragii
cavitatea pericardică şi tamponadă .
După ce pacientul a fost asimptomatic şi afebr
aproape o săptămână, doza de AINS poate fi red u1;
treptat. Colchicina poate preveni recurenţele, dar per
cardiectomia poate fi necesară atunci când recurenţei~
sunt multiple, frecvente şi dizabilitante, când reapar şi,
distanţă de doi ani; când nu sunt controlate prin gluco-
corticoizi.
Sindromul lezional postcardiac
Pericardita acută poate apărea În variate circunist.
care au În comun un element: lezarea ante ri oară a miol
dului, cu pătrund e rea de sânge în cavitatea peri card ică. S
dromul se poate dezvolta după o intervenţi e chirurgiCJI:
cord (sin drom postcardiotomie), după un traurnatism l
diac închis sau penetrant ori după perforarea inimii cu
ca teter. Rar, apare du pa IMA .
Tabloul clinic este asemănător celui din pericard
acută idiopatică sau virală. Principalul simptom este du1
rea de pericardită acută, care apare de obicei în decur1
l-4 săp tămâni de la producerea leziunii cardiace (1-3 z
după !MA), dar uneori ş i după un interval de luni de z
Recurenţa este fre cve ntă ş i poate surveni pân ă la doi
sau mai mult de la produ cerea leziunii. Elementele evide.
sunt peri cardita, febra până la 39°C (102,2°F), pleuric
pneumonia, iar criza cedează de obicei în 1-2 săptăm
Pericardita poate fi de tip fibrinos sau cu revărsat perima
acesta fiind frecvent serosanguinolent. Rareori , acest tip
pericardită se poate complica cu tamponadă. Pot fi preze1
leucocitoza, VSH-ul crescut şi modificăril e EKG tipice
pericard ită.
Acest sindrom este probabil rezultatul unei reacţii
hipersensibilitate la un antigen ce rezu ltă din lezarea te
tului miocardic şi/sa u pericardic. Autoanticorpii miocard
antisarcolemici ş i antifibrilari c irculanţi apar frecvent,
rolul lor clar în dezvoltarea acestui sindrom nu a fost stab1
Infecţia virală poate juca şi ea un rol etiologic, de vreme
titrul anticorpil or antivira li este frecvent crescut la pacien
care dezvoltă acest sindrom după chirurgia cardiacă.
Adeseori nu este necesar niciun alt tratament în afa
aspirinei şi analgezicelor. Dacă boala este urmată de o ser
de recurenţe dizabilitante, tratamentul cu AINS, colchic1
sa u cu un glucocorticoid este de obicei eficace.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Întrucât pericardita acută idiopatică nu beneficiază de
test specific, diagnosticul bolii se stabileşte prin exclude
 _ ebui e luate în calcul toate tulburările ca re se pot
.\ rteL ~~ pericardită acută fibrinoasă. O eroare de diagnos-
'1'-1·1 ~ Lentă 0 reprezintă confundarea pericarditei acute
treL v IMA Ş I. viceversa
. . A tunc1- ca, n d
l'
1k \,l. l 1 idiopatice cu un
11 r- . lita acută fib rinoasă se asociază cu IMA, ea se carac-
P'n<Jr\ prin febră, durere şi frecătură pericardică în pri-
ren,zeazcru zile după dezvoltarea infarctului. Sunt de ajutor
pJ erea pencar
nie e(>J·enti · d.1te1· d e IMA anorna i·11·1e EKG (d e
an '11 clu În IMA , apariţia undelor Q, mi ci supra denivelări
exenip , . d. fi • . ' 1. d. . . -.
, mientulu1 ST cu mo 1 1can m og m a, ş 1 apanţn mai
le ,cg'ce ale undei· T) , precum s1- mve - 1u1 crestern.. enznne- lor
preco _ ' '
m1ocJrd1ce. d • 1 . ·1 d. d- c . •
Pericardita sec ~n ar_a ez1u__111 or car iace se nerenpaza
J, cea idi opa:i că m prnnul, rand pnn rn ~m: nt:1l _apanpe1.
[).id urvin_e m. ~ec urs de cateva zile _sau sapta1~u111 de la un
J\IA, 0 lovitura m piept, o p erforape card:aca sau d: la o
nren·e nţi e pe cord, se poate concluz10na ca cele doua sunt
probabil asociate. . . . . . .
Esce important de d1ferenţ1at pencard1ta dtn bolile vasculare
f, ,,,/aReu de pericard ita idiopatică. Cel mai important diag-
110,nc' diferenţia l se face cu pericardita indusă de lupusul
rireniatos sistemic (LES) sau de lupusul indus de medica-
!llente (p rocainamida sau hidralazina) . Atunci câ nd pericar-
lirJ apa re în absenţa un ei boli subiace nte evidente clinic,
!iagnosticu l de lupus poate fi sugerat de c reş t erea titrului
Ji.ucorpilor antinucleari. Pericardita acută este o complica-
r:" ocazională a artritei reumatoide, a sclerodermiei şi a poliarteri-
", nodoase, iar aceste boli prezintă de obicei şi alte manifes-
:in clinice evidente. De asemenea , În aceste afecţiuni poate
urw ni ş i revărsatul pericardic asimptomatic. Pericardita din
r.11111r1tismul articular acut se asociază În general cu dovezi de
i'Jnca rdită gravă şi cu murmure cardiace (cap. 41).
Pericardita piogenă (purulentă) apare cel mai frecvent după
1merve nţiil e chirurgicale cardiotoracice, prin răspândirea
mtl'.cţiil or de la nivelul plămâ nilor sau cavităţii pleurale, prin
ruptura esofagului la nivelul sacului pericardic, prin ruptura
umn abces de inel la un pacient cu e ndocardită infecţioasă
JU atunci când septicemia complică pericardita a se ptică. Se
m1oţeş te de febră, fr isoane, septicemie, având un prognostic
raerva t. Diagnos ticul se pune prin examinarea lichidului
prncardic. Pericardita acută se poate complica prin infec-
ţii vi ral e, piogene, micobacteriene sau fungice, în contextul
111focţiei cu HIV.
Pericardita din insuficienţa renală apare la aproape o tre-
ime din pacienţii cu uremie cronică (pericardită uremica) şi
e observă ş i la pa c i enţii sub dializă cronică , cu niveluri
·1ormale ale creatininei şi ureei serice - în acest caz poartă
·mmele de pericardită asociată dializei. Aceste două forme de
:iencardită pot fi fibrinoase si se asociază de obicei cu un
revărsat care poate fi sanguin~lent. Frecătura pericardică este
.n fenomen obişnuit, dar durerea este de obicei absentă sau
U\Oară . Sunt adecvate tratamentul cu un AINS si intensifi-
area dializei. Uneo ri, apare tamponadă şi se i1n'pune peri-
·ardiocenteza. Atunci când pericardita asociată insuficienţei
re_nale este recurentă sau persistentă, trebuie creată o fereas-
tra pericardi că sau poate fi necesară o pericardiectomie.
Pericardita ca u zată de boli neoplazice provine din exten-
!a 0 n mvazia În pericard a tumorilor metastatice (cel mai
'recvent carcinoame ale plămânului şi sânului, melanomul
cnabgn, limfomul şi leucemia); pot apărea complicaţii pre-
um durerea, aritmiile atriale şi tamponada. Diagnosticul se
•tabileşte pe baza citologiei lichidului pericardic sau biopsiei
pericardice. Radioterapia mediastinală pentru neoplasm poate 247
cauza peric a rdită ac ută şi /sa u p erica rdită co ns trictivă. Cauze
neobişnuite de p e ri cardită acută includ sifilisul, infecţiil e
fungice (histoplasmoza, blastomicoza, aspergiloza şi can-
dido za) şi infes t ă ril e parazitare (amebiaza, toxoplasmoza,
echinococoza şi trichineloza).
REVĂRSATELE PERICARDICE CRONICE
-
R evă rsa tel e pericardice cronice se întâlnesc uneori la
pacienţii rară istoric de pericardită . Pot ca uza mai puţine
simptome per se, iar prezenţa lor poate fi d e t ec t a tă prin
identificarea unei siluete cardiace mărit e sau pe radiografia
tora c i că . Tuberculoza este o cauză co mun ă (cap. 70).
Alte cauze
Mixedemul poate fi responsabil de revărsa tul pericardic
cronic, care poate fi uneori masiv, dar ca re rareori duce
la tamponadă cardiacă. Silueta cardiacă este semnificativ
mărită , iar o ecocardiogramă fac e deosebirea între cardio-
megalie şi revărsat pericardic. Diagnosti cul de mi xedem
poate fi co nfirmat prin testele fun cţi ei tioidi ene. Revărsatul
pericardi c mixedematos răspunde la terapi a de s ubstituţie
hormon ală.
Neoplasm ele, lupusul eritematos sistemic, artrita reu-
matoidă, infecţiil e micotice, radioterapia toracică, infecţiile
piogene şi chilopericardul pot duce, de aseme nea , la revărsat
pericardic cronic ş i ar trebui luate în calcul şi atent investi-
gate la aceşti pacienţi . )>
Aspirarea şi testarea lichidului pericardi c sunt adeseori
;::o
~&.
utile în stabilirea diagnosticului. Lichidul pericardic intens c::
::::>
sanguinolent este cel mai frecvent rezultatul tmui neo-
rt>
plasm, al tuberculozei, al insufi c i e nţei renale sau pierderilor "'O
lente de sâ nge dintr-un anevrism aortic. Pericardiocenteza rt>
.....
,....,
poate rezolva revărsatele masive, dar pericardiectomia poate O.I
fi nece sară în caz de recidivă. Instilarea intrap e ricardică a a.
c::
agenţilor sclerozanţi sau antineoplazici poate fi utilizat ă c::
pentru a preveni reacumularea de lichid.
PERICARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ
Ace as tă tulburare apare atunci câ nd vindecarea unei
pericardite ac ute fibrinoase sau serofibrin oase ori resorb-
ţia unui revărsat pericardic cronic sunt urmate de oblitera-
rea cavităţii pericardice cu formarea de ţes ut de granulaţie.
Ulterior, acesta se contractă şi formează o cicatrice fermă,
care se poate ~alei fi ca, încastrând inim a şi afec tând umplerea
ventriculară. In ţările în curs de dezvoltare unde afec ţiune a
are prevalenţă crescută, un procent crescut de cazuri sunt
de origine tuberculoasă, ceea ce reprezintă o cauză rară în
America de Nord. Pericardita croni că co nstrictivă poate
apărea în urma unor boli precum peri cardita v irală acută,
recidivantă sau idiopatică, în traumatism ele cu formare de
cheaguri, intervenţiile chirurgicale cardiace de orice tip,
iradierea mediastinală, infecţiile purulente, histoplasmoza ,
neoplaziile (în special cancerul de sân, cancerul pulmonar şi
limfomul), artrita re umatoidă , LES şi insufici e nţa re nală cro-
nică cu uremie tra tată prin dializă croni că. La mulţi paci e nţi ,
cauza bolii pericardice nu este s tabilită ş i este posibil ca, în
248 cazul lor, aceasta să fi e un puseu de p e ri ca rdită v i ra l ă, ac ută
sau idi o patică , dar as imptoma ti că sau uita tă.
An o m alia fi zi o l og i că de b ază la p ac i e nţii cu p e ri ca rdită
c roni că co n s tri c ti vă co n s tă În incapacitatea ventricul elo r de
a se umple c orespun ză to r, ca urm are a limitelo r impuse de
pericardul rigid, în groşa t . În pericardita co nstri cti vă , umple-
rea ve ntri c ulară este n eafec ta tă în timpul protodiastolei, dar
scade abrupt atunci câ nd este a tin să l.imita e lasti că a peri-
cardului , în vrem e ce în tampon ada cardi acă, umplerea ven-
tricul a ră este a fec ta tă pe to ată durata diastolei. În ambele
afec ţiuni , volumul ve ntricular teledi as tolic ş i volumul b ă ta i e
sunt scăz ute ; presiunil e telediastoli ce în ambele ve ntri cule,
prec um ş i presiunile m edii în atrii , ve nele pulmo nare ş i în
venele sistemice sunt crescute la niveluri similare (c u dife-
renţe de p â nă în 5 mmH g una faţă de alta). În ciuda aces-
tor ni.o difi că ri hem odin ami ce, fun cţ i a mi oca rdi că poate fi
norm a l ă sau doar u ş or d e teriora tă În peri cardita c roni că
co n s tri c ti vă . To tu ş i , procesul fib ro ti c se poate extinde În
mi ocard ş i poate du ce la cica tri zare ş i atrofie mi oca rdi că ,
astfel Încât congesti a ve no a să poate fi rezultatul efectelor
co1}i.binate ale leziunil o r pericardice ş i miocardi ce.
ln p ericardita co n s tri c ti vă , curba presiunilor din atriul
stâng ş i drept descrie forma literei M , cu pante x ş i y proe-
min ente. Panta y, care este a bs entă sau minimă în tampo nada
ca rdiacă , este cea m ai p roe min e ntă defl exiune În pericardita
c on s tri c ti vă; ilustrează umplerea ra pid ă ş i precoce a ventri-
cul elo r. Panta y este între ruptă de o c reş t e re rapid ă a pre-
siunii atriale în proto dia s tolă , atunci câ nd umplerea ve ntri -
c ul a ră este Împi e di ca t ă de p e ri ca rdul constri ctiv. Aceste
mo difi că ri caracteristi ce sunt tr~n s mi se ven elo r jugulare ş i
sunt vi zibile astfel la in s pecţie. ln peri cardita c on s tri c tivă ,
curba presiunii ventri culare prez intă în ambele ventricule
semnele caracteri sti ce de „ răd ăc in ă pătrată" (radi cal) în
ro di as t o l ă . Aceste m o difi că ri hem odin amice, d eş i carac teris-
VI
v; · tice, nu sunt patogno m o ni ce pentru pericardita co n s tri c ti vă
;:o şi po t fi observa te şi În cardiomio patiil e caracteri za te prin
3 res tri cţ ia umplerii ventriculare (tabelul 21-2) .
ro
o....,
Examen clinic şi teste de laborator
Starea de slă bi c iun e, oboseala, c reş te rea în greutate, c reş ­
terea c irc umfe rinţ e i abdominale, disc onfortul abdo minal,
abdomen protuberant şi edemele sunt frecvente. Pac ientul
are aspect de boln av cronic, iar în cazurile ava nsate apar
anasa rca, pierderea musculaturii scheletice ş i caşexi a . Disp-
neea la efort fi zic este frecve ntă ş i poate a părea orto pn eea,
d eş i într-o form ă de o bicei mod e r a t ă . Insufi c i e nţ a ve n-
tri c ul a ră st â ngă ac ută (edemul pulmo nar acut) es te foarte
ra ră. Venele cervicale sunt destinse şi pot rămâ n e în ace astă
stare chi ar şi dup ă tratam ent intensiv cu diureti ce; presiunea
ve noasă poate să nu sca d ă În timpul inspirului (semnul Kuss-
mau0. Acest fenom en este fre cvent în pericardita c roni c ă,
dar poate a părea şi în stenoza de tricu s pidă, în infarctul de
ventricul drept şi În cardio miopatia restrictivă.,
C urba presional ă este n o rmal ă sau re dusă. ln aproxima-
tiv o treime din cazuri , p oate fi detectat un puls paradoxal.
H epatomegalia c on ges tivă este pronu nţa tă şi poate afecta
funcţi a hepati că , du când la ap a ri ţ i a icterului . Ascita este
frecve ntă şi , de obicei, mai semnifi cativă ca edemele declive.
Şo c ul apexian este redus şi se poate retracta în sistol ă (semnul
lui Broadbent) . Zgomotele cardiace po t fi distante; se re marcă
adeseori un zgomot III precoce (clac m ent peri cardi c, ce
apa re la vârful inimii la 0,09-0, 12 secu nde dup ă închid
valvei aortice) ; el apare od a t ă cu încetarea bru scă a uni p]
ve ntri culului stâng. Poate fi preze nt un murmur sistolic
regurgitare tri c u s pidi ană .
T rase ul EKC p rezintă frecvent mi crovoltaj al conip
xelo r QRS ş i apl ati za re difu ză sa u inve rsarea unde!o
Fib r il a ţi a atri a lă este preze nt ă la ap roximativ o trei111 e
p ac i e nţi. R adiogra fi a tora ci că prez intă o inimă n or mală
u şo r m ă rită ; calci fi căr il e p ericardi ce sunt cel m ai freci
Întâlnite în pericardita tub e rcul oasă . C alcificarea pericar'
poate surve ni, totu ş i , În a b se n ţa co ns tri c ţi e i.
Dacă semnele uzuale ale bolii cardiace (s uflu ri, lllăr„
co rdului) pot fi absente sau ireleva nte În p eri cardita cron
co n s tri c tivă, mărirea fi catului ş i di s funcţia a so ci a t ă cu icre
ş i cu ascita refrac ta ră pot su gera În mod greşit d iagn ~
eul de c iro ză h e p a ti că . Ac eas tă greşeal ă poate fi evitară
o in s p ecţie riguro~s ă a venelo r gâtului la pa ci e nţii cu a
ş i h epato m egali e. In co ndiţiil e unui tablou clinic suge"
o c iro ză hepati că, dar cu elem entul suplimentar al distt
siei jugularelor, este n e cesară o investigare am ă nu n ţita pr
m etode imagistice a pericardului, pentru o eve ntu ală îng·
şa re a acestuia şi , astfel, se poate evid e nţia o formă cu~b
sau tra ta bil ă de b oa lă c ardi acă .
Ecocardiografia tra n s tora c i că re l evă la modul ti pic Îngr
şarea pericardului , dilatarea ve nei cave inferioare şi a v~ 1
lo r h epatice ş i o stopare bru scă a umplerii ventriculart
prot o di as tol ă, cu fun c ţi e ve ntri c ulară sistoli că no rmal·
cu aplatizarea peretelui ve ntricular posterior stâng. Poa1
o bser va tă mărirea atriului , în special la pa c i e nţii cu o par
logie c on s tri c tiv ă de dura tă . Pe ecocardiografia Dopp
se o b se rvă un, model distinct de vit eză a flu x ul ui sangu
transvalvular. In timpul inspira ţi e i , se înregi s tre a ză o scă d
exagera tă a vitezei flu x ului sanguin În ven ele pulmonart
de-a lungul valvei mitrale şi o deplasa re la stânga a sepru
interve ntricular ; În expiraţi e se înreg i s tre a ză opusu l. Vii
flu xului diastolic În vena cavă spre atriul drept ş i de-a Iun,
valvei tricuspide c reş t e de o m a ni e ră exagerat ă În timr
in s piraţiei şi sca de în timpul expirului (fig. 21-5) . Toi~
ecocardiografia nu poate exlu de definiti v diagnosticul
p e ri ca rdită c on s tri c ti vă . Imagisti ca prin rezon a n ţă rnagr
ti că ş i prin tomografi e c omput e ri za tă (fig. 21-6) are o n
bună acurat e ţe ca ecocardiografi a în spbilirea sau excluo
rea pre z e nţei îng roşă rii pericardului . lngroşarea pericard
lui , chiar ş i calcifi carea p e ricardi că nu sunt, totu şi, sino11i1
cu peri cardita co n s tri ctivă , întrucât ele pot surveni şi fărl
afecteze semnifi cativ umplerea ve ntri c ulară.
Diagnostic diferenţial
La fel ca peri cardita c roni că co n stri c tivă , şi cordul P"
m o nar poate fi asociat cu hipertensiune ven oasă sistem
se ve ră , dar cu s lab ă congestie pulmonară ; ini ma nu !:'
mărită de obicei şi pulsul paradoxal poate fi prezent. Toru
în cordul pulmo nar, este de obicei evid e ntă afectarea ai„
sa tă a parenchimului pulmonar, iar presiunea venoasă sr
în inspir (semnul Kussmaul este negativ) . Şi stenoza tni 1e
pidă poate simula o p ericardită c ronică cons tri c tivă. In ac
caz, pot fi la fel de evidente hepatomegalia prin conge5r.
spl enomegalia, ascita şi distensia veno asă . Totu şi , în steno·
de tricuspidă sunt de obicei prezente un murmu r carar1'
risti c, precum şi suflul cara cteristic stenozei mitrale care
în so ţ eş te.
 Ins piraţi e Ex p iraţi e
Secţiu ne apicală 4-camere
FIGURA 2 1-5
Peri card ită constricti vă. Schema Doppler a mod i f icăr il o r
fluxurilor la nivelul mitralei şi tricusp idei în funcţie de fazele
resp i raţ i ei. Modelele rec iproce ale umplerii ventricu lare sunt
evaluate pe examinarea Doppler pulsat a fluxului valvei mitrale
iMV) ş i valvei tricuspide (TV) . (Prin amabilitatea şi cu p ermisiu-
nea dr. Bernard E. Bu/wer.)
Deoarece pericardita co ns tri c ti vă poate fi corec ta t ă chi-
rurgical, este important de difere nţia t pericardi ta constric-
nl'i c roni că de card io mi o patia res tri c ti vă, care are simili-
wdmi fi ziopatologice (res tr i c ţia umpl erii ve ntriculare). La
nume ro ş i pacienţ i cu ca rdiomi opati e res tr i c ti vă, pe retele
\tntricular este îngroşa t, aspect sugerat de exan1inarea eco-
c.mliogra fi că (tabelul 21-2). Elementele ce pl e d ează pentru
cmlio miopatie res tr i c ti vă în defavoarea pericarditei cro nice
uns tri cti ve includ un şoc ap exian bine d efinit, m ăr irea
wd1acă şi ortopnee pro nunţa tă cu atacuri de in s u fi c i e n ţă
t•ntr i c ul ară stângă ac ut ă, hip er trofi e ve ntri c u l a ră s tâ n gă ,
plop (în loc de clacm ent pericardic), bloc de ramură şi , în
linele cazuri, unde Q anormale p e trase ul EK G. Elem en-
···lr ecocardiografice tipi ce de pe ri ca rd i tă co n s t ri c ti vă (vezi
::1.n 1us) sunt utile În stabilirea diagnosti cului dife re n ţi a l În
; mcardita cronică co n st ri c ti vă (fi g. 21 - 5). Im agisti ca CT
FIGURA 2 1-6
RMN cardiovascu lar la un pacient cu pericardită con-
e strict" "
iva. Dreapta: vedere bazală pe axul scurt al ventricu-
elor, Prezentând o îngroşare a pericardului ce încapsulează
rna (săgeţi). Stânga: vedere transaxială prezentând din nou
(de obicei, cu contras t) şi RMN re p rezintă elementul-cheie 249
în di fe re nţi erea dintre cai;_diomi opatia res tri c ti vă ş i peri car-
di ta cro ni că co ns tri ct i vă. ln prim a, p e re ţii ve ntri culari sunt
hip er t ro fi aţi , În timp ce în a do ua, pericardul este î n g ro şa t
ş i un eo ri calcifi cat. Atunci când un pacient are in su fi c i enţă
ca rdi acă pro g res i vă, d i za bili ta ntă şi n e res ponsivă la tratam.e nt
ş i câ nd prezintă orice elem ent de b oa lă cardi acă constric-
ti vă, se a p el ea ză la ecocardiografi e Doppler pentru evaluarea
efectelo r res piraţ i e i asupra flu xului transvalv ular, la RMN
sau la CT pentru a detecta sa u a exclude pericardita con-
s tri c ti vă, întru cât cea din urmă este de obicei vindeca bilă .
TRATAMENT Pericardita constrictivă
Rezecţia pericardică este singurul tratament definitiv
al pericarditei contrictive şi ar trebu i realizat cât mai com-
plet posibil. Restricţiile alimentare pentru sodiu şi admi-
nistrarea de diuretice sunt utile în cadrul pregătirii pre-
operatorii. Coronarografia ar trebui realizată la pacienţi
de peste 50 de ani preoperator pentru a exclude boala
arterială coronariană . Beneficiile obţinute prin decorti-
carea cardiacă sunt de obice i progresive pe o perioadă
de câteva luni. Riscul acestei intervenţii depinde de gra-
dul de penetrare al fibrozei şi calcificării în miocard, de
severitatea atrofiei miocardice, de afectarea secundară
hepatică şi / sau renală şi de starea generală a pacientului.
Mortalitatea perioperatorie este de 5-10%; cei mai expuşi
sunt pacienţii cu fo rmele cele mai avansate de boală. De
aceea, tratamentul chirurgical trebuie să fie instituit, pe
cât posibil, relativ devreme în evoluţia bolii. -
)>
ro
~8-.
c:::
:::J
ro
Pericardita subacută lichidiană-constrictivă
"O
ro
--.
A ceas tă formă de boală a pericardului se cara c te r i z ează t""'I
pr in pre z e n ţa unu i revărsa t tensionat în spaţi u l peri cardic OJ
co mbina tă cu c on s tri cţ i a inim ii de pericardul în g ro şa t. Pre-
o..
c:::
z intă o serie de elem ente care se întâlnesc ş i în revă rsa t ul c:::
peri card ic croni c ce produ ce compresie cardi acă, precum
un pericard îngroşat , mai ales la nivelul inim ii drepte, dar şi
un re vărsat pleural (PI Eff} . LV, ventri cul stâng; RV, ventricul
drept. [Din O Pennell, Cardiovascular Magnetic Resonance, În
P Lilly et al (eds): Braunwald's Heart Oisease, Bth ed. Phi/ade-
lphia, Elsevier, 2005.]
-
250 şiîn cons tricţia pericardică. Poate fi cauzată de tuberculoză
(vezi mai departe), de atacuri nlUltiple de pericardită acută
idiopatică, de iradiere, de pericardita tr_:iumatică , insufici enţa
renală, sclerodermie ş i de neoplasme. In general, inima este
mărită, iar în ceea ce prive ş te pulsul în venele jugulare, sunt
prezente pulsul paradoxal ş i o pantă x descendentă accen-
tuată (fără o pantă y accentuată). După pericardiocenteză,
semnele pot varia de la cele specifice unei tamponade cardi-
ace la cele din pericardita constrictivă. Mai mult, presiunea
intrapericardică şi presiunea venoasă centrală pot scădea, dar
nu până la un nivel normal. Diagnosticul poate fi stabilit
prin pericardiocenteză , urmată de biopsie pericardică. Exci-
zia pe zone mari atât a pericardului visceral, cât şi a celui
parietal reprezintă de obicei un tratament eficient.
Boala pericardică tuberculoasă
Ac eas tă infecţie cronică reprezintă o cauză frecventă de
re vărsatpericardic cronic, deşi mai puţin întâlnită în SUA
decât în Africa, Asia, Orientul Mijlociu şi alte zone În curs
de dezvoltare, unde tuberculoza este endemică (cap. 70).
Tabloul clinic este de boală cronică sistemică la un pacient
cu revă rsa t pericardic. Acest diagnostic trebuie luat În calcul
la pacienţii cunoscuţi cu tuberc ulo ză , cu infecţie cu HIV şi
care prezintă febră, dureri precordiale, pierdere În greutate şi
mărire a siluetei cardiace de origine neprecizată. Dacă etio-
logia revărsatului pericardic cronic rămâne necunoscută în
ciuda analizării În detaliu a li chidului pericardic (vezi an
rior), ar trebui realizată o biopsie prin toracotomie !i 1111
Dacă în continuare lipsesc dovezi clare, dar fragmentul p
zintă granuloame cazeoase, este indi cată începerea terar
antituberculoase (cap. 70).
Dacă fragn1entul biopsic relevă un pericard îngrosat
reco mandă pericardiectomia pentru a preveni dezvolt,;
constricţiei cardiace. Constricţia cardiacă de origine tu
c uloasă se tratează chirurgical, concomitent urmării tr•
mentului antituberculos.
ALTE AFECŢIUNI ALE PERICARDULUI
Chisturile pericardice apar sub forma unor deforrn·
rotunde sau lobulate ale siluetei inimii, cel mai frecvent
dreapta unghiului cardiofrenic. Sunt asimptomatice şi pr>
cipala lor senmificaţie clinică constă în faptul că pot fi co
fundate cu o tun10ră, cu un anevrism ventricular sau cu
cardion1egalie masivă . Timiorile ce implică pericardul sunt
mai frecvent secundare neoplasmelor ce provin din sau c
invadează mediastinul, inclusiv cancerul pulmonar şi de
limfonml şi melanomul. Cea n1ai frecventă tumoră malig-
primară este mezoteliomul. Clinic, tumora malignă perie
clică duce, de obicei , la formarea unui revărsat pericardic
evoluţie insidioasă , frecvent hemoragic. Explorarea chiru
gicală se in1pune pentru stabilirea unui diagnostic definr
şi pentru tratarea bolii , curativ sau, cel mai adesea, paliam

ro
Vl
Vl
ro
3
ro
o
-.
a..
ro
o
~
QJ
~
ro
 -
CAPITOLUL li ~1
INFECŢII ALE PIELII, ALE MUŞCHIL~R ;,...tL:::
SI
•
ALE TESUTURILOR
•
MOI I

Dennis L. Stevens

REPERE ANATOMICE: INDICII PENTRU
DIAGNOSTICAREA INFECŢIILOR
ŢESUTU R ILOR MOI
Jnfecciile pielii şi ale ţesuturilor moi re prez e ntă o pro-
bkmă 1~1 ed i ca l ă de secole întregi . Totu ş i, în p erioada
2 MitJ-2004, internări l e pentru acest tip de in fecţii au cres-
uc cu 27%, o creş tere remarcabilă, ce a fost atribu ită în
mare parte apariţ i e i tu lpinii USA300 de Stap hylococws
mll.i rezistent la metici lină (MRSA). Acest capitol oferă o
~ordare anatomică spre Înţe legerea tipurilor de infecţii ale
lt ucurilor moi şi diverşii germeni implic aţi.
Protecţia împotriva infecţii lor localizate la nivelul epi-
J rmul ui este d e pendentă de bariera me ca ni că oferi tă de
trJtul cornos, întrucâ t epidermul per se este lipsit de vase
e jnge (fig. 22-1) . Lezarea acestei bariere, prin arsuri sau
mţepăt uri , abra zi uni, pătrunde rea de corpi s trăini , afecţiuni
Bulă
} Erizipel
::;:.-...;;....----..,r-+- ~~~~~~e
Cel ulită
filGuRA 22- 1
~~~nentele structurale ale pielii şi ale ţesuturilor moi,
Reec~ile superficiale şi infecţiile structurilor mai profunde.
leaua capilară bogată situată sub papilele dermice joacă
u:~~-cheie în localizarea infecţiei şi în dezvoltarea reacţiei
ncunatoare acute.
dermatologi ce prim.are (de exemplu , herpes simplex, vari-
celă, ectima cang re noasă), intervenţii chirurgi cale sau ulcer
vascular ori de presiune, permite pătrund erea bacteriilor în
straturile situate mai profund. În rn.od similar, foli culul pilos
poate servi ca po a rtă de intrare, fie pentru componente ale
florei normale (de exemplu, Staphylococcus) , fie pentru bac-
ter ii din m ediul extern (de exemplu , Psrndomonas, pentru
foliculita căpătată În jacuzzi). Infecţi a intracelulară a epite-
liului scuamos, cu form.are de vezicule poate fi urmarea unei
inoculări cutanate, precum. în infecţ ia cu herpes simplex
(HSV) tip 1, din plexul capilar dermic, cum se Întâmplă în
varicelă şi în alte infecţii virale asociate cu viremie, sau de
la rădăcinil e nervilor c utanaţi , ca în herp es zoster. Bacteriile
ce i nfec tează epiderrnul, precum Streptococcus pyogenes, pot
fi translo cate către stru cturi mai profunde prin interm.ediul
vaselor limfa tice, un fenomen ce duce la răspândirea rapidă ,
s up erficial ă a eri zipelului . Mai tâ rziu , congestia sau obstrua-
rea lim faticelor produce edemul fl asc al epidermul, o altă
caracter i stică a erizipelului.
Plexu l ca pilar bogat situat sub p apila d e rmică are rol
nutritiv pentru stratul germ inati v, i;ir răspunsuri l e fiziolo-
gice ale plexului stau la originea unor importante semne şi
simptom e. De exemplu, vasculita infecţioasă a plexului pro-
voacă peteşii , noduli Osler, leziuni Janeway ş i purpură pal-
pabilă, care, da că sunt prezente, sunt indi cii importante ale
preze nţe i endocarditei (cap. 20) . În plus, i nfecţia metastatică
a plexului poate duce la rn.a nifestă ri cutanate ale in fecţii­
lo r fungice diseminate (cap. 11 0), ale infecţiilo r gonoco-
cice (cap. 49), celor cu Salmonella (cap. 58) , Pseudomonas (de
exemplu , ectima cangrenoasă; cap. 57), ale meningococe-
miei (cap. 48) ş i ale infecţiei stafilococice (cap. 38) . De ase-
m enea, plexul capilar poate fi o sursă de bacterii care circulă
în sânge, fac ilitând astfel diseminarea la nivel local a bac-
teriemiei. Venul ele postcapilare ale plexului sunt un sediu
importan t pentru sechestrarea leuco citelor polimorfonu-
cl eare, pentru d i apedeză ş i chemotaxie la nivelul sediului
infecţi ei cutanate.
Exacerbarea acestor mecanisme fi ziologice prin nive-
luri excesive de citokine sau de toxine bacteriene provoacă
l e u cos t ază, ocl uzi e venoasă şi edem cu go deu. Apariţi a

251
252 edemului cu bule purpurii , a ec him ozelor ş i a an esteziei
cutanate s uge re a ză pi erderea integ rită ţii vasc ulare ş i n ecesită
investi garea stru cturilo r mai profu nde pentru dovezi de fas-
ce ită n ecroza ntă sa u de mion ec ro ză . D iagnosticarea precoce
n eces ită un grad ridi cat de suspi ciun e în cazuril e de fe bră
n eexpli ca tă ş i de durere şi redoare ale ţ es uturilor m oi, chiar
şi în a b se nţa infl a ma ţi e i cutanate ac ute.
Tabelul 22-1 pr ez int ă capitol ele în care infecţ iil e
descrise m ai jos sunt discutate În detaliu. Multe dintre aceste
infec ţii sunt ilustrate în capitolele citate În cap. 11 (Atlas de
e rupţii cutanate asociate cu febră) .
INFECŢII ASOCIATE CU VEZICULE
(Tabelul 22-1 ) Form area de vezicul e ca urmare a infec-
ti ei este rezu ltatul multipli că rii viral e a bacteriilo r În epi-
derm. În varicelă şi va riolă , viremia precede apariţi a unei
e rupţii difu ze centripe te, cu evo l u ţ i e de la macu le la vezi-
cul e, apoi la pustu le, care în final se ac operă de cruste în
d ec urs de 1-2 să pt ă mâni. Vezicul ele din v ari ce l ă au un
aspec t de p i cătură de rou ă ş i se d ezvoltă În grupuri dis-
puse alea toriu pe trun chi , ex tre mită ţi ş i faţ ă, În decurs de
3- 4 să ptă mâ ni. Herpes zoster apare la nivelul unui singur
dermatomer; apariţia veziculelor este pre cedată de durere,
câ teva zile. Zona zoster poate afec ta p ersoanele de o ri ce
vâ rs t ă , dar este cel m ai frec ventă la persoanele imun ode-
primate şi vârstnici, În timp ce va ricela apare la copiii mici.
Veziculele produse de HSV sunt distribuite pe s upra faţa
sau În jurul buzelor (HSV- 1) sau la nivelul mucoasei geni-
tale (HSV- 2), dar pot să a pară la nivelul capului şi al gâ tu-
lui tin erilor l uptători (he rpes gladi atorum) sau la nivelul
degetelo r angaj a ţil o r din sistemul de s ănătat e ( p a n a riţiu
ro
V> h erp eti c). H erpesul labial ş i ge nital rec urent re prez intă o
V>
probl e mă frecventă dup ă infecţi a prima ră . Virusul coxsac-
;:o
3 kie A 16 produce la modul tipic vezi cule la copii, pe mâini,
ro pi cio are ş i la nivelul gurii. Orfu l este cauzat de un virus
o
...... înrudit cu virusul va riolei ş i infec te ază degetele pe rsoa -
a..
ro nelo r care lu c re a ză cu capre ş i oi . Virusu l implicat În eti-
o ologia molluscum contagiosum provo acă vezicule m o i la
~
o..> nivelu l pi elii indivizil o r s ănăto ş i , fără imunosupresie. D eş i
:::J
ro variol a a fost eradi ca tă în 1977 , evenimentele recente de
n a tură t e roristă au redesc his interesul pentru ac eas tă pro-
bl e m ă devastatoare (cap. 7). Dup ă o p e rioadă de in c ubaţi e
de 12 zile, apare viremia, care este urm a tă de o e rupţi e
m ac ul opa pulară d i fu ză, c u e voluţi e rapidă spre vezicule,
pustul e ş i apoi cruste. C azurile sec undare pot surveni la
cont ac ţii apropiaţi.
Rickettsioza var i ce liforrnă apare dup ă mu ş cătura acari-
enilor, prin inocularea Rickettsia akari în piele. O p a pu l ă ce
prezintă o veziculă ce ntra l ă se de zvo l tă într-o e sc a ră ne a g ră ,
n edure roasă , acope r ită de o cru s tă. Aceasta are diametrul de
1-2,5 cm, este în c onjura tă de un halou eritematos ş i este
însoţită de adenopati e loco reg ională. D eşi a fost m ai frec-
ventă în nord-estul SUA şi în U craina anilor 1940-1950 ,
ricke ttsioza var i celi formă a fost d esc ri să recent în Ohio,
Arizona si Utah. Dactilita bli steriform ă este o infectie dure-
roasă, ve~iculoasă, localizată, dată de infecţia cu S. a;ueus sau
cu streptococ de grup A, ce afe c t ează porţiun ea p alma ră a
falangelor distale.
INFECŢIILE ASOCIATE CU BULE
(Ta b el 22-1) Sindromul stafi lococ ic al pi elii opar
(SSSS) la no u - n ăsc u ţi este produ s de o toxină (exfoliati
din grupul fagic li al S. aimus. SSSS trebui e di fere nţiat
necroliza epid e rmi că toxi că (N ET), ce apare preponder
la a dulţi , este indu să în urma a dmini s trării de m edicanie
ş i se as o c i ază cu m o rtalitate m ai m are. Pun c ţi a - b i o psi e
în gh e ţarea sec ţiunii preleva te este utilă în această difere
ţi e re, întrucât sp aţiul de clivaj este stratul cornean în SS
respectiv stratul germin ativ în N ET (fi g. 22-1 ). Garnaglo
lin ele administrate intravenos re prez intă un tratame nt p
miţ ă t o r pentru NET D e asem e nea, fasce ita necrozant
cangrena gazoasă indu c formarea de bule (vezi mai depi:
în aces t capitol „ Fasceita necro za ntă" ). Infecţi a cu vibp
halo fil poate fi la fel de agresi vă ş i de fulminantă ca fasc,
n ec ro zantă ; un indi ciu util pentru acest diagnostic îl rep
z intă isto ricul de expunere la apele Golfului M exic sau
coas tei Atlanti cului o ri (la un pacient cu ciro ză) ingestia
fru cte de mare nepreparate termi c. Agentul etiologic (l'i
vulfinicus) are sensibilitate Îna ltă la tetracicline.
INFECŢII ASOCIATE CU FORMAREA DE
CRUSTE
(Tabel 22- 1) Impetigo contagios este cauzat de S. Pl'
nes, iar impetigo bulos de S. aureus. Ambele tipuri de Iezii
cutanate pot avea un stadiu iniţi a l bulos, ca ulterior s"
dezvo lte în cruste groase de culoare maro-auri u. Au fi
rapo rtate leziuni de impetigo provoca te de MRSA: lez
ni le streptococi ce au frecvenţă m aximă la copiii de 2-5
iar epidemiile se pot d e clanş a în co nd i ţii de igi enă prec
m ai ales între copii i cu condiţii socioeconomice defao
za nte din zon ele cu climă tropi ca l ă . Este importan tă stab
rea di agnosticului de impetigo co ntagios din cauza asooe
sale cu glomerulo nefrita po s ts tre pto c ocică. R eumatisn
articular acut nu este o compli ca ţi e a infecţiil or cutan
ca uza te de S. pyogenes . Infe c ţi a s up e rfi c ial ă cu der matol
(viermi inel a ţi ) poa te afecta o ri ce zo nă cuta nată, iar d
gnosti cul se s tabil eş t e prin co l o raţ i e cu KOH a scuan
lor cutanate. In fe cţiil e primare cu fungi dimorfici , prm
Blastomyces dermatidis ş i Sporothrix schenckii pot avea inu
aspec t de leziuni cu crus te, similar celor produs de 1·1t
nl.ii inelaţi. I nfe cţ i a dis e min a tă cu Coccidioides immitis po
afecta ş i pielea, iar la p ac i e nţii din zo nele endemice ar tret
realiza te biopsii şi culturi din leziunile cu cruste. Leziun
nodulare cu cruste produse de Mycobacterium chelonei au I
descrise la pacienţii seropozitivi pentru HIV. Tratament
cu claritromic i n ă a dat rezultate promiţă toare .
FOLICULITA
(Tabelul 22-l) Folic ulul pilos se rveş t e ca po artă
intrare pentru numeroase bacterii , d eşi cea m ai frecven
ca u ză a fo li culitei localizate este S. aureus. Glandele se~
cee se varsă în foliculul şi în ductul pilos, iar dacă aci."
porţi sun t închise, apar chisturi sebacee asemănătoare ab<·
selor stafilococice sau care se pot infecta secundar. Infec
glandelor sudoripare (hidrosadenita s upura tivă) poate. şi'
să mimeze o infecţi e a fo li culului pilos, mai ales la n11·el
 253

vezicule
var iolă
Virusul variolei 7
varicelă Virusul varicelo-zosterian 85
Herpes zoster Virusul varicelo-zosterian 85
vezicule herpetice, panariţii, herpes Virusul herpes simplex 84
gladiatorum
Boala mână-picior-gură Virusul coxsackie A16 97
Orf Parapoxvirus 88
Molluscum contagiosum Virusuri Pox -like 88
Rickettsioza variceliformă Rickettsia akari 79
oactilită distală veziculoasă Staphylococcus aureus sau Streptococcus pyogenes 38 , 39
Bule
Sindrom ul stafi lococic al pielii opărite S. aureus 38
Fasceita necroza ntă S. pyogenes, Clostridium spp., aerobi şi anaerobi micşti 39, 46, 69
cangrena gazoasă Clostridium spp. 46
Vibrion halofil Vibrio vulnificus 61
Leziuni cu cruste
Impetigo bulos/ect ima S. aureus 38
Impetigo contagi os S. pyogenes 39
Viermi in elaţi Fungi dermatofiţi superficiali 113
S porot ricoză Sporothrix schenckii 113
Hi stopl asmoză Histoplasma capsulatum 106
Coccid iomicoză Coccidioides immitis 107
B lastom icoză Blastomyces dermatidis 108
Leishman ioză cutanată Leishmania spp. 122
Tu bercul oză cutanată Mycobacterium tuberculosis :::>
70 ;:o
N ocardi oză Nocardia asteroides 67 ~&.
Folic ulită
ClJ
Furuncul oză S. aureus 38 ro
"O
Foliculita de jaccuzzi Pseudomonas aeruginosa 57 ro
Pruritul îno tătorului Schistosoma spp. 129 '
Acneea vulga ră Propionibacterium acnes ClJ

Leziuni papulare şi nodulare ro

Granulomul de piscină Mycobacterium marinum
3
72 c:
Erupţie serpigi noasă (larva migrans Ancy/ostoma braziliense
-V>
,....
126 ::::;
c utanată)
o
~

Dracunculiaza Dracunculus medinensis 128 - V>

Dermatita cu cercar Schistosoma mansoni 129 ClJ

Veruci vulgare Virusul Papiloma uman 1, 2 , 4 ro

90
'fi)
Condiloame acuminate (veruci anogenitale) Virusul Papiloma uman 6, 11 , 16, 18 90 V>
c:
Noduli în oncocercoză Onchocerca volvulus 128 2
Miaza c utanată Dermatobia hominis 132
~

o
Veruca peruan ă Bertonella bacilliformis 65
~

Boala ghearelor de pisică Bartonella henselae 3

65 o
Lepra leprom atoasă Mycobacterium leprae 71
Sifilisul secu ndar (leziuni papuloscuamoase Treponema pallidum 74
şi nodu lare, condiloame late)
Sifilisul terţiar (leziuni nodulare de tip gome) T. pallidum 74
Ulcere cu sau fără escare
Antrax Bacillus anthracis 7
Tularemia ulceroglandulară Francisella tularensis 63 , 7
Ciuma bubonică Yersinia pestis 64, 7
Ulcerul Buru li Mycobacterium ulcerans 72
Lepră M. leprae 71
(continuare)
254

LEZIUNE, SINDROM CLINIC AGENT INFECŢIOS CAPITOL(E)

Tuberculoza cutanată M. tuberculosis 70

Şancroidul Haemophi/us ducreyi 50
Sifilis primar T. pallidum 74
Erizipel S.pyogenes 39
Celulită Staphylococcus spp., Streptococcus spp., diferite alte bac- diferite
terii
Fasceita necrozantă
Cangrena stafilococică S.pyogenes 39
Cangrena Fournier Bacterii mixte aerobe şi anaerobe 69
Fasciita necrotizantă stafilococică S. aureus rezistent la meticilină 38
Miozita şi mionecroza
Piomiozită S. aureus 38
Miozita necrotizantă streptococică S.pyogenes 39
Cangrena gazoasă Clostridium spp. 46
Miozita neclostridiană (crepitantă) Bacterii mixte aerobe şi anaerobe 69
Mionecroza sinergică neclostridiană Bacterii mixte aerobe şi anaerobe 69
anaerobă

axilei. Foliculita cronică este rară, cu excepţia pacienţilor
cu acnee vulgară, la care pot interveni constituenţii florei
normale (de exemplu, Propionibacterium acnes).
Foliculita difuză apare În două circumstanţe . Foliculita
de jaccuzzi este produsă de Pseudomonas aeruginosa în ape
insuficient clorinate, menţinute la temperaturi de 37-40°C.
De obicei, infecţia este autolin1itată, deşi au fost raportate
ro bacteriemie şi şoc septic. Pruritul înotătorului apare atunci
V> când suprafaţa pielii este expusă la ape infestate cu schis-
V>
nr toson1e aviare de apă dulce. Temperatura crescută a apei şi
3 pH-ul alcalin formează un mediu propice pentru moluştele
ro
o care servesc drept gazde intermediare între păsări şi oameni.
.....,
a.. Cercariile care înoată liber penetrează rapid porii sau foli-
ro culii piloşi ai Înotătorului, dar mor imediat, provocând o
o
l3 reacţie alergică promptă, cu prurit intens şi eritem.
Q)
=>
ro
LEZIUNILE PAPULARE ŞI NODULARE
(Tabelul 22-1) Leziunile proeminente pe suprafaţa pielii
apar În multiple forme diferite. Infecţiile cutanate cu Myco-
bacterium marinum se pot prezenta sub formă de celulită sau
de noduli eritematoşi proeminenţi. Papulele eritematoase
sunt manifestări timpurii ale bolii ghearelor de pisică (cu
leziuni care se dezvoltă la locul inoculării primare a Bartone-
lla henselae) şi a angiomatozei bacilare (cauzată tot de B. hen-
selae). Erupţiile proeminente serpiginoase sau lineare sunt
caracteristice infecţiilor cu larva migrans cutanată şi sunt
produse de tunelurile larvelor viermilor cu cârlig specifici
câinilor şi pisicilor (Ancylostoma braziliense), cu care oame-
nii pot intra în contact prin intermediul solului care a fost
contaminat cu fecale de câine sau de pisică. Leziuni similare
de tip tuneliform sunt prezente În dracunculiază, cauzate
de migrarea femelelor adulte ale nematodului Dracunculus
medinensis. Nodulii cauzaţi de Onchocerca volvulus măsoară
1-10 cm în diametru şi apar mai ales la persoanele care au
fost muşcate de muştele Simulium, în Africa. Nodulii conţin
viermele adult Încastrat În ţesut fibros. Migraţia microfilar
ilor la nivelul ochilor poate provoca orbire. Veruca peru„
este provocată de infe cţia cu Bartonella bacilliformis, trai
misă la om de musca de nisip Phlebotomus. Această afeqiu
poate lua forma unor leziuni solitare gigantice (de câţivac
În diametru) sau de multiple leziuni mai mici (de câţiva m
în diametru). Numeroşi noduli subcutanaţi se pot ~ntâlm
cisticercoza produsă de larvele de Taenia solium . In sch
tosorniază apar nrnltiple papule eritematoase; fie care clina
ele reprezintă locul de invazie a unui cercar. No dulii c u~
naţi, precum şi ţesutul subcutanat îngroşat sunt elemen
caracteristice leprei lepromatoase. Nodulii mari sau gome
sunt elemente caracteristice sifilisului terţiar. Papilloma1
rusul un1an poate produce leziuni verucoase unice (veru
vulgaris) sau multiple în regiunea anogenitală (condiloan
acuminate). Cele din urmă sunt o problemă majoră penn
persoanele infectate cu HIV
ULCERE CU SAU FĂRĂ ESCARE
(Tabelul 22-1) Antraxul cutanat debutează sub forn
unei papule pruriginoase, care în câteva zile se transforn
Într-un ulcer înconjurat de vezicule şi de edem, apoi într-
leziune ulcerată mai mare, ce prezintă o escară neagr
Antraxul cutanat poate produce ulcere cronice care nu
vindecă, acoperite de o membrană de culoare gri murdi
deşi leziunile pot mima un psoriazis, o eczemă sau impc
tigo. Tularemia ulceroglandulară poate fi însoţită de lez1ur
cutanate ulcerate şi de adenopatie regională. In cazul c~u
mei, deşi ganglionii inflamaţi reprezintă principala marufe-·
tare cutanată, pot fi prezente, în 25% din cazuri, şi escarek
papulele sau pustulele.
Mycobacterium ulcerans provoacă în mod obişnuit ulcer
cutanate cronice pe extremităţile locuitorilor de la tropll·
Mycobacterium leprae se poate asocia cu ulceraţii cutanat
la pacienţii cu lepră lepromatoasă prin fenomenul Luci
 . ire loc o distrucţie masivă m ediată imun a ţesutu­
in ,.irc ~tor de concen tratii mari de M. leprae, de obicei la
urta
Iut,.P luni de la instituirea . . · . .
unm tratament efic ient. Myco -
rubcrwlos1s· poate cauza ş1· e1 u 1ceraţu, .. papu 1e sau
11<1 •1
• •.
„r,nii· 111eritematoase macu 1are 1a mve . 1u 1 p1e
. 111.. , 1a pac1enţn
„.
kZJllll i . . . l . . · alv
compromiş1 , precun1 ş i a cei cu o 1mu111tate norn1 a.
1111t1t10 b' h'
Ulce rele de decu it apar ca urmare. a ipoxemiei .tisu-
. „zulta t al insuficienţei vasculare 111duse de presmne,
)Jr,. 1c . v • r ·· d d
tlf ),t acest 111vel pot apa rea miecţn sec un are .Pro use
onente ale florei cutanate sa u gastro111test111ale, mclu-
'0111P _ aiiaerob1.. Lezium. ·1 e u1cerattve . a1e zone 1or ante rioare
11· t li
ak ~.1111 belor pot fi cauzate.de pyoderma gangrenos um, care
nebuit: diferenţiate de lezwm s1m1lare de o ri gme mfecţ1-
,,.1,3 prin examen histologic al fragmentelor recoltate bio-
- Leziunile ulcerative ale zo nei gemtale pot fi dureroase
pK· . . . .
.•11 l
croidul) sau mdolore (sifilisul primar).
ERIZIPELUL
Tabelul 22-1) Erizipelul este cauzat de S. pyogenes şi se
.1racteri zează printr-un debut brusc cu tumefacţia şi erite-
!llUI intens al feţei şi al extremităţilor. Elementele distinctive
dr erizipelul ui sunt: marginile indurate, bine definite, situ-
itt' mai ales de-a lungul şa nţului nasolabial, evo luţi a rapidă
1 durerea intensă. Pot a p ă rea bule moi în ziua a dou a sau a
·reia .1 bolii, dar extensia în profunzim e este rară . Tratamen-
tul cu peni ci lină este eficient; totu şi, tumefacţia poate evo-
lua în ciuda tratamentu lui cores pun zăto r, chiar dacă febra ,
Jurerca şi eritemul se diminuează. După aproximativ 5-10
11lc, pielea se descua m ează. Sugarii ş i persoa nele de vârstă
inam tată sunt cel mai frecvent afectaţi, iar severitatea toxici-
,·1m sistemice var iază de la o p e rso a n ă la alta.
CELULITA
Tabelul 22-1) Celulita este o afecţiune c utanată acută
::ithmatoare, carac terizată prin durere, eritem, tumefacţie
1 că ldură locale. Poate fi provoca t ă de fl ora a uto ht onă ce
oloni zează pielea şi anexele/fanerele (de exemplu , S. aureus
1 S. pyogenes) sa u de o gamă variată de bac terii exoge ne.
Deoarece bacteriile exogene implicate În etiologia celulitei
ncu pă anumite nise în natură, o anamneză cu un istoric
unănunţit (inclusi~ obţinerea de date epidemiologice) oferă
111d1cii importante privind etiologia.Atunci când există răni
bchise care sup urează sa u o poartă de intrare ev identă,
hagosticul de certitudine se stabileşte prin colo raţi e Gram
1cultură . In lipsa lo r, este dificil de identificat cauza bacte-
riană a celulitei, iar în unele cazuri , celulita stafilo cocică şi
ra streptococică pot avea elemente comu ne. C hiar ş i prin
runcţ1 e-aspiraţie a zon ei marginale sau prin puncţie-bio­
r11c a ţesutului afec tat, culturile sunt pozitive în doar 20%
Jm ca:uri. Această observaţie susţine ipoteza că boala este
auza ta de un număr relativ mic de bacterii si că eritemul
lUtanat care se extinde poate fi un efect dire~ t al toxi nelor
~xrracelulare ori al m ediatorilor solubili ai infl amaţi e i eli-
rra ţi de gazdă.
B.acreriile pot avea acces la epiderm prin soluţii de con-
tinuitate la nivelul pielii - fisuri , abraziuni, tăieturi , arsuri,
muşcături de insecte, incizii chirurgicale si catetere IV Celu-
ita cauzată de S. aureus se extinde de la ~ infectie lo calizată
enrral, precum un abces , o foliculită sa u un' corp s trăin
infectat (de exemplu, o aşchi e, o proteză sau un cateter IV) . 255
MRSA este tot mai frecvent Întâlnit, în defavoarea S. aureus
sensibil la meticilină (MSSA) ca agent etiologic al celulitei,
atât la pacienţii trataţi în spital, cât şi la cei din ambulato-
. ..
riu. Celulita cu MSSA sau cu MRSA se asociază de obicei
cu o infecţi e focală, precum un furuncul, un carbun cul , o
. . .
leziune chirurgica lă sau un abces. Prin comparaţie, celulita
produ să de S. pyogenes este un proces mai difuz, cu evoluţie
d
e mai rap id ă, asoc i ată cu limfan git ă ş i cu febră. Celulita strep-
tococică recurentă la nivelul membrelor infer ioare poate fi
.
cauzată de streptococi de grup A, C sau G în asociere cu
stază venoasă cronică sau cu venec tomia de venă safenă , În
chirurgia pentru bypass coronarian . Streptococii pot pro-
voca ce lulită şi la pacienţii cu limfedem cronic, rezultat al
elefantiazisului , disecţ i ei de ganglioni limfatici sa u bolii
Milroy. Infecţiil e cutanate recurente produse de stafilococi
sunt mai frecvente În rândul p ersoa nelor cu eozinofilie ş i
cu niveluri serice ridicate de IgE (sindromul Job) , precum
ş i la purtătorii de stafilococi la nivelul fosele nazale. Celulita
cauzată de Strep tococcus agalactiae (un streptococ de grup B)
apare mai ales la pacienţii vârstnici şi la cei cu diabet zaharat
sau cu boală vascu la ră p e riferică_ Haemophilus ii-ifluenz ae pro-
voacă de obicei ce luli tă p e riorbitară la copii , în asociere cu
si nu z ită , oti tă medie sau epiglotită. Nu este clar dacă acest
tip de ce lulită va deveni mai puţin frecventă (ca meningita
cu H. injluenzae) ca rezultat al e fi cac ităţi i impresionante a
vacc in ăr ii cu H. i1ifluenzae tip b.
Numeroase alte bac terii pot provoca celu lit ă . Deoarece
aceste microorganisme apar În circumstanţe caracteristice,
istori cul pac ientului , investigat cu atenţie, oferă indicii utile
pentru diagnostic. Celulita asociată cu mu şcăt uril e de pisică
ş i , într-o mai mică măsură, cu mu şcă turil e de câine este
ca u za tă frecvent de Pasteurella multocida, d eşi în situaţia celor QJ
din urmă, trebuie luate în considerare şi Staphylococcus inter- ro
mediJ.ts şi Cap 11ocytophaga canimorsus (anterior cunosc ut ca -.:::::>
ro
DF-2). Zonele cu celulită ş i cu abcese asocia te mu şcă turilor
de câine sau de om conţin şi va riaţi germeni anaerobi, cin- QJ
lusiv Fusobacteriu111, Bacteroides, streptococi aerobi şi anarobi ro
ş i Eikenella corrodens. Este recunoscută rez i s tenţa Pasteurellei 3
,..,,
c::
la dicloxacilină şi nafcilină, dar bac teria este sensibilă la toţi ,...,
=r
ceilalţi age nţi antimicrobieni beta-lactamici, precum şi la
o
....,
quinolone, tetracicline şi eritromi c ină. Pentru tratamen-
tul muş că turilor de animal sau de om sunt o bună alegere
ampicilin a/ clavulanat, ampicilina/sulbactam ş i cefoxitinul.
Aeromonas lzydrophila stă la originea unei celulite agresive în
ţesuturile din jurul la ce raţiilor ce au loc în ape dulci (lacuri,
râuri). Acest germen rămâne sensibil la aminoglicozide, flu-
orquinolone, cloramfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol ş i o
....,
la cefalsoporinele de gene ra ţia a treia. Totuşi , este rezistent 3
la p eni c ilină. o
P aeruginosa este agentul etiologic pentru trei tipuri de
infecţii ale ţesuturilor moi: ectima cangrenoasă la pa c ienţii
cu neutropenie, foliculita de jaccuzzi şi celulita co nsecutivă
leziunilor penetrante. Cel mai frecvent, P aeniginosa ajunge
în ţesuturile profunde atunci când p ersoana calcă pe un cui.
Tratamentul include examinarea leziunii şi drenaj de că tre
un chirurg, mai ales dacă a fost afectat ş i osul sau capsula
a rticulară . Opţunile terapeutice în aşteptarea rezultate-
lor antibiogram ei includ un aminoglicozid, o cefals porină
de generaţi a a treia (cefta zidim, cefo p e razonă sa u cefota-
xim), o p e ni c ilină cu distribuţie semisistemică ( ticarcilină ,
--
256 n1ezlocilină sau piperacilină) sau o fluorquinilonă (deşi aces-
tea din urmă nu sunt indicate copiilor cu vârste sub l3 ani).
Celulita bacilară gram-negativă, inclusiv cea indusă de
P aeruginosa, este cea mai frecventă la pacienţii spitalizaţi,
imunocompromişi. Culturile şi antibiogramele sunt foarte
im.portante în acest context, pentru a preveni apariţia rezis-
tenţei multidrog (cap. 57).
Germenul aerob gram-pozitiv Erysipelothrix rhusio-
pathiae este cel mai frecvent asociat contactului cu peşti
sau cu porci domestici şi provoacă celulită mai aes mani-
pulatorilor de oase din abatoare şi vânzătorilor de peşte.
E. rhusiopathiae rămâne sensibil la majoritatea beta-lac-
tamicelor (inclusiv la penicilină), la eritromicină, clinda-
micină, tetraciclină şi cefalosporine, dar este rezistent la
sulfonamide, cloramfenicol şi vancomicină. Rezistenţa la
vancomicină, fenomen neobişnuit în rândul bacteriilor
gram-pozitive, poate avea semnificaţie clinică ţinând cont
de faptul că acest antibiotic este uneori folosit în tratamen-
tul empiric al infecţiilor cutanate. Preparatele din peşte ce
conţin puricele de apă Daphnia este uneori contaminat cu
M. marinum, care poate cauza celulită sau granuloame pe
zonele cutanate expuse apei de acvarii sau care au sufe-
rit leziuni în piscine. Combinaţia rifampicină-etambutol
a reprezentat în unele cazuri o terapie eficientă, dar riu au
fost realizate studii care să replice aceste observaţii. În plus,
unele tulpini de M. marinum sunt susceptibile la tetraci-
clină sau la combinaţia trimetoprim-sulfametoxazol.
FASCEITA NECROZANTĂ
(Tabel 22-1) Fasceita necrozantă, numită anterior can-
grena streptococică, poate fi asociată infecţiei cu streptococ
ro
Vl
de grup A sau cu bacterii aerobe şi anaerobe şi poate sur-
Vi' veni ca parte a cangrenei gazoase provocate de Clostridium
ro- peifringens. Au fost raportate cazuri de fasceită necrozantă
=i
ro cauzate de tulpini de MRSA care produc o toxină anume,
~ leucocidina Pan ton- Valentine (PVL). Diagnosticarea pre-
Cl...
ro coce poate fi dificilă atunci când durerea sau febra inex-
o plicabile sunt singurele manifestări clinice. Apoi pielea se
.o
ClJ tumefiază, apar edeme maronii şi durere la atingere. Afecţi­
:::::>
ro unea evoluează cu induraţia roşu-închis a epidermului şi cu
apariţia unor bule pline cu lichid albastru sau purpuriu. Mai
târziu, pielea de'::ine friabilă şi cu o nuanţă albăstruie, maro-
nie sau neagră. In acest stadiu, tromboza vaselor de sânge
din dermul papilar (fig. 22-1) este deja extinsă. Extinderea
infecţiei la nivelul fasciei profunde duce la colorarea acestui
ţesut În gri-maroniu. Are loc diseminarea rapidă a infecţiei
de-a lungul fasciilor, prin vene şi limfatice. Pacienţii în sta-
dii mai avansate manifestă frecvent şoc septic şi insuficienţă
multiorgan.
Fasceita necrozantă produsă de un mix de bacterii aerobe
şi anaerobe debutează cu o afectare a integrităţii barierei
mucoase, cum ar fi mucoasa gastrointestinală sau a tractului
genito-urinar. Poarta de intrare poate fi reprezentată de o
tumoare malignă, de un diverticul, un hemoroid, o fisură
anală sau o leziune uretrală. Alţi factori predispozanţi includ
boala vasculară periferică, diabetul zaharat, intervenţiile chi-
rurgicale şi leziunile penetrante ale abdomenului. Scurgerile
în regiunea perineală provoacă sindromul numit cangrena
Fournier, caracterizată de tumefacţia masivă a scrotului şi a
penisului cu extensia În perineu sau în peretele abdorn
şi la nivelul membrelor inferioare.
1
Fasceita necrozantă cauzată de S. pyogenes a crescui
frecvenţă şi gravitate din 1985. Există două tablouri clin
distincte: fără poartă de intrare a germenului şi cu 0 po
clară de intrare. Infecţiile din prima categorie Încep ad:
ori în profunzime, în dreptul zonei care a suferit un trau111.
tism minor, fără penetrare, precum o contuzie sau 0 în~
dere musculară. Fixarea şi multiplicarea germenului în ur
unei bacteriemii tranzitorii este probabilă, deşi majoritat
pacienţilor neagă existenţa unor infecţii streptococice
antecedente. Pacienţii afectaţi se prezintă doar cu durere
cu febră. Mai târziu în evoluţia bolii, apar semnele clasi
de fasceită necrozantă, precum bulele purp!-lrii (violace
descuamarea pielii şi toxicitatea progresivă. In infecţiile
al doilea tip, S. pyogenes poate ajunge la fascia profundă de
sediul unei infecţii cutanate sau al unei leziuni penetran-
Aceşti pacienţi prezintă semne precoce de infecţij cutan.-
superficiale cu evoluţie spre fasceită necrozantă. In orie,
dintre aceste cazuri, sindromul toxic este grav, iar afeciar
renală poate surveni înainte de instalarea şocului septic. I
20-40% din cazuri, apare concomitent şi miozita şi, la fel
în cangrena gazoasă (vezi mai jos), nivelurile creatin fosfok
nazei serice pot fi semnificativ crescute. Fasceita necrozar·
cauzată de mixul de bacterii aerob-anaerobe se poate î1110
de prezenţa gazului în ţesuturile profunde, dar acesta nu~·
de obicei prezent în infecţiile prin S. pyogenes sau MRS ·
Este esenţială intervenţia chirurgicală promptă pem·
explorarea fasciei profunde şi a muşchilor. Ţesutul necrot
trebuie îndepărtat chirurgical, iar coloraţiile Gram şi cu
turile din ţesutul excizat sunt utile în stabilirea agemul
etiologic: streptococi de grup A, n1ix de bacterii aerobe
anaerobe, MRSA sau specii de Clostridium (vezi mai depar
„ Trata1nent").
MIOZITA ŞI MIONECROZA
(Tabel 22-1) Muşchii pot fi afectaţi În infecţii virale
exemplu, gripă, febra dengue sau infecţia cu virus cox1„
kie B) sau parazitare (de exemplu, trichineloza, cisticerco
sau toxoplasmoza). Deşi mialgia poate fi prezentă în orica·
dintre aceste infecţii, durerea musculară importanta e11
reprezentativă pentru pleurodinie (coxsackie B), trichi11t
loză si infectie bacteriană. Rabdomioliza acută survine
miozita cu clostridii şi cu streptococ, dar poate fi asociată
cu infecţiile cu virus gripal, coxasckie, echo, Epstein-B···
şi Legionella.
De obicei, piomiozita este urmarea infecţiei cu S. mm
este frecventă în zonele tropicale şi nu are, în general.
poartă de intrare bine definită. Cazuri de polimiozită c~v
zate de tulpinile de MRSA ce produc toxina PVL au to·
descrise în SUA la copii. Infecţia musculară debutează ex•\
în zona traumatismului fără penetrare sau a întinderii mu -
culare. Infectia rămâne localizată si nu se instalează şor.
septic, cu ex'cepţia situaţiei în ca;e agentul patogen pro·
duce toxina de tip 1 a sindromului de şoc septic sau anu·
mite enterotoxine, iar pacientul nu are anticorpi}mpotn1
toxinei secretate de microorganismul infectant. In schiill·
S. pyogenes poate induce o miozită primară (cunoscut5 su
numele de miozită streptococică necrozanta), în asociere cu.
toxicitate sistemică gravă. Mionecroza apare concomnen
 1,,e1 ra n
e c roza ntă în 50% .
din cazu ri . Ambele fac p arte
. 257
u 1· l. ul de so c septic streptocooc.
,111t io1n , b. . d - I . .
1nC ~ 1.en,a o' aazoasă ap are d e o ice1 up a ez1u m p e n e-
111 • . . .
' • . e ce provoacă mtre rup erea vasc ul a ri za ţi e i la
3 nre g1 av . - „ - • A
1r
il rr.1u111 atismului si contam inarea ran11 cu pam an t . st-
· _ . - · .
oct _ ri de ca ngrena traumati ca sunt ca uza te de o b1-
l k t,IZLI . .
te ' .. 1 stri dii, specii prec um C. peifringens, C. sept1cum ş1
CI Jt c o . - 1 - -
. I ri·c R areon o ca ngren a ate nta sa u rec urenta
C /11<1<' )' 111 11 . ' .
· ··ea 1 dup ă ani de la traumatismul pe n e trant; este
oaie .1pa . .
rd' 111.11· probabil că respo .1 . .
„
n sa bi li sunt sp or11 ca re ram an ,
c
- •

.-
ti la loc ul fo stei ez1u111. an g ren a n o ntra umat1ca
lorI11·111, • . „ · c
ă ce apare la pac1ent11 cu n e ut ro p e n1 e, c u 1o rm a-
p . a!ian e gas trorntes tma1e, cu 1ve rt1 c u 1oza sa u tra ta ţi.
onra11. . . · d. . _
uun• 111. " . - - d • „
J · rerapie abdom111 ala este ca uza ta e ca teva sp ecn
10
rn n·I r.wsrrid .
ii, dintre care C. sept1curn es te cel m ai frecve nt
. FIGURA 22-2
et o . ana ero b 1a oxige . n exp 11ca, . - pro- Imagine obţinută prin tomografie co mp ute ri za tă indicând
mpI1~' t . Toleranta ,
acestui
. . . . . . • edem ş i i nflamaţie ale peretelui toracic stâng la un pacient
babil , cap acitatea lm de a d e clanş a o mfec p e o nund e 111 cu fascei tă n ecrozant ă şi m i on ecroză provocate de strepto-
orp. în mod sponta~. . • . _ coc de grup A.
Cill " rena gazoasa a uteru lm, 111 sp ecial cea ca u za ta d e
.1cirdrlli, era în trec ut o consecinţă a avo rtu lui ilegal sau
romdu s, iar azi, a avo rtului spontan , a naş t e rii va ginale
poate fi s u pe n oa r ă inj ec t ă rii ş 1 ap o i as pi rării cu so luţi e
1 3 11 ,11 rerii prin cezariană . C. sordelli a fos t identifi cat şi În
° salin ă. Secţ iu n il e î n gh e ţ a t e sunt utile ma i ales în di fe re n-
ntl-cp ile aso ciate avortulu i m e di cal. Infecţii l e p os tpartum
ti e rea SSSS de N ET si sunt destul de va lo ro ase În caz d e
u C. .«>rdelli la fem eile ti nere, ante ri o r să n ă t oase , prez intă un
fasceită necrozantă . E~aminarea prin chirurg ie deschisă, cu
1 blou cl in ic uni c: subfebrilitate sa u afebrilitate, lipsa un e i debridare, dacă este indi ca tă, re prezintă În mod clar cea m ai
ur~cr i pur ulente, hipo ten siune re frac t ară, edem pe riferic
bună m odalitate p entru a stabili exte nsia şi g ravitatea infec-
xu~s si revărsa te masive, hemo c once ntra ţi e şi le u co cito ză
ţi e i ş i pe ntru a o bţin e m aterial p e n tru co l o ra ţi il e G ram ş i
promu;ţată. I nfecţia este aproape În to ate cazurile fa tal ă, cu
p e ntru culturi. O abo rdare atât d e ag res i vă es te i mporta ntă
del'esul survenit rapid .
ş i poa te salva v i a ţa pac ientului d acă este ini ţi a t ă devrem e În
,\ h onecroza a n ae robă n e clo s tridi a n ă s inerg i că , c un osc ută
evo l uţi a in fecţ ii l or fulmin ante, unde ex is t ă d ovezi d e toxi-
1 ub nu mele de mioz it ă c u t a nată n ecro ti za ntă ş i ce lulită citate s i s t e mi că .
necro t iz antă sin e rgi că , este o vari a ntă de fa sce ită n ec ro z antă
ndusă de bacterii ae rob e ş i anaerob e, m ai p uţin de clostridii
CJ
1w .mteri or „Fasceita n ec ro zant ă").
I nfecţii ale pielii, ale muşchi lor ro
TRATAMENT
şi ale ţesuturilor moi ro
DIAGNOSTIC
Acest capitol nu îşi propune să ofere o descriere com- CJ

Acest capitol a subliniat imp o rt a n ţa as pec tului fi zic şi a pletă a tratamentului tuturor ent i tăţ i lor prezentate. Ca un ro
OtJlizării leziunilor în ţesuturile moi ca indi ci de di agnos- ghid al cl inician ulu i în alegerea tratamentulu i corespun- 3
c
lll. unt, de asemenea, cru ciale în stabilirea diagn osti cului zător, în tabelul 22-2 sunt prezentaţ i agenţii antimicro- ,...,
- V'I

d1terenţial evoluţia în timp a leziunilor, isto ri cul pacientul ui
n ceea ce p rive ş te că l ă toriil e, istoricul privind expunerea la
nmia le şi la muş cături de animale, vâ rsta, com o rbidită ţil e
1 tilul de viaţă . Totuşi , p o ate fi o provocare chi ar şi p entru
d mai abil clinician să dia gnostich eze toate infecţi il e ţesu­
turilor moi doar prin examinare şi a na mn eză. R adiog rafiile
e temtu ri moi , tomog rafi a compute ri za tă (fig. 22- 2) ş i
mag1sti ca prin re zona nţă m agneti că p o t fi util e în stabi -
n:a profun zimii infecti ei si ar trebui reali zate atu nci când
pac1emul prezi ntă lezi~ni ~u evoluţie rapidă sa u dovezi ale
nu1 sindrom de răspuns inflamator siste mi c. A ceste teste
unr util e mai ales pe ntru identifi carea unui ab ces localiza t
u a gazului În ţe s utur i . Din neferi cire, ele po t evidenţia
doar tumefacţia ţesuturilor moi şi , astfe l, nu sunt sp ecifi ce
Pentru i nfecţii precu n1 fasceita n ec roza ntă sa u mio n ec roza
uzară de streptoco cul de grup A (fi g . 22-2) , unde nu apare
llU 111 ţesutu ri .
Aspirarea la marginea rănii sau puncţia-biopsie cu îngh e-
rea .secţiu nii reco ltate pot fi utile dacă rez ultatele inves-
gaţulor imagistice sunt pozitive, însă în 80% din cazuri
par rezultate fals negative. Există unele dovezi că aspirarea
:::r
bieni folosiţi în cele mai comune şi cele mai fulminante o....,
infecţii cutanate. - V'I
Fu runculele, carbuncu lele şi abcesel e produse de
MRSA şi MSSA su nt frecvent e, iar tratamentul lor depinde
de dim ensiunea leziuni i. Furunculele cu d iamet rul mai
mic de 2,5 cm se tratează de obicei prin căldu ră umedă.
Cele cu d imensiun i mai mari (cu eritem şi i ndu raţ i e de
4,5 cm) necesită d renaj chi rurgical, iar asocie rea lor cu o....,
febră , frisoane sau leucocitoz ă necesit ă atât d renaj, 3
cât şi tratament antibiotic. Un studiu realizat pe copii a
o
demonstrat că drenajul chirurg ical al abceselor (d iame-
trul mediu - 3,8 cm) a fost la fel de eficient ca monoto-
rerapie, cât ş i în asociere cu trimetopri m-sulfa metoxazol.
Totuşi , frecvenţa recurenţei a fost mai mică în grupul care
a urmat tratamentul combinat.
Explorarea chi r u r g i cală precoce ş i agresiv ă este
esenţială în cazurile suspectate de fasce i tă necrozantă ,
de miozită sau de cangrenă. Scopul să u este de (1 ) a
vizua li za structurile musculare profunde, (2) a în de-
părta' ţesutu ri le necrozate, (3) a reduce presiunea de
-
258 TABELUL 22-2
TRATAMENTUL INFECŢIILOR COMUNE ALE PIELII

VEZIŞ1
DIAGNOSTIC/AFECŢIUNE TRATAMENT PRIMAR TRATAMENT ALTERNATIV CAP.
Muşcătură de animal Amoxicilină/acid clavulanic, 875/22 mg Doxiciclină, 100 mg PO x 2/zi 35--
(profilaxie sau infecţie PO x 2/zi
recentă)a

Muşcătură de animala Ampicilină/sulbactam, 1,5-3 g IV la Clindamicin, 600-900 mg IV la 8 ore 35

(profilaxie sau infecţie 6 ore plus
confirmată)a Ciprofloxacin, 400 mg IV la 12 ore
sau
Cefoxitin, 2 g IV la 6 ore
Angiomatoză bacilară Eritromicină , 500 mg PO x 4/zi Doxiciclină , 100 mg PO x 2/zi 65
Herpes simplex (genital Aciclovir, 400 mg PO x 3/zi x 1O zile Famciclovir, 250 mg PO x 3/zi x 5-1 O zile 84
primar) sau
Valaciclovir, 1.000 mg PO x 2/zi x 1O zile
Herpes zoster (gazdă Aciclovir, 800 mg PO x 5/zi x 7-10 zile Famciclovir, 500 mg PO x 3/zi x 7-10 zile 85
imunocompetentă cu sau
vârstă peste 50 de ani) Valaciclovir, 1.000 mg PO x 3/zi x 7 zile
Celulită (stafilocică sau Nafcilină sau oxacilină, 2 g IV la 4-6 ore Cefazolin, 1-2 g la 8 ore 38, 39
streptococicăb ,c) sau
Ampicilină/sulbactam, 1,5-3 g IV la 6 ore
sau
Eritromicină, 0,5-1 g IV la 6 ore
sau
Clindamicină , 600-900 mg IV la 8 ore
Infecţie cutantăcu spe- Vancomicină, 1 g IV la 12 ore Linezolid, 500 mg IV la 12 ore 38
cii MRSN
Fasceita necrozantă Clindamicină , 600-900 mg IV la 6-8 ore Clindamicină, 600-900 mg IV la 6-8 ore 39
(streptococ de grup N) plus plus
Penicilină G, 4 milioane de unităţi IV la Cefalosporine (de generaţia I sau a li-a)
4 ore
Fasceită necrozantă Ampicilină, 2 g IV la 4 ore, plus Vancomicină, 1 g IV la 6 ore, 69
(germeni micşti, aerobi Clindamicină, 600-900 mg IV la 6-8 ore plus
şi anaerobi) plus Metronidazol, 500 mg IV la 6 ore,
Ciprofloxacin, 400 mg IV la 6-8 ore plus
Ciprofloxacină, 400 mg IV la 6-8 ore
Cangrena gazoasă Clindamicină, 600-900 mg IV la 6-8 ore Clindamicină , 600-900 mg IV la 6-8 ore 46
plus plus
Penicilină G, 4 milioane de unităţi IV la Cefoxitină, 2 g IV la 6 ore
4-6 ore

aPasteure//a multocida , o specie asociată în mod obişnuit cu muşcăturile de câine şi de pisică, este rezistentă la cefalexină, dicloxacili nă, clindam
cină şi eritromicină. Eikenella corrodens , o bacterie asociată de obicei cu muşcăturile de om , este rezistentă la clindamicină , penicilinele rezisteo',
la penicil i nază şi la metronidazol , dar este sensibilă la trimetoprim-sulfametoxazol şi la fluorquinolone.
b Frecvenţa rezistenţei la eritromicină la streptococii de grup A este în prezent de aproximativ 5% în SUA, dar a atins 70-100% în alte ţări. Major
tatea, dar nu toţi streptococii de grup A rezistenţi la eritromicină sunt sensibili la clindamicină. Aproximativ 90-95% din tulpinile de S. aureus str
sensibile la clindamicină.
c Infecţiile nosocomiale grave cu S. aureus sau cele dobândite în comunitate cu acelaşi germen şi care nu răspund la ~-lactamicele recomandat,
în acest tabel pot fi cauze de tulpini rezistente la meticilină, necesitând trecerea la vancomicină sau linezolid.
d Unele tulpini de S. aureus rezistente la meticilină (MRSA) rămân sensibile la tetraciclină şi la trimetoprim-sufametoxazol. Daptomicina (4 mg/I.:

IV la 24 de ore) sau tigeciclina (100 mg doza de încărcare urmată de 50 mg IV la 12 ore) sunt alte opţiuni terapeutice pentru MRSA.

compartiment şi (4) a obţine material pentru coloraţia
Gram şi pentru culturile aerobe şi anaerobe. Tratamen-
tul antibiotic empiric pentru infecţiile cu etiologie mixtă
aerob-anaerobă poate consta în administrarea de ampi-
cilină/sulbactam, cefoxitin sau a următoarei combinaţii:
(1) clindamicină (600-900 mg IV la 8 ore) sau metroni-
dazol (500 mg la 6 ore) plus (2) ampicilină sau ampici-
lină/sulbactam (1,5-3 g IV la 6 ore) plus (3) gentamicină
(1-1,5 mg/kg la 8 ore). Infecţia cu streptococ de grup A şi
cea cu clostridii a fasciei si/sau a muschilor se asociază cu
o mortalitate de 20-50o/~ prin trata~entul cu penicili nă:
Modelele experimentale de fasceită/miozită cu clostridll
au demonstrat o eficacitate semnificativ supe ri oară a
tratamentului cu clindamicină, dar nu au fost real izate

.. linice comparative. Un studiu retrospectiv reali-
stu d• li crândul copi i Ior cu .1n f ecţ1e . - d e grup
. streptococica
zat ~ rnonstrat rate de supravieţuire mai mari în cazul
A a. ~tilor care au primit tratament cu clindamicină
Pac1e , . b · T
"tîn rândul ce 1or trataţi cu eta- 1actam1ce. 1erap1a cu
•
. n hiperbar poate f.1, d e asemenea, ut1·1-·
deca a 1n cangrena
oxig~să cu etiologie clostridiană. Tratamentul antibiotic
gaztoebui continuat până la dispariţia tuturor semnelor
ar r . _ • - • d -
de toxicitate sistemica, pana 1a in epartarea tuturor
CAPITOLUL 13
OSTEOMIELITA
Alan D. Tice
Osteomielita , o infecţie a osului care duce la distrucţi e
•»oaia ş i adeseori la dizabilitate, poate fi cauzată de o mare
1mrtate de bacterii (inclusiv de micobacterii) şi de fungi şi
c poate asocia cu infecţii virale. Managem entul bolii tre-
buie individualizat şi depinde de numeroşi factori, inclusiv
cir age ntul etiologic, de osul afectat, de vasculaţia şi inervaţia
1crstuia, de eventuala preze nţă a unor corpi străini, de exis-
trnţa unor leziuni recente, de statusul fiziologic al gazdei şi
le comorbidităţile asociate. Boala poate avea diverse forme,
le la exti nsă (de exemplu , osteomielită tibială şi vertebrală)
li locali z~tă (de exemplu, invazie osoasă asociată cu un abces
lencar). ln stabilirea terapiei şi a intervenţiei chirurgicale
pentru osteomielită sunt folosite două sisteme majore de
las1ficare. Lee şi Waldvogel au Împărţit cazurile în acute şi
Tonice, hematogene şi contigue, cu şi fără afectare vascu-
lară. Sistemul de clasificare al lui Cierny şi Mader pentru
"'teomielita oaselo r lungi include localizarea ş1 extensia
mfeqiei , precum şi câţiva alţi factori.
ETIOLOGIE (TABELUL 23-1)
Principala cauză bacte riană de osteomielită este Sta-
rhylococcus aureus. Pot fi implicaţi şi germenii gram- negativi,
precum Pseudomonas aeruginosa şi Escherichia coli, stafilococii
~oagulazo-negativi, enterococii şi propionibacteriile. Myco-
acren11m tuberculosis este o cauză frecventă de osteomielită
111
tările cu resurse medicale limitate; alte specii micobac-
tenene care infec tează osul includ M. 111arinu111, M. chelonei
1
JI.fortuitum. Fungii incriminaţi includ specii de Candida,
259
ţesuturilor devitalizate şi până când se formează ţesutul
de granulaţie (cap. 39, 46 şi 69).
Ca rezumat, infecţiie cutanate şi ale ţesuturilor moi au
tablouri clinice şi gravităţi diferite şi reprezintă o mare
provocare pentru clinician . Acest capitol reprezintă un
in strument pentru stabilirea diagnosticului şi pentru
înţelegerea mecanismelor fiziopatologice implicate în
aceste infecţii. Mai multe informaţii în profunzime sunt
disponibile în capitolele dedicate infecţiilor specifice.
o
..,.,
ro-
o
Coccidioides, Histoplasma şi Aspe1gillus. Mecanismele patogene 3
ro
neinfecţioase care pot cauza boli ce mimează osteomielita
includ necroza avasculară, bolile reumatoide, neuropatia
periferică în contextul traumei cronice, guta şi malignităţile.
Evenimentele care precipită instalarea osteomielitei sunt
foarte variate. Protezele articulare şi dispozitivele de stabi-
lizare care sunt utilizate tot mai frecvent în chirurgia orto-
pedică se asociază cu infecţii complexe. Traumatismele sunt,
de asemenea, o cauză frecventă de infecţii, mai ales atunci
când există o leziune deschisă şi când a avut loc contami-
narea osului sau a ţesuturilor vecine, însoţită de leziuni sau
distrugeri tisulare semnificative. Chiar şi în absenţa unei
leziuni sau a unei fracturi deschise, ţesutul lezat şi sângele
extravazat pot încetini circulaţia sanguină, creând un mediu
favorabil creşterii bacteriilor, care pot ajunge la acest nivel
din circulaţia venoasă sau prin canalele limfatice distale, din
cauza unei bacteriemii cu concentraţie scăzută. Bacteri-
emia - urm.are fie a endocarditei, fie a unor alte infecţii (de
exemplu, abcese, furuncule sau dispozitive vasculare) - este,
de asemenea, un factor etiologic frecvent al osteomielitei.
Studiile făcute asupra bacteriemei cu S. aureus indică un
procent al osteomielitei metastatice de aproape 28% în pre-
zenţa unei proteze articulare; bacteriemia cu S. aureus se
poate complica prin implicarea tulpinilor meticilin-rezis-
tente (MRSA), care înlocuiesc rapid tulpinile mai sensibile
la antibiotice. Suprapunerea vascularizaţiilor tractului urinar
şi măduvei spinării poate fi o sursă de osteomielită vertebrală
indusă de agenţi patogeni ai tractului urinar precum E. coli
şi Klebsiella. Factori predispozanţi suplimentari includ o
--
260 TABELUL 23-1 EPIDEMIOLOGIE
MICROORGANISME CARE PROVOACĂ În Statele Unite, osteon1ielita acută afectează între
OSTEOMIELITĂ şi 0,8% din adu lţii altfel sănătoşi. Dintre adu lţii cu diaf
MICROORGANISM COMENTARIU 30-40% dezvoltă osteomielită după o puncţie la niv
piciorului. Această ţară a înregistrat o schimbare major'.
Bacterii frecvente profilul anumitor patogeni bacterieni, iar în ultimele de
Staphylococcus Cel mai probabil patogen bacterian nii au apărut tulpinile de MRSA, un motiv important
aureus Agresiv, invaziv îngrijorare în mediul spitalicesc, mai ales postoperator. M
Prezenţă frecventă de focare biditatea ş i consecinţele economice par a fi mai mari Ia 0
metastatice cu bacteriemie omielita prin MRSA decât la osteomielita cauzată de tulp
Intervenţia chirurgicală trebuie de S. aureus sensibile la meticilină. Totuşi, nu este clar d,
luată în calcul timpuriu
aceste rezultate, mai ales pentru MRSA, sunt rezultatul ur.
Stafilococi , alţii decât De obicei, asociaţi cu materiale factori de virul enţă mai noi sau mai agresivi. Mai degr
S. aureus (coagula- străine sau cu implanturi pot fi urmarea unei întârzieri în instituirea tratamei;tu
zo-negativi) Produc biofilm antibiotic.
Streptococi Se pot răspândi rapid prin ţesutu­ Tipurile şi etiologia osteomielitei variază În fu nc
rile moi de regiune şi de perioada de timp. SUA au cunos.
Enterobacteriaceae Variaţii considerabile privind sus- o creştere a infecţiilor, asoci ată cu folosirea mai frt
(Escherichia coli, ceptibilitatea la antibiotice ventă a chirurgiei ortopedice pentru corectarea diformi(
K/ebisella, altele) Rezistenţă la antibiotice în creş­ lor şi pentru implantarea de şururburi , ace, plăcuţe şi prote
tere, prin administrarea în exces articulare. Odată cu îmbătrânirea populaţiei şi, În unele ·
Pot deveni rezistente la antibiotice cu epidemia de obezitate şi de diabet, frecvenţa acestor i
în timpul tratamentului tori predispozanţi continuă să c rească, impunând o adap
Pseudomonas aeru- Rezistenţă la antibiotice în creştere a abordării terapeutice. Orice tip de instrumentar poate pr
ginosa Urmează frecvent altor bacterii voca infecţi e în unele cazuri. Osteomielita care se atrib
atunci când tratamentul iniţial dispozitivelor ortopedice ş i intervenţilor c hiru rgicale~
eşuează conside rată a fi mai puţin frecventă în ţările cu resurse lllt
Poate fi asociat contaminării cale limitate, unde tuberculoza poate fi infecţia pA redon
Microorganisme neobişnuite nantă si unde nici bruceloza nu este neobisnuită. ln mu
Bacterii anaerobe De obicei , amestecate cu bacterii alte z;ne, traumatismele din sfera agricult~rii, accident
aerobe industriale si rănile de război sunt mult n1ai frecvente ca
Pot fi sinergice ţările bogat~, iar agenţii etiologici reflectă originea leziun
Supravieţuirea lor depinde de pre- Osteomielita este mai frecventă în situatii în care rănile
zenţa ţesuturilor devitalizate pot fi debridate şi reparate cu promptit~dine, laboratoar
Bartonella henselae Asociată cu zgârieturile de pisică şi
de microbiologie nu sunt disponibile imediat, iar age1r
~.
VI
probabil cu puricii antimicrobieni eficienţi nu există în can tităţi suficiente.
;:o
3 Specii de Bruce/la Frecventă în ţările în curs de dez-
ro
o voltare, mai ales în laptele nepas- PATOGENEZĂ
~
teurizat
o..
ro Fungi Candida este ce mai probabil gen Cel mai frecvent factor predispozant pentru osteomid ·
o Variaţii considerabile privind sen- este prezenţa unei zone de os sau de ţesut Înconjurător ano·
..c
OJ sibilitatea la tratament, în funcţie mal ca viabilitate, aport sanguin, sensibilitate sau care pr
:::J
ro de specie zintă edem. Tesutul lezat afectează vascularizatia normal:
Intervenţia chirurgicală poate fi zonei şi, în pius, poate încetini flu xul sanguin v'enos şi pe c
utilă dacă infecţia este invazivă limfatic, furnizând astfel nutrimente bacteriilor si sustinâ1
Mycobacterium Poate afecta orice os deteriorarea continuă. De asemenea, sunt relev~nti f~ctor
tubercu/osis Osteomielita vertebrală este frec- care ţin de organismul gazdă, precum şi nutriţia precar;
ventă în unele ţări imunosupresia. Cel mai mare risc îl reprezintă prezenţa di
Micobacterii altele Necesită medii speciale de cultură
betului la adulţi. Ncuropatia diabetică contribuie la evolu!
decât M. tubercu- pentru a fi izolate osteomielitei, întrucât pacientul poate să nu fie conştient .:
losis prezenţa infecţiei, pe măsură ce aceas ta se extinde la nird.
Virusuri Asociate cu unele infecţii virale,
osului; co nsecinţe l e includ rn.ii de amputaţii în fieca re•
inclusiv cu varicela şi variola Surse suplimentare de imunosupresie, precum chimioter<lF
şi tratamentul cu glucocorticoizi sau cu inhibitori de facto:
de necroză tumorală (TNF) inhibă , la rândul lor, 111ecani1·
mele normale de apărare şi, astfel, predispun la infecţii ni
vasculari zaţie ar teri ală şi venoasă săracă, ce poate limita per- frecvente şi mai grave, ale căror simptome sunt rninore. di
fuzia osului până la nivelul în care acesta răspunde necores- cauza răspunsului inflamator scăzut .
punzător la infecţie şi la tratament şi se vindecă greu, chiar Bacteriile implicate în osteomielită se autoîntreţin pn
şi la pacienţii cu o stare bună de sănătate. Factorii care ţin de producerea de toxine care l ezează suplimentar ţesutu ri·
gazdă, precum prezenţa diabetului zaharat şi a co nsec inţ e l or inclusiv pe cel osos. S. aureus este cel mai reprezentativ pei
sale, contribuie semnificativ la dezvoltarea osteomielitei prin tru acest mecanism patogen; el colonizează fosele nazale
afectarea imunităţii , cu hipergli cemie, pierderea sensibilităţii aproximativ o treime din indivizi i sănătoşi şi poate produ'
tactile, boală vasculară şi insuficienţă renală. o m are va rietate de citokine, enzime şi toxine ce distrU-
 i afectează răspunsu l neutro fili c. U nele bac terii
un Ie ·S d c
I 111m·flj. su·pravietuiesc
v . . v
pre1uan1,., e catre m acro1.age, mtreţm
A •
' .
ai . ovoacă recidive, eludand 111 m od cont111uu m eca-
A •
bo11J.1)'. p~uale de apărare.Această capacitate de „hibernare"
!lll t LI d .d
0 1' •
V V A V
iiite S. a1.1re1.1s sa ranu na o rn1ant zeci e am ma-
ro.1ttl ~de nclansarea infecţiei la nivelul uno r leziuni mai vechi
1nc t · l c eplLi 'leziuni penetrante pro d use prm · srapne I sa u
de e:-:c1n , . •
, ui .ilrc 111 ecamsme). . . . .
Ir . t- 1 cocii coagulazo-negat1v1 sunt de ob1ce1 m a1 puţm
StJ I o d d .
V •
i decât S. a1.1reus, ar s- a esco pent ca persista m
'iru Ien (; prin producerea unm. b.10 fii 1 m care 11,. pro tej.eaza d e V
or.:a111'11 I d . . I .
·.. 1111·srn ele de apărare a e gaz e1 ş1 care aparent e permite
111ll• · · I . I I 1 .
vieru iască mu lţi am a mve u proteze or art1cu are, cu
,upra e 'mirnme. · Nu este cIar mve · lu 11a care ş 1· al te nucro- ·
111
unpro
• ,me produc bio 1 m ca m ecamsm e a ut o p ro tec ţ1 e , d ar
fii . d
m:.1111 . v .fi . ,
'cc probabil ,că acesta J Oa~a un ro1 semm 1Cat1v 111 osteom1e-
lJ[L mai ales 111 formele crom ce. .. . ,
Culturile pot evidenţi a numeroase bacter11, mai ales cand
,rj 0 leziune ca poartă de intrare. Este adeseo ri dificil de
t ~ilir care este specia ce trebui e ţintită prin tra tamentul
c.inbiori c. Germenii ce aparţin florei cutanate no rmale şi cei
l
''.1onizatori nu necesită . .
de obicei
.
tratam ent,.
iar supratratarea
. .
produce de fapt toXJc1ta te ş 1 c re ştere a rez1s te nţe 1 ant1m1cro-
bi«ne în râ ndul germenilo r suprav1 e ţu 1 to n . Adeseori po t fi
e' iden ţi ate şi bacterii anae robe, acestea putând acţi o na În
111 agie cu patogeni uzuali sau ne obi ş nuiţi; tratam entul spe-
itic ~1te uneori benefic în aceste si tu a ţii.
. u au fost identi fica ţi încă fa ctorii intrinseci ai microor-
.:in-imelor care se fac responsabili de p e rsi s te nţa infec ţie i şi
Ir d1 mu cţi a osoasă. To tu şi , este probabil că exi s tă o variaţi e
tacto ri lor de virul enţă în cadrul tu lpinil or, ce,ea ce face ca
unde dinre ele să fie mai virulente ca altele. In acest sens,
ml'fit.i investigat rolul prevenirii producţi e i de biofilm.
Osteomielita
Cea mai bună abordare în îngrijirea pacientului cu
osteo mieli tă semnifi cativă constăîn formarea unei echipe
medicale care să po ată colabora pentru stabilirea caracte-
risticilor microbiologice ale agentului etiologic şi pentru
a lua deciziile opti me privind terapia antibiotică şi chi-
rurgi cală . Cel mai eficient program va include evaluarea
şi managementul antibioticelor, aspectele legate de exa-
menu l microbiologi c, de farmacologie, de nivelurile de
glucoză, de boala vasculară , de neuropatie şi de funcţia
renală, cu o urmărire atentă din partea unui medic com-
petent ş i potrivit să conducă echipa, pentru o îngrij ire
medicală coordonată.
Atunci când se su spectează osteomiel ita, este necesară
o abordare atentă, m etodică (vezi mai departe „Manifes-
~ri cli nice şi diagnostic"). Pacienţii ar trebui educaţi în pri-
vinţ~ importanţei unei infecţi i care implică osul, mai ales
daca factorii de risc nu pot fi eliminati. Pentru stabilirea
unui diagnostic clar ş i a agentului etiologic sunt necesare
teste .sang uine, cultu ri, radiografii standard ş i alte investi-
gaţ11 1mag istice, biopsii, intervenţii chirurgicale. Colecta-
re~ acestor informaţii de bază poate fi foarte importantă
atat pentru decizii le timpurii, cât si pentru cele necesare
n stadii mai avansate ale urmăririi , pacientului.
f Evaluările initiale trebu ie să fie agresive, deoarece
~ ecţia poate e~olu a rapid în lipsa unui tratament anti-
•otic eficie nt, orientat împotriva unei mari vari etăţi de
261
p ote n ţiali patogeni. Paşii gre şit i în real izarea culturilor sau
a intervenţ i ilo r ch irurgicale, precum şi amâ narea an umi-
t or m ă sur i pot exace rba pericu los efectele produ se d e
. infecţi e. Spita lizarea poate fi indicată pentru a permite
A
evalua rea mu l ti disc i p li n a ră, rea lizarea i nvestig aţii lo r ima-
gistice ş i sta bi liza rea infecţi i lo r complexe, cum sunt cele
. . produse din piciorul diabetic. Tratamentul în ambulato riu
poate să nu fie potrivit, ţin ând co nt c ă este nevoie de o
ech i pă de îngrij ire şi de anum ite interve nţii. Internarea
V A
timpurie şi rea liza rea acestor proceduri cât mai devreme
pot chia r s ă scu rteze durata spitaliză r ii.
I
Medicul trebu ie să informeze pacient ul despre impor-
tanţa tuturor evaluărilor generale, despre potenţialele
. consec i n ţ e ale intervenţie i ch irurg icale şi despre posibi-
.
litatea de a urma un tratament îndelungat cu antibiotice
administrate IV, fie în spital, fie la domiciliu. Teama de
amputaţ i e poate duce la întârzieri exagerate în accepta-
rea tratamentului, care permit i nfecţ i ei să evolueze. Mai
mult, nu este rar ca un pacient să refuze inte rvenţia chirur-
g i cală ş i amputaţia , deşi acestea cresc în mod clar proba-
. bilitatea unei vieţi funcţionale. De aceea, este cel mai bine
ca med icii să pregătească pacientul din vreme privind
eventualitatea în care se poate ajunge la situaţii indezi-
rabile, precum amputaţia , ş i , eventual, să st a bilească atât
criterii, cât ş i termene prin care să monitorizeze succesu l
sau eşecul tratamentului ş i al i nte rvenţ i ilor terapeutice .
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTIC
Diagnosticarea osteomielitei acute în primele să ptă mâni o
de la debut este importantă ş i este de obi cei u ş or de reali- Vl
;;;
zat. Totu ş i, d acă diagnosticul este ratat, simpto m ele se pot o
croniciza, cu evoluţi e le ntă sau cu o fază do rm a ntă ce poate 3
rt>
dura câ ţiva ani.
O a na mn eză d e tali a tă ş i un exam en clini c riguros sunt
pilo nii evalu ă rii osteomielitei. Pot ridica suspiciuni un model
clar de durere, de tumefacţi e şi o po sibil ă scurgere postope-
ratorie, dar nu Întotdeauna aceste indicii sunt prezente, chiar
ş i la pacientul cu neuropatie, cu va s cul a ri za ţi e co mpromi s ă ,
cu edem cronic, ins ufic ienţă de organ, diabet sau cu alţi fac-
tori pre dispoza nţi. C hestionarea direc tă privind anteceden-
tele de traumatism e, infec ţii , interve nţii chirurgicale sau de
implantare de device-uri - chiar surve nite În urm ă cu zeci
de ani - poate furni za informaţii ese nţi al e în ghidarea anti-
bioterapiei empirice şi a interve nţi e i chirurgicale. Un isto-
ric de traum atism este În special important, chiar da că nu a
produs afectarea barierei cutanate şi chiar dacă nu au existat
semne de bacteriemie. N u este neobisnuit ca o leziune de
ţesut moale să servească drept loc de in; plantare unei infecţii
osoase secundare, care se presupune că provine de la o bacte-
riemie cu co n ce ntraţi e s c ă zută şi care frecvent are loc asimp-
tomati c. Alte surse de germeni pot include fu runculele,
abcesele, celulita sau locurile în care s-au administrat inj e cţii .
O examinare a te ntă este esentială în identificarea fac torilor
predisp o za nţi suplimentari şi ' în evaluarea rolurilor jucate
de unele co morbidită ţi , precum neuropati a, boala a rterială,
in sufi c i e nţa ve n oasă ş i traumatismul cronic, ce poate du ce
la acumularea importantă de calus în piciorul desensibilizat.
Este estential să fie luate În considerare si atent evalu-
ate afecţiunii~ care pot mima sau însoţi oste~mielita . Astfel,
se pot diagnostica artrita, guta, ischemia, n europatiile ş i o
interve nţi e c h i rurgi c al ă re centă, când de fapt osteomielita
este cauza reală a simptomelor sau un cofac tor. De exemplu,
262 durerea cronică de spate poate fi atribuită unei artrite dege-
nerative, dar poate fi însoţită de o pierdere semnificativă a
funcţiei neurologice dacă durerea este de fapt produsă de
discită prin osteomielită vertebra l ă.
Diagnosticarea corectă şi precoce a osteomielitei are
implicaţii cruciale pentru funcţionarea tardivă, pentru apa-
riţia unei dizabilităţi, pentru costul tratan1entului şi riscul
unei evolutii fata le. Sunt necesare o varietate de instru-
mente pentru a stabili un diagnostic definitiv sau pentru a
scoate din ecuaţi e o infecţie . Un bun punct de plecare este
o radiografie standard, ce poate evidenţia diferite anon1alii
(fig. 23-lA) şi poate elimina nevoia de studii imagistice
suplimentare. Sunt reprezentative pentru infecţia osoasă inu-
ginile de pierdere osoasă, de sechestrare, ridicarea periostului
sau tumefacţia (care se poate dezvolta de timpuriu), precum
ş i umbrele În jurul corpilor străini. Tot u şi, aceste desco-
periri pot fi comune şi altor afecţiuni, precum tumorile,
traun1atismele, necroza avasculară şi guta. Imaginile standard
bidimensionale pot avea valoare limitată în evaluarea oaselor
complexe. Valoarea radiografiei poate fi limitată de timpul
necesar pentru ca o infecţie să devină vizib il ă în acest fel;
distrugerea sau resorbţia osoasă prin infecţie pot să rămână
neqectabile săptămâni sau chiar mai mult.
ln funcţie de rezultatele radiografiei iniţiale, pot fi utile
investigaţii suplimentare, prin tehnici invazive. Colectarea
puroiului prin puncţie-aspiraţie, recoltată dintr-un buzunar
închis , la nivelul unei zone altfel curate a pielii, permite nu
doar docun1entarea infectiei osoase, ci si recoltarea si evalu-
area agenţilor patogeni. s'e poate face ~ul tură şi din' leziun e,
cu oarecare valoare diagnostică, dar în mod clar cu şanse mai
mici de identificare a patogenului real, care poate fi prezent
în os, dar absent de pe s uprafaţa pielii. Biopsia oferă informa-
ţii microbiologice mai sigure ca aspiraţia cu ac şi oferă mate-
rial tisular pentru studii anatomopatologice, potenţial utile.
Unele n1icroorganisme care de obicei nu sunt identificate în
culturile standard pot deveni vizibile prin co l oraţ ii speciale
ale fragmentelor de ţesut. Din nefericire, dimensiunea acu-
lui necesar pentru biopsia cu ac poate fi nepotrivită pentru
oasele mici ale mâinilor sau picioarelor. Ar trebui luate în
considerare şi explorarea prin chirurgie desc hi să, biopsia şi
drenajul, care pot oferi fragmente tisulare de bună calitate
pentru realizarea de culturi ş i pentru testele anatomopato-
logice ş i oferă o imagine a osului infectat şi a zonei din jur.
Ţesutul necrotic poate fi eliminat, iar vascularizaţia, evaluată,
în cadrul aceleiasi proceduri. Reactia de polimerizare în lant
şi alte tehnici d~ secvenţiere sunt tot mai utilizate pentn;
detectarea şi identificarea de microorganisme specifice -
şi chiar pentru determinarea se n sib ilităţilor acestora - în
decurs de câteva ore, În loc de zile sau săptămâni. Pot fi utile
informaţiil e privind tulpinile specifice de microorgani sme
neobişnuite, mai ales în cazurile dificile.
Testele de laborator sunt utile în evaluarea osteomielitei,
dar de obicei nu oferă informaţii specifice relevante privind
etiologia şi severitatea bolii. Leucocitoza poate fi observată
în infecţii acute, dar este mai puţin probabilă în infecţiile
cronice, care se pot asocia, la rândul lor, cu anemie. Deter-
minarea vitezei de sedimentare a hematiilor este o metodă
s impl ă şi necostisitoare ce vine în ajutorul diagnosticării;
serveş te ca indicator al răspunsu lui la infec ţia cu S. aureus,
dar nu este utilă pentru infecţi il e cu germeni gram-negativi,
deoarece citokinele şi elementele inflamatoare ce cresc în
infecţiil e cu gram-pozitivi (S. aureus) sunt diferite de cele
din infecţiil e cu gran1-n egativi. Dozarea proteinei C-reac-
tive (PCR) poate fi utilă, mai ales în evoluţia bolii la copii,
dar poate să nu fie la fel de utilă ca dozarea VSH-uiu
unele cazuri. Modificările nivelului PCR apar mai dev
În infecţiile bacteriene. Atât dozările VSH, cât şi ale P(k
valoare limjtată În bolile multifactoriale, cu valori rid
indicând afecţiuni altele decât osteomielita. Testele de 1
rator suplimentare pentn1 boli asonate cu pierdere 0
ce pot mima sau complica ost.eom1ehta ar trebui să inc
dozarea mvelulm glucozei ş 1 testele pentru insufle1
renală, pentru gută, vasculită şi boli reumatoide.
Investigaţiile imagistice suplimentare pot fi valoroase
diagnosticul răn1âne neclar. CT poa.te vedea osul mai ck
o radiografie standard şi poate ofen reconstrucţii tridim
sionale ce pot fi extrem de utile În detectarea anomalii!
stabilirea unui abord chirurgical. RMN-ul (fig. 23- J B
oferă ima.gini de calitate înaltă ale_ ţes,uturilor moi din J
anomaliei osoase ş 1 poate fi esenţial 111 diagnosticarea
abces epidural asociat osteomielitei vertebrale. Sca nă nlt
techneţiu şi cu izo top leucocitar oferă informaţii prn
activitatea bolii şi a zonei afectate. Deşi aceste metode IL
mentare de screening pot fi utile pentru evaluare ş i lu
deciziilor, costurile ridicate limitează folosirea lor.
TRATAMENT Osteomielita
Tratamentul osteomielitei este o provocare, din cauz:
varietăţii de agenţi patogeni, a comorbidităţilor uzua
a nevoii pentru o terapie IV de durată, a limitărilor fizJC
obişnuite pe care le suportă pacientul şi a costurilor rid
cate. O abordare terapeutică agresivă este obligator.
date fiind cosecinţele teribile ale eşecului tratamentL
lui medical, ce pot include pierderea membrelor. Cu ca
infecţia este diagnosticată şi tratată mai devreme, cu ati
rezultatele sunt mai bune, iar întârzierile unor intervem
fac mai puţin rău. Terapia antibiotică trebuie folosită agrr
siv pentru a opri evoluţia bolii şi ar trebui gândită pentru
evita apariţia tulpinilor rezistente la antibiotice. lnterver
ţia chirurgicală timpurie (de exemplu, debridarea) poat·
confirma infecţia, poate identifica şi caracteriza agentul
etiologic(i) şi poate îndepărta ţesutul mort sau devita
zat, care este uneori rezervor de bacterii şi de nutriment!
permiţându-le răspândirea. Numeroase antibiotice sur·
disponibile pentru majoritatea patogenilor probab
(tabelul 23-2), deşi cel mai frecvent patogen, 5. aureu1
continuă să dezvolte mecanisme prin care să scape aces·
tor medicamente. Tulpinile MRSA reprezintă o problellll
tot mai mare atât pentru spitale, cât şi în comunitate.'·
continuare, apar stafilococi şi enterobacterii rezistenţi '
tot mai multe antibiotice decât MRSA.
Cele mai frecvente ţinte ale terapiei antibiotice empi
rice sunt stafilococii, purtaţi asimptomatic în interiorul
în jurul foselor nazale de aproximativ o treime din oame
nii sănătoşi. Beta-lactamicele uzuale oferă rezultate exce·
lente împotriva tulpinilor de 5. aureus sensibile la metic1
lină. Oxacilina şi nafcilina sunt agenţii terapeutici de primi
linie, dar ele se pot însoţi de mai multe efecte adversi
decât cefalosporinele. Cefazolinul este o alternativă rezo-
nabilă în administrarea intraspitalicească, dar ceftriaxona
este preferată pentru administrarea în ambulatoriu, deoa-
rece poate fi administrată (IV sau IM) doar o dată pe zi.
Tulpinile de MRSA au fost ţinute sub control cu vanco-
micină ani de zile, dar medicamentul poate să îşi piarda

c D
FIGURA 23-1
IA) Imagine radiologică standard, ce indică o infecţie cu
scleroză a tibiei proximale şi ridicarea periostului în tibia
Proximală . (8, C) Imaginile prin rezonanţă magnetică vizua-
zează mai clar osul şi anatomia ţesutului moale, confirmând
existenţa unei infecţii extinse, cu distrugerea tibiei proximale,
Proces extins la nivelul ţesuturilor moi din vecinătate şi al
eficienţa împotriva acestor microorganisme. Au fost cre-
ate noi antibiotice pentru gestionarea acestei probleme,
deşi eficacitatea lor nu a fost documentată. În ambulato-
riu, vancomicina pare să nu fie la fel de eficientă împotriva
osteomiel itei prin stafilococ sensibil la meticilină precum
oxacilina sau ceftriaxona. Articolele publicate despre
valoarea daptomicinei pentru tratamentul osteomieli-
263
oVI
ro-
o
3
ro
articulaţiei; de asemenea, vizualizează un inel de calcificare -
cel mai probabil , un abces. (O) Un RMN longitudinal, ce pre-
zintă amploarea distrugerii osoase longitudinale şi a implicării
ţesutului moale din jur, cu substanţă de contrast ce sugerează
măduvă viabilă din zona mijlocie până la axul tibial distal.
tei sunt încurajatoare. Tigeciclina este activă împotriva
MRSA, dar are doar efect bacteriostatic şi nu au fost publi-
cate încă rezultate clare. Telavancina poate fi şi ea efici-
entă împotriva stafilocilor rezistenţi la vancomicină, dar
nu a fost testată în mod adecvat pentru infecţiile osoase.
Alţi agenţi antimicrobieni folosiţi în infecţiile stafilocice
includ linezolid, care oferă avantajul formelor de prezen-
- 264

MICROORGANISM AGENT ANTIMICROBIAN DOZAJ COMENTARII

Staphy/ococcus Oxacilină sau nafcilină 2 g IV la 6 ore Poate fi mai activă decât cefalosporinele.
aureus sensibil la Mai dificil de administrat pe termen lung d~
meticilină cefalosporinele
Cefalosporine Cefazolin: 2 g IV la 8 ore Ceftriaxona este avantajoasă pentru adminis-
Ceftriaxonă : 1-2 g IV la 24 trarea la pacienţii din ambulatoriu
de ore
Clindamicinăa 600-900 mg IV la 8 ore Nu a fost bine studiată pentru osteomielită
Este posibilă şi administrarea PO
Rezistenţă semnificativă şi în creştere
Toxicitatea sa este diferită de a antibioticelor
~-lactamice
S. aureus rezistent Vancomicină 15 mg/kg IV la 12 ore Tulpinile cu o CMI ~ 2 µg/mL pot să nu răs­
la meticilină pundă bine la tratament
Daptomicinăa 4-6 mg/kg IV la 24 de ore Rezultate promiţătoare, dar ridică suspiciuni
privind efectele adverse în caz de tratament
de lungă durată
Linezolida 600 mg IV sau PO la Nu se cunosc eficienţa şi efectele adverse în
12 ore caz de administrare îndelungată
Bacteriostatic
Streptococi Penicilină 5 mU IV la 6 ore sau Nu toţi streptococii sunt sensibili
20 mU/zi prin perfuzie Ceftriaxonă (1 g/ zi IV sau IM) şi ampicilină
continuă (12 g/zi IV) sunt alternative
Enterococi Penicilină plus genta- La fel ca mai sus Dacă tulpinile sunt sensibile
micină 5 mg/kg zilnic IV
Vancomicină La fel ca mai sus Dacă tulpinile sunt sensibile
Enterobacteriaceae Ceftriaxonă sau o altă La fel ca mai sus Dacă tulpinile sunt sensibile
(E. coli, Kebsiella, cefalosporină
altele) Ciprofloxacin 400 mg IV la 8-12 ore 500-700 mg la 8-12 ore dacă tulpinile sunt
sensibile
Pseudomonas Cirpofloxacin La fel ca mai sus În timpul tratamentului se poate dezvolta
ro aeruginosa rezistenţa ; dacă tulpinile sunt rezistente,
V>
V> printre medicamentele care se pot lua în
ro- considerare se numără cefepdime şi ceftaz1-
3 dime
ro
o
....,
c... a Nu are aprobarea FDA pentru utilizare în caz de osteomielită.
ro
Abrevieri: CM/, concentraţie minimă inhibitorie.
o

'°
QJ
:::J
ro tare atât orale, cât şi IV, dar este bacteriostatic şi nu a fost
încă bine studiat. Mai mult, utilizarea sa este limitată de
costuri - deşi aparent este mai puţin costisitoare decât
cea a altor medicamente cu administrare parenterală.
De asemenea, clindamicina poate fi utilizată atât IV, cât şi
pe cale orală, deşi rezistenţa este o problemă în creştere.
Rifampicina, un potenţial adjuvant al unor agenţi antista-
filococici, este foarte activă in vitroşi poate penetra vacu-
olele fagocitare pentru a ajunge la stafilococii de la acest
nivel. Din nefericire, rezistenţa la rifamipicină apare rapid
dacă este folosită ca unic medicament, iar rezultatele
clinice nu sunt întotdeauna la fel de bune cum se antici-
pează. Alţi agenţi, precum aminoglicozidele, inhibitorii de
acid folie şi macrolidele, pot juca un rol limitat; în general,
ei nu sunt nici atât de eficienţi, nici atât de toxici ca alţi
agenţi disponibili.
Fluorquinolonele permit administrarea orală şi IV şi
sunt adeseori incluse în recomandările standard pentru
tratamentul multor tulpini sensibile din speciile Entero-
bacteriaceae şi Pseudomonas. Medicamente din această
clasă au, totuşi, unele limitări ce ţin de apariţia rezistenţe
anti microbiene (chiar şi în timpul tratamentului). în plus
ele pot exercita unele efecte adverse neuromusculare (de
exemplu, ruptură de tendon cu vindecare anevoioasă
care pot fi relevante mai ales ţinând cont că, pentru vin·
decarea infectiei, este nevoie de obicei de o admin istrare
prelungită. În.general, din cauza acestor limitări şi a exis·
tentei altor medicamente mai bine studiate, fluorquino-
lon~le nu ar trebui administrate pentru a trata o infectie
cu S. aureus.
Algoritmul optim şi durata administrării tratamentulu
pentru osteomielită rămân subiecte controversate. Reco-
mandarea uzuală provine dintr-un studiu din 1970 care a
analizat cazuri de osteomielită, iar rezultatele tratamentu·
lui au fost evaluate în asociere cu durata administrării tera-
piei IV. Rezultate mai bune par să se asocieze cu o durată
de cel puţin patru săptămâni în unele tipuri de infecţi
Desi caracteristicile bacteriilor si ale antibioticele dispon~
bil~ erau destul de diferite la a~el moment, un tratament
cu administrare IV 4-6 săptămâni rămâne standard şi este

b' ei minimul recomandat. Această abordare a fost
de~ \semnul întrebării în studiile realizate pe pacienţi
pus~a~~ici, ţinând cont d.e .dovezile tot_n:ai num.eroase c~
pe~te fi adecvată şi ad.m1nistr~rea .o~ala.ş1 pe perio~de r:1a1
po Deoarece unii agenţi act1v1 ating niveluri serice
scurte. . . I- . IV •
rabile prin administrare ora a, respectiv , in une e
cornPt~
situa 11
poate fi potrivită o schimbare de la administrarea
• ·
·ea oral ă. Durata corecta a tratamentu 1u1 ant1m1cro-
IV a ~epinde de factori multipli, inclusiv de germenul
1
b~~:Ctant, de osul implicat.' de ~rocedura chi.ru.rgi~a.l.ă, de
1 ţesuturilor înconjurătoare. In cazul bolii nevindecate, riscul
nta la medicament ş1 de siguranţa administram Tra-
to e~nt~le cu durată mai lungă pot fi justificate de exis-
1
~rn , , o o
a unei boli mai extinse, a 1munosupres1e1, a raspunsu-
ten. t'linie slab şi a osteom1e . 1·1te1. verte b ra Ie. N uma1. •in timp
IUl c
. d d
devine clar dacă un os s-a ~1n e~at ~u a .evarat; rec.1 1v~
V 'd'
ste rară si poate surveni dupa ani, mai ales la paoenţ11
nu e , • d - f
omorbid ităţi şi care nu au in epartat actoru e risc.
„ d
~~~ratura sugerează că o monitorizare pe şase luni este
a~ecvată pentru a stabili su~cesul tratamentu~ui. ~acienţ~
trebuie monitorizaţi cel puţin aceste şase luni, chiar dac~
administrarea de antibiotice a fost întreruptă. Nu ar tr:.bu1
trecută cu vederea posibilitatea recidivei şi a prevenim e1.
Chirurgia este un instrument important în tratamen-
tul osteomielitei, oferind avantajele observaţiei directe,
înde părtării directe a tuturor ţesuturi~or .şi fragmen~e.~
lor osoase devitalizate, precum şi pos1bil1tatea drenam
sediului infecţiei . Totuşi, nu este lipsită de riscuri, iar pier-
derea de tesut osos sau de alt tip poate afecta funcţio­
narea. în plus, deoarece osul se poate regenera până la
un anumit nivel după vindecarea infecţiei, chirurgia nu
este întotdeauna necesară. Abordările chirurgicale diferă
in funcţie de osul implicat şi de extinderea bolii. Sistemul
de clasificare Cierny-Mader este util în prezenţa imagisticii
tridimensionale, iar RMN-ul poate ajuta la stabilirea viabi -
lităţii osului sau a măduvei. Spaţiile moarte reziduale sunt
un motiv de îngrijorare şi pot necesita benzi de ţesut şi
închidere. Administrarea locală de antibiotice, de ciment
impregnat sau sfere impregnate cu antibiotic poate fi
utilă, dar nu poate înlocui tratamentul antibiotic adminis-
trat IV, în lipsa unor studii suplimentare pe această temă.
incazcă intervenţia chirurgicală a avut loc şi a dus la înde-
părtarea majorităţii sau a întregului os, cel mai probabil
nu va fi necesar un protocol complet de 4-6 săptămâni
de antibioterapie administrată IV. Totuşi, nu se cunoaşte
cu certitudine care este durata sigură necesară şi cel mai
probabil aceasta variază de la un caz la altul, în funcţie de
factori i specifici. Poate fi justificată administrarea antibio-
terapiei IV o săptămână postoperator, pentru eradicarea
tuturor patogenilor şi vindecare.
Antibioterapia cu administrare parenterală în ambula-
toriu este o metodă valoroasă de a furniza tratamentul IV
pe termen lung, conform protocolului considerat standar-
dul de îngrijire si cu eficacitate dovedită de-a lungul tim-
pului. În ciuda posibilelor riscuri pe care pacienţii şi îngri-
Jllorii lor trebuie să le ia în considerare în afara spitalului,
această metodă este sigură şi eficientă atunci când este
condusă şi aplicată corespunzător. Tratamentul în ambu-
latoriu permite păstrarea unei mai bune calităţi a vieţii
llltr-un mediu familiar, este considerat mai sigur datorită
PSei expunerii la infectiile nosocomiale (care afectează
aproximativ un pacient la fiecare 20 de internări), este
265
mult mai puţin costisitoare ca tratamentul administ~at în
spital şi, în general, facilitează recuperarea, adeseori per-
miţând pacientului să se întoarcă la muncă sau să-şi.reia
activităţile de zi cu zi în timpul derulării tratamentului.
I
· ·
COMPLICAŢII
Complicaţiile osteomielitei sunt numeroase ş i se asociază
cel mai frecvent cu pierder<::a funcţiei complete a osului şi a
de fracturi este mai mare. Extinderea si diseminarea locală a
V
infecţiei sunt, de asemenea, posibile. Un risc aparte constă în
punerea greşită a diagno~ticului, În condiţiil e în care o al tă
.
boală comp lică infecţia. In situaţii rare, inflama ţia şi infecţia
cronică pot duce la transformarea malignă În carcinom cu
celule scuamoase sau În sarcom.
·
PROGNOSTIC
Evolutia osteomielitei var ia ză în mare măsură în functie de
osul imphcat, de factorii predispozanţi, de boala subiace~tă şi
de tratamentul aplicat. Ghidurile standard nu pot fi aplicate
în mod uniform; de exemplu , un caz de infecţie mandibu-
lară provenind de la un abces dentar poate fi vindecat prin
simpla extracţie, în timp ce un caz de os teomi elită vertebrală
poate necesita un protocol îndelungat de terapie IV, în trucât
nu poate fi abordat chirurgical fără a l ăsa sechele neurologice.
Pentru oasele mari , protocolul de tratament de 4-6 săptămâni
cu administrare IV pare rezonabil, deşi studii recente sugerează
că un protocol antibiotic IV mai scurt, cu posibilitatea trecerii
o
timpurii la administrare orală, poate fi suficient. Determina-
rea prognosticului un ei osteomielite de os lung este compli-
cată de nesiguranţa referitoare la durata lungă în care trebuie
-
Vl
ro
o
3
ro
urmărită evoluţi a bolii. Prognosticul în ceea ce priveşte riscul
de dizabilitate ş i p ăstrarea membrului afectat poate fi influen- o;-
ţat în aceeaşi măsură de afecţiunile subiacente, de complicaţii,
de îngrijirea primită, precum şi de terapia antibiotică.
PROFILAXIE
Osteomielita poate fi prevenită În unele situaţii prin apli-
carea unor măsuri mai bune de control al infecţiilor, mai ales
preoperator. Mupirocinul ş i clorhexidina au fost dovedite
ca eficiente în prevenirea infe cţiilo r de ca u ză c hirurgicală, o
cauză în crestere de infectie osoasă asoci ată cu procedurile
de implanta;e. Tratamentu'] prompt al bacteriemiei şi elinu-
narea surselor de infecţie (de exemplu, furuncule şi foliculită)
preoperator şi în alte situaţii pot preveni apariţia infecţiilor.
Abordarea chirurgicală agres ivă a leziunilor poate, de aseme-
nea, să evite factorii multipli care duc la infecţie osoasă.
Conştienti za rea persistenţei unor focare de in fecţie şi lua-
rea unor măsuri rezonabile pentru a le eradica pot aj uta În
procesul de prevenire. Numeroase infecţii persistente care
nu afectează în primă fază funcţion area şi nici nu provoacă
durere sunt ignorate de pacienţi: un exemplu îl reprezintă
clasica problemă a infecţiilor de picior diabetic, cu ulcere care
ava n sează în profunzimea piciorului desensibilizat şi care ade-
seori ajung la os. De asen1enea, ulcerele sacrale sunt frecvent
trecute cu vederea sau ignorat<:: atât de medici, cât şi de paci-
e n ţii cu afectare neurologică. In cercările de a eradica sau de
a închide rănile deschise sunt esenţiale şi ar trebui întreprinse
cât mai devreme.
---

CAPITOLUL 14
....,
ARTRITA INFECTIOASA
•

Lawrence C. Madoff

Deş i Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae şi alte bac-
terii reprezintă cele mai frecvente cauze ale artritei infec-
ţioase, nun1eroase micobacterii, spiroch ete, fungi şi viyusuri
pot afecta la rândul lor art i c ul aţii l e (tabelul 24-1) . Intru-
cât infecţi a bacteriană acută poate distru ge rapid cartilaju l
ar ticular, toate a r t i c ula ţi il e infl amate trebuie evalu ate fă ră
Întârziere pentru a exclude procesele neinfecţioase ş i pentru
a stabili tratamentul antim.i crobian corespunză tor, dar şi cele
mai potrivite proced uri de d renaj. Pentru inform aţi i mai
detaliate as upra artritei infecţioase cauzate de un germen
anume, cititorul este rugat să parc ur gă cap itolele dedicate
acestor microorganisme.
Infecţ i a b ac t e rian ă a c ută implică la modul tipic una sau
câteva a rti c ulaţii. Monoartrita sau oli goartrita s ub acută sau
cron i că suge rează prezenţa unei i nfecţi i micoba cteri ene sau
fungice; inflam.aţia e pi sodică este obse rvată În sifilis, în boala
Lyme ş i În artrita reactivă ce urmează infecţiilor enterice
uretritrei cu C hlamydia . Infl amaţia acută poliarticulară ap
ca reacţi e imun o l ogi că În timpul endocarditei, al reumat
mului articular acut, al in fecţiei diseminate cu Neissen,
În hepatita acu tă de tip B. Bacteriile şi virusurile infecte
uneori multiple articulaţ ii , virusuril e fiind m ai frecve nt .
ciate poliartritei reumatoide.
Aspirarea lichidului sinovia l - un element esen ţi a l în
evaluarea articulaţiilor potenţial infectate - poate fi rea·
lizată fără dificultate, de cele mai multe ori prin inserarea
unui ac gros fie în zona care, la palpare, este cel mai p uţir

TABELUL 24-1
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SINDROAMELOR ARTRITICE

ARTRITĂ ACUTĂ MONOARTICULARĂ ARTRITĂ CRONICĂ MONOARTICULARĂ ARTRITĂ POLIARTICULARĂ

Staphylococcus aureus Mycobacterium tubercu/osis Neisseria meningitidis

Streptcoccus pneumoniae Micobacterii netuberculoase N. gonorrhoeae
Streptococi ~-hemolitici Borrelia burgdorferi Artrită bacteriană negonococică
Bacili gram-negativi Treponema pallidum Endocardită bacteriană
Neisseria gonorrhoeae Candida spp. Specii de Candida
Candida spp. Sporothrix schenckii Boala Poncet (reumatism tuberculos)
Artrita indusă de cristale Coccidioides immitis Virusul hepatitic
Fracturi Blastomyces dermatitidis Parvovirus B 19
Hemartroză Aspergillus spp. HIV
Corpi străini Cryptococcus neoformans Virus uman limfotrop pentru celule T tip 1
Osteoartrită Nocardia spp. Virusul rubeolei
Necroză ischemică Bruce/la spp. Virusuri purtate de artropode
Artrită reumatoidă monoarticulară Boala Legg-Calve-Perthes Puseu de siclemie
Osteoartrită Artrită reactivă
Boala serului
Reumatism articular acut
Boală inflamatoare intestinală
Lupus eritematos sistemic
Artrită reumatoidă/boala Still
Alte vasculitide
Sarcoidoză

266

- au care prezintă disconfort, fie pe calea cu acce-
fer~:I ~ai facil. Ecografia sau flu~roscop_i~ ~ot fi utili~ate
sul a ghida aspiraţia unor revarsate drfrcil de localizat,
Pentru
nivelul şoldului şi, uneon,· aI um~ru
• Iur· şr· aI altor ar t.rcu-
la .. L. hidul sinovial normal conţine sub 180 de celule/
la\';· rcdominant mononucleare). Numărătorile celulare
µL preta" medie de 100.000/µL (cu variaţii între 25.000
aara 0 .
. 50 000/µL), cu peste 90% neutrofrle, sunt caracte-
ş_r . ·infectiilor
2
bacteriene. Atritele induse de cristale,
rrstrce , . . d -
"tele reumatoide şi alte artrite inflamatoare e cauza
artn · d e o b.rcer· cu o ce Iu Ian·t at e
· fectioasă sunt asociate
3
~~~ o.CÎo0-50.000 de celule/µL; numărătorile care indică
l0.000-30.000 de celule/µL, din care 50-?0~o s~nt n~_u-
.le iar restul - limfocite, sunt comune rn rnfecţrrle
tro fr ' . Id .. d.
· bacteriene şi fungice. Diagnosticu e certrtr rne a
mrco b • .d .f.
i proces infecţios se azeaza pe r entr rcarea agen-
u~ui patogen în frotiurile colorate preparate din lichidul
tu· uovial, pe izolarea patogenu Iur. ,rn cu Itun·1 e rea 1·rza t e
srn d .
din lichidul sinovial şi din sân~e sa.u pe ~prstare_a _acrzr-
lor nucleici şi a proteinelor mrcrobrene pnn tehnrcrle de
amplificare a acizilor nucleici şi tehnicile imunologice.
ARTRITA ACUTĂ BACTERIANĂ
Patogeneză
Bacteria pătrunde în articulaţie din fluxul sanguin; prin
onttguitate, de la infecţia de os sau de ţesut moale din veci-
n.icate; sau prin inoculare directă, în timpul intervenţiilor
hiru rgicale, al injecţiilor, al pmşcăturilor de animale sau
le om sau prin traumatisme. In infecţia diseminată pe cale
h ·matogenă, bacteria scapă din capilarele sinoviale, care nu
cr ·zmtă o membrană bazală, iar în decurs de câteva ore
~ro\'oacă infiltrarea cu neutrofile a capsulei sinoviale. Neu-
'.rifilele şi bacteriile pătrund în spaţiu] articular; mai târziu,
Jcteriile aderă la cartilajul articular. Degradarea cartilajului
rKepe în 48 de ore, ca urmare a creşterii presiunii intraarti-
ulare, a eliberării de proteaze şi de citokin e din condrocite
1 Jm macrofagele sinoviale, dar şi a invaziei cartilajului prin
bJCterii şi celule inflan1atorii.Analizele histologice demon-
trează prezenţa bacteriilor, care tapetea ză membrana arti-
ulară şi cartilajul, precun1 şi abcese care se extind la nivelul
:ncmbranei sinoviale cartilajului si - în cazurile grave - si
·J mvelul osului sub~ondral. Proliferarea sinovială duce la
t11 rmarea unui panus deasupra cartilajului. Apare tromboza
J elor sinoviale inflamate. Factorii bacterieni care ar părea
11
11ponanţi în patogeneza artritei infecţioase includ diferite
JJezi ne de suprafaţă, în infecţia cu S. aureus, care permit
Jerarea bacteriei la cartilaj şi endotoxinele care susţin dis-
trugerea cartilajului pe cale condrocitară.
Microbiologie
Infectarea pe cale hematogenă este cea mai frecventă la
toate grupele de vârstă şi aproape orice patogen bacterian
te capabil să producă o artrită septică. La copiii n1ici, cei
lnJi frecvenţi patogeni sunt streptococii de grup B, bacilii
enterici gram-negativi şi S. aureus. De la introducerea vac-
in~lu1 împotriva Haemophilus injluenzae, principalele cauze
rn randul copiilor cu vârs te sub 5 ani au fost reprezentate
de S. aureus, Streptowccus pyogenes (de grup A) şi , În unele 267
centre medicale, Kingella kingae. La tineri şi ado l escenţi, cel
mai frecvent patogen este N gonorrhoea e. P;ntru izolatele
negonocice recoltate de la adulţi de toate varstele, cel mai
frecvent implicat este S. aureus; bacilii gram-negativi, pneu-
mococii şi streptococii beta-hemolitici - mai ales cei de
grup A şi B, dar şi cei de grup C, G şi F - sunt implicaţi î~
aproape o treime din cazurile de artrită infecţioasă la adulţ11
de vârste mai mari, în special la cei cu comorbidităţi.
Infecţiile de cauză chirurgi cală sau prin penetrare sunt
cel mai adesea cauzate de S. aurrns; uneori - si de alte bac-
teri i gram-pozitive sau de bacili gram-nega~ivi . Infecţiile
cu stafi lococi coagulazo-negativi sunt neobişnuite, d:ir nu
si în implantările de proteze arti culare sau de artroscopie.
Microorganismele anaerobe, frecvent În asociere cu bacte-
I
rii aerobe sau facultativ aerobe, sunt descoperite În urma
muşcăturilor umane, precum şi În situaţi il e în care ulce-
rele de decubit sau abcesele intraabdomina le diseminează
la articulaţiile de vecinătate. Infecţiile polimicrobiene com-
. .
plică leziunil e traumatice însoţite de o contaminare n1asivă.
Muşcăturile şi zgârieturile de pisică şi de alte animale pot
introduce în articulatii Pasteurella multocida, iar muscăturile
umane - Eikeu.e/la co,rrodens sau alte componente ; le florei
orale.
Artrita bacteriană negonococică
- Epidemiologie
Deşi infecţiile pe cale hem atogenă cu microorgamsme
viru lente precum S. aureus, H. irifluenzae şi streptococi p10-
o-eni apar la persoane să nătoas e, în multe cazuri de artrită
~eptică exi stă o predispoziţie a gazdei . Pacienţii cu artrită
reumatoidă prezintă cea mai mare incidenţă a artritei infec-
ţioase (cel mai frecvent sec undară infecţiei cu S. a11re11s), din
cauza articu lati ilor inflamate cron ic, a terapiei cu glu cocor-
ticoizi si a lez~rii frecvente a nodulilor reumatoizi, a ulcere-
lor vas~ulitice şi a pielii care acoperă articulaţiil e deformate.
Pacientii cu diabet za harat, cei aflati în tratament glu cocor-
ticoid, 'pacienţii hemodializaţi şi c~i cu cancer prezintă un
risc crescut de infectie cu S. aureus si cu bacili gram-nega-
tivi. Inhibitorii de f;ctor de necroz'ă tumorală (etanercept
si infliximab), care sunt tot mai folosiţi pentru tratamentul
;rtritei reumatoide, cresc riscul de infecţii cu n1icobacterii
şi probabil şi cu alte bacterii piogenice ş i pot fi asociate cu
a rtrită sept i că la acest grup de pacienţi. Infecţiile pneumo-
cocice complică alcoolismul , deficitele de imunitate umo-
rală şi hemoglobinopatiile. Pneumococii, speciile de Salmo-
nella şi H. irif/11enzae provoacă artr it ă septică la persoanele
infectate cu HIV Persoanele cu deficite primare de imuno-
globuline prezintă un risc crescut de artrită cu Mywplasma,
ce provoacă deteriorare articulară permanentă dacă nu se
administrează prompt tetraciclin ă, împreună cu o terapie
de înlocuire cu imunoglobuline administrate IV Persoanele
care îsi administrează droguri IV se pot infecta cu stafilo-
coci ş'i streptococi din flora proprie, iar cu Pseudomonas şi
alte bacterii gram-negative din substanţele injectate şi din
echipamentele de injectare.
- Manifestări clinice
Aproximativ 90% din pacienţi prezintă manifestări
monoarticulare - cel mai frecvent este afectat genunchiul,
mai puţin frecvent - şo ldul, şi mai puţin frecvent - umărul,
-
268 încheietura mâinii sau cotul. Este mai probabil ca articu-
laţiile mici ale mâinilor şi picioarelor ~ă fie afectate după
inoculare directă sau după muşcături. In rândul utilizăto­
rilor de droguri IV, infecţiile coloanei vertebrale, ale arti-
culaţiilor sacroiliace şi sternoclaviculare (fig . 24-1) sunt
mai frecvente ca infecţiile scheletului membrelor. Infectia
poliarticulară are frecvenţă maximă la pacienţii cu artrită
reumatoidă şi poate mima o acutizare a bolii subiacente.
Tabloul clinic obişnuit constă în durere moderată sau
severă, care este uniformă În jurul articulatiei revărsat
spasm muscular şi o reducere a mobilităţii articul~re. Febr;
este frecventă (38,3 - 38,9°C, 101-102°F), dar nu obliga-
torie - lipseşte mai ales la persoanele cu artită reumatoidă,
insuficienţă hepatică sau renală ori afecţiuni ce impun o
terapie imunosupresoare. Articu l aţia inflamată, tumefiată
este de obicei evidentă la examinare cu exceptia articulatii-
lor situate în profunzime, precum a ;oldului, a 'umărului ~au
articulatia sacroiliacă. Celulita, bursita si osteomielita acută
care po~ produce un tablou clinic si1n'ilar, trebuie diferen~
ţiate de artrita septică prin mobilitatea articulară mai mare
şi prin tumefacţia mai puţin circumferenţial ă. Trebuie luate
În considerare eventualele infecţi i extraarticulare, precum
un fur uncul sau o pne umonie. Sunt frecvente leucocitoza
cu o deviere la stânga a formu lei leucocitare si cresterea
VSH-ului sau a proteinei C reactive. ' '
Radiografiile simple prezintă semne de tumefacţie a
ţesuturil o r moi, lărgirea s p aţii l or articulare şi ,deplasarea pla-
nurilor tisulare În urma distensiei capsulei. Ingustarea spa-
tiului articular si eroziunile osoase sunt semne de infectie
;vansată şi de prognostic nefavorabil. Ecografia este utilă
pentru depistarea de revărsate la nivelul articulatiei soldului
iar prin CT şi RMN se pot descoperi cu o foa;te mar;
rt>
V>
V>
;:o
3 Administrarea promptă de antibiotice pe cale siste
rt>
o....,
o..
rt>
o au fost recoltate probe de sânge şi de lich id si novial pen·
~
cu
:::J
rt>
FIGURA 24-1
Artrită septică acută a artic u laţiei sternoclaviculare. Un
bărbat cu vârsta de 40 de ani cu istoric de ciroză s-a prezentat
cu febră şi durere în zona cervic al ă infer i oară , nou instalate,
fără istoric de utilizare a droguri lor cu administrare IV sau de
montare a unui cateter. La examenul clinic sunt evidentiate
icter şi o zonă umflată dureroasă superior de articulaţia ste,rno-
clav iculară stângă . Hemoculturile realizate la internare au evi-
denţiat streptococ de grup B. Pacientul s-a recuperat după tra-
tament cu penicilină IV. (Prin amabilitatea şi cu permisiunea dr.
Francisco M. Marty, Brigham and Women 's Hospital, Boston.)
acurateţe infecţiile articulaţiei sacroiliace, sternoclavicuJ
şi ale coloanei vertebrale.
- Teste de laborator
Este nevoie de obţinerea de probe din sângele perifcr 1
din lichidul sinovial înainte de administrarea de antibio1
Culturile din sânge sunt pozitive în până la 50-70%
infecţiile cu S. aureus, dar sunt mai rar pozitive în infe
ile produse de alte microorganisme. Lichidul sinovial t
tulbure, serosanguinolent sau chiar purulent. Fro tiu~
colorate Gram confirmă prezenţa unui număr crescut
neutrofile. Nivelurile proteinelor totale şi lactat dehidrog
nazei în lichidul sinovial sunt crescu te, iar nivelul gluco
este scăzut; totuşi, acestea nu sunt specifice unei infectii
măsur_area lor nu _este. necesară pentru stabilirea diag~
t1cul u1. L1ch1dul s111ov1al se va analiza pentru identifica•
eventualelor cristale, deoarece guta şi pseudoguta pot a
manifestări clinice similare artritei, iar infecţi a articulari
boala indusă de cristale apar uneori împreună. Microorl
nisrn.ele sunt identificate pe frotiurile din lichidul sino;
În aproximativ trei sferturi din infecţiil e cu S. aureus 51
streptococi şi în 30-50% din infecţiile cu bacterii gram~n
gativ: şi de alt tip. Culturile _din lichidul sinovial sunt poi
t1ve 111 peste 90% dm cazun. Inocularea lichidului si 1101
În recipiente de sticlă ce conţin mediul lichid de culte
creşte eficienţa acestora, mai ales dacă agentul patogen e
unul fastidios sau dacă pacientul ia antibiotic. Desi nu su
disponibile deocamdată pe scară largă, tehnicile d~ amplr
care a acizilor nucleici pentru ADN-ul bacterian vor fi Ul
pentru diagnosticarea pacienţilor cu artr i tă parţial tratată
care prezintă culturi bacteriene negative.
TRATAMENT Artrita bacteriană negonococică
mică şi drenajul articulaţiei afectate pot preveni distru·
gerea cartilajului, apariţia artritei degenerative postinfec·
ţ i oase, instabilitatea sau deformarea articulară . O dată ce
tru realizarea de culturi, se va administra un tra tament
antibiotice empiric, împotriva bacteriilor vizualizate pe
frotiuri sau a microorganismelo r probabil impl icate, date
fiind vârsta pacientului şi factorii săi de risc. Trata mentu
iniţial constă în administrarea de antibiotice IV; instilarea
directă intraarticulară de antibiotice nu este necesara
pentru a obtine niveluri adecvate în lichidul si în tesutu
sinovial. O ~efalosporină de generaţia a patra, precum
cefotaximul adm inistrat în doze de 1 g/8 ore sau ceftria·
xona (1 -2 g/24 ore) oferă o acoperire empirică adecvata
pentru majoritatea infecţiilor dobândite în co munitate
la adulţ i, atunci când nu se ident i fică microorg anisme
pe frot iu. Se administrează vancomicină IV (1 g/12 ore
dacă pe frotiu apar coci gram-pozitivi. Dacă este impro-
babil că infecţia a fost cauzată de S. aureus rezi stent la
meticilină (de exemplu, când nu are o largă răs pâ ndire în
comun itate), ar trebui administrate fie oxacilin ă, fie naici·
l i nă (2 g/4 ore). În plus, pacienţilo r utilizatori de droguri IV
sau celor ca re pot fi infectaţi cu Pseudomonas aeruginoso
trebuie să li se admin istreze o cefalosporină de g eneraţia
a treia ş i un am inoglicozid.

Tratamentul defini ti~ se baze~z~ .P: i.?entificare~ a.ge~-
. patogen în culturi ş1 a sens1b1htaţ11 sale la ant1b1ot1c.
f tiile produse d e sta f"I1ococ1. se trateaza cu oxac1·1·1na,
tU 1Ul V V
ln fecl,ină sau vancomicină, patru săptămâni. Infecţiile cu
na ciumococ şi streptococ ·1n d use de germeni· sens1·b·1· 11Ia
pneicilină răspund la o administrare de două săptămâni
~en enicilină G (2.000.000 Ul/4 ore); infecţiile produse de
He·~f!uenzae şi de tulpini de Streptococcus pneumoniae
· 'istente la penicilină sunt tratate cu cefotaxim sau cu
re~riaxonă pentru două săptămâni. Majoritatea infecţii­
~er enterice gram-negative pot fi vindecate în 3-4 săptă­
oâni prin administrarea unei cefalosporine de generaţia
mdoua sau a treia, pe cale IV sau a unei fluorquinolone,
arecum levofloxacin (500 mg IV sau PO la fiecare 24 de
~re). Infecţia cu P. aeruginosa se va trata cel puţin două
săptă mâni cu un aminoglicozid, la care se adaugă fie o
pen icilină cu spectru extins, precum mezlocilina (3 g/4
ore, IV ), fie cu o cefalospoină activă pe Pseudomonas,
de exemplu ceftazidim (1 g/8 ore, IV). Dacă este bine
tolerat, acest regi m trebuie continuat pentru încă două
săptămân i. O varian tă în locul aminoglicozidului constă
în administrarea unei fluorquinolone, precum ciprofloxa-
cinul (750 mg x 2/zi, PO), ca unic tratament sau în combi-
natie cu pen icilin ă sau cu o cefalosporină .
'Drenarea promptă a puroiului şi a ţesutului necrotic
din articulaţ ia infec tată este necesară pentru un rezultat
favo rabil. Aspiraţia cu ac a articulaţiilor accesibile, pre-
cum genunchiul, poate fi potrivită dacă fenomenul de
compartimentare sau particulele intraarticulare nu îngre-
unează decompresia. Se poate interveni de la început cu
drenaj şi lavaj artroscopic sau acestea pot fi aplicate după
câteva zile, dacă în urma intervenţiilor repetate prin aspi-
raţie cu ac simptom ele persistă, volumul revărsatului şi
numă rul de leucocite din sinovială nu scad, iar bacteriile
continuă să fie identificate pe frotiuri şi în culturi. În unele
cazuri, este necesară artrotomia, pentru decompartimen-
tare şi pentru înde părtarea fragmentelor infectate din
membrana sinovială, din cartilaj sau din os. Artrita sep-
tică a şoldului este cel mai bine gestionată prin artroto-
mie, mai ales la copiii mici, la care infecţia ameninţă via-
bilitatea capului femural. Articulaţiile septice nu necesită
imobilizare, cu excepţia situaţiilor care impun controlul
durerii, îna inte ca tratamentul să atenueze simptomele.
Pacientul t rebu ie să evite purtarea de greutăţi înainte
de atenua rea semnelor de inflamatie, dar este indicată
mobilizarea articulaţiilor prin miŞcări pasive, pentru
menţ inerea mobili tăţii complete. Deşi studiile pe ani-
male au arătat că adăugarea de glucocorticoizi la trata-
mentul antibiotic îmbunătăteste rezultatele în artrita cu
S.aureus, nu există studii cli~ic~ care să fi evaluat această
abordare la oameni.
Artrita gonococică
„ Epidemiologie
Deşi incidenta acestei afectiuni a scăzut în anii recenti,
_rrnta gonococi~ă (cap. 49) est~ responsabilă de aproximativ
:
0
din episoadele de artrită infecţioasă la persoanele sub
'de ani din SUA. Artrita indusă de N. go norrhoeae este
urmarea bacteriemiei având ca sursă infecţia gonococică
sau , mai des, a colon i zări i gonococice asimptomatice pro- 269
venind de pe mucoasa uretrei, a cervixu lui sau a far ingelu i.
Femeile p rezintă cel mai mare risc în timpul menstr u aţ i i l or
şi al sarcinii , iar în general exis tă o probabilitate de două-trei
ori mai mare de a dezvolta infecţie gonococică diseminată
(IGD) ş i artrit ă, comparativ cu bărbaţii. Persoanele cu defi-
cit de comp lement, mai ales cele cu deficite ale secvenţei
terminale, sunt exp use episoadelor recurente de go noco-
cemie. Tu lpinil e de gonococi aflate cel mai frecvent la ori-
ginea IGD sunt cele care produ c colonii transparente În
cu ltură, care au proteina de pe membrana externă de tip IA
sau care su nt de tip AUH-auxotrof.
- Manifestări clinice şi examene de laborator
Cel mai frecvent tablou clinic al IGD este reprezentat
de sindromul febril, frisoane, erupţii cutanate ş i simptome
articulare. Un număr mic de papule care vo r evolua spre
pustule hemoragice apar pe trunchi ş i pe p ărţil e de exten-
sie ale exte rmităţil o r distale. Sunt evidente artrita migra-
torie ş i tenosinovita la nivelul genun chilo r, al m âinilor, aJ
încheieturilor mâinilor, al picioarelo r şi al gleznelor. Leziu-
nile cutanate ş i afectarea articulară se cons ideră a fi urn1area
unui răspuns imun la go nococii circu l anţi ş i la depunerea
de compl exe imune În ţesuturi. Astfel, culturile li chidului
sinovial sunt În mod consistent nega tive, iar culturile serice
sunt poziti ve la mai puţin de 45% din pacienţi. Lichidul
sinovial poate fi dificil de obţinut din articulaţiile inflamate
şi de obicei conţine doar 10.000-20.000 de leucocite/µL.
Artrita gonococ i că se ptică adevărată este mai rară decât
sindromul IGD ş i întotdeauna îi urmează acestuia, care la o
treime din p ac i e nţi trece neobservat . De obicei este impli-
cată o s in gură art i c ulaţi e, precum cea a şo l dului, a genun-
chiului , a gleznei sau a Încheieturii m âi nii. Lichidul sinovial ,
care conţine peste 50.000 de leucocite/µL, poate fi obţinut
cu u şur inţă; gonococii sunt vizibili doar ocazional pe froti-
urile colo rate Gram, iar culturile din lichidul sinovial sunt
pozitive În mai puţin de 40% din cazuri . H emoculturile
sunt aproape Întotdeauna negative.
Deoarece gonococii sunt dificil de izolat din li chidul
sinovial şi din sâ nge, probele de c ultură trebuie obţinute din
regiuni ale mucoasei potenţial infectate. C ulturile şi froti -
urile colo rate Gram obţinute din leziunile cutanate sunt
ocazional pozitive. Toate probele de cultură trebuie plasate
direct pe agarThayer- Martin sau în medii speciale de trans-
port la patul pacientului şi transferate cu promptitudine la
laboratorul de microbiologie într-o a tmosferă de 5% co2'
precum cea generată într-un borcan cu lumânare. Tehnicile
bazate pe amplificare nucleotidică sunt extrem de sensibile
în depistarea ADN-ului gonococic în li chidul sinovial. O
ameliorare dramatică a simptomelor În 12-24 de ore de
la iniţi erea tra tamen tului antibiotic cores pun zăto r susţine
diagnosticul clinic de sindrom IGD când culturile sunt
negative.
TRATAMENT Artrita gonococică
Tratamentul iniţial constă în administrarea de ceftria-
xonă (1g/24 ore, IV sau IM) pentru acoperirea posibilelor
microorganisme rezistente la penicilină . Odată ce simp-
tomele locale şi sistemice se remit şi dacă antibiograma
permite, tratamentul de şapte zile poate fi completat cu

270 un agent oral, precum ciprofloxacin (500 mg x 2/zi). Dacă
sunt izolate microorganisme sensibile la penicilină, poate
fi folosită amoxicilina (500 mg x 3/ zi). Artrita supurativă
răspunde de obicei la aspiraţia cu ac şi la 7-14 zile de
tratament antibiotic. Lavajul artroscopic sau artrotomia
sunt rareori necesare. Pacienţii cu IGD trebuie trataţi pen-
tru infecţia cu Chlamydia trachomatis, dacă testele speci-
fice nu o infirmă .
Este important de menţionat că simptome de artrită
similare cu cele observate în IGD apar în meningococe-
mie. A fost descris un sindrom cu dermatită-artrită, cu
monoartrită purulentă şi cu poliartrită reactivă. Toate răs ­
pund la tratamentul cu penicilină V.
ARTRITA CU SPIROCHETE
Boala Lyme
Boala Lyme (cap. 78), cauzată de infecţia cu Borrelia huig-
dorferi, produce artrită În până la 70% din persoanele netra-
tate. Artralgii şi mialgii intermitente - dar nu artită - apar în
decurs de zile sau săptămâni de la inocularea spirochetelor
prin muşcătura de căpuşă din genul Ixodes . Ulterior, există
trei modele de boală arti cu l ară: (1) 50% din persoanele netra-
ta te prezi ntă episoade intermitente de monoart r ită şi oli-
goar trită ce i mp li că genunchiul şi /sau alte arti culaţi i mari.
ln lipsa tratamentului, simptomele au perioade de exacerbare
si de remisiune în decurs de câteva luni si, anual, 10-20%
din pacienţi raportează dispariţia simptom~lor articulare; (2)
20% din persoanele netratate dezvoltă un model de remisiuni
şi exacerbăr i ale artralgiilor; (3) 10% din persoanele netra-
tate dezvoltă sinovită cronică inflamatoare ce provoacă lezi-
ro
V> uni erozive şi distrugere articulară . Testele serologice pentru
Vi ' anticorpii IgG ai B. hurgdoiferi sunt pozitive la peste 90% din
ro- persoanele cu artrită Lyme, iar tehnicile de amplificare nucle-
3
ro o ti dică de tectează ADN-ul de Borrelia în 85% din cazuri.
o
-.
TRATAMENT Artrita Lyme
Artrita din boala Lyme răspunde de obicei bine la
tratament. Se recomandă un protocol de doxiciclină cu
administrare orală (100 mg x 2/zi, 30 de zile), de amoxi-
cilină PO (500 mg x 4/zi, 30 de zile) sau de ceftriaxonă cu
administrare parenterală (2 g/zi, 2-4 săptămâni). Pacienţii
care nu răspund după o schemă totală de două luni de
tratament administrat oral sau de o lună de tratament
administrat IV au şanse mici să beneficieze de pe urma
altor terapii antibiotice şi sunt trataţi cu antiinflamatoare
şi prin sinovectomie. Eşecul tratamentului se asociază cu
elemente care ţin de gazdă, precum genotipul cu antigen
leucocitar uman DR4 (HL-DR4), reactivitatea persistentă
la OspA (proteina A de suprafaţă) şi prezenţa hLFA-1
(antigen 1 asociat funcţie i leucocitare umane), care inter-
acţionează încrucişat cu proteina de suprafaţă A.
Artrita sifilitică
Manifestările articulare survin în diferite stadii ale sifili -
sului (cap. 74). La debutul sifilisului congenital, tu mefacţi a
periarticu l ară şi imobilizarea membrelor afectate (pseud
paralizia Parrot) comp l ică osteocondrita oaselor lungi.Ar
culaţia Clutton, o manifestare tardivă a sifilisu lui congenl'
care se dezvoltă în mod obişnuit la vârste între 8 şi 15
este cauzată de o sinovită cronică nedureroasă cu revăr
la nivelul articulaţiilor mari, mai ales la genunchi şi co.
Sifilisul secundar poate fi asociat cu artralgii, cu artrită siin
trică a genunchilor şi a gleznelor şi, uneori, a şolduril or
Înch~eieturilor. mâinii, p~ecum şi cu ~acro i leită. Artr~ta ap
du pa o evoluţie su bacu ta spre cro111ca, cu ple1oc1toza sincr
a lă mixtă, mononucleară şi neutrofilică (nu măr de celule
5.000-15.000/µL). Mecanismele imunologice pot co n tn~
la artr i tă, iar sim.ptomele se atenuează rapid cu administr
de penicili nă . În sifilisu l terţiar, apar articu l aţiile Charcot,
urmare a pierderii sensibilităţii prin tabes dorsalis. Penicil
nu este u ti lă în acest context.
ARTRITA CU MICOBACTERll
Artrita tubercu l oasă (cap. 70) reprezintă aproxim,,-
1% din totalul cazur ilor de tu bercu l oză şi 10% di n caz
rile extrapulmonare. Cel mai comun tablou clinic este
de monoartrită granu l omatoasă. Un sindrom neo bi şm
boala Poncet, este o formă simetrică reactivă de polianr
ce afectează persoanele cu tubercu l oză viscera lă sau disen
nată . Nu au fost găsite micobacterii în articulaţii, iar sin
tomele se remit cu terapie antitubercu l oasă.
Sp re deosebire de osteom ielita tubercu l oasă (cap. 2
care de obicei afectează coloana torac i că şi l ombară (în )
din cazuri), ar trita tubercu l oasă afectează În primul r•
articu l aţi il e mari, care susţin gre utatea corpul ui, şi în 111
special şo l d uril e, genunchii ş} gleznele, şi doar ocazio
imp l ică articulaţii mai mici. In decurs de luni sau de
se dezvoltă progresiv tumefierea şi durerea monoarticul
iar simptomele sistemice sunt observate în doar j u mă
din cazur i. Artrita tubercu l oasă apare ca parte a infecc
primare diseminate sau prin reactivare tard i vă, adeseori
persoanele infectate cu HIV sau alte persoane imunoder
mate. Nu este obişnuită coexistenţa tuberculozei pulmon
active.
Aspiraţi a efectuată la nivelul articu l aţ i ilor afectate t'I
denţi ază lichid cu aproxima tiv 20.000 de celul e/µL , d111
care aproximativ 50% sunt neutrofile. Colo rarea Ziehl-
elsen a lichidul ui oferă rezultate pozitive în mai p uţi n
o treime din cazuri, iar culturile sunt pozitive în 80%
cazuri . C ul turile din tesutul sinovial recoltat biopsic 1u
pozitive în aproximati~ 90% din cazuri şi prezintă infl~n
ţi e gran ul oma toasă în majoritatea. Teh nicile de ampliht
nucleoti d i că pot scurta până la l-2 zile timpul necesar d1 ·
nos ti căr ii . Radiografiile pun în evidenţă eroziuni peni
rice în zonele de atasare a membra nei sinoviale, osteope;
periarti culară şi, ulte~i or, îngustarea spaţi ului articular. 1'
tamen tul artritei tuberculoase este acelasi cu cel al tuben
lozei pulmonare, necesitând administr;rea de agen ţi nn
tipii , timp de 6-9 luni. Tratamentu l are durată mai Iu n~
persoanele imunodeprimate, precum cele infectate cu H
Diferite m ico bacterii atipice (cap. 72) descoperi te.
apă şi în sol pot cauza a r tr i tă cronică nedureroasă. o. air.
de boală urmează unui trauma ti sm si a i n oculării d1rec
asociate activităţilor agricole, de grăd,inărit sau acvatice. I
obicei, sunt afectate arti culaţiile mai mici, precum cele d~
nivelul dege telor, încheieturilor mâinii şi genunchilor.
 - fectarea tecilor tendinoase şi a bu rselo r. Speci- sacroiliace şi alte articu l aţii fibrocarti laginoase. Cazurile neo-
i. n111t,1 a . . 1d I . . bişnuite de artrită induse de Aspergillus, Cryptococcus neofor-
Cl•''' · ·obacterii implicate mc u Myco 1actenum mannum,
.. M fi
de .in ic-iutracel/11/are, M. terrae, M . k"ansasu, . ş1. mans, Pseudallescheria boydii şi de fungi pigmentaţi (dematia-
1' . ortwturn
\/ ,11•111111 V ..
, La persoanele H I poz1t1ve sau care urmeaza u n ceous) au fost urmarea inoculării directe sa u a infecţiei prin
V

I
\/ /11'1l//al· ' . .
•
1
• it imunosupresor, s-a raportat d1sem111area bemato- disem.inare hematogenă la persoanele imunocompromise.
(rJt unu M k ·· M · ·
.,.·i Li nivel arti cular pe ntru . . ansam,. . avwm -mti;ice- Lichidul sinovial În artrita fungică conţine de obicei
i: „ . \ [ /weniophilurn. Stabilirea d1gnost1cu lu1 necesita de l0.000-40 .000 de celule/µL, cu aproximativ 70% neutro-
"'"")I ~c~tuarea de biopsii si de culturi, iar tratamentul se fi le. Coloratiile si culturile din tesutul sinovial confirmă
adeseori diagnos~icul de artrită f~ngică atunci când analiza
(lbI(l'I e11 < : • V >
•1 pe antibiog rama.
[>JZL'JZ•
lichidului sinovial dă rezultate negative. Tratamentul constă
în drenaj şi lavaj articular şi administrarea un ui antifungic
ARTRITA FUNGICĂ specific patogenulu i, pe cale sis t emică . Dozele şi durata tra-
tamentului sunt ace l eaşi ca pentru boala d i seminată. Ins tila-
J-ungii reprezintă o .cauză neo~işnuită de artrit~ monoar~ rea i ntraarticu l ară de amfotericină B a fost utilizată în com-
br1 cronică. Infe c ţia articul ara granulomatoasa cu fungi pletarea terapiei IV
n u" l ·I11ici dimorfi1c1· C om'd'101'd. es 1.mrmt1s,
. . BIastomyces derm.at1.-
'0',~ (niai puţin obişn_uit) Histoplasma capsula!um (fig. 24-.2)
tl' urrnarea d1sernrnar11 pe cale h ematogena sau a extens1e1 ARTRITA VIRALĂ
d r<·.:te de la leziunile osoase, la persoanele cu boală disemi-
\ri Afectarea arti culară este o complicaţie neobişnuită a Virus urile prod u c artr i tă prin infectarea ţesutu l u i sino-
1111,„ ~1 orotricozei (infecţie cu Sporothrix schenckii) î~ r~ndul gră- via l În tin1p ul infecţiei sistemice sau printr-u n răspuns imu-
caz 111anior ş1 altor persoane care mu n cesc cu pamant sa u cu no logic ce i mp li că ar ti cu l aţii l e.Aproximativ 50% din feme-
ste 111 u~d1 i sfagnurn. Sporotricoza articu l ară este de şase ori ma i il e infectate cu virusul rubeolic sau care primesc vaccin cu
1 1 ~nu
fr ·,wntă la bărba ţi ca la femei, iar persoa nele care sufe ră de virus rubeolic viu atenua t raportează artra lgii persistente,
.artr ,,101is111 sau de alte boli debili tante prezintă risc de infecţie iar 10% - a r t ri tă francă, d u pă trei zile de la contractarea
p ih.irci cul ară. . . . , . , . . vi rusului pe cale nat ura l ă, respectiv la 2- 6 săp tămân i de la
Infecţia cu Candida ce implica o srngura articulaţie - de vaccinarea cu virus viu atenuat. Este neob i şnuit ca episoa-
ohn·i a genunchiului, a şo l du lui sau a umăru lui - apare dele recurente de i n flamaţie simetrică a degetelor, a înc h e-
II urma procedurilor chirurgicale sau [în cazul persoane- ieturilor mâin il or sau a genunchilo r să se Înti ndă pe mai
r in stare criti că , cu boli deb ili tante (de exemplu, diabet mu lt de un an, dar poate persista, În decu rs de lu ni sau ani,
hJrat sau insuficienţă he p atică sau rena lă), prec u m ş i la un si ndrom cu obosea l ă cron i că, su bfre br ilitate, cefalee şi
1 II r "ll'llţ i i care au primit terapie imu n osu presoare] a disemi- mialgii. Im unoglobulinele administrate IV au fos t benefice
:ZIO ·,rn hematogene. La utilizatorii de drogur i IV, infecţ i i l e cu în cazu r i selectate. Monoa rtri ta autolim i ta tă sau poliartri ta
de
cui
( .mdida i mpli că în mod tipic coloana vertebral ă, articu l aţii l e migratorie se pot dezvolta În decu rs de două săptămâni de
-
::>
ro
~8-.
o
ClJ
V'I
ClJ<

ent FIGURA 24-2

1pe1 Artrită cron ică provocată de Histoplasma capsulatum la
r Î' nvelul gen unchiulu i stâng . A. Un bărbat de 60 de ani din El
ere Salvador s-a prezentat cu un istoric de durere progresivă la
1111 nivelul genu nchiulu i si dificultate la mers de câtiva ani. A sufe-
0 artroscopie pentru ruptură de menisc cu Şapte ani ante-
11''•
1HI or Prezentării la medic (fără ameliorare) si a primit câteva
ite n1ecţii intraarticulare c u glucocorticoizi. Pa~ientul a dezvoltat
air r 11.mp o deformare semnificativă a genunc hiului , inclusiv un
ev~rsat lateral mas iv. B. O radiografie a genunchiului eviden-
~ multiple anomalii , inclusiv îngustare marcată a spaţiului
cular fe muro-ti bial medial , câteva chisturi subcondrale la
elul tibiei şi al compartimentului patelo-femural, un revărsat
articular masiv suprapatelar şi o masă voluminoasă de ţes ut
moale proiectându-se lateral de genunchi. C. RMN-u l a defi-
nit ulterior aspectul acestor anomalii şi a dem o nstra t natu ra
c histic ă a masei laterale. Biopsiile sinoviale au relevat infla-
maţie cronică cu celule gigantice, iar pe culturi a crescut
H. capsulatum , după trei săptămâni de incubaţ ie . Toate lezi-
unile chistice clinice şi revărsatul s-au remis dup ă un a n de
tratament cu itraconzaol. Pacientul a suferit o în locuire totală
a genunchiului stâng pentru definiti varea tratamentului (prin
amabilitatea şi cu permisiunea dr. Francesco M. Marty, Bri-
gham and Women 's Hospital, Boston).
-
272 la debutul parotiditei epidemice; aceas tă sec helă este m ai
frecve ntă la bărb a ţi ca la fem ei. Ap roximativ 10% din copii
ş i 60% din fem ei d ezvo ltă a rtrită dup ă infe cţi a cu parvovi-
rus B l 9 . La a dulţi , artro patia apare de obi cei în lipsa fe brei
sa u a erupti ei cutanate. D urerea si im o bilitatea a rti c ul a ră,
împreună ~u turn.efa cţia m ai puţin' severă (în primul rând la
nivelul ni.âinilor, dar ş i al genunchilor, Înch eieturilo r mâini-
lor şi gleznelor) se re mit de obicei În câteva săptăm â ni , d eş i
un mi c procent din p ac i e nţi d ezvo ltă atro patie c roni că.
P â n ă la 10% din persoa nele cu h e p a tită a c ut ă B dez-
voltă, cu aproximati v d o u ă s ăptă m â ni înainte de a pari ţ i a
icterului , o reacţi e me diată imun, de tip boala serului , cu
e rupţi e maculop a pul a ră , urticarie, fe bră ş i artralgii. M ai ra ră
este artrita sim e tri că, ce afect eaz ă m âinile, încheieturil e
lor, coatele sau gleznele, Î nsoţită de o imobilitate matinală
s imil ară unui puse u de a rtrit ă re uma t o i dă . Simptomele se
remit la momentul d ezvoltării icterului. Numeroase per-
soane cu h e p a tit ă c ro ni că C rel a tează preze nţa de artralgii
sau de simptom e de a rtrită, ambele în pre z e nţa ş i în a b se nţa
crioglobulinemiei.
Artrita dure ro as ă ce impli că a rticul a ţiil e m ai m ari
înso ţe ş t e adeseori febra şi e rupţi a c uta na tă din un ele
infec ţii virale indu se de artro pode, inclusiv pe cele
cauza te de virusurile chikungun ya, O 'nyong-nyo ng, R oss
River, M aya ro ş i Barmah Forest (cap. 102). Artrita sime tri c ă
ce a fec t eaz ă mâinil e ş i a rticulaţia pumnului poate surve ni în
faza de co nvale sce nţă a infe cţi e i cu virus limfocitar co rio-
m eningiti c. Pa c i e nţii infec taţi cu un enterovirus re la t ează
frecvent simptome de artralgie, iar de la p aci e nţii cu poliar-
trită a fos t izolat echovirusul.
Câ teva sindroame artritice sunt asociate cu in fec ţi a cu
HIV. Artrita re a c ti vă (sindromul R eiter) cu oli g o a rtrită
dure ro asă a ex tre mit ă ţilor infe ri oare urmea ză adeseo ri
ro unui episod de u re trită la persoanele HIV pozitive. Artrita
V>
v;· reac ti vă asoc iat ă cu HIV pare să fi e extrem de frecve nt ă
ro- la persoa nele cu h apl o tipul HLA-B27 , dar boala a rti c ul a ră
3 sa croili acă este n e obi ş nuită şi este vă zută mai ales în a bs e nţa
ro
o
~
HLA-B27. P â nă la o treime. din p ersoanele HIV pozitive
o... care s ufe ră de psoriazis d ezvoltă a rtrită p s oriazi că. Monoar-
ro
o tropati a n e dure ro asă ş i poliartropatia s im e trică p e rs i s t e ntă
..o
CJ
sunt uneori compli caţ ii al e infe c ţi e i cu HIV. Oli goartrita
::::> p e r s i s t e nt ă c roni că a umerilor, a arti c ulaţiei pumnului , a
ro
m âinilor şi a genunchilor apare la femeile infectate cu viru-
sul limfotropic al celulelor T umane de tip I. Sunt carac-
teristice îngro şa rea s in ov i a lă , distru gerea cartilajului arti-
cular şi preze nţa lim focitelor atipice cu aspect leucemie în
lichidul sinovial, dar e voluţi a spre leucemie cu celule T este
n e obişnuit ă .
ARTRITA PARAZITARĂ
Artrita indu să de in fes taţii parazitare este rară . Dracunculus
medinensis sau viermele de Guineea poate produ ce leziuni
articulare distructive la nivelul ex tre mităţilor inferioa re, pe
măs ură ce femele gestante aflate în mi graţie invad ează arti-
c ula ţiil e sau provo acă ulcere în ţ es uturil e moi din vec ină ­
tate, care se infe c t ează secundar. C histurile hidatice produc
infectii osoase În 1-2% din cazurile de infectie cu Echino-
coccus'granulosus. Leziunile chistice distru ctive În expansiune
se pot răspândi şi pot distruge artic ~1la ţiil e vecin e, m ai ales
la ni velul ş oldului ş i al pelvisului. In cazuri rare, sinovita
cro ni că a fos t asoc i ată cu prezenţa o u ă lo r de Schistos 0111
bi opsiil e din s in ov i a l ă . Artrita m o n oa rticul a ră la copiii
fil a ri oză lim fa ti că pare s ă răs pund ă la tratam ent ul c u ~
til -ca rb a m az in ă, chi ar ş i În a bse nţa mi crofilariil or în li(
d u] sin ovial. Artrita reac tivă a fost a tribuită , În un ele relat
viermilo r cu cârlig, Strongyloides, Cryptosporidium. şi Cim
dar sunt necesare co nfirmări.
ARTRITA POSTINFECTIOASĂ SAU
REACTIVĂ .
Poliartrita reacti vă apare la 1% din pa ci enţii cu uretr
n o ngonococică si la 2% din cei cu infec tii enterice n
ales la cele prov~ca te de Yersinia enterocolitica, Shigella'n
neri, Campylobacterjejuni ş i Salmonella spp. Doar o mică p
dintre aceş ti pa c i e nţi prezintă şi celelalte semne de artr
cl as i că re a c ti vă , inclu zâ nd uretrita, conjun cti vita, U\"e
ulcerele orale ş i e rupţiil e cutanate. Analizele au identifi
ADN-ul mi crobi an sa u antigenul În lichidul sinovial
în sânge, dar patoge neza ac estei afec ţiuni este prea pu
înţe l easă.
Artrita reac tivă are frecve ntă m ax im ă în rândul bă rba11
tineri (cu excepţia infecţiei c~ Yersinia) şi a fost asociati
locusul HLA-B27 ca fa ctor predispozant pote nţi al . Pacici•
re l a t ează simptome de oligo a rtrită as imetrică , du reroasă.
a fec t e a ză În special genunchii , gleznele ş i pi cioarele. Dur
rea în zona lomb a ră este un simp to m obi ş nuit , iar la pa
e n ţ ii cu istori c îndelungat de b oa l ă, exam enul ra di al o~
d esco p e ră preze nţ a sacroileitei. M aj o ritatea p ac i en ţil or
rec up e re ază în dec urs de şas e luni, dar în cazurile de artr
reac ti vă posture trit ă cu Chlamydia, boala are evol uţie n
lun gă, cu re cure n ţe . Antiinfla ma t oa re l e au rol În diminuar
simpto melor, Î n să rolul antibioti co terapiei de lu ngă dur
în elimin area antigenului mi crobian din m embrana sin 1
al ă este controversa t.
Poliartrita mi gra torie şi febra r e prezintă tabl o ul clin
obi ş nuit al reumatismului arti cula r acut la adult (cap. -!
spre deosebire de cel din artrita reac tivă poststreptocon'
ce urmea ză tot infe cţiilo r cu streptococi de g rup A, dar c
nu este migrato ri e, dure a ză m ai mult de cele trei să ptăm
tip ice pentru RAA ş i are un răspun s slab la aspiri nă.
INFECŢIILE
DE LA NIVELUL
PROTEZELOR ARTICULARE
Infe cţiile reprezintă 1-4% din c omplicaţiil e tuturor prt
te ză rilor articul are. M ajoritatea infec ţiilor sunt dobândii
intraoperator sau im ediat posto perator, ca rezultat al l ezăr
sau infec tării ră nii ; m ai puţin frecvente sunt situ a ţiile în cai
aceste infecţii articulare se dezvoltă m ai târziu d upă înlc
cuirea articulatiei si sunt rezultatul di se minării h ematoge1
sau inoculării 'd ire,c te. Tabloul clinic poate fi acut, cu febr
durere si semne lo cale de inflamati e, mai ales în infecP11
cu S. a~reus, cu streptococi piogeni şi cu bacili enterici. D
asem enea , infecţia poate să persiste luni sau ani fără să pro-
voace simptome co n stituţional e, atunci când sunt implicai
mi croorganisme m ai puţin virule nte, prec um stafilocoL
coagulazo-negati vi sau difteroizii. Astfel de infecţii indolor
sunt de obicei urmarea intervenţi ei de implantare articular
şi sunt descop erite în timpul evalu ă rii unei dureri cro!11C
 . ilicibile sau după ce pe o radiogra fi e se obse r vă slăbirea
u '"f ,-. iivelurile VSH ş1 ale prote111 e1 C reacti ve sunt, de
I )(t? Zt: I, I "' . care se ba ze ază pe capacitatea rifampin ului de a distruge
f' . .- crescute 111 aceste cazur1.
C· lll:· mai bu nă metodă de diagnosticare este asp i ra ţi a arti-
Cca • . 1 ac introducerea acei'd enta]"a d e germe111. ,111 timpu
l' Iir3 Ll ' ' · " · l)l · · 1· h ·
· · ·e i trebuie evitata cu mare a t e nţi e. e1oc1toza ic 1-
· · inovial cu pre d o mm
1'pir.It1 . e n ţa leu conte . 1o r po l"1morfionu-
lu Iu1 s . . I . fi . . ,
' „ este un indi cato r puter 111 c a 111 ecţ1 e 1, mtru cat a te
,k.11c . fi , . 1 --1
. . e inflamatoa re rareon a ecteaza art1cu aţ n e protezate.
f1[llllS
. I .·1e si coloratla . G ram ev1"d entlaza . " d e o b1ce1
" . age ntu I
( u tlll 1 , • . '
re n. Scoaterea protezelo r ş 1 tratarea lor cu ultrasunete
l'JW!:\ e'i cienti za culturile, probabil prin distru gerea bi ofil-
~~ LI .
lu i bacterian de pe s upra faţa aces tora. Folosirea uno r
in~dii speciale pentru patogeni neobişnuiţi , precum fun gii ,
nit ·obacteriile atipi ce si Mycoplasma, poa te fi n ecesară dacă
•]111.. ' . ' . . .
r ·zulratele cultu ril or ob1 şnu1te ş1 anaero be sun t negative.
TRATAMENT Infecţiile de la nivelul protezelor articulare
Trata ment ul include intervenţie chirurgicală şi doze
mari de antibiotice administrate parenteral, pe o peri-
oa dă de 4-6 să p tă m â ni, întrucât de obicei este implicat
şi osul. în majorit atea cazurilor, pentru a vindeca infec-
tia este nevoie de înlocuirea protezei. Se recomandă
im plantarea unei noi proteze, da r nu mai devreme de
câteva s ăptă mâ ni sau chiar luni de la infecţie, deoarece
acesta este intervalu l de timp cu cele mai multe recidive
infectioase. În unele cazuri, reimplantarea nu este posi-
bilă, i~r pacientu l trebuie să trăiască fără articulaţie, cu o
articul a ţ ie fuzio nată sau chiar cu amputaţia membrului
respectiv. Vind ecarea infecţiei fără scoaterea protezei
articula re este uneori posibilă în cazuri de infecţii pro-
vocate de st reptococi sau de pneumococi şi în care nu
există semne ra diologice de slăbire a protezei. În aceste
cazuri, tratame ntul antibiotic trebuie iniţiat în câteva
zile de la debu tul infecţiei , iar articulaţia trebuie dre-
na tă viguros, prin artrotomie deschisă sau artroscopic.
La paci enţ ii sel e c taţi care preferă să evite rata mare de
morbid itate as ociată scoaterii şi reimplantării protezei
articulare, supresia infecţiei cu antibiotice poate fi o ţintă
rezonab ilă. Un procent crescut de vindecare cu menţine­
rea protezei a fost raportat în admin istrarea de rifampin
şi ciprofloxa cin oral, 3-6 luni, la persoanele cu infecţii
273
prostetice articul are de s cu rt ă du ra tă. Ace a s tă abordare,
microorganismele aderente la materiale st răine afl ate în
. l fază sta ţ i on ară a creşt e rii, neces ită confi rmare pri n stud ii
prospective.
, 1
Profilaxie
Pen tru a ev ita co n sec in ţe l e d ezastruoase ale infec -
ţi ei , ca n d i daţ ii pe ntru proteza re ar ti cu l ară trebuie să fie
atent se l ecţ i o n a ţi. R ata de in fec tare este mare, în special
la p a c i e n ţ ii cu a rtrit ă re umatoid ă , a celor cu antecedente
de interventii chirurgicale la nivelul arti culati ei vizate si la
persoa nele ~u a fecţiuni m edicale ce necesit~ terapie i1~u­
.
nosup resoa re. Profilaxia a ntib ioti că perio perato rie, de o bi-
cei reali za tă cu cefazolin, ş i măs uril e de redu cere a conta-
min ă ri i intrao peratorii, cum ar fi fol osirea flu x ului laminar,
au scăz ut ra ta infec ţii l or periop eratorii sub 1% în nume-
roase centre. Dup ă impl antare, se impune luarea de mă s uri
pentru a preve ni ş i trata rapid infec ţii l e extraa rticulare care
p ot du ce la diseminare hemato ge n ă la ni velul protezei. Nu
a fos t d e m o n s tra tă e fi c i e nţa a dmini s tră rii de antibi o ti ce în
scop pro fi lac ti c pentru preve nirea infecţiil or pe cale h ema-
t oge nă dup ă inte rve nţi il e dentare; de fa pt, streptococii viri-
dans şi alte co mpo nente ale florei o rale sunt ca uze extrem
de rare de i nfecţii de proteze articulare. De aceea, American
De ntal Assoc iatio n ş i Ameri ca n Academy o f O rtho paedic
Surgeons nu re co ma ndă profilaxie cu antibio ti ce pentru
m.aj oritatea p ac i e nţi l o r stomatologici cu înlocuire t o ta lă de
ş o l d. To tu ş i , ei rec omandă profilaxie p entru p ac i e nţii care
se pot afl a la risc crescut de infe c ţi e h e m a t oge n ă, inclusiv
cei cu artropatii inflam atoare, cei imun o d e primaţi , cu dia-
b et za harat de ti p 1, cu m o ntare de p ro t eză ar ti c ul a ră În
cei doi ani an teri o ri , cu antecedente de infecţi e p ros t e ti că
a rticu l a ră, m a lnu tri ţi e sau cu hem ofili e. Regimul recom an-
dat co n s t ă în a m ox i c i li nă (2 g PO), cu o o ră înainte de
int e r ve n ţ i a s t o m a t o l o g i că a s o c i a t ă cu o i nci d e nţ ă m are a
bac teriem.ei. C lindamicina (600 mg PO) este recoma nd a tă
p acie n ţ il or alergici Ia p e ni c ili n ă .
M ULŢ UM I R I
Co ntribu ţii le lui James H . Maguire ş i ale regretatului Scott].
Thaler la acest capitol în ediţiile anterioare ale Harrison's Princi-
ples of Internai lvfedicine sunt apreciate cu recu n oş ti nţă.
 CAPITOLUL li
INFECTll SI ABCESE
' '
INTRAABDOMINALE
Miriam J. Baron
Infecţiil e intraperitoneale apar de obicei din cauza unei
întreruperi a bari erei anatomice, care poate apărea În caz
de ruptură a apendicelui, a unui diverticul sau a unui ulcer,
atun ci când peretele intestinal este slăbit din cauza ische-
n1iei, a unei tumori sau a inflamaţiei (de exemplu, în boala
inflamatoare intestinală) , sau atunci când procese inflama-
toare din vecinătate, precum pancreatita sau boala inflama -
toare pelviană, în care enzimele (în primul caz), resp ectiv
microorganismele (în cel de-al doilea) pot ajunge În cavita-
tea p er itoneală. Oricare ar fi evenimentul de clanşator, odată
ce se d ezvoltă inflamaţia şi microorganismele localizate În
mod normal în intestin sau în alt organ pătrund în spaţiul
peritoneal - în mod norn1al steril - va avea loc o serie
previzibilă de evenimente. Infecţi ile intraabdominale apar
în două etape: peritonita şi - dacă paci entul supravieţuieşte
acestei etape şi nu este tratat - formarea de abcese. Tipu-
rile de microorganisn1e care predomină În fiecare stadiu al
infecţiei sunt responsabile de patogeneza bolii.
PERITONITA
Peritonita este un eveniment care pune viaţa în pericol şi
care este fecvent însoţit de bacteriemie şi de sindrom septic
(cap. 16). Cavitatea peritoneală este mare, dar divizată în
compartimente. Cavităţile peritoneale superioară şi infe-
rioară sunt despărţite de mezocolonul transvers; omentul
mare se extinde ele la rnezocolonul transvers ~i de la polul
inferior al stomacului, pentru a căptuşi cavitatea peritoneală
inferioară. Pancreasul, duodenul, colonul ascendent şi des-
cendent sunt localizate în spaţiul retroperitoneal anterior;
rinichii , ureterele şi glandele suprarenale sunt localizate în
spaţiul retroperitoneal posterior. Celelalte organe, incluzând
aici ficatul, stomacul, vezica biliară, splina, jejunul, ileonul,
colonul transvers şi sigmoid, cecumul şi apendicele sunt
situate în cavitatea periton eală. Ac easta este căptuşită cu
o membrană seroasă ce poate servi ca mediu de transport
pentru lichide - o proprietate utilizată în dializa perito-
neală (fig. 25-1) . O cantitate mică de lichid seros este pre-
zentă în mod normal în spaţiul peritoneal, cu un conţinut
proteic (constând în principal În albumină) < 30 g/L şi <
300 de leucocite (în general mononucleare) / microlitru.
• Dennis L. Kasper
În infectiile bacteriene, recrutarea leucocitelor În cav 1
tea perit,oneală infectată constă într-un influx timpuriu
polimorfonucleare (PMN), urmat de o fază prelungită
migrare a mononuclearelor. Fenotipul leucocitelor infihr
tive în decursul inflamaţiei este reglat în primul rând
sinteza de chen10kine de către celulele locale.
Subfrenic Subfren~
drept stâng
.....---1~~- Omentul
--....,... mic
Paracol
- ---H-+--- stâng
FIGURA 25-1
Diagrama spaţiilor intraperitoneale, cu circularea lichidu.
şi zonele potenţiale pentru formarea de abcese. Unele com-
partimente colectează lichid sau puroi mai frecvent ca altele
Aceste compartimente includ pelvisul (porţiunea cea ma
inferioară), spaţiile subfrenice pe partea dreaptă şi stângă~
buzunarul lui Morrison, o extensie posterosuperioară a spa!1
lor subhepatice, care este cea mai inferioară parte a şanţunlO'
paravertebrale atunci când pacientul este culcat. Ligament•
falciform, ce separă spaţiile subfrenice drept şi stâng, par<
să funcţioneze ca o barieră în calea răspândirii infecţiei; pr'
urmare, este neobişnuită descoperirea unor colecţii subfr~
nice bilaterale. [Retipărit cu permisiunea B Lorber (ed): At/as o
lnfectious Diseases, voi VII: Intra-abdominal lnfections; He~
titis, and Gastroeteritis. Philadelphia, Current Medicine, 199
p 1.13.}
274
pEAffON IT~ BACTERIANĂ PRIMARĂ
(SPONTANA)
,. ·ro ni ta es te fi e p rim a ră (fără o s ur să a p a re n tă d e
l t fl iinare), fi e sec u n d ara.
"T.ipun·1d
e e mi. .
croo rga m sm e
'11H·11 J
' . ierite la examuu n e c imce a e acestor o u •a p ro-
. • ·1 1. . 1 d
,k,lOt it diferite. La adulţi, p erito nita bacteria n ă primară
• ';;;·Plu~:pare cel_mai frecve nt în asoc ie.re cu ciroza hepa tică
1 .. „, c in dusa de alcoo lism ). Totu ş i , b oala ::i fos t rapor-
trcL', 11
. h adul ti cu b o 1.i ma Iig ne m e tas tati.ce, CJroza
. • postn e-
tJ! .l 'a ' h ep~tită cronică ac ti vă, h e p atită ac ută vira lă, insu -
' runc. , . • . • 1 . . . .
.. ·n t ă cardi aca congesti va , upus erite m atos siste mic ş 1
' <- l.• 111 prec um si la pacientii fără b o li subi ace nte. D esi
11 1
111 n1el 1.: ' ..., • . .... • . .. . ·--
pBP ,e dezvo lta pra c.tic m totdea una la p ac i e n ţ n c u .asc ita
·ex istentă , ea este, 111 ge n eral , un eve mme nt n eo b1 ş nmt,
:~\pare ]a ::::; 10% d in paci enţii cu ciroză . <_?a uza .p~p n u
fo,r sta bili tă cu certitudme, dar se cred e ca implica d1se-
'mn.irea hematogenă a mi croorga nism e lo r la un p ac ie nt la
'..irc fi catul afec tat şi circulaţia portal ă m o difi ca tă produc
Jnorn alii ale fun cţiei no rmale de filtrare. M icro o rga nism ele
"m u l tipli că în asci tă, un m ediu bun de c reştere. Prote inele
„ 1,cadei compl em entului au fo st id e ntifi ca te În li chidul
rcnroneal, cu niv: luri m~i mi ci la paci e n ţii c ~ro ti c i decâ t la
I' i( I enţii cu asc ita de alta eti o logie: P ropn e ta ţi l e o pso.m ce
1tagoc itare ale PMN- unlo r sunt d1mmu ate la p ac 1 e nţ11 c u
l oală h e pati că ava n sa tă .
Tabloul clini c al PB P dife ră de cel din p eri o nita secun-
,1.ir:i. Cea m ai ob i ş nuită manifesta re es te fe bra, care es te
rJpo rt a tă la p â n ă la 80% din p ac i e nţi. Ascita este preze ntă,
Jar întotd ea un a prece d e infe cţi a. D ure rea a bdomin a lă,
1mra larea b ru scă a si mptomelor ş i semn e le d e irita ţi e peri-
tonea lă în timpu l exa minării fi zice p o t fi utile în stabi-
:1rt'<l di agno sticu lui , d ar a b se nţ a o ri că rui a dintre aces te
11npco me nu exclud e aces t di ag n os ti c ad eseori subtil.
nnp tomele nelocali za te (prec um sta rea ge n e ra l ă a lt e ra t ă ,
t 111gabilitatea ş i e ncefalo patia), în lipsa un e i alte e tiolo g ii
,lare, ar trebui s ă imp un ă rapid luarea În calcu l a PBP la
un pacient susce ptibil. Este vita l ă reco ltarea de probe din
1,·h1dul peritoneal la orica re p ac ien t ciroti c c u asc ită ş i
1\·brJ. Descoperirea a > 25 0 PMN / ~tL are valoa re dia gnos-
tică pentru PBP, co nform lui C onn (http: / / j ac.oxfordjo-
urna ls.org/ cgi/ con te nt/ fu]] / 4 7 / 3 /369 ) . Acest criteriu nu
't apl i că în caz de p e ritonită s e cunda ră (vezi mai d eparte).
\\1c robi ologia PBP este, d e as em e n ea, dife r ită . În timp ce
bacilii gram-n ega tivi prec um Escherichia coli sunt cei m ai
frecve nţi , po t fi ide ntifi ca te şi mi c ro o rganism e gra m-po zi-
111·e.(de exemplu, stre ptoco ci, ente ro co ci şi chia r pne umo-
on) . Tipi c, în PBP es te izolat un singur mi c roorga n ism ;
.111aerob ii sunt gă si ţi cu o fre cvenţă rn.ai mi că în PBP de cât
111 peritonita sec u n dară, în ca re este o regulă preze nţa un e i
flore mi xte ce incl ud e a nae robi. D e fa pt, d acă es t e su s-
pectată PBP şi se reco ltea ză nume ro ase mi c roorgan ism e,
incl usiv anaerobi, din li chidul p eritoneal, di agnosticul tre-
buie reco nside ra t şi trebuie căuta tă o sursă d e p eritoni tă
ec und a ră .
Diagnosti ca rea P B P nu este un p roces u şo r, depin zând
de excluderea u nei surse primare intraa bdo min ale de infec-
u:. CT-ul cu s ubs ta nţă de contrast es te uti l p e ntru id e n-
~hcarea un ei surse d e infectie intra abd o min a l ă . Poate fi
J:~cil de rec up erat rnicroorg~nism ele di~ _: ul:ur! reali zate
hc:_l11dul pen to n eal, probabil p entru ca m ca rcatura bac-
teriana este mi că . To tuşi , rezultatul poate fi îmbun ă tă ţit dacă
un volum de 1 O mL de li chid p erito neal es te plasa t direc t 275
într- un fl aco n pe ntru h emo c ultură. Întru cât bac te ri e mia
în soţ eş te frecve nt PBP, ar trebui reali za te simultan hemo-
culturi. Nu exi s tă inves ti ga ţii radio logice specifice utile În
diagnosti ca rea PBP. Este de aş te pta t ca u n film abdo minal să
indi ce preze nţa ascitei. R adiog rafiil e toracice ş i abdo minale
trebui e reali za te la pa c i e nţii cu durere a b dom inală pentru
a exclude preze nţa aerului , care se mn a l ează exi s te nţa unei
p e rfora ţii (fig. 25-2) .
Peritonita bacteriană primară
TRATAMENT
Tratamentul pentru PBP vizează germenii i zolaţi din
sânge sau din lichidul peritoneal. Co l oraţ i a Gram a lichi-
dului peritoneal oferă frecvent rezultate negative în PBP.
De aceea, în aşteptarea rezultatelor din cultu ri, tratamen-
tul va trebui să acopere bacilii aerobi gram-negativi şi
cocii gram-pozitivi. Cefalosporinele de generaţia a treia
precum cefotaximul (2 g/8 ore, administrat IV) oferă o
acoperire iniţială rezonabilă, pentru pacienţii cu boală
de gravitate medie. Reprezintă, de asemenea, opţ i un i
şi antibioticele de spectru larg, precum combinaţiile
de penicilină cu 13-lactamice (de exemplu, piperacilină /
tazobactam, 3,375 g/ 6 ore, IV, pentru adulţi i cu funcţie
renală normală) sau ceftriaxonă (2 g/24 de ore, IV). Nu
este necesară acoperirea empirică pentru anaerobi. După
identificarea microorganismului patogen, tratamentul
va fi ţintit asupra acestuia. Pacienţii cu BPB răspund de
- V\
QJ
CT
.......
ro
V\
ro
:::>
.......
....,
QJ
QJ
CT
CI..
o
3
:::>
QJ
ro
FIGURA 25-2
Pneumoperitoneu. Aerul liber sub diafrag mă pe o radiografie
to racică cu pacientul în ortostatism s uge rează p rez e nţa unei
perforaţii intestinale ş i a peritonitei asociate. (Imagine obţinută
prin amabilitatea şi cu permisiunea dr. John Bravor.)
276
obicei în 72 de ore la terapia antibiotică potriv ită. Trata-
mentul antibiotic poate fi administrat pentru cel puţin 5
zile dacă starea bolnavului se ameliorează rapid şi dacă
hemoculturile sunt negative, dar pentru pacienţii care se
refac lent poate fi necesară o cură de până la două săp­
tămâni. Persistenţa lecocitelor în lichidul de ascită după
încheierea tratamentului impune căutarea unor diagnos-
tice suplimentare.
Profilaxie
- Profilaxia primară
Un studiu ob se rvaţional atrage a t en ţia asupra fapt ului
că tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni ar putea
creşte riscul de PBP. Nu au fost reali zate încă studii prospec-
tive care să ve rifice dacă evitarea acestora ar putea preveni
PBP.
- Profilaxia secundară
PBP are o rată mare de recurenţă . P â nă la 70% din paci-
enţi se prez intă cu rec ure nţă în decurs de un an. Profilaxia
cu antibiotice redu ce această proporţie cu < 20% ş i îmbu-
nătăţeşte ratele de s upra vie ţuire pe termen scurt. Proto-
coalele utilizate În sco p profilacti c pentru adulţ ii cu func -
ţie re n a l ă normală includ fluoroquinolone (cip rofloxacin,
750 mg/săptămână; norfloxacin, 400 mg/zi) sau combina-
ţia trimetop rim-sulfametoxazol (zilnic o tablet ă cu putere
dubl ă). Totuşi, administrarea pe term en lung a antibioticelor
cu spectru larg În acest contex t a fost asoc iată cu c reş t erea
riscului de infecţii stafi lococice grave.
V'I
PERITONITA SECUNDARĂ
V'I
;:o Peritonita sec und a ră se d ezvo lt ă atunci când bac teriile
3 a unui posibil hemoperitoneu. An ali zele menite să desc
contaminează peritoneul ca rezultat al diseminării lor din-
ro
o tr-un organ intraabdom in al. Microorganismele identifi cate
~
o... reprezintă aproape Întotdeauna o floră mixtă În care predo-
ro
n1ină bacilii gram - negativi ş i anaerobii facu ltati vi, în special
o gistice anterioare.
atunci câ nd sursa de contaminare este colonul. Precoce în
'°
CJ
::::>
ro
cursul in fecţiei, atunci când răspunsu l organisn1ului gaz dă
este direc ţionat spre limitarea infe cţiei, este identificat un
exsudat conţinând fibrină ş i PMN. Decesul timpuriu în
acest co ntext este atribuit sepsisului bacilar gram-negativ şi
endotoxin elor putern ice din flu x ul sanguin (cap. 16) . Sunt
i zo l aţi frecvent din flu x ul sanguin bacili gram-negativi, mai
ales E. coli, dar uneori poate apărea şi bacteriemie cu Bacte-
roides Jragilis. Severitatea durerii abdominale şi evo luţi a cli-
ni că depind de procesul d ecla nşator. Microorganismele izo-
late din peritoneu variază de asemen ea, în funcţie de sursa
procesului iniţial ş i de flora normală din regiunea res p ec tivă .
Peritonita secu nd ară poate fi rezultatul în primul rând al iri-
taţi e i chimice şi/sau al co ntaminării bacteriene. D e exem-
plu, cât timp pacien tul nu este aclorhidric, un ulcer gastric
pe rforat va elibera conţinut gastric cu pH scăz ut care va
fun cţion a ca un iritant chimic. Flora normal ă a stomacului
include aceleaşi microorganisme care se găsesc în orofaringe
(cap. 69), dar în număr mai mic. Astfel, încărcătura ba cteri-
ană la un ulcer perforat este neglij ab il ă comparativ cu cea
dintr-un apendice perforat. Flora co l o ni că normală inferior
de ligamentul lui Treitz conţine aproximativ 10 11 germeni
anaerobi / g de fecale, dar numai 10 8 aerobi /g; de aceea
ciil e anaerobe reprezintă 99,9% din ba cterii. PierderiJ
conţinut colonie (pH 7-8) nu provoacă o peritonită se e
fi ca tivă din punct de vede re chimic, dar infecţia este in~
din cauza în că rcă turii bac teri ene man.
În fun cţi e de sediul leziunii d e cl a nşatoare, peritoi
sec und ară se poate manifesta cu simptome locale_
exemplu, durerea epi gastrică de la un ulcer gastric perfo.
În apend icită (ca p. 27) , manifestă ril e iniţiale sunt ade e
vagi, cu disco nfort periombilical ş i greaţă, urmate în dec
de câteva ore de o durere mai lo ca li zată, prezentă În cac·
nul inferior drept. Localiză ril e n eob i ş nuite ale apendi ce
(inclusiv o poziţi e re tro ceca l ă) pot co mplica suplimen-
acest tablou clinic. Odată ce in fecţi a s-a răsp ând it la ca
tatea p eritoneală , durerea creşte în intensitate, mai ales P'
extinderea infectiei la periton eul parietal, care are o ir
vaţi e bogată. În ~cest context, paci enţii zac nemişcaţi, frt
vent cu genunch ii aduşi la piept, pentru a preveni Întinde
fibre lo r nervoase ale cav ităţii periton eale. Tusea ş i s trăn
tul , care cresc presiun ea în cavitatea p e ritoneală , se asoci
cu dureri ascuţite. Durerea la nivelul organului bolna 1
infectat care a declan şa t peritonita poate fi prezen tă sau.
Pacienpi cu p e ritonită sec und ară prez intă de obicei anon
lii la exam enul fi zic abdominal, cu co ntractură voluntar.'
involuntară marcat ă a musculaturii abdo m.in ale anterio,·
Semnele ulterioare includ durerea, mai ales semnul Blu1
berg pozitiv. În plus, pot exista se1l1ne particulare la ni1·e
zo nei care a d ecla n şa t peritonita. ln ge neral, pacienţ ii su
febrili, cu l e u coc ito ză m arca tă ş i o deviere la stânga a fc,
mul ei leucocitare.
Deşi izolarea germenilor din lichidul peritoneal este n
u şoa ră în peritonita se cundară decât în cea pri ma ră , par
ce nteza reprezintă arareori procedura de e l ec ţi e În pern1
nita sec undară. O exce pţi e o reprez intă cazuril e ce imph
un traumatism , În care poate fi n ecesa ră excluderea prem
pere sursa con taminării peritoneale (precum CT) trebu
fo losite dacă paci entul este stabil h emodinami c; pacien!
instabili pot necesita int e rvenţi e c hirurg i cală fără teste in
TRATAMENT Peritonita secundară
Tratamentul peritonitei secundare include admi·
nistrarea precoce a antibioticelor ce ţintesc în special
bacilii gram-negativi aerobi şi anaerobi (vezi ma i jos).
Formele uşoare spre moderate de boală pot fi tratate
cu numeroase medicamente care acoperă aceste mic ro·
organisme, inclusiv combinaţia penicilină/inh ibitori de
[3-lactamice cu spectru larg (de exemplu, tic arc ilină
acid clavulanic, 3, 1 g/4-6 ore, IV) cefoxitin (2 g /4-6 ore,
IV) sau o combinatie de fluorquinolone (de exempl u,
levofloxacin, 750 ~g/24 de ore, IV) sau o cefal osporină
de generaţia a treia (de exemplu, ceftriaxonă, 2 g/24 d~
ore, IV) plus metronidazol (500 mg / 8 ore, IV) . Pacienţi~
din unităţile de terapie intensivă trebuie să prim easca
imipenem (500 mg / 6 ore, IV), meropenem (1 g/8 ore:
IV) sau combinaţii de medicamente, precum am picilina
plus metronidazol plus ciprofloxacin. Rolul enterococi·

. ciilor de Candida în i nfecţi i le mi xte este con-
ior şi sp~ Peritonita secunda ră neces ită, de ob ice i, atât
troversa ~i e chirurgica l ă pe ntru rezolvarea procesulu i
nterventor cât si antibiotice pentru tratarea precoce a
declan_şam i~i pe~tru a reduce riscul formării de abcese
"•etene
"." . f ctării' rănilor ş1. pentru a preveni· d"1seminarea
· Ia
<ta in e - h. . .
1. tă a infecţiei. ln timp cec 1rurg1a este arareori
distantă în PBP la adu lţi, poate salva viaţa în periton ita
indicadară . s-a demonstrat că administrarea de proteină
secu~vată recombinantă umană scade rata mortalităţii la
cactl . f ' ·1· . .
pacie nţii cu sepsis s~ve r ş 1 poate 1ut1 a unor pac1enţ1 cu
rito nită secundara.
pe Peritonita se poate dezvolta ca o comp!icaţie„a pro~
duri lor chirurgicale abdominale. Aceste infecţ11 pot f1
ce tite de durere loca lizată şi/sau de simptome neloca-
1nso. • • . .
hzate, precum febra, starea gen~ra .a 1 a1t~rata.' anorexia ş1
xicitatea. Ca infecţie nosocom1ala, peritonita postope-
to . • . .
ratori e poate fi asooata cu ~1croorg~nisme precu'.11 sta-
filococii, componente ale m1croflore1 gram-negative de
spital şi microbii care cauzează PBP şi peritonita secun-
dară, desc rişi anterior.
PERITONITA LA PACIENŢII CU DPCA
Un Jl treilea tip de per i toni tă este cea care apare la paci-
1111 s upu şi dializei peritoneale continue în ambu latoriu
DPCA). Spre deoseb ire de PBP ş i de peritonita secundară,
re sunt cauzate de bacterii endogene, peritonita asociată
1 DPCA impli că de obicei germeni de la nivelul pielii.
I' :ogeneza infecţiei este si milară celei produse prin infecţia
· cact:ter, în care germenii de pe piele m i grează de-a lu n-
• ii cateterului , care joacă rol atât de poartă de intrare, cât şi
· rnrp s trăin cu toate consecinţe l e sale.
Infecţia la locul de in serţ ie a cateterului sau infecţia
nmă de-a lungul acestuia poate însoţi sau nu peritonita
KIJtă DPCA. Similar PBP, peritonita asociată DPCA este
· obicei provocată de un singur microorganism. Per itonita
ce, de fapt, cel mai frecvent motiv de Întrerupere a DPCA.
l 11bunătăţirile aduse designului de echipamente, în special
· ceea ce priveşte tu bui conector în Y, au dus la o scădere a
·r n·enţei de la un caz de peritoni tă la nouă lun i de DPCA
un caz la 24 de luni .
Tabloul clinic al peritonitei asociate DPCA se asea-
ina cu cel din peritonita secundară prin faptu l că dure-
• J difuză şi semne le peritoneale se în tâlnesc frecvent.
khidul dializat este de obicei tu lbure si con tine > 100
ucocite / µL , din care > 50% sunt neu,t rofile'. Cele mai
'•:cvcnte microorganisme fac parte din specia Staphylococ-
. responsabile de aproximativ 45% din cazuri. Cel mai
·~ecvent În aceste infecţii au fost descoperiţi stafilococii
iagulazo-negativi, da r mai recent frecvenţa lor a scăzut.
·ap/iy/ococcus a11reus este mai frecve n t implicat În cazu r il e
; pac ienţi purtători ai acestu i germen la nivelul cavi tăţii
izale decât în rândul celor care nu su nt purtători, iar
est germen este cel mai frecvent pa togen în infecţiil e
idente la locul de insertie a cateterului . De asemenea,
:»c fi descoperiţi şi bacili i' gram-negativi şi fungi precum
.:' dmspecia Can dida. Au existat raportări privind cazuri
_· · pe1~ 1tonită la pacienţi cu DPCA provocate de ente-
cocu rezistenţi la vancomicină şi de S. aureus cu n ivel
intermediar de sensibilitate la vancomicină. Descoperirea 277
a mai mult de un microorganism în cultura din lichidul
dializat ar trebui să impună evaluarea pentru peritonită
sec undară. Similar PBP, cultivarea lichidului de dializă în
f1acoane pe mediu sanguin creşte eficienţa rezultatelor.
Pentru a facilita diagnosticul, câteva sut e de mililitri din
lichidul de dia l iz ă ar trebui concentrat prin centrifugare
Înainte de realizarea culturii .
TRATAMENT Peritonita asociată DPCA
Tratamentul empi ric pentru DPCA trebuie să vizeze
S. aureus , stafilococi coagulazo-negat ivi ş i bacili
gram -negativi, până când sunt dispon ibile rezultatele
culturilor. Ghidurile din 2005 sugerează că antibioticele
trebuie alese pe baza e x perienţei locale cu microorga -
nismele rezistente. În unele centre, poate fi rezonab i l ă
utilizarea unei cefalosporine de primă generaţie, precum
cefazolim (pentru bacteriile gram-pozitive) şi o fluorqui -
nolonă sau o cefalospor i nă de generaţia a treia, precum
ceftazidim (pentru bacteriile gram-negative). În zonel e
cu rată crescută a infecţiilor cu S. aureus rezistent la meti-
cil i nă , în loc de cefazolin ar trebu i folosită vancom icina
şi poate fi nevoie de un medicament cu spectru mai
larg pentru gram-negativi. Antibioticele cu spectru larg,
inclusiv vancomicina, trebuie luate în considerare ma i
ales în cazul pacienţilor în şoc toxic şi al celor cu infecţie
la locul de inserţie a cateterului . Dozele de încărcare sunt
administrate intraperitoneal; dozele depind de metoda
de dializă şi de funcţia renală a pacientului. Antibioti-
cele se administrează fie continuu (la fiecare schimb), fie
intermitent (o dată pe zi, cu menţine rea dozei în cavita-
tea peritoneală pentru cel puţ i n şase ore) . Dacă pacien-
OJ
r::r
..-.
ro
tul este în stare foarte gravă , ar trebui ad ă ugate antibio- Vl
tice cu administrare IV, la doze corespunzătoare nivelului ro
de insuficienţă renală a pacientului. Răspunsul clinic la ,.....
:::J
-.
tratamentul empiric ar trebui să fie rapid; dacă pacientul OJ
OJ
nu a răspuns după 48-96 de ore de tratament, t rebuie r::r
a._
luată în considerare scoaterea cateterului .
o
3
:::J
OJ
ro
PERITONITA TUBERCULOASĂ
Vezi cap. 70.
ABCESELEINTRAABDOMINALE
ABCESELE INTRAPERITONEALE
Formarea de abcese este comună în peritonitele netratate,
dacă sepsisul cu germeni gram-n~gati vi fie nu se dezvoltă,
fie se dezvoltă, dar nu este fatal. In modele experimentale
de formare a abceselor, au fost imp!antate intraperitoneal
microorganisme aerobe şi anaerobe. In lipsa unui tratamen t
destinat anaerobilor, animalele de laborator dezvoltă abcese
intraabdominale. La fel ca în cazul oamenilor, aceste abcese
experimentale pot fi împrăştiate în cavitatea peritonea l ă,
pot rămâne în omentu l mare sau în mezenter, sa u se pot
chiar dezvolta pe suprafaţa sau în interiorul viscerelor, de
exemplu în ficat.
278 Patogeneză şi imunitate
Dacă abcesul reprezintă o boală sau un răsp~ms al gaz-
dei, rămâne un subiect frecvent de controversă. Intr-un fel,
ambele afirmatii sunt valabil e: în timp ce un abces este o
infectie
, în care' acrentii
o ' patogeni
. ._, viabili si' PMN sunt conti-
' Infecţiile tra ctului gerntal femmm ş 1 pancreatitele sunr
nuţi într-o capsu l ă fibroasă, el reprezintă , de asemenea, un
proces prin care gazda reţine microbii Într-un spaţiu limi-
tat, prevenind astfel diseminarea sup lim entară a infecţiei.
Orice abces provoacă simptome senmificative, iar pacienţii
care prezintă abcese au o stare de sănătate alt erată. Studiile
exper imentale au permis definirea factorilor responsabili de
virulenţă care ţin atât de celulele gazdă, cât şi de bacterii -
mai ales În cazul infecţiei cu B.fragilis. Acest microorganism,
deşi reprezintă doar 0,5% din flora co lonică , este anaerobul
cel mai des izolat în caz de infecţii intraabdominal e, este
prezent mai ales în caz de abcese ş i este anaerobul cel mai
frecvent izolat din sânge. Din punct de vedere clinic, deci,
B.fracqilis pare a avea o vi rul enţă aparte. Mai mult, B.fragilis
acţionează singur în producerea de abcese În modelele ani-
male de infecţii intraabdominale, în vreme ce majoritatea
celorlalte specii de Bacteroides trebui e să acţ ione ze sinergic
cu un microorganism fac ultativ pentru a duce la formarea
de abcese.
Dintre cei câţiva factori responsabili de vi rul enţă id enti-
ficaţi la B.fragilis, unul este esenţia l: complexul polizahari-
di c capsular (CPC) descoperit pe su prafaţa bacteriei. CPC
include cel puţin opt polizaharide de suprafaţă distincte.
Analiza structura l ă a acestor polizaharide a arătat o dispu-
nere neobisnuită de za haruri cu încărcătură e l ectrică op u să.
Polizaharid,ele care prezintă aceste caracteristici z witterionice,
precum polizaharidul A (PSA) sunt expresia unui răspun s al
gazdei la nivelul cavităţii peritoneale care lo ca li zează bac-
ro teria în abcese. S-a descoperit că B. fragilis ş i PSA aderă la
V>
V>
celul ele primare mezoteliale in vitro; această aderenţă, la rân-
;:o dul ei, stimulează rna crofagele să producă factor de necroză
3 tumorală a (TNF-a) ş i molecule de adeziune intercelulară 1
ro
o (ICAM-1). Deşi abcesele conţin În mod caracteristic PMN,
~
o... procesul de formare a abceselor depinde de stimularea lim-
ro focitelor T de către aceste polizaharide uni ce zwitteri onice.
o diagnosticului de abces intraabdomin al. CT-ul abdom1
~ Limfocitele T CD+ stim ulate sec retă ci tokin e ş i chemo-
OJ
:::J kine care atrag leucocite. Calea alternă a complementului şi
ro
fibrinogenul participă ş i ele la formarea de abcese.
În timp ce anticorp ii anti-CPC cresc clearance-ul seric
al B.Jragilis, celulele T CD4+ au un rol ese nţial În imuni-
tatea fată de abcese. Atunci câ nd este administrat subc u-
tanat, p~lizaharidul A are caracteristici imunomodulatorii
şi stimul ează celul ele T CD4+ reglatoare prin intermediul
unui mecanism dependent de interleukina (IL) 2 pen tru a
produce TL-10, care scade răspunsul inflama tor prevenind
astfel formarea de abcese.
Tabloul clinic
Dintre toate abcesele intraabdominale, 74% sunt intra-
peritoneale sau retroperitoneale şi nu viscerale. Majoritatea
abceselor intraperitoneale sunt urn1area scurgerii materii-
lor fecale dintr-o s ursă co loni că, de exemplu un apendice
inflama t. De asemenea, abcesele pot fi consecinţa ş i altor
procese, de obicei se formează în decurs de săp tă mâni de la
dezvoltarea peritonitei şi pot fi găsite În zone diferite - de
la epipl,?on Ia_ mezenter,.de .l ~ pelvis la muşchiul psoas, pr
cum ş1 m spaţiu l subfrernc ş1 m organe precum ficatul, ur.
se pot dezvolta fie pe suprafaţă, fie în interior. Locali
rea peri apendiculară şi diverticulară este frecventă. Abl.
sele diverticulare au probabilitatea c.ea mai mică de ruPt
evenimen te cauzatoare.Atunci când abcesele apar la nive
tractului gen ital feminin, fie ca infecţie primară (de exe•
piu, abces tuboovarian), fie ca in fecţi e extinsă de la nivc
cavităţii pelviene sau al perito neului, B.fragilis este prin
palul microorganism izolat. B. fragi Zis nu este identificat
număr mare În flora vagin al ă . D e exemplu , se Întâlneşte n
rar în boala infl am atoa re pelviană si În endometrită f
abces asociat. În pancreatita cu scurgere de enzime pa 1 ;c·
atice liti ce, inflamaţi a este semn ifi ca tivă. De aceea, 111an1fi
tarile clini ce precum febra, leu cocitoza ş i chiar şi dure·
abdominală nu deosebesc pancreatita În sine de comph
ţii precum pseudochistul pancreatic, abcesul pancreatic
co l ecţi a intraabdorninală de puroi. Mai ales în cazurile
pancreatită n ecro ti zantă, în care incidenţa in fecţiei paner
atice locale poate ajunge la 30%, aspiraţia cu ac sub gh1
CT este efectuată pentru a recolta probe de lichid pem
culturi. Multe centre recomandă administrarea preven~
de antibiotice în caz de pan c reatită necrotizantă. lmipent
este utili zat frecvent în aces t scop, Întrucât atinge val
crescute la nivelul ţesutului pancreatic (deş i nu este un1
cu acest efe ct). D acă la aspiraţia cu ac se d escope ră lich
in fec tat în contextu l un ei pan creatite acute necrotizafi
majoritatea experţilor sunt de acord că intervenţia chirur.
ca l ă are valoare s up erioară drenajului percutanat. Este pu
probabil ca pseudochisturil e infecta te ce apar la distanţă
pancreatita ac ută să fie asociate cu cant ităţi semnificat.
de ţesut necrotic, şi pot fi tratate prin drenaj fie chirurgi
fie percutanat, prin cateter, În asociere cu antibioticotera
potrivită.
Diagnostic
M etodele imagistice au facilitat co nsiderabil stabili
este cel mai eficient, deşi ecografia este utilă mai ales p<
tru investigarea cadranului sup erior drept, a rinichilor 1
pelvisului. Atât leucocitele marcate cu indiu, cât şi gah
tind să se localizeze În abAcese şi pot fi utile în identific.:
unei colecţii purul ente. lntru câ t galiul ajunge în intein
leucocitele marcate cu indiu pot avea o e fi c i enţă uşor 1
mare în depistarea abceselor localiza te l â ngă intestin. Toru
nici leu cocitele cu indiu şi nici galiul nu sunt utile pen"
un diacrnostic de certitudine; ambele necesită completare
teste n~ai specifice, precum tomografia computerizată, d:
este ide ntifi ca tă o zo nă posibil a norma l ă. Abcesele co~
gue sau conţinute în diverticuli sunt în mod special dih
de diagnostica t prin metode im agistice. Un eori, o ch11
cu bariu poate depista un abces diver ticular nediagno'
cat de alte proceduri, deşi bariul nu ar trebui injecta_t d.
se s u s p ec tea ză o p erfo raţi e . Dacă un test este neganr,
doua inves tigaţie relevă un eori o colecţie. Deşi laparot
mia exploratorie a fost mai rar utili za tă de la introduce
CT-ului , această pro ce dură trebuie considerată în conw
are în situ aţiil e în care ma nifestă rile clinice indi că putef'
preze nţa unui abces.

1RATAMENT Abcesele intraperitoneale
Un algoritm pentru tratamentul pacienţilor cu abcese
. abdominale (inclusiv intraperitoneale) este prezen-
intr~n1 fig. 25-3. Tratamentul infecţiilor intraabdominale
tat lică stabilirea sediului iniţial al infecţiei, administra-
imPde antibiotice cu spectru larg ce vizează microorga-
r~amele implicate şi drenajul, dacă s-au format unul sau
nis i multe abcese. În general, terapia antimicrobiană
m~e complementară drenajului şi/sau corecţiei chirurgi-
esle a unei leziuni subiacente în caz de abcese intraab-
~~m i nale. Spre deosebire de abcesele intraabdominale
are au cauze multiple, pentru care se impune, în gene-
cal un anumit tip de drenaj, abcesele asociate cu diver-
;ic~lita îşi formează de obicei un perete propriu, după
ruperea unui diverticul, astfel că intervenţia chirurgicală
nu este recomandată de rutină.
o serie de agenţi terapeutici sunt excelenţi împo-
triva bacililor aerobi gram-negativi. Întrucât decesul
prin sepsis intraabdominal este asociat bacteriemiei
cu gram-negativi, tratamentul empiric pentru infecţii
intraabdominale necesită întotdeauna şi acoperirea
corepunzătoare împotriva microorganismelor gram-ne-
gative aerobe, facultative şi anaerobe. Chiar dacă anae-
robii nu cresc în culturi din probele recoltate, ei trebuie
să fie vizaţi de regimul terapeutic. Tratamentul antibio-
tic empiric este acelaşi discutat anterior pentru perito-
nita secundară .
ALGORITM PENTRU UTILIZAREA DRENAJULUI PERCUTANAT
ÎN MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU ABCESE INTRAABDOMINALE
Drenaj percutanat
Defervescentă Fără ameliorări în 48 de ore
în 24-48 de o're
Se repetă
tomografia compute-
Drenaj cu succes rizată după injectarea în cavi-
şi defervescenţă tate de Hypaque diluat, cu în-
cercarea drenării suplimentare
Scoaterea cateterului atunci când
sunt îndeplinite criteriile Chirurgie
FIGURA 25-3
Algoritm pentru managementul pacienţilor cu abcese
•ntraabdominale folosind drenajul percutanat. Tratamen-
tul antibiotic trebuie administrat concomitent. [Retipărit cu
Permisiunea B Lorber (ed): Atlas of lnfectious Oiseases, voi
~I: Intra-abdominal lnfections; Hepatitis, and Gastroeteritis.
Ahilade/phia, Current Medicine, 1996, p 1.30, adaptat din 00
°tstein, RL Simmons, În SL Gorbach et al (eds): lnfectious
0
iseases. Philadelphia, Saunders, 1992, p . 668.]
ABCESELE VISCERALE 279
Abcesele hepatice
, Ficatul este orga nul cel m ai predispu s fo rm ăr ii de abcese.
Intr-un studiu care a inclus 540 de abcese intraabdomin ale,
26% au fo st viscerale. Abcesele hepatice au reprezentat 13%
din num ă rul total de abcese si 48% din abcesele viscerale.
Abcese le hepati ce po t fi sol itare sa u m ultipl e; ele po t fi
urmarea di semin ă rii hematogene a bacteriilo r sa u a disemi-
n ă rii prin conti guitate,.; de la foc are in fec ţioa se localizate În
cavitatea p e rito n e ală. In trecut, apendicita urma tă de rup-
tură si de diseminarea co nsec uti vă a infectiei era cea mai
frccv~ntă cau ză a unui abces hepatic. În p;ezent, cele mai
frecvente sunt afec ţiunil e asociate ale trac tului biliar. Pilefl e-
bita (trombo za s upurati vă a venei porte), care apare de o bi-
cei dup ă o in fec ţi e a pelvisului , dar un eori dup ă infe cţii cu
alte sedii În cavitatea p e riton ea l ă, este o altă s ursă co mun ă
de bac teri emi e cu afec tare h ep a ti că .
Febra este cel mai frecvent simptom al abceselo r hepati ce.
Unii p ac i e nţi , mai ales cei cu a fecţiuni asociate ale trac tului
biliar, au manifes tă ri localizate În cadranul superior drept,
incluzând durere, rigiditate abdominal ă, durere la palpare şi
chiar ş i la decom presia bru scă (semnul Blumberg) . Po t a p ă­
rea, de asem enea, simptome nespecifi ce, precum frisoa nele,
anorex ia, pierd erea pond e ra lă , g re aţ a ş i văr să turil e . To tuşi,
numai 50% din p a cienţii cu abcese h epati ce prezintă hepa-
tomegalie, durere În cadranul superior drept sau icter; astfel,
jumăta te din pa c i e nţi nu pre zintă semne ş i simptom e ca re s ă
semnaleze o probl e mă h e pati că. Febra de o ri gin e necunos-
c ută poa te fi sin gura manifestare a abceselor hepati ce, mai
ales la vâ rstnici. E valuarea abdom enului în scop diagn ostic,
mai ales a cadranului superior drept, ar trebui să fa că parte
din protocolul impus de orice fe bră de etiologie necun os-
c ută. Cel m ai de încredere rezultat al testelor de labo rator
îl re prez intă c reş te rea co n ce ntra ţi e i fosfa tazei alcaline serice,
o b s er va tă la 70% din p ac i e nţii cu abcese hepati ce. Alte ana-
li ze ale funcţi e i h epati ce pot oferi rezultate normale, dar
50% din p ac i e nţi au ni veluri se rice ridicate de bilirubin ă,
iar 48% prez intă con ce ntraţii ridicate de aspartat arnino-
tra ns fe rază . Alte rezultate de laborato r includ le ucocitoza
la 77% din p ac i e nţi , anemia (de obicei norrn oc romă , nor-
rnocit a ră ) la 50% din pa c ienţi , şi hipoalbuminern.ia la 33%
din p ac i e nţi. Bac teriernia con co mitentă este d esc op e rită la
o prop o rţie de 1 / 3-1 / 2 dintre paci e n ţ i . Un ab ces h ep atic
poate fi sugerat uneori de o radiografi e tora c i că, m ai al es
dacă se o b se r vă o înălţa re a hemidiafragm ei drepte.Alte date
sugestive includ un infiltrat bazal drept ş i un revă rs at pl eural
drept.
Studiile imagisti ce sunt cele mai releva nte m eto de de
diagnosti ca re în cazul abceselor h epati ce . Aceste studii
includ ec ografi a, CT-ul (fig. 25-4) , leuco citele marca te
cu indiu sau imagisti ca cu ga liu ş i RMN-ul. O s in g ură
metod ă imagi s ti că poate fi in s ufi c ient ă . Mi croorganism.ele
recoltate _?in abcesele h epatice va ria ză În fun c ţi e de sursa
infecţ i e i. In infec ţiil e hepatice provenind din trac tul biliar,
sunt frecve nt i zo l a ţi bacili aerobi gram-nega ti vi ş i ente-
rococi. Dacă nu s-a intervenit chirurgical în antecedente,
anaerobii nu sunt de obicei implic a ţi în ab cesele hepatice
provenind din infecţiil e biliare. Spre deosebire de aces tea,
în abcesele h epatice provenind din in fecţii pelviene ş i din
alte surse intraperitoneale, este identifica tă în m od obi şnuit
280
FIGURA 25-4
Abces hepatic multilocular pe imagine CT. Abcesele mul-
ti ple sau multiloculare sunt mai frecvent e decât abcesele
solitare. [Retipă rit cu permisiunea B Lorber (ed) : Atlas of
lnfectious Diseases, voi VII: Intra-abdominal lnfections; Hepa-
titis, and Gastroeteritis. Philadelphia, Current Medicine, 1996,
Fig. 1.22.]
o floră m i x tă ,
inclu zâ nd sp ecii atât aero be, câ t si anae rob e;
B. fragilis este cel mai frecve nt izolat . În caz 'de di semi -
nare h e m a t oge n ă a infecţ i e i , d e o bi ce i se î ntâ ln eş t e un
sin gu r mi cro orga nism; acesta po ate fi din specia S. aureus
sau un streptococ precum S. milleri. Rez ultatele cultu rilor
din p ro be o bţinut e prin d re naj nu sunt relevante pentru a
d efini eti o logia infecţiilor. Abcesele hepati ce po t fi ca u za te
ro
ş i d e Can dida; aceste abcese su n t d e obi cei ur111 area fun ge-
""
v;· miei la p ac i e n ţii ce pr im esc chi m iotera pi e pentru can ce r
ro- ş i apar ad ese ori d up ă o p e ri oa d ă d e neutropeni e, o d a tă cu
3 prin traurnatis111 splenic d irect, ca u za m ai frecve ntă
ro reveni rea la n or m al a PMN - u r ilo r. Ab cesele h epati ce cu
o--. am oeb e nu sunt o prob l e m ă n eo bi ş nuit ă (ca p. 118) . Tes-
a.. tele serologice pe ntru am oebe ofe ră rezu ltate pozitive în
ro
o > 95% di n cazuri ; astfel, un rezultat nega ti v ajut ă la exclu -
..o
OJ derea aces tui di agnostic.
::J
ro
TRATAMENT Abcesele hepatice
(Fig. 25-3) Deşi d renajul - fie percutanat (cu cateter
tip pigtail menţinut pe loc), fie chirurgical - reprezintă
stand ardul terapeutic pentru abcesele intraabdomi-
nale, inclusiv pentru cele hepatice, se manifestă un
interes în c reş t ere în managementul exclusiv medical al
abcesului hepatic piogen. Medicamentele folosite pen-
tru tratamentul empiric sunt aceleaşi ca pentru sepsisul
intraabdominal ş i pentru peritonita secundară . De obi-
cei, hemoculturile ş i un aspirat în scop diagnostic din
conţinutul abcesului ar treb ui realizate înainte de înce-
perea tratamentului emp iric, cu ajustarea antibioticelor
în momentul în care rezu ltatele coloraţiei Gram şi ale
culturilor devin disponibile. Cazu ri le t ratate fără drenaj
definitiv necesită de obice i o cu ră mai îndelungată de
tratament antibiotic. Comparaţia între d renajul percuta-
nat ş i cel prin chi rurgie deschisă arată că media dur
de spitalizare este aproxi mativ dubl ă în pri mul caz :
1
de al doi lea, d eş i perioada necesară rem it eri i febre~
ratel e de mortalitate sunt egale pentru cel e d ouă Pr
ceduri. R_ ata morta_l ităţi_i este ap_rec iab_ilă, ~n ciu da tra~
mentulu1, la aprox!mat1v 15% d1~ pa_c1enţ1. Ex istă câţiv
facto ri care anunţa eşecul drenajului percutanat şi car
astfel, pot recomanda intervenţia chirurgicală prirnare
Aceşt ia includ prezenţa de abcese multipl e, de dirnea
siuni apreciabile; abcese viscerale cu conţ inut ce tind
să obstrueze cateterul ; afecţiuni asociate (de exernpl
afecţiuni ale tractului biliar) ce necesită int erve nţ i e eh
rurgicală ; sau lipsa unui răspuns clinic în 4-7 zi le la dre
najul percutanat.
Tratamentul abceselor hepatice provocate de Candido
implică adeseori administrarea iniţială de amfotericin,i
B sau de amfotericină lipozomală (cap. 110). În unei
cazuri, poate fi folosit doar tratamentul cu fluconazol 6
mg/ kg/ zi) - de exemplu, la pacienţii stabili din punct de
vedere clin ic, la care germenii izolaţi s-au dovedit sens
bili la acest medicament.
Abcesele splenice
Ab ces ele spl e nic e sunt mult m ai rare d ecâ t abw
hepati ce. In c id e nţa abceselo r splenice a variat de la 0.J.
la O, 7% În diferite studii nec ropsice. Manifestă ril e clin
ş i 111i croorga nis111 ele izolate diferă, de o bi cei, de cele
abcesele hepati ce. G radu l de suspi ciune clini că pentru ab
sele spleni ce trebui e să fi e ridi cat, întrucâ t a ceastă afecpu
este frecvent fa ta l ă da că nu este tra tată . C hiar ş i În stud
cele mai recente, diagnosti cul s-a stabilit, În 37% din caz
do ar pe ba za auto psiei. Deş i abcesele spleni ce pot ap;·
o cazio nal pr in dise111inarea p rin conti guitate a in feqie1
dise111inarea h e 111 a to ge n ă a infec ţi e i. Endocardita bacten
este cea 111ai frec ve ntă infec ţi e a s o c i a t ă (cap. 20). Abce
spl eni ce se pot dezvo lta la pa c i e n ţi care au pri mi t m·
rn ent imun osupreso r extins (m ai ales la cei cu malignir
ce impli că splina) şi la p ac i e nţii cu hemoglobinopatii
cu alte a fecţiuni hemato logice (în special la pac i e n ţii
siclemie) .
Deş i aproxim ativ 50% din p ac i e n ţii cu abcese sple1
prez i n t ă dure re a bdomin a l ă, în d oa r jum ă t a t e din caz
durerea este lo ca l i zată la ni velul cadranului superior star
Spl enomegali a este î nt â ln i t ă În 50% din cazuri. De o
cei , p aci e nţii prezintă fe bră şi l e u coc ito ză; într- unul ·
studii , febra a a p ă rut cu aproximati v 20 de zile înainre
stab ilirea d iagn osticulu i. Inves tigarea h emitoracelui sr~
poate ev id e nţi a anomalii la a u sc ultaţ i e, iar rad iograt•
toracice pot d escoperi u n infiltrat sa u un revărsa t pku·
stâng . C T- ul abdominal este cel m ai sensibil instrume
d e di agnosti c. Ecografi a poate fi uti l ă î n acest s cop.~
este 111ai pu ţi n se ns ib ilă. M etode le de i magistică spenti
p entru ficat- splină sau m e todel e cu gali u po t fi, de 3'·
m en ea , utile. Streptoco cii sunt cele mai frecven te bacrr·
izolate din ab cesele spleni ce, urm a ţi d e S. aureus - prob~
refl ec tând o asociere cu endo ca rdita. A fo st raporrat.
c reş te re a preva l e nţei izo latelor d e ae robi g ram-negan
aceste m icroorganisme provin adeseor i de la o infecpe
 . -u bacteriemie asoc i ată sau de la o altă s u rsă
1 ur111.1 1.~ cSpeciile de Sa l mo11e li a sunt 1.d e nt1.fi1ca te cu
i 0 n11n·11 ,1. · I . l
·stul de mare, mai ales a p ac 1 enţ11 cu ie 111 0-
„
•
l
\l'n1.1·
L1C .
ii de tipul s1clem ··s
ie1. pec11 1e anae ro b e rep re-
„
J,iinop·H· 11"tiv 5% din microbii izolati în studiile cele
113. ·ipro:-;11 " . - .
I· în să raportarea unm numar de „a bcese sten le
. "
1111
1
· . Pd'e ,·a faptul că nu s-a u fio l osit
· te h n1·c1·1e optim
· e de
J(C 111 IC .
hrr pentru anaerob1.
r Abcesele splenice
Din cau za m ortalit~ţ~i ri_dicate p~in a~cese s~lenice,
necto mia cu ant1b1ot1coterap1e adjuvanta a fo st
~~:siderată tradiţional tratamentul standa rd şi rămâne
1
mai bun ă abordare pentru abcesele complexe, mul-
~1~~culare sau pentru abcesele multiple. Totuşi, î~ unele
tudii, drenaju l percutanat a dat rezultate bune 111 cazul
:bceselor un ice, mici (< 3 cm) ş i acesta poate fi util şi
pentru pa c ienţ ii cu ris_c chirurgical ~r~scut. ~aci:n~ii care
urmează să fi e s upuşi splenectom1e1 trebuie sa fie vac-
cinaţi împotriva microorganismelor încapsulate (Strep-
rococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis) . Cel mai im portant factor determinant al
succesulu i tratamentu lui pentru abcesul splenic este
diagnosticul timpuriu.
Abcesele perirenale şi renale
>\bc~sele perirenale şi re nale sunt a fe c ţiun i rare. Într- un
u,hu realizat de Altemeier pe 540 de abcese intraabdo mi-
k. pr imele au fost res ponsabil e pentru ,d oar 0,02% din
p1t.1hza ri , iar cele di n u r mă , pentru 0,2%. In ainte de intra-
u ·t·rra antibioticelor, majo ritatea abceselor renale ş i peri-
11 ile erau de origine h e m a toge n ă, compli câ nd de o bicei
1eriemia prelung i tă, iar cel mai frecvent izo lat ge rm en
rJ .'i. aiireus. Acum, prin c ompara ţi e, > 75% din abcesele
mcnale ş i renale p rov in dintr-o in fec ţi e a trac tului urinar.
I tcq1a urcă de la vezica u r inară la rinichi, iar înaintea abce-
llll se d ezvoltă pielonefrita. B ac teriile po t invada direct
renc himul renal, dinspre medu l a ră spre c o rti ca l ă. Can alele
·ulare di n rinich i pot, de ase menea, fa cilita transportul
rmenilor. Zonele d e abces d ezvoltate în parenchimul
1JJI ie pot rupe în sp aţiul perire nal. Rinichii şi glandele
rrarenale sunt în conjurate d e un strat d e g răs im e p eri-
nală. care, la rândul ei, este în co njura tă de fascia Ge rota ,
rt se exti nde superi o r spre diafragm ă ş i inferi or spre gră -
mra pelviană. Abcesele care se extind în s p a ţiul p eri renal
lt a_i unge prin fascia Gerota în mu şc hii psoas ori transvers
Jominal, În cavitatea p e r i toneală a nte rio a ră, superior în
atiul subdiafragma tic sau inferior în pelvis. D intre fac to rii
nsc care au fos t a s o c i a ţi cu dezvoltarea d e abcese peri-
n.ile, cel mai important este nefro litiaza cu o bs tru cţia flu-
lui urinar. Dintre paci enţii cu abcese peri renale, 20-60%
'alculi renali. Printre fa ctorii de risc au fo st identifi cati
omaliile structurale ale trac tului urinar, antecedentele d'e
tht-rvenţii chirurgicale urologice, traumatism ele ş i diabetu l
arat.
Germenii cel mai frecve nt întâlniţi în ab cesele perire-
c şi renale sunt E. coli, specii d e Proteus ş i de Klebsie/la.
E. coli, ge r menul aerob cel mai frecve n t în fl ora co l o ni că, 281
pare a avea o capacitate vi rul e nt ă prop r ie în tractul u r in ar,
incl usiv fac to ri ce pro m ovează ade re n ţa la celul ele uroteli-
ale. Ureaza sec re t a t ă de speciil e de Proteus sc ind ează ureea,
creând astfel un m ediu mai alca lin ş i m ai osp itali er pentru
proliferarea b ac t e ri a n ă. Speciil e de Proteus sunt descoperite
frecvent în asociere cu ca lculi mari de stru vit, ca u za ţi de
precipitarea sulfatului amoni aco-m agnezian într-un m ediu
alcalin. A ceş ti calculi ser vesc ca loc de im plantare a in fec-
ţ i i l o r recurente de trac t urin ar. Deş i de cele ni.ai multe o ri
se i zo l ează o s in g ur ă specie ba c t e r i a nă din ab cesele perire-
nale şi renale, pot fi identifica te şi sp ecii multiple. În cazul
în care în cultu r ile din urină au fos t ide n tifi cate m ai ni.ulte
specii bac teri ene, iar pro ba nu a fos t co n ta min a tă cu fl o ră
peri ure tra l ă, diagnosti cul di fe re n ţ i a l ar trebui să ia În calcul
ş i abc es ul perirenal sa u re nal. C ulturile din urin ă po t fi
polimicrobi ene şi în caz d e di verti cul vezical.
Ab cesele re nale pot fi ca u za te d e in fecţ i a cu Ca ndida.
Acest fun g poate ajun ge la rini chi pe cale h e matoge n ă. De
asem enea , poate ajunge prin asce nsiune de la vezica u rina ră ,
caz în care este c arac te ri s ti că o b stru cţ i a u re te rală cu do puri
m ari de Candida.
Ta blou l clinic al ab ceselor p erinefre ti ce ş i renale este
destul d e nespecific. Cel puţin 50% din p ac i e nţi sunt fe brili.
D urerea poa te iradi a la nivelul organ elo r ge nitale sa u în
pi cio r, m ai ales atun ci câ nd in fecţ i a este ex tin s ă . Stabilirea
diagnosti cului abceselor perirenale, ca ş i al celor spl enice,
se face adeseor i cu în tâ rziere, iar ra ta m or ta lit ă ţii , co nfo rm
un o r stu d ii , este a prec i a b il ă, d eş i mai mi că decât în trecut.
Diagnosti cul de ab ces perirenal ş i renal trebui e luat foa rte
seri o s în considerare atun ci câ nd un pacient se prez int ă cu
semne ş i simptom e d e p i elon e frită ş i ră m â n e febril dup ă
4-5 zile d e tratam en t. M ai mult, suspiciu nea pen tru aceste
diagnostice c reş t e în preze nţa un ei fl ore po limicrobiene pe
uro c ultură, a unei litiaze urin are cunoscute sau a febrei ş i O.J
c:r
......
piur iei concomitente cu o u roc ultură s t er il ă . 11)
V>
E cografi a re na l ă ş i <;=T- ul abdo minal sunt cele m ai utile 11)
m etode de di agnosti c. ln preze nţa unui diagnostic de abces ::::> .......
renal sau perirenal , ar trebui exc l u să nefro litiaza, mai ales a:;
câ nd pH- ul urinar rid icat s u ge rează preze n ţa unui micro- c:r
O.J
o...
organism care sc ind ează ureea. o
3
::::>
O.J
11)
TRATAMENT Abcesele perirenale şi renale
Tratamentu l abceselor perirenale şi renale, la fel ca
al altor abcese intraabdominale, include drenajul puro-
iului şi tratamentul antibiotic specific germenului izolat.
Pentru abcesele peri renale, d renajul percutanat este de
obicei util. ·
Abcesele de muşchi psoas
O altă localizare a abceselo r o re prezi ntă mu şc hiul psoas .
Abcesele de la acest nivel pot fi rezultatul unei d i sem inări
hem atoge ne, prin contiguitate de la un p roces intraa bdo-
minal sau pelvian sau de la o s tru c tură o soasă din vec in ă tate
(de exemplu , corpul ve rtebral). O steom ielita a s o c i a t ă, ca
urm are a di se mină rii de la os la mu şc hi sau de la mu şc hi la
os este frecve nt ă în abcesele osoase. C ând m o rbul Pott era
frecvent, M ycobacterium tuberculosis era o ca u ză frecve nt ă de
282 abcese osoase. În prezent, în SUA se izo l ează de obicei din
TRATAMENT Abcesele de psoas T
abcesele osoase fi e S. aureus, fie un compl ex de microorga-
nisme enterice, inclusiv bacili aero bi ş i anaerobi gram-ne-
ga tivi. Izolatul este cel mai probabil S. aureus atunci câ nd Tratamentul include drenaj chirurg ical şi adrn inis.
abcesul de psoas provine dintr-o di seminare h ematogenă t rarea unui regim antibiotic specific microorganismelor
sa u prin contiguitate, de la un focar de osteomielită; o floră infectante.
mixtă e nt e ri că este cea mai probabilă etiologie atunci când
abces ul are sursă intraa bdomin a l ă sau pelviană . Pacienţii MULŢUMIRI
cu abcese de psoas se prezintă adeseor i la medic cu febră,
durere în abdomenul inferior sa u În zona lombară, o ri cu 1\.1ulţun1iridr. Dori F Zalez11ik pentru contribuţiile substa 111;
durere care iradiaz ă În ş old sa u în genunchi. Invest i ga ţia aduse acestui capitol în ediţiile anterioare ale Harrison's p„j1,
prin tomografie computerizată este cea mai util ă tehnică ples of Internai Medicine.
de diagnostic.

CAPITOLUL li
BOLI DIAREICE INFECTIOASE
•
ACUTE
-
=>
ro
~8-.
SI
•
TOXllNFECTll
•
ALIMENTARE
ro
VI
VI
ro- Regina C. LaRocque • Edward T. Ryan • Stephen B. Calderwood
3
ro
o
~

a..
ro
o C u va riaţii de la un disconfort minim p â n ă la boală care p rovoacă boli gastrointestinale sunt discutate în dec
.o
OJ
devastatoare însoţită de deshidratare, boala diareică în alte capitol e.
=> ac ută este una dintre principalele cauze de îmbolnă-
ro
vire la nivel n1ondial, cu un număr estim at de 4, 6 miliarde
de episoade În lume în fiecare an. Boala diareică este pe locul MECANISME PATOGENE
al doilea, după infecţ iile respirato rii, în clasamentul celor mai
Patoge nii enterici au dezvoltat multiple tactici pene
frecvente cauze infecţioas e de deces pe plan mondial. La
a depă şi mecanismele de apărare ale gazdei . C unoaşc er
copiii cu vârste < 5 ani, boala diareică este o cauză deosebit
de importa ntă de mortalitate. Anual, aproximativ dou ă mili- factorilor ce confe ră vir ul e n ţa acestor n1icroorganis111e e
importantă în di agnosti carea ş i tratam entul bolii.
oane de copii din aceas tă grupă de vârstă mor din cauza bolii
diareice; m ajoritatea acestor copii trăi esc în sărăcie, în regi-
uni cu resurse limitate. Agravân d malnutriţia şi redu când ast- Dimensiunea inocu/ului
fel suplimentar rezistenţa organismului faţă de a lţi age nţi
infectiosi, boala diareică este astfel un factor indirect si o Numă rul de microorganisme ce trebuie ingerate penr
pova;ă 1~rnlt mai mare în ceea ce priveşte îmbolnăvirile.' a provo ca boala variază considerabil de la o specie !J •
Marea varietate de manifestări clini ce ale b olii gas- Pentru Shigella, E. coli entero hemora g i că, Giardia la111blii1
trointestinale acute se asociază marii va rietăti de agenti Entamoeba, sunt suficiente 10-100 de bacterii sau de chi 5r
infecţioşi implicaţi , incluzând virusuri , bacterii şi paraziti pentru a produce infecţia, în vrem e ce pentru Vibrio eh•' .
(tabelul 26-1). Acest capitol discută factorii care per- este nevoie de ingerarea a 10 5- 108 germeni. D oza infect•:
mit patogenilor gastrointestin ali să producă boala , trece în de Salmonella vari ază mult, în funcţi e de specie, de gazJ
revistă m ecanism ele de apărare ale gazdei şi creionează o de alimentul care conţine gern1enu l. Abilitatea ni.icroor~
abordare privind evaluarea ş i tratamentul pacienţilor care nismelo r de a depăşi mecan ism ele de a părare ale gazdei
se prezintă cu diaree a cută . Microorgan sin1ele individuale implicaţii importante pentru transmiterea bolii; Shige/la, f.
TABELUL 26-1 283
PATOGENI GASTROINTESTINALI CE PROVOACĂ DIAREE ACUTĂ

EXAMENUL
LOCALIZARE BOALĂ MATERIILOR FECALE EXEMPLE DE PATOGENI IMPLICAŢI
MECANISM
Neinflamator (entero- Intestinul subţire pro- Diaree Fără leucocite în Vibrio cholerae, Escherichia coli
xima! apoasă fecale; creştere enterotoxigen (TL şi/sau TS),
toxine)
uşoară sau absentă E. coli enteroagregant, Clostri-
a lactoferinei fecale dium perfringens, Bacillus
cereus, Staphylococus aureus,
Aeromonas hydrophila, Plesi-
omonas shigelloides, rotaviru-
surile, norovirusurile, adenoviru-
surile enterice, Giardia lamblia,
Cryptosporidium spp., Cyclos-
pora spp., microsporidii

Inflamator (invaziv sau Colonul sau intestinul Dizenterie Leucocite polimor- Shigella spp., Salmonel/a spp.,
prin citotoxine) subţire distal sau diaree fonucleare fecale; Campylobacter jejuni, E. coli
inflamatoare creştere substan- enterohemoragie, E. coli ente-
ţială a lactoferinei roinvaziv, Yersinia enterocolitica,
fecale Listeria monocytogenes, Vibrio
parahaemolyticus, Clostridium
difficile, A. hydrophila, P. shige-
1/oides, Entamoeba histolytica,
Klebsiella oxytoca

Prin penetrare Intestinul subţire Febră ente- Monocite fecale Salmonella typhi, Y. enterocolitica
distal rică

Abrevieri: TL, enterotoxină termolabilă , TS, enterotoxină termostabilă . co

Sursă: după TS Steiner, RL Guerrant: Principles and syndromes of enteric infection, în Mandel/, Douglas şi Bennett's Princip/es and Practice of
o
nfectious Diseases, ed a 7-a, GL Mandell et al (eds), Philadelphia, Churchill Livingstone, 201 O, pp. 1335-1351.

r.taohemoragic, Entamoeba şi Giardia se pot răspândi prin Producerea de toxine

•:itact direct de la o persoană la alta, în vrem.e ce uneori
~ lte fi nevoie ca Salmonella să crească În aliment pentru
1
· ·ya ore înainte s ă ajungă la doza infecţioa să.
Aderenţa
\Ju meroşi germeni trebuie să adere la mucoasa gastroin-
. tmală ca pas iniţial în generarea procesului patogenic; ast-
• I. microorganismele care pot concura cu flora intestinală
rmală şi pot coloniza mucoasa au un avantaj important
pr?ducerea bolii. Proteine specifice de suprafaţă impli-
tt· 111 ataşare a bacteri ei la celulele intestinale sunt factori
Producerea uneia sau mai multor exotoxine este imp or-
tantă în patogenia a numeroase microorganisme enterice.
Astfel de toxine includ enterotoxinele, ce provoacă diareea
apoasă acţionând direct la nivel intestinal, citotoxinele, ce pro-
voacă distrugerea celulelor mucoasei şi o diaree inflama-
-vi
toare asociată, n.eurotoxinele, ce acţionează direct la nivelul
o
sistemului nervos central sau periferic .
~­
Prototipul de enterotoxi nă este toxina holerică , o prote-
ină heterodimerică formată dintr-o subunitate A şi din cinci
sub unităţi B. Subunitatea A co nţin e activitatea enzimatică a
-
:::i
ro
-8-.
toxinei, În vreme ce pentamerul su bunităţii B le agă holo- Cll

qrulenţă importanţi . De exemp lu, V. cholerae aderă la
Jr~mea În perie a enterocitelor din intestinul subţire prin
·zme specifice de suprafaţă, incluzând aici pilii co-reglaţi
toxme şi alţi factori accesori de colonizare. E. coli ente-
'.0xigenă, care cauzează o diaree apoasă, produce o prote-
de aderenţă numită factor antigenic de colonizare, necesar
croorganismului pentru a coloniza porţiunea iniţială a
tcitinului subtire înainte de a produce o e ntero toxină.
'./, enteropat~genă, agentul diareei la copiii 111.ici, şi E. coli
t~rohemoragică , ce provoacă o colită hemoragică şi un
roni hemolitic-uremic, produc factori de virulentă ce
n111r acest ·
. or m1croorga111sme· sa~ se ataşeze pe margmea
· ' 111
' toxinei holerice şi provoacă o diaree secretorie prin acelaşi
Ic a epiteliului intestinal şi să o distru gă .
toxina la receptorul de pe suprafaţa enterocitului, ganglio-
zidul GM t ·După legarea holotoxinei, un fragment al subu-
nităţii A este translocat prin membrana celulei eukariote în
c itoplasmă, unde catalizează ADP-ribozilarea unei proteine
fixatoare de GTP şi duce la ac tivarea persistentă a aden i-
lat ciclazei. Rezultatul final este o creştere a AMP ciclic în
m.ucoasa intestinală, ceea ce duce la cresterea secretiei ci- si
la scăderea absorbţiei Na +, cu pierderi de lichid şi l~ apariţia
diareei.
Tulpinile enterotoxigene de E. coli pot produce o prote-
ină numită entero tox ină termolabilă (TL) care este similară
m ecanism. Uneori, tulpinile enterotoxigene de E. coli pot
284 p ro du ce e nt e roto x in ă t er m os t a bil ă (TS), una dintre fo r-
m ele aces teia cauzâ nd diaree pr in ac tiva rea guanilat cicla -
zei şi prin c reş t e re a G MP ciclic intracelular. Unele tulpini
e nterotoxige ne de E. coli p ro du c atâ t TL, cât ş i TS.
Spre d e o se bire d e aces tea, c ito toxin e le b ac te ri e n e
di stru g celulele mu co ase i intestin ale ş i produc sindrom
di ze nteri c, cu scaune san guin o lente ce c onţin celule infl a-
m atoa re. Patogenii enterici ce produ c aces te citotox in e
includ Shigella dysenteriae de tip l , Vi brio parahaemolyticus ş i
Clostridium difficile. S. dysenteriae de tip 1 ş i tulpinil e E. coli
produ că toare de toxine produ c cito toxine puternice ş i au
fos t asociate cu epidemii de co li tă h e moragi că ş i cu sin-
d ro m. hemolitic-uremic.
N e urotoxin ele sunt de o bi ce i produ se de b ac terii în
afa ra gazdei ş i care, as tfel, produ c simptome la puţin timp
dup ă inge rare. Sunt in clu se aici toxin ele stafilo co cice ş i
cele ale Bacillus cereus, ce ac ţi o n ează as upra sistemului ner-
vos ce ntral, produ câ nd vă r să turi.
lnvazivitatea
D ize nte ria poate rezulta nu do ar În urma produ ce-
rii de cito toxine, dar ş i din in vazia b ac t e rian ă ş i distru -
ge rea celul elor mu coase i intestin ale. Infec ţiil e cu Shigella
ş i E. coli e nt e roinvaz i vă se ca r ac t e ri zează prin fa ptul că
mi croorganismele in va d e a ză ce lul elor epiteliului mu co-
sa l, se multipli că intrae pitelial ş i di se min ea ză ulteri o r la
celul ele î nvecinate. Sa lm on.ella produ ce di aree infl am a-
toa re prin invadarea mu coasei intestinului s ubţire , dar, în
ge n eral, nu este asoci a t ă cu di stru ge rea enterocitelor sa u
cu un sindrom dizenteri c compl et. Salmonella typhi şi Yer-
sinia enteroco litica pot p enetra mu co asa intestinală inta c t ă,
ro se multipli c ă intracelul ar în pl ăc il e Peyer ş i în gangli o nii
V> limfa ti ci meze nterici, apo i di se min ează prin flu x ul sanguin
V>
;:o cu produ cere de fe bră e nt e r a l ă, un sindrom. carac teri za t
3 prin fe bră, cefal ee, bradi cardi e re l a ti vă, durere abdomin a l ă,
ro
o
...., spl e no m egali e ş i leucopeni e.
a..
ro
o co rpi jo a c ă un rol important în protej area de in fecţii ent.
MECANISMELE DE APĂRARE ALE GAZDEI
'°
cu
:::i
ro Ţ in â nd cont de num ă rul imens de germeni ingeraţi cu
fi ecare m as ă, organi s mul -gaz d ă no rmal trebuie să comb a t ă
un influ x constant de age nţi p o t e nţi a l patogeni pe ntru
sistemul di gestiv. Studiile as upra infec ţiil or la p ac i e nţi cu
m ecani sm e de ap ă ra re alterate au dus la o mai bun ă În ţe­
legere a modurilor va ri ate În ca re gazda indemnă se p oa te
pro tej a de boli .
Flora normală
N um eroasele bacterii care se gă sesc În mod normal în
intestin fun c ţionează ca un m ecanism de apărare important
prin prevenirea c o loni zăr ii cu posibili patogeni e nteri ci.
Persoanele care au mai p u ţ i ne bac terii intestinale, precum
sugarii care nu ş i -a u dezvoltat î n că o colonizare e nt e ri că
normală sau p ac ienţii ca re prim esc antibiotice, pre zintă un
risc semnificativ m ai m are de a dezvolta infecţii cu pato-
ge ni enterici. Comp ozi ţi a florei intestin ale este la fe l d e
imp o rt a nt ă ca num ă rul de mi croorganism e prezente. Peste
99% din flora coloni că n o rm a l ă este fo rma tă din bacterii
anaero be, iar pH - ul acid ş i ac izii g raşi volatili produ11
aceste mi cro o rganism e par a fi ele m ente esenţiale în rci
te n ţa la colo niza re.
Acidul gastric
pH- ul acid al sucului gastr ic este o b a ri e ră imporr 4
în ca lea patogenilor enteri ci, iar la pa c i e nţii care aut
cut prin chirurgie gas tri că sa u ca re sunt aclorhidrici
alt motiv s-a rap o rtat o frecve n ţă c resc ută a i nfe eţiil or
Sa lm onella , C. lamblia şi cu o va rietate de he lminţi. Neur·
liza rea acidului gastri c prin administrarea de antiacide
inhibito ri d e_ p:rn1p ă de ~r? to 1; i sa u de blocanţi derece~·
H 2 - o practi ca obi ş nuita rn ra nd ~il pac i e nţilor spitaliz4·
c reş t e riscul col o ni ză rii ente rice. In plus, unele microor
nism e pot s upra vi e ţui ac idit ă ţii extrem e a m ediului gastr
rotavirusul, de exemplu, este foa rte stabil în m ediu aciu
Motilitatea intestinală
Peristaltismul normal re prez intă m ecanism ul fiziolo
de clearance al bac teriil o r din intestinul s ubţi re proxin
Atun ci câ nd motilitatea int es tina l ă este a fecta tă (de exe
piu , de tratam entul cu o pi o ide sa u cu alte m edican1e
antimotilitate, de anomaliil e anatomi ce sa u de s tă ril e
hipomotilitate), c reş t e frecve nţ a s uprade zvoltării bam
e ne ş i a infe cţiil o r la nivelul intestinului s ub ţ i re cu pat
ge ni enteri ci. Unii p ac i e nţi care prim esc hidroclorid du
noxil at ş i atropin ă (Lo m o til ) p e ntru infecţi a cu Sir (~•
prez intă febră prelungit ă ş i e limin ă microorganisme pt
p e rio a dă înd e lungată, În timp ce pa c i e nţii trataţi cu op
cee pentru gastroenteritele u şoa re cu Salmon ella prem
o frecve nţă m ai mare a bac teriemiei decât cei ne trataţi
o p1 acee.
Imunitatea
Atât răs punul imun celul ar, câ t ş i produ cerea de an
ri ce . Imunitatea um o r a l ă la patoge ni enteri ci co nstă
IgG şi IgM sistemici , pre cum ş i în IgA secretor. Sistem
imunitar de la nivelul mu coasei intestinale poate fi prir
lini e de apărare în calea multor patogeni gastroin testin
Lega rea antigen elor bac teri e n e d e s uprafaţa luminal"
celulelor M în intestinul s ub ţ ire distal ş i prezentarea an
ge nelo r că tre ţe s utul limfoid subepitelial du ce la proli
rarea limfocitelor sensibili za te. A ceste limfocite circuli
ni velul tuturor ţes uturil o r mu coase al e organismului 11
for mă de plasmocite secretoa re de IgA.
Factori genetici
Variaţiile gene ti ce ale gazd ei influenţea ză sus cept
bilitatea la boli diareice . Persoa n ele cu grupa O prez1n
su sceptibilitate m ai m are la b o li produse de V chofcr
Shigella, E. coli 0157 şi norovirus. Polimorfismele ge11
ti ce responsabile de produ cerea de m ediatori inflamatu
au fo st asociate cu infec ţi a cu E. coli e ntero agregativă.
coli producătoare de enterotoxină, Sa lmonella, C. d![fiolt
V cholerae.
 Diaree, greaţă sau vărsături I 285
I
~
Tratament si mptomatic
Tratament de rehidratare
ora l ă (vezi tabelul 26-5)

IRemisiune I
Ev alu ează:
Durata (> o zi)
8
Gravitatea (vezi în text)
I Boala continuă I

Solicitaţiistoricul privind:
e
Durata1 Tenesme 6
Febra 2 Cărsături 7
Aspectu l scaunului 3 Sursa comunăa
Frecventa miscăril or Utilizarea de
intestin.ale4 • antibiotic9 ~-
Durerea a bd o minalăs Că l ătoriile 10
şi
Obţineţi probe din scaun pentru a fi examinate
pentru prezenţa de leucocite (şi , în cazul
duratei > 1O zile, pentru prezenţa paraziţilor)

Neinflamatore
i
Inflamatoare (leucocite IExaminarea
!
scaunului ·I
(leucocite absente; prezente; vezi tabelul pentru prezenţa paraziţilor
vezi tabelul 26-1) 26- 1)

~ l
Continu aţi tratamentul
simptomatic (tabelul
Culturi pentru: Shige//a,
Salmonella, C. jejuni
I Tratament
spec1f1 c
antiparazitar I

26-5); în lipsa remisi- De lu at în considerare:

unii , se recomandă
evaluarea suplimen-
tară
De luat în considerare: tratament
antimicrobian empiric (tabelul 26-5)
FIGURA 26-1
Algoritm clinic pentru abordarea pacienţilor cu diaree
infecţioasă d ob ândită în comunitate sau cu toxiinfecţie
alimentară. Elemente-cheie: 1. Diareea cu durată ~ 2 săptă­
mâni este în general definită ca fiind cronică; în astfel de cazuri,
multe dintre cauzele diareei acute sunt mult mai puţin probabile
ş1 un nou spectru de cauze trebuie luat în considerare. 2. Febra
mplică de obicei o boală invazivă, deşi febra şi diareea pot
f şi rezultatul unei i nfecţii din afara tractului gastrointestinal,
precum malaria. 3. Scaunele care c onţin sânge sau mucus
ndică prezenţa unor ulceraţii la nivelul intestinului gros. Scau-
nele sanguinolente fără leucocite trebuie să alerteze personalul
aboratorul ui privi nd posibilitatea unei infecţii cu Escherichia
coli enterohemorag ică producătoare de tox ină Shiga. Scaunele
ioluminoase de culoare albă sugerează un proces localizat la
nvelul intestinul ui subţire , ce provoacă malabsorbţie . Scau-
nele profuze, ca apa de orez, sugerează prezenţa holerei sau
aaltui proces toxic similar. 4. Scaunele frecvente în decursul
unei perioade de timp pot oferi primul semnal de alarmă pri-
vnd instalarea deshidratării. 5. Durerea abdominală poate avea
cea mai mare intensitate în procesele inflamatoare cauzate de
Shigelfa , Campy/obacter şi de toxinele necrotizante. Durerea
la nivelul muscu laturii abdominale, provocată de pierderile de
electroliţi , pot apărea în cazurile grave de holeră. Meteorismul
abdominal este comun în giardiază. Un sindrom similar apendi-
c ei ar trebui să impună realizarea de culturi îmbogăţite la rece
citotoxina de C.difficile
I
pentru Yersinia enterocolitica . 6. Tenesmele (spasmele rectale
dureroase însoţite de imperiozitatea puternică de a defeca, dar
cu scaune în cantitate mică) pot fi un element sugestiv pentru
proctită , precum şi pentru shigelloză şi amoebiază. 7. Prezenţa
vărsăturilor implică o infecţie acută (de exemplu, o boală medi-
ată de toxine sau o toxiinfecţie alimentară), dar poate însoţi
şi o varietate de alte boli sistemice (de exemplu , malaria) şi
obstrucţia intestinală. 8. Pentru a identifica o sursă comună
de îmbolnăvire , este eficientă chestionarea pacientului în legă­
tură cu existenţa printre cunoscuţi a unei persoane bolnave
decât realizarea unei liste cu alimentele consumate recent de
acesta. Dacă pare probabilă existenţa unei surse comune, pot
fi investigate alimentele specifice. Vezi textul pentru o discuţie
privind toxiinfecţiile alimentare. 9. Administrarea unui tratament
antibiotic în prezent sau recent sugerează o diaree cu C/ostri-
dium difficile (cap . 47). Opriţi tratamentul cu antibiotice dacă
acest lucru este posibil şi luaţi în considerare analizele pentru
toxinele C. difficile. Utilizarea antibioticelor poate creşte riscul
de alte infecţii , precum salmonelloza. 10. Vezi textul (şi cap. 5)
pentru o discuţie privind diareea călătorului. [După TS Steiner,
RL Guerrant: Principles and syndromes of enteric infection , în
Mandell, Douglas şi Bennett's Principles and Practice of lnfec-
tious Diseases, ed a 7-a, GL Mandell et al (eds), Philadelphia,
Churchill Livingstone, 2010, pp. 1335-1351 ; RL Guerrant, DA
Bobak: N Engl J Med 325:327; 1991; cu permisiune.]
 TABELUL 26-2
286 Diaria infectioasă sau toxiinfectia
alimentară· · COMPLICAŢIILE POSTDIAREICE ALE BOLII DIAREIC~
INFECŢIOASE
Abordarea pacientului cu posibilă diaree infecţ ioasă
COMPLICAŢII COMENTARII
sau cu toxiinfecţie alimentară este ilustrată în fig . 26-1.
Diareea cronică Apare la aprox . 1 % din căJc
ANAMNEZA Răspunsurile la întrebări cu valoare
• Deficienţă de lactază torii cu diaree acută
diagnostică mare pot îngusta rapid gama de potenţiale
• Suprapopulare bacteri- • Protozoarele sunt resp 0~
cauze ale diareei şi pot ajuta la stabilirea necesităţii tra- ană a intestinului subţire sabile de aprox. 1/3 din
tamentului. Elemente impo rtante ale anamnezei sunt • Sindroame de malab- cazuri
detaliate în fig. 26-1. sorbţie (sprue celiac şi
tropical)
EXAMEN FIZIC Examinarea pacienţilor pentru
semne de deshidratare furnizează informaţii esenţiale Simptome nou instalate Poate fi precipitată de
privind severitatea bolii diareice şi nevoia de tratament sau exacerbarea unei diareea călătorului
imediat. Deshidratarea uşoară este indicată de senzaţia boli inflamatoare intes-
de sete, de gura uscată, de reducerea sudoraţiei axilare şi tinale
a volumului de urină eliminată , precum şi de uşoara pier- Sindrom de colon iritabil Apare la aprox. 10% din
dere ponderală. Semnele de deshidratare moderată includ călătorii cu diareea călă­
hipotensiunea ortostatică, mărirea pliului cutanat şi ochii torului
înfundaţi în orbite (sau, la copii, adâncirea fontanelelor) . Artrită reactivă(cunos- Probabilitate mare mai ales
Semnele de deshidratare severă includ letargia, obnubi- cută anterior ca sindrom după infecţia cu microor-
larea, pulsul slab, hipotensiunea şi semnele clare de şoc. Reiter) ganisme invazive (Shigella.
Salmonella, Campylobac-
ABORDAREA ÎN SCOP DIAGNOSTIC ter, Yersinia)
După ce este evaluată severitatea bolii, clinicianul tre-
Sindrom hemolitic-ure- Urmează unei in fecţ ii cu
buie să facă distincţia între boala inflamatoare şi neifla- mic (anemie hemolitică, bacterii producăto are
matoare. Cu ajutorul istoricului şi al elementelor epide- trombocitemie şi insufi- de tox ină Shiga (Shigella
miologice ale cazului, clinicianul poate evalua apoi rapid cienţă renală) dysenteriae tip 1 şi Eschen
nevoia de a face paşi suplimentari pentru a defini etiolo- chia coli enterohemoragică
gia specifică în scopul intervenţiei terapeutice. Examina-
Sindrom Guillain-Barre Probabilitate mare mai ales
rea unei probe din scaun poate oferi informaţii suplimen- după o infecţie cu Cam-
tare anamnezei. Aspectul macroscopic sanguinolent sau pylobacter
mucoid sugerează prezenţa unui proces inflamator. Tes-
rt>
tul pentru leucocite fecale (pregătirea unui frotiu subţire

-
~-
V>
rt>
3
rt>
din scaun pe lamă, adăugarea unei picături de albastru
de metilen şi examinarea picăturii la microscop) poate
trei zile şi p ână la dou ă săptămâni dup ă ce călătorul ajun.
sugera o boală inflamatoare la pacienţii cu diaree, deşi
o În zona cu resurse limitate; majoritatea cazurilor Încep să
~
valoarea predictivă a testului este încă în dezbatere. Un
a... manifeste în primele 3-5 zile. Boala este, În general, auto
rt> test pentru lactoferina fecală, marker pentru leucocitele
o mi tată, cu durată de 1-5 zile. Frecvenţa crescută a diareei
fecale, este mai sensibil şi este disponibil sub formă de
.o
QJ aglutinare latex şi de test ELISA. Cauzele diareei acute
rândul că lători l or către regiuni subdezvoltate este asoci,
:::J ingestiei de alimente sau de apă contaminate.
rt> infecţioase, clasificate în inflamatoare şi neiflamatoare,
Mi croorganismele ce provoacă diareea călă to rulu i var•
sunt enumerate în tabelul 26-1 . ază considerabil în funcţie de zonă (ta b elul 26- 3), dur
COMPLICAŢIILE POSTDIAREICE Compli- cum variază şi modelul de rezistenţă antimicrobia na.1
caţiilecronice pot urma după rezolvarea episodului dia- toate zonele, tulpinile de E. coli enterotoxigene şi entero.·
reic acut. Clinicianul ar trebui să solicite informaţii despre gregante sunt cele mai frecvent izolate de la persoanele
antecedentele de boli diareice dacă pacientul îndepli- sindrom clasic de diaree secretorie a călăt orului. I nfecţia c
neşte condiţiile din tabelul 26-2.
Carnpylobacter este caracteristică zonelor din Asia.

EPIDEMIOLOGIE
Istoricu/ călătoriilor
Dintre cele câteva milioane de oameni care că l ă­
toresc anual din ţările industrializate din zone tem-
perate în regiuni tropicale din Asia, Africa şi America Cen-
trală şi de Sud, 20-50% trec printr-un episod brusc instalat
cu crampe abdominale, anorexie şi diaree apoasă; astfel că
diareea călătorului este cea mai frecventă boală infectioasă
asociată călătoriilor (cap. 5) . Debutul survine de obi~ei în
Localizare
Centrele de îngrijire de zi înregistrează rate deosebi
de mari de infectii enterice. Rotavirusul este cel mai frei
ven t în rândul co'piilor cu vârste < 2 ani, cu rate de atac d
75-100% printre cei expuşi. C. lamblia este mai comu nă
1
copiii mai m ari, cu rate de atac puţin mai mici .Alte micr~
organisme comune, adeseori răspândite pe cale fecal-oral
sunt Shigella, C.jejuni ş i Cryptosporidiurn. Un element carac·
teristic pentru infecţia la copiii care merg la centrele ~(
îngriji re de zi este procentul mare de cazuri secundare ir
rândul membril or familiei.
 Vârsta 287
La nivel mondial, majoritatea cazurilor de morbiditate
ş1 mortalitate prin patogeni enterici afectează copiii < 5
ani. Sugarii hrăniţi la sân sunt protejaţi de alimentele şi apa
,AGENT ETIOLOGIC COMENTARII contaminate şi dezvoltă o oarecare prote cţ ie prin anticor-
pii materni, dar riscul lor de in fectie creste dramatic atunci
50-75
ea eterii când Încep să consume alimente s'olide. Expunerea la rota-
-~a col~ 10-45 Cel mai important virus este universală , cu majoritatea copi il or trecând prin
enterotox1gena agent etiologic prima infecţi e În primul sau al doilea an de viaţă. Copiii
E. coli enteroa- 5-35 Patogen enteric emer- mai mari si ad ultii sunt mai frecvent infectati cu noroviru-
gregantă gent cu distribuţie la suri .Alte 1;1icroo~ganisme care afectează mai ' frecvent copiii
nivel mondial decât adulţii includ E. coli enterotoxigenă , en teropa t ogenă şi
earnpylobacter 5-25 Mai frecvent în Asia enterohemoragi că, Shigella; C.jPjuni; ş i G. lamblia.
jejuni
Shigella 0-15 Cauză majoră a dizen-
teriei Statusu/ imunitar al gazdei
satmonella 0-15
0-5 Inclusiv Aeromonas, Gazdele imunocompromise au un risc crescut de diaree
Altele infecţioasă acută şi cron i că. Mai ales persoanele cu defecte
Plesiomonas şi Vibrio
cholerae ale imunităţii mediate celular (inclusiv cele cu SIDA) sunt
la risc Înalt de enteropatii invazive, ce pot include salmone-
Virusuri 0-20 loza, listerioza şi criptosporidioza. Persoanele cu hipogama-
Norovirus 0-10 Asociat cu călătoriile globulin emie au risc în special pentru colita cu C. difficile
tip croazieră şi pentru g i ardia ză. Pacienţii cu cancer au o probabilitate
Rotavirus 0-5 Frecvent mai ales la mai mare să dezvolte o infecţ i e cu C. difficile, ca rezultat
copii al chimi oterapi ei sau al sp it a li zări lor frecven te. Diareea
infecţioasă poate pune v i aţa În pericol În cazul gazdelor
Paraziţi 0-10
imunocompromise, cu co mpli caţii ce includ bacteriemia şi
Giardia lamblia 0-5 În cazul consumului de diseminarea metastatică a infecţiei. M ai mult, deshidratarea
apă de la izvoarele de poate compromite funcţia renală ş i poate creşte toxicitatea
apă dulce, în călăto­
medicamentelor imunosupresoare.
riile pe munte; conta-
co
minează resursele de o
apă din Rusia Toxiinfecţia alimentară
Cryptosporidium 0-5 Rezistent la tratamen-
Dacă istoricul bolii si examinarea scaunului indi că o eti-
tul cu clor
ologie neinflamatoare 'a diareei şi dacă există dovezi pen-
Entamoeba histo- <1
tru existenta unei surse comun e a îmbolnăvirilor, Întrebări
lytica
Cyclospora <1 privind tip~! alimentelor consumate şi momentul instalării
diareei după masă pot oferi indicii privind etiologia. Cau-
Alte situaţii 0-10 zele pot enţ ial e ale tox iinfecţiilor alimentare sunt indi cate În
Toxiinfecţie ali- 0-5 tabelul 26-4 .
mentară acută• Infecţ i a bacteriană ca u zată de o e nt ero toxină elaborată
Nu s-a identificat 10-50 în afara organismului gazde i, de exemplu boala cauza tă
agentul patogen de Staphylococws aureus sau de B. cereus, are cea m ai sc urtă
perioadă de in c ubaţi e (1-6 ore) şi durează de obicei < 12
Pentru agenţii etiologici, vezi tabelul 26-4. ore. Majoritatea cazurilor de toxiinfecţie a lim entară stafi-
Sursa: după DR Hill şi colab: Clin Infect Dis 43:1499, 2006. l ococ i că sunt urmarea contam in ări i de la purtători umani
infec taţi. Stafilococii se pot multiplica la temperaturi vari-
ate; astfel, dacă alimentele sunt lăsate să se răcească încet şi
rămân la temperatura camerei după ce sun~ găti te, germenii
În mod similar, spita lele sunt locuri care concentrează
ClJ

vor avea ocazia să formeze enterotoxine. I mbolnăvirile ce

infecţiile enterale . Diareea este una dintre cele mai frec-
l'Cnte manifestăr i ale infecţiilor nosocomiale. C. difficile este
au za pred ominantă a diareei nosocomiale în rândul adul-
ţilor În SUA. Klebsiella oxytoca a fost identifi cată ca fiind o
cauză de colită hemoragică asociată utilizării de antibiotice.
E. coli enteropatogenă a fost asociată cu epidemii d e dia-
ree În creşe . O treime din pacienţii din instituţi ile pentru
ingrijirea bolnavilor cronici dezvoltă anual o boală diareică
de gravitate semnificativă; mai mult de jumătate din aceste
·azuri sunt provocate de C. difficile producător d e citoto-
xine . Terapia antimi crobiană poate predisp une la colită
pseudomembra noasă prin alterarea florei colo nice normale
\I permiterea multipli că rii C. difficile (cap. 47).
urmează picnicurilor la care s-au consumat salate de cartofi,
maioneză ş i produse de patiseri e cu cremă oferă un exem-
plu clasic d e toxiinfecţie alimentară stafilococică. Diareea,
greaţa, vărsătur il e şi durerile abdominale sunt obişnuite, în
timp ce febra este m ai rară.
B. cereus poate produce fie un sindrom cu perioadă sc urtă
de incubatie - forma eme tică , mediată de o enterotoxină de
tip stafilo ~ocic - fie unul cu peri oadă m ai lungă de incuba-
ţi e (8-16 ore) - forma diareic ă; aceasta din urmă este pro-
voca tă de o enterotoxină similară enterotoxinei termolabile
produse de E. coli şi se manifestă prin diaree ş i crampe abdo-
minale, dar nu şi prin vă rsă turi . Forma emeti că a toxiinfec-
ţiei cu B. cereus este asoc iată cu co nsumul de orez prăjit şi
288 TABELUL 26-4 ANALIZE DE LABORATOR
TOXIINFECŢII ALIMENTARE DE CAUZĂ BACTERIANĂ
Multe cazuri de d.ia.ree rn;:inflamato.are s.unt au tolinii
PERIOADĂ DE sau pot fi tratate empiric, iar 111 aceste situaţu, stabilirea .
INCUBAŢIE, SURSE ALIMENTARE logiei nu este obligatorie. E. coli potenţial patogen nu;~
fi diferenţiat de flora fecală normală prin culturi de ru
0
GERMEN SIMPTOME FRECVENTE
.iar t ~s t e 1e pentru detectarea enterotoxme
. 1pr sunt indispot1
1-6 ore
Staphylococ- Greaţă, vărsături, Şuncă, carne de bile 111 maJOntatea laboratoarelor clmice. ln situaţiile în
cus aureus diaree pasăre, salată de se suspicionează holera, trebuie realizate culturi din sec4
cartofi sau cu ou, pe m edii selective, precum tiosulfat-citrat-su croză-să
maioneză, produse biliare (TCSB) sau telurit-taurocolat-gelatină (TTG):
cu frişcă Un test de aglut111are latex a permis depistarea practic'.
Bacillus Greaţă, vărsături, Orez prăjit rapidă a rotavirusului în scaun pentru multe laborato'
cereus diaree în timp ce reacţia de polimerizare în lanţ pentru ident:
8-16 ore carea revers-transcriptazei şi testele imunoenzimatice ir
Clostridium Crampe abdo- Carne de vită, de cifice pentru antigen au fost dezvoltate pentru depistar
periringens minale, diaree pasăre, legumi- norovirusului. Probele din scaun trebuie să fie exaniin
(vărsăturile sunt noase, sosuri prin teste rapide de imunofluorescenţă sau prin (mai pu
rare) sensibila) microscopie standard, pentru chisturile de Gia
B. cereus Crampe abdo- Carne, legume, sau pentru Cryptosporidium, dacă suspiciunea pentru ace1
minale, diaree fasole uscată, cere- microorganisme este mare.
(vărsăturile sunt ale Toţi pacienţii cu febră şi cu dovezi de boală inflamato.i:
rare) dobândită În afara spitalului trebuie să fie inves tigaţi pr
>16 ore culturi din scaun pentru Salmonella, Shigella şi Campyfoi
Vibrio chole-
rae
Diaree apoasă Fructe de mare, apă ter. Salmonella şi Shigella pot fi selectate pe mediu de a,
MacConkey sub formă de colonii care nu fermentează L
Escherichia Diaree apoasă Salată, brânză,
toza (incolore) sau pot fi crescute pe agar Salmonella-S/ 11
coli entero- carne, apă
sau în mediu lichid îmbogăţit cu selenit, ambele inhib.·
toxigenă
majoritatea microorganismelor, cu excepţia celor doL
E. coli ente- Diaree sanguino- Carne tocată de vită,
Evaluarea diareei nosocon1iale ar trebui să se concemre
rohemora- lentă preparate la grătar
iniţial pe C. difficile; culturile din scaun pentru alţi pat
gică din vită, mezeluri ,
geni dau rezultate slabe În acest context şi nu sunt eficie1 ·
lapte nepasteurizat,
:::J în raport cu costurile. Toxinele A şi B produse de tulpin
ro-
,...., legume crude, suc
patogene de C. difficile pot fi detectate prin teste imun
'":::::!"". de mere
Salmonella Diaree inflama- Carne de vită, de enzin1atice rapide şi prin teste de aglutinare latex (cap. r
ro
V> spp. toare pasăre, ouă, pro-
Izolarea C.jejuni necesită inocularea de n1aterii fecale pro
V>
duse lactate pete într-un mediu de cultL~ră selectiv şi incubaţia la 4~
ro- Campylobac- Diaree inflama- Carne de pasăre, în atmosferă microaerofilă. ln multe laboratoare din L
3
ro ter jejuni toare lapte nepasteurizat E. coli 0157:H7 este printre cei mai comuni patogeni 11
o...., laţi din scaunele sanguinolente macroscopic. Tulpinile.;
Shigel/a spp. Dizenterie Salată de cartofi sau
a.. acest serotip enterohemoragie pot fi identificate În labor
ro de ou, salată verde,
o legume crude toarele specializate prin sero tipare, dar şi În laboratoarek,
c.O
QJ
Vibrio parahe- Dizenterie Moluşte, crustacee spital, sub formă de colonii indol pozitive ce fermente„
:::J molyticus lactoza şi nu fermentează sorbitolul (colonii albe) pe pr
ro
cu sorbito! MacConkey. Dacă tabloul clinic sugerează po<
bilitatea unei amoebiaze intestinale, scaunul trebuie exan ·
nat prin test rapid de detectare antigenică sau (mai pun
contaminat; microorganismul este frecvent În orezul negătit, sensibil) prin microscopie.
iar sporii săi termorezistenţi suprevieţuiesc fierberii. Dacă
orezul gătit nu este ţinut la frigider, sporii pot germina şi
pot produce toxina. Incălzirea orezului înainte de servire Diareea infecţioasă sau toxiinfecţia
TRATAMENT bacteriană
poate să nu distrugă toxina preformată, termostabilă.
Toxiinfecţia alimentară produsă de Clostridium pe1§ingens
are şi ea o perioadă de incubaţie ceva mai lungă (8-14 ore) În numeroase cazuri, un diagnostic specific nu este
si este rezultatul supravietuirii sporilor termorezistenti în necesar sau nu este disponibil pentru ghidarea tratamen·
~arnea sau legumele gătite, insuficient. După ingerare, to~ina tului. Clinicianul poate merge mai departe pe baza infor·
este produsă în tubul digestiv, provocând crampe abdomi- matiilor obtinute din anamneză, din examina rea scau·
nale moderate si diaree; vărsăturile sunt rare, la fel si febra. nul~i si din' evaluarea severitătii deshidratări i. Scheme
Boala este autolimitată, rareori având o durată de > 24 de de tratament empirice pentru 'diareea călăto rul ui sunt
ore. listate în tabelul 26-5.
Nu toate toxiinfectiile alimentare au cauză bacteriană. Tratamentul principal constă în rehidratarea adecvată.
Agenţii nebacterieni ~i toxiinfecţiilor alimentare cu peri- Tratamentul holerei si al altor boli diareice deshidratante
oadă scurtă de incubaţie includ capsaicina, care se găseşte în a fost revoluţionat d'e promovarea soluţiilor de rehidra:
ardeiul roşu, şi numeroase toxine din peşte şi din fructele de tare orală (SRO), a căror eficacitate depinde de faptul ca
mare (cap. 131).
 289

~NDROMC_L_IN_l_C~~~~~~~--~--~~-------=-=~~--~~~~~~~~~~~~~~~--~~~
-----=-=:
poasă (fără sânge în scaun, fără febră), Lichide PO (soluţii de rehidratare orală, Pedialyte, Lytren sau apă mine-
[)iaree a
_ scaune moi pe z1·, f ara
" " d 1scon
' f o rt ·1n t est'1na I ra I")
a ş1· b'1scu1.1
·t· sara,1
" t'
12
ee apoasă (fără sânge în scaun, fără fobră), Subsalicilat de bismut (pentru adulţi): 30 ml sau 2 tablete (262 mg/
l)iaf aune moi pe z1, cu disconfort 1ntest1nal tabletă) la fiecare 30 de minute, 8 doze; sau loperamidb: iniţial 4 mg ,
1-2 se
urmat de 2 mg după fiecare defecaţie cu scaun moale, fără a depăşi 8
tablete (16 mg) pe zi (doza ce necesită reţetă) sau 4 comprimate (8 mg)
pe zi (doză OTC); medicamentele pot fi luate două zile
e apoasă (fără sânge în scaun , fără durere Antibioticec plus (în cazul adulţilor) loperamidb (vezi mai sus doza)
[)ia~ ") 2 . .
abdo minal ă , fără febra , ;;:: scaune moi pe z1

[)iZenterie (eliminarea de scaune sanguinolente) Antibioticec

sau febră(> 37,8°C)
Vărsături , diaree mini mă Subsalicilat de bismut (pentru adulţi; vezi mai sus doza)
()iaree la copii mici (< 2 ani) Lichide şi electroliţi (soluţie de rehidratare orală, Pedialyte, Lytren); conti-
nuarea alimentării, în special la sân; solicitarea medicului pentru deshi-
dratare moderată, pentru febră cu durata > 24 de ore, pentru scaune
sanguinolente sau pentru diaree ce durează de câteva zile}

Toţi pacienţ ii trebuie să primească lichide cu administrare orală (Pedialyte, Lytren sau apă minerală) plus biscuiţi săraţi. Dacă diareea devine
moderată sau severă , dacă febra persistă sau dacă apar scaunele sanguinolente sau deshidratarea, pacientul ar trebui să ajungă imediat la medic.
Loperamidul nu trebuie folosit de pacienţii cu febră sau cu dizenterie; utilizarea acestuia poate prelungi diareea la pacienţii cu infecţie produsă
de Shigella sau de alţi germeni invazivi.
Antibioticele recomandate sunt următoarele:
Cilătorie în ţări cu risc înalt, altele decât Thailanda: adulţi: (1) o fluorquinolonă , precum ciprofloxacinl , 750 mg în doză unică sau 500 mg x 2/
ZI 3 zile, levofloxacin, 500 mg în doză unică sau 500 mg/zi , 3 zile , sau norfloxacin , 800 mg în doză unică sau 400 mg x 2/zi , 3 zile; (2) azitromicină ,
1OOO mg în d oză unică sau 500 mg/zi , 3 zile; (3) rifaximin , 200 mg x 3/zi sau 400 mg x 2/ zi, 3 zile (nerecomandat în caz de dizenterie).
eop11 : azitromi cină, 1O mg/kg în ziua 1, 5 mg/kg în zilele 2 şi 3 dacă diareea persistă . Agent alternativ: furazolidon , 7,5 mg/ kg/zi , divizat în patru 00
doze, 5 zile. o
C61ătorie în Thailanda (cu risc de Campylobacter rezistent la fluorquinolone):
Adulţi: az itromi cină (la dozele recomandate mai sus pentru adulţi). Medicament alternativ: o fluorquinolonă (la dozele recomandate mai sus pentru
adu~i) .
Copii: la fel ca pentru copiii care călătoresc în alte zone (vezi mai sus).
Sutsa: d upă DR Hill et al: Clin Infect Dis 43:1499, 2006.

absorbţia faci litată de glucoză a sodiului şi a apei în intes-
tinul subţire rămâ ne intactă în prezenţa toxinei holerice.
Folosirea SRO a redus ratele mortalităţii pentru holeră
de la> 50% (în cazurile netratate) la < 1%. Au fost folo-
site câteva fo rmul e de SRO. Preparatele iniţiale au avut la
bază tratamentul pacienţilor cu holeră şi au inclus o solu-
ţie conţinân d 3,5 g clorură de sodiu, 2,5 g bicarbonat de
sodiu, 1,5 g cloru ră de potasiu şi 20 g glucoză (sau 40 g
sucroză) la un lit ru de apă. Un astfel de preparat poate
fi încă folosit pentru tratarea cazurilor grave de holeră.
Totuşi, numeroa se cazuri de diaree secretorie se asociază
cu pierderi electrolitice mai mici decât cele ce survin în
~leră;începând cu 2002, Organizaţia Mondială a Sănătă­
pia recom andat SRO „cu osmolaritate scăzută/cu continut
scăzut de sare" care sunt mai bine tolerate si mai efici~nte
ca SRO clasice. Aceste preparate conţin 2;6 g clorură de
sodiu, ~,9 g citrat trisodic, 1,5 g clorură de potasiu şi 13,5 g
glucoza (sau 27 g sucroză) pe litrul de apă. Formulele SRO
~~ţi nân.d ~rez sau cereale ca sursă de carbohidraţi pot fi
iar ma1 eficiente decât cele pe bază de glucoză. Pacien-
liicu deshid rata re severă sau la care vărsăturile împiedică
11\ceperea tratam entului oral ar trebui să primească soluţii
!le cale IV, precu m soluţia Ringer lactat.
Deşi majoritatea formelor secretorii de diareea călăto­
rului (de obicei cauzate de E. coli enteroagregantă sau de
Campylobacter) pot fi tratate eficient prin rehidratare, sub-
salicilat de bismut sau agenţi antiperistaltici, antibioticele
pot scurta durata boli de la 3-4 zile la 24-36 de ore. Nu s-a
dovedit că modificarea dietei ar avea un impact asupra
duratei bolii, în timp ce eficacitatea probioticelor continuă
să fie dezbătută . Majoritatea indivizilor care se prezintă cu
dizenterie (diaree saguinolentă şi febră) ar trebui să fie
trataţi empiric cu un antibiotic (de exemplu, o fluorquino-
lonă sau un macrolid) în aşteptarea rezultatelor testelor
microbiologice din scaun. Persoanele cu shigelloză tre-
buie tratate 3-7 zile. Cei cu Campylobacter beneficiază şi
ei adeseori de pe urma tratamentului antibiotic. Din cauza
creşterii rezistenţei Campylobacter la fluorquinolone, mai
ales în anumite zone din Asia, pentru această infecţie ar
trebui folosit un macrolid ca eritromicina sau azitromicina.
Tratamentul salmonelozei trebuie să fie personalizat.
Întrucât administrarea de antibiotice prelungeşte de
multe ori colonizarea intestinală cu Salmonella, aceste
medicamente sunt rezervate de obicei persoanelor cu
risc crescut de complicaţii date de salmoneloza dise-
minată, precum copiii mici, pacienţii cu dispozitive de
290
protezare sau cei imunocompromişi. Ant ibioticele nu
trebuie admin istrate persoanelor (şi mai ales nu copii-
lor) suspectate cu E. coli enterohemoragică . Analizele de
laborator pentru tulpinile de E. coli enterohemoragică au
arătat că un număr de antibiotice induc replicarea bacte-
riofagelor lambdoide producătoare de toxină Shiga, cres-
când astfel semnificativ cantitatea de toxină produsă de
aceste tulpini. Studiile clinice au susţinut aceste rezultate
de laborator, iar antibioticele pot creşte de 20 de ori riscul
de sindrom hemolitic-uremic şi de insuficienţă renală în
timpul infecţiei cu f. coli enterohemoragică. Un indiciu
clinic în diagnosticarea celei d in urmă este diareea san-
guinolentă cu febră redusă sau fără febră.
PROFILAXIE
Pentru scăderea prevalenţei bolilor diareice în ţările în
curs de dezvoltare sunt necesare măsuri de creştere a igienei,
cu scopul de a limita transmiterea fecal-orală a patogenilor
enterici. Călători i îşi pot reduce riscul de a contracta diaree
prin consumarea alimentelor doar fierbinţi şi proaspăt gătite,
prin evitarea legun1elor crude, a salatelor şi a fructelor nede-
cojite, şi prin consumul exclusiv al apei fierte sau tratate, cu
evitarea gheţi i . Puţini călător i şi turişti adoptă aceste restricţii
dietetice. Subsalicilatul de bismut este un agent necostisitor
pentru profilaxia diareei călătorului; se admini s trează în doză
de două tablete (525 mg) de patru ori pe zi. Tratamentul
pare să fie eficient şi sigur pe o perioadă de până la trei săp­
tămâni, dar poate duce la efecte adverse precum hiperpig-
mentarea temporară a mucoasei lin guale şi tinitus. O meta-
analiză sugerează că administrarea de probiotice poate reduce
ro
~.
V'I
;:o
3
ro
o
~
o..
ro
o
.o
QJ
:::J
ro CAPITOLUL 17
APENDICITA ACUTĂ SI
•
PERITONITA
William Silen
APENDICITA ACUTĂ
INCENDENŢĂ ŞI EPIDEMIOLOGIE
Apendicita este cea mai frecve ntă urgenţă chirurgi-
cală abdominală din Statele Unite, fiind realizate
anual peste 250.000 de apendicectomii. Din punctul
de vedere al vârstei, incidenţa maximă a apendicitei este în
decadele a doua şi a treia de viaţă, fiind relativ rară la vârste
extreme. Pe de altă parte, perforaţia este mai frecventă la
probabilitatea de contractare a diareei că l ătorului cu 1;
Antibioticele administrate profilactic, deşi eficiente, nu 1
în general recomandate pentru prevenirea diareei călătorul
cu excepţia situaţiilor În care călătorul este imunodeprii
sau are alte boli subiacente care îl plasează la risc crescui
morbiditate din cauza infecţiilor gastrointestinale. Rii,
efectelor adverse şi posibilitatea dezvoltării unei infectii
un microorganism rezistent la antibiotice sau cu ba~te
invazive, mai agresive, justifică mai degrabă instituirea un
ţratament empiric, de scurtă durată, dacă apar simptonie
In cazul În care este indicată profilaxia, În regiuni precL
America Latină şi Africa, unde predomină E. coli neinva 11
ca agent al diareei călătoru lui , poate fi lu ată în consider
rifaximina, antibiotic neabsorbabil. Aceasta nu este eficien
împotriva enteropatogenilor invazivi.
Posibilitatea exercitării unui impact n1ajor asupra 1110
bidităţii şi mortalităţii asociate cu bolile diareice la 1111
mondial a dus la eforturi intense pentru dezvoltarea un
vaccinur i eficiente îqipotriva agenţilor patogeni co1nu
bacterieni sau virali. ln prezent, este disponibil un vacc
antirotavirus eficient. De asemenea, sunt disponibile vacc
nuri împotriva S. typhi şi V cholerae, deşi prot ecţia pe ca
o oferă este incompletă ş i /sau de scur tă durată. In prezei
nu sunt disponibile comercial vaccinuri eficiente Împotn
Sh igella, E. coli enterotoxigenă, Campylobacter, Sa/1110111
nontifoidă, norovirusurilor sau paraziţilor intestinali.
MULŢUMIRI
Mulţumiri rlr. Joan R. Buttaton pentru contribuţiile substa11
ale aduse ca unul dintre autorii acestui capitol În ediţiile a11tc
oare ale Harrison's Principles of Internai Medicine.
copilul mic şi la vârstnic, perioade în care rata mortalităţii este
la cel mai înalt nivel. Femeile şi bărbaţii sunt afectaţi Î~ P~
porţii egale, cu excepţia perioadei de la pubertate ş1 pana
25 de ani, când bărbaţii sunt mai frecvent afectaţi, raportul f
sexe fiind de 3:2. Incide nţa apendicitei în SUA a rămas con
stantă în ultimii 30 de ani, în timp ce aceasta este mult !11
redusă în ţările subdezvoltate, n1ai ales în anumite zone dir
Africa si În rândul celor cu statut socioeconomic scăzut. R Jt
de mo~talitate în SUA a scăzut de opt ori între 1941 şi 19-
însă a rămas la valoarea de <1 la 100.000 de cazuri de atull'
pATOGENEZĂ
A endicita este consid era tă rezultatul obstrucţiei lume:
Papendicular. Cel mai frecvent, obstrucţia este cauzata
ului' fecalom, care rezu 1ta d.m acumu Iarea ş1. con d ensarea
V
TABELUL 27-1
291
ORIGINEA ANATOMICĂ A DURERII PERIOMBILICALE
ŞI A CELEI DIN FOSA ILIACĂ DREAPTA ÎN
DIAGNOSTICUL DIFRERENŢIAL AL APENDICITEI

0 11
,k , iilor fecale, organiza te în jurul fibrelor vegetale. Alte Durere periombilicală
inJtt'. ale obstrucţiei sunt reprezentate de foliculi limfoizi Apendicită
111Z~ . . . c .. . 1 (d 1
· - ·ri de volum consecutiv unei l11Lecţ11 vira e e exemp u, Obstrucţia intestinului sub-
111.1n , · · (d I · · A ·
'1a) bariu mgroşat, v1erm1 e exemp u , oxrnn, scans, ţire
nqeo ' · (d 1 · ·d
(. ia) sau de tumon e exemp u , ca rcm01 e sau carci- ·
Gastroenterita
'111111e) .Alte modificări anatomopatologice includ ulceraţia Ischemia mezenterică
110J1 v • . . v , v c
, ndicu l ară, a care1 etlo 1og1e este necunoscuta , msa a LOSt
Durere la nivelul fosei iliace drepte
Jf ~erată o posibilă cauză virală. Infecţia cu Yersinia poate
LI~ ·i·a această afec tiun
't.'llt ' '
e, Întrucât s-au descoperit titruri Cauze gastrointestinale Cauze ginecologice
" Jlte de anticorpi care fixează compl em.entul la pân ă la Apendicită Turnară/torsiune ova-
1
~:J"o din pacienţii cu apendicită . Ba cteriile din lumen se Boală inflamatoare intes- riană

·11 nilt ipli că şi invadează peretele apendicelui pe mă sură ce tinală Boală inflamatoare pel-
rcsiunile crescute intraluminale produ c di~tensie venoasă Divert i culită dreaptă viană

~ duc la compromiterea fluxului arteria l. In stadiul fin al,
Jpar cangrena şi perfor_aţia . Dacă procesul _avansează Într-un
nnn lent, organele adiacente apend1celm , precum il eonul
raminal, cecul sa u omentul, delimitea ză zo na apendicul a ră
atecrată, astfel încâ t rezultatul este un abces localiza t. Dacă
kgradarea vasculară avansează rapid poate rezulta perfora-
:ia: cu vărsart;_a conţinutului apendicular direct în cavitatea
bJo minal ă. In cazul abceselo r primare localizate, rup tura
nrr-un timp secu nd poate p rod uce fistule Între ap endice
11 vezica urinară, intestin s ubţire, sigmoid sau cec. Ocazio-
n.11, apendicita acută poate fi prima manifestare a maladiei
Croim.
În timp ce ape ndicita c ronică poate apărea ş i În cadrul
mbercul ozei, al amoebiazei sau al actinomicozei, un aforism
·!mic util declară că i1iflam aţia apendicula ră cron ică nu este În
·111>d obişnuit cauza durerilor abdominale prelungite pe o perioadă
:1 săptăm âni sau luni. Spre deosebire d e aceasta, ape ndi cita
cu tă recurentă apa re frecve nt cu amelio rarea co mpletă a
11111ptomelor şi a inflamaţiei între perioadele de ac utizare.
-\pendicita acută rec urentă poate să apară ş i în cazul În care,
după apendicectomia iniţială , se păstrea ză un bont apendi-
,·1dar prelungit.
MAN IFESTĂRI CLINICE
Tabloul clinic patognomoni c pentru apendicita acută
onstă în disconfo rt abdominal si anorexie. Durerea este
lllt[ial descrisă ca fiind l ocalizată în zona periombilicală,
lupă care migrează în fosa iliacă dreaptă . Aceas tă secve nţă
Jasică a simptom elo r apare la doar 66% din pa ci enţi. Diag-
:iosticele diferenţiale pentru durerea abdominal ă periom-
11licală şi durerea de fosă iliacă dreaptă sunt rezumate în
tabelul 27-1. Durerea a bdominală periombilicală este de
ttp visceral, apărâ nd consecutiv destinderii lumenului apen-
dicular. Această durere este tra nsmisă de fibrele nervoase
de tip C cu condu cere lentă, fiind vag l ocaliza tă la nivelul
regiu nii periombilicale sa u epigastrice. În general, durerea
~ 1 te mod erată, de obicei sub formă de crampe, cu o durată
de patru până la şase ore, şi poate să nu fie raportată d e
nd_1vizii stoici (cu un prag de durere ridicat). Pe m ăsură
:e inflamaţia se extinde la suprafaţa peritoneului pari etal,
durerea devine somatică, constantă, cu intensitate crescută
1agravată cu mişcarea sau tusea. Nervii aferenţi parietali
Unt fibre de tipul A delta, care conduc impulsul rapid şi
Gastroenterită Cauze renale
Hernie inghinală Pielonefrită
Abces perinefric
Nefrolitiază
unilateral. Ele l oca li zează durerea la nivelul fos ei iliace drepte.
Anorexia apare frecvent, un pacient înfometat de obicei nu
are apendi c it ă ac ută. Greaţa şi vărsăturile apar în 50-60% din
cazuri, î nsă vărsăturile sunt, de obicei, autolimitate. Modi-
ficăril e tranzitului intestinal are valoare diagno s tică redusă,
întru cât acestea sunt greu observabile, deşi diareea produsă
prin juxtapun erea apendicelui inflamat cu sigmoidul poate )>
"O
cau za dificultăţi de diagnostic. În cazul în care apendicele ro
::J
a...
este poziţionat în vecinătatea vezicii urinare, poate să apa ră
C! .
disuria sau urinarea frecven tă . Q;"
Examenul clinic variază în funcţi e de timpul examinării ,....,
OJ
în core l a ţie cu debutul bolii şi de poziţia apendicelui , care c:::
......
poate fi situat profund, În fundul de sac pelvian , în fosa ili- OJ<
- VI
acă dreaptă (aflându-se În relaţ i e cu peritoneul, cecul sau
intestinul s ubţire), în hipocondrul drept (mai ales în timpul
sarcinii) sau chiar în fosa ilia că s tângă. Diagnosticul nu poate fi
confirmat dacă sensibilitatea nu poate fi provocată. Deşi sensibi- ......
OJ
litatea (durerea la palpare) poate lipsi în stadiile precoce de
durere vi sceral ă, În final se dezvoltă şi este mereu prezentă în
orice localizare coresp un zătoare po ziţi ei apendicelui. Dure-
rea la palpare este descrisă tipic în punctul McBurney, cu
localizarea anatomică la unirea treimii laterală cu două treimi
mediale pe linia care un eşte spina ili acă antero-superi oară cu
ombilicul. Sensibilitatea abdominală poate lipsi complet În
cazul în care apendicele este localizat retrocecal sau pelvian,
caz în care singurul semn este reprezentat de sensibilitatea în
flanc, la examinarea pelvisului sau la tuşeul rectal. Durerea
în fosa ili acă dreaptă după aplicarea presiunii prin palpare în
fosa iliacă stângă este de obicei prezentă, ea poate lipsi însă În
stadiil e precoce ale bolii. Flectarea şoldului drept şi mi şcarea
prudentă a pacientului sunt cauzate de implicarea peritone-
ului parietal. Hiperestezia pielii la nivelul fosei iliace drepte şi
semnul psoasului sau al obturatorului pozitiv apar de obicei
tardiv ş i rar au importanţă diagnostică .
Temperatura este de obicei normală sau uşor ridi ca tă
[37 ,2-38°C (99-l00,5°F]), însă o temperatură > 38,3°C
(101°F) ar trebui să sugereze perforaţia. Tahicardia este
proporţională cu creş t e r ea temperaturii. Rigiditatea şi
292 sensibilitatea devin mai pronunţate pe măsură ce boala pro-
gresează spre p erforaţie ş i peritonită lo ca li zată sau d ifu ză .
p istensia este rară, sugerând apariţia peritonitei difu ze severe.
In caz de perforaţie l ocal i zată poate să apară o masă , dar de
obicei nu este d e tectab il ă decât după aproxim ativ trei zile
de la debut. O prezenţă mai recentă de trei zile s u gerează
mai degrabă carcinom al cecului sa u boală C roim. Perforaţia
este rară În prim ele 24 de ore de la debutul simptom elor,
dar poate să apară la până la 80% din cazuri după 48 de ore.
Deş i le ucocito za m o d e ra tă (l 0 .000-18.000 ce lul e/ ~L L
cu devierea la stânga a formulei leucocitare) este frecventă,
absenţa leucocitozei nu exclu de apendicita acută. Leucoci-
toza cu peste 20.000 de elemente/ µL s u ge rează peforaţie
probabilă. Anemia şi prezenţa sângelui în scaun su gerează
diagnosticul primar de ca rcin om al cec ului, cu precădere
la pacienţii vârstnici. Dacă apendicele se a flă în vec in ătatea
vezicii urinare sau a ureterului drept, la examenul sumarului
de urină se pot depista rare leucocite sau hematii fără bacte-
rii. Rolul sumarului de urină este În principal de a exclude FIGURA 27-1
diagnosticul diferenţi a l al apendicitei ac ute cu afecţiunile CT cu contrast oral şi intravenos în apendicita a cută.
tractului genito-urinar care pot mima simptomatologia. remarcă îngroşarea peretelui apendicular şi infiltrarea grăs·
Radiografiile au o va loare limitată , cu excepţia si tu- periapendiculare (săgeată) .
aţ i e i î n ca re este prezent un fecalom radio-opac (5% din
pacienţi) la nivelul fosei iliace drepte (mai ales la copi i). ln
Apendicita apare la una din 500-2.000 de sarcini sit
co ns ec inţă, nu se reco m a nd ă obţin erea de radiografii abdo-
cea mai frecventă afecti un e ex tra uter in ă care nece~i t
min ale de rutin ă decâ t dacă se asoc i ază cu preze nţa altor
int e rve n ţ i e c hirurg i ca l ă abdomina l ă. Diagnosti cu] polt
afecţiuni , precum obstrucţia int es tinal ă sa u calculul urete-
Întârziat sau chiar ratat atât din cauza prezenţei frecvente
ral. Diagnosticul de apen di c ită poate fi sugerat de ecografia
disconfortului abdom in al, a g reţe i şi a vă rsă turil or În cur
a b do min a lă , care d ece l ează prezenţa unui apendice mărit
sarcinii, cât ş i din cauza dep l asă rii treptate a apendicelui c.
de volum , cu p e reţi îngroşaţi. Ecografia a bdominal ă are o
fosa ili acă dreaptă către hipocondrul drept, În trim estrt
valoare ridicată în excluderea altor cauze de durere abdo-
al doilea şi al treil ea de sa rc in ă. Ap endicita apare cel n
minală, precum chi sturile ovar ie ne, sa rcina ec topi că sau
frecvent în trim estrul al do il ea de sa rc ină. Diagnosti cul
abces ul tubo-ovarian. Câ teva studii recente au demon strat
rea li zează cel mai precis prin ecografie a bdo mina lă, cu
beneficiul tomografiei computeri za te (CT) cu sau fără con-
V\ acu rateţe de 80%. Dacă, însă, p erfo raţia s- a produs deja, at
V\ tras t În defavoarea ecogra fi ei abdo min ale ş i a radiografi ei rateţea tehnicii ecografice scade la 30%. Int ervenţia preco
ro- abdominale simple În ceea ce pri veş te diagnosticul de apen-
este esenţial ă pentru că in c id enţa compromiterii fatuhn
3 dicită acu tă. Modifi că ril e CT sugestive pentru diagnosti cul
ro pre ze nţa unui apendice normal este de 1,5%, În timp ce
o de a p en di c ită acută sunt îngroşa rea apendicelui , infiltrarea caz de pe1foraţie este de 20-35%.
CI.. grăs imii periapendiculare şi, frecvent, preze nţa unui fecalom
ro
o (fig. 27-1 şi 27-2) . Val oa rea predictivă pozitivă a exame-

'°
QJ
:::J
ro
nului CT în diagnosticul apendicitei acute este de 95-97%,
acura te ţ ea globală fiind de 90-98%. Lipsa vizualizării apen-
dicelui la CT se asociază cu prezen ţa unui apendice normal
în 98% din cazuri . Pneumo per itoneul nu este Întâlnit în
mod obisnuit, nici m ăcar în caz de perforatie apendiculară.
În ti~p ce simptomele şi semn ele tipice ap endicitei
ac ute pot fi întâlnite în 50-60% din cazuri , ex i s tă o vari-
etate de tablouri clini ce atipice ale bolii, mai ales la vâ rste
extreme şi în sa rcină. La copiii sub 2 ani, in c id e nţa perfo-
ra ţiei ş i a peritonitei ge neralizate este de 70-80%, se pare
din cauza în târzierii diagnosticului. Astfel, la orice copil cu
diaree, vo mă, durere abdo minal ă trebuie ridicată rapid sus-
piciunea de apendicită acu tă . Febra este nmlt mai frecventă
la aceas tă categorie de vârstă ş i distensia abdominal ă este
frecvent singurul semn clinic. La vârstnici, durerea ş i sen-
sibilitatea abdominală sunt frecvent ate nuate, ceea ce duce
la întârzierea stabilirii diagnosticului corect şi la o incidenţă
de 30% a perforaţiei la pacienţii peste 70 de ani. Pa c i enţii
mai în vâ r stă se pre zintă frecvent iniţi a l cu o masă abdomi-
nală puţin dureroasă (un abces apendicular primar) sau cu
o b s trucţi e inte s tinală prin ade re nţ e, care apare la 5-6 zil e FIGURA 27-2
după p erforaţia iniţial ă apendiculară nedectată. Fecalom apendicular (săgeată) .
 fAGNOSTIC DI FE RENŢIAL
o . _.ta ac ută a fiost denumita
~" ~ JJ t IILI ' ' . . .
V . mareIe 11111/ator,
. .
. .
r _ l difi cil de stabilit m ai al es la fe m eil e t111ere. Este
ul IJ! J! l I dv . fc
- anamneza a111anunpta care sa in c u a 111 o rma-
V V • V V •
11n.1 I.1 oactivitatea sexuaIv . ··1
a şi preze nţa sec re ţn o r vagma e.
< ·
1,k,pre ~ ahida diagn osticu l diferenţial Între ap endi cita
t" J,[,J v. " I . (B P) ·p
' ·_ · boala inflamatoare pe v1ana l . reze nţ a unor
V
u t.l ) I . 171·11 a]e fetide si a diplococilor gram - negati vi intra-
rt' W v,1„ , . •
, · es te patogno m o m ca pentru BIP D urerea la mob1-
I
!u .1n . d . .fi .
. cervixul ui este, e asem en ea, m ai sp ec1 1ca p entru
zJrt.l - poată să apară si în apendicita acută În caz de p er-
BIP. 1il'a .' • - . •
. ia u da că apen di cele se afl a 111 vec m atatea uterulm
r.i nc
·
. fi 1· I I · d C .r
c:xelor. Ruptura o icu .u u1 . e maJ apare m ai a es a
u .1 .11 1 • . . , Id
nlocul ciclu lu1 m enstt·:1al_ ş1 va p rovo ca 111 g_e n era urer:
cniibilitate mai. difuza şi cu 111tens1tate m ai puţm severa
.·t cele caracten st1ce apendicitei acute. Ruptura unui chtst
~:'.rp Iutea/ e_sre identică di~ p~n c t de ve~ere clini c cu rup~
un ui fo li cul de Graaf, msa apare la m ceputul c1clulm
[UfJ . I . . . b
r icnirrual. D iagnosti cu unei sarctru tu are rupte se .ace;, prm
J. ·darea unei mase pseudotumorale penan ex1ale, a sange-
rinlor vaginale şi pri n pozitivarea testului de sa rcină . Torsi-
„1 11 1111 i chist ovarian şi endometrioz a p o t fi difi cil d e dife-
rrnp.it de apendi cită. Ecografia şi laparoscopia sunt frecvent
uk în di agnosti cul dife re nţial al tuturor acesto r afe cţiuni
. rr.ic tului genital fe minin.
Li uJJ pacient cu sensibilitate la ni velul fo sei iliace drepte
t".irc intraop erato r se d e s c operă un ap e ndi ce normal,
f rac nţa un or adeno p atii uşor eritematoase la rădăcina
ac nterului s ug e reaz ă diagnosti cele de linifade nită acută
, :m terică ş i gas troen te rită acută. R etrospectiv, este posibil ca
c') ti pa c i e n ţi să fi prezentat o te mp e ra tură m ai îna ltă, dia-
, ,. durere si sensibilitate a bdominală m ai difu z ă si limfo ci-
. ,,;_ Intre ~rampe, abdomenul este complet rela;a t. C opiii
1r 1:i fi e afe ctaţi mai frecvent ca a dulţii. Unii dintre a c e ş ti
. ·1c nţi au i nfe cţ ii cu Y. pseudotuberculosis sa u Y. enterocoli-
• .1, 1 itu aţ i e În care diagnosti cul este pus prin culturi din
; rdcva te de la n ivelul adenopatiilor m ezenteri ce sau prin
.rrode serologice (ca p. 64). În gastroenterita cu Salmonella ,
:nnde abdom inale sunt similare, d eş i durerea poate fi mai
1eră ş i mai locali za t ă, febra şi friso an ele fi ind frecvente.
\pari\ia unor simptome similare la alţi m emb r i d e fami-
·: ·ori entează , de asemenea, diagnosticul în acea stă direcţie .
I 11tcrita regională (boala C roim) este d e obicei aso ci ată cu un
toric îndelun gat al simptomelor, cu exace rbă ri anterioare
Jfl' au fost interpretate ca episoade de gas troe nte rită dacă
hgnosti cul nu a fos t pus anterior. Frecvent se poate palpa o
• 11ă inflamatoare. Diagnosticul difere nţi al se poate fa ce cu
•lecistita acută, ulcerul perforat, pan creatita a cută , di verti-
::rra acută , obstru cţia intestinal ă prin stran gulare, calculul
.retera] şi pielo nefr ita.
AMENT Apendicita acută
Dacă diagnosticul este incert, se recomandă 4-6 ore
de observatie atentă cu examene abdominale seriate.
Antibioticei~ nu ar trebui administrate atât timp cât diag-
nosticul este incert, întrucât nu vor face decât să ascundă
apariţia perforaţi ei. Tratamentul apendicitei acute presu-
puse constă în intervenţie chirurg i cală precoce şi apen- 293
d"iagnos- dicectomie pe cât de repede posibil. Apend icectomia
poate fi realizată laparoscopie de cele mai multe ori şi se
asociază cu un necesar scăzut de narcotice postoperator
. 1
şi cu externa rea mai rapidă . Descoperirea unui apendice
normal în 15-20% din cazurile de apendicectomie este
acceptabilă cu scopul de a evita perforaţia . Utilizarea
laparoscopiei precoce în locul observaţiei clinice atente
.
nu a demonstrat un beneficiu clinic în managementul
pacienţilor cu durere abdominală nespecifică .
. Abordarea clinică este diferită în cazul descoperirii
unei mase pseudotumorale palpabile la 3-5 zile de la
. I 1
simptomele iniţiale. Aceasta sugerează prezenţa unui
flegmon sau a unui abces, iar încercarea de a le exciza
chirurgical se soldează frecvent cu complicaţii. Astfel de
pacienţi necesită tratament antibiotic cu spectru larg,
drenajul abceselor cu diametrul >3 cm, repleţie volemică
parenterală şi repaus alimentar, conduită care duce la
f; .
rezoluţia simptomelor într-o săptămână. Apendicectomia
de interval (,,la rece") poate fi efectuată în siguranţă după
6-12 săptămâni. Un studiu clinic randomizat a demon-
strat că antibioticele singure pot trata eficient apendicita
acută neperforată la 86% din adulţii de sex masculin.
Totuşi, utilizarea antibioticelor ca unică terapie s-a aso-
ciat cu o rată mai înaltă de recurenţă decât în cazurile în
care s-a optat pentru intervenţia chirurgicală în timpul
al doilea. Dacă masa creşte în dimensiuni şi pacientul
capătă aspect toxic, este indicată drenarea abcesului.
Perforaţia liberă duce la peritonită generalizată şi lacom-
plicaţiile acesteia, incluzând abcese subnefrice, pelviene
sau cu altă localizare, care pot fi evitate prin diagnostic
timpuriu . Rata de mortalitate pentru apendicita neperfo-
rată este O, 1%, puţin mai mare decât cea asociată riscului
anesteziei generale, în timp ce perforaţia i mplică o mor-
talitate de 3% (chiar 15% la vârstnici) .
PERITONITA ACUTĂ
Peritonita re prezintă o inflamaţi e a p eriton e ului; din
punctul de vedere al localizării, poate fi difuză sau locali-
zată, din punctul de vedere al istori ei naturale poate fi acută
sau croni că, iar din punct de vedere patoge ni c, infecţioasă
sau a se pti că . Peritonita acută este cel mai frecvent de natură
infe cţioa să ş i este ca u zată de perforaţi a unui viscer abdomi-
nal (fiind d e numită pe ritonită secundara) . Când nu se găseşte
o s ursă intra a bdomnială, peritonita infec ţio asă este de numită
priniară sau spo ntană. Peritonita ac ută se aso c ia ză cu scă d e ­
rea peristaltismului intestinal, rezultând distensia lumenului
prin acumularea d e gaz ş i fluid (ileus adinarnj c) . Acumula-
rea intraluminal ă de fluide, împre ună cu stoparea aportului
lichidian oral, conduce rapid la dep l e ţi e vol e mi c ă intravas-
culară, cu efecte ca rdiace, renale şi asupra alto r sisteme.
ETIOLOGIE
Ag e nţii infec ţio ş i ajung în cavitatea p e riton ea l ă prin
interm ediul un ei p e rforaţii viscerale, o pl agă p e n e tra ntă a
p eretelui abdominal sau prin introdu ce rea unui obiect
extern care este sau devine infectat în timp (d e exemplu,
294 TABELUL 27-2
CAUZELE PERITONITEI BACTERIENE SECUNDARE
Perforaţia intestinală Volvulus
Traumatism penetrant sau nepenetrant Invaginaţie
Inflamaţie Neoplasme
Apendicită Ingerarea de corpi străini, os de peşte, scobitoare
Diverticulită Perforaţii sau scurgeri de la nivelul altor organe
Boala ulceroasă Pancreas - pancreatită
Boala inflamatoare intestinală Vezică biliară - colecistită
latrogenică Vezică urinară - traumă, ruptură
Perforaţie endoscopică Ficat - scurgere de lichid biliar consecutiv unei biopsii
Supuraţiianastomotice {„leak") Trompe uterine - salpingită
Perforaţieprin cateter Sângerare în cavitatea peritoneală
Vasculare Afectarea integrităţii cavităţii peritoneale
Embolie Traumatism
Ischemie Dializă peritoneală ambulatorie continuă (cateter
Obstrucţii permanent)
Aderenţe Chimioterapie intraperitoneală
Hernie strangulată Abces perirenal
Iatrogen - postoperator, corp străin

un cateter permanent pentru dializa peritoneală). La paci-
enţii imunocompetenţi, sistemul imunitar este capabil să
eradicheze micile contaminări. Afecţiunile cel mai frecvent
responsabile pentru introducerea de bacterii la njvelul peri-
toneului sunt ruptura acută apendiculară, diverticulul rupt,
ulcerul peptic perforat, volvulusul, infarctul intestinal, cance-
rul, boala inflamatoare intestinală sau obstrucţia intestinală. O
serie de alte cauze sunt rezumate în tabelul 27-2 . Peritonita
bacteriană poate să apară şi În absenţa aparentă a unei surse
ro bacteriane intraperitoneale (peritonita bacteriană primară sau
V>
V>
spontan.a}. Aceasta apare mai ales în contextul ascitei sau a
ro- cirozei hepatice (90% din cazu ri) şi mai ales la pacienţii cu
3 ascită şi deficit proteic (concentraţie a proteinelor < 1 g/L).
ro
o Peritonita bacteriană este discutată În detaliu în capitolul 25.
~
apare mai ales În contextul apendicitei necomplicate
diverticulitei; semnele clinice sun t limitate la zo na at
tată de inflamaţie. În peritonita generalizată se întâl n
inflamaţie ext in să, cu durere difuză ş i se nsibilitate Ia F
pare ş i destindere. Apărarea abdominală este frecventă
în peritonita lo calizată, cât şi în cea genera lizată. Zgomc·
intestinale sunt absente de cele mai multe ori. Ta hicar1
hipotensiunea şi semnele de deshidratare apar fren
Leucocitoza ş i acidoza marcată sunt şi ele modificări fu
vente. Radiografiile abdomjnale „pe gol" pot indica dii
rea intestinului gros şi su bţire , cu edem de perete inte1n
Pneumoperitoneul (vizualizarea de bule de aer libere 11
rior de diafragmă) se asociază cu p erfora ţia viscerală. E
menul CT şi/sau ecografia abdominală pot indica preze

Cl... Peritonita aseptică poate fi cauzată de iritarea peritoneu-
ro lui prin prezenţa ano rmală de lichide fiziologice (de exem-
o
..c plu, suc gastric, bilă, enzim e pancreatice, sânge sau urină),
cu
:::J prin pătrunderea unor corpi străini sterili (de exemplu,
ro instrum ente chirurgicale, comprese, talc de pe mănuşile
chirurgicale) la nivelul cavităţii peritoneale sau poate repre-
zenta o comp li caţie a unei boli sistemice rare, precum lupu-
sul er itematos sistemic, porfiria sau febra familial ă meditera-
neană. Cele mai iritante pentru peritoneu sunt sucul gastric
acid şi enzimele pancreatice. Infecţia bacteriană secundară
este comună în peritonita chimică.
TABLOU CLINIC
Manifestările cardinale ale peritonitei sunt durerea abdo-
minală ac ută şi sensibilitatea la palpare, de obicei cu febră.
Localizarea durerii depinde de cauza peritonitei şi de natura
localizată sau generalizată a inflamaţiei. Peritonita lo caliza tă
de fluid lib er sau a unui abces. Câ nd ascita este preze
paracenteza diagnostică cu numărarea elementelor (fren
>250 neutrofile / µL), evaluarea concentraţiei de proteii
lactat dehidrogenazei şi efectuarea culturilor din lichid 11
obligatorii. La vârstnici şi imunodep rimaţi, semnele irit.
peritoneale pot fi dificil de detectat.
TRATAMENT ŞI PROGNOSTIC
Tratamentul se bazează pe rehidratare, corectarea rulb
rărilor hidro-electrolitice, antibiotice si corectarea chin.
gical ă a defectului subiacent. Ratele 'de mortalitate 11
< 10% pentru peritonita necomplicată asociată unui u
perforat, rupturii apendicelui sau a unui diverticul la P
entul fără alte comorbidităti. O rată a mortalitătii care der
şeşte 40% a fost înregistra~ă la persoanele vâr~tnice, cei
comorbidităţi asociate şi atunci când peritonita a fosr r1
zentă mai mult de 48 de ore.
 CAPITOLUL 18
INFECŢIILE TRACTULUI URINAR,
PIELONEFRITA 81 PROSTATITA
Kalpana Gupta
lniecţi il e tractului uri nar (!T U ) rep rezintă afecţiuni frec-
:ite )i dureroase, ?ar din fe ricire, răsp u nd rapid la antibi-
: -r.ipia m od ernă . In era de din aintea anti bioti celor, IT U
nerau o morbiditate se mnifi cati vă. Hipocrate, scrii nd des-
r. 0 b oa lă ce pare să fi fost c i stită ac ută, povestea că boala
p ::e.1 dura şi un an pâ nă să se ameli o reze sau să se î nrăută­
•.1,c}, afectând ş i rinichii. La pri ma intro du cere a age n ţi lo r
!mnioterapeutici fo l os i ţ i pentru a tra ta IT U la În ceputul
XX, aceşti a erau relativ in e fi c i e n ţi ş i p e r s i s ten ţa i n fecţ i e i
1p.\ erei săptămân i de te rapie era frecve ntă . Nitrofuran-
. ::iul, care a devenit disponibil în anii l 950, a fos t pri mul
~ ·nt bin e tolerat şi eficient împo triva i n fecţiilo r urinare.
lntru cât cea mai frecve nt ă m ani fes tare a IT U este cis-
·1, JC ută ş i cum aceasta are o preva l e nţă c resc ută în râ ndul
t :neilor, majoritatea studiilo r clini ce as upra IT U au fos t
1hzate pe femei. Multe studii au În scris femei din campu-
rile u n iversităţi l o r sau prin intermediul co mpaniil o r mari
· · J\i gură ri de sănăta t e din SUA . P rin urmare, clinicienii
· buie să ia În considerare apli cabilitatea aces tor studii în
irul po pul aţi e i lor de p aci e n ţ i atu nci când cons ultă lite-
. :ura şi recomandăr il e privind ITU.
DEFIN IŢII
ITU pot fi asimptomatice (in fecţii subclinice) sau simp-
. rnatice (boală cu manifestă ri clinice) . Astfe l, term enul de
li l grup ează mai multe e ntită ti clini ce distincte, inclu-
nJ bacteriuria asimptomatică (BAS), cistita, prostatita şi
rdonefrit a. Difere n ţa dintre IT U simpto m ati ce şi BAS
1111pli caţii clinice m ajore. Atât !T U , cât şi BAS impli c ă
' zenţa bacteriei în trac tul urinar, de obi cei înso tită de
ucocite si citokine inflam atoare în urină To tusi BAS este
ricreri z;tă de absenţa simptomelo r ca L; za te d~ bac terie
:uvelul tractului ur inar si nu n ecesită tratam ent în mod
1 11
i ~it, În timp ce !TU 'este tipic co nsiderată a impli ca
' 111 lestă ri clinice, care obli gă la terapie a ntimicrobi a nă. O
·ce considerabil ă din literatura referitoare la IT U , în mod
ruc ular cu pr ivire la infectiile asociate so ndelor urin are,
J16 ,
_erenţiază ITU de BAS. În acest capitol, termenul ITU
nn ifi că boală simptomati că, cis tita, infecţia simptoma-
j a vezicii urina re ş i pielonefrita, i nfec ţi a simp toma ti că a
' I
• Barbara W. Trautner
rini chilor. ITU neco 111p licată se refe ră la cistita a c ut ă sa u la
pi e lon e fri tă la fem eile fără sa rc in ă d oc um e nta tă în co ntext
ambulatoriu , fă ră ano malii anatomi ce sau utili za rea instru-
m entarului la nivelul că il o r urinare. I TU co mp licată este un
termen ge neral, care cuprinde toate celelalte tipu ri de IT U.
ITU recuren tă nu este o bligator iu co mpli c at ă; epi soa dele
individual e po t fi nec omplica te ş i tratate ca atare. Bacte-
riuria asociată cateterelor poate fi s impt o m a ti că (CAUT !) sa u
as i m pt o m a ti că.
EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC
!TU sunt mult m ai frecve n te la fem ei ca la b ă rb aţi,
exce ptând grupele de vârs tă extre mă : copii ş i vârs tni ci. Pe
parcursul peri oadei neonatale, in c id e n ţa IT U este u şo r m ai
c resc ută la suga rii de sex masculin , Întrucât aceşti a prezint ă
m ai frecvent anomalii congenitale de tract urinar În com-
p a ra ţi e cu cei de sex fe minin. Ob s tru cţi a c au za tă de hiper-
trofia de pro s ta tă devin e frecve ntă la b ă rbaţii peste 50 de
ani , in c id e nţa ~TU fiind relativ ega lă pe sexe începând cu
ac ea stă v â rs tă. ln decursul perioadei cuprinse Între primul
an de viaţ ă ş i vâ rsta de 50 de ani , IT U şi IT U recurente
apar prepo nderent la sexul feminin . P reval e nţa bacteriuri ei
asimpto m atice este de ap roximativ 5% la feme ile cu vârsta
Între 20 şi 40 de ani şi poate c reş te la 40-50% la vâ rstnici .
Pân ă la 50- 80% din fem eile din popul a ţi a gene ral ă sunt
afectate de cel puţin un episod de !TU pe parcursul vie-
ţii - cea mai frecve ntă fiind cistita n ecompli c ată . Fac torii
de risc ind e p e nd e nţi pentru cistita a c ută sunt re preze nt a ţi
de utili zarea rec entă a unei diafragm e cu spermici d , rapo r-
turile sexuale fre cvente şi un istoric de IT U. C istita se a fl ă
În s trâ nsă l e gă tură t e mpora lă cu raporturile sexuale recente,
cu o creş te re de 60 de ori a riscului relativ de c i s tit ă ac ută
în primele 48 de ore consecutive actului sexual. La fem eil e
sănă toase aflate la n1e nop a u ză, fa cto rii de risc pentru IT U
sunt ac tivitatea sexu a l ă , diabetul za h arat ş i i n co ntin en ţa
urmară .
O parte co n s id e r a bil ă di n tre fa cto rii ca re predispun
fem eile la c i s tită c reş te ş i riscul de pi e l o n efr it ă . Factorii care
se a so c ia z ă independent cu pielon efrita la fem eile tinere în
stare bună de să nă ta te includ rapo rtu ri sex ual e fre cvente, un
295
296 partener sexual nou, o ITU în ultimele 12 luni , un istoric diabetici.Tulburarea secreţiei de cito kin e ar putea contr
de !TU la mamă, diabet za harat ş i incontinenţă. Suprap u- la apariţi a bacteriuriei asimptomatice la femei le diabeti
nerea celor mai frecvenţi factor i de risc pentru cistită cu cei
pentru pielonefrită nu este surprinzătoare, întrucât pielo-
nefrita apare prin ascensiunea bacteriilor din vezica urinară ETIOLOGIE
spre tractul urinar sup erior. Totuşi, pielonefrita poate să
Deşi uropatogenii care ca u zează ITU var i ază în fun
apară şi în absenţa unor anteceden te clare de cistită.
de sindromul clinic, cei mai frecvenţi sunt bacilii grallJ.
Aproximativ 20-30% din femeile care au prezentat un
ga ti vi en terici ca re au migrat la nivelul tractului urir.
episod de !TU vor suferi recurenţe. Recurenţele precoce
Susceptibilitatea acestor microorganisme var i ază în fu,
(în primele două săptămâni) sunt consid erate mai curând
ţi e de sindromul clinic şi de localiza rea geogra fică. În SL
recidive decâ t reinfectări şi pot indi ca necesitatea eva luă­
în cistita ac ută necomplicată, agenţii etiologi ci sunt foir
rii pacientu!ui în vederea existenţei unui focar sech estrat
predictibili: E. coli este respo nsabilă de 75-90% din inf
de infec ţi e. In experimen tele anim ale s-a dem.onstrat pre-
ţii, Staphylococws saprophytiws de 5-15% (mai ales la feint
ze nţa de patogeni intracelulari la nivelul epiteliului vezicii
tin ere) ş i speciil e Klebsiella, Proteus, Enterococws, Citrobaa1
urinare, însă relevanţa aces tui fenomen la modelul uman
alte microorganisme pentru 5-10% din cazuri.Age nţi cn
nu este clară la momentul actual. Rata de rec urenţă va ri ază
logici similari se întâlnesc în Brazilia ş i în E uropa. Specn
între 0,3-7,6 infecţi i /pac i ent / an, cu o valoare medie de 2,6
de age nţi etiol ogici ai pi e lon ~ frit e i necomplica te este sir
infecţii /a n. Nu este exclus ca un episod iniţial să fie urm at
Iar, cu predominanţa E. coli. In !TU complicate (CAUT
de multipl e recurenţe, rezultând apariţia unui cluster de epi-
E. coli este, <le ase m enea, agentul principal, însă pot fi izot
soade. C lusterul poate avea o re la ţie temporală cu apariţia
frecvent ş i alţi bacili gram-n egativi aerobi, precum speci
unui nou fac tor de risc sau se poate asocia cu d etaşa rea stra-
de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter, J\l/organe//a
tului extern protector al epiteliului vezici i urin are conse-
Pseudomonas Aeruginosa. Bacte riil e g ram- pozitive (de exe1
cutiv fixării bacteriene în cadrul episodului iniţi al de c i st ită
piu , enterococ ii sau S. aureus) şi fun g ii din ge nul Cm1d1
ac ut ă. Probabilitatea recurenţei scade cu creşterea interva-
sunt ş i ei cauze impo rtante ale IT U complicate. Interpr
lului de timp de la ultima infecţie. Un studiu caz-control
tarea datelor în l egătură cu etiologia ş i rezi stenţa bacteri.
realizat Într-o populaţie de femei ca ucaziene predominant
trebuie să ţin ă cont de faptul că aceste analize provin
în premenopa u ză cu !TU recurente a iden tificat o serie de
principiu din laboratoarel e de microbiologie clinică şi
factori de r isc independenţi pentru recu re nţa !TU: ac te
probele care sunt analizate aici sunt în majoritate o bţin u
sexuale frecvente, utilizarea spermicidelor, partener sexual
de la cazuri cu suspi ciune de ITU compli ca t ă sau de pieii
nou, un prim episod de !TU înainte::i vâ rstei de 15 an i ş i
nefrită. Datele disponibile ara tă o c reş t ere la nivel mond1
istoric de !TU la mamă. Singurii factori de risc compor-
a rezistentei E. coli la antibioticele uzuale utili zate în ITL
tamentali documentaţi consistent pentru !TU recu ren tă
În cazu l probelor obţinute de la femei cu cistită acută
includ /a porturil e sexuale frecvente ş i utiliza rea spermi ci-
ro America de Nord ş i Europa, s-au izolat E. co li cu om
delor. In cazul feme ilor aflate În postmenopauză, factorii
VI de rezistenţă la trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SM'
de risc care se asociază cel mai puternic cu !TU recurentă
VI
ro mai mar~ de 20% şi la ciprofloxacin între 5-10% în une
sunt factor ii anatomici care afectează golirea vezicii, precum
3 regiuni . Intrucât re zi s t e n ţa este va riabil ă temporal, în fun
ro cistocelul, incontinenţa urinară, reziduul micţional vezical.
ţi e de caracteristicile pacientului ş i în funcţie de localizari
o Bacteriuria asim pt omat i că are consec inţ e clinice la
~
geografică, este important să se utilizeze date ac tuale şi d1
a... feme il e gravide, fiind, recom anda te atâ t screenin gul , cât ş i
ro zona res p ec ti vă atun ci când se optează pentru un anun
o tratamentul acesteia. In mod specific, bacteriuria asimpto-
regim terapeuti c.
..o
QJ
matid în cursul sarcinii se asoc ia ză cu n aş tere prematură, J
:::J
ro mortalitate perinatală c re sc ută pentru făt ş i pie l onefrită
pentru m amă. O ni.etaanaliză din baza de date Cochrane a
PATOGENEZĂ
de monstrat că tratarea bacteriuriei asimptomatice la gravide
a scăzut riscul de pielonefrită cu 75%. Tractul urin ar poa te fi văzut ca o g rupare anatonut
M ajoritatea bărbaţilor a fectaţi de ITU prezintă anomalii unit ă d e o coloană de urin,!l care porn eş t e de la ure tră<
fun cţi o nal e sa u ana tomi ce ale tractului urinar, cel mai frec- se extinde p â n ă la rinichi . ln m ajoritatea ITU, poarta de
vent obstrucţie urinară sec undară hipertrofiei de pro sta tă. intrare a infecţi e i urin are este uretra, bacteriile ascensio nân
Totuşi, nu toţi b ărbaţii cu ITU prez intă anomalii urin are p â n ă la nivelul vezici i urinare. Da că bacteriile ascensioneaz.
identificabile, acest aspect fiind în mod particul ar relevant de-a lungul ureterelo r până la nivelul pare nchimului rena
pentru cei cu vârsta de maximum 45 de ani . Absenţa cir- apar infec ţiil e renale parenchimatoase. Totuşi, pătrundere
cumciziei se aso c iază cu un risc crescut de lTU, întrucât în bac teriilor la nivelul vezicii urinare nu se asociază obligato-
acest contex t este mai frecventă colonizarea pre puţu l ui şi a riu cu o infecti e simptoma tică si sustinută. Aceasta depind'
glandului cu Escherichia coli. m ai degrabă de interacţiun ea dintre' gazdă, patogen şi fal-
Femeile (dar nu ş i bărbaţii) cu diabet au o rat ă de torii de mediu (fig. 28- 1) . De exemplu , bacteriile pătrund
dou ă- tre i o ri m ai mare a bacteriu ri ei asimptomatice ş i a frecvent la nivelul vezicii urinare după actul sexual, dar goh·
!TU fată de femeile nediab eti ce. Durata c rescută a diabe- rea vezicii împreună cu m ecanismele imunită ţii înnăscure
tului şi 'utilizarea de insulină În defavoarea antidiabeticelor la acest nivel le elimină în mod normal. Ori ce corp strănJ
orale se asoc iaz ă, de asemenea, cu o frecventă crescută a la nivelul tra ctului urinar, precum un ca teter sau un cal-
~1
!TU în rând ul femeilor cu diabet za harat. Disf~nctia vezicii cul, reprezintă o suprafa ţă in e rtă imunologic, propice de<1
urinare, obstructia , flux ului urinar si, reziduul ve~ical sunt co loni zări i ba cteriene . Tulburările de mictiune sau rezi-
factori de risc frecve nţi care cresc riscul de ITU la paci e nţii duul micţional semnificativ promovează ap~riţia infecţiei
 organism .
Gazdă
roioe~ de microorganism . - Background genetic
ip enta factorilor de virulenţ~ Comportamente cu risc
Prez . factori lor de virulenţa
EJ<pres1a
crescut
Patologie sub iacentă
Receptori specifici tisulari
Infecţie,
colonizare
sau eliminare
Factori de mediu
Factori de mediu
Ecologia vaginal ă
Retenţie urinară/factori
Dispozitive medicale
FIGURA 2 8 ·1
Patogeneza infe cţiei de tract urinar. Relaţia dintre factorii
specifici gazdei, mediului şi agentului patogen determină evo-
luţia clinică .
unp lifi când, orice factor care c reş te probab ilitatea unei
bJcterii de a pătrund e În vezică şi de a persista la acest nivel
:eice probabilitatea d e ITU.
Bacteriile pot pătrunde la nivelul tra ctului urin ar ş i pe
.1le hem atogenă. Totuşi, infectarea pe cale sangv in ă explic ă
2'.'lo dintre cauzele de !TU documentate ş i apare secun-
dJr bacteriemiei cu patogeni cu virulenţă cresc ută, precum
·,1/111011ella şi S. aureus. Izolarea acestora de la un pacient care
·1u are cateter urinar sa u folosirea rece ntă a intrum entelor
medicale la nivelul tra ctului urinar impune cercetarea unei
1uze de bacteriemie. Infecţ iile h ematoge ne pot produce
.hcese focal e sau pi e lone frită lo calizată, ge n erând urocul-
'llrl pozitive. Patogeneza candiduriei este aparte, în sensul că
·uca h ematogenă este frecventă. Prez e nţa Candida în urina
mui pacient imunocompetent ş i neinstrumentat impli că fi e
·contami nare genit al ă , fie o posibilă diseminare viscerală
htliză.
Factorii de mediu
• Ecologia vaginală
La femei , ecologia vaginului re prez in tă un factor d e
:nediu importan t care influenţează riscul d e ITU. Coloniza-
rea introitusului vaginal şi a zonei periuretrale cu patogeni
J111 flora intestinală (de obicei, E. coli) este pasul ese nţial
n1ţia l în patogeneza !TU. Raporturile sexual e se asoci-
•ză cu un risc crescu t de colonizare vaginală cu E. coli şi ,
ieci, creşte riscul de ITU. Componentul non02')'nol-9 din
permi cide este toxic pentru microflora vaginală şi duce,
~nn urmare, la c reşterea riscului de colonizare vaginală cu
L coli şi de bacteriurie. La femei în postmenop a uză , flora
reprezentată anterior preponderent de lactobacili este înlo-
.uică de coloniza rea cu germeni gram-negativi. Utiliza rea
trogenilor top ici p entru prevenirea ITU în acest context
'te controversată. Luând în considerare efectele secundare
le terapiei de substitutie hormonală administrată sistemic,
:itrogenii administrati' pe cale orală nu ar trebui utilizati
~encru profilaxia ITU. ' hematogen ă s i s te mică ulterioară pornind d e la nivel renal.
- Anomaliile anatomice şi funcţionale 297
Orice afecţiu n e care permite staza urinară sau obstruc-
ţia urinară predispune individul la ITU. Corpii străi ni , pre-
cum calculi uri nari sau ca tetere urinare, ofe ră o s uprafaţă
inertă imuno logic, favorab ilă colonizăr ii bacteriene şi apa-
riţiei unui biofilm persistent.Astfel, refluxul vezico-ureteral,
obstru cţia ureterală secu ndară hipertrofiei prostatice, vezica
n e uroge nă şi interve nţiil e chirurgicale de diversiune a uri-
n ei (de exemp lu , uro stomia) creează un mediu favora bil
ITU. La pacienţii s upu şi aces tor cond iţii , tulpinile E. coli
lipsite de facto ri de virule nţă urinară tipi ci sunt de obicei
cauza infecţi e i. La femeile gravide, inhibiţi a peristaltismului
ureteral ş i tonusu 1 ure teral scăz ut cu reflux vezicoureteral
consecuti v joacă un rol important în patogeneza pielone-
anatomici fritei. Factorii ana tomi ci, mai precis distanţa de la ure tră la
anus, sunt co n side raţi principalul motiv pentru ca re !TU
este predominant o afec ţiune a femeilor tinere mai d egra bă
decât a b ărbaţilor tin eri.
Factorii care ţin de gazdă
Backgroundul genetic al gazdei influenţează suscepti-
' bilitatea individuală la !TU recurente, cel puţin în
"" cazul femeilor. O predispoziţi e familială la !TU şi pie-
lon efr ită este bine studiată. Fem eil e cu !TU recurente au
frecvent un isto ri c de infectie înainte de vârsta de 15 ani si
d e !TU materne. O expli~aţie a predisp oziţi e i familiai'e
poate fi repreze ntată de colonizarea vaginală persistentă cu
E. coli, chi ar şi în perioadele asimptomatice. Celule le
mucoase p eriuretral e şi vaginale izolate d e la femeile cu
!TU re curente fixează de trei ori m ai multe bac terii uropa-
togene decâ t cele izolate de la fem eile neafectate de infecţia
recure ntă. Este posibil ca celulele epiteliale ale fem eilor sus-
ceptibile să posede un număr mai m are de receptori sau un ro
tip anume de receptor la care E. coli se l eagă cu predilecţie,
facilitând astfel colonizarea ş i inva zia . Mutaţii la nivelul
genelor de răs puns imun (de exemplu, cele care co difică
receptorii Toll-like şi receptorul interl eukin ei 8) au fost, de
asen1enea, puse În legă tură cu ITU recurente ş i pielonefrită. :::J
Polimorfismele genei receptorului specific al interleukinei
QJ
--,
8, CXCR 1, se asoc ia ză cu o susceptibilitate c rescu tă la pie-
lonefrită. Ex presia mai scăzută a CXCR 1 p e s uprafaţa neu-
trofilelor scade imunitatea protectoare dep end e ntă de neu-
trofil e Împotriva invaziei bacterien e a parenchimului renal.
Factorii microbieni
I
Un trac t urinar normal din punct de vedere anato-
. mic re prezintă o barieră n1ai pute rni că Împotriva
infec ţi e i d ecât un tract urinar compromis. Astfel,
tulpinile d e E. coli care provoacă infecţi e invazivă simpto-
matic ă la nivelul unui tract urinar normal posedă şi
exprimă o serie d e factori de virulenţă genetici, incluzând
adezine d e suprafaţă care mediază legarea la receptori spe-
cifici d e p e suprafaţa celulelor uroteliale. Adezinele cel
mai bin e studiate sunt fimbriile P, stru cturi proteice fili-
forme care interacţionează cu un receptor sp ecific de pe
suprafaţa celul elor renale epiteliale (litera P denotă capa-
citatea acestora de a lega antigenul P al g rup elor sangvine
ş i conţin un rest din D-galactoză-D-galactoză). Fimbriile
P sunt importan te În patogeneza pielonefritei şi invazia
298 Alte adezin e importante sunt pilii (fimbrii le) de tipu l 1,
pe care le p ose dă toate tu lpinile de E. coli, În s ă nu toate le
exprimă. Se co ns id e ră c ă pilii de tipul 1 j o ::i că un rol central
în initi erea in fec ti ei vezicii ur inare de că tre E. coli; aces-
tia m ~diază l egar~a la uroplakin e pe su prafaţa lumina lă 'a
uro teliului vezical. Legarea fimbr iil or de tipul 1 ai E. coli la
receptorii de pe s u prafaţa celulelor uroepiteliale d e cl an şează
o cascadă de semnalizare in tra celul a ră c ompl exă care d uce
la apoptoza ş i exfo li erea celul elor uroepiteliale, bac teri il e
E. coli a taşa te fiind î n de p ă rta te împ re u nă cu acestea de că t re
fl uxul ur inar.
În prezenţa suspiciunii de ITU, cel mai important
aspect care trebuie abordat este stabilirea sindromului
clinic: bacteriurie asimptomatică, cistită necomplicată,
pielonefrită, prostatită sau ITU complicată . Paşii diagnos-
tici şi terapeutici ulteriori depind de în cadrarea în unul
dintre aceste sindroame clinice.
Bacteriuria asimptomatică Se poate lua în con-
siderare diagnosticul de bacteriurie asimptomatică dacă
pacientul nu are simptome locale sau sistemice care
pot fi atribuite tractului urinar. De obicei, modalitatea
de prezentare este cea a unui pacient căruia i se reco-
mandă urocultura pentru un motiv nelegat de tractul
genito-urinar şi la care se găseşte bacteriurie accidental.
Prezenţa unor semne sau simptome sistemice, precum
alitatea rară de apariţie a necrozei papilare bil aterale
creşte re rapidă a creatininei serice poate fi primu l in~
ciu al acestei afecţiuni . Pielonefrita emfizematoasă e
deosebit de severă, este asociată cu producerea de ;
în ţesutul renal şi perirenal şi apare aproape exclusiv
pacienţii diabetici (fig. 28-2). Pielonefrita xantogranuio.
matoasă apare atunci când obstrucţia cronică de traq
urinar (de obicei cauzată de calculi struvitici) în asocietf
cu infecţ i a cronică duce la distrucţia supurat i vă a tes
tului renal (fig. 28- 3) . La examenul morfopato l ~g
ţesutul rezidual renal are frecvent o coloraţie ga lbenă,
fiind prezentă o infiltraţie cu macrofage pline de lipide
(macrofage spumoase). Pielonefrita se poate cornpliQ
prin formarea unui abces intraparenchimatos; prezen~
unui abces trebuie suspicionată în cazul în care pacient
prezintă febră pers i stentă ş i/ sau bacterie mie în ciuda tra
tamentului antibiotic.
Prostatita Prostatita include atât anomalii infec
ţioase, cât şi neinfecţioase ale prostatei. Infecţiile pot
acute sau cronice, sunt aproape întotdeauna de origine
bacteriană şi sunt mult mai rare decât entităţile nein.
fecţioase care constituie sindromul de durere pelvian
cronică (denumit anterior prostatită cronică) . Prostatita
acută bacteriană se manifestă prin disurie, polakiurie 1
durere la nivelul regiunii pelviene, prostatice sau perine
ale. În general, febra şi frisonul sunt prezente împreu năc,
simptome de obstrucţie vezicală . Prostatita cronică bac
teriană are o prezentare clinică insidioasă, cu episoade de

-
::>
ro
~8.
febră, status mintal alterat şi leucocitoză în prezenţa unei
uroculturi pozitive nu impune diagnosticul de ITU simp-
tomatică decât dacă au fost excluse alte etiologii mai pro-
cistită recurentă , uneori asociate cu durere pelvia n ă sau

ro
babile ale acestora.
-
V>
V>
ro Cistita Simptomatologia tipică a cistitei constă în
3
ro disurie, polakiurie şi imperiozitate micţională. Pot fi întâl-
o
~ nite şi nicturia, prezenţa unui flux urinar întârziat, senza-
o..
ro ţie de disconfort suprapubian sau hematuria macrosco-
o pică. Durerea unilaterală în regiunea lombară sau în flanc
~
OJ denotă în general implicarea tractului urinar superior.
::>
ro Apariţia febrei sugerează şi ea infecţia invazivă fie a rini-
chilor, fie a prostatei.
Pielonefrita Pielonefrita de severitate scăzută se
poate prezenta cu febră discretă, cu sau fără durere în
regiunea lombară sau în unghiul costo-vertebral, în
timp ce pielonefrita severă poate prezenta febră înaltă,
tremor, greaţă, vărsături, durere în flanc şi/sau în regiu-
nea genitală . În general, manifestările au un debut acut,
simptomele de cistită putând lipsi. Febra este principalul
simptom care diferenţiază cistita de pielonefrită. Febra
din pielonefrită este frecvent înaltă, cu multiple vârfuri
care se succed rapid, dar care cedează după 72 de ore
de terapie. Bacteriemia apare la 20-30% din cazurile de
pie l onefrită . Pacienţii cu diabet se pot prezenta cu uropa- FIGURA 28-2
tie obstructivă asociată cu necroză papilară acută, când Pielonefrită emfizematoasă. lnfectia rinichiulu i drept la·
papilele distruse produc obstrucţia ureterului. Necroza pacient diabetic cu Escherichia coli, 'un uropatogen faculta'
papilară poate să apară şi în unele cazuri de pielonefrită anaerob şi producător de gaz, a condus la distrucţia parenct
complicată prin obstrucţie, în siclemie, în nefropatia anal- mului renal (săgeată) şi la migrarea bulelor de aer prin spa\
gezică sau în combinaţii ale acestor afecţiuni. În eventu- retroperitoneal (vârful săgeţii).

A
f!GURA 28 -3
Pielonefrită xant ogranulomatoasă. A. Această imagine
arată distrugerea extinsă a parenchimului renal din cauza unei
nfecţii supurative de lungă durată. Factorul precipitant a fost
reprezentat de un calcul struvitic care a fost îndepărtat , lăsând
0 depresiune (săgeată). Efectul de masă exercitat de pielone-
tnta xantogran ulom atoasă se pretează la diagnosticul diferen-
ţ a! cu o patologie renală malignă.
perineală . Bărbaţii cu episoade de cistită recurentă ar tre-
bui eva lu aţi pentru o posibilă afectare prostatică.
ITU complicată ITU complicată constă în episoade
simptomatice de cistită sau pielonefrită la bărbatul sau
femeia care prezintă fie o predispoziţie anatomică spre
111fecţie, fie un corp străin la nivelul tractului urinar, fie
factori care predispun la un răspuns terapeutic întârziat.
METODE DE DIAGNOSTIC
D1agnosticul o ri că rui sindrom IT U sau bac te riuri e
mptom at i că porneş t e de la un istoric clinic a m ă nunţit
fig. 28-4) . Anamn eza are o valo are predi c tivă înaltă în
ul cistitei necomplicate. O me ta-a n a li ză care eva lu ează
babilitatea !TU acute pe baza istoricului şi a exam enului
IC a a ră tat că, la fem eile care se prezintă cu cel puţin un
ptom de ITU (disurie, polakiurie, hem aturie sau durere
bară) şi fără alte compli caţii, 12 robabilitatea cistitei ac ute
a pielonefritei este de 50%. In cazul fe m eilo r cu IT U
rente, acurateţea autodiagnosticului este chiar m ai m are,
ce explică succesul tratam entului recurentei initiate de
e paciente. Dacă sec reţiil e vaginale modi,fi cate' şi fac-
ru predi spozanţi la co mpli ca ţii sunt ab se nţi , dar fa cto rii
Tonzan ţi pentru IT U sunt prezenţi , atun ci probabilitatea
L este aproape de 90%, nefiind necesară nicio evaluare
laborator. Similar, combin aţia disurie şi polakiurie În
Tenţa secreţiilor vagin ale m odificate cresc probabilitatea
Ufa 96%. Continuarea investigaţiilor de labo rato r cu tes-
rapid de detectare a infecţi ei urinare (dipstick) sau uro-
•tura n_u este necesară la aceşti pac i e nţi pentru stabilirea
Jpie1ţintite.
B
8. Un calcul struvitic voluminos (săgeată) obstruează pelvisul
renal şi sistemul caliceai. Polul inferior al rinichiului prezintă
zone de hemoragie şi necroză, cu colapsul zonelor corticale.
(Ambele imagini: prin amabilitatea dr. Oharam M. Ramnani,
Virginia Urology Pathology Laboratory, Richmond, VA.)
Câ nd isto ri c ul pac ie ntului es te apli ca t ca o m e t o d ă
de diagnosti c, trebui e să ţin em cont că studiil e incluse în
m eta- analiza m e n ţio n ată m ai sus nu au fost însc ri ş i copii ,
a d o l esce n ţi , gravid e, b ă rb a ţi sa u pa c i e n ţ i cu !T U co mpli-
cate. Un asp ect impo rtant este că bolil e transmise sexual (în
parti cular cea pro voca tă de C/i/amydia trachomatis) ar putea
fi tratate incorect ca o IT U, mai ales la pacientele cu vâ rsta
sub 25 de an i. Diagnosticul di fe re nţi a l al disuriei la fe m eie
trebuie făc ut cu cervicita ( C. trachomatis, Neisseria go norrho-
eae), vaginita (Candida albicans, 11·ichomonas vagin alis) , ure-
tr ita h e rp e ti că, cistita int e rs ti ţi a l ă ş i iri ta ţiil e ne i n fec ţi oase,
vulvare sa u vaginale. Fem eil e cu m ai mult de un parte ner
sexual şi care nu folo sesc constant prezervativul se afl ă la un
r isc m ai mare de a co ntracta atât ITU, cât ş i boli cu trans-
mitere sex uală , iar simptom atologi a uneori este in s ufi c i en tă
pentru a di fe re nţi a între aceste d o u ă patologii .
Testele dipstick, analiza urinei şi urocultura
M e to dele utile d e di agnosti c inclu d testul dipstick ş i
sumarul de urină, ambele capabile să ofere i nfor maţi i refe-
ritoare la co nduita t e rap e utică. Urocultura con fi r mă retro-
spectiv un diagnostic stabilit anterior. Înţelegere a parame-
tril or testului de detectare ra pid ă (dipstick) este imp o r tantă
pentru a putea in terp re ta rezultatele sale. Doar m embrii
fam iliei Enterobac teriaceae conve rtesc nitra tul la nitr it si
trebuie să se ac umuleze o cantitate su fic ient de mare d'e
nitrit pentru a atinge lim.ita de d et ecţi e. D acă o femeie cu
ci stită acută c onsumă un volum mare de li chide şi u r inează
frecvent, testul de detec tare pen tru nitrit este mai puţin
probabil să fi e pozitiv, chiar şi când există in fecţie cu E. coli.
Testul esterazei leu co citare detec t ează din uri n ă ac e as t ă
en zim ă la nivelul polimorfonuclearelo r gazdelor, indiferent
da că acestea sunt sau nu intacte. Multe studii au în cercat
300 DIAGRAMA SECVENŢIALĂ DE DIAGNOSTIC PENTRU INFECŢIILE DE TRACT URINAR

Prezentarea clinică Caracteristicile pacienţilor Diagnostic şi consideraţii legate de

,.---.. Femeie fără alte pato-
logii care nu este gra-
vidă, istoric clinic clar
managementul terapeutic
Se ia în considerare cistita necomplicată: -
,_.... >- nu sunt necesare uroculturi
>-se ia în considerare managementul telefonic
al cazului

Se ia în considerare cistita necomplicată sau o BTS

Debut acut al simptomelor

urinare:
r--- Femeie cu istoric clinic
echivoc sau cu factori
de risc pentru BTS
- >- test urinar rapid (dipstick), sumar de urină şi urocultură
>-evaluare pentru BTS, examen pelvian

>-disurie - r--- Se consideră prostatita acută

>- polakiurie
>- imperiozitate
micţională
Bărbat
neală ,
prostatică
cu durere peri-
pelviană sau - >- sumar de urină şi urocultură
>- se ia în considerare evaluare urologică

Se ia în considerare CAUTI
>-se schimbă sau se îndepărtează cateterul
H Cateter urinar
~
>-sumar de urină şi urocultură
>- hemoculturi dacă febra este prezentă

Se ia în considerare ITU complicată

>-Sumar de urină şi urocultură
Toţi ceilalţi pacienţi
~ >-Corectarea oricărei anomalii anatomice
sau funcţionale reversibile

Debut acut al simptomelor:

>- durere lombară
1-1 Femeie fără alte pato-
logii care nu este gravidă
~
Se ia în considerare
>- urocultură
pielonefrită necomplicată:

>- se ia în considerare managementul în ambulatoriu

>- greaţă/vărsături
>-febră
>- posibile simptome de
cistită
YToţi ceilalţi pacienţi ~ Se ia în considerare pielonefrita:
>- urocultură
>- hemoculturi

Simptome Pacienţi cu semne şi Se ia în considerare ITU sau pielonefrită complicate:

sistemice nespecifice
>- febră
>- status mintal alterat
-- simptome de infecţie
sistemică fără o cauză
aparentă
..._ >-se iau în considerare alte etiologii posibile
>- urocultură
>- hemoculturi
>- leucocitoză

a.. Pacientă gravidă sau __., Se ia în considerare ABU:

ro transplantată renal sau >-se impun screening şi tratament
o
,.---..
care va suferi o proce-
..o
Q)
Urocultură pozitivă în
dură invazivă urologică Se ia în considerare ABU:
absenţa:

HToţi ceilalţi pacienţi I >-analize sau tratamente ulterioare

::::i
ro >-simptomelor urinare
nu sunt necesare
>- simptomelor sistemice
asociate tractului Se ia în considerare CA-ABU:
urinar >-analize sau tratamente ulterioare
Pacient cu cateter urinar ~ nu sunt necesare
>-îndepărtarea cateterelor fără utilitate

Se ia în considerare cistită recurentă:

Femeie fără alte patologii >- urocultură pentru stabilirea diagnosticului
care nu este gravidă >-se ia în considerare profilaxie sau
Simptome urinare acute managementul iniţiat de pacient
recurente
Se ia în considerare prostatita cronică bacteriană:
Bărbat >-testul Meares-Stamey cu 4 pahare
>-se ia în considerare consult urologic

FIGURA 28-4
Abordarea diagnostică a infecţiilor urinare. BTS, boli cu transmitere sexuală; CAUTI, infecţii de tract urinar asociate catetens·
mului urinar; ABU, bacteriurie asimptomatică; CA-ABU, bacteriurie asimptomatică asociată cateterismului urinar.
 curatetea de diagnostic a testelor rapide. Con-
j, ,,ri~ :ru clin,icieni este că acestea pot co nfirm a dia-
i.1 ~~ncistitei necom plicate la pa ci enţii cu o probabi-
LI · st sufi cient de ridicată. Atât prezenta nitritilor,
.ot,n:te. . . ~ '
1' I ··tera zei leucocitare poate fi mterpretata ca rezultat
. Hematuria sugereaza , e aseme nea, 1agnosticu I d e
I ,l (S V d d" . test dipstick negativ la aceste paciente nu exclude !TU, iar
10
. ~)ică se obţin testări negative pentru am.b eie tipuri
TL ' usi ]a un pacient, se poate ridica suspiciun ea unor
oJllP · c recomandă ri sunt realizate în contextul în care nu ex i s tă
. ze ale simptome 1or sau se poate e1ectua urocu 1tura.
v
l l Jll I "dV
, ra pid negativ a o gravi a nu este su fi1oent . d e sens1.-
rrst b . . . · v l
.LI a exclude acte nuna as1mpto mat1ca, a care este
ren ( I . . '
c Jră depistarea_ tuturor ep~soadelor de acest fel. ln ceea
, n:sce populaţia masculma , p erforma nţa t~stelor rapid e
1ri , .ostic este diferită (este Înalt specifică). In cazul paci-
,11.1~ 11 • •
V • [";,; •
nlor instituponahzap, 1ara cateter urmar, aceste teste au o
1ibdirate înaltă. . . . V • • ,
[\,1111 enul microscopic al urmei releva pmne 111 aproape
re cazurile de cistită şi hematuri e la aproximativ 30% din
~un. În practica medi cală curentă, majoritatea spitalelor
scsc un sistem automat mai d eg rabă decât examinarea
Jllll.115 a frotiului urinar. Un aparat asp iră proba de urin ă
J. 1 , 1 fică apoi particulele din aceasta după mărim e, formă ,
ntr.ist, capacitatea de dispersie a luminii , volum şi alte
rr ipne tăţi. Calitatea sistemelor automate poate fi depăşită
prae nţa unor erori d~ măsurare în cazul prezenţ e i unei
11 ntă ti mari de he111a t11 d1smorfice, de leu coote sau de
" ule', rezultând erori de măsurare; în general, evalu area
1 1tita ti vă a bacteriil or este mai puţin exactă decâ t cea e
111 •1nilor sa u a leucocitelor. R eco mandarea noastră este
1.1bloul clinic al pacienţilor să prim eze faţă de rezultatele
„eori in congruente ale analizei urinare automate cu pre-
:1t.uea cl ini că.
Detectarea bacteriei în urocultură re prez intă „standar-
• 1: de aur" în diagnosticul ITU. Din nefericire, rezultatele
'ocu lmrii apar la minimum 24 de ore de la prezentarea
"1 ·1cntului , identificarea microorganismelor specifi ce poate
· ,·e,ita 24 de ore aditionale. , , numără-
În ceea ce priveste
· •irc coloniilor, studii realizate la fem ei cu simptome de cis-
····1 au indicat că o valoare cut-off de 10 / mL este m ai sen-
2
.. 11ă (95%) şi mai specifică (85%) decât o lim.ită de 10 5 / mL
. ntru diagnosticul cistitei acute la femei. La bărbaţi , valoa-
: a cm-off de diagnostic este de 10 3 /mL. Probele de urină
l nn frecvent con taminate cu flora bacteriană normal ă
la nivelul uretrei distale, al vaginului sa u al pielii. Aceşti
1
~rnţi se pot multipli ca dacă proba de urină este l ăsa tă la
• 1nperatura camerei. În majoritatea s ituaţiilor, o c ultură
c >hm i crobiană este rezultatul contaminării cu exce ptia
1·mătorilor de cateter pentru o lungă p erio~dă, a pacie;1-
·:.or cu retentie urinară cro nică sau a pacientilor cu fi s tul ă
· tre tractul u'r inar şi tractul genital sau gastro,intestinal.
DIAGNOSTIC
Abordarea diagnostică depinde de tipul de sindrom cli-
: ITU suspicionat (fig. 28-4).
Cistita necomplicată la femei
Cistita necomplicată la fem ei poate fi tra tată pe baza unei
.· a'.nneze corecte, sugestive pentru aces t sindrom. Totuşi ,
!ca s1111ptomele nu sunt specifice sa u dacă un istoric exact
nu poate fi obţinut, atunci se recomandă efectarea unui test 301
rapid de detectare. Un test pozitiv pentru nitriţi sau es te rază
leu coc it ară la o pa c i e ntă care prezintă un singur simptom
de !TU c reşte probabilitatea !TU de la 50% la 80% ş i tra-
tamentul empiri c poate fi i niţi at fără teste ulterioare. Un
efectuarea unei uroculturi, a investigaţi ilor clinice aten te şi
eventual a unui examen pelvian sunt recomandate. Aceste
factori asoci aţi cu !TU comp li cată , de exemplu sarcina.
Cistita la bărbaţi
Semnele şi simptomele cistitei la bărbaţi se aseamana
cu cele întâlnite la femei, însă aceas tă afec tiun e are o serie
de aspecte particulare atunci când se dezv~ltă la bărbaţi. În
prezenţa simptomato logiei specifice !TU, se recoma nd ă
obţinerea unei probe de urină pentru cultură, întrucât pre-
zenţa bac teriuriei poate diferenţia diagnosticele m ai puţin
frecvente de pro stat ită bacterian ă ac ut ă sau cronică de
sindromul de durere pelviană cro ni că, care este mult mai
frecvent şi care nu se asociază cu bacteriurie, deci nu ră s­
punde la antibioterapie. Dacă di agnosti cul este neclar, cul-
turi de „localizare" a infecţiei prin proba celor două sa u
patru pahare (test M eares-Stamey) după masajul prostati c ar
trebui efectuate pentru a face diferenţa dintre sindroamele
prostatice bacteriene şi nonbacteriene, cu trimiterea pacien-
tului la urolog. Adesea , b ărbaţii cu ITU fe bril ă prezintă un
nivel seric crescu t al antigenului specifi c prostati c, precum
ş i prostata ş i veziculele seminale mărite la ecografie - carac-
teristi ce pentru implicarea prostatei. La 85% din bărbaţii cu
ITU fe brilă, sirn.ptome ca retenţia urin a ră, recidiva timpurie
a !TU, h em aturia în perioada de urmă rire ş i dificultăţile
de golire au fost predictive pentru afecţ iunil e corectabile ro
chirurgical. Bărb aţ ii care nu prezintă ni ciunul dintre aces te
simptome au avut tra ct urinar superior şi inferior normal la
controlul urologic.
Bacteriuria asimptomatică
Diagnosticul ba cter iuriei asimptomatice impli că atât
criterii microbiologi ce, cât şi clini ce. Criteriul microbio-
logi c este de obicei preze nţa a cel puţin 10 5 UFC /mL, cu
excepţia infecţiilor asociate cateterelor, caz în care criteriul
se apli că începând cu 10 2 UFC/ mL. Criteriul clinic constă
în lipsa semnelor sau a simptomelor asociate !TU.
TRATAMENT Infecţiile de tract urinar
Terapia antibiotică se impune în toate cazurile de ITU
simptomatice. Alegerea agentulu i antibiotic, a doze i ş i a
durate i tratamentului dep inde de local izarea infecţiei şi
de prezenţa sau absenţa facto rilor ca re d uc la complica-
ţi i. Fiecare categorie de ITU impune o a bo rdare dife r it ă ,
porn ind de la sindromul clinic.
C ISTITA NECOM PLI CATĂ LA FEMEI înt ru-
cât atât specii le care p rovoacă cistita a c u tă necom p l i cată ,
cât şi susceptib ilitatea acesto ra la antibiotice e ste îna lt
302 predictibilă , multe episoade de cistită necomplicată pot
fi gestionate telefonic (fig. 28-4). Cea mai mare parte
dintre pacienţii cu alte sindroame ITU necesită evaluare
diagnostică ulterioară. Deşi riscul complicaţiilor grave
asociat managementului telefonic este scăzut, studiile
care au investigat aceşti algoritmi au inclus preponde-
rent femei caucaziene, sănătoase, care se aflau la un risc
scăzut pentru complicaţiile ITU.
În 1999, TMP-SMX a fost recomandat ca agent de
primă linie pentru tratamentul ITU necomplicate în ghi-
durile lnfectious Diseases Society of America. Între timp,
au crescut ratele de rezistenţă antibiotică ale uropato-
genilor care produc cistita necomplicată, aprecierea
importanţei pagubelor colaterale (definite mai jos) a
crescut şi agenţi mai noi au fost studiaţi. Din păcate, nu
mai există nici măcar un singur agent de elecţie în cazul
cistitei acute necomplicate.
Pagubele colaterale se referă la efectele adverse eco-
logice ale terapiei antimicrobiene, incluzând distru-
gerea florei normale şi selecţia bacteriilor rezistente la
antibiotice. Epidemiile intraspitaliceşti cu Clostridium
difficile constituie un exemplu. Judecând efectul pagu-
belor colaterale în acest context, rezultă indicaţia că în
ITU nu se alege ca primă linie de tratament un antibio-
tic doar pentru eficienţa sa înaltă, dacă acesta prezintă
totodată şi efecte secundare semnificative asupra flo-
rei intestinale normale sau dacă este probabil ca el să
modifice tiparul de rezistenţă bacteriană la nivelul florei.
Antibioticele utilizate în ITU care au un impact minim
asupra florei colonice includ pivmecilinam, fosfomicină
şi nitrofurantoin. Spre deosebire de acestea, TMP-SMX,
ro chinolonele şi ampicilina afectează în mod semnificativ
VI
v;· flora fecală; aceşti agenţi sunt aceiaşi la care s-a demon-
ro- strat că a crescut rezistenţa bacteriană .
3 Există mai multe regimuri terapeutice eficiente pen-
ro
o....., tru femeile cu cistită acută necomplicată (tabelul 28-1 ).
a..
ro
o
~
OJ
::::l TABELUL 28-1
ro
STRATEGII DE TRATAMENT PENTRU CISTITA ACUTĂ NECOMPLICATĂ
EFICIENTA
ESTIMATĂ CLINIC
ANTIBIOTIC ŞI DOZĂ (%)
TMP-SMX şi nitrofurantoinul sunt agenţi de p rim ă lin
terapeutică , foarte bine studiaţi . Agenţii de lin ia a dol
includ fluorochinolonele şi antibioticele beta-l actarnic
Tratamentul cu fosfomicină în doză unică este fo losit ţ.
scară largă în Europa, însă a produs rezultate neclare
studiile clinice randomizate. Pivmecilinam nu este di·
ponibil în prezent în SUA sau Canada, dar este frecver
utilizat în unele ţări europene. Efectele pro şi contra,
altor terapii sunt discutate pe scurt în continuare.
În mod clasic, TMP-SMX a fost recomanda t ca ter;
pie de primă linie a cistitei acute şi rămâne oportun
administrarea acestuia în regiuni unde ratele de rezi•
tenţă nu depăşesc 20%. Rezistenţa la TMP-SM X are cor
secinţe clinice: la pacienţii infectaţi cu microorganism
rezistente şi care au fost trataţi cu TMP-SMX, du rata df
timp până la rezoluţia simptomelor a fost ma i rnare, cL
o rată de eşec clinic şi microbiologic mai înalt ă. Factor
de risc individuali asociaţi cu o ITU cu o specie rezistente
de E. coli se referă la utilizarea recentă a TMP-SMX sal
a altui antibiotic şi călătoria recentă într-o zonă în car,
ratele de rezistenţă la TMP-SMX sunt ridicate. Contextu
optim pentru administrarea empirică de TMP-SMX est•
ITU necomplicată la femeia compliantă terapeutic, ast
fel încât complicaţiile, în eventualitatea apar iţie i lor, Si
poată fi tratate prompt.
Rezistenţa la nitrofurantoin rămâne joasă, deşi acest;
este utilizat de peste 60 de ani. Deoarece acest antibiot ·
afectează metabolismul antibiotic în mai multe modur
sunt necesare multe mutaţii pentru ca bacteria să dez·
volte rezistenţă. Nitrofurantoinul rămâne înalt eficienl
asupra E. coli şi a majorităţii bacteriilor non-E. coli izo-
late. Spre deosebire de acestea, Proteus, Pseudomonai
Serratia, Enterobacter şi Candida au rezistenţă intrinsece
la acest antibiotic. Regimul terapeutic cu nitrofurantoi·
a fost iniţial prescris pentru şapte zile, obţ inâ ndu ·st
rezultate clinice şi microbiologice similare cu regim ur
EFICIENTA
ANTIBACTERIANĂ
ESTIMATĂ(%) EFECTE ADVERSE FRECVENTE

Nitrofurantoin, 100 mg x 2/zi , 5-7 zi le 84-95 86-92 Greaţă, cefalee

TMP-SMX, o tabletă DS, x 2/zi, 3 zile 90-100 91-100 Rash , urticarie, greaţă, vărsături ,
modificări hematologice

Fosfomicină în doză unică, pliculeţ 70-91 78-83 Diaree, greaţă , cefalee

de 3 g
Pivmecilinam, 400 mg, x 2/zi, 3-7 zile 55-82 74-84 Greaţă, vărsături, diaree
Fluorochinolone, doza variază în 85-95 81-98 Greaţă , vărsături, diaree, cefalee,
funcţie de agent, regim de 3 zile somnolenţă, insomnie
Beta-lactamine, doza vari ază în func- 79-98 74-98 Diaree, greaţă, vărsături , rash,
ţie de agent, regim de 5-7 zile urticarie

Notă : ratele de eficacitate sunt valori medii sau intervale calculate din datele si studiile incluse în 201 o lnfectious Diseases Society of Arnenc<
European Society of Clinica! Microbiology and lnfectious Diseases Guideline fo.r Treatment of Uncomplicated UTI. TMP-SMX, trimetroprirn-sw·-
metoxazol ; DS, double-strength (doză dublă : 160 mg trimetoprim şi 800 mg sulfametoxazol)
 tru cinci zile sau cu un regim cu TMP-SMX de trei zile
pentru tratarea cistite i acute la femei. Curele de t rei zile
pen itrofurantoin nu sunt recomandate pentru cistita
cu ~ă întrucât nitrofurantoinul nu se concentrează în
acu t~ri, nu poate fi administrat în caz de pielonefrită .
tesu
· Majoritatea fi uoroc h ·mo Ione Ior sunt •ma It ef"1c1ente
· fluorochinolonele şi ar trebui utilizate cu precauţie,
terapie de scur tă durată a cistitei, cu excepţia moxi-
~a xacinulu i, care nu se concentrează suficient urinar.
p~ntre fluo rochinolonele frecvent utilizate pentru ITU se
r rnără ofloxacina, ciprofloxacina şi levofloxacina. Prin-
n·~ala preocupare în tratamentul cu fluorochinolone
CI te propagarea rezistenţei bacteriene la această clasă
e~tibiotică, nu doar printre uropatogeni, dar şi în rândul
:Jtor microorganis me, putând genera infecţii mai severe
şi rnai com plicate de tratat decât o simplă ITU necom -
plicată, cu alte localizări. Utilizarea fluorochinolonelor
este un alt factor care generează epidemiile cu C. diffi-
cile în med iul spitalicesc. Majoritatea experţilor solicită
lirnitarea utilizării fluorochinolonelor la cazuri de cistită
necornplicată, cu germeni care nu răspund la niciun alt
antibiotic. Utilizarea de chinolone la vârstnici a fost aso-
ciată cu un risc crescut de ruptură a tendonului lui Ahile.
Cu excepţia pivmecilinamului, agenţii beta-lactamici
nu sunt la fel de eficienţi ca TMP-SMX sau fluorochinolo-
nele în cistita acu tă . Ratele de eradicare bacteriană sunt
mai scăzute şi ratele de recădere sunt mai înalte când se
util izează beta-Jactamine. Explicaţia acestui fapt constă
în i neficienţa de eradicare a uropatogenilor de la nivelul
tractului va ginal. De interes curent este rolul biofilmu-
lui bacterian intracelular. Multe dintre tulpinile de E. coli
rezistente la TMP-SMX sunt rezistente şi la amoxicilină
şi cefalexi n; astfel, aceste antibiotice ar trebui utilizate
doar la pac ienţii infectaţi cu tulpini sensibile.
Analgezicele urinare sunt indicate uneori pentru a
gră bi dispa riţia disconfortului vezical. Fenazopiridina
este utilizată pe scară largă în acest scop, dar poate pro-
voca greaţă persistentă. Combinaţii analgezice care con-
ţin antiseptice urinare (metenamină, albastru de meti-
len), un agent care acidifică urina (fosfatul de sodiu) şi
un agent antispastic (hiosciamina) sunt, de asemenea,
disponibile.
PIELO NEFRI TA întrucât pielonefrita este o
infecţie care invadează ţesuturile, regimul terapeutic
ales trebu ie să aibă o probabilitate înaltă de a eradica
microorga nism ul cauzal şi ar trebui să atingă rapid nive-
lul sanguin tera peutic. Ratele crescute ale tulpinilor de
E. coli rezistente la TMP-SMX la pacienţii cu pielonefrită
ind ică flu oroch inolonele ca tratament de primă linie
Pentru pielonefrita acută necomplicată. Administrarea
ora lă sau parenterală a acestora depinde de toleranţa
Pacientului pentru administrarea orală. Un studiu cli-
nic randomizat a demonstrat că o cură de şapte zile de
ciprofloxacin administrat oral (500 mg de două ori pe
zi, c.u sau fără o doză iniţială IV de 400 mg) a fost foarte
eficientă în ma nagementul iniţial al pielonefritei la paci-
entul tratat în ambulatoriu. TMP-SMX administrat oral, în
~oză rnare (o tabletă DS, de două ori pe zi, 14 zile), este
e asemenea eficientă în tratarea pielonefritei acute
necomplicate, dacă uropatogenul este cunoscut cu 303
sensibilitate. Dacă nu se cunoaşte susceptibilitatea bac-
teriană şi se optează pentru tratamentul cu TMP-S MX,
se recomandă administrarea a 1 g ceftriaxonă IV iniţial.
Beta-lactaminele orale sunt mai puţin eficiente decât
ţinând pacientul sub observaţie clinică atentă . Opţiu­
nile pentru terapia parenterală în pielonefrita necom-
plicată sunt: fluorochinolonele, un aminoglicozid cu sau
fără ampicilină, o cefalosporină cu spectru larg cu sau
fără aminoglicozid sau un carbapenem. Combinaţiile
de beta-lactamine şi inhibitorii de beta-Jactamaze (de
exemplu, ampicilină-su lbactam, ticarci Ii nă-clavu la nat,
piperacilină-tazobactam) sau imipenem-cilastatin pot
fi utilizate la pacienţii cu un istoric mai complicat, epi-
soade anterioare de pielonefrită sau manipulare recentă
a tractului urinar; în general, tratamentul acetor pacienţi
ar trebui să fie ghidat de rezultatul uroculturilor. Odată
ce pacientul a răspuns clinic, terapia parenterală ar tre-
bui să fie înlocuită de terapia orală.
ITU LA FEMEIA GRAVIDĂ Nitrofurantoinul,
ampicilina şi cefalosporinele sunt considerate relativ
sigure în prima parte a sarcinii. Rezultatele unui studiu
caz-control retrospectiv care a sugerat o legătură între
terapia cu nitrofurantoin şi malformaţii congenitale încă
aşteaptă să fie validate. Sulfonamidele ar trebui cu sigu-
ranţă evitate atât în primul trimestru (din cauza efectelor
teratogene posibile), cât şi în apropierea naşterii (deoa-
rece ar putea participa la apariţia icterului nuclear). Fluo-
rochinolonele sunt evitate prin prisma posibilelor efecte
adverse asupra dezvoltării ca rtilajelor fetale. Ampicilina şi
cefalosporinele au fost utilizate pe scară largă în sarcină
şi sunt agenţii de elecţie în tratamentul ITU simptoma-
tice sau asimptomatice la gravide. În cazul pielonefritei
manifestate clinic la femeia însărcinată, terapia cu anti-
biotice beta-lactamice administrate IV, împreună cu sau
fără aminoglicozide, reprezintă opţiunea recomandată.
ITU LA BĂRBAŢI Întrucât prostata este implicată
în majoritatea cazurilor de ITU febrile la bărbaţi, scopul
la aceşti pacienţi este eradicarea infecţiei prostatice
odată cu infecţia vezicii urinare. La bărbaţii cu ITU apa-
rent necomplicată, se recomandă o cură de 7-14 zile de
fluorochinolone sau TMP-SMX. Dacă se suspicionează
prostatita acută bacteriană, terapia antibiotică trebuie
iniţiată după ce se obţin uro- şi hemoculturi. Terapia
trebuie să fie adaptată rezultatelor uroculturilor şi să fie
administrată 2-4 săptămâni. În cazurile de prostatită cro-
nică bacteriană documentată, o cură de 4-6 săptămâni
este frecvent necesară. Recurenţele, care nu sunt neo-
bişnuite în contextul prostatitei cronice, impun o cură
de antibioterapie de 12 săptămâni.
ITU COMPLICATE ITU complicate (altele decât
cele discutate anterior) apar la un grup heterogen de
pacienţi care prezintă diverse anomalii structurale şi func-
ţionale ale tractului urinar şi ale rinichilor. Spectrul specii-
lor bacteriene şi sensibilitatea acestora la antibiotice sunt,
de asemenea, unele eterogene. În consecinţă, terapia ITU
304 complicate trebuie să fie ghidată de rezultatele urocul -
turii curente. Frecvent, la un pacient cu ITU complicată
se pot folosi datele din istoricul medical pentru ghidarea
antibioterapiei empirice până la obţinerea rezultatelor
uroculturii. Pielonefrita xantogranulomatoasă se tratează
prin nefrectomie. Drenajul percutanat poate fi utilizat
ca terapie iniţială în pielonefrita emfizematoasă şi poate
fi urmat de nefrectomie electivă. Necroza papilară cu
obstrucţie necesită intervenţii pentru înlăturarea obsta-
colului şi pentru prezervarea funcţiei renale.
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ Trata-
mentul bacteriuriei asimptomatice nu scade frecvenţa
infecţiilor simptomatice sau a complicaţiilor cu excepţia
femeilor gravide, a pacienţilor care suferă intervenţii chi-
rurgicale în sfera urologică, a pacienţilor neutropenici
sau la cei supuşi la transplant renal. Tratamentul bacte-
riuriei asimptomatice la femeile gravide şi la pacienţii
care vor suferi intervenţii chirurgicale în sfera urologică
trebuie să fie ghidat de rezultatele uroculturii. În toate
celelalte populaţii, atât screeningul, cât şi tratarea bac-
teriuriei asimptomatice sunt descurajate. Majoritatea
cazurilor de bacteriurie asociată cateterelor sunt asimp-
tomatice şi nu impun terapia antibiotică .
ITU ASOCIATE CATETERELOR {CAUTI)
Există multe ghiduri elaborate pentru tratamentul CAUTI,
care se definesc prin bacteriurie şi simptome urinare la
pacientul cateterizat. Semnele şi simptomele sunt fie
localizate la nivelul tractului urinar, fie pot include mani-
festări sistemice care nu pot fi explicate de o altă cauză
(precum febra). Valoarea cut-off pentru bacteriurie vari-
ază de la 103 UFC/mL până la~ 10 5 UFC/ml. În centrul
ro
V> patogenezei CAUTI se află formarea unui biofilm - un
V>
strat de uropatogeni vii - la suprafaţa cateterului urinar.
ro-
3 Acesta afectează atât strategiile terapeutice, cât şi pe
ro cele preventive. Microorganismele de la nivelul biofilmu-
~ dat pacienţilor cu cistită simptomatică sau pielonefrită
Cl...
lui au o rezistenţă crescută la acţiunea bactericidă a anti-
ro bioticelor, iar eradicarea biofilmului asociat cateterului
o
este dificilă fără îndepărtarea acestuia. Mai mult, întrucât
'°
QJ
::J
ro
cateterele oferă o cale de acces bacteriilor către vezica
urinară, bacteriuria este inevitabilă în contextul unui por-
taj de lungă durată a cateterului.
Semnele şi simptomele tipice de ITU, incluzând dure-
rea, imperiozitatea micţională, disuria, febra, leucocitoza
periferică şi piuria au o valoare predictivă mai redusă
pentru diagnosticul ITU la pacienţii cateterizaţi. Mai
mult, prezenţa bacteriuriei la un pacient febril posesor
de cateter nu indică neapărat CAUTI şi ar trebui cerce-
tate alte etiologii posibile ale febrei.
Etiologia CAUTI este diversă, rezultatele uroculturii
fiind esenţiale pentru ghidarea tratamentului . Există
dovezi suficient de puternice care să susţină schimbarea
cateterului în cursul tratamentului pentru CAUTI. Scopul
este îndepărtarea bacteriilor asociate biofilmului care ar
putea să servească drept rezervor de reinfecţie. Studiile
morfopatologice au arătat că mulţi purtători de cateter
de lungă durată au pielonefrită ocultă. Un studiu rando-
mizat pe pacienţi cu leziune spinală care au fost catete-
rizaţi intermitent a indicat că recăderile sunt mai frec-
vente după opt zile de tratament decât după 14 zi le. ir
general, se recomandă un regim antibiotic 7-14 zile, îns,i
sunt necesare studii suplimentare referitoare la durat,
terapeutică optimă.
La purtătorii de cateter de lungă durată, atât antibi
oticele sistemice, cât şi compuşii care acidifiază urina
soluţiile antimicrobiene pentru lavajul vezicii, dezinfec.
tanţii topici, cât şi pungile de drenaj cu antibiotic s-au
demonstrat ineficiente pentru prevenirea debutulu
bacteriuriei şi s-au asociat cu apariţia de mic roorga.
nisme rezistente. Cele mai bune strategii pentru pre.
venirea CAUTI sunt evitarea inserţiei inutile de cateter,
şi îndepărtarea lor când acestea nu mai sunt necesare.
Nu există suficiente date care să recomande înlocuirea
cateterelor urinare obişnuite cu cateterismul suprapu.
bian sau cu prezervativ urinar (cateter urinar extern) c~
scopul de a preveni CAUTI. Totuşi, cateterizarea interm 1
tentă este de preferat celei de lungă durată în anumite
populaţii (de exemplu, la pacienţii cu leziuni spinale
pentru a preveni atât complicaţiile infecţioase, cât s
pe cele anatomice. Cateterele speciale antimicrobien~
impregnate cu argint sau nitrofurazon nu au demon-
strat un beneficiu clinic semnificativ în reducerea rate
ITU simptomatice.
CANDIDURIA Apariţia Candidei în urină repre-
zintă o complicaţie din ce în ce mai frecventă a cateteri·
zării urinare, în special la pacienţii din unităţile de tera·
pie intensivă, cei care iau antibioterapie cu spectru larg
şi cei cu diabet zaharat. C. albicans este specia cel mai
frecvent izolată, deşi C. glabrata şi alte specii non-albi·
ca ns sunt izolate frecvent. Prezentarea clinică variază de
la o descoperire de laborator asimptomatică la pielone-
frită şi eventual sepsis. La pacienţii asimptomatici, înde-
părtarea cateterului uretral duce la rezoluţia candidurie1
în peste o treime din cazuri. Tratamentul este recoman-
şi pentru cei care sunt la risc înalt de boală diseminată
Categoria pacienţilor la risc înalt include pacienţii neu-
tropenici, pacienţii manipulaţi urologic şi nou - născuţii
cu greutate mică la naştere. Fluconazol (200-400 m91
zi, 14 zile) se concentrează intens în urină şi reprezintă
terapia de primă linie pentru infecţiile cu Candida ale
tractului urinar. Azolii mai noi şi echinocandinele se
caracterizează prin eliminare urinară scăzută, deci nu
sunt recomandate, deşi există o serie de cazuri raportate
în care candiduria a fost eradicată prin folosirea acestor
agenţi. Pentru tulpinile de Candida cu rezistenţă eres·
cută la fluconazol, se poate administra flucitozin oral şi/
sau amfotericină B parenteral. Irigarea vezicii cu amfote·
ricină B nu este în mod normal recomandată.
PREOFILAXIA RECURENŢEI ITU LA FEMEI
Rec urenţa cistitei n ecomplicate la femeile de vâ rstă frr·
tilă este frecve ntă şi se reco ma ndă ado ptarea unei s trare~
de preve nire dacă IT U recu rente co mpromit stilul de viJr
obi ş nuit al pa cie ntei . Limita de cel puţin do u ă episo·1"
simpto matic e pe an nu este absolută; deciziile referitoarr
 ··1e de preven ire tre bui e lu ate ti nând cont de prefe-
rr.ncgt1 . l '
, 111 cdc paci ente or. . .. . .
· · it disponibile trei stra tegu profil ac ti ce: terapi e cont1-
?u1ostcoitală sa u iniţiată de paci en tă. Profilaxia con tinu ă
·111 · • ~recitală implică În mod obişnuit tratam entul cu doze
1 vârstnici ş i la purtă tor ii de ca teter, dar nu c reş te ea singu ră
1
„ ,;~~'de TMP-SMX, o, fluorochinolo,;1ă sau nitro~urantoin.
. regimun sunt 11ia lt efi ciente 1n p erioada 111 care se
.\<~' ce . . . .
· i istrează . T1p1c, un as tfe l de regim se presen e pen tru
,,Iulii . A
, luni si apoi se o preş t e, pu nc t 111 ca re rec u ren ţa IT U
1
't e cr~cven t la valoarea de b ază. Dacă reapar infectii
·6111 l i
.ante' regimul profilactic poate fi relu at p e ntru o
j ~O l lj ,
~rnoadă madunşă. . , . . , . .
Terapia 1111pata de p acienta 1m ph ca asigurarea aces teia
. ina teriale pentru uro c ultură ş i cu aut o me di caţi e p en-
.~11 0 cură de antibio tice la prim.ele simptom e de infecţie.
i; 0
ba de uro c ultură este plasată la frigid er şi ap oi adu să
· rcabinetul m edic ului p entru co nfirmarea diagnosticului.
j;Jcă există o relaţi e bună m edic-pacient, urocultura poa te
.; o mi să atât timp câ t episoa dele simpto mati ce r ăspund
omplet la terapia pe termen scurt şi nu sunt urmate de
:,·că de ri .
CAPITOLUL li
CISTITA INTERSTITIALĂ/SINDROMUL
'
VEZICII DUREROASE I
John W. Warren
Majoritatea cl inicienilor care con sultă p aci e nţi în regim
:nbulatoriu descop eră cazuri de ci stită intersti ţială / sindro­
: iul vezicii dure roase (C l/SVD) nediagnosti cate. Ac eas tă
reqiune cronică se ca racteri zează prin durere p erce pută de
'nivelul vezicii urinare, imperiozitate mic ţion ală , polakiu-
·ie şi nicturie. D upă criteriile de diagnosti c ac tuale, m aj o-
·itatea cazurilor apar la fem ei. Sin1ptomele flu c tu ează p e
parcursul a mai multor luni sau ani , sa u chiar pe parcursul
::itregii vieţi a paci entului . Spectrul intensităţii simptome-
. ir este vast. Durerea poate fi in s uporta bil ă, imperi ozitatea
~oa;e fi dera njantă, polakiuria poate să atingă 60 de mi cţi­
._m 24 de ore, iar ni cturi a poate să fi e atât de intensă , încât
: d.u că la deprivare de somn . Aceste simpto m e pot deveni
.en d1zabilitante, afectând negativ a c tivită ţile zilni ce, pro-
.:rarnul profesional sau relatiile interperso nale; pa cientii cu
( 1 SVD declară o calita t~ a vieţii inferioară paci e~ţilor
· boală renală în stadiu terminal. Etiologia C l/SVD este
PROGNOSTIC
,
305
. C istita este un facto r de risc pentru cistita rec ure ntă si
piel o n efr ită . Bacteriuria asimp toma ti că este fre cventă la
m.o rtalita tea. R e l a ţiil e dintre !T U recure nte, pi elo nefri ta
c ro n i că şi insufi cie n ţa rena l ă au fost studia te amă nun ţit. În
a b se nţ a anom aliil o r anatomi ce, infec ţi a rec ure nt ă la copii
si adulti nu du ce la pi e l o n efr it ă cro ni că sa u in s ufi c i e nt ă
~·en ală. M ai mult, infecţia nu j oacă un rol prin cipal în nefri ~a
'
c ro n i c ă int e r s tiţi a lă ; ag enţii e tiologici principali pe ntru
aceas tă entitate p a tol og i că sunt abu zul m ed i c a ţi e i analge-
zice, o b s trucţi a , reflu xul ş i expunerea la toxine. In preze n ţa
anomaliilo r renal e (m ai al es calculi obstructi vi), infecţia ca
fac to r secundar p oate accelera distrugerea paren chimului
re nal. La pa c i e nţii cu leziuni spinale, utilizarea unui cateter
vezical de lungă dura t ă este un fac to r de risc recunoscut
pentru neoplasmul vezical. Bac teriuria cro ni că ce ge n e rează
infl a maţi e c roni că este una dintre posibilele expli caţii ale
acestui fenom en.
<
ro
,..., .
!:::
nec unos c ută. Totu ş i aceasta nu este o afec ţiun e no u desco- a..
p e rită, primele cazuri find descrise la sf:lrş itul sec al XIX -iea c=
;:o
la un pacient cu simptom ele descrise anterior şi ulcer izolat o
vizibil la cistoscopie (denumit în prezent ulcerul lui Hun- OJ
V'I
ro
ner, dup ă urologul care a realizat prima raportare a acestuia).
În următ o are le decade, a devenit evide nt fap tul că mul ţi
paci e nţi cu simptom e similare nu prezintă acest ulcer. Se
cun oaş t e acum că m ai mult de 10% din p ac i e n ţ ii cu CI/
SVD prez intă ulcerul Hunner.
De finiţia C l/ SVD, criteriil e de diagnosti c, precu m şi
nom enclatura acestei a fec ţiuni co ntinuă să se dezvolte. D up ă
definiţia celor de la The International C ontin ence Society,
o organi za ţi e al că rui scop principal de activitate este stu-
dierea tractului urinar inferior ş i a pl a nş e ulu i pelvian, SVD
c o ns tă în „reclam area unei dureri suprapubi ene as o c i a tă cu
umplerea vezicii , a c ompaniată de alte simptorn.e, prec um
c re ş t e rea frec venţe i rnicţionale atât În timpul zilei, cât şi în
306 timpul n o pţii , în a bse n ţa d ovez il c~y preze nţ e i unei i nfecţii de
trac t urinar sau a altor pato logii ". In p rac ti că, clini cienii in ter-
pre tează aceas tă d e fini ţi e inclu zâ nd toa te cazu rile de durere
cro ni că p e l v i a n ă, care c reş te în intensitate o d a tă cu umplerea
vezicii ş i / sa u d escreşte oda tă cu golirea acesteia, şi care nu pot
fi expli cate prin alte cau ze etiologice indentifica bile.
Mulţi di ntre pa c i e n ţ ii cu C l/SVD p rezintă ş i alte simp-
to m e, precu m fibromialgie, sindrom de o b ose al ă c roni că
(ne urasteni e), sindro m de intestin iritabil , v ulvo d inie sa u
mi g re n ă. Aceste sin d roam e p oar tă colectiv de numirea de
sindroam e somatice fun cţion a l e (SSF) : sind roam e clinice în
care d urerea şi fa tiga bilitatea se a fl ă în prim planul mani fes-
tărilor, dar în care atât analizele de labo rato r, cât ş i cele his-
tol ogice sunt norm ale. Ase menea Cl/SVD, SSF se as o c i ază
frecvent cu depresia ş i anxietatea. M ajoritatea cazurilo r se
întâln esc în rândul fe m eil o r, un pacient putând prezenta mai
multe tipu ri de SSF. Avâ nd în vede re contextul ş i com o rbi-
dită ţile similare, C l/SVD este uneori Încadrat ca SSF.
EPIDEMIOLOGIE
Studii p o pula ţion a l e contemporane a ra tă o preval e nţă
2-3% a C l/SVD la fem ei şi , respectiv, de 1-2% la b ă rbaţii din
SUA. Z eci de ani s-a considerat că 90% din cazurile de C I/
SVD apar la fem.ei. Aceste date de prevale nţă au stat la baza
unor noi studii care s ă determine p ro p o r ţia de b ă rb aţi cu
simpto mato logie atribuit ă prostatitei cronice ( denumită În
prezent pro s ta tită cro ni că/sindrom dureros p elvian cronic) ,
care de fapt se În cadrau în tablo ul di agn ostic al C I/SVD.
Nu au fost con cepute încă studii adecvate pentru raportarea
in cid entei C I/SVD.
La fe;nei, Cl/SVD debutează în m edi e la În ceputul deca-
dei a cincea de viaţă, însă poate să a p a ră de la vârsta copi-
l ă ri ei ş i p â n ă la începutul decadei a şaptea de v i a ţă . Factorii
rt>
VI
de risc (antecedente m edicale care dife re nţia ză cazuril e de
VI b oală de cazuril e co ntro l) sunt re preze nta ţi în primul rând
;:o de preze nţa a nte ri oa ră a unui SSF, probabilitatea de Cl/SVD
3
rt> fiind cu atât m ai m are cu cât sunt prezente m ai multe tipuri
o...., d e SSF la acel pacient. Deş i ini ţ i a l int e rve n ţ iile chirurgi-
a..
rt>
cale erau considerate fa ctor de risc pentru C I/SVD, anali-
o zele care au luat În calcul SSF au respin s ace a s tă asociere. O
..c
cu
minoritate dintre p ac i e n ţi prezintă o infecţie b ac te ri a n ă de
~ trac t urinar (ITU) la debutul C l/SVD.
rt>
Istoria na tural ă a CI/SVD nu este c un os cută . D esi inter-
pretarea studiilor provenite din m ediul urologic şi ur~-gine­
cologic sugera iniţial că C l/SVD este o maladie care a fe ctea ză
un pacient pentru toa tă v i a ţa, studiile p o pul a ţional e s uge rează
că o parte dintre indivizii cu Cl/SVD nu se adre seaz ă spe-
c i ali ş til o r ş i exi s tă chiar posibilitatea să nu se adreseze unui
serviciu m edical deloc. D e asem enea, majoritatea studiilor <le
preval e nţă nu a ra tă o c reş te re a acesteia cu vâ rsta, lu cru sur-
prinză t o r întrucât era un m odel aş t epta t în contextul unei
m aladii nefatale care debutează În prin cipal)a vâ rstă a dultă şi
care se extinde pe parcursul întregii v i e ţi. ln concluzie, este
rezonabil să afirmăm c ă p a ci e nţii îngrijiţi de serviciile de uro-
logie re prezintă popul a ţi a de p aci e nţi cu cel mai sever şi recal-
citrant C I/SVD.
PATOLOGIE
În rândul celor ~ 10% din p aci e nţii cu C I/SVD care
prezintă ulcerul lui Hu nner, ter men ul de cist ită inte rs tiţ ia lă
descri e în mod corect tabl o ul histopatologic. M aj o ritatea
acesto r p ac i e nţi p rezintă infl a maţie ind ep e nd e ntă, mastocite
ş i ţesut de gra nul aţi e. To tu şi, la 90% d in tre p ac ienţii ca
prezintă ulceraţii , mu coasa vezicii urin are este relati/e
mală, cu infla maţi e red u să . n
ETIOLOGIE
Au fos t preze ntate nu meroase teorii referitoare la p.
geneza C I/ SVD. Faptul că teoriile i niţi a l e s- au axat aiv
vezicii urin are nu este s urprin ză t o r. D e exempl u, Cl/51'
a fos t tratat iniţi a l ca infecţi e c roni că a vezi cii uri nare."]:
nici sofisti ca te nu_a_u, ide nti~ca t_ ufr,erior un microorgan
patogen cau zal 111 c1 111 urma, 111c1 111 ţes utul vezical; tot
p ac i e nţii inves ti gaţi prin aceste m etode avea u Cl/SVD c·
nic ş i rezultatele nu po t exclude posibilitatea ca o infe,
să fi d ec l a n şa t C l/ SVD sau să fie o trăsă tură precoce a C
SVD. Alţi fac tori proinflam ato ri , inclusiv ro lul mastoc.
lor, au fo st lu a ţi În considerare, în să aşa cum s-a prec
anterior, cei 90% din pa c i e nţi care nu prez int ă ulcerul
Hunner nu au m o difi că ri inflam atoare no tabile la nirt
vezicii uri na re ş i n ici m as to ci t oză lo ca l ă se m ni ficati ră
fost lu a tă în considerare ş i ipo teza a ut o imun ă, însă auto
de tico rpii sunt nespecifi ci ş i în titru scă zut , ceea ce orieme
m ai curând că tre ipo teza de a fi un rezultat m ai mult de
o ca uz ă pentru C l/ SVD. Permeabilitatea cres cu tă a muc
sei vezicii urin are ca o co n sec inţă a un or defecte ale epu
Jiului sau ale gli cozamin oglican il or (care tap e t ează mucc
vezicii urin are) a fost s tu d i a tă frecvent, În să rezultatele
au fo st concludente.
Investi garea unor cauze exterioare vezicii uri nare au f
de cl a n şa te de asocierea cu SSF. Mul ţi dintre p ac i enţii cu S
au o sensibilitate a no r m a l ă la durere, d e finită prin (1) p~
dureros scăz ut În zo nele corpului fă ră l egă tură cu sindron
diagnosticat, (2) control neurologic descendent disfun ct1
nal al s imţului tac til şi (3) amplifi carea ră s puns u r ilor m
brale generate de atin gere prin studiil e de neuroimagi1t1
fun cţ ion a lă. La p ac i e n ţii cu C l/SVD, zo ne ale corpului
di s ta nţ ă de vezi că sunt mai sensibil e la durere decât în m
pa c i e nţil o r fă ră Cl/SVD. Toate aceste date sunt compatib
cu upreglarea p rocesă rii senzo riale la nivel cerebral. Astl·
teoria prin c ip a l ă este că toate aceste sindroam e care ar
con comitent Împ ă rtăşes c o procesare a nor mal ă a semnal
lor senzoriale la nivel cerebral. Totusi, istoricul este un cr
teriu esenţial pentru stabilirea cau z~lităţii şi nu există î1i.
niciun studiu care s ă dem.o nstreze că sensibilitatea anorm
la durere prece d ă C l/SVD sau SSF.
PREZENTARE CLINICĂ
La unii paci e nţi , C I/ SVD are un debut treptat şi/IJ
simptomele cardinale (dure re, imperi ozitate m icţion a
pol akiurie, ni ctur ie) apar la m o m ente diferite în timp
fără o ordine anum e. Al ţ i p ac i e n ţ i p o t preciza cu acur
teţ e data debutului simpto m atol ogiei C I/ SVD. Mai mu
de jum ă tat e dintre a ceş ti a descriu debutul sub for ma uno
dureri sa u arsuri asociate urin ă rii . Acest simp tom, nu Jll
de o bi cei dirn rie, este carac teristic ITU. Asa cum s-a pre
cizat anteri or, doar o mi n oritate dintre p~c i enţi i cu_ CI
SVD ca re primesc tratam ent m edi cal dup ă debutul sin1r·
tomatologiei prez int ă uropato geni sau leococite în unn
Aceşti pacienţi , dar şi mulţi alţii cu debut ac ut de C l/S~l
sunt trataţi cu antibio tice pentru suspi ciunea de !T U. Bar·.
b a ţii ca re se prez intă cu ase m e nea simpto m e sunt traral
pen tru pros ta tită b ac teriană cro ni că. Simpto m e persistent<
sau recurente în abse nţa bacteriuriei impun diagnosncu
 _ .. 1 cu CI/SVD. Astfel, diagnosticul de C I/SVD se
1( t ·r<'ntt.i
• ·div (uneori d upa " am· d e 1a d e b ut ) , 'msa" mteresu
· 1
l
Jllt' (,11 , 1 .
_ ·scut pentru aceasta pato og1e a scurtat 111 u tlma
A 1.
cnt ere d. . ticată de urologi la cistoscopie. Totuşi, acea~tă afecţi un e este
. cervalul de 1agnost1c.
,r,·111<' in. ea din C I/ SVD prezmta . , accent uare suprap u -
l)urc r d l . . .. . diagnostic este luat în considerare mai timpuriu în cursul
. · depinde de starea e rep epe a vec1z11 urm are.
bi 111 ~ )' ,imi din fe meile cu Cl/SVD declară două sau m ai
[)til~·~ tl~incte algi ce . Cel mai frecvent (raportat de 80%
rnultei~ei) şi, în general, cel mai dureros este zo na supra:
du~ 111 5 Aproximativ 35% dm femeile afectate prezm ta
P11 ~· '1 ~ nivelul uretrei , 25% la ni velul vulvei şi 30% În
Jurtre · 1 1on1 b adr~ fieCs1· e r
· 1e, cu preca"d ere 1a mvDe
<'ne ne uro-ge111ta
u .li coapselor,_antenor sau postenoL urerea 111 11
\'!)este descns:i cel_ mai frecvent ca disconfort sau du~e re
· uc nsitate scazuta, cu caracter pres1011al, poate aparea
de 11
-
ilpare, este patrunzatoa - re sau cu carac ter pu 1sat1·1 . U u·1
1
Jj' 1
feren ti erea C IISVD de alte ca uze de durere pelviană
~\e rapo r,tul strâns cu g.ra.dul de repleţie vezicală în 9.5,:0
Jin cazuri: umplerea vez1cn du ce_ la exacerbarea duren1 , 111
mnp cc micţiun_ea o amehoreaza . Aproape la fel de mulp
it1enti relateaza un pattern derutant, care presupun e agra-
~irt'J durerii la ingestia anumitor alimente. Proporţii mai
, _ dar totu ş i majoritatea - dintre paciente re l a t ează
11 1
i durerea din CI/SVD este acce ntu a tă de m e ns truaţi e,
1, ,rres, de îmbră căm inte s trâ mtă, de exe rciţii fi zice, de
il1toria într-un autove hicul sau de penetrarea vaginală (în
mnp ul ei sau după).
Durerea uretrală şi vul vară în C I/SVD este una speci-
Jlj. Pe l ângă caracterele descriptive ale durerii tipi ce CI/
\D mentionate anter ior, durerea este frecvent d escr i să
J o arsurii, înţepătură sau ca o durere asc uţită acce ntu ată
3,. atingere, tampoane sau contact sexual vaginal. Pacien-
·11 declară că durerea uretrală este accen tuată În timpul
·111cti unii si scade în intensitate ulterior. Aceste caracteris-
·: ·1 .au determinat ca durerea ure tra l ă din CI/SVD să fie
··ecvent diagnosti c ată g reş it ca sindrom croni c ure tral, în
·11np ce durerile vulvare din Cl/SVD au fost clasifi ca te ca
ulvodinii .
La mulţi dintre pacienţii cu Cl/SVD, există o l egă tură
·ntre durere şi imperi ozitatea micţi ona l ă; două treimi din-
·:t pac i enţi descriu imperiozitatea ca o dorinţă de a am eli-
:a durerea. Doar 20% descriu imperi ozitatea apărută prin
Jori nţa de a evita incontinenţa; de fapt, foarte puţini dintre
rmenţii cu Cl/SVD sunt incontin e nţi. Polakiuria poate fi
~1·eră, cu 85% din pa c i e nţi micţion â nd mai mult de 10 ori
P( 2-t de ore, unii chiar de 60 de ori în 24 de ore. Mictiu-
:iea continuă pe parcursul nopţii şi nicturia sunt frecvente şi
de1ea asociate cu simptomele deprivării de somn.
Pe lân gă aceste simptome comune ale Cl/SVD, pot fi
prezente şi alte simptome adiţionale la nivelul tractului
irmar sau În afara acestuia. Printre simptomele urinare se
: umără dificultatea în iniţierea micţiunii şi perceperea unei
hficultăţi de golire a vezicii sau a spasmelor vezicale. Alte
1111ptome non-urinare sunt ma nifes tă ril e care aparţin SSF
J\Oc1ate, precum şi simptome care nu se încadrează într-un
111
~rom clinic, precum amorţeală, spasme musculare, ame-
ţeala, tmitus si vedere încetosată.
. Durerea, imperiozitate~ ~rinară şi polakiuria din cadrul
U/SVD pot fi debilitante. O toale tă în vecinătate este o
Pr:ocupare constantă a pacienţilor afectaţi , aceştia raportând
. tar difi cultăţi la locul de muncă, cât şi în viaţa p e rso nală,
11
cadrul călăto riilor, a diverselor ac tivităţi din timpul liber
~u eh.iar şi pentru cele mai scurte d epl asări în afara casei.
elaţiile familiale sau sexuale pot suferi consecutiv acestor
'.lllptome.
DIAGNOSTIC 307
C lasic, Cl/SVD a fost cons id e ra tă o boal ă rară, diagnos-
mult mai comună decât se credea iniţi a l. In preze nt, acest
evo luţi e i sale şi este gestionat m ai frecvent de medicii de
familie. Rezultatele examenului fizic, ale sumarului de urină
ş i ale procedurilor urologice sunt insensibile ş i nespecifice.
Astfel, diagnosticul se bazea ză pe prezenţa simptomelor
caracteristice ş i pe excl uderea patologiilor cu o prezentare
clini că similară .
În diagnosticul diferenţial al CI/SVD pot fi luate În con-
siderare trei categorii de patologii. Prinn re prez intă alte
ca uze identificabil e de boală , care prezintă durere p e lviană
ş i /sa u simptome urinare, incluzând infecţiile comun e (ITU
recurente, vaginită, herpes genital), cistita sec undară iradi erii ,
tratamentul cu c icl ofosfa midă sau tuberculoză , vezica neu-
rogenă, calculi vezicali, diverticul uretral, neoplasm al vezi-
cii urinare, al uterului , al colului uterin, al vaginului sau al
uretrei şi, la bărbaţi, cancerul de prostată. Vezica hip erac tivă
este o a fecţiun e cronică la femei şi b ă rbaţi care se prez intă ca
polakiurie şi imperio zitate; se dife re nţi ază de CI/SVD prin
elem ente de anamneză: durerea nu se întâlneste în vezica
hip eractivă şi imperiozitatea este motivată de dorinţa de a
evita in c ontinenţa . Endometrioza este un caz special: poate
fi as imptomatică sa u poate cauza durere pelvi a nă, disme-
noree, dispareunie, toate acestea fiind tipuri de durere care
pre tează la diagnosticul difere nţi al cu Cl/SVD. Deşi vezica
rep rez intă o zo n ă rară de implante a ţesutului e ndome-
trial ectopic, poate ca uza simptome urinare, iar sindromul
care rezultă poate mima Cl/SVD. C hiar dacă se ind e ntifică
e ndometrioză, când nu există ţes ut ectopic la nivelul vezicii
este greu de dife re nţiat dacă este un factor cauzal pentru sau
este conexă cu simptomele de CI/SVD.
A doua categorie de tulburări cu care se face diagnosticul
difere nţial al C I/SVD înglobează SSF, care pot aco mpania
boala. Cl/SVD poate fi diagnosticată eronat drept durere
p e lviană cronică, sindrom de intestin iritabil sau fibromi-
algie. Diagnosticul corect poate fi stabilit doar atunci când
durerea Începe să se modifice odată cu gradul de repleţie
al vezicii sau când alte simptome urinare apar sau încep să
d evină mai importante.
A treia categorie se referă la sindroamele cu care CI/
<
SVD se aseamănă din perspectiva durerii refle xe. Aces~e ro
N
sindroame includ vulvodinia si sindromul uretral cronic. In !'.::?.
studii la adulţi care prezintă si;nptoam e cronice urinare, dis- a.
tribuţi a simptomelor este similară la femei ş i la bărbaţi, ceea c
;:o
ce pune sub semnul întrebării diferenţele dintre CI/ SVD, o
vezica hiperactivă , hiperplazia prosta ti c ă benignă şi prostatita OJ
V>
cropică/ sindromul dureros pelvian cronic. ro
In concluzie, C l/SVD ar trebui co n s iderată în vederea
diagnosticului dife re nţial cu „ITU" persistente sa u recu-
rente, dar cu uroculturi negative, „vezica hip e rac ti vă" cu
durere, sindromul dureros croni c pelvian, endometrioză,
vulvodinie sau SSF cu simptome urinare şi în cadrul diag-
nosticului de pro s ta tită cronică. Aşa cum a fost menţionat
an terior, simptomele importante pentru diagn osticul CI/
SVD sunt exacerbarea durerii consecutivă umplerii vezicii
urinare sau în urma consumului anumitor alimente sau bău­
turi ş i amelioararea durerii odată cu micţiunea.
Cistoscopia sub anestezie era iniţial considera tă n ece sară
pentru diagnosticul Cl/SVD datorită posibilităţii descoperirii
unui ulcer Hunner sau, la 90% din p aci e nţii care nu prezintă
acest ulcer, pete ş ii hemoragice a părut e secundar distensiei
308 vezicale. Totuşi, Întrucât aceste elemente sunt nespecific;,e,
mulţi specialişti nu consideră această procedură necesară. I n
prezent, întrucât procedurile urologice nu sunt deosebit de
utile în diagnosticul CI/SVD, trimiterea la urolog se face mai
ales pentru diagnosticul diferenţial cu alte cauze urologice sau
pentru administrarea unui tratament mai avansat.
Un pacient tipic se prezintă la medicul de familie după
zile, săptămâni sau luni de durere, imperiozitate, polakiurie
si/sau nicturie. Prezenta În urină a nitritilor, a leucocitelor
Şi a bacteriilor uropato'gene ar trebui să ~onducă la tratarea
unei !TU sau a prostatitei bacteriene, la femei şi, respectiv,
la bărb aţi. Persistenţa sau recurenţa sin1ptomelor în absenţa
bacteriuriei ar trebui să conducă la efectuarea unui examen
pelvian pentru femei şi un test pentru antigenul spec ific
prostatic seric la bărbaţi, un test de citologie urin ară şi diag-
nosticul diferential cu CI/SVD la ambele sexe.
În diagnosti~ul de CI/SVD, sunt utile întrebări referi-
toare la durere, presiune ş i disconfort. CI/SVD ar trebui
luată În co nsiderare dacă o ri care dintre aceste senzatii sunt
raportate între ombilic şi regiunea superioară a c'oapse-
lor, anterior sau posterior, într-unul sau mai multe puncte.
Sunt potrivite întrebările deschise de tipul „Pe măsură ce
se aprop ie următor ul act urinar, durerea dumneavoastră se
ameliorează, se ag ra vează sau este aceeaşi?" şi „După ce uri-
naţi, durerea dumn eavoast ră se ameliorează, se agravează sau
este aceeasi?". Stabilirea unei l egături între anumiti factori
alimentari' şi accentuarea durerii susţin e probabilit~ tea CI/
SVD ş i reprezintă baza unor prime măsuri terapeu tice.Ana-
mneza i mperiozităţii constă în explicarea fenomenul ui către
pacient ca o nevoie imp erioasă de a urina care este dificil de
amânat, Întrebări ulterioare elucidând dacă imperio zitatea
micţiona l ă este motivată de ameliorarea durerii sau de pre-
venirea incontin entei. Pentru a stabili severitatea si a cuanti-
fica simptomele, dL;rerea şi imperio zitatea ar treb~i estimate
de pacient pe o scară de la 0- 1O, cu O Însemnând deloc ş i 10
ro
V> find cel mai rău imaginabil. Polakiuria trebuie determinată
V>
pe 24 de ore, la fe l ş i număru l de ep isoade de nicturie pe
ro-
=i noapte care provo acă trezirea pacientului.
ro
o--. Aproape ju mătate dintre p ac ienţii cu CI/SVD prezintă
hematuri e microscopică, int er mitentă sau persi stentă.Aceste
a..
ro semne, Împre ună cu necesitatea de a exclude litiaza renală
o sau neoplasmul vezical, impun trimiterea la m edicul urolog
.o
Q) sau gin ecolog. Iniţi erea terapi ei pentru CI/SVD nu afec-
:::::>
ro tea ză evaluarea urologică ulter ioară.
Cistita interstitială/sindromul
TRATAMENT vezicii dureroase
Scopul terapiei este vindecarea simptomelor Cl/SVD,
provocarea constând în faptul că nu există tratament efi-
cient pentru toţi pacienţii. Totuşi, la majoritatea pacien-
ţilor simptomele vor fi atenuate printr-un management
multidisciplinar. Strategia corectă este începerea printr-o
abordare terapeutică cât mai puţin invazivă, trecând la
cele mai invazive doar dacă sunt necesare si doar sub
supravegherea medicului urolog sau a gin~cologului.
Tacticile terapeutice includ elemente de educare a paci-
entului, modificări ale dietei, medicaţie, fizioterapie pen-
tru planşeul pelvian şi tratarea SSF asociate.
De la debutul simptomelor pot să treacă luni sau ani
şi viaţa pacientului poate fi deranj ată continuu de vizite
medicale repetate, care provoacă frustrare şi disperare
atât pacientului, cât şi medicului. Într-o astfel de sit
ţie, stabilirea unui diagnostic cert este benefic. Medi
ar trebui să discute despre afecţiune, diagnostic, strat~
terapeutice şi prognostic atât cu pacientul, cât şi cu rne
brii de familie importanţi pentru pacient, care trebuie~
conştientizeze impactul pe care Cl/ SVD îl poate avea as
pra pacientului, chiar dacă nu există semne vizibiled
boală . Aceste informaţii sunt relevante mai ales Pent
partenerii sexuali, întrucât exacerbarea durerii în timpu
după contactul sexual este frecventă în Cl/ SVD. În Proc
sul educaţional, asociaţiile de pacienţi precum lnterstit
Cystitis Network (http://www.ic-network.com) şi lnterst
tial Cystitis Association (http://www.ichelp.org) pot fi uti
De-a lungul timpului, pacienţii identifică anumite a
mente sau băuturi al căror consum duce la exa cerbare
simptomelor. Astfel de alimente sunt ardeii iuţi, ciocoia,
citricele, roşiile, alcoolul, băuturile cu cafeină sau bă utu r
carbogazoase; listele complete cu factorii agravanţi cei m
frecvenţi se găsesc pe cele două site-uri menţionate me
sus. Pentru a realiza o dietă potrivită, majoritatea pacie
ţilor exclud iniţial de pe listă toate alimentele posibil agro
vante şi apoi le introduc treptat, câte unul pe rând, pentn.
a depista exact pe cele care agravează simptomele Cl/SVD
Pacienţii ar trebui să testeze şi dacă simptomele lor sum
reduse de un consum mai mic sau mai mare de lichide.
În ceea ce priveşte medicaţia orală în Cl/SVD, antiinflo
matoarele nesteroidiene sunt utilizate în mod obiş nuit e;
medicaţie de primă linie, dar frecvent fără rezultate. Un m
studiu clinic randomizat şi controlat a sugerat că arnitrip-
tilina este o alegere rezonabilă ca agent de lin ie a doua
Acest medicament este utilizat pentru efectul dovedit pe
care îl are asupra durerii neuropate şi nu pentru efectu
antidepresiv. O doză iniţială de 25 mg seara, în ainte dE
culcare, este crescută săptămânal cu încă 25 mg până :
atingerea dozei ţintă de 100 mg (sau mai puţin, dacă ·
ameliorare importantă se obţine la o doză mai mică) . Pc·
apărea efecte secundare, precum uscăciunea gu rii (xeros·
tomie), creştere în greutate, sedare şi constipaţie. DaC1
acest regim terapeutic nu controlează eficient simptomele
se poate adăuga pentosan polisulfat, un polizaharid sem
sintetic, în doze de 100 mg de 3 ori pe zi. Efectul său teore·
tic constă în refacerea stratului de glicozaminoglicani afia:
la suprafaţa mucoasei vezicii urinare, însă în stud iile clinice
randomizate efectul benefic s-a dovedit modest în raport
cu placebo. Efectele adverse sunt rare şi includ simptom<
gastrointestinale, cefalee şi alopecie. Pentosan polisulfatu
are efecte slabe anticoagulante şi ar trebui evitat la pacien·
ţii care prezintă tulburări de coagulare.
Sensibilitatea dureroasă a planşeului pelvian este frec
vent raportată de pacienţii cu Cl/SVD. Un studiu clinic ran·
domizat de mici dimensiuni, dar inteligent conceput, suge·
rează că fizioterapia săptămânală ţintită asupra muşchilor
şi ţesuturilor moi de la nivelul planşeului pelvia n reduce
simptomele mai mult decât o durată similară de masa)
corporal complet. Această intervenţie poate fi iniţiată sub
îndrumarea unui fizioterapeut experimentat, concomitent
cu probarea diferitelor regimuri medicamentoase.
Diferite raportări sugerează că tratarea cu su cces a
unui SSF conduce, de asemenea, la diminuarea si mpto·
matologiei celorlalte SSF asociate. Aşa cum am me nţio·
nat anterior, Cl/SVD se asociază cu unul sau mai multe
 A tfel, pare rezonabil să sperăm că, în măsura în care
SSF. st fi tratate cu succes, simptomele de Cl/SVD vor fi,
ssF pornenea, ameliorate.
. cebo la semnificativ mai mulţi pacienţi. Medicii experi-
deasecă aceste terapii combinate, pe o perioadă de
. Daa luni, nu se dovedesc eficiente în a ameliora simp-
catevle pacientul ar trebui trimis pentru o evaluare uro-
torneă ~au ginecologică, unde poate beneficia de trata-
Jogicte rnai complexe. Cistoscopia sub anestezie permite
;,e; nsia vezicii cu apă, o procedură care ameliorează
si~;tornele la aproxi.mativ 40.'.Yo din pa~ienţi pentru ':'~!
Jte luni şi poate f1 repetata la nevoie. Pentru puţm11
rnucienti cu ulcer Hunner, cauterizarea
. se poate d ove d.1,
~a asemenea, utilă. Instilaţia vezicii urinare cu soluţii de
li~ocaină poate fi practicată de mai multe ori. Un studiu
CAPITOLUL 30
BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ: -
PR EZENTARE GENERALĂ SI ABORDARE CLINICĂ
Jeanne M. Marrazzo
CLASIFICARE ŞI EPIDEMIOLOGIE
La nivel mondial, majoritatea adulţilor co ntra c t ează cel
pu\in o b oală cu transmitere sexuală (BTS) şi m. ulţi din-
Irc ei prezintă risc de complicaţii. D e exemplu , es timările
JTJtă că, anual, 6,2 milioane de persoane din Statele Unite
Jobâ ndesc o nouă infec ţi e ge nita lă cu viru sul papilloma
uman (HP V) , şi multe dintre aceste persoane sunt la ri sc
le neoplazii genitale.Anumite BTS, precum sifilisul, gono-
reea, infecţia cu HIV, hepatita B şi şa nc rul , au frecvenţă
lllaximă În rând ul unor popularii central e" ca rac teri zate
rrm număr crescut de p;;.teneri ~exuali , fie co nsecutivi, fie
111 paralel, sau prin reţel e sexuale „dense", pute rnic inter-
onectate - de exemplu , ce pot impli ca lu c ră torii sexuali
' clienţii lor, unii bărbaţi care fac sex cu bărbaţi (BSB) şi
1
Persoane implicate în utilizarea de droguri ilegal e, în special
cocain ei crack si m etamfetaminei. Alte BTS sunt distri-
bu1te mai uniforn~ în co munităţi . D e exemplu, infecţiile cu
Clilamydia, infecţiile genitale cu HPV şi herp esul genital
~or avea o largă răspândire, chiar ş i în rândul populaţiilor
o~s1derate cu risc scăzut.
ln general, o combinatie de trei factori d e ter min ă rata
.e:~i\ială de răspâ ndire a ori~ărei BTS Într-o populatie:
, expu-
rea sexuală a persoanelor cu risc de a co ntrac ta o astfel
clinic randomizat de mici dimensiuni a demonstrat că 309
instilaţia de dimetil sulfoxid este mai eficientă ca pla-
mentaţi în tratamentul Cl/SVD raportează utilizarea cu
succes a anticonvulsivantelor, a narcoticelor şi a ciclos-
porinei în cadrul tratamentului complex al bolii. Speci-
aliştii în durere pot fi, de asemenea, utili. Se poate testa
neuromodularea sacrală prin intermediul unui electrod
temporar percutanat; în cazul în care se dovedeşte efici-
entă, se poate monta un dispozitiv permanent. În cazul
unui număr foarte mic de pacienţi cu simptome severe,
intervenţii chirurgicale precum cistoplastia, cistectomia
parţială sau totală şi derivaţiile urinare se pot dovedi efi-
ciente.
(~~
co
' o
ro
,....,
c:::
• King K. Holmes
de infec ţi e de la persoanele infectate, e fi c i e nţa transmite-
V>
ro
rii per expun ere şi durata infectivităţii celor infec taţi. Ast- X
c:::
fel , eforturile privind prevenirea ş i controlul BTS vizează QJ
QJ<
redu cerea expunerii sexuale a celor susceptibili de a con-
tracta o infecţi e de la persoanele infectate (de exemplu, prin ~
consili ere individuală şi eforturi pentru a schimba normele ;:;::
comportamentului sexual, precum. ş i prin diferite eforturi :::J
5}'
privind controlul BTS menite să re du că pro centul popula- ro
ţiei infectate), scă d e rea duratei infectivităţii (prin diagnostic c.o
precoce şi tratament curativ sau supresor) şi scă d e rea efi- ~
cienţei transmiterii (de exemplu , prin promovarea folosi- ~
rii prezervati vului ş i a practicilor sexuale mai sigure, prin QJ<
utilizarea diferitelor vaccinuri şi , recent, prin circumcizie la
QJ
persoanele de sex masculin). r:::r
În toate societăţile, BTS sunt printre cele mai frec- o
o_
vente boli infecţioase, cu peste 30 de infecţii clasifi- QJ
cate acum ca având cale de transmitere predomi- ro
nant sexu al ă sau frecvent sexuală (tabelul 30- 1). În ţările În
curs de dezvoltare, cu trei sferturi din populaţi a lumii şi cu ,....,
QJ<
90% din totalul BTS la nivel mondial, factori precum creş­
terea d emogra fi că (mai ales în grupele de vâ rs tă corespun-
ză toare a dol esce nţilor ş i adu lţil or tineri), migrarea din
mediul rural spre cel urban , războai el e, in s ufi c ienţa sau lipsa
resurselor privind sănătatea reprodu ceri i p e ntru femei
310

Transmise la adulţi în primul rând prin contact sexual

Neisseria gonorrhoeae HIV (tipurile 1 şi 2) Trichomonas v~
Chlamydia trachomatis Virusul uman limfotropic T tip I Pthirus pubis
Treponema pallidum Herpes simplex tip 2
Haemophilus ducreyi Virusul papilloma uman (genotipuri genitale multi-
Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis ple)
Ureaplasma urealyticum Virus hepatitic Bb
Mycoplasma genitalium Molluscum contagiosum
Transmiterea sexuală este descrisă în mod repetat, dar nu este complet definită sau nu reprezintă modalitatea pret1o.
minantă

Mycoplasma hominis Citomegalovirus Candida albicans

Gardnerel/a vaginalis şi alte bacterii vaginale Virusul uman limfotropic T tip li Sarcoptes scabiae
Streptococcus de grup B Virus hepatitic C
Mobiluncus spp. Virus hepatitic D (?)
Helicobacter cinaedi Herpes simplex tip 1
Helicobacter fennelliae Virusul Epstein-Barr (?)
Herpesvirus uman tip 8
Transmitere prin contact sexual ce implică expunere fecal-orală; de importanţă în scădere la bărbaţii care fac sex cu
bărbaţi

Shigella spp. Virus hepatitic A Giardia lamblia

Campy/obacter spp. Entamoeba histolyt1ca

• Inclusiv protozoare, ectoparaziţi şi fungi.

b În rândul pacienţilor din SUA pentru care se poate stabili un factor de risc, majoritatea infecţiilor cu virus hepatitic B sunt transmise pe

sexuală.

ş i sărăcia creează o vulnerabilitate extrao rdinară la bolile
cauzate de sexul neprotejat.
În anii 1990, în China, Rusia şi în alte state din fosta Uni-
un e Sovietică, În Africa de Sud, structurile sociale interne
au suferit o schimbare rapidă după deschiderea graniţe l or
către Vest, declansând noi epidemii de infectie cu HIV si
de alte BTS. În ~iuda progreselor în furniz;rea de trata'-
mente antiretrovirale de mare eficacitate la nivel mondial,
HIV rămâne principala ca u ză de mortalitate în unele ţări
în curs de dezvoltare, iar HPV şi virusul hepatitei B (VHB)
rămân cauze importante de carcinom cervical şi, respectiv,
hepatocelular - două dintre cele n1ai frecvente neoplasme
din ţările În curs de dezvoltare. In fecţiil e cu virus Herpes
simplex cu transmitere sexuală (VHS) provoacă acum majo-
ritatea bolilor ulceroase genitale din lumea întreagă şi un
procent crescut de cazuri de herpes genital în ţările în curs
de dezvoltare cu epidemii cu infecţie cu HIV generalizată,
unde bucla de feedback pozitiv Între transmiterea VHS si
HIV este o problemă dificilă, tot mai prezentă. În ciuda
acestei asocieri consistente, studiile randomizate care eva-
luează eficacitatea terapiei antivirale În supresia VHS atât la
persoanele HIV negative, cât şi la cele HIV pozitive nu au
demonstrat un efect protector consistent al acestei terapii în
ceea ce priveşte contractarea sau transmiterea HIV La jumă­
tatea anilor 1990, au fost raportate anual la nivel mondial
aproximativ 350 de milioane de cazuri noi de cinci BTS
curabile - gonoree, infecţie cu Chlamydia, sifilis, şancro id ş i
trichomoniază. Până la 50% din femeile de vârstă reproduc-
tivă din ţările în curs de dezvoltare au vaginoză bacteriană
(probabil contractată pe cale sexuală).Toate aceste cinci boli
curabile au fost asociate cu un risc crescut de transmit
sau infectare cu HfV
În Statele Unite, prevalenţa anticorpilor anti-VH --
început să scadă la sfa rşitul anilor 1990, în special în râr
adolescenţilor şi ad ulţilor tineri; acest declin se datorr
probabil, creş ter ii vârstei de începere a vieţii sexuale, ere·
rii folosirii prezervativului şi ratelor mai mici de parten
multipli (?. 4), după cum arată analizele U.S.Youth R
Behavior Surveillance System. De aseme nea, incidenţa an
ală estimată a infecţiei cu VHB a scăz ut dramatic de la jun
tatea anilor 1980; probabil că aceas tă scădere se datare
mai degrabă adoptării unor practici sexuale mai sigure
scăderii folosirii aceloraşi ace de către consumatorii de drr
guri intravenoase decât folosirii vaccinului antihepatită
a cărui acoperire în rândul adulţilor tineri (inclusiv a ce
cu risc crescut pentru această infecţie) a fost iniţial foar
scăzută. HPV genital rămâne cel mai frecvent patogen
transmitere sexu al ă din această ţară, Într-un studiu realii
între 1990 şi 2000 pe o co hortă de femei din Washingt1
iniţial HPV-negative, aflate la vârsta colegiului, active sexu
60% din aceste persoane s-au infectat în decurs de 5 afi
Introducerea pe scară largă a vaccinării anti-HPV în rând
femeilor tinere promite o scădere a incidenţei infecţiei'
tipurile de HPV incluse în vaccin.
În ţările industrializate, teama de infecţia cu HIV de
jumătatea anilor 1980, combinată cu intervenţiile compor
tamentale aplicate pe scară l argă şi cu o mai bună organ!Z•
a sistemelor de asistenţă a BTS curabile, a redus iniţial euri'
transmiterii acestor boli. Totusi, există focare de transnuter
hiperendemică în sud-estul S~atelor Unite şi în majoritat
 ari ameri ca ne. Ratele gonoreei şi sifilisu lui rămân TABELUL 30-2
311
i,dor I11 . d , , . V 1 V d
• .
·· · SUA mai man ecat m once a ta tara 111 ustna- SINDROAME MAJORE ASOCIATE INFECŢIILOR
.li<.1rc 111 . ' '
. lin O ccident. CU TRANSMITERE SEXUALĂ ŞI ETIOLOGllLE CU
1
.t.l ~nrel e U nite, C entrul pentru Controlul şi Prevenţia TRANSMITERE SEXUALĂ
11 1 · (,CDC) a compilat datele raportate privind BTS din
ll 1h1or identa raportata a gonoree1 a atms un var fl a 468 d e
V • • ' ETIOLOGIA INFECTllLOR CU
q~ I •Ili C , • • V SINDROM TRANSMITERE SEXUALĂ
entru o popula pe de 100.000 de persoane la JUma-
zun P 1 · ·
iil or 1970, a scazut a un m1111111um e
V d 112 cazuri· SIDA HIV tipurile 1 şi 2
:· :~·; jH000 în 2004 şi a rămas relativ neschi mbată p_ână ~n
1 1
11 Uretrită: bărbaţi Neisseria gonorrhoeae, Chlamy-
, H . Ca urm are a c re_şte rn. ratei de testare ş1 : d1spo111b1 hta- dia trachomatis, Mycoplasma
18
- . ceste mai sens1b1le, 111c1denta raportata pentru mfec- genitalium, Ureaplasma urea-
: uno1 . • .
• Chla111 ydia trachomat1s a crescut constant dm 1984, lyticum (subspecii de urealyti-
1
t I Ll
l începu t rap ortarea , atmgan . , d , fd e 401. cazuri. la
un var
1 cum?), Trichomonas vaginalis,
:1\\;;lO de persoane în 2008 . Incidenţa sifilisului primar şi HSV
·undar la 100.000 de persoane a atins maximul în 1946,
Epididimită C. trachomatis, N, gonorrhoeae
-1 de cazuri, a scăz ut rapid la 3, 9 cazuri în 1956, a variat
' re IO si 15 cazu ri până În 1987 (cu rate intens crescute
11
Infecţiide tract genital
utr.indu l' BSB şi al afroamericanilor) şi apoi a scăzut la un inferior: femei
:: 1111111 un1 de 2, 1 cazuri În 2000-2001 (ratele scăzând mai Cistită/uretrită C. trachomatis, N. gonorrhoeae,
ripid în rândul h e_terosexualilo rv afroamericani). Din nefe~ HSV
Cervicită C. trachomatis, N. gonorrhoeae,
rime. începând dm 1996, odata cu mtroducerea terap1e1
mucopurulentă M. genitalium
uurcrroviral e înalt e ficientă, folosirea tot mai frecventă a
Vulvită Candida albicans, HSV
aosortării " (adi că, evitarea practicării sex ului neprotejat
Vulvovaginită C. albicans, T. vaginalis
. trc pa rten eri HIV-se rodiscordanţi , adică unul HIV-pozitiv,
Vaginoză Bacterii asociate VB (vezi în
r celăla l t, HI V-negativ, dar nu şi Între parteneri HIV-sero-
bacteriană (VB) text)
inco rdanţi , a d ic ă ambii HIV-pozitiv, o strategie care nu
:°erj nicio pro tecţie împotriva altor BTS în afara infecţiei Boală inflamatoare N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
pe l viană acută bacterii asociate VB,
1 HIV), prec um ş i epidemia în creştere a cons u mu lui de
mmfetamină, Am e rica de Nord ş i Europa au cunoscut o M. genitalium , streptococi
, Tudesc e nţă re ma rcabilă a infecţii l or cu gonoree, sifilis şi de grup B
1 ;1/,1111ydia în rândul BSB, Înregistrând focare de infecţi e cu Infertilitate N. gonorrhoeae, C. trachomatis, co
o
:1 np rar de Chlamydia (limfogranulomul venerian; LGV), bacterii asociate VB
ro
re d i spăru se ră în timpul erei SIDA.Aceste evo lu ţii au dus Leziuni ulcerative ale HSV-1 , HSV-2 , Treponema pal- ,...,
o ra tă înaltă de coinfectare cu HIV şi cu a lţi agenţ i pato- c
zonei genitale lidum, Haemophilus ducreyi, .....
- u1 tran smi şi pe cale sexuală (în special, sifilis şi LGV) , În C. trachomatis (tulpinile LGV),
O]
::J
; ·:mul rând în categoria BSB. Klebsiella (Calymmatobacte-
V'>
3
rium) granulomatis ;:o
MANAGEMENTUL CELOR MAI Complicaţii în sarcină/ Câţiva agenţi imp l icaţi ro
V'>
puerperiu ro
FRECVENTE SINDROAME ASOCIATE X
c
Infecţii intestinale
BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ Proctită C. trachomatis, N, gonorrhoeae,
Q)
Q)c

Deşi alte capitole analiz ează m an ageme ntul BTS sp e- HSV, T. pallidum ~

·tice, des criind tra tamentul p e baza diagnosticării unei

ro
N
Proctocolită sau Specii Campylobacter, specii ro
:1umite i nfecţii , majoritatea p acienţi l or sunt abordaţi (cel enterocolită Shigella, Entamoeba histo-
::J

· 1pn iniţial) În funcţi e de simptomele, sem.n ele şi facto rii 8"

! nsc pe care îi prezintă, chiar şi în ţările industrializate.
lytica, alţi patogeni enterici ro
Enterită Giardia lamblia lCl
Tabelul 30-2 li stează câteva dintre cele mai frecvente sin- ro
::J
Artrită acută cu infec- N. gonnorhoeae (de exem- ro
·:oame BTS şi etiologiile lor microbiene. În continuare O]
ţie urogenitală sau piu, DGI), C. trachomatis (de
.-:it descrise strategiile de management ale aces to r sin- Q)c
vi rem ie exemplu , artrită reactivă), HVB
J•oame. Capitolul 39 abordează managementul infecţiilor - V'>

: retrovirusuri umane. Veruci genitale şi HPV (30 de tipuri genitale) Q)

c::r
Asistenţa şi manageme ntul BTS încep cu evalu area ris- anale o
o_
ului şi continuă cu evaluarea clinică, realizarea testelor sau Sindrom de mononu- CMV, HIV, EBV Q)

reei1 ingului diagnostic, tratarn.ent şi profilaxie. Într-adevăr, cleoză

ro
,...,
.:if(nJirea de rutină pentru orice pacient începe cu evalua-
Hepatită Virusuri hepatitice, T. pallidum, ::J
~ a risculu i _(de exemplu, de_ boli cardi ovasculare, .de cancer) ,...,
•
CMV, EBV
· 'aluarea nsculu1 de BTS/111fecţ1e cu HIV este nnportanta
0
Q)c

·asistenţa primară , asistenta de urgentă sau la camerele de

(continuare)
:'rdă_, precu m şi în centrele .de specialit;te care oferă servicii
- asistenţă adolescenţilor, servicii privind infecţi a cu HIV I
11
)A, asistenţă prenatală şi planificare familială. Evaluarea
312 TABELUL 30-2
SINDROAME MAJORE ASOCIATE INFECŢIILOR
CU TRANSMITERE SEXUALĂ ŞI ETIOLOGllLE CU
TRANSMITERE SEXUALĂ (CONTINUARE)
ETIOLOGIA INFECTllLOR CU
SINDROM TRANSMITERE SEXUALĂ
Neoplazii
Displazii cu celule HPV (în special tipurile 16, 18,
scuamoase şi can- 31 şi 45)
cere ale cervixului,
anusului, vulvei,
vaginului sau peni-
sului
Sarcomul Kaposi, HHV-8
limfoamele
body-cavity
Leucemia cu celule T HTLV-1
Carcinomul HBV
hepatocelular
Parapareză spastică HTLV-1
tropicală
Scabie Sarcoptex scabiei
Pediculoza pubiană Pthirus pubis
Abrevieri: CMV, citomogelavirus; IGD, infecţie gonococică disemi-
nată; EBV, virus Epstein-Barr; VHB , virusul hepatitic B, HHV-8, herpe-
virus uman tip 8; HPV, virus Papilloma uman; HSV - Herpes simplex
virus; HTLV, virus uman cu limfotropism pentru celulele T; LGV, lim-
fogranulomul venerian.
riscului BT S/ HIV ghid e a ză detectarea agentului patogen
şi interpretarea simpto melo r care ar putea ţin e de BTS; de
ase m enea , ghid ează deciziile pr ivind screeningul sa u tra-
tam entul profilac tic/ preventiv; consilierea şi int e r ve n ţi a în
scopul reducerii riscului (de exemplu, vaccin area Împotriva
h epatitei B); tratarea parten eril o r p ac i e nţilor cu infe cţii
cunoscute. Primul pas simplu în evaluarea riscului de BTS/
HIV co ns tă în o bţin e rea unor date dem ografice de rutin ă
(de exemplu, sex, v â rs tă, z on ă de re zid e nţă ). D e exemplu,
ghidurile n a ţi o nal e reco ma nd ă cu fermitate screeningul de
rutină p entru toate fem eile cu vâ rs tă sub 25 de ani p en-
tru infec ţi a cu C. trachornatis. Tabelul 30-3 furniz e a ză un
set de 10 Întreb ăr i de evaluare a riscului de BTS/ HIV p e
care clinicienii le pot adresa ve rbal sau pe care sistem ele de
as i s t e nţă m e di ca l ă le po t adapta (cu răspun s uri de tip D a/
Nu), într-un chestionar de rutin ă dispo nibil în clinici, pe
care fi ecare s ă îl compl eteze. E nunţul care deschide ches-
tio narul o feră p ern1isiunea unei discu ţii pe subi ecte ca re
po t fi percepute ca sensibile sau inacceptabile din punct de
vedere social de că tre cei care le aduc in di s cu ţi e şi pa c i e nţi
d e opotrivă .
Evaluarea riscului este urmată de evaluarea c linică (soli-
citarea informa ţiil o r privind semnele ş i simptom ele cu rente
de BTS). Testele pentru confirmarea diagnosticului (pentru
persoanele care p rez in tă as tfel de semn e ş i simptome) sa u
testele de scree ning (pentru cele care nu prezintă semn e
ş i simptom e) pot include examinare mi c ros c opi că, culturi,
teste de detectare a nti ge ni că, tehni ci de amplificare nucle-
o tidi că (NAAT) sau tes te serol ogice. Tratam e ntul iniţi a l
simptomati c ar trebui să acopere cele m ai probabile cauze.
Pentru anumite sindroam e, rezultatele testelor rapide pot
Declaraţie de asumare a chestionarului:
Pentru a vă putea furniza cea mai bună asistenţă şi în
astăzi şi pentru a înţelege riscurile de a suferi de anu
infecţii , este necesar să discutăm despre comporta
dvs. sexual.
Întrebări de screening:
(1) Aveţi vreun motiv să credeţi că puteţi suferi de 0 1111
ţie cu transmitere sexuală? Dacă da, de ce?
(2) Pentru toţi adolescenţii sub 18 ani : Aţi început să
orice fel de activitate sexuală?
Istoricul privind BTS:
(3) Aţi avut vreodată vreo infecţie cu transmitere sexu-
ală sau orice infecţie genitală? Dacă da, care a fost
aceasta?
Preferinţe sexuale:
(4) Aţi avut sex cu bărbaţi, cu femei sau cu ambele sexe
Utilizarea de droguri injectabile:
(5) V-aţi injectat vreodată (aţi luat o doză) cu droguri?
(Dacă da, aţi folosit vreodată acele sau echipamentu
de injectare ale altcuiva?)
(6) Aţi avut vreodată sex cu un bărbat homo- sau bisex
sau cu persoane care şi-au injectat vreodată drogun?
Caracteristicile partenerului/partenerilor:
(7) A(u) avut partenerul(ii) tău(tăi) vreo infecţie cu transm -
tere sexuală? Dacă da, ce fel de infecţie?
(8) A avut partenerul tău alţi parteneri sexuali în perioada
care aţi fost împreună?
Listă de simptome BTS:
(9) Ai avut recent vreunul din aceste simptome?
Pentru bărbaţi Pentru femei
(a) Scurgere de puroi (a) Scurgeri vaginale anor·
(picătură) la nivelul male CTn cantitate cres-
penisului cută, cu miros anormal
(b) Răni (ulceraţii) sau sau de culoare anor-
erupţii în zona genitală mală , galbenă)
(b) Răni (u l ceraţii) , erupţii
sau mâncărime în zona
genitală
Practici sexuale în ultimele două luni (pentru pacienţii
care au răspuns cu Da la oricare dintre întrebările de mai
sus, pentru a ghida examinarea şi testarea)
(1 O) Aş dori să vă întreb acum care dintre părţile corpului
dvs. ar fi putut să fie expuse unei infecţii BTS (de
exemplu, penisul, gura, vaginul, anusul)
Întrebare privind interesul privind testele screening
pentru BTS (pentru pacienţii care au răspuns cu Nu la
toate întrebările de mai sus):
(11) Aţi dori să fiţi testat pentru HIV sau pentru oricare
dintre BTS astăzi? (dacă da, clinicianul poate întreba
pentru care BTS şi de ce.)
Sursa: adaptare după JR Curtis, KK Holmes, în KK Holmes et al (ed!
Sexually Transmitted Oiseases , ed. A 4-a, New York, McGraw·H
2008.
îngusta spectrul tratamentului considerat iniţial (de exen
piu , mi crosco pi e salină p e ntru s ec re ţia vagina lă pencr
femeil e cu leucoree, coloraţi e Gram p entru scurgeri urc
trale p entru b ă rbaţii cu astfel de semne, test R PR (rapi
plasm a reagin , pentru ulc erul genital) . Dup ă începere
tratamentului , managementul BTS continu ă cu cei „K

1· ontrol: contactarea pa r te neril o r (vezi mai
\ t' ll lrl' ) c1· capi'tol Profilaxia si co n trolul BTS"), asi-
1
1cc as '' '
lll' . ;,tei la tratament, şi co nsili erea pr ivind redu-
1Hl1P 1ia , fc l .
a'
„
· · i clusiv promovarea o os1n1 p rezervativu u1
.
fl' Cll 1Ul , 11 .
fe rirea de prezervative.
oinl : ~antă cu ghiduril e ac tu ale, toţi adulţii trebuie
1
' OIJ(O· Itestul' ui de scree nmg . . fc
pentru 111 . HIV- 1
ec ţt a cu .
np u'1 . . . l .d ,
· I t ~ în vi a tă s1 de m ai mu te o ri aca sunt a n sc
upn ol a" , ,, . ..
u (01 ' ltl·actarea acestui virus.
URETRITA LA BĂR BAŢI
. t.i p rovoacă în cazul b ă rb a ţil o r sc urge ri ure trale,
Un ffl . "' , firecve nte1. urma-
nc.: ,l1 u .llll b ele' de obicei. 1ara. cresterea
, ,
·le bolii includ N e155er1 a go norrhoeae, C. trachomat1s,
CJllZt . .
, ,/,Nllil ge11italiu111, Ureaplasma urealyt1curn, 1hchomonas
;/is \'irusul Herp es s1mplex (HSV) ş1 adenov1rusunle.
pjnj, rece nt, C. trachornatis era resp ons abi l ă d e 3~- 40o/o
uretritele non-gonococi ce (NGU) , m ai. ale.s la barbaţ11
ermcxuali ; totu şi , proporţia de : azuri atnbmb1 le. acestui
roorirJ nism a scăzut pro babil 111 unele g rupuri popu-
on.ik" ce be n e fi c iază de program e e fi ciente d e control
, 1nd Cltla111 ydia, iar b ă rba ţii d e vâ rste m ai Înaintate cu
int:i prezintă mai ra r infe cţi e cu C hlam ydia. HSV şi
,111 ,i/is provo acă fiecare o mi că parte din N G U În Sta-
t' Unite. R ecent, numeroase studii au implica t consistent
f ,, 11 i111/i11111 ca s urs ă proba bilă a numeroase cazuri de ure-
cj nega ti ve pentru C!tlamydia. M ai puţin e studii decât În
·ut au im pli cat Ureaplasma; mi croorga nism ele din acest
11 .ni fo t îm p ărţite în U urealyticum şi U panmrn, iar câteva
ru,ln , u ge rează o asociere între NGU ş i U urealyticum - dar
·' [ '· pan1u111. Bacte riile coliforme po t provo ca ure trită
bfrb,1ţii care prac ti că pen etrarea a n a l ă . D iagn ostica rea
1p.1lă a uretritei la bă rb a ţi include în m o d curent teste
c1tice doar pentru N gonorrhoeae ş i pentru C. trachoma-
. nu inclu de î n c ă tes tarea s p e cifi că p entru M ycoplasma
u L'rcaplasma. Abo rd area pacientului suspectat de ure tr i tă
nte li re zu mată as tfel:
S1t1bilirea prezentei uretritei. Da că exprim area din spre pro-
xima! spre distal („milking" ) a uretrei nu provo acă apa-
r i ţ ia unei scurge ri purulente sau mu copurulente, chiar
~1 dup ă ce pacientul nu a micţiona t timp de câteva ore
lsa u de preferat la prima oră a dimin eţii), pregă tirea unui
fro tiu cu coloraţie G ram p entru o scurge re evidentă sau
pentru o p ro bă ure tra l ă obţinută cu ajuto rul u nui n1ic
ta mpon urogenital de 2-3 cm rel evă d e obi cei :2: 5 neu-
trofile/ câmpurile lOOOx în zonele care co nţin celule; în
in fecţi a go no cocică, un astfel d e tampo n rel evă de obi-
cei şi diplo coci gram-negativi intracelular. Ca va riantă ,
sedimentul centrifugat din primii 20-30 mL de urină -
ideal recolta tă din prima urină a dimin e ţii - poate fi
examinat pentru celule inflamatoare, fi e la mi croscopul
ce indi că peste 10 leucocite pe câmpurile high-power,
fi e prin măsu rarea esterazei leoco citare. Paci e nţii simp-
tomatici care nu prezintă semne obi ec tive d e u re trită
pot avea problem e func ţional e , m ai d eg ra b ă decât orga-
ni ce, şi În general nu răspund la tratam ente repetate cu
antibioti ce.
-· Evaluarea prezen ţei co mplica ţiilo r sau a diagnosticelo r alter-
native. Un scurt istoric si o exa min are vo r exclude
epididimita şi compli caţiile sistemi ce, prec um infecţia
go n ococ i că di se min ată ş i artrita reac ti vă. De ş i examina-
313
rea d i g ita l ă a prosta tei con tribuie arareori la evaluare în
cazul b ă rb aţ il or tineri ac tivi sexual cu ure trită , b ă rb a ţii
1.
cu disuri e fără se m ne d e ure t r it ă ar trebui s ă fi e exa-
min aţ i p rin palparea p rosta tei, prin anali ze d e urin ă ş i
culturi , pen tru a exclude preze nţ a prostatitei bac teri ene
şi a cistitei.
l . 3. E1;a/uarea pen tru irifecţiegon ococică ş i cu Chla mydia .Ab se nţa
diplococilor tipici gran1-negativi pe fro tiul colorat Gram
d in exs uda tul uretral c onţin â nd celule infl an1atoare
ga ra ntează un diagnostic preliminar de N G U , deoarece
aces t test are sensibilitate d e 98% pentru di agnosticul
de in fecţi e ure tral ă gonoco ci că . To tu ş i , un procent cres-
cut d e b ă rb a ţi cu simptome ş i / sa u semne d e ure trită
. ,
. sunt eva lu aţi simultan pentru infe cţi a cu N. go norrlweae
ş i C. trachomatis prin tehnici „ multipl ex" de amplifi-
care nucl eo ti d i că (NAAT) din prima urin ă a dimin e ţii.
Proba de urină s upu să t es tării ar trebui să co nţin ă pri-
mii 10- 15 mL din j etul de urin ă, iar p ac i e nţii trebuie să
nu fi urinat În ultimele două ore, d acă acest lu cru este
posibil. C ulturile sau NAAT p entru N go norrhoeae pot
fi pozitive atun ci când frotiul colorat G ram este negativ;
în p â n ă la 30% din cazuril e de ure trită, unele tulpini de
N. go norrhoeae po t fi prezente În fro tiu r ile cu colora-
ţi e G ram nega tive. R ezultatele testelo r pe ntru infec ţia
go nococ i că sa u cu Chlamydia prezic prognosticul paci-
entului , care va avea un risc mai m are d e N GU recurent
dacă aceste rezultate sunt negative, decâ t dacă ar fi po zi-
ti ve. De ase m enea, rezultatel e pot influ e nţa consilierea
pe care m edicul o oferă paci entului, precum şi abordarea
partenerului sexual al pacientului . co
4. Trataţi promp t uretrita în aş teptarea sosirii rezultatelor ana-
o
liz elor. ro
.....,
c:::
TRATAMENT Uretrita la bărbaţi
ro-
Tabelul 30-4 redă abordarea în paşi a bărbaţilor activi ro
V>
sexual cu scurgere uretrală şi /sau cu disurie. ro
X
În practică, în cazul în care coloraţia Gram nu eviden- c:::
OJ
ţiază gonococi, uretrita se tratează cu o combinaţie efi-
cientă pentru NGU, precum azitromicina sau doxiciclina.
°''
Ambele sunt eficiente, deşi azitromicina oferă rezultate
mai bune în infecţia cu M. genitalium. Dacă sunt eviden-
ţiaţi gonococi pe coloraţia Gram sau dacă nu sunt reali-
zate teste diagnostice pentru a exclude gonoreea în mod
cert, tratamentul trebuie să includă o administrare unică
pentru gonoree (vezi Cap. 49), plus tratament cu azitrom i-
cină sau doxiciclină pentru C. trachomatis, care provoacă
frecvent o coinfecţie la bărbaţii cu uretrită gonococică .
Partenerii sexuali ar trebui, la modul ideal, să fie testaţi OJ
c:r
pentru infecţia gonococică sau cu Chlamydia; indiferent o
2..
dacă sunt sau nu testaţi pentru aceste infecţii, ei ar tre- OJ
bui să primească totuşi acelaşi tratament ca pentru paci- ro
.....,
enţii bărbaţi de la care a pornit investigaţia . Pacienţii la
care se confirmă persistenţa sau recurenţa uretritei după .....,
tratament ar trebui să primească din nou tratamentul °''
iniţial, dacă nu au fost complianţi la prima administrare
sau dacă s-au reexpus la pacientul netratat. În caz con-
trar, o probă recoltată cu ajutorul tamponului intrauretral
314 TABELUL 30-4
şi o probă de urină recoltată din prima urină a ditni
MANAGEMENTUL SCURGERII URETRALE LA BĂRBAŢI
ar trebui testate pentru T. vaginalis (în mod curent
CAUZE UZUALE EVALUARE INIŢIALĂ UZUALĂ mai bune rezultate se obţin prin culturi, deşi teh nicile
amplificare nucleotidică sunt mai sensibile şi au şan~
Chlamydia trachomatis Demonstrarea scurgerii
devi~ă accesibile din punct de vedere comercia l în
Neisseria gonorrhoeae uretrale sau a piuriei
Ureaplasma urealyticum Excluderea complicaţiilor tor). ln cazul în care se confirmă complianţa bolnavu1u
Trichomonas vaginalis locale sau sistemice tratamentul iniţial, iar reexpunerea la un partener sex
Virusul Herpes simplex Coloraţia Gram din scurge- netratat se dovedeşte puţin probabilă, tratamentul r
rea uretrală pentru confir- mandat constă în administrarea de metronidazol sau 11
marea uretritei depistează dazol (2 g p.o. în doză unică); azitromicina este deose
diplococi gram-negativi de importantă dacă acest medicament nu a făcu t pa~
Testarea pentru N. gonorr- din tratamentul iniţial.
hoeae, C. trachomatis
Tratamentul iniţial adresat pacientului şi partenerilor
săi
EPIDIDIMITA
Tratarea gonoreei (dacă plus Tratarea infecţiei E pididirnita ac ută , aproap e Înto tdea un a un ila t erală ..
aceasta nu a fost exclusă): cu Chlamydia: voacă durere, tum efacţi e şi discon fo rt la nivelul ep 1 ~
Ceftriaxonă, 250 mg i.m. Azitromicină , 1 g rnului, cu sau fă ră simptom e sau semne de uretr ită. Ac,
sau p.o. sau a fecţ iune trebuie dife re n ţi a t ă de to rsiunea, de tumorilt
Cefpodoxim, 400 mg p.o. Doxiciclină, 100 mg d e traumatism ele testi culare. Torsiunea, o ur ge nţă chu
sau x 2/zi p.o. x 7 zile gi ca l ă , apare d e obicei în a dou a sa u a treia d eca dă a 1
Cefixim, 400 mg p.o.a şi provoacă durere cu instalare bru scă, urcarea testicul
Managementul recurenţelor În sacul scrotal, rota rea epididimului dintr- o po ziţi e F
t e ri oa ră spre un a ante ri oa ră ş i ab se nţa flu x ulu i sangu 1
Confirmă prezenţa dovezilor obiective de uretrită . Dacă
exa minarea Doppler sau la scanarea cu T c 99 "' . Persist.
pacientul a fost reexpus la un partener nou sau netratat,
acesta şi partenerul său vor repeta tratamentul.
simptomelor după o cură de tratam ent specific epididin
Dacă pacientul nu a fost reexpus, se ia în conside-
s uge rează posibila prezen ţ ă a un ei tumori testiculare
rare infecţia cu T. vaginalisb, cu M. genitalium sau un ei boli gra nul o matoase croni ce, precum tu berculoz;
Ureaplasma rezistentă la doxiciclină şi se ia în conside- b ă rb a ţii activi sexual cu vâ rste sub 35 de ani, epidid11
rare tratamentul cu metronidazol, cu azitromicină sau cu este ca uzată cel mai adesea de C. trachornatis şi mai rar
ambele. N. go n.orrhoeae, iar boala se as o c i ază d e obicei cu uretri tă
nic sa u subclinic manifes tă . E pididimita acută care apw
ro
b ă rb aţii cu vârste mai în aintate sau după e xa min ă ri ale u
~. a Date la zi privind rezistenţa anti microbiană a N. gonorrhoeae CTn SUA)
V>
;:o pot fi obţinute via http://www.cdc.gov/std. tului urinar este ca uza tă d e obicei de patogeni din uri n'
3 b La bărbaţi , diagnosticul infecţiei cu T. vaginalis necesită realizarea de m o d similar, epididimita la b ă rb a ţi care au prac ticat pene·
ro culturi (sau teste de amplificare a acizilor nucleici, dacă sunt disponi- rea a nal ă este frecvent produsă d e E nteroba cteri aceae.A1
o bile) a unei probe din sedimentul de urină din prima urină a dimineţii
~
b ă rbaţi nu prezintă d e obi cei ure trită , dar au bacteriune
a.. sau dintr-o probă uretrală recoltată cu ajutorul unui tampon înainte
ro
o de micţiune.
.o
CJ
::i
ro
16

- Rezistenţă
12 c::J Rezistenţă intermediară

c
Q)

e(.)
o..
8

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

FIGURA 30-1
Procentajul izolatelor de N. gonorrhoeae cu rezistentă
intermediară sau rezistenţă la ciprofloxacin, pe ani: Gon~­
coccal lsolate Surveillance Project, SUA, 1990-2008. Rezis-
tenţa intermediară este definită prin concentraţii inhibitorii
minime (CIM) de ciprofloxacin de 0,125-0,5 µg/ mL şi rez:
tenţă la CIM <: 1 µg/mL (Sursa: COC: Sexually Transmittf
3
Oisease Surveillance, 2008, Atlanta, US Department of He
and Human Services; noiembrie 2009.)

Epididimita
iaxona (250 mg în doză un ic ă, i. m .) urmată de
ft
Ce. · rlin ă (100 mg p.o. x 2/ z1,. 1O z1·1e ) con st1tu. 1.e trata -
dox1c1cI eficient pentru ep1'd 1 . a cauza t a- d e N. gonorr-
'd'1m1t
rnentu au de C. trachomatis. FIuo roc h.1no Ione Ie nu se mai.
hoeae a5 nd ă pentru tratamentu 1gonoree1 · •m State Ie Unite,
·
recorn
. · · · I · ·1 d N
uza apanţ1e 1 tu pini or e . gonorr oeae re z1s-h · ch estio nate În l egă tură cu exi s te nţa uno r secreţii vaginale,
din carnai ales (dar nu numai) în râ ndul BSB (fig. 30-1 ).
tentefioxacina cu ad m1nistrare
. . ora1a- (500 mg o d ata- pe z1,.
Levoile) este de asemenea ef'1c1enta . - pentru tratamentu I
10
1. ~al simptomatic, al epidid im itei, atunci când se sus-
1ni I ' b · ·•
' tează in fecţia cu Entero actenaceae; totuşi , m cazuri e
'I
pecare bacteriuria cu Enterobacteriaceae nu se confirmă,
:C~st protocol ar trebui com binat cu agenţi eficienţi anti-
gonococici şi anti-Chlamydia.
URETRITA ŞI SIN DROMUL URETRAL
LA FEMEI
c rracliomatis, N. gonorrhoeae ş i un eo ri HSV provo acă
r~mtă s imp tomatică - c uno sc ută ca sindrom uretral la
mei - ce se caracterizează prin disurie „inte rn ă" (de o bi-
1, fă ră se n zaţie de imp eriozitate a urin ă rii sau c reş t e rea
,w nţ e i micţionării), piurie ş i abs e nţa din uri nă a Escheri-
'' wli sau a altor uropa togeni la numă ră tori de;::: 10 2 / mL.
rr( deosbire de aceasta, disuria asoci a tă cu herpes vulvar
ucu ca ndid oză (şi probabil şi cu tri c hom o ni ază) vulvova-
'llJJlă este descrisă frecve nt ca „exte rnă " , fiind cau z ată de
11Hactul uri nii cu labia inflamată sau u lc e ra tă sau de con-
tul sexual. Debutul ac ut, asocierea cu se n za ţi a de impe-
n 1z1tate a mi cţionări i sau cu cre ş te rea frecve n ţe i urină rii ,
macuria sau disconfortul vezical suprapubian s u ge re a ză
mă ba cter iană. În râ ndul femeilor cu simpto m e de ci s tită
·reri an ă acută, durere sau sensibilitate c o s tover t e brală sau
t bră 1 u ge rează preze n ţa unei pielonefrite acute. M anage-
ncul i nfecţi ei bacteriene de tract urinar (!TU) este ana-
ZJt în Cap. 28.
'lemnele de v ul vovagi n ită însoţite de simptomele de
!·,urie ext ernă suge re ază i nfecţie vu l vară (d e exemplu,
u HSV sau cu Candida albicans) . La fem eil e disurice fără
nme de vulvovaginită , ITU bacterian ă trebui e di fere nţiată
'1mdromul uretral prin evaluarea riscului , a simpto mato-
~ei şi a semnelo r şi prin teste microbiologice sp ecifice .
hulogia de tip BTS a sindromului uretral este s ugerată de
rm tânără a pacientei, de menţi onarea a m ai mult de un
"rtener sexual, a unui partener no u în ultima lună, a unui
rtener cu ure tri tă sau a coexistentei unei cervicite mu co-
urulente (vezi mai departe în ac e~t capitol). Descop erirea
nu1 singur patogen urinar, cum ar fi E. coli sau Staphylococcus
propliyticus, la co ncentraţii de;::: 10 2 / mL, într- un specimen
orect recoltat de urină din jetul de mij loc de la o femeie
u disurie şi piurie indică probabili tatea ITU bac teri ene,
'i·reme ce piuria cu < 10 2 uropatogeni co nve nţionali per
. ihhtru .de urină (piuria „sterilă") sugerează prezenţa sin-
roniulu1 uretral acut indus de C. trachomatis sau N gonorr-
ae. Gonoreea şi infecţia cu Chlamydia trebuie investigate
nn teste specifice (de exemplu , NAAT - tehni ci de amp-
/care nucl eoti di că p e primii 10 mL de uri n ă e liminată) .
ratamemul corepunzător atenu ează disuria la femeile cu
disurie şi piurie steril ă induse de i nfecţi a cu C. traclw matis 315
sau N. go 11orrlweae.
INFECŢIILE VULVOVAGINAL E
Secreţiile vaginale anormale
Dacă la co nt roa lele m edi cale de ru ti n ă femei le sunt
multe dintre ele admit existen ţa uno r simp tome nespecifice
de scurge ri vaginale care nu se core l ează cu semne obiec-
tive de infl a ma ţi e sau cu infecţi e. To tu şi , m e n ţi ona rea din
prop ri e ini ţ i a ti vă de că tre fem ei a un ei scu rgeri vaginale
ano rmale s u ge rează preze nţa unei vaginoze sau a u nei tri-
ch om o niaze - mai specific, o c reşte re ano r ma l ă în cantitate
sau o modifi ca re a mirosului leucoreei se asoc i ază cu una
dintre aces te afectiuni sau cu ambele. lnfectia ce rv i ca lă cu
N. gonorrh oeae sa u' cu C. trachomatis nu prov~acă frecve nt o
creş t e re ca ntit a tivă sau o modifi care a mi rosului leucoreei;
to tu ş i , atun ci când aceş ti patogeni provoacă cerv i c ită, duc -
la fel ca T 11aginalis - la o c reş te re a num ă rului de neutro-
file în lichidul vaginal, care, astfel, ca p ă tă o cul oare gal b e nă.
Afec ţiunil e vulvare precum herpesul genital sau candidoza
v ul vovag in al ă, po t provoca prurit, se n zaţi e de a rs ură, iritaţi e
sau leziuni la nivel vulvar, precum ş i simpto m e de disu-
rie ex t e rnă (a tun ci când urina trece peste mu coasa v ulva ră
infl a ma tă sau peste zonele lezate) şi de dispareunie vulvară.
Anu mite in fecţii vul vovaginale p o t l ăsa sechele impor-
tante. Tr ic ho m o niaza, vag inoza b ac t e ri a n ă ş i candidoza
vul vovag in a l ă au fo st asociate cu creş t erea ri sc ului de
contrac tare a infec ţi e i cu HIV Tri cho m o niaza va g inală şi
vaginoza b ac t e ri a n ă apărute timpuriu în cursul sarcinii se
asoc i ază cu d e cl a n şa rea pre m a tură a travaliului . Vaginoza
b ac t e ri ană poate provoca ş i infecţii bac teri ene anae robe la
nivelul endometrului ş i al salpingelui. Vagi nita poate fi un
elem ent precoce ş i important al sindromului de şoc toxic,
iar candidoza v ul vova gina l ă c roni că se d ezvo ltă cu o fre c-
ve nţ ă c resc ută la fe m eile cu boal ă s i s t e mi că, precum dia- ro-
;;:;
betu l zaharat sa u imunosupresia a soc i a t ă cu HIV ( d eş i , în ..,.,
ţ ă ril e indu stri aliza te, doar o m i că parte dintre femeil e cu
ro
X
c:::
c andido ză v u l vova ginală re curentă au de fa pt o b o ală g ravă Q)
pre d i spo za ntă). Q)<
Astfel de se mne ş i simptome vu lvovagin ale n eces ită o
evaluare a t e ntă , inclusiv o examinare p el v i a nă, teste rapide
de diagnostic ş i tratam ent specific zo nei anatomi ce afectate
ş i tipului de infec ţi e . Din n efericire, un studiu realizat În
Statele Unite i ndi că faptul că ni.edicii clinicieni arareori fa c
tes tă r il e necesa re pentru a stabili cauza uno r astfel de simp-
tome. M ai mult, o co mp a ra ţi e între m anagem entul telefonic
ş i de birou al simptomelor vul vovaginale a dovedit o inacu-
ra t e ţe a celui dintâi, iar o comp a raţi e între evalu ă ril e făc ute
de moaşe ş i cele făcute de medicii prac ti ca nţi a indicat că
evaluăril e clinice ale medicilor au o s l a b ă co rela ţi e atât cu
cele ale mo aşe l or/ asistentelor, cât şi cu testele diagnostice.
Diagnosti cul ş i tratamentul celor m ai frecvente trei tipuri
de infecţi e vaginală sunt redate în tabelul 30-5 .
Exam inarea vulvei şi a perineului poate evi de nţi a ulc e raţii
sau fisuri genitale dureroase (de obicei, induse de i nfecţi a cu
HSV sau de candidoza vu lvova g inal ă) sau o leucoree v i zibilă
înaintea introducerii valvei (sugestiv pentru vag i noză sau tri-
c h o m o ni ază b ac te ri ană). Examinarea cu valve p ermite clini-
cianului să s ta bil ească dacă leucoreea are un aspect anormal
--
316

ELEMENT VAGINOZĂ BACTERIANĂ

Etiologie Fără infecţie; predo- Candida albicans Trichomonas vaginalis Asociată cu Gardner~
mină lactobacilii vaginalis, cu diferite bacten
anaerobe şi/sau neizolate
în cultură şi micoplasrne
Simptome tipice Niciunul Prurit şi/sau iritaţie vui- Leucoree profuză Miros neplăcut , leucoree în
vară purulentă ; prurit cantitate uşor cresc ută
vulvar
Leucoree
Cantitate Variabilă , de obicei În cantitate mică Adeseori profuză Moderată
mică
Culoare• Limpede sau trans- Albă Albă sau galbenă Albă sau gri
lucidă
Consistenţă Neomogenă, flo- Grunjoasă, plăci ade- Omogenă Omogenă, de viscozitate
cu lară rente scăzută ; tapetează uniforrr
pereţii vaginului
Inflamaţia epite- Absentă Eritem la nivelul epite- Eritem la nivelul epite- Absentă
liului vulvar sau liului vaginal şi introitu- liului vaginal şi vulvar;
vaginal lui; dermatită vulvară, colpită maculară
fisuri
pH-ul lichidului De obicei ~ 4,5 De obicei ~ 4,5 De obicei~ 5 De obicei > 4,5
vaginalb
Miros de amine Absent Absent Poate fi prezent Prezent
(„de peşte") în
combinaţie cu
KOH 10%
Microscopiec Celule epiteliale Leucocite, celule epite- Leucocite; para- Clue cells; puţine leucocite:
:::J normale; preda- liale; micelii sau pse- ziţi (Trichomonas) fără lactobacili sau doar
;:o mină lactobacilii udomicelii în până la mobili, vizibili la câţiva, depăşiţi ca num ăr
-~ 80% din persoanele cu 80-90% dintre paci- de microbiota mi xt ă pro-
ro culturi pozitive pentru enţii simptmatici şi fuză , aproape întotdeauna
V> C. albicans şi simptome mai rar în absenţa incluzând G. vaginalis plus
V>
ro- tipice simptomelor specii anaerobe pe colora·
3 ţie Gram (scor Nugent;:: 7'
ro
o Alte rezultate de Izolarea speciilor de Izolarea T. vaginalis
~
laborator Candida sau rezultate pozi-
a...
ro tive ale tehnicilor de
o amplificare a acizilor
..c
QJ nucleici
:::J
ro Tratament uzual Niciunul Cremă , tablete sau Metronidazol sau tini- Metronidazol, 500 mg p.o. x
supozitoare cu azoli - dazol, 2 g p.o. (doză 2/zi x 7 zile;
de exemplu, micona- unică); metronidazol, Metronidazol gel, 0,75%, un
zoi (supozitoare vagi- 500 mg p.o. x 2/zi x aplicator (5 g) intravaginalo
nale de 100 mg) sau 7 zile dată pe zi x 5 zile;
clotrimazol (tablete Clindamicină crem ă , 2%, ur
vaginale de 100 mg) o aplicator vaginal complet i'
dată pe zi x 7 zile; fiecare seară x 7 seri
Fluconazol, 150 mg p.o.
(doză unică)
Managementul Niciunul Niciunul; tratament Examinarea pentru Niciunul
partenerului topic dacă este detec- BTS; tratament cu
sexual tată dermatita can- metronidazol, 2 g
didozică peniană p.o. (doză unică)
T
•Culoarea leucoreei se determin ă cel mai bine pe fundalul alb al tamponului de recoltare.
bDeterminarea pH-ului nu este utilă dacă în probă este prezent sânge. ,
cPentru detectarea fungilor, lichidul vaginal este amestecat cu KOH 10% anterior examinării microscopice; pentru examinarea altor elernen
lichidul este amestecat 1:1 cu ser fiziologic. Coloraţia Gram este de asemenea excelentă pentru depistarea fungilor (mai puţin predictive pen.
vulvovaginite), a pseudomiceliilor şi a miceliilor (puternic sugestive pentru vulvovaginită) şi pentru diferenţierea florei normale de flora mixtă ide!'
ficată în vaginoza bacteriană , dar este mai puţin sensibilă decât preparatul salin pentru detectarea T. vaginalis. ..
Sursa: The Practitioner's Handbook for the Management of Sexual/y Transmitted Diseases , disponibil la http://depts.washington.edu/nn ptcfonlrt
traini ng/std_handbook/pdfs/ch6_vaginitis. pdf
 _ ··ce scurgere anorn1ală de la nivelul vaginului are
0 11
,!.it.l. analul cervical (caz în care leucoreea este de tip
:I1' 11 iii· (,în caz ca• este anormala,
"
are culoare ga lb ena) sau
vacrinului (leucoree non-mucoasă, Întrucât epite-
1
10
' ' )'
1
111 H' 1Ll 'o
,- iu lui nu produce mucus). Semnele şi simptomele
11 1
11
'·. ~ ie vaginală anormală ar trebui să impună măsurarea
"'rce.'lichidului vagma . l , testarea secrepe1 . . pn.n amestec cu
H-UH1Ul·az în care d o b'an d eş t e un miros . d e peşte, ş1. testa-
1\l) ,c·n~ru prezenţa an~mi tor elemente m icroscopice_, pr in
'. .. cu soluţi e salma (bactem de Thcho n1onas mobil e ş1/
' ' tt~ ceUs) si cu KOH 10% (pseudohife sau hife ce indică
1
1
I~ Ut: , . .
• r.i unei candidoze vulvovagmale).
rtZ<il
_, ·li ze de laborator sup 1·
tmentare u t1·1 .e pentru a stab1.J.1
"\11.1 .
leucoreei anormale mcl ud teste rap ide pentru bacte-
ul.l . ' b
i·aainală, descnse 111 su cap1to u
. 1 1 d e d.1cat tratame ntu l Ul. ,
113
rest ADN (testu
" l Affi rm pentru d ep1starea
) . T. l!agma
un · . d ..
· c1/bica11s, precum ş 1 pentru etectarea creş t en 1 concen-
1
uei de Cardnerella l!aginalis asociate bacte riozei vaginale.
ilor.itia Gram a li chid ul ui vaginal poate fi folosită pentru a
Jlu.1 ;110 dificările microbiotei vaginale, dar este fo losită în
unul rând în scop de cercetare şi necesită o oarecare fami-
izare cu morfotipurile implicate şi proporţiil e lor.
WTAMENT Leucoreea vaginală
Modelele terapeutice pentru leucoreea vaginală sunt
foarte variate. În ţă rile în curs de dezvoltare, unde clinicile
ş 1 farmaciile eliberează medicamente adeseori doar pe
baza simpto matologiei, fără examinare sau testare, trata-
mentul oral cu metronidazol - în special cu un regim de
sapte zile - permite acoperirea rezonabilă împotriva atât
a trichomon iazei, cât şi a bacteriozei vaginale, cauzele
obiş nuite ale leu coreei; tratamentul cu metronidazol al
partenerilo r sexua li previne reinfectarea femeilor cu tri-
cho moniază, chia r dacă nu ajută la prevenirea recuren -
tei vaginozei bacteriene. Ghidurile de management pe
bază de sin drom promulgate de Organizaţia Mondială
aSă nătăţ i i suge rează luarea în considerare a tratamen-
tului pentru infecţie cervicală şi pentru trichomoniază,
pentru vag inoză bacteriană şi candidoză bacteriană în
cazul feme ilor cu simptome de scurgere vaginală anor-
mală . Totu şi, este important de menţionat că majoritatea
infecţiilor cervica le de orig ine chlamydială sau gonoco-
cică sunt asimpto matice.
În ţările indu strializate, clinicienii care tratează sem-
nele şi sim ptom ele de leucoree anormală ar trebui cel
puţi n să fa că diferenţie rea între vaginoza bacteriană şi tri-
chomoniaza vagi nală, deoarece managementul optim al
Pacientelor şi partenerilor lor diferă pentru aceste două
afecţiuni (d upă cum se va discuta pe scurt în continuare) .
Trichomoniaza vaginală
Vezi şi cap. 125) Trichomoniaza simpto matică prod uce,
00
'. dul caracteristic, o leucoree profuză, p urul entă, 01110-
:· de_culoare galbenă, precum şi i ritaţie vulvară, uneori cu
t' maţ1e vizibilă a epiteliului vulvar şi vaginal, şi cu leziuni
e~ial e la nivelul colului uterin (aşa-numj tul „col căpşu nă" ,
libil de obicei doar prin colposcopie). pH-ul li chidului
vaginal - care În mod normal este < 4,7 - urcă de obicei ::'.'. 5. 317
În cazul femei lor cu simptome şi semne tipice de trichomo-
V
niază, examinarea m icroscop i că a scurgerii vaginale în ames-
tec cu soluţie salină evidenţiază Trichomonas mobile În majo-
ritatea cazurilor cu culturi pozitive. Totuşi, microscopia în
mediu salin detectează probabil doar jumătate din toate cazu-
rile, astfel că În special în absenţa semnelor şi a simptomelor,
realizarea de culturi este de obicei necesară pentru detectarea
microorgan ismu lu i. Tehnicile de amplificare nucleotidică
pentru T l!aginalis sunt cel puţi n la fel de sensibile precum
culturile, iar În unele d ilnici BTS din Statele Unite, NAAT
pe probe din ur i nă a descoperit prevalenţe surprinzător de
ma ri ale acestui patogen în rândul bărbaţ i lor. Tratamentul
cazuril or asimptomatice şi simptomatice scade rata de trans-
mitere a bolii şi previne apariţia simptomatologiei.
. /1s·
TRATAMENT Trichomoniaza vaginală
Numai nitroimidazolii (de exemplu, metronidazol şi
tinidazol) vindecă la modul consistent trichomoniaza.
O doză unică de 2 g PO de metronidazol este eficientă
şi mult mai ieftină decât alternativele. Tinidazolul are
un timp de înjumătăţire mai lung decât metronidazo-
lul, provoacă mai puţine simptome gastrointestinale şi
este în mod special util în tratarea trichomoniazei care
nu răspunde la metronidazol. Tratramentul partenerilor
sexuali - facilitat prin oferirea de metronidazol pacientei
pentru a-l da partenerului/ partenerilor, însoţit de avertis-
mentul de a evita consumul simultan de alcool - reduce co
o
semnificativ atât riscul de reinfecţie, cât şi sursa infecţiei ;
ro
tratarea partenerului reprezintă standardul de îngrijire. ,....,
Tratamentul intravaginal cu gel de metronidazol 0,75%
c:
nu este de încredere în cazul trichomoniazei. Adminis-
trarea sistemică de metronidazol este recomandată pe
toată durata sarcinii. Într-un amplu studiu randomizat,
tratamentul cu metronidazol al trichomoniazei în timpul
sarcinii nu a redus - şi de fapt a crescut - frecvenţa morbi-
dităţii perinatale, astfel că screening ul de rutină al femeii
însărcinate pentru trichomoniază nu este recomandat.
"O
ro
N
Vaginoza bacteriană ro
:::>
.......
Vaginoza bacter i ană (cunoscută în trecut sub denunlirea de Q)
l!aginită nespecifică, vaginităcu Haemophilus, l!aginită anaerobă sau
ro
I.O
leucoree vaginală asocia tă cu Cardnerella) este un sindrom de eti- ro
:::>
ologie ince rtă, caracterizat prin modificarea nlirosului vaginal ro
a:;
şi o creştere u ~oară spre moderată a leucoreei, care apare albă, Cll<
_..,.,
omogenă, de vâscozitate scăzu tă şi acoperă uniform mucoasa
vag in al ă . Vaginoza b acter i ană a fost asociată cu creşterea Q)
cr
riscului de contractare a altor i nfec ţii genitale, inclusiv cele o
ca uzate de HI V, C. trachomatis şi N gonorrhoeae. Alţi factor i
o..
Q)
de risc incl ud antecedentele recente de raport sexual vaginal ro
neprotejat, partener sexual de sex fenlinin şi folosirea duşu lui
vaginal. Deş i bacteriile asociate vaginozei bacteriene au fost ,....,
Q) <
depistate sub pielea p repu ţulu i în cazul bărb aţilor necircum-
cişi , tratamentul cu metronidazol al bărbaţilor parteneri nu a
scăz u t ra ta recurenţe i în rândul femeilor afectate.
La femei le cu vaginoză bacteriană, culturile din lichidul
vaginal au indicat creş ter i semnificative ale prevalenţe i ş i
318 co n centraţ iilor C. vaginalis, Mycoplasma hominis ş i ale unor
bacterii anaerobe (de exemplu, Mobiluncus, Prevotella (ante-
rior Bacteroides) şi unele specii de Peptostreptococcusl , precum
şi absenţa speciilor de Lactobaâllus producătoare de peroxid
de hidroge n , ce constitui e cea mai mare parte a florei vagi-
nale normale şi care protej ează Împotriva anumitor infecţii
vaginale ş i cervicale. Aplicarea pe scară la rgă a testelor PCR
cu amplificare a ADNr 16s În lichidul vaginal, cu identifi ca-
rea consec uti vă, prin diferite metode, a speciil or bacteriene
specifice, a relevat o diversitate b ac teriană şi mai mare, şi mai
neaşteptată, cu prezenţa inclusiv a unor specii unice, necul-
tivate an terior (de exemplu, trei speci i de clostridii ce par
să fi e specifice vaginozei bacteriene şi care sunt asociate cu
eşec ul tratamentului cu metronidazol (fig. 30-2)]. De ase-
menea, sun t detectate secvenţe ADN tipice pentru Atopo-
biurn vaginae, un microorganism putern ic asociat vaginozei
bacterie ne, re zistent la metronidazol, de asemenea asocia t
recurenţei bacteriozei vaginale după trata m entul cu metro- FIGURA 30-3
nidazol. Alte tipuri nou implicate În vagin oza bacteriană Montură umedă de lichid vaginal indicând clue cells li
includ Megasphaera, Leptotrichia, E~erthella şi Dialister. la o femeie cu vaginoză bacteriană. De observat marg
Diagnosticul de bacterioză vaginal ă se s tabil eşte de obi- estompate ale celulelor epiteliale şi aspectul granular atribu
cei clin ic, cu ajutorul criteriilor Amsel, ce includ or icare numeroaselor bacterii aderente (x 400). (Fotografie furn1
trei dintre urm ă to arele patru anomalii clin ice : (1) semne de Lama K. Rabe, retipărită cu permisiunea S Hillier si c
obiective de leucoree vaginală albă o mogenă, (2) o leuco- în KK Holmes şi co/ab (eds). Sexually Transmitted Disea
ree cu pH > 4,5, (3) produ cerea unui m iros distinct, de ed. a 4-a, New York, McGraw-Hil/, 2008.)
peşte (atribuibil aminelor volatile, precum trimetilamina)
imedi at după amestecarea secre ţiilor vaginale cu o solu-
ţie de KOH10% ş i (4) ev id e nţi erea la microscop a „clu e
cells" (celule epiteliale vaginale acoperite cu mi croorga-
TRATAMENT Vaginoza bacteriană
nism e cocobacilare, cu aspect granular şi margini neclare;
fig. 30-3), pe o montură uni.e dă preparată prin amestecarea
Doza standard de metronidazol pentru tratament,
sec re ţiil o r vaginale cu o soluţi e s alin ă normală , în raport de
vaginozei bacteriene este de 500 mg x 2/zi, 7 zile. Doi;
aproximativ 1: 1.
unica de 2 g metronidazol PO recomandat pentru tm
homoniază produce rate de vindecare semnificativ ITlc1
mici şi pe termen scurt şi nu ar trebui folosită . În SUA sur·
aprobate şi tratamentul intravaginal cu clindamicină
sub formă de cremă [un aplicator complet (5 g cont
a. 100 mg de clindamicină fosfat) în fiecare noapte, 7 nopt
ro sau cu metronidazol gel [un aplicator complet (5 g cor
o ţin 37,5 mg de metronidazol) de două ori pe zi, 5 zile
~
CJ
:::J
care nu au efecte adverse sistemice; răspunsul la ambeli
ro tratamente topice este similar celui la tratamentul n
metronidazol oral. Alte variante includ clindamicin<
administrată PO (300 mg x 2 zilnic, 7 zile), clindamicir·
sub formă de ovule (100 g intravaginal la culcare, 3 zile
şi tinidazolul administrat oral (1 g/zi x 5 zile sau 2 g/zi 1
3 zile) . Din nefericire, recurenţa pe termen lung (pest<
câteva luni) este neplăcut de frecventă, atât după trata
mentul oral, cât şi după cel intravaginal. Un studiu rando·
mizat ce compara gelul intravaginal conţinând 37,5 mg
de metronidazol cu un supozitor conţinând 500 mg d<
metronidazol plus nistatin (cel din urmă nu se com ercial
FIGURA 30-2 zează în SUA) a indicat rate de recurentă semnificativ ma
Amplificarea PCR de spectru larg a ADNr 16s în lichidul mari în cazul curei cu 37,5 mg; acest re~ultat sugerează CI
vaginal la o femeie cu vaginoză bacteriană indică un câmp dozele mai mari de metronidazol pot fi eficiente în trata·
de bacterii hibridizate cu probe pentru bacterii asociate vagi- mentul topic vaginal. După cum am menţionat anterior
nozei bacteriene (BVAB-1, vizibilă sub forma unui beţişor tratamentul cu metronidazol al partenerilor bărbaţi n•
subţire, curbat şi verde, şi BVAB-2, roşu) . Imaginea demon- previne recurenţa vaginozei bacteriene.
strează că BVAB-1 are o morfologie similară cu cea a Mobi- Eforturile pentru a reface flora vaginală cu lactobaci
luncus (beţişor curbat). (Retipărit cu permisiunea DN Fredricks producători de peroxid de hidrogen şi probabil promo·
şi colab: N Engl J Med 353:18989, 2005.)

.• ă tătii vaginale au fo st urma te în general de
tor' a1. sa ·mp
n ce , un studiu ran d om1.zat ce urm area
• ef ec-
.u>C ln tl .. .
„.,,. ·1 rării de lactobaci11 a avut ca rezu ltat ra t e mai
te:~i ~~~aginoză bact.eriană r.e~~r~ntă, a~est rezult~t
111 f t în că nici confirmat, nici infirmat, iar un stud iu
nu a. osntric randomizat realizat în SUA a demonstrat
rnult1ce I • 1• . . . I d
ui beneficiu a mocu am vagina e repetate e
sa un d • d 'd d
P „ Lactobacillus pro ucatoare e perox1 upa t ra- •
specn tul cu metronidazol. O metaanaliză a 18 stud ii a
tarnel nconcl uzia că vaginoza bacteriană în timpul sarci-
dus arescu t substanţ1a·1· riscu Id e naşteri· premature ş1· d e
nuacturi spontane. Totuşi,· maj·oritatea
· stu d"11 Ior pnvin
· · d
avor . . I 1
· d . . • I .
mentul topic intravagina cu c in am1cina a vag1 -
trata • . . „ d
ei bacteriene in tim pu 1sarc1n11 nu au emonstrat o
noz
reducere a efecteIorda verse asupra sarc1 .n11„ . Numeroase
dii ce au urmărit efectele tratamentului cu metro-
stidazol
u ad ministrat PO.in sarcina. . au o bţinut
. rezu Itate
neconsiste nte, iar o analiză Coch rane din 2007 a conclu-
~ionat că tratamentul prenatal al femeilor cu vaginoză
bacterian ă - chiar şi al celor cu antecedente de naştere
prema tură - nu a scăzut ri sc.ul naşterii pr~r:iature~ Pre-
ventive Services Task Force din SUA se poz1ţ1oneaza ast-
fel împotriva screening ului de rutin ă al femeilor însărci ­
nate pentru vaginoză bacteriană.
Pruritul, iritaţia sau senzaţia de arsură la nivel
vu/vovaginal
C:.111didoza vulvovaginală provoacă prurit, senzaţie de
r ură sau irit aţie la nivel vulva r, de obicei fară simptome
e(t11n creşterea sec reţiei vaginale sau alterarea mirosu-
l. Herpesul genital poate provoca simptome similare, cu
mm1 un eori dificil de diferenţiat de fisuri le sau inflama-
provocate de ca ndidoză. Semnele de cand i do ză vulvo-
~111.1lă includ eritem vulvar, edem, fi suri ş i d isconfort
Jce1t ni vel. De asemenea, o secreţie a l bă în cantitate
1 i poate lu a uneori forma unor plăci similare aftelor
u unor cheaguri similare brânzei de vaci ce aderă slab de
urnasa vaginală. C. albicans este responsabi lă de aproape
I lJte cazurile de ca nd i doză vu lvovaginală, care probabil că
rnvm din tulpi nile endogene de C. alb icans ce au coloni-
i vagi nul sau tractul intestinal. Candidoza vulvovaginală
mplicată include recurenţe de patru sa u mai multe ori
an, sunt neobişnuit de severe, au a l tă etiologie decât
J/11ica11S sau apa r la femei cu diabet necontrolat, cu orga-
m slăbi t, cu imunosupresie ori în sarcină.
De obicei, diagnosticarea candidozei vulvovaginale
phcă, pe l ângă simptomele clinice com.patibile cu această
e ·pune, eviden ţierea pseudohifelor sau a hifelor prin
anunare microscopică a lichidului vaginal în amestec cu
lupe salină sau de KOH 10% ori prin coloratie Gram.
Examinarea microscopică este mai puţin sensibilă decât cul-
nle, dar se corel ează mai bine cu simptomatologia. Rea-
ZJrea de culturi este rezervată de obicei cazurilor care nu
punci la medicamentele antimicotice standard de primă
ie ş1 este folosită pentru a confirma sau infirma rezistenţa
in11dazol sau azoli (asociată, de obicei, cu infecţiil e cu
ndida glabra ta) sau înaintea iniţierii tratamentului antifun-
iupresiv pentru boala recurentă.
Pruritul, iritaţia sau senzaţia de arsură, 319
TRATAMENT
la nivel vulvovaginal
Se mnele ş i si m pt omele de c a nd i do ză vu lvov a gi nal ă
impun tratamentul, de obicei prin admin istrare int rava-
g i nală de antibiotice de tip imidazol (de exemplu, mico-
nazol sau clotrimazol), 3-7 zile, sau a unei doze un ice de
fluconazol (tabelul 30-5). Comercializarea de tip OTC, fă ră
necesitatea unei reţete, a unor astfel de prepa rate a red us
costul îngriji rii ş i a făcut t ratamentul mai accesibil pentru
mu lte femei cu vulvovaginită recurentă . Totuşi, majorita-
tea femeilor care achiziţ i onează aceste preparate nu au
candidoză vulvovaginală , în timp ce unele chiar au infec-
ţii vag inale care necesită alte tratamente. De aceea, doar
femeile cu simptomatologie clas i c ă de prurit vulvar şi cu
istoric de episoade de vulvovaginită fungică diagnosti-
cate şi gestionate de un clinician cu experienţă ar trebui
să se trateze singure. Curele scurte de azoli cu adminis-
trare topică intravaginală sunt eficiente pentru tratamen-
tul candidozei vulvovaginale necomplicate (de exemplu,
clotrimazol, două tablete vaginale de 100 mg zilnic, 3 zile,
sau miconazol, un supozitor vaginal de 1.200 mg ca doză
unică) . Tratamentul cu doză unică de fluconazol (150 mg)
este, de asemenea, eficient şi este preferat de mulţi paci-
enţi . Managementul cazurilor complicate (vezi anterior în
acest capitol) şi al celor care nu răspund la t ratamentul
intravaginal sau la cel cu doză unică orală necesită ade-
seori terapie orală prelungită sau periodică ; această situ-
aţie este discutată extensiv în ghidurile de tratament al
BTS furnizate de CDC în 2010 (http:/ /www.cdc.gov/std/ co
o
tratment). Tratamentul partenerilor sexuali nu este reco-
ro
mandat de rutină. .....,
Alte cauze de leucoree sau de vaginită
-
c:
a::;
::J
V>
3
În vaginita ulcerativă asociată cu sindromul toxic stafilo-
ro-
cocic, Staphylococcus aureus trebuie identificat rapid În lichi- ;:o
dul vaginal prin coloraţie Gram şi prin culturi. În vagi- V>
ro
nita inflamato are descuamativă, frotiul relevă neutrofile, X
c:
QJ
exfoliere masivă a celulelor epiteliale vaginale cu creşterea QJ <
numărul u i de celule parabazale şi coci gram-pozitivi; acest
sindrom poate răsp u nde la tratamentul cu clindamicină 2%
sub formă de cremă, adeseori administrată în combinaţie cu
preparate steroidiene topice timp de câteva săptămâni . Alte
cauze de vaginită şi de simptome vulvovaginale includ con-
tactul prelungit cu obiecte străi ne (de exemplu, tampoane) ,
diafragma cervica l ă, spermicidele vaginale, preparatele sau
duşurile vaginale antiseptice, atrofia epiteliului vaginal (la
femeil e postmenopauză sau în timpul hrănirii prelungite la
sân în postpartum), reacţi il e alergice la prezervativele din
latex, aftele vaginale asociate i nfecţiei cu HIV sau sindro-
mului Be h <ţet şi vestibulita (un sindrom puţin înţel es) .
CERVICITA MUCOPURULENTĂ
Cervicita mucopurul entă (CMP) se referă la inflamaţia
epiteliului columnar şi a subepiteliului de la nivelul endo-
colului ş i la infl a maţia oricărei s uprafeţe de ţesut epitelial
columnar contiguu care se află expus ectopic pe exocol.
CMP la femei reprezintă „partenerul silenţios" al uretritei la
320 bărbaţi, fiind la fel de frecventă şi adeseori cauzată de aceiaşi
patogeni (N gonorrlweae, C. trachomatis sau - aşa cum a fost
demonstrat de studiile caz-control - M. genitalitAm); totuşi,
CMP este mai dificil de recunoscut decât uretrita. Fiind
cea mai frecventă manifestare a acestor infecţii bacteriene
grave la femei, CMP poate fi primul semn al unei infec-
ţii de tract genital superior, cunoscută sub numele de boală
inflamatoare pelviană (BIP, vezi mai departe În acest capitol).
La femei]~ însărcinate, CMP poate duce la complicaţi i obs-
tetricale. Intr-un studiu prospectiv realizat În Seattle pe 167
de paciente cu CMP (definită pe baza secreţie i mucopuru-
lente galbene endocervicale sa u :'.'. 30 de polimorfonucle-
are/ câmpu l microscopic 1000x) care au fost investigate la
clinicile BTS În anii 1980, puţin peste o treime din probele
cervicovaginale testate pentru C. trachomatis, N gonorrhoeae,
M.genitalium, HSV şi T vaginalis nu au evidenţiat o etiologie
clară (fig. 30-4 ). Mai recent, un studiu realizat în Baltin1ore
folosind tehnicile de amplificare nucl eo tidică pentru aceşti
patogeni nu a reuşit nici el să identifice un agent etiologic
în aproximativ jumătate din 133 de femei cu CMP.
Diagnosticul de CMP se stabileşte pe baza detectării
semnelor cardinale la nivelul colului uterin, inclusiv a secre-
ţiei mucopurulente de culoare galbenă la nivelul orificu-
lui extern al colului , a sângerării endocervicale la atingere
blândă ş i ectopia edematoasă cervicală (vezi mai departe în
acest capitol); cele două din urmă sunt cumva mai frecvente
în CMP indus de infecţia cu Chlamydia, dar numai simpto-
n1atologia nu permite o diferenţiere între agenţii patogeni.
Spre deosebire de endocervicita produsă de infecţia gono-
cocică sau cu Chlamydia, cervicita cauzată de HSV provoacă
leziuni ulcerative la nivelul epiteliului stratificat scuamos al
exocolului , precum şi la nivelul epiteliului columnar. Mucu-
sul galben recoltat pe tampon de la nivelul endocolului
ro
V1
V1
ro MG/GC
3
ro 2%
o....,
a.
ro
o tei neasociate cu gonoree sau cu infecţ ie cu Ch/amydia,~
c.C
QJ
::::>
ro
Microorganism absent
35%
CT
17%
FIGURA 30-4
Microorganisme detectate la pacientele cu BTS cu cervi-
cită mucopurulentă (n = 167). GC, gonococ; CT, Chlamydia
trachomatis; MG, Mycoplasma genita/ium; TV, Trichomonas
vaginalis; HSV, virus herpes simplex. (Prin amabilitatea şi cu
permisiunea dr. Lisa Manhart.)
indică prezenţa PMN. Coloraţia Gram poate confir 111
zenţa acestora, deşi are valoare relativ mică pentru 1:
rea diagnosticului faţă de evaluarea semnelor de la 0 ;
colului. Prezenţa a:'.'. 20 PMN/câmpul microscopic Ir
printre faşii de mucus cervical necontaminat de celui
teliale scuamoase sau de bacterii vaginale, indică end:
vicită. Depistarea diplococilor intracelulari gram-ne.
în mucusul endocervical recoltat cu atenţie este dest~
specifică, dar În :<;; 50% din cazuri, sensibilă pentru gon<
De aceea, testele specifice ş i sensibile pentru N gonorrl
precum şi pentru C. trachomatis (de exemplu , NAAT)
Întotdeauna indicate în evaluarea CMP.
TRATAMENT Cervicita mucopurulentă
Deşi criteri ile anterioare pentru CMP nu sunt, în une
cazuri, nici foarte specifice, nici foarte predictive pentn.
infecţia gonococică sau cu Chlamydia, ghidurile CDC d
201 O privind bolile cu transmitere sexuală recomandă
se lua în considerare tratamentul empiric pentru CM
în aşteptarea rezultatelor analizelor, la majoritatea pac
enţilor. Tratamentul prezumptiv cu antibiotice actii
împotriva C. trachomatis ar trebui recomand at femeile
cu risc crescut pentru această BTS obişnuită (factori d,
risc: vârsta < 25 de ani, parteneri sexuali noi sau mul ti~
şi activitate sexuală neprotejată), mai ales dacă nu poat·
fi asigurată monitorizarea. Este indicată trata rea concc
mitentă pentru gonoree dacă prevalenţa acestei infec
este substanţială în grupul populaţional de ca re aparţir<
pacienta (de exemplu, adulţi tineri, o clinică cu dovezidt
prevalenţă ridicată). În această situaţie, tratamentul a
trebui să includă o cură cu doză unică eficientă pentr.
gonoree, plus un tratament pentru infecţia cu Chlamyd :
conform tabelului 30-4 privind tratamentul uretritei. ·
cazurile în care gonoreea este mult mai rară decât infec
ţia cu Chlamydia, este suficient doar tratamentul in iţia
pentru Chlamydia, în aşteptarea rezultatelor ana lizelor
pentru gonoree. Nu a fost stabilită etiologia endocervic
nici potenţialul beneficiu al tratamentului. Deş i suscept1
bilitatea anti microbiană a M. genitalium nu este încă binf
stabilită, germenul este frecvent rezistent la tratamentu
cu doxiciclină, şi în prezent se consideră rezo na bilă ut1
lizarea azitromicinei pentru tratamentul infecţiei posi
bil cauzată de M. genitalium în aceste cazuri. Parteneru
sexual (sau partenerii) unei femei cu CMP trebuie exam
nat (sau examinaţi) şi trebuie să primească un tratamen!
similar celui ales pentru parteneră, cu excepţia cazurilor
în care rezultatele testelor pentru infecţia gonoreică sa 0
cu Chlamydia, la oricare dintre ei, impun o abordare tera·
peutică diferită (alt medicament sau niciun medicament
Ectopia cervicală
Ectopia cervicală, frecvent denun1ită, în n1od greşit, „en
ziune cervicală" , este uşor de confundat cu endocervicl'
Ectopia reprezintă prezenţa epiteliului columnar unisrr ·
ficat la nivelul exocolului vizibil, prin extensie de la nt'-
lul endocolului . În ectopie, canalul cervical poate conP
mucus limpede sau uşor tulbure, dar de obicei nu con~t
 '
benă mucopurulen tă. Colposcopia arată un epi-
·n<' 1'<1
rt. • De sco p e rită 111
A
m o d no r ma 1 111 a d o l esce nţ a ş 1
A V
u r,1ct. .
1 111, , tinere, ectopia se
v ,d
autocorecteaza treptat tn eca-
1
1<Jilll1 e a· si a treia de v i. aţa , mtru cat m etap Iazta
v , , .
scuam oasa
JlO ll < • . F 1 .
· . . epiteliul colum nar ectopic. o osirea con tracep-
ocLlltlte . . . . 1. 1 .
·. le favori zează p e r si s t e nţ a sa u reapan pa epite IU L1l
lor oia , . v
,e . ectopi c, 111 ti mp ce fum atul accelereaza aparent
!uJIJJl.ll
V • • • • V
·a scu amoasa. Ca uten zarea ec to p1 e1 nu prezmta
11p I.izi, · f; 11 ·
• • cert favorabi le. Ectopia poate ace co u rn a1 sus-
u1c.ice · · I C
·1 1a infectu cu N gono rr weae, . trac wmat1s sau I . HIV
rn l11 ' ,
BOALA INFLAMATOARE PELVIANĂ
i:. nc:: nul de boal ă inflamatoare p elvi a nă (B IP) se referă
<brl ·ei· Ia 0 infec. tie ce urcă de la ni velul colului sau al
t.) ll ' . . chlamydiale. Fem eile ce utili zează contraceptive orale par să
giJ1Ul ui pentru a implica endometrul şi/sa u trompele ute-
•. 111 fi::ctia se poate extmde dm colo de aparatul reprodu-
';~r. producând perito~1ită pelvi că , periwnită gen eralizată,
nhepatită, pen splem ta sau abces spl emc. R areori, mfe"cţ1a
1 ,oci ată cu patogem cu transmitere specifi c sexu ala se
nlldl' secundar la organele pelviene: (1) de la foca re infla-
JJo.ire din vecinătate (de exemplu , apendi cita, il eita regi-
' il:i 1,1u diverticulita) sau de la vagin oza b ac t er i a n ă , (2) ca
zuli.ir al d i semin ă r ii hematoge ne (de exe mplu , bacterie-
ic ru berculoa să sau stafiloco cică) sau (3) ca o co mpli caţie
unor boli tropicale (de exemplu , schistosomiaza). Infec ţia
•mJute rin ă poate fi primară (apare spontan ş i , de obi cei,
r cr.1 nsmitere sexua lă) sa u poate fi sec und a ră proceduri-
ir chirurgica le invazive [de exemplu , dil a ta ţi e ş i chiuretaj ,
, rrm1pere de sa rcină, in se rţia de di spozitive intrauterine
DIU) sa u histerosalpingografia J sau naş te rii.
Etiologie
.\ge nţii cel mai frecve nt impli ca ţ i în B IP ac ută includ
1zl'le primare de e nd oce rvi c ită (de exemplu , N go1wrrho-
11 C. trachomatis) ş i microorga nism e care po t fi ~ on side -
. r ·componentele unei flore vaginale m odifi cate. ln gen e-
• I. BIP este cel mai frecve nt provoca tă de N. gono rrhoeae în
1 111clc cu i ncidenţă m~ re a gonoreei - centrele m etropole-
r di n Statel e Unite. In studiile caz- co ntrol , M. genitalium
to11, de asemenea, asociat cu diagnosti cele histopatologice
' endome trită ş i de salpingită .
La o p roporţ i e variind între un sfert ş i o treime din
' :.1cile cu BIP testate în SUA au fo st izolate din li chidul
nroneal sau din tro mpele uterine micro orga nism e anae-
'1e şi facu ltative (în special din sp eciile Prevotella , p epto-
·r:ptococi, E. coli, Haemophilus injluenzae ş i streptococii de
~rup_ B), precum şi mi coplasm e ge nitale. Difi cultatea sta-
.im etiologi ei microbiene exacte a unui caz individu al
" BI P - În lipsa procedurilor invazive pentru colectarea
·probe - are impli ca ţii privind abordarea unui tratam ent
,:~ 1 p 1n c pentru aceas tă infec ţie .
. ln SUA, numă rul de prezentări la m ed.i c pentru BIP al
rneilor cu vârste între 15 si 44 de ani a scăzut de la o m edie
. ială de 400.000 în anii l980 la 250.000 în 1999 si apoi la
lOOO În 2008. Spitaliza rea pentru BIP acută a s~ăzut, de
~menea, consistent în SUA în anii 1980 şi la începutul ani-
. 1990, dar a rămas relativ constantă la 70.000-100.000 pe
an, di n 1995 . Imp o rta nţi fac tori de risc pentru BIP ac ută sunt
321
•
preze nţa in fecţi ei endocervicale sau a vaginozei bac teriene, un
istoric recent de salpin g ităsau de utih za re a du ş uril o r vaginale
v
ş i inse r ţ i a rece ntăa unui DIU. Al ţi factor i iatrogeni , precum
dil ataţ i a ş i chi uretaj ul sau cezariana, pot creş te riscul de BIP,
m ai ales în râ ndul femeilor cu infe cţi e e nd oce rv i cală gonoco-
ci că sau cu Chlamydia ori cu vagino ză bac te ri an ă . Simptomele
de BIP asoc i a tă cu N.gonorrhoeae şi de BI P asoci a tă cu C. trac-
homatis ::ipar frecvent dup ă sau în timpul mens tru a ţi e i ; aceas tă
. sin croni za re s u ge rează faptul că me nstru a ţi a este un fac tor de
risc pentru urca rea infecţiei din cervix şi vagin . Inocularea
exp e rime ntal ă a trompelor uterine la primatele no numan e a
demo nstrat că expunerea re p e ta tă la C. trachonw tis provoa că
cel mai ma re grad de infl ama ţi e şi di s tru cţ i e ti s ul ară; astfel,
imunopatologia contribuie probabil la patogeneza salpingitei
a ib ă un risc scăzut de BIP simptom.a ti că, iar sterili zarea tubară
scade riscul de sa lpin gită prin prevenirea di se minării intralu-
minale a in fecţi e i la nivelul trompelor.
Manifestări clinice
- Endometrita: un sindrom patologic clinic
Un studiu realiza t pe fem ei cu suspiciu ne cl ini că de BIP
ca re au fos t inves ti gate atât prin bi o psie e nd o m e tri al ă, cât
şi laparoscopie, a ară tat că pacientele care sufereau doar de
e nd o m e trit ă se deoseb eau de cele care avea u ş i s alpingită
prin fa ptul că prezentau mult m ai rar durere în ca dranul
inferi or, a n ex i a l ă, la mobilizarea cervi xului sa u la palparea
a bd o min a l ă, fe bră sa u niveluri crescute de prote i nă C reac-
tivă . În plus, fem eile care prezintă doar endo m e trită se deo- c::o
seb esc de cele ca re nu au nici e ndom e trită, ni ci s alpingită o
prin fa ptul că prez intă/ au prezentat m ai frecve nt gonoree ro
,..,
şi infec ţi e cu Chlamydia, precum ş i fac to ri de risc precum c::
fol osirea du ş uril o r intravag in ale ş i a D IU. Astfe l, fem eil e
doar cu e ndom e trită au fost la un n ivel intermediar între
cele care nu prezentau niciuna dintre cele d o u ă afec ţiuni şi
cele cu sa lpin gită în ceea ce pri veş te fac to rii de risc, mani-
fes tă ril e clini ce, p reva l e nţa infecţ i ei cervicale ş i ni veluril e
crescute de p ro t e ină C re a c tivă . Fem eil e doar cu endo m e-
trită au risc mai mic de ocluzie tub a ră co n sec uti vă şi , deci ,
de infertilitate decât cele cu salping ită .
- Salpingita
Simptom ele salpingitei netuberculoase evo lu ează la modul
clasic de la o secre ţi e va ginal ă de culoare galb e nă sau cu un
miros n e pl ăc ut c au zată de C MP şi /sau de vaginoza bacteri-
a n ă la durere abdomin ală s ubombilicală şi sângerare va ginală
a normală, urma tă de durere abdomin al ă j oasă bilate ral ă şi pel-
v i a n ă p rovoca tă de salpingită , cu g rea ţă, vă rsă tu r i şi sensibili-
tate a bd o mi na l ă c rescută, dacă se d ezvoltă perito nita.
Durerea a bd o min a lă în salpin g ita n e rub erc ulo asă este -V>
d es crisă de obicei ca o durere croni că de intensitate medie,
ce poate avea acutizări. În unele cazuri, du rerea lipseşte sau
este a tipi că, dar modificările active inf.l amatoare sunt evi-
d e nţi a t e în cursul unei evaluări sau a unei proceduri pentru
o altă p atologie, prec um explo rarea laparosco pi că p entru :::J
infertilitate. Sângerarea uterină a norm a l ă precede sau coin-
cide cu debutul durerii la 40% din fem eile cu B IP, simpto-
m ee de ure trită (disuria) apar în 20% din cazuri, iar simp-
to m ele de pro c tită (durere a norec t a l ă, te nesm e ş i sec re ţii
ori sâ nge ră ri rec tale) pot fi observa te un eori la fem eile cu
infecţi e gon ococ i că sau cu Chlamydia.
322 Examinarea cu valve ev id e n ţ i ază C MP (secre ţi a gal-
b e n ă e ndo ce rv i ca l ă,sângerarea e ndoce r vi cal ă p rovocată cu
u ş urinţă) la m aj o ritatea fem eil o r cu BIP go n ococ i că sau
c hl a m y di a l ă. Durerea la m obiliza rea colului este p rovoca tă
de întinderea a taşa men te l o r anexiale de partea spre care este
împins colul. Examinarea bim a nu a l ă rel evă durere la nivelul
fundului uterin din cauza endo m etritei si durere a n ex i a l ă
a n ormală din ca uza salpin gitei, care este 'de obicei, da r nu
întotdeauna, bil a t e ral ă. Tume fi erea a n ex i a l ă este p a lp a bil ă
la aproximativ o jumă ta t e din fe m eil e cu s alpin g it ă a cut ă,
dar evaluarea anexelo r la o p ac i en tă cu dureri puterni ce
nu ofe ră informa ţii de încredere. Temperatura iniţi a l ă este
de > 38°C la num ai aproximativ o treim e din pacientele
cu sa lpingită ac ută. R ezultatele testelo r de labo rato r in clud
cresterea vitezei de sedimentare a h em atiilor (VSH) la 75%
din' pacientele cu salpingită acută şi c reşterea numărului de
celule albe periferice la p â n ă la 60% din paciente.
Spre deosebire de salpingita n e tub e rculoasă , tuberculoza
ge nita l ă apare frecve nt la fem eil e de vârste mai Înaintate,
multe dintre ele fiind la m e n o p a u z ă. Sin1pton1ele la pre-
ze ntare includ sângera re vag in a l ă a normală, durere (inclu -
siv disn1enoree) şi infertilitate. Aproximativ un sfert dintre
aces te fem ei prezintă /a u preze ntat m ase anexiale. Bio psia
e n do m e tr i ală evid e nţi ază gra nul oa m e tuberculoase ş i furni -
zează probe optime pentru culturi .
- Perihepatita şi periapendicita
Durerea ş i sensibilitatea a bd o min a l ă s uperi oară de tip
pleuriti c, de obicei locali zate în hipocondrul drept , apar
la 3- 10% dintre fem eile cu BIP. Simptomele de perih epa-
tită apar în timpul sa u dup ă instalarea simptomelo r de BIP
ş i pot umbri simptomele din abdomenul inferior, putând
du ce astfel la stabilirea unui diagnostic gre ş it , de col ec i s tită .
La probabil 5% din cazurile de sa lpingită a cută , laparoscopia
ro
V> timpurie rel evă infl amaţ i e p er ih e p a ti că, va riind de la ede-
V> mul ş i eritemul capsul ei he pati ce la exsudat cu ad e re n ţe
ro- fibrin oase între fo iţ e l e v i sce ra l ă ş i p a ri e tal ă ale perito neu-
3 celul ele epiteliale În li chidul vagin al (în a b senţa vag1r
ro lui. Atunci când tratam e ntul este Întârziat şi laparosco pi a
o.....,
este rea li za tă târziu , a d e re n ţe de nse, similare coard elo r de
a..
ro v i oa ră, po t fi observa te deasup ra fica tului ; În s itu aţiil e care
o trac ţi o n e a ză aceste a d e re nţ e, apare durerea în hipoco ndrul
.o
CJ d rept, cu ca rac ter croni c, la m o biliza re sa u la schimbarea
:::J
ro poziţi e i. Deşi perihepatita, c un os cută şi sub numele de sin-
drom Fitz -Hugh- C urtis, a fo st pentru mulţi ani a tribuit ă În
mod specific salpin g itei go nococice, majoritatea cazuril o r
sunt atribuite acum salpin gitei cu Chlamydia. La pacientele
cu sa lpingită c hl a mydi a l ă, ti truril e serice ale anti corpil or
anti-C. trachomatis detectati prin mi c roimunofluoresce nt ă
sunt la modul tipic mult 'm ai m ari în preze nţa, decât fn
a b se nţa perihepatitei.
Exam enul fi zic d ecel ează sensibilitate în hipocondrul drept
si, de obicei, include durere a n exial ă si ce rvi c ită , chi ar si la
pacientele ale căror simpto me nu suger~ază salpingita. R e;ul-
tatele analizelor care evalu ea ză funcţia ficatului şi ecografia
de hipocondru drept sunt aproape întotdeauna normale. Pre-
ze nţa C MP şi a durerii pelvice la o femeie tânără cu durere
pl e uritică subacută în hipocondrul drept şi cu ecografi e bili-
ară norn1ală dire c ţion e a ză diagnosticul spre perihepatită .
Periapendicita (se ro z it ă a p e ndicul a ră fără impli ca rea
mucoasei intestinale) a fost d e pi s ta tă la aproximativ 5% din
pacientele operate prin apendi cectomie pentru suspiciun e
de a p e ndicită şi poate ap ă rea ca o co mpli ca ţi e a salpingitei
gonococice sau chlamydiale.
La fem eile cu sa lpin gită, in fecţi a cu HIV se asociaz.i
severitate cresc ută a salpin g itei şi cu abcese tuboovaric·
n ecesită spitalizare şi drenaj chirurgical. C u toate acei;
femeil e cu infecţie cu HIV şi cu salpin gită, răspu nsul t
la tratam entul antimi crobian co nve nţi o nal (asociat cu
najul abceselor tuboovariene, atunci când sunt descope
a av ut de obi cei rezultate sa ti sfăcă to a re.
Diagnostic
Tratam entul po tr iv it p entru BIP trebui e admi ni
inclu siv pa cientelor cu diagnosti c in cert; este mai bu·
g reşea l ă p rin supradi agnostica re ş i supratratare. Pe de
parte, este esen ţial ă d i fe renţ i e rea Între sa lpingită ş i alte p
logii pelviene, m ai ales urge n ţel e chiru rgicale preculll a
<licita şi sarcina ec t o pi că .
Laparosc opia este sin gura ca re id e ntifi că salpingit
certitudine, Însă e fec tu a tă de rutin ă pentru a confir 111a
pici unea de s alpin g ită este, În general, nepra ctică. Major
tea pacientelor cu BIP ac ută prez intă durere În abdom
inferior cu dura t ă < 3 să pt ă mâ ni , sensibilitate pelvian
palparea pel v i a n ă bim a nu a l ă ş i dovezi de infecţi e a ap
tului ge nital inferi o r (de exemplu , C MP). La aproxi111
60% din astfel de pacien te laparoscopia d ovedeşte prez,
salpin gitei ş i probabil că 10- 20% au doar endo metrit"
rândul acestor paciente, o te mp e ra tură re cta l ă de > 38 l
m asă an ex i a l ă p a lp a bil ă ş i o c reş t ere a VSH > 15 111111
cresc, de asem enea, pro babilitatea de sa lping it ă, care a·
desc op e rită prin laparoscopi e la 68% din pacientele cu
dintre aceste valori suplim entare, la 90% din pacientele
dou ă dintre el e ş i la 96% din pacientele cu trei.To tu şi .c
17% din pacientele cu s aJp i n g ită confirmată laparoscop11
av ut toate cele trei valo ri suplimentare.
La o fem eie cu du rere ş i sensibilitate pelv i a nă, num
crescut de PMN (30/ câ mpul mi croscopi c lOOOx, în t
de mucus cervical) sa u leucocite care d e p ăşesc ca nu
cu Thchomonas, care, de ase m enea, se Î ns oţe ş te de PMt
sec re ţi a vag in a l ă) c reş te valoarea pre di c tivă a diagno1t1
lui clinic de BIP ac ut ă, dup ă cum o fac ş i debutul Ot.
cu m e n s trua ţ i a, isto ri cul rece nt de hemoragie me nsm
a normală, pre ze nţa unui DIU, antecedentele de salpin g1~
expunerea sexuală la un b ărb a t cu uretrită. Diagnosticul
a p e ndicită sau de alte afec ţiuni intestinale este „favo nz
de instalarea timpuri e a ano rexiei, a greţei sau vărsătun
debutul durerii mai târziu de ziua a 14-a a ciclului 111t
stru al; sau de durerea u n il a te ral ă limitată la cadranul 111
rior drept sau stâng. Ori de câte o ri este luat în considell
diagnosticul de 1HP, ar trebui realizate testele serice pen
go nado tropina se ri că ~ -co ri o ni că; aces tea sunt de ob1
pozitive în caz de sa rcin ă ec to pi că. Ec ografi a şi RM
pot fi utile pentru identificarea abceselor tuboovariene
pelviene. RMN tubar poa te, de asemen ea, să indice d1.111
trul crescut al tromp elo r, lichidul intratubar sau î ngroş,·
p eretelui trompei în caz de sa lpin g ită. .
Valoarea prima ră ş i de neco ntestat a laparos copiei
fem eile cu durere în abdo m enul inferior stă în exclude
altor probleme chi rurgicale. Unele dintre cele mai obi.şnu
sau grave problem e care pot fi confundate cu salpingitJ
exemplu , apendi cita ac ută, sarcina ectopică , hemoragiJ
corp galben, tumo rile ova riene) sunt unilaterale. D urerea
m asa pelviană unilateraJă, deşi nu sunt incompatibilen 1
re prez intă o indi caţi e pute rni că pentru laparoscopie.
J
 ·h nic nu recomandă în loc laparo tomia. Alte indi- 323
1 cică) urmată de doxiciclină (pentru a acoperi o posibilă
(lll L un c pentru laparoscopie sunt desco peririle clinice
infecţie cu Chlamydia). Poate fi adăugat metronidazo-
",0111
. . recum absenţa aparatu l u1- gem·ta l 1111enor,
· c · a b se nţa
lul, dacă este tolerat, pentru a creşte acţiunea împotriva
P''c 1 ~ cru atii, un test de sarcină pozitiv sa u eşecul în a
CI JllU > • , . . . , anaerobilor; această completare trebuie să fie serios
l · la tratamentul corespunzator. B1ops1a endometnala
luată în considerare dacă există dovezi de vaginoză bac-
't'lJllLt a ş1 speo"fi'
·I 1civ sensib1"l'. ca pentru d"1agnost1cu. Id e en d o-
teriană. Deşi au fost realizate câteva studii clinice serioase
t<' re .' ·are se corelează bine cu p rezenţa salpingitei.
cint.t. L d. d 1 b . . din punct de vedere al metodologiei (în special cu moni-
·I" recoltate pe tampon 111 en oco tre Ui e exam1-
I)ro l1e , torizare prelungită), o metaanaliză sugerează că o bună
NAAT pentru N gonorrhoeae si pentru C. tracho-
ie pn 11 . . ' . , acoperire împotriva anaerobilor este benefică.
, Lic hidul vagmal ar trebm evaluat cel puţrn rn ceea ce
ll .·te prezenţa PMN şi a diplococilor gram- negati vi care
În prezent, nici doxiciclina, nici fluorchinolonele nu
rt "; infecti e aonococică. Diagnosticul clinic de B IP stabi- oferă o acoperire de încredere pentru infecţia gonoco-
1tl.l . b . ""
cică, astfel că tratamentul adecvat pe cale orală pentru
de ~ 1 11 ecol ogi cu expene1:ţa este confirmat laparoscopie
1
nn biopsie endom etriala la aproximativ 90% dm feme- femeile cu intoleranţă severă la cefalosporine este o pro-
ur
,.1re prezintă ş1· _cu 1tur,1. po,z1tlve
. . pentru N . go 1~orr10eae
I sau vocare. Dacă penicilinele sunt o opţ i une, amoxicilina +
,,,,dw111atis. C hi ar ŞI 111 randu l femeil or rara simptome acid clavulanic în combinaţie cu doxiciclina au produs un
'"'Cl\'C de BIP acută care s-au prezentat la o clin i că speci- răspuns clinic pe termen scurt într-un studiu clinic. Dacă
~-H:i în managementul BTS sau la o clini că de ginecolo- fluorchinolonele sunt unica opţiune şi dacă prevalenţa
. din Pittsburgh, endometrita s-a asociat Într-o proporţie în comunitate şi riscul individual pentru gonoree sunt
cunoscute ca fiind mici, poate fi luată în considerare o
111111 ficativă cu infecţia e ndocervicală gonoreică (26%) sau
hi unyd i a l ă (27%) sau cu vaginoza bacter ian ă (15%). schemă cu levofloxacin oral (500 mg o dată pe zi) sau cu
ofloxacin (400 mg x 2/zi), 14 zile, cu sau fără metronida-
zol asociat. În acest caz, este imperativă realizarea unui
UENT Boala inflamatoare pelviană .iw„f'-lid· iH' test diagnostic pentru gonoree (la modul ideal, cultură
cu antibiogramă) înaintea începerii tratamentului. Pentru
Ghidurile COC din 201 O recomandă iniţierea trata- acele femei cu BIP ce implică o gonoree rezistentă la chi-
mentului empiric pentru BIP la tinerele active sexual şi la nolone, tratamentul este nesigur, dar poate include gen-
tamicină administrată parenteral sau azitromicină oral,
orice femeie la risc pentru BIP dacă acestea resimt durere
deşi aceasta din urmă nu a fost studiată în acest scop.
pelviană sau în abdomenul inferior, dacă nu pot fi identi-
ficate alte acuze ale durerii şi dacă examenul ginecologic
evidenţiază unul sau mai multe dintre următoarele cri- co
o
terii pentru BIP: durere la mobilizarea cervixului, durere
TABELUL 30-6 ro
la nivelul uterului şi al anexelor. Femeile cu suspiciune ('"'\

de BIP pot fi trata te fie în ambulatoriu, fie intraspitali- SCHEME ANTIBIOTICE COMBINATE RECOMANDATE c::
,.......
cesc. În studiu l multicentric Pelvic lnflammatory Disease PENTRU TRATAMENTUL ÎN AMBULATORIU SAU Q)
PENTRU TRATAMENTUL PARENTERAL AL BIP ::::>
Evaluation and Clinica! Health (PEACH), 831 de femei cu VI

semne şi simptome uşoare spre moderat de severe de Schemă de tratament Schemă de tratament paren- 3
BIP au fost alocate randomizat pentru a primi fie un trata- în ambulatoriua tera! ro-
ment în cadrul internării, cu cefoxitin si doxiciclină IV fie Ceftriaxonă (250 mg Se iniţiază tratamentul parente-
ro
VI

in ambulatoriu, cu o doză unică de cefoxitin adminis~rat IM o dată) plus ral cu una dintre următoarele ro
X
c::
IM plus doxic iclină PO. Rezultatele pe termen scurt din Doxicilcină (100 mg scheme; se continuă tratamentul CJ

punct de vedere clinic şi microbiologic şi rezultatele pe PO x 2/zi x 14 zile) parenteral până la 48 de ore de CJ<

termen lung au fost echivalente în cele două grupuri. Cu plusb la ameliorarea clinică ; apoi se
Metronidazol (500 mg schimbă cu tratament în ambu-
toate acestea, spitalizarea ar trebui luată în considerare
PO x 2/zi x 14 zile) latoriu, descris în text.
atunci când (1) diagnosticul este incert, iar urgentele chi-
Schema A
rurgicale precum apendicita şi sarcina ectopică ~u pot fi Cefotetan (2 g IV la 12 ore) sau
excluse, (2) pacienta este însărcinată, (3) se suspectează Cefoxitin (2 g IV la 6 ore) plus
prezenţa abceselor pelviene, (4) boala gravă sau greata Doxiciclină (100 mg IV sau PO la
ori vărsăturile împiedică abordarea în ambulatori~, 12 ore)
S~pacienta este infectată cu HIV, (6) pacienta este evalu- Schema B
ata ca nefiind capabilă să urmeze sau să tolereze un trata- Clindamicină (900 mg IV la 8 ore)
CJ
ment în regim ambulatoriu sau (7) pacienta nu a răspuns plus cr
Gentamicină (doză de încărcare
o
la tratamentul administrat în regim ambulatoriu. Unii
de 2 mg/kg IV sau IM, apoi doză
o..
experţi preferă să spitalizeze adolescentele cu BIP pentru CJ

trata_mentul iniţial, deşi femeile mai tinere răspund la fel de menţinere de 1,5 mg/kg la 8 ro
de bine la terapia în ambulatoriu ca si cele mai în vârstă ore)
::::>
. Protocoalele recomandate pentru management~! avezi discuţia din text referitoare la opţiunile disponibile pentru paci-
('"'\
CJ<

in ambulatoriu sau parenteral al BIP sunt prezentate în entul intolerant la cefalosporine.

tabelul 30-6. Femeile tratate în ambulatoriu trebuie să bAdăugarea metronidazolului este recomandată de unii specialişti ,

Pnm_ească un regim combinat cu spectru larg, precum mai ales dacă este prezentă vaginoza bacteriană .
Sursă: adaptat după Centers for Disease Control and Prevention:
ceftnaxona (pentru a acoperi o posibilă infecţie gonoco- MMWR Recomm Rep 59 (RR-12):1 , 2010.
--
324
Pentru pacientele sp italizate, următoarele două pro-
tocoale cu administrare parenterală au obţinut rezultate
aproape identice într-un studiu randomizat multicentric:
1. Doxiciclina (100 mg x 2/zi, IV sau PO), plus cefotetan
(2 g IV la fiecare 12 ore) sau cefoxitin (2 g IV la fiecare
6 ore); administrarea acestor medicamente trebuie
continuată pe cale IV cel puţin 48 de ore după ce sta-
rea pacientei se îmbunătăţeşte şi trebuie urmată apoi
de dox i cilină PO (100 mg x 2/zi) pentru a completa 14
zile de terapie.
2. Clindamicina (900 mg administrate IV la fiecare
8 ore) plus gentamicină (2 mg/kg IV sau IM, urmată
de 1,5 mg/kg la fiecare 8 ore) la pacienţii cu funcţie
renală normală. Doza unică zilnică de gentamicină
(cu combinarea dozei zilnice totale într-una cu admi-
nistrare unică) nu a fost evaluată în BIP, dar a fost
eficace în alte infecţ i i grave şi ar putea fi susţinută .
Tratamentul cu aceste medicamente ar trebui conti-
nuat cel puţin 48 de ore după ce starea pacientei se
îmbunătăţeşte şi urmat apoi cu doxiciclină oral (100
mg x 2/zi) sau cu clindamicină (450 mg x 4/zi) pentru
a completa 14 zile de tratament. În cazurile cu abcese
tuboovariene, clindamicina, mai degrabă decât
doxiciclina oferă o mai bună acoperire pentru infecţi­
ile anaerobe, pentru continuarea tratamentului.
I
MONITORIZARE Pacientele spitalizate ar trebui
să înregistreze o ameliorare clinică substanţială în 3-5 zile.
Femeile tratate în ambulatoriu ar trebui reevaluate clinic în
72 de ore. O monitorizare telefonică pentru femeile exa-
minate într-un departament de urgenţă şi care au primit o
reţetă pentru 1Ozile de doxiciclină orală pentru BIP a arătat
ro că 28% nu au folosit niciodată .reţeta, iar 41 % au încetat să
V> ia medicamentul devreme (după o medie de 4, 1 zile), ade-
V>
;;; seori din cauza persistenţei simptomelor, a dispariţiei simp-
3 tomelor şi a efectelor adverse. Femeile care nu răspund
ro
o...., favorabil la tratamentul ambulatoriu trebuie spitalizate
pentru a primi tratament parenteral şi pentru a fi evaluate
suplimentar în scop diagnostic, inclusiv pentru a se lua în
considerare laparoscopia. Partenerii de sex masculin ar tre-
bui evaluaţi şi trataţi empiric pentru gonoree şi infecţie cu
Chlamydia. După finalizarea tratamentului ar trebui efectu-
ate teste pentru a depista infecţia persistentă sau recurentă
cu N. gonorrhoeae sau cu C. trachomatis dacă simptomele
pers i stă sau reapar sau dacă pacientul nu a respectat trata-
mentul ori s-a reexpus unui partener sexual netratat.
CHIRURGIA Intervenţia chirurgicală este necesară
pentru tratamentul salpingitei doar în cazul unei infecţii
care pune viaţa în pericol (precum ruptura sau iminenţa
rupturii unui abces tuboovarian) sau pentru drenajul
unui abces. Procedurile chirurgicale conservatoare sunt
de obicei suficiente. Abcesele pelviene pot fi adeseori
drenate prin colpotomie posterioară, iar lavajul perito-
neal poate fi folosit pentru peritonita generalizată.
Prognostic
Sechelele tardive includ infertilitatea prin ocluzie tubară
bilaterală,sarcina ectopică favorizată de cicatricele tubare
fără ocluzie, durerea pelviană croni că ş i salpingita recurentă .
Într-un studiu amplu realizat în Suedia, ri scul gene
infertilitate postsalpingită prin ocluzie tubară a fost dra
după un episod de salpingită, de 23% după două epis~
de 54% după trei sau mai multe episoade. Un studiu /
la Universitatea din Wash ington a descoperit o cresr~"
şapte ori a riscului de sarcină ectopică şi de opt ori ar.
histerectomiilor după 13IP. ·
Profilaxie
Un studiu randomizat controlat conceput pentru a
bili dacă screeningul selectiv pentru infecţia cu Chia//,
reduce riscul de BIP consecutivă a arătat că În rând ul t~ 1
ilor care au fost supuse În mod aleatoriu screeningul ui.-
BIP a fost cu 56% mai mică în decursul anului ur lll;·
decât în rândul femeilor care au primit îngrijirea stane
dar nu ş i screening. Acest raport a impulsionat ghidu·
naţional e din SUA În direcţia screeningului chla 1111
bazat pe evalu area riscului la femeile tinere pentru a rec
incidenţa HLP ş i preval e nţa sechelelor post-BIP, pe 1;.
scăderea transmiterii sexuale a C. trachomatis. CDC şi l
Preventive Services Task Force recomandă ca tinerele ac
sexual cu vârste s; 25 de ani să treacă prin screeningul p
tru infecţia genitală cu Chlamydia În fiecare an. In n
acestei recomandări, acoperirea screeningului rămâne
zută în multe centre de asistenţă primară.
LEZIUNI ULCERATIVE GENITALE SAU
PERIANALE
Ulceraţiile genitale sunt expresia unui grup impon
de BTS, majoritatea dintre ele crescând semnificativ n
de contractare sexuală şi de diseminare a HIV Într-un 1r
diu realizat în 1996 asupra ulcerelor genitale în 10 dnr
oraşe l e americane cu cele m ai mari rate de sifilis pru
testarea prin PCR a probelor a evidenţiat prezen ţa HS\
62% dintre pacienţi, Treponema pallidum (agentul sifili1ul
la 13% şi Haemophilus duaeyi (agentul şancrului moale.1.
croidul) la 12-20%. Azi , herpesul genital este responsabil
o şi mai mare proporţie a ulcerelor genitale în SUA şi în,
tări industrializate.
' În Asia şi în Africa, şan croidul (fig. 30-5) a fost co·
siderat în trecut cel mai comun tip de ulcer gem
urmat în frecvenţă de sifilisul primar şi de herpe
genital (fig. 30-6) . Odată cu creşterea eforturilor de a co
trola şancroidul şi sifilisul şi cu răspândirea extinsă a annb1
ticelor cu spectru larg menite să trateze sindroamele asonJ'
BTS, şi ţinând cont de recurenţa sau persistenţa tot mai fr< ·
vente ale herpesului genital atribuibil infecţiei cu HIV, c'
tele PCR aplicate ulcerelor genitale implică acum în i11'
clar herpesul genital ca fiind cea mai comu nă cauză de uk
raţii genitale în unele ţări în curs de dezvoltare. Limfogran
lomul venerian (LGV) cauzat de C. trachomatis (fig . 30-7)
donovanoza (granulomul inghinal, cauzat de Klebisellagnu
lomatis, vezi fig. 66-1) continuă să provoace ulceraţii gemul
în ţările În curs de dezvoltare. LGV a dispărut practic·
ţările industrializate în primii 20 de ani ai pandemiei HI\
dar noi focare reapar în Europa (inc!usiv în Marea Bntai1~'
în America de Nord si în Australia. In aceste focare, LG\
prezintă la modul tipic sub formă de proctită la bărbaţii .
relatează practicarea sexului anal neprotejat din postur.1 "
receptor, foarte frecvent asociat cu infecţie cu HIV şi/sau c

FIGURA 30-5
Şancroid: ul ceraţii
multiple, dureroase, ieşite în evidenţă , cu
argini subdenivelate, la nivelul labiei , rezultate prin autoi-
noculare
rm hepatitic C; aceasta din urmă poate fi o infecţ i e acută
1r:i11d ită prin aceeaşi expun ere. Alte ca uze de ulcere geni-
' 111rlud (1) candidoza şi verucile genital e traumati zate -
nbt'ie recun oscute rap id, (2) leziunile ca uzate de implica-
J l(C llital ă a unor derma to ze extinse, (3) manifestări
n;1.1te ale unor boli sistemice, precum ulceraţia mu coasei
111c.1lc în sindromul Stevens-Johnson sau În boala Behc;et,
4 'uprain fectarea unor leziuni care au fost dobândite
ual. precum supra infecţia cu S. aureus rezistent la m etici-
j J unui ulcer genital produs de HSV-2, (5) reacţii locale
medicamente, de exemplu, ulcerele văzute ocazional în
FIGURA 3 0-6
Herpes gen ital. O ulceraţie superficială , relativ blândă
este vizibilă în timpu l epidemiilor episodice. (Prin amabilita-
~ Michael Remington, University of Washington Virology
earch Clinic.)
325
FIGURA 30- 7
Limfogranulom venerian: adenopatii dureroase evidente la
nivel femural şi inghinal , separate printr-un şanţ format de
ligamentul Poupart. Acest „ semn al şanţului" nu este conside-
rat patognomonic pentru LGV; de exemplu , limfoamele se pot
însoţi de acest semn.
administrarea l ocală de cremă cu paromom.icin sau de pre-
parate pe bază de acid boric.
Diagnostic
D eş i m ajoritatea ulceraţiilor genitale nu pot fi di agnosti-
cate cu certitudin e nrnnai pe baza criteriilor clinice, desco- ro
peririle la examenul clinic şi datele epidemiologice (tabe- n
c::
lul 30-7) pot, de obicei, să ghideze man agementul iniţial al
bolii (tabelul 30-8), în aşteptarea rezultatelo r testelor supli-
mentare. C lini cienii ar trebui să recom ande un test serologic
rapid pentru sifilis În toate cazurile de ulcer genital. Pentru ;;;
a evalua leziunile, cu excepţia celor cu carac teristici evi- ro
dente de infecţi e HSV (cele cu vezicul e herpetice) , pot fi V>
ro
folosite microscopia cu câmp Întunecat, imunofluorescenţa X
c::
QJ
directă şi PCR p entru T pallidum, dar aces tea sunt rare- QJ<
ori disponibil e azi în SUA. Este important de menţionat
că 30% din şancrurile sifilitice - ulc era ţi a primară a sifili-
sului - sunt asociate cu o serologie nereacti vă pentru sifilis.
Toţi pa cienţii care se prezintă cu ulceraţii genitale ar trebui
consiliaţi şi testaţi pentru infecţia cu HIV
Veziculele sa u pustulele tipice ori un ciorchine de ulcere
dureroase precedate de leziuni veziculopustuloase sugerează
preze nţa herpesului genital. Aceste manifestări clinice tipice
fac depistarea virusului să fie opţională; totuşi, numeroşi paci-
enţi doresc confirmarea diagnosticului, iar diferenţierea între
QJ
HSV-1 şi HSV-2 are implicaţii pentru prognostic, întruct cel c:r
o
din urmă provoacă mai frecvent recurenţe genitale. a..
Ulc erel e nedureroase, indurate, cu adenop ati e fermă, QJ
n e dureroasă sugerează sifilis primar. Dacă rezultatele exa-
ro
0....
minării la microscopul cu câmp întunecat şi un test sero- =>
logi c rapid pentru sifili s sunt iniţi al negative, tratamentul n
prezumptiv trebuie administrat pe baza riscului individual.
OJ<
De exemplu , ţinând cont de creşterea ratelor infecţiei sifi-
liti ce în rândul BSB din SUA, majoritatea experţilor nu
ar ezita să recoma nde tratament pentru aceas tă infecţie în
326

ELEMENT SIFILIS HERPES ŞANCROID DONOVANOZA

Perioada de 9-90 de zile 2-7 zile 1-14 zile 3 zile - 6 săptămâni 1-4săptă~
incubaţie (până la 6 lunij
Leziuni tim- Papule Vezicule Pustule Papule, pustule sau Papule
purii vezicule
Număr de De obicei , una Multiple De obicei, multiple, De obicei, una; frec- Variabile
leziuni se pot uni vent nedecelabile,
în ciuda limfadeno-
patiei
Diametru 5-15 mm 1-2 mm Variabil 2-10 mm Variabil
Margini Intens demarcate, Eritematoase Subdenivelate, Elevate, rotunde Elevate, neregu.
elevate, rotunde zimţate, neregu- sau ovalare late
sau ovalare late
Adâncime Superficiale sau Superficiale Excavate Superficiale sau Elevate
profunde profunde
Bază Netedă, nepu- Seroasă, eritema- Purulentă , sânge- Variabilă, nevascu- Roşie şi catifelată
rulentă, relativ toasă, nevascu- rează uşor lară sângerează UŞOr
nevasculară lară

Induraţie Fermă Absentă Moale Uneori fermă Fermă

Durere Rară Frecvent disconfort De obicei, foarte Variabilă Rară

crescută

Limfadeno- Fermă, nedure- Fermă, dureroasă, Dureroasă, poate Dureroasă, poate Absentă ; pseudo-
patie roasă , bilaterală frecvent bilaterală supura, compar- supura, comparti- gang Iioni bubo-
la episodul iniţial timentată, de obi- mentată, de obicei nici
cei unilaterală unilaterală

Sursă: RM Ballard, în KK Holmes şi colab (eds): Sexually Transmitted Diseases, ediţia a 4-a, New York, Mc. Graw-Hill, 2008
ro

-
V>
V>
aşteptarea atentă a detectării ulterioare a patogenului sau
ro
3 a seroconversiei. Repetarea testelor serologice pentru sifilis
ro la 1-2 săptămâni după tratarea sifilisului primar seronegativ
o....,
confirmă de obicei seroconversia .
CI...
ro Herpesul genital se poate manifesta cli nic mai frecvent
o prin ulcere „atipice" sau „triviale" decât prin leziunile cla-
..o
QJ sice veziculopustuloase. De aceea, în astfel de leziuni sunt
::::J
ro indicate testele specifice pentru HSV (cap. 84).Testele sero-
logice disponibile în comerţ care permit riparea pentru
anticorpii serici anti-HSV-2 pot avea rezultate negative, mai
ales când pacienţii se prezintă devreme cu episodul iniţial
de herpes genital sau când HSV-1 este cauza herpesului
genital (cum se întâmplă frecvent azi). Mai mult, un test
pozitiv pentru anticorpii anti-HSV-2 nu dovedeşte că lezi-
unile curente sunt herpetice, întrucât aproape o cincime din
populaţia generală a SUA (şi, fără îndoială, o proporţie mai
rn.are în rândul persoanelor la risc de BTS) devine seropozi-
când ulcerele sunt dureroase şi purulente, mai ales dacă
observă limfadenopatie inghinală cu fluctuenţă sau eritc
supraiacent, dacă în comunitate este prevalent şa ncrotc
sau dacă pacientul a avut recent o expunere sexuală înn
zonă endemică pentru şancroid (de exern.plu , o ţară în cu
de dezvoltare). Ganglionii măriţi, fluctuanţi trebuie a<1
raţi pentru realizarea de culturi sau pentrµ PCR, în scor
detectării H. ditcreyi, precum şi pentru coloraţie Gram
cu lEură pentru a infirm.a prezenţa altei bacterii piogene.
[n cazurile în care ulcerul geni tal persistă dincolo
istoricul natural al episoadelor iniţiale de herpes (2-3 · t
tămâni), de şancroid sau de sifilis (până la 6 săptămâm p
nu se remite cu terapie antimicrobiană bazată pe sindro b
este indicată biopsia - în completarea testelor uzuale penr.
herpes, sifilis şi şancroid - pentru a exclude donovano u
carcinomul si alte dermatoze neveneriene. Dacă nu ah
efectuată anterior, testarea sero logică pentru H[V ar tfl şi

tivă pentru HSV-2 la o vârstă tânără. Chiar dacă nici testele bui să fie standardul, Întrucât herpesul cronic, persistent r lu
specifice care permit riparea pentru HSV-2 nu sunt 100% frecvent în SIDA. şi

specifice, o serologie HSV-2 pozitivă permite clini cianului se

să informeze pacientul că el sau ea are probabil herpes geni- ris,
tal, că ar trebui să înveţe să recunoască simptomele, ar trebui TRATAMENT Leziuni ulcerative genitale şi perianale en
să evite activitatea sexuală În timpul recurenţelor şi ar trebui Set
să ia în considerare folosirea prezervativelor sau a terapiei Instituirea imediată a tratamentului simptomatic bu
supresive antivirale, ambele având rol În scăderea riscului de pentru ulceraţiile genitale acute (după colectarea wt~· lis.
transmitere la un partener sexual. ror probelor necesare în scop diagnostic, la prima vizita coi
Confirmarea H. ducreyi în culturi (sau prin PCR, atunci este adeseori gestul potrivit, înainte de primirea rezul Şar

când tehnica este disponibilă) are utilitate maximă atunci

 ,sELUL 30-8
MANAGEMENTUL TIMPURIU AL ULCERAŢIEI
GENITALE SAU PERIANALE
cau Ze Ob1snuite
'_2:·.:.___~~~~~~~~~~~~~~~~~
~pes simplex .(H.SV).
wu nema pallidum (s1f1ils pnmar)
r;~;ophi/us ducreyi (şancroid)
Teste de laborator iniţia le
~e la micros~op cu fond în!un.ecat (dacă este dis-
0
nibil), anticorpi pnn fluorescenţa directa sau PCR pen-
~ T pa!lidum, RPR, VDRL sau EIA p~ntru sifilis (dacă
unt negative, dar este suspectat s1f1hsul pnmar, se va
5
nstitui tratament prezumptiv atunci când evaluarea epi-
~emiologică şi a risc ului sexual îl recomandă; se repetă
peste 0 săptămână), culturi , FA direct, ELISA sau PCR
pentru HSV, se. va lua în considerare serologia specifică
pentru HSV-2. ln zonele endemice pentru şan c roid: PCR
sau culturi pentru H ducrey1.
Tratament iniţial
Herpes confirmat sau suspectat (istoric sau semne de
vezicule):
Se tratează herpesul genital cu aciclovir, valaciclovir
sau famciclovir
Sifilis confirmat (cu câmp întunecat, AF sau PCR indi-
când T. pallidum sau RPR reactiv):
Benzatin penicilină (se administreaz ă 2,4 milioane de
u nităţ i IM în doză unică pacientului , partenerului/ parte-
nerilor recenţi seronegativi (de exemplu , în urm ă cu trei
luni) şi tuturor partenerilor seropozitivi)
Şancroid confirmat sau suspectat (teste diagnostice
sunt pozitive sau HSV şi sifilis sunt excluse, şi leziunea
persistă):
Ciprofloxacin (500 mg PO în doză uni că) sau
Ceftriaxonă (250 mg IM în doză uni că) sau
Azi trom icină (1 g PO în d oză un i c ă)
Abrevieri: FA, anticorpi fluorescenţi ; PCR, reacţi e de polimerizare în
aiţ: APR, rapid plasma reagin , test de aglutinare; EIA, test imuno-
z1matic; ELISA, Enzyme-Linked lmmunosorbent Assay; HSV, virus
'lerpes simplex; VDRL - Venereal Disease Research Laboratory.
talelor analizelo r, deoarece pacienţii cu episoade tipice
primare şi recurente de herpes genital sau anorectal pot
beneficia în urma terapiei antivirale orale (cap. 84), t ra-
tamentul prom pt al cauzelor cu transmitere sexuală de
ulcere genitale scade riscul de transmitere ulterioară si
mulţi pacienţi nu revin pentru a afla rezultatele testel~r
şi pentru a pri mi tratamentul conform acestora . O eva-
luare sol idă a profilului pacientului privind riscul sexual
şi istoricu l medical al acestuia este esentială în stabilirea
schemei i niţiale de management. Pacie~tul cu factori de
nsc care îl asoc i ază expunerii la sifilis (de exemplu, paci-
ent de sex masculin care menţionează că a avut raporturi
sexuale cu alţ i bărbaţi sau care este infectat cu HIV) ar tre -
bui să primească în general tratament iniţial pentru sifi-
lis. Trata mentul empiric pentru sancroid ar trebui luat în
considerare dacă a existat o exp~nere într-o zonă în care
Şa ncroi dul este prevalent sau dacă sunt vizibile supura-
ţ ii de la nivelul gangl ion ilor lim fatici regio nali. În zonele
327
sărace în re su rse, din ca re lipsesc t estele de diagnostic,
acea stă abordare prin tratam ent simptomatic pentru sifi-
lis şi şancroid a fost de ajuto r în ţ i ne rea celor dou ă bol i
sub control. Nu în ultimul rând, tratamentul antibiot ic
simptomatic poate fi ind icat dacă ulcerul persistă ş i dac ă
diagnosticul rămân e neclar după o săptămân ă de obser-
vaţie în ciuda t entativelor de a diagnostica herpesul, sifi-
lisul şi ş ancroidul.
PROCTITA, PROCTOCOLITA,
ENTEROCOLITA ŞI ENTERITA
Proctita do b ândită pe cale sexuală, cu inflamaţie limitată
la mucoasa rectal ă (cei 10-12 cm distali) este rezultatul unei
inocu l ări rectale directe cu patogeni tipici BTS. Spre deose-
bire de ea, i nflamaţ i a care se extinde de la rect la colon (proc-
tocolita), inflamaţia ce imp li că atât intestinul subţire, cât şi pe
cel gros (enterocolita) sau care i mplică doar intestinul subţire
(enterita) pot fi rezultatul ingestiei unor patogeni intestinali
tipici, prin expunere oral-anală în timpul contactului sexual.
Durerea anorecta lă şi secreţia hemoragică, mu copurulentă
anorecta l ă sugerează proctită sau proctocolită. Proctita pro-
voacă de obicei tenesme (ducând la încercări repetate de a
defeca, dar nu la o diaree adevărată) şi constipaţie, în vreme
ce proctosolita şi enterocoli ta produc n1ai frecvent o dia-
ree reală. In toate cele trei afecţiuni, anuscopia evidenţi­
ază de obicei prezenţa unui exsudat mucos şi a sângerării
u şor induse la nivelul mucoasei („wipe test"pozitiv), une-
co
ori Însoţite de peteşi i sau de ulcere ale mucoasei. Exsudatul o
ar trebui analizat prin co l oraţie Gram şi pentru alte teste
,...,
microbiologice. Sigmoidoscopia sau colonoscopia evidenţi­
c:::
ază inflamaţie li mitată la rect în proctită sau boală extinsă cel
puţin până la colonul sigmoid În proctocolită.
Era SIDA a adus o schimbare ext raordinară în spectrul
clinic şi etiologic al i nfecţi il o r intestinale în rândul BSB.
Număru l cazuril or de BTS intestinale acute descrise ante-
rior a scăzut pe măsură ce comportamentele sexuale cu V>
ro
risc înalt au devenit mai rare în acest grup. În acelaşi timp, ><
c:::
număru l de i nfecţi i intestinale oportuniste asociate cu SIDA ~
~'
a crescut rapid, m ul te fiin d asociate cu simptomatologie
cron i că sau recurentă. Incidenta acestor infectii a scăzut de
atunci datorită eficienţei în creŞtere a terapiei ~ntiretrovirale.
Două specii izolate iniţial în asociere cu simptome intesti-
nale la BSB sunt cunoscute acum ca fiind Helicobacter cinaedi
şi Helicobacter fenelliae, ş i ambele au fost ulterior izolate din <0
sângele bărbaţilor infectaţi cu HIV şi al altor persoane imu- ~
nodeprimate, adeseor i în asociere cu un sindrom de derma- a::ro
ti tă şi ar trit ă mul tifocală.
Dobândirea HSV, N.gonorrhoeae sau C. trachomatis (inclu-
siv a tulpinilor de LGV ale C. trachomatis) în timpul actului
sexual anorectal din postura de receptor provoacă majo rita-
tea cazurilo r de procti tă i nfecţioasă la femei şi BSB. Sifilisul
primar ş i secundar poate, de asemenea, să producă leziuni
anale sau anorectale, cu sau fără simptome. Proctita gono-
coc i că sau chla mydi a l ă i mp li că la modul tipic zona cea mai ,...,
~'
di stală a m ucoasei rectale şi criptele anale şi se Însoţeş t e de
obicei de un tablou clinic uşor, fără manifestări sistemice.
Spre deosebire de aceasta, proctita indusă de HSV şi proc-
tocolita cauza t ă de tulpinile de C. trachomatis ce produc
LGV se man i festă de obicei prin durere anorec t a l ă severă
328 şi adeseo ri prin febră . Ulcerele perianale şi limfade nopa ti a
in g hin a l ă,
cel mai frecvent urmare a infeqiei cu HSV, pot
a p ărea şi în LGV sa u în sifilis. R ad iculopatiil e rădăcinilor
nervilor sacrali pot com plica proctita h e rp e ti că primară ş i se
manifestă de obicei prin retenti e urin ară, laxitatea sfin cteru-
lui anal sau constipaţie. În LGV, biopsia rectală evidenţi ază
de obicei abcese, granuloame ş i celule gigantice în cr ipte,
descoperiri similare celor din boala C rohn; astfel de rezul-
tate ar trebui întotdeaun a să impună realizarea de culturi
rec tale ş i serologice pentru LGV, care este o boală c urab il ă .
De asemenea, sifilisul poate produ ce granuloame rectale, de
obicei În asociere cu infiltrate de celul e plasmatice sa u de
alte celul e mononucleare. Infecţia sifiliti că, LGV şi h e rp etică
ce implică rectul poate du ce la adenopa tii perirectale care
se co nfundă uneori cu neoplasm ele; infeqia sifiliti că, LGV,
infecţia herpeti că ş i şa n cro idul ce implică anusul pot cauza
adenopati e inghinală , deoarece lim faticele anale drenează în
ga nglionii limfati ci in ghinali.
Diareea si meteorismul abdo minal sau durerile sub formă
de crampe fară simptome anorectale şi cu rezultate normal e
la anuscopie ş i sigmoidoscop ie apar în caz de inflamaţi e a
intestinului subţire (enter ită) sa u de colită proximală. La
BSB fără infe cţ i e cu HIV, ente rita este frecvent atr ibuibil ă
Giardia lamblia. Proctocolita dobândită pe cale sexu a lă este
cel mai frecvent urmarea infe cţi e i cu patogeni din speciil e
Campylobacter şi Shige/la.
Proctita, proctocolita, enterocolita
TRATAMENT şienterita
Proctita acută la persoanele care au practicat sex ano-
rectal din postura de receptor este de obicei dobândită
pe cale sexuală. Aceşti pacienţi ar trebui investigaţi prin
VI
VI
anuscopie pentru a se detecta ulcerele şi veziculele rec-
ro- tale, precum şi peteşiile, după tamponarea mucoasei
3 rectale; pentru examinarea exsudatelor rectale pentru
ro
o
~
PMN-uri şi diplococi gram-negativi; şi pentru obţinerea
a.. de probe recoltate prin tamponare, pentru realizarea
ro
o testelor specifice pentru gonoree, infecţie cu Chlamydia,
..o
QJ
herpes şi sifilis. În aşteptarea rezultatelor acestor ana-
:::;) lize, pacienţii cu proctită trebuie să primească tratament
ro
simptomatic empiric - de exemplu, cu ceftriaxonă (o
doză unică IM de 125 mg, în caz de gonoree) plus doxici-
clină (100 mg PO x 2/zi, 7 zile, pentru posibilă infecţie cu
Chlamydia) plus tratament pentru herpes sau sifilis, dacă
este indicat.
PROFILAXIA ŞI CONTROLUL BTS
Profilaxia şi controlul BTS n eces ită următoarele:
1. Reducerea ratei m.edii d e expunere sex ual ă la BTS
prin modificarea comportamentelor sexuale la risc ş i a
normelor de comportament atât În rândul persoanelor
susceptibile, cât şi al celor infectate din toate grupurile
populaţionale . Schimbările necesa re includ reducerea
numărului total de parteneri sexuali şi a numărului de
parteneri sexuali simultan i.
2. R educerea eficienţei transm iterii prin promovarea
pra cticilor sexuale m ai sigure, folosirea prezervativului
în timpul sexului întâmplător sa u comercial, vaccina-
rea împotri va VHD ş i H PV, circumcizia la bărbat
scade riscul contractă rii HI V, a şancroidului şi prob
a altor BTS) şi un număr tot m ai mare de alte ab.
(de exemplu , detectare precoce pentru alte BTS p
a scă d ea eficienţa transmiterii HIV). Studiile long.
nale au arătat că fo losirea co n si stentă a prezervatii~~
asoc iază cu o prot ecţi e sem nifi ca tivă atât În rându
b aţilor, cât şi al femei lor împotriva tuturor BTS c.·
fost exa minate, inclusiv_ infecţiile cu HIV, HPV 51 f
precum ş 1 gonoreea ş1 111fecţ1a cu Chlamydia. Sin,
excepţii sunt probabil Pthirus pubis şi Sarcoptes'
trans1nise pe cale sex uală.
3. Scăderea duratei de in fec tivitate a BTS prin dete
precoce ş i instituirea unui tratam ent curativ sau sup
aplicat pa ci e nţilor ş i partenerilor lor.
Constrângerile de ordin financiar ş i de timp impu
numeroase practici medi cale, a l ă turi de ezitările unor
cieni de a adresa Întrebări privind comportamentele
ale stigmatizate afectează de obicei screeningul şi acrirn
de prevenire. După cum este subliniat În fig. 30-8, suc
eforturilor clinicienilor de a depista ş i trata BTS depin"
parte de eforturile soc i e tă ţii de a educa persoanele tint
recunoască simptomele BTS, de a motiva indivizii 1111
matici să solicite prompt as i s t e nţă medicală, de a educa
soanele la risc, dar asimptomatice privind testele pe L••
trebui să le facă de rutin ă, de a c reş te accesibilitatea la 11
jirea medicală de calitate, co respunzătoare inclusiv din r
de vedere financi ar ş i al accep tă rii ei de către pacienţi.
ales pentru tinerii săraci cu risc maxim de a dobândi o B
Întrucât mulţi indivizi infec taţi nu prezintă simptom,
rec unosc sau nu d e clară exist e nţa uno r manifes tări du
Nu măru l indivizilor ale căror comportamente
şi mediu de viaţă duc la expunere la BTS
Numărul indivizilor care dobândesc BTS
Num ărul indivizilor care dez voltă simptome de BTS
Numărul indivizilor care conştientizează
sim temele de BTS
Număru l indivizilor care au acces rapid
la îngrijire medicală dintre cei
care sol ici t ă asistenta medicală
Numărul indivizilor percepuţi de
medic ca având o posibilă BTS
Numărul indivizilor care ...
pot fi testaţi pentru BTS -
dintre cei percepuţi
ca posibil având o BTS Numărul indivizilor cu dOI
- obiective de BTS caie
'--r---,--' primesc un tratament
Numărul indivizilor care - adecvat pentru BTS
urmează tratamentul Numărul indivizilor ai cărOI
- parteneri sunt trataţi şi care
nu se reinfectează
FIGURA 30-8
Puncte critice de control pentru intervenţii profilactice
clinice împotriva bolilor cu transmitere sexuală (BTS). (A~
tat după HT Walter şi MA Piat: Buii World Health Organ 41 ,
1969 si 43:1, 1970; si din „Resource allocation model
0
public health planning. - a case study of tuberculosis" cont
Buii Wirld Health Organ 48 (Supp/), 1973.)
 . . 1·ebui să pună în p racti că în mod constant un
l1Lll · ~ evaluare a riscu lui de BTS la a dol escen ţi i şi
11
1
null t ~-i ca ahid pentru screen ing ul selecti v. D up ă
11c 1 , o .
111 0
I entionat 111a1 sus, U. S. P reven tive Serv1ces Task
I Jill 111 ' d- I:
· - · Jeli nes recoma n a etectuarea screenmgu m pen-
f (1l1 IC r ·1 . 1
•. /i o!llatis la toate tem ei e ac ti ve sexua cu vars te
• • ini ori de cate o n se prezmta a ni.e ic sa u ce I
( fftl( ' . V.
1
2J ' t ·l ·ită pe an) · feme il e m ai În vâ rs tă tre bui e supuse
Ul O le ' ' .
•st d acă au 111a1 m ult de un partener sexual, claca
(lil (t. I . 1- d I c
.. ut 0 nouă re a ţie sexu a a e a etectuarea testar11
Jl]ltP
, sau dacă au I:lOSt d 1agnost1 ' .ca te cu o a1ta BTS . La
<[JO.lr~ ' ?9 d . . c .
. cu vârste de 25-- e am , 111lecpa cu 1 amy 1a este
el It . t~ dar poate a1• unge totus1• 1a o preva 1enta d e 3 - 5 01
I1l'llll1 1 o, '
:.;. '-' ' . . '
· Jtiile privind exi s te n ţa un ei a treia p ersoa ne 1mph-
or111 · 1rda , tia sexua lva ("1.e., d aca un partene r- bvarb at a avut ş 1.
V
!1wte~eră sexuală în decursul peri oadei În care cei do i
·"t î mpreună) sunt un·1e 1n
tif ' 1'd ennucarea
·c.
l riic <înalt. U A
In S 1·
, ap icarea pe scara arga 111 un el e
V V
1
::1111 a screeningulu i pentru infecţia cervi cală cu C. trac-
111s în rândul femeilo r tinere s-a asociat cu o scă d ere de
hli' a prevalenţei , iar un astfel de screening prot ej ează
0
cik 1i de BIP Testele de amplifica re ge ni că din urină
!lllf c:xcinderea testăr ii şi la bă rbaţi , la adol esce n ţii bă i e ţi
ll'tt' în regiunile în ca re examin area nu este pl a ni fica tă
unu este u şor de pus În pra c ti că (d e exe mplu , la exa-
nirile dinaintea uno r probe sporti ve sa u la primul eo n-
i !llcdical al fetelor tin ere) . Tamp oanele pentru recoltare
111 ,1 !ă - recoltate fie de m edi c în timpul unui exa m en
"ologic, fie de tânără - sunt fo arte sensibil e şi specifi ce
ncru diagnosticarea infec ţiilor chlamydiale şi go no reice ;
reprez intă acum proba prefera tă pentru screeningul ş i
1..~101t i ca rea acestor i nfecţii.
()e~1 în ţări l e industri ali zate, go no reea este acum mult
r.iră ca i nfecţia cu Chlamydia , testele de screening pen-
.\..~c)Jlorr/i eae sunt în că utile pentru fe m eile şi adolesce n-
me a_iu ng la o clin i că s p e cializată În BTS ş i pentru ado-
cnţi i ş i ti nerele feme i cu activitate sex u ală din zon ele cu
11!cn ţă mare a gono reei. NAAT multiplex care co mbin ă
r11 111gul pentru N . go norrlweae ş i C trachoma tis În tr-un
1u111c cu costuri scăz u te fac ilitează prevenirea ş i contro-
, e1tor boli infecţ i oase în rândul p opulaţiilor la risc înalt.
Toţt pa c i enţii cu o BTS nou di agn os ti cată sau cu risc
ut de BTS stabilit în urma evalu ării de rutină , precum
101te gravidele ar trebui î ncuraj aţi să se testeze pentru
1 'I HIV, cu o consili ere ad ecvată înainte ş i dup ă testa-
HIV. Studiile randomiza te au ară ta t că această consili ere
'ară pac i enţilor cu BTS în scopul scă derii riscului de
Lt.1re are efect semnificativ în s că d e re a riscului ulteri or
dobâ ndire a unei infectii cu transmitere sexuală ; o as tfel
omiliere ar trebui să 'fie co nsid erată ac um o comp o-
cj standard a manage m entului BTS. Testarea se rol ogi că
Iru anticorpi anti- V HB anterioa ră vaccinării este indi-
penrru persoanele nevaccinate cunoscute ca fiind la risc
t, precum bărba tii h o mosexuali cu ac tivitate sex u al ă si
izacorii de drog~ri inj ectabile. La maj o ritatea persoand-
tocuşi , vaccinarea anti-VHB este m ai cost- e fici entă fă ră
re se rologică a nter i oară . Este important de notat că, în
Pce imunizarea împotriva HVB a co ntribuit la scă d erea
inifica tivă a infectiei cu acest virus maj o ritatea cazuril or
de infecţie sunt ' co ntrac tate pe ~ale sexuală. În 2006,
10
/ ry Committee o n [mmunizatio n P ractices (AC IP) al
( a recomandat urm ătoarele : (1) vaccinarea universală
împot ri va hepatitei B ar trebui i mpl eme nt a tă pen tru to ţi 329
a dulţii n evacc in aţ i în zo nele în care un proce nt cresc ut de
ad ul ţ i prezi n tă factori de risc pentru i nfecţ i a cu VHB (de
. .
exemplu , clinici BTS, i n st itu ţ ii specializate în testarea şi tra-
. ] .
tame ntul pentru i nfecţ i a cu H IV, în tratamentul ş i profilaxia
, consu m ului de drogur i, centrele de as i s t e nţ ă m ed i ca lă ce
1 d. ( o fe ră servicii consumatorilor de droguri sau B SB ş i centrele
corecţ i o n a l e); (2) în alte centre de asi s t e n ţă med i ca l ă pri-
'-'
m ară ş i de specialitate în care a dul ţ ii la risc de infecţie HVB
„
primesc îngrijiri m edicale, a ngaj aţii ar trebui să -i info r meze
V
V
p e p ac i e n ţi privind benefi ciile pen tru să n ăta t e pe care le
CI l d.
o feră vaccinarea, fac to rii de risc pen tru in fecţi a H VB ş i per-
soanele pentru care se reco n1a nd ă vaccin area, dup ă cuni. ar
V
;;o;
. .
trebui să îi vaccin eze pe adulţii ca re d eclară exi stenţa unor
fac tori de risc pentru in fec ţi e HVB, prec um şi pe o ri care
adult ca re d oreş te p ro tecţi e împo triva HVB. Pentru a pro-
1.en1e1·1 or afl ate
c. m ova vaccinarea în o ri ce cadru , furni zo rii de se rvicii de
1
'
să n ă ta te ar trebui să implem enteze ghiduri p en tru identifi-
ca rea a dulţilor la care se re com a nd ă vaccin area anti- HVB,
ar trebui să administreze vaccinul antihepatiti c B ca parte
a servi ciilo r de rutin ă, nu ar trebui să solicite, în vederea
vacc in ă rii a dul ţil or, declararea exi s te n ţe i unui fa cto r de risc
pentru i n fecţia H VB ş i ar trebui să fo l osească m ecanism ele
dispo nibile de ram bursare pentru a face p os ibilă vaccinarea
din pun ct de vedere fin anciar.
În 200 7, AC IP a recomandat imuni zarea de rutin ă a
fetelo r ş i fem eilo r cu vâ rste Între 9 ş i 26 de ani cu vaccin
anti-HPV tetravalent (împotriva tipurilo r 6, 11 , 16 ş i 18)
aprobat de FDA; vâ rsta o ptim ă pentru vaccinare este 11 - 12
ani, din ca uza risc ului f9arte înalt de in fec ţi e H P V dup ă
începerea vi e ţii sexuale. In 2009, AC IP a a dău ga t vaccinul c:o
o
bivalent (împotri va tipurilor 6 ş i 11) ca o pţiun e ş i a mă rit
g rupurile în care imuniza rea (fi e cu vaccin tetravalent, fi e ro
cu vaccin bivalent) este s i g ură ş i e fi c i e ntă, in cluzâ nd as tfel
b ă i eţ ii ş i b ă rb aţii cu vârste Între 9 şi 26 de ani. Sunt aşte pta te
vacci nurile HPV care o fe ră o p ro t ecţ i e m ai a mpl ă , Împo-
triva şi a altor tipuri de HPV oncogen.
Iriformarea partenerulu i re prez intă procesul de ide ntificare
ş i info rmare a parteneri lor p aci e n ţil o r infec taţ i desp re posi- V>
bil a expunere la o BTŞ ş i examin area , testarea şi tratarea ro
X
c:::
partenerilor, dup ă caz. Intr-o seri e de 22 de rapoar te pri- QJ
vind in fo rmarea par tenerului În anii 1990, paci e nţii index O.I<
cu gonoree sau infec ţi e c hla mydi ală au declarat o m edie de ~
0,75-1 ,6 parteneri, dintre care au fos t d escop e ri ţi i nfec t a ţi ;:o
între un sfert şi o treime; cei cu sifilis au declarat o medi e de ~
1,8-6,3 parteneri , dintre care s- au dovedit a fi infec taţi între ~
o treime ş i o jumă ta t e; iar cei cu infecţi e cu HIV au n umit te
O, 76-5,3 1 parteneri , cu până la un sfert infe cta ţi . Persoa- ~
nele care transmit in fec ţi a sau care au fos t recent infec tate ~
şi sunt î ncă în peri oada de in c ub aţ i e de obicei nu prezintă
simptome ori au numai manife s tăr i u şoa re , astfel că ajung
la medic doar dacă sunt informa ţi că au fo st expu ş i. D e QJ
CT
aceea , clinicianul tre buie să - şi încuraj eze paci e n ţi i să parti- o
cipe la acest proces de informare a partenerilo r, să se asigure
a..
QJ
că persoa nele expuse sunt anun ţa t e ş i tra tate ş i t r~ bui e s ă
;;:;
garanteze co nfid e nţ i alita t ea tutu ror celor impli ca ţi . In SUA,
departam entele locale de să n ă ta te o feră adeseori as i s te nţă în
ceea ce priveş te infor marea partenerilor, precum ş i tratarea
si consili erea lor. Pare a fi fezabil ă si de maximă utilitate
informarea partenerilo r care au fos t ~xpuşi În timpul peri-
oadei probabile de in fecţ io z ita t e, consi d e ra t ă adeseori a fi,
în cazul gonoreei, per ioada de o lun ă a nte ri oa ră, 1-2 luni
330 pentru infecţia cu Ch lamydia şi până la 3 luni pentru sifilisul
timpuriu.
Persoanele cu o BTS nou instalată au întotdeauna un
contact s 1trSă de la care au contractat infecţia; în plus, ei pot
avea un contact secundar (expus sa u contaminat) cu care au
avut co ntact sexual după ce au fost infectaţi. Identificarea şi
tratarea acestor două tipuri de contacte au obiective diferite.
Tratarea con ta c tului-s ursă (adesor i un con tact întâmplător)
aduce beneficii co munităţ ii pentru că previne transmite-
ril e ulterioare ; tratarea co ntac tului secundar recent exp us
(la modul tipic un soţ sau un alt partener sexual stabil) pre-
vine atât dezvoltarea unor complicaţii grave (precum BIP)
la parten er, cât şi reinfectarea pacientului index. Un studiu
realizat pe un eşa ntion de medici aleşi aleatoriu În SUA a
descoperit c ă maj oritatea instruiau p ac ienţii să prac tice abs-
tinenţa sexuală p entru o vreme, să folosească prezervativul
ş i să-şi informeze partenerii sexuali dup ă ce au fost diag-
no s ti ca ţi cu go noree, infecţie c hlamy dială sau sifilis; un e-
ori, medicii puneau la di s po ziţia pa c ienţilor m edicamente
pentru p artener ii lor. Totuşi, urmărirea partenerilor de
către n1edici avea loc de puţine ori. Un studiu randon1izat
a comparat frecvenţa cu care pacienţii ofereau tratamentul
partenerilor expuşi la gonoree sau la infecţie cu C hlamydia,
împre ună cu informarea aces tora ş i cu îndrumarea lor de
ro
V"
v; ·
;:;;
3
ro
CAPITOLUL 11
o
a..
ro
MENINGITA, ENCEFALITA,
o
ABCESELE CEREBRALE SI EMPIEMUL
'°
CJ
~
ro
Karen L. Roos
Infec ţiile acute ale sistemului nervos sunt printre cele
mai importante probleme medicale, întru câ t rec unoa ş t e­
rea precoce, luarea deciziilor medicale corecte şi instituirea
rapid ă a unui regim terapeutic sunt esenţiale pentru evitarea
decesului. Aceste sindroame clinice distincte includ menin-
gita b ac ter ian ă acută, meningita virală, encefalita, infecţiile
focale, precum abcesele cerebrale şi empiemul subdural, ş i
tromboflebita infecţioasă. Fiecare dintre acestea poate avea
o prezentare nespecifică , cu febră şi cefalee, tablou care la
pacientul fără antecedente patologice poate să pară benign,
p â nă când (cu excepţia meningitei virale) apar alterarea
stării de c onştienţă , semnele neurologice focale sau crizele
convulsive. Ţintel e principale ale managem.entului precoce
a solicita un co nsult în vederea BTS; furnizarea de
pacienţi a tratamentului că tre parteneri, cunosc ută li
numele de expedited partner therapy (EPT, trata111e 111 ac
ce vizează partenerul), a redus sem.mficatrv ratele conib
ale reinfecţiei pacientului index cu N. gnnorrhoeae sau~
chomatis. Nu au fost stabilite complet var iaţiile de la u
la altul privind regulile ce controlează această abordarn
ghidurile de tratam ent CDC din 201 O şi raportul fina~
vind EPT din 2006 (http: // www.cdc.gov / std/ trearit
EPTFinaţReport2006. pdf) desc riu utilitatea potenri
acestuia. In prezent, EPT este folosit în mod frecv~n•
numeroşi practicien i. Statutul să u legal variază de la un
la altul, dar EPT este ac um admis În 22 de state şi p~
permis în alte 20 (i nformaţii la zi despre statutul leg
EPT sunt disponibile la http: // www.cdc.gov/ std/epr
Rezumând, clinicienii şi instituţiile de sănătate p~t
împart responsabilitatea preve nirii şi controlării BT
ac tualul m ediu al îngrijirilor pentru să nătate, rolul inec
lor care acordă as i ste nţă primară a deve nit tot mai imr
tant în prevenirea BTS, precum şi în diagnosticarea si.
tarea lor, iar rec rud esce nţa uno r bac terii im.plicate Îi; B
precum sifilisu l ş i LGV În rândul BSB - mai ales al c
coinfectaţi cu HIV - subliniază nevoia de evaluare a risc
ş i de efectuare a screeningului de rutină .
'
• Ken neth L. Tyler
constau în diagnosticul corect de sindrom, în identific,·
patogenului cauzal şi în iniţierea terapiei antimicrobienr.
Meningita, encefalita, abcesul cere
şiempiemul
(Fig. 31-1) în primul rând trebuie stabilit dacă infecţia
afectează predominant spaţiul subarahnoidia n (menin·
gita) sau dacă există dovezi ale afectării focale sau gene-
rali zate a tesutului cereb ral al em isferel or cerebrale
al ce rebel~lui sau al punţii. Când ţesu t ul cerebral este
 331
Cefalee, febră ± rigiditate nucală

Status mintal alterat?

Meningoen cefalită ,
EAD, encefalopatie Meningită
sau proces înlocuitor de spaţiu

. - - - --i Edem papilar şi/sau deficit neurologic focal?

Pacien t imunocompromis?
Istoric de traumatism cerebral recent,
neoplasm cunoscut, sinuzită?

Se obţin culturi şi se iniţiază

antibioterapie empirică

Imagistică: CT sau RMN (de preferat) cerebral

Proces înlocuitor
de spaţ iu

Modificări focale
sau generalizate
ale substanţei
cenuşii sau

I ntervenţii medicale normal

ş i/sau chirurgicale
specifice
Encefalită

Pleiocitoză cu M N
Pleiocitozăcu PMN Proteinorahie normală sau crescu tă
Proteinorahie crescută Glucorahie normal ă sau scăzută
Glucorahie scăzută Rezultat negativ la co loraţie Gram
Rezultat pozitiv la coloraţie Gram
ro
:;'.)
Nivelul I de evaluare (fără elemente specifice în istoric, n
Proces bacterian fără expunere): ro
Virală: PCR din LCR pentru enterovirus, HSV, VZV
@"'
lgM pentru WNV din LCR
Culturi virale: din LCR, exsudat faringian , coproculturi
D acă există leziuni tegumentare: IFD pentru HSV, VZV QJ
Serologie HIV r::::r
n
Serologie pentru enterovirusuri şi virusuri răspândiţi ro
de artropode V>
Fungică: Ag criptococic din LCR, culturi fungice
ro
Bacteriană: VDLR şi culturi, PCR
ro
n
Micobacteriană: coloraţie BAAR din LCR şi PCR pentru ro
A TBC, culturi TBC, RXT, PPD ;:o
r::::r
ăJ
"GURA3 1-1 ro
• V>
Managementul pacienţilor suspectaţi cu infecţie SNC. HSV, virusul herpes simplex; LCMV, virusul choriomeningitei ro
EAD, encefalită acută diseminată; BAAR , bacilii acid-alco- limfocitare; MN, celule mononucleare; RMN, imagistică prin 3
-o
·rezistenţi ; Ag, antigen; LCR , lichid cefalorahidian ; CT, rezonanţă magnetică; PCR, reacţie de polimerizare în lanţ;
ro
tomografie computerizată ; CTFV, virusului febrei căpuşei de PMN , polimorfonucleare; PPD, derivat proteic purificat; TBC, 3
Colorado; RXT, radiografie toracică; IFD, imunofluorescentă tube rc uloză; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory;
c:

*actă; EBV, virusul Epstein-Barr; HHV, herpesvirusul urna~; VZV, virus varicella-zoster; WNV, virusul West Nile.

lfectat direct de către o infectie virală, boala se numeste
fllcefa/ită, în timp ce infecţia, focală a ţesutului cereb,ral
este denumită cerebrită sau abces, în funcţie de prezenţa
sau de abse nţa capsulei.
Rigiditatea nucală (,,gâtul înţepenit") este semnul
llatognom onic al iritaţiei meningeale şi este prezent
atunci când regiunea cervicală opune rezistenţă la exten-
sia pasivă. Semnele Kernig şi Brudzinski sunt şi ele semne
clasice de iritaţie meningeală. Semnul Kernig se pune în
evidenţă cu pacientul în decubit dorsal. Coapsa este flec-
tată pe abdomen, cu genunchiul flectat; încercările de a
realiza extensia pasivă a genunchiului provoacă durere
332 Nivelul al II-iea de evaluare (dac ă pe nivelul I - negativ) :
EBV: serologie din ser, PCR din LCR
Mycoplasma : serologie din ser, PCR din LCR
lnfluenza A, B: serologie, culturi din sput ă , PCR din LCR
Adenovirus: serologie, exsudat faringian , PCR din LCR
Fung i: anticorpul coccidioidal, din ser şi din LCR,
anticorp şi antigen Histoplasma

Nivelul al III-iea de
evaluare (bazat pe date
epidemiologice)

~
IHepatită I
CTFV Ruj eo lă
I Rotavirus I C

Arbovirus Rubeol ă
Ricketsii HHV-6
Borrelia
Ehrlichia

Expunere la Expunere la Expunere Înotu l în lacuri,

ratoni sau rozăt oare la p isică bălţi sau în ape
sălb a t ice
sau neclori nate
la hamster
Bartonella spp.
Baylisascaris (febra zgârieturii
procyonis de p i sică) Acanthamoeba sau
Naegleria fowleri
(men i ngoen cefa lit ă
Expunerea la lilieci Expunere la Expunere la vite amoeb i an ă)
M u şc ătu ri de păsări (Psittacine) sau la produse
animale de companie din lapte
nepasteurizat

Chlamydia psittaci
ro (ps i tacoză) Bruce/la spp. (b ruce l oză)
VI Coxiel/a bumetii (febra Q)
Vi ' B
;:o
3 FIGURA 31-1 (Continuare)
ro
o
a..
ro
o

'°
QJ
:::>
ro
atunci când este prezentă iritaţia meningeală . Semnul
Brudzinski se caută, de asemenea, cu pacientul în decubit
dorsal, fiind pozitiv în cazul în care flexia pasivă a regi-
unii cervicale conduce la flectarea reflexă a coapselor şi
a genunchilor. Deşi aceste semne sunt căutate frecvent
la examenul obiectiv, sensibilitatea şi specificitatea aces-
tora nu sunt clare. Ambele pot fi reduse sau chiar absente
la pacienţii foarte tineri sau foarte bătrâni, pacienţi imu-
nocompromişi sau pacienţi cu status mintal sever depri-
mat. Prevalenţa crescută a afectărilor coloanei cervicale
în populaţia vârstnică poate duce la rezultate fals pozi-
tive la probele de rigiditate nucală.
Managementul iniţial poate fi ghidat după următoa­
rele considerente: (1) terapia empirică trebuie iniţiată
prompt ori de câte ori se suspicionează meningita bacte-
riană; (2) toţi pacienţii care au suferit un traumatism cere -
bral recent, sunt imunocompromişi, au leziuni maligne
cunoscute sau neoplasme ale sistemului nervos central
(SNC) sau au semne neurologice de focar, edem papilar
sau tulburări de conştienţă ar trebui să fie supuşi unui exa-
men CT sau RMN cerebral înainte de efectuarea puncţi ei
lombare (PL). În aceste cazuri, terapia antibiotică trebuie
începută fără întârziere, dar înainte de efectuarea investi·
gaţiilor imagistice şi a puncţiei lombare; (3) tulbu ră rile de
conştienţă (de exemplu, somnolenţa , coma), convulsiile şi
semnele focale neurologice nu apar în cadrul meningitei
virale; pacienţii cu astfel de simptome trebuie sp i tal i zaţi
pentru evaluarea ulterioară şi tratament empiric pentru
cauzele virale şi bacteriene de meningoencefa li tă; (4
pacienţii imunocompetenţ i fără tulburări de con ştienţă,
fără tratament antibiotic anterior şi cu o compoziţie a
lichidului cefalorahidian (LCR) sugestivă pentru menin-
gita virală (pleiocitoză limfocitară cu glicorahie no rma lă)
pot fi frecvent trataţi în regim ambulatoriu dacă se poate
stabili o relaţie bună cu pacientul şi o monitoriza re efici-
entă. Dacă starea pacientului cu suspiciune de me n ing ită
virală nu se ameliorează în 48 de ore, se impune reeva-
luarea prin examen neurologic, examen clinic ge neral şi
repetarea analizelor de laborator şi de imagistică, necesi-
tând frecvent o a doua puncţie lombară.

J'ENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ
oEFI NIŢIE
. ita bacteriană este o infectie acută purul entă în
I /flii 11g ' ' s ' V. ' ' fl
ubarahno1d1an. e asociaza cu o reacţie 111 ama-
niull I I d l lb d .
r ·• SNC, care poate sa con uca a tu uran . e conş t1-
V V V •
o.ir< : onvulsii , creşterea presiunii intracraniene (PIC) şi la
1
·nt.>.I t voscular cerebral (AVC). M eningele, spatiul suba-
lll'Il 'l '
' 'di' an si parenchimul cerebral sunt frecvent implicate
1hJ10I , ,
·iprcu 11 "
~ în reactia inflamatoare (meningoencefalita").
·
EPIDEMIOLOGIE
\kningita bacteriană este cea mai frecventă formă de
ritccţie supurativă a SNC, cu o incidenţă an~ală în SUA
, >~,5 cazuri/ 100.000 de persoane. Bacternle cele mai
1 ~,.,rcnt responsabile
.
de n1eningita comunitară sunt Strep-
.- ; p11eumoniae (aproxin1ativ 50%), Neisseria meningitidis
101
iproximativ 25 %), streptococii de grup B (aproximativ
·;o) şi Listena 1nonocytogenes (aprox1mat1v 10%). Ha e-
•rlii/11s iiifh1enz ae de tip b este responsabil de < 10% din
,JZuril e de meningită. N. meningitidis generează epidemii
te rncningită o dată la 8-12 ani.
ETIOLOGIE
. p11ei1moniae (cap. 39) este cea mai frecventă ca uză
de Illeningită la adulţii > 20 de ani, fiind responsabil de
1 proapejumătate dintre cazurile raportate (1,1la100.000
le persoane / an). Există un număr de condiţii predispo-
1ante care cresc riscul meningitei pneumococice, cea mai
t:nportantă fiind pneumonia pneumococică. Factorii de
mc adiţionali includ sinuzita pneumococică acută sa u cro-
mcă, otita medie pneumococică, alcoolismul cronic, dia-
hetul, splenecton1ia , hipogarnaglobulinemia, deficienţa de
omplement şi traumatismele cerebrale cu fractură de bază
le cran iu ş i rinoree cu LCR. Rata mortalităţii a rămas
1proximativ 20% În pofida tratamentului antibiotic.
Incid enţa meningitei cauzate de N. meningitidis (cap. 48)
a scăz ut odată cu imunizarea de rutină a copiilor între 11
1 18 ani cu vaccinul tetravalent (serogrupurile A, C,W-135
1Y) meningococic conjugat. Vaccinul nu conţine serogru-
pul B, care este responsabil de o treime dintre cazurile de
meni ngită meningococică . Prezenţa leziunilor tegumentare
peteşia l e sau purpurice oferă un indiciu diagnostic valo-
ros. La unii pacienţi boala urmează un parcurs fulmin ant,
ducâ nd la deces în câteva ore după debutul simptomelor.
lnfeqia poare fi iniţiată secundar colonizării nazofaringi-
ene, care poate duce fie la statusul de purtător asimptoma-
nc, fie la infecţia meningococică invazivă. Riscul de boală
mvazivă depinde atât de factorii de virulenţă bacterieni, cât
\ 1 de mecanismele de apărare imunitară ale gazdei , inclu-
siv de capacitatea gazdei de a produc e anticorpi antime-
nmgococici şi să distrugă meningococii pe căile clasică
.I alternă ale complementului. Indivizii cu deficienţe ale
complementului la orice nivel, inclusiv deficienţele pro-
perdinei, sunt extrem de susceptibili la contractarea unei
infecţi me ningococi ce.
Bacilii enterici gram-negativi produc meningită la indi- 333
vizii cu afecţiuni cronice debilitante, precum diabet, ciroză,
alcoolism şi la cei cu infecţii cronice de tract urinar (!TU
cronice) . Meningita cu gram-negativi poate apărea şi ca
o comp licaţi e a pro cedurilor neurochirurgicale, mai ales
după craniotomie.
Otita, mastoidita si sinuzita sunt afectiuni asociate si
predispozante meningitei cu specia Streptococcus, anaerobi
gram-negativi, S. aureus, specia Haemophilus şi Enterobac-
teria ceae. Meningita care complică endocardita poate fi
ca uzată de streptococi viridans, S. aureus, S. bovis sau grupul
HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemco-
rnitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
kingae) sau enterococi.
In trecut, streptococii de grup B sau S. agalactiae (cap. 39)
au fost consideraţi agenţi patogeni preferenţiali ai menin-
gitei neonatale, însă au început să fie raportaţi cu frecvenţă
crescută ca agenţi etiologici ai meningitei la pa c i enţi peste
50 de ani, mai ales la cei care asociază comorbidităţi .
L. monocytogenes (cap. 43) este o ca uză din ce în ce mai
frecventă a meningitei neonatale (< o lună de viaţă), a
m eningitei la femeia gravidă, la indivizii > 60 de ani şi la
cei imunocomprornişi la orice vârstă. Infecţia este dobân-
dită pe cale alimentară, prin ingerarea unor alimente con-
taminate cu Listeria. Toxiinfecţia alimentară list e riană la om
a fost raportată din alimente contaminate precum salata de
varză, laptele, brânzeturile moi, precum şi diferite alimente
semipreparate, precum hotdogs negătiţi sau mezeluri .
Frecvenţa meningitei cu H. Iriflu enzae de tip b (cap. 50)
la copii a scăzut dramatic odată cu introducerea vaccinului
conjugat Hib, deşi s-au raportat cazuri rare de meningită
cu această bacterie la copiii deja vaccinaţi. Mai frecvent,
H. Influenzae provoacă meningită la copiii nevac c in aţ i ş i la
vârstnici. De asemenea, H. injluenzae non-b se întâlneşte
din ce În ce mai frecvent.
Staphyloccocus aureus şi stafilococii coagulazo-negativi
(cap. 38) sunt cauze importante de meningită care con1-
plică procedurile neurochirurgicale invazive, cu precădere
CJ
intervenţiile de ş untare utilizate în tratamentul hidrocefa- c::r
,...,
liei, sau complicaţii ale utilizării rezervoarelor subcutanate ro
VI
ro
Onunaya utilizate pentru administrarea de chimioterapie
ro
intratecală. ,...,
ro
;:o
c::r
....,
CJ
FIZIOPATOLOGIE ro
-V>
Cele mai frecvente bacterii cauzatoare de meningită, ro
S. pneumoniae şi N. meningitidis, colonizează într-o etapă 3
"O
iniţială nazofaringele prin ataşarea la celulele epiteliale ro
nazofaringiene. Bacteriile sunt transportate prin celulele 3
c:::
epiteliale în vacuole legate de membrane către spaţiul intra-
vascular sau invadează spaţiul intravascular, creând spa ţii la
nivelul joncţiunilor strânse apicale dintre celulele epiteli-
ale columnare. Odată pătrunse în fluxul sanguin, bacteriile
sunt capabile să evite atât fago citarea de către neutrofile,
cât şi distrugerea prin activarea căii clasice a complemen-
tului datorită prezenţei unei capsule polizaharidice. Bac-
teriile din sânge pot să ajungă la nivelul plexului coroid,
să infecteze direct celulele epiteliale de la acest nivel şi să
pătrundă pe această cale În LCR. Unele bacterii, precum
334 S. pneumo 11iae, pot adera la celu lele e ndoteliale capilare
cerebrale şi să migreze apoi prin sau printre aceste celul e
până în LCR. Bacterii le se pot multiplica rapid în LCR
din cauza absenţei la acest nivel a mecanismelor imunitare
eficiente. LCR normal conţi n e puţine leucocite şi cantităţi
relativ mici de proteine ale complementului şi de imu-
noglobuline. Nivelurile scăzute ale celor două din urmă
previn opsonizarea eficientă a bacteriilor, opsonizare care
reprezintă un pas esenţ i a l în fagocitarea de către neutrofile
a bacteriilor. Fagocitoza bacteriilor este Împiedicată ş i de
natura flu i dă a LCR-ului , care faci lit ează mai puţin pro-
cesul fagoc itozei decât ar putea să o facă un substrat solid.
Un eveniment important în patogeneza meningitei bac-
teriene este reaqia inflamatoare indu să de bacteria inva-
datoare. Multe dintre manifestări l e neurologice şi compli-
caţii l e meningitei sunt ca uzate în principal de răspun s ul
imun al gazdei împotriva patogenului, efectele distructive
tisulare exercitate direct de bacterie jucând un rol secun-
dar. În consecinţă, injuria n e urologică poate să progreseze
chiar ş i după sterilizarea microbio l ogică a LCR-ului prin
antibioterapie.
Primul pas al inducţiei răspunsului inflamator con
lizarea bacteriei, cu eliberarea co n sec utivă de con1µ01
ale peretelui bacterian la nivelul spaţiu lui subara hna:.
ceea ce conduce la producerea unui exsudat purult„
acest nivel (fig. 31-2). Componente din peretele bact:.
precum lipopolizaharidul din peretele bacteriilor grarn.
gative, acidul teicoic şi peptidoglicanii din peretele S p
moniae, induc inflamaţi e meningeal ă prin stimularea nuc
gliilor, a astrocitelor, a monocitelor, a celulelor endote'
microvasculare şi a leucocitelor din LCR, care produc c·
kine şi chemokine. Pe modele experimentale de menu:.
s-a demo nstrat că inocularea LCR cu LPS la nivel ren·
cular conduce la apariţia factoru lui de necroză tunior
(TNF-a.) şi a interleukinei 1 ~ (IL-1 ~) În LCR la 1 -~
după inoculare. Acest răspuns citokinic este urmat rapit;
o creş tere a proteinelor şi a leucocitozei În LCR. Sti 1111
rea leococitelor şi a celulelo r tisulare locale p~in IL-lf
TNF-a. conduce la sec reţia de chemokme (c1tokine c
induc migraţia ch~motaxică a leucocitelor) şi de alte citok
proinflamatoare. In plus, bacteriemia ş i citokinele infla1
toare induc producţia unor aminoacizi excitatori, a spen

Invadarea SSA de patogeni meningeali

Multiplicarea microorganismelor şi liza lor de către antibioticile bactericide

Eliberarea de componente ale peretelui bacterian (endotoxine, acid teicoic)

Producerea de citokine inflamatoare

ro
..,,
v; ·
;:o Alterarea permeabilităţii Aderenţa leucocitelor la Alterarea Producerea de
3 barierei hemato-encefalice celulele endoteliale fluxului aminoacizi excitatori
ro capilare cerebrale vascular şi de specii reactive
o
~ cerebral de oxigen ş i de
a.. nitrogen
ro
o I permeabilităţii Leucocitele migrează în
.o
QJ
vasculare cu LCR, se degranulează şi
:::> scurgerea de eliberează metaboliţi toxici Injurie şi
ro proteine în LCR moarte

Exsudatul din SSA

obstru ează fluxul LCR ş i
blochează resorbţia LCR,
înconjoarând şi infiltrând I flu xului !fluxului
Ischemie sanguin sanguin
vasele cerebrale
ce rebrală cerebral cerebral p

Edem Hidrocefalie obstructivă

Edem citotoxic,
vasogen ş i co municantă şi edem
AVG, convulsii
interstiţial

I presiunii intracraniene

FIGURA 31-2
Fiziopatologia complicaţiilor neurologice ale meningitei bacteriene. LCR, lichid cefalorahidian ; SSA, spaţiu subarahnoidian.
 . l. o:-.:i<7en şi de nitrogen (radicali liberi ai oxigenu-
tJHlt e..1·c"'51· peroxinitriti) si ai altor mediatori care pot
ll 111CJ ·. ' '
(:: b rândul lor, moartea. celul elor cerebral e, mai ales a
Ju ·• b nivelul girusului dmţa t al h1pocampulrn .
or de : par·te modificările fiziopatologice din menin-
111 n111e ' '
[l.1cre1 1 11 '
' . ·a ă sunt determinate de nivelurile crescute de
. .
tJ • si chemokine la 111velul LCR. T NF- u ş 1 I L- 1~
1cokine. ză ·. sin ergic , crescan ' d permea b·1· 1 Jtatea b art· ere i·
uoneJ ' . . . . '
· -encefalice (BHE) ş1 provocand, astfel, edem vaso-
111aro sc urgerea" (ea 1 k) proteme . l or sen. ce catre• spapu. l
1
f1 ' „. ?) E d 1 l •
widian (fi g . 31-- . xs u atu a ca tu1t 111 pro- . d.
ub.1r.1 I11 • . .
>i leucocite provoaca obstrucpa flu xului normal al
rine.'ll irin sistemul ventnc . u lar cere b ra1 ş 1- sca d e capacitatea
. presiune de deschidere a LCR > 180 rnmH 2 0 ş i 20% vor
ll 1. Frr·v~ a aranu latll" l or ara h no i.d.1ene, d ucan ' d conco m1. -
,oro ~ o1
' ·
.drocefalie obstructi vă si la edem interstitial.
nt 11• 111 ' . ' .
Ciro kin ele inflamatoa re cresc expresia de selec t111 e la
,du l celul elor endoteliale capilare şi al leucocitelor, pro-
1
0,jnd aderarea leucocitelor la celul ele end o teli ale vas-
ulm şi migrarea acestora către LCR. Ad erarea leu coci-
lor la celulele endoteliale du ce, de asemenea, la c reş terea
nneabilită ţii vasculare, permiţând scurgerea de proteine
: 1, 11 iaci ce în LCR, care se a d a u gă la exs udatul infl ama-
~. Dcgranularea neutrofi lelor de t e rmină elib erarea de
·c.ibo liţi toxici care co ntribui e la edemul citotoxic şi la
:irca şi distru gerea ce lul a ră. Contrar o piniil or anterioare,
coc itele din LCR contribuie Într-o măsură redusă la
· ;1r;trea bacteriilor din LC R.
in prim ele stad ii ale m eningitei, are loc o c reş t e re a
: .\ului sanguin cerebral, urm a tă mai apoi de o scă d ere a
· ~rn lui sanguin ş i de pierderea a utore glării vasculare cere-
-.1le. Apare şi o scă d e re a calibrului arterelor m ari de la
ZJ crani ului din cauza efectului con stri ctiv, exercitat de
uda tul purulent de la nivelul s p aţ iului subarahnoidian
Jc infiltrarea pa ri e t a l ă a rt e ri a l ă cu celul e infl ama toare,
mg ro şare a intimei (vasc ulit ă) ; aceste fenomene pot con-
·e la ischemie ş i chi ar infarctare, la obstrucţia ramurilor
"aei cerebral e medii prin trorn.b oză, la trombo za sinusu-
or ve noase cerebrale m ajo re ş i la tromboflebita venelor
rebrale corticale. Efectele aditive ale edemului inte rs tiţial,
{)gen şi citotoxic du c la creş t e rea PIC ş i la c om.ă . Her-
·rea creierului apare ca o co n sec inţă a edemului cerebral,
aces ta localizat sa u generalizat; hidrocefalia ş i tromboza
usurilor dura le sau a venelor corti cale pot contribui şi
la inducerea herniei.
PREZENTARE CLINICĂ
\,\enin gita se poate prezenta atâ t sub forma unei afec-
ni acute cu evo luţi e fulmina ntă p e parcursul a câtorva
„ cât şi sub forma unei infec ţii su bacu te ca re se ag ra-
ză progresiv pe parcursul m ai multor zile. Triada clinică
1ică a meningitei co nstă în febră, cefalee şi rigiditatea
.ală, Însă triada clasică poate să nu fie pre ze ntă. Tulbu-
ile de conş ti e nţă apar la > 75% dintre paci enţi , putând
'la de la letargie şi pâ nă la comă . Febra şi cefaleea, rigi-
:1tea nucală sau tulb u răril e de co n ş ti e nţă vor fi prezente
1Proape toţi pa c i e nţii cu m e nin g ită ba c teriană. Grea ţa,
lăturil e şi fotofobia sunt, de asemenea, modalităţi frec-
lte de prezentare.
Convulsiile apar fie ca prim semn , fie ulterior la 20- 40% 335
din pacienţii cu meningită bacteriană. Crizele foca le sunt
ca uzate în mod o bi şnu it de ischemia arter i a l ă foca l ă sau de
infarctizare, de trombozele ve n elo r corticale cu sângerare
sau de edemul localizat. Convulsile generalizate ş i statusul
epil eptic sunt cauza te de hipon atremie, de hip oxia cere-
brală sa u , mai pu ţ in frecve nt, de efectel e toxice ale anti bi-
o ti celor, precum în cazul adm ini străr ii penicilinei în doză
ma re.
Creşterea PIC r e pr ez intă o complicaţie com un ă a
meningitei bacteriene ş i principala ca u ză a obnubilări ş i
a comei m en ing itice. Peste 90% din pacienţi vor avea o
avea presiuni de deschidere > 400 mmH 2 0. Semnele de
PIC constau în alterarea s tări i de co nşti e nţ ă, edem papilar,
pupile dilatate ş i puţin reactive, pareze ale nervului VI, pos-
tură de decerebrare ş i reflex C ushing (b radicardi e, hip er-
tensiune ş i respiraţii neregul ate) . Cea mai gravă complic aţi e
a c reşte rii PIC este herni erea cerebra lă. In ci d en ţa aces teia
la pa c i e nţii cu m eningită b acte ri a nă va ri ază Între 1 ş i 8%.
Anumite semne clinice pot oferi indicii referitoa re la
age ntul etio logi c al meningitei bac ter iene; acestea sunt
discutate În detaliu în capito lele dedicate diferitelor spe-
cii bac ter iene. Cele mai importante astfel de semne su nt
e rupţi a din meningococemi e, care se prezintă la debut ca
un rash difuz eritem atos mac ulo-papular, asemănător unui
exantem viral; spre deosebire de acesta din urm ă, leziunile
tegumentare din m eningococemie se transformă ra pid În
p e teş ii. Pe t eşi i l e se po t găsi mai ales la ni velul trun chiului ş i
al m embrelor inferioare, al mucoaselor ş i al conjunctivei, ş i
doar ocazional pe palme ş i plante.
DIAGNOSTIC
Odată ridic a t ă suspiciun ea de meningită ba c t e ri a nă,
hemo culturile trebuie recoltate imedi at, cu administra-
rea fără Întârziere a antibioterapiei empirice şi a terapiei
adju va nte cu d exa m etazo n ă (tabelul 31-1) . Di agnosticul ClJ
m eningitei bacteriene este stabilit prin examinarea LCR
,...,
O'"
ro
V'I
(tabelul 31-2) . Nevoia de a obţine studii de neuroimagis- ro
ro
ti că (CT sau RMN) înainte de efec tu area puncţi ei lom- ,...,
ro
bare (PL) este di c tată de raţion a m e ntul clinic. La pacien-
;;:;
tul imun ocompetent , fără istor ic de traumatism cerebral O'"
--,
recent, fă ră alterarea conştienţei, fără edem papilar şi fără ClJ
ro
semn e n eurologice de focar, se c on sideră sigură efectuarea - V'I
PL fă ră n e uroim ag i s ti că a nt e rio a ră procedurii. Dacă, însă, ro
3
PL este t e mpori za tă în vederea efectării investi ga ţiilor de
~
ro -
imagi s ti că, antibioterapia empirică ar trebui iniţi a tă imediat
după ce se reco lt ează h emoculturile . Terapia a n tib iotică
3
c:::
a dministrată la câteva ore înainte de PL nu modifică semni-
fi cativ leucorahia, glicorahia ş i nici nu previne vizualizarea
bacteriilor la frotiul gram sa u detectarea acizilor nucl eici
bacterieni prin reacţ i a de po limerizare în l anţ (PCR ).
Modificări l e clasice în c ompo z iţia LCR în m enin-
g ita ba c t e ri a nă (tabelu l 31-2) sunt: (1) leucocitoză cu
polimorfonucleare (PMN) (> 100 celule / µL la 90% din
cazuri) , (2) glicorahie scăzut ă [< 2,2 mmol/L (< 40 mg/
dL) ş i /sau raportul glucoză LCR/glucoză se ri că < 0,4 În
60% din cazuri], (3) proteinorahie crescută [> 0,45 g/L
336 TABELUL 31 · 1
ANTIBIOTICELE UTILIZATE ÎN TERAPIA EMPIRICĂ A MENINGITEI BACTERIENE ŞI A
INFECŢIILOR FOCALE ALE SNCa

INDICAŢIE ANTIBIOTIC

Nou-născuţi prematuri până la nou-născuţi <o lună Ampicilină + cefotaxim

Sugari 1-3 luni Ampicilină + cefotaxim sau ceftriaxonă
Copii imunocompetenţi >3 luni şi adulţi < 55 ani Cefotaxim , ceftriaxonă sau cefepim +
vancomicină
Adulţi > 55 ani sau adulţi de orice vârstă alcoolici sau Ampicilină + cefotaxim, ceftriaxonă sau
cu alte comorbidităţi semnificative cefepim + vancomicină
Meningită nosocomială, posttraumatică sau postinter- Ampicilină + ceftazidim sau merope-
venţie neurochirurgicală , pacienţi neutropenici , paci- nem + vancomicină
enţi cu deficite ale imunităţii celulare

DOZĂ ZILNICĂ TOTALĂ ŞI INTERVAL DE DOZARE

ANTIBIOTIC COPIL (> O LUNĂ) ADULT

Amp i cilină 200 (mg/kg)/zi , la 4 ore 12 g/zi, la 4 ore

Cefepim 150 (mg/kg)/zi, la 8 ore 6 g/zi, la 8 ore
Cefotaxim 200 (mg/kg)/zi, la 6 ore 12 g/zi, la 4 ore
Ceftriaxonă 100 (mg/kg)/zi , la 12 ore 4 g/zi, la 12 ore
Ceftazidim 150 (mg/kg)/zi, la 8 ore 6 g/zi , la 8 ore
Gentamicină 7,5 (mg/kg)/zi, la 8 ore h 7,5 (mg/kg)zi , la 8 ore
Meropenem 120 (mg/kg)/zi, la 8 ore 3 g/zi, la 8 ore
Metronidazol 30 (mg/kg)/zi, la 6 ore 1.500-2.000 mg/zi , la 6 ore
Nafcilină 100-200 (mg/kg)/zi, la 6 ore 9-12 g/zi , la 4 ore
Penicilină G 400.000 (U/kg)/zi, la 4 ore 20-24 de milioane U/zi, la 4 ore
Vancomicină 60 (mg/kg)/zi, la 6 ore 2 g/zi, la 12 ore '

• Toate antibioticele se administrează intravenos, dozele indicate presupun prezenţa unei funcţii renale şi hepa-
tice normale.
b Dozele trebuie ajustate pe baza valorilor serice minime şi maxime: nivelul terapeutic al gentamicinei: valoare
maximă 5-8 µg/mL, minimă < 2 µg/mL, nivelul terapeutic al vancomicinei : valoare maximă 25-40 µg/m L, minimă
5-15 µg/ mL.

(>45 mg/ dL) la 90% din cazuri] şi (4) presiune de deschi- analiză să se dovedească utilă
În stabilirea diagnosticului
dere cresc ută (> 180 mmH 2 0 la 90% din cazuri). Culturil e meningită bacteriană la pacienţii trataţi anterior cu ant
din LCR sunt pozitive la > 80% din pacienţi, frotiul Gram biotice oral sau parenteral şi la care frotiul Gram şi cu
demonstrând prezenţa unor patogeni în > 60% din cazuri. turile bacteriene sunt negative. Când testele PCR cu n
Concentraţia glu cozei< 2,2 mrnol / L (< 40mg/ dL) este
anormală, în meningita bacteriană putându-se Întâlni chiar
absenţa compl etă a glucozei din LCR. Utilizarea rapor- TABELUL 31·2
tului glucoză din LCR/ glu coză ser i că corectează o even- MODIFICĂRILE LCR ÎN MENINGITA BACTERIANĂ
tuală hiperglicemie care ar putea masca scăderea relativă Presiune de deschi- > 180 mmH20
a concentraţiei glucozei din LCR. Glicorahia este scăzută dere
atunci când raportul glucoză din LCR/ glucoz ă ser ică este Leucocite 1O/µL până la 10.000/µL, predomină
< 0,6. Un raport glicemie < 0,4 este foarte sugestiv pentru neutrofilele
meningita bacteriană, dar poate fi întâlnit ş i în alte condi- Hematii Absente în PL netraumatică
Glucoză < 2,2mmol/L (< 40 mg/dl)
ţii, precum n1eningitele de cauză tuberculoasă, fungică sau
LCR/glucoză serică < 0,4
carcinomatoasă. Echilibrarea nivelului glicemie din LCR Proteine > 0,45 g/L (> 45 mg/dl)
cu cel din sânge durează de la 30 de minute la câteva ore, Frotiu Gram Pozitiv în > 60%
astfel Încât administrarea de 50 mL de gluco ză 50% (D50) Culturi Pozitive în > 80%
Înainte de PL, aşa cum se admini strează frecvent în depar- Latex aglutinare Poate fi pozitivă la pacienţi cu
meningită cu S. pneumoniae,
tamentele de primiri urge nţe, este puţin probabil să alte-
N. meningitidis, H. inf/uenzae tip b,
reze concen traţii l e glucozei În mod semnificativ, dacă nu
E. coli, streptococi de grup B
au trecut mai nrnlt de câteva o re între administrarea de Pozitiv în caz de meningită cu ger-
Lizat Limulus
glucoză şi PL.
meni gram-negativi
PCR al unei secve n ţe conservate a fragmentului 165 PCR Detecţia ADN bacterian
ARNr este capabil să detecteze cantităţi mici de patogeni
viabili sau neviabili în LCR ş i se antic ipea ză ca această Abrevieri: PCR, reacţie de polimerizare în lanţ.
 , e xti nsă sunt pozitive, se c o ntinu ă cu probe speci-
tl'rI·•na , . .b . . .fi .
'. . pCR care fo losesc .prnnen acten em spec1 o pe.mru
t ' acidului nu cleic al S. pneum omae, N. me11 mg1t1d1s,
~~~ . 1·"· coli L. monocytor;enes, H. 1nJ'uenz
· .n ae, S. agaIactwe,
. ca u z at ă de bacteria R ickettsia rickettssii. A fecţ iun ea se poate
L /11"1( "" ' c . . ,
. tie de suspiciunea chmca . Testul de latex aglur111 are
.
tune.enrru detectarea an tigene . Ior S. pneunw 111ae,
. ,"~.T mentn-
.
1, ~ ,pH. iiifluenz ae tip b, streptococii de gru p B şi tulpinile
1
" ··• E roii au fos t utilizate În trecut în stabilirea diagnosti-
KI'~ 1 . b . , d ' ' d
e nin ai tă acten ana, ar sunt 111prezent111 curs e
·IUi ue 111
J
" . . . .
'" ·uire cu resteie de tip PC R . LA LCR are o spec1fiotate
,;:.'~'s- 1 00% pentru S. pneumoniae şi N meningitidis, astfel. că
1
:r. teir pozitiv este u~ d1agnos.t1 c aproape sigur de rnenm-
··'\ bac ter ian ă cauzata de aceş ti patogem. To tu~1 , sens1b1hra-
:·„ pCR din LCR este de doar 70-100% pentru detectarea
· ·~ 111 c 111110 11iae şi doar 33- 70% pentru detectarea N menin-
. •rdis, as tfel încât un test negati v nu exclude infe c ţi a cu
rjtl patogeni . Te.stul Lirnulus cu lizat de am oebocite .este
:n test rapid de d1agnost1c pentru endo toxm a bacter11l o r
·r.1m-negarive din LCR. Acest test are o specificitate de
:-; 100% şi o sensibilitate aproape de 100%. Un test pozitiv
ipm: la aproape toţi p ac i e nţii cu n1 e nin gită g ra m-negativă,
111 <\ por să ap ară rezulta te fals p oz1t1ve.
Aproape tuturor p ac i e nţilor cu menin g it ă bact e ri a n ă li
ror realiza studii de n e uroimagi sti că pe parcursul bolii .
R7'>1 este preferat în detrimentului C T d a to rită capaci-
:jţn sporite de a evide nţi a edemul cerebral ş i ischemia . La
;'.iC1e npi cu me n ingită b ac teri a n ă, se poate remarca frec -
.rnt hipersemnal m enin geal difu z dup ă admin strarea de
~1do liniu. Hip erse mnalul m enin geal nu es te diagn osti c
:net pent ru men in g it ă, a păr â nd în ori ce afe ctare SNC
oc ia tă cu c reş terea p e rm e abilit ăţii BHE .
Dacă sunt prezente leziuni tegumentare p e t eşial e, acestea
r trebui biopsiate . Ras h- ul din m eningococemie rez ultă
wndar d i se mină rii bac teriilor în derm, cu lezarea endo te-
Jlui vascular la acest nivel, biopsia putând demonstra pre-
z·np microorganism elor prin efectuarea c ol o raţiei Gram.
DIAG NOSTI C DIFERENŢIAL
~e ni ng oe n c efa lit a v ira l ă, m ai ales encefalita cu virus
r1crpes simplex (HSV) , poare mima din pun ct de vedere cli-
'.JC meni ngita b a c t e ria n ă (vezi „Encefalita viral ă", în conti-
. 1are). Encefalita cu H SV se prezi ntă clasic cu cefalee, febră ,
·are de conşti enţă altera tă, sem ne neurologice de fo car (de
xemplu , afa zie, hemip a reză) şi co nvulsii fo cale sau genera-
.:zare. Rezultatele inves tiga ţiilor LCR , de n e uroimag i s ti că
: ale electroencefalografi ei (EEG) diferenţiază encefalita cu
H~V de meningita bac teria nă . Pro filul tipic al LC R în cazul
:~teqi ei virale a SN C este de ple i ocitoză li mfocitară cu gli-
orahie n ormal ă , spre deosebire de m eningita bacte ria nă în
are apar În mod o bi ş nuit ple ioc ito ză cu PMN ş i gli co-
:ah1e scăzută . N u se remarcă modificări p e RMN (altele
iecât hipersemnal m eningeal) în cadrul meningitei bac te-
·iene necompli cate. Spre deosebire de aceasta, în encefalita
HSV, pe secvenţe T2 şi FLAIR (fluid-attenu ated inversion
·~covery) RMN , se remarcă leziuni cu hipersemnal în lobii
>rbitofrontali , anterio ri şi temporali m edial la majoritatea
: •ctenţilor În primele 48 de ore de la debutul simpto mato -
>giei. Unii dintre p aci e nţii cu e ncefalită HSV prezintă un
'Jttern carac teristic la EEG.
Infecţ i a cu rickettsii poate să se asem ene cu me ningi tă 337
ba c ter i a nă (cap. 79). Febra p ă tată a M u ntil o r Stâncosi se
transmi te prin in termediul mu ş că turi i d'e căpu şă şi 'este
preze nta În mod acut, cu fe bră în a l tă , stare de p rostaţ i e ,
m ialgii , cefalee, g rea ţ ă ş i vă r s ă tur i . M aj oritatea pac i e n ţil or
d ezv oltă ras h-ul carac teristic în primele 96 de ore de la
debutul simptom elor. R as h- ul este i n i ţ i a l difu z erite m a-
tos, m ac ulopapular, care poate fi greu di fe re n ţi a t de ras h-ul
din m eningococemi e. Evo lu ează spre un rash p e t e ş ia ! , apoi
purpurie, apoi spre n ec roză t egumentară ş i cangre nă, da că
nu este tratat. Cul oarea leziu nilo r se mod ifi că de la ro ş u
ap rins la roş u foa rte în chis, apoi ve rd e - gă lbu i ş i negru .
Rash - ul încep e tipic la nivelul a rticul aţiil o r pu m nului ş i
al gleznelo r, extinzându-se distal ş i proxima! în doar câteva
o re, ocupând palmele ş i tă lpil e. D iagnosticul este pus prin
imuno histochimie a fragm entelor bi optice. E hrlichiozele se
tra nsmit ş i ele prin mu şc ătura de căpu şă . Exi s tă d o u ă spe-
cii din ace ş ti cocobac ili gram-negativi de mi ci dim ensiuni
care pro voacă infecţ ii uman e: Anaplasma phagocytophilum
p rovoa că ehrli chioza uma nă g ra nulo c itară (anaplasrn oza) ş i
Ehrlichia chajfeensis produ ce ehrlichioza mo nocitară umană.
M an ifes t ă ril e clini ce ş i de lab ora tor ale celor d o u ă boli
sunt similare. P ac i e n ţ ii p rezintă fe bră , cefalee, g rea ţă ş i vă r­
să turi. Dintre p a ci e nţi , 20% prezintă un rash macul opapular
sa u pat eş ial. Analizele de labo rator pot decela leu copenie,
tro mboc ito penie ş i an emie, ş i sunt prezente c re ş t e ri mici
p â n ă la m oderate ale alanin ami no transferazei, ale fos fata-
zei alcaline şi ale lac ti c-dehidrogenazei. Pac i e nţii cu febra
p ă ta tă a Munţilor Stâ n c o ş i şi ce i cu infec ţii ehrlichiene pot
prezenta tulburări de c on ş ti e nţ ă, de la letargi e la co mă ,
co nfu zie, semne neurologice de focar, pareze de nervi cra-
ni eni , hip erretlexie şi convulsii.
In fec ţiil e focale supurative ale SN C ( urm ează În con-
titmare), inclu siv empiernul subdural ş i epidural ş i abce-
sele cerebrale, ar trebui, de ase m en ea , luate În considerare,
m ai ales câ nd sunt prezente se mne neurologice de foc ar.
RMN trebuie efectuat de urge nţă la toţ i pac i e nţii s u s p ecţi CJ
r:::r
de menin g it ă care prez intă se mne de foca r, atât pentru ,-., ro
detectarea semnelo r de infe c ţi e intracra ni a nă, câ t şi p entru ro V'>
cercetarea unor infecţii asociate, precum cele de la nivelul ,-., ro
sinsurilo r sa u al osului mastoid . ro
;:o
Exi s t ă mai multe afec ţiu ni n e infe c ţi oase ale SN C care r:::r
--,
pot imita m eningita bacterian ă . Hemoragia s uba ra hn o id ă CJ
ro
(HSA) este considerata ca p ri n cipala a fec ţiun e de ac est - V>
gen. Alte posibil e ca uze sunt m eningita c himi că, ca u za r ă de ro
3
deversarea co nţinutului unei tumo ri în LCR (de exemplu , -o
dintr-un gliom chisti c, un crani ofarin giom epider moid sau ro
un chist dermoid), me ningita p rin hipersensibilitate i n dusă 3 c:::
de m edica m ente, m eningita din a fecţ iunile autoimune,
precum sarcoidoza, lupu sul eritematos sistemi c (LE S) ş i
sindromul Beh ye t, apoplexia pituita ră ş i sindroam ele u veo-
m eningiti ce (sindro mul Vogt-Koyanagi- H arada).
Ocazio nal, m eningita s ub acu t ă (cap. 32) poate fi lu a tă În
co nsiderare în diagnosticul dife re nţial al meningite ac ute.
Principalele cauze sunt Myco bacterium tu berculosis (cap. 70),
Cryptococcu s neoform ans (cap. 109), Histoplasma capsu la tum
(cap. 107) , C occidioides immitis (cap. 107) ş i 7/'eponema pal-
lidum (cap. 74).
338
TRATAMENT Meningita acută bacteriană
TERAPIA ANTIBIOTICĂ EMPIRICĂ (tabe-
lul 31-1) Meningita bacteriană este o urgenţă medicală.
Ţinta terapeutică este de a iniţia tratamentul în primele
60 de minute de la sosirea pacientului la departamentul
de primiri urgenţe. Antibioterapia empirică se adminis-
trează pacienţilor cu suspiciune de meningită bacte ri-
ană fără să se aştepte rezultatele frotiului Gram sau ale
culturilor bacteriene. S. pneumoniae (cap. 37) şi N. menin-
gitidis (cap.38) sunt cei mai frecvenţi agenţi etiologici ai
meningitei comunitare. Din cauza apariţiei tulpinilor de
S. pneumoniae rezistente la penicilină şi cefalosporine,
terapia empirică a meningitei bacteriene comunitare
suspectate la copii şi adulţi trebuie să includă o combi-
naţie de dexametazonă, o cefalosporină de generaţia a
treia sau a patra (de exemplu, ceftriaxonă, cefotaxim sau
cefepim) şi vancomicină, împreună cu aciclovir (întrucât
encefalita cu HSV reprezintă principalul diagnostic dife-
renţial al meningitei bacteriene) şi cu doxiciclină (în peri-
oadele anului în care sunt prevalente căpuşele pentru
a trata infecţiile bacteriene trasmise de capuşe) . Ceftria-
xona sau cefotaximul acoperă bine tulpinile susceptibile
de S. pneumoniae, streptococii de grup B şi H. lnfluenzae
şi o acoperire adecvată pentru N. menigitidis. Cefepimul
este o cefalosporină de generaţia a patra cu spectru larg,
cu activitate in vitro similară cu cefotaximul sau ceftria-
are o activitate bună şi împotriva pneumococilor r
tenţi la penicilină. În cazul meningitei pneumoca:
experimentale, meropenem a demonstrat capacita
de a steriliza culturile din LCR comparabil ă cu ceft~
xona_şi i_n~erioară _va~c.omic_i~:i. Num_ăru_I ~e pacienţi
meningita bacteriana inscnş1 in stud11 clinice în care
1
administrat meropenem nu a fost suficient de mare Pe
tru a certifica eficienţa acestui antibiotic.
ANTIBIOTERAPIA ŢINTITĂ
Meningita meningococică (tabelul 31 -3) Desi
ceftriaxona şi cefotaximul utilizate ca tratament ernpi
acoperă N. meningitidis, penicilina G rămâne anti biotic
de elecţie pentru tratarea meningitei meningococic
cauzate de tulpini sensibile. S-au descris tulpini cu rez 1 ~
tenţă moderată la penicilină, însă chiar şi aceste cazu
au fost tratate eficient cu penicilină . N. meningitidis izo/
din LCR ar trebuit testat pentru sensibilitatea la penici/in
şi ampicilină, şi dacă se depistează o rezistenţă crescut
la penicilină, antibioticul de elecţie va fi ceftriaxon
sau cefotaximul. Un regim antibiotic intravenos pentr
şapte zile este adecvat în cazul meningitei men ingoco
cice necomplicate. Atât cazul index, cât şi co nta cţii apro
piaţi trebuie să primească chimioprofilaxie pentru dou
zile cu rifampicină (600 mg la 12 ore, două zile pentr.
adulţi şi 1 O mg/kg la 12 ore, două zile pentru copiii sut

-
::J
ro
~8.
xona împotriva S. pneumoniae şi N. menigitidis şi activi-
tate mai puternică asupra speciilor de Enterobacter şi
Pseudomonas aeruginosa. Studii clinice au demonstrat
TABELUL 31-3
TERAPIA ANTIBIOTICĂ A INFECŢIILOR BACTERIENE
ro că cefepimul este echivalent cefotaximului în tratamen-
V> ALE SNC ÎN FUNCŢIE DE BACTERIA INDENTIFICATĂ'
V> tul meningitei cu pneumococi sensibili la penicilină şi al
;:o meningitei meningococice, fiind utilizat cu succes şi la MICROORGANISM ANTIBIOTIC
3
ro unii pacienţi cu meningită cauzată de Enterobacter sau Neisseria meningitidis
o...., Pseudomonas aeruginosa. Ampicilina ar trebui adăugată Sensibil la penicilină Penicilină G sau am picili nă
a... regimului empiric pentru a acoperi L. monogytogenes la
ro Rezistent la penicilină Ceftriaxonă sau cefotaxim
o indivizii cu vârstă< 3 luni,> 55 de ani sau la cei la care se Streptococcus pneumoniae
'°
QJ
::J
ro
suspicionează deficite ale imunităţii celulare din cauza
unor afecţiuni cronice, a transplantului de organ, a sar-
Sensibil la penicilină
Sensibilitate intermediară
Penicilină
Ceftriaxonă ,
G
cefotaxim sau
cinii, a malignităţii sau în cazul utilizării de medicaţie la penicilină cefepim
imunosupresivă. Metronidazolul se adaugă regimului Rezistent la penicilină (Ceftriaxonă,cefotaxim sau
empiric pentru a acoperi anaerobi gram-negativi la paci- cefepim) + Vancomicină
Bacilii gram-negativi (cu Ceftriaxonă sau cefotaxim
enţii cu otită, sinuzită sau mastoidită. În cazul meningi-
excepţia Pseudomonas
tei nosocomiale şi mai ales în cazul meningitei după
spp.)
intervenţiile neurochirurgicale, cei mai frecvenţi agenţi
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim , cefepim sau
etiologici sunt stafilococii şi microorganismele gram-ne-
meropenem
gative, inclusiv P. aeruginosa. La aceşti pacienţi, terapia Staphylococcus spp.
empirică trebuie să conţină o combinaţie de vancomi- Sensibil la meticilină Nafcilină
cină şi ceftazidim, cefepim sau meropenem. Ceftriaxonă Rezistent la meticilină Vancomicină
sau cefotaxim ar trebui înlocuite cu ceftazidim, cefepim Listeria monocytogenes Ampicilină + gentamicină
sau meropenem în cazul pacienţilor care au suferit inter- Haemophi/us inf/uenzae Ceftriaxonă , cefotaxim sau
venţii neurochirurgicale, cât şi la pacienţii neutropenici, cefepim
întrucât ceftriaxona şi cefotaximul nu sunt suficient de Streptococcus agalactiae Penicilină G sau ampicilină
active împotriva infecţiilor SNC cu P. aeruginosa. Mero- Bacteroides fragilis Metronidazol
Fusobacterium spp. Metronidazol
penem este un carbapenem cu activitate puternică in
vitro împotriva L. monocytogenes; s-a demonstrat că este
a Dozele sunt cele indicate în tabelul 31-1 .
foarte eficientşi în tratarea meningitei cu P. aeruginosa şi
 Rifam picina este contraindicată gravidelor. Ca
fi an) .. a · terapeutică, ad ulţilor li se poate administra o
A1ternat1 v
„. . · că de azitromicină (500 mg ) sau o d oza• unica . •d
e tivi se t rateaz ă cu nafcilină (tabelul 31 -3). Vancomicina
c1<>za.uni nă intramuscular (250 mg). Contacţii apropiaţi
ceftrraxoesc drept acei in d.1v1z1 · · care au f os t •1n con t ac t cu
seden fi I 1· · d · •
„ e orofaringea le a e cazu u1 in ex, prin sa rut sau
secref1 11
• ărtă sirea jucăm··1or, a b autun
" ·1or sau a ţigan
· • ·1or.
prrn1mP ·
ingita pneumococică Tratamentul menin-
~n neumococice se începe cu o cefalosporină (cef-
91te1 P f . ) . . . • T
. a· cefotaxim sa u ce ep1m ş1 vancom1c1na . oate
tnaxon • . .
tele din LCR de 5. pneumontae ar trebui testate
1
zo ~ru sensibilitate la penicilină şi cefalosporine. Odată
pen scute rezultatele antib iogramei, terapia poate fi
cuno -
d ifi cată în consecin ţă (tabelul 31-3). ln cazul menin-
~~ei cu 5. pneumoniae, bacteria este considerată sensi-
~ilă la penicilină dacă se găseşte o concentraţie minimă
inhibitorie (CMI) < 0,06 µg/ml, cu sensibilitate interme-
diară dacă CMI O, 1-1 µg / ml şi foarte rezistent atunci
când CMI > 1 µg/L. Tu lpinile de 5. pneumoniae împo-
triva cărora CMI a cefalosporinelor este :s; 0,5 µg / ml
sunt considerate sensi bile la cefalosporine (cefatoxim,
ceftri axon ă, cefepim). Cele cu CMI de 1 µg / ml sunt con-
siderate cu rezistenţă intermediară, iar cele care pre-
zintă CMI ~ 2 µg/ml sunt considerate rezistente. Pentru
meningita cauzată de pneumococi cu CMI :s; 0,5 µg/ ml,
terapia cu cefotaxim sau ceftriaxonă este considerată
adec vată ; dacă CMI este > 1 µg/ml, vancomicina este
antibioticul de ele cţie . Rifampicina poate fi adăugată la
tratamentu l cu va ncomicină datorită efectului sinergic,
dar nu este adecva t ă în monoterapie, întrucât bacteriile
dezvoltă rapid rezis tenţă la aceasta.
Pentru mening ita pneumococică se recomandă trata-
ment antibiotic intravenos pentru două săptămâni .
Pacien ţii cu me ningită cu 5. pneumoniae necesită
repetarea PL la 24-36 de ore după iniţierea terapiei anti-
biotice pentru a determina sterilizarea LCR. Eşecul în a
steriliza LCR în 24-36 de ore de tratament antibiotic ar
trebui să fie con siderată o dovadă de rezistenţă la acel
antibiotic. Pacie nţilor cu tulpini de 5. pneumoniae rezis-
tente la pe nicili nă şi cefalosporine şi care nu răspund la
va ncomic ină IV li se poate administra vancomicină intra-
ventricular. Se p referă administrarea intraventriculară
celei intratecale, întrucât nu se realizează mereu concen-
traţii eficiente ale vancomicinei în ventriculele cerebrale
în cazul ad ministrării intratecale.
Meningita cu Listeria Meningita cu L. monocy-
togenes se tratează cu ampicilină pentru cel puţin trei
să ptămân i (tabe lul 31-3). Gentamicina se poate adăuga
in cazul pacien ţilor în stare foarte gravă (doză de încăr­
care de 2 mg/kg, apoi 7,5 mg/kg pe zi la fiecare 8 ore şi
aju stată în fu nctie de nivelul seric si de functia renală).
Combin aţia de trimetoprim (10-20 mg/kg/~i) şi sulfa-
metoxazol (50- 100 mg/ kg/zi) administrată la 6 ore este
. alterna tivă de tratament la pacienţ i i alergici la peni-
0
cil ină .
Meningit a stafi l ococică Meningita cu tulpini 339
sensibile de 5. aureus sau de stafilococi coagulazo-nega-
este agentul de elecţie pentru tratarea stafilococilor
meticilino - rezistenţi (MRSA). La aceşti pacienţi se reco-
mandă monitorizarea LCR în timpul tratamentului. Dacă
acesta nu se steriliează în 48 de ore de tratament IV cu
vancomicină , este necesară adăugare a de vancomicină
intraventriculară sau intratecală, în doză de 20 mg, o
dată pe zi.
Meningita cu bacili gram- negativi Cefalos-
porinele de generaţia a treia (cefotaxim, ceftriaxonă şi
ceftazidim) au eficienţă similară în tratamentul menin-
gitei bacilare cu gram-negativi, cu excepţia meningitei
cu P. aeruginosa, care nu ar trebui tratată cu ceftazidim,
cefepim sau meropenem (tabelul 31-3). Se recomandă
tratament antibiotic IV pentru trei săptămâni.
TERAPIA ADJUVANTĂ Admin istrarea de
antibiotice bactericide conduce la eliberarea de com-
ponente ale peretelui bacterian, care la rândul lor sti-
mulează producerea de citokine inflamatoare IL-1 ~ sau
TNFa la nivelul spaţiului subarahnoidian. Dexametazona
îşi exercită efectul benefic inhibând producerea IL-1 ~şi
TNFa la nivelul ARN-ului mesager, scăzând rezistenţa la
curgere a LCR şi stabilizând BHE. Raţionamentul pentru
care se administrează dexametazonă cu 20 de minute
înainte de administrarea terap iei antibiotice este că
aceasta în hibă producţia de TNF-a de către macrofage şi
celule microgliale doar dacă este administrată înainte ca
aceste celule să fie activate de endotoxină . Odată indusă
sinteza de TNF-a, aceasta nu mai poate fi inhibată de
către dexametazonă . Studii clinice asupra terapiei cu
dexametazonă la copii, în special în caz de meningită
cu H. influenzae sau cu 5. pneumoniae au demonstrat
eficienţa acesteia în a scădea inflamaţia meningeală şi OJ
r:::r
,...,
incidenţa sechelelor neurologice, precum hipoacuzia
ro
V>
neurosenzorială . ro
Un trial european prospectiv care investiga terapia ro
,...,
adjuvantă cu dexametazonă în 301 cazuri de menin- ro
;;:;
gită acută bacte r iană la adulţi a demonstrat că aceasta r:::r
c;::;
a redus numărul evenimentelor nefavorab ile (15 vs.
ro
25%, p = 0,03), inclusiv mortalitatea (7 vs. 15%, p = 0,04). - V>
Beneficiile au fost cele mai evidente în cazul meningi-
tei pneumococice. Dexametazona a fost administrată
IV în doz~ de 1O mg cu 15-20 de minute înainte de
prima doză de antibiotic, apoi s-a repetat admin istra-
rea acele i aşi doze la fiecare şase ore pentru patru zile.
Aceste rezultate au fost confirmate de un al doilea trial
cu dexametazonă utilizată la adulţi cu meningită pneu-
mococică . Terapia cu dexametazonă trebuie iniţiată în
mod ideal cu 20 de minute înainte şi nu mai târziu decât
simultan cu prima doză de antibiotic. Este puţin proba-
bil să fie eficientă dacă se administrează la mai mult de
şase ore de la debutul antibioterap iei . Dexametazona ar
putea scădea pătrunderea vancomicinei în LCR şi amână
340 sterilizarea LCR în modele experimentale de men i ng i t ă MENINGITA ACUTĂ VIRALĂ
cu S. pn eumoniae. În cons e c i inţă , benefic iul potenţ ia l
MANIFESTĂRI CLINICE
t rebu ie j udecat cu a te n ţ i e în cazul asocieri i cu vancomi -
cina. O alternativ ă ar fi admin istrarea i ntraventr i cula ră a Ad u l ţii imu nocompe t enţi cu m e nin g it ă vira l ă se,
vancomicinei. zintă cu cefalee, fe bră ş i semn e de irita ţi e meningeală'
Una dintre îngrijorări privind utilizarea dexametazo- ciate cu un profil LCR infl amato r (vezi mai departe) . C
ne i la adulţii cu meningit ă bacteriană este că modele leea este aproap e m ereu preze ntă , fiind frecvent locali
experimentale de meningită bacteriană au arătat că fro ntal sau retroo rbital şi asociată cu fotofobie şi dure:
adm inistrarea de de x ametazonă se asociază cu amp- mi şca rea globilo r oculari. R igiditatea nucal ă este prezt
lificarea injuriei celulelor din hipocamp şi cu scăderea În m aj o ritatea cazurilor, dar poate fi u şoară , apărâ nd do,·
ulterioară a capacităţ i i de învăţare . Acestea nu au putut
antefl exie maximă . Semnele generale includ o stare de.
fi observate şi în serii de cazuri clinice. Eficienţa dexa- mi algii, ano rexie, g rea ţă, vă r să turi , dureri abdo minale
sa u diaree. Pac i e n ţii prezintă frecvent o letargie u ş o ară
metazonei în prevenirea sechelelor neurolog ice difer ă
so mnol e nţă; totuşi , alterăr i severe ale nivelului c on ş tie
între ţă r ile cu ven ituri ridicate şi, respectiv, joase. Trei
precum stupoarea, co m a sa u confu zia marca tă nu apar
studii randomizate de mari dimensiuni în ţări cu veni -
tablo ul clinic al m eningitei virale, preze nţa lor suger
turi scăzute (Africa sub - sahari a nă , Asia de Sud -Est) nu
e n ce falită sau alte diagnosti ce alternative. Similar, conl"u
au demonstrat niciun beneficiu în analiza pe subgrupe
alte semne neuro logice de fo car sau modifi cări ale par
de pacienţi. Lipsa efici e nţ e i dexametazonei în aceste
chimului la exam enele neuroimagistice nu sunt tipice p
studii a fost atribu i tă prezentării tardive la spital, inclu- tru m enin gita vira l ă ş i s u ge rează preze nţa encefalitei 1
zând astfel cazuri mai severe de boală, tratament antibi- altei infe cţii SNC sa u a unui proces inflamator.
otic anterior sosirii la spital, m a lnutriţie, infecţie cu HIV
şi tratamentul unor pac i enţi cu meningită bacterian ă
probabilă, dar nu confirmată microbiologic. Rezu ltatele ETIOLOGIE
acestor stud ii clinice sugerează că pacienţii din Africa
Utili zâ nd o va ri etate de tehni ci de diagnostic, prec
sub - sahar i ană şi ce i din ţări cu venitu ri reduse cu rezul-
PC R din LC R , culturi virale sau sero logiei, se poate dep
tate negative la frotiul Gram şi la culturile bacteriene nu
ca uza v irală exac tă în 75 -90% din cazurile de meni n,
ar trebu i trataţi cu de xametazonă .
vira lă . Cei mai imp orta nţi age nţi cauzali sunt enteror;r
C R EŞT E R EA PRESIUNII INTRACRANI - sur il e (inclusiv echovirusuri şi virusurii coxsackie, pe lan
ENE Tratamentul de urgenţă al PIC crescute include
ridicarea capului pacientului la 30-45°, intubare şi hiper-
ro TABELUL 31-4
V> ventila re (Pac02 25-30 mmHb) ş i administrare de manitol.
V>
Pacienţii cu PIC cre s cut ă ar t rebui îngr ij i ţi în unit ă ţi de
VIRUSURI CARE PROVOACĂ MENINGITĂ ACUTĂ ŞI
ro- ENCEFALITĂ ÎN AMERICA DE NORD
3 te rapie intensivă; se recomandă ca măsurători precise
ro MENINGITĂ ACUTĂ
o....., ale PIC să fie obţinute cu un dispozitiv de monitoriza re
a... a PIC.
ro Frecvenţi Rari
o Enterovirusuri (coxsackie, echo- Virusul varicela-zoster
..o virusuri , enterovirusuri umane Virusul Ebstein-Barr
QJ
:::J
PROGNOSTIC
ro 68-71) Virusul coriomeningi·
R ata de mortalitate este de 3- 7% pentru meningitele Virusul herpes simplex 2 tei limfocitare
cu H . inj/uenz ae, N. meningitidis sa u streptococii de grup B ; Virusuri răsp â ndite de artropode
15% pentru cea ca;iza t ă de L. mo nocytogenes ş i 20% pe n- HIV
tr u S. pneumoniae. In gen eral, riscul de deces co nsec uti v
ENCEFALITĂ ACUTĂ
m eningitei bacteriene c reş t e cu (1) tulburăr i de c on ş ti e n ţă
la internare, (2) convulsii debutate în primele 24 de o re de Frecvenţi Rari
la internare, (3) semn e de PI C c resc ută, (4) vâ rs tă t â n ă r ă Virusuri herpes Virusul rabiei
(s u ga ri ) ş i vâ rs t ă > 50 ani , (5) preze nţa c omorbidită ţil o r, Virusul herpes simplex 1 Virusul encefalitei
precum ş o c ul ş i /sa u necesitatea ve ntilaţ i e i m ecani ce, ş i Virusul varicela-zoster cabaline estice
(6) întârzierea iniţi e rii tratam entului. Scăderea glicorahi ei Virusul Ebstein-Barr Virusul encefalitei
LC R (< 2,2 mmol/L sa u < 40 mg/dL) şi creşt e rea m ar- Virusuri răspândite de artropode cabaline vestice
ca t ă a proteinorahi ei (> 3 g/L sa u > 300 mg / dL) sunt Virusul La Crosse Virusul Powassan
fac tori de progn ostic pentru deces sau evoluţi e n efavora- Virusul West Nile Citomegalovirus"
bi l ă în ţări cu venituri reduse. Sech ele moderate sau severe Virusul encefalitei St. Louis Enterovirusuri"
apar la aproximativ 25 % din s u p rav i e ţuituit o ri , d eşi inci- Virusul febrei c ăpuşei
d e nţa vari ază în fun c ţi e de germenele in criminat. Sechele de Colorado
frecve nte sunt scă d e rea capac it ă ţii intelec tuale, tulbură ri Virusul urlian
de m em o rie, convulsii , hipoacuzie ş i an1e ţ e li , ş i tulbură ri
ale echilibrului. a La gazde imunocompromise.
 ·. surile numero tati), H SV tip 2 (H SV-2), HIV si
0 ru u ' '
,r : nis urilei (tabelul 31-4) . C ulturile LCR sunt pozi-
111 \o-70% din pacie nţi , această frecvenţă depin zând
11
; , ~rul viral. Aproximati v două treimi din cazu ri cu
11
.i,..tl ·ra' presupusă asepti că din ca uza cu ltu ril o r bac te-
11111gt ' . . .
' · aa tive sunt de fa pt m en111g1te virale, ca re pot fi
,ne. -ne„, · 1.
·ote pnn ana 1za IJCR d.
· 111 LC R (vezi. mai. d ep arte
· ).
j •Jl[J 1ll „
EPIDEM IOLOG IE
\ kn ingita virală nu este o bo al ă cu rapo rtare naţională
-uA); totuş i , estimă ril e arată că inciden ta m enin gitei
1
. de aproximativ 75 .000 de cazuri /a n. In zon ele cu
1
1~,;i temperată există o creştere substa nţială a cazurilor în
r ul verii şi la încep utul toamnei, refl ectând cara cterului
zonicr al enterovirusurilor şi al virusurilo r răs p â ndite de
mipode (arbovirusuri) , cu o incid e nţă lunară ma ximă de
t.lZ raportat la 100.000 de lo culton .
1
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Examinarea LCR
Cd mai importa nt tes t d e laborato r În di agnos ti cul
eningitei virale este examinarea LC R . Pro filul tip ic
lude pl e i ocitoză limfo c ita ră (2 5-5 00 celul e/ µL ), pro-
1nora hi e norma l ă sa u u ş or cresc ut ă (0 ,2 -0,8 g/L sa u
• -SO mg/dL), glico rahie normal ă ş i o presiune de des-
h1,krc no r m a l ă sau moderat cre s c ută (1 00-3 50 mmH 2 0) .
l1croorga ni smele nu se văd pe frotiul G ram de LC R.
){ reo ri se poate în tâlni o predomin a nţ ă a P MN în pri -
le -!8 de ore de b oal ă, m ai ales în cazul in fecţ iilor cu
hm·i rus 9, virusul West Nile (WNV), viru sul encefalitei
bahne de est sau oreio n. Pleiocitoza PMN apare la 45%
ntre pa c i enţii cu me nin g ită WNV, putând persista o să p-
111115 sau ~i1ai mult p â nă la trecerea într-o pre d o minanţ ă
tocitară . In ciuda acestor exc epţii , preze nţa pl eiocitozei
\1. În LCR la un pacient cu suspi ciun e de m e ni n gită
ulă la care nu s-a stabilit un diagnosti c sp ecific ar tre-
11 ,5 condu că la considerarea diagnosti celor alteranative,
lusiv meningita ba cte riană sau infe cţiil e para m eninge-
um ă rul de elem ente în LCR în caz de me ningită
rJlă este În mod no rmal între 25 - 500/ µ L d eş i se pot
!Jim şi mii de elem ente/µL în mod o cazio nal, m ai ales
mfrcţiil e cauzate de virusul coriomeningitei limfocitare
< \il V) sau al oreio nului . Glicorahie este de o bi cei nor-
ii 111 infeqiile virale, d eşi poate fi c resc ută la 10-30% din
zunle de oreion sau LC MV În situa ţii rare se po t întâlni
zun de gli corah ie scă zută în caz de me nin g ită ca u zată
echovirusuri sau alte enterovirusuri , HSV- 2 sau virusul
r_icelo-zosterian (VZV). Ca regulă, pl e oi oc ito ză lim foci-
rJ cu glicorahie scă zută ar trebui să sugereze me ningită
berculoasă sau fu ngică, meningoencefalita cu Listeria sau
'.~i u ni n ei nfecţioase (de exemplu , sarcoid oză sau m enin-
ne opla zică).
S-a propus un număr de teste pentru diferenţi erea etio-
nlor virală şi bacteriană de meningită sau ca markeri ai
or tnfecţii virale sp ecifice - proteina C reac tivă, acidul
tic, lactic dehidroge naza, neopterina, quinolinat, IL- 1(3,
IL6, recepto rul IL2 solubil , 13r mi croglobulin a ş i TNF -
341
Însă sensibilitatea ş i specificita tea lo r este in certă , nefiind
utili zate pe scară l a rgă în scopuri diagnostice.
Amplificarea acidului nucleic viral prin reacţia
de polimerizare În lanţ (PCR)
Ampifi ca rea ADN- ului şi a ARN- ului viral specific din
LC R prin PC R a deve nit cea m ai imp or ta ntă m e to d ă de
di agnos ti c a infec ţiilor virale SN C. Atâ t în infec ţi il e cu
enteroviru suri , câ t ş i În cele cu HSV ale SN C, PCR este
pro cedura de di agnos ti c pre fe ra tă ş i este s ubs t a n ţi a l mai
se n s ibil ă decâ t culturile virale. HSV P CR este un test de
diagnosti c impo rtant şi la p ac i e nţii cu episoade recure nte
de me nin gită „ase pti că", mulţi dintre aceş t ia avâ nd ADN
de HSV amplifi cabil În ciuda culturil o r virale negative.
PC R din LC R este utilizat de rutin ă şi p entru diagnosticul
infec ţiilo r viral e SNC produse de citom egalovirus (C MV),
virusul Ebstein -Barr (EBV),VZV şi virusul herp etic uman
6 (HHV-6). Exi stă teste PCR din LC R pentru WNV, însă
sunt m ai puţin sensibile decât testele de de t ecţ i e ale IgM
specifi c WNV din LC R. PCR este, de ase m en ea, util în
diagnosti cul infec ţiilor SNC cauzate de Mycoplasma pneu-
moniae, care poate să imite m eningita vi ra l ă sau encefalita.
Culturi virale
Sensibilitatea culturilor din LC R pe ntru di agnosticul
m enin gitei virale ş i al encefalitei, spre deosebire de uti-
litatea aces to ra În cazuril e de me ning ită b ac te ri a nă , este
În gen eral re du să . Pe l ângă LC R , anumite virusuri pot fi
izol ate ş i din exsudate fa ringiene, sca un , sânge sa u urină.
Enterovirusuril e şi adenovirusurile pot fi prezente în mate-
riil e feca le; arbovirusurile, un ele enterovirusuri ş i LC MV
în sânge; virusul urlian si CMV în urin ă; enteroviru surile,
virusul urli an şi a deno~irus urile în lavajul fa rin gian. În
timpul infecţi i l e enterovirale, eliberarea de viri o ni în scaun
poate persista câteva să ptămâni. Preze nţa enterovirusurilor ClJ
O'"
,....,
în scaun nu reprezintă un test diagnostic ş i p oate fi o con- ro
s e cinţă a e liminării reziduale a unei in fecţ ii enterovirale V>
ro
anterioare; apare, de asemenea, şi la indivizi asimptomatici ro
,....,
în perioada epidemiilor enterovirale. ro
;;:;
....,
O'"
ClJ
Studii serologice ro
,..,.,
Studiil e serologice ră mâ n prin cipala met o dă de diagnos-
tic a in fecţiil o r cu arbovirusuri precum WNV Determina-
rea de anti corpi serici este m ai puţin util ă pentru virusurile
cu rate m ari de se roprevalenţă în popul a ţi a gene ra l ă, pre-
cum HSV, VZV, C MV şi EBV Pentru viru surile cu sero-
preval e nţă re du să, diagnosticul infe cţi ei acute virale poate fi
făcut prin documentarea seroconversiei la trecerea din faza
ac ut ă în faza de co nvalesc e nţ ă (cea din urm ă fiind obţi­
nută la 2-4 să pt ămâ ni ) sau prin depistarea de anti corpi IgM
virali specifi ci. D ocumentarea sintezei de anticorpi specifici
virali în LCR , prin măs ura re a indexului lgG sau prin pre-
ze nţa anticorpilor IgM în LCR, este m ai util ă ca serologia
s in gură ş i poate oferi dovezi prezumptive ale unei infec ţii
SNC. D eşi anticorpii IgM din ser şi di n LC R p e rsis tă în
342 general doar câteva luni după infecţia acută, există excepţii
de la această regulă. De exemplu , lgM WNV poate persista
până la peste un an după infecţia acută la anum.iţi pacienţi.
Din păcate, decalajul dintre debutul unei infecţii şi produ-
cerea de anticorpi de către gazdă înseamnă că datele serolo-
gice sunt utile în mod special pentru stabilirea retrospectivă
a diagnosticului, nefiind de ajutor pentru managementul
pacientului În fază acută .
Benzile de gamaglobuline oligoclonale din LCR apar în
asociere cu mai multe infecţii virale. De obicei, anticorpii
asociaţi sunt direcţionaţi împotriva proteinelor virale. Ben-
zile oligoclonale apar frecvent şi în boli neurologice nein-
fecţioase (de exemplu, scleroza multiplă) şi se pot întâlni în
infecţii nevirate (de exemplu, neurosifilis, neuroborelioză
Lyme).
Alte teste de laborator
Tuturor pa ci enţilor cu suspiciune de m.eningită virală ar
trebui să li se efectueze hemoleucogramă şi formulă leu-
cocitară, teste pentru funcţia renală şi hepatică, viteză de
sedimentare a eritrocitelor şi proteina C reactivă, electro-
li ţi, glu coză, creatinin kinază, ald oză , amilază şi lipază. Neu-
roimagistica (RMN, CT) nu este necesară la pacienţii cu
meningită necomplicată, dar este indicată pacienţilor cu
alterarea stări i de conştienţă, convulsii , semne sau simptome
neurologice de focar sau modificări atipice ale compoziţiei
LCR.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
ro Cea mai importantă problemă În diagnosticul diferen-
~-
VI
ţial al meningitei virale este luarea în considerare a boli-
ro3 lor ce pot mima meningita virală, incluzând (1) meningita
ro bacteriană netratată sau parţial tratată, (2) stadiile precoce
o
~
ale meningitei de etiologie fungică, micobacteriană sau cu
Treponema pallidurn (neurosifilisul), în cadrul căreia lirnfo-
rahia este frecventă, culturil e cresc greu sau pot fi nega-
tive ş i hipoglicoragia poate să nu fie prezentă la început,
(3) meningita produsă de agenţi precum Mycoplasrna, Liste-
ria spp., Bruce/la spp„ Coxiella spp., Leptospira spp. şi Rickett-
sia spp., precum şi infecţiile parameningeale, (5) meningita
neoplazică şi (6) meningita secundară afecţiunilor inflama-
toare neinfecţioase, inclusiv meningita prin hipersensibili-
tate, LES şi alte boli reumatologice, sarcoidoza, sindromul
Behc;:et şi sindroamele uveomeningiene. Studii efectuate la
cop ii cu vârsta > 28 de zile au arătat că o proteinorahie
> 0,5 g/ L (sensibilitate 89%, specificitate 78%) şi niveluri
crescute ale procalcitoninei serice > 0,5 ng/mL (sensibi-
litate 89%, specificitate 89%) pledează mai ales pentru o
cauză bacteriană de meningită şi mai puţin pentru cauza
aseptică. Au fost propuşi diverşi algoritmi clinici pentru
diferenţierea meningitei bacteriene de cea aseptică, însă
niciunul nu a fost validat. Un astfel de algo ritm , denu-
mit scorul meningitei bacteriene, sugerează că probabilitatea
meningitei bacteriene este de O, 1% sau mai puţin (valoare
predictivă negativă 99,9%, 95% CI 99,6-100%) la copiii cu
pleiocitoză LCR care prezintă (1) rezultat negativ la frotiul
Gram, (2) < 1.000 de neutrofile / µL în LCR, (3) proteine
în LCR < 80 mg/ dL, (4) neutrofilie În sângele Per
< 1O.OOO de celule/ µL şi (5) absenţa convulsiilor în pr
sau în istoricul medical.
ETIOLOGII VIRALE SPECIFICE
Enteroviruurile (EV) (cap. 97) sunt cea mai frec
cauză a meningitei virale, reprezentând etiologia a::.
din cazurile în care se identifică o etiologie virală spe
Cazurile de meningită pot să apară sporadic sau în gru
Epidemii recente de meningită cu EV în SUA s-au
ciat cu infecţia coxsackievirus B5 şi tulpinile 6, 9 si ·
echovirus. Tu lpinil e de coxsackie A9, B3 şi B4 se ; 10
mai frecvent cu cazuri individuale de meningită. E\ •
produs mari epidemii de boli neurologice În afara
mai ales în Asia de Sud-Est, dar cazurile raportate rt
În Statele Unite au fost doar sporadice. Enterovirus
sunt cea mai probabilă cauză a meningitei virale r,·
toam.na, mai ales la copiii (< 15 ani), de şi cazurile ap
o frecvenţă mai scăzută pe tot parcursul anului. Deşi
denţa meningitei enterovirale scade cu Înaintarea în v
unele epidemii au afectat preferenţial copiii mari şi
ţ ii. Meningita în afara perioadei neonatale este de 01
benignă. Pacienţii se prezintă cu febră cu debut brusc.
lee, rigiditate nucală şi deseori cu semne generale prr
vărsătur i , anorexie, diaree, tuse, faringită şi mialgii. E
menul clinic ar trebui să cerceteze stigmatele de inii
enterovirală , precum exantemul, boala mână-picior­
herpangina, junghiul pleural, miopericardita şi conj un
vita hemoragică. Profilul LCR tipic constă În pleoioc:
limfo ci tară (100-1.000 cel ul e/ µL) cu glicorahie ş i p~
inorahie normale sau puţin crescute. Totuşi , până la
din pacienţi, mai ales sugarii de vârstă mică faţă dec
mai mari sau adulţii, se prezintă cu leucorahie norn
Rareori, apare o predominanţă a PMN În primele~
ore de boală. Testul diagnostic de elecţie este PCR r
reverstranscriere (RT-PCR) din LCR, fiind atât ser
(> 95%), cât şi specific (> 100%). PCR din LCR arr
mai mare sensibilitate dacă este efectuat în 48 de ore
la debutul simptomelor, sensibilitatea scăzând rapid di
cinci zile de la debut. Tratamentul este suportiv, pacic
vindecându-se de obicei fără sechele . Infectii cronice
severe pot să apară la nou-născuţi sau la indivizii cu h11
sau agamaglobulinemie.
Infecţiile cu Arhovirus (cap. 102) apar mai ales rn
la încep utul toamnei. Meningita cu arbovirus ar m
să fie luată În considerare când apar focare de menii -
sau encefalită în zone geografice bine delim.itate în tim:
verii sau la începutul toam.nei. În SUA, cel mai freci.
agent etiologi c al meningitei sau al encefalitei arborn
este virusul West Nile (WNV), virusul encefalitei St. Le
şi grup ul ~e virusuri responsabile pentru encefali ta
California. In epidemiile cu WNV, decesul păsărilor po
servi ca rezervor santin elă pentru trasrn.iterea boalii la
Un istoric de expunere la căpuşe, călător ie sau rezide
într-o zonă geografică specifică acestor infecţii ar trebU•
conducă la considerarea virusului febrei căpuşei de Co
rado sau a virusului Powassan, desi alte boli nevirak r
pândite de căpuşe, precum RMSF 'şi neuroborelioza Li
 . ra similar. M eningoencefalita cu arbovirus se
,n:·ztn , . . ,. . .
oCI ·I · . cu profil LCR de hmforah1 e crescuta , gh -
i.i l ,JSI C . .
iJ . . rein orah1e normale sau u ş or crescute. Totu şi ,
hi( ~ 1 pio acientll„ cu m emngoence
· f; 1· -wNv
~5 t I111 P· , _ . a 1ta _ _ prezmta
. . . LCR , ca re poate sa p ersiste o saptamana sau
1
11trot .ll ilt Di fe renti erea me111ng1te1 · WN·v d
1 · ·
111.11 1Jll . , . .
ir - este fa cilitată de absenţa m1croorgan1smelor pe
[(TIJll<I . b . . . d f;
.. n de culturile actenene negative ş1 e aptu
nul ( ol.li , - ' . fi .
. ·orahi a es te foarte rara 111 111 ect1a WNV. Pre-
lupo~ Iic ' .,.
• · num ă r ma re de celule plasmoc1to1de sau celule
ca u1n11 . . ,
·J,,ire man M ollaret-hke 111 LCR poate fi un 111d1-
n<1nu1 e, . . . . .
. ru diagnosticul 111fecţ1e1 cu WNV D1agnost1cul de
pli~tuie este pus pe baza depistării IgM virale specifice
orii< .. E . - k. . PCI„ d. LCR
LCR ,au seroco n v.e~s 1e1. x1sta 1tur1 . '- . 111
el e viru suri 111 anumite laboratoare s1 cele ale
nrru 1lil . '
c0 r Disease C ontrol and Prevent1on (COC), dar
ntcr' I' . . . .
zul WNV, sensibilitatea (aprox1mat1v 70%) a PCR dm
CI~ Nt: mai mi că decât cea a serologi ei d~n LCR ..
kningita cu HS V-2 (cap. 84) este d111 ce 111 ce mai recu-
n1t:i ca o ca u ză majoră a meningitei virale la adulţi şi,
r tot.ii , este probabil a doua ca importa nţă după etiologia
t<roiirală în mengita virală, fiind responsabilă de 5% din
ri· c.izurile de me ningita virală şi fără îndoială o pro-
me m.ii mare a acestor cazuri apărând la adulţi şi / sau în
ri perioadei va ră- toamnă, când infecţiile cu enteroviru-
1 unt în c reş t e re. Meningita cu HSV apare la 25-35%
11 t~ 1 11c i şi la 10-15% din bărbaţi În momentul episodu-
11111 ţi ,1! (primar) de herpes genital. Dintre ace ş ti pacienţi,
ro\llll.1tiv 20% vo r prezenta recurenţe ale m eningitei. De
1 ·e1, diagnosticul meningitei cu HSV se face prin PCR
HW din LCR , culturile fiind adesea negative, mai ales
r 1c1cnţii cu m e ningită recurentă. Este utilă şi identifica-
.1111icorpilor specifi ci anti-HSV la nivel intratecal , însă
1 1b11itatea ş i specifi catatea acestor teste este mai redusă
.it cea a testelor PC R , acestea putând să nu devină pozi-
. Jecât dup ă prima s ăptămână de infecţie . Spre deose-
r <le encefalita HSV la adulţi , la care > 90% din cazuri
r produse de HSV- 1, cea mai mare parte a cazurilor de
nmgită HSV sunt cauzate de HSV-2. D e şi re prezintă un
linu diagn ostic important, cel mai frecve nt pacienţii nu
r zmtă nici semn e genitale de infecţie HSV, nici istoric
111c de infecţi e. Cele mai multe cazuri de meningită recu-
ll(ă virală sa u „ase ptică " , inclusiv cazuril e diagnosticate
rrnor ca m e ningită Mollaret, sunt cauzate, cel mai pro-
11, de HSV.
\/rni11gita cu VZV (cap. 85) trebuie suspicionară dacă
lentul prezintă semne de varicelă sau zona zoster. Totu şi,
r m1portant de recunoscut că în anumite serii , până la
din cazurile de meningită cu VZV au fost raportate
Jpărând fără rash. Frecvenţa VZV ca etiologie a ni.enin-
1 ·1este extrem de variabilă, fiind raportate valori între
1
20%. Diagnosticul se bazează pe PCR din LCR, deşi
1 1
' bilitatea testului nu este la fel de m are ca pentru cele-
tr herpesvirusuri. La pacienţii cu rezultat negativ la acest
r.d1agnosticul infectiei sistemului nervos central cuVZV
Jte fi stabilit prin d~monstrarea sintezei anticorpilor spe-
·i anti-VZV intratecali şi / sau prezenţa anticorpilor IgM
n-VZV în LCR sau prin pozitivarea culturilor din LCR.
lrifecJii/e EB V (cap. 86) pot produce şi ele meningită
Ptica, cu sau fără asocierea mononucleozei infecţioase.
Prezenţa limfocitelor atipice în LCR sau sângele periferic 343
s ugerea ză infecţia cu EBV, dar poate fi ob se rva tă ocazional
şi în alte infecţii virale. EBV nu cre ş te aproape niciodată pe
· · . - culturile din LCR. Serologia LCR stabil eş te diagnosticul
, _
de infe c ţi e acută, prin prezenţa anticorpilor lgM Împotriva
e o cauza-
capsidelor virale (VCA), anticorpii împotriva antigenelor
precoce (EA) şi absenţa anticorpilor împotriva antigenu-
1
lui nuclear asociat EBV (EBNA). PCR din LCR este un
alt test diagnostic important, însă rezultatele pozitive pot
indica reactivare virală asociată cu alte procese infecţioase
. .
sau inflamatorii.
Meningita cu HIV ar trebui suspicionară la oricare paci-
ent care se pre z intă cu meningită virală şi este cunoscut cu
infecţie cu HIV sau prezintă factori de risc pentru această
infecţie. Meningita poate să apară la 5-10% din cazurile
de infecţie primară cu HIV şi mai puţin frecvent în stadii
mai tardive ale infecţiei. Parezele de nervi cranieni sunt
mai frecvente În meningita cu HIV decât în alte infecţii
virale, fiind afectaţi mai ales nervii V,Vfl sau Vlll. Diagnos-
ticul se confirmă prin detectarea genomului HIV în sânge
sau LCR. Seroconversia poate să întârzie, fiind indicat ca
pacienţii su spicionaţi cu meningită HIV să fie monitorizaţi
pentru depistarea seroconversiei. Mai multe detalii asupra
infecţiei cu HIV se pot găsi în capitolu] 93.
Parotidita epide mică (cap. 100) ar trebui luată în conside-
rare ca etiologie în cazurile de meningită care apare iarna
tardiv sau la începutul primăverii, mai ales la bărbaţi (raport
bărbaţi / femei 3:1). Utilizarea pe scară largă a vaccinu lui
viu atenuat în SUA încă din anul 1967 a redus incidenţa
meningitei cu virus urlian cu > 95%. Totuşi, oreionul a
rămas o sursă posibilă de infecţie la populaţii şi indivizi
neimunizaţi. S-au descris cazuri rare (10-100 / 100.000 de
indivizi vaccinaţi) de meningită cu virus urlian asociată
vaccinării, cu debut la 2-4 săptămâni după efectuarea vac-
cinului . Prezenţa parotiditei, a orhitei , a ooforitei, a pan-
creatitei sau cre ş terea lipazei sau a amilazei serice sugerează
meningita cu virus urlian; totuşi absenţa acestor semne nu
exclude însă diagnosticul. S-a estimat în trecut că menin-
gita clinică apare la 10-30% din pacienţii cu parotidită epi-
demică; totuşi, în cadrul unei epidemii recente de oreion
în SUA, s- au diagnosticat doar 11 cazuri de meningită la
aproape 2.600 de cazuri de oreion, ceea ce sugerează că
incidenţa acestei forme de meningită este mai rară decât
se credea anterior. Parotidita epidemică oferă imunitate pe
viaţă după prima infecţie, astfel încât istoricul de infec-
ţie anterioară exclude diagnosticul de meningită cu virus
urlian . Pacienţii cu meningită prezintă pleiocitoză LCR
care poate depăşi 1.000 de celule / µL la 25% din cazuri.
Limfocitoza predominantă se întâ ln e ş te la 75%, în timp
ce neutrofilia, la 25%. Hipoglicorahia apare la 10-30% din
pacienţi şi sugerează diagnosticul atunci când este prezentă.
Diagnosticul este stabilit prin culturi virale din LCR sau
prin detectarea anticorpilor lgM sau seroconversiei. PCR
din LCR este disponibil în unele laboratoare de diagnostic
şi de cercetare.
Irifecţiile cu LCMV (cap. 102) trebuie luate în considerare
în cazul meningitelor aseptice care apar tardiv toamna sau
în timpul iernii la indivizii expuşi la rozătoare de casă (Mus
musculus) , domestice sau de laborator (de exemplu, hamsteri,
şobolani, ş oareci) sau la excrementele acestora. Unii pacienţi
344 prezintă ş irash asociat, infiltrate pu lmonare, alopecie, paro-
tidită, orhită ş i miop er i ca rdit ă.
Indi ci i de laborator pentru
di agnosticul LCMV, în plus faţă de descoperirile clini ce
notate anterior, pot include prezenţa leucopeniei, a trombo-
citopeniei sau modifi ca rea probelor hepatice. Unele cazuri
se pot prezenta cu pl e io c it oză LCR marcată (> 1.000 de
ce lule/µ L) şi cu hipogli cora hi e (< 30%). Diagnosticul se
ba zează pe serologie ş i /sau pe culturi virale din LCR.
TRATAMENT Meningita acută virală
Pentru ap roape toate cazurile de meningit ă virală
tratamentul este în principal simptomat ic şi include
administrarea de analgez ice, antipi retice ş i antieme -
tice. Electroliţii şi statusul fluidic necesită monitorizare.
Pacienţii la care se suspicionează o etiolog ie bacteriană
a meningitei ar trebui s ă fie trataţi cu antibioterapie
empirică până la sosirea rezultatelor culturilor. Spitali -
zarea poate să nu fie necesară la pacienţii imunocom -
petenţi cu suspiciune de meningită vi r ală, fără semne
neurologice de foc ar, fă r ă alterarea semnificativă a
stăr i i de conştienţă şi cu un profil LCR clasic (pleioci-
toză limfocitară , glicorahie normală, rezultat negativ
la frotiul Gram), dacă poate fi asigurată monitorizarea
la domiciliu şi urmărirea medicală ulterioară. Pacienţ ii
imunocompromişi, pacienţi i cu alterarea semnificativă
a stăr i i de conştienţă , convulsi i sau semne de focar ş i
simptome care sugerează posibilitatea encefalitei sau
implicarea parenchimului cerebral, şi pac i enţ i i cu profil
LCR atipic ar trebu i spitalizaţi. Administrarea de aciclo-
ro vir oral sau intravenos ar putea fi în beneficiul pacienţi ­
V'I
lor cu meningită cu HSV-1 sau 2, precum şi în infecţiile
V'I
ro- severe cu EBV sau VZV. E x istă foarte puţ i ne date referi -
3 toare la tratamentul meningitei cu HSV, EBV sau VZV.
ro
o Pacienţi i grav bolnavi ar trebui să primească aciclovir
~
intravenos (15-30 mg/ kg /zi, î mpărţ i tă în trei doze), care
poate fi urmat de un med icament oral precum aciclovi-
rul (800 mg, x 5/ zi), famciclovir (500 mg x 3/ zi) sau vala -
ciclovir (1.000 mg x 3/ zi), cu o durată totală a tratamen-
tului de 7-14 zile. Pacienţii mai puţin gravi pot fi trataţi
doar cu medicamente o rale. Pacienţii cu meningită HIV
ar trebui să primească medicaţie antiretroviral ă înalt
activă (cap. 93 ).
Pacienţii cu men i ngită virală cunoscuţi cu deficite ale
imunităţii umorale (de exemplu , agamaglobulinem ia
X-linkată ) şi cărora nu li se administrează deja gamaglo-
bul ine intramuscular sau imunoglobu line intravenos
(!Vig) ar trebui s ă fie trataţi în acest mod. Administrarea
intraventriculară de imunoglobuline printr-un rezervor
Om maya a fost încercat ă la pacienţii cu meningită cro-
nică enterovirală care nu au răspuns la tratamentul cu
imunoglobuline IM sau IV.
Plecoranil, un medicament în curs de testare, s-a
demonstrat eficient împotriva unei multitudini de infec-
ţii enterovirale şi are o biodispon ibilitate orală bună şi o
penetranţă e xcelentă în SNC. St ud iile clinice cu pacienţi
având meningită virală au arătat c ă plecoranil a scăzut
durata simptomelor în comparatie cu placebo· t
' • Ot
e~te_ p~ţin proba~il _ ca a~est med ic.ament să fie Pus
piaţa din cauza ef1c1enţe1 modeste in stud iile cu inf
EV non-SNC.
. Vaccinarea_ r~prezi~tă _ o _m _etodă efic i en tă de Pre
ni re a dezvoltam mening1te1 ş1 a altor comp licaţi i ne
logice asociate infecţiei cu poliovirus, parotiditei ep~~
mi ce şi rujeolei. Un vaccin viu atenuat VZV (Varivax) e
disponibil în SUA. Studiile clinice sugereaz ă o eficie
de 70-90% pentru acest vaccin , însă este posibi l Săn
necesar un rapel pentru a menţine imunitatea. Un v
cin antivaricelă inactivat este disponibil pentru pacie:
care au primit transplanturi.
PROGNOSTIC
La ad u lţi, progno sti c u l rec uperăr ii complete c
meningita virală este excele nt. Puţini pacienţi se p
de cefalee persist e nt ă, deficite cognitive u şoa re, de·
de coordonare sau astenie ge n e ralizată pentru săptăn
p â nă la câteva luni. Prognosticul la sugari sau la nou-
c uţi (< un an) este mai puţin clar; în unele studii au.
raportate deficite cognitive, difi c ultăţ i de Învăţ are, pierd
auzului ş i alte sechele de durată.
ENCEFALITA VIRALĂ
DEFINIŢIE
Spre deosebire de meningita vira l ă, unde procesul in•
ţios ş i răspunsu l inflam ator asociat sunt limitate în n
par te la foiţele m enin geale, encefalita presupune afecL
parenchimului cerebral. Mulţi dintre pacienţii cu encet
prez i ntă şi semne de meningit ă asociată (meningoencef
ş i , în u nele cazuri, impli carea măd u vei spinării sau ar"
cinilor nervoase (encefalomielita, encefalomieloradicul
MANIFESTĂRI CLINICE
În plus faţă de febră cu prezentare acută , cu dovezi
implicăr i i meningeale carac teristice meningitei, pamr
cu encefalită prezint ă în mod ca racteristic alte rarea 1
rii de conştienţă (confuzie, tulburări de comportame
sa u deprecierea nivelului acesteia, de la letargie di1cr
la comă, cu semne ş i simptom e ne urologice de focar
difuze. Pac i enţii cu e n cefali tă pot prezenta halu cinaţii , -
ta ţie , modificări de personalitate, tu l b urări de compar
men t şi, uneori , chiar s tă ri psihotice. Convulsiile focale
generalizate apar la mulţi dintre paci enţii cu encefalită.·
fost raportate toate tipurile posibile de semne neurolo~
focale; semnele şi simptomele reflec tă localizarea i nfe:~
si a inflamatiei. Cele mai frecvente semne focale sunt af..,
~taxia, patt~rnurile de slăbiciune motorie joasă sau în
(de exemplu, mioclonii, tremor) şi deficitele de nervi ,.
nieni (de exem.plu, pareze oculare, faciale). Implicarea •
hipotalamo-hipofizare poate să se manifeste sub forma n
burărilor de control a temperaturii corpului , diabet in 11r
sau sindrom de secreţie inadecvată de ADH (SIADH) . 11
 ·otrope afec tează preferenţi a l anumite zo ne vira l ă do c ume ntată . Rareori , pleio citoza poate lipsi la PL 345
ik nnu . • . . . c .
ur -·abi.litatea mamfestanlor ch111 ce tace 1mpo- ini ţ i a l ă, dar este preze ntă la pun c ţii lombare ulterioare.
C. van, . .. . .
lrea un ei et1olog11 doar pe fundamente cl1111ce Pacienţii seve r imunocompromi ş i prin infecţia cu HIV,
,[,tbl I . . l", . .)
1
„D1.1gnostic diferent1a' 111 contmu are . secundar tratamentului cu glu cocorticoizi sa u alte medi-
caţi i imun osupresoare, chimioterapie sa u procese maligne
limforeticulare pot să nu producă un răspuns inflamator la
ETIOLOGIE nivelul LCR. Celularitatea LCR depăşeş te 5_90 de celule/
UA sun t raportate În jur de 20.000 de cazuri de µL la doar 10% din p ac i enţii cu encefalită. ln infecţia cu
ln S • e an desi numă rul real de cazun este proba- anumite arboviru suri (de exemplu , virusu l EEE sa u viru-
tJhc,1 p ', , · . . . sul encefalitei de California), oreion ş i LCMV poate câte-
' ·e In ciuda efortunlor su sţmute de depistare
ni.11 J11 3 r · . . · • · · odată să apa ră pleiocitoză > 1. 000/ µL , dar în ge neral o
uo I0 g1e1,
· · maj·ontatea. cazunlor.
de e ncefalita
...
susp1 c10-
. asemenea magnitudine a c elularităţi i ar trebui să ,sugereze
nr.1' 1a· răm
' '
â n de et10log1e necunosc uta. Sute de v1ru-
• . • , • o infe cţi e n ev iral ă sa u alte pro cese inflamatoare. In infec-
apabil e să produca encefalita, msa doar un
, subset
1 ,unt c, . . . . ţi a cu EBV, po t să a p ară limfocite atipi ce în LCR, aces tea
,
ic.ir c>te responsabil. de .m aJ Ontatea
• cazuril or 111. ca re. o
fiind mai puţin comune În alte infecţii virale, precum cele
. cifi că a fost 1dent1ficata (tabelul 31-4).Virusunle
uZJ ,pe . , . c .- • cu C MV, HSV sa u cu enterovirusuri. Valor i crescute ale
frecvent identifica te 111 cazunle de ence ta 1Ita acuta
111.11 . h . ·1 celulelor plasmocitoide sau ale celulelor mononucleare de
.• '" adulti' imunocompetent1
lf,llllC:l " . .. '
sunt . ...,erpesvirusun e
mari dimensiuni Mollaret-like au fost descrise în encefa-
HS\'. VZV, EBV). Ep1denrnle de e.n cefa lita sunt . ge nerate
lita WNV. Pleiocitoza PMN apare la aproximativ 45% din
Jrbol'irusuri care aparţm unor difente grupun taxo no-
pa cie nţii cu encefa lită WNV, fiind întâlnită ş i la pacienţii
" nrale, in cluzând alphavirusurile (de exemplu, virusul
imuno co mpromi şi cu mieloradiculită C MV.Valo ri crescute
EE. \·irusu l encefalitei cabalme .vestice),Jla vi1Jirusurile (de
ale PMN în LCR pot fi prezente la pa ci e nţii cu encefalită
nqllll' WNV, virusul. encefalitei. St. Louis, . virusul . encefa-
cu virus EEE, echovirus 9 şi mai rar În cazul encefalitei cu
ipnopeze, virusul Powassan, ş 1 .birnya1Jirusunle (d.e exem-
alte en teroviru suri . Totu şi, neutrofilia LCR persiste ntă ar
·rooru pul virus ului encefalitei de Caltfor111 a, viru-
u. '~ " . trebui să sugereze infecţia bacte ria nă, lep tospiroza , infecţia
LaCrosse). Din punct de vedere istoric, cel m ai mare
amo e bi ană sau procese neinfecţioase, prec um leukoence-
măr de cazuri de encefa lită cu arbovirus Înregistrat În
falita ac ută h emo ra gică. Aproximativ 20% din paci e nţii cu
i.;.i. J fost cauzat de virusul encefalitei St. Louis ş i de sero-
encefalită vo r preze nta hematii în LCR (> 500/ µL) În afara
rupul viru sului encefa litei de California. Totuşi, din 2002,
situatiilor de PL tra umatică.Aces tea ar putea fi determinate
V a fost responsa bil pntru maJontatea 111en111g1telor
de p~·eze nţa en cefalitei hemoragice, aşa cum es te cazul în
encefalitelor arbovirale apărute În SUA. Epidemia de
infecţiile HSV, însă hematii în LCR pot să apară cu aceiaşi
lă ne uroin vazivă (encefa lită + meningit ă) a rbovira lă din
frecve ntă si În acelasi număr si În cazul en cefalitelor focale
1.) a fost cea mai mare epidemie Înregistra tă vreodată în
neherp~ti ~e . O gli~o rahi e LCR scăzută este foa rte neo-
L".. rn 2. 866 de cazuri şi 264 de decese. Între 2004-2007,
bi şnuită În caz de e n cefalită virală şi ar trebui să sugereze
V a fot responsabil de 1.142-1.459 de cazuri confir-
posibilitatea un ei ca uze bacteriene, fungi ce, tuberculozice,
C<' de boal ă neuroinvazivă pe an în SUA şi 100-177 de
parazi ti ce, leptospirale, sifilitice, a sarcoidozei sa u a menin-
,.,c. În 2008 şi 2009, a fost o scadere nea ş tepta tă şi dra-
gitei neoplazice. Mulţi pacienţi cu mieloradiculită C MV şi
ncă atât a numă rului de cazuri neuroinvazive cu WNV
rareori p ac ienţii infec taţi cu virus urlian, LCMV sa u ence-
2 1s = 687 2009 = 335) cât si a nurn.ă rului de decese
falită HSV ava nsa tă, pot să prezinte glicorahi e scăzu tă.
~ <18 = 44, 2009 = 30). C;uze 1~oi de infecţii virale SNC
rJr in mod constant, astfel de exemple fiind epidemia
cmă de e n cefalită virală din Asia de Sud-Est, produsă PCRdinLCR
nrusul Nipah, un membru nou al familiei Paramyxo-
P CR din LCR a devenit testul diagnosti c principal
ndae, cazuri de me ningită în Europa produ se de virusul
pentru infecţiile SNC cauzate de C MV, EBV, HHV-6 şi
cana, un arbovirus care aparţine familiei Bunyavirus, cât
enterovirusuri (vezi „M eningita virală" anterior în capitol).
lecţi unile neurologice asociate epidemiilor m ajore cu În caz de infectie cu VZV a SNC, diagnosticul se bazează
'J\ 1rusul chikungunya în Africa, India şi Asia de Sud-Est.
atât pe PCR dii~ LCR, cât şi pe depistarea anticorp ilor sp e- ro
3
cifici virali IgM sau p e demonstrarea sintezei de anticorpi -.::::>
intrate ca lă. Sensibilitatea ş i specificitatea PCR din LCR ro
DIANOSTIC DE LABORATOR este variabilă în functie de virusul testat. Ca sensibilitate
3
c:::
EXAMINAREA LCR (aproximativ 96%) şi ;pecificitate (aproximativ 99%), PCR
din LCR pentru HSV este similară sa u s up er i oară biopsiei
Examin area co mpoziţiei LCR se reco ma ndă la toţi cerebrale. Trebuie tinut cont că rezultatele PCR HSV din
1
enţii la care s-a ridicat suspiciunea de e n cefalită virală, LCR trebui e interpretate în contextul probabilităţii infec-
; nu este con traindicată PL din cauza presiunii sever ţi e i la pacientul testat, momentului t estăr ii În raport cu
uce intracra niene. Profilul LCR caracteristic este ace- debutul simptomelor, cât şi dacă s-au administrat anterior
care se Întâ lneşte în meningita virală, co nstâ nd tipic antivirale. Un test PCR HSV din LCR cu rezultat negativ
pleiocitoză limfocitară, proteinorahie discret crescută şi si care a fost efectuat la un laborator calificat, la morn.entul
orahie n ormal ă. Pleiocitoza LCR (> 5 celul e/ ~1L) apare ~orect în cadrul evoluţiei bolii la un pacient cu probabi-
reite 95% din indivizii imunocomp ete nţi cu enc efalită litate înaltă de e n cefalită HSV, baza tă pe semne clinice şi
 infecţie după debutul simptomelor, atingând niveluri de 8()•
346 de laborator, reduce semnificativ probabilitatea de
HSV, însă nu o exclude complet. De exemplu, la un paci- mai mult În ziua a şa ptea de boală. La p aci e nţii cu
ent cu probabilitate pretest de 35% de a prezenta encefa- falită HSV,_se pot depista în, LCR adt anticorpi împ::
lită HSV, o testare negativă reduce probabilitatea posttest glicoproternelor HSV-1 , ca t ş1 antigenele glicopro
de infecţie la aproximativ 2%, iar pentru un pacient cu Detectarea optimală a anticorpilor HSV şi a antigene;t,
probabilitate pretest de 60%, un test negativ reduce proba- face după prima săptămână de boală, limitând impactule
bilitatea posttest la aproximativ 6%. În ambele situaţii , un gnostic al acestora în acut. Totu ş i, anticorpii anti-H y
rezultat pozitiv pune diagnosticul aproape cert de infecţie LCR sunt utili la pacienţii selecţionaţi cu evoluţie a b
(aproximativ 98-99%). Au fost raportate recent mai multe mai mult de o săptămâpă ş i care au probe PCR din U
cazuri cu PCR HSV din LCR obţinute precoce (:::; 72 de negative p entru HSV. In cadrul infecţiei cu VZV, test
ore) de la debutul simptomelor cu rezultat negativ şi care anticorpilor din LCR poate fi pozitivă când PCR esu
s-au pozitivat În 1-3 zile. Frecvenţa pozitivării PCR HSV în a detecta ADN viral, şi aceste teste ar trebui să fie ~o
din LCR la pacienţii cu encefa lită HSV scade în funcţie de derate mai degrabă complementare decât exclusive.
durata bolii , doar 20% din cazuri rămânând pozitive după
mai mult de 14 zile. Rezultatele PCR nu sunt în general RMN, CT, EEG
afectate de mai mult de o săptămână de tratament antivi-
ral.Într-un studiu, 98% din specimene de LCR au rămas Pacienţii cu suspiciune de encefalită, aproape inl'an
pozitive la proba PCR în timpul primei săptămâni de la vor fi supuşi unor studii neuroimagistice şi deseori u
iniţierea terapiei antivirale, însă doar 50% din ele au rămas EEG. Aceste teste pot să identifice sau să excludă dia~'t
pozitive după 8-14 zile ş i doar 21% după 15 zile. ticele alternative şi să diferenţieze între o encefalită fo
Sensibilitatea ş i specificitatea testelor PCR din LCR sa u difuză. Descoperiri focale la un pacient cu encefali
pentru alte etiologii decât cele cu HSV nu au fost definite trebui mereu să ridice posbilitatea unei encefalite cu H
ş i caracterizate. Se pare că PCR enteroviral din LCR are o Exemple de descoperiri focale includ (1) hipersemn„
sensibilitate şi o specificitate de > 95%. Specificitatea PCR nivel frontotemporal , cingulat sau la nivelul regiunilor 11
EBV din LCR nu a fost determinată. S-au raportat rezultate lare pe secvenţe T2 , FLAIR sau diffusion weighted-M
pozitive la PCR din LCR în asociere cu alte teste pozitive (fig. 31-3 ), (2) zone focale de absorbţie scăzută, efec
masă şi creşterea contrastului pe CT, sau (3) spike-uri pt·
pentru alţi patogeni, astfel încât acestea ar putea să reflecte
reactivarea un ei infecţii EBV aflate În stare de l atenţă la dice În lobii temporali pe un fundal de activitate lentă ,
nivelul limfocitelor care pătrund în SNC ca urmare a unui amplitudine joasă („ap lati zată") pe EEG. Aproximati1 ·
proces infecţios sau inflamator diferit. În cazul pacienţilor
cu infecţie SNC ca u zată de VZV, anticor pii şi studiile PCR
ar trebui luate în considerare ca fiind complementare, întru-
ro cât pacienţii pot să prezinte sinteză intratecală de anticorpi
VI
VI ~pec ifi ci anti-VZV şi rezultate negative la PCR din LCR.
;;; In cazul infecţiei WNV, PCR din LCR pare să fie mai puţin
3
ro sensibil (aproximativ 70%) decât detectarea anticorp ilor
o...., specifici lgM din LCR, deşi testarea PCR rămân e utilă la
a.. pacienţii imunocomprom.işi care pot să nu producă un răs­
ro
o puns imun ca urmare a infecţiei WNV.
'°
Q.J
:::::>
ro
Culturi din LCR
În general, culturile din LCR au valoare limitată în dia-
gnosticul encefalitei virale. Culturile pot avea sensibilitate
redusă (de exemplu, > 95% din pacienţii cu encefa lit ă virală
au culturi LCR negative, precum şi majoritatea covărşi­
toare a pacienţilor cu infecţie SNC cu EBV) şi intervalul
de tin1p mare necesar pentru pozitivarea acestora înseamnă
că rezultatele lor nu pot influenţa terapia imediat ă.

Studiile serologice şi detectarea de antigene

Abordarea serodi agnos tică a encefalitei virale este iden-
tică cu cea descrisă mai devreme în caz de meningită virală.
Prezenţa de anticorpi IgM împotriva WNV intratecal sta-
bil eş te diagnosticul de encefali tă WNV, Întrucât anticorpii
IgM nu trec bariera hemato-encefalică şi prezenţa lor în
LCR este astfel indicatorul sintezei intratecale. Este impor-
tant momentul recoltării anticorpilor, întrucât rata de sero-
pozitivare creşte cu 10% pe zi în timpul primei săptămâni
FIGURA 31-3
RMN, plan coronal, secvenţă FLAIR la un pacient cu enct
falită cu herpes simplex. Se observă o zonă de hiperse'"
nai la nivelul lobului temporal drept {partea stângă a ;mag"
prezentă mai ales la nivelul substanţei cenuşii. Acest pac
avea predominant afectare unilaterală; leziunile bilaterale
mai frecvente, dar sunt asimetrice în intensitate.
 cu e n c efalită cu HSV documentată PCR vo r
.
-~nm
„
. .
P·1' ;
1
i RMN normale, deşi aproape 80% au mod1-
J unJgivelul lobilor temporali şi alţi 10% în regiunile
ral e. Leziunile tipice sunt hiperintensităţi pe
111
fi IJ
1rircnip 0
. ·1or
· . Ţ? Adă u ga re a secvenţe l or FLAIR ş1. a 1mag1111
.
"·n!t ~e· i.ghted creste sensibilitatea imaginilor standard
tli 1011-\\ '
u~. Copiii cu e ncefalită H.SV pot prezenta pattern uri
1
R · le leziunilor RMN s1 frecvent o afec tarea cere-
1<C J ' deşte o infecţie recentă cu WNV, dar nu pune singur
F_ . c:ai·a zonelo r frontotemporale. Examenul CT este
J 111 ,li < ' ' .
sensibil decat examenul RMN, fond normal 111
1
.~u!~~-35% din cazuri. Modificări EEG apar la > 75%
J. -irile de en cefalită HSV documentată pr in PCR,
3
O LJZL . . .
d tipic ]a mvelul lob1lor temporali, dar sunt frecvent
u1<> . .
peofice. Unii paoenp cu ence a ita . f; 1. "HSV
au un pattern
E(; di, rin ct1v, stereot1p,1c, cu compl exe asc upte ş1 lente
ea în unul sau 111 amb11 lobi temporali, cu repe-
11111
01~ ~ntervale regulate de 2-3 s. Complexele periodice se
crd tipic între zilele 2- 15 de boală şi sunt prezente la
uă treimi dintre cazurile de e n cefalită HSV.
lodificări semnifi cative pe R MN ap ar la doar două
tlllt dintre p ac ienţii cu encefalită WNV, mai rar decât
cazul paci enţilor cu encefalită HSV. Când sunt prezente,
odttîcăril e apar pe s ecvenţel e FLAIR la nivelul zonelor
rehrale profunde precum talamusul, ganglionii bazali ş i
n<hiul cerebral ş i mai puţin la nivelul cortexului . Modi-
mle tipice ale EEG constau într-o încetinire generali-
t.i <LI o oarecare predom ina nţă a nter i oară, spre deosebire
a,pectul întâlnit în HSV, unde În dreptul lobilo r tempo-
1 apare un pattern de spike-uri sau d escărcăr i periodice.
1,·nti i cu en c efalită VZV pot prezenta multiple zone de
nor~gii şi de infarcte ischemice, ceea ce reflectă capaci-
a musului de a produce vasc ulopatie SNC mai degrabă
ât encefalopatie. Ad ulţii imun oco mpromi ş i cu C MV
1ntă frecvent ventricule m ăr ite de volum , cu zo ne de
r1emnal care c onturează ve ntri cul ele În secvenţel e T2
dofilie sub e p e ndima ră post-contrast pe imaginile Tl.
libelul 31-5 face un rezumat al testelor de diagnostic care
ghida clinicianul în procesul decizional.
Biopsia cerebrală este în prezent rezervată pacienţilor care
pot fi diagnosti caţi prin PCR din LCR, care prezintă
'ficări focale pe RMN sau care se deteriorează clinic în
tinuare în ciuda terapiei suportive şi cu aciclovir.
TABLE 31-5
347
UTILIZAREA TESTELOR DIAGNOSTICE ÎN ENCEFALITĂ
Cel mai bun test de diagnostic pentru encefalita WNV
este detectarea antigenului lgM din LCR. Prevalenţa
pozitivării acestui test creşte cu 10% pe zi din prima şi
până în a şaptea zi de infecţie , ajungând la 70-80% până
la finalul primei săptămâni. lgM seric anti-WNV dove-
diagnosticul de boala neuroinvazivă (meningită, encefa-
'
lită, paralizie acută flacidă) .
Aproximativ 80% dintre pacienţii cu encefalită HSV
demonstrată au modificări la nivelul lobilor temporali la
examenul RMN. Acest procent creşte la 90% când se
utilizează secvenţe FLAIR şi DWI MR. Absenţa leziunilor
la nivelul lobilor temporali reduce probabilitatea encefali-
tei HSV şi ar trebui să conducă la luarea în considerare a
unor diagnostice alternative.
PCR HSV din LCR poate fi negativă în primele 72 de ore
de la debutul simptomelor encefalitei HSV. Repetarea
testului trebuie luată în considerare la pacienţii cu PCR
iniţial negativ {efectuat timpuriu) la care suspiciunea de
encefalită HSV rămâne înaltă şi nu au fost încă stabilite
alte diagnostice alternative.
Detectarea sintezei intratecale (raportul dintre anticorpii
anti-HSV din LCR versus ser crescut, după corecţie
pentru afectarea barierei hemato-encefalice) a anti-
corpilor anti-HSV specifici poate fi utilă în diagnosticul
encefalitei HSV la pacienţii la care se obţin târziu probe
LCR (> o săptămână de la debut) şi la care studiile PCR
sunt negative. Detectarea doar a anticorpilor în ser nu
prezintă valoare diagnostică în encefalita HSV din cauza
seroprevalenţei înalte a virusului în populaţia generală.
Culturile LCR virale nu au valoare în excluderea diagnosti-
celor de encefalită HSV sau EBV.
Anticorpii lgM anti-VZV din LCR pot fi prezenţi la pacienţii
cu PCR negativ pentru VZV din LCR. Ambele teste tre-
buie efectuate la pacienţii cu suspiciune de afectare VZV
aSNC.
Nu se cunoaşte specificitatea testului PCR pentru EBV din
LCR în infecţiile SNC. Teste pozitive pot apărea la paci-
enţii cu pleiocitoză LCR de altă cauză. Detectarea lgM
anti-EBV din LCR sau sinteza intratecală de anticorpi
anti-VGA sprijină diagnosticul de encefalită EBV. Studiile
serologice care indică infecţia acută cu EBV (de exem-
plu , lgM VCA, anticorpi anti-EA, dar nu anti-EBNA) pot
să sprijine diagnosticul.
Abrevieri: SNC, sistem nervos central ; LCR , lichid cefalorahidian;
DWI , imagistică de difuziune ponderată; EA, antigenul precoce; fi)

GNOSTIC DIFERENŢIAL
lnîeqiile cu o multitudine de agenţi patogeni pot imita
ctul clinic al encefalitei virale, prec um. infe cţiil e cu
obacterii , fungi , rickettsiae, Listeria , Mycoplasma si alte
erii (inclusiv Bartonella spp.). ' sul West Nile.
Infecţiile produse de amoeba Naegleria fowleri pot pro-
e Şt ele me ningoencefalită ac ută (meningoencefa lită
~eb1ană .primară), în timp ce infecţiile cu Acanthamoeba
la111uth1a produc mai degrabă meningoencefalită gran u-
'.0asă subacută sau cro ni că. Naegleria se dezvoltă foarte
e In ape calde, bogate în fier, inclusiv cele din scurgeri ,
e, piscine interioare sau exterioare sau lac uri. De obi-
lllfecţia apare la copiii inmnocompetenţi cu istoric de
EBNA, anticorpii împotriva antigenului asociat nucleului EBV; EBV, 3
"'O
virusul Ebstein-Barr; FLAIR, fluid-attenuated inversion recovery; HSV,
fi)
virusul herpes simplex; lgM, imunoglobulina M; RMN, rezonanţă mag- 3
netică nucleară ; PCR, reacţie de polimerizare în lanţ ; VCA, anticorpi
c::
împotriva capsidelor virale; VZV, virusul varicelo-zosterian ; WNV, Viru-
îmb ăi ereîn a p ă infecta tă. LCR are caractere aseamănă toare
unei meningite bacteriene, cu pl eio c itoză cu neutrofilie şi
hip oglicorahi e. Trofozoiţii imaturi se pot ev id en ţi a pe un
frotiu realizat din LCR proaspăt. Se raportează din ce În
ce mai multe cazuri de e n cefalită amoeb i ană cu Balamuthia
mandrillaris, care imită encefalita v i ra l ă la copii ş i a dulţi
348 imunoco mp ete n ţ i . Acest microorgan ism p oa te prod uce
e n cefa lită ş i la pac i e n ţ ii t ra n s pl a n taţ i cu o rgane de la un
donato r care avea o in fecţ i e nec un osc ut ă cu acest agent.
N u ex is tă tratam ent eficient, iar m o rtalitatea se aprop ie de
100%.
E ncefalita poate fi p rod u să ş i de oxiurii ratonului Bayli-
sascaris procyonis. D iagnos ti cul este sugerat de elem ente de
istoric precum. expun erea la rato ni, m ai ales j ocul în sa u
co nsumul p ă m â ntului contaminat cu fecalele aces tor ani -
male. Cei m ai mul ţ i p ac i enţi sun t copii şi mulţi au eozin-
ofili e asoc i a tă .
Od a tă ce s-au exclus ca uzele nevirale de e n cefalită, pro-
voca rea m aj oră de diagnosti c este dife re n ţi e rea in fecţ i e i
H SV de alte in fec ţi i virale ca re produc e n cefalită. Aceas tă
di s tin c ţi e este imp o rta ntă mai ales d a to rită faptului că toa te
celelalte terapii sunt sup orti ve, pe câ nd infecţ i a cu H SV
b e n e fi c ia ză de trata men t anti viral sp ecifi c, care este cu atât
m ai efi cient, cu cât este Început precoce în cursul evo lu ţ i e i
bolii. Encefalita H SV ar Lre bui lu a L ă în consiuerare at un ci
când clinica s u ge reză afectarea regiunilor inferom ediale ale
lo bilo r frontotem porali , pacientul preze ntând ha l u c in aţ ii
o lfac tive sa u gu stative, prec um anosmi a, corn.portam ente
bi zare, tu l bură ri de p ersonalitate sa u ale m emoriei . E nce-
fa lita H SV ar trebu i să fi e s u s pi c i o n a tă m ereu la p ac i e nţii
cu semn e ş i simptome sugestive pe ntru en cefalita ac ut ă,
precum sern.nele de fo car ev id e nţi a bi l e la exam enul neu-
ro logic, p e studiile neuro im agisti ce ş i pe EE G . P rocedura
di ag n os ti că pr efera t ă la aceş ti pac i e nţi este analiza P CR
H SV din LC R. Un rez ul ta t poziti v s t a bi l e şt e diagn osti -
cul , în timp ce unul negativ redu ce dramatic probabilitatea
encefalitei HSV (vezi în co ntinu are).
D is tribuţi a a na t o mi că a leziunilor poate adu ce un
ro alt indiciu dia gnostic. Pac ien ţ ii cu e n ce falită rapid
!::'.:! . pro g res i vă ş i cu semne de afectare impo r t a nt ă a
VI
ro- trunchiulu i cerebral, clini că sa u p e exam enele n euro ima-
3 gistice, pot fi infec taţi cu fl avivirusuri (WNV, virusul ence-
ro
o...., falitei St. Lo uis, viru sul encefalitei japo neze), HSV, rabi e
sau L. monocytogenes. Afec tarea n1a rca t ă a stru cturilo r cere-
Cl...
ro brale profunde, precum gangli o nii bazali sau a talamusul, ar
o trebui să sugereze, de ase m en ea, posibilitatea infecţi e i fl avi-
..o
QJ
virale. A ce şt i p ac i e nţ i po t preze nta tu l burări de m i şca re
:::J
ro m arcate (tremor, miocl o nii) sa u caracteristici parkinsoni -
en e. Pac i e nţii cu i n fec ţi e WNV pot prezenta ş i parali zie
fl ac idă ac ută ase măn ă t oare celei Întâlnite în poli o mi e lit ă, la
fe l ca p ac i e nţii infec taţ i cu enterovirusul 71 şi, m ai pu ţ in
frecvent, cu alte enterovirusuri . Paralizia a c ută fl ac id ă se
carac t e ri ze a ză prin debutul ac ut al unui sindrom de m o to-
ne uro n inferior, cu flaciditate, refl exe reduse sau abse nte,
dar cu se nsibilitate relativ păs tra tă . În pofida iniţi ati vei
ag resive de eradi care a virusului p oliomielitic a OMS, în
anul 2009 s- au raportat la nivel m o ndial 1.733 de cazuri de
p o liomi elită indu să de tulpini să lb a ti ce ale virusului polio,
73% din aces te cazuri a p ărâ n d în India ş i În Nigeria. Au
fos t înregistrate şi foca re de i n fec ţi e produ s ă de tu lpini
virale utilizate în vaccinului an tip oliomielitic, consecutiv
reac tivă rii virale prin nmta ţii sau reco mbinări genetice cu
tulpini să lba ti ce ale enterovirusurilor aflate în c irc ula ţi e în
Spaniola (in s ul ă din arhipeleagul Antilelo r), C hina, Filipine,
Indo nezia, N igeria şi M adagasca r.
Fac torii epidemiologici pot adu ce indicii impo rtan te
p entru diagnosti cul de me nin g it ă sa u e n ce falit ă v ir a l ă .
Atenţi e spor i tă ar trebui aco rda t ă an o timpulu i, Io
geografi ce ş i istor ic ulu i de că l ători i , prec u m ş i p01
exp un e ri la că pu şe, Înţe p ă turi de insec te, muşcă tur
alte p l ăg i produse de an imale. Deş i co ntrac tarea rabici
m u şcă tura unui câi n e in fectat este cea m ai frecve ntă l
de ra bie la ni vel glo bal, În SUA apar foarte p uţ in e c
de rabi e tran smi să de câ in i, iar cel mai frec vent fa cto
r isc este expunerea la lili eci, d eş i lip seş t e adesea isto
de zgâ ri e tură sa u mu şcă tură. Prezentarea cli nică clas
encefalitei rabi ce ( furi oasă) este cu fe bră , flu ctuarea n1.
lui de c onş ti enţă şi hip eractivita tea sistemului nervos .
nom. Spasm e fo bice larin gie ne, fa ringiene, ale muşc~
cervicali şi ale diafragmei pot fi d e cla nşa te de Încercar
a î n gh iţi a p ă (hidrofobie) sau prin in s pira ţi e (aerefobie). p
e nţii po t să prezinte ş i for ma p a ra li ti că de rabie (mut",
paralizie ac ut ă asce nd e ntă . R abia produ să de m u şcă tur
li liac are o prezentare cl ini că dife rită de cea p ro du să c
prin muşcătura de câ in e sa u de lup. Pac i e nţii se prez
cu defi cite neurologice foca le, mioclonii, convulsii ş i h
c in a ţii , spasm ele fo bice nefiind tipi ce. Pa c i enţii cu 1
prezintă ple io cito ză limfo c ita ră În LCR şi zone de hir
semnal pe secven ţ e l e T 2 la ni velul trunchiului cerebr
hi pocampului sa u al hip otalamusulu i. Diagnosticul p
fi stabilit prin ev id e nţi e rea antigenului virusului rab 1
ţes utu l cerebral sau la nivelul nervilo r foliculilor p il oşi ·
nivelul cefei. Amplifi carea P C R a acidului nucleic viral
LC R , sali vă sau lac rimi poa te, de asem e nea, să stabilt
diagnosticul. Serologia este frecvent n e gativă atâ t În ser
ş i în LCR În prim a să pt ă mâ nă dup ă debutul i nfe cţ i e i ,l
ce limitează utilitatea di ag n os ti că în acu t a acestei nm
Nu exi s tă terapie s p ec ifi că di sponibil ă, boala evoluân"
cele m ai multe ori cu deces, puţinii s upravieţu i to ri pra
tâ nd sechele neurologice devastatoare.
Aut or ităţi l e de să n ă ta te publi că statale re prezintă 01
va loro asă de in for m aţii refer itoare la concentrarea u
a ge nţi patoge ni parti cu lari în an um ite zo ne. Inforn
actualizate asupra num ă ru l ui , a tipului ş i a di s t r ib uţi e i c
rilor de en cefal it ă a rb ov ira l ă po t fi găs ite p e website-u
C D C ş i ale U S. Geologica! Survey (USGS) (http:I '1
cdc.gov şi http: I I diseasemaps. usgs.gov).
Principalele eti ologii n e in fec ţioase care ar trebui inc
în diagnosticul dife re nţi a l al encefalitei acu te sunt: men
goencefalita aut o imun ă infl am atoare nevas c ulară, care·
frecve nt as o c iată cu anti co rpi serici antitiroidieni 1111,·
zomali şi anticorpi antiti rogl obulină (en cefalopatia H•
moto), encefalita p a ra n eo p l azi că şi neparan eoplazi că
c i a t ă cu anti corpi anti ne uron ali , e ncefalom ielita ac
di se mi n a tă şi afecţiu nil e demieliniza nte fu lm inante, şi
fomul. Boala Creutzfeldt-Jako b poate rareori să se prezi
într- o mani e ră expl ozivă, imitând encefalita virală .
TRATAMENT Encefalita virală
Terapia ant i virală specifică se recoman dă când est<
necesară . Este necesară monitorizarea continu ă a func·
ţii lor vitale, a respiraţ i ei şi a tensiunii arte riale, pentru;
putea oferi terapia suportivă în caz de nevoie. în stad_11 '
iniţiale ale encefalitei, mulţi pacienţi nece sită îngnJire
 nitate de tera pie intensivă. Managementul de
1ntr~o iusuportiv ar tre bui să vizeze monitorizarea atentă
baZ~ şrestricţia de lichide, evitarea administră rii intrave-
aPI ' de soluţii hipotone ş i supresia febrei. Convuls iile
noase d" . . I .
b ie tratate cu me 1caţ1e ant1convu s1vanta stan ar
V d d
tre ~ pia p rofilactică ar trebui luată în considerare, întru-
ş1 ter
. fre cven ţa convu Is11·· 1or este mare •in cazuri·1 e severe
cat ncefal ită. Asem eni tuturor pacientilor grav bolnavi,
de ebilizati, cu alterarea stării de conştienţă, pacienţii
irno ncefa,l ită se află la risc de pneumonie de aspiraţie,
cu e b" . b
lcere de decu 1t, contracturi muscu 1are, trom oza
V
~enoasă profundă şi complicaţiile acesteia, precum şi la
se de infectare a li niilor şi cateterelor montate.
n Administrarea de aciclovir este benefică în tratamen-
tul pacienţ ilor cu HSV ~i ~r trebui _s~ fie iniţiat empi~i:
la pa cienţi i la care s:a ridicat susp1c1unea de encefali~a
virală , mai ales da ca sunt prezente semne de focar, in
tirnp ce se aşteaptă rezultatele testelor virologice. Trata-
mentul trebuie op rit la pac i enţii la care se infirmă ence-
falită HSV, cu exce pţia posibilă a pacienţilor cu encefalită
seve ră cau zată de VZV sau EBV. HSV, VZV şi EBV codifică
enzima deoxipirim idin (timidin) kinază, care fosforilează
aciclovirul pentru a produce aciclovir-5'-monofosfat.
Enzimele celulei g azdă fosforilează apoi acest compus
pentru a fo rma un derivat trifosfat. Acest trifosfat acţio­
nează ca agent antiviral, prin inhibarea ADN-polimerazei
viral e, care duce la stoparea prematură a sintezei noilor
lanţ urilor AD N vi rale. Specificitatea de acţiune depinde
de fa ptul c ă celulele neinfectate nu fosforilează cantităţi
suficiente de aciclovir la aciclovir-5'-monofosfat. Un al
doilea factor de specificitate este că aciclovir trifosfat
este un in hibitor mai potent al ADN-polimerazei virale
decât al enzimelor celulei gazdă.
Adulţii ar tre bui să primească aciclovir 1O mg/kg IV
la fiecare opt ore (doză totală de 30 mg/kg/zi), 14-21
de zile. Se poate repeta testarea PCR din LCR după tra-
tament, pac ienţii cu rezultat pozitiv primind tratament
suplimenta r, urmat de repetarea testului PCR. Infecţiile
neonatale ale SNC cu HSV răspund mai slab la terapia cu
aciclovir decât encefalita HSV la adulţi, astfel încât reco-
ma ndarea de tratament la nou-născutii cu encefalită
HSV este de 20 mg/kg aciclovir la opt or~ (doză totală de
60 mg/ kg/zi) pentru minimum 21 de zile.
Aciclovirul t rebuie diluat la concentraţie de $; 7 mg/
ml înainte de administrare IV (un pacient de 70 kg ar
trebui să primească o doză de 700 mg, care ar trebui
diluată în 100 ml). Fiecare doză ar trebui perfuzată lent,
in 60 de mi nute, nu în perfuzie rapidă sau bolus, pentru
ascădea riscul disfunctiei rana le. Trebuie evitată admi-
nistrarea intram uscul~ră, subcutanată sau extravaza-
rea periva sculară . pH-ul alcalin al aciclovirului poate să
Producă inflam aţie şi flebită locală (9%). Ajustarea dozei
este necesară la pacientii cu rată de filtrare glomerulară
s•
cazuta . Penetrarea în LCR este excelentă, concentra-
V '
a ţia medie fiind în jur de 50% din cea măsurabilă în ser.
le
Complicaţiile principale ale tratamentului constau în
creşterea ureei şi a creatininei (5%), trombocitopenie
(6%), toxicitate gastrointestinală (greaţă , vărsătu r i, dia-
349
ree) (7%) şi neurotoxicitate (letargie, obnubilare, dezo-
rientare, confuzie, ag itaţie, halu ci naţ i i , t remur, convulsii)
(1 %). Rezistenţa la aciclovir poate să apa ră consecutiv
modificărilor la nivelul deoxipirim id in kinazei virale sau a
ADN-polimerazei . Până acum, speci ile de HSV rezistente
la aciclovir nu au reprezentat o problemă în cazul ind i-
vizilor imunocompetenţi. Totuşi, s-au înregist rat cazu ri
de HSV virulent clinic rezistent la aciclovir, recoltat din
situsuri în afara SNC de la indivizi imunocompromişi,
inclusiv cei infectaţi cu HIV.
Antiretrovi ralele orale eficiente împotriva HSV, VZV
şi EBV, precum aciclovir, famciclovir şi valaciclovir, nu au
fost evaluate ca opţiuni terapeutice în encefalită, nici ca
terapie primară, nici ca terapie adjuvantă, administrată
în continuarea unei cure de aciclovir parenteral. Un stu-
diu clinic de fază a III-a, realizat de National Institute of
Allergy and lnfectious Diseases (NIAID)/National Institute
of Neurologica! Disorders and Stroke, evaluează adminis-
trarea de valaciclovir oral (2 g x 3/zi, trei luni) în conti-
nuarea curei i niţiale parenterale cu aciclovir de 14-21 de
zile la pacienţii cu encefal i tă HSV (www.clinicaltrials.gov,
identificator NCT00031486); este posibil ca acest stud iu
să clarifice rolul terapiei antiretrovirale orale extinse.
Ganciclovir şi foscarnet, fie singuri, fie în combinaţie,
sunt utilizaţi frecvent în tratamentul infecţiilor SNC cau-
zate de CMV, deşi eficienţa lor rămâne nedemonstrată .
Cidofovir (vezi mai departe) poate fi o alternativă la
pacienţii care nu răspund la ganciclovir şi foscarnet, deşi
există foarte puţine date în legătură cu utilizarea aces-
tuia în infecţiile cu CMV ale SNC.
Ganciclovir este un analog nucleosidic sintetic al
2'-deoxiguanozinei. Acesta este fosforilat preferenţial de
kinaze celulare induse de virus. Ganciclovir trifosfat acţi­
onează ca inhibitor competitiv al ADN-polimerazei viru-
sului CMV, încorporarea acestuia la nivelul lanţurilor de
ADN nou sintetizate ducând la oprirea prematură a sinte-
zei ADN. După administrarea IV, concentraţiile de ganci-
clovir în LCR ating 25-70% din cele de la nivel plasmatic.
Doza obişnuită de tratament în caz de afectare neurolo-
gică severă este de 5 mg/kg IV, la fiecare 12 ore, cu o rată
constantă de o oră . Terapia de inducţie este urmată de
terapia de întreţinere, cu doze de 5 mg/kg în fiecare zi
pentru o perioadă de timp nedefinită. Terapia de induc-
ţie trebuie continuată până când se observă reducerea ro
pleiocitozei LCR şi redcerea numărului de copii ADN CMV 3
-o
la nivelul LCR, prin PCR cantitativ (acolo unde este dispo- ro
3
nibil). Dozele necesită ajustare la pacienţii cu insuficienţă c:
renală. Tratamentul este frecvent limitat de apariţia gra-
nulocitopeniei şi a trombocitopeninei (20-25%), care pot
necesita reducerea sau oprirea terapiei. Reacţii adverse
gastrointestinale precum greaţă , vă r sături, diaree sau
dureri abdominale apar la aproximativ 20% din pacienţi.
Unii dintre pacienţii trataţi cu ganciclovir pentru retinită
CMV dezvoltă dezl ipire de retină, însă relaţia de cauzali-
tate cu terapia cu gancivlorir este incertă. Valganciclovir
este un prodrog cu biodisponib ilitate orală care poate
-
350 produce niveluri plasmatice înalte de ganciclovir, deşi
există puţine studii care evaluează eficacitatea sa întra-
tamentul infecţiilor SNC cu CMV.
Foscarnet este un analog pirofosfat care inhibă
ADN-polimerazele virale prin ataşarea la situsul de legare
de la nivelul acestora pentru pirofosfat. în continua-
rea terapiei IV, concentraţiile LCR ajung la 15-100% din
concentraţiile plasmatice. Doza uzuală pentru infecţiile
SNC severe cu CMV este de 60 mg/kg la fiecare opt ore,
în perfuzie continuă o oră. Terapia de inducţie adminis-
trată 14-21 de zile este urmată de terapia de întreţinere
(60-120 mg/kg/zi). Terapia de inducţie poate necesita
extensie la pacienţii la care nu se remarcă scăderea pleio-
citozei LCR şi reducerea numărului de copii virale CMV din
LCR la testele PCR cantitative (când pot fi făcute). Aproxi-
mativ o treime dintre pacienţi dezvoltă disfuncţie renală
în timpul tratamentului, disfuncţie reversibilă la stoparea
tratamentului la majoritatea pacienţilor, dar nu la toţi. Se
asociază frecvent cu creşterea creatininei serice şi a pro-
teinuriei şi este mai rară la pacienţii hidrataţi corespunză­
tor. Mulţi pacienţi declară fatigabilitate şi greaţă. Scăderea
calcemiei serice, a magneziemiei şi a potasemiei apare la
aproximativ 15% dintre pacienţi şi se pot asocia cu teta-
nie, tulburări de ritm cardiac şi convulsii.
Cidofovir este un analog nucleotid ic eficient în trata-
mentul retinitei CMV şi echivalent sau mai eficient ca gan-
ciclovirul în unele modele experimentale de encefalită
murină cu CMV, deşi datele referitoare la eficienţa aces-
tuia în infecţia umană a SNC cu CMV sunt limitate. Doza
uzuală este de 5 mg/kg IV, o dată pe săptămână pentru
două săptămâni, apoi o dată la două săptămâni pentru
încă două sau mai multe doze, în funcţie de răspunsul
la tratament. Sunt necesare prehidratarea pacienţilor cu
clorură de sodiu 0,9% (de exemplu, 1 L în 1-2 ore) înainte
de fiecare cură terapeutică şi tratament cu probenecid (de
exemplu, 1 g la 3 ore înainte de cidofovir şi 1 g la 2 şi la 8
ore după cidofovir). Nefrotoxicitatea este frecventă; doza
ar trebui redusă dacă funcţia renală se degradează .
Administrarea IV de ribavirină (15-25 mg/kg zilnic,
împărţite în trei doze la fiecare opt ore) a fost raportată
ca fiind eficientă în cazuri izolate de encefalită severă
cu virusul encefalitei California (virusul LaCrosse). Riba-
virina ar putea fi utilă în situaţii rare, mai ales la sugari şi
copii mici cu encefalită severă cu adenovirus sau rotavi-
rus sau pentru pacienţi cu encefalită LCMV sau alte are-
navirusuri. Totuşi, lipsesc studii clinice. Principala reacţie
adversă care limitează tratamentul este hemoliza, cu
anemie consecutivă.
Nu există tratament antiretroviral specific efici-
ent împotriva encefalitei cu WNV. Pacienţii sunt tra-
taţi cu a-interferon, ribavirină, oligonucleotide anti-
sens specifice WNV (Clinica/Tria/s.gov, indentificator
NCT0091845), un preparat israelian de imunoglobu-
line administrat IV conţinând un titru înalt de anticorpi
anti-WNV (Omr-lgG-am) (Clinica/Trials.gov, indentificator
NCT00069316 şi 0068055), şi cu anticorpi monoclonali
umanizaţi împotriva glicoproteinei anvelopei virale (C/i-
nica/Trials.gov, indentificator NCT00927953 şi oos 153
Vaccinuri himerice WNV, obţinute prin inse rarea Pro
nelor din anvelopa virală şi proteinele preme rnbran
într-un alt flavivirus, se află deja în stud ii clinice de si
ranţă şi imunogenicitate (C/inica/Trials.gov, indentificag
NCT00746798 şi 00442169). Atât formele himerice,câ
cele cu virusuri WNV inactivate s-au demonstrat sigu/
eficiente în prevenirea infecţiei cabaline cu WNV şi exie
mai multe vaccinuri flavivirus eficiente deja uti lizatec
nic, ceea ce creşte doza de optimism în leg ătu ră cu pr
ducerea unui vaccin uman WNV sigur şi eficien t.
SECHELELE INFECŢIEI
Sechelele produse de encefalita vira l ă pot lua nuiner
forme, cu inc i denţă şi severitate variate. În cazul info.
cu virus EEE, aproape 80% din s upravi eţuitor i prez·
sechele neurologice severe. La cealaltă ex tremă sunr ir•
ţiil e cu EBV, virusul encefalitei de California ş i vir"
encefalitei cabaline venezuelene, în cazul cărora sechc
severe sunt rare. De exemplu, 5-15% din copiii infectat
virusul LaCrosse prez i ntă un sindrom convulsiv rezio
iar la 1% persistă hemipareza . Informaţii detaliate ret
toare la sechelele consecutive encefalitei HSV tratate
aciclovir sunt ofer ite de trialurile realizate de N IAll
Collaborative Antiviral Study Group (CASG). Dintre
32 de pacienţi trataţi cu aciclovir, 26 au supravieţuit (8
Din cei 26 de s upr av i eţ uitori , 12 (46%) nu au preze ·
sechele sau au prezentat sechele minore, 3 (12%) sech
moderate (puteau să continue lucrul, însă nu funq io1
la acelaşi nivel ca înainte de boală) şi 11 (42%) au prez.
tat sechele severe (necesitând îngr iji ri perrnane nte). ln
denţa şi severitatea sechelelor au fost direct legate de r~r
pacienţilor şi de severitatea a lt e rări i stăr ii de co nştien ţ;
momentul iniţi er ii terapiei. Pacienţi i cu deficit neurolo_
sever (scor de comă Glasgow 6) la iniţierea trata mentu
fie au decedat, fie au supravieţuit cu deficite ne u rolo~
majore. Pacienţii tineri (< 30 de ani) cu status ne urolo_
favorabi l la iniţi erea terapiei au evoluat sernnificatil' n
bine (sup ravieţui re 100%, 62% fără sech ele sau cu sech<
minore) comparativ cu omologii lor mai în vârstă (>
ani; supravieţuire 64%, 57% fără sechele sau cu sech<
minore). Studii mai recente care utilizează teste PCR u
titative pentru HSV din LCR sugerează că rezultatul l
nic în urma terapiei se corelează şi cu cantitatea de Al'
HSV din LCR la momentul prezentării. Mulţi pac1e;
cu infecţii WNV prezintă sechele, inclusiv deficit cogn
tiv, s l ă biciune musc ulară, tulburări de mişcare hiper- 1
~ipokinetice, incluzând tremor, mioclonii şi parkinso111 1·
Intr-un studiu amplu longitudinal, care evalua prognostll
în cadrul a 156 de pacienţi cu infecţie WNV, timpul mec
pentru recuperarea pacienţilor (definit ca 95% din valoal".
maximă prezisă la teste validate specific) a fost 112-H ·
zile pentru fatigabilitate, 121-175 de zile pentru recUF'
rarea functiilor fizice, 131-139 de zile pentru recuperar<
dispoziţiei' şi 302-455 de zile pentru funcţia mintală (inie·
valul mai lung din fiecare caz reprezentând pacienţii '
boală neuroinvazivă).

INGITA SU BACUTĂ
ifANIFESTĂR I CLIN ICE
· JCii cu me ningită subacută se prezintă tipic cu
. . icriistentă, rig1'd"nate nuca l~a, fie b ra~ mica
l'Jdli . . - ş1. 1etarg1e
.
lt t f iic _ săptă ma n1 111a111te de a se prezenta Ia me d'1c.
A • A •
(fli z . "l e nocturne sau a fiectarea nervi·1 or
..: zc.11 te transpiram
111 prcAcest . . •
smdrom se suprapune peste cel al men111g1-
. .
11cn1. , . ,
·e discutat 111 d eta 1IU 111 cap. 32.
rtlllll .
ETIOLOGIE
Al!cnţii patoge ni frecvenţi sunt reprezentaţi de M. tuber-
;., C. 11 eofonn ans, H. capsulatum, C. i111mitis şi T palli-
1 lnti:cţia iniţi al ă cu M . tuberrnlosis este dobândită prin
al.irc.ide aerosoli infecţioşi (droplet nucl ei). Meningita
bncuioasă acută la adulţi nu apare prin diseminarea
n.Hogcnă a bacililor la nivelul meningelor. Mai degrabă,
bnculi miliari d e tuberculoză apar în parenchimul
nbr.il ca urmare a diseminării hematogene a bacililor
,rc 1 iioşi în timpul primonfecţiei TBC. Ac e şti tuberculi
mirese şi devin de obicei cazeoşi. Probabilitatea ca o
1unc cneoasă să producă meningită depinde de apro-
rt'l acesteia de s paţiul subarahnoidian (SAS) şi de rapi-
1c.1 dezvoltă rii unei capsule fibroase. Focarele cazeoase
bcpcndimare produc meningită prin eliberarea de bacili
ntt!(cne tuberculoase În SAS. Antigenele micobacteri-
' produc o reac ţi e inflamatoare intensă, care conduce la
rn,luqia unui exsudat dens ce umple cisternele bazilare
111conjoară nervii cranieni şi vasele majore de la baza
Illllill i.
lnfecpil e fungice sunt, de obicei, contractate prin
inhalarea de spori. Infecţia pulmonară iniţială poate
fi as imptomatică sau să se manifeste cu febră , tuse,
c:i 5i dureri to racice. Infecţia pulmonară este, de obicei
1<1h111itată. O infe cţie localizată cu fungi poate rămâne
01 mactivă în pl ă mâni până când apare un deficit de imu-
le mediată celular, care va permite reactivarea fungilor
J1scminarea la nivelul SNC. Cel mai frecvent patogen
re produce meningita fungică este C. neoformans. Acest
1g cite prezent peste tot în lume, în sol şi în excremen-
t păsărilor. H. capsiilatum este endemic în văile râurilor
l 10 şi Mississippi din zona centrală a Statelor Unite, cât şi
mumite reg iuni din America Centrală si de Sud .
m1111itis este endemic în regiunile deşertice di~ partea de
J-rest a Statelor Unite, nordul Mexicu lui si Aro-entina.
Sifilisul este o boală cu transmitere sexuala' care se mani-
0
tj prin aparitia unui sancru nedureros la poarta initială de
trar~. T pal!idum inva,dează SNC precoce în cursL;l bolii .
l'\'IJ cranieni VII şi VUI sunt afectaţi cel mai frecvent.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Mo~ificăril e LCR tipice întâlnite în meningita tuber-
oasa. sunt: (1) presiune de deschidere crescută, (2) ple-
Itoz: limfocita ră (10-500 celule / ~tL), (3) proteinorahie
~ura (1-5 g/L), (4) glicorahie scăzută (1,l-2,2 mmol/L
-0-40 mg/ dL). Combinaţia cefalee severă, rigiditate nu cală,
fatigabilitae, transpiraţii nocturne şi febră rn pleiocitoză li1rifocitară 351
În LCR şi glicorahie uşor scăzută este înalt sugestiI1ă pentru sus-
piciunea de m eningită tuberculoasă. Dintre tuburile în care s-a
recoltat LCR, ultimul tub este cel mai adecvat pentru fro-
tiul Ziehl- Neelsen. Dacă se observă o p eli c ulă în LCR sau
un cheag ca o pânză de păianjen la suprafaţa fluidului , bacilii
tuberculoşi vor fi găsiţi cu precădere la acest nivel. Doar în
10-40% din cazurile de meningită tuberc uloasă la adulţi se
reuşe ş te identificarea bacililor prin frotiu. Este necesar un
interval de 4-8 săptămâni pentru identificarea patogenului
prin culturile din LCR, acestea pozitivându-se doar la 50%
din adu l ţi. Culturile rămân standardul de aur al diagnosti-
cului meningitei tuberculoase. Dacă este disponibil, se poate
efectua analiza PCR a LCR pentru evidentierea ADN-ului
de M. t1,1berrnlosis, dar sensibilitatea şi specificitatea acestui
test nu au fost stabilite. CDC recomandă folosirea testelor
PCR pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare.
Modificările caracteristice ale LCR în m e ningita fun-
gică constau În pleiocitoză mononucl e ară sau limfocitară,
proteinorahie crescută şi glicorahie scăzută . Se pot găsi
eozinofile în LCR În caz de meningită cu C. immitis. Frec-
vent sunt necesare volume mari de LCR pentru depista-
rea ni.icroorganis1nelor cu frotiu tuş de India sau pentru a
realiza o cultură fungică. Dacă nu se reu ş eş te identifica-
rea patogenului prin examinarea LCR prelevat prin PL în
două ocazii diferite, se recomandă obţinerea de LCR prin
puncţie cervicală înaltă sau puncţie ventriculară,
Testul pentru antigenul polizaharidic criptococic este
foarte sensibil şi specific pentru meningita criptococică .
Un test reactiv din LCR pentru antigenul criptococic sta-
bileşte diagnosticul. Detectarea antigenului polizaharidic
Histoplasma în LCR stabileşte diagnosticul de meningită
fungică, dar nu este specific pentru meningita cu H. capsu-
latum. Poate fi fals-pozitiv în meningita coccidoidală. Tes-
tul de fixare a complementului pentru anticorpii din LCR
are o specificitate raportată de 100% ş i o sensibilitate de
75% pentru meningita coccidiană.
Diagnosticul meningitei sifilitice se pune prin pozitiva-
rea unui test seric reactiv treponema] [fluorescent trepo- QJ
o-
,...,
neni.al antibody absorbtion test (FTA-ABS) sau prin testul ro
V>
de microhemaglutinare '1.'pa/lidum (MHA-TP)] în asociere ro
ro
cu descrierea unei pleiocitoze LCR limfocitare sau mono- ,...,
nucleare şi a unei hiperproteinorahii sau atunci când testul ro
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) din LCR
ro
o-
-.
este pozitiv, Un test reactiv FTA- ABS din LCR nu este QJ
ro
suficient pentru diagnosticul neurosifilusului , acesta putând - V>
fi fa ls-pozitiv din cauza contaminării cu sânge. Un VDRL ro
negativ din LCR nu exclude neurosifilusul. Un FTA-ABS 3
-o
din LCR sau un MHA-TP negativ exclud neurosifilisul. ro
3
c:::
TRATAMENT Meningita subacută
Tratamentul empiric al meningite i tuberculoase
este frecvent iniţiat pe criter iul unu i index înalt de
suspiciune a infecţiei , fără diagnostic de certitudine
de laborator. Terapia i niţială constă în combinaţia din-
tre izoniaz i dă (300 mg/ zi), rifamp i c i n ă (1 O mg/kg/ zi ),
pirazinamid ă (30 mg/kg/ zi în mai m ulte doze), etam-
352 butoi ( 15-25 mg/ kg /zi în mai multe doze) şi pirido x in ă
(50 mg/zi) . Când se cun oa şt e sensibil itatea ant ibio -
tică a tulpinii de M. tuberculo sis re sponsabilă, se poa t e
op ri etambutolul. În caz de răs puns clinic favorabil, se
opreşte pirazinamida dup ă opt săptămâni şi izoniazid a
ş i rifampicina se continuă pentru încă 6-12 luni. Deşi o
cură terapeutică de ş a s e luni este acceptabilă, terapia
ar trebui prelungită pentru 9-12 lun i la pacienţii care nu
prezintă rezoluţ i e completă a simptomelor de meningită
sau care au culturi pozitive din LCR pentru micobacterii
în cursul terapiei. Se recomandă administrarea de dexa-
metazonă la pacienţii cu meningită tuberculoasă HIV
negativi. Doza este de 12-16 mg/ zi, trei săptămâni , apoi
se opreşte treptat pe parcursul a trei săptămâni.
Meningita cauzată de C. neoformans la pacienţii nein-
fectaţi HIV şi la cei care nu au primit vreun transplant se
tratează prin terapie de inducţie cu amfotericină B (AmB,
0,7 mg/ kg IV/zi) ş i flucitozină (100 mg/kg/zi împărţit în
patru doze) pentru minimum patru săptămâni dacă
rezultatele culturilor se negativează după două săptă ­
mâni de tratament. Terapia ar trebui prelungită pentru
ş ase săptămâni la pacientul care prezintă complicaţii
neurologice. Terapia de inducţie este urmat ă de terapia
de consolidare cu fluconazol (400 mg/ zi), opt s ăptă ­
mâni. Pac i enţii cu transplant de organ trebuie trataţi cu
AmB lipozomală (3-4 mg/ kg / zi) sau cu complex lipidic
AmB (ABLC) (5 mg/ kg / zi) plus flucitozină (100 mg/ kg/ zi,
împărţit în patru doze) pentru cel puţin două săptămâni
sau până la sterilizarea cultu rilor din LCR, care este mai
relevantă din punctul de vedere al răspunsului la trata-
ro ment ca titrul antigenului criptococic. Acest tratament ar
V>
v:; · trebui urmat de o cură de 8-1O săptămâni cu fluconazol
;:o 400-800 mg/ zi (6-12 mg/ kg) PO. Când cultura din LCR
3 este sterilă după 1Osăptămâni de terapie acută, flucona-
ro
o
~
zolul este scăzut la 200 mg/zi pentru 6-12 luni. Pac i enţii
infectaţi cu HIV ar trebui trataţ i cu AmB sau o formulă
lip i dică plus flucitozină pentru cel puţin două săptă mân i ,
urmate de fluconazol pentru minimum opt săpt ă mâni.
Aceşti pacienţi ar putea necesita terapie pe termen lung
cu fluconazol (200 mg/zi). Meningita produsă de H. cap-
sulatum se tratează cu AmB (0,7-1 mg/ kg/ zi), 4-12 săptă­
mâni. Se recomandă o doză totală de 30 mg/ kg. Terapia
cu AmB nu trebuie î ntreruptă înainte de sterilizarea cul-
tu rilor. După terminarea curei de AmB, se va iniţia tera-
pia de î ntreţinere cu itraconazol (200 mg x 2/ zi) pentru
minimum 6-12 luni. Meningita cu C. immitis se tratează
cu fluconazol în doză mare (1 .000 mg/ zi) în monotera-
pie sau cu AmB IV (0,5 -0,7 mg/ kg / zi) pentru mai mult
de patru săptămâni. Este posibil să fie necesară adm i-
nistrarea i ntratecală de AmB (0,25-0,75 mg/zi x 3 / săp­
tămână) pentru a eradi ca infecţia . Pentru prevenirea
recăder i lor se reco m an dă te rapia cronică cu fluconazol
(200-400 mg/ zi) . În cazul pacienţilor care dezvoltă sau
pot dezvolta disfuncţ i e renală semnificativă , AmB poate
fi î nlocuită cu AmBisome (5 mg/kg /zi) sau cu complex
lipidic AmB (5 mg/ kg/ zi) . Cea mai freventă complicaţie a
meningitei fungice este hidrocefalia. Pacienţii ca re dez-
vol t ă hidrocefa lie n e ce si tă instal area unu i şunt ventr
Iar. Ventricu lost oma poat e fi uti lizată pâ nă la steri liz~c
LC R, mom ent în care acea sta va fi înloc u ită de un / e
ventriculoperitoneal. u
Meningita sifilitică se t ratează cu pen icilină G IV
doze de 3-4 mil ioan e unităţi (MU) la fiec are patru ~r
1
10-14 zile. O alternativă la acest regim este ad rnini stre
rea IM de procain penicil i n ă G, 2,4 MU zilnic, îrnpreu:
cu 500 mg de pro benecid PO x 4/zi, 10-14 zile. Oricar
dintre aceste două regimuri terapeutice t rebu ie urrnae
de benzatinpenicilin ă G 2,4 MU IM, o dată pe să ptămâ na
t rei s ă ptămâni . Su ccesul terapeutic se st abil eşte pr
reexaminarea LCR, care trebu ie real i zată la inte rvalede
6 luni până la 2 ani. Celularitatea ar trebui să se norrna
zeze în 12 luni, iar titrul VDRL ar trebui să scadă cu doua
diluţii ş i să devină nonreactiv în maximum doi ani de la
finalizarea curei terapeutice. Dac ă pleiocitoza LCR nuse
no r mal i zează sau titrurile VDRL din LCR cresc cu doua
sa u mai multe diluţii, este necesa ră reinstituirea terapie
ENCEFALITA CRONICĂ
LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIVĂ
MULTIFOCALĂ
Manifestări clinice şi morfopatologie
Le u co e nce fal o p ati a p rog r es ivă multifo ca l ă (LPM
ca rac t e rizează di n punct de vedere morfopatologie prin p
ze nţa la nivelul creieru lui a multiple zon e de demieli niz
de dimensiuni variabile, cu c ruţa rea măduvei spi nării 1
nervilor optici. Pe l â n gă de mi elini za re se descriu şi moQ
că ri citologice carac teristi ce la nivelul astro citelor ş i 31
god endrocitelor. Ast roc itele apar mă rite d e volum ş i con·
nudei hipercromatici, d efo r maţi , bi zari cu rn.itoze freClt
Oligodendrocitele prezintă n ud ei mă riţi , hipercromi c
co nţin incluziuni virale, fo rmate din re ţel e cristaline alde
ite din particule ale virusuluiJ C QC V). Pa cien ţii se prez11
frecve nt cu deficit vizual (45 %), de obicei hemian op
on1onimă, cu tul bură ri m intal e (38%) (deme n ţă, confuz
alterarea p e rsonali tă ţii ), sl ă bi c iun e, hemi- sau m onoparen
ataxie. C onv ulsiile apar la aproximativ 20% din paci e nţi ,11
ales la cei cu leziuni adiace n te cortexului .
Aproap e toţi ya c i e nţii prezintă o cau z ă s ubiace nră
imunosu presie. In serii de cazu ri re cente, cele mai fr,
vente pato logii asociate au fos t SIDA (80%), maligni1j1
hem atologice (13%), pac i e nţii transplanta ţi (5%) şi mal.
ile inflamatoare cronice (2%) . Se estimează că aproxi m·
5% din pac i e nţii cu SIDA vo r d ezvolta LPM . De ase men•
s-au raportat peste 30 d e cazuri d e LPM la pac ien ţi
s cl e ro ză multiplă sau bo li inflamatoare intestinale în ir
tam ent cu natali zu ma b, un anti corp monocl onal u111 a11
za t care inhibă tra fi cul limfocitelo r înspre SNC şi mtKO
i nt es tin a l ă prin legarea la integrin ele a 4 . S-a ap roxn
că riscul acestor p aci e nţi d e a d ezvolta LPM este de u
caz la 1.000 d e p aci e nţi trataţi dup ă o m edie de 18 lu
d e tratament . S-au rapo rtat ş i cazuri d e LPM la pacie
ca re erau tra ta ţi cu a l ţi anti co rpi monocl o nali cu acn·
tate irnunomo dulatoare, precum efali zumab şi r iruxun
 ·I · clinice şi d iagnosti ce d e bază par a fi similare
re.~~.\.~zute la paci e nţii
cu LPM produsă de HIV şi alte
" I iniunosupres1e.
11e te
o;agnostic de laborator
osti cul LPM est e frecve nt suge rat d e as pec tul
'cerebral, care deceI eaza" Iez1u111
l)i.w;n . . mu I titoca
.c Ie, as1111e-
1 controlat pe pac i enţ i HIV-pozitivi cu LPM, administrarea
R . \I c·oa' lescente ale substantei '
albe cerebrale, la ni vel
'' en rri cular, în cen trum semi ovale, în regiun ea pari e-
!1\ n pi rală şi în cerebel. Aceste leziuni prezi n tă hip er-
1~:.11 pe secvenţ_:I e"T2 şi FLA IR şi hiposemn al în?l.
. ie considera ca lezwmle din LPM nu fa c pn za de
( j\lt, • " • .
lltr.iir (90%), dar pot _rareori_sa prezinte o c ont~ ra re 111
I. ma i ales la ind1v1z11 mai 1munoco mpe te nţ1. In mod
leziu nile de LPM nu se asoc ia ză cu edem sau efect
fli lJI'
nmă . Pe imagini le C T, care sunt mai puţin se nsibile
,:ir R.MN pentru diagnostic, se o b se r vă frecve nt hip o -
11,1tj ti care nu se înca rcă cu contrast în s ubsta nţa a l b ă .
I CR este de o bice no rmal , d eş i este po s i bil ă o dis-
t.i hiperproteinorahi e sau preze n ţa d e lgG. Pl eiocitoza
r1r~ la < 25%_din ~aniri , fiind pred o minant m o n o nu -
tJrj ş i rareori depaş m d 25 d e ce lu l e/ ~tL. Amplifi ca rea
~I). -ului JCV prin PCR din LC R a devenit un test dia-
0,nc important. P reze nţ a u nui P C R pozitiv din LC R
ntru AD N JCV în asociere cu leziuni tipi ce pe RMN,
onrextul clinic adecvat, este diagnosti c pentru PMN,
tht.i nd specificitatea re l a t i vă î n a l t ă a testulu i (92- 100%);
• 1tt1)l, ex i s t ă un grad de va ri abilitate a se n s ibilităţ ii ş i un
l'CR negativ pentru J C V n u exclud e diagnosticul. La paci-
1t1i HIV-negativi ş i la cei po zitivi, d ar care nu prim esc
r.1p1e a nti virală îna lt act i vă (HAART), sensibilitatea este
I mai probabil 70- 90% . La p ac i e n ţ i i tra ta ţi cu H A ART,
11'1bilitatea este aproxim.a ti v 60%, d a t o rită unei în că rcă r i
1rak a LCR cu J C V m ai scăzut e în ca zul acesto r pa ci-
ntt relativ i munoco rnp e t e nţi . Studi i cu PCR cantitativ ale
D. JCV din LCR au ară tat d p ac i e nţii cu o în că rcă tură
rtlă redu să (< 100 copii/ µL) prezintă un prognosti c mai
:n decât cei cu î n cărca r e v i ra l ă m ai m are. Pacie ntii cu
' zu!ta te negative la proba P CR p o t necesita biopsie 'cere-
nlă pentru stabilirea diagnosticului . În prob e biopti ce sau
· ro pti ce, antige nul ş i acidul nu cleic J C V se ev id e n ţ i ază
r•n1 imu nohistoc hi m ie, hibridi za re in situ sau amp li fi ca re
'( R. Detectarea antige nului J C V sa u a m ater ialului gene-
. ar trebui considera tă diagno sti că pentru LPM doar d acă
nr prezente şi m o dific ă ril e morfopato logice carac teri s-
r e, deoarece atât anti ge nul, cât şi m aterialul ge no m ic se
•t evidenţia şi în creierul p aci e nţil o r no rmali.
Studiile serologice sunt lipsite d e ut ili tate di agnost ică
rrucât există o seropreval enţă bazal ă înaltă (> 80%) .
il'AMENT Leucoencefalopatia progresivă
funcţională
Nu există tratament eficient pentru LPM . S-au rapor-
tat cazu ri de beneficiu terapeutic în caz de administrarea
a rnirtapizinei, antagonist al receptorului 5-HT2a , care
inhibă legarea JCV de receptorul său la nivelul oligoden-
353
d ro citelor. Stu dii ret rospective necontrolat e s u g e reaz ă
c ă şi interferonul a ar putea fi util. Niciun ul dintre ac eşt i
a genţi nu a fost testat în studi i cl inice randomizate şi con-
tro late. Un stud iu cli nic afl at în desfăş u rare eval uează efi-
cacitatea terapiei antimala rice (mefloquine), care i nh i b ă
replicarea JCV în culturi (www. clinicaltrials. gov, identifi-
. cator NCT00746941). Într-un stud iu cl inic ra ndom izat ş i
IV sau i ntratecală de citarabin ă nu s-a doved it efi cie n t ă ,
deşi unii e x perţ i suge rează că aceasta ar putea fi efici en tă
în cazurile în care BHE este suficient de afecta tă pentru
a permite trecerea citarabinei în LCR. Un studi u clinic
A
randomizat şi controlat cu cidofovir la pacien ţ i cu LPM
asociată infecţ i ei cu HIV nu a demonstrat niciun be nefi -
ciu . Întrucât LPM apare aproape doar la pacienţi im uno-
compromişi, ar trebui luată în considerare orice me to dă
care poate să restaureze sau s ă cre a sc ă răspunsul im un
la aceşti pacienţi . Probabil cel mai d rama t ic exe m plu
este stabil izarea sa u, rareori, regresia afecţ i unii a s oc ia tă
cu îmbunătăţirea statusului imun la pacienţii HIV-pozi-
tivi cu SIDA d u pă instituirea HAART. Suprav i eţui rea la un
an a pacienţ i lor HIV+ cu LPM care primesc HAART este
de circa 50%, deşi până la 80% d in supravieţu i to ri pot
prezenta sechele neurologice semnificative. Pa c i e nţii
HIV+ cu LPM cu număr crescut de celule CD4 (> 300/µ L)
ş i titruri HIV joase sau nedetectabile au un p rognostic
mai bun decât cei cu număr scăzut de CD4 ş i î nc ă rc ă tu ră
virală crescută . Deşi instituirea HAART la pacienţii HIV+
cre ş te supravieţuirea, reactivarea sistemului imunitar la
pacienţi cu infecţii oportuniste SNC, precum LPM, poate
să conducă la sindrom inflamator grav la nivelul SNC
[sindromul inflamator al react i vări i imun itare (IRIS)], cu
agravare clin i c ă, ple i ocitoză LCR şi apariţ i a de leziuni noi
pe RMN. Pacienţii care primesc natalizumab sau a lţ i anti-
corpi imunomodulatori şi la care se suspicione a z ă LPM
ar trebu i să li se oprească imediat acest tratament ş i s ă li
Q)
se efectueze plasmafereză pentru î ndepărtare a antico r- c:r
,....,
pilor circulanţi din organism. ro
VI
ro
ro
,....,
ro
PANENCEFALITA SCLEROZANTĂ roc:r
SUBACUTĂ (SSPE) a::;
ro
,..,.,
SSPE este o formă rară d e b oa l ă d e mi e lini za nt ă pro-
gr es ivă , cronic ă a SNC aso c i a tă un ei infec ţii a ţ es utu l ui ro
cerebral c roni că n o n -p e rmi s ivă cu v irusul ruj eoli c. Frec- 3
-o
ve nţ a s- a estimat la un caz la 100 .000- 500.000 d e cazuri ro
d e ruj e o l ă . Se rap o rt ează o m edi e d e cinci cazu ri /a n În 3
c:
Statele Unite. I n c id e nţa a scăz ut dramatic consecutiv vac-
cin ă ri i antiruj eoli ce. Majoritatea pacienţilor au un istoric
d e infec ţi e prim a ră ruj e oli că la vâ r s tă mică (2 ani), urmată
d e un interval d e l a t e nţă de 6-8 an i pâ nă la apa ri ţi a unui
sindrom neurologic progresiv. A proximativ 85% din paci-
e nţi au vâ rste cuprinse între 5 şi 15 ani la diagnostic. M ani-
fes t ă ri l e iniţi al e includ p e rform a nţ e şc ol are m o d este, tul-
burăr i de dispo zi ţi e ş i de p erso nalitate. Lipsesc se mnele
tipi ce de infecţi e SN C viral ă, p rec um cefaleea sa u febra. Pe
m ăs ură ce afe c ţiun ea progresează, pac i e nţii se d e t e ri o re az ă
354 n euro cognitiv, d ez volt ă convulsii foca le sau ge ne rali za te,
mi o clonii, atax ie ş i afectare vizu ală. În stadiile tardi ve ale
bolii , p ac i e nţii sunt no nresponsivi, tetrapareti ci ş i spas ti ci,
cu refl exe de tendo n ş i extensor pl antar hip erac ti ve .
Diagnostic de laborator
RMN este frecvent normal la d ebutul boli i, d eş i în cur-
sul evo luţi e i apar zo ne de hipersemn al T 2 În s ub s ta n ţa albă
a creieru lui ş i a trun chiului cerebral. Iniţia l , EE G poate să
prezinte doar modifi că ri nespecifice, cu scă de rea frec ve nţei
und elo r cerebrale; pe parcursu l prog resiei bolii , pa c i e nţii
de z voltă un pattern carac teristic cu burst- uri de unde lente,
cu voltaj Înalt, a sc uţit e, la fi ecare 3- 8 secunde, urm ate de
perioade de back ground atenuat („plat" ). LCR este acelu-
lar, cu proteinorahie normală sau u ş or c res c u tă ş i cu c reş ­
te re m a rca tă d e gam aglo buli ne (repreze ntând > 20% din
cantitatea tota l ă d e protein e din LC R.). Antico rpii antiru -
jeoli ci sunt pre z enţi în cantitate m are în LC R , frec vent
fiind prez enţi anti corpi monoclo nali antirujeolici. Virusul
ruj eoli c poate fi cultivat prin izolare din ţe s utul cerebral
prin tehni ci sp eciale. Antigenu l v iral poate fi identifi cat
prin imunocitochim ie, iar genomu l vira l poate fi detectat
prin hibr idi zare in situ sa u ampli fi ca re PC R..
TRATAMENT Panencefalita sclerozantă subacută
Nu e x istă
terapie curativă pentru SSPE. Tratamentul
cu isoprinozină (lnosiplex, 100 mg/kg/zi) singur sau în
combinaţie cu interferon a administrat intratecal sau
intraventricular creşte supravieţuirea şi îmbunătăţeşte
ro
starea clinică a unor pacienţi, dar nu a fost niciodată tes-
V>
V>
tat într-un studiu clinic controlat.
ro
3 (55 - 75%) ş i cerebel (20-30%). În unele serii de caz
ro
~ aproximativ 90% din abcesele ce rebelului era u de c
a..
PANENCEFALITA PROGRESIVĂ
ro RUBEOLICĂ
o
..o
Q) Es te o afecţiun e extre m d e ra ră ca re afe c t ează predo-
::;)
minant bă rbaţ i i cu sindrom rub eo li c congenital, d eş i s-a u
ro
raportat cazu ri izo late consecutiv i nfe cţiei în c op il ă ri e .
Dup ă o p e rioad ă de l a te nţă d e 8- 19 ani, p a cienţii d ezvo l tă
d ete riorare n e uro l og i că prog res i vă. Manife s tăril e clini ce
seamă nă cu cele d in SSPE . În LC R se observă pl ei oc ito ză
limfo c ita ră u şoară, proteinorahie discret cresc u tă , gamaglo-
buline mult crescute ş i benzi oligo clonale specifi ce virale.
Nu ex i s tă terapie di sp o nib il ă. Preven irea rubeo lei conge-
nitale ş i În copilă ri e prin adm inistrarea d e vaccin viu ate-
n uat antirubeolic ar putea s ă d u că la di s par i ţi a co mp l e tă a
cazurilor noi de bo a l ă .
ABCESUL CEREBRAL
DEFINIŢIE
Un ab ces cerebral est e o in fecţ i e fo c a l ă supura ti v ă a
pare nchimului cerebral, fiind frecvent înconj urat de o cap-
s ul ă vasc ul ar iza tă. Termenul de ce rebrită este utili za t atunci
când abcesul cerebral nu este încapsulat.
EPIDEMIOLOGIE
Abcesele cerebrale ba cteri ene sunt infecţii intr
ni e n e rare, c u o in c id e nţ ă d e aproxj11 '
0,3- 1,3/ 100 .000 d e pe rsoa ne p e an . C ond·1
predispozante sunt reprezentate de otită m edie, lllas10
s inu z ită paran aza l ă, infe cţii pi oge ni ce la ni velul tora
sa u al altor regiuni ale corpului , pl ăgi cerebrale penet~
sa u proceduri neu roc hirurgi cale, in fec ţii dentare. La ina
zii imuno c omp e t e nţi , cei m ai frecve nţi a genţi pato.
sunt Streptococcus spp . (a nae robi , ae robi , virida ns, 4;
E nte rob ac t eri aceae (Pro teus spp „ E. coli, Klebsie// 11 •
25%), anaerobi (de exemplu , Bacteroides spp„ F11sobartt
spp. , 30%) şi stafilococii (10%). La indivizii imunoconip
m i ş i cu infe cţi e cu HIV s u bi ace ntă, majoritatea abcc t
ce rebrale sunt produse de Nocardia spp., Toxoplasma ~'
Aspergil/us spp. , Ca ndida spp. şi C. neoformans. În A1; 1v
La tin ă ş i în cazul imi g ra nţil o r d e acolo, cea mai frcit
ca u ză de abces serebral este in fecţ i a cu Ţa e nia sali11111 (n
ro cisti cercoza) . In India ş i în Ori entul lnd e p ărtat , infr,
cu mi cobacterii (tub erculomul ) este principala cauf
leziuni SNC fo cale.
ETIOLOGIE
Un abc es ce rebral se poate d ez volta prin (1) ext,
sie direc tă de la nivelul unui fo ca r d e infe cţi e din n.
precum o s i nu z it ă p a rana za l ă, o tită m edi e, masto idi r:
infecţi e denta ră, (2) co nsec uti v unui traum atism cerc
sa u a un ei proceduri neuro chirurg icale, (3) secundar d
min ă r i i hematoge ne de la un fo car distant de infeqie
se id e nt i fică o i nfec ţi e prima r ă la p â nă la 25% din caz
(a bces cerebral criptoge n).
La aproximati v o treim e din abcesele cerebrale se gă"
as o c i a tă otită m edi e ş i ma s to idită, frecvent cu colestcatt
Ab cesele otoge n e apar pred o min ant în lo bul tem pt
o toge n ă . Patoge nii frecvent Întâ l niţi sunt streptococii, /l..
roides spp., Pseudomonas spp. , Haemophilus spp. şi Enterot
teri aceae. Ab cesele ca re apar co nsec utiv extensiei dir<
a infectiei d e la nivelul sinusuril o r fronta le, etmoidak
sfeno idale si cele ca uzate de infectii dentare sunt locahz
d e o bi cei la nivelul lo bilor frontd!i. Aproximati v 10''
abcesele cerebrale sunt asociate cu s inu zită para nazal.i.
ciere fre cventă mai ales la bă rb a ţii tin eri în decadele J dt
sau a treia de v iaţă . În aceste cazuri , cei mai frecvenţi a~<
impli ca ţ i sunt strepto co cii (mai ales S. millcn), Hae11wp1
spp„ Bacteroides spp„ Pseudomonas spp. ş i S. aureus. ln fecţ
d e ntare se a s o c i ază cu aprox im ativ -2% di n cazun k
ab cese cerebrale, d eş i se c onsid e ră că multe dintre cazui
d e ab cese cerebrale „criptogene" sunt, d e fapt, cauzat<
infectii dentare. În acest context, bac teriile cel mai frw
implicate sunt strepto cocii, stafil oc o cii, Bacteroides 'PF
Fusobacterium spp.
Abcesel e produse prin di semin are hematoge nă rer
zi ntă aproximativ 25%. În acest caz, abcesele sunt freci
multiple (50% din abcesele nl.ultipl e având origine he
toge n ă) . Aceste abcese au ca teritoriu predilect, artera c<-.
bral ă m edie (de exemplu, lobii frontal sau parietal).Abce'
hem atogene se locali zează fre cvent la limita dintre subst„
ce nuşi e şi cea albă , fiind slab în capsulate. Microbiolo~
 . ibcese dep in de de situsul in fecţi e i prim are. D e
roi u' abcesele ce re b ra 1e ca re co mp 1.1ca- e n d oca r d.Jta
cnip l .'sun
, t cauza te firecvent d e streptococi.vin
. . d ans sau
., 0.1,a
1' 0· . Abcesele asociate cu in fecţiil e pulmonare piogene,
Jlft1~· . ..
, 11 n1 .1 b
cesele pu lmo nare sau b roş 1 ectaz11le, sunt cauza te
. . . m elo r, po rnind de la o re şi ajung5 nd la săptămâ'.ni sau chiar
ri: ik' de streptococi, stafil ococi, Bacteroides spp., Fuso-
1' spp- sa u Enterobac teri aceae. Ab cesele care apar
t1rtllll 1 . . . .
. riv trau111at1smelo r craniene sau procedunlo r neu-
1,~l tl
„, ·cale sunt determin ate frecve nt de S. aureus meti-
' h1n1 1„ 1 . . . .
. - ·11c11t (MRSA), S. ep1dem11d1s, Enterobac ten aceae,
, !1~(( - 1-
,f,imorras spp. şi C lostridium spp. E nterobac teri ac eele
11
p .rmrgi 11 osa sunt c_a uze imp o rta nt~ de abcese cerebrale
)dJ rt:
. sepsisulm ur 111ar. M alfo rm.at11le cardi ace congem -
' Febra este preze nt ă la doa r 50% din p ac i e n ţi în mo m en-
c ,,ire produ c un ş unt dreap ta-s tânga, precum tetralogia
Ilot, duct arterial patent şi defectele septale atrial ş i ven-
1, uJ.ir permi t bacteriilor hem atogene să ş unteze circulaţia
ibr.i pulmon a ră şi să ajun gă la creier. Fenom ene similare
r ,j .i p a ră şi 111' caz de m aic1orm a ţ11.. arten.o-ven oase pu 1m o-
11
r<' Scăderea oxi gen ă rii ş i a sa tura ţi e i arteriale care apare în
zul 1unturilor dreap ta- stânga şi poli citemia pot s ă produ că
irc. de ischemie cerebra l ă , oferind un situ s pro pice nidă -
1111croorganismelor care ş unt eaz ă c irc ulaţi a pulm o nară ,
1
,k ,!Cestea se pot m ultipli ca şi form a un abces . În aces t
nrt•xt, streptococii sunt cei mai frecve n ţ i age nţi patogeni.
PATOG EN EZĂ ŞI HISTOPATOLOGIE
\1 odele experime ntale care s tudi ază fo rmarea abcese-
r caebrale su ge rează că invazia b ac t e ri a nă a creierului
"" 1tă preexi s te n ţa un e i zone isc h emi ce, nec roti ce sau
r,1xc111ice la nivelul ţes utului cerebral. Pare nchimul cere-
rJl mtact este relati v re zistent la infec ţi e . Dup ă stabilirea
tl-.:pei bacteri ene, abcesele prez intă, de obi cei, o evolu ţ i e
d i ală, care este in flu e n ţ ată de natura microorgani smu -
mfec tant şi de im un oc omp e t e nţ a gazdei. Stadiu l pre-
t' de cerebrită (zil ele 1-3) se c arac t e ri zează printr-un
tiltra r perivascular cu celul e inflam atoare care înco njoa ră
•mnea de necroza de coagul are din ce ntrul abcesului .
rm ul p ro nunţa t î n c onj oa ră leziun ea în acest stadiu . În
Jiul tardiv de cere brită (zilele 4-9), formarea de puroi
nduce la mărire a mi ezului necrotic, care este mărginit de
mfiltrat inflama to r cu m acrofage ş i fibrobl aşti. T reptat,
formează o capsul ă fină de fibroblaşti şi fibre reti culare,
o dife renţi ere mai cla ră a zo nei de edem ce rebral care
onj oară leziunea. Al treilea stadiu este cel al formă rii
r ulei primitive (zil ele 10-1 3) şi se ca rac te ri zea ză prin
n~ia capsulei, care este m ai bin e c on s tituită p e partea
rttcală decât pe partea ve ntriculară a leziunii. Acest stadiu
uprapune cu aspectul de „contur în in el" observabil pe
Ji ile de neuroimagi sti că . În stadiul fin al de form are a
r ulei (din ziua 14), abcesul co nstă într- un centru necro-
bine reprezentat, înco njurat de o capsulă colagenoasă
n_ă: Zon a În c o njură to a re de ed em cerebral a regresa t
na l1l acest stadiu , da r în afa ra ca psule i a a p ă rut glio ză
rea ră , cu un n umă r m are de astro cite reactive în afara
ulei. Această reacţ ie ar putea să contribui e la ap ar iţi a
iu!siilor ca sechele ale abcesului cerebral.
MANIFESTĂRI CLINICE 355
Un ab ces cerebral se p rezintă de o bi cei ca o m asa inc ra-
ni ană În c reşte re ş i nu ca un proces in fecţi os. Deşi ex i stă o
va riabilitate foa rte m are a evoluti ei semnelor si a simpto-
luni , m aj oritatea p ac i e nţilor se prez intă la spital într-o peri-
o a d ă de 11- 12 zil e de la debutul simpto melor. Tri ada cla-
si că c ons tă În cefalee, fe bră ş i defi cit neurol ogic foca l, fi ind
preze ntă la < 50% din cazuri. C el m ai frecvent sim p to m
în caz de abces cerebral este cefal eea, care apare la > 75%
din paci e nţi. Cefal eea este frecvent d esc ri să ca o se n za ţi e
dure roa să c on s ta ntă ş i s urdă , fie hemicrani e, fi e ge n e rali za tă ,
agravându-se progresiv ş i devenind re fra cta ră la tratame nt.
tul diagn osti cului, însă a bs e nţa sa nu exclude diagnosti cul.
Convulsiile locale sau ge neralizate cu debut recent repre-
zint ă m o tivul preze nt ăr ii la m edic p entru 15-35% din
pa c i e nţi . Defi citele neurolog ice fo cale, precum hemipareza,
afa zia sau defectele de cârn.p vizual, reprez intă prima m ani-
festare a bolii la > 60% din p ac i e nţi .
Prezentarea clinică a unui ab ces cerebral depind e de
localizarea sa, de natura infe c ţi e i primare da că aceasta exi s tă
ş i de ni velul PIC. H emipareza este cel mai frecvent sem n
de locali zare al unui abces În lobul frontal. Un abces de lob
temporal se prez int ă tipic cu disfazie sa u cu h e mian o p-
sie o monimă s up e rioa ră. Ni stagmusul ş i ataxia re prezint ă
semne de abces cerebelar. Semnele de PI C - edem pap ilar,
grea ţă , vă r s ături ş i a m e ţ ea l ă sa u confu zia. M eningism.ul nu
este preze nt decât d acă abcesul s- a rupt intrave ntri cular sau
da că infec ţia s-a răs p â ndit În s paţiul subarahnoidian.
DIAGNOSTIC
D iag nosticul es te stabilit de studiil e n euroimagisti ce.
RMN-ul (fig. 31-4) este superi o r CT-ului cerebral În
depistarea abceselo r aflate în stadiul precoce ( c e re brită) ş i
este sup erior C T p entru identifi carea abceselor fose i p os-
terioare. Pe RMN, cerebrita apare ca o zo n ă de hiposem nal
p e secve nţ e T 1, cu pri ză de contrast n e om o g enă ş i ca o
zon ă de hipersemnal pe sec ve nţe l e T2. Frecvent, cerebri ta
nu se v izualiz e a ză pe CT, iar atunci câ nd se pot obser va
modifi că ri , aces tea apar ca o zon ă hip o d e n să . Pe C T cu
contrast, un abces cerebral matur apare ca o zon ă hipo -
d e n s ă În co njurat ă de o hip erdensitate În in el ş i apoi de o
z o nă în co nju ră to a re de edem. cerebral (hipo densitate) . Pe
RMN cu contrast în secvent ă Tl , un abces cerebral m atur
prezintă capsulă cu pri ză d~ contrast care înconjoară un ro
centru hipodens, iar în jurul acestei fo r maţiuni se o b se rvă 3
"O
o regiun e de edem cerebral (hiposemnal). Pe s ecve nţ el eT 2, ro
exi s tă o zona ce ntra l ă hip e rinte nsă de puroi , în co njura tă de 3
c:::
o capsula hipointe nsă bine de finită ş i o zonă î nconjurăt oa re
hip e rint e nsă de edem. Este important de ş tiut că aspectele
CT ş i RMN ş i, m ai ales, aspectul capsul ei sunt afectate de
tratam entul cu glu coco rticoizi. Pentru a dife renţi a un abces
cerebral de alte leziuni focal e ale SNC, precum de turn.o-
rile primare sau m etastatice, se po t utili za secve nţ ele DWI
RMN, pe care ab cesele prez int ă hip ersemnal, din ca uza
res tri c ti o n ă rii difu ziei.
Dia,gnosti c ul mi crobiologic al agen tului e ti o logic se
d e t e rmin ă cu cea 111.ai ni.are precizie p rin fro tiul Gram ş i
prin cultura unei probe bioptic e din abces, o bţinută prin
356
FIGUR"A 31 -4
Abcesul cerebral pneumococic. Se o b s ervă că peretele
abcesului p rezi n tă hipersemnal pe secv enţele axiale T1 de
RMN (A , săgea ta neagră) , hiposemnal pe secve nţele axiale în
densitate de protoni (8 , săgea ta n eagră ) ş i c ă face priz ă de
p u n cţ i e as pi ra ti vă s t e reo t ac ti că g hid a t ă
C T. Se reco ma nd ă
o b ţ in e rea u nor cu ltu r i bac te r ie n e ae ro b e ş i anaero b e,
m icobac ter ie ne ş i fun g ice. Până la 10% din p ac i e n ţ i vo r
prezenta ş i hem oculturi pozitive. PL nu ar trebui efec tu ată
la p ac i e nţ i i cu infecţ ii intrac rani ene focale cunoscu te sa u
suspicion ate (precum abcese sa u empi em ), deoa rece ana-
liza LC R nu are rol nici în procesul de diagnostic ş i ni ci
în terapia aces to r in fecţ ii , iar PL creş t e riscul de herni ere.
Studii de labo rato r a di ţ i o n a l e po t oferi indi cii diagnos-
ti ce asu pra unei eti o log ii in fecţ i oase în cazul p ac i e n ţ i l o r
care p re zi ntă o m asă l ez i o n a l ă ce re bra l ă . Aproximativ 50%
din pa c i e nţi prezi ntă l e u coc it oză p e r i ferică , 60% au VSH
ro cres cut ă ş i 80% prez int ă c reş t e rea ni velului prote in ei C
~.
V'I reac ti ve. H em oc ulturil e se p oz iti vează la aproximativ 10%
;:o d in cazuri, cu exce p ţ i a cazur il o r de abcese cu Listeria, un de
3 craniotomie sau craniectomie este rezervată abcesele'
ro pozitivarea hemocult urilo r este mult m ai m are, la > 8 5%
o
~ din p ac ienţi.
a..
ro
o Terapia medicamentoasă singură nu tratea ză în moc
..o
CJ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
=i
ro P r in tre afecţiu ni l e ca re produ c ce fa lee, fe b ră, se mn e
neurologice de fo car ş i co nvulsii se numă ră abcesele cere-
brale, em p iemul subdural, m enin gita bac t er i a n ă, m en in-
goe n ce fa li ta v ira l ă, tromboza sinu sului sagital sup eri o r ş i
encefalo m ielita ac u tă di se min a t ă . Când fe bra li p seş t e , diag-
nosticul d i fe renţi al trebuie fă cut în prim ul rând cu tu m o-
ri le cerebrale, primare sa u m etas tati ce. M ai puţi n frecvent,
in fa rctul cerebral sa u hem atoa m ele cerebrale pot prezenta
aspecte R MN sau CT ase m ănă t oa re abceselor cerebrale.
TRATAMENT Abcesele cerebrale
Terapia optimă a abceselor cerebrale constă într-o
combinaţie de antibiotice parenterale în doză mare şi
drenaj neurochirurgical. Terapia empirică a abceselor
cerebrale de etiologie comunitară la pacientul imu-
nocompetent include în principal o cefalosporină de
generaţia a treia sau a patra (de exemplu , cefota xim,
contrast dup ă administrarea de gadoliniu pe secve nţele ev
nale T1 (C). Abcesul este înconjurat de o zonă mare de ec
vasogen şi prezint ă un mic abces „ fiică " (C , săgeata alr
(Prin amabilitatea dr. Joseph Lurito; cu permisiune).
ceftriaxon sau cefepim) şi metronidazol (vezi tabelL
31 -1 pentru dozajul antibioticelor). La pacien ţi i cu traL
matisme penetrante cereb rale sau proceduri neuroch
rurgicale recente, tratamentul ar trebui să in cl udă cef
tazidim ca cefalospo r ină de generaţia a treia, pentru.
creşte acoperirea asupra Pseudomonas spp. şi vancom
cin ă pentru acoperirea stafilococilor. Meropen em piu
vancomicină oferă, de asemenea, o acoperire adecvat,
în acest context.
Aspirarea şi drenajul abcesului sub ghidaj stereotact
sunt utile atât diagnostic, cât şi terapeutic. An t ibiotera-
pia empirică trebuie modificată în funcţie de rezultatei·
frotiului Gram ş i ale culturilor obţinute din co nţinu tu
abcesului. Excizia completă a abcesulu i bacterian pr·
multiloculate sau cazurilor care s-au soldat cu eşec ~
aspiraţiei stereotactice.
eficient abcesele cerebrale şi ar trebui reze rv ată paci
enţilor la ca re abcesele sunt inaccesibile din punct dl
vedere neurochirurgical, pacienţilor cu abcese de mici
dimensiuni(< 2-3 cm) sau neîncapsulate (cereb rită) sau
pacienţilor care sunt prea taraţi pentru a fi s up uşi une
proceduri neurochirurgicale. Toţi pacienţii ar trebui 12
primească terapie antibiotică parenterală pe ntru 6·1i
săptămâni. Nu s-a studiat în detaliu rolul sup l imentări
cu terapie antibiotică orală consecutiv final iz ării cure
parenterale.
Pe lângă drenajul chirurgical şi terapia antibiotica
pacienţ i i ar trebui să primească terapie ant iconvuls1
vantă profilactică din cauza riscului înalt ( aproximati
35%) de crize convulsive focale sau generalizate. Terapia
anticonvulsivantă se continuă pentru cel puţ in trei Iun
după rezoluţia abcesului, decizia de a opri ulterior trata·
mentul fiind ghidată de aspectul EEG. Dacă se constata
modificări la EEG, terapia anticonvulsivantă se menţi ne
Dacă EEG este normal, terapia anticonvulsiva ntă poate ~
redusă treptat, cu urmărire atentă a pacientu lui şi repe·
tarea EEG-ului după oprirea tratamentului.

cortico izii nu sunt recomandaţi de rutină la
Gl uco . d -
. t" cu abcese cerebrale. Terapia cu exametazona
P ac1en 11 d b. . - .
~ g la şa se ore) :ste e o 1ce1 rez: rvata pac1 e n~
10
IV ( edem marcat in jurul abcesulu i care exercita
tilor ~e masă şi duce la PIC crescută. Este recomandată
efect rea descreşterii dozelor de dexametazonă cât mai
inc~ee cu putinţă , întrucât aceasta întârzie eforturile
reP ismul ui de înca psulare a abcesului .
org;nrecoma ndă RMN sau CT seriate lunar sau bilunar
e doc umentarea rezoluţiei abcesului. La pacienţii
pent~~doa r cu antibiotice, imagistica ar trebui obţinută
. frecvent (de exemp Iu, saptamana
trata, - - • I) . O priza . - d e con-
ma1 iscret mărită poate sa- persiste · cateva Iuni· d upa-
•
~s t d . . . hidian. C ând parazitul n u mai este v iabil, cea mai frecve ntă
tratamentul ef1c1en t al abcesului.
PROGNOSTIC
lt.it.i m o rtalităţii în abcesele cerebrale a scăz ut od a tă cu
~un ătătirea te hnicil o r imagistice, a proced eelor neuro-
·"ura i c~ l e pentru aspira ţi e ste reo tac tică şi a an tibio tera-
'1 j 1~ serii de pacie n ţi recente, m o rtalitatea este < l 5%.
hd e semnificati ve prec um convu lsii, sl ăbi c i u n e , afa zie
. de fi cit cognitiv apar l a~ 20% din s u prav i e ţuito r i.
CAUZE NEBACTERIENE DE LEZIUNI
FOCALE INF ECŢIOASE ALE SNC
eurocisti cercoza este cea m ai fre cventă boa l ă parazi-
.• ·, .1SN C la nivel m o ndial. O am enii contra c tea z ă cisti-
. oza consecutiv in ges ti ei d e alim ente co ntaminate cu
, ale parazitul ui T so liurn . Toxo plasmo za este o b oa lă
. · 1z 1tară produsă d e T gon dii ş i co ntrac tat ă pr in in ges-
:irn ii insuficien t gă tite sau prin manipu larea d e excre-
: ce ale felinelor.
Cea mai frecve ntă m anifestare a neu ro cisti cercozei su nt
"'Uie convulsive fo cale cu debut recent, cu sau fă ră gene-
:me sec u ndară. C isticercii se pot d ezvolta În parenchi -
·: cerebral şi produ c convulsii sa u d e fi cite n eurol ogice
1lt'. Când sunt preze nţi la nivelul spaţi u l ui subarahn oi-
n sau ventric ular, cirsti cercii po t d uce la c reş terea P IC
· n impi edicarea fl ux ulu i LCR normal. C isticercii spi-
: pot să im ite p reze ntarea clini că a tum o ri lo r de la aces t
d. Când cisticercii se loca li zea ză pentru pr ima o a ră la
d cerebral, produ c de obicei un ră spun s inflamator slab.
lllăsură ce chistul cu cisticerci d e ge n erează, se produ ce
răspuns infla mator ca re se poate manifesta sub forma
c1 crize convulsive. În cele din urmă , chistul cisticercal
are, un proces ce poate dura m ai mu l ţi ani , asociindu -se
rezoluţi a răsp uns ulu i inflamator şi , frecvent, cu dispar i ţia
·•ulsiilor.
_Infecţia primară cu Toxoplasma este frecvent asimptoma-
Totuşi , În ti mpul aces tei fa ze p arazi ţi i se pot răspâ ndi
11
\'elul SNC, unde intră în stare de la te nţă . R eactiva rea
Cora apare ap roape exclusiv în co ndi ţi i .d e imu nodepre-
nia1 ales la pa cienţii infec taţi cu HIV. ln tim pul acestei
faze, p ac i e nţii prez intă ce fal ee, fe bră, co nvulsi şi d efici te 357
neurologice fo cale.
DIAGNOSTIC
Leziu nile de n e u roc i s ti ce rcoză su nt u şo r ev id enţ i a b i l e
pe imagini RMN sa u C T. Leziuni le care c onţin p araz iţi
viabili apar sub form a leziunil o r cisti ce. Scol ecş ii po t fi
frecvent v i z u a l i zaţi pe RMN. D up ă inj ec tarea de s ub s ta n ţă
de co ntras t, leziu nile po t să a p a ră acce ntuate ş i în co njurate
de o zonă de edem. Un semn foar te precoce de m o arte a
chistului este hiposemnalul li chidului vezicular pe secve nţe
T 2, prin co mp a raţi e cu semnalul emis de li chidul cefalo ra-
modifi care c onstă în c alc i ficări ale pare nchimulu i ce reb ral.
Pe RMN, toxoplasmo za apare sub forma unor lezi u ni mul-
tip le la ni velul s u b s t a nţ e i albe, al talamusul ui, al nucl eilor
ba zali ş i al j o ncţiuni i dintre s ub s t a nţa a lb ă ş i cea ce nu ş i e
ce re bra l ă în em isferele cerebrale. După administrarea de
contrast, m ajoritatea leziun il o r se acc entu ează, căpătâ nd un
aspect inelar, nodul ar sau omoge n ş i su nt Înconj urate de
ed em. În preze nţa acestor modifi că ri se rec oma nd ă obţi­
ne rea d e anti corpi IgG ser ici anti - T go ndii ş i , în caz de
pozitivare, pacientul n eces i tă tratam ent.
TRATAMENT Infecţiile focale ale SNC
Terapia anticonvulsivantă se iniţiază atunci când
pacientul cu neurocisticercoză prezintă convulsii . Admi-
nistrarea de antihelmintice tuturor pacienţilor este con-
troversată, în prezent recomandarea fiind de a trata în
functie de stadiul leziunii. Cisticercii care apar sub formă
de l~ziuni chistice în parenchimul cerebral, cu sau fără
edem cerebral înconjurător sau în spaţiul subarahno i-
dian la convexitatea emisferelor cerebrale necesită
terapie cisticidă. Antihelminticele au ca rezultat acce -
lerarea distrucţiei paraziţilor, scurtând cursul infecţiei.
Se utilizează albendazol şi praziquantel în tratamentul QJ
o-
,...,
neurocisticercozei. Aproximativ 85% din chisturile din ro
parenchim sunt distruse după o singură cură de alben - V'>
ro
dazol şi 75% după o singură cură de praziquantel. Alben- ro
,....,
dazol se administrează în doză de 15 mg/ kg/zi împăr­ ro
ţit în două doze, pentru opt zile. Doza de praziquantel
;:o
0-
este de SO mg/kg/ zi, 15 zile, deşi există şi alte reg imuri 0J
terapeutice. Ca terapie adjuvantă, se administrează ro
-V>
prednison sau de x ametazonă pentru a reduce răspun­ ro
sul inflamator generat de distrugerea chisturilor. Mulţi 3
experţi, dar nu toţi, recomandă tratamentul leziunilor cu
"'O
ro
contur inelar după injectarea de substanţă de contrast. 3
c::
În cazul leziunilor calcificate, acordul unanim este că nu
se recomandă tratament antihelmintic. Terapia anticon-
vulsivantă poate fi oprită după ce reevaluarea CT indică
rezoluţia leziunii. Terapia ant i epileptică de lungă durată
se recomandă în cazul în care convulsiile persistă după
rezoluţ i a edemului şi resorbţia sau calcificarea chistului
degenerat.
Toxoplasmoza SNC se tratează cu o combinaţie de
sulfadiazine (1 ,5-2 g oral, x 4/ zi) şi pirimetamină (100 mg
încărcare orală, apoi 75- 100 mg,zi PO) şi acid foi inic
358
(10-15 mg/zi, PO). Acidul foi inic se adaugă terapiei pen-
tru prevenirea anemiei megaloblastice. Se continuă
terapia până când dispar toate semnele de activitate a
bolii pe testele neuroimagistice, ceea ce durează de obi-
cei în jur de şase săptămâni; apoi, doza de sulfadiazină
se reduce la 2-4 g/zi şi cea de pirimetamină la 50 mg/
zi. Clindamincină plus pirimetamină este o alternativă
de tratament pentru pacienţii care nu tolerează sulfadi-
azina, însă combinaţia pirimetamină şi sulfadiazină este
mai eficientă.
EMPIEMUL SUBDURAL
E mpiemul subdural (ESD) este o co lecţi e de puro i loca-
li za t ă între duram ater ş i ara hn o id ă (fig. 31-5) .
EPIDEMIOLOGIE
E SD este o afecţiun e ra ră , res p o n s abilă de 15-25% din tre
infecţ iile supurati ve foca le d e SN C. Sinuzita este cea mai
frecve ntă a fecţiun e pre di s p o n za nt ă, niai ales cea fro nta l ă, cu
sau fă ră asocierea sinu zitei etm o ida le sa u m axilare. Em pi e-
mul asociat sinu zitei are o pre dil ecţ i e deose bit ă pen tru b ă r­
b aţ ii tin eri , posibil din ca u za di fe re nţ e l o r d e sex privin d
anato mia s inu sa l ă ş i d ezvo ltarea. Se co n s i de ră că ESD poa te
co mpli ca 1- 2% din cazur il e d e s inu zit,ă frontal ă sufi cie nt
de severe pentru a necesita spitali za re. ln c on sec inţă, ESD
afec t ează sexele m asc ulin ş i fe minin În raport de ap rox i-
m ativ 3:1, cu 70% din cazuri a p ă râ nd în d ecadele a do ua
sau a treia d e vi a ţ ă . ESD poa te să apară şi secundar trau-
m atism elor cerebrale sa u neu roc hirurgiei. O altă eti ologie
ro este re preze nt a t ă de infecţ i a sec und a ră a unui hem atom
~.
V'>
subdural, d eş i aceasta este ra ră în a b se n ţa un ei int e r ve n ţ ii
;:o neuro chirurg icale este rară .
3 Un pacient cu ESD se prez intă în mod ob iş nuit cu·
ro
o şi cefalee cu ag ra va re pro g res i vă . Diagnosticul de ES,
~
o..
ro
o Empiem
.o
QJ
:::J
ro
FIGURA 31-5
Empiem subdural.
ETIOLOGIE
Cei m ai frecve n ţi age n ţ i in fecţi oşi responsabili d
asoc i a tă sinuzitei sunt strep tococii ae robi şi anaerob t
loco.ci i, ent_ero bacte ri aceel.e .şi bacterii~e anaerobe.~;
c?Cll ş1 bac1l11 gra m - negati vi ,reprezmta pnncipalelt b
rn responsabile de emp1 e m 111 caz d e neu roc hiru r,
traumatism cranian . C ulturil e sunt negative la ap rgi
tiv o treime dintre pacie n ţi, posibil şi din cauza di fi~x.
c reşte rii culturilo r anaerobe. "
FIZIOPATOLOGIE
ESD as o ci a tă sinu zitei apare fi e prin diseminarea r
gra dă a infe c ţi ei de la__ ni velul unei trombofl ebite scpr
ve nelor care dren eaza s111usunl e, fi e pnn contigu itJt
la ni velul unui fo car osteomi elitic al peretelui posrcri
sinusurilor fro n tale sa u al celorlalte sinusu ri. ESD po,"
a pară ş i dup ă intro du ce rea direc tă a bacteriilor la nr
s p aţ iului subdural dup ă o int e rve nţi e neu roc hiru rg:
Evoluţia ernp1 e rn.ulu1 p oa te fi extrem de rap idă , într
s p a ţiul subdural este un co mpartiment de dimensiuni r
ca re nu pre z int ă b ari ere m eca ni ce ca pabile să î111p 1,
diseminarea infec ţi e i. La pac i e n ţ ii cu E SD asociat sinu 1
s upuraţi a Începe tipi c în zo nele superioa re şi anterioar
un ei emisfere cerebrale ş i se extinde posteri or. ESD
frecve nt a s o c i a t ă unei alte in fe cţii intracraniene, prt
e mpie mul epidural (40%), trombo flebita cort i c al ă '
abcesul intrac ranian sa u ce rebrita (> 25%). lnfarcrn
ce re bra lă ve n oasă produ ce necro za cortexului subiacm
s ub s t a nţ e i albe sub corti cal e, cu d eficite neu rologice li:
ş i convulsii (vezi În co ntinu are).
MANIFESTĂRI CLINICE
trebui suspicionat Înto td ea un a la un paci ent cunoscu
s inu zită şi care prezintă simptome sau sem ne neurolc.
no i. Pac i e nţii cu s inu z it ă au frecvent simptome legate
aceas tă infe cţi e . Pe m ăs ura prog resiei infe cţi e i , apar Ir
vent deficite neurologice fo cale, convulsii , ri giditate nt.
si semne de PIC c resc ută. Cefaleea este cea mai frem
; cu ză la momentul intern ă rii ; initial este localizată de î
tea infecţiei subdurale, în să în e~oluţi e se agravează
ge ne rali zea ză. H emip areza co ntra la te rală sau hemi pl -
este cel mai frecvent d efi cit neurologi c fo cal ş i poac
a p a ră secundar efec telo r direc te ale EDS asup ra conex
sau ca o conseciintă a in fa rcti ză rii ve noase. Crizele în ct
nişte cri ze motorii foca le, care ap o i d evin ge neralizate.(
zele pot fi cauza te d e ir itaţi a direc tă a cortexului sub1.11
d e ed em sau ca rezultat al infarctizării ven elor corn•
(vezi mai sus) . În caz d e ESD n e trată , efectul de i1 1·1
c reşte re a PIC condu c la deteriorarea progresivă a st3n1
c onş ti e nţă, ducând în cele din urm ă la comă.
DIAGNOSTIC
RMN (fig. 31-6) este sup erior CT în identitÎl
ESD si a oricărei alte infec tii intra craniene asociate.Adi
nistra~ea de gadoliniu îmbL; n ătăţeşte foarte m ult acur.II<

,.URA 31-6
·em subd ural. Se remarcă accentuarea pronunţată a
~ mater şi a leptomeningelor
1
(A , 8 , săgeţi drepte) de la
ul emisferei mediale stângi. Puroiul apare ca hiposemnal
10 cic ulu i prin accentuarea conturului empiemului ş i
nurcrca diferenţierii clare a acestuia d e restul paren chi-
111 cerebral. RMN cran ian este foarte util şi în diagnos-
1 111 uzitei, al altor infecţii foca le ale SNC, al infarctizării
uc.tk venoase, al edem ului cerebral şi al cerebritei. CT
C<' ,3 evidenţieze leziun i hipodense cu formă semilu-
,kaiupra uneia sau a ambelor emisfere cerebra le sau la
tiui fi1 urii interemisferice. Frecve nt se re marcă un efect
13,3 (c u devierea liniei m edi ane, compresie ventricu lară
t<rgerca şanţuri lor intergirale) disproporţionat de ni.are
1H11p.iraţie cu masa ESD.
h.1111 i11 area LCR ar trebui ev itată la pacienţi cu E SD
111rută sau suspicionată, deoarece nu oferă informaţii
Jimc11tare şi creşte riscu l de herni ere cerebrală.
DIAGNOSTIC DIF ERENŢIAL
D1Jgnosticul diferenţial al simptomelor de cefalee, febră,
unnelor neurologice de focar şi al convulsiilor cu pro-
1r rap i dă către deter iora rea s tării de constientă se face
lw111atoamele subd urale, meningita bacteri~nă , ~ncefalita
lă, abcesele cerebrale, tromboza sinusului sagital supe-
r 11 encefalomielita acută diseminată. Prezenţa rigidităţii
1lc este neobisnuită în cazul ab ceselor cerebrale sa u al
p1e111 ulu i epid~1ral şi trebuie să condu că la susp iciun e
~)I) atunci când se asociază cu semne neurologice de
Jr ş 1 febră semnifica tive. Pacienţii cu meningită bacte-
.i prezintă şi ei rigiditate cerv icală, dar nu şi semne de
ir 1evere, precum în cazu l ESD.
ENT Empiemul subdural
. ESD este o urge nţă medicală. Evacuarea neurochiru -
gca lă de urgenţă a empiemului prin craniotomie, cra-
niectomie sau drenare prin trepanaţie reprezintă terapia
de'.1 n1tivă a acestei infecţii. Terapia antimicrobiană empi-
ricaPentru ESD comunitară ar trebui să includă cefalos-
PO~ ne de genera ţia a treia (de exemplu, cefotaxim sau
cel naxonă ), vancom icină şi metronidazol (vezi tabe-
u 31-1 pentru doze). Pacienţii cu ESD nosocomial pot
359
pe secvenţe le T1 (A , 8), dar marcat hiperintens pe secvenţele
în densitate de protoni (C, săgeata curbată) . (Prin amabilitatea
dr. Joseph Lurito; cu permisiune).
avea infecţii
cu Pseudomonas spp. sau MRSA şi ar trebui
să primească carbapenem (de exemplu , meropenem)
şi vancomicină. Metronidazolul nu este necesar pentru
terapia antianaerobică când este utilizat meropenemul.
Antibioterapia parenterală ar trebui continuată pentru
minimum 3-4 săptămâni după drenarea ESD. Pacienţii
care asociază osteomielită craniană pot să necesite tra-
tament pentru o perioadă mai îndelungată. Diagnosticul
specific al microorganismului etiologic se face prin frotiu
Gram şi culturi din fluidul obţinut din empiem prin tre-
panaţie sau craniotomie, în funcţie de care se va modi-
fica tratamentul empiric iniţial.
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de nivelul d e co n ştie nţă al paci-
entu lui la momentul prezentării la sp ital , de dimensiu-
nea empiemului ş i de viteza cu care terapia este in s tituită.
Sechelel e n eurologice pe termen lung, precum convulsiile
şi h emipareza, apar în până la 50% dintre cazuri.
ABCESELE EPIDURALE CRANIENE
Abcesele epidurale craniene sunt infecţi i supurative
la nivelul spaţ iului virtual dintre crani u ş 1 dura mater
(fig. 31-7) .
rt>
3
-o
ETIOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE rt>
3
Abcesele ep idurale crani ene sunt mai rare ca abcesele c::
cerebral e ş i ca ESD, totalizând < 2% din in fecţii l e su p u-
rative foca le SNC. Un abces cran ian epidural se dezvo ltă
fie secundar unei crani o tomii , fi e unei fracturi craniene
deschise, fie co nsecu tiv răspândirii unei infecţii de la nive-
lul sinusurilor frontale, al urechii medii , al mastoidei sau al
orbitei. Un abces ep idural se poate dezvolta p rin contigui-
tate de la o zonă de osteomielită, după o craniotom ie care
se co mpli că cu infecţia plăgii tegumentare sau a lamboului
osos, sau prin infectarea directă a spaţi ului epidural. Infecţia
sinusului frontal, a urechii medii , a mastoidei sau a orbitei
360 empiemului epidural este de hipodensitate lenticul
Abces epidural
semilunară extraaxială. Pe RMN, ernpiemul epidura'.
ca o colecţie de fluid de formă l en ticulară sau se 11111
cu hipersem.nal În comparaţie cu LCR pe secvelltt
Pe secvenţele T1, colecţia de fluid poate avea izosen;~
hiposemnal în comparaţie cu creierul. După admi ni
de gadoliniu, dura mater prezintă gadofili e liniar5 p
venţele T1. Spre deosebire de empiemul subdural, sui
semnele de efect de masă sau asocierea altor anonna!i·
nivelul parenchim.ului cerebral.

TRATAMENT Abcesul epidural

FIGURA 31-7
Abcesul cranian epidural este o colecţie de puroi s i tuată Este indicat drenajul neuroch irurgical imediat.Tr
între duramater şi stratul intern al craniului. pia a n tibiot i că empirică, în aşteptarea rezu ltatelor fro
lui Gram şi ale cu lturii din materialul pu rulent obţ in~
ope raţie, ar t rebui să includ ă o combinaţi e de o cela
poate să ajungă la nivelul spaţiului epidural prin disemina-
porină de generaţia a treia, vancomic i nă ş i metronid
rea retrogradă a infecţiei de la nivelul un ei tromboflebite
(tabelul 31-1 ). Ceftriaxon sau cefotaxim trebuie înlocu
septice a venelor emisare care dre nează acea zonă sau prin
extensia directă a unei osteomielite. Spre deosebire de spa- cu ceftazidim sau meropenem în cazul p acie nţilor~
ţiul subdural, spaţiul epidural este mai degrabă un spaţiu
rochirurgical i. Metronidazolul nu este necesar pen•
virtual şi nu un compartiment În adevăratul sens al cuvân- acoperirea anaerobilo r la pac i enţ ii care sunt tratati
tului. l n mod normal, dura este strâns aderentă tăbliei cra- meropenem. Când patogenul a fost identificat, tera
niene interne, infecţia, disecând printre aceste două entităţi anti m i crob i ană poate fi modificată . Anti bioticele art
în timp ce se extinde. In consecinţă, abcesele epidurale sunt bu i continuate 3-6 săptămâni după d renaj ul chirurg c;
frecvent mai mici decât ESD. Spre deosebire de abcesele Pac i enţii care asociază osteomie l ită pot s ă ne cesi te~
cerebrale, abcesele epidurale apar rareori prin diseminare tament adiţ i ona l.
hematogenă de la nivelul unui situs primar extracranian .
Bacteriologia se aseamănă cu cea Întâlnită în cazul ESD
(vezi mai sus). În cazul abceselor epidurale asociate unei PROGNOSTIC
sinuzite frontale, infecţiilor urechii medii sau mastoidi- Rata de mortalitate este < 5% În raportările reL
ro tei, agenţii etiologici sunt frecvent streptococi sau anae- recuperarea corn.p l etă fiind regula în cazul celor nm r
V>
V> robi. Stafilococii sau organismele gram-negative reprezintă supravieţuitori.
ro- cauza prin c ipală a abceselor epidurale care complică o cra-
3 niotomie sau o fractură craniană deschisă.
ro
o
~ TROMBOFLEBITA SUPURATIVĂ
a..
ro
o MANIFESTĂRI CLINICE DEFINIŢIE
..o
CJ Pacienţii prezintă febră (60%), cefalee (40%), rigiditatea Tromboflebita supurativă intracraniană este o tron
:::i
ro nucală (35%), convulsii (10%) şi deficite neurologice (5%). septicăa venelor şi a sinusurilor corticale. Aceasta se p
Simptomele pot să apară insidios, Întrucât empiemul creşte produce ca o complicaţi e a meningitei bacteriene, a E
lent în dimensiuni datorită restricţiilor de ordin anatomic, a unui abces epidural, a infecţiei pielii feţ ei, a sinusu·
între dura mater şi tăblia craniană internă. La 40% din- paranazale, a urechii medii sau a mastoidei.
tre pacienţi pot fi întâlnite edemul periorbital ş i tumoa-
rea pufoasă Pott (osteomielita osului fron tal subiacent). La
pacienţii cu proceduri neurochirurgicale recente, infecţia ANATOMIE ŞI FIZIOPATOLOGIE
plăgii este preze ntă m.ereu, însă alte simptome precum alte-
Venele cerebrale si sinusurile venoase nu prezinr.i 1
rarea statutului mintal (45%), febra (35%) şi cefaleea (20%)
astfel, sângele de la ~ivelul acestora poate să curgă în
pot fi discrete. Diagnosticul ar trebui luat În considerare
di recţie. Sinusul sagital superior este cel mai m~re
atunci când febra şi cefaleea sunt precedate de traumatisme
cerebrale recente sau apar În caz de sinuzită frontală, mas-
tre sinusurile venoase (fig. 31-8) . El primeşte san~c IU
la venele cerebrale frontale, parietale şi occipitale "
toidită sau otită medie.
rioare şi de la venele diploice, care comunică cu\"(
meningeale. Meningita bacteriană este o afeqiune:
di spozantă frecventă a trombozei septice de sinus 5 '~
DIAGNOSTIC
superior. Venele diploice, care drenează în sinusul 1~:.
RMN cranian cu gadoliniu este procedura de elecţie superior, oferă o cale de acces pentru diseminarea 1nk·
pentru evidenţierea abceselor craniene epidurale. Sensibi- de la meninge, mai ales în cazul în care este prezent ex't.
litatea CT este limitată de prezenţa artefactelor de sem- purulent în apropierea trombozei de sinus sagital supr
nal produse de tăblia craniană internă . Aspectul CT al Infecţia se poate răspândi spre sinus ul sagital superior
 Sinusul sagital
superior
Vena
oftalmică
s uperioară
&='-;-~\!'- Vena
5 nusul ofta lmi că
sigmoid inferioa ră
Vena
Sinusul cavernos
jugulară
internă
flGURA 31·8 .
Anatomia sinusurilor venoase cerebrale.
11 ['ii) sa u de la un abces epidural. Desh idratarea pro-
Jtj de văr să turi, stă ril e de hipercoagul abilitate, anoma-
1111unologice, inclusiv pre z enţa anticorpilor c irc ulanţi
110 ,folipidici, co ntribuie la apariţia trombo zei sinusu-
r r~noase cerebrale. Tromboza se poate extind e de la
111 us la ce l ălalt ş i la autopsie se pot depista frecvent
1h1cu vârste histologice diferite în m ai multe sinusuri.
111hoza sinusu lui sagital superior se aso cia ză fre cvent cu
nhoza ven elor corticale sup erioare sau cu h emoragii
11chi111atoase de mi ci dimensiuni.
111t11ul sagital su perio r drenează la nive lul sinu surilor
·rne (fi g. 31-8). În sinu suri le tran sve rse dren ează ş i
k mici de la nivelul urechii medii şi al mastoidei. Sinu-
tr.mwers devin e sinusul sigmoid înain te de a drena în
J _1ugu l ară inter nă. Tromboza se ptică de sinus transvers
1~mo i d poate complica o otită medie acută sa u croni că
>mastoidită. infecţia se răsp â ndeşt e de la nivelul celu-
r mastoidiene spre sinusul transvers prin intermediu l
lor emisare sa u prin invazie directă. Sinu suril e caver-
' se află inferior de sinusul sagita l sup er ior la nive-
~1zci craniului. E le drenează sângele din venele faciale
intermediul venelo r oftalmice superioare ş i inferioa re,
rea reprezentând calea de acces a bacte riilor de la ni vel
: 'pre sinusurile cavernoase. B ac teriil e din sinusurile
>tde şi etmoide se pot răspândi spre si nu surile caver-
. pe calea venelor emisa re mici. Sinusuri le sfenoide si
_i1dc reprezintă cel mai frec ve nt situs d e infecţi e pri'-
care conduce la tromboză septică a sinusului cavernos.
7ri111boza septică a sinusului sagital superior se prezintă cu
ee, febră, greaţă şi vărsături, conv ulsii fo cale sau gene-
re. Poate să ap ară evolu ţia rapidă spre stupar şi comă.
ton1a membrelor inferioare cu sem.n B abinski prezent
ral sau hemipareză sunt, de asemenea, fre cvente. Când
tromboza sinu sului sagital superior apare drept co mpli caţie 361
a m enin g itei bacteriene, pot să apară ri g iditatea nuca lă sau
semn e Kerning ş i Brudzinski pozitive.
Nervul oculomotor, trohlear, abd u cens ş i ram.uril e oftal-
mice si m ax ilare ale nerv ului trigemen cât si artera caro tidă
inter~ă trec prin sinu sul cavernos. Si;11pt;mele trombozei
septice de sinus cavernos sunt fe bră , cefalee, durere frontală şi
retroorbita l ă şi dipl opie. Semnele clas ice sunt: ptoză, prop-
toză , chemo zis ş i dismotilitate extraoc ul ară din ca uza defi-
citului n er vilor Ill , lV ş i VI; se pot detecta ş i hip erestezie
în teritoriul ramur il or oftalmice şi maxilare ale n ervului
cranian V ş i o scăde re a reflexului corn eea n. Se pot observa
ve n e retini ene dilata te ş i to rtuo ase şi pap ilcdcm.
Cefaleea ş i otalg ia sunt cele m ai frecve n te simpto m e ale
trornbozei de sinus transvers. Tromboza de sinus transvers se
poate prezenta cu otită medie, pareze d e nerv VI, durere
fac ial ă ş i re troorbita l ă (sindrom Cradeningo). Tromboza sinu-
surilor sigmoide ş i a venei jugulare intern e pot să se mani-
fest e cu durere ce rvi c ală.
DIAGNOSTIC
Diagnosti cul trombo zei venoase septice este sugerat de
absenţa flu xului la nivelul sinusului venos pe R.MN şi co n-
firmat prin venografie prin rezona nţă magnetică, angiogra-
fie CT şi timpu l venos al angiografi ei cerebrale. D iagn osti-
cul de trombofl e bită a venelor intracerebrale şi m eningeale
este suge rat d e preze nţa h emoragiei intrace rebral e, dar
n eces it ă ang iografie cerebra lă pentru di agnosticul definitiv.
TRATAMENT Tromboflebita supurativă
Tromboza septică a sinusurilor venoase se tratează cu
antibioterapie, hidratare şi înlăturarea ţesutului infectat
şi a trombusului, în caz de tromboză a sinusului lateral
sau cavernos. Alegerea tratamentului antibiotic se face
în funcţie de bacteria responsabilă pentru afecţiunile
predispozante sau asociate. Nu ex i stă o durată fixă a tra- Cl.>
c:r
,...,
tamentului; antibioticele ar trebui continuate şase săp­
ro
tămâni sau până există dovezi radiologice de rezoluţie V>
ro
a trombozei. Se recomandă tratament anticoagulant cu ro
,...,
heparină IV cu doză ajustată în tromboza aseptică de ro
;:o
sinus venos, în tromboza septică de sinus venos care c:r
complică meningită bacteriană la pacienţii care prezintă QJ
deteriorare neurologică în ciuda terapiei antimicrobi- ro
ene şi a fluidelor administrate IV. Prezenţa hemoragiilor
ro
intracerebrale de mici dimensiuni din cauza trombofle- 3
"O
bitei septic~ nu reprezintă contraindicaţii absolute pen- ro
tru terapia cu heparină . S-au raportat cazuri de trata- 3
c:
ment eficient al trombozei aseptice de sinus venos cu
trombectomie chirurgicală, administrarea de urokinază
pe cateter sau cu o combinaţie de heparină IV şi activa-
tor recombinant al plasminogenului tisular(rtPA) injec-
tat intratrombotic, dar nu există suficiente date pentru
a recomanda aceste terapii în tromboza septică de sinus
venos.
348.r'
~

CAPITOLUL li
MENINGITA CRONICĂ SI
•
RECURENTĂ

Walter J. Koroshetz • Morton N. Swartz

Infl amaţia cron i că a meningelor (pia mater, arahnoida şi
dura mater) poate să producă deficite neurologice profunde
şi poate fi chiar fatală dacă nu este tratată în mod eficient.
Cel mai frecvent, acest diagnostic se stab il eşte în contex-
tul unui sindrom neurologic caracteristic care persistă mai
mult de patru săptămân i ş i se asociază cu un răspu n s infla-
mator persistent la nivelul lichidului cefalorahidian (LCR)
(> 5 leu cocite/µL). Cauzele sunt va riate, iar tratamentul
adecvat depinde de ide ntifi carea etiologiei. Există cin ci
categorii principale de afecţiuni responsabile de meningita
cronică: (1) infecţia meningeală, (2) malignitatea, (3) afec-
ţiunile inflamatoare neinfecţi oase, (4) meningita chimică,
(5) infecţiile parameningeale.
sau la nivelul spatelui. Obstrucţia fluxului LCR la 1111
foraminelor sau a vilozităţilor arahnoidiene poate să r
ducă hidrocefalie, cu simptome de presiune intracran
crescu tă (PIC), precum cefalee, vărsături, apatie, somnolt
tulburări de mers, edem papilar, pierderea vederii , inc
citatea de a privi pe direcţie superioară sau pareza nm
cranian VI. Tulburări l e cogn itive şi de comportament
rute în cadrul unei n1eningite cronice sunt produse 1
leziunile vascu lare, care pot fi şi ele cauză de convulsii,
sau mielopatie. Depozitele inOamatoare depuse via cirrn
TABELUL 32-1
SIMPTOME ŞI SEMNE DE MENINGITĂ CRONICĂ

SIMPTOM SEMN
FIZIOPATOLOGIE CLINICĂ
Cefalee cronică +/- Edem papilar
Manifestările neurologice de meningită cron i că (tabelul
32-1) sunt determinate de localizarea anatomică a inflama- Cervicalgie sau lom- Semn Brudzinski sau Kernig de
balgie iritaţie meningeală
ţiei şi de consecinţele acesteia. Semnele cardinale constau în
cefalee persistentă cu sau fără rigiditate nucală, hidrocefalie, Tulburări de perso- Alterarea statusului mintal - sorr·
neuropatii craniene, radiculopatii ş i modificări cognitive sau nalitate nolenţă, deficit de atenţie, dez·
de personalitate.Aceste semne pot să apară izolate sau împre- orientare, pierderi de memone.
ună. Când apar împreună, Înseamnă că procesul inflamator reapariţia reflexelor primitive ca
s-a extins pe calea LCR. În unele cazuri, prezenţa unei afec- urmare a afectării lobului fronta
ţiuni sistemice subiacente sugerează o anumită etiologi e. (reflexe de apucare, supt, refle1
Diagnosticul de meningită croni că se s tab il eşte pe baza exa- orbicularului buzei), perseverenta
n1enului LCR, care ar trebui obţinut de către medic în urma Hipotonie facială Pareză periferică de NC VI I
interpretării corecte a semnelor clinice. LCR este produs de
Diplopie Pareză de NC III, IV, VI
plexul coroid al ventriculelor cerebrale şi este eliberat prin
mici foramene către spaţiul subarahnoidian care Înconjoară Amauroză Edem papilar, atrofie optică
creierul şi măduva spinări i, circ ulă în jurul bazei creierului şi Hipoacuzie Pareză de NC VIII
la nivelul emisferelor cerebrale; este resorbit de vilii arahnoi- Slăbiciunea mem- Mielopatie sau radiculopatie
dieni care se proiectează la nivelul sinusului sagital superior. brului superior sau
Fluxul LCR oferă o cale de diseminare rapidă a infecţiei a membrului inferior
sau a unor procese infiltrative spre creier, măduvă şi rădăci­
Slăbiciune la nivelul Mielopatie sau radicu lopatie
nile nervilor cranieni şi spinali. Extensia de la nivelul spaţiu­
membrului superior
lui subarahnoidian În parenchimul cerebral se face pe calea
sau inferior
prelungirilor arahnoidei care înconjoară vasele de sânge ce
p ene trează ţesutul cerebral (spaţiul Virchow-Robin). Disfuncţie sfincte- Mielopatie sau radiculopatie
riană Disfuncţie de lob frontal (hidro-
cefalie)
Meningita intracraniană
Neîndemânare Ataxie
Fibrele nociceptive ale meningelor sunt stimulate de pro-
cesul inflamator, ducând la cefalee, durere la nivelul gâtului Abrevieri: NC, nervi cranieni
362
 it adesea proe min e nte În j uru l trun chiu lui ce re-
( R ,ui nervilor cra111·e111· ş 1· de-a 1un g u 1 s upra 1caţe 1. mter
.
ne
1'.1 '1I frontal s1· tempo ra1. Ast tîe 1 d e cazuri., c las11ca
.fi te ca
1 · - su b tîo r ma rnu Itip
' ht ,·or1 bazală, 'adesea se prezmta . 1e 1o r
'"~'''
· 1rii Ja nivelu nerv i o r crarn e m c u pie r e rea ve d eru..
1 ·1 . . . d
uroS) slăbiciune la n ivelul feţei (N C Vil), surditate (N C
( r' Jopie (NC III , IV şi VI ), ano m alii m o torii sa u se n-
Jl~,· ;,11~1 ivelul orofaringelui (N C IX: X şi X H ): mi ros_ de
scăzută (NC I) sa u sens1b1htate fa ciala redusa s1
t'll ' I[ Jte . .
. ie a 111usch1 lor rn ase ten (N CV).
~lllll i ' '
!Ud:icinile motorii ş i senzitive ale n ervilo r cranie ni p o t
· ctJte în zona în ca re traversează s paţiul su barahno idi an
';rrllnd în meninge. A stfel de paci enţi prezintă radiculo -
r11 ni llltiple asociate cu combinaţii d e dure re radic ulară ,
\,krca sensibilităţii , hipotonie şi disfuncţie sfincteria nă .
tl.irn.i ţia meningea l ă poate să se extind ă în jurul măduve i ,
<1nd Ja mielopatie. Afectarea l entă progresivă a mai mul-
nervi cranieni şi/sa u a m ai multor ră dă c i ni de n erv i spi-
1 Ne fo arte sugestivă p entru m eningita c roni că. Studiile
rrotîz iologice (elec tromiog rafi a, evalu area condu cer ii
rio.11e şi a răspunsuri l or evo cate) po t fi utile În d etectarea
tă r i i nervilor cranien i sau spinali .
LJ L11Jii p acienţ i , preze n ţa uno r b oli siste mice poate să
1dcze eti ologia m e ningitei croni ce. O a n a rnn eză deta-
c.i 11 efectu area unui examen clini c atent su nt es enţ i a l e
mtc de a recoma nda anumite inves ti gaţii parac linice,
rucât acestea pot fi invazive (prezentând u n risc asociat)
n1tt1 itoare (atât fi nanciar, cât ş i din punctul de vede re al
rulu i necesar reali ză rii acestora ş i obţin e rii rezultatelo r) .
necesară obţinerea unui isto ri c complet care să includă
·rarii, activitatea sexu a l ă şi expune rea la age nţ i i nfe c ţi oşi.
zdc i nfecţioase se aso c ia ză frecvent cu febră, stare de rău
ml, anorexie şi semne lo calizate sa u sistemice de infecţi e
tara sistemului nervos; este ese nţi al de d epistat infec ţi i l e
n,Jivizii imu no de prima ţi , ma i ales la p aci e nţii cu SIDA ,
Jre meningita c ronic ă p o ate să se prezinte fără cefal ee
lebră. Cauzele inflam ato are n e i nfe cţio a se produc frec-
i ma nifestări sistem ice, rn eningita putând fi prima dintre
ta. Meningita carcinoma toasă poate să a pa ră în prez e nţa
lll absenţa semnelor clinice ale neoplasmului primar.
Meningita cronică
Cefaleea croni că , hidrocefalia, neuropatia nervilor cra-
nieni, radiculopatia şi/sau declinul cognitiv ar trebui să
COnducă la luarea în considerare a unei puncţii lombare
P.entru a evi denţia inflamaţia meningeală . Ocazio-
diagnosticu l poate fi stabilit de examenele imagis-
~CT sau RMN), care detectează hipersemnal la nivel
ingeal, prin concentrarea substantei de contrast în
iteastă arie; aceasta este mereu patol;gică, cu excepţia
centră rii substanţe i de contrast la nivel durai, care
363
poate să apa ră după PL, procedu ri neurochirurgicale sau
scurgere spontană de LCR. Odat ă ce PL a confirmat d ia-
gnosticul de m e ningi tă cronic ă, pasul u r m ă to r este iden-
tifi carea cau zei acesteia (tabelele 32-2 şi 32-3) prin (1 )
analize suplimentare ale LCR, (2) diagnosticul afecţiunilor
subiacente sistemice infecţioase sau infl amatoare nein-
fecţioase sau (3 ) examenul histopatologic al fragmente-
lor de biopsie meningeală.
'
Ex istă două fo rme clinice de meningită cron i că . Pri ma
formă este caracterizată de simptome cronice şi pers is-
tente, în timp ce a doua formă constă în episoade simp-
tomatice discrete, recu rente. în cea de-a doua categorie,
între episoade, toate semnele şi simptomele clinice, cât
şi modificările paraclinice ale LCR sugestive pentru infla-
maţie meningeală dispar complet între ep isoade, fără
tratament. La aceşti pacienţi, etiologiile probabile includ
infecţia cu virusul herpes simplex (HSV) tip 2, meningita
chimică cauzată de pătrunderea în LCR a conţinutului
unor tumori, de exemplu tumori epidermoide, cranio-
faringioame sau colesteatoame, afecţiuni inflamatoare
primare, precum sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, sin-
dromul Beh~et, lupusul eritematos sistemic; hipersensi-
bilitate la o substanţă medicamentoasă administrată în
mod repetat.
Istoricul epidemiologic este deosebit de important
şi în funcţie de acesta se aleg procedu rile de examinare
paraclinică. Elemente relevante sunt istoricul de tuber-
culoză (TBC) sau expunerea la un caz probabil de TBC;
călătorii în zone endemice pentru infecţii fungice (valea
San Joaquin din California şi statele din sud-vest, ende-
mice pentru coccidioidomicoză; statele din vestul mijlo-
ciu, endem ice pentru histoplasmoză ; statele din sud-est, .......
endemice pentru blastomicoză) ; călătorii în regiuni QJ
......
mediteraneene sau ingestia produselor lactate impor- o:::>
tate nepasteurizate (Bruce/la) ; petrecerea unui t imp mai ......
îndelungat în zone împădurite, endemice pentru boala QJ<
--~ .
Lyme; expunerea la boli cu transmitere sexuală (sifilis);
expunerea unui pacient imunocompromis la porumbei ro
......
c::
şi excrementele acestora (Cryptococcus); grădinăritul ro
:::>
(Sporothrix schenkii); ingestia de carne insuficient prepa- .......
QJ <
rată termic sau contactul cu pisici domestice (Toxoplasma
gondii) ; rezidenţa în Thailanda sau Japonia (Gnathostoma
spinigerum), America Latină (Paracoccidioides brasiliensis)
sau Pacificul de Sud (Angiostrongylus cantonensis); rezi-
denţa în medii rurale cu expunerea la ratoni (Baylisasca-
ris procyonis) sau rezidenţa în America Latină, Filipine sau
Asia de Sud-Est, cu meningită eoz i nofilică (Taenia solium).
Semnele focale cerebrale la un pacient cu men i ng i tă
cronică sugerează prezenţa unui abces cerebral sau a
altei infecţiei parameningeale; identificarea unei surse
potenţiale de infecţie (drenaj cronic otic, sinuzită, şuntu r i
cardiace sau pulmona re dreapta-stânga, infecţie pleu-
ropulmonară cronică) susţin acest diagnostic. În unele
cazuri, diagnosticul poate fi stabilit prin recunoaşterea
ş i biopsierea unor leziuni tegumentare neobişnuite (sin-
drom Beh~et, criptococoză , blastom i coză, LES, boală
Lyme, utilizarea de droguri IV, sporot ri coză , tripanoso-
m iază) sau a unor adenopatii (limfom, tuberculoză, sar-
coidoză , infecţie cu HIV, sifilis secunda r, boala Whipple) .
364

Cauze bacteriene comune

Meningită supu- Mononucleare sau Cultură din LCR şi frotiu Gram Istoric compatibil cu meningită acută bacter
rativă parţial mono- şi polimorfonu- tratată incomplet 'ana
tratată cleare
Infecţie parame- Mononucleare sau CT sau RMN cu substanţă de Otită medie, infecţie pleuropulmon ară, şunt ~
ningeală celule mono- şi contrast pentru detectarea diopulmonar dreapta-stânga pentru abceseie
polimorfonucleare infecţiei parenchimatoase, sub- cerebrale; semne neurologice de focar, sen
durale, epidurale sau sinusale litate dureroasă cervicală, la nivelul spatelui
urechii sau al sinusurilor '
Mycobacterium Mononucleare cu Testarea cutanată la tuberculină Istoric de expunere, TBC în antecedente, SIDA
tuberculosis excepţia polimorfo- (IDR la PPD) poate fi negativă , sau imunosupresie, copiii mici , febră, menin-
nuclearelor în cadrul culturi pentru BAAR (din spută, gism, transpiraţii nocturne, TBC miliară pe raa.
infecţiei precoce (frec- urină , aspirat gastric dacă este agrafie sau biopsie hepatică , accident vascu
vent < 500 leucocite/ indicat); detectarea bacilului cerebral secundar arteritei
µL) , hipoglicorahie, tuberculos; identificarea BAAR
hi perprotei norahie pe prelevate din LCR sau peli-
culă proteică ; PCR

Boala Lyme Mononucleare, hiper- Titrul de anticorpi anti-Lyme Istoric de muşcătură de căpuşă sau probabil
(sindromul Ban- proteinorahie din ser, confirmat prin tehnica crescută de expunere din cauza mediului; ente-
nwarth) (Borrelia Western-Biot (titrul poate fi fals mul cronic migrator; artrită, radicul opatii, para-
burgdot1eri) crescut la pacienţii cu sifilis) lizia facială periferică Bell , manifestări de tipU
meningoencefalitei şi sclerozei multiple
Sifilis (secundar Mononucleare, hiper- VDRL din LCR şi din ser (sau Istoric de expunere; indivizii seropozitivi pentru
sau terţiar) proteinorahie RPR); FTA sau MHA-TP; VDRL HIV sunt la risc crescut de infecţi i agresive;
(Treponema pal- seric poate fi negativ în sifilisul „demenţă"; infarct cerebral secundar endarterne
lidum) terţiar

Cauze bacteriene neobişnuite

Actinomyces Polimorfonucleare Cultură anaerobă Abces parameningeal sau infecţie de tract sin
ro (orală , dentară); pneumonită
V>
v;· Nocardia Polimorfonucleare, oca- Slab acid-alcoolo rezistent , Poate fi prezent un abces cerebral asociat
ro- zional mononucleare, izolarea pe culturi poate dura
3 frecvent hipoglicorahie săptămâni
ro
o Bruce/la Mononucleare (rar Detectarea de anticorpi din LCR Consum de produse lactate nepasteurizate, expi-
CI... polimorfonucleare), şi din ser nere la capre, oi , vaci; febră, artralgii, mialgii,
ro
o hiperproteinorahie, osteomielită vertebrală

<O frecvent hipoglicorahie

OJ
::i
ro Boala Whipple Mononucleare Biopsia intestinului subţire sau a Diaree, pierdere în greutate, artralgii , febră;
(Tropheryma ganglionilor limfatici; PCR din demenţă, ataxie, pareză , oftalmoplegie, miocl
whipplet) LCR pentru T. whipplei; biopsii oculomasticatorii
meningeale şi cerebrale (cu
coloraţia PAS şi examinare ME)

Cauze bacteriene rare

Leptospiroza (dacă este netratată, poate să dureze uneori 3-4 săptămâni)

Cauze fungice
Cryptococcus Mononucleare; cu Coloraţie cu tuş de India şi frotiu SIDA sau imunodepresie de altă cauză; expunere
neoformans număr normal de ele- umed pentru LCR ~nmugu­ la excremente de porumbei; afectarea pielii sa
mente la unii pacienţi rire); culturi din sânge şi urină; altor organe consecutiv infecţiei diseminate
cu SIDA detectarea antigenului în LCR
Coccidioides Mononucleare (uneori Detectarea anticorpilor în LCR Istoric de expunere - sud-vestul SUA; virulenţă
immitis 10-20% eozinofile); şi ser crescută la persoanele de culoare
frecvent hipoglicorahie
Candida spp. Polimorfonucleare sau Coloraţii pentru fungi şi culturi Abuz de droguri IV; postchirurgical ; terapie 1vde
mononucleare LCR lungă durată; candidoză diseminată

(continua
 365

Coloraţiipentru fungi şi cultură Istoric de expunere - Ohio şi zona centrală a văii

cu volume mari LCR; detecta- râului Mississippi; SIDA; leziuni mucoase
rea antigenelor din LCR, ser,
urină; anticorpi din ser, LCR

Mononucleare Coloraţii pentru fungi şi cultură Vestul mijlociu şi de sud-est din SUA; de obicei ,
LCR; biopsie şi cultură fungică infecţie sistemică ; abcese, drenaj sinusal, ulcere
a pielii, leziuni pulmonare;
detectarea anticorpilor serici
Mononucleare sau Cultură din LCR Sinuzită , granulocitopenie sau imunosupresie
polimorfonucleare
Mononucleare Detectarea anticorpilor în LCR şi Inoculare consecutivă unui traumatism; utilizare
ser, cultură LCR de droguri IV; leziune tegumentară ulcerată

ypha (numită în trec ut Cladosporium) trichoides şi alţi fungi cu perete închis la culoare (dematiaceous) precum Curvu/aria, Dre-
ra; Mucar şi, după aspirare de apă, Pseudallescheria boydii
cauze protozoice
oxoplasma Mononucleare Biopsie sau răspuns la terapia De obicei , cu abcese intracerebrale; frecvent la
,,OOii empirică în contextul clinic indivizii HIV seropozitivi ;
potrivit (inclusiv prezenţa anti-
corpilor serici)
.Itypanosomiasis Mononucleare, hiper- Nivel ridicat de lgM în LCR; Endemic în Africa; şancru, limfadenopatii ; tulburări
rypanosoma proteinorahie identificarea tripanozomelor în de somn accentuate
gwnbiense, T. LCR şi pe frotiul din sânge
tflodesiense)
Cauze protozoice rare
kanthamoeba spp. produce encefalită granulomatoasă amoebiană şi meningoencefalită la indivizii imunocompromişi sau debilitaţi ;
Balamuthia mandrillaris produce meningoencefalită cronică la imunocompetenţi
Cauze helmintice
Clsticercoza Mononucleare, posibilă Test de hemaglutinare indirectă Frecvent cu multiple chisturi la nivelul meningelor
ecţia cu chis- eozinofilie, posibilă din LCR; reacţia immunoblot- de la baza craniului şi hidrocefalie; chisturi cere-
bi de Taenia hipoglicorahie ting şi ELISA din ser brale, calcificări musculare
tolium) ro
,....,
Gnathostoma Eozinofile, mononu- Eozinofilie periferică Istoric de consum de peşte crud; frecvent în Thai- c::
spinigerum cleare landa şi Japonia; hemoragii subarahnoidiene;
ro
,....,.
:::;)

radiculopatii dureroase C>.><

Ntgiostrongylus Eozinofile, mononu- Detectarea viermilor la nivelul Istoric de consum de crustacee crude; frecvent în
Clllltonensis cleare LCR regiunile tropicale din zona Pacificului; frecvent
benign
Bay/isascaris Eozinofile, mononu- Infecţie dupăingestia accidentală de ouă ale
procyonis (asca- cleare B. procyoni din excrementele ratonilor; meningo-
rid al ratonului) encefalită fatală

Cauze helmintice rare

nchinel/a spiralis (trichineloză); Fascia/a hepatica (viermele de gălbează); chisturi de Echinococcus; Schistosoma spp. Primul poate
lă producă pleiocitoză limfocitară, în timp ce ultimele două pot produce răspuns inflamator eozinofilie în LCR, în asociere cu chisturi
,J!ebrale (Echinococcus) sau leziuni granulomatoase la nivelul creierului sau al măduvei spinării.
rusul urlian Mononucleare Anticorpi serici Fără vaccinare sau istoric de boală ; poate pro-
duce meningoencefalită; poate persista 3-4
săptămâni
Yiiisul coriome- Mononucleare Anticorpi serici Contact cu rozătoare sau excrementele acestora;
l'llngitei limfo- poate persista 3-4 săptămâni
Citare

(continuare)
366

Cauze vira le (continuare)

Echovirus Mononucleare, pos i b i lă Izolarea virusului din LCR Hipogamaglobulinemie co ngen ital ă, istoric d
hipoglicorahie mening ită recurentă e
HIV (sindrom Mononucleare Antigenul p24 din ser şi LCR, Factori de risc pentru HIV; rash, feb ră, lirntoad&.
retro vi ral acut) viremie HIV înaltă nopatii; limfopenie periferi că ; sindromul Poat
persista suficient pentru a fi considerat „rn e
gită c ron ică " sau meningita cron i că poate Să
ap ară în stadiile tardive (SIDA)

Virusul herpes Mononucleare PCR pentru HSV, CMV ADN ; Mening ită rec u re ntă ca uzată
de HSV-2 (rareor
simplex (HSV) anticorpii anti-HSV, anti -EBV HSV-1) asociat frecvent cu recure n ţe genitale
din LCR EBV se aso c iază cu mieloradiculopatii; CMV
poliradiculopatii

Abrevieri: BAAR , bacili ac id o-a l coo l o-rez i sten ţi ; CMV, citomegalovi ru s; LCR, lichid cefalorahidian; CT, tomografi e com puterizată; EBV
Epstein-Barr; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay ; FTA, fluorescent treponema/ antibody absorbtion test ; HSV, virusul herpes sim
ME, microscopie electroni că; MHA-TP, test de microhemaglutinare - T. pallidum ; RMN , rezon anţă m ag n eti că nucl eară; PAS, reacţia acid
Schiff; PCR, reacţia de polimerizare în l a nţ ; RPR , rapid plasma reagin test ; TBC, tuberc ul oză; VDRL, testul Venereal Disease Research Labora

Un examen oftalmologic atent poate să deceleze uveită
[sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidoză sau lim-
fom al sistemului nervos central (SNC)], keratoconjunc-
tivita sicca (sindrom Sjogren) sau iridociclită (sindrom
Beh<;:et) şi trebuie, de asemenea, să evalueze acuitatea
vizuală, care poate fi scăzută secundar edemului papilar.
Leziunile aftoase orale, ulcerele genitale sau hipopio-
nul sugerează sindromul Beh<;:et. Hepatosplenomegalia
poate să sugereze limfom, sarcoidoză, tuberculoză sau
ro bruceloză. Leziunile herpetice la nivelul regiunii genitale
VI
v;· sau al coapselor sugerează infecţia cu HSV-2. Carcino-
ro
3
matoza meningeală poate fi sugerată de prezenţa unui
ro nodul mamar, a unei leziune tegumentare pigmentare cu
o probele de LCR trebuie trimise pentru culturi bacteriane.
...., caractere modificate, a durerii osoase în punct fix sau a
c...
ro unei mase abdominale.
o
IMAGISTICA Odată ce simtomatologia a fost înca-
'°
QJ
:::i
ro
drată în sindromul clinic de meningită cronică, următorul
pas este analiza adecvată a LCR. Dacă se suspicionează
prezenţa PIC crescută, se recomandă neuroimagistică
înainte de PL. Dacă PIC este crescută din cauza prezen-
ţei unei leziuni cu efect de masă, a edemulu i cerebral
sau a unui blocaj al scurgerii LCR (hidrocefalie obstruc-
tivă). PL prezintă risc de herniere cerebrală. Hidrocefalia
obstructivă impune de cele mai multe ori drenajul ven-
tricular direct al LCR. La pacienţii fără obstrucţii ale fluxu-
lui LCR, creşte rea PIC poate apărea din cauza deficitului
de resorbţ i e a LCR la nivelul vilozităţilor arahnoidiene; la
astfel de pacienţi, PL se poate practica în siguranţă, dar
drenajul continuu sau repetitiv al LCR poate fi necesar
pentru a preveni deteriorarea bruscă a stării clinice sau
chiar moartea secundară PIC. La unii pacienţi, mai ales la
cei cu meningită criptococică, creşteri cu efect letal ale
PIC pot să apară chiar în absenţa dilataţiei ventriculare
semnificative.
Studiile RMN şi CT cu contrast ale creierului şi mădu­
vei spinării pot să arate hipersemnal la nivelul meninge-
lui, infecţii parameningeale (inclusiv abcese cerebrale
compresia măduvei spinării (malignitate sau inflamatie
infecţie) sau depozite nodu lare pe suprafaţa meninge!
sau a rădăcinilor nervoase (malignitate sau sarcoidoza
(fig. 32- 1 ). Studiile de imagistică sunt utile ş i în localiza.
rea zonelor de meninge afectate înainte să se preleve
biopsia de la acest nivel.
Angiografia cerebrală poate fi indicată la pacienţ ii c
meningită cronică şi AVC pentru depistarea arteritei cere-
brale (angeită granulomatoasă , arterite inflamatoarede
altă origine sau infecţioasă) .
ANALIZA LCR Presiunea LCR trebuie măsurată, i
fungice şi pe medii speciale pentru tuberculoză , testare
VDRL, numărătoarea elementelor şi formul ă leucocitara
frotiu Gram, evaluarea glico- şi a proteinorahiei. Mai tre
buie realizate examen microscopic pe frotiu din prepa
rat proaspăt cu coloraţie cu tuş de India şi cu lturi; cultu
pentru microorganisme cu creştere lentă (anumite bac·
terii, fungi); teste pentru antigene criptococice; detecta·
rea benzilor de imunoglobuline oligoclona le şi examene
citologie. Pot fi indicate ş i alte teste specifice ale LCR
(tabelele 32-2 şi 32-3) sau analize din sângele perife·
ric şi culturi, în funcţie de anamneză, de examenul fizK
şi de rezultatele preliminare ale analizei LCR (de exem
piu, meningită eozinofil i că, cu celule mononucleare sau
polimorfonucleare) . Testele serologice sau identificarea
de secvenţe ADN specifice pentru patogen ul suspectat
în LCR prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) faciliteaza
un diagnostic rapid.
În majoritatea cazurilor de men i ngită cron ică (nu recu·
rentă), în LCR predomină celulele mononucleare. Când
persistă predominanţa neutrofilelor după trei săptămân
de boală, trebuie luate în considerare etiologii precurr
Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Bruce/la, Myco·
bacterium tuberculosis (5-10% doar din cazurile precoce
 367

FACTORI DE RISC ŞI MANIFESTĂRI

CARACTERE LCR TESTE DIAGNOSTICE UTILE
GENTCAUZAL
~
Malignitate
Mononucleare, hiperpro- Examinări citologice repetate
teinorahie, hipoglicorahie ale unor volume mari de LCR;
examen LCR la microscop
cu lumină polarizată ; markeri
clonali ai limfocitelor, depozite
pe meninge sau pe rădăcinile
nervoase, depistate pe mielo-
gramă sau RMN cu substanţă
de contrast; biopsie menin-
geală
eompuşi chimici Mononucleare sau PMN , CT sau RMN cu substanţă de
(pOt produce hipoglicorahie, hiperpro- contrast
meningită recu- teinorahie; xantocromie Angiogramă cerebrală pentru
SISTEMICE
Cancer metastatic al sânului, al plă­
mânului, al stomacului sau al pan-
creasului; melanom, limfom, leuce-
mie; gliomatoză meningeală ; sarcom
meningeal ; disgerminom cerebral;
melanom meningeal sau limfom cu
celule B
Istoric recent de injecţii subarah-
noidiene, istoric de cefalee brusc
instalată, rezecţie recentă a unui

rentă)
din cauza hemoragiei
subarahnoide din săptă-
mâna anterioară acuze-
lor de „meningită"
decelarea anevrismelor
neurinom de acustic sau a unui cra-
niofaringiom, tumoră epidermoidă
medulară sau spinală, uneori, cu
chist dermoid sinsual , apoplexie
pituitară

Inflamaţie primară
Sarcoidoză SNC Mononucleare, hiperpro- Nivel seric şi LCR al enzimei de Paralizie de NC, mai ales VII; dis-
teinorahie, frecvent hipo- conversie a angiotensinei, bio- funcţie hipotalamică , mai ales
glicorahie psierea ţesuturilor extranevra- diabet insipid; radiografie toracică
xiale afectate sau biopsie din anormală; miopatie sau neuropatie
leziunile cerebrale/meningeale periferică
Sindromul Mononucleare Meningoencefalită recurentă cu
Vogt-Koya- uveită, dezlipire de retină, alopecie,
nagi-Harada deschiderea la culoare a genelor
(meni ngită recu- şi a sprâncenelor, disacuzie, cata-
rentă) ractă, glaucom
Angeita granulo- Mononucleare, hiperpro- Angiografie sau biopsie menin- Demenţă subacută, infarcte cere-
matoasă izolată a teinorahie geală brale multiple, zona zoster a nervu-
sistemului nervos lui oftalmic recent apărută
Lupus sistemic eri- Mononucleare sau PMN Anticorpi anti-ADN şi antinu- Encefalopatie, convulsii, AVC, mielo-
tema tos cleari patie transversă, rash, artrită
Sindromul Behi;;et Mononucleare sau PMN, Ulcere aftoase orale sau genitale,
ro
.....,
c::
(meningită recu-
rentă)
hiperproteinorahie iridociclită, hemoragii retiniene, ro
:::J
leziuni la locul puncţiei/biopsiei .......
CU<
cutanate
Meningita limfo- Mononucleare Recuperare în 2-6 luni, diagnostic
citară cronică de excludere
benignă
Meningita Mollaret Celule endoteliale mari şi PCR pentru herpes, RMN/CT Meningită recurentă, excludere
(meningită recu- PMN în primele ore, apoi pentru excluderea tumorilor HSV-2, cazuri rare cauzate de
rentă) mononucleare epidermoide sau a chisturilor HSV-1, cazuri ocazionale asociate
durale cu chisturi durale
Hipersensibilitate PMN, ocazional mononu- Hemoleucogramă (eozinofilie) Expunere la agenţi antiinflamatori
medicamentoasă cleare sau eozinofile nesteroidini, sulfonamide, izonia-
zidă, tolmetin, ciprofloxacin , peni-
cilină, carbamazepină, lamotrigin,
imunoglobuline IV, anticorpi OKT3,
fenazopiridină; se ameliorează
după oprirea agentului cauzal,
recurenţe în caz de expunere
repetată

(continuare)
368

AGENT CAUZAL CARACTERE LCR TESTE DIAGNOSTICE UTILE

Inflamaţie primară (continuare)

Granulomatoză cu Mononucleare Radiografii de torace şi ale Leziuni asociate la nivelul si nusurilor
poliangeită sinusurilor, sumar de urină, al plămânilor, al rinichilor; paraliZii
anticorpi serici ANCA NC, leziuni tegumentare, neuroPa
periferică

Altele: scleroză multiplă,sindrom Sjogren, boală inflamatoare multisistemică cu debut neonatal (NOMID) şi forme mai rare
vasculită (de exemplu, sindromul Cogan).

Abrevieri: ANCA, anticorpi anticitoplasma neutrofilelor; CT, tomografie computerizată; HSV, virus herpes simplex, LCR , lichid cefalorahi
RMN , rezonanţă magnetică nucleară ; NC, nervi cranieni; PCR , reacţie de polimerizare în lanţ ,
PMN , polimorfonucleare.

d i verşi fungi (8/astomyces dermatitidis, Candida albicans,
Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Pseudallescheria
boydii, Cladophialophora bantiana) şi cauze neinfecţioase
(LES, meningită chimică exogenă) . Când predomină eozi-
nofilele sau sunt prezente eozinofile rare în cadrul unui
răspuns celular primar cu predominanţă a monon,uclea-
relor, diagnosticul diferenţial se face cu bolile parazitare
(A. cantonensis, G. spinigerum, 8. procyonis sau Toxocara
canis; cisticercoza; schistosomiaza; boala echinocococică;
infecţia cu T. gondii), infecţiile fungice (6-20% eozinofilie
în context de celularitate predominant limfocitară, mai
ales în caz de meningită), neoplazii (limfom, leucemie,
carcinomatoză metastatică) sau alte procese inflama-
toare (sarcoidoză, sindrom hipereozinofilic).
ro
V>
V>
ro-
3 cultura, hemoleucograma şi formula leucocitară, testele
ro
o....,
a..
ro
o anti-Ro, anti-La şi nivelul enzimei de conversie a angio
~ tensinei serice. Biopsia medulară osoasă sau hepatică pot
Q)
::J
ro
FIGURA 32-1
Limfom primar al sistemului nervos central. Un bărbat în
vârstă de 24 de ani, imunosupresat din cauza limfangiectaziei
intestinale, se prezintă cu neuropatii multiple la nivelul nervi-
lor cranieni. Analiza LCR decelează 100 de limfocite/µL şi o
concentraţie a proteinelor de 2,5 g/L (250 mg/dl); analizele
citologice şi culturile au fost negative. Secvenţele T1 ale RMN
cu contrast au arătat regiuni multiple cu priză de contrast
difuză, care înconjoară trunchiul cerebral (A), măduva spinării
şi coada de cal (8).
Dacă investigaţiile iniţiale nu elucidează diagnostic
este frecvent necesară extinderea investigaţi ilo r. De ase-
menea, PL repetate cu obţinerea unor volume mari de LCA
pot fi necesare pentru diagnosticul anumitor cazuri de
meningită cronică neoplazică sau infecţioasă. De exem-
plu, diagnosticul meningitei limfomatoase sau carcino-
matoase se stabileşte prin examinarea secţiunilor dintr-un
bloc de celule, obţinut prin centrifugarea unui volum ma
de LCR. Diagnosticul meningitei fungice poate să necesn
volume mari de LCR pentru cultura sedimentu lui. Dacă PI.
standard nu este satisfăcătoare, se poate practica o pune
ţie din zona cervicală, pentru a obţine LCR din vecinătatea
meningelor de la baza craniului.
TESTE DE LABORATOR în plus faţă de ana-
liza LCR, este importantă depistarea unor afecţiuni sulJi.
acente. În acest scop se indică adesea testul cutanat la
tuberculină, radiografia toracică, sumarul de urină şi uro-
funcţiei renale şi hepatice, fosfataza alcalină , viteza de
sedimentare a eritrocitelor (VSH), anticorpii antinuclear
să stabilească uneori diagnosticul de tuberculoză miliara
infecţie fungică diseminată, sarcoidoză sau boală maligna
metastatică. Modificările decelate pe radiog rafia sau pe
examenul CT al toracelui pot fi investigate în continuare
prin bronhoscopie sau prin puncţie-biopsie transtoracică.
BIOPSIA MENINGEALĂ Biopsia meningeala
trebuie luată în considerare la pacienţii sever debilitaţi.
care necesită decompresie ventriculară cronică sau a
căror stare clinică progresează rapid. Este necesară cola-
borarea între chirurg, anatomopatolog, microbiolog li
citolog, astfel încât să se obţină o probă bioptică sufic~
ent de mare şi să se stabilească un protocol investigati·
anal adecvat, cu obtinerea de culturi, teste histologice
şi moleculare, studii, de microscopie electronică şi PC~
Capacitatea diagnostică a biopsiei meningeale poate
amplificată prin obţinerea puncţiei dintr-o zo nă care face
priză de contrast pe CT sau RMN. Tehnicile microchirurgi·
cale actuale permit biopsierea majorităţii zonelor menin·
gelor bazale printr-o craniotomie limitată. în tr-o serie
 . raportate de Cheng şi colab. de la Mayo Clinic,
cazuridicat priză de contrast meningeală la 47% dintre
Na in b. . .
. .. care se prezentau pentru 1ops1e meningea a.
1·
..ac1ent11 _ f" . - d
,...- . · ea dintr-o zona care acea priza e contrast a
op~ier nostică în 80% din cazuri, în timp ce biopsierea
fost ia~ care nu concentrează substanţa de contrast a
din z~~ă în doar 9% din cazuri; cele mai frecvente afec-
fost.ud~tectate au fost sarcoidoza (31 %) şi adenocarcino-
~1 etastatic (25%). În cazurile raportate în afara SUA,
fllllbe~uloza este cea mai frecventă cauză identificată în
flllllte rapoarte.
ABORDAR EA CAZURILOR ENIGMA-
TICE Diagnos:icul e~iologic n~ ~oate fi stabilit I~ o tre-
dintre cazuri, m pofida evaluam atente a LCR ş1 a cau-
~r extraneurale potenţiale de boală. Există mai multe
zeicroorganisme care produc meningită cronică a căror
~ştere pe culturi poate să dureze mai multe săptămâni.
n aceste cazuri enigmatice, la care nu se găseşte o etio-
logie, sunt disponibil.e .câteva ?~ţi uni, pu~ctate de exten-
sia şi severitatea deficitelor clinice, dar ş1 de rata de pro-
gresie a bolii. Dacă pacientul este asimptomatic sau are
51111 ptome uşoare care nu progresează, este prudent să se
aştepte finalizarea culturilor. Din păcate, în multe cazuri
apare deteriorarea neurologică progresivă, fiind necesară
iţierea rapidă a unui tratament. Şunturile ventriculo-pe-
rttoneale pot fi instalate pentru tratamentul hidrocefaliei,
insă trebuie să se ţină cont de riscul diseminării intraabdo-
minale a procesului inflamator nediagnosticat.
TRATAMENTUL EMPIRIC Diagnosticul agen-
tului cauzal este esenţial, întrucât există terapii specifice
pentru multe dintre cauzele de meningită cronică, iar în
absenţa tratamentului, apare afectarea SNC, radiculară
a nervilor cranieni. Ocazional, tratamentul empiric se
CAPITOLUL 33
SINDROMUL OBOSELII CRONICE
Gijs Bleijenberg • Jos W.M. van der Meer
DEFINIŢI E
Indromul oboselii cro nice (SOC) este o afecţiune carac-
tzată prin obosea lă (fa tigabilitate) p ers i s te ntă ş i inex-
Jbtlă, care determină disfuncţie severă în viaţa de zi cu
impune atunci când toate încercările de diagnostic eşu­
369
ează. În SUA, acest tratament constă în agenţi antimico-
bacterii, amfotericină împotriva infecţiilor fungice sau
glucocorticoizi pentru etiologiile inflamatoare neinfecţi­
oase. În caz de meningită limfocitară, tratamentul empiric
trebuie să se axeze pe o cauză micobacteriană (tubercu-
loză), cu atât mai mult cu cât se asociază hipoglicorahie
şi pareze de nervi cranieni (VI sau alţii), întrucât conduce
la deces în 4-8 săptămâni dacă este netratată. În seria de
cazuri de la Mayo Clinic, cea mai utilă terapie empirică s-a
dovedit a fi administrarea de glucocorticoizi, faţă de tra-
tamentul tuberculostatic. Meningita carcinomatoasă sau
limfomatoasă poate fi dificil de diagnosticat în prima fază,
însă diagnosticul devine mai evident cu trecerea timpului.
PACIENTUL IMUNOSUPRESAT
Meningita cronică nu reprezintă o co mpli caţ i e atipică a
infecţi e i cu HIV. La debutul infecţi e i apar frecve nt pleio-
citoză în LCR cu semne discrete de iritati e meningeală si,
ocazional, poate să persiste o inflamaţie n~eningeală u şoa;ă.
Toxoplasmoza se pre zintă fre cvent cu abcese intracraniene
ca re pot sa u nu să asocieze m e nin g ită. Alte ca uze impor-
tante de 111 e ningită c ronică În SIDA includ infecţ iil e cu
C ryptococcus, Nocardia, Candida sa u a l ţi fungi , sifili s ş i lirn-
fo111u l (fi g. 32-1) . Toxoplasmoza, criptococoza , nocardioza
şi alte infecţ ii fun gice sunt etiologii i111portante la pacien-
ţii i111uno co mpro111i ş i din ca uze diferite de SIDA, inclusiv
la cei care au status imunocornpromis În ur111a me dicaţiei
V\
i111un osupresoare. Luând în consid erare ri sc ul cresc ut de :::J
c...
meningită cronică ş i atenuarea semnelor clini ce de iritaţie
m e ningea l ă la indivizii imunocompron1i şi , cefa leea persis-
o
3
t e ntă sa u orice 111odificare in expli ca bil ă a statusului mintal
c::
ar trebui să co ndu că la efectuarea unei PL. o
CT
o
"'
ro
zi. Pe l â ngă fatigab ilitate inten să, majoritatea pacienţi lor
cu SOC decl a ră simptome concomitente, precum durere,
di s funcţi e cog nitivă ş i so mn neodihnito r (paraso mnie).
Alte simptome pot include cefalee, durere în gât, dureri la
nivelul ganglionilor limfatici , dureri musculare ş i articulare,
370 febrilitate, probleme cu somnul şi de natură psihiatrică , aler- . :

gii şi crampe abdominale. Criteriile de diagnostic pentru ~ACTORI PREDISPOZANŢI, PRECIPITANŢI Ş1 CARE
SOC au fost dezvoltate de Centrul pentru Control şi Pre- INTREŢIN SINDROMUL OBOSELII CRONICE
venţie a Bolilor din SUA (tabelul 33-1) .

Factori predispozanţi ------..._

EPIDEMIOLOGIE
Traumatism în copilărie (abuz sexual, fizic, emoţi~
SOC se întâlneşte la nivel mondial,,cu prevalenţa În rân- neglijare emoţională şi fizică) '
dul adulţilor variind Între 0,2 şi 0,4%. In Statele Unite, pre- Inactivitate fizică în copilărie
valenţa este mai mare în rândul femeilor, al n1inorităţilor Afecţiune psihiatrică sau psihopatologie premorbide
(afroamericani şi arn.erindieni) şi al indivizilor cu un nivel Hiperactivitate premorbidă
educaţional şi statut ocupaţional mai reduse. Aproximativ J.
75% din toţi pacienţii cu SOC sunt femei. Vârsta medie Factori precipitanţi
de debut este între 29 şi 35 de ani. Este probabil faptul că Evenimente somatice: infecţii (mononucleoza, febr;Q--
mulţi paci e nţi rămân n e diagnosticaţi ş i /sa u nu solicită aju- boala Lyme), intervenţii chirurgicale, sarcină
tor medical. Stres psihosocial, evenimente cu impact
J.
Factori care întreţin sindromul oboselii cronice
ETIOLOGIE
(Ne)recunoaşterea SOC de către medic
Există numeroase ipoteze privind etiologia SOC, dar nu a Autonomie percepută negativ
fost identificată o cauză clară. Diferenţierea între factorii pre- Atribuirea bolii preponderent factorilor fizici
dispozanţi, precipitanţi şi care întreţin SOC ofe ră un cadru Focus puternic pe simptomele corporale
pentru înţelegerea acestei afecţiuni complexe (tabelul 33-2). Teama de oboseală
(Lipsa de) suport social
Pattern de activitate fizică redusă
Factori predispozanţi
Inactivitatea fizică şi traumatismele În copilărie tind să
crească riscul de SOC la vârstă adultă. Disfuncţia neuro-
endocrină poate fi asociată cu traumatismele în copilărie,
Problemele psihiatrice şi hip erac tivitatea fizică la \'JT
reflectând o corelaţie biologică privind vulnerabilitatea. adultă cresc riscul instalării SOC mai târziu În via ţă. Sruc
realizate asupra gemenilor sugerează o predispoziţie fai
!ială pentru SOC, dar nu au fost descoperite gene cauz
implicate în apariţia bolii .
~.
TABELUL 33-1
V'I
;:o CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU SINDROMUL
3 OBOSELII CRONICE Factori precipitanţi
ro
o
...., Caracterizată prin oboseală cronică inexplicabilă per- Stresul fizic sau psihic poate provoca instalarea SC 1
o.. sistentă sau recidivantă Majoritatea pacienţilor re latează exi stenţa unei infecţii
ro
o Fatigabilitate cu durată de minimum şase luni
obicei, de tip sindrom pseudogripal sau mononuclec
infecţioasă) ca factor declanşator al oboselii. Procente re
'°
CJ
:::J
ro
Fatigabilitate cu debut recent sau definit
Fatigabilitatea nu este rezultatul unei boli organice sau a tiv mari de SOC apar după febra Q şi după boala Ly~
unei suprasolicitări Totuş i , nu au fost descoperite diferenţe În ceea ce prin
Fatigabilitatea nu este atenuată de odihnă încărcătura virală pentru virusul Epstein-Barr şi reacti\'1TJ!
Fatigabilitatea duce la o scădere substanţială a activităţilor imunologică la indivizii care au dezvol~at SO C faţa de
anterioare personale, ocupaţionale, sociale şi educaţio­ care nu au prezentat această problemă . In timp ce infecp
nale din antecedente sunt asociate cu SOC, o etiologie microt
Cel puţin patru dintre următoarele simptome au fost pre- ană directă nu este dovedită şi este irnprobabilă . Un srut'
zente concomitent pentru şase luni: afectarea memoriei recent a identificat preze nţa unui retrovirus, virusul leuc
sau a capacităţii de concentrare, dureri în gât, ganglioni miei murine xenotrope (XMRV); totuşi, studii ulterioare
cervicali sau axilari dureroşi, mialgii, artralgii, cefalee nou au confirmat acest rezultat. Pacienţii relatează frecvent ŞI,;
instalată, somn neodihnitor sau stare de rău după efort evenimente somatice precipitante: leziunile grave, interw·
fizic ţiile chirurgicale, sarcina sau naşterea. Evenimente de "1·
Criterii de excludere cu impact semnificativ, precum decesul unei persoane dr -
sau pierderea locului de muncă , implicarea într-o interver:
Afecţiune medicală care explică oboseala
Sindrom depresiv major (cu elemente psihotice) sau tulbu-
militară şi alte situaţii stresante pot să precipite SOC O rr_
rare bipolară
ime din toţi pacienţii nu pot puncta existenţa unm tngge
Schizofrenie, demenţă sau tulburare delirantă
Anorexie sau bulimie nervoasă
Factorii care Întreţin boala
Abuz de alcool sau de droguri
Obezitate severă (IMC > 40) Odată instalată boala, există numerosi factori care F'
opri vindecarea. Medicii pot contribui id cronicizareJ b'
 darea unor proceduri de diagnostic ca re nu
,·con 1-c•111 prin
' sugestia
· persistenta
· - a unor ca uze d e ord.m
r su nt de ob icei utile. Exam enele imagistice CT ş i RMN nu
1l •(l''JI ' SOC d. c d.
'i"!C si prin excluderea 111 s.1.era iagnost1ca: .
'' 1'" · ··irea pacientulu i asupra bol11 si evita rea act1v1-
( (lJl(l'Jl(I. < - • • '1
,k zi cu zi pot mt1~eţm.e :s1mpto.me e. De ase m _e nea,
'r t·· ·J11 ă într-o cauza fizica a bol11, concentrarea 111s1s-
1
J1nn·· ci." senzatiilor corpora 1e s1· o senzat1e · d e 1.ipsa- d e
. 1,up1„ , , . ,
1
1 ~;l Nipra simptomelor pot prel~mgi sau exacerba_ obo-
1 disfiincţwnahta~ea. La rnaJOI ltatea pao,;nplo1.'. lipsa
. irc este cauzata de o percepţie negativa a bolu, mai
· 111
'n • ·kC:Ît de o 1orma c - fi1z1ca
· - necorespunzatoare.-
11
r.i '·1 r:va :1 celor din jur poate consolida comportamentul
1
: ~ Jti:i pacientului asupra bolii. Lipsa sup ortului social
<fllf.
<; ctor cunoscut care mtretme
A • boa 1a.
llJI.llr "1 , cursul obose lii cro nice nu e limin ă diagnosticul de SOC.
flZIOPATOLOGIE
f iziop.Hologia SOC este necla:ă. Studiile neuroimagis-
.ni .ira tat că SOC se asoc1aza cu o red ucere a volu-
1111 111 ateri ei cenuşii, care, la rândul ei, se asocia ză cu o
lrrc ,1 activităţii fizice; aceste sc himb ă ri au fost parţial
r ibile cu ajuto rul terapiei cogniti v-compo rtame ntale
l ( . În plus, stud iil e imagistice prin RM N funcţional
iwcr.H că modelele ano rm ale de activa re se co re l ează cu
ii l;mele autoraportate privind procesarea informaţiilor.
hik neurofi ziologice au indicat o alterare a modelelor
1 m.1re a SNC în timpul contracţi e i musc ulare.
l)orczile privind disfuncţ ia imun o l og i că sunt in co n-
1·ntc. Au fost descrise c reş t er i modeste ale titrurilor
.mncorpi antinucleari, scă d er i ale subcl aselor de imu-
~lobuline, defi cite în proliferarea limfo c itară indusă de
'•"'l'ni si în activita tea celulelor natural kill er, anomalii
r~du~erii de citokine şi modificări ale subcl aselor de
r„nrc. Niciun a dintre aceste descoperiri nu este cara c-
ud majorităţ ii pacienţilor ş i ni ci nu se co re l ează cu
rn.nea SO C. Teoretic, si mptomele de SOC ar rezulta
1r o producţi e exces ivă a unei citokin e, precum inter-
lfl.1 I, care indu ce asteni e ş i alte simptome de sindrom
1dogripal; totu ş i, nu ex is tă date co n v in gătoare În susţi­
J acestei teorii.
h11tă dovezi că pacienţii cu SOC au un uşor hipocorti-
1111, iar nivelul acestuia se asociază cu un răspuns mai slab
1 r.1pia cogn i tiv-corn.portamentală (TCC).
IJ1,crepanţel e în ceea ce priveşte performanţele cogni-
percepute şi reale su nt prezente constant la pacienţii
soc.
DIAGNOSTIC
111 completarea unei ana mneze amăn unţite, este nevoie
un exam en fizic complet pentru a exclude alte afecţi­
,are provoacă obosea lă (de exemplu, tulburări en do-
ne, neopl asme, in s ufi c ienţă cardiacă etc.) . Frecvenţa
hacă a pacientilor cu SOC este adeseo ri usor crescută
ir .valorile no1:111ale. Testele de laborato r ser~esc în pri-
rand pentru excluderea altor diagnostice ; nu există un
· are să po a tă diagnostica SOC. De obicei, sunt sufi-
.~e următoarel e anali ze : he mogram ă co mpl e tă cu for-
' leucocitară, VSH, PCR; creatinin ă seri că, electroliţi ,
1
u. fi er, glu coză se rică , creatinkinază, teste ale funcţiei
r,tice, TSH, anticorpii a ntigliadină, sum ar d e urin ă .
Testel e sero logice pentru infecţii virale sa u bacteriene nu 371
. -
au id e ntificat anomalii specifice. SOC este o co n stelaţ i e
de simptome fără elemente patognomonice ş i rămâne un
diagnostic de excl udere.
Stabilirea unui diagnostic pentru tulburări bipolare,
schizofrenie şi ab uz de substanţe exclude diagnosticul de
SOC; ace l aş i lu cru este valabil şi pentru tulburările d e
comportament alimentar, cu exce pţi a s itu aţi il or în care
acestea au fos t remise cu cel puţin cinc i an i îna inte de
E)reocu- apariţia simptomelor d e SOC. De aseme nea, diagnosticul
de SOC este excl us d acă oboseala cro ni că a apărut ime-
diat după un epi sod d epresiv, Î n să d epresia care survine În
Tulburările psihi atri ce co nco mitente, mai ales anxietatea
ş i tulburările de dispoziţie, sunt observate la 30-60% din
p ac i e nţii cu SOC.
MANAGEMENT INIŢIAL
În cazu ril e cu suspiciune de SO C, clini cianul trebuie să
rec unoa scă impa ctul pe care simptom ele pacientului îl au
asupra funcţionării de zi cu zi. Lipsa d e încredere în rela-
tăril e pacientului sau negarea lor poate să provoace o exa-
cerbare a un o r simptome reale, ceea ce întăreşte scepticis-
mul m edicului , du când la un cerc vicios ş i nefericit al unei
co muni că ri d e fectuoase. Posibilitatea SOC trebuie luat ă
În considerare dacă pacientul înd e plin eşte toate criteriile
(tabelul 33-1) ş i da că au fost excluse alte diagnostice .
Pacientul trebui e rugat să expli ce simptom ele de care
suferă (oboseala şi fenomenele Însoţitoa re), durata lor, pre-
cum ş i consec inţ e l e (diminuarea activităţ ilor zilni ce) . Pen-
tru a evalu a severitatea simptom elor ş i nivelul de afecta re a
v i eţii , pacientul trebuie să d escri e o zi tipică, de la trezire la
o
culcare, ş i să o co mpare cu o zi obi ş nuită anterior in s t a l ării O'
o
simptom elor. Ulterior, sunt căutaţi factorii potenţial preci- V>
ro
pitanţi. Severitatea fatigabilităţii este difi cil de evaluat ca n-
titati v; de obicei, este util un sc urt ch estionar (fig. 33-1) .
Pacientul trebui e să fie informat despre c un oş tin ţe l e dis-
ponibil e în prezent referitoare la factorii ca re precipită ş i
care întreţin boala , la tratamentul eficient, şi trebuie să pri-
me ască sfaturi generale privind managementul bolii. Dacă
TCC nu este disponibilă ca primă opţiune de tratament
pentru SOC (vezi mai departe subcapitolul d espre Trata-
m en t) ş i dacă sunt prezente depresia ş i anx ietatea, aces te
simptom e trebuie tratate. Pentru paci enţii cu cefalee, durere
difu ză ş i febrilitate, pot fi utile antiinflamatoarele nesteroi-
dien e. C hi ar ş i a m e liorăr il e modeste pot duce la o c re ş t e re
a ca lităţi i vieţ ii , dezvoltând nivelul de auto nomie al pacien-
tului şi abilitatea de a aprecia plă ce ril e v i eţ ii.
Studiile clinice controlate au stabilit că aciclovirul, flu-
drocortizonul, galantarn.ina, modafinilul ş i imunoglobuli-
nele administrate IV, printre alţi agenţi cu scop terapeutic,
nu oferă beneficii semnificative în SO C. C irc ulă nenumă­
rate relatări cu valoare anecdoti că privind eficacitatea altor
terapii tradi ţion a le sa u netradiţion a l e. Este importa nt ca
paci e nţii să fi e ghid aţi p entru a evita aceste metode tera-
peutice toxice, scumpe sau nerezonabile. Pacientul trebuie
încurajat să p ăs treze un program de somn regulat, să răm â nă
câ t mai ac ti v posibil ş i să revină treptat la nivelul anterior de
ac tivitate fi zică ş i profesională.
372 Cum v-aţi simţit în ultimele două săptămâni?

Vă rog să evaluaţi toate cele patru afirmaţii şi pentru fiecare dintre ele să bifaţi căsuţa ce reflectă cel mai
bine situaţia dumneavoastră.

I Nu,
1. Mă simt obosit/ă
este
Da,
adevărat
I
: nu este adevărat
I I Nu,
adevărat
2. Obosesc uşor Da,
este adevărat : nu este

3. Mă simt în formă
este
Da,
adevărat
I I. nuNu,este adevărat

4. Fizic mă simt epuizat/ă

este
Da,
adevărat
I I Nu,
: nu este adevărat
Calcularea scorului:
1 2 4
' şi
: este adev~~t I 7 I 6 I 5 I 4 I 3 I 2 I I Nu,
nu este adevărat
3: Inversat

Scorurile însumate > 18 indică fatigabil itate severă

FIGURA 33-1
Chestionarul de evaluare scurtat a fatigabilităţii.

TREATMENT Sindromul oboselii cronice
TCC şi demararea unui program gradat de exerciţii
fizice (PGE) s-au dovedit singurele interventii benefice în
SOC. Unele grupuri de pacienţi se declară î~potriva aces-
ro
V> tor abordări din cauza perspectivei lor că SOC ar fi o tul -
v; ·
;;; burare pur mintală . TCC este o abordare psihoterapeutică
care urmăreşte să schimbe cogniţiile şi comportamentele
3
ro asociate afectiunii. În cazul SOC, TCC urmăreste schim-
o-,
barea factoril~r care ţin de pacient şi care într~ţin boala,
a..
ro explorând diferite tehnici şi componente. Include educa-
o rea pacientului privind modelul etiologic al bolii, setarea
.o
QJ
unor scopuri, păstrarea unor ore fixe pentru trezire şi cul-
=>
ro care, modalităţi prin care poate face faţă şi poate schimba
gândurile legate de oboseală şi de activitate, reducerea
concentrării asupra simptomelor, distribuirea activitătilor
în mod echilibrat de-a lungul unei zile, creşterea grad~tă a
activităţii fizice, planificarea revenirii la serviciu şi reluarea
altor activităţi. Intervenţia , care de obicei constă în 12-14
şedinţe ce au loc pe parcursul a şase luni, ajută pacienţii
cu SOC să câştige controlul asupra simptomelor.
PGE se bazează pe un model de deconditionare si
intoleranţă la exerciţi i şi implică, de obicei, un' progra~
de exerciţii fizice la domiciliu, care continuă pentru 3-S
luni. În cadrul lui, mersul pe jos şi pe bicicletă vor creşte
constant ca dificultate, cu setarea unor ţinte privind frec-
venţa cardiacă . Totuşi, dovezile că decondiţi o narea a·
reprezenta baza simptomelor în SOC lipsesc. Principale
componentă a TCC şi PGE care duce la diminuarea obo·
selii este schimbarea percepţiei pacientului privind obo-
seala şi axarea pe simptome.
În general, TCC este un tratament mai complex ca PGE
ceea ce poate explica de ce studiile asupra efic ie nţeiTCC
demonstrează rezultate mai bune alte acestei abordări ,.
SOC, spre deosebire de studiile privind eficienţa PGE.
Nu toţi pacienţii obţin rezultate în urma TCC sau PGE.
Indicatori ai unui răspuns mai puţin bun la tratament
sunt: existenţa unor comorbidităţi somatice, a unor diza·
bilităţi curente menţionate de pacient şi nivelu l ridicata
durerii. TCC oferită într-un stadiu precoce al bolii reduce
provara SOC pentru pacient, precum şi pentru societate.
ţinând cont de reducerea costurilor asociate în grijirilor
medicale şi dizabilităţii.
PROGNOSTIC
Recuperarea compl eta în urma SOC netratat este r..·
rata medie de vindeca re anu ala este de 5% (variind înrre
şi 3 1%) , iar rata de ameliorare este de 39% (variind într<
şi 63%). Pacienţii cu o afecţiune psihiatrică subiacentă
cei care continua sa-şi atribui e simptomele unei afecţiu1
m edicale nediagnosti cate au rezultate mai slabe.
 - CAPITOLUL 34
COM P LICAŢIILE INFECŢIOASE
Lawrence C. Madoff • Florencia Pereyra
Pidea este o co mponentă esenţi ală a sistemului imuni -
. nespecific, protejând gazda de potenţiali patogen i din
,·,hu i înconjurător. Lezarea acestei bariere protectoare
Juce, aşadar, o scăde re a imuno compete nţe i gazdei care
1 nne predispusă la infecţii. Arsurile termale pot produce
j1,cruqi i masive tegumentare şi afecta rea imunităţii celulare
: umorale, permiţând dezvoltarea unor infecţii de germeni
~orrun i şti sau chiar de bacterii din flora saprofită.
EPIDEMIOLOGIE
In ultima decadă, in c id e nţa arsur il or a scăzut În mod
1mtant în SUA; totuşi, anual se prezintă pentru îngrijiri
:d1cale peste un milion de p ac i enţi cu arsuri. Deşi multe
·uri sunt minore ş i nu necesită intervenţii m edicale sem-
. :•it.1tive, până la 50.000 de pa c i enţi necesită sp italiza re şi
' ' o din aceştia, îngrijiri de terapi e intensivă într-un cen-
'"U specializat pentru îngrijirea arşi l o r, şi până la 20.000
, ·a1ntă arsuri majore acoperind mai mult de 25% din
:prafaţa corporală tota l ă. Majoritatea arşi lor sunt de sex
· 1>culin . Sugarii reprez intă aproxim ativ 10% din cazurile
·portate. Din punct de vedere etio logic, opărirea, incen-
lnle şi lichidele sau gazele inflamabile reprezintă cauzele
: nncipale ale arsuril or, însă există ş i alte surse importan te,
~r cum arsurile electrice, chimice şi cele lega te de fumat.
\r urile predispun la infecţi e prin afectarea funcţiei de
1 neră a pielii, facili tând astfel pătrunderea microorganis-
ndor şi inducerea un ei imunosupresii sistemice. Princi-
~.ilde cauze de morbiditate şi mortalitate în cazul ars urile
~rave sunt reprezentate de in suficienţa multiplă de organ
1
de complicaţiile infecţioase. Nu mai puţin de 10.000
! · pacienti din SUA decedează anual din cauza infectii-
. ir legate 'de arsuri si sase din cele 1O cele mai frecve;1te
11 mpli caţii recent ide1~tificate în ultima decadă de Ameri-
Jn Burn Association su nt infectioase. Aceste 10 cele mai
-~~cvente complicaţii su nt: pneu'm onia (4,6%), septi cemia
-.7%), celulita sa u leziunile traumatice (2,6%), insufici-
·ica resp1ratone (2,5%), mfecpa plăg11 (2,2%), alte mfec-
'. (2,0%), 111sufic 1 enţa renală (1,5%), mfecţia cate terelor
.-!%),sindromul de depresie respiratorie acută (1,2%) si
ntiniile (1,0%) (www.ameriburn.org/2007NBRAAnnualR~­
. rt.pdj),
373
ALE ARSURILOR
FIZIOPATOLOGIE
D istrugerea barierei cutanate facilitează pătrunderea
germenilor comensuali ş i a microorganismelor din spital
la nivelul plăgii. Iniţi a l, plaga este co l onizată cu bacterii
gram-pozitive de la nivelul ţesutului Înconjurător, numă rul
de bacterii crescând rapid sub escara arsurii, aj ungând în
ziu a a patra la circa 8,4 x 103 ufc/g. Natura avasc ulară a
pl ăgi i , precum ş i afecta rea răspun s ului imun local, favor i-
zează coloni za rea ş i proliferarea b ac t er iană. Până În ziua a
şaptea, plaga devine co lonizată cu alţi microbi, precum bac-
terii gram-pozitive, gram-negative, fungi, d er i vaţi din flora
gastrointestinală ş i a că ilor respiratorii superioare. Infecţia
invazivă, locali za tă sau sis temi că, apare atunci câ nd bacte-
riile pătrund la nivelul ţesutului viabil. Experimentele pe
an imale au demonstrat şi că biofilmul bacterian joacă un
ro l important (biofilmul reprezintă comunităţi bacteriene
asocia te suprafeţelor înglobate într-o matrice care permite
microbilor să persiste, conferindu-le rezistenţă împotriva
antibioticelor şi a mecanismelor de apăra re ale gazdei) .
Streptococii ş i stafilo cocii reprezintau principala sursă de
infecţ i e a ars uril or în epo ca preantibiotică, fiind şi în pre-
zent o etiologie imp o rtantă. Odată cu utili za rea pe scară
largă a antibioticelor, Pseudomonas aeruginos a devenit o pro-
bl emă majoră în contextul îngrijirii a rşilor. Bacteriile anae-
robe, deşi mai rare, sunt prezente mai ales în cazul arsurilor
produse de electricitate sau atunci când se utilizează pansa-
rea deschisă a rănilor. Utilizarea pe scară largă a substanţel or
cu acţiune topică şi a substanţelor bactericide eficien te a dus
la scăderea infectării plăgilo r cu agenţi bacterieni şi la creş­
terea infecţiilor fungice la pa cienţ ii arşi (mai ales Candida
albicans, Aspe1;gillus ş i agenţii mucormicozei).Virusul herpes
simplex a fost depistat la nivelul arsurilor, mai ales în cazul
celor aflate la nivelul fetei sau al gâtului, sau În cazul celor
produse prin inhalaţii t~xice. În ultimii 10 ani, în rapoarte
de autopsie la pacienţi cu arsuri termice severe, s- a rapor-
tat o asociere între infecţi ile cu P aeruginosa, Escherichia coli,
Kelbsiella pneumoniae şi Staphylococcus aureus şi mortalita te;
aceas tă asociere a fost independ entă de procentul din supra-
faţa corpo rală tota lă a rsă , procentul de arsuri care afec tează
întreaga grosime a epidermului , injuria de inhalaţie şi de
d i stanţa în timp dintre momentul morţii şi a rs u ră. De ase-
menea, membrii famili ei Acinetobacter calcoaceticus-baumannii
374 reprezintă unii dintre cei mai frecvenţi patogeni în unele
centre de arşi.
Cascada de evenimente care urmează unei arsuri severe
şi care conduce la disfuncţie multiplă de organe şi deces
este împărţită în două etape; prima etapă constă în arsura
în sine, cu hipovolemia ş i hipoxia tisulară consecutive; în
a doua etapă, se produce infecţia invazivă, din cauza pro-
centului mare de tesut devitalizat. Frecventa infectiilor este
direct proporţiond!ă cu extensia şi severita~ea arsu rii. Arsu-
0
nu s-au reepitelizat şi prez intă culturi bacteriene Pozi
(3) celulita lez1un11 arse (extensia 111fecpe1 la nivelu]
tulm subcutanat, fig. 34-1 ), (4) 111fecţ1a mvazivă la
l ez1um . sec undară unei111
. '] or arse ne d e b n"d ate ('111 fiecpa
parţial e sau totale, care se manifestă prin exfolierea .a
sau prin ap_ariţia unei coloraţii violacee, maronii sau ~ 1
c10ase la mvelul escarei, fig. 34-2). Apanţ1a unei col 0
verzi a. pEigii sau a grăsimii subcutanate (fig. 34-3)

ect1me1 gangrenosum (vezi fig. 11-35) la dista ntă f

ril e severe produc imunosupresie sistemică, cu afectarea
răspunsurilor imune înnăscute şi adaptative. Imunosupresia
apare în cadrul procesului infecţios din cauza afec tării atât a
imunităţii celulare, cât şi a celei umorale. De exemplu, scă­
derea număru lui şi a activităţii celul01· T help er circulante,
creşterea numărului şi a activităţii celulelor T supresoare,
scăderea producerii şi e liberării de monocite şi de macro-
fage ş i diminuarea nivelului imunoglobulinelor serice sunt
consecinţe ale arsurilor majore. De asemenea, s-a demon-
strat că funcţiile neutrofil elor şi ale complementului sunt
afectate în arsuri. Creşterea nivelului multor citokine la
arsură sugerează infecţie cu Pseudornonas aeruginos~. a
Consecutiv arsurilor şi sepsisului pot să apară mod1
ale temperaturii corporale, hipotensiune, tahicardie a!
rea stării de conştienţă, neutropenie sau neutrofili~. t
bocitopenie sau insuficienţă renală. Totuşi, având în \'e
modificările homeostatice profunde produse de arsuri
şi a inflamaţiei care este prezentă chiar şi în abs enţa infe
evaluarea acestor modificărilor poate fi dificil ă . De e~
piu, modificarea temperaturii corporale este cauzată de
funcţia termoreglării; tahicardia şi hiperventilaţia în 11 •
modificăril e m etabolice induse de arsurile extensive

pacienţii arşi sprijină ideea confonTl căreia la aceşti paci-
enţi apare un răspuns inflamator sistemic alterat; substan-
ţele produse de agenţii bacterieni joacă un rol important în
inducţia mediatorilor proinflamatori care contribuie la acest
răspuns inflamator sistemic necontrolat. Creşterea perrnea-
bilităţii peretelui intestinal pentru bacterii şi componentele
acestora (de exemplu, endotoxine) contribuie şi ea la dere-
sugerează neapărat prezenţa sepsisului bacterian.
Având în vedere dificultăţile în interpretarea modit
rilor clini ce, cât şi a testelor de laborator, se impune 11
sitatea realizării biopsiilor din arsuri pentru diagnosticu
certitudine al infecţiei. Momentul prelevării acestor brn
poate fi ghidat de modificările clinice de la nivelul pi
Însă În unele centre specializate, arsurile sunt biopsiat

glările imune şi apariţia sepsisului. Astfel, un pacient ars este

intervale regulate de timp. Proba biopsică se exa111i ne
predispus atât la infecţia plăgii, cât şi la infecţii de la distanţă histopatologic pentru semne de invazie bact e rian ă
practică culturi microbiologice cantitative. Prezenta a
faţă de arsură (vezi în continuare). Un alt factor care con-
tribuie la imunosupresia secundară postarsură este sistemul bacterii viabile per gram de ţesut recoltat este foa;·te 1u,
tivă pentru o infecţie invazivă, riscul de septicemie cre1L
endocrin; apar creşterea nivelului vasopresinei, aldostero-
exponenţial. Dacă examenul histopatologic atestă im
nului, cortizolului, glucagonului, hormonului de creştere,
ro ţesutului viabil şi prezenţa microorganismelor la 1111
catecolaminelor şi al altor horn10ni care afectează direct
V'I
vaselor sanguine sau limfatice, acestea reprezintă do
V'I proliferarea limfocitară, secreţia de citokine proinflamatoare,
;;; certe de infecţie. Existenţa unei hemoculturi pozitin
3 activitatea celulelor natural killer şi a celulelorT supresoare.
ro prezintă aceleaşi microorganisme care au fost detectai<
o
~
nivelul ţesutului biopsic reprezintă un indi cator de 1e
~ MANIFESTĂRI CLINICE
Deoarece indicaţiile clinice ale plăgilor infectate sunt
dificil de interpretat, arsurile trebuie m.onitorizate atent
pentru modificări ce pot indica o infecţie. Prezenţa erite-
mului marginal în jurul arsurilor este frecvent, acesta nefi-
ind un indi cator de infectie. Semnele de infectie includ
transformarea unei leziuni' care afecta doar parţi~] epider-
mul într-una care afectează toată grosimea acestuia, modi-
ficări de culoare (de exemplu, schimbarea culorii În maro
închis sau în negru), apariţia unui eritem sau al unui edem
violaceu la nivelul ţesutului normal din vecinătatea arsurii,
descuamarea escarei formate la nivelul arsurii şi degenerarea
plă~ii, cu apariţia unei escare noi.
In prezent, debridarea ţesuturilor devitalizate reprezintă
o metodă de tratament folosită pe scară largă; infecţiile
arsurilor sunt clasificate în funcţie de localizarea debridării:
(l) im.petigo al arsurii (infecţie caracterizată prin pierderea
epiteliului provenit de la o suprafaţa reepitelizată anterior,
cum apar în cazul arsurilor parţiale care sunt lăsat e să se FIGURA 34·1
închidă per secundam, o arsură tratată prin grefare sau la nive- Celulită complicând o arsură a bratului, cu extensie a infec
lul unei zone de unde s-a prelevat o grefă) , (2) infecţia plă­ ţiei la nivelul ţesuturilor adiacente sănătoase . (Prin amabl ::
gii chirurgicale (infecţie purulentă apăruta după debridarea tea dr. Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospit•
plăgii şi la nivelul zonelor de unde s-a prelevat o grefă care Boston; cu permisiune.)

fllGURA 34-2 . - .. . . f t- P FIGURA 34-3
ră severă a extrem1taţ11 superioare, m ecta a cu se-
:=:nonas aeruginosa. Plag_a necesită debridare adiţională.
Se observă coloraţia maroniu 1nch1s spre negru a escarei. (Prm
""8bilita tea dr. Robert L. Sheridan, Massachusetts General
HoSţJital, Boston; cu permisiune.)
13 c arsurilor. Culturil e bacteriene prelevate de la supra-
J m uril or indi că mai degrabă bacteri il e preze nte În
,hui 1pitalicesc şi mai puţin etiologia infecţiei. Această
1m:i n e invazivă poate fi utilă În determinarea florei pre-
c, în zonele debridate sa u acolo un de pielea es te prea
mc pentru a perm ite biopsierea (de exem plu , deasupra
htlor, a ochilor sa u a degetelor).
l'c· Li n gă infectarea plăgi lor arse, imunosupresia ca u zată
ir1urile extinse şi int erve nţiil e tera p e utice pot predis-
. la dive rse alte infec ţii. Cea m ai frecve ntă comp li caţie
noasă la aceşti p ac i e nţi este repreze nta tă de pne umonia
'·0111 i a l ă contractată pe cale respi ratori e; printre fac to-
k risc asociaţi pneumoniei sec und are sunt: injuria de
1l.1ţie , intubarea, ars urile comple te ale peretelui tora cic,
ibi!tza rea ş i sepsis cu o rigine la nivelul plăgii. Pot să a p a ră
11boli septici cu deter minare la nivel pulmonar. Trom-
btta s upurativă poate compli ca cateterizarea vasc ul a ră,
Ne esenţială pe ntru asigurarea suportului nutriţional
,htdian al acestor pac i e nţi. A!te co mplicaţii in fecţioase
murilor grave pot fi e ndocardita infecţioasă, infecţiile
tract uri nar, condrita ba c teriană (mai ales în caz de arsuri
urechilor) sau infecţiile intraabdominale.
Infecţiil e plăgilor arse ..
Obiectivele terapiei pacienţilor arşi sunt constituite de
hiderea şi vindecarea rănii. Excizia chirurgicală precoce
ţesuturilor arse cu debridare extinsă şi grefarea cu piele
sau alte materiale scad semnificativ rata de mortalitate
această patologie. În plus, utilizarea unuia dintre cei
Piltru agenţi antibiotici topici eficienţi - cremă cu sulfadi-
aztnă de argint, cremă cu mafenid acetat, cremă cu nitrat
de argint şi pansamente cu argint nanocristalin - scade
tec- I
·iita- :.onizarea bacteriană şi reduce incidenţa infecţiei plăgi -
r.se recomandă aplicarea de rutină a acestor agenti pe
arsurile parţiale sau complete. Proprietăţile bacteri~ide
375
Arsură infectată cu Pseudomonas aeruginosa, cu lichefie-
rea ţesutului. Se observă coloraţia verzuie pe marginile plăgii,
sugestivă pentru infecţia cu Pseudomonas . (Prin amabilitatea
dr. Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital, Bos-
ton; cu permisiune.)
ale argintului se datorează efectului asupra enzimelor
lanţului respirator de la nivelul peretelui bacterian; pe de
altă parte, interacţiunea argintului cu proteinele struc-
turale determină toxicitate la nivelul keratinocitelor şi
fibroblaştilor, putând întârzia vindecarea rănilor în caz
de utilizare excesivă a acestor compuşi. Toţi aceşti patru
agenţi sunt activi asupra multor bacterii şi asupra unor
fungi, fiind utili înainte de apariţia colonizării bacteriene.
Sulfadiazina de argint este folosită de obicei în primă
fază, dar eficienţa sa este limitată de rezistenţă bacteri-
ană, de penetrarea slabă la nivelul rănilor şi de toxicita-
tea acesteia (risc de leucopenie). Mafenid acetatul oferă
o acoperire mai bună asupra bacteriilor gram-negative.
Crema pătrunde la nivelul escarelor, putând preveni sau
trata infecţiile subiacente; utilizarea acestora fără pansa-
mente permite evaluarea clinică a arsurilor. Principalele
dezavantaje ale mafenid acetatului sunt inhibiţia asupra
anhidrazei carbonice, care poate să conducă la apariţia
acidozei metabolice, şi reacţiile de hipersensibilitate, care
pot să apară la până la 7% din pacienţi. Acesta este utili-
zat mai ales în caz de infecţie cu bacterii gram-negative
sau când tratamentul cu sulfadiazină de argint eşuează .
Acţiunea mafenid acetatului asupra bacteriilor gram-po-
zitive este limitată. Pansamentele cu argint nanocristalin
oferă un spectru antimicrobian mai larg decât oricare
alt preparat topic, fiind activ împotriva 5. aureus metici-
lino-rezistent (MRSA) şi asupra enterococilor rezistenţi
la vancomicină; penetranţa în escare este moderată, iar
toxicitatea exercitată de acestea este limitată. În plus,
aceste pansamente permit eliberarea controlată şi pre-
lungită de argint nanocristalin la nivelul plăgii, limitând
numărul de pansamente care trebuie schimbate şi scă­
zând, astfel, atât riscul infecţiilor nosocomiale, cât şi cos-
turile tratamentului. Mupirocinul este un agent antimi-
crobian topic, administrat pentru eradicarea colonizării
cu MRSA, fiind utilizat în unităţile de îngrijire a arşilor
unde aceste bacterii sunt prevalente. Eficienţa mupiroci-
 nu lui în reducerea colonizării bacteriene la nivelul arsurii
şi în prevenirea infecţiilor sistemice este comparabilă cu
cea a sulfadiazinei de argint.
În ultimii ani, frecvenţa infecţiilor fungice în cazul paci-
enţilor arşi a crescut. Atunci când apar infecţii fungice
superficiale, nistatinul poate fi combinat cu sulfadiazina
de argint sau cu mafenid acetat şi utilizat ca tratament
topic. Un studiu de dimensiuni mici a arătat că pudra de
nistatin (şase milioane de unităţi/g) a fost eficientă în
tratamentul arsurilor superficiale şi profunde produse
de speciile Aspergillus sau Fusarium. Unguentele ce men-
ţin umiditatea tegumentului pot fi utilizate ca adjuvanţi
terapeutici, promovând autoliza celulară rapidă, debrida-
rea şi vindecarea umedă a arsurilor parţiale.
Când este diagnosticată infecţia invazivă a plăgii, tera-
pia topică trebuie substituită cu mafenid acetat. Instilaţia
directă de antibiotic, frecvent piperacilină, în ţesuturile
de sub escară este o terapie adjuvantă utilă în tratamen-
tul chirurgical şi sistemic. Se impune tratamentul sistemic
cu antibiotice active împotriva patogenilor din plagă . În
absenţa identificării microbilor prin culturi, este necesară
o terapie empirică cu spectru larg, acoperind microor-
ganismele cele mai frecvente din unitatea respectivă de
îngrijiri. De obicei, o astfel de acoperire se poate obţine
cu antibiotice împotriva bacteriilor gram-pozitive (de
exemplu, vancomicină , 1 g IV la 12 ore) şi cu un antibi-
otic împotriva P. aeruginosa şi alţi bacili gram-negativi
(de exemplu, ceftazidim, 2 g IV la 8 ore). La pacienţii aler-
gici la penicilină, ciprofloxacina (400 g IV la 12 ore) poate
înlocui ceftazidim. În zonele în care MRSA nu sunt preva-
lente, oxacilina (2 g IV, la 4 ore) poate înlocui vancomi-
cina . Pacienţii arşi prezintă frecvent modificări metabo-
ro
V'> lice şi ale clearance-ului renal, care impun monitorizarea
V'>
;:;; nivelului seric al antibioticelor, nivelurile obţinute prin
3 administrarea de doze standard de terapie fiind frecvent
ro subterapeutice.
o
-,
Tratamentul infecţiilor produse de patogeni rezistenţi
reprezintă o provocare terapeutică în îngrijirea pacienţi­
lor arşi. MRSA, enterococii rezistenţi, bacilii gram-negativi
multidrog rezistenţi şi enterobacteriaceele care Pr
~-lactamaze cu spectru extins ce infectează plăg ile
stau la baza unor epidemii în cadrul unită ţ ilor de i
jire a arşilor. Principalele măsuri care trebuie aph
pentru scăderea ratelor de infecţie cu microorgani
rezistente sunt practicile sterile şi stricte (precum su
vegherea microbiologică a unităţilor) şi terapia anti
crobiană adecvată.
În general, utilizarea antibioterapiei sistemice în
profilactic nu este utilă, putând duce chiar la coloni
cu microorganisme rezistente a pacienţilor arşi. u
studii descriu creşterea frecvenţei infecţiilo r secund
ale căilor respiratorii superioare şi inferioare şi alet
tului urinar, cu creşterea duratei spitalizării la pacie
cărora li s-a administrat profilaxie antibiotică . O exce
de la această regulă o reprezi_ntă pacienţii la care es
necesară manipularea plăgii. lntrucât procedurile p
cum debridarea, excizia sau grefarea produc frecve
bacteriemie, se administrează antibioterapie sistem
profilactică la momentul intervenţiei asupra plăgii, ar
bioticele fiind alese în funcţie de patogenii izolati d
plagă şi de flora microbiologică a fiecărei un i tăţi . ·
Administrarea de antibiotice orale pentru decontar:
narea selectivă digestivă (SDD) pentru a scădea colon
rea bacteriană şi riscul infecţiei plăgii arse este un sub
controversat, practica nefiind adoptată pe scară lare
Într-un studiu dublu orb randomizat, placebo-contrai·
la pacienţi care prezentau arsuri > 20% din suprafaţa c
porală totală, SDD s-a asociat cu scăderea ratei de mor
litate în secţiile de terapie intensivă şi în spitale, şi, de a~
menea, cu o incidenţă redusă a pneumoniei. EfecteleS[X
asupra florei anaerobe colonice normale trebuie avute
vedere înainte de administrarea unei astfel de terapii.
Se recomandă administrarea unei doze de vac
antitetanos la toţi pacienţii arşi dacă au primit în trec.
o schemă de vaccinare completă, dar fără rapel în u·
mii cinci ani. Pacienţii neimunizaţi anterior trebuie săpr
mească imunoglobulină antitetanică şi apoi să li seadrr
nistreze schema completă de vaccinare.
 CAPITOLUL 31
COMPLICATllLE INFECTIOASE
ALE MUSCĂTURILOR
'
Lawrence C. Madoff
Pide,1 reprezintă o componentă esenţială a sistenrnlui
nHJr nespecific, protejând gazda de potenţialii pato-
1 ,hn mediul înconj urător. Lezarea acestei bariere pro-
uur~ indu ce aşadar un grad de imunosupresie a gazdei,
,frvme predispusă la infecţie. Muşcăturile şi zgârieturile
du'e de animale sau oameni permit accesu l bacteriilor
olo de bariera tegumentară, la nivelul ţesuturilor pro-
k. 1usceptibile la infecţii.
111 \t.itcle Unite sunt raportate anual milioane de cazuri
mu)cături de animale. Cele mai n1ulte sunt produse de
lll 'i pisici domestice, fiind > 100 de milioane, incidenţa
J de 300 de muşcături raportat la 100.000 de locuitori.
mie prin muşcare pot fi provocate şi de animale sălbatice
l11ite în libertate sau În context profesional. Deşi majo-
tc,1 acestor răni necesită îngrijiri minime, o proporţie
1111ticativă se soldează cu infecţii care pot să ameninţe
~1101ticul vital. Microbiologia infecţiilor plăgilor muş­
retlectă, în general, flora orală a anin1alului care a pro-
-o. deşi pot să apa ră şi microorganisme din sol, de pe
J mimalelor sau a victimei sau chiar din excren1entele
·1 alului.
MUŞCĂTU RILE DE CÂINE
I:: ~ratele Unite, câinii muscă > 4,7 milioane de oameni
: \l sunt responsabili pen~ru 80% din toate plăgile prin
are ~roduse de anim ale, dintre care 15-20% devin
•ate. ln fiecare an, 800.000 de americani se adresează
1 11lor medicale pentru muşcături produse de câini; din-
qtia, 386.000 necesită tratament în urgenţă cu > 1.000
0
rezentări la departamentele de primiri urgenţe zilnic şi
'·11nativ 20 de decese anual. Majoritatea muşcăturilor
: provocate şi sunt produse fie de animalul de companie,
"r un animal cunoscut pacientului , frecvent în contextul
:rării de a despărţi doi câini care se luptă. Copiii au o
abilitate mai mare de a fi muscati decât adultii , cu cea
:nare incidenţă (6:1.000) înregis~rându-se la 'băieţii cu
't cuprinse între 5 si 9 ani. Victimele sunt mai frecvent
x masculin , iar zon'a cea mai des afectată este un rnem-
uperior. La copiii mai mici de 4 ani, două treimi dintre
·r răni sunt la nivelul cap ului sau al gâtului. Infectarea
377
• Florencia Pereyra
rănii se manifestă la 8-24 de ore după muşcătură, cu durere
la acest nivel ş i celulită, acompaniată de s upuraţie purulentă,
uneori fetidă. Artrita septică sau osteomielita pot să apară
dacă dintele câinelui penetrează sinoviala sau osul. Pot apă­
rea manifestări sistemice (de exemplu, febră, limfadenopatii
sau limfangită). Microbiologia infe cţii lor plăgilor prin muş­
care este, de o bicei, mixtă , incluzând streptococi ~-hemo­
litici, specii de Pasteure!la, Staphylococrns (inclusiv rezistent
la meticilină (MRSA)], Eikenella corrodens şi Capnocytophaga
canimorsus. Sunt frecvent prezente şi bacterii anaerobe, pre-
cum Actinornyces, Fusobacteriurn , Prevotella şi Porphyromonas
spp.
În tirn.p ce majoritatea infecţiilor produse de muşcăturile
canine sunt localizate la locul injuriei, multe dintre micro-
organisme sunt capabile să producă infecţie s ist emică, pre-
cum bacteriemie, meningită, abcese cerebrale, endocardită şi
chorioamniotită. Aceste infecţii sunt mai probabile la gaz-
dele care prezintă edem sau au drenajul limfatic compromis
la nivelul extremităţii afectate (de exemplu , o muşcătură a
braţului la o fern.eie cu mastectom.ie), precum şi la pacien-
ţii imunocompromişi terapeutic sau patologic (de exemplu,
terapia cu gl ucocorticoi zi, lupusul eritematos sistemic, leu-
cemia acută sau ciroza hepatică). În plus, muşcăturile şi zgâ-
rieturile de câini pot produce patologii sistemice precum
rabia (cap. 101) sau tetanosul (cap. 44).
Infecţia cu C. canimorsus consecutiv muşcăturii de câine
poate duce la sepsis fulminant, coagulare intravascu lară dise-
minată şi insuficienţă renală, mai ales la gazdele splenecto-
mizate, cu disfuncţie hepatică sau la imunodeprimaţi. Acest
patogen este un bacil gram-negativ subţi re, dificil de cul ti-
vat pe majoritatea mediilor solide, dar care se de zvoltă bine
pe multe medii lichide. Bacteriile pot fi uneori observate
în citoplasma polimorfonuclearelor pe frotiul Wright din
sângele periferic, recoltat de la pacienţii septici. Tularemia
(cap. 63) poate şi ea să fie transmisă prin muşcătura de câine.
MUŞCĂTURILE DE PISICĂ
Deşi mai puţin frecvente decât cele de câine, muşcătu­
rile şi zgârieturile de pisică se infectează la 50% din cazuri.
Caninii subţir i şi ascuţiţi ai pisicilor pătrund profund la
-
378 nivelul ţesuturilor, probabilitatea producerii artritei septice
sau a osteomielitei fiind crescută. Apariţia acestora este cu
atât mai frecventă, cu cât leziunile sunt localizate deasupra
sau în apropierea unei articulaţii, mai ales la nivelul mâi-
nii. Femeile sunt muşcate de pisici mai frecvent ca bărbaţii.
Aceste leziuni implică mai ales mâinile şi braţele. Atât muş­
cături l e, cât şi zgârieturile de pisică sunt expuse la infecţii
cu bacterii din orofaringele pisicii. Pasteurella multocida, un
cocobacil mic, gram negativ, este o componentă normală a
florei feline implicată în cele mai multe cazuri de in fecţii
ale plăgilor produse de pisici. Similar cu muşcăturile ~anine,
microflora care produce infectarea plăgii este mixtă. In rest,
microorganismele infectante În cazul ni.uşcăturii de pisică
sunt asemănătoare cu cele din cazul plăgii muşcate canine.
Aceiaşi factori de risc favorizează apariţia infecţiei siste-
mice. Infecţiile cu Pasteurella tind să avanseze rapid, frecvent
în câteva ore, producând inflamaţie severă cu secreţii puru-
lente. Animalele pot transmite Pasteurella şi prin picăturile
Fli.igge, producând pneumonie sau bacteriemie. Asemenea
muşcăturilor canine, muşcăturile feline pot transmite rabia
sau pot să ducă la apariţia tetanosului. Infecţia cu Bartonella
henselae produce boala ghearelor de pisică (cap. 65) şi este o
consecinţă tardivă a zgârieturilor şi muşcăturilor de pisică.
Tularemia (cap. 63) poate şi ea fi produsă prin nrnşcătura
de pisică.
ALTE MUŞCĂTURI DE ANIMALE
Multe specii de animale pot să producă plăgi muşcate
care să se infecteze. Frecvent, aceste muşcături apar conse-
cutiv expunerii ocupaţionale (fermieri, veterinari, persona-
lul din laboratoare) sau al expunerii recreaţionale (vânători,
ro cei care practică campingul în sălbăticie, proprietarii de ani-
..,, male exotice). În general, microbacteriologia plăgii muşcate
Vi'
ro- reflectă flora orală a animalului care a provocat-o. Majori-
3 tatea felinlor, inclusiv pisicile sălbatice, prezintă floră cu P
ro
o multocida. Muşcăturile pn~duse de animale acvatice precum
~
Cl... aligatorii sau peştii piranha pot să prezinte Aeromonas hydro-
ro phila. Muşcăturile produse de şerpi i veninoşi (cap. 131) pro-
o
..o
ClJ
duc reacţii inflamatoare severe cu necroză tisulară, ceea ce
:::J face plaga muşcată foarte susceptibilă la infecţii. Flora orală
ro
a şerpilor include multe specii de aerobi şi anaerbi, precum
Pseudomo!las aeruginosa, Proteus spp ., Staphylococcus epidermidis,
Bacteroides fragilis şi speciile Clostridiun1. Muşcăturile produse
de alte primate decât omul se infectează în general cu floră
asemănătoare celei observabile în cazul muşcăturilor pro-
duse de om (vezi În continuare). Muşcăturile maimuţelor
din lumea veche (Macaca) pot să conducă la transmiterea
virusului B (Herpesvirus simiae, herpes virus cercopithecin),
care poate produce infecţie severă a sistemului nervos central
la om. Muşcăturile focilor, leilor de mare şi urşilor polari
produc o infecţie cronică supurativă cunoscută ca „deget de
focă", care este probabil cauzată de una sau mai multe specii
de Mycoplasma care colonizează aceste animale.
Rozătoarele mici, precum şoarecii, şobolanii şi gerbilii,
la fel ca animalele care se hrănesc cu aceste rozătoare pot să
transmită Streptobacillus moniliformis (un bacil gram-negativ
microaerofil pleiomorf) sau Spirillum minor (o spirochetă),
care produce boala numită febra muşcăturii de şobolan . Marea
majoritate a cazurilor din Statele Unite sunt streptobacilare,
în timp ce infecţia cu Spirillum apare mai ales în Asia.
În SUA, muşcăturile de şoarece apar cel mai freci
la personalul din laboratoarele de cercetare, fie la
nele care locuiesc În case infestate (mai ales capi/
muşcăturii de şobolan se diferenţiază de infecţia acut·
gii muşcate prin caracteristicile sale clinice ce apar;
plaga iniţială s-a vindecat. Boala streptobacilară se 1114~
după o perioadă de incubaţie de 3-1 O zile. Iniţial apar.
frisoane, mialgii, cefalee şi artralgii migratorii severe.u-
de rash maculopapular prezent tipic la nivelul pal 111 cJ1
plantelor, putând deveni confluent sau purpurie. C0111
ţiile acestei afecţiuni sunt endocardita, miocardita, in'
gita, pneumonia şi abcese în multe organe. Febra H..
este o infecţie cu S. moniliformis, transmisă prin eoni
laptelui sau al apei contaminate, cu manifestări clinice
lare. Febra muşcăturii de şobo lan streptobacilare era frt
fatală în era preantibiotică. Diagnosticul diferenţial lt
cu febra pătată a Munţilor Stâncoşi, boala Lyme, Jepi
roza şi sifilisul secundar. Diagnosticul se face prin obien
directă a microorganismului patogen În ţesuturi sau
prin cultura acestuia pe medii îmbogăţit e sau print
serologice cu aglutinine specifice.
Infecţia cu Spirillum (denumită sodoku în Japonia) pm
durere şi edem violaceu la nivelul plăgii muşcate, cu lir
gită şi adenopatii regionale, după 1-4 săptămâni de incu
Afecţiunea sistemică include febră, frisoane şi cefalee l
unea iniţială se poate transforma în escară. Diagnosn 1
realizează prin vizualizarea directă a spirochetelor în
sau În ţesut sau prin inocularea la animalul de laborator.
În cele din urmă, N0-1 (CDC nonoxidizer groc
este o bacterie asociată atât cu muşcăturile de câine.
cu cele ale pisicii . Infecţiile cu NO-l se manifesta 111 •.
localizat (cu abces sau celulită).Aceste infe cţii pot să
la paci enţi fără alte comorbidităţi, putând să progresm
o infecţie sistemică. Caracteristicele fenotipice ale Q.
aseamănă cu cele ale speciei Acinetobacter; NO-l este
dazo-, indol- şi ureazo-negativ. Toate tulpinile izolate r
în prezent au fost sensibile la arninoglicozide, antib1
~-lactamice, tetracicline, chinolone şi sulfonamide.
MUŞCĂTURILE PRODUSE DE OM
Muşcăturile produse de om pot fi asupra propriei r
soane, pot afecta personalul medical de îngrijire, pot
rea în contextul unor altercatii, al abuzului domestic.
cursul activitătii sexuale. M~scăturile umane se infect
mai frecvent c; muşcăturile p'r oduse de alte animale (Jf
ximativ 10-15%) .Aceste infecţii prezintă microfloră d11
care reflectă flora orală umană cu specii multiple de bac:.
aerobe şi anaerobe. Speciile izolate frecvent sunt strept1
cii viridans, S. aureus, E. corrodens (prezente în mod parc
lar în cadrul altercaţiilor) şi Haemophilus injl.uenzae. Spe
anaerobe, precum Fusobacterium nucleatum şi Prevotella.
phyromonas şi Peptostreptococcus spp. pot fi izolate din P
la 50% din plăgile muşcate umane infectate, multe dn
aceste bacterii producând ~-lactamaze. Flora orală a p.K··
ţilor spitalizaţi şi debilitaţi include frecvent Enterobacce·
ceae, pe lângă microorganismele uzuale. Hepatita B, hep
C, infecţia cu virusul herpes simplex, sifilisul, tubercul
actinomicoza si tetanosul pot fi si ele transmise prin mu
turi uman e; d~şi improbabilă, din punct de vedere bioli ·
este posibilă transmiterea HIV
 • .·1e umane pot fi plăgi „ocluzive", produse prin
•111 l<1tt1l I . V d d. I I .·1 . TRATAMENT Infecţiile plăgii muşcate 379
ram pro use 1n ca ru J tercaţn o r,
. • • A
• riu -zisa , sau
in: pio_p unui ind ivid lovesc dinţii unui altu i indi vid ,
J 1111n1 11 11 . • L . ·1
ÎNG RIJIREA PLĂGII Închiderea p rimară a pl ă gii
A • ••

. , 1 ·erarea traumatica a m a11111. ez1urn e mu şcate

I11 inu ac .. .
'' • • ntextul altercaţnl o r sunt mult mai frecvente muşcate este un subiect controversat. Mulţi medici pre-
11[~ 111 co . • d . c
. ·l · cluzive ş 1 se soldeaza, e asem enea, c u 1111ec- feră să nu î nch i dă per primam a p l ăgii care este sau va
t Ll l o d 1 . b . •
. e ele facilitan co 0111zarea ac tena na a ţesu-
A

fi i nfectată; plaga se spală cu lichid abundent, ţesuturile

111 li <FIJV , J . 1 ·· 1 .
• " fund e ale mâinii, prec um oase e, ar t1 c u api e ş 1 devitalizate se debridează, corpii străini se înlătură ş i se
lor pro , • I . • d .
, Pozitia stransa a pumnu m urmata e exte nsie apropie marginile plăgii. Închiderea primară întâ rziată
!oJne 1e · ' . • . V • •

loviturii favonzeaza ş 1 ea aceasta con tammare, pnn
lillI·ir
, idoanelor ca re tran sporta• bacter11··1e spre pro fiun-
.-11.i te l •• v 1 d" d d •
• ltis pacientll se adreseaza a m e 1c oar u pa apa-
' 1n p , . , ,•
,k infecţie franca.
Muşcăturile animale sau umane
Este nece sară o a namneză atentă, care să includă tipul
animalului care a produs leziunea, tipul de atac (provocat
sau neprovocat) şi intervalul de timp scurs de la momen-
tul injuriei şi până la prezentarea la medic. Autorităţile
locale ş i regio nale de să nătate publică trebuie contactate
pentru verificarea riscului ca o anumită specie de animal
să fie sau nu p urtăto a re de virusul rabic şi pentru localiza-
rea şi observarea animalului care a produs injuria atunci
că nd se deci de administrarea de profilaxie împotriva
abiei (cap. 101 ). Pl ă gile muşcate umane suspecte tre -
buie să ridice suspiciunea şi anamneza să fie dirijată spre
elemente de ab uz domestic sau asupra copiilor. Sunt
mportante detal iile referitoare la alergiile la antibiotice,
munosupresie, splenectomie, boală renală cronică, mas-
tectomie şi istoricul de vaccinări . Plaga trebuie inspectată
atent pentru sem ne de infecţie, precum eritem, exsudat
miros feti d. Treb uie evaluat tipul rănii (înţepată, lace-
raţie sau zg ârietu ră), profunzimea penetraţiei în ţesuturi
şi posibila afecta re a articulaţiilor, a tendoanelor, a nervi-
lor sau a oaselor. Este utilă includerea unei poze a plăgii
nfişa medicală a pacientului. De asemenea, se impune
practicarea examenului fizic complet, cu evaluarea para-
metrilor vital i, cât şi a limfangitei, a limfadenopatiilor, a
leziunilor dermatologice şi a unei eventuale impotenţe
funcţionale. P lăg ile de la nivelul mâinilor ar trebui să fie
evaluate de un chirurg specializat în această zonă, care
poate să evalueze cu precizie afectarea tendoanelor, a
nervilor şi a muşchilor. Radiografiile sunt necesare pentru
verificarea penet rări i unui os sau pentru a detecta pre-
zenţa unu i fragm ent dentar la nivelul rănii. Este esenţială
obţinerea de culturi şi de frotiuri Gram în caz de plagă
fectată, cu pra cticarea de culturi anaerobe în caz de
abces, ţesu t devitalizat sau exsudat cu miros fetid. Se
PDate utiliza un băţ cu tampon pentru a obţine culturi
din rănile profun de punctiforme şi din laceraţiile de m ici
d mensiun i. Este utilă obtinerea de culturi din plăgile
neinfectate produse de m~scăturile altor animale decât
Ptsicile şi câin ii, întrucât flo,ra orală a acestora este mai
PYţin previ zibi l ă. Dacă se suspicionează prezenţa infec-
ţiei sistemice, se recoltează o hemoleucogramă şi hemo-
culturi.
poate fi tentată odată ce riscul de infecţie s-a d iminuat.
Plăgile înţepate în urma muşcăturilor de pisică ar tre-
bui lăsate nesuturate, întrucât ele se infectează foarte
frecvent. Plăgile la nivel facial sunt frecvent suturate
per primam după ce s-au efectuat curăţarea şi spălarea
insistentă a acestora, datorită importanţei sporite a unui
rezultat cosmetic optim la acest nivel şi a factorilor anato-
miciu, precum flu xul sanguin crescut şi absenţa edemu-
lui ortostatic, care scade riscul de infecţie .
TERAPIA ANTIBIOTICĂ
Infecţia stabilită Antibioticele ar trebui adminis-
trate în toate cazurile de plagă muşcată infectată, iar
acestea ar trebui să fie alese în funcţie de cei mai pro-
babili patogeni, luând în considerare specia de animal
care a produs rana şi rezultatele frotiului Gram şi acul -
turilor (tabelul 35-1 ). Pentru muşcăturile de câine şi de
pisică, antibioticele alese trebuie să fie active împotriva
S. aureus, Pasteurel/a spp., C. canimorsus, streptococi şi
anaerobi orali. În cazul muşcăturilor produse de om,
sunt necesare antibiotice eficiente împotriva 5. aureus,
.....,
o
H. influenzae şi anaerobilor orali pozitivi pentru 0-lacta- 3
maze. Cea mai bună combinaţie pare să fie cea dintre o
penicilină cu spectru larg şi un inhibitor de 0-lactamaze
(amoxicilină/acid clavulanic, ticarcilină /acid clavulanic,
ampicilină / sulbactam) . Sunt potrivite şi cefalosporinele
de generaţia a doua (cefuroxim, cefoxitin), care oferă o
acoperire extinsă. Alegerea unui antibiotic în cazul paci-
enţilor alergici la penicilină este mai dific i lă (mai ales în
cazul celor cu hipersensibilitate de tip imediat, la care
utilizarea de cefalosporine este foarte riscantă) , alege-
rea făcându-se în primul rând pe evaluarea sensibilităţii
in vitro, întrucât datele asupra eficienţei clinice nu sunt
exacte. Combinaţia unui antibiotic activ asupra cocilor
gram-pozitivi şi a anaerobilor (precum clindamicina)
o
cu trimetoprim-sulfametoxazol sau cu fluorochinolone,
care sunt active asupra celorlalţi posibili patogeni, este
o alegere posibilă. Datele in vitro sugerează că azitro-
micina oferă acoperire împotriva bacteriilor cel mai
frecvent izolate din plăgile muşcate infectate. Odată cu
răspândirea MRSA în comunitate şi cu apar i ţia dovezilor
conform căreia MRSA se poate t ransmite între om şi alte
specii animale, utilizarea empirică de agenţi activi asu-
pra MRSA ar putea să fie luată în considerare la cazurile
considerate cu risc înalt, până la obţinerea rezultatului
culturilor.
Antibioticele sunt administrate 10- 14 zile, fiind nece-
sară urmărirea atentă a răspunsului la tratament. Eşecul
antibioterapiei trebuie să conducă la lua rea în conside-
rare a diagnosticelor diferenţiale şi la evaluarea chirur-
380 gicală pentru drenaj şi debridare. În cazul apariţiei com-
plicaţiilor, precum osteomielita sau artrita septică, se
impune o durată mai lungă de tratament.
Tratamentul sepsisului cu C. canimorsus se face cu
penicilină IV, două săptămâni (două milioane de uni-
tăţi IV, la fiecare 4 ore), pe lângă măsurile suportive. Alţi
agenţi terapeutici utilizabili sunt cefalosporinele sau
fluorochinolonele. Infecţiile grave cu P. multocida (de
exemplu, pneumonie, sepsis sau meningită) necesită, de
asemenea, tratament IV cu penicilină G sau cu alţi agenţi
precum cefalosporinele de generaţia a doua sau a treia
sau ciprofloxacina .
Muşc~turile produse d~ ş.er~i ~enino,şi (cap. 131) Pot
nu necesite tratament ant1b1ot1c. lntrucat este dific ilăd
renţierea semnelor de infecţie de semnele distr ucţieit
lare induse de veninul şerpilor, mulţi experţi recorna
administrarea de antibioterapie împotriva gerrnen
care alcătuiesc flora orală a şerpilor, fiind efic ie nţi ager
cu spectru larg, precum ceftriaxona (1-2 g IV, la 12-2
4
ore) sau ampicilină/sulbactam (1,5-3 g IV, la 6 ore).
„ Degetul de focă" (seal finger) pare să răs pun dă
tratamentul cu doxiciclină (100 mg de două ori Pe
durata tratamentului stabilindu-se în funcţie de răsp~
sul clinic).

TABELUL 35-1
MANAGEMENTUL INFECŢIILOR PLĂGILOR MUŞCATE DE OM SAU ANIMAL
PROFILAXIA ÎN
SPECIA CARE ALTERNATIVE PENTRU CAZ DE PLAGĂ
A PROVOCAT ANTIBIOTICE PACIENTU ALERGICI LA PRECOCE,
LEZIUNEA PATOGENI FRECVENŢI PREFERATE" PENICILiNĂ NEINFECTATĂ ALTE OBSERVAŢ11

Câine Staphylococcus Amoxicilină/clavulanat Clindamicină Uneorib Se ia în considerar.

aureus, Pasteurella (250-500 mg PO, (150-300 mg PO profilaxia rabiei
multocida, anaerobi , x 3/zi) sau ampicilină/ x 4/zi) plus TMP-SMX
Capnocytophaga sulbactam (1,5-3 g IV (o tabletă DS PO x 2/
canimorsus la 6 ore) zi), sau ciprofloxacină
(500 mg PO x 2/z i)
Pisică P. multocida, Amoxicilină/clavulanat Clindamicină plus De obicei Se ia în consider
S . aureus, anaerobi sau ampicilină/sul- TMP-SMX ca mai sus profilaxi a rabie
bactam, ca mai sus sau fluorochinolonă Evaluarea atent;
penetrării articu
ro
ilar/oaselor

-
V>
V>
ro Om, ocluzi- Streptococi viridans, Amoxicilină/clavulanat Eritromicină (500 mg Întotdeauna Examinarea tende
3 nală S. aureus, H. influ- sau ampicilină/sul- PO x 4/zi) sau o fluo- nelor, a nervilor·
ro
o enzae, anaerobi bactam, ca mai sus rochinolonă a articulaţiilor
....,
a.. Om, în alter- Ca la cele prin ocluzie Ampicilină/sulbactam Cefoxitinc Întotdeauna Examinarea tend"
ro
o caţie plus Eikenella corro- ca mai sus sau îmi- nelor, a nervilor
cO
QJ
dens penem (500 mg la a articulaţiilor
::::i 6 ore)
ro
Maimuţă Ca la muşcăturile Ca la muşcăturile Ca la muşcăturile Întotdeauna În cazul muşcatur
umane umane umane de macaci - se :
în considerare pr.
filaxia cu aciclo
pentru virusul B
Şarpe Pseudomonas aerugi- Ampicilină/sulbactam, Clindamicină plus Uneori, mai Administrare de
nosa, Proteus spp„ ca mai sus TMP-SMX ca mai sus ales în caz antivenin în caz"
Bacteroides fragilis, sau o fluorochinolonă de şerpi muşcăturii de şerJ
C/ostridium spp. veninoşi veninoşi

Rozătoare Streptobacillus moni- Penicilină V (500 mg Doxiciclină (1 00 mg Uneori

liformis, Leptospira PO x 4/zi) PO x 2/zi)
spp„ P. multocida

a Alegerea antibioticelor ar trebui făcută în funcţie de datele obţinute din culturi, atunci când acestea sunt disponibile. Sugestiile de terapie em _
prezentate mai sus necesită adaptarea la fiecare caz şi la condiţiile locale. Administrarea de antibiotice IV ar trebui rezervată pacienţilor spita
Se poate administra o singură doză de antibiotic IV pacienţilor care vor fi externaţi după managementul iniţial .
bAntibioticele profilactice sunt indicate pentru plăgile severe sau extinse, răni la nivelul feţei sau plăgi prin zdrobire; când sunt afectate oasele
articulaţiile şi când sunt prezente comorbidităţi (vezi textul).
cpoate fi riscantă la pacienţii cu reacţie de hipersensibilitate imediată la penicilină.
Abrevieri: DS, doză dublă (double strength); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.
 ·a prezum ptivă sau profilactică Utili-
fera~' anti biotice la pacienţii care se prezintă imediat
zare~ eoducerea muşcăturii este un subiect controver-
dupa pr. 1 ·nfectia simpto matică este de cele mai multe
t Deş i , - .
sa.· b entă în acest moment, multe plag1 recente vor
ori a \a la nivel microscopic infectare şi multe dintre
prezen vor deveni infectate. Există studii limitate în ceea
acestea . . f .·1 1- ·1 I (infiltrarea în plagă şi în jurul acesteia cu cea mai mare
·veşte profilaxia 1n ecţ11 or p ag1 or muşcate, ce e
ce.printe incl uzând un număr mic de pacienţi şi testând
existe e protocoale. O meta-ana 11za · - a opt stu d "11 c 1·inice
.
divers d . . 'b' . f'
omizate în care s-a a mm1strat anti 1oterap1e pro 1-
ran d. a· pacientilor cu muscatun - · d e came
• · a d emons t ra t o
1act1c , ., - ..
·dere a ratei de infecţie cu 50%. ln absenţa unor stud11
scla ice de am ploare, alegerea agenţilor terapiei empirice
cin f I • d• 'd . d
aplăg ilor mu şcate se ac~ uan . m cons.1 er~r:. s~ec1a e
animal, localizarea, severitatea ş1 extensia plag11 ş1 comor-
bidităţile gazdei. To~t~ plăgile muşcate prod.us: de o~
sau maimuţă necesita tratament prezumptiv, mtrucat
rata i nfectării acesto ra este înaltă . Majoritatea muşcă­
turilor de pis ică necesită tratament, mai ales cele de la
nivelu l mâini i. Alţi factori care pledează în favoarea pro-
filaxiei infecţ iei plăgi lor muşcate sunt leziunile severe (în
cazul rănilo r zdrobite), atingerea osoasă sau articulară,
ocalizare la nivelul mâinii sau a regiunii genitale, sau
munodepresia gazdei din cauza afectării hepatice sau
splenectomieii, mastectomie anterioară pe partea cores-
381
punzătoare unei leziuni a membrului superior. Când se
administrează antibioterapie profilactică, durata optimă
de tratament este de 3-5 zile.
Profilaxia rabiei şi a tetanosului Profilaxia
rabiei, constând în imunizare pasivă imunoglobuline IV
doză posibilă) şi imunizare activă cu vaccin antirabic, se
recomandă în urma consultărilor cu autorităţile de sănă­
tate publică pentru multe muşcături şi zgârieturi produse
de animale sălbatice (şi unele animale domestice), pre-
cum şi pentru anumite tipuri de contacte care nu s-au sol-
dat cu muşcături (cap. 101 ). Rabia este endemică printre
multe specii de animale, inclusiv la câini şi pisici în multe
zone din lume. Multe dintre autorităţile locale de sănă­
tate publică impun raportarea tuturor cazurilor de plăgi
muşcate. Se recomandă administrarea de rapel la vacci-
nul antitetanic dacă pacientul a primit anterior o schemă
completă de vaccinare, dar nu a fost reimunizat în ultimii
cinci ani. La pacienţii care nu au fost vaccinaţi complet
anterior se recomandă efectuarea schemei complete şi
administrarea de imunoglobulină antitetanică . Menţine­
rea ridicată a zonei muşcate este o măsura adiţională utilă
terapiei antimicrobiene. De asemenea, este utilă mobili-
zarea zonei afectate, mai ales în cazul plăgii mâinii.
,.....,
o
3
ro
:::J
;:o
~g..
o
o..>
V>
ro
o..>
ro
3
c:
,...,
- V>
o..><
2....,
o
....,
INFECTllLE
, BACTERIENE
 CAPITOLUL 31
TRATAMENTUL SI •
PROFILAXIA
INFECTllLOR
•
BACTERIENE
Gordon L. Archer
Dezvolta rea vaccinurilo r ş i a m edicam entelor care previn
sa u v ind ecă infecţ iil e bac teri ene a re prezentat un a dintre
con tribu ţiil e m aj o re ale secolului XX la c reş te rea lo ngevi-
tăţ i i ş i a ca lită ţii vieţ ii uma ne. Antibi o ticele sunt unele din-
tre cele m ai utilizate m edicam ente la nivel mondial. Admi-
nistrate corect, aceste m edicam ente sa l ve a ză v i e ţi. Totu ş i ,
utilizarea lor n ec hib zu ită c reş t e costul îng rijirii m edicale,
cond uce la multi ple efecte secundare ş i inte racţ iuni m edi-
cam entoase si favor i zează cresterea rezistentei bac teriil or la
acestea, m edi carn.ente anteri; r efi ciente d~ve nin d inutil e.
Folosirea raţiona l ă a antibioticelo r depinde de înţ e l ege re a
(1) m eca nism elo r de ac ţiun e, a spectrului de activitate, a far-
macocineticii , a fa rmacodinami cii, a t oxi cită ţii ş i a inte rac ţi ­
unilor m edicam entoase, (2) a m ecan ismelor care stau la baza
a p a ri ţ i e i rezis ten ţei la antibiotice şi (3) a strategiil o r care tre-
bui e adoptate penp·u lirn.itarea ap a riţi e i re zi s t e nţ e i bacterii-
lor la antibiotice. ln plu s, decizia te ra p e utică trebui e să ţină
cont ş i de para m etrii specifi ci ai p ac i e n ţ ilor, precum sediul
in fecţ i e i, admin strarea co n co mit en t ă a altor m edi ca m ente,
preze nţa alergiilo r, statusul imun ş i capacitatea de epurare a
s ub s ta n ţelor toxice. Acest capitol o feră informa ţiil e necesare
pentru alegerea in fo rmată a unui age nt antibacterian.
MECANISME DE ACŢIUNE
Antibioticele acţ i o n e ază as up ra unor ţint e precise din
celula ba c teriană, care nu sunt prezente În celul ele mami-
ferelor. Scopul este limitarea t ox i c ităţii Îrn.potriva gazdei ş i
m aximizarea ac ti v ităţii chimioterapeutice împotriva micro-
o rga ni smelor invadatoare. A ntibioticele bactericide o mo a ră
ba cteriile acoperite de sp ectrul lo r de ac ţiune , în timp ce
antibioticele bacteriostatice doar inhib ă cresterea acesto ra. Desi
antibio ticele bacteri ostatice .sunt efi cient'e în tratarea majori-
tă ţii i nfec ţiilo r, ac tivitatea b ac ter i c id ă poate fi necesa ră pen-
tru vindecarea p ac i e nţi lo r cu d e fi c i e n ţe imunitare (de exem-
plu, neutropenie), cu focare infec ţi oase izolate (de exemplu ,
e nd ocardită sau men i ng ită) sau cu infecţii specifice (precum
bac teri emia cu Staphylococcus aureus) . M ecanism ele de acti-
une care vor fi discutate În detaliu În acest capitol sunt rez~­
m ate în tabelul 36-1 şi descrise schematic în fig. 36-1.
384
I
• Ronald E. Polk
INHIBIŢIA SINTEZEI PERETELUI BACTERIAN
Peretele extern rigid al bac teriilor reprez i ntă o di fer
m aj o r ă între ce lu lele bac te rie ne ş i cele ale ma mi fere
Acest perete p ro tej ează bacteriile împotriva rup turii oir.
ti ce, care ar ap ă rea imediat în a b se nţa peretelui bacte
din cauza hip eros m o l arită ţii impo rtante a bacteriei în ra.
cu m ediul gazdei ( p â nă la 20 atm). Structu ra care cor·
rigiditate ş i rez i s t e nţă la liza os m ot i că peretelui bacten
bac teriilor gram-pozitive şi al celo r gram-nega ti ve e11e
p eptidoglican, a lc ă tuind o re ţ ea de m ari dimensiuni tr
prin l egă turi covalente, care În co njo a ră bacteria ca un
La bacteriile gram - pozitive peptidoglicanul rep rez in tă
gura s tru c tură s tra ti fica tă ex te rn ă a m embranei celulare.
este g ro asă (20- 80 nm), În timp ce la bacteriile gram·
gative e xistă o a do ua me mbr a n ă p este stratu l sub pr
peptidoglican (1 nm).
A ge nţii chimioterapeutici care ţintesc p eretele pepn
gli ca n în orice m o m ent al sintezei, al exportului, al a
bl ă rii ş i al formăr ii l egă turilo r în c ru c işa te în moleculelt
peptidoglican d e t e rmin ă inhibarea c reşt erii celulei bad
ene şi , de cel e m ai multe ori, m oartea bacteriei . Peptide,
canul este compus din (1) schelet alcă tuit di n do uă zahar
ca re a lte rnează, N- ace til gli coza min a şi acidul N-acetilr
rami e, (2) un la n ţ de patru amin oacizi care se exti nd<
jos de la nivelul scheletului (tij e peptidice) şi (3) opu
p e ptidi că prin care se re aliz ează l egă turile încr u c işa te u
l anţurile peptidice. Peptidogli canul se formează prin•
ţi a s ubunită ţilor (un zahar cu câte cinci aminoacizi at.•
care se asa mbl ează în c itopl as m ă ş i sunt transpo rtare F'
membrana c ito pl as matică spre s upra faţa celulei. Consec.
formarea l egă turilo r încru cişa te poate avea loc după chl' ·
aminoacidului terminal al tij elor peptidice.
Practic toate antibioticele ca re inhibă sinteza perei
bac terian sunt bac tericide, întru cât ele conduc în cele ·
ur mă la liza osmoti că a celulei. To tu şi , pierderea integr:·
tii celulei bac teriene consecutiv ac tiunii antibioticelort
Împiedică form area peretelui se da ~orează enzimelor reu
delante ale peretelui bacterian pro prii bac teriilor (auri
zine), care clivează le găturil e peptidoglicanice în cur
no rmal al creş te rii celul are. În p reze nţa antibioticelofl
 LUL 36·1 385
jRB'M'i·!Jfi'111~1ţ11.11;1f1Vi'â~'4''i4;''~M':t!i'â!·';1$•MJ·lfJ~••1:1t.1;e-
~~u
TINTA BACTERIANĂ MECANISMELE MAJORE
ANTIBIOTIC• PRINCIPALĂ MECANISMELE DE ACŢIUNE DE REZISTENŢĂ
flG. 36-1
.:----- ~-lacta mine
(peniciline, cefa-
Peretele bacterian lnhibă cross-linkarea pere-
telui bacterian
1. Inactivarea antibioticelor prin
~ -lactamaze
losporine) 2. Lipsa de sensibilitate a ţintei
(modificarea proteinelor de legare
ale penicilinei)
3. Permeabilitate scăzută (alterarea
pori nelor de la nivelul membranei
externe a gram-negativilor)
4. Eflux activ
Vancomic ină Peretele bacterian lnterferează cu adăugarea Modificarea ţintei (substituţia ami-
B de noi subunităţi la pere- noacidului terminal al subunităţii
tele celular (muramil penta- peptidoglican)
peptidază)
Bacitraci nă Peretele bacterian Previne adăugarea de noi Nedefinit
subunităţi la peretele
celular prin inhibarea reci-
clării transportorului lipidic
membranar
Macrolide (eritro- Sinteza proteică Se leagă la subunitatea 1. Modificarea ţintei (metilare ribozo-
mici na) ribozomală 50S mală şi mutaţia rRNA 23S)
2. Eflux activ
Lincosamide Sinteza proteică Se leagăla subunitatea 1. Modificarea ţintei (metilare ribo-
(clind amicină) ribozomală 50S somală)
Blochează elongarea lanţu- 2. Reflux activ
lui peptidic
Cloramfenicol Sinteza proteică Se leagă la subunitatea 1. Inactivarea antibioticului (cloram-
ribozomală 50S fenicol acetiltransferază)
Blochează ataşarea ARNt 2. Eflux activ
aminoacil
Tetraciclina Sinteza proteică Se leagă la subunitatea 1. Scăderea acumulării de antibiotic
ribozomală 30S intracelular (eflux activ)
Blochează ataşarea ARNt 2. Lipsa de sensibilitate a ţintei
aminoacil
Aminoglicozide Sinteza proteică Se leagă la subunitatea 1. Inactivarea antibioticului (enzimă
(ge ntamicină) ribozomală 30S care modifică aminoglicozidele) -i

lnhibă translocarea ARNt 2. Permeabilitate scăzută prin mem- QJ

o:;
peptidil brana externă a gram-negativilor 3
3. Eflux activ ro
:::J
4. Metilare ribozomală 2
Mupi rocin Sinteza proteică lnhibă izoleucin ARNt sin- Mutaţia genei pentru proteinele ţintă - V>

tetaza sau achiziţia de noi gene pentru "O

ţinte rezistente la antibiotic
~
Streptog ram ine Sinteza proteică Se leagăla subunitatea 1. Alterarea ţintei (metilare ribozo- OJ
[quinupristin/ ribozomală 50S mală : dalfopristin) :=::.
OJ
dafopristin Blochează elongarea lanţu- 2. Eflux activ (quinupristin) :::J
(Synercid)] lui peptidic 3. Inactivarea antibioticului (quinu- ;:p
pristin, dalfopristin) ~8-.
Linezolid Sinteza proteică Se leagăla subunitatea Alterarea ţintei (mutaţia 23S ARNr) o
~

ribozomală 50S c:::r

OJ
,....,
lnhibă iniţierea sintezei pro-
tei ce ro
~

ro
Sulfonamide şi Metabolismul lnhibă complet enzimele Producerea de ţinte rezistente [dihi- :::J
ro
trimetoprim celular implicate în cele două dropteroat sintetaza (sulfonamide)
etape ale biosintezei acidu- şi dihidrofolat reductaza (trimeto-
lui folie prim)] care permit evitarea blocaju-
lui metabolic
(continuare)
----
386

TINTA BACTERIANĂ MECANISMELE MAJORE

ANTIBIOTIC• PRINCIPALĂ MECANISMELE DE ACŢIUNE DE REZISTENŢĂ

K Rifampicină Sinteza acizilor lnhibă ARN polimeraza ADN Rezistenţa ţintei (mutaţia ge~
nucleici dependentă tru polimerază)
L Metronidazol Sinteza acizilor Generează intermediari Nedefinit
nucleici reactivi cu durată scurtă de
acţiune care alterează ADN
prin sistemul de transfer al
electronilor
M Chinolone (cipro- Sinteza ADN lnhibă activitatea ADN 1. Rezistenţa ţintei (mutaţia genelor
floxacină) girazei (subunitatea A) şi a girazei)
topoizomerazei IV 2. Scăderea acumulării intracelulare
de antibiotic (eflux activ)
Novobiocină Sinteza ADN lnhibă activitatea ADN gira- Nedefinit
zei (subunitatea B)
N Polimixine (poli- Membrana celu- Alterează permeabilitatea Nedefinit
mixina B) lară membranară prin modifica-
rea sarcinii electrice
Gramcidina Membrana bacte- Formează pori Nedefinit
riană
o Daptomicină Membrana bacte-
I
Formează canale care alte- Modificarea potenţialului de mem-
riană rează potenţialul de mem- brană
brană

a Compuşii din paranteză sunt reprezentanţii majori ai fiecărei clase.

inhiba creş t erea peretelui bacterian, autoliza are loc fără
activarea proceselor de reparare a peretelui; apar astfel
slăbirea peretelui şi ulterior liza acestu ia . Aşa cum va fi
descris în continuare, antibioticele acţionează la mai multe
niveluri p entru a inhiba sinteza peretelui bacterian.
- Bacitracina
Bacitracina este un peptid ciclic care inhiba conversia la
forma activă a transportorului lipidic care deplasează sub-
unităţile hidrosolubile citoplasmatice de peptidoglican prin
membrana celulară către exteriorul celulei.
- Glicopeptidele
Glicopeptidele [vancomicină, teicoplanină şi telavan-
cină (lipoglicopeptid)] sunt antibiotice cu greutate mole-
culară mare, care se leagă la capătul D-alanină-D-alanină
al tulpinilor peptidice în momentul în care subunităţile se
află în exteriorul celulei, dar încă ataşate de transporto-
rul lipidic. Această legătură inhiba steric adăugarea de noi
unităţi la scheletul peptidoglicanic.
- Antibioticele ~-lactamice
Antibioticele ~-lactamice (penicilinele, cefalosporinele,
carbapenemii ş i monobactamii; tabelul 36-2) sunt alcătuite
dintr-un inel ~-lactam alcătuit din patru componente, acest
inel prevenind transpeptidarea (reacţia de încrucişare). Ener-
gia necesară pentru ataşarea unei punţi peptidice între două
tulpini peptidice este obţinută din clivarea unui reziduu ter-
n1inal de D-alanină de la o tulpină peptidică. Puntea pep-
tidică este apoi ataşată la penultima D-alanină de enzin1ele
numite transpeptidaze. Inelul ~-lactam al antibioticului
formează o legătură covalentă
acil ireversibilă cu enz11
transpeptidază (probabil datorită similarităţii sterice a ar
bioticului cu ţinta enzimei, D-alanină-D-analină), prt
nind cross-linkarea . Transpeptidazele ş i alte enzime simil
implicate în cross-linkare sunt denumite proteine de leg
a penicilinei (PBP), Întrucât toate au situri active care le .
antibioticele ~-lactarnice.
INHIBIŢIA SINTEZEI PROTEINELOR
Majoritatea antibioticelor care inhiba sinteza procr.
interactionează cu sistemul ribozomal bacterian. Cm
ponenţ~ diferită a sistemului ribozomal bacterian faţă
cel uman conferă selectivitate de acţiune acestei clase
antibiotice.
- Aminoglicozidele
Aminoglicozidele (gentamicina, kanarnicina, tobran
cina, streptomicina, neomicina şi amikacina) sunt un gn.
de compuşi asemănători din punct de vedere strucrnr
alcătuiţi din trei hexoze legate. Aceste antibiotice au efc
bactericid prin legarea ireversibilă la subunitatea ribozom
bacteriană 30S şi prin inhibarea translocării peptidil-AR.
de la situl A la situl P. Preluarea aminoglicozidelor şi pen.
trarea peretelui bacterian de către acestea este un P10 '·
aerob, dependent de energie. Din acest n10tiv, activitJ[l
aminoglicozidelor este marcat scăzută în mediile anaerot
Spectinomicina, un antibiotic aminociclitol, acţioneaz.ă şi'
asupra subunităţii ribozomale 30S, însă are un mecan1sn1
 Mecanisme de rezistenţă 387
GRAM-POZITIV ~~-G_R_A_M_-_N_E_G_A_Tl_V~__,I i~~~-G_R_AM~-P_O_Z_IT_l_V~~~I
C!t,D,E,F,M B
0 c .E, M f A
O ~
~-+-~~~1--~~-+-~
~~
Ca psulă Capsul ă
OM

PG ~A PG
OB
o
~
fit PG
Ţ
I

I
I
li l ~Bi l
IM IM IM

c.E,H,M
0
C.H.I

0 Acţiune emulsifiantă asupra membranei externe lipidice grame.
E) Penetrarea antibioticelor hidrofile prin perinele de la nivelul
membranei externe a grame.
ODifuziune liberă prin anvelopa celulelor gram(±) cu legarea la
PG din perete sau
8 Legarea la PBP din peretele celular. Antibioticu l este local izat
într-un spaţiu extern de IM.
0 Difuziunea sau transportu l antibioticelor cu ţintă intracelulară
prin IM.
OLegarea la ţintele ribozomale, ducând la inhibiţia sintezei proteice.
C!) Interacţiunea antibioticului cu proteinele ţintă, ducând la modificări
metabolice (DHFR, DHPS), ale sintezei proteice (sintetaza ARNt)
sau ale acizilor nucleici (ADN-g iraza, ARN-polimeraza).
OInteracţiune directă a intermediarilor reactivi cu acidul nucleic.
O Rezistenţă intrinsecă: incapacitatea antibioticului de a penetra
anvelopa grame (de exemplu, vancomicina) .
E) Mutaţii la nivel ul perinelor scad penetrarea intracelulară a
antibioticelor.
O Producerea de ţinte rezistente prin achiziţia unei gene care
mediază producerea unui peptidoglican modificat.
~ Producerea unei PBP rezistente la acţiunea J3-lactaminelor
prin mutaţia genei sau prin ac hiziţi a unei gene noi.
~ Inactivarea antibioticelor ~-lactami ce de ~-lactamaze din peri-
plasmă (grame) sau din mediul înconjurător (gram@).
(l) Eflux activ al antibioticelor din c itopl as mă sau din periplasma
bacteriilor grame.
~ Legare ribozomală redusă din cauza modificării sitului-ţintă.
~ Inactivarea antibioticului prin modificări chimice care conduc la
reducerea interacţiunii ribozomale.

I Inserarea la nivelul membranei celulare, perturbând potenţialul de C!) Mutaţii la nivelul genelor ţintă sau achiziţia de noi gene care
membrană. produc proteina ţintă rezistentă la antibiotic.

FIGURA 36- 1
Mecanismele de acti une si de rezistentă la antibiotice. Liniile
negre indică intera~tiunil~ antibioticel~r cu celulele bacteri-
ene. de la punctul d~ intrare în celulă şi până la ţinta asupra
ca.reia acţionează. Literele utilizate în figură indică clasele sau
ilQenţii antibacterieni din tabelul 36-1. Numerele corespund
'llecanismelor listate sub fiecare imagine. Abrevieri: 50S şi
30S, subunitatea ribozomală mare şi mică; Ac, acetilare; Ad,
adenilare; DHFR , dihidrofolat reductază; DHPS , dihidropte-
roat sintetază; IM , membrană (citoplasmatică) internă; LPS,
lipopolizaharidă; OM , membrană externă ; P, fosforilare ; PBP,
proteina de legare a penicilinei; PG , peptidoglican.

iune diferit de al aminoglicozidelor, fiind mai degrabă un inclusiv telitromicina, înlocuiesc cladinoza de la nivelul
ttbio tic bacteriostatic. ciclului lactonic cu o grupare ce to nă. Aceste zaharuri se

„ Macrolidele, ketolidele, lincosamidele

fotibioticele 111acrolide (editromicina, claritromicina şi azi-
inicma) sunt alcătuite dintr-un ciclu lactonic de ma ri
ensiuni la care sunt ataşate zaharuri. Antibioticele ketolide,
l eagă specific de subunitatea ribozomală bacteriană SOS şi
inhibă elongarea lanţului proteic. Deşi nu sunt asemă nătoare
din punct de vedere structural macrolidelor, lin.cosamidele
(clindamicina ş i lincomicina) se l eagă de un sit al subun ităţii
50s aproape identic sitului de legare al macrolidelor.
388

CLASA PARENTERALĂ ORALĂ

Peniciline
Sensibile la ~-lactamază
Cu spectru îngust Penicilina G Penicilina V
Active enteric Ampicilina Amoxicilina, ampicilina
Active enteric şi antipseudomonas Ticarcilina, piperacilina Niciunul
Rezistente la ~-lactamază
Antistafilococice Oxacilina, nafcilina Cloxacilina, dicloxacilina
Combinate cu inhibitorii de ~-lactamază Ticarcilină plus acid clavulanic, ampici- Amoxicilină plus acid clavulanic
lină plus sulbactam, piperacilină plus
tazobactam
Cefalosporine
Generaţie întâi Cefazolin, cefapirin Cefalexin, cefadroxil
Generaţia a doua
Active pe Haemophilus Cefuroxim, cefonicid, ceforanid Cefaclor, cefuroxim axetil, cefti-
butem, cefdinir, cefprozil, cefd.
toren, cefpodoxima
Active pe Bacteroides Cefoxitin, cefotetan Niciunul
Generaţia a treia
Cu spectru larg Ceftriaxonă, cefotaxil, ceftizoxim Niciunul
Cu spectru larg şi antipseudomonas Ceftazidim, cefepim Niciunul
Cu spectru larg şi anti-MRSN Ceftobiprol Niciunul
Carbapenemi lmipenem/cilastatin, meropenem, erta- Niciunul
penem, doripenem
Monobactami Aztreonam Niciunul

• Unele surse clasifică cefpodoximul ca antibiotic oral de generaţia a treia din cauza spectrului puţin mai larg.
b Staphy/ococcus aureus rezistent la meticilină.

- Streptograminele - Tetraciclinele şi glicilciclinele

Streptograminele [guinupristin (streptograrn.ina B) ş i
dalfopristin (streptogramina A)] , care se găsesc combinate în
medicamentul Synercid, sunt macrolactone peptidice care
se l eagă la subunitatea ribozomală SOS şi blochează sinteza
proteică. Streptogramina B se leagă de un sit ribozomal
ro
c:r similar sitului de legare al macrolidelor şi lincosamidelor,
în timp ce streptogramina A se l eagă la un alt sit ribozomal,
QJ
Tetraciclinele (tetracicl ina, doxiciclina şi minocicl1i
şi gli cilciclinele (tigeciclin a) sunt alcătuite din patru im
aromatice cu diverse grupări ataşate la acestea. Ele i1m
actionează reversibil cu subunitatea ribozom ală bacteria1
30S, blocând legarea aminoacil-ARNt la complexul alt
tuit din ARNm si ribozomi. M ecanismul diferă mult •
mecanismul de a~ţiune al aminoglicozidelor, care se Im

'"'
;:o
....., blocând faza tardivă a sintezei proteice. Cele două strepto-
ro gramine acţionează astfel în mod sinergic bactericid, dacă
~
ro tulpina bacteriană este susceptibil ă la ambii co mpu şi.
- Cloramfenicolul
Cloramfenicolul este alcătuit dintr-un unic nucleu aro-
matic şi o catenă laterală scurtă. Acest antibiotic se leagă
reversibil la porţiunea SOS a ribozomului bacterian, la nive-
lul unui sit apropiat de situl de legare al macrolidelor şi lin-
cosamidelor, inhibând formarea l egăturilor peptidice prin
blocarea ataşării capătului aminoacidic al aminoacil-ARNt
la ribozom.
- Linezolidul
Linezolidul este singurul antibiotic disponibil comercial
care aparţine clasei oxazolidinonelor. Linezolidul se leagă la
subunitatea ribozomală SOS şi blochează iniţierea sintezei
proteice.
la subunitatea 30S .
- Mupirocinul
Mupirocinul (acidul pseudomonic) inhib ă izoleuc
ARNt-sintetaza prin competiţi e cu izoleucina bacteria1
pentru legarea la situl de la nivelul enzimei, epuizând dep<
zitele celulare de ARNt încărcate cu izoleucin ă.
INHIBAREA METABOLISMULUI BACTERIAN
Antimetaboliţii sunt compuşi sintetici care interferează c
sinteza de acid folie la nivelul bacteriei. Produşii căii de su'
teză a acidului folie au funcţie de coenzime pentru reacţu
de transfer ale carbonului , care sunt esenţiale pentru sinre.
timidinei, a tuturor purinelor şi a diverşi aminoacizi. Inh
barea sintezei folatului duce la oprirea creşterii bactene'
şi, în unele cazuri, la moartea celulei bacteriene. Princip"'
 Iiti antibac terieni sunt sulfonamidele (sulfisoxa- dintr-un singur inel cu cinci membri , care su nt re duşi de 389
111cc,1°b
• -.
, , suhame
ultJt1i,121·na' si
c
toxazo1) s1, · tnrn
· etopnmu
· 1.
o enzimă bacteriană la intermediari intens rea ctivi şi cu
durată sc urtă de v iaţă, aceştia produ câ nd rup erea catenei
,,, sulfonamidele ADN, prin mecanism direct sau indirect .
. . -dele sunt analogi structurali ai acidului p-ami-
11to1W 111
L ic (PABA), unul dintre cele trei co mponente ale - Metronidazolul
lici izo foli e (celelalte două fiind pteridina şi glutam.atul). Metronidazolul este un imidazol sintetic şi singurul anti-
,,JU 1Ul as în sinteza aci'd u 1m. io c l'ic este adv augarea p•ADA 1a
fli.) biotic activ împotriva bacteriilor anaerobe şi asupra proto-
'lr1111u I P'• ·reacti e cata 1.izata d e enzima
. d'l111.d roptero1c
. an.d
zoarelor. Reducerea grupării nitro a m etro nidazolului de
V

c fllj 1na, ,
' Sulfonami dele concurează cu PABA ca substrat către sistemul transportor de electroni al celulei bacteriene
11rtll.l·
· iceastă enzi mă . Efectul selec tiv al sulfonamidelor produce intermediari reactivi multipli , cu durată scurtă de
encru ează. faptului. ca doar ce1u 1e1e b actenene
V . sunt capa- viaţă, care dete riorează ADN-ul.
1
' J,c;:intetizeze acid folie, celulele mamiferelor neavâ nd
• cipacitate, ele fiind dependente de surse exogene de
,.,r,1 ' . . . c . 1 d
id fol ie.Totu şi , act1v1tatea suhonam1delor este rnu t re usa ALTERAREA PERMEABILITĂŢII CELULEI
V

raenta în exces a PL\.BA sau de adăugarea ex ogenă a MEMBRANARE

,jusilor' fin ali ai reacţiilor de transfer al unui singur car-
~11 (de exemplu , tirn idină şi purine). Concentraţii crescute - Polimixinele
, Jce1tor su~stanţe pot_ fi prezente În unel e.in fecţii ~ecun­ Polimixinele [polimixina B ş i colistina (polimixina E)]
r distru gem tJSu lare ş1 a leucocitelor, ducand la scaderea
sunt polipeptide ciclice simple. Ele se comportă precum
i<1cnţci sulfonamidelor.
compuşi tensioa ctivi catio ni ci, afectând permeabilitatea

• Trimetoprimul membranelor externă şi internă a bacteriilor gram-negative.

Tnnietoprimul este o diarninopirimidină , un analog
rutrnral al fracţiunii pteridină a acidului fo lie. Trirn etopri-
ul Ne un inhibitor competitiv al dihidrofolat reductazei;
,Jl[ă e nzim ă este responsabi lă de reducerea acidului dihi-
nfolic la acid tetra hidrofolic - componenta finală esenţi ­
i J dii de s int eză a acidului folie. Similar su lfonamide lor,
nntatca trimeto primu lui este compromis ă În prezenţa
; rrului exogen de timină sau timidină.
INHIBAREA SI NTEZEI ACIZILOR NUCLEICI
SAU A ACTIVITĂŢII ACESTORA
'nribioticele pot acţiona în moduri diferite as upra aci-
)[ nucleici.
• Chinolonele
Ch inolonele includ acidul nalidixic ş i derivatele fluo-
• ·.ate (ciprofl oxac ină, levofloxacină şi moxifloxacină) şi
.„c compuşi sintetici care inhiba activitatea s ubunităţii
~a enzimei bac teriene ADN girază şi a topoizomerazei
I ADN giraza ş i topoizomerazele sunt responsabile de
.:iraînfăşurarea n egativă a ADN-ului, această conformaţie
'DN-ului fiind esenţială pentru replicarea ADN-ului În
ula inta ctă. Inhibarea activităţii ADN girazei şi a topoizo-
:razei IV este letală pentru celula ba c teriană. Antibioticul
>biocină interfe rează şi el cu activitatea ADN girazei , Însă
1qion ează la nivelul subunităţii B.
• Rifampicina
Rifampicina este utilizată în primul rând împotriva
lycobacterium tuberculosis, însă este activă şi Împotriva multor
:or bacterii . Rifampicina se leagă strâns la subunitatea B a
R.N polimerazei ADN-dependente, inhibând transcrierea
DN În ARN. Celulele mamiferelor conţin o ARN poli-
:rază care nu este sensibilă la acest compus.
Nitrofurantoinul
\Jitrofurantoinul este un compus sintetic care afectează
~egritatea AD N-ului. Nitrofuranii sunt compuşi alcătuiţi
- Gramicidina A
Gramcidina A este un polipeptid alcătuit din 15 ami-
noacizi care ac ţionează ca un ionofor, form ând pori sau
canale în bistraturile lipidice.
- Daptomicina
Daptomicina este un lipopetid bactericid; inserarea aces-
teia la nivelul membranei celulare a bacteriilor gram-pozi-
tive formează un canal care produce depolarizarea mem-
branei prin efluxu l ionilor intrac elulari , conducând la
distrugerea celu lei.
MECANISMELE REZISTENŢEI LA
ANTIBIOTICE
Unele ba cterii prezintă rez istenţă intrinsecă la anun1ite
clase de antibiotice (de exemplu, bacteriile anaerobe la ami-
r-oglicozide şi bacteriile gram-negative la vancomicină) .
In plus, bacter iile care sunt susceptibile în mod obişnuit
la an tibioti ce pot să dezvolte în timp rezistenţă. Dezvol-
tarea rezistenţei la antibiotice reprezintă o limitare majoră
a tratamentului. Rezistenţa poate să apară prin mutaţii ale
genelor rezidente sau prin achiziţia unor noi gene.Astfel de
gene care mediază rezistenţa la antibiotice sunt transportate
de la ce lul ă la celulă prin intermediul elementelor genetice
mobile, precum plasmidele, transpozomii şi bacteriofagii.
Populaţiil e bacteriene rezistente la anumite antibiotice se
dezvoltă cu precădere în mediile în care acele antibiotice
sunt folosite intens, prin avantajul de sel ecţie pe care îl au
asupra populaţiei susceptibile.
Mecanismele principale utilizate de b ac terii pentru a
rezista antibioticelor sunt: inactivarea compuşilor, alterarea
sau supraproducţia ţintei ba cteriene a antibioticului prin
mutaţii ale genelor codificatoare, achiziţia de noi gene care
cod ifi că o ţintă rezistentă la antibiotic, scăde rea permeabi-
lităţii anvelopei celulare la antibiotic, defi citul de conversie
a prodrogurilor inactive la derivatele active, efluxul activ
al compuşilor din periplasmă sau din interiorul celulelor.
390 Principalele mecan isme specifice ale rez i s t e n ţe i bacteriil or
la antibi otice sun t rezumate În tabelul 36-1 şi În fig. 36-1 ş 1
vo r fi descrise în co ntinuare pe larg În text.
ANTIBIOTICELE J3-LACTAMICE
Bacteriil e d ezvo ltă rezis t e nţă la an tibio ticele P- Iacta-
mi ce prin mai mul te mecani sme. Cel mai frecvent m eca-
ni sm co n s tă în neu tralizarea antibioticului de P-lac tamaze.
P- lactamazele bac teriilo r gram- negati ve sunt locali za te la
ni velul periplasmei, în tre m emb rana int e rn ă şi cea ex t e rn ă,
în ti mp ce bacteriil e gram-poziti ve sec re tă P-lac tamazele în
m ediul î n co njură tor. Aceste enzim e prez intă o afinitate mai
c rescu tă pentru antibioti c decât pentru ţinta acestuia. Lega-
rea conduce la hidroli za inelului P- lac tami c. Genele care
co di fi că P-lactamazele pot fi găsite nu doar la ni vel crom o-
zomial, ci ş i extracro mozomial ş i ex i s tă atât la organismele
gram- poziti ve, cât ş i la cele gram- nega tive. Mul te dintre
antibi oticele P-lac tamice de ge n e raţi e nouă , precum ceftria-
xo nul şi cefepimul , sunt stabil e în preze nţa P-lac tarn azelor
mediate de plasmide, fi ind ac tive îm potriva bacteriilor rezis-
tente la P- lactamin e de ge n e raţi e mai vech e. To tu ş i , exi s tă
P-lac tamaze cu spectru extins (ESB L) care au o spec ific i-
tate l a rgă de substrat, hidrolizând aproap e toate pen icilinele
ş i cefalosporin ele; la bacteriil e gram-negative, genele care
le co difi că sunt transmise prin elemente genetice mobile
(de exemplu , Klebsiella p11ei1111011iae ş i Escherichia coli), la alte
specii putând fi gene crom ozo miale stabile (de exemplu ,
Enterobacter spp.). In general carbapenemii sunt rez i ste n ţi la
hid roliza prin ESBL, fiind antibi oti cele de el ec ţi e în cazul
infecţ iilor produse de E nterobac teriaceae produ că t oa re de
ESB L. To tu ş i , ex i s t ă acum ş i Enterobac teriaceae (mai ales
K . pn.eumoniae) pro du că toa re de arbape nemaze, acestea fiind
rezistente la toate antibi oticele P-lac tami ce. O strategie de
evitare a rezi ste nţei mediate de P-lactamaze co n s tă în com-
binarea antibioti celor P- lactami ce cu inhibitor i ai acestor
enzin1e, care acţi o n ează prin legarea put e rni că la P-lac ta-
maze, împiedi câ ndu-le as tfel ac ţiun ea as upra anti bio tice-
lor. D in neferi cire, inhibitorii de P-lac tamaze din prezent
nu sunt capabili să lege toate P- lac tam azele codi fica te de
gen e cromozomi ale (de exemplu , Enterobacter) sau ca rba-
pen em azele, deci nu po t preveni in ac tivarea antibi oti celor
P-lac tamice de că tre asem enea enzime. Nu ex i s t ă un antibi-
otic P-lactami c sau un inhibito r rezistent împotri va tuturor
P-lac tamazelor care au fos t identifica te.
Un al doilea meca nism de rez i s t e nţă la antibi o ti cele
P-lactarnice este modifi carea ţint e l o r PBP, cu o bţin e rea unor
pro tein e ţintă cu afinitate mult re du să la aceste an tibi otice.
Cel mai frecvent, aceas tă formă de rezi s t e nţă este m e di a tă
prin ac hi ziţia un or gene PBP noi (ca în cazul rez i s t e nţ e i
stafil ococilor la m e ti c ilin ă) sau a unor fragmente de gene
(în cazul re zi s t e n ţei la p e nicilin ă a streptococilor, a gonoco-
cilo r şi a menin gococilor), îns ă rnai rar poate să a p a ră ş i prin
muta ţii spontane ale genomului bacterian.
Un ultim m eca ni sm de rez i s t e nţ ă, descris la bac teriil e
gram- negative, este scă d e rea p e rm ea bilităţii membran ei
externe pentru antibiotic, c upla tă cu efluxul ac tiv al anti-
bi oticului din p eriplasma bacteri ei spre exteri or. Mutaţi­
ile genelor care codează canalele proteice ale membranei
· externe, nuntite pori ne, scad accesul P-lac tamin elor în celulă ,
în timp ce alte pro teine form ează canale care p o mp ează
ac ti v P-lactaminele spre exterior. Exemple de baq,
acţi o n ează prin aces t m ecanism sunt Enterobact~;
(reziste nţa la unele cefalosporine) ş i Pseudorn o11as spp
tenţa la cefalosporin e şi p ip e rac il i n ă). ·
VANCOMICINA
Rezisten ţa la va nc omi c in ă se mnifi cativă clin ic
descrisă pen tru prima d ată la en terococi În Frama în
E nterococii rezi s te nţi la van comicină (V RE) s~au
ulterior la nivel mondial. Gen ele care mediază rezi'
sunt transmise p rin plasmide, care le tra nspo rtă i11t
lul ar cu ajuto rul transpozom ilor, ce pot „sări " de la
mide la cro mozomi. Rezi s t e n ţa este me dia tă de en
care substituie O-lactatul pentru D -ala nină la nivelu.
peptidice a peptidoglicanului, înlă turând astfel ţi nt.i
comi cinei de la acest nivel. A ceas tă modificare nu p
afecteze integritatea p eretelui bac terian. Timp de 1.i
aces t tip de rezi s t e nţă fu sese desc ri să doar pentru em
coci, m ai exact la Enterococcus Jaecium şi nu la entero
m ai frecvent, E. Jaecalis. Totu şi , din 2002 , s-au izol., 1
pin i de S. aureus Înalt rezistente la va ncomicin ă de
p acie nţi În SUA. Toate aces tea prezentau vanA, gen,1
medi ază rezistenta la va nc omi cină În cazul enteroco
În plus, din 1996, la nivel m o ndial au fost descriit
multe tulpini de S. aiueus şi Staphylococcus epider111 11 ;
sensibilitate la va n co micină de 4-8 o ri m ai redu să .. \
de tulpini de S. aureus sunt considerate a avea rez111
int e rm e di a ră la va n co mi c in ă (van.cornicin.-in.ten11ediat .
ceptibility, VISA) . Mult mai m ulte tulpini ar putea 1ă ~
zinte susceptibilitate re dusă la va ncon1i ci nă (hetero\.
sau h VISA). Aceste tulpini nu prezintă genele care n
ază rezis te n ţa la va n co mic ină În cazul enterococilor
p rin mutaţ ii au d obândit un pe retele celu lar semnu
ti v î n gro şa t . Se pare c ă aceş ti mut a nţi au fos t selen•
p ac i e nţi cărora li s- a administrat terapie de lungă d1 ·
cu va n c omi c in ă. Se c on sid e ră că eş ecul terapiei cu
comi cin ă la u nii pac ie nţi infec ta ţi cu tulpi ni S. a11rfll
S. epiderrnidis cu sensibilitate i n te rme di a ră la acest air
otic este cau zat de acest m eca nism.
DAPTOMICINA
La unele tulpini de S. aureus cu susceptibilitate se~.
la d a ptorni c in ă,
o muta ţi e la nivelul gen ei mprF a re~·
co nse cinţă pozitiva rea inte nsă a m embranei bacterie1K ·
pingând antibi oticul.
AMINOGLICOZIDELE
C el mai frecvent m ecanism de rezistentă la aminoi:;.:
zide este reprezentat de inac tivarea antibio,t icului . Enz!il
care modifi că aminoglicozidele sunt de obicei plasn11d1'·
acţi o nează prin transferul de resturi de fosfat, adenil sau
til de p e m olecul e intracelulare la grupări laterale hidri
sau amino de pe antibiotic. Antibi oticul astfel modificat
mai puţin activ din cauza legării reduse la ţinta sa. nbc;
mală . Enzime capabile să neutralizeze toate aminoghcozic.
existente au fost descrise atât la bac terii gra111-poz1t1ve. <
la cele gram-negative. Un al doilea nl.ecanism al rezistenr.
 .. identificat în primul rând I.a tulpim de Pse11rlorno-
tH <.. scăde rea absorbţ1e1 de ant1b1ot1c, care se
• ·te
l~p)ll.'11, eS . b .b . Cel mai frecvent mecanism al rezistenţei la trimetoprim
' .: . u za tă de modificarea mem rane1 actenene
ne ,1 " ca . _ I. . _
pu . I treilea mecamsm care se dezvo ta 111 prezent
Un .1 . ·1 . . .b
· ] · ,, am-neaat1ve este 111et1 area ţintei n ozoma e
ieru< ·J„r erilaze "' codi.fi1Cate pIas1111.d.ic.
A.ll oe 111
ROLIDELE, KETOLIDELE,
c osAMIDELE ŞI STREPTOGRAMINELE
. t" bacteriilor gram-pozitive (ţinta cea mai frec-
zi,r<n.« . fi d. • d d
J Kl''ror antibiotice) poatefi 1 me 1atad.fie pro u cerea
. _ cel mai cel mai recvent co 1 JCate p1asm1-
enzunc . ' . . '
. nietilea ză ARN-ul nbozo mal, 1mp1ed1cand lega-
(.lr< l M ·1 d. " . acestea devenind rezistente la antibiotic. Unele bacterii
nubioticelor la ţinta . OL. et1 area. m e. 1aza rez1stenţ:
J(rOll ll ' 1 ',
·,- ·nă claritrom1cma, az1trom1cma, chndam1cma
· . . •
0 ,,ramină B. Rezistenţa la streptogram1na B consta
,;,~o~Jllarea guinupristinei/ dalfopristinei din anti?iotic
nod in bacteriostatic. De asemenea, streptococ11 pot
dud un eflux activ al macrolidelor, iar stafilococii, al
rohddor, al clindamicinei şi al streptograminei A. Keto-
prccum telitromicina sunt active Împotriva celor mai
c mlpini de Streptococcus p11eumo111ae rezistente. la macro-
ln plus, stafilococ11 pot 111act1va streptogramma A pnn
Jrc s1streptogramina B, prin acetilare sau hidroliză.Au
Je-cri,e ş i mutaţii la nivelul proteinei 23S ribozomale
nnpiedică legarea macrolidelor la ţinta acestora, atât În
J ,tJfilococilor, cât şi al streptococilor.
MJ1oritatea bacteriilor rezistente la cloramfenicol pro-
,:rriltransferaza cloramfenicolului, o enzimă codificată
1dic. care in activează cloramfenicolul prin ace tilare.
( d mai frecvent, rezistenţa la tetracicline În cazul bac-
or gram-negative este mediată de o pompă membra-
'odificată plasmidic, care exteriorizează În mod activ
b10ticele din celulă. În cazul bacteriilor gram-pozitive,
trnp este m e di a tă fie printr-un mecanism similar, fie
modificări ribozomale care scad legarea antibioticu-
c !lnta sa. Genele implicate în protecţia ribozomală se
t la nivelul elementelor genetice mobile. Tigeciclina,
cnvat al tetraciclinelor care se administrează parente-
tr activă împotriva bacteriilor rezistente la tetraciclină
tât nu poate fi exclusă din celulă prin efl ux şi se poate
J ribozomii modificaţi.
r. 1 mupirocinul este un antibiotic topic introdus de
t1111p În practica clinică, rezistenta la acest antibiotic
de1,a extmsa
· • 'm unele zone. Mecanismul
· pare a consta
mutaţia ţintei antibioticului, izoleucina de la nivelul
ze.i ARNt, astfel încât aceasta nu mai poate fi inhibată
t1b10,tic, fi e În producerea enzimei ţintă modificate de
nuda, enzimă care leagă prost mupirocinul.
TRIMETOPRIMUL ŞI SULFONAMIDELE 391
şi sulfonamide atât la bacteriile gram-pozitive, cât şi la cele
I gram-negative se realizează prin transmiterea unor gene
codificate plasmidic, care produc o ţintă nouă, rezistentă la
antibiotic; mai exact, este vorba despre o dihidrofolat reduc-
tază în cazul trimetoprimului şi despre o sintetază modifi-
cată în cazul sulfonamidelor.
CHINOLONELE
Rezi stenp la chinolone este cel mai frecvent mediată
prin mutaţia ţintelor, ADN giraza ş i topoizorneraza IV,
gram-negative de zvo ltă simultan mutaţii care scad perme-
abilitatea porin elor din membrana externă ş i produc eflux
activ medicamentos din citoplasmă spre exterior. Mutaţiile
care conduc la efluxul activ al chinolonelor se pot Întâlni şi
la bacteriile gram-pozitive.
RIFAMPICINA
Bacteriile devin rapid rezistente la rifampicină , prin dez-
voltarea de mutaţii la nivelul subunităţii B a ARN polime-
razei, care previn legarea antibioticului de aceasta. Selecţia
rapidă de tulpini mutante rezistente la rifampicină repre-
zintă prin cipala limitare terapeutică în calea utilizării sale în
infecţii produse de microorganisme precum stafi lococii, de
altfel susceptibile la rifampicină; soluţia utilizată în practică
este administrarea rifampicinei În asociere cu un alt agent
antistafilococic.
LINEZOLIDUL
In vitro, enterococii, streptococii şi stafilococii pot să devină
rezistenţi la linezolid prin mutaţii la nivelul si tului de legare
a antibioticului de pe fragmentul 23S al ARNr. Tulpini de
E. faecium şi E. faecalis izolate în clini că dezvoltă frecvent
rezistenţă la linezolid prin acest mecanism, frecvent în timpul
terapiei. A fost descrisă la stafilococi o genă nouă de rezistenţă
codificată plasmidic, genă care produce metilarea sitului de
legare ribozomal al linezolidului; această genă a fost izolată În
cel puţin o epidemie cu S. aureus rezistent la linezolid .
REZISTENŢA ANTIBIOTICĂ MULTIPLĂ
Trasmiterea rezistenţei la multipl e antibiotice de la
o bacterie la alta devine din ce în ce mai frecventă. Cele
două mecanisme majore constau fie în transmiterea de gene
multiple, care codifică mecanisme ale rezistenţei la diferite
antibiotice fie în aparitia de mutatii la nivelul unei singure
gene sau al unui complex de gen~ care mediază rezistenţa
la o serie de compuşi diferiţi. Apariţia tulpinilor multirezis-
tente prin transmiterea genică se desfă şoară în mai multe
etape de transfer genic şi de selecţie de către factorii presori
din mediu, în zone în care se administrează antibiotice din
abundenţă. Spre deosebire de acestea, mutaţiile care apar la
nivelul unei singure gene ar putea teoretic să apară într-o
singură etapă. Cel mai frecvent, bacteriile cu multirezistenţă
392 dobândită prin transmitere gen i că sunt bacteriile nosoco-
miale gram-negative, enterococii şi stafilococii sau bacteriile
comunitare precum salmonelele, gonococi i sau pneumoco-
cii. Mutaţiile care conferă rezistenţă la compuşi antibiotici
neînrudiţi sunt mutaţii ale canalelor porinice şi ale prote-
inelor de ef1 ux din membrana bacteriilor gram-negative.
Aceste nmtaţii scad ac umularea intracelulară şi periplasmică
a 13- lactaminelor, a ch ino lonelor, a tetraciclinelor, a clo-
ramfenicolului ş i a ami nogli cozidelor. Bacteriil e multidrog
rezistente reprezintă o problemă din ce în ce mai impor-
tantă în spitalele din SUA; au fost deja identificate tulpini
reziste nte la orice antibio tic disponibil.
FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR
Profilul fa rmacocinetic al unui antibiotic se referă ]a co n-
ce ntraţia acestuia în ser, respectiv în ţesut în fun cţie de timp,
reflectând procesele de absorbţie, distribuţie, metabolism ş i
exc reţi e. Caracteristicile impo rtan te sunt concentraţ i a serică
minimă şi maximă ş i parametrii derivaţi matematic, precum
timpul de î njumătăţ ire, clearance-ul ş i volumul de distribu-
ţie. Informaţiil e farmacocinetice sunt utile pentru a estima
doza de antibiotic necesară ş i fre cvenţa de admini strare,
pentru ajustarea do zei la pacienţii cu insuficienţă renală şi
pentru realizarea de comparaţii între două antibi o ti ce. Spre
deosebire de acesta, profilul fam 1acodinamic al unui antibio-
tic se referă la relaţia dintre fa rmacocin etica unui antibio tic
ş i concentraţia minimă inhibitorie (CM !) a acestui a (vezi
„Principiile chimioterap iei antimicrobiene" în conti nuare
în text).
ABSORBŢIA
Absorbţia antibioticului se referă la rata si la măsura În
care antibioticul este disponibil sistemic dup~ administrarea
ora lă, IM sau lV
Administrarea orală
M aj oritatea p acienţi l or infe c taţi vo r fi tra taţi cu anti-
biotice ora le, în afara spitalului. Avantajele terapiei orale
în co mparaţ i e cu cea parenterală sunt: costurile mai mici,
efectele adverse reduse (inclusiv co mplic aţ ii ale cateterelor
venoase) şi gradul mai mare de accepta re în rândul pa cienţi­
lor. Proporţia de absorbţie a unui antibiotic administrat oral
va ri ază între 10 ş i 20% (er itromi ci nă şi penicilină G) ş i chiar
100% (a moxi c ilină, clindamicină, metronidazol, doxi ci clină ,
trimetoprim-sulfametoxazol, linezolid ş i m.ajoritatea fluo-
rochinoionelor). D i ferenţe l e între procentele de absorbţie
nu sunt sem nifi cative clinic, atât timp câ t concen t raţi a anti-
bioticului la nivelul sitului in fecţi e i este sufi cient de mare
pentru a inhiba sa u pentru a distruge patogenul. Totuşi,
e fi c i e nţ a t e rap e utică poate fi c ompromi să de reduc erea
absorbţi e i consecutiv unor s itu a ţii fiziologice sau patolo-
gice (p recum prezenţa alimentelo r în tractul digestiv pentru
unele medicamente sau ş untarea flu x ului sangvin al tractu-
Iui digestiv la pacienţii cu hipotensiun e arterială), de inter-
acţiuni medicamentoase (de exemplu, chinolonele şi cati-
onii ni.etalici) sau de necomplianţa p ac ienţilor. Calea orală
este de o bicei utili zată În cazul pacienţilor cu infecţii uşoa~e,
la care nu se suspic i onează scă d erea abso rbţi ei digestive. In
plus, ruta orală poate fi frecvent utilizată la pa.
.d c1e
b o 1nav1 upa ce au raspuns 1a tratamentul paren 11
v v
să înghi tă antibioticele. ter
Administrarea intramusculară
Deşi ruta IM condu ce la 100% disponibilitate
fel de frecvent utili zată În SUA ca ruta orală si 1';u
din cauza durerii asociate şi a accesului IV fa.cil 1' 1
ţii spitali zaţi. Injecţia IM este preferabilă pemrua p
indicaţii, când se impune un efect imediat şi conian1
exemplu , În cazul administrării de peniciline cu du r ~
. b . . atJ
d e acp un e, precum enzann- sau procampenicilin
cazul admi~istrării de doze unice de ceftriaxonă pcn:;
medie acuta sau pen tru 111fecţ11le gonococice neconip
Administrarea intravenoasă
Calea IV este adecvată atun ci când antibioticele adi
trate o ral nu sunt eficiente împotriva unei anumite b
când biodisponibilitatea este in cer t ă sau când sum ne
doze mai mari. După administrarea IV, biodisponibd
este de 100%; co n cent raţiil e seri ce sunt maxime la 1f
perfuziei. Pentru pacienţii la care este necesară terapia
microbiană de lun gă durată ş i nu se poate utiliza rutJ
se po t utiliza sisteme de terapie antibiotică paremer
tip outpatient, cu pomp e portabile, acestea fiind atât 1
câ t ş i rentabile. Pe de a ltă parte, unele antibiotice oral
exemplu , fluorochinolonele) sunt sufici ent de active 11
triva celor mai multe Enterobacteriaceae pentru a
p o tenţa terapiei parenterale; administrarea orală a unor
de antibiotice poate p ermite externarea mai rapidă a 1
entului sau evitarea s pitali zăr ii.
DISTRIBUŢIA
Pentru a fi efici ent, conce ntraţia antibioticului trebu
depăşească C MI. Co n centraţ iil e seri ce ale celor nw 11
antibiotice depăşesc de obicei C M! pentru bacteriik
ceptibil e; tot u ş i , cele mai frecvente infecţii se află îr
ţiul extravasc ular, astfel încât antbioticul trebuie să pătn
suficient la locul infecţiei. Concen traţiile majorităţii a11t
oticelor în lichidul interstitial sunt ase m ănătoare conce1
ţiilor de antibiotic nelegat Înregistrate în ser. Însă locali1
infe cţi e i într-o zo n ă „protejată", în care penetranţa a1r
oticelor este redusă, precu m lichidul cefalorahidian, Ot~
prostata sau vege t a ţiil e cardi ace infe ctate, sunt nece
doze parenterale Înalte sau administrarea l ocală îndelur
pentru o bţin erea vindecă rii. De ase m enea, chiar dacj
antibioti c poate să pătrundă până la situl infecţiei, aeţ1L
aces tuia poate să fie antagonizată de factori locali, pre.
un pH nefavorabil sau inactivarea prin produşi de degra ·
ce lulară. De exempl u, se cons ideră că legarea daptomic
la surfactantul pulmonar este resp onsabilă de eficienţa
zută a acesteia în tratamentul pneumoniei. În plus, în c
abceselor, p enetranţa şi activitatea local ă a multor eoni~
an tibacterieni sunt reduse, as tfel încât vindecarea nec<
drenajul chirurgical.
M ajoritatea bacteriilor care produc infecţii umane'·
localizate extracelular. Bacteriile intracelulare, precum /;
onella, Chlamydia, Bnicella şi Salmonella, pot să persiste
 _ , .·1 dacă antibioticul nu pătrunde intracelular. directă, nonidiosincrazică a antibioticelor poate să derive din 393
1
ft"(.llltl amin ele, va ncomicina şi a111inoglicozidele neadaptarea do zelor în preze nţ a unui deficit de eliminare.
I A .. .itt< l 1 - ' .
· l'l . ·n e tran tă intrace u ara, 111 timp ce m acro- Pentru antibioticele eliminate în principal prin filtrare glo-
o ,J,11 .1 p t: · '. .d I l l - c .
. ide tetrac1cl111 ele, m etro111 azo u. , c oran1te n1- 111 e rulară, clearance-ul medicamentos se corel ează cu cel al
r1oh' _.'a TMP-SMX si chinolon ele au o pe ne- creatininei, es ti111ări ale ratei de filtrare a creatininei fiind utile
ta111p1Llll •, • '
în stabilire dozelor de antibiotic.În cazul antibioticelor cu eli-
1 -.-Julară bun a.
llf· l•
mjnare prin c ipală pe cale hepatică nu exjstă un marker stan-
dardizat care să ghideze dozarea la pacienţii cu boală h ep a tică .
ASOLISM ŞI ELIMINARE Totuşi, chiar ş i în cazul afec tării hepatice severe, capacitatea
m e ta boli că rezidual ă este în general s ufi ci e ntă pentru a pre-
, 1]tor medicamente, antibioticele se elimin ă pe
veni acumularea şi apariţia efectelor toxice.
ll'llt-~ ' (metaboli zare sa u eliminare pe cale biliară),
p.lUlJ ] . b l.
crepc, 1-e ii a l ă ca . atare sau a co mpusu
_ • . u1
, meta o !Zat
·ombinati e a ac estor doua caL In cazul celor
inrr-o c . , . . - . PRINCIPIILE TERAPIEI ANTIBIOTICE
uite antiobionce, m etabolizarea se asoc1aza cu p1erde-
·[ii iii 11itro, d eşi agenţi precum cefotax1mul, nfam- Alegerea antibioticului adecvat pacientului şi infecţiei nu
\J[,t. b 1.. b. . . .
1 cJ,iricromicina au me ta o iţi 10act1v1 care contn- depinde doar de cunoa ş terea profilului farmacocinetic şi a
dicienţa global ă a acestora. . . . ac ti v ităţii in vitro. Terapia antibiotică se b azează pe urmă­
c unportan tă cunoaşterea rutelor de metabolism ş1 eh- toarele principii: atunci când este posibil, este recomandată
ientru a putea scă dea dozele În cazul deficitelor de obţinerea de ţesut sa u lichid infectat Înainte de Începerea
a~ pc una sau a111bele căi (tabelul 36-3) . Toxicitatea tratamentului , astfel încâ t să se poată realiza identifi carea
prezumptivă prin examen microscopic pe frotiu Gram, să
se realizeze culturi bac teriene pentru diagnosticul de certi-
tudine şi testarea sensibilităţii la antibiotice. Atunci când se
op teaz ă pentru terapi a e mpiri că, este imp ortantă c unoa ş -
te rea patternurilor de susceptibilitate lo ca lă la antibiotice.
Odată ce microorganismul a fost identificat ş i s-a efectuat
antibiograma, se recomandă alegerea tratam entului antibi-
AJUSTAREA DOZEI ÎN otic cu cel mai îngust spectru de acţiune. Alegerea antibi-
CAZ DE DISFUNCTIE
RENALĂ . oticului depinde şi de profilul farmacocinetic şi de cel de
MfTIBIOTIC
s i guranţă, de localizarea infecţi e i, de statusul imun al gazdei,
--.oglicozide Rena lă Da cât şi de dovezil e de e fi cienţă a antibioticelor obţinute prin
Azjtromici nă Biliară Nu studii clini ce de calitate. Dacă mai multe antibiotice sunt la
Cefazolin Renală Da fel de potrivite, se alege compusul cel mai ieftin.
Cefepim Renală Da
Ceftazidim Renală Da
axonă Renală/biliară Scădere modestă a
SUSCEPTIBILITATEA BACTERIILOR LA
dozelor în disfuncţia
renală severă
ANTIBIOTICE /N VITRO
Clprofloxacină Renală/biliară Doar în caz de insufi- Determinarea susceptibilităţii bacteriilor invadatoare la
cienţă renală severă un set de antibiotice adecva te este un prim pas ese nţial În
Cliritrom ici n ă Renală/biliară Doar în caz de insufi- dezvoltarea unui regim chimioterapeutic adecvat. Antibio-
cienţă renală severă
grama evaluează sensibilitatea la antibiotice în condiţii stan-
Renală Da dardizate. Aceste condiţii favori zează bacteriile cu creştere
Biliară Doar când se admi-
rapidă , aerobe sau fa cultativ aerobe, şi evaluează doar capa-
nistrează doze mari
citatea ba c teriostatică a antibioticelor. Sunt necesare t es tări
IV
speciale pentru determinarea capacităţii bactericide a anti-
Renală Da
Metabolism Nu bioticelor, pentru detecţia rezi s tenţei microorganismelor cu
Biliar Nu c reş t e re difi c ilă , precum anaerobii , Haemophilu s spp. ş i pneu-
Biliar Nu mococii, cât şi pentru determinarea fenotipurilor de rezis-
Renal Da (când se adminis- t e nţă cu expresie variabilă, precum rezist e nţa la m e ticilină
trează doze mari IV) sau la oxacilină a stafilococilor.Testarea susceptibilităţii anti-
Plperacilină Renal Doar dacă ClcR < 40 microbiene este imp ortantă când aceasta este imprevizibilă,
o.....
mUmin cum este cazul bacteri il or multidrog rezistente nosocomiale.
c:r
Metabolism Nu ,...,
CJ

;;;
.....
Biliar Nu FARMACODINAMICA: RELATIA DINTRE ro
Renal/biliar Doar în caz de insufi- FARMACOCINETICĂ, SUSCEPTIBILITATEA ::J
ro
cienţă renală severă
Renal
IN VITROŞI RĂSPUNSUL CLINIC
Da
În mod clasic, bacteriile erau considerate susceptibile la un
ltbrtvieri: ClcR, clearance la creatinină; TMP-SMX, trimetoprim-sul- antibiotic câ nd concentraţiile serice maxime depăşeau CMI
oxazol. de aproximativ patru ori. Pentru fiecare antibiotic se poate
394 descrie o concentraţie prag care separă bacteriile susceptibile contraţiilor serice peste CN} I timp de_ 30-50% din iilt(
de cele rezistente (fig. 36-2) . Când majoritatea tulpinilor de dozare. De exemplu, unn chmc1e111 sugerează adni
izolate din cadrul unei specii sunt inhibate la concetraţii rea prelungită sau chiar continuă a unor 13-lactaniit;
inferioare acestui prag, se consideră că acea specie se află În cum carbapenemii sau co mbinaţiile dintre antibio tic
spectrul de acţiune al antibioticului în discuţie. ram şi inhibitor de 13- lactam aze, pentru a creşte Ţ ~
Profilul Jarmacocinetic:farmacodinamic (PK-PD) al unui anti- între doze. Impli caţii l e clinice ale acestor relaţii farni
biotic se referă la relaţia cantitati vă dintre p ersistenţa tempo- narnice continuă să fi e evaluate; studierea acestora ac'
ra l ă a concentraţiilor antibiotice în ser şi în ţesut, susceptibili - la o utilizare mai raţional ă a regimurilor antibiotice. Îah
tatea in 11itro (CMI) ş i răspunsul microbian (inhibiţia creşterii 36-4 face un rezumat al proprietăţilor farmacodina 1111
sau rata bactericidă).Trei parametri PK-PD cua ntifi că aceste principalelor clase de antibiotice.
relaţii: raportul dintre aria de sub curba co n centraţi ei plas-
matice vs. curba timpului şi C M! (AUC/CM I), rapor tul
dintre co n ce ntraţi a ser i că max im ă şi CM! (Cm,x/CM I) şi STATUSUL GAZDEI
durata după administrare În care conce ntraţiil e plasmatice
Alegerea unui regini antibiotic trebu ie să ţ ină cc,
depăşesc CM! (T>CM I). Profilul PK-PD al unei clase de
diverşi factori ai gazdei. Statusul iniun antiirifecţios al p
antibiotic este fie dependent de co n centraţie (fluoro chinolon ele,
tului este i1pportant, mai ales capacitatea de opsonii
aminoglicozidele), când c reş terea concentraţiei de an tibi o-
fagoc ito ză. In trucât prin cipalul m ecanism de apăra re ,
tic inten s ifi că activitatea bactericidă, fi e dependent de timp
dei Împotriva infecţ iil o r ac ute bacteriene este reprezell'
(13-lactaminele), când reducerea densităţii bacteriene este
polimorfonucleare, pacienţii cu neutropenie necesită.
proporţiona l ă cu intervalul de tim.p În care conce ntraţiil e
m ent agresiv empiric cu antibiotice (cap. 12) . Similar,
plasm.atice din antibiotic depăşesc CM! . Pentru antibio-
enţii cu deficienţ e ale imunităţii umorale (de exe111ph
ticele dependente de concen traţi e, raporturile C 111 ",/CMI
cu leucemie cronică limfo c it ară sau cu mielom multip
sau AUC / CMI se corel ează cel mai bine cu reducerea den-
indivizii cu asplenie c hirurgica l ă sau funcţion ală (de e
sităţii microbiene in vitro ş i i11 vivo pe animale de labora tor.
piu , cei cu sicl emi e) necesită tratame nt empiric împ
Strategiile de dozaj încearcă să minimizeze aceste rapoarte
bacteriilor Încapsulate, ma i ales Împotriva pneumocot
prin administrarea un ei doze mari faţă de CMI pentru bac-
Sarcina c reşte riscul toxi c ităţii anumitor antibiotice
teriil e anticipate, adesea la interval e mari (raportat la timpul
tru mamă (de exemplu , toxicitate hepatică a tetracic'-
de înjumătăţire seric). Administrarea o dată pe zi a ami-
modifică distribuţia şi farmacocinetica şi limitează op
noglicozidelor este o consec inţă practică a acestor relaţii .
nile terapeutice, din ca uza p ote nţialului teratogen al m
O a ltă consecinţă este adm inistrarea vancomicinei în doze
antibiotice. Unele antibiotice su nt contraindicate Î11 1a
mari (>2 g/zi la adulţii cu filtrare glome rul ară normal ă) la
fie pentru că profilul lor de sigura nţă nu a fost testat în
pacienţii cu MRSA, în s p era nţa că augmentarea raportului
cină (categoriile B ş i C), fie pe1;tru că sunt cu noscutt
AUC/CMJ va îmbunătăţi ratele de răspuns la acest antibi-
teratogene (categoriile D şi X). In tabelul 36-5 sunt r
otic. Spre deosebire de aces tea, strategiile de dozare în cazul
mate principalele efecte toxice ale antibioticelor în sar
antibioticelor dependente de timp se axează pe menţinerea
La pacienţii cu infecţ ii virale concornitente, incidenp r
ţii l or adverse produse de antibiotice poate fi neobt
de ridicată. De exemplu , în cazul persoa nelor afectat
mononucleo ză infect io asă sau de infectia cu HIV, rea1
adverse tegumen tard la peniciline, respectiv la inhibu
:::>
ii)
:::r AUC/ CMI
,..., E
....._
' ::::!'". Ol
ro .3 TABELUL 36-4
Q)
o- '+=' ~
,...,
QJ
~ INDICI FARMACODINAMICI Al PRINCIPALELOR
ro-
~
cQ)
CLASE DE ANTIBIOTICE
ro u
:::> c ···································· CMI prag PARAMETRUL CARE ANTIBIOTIC SAU CLASĂ DE
ro o
u PREZICE RĂSPUNSUL ANTIBIOTIC

Perioada în care con- Peniciline, cefalospori ne, cartll-

Timp (ore) centraţiile serice sunt penemi, aztreonam
peste CMI
FIGURA 36-2 AUC/CMI pe 24 ore Aminoglicozide, fluorochino·
Relaţia dintre proprietăţile farmacocinetice-farmacodi- lone, tetracicline, vancomic '
namice (PK-PD) ale unui antibiotc şi susceptibilitatea la macrolide, clindamicină, qu ·
acesta. Un microorganism este considerat „susceptibil" la un nopristină/dalfopristină, tigec-
antibiotic dacă CMI este inferioară concentraţiei „prag" (vezi clină , daptomicin ă
în text). Studiile de PK-PD evaluează indicii farmacodinamici Raportul dintre concen- Aminoglicozide, fluorochinolltt
şi răspunsul clinic, de exem plu raportul dintre concentraţia traţiile serice maxime/
serică maximă şi CMI (Cma/CMI) , raportul dintre aria de sub CMI
curba concentraţiei serice în funcţie de timp şi CMI (AUC/CMI)
şi perioada de timp în care concentraţiile serice depăşesc CMI Abrevieri: AUG, aria de sub curbă; CMI , concentraţie mi nimă inr
(T>CMI) . Vezi tabelul 36-4. torie.
 -·dului fo li e prec um TMP-SMX sunt mu lt mai
t(lt'I J~ I
1t•1l[C. {' 1 d . A
... nta si tipul e tecte or sec un are ca re survm 111 urma
fn:t ie t,ib,i otice depind şi de vârsta pacie ntului, de sex,
pit'I ,1n . • .
• ie 1110 stenirea genetica, de celelalte medicamente
fl'·L c ate c~ncomitent, cât şi de integritatea funcţiei
1111111\tr< .
ik s.i u hepatice.
LOCALIZAREA IN FECŢIEI
oo lizarea in fecţiei .Po.ate să_ fie .u n factor decisiv. în
1
1
aaentulm an nb1ot1C. Pac1ent11 la care se susp1c10-
~':r~;,e;,i11gita treb uie să pri mească' antibiotice care stră­
~ariera h emato-encefalică (BHE); în plus, antibioticul
t trebuie să aibă capacitate bactericidă, luând în conside-
!l' disponibilitatea redu?ă a celul elo r fagoc itare şi. a opso-
nrlor la nivelul LCR. In aceste mfecţ11 , ant1b ioncele cel
ai frecvent utili zate sunt ~ -l actami nele, c)1 iar dacă acestea
,e con centrează la nivel înalt în LCR. l n sc himb, efica-
iacca lor depinde de creşte rea permeabilităţii BHE şi a
nrrei hemato-LCR pentru molecu le hidrofi le în con-
tul in flamaţi ei; de aseme n ea, aceste antibiotice prezintă
o concentraţie minimă bacte ricidă (C MB ) re du să p e ntru 395
major itatea agenţ il or infecţio şi.
In cazu l endocarditei il-ifecţioase, vegetaţiile izol ează situl
infecţi e i de m eca nismele de apărare ale organismului gazdă.
Terapia antibacteriană trebuie să fie ş i În acest caz bacte-
ric i dă, fiind necesară ad m inistrarea parentera l ă de lungă
durată ş i Într-o doză mare pentru a putea steriliza vegetaţi­
ile. Similar, osteomielita es te un alt sit reziste nt la îndepărtarea
prin opsonizare şi fagocitoză a bacter iilor; ulterior se for-
mează zone de os avasc ulari zat (sechestrele osoase) care se
comportă ca un corp străin şi care împiedică mecanismele
de apărare ale gazdei împotriva microorganismelor infec-
tante. Prostatita rronică este foarte difi cil de tratat şi vindecat,
Întrucât antibioticele n u pătrund prin capilarele care irigă
prostata, ma i ales în li psa unui proces inflamator acut. Infec-
ţiile intraoculare şi mai ales endoftalmita su nt difici l de tra-
tat din cauza abse n ţe i fenestraţiilor de la nivelul capilarelor
retinien e, care Împiedică penetrarea antbioticu lui d in sânge
în vitros. I nflamaţi a nu afec t ează semnific ativ pern1eabili-
tatea acestei bariere. Astfel, se impune neces itatea injectă­
ri i directe in trav itreene a antibioticelor În cazul celor mai
mu lte astfel de i nfecţi i . Penetraţi a antibioticelor la nivelul
abceselor este, de asemenea, red u să, anum ite c ond i ţii locale

TABELUL 36-5
UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR ÎN SARCINĂ
ANTIBIOTIC (CLASA DE RISC
IN SARCINĂ') TOXICITATEA ÎN SARCINĂ RECOMANDĂRI

Armnoglicozide (C/D) Posibil toxicitate pentru nervii cranieni VIII Precauţie b

Cloramfenicol (C) Sindromul cenuşiu al nou-născutului Precauţie la termen
Fluorochinolone (C) Artropatie la animalele imature Precauţie
Claritro mic i n ă (C) Teratogenă la animale Contraindicată

Ertapenem (8 ) Greutate redusă la animale Preca uţie

&itrom ic i nă estolat (8) Hepatită co l estatică Contraindicat
lmipenem/cil astatin (C) Toxicitate la unele animale gravide Precauţ i e
Lilezolid (C) Toxicitate embrionară şi fetală la şobolani Precauţie
Meropenem (8) Neucunoscută Precauţie

Metronidazol (8) Necunoscută , carcinogen la şobolani Precauţie

Nrtrofuranto ină (8) Anemie hemolitică la nou-născuţi Precauţie, contraindicat la termene
Ouinupristină/dalfo pristină (8) Necunoscută Precauţie

onamide (C/D) Hemoliză la nou-născuţii cu deficit de G6DPd; Precauţie, contraindicat la termene

icter nuclear la nou-născuţi
Necunoscută (afectează dezvoltarea la animale) Test de sarcină înainte de administrare
Mod i ficări de culoare a dinţilor, inhibiţia creşterii Contraindicat
osoase la făt , hepatotoxicitate
Necunoscută Precauţie

Categoria A: studii controlate la femei nu au demonstrat risc fetal ; risc ul fetal pare minim.
Categoria B: fie (1) studiile pe animale gestante nu au demonstrat risc fetal, însă nu există studii controlate la femeile gravide sau la gravidele în
li'Ynul trimestru (şi nu există dovezi de risc în celelalte trimestre), fie (2) studiile pe animale gestante au demonstrat efecte adverse (altele decât o
....,
reducere a fertilităţii) care nu au fost confirmate prin studii controlate la femei gravide în primul trimestru (şi nu ex istă dovezi de risc în celelalte c:r
Ol
tre). ......
~oria C: studiile pe animale au demonstrat efecte adverse fetale (teratogenice, embriocide sau altele), dar nu există studii clinice controlate ro-
....,
eile gravide. Antibioticul ar trebui administrat doar dacă beneficiul potenţi al justifică riscul fetal potenţial. ro
:"9oria D: riscul fetal uman este cert, însă beneficiile conferite de utilizarea la gravidă pot să justifice utilizarea (de exemplu, dacă antibioticul
:::J
ro
la:Je necesar în caz de ameninţare a prognosticului vital sau pentru o afecţiune severă împotri va căreia medicamentele mai sigure nu pot fi utilizate
sunt ineficiente).
tiare doar în caz de indicatie clinică fermă, în absenta unei alte alternative adecvate.
: KS Crider et al.: Arch Pediatr Ado/esc Med 163: 97S, 2009.
D, glucozo-6-fosfat dehidrogenaza.
396 (pH scăz ut sau prezenţa unor enzime care hidrolizea ză
antibi oticele) putând să Împ iedi ce suplin1entar activitatea
antib acteriană.
Spre deosebire de acestea, i11Jecţiile urinare (ITU) sun t
usor de tratat, mai ales dacă infectia este l ocalizată la nivelul
v~zi cii urinare. Întrucât sângele 'este produsul bi ologic de
referinţă obişnuit pe care se testează susceptibilitatea la anti-
biotice (fig. 36-2), chiar ş i microorganismele care apar rezis-
tente la co nc en traţiil e serice maxime pot să fi~ sensibile în
contextul concentrării antibi o ticelor în urină . In cazul anti-
bioticelor utilizate doar pentru tratamentul !TU, precum
antisepticele tractului urinar, nitrofurantoina şi metena1nina,
se utili zează co n centraţ iil e maxime din urină în testele pen-
tru determinarea se ns ibilităţ ii la antibiotice.
ANTIBIOTERAPIA COMBINATĂ
Unul dintre principiile terapiei antibiotice este că, oda t ă
stabilit diagnosticul etiologic al un ei infecţii , se recomandă
utili za rea unui antibiotic cât mai specific împotriva bacte-
riei izolate, cu cel mai îngust spectru bacterian dintre toate
antibioticele la care patogenul s-a dovedit sensibil. Această
indi caţ i e urrn.ăreşte minimiza rea p e rturb ări i florei bacteri-
ene normale a gazdei ş i scăde rea in cide nţe i apariţiei micro-
o rga nismelor nocosomiale rezistente (de exemplu, Candida
albicans, enterococii, Clostridium difficile sau MRSA), evitarea
toxicităţii pot e nţi a l e a regimurilor antibiotice combin ate
ş i reducerea costurilor tera piei. Totuşi, terapi a antibiotică
co mbin ată se impune în anu mite cazuri .
1. Prevenirea apariţiei bacteriilor nnttante rezistente. Mut aţ i­
il e spontane apar cu o frecvenţă m. ăsurabilă la nivelul
genelor care co difi că proteinele ţintă bacteriene asupra
cărora acţionează antibioticele. Utilizarea acestor agenţi
poate elimina populaţia se n sibil ă, poate selecta mut a nţi
r ez i ste nţi la locul infecţ i e i ş i du ce la eşec ul chimiote-
rapi ei. Suşele rezistente sunt de obicei selectate atunci
câ nd C M! a antibioti culu i pentru bacteri a infecta nt ă
este apropiată ca va loa re de conce ntraţiil e seri ce sau
tisulare maxime ale acestuia ş i /s au atunci când antibi-
oticele nu pot p enetra focarul infec ţios. Cele mai frec-
vente exemple sunt rifampicina utilizată în infecţiil e
stafilococi ce, imip enemul în i nfecţiile cu Pseudomonas
si fluorochinolon ele în infectiile stafilococi ce sa u cu
Pseudomonas. În cursul mono~erapiei cu aces te antibi-
o tice pot să fie selectate şi s u şe de stafilo coci care for-
mează colonii mici, rezistenţi la aminoglicozide. Pentru
a Împiedica apariţia bacteriilor rezistente se adaugă un
al doilea antibiotic, care trebuie să aibă un m ecanism de
acţiune diferit de cel al primului antibiotic (de exemplu,
se utilizează imipenem plus aminoglico zi dă sa u flu oro-
c hinolonă în infecţiil e sistemice cu Pseudomonas) .Totuşi,
această strategie nu gara nt ează succesul, mutanţi rezis-
tenţi putând fi se l ectaţi şi în cazul utilizării antibiotera-
piei combinate.
2. Activitatea sinergică sau aditi vă . Activitatea sinergică sau
aditivă are ca scop scăderea C MI sau CMB a unui anti-
biotic sau a co mbin aţ i ei de antibiotice utilizate împo-
triva unei anurn.ite bacterii. Sine1gia descrie o activitate
antibacteriană gl oba lă mai ridicată decât suma efectelor
individuale ale antibio ti celor, dacă acestea ar fi utiliza te
separat. Activitatea aditivă defineşte un efect global cu
o amploare egal ă cu su ma efectelor antibioticei
acestea ar fi utilizate sepa rat. Un exemplu perr1 °
combinaţi e cu activitate bactericidă sinergică saun
demonstrate atât in vitro, cât şi in vivo, pe anini
experm1ent, este cea dmtre ~-lactanunele şi alllin,
zidele utilizate în infecţiil e enterococice, cu stre
vin. 'd ans sau P. aerug1nosa
. . A. ct1.v1tatea
. .
smergică sau
pt
a acestor combi naţii a fost demonstrată şi în cazui
tulpini enterice de bacterii gram-negative sau dj
stafilococi. Comb inaţia dintre trimetoprim şi sul
toxazol are efecte sinergice sau aditive împotril'a ~
bacte rii gram-negative enterice. Multe alte eoni~
de antibiotice nu rezultă într-o eficienţă antibact
sporită (combinaţia nu este mai ac ti vă decât util
separa tă a celor două antibiotice), iar unele con.
ţii (de exemplu , penicilina plus tetraciclina în inf
pneumococice) pot avea efecte antagonice (conib
este mai puţin efic i e ntă decât oricare dintre antib
utilizate separat).
3. Terapia împotriva mai nrnltor bacterii este reco mancL
cazul infe cţ iilor pentru ca re se suspicion ează o eno
polimicrobiană sau la pacienţii În stare cr iti că fl~
diagnostic etiol9gic de infecţie (vezi „Terapia emp.
în continuare). In aceste situaţii, până la obţ in ere•
culturi bacteriene ş i a rezultatelo r testelor de s111 1
bilitate la antibiotice, este esenţial ca antibioterap1„
ac tivă împotri va celei 111.ai probabile bacterii. În r
ca tego rie de infecţii se înscriu cele intraabdom:·
abcesele cerebrale sau in fecţiil e 1i;embrelor la pac
diabetici cu bo ală mi crovascu lară. In cea de-a doua
gorie de infec ţii se Înscriu fe bra la pacientul neutn
nic, pneumonia ac ută de as pira ţie la pa cienţii spit.
ş i şoc ul septic sa u sindromul septi c.
TERAPIA EMPIRICĂ
În cele mai multe s itu aţii, terapia a ntibi otică se imt
Înainte de diagnosticul etiologic al infecţi ei . Alegerea
bioticului se face în funcţie de patogenii frecvenţi în fi,
mediu spitalic esc, ţin â nd co nt de farmacodinamică
profilul de rezi s tenţă caracteristic bacteriilor dintr-u n 1r
sa u dintr-o regiune geografică anume. Terapia empi m
impune în urmă to a rele situ aţ ii:
1. lrifecţii care arneninţă prognosticul llital. Orice suspici1111
infecţie la un pacient aflat în stare c ritică trebuie tr ·
empiric. Se utili zează frecvent co rn.binaţii de antib10·
spectrul de acţiune fiind îngustat ulterior dacă se·
şeşte izolarea bacte ri ei responsabile de infecţie. St
repetate au ară tat că terapia precoce cu un regim
biotic eficient creşte şansele de supravi eţuire ale ace
p ac ienţi. ,
2. Tratamentul irifecţiilo r comunitare. In cele m ai multe 11:
a ţii , infecţiile care nu ameninţă prognosticul vJtal ·
fi tratate fără obtinerea de culturi bacteriene. Astfr
situaţii includ infecţiile co munitare, precum infecr.iii
tract respirator superior sau inferior, cistita, celuht.<
infecţiile locale de plagă, uretrita şi prostati ta.Totu~i„:
pacienţii prezintă recurenţe infecţioase sau nu r;11 F
1
la terapia iniţiale, trebui e să se obţină culturi bacrefl·
pentru ghidarea tratamentului antibiotic ulterior.
 EREA AGENTULUI ANTIBIOTIC din tabelul 36-8 au ca scop informarea asupra unor posibile 397
inte racţiuni medicamentoase. Se recoma ndă utilizarea uno r
belul 36-6 es_te un rezumat a_J antibi oti celo r re_co- surse a di ţional e în procesul decizional terapeuti c.
ra . diferite tipuri de 111fecţ11. Nu s-a făc ut n1 cto
dar(. i • includere a tuturor situaţiilor p otenţial e în care
111
Jft le .
· · aaentii ant1bac ten. em. . D 1.sc u ţ11.. '111 deta1.1u des- MACROLIDELE ŞI KETOLIDELE
toIO'tp . '" • . . ··
·· specifice s1 111fec ţ11le pe care aces tea la produc se
3.-rertt . • . Er itro mi cina, claritromi cina si telitrornicin a i n hibă
. . alte capitole dm acest volum..
'b. . b . " . " d C YP3A4 , o e n zim ă hepati că parte a citocromului P 45 0
eJ ' Iere.
111 ,
i terapiei anti _1ot1ce tre m e sa ţma cont e apa-
~ - p"lelor tulpimlor rezistente la ant1b10t1 cele ut1 - care me tab olizează multe m edicam ente. La aproxima tiv 10%
p.rtJlll od " .
obisnuit pentru tratarea acesto ra. R atele de din p aci e nţii care primesc di goxin , co nc en t raţiile acestuia
1(1 Jl1
• ,
, . . "
evolutie d111an11 ca (tabelul 36- 6) , ele putand
' cresc semnifi cativ În urma tratam entului cu erit ro mici nă
t'JlfJ a.1 0 • ' . . sa u telitromi cină , c reş te re care p oate să du că la toxicitate
·_ . sa•t să scadă 111 rap o rt cu presiun ea de select1 e
rtl'lJ ( l- • • • . ..:
di g itali că. Azitro micina influ e nţează slab metabolismul altor
- Je antib10t1ce. De exemplu , utiliza rea crescuta a
1r.H.l . d 1 .. d 1 m edicam ente.
·hinolonelor în comumtate a us a a p a riţi a e tu -
Multe m edi ca m ente, precum azolii antifungici, p o t să
ro< Jtttlitare rezistente de S. pneumoniae, E. coli, Neisseria
(011 . " c rească co n ce ntra ţiil e serice de e rit ro mi cin ă , du când la pre-
. • si K · pneumoniae. Au aparut, de ase m enea, tul-
rrI1t 't' 11 , lungirea intervalului QT ş i la o c reş te re creş t e re de cinci
ocosomi ale rezistente de S. aures şi Pseudomo11as spp.
ori a ratei mo rta lit ă ţii. Acesta este un exen1plu p ertinent
~ cu utilizarea frecventă a fluoro chin ololelor în spital.
1

al efectelo r subtile, dar totuşi profunde ale interacţiunilor

IJ
unpo rtant de re ţmut .
ca" mo d e,1e1e, d e rez 1.s t e r:_ţa" sunt
m edicam entoase, care impun studierea a tentă a literaturii în
de 1,iriabile la mvel mondial, m ea t ele pot sa nu se
l egă tură cu utiliza rea în siguranţă a m edicam entelor.
(tt' deloc în datele înregistrare În spitalele din SUA.
ci. cd mai important fac tor în alegerea unui antibiotic
rru terapia in iţial ă a un ei infecţ ii , înainte de c un oaş te rea QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
<'pnb ilirăţii bac teriei cauz_ante, este_ c un oaş t e rea ratelo r
t' Je rezistenţă. Astfel de 111formaţ11 se pot obţme de la Quinup r istina/ dalfo pristin a inhib ă C Y P3 A4 . Inter-
raroa rele locale de mi crobiologie din „antibiog rama" ac ţiunil e
sale m edicamentoase se asea m ă n ă cu cele ale
Jlj a spitalului, de la departamentele de săn ă ta te publi că eritromicinei.
dm p ubli caţiil e Centers for Disease Contro l and Pre-
non (de exe mplu , Antimicrobial R esista nce in H ealthcare
"'.~s; 111111w . cdc.gov I ncdod Idhqp I ar.htm 0.
LINEZOLIDUL
Linezolidul este un inhibitor de mono a minoxid ază. Uti-
liza rea co n comit e nt ă cu simpatomimeti ce (de exemplu ,
CŢll ADVERSE fenilpropanolamin a) şi cu alimente care co nţi n concentra-
ţii Înalte de tira mină ar trebui evitată . De asem enea, exis tă
Reacţiil e adverse la antibiotice sunt clasificate din punctul
multe ra p o rtă ri de cazuri care descriu a p a riţi a sindromului
1t'dere al mecanismului fie ca dependente de doză („toxice") ,
serotoninergic dup ă administrarea c on co mite ntă de linezo-
<J 1111predictibile. R eacţiil e impredictibile sunt fi e alergice,
lid şi inhibito ri selectivi ai re captării seroto ninei.
1J1osincrazice. Exemple de rea cţii adverse dependente de
ZJ 1unt nefrotoxocitatea indu să de aminoglicozide, trom-
uopenia in du să de linezolid, convulsiile induse de p eni- TETRACICLINELE
nă . reac ţiil e anafilactoide induse de va n co mi cină . Multe
nrre aceste reac ţi i pot fi evitate prin reducerea dozelor de C ea m ai importantă interacţiun e a tetraciclinclor este
nb1orice la p acienţii cu disfuncţie re n ală, prin limitarea reducerea a b so rbţi ei atunci când aceste antibi otice se admi-
we1 tratamentului sau prin scăde rea frecve nţe i de admi- nistraz ă în asociere cu cationi di- sau tri va l e nţ i , precum
tme. Reactiil e adverse la antibioti ce sunt o cau ză frec- antiacidele, co mpu ş ii cu fier sau produsele lac tate.
t.i de morb.iditate, necesitând modificarea tratam entului si
un suplimentare, putând merge până la moartea pacien'-
u1. O predil ecţie crescută pentru reacţii adverse se Înregis- SULFONAM IDELE
ază la pacien ţii vâ rstnici, m.ai ales la cei cu infec ţii severe. Sulfo namidele, inclusiv TMP-SMX, cresc efectul hipo-
"mai frecvente reactii adverse la antibioticele utilizate de protrombinic al wa rfa rinei fie prin inhibarea m etabolismu-
nă În clini că sunt re~umate în tabelul 36- 7. lui, fi e prin c reş t e rea frac ţiunii libere a acesteia p rin legarea
la proteinele plasmatice. Această int e rac ţiun e este o ca uză
relativ frec ve ntă de sângerare la pa c i e nţii aflaţi în tratament
RACŢIU NI MEDICAMENTOASE cu warfa rin ă, incidenta fiind în crestere din cauza utilizării
crescânde a TMP-SMX în tratame~tul infecţiilor comuni-
A.ntibioticele produc frecvent interactiuni nefaste cu alte
tare cu MRSA.
ubiotice. În tabelul 36-8 sunt enum ~rate cele mai frec-
te şi mai bine documentate interactiuni ale antibioticelor
alei compuşi şi este punctată rele~anţa clinică a acestor
FLUOROCHINOLONELE
7cpuni. Coadministrarea antibioticelor din tabel şi a con1-
1t cu care pot interacţiona nu conduce n eapărat la reac- C helarea flu o rochinolonelor cu cationi di- sau trivalenti
a verse semnificative clinic în toate cazurile. Informaţiil e du ce la scăderea semnificativă a absorbţiei aces to ra. Exis;ă
-
398

BACi:_ERllLE CEL MAI ~RECVE NT IM

AGENT INFECŢIE (RATA DE REZISTENŢA,%)•

Penicilina G Sifilis, framboesia (yaws), leptospiroză , infecţiile cu Neisseria meningitidisb (intermediară'

streptococi de grup A şi B, infecţiile pneumoco- 15-30; rezistentă, O; variabilitate
9
cice, actinomicoza, infecţiile orale şi periodontale, fi că)
meningita meningococică şi meningococemia, Streptococii viridans (intermediară 1s.
endocardita cu streptococi viridans, mionecroza rezistenţi, 5-1 O) '
clostridială, tetanos, antrax, febra muşcăturii de Streptococcus pneumoniae (interrn
şobolan, infecţiile cu Pasteurel/a multocida, erizi- 23; rezistenţi, 17)
peloid (Erysipelothrix rhusiopathiae)
Ampicilina, amoxicilina Salmoneloza, otita medie acută, meningita şi epi- Escherichia coli (37)
glotita cu Haemophi/us influenzae, meningita cu H. influenzae (35)
Listeria monocytogenes, ITU cu Enterococcus Sa/manei/a spp. (30-50, variabilitate
faecalis grafică)
Enterococcus spp. (24)
Nafcilina, oxacilina Bacteriemia şi endocardita cu Staphylococcus S. aureus (46; MRSA)
aureus (non-MRSA) Staphy/ococcus epidermidis (78, MA
Piperacilină plus tazo- Infecţii intraabdominale (bacili enterici facultativ P. aeruginosa (6)
bactam anaerobi plus strict anaerobi); infecţii cauzate
de floră mixtă (pneumonia de aspiraţie, ulcer al
piciorului la pacientul diabetic); infecţii cauzate de
Pseudomonas aeruginosa
Cefazolin E. co/i/ITU, profilaxie chirurgicală, bacteriemie şi E. coli (7)
endocardita cu S. aureus (non-MRSA) S. aureus (46; MRSA)
Cefoxitin, cefotetan Infecţii intraabdominale şi boală inflamatoare pelvi- Bacteroides fragilis (12)
ană
Ceftriaxonă Infecţiigonococice, meningită pneumococică, S. pneumoniae (intermediară, 16; rezis-
endocardită cu streptococi viridans, salmoneloză, tentă, O)
febră tifoidă, infecţii nosocomiale produse de E. coli şi Klebsiella pneumoniae (1; prOOJ.
bacili enterici gram-negativi facultativi (alţii decât cătoare de ESBL)
Pseudomonas)
Ceftazidim, cefepim Infecţiinosocomiale cu bacili enterici gram-negativi P. aeruginosa (16)
facultativi şi Pseudomonas (Vezi ceftriaxona pentru producătoare de
ESBL)
lmipenem, meropenem Infecţii intraabdominale, infecţii nosocomiale P. aeruginosa (6)
(non-MRSA), infecţii produse de Enterobacter spp. Acinetobacter spp. (35)
şi bacili gram-negativi producători de ESBL
Aztreonam Infecţii nosocomiale cu bacili gram-negativi sau P. aeruginosa (16)
Pseudomonas la pacienţii alergici la penicilină
ro- Vancomicina Bacteriemie, endocardită, alte infecţii grave cauzate Enterococcus spp. (24)
c:r de MRSA; meningită pneumococică, colită pseu-
,...,
QJ
domembranoasă asociată antibioticelor1
ro-
~
Daptomicină Infecţiile cu VRE; bacteriemia cu MRSA Rare
ro
:::::>
ro Gentamicină, amikacină, În combinaţie cu o penicilină în infecţiile stafiloco- Gentamicina: E. coli (6)
tobramicină cice, enterococice sau în endocardita cu strep- P. aeruginosa (17)
tococi viridans; în combinaţie cu o ~-lactamină Acinetobacter spp. (32)
în caz de bacteriemie cu bacterii gram-negative;
pielonefrită
Eritromicină, claritromi- Infecţii cu Legionella, Campylobacter sau Myco- S. pneumoniae (28)
cină, telitromicină plasma; CAP; faringita cu streptococi de grup Streptococcus pyogenesb (0-1 O; variabt
A la pacienţii alergici la penicilină; angiomatoza tate geografică) ..
bacilară (Bartonella hense/ae); infecţiile gastrice H. pylorib (2-20; variabilitate geografica
cu Helicobacter pylori; infecţiile intracelulare cu
Mycobacterium avium
Clindamicina Infecţiisevere invazive cu streptococi de grup A; S. aureus (nosocomial = 58;
infecţiiproduse de anaerobi; infecţii produse de CA-MRSA = 1Ob)
stafilococi susceptibili
 399

BACTERIILE CEL MAI FRECVENT IMPLICATE

INFECŢIE (RATĂ DE REZISTENŢĂ,%)•

Exacerbări infecţioase bacteriene acute de bronşită S. pneumoniae (17)

cronică , granulom inghinal, bruceloză (cu strep- MRSA (5)
tomicină), tularemie, morva, melioidoza, infecţii
cu spirochete produse de Borrelia (boala Lyme
şi febra recurentă; doxiciclină), infecţii produse
de Vibrio vulnificus , unele infecţii cu Aeromonas,
infecţii cu Streptrophomonas (minociclină), ciuma,
ehrlihioza, infecţiile cu chlamidii (doxiciclină), infec-
ţiile granulomatoase ale pielii cauzate de Mycobac-
terium marinum (minociclină), infecţiile cu rickettsii ,
CAP, infecţiile pielii şi ale ţesuturilor moi cauzate de
cocii gram- pozitivi (CA-MRSA, leptospiroza, sifili-
sul , actinomicoza la pacientul alergic la penicilină)
ITU comunitare, infecţii cutanate sau de ţesuturi moi E. coli (19)
cu S. aureus (CA-MRSA) MRSA (3)
Infecţii cu Nocardia, lepră (dapsonă, o sulfonă) şi UNK
toxoplasmoză (sulfadiazină)
crprotloxacina, CAP (levofloxacina şi moxifloxacina), ITU, gastro- S. pneumoniae (1)
leYOfloxacina, enterita bacteriană , infecţiile enterice cu germeni E. coli (13)
mox1floxacina gram-negativi nosocomiali, infecţii cu Pseudomo- P. aeruginosa (23)
nas (ciprofloxacina şi levofloxacina)
Sa/manei/a spp. (10-50, variabilitate
geografică)
Neisseria gonorrhoeaeb (0-5, nu în zona
coastei de vest a SUA; 10-15, California
şi Hawaii; 20-70, Asia, Anglia şi Ţara
Galilor)
Corpi străini infectaţi cu stafilococ, în combinaţie cu Stafilococii dezvoltă rapid rezistenţă în
alţi agenţi antistafilococici; pneumonia cu Legio- timpul monoterapiei cu rifampicină
nella
Bacterii gram-negative anaerobe (Bacteroides spp.): UNK
abcese pulmonare, cerebrale, abdominale; vagi-
noza bacteriană , infecţia cu Clostridium diffici/e
postantibioterapie
VRE; infecţiile stafilococice ale pielii şi ale ţesuturilor Rare
moi (CA-MRSA)
Polimixina E (colistina) Infecţiile nosocomiale cauzate de bacili gram-ne- UNK
gativi rezistenţi la alte antibiotice: P. aeruginosa,
Acinetobacter spp ., Stenotrophomonas maltophi/ia
upristina/dalfopristina VRE E. faecafisb rezistent la vancomicină (100)
E. faecium rezistent la vancomicină (1 O)
irocin Aplicaţii topice în narine pentru eradicarea portajului UNK
cu S. aureus

ele de rezistenţă se bazeză pe datele obţinute din toate probele bacteriologice testate în 2008 în laboratorul de microbiologie clinică la Virginia
nwealth University Medical Center, dacă nu se menţionează altfel. Datele sunt în concordanţă cu cele raportate de National Nosocomial
"""- ns Surveillance System (Am J Infect Control 32:4 70, 2004).
"""'din literatura recentă.
Rezistenţă intermediară.
ai:ministrează pe cale orală pentru această indicaţie.
"'9vieri:.CA-MRSA, S. aureus comunitar, rezistent la meticilină; CAP, pneumonie comunitară; ESBL, ~-lactamaze cu spectru extins; ITU, infecţie
1ract urinar; MRSA, S. aureus rezistent la meticilină; MRSE, S. epidermidis rezistent la meticilină; UNK, rezistenţă necunoscută; VRE , enterococi
enţi la vancomicină.

a raportări de cazuri care su gerează că fluorochinolo- RIFAMPICINA

poc potenţa efectele warfarinei, însă în cele mai multe
11
clin ice controlate aces t efect nu a fost demonstrat.
enrii aflaţi În tratament cu glu cocorticoizi se află la un
crescut de ruptură de tendon.
Rifampicina induce multe dintre e nzimele citocro-
mului P450 si creste epurarea hepatic ă a multor medica-
mente. Înain~e de 'a prescrie rifampicină oricărui pacient,
400

P-lactamine Alergii în 1-4% din cazuri Cefalosporinele produc alergii la 2-4% din pac~
alergici la penic ili nă . Aztreonamul se poate uti liza în
siguranţă la pacienţii alergici la P-lactamine.
Reacţii cutanate nealergice „Rash"-ul la ampicilină este frecvent la paci enţ ii cu
infecţie cu virusul Epstein-Barr.
Diaree, inclusiv colita cu C/ostridium
difficile (cap . 47)
Vancomicina Reacţii anafilactoide („sindromul omului Se administrează în perfuzie lent, 1-2 ore.
roşu")
Nefrotoxicitate, ototoxicitate, alergii, Considerate rare, dar par să fie cu atât mai frecvente
neutropenie cât se utilizează doze mai mari
Telavancina Disgeuzie, urină „spumoasă", tulburări Antibiotic nou introdus în practica medicală ; nu sunt
gastrointestinale cunoscute toate reacţiile adverse posibile
Aminoglicozidele Nefrotoxicitate (în general reversibilă) Maximă în cazul terapiei prelungite la vârstn ici sau la
cei cu insuficienţă renală preexistentă. Se recomandă
monitorizarea creatininei serice la 2-3 zile.
Ototoxicitate (frecvent ireversibilă) Factorii de risc sunt similari celor pentru nefrotoxicitate
afectează atât auzu l, cât şi componenta vest i bulară.

Macrolidele/ketolidele Tulburări gastrointestinale Cel mai frecvent la eritromicină

Ototoxicitate Eritromicina IV în doze mari
Toxicitate cardiacă Prelungirea intervalului QT şi torsada vârfurilor, mai
ales când se administrează concomitent inhibitori ai
metabolismului eritromicinei
Hepatotoxicitate (telitromicină) Atenţionare de siguranţă adăugată în iulie 2006
Insuficienţă respiratorie la pacienţii cu Atenţionare de siguranţă adăugată în iulie 2006
miastenia gravis (telitromicina)
Clindamicină Diaree, inclusiv colita cu C. difficile
Sulfonamide Reacţii alergice Erupţii (mai frecvent la pacienţii infectaţi cu HIV); reacţ
dermice grave, inclusiv eritem multiform , sindromul
Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxi că
Reacţii hematologice Rare; agranulocitoză şi granulocitopenie (mai frecvent
la pacienţii infectaţi cu HIV}, anemie hemolit ică sau
megaloblastică , trombocitopenie
Insuficienţă renală Cristalurie în cursul terapiei cu sulfadiazine
Fluorochinolone Diaree, inclusiv colita cu C. difficile
Contraindicate la pacienţii <18 ani şi la Par să fie sigure în tratamentul pneumoniei la copiii cu
gravide fibroză chistică

Reacţiiadverse la nivelul sistemului ner-

vos central (de exemplu, insomnia)
Diverse: alergii, ruptură de tendon, Rare, deşi s-au adăugat atenţionări referitoare la ruptura
perturbarea metabolismului glucidic, de tendon pe prospect
prelungirea QT
Rifampicina Hepatotoxicitate Rară
Colorarea portocalie a urinei şi a altor Frecvente
fluide corporale
Diverse: sindrom pseudogripal, hemo- Rare, de obicei din cauza administrării intermitente
liză , insuficienţă renală

Metronidazol Gust metalic Frecvente

Tetracicline/glicilci- Tulburări
gastrointestinale Până la 20% în cazul tigecilinei
cline
Ulceraţii
esofagiene Doxiciclina (de administrat dimineaţa, cu lich ide)
Linezolid Mielosupresie Consecutiv tratamentului pe termen lung
Neurită oculară şi periferică Consecutiv tratamentului pe termen lung
Daptomicină Slăbiciune sau durere musculară distală Măsurarea săptămânală a creatinin fosfokinazei, mai
ales la pacienţii care primesc statine
 401

CONSECINŢE POTENŢIALE (SEMNIFICAŢIE

C INTERACT. IONEAZĂ CU CLINICA
-")
ANflBIOTI - - -- - - -- - - - - - - - - -- - - - -- - -- - - - - -- - - ------
~claritromicină/teli- Teofilină Toxicitate teofilinică (1)
errtrom Carbamazepină Depresi SNC (1)
tromicină e
Digoxin Toxicitate digoxinică (2)
Triazolam/midazolam Depresie SNC (1)
Ergotamină Ergotism (1)
Warfarină Sângerare (2)
Ciclosporină/tacrolimus Nefrotoxicitate (1)
Cisapridă Aritmii cardiace (1)
Statineb Rabdomioliză (2)
Valproat Toxicitate a valproatului (2)
Vincristină/vinblastină Neurotoxicitate excesivă (2)
()linUpristină/dalfopristină Similar eritromicineic
f!uOrOChinolone Teofilină Toxicitate teofilinică (2)d
Antiacide/sucralfat/fier Titruri subterapeutice de antibiotice (1)
111r3cic lină Antiacide/sucralfat/fier Nivel subterapeutice de antibiotic (1)
11metoprim-sulfametoxazol Fenitoină Toxicitate a fenitoinei (2Jd
Medicaţie antidiabetică orală Hipoglicemie (2)
Warfarină Sângerare (1)
Digoxin Toxicitate digoxinică (2)
Metronidazol Etanol Reacţii de tip disulfiram (2)
Fluorouracil Supresia măduvei hematogene (1)
Warfarină Hemoragie (2)
Rifam picin ă Warfarină Trombozare (1)
Contraceptive orale Sarcină (1)
Ciclosporină/tacrolimus Rejet (1)
Inhibitori ai proteazelor HIV-1 Creşterea titrului viral, rezistenţă (1)
Inhibitori non-nucleozidici de revers-tran- Creşterea titrului viral, rezistenţă (1)
scriptază
Glucocorticoizi Pierderea efectului steroidian (1)
Metadonă Simptome de sevraj narcotic (1)
Digoxin Nivel subterapeutic de digoxin (1)
ltraconazol Nivel subterapeutic de itraconazol (1)
Fenitoină Reapariţia convulsiilor (1)
Statine Hipercolesterolemia (1)
Diltiazem Nivel subterapeutic de diltiazem (1)
Verapamil Nivel subterapeutic de verapamil (1)

1 =interacţiun e bine documentată , cu consecinţe relevante clinic; 2 = interacţiune cu frecvenţă incertă , dar potenţial importantă clinic.
Lovastatina şi simvastatina sunt cele mai afectate; pravastatina şi atorvastatina sunt mai puţin expuse unor reacţii adverse clinic relevante.
Macrolidele şi quinupristina/dalfopristina inhibă aceeaşi enzimă umană, CYP3A4, putând fi anticipate aceleaşi reacţii adverse.
Doar pentru ciprofloxaci nă. Levofloxacina şi moxifloxacina nu inhibă metabolismul teofilinei.
Notă: sunt raportate frecvent noi interacţiuni după faza de marketing. Consultaţi cele mai recente informaţii referitoare la prescrierea antibioticelor
Dentru actualităţi. SNC, sistem nervos central.

recomandă exam inarea celorlalte m.edicamente ca re se

d1mnistrează concomitent cu aceasta. PROFILAXIA INFECŢIILOR BACTERIENE
Antibioti cele sunt uneori indicate pentru utilizarea la
pacienţii ca re nu prezintă semne de infec ţi e, dar care au o
....,
METRON IDAZOLUL c:r
fost sau se aş t eap tă să fie expu şi la bacterii patogene în cir- OJ
n
-a~ raportat reacţii similare cu cele produse de disul- c umstanţe cu risc crescut de infecţii bacteriene. Principi-
;:o
....,
ram 111 caz de asociere a metronidazolului cu consumul ile profilaxiei antimicrobiene sunt: (1) riscul sau severitatea
ro
r alcool. Nu se cunoaste frecventa sau semnificati a clinică potenţi al ă a infecţiei s ă fie mai importante ca riscul efecte- ::J
ro
·eală a acestei reacţii, e~ nefiind bine documentdtă; totusi , lor adverse ale an tibioticului ; (2) antibioticul ar trebui admi-
l(tenţii cărora li se prescrie metronidazol sunt sfă tuiţi ~ă nistrat pentru perioada minimă n ecesară prevenirii infec-
Jte consumul de alcool. Inhibarea me tabolismului war- ţiei ; (3) antibioti cul ar trebui administrat înai ntea perioadei
. rinei de către metro nidazol duce la cresterea semnificativă considerate cu risc crescut (de exemplu , În interval de o
ttm pu Ju1· de protro mbină. ' oră înainte de incizie În cazul unei intervenţii chirurgicale

402 elective) sau cât mai curând posibil după contactul cu un
pacient infectat (de exemplu, În cazul profilaxiei meningitei
meningococice).
Tabelul 36-9 prezintă indicaţiile principale pentru
profilaxia antibiotică la adulţi. Tabelul include doar acele
indicaţii care sunt acceptate pe scară l argă, confirmate de
studii clinice bine structurate sau recomandate de grupuri
de experţi . Profilaxia este uti lizată, dar acceptată Într-o pro-
porţie mai redu să pentru celuli ta recurentă în context de
limfedem, pentru meningita pne u mococică rec urentă în
contextul deficienţei imu ni tăţi i umorale sau al scurgeri-
lor de LCR, diareea că l ăto rului , pentru sepsisu l cu bacte-
rii grarn-negative în context de neu tropenie sau în caz de
peritonită bacteria n ă spontană în context de ascită. De ase-
menea , se utili zează frecvent în pract i că antibiotice la copii
pentru prevenirea reumatismului articular ac ut.
Principala indicaţi e :i profilaxiei antibiotice este pre·
rea infecţiilor după proceduri chirurgicale. Agenţii anti
terieni se administrează imediat înainte de procedura
rurgi ca l ă ş i , pentru intervenţii de l ungă durată, şi în tHi
procedurii, pentru a asigura c onc e ntraţii serice ş i tisu
înalte de antibiotic în timpul i ntervenţiei. Obiectil'ui
eradicarea bacteriilor care provin din aerul să lii de ope;
de pe pielea echipei chirurgicale şi din flora pacientL
care ar putea contamina plaga. Profilaxia este orienta(
pre că dere împotriva stafilococilor, cel mai fre cvent ant
otic recomandat fiind cefazolinul, cu excepţia chi rur
colorectale. Profilaxia are ca scop prevenirea i nfectăr ii p.
sau a dispozitivelor medicale implantate, nu a tuturor Inl
ţii l or care pot să apară în perioada postoperatorie (de ext
plu , !TU sau pneumonie). Profilaxia pre lung i tă (peste~­
ore) nu face decât să modifice flora normal ă şi favo rii,

TABELUL 36-9
PROFILAXIA INFECŢIILOR BACTERIENE LA ADULŢI

AFECŢIUNE ANTIBIOTIC MOMENTUL ŞI DURATA PROFILAXIEI

Nechirurgicală
Leziuni cardiace înalt susceptibile Amo x i c il i n ă Înainte ş i după proceduri dentare cu
pentru endocardita bacterian ă manipularea ţesutului gingival
(proteze valvulare, endoca rd i tă
în antecedente, defecte cardiace
congenitale)
Infecţie recurentă cu S. aureus Mupirocin 5 zile, intranazal
Contact cu pacienţi cu meningită Rifampicin ă 2 zile
meningococică
Plăgi muşcate• Amox icilin ă/clavulanat (alterantive: amoxi - 3-5 zile
cilină , dox iciclină , mo x iflox acin ă)
Cistită recurentă Trimetoprim-sulfametoxazol sau fluoro- 3 prize pe săpt ă mână p ână la un an
chinolonă sau nit rofuranto i nă sau după relaţii sexuale
Chirurgicală
Necontaminată (chirurgie card i acă, Cefazolin (vancomicină)b Înainte şi în timpul intervenţi ei
vasculară , neurologică sau ortope-
dică)
Oculară Combinaţii topice sau cefazolin subcon- În timpul şi la finalul procedurii
junctival
Curată-contaminată (intervenţie Cefazolin (sau clindamicină pentru inter- Înainte şi în timpul procedurii
chirurgicală la cap şi la gât, gas- venţiile la nivelul capului şi gâtului)
trointestinală cu risc înalt sau pe
tractul biliar, cezariană cu risc înalt,
histerectomie)
Curată-contaminată (histerectomie Cefazolin , cefoxitin, cefotetan sau ampici- Înainte şi în timpul procedurii
v aginală sau abdominală) l i nă-sulbactam
Curată-contaminată (chirurgie geni- Fluorochinolonă Înainte şi în timpul procedurii
to-uri nară cu risc înalt)
Curată-contaminată (chirurgie colo- Oral : neomicină plus eritromicină sau Înainte şi în timpul procedurii
rectală sau apendicectomie) metronidazol
Parenteral : cefoxitin sau cefotetan sau
cefazolin plus metronidazol sau ampicili-
nă-sulbactam
Contaminată8 (organ rupt) Cefoxitin sau cefotetan ± gentamicină , Înainte şi 3-5 zile după i ntervenţie
clindamicină + gentamicină sau alt regim
activ asupra anaerobilor sau a bacteriilor
gram-negative aerobe
Contaminatăa (plagă traumati c ă) Cefazolin Înainte şi 3-5 zile după traumatism

a În aceste cazuri util izarea anti bioticelor reprezintă tratament ş i nu profi laxie.
b Vancomicina este recomandată doar în i n stituţii l e unde se înregistrează frecvent infecţii cu stafilococi m eti c il i n o -rezistenţi.
 I u microorganisme rezistente la antibioticele uti-
[I! e .~din ?002 s-au făcut demersuri în SUA de către
1, olI11ca - . .
In fecion Prevent1on Project (SIPP). pentru reduce-
~1 ••• iilor plăgilor ch1rurg1cale, sponsorizate de Centers
inkd: ·are si Me d.1ca1.d Serv1ces
. .A . u ctOSt d emarate. 1m-
..
\ktj IC< · ·, . TERAPEUTICĂ
J·rionale de The American College of Surgems -
1f JOI, .
!I I Suraical Quahty Improvement Program pentru a
(1011·1 o . . d . c ·· 1
.. le mai .bune pract1c1 pentru re ucerea 111tecţ11 or
, 1I1 ce
~1lor chirurgicale.
DIJRATA TRATAMENTULUI ŞI EŞECUL
TERAPIEI
P.illă de curând nu a existat o motivaţie puternică pentru
~ihrea duratei terapeutice optime; pacienţilor h se reco~
nJ.lll regimuri terapeutice de 7-10 zile pentru cele mai
iellte infe cţii. Stud11 recente au reevaluat durate mai
rre de tratam ent care au fost utilizate În trecut, precum
wne 11 tul de 5 zile al pneumoniei comunitare sau cel de
zile al pneumoniei asociate utilizării ventilării. Tabelul
b-10 rezumă infecţiile bacteriene frecvente pentru care
t:i ghidu ri privind durata tratamentului antibiotic sau
1 bacteriemia cu S. aureus necomplicată
mi.care există suficientă experienţă clinică pentru a sta-
lurate terapeutice optime. Cel mai elocvent test pentru
h.irea un ei infecţii bacteriene este absenţa recăderii
f'â ce antibioterapia se opreşte. Recăderea se defineşte ca
rmria infecţi~i cu acelaşi microorganism care a produs
·p,1 iniţial ă. ln genera l, durata terapiei ar trebui să fie
• 1ent de lun gă pentru a preveni recăderile , însă nu exce-
Jt• l un gă. Extensia tratamentului dincolo de limita efi-
11e1 va creşte frevenţa efectelor secundare şi va încuraja
·na de bacterii rezistente. Arta tratării infecţiilor bacte-
constă în capacitatea de a stabi li în mod corect durata
Jpeut i că optimă în cazul infecţiil or care nu sunt acope-
le ghiduri. Reinstituirea tratam entului în caz de infecţ ii
re împotriva cărora tratamentul iniţial a eşuat impun e
1em o terapie prelungită (>4 săptăm.âni) cu o combin a-
le antibiotice.
JEGll PENTRU OPTIMIZAREA
UTILIZĂRII ANTIBIOTICELOR
-\ncibioticele sunt utilizate frecvent În mod „iraţional" şi
uşo r de înţeles de ce. D iagnosticul de infecţie bacteri-
e1re frecvent incert; în multe astfel de situaţii pacienţii se
aptă sau cer să primească antibio tice şi clinicienii doresc
tere o terapie eficientă, chiar în absenţa unei cauze certe.
lus, ratele de rezistentă la antibiotice ale multor bac-
1 se află în permanen~ă schimbare, motiv pentru care
l'Xista contradicţii între recomandările experţilor pri-
J terapia a?ecvată sau importanţa clinică a rezistenţei
nrtbiotice. In consecinţă, investigatorii susţin că rata de
zare „inadecvată " a antibioticelor este de aproximativ
Pe lângă costurile adm inistrării antibioti celor scumpe
n inod inutil, costuri şi mai mari pot fi impuse de mor-
tJtea crescută consecu tiv suprainfectării cu C. d!fficile,
r~acţiil e adverse, de interactiunile medicamentoase sau
pariţia microorganismelor 'rezistente. Devine din ce în
ai evident că astfel de costuri măresc s ub stanţial povara
· 0 in1că asupra sistemu lui medical.
TABELUL 36·10 403
DURATA TERAPEUTICĂ OPTIMĂ ÎN INFECŢIILE
BACTERIENE
DURATA
OPTIMĂ INFECŢII
Doză unică Uretrita gonococică, faringita streptoco-
cică (benzatin penicilina G), sifilisul pri-
mar şi secundar (benzatin penicilina G)
3 zile Cistita la femeile tinere, diareea comuni-
tară sau diareea călătorului
3-1 O zile Pneumonia comunitară (3-5 zile), menin-
gita comunitară (meningococică sau
pneumococică), diareea asociată anti-
bioticelor (1 O zile), enterita cu Giardia,
celulita, epidermita
2 săptămâni Ulcerul peptic cauzat de infecţia cu Heli-
cobacter py/ori, neurosifilisul (penicilină
IV), endocardita cu streptococi viridans
sensibili la penicilină (penicilină plus
aminoglicozide), infecţia gonococică
diseminată cu artrită , pielonefrita acută,
asociată cateterelor
3 săptămâni Boala Lyme, artrita septică (negonoco-
cică)
4 săptămâni Prostatita acută şi cronică, endocardita
infecţioasă (streptococi rezistenţi
la
penicilină)
>4 săptă- Osteomielita acută şi cronică, endo-
mâni cardita cu S. aureus, infecţiile de corp
străin (infecţiile protezelor valvulare sau
articulare), colita pseudomembranoasă
recurentă
Într-o perioadă în care pe piaţă intră mai puţine anti-
biotice noi decât în trecut, ex i s t ă date despre ratele de
rezistentă antibacteriană În cont inuă crestere, cauzele si
soluţiile' acestora. M esajul global pare clar; pentru a încd-
tini sau a inversa cresterea ratei de rezi sten tă , utilizarea
antib ioti celor ac tuale' si a celor noi trebuie 's a fie făcută
în mod judicios, iar co~trolul infecţi ilor trebuie să fie mai
efic ient. Sintagma „mod de utilizare a antibioticelelor"
(antimicrobial stewardship) descrie o nouă atitudine vizavi
de utilizarea antibioti celor, care se impune pentru a păstra
utilitatea aces tora ; spitalele sunt încurajate de organizaţi­
ile profesionale să impl em.enteze programe multidiscipli-
nare de stewardsltip an ti microbian. Aceste programe ţintesc
îmb unătăţirea îngrijirilor medi cale prin ado ptarea celor
mai bune practici la nivel local, care să asigure adminis- o....,
trarea antibioticelor doar în cazurile necesare, În doze şi c:r
CJ
pe durate terapeutice op time. Deşi unele antibiotice noi ......
prezintă avantaje terapeutice importante, multe nu oferă
ro-
....,
ro
niciun avantaj comparativ cu agenţii mai vechi ş i mai ief- :=J
ro
tini. Cu rare excepţii, antibioticele noi sunt de obicei la fel
de eficiente ca an tibi oticele de comparaţie din studiile cli-
nice controlate, în pofida „ratelor înalte de rezistenţă" care
sunt utili zate În scopuri de marketing pentru a demonstra
sup er ioritatea noilor compuş i.
404 Următoarele sugestii pot să ghideze clinicianul în se lecţia
unui anti,biotic adecvat din multitudinea de compuşi dis-
ponibili. In primul rând, sunt disponibile evaluări obiective
ale calităţilor antibioticelor noi ş i vechi. Referinţe online,
precum site-ul Johns Hopkin s (www.hopkins-ahxguide.01:g),
oferă informaţii actuale ş i practice referitoare la utilizarea
antibioticelor. De asemenea, ghiduri de practică medicală
corectă pentru tratamentul majorităţii infecţiilor, alcătuite
din recomandări bazate pe dovezi, sunt oferite de lnfectious
Disease Society of America (www.idsociety.org). Manuale de
specialitate, precun1 Principles and Practice of Irifectious Disea-
ses, sunt disponibile online. În al doilea rând, clinicienilor li
se recomandă familiarizarea cu un număr n1ic de con1puşi
recomandaţi de experţi independenţi, iar asociaţiilor profe-
sionale li se recomandă să nu utilizeze un compus nou decât
dacă exi stă dovezi clare referitoare la eficienţa acestuia. Pro-
prietăţi precum „un spectru mai larg şi potenţă crescută" sau
„un raport mai mare între concentraţia se~ică şi CM!" nu
se vor traduce neapărat în beneficii clinice. In al treilea rând,
clinicienii trebuie să cunoască profilurile locale de rezistenţă
la antibiotice, În funcţie de „antibiogramele" anuale publi-
cate de laboratoarele de microbiologie clinică ale spitalelor
din zonă. Poate să nu fie necesară utilizarea unui antibiotic
nou cu „activitate crescută împotriva P aeruginosa" dacă acest
patogen este rareori întâlnit în practică sau dacă acesta este
pe deplin susceptibil la antibioticele de generaţie a nterioară.
ln al patrulea rând, se recomandă păstrarea unei atitudini
sceptice vizavi de declaraţiile producătorilor de antibiotice.
De exemplu, ratele de rezistenţă la penicilină în c reş tere ale
S. pneumoniae au fost utilizate pentru promovarea utilizării
unor antibiotice cu spectru mai extins, mai ales a fluoro-
chinolonelor. Totuşi, cu excepţia pacienţilor cu meningită,
amoxicilina îş i p ăs trează eficienţa a ntijnfecţio asă asup
tor bacterii „rezistente la penicilină". ln ultimul rând ra
curent se explorează diverse opţiuni pentru îmbu~'.n
tratamentelor antibiotice intraspitaliceşti. Strategia d"
zare ciclică a antibioticelor nu s-a dovedit eficientă, Îc
strategii , precum scăderea duratelor terapeutice, sunt~
ţătoare. Adoptarea altor strategii bazate pe dovezi ar
0
oferi soluţii pentru păstrarea utilităţii antibioticelor deJ,'
tente., De exempl~, tratamentul empiric .adecva t al P•
tulu1 111 stare grava cu unul sau mai mulţi agenţi cu 1
larg este important pentru creşterea ratei de supraviett
acestor pacienţi , însă frecvent terapiile pot fi simplificatt
trecerea la antibiotice cu spectru mai îngust sau chiar L
biotice orale odată ce s-au obţinut rezultatele culturilor
antibiogramei. Deşi există o tenta ţie uşor de înţeles de
schimba o terapie empirică cu spectru larg eficientă, trt
pe un agent mai specific odată cu îmbunătăţirea stării c
a pacientului nu compromite e fi c ienţa terap e utică. (I
strategie promiţătoare, care este intens studiată în pre.
se referă la scurtarea duratei de tratan1ent, utilizând pe
ghidare markeri de infecţie, precum concentraţiile seri\
procalcitoninei. Multe dintre antibioticele care se adn
trau în mod normal timp de 7- l 4 zile pot fi admini.
3-5 zile fără o scă dere evidentă ş i fără creşterea ratei .
derilor infecţioase (tabelul 36-1 O). Perioadele de tratai
reduse, odată ce s-au dovedit a fi la fel de eficiente la 1;
eficiente ca cele mai lungi , conduc la reducerea glob
utilizării antibioticelor şi poate chiar la scăderea reziste
Astfel, adoptarea unor noi recomandări de terapii antib 11
pe p erioade scurte nu va afecta calitatea îngrijirii pacie1 ·
va evita complicaţii şi costuri inutile şi va permite, p<
prelungirea vieţii de utilizare a acestor compu şi va lo ro~1
 CAPITOLUL 37
INFECTllLE PNEUMOCOCICE
'

David Goldblatt • Katherine L. O'Brien

La ,fj rşitul secolului al XIX-lea , francezul Lo uis Pasteur
,.dicul militar american George Sternberg au descris (în
1
,J mdependent) pentru prima oară micrococi în perechi
ingele iepurilor care fu sese ră inj ectaţi cu sa livă uman ă.
· l.i .icel moment nu se c uno ştea semn ifi caţi a c lini că a
cor micro coci . Până în 1886, când microorganismul a
111 r denumi rea de „pneumokokkus" ş i Diplococcus p11eu-
1,1r, mul ţi a l ţi cerce tători realizaseră izolarea bacteriei,
ul ,ju în etiologia pneumoniei fiind bine cunoscut. În
1 1930, pn eumon ia era a treia ca u ză de mortalitate în
L-\ (după boala card i acă ş i cancer), fiind re s ponsabilă de
nix11nati v 7% din decesele atât din SUA, cât şi din E u ropa.
rnnp ce multe bacterii pot produce pn eum on ie, pn eu-
Pneumococii se Împart în serogrupuri sau serotipuri în
fun cţi e de structura polizaharidică a capsu lei, cu ajutoru l
antiseru lui policlonal de iepure; capsul ele se umflă în pre-
zenţa antiseru lui specific ( reacţia Quellung). Serotipurile 91
şi 92, 6C ş i 6D, au fost identifi ca te recent prin anticorpi
monoclonali,,, respectiv prin tehnici serologice, genetice şi
biochimice. ln cadrul celor 92 de serotipuri se regăsesc 21
de serogrupuri, fiecare conţin ând Între două ş i cinci sero-
tipuri cu capsule ase m ănă toare . Capsula protejează bacteria
Împotriva fagoc itozei de către celulele gazdă ş i este probabil
principalul determinant al v irul enţei pneumococului. Vari-
antele de pn eumococci neînc a p s ul aţi nu produc de obicei
bo a lă invazi vă .

•111.i loba ră (mult mai frecvent produsă de pneumococ)

c responsabilă de aproximativ jumătate dintre decesele
11JCe de pneumonie în SUA în 1929. În 1974, bacteria a
c reclas ifi cată ca Strep tococws pne11111011 iae.

MICROBIOLOGIE
Agentul etiologic
Pneumococii sunt bacterii gram-pozitive sferice, aparţi -
1d genului Streptococcus. La bacteriile aparţin ând acestui gen
IZlunea se face pe o singură axă, acestea crescând în lanturi
J în perechi - de unde şi denumirea de Streptococcus', în

lJ greacă streptos Însemnând „ răs u cit " ş i kokkos însemnând

iră". Se cunosc cel puţin 22 de specii de strepto coci, care
:mpart În grupuri în fun cţi e de propri e tăţil e lor hemolitice.
• 1·11111011iae aparţi ne grupului a-hemolitic, care produce o
1

iare_verzuie carac teristică pe mediu sânge- agar datorită

Juceru fierului din hemoglobină (fig. 37-1). Bacteriile sunt
· tcnţioase (necesită co ndiţii speciale de creştere), crescând
'mai bine În mediu cu 5% co? si au nevoie de o sursă de
.:Jlaze (de exemplu, sângele) pe~~;u a creşte pe mediu agar,
le formează colonii mucoide (netede/lucioase). Pneumo-
11 neîncapsulaţi produc colonu cu sup rafaţă rugoasă. Spre
' eb1re de ce1lalţ1 streptococi a-hemoht1c1, creşterea lor
1
FIGURA 37-1
mhibată de optochină (clorhidrat de etilen hidrocuprein) Pneumococi pe sânge-agar; se poate observa a-hemo-
unt solubili în bil ă. liza şi sensibilitatea la optochină (zona din jurul discului cu
. La f~l ca alte bacterii gram-pozitive, pn e u mococ u optochină) . Inserţie: frotiu colorat Gram pe care se pot vedea
-~mta o membrană celulară sub pe retele cel ul ar, care diplococii gram-pozitivi. (Pozele sunt disponibile prin amabili-
·andul său este acoper it de o caps ul ă polizaharidică. tatea lui Paul Turner, Shoklo Malaria Research Unit, Thai/and).
405
406 Factorii de virulenţă
Au fo st identifi ca te mu lte mo lec ul e de la nivelu l cito-
plas m ei, al m emb ra nei celulare sa u al peretelui celular care
j oacă un rol În patoge neza ş i v irul e nţa pn e um.ococil o r
(fig. 37- 2) . Aceste protein e sunt frecve nt res pon sabil e de
int e ra cţiuni directe cu ţ es uturil e gaz dă sau de protej area
s uprafe ţ e i ba cteri en e de m eca ni sm ele de apărare al e gaz-
dei. Pneurnolizina este o c it o toxin ă sec retată de pn eum o-
coc i care condu ce la li za celul elo r ş i a ţ es uturilor, iar LytA
d e t e rmin ă li za bac te ri e i cu elibe rarea c onţinutului . Mai
mu lte proteine din pe re tele celu lar int e rfe re ază cu calea
complem e ntului , inhibând depun erea complem entului ş i
prevenind liza ş i / sa u o pson ofagocitoza . Inhibitorul pn eu-
mococic H (Hic) î mpi e di că form area converta zei C3, în
timp ce protein a de s uprafa ţă C a pn eumococului (PscC),
c uno sc ută ca protein a A de legare a colinei (CbpA), inter-
acţ ion e a ză cu fa ctorul H , accelerând degradarea comp o-
ne ntei C 3. PspA ş i C bpA inhib ă depunerea de C 3b pe
s up ra faţa b a cteriană sa u d egra d e a ză C 3b. Printre proteinele
pn eumococi ce impli cate În adeziune se află sialida zele ubi-
cuitare ancorate de s uprafe ţe (neuraminidaze) NanA, care
cli ve a ză acidul siali c de pe celul ele ş i proteinel e gaz d ă , ş i
adezina de supra faţ ă A a pn eumococilor (PsaA). Pilii recent
d esc ri ş i prin microscopi e e l ec troni că ar putea să joace ş i ei
un rol important În legarea la celulele umane. Un ele dintre
Pneumolizina: proteină secre tată, citolitică/citotoxică; activează complementul şi stimulează citokinele proinfla matoare
Capsula polizaharidică: previne legarea complementului, fiind astfel antifagocitică; ţintă pentru producerea de anticorpi protectori
Proteina pneumococică de suprafaţă A: interferează cu depunerea de molecule complement prin blocarea activării căii
alternative a complementului
Achiziţia pneumococică de fier A şi absorbţia de fier A: componen te /ipoproteice ale transportorilor de fier ABC, esenţiali
pentru aportul de fier al celulei
Proteina pneumococică de suprafa ţă C (proteina A care leagă colina): principala moleculă de adeziune
P A pneumococică
.•...
sp
.• ,
ro
:::J
ro
Pneumolizină r hidrolizabi/e pentapeptidice din structura peptidoglicanului
Neuraminidază ~
(NanA. NanB)
Membrană celulară _____...,
Perete celular
FIGURA 37-2
Diagra m ă sc h ematică a suprafeţei celulei pneumococice, fiind specificate antigenele cheie ş i rolul acestora.
anti genele m e nţi o n a te anterior re prez intă candidati
ţi ali pentru reali za rea de vaccinuri a ntipn eumoco~ic~'
„Profilaxie", în continu are în capitol). c
D e şi ca psula care î n co nj oa ră p eretele S. p11 e1111
reprezintă pun ctul de reper În funcţie de care se'
fică serotipuril e, comportam entul şi potenţialu] l
gen al unui serotip poate să ţin ă şi de originea gene;.
un ei tu l pini ~ Tipa rea mol ec ulară devine astfel deoseb1.
importantă. In trecut se utiliza u tehnici precum elect
reza în câmp pulsat pentru a determina gradul de asem.~
ge n e ti că; astfel de tehni ci au fo st dep ăşite de secventi
genelor de h ~rn sekeepin g (tipare prin secvenţi e re 1111;h
cus, MLST). In cazul S. pneumoniae sunt s e c ve nţiate al
de la ni velul locusuril e aroE, gdh , gki, recP, spi, xpt si a
sunt comparate cu toate alelele cunoscute p entr:, a
locusuri. Se c ve nţelor identice cu o alelă c u no sc ută ]j se .
bui e acela şi numă r de al el ă, în timp ce acelora care difer"
o ri ce alelă c uno sc ută - chi ar ş i printr-o sin gură nuc
tidă - li se atribui e num ere noi. Pe site-ul pneunioc
MLTS (http: I /spneumoniae. mlst.netl) este disponibil un
ware care atribuie alele la fi ecare locus, pe baza că rora gt
rea ză atât un profi l alelic al bac teriei izolate, cât ş i tipu
secve nţă consecutiv. Od a tă cu inve ntarea tehnicilor de
ve nţi e re de randam ent m are ş i relati v ieftine, secverni1
complete de ge nom vo r înlocui În scurt timp MLST. .
Proteina G care leagă colina: clivează matricea extracelulară a gazdei,
sprijinind adeziunea
~---
Antigenu/ pneumococic de s upra faţă A: lipoproteina care
(Zn şi Mn); poate să joace un rol în adeziune
Proteaza lgA 1: degradează lgA 1 uman
leagă metale
Hialuronat liaza: degradează hialuronan şi condroitin sulfatul
de la nivelul matricei extracelulare
Se leagă la receptorul factorului activator al trombocitelor
.
• • • • • de pe celulele epiteliale umane
Eliberează peptidoglican, acid teichoic, pneumolizină
şi alţi compuşi intracelulari în momentul autolizei
Proteinele de legare a penicilinei: catalizează polimeri-
zarea lanţurilor glican şi transpeptidarea grupărilo r
Neuraminidaza: contribuie la aderenţă; îndepărtează acidul sialic
şi mucina de pe glicopeptidele gazdei pentru a expune situri
~ delegare
~-------- Leagă fibronectina de la nivelul
ţesuturilor ţintă
PhtA, B, O, E: proteine ale suprafe ţe i celulare expuse,
~ cu functie necunoscută
T · d h" f d" -~
na a 15 1 ina
Pilii: pe suprafata celulara;
• • • • • . ~ • . . . - inhibă fagocito;a; stimulează
······•····
• • • •
.. • • • Pi h invazia
Capsulă pol izaharidică

p!DEMIOLOGIE
E Infecţiile
.
pneumococice
V ' V
raman o cauza importanta
V
k morbiditate ş1 de m.ortalitate la mvel mondial, mai
~Ies în rândul populaţi il or pediatrică şi geriatr i că.
. - -~ rile dramatice şi rapide în epidemiologia acestei boli
1u..hhL•lIus Ja producerea ş1. uti·1·izarea de rutma V. a vaccmu 1Ul.
•
,oflL cocie conjugat polizaharidic-proteic (PCV) în multe
(JIJllO • d a copi·1vanei.
• • Od atav cu mtro
• d ucerea
J. roitate în penoa
fi <~lui pCV în ţările În curs de dezvoltare şi În cele cu
'Jll i medii, este de aşteptat să apară alte modificări semni-
ncur în ecologia pneumococică şi În epidemiologia acestei
1 ~\~icidenţa afecţiunii şi " d_istribuţia serotipurilor în era
\. iot contrazice ant1cipanle dm cauza tendmţelor laice
l 1,o~nicente privind bolile pneumococic_e,_a impactului uti-
rll ,intibioticelor asupra ecologiei tulp1111lor de pneumo-
1. c,ît ii prin prisma atributelor sistemelor de supraveghere
n por ;fecta analiza trăsăturilor epidemiologice.
'\u roate serotipurile pneumococice sunt la fel de efici-
1, j11 3 produce boala manifestă clinic; distribuţia serotipu-
ir raria ză în funcţie de vârstă, sindrom şi geografie. Dife-
itdr geografice se explică mai ales prin va riaţia incidenţei
decât prin diferen ţ e reale în distribuţia sero tipurilor.
11
Ir mai multe date referitoare la distribuţia serotipurilor
irm de la populaţia pediatrică afectată de boala pneu-
icocică invazivă (IPD, definită ca infecţia unui sit steril în
,J normal); sunt <;!isponibile mult mai puţin e date despre
rvlogia adulţilor. In rândul copiilor <5 ani, între cinci şi
~tr serotipuri sunt responsabile pentru > 60% din cazurile
JPI) în cele mai multe zone din lume, şapte serotipuri (1,
- 1.-\. 6B, 14, 19F şi 23F) sunt responsabile pentru aproxi-
tl\ 60% din toate cazurile Înregistrate în toate regiunile
· lume, dar în oricare dintre aceste regiuni este posibil ca
''te şapte serotipuri să nu se afle toate printre cele mai
·rente tulpini patogene (fig. 37-3) . Unele serotipuri (1
) 'llllt responsabile nu doar pentru boala produ să în zone
. nciden tă mare a bolii, ci si de producerea unor infectii
.al uri în' zonele cu incide1~ţă redusă a bolii (de exemplu,
Europa) sau de epidem ii (de exemplu , în barăcile militare;
18%
16%
14%
Q)
Oi
o 12%
-~
~ 60%
'§ 10%
Q.
eQ)
8%
"'c
iJ 6%
~ ~
4%
2%
0%
14 1 68 5 23F 19F 6A 19A 9V 18C 2
Serotipuri
FIGURA 3 7 -3
Metaanaliza serotipurilor disponibile global, ajustată în
,le de incidenţa regională a bolii. Linia roşie arată incidenţa
ulată, cum se poate observa pe axa Y din partea dreaptă .
meningită În Africa sub-sahariană). Gama de serotipuri care 407
provoacă patologie este mai largă în rândul pop ulaţiei pedi-
atrice decât printre adu lţi , fapt evi denţiat de o com.paraţie
a acoperirii diferitelor vaccinuri multiserotip existente În
cadrul unor grupe de vârste diferite. De exemplu, datele din
SUA pentru anii 2006-2007 cu privire la serotipurile care
provoacă IPD arată că un vaccin polizaharidic care conţine
23 de serotipuri (PPV23) ar acoperi 84% din cazuri la copiii
<5 ani, 76% dintre cazuri în grupa de vârstă 18-26 de ani şi
doar 65% din cazuri în rândul persoanelor ;?:65 de ani.
Pneumococii sunt rezidenti intermitenti ai nazofaringe-
lui uman În mod normal şi 's unt transmi,şi prin interme-
diul picăturilor Fliigge. La copii, ecologia pneumococică
nazofaringiană var iază în funcţie de regiunea geografică,
statusul socioeconomic, climat, gradul de aglomerare şi
mai ales În funcţie de intensitatea expunerii la a lţi copi i,
la copiii dii;i creşe înregistrându-se cele mai mari ra te de
colonizare. In ţă ril e dezvoltate, copiii reprezintă principalul
vector de transmitere pneumococică. Până la vârsta de un
an , circa 50% din copii au prezentat cel puţin un episod de
colonizare pneumococică. Datele de prevalenţă cross-sec-
ţionale ara tă că ratele de portaj pneumococic variază între
20-50% la copiii <5 ani şi Între 5-15% pentru adu lţii tineri
ş i de vârstă meqie; fig. 3 7-4 arată datele relevante p entru
Marea Britanie. In schimb, datele privind colonizarea vârst-
ni cilor cu stare bună de sănătate sunt limitate. În tările în
curs de dezvoltare colonizarea pneumococică ap;re mult
mai devreme, uneori chiar si la câteva zile de la nastere, si
aproape toţi nou-născuţii p~ezintă cel puţin un episod d'e
colonizare până la vârsta de dou ă luni. Studiile cross-secţio­
nale a ra tă că p ână la vârsta de 5 ani, Între 70-90% din copii
sunt purtători nazofaringieni de S. pneumoniae şi că uneori
chiar ş i >40% dintre adulţi sunt de asemenea colonizaţi.
Astfel, ratele Înalte de colonizare a adulţilor înseamnă că
aceştia reprezintă o sursă importantă de transmitere a bolii şi
pot astfel influenţa dinamica transmiterii în populaţie .
IPD apare atunci când S. pneumoniae invadează sân-
gele şi Însămânţează alte organe sa u pătrunde direct în
ro
-.::::>
80% :::i
ro
70%
'"'~ c:::
3
E o
n
i3 o
n
so% "'.
E n
40%
""
~
ro
c
30% iJ
20%
10%
4 3 7F 12F 8 12A 15A 9N 29
(Sursă: Global Serotype Project Report for the Pneumococca/
Advance Market Commitment Target Product Profite; dispo-
nibil la http://www.vaccineamc.org!files/TPP_Codebook. pd~.
408 100% Vârsta în ani: eterogenităţi este complexă. În _SUA, Canada şi Au
90% - - 0-2
ratele I.PD produse de serot1pur1 non-vaccmale au
·3
:J
80% --- 3-4
--- 5-17
însă creşterea a fost mică În comparaţi e cu reducer~r
·ro 70%
t --18+ stanţia l e ale cazur dor de !PD pro,duse de serotip uriJ
o 60%
a. cinale. Spre deosebire de acestea, 111 alte zone (de ex
50%
c"'
Q) 40%
în comunităţi le native din Alaska ş i M area Britan ie
"iii cerea !PD produse de serotipuri vaccin ale a fost d.
> 30%
~
a. 20% ca amp loare de c reşterile notabile În ratele IP]) p;
10% de serotipuri non-vacc1nal_e. Pos1b1le _explicaţii r
0% eterogenitatea acestor date 1_nclud modificări în pr
Q) Q) Q) Q) Q) Q)
~ "iii Q)
.!!1
:E E :E ·~ -~ "t '
"§_ ::; ·c: :2 de investigaţie clini că a boln, tendrnţe seculare ne
.2
E
o
E
Q)
E
Q)
::J
c
::J
.o ::;"' <( de administrarea P CV, sele cţia de microorganisnic
·o ~
o z
(J
Q)
Q)
LL. tente sub presiunea antibioticelor, modificări ale 111
o o
Luna în care s-a recoltat exsudatul faringian lor de supravegh ere sau raportare, rapiditatea introd
şi includ erea unor campan ii de recuperare a vac
FIGURA 37-4 (campanii de tip „catch - up ") . Rolul şi impo rta nta
Prevalenţa portajului pneumococic la adulţii şi copiii rezi- ti vă a acestor mecanisme ipo tetice În dirijarea tendin
denti în Marea Britanie de la care s-au recoltat exsudate nazo- cazu ril o r de !PD produse de serotipuri non-vaccinal
fari~giene lunar, pentru 1O luni (nicio tendinţă sezonieră; t ten- expli carea eteroge n i tăţi i o bservate În rândul popul.ii
dinţa testului , > 0,05). (Date adaptate după O Goldblatt et al.: sunt încă înţelese pe deplin.
J Infect Dis 192:387, 2005.) Pneumonia este cea mai frecve ntă afectare gravă p
de pneumococ, aceasta ridicând probleme dificile au
punct de vede re clinic, cât ş i din punctul de vedere al
li ch idul cefa lora hidian (LCR) prin extensie l oca l ă. Pneu- telor de sănătate publică. Cele mai multe dintre cazur
monia poate fi ca u zată de asp ir aţia pneumococilor, deşi pneumonie pneumococică nu se asociază cu bactrr
doar 10-30% din asemenea cazuri se asoc ia ză cu hemocul- iar în aceste cazuri diagnosticul etiologic de cenitudi 1
turi pozitive (şi astfel contribui e la in c id e nţa înregistrată difici l. În consec inţă, estimarea incid enţei bolii se i
a !PD). Variaţia mare a ratelor IPD În funcţie de vârstă primul rând În funcţie de ratele de !PD şi astfel nu 111
este ilu strată de datele obţin ut e din SUA pentru peri- cea mai mare parte din povara bolii reprezentată dr
oada 1998-1999, o perioadă an t er io a ră introdu ce rii PCV. ri le severe de b oa l ă pn e umo coc ic ă . La copii, stud iile
Ratele de IPD era u maxime În rândul copiilo r cu vârs ta care in ves tighea ză eficaci tatea În funcţie de si ndro1
sub 2 ani ş i printre adulţii ~65 de ani (188, respectiv 60 exemplu , pneumonia confirmată radiografic, pneur
de cazuri la 100.000 de loc uitori; fig . 37-5). Odată cu diagnosticată clinic) au re levat povara pneumoniei;-
in trodu cerea PCV, ratele de IPD În rândul sugarilor ş i al mococice cu culturi negative.
cop iil or au scăzu t cu >75%, o scădere datorată dispariţiei Raportul dintre numărul cazurilo r şi al deceselor C
aproape complete a cazuril or de IPD produse de sero ti- pentru pneumonia pneumococică ş i pentru !PD vm
purile vaccinale. Un impact asemă nător a fost observat ş i funcţje de vârstă, comorbidităţi şi acces la îngrijirile 1
în alte tăr i und e vacc inul PCV s-a introdus În sc hemele cale. In plus, C FR în cazu l pneumoniei comunitare 1
de vacc,inare de rutină pediatrică. Totuşi, modificările în în funcţie de severitatea afectării la prezentare (mai J,
cazul ratei !PD produse de serotip uri no n-vacci nale au decât în funcţie de asocierea pneumoniei cu bactent
fost eterogene în mai multe ţări; interpretarea aceste i şi în funcţie de vârs ta pacientului (de la <5% la PJ
sp italiza ţi cu vâ rste cuprinse între 18 şi 44 ani la ~ 1-
cei >65 de ani chiar si atunci când se oferă la timp lile
250 adecva te). Est~ de re~iarcat că probabilitatea dewu
Q)
c primele 24 de ore de spitalizare nu s-a modificat sub 1
2l 200
la introducerea antibioticelor; această observaţie surpr
le'
ro Q)
:::::>
ro
a. toare s ublini ază faptul că în cazul pneumoniei pneu1:
~ 150
o
cice la adult se p orneş te o cascadă de evenimente fiz1, r
o
loa-ice care nu este influ enta tă semnificativ de admun
~ 100 o '
o antibio ticelor. Se recomandă îngrijirea acesto r paCI'.
cadrul unei secţii de terapie intensivă, unde pot bend1•
~

"§ 50
suport vital În perioada acută, s căzâ nd astfel CFR.
N

u"'
o Incidenţa bolii pneumo coc ic e variază În fund
<1 2 3 4 5- 17 18-34 35-49 50-64 >65 sezo n cu incidente mai mari în perioada rece tk•
Grupa de vârstă (ani) lunile.călduroase î~ tarile cu climă temperată; în fu.n'n
gen , b ărb aţii fiind n-'iai des afectaţi decât feme ile: 111
FIGURA 37-5 tie de categoria de risc facto rii de risc fiind con)O
Ratele bolii invazive pneumococice înaintea introducerii
~ăţile, tulburăril e de co1~1portament, grupul etnic. ln r
vaccinului antipneumococic conjugat, pe grupe de vârstă:
pacienţii care aparţin unor etnii precum nativu aJll<'
Statele Unite, 1998. (Sursă: COC, Active Bacteria/ Care Sur-
(inclusiv nati vii din Alaska) sau afroamericam contrJ
veillance!Emerging lnfectious Program Network, 2000. Date
mai frecvent boli pneumococice decât restul popu
adaptate din MMWR 49 [RR-9], 2000.)
Comorbidităţile care cresc riscul infecţiei pneu1110 '
 . în tabelul 37-1. Ep idemiile apar frecve nt
ec.tl 1·'.tl divizi susceptibili loc uiesc în m edii aglo-
Ulll1t 1i1
1
este cazul centre1o r d e '111 g nJ1 ...re z1·1m.ea• a
tt' l'r~c u n · · · 1 ·1 l d b" ' · M a1·
• b a răcilor 1111hta re ş 1 a azi e or e atrani.
lor· ·1-1 • asociere clara• 'm tre 111 · fi · · ·
ecţ 11 vira1e ale ca
e, 1,r.1 o 1 . . ) .
mai ales, dar nu exc us1v, g npa ş 1 sup ra111-
racor11.. ( uci vă pneumococica · • . R ou l l se mm·fi1ca u·v al
conscc . , b.d. . 1.
.· pn eumococice 111 m o r 1 1tatea ş 1 morta 1tatea
10 n 1e 1 . d . . . l
c, ·ciil or sezomere sa u pan e1111ce cu virus g ripa
( t' tll ltC . . .
e ,I111 Ce în ce 111a1 evident.
EXEMPLU
Siclemie, b oa l ă celiacă
Boa lă pulmonară obstructivă cro-
nică, bronşiectazii , fibroză chis-
tică, fibroză pulmonară, fibroză
i n terst iţială pulmonară ,
pneumo-
co nioză , displazie bronhopulmo-
nară , risc de aspiraţie, boli neuro-
musculare (de exemplu , paralizia
ce rebral ă) , astm sever
Boala i schemică cardiac ă, bolile
cardiace congenitale, hiperten-
siunea cu complicaţi i cardiace,
ins ufic i enţa card i acă cronică
Sindromul nefrotic, insufic i enţa
rena lă c roni că, transplantul renal
Ciroza, atrezia biliară , hepatita
cro nică
Diabetul zaharat care necesită
i n s ul i nă sau antidiabetice orale
I nfe cţi a cu HIV, i munodeficienţa
c omună variab i lă, leucemia, lim-
fomul , boala Hodgkin, mielomul
multiplu, malignitate, chimiote-
rapie, transplant de organe sau
măduvă hematogen ă , tratamentul
sistemic cu glucocorticoizi mai
mult de o lun ă la o doză echi-
va l e ntă c u ~ 20 mg/zi (la copii ,
~ 1 mg/ kg/zi)
Sugari şi vârstnici , spitalizări anteri-
oare, alcoolism , malnutriţ ie , fumat
de ţigarete , rezidenţ a în tabere de
p regăt i re militară , în închisori, în
adăposturile celor fără locuinţă
urile cărora li se recomandă vacc inarea antipneumococică
Pe~e Advisory Committee on lmmunization Pract ices pot fi
ttp.//www.cdc.gov/vaccines/recslschedu/es/defau/t. htm.
Susceptibilitatea re du să a pneumococilo r la penici- 409
lin ă a fos t ob servată pentru prima oa ră în 196 7, dar
abia în anii 1990 susceptibilitatea red u să la antibi o-
tice a început să fi e o pro bl e m ă se mnifi cati vă din pun ct de
• i·1or vedere clini c ş i al să nă tăţ ii publice, cu o p ro p o r ţi e c rescâ ndă
. .
de tu lpini pneumococ ice rezistente la unul sau m ai mulţi
age n ţ i antibio tici ş i cu o c reş t e re a valoril_? r absolute ale
co n ce ntra ţiil o r mini me inhibito rii (CM!). In prezent, tul-
p ini cu susceptibilitate re du să la p e ni c ilin ă G, cefo taxim,
ce ftri axonă , mac rolide ş i alte antibiotice sunt prezen te la
ni vel mon dial, mai ales În rândul copiil o r. Rezi s t e nţa la
va n o m i cin ă nu a fost în c ă dem o n s tra tă la tulpinile de pn eu-
m ococi izolate În clini că. C ercul vicios de expunere la anti-
bi otic, se l ecţi e de mi croorganism e rezistente la nivel nazo-
fa ringian şi transrn.itere a acestora în comunitate, du câ nd la
infec ţii dificil de tratat şi la cre şt ere a expunerii la antibio tice,
a fo st întrerupt într-o anumită m ăs ură de introdu cerea ş i
utili zarea de rutină a PCV. Impli ca ţiil e clini ce ale lipsei sus-
ce ptibilită ţii la antibi o ti ce a pneumococil or vo r fi di scutate
în continuare în cadru l sec ţiunii despre tratam.ent.
PATOGENEZA
Pneum ococii co l o ni ze a ză nazofa ringele uman de la o
vâ rstă tâ nă ră; episoadele de colo ni zare sunt frecve nt asim.p-
tomatice, În să e xi s tă dovezi care i ndic ă asocierea aces tora
cu simpto m e respirato rii u ş o are, m ai ales la copiii foa rte
mici. B acterii le se răs p â nd esc de la ni velul nazofa ringelui
fi e hem atogen că tre situri afl ate la d i s tan ţă (de exemplu , În
creier, oase, peritoneu), fie lo cal că tre s upr afe ţ e mu coase,
unde pot provoca otit ă medi e sa u pneumo nie. Răs p â ndi­
rea direc tă de la nivelul nazofarin gelui că tre sistemul nervos
central (SNC) poate să a pa ră rareori, În caz de preze nţă a
unei fracturi de ba ză a craniului , d eş i maj o ritatea cazurilor
de m e nin g ită pn e um ococ ică apar prin diseminare hem ato-
ge n ă. Pneumococii po t afecta aproape orice o rgan sa u parte
din co rp; to tu şi , cele mai frecvente a fec tă ri constau în o tită
m edie, pneumon ie, bac teriemi e ş i menin g ită . Colo ni za rea
este un eveni me nt relativ frecvent, î n să boala manifes tă cli-
nic este rară. La nivelul nazofaringelui , pn eumoco cii sup ra-
v i e ţuies c în mucu sul secretat de celulele epiteli ale, un de
a ceş tia au c ond i ţii favorabile pentru evitarea fac torilo r im.u-
nită ţi i locale, precum leucocitele sau complementul. Mu cu- -.::::>
sul În sine re prezintă o co mp o n e ntă a sistemelo r locale de
:::::1
ro
c:
a p ă ra re , flu xul de mu cus (antrenat în principiu de cili , prin 3
o
mecanismul de f learance mucociliar) ac ţi onâ nd pentru a epura ,...,
pneu mo co cii. ln timp ce multe dintre eve nim entele de o
!::::?
,..., .
colonizare se m a nifes tă pe o durată sc urtă, studiile lo ngi- ro
tudinale pe a dulţi ş i copii au sugera t colonizarea p e rs i s te ntă
pentru câteva luni cu un serotip specific. Colonizarea con-
du ce În cele din urmă la sinteza moleculelo r de IgG seric
specifice capsulare, care se con sid e ră că au rol În m edierea
cl earance-ului bacteriilor din nazo farin ge. Anticorpii lgG
împotriva proteinelo r de s upra fa ţă sau a proteinelo r secre-
tate apar În c i rculaţi e în fun cţ i e de vâ rs tă sau dup ă colo ni-
za re; rolul biologic al aces tor anti corpi este m ai pu ţin clar.
A c h izi ţi a rece ntă a unui no u se rotip colo ni zant este mai
pro babil să se asocieze cu invazie co n se cuti vă, probabil din
ca uza a b se n ţe i imunităţii sp ecifi ce. Preze nţ a unei i nfecţii
virale respirato rii intercurente face gazda mai s u scep tibilă
la colonizarea pneum oc oc i că, iar patologia pn e umo coc ică
410 la indi vizii co l o ni zaţ i urm eaz ă frecve nt un ei p e rturb ăr i a
mu coasei nazofaringiene de că tre o ase m enea intercu re nţă .
Se consid e ră că produ cţia lo ca l ă de citokin e consecuti v unei
infecţ ii virale modifi că fa cto rii de adeziun e de la ni velul
epiteliu lui respirator, p e rmiţ â nd ad erarea p neum ococilor
prin intermediul diverselor adezin e de s uprafa ţă, precum
PsaA, PspA, C bpA , PspC, H yl, pn e um o li zin ă ş i neura1nini-
daze (fig. 37-2) . Adeziunea c uplată cu inflama ţi a indu să de
factori pneumoco cici prec um peptidoglica nul sau acidul
theicoi c condu ce la invazie. lnflam atia indu să de di ve rsii
factori bacteri eni este respo n sabilă de patologia asocia,t ă
infe c ţiil o r pn eumococice. Acizii theicoici ş i peptidogli canii
indu c sinteza a multipl e citokine, precum cito kinele proin-
flamatoare interl eukina (IL) l , lL-6 ş i fa ctorul de n ec roză
tumoral (TN F), şi a c tiveaz ă calea alt e rna ti vă a compl em en-
tului . Astfel sunt atrase leucocitele polimorfo nucleare, care
iniţiază un răs puns inflamator intens . Pneumolizina este un
fa ctor lo cal important, indu câ nd producerea de cito kine
proinflam atoare de că tre mon ocitele locale.
C apsula pn e umo c o c ică, alc ă tuit ă din po lizaharid e cu
propri e tă ţi anti fagocitare, blo c h ează depunerea de comple-
m ent pe supra f}tţa pn eumococilor,ju câ nd un rol impo rtant
în p a toge neză . ln timp ce n1aj oritatea tipurilor capsulare pot
provoca boal ă la om , anumite tipuri capsul are se i z ol e a ză
mai frecvent decâ t altele de Ia ni velul situri lo r infec tate.
Motivul dominanţei anumitor serotipuri în etiologia !PD
este n e clară (fi g. 37-3) .
MECANISMELE DE APĂRARE ALE GAZDEI
Imunitatea Înnăscută/dobândită
Integritatea epiteliului respirator ş i o mu ltitudin e de
fa ctori imunitari n especifi ci sa u Înn ăsc uţi (d e exe mplu ,
mu cu sul, fun cţ ia sp l e nică , co mple m entu l, n eutrofil ele ş i
macrofagele) co nstituie prima barie ră de apă ra re împo triva
pneumoco cilor. Fa cto ri fi zici precum refl exul d e tu se şi
clearan ce-ul mu cociliar joacă un rol important în înd e păr­
tarea bac teriilor de Ia nivelul pl ă mâ ni l o r. Fac to rii imunolo-
gici sunt ş i ei importa nţi : proteina C re acti vă (CPR) l e agă
fosforilco li na de la ni velul peretelui bacteri an ş i induce
consecutiv activarea complem entului, condu când la cl ea-
ro rance-ul pne umoco cilor; re ceptorii Toll-like 2 (TLR2)
c:r
OJ
recun osc atât acidul lipotei coic, cât ş i peptidoglicanul din
n
;;; peretele pn eumococilo r; În m odelele experim entale pe ani-
~
male, absenta TLR2 se s old ează cu infectii mai seve re si cu
ro
:::J
ro
scăderea cl~ara n ce-ului bacteriilor colo1~iza nte nazofdrin-
giene. T LR4 pare să fi e necesar pentru ca pneumoli zina să
determine un răspuns proinflamator la nivelul macrofagelor.
Importa nţa rec unoa ş te rii TLR este s ubliniată de descrierea
unei de fi c i e n ţei mo şte nite a kin azei 4 aso ciate recepto rului
IL-1 uman (IRAK-4), care se manifes t ă printr-o suscepti-
bilitate neobi ş nuit de mare la infe c ţii l e bacterien e, inclu -
siv la cele cu S. pneu moniae. IRAK-4 este ese nţi a l p e ntru
functionarea normal ă a mai multor TLR. Alti fac tori care
interferează cu aceste mecanism e nespecifice ' (de exemplu ,
infectiile viral e, fibro za c hi s ti că, bronsiectaziile, d efi cienta
complementului şi boala puln10nară 'obstructivă cronicii)
predispun la a par i ţia pneumoniei pn eumococice. Pac i e nţii
aspleni ci sau cu funcţi e spleni că anormală (de exemplu , per-
soanele cu siclemie) se a flă la risc mare de a dezvolta infe cţii
pneun1ococ1Ce severe.
Imunitatea dobândită
Imunitatea dob â ndită indu să de contac tul cu ba( ·
în caz de colo niza re sau de in oculare cu antigene crr
ac ti ve constă în prin cipal în sinteza de anti corpi lgG :
tri va poli za harid elo r capsul are pn e umococice. Ap
toate poliza haridele sunt antigene independente de
lele T; celulele B pot sintetiza anti corpi împotriva a\
fără inte rve nţia celul elor T. Totu şi , la copiii mai mici ;
ani răs pun s ul celulelo r B este slab. A ce as tă productie l<
de anticorpi lgG specifi ci la copiii mici se asocia ~ă c
ceptibilitate c resc ută la infe cţia pn e umo coc i că (fi ~. .
Riscul extrem de înalt de infecţi e pn e umococică î 1 ~ 4
imunoglobulinelo r serice (de exemplu, în caz de a.
globulinemie) subliniază importa nţa anticorpilor anti:
!ari în protej area împotriva bolii pneumococice. Cap
fi ecă ru i serotip di fe ră din pun ct de vedere chimic:
imun itatea este s erotip- sp ec ifică, deş i într-o a numi tă 11'
exi s tă imunitate în cru c işa tă . D e exemplu, anticorpii:
tri va serotipului 6B indu ş i de vaccinul conju gat prott
ş i de infe c ţi a cu serotipu l 6A . Totu ş i , prot ecţ ia încru
nu apare m ereu între serotipurile de a celaşi grup; de t
piu , anti corpii Împotriva serotipului 19F nu par s5 co
prot e cţie împotriva serotipului l 9A. Anti corpii împr
proteinelor pn eumoco cice de supra faţă sau a celor
tate (precum pneumolizina, PsaA ş i PspA) apar În cirl,
Într-o mă s ură mai m are în cazul un ei vârste mai înaur
gazdei, în să se mnifi ca ţia funcţ i ona l ă a acestora este nt
D eş i datele derivate de la modele murine sugereaz5 că
lele T CD4+ pot să joace un rol În prevenirea colon
şi a bolii pn eumococice, aceste date nu au fos t confo
la oameni.
Infecţiile pneumococice
Nu există o prezentare clinică patogno m onică a
pneumococice; pacienţi i se pot prezenta cu sindroa
foarte variate sau cu mai mult de un singu r si ndrom ci
(de exemplu, pneumonie şi meningită) . S. pneumon
poate infecta aproape orice ţesut, severitatea manifesta-
rilor variind de la infectiile usoare si autol imitate pâna
cele potenţial letale. Diagn;sticul 'diferenţia l al sindroa-
melor clinice precum pneumonia, otita med ie, febra de
etiologie necunoscută şi meningita ar trebu i să includă
mereu infecţia pneumococică . Confirma rea microbio
gică a diagnosticului se poate realiza doar la un numi
mic de cazuri, întrucât în majoritatea cazu rilor (şi maia
în pneumonie sau otită medie) nu este posi bil ă obţiner8
unei probe de la nivelul sitului de infecţie pentru efec
tuarea de culturi bacteriene. Se recoma nd ă ca terap
empirică a acestor sindroame să acopere şi etiologia
S. pneumoniae.
Au fost dezvoltaţi algoritmi pentru evalu~rea
managementului copiilor bolnavi în ţările incudt
de dezvoltare sau în alte zone unde evaluarea
către un medic nu este fezabilă. Copiii ca re se prezin
cu semne grave evidente, precum incapac itatea .de
bea, convulsii, letargie si malnutritie severă, sunt inc~
draţi în categoria de maladie severă, primesc antibiotic

edirecţionaţi apoi către un spital pentru dia-
sunt r f' , . . I I
tic şi management, ~-~a a ma 1 nece_s1t~ con su tu .
os !ului medical. Cop111 care se prezmta cu tuse ş1
personae (definită în funcţie de grupa de vârstă) sunt
ahipfineati în continuare în categorii de severitate după
strat 1 icta ·sau absenţa t1ra1u
· · Iu1· ·mtercosta I; -m f uncţ1e
· de
preze~~ sunt fie trataţi cu antibiotice, fie trimişi către un
,ceas Copiii
' . , cu tuse, d ar f'ara, ta h.1pnee
care se prezmta
1
spita.n. cadrati în categoria de boală respiratorie nepneu-
nt I •
rnonică.
MANIFESTĂRILE CLINICE
\Jntfestările clinice ale boli_i pneumococice de_pind de
ul 111 frcţiei şi de durata bolu. Smdroamele dm1ce sunt
ticate ca neinvazive (de exemplu, otita medie sau pneu-
;11.1 fără bacteriemie) sau invazive (de exemplu, pneu-
111,1 cu bacteri emie). Patogeneza bolii neinvazive constă
,J1,eniinarea pneumococilor prin contiguitate de la nivel
ofaringian sau de la nivelul pielii; boala invazivă constă
inÎeeţia unu i sit steril în mod norma] sau apare consecu-
bacteriemiei.
Pneumonia este cel mai frecvent sindrom pneum.ococic
JI.fiind considerată invazivă atunci când se asociază cu
noculturi pozitive. Pneum.onia pneumococică se poate
zenta sub forma unei infecţii comunitare uşo are, dar ş i ca
naladie potenţial letală, care necesită intubare şi îngrijiri
terapie intens ivă.
• Manifestările clinice la momentul prezentării
Praentarea pneumoniei pneumococice nu permite dia-
o ncul clinic al acestei etiologii. La o parte dintre pacienţi
eumonia pneumococică se poate asocia unei infecţii virale
tr.!Ct respirator, debutul acesteia fiind marcat prin debutul
' al tusei, al dispneei, al febrei, a] frisoanelor ş i al mial-
1Tu1ca evolu e ază spre o tuse productivă purulentă, une-
ch1ar cu hemoptizii. Pacienţii pot descrie durere tora cică
unrică, cu caracter de junghi, şi dispnee importantă, suge-
d afectarea pleurei parietale. In cazul vârstnicilor, simpto-
tologia poate fi pespecifică, cu confuzie sau stare de rău şi
febră sau tuse. In asemenea cazuri este necesar un index
re de suspiciun e, întrucât o pneumonie pneumococică
tată la vârstnic va progresa rapid, cu creşterea severităţii
cţ1ei, a morbidităţii şi a riscului mortalităţii.
Semnele bolii
Semnele clinice asociate pneumoniei pneum.ocoicce
t tahipneea (> 30 de respiraţii/minut) şi tahicardia, hipo-
tune În cazurile severe şi febră în majoritatea cazurilor
1nu la toţi pacienţii vârstnici). Semnele respiratorii sunt
iab1le; pot fi prezente matitatea la percuţie În zonele cu
ohdare semnificativă, crepitante la auscultaţie, expan-
e redusă a toracelui în unele cazuri din cauza rigidită­
musculare cu scopul de a evita durerea , raluri bronşice
-u~ ?umăr mic de cazuri, frecătură pleurală ocazional şi
oza 111 cazurile cu hipoxemie severă. La copiii cu pneu-
n_ie severă tirajul intercostal şi bătăile aripilor nazale sunt
ente. Pot să apară şi semne nelegate direct de aparatul
respirator, precum durere abdominală din cauza afectării 411
pleurei diafragmatice sau alterarea statusului mintal, mai ales
stare de confuzie la vârstnici.
- Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al pneumoniei pneumococice
include boli cardiace, precum infarctul miocardic sau insu-
ficienţa cardiacă cu edem pulmonar atipic, boli pulmo-
nare, precum atelectazia şi pneumonia produsă de virusuri,
111.icoplasme, Haemophilus irifluenz ae, Klebsiella pn.eu111011iae,
Staphylococcus aureus, Legionella sau, la paci_enţii irnunocom-
promişi sau infectaţi cu HIV, Pneumocystis. In caz de prezenţă
a durerii abdominale, diagnosticul diferenţial include cole-
cistita, apendicita, ulcerul peptic pe1forat sau abcesele subfre-
nice. Provocarea diagnostică în caz de prezenţă a simptome-
lor abdominale este includerea pneumoniei pneumococice,
o patologie în afara cav ităţii abdominale, în diagnosticul
diferenţial.
- Diagnostic
Unii specia liş ti militează pentru tratamentul cazurilor de
pneumonie pneum.ococică comunitară de severitate redusă
fără determinarea agentului etiologic, având În vedere că
aceasta nu ar influenţa semnifi cativ tratam.entul. Totuşi, dia-
gnosticul etiologic este important În caz de boală severă.
Standardul de aur în diagnosticul pneumoniei pneumoco-
cice este biopsia pulmonară. În locul acesteia, semnele radi-
ografice de infiltrat pulmonar permit stabilirea diagnosticu-
lui de pneumonie. Totuşi, există cazuri de pneumonie fără
semne radiografice. Infiltratul poate să lipsească fie precoce
în cursul bolii, fie În caz de deshidratare; după rehidratare
reapare în mod normal infiltratul pulmonar.Aspectul radio-
logic al pneumoniei pneumococice este variat; clasic, acesta
constă în consolidare lobară sau segmentară (fig. 37-6) ,
însă În unele cazuri opacităţile pot fi diseminate. Afectarea
multilobară este prezentă În aproximativ 30% din cazuri.
Consolidarea se poate asocia cu lichid pleural în cantitate
mică sau emp iem în cazu rile complicate. La copii etiologia
pneumococică se asociază cu aspectul radiologic de pneu-
monie „rot und ă", care constă Într-o opacitate rotundă pe
radiografia toracică. Acest aspect este rar la adulţi. Totuşi,
S. pn.eumoniae nu este singura etiologie a acestor leziun i; ar
trebui luate în considerare şi alte etiologii, precum cancerul.
Sângele pacienţilor cu suspiciune de pneumonie pneu-
mococică poate fi utilizat pentru teste de laborator suportive
sa u diagnostice. Hemoculturile demonstrează prezenţa pneu-
mococilor Într-o proporţie redusă din cazuri (<30%). Sem-
nele nespecifice includ l eucocitoză n eutrofilică (>15 .000/µL
în cele mai multe cazuri ş i chiar peste 40.000/µL uneori),
leucopenia În <10% dintre cazuri (un semn de prognostic
nefavorabil asociat prognosticului fatal) şi creşterea enzime-
lor hepatice (de exemplu, atât hiperbilirubinemie directă, cât
şi cea indirectă) .Anemia, albuminemia scăzută, hiponatremia
şi creşterea creatininei serice sunt prezente la 20-30% din
pacienţi.
Testele bazate pe detectarea antigen elor pneumococice
în urină facilitează diagnosticul etiologic. La adulţi, la care
colonizarea nazofaringiană pneumococică este rară , pre-
zenţa an tigenelor pneumococice în urină are valoare pre-
dictivă înaltă. Aceasta nu este valabilă şi În cazul copiilor,
la care prezenţa antigenelor pneumococice În urină ates tă
doar prezenţa S. pneumoniae în nazofaringe.
412
FIGURA 37-6
Radiografia toracică demonstrează pneumonie lobară
tipică în lobul inferior drept al unui pacient vârstnic .
Majoritatea cazuril o r de pn e umoni e pn e umo coc i că se
di a gno s tichează
prin fro tiu G ram ş i culturi din spută . Utili-
tatea specimenului d e s pută d epinde de calitatea acestui a ş i
d e tratam entul antibi o ti c administrat pacientului.
- Complicaţii
E mpi emul re prez int ă cea m ai fre c ve nt ă co mpli ca ţi e
fo c ală a pn eum o ni ei pn eum ococice, a părâ nd în < 5% d in
cazuri. Atunci când pl eurezia este aco mpani a tă de febră ş i
l e u cocito ză (chiar şi red u să) dup ă 4- 5 zile de antibio tera pie
a ntipn e umo c o c i că a d ecva tă, trebui e luat în considerare dia-
gnosti cul de empiem . Exsudatele parapneumonice sunt m ai
frecvente ca empiemul , cauza te de răspuns ul inflamato r auto-
limitat apărut consecutiv pn eumoni ei. Li chidul pleural cu
ro puroi franc, bacterii (detectate la examenul microscopi c) sa u
CT un pH ?:7,1 sunt sugesti ve pentru empiem şi impun drenaj ul
,..,
OJ
complet şi agresiv, frecvent prin m o ntarea unui tub de dren
ro-
~
to racic.
ro
:::J
ro
Meningita
În mod tipic, m ening ita pn e umo coc i că se prezintă ca o
boal ă piog e nă ca re nu se d eose b eş t e clini c d e m e nin g ita
produ s ă de alte bacterii. M eningita poate reprezenta sin-
dromul pneumococic primar sau poate să compli ce un alt
sindrom , precum frac tura d e craniu , otita m edi e, bac teri -
emi a sau m astoidita . O d a t ă cu administrarea d e rutin ă a
vaccinului împotriva H. irifl11enzae d e tip b, S. pneumoniae
şi Neisseria meningitidis sunt cele m ai frecvente cauze bacte-
ri en e de meningită, atât la a dulţi , cât şi la copii. M enin gita
pioge nă , inclusiv cea ca u za tă de S. pneumoniae, se asociază
cu cefal ee seve ră , ge n e ra li za tă, cu debut treptat, fe bră, greaţă
ş i ma nifes tări sp ecifice de SN C, precum rigiditatea nu ca l ă,
fo to fobia , convulsiile ş i starea de confu zie. Semnele clinice
includ as pectul tox ic, alterarea s tăr ii d e conşt i e ntă
cardi e ş i hipertensiun e, sugestive pentru c reşterea ·p·
intracrani en e. O mi că parte dintre pacienţii adulti r
semnele Kerni g sau B rud zin ski sau pareze de ner~i pr
(m ai ales de n erv i crani e ni III sa u VI). cr
Dia gn os ti cul d e fini t iv al m e ning itei p n eu 111 0
depinde de examin area LCR pentru depistarea (1) tu~
ţii (la inspecţia vi z ual ă ) , (2) hiperprotienorahiei, leuco
hipogli corahiei şi (3) identificarea agentului etiologici
culturi , frotiu Gram , depistarea antigen elor sau PCJ~ ci
nosticul poate fi confirmat şi printr-o h emocultu:ă
tivă p entru S. pneu111oniae asoc i a tă manife stărior clini
m e nin g ită . La a dul ţi , detecta rea antigenelor pneu1110(
în urină este con s id e ra tă înalt s p ec ifi că dator ită prei ,-
reduse a coloni ză rii nazofa rin g ien e la această grupă de"
Rata d e mortalitate as_?c iată m eningitei pneum ot
este de aproximati v 20%. ln plus, p ână la 50% din supr
ţuitori prezintă co mpli ca ţii acute sau cronice, precun.
ditate, hidrocefali e ş i re tard mintal la copii şi edem cec
difu z, hemoragii subarahn o idi en e, hidrocefalie, compl
cerebrovasculare şi hipoacuzie la a dulţi .
Alte sindroame invazive
S. pneumoniae poa te infecta aproape ori ce organ -\
de sindroarne includ bac teri emia primară fără alte mv
infec ţi e (ba cteriemia fără s ursă; bacteriemia o cultă), 0 •
mielita, artrita septi că, end ocardita, pericardita şi pent1
D em ersul dia gnosti c adecva t constă În prelevarea de::
infectat printr- o t e hni că s t e ril ă ş i examinarea acestu i„ .
frotiu Gram, culturi ş i, atunci câ nd se impune, cvak
antigenelor capsulare sa u teste PCR . Sindromul hen
tic-uremic poate compli ca boala pneumo coc i că innzr
Sindroamele neinvazive
Exi s tă dou ă sindroam e n einvazive principale produ
S. pneumoniae: sinu zita ş i otita m edie. Otita medi e r.
z intă cel mai frec vent sindrom pneumococic ş i afet·
În principal copiii mici; aceasta de bute a ză brusc, cu d1
seve ră , febră, hipoa cu zie şi tinitus, frecvent În contextul
infe c ţii recente de trac t respirator superior. Semnele c:··
includ inflamaţia m embran ei timpanice, care frecvenr '~
protruzivă , cu redu cerea mi şc ărilor acesteia la insuflart
la timpanografie. Eritemul m embranei timpa ni ce nu
suficient p entru stabilirea diagnosti cului de otită med:,
Sinuzita pneumococ i că complică şi ea infecţiile de r.
respirator sup erior ş i se prezintă cu durere fac i a lă, co n ~
febră şi , în multe cazuri , tuse nocturnă p ersiste ntă . ll
nosti cul d e certitudin e se s ta bi l e şte prin aspiraţie III'..
şi culturi; totu ş i , tratam entul prezumptiv se iniţiază _ce.
frecvent după stabilirea diagnosti cului în funcţie de uw
rea unor criterii clinice stricte.
TRATAMENT Infecţiile pneumococice
În trecut, activitatea crescută a penici linei împ_otn
pneumococilor făcea ca penicilina G adm inistrata_1vsa
reprezinte tratamentul de elecţie în cazul afecţ'.unn
duse de microorganisme susceptibile, inclusiv in caz
P:
 nie comunitară. În caz de tulpini susceptibile,
0
u~. a G rămâne antibioticul administrat cel mai
ici i; în doze zilnice de 50.000 U/ kg pentru infecţiile
ven 'i până la 300.000 U/ kg în caz de meningită . Alte
nore ş ine parentera Ie, precum amp1c1 . ·1·ma, ce fotax1mu,
. I
ta:na si cefuroxi mul, pot fi administrate împotriva
ceftria·~or su'sceptibile la penicilină, însă nu oferă multe
pini ·e comparativ cu penicilina . Macrolidele şi cefa-
ntaJinele sunt alter_nat1ve
. ad ecvate -in cazu I pac1enţ1
. ·1 or
loSf>Or i la pen icilină. ln timp ce clindamicina, tetraciclina
,iergicetoprim-sulfametoxazolul sunt active într-o oare-
tnm ăsură împotriva pneumococilor, în multe regiuni
~ ~e rezistenţa la aceşti agenţi este frecvent întâlnită.
~eumococii rezistenţi la penicilină au fost descoperiţi
tru prima dată la mijlocul anilor 1960, iar înainte de
penst moment fuseseră deja descrise tulpini rezistente la
~aciclină şi macrolide. Tulpinile multidrog rezistente
fost descrise pentru prima oară în anii 1970, dar de
abia în anii 1990 acestea au căpătat proporţii pandemice.
lizarea antibioticelor este urmată de selecţia tulpini-
rezistente, în prezent existând tulpini de pneumococi
rezistenţi la ~-lactam ine şi la multe alte antibiotice peste
mlume. De asemenea, în prezent se descriu rate înalte
rezistenţă la macrol ide şi la fluorochinolone.
Meca nismul molecular care stă la baza rezistenţei
peni cilină în cazul S. pneumoniae este modificarea
genelor care codifică proteinele de legare ale penicilinei
P), prin tran sformare şi transfer orizontal de ADN între
specii de streptococi înrudite. Astfel de alterări ale PBP
conduc la scăd erea afinităţii pentru peniciline. În funcţie
de PBP specifice şi de numărul de PBP modificate, nive-
de rezistenţă variază între intermediar şi ridicat. Mulţi
1sen sibilitatea la antibiotice s-a stabilit în funcţie de
I după cum urmează: susceptibilă, <::0,06 µg/ml, inter-
mediară, O,12-1 µg/ml şi rezistentă, <::2 µg/ml. Totuşi,
rezultatele in vitro nu prezic în mod adecvat răspunsul
trata ment al paci enţilor cu boli pneumococice, cu
epţia meningitei. În 2008 au fost stabilite noi valori
irag pentru susceptibi litatea la penicilină G de către The
1cal and La boratory Standards Institute. în cazul trata-
mentului IV al meningitei cu cel puţin 24 de milioane de
ăţi pe zi, împărţite în cel puţin 8 doze, valoarea prag
susceptibilitate rămâne <::0,06 µg/ml, cu valori ale CMI
12 µg/ml indicând rezistentă. Pentru tratamentul IV
l
nfecţiilor nemeningeale cu 2 milioane de unităţi pe
llllpărţite în 6 doze, valoarea prag este <::2 µg/ml pen-
microorganismele susceptibile, 4 µg/ml pentru cele
ediare şi <::8 µg/ml în caz de bacterii rezistente; în
Qzul infecţiilo r cu tulpini cu sensibilitate intermediară, se
oma ndă doze de 18-24 de milioane pe zi. Valorile prag
susceptibi litate rămân aceleasi în cazul tratamentului
lal infecţiilor nemeningeale c'u penicilină V.
~şi recomandăril e de antibioterapie ar trebui să ţină
t 1n_ primul rând de patternurile locale de rezistenţă,
Unie alcă tuite de organizaţiile naţionale din multe
(de exem plu, de The lnfectious Diseases Society of
. nea/American Thoracic Society, The British Thoracic
iety şi The Europea n Respiratory Society) oferă abor-
terapeutice bazate pe dovezi. Următoarele recoman-
dăripentru tratamentul sindroamelor septice individuale
413
se bazează pe ghidul alcătuit de The American Academy
of Pediatrics, publicat în The 2009 Red Book.
MENINGITA PROBABIL SAU DEMON-
STRAT PRODUSĂ DE S. PNEUMO-
NIAE Datorită prevalenţei crescute a pneumococilor
rezistenţi, terapia de primă linie pentru pac ienţii cu vârsta
<:: o lună constă într-o combinaţie de vancomicină (adulţi,
30-60 mg/ kg / zi; nou-născuţi şi copii, 60 mg/ kg /zi) şi cefo-
taxim (adulţi , 8-12 g/zi în 4-6 doze; copii, 225-300 mg/kg/
zi în 1-2 doze) sau ceftriaxonă (adulţi, 4 g/ zi în 1-2 doze;
copii, 100 mg/kg/zi în 1-2 doze). În caz de hipersensibi-
litate la ~ -lactamine (peniciline sau cefalosporine), cefo-
taximul sau ceftriaxona pot fi înlocuite de rifampicină
(adulţi, 600 mg/zi; copii, 20 mg/zi în 1-2 doze). În cazul
în care starea clinică a pacientu lui nu se ameliorează sau
chiar se deteriorează sau dacă s-a administrat dexameta-
zonă, astfel compromiţând calitatea evaluării clinice, iar
tulpina nu este sensibilă la penicilină şi nu se cunoaşte
sensibilitatea la cefalosporine, se recomandă practicarea
unei puncţii lombare după 48 de ore. După obţinerea
rezultatelor antibiogramei, tratamentul trebuie modificat
în consecinţă. Dacă tulpina izolată este sensibilă la peni-
cilină , vancomicina ar trebui oprită şi cefalosporina înlo-
cuită cu penicilină, sau cefotaximul sau ceftriaxona pot
fi continuate singure. Dacă tulpina prezintă rezistenţă la
penicilină în orice grad, dar este sensibilăla cefalospo-
rine, vancomicina trebuie oprită şi tratamentul cu cefo-
taxim sau ceftriaxonă continuat. Dacă tulpina prezintă
rezistenţă la penicilină în orice grad şi nu este sensibilă
la cefotaxim şi ceftriaxonă, se poate continua tratamen-
tul cu vancomicină şi cu doze mari de cefotaxim sau cef-
triaxonă; rifampicina poate fi adăugată în caz de infecţie
cu tulpină susceptibilă şi de agravare a stării pacientului,
dacă LCR rămâne pozitiv pentru bacterie sau dacă CIM a
cefalosporinei respective este înaltă pentru tulpina infec-
tantă . Unii medici susţin administrarea de glucocorticoizi
la copiii >6 luni, dar această recomandare rămâne con-
troversată şi nu este considerată universal standardul de
îngrijire. Glucocorticoizii reduc semnificativ rata mortali-
ro
tăţii, pierderea severă a auzului şi sechelele neurologice
"'O
la adulţi şi trebuie administraţi la pacienţii cu meningită ::i
ro
c:::
bacteriană dobândită în comunitate. Atât la copii, cât şi la
3
adulţi, dexametazona trebuie administrată înainte sau în o
combinaţie cu prima doză de antibiotic.
,....,
o
,....,
,....,
INFECŢIILE INVAZIVE (ALTELE DECÂT ro
MENINGITA) La copii anterior sănătoşi care pre-
zintă o formă uşoară de boală trebuie iniţiată terapia cu
un antibiotic recomandat, cu următoarele doze: pen ici-
lină G, 250.000-400.000 U/kg/zi (divizat în doze la patru
ore), cefotaxim, 75-100 mg/zi (la opt ore) sau ceftriaxonă,
50-75 mg/zi (la 12-24 de ore). Se poate adăuga vanco-
micina la copiii grav bolnavi, inclusiv la cei cu miocardită
sau pneumonie multilobulară cu hipoxie sau hipotensi-
une, dacă este posibil ca tulpina să fie rezistentă la ~-lac­
tamine, revizuindu-se utilizarea acesteia odată ce datele
de sensibilitate devin disponibile. Dacă microorganismul
este rezistent la [3-lactamine, tratamentul trebuie modi-
414
ficat pe baza răspunsu l ui cl inic şi a sensibilităţ i i la alte
antibiotice. Clindam ici na ş i vancomicina se folosesc ca
tratament de p rim ă linie la copiii cu hipersensibi litate
severă la [3-lactam ine, da r vancom icina trebu ie oprit ă
dacă microorgan ismul se d ovedeşte sensibil la alte anti-
biotice non-[3-lactamice.
Pentru pacienţii trat aţi în ambulatoriu, amoxicilina (1 g
la 8 ore) asigură un tratament eficient pentru aproape
toate cazurile de pneumon ie pneumococică . Nici cefalos-
porinele şi nici chinolonele, care sunt mult mai scumpe,
nu oferă vreun avantaj faţă de amoxicilină . De asemenea,
este foarte probabil ca levofloxacina (500-750 mg/zi în
doză unică) şi moxifl oxacina (400 mg/zi în doză unică)
să fie eficiente în SUA, cu excepţia pacienţilor care pro-
vin din populaţ ii în ca re se utilizează larg aceste medica-
mente sau care au fost trataţi recent cu ele. Clindamicina
(600-1 .200 mg/ zi la şase ore) este eficientă în 90% din
cazuri, iar azitromicina (500 mg în prima zi, apoi 250-500
mg/zi) sau clarit rom icina (500-750 mg/zi în doză unică),
în 80% din cazuri . Eşecul tratamentului poate determina
bacteriemie, din cauza rezistenţei microorganismului la
macrolide, şi a fost amplu documentat la pacienţ i i trataţ i
în mod empiric cu azitromicină . Aşa cum s-a menţionat
mai sus, ratele de re zi stenţă la toate aceste antibiotice
sunt relativ scăzute în unele ţă r i şi mult mai ridicate în
altele; amoxicil ina în doze înalte rămâne cea mai bună
opţiune în toat ă lumea.
Durata opt i m ă a tratamentului în pneumonia pneu-
mococică nu este s tabilită, dar continuarea terapiei pen-
tru cel puţin cinci zile după ce pacientul devine afebril
pare să fie o abordare prudentă. Cazurile cu un focar
secundar de i nfecţie (de exemplu, empiem sau artrită
septică) neces i tă tratament pe o perioadă mai lungă .
OTITA MEDIE ACUTĂ Amoxicilina (80-90 mg/
kg/zi) este eficientă la copiii cu otită medie acută, cu
excepţia cazurilor în care se recomandă observa ţ ia clinică
atentă şi tratamentul simptomatic fără antibiotice. Aceste
s i tuaţii includ boala de severitate redusă cu diagnostic
incert la copi ii cu vârste între 6 luni şi 2 ani şi boala de
severitate redusă (chiar dacă diagnosticul pare cert) la
copiii cu vâ rsta peste 2 ani. Deşi nu s-a stabilit în mod
concludent o durată terapeutică ideală, se recomandă
copiilor mici şi copiilor cu afectare gravă indiferent de
vârstă tratament pentru 1O zile. La copiii >6 ani cu boală
uşoară sau moderată se recomandă tratament 5-7 zile.
Pacienţ ii a căror sta re clinică nu se modifică necesită ree-
valuare la 48-72 de ore. Dacă otita medie acută este con-
firmată ş i tratamentul antibiotic nu a fost încă iniţiat, se
recomandă adm inistra rea de amoxicilină . În caz de eşec
al antibioterapiei se recomandă modificarea tratamentu-
lui. Lipsa de răspuns la antibioticele de linia a doua poate
să impună miringotomia sau timpanocenteza cu scopul
obţ i nerii de probe pentru culturile bacteriene.
Recomandările anterioa re se pot aplica şi în tratamen-
tul sinuzitei. American Academy of Pediatrics şi Ameri-
can Academy of Family Physicians au publicat informa-
ţii detaliate în legătură cu contin ua rea tratamentului în
aceste cazuri.
PROFILAXIE
_ Măsu:ile de prevenire a bolii pne~mococice inelu
cmarea 1mpotnva S. pneumomae ş1 1mpotnva vir
gripale, tratar:a comorbidităţilor c"ar_e cresc riscu]~
pneumococica ş1 preve111rea ut1hzar11 excesive de
tice, care creşte rezistenţa pneumococilor la antibio::
Vaccinuri capsulare po/izaharidice
Vaccinul pneumococic polizaharidic cu 23 de 1
(PPV23) conţine 25 µg din fiecare polizaharid ca
a fost licenţiat pentru utilizare încă din 1983 . Rec:
dările cu privire la utilizarea acestuia diferă în funtt
ţară. U.S. Advisory Committee on Immunization Pr
recomandă administrarea PPV23 tuturor persoane]1,r
de ani ş i celor cu vârste cuprinse între 2 şi 64 de
comorbidităţi subiacente, care îi p l asează la risc erei,
boală pneumococică (tab. 37-1; vezi şi http: I !w 11 ~ 1 w
vacâneslrecs/schedules!default.htm). Se recomandă reva
rea la cinci ani după prima doză În cazul celor >2 an·
prezintă comorbidităţi, dar nu de rutină la persoanei
au fost vaccinate conform unicei i ndicaţii de vârstă;:.•
ani.Vaccinul PPV23 nu induce un răspuns imun an
stic, iar titrurile de anticorpi variază în timp; astfel, re
narea este importantă mai ales în cazul pacienţi l or cu
ţiuni care se soldează cu pierderea mai rapidă a antico·.
Preoc u pările principale referitoare la revaccinare se·
la siguranţă (de exemplu, apariţia unor reacţii locale
inducerea unei hiporesponsivităţi imunitare. Nu sunt
nici relevanţa c li nică, nici baza biologică a hiporespo:
tăţii, însă având în vedere posibilitatea apariţiei aceste;
se recomandă decât o singură vaccinare antipneumocc
Eficienţa PPV23 Împotriva IPD, a pneumoniei pne~
cocice, a pneumoniei de orice cauză şi împotriva pro„
ticului fatal este controversată, existând o variabilitate
în rândul observaţiilor. O multitudine de metaanalize.
eficie n ţei PPV au oferit fr~cvent concluzii opuse În ce
priveş te entitatea clinică. In general studiile obsemp'
indică o eficienţă mai mare ca studiile clinice contr<
Există consens cu privire la eficienţa PPV împotrira:
dar se consideră că acesta este mai puţin eficient în pr
nirea pneumoniei pneumococice fără bacteriemie. Tc-
toa te studiile clinice, studiile observaţionale şi meta'
zele contrazic acest punct de vedere. Eficacitatea estet·
vent redusă la vârstnici şi la cei imunodeficienţi, în r•
căro ra producerea de anticorpi ca răsp u ns la vaccinare
mai redusă în comparaţie cu pacienţi i mai tineri şi săn ·
Atunci când PPV este eficient, se estimează că durata·
tecţiei conferite de o singură doză de vaccin este de
ximativ cinci ani.
Incontestabil este faptu l că un vaccin antipneumo'
îmbunătăţit este necesar pentru populaţia adultă. Chiar
cazul vaccinării de rutină a sugarilor (care protejează ad
indirect de infecţia produsă de serotipurile incluse în vac•
boala cau zată de serotipurile neincluse în vaccin continu.
fie responsabilă de incidenţa semnificativă a bolii la adul
Vaccinurile conjugate p o/izaharidice-proteice
Sugarii şi copiii mici răspund slab la lPV, care _co~r
antigene independente de celulele T In consec1n!l·
 • clasă de vacci n antipneumococic, PCV-ul , Introducerea PCV?'
415
llIloua . . ... . . p . 90
. tilizarea la sugari ş1 copm 11110. nmu 1 pro-
' '[V heptavalent, a LOSt 1cenpat '111 -?OOO 'm SUA .
! 11c1HIU u c 1· · 80
.· formule PCV - conţinând serotipuril e 7, 10,
1 Q) Grupul de serotip
II c
70
iito,rrc1 . . .b.I . I S . "'~
o ....., Tip PCV7
- " 13 _ au devenit d1spo111 1 e c~111erc 1 a .' erot1pu-
......, Tip non-PCV7
a. 60
Q)
d , -111 aceste formule reprez111ta cauze importante
Q) ......, 19A
nrlu,r 1, rezistentei la antibiotice la copii . Studiile cli- u 50
o
ll'D ''. ·1 e· ate controlate
' . - 'ma I ta-
au demonstrat oe fi1c1enţa o
o 40
riilcIOil ll 2 ' . . . ci
:iIIUlui PCV împotnva IPD prnduse de serntipu_n 1e o
..... 30
uuk. dar şi împo_tnva pne umo111e!,_a otitei_ m.ed11 , !} ·.::
::J
• 'i nazofanng1ene ş1 a mortahtap1 de once cauza.
N
20
- - - . . recoman d"a incu
n1z.1rir·a M ondială a Sanatatll . l d e rea u"'
10
JillZ•l,I• . d, . •, ·1· . .
. . ·hemel e de vaccmare e rutma 111 cop1 ane, mai
V III- \l·1· în care se '111reg1streaza
. - ' 1 d l' o
Ul pri e
rate ma te e morta 1tate 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

~l.·k Unite au fost pruna

. - .
ţara care a mtro us
d PCV .
ş1
Anul

t.ltt
I .irt' cea mai îndelunga_ta- . - "l d
expenenţa cu reacţn ,e a verse
Introducerea PCV?'
·c,ruia ]a nivel comumtar. Introducerea PCV 111 SUA a 40
du' l.i 0 redu cere cu >90% a !PD produse de serot1pu-
35
1LCiI1ale la nivel populaţional (fig. 3 7-7) . Acest declin Q)

~b,ervat nu doar la grupele de vârstă imunizate, ci şi

c
"'o 30
~uln; acest efect este atribuit scăderii coloni zării nazo- "'Q;
a. 25
n 'l~ne la sugarii imunizaţi, scăzând astfel transmiterea la u
Q)

lt; Protecţia membrilor neimunizaţi ai comun ităţii este o 20 Grupul de serotip

o
o ....., Tip PCV7
UlllltJ efect indirect. A fost observată creşterea colon i zării ci
o 15 ......, Tip non-PCV7
_ , 1 fre~vent a bolii produse de - serotipurile non-vac- .....
"§ ....... 19A
Ji~ (în locuirea colo nizării şi a bolii); totuşi, creşterea N 10
onlor absolute ale ratelor IPD produse de serotipuri le u"'
5
-iKcinale este în general mică, mai ales prin compara-
u ,căderea ratelor IPD produse de serotipuril e V?ccinale
11 „Epidemiologie" anterior În acest cap itol). Intru cât
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
ronpur ile vaccinale sunt mai frecvent rezistente la anti- Anul
n,·e decât serotipuril e non-vaccinale, utilizarea PCV a
FIGURA 37-7
nch11 ş i la scăderi dramatice În proporţia şi ratele absolute
Modificarea incidenţei bolii pneumococice invazive (IPD)
boală pneum ococ ică rezistentă la antibiotice. Recoman-
în funcţie de grupul de serotip, la copii <5 ani (sus) şi la adulţi
nle tacute de Advisory Committee on Immunization
>65 de ani (jos), 1998-2007. *Vaccinul pneumococic conjugat
ct1ccs pentru utilizarea vaccinurilor conjugate pot fi
heptavalent (PCV7) a fost introdus în SUA pentru administra-
te pe littp: //www.cdc.gov/MMWR!pdjlwklmrn5909.pdj
rea de rutină la sugari şi copii mici în a doua jumătate a anilor
curând s-a demonstrat că PCV poate preve ni infecţia
2000. (Reprodus cu permisiunea T Pilishvili et al.: J Infect Dis
umococică la ad ulţii infectaţi cu HIV
201:32, 2010.)

ale infecţiei HIV, ale bolilor cardiace ş i pulmon are. În sfarşit, ro

lloala pneumococică poate fi evitată şi prin prevenirea reducerea administrării greşite de antibiotice este o strategie -o
:=J
1orbidităţilor ca re predispun indivizii la infecţii pneu- utilă pentru prevenirea bolii pneumococice Întrucât rezis- ro
c:::
'ocice. Măsuri l e relevante includ vaccinarea antigripal ă tenţa la antibiotice perpetuează transmiterea bacteriilor şi 3
1bunătăţirea managementului şi a controlului diabetului, boala în comunitate, atât în mod direct, cât şi indirect. ,..,
o
o
,..,
,..,
ro
 CAPITOLUL 38
INFECTllLE
•
STAFILOCOCICE

Franklin D. Lowy

Staphylococcus aureus este cea mai virulentă specie de sta-
filococi, deosebit de versatilă, care a rămas o cauză majoră
de mortalitate şi morbiditate În pofida disponibilităţii
numeroaselor antibiotice eficiente Împotriva stafilococilor.
S. aureus este un patogen pluripotent, acţionând atât prin
mecanisme toxinice, cât ş i netoxinice. Acest microoorga-
nism este responsabil de infecţii nosocomiale sau comuni-
tare, a căror gravitate variază de la infecţii minore ale pielii
ş i ale ţesuturilor moi până la infecţi i sistemice posibil letale.
Celelalte specii de stafilococi sunt clasificate în catego-
ria de stafilococi coagu lazo-negativi (CoNS) şi au o viru l enţă
semnificativ mai mică decât cea a S. aureus, însă ei sunt
patogeni import a nţi a1 infecţiilor asociate dispo zitivelor
protetice.
de motilitate, aerobe şi facultativ anaerobe. Sunt car
să supravieţuiască perioade îndelungate pe suprafc
diverse condiţii de mediu.
Există peste 30 de specii patogene de stafi loco
figura 38-2 este rezumată o strategie simplă pentru.
tificarea speciilor mai relevante din punct de vedere (
Sunt disponibile sisteme de diagnostic automate, km:
ca racterizare biochimică ş i teste bazate pe ADN P<
identificarea speciei . Cu puţine exce pţii , S. aureus se d<
beşte de alte specii stafi lo cocice prin producerea de co
la ză, o enzimă de suprafaţă care conver te şte fibrinogc1
fibrină. S. aureus se poate diferenţia de alte specii cu a
rul kiturilor latex, care detectează atât proteina A, cât
torul de clumping. S. aureus fermentează manitolul, ester
tiv pentru proteina A şi produce ADNază. Pe sânge·

MICROBIOLOGIE ŞI TAXONOMIE
Stafilococii sunt coci gram- pozitivi din familia Micro-
Coci gram-pozitivi
coccaceae, alcătuind grupur i În formă de ciorchine de
struguri pe frotiul Gram (fig. 38-1). Sunt microorganisme
catala zo-pozitive (spre deosebire de strep to coci), lipsite Testul catalazei

Streptocici

Coagulază/proteina A
+
S. aureus Stafilococi coagulazo-negativi

Sensibili la novobiocină

+
S. epidermidis S. saprophytic•:
S. haemolyticus s. xy/osus
S. hominis
S. lugdunensis
S. schleiferi

FIGURA 38-2
FIGURA 38-1 Caracterizarea biochimică a stafilococilor: algoritmul .„
Frotiu colorat Gram cu S. aureus într-o probă de spută ; se telor biochimice care permit diferenţierea între speciile re
pot observa şi neutrofile. (Din ASM MicrobeLibrary.org. © Pfi- vante c linic de stafilococi. Sunt necesare teste adiţionale pe'
zer, Inc.) tru identificarea altor specii.
416
 . ide ]a fo rmarea de colon ii aur ii ~ -hemo li t i ce;
· nib.. , de aces ta, Co NS p ro d u c co 1o n11. . m 1c1,
. . alb e,
1'
Jco'c ll t:
11ohncc. .• . fi i ·1 . I .
inei ident1tat1 comu ne a sta 1 ococ1 or 1zo atJ
[li Iire.i l > • •
A >
_ , iti di fer iti este relevanta atunci can d se suspec-
l , ·demie nosocom1ala cu p u nc tul de pl ecare repre-
,,1l1~ 1 . , . •
1
tl tP , 11 instrum ent me d 1ca . 1 co ntamm . at. M eto d e Ie d e
I
[ l t li tî I
J ec ul ară, precum elec tro oreza ge 111 camp pulsat
A A
. k bazate pe s ecven ţi ere e exem p I u , t1p
nio . [d . area pro-
111li - Jococice A (spa )] sunt ut1·1·izate d 111 • ce m ce m ai
A •
I [,1 t1
cnr in acest scop.
CŢll L E CU S. AUREUS
EPfOEMIOLOGIE
,wrcus fa ce part e d in flora n o rm ală um a n ă; aprox i-
' 25-50% din persoa nele s ăn ă toase p o t fi colo ni za te
c~miriu sa u persisten t. R ata colonizării es te m ai m are la
cnni in sulino-d epen de nţi , la p aci en ţii in fec ta ţi cu HIV,
cmo diali zaţi sa u la p ac i e nţii cu leziun i tegum e ntare.
1 ,in t e ri oară a n ă rilo r re prez intă un sit d e co lo ni za re
wH, d eşi ş i pi elea (m ai ales a tunci câ nd es te l eza t ă),
mul, ,1xila, perine ul şi o rofarin gele p o t fi colo ni za te .
ce ,i ruri de colonizare servesc ca rezer vo r de b ac te rii
cru infectii ulterioare, persoanele colo ni za te cu S. aureus
J b risc ~1ai mare de infecţi e stafilococi că decâ t indivi-
ncco l o ni zaţi .
L'nde afe c tări concomite nte c resc ri sc ul infecţ i e i cu
w11s; diabetul , de exemplu , creş t e ri sc ul atât pr in favo-
rc,1 un or rate crescu te de colonizare, câ t ş i prin posibi-
Cl'l de penetrare frecve ntă a b ari erei tegum entare din
1.1 111suli noterapi ei ş i prin afectarea fun c ţi e i le u cocitare.
11z1i cu d e fi c i e nţ e co ngenitale sa u dob ând ite ale le u co-
or poli morfonucleare (PMN) se află la risc crescut d e
ţu cu S. aure11s; acest risc es te valabil ş i p e ntru p ac i e nţii
cropenici (de exem plu , cei care p rimesc tratam e nt chi-
tt'TJpeutic) , p aci e nţii cu boli granul o m atoase croni ce ş i
u 1indrom J o b sa u C h edi ak- Higashi. Alţi pac i e n ţi la
'unt cei cu leziun i tegumentare şi cei c u disp ozitive
Cl'[ICe.
Per ansa m blu, S. aureus reprezintă o ca u ză majo ră de
qu nosocomiale. Este cea mai fre cve ntă ca u ză de infectie
j~1lor chirurgicale, este a dou a cea m ai frecventă etiol ~­
a bacteriemiei, pe primul loc aflându-se CoNS. R ezis-
ta multidrog este din ce în ce m ai frecve ntă la tulpi-
nosocomiale. La nivelul comunitătii, S. aureus ră mâne o
ză_miportantă de in fecţii ale pielii Şi ale ţesuturilor m o i,
nkqii respiratorii şi , în cazul consu ma to rilo r de droguri
J ·endocardită infectioasă . O altă cauză a in fec tiilo r stafi-
·ice comunitare est~ reprezentată de creşterea' prevalen-
craramentului intravenos la domi ciliu.
"1aj oritatea indiv izilor care c ontrac tează infec tii cu
11 rc11s sunt infe ctaţi d e speciile lo r colo ni za nte . Totuşi,
ureus _poate fi co ntrac tat şi d e la alte p e rsoa n e sa u din
unen la m ediu . Tra smite rea ap are cel m ai fr ecvent
ecutiv coloniză rii tranzitorii a m âinil or p e rsonalului
Jical, care transferă as tfel tulpini d e stafil ococ d e la un
ien_r la altul. E ste p osibilă şi răsp â ndirea p r in aerosoli ,
P1d turi Fli.igge sa u prin secreţii naza le de la paci enţii
ilonizare abunde ntă.
În ul ti m ii 10 ani s-a u Înregistrat nu m e roase epide-
417
mii d e in fecţi i comunitare c u S. aureus reziste n t la
m e ti cili nă (MR SA) la p ersoane tară contact anterior
cu serv iciil e m edicale. Aces te epi demii s-au prod us atâ t în
m ediul ru ra l, cât şi În cel urb an , În reg iu n i se parate, în
În treaga lu me. Rapo rtăril e au ară ta t mo dificarea imp ortantă
a epidemiologiei MRSA. Aceste epidemii apar la categorii
va ri ate de persoan e, precum co piii , d eţinu ţii , a tleţii , am eri-
canii n ativi/ amerindienii sau utilizato rii de drogu ri. Fac to rii
de r isc comuni aces to r epidemii sunt: ig ie na precară, con-
tac tul strâns, m aterialele contaminate ş i lezi unile tegume n-
tare. In fecţi ile comupitare sunt p ro d use de un numă r limitat
de tulpini M RS A. In SUA, tulpin a USA300 (d efinită prin
el ec trofo re ză În câ mp pulsat) este clo na p red o mina ntă . În
timp ce majo ritatea infec ţiil o r p ro duse de tulp inile comuni-
tare d e MRSA (CA-MRSA) afec tează p ielea ş i ţes uturile
m o i, d oar 5- l 0% din acestea s- au co mpli ca t c u infe cţi e
invaz i vă . De ase m e n ea, USA300 es te res p o n sa bil ă p e ntru
creş terea numă rului d e infecţii nosoco miale . În grijorător
este fap tul că tulpinile de CA- MRSA au apa re nt capacitatea
de a cau za b oală seve ră la indivizii imunoco mp eten ţi.
PATOGENEZĂ
Concepte generale
S. aureus este o bac terie pio ge n ă ca re poa te indu ce for-
m area de abcese atât la nivelul sitului initi al de infec tie, cât
şi la dista nţă. A ces t răspuns fi zio p ato logi'c clasic la i~fecţia
cu S. au reus d e fin eş t e cadrul în care va p rog resa infecţia.
Ba cte riil e provoac ă un răspun s inflamato r ca rac teri za t ini-
ţial printr-un infiltrat bogat În PMN, ap o i cu m ac rofa ge şi
fibrobl aşti. D in acest pun ct , fi e răspun sul celul ar al gazd ei
(incl usiv dep un erea de fibrină ş i colage n) va izola infecţi a ,
fi e in fecţia se va răspâ n di la ţesuturil e din ap ropiere sa u p e
cale h e ma t oge n ă .
În cadrul b o lii stafiloco cice m e di ate toxini c, infe ctia
nu es te prezentă în m od inva riabil. De exemplu, o dată 'c e
toxina a fos t p ro du să În alimente, tox iin fec tiil e alimentare
stafil ococice po t să apară În a bse nţa bacteri il o r viabile. În
sindromul d e şoc toxic (SST) stafil ococ ic, un m ediu pro-
pice p e ntru elaborarea de toxine la nivelul sitului iniţial de
coloniza re (de exemplu , un tampon sup e rab so rbant) es te
sufi cie nt pe ntru ap a riţia bolii clinic man ifes te.
o
,...,
o
,...,
Genomul S. aureus
~­
ro
S-a reali za t secve nţi e rea c ompl e tă a nu meroase tul-
I p in i d e S. aureus. Printre desco p er iril e cele m ai
im portante se numără (1) un grad înalt de sim ilitu-
din e nucl eo tidi că între diferite tulpini , (2) ac hi zi ţi a unei
c antită ţi m ari de m aterial geneti c pr in tra nsfer o rizo ntal de
la alte sp ecii b ac te ri en e şi (3) preze nţa un o r insule „ge no-
mi ce" sa u de „ p at ogenitate " uni ce - elemente ge n e tice
m o bile ca re con ţin clustere de gen e ce codi fică enteroto-
x ine, exo toxin e sau d e t e rmin a nţ i d e rez i s t enţă la antibio-
ti ce. P rintre genele din aceste insul e se numă ră mecA, gena
res p o n sa bil ă p e ntru rezist e nţa la m e ti c ilin ă. Insul ele care
co nţi n ge n e ce co d i fi că rezi s t e nţ a la m e ti c ilin ă au fo st
d e numite casetă cro m oz omia lă s t afil ococ i că mecs (SCC-
mecs) ş i sunt de dime nsiuni var iabile de la circa 20 la 60 kb.
418 Până în prezent au fost identifi cate opt tipuri de mecs.Tipu -
rile 1-3 se asociază tipic cu tulpinile nosocom iale de
MRSA , în timp ce tipuril e 4-6 se asociază cu tulpinile epi-
demice de CA-MRSA .
Cele mai multe epidemii comuni tare şi nosocom iale
de pe glob au fost produse de un număr limitat de clone
MRSA. Compararea acestor tulpini cu cele care au provo-
ca t epidemii anterioare (de exemp lu , tulpinile de ba cterio-
fag 80/81 din anii 1950) a demonstrat prezerva rea secven-
ţei nucleotidice de-a lun gu l timp ului. A ceas tă observaţie
s u gerează că aceste tulpini posedă determinanţi care fac ili-
tează s uprav ieţuirea ş i răspândirea .
Reglarea expresiei genelor responsabile de
virulenţă
În cazul infecţie i cu S. aureus produse atât prin meca-
nism toxi nic, cât ş i netoxinic, expresia d e t erm in a nţi ­
lor de virulenţă depinde de o seric de gene rcglatoarc
[de exemplu , regla tor accesoriu genic (agr) şi regla tor acce-
soriu stafilococic (sar)], care împreună controlează expresia
multor gene de virulenţă. Gena reglatoare agr este parte
dintr-o calea de transducţi e a semnalului de cvorum care
acţi onează în funcţi e de densita tea bacteriană. Jn vitro, pro-
teinele stafilo cocice de s uprafaţă sunt sinteti zate în timpul
fazei de creş tere exponenţială a bac teriilor. Spre deosebire
de aces tea, multe dintre proteinele secretate, precum a-to-
xina , enterotoxin ele şi difer ite enzim e sunt eliberate în
timpul fazei de c r eş t e r e postexponenţială ca răspuns la
transcrierea molecul ei efectoare a ge nei ag1; RNAill.
S-a emis ipoteza că aceste gen e reglatoare au o funcţi e
s imilară in vivo . Reu ş it a invaziei depinde de expresia sec-
venţială a acestor elemente bacter iene. Adezinel e bac teriene
sunt necesare 12entru iniţierea co l onizăr ii s uprafeţe i ţesu­
turilor gazdei. In continuarea, eliberarea diverselor enzim e
permite coloniilor să obţină suport nutriţional şi bacteriilo r
să se ră sp â nd ească la ţes uturil e adiace nte. Studiile pe diverse
modele expe rimentale ani m ale cu tulpini la care aces te
gene reglatoare au fost inactivate a rată v irulenţă redusă.
Patogeneza infecţiei invazive cu S. aureus
Stafilococii sunt bacterii oportuniste. Pentru ca aceste
microorganisme să invadeze gazda ş i să provoace infecţi e,
unele dintre sau toate e tapele urm ătoa re sunt necesa re :
ro
:::J co ntaminarea ş i colonizarea s upra feţe lor tisulare, stabili-
ro
rea unei infecţii lo caliza te, invazia, limitarea ră s pun s ului
imun al gazdei ş i diseminarea metastatică. Iniţi e rea infec-
ţiei stafilococice n ecesită penetrarea barierelor cutanate sa u
mucoase. Tulpinile colon iza nte sau tulpinile transferate de
la alţi indivizi pătrund la nivelul unor plăgi tegumentare sau
în sânge. Recurenţ el e infecţ i e i cu S. aureus sunt frecvente,
aparent din cauza capacităţii acestor bacterii să supravieţu­
iască, să persite În stări dormante În diverse ţesuturi şi apoi
să provoace recăd eri infecţio ase în co ndiţii propice.
- Colonizarea suprafeţelor corpului cu S. aureus
Zona anterioară a nărilor reprezintă un sit principal de
colonizare s tafilo co ci că la oameni. Colonizarea pare să pro-
voace ataşamentul S. aureus la celulele epiteliale keratinziate
ale aces tei zone. Alţi factori care contribuie la coloni zare
sunt: influ enţe l e exercitate de fl o ra nazală rezide
densitatea bacteriană a acesteia, factori care ţi n de
ş i lezarea mucoasei naza le (de exemplu , cea care r
1
din utili zarea de droguri pe cale inhalatoare). Alte 1
colonizante din corp, precum plăgile tegu men tare ,
nele genitale sau orofaringele, pot fi rezervoare inip~r·
pentru tulpinil e de CA-MRSA.
- Inocularea şi colonizarea ţesuturil or
Stafilococii pot fi introdu şi În ţesuturi consecutil'
abraziuni minore, admini s trării un or medicamente.
cum insulina sa u montări i unei linii IV. După intro1:
rea într-un ţesut , bac ter iile se multiplică şi îl coI0111 2
Aderenţa la aces ta este mediată de o familie de pro•
de s uprafaţă a S. aureus, denumită MSCRAMM (i
Viai suiface C01'11ponen ts recogniz i11g adh esive matrix III
Ies - componente ale s uprafeţelor microbiene care r
nosc moleculele de adeziun e din matricea extracelu
Prin aderarea la n10leculele expu se de la nivelul mai·
extracelulare (de exemplu , fibrinogenul sau fibronen
MS C RAMM, precum facto rul de dumping ş i prote111
legare a colagenului, perm it bacteriei să colonizeze dit
s uprafe ţe tisulare; aceste proteine contribuie la patogc·
infecţ iilor invazive, precum endocardita sau artrita..
facilitarea aderenţei S. aureus la s uprafeţ e cu fibr inoge;
colagen expus.
Deşi CoNS sunt c un osc uţi pentru capacitate
de a forma biofilm ş i de a co loniza dispo zitivele pr ·
tice, S. aureus posedă ş i el gene responsabile de fon
biofilmului, precum locusul de adeziune intercelulari
Legarea la aceste dispozitive se face într-o manieri
pizată; iniţial stafilococii ade ră la co nstituenţii serin
au acoperit suprafaţa 0ispo zitivului ş i abia apoi form
biofilm la acest ni vel. In aces t mod, S. aureus este o c
frecventă de infecţii la nivelul dispozitivelor protetice.
- Invazia
După co loniza re, sta filo cocii se înmulţe sc la situl
ţial al infe cţ i e i , produ câ nd enzime precum serin prore
hialuronidazele, termonucl eazele ş i lipazele. Aceste en
facilitează supravieţuirea bacteriilor şi răsp ândirea de I
ţesut la altul, însă nu s- a descris rolul lor precis în pro'
infecţios. Lipazele ar putea să faciliteze supravieţuirt
mediile bogate în lipide, precum la nivelul folic ulilor p1
un situs frecvent de iniţi ere a infecţiei cu S. aure11s. To
s tafi lococică leu cocidina Panton-Valentine este ciro ·
p entru PMN, m acrofage şi monocite. Există legă rnn
dcmiologicc între tulpinil e care produc ac eas tă tO\Jll
infectiil e cutanate si m ai severe ca uzate de CA-MR ~
M~nifestările sis~emice po t să apară consecutiv infe_c 11
localizate sau celor diseminate. Peretele bacterian stahl1
cic alcătuit din unităti alternante de acid N-acetil-mur.
şi N-acetil-glucoza1,.;ină în combinaţie cu acid lip,ar: 1'
poate iniţia un ră s pun s inflamator care să meargă pana
sindrom septic. a-toxina sta filococică provoacă formare
pori în diverse celul e eu cariote, dar poate să detern 111 ·
un răspuns inflamator cu semne sugestive de sepsis.
- Evitarea mecanismelor de apărare ale gazdei
Evitare a me ca nism elo r de apărare ale gazdei .
ese nţială pentru apariţia invaziei. Stafilococii .prezn::
mic rocap sulă poli za h a ridi că cu proprietăţi anofagoc
 „ infectiilor umane cu S. aureus sunt cauzate
r1r.1tc.1 . 5 . 8 C 1 S . ~
urtk capsulare ) I.. . apsu _a . aureus_Joaca un
r111 111 tiucerea formaru
. '
abcesulu1. Polizaharidele cap-
. . . . ' .
. ,unt 3111 fiorn : au atat ~arc1111 pozltlve, cat ş1 nega-
r< ·acteristi că e senţiala pentru formarea de abces.
0
c.i~ 0 MS C RAMM prezentă doar la nivelul lui
r<' 111 ·1. ictionea
•
ză ca receptor Fc, Iegan
' d porţiunea
. Fc
'' :·:~Îo~ de !gG 1, 2 şi 4 şi prevenind opsonofagoci-
1
1
bi: ăcre PMN. Atât proteina inhibitoare a chemota-
'. c·t·ită' de stafilococi (CH !PS, o proteină secretată),
't•c.n.:,
roreina de a de renţă extracelulară (EAP, o proteină
Ir 1t-ată) interferează cu migrarea PMN către locul
upr: •.
[1<.'I. . .
Un alt mecanism potenţial al S. aureus de _evitare este
ciratea acestuia de a supra_v1eţu1 la, 111vel mtracelular.
,dulele fagoc1tare profes10nale, cat ş1 cele neprofe-
1
Jk internali ze az ă stafilococi. l nternalizarea de către
kk endotelial e poate să ofere un sanctuar care prote-
j bJcteriile de m ecanismele de apărare ale gazdei. Ea
Juce, de asemenea, şi la modificări ale celulei interna-
nre. precum expresia de integrine şi de receptori Fc,
sa
nJ contribui e în acest mod la manifestări sistemice
boln. precum sepsisul şi vasculita. Mediul intracelular
rize.iză expresia fenotipică a variantelor S. aureus cu
lllil mici. A ceşti mutanţi menadion- şi hemin-auxo-
i I 'U11t În general deficitari de a-toxină Şi pot persista
11 dul celulelor endoteliale. Variantele cu colonii mici
1 dectate frecvent în urma terapiei cu aminoglicozide
~jsesc mai frecvent la nivelul siturilor infectate per-
1;r de exemplu, În caz de osteomielită croni că) sau În
mie bronşic e ale pacienţilor cu fibroză chistică.Aceste
nrc facilitează supravieţ uirea prelungită a stafilicoci-
1recăderil e infecţioase. De asemenea, S. aureus poate
J11cţui în PMN ş i poate utiliza aceste celule pentru a
pjndi şi pentru a Însămânţa alte ţesuturi.
•Patogeneza i nfecţiilor comunitare cu MRSA
-.m identificat mai mulţi determinanţi ai viru lenţei
ontribui e la patogeneza infecţiilor cu CA-MRSA.
tă o asoci ere epidemio lo gică strânsă între prezenţa
lor pentru leucocidina Panton-Valentine si infectiile
11 )I ale ţesuturilor moi sau infecţii invazi~e pre~um
u1nonia n e crotizantă. Alti determinanti ai virulentei
dementul mobil argini1~ cataboli c (ACME), un gr~1p
·ne unice care ar putea facilita evitarea mecanismelor
rărare ale gazdei; modulinile fenol -solubile, o familie
pcide citolitice; şi a-toxina.
Răspunsu/ gazdei la infecţia cu S. aureus
Rj1punsul primar al gazdei la infecţia cu S. aureus constă
·rutarea de PMN. Aceste celule sunt atrase la nivelul
rilor de infec ţie de componente bacteriene, precum.
ii-peptidele sau peptidoglicanii, dar şi de citokine pre-
factorul de necroză tumoral (TNF) sau interleukinele
1
şi 6, care sunt eliberate de macrofagele activate şi de
tle endoteliale.
lrşi majoritatea indivizilor prezintă anticorpi antista-
icic1, nu este clar dacă nivelul de anticorpi este su fi-
t din punct de vedere cantitativ sa u calitativ pentru a
t.1 opsonizarea in vitro şi, deşi s-au dovedit protectoare
Împotriva infecţiei pe diverse modele experimentale ani- 419
male, nu au reuşit să prevină infe c ţia stafilo c ocică În cadrul
studiilor clinice.
Patogeneza bolii produse de toxinele
stafilococice
S. aureus produce trei tipuri de toxine: citotoxine, supe-
rantigene toxinice pirogene şi toxine exfoliative.Atât datele
epidemiologice, cât şi studiile pe animale sugerează că anti-
corpii antitoxină protejează împotriva SST, a toxiinfecţii­
lor alimentare şi a sindromului stafilococic al pielii opărite
(SSSS) . Boala apare consecutiv sintezei toxinei, absorbţiei
acesteia şi răspunsului gazdei la toxină.
- Enterotoxina şi toxina 1 care determină
sindromul şocului toxic (TSST-1)
Superantigenele toxinice pirogene sunt o familie de
proteine similare structural, cu greutate moleculară mică,
responsabile de două afecţiuni: TSS şi toxiinfecţiile ali-
mentare. TSS apare din cauza inabilităţii enterotoxinel?r
şi a TSST-1 de a acţiona ca rnitogene pentru celulele T. In
procesul normal de prezentare ant i genică , antigenul este
Întâi procesat la nivel intracelular, apoi peptidele rezultante
sunt prezentate pe suprafaţă la nivelul şanţului complexelor
majore de histocompatibilitate (MHC) de clasă II, iniţiind
un răspuns măsurabil din partea celulelorT. Spre deosebire
de această situaţie, enterotoxinele se l eagă direct la regiunea
invariantă a MHC, în afara santului moleculelor MHC de
clasă l I. În continuare, ente,rot~xinele pot lega receptorii
celulelor T prin interm ediul lanţului vj3 şi această legare
conduce la o expansiune dramatică a clonelor celulei T
(până la 20% din totalul populaţiei de celuleT) . Consecinţa
acestei expansiuni a celulelorT este o „furtună citokin i că",
cu eliberarea de mediatori inflamatori precum interfero-
nul y, IL-1, IL-6, TNF-a şi TNF-j3. Rezultă astfel o afec-
tare multisistemică, cu manifestări diverse, care mimează
şoc ul endotoxinic; totuşi , mecanismele patogenice sunt
diferite. Eliberarea de endotoxină de la nivelul tractului
gastrointestinal poate acţiona sinergic pentru a amplifica
efectul toxinei.
O altă regiune de la nivelul moleculei enterotoxinei este
responsabilă de simptomele care apar în cazul toxiinfecţiei
alimentare. Enterotoxinele sunt toxine termostabile şi pot
supravieţui în condiţii în care bacteriile sunt c;!istruse. Boala o
,....,
o
apare secundar ingestiei toxinei preformate. In consecinţă, !::!.
perioada de incubaţie este scurtă (1-6 ore). Toxina stimu-
,....,
ro
l ează nervul vag ş i centrul vomei din creier. De asemenea,
pare să stimuleze activitatea peristaltică.
- Toxinele exfoliative şi sindromul stafilococic al
pielii opărite
Toxinele exfoliative produc SSSS. Există două serotipuri
de toxine care produc boala la om: ETA şi ETB. Aceste
enzime afectează desmozomii care leagă celulele înveci-
nate. Deşi mecanismul acestei distrugeri este incert, studiile
sugerează că toxinele posedă activitate de serin proteaze,
care provoacă exfoliere (printr-un mecanism necunoscut
încă). Rezultatul este clivarea epidermei la nivelul stratu-
lui granular, ceea ce conduce la descuamarea superficială a
pielii, caracteristică bolii.
420 DIAGNOSTIC
Diagnosticul infecţiilor stafilococice se face cu uşu­
rinţă prin intermediul frotiului Gram (fi g. 38-1) ş i prin
examinarea microscopică a conţinutului abceselor sau a Infecţiile pielii şi ale ţesuturilor moi
ţesuturilor infectate. Efectuarea de rutină a culturilor din Foliculită

n1aterialul infectat conduce de obicei la rezultate pozitive, Furuncul, carbuncul

hemoculturile fiind uneori pozitive chiar dacă infecţiil e Celulită

sunt lo ca li zate. Testele bazate pe reacţia de polimerizare Impetigo

Mastită
în lanţ (PCR) au fost utilizate pe ntru diagnosticul rapid
Infecţia plăgii chirurgicale
al infecţiei cu S. aureus şi sunt folosite din ce În ce mai
Hidrosadenită supurativă
frecvent în laboratoarele de microbiologie clinică. Până
Infecţiile musculoscheletice
în prezent testele serologice nu s-au dovedit utile pentru
Artrită septică
diagnosticul infecţiei stafi lococice. Stabi lirea diagnosticului
Osteomielită
de endocardită infecţioasă sau de focar infecţios metastatic
Piomiozită
în cazul pacienţilor cu bacteriemie rămâne o provocare.
Abces de psoas
Pozitivarea majorităţii hemoculturil or s u ge rează o infecţi e Infecţiile tractului respirator
endovascu l ară precum endocardita (vezi „Bacteri emia, sep-
Pneumonia asociată ventilatoarelor sau nosocomială
sisul şi endocardita infecţio asă" În continuare). Emboli pulmonari septici
Pneumonie postvirală (de exemplu, gripă)
Empiem
SINDROAMELE CLINICE Bacteriemia şi complicaţiile sale
(Tabelul 38-1) Sepsis, şoc septic
Focare infecţioase metastatice (rinichi , articulaţii, oase
plămâni)
Infecţiile pielii şi ale ţesuturilor moi Endocardită infecţioasă
Endocardita infecţioasă
S. aureus provoacă diferite tipuri de infecţii cutanate, Asociată utilizării
de droguri injectabile
multe dintre acestea putând fi produse şi de streptococii de Pe valve native
grup A sau (n1ai rar) de alte specii streptococice. Factorii Pe proteze valvulare
frecvenţi care predispun Ia infecţia cutana tă cu S. aureus
Nosocomială
includ afectările cronice ale tegumentelor (de exemplu, Infecţiilegate de dispozitive protetice (de exemplu,
eczema), plăgi cutanate (de exemplu , înţepături de insecte, catetere intravasculare, proteze articulare)
traumatisme minore), injecţiile (de exemplu, în diabet sau Bolile mediate prin mecanism toxinic
în cazu l utilizării de droguri injectabile) şi igiena personală Sindromul de şoc toxic
precară. Aceste infecţii se caracterizează prin formarea de Toxiinfecţie alimentară
pustule, frecvent cu origine la ni velul foliculilor pilo şi, de Sindromul stafilococic al pielii opărite
unde se răspândesc la tegumentele Învecinate. Foliculita este Infecţiile
invazive asociate cu MASA comunitar
o in fecţ i e superficială care afectează fo liculul pilos, cu o Fasceita necrozantă
zonă centra l ă cu puroi, înconjurată de induraţi e şi eritenl. Sindromul Waterhouse-Friderichsen
Furuncu lul este o leziune mai extinsă, d ureroasă, care apare Pneumonia necrozantă
mai ales pe tegun1entele cu păr, umede, ş i care se extinde Purpura fulminans
de la nivelul foliculului pilos, devenind abces, cu o zonă
cent r a l ă de purulenţă. Carbunculul este locali zat cel mai
fre cve nt la nivel cervical inferior, este mai dureros ş i de
gravitate crescută, rezultând prin coalescenţa unor leziuni
care se extinde În stratul profund al ţesutului subcutanat. hematogenă, cât şi prin contiguitate, de la nivelul u
Mastita apare la 1-3% din femeile care alăptează.Această infecţii de ţesut moale. Osteomielita hematogenă în copil
infecţie a sânului, care apare în mod obi ş nuit la 2-3 săptă­ afectează cel mai frecvent oasele lung i. Pacienţii se F
mâni după na ş tere, poate să se prezinte cu manifestări care zintă cu febră şi durere osoasă sau cu refuzul copilului
variază de la celulită şi până Ia formarea de abces. Sem- a utiliza acel m embru. Sunt prezente frecvent leucocn
nele sistemice, precum febra sau frisoanele , sunt prezente si cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor. HenJO'
frecvent În cazurile mai severe. Alte infe cţii cutanate cu ~urile' se pozitivează în aproxima tiv 50% din cazuri.Aru
S. aureus includ impetigo, celulita, hidrosadenita supurativă când este necesar, biopsia osoasă pentru cultură şi e
(o in fecţi e foliculară recurentă în regiuni cu glande apo- men histopatologic stabileşte diagnosticul de certiwdi
crin e, precum axila). S. aiueus reprezintă una dintre cele Radiografiile de rutină pot să fie normale până la H_ z
mai frecvente cauze de infecţie a plăgilor chirurgicale. după debutul simptomelor. Scintigrafia cu 99mTc-foslo
poate să depisteze frecvent semnele precoce ale infeco
RMN este mai sensibil decât alte tehnici în stabilirea li
Infecţiile musculoscheletice gnosticului radiologic.
S. aureus este una dintre cele mai frecvente cauze de La adu lţi, osteomielita h ematogenă a oaselor h'. -
infecţiiosoase - atât în cazul celor produse prin diseminare este mai rară. Totuşi, osteomielita vertebra lă este o fonn
 ire clini că mai frecve ntă . Infecţiil e ve rtebrelo r apar
la paci enţii cu endoca rdită, la h em odi ali zaţi , la
1
'.'.1"i1
f' ' •. si Ja uti li zato rii de dro guri inj ec tabil e. Aceste
,·rt':e·, pot prezenta sub formă de lo mbalgii intense şi
0
• '. -5 pot fi si oculte, m anifestându -se ca lo mb alg ii
r 1 1 11 ~' '
·., si febră u ş oa ră . S. aureus este cel m ai frecvent age nt
•. ',~i~ al abceselor epidurale, o compli ca ţi e care poate
1
' ~1deze cu defic ite neurologi ce. Pe lâ ngă simptomele
0
.'e osteomi elitei, p acienţii a c u ză difi c ultă ţi la golirea
. „H urinare sau la ni.ers şi durere radi culară . Intervenţia
,JI fi
V " V V
, 1 pr i cal ă în aceasta conjunctura este recvent o urge nţa
1
:' c;lă . R MN stabileşte diagnosti cul cu un g rad înalt de
•i:uJine (fig. 38-3) .
l·itl'.qiile osoase produse _prin co ntiguitate se d ezvoltă
. extensi e de la o mfecp e a ţ es u t ului m oale profund ,
c:in ulcerele diabetice sau vasculare, plăg il e chirurgicale
c:.1ll111atismele. Expunerea osului , preze n ţa unui tract
·ulo> de drenaj , e şe cul vinde cării sau drenajul co ntinuu
crc.lZă afectarea osului subiacent. Di agn osti cul implică­
. " 0 ,15 e se b a z e a ză pe realizarea de culturi din materialul
" 111 fectat ş i examinarea hi s topatolog i că (care re l evă , de
·nplu, infiltrare PMN). Contamin area m aterialului de
:.iră de la ţ es utur il e în c onjură t oa re po ate să facă dia-
:icul de os te om i elită difi cil în ab s e nţa co nfirm ă rii prin
;• 1e. În plus, uneori este difi cilă dife re n ţi e rea radiolo-
: 111 tre osteo m i e lită şi in fecţi a ţes uturil o r m oi supraia-
cc care aso c i ază os te ită.
-\cât la copii , cât ş i la a dulţi , infe c ţi a cu S. aureits este cea
· trecve ntă ca uză de a rtrită se pti că pe ar ti c ul a ţiil e nati ve.
JstJ infecţie prog rese a z ă rapid şi se poa te asocia cu dis-
~crea exti nsă a a rticulaţiei În a b se nţa tratam entului. Se
· ·reri zează pr in durere int e nsă la m o bili za rea arti cu-
• 1. edem şi fe b r ă. A s piraţia de li chid arti cul ar de mon-
1:1 lichid tulbure, cu > 50.000 de l e u coc it e / ~lL ş i co ci
·.1-pozitivi grupa ţi pe frotiul G ram (fi g. 38-1 ). La a dulţi ,
u o
pil
er
1lu1
iCIC
!10l
i\ru
.i e
:ud1
Hz. FIGURA 38-3
sfo Osteomielită vertebrală cu S. aureus şi abces epidural la
feeo
l'IYelul discului intervertebral T9-T1 O. Secvenţele postcon-
~t sagitale de RMN al măduvei arată distrugerea spaţiului
ervertebral T9 -T10 cu priză de contrast (săgeată). Există
lu · Presie asupra măduvei toracice şi o colecţie epidurală
·]lli :arese extinde de la T9 până la T11 (săgeţi scurte).
artrita poate fi p ro dusă sec undar traumatism elor, interve n- 421
ţ iil or chiru rg icale sa u di se mină rii hematoge ne. Arti c ul a ţiile
impli cate cel mai frecvent sunt ge nun chii , umerii , şo ldu r il e
şi fa langele. I nfecţi a apa re frecvent la ni vel ul a rti c ula ţiilo r
afectate anteri o r de a rtro ză sau a rtrită re um a to id ă . Infecţia
i a tro ge n ă poa te s ă a p a ră Ji prin aspirare sa u p rin inj ectare
de age nţi intraa rticular. In aceste c ondiţii , pacientul pre-
z int ă la niveJul a rti c ul a ţi e i edem ş i durere care se intensi-
fi că, asociate cu fe b ră .
Piornioz ita este o infecţi e ra ră a mu şc hil o r sc h eletici ,
care se o b se r vă în principal în ţă rile cu clim ă tropi c ală, îns ă
poate să a p a ră ş i la pacienţii imuno co mpromi şi sau infec taţi
cu HTV. D e la nivelul zonelor afe ctate se poate aspira puroi.
D eş i preze nţa unui eveniment traumatic în istoricul paci-
entului poate să se asoci eze cu a ceas tă infec ţi e, patogen eza
ei este pu ţin Înţe l e a să .
Infecţiile tractului respirator
Infecţ iil e trac tului respirator produ se de S. aureus apar
În c irc ums ta nţ e clinice speciale. S. aureus p ro vo a că infec-
ţii seve re ale tra ctului respirator la nou-n ăsc uţi ş i sugari ;
aceste infecţ ii se prezintă cu dispnee, fe bră ş i ins ufi c i e nţ ă
respiratori e. R adi ografiil e toracice po t să arate preze nţa
pneumatocelelo r (c avită ţi cu p erete s ubţire) . Pneumotora-
x ul ş i empi emul sunt c ompli ca ţii bin e cunoscute ale acestei
infec ţii .
La a dulţi, infec ţiil e pulmonare nosocomiale cu S. aureus
sunt frecve nte la pa c i e nţii intub a ţi din secţ iil e de terapi e
int e nsi vă . Pac i e nţii c olonizaţi la nivel na zal se a flă la risc
crescut de infec ţie. Prezentarea clini că nu diferă de cea a
infecţiilo r pulmonare produse de alte etiologii bacteriene.
Pa c i e nţii pro du c s pută purul e ntă abund e ntă ş i dezvoltă
in s ufi c i e n ţă respiratorie, febră ş i infiltrate pulmonare noi.
Dife re nţi e rea pn e umoniei bacteri ene de in s ufi c i e nţa res-
piratorie de alte cau ze sau a infiltratelor pulmonare noi la
pacientul în stare gravă este frecve nt difi c il ă ş i depinde de
o co n s t e l a ţi e de semne clinice, radiologice ş i de laborator.
Infecţ iil e res piratorii comunitare cau zate de S. aureus
urm ează de obi cei infecţiilor virale, cel m ai frecvent gripei.
Pa ci e nţii pot să prezinte febră, hemoptizii ş i pneumatocele
în zon ele mijlocii ale câmpurilor pulmonare sau infi.ltrate
pulmonare multiple / difuze (fig. 38-4) . Diagnosti cul se
fa ce prin fro tiu Gram din spută ş i culturi. H em oculturile,
d eş i utile, sunt frecvent negative. o
(""'\
(""'\
(""'\
Bacteriemia, sepsisul şi endocardita ro
infecţioasă
Bac teri emi a cu S. aureus se po ate co mpli ca cu sepsis,
e ndo ca rdită, vas culită sau însămâ nţare m e t as tati că (apariţi a
unei c ol ec ţii supurative la nivelul altor ţ es uturi ). Fre cvenţa
di se min ă rilor m etastatice în cursul bacteri emi ei este esti-
mată la 31 %. Printre cele mai frecvente o rgane Î nsămânţate
se numără oasele, a rticulaţiile, rinichii ş i pl ă mâ nii.
R ec uno aş t ere a acestor complic a ţii d oa r prin interme-
diul m e todelor de diagnostic clinic ş i de lab o rator este
frecvent difi c il ă . C omorbidită ţil e asociate cel m ai des bac-
teri emi ei cu S. ai.treus şi care cresc ri sc ul co mpli ca ţiilor sunt
diabetul, in fecţi a cu HIV ş i ins u fic i enţa re n a lă . Alţi factori
ai gazdei as o ci a ţi cu c reşterea riscului de co mpli ca ţii includ
422
FIGURA 38-4
CT care evidenţiază pneumonie necrozantă cauzată de
MASA comunitar la o femeie diabetică ce s-a prezentat iniţial
cu un abces cutanat.
prezentarea cu bacteriemie comun it ară cu S. aureus (cu
exce pţi a utili za torilor de droguri inj ectabile), neidentifi ca-
rea locului in fecţ i e i primare ş i prezenţa unor dispozitive
sau materiale protetice.
Din punct de ve dere clinic, sepsisu l cu S. aureus este
similar sepsisu lui ca uzat de alte bacterii. Progresul bine
descris al modificărilor hem odinamice - începând cu alca-
loza respiratorie şi cu manifestările clini ce ale hipo tensiunii
ş i ale febrei - este frecvent întâlnit. Diagnosticul microbio-
logic este stabilit de hemoculturil e pozitive.
Incid en ţa ge n e ra l ă a endocardi tei ca uzate de S. atueus
a cresc ut În ultimii 20 de ani. În prezent, S. aureus este
cauza princip a lă a endocarditei la nivel global, reprezen-
tând 25-35% din cazur i. Această crestere este d e te rmina tă
cel puţin în parte, de creşterea utiliză;ii dispozitivelor intra~
vasc ulare; studiile de ecocardiog rafi e transesofagiană au
demonstrat o incid e ntă a endocarditei infectioase de 25%
în rândul paci enţilor ~u bacteriemie cu S. au;·eus si catetere
intravasculare. Alti fac tori asociati cu cresterea risc ului de
endocardită sunt:,utilizarea de dr~guri inj~ctabile, h emodi-
aliza, preze nţa dispozitivelor proteti,ce intravasc ulare în tim-
pul bacteriemi ei şi inmn osupresia . In pofida disponibilităţii
antibioticelor efici en te, rata mortalităţii prin aces te infec ţii
continuă să varieze între 20 si 40%, în functie de gazdă si
de natura infecţiei. Complic~ţiile endocarditei cauzate d'e
S. aureus sunt: insufi c ienţa cardiacă valvul a ră , emboli perife-
rici , însămânţare metastatică ş i implicarea sistemului nervos
central (SNC) (de exemplu , anevrisme micotice, accidente
vasculare embolice).
E ndocardita cu S. aureus apare În patru s ituaţii clinice:
(1) endo cardi ta co rdului drept în asoc ie re cu utili za-
rea de droguri inj ec tabile, (2) endocardita valvelor native
ale cordului stâng, (3) endoc~rdit a p e proteză val vulară ş i
(4) endocardita no so comială. In fiecare dintre aceste loca-
li ză ri diagnosticul este stabilit pe recunoaşterea semnelor
clinice caracteristi ce endocarditei, care includ manifestări
cardiace, precum suflu valvular modificat sau no u , semne
cutanate, precum leziuni vasculitice, noduli Osler
uni Janeway, semne de boală embolică a cordului ;at
stâng şi u;1 istori c sugestiv pentru risc de bacteri ~ep
S. aureus. In absenţa antibioterapiei În antecedenteer~.
culturile sunt. a.?roape înr_otdeauna ~oziti,ve. Ecoca~d 1 '
fia transtorac1ca, mai puţm sens1b1la decat ecocard·0
transesofagiană, este mai puţin invazivă şi adese~ .'
denţiază vegetaţiil e valvulare. Criteriile Duke (vezi r.
20-3) sunt în prez;n.t utiliza te. pe scară largă, ajur~':
stab1hrea probab1!ttaţ11 acestm diagnostic.
Endocardita ac ut ă tricu spidia n ă cu S. aureus a .
special la utili za torii de droguri inj ectabile. Prez~;·.
dasică include febră ridicată, aspect toxic, durere ple~·
ş1 producerea ~ e sput~ purulent~ (uneori cu sânge). R
ografia toraoca pune m ev idenţa embo!t pulmonari t
(leziuni circulare de mici dimensiuni, periferice, care l
cu timpul cav ită ţi ) . Un procent mare dintre pacientu ,
taţi nu au istoric de afec tare valvulară. La debut~rl b
pacienţii se pot prezenta doar cu febră, fără semne care:
sa u cauzate de alte lo calizăr i. Ca urmare, un indice nr
de suspiciune c linic ă este esenţi a l pentru diagnostic.
Pac i e nţii cu afec tare valvulară În antecedente se prei
în special cu endocardită p e valvă nativă a cordului 1
ce implică valva afectată anterior. D e obicei, aceşti pac
sunt mai în vârs tă decât cei cu endocardită a cordului dr
au progn ostic m ai nefavorabil ş i in c id e nţ a complicat
(de exemplu , em boli peri fe ri ci, decomp ensare card ia1
însămâ nţare m e tas tatică) mai ridicată.
S. aureus este una dintre cele m ai frecvente cauze
endocarditei pe p ro t eză va l v ul a ră . Această infernt
evoluţie fulminantă în special În perioada postope~at1 ·
precoce ş i se asociază cu o rat ă de mortalitate ridicat
majoritatea cazurilor tratame ntul medical singur nu
sufi cient, fiind n ecesară înlocuirea de urgenţă a valvei.-
tate. Pacienţii sunt predispuşi să dezvolte insufic ienţj
v ulară sau abces miocardi c cu origine În zona implan•
valvei.
Creş terea frecve nţ e i endocarditei nosocomiale (Li-.'
din cazuri, În funcţi e de serie) este determinată de unit
rea spor ită a dispozitivelor valvulare. Astă formă de en
cardită este cel mai frecvent cauzată de S. aureus. Deoar
pacienţii sunt de obicei grav bolnavi, au primit antibior
pentru alte indi caţii ş i au alte afecţiuni asociate, diagno
cui este adeseori ratat.
Infecţiile tractului urinar
Infec ţiile tra ctului urinar (ITU) sunt rareori cauzare
S. aureus. Spre deosebire de m ajoritatea altor agenţi P'
geni urinari, prezenţa S. at.treus în urină s ugerează diser
narea h ematoge n ă. Uneori infec ţia ascendentă cu S. mr
este cauzată de folosirea instrumentelor la nivelul tractu
genito-urinar.
Infecţiile legate de dispozitive protetice
S. aureus cauzează majoritatea infe c ţiilor legate de disf
zitive protetice. Frecve nt, aceste infec ţii implică proteze
valvulare, cate terele intravasc ulare, protezele ortoped1'
cateterele peritoneale, pacemakerele, dispo zitiv~le de a<
tenţă a ventricului stâng şi grefele vasc ulare. In cont~
 ·ea mai indolentă a infecţiilor CoNS, infecţi-
1~11r.1 ! .
fl . le dispozitive protetice cauzate de S. aureus se
.;1!t l . . C' V • 1 1
A A
· ·. f-ecvent
1 mai acut, cu marntesta n atat oca e, cat
nrJ .e De asemenea, infecţia tardivă tinde să progre-
1:·1~:1~.i~id. O colecţie_ piogenă este frecve1H prezen tă la
·pozitivulu1. Aspiraţia acestei colecţn ş1 efectuarea
iii t j is. i!turi sunt componente importante
·
a1e sta b·1·1 1-
·1110LL .. . C'
' sticului. Jnfecţnle cu S. aureus apa r mai trecvent
11~110. . 1. A
· 1.1p după implantare, cu exce pţia cazu u1 111 care
11 rr nr
·ul este utilizat pentru acces (de exemplu, catetere
' 11 (1\·ulare sau pentru h emo d.1a l"1za . AI n u 1t1ma
0
) . . .
sit u aţie
'.l'~oate apărea în orice moment. La fe l ca În majori-
p.lfoctiilor legate de dispozitive protetice, tratamentul
; i n;plică de obicei elimin area dispozitivului prote-
11
en .. c .
l-1,,11 pe loc, dispoz1t1vu 1 este un tocar potenpa1 pentru
m persistente sau recurente.
ln rnnp ce pielea ş 1 ţes utunl e moi sunt cele mai frec-
r~ loca li zăn ale mfecţn l o r asociate c u CA-MRSA,
din acestea sunt invazive ş i pot pun e v i aţa pacientu-
111 pericol. Infecţiile tardive includ fasceita necrozantă,
urnonia necrozantă şi sepsisul cu sindrom Waterhouse-
lcrichsen sau purpura fulminans. Aceste infecţii care
1\"J.Jţa pacientului în per icol reflectă viru l enţa c rescută
lp111ilor MRSA.
Infecţii mediate de toxine
• Toxi infecţia al imentară
,111re11s este printre cele mai frecvente cauze ale epi-
1111lor de infecţii transmise pe cale alimentară în SUA .
1111fecţia alimentară s tafiloco c ică es te produsă prin
, ulJrea S. aureus toxino-producător în alim ente prin
nnmrea mâinilor celor care manipu l ează alimentele.
ma este apoi e laborată În alimente care favorizează
terra, precum muştaru l , salata de carto fi sau mezelurile.
11r dacă bacteria este omorâtă de că ldură, toxina ter-
rJbilă nu este distrusă. Debutul boli i este rapid , insta-
lu-1e În 1-6 ore de la ingestie; se prezin tă cu greaţă şi
r jruri, dar pot apărea şi diaree, hipotensiune ş i deshi-
rare. Diagnosticul diferenţial include diareea de alte eti-
~11, În special ca u za tă de toxine similare (de exemplu ,
1ne produse de Bacillus cereus). Rapiditatea debutului,
n~a febrei şi natura epidemi că a prezentaţiei ~idi că sus-
iunea de toxiinfecţi e alimentară stafilococ ică. In general
ipromele se rezolvă în 8-10 ore. D iagnos ticul se stabi-
r· ~ri n demonstrarea prezenţei bacteriei sau a enteroto-
e1 111 alimentul implicat. Tratamentul este suportiv.
• Sindromul socului toxic
_SST a câştigat ~tenţie la începutul anilor 1980, când a
ru_r o epidemie la nivel naţi onal printre femeile tinere,
'·nor sănătoase, afla te la menstruaţie. Investigaţia epide-
ilog1că a arătat că aceste cazu ri s- au asociat cu utili-
rra unor tampoane superabsorbante recent introduse În
nierţ. Studiile ulterioare au stabilit rolul TSST-1 în aceste
dboit' · · R etragerea acestor tampoane de pe piaţă a dus
iavm.
ecli nul rapid al incidentei acestei boli. C u toate aces tea,
ZUri menstruale şi neme1~struale continuă să fie raportate.
Prezentarea clini că este si milară în SST menstrual şi în 423
cel nemenstrual, deşi natura riscu lui diferă. Dovada infec-
ţiei clinice cu S. at,1ret,1s nu este o condiţie n ecesară. SST
este rezu ltatul producerii enterotoxin ei sau a TSST-1 ente-
rotoxin-like înrudite structural. Peste 90% dintre cazurile
menstruale sunt produse de TSST-1, în timp ce un procent
mare dintre cele nemenstruale sunt determinate de ente-
rotoxină. SST debut eaz~ cu simptome asemănătoare gri-
p ei, relativ nespecifi ce . ln cazurile menstruale debutul se
produce la 2-3 zile după instalarea menstruaţiei, cu febră,
hipotensiune ş i eritrodermie de intensitate variabilă. Impli-
carea mucoaselor este obişnuită (de exemplu, hip ere mie
conjunctivală). Boala poate progresa rapid cu simptome
care includ vă r săt u r i , diaree, stare de confuzie, mialgii şi
dureri abdominale. Aceste simptome reflectă natura multi-
sistemică a bolii , cu implicarea ficatului, a rinichilor, a trac-
tului gastrointestin al ş i /s au a SNC. Descuamarea c utanată
apare În perioada de convalescenţă, de obicei la 1-2 săptă-
mâni de la debut. Examenele de laborator arată azo temie,
l e ucocitoză, hipoalbuminemie, trombocitopenie ş i anoma-
lii ale funcţiei hepatice.
Diagn osticul SST încă depind e de o conste l aţie de
ca racte ristici mai degrabă decât d e una specifică ş i de
absenţa dovezilor altor in fecţii posibil e (de exemplu , febra
pătată a Munţil or S t âncoşi; tabelul 38-2 ). Trebuie luate
În considerare ş i alte diagnostice, prec um reacţi i adve rse
medicamentoase, en t er ită v ira l ă, sepsis ş i boala Kawasaki.
TABELUL 38-2
DEFINIŢIA DE CAZ ÎN SINDROMUL ŞOCULUI TOXIC
PRODUS DES. AUREUS
1. Febră : temperatură <!38,9°C (<! 102°F)
2. Hipotensiune arterială : presiunea sistolică s90 mmHg
sau hipotensiune ortostatică (scăderea presiunii dias-
tolice cu <! 15 mmHg, sincopă sau ameţeli ortostatice)
3. Rash macular difuz, cu apariţia descuamării la 1-2 săp­
tămâni după debut (la nivelul palmelor şi al plantelor)
4. Implicare multisistemică :
a. hepatică: nivelul bilirubinei sau al aminotransferaze-
lor de două ori mai mare decât valoarea normală
b. hematologică : trombocite s100.000/µL
c. renală : nivelul ureei sau al creatininei de două ori
mai mare decât valoarea normală o
d. mucoase: hiperemie vaginală , orofaringiană sau ,...,
o
conjunctivală !:!.
,...,
e. gastrointestinală: vărsături sau diaree la debutul ro
bolii
f. musculară: mialgii severe sau nivelul creatin fosfo-
kinazei serice de două ori peste limita superioară a
valorii normale
g. sistemul nervos central: dezorientare sau alterarea
stării de conştienţă fără semne neurologice focale,
febră şi hipotensiune arterială
5. Serologie sau alte teste negative pentru rujeolă , lep-
tospiroză şi febra pătată a Munţilor Stâncoşi, precum
şi culturi negative din sânge şi LCR pentru microorga-
nisme altele decât S. aureus
Sursă:
M Wharton et al: Case definition for public health surveillance.
MMWR 39:1 , 1990, cu permisiune.
424 Infecţ i a apare doar la persoa nele cu lipsă a anticorpilor
anti-TSST- 1. Recidivele su nt posibile dacă nu apa r anti-
corp i dup ă boală.
- Sindromul stafilococic al pielii opărite
SSSS afectează cel ni.ai fre cve nt nou-născuţii ş i copiii.
Afecţiunea poate varia de la formarea de vezicule locali zate
până la exfolierea un ei mari părţi a s uprafeţei cutanate. De
obicei, pi elea este fragilă şi sensi bil ă, cu bule având perete
su bţire, care conţin un li chid. Aplicarea unei presiuni u şoa re
determină ruperea leziunil o r, cu exfoli erea stratului extern
(sem~u l Nikolsky; fig. 38-5). De obicei mucoasele sunt cru-
ţate. In infecţia genera li zată apar frecvent manifestări siste-
mice, prec~m febră, stare de letargie şi iritabilitate, cu hrănire
deficitară. In cazu ril e mai extinse se pierd can tităţi impor-
tante de lichide. SSSS apare de obicei ca urmare a infecţi e i
localizate; este mai rar la a dulţi, dar poate fi consecinţa in fec-
ţiilor cauzate de tulpini care produc toxina exfoliativă .
PROFILAXIE
Prevenirea răs p ândiri i infecţiilor
cu S. aureus în spitale
impli că s p ă l a rea
pe mâini ş i atenţie deosebită la proceduril e
de izolare adecvate. Printr-un screening atent al purtători­
lor de MRSA şi prac ti ci stricte de izolare, unele ţări sca n-
dinave au obţinut su ccese remarcabile În preven irea intro-
ducerii şi a di se min ă rii MRSA În spitale. Alte ţări , precum
SUA ş i Marea Britanie, au avut succes mai redus.
Utilizarea age nţil o r antimi crobieni topi ci (de exem-
plu, mupirocin) pentru a elimin a coloni za rea nazală ş i /sa u
a clorhexidinei pentru a elimina coloni zarea cutanată cu
S. aureus şi pentru a preven i i nfec ţiil e ulterioare a fost cer-
ce t a t ă în mai multe spitale. E lim inarea s tăr ii de purtător
nazal de S. aureus a redus incidenţa infe cţi ilor la pacien -
ţii care b enefic i ază de hemodializă sau dializă p e riton ea l ă.
ro
c:r
,...,
QJ
ro-
....,
ro
:::>
ro
FIGURA 38-5
Sindromul stafilococic al pielii opărite la un băiat în vârstă
de şase ani. Se evidenţiază semnul Nikolsky, cu separarea
stratului superficial de stratul extern epidermic . (Tipărit cu
permisiunea LA Schenfeld et al: N Engl J Med342: 1178,2000.
© 2000 Massachusetts Medical Society. Al/ rights reserved.)
Mupirocinul e limi nă coloniza rea nazală cu S. ai„
a n a li ză
a studiil or clini ce a rată că poate exista ş i 0 re
a infecţiilor postchirurgi cale la pacienţii colonizat·
cu S. aureus.
„Bundling"-ul (a plicarea interve nţiilor medicale
tate în tr-o su ccesiun e de etape prescrise) a redui
infecţi ilor nosocomiale legate de anumite procedur
. . . . •
cum mserpa unui cateter mtravenous, caz m care stafii
I.
sunt printre cei mai frecvenţi agenţi patogeni (vezi
14-3). Au fost evaluate mai multe strategii de vaccinart
tru a preveni infecţiil e cu S. aureus - atât ac tivă (de exe
vaccinul conjugat polizaharidic capsular), cât ş i pa11
exemplu , anticorpi antifactor de dumping). Totu ş i, n
nu s-a dovedit eficientă În profilaxie sau În tratament.
INFECŢIILE CU STAFILOCOCI
COAGULAZO-NEGATIVI
Co NS, deş i cons id eraţimai puţin virule nţi ca S. a
reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de iw
l ega tă de dispozitivele protetice. Aproximativ 50% dir
ciile identificate de CoNS au fost asociate cu infect
om. Dintre aceste specii , S. epidermidis este cel mai c.
patogen uman. Această compo n e ntă a florei umane no
se găseşte pe piele (fi ind cea mai a bundentă specie ba
a n ă la aces t nivel), în orofarin ge şi vagin. S. sapropliytr
specie rez i s tent ă la novobiocină, este agent patogen ir
PATOGENEZĂ
Dintre CoNS, S. epiderm idis este specia cel mai fre1
asoc iată cu in fecţ i a l egată de dispozitivele proteti ce.
este un proces în două eta pe, cu adeziunea ini ţia l ă la d1
zitiv, urm ată de colon izare. S. epidermidis este adaptat
pentru a coloniza aceste dispozitive prin capacitatea I
a produ ce poli za h ar id ă ex tr ace lulară (gli cocalix sau
layer), ca re facilitea ză formarea biofilmului protecto
s uprafa ţa dispozitiv ului.
Frecvent, materialul protetic implantat este acoperi
se rul gazdei sau cu cons titu e nţi tisulari, precu m fibr
ge nul sau fibron ectin a. Aceste molecule au rol de l i~
potenţiali, facilitând ataşarea ba c teriană iniţi ală la supr
dispozitivului. Anumite proteine de p e s uprafaţa bam
precum autolizina (AtlE), proteina de legare a fibrinogt
lui ş i proteina asociată cu acu mularea (AAP), pot juca un
în a ta şa rea fi e de o s uprafaţă modificată , fie de una ne;
d ifi cată a dispozitiv ului protetic. Adezina polizahar11
int ercel ulară facilitează colon izarea s tafilo cocică ulten<
şi ac umularea pe s uprafaţa dispozitivului. În cazul ·
dermidis, genele pentru adezina intercelula ră (ica) se g~
m ai de grabă în tulpinile asociate cu infecţia dispozitin
protetice decât în cele asociate cu colonizarea mucoair
Biofilmul acţionează ca o b a ri e ră de protecţi e a bacre·
de m ecanismele de apă rare a]e gazdei, ca şi de antibior
oferind un mediu propice s upravieţuirii bacteriei. Ac
glutamic poli-y-DL este secretat de S. epidermidis ş i con
protecţie Împotriva fagoc itozei de că tre n eutrofile.
Alte două specii stafil ococice, S. lugdunensis şi S. se/iii
produc infecţii mai grave (e ndo ca rdită p e valve nat1 1'
osteomielită) decât alte CoNS. Baza virulenţei lor cre1'
 . cuno Sc.Lită , desi
, ambele specii
. par să aibă mai mu lti,
1' · de virulentă comurn cu S. aureus (de exemplu ,
111n.u1P
k dumpi ng ş1· '11paza
· ) 'm c omparaţi. e cu a1ţI. C o NS .
ni! '. rea s. saprophytirus de a produce ITU la ferne-
n 1t 1Ca
'· .1re să fie legata• d e a b·1·
1 1tatea I u1. cresc uta• d e a
I 11,·re P' le uroepite 11a . 1e. O I1emag1utmma · · "/ a dezma· • de
J.1 ce Iu Je . • . de CoNS, poate fi justificată o încercare iniţială de tera-
·oiitribu1e la aceas ta afirntate.
kl ).1 l
l)IAGNOSTIC
. detectarea Co NS prin m e tode m icrob iologice
Dl< \la
' .irc
Jo cul infecţiei sa u În sâ nge nu este difi cilă,jn ter-
. rezultatelor este d e mu 1te on· pro bi ema t1·ca." I ntru-
1 r<.1 . , • redus de indivizi care au risc mic de complicaţii .
t<''ce micro orga.rnsm: sunt preze nte m nU1nar 1nare
·k de contammeaza fre cve nt c ulturil e. S-a es timat
d~~r ·t0-25% din he~1oculturile pozitive p en tru, CoNS
·rj b,ic teriemia reala. Probleme s1m1lare apar ş1 111 cazu l
~nlor din alte localiză ri. M a nifestăril e clinice suges-
llpencru bacteriern ia reală sunt: febra , dovada i nfecţiei
Jk (de exemplu, e ritem sa u secreţie purul entă la locul
1 n,erţ i e a cateterului IV), leucocitoza şi semnele siste-
t' de sepsis. Rezulta tele examen elor d e labo rato r sem-
t im·e pentru bacteriemia rea l ă includ izolate multiple
.icde iaşi tulpini (adică aceeaş i specie cu aceeaşi an tibi -
rJin:i sa u o ampren tă ADN strâ n s înrudită) din culturi
par.He, c~eştere: t;ilpinii în term en ,<le 48 de ore şi creş te-
1,Jccernlor atat 111 mediu aerob, cat ş 1 anaerob.
SINDROAME CLI NICE
(o S produ c diverse infecţ ii la nivelul dispozitive-
proce ti ce, inclusive cele ca re impli că protezele va lv u-
mdiace şi cele de şo ld, grefele vasculare, dispozitivele
nrncu lare şi şu nturile SNC. In toate aceste lo cal i ză ri
zrnta rea clinică este similară. Frecve nt, semnele infec-
1 locali zate sun t subtile, ra ta progresiei bolii este l e ntă
111anifestările ge nerale sunt adesea limitate. Semnele de
· ne, precum sec reţ i a puru l e ntă, durerea la loc ul infec-
\.lll sl ăbirea implan tului prote ti c, sunt uneori evidente.
ra este frecventă, dar nu întotdea u na preze ntă, şi poate
·rea o l eucocitoză uşo ară. Nivelul re ac tanţilor de fază
aj. VSH şi co ncentraţia prote in e i C-reactive pot fi
c·ute.
l11fecţiil e neasociate cu dispozitivele p rote ti ce sunt rare,
1 endocardita valvelor native ca uzată de CoNS a rep re-
'at aproximativ 5% din caz uri în un e le studii . S. lug-
' nsis pare să fie un agent m ai agresiv în aceste cazuri ,
r nn inând o mo rtalitate mai mare ş i distrugere valvul ară
pd.i cu formare de abces.
Infecţii stafilococice
PRINCIPIILE GENERALE ALE TERA-
. PIEI Incizia chirurgi cală şi drenajul tuturor colecţiilor
supurative constituie cea mai importantă intervenţie
terapeutic ă în infecţiile stafilococice. Apariţia MRSA în
com unita te a crescut importanta efectuării de culturi
dn toate colecţi ile pentru a ide~tifica agentul patogen
şi pentru a-i determina sensibilitatea antimicrobiană . 425
Este puţin probabil ca infecţiile asociate cu dispozitivele
protetice să fie tratate cu su cces fără a îndepărta dis-
pozitivul respectiv. În numărul lim itat de situaţii în care
dispozitivul nu poate fi extras sau infecţia este cauzată
pie medicală fără îndepărtarea dispozitivului. Datorită
recunoaşterii adecvate a riscului de complicaţii asociate
cu bacteriemia cu S. aureus (de exemplu, endocardită ,
focare metastatice de infecţie), tratamentul este în gene-
ral prelungit (4-8 săptămâni), cu excepţia cazului în care
pacientul este identificat ca făcând parte din numărul
DURATA ANTIBIOTERAPIEI Sunt încă dez-
bateri în privinţa duratei tratamentului infecţiilor cau-
zate de S. aureus. Printre caracteristicile asociate cu un
risc crescut de bacteriemie complicată se numără hemo-
culturile pozitive persistente 48-96 de ore după institu-
irea tratamentului, dobândirea infecţiei în comunitate,
eşecul îndepărtării unui focar de infecţie (de exemplu,
un cateter intravascular) şi infecţia cu manifestări cuta-
nate sau embolice. În cazul pacienţilor imunocompe-
tenţi la care se planifică un tratament de scurtă durată,
se recomandă ecografia transesofagiană pentru a
exclude endocardita, din moment ce nici caracteristicile
clinice, nici cele de laborator nu sunt adecvate pentru a
descoperi afectarea cardiacă . În plus, este indicată frec-
vent investigarea radiologică agresivă pentru identifi-
carea colecţiilor metastatice potenţiale. Toate localizările
simptomatice trebuie evaluate cu atenţie.
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI Alegerea
agentului antimicrobian pentru tratarea infecţiilor cu
stafilococi coagulazo-pozitivi şi coagulazo-negativi a
devenit deosebit de problematică din cauza prevalenţei
tulpinilor multidrog rezistente. A crescut rezistenţa stafi-
lococilor la cele mai multe familii de antibiotice, inclusiv
la 13-lactamine, aminoglicozide, fluorochinolone şi (într-o
măsură mai mică) glicopeptide. Această tendinţă este
mai evidentă la CoNS: >80% din tulpinile nosocomiale
sunt rezistente de obicei la cele mai multe antibiotice.
Deoarece selectarea agenţilor ant imicrobieni pentru
infecţiile cu S. aureus este similară cu cea pentru infecţi­ o
,...,
ile cu CoNS, opţiunile de tratament pentru aceşti agenţi o
,...,
;:::; ·
patogeni sunt discutate mai jos şi sunt rezumate în tabe- ('O
lul 38-3.
Ca rezultat al diseminării largi a plasmidelor care
conţin enzima penicilinază, puţine tulpini sta fil ococice
(::::5%) rămân sensibile la penicilină . Cu toate acestea,
penicilina rămâne medicamentul de elecţie pentru tul-
pinile sensibile. Tulpinile rezistente la penicilină sunt tra-
tate cu peniciline semisintetice rezistente la penicilinază
(SPRP), precum oxacilina sau nafcilina. Meticilina, prima
dintre SPRP, este rareori utilizată în prezent. Cefalospo-
rinele reprezintă alternativa terapeutică pentru aceste
infecţii . Cefalosporinele de a doua sau a treia genera-
ţie nu prezintă niciun avantaj terapeutic faţă de cele de
primă generaţie în tratamentul infecţiilor stafilococice.
426

ALTERNATIVE OBSERVAŢII

Terapia parenterală pentru infecţii grave

Sensibilă la penicilină Penicilina G Nafcilină sau oxacilină (2 g <5% din tulpini sunt sensibile la penicilină.
(4 mU la 4 ore) la 4 ore), cefazolin (2 g la
8 ore). vancomicină (1 g la
12 oreb)
Sensibilă la meticilină Nafcilină sau Cefazolin (2 g la 8 oreb), Pacienţii cu alergie la penicilină pot fi trataţi cu
oxacilină (2 g la vancomicină (15-20 mg/kg cefalosporină dacă alergia nu implică o rea
4 ore) la 8-12 oreb) anafilactică sau accelerată; desensibilizarea
B-lactamine poate fi indicată la cazurile selec
ţionate de infecţie gravă, când este necesara
o activitate bactericidă maximă (de exemplu,
endocardita pe proteză valvularădj. B-lacta111a1.;
de tip A hidrolizează rapid cefazolinul , reduca-,.
du-i eficienţa în endocardită. Vancomicina ~
o opţiune mai puţin eficientă.
Rezistentă la meti- Vancomicină Daptomicină (6 mg/kg la 24 Este necesară testarea sensibilităţii înainte de
cilină (15-20 mg/kg la de orebc) pentru bacterie- folosirea unui antibiotic alternativ. Medicamer
8-12 oreb) mie, endocardită şi infecţii tele adjuvante (care trebuie utilizate doar în
cutanate complicate; line- combinaţie cu alţi agenţi antimicrobieni) incloc
zolid (600 mg la 12 ore, gentamicina (1 mg/kg la 8 oreb), rifampicina
excepţie: 400 mg la 12 ore (300 mg PO la 8 ore) şi acidul fus~dic (500 mg
pentru infecţiile cutanate 8 ore; nu este disponibil în SUA). ln unele infec
necomplicate); quinupris- ţii grave s-a folosit daptomicină în doze man.
tină/dalfopristină Quinupristina/dalfopristina este bactericidă
(7,5 mg/kg la 8 ore) pe tulpinile rezistente la meticilină, cu excep-
ţia cazurilor de rezistenţă la eritromicină sau
clindamicină. Eficacitatea tratamentului adju-
vant nu este bine stabilită în multe cazuri. Atât
linezolidul, cât şi quinupristina/dalfopristina a'
demonstrat in vitro activitate împotriva celor
mai multe tulpini de VISA şi VRSA. Vezi notele
de subsol pentru tratamentul endocarditei pe
proteză valvulară.d
Rezistentă la meti- Incert Aceleaşi ca pentru tulpinile Aceleaşi ca pentru tulpinile rezistente la metic1-
cilină cu rezistenţă rezistente la meticilină; se lină; se verifică
sensibilitatea fa antibiotic
intermed iară sau verifică sensibilitatea la
completă la vanco- antibiotic
micină•

Încă necunoscută Vancomicină Se administrează terapie empirică atunci când

(terapie empirică) (15-20 mg/kg la sensibilitatea tulpinii nu este cunoscută încă.
8-12 oreb) Pentru suspiciunea de infecţie comunitară
sau nosocomială cu S. aureus se recomandă
vancomicină cu sau fără o aminoglicozidă din
cauza creşterii frecvenţei tulpinilor rezistente la
meticilină în comunitate.

Terapia orală pentru infecţiile cutanate şi ale ţesuturilor moi

Sensibilă la meticilină Dicloxacilină Minociclină sau doxici- Este important să se cunoască sensibilitatea
(500 mg x 4/zi), clină (100 mg la 12 oreb), la antibiotic a tulpinii implicate într-o anumită
cefalexin TMP-SMX (1-2 tablete ds x zonă geografică . Trebuie făcute culturi din
(500 mg x 4/zi) 2/zi), clindamicină (300-450 toate colecţiile.
mg/kg x 3/zi)
(continua•

IBILlîATEAI
sEPl5srENîA TULPINII ALTERNATIVE
AEZI · ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
oraÎă pentru infectiile cutanate si ale tesuturilor moi (con tinuare)
..:---:--=:;
3
feraPI · · ·
~a meti- Clindamicină
ReZ ă
15
(300-450 mg/
ciin kg x 3/zi),
TMP-SMX (1 -2
tablete ds x
2/zi), mino-
ciclină sau
doxiciclină
(100 mg la
12 oreb), linezo-
lid (400-600 mg
X 2/zi)
Dozele recomandate sunt pentru adulţi cu fun cţie h epati că ş i renal ă norm a l ă.
()oza trebu ie ajustată la pacienţii cu c learance la creatin i n ă scăzut.
Daptomicina nu se reco mandă în pneumon ie.
, tratamentul endocarditei pe proteză v al v u lară se reco m a n dă ad ău g area de gen t am i c i nă (1 mg/kg la 8 ore) ş i rifa mp ic i nă (300 mg PO la 8 ore),
·" aiustarea dozei de gen tami c in ă când clearance-ul la creatinin ă este scăzut.
AJ fost raportate tulpini d e S. aureus rezistente la va n com icină în infecţiil e clinice.
Abf8vieri: TMP-SMX, trimethoprim-sulfametoxazol; VISA, S. aureus c u rezistenţă i nte rmedi ară la va n co m ic in ă; VRSA, S. aureus rezistent la van-
:;oMICină.
Sursă: modificat cu permisiune din FD Lowy: N Engl J Med 339:520, 1998 (© 1998 Massachusetts Medical Society. Al l rights reserved) ş i d in DL
··l!Yens et al: Clin Infect Dis 41 : 1373, 2006 ş i Med Lett 48:13, 2006.
Carbapene mii sunt extrem de activi împotriva 5. aureus
sensibil la meti cilină, dar nu şi împotriva MRSA.
Izolarea MRSA a fost raportată în termen de un an de
la introducerea meticilinei. Prevalenţa MRSA a crescut de
atunci con stant. În majoritatea spitalelor, 40-50% din tul-
pinile de 5. aureus sunt în prezent rezistente la meticilină.
Rez istenţa la meticilină indică rezistenţa la toate SPRP, ca
11 la toate cefa losporinele. Producerea unei noi proteine
CI· care leag ă penicilina (PBP 2a sau 2') este responsabilă de
rezi stenţa la meticilină. Această proteină este sintetizată
de gena mecA, care (aşa cum s-a spus mai sus) face parte
dintr-un element genetic mobil mare - insula de patoge-
nitate sau ge nomică -, numit SCCmec. Se presupune că
d acest materia l genetic a fost dobândit prin transfer ori-
I. zontal de la specii stafilococice înrudite, precum 5. sciuri.
Expresia fen otipică a rezistenţei la met i cilină poate fi
ă constitu tivă (adică exprimată în toate organismele unei
lin populaţ ii) sa u eterogenă (doar la o parte din totalul
ala organismelor unei populaţii) . Detectarea rezistenţei la
meticilin ă în laboratorul de microbiologie clinică poate fi
dificilă d acă tulpina are rezi stenţă eterogenă . De aceea,
testele de sensibilitate se efectuează de obicei la tempe-
ă rature scăzu te (~3s 0 c pentru 24 de ore), cu concentraţie
mare de sare în mediu pentru a creşte expresia rezisten-
tei. Pe l ângă tehnicile bazate pe PCR, au fost dezvoltate
metode rapide de detectare a rezistentei la meticilină.
Vancomicina rămâne medicamentul de elecţie pentru
infecţiil e cu MRSA. Deoarece este mai puţin bactericidă
ca ~·lactami nele, vancomicina trebuie administrată după
oanaliză atentă la pacienţii cu istoric de alergie la [3-lac-
427
OBSERVAŢII
Este important să se cunoască sensibilitatea
la antibiotic a tulpinii implicate într-o anumită
zonă geografică. Trebuie făcute culturi din
toate colecţiile.
tamine. Au apărut trei tipuri de rezistenţă stafilococică
la meticilină : (1) concentraţia minimă inhibitorie (CMI)
„creep" se referă la creşterea progresivă a CMI a vanco-
micinei, care a fost detectată în diverse zone geografice;
studiile arată că infecţiile cauzate de tulpini de 5. aureus
cu CMI a vancomicinei > 1 µg/ml pot să nu răspundă la
tratamentul cu vancomicină la fel de bine ca tulpinile cu
CMI <1 µg / ml. Unele surse competente (de exemplu,
The Medical Letter) au recomandat alegerea unui medica-
ment alternativ în acest caz. (2) În anul 1997 a fost rapor-
tată în Japonia o tulpină de 5. aureus cu sens ibilitate
redusă la vancomicină (VISA). Ulterior au fost raportate şi
alte tulpini de VISA. Toate aceste tulpini au fost rezistente
la meticilină şi la multe alte antibiotice. Tulpinile VISA par
să evolueze (sub presiunea selectivă a vancomicinei) din o
,....,
tulpini sensibile la vancomicină, dar sunt eterogene, cu o
!:?
,...., .
o proporţie mică din populaţia bacteriană care exprimă ro
fenotipul de rezistenţă. Mecanismul rezistenţei VISA se
datorează unui perete celular î ngroşat . Vancomicina se
leagă de peptidoglicanul anormal, devenind incapabi l ă
să ajungă la ţinta sa. (3) În anul 2002 a fost raportată
prima tulpină izolată de 5. aureus total rezistentă la van-
comicină . Rezistenţa acestei tulpini şi a încă şase rapor-
tate ulterior a fost determinată de prezenţa vanA , gena
responsabilă de expresia rezistenţei la vancomicină din
enterococi. Această observaţie suge rează că rezistenţa
a fost dobândită ca rezultat al transferului orizontal prin
conjugare de la o tulpină de Enterococcus faecalis rezis-
tent la vancomicină . În culturile din situl i nfecţiei, la mai
mulţi pacienţi s-au izolat MRSA şi enterococi rezistenţi
-
428 la vancomicină. Gena vanA este responsabilă de sinteza
dipeptidei O-Ala-O-Lac în locul O-Ala-O-Ala. Vancomi-
cina nu se poate lega la peptida anormală.
Telavancina este o lipoglicopeptidă cu administrare
parenterală, derivată din vancomicină, recent aprobată
de Food and Drug Administration pentru tratamentul
infecţiilor complicate cutanate şi ale ţesuturilor moi. Acest
medicament are două ţinte: peretele celular şi membrana
celulară. Rămâne activ împotriva tulpinilor VISA.
Daptomicina, un agent bactericid administrat paren-
teral cu activitate antistafilococică, este aprobată pen-
tru tratamentul bacteriemiei (inclusiv al endocarditei de
cord drept) şi al infecţiilor cutanate complicate. Nu are
eficienţă în infecţiile respiratorii. Acest medicament are
un mecanism de acţiune nou: distruge membrana citos-
plamatică. A fost raportată rezistenţa stafilococilor la
daptomicină, uneori dezvoltată în timpul tratamentului.
Linezolidul - prima oxazolidinonă - este bacteriosta-
tic pe stafilococi şi oferă avantajul unei biodisponibilităţi
comparabile după administrare orală sau parenterală.
Rezistenţa încrucişată cu alţi inhibitori ai sintezei prote-
inelor nu a fost demonstrată. Totuşi, s-a raportat rezis-
tenţa la linezolid. Reacţiile secundare severe ale linezo-
lidului sunt: trombocitopenie, ocazional neutropenie şi
cazuri rare de neuropatie periferică.
Quinupristina/dalfopristina, streptogramine cu admi-
nistrare parenterală, au activitate bactericidă pe toţi sta-
filococii, inclusiv pe tulpinile VISA. Acest medicament a
fost utilizat cu succes în tratamentul infecţiilor grave cu
MRSA. În cazurile cu rezistenţă la eritromicină sau clin-
damicină, quinupristina/dalfopristina este bacteriostatic
pe stafilococi. În ceea ce priveşte tratamentul endocar-
ditei infecţioase, datele despre eficacitatea atât a quinu-
pristinei/dalfopristinei, cât şi a linezolidului sunt limitate.
Deş i chinolonele sunt destul de active pe stafilococi
in vitro, frecvenţa rezistenţei stafilococilor la aceste anti-
biotice a crescut progresiv, în special în cazul tulpinilor
meticilin-rezistente. O preocupare particulară în cazul
MRSA este posibila apariţie a rezistenţei la chinolone în
timpul tratamentului. Rezistenţa la chinolone este mai
ales cromozomială şi rezultă din mutaţiile genelor care
codifică topoizomeraza IV şi ADN-giraza, deşi pot contri-
bui şi pompele de eflux multidrog. Deşi chinolonele noi
arată in vitro creşterea activităţii împotriva stafilococilor,
nu este clar dacă această creştere se traduce într-o acti-
vitate îmbunătăţită in vivo.
Tigeciclina, un analog minociclinic cu spectru larg,
are activitate bacteriostatică pe MRSA şi este aprobată
pentru tratamentul infecţiilor cutanate şi ale ţesuturilor
moi, ca şi al infecţiilor intraabdominale cauzate de S.
aureus. Alte antibiotice, precum minociclina şi trimeto-
prim-sulfametoxazolul, au fost utilizate cu succes întra-
tarea infecţiilor cu MRSA în cazul toxicităţii sau al intole-
ranţei la vancomicină.
Combinaţiile de antibiotice antistafilococice sunt uti-
lizate uneori pentru a îmbunătăţi activitatea bactericidă
în tratamentul infecţiilor grave, precum endocardita sau
osteomielita. În anumite cazuri (de exemplu, endocar-
dita de cord drept) combinaţia de antibiotice se
1
seşte pentru a scurta durata tratamentului. Antibiot
folosite în combinaţii sunt: rifampicina, aminogli l<
dele (de exemplu, gentamicina) şi acidul fu sidic ka;o
este disponibil în SUA). Deşi aceşti agenţi anti micro~
nu sunt eficienţi în monoterapie din cauza apariţi eifr
vente a rezistenţei, ei pot fi folosiţi în combinaţie cu a
antibiotice datorită activităţii bactericide pe stafiloc
Până acum însă studiile clinice nu au demonstrat be
cii terapeutice şi rapoartele recente au ridicat proble
potenţialei nefrotoxicităţi a gentamicinei şi a reacti
secundare ale rifampicinei. ·
ANTIBIOTERAPIA PENTRU LOCALI~
SPECIFICE Atunci când este necesar, utilizare
agenţilor antistafilococici orali pentru infecţiile cutana
şi ale ţesuturilor moi necomplicate are de obicei succ
Pentru alte infecţii se recomandă administrarea pare
terală.
Endocardita cauzată de 5. aureus este de obice
infecţie acută, care pune în pericol viaţa pacientul.
Recoltarea promptă de sânge pentru culturi trebL
urmată imediat de antibioterapie empirică. În end
cardita pe valve native extrem de gravă prod u să d
S. aureus, majoritatea clinicienilor încep tratamentul cu
P-lactamină şi o aminoglicozidă (gentamicină 1 mg/k~
IV, la 8 ore), pentru 3-5 zile, deşi există date clin ice lim
tate care să susţină această schema. În cazul în carese
izolează o tulpină MRSA, se recomandă vancomic1na
(15-20 mg/kg la 8-12 ore, în doze egale până la max
mum 2 g). Doza de vancomicină trebuie ajustată pe baza
nivelurilor minime de vancomicină . În general, pacient
sunt trataţi 4-6 săptămâni, durata depinzând de aparitia
complicaţiilor. Endocardita pe valve protetice necesita
frecvent intervenţie chirurgicală, pe lângă antibiote
rapie. Se recomandă asocierea unei P-lactamine - sac
dacă tulpina este rezistentă la P-lactamine, a vancorn
cinei (30 mg/kg la 24 de ore, până la maximum 2 g) -c
o aminoglicozidă (gentamicină 1 mg/kg, IV, la 8 ore,.
cu rifampicină (300 mg PO sau IV la 8 ore). Această corr
binaţie este folosită pentru a evita posibila apariţi e:
rezistenţei la rifampicină în cursul tratamentului dacă s<
administrează doar două medicamente.
Pentru osteomielita hematogenă sau artrita septici
la copii tratamentul trebuie să dureze patru săptămâr
iar la adulti trebuie să fie mai prelungit. În cazu l oste·
omielitei c'ronice este necesară debridarea chirurgicala
pe lângă tratamentul antibiotic. Pentru infecţiile art
culaţiilor, o componentă esenţială a tratamentului este
aspirarea repetată sau artroscopia articulaţiei afectate
pentru a preveni lezarea produsă de leucocite. Comb1
naţia rifampicină-ciprofloxacină a fost folosită cu succes
în tratarea infecţiilor la nivelul protezelor ortopedice
în special când dispozitivul nu putea fi îndepărtat ~fi
cacitatea acestei combinatii reflectă cresterea activ1tat
împotriva stafilococilor în ,biofilme, ca şi atingerea con-
centratiilor intracelulare eficiente.
Alegerea tratamentului empiric pentru infecţiile sta·
filococice depinde în parte de datele de sensibilitate
 ona g eografică respectivă. Tot mai mult, vanco-
tru ~n com binaţie cu o aminoglicozidă sau rifampi-
na ntru infecţiile grave) este medicamentul de elec-
cină ~~pentru infecţiile comunitare, cât şi pentru cele
ara rn·iale Cresterea numărului de infectii cutanate
oso . ' '
~e ţesuturilor .'.11oi cu. ~A-MR.S~ a atras atenţia as~.pra
'tătii iniţ i em terap1e1 empince adecvate. Agenţ11 cu
necesi istrare ora lă care s-au dovedit eficienţi pe aceste
admin
pini sunt: ~l !n d a ~1ona,
· · · ·
trimetoprim-su lfametoxazo Iu,I
dOxiciclina ş 1 hnezol1dul.
TAMENTUL SINDROMULUI ŞOCU­
TOXI C "Ţerapia de susţinere .cu. rezolvarea
:
potensiunii arteriale este elementul principal al trata-
ntului SST. Este necesară administrarea de fluide şi
deevasopresoa re. Tampoanele şi alte materiale trebuie
mediat îndepărtate. Rolul antibioticelor este mai puţin
clar. Unii cercetători recomandă asocierea elinda mici-
CAPITOLUL 31
INFECTllLE
'
STREPTOCOCICE
Michael R. Wessels
O mare vari etate de streptococi fa c parte din flora nor-
1·1 care co l oni zează tracturile respirator, gastrointestinal
~ ·nito-uri nar uma n. M ai multe specii re prez intă cauze
rtante ale unor patologii umane. Streptococii de grup
GA, de exe mplu S. pyogenes) sunt responsabili de farin-
. st re pto c o c i că, una dintre cele m ai frecvente afectiuni
teriene ale copi ilo r de vârstă sc ol a ră cât si de sin,d ro-
postinfecţios reprezentat de r~umati;mul ~rti cular acut
1A) şi de glo m erulonefrita pos ts treptococi că (G NPS).
ptococul de gru p B (SGB, S. agalactiae) este cau za prin-
lă de sepsis si meningită la nou-născuti si o ca uză majoră
endometrio,z ă şi febră la gravidă. St;epto co cii viridans
'lt cea mai frecve ntă cauză de endo ca rdită b ac t e ri a nă.
terococii , d eşi ase mănători streptoco cil o r din punct de
ere morfol ogic, sunt acum consid e ra ţi un gen separat pe
ZJ studiilor de omologie ADN. Speciile denumite ante-
r S.Jaecalis şi S.faecium au fo st redenumite Enterococcus
511 s ŞI E.faeciu111. E nterococii sunt discutaţi în cap. 40.
a· treptococii sunt bac terii gram-p ozitive , sferi ce sa u
ate ~de, care formează în mod carac teristi c lanţuri într-un
· tu de c reş t e re li chid . Majoritatea strepto co cilor
nei cu o penicilină semisintetică sau cu vancomicină
429
(dacă tulpina este rezistentă la meticilină) . Clindamicina
este susţinută deoarece, ca inhibitor al sintezei pro-
teice, reduce sinteza toxinei in vitro; şi linezolidul pare
să fie eficient ca inhibitor al sintezei toxinei . Se pare că
o penicilină semisintetică sau o glicopeptidă elimină
orice focar potenţial de infecţie şi poate fi folosită întra-
tamentul purtătorilor persistenţi, pentru a reduce riscul
de recurenţă a infecţiei. Unele rapoarte au documentat
utilizarea cu succes a imunoglobulinelor IV în tratarea
SST. Rolul glucocorticoizilor în tratamentul acestei boli
nu a fost stabilit.
TRATAMENTUL ALTOR BOLI PRODUSE
DE TOXINE Tratamentul toxiinfecţiei alimentare
produse de stafilococi este în totalitate suportiv. Pen-
tru SSSS, terapia antistafilococică ţinteşte situl primar al
infecţiei.
cauzatori de infe cţii la om sunt fa cultativ-anae robi, de ş i
unii sunt strict anaerobi. Streptococii sunt microorganisme ro
relativ pre t e nţio ase, necesitând medii de c ultură îmbogă­
ţit e p entru a c reş t e în laborator. Clini cienii ş i microbio-
logii clini cieni id e ntifi că streptoco cii dup ă diferite sistem e
de clasifi care, incluzând modelul de h e m oli ză produs, grupa
Lancefield sau numele speciei. Mulţi streptococi asoc ia ţi cu
infecţii umane produ c o zonă de hemoli ză co mpl e tă ( ~-h e­
moli ză) în jurul coloniei bacteri ene d acă sunt cresc uţi pe
m ediu gel oză -s â nge. Streptococii ~-h emoliti c i pot fi clasi-
ficaţi după sistemul Lancefield, prin re ac ţi a uno r anticorpi
specifi ci cu c a rbohidraţi di).l p eretel e bac teri an care sunt
recuno scuţi drept antigene. In afară de câteva excepţii rare,
microorganismele a parţinând grupelor Lanc efi eld A, B , C
şi G sunt toate ~-h e molitice şi fiecare dintre ele d e te rmină
infecţii sp ecifice la om. Alţi streptococi produc o h e moliză
p a rţială (a ), du câ nd la apariţi a unei zone ve rzui p e mediu
agar-sânge. Ac eş ti streptococi pot fi m ai departe identifi-
ca ţi prin testare bio c him.i c ă şi se Împar t În S. pneumoniae
(cap. 37), ca u ză importantă de pneumo nie, me ningită şi alte
infecţii , şi alte specii diferite care sunt incluse de obicei în
430

SPECIE REPREZENTATIVĂ HEMOLIZĂ INFECŢII TIPICE

A S.pyogenes ~ Faringită, impetigo, celulită, scarlati

B S. agalactiae ~ Sepsis neonatal şi meningită , infecţ
puerperale, infecţii de tract urinar
infecţia ulcerului diabetic, endoc~r
C,G S. dysgalactiae subsp. equisimilis ~ Celulită, bacteriemie, endocardită
D Enterococi•: E. faecalis, E. faecium De obicei non-hemolitici Infecţii de tract urinar, bacteriemie
nosocomială, endocardită
Non-enterococi: S. Bovis De obicei non-hemolitici Bacteriemie, endocardită

Variabili sau Streptococii viridans: S sanguis, u Endocardită, abcese dentare, abcese

care nu apar- S. mitis cerebrale
ţin unei grupe
/ntermedius sau grupul mi/Ieri: Variabilă Abcese cerebrale, abcese viscerale
S. intermedius, S. anginosus,
S. constellatus
Streptococii anaerobib: Pepto- De obicei non-hemolitici Sinuzită,pneumonie, empiem, abcese
streptococus magnus cerebrale sau hepatice

a Vezi cap. 40.

b Vezi cap. 69.

grupul streptococilor viridans, care reprezintă parte din fl ora
normală a cavităţii bucale şi s1,;1nt agenţi importanţi ai endo-
carditei bacteriene subacute. ln sfarşit, unii streptococi sunt
nehemolitici şi sunt denumiţi y-hemolitici. Printre organis-
mele clasificate serologic în grupa de streptococi D, en tero-
cocii sunt clasificaţi ca un gen distinct (cap. 40). C lasifi ca-
rea principalelor grupe streptococice cauzatoare de infecţii
umane este rezumată În tabelul 39-1.
STREPTOCOCII DE GRUP A
Grupul Lancefield A conţine o singură specie, S. pyo-
genes. Precum sugerează şi numele acestuia, microorganis-
mul determină mai multe tipuri de infecţii supurative. De
asemenea, SGA poate declanşa sindromul postinfecţio s al
RAA (care apare doar după infecţia cu S. pyogenes, cap. 41)
şi GNPS.
La nivel mondial, infecţiile cu SGA şi sechelele lor
postinfecţioase (RAA şi boala cardiacă reumatis-
mală) cauzează aproximativ 500.000 de decese
anual. Deşi datele sunt incomplete, se co nsid eră că incidenţa
tuturor formelor de infecţie cu SGA şi cea a bolii cardiace
reumatismale este de lO ori mai mare în ţările slab dezvol-
tate în comparaţie cu ţările dezvoltate (fig. 39-1) .
PATOGENEZA
SGA produce mai multe componente mernbranare de
suprafaţă şi produşi extracelulari care sunt importanţi atât
în patogenia infecţiei, cât şi în răspunsul imun uman. Pere-
tele celulei bacteriene conţine un antigen carbohidrat care
poate fi eliberat prin tratarea cu acid. Reacţia unor ase-
menea extracte acide cu ser specific în1potriva streptoco-
cilor de grup A reprezintă mecanismul id entificării speciei
S. pyogenes. Proteina majoră de suprafaţă a SGA este proteina
M, care apare în peste 100 de tipuri distincte an tigem1
aceasta se b azează serotiparea speciilor cu anticorpi sp
Moleculele de proteină M sunt structuri fibrilare anc
în peretele celular, care se extind ca nişte proiecţii filit
dinspre peretele ce lul ar spre exterior. Secvenţa de
noacizi a regiunii distale sau amino-terminale a prot
M este variabilă, de aceasta depinzând variaţia antigc
diferitelor tipuri de proteine M, în timp ce regiunea r
n1ală este relativ constantă între tulpini. O tehnică nou
Încearcă să atribuie tipul de proteină M diferitelor t
de SGA utiliz ează reacţ i a de polimerizare în lanţ pt
a amplifica regiunea va ri abi l ă a genei emm, care co·
proteina M. Analiza acestei secvenţe ADN a genei a1
ficate se poate compara cu înregistrările din bazele dt·
pentru gena emrn (dezvo ltate de CDC). Această me·
elimină nevoia de a fenotipa seruri, care sunt dispon
doar în câteva laboratoare de referinţă. Prezenţa prot'
M Într-o probă de SGA se core l ează cu capacitatea
tuia de a rezista distrugerii prin fagocitoză în sângele~­
proaspăt. Acest fenomen pare să se datoreze cel pup11
ţial legării fibrinogenului plasmatic la proteinele Ma
suprafaţa streptococil or, ceea ce interferează cu acn
complem entului şi opsonizarea peretelui bacterian. Ac
rezistenţă la fagocitoză poate fi depăşită prin utilizar~_a
anticorpi specifici împotriva proteinelor M; astfel, 111 ·
zii cu anticorpi Împotriva unui tip anume de proteu·
produşi consecutiv unei in fecţii streptococice anterfl
vor fi protejaţi de infecţia cu acel tip de streptococ, d.·
împotriva altor infecţii streptococice, deoarece alte bJ<
posedă proteine M diferite.
De asemenea, SGA produce, în grade diferite, o car
polizaharidică comp u să din acid hialuro nic. Produ<·
unor cantităţi mari de polizaharide de către anunure 1·
conferă coloniilor un aspect mucoid caracteristic._ Cap
are un rol important în protejarea faţă de ingesna )I
trugerea de către fagocite. Spre deosebire de proteui

Prezenţa bolii cardiace reumatismale (cazuri/1.000 de locuitori)
~0.3 1.0
- 0.8 c::J 1.8
flGURA 39- 1
Prevalenţa bolii cardiace re.umatismale la cop~ii între 5 ş!
14 ani. Cercurile din Australia ŞI Noua Zeelanda reprezinta
populaţiile indigene (şi, de asemenea, şi insulele din Pacific
Jul hialuronic este slab imunogen şi anticorpii îndreptaţi
rornva acestuia nu s-au dovedit importanţi în protejarea
untt.1r5. E xpli ca ţi a presupusă este structura aparent iden-
j J acidului hialuronic streptococic şi a acidului hialuro-
conpnut în ţes utul conjunctiv. Capsula polizaharidică
Jte să joace un rol şi în colonizarea faringelui de către
(,>\prin legarea la CD44, o proteină exprimată În celulele
tl'h.1le faringiene umane care leagă acidul hialuronic.
GA produ ce un număr mare de produşi extracelulari
rt pot fi imp or ta nţi în toxicitatea locală şi sist e mică şi în
rindirea in fecţ i e i de la ţesut la ţesut.Aceşti produ şi includ
ptolizinele S ş i O, toxine care deteriorează membranele
uiJre şi sunt responsabile de hemoliza produ să de aceste
roorganisme; streptokinaze; DNAze; SpyCEP - o serin
Hrnă care sc ind e ază si inactivează citokina chem.o-atrac-
ca 1nterleukina 8, inhibând astfel recrutarea neutrofilelor
ocul infecţi e i - şi diferite exotoxine pirogene. Cunoscute
tmor ca toxine eritrogene, exotoxinele pirogene produc
h-ul caracteristi c scarlatinei. Încă din anii 1980, tulpinile
SGA produ că toare de exotoxine pirogene au fost cele
·au produs infectii invazive neobisnuit de severe, inclu-
d fasceita necro~antă şi sindrom~] de şoc toxic strep-
onc (SSTS). Diverse substanţe extracelulare stimulează
runsuri specifi ce prin anticorpi, utili pentru serodiagnos-
ul infecţiil o r streptococice recente. Teste care evaluează
zenţa acestor anticorpi sunt utilizate în primul rând pen-
derectarea unor infecţii streptococice anterioare în cazul
p1c1un ii de RAA sau GNPS.
MANIFESTĂRI LE CLINICE
Deşi poate fi întâlnită la pacienţii de toate vârstele, farin-
cu SGA este una dintre cele mai frecvente infectii ale
Pilăriei , reprezentând 20-40% dintre toate cazurile de
431
[==:! 1.3 c::J 3.5
c::J 2.2 - 5.7
care aparţin de Noua Zeelandă). (După JR Carapetis et al:
Lancet infect Dis 5:685, 2005, cu permisiune)
faringită exsudativă la copii; este rară printre cei sub vârsta
de 3 ani. Copiii mai mici pot avea manifestări de infecţie
streptococică precum febră, stare de rău şi limfoadenopatii,
fără faringită exsudativă. Infecţia este dobândită prin contact
cu un alt individ infectat cu SGA. Principalul mecanism de
răspândire sunt picăturile Fliigge, deşi au fost descrise şi alte
căi de contaminare, precum epidemiile alimentare. Perioada
de incubaţie este de 1-4 zile. Simptomele includ dureri în
gât, febră şi frisoane, stare generală de rău şi uneori dureri
abdominale şi vărsături, mai ales la copii. Atât semnele, cât
şi simptomele pot varia de la un uşor disconfort faringian
cu semne minime la examenul clinic, până la febră ridi-
cată, odinofagie severă cu eritem intens şi edem al mucoasei
faringiene şi prezenţa unui exsudat purulent la nivelul pere-
telui faringian posterior şi al pilierilor amigdalieni. Faringita
exsudativă este frecvent Însoţită de adenopatii dureroase În
regiunea cervicală anterioară.
Diagnosticul diferenţial al faringitei streptococice include ~
multe alte etiologii bacteriene sau virale (tabelul 39-2) . ;:o
Infecţia streptococică este puţin probabilă atunci când există
semne ş i simptome sugestive pentru o infecţie virală, precum
-
"'O
o
,.....,
o
,.....,
conjunctivita , coriza, tusea, răguşeala sau leziunile ulcerative ,.....,
ro
discrete ale mucoasei bucale sau faringiene. Din cauza pre-
zentării clinice extrem de variabile a faringitei streptococice
şi a numărului mare de patogeni care pot produce acelaşi
tablou clinic, diagnosticul faringitei streptococice doar pe
criterii clinice nu este posibil. Standardul de aur În diagnos-
tic rămâne cultura din exsudatul faringian. Cultura unei
probe corect prelevate (prin fricţiunea puternică a tampo-
nului de exsudat faringian de ambii pilieri amigdalieni) şi
corect prelucrate este cel mai sensibil şi mai specific test
diagnostic. Poate fi utilizat un kit de diagnostic rapid care
funcţionează pe bază de latex aglutinare sau de ELISA. Deşi
datele în ceea ce priveşte sensibilitatea ş i specificitatea aces-
tora sunt variabile, aceste kituri au în general o specifici-
tate de peste 95%. Prin urmare, un test pozitiv poate pune
432 TABELUL 39-2
sau febră). Eritromicina şi azitromicina repre zi ntă alt
ETIOLOGII INFECŢIOASE ALE FARINGITEI ACUTE
tive de tratament în aceste cazuri. Azitromicina est
SINDROAME CLINICE scumpă, dar oferă avantajele unei toleranţe gastro~
MICROORGANISM ASOCIATE tina le mai bune şi o durată a tratamentulu i de ci ncn
Virusuri cu doze de 12 mg/ kg (până la maximum 500 rng) i~
singură administrare pe zi.
Rinovirus Răceală
Rezistenţa la eritromicină şi la alte macrolide
Coronavirus R ăc eală
comună în ţări precum Spania, Ita lia, Finlan
Adenovirus F e b ră faringo-conjunctivală
Japonia şi Coreea . Rezistenţa ar putea fi în cr
Virusul gripal Gripă
tere şi în alte zone, din cayza administrări i sporite aac
Virusul paragripal Răceală , erup
tei clase de antibiotice. ln zonele unde ratele de re
Virusul coxsackie Herpangina, boala
tenţă depăşesc 5-10%, macrolidele ar trebui să fie evita
mână-picior-gură
Gingivostomatită (infecţie
în absenţa testării prin antibiogramă . Repetarea cultu
Virusul herpes simplex
primară)
lor după tratament pentru a confirma erad ica rea nu
Virusul Epstein-Barr Mononucleoza infecţioasă este recomandată de rutină, dar poate fi necesară în an
Citomegalovirus Sindrom asemănător mite cazuri, precum în cel al pacienţilor care provin d
mononucleozei familii cu infecţii streptococice frecvente sau în cazu
HIV Sindromul infecţiei acute cu risc crescut de RAA (de exemplu, în situaţia raporta
(primare) lor de frecvenţă crescută a RAA într-o anumită cornu
ta te).
Bacterii
Streptococi de grup A Faringită, scarlatină
Streptococi de grup C sau G Faringită
Anaerobi micşti Angina Vincent TABELUL 39-3
Arcanobacterium Faringită, rash scarlatini-
TRATAMENTUL INFECŢIILOR CU STREPTOCOCI DE
haemolyticum form GRUPA
Neisseria gonorrhoeae Faringită
Treponema pallidum Sifilis secundar INFECŢIE TRATAMENT"
Francisel/a tularensis Tularemia faringiană
Faringită Benzatin penicilina G, 1,2 mU.
Corynebacterium diphtheriae Difterie
IM; sau penicilină V, 250 mg PO
Yersinia enterocolitica Faringită , enterocolită
x 3/zi ; sau 500 mg PO x 2/z1 x
Yersinia pestis Pestă (ciumă)
10 zile
Chlamydia
(La copiii <27 kg : benzatin pen
Chlamydia pneumoniae Bronşită, pneumonie
cilină G, 600.000 de unităţi IM
Chlamydia psittaci Psitacoză
sau penicilină V, 250 mg PO x
Micoplasme 2/zi sau x 3/zi , 1O zile
Mycoplasma pneumoniae Bronşită, pneumonie La fel ca în cazul faringitei
Impetigo
Erizipel/celulită Sever: penicilină G, 1-2 mU IV
la 4 ore
Uşor - moderat: procain perne·
diag1;osticul de infecţi e ş i în abse nţa unei culturi bacteri- lină, 1,2 mU IM x 2/zi
ene. Insă sensibilitatea acestor teste este mai scăzută, variind Fasceită necrozantă/ Debridare chirurgicală plus pen
între 55 ş i 90%, un rezultat negativ trebuind să fi e confirm at miozită cilină G, 2-4 mU IV la 4 ore plus
printr-o cultură b ac ter i ană . clindamicinăb IV, 600-900 mg
la 8 ore
Pneumonie/ empiem Penicilină G, 2-4 mU IV la 4 ore
plus drenajul empiemului
TRATAMENT Faringita cu SGA Sindromul de şoc Penicilină G, 2-4 mU IV la 4 ore
septic streptococic plus clindamicinăb , 600-900 rT'jj
În cazurile de faringită streptococică necomplicate la 8 ore plus imunog lobulină
simptomele dispar în general după 3-5 zile. Evoluţia IVb, 2 g/ kg în doză unică
poate fi puţin scurtată prin tratament, care se adminis-
trează în principal cu scopul de a preveni complicaţiile • Alergia la penicilină: o cefalosporină de generaţia întâi, precum ce
supurative şi RAA. Profilaxia RAA depinde de eradicarea lexin sau cefadroxil, poate înlocui penicilina în caz de alergie, .
bacteriei la nivel faringian, nu doar de dispariţia simpto- aceasta nu este de tipul unei reactii imediate de hipersensib
melor, şi necesită un tratament de 1O zile cu penicilină (anafilaxie sau urticarie) sau de tipu.I manifestărilor cu potenţial ·
(rash sever sau febră). Eritromicina (1 O mg/kg PO x 4/zi, max "'_
(tabelul 39-3). O cefalosporină de generaţia întâi pre-
250 mg/doză) şi azitromicina (tratament pentru 5 zile cu 12 mg~
cum cefalexinul sau cefadroxilul poate înlocui penicilina dată/zi , maximum 500 mg/zi) reprezintă alternative de tratam~
în caz de alergie, dacă aceasta nu este de tipul unei reac- aceste cazuri. Vancomici na reprezintă o alternativă pentru trata
ţii imediate de hipersensibilitate (anafilaxie sau urticarie) parenteral.
sau de tipul manifestărilor cu potenţial letal (rash sever b Eficacitate nedovedită, dar recomandată de experţi. Vezi textui
tru mai multe discuţii.
 pi roge ne streptococ ice, A, B şi C, cunos::= ute anteri o r ca 433
corn pi icatii
ili c:iţiil e' supura t_ive ale farin gitei streptococJce a ~ toxin e eritro ge ne sau toxinele scarl at ine i. In trec ut se con-
oillf . datorită ant1b1o tera p1e1 apli cate p e scara larga sidera că sca rl atin a apa re sec u ndar in fecţ i e i cu SGA produ-
nit r.11e . A l . .. că t o ri d e exotoxin e, la indiv izi cărora le l ip seş t e a p ă r area
. ur ilor simptoma ti ce. ceste comp 1 ca ţ11 ap ar
ror l•'.z_5spândirii infecţiei de la ni velul mucoasei fa rin - imun i t a ră s p ec i fică Împotri va aces to r s ub s t a n ţe p iroge n e .
ut1' 1. . • • . . c. d
Su sceptibil itatea de a dezvolta sca rl atina era co rel a t ă cu tes-
'' extensie direc ta catre ţes uturi m ai p rown e sau
:i:
. nr111 1. f; . • , d
hc illarogenă sa~1 1m ati ca, putan şenera 1m a emt_a
1. f; d .• tul D ick , În ca drul că rui a se inj ec ta in tradermic o ca ntitate
Jl.il:i, peritons1br~ sa u retrofa r111 g1ana, ab c~se, s111u z1ta, mi că d e to x in ă e rit roge nă , produ câ nd eritem lo ca l doa r în
, ii·e memng1ta, bacten em1 e, endocardita sau pn eu- cazul indivizilor susceptibili , nu ş i în cazul celor cu imu-
int' '
, p0 sibilitatea unor corn.pl.1 caţ n.. 1oca 1e precum ab cesu 1 nitate d o bâ ndit ă îm potriva in fecţ i e i . Studii ulterioa re au
It , da, ]ian sau parafa ringian ar trebui luată în co nside- dem o n strat că apar i ţ i a rash-ului din sca rl a tin ă este d etermi-
1!1IL\ . b" . d d na tă d e o rea cţie de hipersensibilitate care neces it ă în mod
l.i ~~.ic i e ntu l cu sdnnpdtome n e o _ 1 ş n~1t e severe _sa L~ e
un~1 ~
1 1
t , ori în caz e urere o ca 1za ta care se asoc1aza cu
. C ]" .·1 .
obli ga to riu ex punerea a nt e ri oară la t ox in ă . D in m o ti ve
J rid i cată ş i aspect toxic. omp 1 ca ţn e n es upu ra ti ve sunt n ec unosc ute, in c id e n ţa scarl atin ei a scăz ut în ultimii ani ,
rtienc.ite de_ RAA (cap. 41 ) şi de G NPS, ambele avâ n~ d eş i speciile de SG A produ c ăt oa r e de toxine pi rogen e con-
· irocese imune deterrn.mate de 111fecţ1 a streptococica . tinu ă să fie preva lente î n rând ul p o pulaţi e i. Simptom.ele
~iirul cu penicili n ă al faringitei streptococice
13
scade sca rl atinei sunt id e ntice c u ale fa rin g itei strep tococice .
[Jllh . . .
b.ibilitatea de apariţie a RAA, dar nu ş1 p e cea a G N P S. R as h - ul specific apare î n prim a sa u a dou a zi de b oa l ă,
la ni velul părţii sup erioa re a tru nc hiului , ex tinzâ ndu-se la
• Eşecul tratam e~tului bacteriologic şi starea de ni velul ex tremit ă ţilo r, dar resp ec tând palmele ş i plantele.
purtător asimptomatic R as h - ul este a lc ă tui t din papul e m ă runt e, d ând asp ectul
( ulrurile de supravegh ere au dem o nstrat că p â n ă la 20% ca rac teri sti c de „glaspapir". Se pot î ntâlni şi paloa re perio-
indivizii dintr-o po pulaţi e da tă p o t fi c oloni za ţi cu r a l ă, limba „zm euri e" (li mba este aco p e rit ă d e un exsudat
o\ l.i nivel faringian, în a b se nţa o ri că rui simp tom. Nu albicios, cu papile m ăr it e care se po t denunda pe parc u rs ul
cj 11 1 0 dali tăţi standardi zate d e tra tam ent p entru aceste evol uţi e i boli i) ş i acce ntuarea ra sh-ului la nivelu l pliurilor
un. Se preferă administrarea un ei singu re cure d e 10 tegumentare (lini il e Pasti a). R as h- ul dispare dup ă 6-9 zile
de pe ni c ili nă în cazu l portajului fa ringian simp to m a- ş i este urmat dup ă câ teva zile d e desc uamarea p almelo r şi
dc GA, iar în cazul pe rs i s t e nţe i p oz iti v ităţii culturilo r, a plantelo r. Diagn osticu l d i fere nţi a l În sc arl a tin ă se face cu
mcn tul va fi repeta t doa r în caz d e rea p a riţi e a simpto- alte ca uze de febră ş i rash ge nerali za t, prec um b oala Kawa-
or. Studiile au arătat că atât risc ul de dezvoltare a RAA, sa ki , sindromul de şoc tox ic, reacţ iil e alergice sistem ice (d e
1 de transmitere a i nfe cţi e i sunt semnificativ scăz ut e exemp lu , e rupţii l e postmedicamentoase).
purtă torii asimptoma ti ci, p ri n co mp a raţi e cu indivizii
pcomatici. Astfel, te ntativele exagerate d e eradi care a
t1ei asi mptomatice nu sunt justifi ca te În m aj o ritatea
Jmlor. O excepţie ar fi s itu a ţi a în ca re purtătorul asimp-
ut1c re p rezintă o s ur să potenţi a l ă de in fec ţi e pentru cei
Jllf. Astfel de indivizi pot fi co l o ni za ţi cu b ac teri a la
d fa ringian, vaginal, an al sau p e tegumente ş i p o t repre-
ta ' ursa unor ep ide mii p e cale a lim e ntară sa u a unor
l[ll puerperale nosocomiale.

Colonizarea faringiană asimptomatică ro

cu SGA
Când un pu rtă tor transmite infecţia altor persoane,
sunt necesare tenta t ive de eradicare a infecţiei asimpto·
matice. Din păcate, ex istă informaţ i i limitate în legătură
cu regimu ri medica mentoase alternative în cazul în care
trata mentu l cu pe n i cilină nu a reusit eradicarea infec-
ţiei. Combi naţia de penicilină V (soo' mg x 4/ zi, 1O zile) şi
ampicină (600 mg x 2/ zi, minimum 4 zile) poate fi util i·
lată pentru eliminarea portajului faringian al SGA. Admi-
istrarea o rală, pent ru 10 zile, de vancomicină (250 mg x
4 zi) şi rifa mpicină (600 mg x 2/ zi) poate eradica coloni -
zarea recta l ă.
FIGURA 39-2
Exantemul caracteristic scarlatinei. Eritem fin punctat, care
a devenit confluent (scarlatiniform); pot a p ă rea p eteş ii , care
se dispun liniar la nivelul pliurilor cutanate (li niile Pastia). (Din
fca rlatina reprez int ă o infe cţi e s treptococi că (d e obi- Fitzpa trick, Johnson, Wo/ff: Color Atlas and Synopsis of Cli-
~nn gită) însoţi tă de u n rash carac teristic (fig. 39-2). nica/ Oermatology, 4 th ed, Ne w York, McGraw-Hill, 2001, cu
-ul este cauzat d e una dintre cele trei exo t oxine permisiune.)
43 4 Infecţiile cutanate şi ale ţesuturilor moi
SGA - şi ocazional şi alte specii de streptococi - pro-
voacă mai multe tipuri de infectii ale pielii ale tesuturi-
lor subcutanate, ale muşchilor sa~ ale fasciil~r. D~si există
mai multe sindroame clinice bine definite, nu toate ~azurile
de infecţii cutanate streptococice pot fi încadrate perfect
Într-un singur tablou clinic. Sindroamele clinice clasice au
rolul de a prezice extensia tisu l ară a infectiei la un anumit
pacient, parcursul clinic probabil, cât şi pr~babilitatea nece-
sităţii unor intervenţii chirurgicale sau a terapiei intensive.

- Impetigo (pioderma)
Impetigo reprezintă o infecţie superfic i a l ă a pielii, cau-
zată în primul rând de SGA ş i ocazional de a l ţi streptococi
sa u de Staphylococcus a11reus. Impetigo se întâlneşte cel mai
frecvent la copii i mici, apărând cu precăde re în anotimpul
ca ld şi mai degrabă în zonele semitropicale sau tropicale
decât în cele cu climă rece . Infecţ i a este mai răspândită
printre copiii care trăiesc în condiţ ii de igienă deficitară.
Studi il e prospective au indicat că infecţia este precedată FIGURA 39-3
de colonizarea cu SGA a tegu mentelor integre. Traume Impetigo este o infecţie superfi cială strepto cocică sa.
m inore, precum zgâr ietur i sa u Înţepăturiuri cauzate de Staphy/ococcus aureus , caracterizat ă prin cru ste de cui
insecte, duc apoi la inocularea bacteriei. Impetigo este cel chihlimbarului ş i eroziuni eritematoase supurative. Ocaz
mai bine preven it prin igienă adecvată. Părti le initial afec- pot fi observate şi leziuni buloase. (Prin amabilitatea dr. .'
Spraker, cu p ermisiune.)
tate sunt de obicei faţa (mai ales perioral sa~1 în ju~ul nasu-
lui) sau membrele inferioare, deşi leziunile pot apărea ş i
la or ice alt nivel. Leziunile individuale sunt iniţia l papule
roş u , care se transformă rapid În vezicu le ş i apoi în pustule
devină cauza principală a impetigo, regimu ri le antibiotice
ca re se sparg, formând cruste caracteristice „în facrure de
empirice ar trebui să acopere atât streptococii, cât si s
miere" (fig. 39-3) . Lezi uni le sunt de obicei ned:reroase
aureus. De exemplu, se poate administra fie dicloxacilina
ş i pacienţi i nu par bolnavi. Febra nu face parte din tablo ul
fie cefalexin în doze de 250 mg de patru ori pe zi, 1Ozie
clinic al impetigo şi în cazul în care este prezentă, sugerează
Unguentele cu mupirocin aplicate topic sunt, de aseme
fie extensia in fecţi e i în profunzime, fie un alt diagnostic.
nea, eficiente. Se recomandă efectuarea unei culturi bac
Prezentarea clinică clasică a impe tigo faci li tează diagnos-
teriene pentru excluderea diagnosticului d e MRSA, ma
ticul. Pe culturi obţi nute din leziunile impetiginoase cresc
ales dacă tratamentul empiric este nesatisfăc ă tor. RAAn,
frecvent atât SGA, cât şi S. aure11s. În majoritatea cazurilor
reprezintă o sechelă a infecţiilor cutanate cu streptococ
streptococii su nt prim ii i zo l aţi şi stafilococii apar ul te rior,
aspec tul fiind de floră col o n izantă secundară. În trec ut peni- în timp ce GNPS poate apărea secundar atât infectiilo
c1hna era aproape mere u eficientă împotriva acestor infec- faringiene, cât si celor cutanate. Nu se cu noaste motivi.
ţii . Creşterea rezis t enţei la tra tament ar putea indica faptul
acestei diferen!e. Una dintre ipotezele care Încearcă sa
că S. aureus a deveni t agentul patogen primar al impetigo
explice acest fenomen este că răspunsul imun necesar
dezvoltării RAA apare doa r secundar infectiei mucoase
la aceşti pac i enţi. l 1npetigo bu los, provocat de S. aureus, se
deosebeş te de infecţiil e streptococice tipice prin faptul că faringiene. De asemenea, tulpinile SGA prod ucătoare de
leziu nil e bul oase su nt mai mari ş i se sparg, lasând în urmă faringită sunt posesoare ale unor proteine M diferitede
cruste subţiri, spre deosebire de crustele groase de culoarea cele cauzatoare de infecţii cutanate. Astfel, t ul pinile care
chihlimbarului care sunt caracteristice impetigo ulu i strep- produc faringită ar putea avea potenţial reu matogen, 1r
tococic. D iagnosticul d i fe renţia l al im petigo treb uie să ia în timp ce tulpinile cauzatoare de infectii cutanate nu ao
considerare leziunile herpeti ce, atât pe cele oro-labiale cau- acest efect. '
zate de herpes simplex, cât şi pe cele din varicelă sau zona
zoster. Leziunile herpetice pot fi deosebite în general prin
- Celulita
aspectul lor ca vezicyle mai discrete, grup ate, ş i p rintr- un
Inocularea bacteri ilor în piele poate provoca celu ·
test pozitiv Tzanck. In cazuri dificile, culturile din lichidul
definită ca o infecţie a pielii şi a ţesutul ui celular subcutJP
vezicular ar trebui să pro du că SGA în im petigo si vi rusul
Poarta de intrare poate fi o p l agă traumatică sau ciur•·
resp o nsabil în infecţiile cu herpesvirus. '
g i cală, o înţepătură de i nsectă sau orice altă întrer uper<
cont i nuităţii pielii. Frecvent nu se poate decela nici un 'H
intrare. Erizipelul, o form.ă de cel u li tă stre p tococică, se car. ·
TRATAMENT Impetigo streptococic terizează prin aspectul roşu aprins al pieli i în zona afecr„:
cu formarea unu i placard bine de li m itat de pielea norn1
Tratamentul este acelaşi cu cel pentru faringita strep- din jur (fig 39-4) . Leziunea este caldă la atingere, cu sen ·
tococică . Luând în considerare că 5. aureus a început să bilitate crescută la palpare şi aspect lucios şi edemaţiac. ~ 1 '
lea are frecvent aspect de „ coajă de portocală" , cauza h11
 - ţ(;ctarea limfati că subi ace ntă. La 2-3 zile de la
3 435
·r.ir.i ·ărea pustule sa u bule superficial e. Aceste leziuni
f,or .ip·e parcursu 1 catorva
' ore, fiun . d 'm so ţite
. de cte b ra•
q>JlI.• pErizipelu
. 1 apa1e
- cu preca• dere - 1n zo na ma 1ara
A -• a
: , -wnt extinzan u-se pe partea contra atera a a e ţe1.
Ull· A . d I 1
· fi
tn:' 3 n azală) si în zona m embrelor inferioare. După
!' '.eisod, este' posibilă reapariţi a infecţiei cu aceeaşi
110
un .cpchi ar ş i· <lupa• mat· ni.u 1ţ1· a111.. C azuri·1 e c1as1ce
. de
11.Jfl . • . . . d .
·I ·u 111 an1festan tipice, sunt e te rm111ate aproape
f'\' 1
~e streptococi ~-hemolitici , de obicei SGA sa u,
de streptococi de grup C sau G. Frecvent aspectul
11 1
' '. .1,;reprococice nu este suficient de caracteristic pen-
t<'.nnite un diagnostic specific pe fundam ente clinice.
f'' beată poate să nu fie tipică pentru erizipel, leziunea
unp . • • fi , d
· nu fi e intens entematoasa sau poate sa nu 1e atat e
'J:lunitată de ţesuturile din jur, say pacientul poate să
,, ,r.ire generală puţin infiuenţată. ln astfel de_cazuri se
111311 dă lărgirea spectrulm ant1b1oterap1e1 empmce pen-
,opcrirea al~or patoge111 '. precum S. aureus, care p~ate
uce 0 celulita cu aspect similar. Infec ţia stafilococica ar
1111 u 1 pectată în cazul în care celulita apa re în jurul unui
r JU al unei plăgi.
( l'lulita streptococică apare mai frecvent în zo nele
, 1m1cc în care a fost afectat drenajul lim fa ti c no rmal,
um precum zonele afectate anterior de ce lulită, braţul
rer.1 1 unei mastectomii pentru care s-a efectu at disec-
~.uwlionilor axila ri, membrul inferio r afec tat În trecut
1 rr~mboză venoasă profundă, de limfedem cronic sau
l.1 c.1 rc s-a recoltat vena safenă pentru e fectuarea de
N ao rto-coronarian . Microorganism ul patogen poate
runde în organism la distanţă de sediul leziunii cutanate.
,·xc111plu , unii pacienţi afectaţi de tinea pedis ş i de celu-
rewrentă a membrului inferior consecutiv înd e părtării
tl afene nu mai prezintă recure nţe celuliti ce după ce
aad i ca tă infecţia cu tin ea pedis, care favoriza pătrun­
.1 germenilor şi dezvoltarea celulitei. Se presupun e că
lllGURA 39.4
::Pelu~ este o infecţie streptococică a dermului super-
~ a_lcatu1t din plăci bine delimitate, erit ematoase, edema-
şi cu temperatură crescută.
fisurile de la ni vel ul pielii reprezintă o cale de intrare pen-
tru streptococi, care produc apoi o infecţie la un nivel mai
proxima!, de exemplu într-o regi un e afectată anterior de
ce lulită. Celulita s trep tococică poate fi ca u za tă ş i de infecta-
rea unor pl ăgi chirurgicale recente. SGA este 'printre puţinii
agenţi patogeni responsabili de infecţia plă g ii chirurgicale şi
a ţesuturilor Înconjurătoare în perioada im ediat postopera-
torie (prim ele 24 de ore). Aceste in fecţii pot fi asociate cu
un exsudat cu cons i stenţă li c hid ă şi se pot extinde rapid, sub
formă de celulită afec tând ţesutul cutanat ş i subcutanat sau
ţe s uturil e profunde (detalii m ai jos). Infecţ ia streptococ ică
a plăgii sau celulita lo calizată poate să se asocieze ş i cu lim-
fangită, care poate fi observată sub form a unor linii ro şiatice
care se extind din zo na leziunii spre proxima!, aspect suges-
ti v pentru afecta rea reţelei limfatice superficiale.
TRATAMENT Celulita streptococică
Vezi ta belul 39-3 şi cap. 125.
Infecţiile profunde ale ţesuturilor moi
Fasceita necroz antă (cangrma s treptococică h em o li t ică) afec-
t ează fasc ia s up erfi c i ală ş i /sa u profundă a mu şc hil or unei
ex tre mităţ i sa u a trunchiului. Sursa in fecţ i e i este fie pie-
lea, patogenii responsabili fiind ino c ul aţi prin breşe tisulare
traumatice (un eori minore), fi e tubul digestiv, cu disemina-
rea patogenilor postchirurgie abdominală sau dintr-o sursă
ocultă e nt e rică, precum un abces diverti cular sa u apen-
dicular. Sediul inoculării este frecven t ocult ş i la distanţă
de sediul fasce itei; de exemplu, ba cterii in oculate printr-o
leziune traumatică minoră la nivelul mâinii se pot asocia
cu fas ce ită la nivelul umărului sau al to racelui. Cazurile aso-
ciate cu flora tractului digestiv sunt de obicei polimicrobi-
ene, asociind bacterii anaerob e (precum Bacteroides fragilis
sau streptococi anaerobi) şi microorganisme facu ltative (de
obicei, bacili gram-negativi ). Cazurile nelegate de conta-
minarea cu floră diges tivă sunt cauzate cel mai frecvent de
SGA sin guri sa u în combinaţie cu a lţi patogeni (cel mai
frecvent, S. aureus). Per total, SGA sunt impli ca ţi în apro-
ximativ 60% din cazurile de fasceită necrozantă . Instalarea ro
simptom elor este frecvent bruscă , cu durere severă În zona
a fec tată, stare de rău general, febră, fri soan e ş i aspect toxic.
Examenul clini c poate să nu fi e sugestiv, tegumentele din
zona a fec ta tă putând fi doar discret eritematoase. De obicei
durerea ş i sensibilitatea locală sunt severe. Spre deosebire de
acest tablou , în celulita s up e rfi c ială primează semnele cuta-
nate, durerea fi ind u şoa ră sau cel mult moderată. Infec ţi a
pro gresează rapid (în câteva ore), simptomele ag ravându-se;
la nivelul pi elii apar un eritem întunecat sa u p es triţ ş i edem.
Sensibilitatea lo cală crescu t ă poate să evolu eze spre aneste-
zie pe măsură ce răspând i rea i nfecţi e i produce infarctizarea
nervilor c utanaţi.
Deşi miozita este cauzată m ai frecvent de infecţi a cu
S. aureus, SGA produc ocazional abcese în mu şc hii scheletici
( miozită s tre ptoco c ică ), cu afectare minimă a fasc iei încon-
jurătoare sau a tegumentelor supraiacente. Prezentarea cli-
ni că este în mod normal s ubacută, însă s-au înregistrat cazuri
de fo rme fulminante, asociate cu toxicitate s i s t emică severă,
bacteriemie şi o mortalitate crescută. Forma fulminantă are
436 la ba ză procese patologice similare celor întâlnite în fasce ita
n ec ro za ntă , cu deosebirea că procesul inflamator necrozant
se extinde în muşch i În loc de a se limita la fascii.
TRATAMENT Infecţiile profunde ale ţesuturi lor moi
Odată ce s-a ridicat suspiciunea de fasceită necro-
zantă , explorarea chirurgicală precoce este indicată atât
din punct de vedere diagnostic, cât ş i terapeutic. Chi rur-
gia permite evaluarea necrozei şi a inflamaţiei extinse
de-a lungul fasciilor, printre m u şchi, aceştia fiind respec-
taţi de procesul distructiv. lntraoperator se descoperă în
general că procesul este mai extins decât ar fi sugerat
examenul clinic iniţial şi debridarea extinsă este frecvent
necesară. Debridarea şi drenajul sunt esenţiale în trata-
mentul fasceitei necrozante, chirurgia salvând vieţi, în
timp ce tratamentul antibiotic este o terapie adjuvantă
utilă . Tratamentul miozitei streptococice constă în drenaj
chirurgical - de obicei deschis, întrucât permite evalua-
rea extinderii infecţiei şi asigură debridarea adecvată a
ţesuturilor implicate - şi tratament cu doze mari de peni-
cilină (tabelul 39-3).
Pneumonia şi empiemul
SGA reprez intă o ca u ză o c azion a l ă de pn eumoni e, cu
pre c ă d e re
la pa c i e nţii n e taraţi. Instalarea simptom.dor poate
fi bru scă sau tre pta tă . Man i fes tă ri l e carac teristi ce sunt dure-
rea torac ică p l e uriti că, febra, fri sonul ş i dispn eea. Tusea este
pre ze ntă În mod ob i ş n uit , dar nu este neap ă ra t simptomul
prin cipal. Aproxirn.ativ 50% din pa c i e nţi i cu pn eumo ni e cu
SGA pre zintă pleurezi e de Însoţire . Spre deosebire de revă r­
satele pl eurale sterile parapn eurnonice întâlnite în pneumo-
nia pn e umo c o c i c ă , pleurezia din pn eumoni a cu SGA este
aproa pe mereu i n fectată. Empi emul este frec ve nt vizibil pe
radiog rafia torac ică la preze ntarea iniţia l ă ş i poate c reş t e
rapid în volum . Este indi ca t ca aces te co l ec ţi i pleurale s ă
fi e drenate rapid, întru cât frec vent devin închistate, du câ nd
la o reac ţi e fibrotică c roni că, ce poate necesita to racotomie
pentru înd epărtare .
ro
cr
,....,
Q)
Bacteriemia, sepsisul puerperal şi sindromul
~-
ro de şoc toxic streptococic
:::J
ro O infe cţi e l o c ală este aproape m ereu ind e nti fi ca b il ă În
cazul bacteri em iei cu SGA. Bacteri emia este rară în caz
de farin g i t ă n ec ompli c ată , apare ocazional în cazurile de
ce l u l ită sau pneumoni e ş i relativ frecvent în caz de fa sce i tă
necroz a ntă. D a că sursa iniţi al ă a i n fe cţiei nu poate fi depis-
ta tă , se ridică suspiciun ea unei endo cardite, a unui absces sau
a osteomielitei. Secundar bacteriemiei cu SGA pot a pă rea
diverse infecţii foca le, spre exemplu e ndocardită , m e ningită,
a rtr i tă s e p ti că , os teo mi e lită , p e ritonită sau abcese viscerale.
SGA este ocazional cauza co mplicaţiilor i nfe c ţioas e ale naJ-
terii , de obicei a endom.etri tei ş i a bacte riemi ei asociate. In
era prea n tibiotică sepsisul puerperal era cauzat cel mai frec-
vent de SGA; în prezent sunt mai frecvent in c rimina ţi strep-
tococii de grup B. S-au înregistrat câteva epid em ii nosoco-
miale de i nfec ţi i puerperale cu SGA ca age nt etiologic, sursa
de infe cţi e fi ind re preze ntă de un purtă t o r asimpr
care asista naşte ril e. Situl po rtajului poa te fi reprezer
farin ge, de piele, de anus sa u de vagin.
De la finalul anilo r 1980 au existat multe cazuri d,
e nţi cu infecţ ii cu SGA care s-au complicat cu şoc
11
fic ie nţă mul tiplă si s t e m i că de organe. Acest si ndroin
denumit sindromul de ş o c toxic (SST ) streptococic
rece prezintă carac teristici corn.un e cu SST stafil oc~
1993 s-a stabilit o d e finiţi e cl a ră a SST streptococic (!
Iul 39-4) . Cara cter isti cile sindromu lu i sunt reprezt
de fe bră , hipo ten siune, in s uficienţ ă re nal ă ş i sindr0111
de tresă respiratorie. S-au descris diferite tipuri de rai
acestea apar rareori. Printre ni.odifi că r il e testelor de I..
tor se num ă ră devi a ţia la stânga a formul ei leucocitari:
c reş t e re a proporţi e i granu locitelor imature), hipocali
hipoalbuminemia ş i trombo citop enia (ca re este inai
n unta tă mai ales în a do ua sa u a treia zi de infecti e1
d eo~ebire de paci e nţii afectaţi de SST stafil ococic, r.
ritatea celo r cu SST streptococic prezintă bac teriem
aso c ia ză cel mai frecvent cu o i n fe cţi e a ţ es utu rilo r 11101
ce ită n ec ro za ntă , mi ozită sau celulită), d eş i se poate"
şi cu diverse infec ţii fo cale (precum pneumo nia, pem(
osteomielita şi miom etrita) . SST streptococic impli că c,
de m o rtalitate de ~ 30 %, m ajoritatea de ceselor fiin d
zate de ş o c ş i ins ufi c i e nţă respiratorie. Din cauza progr
rapide ş i a pote n ţi a l u l ui letal crescut, recun oaş te re a pre
a acestui sindrom este ese nţi ală p entru s uprav ie ţu ire. p
e nţii trebui e să prim e a s că terap ie s up o rtivă maximal5 (rt
ci tare li c h idi a nă , vasopresoare, ve ntilaţi e m eca ni că ) în:
un ă cu terapie a nt i bioti că ş i , în ca zul fa sceitei necroz.
împre u nă cu debridarea c hirurgi c al ă . Nu se c unoa şte c
p entru care doa r unii paci e nţi dezvo l tă acest sindrom. r
in i ţi a l e ale tu lpinilo r streptococice izolate de la aceşti p
enţi indicau p asociere put e rn i că cu produ cerea de to
piro ge nă A. I n studi i ulteri oare aceas tă asociere nu a
TABELUL 39-4
PROPUNERI PENTRU DEFINIREA CAZURILOR DE
SINDROM DE ŞOC TOXIC STREPTOCOCIC•
I. Izolarea unui grup de streptococi de grup A (Strepto-
coccus pyogenes)
A. Dintr-o locaţ ie steril ă în mod normal
B. Dintr-o locaţie neste ril ă în mod normal
li. Semne clinice de severitate
A. Hipotensiune şi
B. ~2 dintre următoarele semne:
1. Insuficienţă renală
2. Coagulopatie
3. Disfuncţ i e hepati că
4. Sindromul de detresă respiratorie acută a adultul11
5. Rash macular eritematos generalizat (± descua-
maţ i e) .•
6. Necroză a ţesuturilor moi, de exempl u, fasce1ta
nec rozantă sau mioz ită ; sau cangren ă
a Afecţiunile care îndeplinesc criteri ile IA, llA şi 118 su nt considerate
caz sigur de boala. Cele care îndeplinesc criteriil e 18, JJA şi llB s
considerate caz p robabil de boal ă d acă nu se poate identifica 0 a
eti olog ie pentru simptomele manifestate. f
Sursă: modificat după Working Group on Severe Streptococcal ln ii:
tions: JAMA 269:390, 1993.
 de putern i că . Exotoxina piroge nă A şi diverse alte
, 437
1" 1 . . ~ ro 1u1 d e superant1gene
. STREPTOCOCII DE GRUP C
e streptococice Joaca pentru
111 .
!•''l.in\a elib.erarea d e oto . k"m e~ d'rn l"11111ootele
c .
T. Febra,
ufi c 1e nţa muln o rgarn ca dm cadrul SST ar putea
1 1115
. ge n e rează
'
Jil '~
·cintă,
siste mi că. a citokinelo r eliberate consecutiv
;.\ni prin superanngene.
11
Sindromul de şoc toxic streptococic
Luâ nd în consi derare posibila implicare a toxinelor
rogene sau a al~or toxine st~eptococice în SST strepto-
Jllocic, unii experţi recomanda tratamentul cu clindami-
cnă (tabelul 39-3). Aceştia consideră că datorită acţiunii
~ recte asupra sintezei proteice a clindamicinei, aceasta
determină stoparea mai rapidă a sintezei toxinelor decât
tratamentul cu peni cilină (un agent care acţionează prin
dsrup ţia integrităţii peretelui bacterian). Această opinie
este s usţinută de studii experimentale ale miozitei strep-
tococi ce, în cadrul cărora şoarecii cărora li s-a adminis-
tratcli ndami cină au avut o rată crescută de supravieţuire
comparativ cu cei c ă rora li s-a administrat penicilină . Nu
sunt disponi bile date comparative ale celor două regi-
muri terapeutice în rândul populaţiilor clinice. Totuşi,
analize retro spective sugerează rezultate mai bune în
cazul tratamentulu i cu clindamicină . Desi rezistenta SGA
ladindamicină este ra ră (<2% la tulpinii~ izolate î~ SUA),
aceasta poate totuşi apărea . Astfel, dacă se administrează
cinda micin ă emp iric unui pacient cu suspiciune de
nfecţi i ale pă rţi l or moi în stare gravă, penicilina trebuie
asocia tă pân ă la obţinerea rezultatului antibiogramei.
Administrarea de i munoglobulină IV poate fi utilizată ca
terapie adjuvantă în SST streptococic (tabelul 39-3) . Pre-
paratele imunoglo bulinice conţin anticorpi care pot neu-
traliza toxinele stre ptococice şi efectele acestora. Există
raportări de cazuri în care terapia cu imunoglobulină IV a
dus la un răs p u ns clinic favorabil, însă nu există studii cli-
nice controlate, prospective şi cu putere statist i că adec-
tă care să demo nstreze acest beneficiu.
u e xistă vaccin împotriva SGA. O formul ă alcăt u ită din
•1Je recombinante care conţin 26 de epitopi ai proteine-
.~\ a trecut prin studii clinice de testare pe voluntari de
' \I 2. R ezultatele initiale au arătat că vaccinul este bine
r31 şi_ că gene rează an,ticorpi specifici. Vaccinuri bazate
'regiune conse rva tă a proteinei M sau pe un am estec
r -gi uni conserva te se a flă în stadiile initiale ale tes tă rii
( oabitanţii pacientilor afectati de infe~tii SGA i nvazi~e
rxemplu, ~acteri e1~i e, fasceit~ necrozan~ă sau SST strep-
u ic) se afla la un risc mai mare de infectie invazivă decât
ula[ia generală. Portajul far ingian asimptomatic cu SGA
. ~detec tat la peste 25% din persoanele cu expunere zil-
e peste patru ore (în a ce eaşi ca m eră) la un caz index.
u 1• profilaxia antibioti că n u este rec oman da tă de ruti nă
Ir~ c onra cţii pac i e nţilor cu afectare i nvazivă întru cât
ta abordare, chiar d a că ar fi efic i e ntă , ar nec esita tra-
J a sute de indivizi pentru a preveni un sin aur caz de
\le mvazivă. "'
ŞI G
G rupurile C ş i G sunt streptococi ~-hemoliti c i ca re
ocazio nal infe cţii umane similare celo r pro duse
de SG A. Tulpinile care form ează colo nii m.ici pe m ediu de
c u l tură aga r-sânge (<0,5 mm) de obicei fac parte d.in gru-
pul S. mi/Ieri (S. intermediu s, S. anginosus; vezi „Strepto cocii
viridans" mai jos). Streptococii de g rup C ş i G care for-
m ează colonii de m ari dim ensiuni ş i care sunt de o ri g ine
um a n ă sunt consid e ra ţi în prezent o specie uni că şi d e numiţi
S. dysgalactiae, subspecia equisimi/is. Ei sunt ca u ză de fa r ingi tă,
ce lulită ş i infe cţii de ţes u turi moi , penumoni e, bac teriemie,
e nd oca rdită şi artrit ă se ptică. Sepsisul pu erp eral , m eningita,
abcesele epidurale, abcesele intra abdorninale, infec tiil e de
trac t urinar şi sepsisul neonatal pot fi şi ele întâln.ite. Bac teri-
emia cu streptococi de grup C sau G a fec tează mai ales paci-
enţi vârstn ici sau sever ta raţi şi, în ab senţa unui fo car evident
de infe c ţ i e , este probabil să sugere ze o e n d oc a rdită . Artrita
septi că , frecvent poli arti cu l a ră, poate complica end ocardita
sau să a pară în a b se nţa acesteia. Anumite specii d in g rupu l
Lan cefi eld C produc infecţi i la animale domestice, m ai ales
la cai ş i la vite. Un ele infe cţii umane sunt contractate de la
animale sau prin consumarea de lapte nepasteuri za t. Aceste
microorga nism e zoo notice includ S. equi, subspecia z ooepide-
micus, ş i S. equi, subspecia equi.
TRATAMENT lnfecţiiie cu streptococi de grup C şi G
Penicilina este antibioticul preferat pentru tratamen-
tul infecţiilor cauzate de streptococi din grupele C şi G.
Tratamentul antibiotic este acelaşi ca pentru infecţii
similare cu SGA (tabelul 39-3) . Pacientii cu bacteriemie
sau artrită septică ar trebui să fie trata.ţi cu penicilină IV
(2-4 mU la fiecare 4 ore) . Toţi streptococii de grup C şi
G sunt sensibili la penicilină; aproape toţi sunt inhibaţi
in vitro de concentraţii s: 0,03 µg/ml. Există cazuri de
toleranţă aparentă la antibiogramă: desi sunt inhibati
de concentraţii mici de penicilină, sunt distruşi doar d~
concentraţii semnificativ crescute. Semnificatia clinică a
acestor date de laborator nu este certă. Din, cauza răs­
punsului clinic nefavorabil al unor pacienţi la terapia cu
penicilină, unii specialişti recomandă adăugarea gen-
tamicinei (1 mg/ kg la 8 ore pentru pacienţii cu funcţie
renală normală) la regimul terapeutic în cazul tratamen-
tului endocarditei sau al artritei septice cu streptococi
de grup C sau G; totuşi, această terapie combinată nu a
demonstrat superioritate faţă de terapia unică cu peni-
cilină . Pacienţii cu artrită septică au frecvent nevo ie de
aspirare sau drenaj deschis şi debridare pentru vinde-
carea infecţiei. Răspunsul la tratament poate fi lent, mai
ales la pacienţii taraţi şi la cei cu afectare poliarticulară.
Infecţia protezelor articulare necesită frecvent înlătura­
rea protezei, în plus faţă de tratamentul antibiotic.
STREPTOCOCII DE GRUP B
Streptococii de grup Lancefield B (SGB) au fo st iden-
t i fi ca ţ i iniţi al drep t ca uza mastitei la vaci . În pre zent
SGB re prezin t ă o c a u ză majoră de sepsis ş i de m e ni n g i tă
438
neonatală u mană. SGB reprezintă, de asemenea, o cauză
princ i pală a febrei per ipartum la femei şi doar ocazional o
cauză de i nfecţ i e severă la adulţi În afara sarcinii. După iniţi­
erea măsurilor de screening prenatal pentru această infecţie
În anii 1990, incidenţa infecţiei neonatale a scăzut de la 2-3
cazuri la 1.000 de nou-născuţi vii la doar 0,6 cazuri . În
aceeasi perioadă Însă infectia cu SGB a devenit mai frec-
ventă ' la adulţii afectaţi de 'boli cronice. În prezent adul ţii
reprezi n tă o proporţie mai mare dintre cazurile de infec-
ţie invazivă decât nou-născuţii. SGB constau Într-o singură
specie de streptococi, şi anume S. agalactiae, care se defineşte
prin reacţia cu anticorpi specifici împotriva antigenului car-
bohidrat asociat proteinei de perete. Un streptococ poate fi
clasificat prezumtiv ca SGB pe baza unor teste biochimice,
incluzând hidroliza hipuratului de sodiu (la care 99% sunt
pozitivi), hidroliza esculinei din bi l ă (la care 99-100% sunt
negativi), susceptibilitatea la bacitracină (la care 92% sunt
rezistenţi) şi producerea factorului CAMP (la care 98-100%
sunt pozitivi). Factorul CAMP este o fosfo l ipază produsă de
SGB care generează hemoliză sinergi că cu ~ lizina produsă
de anumite tulpini de S. aureus . Prezenţa sa poate fi dem.on-
strată prin Întinderea pe o cultură pe care a crescut proba
de SGB şi pe o cultură pe care a crescut o tul pină stafiloco-
cică potrivită (metoda cross-streak, mediu agar-sânge). SGB
care produc infecţii umane sunt Încapsu laţi, posedând unul
dintre cele lO polizaharide diferite din punct de vedere
antigenic. Polizaharidele capsulare reprezintă un factor de
virulenţă important . Anticorpii Îm.potriva unui anumit tip
de polizaharidă capsulară conferă protecţie împotriva unui
SGB de acelaş i tip capsular, dar nu împotriva altor tipuri.
INFECŢIA NEONATALĂ
Există două tipuri principale de infecţii neonatale cu
SGB, diferenţiate pe baza vârstei de prezentare. Infecţiile cu
deh1~t precoce apar de obicei în prima săptămână de viaţă, cu
o medie a vârstei de 20 de ore la momentul prezentării.
Aproximativ 50% din aceştia prezintă semne ale infecţiei la
naştere. I nfecţia este contractată În timpul sau la puţin timp
Înaintea naşterii, de la nivelul tractului genital matern colo-
nizat de SGB. Studiile epidemiologice au arătat că Între 5%
şi 40% dintre femei sunt colonizate fie vaginal, fie rectal cu
SGB. Aproximativ 50% din copiii născuţi pe cale vaginală
de mame colonizate devin colonizati la rândul lor însă doar
1-2% dezvoltă manifestări clinice de boală. Pren~aturitatea
şi factor ii de risc materni (precum travali ul prelungit, com-
plicaţii obstetricale sau febră maternă) joacă frecvent un rol.
Tabloul clinic al infecţiei cu debut precoce cu SGB este
acelaşi cu cel al sepsisu lui neonatal de alte cauze, prezentând
insuficienţă respiratorie, letargie sau hipotensiune. Aproape
toţi copiii prezintă bacteriemie, o treime până la o jumătate
prezintă pneumonie şi insuficienţă respiratorie şi o treime
au meningită .
Infecţii le cu debut tardiv apar la nou-născuţii sau la sugari i
cu vârste cuprinse între o săptămână şi trei luni, dar mai
rar pot să apară şi la vârste mai mari (vârsta medie la debut
este între trei şi patru săptămâni ). Agentul infecţios poate
fi contractat în tirn.pul naşterii (la fel ca în cazul infecţiei
cu debu t precoce) sau mai târziu, prin contactul cu o per-
soană co l on i zată, precum mama sau a l ţi îngrij itori. Cea mai
comună formă de manifestare a infecţiei cu debut tardiv
este meningita, iar cel mai frecvent etiologia este 0
capsulară de tipul III. Sugarul prezintă febră, letaroi. t
tabilitate, refuzul suptului şi convulsii. Alte tipuri'~-.
festări includ bacteriemia cu sursă necunoscută 01 t
lita , artrita septică si~ celulita facială asociată
.
cu'adtt
( er11
dureroase submandibulare sau preaunculare.
TRATAMENT Infecţiile neonatale cu streptococ de !lllt
Penicil ina este tratamentul de elecţie pentru 1
infecţiile cu SGB. Terapia empi rică de spectru larg pe~
sepsisul considerat de cauză bacteriană inclu de genta
cina şi ampicilina, adm inistrate în genera l pâ nă la po
tivarea culturilor. Dacă rezultatul culturilor bacterie
indică SGB ca agent etiologic, mulţi ped iatri contin
administrarea de gentamicină, împreună cu ampicil
sau penicilină, pentru câteva zile, până la ameliorare
clinică a simptomelor. Nou-născuţii cu bacteriemie
infecţii ale ţesuturilor moi ar trebui să p rim ească pe
ci lină în doză de 200.000 U/ kg / zi în ma i m ulte doze.
cazul meningitei, nou - născuţ i i cu vârsta sub şapte zile
t rebui să primească 250.000-450.000 U/kg/zi î mpă rtite
trei doze/ zi. Nou -născuţi i mai ma ri de şapte zile ar tre
s ă primească 450.000-500.000 U/ kg/ zi împ ă rţite în pat
doze pe zi. Cazurile cu meningită ar trebui să primeasa
tratament minimum 14 zile, luând în considerare risc
crescut de recădere asociat cu perioadele mai scurte
tratament.
Profilaxie
I ncidenţa infecţiei cu SGB este neobisnuit de rn ·
rândul copiilor născuţi din mame cu anum,iţi factori d
precum naştere prematură, ruptură prematură a memb·
lor (cu peste 24 de ore înpintea naşte ri i), travaliu prd
febră sau corioamniot i tă. lntrucât sursa principală de 11 ·
ţie este reprezentată de vaginul mamei, au existat m
roase tentative de prevenire bazate pe eradicarea init
la mamele purtătoare aflate la risc crescut, prin antib1c·
pie sau prin imunoprofilaxie. Administrarea profilacnc
ampicilină sau de penici li nă unor asemenea paciente i11 •
pul naşterii reduce riscul infectării nou-născutului. Al
abordare a fost îngreunată de dificultăţi logistice a1c,
dep i stării feme ilor colonizate în apropierea mo111e1 ·
travaliului; rezu ltatele culturilor vaginale recoltate pr
în cursul sarcinii reprezintă predictori slabi ai stării de·
tător în momentul travaliului. CDC recomandă screen
pentru colonizare anogenitală în săptămânile 35-37 d<
cină prin culturi din secreţii prelevate din partea infer
a vaginului şi a regiunii ano-rec tale. C himioprofilaxia:
partum este recomandată la feme il e depistate ca poz
pentru portajul SGB şi la femeile care au născ ut ai*
copii infectaţi cu SGB sau care au prezentat bacren-
în cursul sarcinii, indiferent de starea de purtător def
prin culturi la aceste femei. Femeile care nu au fo,c ·
tate pentru portajul SGB, dar care prezintă facto rii d~­
asociaţi cu transmiterea SGB - travaliu prematur (<.>
săptămâni), ruptură precoce a membranelor (<18 ore ·1
intrapartum sau testu] de amplificare a acidu lui 111'"
 rr:ipartum - ar trebui să primească profilaxie cu 43 9
I 111 . Id e anti.b.1oterap1.e recomandat consta' ar treb ui să p ri me ască 18-24 de mi lioane de uni tăţi pe zi,
·.: Ileg1111u
î m părţite în mai multe doze. Va neo m ici na este o alterna-
,,nl'z~ de încărcare de 5 milioane de unităti de peni-
) l l)" . . . ' ti v ă acc e ptabilă la pacienţii alergici la pen icil ină .
(,. urrnată apoi de 2,,5 m1hoane de. unităţi la fiecare
. p ·'1 11 ă la nastere. In cazul femeilor cu istori c de
lrc.: • •
,~ I.i peni cilină şi care nu sunt considerate a fi la risc
,k anafilaxie, cefazohnul poate reprezenta o alterna- STREPTOCOCII DE GRUP D
ur!rli·.ir5. Femei·1 or care prezmta · ' istoric
· · d e l1ipersensibi- NON-ENTEROCOCI
un.:diată li se poate admmistra eritromi cină sa u clin-
Streptococii de grup D (SGD) non-enterococi care
1j însă doar dacă pentru germenul izo lat s-a testat
generează infecţii umane aparţin mai multor specii si erau
b:l'tt.;tra prin antibiogramă. Dacă antibiograma nu este anterior consideraţi ca făcând parte dintr-o singură ~pecie,
inbtlă sau aceasta indi că rezistenţă, este indicată adnli-
S. bovis. Microorganismele astfel clasificate au fost recent
·l Je vancomicină.
împărţite în patru specii: S. gallolyticus, S. pasteurian.11s,
Jt.ire,1 tuturo r feme ilor gravide care sunt colonizate sau
S. irifantarius şi S. lutetiensis. Endocardita cu S. bovis se aso-
rrcz111t3 factori de risc pentru transmiterea infecţi e.i la
ciază frecve nt cu n eopla smele trac tului digestiv (cel mai
1,cut va duce la expunerea la ant1b10tice a unei tre1m1
11 fre cve nt un carcinom colonie sau un polip), dar se poate
~r.ivide şi nou-născuţi, cu riscurile asociate de rea cţii
asocia Ş I altor afecţiuni intestinale. La căutarea cu atentie
,~ si de selectare a unor tulpini bacteriene rezistente la
a. semn elor un ei afectări a tractului digestiv, aceste a pot
on~e. Aflat momentan doar în stadiile iniţial e de dez-
f1 descoperite la >60% din pacienţii cu endocardită cu S.
R. un vaccin anti-SGB ar reprezenta o alternativă mai
bovis. Spre deosebire de enterococi, SGD non-enterococi
rcntru prevenirea acestor tipuri de infecţii . Întrucât
precum. S. bovis sunt foarte sensibili la penicilină şi răspund
rrl cransplacentară a anticorpilor materni se face într-o
la ant1b1oterapia unică cu aceasta, penicilina fiind agentul
(l[Ue suficientă pentru a asigura imunitatea nou-năs­
de elecţie în această s ituaţie.
ut~ eforturile din prezent urmăresc dezvoltarea unui
1unpotriva SGB care să poate fi administrat femeilor
r,t:i fertilă înaintea sau în timpul sarcinii. R ezultatele
1.1 I a studiilor clinice ale vacinurilor bazate pe con-
STREPTOCOCII VIRIDANS SI ALTI
te proteice polizaharidice ale capsul ei SGB s ugerează STREPTOCOCI ' '
1,1ccin multivalent conjugat ar fi deopotrivă sigur ş i
STREPTOCOCII VIRIDANS
11nunogen.
Streptococii viridans sunt un grup divers de streptococi
a-hemoliti ci, care reprezintă o cauză importantă a endo-
carditei bacteri ene (cap. 20). Diferite specii de strepococi
v1ndans, precum Streptococcus salivarius, S. mitis, S. sanguis
bJoriratea infecţiilor cu SGB ]a adulţii s ăn ă tosi sunt
ŞI S. m1.1tans, sunt parte a florei bu cale normale, colonizând
de sarcină şi de naştere. Febra peripartum, c~a m ai
dinţi_i .şi gingia. Unii dintre aceştia sunt responsabili pentru
11t:I manifestare, este uneori însoţită de semne şi simp-
apanţ1a carnlor dentare.
'ugesnve de endo metrită sau co rioamniotită (disten-
Denumită anterior Streptococws morbillomm , Gemei/a
Jominală şi sensibilitate ute rină şi la nivel anexelor).
morbillorum a fost plasată în cadrul unui alt gen, împreună
oculturile şi culturile din prelevatele vaginale sunt
cu G. ~aemolysans , pe baza studiilor de omologie genetică . :::;
nt pozitive. Bacteriemia este de obicei tranzitorie, dar
Aceasta specie se aseamănă streptococilor viridans atât din ro-
,Juce ocazional la m e ningită sau endocardită. Infec-
punctul de vedere al habitatului în cadrul gazdei umane, cât ~8.
J adulţi în afara peripartumului se întâlnesc mai ales
ş1 al spectrului de infecţii pe care le generează .
f\t111ci sau la indivizii cu comorbidităţi, precum diabet
Bacteriemia tranzitorie cauzată de masticaţie , periaj den-
Jt sau cancer. Printre infectiile cu frecve ntă crescută la
tar, curăţarea dinţilor cu a ţă d e ntară sau de orice altă sursă
indivizi se numără celulita' si infectiile tes~1turilor moi
11 ulcerele tegumentare al~ diabeticul~1i), infecţiile de de traume minore, împreună cu capa citatea de aderare la
suprafeţe biologice, sunt considerate răspunzătoare pentru
urinar, pneumonia, endocardita şi artrita septică. Alte
pre dilecţia acestor microorganisme de a produce endo-
tu care pot apărea sunt meningita, osteomielita, abce-
cardită (fig. 20-1). Streptococii vi rida ns pot fi izolati si ca
ntraabdominale sau pelviene. Recăderea sau recurenta
tlet mvazive peste câteva săptămâni sau luni apare ia
făcând parte dintr-o floră mixtă, Întâlnită în sinuzite, 'ab,cese
manv 4% din cazuri. cerebrale sau hepatice.
Bacteriemia cu streptococi viridans apare relativ frec-
vent la pacienţii neutropenici, mai ales după transplantul
de măduvă osoasă sau după chimioterapia în doze mari ,
Infecţi i le cu streptococi de grup B administrată Împotriva diferitelor tipuri de ca nc er. Unii
la adu lţi dintre aceşti pacienţi de zvoltă un sindrom septic cu febră
SGB :unt mai puţin sensibili la penic i lină decât SGA, înaltă şi .şoc. Factorii de risc pentru bacteriemia cu strepto-
esitand doze ma i mari. Adulti i cu infectii localizate coci v1ndans sunt reprezentaţi de chimioterapia cu citozin
ae ~neu monie, pi elonefrită, ~ bces) ar t~ebu i să pri- arabinozidă în doze mari , tratament anterior cu trimetro-

_sc1a ~oze de aproxi mativ 12 mili oane de un ităti de prirn-sulfametoxazol sau cu o fluorochinolonă, tratament
ic1 ina G pe z·1 . Pac1en
. t„,11 cu men .ingita
. • sau en d ocardită
, cu antiacide sau antagonişti histaminici, muco zită sau n eu-
tropenie severă.
440 Grupul S. milleri (denumit şi S. intermedius sau S. anginosus)
in clude trei specii care generează infecţii umane: S. anginosus,
S. intermedius ş i S. constellatus . Aceste bacterii sunt frecvent
considerate ca aparţinând streptococil or vir idans, dar sunt
diferite de ace ş tia atât prin modelul de hemoli ză (pot fi a, ~
sa u non-hemoliti ci), cât ş i prin patologia pe care o provoacă.
Acest grup prod u ce în mod frecvent infecţii supurative, mai
ales abcese ce rebrale ş i ale viscerelor abdominale, dar şi
infec ţii ale cav ităţ ii bucale sau ale trac tului resp irator (pre-
cum abcesele periamigdaliene, pulmonare sa u empiemul).
TRATAMENT Infecţiile cu streptococi viridans
Hemoculturile izolate de la pacienţii neutropenici cu
bacteriemie sunt frecvent rezistente la penicilină. Astfel,
terapia empirică recomandată pentru aceşti pacienţi este
vancomicina, până la obţinerea rezultatelor testelor de
sensibilitate. Streptococii vi rida ns izolaţi în alte contexte
clinice sunt de obicei sensibili la penicilină.
SPECIILE ABIOTROPHIA ŞI
GRANUL/CATELLA (STREPTOCOCI CU
CARACTER NUTRIŢIONAL DIFERIT)
Unele specii izolate prin h emoculturi din sâ ngele paci-
e nţil or
cu e nd oca rdită nu cresc atun ci când su nt plasate p e
medii de c ultură solide. Aceşti streptococi cu caracter nutriţi­
onal diferit n eces ită suplimentarea m ediului de cu l tură cu
com pu ş i thiol sau cu forme active ale vitaminei B 6 (piri-
d oxal sau pirid oxarn ină ). Sunt grupaţi de obicei Împre ună
cu strepto cocii viridans p e baza s imil ar it ă ţii dintre infecţ iil e
ro
c:r
,...,
OJ
ro-
....,
ro
::I
ro
produse de aceşti a. Totuşi, aceş ti a au fost împărţiţi În
genuri separate pe baza secvenţe i ARN a fracţiun ii r
male 16S : A biotroph ia , cu o singură specie (A. defect:·
Cranu /icate//a, cu trei specii ( G. adjacens, C, para-ad]
G. elegans) care produc infecţii umane. a
Infecţiile cu streptococi cu caracter
TRATAMENT nutriţional diferit
Eşecul terapeutic sau recăderile în en docardita
streptococi cu caracter nutriţional diferit sunt rnai fr
vente decât în cazul streptococilor virida ns obişnuet
Astfel, adăugarea gentamicinei (1 mg/kg/8 ore în c
pacienţilor cu funcţie renală normală) la tratamentu
penicilină al endocarditei este recomandată tocmai"
cauza posibilităţii acestor etiologii. "
AL ŢI STREPTOCOCI
S. suis este un p atogen important la porcine şi poare
duce menin g ită la oameni, mai ales la indivizii cu e
nere ocupaţiona l ă la porci. Tulpinile d e S. suis asoc 1,,-
infecţii uman e reacţio n ează în principal cu serul de r-
Lancefield de grup R ş i un eori şi cu cel de grup O. p
a- sau ~-h e moliti ci şi sunt se nsibili la p enicil in ă . .
un patogen care infec teaz ă peşti, poate da infecţii la o.
ş i se regăseşte m ai ales la cei exp u ş i la p eşti vii sau 1
ca ţi recent. Celulita m âinii este cea mai frecve ntă fon
infecţie la om, deşi au fost rap ortate ş i cazuri de bacten,
ş i e ndocardit ă. Streptococii anaerobi, denumiţi peptostrfp'
fac parte din fl o ra normală din cavitatea bu cală, inte-t1
vagin . Infe cţiil e produse de aceş tia sunt discutate în car
 CAPITOLUL 40
INFECTllLE ENTEROCOCICE
'

Cesar A. Arias • Barbara E. Murray

fnrerococii sunt c unoscuţi ca potenţiali patogeni umani
rc>te un secol, dar doar în ultimii ani aceste microorga-
ic ,1u devenit cauze importante ale infecţiil or nosoco-
\. Abilitatea enterococil or de a suprav i eţui şi/sau de a
hiemina în mediul spitalicesc ş i de a dobândi rezistenţă
nnbiotice face ca trata m entul un or infe cţii enterococice
nl(IC!ltii aflati în stare c ritică să fie dificil. Enterococii
1
1·01 r m~nţion~ţi pentru prima oară în literatura franceză
JOII 1899; „enteroco que"-ul a fost identificat iniţi a l în
ml digestiv uman ş i se consid era că are potenţialul de
roduce infe cţii severe. Prima descrierea a unui caz d e
•·1 enterococică datează din ace la ş i an. O tulpină izolată
cail or sau ale iepurilor. M ajori tatea speciilor de enterococi
relevante clini c hidroli zează pirolidoniyl-~-naftilamida
(PYR); această ca ra c teri s ti că este utilă în diferenţierea
enterococilor de microorganismele din g rupul Strepto-
coccus bovis (S. gallolyticus subsp. Gallolyticus, S. gallolyt icus
subsp. pasteurianus şi S. i1?fantarius subsp. coli ) ş i de cele din
specia Leuconostoc. D eşi au fost izolate cel puţin 18 spe-
cii de enterococi prod u că t oa re de infecţii clinice, cele mai
multe dintre aces tea sunt produ se de două specii: E.faecalis
ş i E.faeciu rn. Speciile izolate mai rar sunt E. gallinarum ,
E. durans, E. hirae şi E. avium.

1 un pacient ca re a murit din cauza endo carditei a fost

·imi t ă iniţi a l Micrococcus z ymogenes, iar mai apoi Strepto-

61eralis subspecia z yinogenes, în prezent aces t n1icro-
~ 1111111 fiind clasificat ca En.terococcus Jaeca lis. Capacitatea
tei bacterii de a provoca afectare severă atât la iepuri,
• 1 la şoareci demonstrează caracterul său potenţial letal

:rcumstanţele adecvate.
•
m OLOGIE
tnterococii sunt organism e gram-pozitive. În specime-
prelevate clinic, aceşti a pot fi observaţi fie si nguri , fie
formă de diplococi sau de la nţuri scurte (fig. 40- 1) ,
unele tulpini pot să fo rm eze şi l a nţuri lungi. Ente-
cii au fost iniţia l clasificaţi drept strep to co ci d ator ită
:i~lelor caracteristici morfo logice şi fenotipice pe care
u m comun, precum o reacţie în mare parte negativă
talază . Doar studiile de hibridi za re a ADN-ului şi sec-
:ierea componentei ribozomale 16S au putut demon-
îa_ră echivoc că enterococii ar trebui grupaţi în tr-un
distinct de streptococi. Spre deosebire d e m ajoritatea
?tococilor, enterococii hidrolizează esculina în preze nţa
-- „

rilor biliare în concentratie de 40% si cresc la concen-

· i Înalte de sare (6,5%) şi, la tempera~uri înalte (46°C).
'trococii sunt frecvent clasificati ca fiind nehemolitici
· rită incapacităţii aces tora de a iiza hematiile ovine sau
ne utilizate de obicei în mediile de sânge-agar; totuşi,
e tulpini de E. Jaeca lis pot liza h ematiile uman e, ale
FIGURA 40-1
Frotiu Gram al unei hemoculturi de la un pacient cu bacte-
riemie enterococică . Se observă celule bacteriene ovale,
gram-pozitive, dispuse ca diplococi sau lanţuri scurte. (Mul-
ţumită lui Audrey Wanger, PhD.)

441

PATOGENEZĂ
E nte ro co cii sunt co n s ti t u e n ţ i ai flo rei bac te ri e ne no r-
m ale a colo nului la adul ti, desi acestia alc ă tui esc <1 % din
mi crofl o ra ca re se poa te ' c ulti~a de ' la aces t ni vel. În cazu l
trac tului gas trointestinal să n ătos, entero co cii sunt simbi-
o nţi tipici, ca re coex i s tă cu alte bac terii ; utilitatea anumito r
tulpini entero co cice ca pro bi o ti ce În tratam entul d iareei
s u ge re a z ă că aces tea j oacă un ro l în menţin e rea echilibru-
lui homeo stati c în trac tul diges ti v uman . E ntero cocii p re-
zintă rez iste n ţă in t ri nsecă Ia di verse antibiotice utili za te în
m od frecvent; as tfe l, ad m ini strarea de antibioti ce este una
dintre principalele cau ze ale p e rturb ă rii echilibrului fl orei
sap rofite ş i ale c reş t e rii co l o ni ză rii entero co cice gastro in -
testin ale. Administrarea de anti bio ti ce cu exc reţ i e bili ară ş i
cu spec tru larg de ac ti vitate (de exemplu , anumite cefalos-
porine care ţint esc anaero bii ş i bac teriile gram - nega ti ve)
se as o c ia z ă cu preze nţ a unui număr mai mare de entero-
co ci în materiil e fecale. A ceas t ă colonizare cres c ut ă pare să
fi e c auzată nu do ar de oc uparea d e că tre entero co ci a uno r
„ ni ş e biologi ce" produse prin eradicarea altor bac terii , ci
ş i (cel puţin la şoa rec i ) de suprimarea - consecuti v redu-
cerii ba cteriil o r g ram - nega ti ve de că tre antibi o ti ce - un o r
se mnale imun o logice imp o rtante (d e exe mplu , lec tin a
R egIIIy) care contribuiau la m e nţin e re a unui titru scăz ut
d e entero co ci la aces t nivel. M ai multe studii au dem o n-
strat că nivel uril e m ai Înalte d e colonizare gas trointes ti -
n a l ă sunt ese nţi a l e în patogeneza infecţiilor enterococice .
Totu ş i , m ecanism ele prin ca re enteroco cii co l o ni zează
intestinul şi dob ând esc acces la limfatice şi / s a u la flu x ul
sanguin rămâ n incompl et î nţ e l ese.
Au fost dezvoltate di fe r ite modele animale (ve rtebrate,
p ro tozoare ş i insecte) pe ntru studiul posibililor d etermi -
n a n ţ i ai pat oge nităţ ii E.faecalis ş i E .faecium. Trei ca tego rii
principale d e fa cto ri ar putea c re ş t e abilitatea e ntero co-
cilor d e a coloniza trac tul gas trointestinal ş i de a produ ce
b oa lă . Primul g rup este re preze ntat d e fa ctorii secre ta ţ i de
ente rococi, ca re sun t m o lec ul e eli berate în afara pere telui
ba cteri an care co n tribui e în pro cesul d e infec ţi e; cel m ai
bine studiate dintre aces te m o lec ule sunt he1n oliz in.a/cito-
liz in.a şi două proteaze e ntero co cic e (gelatinaza şi proteaza
serinei) . Citoli zin a enterococi că est e o tox in ă he terodi-
m e rică produ să d e un ele tulpini de E. Jaecalis, ca re este
ca p a bil ă să lizeze hem atiil e u ma ne, polimorfonucl earele ş i
m ac rofagele. Se co n s id e ră că proteazele E. Ja ecalis (GelE
ş i SprE) c onfe r ă v irul e nţ ă prin m ai multe m eca ni sm e,
d e exemplu prin d egrad area ţ es uturilor gazdei sa u prin
m o dificarea unor co mp o n ente importante ale siste mu-
lui imunitar. Mut a n ţii că rora le lipsesc genele corespun -
ză to a re aces to r p ro te in e pr ez int ă o activ itate a t e nu a t ă
În context de p e ritonit ă, e nd oca rdită sau e ndoft a lmită
experim e ntală.
Al doilea grup de fac to ri ai virul e nţei , componentele ente-
rococice de s up rafaţă (de exemplu , ad ezinele) , permite a taşa ­
rea bac teriilor la m atri cea ex tracelulară a gazdei. Au fo st
caracterizate m ai multe dintre moleculele d e supra faţă ale
entero cocilor ş i se c un oaş t e că acestea jo acă un rol în pato -
ge neza infe cţi e i . Printre ad ezinele carac teriza te se num ă ră
s ub s ta nţa d e agregare a E. Jaecalis, care m e di ază a taşarea
între entero coci, faci li tâ nd as tfe l conj uga rea de pi
Ex i s tă m ai mul te dovez i ca re a ra tă că substa nta d
ga re şi cito li zina e nterococi că acţi o nează sine 1'.gict
a c reş t e p o t e nţi a lul de v i ru l e n ţă al tulpi nilor de 1'
lis în m od elele de endocardi tă exp e rime ntal ă. Prot
suprafaţă a E. Jaeca lis (adezina la colage n a E . fncct;
Ace) ş i omol oaga aces te ia la nivelul lui E. Jaeci 11111
sunt compon ente ale s upra fe ţei microbiene care rec
m ai multe m olec ul e de ad eziun e din m atri cea extrac,
(MS C RAMM) im plica te în a taşa rea b ac teriilor Ia p
nele gazd ei, precum colagenul , fi bron ectma şi fibri no
atât Ace, câ t şi Acn1 sun t impo rtante În patogeneza
carditei experimentale. P ilii bac teriil or g ram-pozitii
dove dit a fi m ediato ri imp or ta n ţ i ai a taşă rii la ş i ai in
ţesuturilor gazd ei, fiind co n s id e ra ţi ţinte p o tenţi alt
tru imunoterapie. Atât E. Jaecalis, câ t ş i E. faeciu111 pr
pili p e s uprafa ţă . Mut a nţii de E.faecalis căro ra le Ii
pilii au efecte atenu ate atât în modelele experim en
e ndocardită , câ t ş i în ce le d e infecţii d e trac t urinar
proteine de s uprafa ţă ca re sunt similare din pun ct de 1
stru ctural cu MS C R AMM ş i p ar să aibă un rol în at
enterococil o r la gaz d ă şi În virul e nţ a acestora sunt pi"(.·
d e s upra fa ţă e nt e ro coc i că a lui E.faecalis (Esp) ş i 0 1110
acesteia în cadrul lui E.faeci11m (Esp rm), cea de-a dou
zin ă la colagen a lui E.faecalis (Sem ), proteinele de sup
ale lui E. f aeci11rn (Fms), SgrA (care lea gă componell'
m embranei bazale) ş i Ec bA (care l e agă colage nul de
V). Alte comp o nente d e s upr afa ţ ă care par să se a1c
cu patogeni citatea su nt po li za haridele, care par să im
reze cu fago citarea b ac teriilor d e c ătre celulele im u1
gazd ei. Unele tulpini d e E . Jaecalis par s ă d eţină cel r
trei tipuri capsulare diferite; unele dintre aces tea joa1
rol În virule nţa bac teriil o r ş i reprezintă ţinte potenr1•
imunoterapiei.
C el d e-al treil ea g rup d e fac to r i ai v irul enţe i nu
bine cara cteri zat: pro tein a de stres a E.faecalis, Gls ~4.
a fo st a s o c i a tă cu rezi s t e nţa e nte ro co cilor la să ruri !t
are ş i pare să fi e im por t a nt ă în patoge neza endom
ş i pl asmidele lui E . faeciu 111 ca re co nţin hy/Efrn, care
~ransferabil e Între tulpini ş i cresc colonizarea cu E (.11
Intr-un model experin1ental d e peritonită la ş oarec e.
ziţia acestor plasmide a crescut letalitatea tulp inilor co11
suale de E.faecium.
S ecve nţi e rea ge nomului bac terian a permis o
bună Înţel egere a d i versităţ ii bacteri ene, a evolun
• patogenezei ş i a m eca nisn1elor d e rezi ste nţă la an·
otice. Sunt dispo nibil e secve nţel e ge nomice a peste ·
tulpini entero cocice, un ele dintre acestea fii nd comr
Analiza secve nţel o r a de m o nstra t că diversitatea genen
enterococilor se da t o rează în primul rând ac hi zipe1 „
mentelor mobile de ADN (de exemplu, plasmide, trJll'
zomi sau fagi ) ş i evenim entelor de recombina re a gene
lui „principal". Analiza E.Jaecium a relevat că aceast5 1r'
prezintă un ge no m malea bil (genomul accesoriu) , Ia 1111
cărui a se Înc orp o rează elem ente ex ogene (inclusil' A·
d e la fagi ) în proporţii semnifi cative. Aceste infon
ge nomice ne- au o ferit no i indicii legate d e evolupa e
ro co cilor de la un mi cro o rga nism comensual la un nu:·
tant patogen nosocomi al.

ori11 National Healthcare Safety N etwork al Cen-
< on t
. l)isease Contro I an d Prevent1on, . enterococu.. ocupa~
ror. ·und (<lupa~ sta fiiI ocon·) ca b acten1· · respon sa b.l
1 e de
ul ,elnosocom1a . 1e '111 SUA . E . fiaeca 1·1s ramane
~ ' cea mat.
'·ni ~ ca u ză a infectiilor nosocomial e, iar numărul de
l \~nt(I ) • A • • •
rovo cate de aces ta a crescut cont111uu 111 ult1m11
un P , E fi . ~ · c
; Jni. [n prezent . aeourn provoaca 111tecţn nosoco-
··
1
J1
roap
l' JP <
e la fel de frecvent ca E.faeca!ts. Acest fapt
nportant deoarece E. Jaeciurn este de departe cea mai
:~nră şi cea mai dificil de tratat specie enterococică;
din tulpi nile de E. Jaeciu111 izolate în spitalele din
C>\ ,01 ir rezistente la va ncomicin ă şi >90% sunt rezistente
11111 cilină (care era În trecut cel mai eficient mai eficient
,b;otic împotriva en terococilor). Rezistenţa la vancomi-
\ ,1Ja ampicilină în cazul lui E.faecalis este mult mai rară
r a 7%, respectiv 4%).
J)uumica transmiterii şi a di se minării enterococi ce în
hui spitalicesc a fost intens studiată, accentul fiind pu s
,nterococii rezistenţi la vancomicină (VRE).Aceste stu-
1JLI arătat că infecţia enterococică este prece dată în mod
1 ~aroriu de colonizarea gastrointestinală cu enterococi şi
,; proporţie sem nifi ca tivă dintre pacienţii colonizaţi cu
IU rămâ n coloniza ţi pentru perioade prelungite (une-
1peite un an) şi probabilitatea ca aceştia să dezvolte boli
1crococice (precum bacteriemia) este mai mare decât la
1 enţii co l onizaţi cu specii susceptibile la antibiotic. Cei
1 1111portanţi facto ri asociaţi colonizării cu VRE şi per-
tt'n[ei gastrointestinale a acestora sunt spitalizările pre-
~1re, antibioterapia de lungă durată , spitalizarea în insti-
11: de în grijire pe termen lung, sec ţiile chirurgical e ş i /
1 ,eqiile de terapie inte nsivă , pacienţii care au primit un
mplant, insuficie nţa renală (probabil mai ales la paci en-
hemodializaţi) şi / sa u diabetul, scorurile APACHE Înalte
Jpropierea fizică de pacienţii infec taţi sau colonizaţi cu
RE iau de camera acestora. Odată ce un pacient devine
onizat cu VRE, diseminarea acestuia în mediul spitalicesc
rinde de o serie de factori-cheie. VRE poate supravie-
temperaturilor înalte şi anumjtor dezinfectante şi a fost
p11tat pe diverse obiecte din spitale precum gratiile de la
t.echipamentul medical, dantel e usilor, mănusi , telefo ane
'J1taturile calculatoarelor. Ast,fel, a~gajaţii spit~lelor joacă
rol esenţi al În trasmiterea enterococică între pa ci e nţi,
nd esenţiale măsuril e de control al infecţiei pentru între-
pcrea transmiterii. Două metaanalize au arătat că infecti-
·u VRE cresc mortalitatea independent de starea clini'că
rmenţilor şi În plus faţă de cazurile de pacienţi infectaţi
o tulpină enterococ ică susceptibilă la glicopeptide.
Epidemiologia bolii enterococice şi apariţia tulpi-
nilor V~ diferă în alte părţi ale lumii comparativ
, cu SUA. In Europa, suşele de VRE au apărut la
llocul anilor 1980 în principal de la animale şi de la
ienp sănătoşi an terior şi nu în context nosocomial. Pre-
nt~ VRE era asociată cu utilizarea glicopeptidei avopar-
111 scopul de a promova creşterea animalelor; această
J iere a condus la decizia Uniunii Europene de a inter-
• utilizarea aces tui compus în creşterea animalelor În
16 · Totuşi, după o scădere iniţială a frecvenţei izolării
VRE de la animale ş i oameni, preva lenţa infecţ iilor noso- 443
comiale cu VRE este într-o creş t ere u şoară În un ele ţări
europ en e, existâ nd difer e nţ e regionale importan te. De
exemplu, cele mai înalte rate de tulpini E.faeciitm VRE se
întâlnesc în Grecia , Marea Britanie ş i Portugalia (10-30%),
În timp ce ratele din ţările sca ndinave şi din Olanda sunt
< 1%. Ac este difere nţ e regionale sunt atribuite În primul
rând impl e m e ntării unor politi ci agresive de control al
infecţiilor în ţări precum Olanda; aceste politici au m e nţi-
nut ratele infectiilor nosocomial e cu stafilococi rezistenti la
m eticilină (MRSA) şi cu VRE la valori foarte joase '. În
ci uda difere nţelor regionale, ratele de VRE sunt în conti-
nuare mult mai mici În cele mai multe ţări europene decâ t
În Statele Unite. Motivele acestor difere nţe nu sunt clar
înţelese, deşi la un moment dat se considera că dife re nţa se
d a torează utilizării mai frecvente a antibioticelor în Statele
Unite. R atele de rezist e nţă enterococică la vancon1icină în
unele tări din America Latină sunt, de asemenea, mai scă-
zute (~proximativ 4%) decât cele din SUA. În Asia ratele
rezistenţei la vancomicină printre enterococi par să fie
similare celor din spitalele din SUA. Analizele genetice ale
tulpinilor de E.faecium rezistente la vancomicină în regiuni
diferite ale lumii s ug e rează că e mergenţa ş i diseminarea
no s ocomială a acestora sunt determjnate de succesul anu-
mitor linii clonale (d e exemplu, clusterele clonale 17 sau
CC17), care au prezentat iniţial rezistenţă la ampicilină şi
mai apoi au obţinut gene care le-a u conferit rezi s t e nţă la
vancorn1c111ă.
SINDROAME CLINICE
INFECŢIILE
DE TRACT URINAR ŞI
PROSTATITA
Enterococii sunt agenţi bin e - c unoscuţi ai ITU nosoco-
miale, cele mai frecvente infecţii produse de aceste bacterii
(cap. 28). De obicei !TU enterococice sunt asociate pre-
zenţei unui cateter urinar, in s trumentării sau anomaliilor
anatomice ale tractului genito-urinar; este frecvent difi-
cilă diferenţierea între infecţia adevărată şi colonizare (n1ai
ales la pacienţii cu catetere cronice). Prezenţa leucocituriei ro
ro
împreună cu manife s tăril e sistemice (de exemplu , febră ) sau :::J
a semnelor ş i a simptomelor locale de infecţi e fără altă ca uză ro-
c;
aparentă , împreună cu o urocultură pozitivă (>10 5 CFU) (""\
o
sugerează acest diagnostic. ITU enterococice apar frecvent (""\
;::; ·
la pacienţii grav bolnavi, iar afecţiunile concomitepte pre- ro
zente la aceştia pot să facă diagnosticul mai dificil. In multe
cazuri, înlăturarea cateterului Împreună cu antibioterapia
specifică pot fi suficiente pentru eradicarea infecţiei. În cir-
cumstanţe rare, !TU enterococice se pot complica cu pie-
lonefrită sau abces perirenal, acestea la rândul lor putând
facilita bacteriemia cu enterococi. De asemenea, enterococii
sunt o cauză bine-cuno sc ută a prostatitei cronice, m ai ales în
caz de manipulare endoscopică sau chirurgicală a tractului
genito-urinar. Aceste infecţii sunt dificil de tratat din cauza
p e netranţei slabe a agenţilor antienterococici În ţesuturile
infectate. Infecţia prostatică cronică poate reprezenta o sursă
pentru bacteriemia rec urentă cu enterococi.
444 BACTERIEMIA ŞI ENDOCARDITA
Bacteriemia fără e ndocardită re prezintă una dintre cele
mai frecvente modalităţi de prezentare ale bolii enteroco-
cice. Cateterele intravasculare şi alte dispozitive sunt frec-
vent asociate acestor episoade de bacteriemie (cap. 14).
Alte surse de bacteriemie enterococică pot fi tractul gas-
trointestinal sau hepatobiliar, focarele infecţioase pelviene
sau abdominale şi, mai puţin frecvent, infecţiile de plagă,
ITU sau osteomielita. În SUA enterococii sunt pe locul
doi (după stafilococii coagu la zo-negativi) ca agenţi etio-
logici ai bacteriemiei asociate cateterelor centrale. Pacien-
ţii cu bacteriemie enterococică prezintă frecvent multiple
comorbidităţi, au fost îndelung spitalizaţi şi/sau li s-au
administrat multiple regimuri de antibioterapie. Mai nmlte
studii au indi cat că bacteriemia cu E. faecium (spre deose-
bire de orice a ltă specie de enterococ) se asoc i ază cu un
prognostic mai prost şi cu creşterea mortalităţii; acest fapt
poate fi determinat de prevalenţa crescută a rezistenţei la
vancomicină şi la ampicilină În cazul E. Ja:cium, cu redu-
cerea consecu tivă a opţiunilor terapeutice. ln multe cazuri
(mai ales atunci când sursa este reprezentată de tractul gas-
trointestinal), bacteriern.ia enterococică poate fi polimicro-
biană, putându-se izola şi bacterii gram-negative 'din ace-
eaşi h emocu ltură. În plus, s-au raportat mai multe cazuri
în care bacteriemia cu enterococi s-a asociat cu sindromul
hiperinfecţiei cu Strongyloides stercoralis la pacienţi imuno-
compromişi . .Enterococii sunt o cauză importantă de endo-
cardită comunitară şi nosocomială, În cazul din urmă fiind
pe lo cul doi în urma stafiloco cilor (cap. 20). Sursa iniţială
probabilă a bacteriemiei care determină endocardi tă este
tractul gastrointestinal sau cel genito-urinar, de exemplu la
pacienţii cu afecţiuni intestinale maligne sau inflamatoare
sau la cei care au suferit proceduri În care aceste tracturi au
fost manipulate. În general pacienţii afectaţi sunt bărbaţii
şi vârstn icii , precum şi cei cu alte afecţiuni debilitante sau
cardiace. Par să fie afectate atât valvele native, cât şi prote-
zele valvulare; valvele mitrală şi aorti că sunt cel mai frec-
vent afectate . Endocardita comunitară (produsă de obicei
de E. faeca !is) poate să apară şi la pacienţii care aparent nu
prezintă niciun factor de risc sau nicio modificare cardiacă.
ro .Endocardita la feme ile de vârstă reproductivă este bine-ni-
c::r
,...,
QJ noscută. Prezentarea tipică a endocarditei enterococice este
ro-
...., subacută, cu febră, scădere ponderală, stare de rău şi suflu
ro cardiac; puţini dintre pacienţi prezintă stigmatele cutanate
:::J
ro tipice ale endocarditei (de exemplu, peteşii, noduli Osler
sau pete Roth). Manifestările atipice sunt altralgiile şi sem-
nele ş i simptomele bolii metastatice (abces splenic, sughiţ,
durere abdominală în flancul stâng, lichid pleural şi spondi-
lodiscită). Complicaţiile embolice variază şi pot afecta cre-
ierul. Insuficienţa cardiacă este o complicaţie frecventă a
endocarditei enterococice, înlocuirea valvulară fiind esen-
ţială în vindecarea infecţiei, mai ales atunci când bacteriile
sunt multidrog rezistente sau atunci când apar compli ca-
ţii majore ale bolii. Durata terapeutică recomandată este
de 4-6 săptămâni, terapii mai îndelungate fiind necesare
pentru tulpinile multidrog rezistente în absenţa înlocui-
rii valvulare sau în caz de afecţiune prelungită Înainte de
tratament.
MENINGITA
Meningita enterococică este o boală rară (repreze
doar aproxin1ativ 4% din cazurile de meningită), car
frecvent asociată intervenţiilor neurochirurgicale sa~
zenţei şunturilor, a traun1atismelor sistemului nervos
trai (SNC) sau a scurgerii de lichid cefalorahidian l
(cap. 31). In unele situaţii - mai ales la pacienţii cu co·
bidităţi precum bolile cardiovasculare sau bolile car
congenitale, insuficienţa renală cronică, malignitatea.tt·
imunosupresivă sau infecţia cu HIV /SIDA - poate să
însămânţare hematogenă a meningelor În caz de e11 d
di tă sau bacteriemie. Febra şi modificările statusului 11
sunt frecvente, în timp ce semnele meningeale apar 111
Analiza LCR arată infecţie bacteriană, cu pl eioc itoză p
(medie, aproximativ 500/µL), hiperproteinorahie (de
cei, >100 mg/dL) şi hipoproteinorahie (<28 mg/ dl ·
tiui Gram este pozitiv În aproape jumătate dintre c,
cu o frecvenţă crescută de pozitivare a culturilor din li
cele m.ai frecvente specii izolate sunt E.faecalis şi E. (.1
Comp li caţiile includ hidrocefalia, abcesele cerebr.
accidentul vascular cerebral (AVC); asocierea cu hi pt
fecţia cu Strongyloides a fost de asen1enea de s crisă.
INFECŢIILE INTRAABDOMINALE, PELVIENE
ŞI ALE ŢESUTURILOR MOI
Aşa cum s-a menţionat anterior, enterococii ap
florei comensuale a tractului gastrointestinal şi pot -
duce peritonită spontană la indivizii cirotici şi la pac„
care sunt sub dializă peritoneală cronică (cap. 25). A
microorganisme apar frecvent (de obicei , împreună cu
bacterii, precum speciile gram-negative enterice şi •
robi) în probele prelevate din co l ecţiile intraabdoir
sau pelviene . Uneori se cons ideră că prezenţa enter
cilor în cazul infecţiilor intraabdominale are rel ei
clinică scăzută. Mai multe studii au arătat că entero1
joacă un rol minor în cadrul infecţiilor intraabdom·
comunitare la pacienţii sănătoşi anterior, întrucât
rurgia şi antibioterapia cu spectru larg care nu ţt nt
enterococii sunt frecvent suficiente în managementu
succes al acestor infectii. Totusi, în ultimii zeci de ani "
tea au devenit cauze' impor~ante ale infecţiilor intr
dominale la pacienţii sp it alizaţi din cauza e mergenţe;
răspândirii tulpinilor de enterococi rezistenţi la vancL
cină si a cresterii ratelo r de infectii nosocomiale pro :
de tulpini 1-n'ultidrog rezistente de, E. faeciurn. De fapt.
multe studii au depistat prevalenţa eşecului terapeunc
cauza infectiilor enterococ ice, cu cresterea consecur
ratelor co~pli caţiilor postoperatorii, şi ale decesulu
cadrul infectiilor intraabdominale. Astfel, terapia anne•
rococică se ~ecomandă în caz de peritonită nosocon 11 ·:.
pacienţii imunocompromişi sau la pacienţii grav bolr
şi spitalizaţi pe termen lung, care au fost supuşi. la nn
ple proceduri, prezintă sepsis persistent cu origine al<
minală si colectii abdominale sau care prezintă faccor'
risc pen'tru dez~oltarea endocarditei (de exemplu, pro'·.
valvulare sau valve native afectate). Pe de altă parte. t!
mentul antienterococic în caz de prim episod de inie
 I ,,0 1111·11 ,a!·a c omunitară la pacientii
, sănătos, i anterior,
" 1·ezintă risc p e ntru endocardită, nu pare să fie
nu P
111
• cocii sunt tulpini izolate frecvent d e la nive-
E i!t'ro ·1 · ( 2?) · l '
it<'ctiilor ţesu tun or 11101 cap. - , mai a es m cazu
1
. ·r plă ailor chirurgicale (cap. 14). De fapt, aceste
(li 1
o "' l l . . .. fi ··1
,,org.inism e sunt. pe .ocu . tre ~ cEa afige nţ 1. afi1 n1dec ţ11 or
01
1 1
niale de plaga c 111rurg1ca a, . aeca 1s 1m sp ecia
' frecvent izola tă. Releva nţa clinică a enterococi-
1'·11.1drul acestor infecţii, precum în cazul infecţiilor
III l• . • d.c . , l .
J ibdominale, este mcerta; . i ~erenţierea mtre c~ om za re
ri:c!ie reală po~te fi difi cila, deşi entero coni au fost
in identifi caţi m abcese pulm o nare, h epatice sa u ale
Piciorul diabetic şi ulcerele de decubit sunt frecvent
:uz.He cu enterococi, putând servi ca poartă de intrare
rru 0 , teomielită .
ALTEINFECŢII
Entt'rococii sunt cau ze bine cuno sc ute ale infecţiilor
illtale precum sepsisul (cel mai frecve nt cu debut tar-
b.icteriemia, mening ita, pneumonia şi IT U. Au exis-
1;1t1ltiple epidemii d e sepsis enterococic în secţiile de
11 co!ogie. Factorii de r isc pentru boala e nt e ro c o c i că
,ni-născ u ţi includ prematuritatea, gre utatea mică la
rae, cateterel e perma n e nte şi chirurg ia a b dom in a lă .
rcrococ ii pot fi age nţi etiologi ci ai infe cţ iil o r osoase
Jrt1culare, precum În cazul osteomielitei vertebrale, de
, 1 la paci e nţi cu co morbidităţi (de exemplu , diab etul
,ndocardita); aceşt ia au fos t izolaţi la nivelul in fecţii l or
t' de la paci e nţi cu artrop las tii sa u la care s-au reparat
rnn osoase prin plasarea d e dispozitive medical e. Tra-
ntu l infecţii l o r enterococice ale corpilor st ră ini este
11 din cauza producer ii de biofilm de că tre aces te bac-
. ca re împi ed i c ă accesul agenţi l or activi as upra ente-
c"1!or, de multe ori fiind n ecesa ră înd e p ărtarea corpi-
rrăin i pentru eradicarea in fecţiei. Au fo st raportate şi
n rare de pneumoni e en terococic ă, abcese pulmon are
ENT Infecţiile enterococice
Enterococii prezintă
rezistenţă intrinsecă şi/sau toleranţă la multiple antibio-
e (toleranta fiind definită ca absenta activitătii bacte-
ide la con~entratii antibiotice de 16
ori mai m'ari decât
CMI). Monoterap i; cu ~-lactamine (pentru care entero-
COcii prezintă toleranţă) în caz de endocardită produce
"2ultate dezamăgitoare, cu rate scăzute de vindecare
finalul terapiei . Totuşi, adăugarea de aminoglicozide
agenţii care acţionează la nivelul peretelui bacterian
0
~·1actarnină sau o glicopeptidă) creşte rata de vinde-
re şi reuş eşte eradicarea bacteriană; în plus, această
COrnbinaţie acţionează în mod sinergic şi bactericid in
ro. Astfel, ac eastă combinaţie terapeutică reprezintă
ndardul terapeutic în cazul infecţiilor enterococice
445
ale dispozitivelor intravasculare. Acest efect sinergic se
explică cel puţin parţial prin creşterea penetrării amino-
glicozidelor prin peretele bacterian, datorită modificări­
l lor apărute la nivelul acestuia sub acţiunea ~- lactamine­
lor sau a glicopeptidelor. Totuşi, obţinerea unei activităţi
bactericide sinergice în cazul infecţiilor enterococice
severe este din ce în ce mai dificilă din cauza dezvoltării
rezistenţei la aproape toate antibioticele active anterior
împotriva enterococilor.
Tratamentul infecţiilor cu E. faecalis diferă substan-
ţial de cel al infecţiilor cu E. faecium (tabelele 40-1 şi
40-2), în principal datorită diferenţelor între profilurile
de rezistenţă (vezi mai jos); de exemplu, rezistenţa la
ampicilină şi vancomicină este rară în cazul E. faecalis,
în timp ce aceste antibiotice sunt rareori utilizate împo-
triva tulpinilor actuale de E. faecium . Totuşi , înlocuirea
valvulară în cazul endocarditei enterococice multidrog
rezistente trebuie luată în considerare în continuare,
având în vedere dificultatea tratamentului antibiotic
în aceste circumstanţe. Infecţiile mai severe sunt cau-
zate frecvent de cateterele intravasculare; îndepărtarea
acestora creşte probabilitatea eradicării enterococice
printr-o terapie antibiotică adecvată, de durată scurtă.
ALEGEREA AGENTULUI ANTIBIOTIC
Cele mai active antibiotice ~-lactamice împotriva ente-
rococilor sunt aminopenicilinele (ampicilina, amoxici-
lina) şi ureidopenicilinele (de exemplu, piperacilinele);
următoarele sunt penicilina G şi imipenemul. în cazul
infecţiilor cu E. faecium, se recomandă un tratament
combinat cu ampicilină în doză mare (până la 30 g/zi)
şi o aminoglicozidă (tabelul 40-2), chiar şi în cazul tul-
pinilor rezistente la ampicilină dacă CMI este <64 µg/
ml, deoarece se poate obţine o concentraţie plasmatică
a ampicilinei > 100 µg/ml dacă se administrează doze
mari. Singurele aminoglicozide recomandate pentru
terapia cu efect sinergic în cazul infecţiilor enteroco-
cice severe sunt gentamicina şi streptomicina. Utiliza-
rea amikacinei este descurajată, iar tobramicina nu ar
trebui să fie utilizată împotriva E. faecium, monoterapia
cu aminoglicozide nefiind eficientă. Vancomicina repre-
zintă o alternativă terapeutică la ~-lactamine pentru
tratamentul infecţiilor cu E. faecalis, însă este mai puţin
eficientă împotriva infecţiilor cu E. faecium din cauza
apariţiei frecvente a rezistenţei. Cefalosporinele (cu
excepţia ceftobiprolului pentru E. faecalis) sunt inactive
împotri va enterococilor.
Linezolidul şi quinupristina/ dalfopristina (Q/D) sunt
aprobate de Food and Drug Administration (FDA)
pentru tratamentul unor infecţii cu VRE (tabelul 40-2).
Linezolidul nu are efect bactericid, utilizarea acestuia
în infecţiile endovasculare severe producând rezultate
îndolielnice; astfel, se recomandă doar ca alternativă
terapeutică la alte antibiotice. în plus, linezolidul poate
să producă toxicitate semnificativă (trombocitopenie
şi neuropatie periferică) atunci când se administrează
446

SINDROM CLINIC SUGESTII DE OPŢIUNI TERAPEUTICEc

Infecţii
endovas- Sensibil Nu
culare (inclusiv
endocardita)

Sensibil Da la 4 ore
la 12 ore) sau cefotaxim
Daptomicină 1 în doză înaltă ± alt agent activ9
Vancomicină (15-20 mg/kg/doză la 8-12 ore, maximum 2 g/do
Ampicilină plus imipenem
Bacteriemie Sensibil Nu Ampicilină 112 g/zi IV. divizat în doze. la 4 ore) sau penicilÎ!@lll
non-endovas- mU/zi. IV. divizat în doze, la 4 ore)'
cularăh Vancomicină (15-20 mg/kg/doză la 8-12 ore, maximum 2 g/do
Sensibil Da Ampicilină! 112 g/zi IV, divizat în doze. la 4 ore\ sau penicilină
Vancomicină (15-20 mg/kg/doză la 8-12 ore, maximum 2 Q/d 0
Daptomicină 1 în doză înaltă
Meningită Sensibil Nu Ampicilină 120-24 g/zi IV. divizat în doze. la 4 ore) sau penicilina.
124 mU/zi IV. divizat în doze. la 4 ore\ plus o aminoglicozidă'
Vancomicină (500-750 mg IV la 6 ore)e plus o o aminoglicozida'
Linezolid
Sensibil Da Ampicilină 120-24 g/zi IV, divizat în doze, la 4 ore) sau penicili!Jâ.
(24 mU/zi IV, divizat în doze. la 4 ore) plus ceftriaxonă (2 g la
12 ore) sau cefotaxim
Vancomicină (500-750 mg IV la 6 ore)e
Linezolid
Daptomicină 1 în doză înaltă (plus daptomicină intratecală) ±alt
agent activ9
Infecţiide tract Neaplicabil Neaplicabil Ampicilină (500 mg IV sau PO, la 6 ore\
urinar (necom- Nitrofurantoină (100 mg PO, la 6 ore)
plicate) Fosfomicină 1 (3 g în doză unică, PO)

a În situaţii rare se pot întâlni tulpini producătoare de ~-lactamază. Întrucât aceste tulpini nu pot fi detectate prin determinările convenţ1or
CMI, sunt necesare teste adiţionale (de exemplu, testul cu discul nitrocefin) în cazul probelor izolate de la cazurile cu endocardită . Se recoi"
utilizarea de ampicilină/sulbactam (12-24 g/zi).
b Se determină de către laboratoarele de microbiologie clinică doar pentru gentamicină şi streptomicină, în funcţie de creşterea enterocoo
mediu agar cu infuzie sânge-creier care conţine gentamicină (500 µg/ml) şi streptomicină (2.000 µg/ ml). Rezistenţa la unul dintre compc
indică rezistenţă la celălalt, laboratoarele putând raporta rezistenţă de nivel înalt la fiecare dintre compuşi individual. În acest tabel , prezenţa'
tenţei de nivel înalt la aminoglicozide indică rezistenţa la activitatea sinergică a gentamicinei împreună cu streptomicina.
c Prima alegere a autorilor este subliniată în fiecare categorie.
d Gentamicină (1-1 ,5 mg/kg IV la 8 ore) sau streptomicină (15 mg/ kg/ zi IV sau IM , împărţit în două doze).
• Vancomicina se recomandă doar ca alternativă la ~-lactamine , în caz de alergie, toxicitate sau lipsă de răspuns la desensibilizare. Se reGOI"
monitorizarea nivelului seric de vancomicină, deşi nu există date disponibile în cazul enterococilor; unii experţi recomandă regimuri antibio :
obţinerea de concentraţii serice minime de 15-20 µg/ml, deşi dozele mari pot predispune la toxicitate renală. Se pot determina şi concenl'
din LCR. Au fost raportate tulpini de E. faecalis rezistente la vancomicină.
1
Se iau în considerare doze de 8-12 mg/ kg/ zi (utilizare off-label).
g Agenţii activi includ ampicilina, fluorochinolonele (care, în caz de susceptibilitate a tulpinii , pot fi preferate în caz de meningită) şi tigecicl "
3

h În anumite cazuri de bacteriemie asociată cateterelor, îndepărtarea acestora şi terapia pe termen scurt (aproximativ 5-7 zile) pot fi suficier
singură hemocultură pozitivă care este probabil a fi asociată unui cateter, la un pacient care de altfel este într-o stare bună , poate să nu n
terapie după îndepărtarea cateterului.
; Adăugarea de aminoglicozide poate fi necesară în caz de infecţii severe.
i Adăugarea de ceftriaxonă (sau cefotaxim) poate fi considerată în infectiile severe.
13
k Adăugarea terapiei intratecale sau intraventriculare cu gentamicină (2-i O mg/zi) sau vancomicină (10-20 mg/zi) în caz de tulpină susceptib
recomandată de unele autorităţi în cazurile severe, recalcitrante.
1
Aprobat de FDA doar pentru infecţiile necomplicate de tract urinar produse de E. faeca/is sensibil la vancomicină.
 447

OPŢIUNI TERAPEUTICEb

:<>64 Nu Amgicilinăcîn doză mare o.fus o aminoglicozidăd

Vezi regimurile pentru CMI >64 µg/ml
>64 Nu Dagtomicinăe în doză mare p_lus o aminoglicozidăd +alt anti-
biotic activ'
O/D9 (22,5 mg/kg/zi, în doze divizate, la 8 ore) ±alt antibiotic
activ'
Linezolid9 (600 mg IV la 12 ore) ± alt agent activ'
:<>64 Da Amgicilinăc în doză mare p_lus dagtomicinăe în doză mare
0/09 (22,5 mg/kg/zi în doze divizate, la 8 ore) plus ampicilinăc
în doză mare sau doxiciclină (100 mg IV la 12 ore) cu rifampi-
cină (300 mg PO la 12 ore, dacă tulpina este sensibilă)
Ampicilinăc în doză mare plus imipenem/cilastatin (500 mg
IV, la 6 ore)h
>64 Da Dagtomicinăeîn doză mare p_lus alt antibiotic activ1
0/09 (22,5 mg/kg pe zi în doze divizate, la 8 ore) plus doxici-
clină (100 mg IV, la 12 ore) şi rifampicină (300 mg PO, la 12
ore, în caz de tulpină sensibilă)
Linezolid9 (600 mg IV la 12 ore) ± un alt agent activ'
Bacteriemie non-endo- :<>64 Nu Amgicilinăcîn doză mare+ o aminoglicozidăd
vasculară; >64 Nu O/D9 ± alt antibiotic activt
Dagtomicinăe ± o aminoglicozidăd
Linezolid9 ± alt antibiotic activ'
:<>64 Da Amgicilinăc în doză mare± Q/09 (22,5 mg/kg 12e zi, în doze
divizate. la 8 ore)
Amgicilinăcîn doză mare+ dagtomicinăe
Linezolid9 (600 mg IV la 12 ore) ± alt antibiotic activ'
>64 Da Q/D9 (22,5 mg/kg ge zi, în doze divizate, la 8 ore) + alt antibi-
otic activt
Dagtomicinăe p_lus alt antibiotic activ'
Linezolid9 (600 mg IV la 12 ore) ± alt antibiotic activ'
Menmgitisl <16 Nu Amgicilină în doză mareep_lus gentamicină (5, 1-7 mg/kg,
doză unică zilnică) sau stregtomicină (15 mg/kg, doză unică
zilnică)
::0:16 Nu Linezolid ± alt agent care pătrunde în LCRk :::J
Daptomicină în doză maree (plus daptomicină intratecaV) ro-
plus gentamicină (5, 1-7 mg/kg, în doză unică, zilnic) sau '8-.
streptomicină (15 mg/kg, în doză unicăY ± alt antibiotic care rt>
pătrunde în LCRk rt>
:::J
<16 Da Amgicilinăe în doză mare p_lus dagtomicinăe în doză mare ro-
(glus dagtomicină intratecalY o,.....,
Linezolid ± alt antibiotic care pătrunde în LCRk o
!:!.
,.....,
O/Di (22,5 mg/kg pe zi în doze divizate, la 8 ore) plus OID rt>
intratecal plus ampicilină în doză maree
::0:16 Da Linezolid + alt agent care gătrunde în LCRk
Daptomicinăe în doză mare ± alt agent care pătrunde în LCRk
O/Oi [22,5 mg/kg pe zi (plus daptomicină intratecal) în doze
divizate, la 8 ore] plus OID intratecal ± alt agent care
pătrunde în LCRk

(continuare)
448

SINDROM CLINIC OPŢIUNI TERAPEUTICEb

Infecţii ale tractului urinar <512 Neaplicabil Nitrofurantoină (100 g PO la 6 ore)

Fosfomicină (3 g PO, o singură doză)'
Ampicilină sau amoxicilină (2 g IV sau PO la 4-6 oreJm

a Prezenţa rezistenţei de nivel înalt la aminoglicozide indică rezistenţa la activitatea sinergică a gentamicinei împreună cu streptomicina (si
aminoglicozide recomandate pentru tratamentul infecţiilor enterococice). Rezistenţa la unul dintre compuşi nu indică rezistenţă la celălatt.
b Prima alegere a autorilor este subliniată în fiecare categorie.
c Pot fi utilizate doze de până la 30 g/zi IV împărţite în mai multe doze şi administrate la interval de patru ore; nu există date clinice despre
utilizării acestor doze mari.
d Gentamicina (1-1 ,5 mg/ kg IV la 8 ore) sau streptomicină (15 mg/ kg/zi IV sau IM , împărţit în două doze).

• Se poate administra daptomicină în doze de 8-12 mg/ kg o dată pe zi (off-label); se recomandă monitorizarea atentă a nivelului creatinkinaze
cauza riscului de rabdomioliză .
1 Agenţii potenţial activi includ doxiciclina cu rifampicină sau tigeciclină (50 mg IV la 12 ore după o doză iniţială de încărcare de 100 mg

fluorochinolone {dacă tulpinile izolate sunt susceptibile).

g Quinupristina/dalfopristina (Q/ D) şi linezolidul sunt recomandate de American Heart Association în tratamentul endocarditei produse def
cium rezistent la vancomicină şi ampicilină.
h Dacă CMI ale imipenemului este <32 µg/ ml.
1 în anumite cazuri de bacteriemie asociată cateterelor, îndepărtarea acestora şi terapia pe termen scurt (aproximativ 5-7 zile) pot fi suficier'.

singură hemocultură pozitivă care este probabil a fi asociată unui cateter, la un pacient care de altfel este într-o stare bună, poate să nu
terapie după îndepărtarea cateterului.
i A fost încercată administrarea de gentamicină intratecal (dacă nu se detectează rezistenţă de nivel înalt; 2-1 O mg/zi) sau de Q/ D (1-5 nţ
cazurile de meningită postoperatorie refractară. Dacă se alege Q/ D, se recomandă terapia sistemică şi intratecală. Daptomi cina adrn1 •
intratecal a fost utilizată în două cazuri de meningită.
k Fluorochinolonele {de exemplu, moxifloxacina) şi rifampicina (dacă tulpina este susceptibilă la fiecare dintre aceşti agenţi) ating nivelun t

utice în LCR.
1 Aprobat de FDA doar pentru infecţiile complicate de tract urinar produse de E. faecalis sensibil la vancomicină.

m Concentraţiile de amoxicilină în urină le depăşesc cu mult pe cele din ser şi pot să fie eficiente chiar şi împotriva tulpinilor cu CMI ridicate.
CMI de >64 µg/ mL se recomandă doze de până la 12 g/zi.

mai mult de două săptămâni. Totuşi, acest antibiotic
poate să joace un rol în tratamentul meningitei ente-
rococice şi al altor infecţii SNC, deşi există date limi-
tate care să sprijine această conduită. Q/D nu este
activă împotriva celor mai multe tulpini de E. faeca-
lis şi eficienţa sa împotriva f. faecium in vivo poate fi
compromisă de rezistenţă (vezi mai jos). Principalele
reacţii adverse la Q/D sunt durerea, inflamaţia la situl
injectării; artralgiile severe şi mialgiile sunt frecvente,
acestea putând duce la oprirea tratamentului. Astfel,
ro acest antibiotic ar trebui utilizat cu precauţie şi pro-
=>
ro babil în combinaţie cu alţi agenţi (tabelul 40-2). Lipo -
peptidul daptomicină este un antibiotic bactericid cu
activitate in vitro mare împotriva tuturor enterococilor.
Deşi daptomicina nu este aprobată de FDA pentru tra-
tamentul infecţiilor cu VRE sau E. faecium, a fost utili-
zată singură (în doze mari) sau în combinaţie cu alte
antibiotice cu succes aparent împotriva enterococilor
multidrog rezistenţi (tabelele 40-1 şi 40-2). Principalele
reacţii secundare la daptomicină sunt creşterea crea-
tinkinazei şi pneumonita eozinofilică. Daptomicina nu
este utilă în tratamentul infecţiilor pulmonare, întrucât
surfactantul pulmonar inhibă activitatea sa antibacte-
riană. Deşi tigeciclina (o glicilciclină) este activă in vitro
împotriva enterococilor (indiferent de susceptibili-
tatea la vancomicină a tulpinii), utilizarea acesteia
monoterapie pentru infecţiile endovasculare sau pe
tru infecţiile enterococice severe nu este recomandau
din cauza imposibilităţii obţinerii unor niveluri seric
suficient de înalte . Telavancina, o lipoglicopept1di
aprobată de FDA pentru tratamentul infecţiilor pie
şi ale ţesutur i lor moi, este activă împotriva enteroco-
cilor sensibili la vancomicină, dar mai puţin împotr;
VRE. Oritavancina, un compus din aceeaşi clasă, afl:·
în ultimele faze ale studiilor clinice, este activă îm pc
triva VRE şi reprezintă un tratament viitor promiţător·
cazul infecţiilor cu VRE.
REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE
Asa cum s- a mentionat anterior, rezistenta la amp1c
a E. Jaecalis ap are ra~, deşi au fost raporta t~ epidemii
produse d e tulpini sec re toare de j3-la ctam aze în SL.i\
în Arge ntina. Totu şi , rezi s te nţa la ampi cilină este fre ci"C
în cazul E. Jaecium . M ecanismul rez i s t e nţ ei la ampin
în cazul E. fa ecium c on s t ă în proteina d e legare a P'
cilinei , PBPS, care este tinta antibioti celor j3-lactJ II\
PBPS prezintă o afinitat~ mai scăzută la ampicilin:i de
alte PBP-uri şi aceste bac terii pot să îşi sin te tizeze ~,,
tele celul ar chiar şi în preze nţa ampicilinei, chiar dac 3
 . foră de PBPS sunt inhi bate. Două mecan ism e afinităţii va nco micin ei pentru peptidoglican; substituirea 449
fi 111 J ' . . 1 'maI t 1a amp1c1
. ·1·ma (CM! cu D-lactat co ndu ce la c reş t e rea CMI necesare de p â nă
, I reziste nţ ei
de rnve V

1~t< ;1LJ sunt: (1) mmaţiile ge nei .care codifi că. PB:s .•
fi.
1 . !1lai mult afini tatea prote111e1 la amp1 c1hn a ş 1
la o mie de ori. Microorganismele rezistente la vancomi-
c in ă produ c şi enzime care di strug prec ursorii care pre-
'·" )I du ctia de PBPS . Aceşti facto ri excl ud utiliza-
1
z intă D-a l anină-D-alanină terminal, anulând astfel o rice
re!pro ntibioti c ~-lactami c în tratam entul infecţiilor posibilitate ca vancomicina să se lege la p eptidoglica n .
fl(,JfUI a
Rez i ste nţ a de grad înalt la am in oglicozid e (dintre care
(1,c111 111. . . . . . .
'_ ii cin a este un an t1b10t1c ghcop e pt1d1 c ca re doar gentami cina ş i streptomi cina sunt testa te În laborator)
VJn,on 1. 1 .1 .. .
. reza peptidog 1canu Ul a enterococ u suscept1- conduce la abolirea sinergismu lu i dintre aceş ti co mpu ş i şi
b.1 ,,n .. v vd. , ·
. c se unhzeaza pe sca ra 1arga m practica m e 1- cei care acţio nea ză la nivelul peretelui. Acest fenotip este
V

11'.ir·â arunci câ nd nu este posibilă utilizarea p eni- că utat de rutină în ca zul probelor izolate de la pa cienţii cu
c 1n1C, . . l . . ..
·I din cauza re z1ste nţe1, a a erg1e1 sau a reacţ11 1or infecţ ii severe (tabelele 40-1 şi 40-2). Laboratoarele rapor-
< ~rAcest efect este mediat d e legarea antibioti cului tează re zi s t enţa de nivel Înalt În caz de C MI a gcntamicinei
~~- rsorii peptidoglica ni (UDP-MurNAc-penta- ş i a streptomicinei >500 µg / mL, respectiv > 2.000 µg/ mL
rtLU
în momentu l 'm care aceşti.a trec d"m otop - 1asma v
(prin m etoda de diluţi e pe agar) sa u ca „SY N -R" (rezis-
ULIe) 1 I . d. .
e!1lbrana celu ara. nteracţmnea mtre vancom1- t e nţă la sinergism) . Genele care co difică enzime modifica-
V

11: peptidoglican e_ste sp_ecifică, avândv loc la nive-
lnrnelor două rez1d uun d e D-alanma ale prec ur-
1
~1or. Primele tulpini de VRE au ap ărut În 1986, iar
wnci rezistenţa la vancomi c ină a cresc ut consid e-
1!J nivel global. Mecanismul rezi s tenţe i cons tă în
cuirea ulti mului rezid uu d e D-a lanin ă cu D-la ctat
1)-se rin ă , ceea ce du ce la rezistenţă de grad îna lt,
pcltiv de grad scăz ut . Tulpi nile sunt eteroge n e, însă
tă substitu ţie se solde ază cu scăderea se mnificativă a
toare ale aminoglicozidelor reprez intă m ecanismul ob i ş nuit
al rezi stenţei de grad înalt la aceş ti compuşi; aceste gene
sunt diseminate p e scară largă în populaţi a de enterococi,
ceea ce reduce opţiunile terap e utic e adecvate în cazul
infecţiil or entero coc ice severe. Rezi s t e nţa enterococilor
la antibiotice mai noi, precum lin ezolidul (de obic ei, din
ca uza 111.utaţii lor la ni velul genelor 23S ARNr) , Q /D, dap-
tomicina ş i tigeciclina, restrânge ş i mai mult alternativele
terapeutice.

CAPITOLUL 41
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ;;:o
ro
c=
3CJ
.......
V>
Jonathan R. Carapetis 3
c=
....,
CJ
.......
'"'
c=
ll..eumatismul articular acut (RAA) (sau febra re uma ti că) ţările industrializate. Acest declin s- a datorat În mare parte CJ

·~zi ntă o afectare multisistemi că ca u zată de o reactie creş terii nivelului de trai - mai ales scă d e rii agl omerăr ii
CJ

' 1 mună produsă consecutiv infecţiei cu streptococul de
~A (cap. 39). Deşi pot fi afectate multe regiuni din co rp,
ape toate man ife s tările dispar complet în timp. Leziu-
. alvelor cardiace (boala cardiacă reuma tismală, BCR)
rezi ntă o excepţie de la această regulă , aceasta putând
ll[a după dispari ţia celorlalte semne de boală .
NSID ERAŢll GLOBALE
RAA ş i BCR sunt boli asociate să răciei. Ele erau
fre cvente în toată lumea p â nă la încep utulu i sec.
XX, când incidenţa acestora a Început să scadă în
l oc uinţ elor ş i îm bu nătăţ irii cond iţiilor de igienă -,care a
'"'
c=
.......
con dus la reducerea transmiterii streptococilor de grup A.
Introducerea antibioticelor ş i creş t erea ca li tăţii sistemului
medical au avut un efect b enefic suplimentar. Epidemiile
recurente de RAA au început să a pară în anii 1980 în statele
din jurul Munţilor Stâncoşi din SUA, unde pers i s t ă ş i în
prezent rate ridicate ale acestei boli.
Din pă ca te, dispariţi a aproap e co mp l e tă a RAA şi redu-
cerea in cide nţei BCR înregistrate În ţăril e industrializate În
cursul sec. XX nu au av ut loc ş i în ţările în curs de dezvol-
tare, unde aceste boli sunt preze nte În continuare în frec-
venţe similare. În aceste ţări, BCR este cea mai frecventă
450 ca u ză a bolii cardiace la copii şi re prezintă o c au ză majoră
de mortalitate ş i de morbiditate şi la a dulţi. La ni vel mondial
s-a estimat că exi s tă 15- 19 milioane de oameni afec taţi de
BCR, dintre care aproximativ un sfert de milion decedează
în fiecare an. Dintre cazurile de RAA şi BCR, 95% apa r în
prezent în ţăril e În curs de dezvoltare.
Deşi RAA ş i BCR sunt relativ frecvente În ţările În
curs de de zvoltare, ele apar deosebit de frecve nt mai ales
în an umite regiuni. Aceste „ re giuni fi e rbinţi" sunt Afri ca
s ub- sa harian ă, zo na Pacific ului , Australia ş i subcontinentul
indian (fig. 41- 1) . Din păcate, rn.ulte dintre ţăril e în curs de
dezvoltare nu au pus la punct program e de control al BCR,
program e care sunt capabile să reciu di povara bolii cardiace
reumatismale într-un mod rentabil. C reş terea informării în
l egăt ură cu BCR ş i mobilizarea de resurse pentru controlul
aces teia în ţări l e în curs de dezvoltare sunt probl em e care
n eces ită preocupare inte rnaţional ă.
EPIDEMIOLOGIE
RAA este în prin cipal o boală a copiilor cu vârste
cuprinse între 5 ş i 14 ani . Episoadele iniţial e sunt mai rare la
a dol esce nţii mai mari şi la adulţii tin eri şi sunt rare la per-
soa nele cu vârste >30 de a ni.Totu ş i , episoadele recurente de
RAA rămân relativ frecvente la adol esce nţi şi adulţi tineri.
Acest pattern contrastează cu preva l e nţa BCR, care este
m aximă Între 25 şi 40 de ani. Nu ex i s tă o legătură între sex
ş i RAA, însă BCR afec tea ză m ai frecvent femeil e, un eori
chiar de două ori mai fre cvent.
PATOGENEZĂ
FACTORI CARE ŢIN DE BACTERIE
Dovezile disponibile în prezent s u ge rează că RAA apare
exclusiv secundar infecţiilor tractului respirator superior cu
ro
c:r
CJ
n
ro-
~
ro
:::i
ro
Prevalenţa bolii cardiace reumatismale (cazuri la 1.000 de locuitori)
c==i 0-3 - 1-0
0-8 c==i 1-8
FIGURA 41-1
Prevalenţa bolii cardiace reumatismale la copii cu vârste
între 5 şi 14 ani. Cercurile din Australia şi Noua Zeelandă repre-
zintă atât populaţia indigenă , cât şi persoanele care locuiesc
streptococii de grup A (vezi cap. 39). Iniţi a l se c0 111 d
1
anumite serotipuri M (mai ales tipurile 1, 3, 5, 6, 14 ,
24, 27 şi 29) se asociau cu RAA în zo nele cu incidei;.
cută de boală, însă în prezen t se con sideră că orice~
?e streptococ de g rup A are p ote nţi alul de a produ ce
1
In prezent se cercetează posibila implicare a unor infe '.
streptococi de grup C sau G. '
FACTORI CARE ŢIN DE GAZDĂ
Dintre indivizii oricărei popul aţ ii , 3-6% pot fi su
tibili la RAA , această proporţi e fiind re lativ constan·
cadrul diferitelor populaţii. Aglomerarea familială a c.1
lo r ş i concordanţa afectării gemenilor mono zigoţi (m.
pentru coree) co nfirmă că susceptibilitatea pentru I~
mo şte n eşte genetic. Anumite alele ca re codifică pror
de tipul antigenu lui uman leucocitar (HLA) de clasa
par să fie strâns asocia te cu aceas tă susceptibilitate. Au.
descrise aso cieri ş i În cazul nivelurilor Înalte circulant
l ec tină care l eagă manoza , În cazul polimorfismelor gei
pentru factoru l de c re ş t e re de transfo rmare Bi ş i al g
lo r pentru imunoglobulin e. Expresia Înaltă a unui a1;1
aloantigen prezent pe celulele B - DS-17 - a fost de,.
la p ac i e nţi cu istori c de RAA din populaţii distincte;
aloantigen este exprimat interm ediar la rudele de gr
Întâi, ceea ce s u ge rează că acesta ar putea fi un rnarke-
susceptibilitate mo ş te nită.
RĂSPUNSUL IMUN
Când o gazdă s u sce ptibilă este infectată de streptoco
de grup A, apare o reacţie autoimună care conduce la Ic
rea ţesuturilor um ane secundar reac ti v ităţii încruc i şa te
tre epitopii gazdei ş i ai bacteri ei (fig. 41 - 2) . Epitopi1
reacţ ionează în cruc i şa t se găsesc la nivelul protein ei str
tococice M şi la nivelul grup ului N-acetilglucozamin·
c==i 1-3 [:==J 3-5
- 2-2 5-7
în insulele din Pacific ale Noii Zeelande. (După JR Carapetise
al: Lancet Infect Dis. Copyright 2005, cu permisiune din partei
Elsevier.)
 Factorii de mediu,
în special
supraaglomerarea
Infecţii
repetate cu
streptococ de grup A
Gazdă
t t t t t
susceptibi lă
Similaritate moleculară între
antigenele streptococului de
grup A şi ţesuturile gazdei
Factori ai gazdei
cu determinism
41 2
flGURA ·
Pll09eneza "reumatismu I. . I t . b 1·· d"
Ul art1cu ar acu ş1 a o 11 car iace
1811f11alismale. (După J.R. Carapetis et al.: Lancet 366:155,
+<Jhidratului streptococului de grup A; i't1eştia sunt simi-
i moleculelor umane de miozină, tropomiozină, keratină,
t•nă, laminină, vimentină şi N-acetilglu cozam in ă. În pre-
tt se consid eră că distrugerile iniţiale sunt produse prin
ncorpi care re acţionează Încrucişat la nivelul endoteliului
·1111.tr, permiţâ nd accesul celulelor T CD4+ activate la
t nivel, cu inflamaţie consecutivă mediată de acestea .
h11tă
o p e rioadă de lat enţă de aproximativ trei săptă­
(1-5 săptămâni) între infecţia cu streptococ de grup A
·11
l1A) ş i apariţia semnelor clinice de RAA. Fac excepţ i e
·J1ta subclini c ă şi coreea, care pot să apară ş i după peri-
de de lat enţă mai mari, de până la şase luni. Deşi mulţi
·1e11ţi raport e ază odinofagie, cel mai frecvent infecţ ia ini-
.i cu SGA este subclin ică; în aceste cazuri, diagnosticul
te fi confirmat doar prin detectarea anticorpilor strepto-
"ICi. Cea mai frecventă prezentare clinică a RAA constă
:>oliartrită şi febră. Poliartrita este prezentă în 60- 75% din
mri şi cardita în 50-60% din cazuri . Prevalenta coreei În
A..A variază mult între populaţii, Între <2% şi 30%. Erite-
1 marginat şi nodulii subcutanaţi au devenit rari , putând
· lentificaţi în < 5% din cazuri.
AFECTAREA CARDIACĂ
Până la 60% dintre pacienţii cu RAA progresează la
1
• R. Pot fi afectate endocardul , pericardul sau miocardul.
.iertarea valv ulară este elementul caracteristic al carditei
11 1
~ atismal e.Valva mitra lă este aproape mereu afectată, une-
n nnpreun ă cu valva aorti că; afectarea aortică unică este
ră. Afectarea val vu lară precoce se so l dează cu regurgitare.
anii următori, consecutiv episoadelor recurente pot să
Eveniment precipitant: 451
infecţiacu o tulpină de
streptococ de grup A purtătoare
de anumiţi factori de v irulenţă
Infecţii repetate sau prelungite,
care pot să agraveze răspunsul
inflamator valvular
Răspuns imun
exagerat mediat
de celulele T
genetic
2005. Copyright 2005, cu permisiune din partea Elsevier.)
apară îngroşarea, cicatrizarea, calcificările şi stenoza valvulară
(fig. 41-3) . Imaginile video 41-1 şi 41-2 pot fi pccesate la
http :/ /www.mhprofessional.com/mediacenter/. ln conclu-
zie, modificările caracteristice În cazul carditei la pacienţi
fără boa l ă ca rdi acă anterioară constau în regurgitare mitrală,
uneori însoţită de regurgitare aortică. Inflamaţia miocardică
poate afecta ţes utul exci toconductor, conducând la prelun-
girea intervalului P-R (bloc atrioventricular de gradul [ sau,
rareori, de grad mai înalt) şi la asurzirea primului zgomot
cardiac.
AFECTAREA ARTICULARĂ
Pentru a fi considerată o manifestare majoră, afectarea "°
ro
c::
articulară În RAA trebuie s:i fie artritică - deci să existe 3
semne clinice de inflamaţie, cu eritem, edem şi/sau sensibi- ~
v;·
litate articulară - şi să fie pluriarticulară (poliartrită). Artrita 3
c::
tipi că are caracter migrator, diferite articu l aţi i fiind afec-
tate într-un interval de câteva ore. RAA afectează aproape
Întotdeauna articulaţiile mari , cel mai frecvent genunchii ,
gleznele, şo lduril e ş i coatele, de obicei asimetric. Durerea
este severă ş i frecvent debilitantă înainte de adn1inistrarea Cll
......
medicaţiei antiinflamatoare. c::
.......
Afectarea mai puţin severă a articulaţiilor este de ase-
menea frecventă, Însă se Încadrează în manifestările minore
ale bolii. Artralgia fără modificări clinice inflamatoare ale
articulaţiilor afectează de obicei articulaţiile mari în ace-
laşi pattern migrator ca poliartrita. În rândul unor populaţii,
monoartrita asept i că poate fi o manifestare de debut a RAA,
posibil datorită Începerii precoce a terapiei antiinflamatoare,
înaintea apariţi e i tiparului de poliartrită migratorie.
Simptomele ş i semnele articulare răspund foarte bine la
sa li c il aţi şi la alte m edicamente antiinflamatoare nesteroi-
diene (A INS). Afectarea a rti cu lară care persistă mai mult
de 1-2 zile după iniţi erea terapiei cu salici l aţ i are cel mai
•
452
FIGURA 41-3
Ecocardiografie transtoracică a unui copil în vârstă de
cinci ani cu boală cardiacă reumatismală. Această imagine
diastolică indică îngroşare valvulară, restricţionarea
vârfului val-
vei mitrale anterioare şi bombarea corpului valvei spre septul
interventricular. Acest aspect (marcat prin capul de săgeată)
este frecvent descris ca deformare „în crosă de hochei" sau „în
cot". AV, valva aortică; LA, atriul stâng; LV, ventriculul stâng;
MV, valva mitrală; RV, ventriculul drept. (Prin amabilitatea dr.
Ba Remenyi, Oepartment of Paediatric and Congenital Cardiac
Services, Starship Children's Hospital, Auckland, New Zealand.)
probabil o altă cauză decât RAA. Pe de altă parte, dacă sali-
ci l aţ ii sunt administraţi devreme în cursul bolii, înaintea
apariţiei febrei ş i a poliartritei migratorii, diagnosticul RAA
poate fi dificil. Din acest motiv se recomandă temporizarea
tratam.entului cu AINS până la confirmarea diagnosticului,
administrându-se acetam.inofen ca antialgic.
COREEA
ro
cr Coreea Sydenham apare de obicei în absenţa altor mani-
OJ
,-, festări,consecutiv unei perioade prelungite de latenţă, fiind
;:o
~
mai frecventă la sexul feminin. Miscările coreiforme afectează
ro
:::i
m.ai ales extrem itatea cefalică (pr~ducând mişcări caracteris-
ro tice de protruzie a limbii) şi membrele superioare. Acestea
pot fi generalizate sau localizate la nivelul unui hemicorp
(hemicoree). Coreea este de severitate variabilă. În cazurile
uşoare poate fi evidentă doar la o examinare atentă, în timp
ce în cazurile mai severe indivizii afectaţi sunt incapabili să
execute activităţi zilnice de rutină şi se pot chiar răni. Coreea
dispare complet ulterior, de obicei în şase săptămâni.
MANIFESTĂRI CUTANATE
Rash-ul clasic din RAA este eritemul marginat (cap. 9), care
debutează sub forma unor macule roz cu centru clar, cu o
margine serpiginoasă, difuză . Rash-ul este efemer, apărând
şi dispărând sub privirile examinatorului. De obicei apare
pe torace, uneori pe membre, însă aproape niciodată pe faţă.
. Nodulii. subcutanaţi sunt .noduli nedureroşi, de
d1mensmm (0,5-2 cm), mobili, localizaţi sub piele
1
supra proemmentelor osoase, mai ales la nivelul ni ·
· · 1 1 ' 1 1 · 1 · · aui
p1c10are or, a coate or, a occiputu u1 ş1 ocazional p.
bre. Aceştia reprezintă modificări Întârziate, apăran~
1
săptămâni după debutul bolii şi durând de la câtev
trei săptămâni, fiind asociaţi frecvent cu cardita.
1
a
ALTE MANIFESTĂRI
Febra apare în majoritatea cazurilor de RAA, desi
ori acompaniază coreea. Deşi febra de grad Înalt(;.
este caracteristică, poate să apară şi subfebrilitate. c;J
reactivilor de fază acută este prezentă în majoritatea CJz
lor. Frecvent apar creşteri dramatice ale proteinei C-re
(PCR) şi ale vitezei de sedimentare a hematiilor (\
Uneori apare leucocitoză periferică.
EVIDENŢIEREA UNEI INFECŢII
PRECEDENTE CU SGA
Cu excepţia coreei şi a carditei uşoare, care pot
manifeste la multe luni după infecţia iniţială, evident
unei infecţii anterioare cu SGA este esenţială pentr~
gnosticul RAA. Având în vedere că de cele mai mult,
culturile recoltate din faringe sau testele rapide de dia~­
tic sunt negative, pentru diagnosticul pozitiv sunt ne;,
testele serologice. Cele mai comune teste serologice
stau în măsurarea titrului de antistreptolizina O (ASl
şi anti-DNaza B (ADB). Atunci când este posibil, srn
mandă determinarea intervalelor specifice în fun q1
grupa de vârstă, luând în cosiderare titrurile populaţiei 11
sănătoase (fără o infecţie recentă cu streptococ de grup i
AL TE SINDROAME POSTSTREPTOCOCICE
CARE POT FI CONFUNDATE CU
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
Artrita reactivă poststreptococică (PSRA) se difercnt·
de RAA în funcţie de: (1) afectarea articulaţiilor 111ic1.<
este frecvent simetrică; (2) latenţa scurtă după infecţia str
tococică (de obicei mai puţin de o săptămână); (3) ocaz11
etiologie reprezentată de streptococi non-grup A, ~-h t
litici; (4) răspuns inadecvat la salicilaţi; şi (5) abse1m •
semne de RAA, mai ales a carditei.
Sindroamele neuropsihiatrice autoimune pediatrice
ciate infecţiei streptococice (PANDAS) grupează mai m
afecţiuni precum boala ticurilor şi sindrom obsesiv-c<
pulsiv cu infecţia cu SGA. Persoanele afectate de PAJ\l
se pare că sunt în afara riscului de cardită, spre deosc
de cei afectaţi de coreea Sydenham. PANDAS şi PSR.\
trebui să fie rareori diagnosticate în cadrul populaţiilor l
incidenţă crescută a RAA.
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
În absenţa unui test definitiv, diagnosticul RAA se ~az<
pe prezenţa unei combinaţii de semne clinice tipice, unr·
ună cu dovada unei infectii, anterioare cu SGA si , exclud<
 453

Două manifestări majore sau una majoră şi două minore plus

dovezi ale unei infecţii
anterioare cu SGA
recurentă de RAA la un pacient fără BCR Două manifestări majore sau una majoră şi două minore plus
dovezi ale unei infecţii
anterioare cu SGA
Două manifestări minore plus dovezi ale unei infecţii anteri-
oare cu SGA
reumatismală Alte manifestări majore sau dovezi ale unei infecţii anterioare
ită reumatismală cu debut insidiosb cu SGA
ni croni ce valvulare ale afectării cardiace reumatismale Nu necesită alte criterii pentru diagnosticul de boală cardiacă
L,eZIUienti care se prezintă ca prim episod cu stenoză mitrală reumatismală
~sa~ afectare mixtă de valvă mitrală şi/sau afectare de
pu . ")d
yaJvă aortica
Cardită
Poliartrită
Coree
Eritem marginat
Noduli subcutanaţi
Manifestări minore Clinice: febră, poliartralgii
De laborator: creşterea VSH sau leucocitoză"
Electrocardiogramă: prelungirea intervalului P-R

Dovezi care sp rijină ipoteza unei infecţii cu SGA în ultimele 45 Titruri crescute sau în creştere ale ASLO sau ale altor anti-
de zile corpi antistreptococici sau
Un exsudat faringian pozitiv sau
Testul antigenic rapid pentru SGA sau
Scarlatină recentă"

Nnvieri: ASLO , antigen anti-streptolizina O; BCR, boală cardiacă reumatismală ; RAA, reumatism articular acut; SGA, streptococ de grup A.
Pacienţii pot să prezinte poliartrită (sau doar poliartralgie sau monoartrită) împreună cu alte (trei sau mai multe) manifestări minore, împreună cu
do';eZ1 ale i nfecţiei recen te cu SGA. Unele dintre aceste cazuri ar putea ulterior să se dovedească a fi RAA. Astfel , este prudent ca aceste cazuri
fie considerate ca „ RAA probabil " (odată ce au fost excluse alte diagnostice) şi să se recomande profilaxia secundară . Aceşti pacienţi necesit ă
re atentă şi exami n ări cardiace de rutină. Această abordare precaută este recomandată mai ales în cazul pacienţilor din grupele de vârstă
abile sau din pop ulaţiile cu incidenţă crescută a bolii.
Trebuie ex clu să endocardita infecţioasă.
pacienţi cu crize rec urente ar putea să nu satisfacă aceste criterii .
Trebuie exclu să boala ca rdiacă congenital ă.
;;o
Cntenile Jones revizuite în 1992 nu includ creşterea VSH-ului ca manifestare minoră (dar includ creşterea PCR) şi nu includ scarlatina recentă rt>
te()t dovad ă a infecţie i streptococice recente.
c:::
3
Sină : republi cată cu permisiune de la WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumaatic Heart Disease (2001: Geneva, Switzer- Q)
.......
Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Report of a WHO Expert Consultation (WHO Tech Rep Ser, 923). Geneva, World Health V>
()ganization , 2004. 3
c:::
Q)
.......
~

,....
c:::
r diagnostice. Aceste incertitudini l-au stim ulat pe dr. T. Q)
~

kett Jones În 1944 să dezvolte un set de criterii p entru TRATAMENT Reumatismul articular acut ,....
Q)

lirarea diagnosticului (c un oscu te mai apo i d rept criteri- c:::

_/Jncs) . Un grup de exp erti ai O rga ni za ţiei Mondiale a
jtăţii (OMS) a aprobat utiliza rea criteriilo r Jo nes în caz
recurenţă a RAA (tab. 41-1) . Întrucât fieca re revizuire
nceriilor Jo nes din 1944 a redus sensibilitatea si a crescut
·ificitatea prin prisma declinului incidenţei RĂA în ţările
11
oltate, În prezent se ridică Întrebarea da că acestea n u au
·nsib~litate prea scăzută p entru a fi aplicate în ţă rile cu
denţa crescută a RAA. In consecinţă, ţări precum Aus-
ia ŞI Noua Zeelandă şi-au dezvoltat criterii de diagn ostic
pru, cu sensibilitate crescută pentru diagnosticul RAA în
Jui populaţiilor proprii (mai multe in formaţii sunt dispo-
e la The RHD net website, www. worldheart.org.rhd).
.......
Pacienţi,icu suspiciune de RAA trebuie urmăriţi înde-
aproape pentru a se asigura confirmarea diagnosticului,
tratamentul insuficienţei cardiace şi al altor simptome şi
luarea măsurilor preventive, precum începerea profila-
xiei secundare, includerea într-un registru RAA şi educa-
ţia pentru sănătate. Ecocardiografiile sunt recomandate
pentru toate cazurile, pentru a facilita diagnosticul cardi-
tei şi pentru a-i stabili severitatea iniţială. Alte teste care
sunt recomandate sunt rezumate în tabelul 41-2.
Nu există tratament pentru RAA care să fi dovedit că
modifică probabilitatea dezvoltării sau severitatea BCR.
454 TABELUL 41-2
TESTELE RECOMANDATE ÎN CAZ DE SUSPICIUNE
DE REUMATISM ARTICULAR ACUT
Recomandate tuturor cazurilor
Hemoleucograma
Viteza de sedimentare a hematiilor
Proteina C-reactivă
Hemoculturi în caz de febrilitate
Electrocardiogramă (de repetat în două săptămâni şi apoi
la două luni pentru evidenţierea prelungirii intervalului
P-R sau a altor modificări de ritm)
Radiografii toracice în cazul semnelor clinice sau ecocar-
diografice de cardită
Ecocardiografie (de luat în considerare repetarea peste o
lună dacă este negativă)
Exsudat faringian (preferabil înainte de a administra anti-
biotice) - cultură pentru streptococul de grup A
Serologie antistreptococică: măsurarea titrului de anti-
streptolizină O şi al anti-DNazei B, dacă sunt disponibile
(de repetat la 10-14 zile în caz de prim test negativ)
Teste care evaluează diagnostice alternative, în func-
ţie de contextul clinic
Repetarea hemoculturilor, în caz de endocardită
Aspirarea lichidului articular, cu analiză microscopică şi
culturi , în caz de suspiciune de artrită septică
Dozarea cuprului, a ceruloplasminei şi a anticorpilor anti-
nucleari, testări toxicologice pentru droguri în caz de
mişcări coreiforme
Serologie şi markeri autoimuni pentru infecţii arbovirale,
suspiciunea de boală autoimună sau de artrită reactivă
Sursă: retipărit cu permisiunea National Heart Foundation Australia.
Cu excepţia tratamentului insuficienţei cardiace, care
poate fi salvator de viaţă în cazul pacienţilor cu afectare
cardiacă severă, tratamentul RAA este unul simptomatic.
ANTIBIOTICELE Toţi pacienţii cu RAA ar trebui
să primească antibioterapie pentru tratamentul infecţiei
precipitante cu SGA (cap. 39). Penicilina este antibioticul
de elecţie şi poate fi administrat fie (1) oral ca fenoxime-
ro til penicilină, 500 mg (250 mg pentru copiii $27 kg) PO,
x 2/zi, sau amoxicilină, 50 mg/kg (maximum 1 g) zilnic,
10 zile, sau (2) intramuscular ca benzatin penicilină G,
într-o doză unică de 1,2 milioane de unităţi (600.000 de
unităţi pentru copiii $27 kg).
SALICILAŢll ŞI AINS Aceşti compuşi pot fi utili-
zaţi pentru tratamentul artritei, al artralgiilor şi al febrei,
din momentul confirmării diagnosticului. Nu s-a demon-
strat vreun beneficiu al utilizării lor în tratamentul carditei
sau al coreei. Compusul de elecţie este aspirina. Se reco-
mandă o doză de 80-100 mg/kg/zi la copii (şi 4-8 g/zi la
adulţi), împărţită în 4-5 doze, pentru o perioadă începând
cu primele zile de la debutul simptomatologiei până la
două săptămâni. O doză mai mică este recomandată
în cazul în care apar simptome de toxicitate la salici laţi,
precum greaţă, vărsături sau tinitus. Odată cu dispariţia
semnificativă a semnelor acute, doza poate fi redusă la
60-70 mg/kg/zi pentru alte 2-4 săptămâni. Febra, durerile
articulare şi creşterea nivelului reactanţilor de fază
pot uneori reapărea, pe o perioadă de până la trei ~
mâni de la stoparea tratmentului . Aceasta nu sug sa
recurenţa bolii şi se tratează prin prelungirea teere
antiinflamatoare pentru o perioadă scurtă. Deşi a:a
puţine studii, naproxenul în doză de 10-20 rng/kg/ze1
un tratament simptomatic eficient. e
INS_UFICIENŢA CARDIACĂ CONGE
TIVA Utilizarea glucocorticoizilor în RAA este co S.
versată. Două metaanalize au eşuat în a dernonstrnt
beneficiu al utilizării glucocorticoizilor cornparati~
salicilaţii sau placebo în ceea ce priveşte prognosticul c
termen scurt sau lung al carditei. Totuşi, studiile inel
în aceste metaanalize sunt studii vechi, care au apărutu
mai mult de 40 de ani în urmă şi care nu au utilizat m
camentele disponibile în prezent. Mulţi clinicieni aleg
trateze cazurile severe de cardită (cele care produc ins
enţă cardiacă) cu glucocorticoizi datorită opiniei că ace
ar putea reduce inflamaţia acută, ducând astfel la remite-
rea mai rapidă a insuficienţei cardiace. Totuşi, trebuieluat!
în considerare şi potenţialele efecte secundare ale acei
terapii, precum sângerarea gastrointestinală şi retenţia ~
fluide. Dacă se alege această opţiune terapeutică, se rec
mandă prednison sau prednisolon în doze de 1-2 mg/kg
(maximum 80 mg). Glucocorticoizii sunt frecvent necesar
câteva zile, până la maximum trei săptămâni.
MANAGEMENTUL INSUFICIENŢEI CAR·
DIACE Recomandările tradiţionale de repaus de
lungă durată la pat, care în trecut stăteau la baza trata
mentului acestei afecţiuni, nu mai sunt valabile în pre
zent. Repausul la pat se recomandă doar atât timp ca
sunt prezente artrita şi artralgiile şi în cazul pacienţ i
cu insuficienţă cardiacă. Odată ce simptomele sunt b
controlate, mobilizarea treptată poate fi reîncepută.
funcţie de toleranţă.
COREEA Administrarea medicamentelor pentr"
controlul mişcărilor anormale nu modifică nici durata
de evoluţie a bolii, nici prognosticul acesteia. Cazurile c.
manifestări uşoare pot fi gestionate cu plasarea pacier
tu lui într-un mediu calm. La pacienţii cu coree severă ie
poate administra carbamazepină sau valproat de sodi
care sunt preferate în defavoarea haloperidolului. Răi
punsul la terapia medicamentoasă poate să nu apară
primele 1-2 săptămâni, iar efectul acestora este doar dea
reduce miscările anormale si nu de a vindeca.
Studii ~ici au sugerat că perfuzia cu imunoglobuline
(IVlg) poate conduce la rezoluţia mai rapidă a coreei, da
dar nu prezintă beneficii pentru prognosticul pe terme'
scurt sau lung în cazurile cu cardită si fără coree. în absenta
altor date, nu se recomandă admintstrarea de IVlg decât '
cazurile de coree severă, refractară la alte tratamente.
PROGNOSTIC
RAA netrată durează în medie 12 săptămâni . ~u- rr
n1ent, pacienţii sunt externaţi din spital în 1-2 saptan
Markerii inflamatori trebuie monitorizati la fiecar(
săptămâni, până la normalizarea acestora (de obicei. în·
 .) ·i se recomandă efectuarea u ne i ecocardiogram e p ersoa nelo r consid erate la risc d eosebit d e înalt; t o tu ş i , În 455
· . . entru a derec ta progresia
11111 ) . car d'ite1.- c azuri'] e cu s itu a ţi a În care se poate obţine o co mpli a nţă bună În cazul
un.i P severă necesită monitori za re clinică si ecocardi- utili ză rii regimului de p atru să pt ă m ân i , administrarea mai
• 01.11 ,
. 1 e ntă pe terme n lung. frecve ntă este rareo ri necesară. Penicili na V ora l ă (250 mg)
1
: ~u rezoluţia episodului ac ut, prioritatea În m ana- poate fi a dminis tra tă de două ori pe zi, dar este m ai puţin
it.l l pacientilor este asigurarea urmă ririi de lun gă e fi ci e ntă de cât peni cilina G. P aci en ţii ale rgici la p e ni c ilină
n[ll derenta> la un regim
.
' d e pro fi]1 ax1' e secun d ara . V
po t primi e ritromi c in ă de două o ri pe zi.
13
I ' ,
· .ir trebu, i 'm reg1strap
- - ' .
rn registru 1 1oca 1 d e 1--,, AA
_ D urata profilax iei sec undare d epinde d e m ai mul ţ i fa c-
nni · . tă) si se reco m an a co ntac tarea m e d-icu 1u1· d e
d" tori ş i mai ales d e inter valul de timp între ulti m ul episod
( \I \ , l 1 d
ientru a pune a punct un p an e urm anre ş 1 e
V - - d de RAA (recure nţ e l e d evin m ai rare cu timpul), de vâ rs tă
fnre a profilaxiei secundare, înainte de extern area ( rec u re nţe l e sunt m ai rare odată cu înaintarea în vâ rs tă) ş i
JI\[ <
. Este necesa ra e d ucarea pac1enu
V ' 'l or s1' a f;an11-
'
de severitatea B C R (d acă este seve ră, este prud e ntă o p rofi-
nntllll - " " - ', '
-e,rora în lega tu ra cu a fe cţwn ea, punand accent pe lax ie sec undară int e n să , care să evite o ri ce risc de rec ure ntă,
1
· '111 ra aderării la profilaxia sec und a ră. Dacă este pre- având În vedere severitatea pote nţi al ă a acesteia) (tabel~l
r\rdica, pacienţii trebuie informaţi despre necesitatea 41-3) . Profilaxia se cunda ră este a dmini s trată cel mai efici -
; iei antibiotice Împotriva endocarditei infec ţioase În ent în cadrul unui prog ram de control al BC R , construit
in cerve nţiilor de ntare sau chirurgicale. În jurul unui registru d e paci enţi. R egistrele îmbun ă tăţesc
capacitatea medi cil o r de a urmă ri p ac i e nţii , de a- i identifica
pe cei care ben e fi c i ază de pe urma profilaxiei şi d e a stabili
strategii pentru Îmbun ă tă ţirea ad e re nţe i.

mod ideal, profil axia primară ar trebui să elimine fac-

Je risc majori ai in fec ţi e i streptococice, mai al es locui-
TABELUL 41-3
11 co ndiţii aglomerate. Acest scop este dificil d e atin s În RECOMANDĂRILE AMERICAN HEART ASSOCIATION
111 ,u multe zone în care RAA este frecvent.
CU PRIVIRE LA DURATA PROFILAXIEI SECUNDAREa
-, ctd, profilaxia co n s tă în principal în profilax ie primară
CATEGORIA DE PACIENT DURATA PROFILAXIEI
xemplu , tratamentul prompt ş i co mpl et al odin ofagiei
ce Jc SGA prin antibioterapi e) . D acă se Începe În pri- RAA fără cardită Cinci ani după ultima criză
no uă zile de la de butul odinofag iei, peni cilin a poate sau până la vârsta de 21
m cele mai multe cazuri de RAA care ar fi apărut în de ani (se optează pentru
u.1 tratamentul antibiotic. Ac e a s tă strategie se b azeaz ă tratamentul cu cea mai
rl'zcntarea ind ivizilo r la m edi c în caz de odinofag ie, lungă durată)
ponibilitatea personalului m edical, a m ateri alelor ş i a RAA cu cardită, dar fără 1O ani dupăultima criză sau
tru cturii necesa re pre luării ş i prelu c rării exsudatelo r boală valvulară reumatis- până la vârsta de 21 de ani
•1e11e ş i a unui stoc adecvat de p e ni c ilină. Din p ăca te , mală reziduală (se optează pentru trata-
" di ntre acestea lipsesc în ţările în curs de dezvoltare. mentul cu cea mai lungă
durată)

RAA cu boală valvulară 1O ani dupăultima criză sau

;:o
reumatismală persis- până la vârsta de 40 de ani ro
tentă, evidenţiabilă clinic (cea mai lungă dintre cele c:::
nmrolul RAA şi al BCR se rea li ~ează în primul rând 3
măs uril e de profilax ie secundară . lntrucât pacienţii cu sau ecocardiografic două); uneori profilaxie pe QJ
.-
:\ prezintă risc m ult mai mare decât populaţia generală tot parcursul vieţii VI
3
dezvolta episoade repetate de RAA consecutiv infecţiei c:::
(,.!\,se impune p ro fil axia pe termen lung cu pe ni c ilină aAcestea sunt doar recomandări şi trebuie modificate în funcţie de ....,
QJ

circumstanţeleindividuale. Este important de ştiut că alte organizaţii .-

u prevenirea acesto r recurente. Cel mai bun antibiotic ,....,
tru administrarea profilactică ~ste benzatin penicilin a G au emis recomandări diferite (vezi www.worldheart.org/rhd pentru alte c:::
11 legături). ....,
QJ
~ U sau 600.000 de unităţi dacă pa cientul are ~27 kg) ,
Sursa: adaptat după AHA Scientific Statement Prevention of Rheu- QJ
,....,
tJ la patru săptă m â ni. Ac est tratam ent poate fi admi- c:::
matic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal .-
t la fiecare trei săptă m âni sau chiar la două săptămâni Pharyngitis. Circulation 119:1541 , 2009.
 CAPITOLUL 41
DIFTERIA SI
'
ALTE INFECTll
'
PRODUSE DE CORINEBACTERll
SI DE ALTE SPECII ÎNRUDITE
•
William R. Bishai
DIFTERIA
Difteria este o infec ţi e nazofaringiană ş i cutanată pro-
du să de Corynehacterium diphtheriae. Tulpinile toxigene ale
C. diphtheriae produc o toxină prote i că ce d e t er mină toxi-
citate sistemică, polineuropatie şi cardit5.Toxina se asociază
cu formarea de pseudom embrane În faringe, în cazul difte-
ri ei respiratorii. În timp ce tulpinil e toxigene produ c frec-
ve nt difterie faringiană, tu lpinile n e produ că toare de toxină
sunt ca uze frecvente ale infectiilor cutanate.
În SUA şi în Europa, 'deşi au existat izbucniri spo-
radice ale bolii, s- a re u ş it co ntrolul difteriei în ulti -
mii ani d a torit ă vacc in ăr ii efi ciente. Difteria este În
continuare o boală frec ve ntă În Caraib e, în Am erica Latină
ş i pe subcontine ntul indian , und e nu sunt aplicate pro-
grame de imunizare în m asă . Au existat epidemii de mare
amploare în foste le ţări sovietice. Alte epidemii au fost
raportate În Algeria, China ş i Ecuador.
ETIOLOGIE
C. diphtheriae este un bacil gram pozitiv, n eîncapsulat,
imobil şi care nu s porul ează . Forma ca racter i s ti că a bacili-
lor C. diphth eriae este cea de mă c iu că, bacilii grupându-se
în p a lisadă (raze paral ele), aranjament care dă aspectul de
litere chinezeş ti. C. diphtheriae se cultivă pe medii speciale de
laborator, care ne cesită telurit, colistină sau acid nalidixic si
care permit cultivarea sel ectivă a acesteia în prezenţa alt~r
ba cterii faringi ene locale. Tulpinile uman e de C. diphthe-
riae pot să prezinte un feno tip toxigen (tox+) sau netoxigen
(tox-). Corinebacteriofagul beta ( ~ ) conţine gena structu-
rală tox care co difică toxina dift e ri că, iar o familie înru-
dită cu aceşti bacteriofa gi produ c co nversia toxigeni că a
tulpinilor de C. diphtheriae tox- la tox+. D e ase menea, au
fost desc rise cazuri d e conversie li zoge ni că in situ de la
un fenotip netoxigen la unul toxigen. Creşterea tulpini-
lor toxigene de C. diphtheriae în condiţii feriprive conduce
la expresia maximală a toxinei difterice ş i se cons id e ră că
aces te co ndiţii d e clan şează expresia tox şi patogeneza con-
secutivă în cadrul infe cţi e i umane.
/
• John R. Murphy
EPIDEMIOLOGIE
C. diphth eriae se transmite prin aerosoli, mai al
cadrul contactelor apropiate. Nu ex istă alt rezervo r ic
ficativ de infecţie în afară de cel uman. Perioada de inc
ţie pentru difteria respiratorie este de 2-5 zile; totuii.l
poate să apară până la 1 O zile după expun ere. Înaim
era vaccinurilor, majoritatea copiilor cu vârsta peste t1
erau imuni za ţi Împotriva C. diphth eriae; nou -născ uţii
protejaţi de anticorpii materni lgG, însă deveneau di n
susceptibili la infecţi e după vârsta de şase luni . Astfel,h
a p ă rea mai ales la co pii şi la adulţii tineri neimunizJt
regiunile temperate difteria respiratorie apare pe tor
cursul anului , fiind mai frecve ntă iarna .
Produ cerea antitoxin ei difterice şi a vaccinului anri,1
ri c toxoid a condus la eliminarea aproape compl etă a
în ţ ă rile ves tice. Vârful incid e nţe i anuale în SUA în
a fost de 191 de cazuri/100.000 de persoane, în ti mr
În 1980 s-a u Înregistrat < 5 cazuri pe tot teritoriul 5,
To tu ş i , au persistat anumite zo n e de colonizare în Ame
de Nord, m ai ales în D akota de Sud, în Ontario ş i în 1~
Washington. Imunitatea indusă prin vaccinare în copil'
scade treptat la vârsta adultă. Aproximativ 30% din b3rr
cu vârste între 60 şi 69 de ani prez intă titru de all[ito
sub nivelul protectiv. Pe lâ ngă persoanele mai în vâN
cele nevaccinate, alţi factori de risc care predispun la e
demiile de difterie sunt: consumul cronic de etanol, staru
socioeconomic scăzut, locuirea în conditii de aglomr;
şi apartenenţa etnică amerindian ă . În Se~ttle, în perio
1972-1982 a a părut o epidemi e cu 1.100 de cazuri, care
m anifestat în principal ca boal ă c utanată. În cursul an
1990 a ap ă rut o epidemie mult mai mare decât aceas!J
teritoriul fostelor ţări sovietice, care a produs >1 50.00ll
cazuri şi >5.000 de decese. Cu această epid emie aut•
asociate tulpinile de C. diphtheriae ale complexului E
Având în vede re că aceste tulpini exprimau o toxină îmr
triva căre i a vaccinul antidifteric toxoid era efi cient, er
demia a fost a tribuită esecului infrastructurii de să năl
publică de a vaccin a p~pu laţia. Începând cu anul 19
epidemia a fost controla tă prin programele de vaccin
456
 . În cimpul epidemiei , incidenţa a fost deosebit de
1
"~· 1'n rândul indivizilor cu vârste cuprinse Între 15 şi
iir.i Factorii ca re au contribuit la această epidemie au
J 1111. . . " . . 1 d
' · bilitatea soc1oeconom1ca, migraţia, programe e e
1111[.l " l" l" fi "
, ublic ă de proasta ca 1tate, 1psa recventa a vacCl- .
nr• P . - ·· · ~ ·· ·
· întârzierea imp 1ementar11 vacc111arn ş1 a tratamen-
tli~r..,zLil bolii si lipsa educatiei publicului în l egătură
Ul 111 c" , ,
po.11.1. , ·
În tăril e în curs de dezvo 1tare apar m cont111uare
epidemii se~nnificat~ve de dift_:rie ş~ mortalita;e
semnificativa produsa de aceasta boala, mai ales 1n
,j în Asia. Statisticile realizate de OMS sugerează că
,,';;Sau existat circa 7 .OOO de decese cauzate de difterie,
~ io04, circa 5.000. Deşi aproximativ 82% din popula-
111 - . ~ d 2601 d" " . au
~Jobală a fost vacc:nata corect, oar 10 111 ţari
• 11 .H >80% dm cetaţern.
l~ttieria cutanată este În mo? obişnuit o infecţie secun-
r·i. (.lre urm ează unei mfecţ11 cutanate primare cauzate
un traum atism, o alergie sau auto1mumtate. Cel mai
ient mlpinil e izolate în ac~st context nu prezintă gena
1 ,11 rfel sunt netoxigene. ln regiunile tropicale difte-
ut.inată este mai frecventă ca difteria respiratorie. Prin
·np.iraţie, în SUA difteria cutanată nu este o boa l ă cu
" 1rtJre obligatorie.
rulpinile netoxigene de C. diphtheriae au fost asociate cu
·raiemie şi boa lă invazivă în zonele urbane sărace din
."·ouver, Canada, şi cu faringită în Europa. De asemenea
"cxt,tat epidemii şi În rândul bărbaţi l or homosexuali şi al
n umatorilor de droguri IV.
PATOG EN EZĂ ŞI IMUNOLOGIE
Toxina difterică produsă de tu lpinile toxigene ale
·1phtheriae este principalul factor de virulenţă în cazurile
holi manifeste clinic. Toxina este s int etizată sub formă
precu rsor, este e lib erată ca o proteină cu un singur lanţ ,
ttmând 535 de aminoacizi; are un LD 50 şi aproximativ
ng/kg greutate. Toxina este produsă la nivelul leziuni-
. pseudomembranoase şi pătrunde în sânge de la acest
··I, fiind răspând ită hematogen la toate organele din corp.
1
J.nă ce se l eagă la receptorii de suprafaţă ai celulelor (un
·cursor asemănător factoru lui de creştere epidermic, care
~ă heparin a), toxina este internalizată prin endocitoză
Jiată de receptori şi pătrunde în citosol de la nivelul
u1 compartiment endozomal precoce acidifiat. In 11itro,
ma poate fi sepa rată în două lanţuri după digestia de
tre 1erin protează: fragmentul A N-terminal şi fragmen-
B C-terminal. Transportarea fragmentului A în citoso-
, celulelor eucariote condu ce la inhibarea ireversibilă a
rezei proteice printr-un mecanism NAD+-dependent
ribozilare ADP a factorului 2 de elongare. Rezultatul
ntual este moartea celulei.
ln 1926, Ramon de la Institutul Pasteur a descoperit că
·malinizarea toxinei difterice conduce la formarea toxoi-
:ui difteric, care nu prezenta toxicitate, dar era înalt imu-
.:en. Studii consecutive au demonstrat că im.unizarea cu
oid difteric producea anticorpi care neutralizau toxina
~reveneau principalele manifestări ale difteriei. În 1930 a
-ep~t imuniza rea în masă a copiilor ş i a adulţi lor suscep-
lt tn SUA şi în Europa.
Indivizii cu un titru antitoxinic de >0,0 1 unităţi / rn.L 457
sunt În risc scăzut de boală difte rică. În rândul populaţi­
ilor În care majoritatea indivizilor au titruri protectoare
de antitoxină, rata de portaj a tulpinilor toxigene ale C.
diphtheriae scade şi riscul global de difteri e la indivizii sus-
ceptibi li este re dus.Totuşi, indivizii cu titru neprotector pot
contracta difteria fie prin călătorii, fie prin expunerea la
indivizi întorşi recent din zone În care boala este endemică.
Caracteristicile morfopatologic e ale difteriei constau
În ulcere mucoase cu pseudomembrane alcătuite dintr-o
bandă internă de fibrină şi o bandă luminală de neutrofile.
Iniţial albe şi ferm aderente, pseudomembranele avansate
ale difteriei devin gri ori chiar verzi sa u negre pe măsură
ce progre sează necroza. Ulcerele mu coase sunt produse
secundar necrozei epiteliului induse de toxină, cu edem,
hiperemie şi congestie vasculară a submucoasei. Exsuda-
tul fibrinosupurativ al ulcerului se dezvoltă sub formă de
pseudomembrane. Ulcerele şi pseudomem.branele se pot
extinde de la faringe şi până la căi l e respiratorii de calibru
mediu. Membranele aflate În expansiune sau fragmentele
rupte de membrane pot produce obstrucţionarea fatală a
căi l or aeriene.
Difteria
Deşi difteria este rară în SUA şi în alte ţări dezvol-
tate, diagnosticul ar trebui luat în considerare la paci-
enţii cu faringită severă, mai ales dacă se asociază difi-
cultăţi de deglutiţie, compromiterea respiratorie sau
semne de boală sistemică, inclusiv miocardită sau stare
de slăbic i une generalizată. Diagnosticul diferenţial al
altor cauze de faringită ar trebui să includă virusurile
respiratori (rinovirusuri, virusuri gripale, parainfluenza,
coronavirusuri şi adenovirusuri; aproximativ 25% din
cazuri), streptococii de grup A (15-30%), streptococii de
grup C (aproximativ 5%), bacterii atipice, precum Myco-
plasma pneumoniae şi Chlamydia pneumoniae (15-20%
din cazuri) şi alte virusuri, precum herpes simplex (circa
4%) sau Epstein-Barr (EBV; < 1% în caz de mononucle-
oză infecţioasă) . Cauze mai puţin comune sunt infecţia
retrovirală acută cu HIV, infecţia cu Neisseria gonorrho-
eae, infecţia cu fusobacter ii (de exemplu , sindromul
Lemierre) şi infecţia fungică produsă de Candida albicans
sau de alte specii de Candida. Prezenţa pseudomembra-
nelor sau a unui exsudat bogat ar trebui să conducă la
suspiciunea de difterie (fig. 42-1 ).
MANIFESTĂRI CLINICE
Difteria respiratorie
Diagnosticul clinic de difterie se bazează pe prezenţa
odinofagiei, a pseudorn.embranelor aderente topsilare,
faringeale sau nazale şi a stării de subfebrilitate. In plus,
diagnosticul de certitudine necesită izolarea C. diphtheriae
sau izolarea histopatologică a unor bacterii gram-pozi-
tive compatibile cu acest diagnostic. Centers for Disease
458 din cauza unui edem masiv submandibular şi al r
paratraheale, care se asoci ază cu halenă fetidă, disf0111t
groasă) şi stridor. Pseudomembranele difterice suntt
albicioase şi bine delimitate de ţesutu l Înconj urăto.
deosebire de lezi unil e exsudative asociate faring ite,·
tococice, pseudomembranele difterice sunt strâns ad
ţesuturilor subiacente, tentativele de desprindere alt\
tora putând provoca sângerare. Disfonia sugerează di·
l aringiană, care poate fi diagnosticată prin laringosco

Difteria cutanată

Este o dermatoză variabi l ă, frecvent caracterizat

leziuni ulcerative cu aspect de perforaţii, cu ţesut 11
tic care se desprinde sa u cu formare de pseudomen
(fig. 42 - 2) . Diagnosticul necesită cultivarea C. dipl1t
de la nivelul leziunilor, care apa r cel mai frecvent la 11
extremităţilor. Pacienţii se adresează medicului din
ulcerelor care nu se vindecă sau care se extind ş i care 1
asocia cu răni preexistente sau dermatoze, precum ec 1
FIGURA 42-1
psoriazisul sau insuficienţa venoasă cronică. Rareori J
Difterie respiratorie cauzată de o tulpină toxigenă de
nile depăşesc 5 cm.
C. diphtheriae care a produs faringită exsudativă în cazul
unei femei în vârstă de 47 de ani , cu edem cervical anterior şi
pseudomembrane care se extind de la uvulă la peretele farin- Alte manifestări clinice
gian. Pseudomembranele albe caracteristice apar consecutiv
necrozei ţesutului epitelial respirator produse de toxina difte- C. diphtheriaeprovoacă rareori endocardită sau •"
rică , cu exsudat fibrinos coagulativ. Edemul submucos înrău­ sept i că ,
mai frecvent la pacienţii cu factori de risc prt
tăţeşte îngustarea căilor aeriene. Faringita are debut acut, în tenţi, precum boala card i acă va lvul a ră, utilizarea de drr
cazurile severe putând să apară obstrucţia căilor aeriene prin intravenoase sa u ciroza .
pseudomembrane. Inocularea fragmentelor de pseudomem-
brană sau a exsudatului submembranos pe medii Loffler sau
pe medii selective cu telurit conduc la apariţia C. diphtheriae. COMPLICAŢII
(Fotografie de la dr. P. Strebel, utilizată cu permisiune. După
Kadirova R et al: J Infect Dis 181:S11 O, 2000.) Obstrucţia că ilo r aeriene este o con1p li caţie precoc
risc semnificativ, Întâlnită la cazurile de difterie avan
Pseudomembranele se pot desprinde şi obstrucţiona
aeriene sau pot avansa până la nivelul laringelui sau alt
Control and Prevention (CDC) recunosc diagnosticele de tului traheobronşic. Copiii sunt şi mai predi spuş i ob1n
difterie respiratorie (dovedită prin probe de laborator sau ţiei din cauza căi l or aeriene de mici dimensiuni.
aflată în le gătură epidem i o l og i că cu un caz dovedit) şi de
difterie respiratorie probabilă (diagnostic clini c, dar fără
dovezi de laborator sau context epidemiologic). Purtăto­
rii sunt acei indivizi al căror exsudat faringian produce
cu lturi pozitive şi care sunt fie asimptomatici , fi e simpto-
matici, dar fără pseudomembrane. Majoritatea pacienţilor
se adresează n1edicului pentru odinofagie şi febră. Ocazi-
onal, starea de sl ăbiciune, disfagia, cefaleea ş i disfo nia sunt
manifestările de debut. Edemul gâtului ş i dispneea apar în
cazurile de bo a l ă mai avansată ş i sunt semn e de prognostic
nefavorabil.
Manifestările sistemice de difterie sunt efectul toxinei
difterice şi includ slăb i ci un e sec undară neurotoxicităţii,
aritmii cardiace sau in s ufi c i enţă card iacă secundară miocar-
ditei. Leziunile pseudomembranoase sunt cel mai frecvent
localizate la nivel tonsilo-faringian. Mai rar leziunile se pot
găs i la nivelul laringelui, al nărilor, al traheei sa u chi ar al
bronhiilor mari. Pseudomembranele de mari dimensiuni FIGURA 42-2
se asoc i ază cu afectare severă şi prognostic nefavorabil. O Difteria cutanată produsă de C. diphtheriae netoxigenă
mică parte dintre pacienţi dezvoltă eden1 tonsilar masiv ş i nivelul extremităţii inferioare. (Oe la Centers for Oisease CC
se prezintă cu difterie cu aspect de „gât de taur", apărut trai and Prevention.)
 polin europatia .şi miocardita. rer,rez intă manifes-
' ri toxice tard ive ale difteriei. In timpul ep1d e-
r,i iei din 1995 din Kârgâzstan, mio cardita a apă rut
111
neuropatia în 5% din cazuri le spitalizate. R ata
, 1 D li .. . d. fi d 7o/c
-~orr~ilira te la pacienl11vc u m1ocdar v1tapa .ostd e do,. spdre
V
. de 2% la cei iara m10car 1ta. enoa a m e 1e e
· · la deces a 'iost d e 4 , 5 z1·1e. M.10card 1ta
,·bire . s-a asooat
· ile de cultură utilizate în cazul difteriei cutanate sun t ace-
p.inatic cu tulb urări l e de ritm si cu ca rdiomiopatia
rJ~ rcris
'
1.1n1·ă. • V V '
, nele neurologice pot sa apara 111 cursul celei d e-a
dll a treia săptama V ' m• d e b oa lVa, d e b utan
' d cu d"1s1ag1e,
L •
J IJLI ' . . A •
ie nazal ă ş1 cont111uand cu afectarea alto r nervi cram-
rtr · rând semne precum sa lvb·ic1unea
. b u ze1. sau pier
. d erea
· ~Î r,ătii faciale . Paralizia ciliară este tipi că, ea mani fes-
1
1
;u-se ~a vedere înce ţoşată d.in ca uza lipsei acomodării
rii.ire, cu păstrarea reflexulu~ pupilar fotomotor. N eu-
it1J craniană poate fi urmata de h1poto111e a mu şc hi l or
r iraro ri şi abdomin ali, necesitând ventil a ţie m eca ni că .
r~ J săptărnam ' • mai• tarzm , uneori concom itent cu ate-
A • • •
11
Jrt:J neuropatiei cranie ne, poate să apară o polineuropa-
~eneralizată senzitivo-motorie, cu manifes tări mai ales
111 rem autonom (inclusiv cu hipotensiun e) în un ele
un. indromul clinic ş i na tura lichidului cefalorahidian,
hiperproteinorahie fără pleiocitoză, se aseamănă sindro-
ilui Guillain-Barre. Din p unct d e vedere morfopatologie,
uropa tia difterică este o afecţiun e neinflamatoare d emie-
iz.1ntă m ediată d e exo toxină . Ca regu l ă, dacă paci e nţii
rr31·ieţuiesc fazei acute, apare vindecarea treptată.
.\lte complicaţii ale difteriei sunt: pneumonia, insufici-
11 rena lă, encefalita , infarctul cerebral şi embolia pulmo-
.-, 13oala serului poate să apară consecutiv tratame ntu-
u anti tox in ă difte ri că (vezi „Tratamentul difteriei ", În
·1t111uare) .
Diagnosticul de difterie se baze az ă pe semne şi simp-
· 1e clinice şi pe teste de laborator specifice. D ifteria res-
'Jtorie ar trebui luată în considerare în cazul pacienţilor
odinofagie, exsudate faring iene şi febră. Alte simptome
ibile sunt: disfonia, stridorul sau paralizia palatul ui. Pre-
1ţa pseudomembranelor ar trebui să ridice suspiciunea
difterie. Odată ce es te stabilit diagnosticul clinic de
!terie, antitoxina difterică trebui e a dministrată cât mai
rând posibil.
Diagnosticul de laborator se ba zează fie pe cul tivarea
d1phtheriae sau a C. ulcerans toxigen de la nivelul infecţi ei,
pe eviden ţierea semnelor histopatologice caracteristice
leziunilor. C. pseudodiphtheriticum, un mi croorgani sm
toxigen, este o compone ntă frecventă a florei microbi-
e faringiene şi nu comportă un risc semnificativ. Probele
exsudat farin gian trebuie trimise către laborator pen-
cultivare, cu menţiunea că se ia în di sc uţie etiologia
erică. Această inform a ţie este necesară pentru alegerea
'r medii de cultură speciale selective şi pentru p ractica-
unor teste biochimice care să diferenţie ze C. diphtheriae
<lte corinebacter ii na zofaring ie ne comensuale. Toate
mile de C. diphtheriae, inclusiv cele netoxige ne, trebuie
1lise către C DC.
Diagnosticul difteriei cutanate necesită confirmare de 459
laborator, întrucât leziunil e nu sunt carac teristice si sunt
dificil de diferenţiat de celelalte dermatoze. Uneori, î'nsă nu
m ereu , ulc erele difter ice au un aspect perforat (fig. 42-2).
Pacienţii la care se depistează difterie c ut a nată ar trebui
tes t a ţi pentru prezenţa C. diphth eriae În na zofa ringe. M edi-
l eaş i cu cele utilizate În cazul difteriei respiratorii: mediu]
Loffler sa u Tinsdale selectiv, pe l â ngă m ediil e neselective,
•
precum agar-sânge. A şa cum s-a menţionat anterior, dif-
teria respiratorie este o boal ă cu raportare obligatorie în
•
SUA, în timp ce difteria cutanată nu trebui e raportată .
TRATAMENT Difteria
ANT ITOXINA D IFTE RICĂ Administrarea
rapid ă a antitoxinei difterice este tratamentul esenţial al
difteriei respiratorii . Antitoxina - un antiser de cal - este
eficientă atât în reducerea extinderii locale, cât ş i a ris-
cului de complicaţii, precum miocardita sau neuropatia.
Începerea rapidă a tratamentului cu ant itox ină se asoci-
ază cu scăderea semn i ficativă a riscului de mortal itate.
Iniţierea rapidă a tratamentului este importantă deoa-
rece antitoxina d i fterică nu poate neutraliza toxinele
deja ataşate de celule. Acest produs nu mai este disponi-
bil comercial în SUA, î nsă se poate obţine de la CDC sub
forma unui protocol nou, experimental, de administrare,
prin apelarea centrului de Operaţiuni de Urgenţă la
770-488-7100; site-ul de pe internet relevant este www.
cdc.gov/ vaccines/ vpd-vac/ diphtheria!dat!dat-main.htm.
Protocolul actual pentru utilizarea antitoxinei include o
doză de test pentru a exclude hipersensibilitatea de tip
imediat. Pacienţii care prezintă hipersensibilitate nece-
sită desensibilizare înainte de adm inistrarea dozei tera-
peutice întregi.
TRATAMENT ANTIBIOTIC Antibioticele sunt
utilizate în primul rând pentru prevenirea t rans m ite-
-ro
c::>
OJ
rii la alţi contacţ i susceptibili . Opţiunile recomandate - V'I
de tratament sunt: (1) procain penicilina G în doză de OJ
600 .000 de unităţi (la copii , 12.500-25 .000 U/ kg ) IM la ro
12 ore, până când pacientul poate înghiţ i fără du rere,
după care penicilina V orală se adm i nist rează de patru
ori pe zi, 125-250 mg, până la o durată totală de t rata-
ment de 14 zile, sau (2) eritromicină în doză de 500 mg
IV la 6 ore ,(la copii, 40-50 mg/ kg / zi IV, împărţ i t în două
sau în patru doze) până când pacientul poate îngh i ţi ,
după care se poate administra oral în doză de 500 mg,
de patru ori pe zi, până la o durată totală de t rat ament
de 14 zile.
Un studiu cl inic derulat în Vietnam a gă s it că
penic ilina se asocia cu o rezoluţie ma i rap i dă a
febrei şi cu o rată mai scăzută de rezistenţă bac-
ter i ană decât eritromicina; totuş i, recăde r ile au fost mai
frecvente sub tratament cu pen i cilin ă. Eri tromicina
î mpied i că sinteza proteică , ceea ce ofe ră un beneficiu în
460
oprirea mai rapidă a sintezei proteice decât un antibiotic
(3-lactamic, care acţionează la nivelul peretelui celular.
Alţi agenţi utili în cazul pacienţilor alergici la pen i cilină şi
care nu pot lua eritromicină sunt rifampicina şi clinda mi-
cina. Eradicarea C. diphtheriae ar t rebui verificată cel puţin
la o zi după oprirea terapiei ant ibiotice. Este recoman-
dată repetarea culturii din exsudat faringian peste d ouă
săptămâni. În cazul pacienţilor la care bacteria nu a fost
eradicată consecutiv unui reg im antib iotic de 14 zile cu
penicilină sau eritromicină, se recomandă o cură adiţio­
nală de 1O zile, urmată de repetarea cul turii din exsudat
faringian.
Difteria cutanată trebui e tra tată în acelaşi mod ca
difteria respiratorie. In div izii infectaţi cu tulpini toxi-
gene trebuie să primească antitoxină . Este important
tratamentul cauzei sub iacente a dermatozelor pre-
d ispozante, pe lâng ă tratamentul suprainfecţiei cu
C. diphtheriae.
După vindecarea difteriei respiratorii sau cutanate
este necesară măsurarea nivelului de antitoxină la aceşti
pacien ţi. Dacă s-a administrat antitoxină difterică, acest
test trebuie făcut şase luni mai târziu . Ace ş ti pacienţi
necesită vaccinare adecvată (vezi „ Profilaxie" în continu-
are) pentru a asigura producerea unor titruri protective
de anticorpi, titruri care nu cresc în măsură suficientă în
toate cazurile.
MANAGEMENT Pacienţii la care se suspicio-
nează difterie necesită spitalizare în camere izolate din
punct de vedere respirator, cu urmărire atentă a func-
ţiilor cardiacă şi respiratorie. Este recomandată efectu-
area unei evaluări cardiace pentru a depista prezenţa
m iocarditei . Pentru pacienţii cu pseudomembrane de
mari dimensiuni se recomandă consultul unui medic
anestezist sau al unui medic ORL-ist pentru determi-
narea necesităţii traheostomiei sau a i ntubării. În unele
circumstanţe pseudomembranele pot fi îndepărtate
chirurgical. Tratamentul cu glucocorticoizi nu s-a dove-
dit capabil să reducă riscul de miocardită sau de poline-
uropatie.
PROGNOSTIC
Difteria pse u dom e mbranoasă fatală apare tipic la paci-
e nţiicu titruri neprotective de anticorpi sau la cei nei-
munizaţi. Pseudomembranel e pot să crească în dimensiuni
de la momentul preze ntării iniţiale. Factorii de risc pentru
mortalitate sunt „gâtul de taur", m iocardita cu tahicardie
ventric u lară, fibri l aţi a atrială, blocul atrioventricular com -
plet, vârsta >60 de ani sau <6 luni, alcoolismul, pseudo-
membranele care se extind excesiv, afectarea laringelui ,
a traheei sau a bronhiilor. Alt factor predictiv important
este intervalul dintre a pariţia semnelor locale de boa l ă ş i
momentul administrării antitoxinei. Difteria c u tanată are o
rată de mortalitate joasă ş i este rareori asociată miocarditei
sau neuropatiei periferi ce.
PROFILAXIE
Vaccinarea
Campaniile susţinute de vaccinare a copiilor si
1
vaccinării la a dulţi sunt răspunzătoare pentru i,nc
foarte scăzută a difteriei în cele mai nmlte tări d·z
c I
' ,
1n prezent vaccinul toxoid antidifteric se admi 11111
împreună cu vaccinu l tetanic (cu sau fără vaccin all'
tussis acelular adsorbit). DTaP (doză completă de tr
difteric şi tetanic ş i vaccinu l acelular antipertussis ad,
este vaccinul reco~1andat în mod cur'.:nt copiilor de p
şa pte am; DtaP a 111locu1t DTP (doza completă de ti
difter ic şi tetanic ş i vaccinu l celular antipertussis) din
Tdap este un vaccin cu toxoid tetanic, cu toxoid d „
redus şi vaccin acelu lar antipertussis recom andat ad
cenţilor şi adulţilor. Tdap este aprobat pentru utiliZ;
SUA din 2005 şi este recomandat ca rapel pentru capi
11-12 ani şi În schemele de recuperare a vaccinării p
tru copiii de 7-1 O ani şi de 13-18 ani. Din 2006 se.
mandă: (1) ca adulţii în vârstă de 19-64 de ani să prim
o singură doză de Tdap dacă ultima doză de Td (to
tetanic şi toxoid redus difteri c, adsorbit) s-a admini1tr
> 10 ani înainte ş i (2) intervale de vaccinare de <!
pentru vaccinarea Tdap pe ntru cei care lu crează în int
medicale, pentru adulţii care vor fi În contact cu sug
pentru adulţii care nu au fo st vaccinaţi antipertussi1
rior. Adu l ţii care au primit vaccin acelular antipertu1
trebui să primească în co ntinuare rapel cu vaccin T
10 ani. Schema de vacc inare este redată în detaliu în c
Profilaxia contacţilor
Contacţii apropiaţi ai pacienţilo r cu difter ie m
evaluaţi prin exsudat faringi an ş i culturi pentru a det
starea de p u rtător. După obţinerea probelo r pentru cui•
chimioprofilaxia antibiotică trebu ie luată în considt
pentru toţi contacţii a propiaţi , ch iar şi În cazul celor
culturi negative. Opţiunil e de profilaxie sunt eritrom1
oral, 7-10 zile, sau o singură doză intramusculară de bc
tin peni ci li nă G (1,2 m ilioane de u ni t ăţi pentru persoa1
:2'.6 ani sau 600.000 unităţi pentru copiii <6 ani).
Contacţii paci e nţi l or cu difterie care au un statut in
al im u nizării ar trebu i să primească vaccinul adec\'at
toxoid difteric.Tdap (mai d eg rabă decâtTd) este în pre
recomandat ca vaccin de rapel de el ecţi e la adulţii care
au fost vaccinaţi recent cu un vaccin care conţine pern.
acelular. Purtătorii de C. diphtheriae din comunitate ne
sită tratament şi va ccinare în momentul identifi că rii.
CORINEBACTERll NON-DIFTERICE ŞI
SPECIILE ÎNRUDITE
Corinebac teri ile non- d ifter ice, denumite şi dijtrfi
sau corinefonne, sunt o grupă diversă de bacterii clasifi,
împ re u nă datorită similitudinii secvenţei nucl eotidi'.'
16S ADNr. Diversitatea aces tui grup este exemplificat:
conţinutul variat de c itozi nă -guanină (45-70%). Deşi 11
frecvent considerate bacterii colonizante sau conta1111nJJ
 .. pot produce boală inva ziv ă, m ai ales la p acien-
. D
11Z il
deprim aţJ. e exemp 1u, aceste b acteru au pro d us
„
·1110 1·e endocard.1ta~ sa u alte mtectu
. c „
grave, n1a1 a1es '111
.
'·111 ' ' ~
I< cu catetere sa u cu dispozitive protetice. Pacienţii
. ft'. cu diftero izi au frecve nt multiple cornorbidităţi
1
. ir iosupresie. Mai multe dintre aceste microorga-
".1~:·~cum C. jeikeiurn şi C. urealytirnrn, se asociază cu
.dt~
. 'ii " '
la multiple antibiotice. Rhodococcus equi, o bac-
n;udită, poate produce pneumoni e necrozantă sau
.\ "ranulo matoase, mai ales la imunocompromişi. Alte
:·j,~rudite care pot provoca infecţii umane sunt Acti-
. ; (cunoscută anterior drept Corynebacterium) pyogenes
, ,wobacterium (cunoscută anterior drept Corynebacte-
1,,11.1110/yticum .
MICROBIOLOGIE ŞI DIAGNOSTIC DE
LABORATOR
~·Ne mi croorga nisme sunt bacili non-acid-alcoo-
. ziicenţi, catalazo-pozitivi, aerobi sa u facultativ anae-
\1orfologia aces tora este foarte variabilă; unel e specii
. mici si a -hemoliti ce (similar lactobacililor), în timp ce
ic for1;1ează colonii mari, albe (similar fungilor). Mulţi
„ roizi necesită medii speciale (de exemplu, Li::iffler,
fale sau mediu cu telurit) pentru a se dezvolta.
1)J111enii reprezintă rezervorul natural pentru mai
:1 difteroizi, prec um C. xerosis, C. pseudodiphtheritirn1n,
·r1<1t11111, C. 111inutissi111um, C. jeikeium, C. urealyticu1n şi
JCl/lolyticum. Rezervoarele animale sunt responsabile
:ru portajul A . pyogenes, C. ulcerans ş i C. pseudotuberculo-
Solul repre zi ntă rezervorul natural al R. equi.
pseudodiphtheriticum face parte din flora normală a
.5clui şi a pielii umane. C. xerosis se găseşte pe pi ele, În
. 1faringe şi în conjunctivă, C. auris, la nivelul conductu-
1uditiv extern şi C. striatum, la nivelul zonei anterioare
mnelor şi pc piele. C. jeikeium şi C. urcalyticum se găsesc
xilă, în zona organelor genitale şi a perineului, mai ales
: 1cienţii spita lizaţi . Infecţiile cu C. 14fcerans şi C. pseudo-
·11/osis au fost asociate cu consumul laptelui crud de la
infectate.
rez
~re
' ni CORINEBACTERll NON-DIFTERICE
ne SPECI FICE
C, utcerans
>\cest mi cro organism produce o boală asernanatoare
'teriei , fiind capabil să producă atât toxină difterică, cât
~tox ină dermonecrozantă. C. ulcera ns este un comen-
1 al cailor şi al va cilor, fiind izolat din laptele vacilor.
teria produce faringită exsudativă, mai ales în lunile
·ară, În regiunile rurale, la indivizii expuşi la vaci. Spre
osebire de difterie, infectia cu C. ulcerans este conside-
•j 0 . zoonoză. Porcii au fost id entificaţi drept sursă de
ecpe a omului; transmiterea interumană nu este certă.
Totuşi, tratamentul cu antitoxină ş i an tibiotice se impune 461
atunci când se ev id e nţiază C. ulcerans În căile respiratorii
ş i se reco mandă ş i inves tigarea con t acţ ilor (inclusiv cul-
turi din exsudatul faringian pentru a determina necesita-
tea profilaxiei antibioti ce ş i a vaccinării în cazul persoa-
nelor neimu ni za te an terior). Bacteriile cresc pe rnedi u
Li::iffler, Tinsdale ş i telurit , dar ş i pe sâ nge-agar. Pe l â ngă
faringita exsudativă, a fost raportată ş i boală c utan ată cu
C. ulceran s. Acea s t ă bacterie este s u sce ptibilă la multe
antibiotice. Eritromi cina şi ma crolidele par să fie age nţii
de e l e cţie .
C. pseudotubercu/osis (ovis)
Infe cţiile produ se de C. pseudotuberculosis sunt rare ş 1
apar aproape exclusiv În Australia. C. pseudotuberculosis pro-
duce limfadenită granulomatoasă s upurativă şi un sindrom
de pneumonie eozinofilică la cei care lucrează cu cai, vite,
capre şi căprioare şi la cei care consumă lapte nepasteurizat.
Bacteria este un patogen veterinar important, producând
limfad e nită supurativă, abcese ş i pn eumonie, în să este rare-
ori un patogen uman. Există raport ă ri de tratament efici-
ent cu eritromicină ş i tetraciclină, chirurgia fiind uneori
necesară.
C. jeikeium (grup JK)
În urma unui studiu din 1976 al bolilor produse de cori-
nebacteriile non-difterice, CDC a recunoscut grupul JK
ca un patogen oportunist important în rândul pacienţilor
neutropenici; mai târziu , acesta s-a dovedit un agent impor-
tant al infecţiilor oportuniste asociate SIDA. Astfel, micro-
organismul a fost reclasificat ca o speci e separată, denumită
C. jeikeiurn. Sindromul principal produs de C. jeikeium
este sepsisul, care poate să apară împreună cu pneumonia,
endocardita, meningita , osteomi elita şi abcesele epidurale .
Factorii de risc pentru infecţia cu C. jeikeium sunt malig-
nităţile hematologi ce, neutropenia a părută secundar comor-
bidităţilor, spitalizarea prelungită, expunerea la antibiotice
multiple şi afectarea barierei tegumentare. Există dovezi
conform cărora C. j eikeium face parte din flora normală a
regiunilor inghinale, axilare, genital e ş i perirectal e la paci-
e nţii spitalizaţi.
Antibioterapia cu spectru larg pare să selecteze spe-
cii colonizante. Deşi descris iniţial în SUA, cazuri de
C. j eikeiwn au fost raportate şi în Europa. Ace ş ti coco ba-
cili gram-pozitivi, care se aseam ă n ă într-o mi că măsură
streptococilor, cresc pe sânge-agar sub forma unor colonii
mici, gri-albicioase, lucioase, nehemolitice. C.jeikeium este
deficitar de urează ş i nitrat reductază şi nu fermentează
majoritatea carbohidraţilor. Este rezistent la majoritatea
antibioticelor testate, cu excepţia vancomicinei. Terapia
eficientă necesită îndepărtarea sursei de infecţie, indiferent
că aceasta este un cateter, o prot eză articulară sa u o pro-
teză valvulară . Au existat eforturi de prevenire a infecţiilor
cu C. jeikeium prin utilizarea unui să pun antibacterian în
cadrul îngrijirii pacienţilor aflaţi la risc înalt din secţiile de
terapie intensivă.
462 C. urealyticum (grupa 02)
C. urealyticum a fost identificată
non-difterică ureazo-pozitivă în 1972
ca o Corynebacterium
şi reprezintă un agent
etiologic al sepsisului şi al infecţiilor de tract urinar. Acest
microorganism pare să producă infecţii severe de tract urinar,
cunoscute ca cistita cu cruste alcaline: o infecţie inflamatoare
cronică a vezicii urinare asociată cu depunerea de fosfat de
amoniu şi magneziu pe sup rafaţa pereţilor şi a leziunilor
ulcerative ale vezicii urinare. S-au raportat cazuri de uropatie
obstruc tivă produsă de această bacterie la pacienţii cu trans-
plant renal. C. urealyticum poate să producă şi pneumonie,
peritonită, endocardită, osteomielită şi infecţii ale plăgilor.
Din punctul de vedere al rezistenţei, se aseamănă cu C. jei-
keium, fiind rezistent la aproape toate antibioticele cu excep-
ţia vancomicinei, care poate trata eficient infecţiile severe.
C. minutissimum
Eritrasma este o infecţie cutanată cu producerea de pete
roşii-maronii, maculare, pruriginoase, intertriginoase, cu
aspect solzos. Observate sub lampa Wood, au fluorescenţă
roşu-coral. C. minutissimum pare să fie o cauză com un ă a
eritrasmei, deşi există dovezi că aceasta ar putea avea o eti-
ologie plurimicrobiană În anumite contexte. În plus, acest
microb fluorescent s-a asociat cu bacteriemie la pacienţii cu
malignităţi hematologice. Eritrasma răspunde la tratamentul
cu eritromicină, claritromicină, clindamicină sau acid fusidic
topic; infecţiile mai severe pot să necesite tratament oral cu
ma croii de.
ALTE CORINEBACTERll NON-DIFTERICE
C. xerosis este un comens ual uman prezent la nivelul
conjun ctivei, al nazofaringelui ş i al pielii. Acest microor-
ganism netoxigen poate fi uneori cauza infecţiilor invazive
la pacienţi imun ocompromi ş i sau postoperator la pacienţii
cu proteze articulare. C. striatum se găseşte la nivelul zonei
anterioare a narinelor şi pe piele, pe faţă şi în regiunea
superioară a trunchiului la indivizii sănătoşi. Deşi netoxi-
genă, această bacterie a fost asociată cu apariţia de infec-
ţii oportuniste invazive la pacienţii grav bolnavi sau la cei
imunocompromişi. C. arnycolatum este o specie izolată de
pe suprafaţa pielii şi poate fi identificat pe baza secvenţei
unice a ARN ribozomal 16S; produce infe cţii oportuniste.
C. glucuronolyticurn este o specie nelipofilă, care produce
infecţii ale tractului urogenital masculin, precum prostatita
sau uretrita. C. imitans a fost identificat În Europa de Est
drept o cauză netoxigenă de faringită. C. auris a fost izolat
de la copii cu otită medie şi este susceptibil la fluoro chino-
lone, rifampicină, tetracicline şi vancomicină, dar este rezis-
tent la penicilină G şi cu sensibilitate variabilă la macrolide.
C. pseudodiphtheriticum ( C. hofmannii) este un component
netoxigen al florei umane normale. Infecţiil e umane, mai
ales endocardita pe proteză valvulară sau pe valve native şi
pneumonia invazivă, sunt rare. Deşi C. pseudodiphtheriticum
poate fi izolat din nazofaringele pacienţilor suspicionaţi
de difterie, el reprezintă o parte a florei normale c.
produce toxină difterică. C. propinquum, o rudă apro
C. pseudodiphtheriticum, aparţine grupu lui ANF-3 al (i
se poate izola de la nivelul tractului respirator u 111 an
sânge. C. afermentans subspecia lipophilurn apartine "r
ANF-1 al CDC şi a fost izolat în hemoculturi sau"i,~r
infecţiilor producătoare de abcese. C. accolens se poate
tifica la nivelul drenajelor din răni, în exsudate fa ri n,
şi în spută şi poate produce endocardită. C. bovis ei;,
comensual veterinar şi nu este clar dacă are capacitatt
a produce boal.ă la om. C. ~quaticum este un microorg;·
acvatic, uneon acesta putand fi izolat de la pacientu
utilizează dispozitive medicale (de exemplu , pentru.di
peritoneală cronică sau cateterele venoase).
RHODOCOCCUS
Specia Rhodococcus este înrudită filogenetic corineb
riilor. Aceşti cocobacili gram-pozitivi pot produce inf
asemănătoare tuberculozei (cu morfopatologie granulo
toasă) la oameni. Deşi R. equi este specia cea mai cun
cută, au fost identificate şi alte specii precum R.(nunw
Gordonia) bronchialis, R. (numită şi Tsukarnurella) aura 1111
R. luteus, R. erythropolis, E. rhodochrous ş i R. rubroperri11a 11
equi este cunoscut drept o cauză a pneumoniei la ca 1 :
din 1920; acesta produce infecţii asemănătoare la vaci,
porci. R. equi se gă.seşte pe sol, fiind un microb din w
Bacteriile au lungimi variabile şi produc colonii muco
mari, neregulate. R. equi nu fermentează carbohidrar·
nu lich efiază gelatina , fiind frecvent acid-alcoolo-rem1
Este un patogen intracelular al macrofagelor, putând F
duce granuloame necrozante şi de cazeificare. Adeit
produce infecţii pulmonare, dar poate produce şi init
ale creierului , ale oaselor şi ale pielii. Cel mai frecve nt br
p rodusă de R. equi se n1anifestă ca pneumonie nodu
cavitantă a lobului superior, tablou care se aseamănă cu
Întâlnit În cazu l tuberculozei şi al nocardiozei. Majorii·
pacienţilor sunt imunocompromişi, fiind frecve nt inf
taţi cu HIV. Pot să apară şi leziuni nodulare subcuran
Astfel, R. equi trebuie luat în considerare în diagn0111
etiologic diferenţial la toţi pacienţii care prezintă sindrr
tuberculosis-like.
Infecţia cauzată de R. equi poate fi tratată eficient
antibioticele care pătrund intracelular, precum macrohd
clindamicina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazo
tigeciclina ş i linezolidul. Antibioticele ~-lactamice nu 11
utile în acest context. Microorganismul este susceptibil
mod normal la vancomicină, acesta fiind antibioticul
elecţie, deşi există circumstanţe în care s-ar putea prd•
tratamentul bactericid oral, precum cel cu linezolid.
ACTINOMYCES PYOGENES
A . pyogenes este o cauză importantă a ulcerelor pic 11
relor la om În zonele rurale din Thailanda. A. pyoge11e!'
un patogen bine cunoscut al vitelor, al oilor, al caprelor
al porcilor.
 . ·c raportate câ teva caz uri de sepsis, e nd ocardit ă ,
10
". l• tică , pn eu m o ni e, m en ingi tă şi e mpie rn la o m.
:'
f':' 't~ste susceptibilă la ~-lacta min e, tetraciclin e, ami-
t.:fi·l .
. . ·de si
~ ,,oZI . fluoro ch111olon e.
ARCANOBACTERIUM HAEMOL YTICUM
/J,icllJOlyticum a fost ide ntifi ca t ca age nt al in fe cţiil o r
1
., 1or 'in cazul solda tilor
· am e ri ca ni în Pacifi cul de Sud În
" I celui de-al Doilea Ră zb o i M o ndial. A cea s tă bac te-
ipu
pllt
. sa" fi e un comen sual al nazo fa ringelui
~
uman si '
al
·,. Ja r poate produce fa ring ită sa u ulcere cutanate cro-
,:··)pre deosebire de ca uzele m ai frecvente de fa ringită,
CAPITOLUL 43
INFECTllLE
'
CU LISTERIA MONOCYTOGENES
Elizabeth L. Hohmann
L. 111011ocytogenes este un bacil alimentar care poate produ ce
'ceţ ii serioase, mai ales la femeile gravide şi la indivizii imu-
i·ompromişi . L. mo11ocytogenes este în ac ela şi timp o bacte-
ubicuita ră sapro fită din mediu , cât ş i un patogen fa culta-
mcracelular, cu o plaj ă la rgă de posibil e gazde. O am enii
prez intă probabil gazde accidental e ale aces tei bac terii .
•11<J110cytogmes este relevant nu doar din punct de vedere
1111c, ci ş i În cerce tare, ace a s t ă bacterie fiind utili zat ă ca
' iei de patogen intracelular pentru studiul m eca nism elo r
bază ale patogenezei microbiene şi ale imunităţii gazdei.
MICROBIOLOGIE
L. 111011ocytogenes este un bacil fa cultativ anaerob, nesporu-
nt, gram-pozitiv, care poate c reş te Într- o ga mă va ri a tă de
.iperaturi, inclusiv la tem.peraturi scăzute. Mi croorganismul
te mobil În faza de creşte re la temperaturi joase, dar mult
1
puţin la 37°C. Cea mai mare parte dintre bolile !isterice
nane sunt cauzate de serotipurile 1/ 2a, 1/ 2b şi 4. L. monocy-
. ucs produce o ~-h emoli ză slabă p e sânge-agar, ~-li zina
.,.,tuia fiind un determinant ese nţial al patogenităţii sale.
PATOGENEZA
. Infecţiile cu L. monocytogenes apar consecutiv ingestiei de
-mente contaminate care conţin bacterii în cantitate m are.
prec um Streptococcus pyogenes , A. haemolyticum p roduce un 463
ras h scarlatini fo rm pe trunchi ş i pe extre mită ţi proxima! în
aproap e jum ă tat e dintre cazur i; aceas tă b oa lă este un eori
co nfundată cu sindrom ul de şoc toxic. Întrucâ t farin gita
cu A . haemolyticu111 afec tea ză în primul rând a doles ce nţii,
s-a e mis ipote za că sindromul de fa rin g it ă -ras h ar putea
repreze nta o b oa l ă cop a to ge n ă sa u s in e rg i că cu infe cţiil e
cu EB V sa u o in fec ţi e sec un da ră o p o rtuni s t ă consec utiv
infec ţi ei cu EBV. A . haemolyticum p oa te produce ş i bac teri-
emi e, infe c ţii ale ţ e suturilor m oi, os te omi elită ş i pn eumo-
nie c a v ita ră, mai ales dacă pacientul este di abeti c. Bac teria
este s u s c e ptibilă la ~-la c ta min e, macrolide, fluorochin olo ne,
clinda mi c in ă , va n c omi c ină ş i doxi c iclin ă . Au existat rapor-
tări de bacterii rezistente la p e ni c ilină .
...
• Daniel A. Portnoy
C onversia de la fenotipul de saprofit din m ediu la patogen
depinde de coordonarea dete rminanţilor bacterieni patoge-
nici care m e dia ză accesul intracelular, cre ş t e rea intrac elul a ră
şi tras miterea de la c e lulă la ce lul ă . Multe dintre strategi-
ile patogene ale bacteriei pot fi exa minate exp erime ntal
În modelele de infe cţii pe culturi de ţesuturi; un astfel de
model este descris în fig. 43-1 . La tel ca alţi patogeni ente-
rici , L. monocytogenes îşi induce internalizarea În celule care
nu sunt fa gocitice în m od no rmal. A ccesul intracelular este
m ediat de proteinele de s upra faţă ale gazdei, cunoscute ca
internaline. Accesul intracelular mediat de intern aline este
important pentru depăş irea m embranelor intestin ală , hema-
toe ncefali că şi fetoplace ntară, d e şi ce rcetăril e asupra trafi cu-
lui L. monocytogenes de la intestin la creier sau la făt sunt de
abia la Început. Într-un model animal cu femele de porci
de Guineea gestante s- a arăta t că L. monocytogenes a trecut
de la organ ele materne către plac e ntă; s urprin ză tor, aceste
bacterii au trecut ş i de la organele fetale că tre cele materne.
Aceste informaţii sunt în con c ordanţă cu ipoteza confo rm
c ăre ia pierderea sarcinii este un mecanism de ap ă rare al gaz-
dei pentru a elimina fo carul de infe c ţie.
Unul dintre principalii d e terminanţi ai p a tog e nită­
ţii L. monocytogenes este ~-h e molizina acestuia, listerioli-
zina O (LLO). LLO este o h e m.olizină care form e a ză pori
într-o mani e ră colesterol-dep endent (citolizin ele înrudite
sunt streptolizina O , pneumolizina ş i p erfringolizina O ,
464
FIGURA 43-1
Fazele ciclului de viaţă intracelular al Lîsteria monocyto-
genes. Diagrama centrală arată penetrarea intracelulară, ieşi­
rea din vacuolă, nucleerea actinei, motilitatea prin exploatarea
filamentelor actinice şi transmiterea de la celulă la celulă. În
jurul diagramei sunt imagini reprezentative de microscopie
electronică, din care au fost derivate informaţiile din diagramă.
ActA, proteina de suprafaţă care mediază nucleerea filamen-
telor de actină ale gazdei pentru a propaga bacteria intra- şi
intercelular; LLO, listeriolizina O; PLC, fosfolipazele C; lnl,
internalina. Vezi textul pentru mai multe detalii. (Adaptată cu
permisiune după LG Tilney şi DA Portnoy: Cel/ Biol 109:1597,
1989. ©Rockefeller University Press. )
toate acestea fiind produse de patogeni extracelulari). LLO
mediază în principal ruptura membranei fagozomale for-
mate consecutiv fagocitozei L. rnonocytogenes. Mecanismul
de acţiune probabil al LLO constă în inserarea acesteia în
fagozomul acidifiant, prevenind astfel maturizarea vezicu-
lei. În plus, LLO acţionează ca un por care p ermite trans-
locarea uneia sau a ambelor fosfataze ale LLO, acestea con-
tribuind şi ele la liza vacuolară . Sinteza şi activitatea LLO
este controlată la mai multe niveluri pentru a asigura limi-
tarea activităţii sale litice strict la nivelul vacuolelor acide,
fără afectarea citosolului. Mutaţiile LLO care influenţează
sinteza acesteia, timpul de înjumătăţire citosolic sau pH-ul
optim determină toxicitate prematură pentru celulele
infectate. Există o relaţie invers proporţională între toxici-
tate şi virulenţă - cu cât tulpina este mai citotoxică, cu atât
este mai puţin virulentă in vivo.Această relaţie poate să pară
paradoxală, însă L. monocytogenes beneficiază de păstrare a
integrităţii celulare.
La scurt timp după expunerea la citosolul celulei euca-
riote, L. monocytogenes exprimă proteina de suprafaţă ActA
care n1ediază integrarea nucleară a filamentelor de actină
ale gazdei pentru a propaga bacteria la nivel intra- şi inter-
celular. ActA imită proteinele gazdei din familia proteine-
lor sindromului Wiskott-Aldrich (WASP), prin promo-
varea nucleerii actinei de către complexul Arp2 / 3. Astfel,
L. monocytogenes poate pătrund e În citosolul celor mai
multe celule eucariote sau în cele mai multe extracte celu-
lare, putând să utilizeze sistemul de motilitate conservat sau
esenţial ce are la bază actina. Alţi patogeni diferiti
Shigella, Mycobacterium, Ricketsia şi Burkholderin ·1· p
zează o strategi e patogenă asemănătoare pentru app
răspândirea de la celulă la celulă fără a se expune la~
extracelular.
RĂSPUNSUL IMUN
Răspunsurile imune primar ş i secundar la L.
111
togenes au fost studiate în detaliu la şoareci. La scurt
după injectarea IV, majoritatea bacteriilor ajung În
lele Kupffer din ficat , iar altele ajung în celulele den
spl enice şi m acrofage. Listeriile ca re supravieţuiesc act
ţii bacteri cide a macrofagelor infectate i~1iţial cresc În
sol şi se transmit de la celulă la celulă. In consecinr·
infectate hepatocitele. Neutrofilele reprezintă un rne;
ese nţial al apărării imunitare în primele 24 de ore de 1
ţie, iar n10bilizarea ulterioară de macrofage de lan
măduve i osoase este critică ulterior acestui moment
recii care supravieţuiesc infecţiei subletale elimin ăm
într-o săptămână şi prezintă consecutiv imunitate p
toare. Studiile p e şoareci knock-out au fos t escm1
diferenţi erea rolurilor chemokinelor şi citokinelor P<
cursul infecţiei. De exemplu, interferonul y ş i fa ctor
necroză tumoral (TNF) sunt esentiale În controlul inl
În timp ce sistemul imunitar îm~ăscut poate real iz„
traiul infecţi ei, răspunsul imun dobândit este necem
tru asigurarea imunităţii la infec ţii următoa re . Imurn
este mediată celular; anticorpii nu joacă un rol impo
Celulele efectoare esenţiale sunt celulele T CDS+: ,
recunosc ş i lizează celulele infectate, bacteriile care n
consecutiv În spaţiul extracelular fiind distruse de IJ,
tele circulante activate.Animalele care supravieţuim 1•
cării cu doze subletale de bacterii devin imune la re1111
O caracteristică a modelului L. monocytogenes este că 1
nurile inactivate nu conferă imunitate durabilă. Exp'·
acestei descoperiri este multi factorială , constând în pr
cerea citokinelor adecvate şi compartimentalizarea r·
inelor bacteriene pentru procesarea si prezentarea Jll'
nică. Întrucât această bacterie are capacitatea de a 11
un răspuns imun mediat celular robust, au fost prelu
tulpini atenuate pentru a exprima antigene străine.
putând fi utilizate ca vaccinuri împotriva cancerului
altor boli infecţioase.
EPIDEMIOLOGIE
L. monocytogenes pătrunde în n1od obişnuit în or~
prin intermediul alimentelor, prin tractul gasrroinr
nai. Listerioza este cel mai adesea sporadi că, deşi. JU
descrise şi epidemii. Incidenţele recente anuale 111
variază între 2-9 cazuri la un milion de persoane. u'
dovezi epidemiologice sau clinice care să sprijine tr
miterea interumană (altfel decât prin trasmitere wrr
.· ~
de la mamă la făt) sau transmiterea pe cale acvanca. ·
în vedere supravieţuirea şi multiplicarea acestuia cu'
la temperaturi de refrigerare, L. monocytogenes esre pr<
frecvent în alimentele procesate şi neprocesate de or
vegetală sau animală, mai ales în brânzeturi rn°1· '
 - crenvursti lapte sau salate . Întrucât aprovi-
<'f1.ir;1 ra, , ' . , . . w
. alim ente este drn ce 1n ce rna1 centra 11zata ş1
l\'· ~u"coase tolerează bine microorganismul, ep ide-
1
<' ,,1na . 1 c , I . ,
- nu fie evidente; e ectro1ore za 111 ge ş 1 camp
r
~g . w
l <''te LI r '
il ă în conectarea cazunlor de boala cu anu-
.
, ne FoodNet, un program activ de supraveghere
]unei . d"fi .fi .
CA. 110 a documentat. vreo mo 1 1care s:m_1i; 1cat1va
id<'ilP estimată a hstenoze1 din 2005 ş1 yana 111 2008w.
l)rua Ad1111111strat1on are o poht1ca de tol era nţa
Jillj " w .
w • c•
. Lli ,alim entelor care nu necesita gat1re 1111 estate
,,1z
11
„,,11<1cytogenes.
romele lister iozei se suprapun În n1.are măsură
nir 1· . c . D. . l
toindor altor bo 1 1mecţ1oase .. 1agnost1cu precoce
ij luarea în considerare a acestei boh mai ales la pao-
~tl.i~i în risc crescut: gravide, vârstnici, nou-născuţi,
111 1111 unocompromişi prin transplantul de organe,
JZICI, paci enţii aflaţi în tratament cu antagonişti TNF
ut'ocorticoizi ori pacienţi care prez intă comorbidităţi
<'.precum alcoolismul, diabetul, boala renală , bolile
Jtoiogice sau s upraîncărcarea cu fier. Meningita la
1111 ai în vârstă (mai ales În caz de abces parenchima-
u ,ubcortical) ar trebui să conducă la suspiciunea de
<'cu L. inonocytogenes. Uneori listerioza poate afecta
1m sănătoşi, tineri, în afara sarcinii. Pacienţii infec-
u HIV sunt însă la risc crescut; totuşi, listerioza pare
Jt:i fi prevenit ă prin profilaxi e cu trimetoprim-sul-
to\JZOI (TMP-SMX), administrată pentru preveni-
tor infecţii asociate SIDA. Diagnosticul se face prin
,ulrnră, culturi din lichid cefalorahidian (LCR) sau
J11111iotic. L. monocytogenes poate fi confundată cu
ro1zi" sa u pneumococi pe frotiurile Gram din LCR
are să aibă un fenotip gram-variabil şi să fie confun-
u Hae111ophi/11s spp.Testele serologice şi prin reac ţia de
rnzare În l anţ nu au utilitate clinică în prezent.
IFESTĂRI CLINICE
trrioza poate să se prezintă sub forma mai multor
ame clinice, di~tre care meningita şi septicemia sunt
nlJJ frecvente. ln cazul infecţiei iepurilor poate să
monocitoza, însă aceasta nu este caracteristică infec-
troenrerita produsă de !isteria a devenit cunoscută
cu o serie de ep idemii de la sGrşitul anilor 1980.
ta apare În primele 48 de ore după ingestia unui
I bacterian volum inos în alimente, precum. laptele,
unie sau salatele. Frecvenţa apariţiei episoadelor de
nterită este mare (50-100%). L. monocytogenes nu se
1nio nu se evid entiază de rutină în materiile feca le,
trebui luată în con;iderare în caz de epidemie, când
ile :1u demonstrează prezenţa altor patogeni. Boala
nala sporadică este rară. Manifestările includ febră,
cefalee şi semne sistemice. Cea mai mare epidemie
raportată până în prezent a avut lo c într-o şcoală din Italia, 465
.
afec tând peste 1.566 de indivizi; circa 20% din aceştia au
fost spi talizaţi, Însă o s ingură persoană a prezentat hemo-
culturi pozitive. Boala gastro int estina lă izolată nu nece-
s ită tratament antibioti c. Studiile de supraveghere arată că
O, 1-5% din adulţii sănătoş i asimptomatici au coproculturi
w
pozitive pentru această bacteri e.
Bacteriemia
Septicemia cu L. monocytogen.es se manifestă cu febră,
frisoane ş i mialgii / artralgii şi nu poate fi diferenţiată de
septicemia produsă de alt agent e tiologic. Simptomele
meningeale, semnele neurologice de focar sau modificările
statusului mintal pot să sugereze acest diagnostic. Bacteri-
emia apare la 70-90% din pacienţii neoplazici cu listerioză.
La fem.eile gravide apare frecvent un si ndrom pseudogripal,
cu febră. Endocardita pe proteză valvulară este o compli-
caţie rară, care se soldează cu mortalitate În 35-50% din
cazuri. La femeile gravide fără simptome de afectare a siste-
mului nervos central (SNC) este prudentă efectuarea unei
puncţii lombare, chiar dacă nu este neapărat n ecesară.
Meningita
L. monocytogenes produce 5-10% din toate cazurile de
meningită bacteri a nă comunitară la adulţi în SUA. Ratele
de fatalitate sunt între 15 şi 26% ş i par constante În timp.
Acest diagnostic trebuie luat în considerare la toţi adul-
ţii vârstnici sau cu boli cronice cu meningită „aseptică".
M eningita este mai frecvent subacută (boala devenind evi-
dent ă pe parcursul mai multor zile) decât în cazu l altor
etiologii bacteri ene, semne precum rigiditatea nucală sau
alte semne meningeale fiind mai rare. Fotofobia este rară.
Semnele focale şi convulsiile sunt frecvente în unele rapor-
tări , dar nu în toate. Profilul LCR în meningita !i ste rică
prezintă cel mai frecve nt hiperl e u coc itoză (100-5.000 / µL ,
rareori mai î naltă); 75% din pa c ienţi au titruri de leuco-
cite <1.000/µL, frecvent cu predominanţă neutrofilică mai
modestă decât În cazul meningitei de alte etiologii bacte-
riene. Hipoglicorahia şi rezultatele pozitive la frotiul Gram
apar la 30-40% din cazuri. Poate să apară hidrocefalia.
Meningoencefalita şi infecţiile focale ale SNC
L. monocytogen.es poate invada direct parenchimul cere-
bral, producând cerebrită sau abces focal. Aproximativ 10%
dintre cazurile de infecţie a SNC prezintă abcese secun-
dar diseminării bacteriemice; aceş ti pacienţi au frecvent
hemoculturi pozitive. Concomitent poate exista şi menin-
gită, Însă compoziţia LCR poate fi normală. Abcesele pot
fi greşit diagnosticate ca tumori metastatice sau primare şi
rareori pot apărea la nivelul cerebelului sau al măduvei spi-
nării. Invadarea trunchiului cerebral conduce la romben-
cefalită severă la vârstnicii altfel sănătoşi. Prezentarea poate
fi bifazică, cu prodrom febril şi cefalee, urmate de deficite
asimetrice ale nervilor cranieni, semne cerebeloase şi defi-
cite h emiparetice ş i hemisenzorial e. Poate să apară insu-
ficienţa respiratorie. Prezentarea clinică subacută şi lipsa
466 modificări l or ma rcate ale LCR pot să întârzie diagnosticul,
care este sugerat de RMN pr in prezenţa unor lezi u ni cu
priză de contrast i ne l ară d u pă inj ecta rea de gadolin iu şi a
leziu nil or hi perintense pe secvenţa de difuzie-ponderată.
RMN este sup er i oară CT în diagnosticul acestor leziun i.
Infecţia la gravide şi nou-născuţi
Listerioza în sarcină este o i nfecţie severă. Prezentarea
clinică iniţ i a l ă
este nespecifică, cu boală febri l ă acută sau
subacu t ă ş i m ialgii, artralgi i, lombalgii şi cefalee. Gravi-
dele cu li ster i oză au frecvent bacteriemie. Acest sindrom
impu ne recoltarea hemoc ul turilor, mai ales în absenţa altor
cauze evidente. Impli carea SNC este rară în absenţa altor
factori de risc. Naşterea prematură este o comp li caţie frec-
ventă, diagnosticul fiind pus postpartum . În tre 70-90% din
feţi devin infectaţi. Tratamentul prepartum al feme il or cu
bacteriem.ie creşte probabilitatea de naş t ere a unu i cop il
sănătos . Femei le evo lu ează în gen eral bi ne după n aştere :
decesul matern apare foarte ra r, chiar dacă diagnosticul este
tardiv. Ra tele de mo rtali ta te pentru feţii infec taţ i in utero
pot să aj u ngă la 50%; la feţ i i născuţi ş i t rataţi cu antibio-
tice ra tele de mortalitate sunt mai mici (aproximativ 20%).
Cranu lomatosis irifantiseptica este o i nfecţie li ster i ană fetală
severă, cu m icroa bcese mi li are şi gran uloam e disem inate,
m ai ales la nivel ul pielii , al fica tului ş i al splinei. I nfecţii l e
neona tale mai p u ţi n severe sunt sim ptomati ce chiar de la
naştere. Boala neonata l ă „cu debut tardi v" apare în mod
tipic la l0-30 de zile postpartum. Mamele copi il or cu lis-
ter i oză cu deb ut tardiv n u sunt boln ave.
Infecţiile
produse de Listeria
TRATAMENT
monocytogenes
Nu există studii clinice care să compare utilizarea
mai multor antibiotice în tratamentul infecţiilor cu
L. monocytogenes. Datele obţinute din studiile in vitroşi
pe animale, precum şi cele din studiile clinice observaţi ­
onale, sugerează că ampicilina este antibioticul de elec-
ţie, deşi penicilina este şi ea înalt activă . Adulţii trebuie
să primească ampicilină IV în doze mari (2 g la 4 ore) şi
mulţi experţi recomandă adăugarea gentamicinei pen-
tru obţinerea unui efect sinergic (1-1,7 mg/ kg la 8 ore);
studiile clinice retrospective necontrolate nu au ajuns
la rezultate concludente, însă un studiu sugerează că
gentamicina ar putea să nu fie utilă. TMP-SMX pe cale
IV este cea mai bună alternativă în cazul pacienţilor aler-
gici la penicilină (15-20 mg/ kg / zi împărţite în rnai rn
doze, la 6-8 ore) . Dozele recomandate se refe ră la
rile cu infecţie a SNC şi bacteriemie (vezi în contin
pentru durata recomandată a tratamentulu i); dozei
buie reduse la pacienţi cu insuficienţă renală . Un s:
nerandomizat de mici dimensiuni sprijină adrninistr
unei combinaţii de ampicilină şi TMP-SMX. Raporr
de caz documentează tratamentul eficient cu van/
cină, imipenem, meropenem, linezolid, tet ra cicl i nă
macrolide, deşi există raportări de eşec te ra peutic
de agravare a bolii în cazul unora dintre a c eşti age
Cefalosporinele nu sunt eficiente şi nu ar trebui utili
Nou-născuţii trebuie să primească doze de ampicilina
gentamicină în funcţie de greutate.
Durata terapiei depinde de sindromul clinic: do
săptămâni în caz de bacteriemie, trei săptăm â ni în caz,
meningite, şase până la opt săptămâni în ca z de abc
cerebrale/encefalită şi patru până la şase s ă ptăm âni
caz de endocardită, atât la adulţi, cât şi la n ou-născ"
Listerioza neonatală cu debut precoce este mai severă
necesită tratament mai mult de două săptă m ân i .
COMPLICAŢII ŞI PROGNOSTIC
M ul ţi pacienţi sunt d i agnosticaţi rapid şi se recupe·
complet în urma tratamentului, Însă În cazul paciemil1 ·
abcese cerebrale sau cu rombencefalită sechelele n~ur
gice perma nente su nt frecvente. Au fost raportate ini
foca le ale orga nelor viscerale, ale oc hil or, ale pleurei.
perito neul ui sau ale spaţiu l u i pericardic, ale oaselor iau
articu l aţi il or . Din 100 de nou-născuţi t rataţi Într-un
diu, 60% s-au recuperat complet, 24% au deceda t şi
au prezentat deficite neurologice pe termen lung sau
comp li caţ ii .
PROFILAXIE
Persoanelor sănătoase li se recomandă precauţiile o,
nu ite la co nsumarea alimentelor: gătirea completă a căr•
r il or, spă l area legumelor proaspete, cură ta rea ustensile
şi evitarea lactatelor nepasteurizate. În pius, persoanelt
risc de li sterioză, inclusiv femeile însărcinate, ar trebu
evite brânzeturile moi (deşi cele tari ş i iaurtul nu 1t
problematice) şi ar trebui să evite co nsumarea mând:
ri lor semipreparate şi a mezelurilor sau să le încălze
comp let, deşi riscul absolut al consumu lui acestor,1'
relativ scăzut.
 CAPITOLUL 44
TETANOSUL
C. Louise Thwaites
Tcr.inosul este o boal ă ac ută care se ma ni fes tă prin spasme
muichilor scheletici şi tulburăr i ale sistemului nervos
,, 11011 1. Este produsă de neurotoxina bacteri ei C lostridium
•• 1i este complet preve nibil ă prin vaccin are. C. tetani
.:·11 ~)te peste tot în lume, tetanosul a p ă rân ~ m ai ales În
k unde acoperirea vacc inal ă este scăzu tă . ln ţă ril e dez-
' ,ce, boala apare uneo ri la persoa nele in compl et vacci-
. Tetanosul manifes t este o b oa l ă seve ră indiferent de
. rextul în care apare, cu o ra tă m are a m or ta lită ţii.
[)1Jgnosticul teta n osului se s tabil eş t e clini c (uneori ş i
·clinic, prin confi rmarea de labo rato r a preze nţ e i bac-
ei: vezi în continuare la „Diagnostic"), d e finiţiil e de caz
J frecvent utili zate pentru a faci lita eva lu ă ril e clinice şi
km iologice. Centers for Disease Con trol and Preven-
CDC) defi n e ş t e tetanosul ca „debutul brusc al hiper-
e1 sa u [„.] con t rac ţii musculare dureroase (de obi cei , la
lui mu şchilor ma ndibul ei şi ai gâ tului) ş i spasm e muscu-
generalizate fară a lt ă ca u ză evid e ntă" . Tetanosul neona-
te defin it de O rga ni za ţia Mondi al ă a Să n ă tă ţii (OMS)
ob
„o bo al ă care apa re la copiii cu o capacitate n o rmal ă de
i~C ş i de a plânge în primele două zile de vi a ţă, dar care
rd această capaci tate între zilele trei ş i 28 de vi a ţă , care
.111 ri gizi ş i au spas m e" . Luând în considerare prezentarea
1că s p ecifi că a tetanosului , anam neza p er mite în mod
·mal încadrarea corec tă a acesto r ma nifestă ri , cu un index
e de probabilitate. OMS defineş te tetanosul m atern în
tie de a pa r i ţi a în timpul sa rcinii sa u î n primele şase
ra t'
:.imâni dup ă te rminarea acesteia (indiferent dacă aceasta
prin naş te re sau avo rt).
ETIOLOGIE
C. tetani este un bacil anaerob, gram- pozitiv, ca re fo rmează
n; a ceşti a sunt înalt rezistenti la co nditiil e de m ediu,
usiv la fierbere şi la mulţi dezi~fectanţi . Î1; plus, sporii de
~tan i su pravi e ţuiesc în intestinele multo r animale, porta-
lecal fiind frecve nt. Sporii sau bacteriil e pătrund în orga-
n prin interm ediul abraziunilo r, al plăgilor sau , în cazul
-născu ţil o r, prin bontul ombilical. Odată afl ate într-un
467
• Lam Minh Yen
m ediu anae rob, aces te microorganism e cresc, se multiplică
şi e lib erează toxina t e ta nică , o ex otoxin ă care p ă trunde în
sistemul nervos central, provocând boala. Co n ce ntraţii foarte
mi ci ale acestei toxine sunt sufi ciente pentru a produce
tetanos (doza minimă l e ta lă la om este de 2,5 ng/kg).
La aproxim ati v 20% din cazurile de tetanos nu se depis-
t ează ni cio poa rtă de intrare l ezional ă la nivelul pi elii.Abra-
ziunil e superfi ciale de p e m embrele inferioare re prez int ă
cele mai frecvente porţi de intrare la a dulţi. In fe cţiile mai
profund e (de exemplu, cele care sunt cauza te de frac turi
deschise, avo rt sau inj ectare de droguri ) se asoc i ază cu bo a l ă
m ai seve ră ş i prognosti c mai nefavo rabil. La nou-n ăs cuţi
infec ţi a bo ntului ombilical poate să fi e ca u z ată de îngrijirea
n ea d ec va t ă a acestuia ; În unele cultu ri, cordo nul este tăiat
cu i a rb ă sau la ni velul acestuia sunt aplicate excrem ente ani-
m ale. C ircumcizia ş i perforarea urec hil o r poate să c onducă
la tetanos neo natal .
EPIDEMIOLOGIE
Este difi c il ă o bţinere a unor date epidemi ologice de
calitate despre incidenţa g lob a l ă a tetano sului ,
subrapo rtarea cazurilor de tetanos fiind de notorie-
tate. E xi s t ă studii care au raportat că în unele p ă rţi ale lumii
doar 2- 10% din cazurile de tetanos sunt rapo rtate. Estimă­
rile fă cut e la începutul anilor 1980 su ge rează că tetanosul a
produs peste un milion de decese anual. Pe m ăs ură ce rata
vacc inării glob ale s- a î mbun ă tă ţit , a scă zut num ă rul de
cazuri , m ai ales în rândul copiilor şi al n o u-n ăsc uţilor, ca;e
au reprezentat ţint e l e acestor campanii de vaccinare. In
2006, în Asia de Sud-Est ş i în Afri ca au murit aproximativ
290 .000 de persoane din cauza tetanosului.
Eliminarea tetanosului matern ş i neonatal este unul din-
tre scopuril e OMS ş i ale programului aces teia Expanded
Prograrnm e on Immunization (EPI). Aproxim ativ 5% din
cazuril e de deces matern din anii 199 0 au fo st atribuite
tetanosului m atern. Tetanosul la fem eile î n să rc in a t e ş i la
nou-născ uţi poate fi prevenit prin imuni zarea m am elor în
cursul sarcinii (vezi „Profilaxie" m ai târziu în cursul capi-
tolului). D eş i acoperirea vaccinală este în c reşte re, tetanosul
m atern ş i neonatal reprezintă în continu are o p ro bl e mă de
sănă ta te publi că la nivel mondial, pro du când aproximativ
180.000 de decese pe an.
468 Tetanosul este o boală rară în tarile dezvoltate ale lumii.
În 2007 au fost raportate doar 23' de cazuri În SUA. Majo-
ritatea cazuril or apar la indivizi i n evacc in aţi sa u inco1nplet
vaccinati. Persoanele cu vârsta >60 de ani sunt la risc crescut
de a co,ntracta tetanos Întrucâ t titrul de anticorpi scade În
timp. Uti]jzatorii de droguri injectabile - mai ales cei care îş i
inj ectează h er9 in ă subcutanat - sunt recunoscuţi ca o grupă
de risc major. Intre 1995 şi 2000, 15-18% dintre cazurile de
tetanos înregistrate În SUA au apă rut la utili za torii de dro-
guri . În Marea Britanie În 2004 a apărut o epidemie similară
de tetanos, În contextul în care aceas tă ţară raportase o rată
scăz ută de tetan os la utilizator ii de droguri. Motivele care
să explice această epidemie sunt neclare, dar se co ns ideră
că au fost impli caţi mai mulţi factori, precum contaminarea
heroinei, vaccinarea in comp l e tă sa u administrarea de dro-
gu ri subcutanat sub formă de depozit (skin-popping) .
PATOGENEZĂ
C. tetani produ ce două exotoxine: tetanolizina ş i tetanos-
pasmina. Tetanolizina este Înrudită cu toxinele clostridiilor
şi cu streptoli zin a, rară să joace un rol în patogeneza bolii.
Tetanospasmina este c uno sc ută în general ca „toxin a teta-
nică", fiind neurotoxina care produce manifestă ril e bolii .
Toxina este transportată către nucleii nervilor cranieni
sa u că tre coarnele anterioare ale măduvei s pin ă rii prin
transport intra-axo nal. Toxina este produ să sub forma unei
proteine unice de 1 50-kDa, care este clivată pentru a pro-
duce un lanţ gre u (100- kDa ) ş i unul uşor (50-kDa), legate
printr-o legătură disulfidică ş i prin l egături necovalente.
Ca pătul carboxi-terminal al lanţului greu se l eagă de com-
ponente specifice din membrana ce l ulară a motoneuronilor
a. la nivelul fantei presinaptice; se pare că acesta se l eagă atât
de polisialogangliozide, cât ş i de alte protein e membranare.
Această lega re condu ce la intern ali za rea toxin ei. (Toxina
botulinică pă trund e În sistemul nervos prin a ceeaş i metodă,
însă rămâne la nivelul joncţiunii neuromusculare, produ-
când astfel manifes tări clinice diferite).
Odată p ăt run să în neuron , toxina accesează un sistem de
transport retrograd, fiind astfel transportată într-o n1anieră
apa rent Înalt s p ec ifi că proxima], la nivelul corpului neuro-
nului motor. Spre deosebire de alte componente endozo-
male, care sunt supuse acidifierii după internali zare, toxina
tetanică este tra n spo rta tă Într-un mediu În care pH-ul este
atent reglat pentru a preveni m od ifi că ril e co nformaţional e
ale acesteia, ca re ar conduce la expulzarea în cito pl as mă a
lanţului uşor.
Următoarea e t apă în traficul toxinei este mai puţin înţe­
l easă, însă constă În evitarea de că tre enzima t e tani că a rutei
fiziologice de degradare li zozomal ă ş i obţinerea accesului
la nivelul fantei presinaptice GABA-ergice inhibitorii din-
tre motoneuron si interneuroni. La acest nivel, lantul usor
(o endopeptida z5 dependentă de zinc) clivează proteina
m embranară 2 asoc iată vezicu lelor (VAMP2, c uno sc ută şi
ca s inaptobrevi n ă). Această moleculă este n ecesară pentru
legarea pre sinapti că ş i eliberarea de neurotransmiţător; astfel,
toxina tetanică previne eliberarea de neurotrans miţător ş i
blo c hează activitatea interneuronilor inhibitori. Rezultatul
cons tă Într-o activitate haoti că a sistemului nervos motor. O
ac tivitate similară explică şi efectele as upra sistemului ner-
vos autonom, care determină trăsăt urile cara cteristice ale
spasmelor musculare ş i ale tulburărilor autono 111 c. C
catecolamin elor circulante în caz de tetanos sever
ponsabilă de comp licaţii cardiovasculare severe. '
Există puţine. date despre procesul de recuperare
cu nv t::tanosu lu1. Recuperarea poate dura mai niu]
mâni. In botulism, recuperarea se datorează apa ritict
muguri nervoşi la nivelul ner vilor periferici; un '11/
asemă nă~or la_ ~ivelul sistemului .nervos central (S'.
putea aparea ş1 111 cazul tetan osulu1.Alte dovezi sugcr
degradarea toxinei reprez intă un mecanism al recup,.
Manifest ă rile clin ice de tetanos apa r doar dupa
toxi na a ajuns la nivelul nervilor inhibit ori presina
Odată ce aceste manifestări devin evide nte, pr~
sia bol ii nu ma i prea poate fi modificată. Strategiile
îng riji re se a x ează pe susţin e rea funcţi ilor vitale
când efectel e toxinei dispa r. Au existat eforturi rec
de a adm inistra antitox ină intratecal pentru a neut
toxina la nivelul SNC, limit ând astfel progresia bolii
„Tratament " în continuare).
MANIFESTĂRI CLINICE
Tetanosul produce un spectru larg de manifestări c
împărţite, în manifestări ge nerali za te (inclusiv neon·
ş i locale. ln forma uşoară de tetanos localizat sunt ar(
doar anumite zone restrânse din corp, şi spasmele mu
laturii locale pot să nu fi e eviden te. In cazul tetanc
cefali c locali zat pot să a p a ră spasme la nivelul mu1L
fari ngieni sau larin gieni , cu risc de aspiraţie ş i de ob,rr
a căjlor aeriene ş i , consec utiv, cu un prognosti c neL
bi!. In cazul progresiei tipi ce a tetanosului ge neralizat \i
44-1) , mu şc hii fe ţei şi ai mandibulei sunt frecvent pr
afec taţi, posibil din cauza di sta nţei scurte pe care trebL
o parcurgă toxina până la fanta presinaptică.
Viteza de progresie a simptomelor este importantă·
tru stabilirea prognosticului. Perioada de incu baţie {t11
scurs de la prima rană la primul simptom) şi perioad
debut (timpul de la primul simptom la primul spasm g
ralizat) sunt foarte importante; perioadele mai scurte e
c i ază cu un prognostic mai prost.
Simptomele iniţial e frecvente sunt trismusul (contr
involuntară a maxilarelor), durere mus c ulară şi rigidr
lombalgii şi dificultăţi de d eglutiţie. La nou -născ uţi !li
festarea prin c ipal ă constă în dificultăţi la supt. Pe măsu'
boala progresează apar spasmele musculare. Spasmele
cu lare generalizate pot fi foarte dureroase. Frecvent, mu
laringieni sunt afectaţi precoce, chiar şi izolat. Acesr e"-
ment poate angaja prognosti cul vital, din cauza posibrhi.;
obstrucţiei aeriene complete. Fără suport ventilator. irJll
c i enţa respirato ri e este o cau ză frecventă de deces în rer.
Există raportă ri de spasme suficient de puternice penrr.
produce avulsii de tendoane şi fracturi osoase, însă ac'
complicaţii sunt rare. . .
Perturbarea sistemului nervos autonom este maxim
cursul celei de-a doua săptămâni în caz de tetanos"·
iar decesul ca uzat de evenimentele cardiovasculare de•
 ALGORITMUL PROGRESIEI CLINICE ŞI FIZIOPATOLOGICE A TETANOSU LUI 469

Toxi na tetanică
pătrunde în SNC, Efectele toxinei produc
Infecţia plăgii, dezinhibiţie la nivelul
multiplicarea VAMP este clivat Degradarea toxinei
la nivelul neuronilor sistemului nervos
c. tetani motor şi autonom
inhibitori

7-10 24-72 4-6

zile de ore săptămâni

Simptome iniţiale : Spasme musculare: Încetarea spasmelor,

Fără simptome mialgii , trismu s localizate şi restaurarea tonusului
generalizate muscular normal

Instabilitate Restaurarea
ca rdiovascu la ră: controlului
TA labi lă,
tahi- sau card iovascular
bradicardie şi autonom

Febră, creşterea
secreţi ilor respiratorii
şi ale TGI

,.URA 44-1
p,ogresia clinică şi fiziopatologică a tetanosului. GABA, acid y-aminobutiric; TA, tensiune arterială; TGI , tract gastrointestinal;
AMP. monofosfatul asociat veziculelor (sinaptobrevina).

ul 111.tjor în astfel de sit uaţii. Tensiunea arterială este frec-

r labilă, cu flu ct uaţii rapide între valori înalte ş i joase,
np.miate de tahicardie. Pot să apară şi episoade de bra-
ri1e ,au bloc atrioventricular. Impli carea sistemului ner-
Jucono m se manifestă prin stază gastroi nte sti nal ă, tran-
arn, cresterea secretiilor trahea le si insuficientă renală
rj 'frecv~nt poli uric~). ' '
Diagnosticul de tetanos este în prin cipal clinic; culturile
C lt'fa11i obţinute prin cultivarea materialului din p lagă
ram tă dovezi suplimentare. Puţinele afecţiuni care imită
nosu l generalizat sunt otrăvirea cu stri c nină si reactiile
1111ce la medicamentele antidopaminergice. Rigidit;tea
1 n11nală este constantă în tetanos, în timp ce în celelalte
·cazuri este episodică. Pot să existe confuzii între tetano-
d~lic şi alte cauze de trismus, precum infecţiile orofarin-
e. ln diagnosticul diferential al tetanosului la nou-născut
u1e incluse şi hipocalcemia şi meningoencefalita.
Ul/kg/zi), deşi acest antibiotic poate exacerba spasmele.
Eşecul îndepărtării tuturor nidusurilor de infectie con-
duce la recurenţe sau la tetanos prelungit. ,
Antitoxina trebuie administrată precoce pentru a
încerca dezactivarea toxinei tetanice circulante înainte
de pătrunderea acesteia la nivelul sistemului nervos. Sunt
disponibile două preparate de antitoxină: imunoglubu-
lina tetanică umană (IGT) şi antitoxina ecvină . IGT este
preparatul de elecţie întrucât produce mai rar reacţii ana- --f
filactice. Terapia standard se face cu 3.000-6.000 Ul IGT ro
Qi"
sau 10.000-20.000 Ul de antitoxină ecvină într-o singură :::J
o
doză IM. Totuşi, există dovezi care sugerează că adminis- V>
c:
trarea intratecală de ITG inhibă progresia bolii şi conduce
la rezultate mai bune. Rezultatele unui studiu clinic ran-
domizat au fost sprijinite de cele ale unei metaanalize
care a inclus mai multe trialuri clinice la adulţi şi copii,
fiind administrate doze între 50 şi 1.500 Ul IGT intratecal.
Spasmele pot fi reduse prin sedare profundă cu ben-
zodiazepine. Clorpromazina sau fenobarbitalul sunt frec-
vent utilizate la nivel mondial, iar sulfatul de magneziu
administrat IV a fost utilizat ca relaxant muscular. O pro-
blemă importantă a tuturor acestor tratamente este că

Tetanos dozele necesare controlului spasmelor produc şi depre-

sie respiratorie; astfel, în spitalele cu resurse limitate, care
ln măsura posibi litătilor este necesară identificarea nu deţin ventilatoare mecanice, tratamentul adecvat al
P<>rţii de intrare pentru~ fi curătată si debridat materialul spasmelor este îngreunat de apariţia frecventă a insufici-
:rotic de la acest nivel, pent;u a ~li mina focarul anae- enţei respiratorii, care este o cauză frecventă de deces. În
de prod uctie de toxină. Antib ioticul de electie este cadrul spitalelor care au ventilatoare la dispoziţie, spas-
lllet ' '
le roni~a~? lul (400 mg rectal sau 500 mg IV la 6 ore, 7 mele severe sunt ideal tratate printr-o combinatie de
). Penicil ina reprezintă o alternativă (100.000-200.000 sedative sau magneziu şi agenţi de blocare neur~mus-
470 culară nedepolarizanţi cu perioadă scurtă de acţiune şi
FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL ÎN
inerţi din punct de vedere cardiovascular, care nu nece-
sită creşteri majore ale dozei în funcţie de intensitatea
spasmelor. Perfuziile cu propofol au fost administrate cu
succes pentru controlul spasmelor si sedare.
TETANOS
. . ... . .
Vârstă >70 de ani Vârstă mai mică n
În cazul tetanosului sever, este i,'.nportantă protejarea tere prematură' aş.
precoce a căilor aeriene. În mod ideal, pacientii ar trebui Perioadă de incubaţie <7 zile Perioadă de inc u ba~
îngrijiţi întru-un mediu calm şi liniştit, întrucât lumina sau <6 zile
zgomotele pot declanşa spasme. Intubarea orotraheală Interval scurt între primele Prezentare tardivă la
este dificilă în tetanos din cauza abundentei secretiilor simptome şi prezentarea la medic
traheale, a disfagiei (produsă de afectarea f~ringiană') şi a medic Utilizarea ierbii Pentni
hiperactivităţii muşchilor laringieni. Astfel, traheostomia Poartă de intrare puerperală, tăierea cordonului
este frecvent necesară în cazurile de tetanos sever. IV, postchirurgicală sau arsură ombilical
Instabilitatea cardiovasculară în tetanosul sever este Periodă de debut" <48 de ore
foarte dificil de tratat. Pot apărea fluctuaţii rapide ale Frecvenţă cardiacă

frecvenţei cardiace şi ale tensiunii arteriale. Stabilitatea > 140/minutb

cardiovasculară este ameliorată prin creşterea sedării cu
sulfat de magneziu IV (ţinta: concentraţii plasmatice de
2-4 mmol/L), morfină sau alte sedative. În plus, medica-
mentele care acţionează specific la nivel cardiovascular
(de exemplu, esmolol, antagoniştii de calciu sau inotro-
pii) pot fi necesare. Sunt preferaţi compuşii cu durată
de acţiune scurtă, care permit titrarea rapidă; o atenţie
specială trebuie acordată blocantelor de receptori 0 cu
durată lungă de acţiune, întrucât administrarea acestora
se asociază cu stop cardiac hipotensiv.
Complicaţiile tratamentului sunt frecvente; printre
acestea se numără tromboflebita asociată injecţiilor cu
diazepam, pneumonia asociată ventilatoarelor, infec-
ţiile cateterelor centrale şi septicemia. În unele ţări se
administrează de rutină profilaxie împotriva trombozei
venoase profunde şi a trombembolismului.
Recuperarea după tetanos poate dura 4-6 săptămâni.
Pacienţilor trebuie să li se administreze o doză completă
de vaccin, întrucât toxina tetanică este puţin imunogenă
şi răspunsul imun care apare secundar infecţiei este insu-
ficient.
PROGNOSTIC
Tensiune arterială sistolică
1>140 mmHgb
Boală severă sau spasmeb
Temperatură >38,5°C
a !impui scurs de la primul simptom la primul spasm generaliza•
b ln momentul prezentării la spital.
practicilor sigure şi ig ienice de îngrijire a cordonului 01
li cal, precum şi vaccinarea mamei sunt esenţiale. To
du! tetanic (TT) este disponibil pentru vaccinare sub
multe forme:TT în doză uni că, TT cu doză mare sau
de toxoid difteric sau TT cu toxoid difteric în comb
ţie cu vaccin viu aten uat sau acelular antipertussis,
cin împotriva Haemophilus injluenzae de tip b sau l'ac
antipoliomielitic.
Ghidurile em ise de OMS pentru vaccinarea antitet..
recomandă ca vaccinarea primară să se facă cu trei doz
vaccin în copi l ăria precoce, urmată de rapeluri ulter11
la 4-7 a,ni şi la 12-15 ani şi apoi de Încă un rapel la 1 ·
adultă. In SUA, CDC sugerează administrarea unei d
adiţionale la 14-16 luni de viaţă şi rapeluri la fiecare lt
Schemele de recuperare a vaccinării recomandă vacrn
primară cu trei doze la adolescentii neimunizati, urmat'
două rapeluri. În cazul indivizil~r care prime sc o schr
0

Apariţia rapidă a tetanosului se asociază cu boală mai
severă ş iprognostic mai nefavorabil; este important de notat
momentul debutului şi durata perioadei de incubaţie. Alţi
predi ctori importanţi ai prognosticu lui s-au obţinut prin
prelucrări sofisticate ale datelor provenite de la adulţi (tabe-
lul 44-1) . Puţine studii au cercetat consecinţele p~ termen
lung ale tetanosului. Totuşi, se consideră că vindecarea este
completă dacă pe timpul bolii nu au existat perioade lungi
de hipoventilaţie sau alte complicaţii. Studiile asupra copi-
ilor şi a nou-născuţilor care au fost expuşi la perioade pre-
lungite de hipoxie sugerează că aceştia sunt la risc crescut de
tulburări de comportament, dificultăţi de învăţare şi parali-
zie cerebrală.
PROFLAXIE
Tetanosul poate fi prevenit prin îngrijirea corectă a plă­
gilor şi prin irn.unizare (cap. 4). La nou-născuţi, adoptarea
primară completă de vaccinare în copilărie, dar nu şi rar
]urile, se recomandă două rapel uri la cel puţin patru sjr
mâni distanţă.
Recomandările sta ndard ale OMS pentru prevern
tetanosului matern ş i neonatal in clud administrarea a d
doze de TT la cel puţin patru săptăm.âni distanţă în c ·
femeilor gravide neimunizate. Totuşi, în zonele cu risc rn
cut a fost utili zată o abordare intensivă, care a constJI
administrarea unei scheme complete de vaccinare prim
la femeile de vârstă reproductivă, împre ună cu educ
pentru naşterea în condiţii de siguranţă şi practicile d~"
enă adecva tă perioadei postnatale.
Indivizii cu plăgi care reproduc condiţiile necesare pr
ducerii de toxin ă de către bacilul tetanic necesită irnumz.
dacă statusul lor de vaccinare este incomplet sau necunO''
sau dacă ultima doză de rapel s-a administrat cu mai 111
de 1O ani În urmă. Pacienţii cu plăgi care nu sunt clasific
drept curate sau minore ar trebui să fie imuni zaţi pasi1· pr
adm.inistrare de IGT.
 CAPITOLUL 41
BOTULISMUL
Jeremy Sobei
Toxina botulinică este una dintre ce le mai toxice sub-
nte cun oscute. Botulismul este o bo a l ă ra ră, care poate
ip.iră sub form~ a patru sindroame: (1) o toxiinfecţi e
nenta ră ca uzata de mgest1a alimentelor contanunate
mină, (2) infecţia plăgii prin colonizarea aces te ia cu
'.ndii toxigene prod u că to a re de tox in ă in situ , (3) botu-
·ml infantil cauza t de coloniza rea intestinului co pilului
Jo,rridiil e toxigene producătoare de toxină in situ şi
·oxemia intestinală a adultului, o formă ra ră de coloni-
(are se aseamănă botulismului infantil. Pe l ângă aceste
1111 ~. botulismu l poate să apară ş i consec utiv injecţiilor
toxină botulinică utili za te în scop esteti c sa u terape u-
1 după inh alarea de toxină botulinic ă În aerosoli. Botu-
· 1t1l apare consec utiv inhibiţiei toxinice a e liberării de
1 lco lin ă la nivelul joncţiunii neuromu sculare printr-un
mism enzimatic. Toate formele de botulism se m ani-
ti prin sindroame cli ni ce distin cte, cu pareze de nervi
:.1eni simetrice, urmate de parali zie d esce nd e ntă fla ci dă
etrică a muşchilor voluntari, care poate progresa p â nă la
·11promiterea respiratorie şi deces. Tratamentul co n s tă în
·:1opal în administra rea precoce de a ntito x in ă (care poate
.JtJ extinderea paraliziei) şi în îngrijirile de terapie inten-
. Diagnosticul clini c rapid este esenţial pentru tratamen-
. adecvat.
ETIOLOGIE ŞI PATOGENEZĂ
('lostridiile prod ucătoare de toxină botulinică sunt bac-
•:1 anaerobe gram-po zitive, care formează spori subter-
r.ali şi care su nt ubicuitare în mediul înconjurător. Sporii
t rezistenti la co nditiile de m ediu sila mo dalită tile obis-
:te de preparare ten~1ică a hran ei. Producerea de toxi1~ă
c1ită Însă germinarea sporilor, care are loc Într-un con-
t fix: atmosferă anaerobă, pH >4,5, concen traţii reduse
are şi zahăr şi temperaturi de 4-120°C. Deşi sunt inge-
·._ frecvent , sporii nu germinează în intestin în mod nor-
. Diferi tele tipuri de clostridii toxigene - C. botulinum
Jpele I, II şi III ; C. argen tinense (tipul toxini c G); C. baratii
.ul toxinic F); şi C. butyricum (tipul toxinic E) pot fi dife-
tiate pe baza ca racterelor fenotipi ce, precum anumite
Pnetăţi biochimi ce şi aspectul morfologic pe mediu
r cu gălb e nuş de ou (Nadler). Tulpinile dintr-o a numită
·ie pot fi difere nţiate pe baza specificităţii antigenice a
• Susan Maslanka
neurotoxin ei botulinice pe care o produ c; an umite tulpini
pot să producă mai mult de un serotip de t ox in ă.
Au fost idernificate şa pte tipuri d e sero tipuri tox inice
(A , B, C, D, E, F ş i G ), care sunt diferite din punct de
vede re arni ge ni c, dar similare din punct de vedere stru c-
tural (a u aprox im ativ 150 kD a ş i sunt p rotei ne zin c-endo -
peptidaze alcă tuit e dintr- un lanţ greu de 100 kDA ş i unul
u ş or, de 50 kDA). Indiferent d acă este in gera t ă, inh a l ată
sa u produ să în intestin sa u la nivel ul unei plăgi, neuro-
tox ina botulinică ajunge în flu x ul sangu in şi este trans-
portat ă p â nă la nivelul t e rminaţiilor nervoase periferice,
la nivelul joncţiunilor n euromus culare, al t er minaţiilor
nervilor para simpatici postganglionari ş i al ga n glionilor
periferi ci. Cel m ai probabil sistemul nervos ce ntral nu este
afectat. Etapele de acţiun e a neurotoxi nei sunt: ( 1) legarea
lanţuril o r grele la terminaţiile nervoase, (2) internali za re a
la nivelul vezic ul elor de e ndo c ito ză, (3) translocarea cito-
so li că ş i (4) cliva rea unei protein e impli ca te în elib erarea
acetilcolinei în mod specific d e că tre l anţ ul uşor. Inhi-
barea e lib e r ăr ii d e ace tilcolină de oricare din cele şa p te
sero tipuri toxi ni ce produce paralizia flacidă ca racter i s ti că .
R ec up erarea se rea li zează consec uti v în mu guririi unor
noi t e rmin a ţii nervo ase .
Patologia um a n ă este produsă de serotipurile toxinice A,
B, E ş i rareori F. Toxina de tipul A produ ce sindromul cu
cea m ai mare severitate, cu cea m ai ridi cată prop o rţi e d e
pa cienţi care necesită ve ntilaţie me ca ni că. Toxina de, tipul B
pare să p ro du că o afec tare mai u şo ară decât tipul A. In urmă
cu peste 50 d e ani au fost raportate dou ă cazuri de bo a l ă cu
l
toxina de tipul C şi o epidemie produ să de tipul D; m o tivul
pentru care aceste cazuri sunt atât de rare nu este cunoscu t.
Toate cele patru sero tipuri care produ c bo a l ă la o m pro-
du c botulism ş i în co ndiţii experimen tale. Toxina de tipul
E, cel m ai frecven t asoc iată originii alimen tare sau acvatice,
produce sindroame cu severitate variabilă. Cazurile rare de
boală produ să de tipul toxinic F se caracterizează prin pro-
gresie rapidă a tetraplegiei şi a in s ufi c i e nţei respiratorii, dar
şi prin recuperare relativ rapidă.
EPIDEMIOLOGIE
Nu a fost d escr i să transmiterea inte rind ividuală a botu-
lismului.
471
472 Toxiirifecţia aliinen tnră produsă rle
toxina botulinică apare
consecuti v consu111u lui de ali111ente conta111inate cu
această toxină. Majoritatea acestor cazuri sunt spo-
radice, iar focarele sunt În general reduse, incluzând două
sau trei cazuri. Variaţia 111are a ratelor de botulism raportate
din diverse zone reflectă probabil atât diferenţe ale inciden-
ţei reale, cât şi diferenţe date de frecvenţa diagnosticării sau
a raportării. La nivel mondial, cea mai mare rată de inci-
denţă este raportată de Georgia ş i Armenia în regiunea
sudică caucaziană, unde boala se asociază cu obiceiurile de
conservare a alimentelor la do111iciuliu, în mod neadecvat
din punctul de vedere al ri sc ului botulinic. În SUA, între
an ii 1990 şi 2000, numărul median de cazuri alimentare pe
an a fost de 23 (interval de 17-43). Rata in c id enţe i a fost cea
111ai ni.are, cu cele mai multe cazuri apărân d în Alaska; toate
au fost ca uzate de alimente traditionale ale nati vil or din
Alaska. În afara acestui stat, alime1~tele au reprezentat sursa
de infecţi e în 75 din totalul de 101 cazuri de int ox i caţ i e
botulinică. Din cele 68 de even i111ente cauzate de alimen-
tele gătite în casă, 4 7 (69%) au fost determinate de conserve.
Din cele şapte even i111 ente cauza te de alte alimente decât
cele gătite în casă, cinci (afectând 10 indivizi) au fost pro-
duse de ali111ente procurate din come rţ şi două (afectând 25
de indivizi) au fost produse de alimentele preparate în resta-
urante. În ultimii ani au apărut epidemii severe ca uzate de
alimente procurate din comerţ. În 2006, pacienţi din statele
america ne Georgia ş i Fl orida, precum şi din provi ncia ca na-
diană Ontario au prezentat botulism sever după consumul
sucului de morcov din come r ţ, care co nţinea cantităţi înalte
din toxină de tipul A.Au fost detectate niveluri foarte înalte
de toxină în serul unor pa c i enţi, toxemia persistând cel mai
mult 25 de zile dup ă debu tul bolii În cazul unui pacient.
Epidemiile produse de chili din co merţ au apărut în 2001
(15 cazuri În Texas) ş i în 2007 (o pt cazuri în Ohio, Indi ana
şi Texas).
Botulismul plăgilor apare consecuti v co ntamin ării ră nil o r
cu spori de C. botu/imun , ger min ă rii lor la acest nivel şi pro-
du cerii de toxină în co nillţiil e anaero be ale unui abces. Din
anii 1990, în SUA, astfel de cazuri au a părut aproape excl u-
siv la utilizatorii de droguri inj ectabile. Pa cientu l tipic are
Între 30 şi 50 de ani, l oc ui eşte în regiunile vestice ale SUA
ş i îşi injectează h eroi nă black-tnr.
Botulismul infantil apare secundar absorbţiei toxinei pro-
duse in situ de către clostridiile toxigene care colonizează
copiii cu vârsta peste un an. Colonizarea este co n s id era tă o
consec inţă a d ezvo ltă rii insuficien te a florei intestin ale nor-
ro male; aceas tă teori e este s prijinită de studiile pe animale.
~
ro
Botulismul infantil este cea mai fre cve ntă formă de botu-
lism în SUA, reprezentând aproxi mativ 80-100% din cazu-
rile raportate anual. Zonele „fie rbinţi " se găsesc în jurul
statelor Pennsylvania şi California.
Toxem ia botulinică intestinală a adultului este consecinţa
absorbţiei toxinei produse in situ după colonizarea intesti-
nală cu clostridii toxigene (care este un eveniment rar) . De
obicei, aceşti paci enţi prezintă ano malii anatomice sa u func-
ţionale ale tractului digestiv sau au primit de curând an tibi-
otice care ar oferi un avantaj competitiv speciei Clostrirlium
faţă de ceilalţi microbi ai florei. În pofida tratamentului cu
antitoxină, simptomele pot să persiste sau să apară recăderi
din cauza sintezei continue de toxină la nivel intestinal.
Botulismul iatrogen apare consecutiv inje c tări i unor pre-
parate toxinice autorizate pentru tratamentul hipertoni ei
unor g rupe musculare mari în doze bine stabil
menea cazun. para l 1z1" .a este de seventate
. var iabil ă
lk
1
de toxină botulinică în dozele necesare pentru. n
cosmeti ce nu s-a asociat cu botulism manifest ci
sa• apara• b otu l 1sm
" su fi1c1ent
. d e sever pentru a necti1111
ve ntilator în caz de inj ectare ilegal ă de toxin~ t Jt.il
. "ltJ1
scopuri de cercetare.
BOTULISMUL CA POTENŢIALĂ ARMĂ
A BIOTERORISMULUI
Toxina botulinică a fost utili za tă ca armă de "'·i·
5u i.:r
de orga ni zaţii teroriste. Un atac poate consta în
rea de toxină aerosolizată sa u în contaminarea alinie
mâncărurilor sau a băuturilor; amplitudinea unor ait
atacuri poate să varieze de la m anipulăril e de mi că alli
la co ntaminăril e unor produse alimentare distribu
sca ră largă. Iniţial poate fi dificilă diferenţiere a unei
mii care apare natural de un atac intenţionat. Un cwr
nenatural este sugera t de relaţii neobişnuite între pa
expuneri atipice ş i tipurile de toxină incriminate. El,
tele ep idem iologice care s u ge rează diseminarea prrn
soli includ prezenţa victimelor într-o locaţie coinur
exemplu , aceeaşi clădire sa u aceeaş i zo nă publică) iau
nerea la acelaşi sistem de ve ntil aţ i e , Împreună cu ,:
unui element comun de exp un ere alimentară. Car.
tica e pidemiologi că neobişnuită a unei epidemii ahm
de botuli sm este impli carea unui aliment care rne
probabil să fie infectat. Totuşi, nu este exclus ca o cp1 •
n e intenţionată de botuli sm să aibă caracteristici neob1 •
şi ca un eveniment inte nţion a t de contaminare să prt
trăsă turi convenţionale.
MANIFESTĂRI CLINICE
Sindromul clinic definitoriu al botulismului con·
pareze simetrice ale nervilor cra nieni , urmate de par
fl ac idă descendentă, ca re poate să progreseze p ană\.
respirator ş i deces. În cazu l toxiinfecţiei alimental'e m 1
botulinică, p erioada de incubaţie între ingestia alimc· ·
şi debutul simptomelor este în mod normal între 18
de ore; însă variază în funcţi e de doza de toxină, pu·
dura între câteva ore ş i mai multe zile. Extinderea pJr.•
(de la afectarea câto rva nervi crani eni şi p ână la tetrap ·
depinde, de asemenea, de doza de toxină . Prezentarea c
poate fi variabilă, de la manifestări uşoare pentru care:
entul nici nu se prezintă la medic, până la boala sever·
poate să se soldeze cu deces în 24 de ore. În cazul bolii
lui plăgilor la utilizatorii de droguri injectabile, perioar
incubaţie este dificil de stabilit, deoarece majoritatea
tora îşi inj ec tează droguri de mai multe ori pe zi. Sindn
clinic nu poate fi diferenţiat de cel al toxiinfecţiei alm
tare decât prin faptul că simptomele gastrointestinale
sesc în mod normal.Abcesul este frecvent o leziune 1mr
având aspect de furun cul sa u de celulită.
Prezentarea clini că a botulismului infantil se asean
formelor ad ultului, co nstând la copil în eşecul suptu·
al hrănirii , cu dificultăţi de deglutiţie, hipofon ie, pro:
flaciditate la nivelul gâtului, uneori putând progresa P·1
flaciditate generalizată ş i in s ufici enţă respirato rie.
 ·I· k botulism debutează În principal cu afec-
1on1c c ·i·ani
l
eni , producan ' d d.ip lop1e,
· d"1zartne,
r
' dor c
--t- aie. Parezele e nervi cram em sunt ş1. e le
d . . .
1
n1tl'ao
,: de debut care conduc la pre_zent~rea ~ac1e~tu-
1 .. bscnta acestora sau apanpa lor clupa apaupa
cd 1'· a ,· neurologice
' f;ace d.1agnost1cu · 1 de b otu 1.1sm
n1ptoinc · " fi·
abil. Hip otonia progreseaza 1ecve nbt rap 1c, _ e a
· spre gât brate, torace s1 m em re imenoare;
,.1pL1 Illl , : . " '
. ·.ista poate fi asimetri ca .
1
J.i".'~e nervi cranien i sunt urmate tipic de p arali-
1'1.'
~Jt~
l··scendentă şi compl et sim ..
e tri că a. mu şchilor
n Au fost rap ortate parestez1~ co n~ec ut1 v compre-
·o"se dm cauza 11nobihtat11. I aralizia diafrag-
r ncn ~ . . · .
111 uschilor res piratori acceson poate cond u ce
ua , . . . .
rro111iterea res pir a ţie cu st~ p res pirato~- Ş l 1~1o a rt e_.
I f.iri naelui secundar parezei de n e J. v1 CJ. am e m
~~mpron~ite căile_ aer iene _ şi să n ecesite intubaţie, în
.it~c tării mu şc hilor respiraton. Simptomele auto-
,0111r,1u în anhidroză, cu eritem mucos acce ntuat Ji
care mimează faring ita şi hipotensiune p osturală . In
toXllllfccţiei alimentare botulinice, greaţa, vărsăturile
re.i ,1 bdominală pot precede sau să urm eze d ebutului
iei. Constipa ţia determ inată de il eusul para liti c apare
re 111 creu, retenţia urinară fiind ti ea frecven,tă. Parali=
u d 11 1or extraoculan se mamfesta ca vede re m ceţoşata
rlopie şi tulburare de aco modare la aproape. Ptoza
arahzia facial ă sunt frecve nte; refl exele pupilare pot fi
mate, la jumătate dintre paci en ţi pupilele fiind fi xe sa u
1,._ Ameţeala, uscăci un ea mucoasei bucale ş i uneori a
0 •11 c1 faringien e, cu odinofagie, sunt ş i ele frecvente .
hirei semn ele vitale sunt normale, în să în un ele cazuri
,j a pară hipotensiunea arterială. Pacienţii sunt afe-
111 111od normal. Re fl exul de vo mă p oa te fi suprimat,
1p n: reflexele osteotendinoase pot fi normale sau pot
r.1d progresiv.
mod normal , pac i enţii nu pre zintă d eficite sen zitive
o~~mi ve, fiind în ge neral alerţi ş i orientaţi temporo-spa-
111 j pot fi s omnolenţ i , agitaţi sau anxioşi. C hi ar ş i atunci
d unt intu baţi, p a cienţii pot să ră sp und ă la Î ntre b ă ri prin
arca degetelor de la mâini sau de la pi cioare, dacă aces-
nu su nt paralizate. Din păcate, simptome d e botulism
um ptoza severă, lipsa expresivităţii faciale ş i hipofonia
o t uneori interpretate ca semne de modificare a statu-
l mm tal din cauza intox i caţiei alcoolice, a suprado zelor
roguri, a en cefalitei sau a meningitei; întârzierea dia-
ucului în astfel de situaţii prelungeşte p erio ada în care
enţi i sunt paralizaţi şi creşte riscul de co mpli ca ţii. Din
za paralizi ei musculaturii scheleti ce, pa ci e nţii cu insufi-
1~ respiratorie pot p ărea li!1iştiţi şi detaşaţi chiar înaintea
Iaru stop ului resp irator. In cazul paci e nţil o r netrataţi,
rrea este de obicei consecinta obstru cti ei d e că i ae ri-
iecundar paraliziei muşchil~r faringi e;1i şi volumelor
ulato rii neadecvate cauzate de paralizia diafragmei şi a
ch1lor respirator i accesorii. Moartea poate să a pară şi
ecu ri v infecţiilor nosocomiale sau altor sechele p e ter-
lung, spitalizări i sa u ventilatiei m ecanice.
legarea toxinei este ireversibilă, însă terminatiile ner-
,. ~e pot regenera . În SUA, 95% din paci enţi ' se recu-
aza_ complet, Însă acest proces poate dura multe luni şi
'~Ila frecvent terapie de reabilitare p e termen lung în
111 ambulatoriu.
DIAGNOSTIC 473
· d"1s-
Diagnostic diferenţial
.
În contextu l epidemiilo r cu mai multe cazur i, diagnos-
ti cul este eviden t; două sau mai multe cazuri simultan e cu
simptome compa tibile sunt patognomonice pentru diag-
· ·d d l
nosticul de botulism, întrucât alte maladii care dau aces te
manifestări nu produc epidemii. Spre deosebire de acest caz,
În cazurile sporadice de botulism diagnosticul este frecvent
ratat. Diagnosticul diferenţial treb ui e să ia în co nsiderare
sindromul Guillan-Barre (GBS), miastenia gravis , acciden-
tele vasculare cerebrale, sindromul Eaton-Lambert ş i para-
lizia de căp u şă. Alte diagnostice m ai puţin probabile sunt
~
ot răv irea cu tetrodotoxină, consumul de fructe de mare sa u
a lţi agenţ i mai rari, precum ş i parali zia asoc i ată antibi o ti-
celor. M ajoritatea acestor alternative pot fi eliminate prin-
tr-un exame n clinic atent ş i a n a mn eză detaliată. Imagistica
cerebrală poate să ajute la excluderea sindroamelor de acci-
dent vascular cerebral fără lateralizare, care sunt rare.
GBS este o polineuropatie de mi e lini za ntă rară, mediată
autoimun, care urm ează unei infecţii ac ute; se prezintă cel
mai frecvent ca paralizie asce nd e ntă ş i nu provoacă nicio-
dată epidemii . Ocazional, cazurile de GBS se prezintă sub
forma var iantei Mill er Fisher, a căre i tri adă carac t e ri s tică
de oftalmoplegie, ataxie ş i areflexie este u şor co nfund a tă
cu para li zia descendentă precoce din botulism. Nivelul de
proteine din lichidul cefalorahidian (LCR) este crescut În
to ate formele de GBS; dacă prima puncţie l omb ară (PL)
este norm a l ă, se recomandă rep etarea aces teia, Întrucât
modifi căr il e pot apărea de abia la câteva zil e după debu-
tul bolii. Spre d osebire de aceasta , în b otulism rezultatele
analizei LCR sunt normale, cu excepţi a unei hiperprotei-
norahii discret cresc ute la unii p ac i e nţi afectaţi d e bo tulism
al plăgilor. Dacă este inte rpre tată de m edi ci experime ntaţi ,
electromiogra fia poate să diferenţi eze Între GBS ş i botulism.
Testul la edrofoniu (Tensilon) este un eo ri util În dife-
renţi e rea bo tulismului (de obicei testul este n egativ, uneori
marginal pozitiv) d e miastenia gravis (rezultat pozitiv). Un
test intens pozitiv la edrofoniu confi rm ă diagnosticul de
00
miastenia grav is, indiferent de preze nţa sa u absen ţa autoan- o
ticorpilor împotriva receptorului de acetilcolină. 2
v;·
În cazul celor mai multe accidente vasculare cerebrale,
3
examenul fizi c d ece lează paralizie asimetrică ş i semne de c
n euron motor central. Imagistica cerebrală p oa te ev id e nţia
cazurile rare de infarc t bulbar, care produce paralizii bulbare
simetrice. Sindromul Eaton-Lambert se mani festă în princi-
p al ca sl ă bi c iun e a m embrelor sup erioare la un pacie nt neo-
plazic. Paralizia de căpu şă este o parali zie fl ac idă rară , care
se asea m ănă botulismului şi este produ să de n eurotoxinele
anumitor că pu şe.
Anamneza şi confirmarea diagnosticului prin
teste de laborator
În caz de suspiciune de toxiinfecţie alim e ntară botu-
lini căeste n ecesară obtinerea unei anamneze alimentare
a ultimelor 3-5 zile, cu' întrebări ţintite despre consumul
con servelo r preparate În casă şi al alimen telo r exotice sau
n eobisnuite; un as tfel de istoric pozitiv creste senmifica tiv
probab ilitatea de toxiinfecţie alimentară botulinică. Este
necesa r ă o bţin e rea promptă a numelor co nta cţilor care
474 au consumat aceleaşi alimente, pentru că există riscul ca
boala pacientului să progreseze rapid până la stadiul de
in s uficienţă respiratorie. ln botulismul plăgilor este nece-
sară recoltarea de ser şi de material de la nivelul abceselor
în eprub ete speciale care să asigure anaerobioza pentru
testarea în laboratoarele de sănătate publică. Studiile obiş­
nuite de laborator şi de radiologie nu sunt utile pentru
formularea diagnosticului de botulism.
Botulismul pacientului simptomatic se confirmă prin
detectarea prezenţei toxinei la nivelul probelor prelevate
(ser, materii fecale, materiile obţinute prin clismă , aspiratul
gastric, ţesut de la nivelul p lăgilor) sau în probe din alimen-
tele incrim.inate. Izolarea clostridiilor toxigene în scaun
este, de asemenea, dovadă a botulismului; microorganismul
este rareori izolat din scaunul persoanelor asimptomatice.
Culturile din plagă pozitive pentru clostridii toxig<;ne sunt
Înalt sugestive în asociere cu tabloul clinic adecvat. In SUA,
aceste teste se efectuează doar În laboratoarele de sănă­
tate publică cu personal experimentat. Metoda universal
acceptată pentru confirmarea botulismului este biotcstarea
pe şoarece. Neutralizarea efectelor paralitice prin adminis-
trarea unei antitoxine specifice dovedeşte prezenţa acelui
serotip de toxină în probă. Rezultatele biotestări i pe şoa­
rece pot să dureze până la 48 de ore; astfel, toate deciziile
de manangement trebuie luate în funcţie de tabloul clinic
al pacientului, inclusiv administrarea de anti toxină botuli-
nică. Sensibilitatea biotestării variază în func tie de interva-
lul de timp scurs în tre debutul simptomelo'r şi recoltarea
prelevatelor.Acest test poate fi negativ chiar dacă pacientul
are botulism. Totuşi, dacă tablo ul clinic este îndoielnic şi
rezultatele sunt negative, sunt necesare teste adiţional e care
să excludă alte afectări. Se lucrează la teste noi pentru botu-
lism, Însă În prezent acestea se află în stadi u de cercetare.
In prezent nu există al ternativ~ de confirmare a botulis-
mului la biotestarea pe şoarece . In cazul muşch ilor afectaţi,
modificări electromiografice precum reducerea amplitudi-
nii potenţi alelor motorii şi potenţarea prin stimulare rapidă
repeti ti vă s u gerează diagnostic ul de botulism.
Proba de ser reco ltată cel mai devreme (de exemplu, cea
obţin u tă la internare) trebuie păstrată pentru testări. Voma
sau secreţiile recoltate de pe sonda nazoga s trică treb uie
colectate imediat. Este necesară colectarea unei probe de
scaun, ch iar prin clismă, dacă pacientul este constipat sau nu
poate eli m ina materii fecale din alte cauze. Toate probele,
inclusiv cele din alimentele incrim.inate, ar trebui refrigerate
(dar nu congelate) până se primesc i nstrucţ i uni Ieferitoare
la livrare de la laboratoarele de sănătate publică. ln general,
toxina ingerată este nedetectabi l ă în se r la mai mult de o
săptămână după expunere, deşi a fost înregistrată ş i detecţia
la 25 de zile după ingestie. Atât toxina, cât ş i clostridiile
toxigene pot fi detectate în scaun n-iai târziu în cursu l bolii,
toxina fiind stab il ă indefi ni t în multe tipuri de alimente.
Diagnosticul botulismului intestinal la adult se pune pe baza
excreţiei susţi nute de bacterii ş i t oxină în scaun.
TRATAMENT Botulism
Bazele tratamentului eficient al botulismului sunt
îngrijirile de terapie intensivă atente ş i administrarea
imediată de antitoxină botulinică. Persoanele de orice
vârstă (inclusiv suga rii) la care se suspici one ază bot
mul ar trebui să fie spitalizaţi de urgenţă într-o seq
terapie inten s ivă, unde să le poată fi mon itorizată .ie
citatea vitală şi să poa tă beneficia de ve ntilaţie rneca
la nevoie. Paralizia poate să dureze săptă m âni sau
îngrijirile de terapie intensivă fiind esen ţia le în ace
perioadă. Decizia de a administra antitoxină botuli~
de altfel singurul tratament specific al acestei Pato!
trebuie să se bazeze pe un diagnostic clinic ş i nu POat
amânată până la confirmarea paraclinică a acestuia.A
toxina botulinică neutralizează doar molecu lele de to1i
nelegate de terminaţiile nervoase; nu poate inversapa
lizia deja instalată. Astfel, antitoxina trebui e adrninistr
precoce în cursul bolii, ideal în mai puţin de 24 de
de la debutul simptomelor. Botulismul infantil se
tează cu o antitoxină aprobată, de origine umană; d
rata de supravieţuire în acest caz este de aproape 1
cu sau fără tratamentul antitoxinic, acest t ratament în
mătăţeşte mediana perioadei de spitalizare (de la şase
trei săptămâni) . Alte forme de botulism pot fi tratate
antitoxina cabalină . Tratamentul cu forma comercială
antitoxină de origine cabalină, standardizată, nespecifQ
si utilizată de mult în SUA poate să producă anafilax
~lte reacţii de hipersensibilitate sau boala se rului.O n
formulă de antitoxină cabalină heptavalentă specifică
înlocuit antitoxina cabalină utilizată anterio r.
în cazul botulismului plăgilor, rănile suspecte
abcesele necesită curăţare, debridare şi dre naj prornp
C. botulinum este sensibil la peniciline şi la multe a•
antibiotice. Eficienţa terapiei antibiotice în botulism.
plăgilor nu a fost stabilită, un astfel de tratament treb
ind să fie ghidat de raţiunea cl i nică a fiecărui practiciar
Deşi nu e x istă raportări de transmitere interumana.
botulismului si chiar dacă nivelurile de toxin ă din lic~
dele corpului '(inclusiv din ser şi scaun) nu sunt suficier·
de mari pentru a provoca o boală gravă , abso r bţia toxine
botulinice prin suprafeţe mucoase, ochi sau piele lezat:
produce uneori paral izie locală . Se recoman d ă aplicare•
precauţiilor standard în evaluarea şi trata mentul pac
entilor. Ca o măsură de precauţie, persoanele expuse :
lichidele corporale sau la materiile fecale ale pacienţilc
cu botulism sunt instruite în legătură cu semnele aceste
boli şi să se prezinte spre evaluare dacă aceste semne sun•
observate. Se recomandă aplicarea procedu rilor standarc
de decontaminare pentru ig ienizarea ech ipamentele
care au venit în contact cu un pacient cu botulism.
NOTIFICAREA, CONSULTUL EXPERT~LUI
ŞI APROVIZIONAREA CU ANTITOXINA
Fiecare caz de botulism este o urgenţă de sănăt
publică. Clinicianul trebuie să raporteze de urgenţă cazur
suspecte la departamentul de sănătate, care va inipa uw.:--
gaţia epidemiologică de urgenţă şi va asigura legătura dinr
medic si serviciul de consultantă în materie de botuh
disponi,b il 24/ 24 de ore al Ce1~ters for Disease Conu
· · uraen'
and Prevention (CDC) (Centru I de operaţrnm ".
770-488-7100) sau un servic iu disponibil local. Con'u
tantul CDC (l) va studia cazul prin telefon, (2) va spnJ'
 . de obtinere a confirmării de laborator şi (3) va PROFILAXIE 475
i"un Ie
ortul . de urgenţa- a1 ant1tox111e1
. . . (d oar ,111 cazu-
1 cr.uis P Nu ex i s tă profilaxie sau vacci n pentru botulism. Per-
• 1·s la ad ulti), care 111 ' SUA este d.1spo111·b·1-
1 a doar
botli 1· 111 ·, soanele exp use la toxi na botulinică trebuie evaluate de un
,di ul CDC In plus, Infant Botulism Treatment
1irenne medic ş i ţinute sub supraveghere în caz de apar iţi e a simp-
ri·on Proaram of the California Depart111ent of
Pr<''-~ 11 " tomelor. Dacă simptomele apar, pacientul trebuie tratat de
_Health (510-23 1-7600) oferă consultaţii 24 / 24 de
1 urgenţă cu antitoxină botulinică în modalitatea descrisă mai
' .. ·ibuie antitoxina (BabyBIG®) pentru tratamentul
1
i ,1,n . f;anti·1 . C u excepţia . cazuri·1 or care sus . Dacă stocurile de antitoxină sunt scăzute, tratamentul va
de botuli sm 111
fi Ior avea cel mai mare beneficiu la pacienţii cu simptome pro-
- uaarii dm Ca 1t0rma, ceren e e teste d e 1a b ora-
· 1-c · ·1 d
gresive, dar ca re nu au ajuns încă în stadiul de insuficienţă
coz.t
L ·.' autori
"' zate d e d epartamentu 1 d e sanatate
• - a1statu-
cr<'"u1e' . respiratorie.
_
,,1r~
, se află copilul
. sau de CDC
11

CAPITOLUL 41
CANGRENA GAZOASĂ
SI ALTE INFECTll CU CLOSTRIDll
' '

Amy E. Bryant • Dennis L. Stevens

Genul Clostridium cuprinde peste 60 de specii care pot fi Clostridiile produc mai multe toxine proteice decât
terii comensuale ale florei intestinale sau pot să producă orice alt gen bacterian, fiind identificate peste 25 de toxine
me patologii la oameni ş i la animale prin intermediul ale clostridiilor letale pe şoareci. Aceste toxine includ neu-
otoxinelor produse. De exemplu, C. tetani şi C. botulinum ro toxin e, e nterotoxine, citotoxine, colagenaze, permeaze,
iduc sindroame clinice specifice prin intermediul unei toxine necrozante, lipaze, lecitinaze, hemolizine, proteinaze,
~ure toxin e ca re este deosebit de potentă. Spre deose-
rt de acestea, C. peifringens şi C. septicum produc infecţii
,rozante severe prin intermediul mai multor toxine, pre-
m proteaze, fosfo lipaze şi citotoxine.

AGENTUL ETIOLOGIC
Formele vege tative ale speciei Clostridium sunt bacili
tOmorfi, sub formă de bastonaşe, dispuşi individual sau în
nturi scurte (fig. 46-1); aceste celule prezintă extremităţi
tunj ite sau ascu ţite. Deşi clostridiile sunt gram-pozitive
primele faze de creştere, acestea pot apărea gram-nega-
'e iau gram-variabile în alte momente ale ciclului celular
u În cazul mostrelor din tesuturile infectate. Motilitatea
lor mai multe tulpini se 'realizează prin flageli rn formă
<uticulă. C. septicum este mobil în medii solide. Prin-
. speciile lipsite de motilitate se numără C. peifringens,
• ra111osum şi C. innowum . Majoritatea speciilor sunt strict
Jerobe, deşi toleranţa clostridiilor la oxigen este foarte
•nabilă; unele specii cresc, dar nu pot sporula în aer (de FIGURA 46-1
emplu, C. septicum, C. tertium). Imagine de microscopie electronică a C. perfringens.
476 hi alu ro nid aze, DNaze, ADP-r ib ozi lt rans fe raze ş i ne u-
ra mini daze. N eu rotoxin ele bo tulin ică şi t eta ni că sun t cele
ma i po tente toxine cu nosc ute, cu doze letale Între 0,2 ş i
1O ng/ kg la oameni . Toxin a epsi lo n , o p ro t e in ă de 33 kDa
p ro du să de tipuril e B şi D ale C. peifringens, produ ce edem
ş i h enrnragii la ni velul creie rului , al cordului , al mă du ve i
s pin ă rii ş i al rini chilo r ani malelo r. Este una dintre cele mai
letale toxine ale clostridiil or, fiin d c on side rat ă un age nt cu
p o te n ţi al bioterorist (cap. 7). În preze nt sunt di spo nibil e
secve nţel e ge nomice ale uno r cl ostridii patoge ne ş i este
probabil ca acestea să fac iliteze o m ai bună înţe l egere a fac -
to ril o r de virul e n ţă impli caţi în patogeneza acesto r bac ter ii.
EPIDEMIOLOGIE ŞI TRANSMITERE
Sp eciile ClostridiUl'l'I sunt răs p â ndite în n a tură, fo r-
mând endospori care se găsesc frecve nt în sol, în
materii fecale, În c an a li ză ri sau În sedimente mar in e.
Ecologia lui C. peifringens în sol este nmlt influ e nţ a t ă de
g radul ş i de durata c reş t e rii animalelor domestice în acea
zo nă, aceste dife re nţ e refl ectându-se ş i în incid e nţa cangre-
nei gazoase a p ă rut e în contextul co nta mină rii pl ăg il or de
răzb o i cu p ă mâ nt . De exemplu , in c id e nţa cangrenei gazoase
este mai m are În regiunil e ag ri cole ale Eu ro pe i decâ t î n
d eşe rtul Sahara din Afri ca . Similar, in c id e nţa tetan osului ş i
a t oxiinfec ţi e i alimentare bo tulinice este în m od evide nt
l egată de preze n ţa sporil o r de cl ostridii în sol, în a p ă ş i în
multe alimente. C lostridiile sunt prezente în numă r mare în
fl o ra mi c robiană a trac tului intestinal al oamenilor ş i al ani-
malelor, a tractului ge nital feminin ş i la nivelul mu coasei
o rale. E ste important d e n o tat că nu toate cl ostridiil e
com ensuale sunt toxigene.
In fecţ iil e cu clostridi i ră m â n ? probl e m ă se ri oasă de
sănă ta t e publi că la ni vel m o ndi al. In ţă ril e în curs de dez-
voltare, boli precum t oxi infecţiil e alimentare, enterocolita
n ec ro za ntă ş i can g rena gazoasă sunt frecvente Întru câ t o
parte mare din p o pul aţ i e tră i eş t e În co ndiţii de să răc i e, fă ră
acces la serv icii m edi ca le. Aceste in fecţ ii sunt î n să preva -
lente ş i În ţăril e dezvoltate. Ca ngrena ga z o as ă poate să a p a ră
co nsecutiv rănilor produse prin tă i e re, Împu şc are , accidente
auto sau se de zvoltă ca o co mpli ca ţi e chirurgic a lă sau a car-
cinoan1elor gastrointestinale. Infecţiil e severe cu clostridii
sunt d eosebit de impo rtante în cazul consumatoril o r de
ro droguri inje c tab~ e şi al feme il or În momentul naş te rii sau
~
ro în caz de avort. ln trecut cazurile de c angren ă gazo asă cu
clostridii a părea u în principal în contextul fronturil o r de
răzb o i . Acest peri col revine În să În actualitate în contextul
po litic global actual , cu atac uri teroriste care produ c num e-
roase victime, aflate la risc de ca ng re nă gazoa s ă. Astfel, este
n eces ară dezvoltarea de noi strategii de prevenire sau care
s ă fie capabile s ă atenueze in fec ţiil e cu clostridii , atât la
civili, cât şi în rândul personalului militar.Vaccinarea îm po-
triva exotoxinelor relevante din pun ct de vedere patoge-
netic ar reprezenta un b enefi ciu m ajor În ţă ril e în curs de
dezvoltare; aceasta ar fi util ă ş i în cazul altor popul a ţi i la
risc, pre cum vârstni cii , di ab eti cii care ne ces it ă chirurg ia
m embrelor inferioare pentru revasc ulari zare sau consecu-
tiv uno r traumatism e o ri persoa nele supuse int e r ve nţi il o r
chirurgicale gastrointestinale. De ase n1en ea, o gl o bulin ă
hip e ri mun ă ar 6 foar te util ă pentru profil axie în ca
t1.me 1o r traum atisme
. Ior sa u pe ntr u re d ucerea răs•Zu.
in fecţi ei la paci en ţi i care prezintă dej a cangrenă ga~~
SINDROAME CLINICE
Infectiile
' cu clostridii care a m e nintă
, viata, se Pot r.
fes ta sub forma intox i caţiil o r (de exemplu, toxiinfcct
m entare, tetanos), a co litei/en teritei necrozante, a ba
emi ei, a mionecrozei sa u a sindromului de şoc toxic '
Tetanosul şi bo tulismul sunt discutate separat în capit
44, res pectiv 45. Colita ca u za t ă de C. difficile este d1;,
în capitolul 47.
CONTAMINAREA PLĂGILOR CU
CLOSTRIDll
Dintre rănile desc hise tra umati ce, până la 30-8() 0
co ntaminate cu cl ostridii . În lipsa ţesuturilor devita],
preze nţa clostridiil or nu co ndu ce obligatoriu la infen·
cazul leziunilor traum ati ce, clostridiile se d ep i stează c~
eaş i frecve nţ ă la nivelul pl ăg il o r supurative şi al celor .
î n proces de vind eca re. As tfe l, di agnosticul şi tratalll,
infecţ iil o r cu clostridii ar trebui să se bazeze pe simptor
ş i semnele clinice şi nu d oar pe datele bacteriologice.
INFECŢII POLIMICROBIENE CU CLOSTRI
Clostridiile se po t Întâlni în }nfe c ţiile po lirni crob1
cu ge rmeni ai fl o rei end ogene. In aceste in fecţii , clo ·
d iil e apar fr ecve nt în asociere c u ana erobi nesporu L:
cu microorga nism e fac ultati ve sa u ae robe. C lostridiile,
pro du ce infecţ ii ale capului ş i ale gâ tului , co njunrn1
abcese cerebrale, s inu z it ă, o tită, pne umoni e de aspir·
abcese pulmonare, em fize m, co l ec i s tită, art ri tă se pti c~
infe c ţii osoase. Aceste pato logii se as ocia ză frecve nt cu
răs pun s inflam ato r local intens, î n să semnele sistemic<
toxicitate si prog res ia ra pid ă ca ra cteristi ce altor infr
cu clostridii pot lipsi. În plu s, clostridiile pot fi izolate
aproximativ 66% din infec ţiil e intraabdominale care 1-
soldat cu comp~omit e rea int eg rităţii mucoasei intest111
sau respiratorii. In acest co ntext, cele mai frecvente spt
izolate sunt C. peifringens şi C. hifermentans. Preze nţa lor
se s old e a z ă în m od o bli gato riu cu un prognos tic n e~-·
C lostridiile se p o t izo la ş i de la ni velul tractului ger·
fe minin în cazul infecţiil o r supurative (de exemplu , în
de abces ovarian sa u pelvian) sa u de la nivelul coleci1tL
în situaţii patologice. Deşi C. peifringens este specia izo
cel m ai fre cvent, cangre na nu apare în mod obişnuit: I ·
m area de gaz la ni velul trac tului biliar poate însă condu
la c olecistită e n1fize m a toasă, m ai ales la paci enţi diabet
C. peifringens În asociere c u mi crobi aerobi şi anaeri
poate produce fasce ită necroza ntă potenţial l etală de tipu
sau ca ngre n ă Fo urnier.
Tratamentul infectiilo r mi xte cu ae robi si anaerobi de
nivelul abdo n1enului : al perineului sau al organelor genJ!
ar trebui să se facă În fun cti e de rezultatele froti ului c~
al e culturilor şi ale antibi ogram ei. O variantă de tratai11<
 . e combinatia
.(?')( '
de amp i ci lină sau ampicilină/sul-
irit. 1 clindamicină sau ni.etronidazol (tabelul 46-1) .
. l"
Jill tl
·ientul a fost sp1ta JZat d e curan
' d sau tratat cu ant1-
. acţionează prin formarea de pori în membranele celulelor
pll ate fi necesară o acoperire mai bună a bacteriilor
·c pO
t ·. rative. O asemenea acoperire se poate obţine prin
i-nt~· ampicilinei cu ticarcilină/ acid clavulanic sau
.:u1n.:a ' . . '"'
·il ină / sulbactam sau un penem, on prm adaugarea
r.ilt ·ochinolone sau a unei aminoglicozide.
I I uo1
INFECŢIIL E ENTERICE CU CLOSTRIDll
. icrfi·iogens de tipul A este una dintre cele mai frec-
([( 1t".;tize de toxiinfectii
,
alim entare în SUA si ,
Canada.
e cel mai des implicate sunt carnea insufi cient
nc1 lrel
Jr.Hă termi c şi alte produse din carne (de exemplu ,
rnk) la nivelul cărora sporii reziduali germinează şi
~iti:rează în timpul gătirii lente sau În timpul reîncălzirii
uticicnte. Boala apare consecutiv ingestiei de alimente
contin cel puţin aproximativ 10 8 celule vegetative via-
" w~ sporulează în mediul alcalin al intestinului sub-
. producând entero toxina C. perfringens. Diareea apare
-_3() de ore după ingestia alimentelor contaminate şi
,. în general uşoară ş i autolimitată; totuşi, simptomele
1 ti 111 ai severe sau chiar fatale În cazul pacienţilor foarte
m. v;lrstnici sau la cei imunod eprimaţi. C. perfringens
Jucător de entero toxină reprezintă un agent al diareei
1,rcnte întâlnite la vârstnicii aflaţi în instituţii de îngri-
.1 se consideră că acesta joacă un rol în diareea asociată
1b1oticelor fără colită pseudomembranoasă.
Tulpinile de C. pe1Ji'ingens care produc toxiinfecţii ali- 477
mentare posedă gena (cpe) care codifică enterotoxina, ce
gazdă. Tulpinile de C. perfringens neasociate cu toxiinfec-
ţii alimentare, precum cele care produc diareea sporadică
sau cea asociată antibioticelor, prezintă gena cpe într-o
plasmidă care poate fi transmisă altor tulpini. Există mai
multe metode pentru a detecta enterotoxina C. perfringens
în materiile fecale, precum testul culturii pe celule Vero,
metode imune (enzyme-linked immunosorbent assay) sau
prin reacţia de polimerizare în lanţ a genei cpe. Fiecare
metodă prezintă avantajele şi dezavantajele sale .
Enterita necrozantă (cangrena gazoasă a intestinului)
este o boală fu lmin antă, caracter i zată prin necroză exten-
sivă a mucoasei şi a peretelui intestinal. Boala poate să apară
sporadic sau În cadrul unor epidemii, la persoanele de orice
vârstă. Enterita necrozantă este produsă de a- şi ~-toxinele
tulpinii C a C. perfringens; ~-toxina se găseşte la nivelul unei
plasmide, fiind principala toxină patogenă. Această infec-
fie potenţial l etală produce necroza ischemică a jejunului.
In anii 1960, în Papua Noua Guinee enterita necrozantă
(cunoscută local ca pigbe0 a fost cea mai frecventă cauză de
deces la copii; boala apărea în asociere cu sărbătoare porcu-
lui, atât sporadic, cât şi în cadrul unor epidemii. Imunizarea
intramusculară Împotriva toxinei ~ a condus la scăderea
incidenţei bolii în Papua Noua Guinee.
Au fost descrise cazuri de enterită necrozantă şi În
SUA, în Marea Britanie, în Germania (darmbrand) şi în
alte ţări dezvoltate; adu lţii cu afectare mai severă sunt

TRATAMENTUL INFECŢIILOR CU CLOSTRIDll

TRATAMENT ANTIBIOTIC ALERGIE LA PENICILINĂ NOTE

Fără

Wecţii anaerobe polimi- Ampicilină (2 g IV la 4 ore) Vancomicină (1 g IV la 12 Este necesară iniţierea terapiei
,.....,
aobiene care im plică plus ore) empirice, care trebuie aleasă OJ
:::J
clostridii (de exemplu, Clindamicină (600-900 mg IV plus în funcţie de frotiul Gram şi de I.O
de perete abdominal, la 6-8 ore) Metronidazol (500 mg IV rezultatele culturilor şi ale testelor ro
:::J
ginecologice) plus la 6 ore) de sensibilitate, atunci când sunt OJ
I.O
Ciprofloxacină (400 mg IV plus disponibile. Se adaugă antibiotice OJ
N
la 6-8 ore) Ciprofloxacină (400 mg IV care să acopere gram-negativii în o
la 6-8 ore) funcţie de necesitate (vezi în text).
..,,
OJ
OJ<
_..,,
Penicilină, 3-4 mU IV la Clindamicină singură Bacteriemia tranzitorie fără semne
OJ
4-6 ore sau de toxicitate sistemică poate
plus Metronidazol fi nesemnificativă din punct de
;:o
:::J
Clindamicină (600-900 mg IV sau vedere clinic.
la 6-8 ore) Vancomicină ca în cazul
ro
~8.
infecţiilor polimicrobiene ,....
anaerobe (vezi mai sus) c:::
!:!...
Penicilină G (4 mU IV la 4-6 Cefoxitin (2 g IV la 6 ore) Sunt extrem de importante explo- o
ore) plus rarea chirurgicală de urgenţă şi ~
plus Clindamicină debridarea extinsă. Terapia cu o.:
Clindamicină (600-900 mg IV (600-900 mg IV la 6-8 ore) oxigen hiperbar poate fi luată în
la 6-8 ore) considerare după chirurgie şi iniţi-
erea antibioterapiei.
478 frecvent malnutriţi, diabetici, cu boală hepatică alcoolică
sau neutropenici.
Enterocolita necrozantă se aseamănă e nteritei necro-
zante, însă este produsă de C. perfringens de tipul A; această
patologie a fost întâlnită şi la indivi zi anterior sănătoş i În
America de Nord. Este o boală gas troint estinal ă g ravă care
afectează nou-născuţii cu greutate mică la n aştere sa u pre-
maturii spi tali zaţi În unităţil e de terapie intensivă neonatală.
Etiologia ş i patogeneza acestei boli au rămas necunoscute
pentru mai multe zeci de ani. Există similitudini între en te-
rocolita necrozantă ş i en terita n ecroza nt ă, precum aspec tul
necrozei intestinului s ubţire, cu afectarea tuturor straturi -
lor pere telui , pre zenţa gaz ului ca re di secă printre planu-
rile ni.usculare ş i gradul infl a maţiei. Enterita n ecroza nt ă
afectează cel m ai frecvent j ejunul, în timp ce enterocolita
n ecroza ntă afectează ileonul şi frecvent ş i valva ileocec al ă.
Ambele boli pot prezenta chisturi gazoase intestinale, deşi
acest aspect este mai frecvent la enterocolita n ecroza nt ă .
Gazul este alcătuit din hidrogen, metan ş i dioxid de carbon,
fiind cel 111.ai probabil produ s prin procesul de fermentaţie
al bacteriilor intestinale, inclusiv a clostridiilor. Datele epi-
demiologice susţin rolul C. perfringens sau al altor bacterii
produ că toare de gaze (de exe mplu , C. neonatale, anumite
clo stridii sau Klebsiella spp.) În p atogeneza enterocolitei
necroza n te.
Pacienţilor s usp ecţ i de infecţ i e enterică cu clostridii ar
trebui să li se efectueze lavaj na zo-gastri c ş i să li se admi-
nistreze lichide IV. Se recomandă admini stra rea ora l ă de
pyrantel şi repaus alimentar pentru intestin . Se adminis-
trează 1 mU de b e n zi l p en i c ilină intravenos la fiecare patru
ore, pacientul fiind ţinut sub observaţie pentru a detecta
apariţia complicaţiilor care n eces ită inte rvenţie chirurgi-
cală. Pacienţii cu formă u şoa r ă de boală se vindecă fără
intervenţi e c hirurgi ca lă . Dacă există indi ca ţii chirurgi cale
(prezenţa de gaz în cavitatea p e riton e ală , lipsa borborisme-
lor abdominale, sensibilitate la palparea abdomenului, rigi-
ditate abdominală), rata de mortalitate este de 35-100%;
decesul este cauzat, în parte, de perforaţia intestinal ă . Întru-
cât pigbel continuă să fi e o boală frecventă În Papua Noua
Guinee, este necesar să se ia în considerare vaccinarea cu
ro toxoid de tip C al C. petfringens în aceste zone. Administra-
cr rea a dou ă doze la 3-4 săptămâni distanţă previn e infe c ţi a.
-
QJ
......
ro
~
ro
::::J BACTERIEMIA CU CLOSTRIDll
ro
Specia Clostridium este o cauză importantă de infec-
ţii h e matogene. Studiile de epidemiologie moleculară în
cazuri le de bacteri emi e cu anaerobi au a ră tat că C. per-
fringens ş i C. tertiurn se află printre speciile cel 111.ai frecvent
izolate; aceste microorganisme sunt res ponsabil e de p â nă
la 79%, respectiv de 5% dintre cazuril e de bacteriemie cu
clostridii. Ocazional, bacteriemia cu C. perfringens apare
în absenţa unei infecţii iniţial e identificabile. Prognosticul
este grav, mai ales atunci când bacteriemia se asociază cu
111.10necroză.
C. septicum produce ş i el frecvent bacteriemie. Ace as tă
specie se izolea ză rareori din materiile fecale ale persoa-
nelor sănătoase, dar poate fi găsită la nivelul apendicelui
normal. Peste 50% din pa c i e nţii cu hemoculturi pozitive
pentru această bacterie prezintă o anomalie a trac
trointestinal (de exemp lu , boală diverticulară) sautu
nitate subiace ntă (de exemplu, carcinom colo ni e
0
s-a observat asocierea dintre bacteriemia cu c .I
1
1
neutropenia de orice origine, dar mai ales cu ~ ;;1:
n eutropeni că a _il eonului t:rmin~l s_a u a cecului .~•
em1a cu C. sept1w111 poate sa apara ŞI la pacientii c
zah arat, boală ateroscl ero~ică severă sa u mion~cro u_
ro b aV (cangrenaV gazoasaV) . I n sa' nge 1e pacienţilor
. z.i
ciroi
fost decelate C. septicum , C. petfringens, C. biferi11enrmr
clostridii. Infe cţi il e hematogene cu C. sorde/lii si C
, ·I
ge11s se asoc i ază cu SST.
Infecţiil e hematogene produse de C. fertium, sinb'Ur
în asociere cu C. septiwm sau C. perfringens, pot ap;, 1
pa c i e nţii cu ~ oa lă :ubi acen tă :everă, prec~m neop\
sa u pancreatita acuta, cu sau făra :~terocoht_a neutropt
frecvenţa acestora nu a fost studiata m mod sistematic. C
tir1rn poate să ridice probl em e speciale atât din puncn
vedere al id e ntifi căr ii , cât ş i al tratame ntului . Acest n.
organism poate să a p ară gram-negativ, este aerotoler
rezistent la m etronida zo l, clindamicină şi cefalosponne
Şi clostridiile din g rupul C. clostridioforn1e (pre
C. clostridioforme, C. hat/i eway şi C. bolteae) pot proi.
bacteriemie.
Impo r t a nţa clinică a r ec uno aş t e rii bacterie1nie
clostridii - mai ales În cazul C. septicurn - ş i a în cer
rapide a tratamentului adecvat este majoră. De obicei p
enţ ii cu aceas tă afecţiune sunt grav bolnavi; infecţia p•
m etastaza la distanţă, prod~când rnion ecroză spo ntan ă
în sec ţiun ea urm ă t oa re ). ln acest moment, cele nrn ~­
teste de diagnosti c disponibil e sunt hemoculturile a1m~
şi interpretarea frotiului Gram.
INFECŢIILE PIELII ŞI ALE ŢESUT URI LOR
MOI CU CLOSTRIDll
Speciile histotoxice de clostridii, precum C. pe1ffin~t
C. histolyticum , C. septicum , C. novyi ş i C. sordelii, p ro~
infecţii necrozante agresive ale pielii ş i ale ţesuturi l or n
Aceste efecte sunt determinate parţial de producma
proteaze, de fo sfolipa ze şi de citotoxine bac teriene. Inic
ţiile necrozante ale ţesuturilor moi sunt rapid progresin
se carac t e ri zează prin distrugeri tisulare importante, pr
ze nţa de gaz în ţesuturi şi şoc; frecvent se soldează cu lkl
sul pacientului. Simptomele frecvente constau în dure
severă, crepitaţii, induraţie maronie a tegumentelor CJI
progre sează rapid că tre desprinderea ţesuturilor, cu aparlt
de bule violacee ş i tahicardie importa ntă.
Mionecroza cu c/ostridii (cangrena gazoasă)
- Cangrena gazoasă traumatică
Mionecro za c u C. peifringens (cangre na gazoasă) eir
una dintre cele mai seve re infecţ ii cu bac terii gram-Pl" nt
zitive întâlnite la om. Chiar şi cu antibioterapie adecrJt
şi îngrijire într-o unitate de terapie inten s i vă, distrucţ1ik
tisulare pot progresa rapid . Cangrena gazoasă este însorit
de bac teri emie, hipotensiun e arterială şi insufici en ţă mul-
tiorga nică , fiind invariabil fatală în absenţa tratamentului
 "Să reprezintă o urgenţă c hirurgica l ă majoră, bacte ri emi ei sau cangren ei gazoase sponta ne cu C. septicum 479
0.1 g.1ZO"·' . .
• iebndare urgenta.
V
ar trebui să fi e investigaţi minuţio s pentru a stabili etiolog ia
„„,,c.1 l • V • d' b • p red i spozantă gastrointestinală .
• a rene1 gazoase necesita un m e m anaero ş 1
f!Cl<l l <111 " • • b •• Alţi factori predi s po zan ţi ai gazdei sunt : leucemia, afec-
A • V
· pl ~a1·1 cu spon sau acte n1 111 stare vegetativa.
11111 'lfC: '.cum
l ";:,
tesuturile d evitali za te, corpii s trăini sa u ţiunile limfoproliferative, chimiote rapia p e ntru ca nce r,
nr<' reduc
pre dispom • ·b·1· I l" d e oxigen
1 itatea oca a
. . [;
ş 1 avon-
. radioterapia şi SIDA . N eutropenia ciclică , congen it ală sau
Jl.l ·rea celulelor vege tative si a sporil o r.Astfel , lezi- dobândită este puterni c asociată c u c re şte rea in c id e nţei
tn.'~n.: ' ' . . .
·obire lacerarea unor artere d e d1111ens1um cangrenei gazoase cauzate d e C. septicum; în astfel de cazuri
prin Zl:l l ' . . . sunt frecvente enterocolita n ecroza ntă inflamatia cecului
!lledii şi fractun le deschise ale oaselor lungi care
li
·on raminate cu pamant sa u c.tragmente d e 1111 b ra-
V A A " sau ileita distală, mai ales în cazul copiil,or. '
l . . .
oe<' predispun la apanpa. ca n ş re n e1 gaz~a se . A ceasta Primul simptom al cangrenei gazoase spontane poate fi
.i .ipară Ia nivel abdon:111 al 111 cazul plag1lor pene.- starea de confuzie, urm a tă d e debutul acut al unei dureri
Înjunghiate sau pnn 1111pu şcare) care compromlt insuportabi le, în absenţa vre unui traumatism . Aceste simp-
lt
nc.HCJ intestma • l"
a, pro d ucan d sc urgerea conţ mutu
A • lm• tome, împ re ună cu febra, ar trebui să ridic e suspi ciunea
' cavitatea ab dominală. Proximitatea unei surse înaltă de cang re n ă gazoasă spontană. Tot u şi, din cauza lipsei
1111·li 111 un ei porţi de intrare evidente, diagnosticul corect este frec-
J(ccrii din materiile feca le reprezintă un factor de risc
,., nv intervenţiilor chirurgical e al e şo ldului , inj ecţi­
vent întâ rzia t sa u ratat. Infecţia se ca rac t e ri zează prin pro-
11
fr,1ere cu adrenalină sa u am pută rii unui m embru în g resia ra pid ă a distrucţii l or tisulare, cu identifi ca rea de bule
de boală vascu l a ră isc h e mică. ln ultima decadă au fost de gaz la ni velul ţe suturilor (fig . 46-2) . În continu are, se
accentuează edemul şi apa r bule pline cu fluid clar, tulbure,
n'i: cazuri de ca ngrenă gazoasă cutanată produ să d e
, 1r111.~e11s, C. novyi şi C. sordellii în SUA şi în Europa de hemo rag ic sau viol et. Pielea din jur are o nuantă vio let
r.l in rândul persoane lo r care îş i inj ec te ază subcutanat care poate să refl ecte compromiterea vasculară a z;nei con~
secutiv difu ziunii toxin elo r bacterien e în tesuturile încon-
ru!l13 black-tarr.
!\·noada de incubaţi e pentru can grena gazoasă trauma-
jurătoare . Invazia ţesuturilor să nătoase ap~re la sc urt timp
după, cu progresie ra pid ă la ş oc ş i in su fi cienţă multiplă de
po.Hc să fie chiar ş i şase ore, fiind d e obi cei mai sc urtă
organ. Ratele de mortalitate în acest context va ri ază Între
pacru zile. I nfecţia se caracteri zează prin in stalarea s ubită
67% ş i 100% la ad ul ţ i ; în cazul copiilor, rata de mortalitate
nei dureri locale insuportabile, urmate de apa riţi a ra pid ă
111 ro1ului fetid la nivelul plăgii, a unei producţii serosan-
n1olcnte ş i a bulelor de gaz. Edemul m aroniu ş i induraţi a
,laro ltă În conti nuare, ulteri or apărând pu stul e cu con-
nuc albastru-maroniu. A ceste ţesuturi se li c h e fi ază ş i se
nună ulterior. Limita dintre ţesutul să n ă to s ş i cel necroti c
1111cază fre cvent cu mai mulţi centimetri pe oră, în ciuda
r.1pie i antibioti ce adecvate; amputaţia radicală este inter-
11pa care poate salva v iaţa pacientului . C angrena gazoasă
·,·frecvent însoţi tă d e şoc şi in s ufici enţă multi o rga ni că .
llacă ce pa cienţii d evin bac teriemi ci, rata de mortalitate
pj5eş te 50%. .......,
ClJ
Diagnosticul cangrenei gazoase traumati ce nu este difi- =>
I.O
1, Întrucât infecţia Încep e m.ereu la nivelul unui trau n1a- ro
=>
. m sever, se asoc i ază cu preze nţa de gaz intratisular ş i este ClJ

· p1d p rogresivă. D ia gnosticul de certitudin e se stabileste I.O

ClJ
"'111 frotiu Gra m din nuterialul sc urs din plagă sa u p~ o
N
o
ClJ
·opsie tisul ară, care evidenţiază bacili de m ar i dimensiuni V>
Cl.J<
~:-am -po zi tivi (sau gram variabili), a bsenţa celulelor infla- -V>

acoare ş i necroza ext insă a ţesu turilor moi.

Cangrena gazoasă spontană (netraumatică)

Cangrena gazoasă sponta nă apare de obicei co nsecuti v
·ilă mânţării hematogene a muşchilor normali cu clostridii ,...,
11totoxice - mai ales C. peifringens, C. septicum ş i C. novyi c:
a_
·ocazional, C. tertium. - de la nivelul unei p o rţi d e intrare o
;a1tromtestinale (neoplasm colonie, boală inflamatoare 5-.
a..
lltestin ală, diverti c ulită, enterocolită nec roza ntă, inflama-
·ie a cecumului sau ileită dis tală sau secundar interventiilor
_hirurgi cale gastrointestinale) . Aceste patologii gastroi~tes­ FIGURA 46-2
.inale permit accesul bac teriilor în flu x ul sanguin; în con - Radiografie la un pacient cu cangrenă gazoasă spontană
produsă de C. septicum , care prezintă bule de gaz la nivelul
iecinţă , C. septicum (care este aerotolerant) poate să se dez-
braţului şi al umărului.
olte În ţesutur ile să nătoas e . Pacie nţii care supravieţuiesc
480 es te de 59%, n1ajo ritatea deceselo r a p ă râ nd în primele 24
d e o re d e la debut.
- Patogeneza cangrenei gazoase
În cazul can g renei gazoase traum ati ce, bac teriil e sunt
intro du se la ni velul ţes u t u l ui devitaliza t. Este impo rtan t d e
ş tiut că p entru infe cţi a cu C. peifringens ş i C. nov yi trauma-
tism.ul trebuie să î nt re rup ă flu x ul de sân ge, rea li zâ nd astfe l
m ediu l anaero b adecva t c reş ter ii aces to r spec ii .Aceste co n-
ditii nu sunt strict necesare în cazul speciilo r m ai aero tole-
ra;1te, precum C. septicum şi C. tertium , care pot în sămâ nţa
tesuri să n ă to as e din leziuni la n ivel gas tro intestinal. O d ată
intro duse în ni şa po trivită, bac teriil e prolife rează lo ca l şi
produ c exotoxin e.
Prin cipalele toxine extracelulare ale C. petfringe11s ca re
pro du c cangrena gazoasă sunt toxinele a ş i 8. a - tox ina este
o h e m o li zină l e ta lă , care p rez intă ac tiv itate de fo s folip ază C
ş i s fin go mi eli nază; aceasta este co n sid e rată fac torul princi-
pal d e v irul e nţă al C. peifringms: imuniza rea şoa rec i l o r cu
fragm entul C- terminal al a - toxinei co nfe ră p rotecţ i e în
cazul a dmini s trări i un ei do ze letale d e C. peifrin.gens, iar tul-
pinile d efi citare d e a - tox in ă ale C. peifringen.s t~u sunt letale
într- u n m o d el murin de ca n g r e n ă gazoasă . l n m o d elele
exp erime ntale s-a d em o nstrat că preze nţa du rer ii severe,
a p rog resiei rapide a simpto m elo r ş i a di s tru c ţiil o r tisulare
marcate, cât ş i ab s enţa ne u trofi lelo r din ca n gre na gazoasă
produ să d e C. peifringens sunt d eterminate în mare par te
d e oclu zia vas cu l a ră me di a tă d e toxin a a , ca re indu ce fo r-
rn.area d e ag regate hetero to pi ce de tromb ocite ş i ne utro-
fi le. Fo rm area aces to r ag rega te apare În câ teva minute ş i
Selectina P
/ ~in a C. peifri1;gws, toxi na C. septiwm nu are ac ti vime
Fibri nogen
CD11b/CD18
• fosfo lip ază. M ecanismul nu este în că desc ris complet.
PSGL-1
Leucocit
FIGURA 46-3
llustratie schematică a mecan ismelor molecu lare prin
c are a~toxina C. perfringens induce agregarea tromboci-
telor si a neutrofilelor. Agregatele homotipice de trombo-
cite şi agregatele heterotipice de trombocite şi leucocite
sunt produse prin activarea receptorului pentru fibrino-
gen gpllbllla de pe suprafaţa trombocitelor şi creşte rea
expresiei CD11 b/CD18 leucocitar de către a-toxi nă. Lega-
rea fibrinogenului (roş u) rea l iz ează o punte de legătură între
aceste adezine pe celule învecinate. De asemenea, a fost
demonstrat un rol auxi liar al upregl ăr ii induse de a -to x ină a
selectinei P plachetare ş i legarea acesteia la PSGL-1 (P-se-
lectin glycoprotein ligand 1) leucocitar sau la alţi c arbohidraţi
de pe suprafaţa leucocitelor.
este în m are parte m e di a tă d e capacitatea a- to;.,: 10 ,
ac ti va fac to rul de adeziune plac hetar G PilbII!a (fig.
implica ţia aces tui fa pt este că inhibito rii gli coproteic
ch eta ri (e ptifibatid e, ab cixirnab) ar putea fi utili În
pia cang re nei gazoase, pentru m e nţin e rea flu xul ui 1
tisular.
Toxina 8 a C. pe~fringe ns (peifringoliz ina) face Pan
fa milia de cito lizine ac ti va te de tioli , cunoscu te ca cito
colesterol-depend ente; aceas tă fa mili e in clude strepto
O pro d u să de streptoco cul d e grup A şi pn eu molizina
du să de Streptococcus pn.eumoniae. C ito lizinele depend
de colesterol se l eagă su b form ă de ol!gomeri la colet
lul d in m e m.branele celul elo r gazd ă . ln concentratu
aces te toxin e fo rm ează pori in elari care produc în ~d
urm ă li za celu lei. La c on centra ţii sublitice, 8-toxina hi
ac ti ve a ză fagoc itele ş i celulele endo teli ale vasc ula re.
C olapsu l ca rdi ovascu lar ş i in s ufi c i e nţ el e de organ
tardi v în cursul ca ng renei gazoase; în m are parte sunt
za te de efectele directe ş i indirecte al e a- şi 8- toxi 11 ,
modelele experim entale, 8- toxina sca de sem nifi cativ r
te n ţa vasc ula ră p e rife r i că, dar c reş t e d ebitul cardiac („
cald "), pro babil prin in d u c ţia d e m ediato ri endogern
exe mplu , pro s t ac iclin ă, fac to r ac ti va to r al tro mbocit,
ca re produ c vaso dilat aţ i e. Acest e fect se asea mănă cu
o bservabil În cazul sepsi sului cu gram - negativi. Spre ·
sebire d e 8 - toxin ă , a - toxin a scad e co ntrac tili tatea 1111(}
d i că , p ro du câ nd hip o te nsiune seve ră din cauza reduc
b ruste a d ebitului cardi ac. R oluri le ju cate de a l ţ i me
to ri ' endoge ni , precum citokinele (de exem.plu , fac toru
n ec ro ză tumo ral, interleukin a 1, interl eukina 6) ş i va1oa
tatoarele (de exemplu , bradikini na), nu au fos t în că ex1
cate pe d eplin .
C. septiw m p ro du ce patru tox in e principale - a
x in a (l e tal ă, h e m o liti că, cu ac ti vitate n ec roti că), ~ -t o
( A D N ază), y-toxina ( hi a lu ro nid a ză) ş i~ " - toxina (septic
zina, o h e mo li z i nă la bi lă în preze nţa ox igenului) - , prec
si o p ro t ează si o ne ura mini dază. Spre deosebire de a-
este p ro babil că toa te aceste toxine co ntrib uie în 111 ă1L
e gal ă la cangrena ga zoasă cu C. septicurn .
TRATAMENT Cangrena gazoasă
Pacienţii suspicionaţ i de cangrenă gazoas ă (trauma·
tică sau spontană) trebuie să fie supuşi une i intervent1
chirurgicale de urgenţă pentru inspecţia zonei infectate
Examinarea tesuturilor locale cu ajutorul froti ului Gram
este de importanţă majoră . Modificările histologice
caracteristice în cangrena gazoasă includ distru geri t1su·
lare masive, cu puţine leucocite la nivelul ţes utu lui infec·
tat dar cu nume roase leucocite în vasele din jurul leziu·
nii '(fig. 46-4), precum şi prezenţa bacililor gram-pozitivi
(cu sau fără spori) . CT şi RMN sunt utile pentru detecta·
rea localizări i infectiei sau a extinderii acesteia în lungul
fasciilor; puncţia-biopsie cu ac fin sau gros poate stabil
diagnosticul etiologic în cel puţin 20% din cazuri. Totuşi

flGURA 46-4
EJ811len histopatologic în cazul cangrenei gazoase expe-
,;nentale cauzate de C. pe"._ringens; se observă mionecroza
extnsă, paucitate leucocitara la nivelul ţesuturilor infectate ş1
acumularea leucocitelor la nivelul vaselor ad iacente (săgeţi).
e
Acest aspect este produs de efectele toxinelor a şi asupra
elor musculare, a trombocitelor, a leucocitelor şi a celulelor
endoteliale.
aceste tehni ci nu ar trebui să înlocuiască explorarea chi-
rurgicală, froti ul Gram şi examinarea histopatologică. În
caz de suspi ciu ne de cangrenă gazoasă este necesară
realizarea de hemoculturi, întrucât bacteriemia în mod
normal precedă manifestările cutanate cu câteva ore.
in cazul pacie nţilor cu semne de cangrenă gazoasă cu
clostridii, debri darea chirurgicală completă şi de urgenţă
este extrem de i mportantă . Ţesuturile devitalizate nece-
sită rezecţii largi, până în ţesut epitelial şi muscular sănă ­
tos, cu scopul de a elimina condiţiile care favorizează
proli ferarea ba cteriilor anaerobe. Închiderea plăgilor
traumatice sau asociate fracturilor ar trebui amânată
pentru 5-6 zile, până este certă eradicarea infecţiei la
acest nivel.
Tratame ntul antibiotic al cangrenei gazoase spon-
tane sau t raum atice (tabelul 46-1) constă în adminis-
trarea de peni c i l i nă şi clindamicină pentru 10-14 zile.
Penicilina este recomandată în functie de testele de
sen sibilitate; clindamicina este reco,;,andată datorită
eficacităţii superioare a acesteia comparativ cu penici-
na atât în modelele experimentale pe animale, cât şi în
unele rapo rtăr i clinice. Nu există studii clinice controlate
care să com pare eficienţa acestor antibiotice. La paci-
enţi i alerg ici la penicilină , clindamicina poate fi utilizată
singură . Eficacitatea superioară a clindamicinei se dato-
rează inhib iţiei sintezei toxinei bacteriene, fiind eficientă
indiferent de mărimea inoculului bacterian sau de sta-
diul de creştere a bacteriilor, dar si capacitătii acesteia de
a d , ,
mo ula răsp unsul imun al gazdei .
. C. tertium este rezistent la penicilină, cefalosporine şi
chndamicină. Antibioterapia eficientă în acest context se
realizează cu vancomicină (1 g la 12 ore IV) sau metroni-
481
dazol (500 mg la 8 o re IV).
Valoarea tratamentului adjuvant cu oxigen hiperbar
(OHB) al cangrenei gazoase este controversată. Studiile
preclinice sugerează că OHB poate să inhibe creşterea
C. perfringens, dar nu a C. septicum, care este mai aero-
torelant. ln vitro, sângele şi miocitele macerate inhibă
potenţialul bactericid al OHB. Numeroase studi i pe ani-
male demonstrează eficacitatea redusă a monoterapiei
cu OHB, în timp ce antibioticele în monoterapie - mai
ales cele care inhibă sinteza proteică bacteriană - con-
feră beneficii clare. Adăugarea OHB la regimul terapeuti c
este benefică doar dacă aceasta este precedată de trata -
ment chirurgical şi antibiotic.
În concluzie, cangrena gazoasă este o infecţie rapid
progresivă, al că rei prognostic depinde de recunoaşte­
rea rapidă , de intervenţia chirurgicală de urgenţă şi de
administrarea timpurie a antibioticelor care inhibă pro-
ducţia de toxină . Cangrena gazoasă asociată cu bacteri-
emie reprezintă probabil un stadiu ulterior al bolii, fiind
asociată cu un prognostic mai nefavorabil. Debridarea
chirurgicală de urgenţă este critică pentru as igurarea
supravieţuirii , iar procedurile auxiliare (de exemp lu,
CT sau RMN) sau transportul către unităţi care dispun
de OHB nu trebuie să întârzie intervenţia chirurgicală .
Unele centre de traumă care au OHB ar putea să aibă
experienţă mai mare în managementul acestor infecţii
ag resive, însă proximitatea şi viteza transferului trebuie
să fie atent evaluate.
- Prognosticul cangrenei gazoase
Prognosticul pacienţilor cu cangrenă gazoasă este mai
favorab il atunci când i nfecţia afec tează o extremitate decât
atunci când aceasta afectează trunc h iul sa u un organ, din
cauza debridăr i i mai anevo ioase a celor din u rmă. Can-
grena gazoasă asociată cu bacteri emie sa u cu hemoliză
i n t ravasc ul ară are un prognostic mai prost, fiind mai pro-
babil ca aceasta să progreseze spre şoc şi deces. Mortalitatea
este mai mare în cazul pac i enţ i lo r aflaţi în şoc la momentul
diagnosticului. Ratele de mortali tate sunt destu l de mari
în cazu l pacie n ţi l or cu cangrenă spo n tană, mai ales dacă
aceasta este cauzată de infecţ i a cu C. septicum. Supravieţu­
ito rii unei cangrene gazoase po t avea nevoie de multiple
de br idăr i , de perioade lu ngi de spitalizare ş i de terapie de
reabilita re.
- Profilaxia cangrenei gazoase
Debr idarea iniţială ex t insă a ţesutur il or devitalizate
poate reduce risc ul de cang renă gazoasă al p l ăgi l or conta- ,....,
minate profund . Manevrele care trebu ie evitate sunt men- c
,....,
ţi nerea unui garo u pe perioade îndelungate şi Închiderea o
c hi rurg i ca l ă a unor răni produse prin traumatism; pacien- S.
o..
ţi i cu fract uri asocia te se află la risc crescut de cangrenă
gazoasă în cazul închiderii chirurgicale a p l ăgii.Vaccina rea
Împotriva a- toxinei conferă protecţie în modelele expe-
rimentale animale de cang renă gazoasă cu C. peifringens,
însă nu a fos t i nvestigată în cazul oamenilor. În plus , aşa
cum s-a menţionat anterior, administrarea unei globuline
482 hiperimune ar reprezenta un mare beneficiu atât în profila-
xia victimelor traumatismelor acute, cât ş i pentru reducerea
răspândirii infecţiei la paci enţii cu cangrenă gazoasă.
Sindromul de şoc toxic
Infecţiile cu clostridii ale endometrului, mai ales cele
produse de C. serdellii, pot să apară consecutiv intervenţii­
lor ginecologice, na şte rii sau avorturilor (spontan sau electiv,
chirurgical sau medical) şi, odată instalate, progresează rapid
spre SST ş i deces. Manifestările sistemice precum edem ul ,
efuziunile, leu cocitoza marcată şi hemoconcentrarea sunt
urmate de instituirea rapidă a hipotensiunii şi a insuficienţei
multiple de organ . Creşterea hematocritului la 75-80% şi leu-
cocitoza (50-200.000 celule/µL) cu devierea la stânga a for-
mulei leucocitare sunt caracteristice infecţiei cu C. sordellii.
Durerea poate să nu fie marcată, febra fiind absentă de cele
mai multe ori . Într-o raportare, 18% dintre cele 45 de cazuri
de infecţie cu C. sordellii s-au asociat cu naşterea fiziologică,
11 % cu avorturi induse medical şi 0,4% cu avortl!r i spon-
tane; la aceste grupe, rata caz/fatalitate a fost 100%. In cadrul
altor secţiuni din acest raport, 22% din cazuri s-au asociat
cu consumu l de droguri injectabil e, 50% din aceşti pacienţi
decedând. Per total, rata de mortalitate a fost de 69% (31 din
45 de cazuri). În cazul deceselor, 85% au survenit în 2-6 zile
de la infecţia iniţială sau consecutiv procedurilor.
Diagnosticul precoce al infecţiilor cu, C. sordellii este
frecvent dificil din mai multe motive. ln primul rând ,
prevalenţa acestor infecţii este scăzută. În al doilea rând,
simptomele iniţiale sunt nespecifice şi produc frecvent
confuzii. Precoce în cursul evoluţiei boala se aseamănă
unui număr mare de boli infecţioase, inclusiv sindroamelor
virale. Având în vedere simptomele vagi şi absenţa febrei,
frecvent medicii nu cer investigaţii diagnostice suplimen-
tare. Absenţa semnelor de infecţie ş i a febrei îngreunează
mult diagnosticul infecţiei cu C. sordellii în cazul pacienţi­
lor cu infecţii profunde cauzate de naştere, avorturi tera-
peutice, chirurgie gastrointestinală sau traumatisme. Astfel
d e pacienţi sunt frecvent suspectaţi de embolie pulmonară,
sângerare gastrointestinală, pielonefrită sau colecistită. Din
păcate, Întârzierea precizării diagnosticului creşte riscul
ro
O"'
,..,
OJ
ro-
~
ro
::::i
ro
de mortalitate şi, în marea majoritate a infectiilo
zante ale ţesuturilor moi , pacienţii su nt deja hi,Pot:r
semne de disfuncţie de organ în momentul în care
locale Încep să fie evidente. Spre deosebire de aceit .t
infecţia este mai curând suspicionară la utilizatorntd
guri injectabile care se prezintă cu edem, durere 11
în zona de inj ectare; recunoaşterea precoce contrib
babil la rata scăzută a mortalităţii În cadrul aces tei ~
1
Medicii ar trebui să suspicioneze infecţia cu Cgr
la pacienţii care se prezintă la 2-7 zil e după un acc"r
intervenţie c hirurgica l ă, injectare de droguri, naitt·
avort şi care ac u ză durere, greaţă, vărsături şi diarec:<l;.
sunt afebri li . Există puţine informaţii despre tratai.
adecvat al infecţiilor cu C. sordellii. Frecvent, intenalu
tre apariţia simptomelor şi deces este atât de scun, in
este timp pentru iniţierea terapiei empirice anti111icro
culturil e anaerobe din probele din sânge sau aspirat,
plagă necesită timp pentru realizare şi multe dintre I
toarele spitalelor nu testează sensibilitatea anti 111 icr•
de rutină în cazu l germenilor anaerobi. Datele de 1,
litate provenite din studii n1ai vechi s ugerează că C
/Iii este susceptibil la antibioti cele ~-lactamice, clin·
cină, tetraciclină şi sulfon amide. Antibioticele care \Ul.
sinteza de toxină (de exemp lu , clindamicina) ar pu·
utile ca tratan1ent adjuvant, Întrucât sunt eficiente în
infecţiilor necrotizante cau zate de alte
gram-pozitive producătoare de toxine.
Alte infecţii cu clostridii ale ţesuturilor moi
Celulita crep itantă (den umită ş i ce lulită anaerobă1
mai ales la pacienţi diabetici ş i afectează tipic ţesui
subcutanate sau retroperitoneale, cruţând fasciile ş i mu
Această infecţie poate progresa spre infecţie fulminall'
Cazuri de C. histolyticum care se prezintă cu cc
formare de abces sau endocard ită au fost descrise şi I
lizatorii de droguri injectabile. Au fost descrise şi c
de endoftalm it ă produsă de C. sordellii sau C. perfr1
C. rmnosum este izolat frecvent de la nivel sanguin , imr
dominai sau din ţesuturile moi. Această specie po
rezistentă la clindamicină şi la mai multe cefalosporine
 CAPITOLUL 47
INFECTIA CU CLOSTRIDIUM DIFFIC/Lc
SI
•
COLITA PSEUDOMEMBRANOASĂ
Dale N. Gerding
nteqia cu Clostridiu111 difficile (lCD) este o patologie
· l colonului, asoc i a tă aproa pe excl usiv te rapiei anti-
' e, care perturbă flo ra col o ni că n o rma l ă. !C O este cea
trecve ntă boală di a re i că di agn os ti ca tă în spitale ş i este
fi 1,.i prin ingestia sporilor de C. difficile care vege tea ză,
.ult ipli că şi secre t ă toxin e, p rod u câ nd diaree ş i co lită
,Jo m e m branoasă (CPM).
'· d!lftcile este un bacil strict anaerob, g ram-pozitiv, care
1mă spori, aceştia fiind foar te răspâ n d i ţ i în m ediul
·11. mai ales în cazul spitalelo r şi al cen trelor de îngrijiri
1ce. !CD apare m ai frecvent în spitale şi În azile, unde
lmi ni s t rează ca nti tă ţi mari de antibi o ti ce, m ediul fiind
run inat cu spori de C. difficile. C linda mi cin a, ampici-
1cefal osporinele au fost prim ele antibi o ti ce asociate
ICI). Cefalospori nele de ge n e raţ i a a do ua ş i a treia, rn.ai
ccfota xim, ceftri axon, cefuroxirn ş i ce fta zidirn , sunt
·biotice frecve nt aso ciate cu ac ea stă patologie, în timp
·:uorochi nolonele (cip rofloxacin ă, l evo fl oxa c ină şi moxi-
cm ă) reprezintă cea m ai nou ă categor ie de antibiotice
1ca tă În epidemiile in traspitali ceşti . Co m b in aţiil e dintre
· ilină şi inhibito rii de ~-lac tamaze, precum ticarcilină/
1lanat şi piperacilină/ tazoba c ta rn sunt semnifi cativ m ai
· · riscante. Totusi, toate antibioticele, inclusiv van comi-
11 111etronidazol ul (antibioticul utili zat cel m ai frecvent
··aramentul ICD) prezintă risc de lCD. Cazuril e de C PM
·expunere la antibiotice sunt foarte rare.
1
• diffici!e este dobândit exogen, cel m ai frecvent în spi-
iau azile, fiind prezent în scaunul p ac i e nţil or simptoma-
11 asimptoma ti ci. Rata coloni ză rii fecale este frecvent
·. 'În rândul pac i e nţilor adulţi care sunt spitali za ţi p este
Ptămâ n ă; prin co mparaţie, rata este de 1-3% în rândul
· oanelor din comunitate. !CD cu debut comunitar, fără
~ic de spitaliză ri recente, reprezintă pro babil '.0:10% din
·Iul cazurilor. R iscul achi ziţiei C. d[fficile c reşte propor-
al cu durata de spitaliza re. In cazul nou -n ăscuţil or, por-
fecal asimp tomati c al C. difficile este foa rte frecvent,
• Stuart Johnson
cu rate > 50% în primele ş a se luni de v i a ţ ă, îmboln ăviril e
a p ă râ nd î n săfoa rte rar. Sporii de C. difficile sunt preze nţi pe
s upra feţe l e din mediu (unde microo rganismul poate să per-
siste mai multe luni) ş i pe m âinile personalului m edical care
nu res p ec t ă regulil e de i g ien ă . Epidemiil e intras pita li ceş ti
pot fi produse fie de o singură tulp i n ă, fi e de mai multe tul-
pini de C. diffirile simultan. Al ţi fac to ri de risc pentru ICD
sunt vârsta ma i în a inta tă , severitate m ai ma re a bolii de b ază ,
chirurgi:i gas t ro intes tin ală, utilizarea ter mome trelor rectale
electroni ce, hră nirea e nt e rală cu s ond ă ş i tratam entul anti-
acid. Utili zarea inhibitorilor de pomp ă de protoni poate fi
un fa cto r de risc, Îns ă riscul este probabil m odest, fără să
existe date ferm e care s ă arate asocierea di ntre l C D şi aceş ti
co mpu ş i în a b se n ţa antibioterapiei.
PATOLOGIE ŞI PATOGENEZĂ
Sporii de C. difficile toxigen sunt in ge ra ţi , s upravi e ţui esc
în m ediul acid gastri c, ge rmi nează în intestinul s ubţire ş i
c ol o ni ze a ză tractul gastrointestinal inferior, la nivelul căruia
produ c do u ă toxine principale: toxina A (o e nt c rotoxină)
ş i toxina B (o c itotoxină). Ac este toxine iniţi ază cascade
de evenimen te care distrug integritatea barierei epiteliale
intestinale ş i prod uc diaree şi formarea de pseudomembrane.
Toxina A este un chemoatrac tant puternic p entru n eutro-
fil e; ambele toxine glicozilea ză proteinele care l eagă GTP
din subfa milia Rho, proteine care intervin în reglarea citos-
cheletului ac tinic. D atele derivate din studii care au pro-
dus p e rturbă ri m oleculare la nivelul genelo r care c odifi că
aceste toxine, în cadrul unor n1uta nţi izogenici, s u gerează
că toxina B este factorul esential de virule ntă; d acă se con-
firmă, această posibilitate ar putea să expli~e apariţia bolii
consecutiv infec ţiilor cu tulpini care nu produc toxina A.
Perturbarea citoscheletului conduce la modifica rea formei
ş i a joncţiu nilor strâ nse intercelulare, favo ri zâ nd scurgerea
fluidelo r. O a treia t oxină, denumit ă toxi nă bi na ră C D T,
a fo st d esc ri să initial doar la 6% din tulpini , însă în mod
curent ea este pre~entă la nivelul tuturor izolatelor În cazul
tulpinii epidemi ce recent descrise; aceasta este Înrudită cu
toxina iota a C. peifringens. Rolul să u În patogeneza IC D nu
a fo st desc ris.
483
484 Pse ud o m embranele !C D se limit ează la nivelul mu coa-
sei colo nice, a p ă râ nd iniţi a l sub forma un or pl ăc i a lb-gălbui
de 1-2 mm. Mu coasa dintre leziuni apare ini ţi a l integră, î n să
p e m.ăsură ce afec ţiun ea p rogresează , pseudomembranele se
un esc, fo rn1ând pl ă ci m ai m ari ; ulteri o r devin conflu ente,
aco perind to ată s upra faţa peretelui colo nie (fig. 4 7-1) . În
mod norm.al sunt afe ctate toate segm entele col o nului , în să
leziunea re sp ec tă rectul la 10% din p ac i e nţi. La mi croscop
pseudo membranele prezin tă un pun ct de ataşa re la mucoase
şi c onţin leucocite necroti ce, fibrină, mucus şi resturi celulare.
Epiteliul este erodat ş i necroti c fo cal, cu infiltraţi e n e utrofili că
a mu coasei.
Pac i e nţii c ol o ni z aţi cu C. d!fficile erau anterior co ns id e ra ţi
ca fiind la risc înalt d e IC D. Ulterio r, patru studii prospec-
ti ve au a ră tat că p ac i e nţii co l o ni za ţi prezintă de fapt un ri sc
scă z ut d e IC D. Trei evenim ente sunt consid erate esenţial e
pentru a p a riţia !C D (fig . 47-2) . E x punerea la antibioti ce
este primul evenim ent, acestea indu câ nd o susceptibilitate
c resc ută la in fecţ ii . Al d o il ea evenim ent este expunerea la
C. difficile toxigen. Având în vedere că majoritatea paci e nţi-
lor nu dezvoltă !C D în cazul aso cierii primelor două eve-
nim ente, este limpede că este necesar un al treil ea eveni -
m ent pentru a p a riţia acesteia. Posibil e astfel de evenimente
sunt: expun erea la tulpini de C. d[[ficile cu virul e nţă crescută,
expun erea la antibiotice ca re produc IC D cu o probabilitate
m ai m are ş i ră s pun s ul imun nead ecvat al gazd ei. Cel m ai
probabil al treilea eveniment care d e te rmină ap a riţia infec-
ţi e i c ons tă în titrul de anti corpi IgG a ntitoxină produş i de
ga z d ă . Majoritatea oame nilo r d ezvo ltă pentru prima o a ră
anti corpi la toxin ele C. d[[ficile atun ci când sunt co loni zaţ i
asimpto mati c în cursul primului an d e v i a ţă. Nou-născuţii
nu d ez voltă ICD s imptoma ti că datorită a bsenţ e i receptoril o r
FIGURA 47-1
Specimen de autopsie pe care se pot observa pseudo-
membrane confluente acoperind cecul. Se observă şi cruţa­
rea ileonului terminal (săgeată) .
Modelul patogenezei infecţiei enterice cu C. diffici/e
Ac hi z iţ i a Achiziţi a
C. difficile C. difficile
Antibiotice
Spitalizare
Achiziţia unei tulpini toxigene de C. difficile şi eşecul obtinen
unui răspuns imun adecvat prin anticorpi antitoxină A cond~c la
FIGURA 47-2
Modelul patogenezei infecţiilor intraspitaliceşti cuc
diurn diffici/e (ICD). Cel puţin trei evenimente sunt e
în patogeneza C. difficile. Expunerea la antibiotice induce
ceptibilitatea la infecţie . Odată susceptibil , pacientul i)Oate
contracteze tulpini netoxigene (nepatogene) sau toxigene
C. difficile cu ocazia unui al doilea eveniment. Achiziţa
tulpini toxigene de C. difficile poate fi urmată de col
asimptomatică sau de ICD, în funcţie de unul sau mai
evenimente adiţionale, inclusiv din cauza unui răspuns 1
anticorpi lgG antitoxină A inadecvat.
susceptibili la toxină din mu c oa să, aceş tia a p ă râ nd nia1
În cursul vi e ţii. La adulţi , titrurile d e IgG seric ant1to
cresc mai mult ca ră s puns la infe cţ i e În cazul purtăt
asimptomatici decât În cazul paci e nţilor care dezvolt.i
La aceş tia din urmă , c reş te re a nivelului de antitoxm· \
parcursul tratam entului se c ore l ea ză cu un risc mai 11
rec ure ntă a IC D. Un studiu clini c care a utilizat a1111
m o nocl,o nali împotriva am.belor tox ine pe lângă tt"'
standard a dem o nstrat rate mai mi ci de recure nţă dmt
obţinute cu placebo ş i terapie standard.
CONSIDERAŢII GLOBALE
Ratele şi severitatea ICD în SUA, Canada şi Eu
sunt Într-o crestere continuă din anul 2000. R
Întâlnite În spi;alele din SUA s-au triplat înm -
şi 2005. Spitalele din Montreal, Qu ebec, rapo rtează rJt
patru ori mai mari ca valorile din 1997, cu mortalitate
bui bilă direct d e 6, 9% (crescută de la 1,5%). O tulpmi
d e mi că, cunosc ută ca toxinotipul III, REA tip BI, ribt>
027 , pulsed-fie!d type 1 (NAPl ), este conside rată resy<
bilă în mare mă sură de aceste cresteri; această tulpina J
desc risă În Am erica de Nord, în Europa şi în Asia . BJtt
epid e mică se ca racteri zează prin (1) capacita tea d: a"
du ce de 16-23 de ori m ai multă toxină A si B decar cu
nile de control, (2) prezenţa unei a treia toxi~e (toxina (
bin a ră) şi (3) rezistenţă de nivel înalt la toate fluorochin
ne le. Tulpinil e noi continuă să apa ră şi să produ că. epiu'
emergenţa acestora fiind explicată cel puţin parţial de
ternu rile de utilizare a antibioticelor, mai ales în spitak
 fESîĂRI CLINICE pentru ~2 zile), fă ră a l tă ca u ză d ecelab il ă, plus (2) detectarea 485
toxinei A şi B în scaun prin reacţi a de polimerizare În l a nţ
• e cea mai frecvent ă ma nifestare a infecţi ei cu
el ~'[ · · d • fi h (PCR ) sau prin cultură ori ev i de n ţi erea pseudom embranelor
, ·',ca unele nu sunt ap roa~e 1~1 c 1 0 ata ranc e m o ~ colonice. CPM este o fo r mă mai avansa tă de ICD, fiind vizi bil ă
. sistenta acestora va u aza de la scau ne m o1 s1 la endoscopie la doa r 50% dintre paci enţi i cu diaree, copro-
11f tO ll . ' . '
•
1a
scaune apoase sa u mu coase cu m1 ros carac- cultură pozitivă şi toxi n ă preze ntă (tabelul 47-1) . E ndoscopia
nce.
• > _. , tii pot prezenta pana a -
' • 1 ?O d e sca u ne p e z1..
I 11
,it ie . . d 1 b • " fce bra '111 re p rezi ntă o metodă de diagnostic rapid în cazul p ac i e nţil or
· ele clinice s1 e a o rato r se numara g rav boln avi, cu suspiciun e de CPM ş i abdom en ac ut, însă
,ein n -i durerea ab, d omm . al"'a 111 - 10 111 cazuri. ş 1. Ieu-
2? 01 d.
n ,,1z11 I ' . . . 1 fi rez~lta tul negativ al acestei inves ti gaţii nu exclude !CD.
J in SO% din cazun . D1 agn o(s tbICu esbte recve d nt ratfiat In pofida multiplelo r teste dispo nibile pentru diagnosti-
.i i.iriţi e i ileusulm para 11t1C o serva 11 p e r a 10gra 11
cul !C D ş i al toxinei acestuia (tabelul 47- 1), niciunul din tre
f niv 20% din cazun) dm cauza absenţei scaunelor
1
aceste teste nu are sensibilitate şi specifi citate m ari şi nu se
. ~; indiciu diagnosti c util la aceşti pacienţi este pre-
1
1
c. _ cicozei inexplicabi le, cu ~ 15.000 de le ucocite/µL.
efec tu ează rapid. M ajoritatea testelo r de la borator care depis-
etil O , . , l d li .. I . fc tează preze nţa toxin ei, pre cum testu l d e i munoa b so rb ţi e cu
0 ~.1 pac i enţi sunt 111 nsc m a t e comp ca ţ11 a e 111 .ec- anti corpi ma rcaţi enzima ti c (E IA), au sensibili ta te scăz ută.
C di{firile, mat ales m egacolon toxic ş1 seps1s. To tuşi , nu se reco ma ndă testarea mai multor probe de materii
re,-;1·cu C. difficile rea pare dup ă tratam ent în 15-30%
feca le. Testele P C R sunt acum aprobate pentru diagnosti cul
in ..iceasta cifră fii nd în creşte re. Rec urenţel e repre-
ICD, fiind atât rapide, cât ş i sensibile şi specifice. Tratam entul
~~ recăderi cu aceeaşi tulpină, fi e rei nfecţii cu o tul- empiric se reco m a nd ă d acă suspi ciunea c lini că de !CD este
oui Susceptibilitatea c re sc ută la recăde ri este probai!
În a ltă . Testarea p ac i en ţil or asimpto rn.atici nu se rec oma nd ă
t.i de perturbare_a co ntinuă a fl,orei mj crobiene intesti-
decât în scop epidemiologic. Nu sunt recomandate testele
e d rre an tibioticele u tiliza te 111 tratam entul IC D.
care s ă certifice vindecarea secundar tratam entului, Întru cât
atât bacteria, cât şi toxina sunt prezente la mulţi p acienţi după
o prirea diareii, rezu lta tele testelor nefiin d predi ctive pentru
r iscul de rec ure nţă a in fecţiei . Astfel, un rezultat poziti v al
'110\ticul de !CD se bazează pe c ombinaţia a d o u ă cri- acestor teste nu ar trebui să fi e un criteriu de respinge re a
l;mce: (1) diaree (~3 scau ne neformate pe 24 de ore, p ac i e nţil or de că tre unităţil e de îng rijire pe termen lung.

COMENTARII

++++ +++ Testul cu cea mai mare sensibilitate; specificitatea este ++++
dacă tulpina de C. diffici/e este toxi genă ; permite stabili rea
diagnosticului , împreună cu datele clinice; durata de efectu-
are este prea lung ă pentru a baza deciziile de tratament pe
ac eastă an a liză
citoto xicităţii pe ++ + +++ + Sta bileşte diagnosticul împreună cu datele c linice; înalt spe-
· celulare din cific , dar nu la fel de sensibil precum coprocultura; durată
de efectuare lungă
++ pâ nă la ++ + Stab i leşte diagnosticul împreună cu datele clinice; testul este
+++ rapid , dar nu la fel de sensibi l precum coprocultura sau stu-
di ul c i totoxi cităţ ii pe culturi celulare

+ ++ până la + ++ Detectează glutamat dehidrogenaza prezentă la nivelul tulpi-

++++ nilor toxigene şi netoxigene ale C. difficile şi ale altor bacte-
rii din scaun; mai sensibil şi mai puţ i n specific decât testul
de imunoabsorbţie cu anticorpi marcaţi enzimatic pentru
toxine; rezultate rapide ....,
++++ ++++ Detectează antigenul C. difficile din materiile fecale ; ap robată o
de curând pentru diagnosticul clinic , însă pare s ă fi e mai ~:

se nsibilă decât testul de imunoabsorbţie cu anticorpi mar- -=:>

V>
caţi enzimatic pentru toxine şi cel p uţ i n la fel de sp ec ifică ro
c
c...
scopia şi sig- + ++ + + Înalt specifice dacă se observă prezenţa pseudomembrane- o
scopia lor; puţin sensibile comparativ cu alte teste. 3
ro
3
c::r
bicţie de criterii cli nice si paraclinice. a:::
• ++, >90%; +++, 71~90 % ; ++ , 51-70%; +, aproximativ 50% . :::J
o
Cl.>
V>
Cl.><
486 I'
TRATAMENT Infecţia cu Clostridium difficile f'
INFECŢIA PRIMARĂ CU CLOSTRIDIUM
DIFFICILE Ca prim pas şi atunci când este posibil,
se recomandă oprirea oricărui tratament antibiotic. Stu-
diile mai vechi au arătat că 15-23% din pacienţi răspund
la această măsură simplă. Totuşi, odată cu apariţia tulpi-
nii epidemice curente, care se asociază cu o deteriorare
clinică rapidă în cazul unor pacienţi, iniţierea rapidă a
tratamentului specific pentru ICD a devenit standardul
de tratament. Indicaţiile generale de tratament includ
hidratarea şi evitarea agenţilor antiperistaltici şi a opioizi-
lor, care pot masca semnele bolii şi este posibil să o înră­
utăţească. Totuşi, agenţii antiperistaltici pot fi utilizaţi în
siguranţă concomitent cu antibioterapia specifică (van-
comicină sau metronidazol) pentru cazurile uşoare sau
moderate de ICD.
Toate antibioticele şi mai ales vancomicina trebuie
administrate oral, în măsura posibilităţilor. Atunci când se
administrează metronidazol IV, în diareea acută se obţin
concentraţii fecale bactericide şi tratamentul ICD este efi-
cient; situaţia este diferită dacă se administrează metroni-
dazol IV la un pacient cu ileus adinamic. În cadrul studiilor
clinice randomizate anterioare, ratele de răspuns al dia-
reii la medicaţia orală cu vancomicină sau metronidazol
erau ~94%, î nsă patru studii observaţionale mai recente
au depistat scăderea ratelor de răspuns la metronidazol
la 62-78%. Deşi durata medie de rezoluţie a simptomelor
diareice este de 2-4 zile, răspunsul la metronidazol poate
să apară mult mai târziu. Tratamentul nu ar trebui consi-
derat fără eficacitate până când antibioticele nu au fost
administrate pentru cel puţin şase zile. Pe baza datelor
derivate din administrarea de scurtă durată a vancomi-
cinei, se recomandă administrarea acesteia şi a metro-
nidazolului pentru cel puţin 1O zile, deşi nu există studii
comparative controlate disponibile. Metronidazolul nu
este aprobat pentru această indicaţie de Food and Drug
Administration (FDA), însă majoritatea pacienţilor cu
boală uşoară spre moderată răspund la o doză de 500 mg
administrată oral, de trei ori pe zi pentru 10 zile; poate fi
necesară prelungirea duratei de tratament în cazul paci-
enţilor cu răspuns lent la antibioterapie. Pe lângă rapor-
tările de eşec al tratamentului cu metronidazol, un studiu
prospectiv, randomizat, dublu orb şi placebo controlat a
demonstrat superioritatea vancomicinei faţă de metro-
nidazol în tratamentul ICD severe. Evaluarea severităţii
afectării în acel studiu a inclus vârsta şi unii parametri de
laborator (temperatură crescută, albuminemie scăzută
sau leucocitoză), evidenţierea CPM prin colonoscopie sau
necesitatea de internare într-o secţie de terapie inten-
sivă. Deşi nu există încă un scor de severitate validat, este
importantă iniţierea tratamentului oral cu vancomicină
la pacienţii care par grav bolnavi, mai ales dacă prezintă
leucocitoză înaltă (> 15.0000 leucocite/µL) sau un nivel al
creatininei de ~ 1,5 ori mai mare ca valoarea anterioară
bolii (tabelul 47-2) . Există studii clinice randomizate
de mici dimensiuni care au evaluat tratamentul ICD cu
nitazoxanid, bacitracină, rifaximin şi acid fusidic; deşi nu
li
a f~st demonstrată su~erioritatea acestora faţă de
I
caţ1a standard curenta, nu au fost stud iate in exi
nu sunt aprobate de FDA pentru această indi
reprezintă totuşi alternative potenţiale la trata~aţ
vancomicină şi metronidazol. e
ICD RECURENTĂ Global, aproximativ
15
din pacienţi prezintă recurenţe ale infecţiei cu CD
forma recăderilor infecţiilor iniţiale, fie ca reinfe~~
urmează tratamentului. Ratele de recurentă su
înalte la pacienţii de ~65 de ani, la cei care co~tinu~I
mentul cu antibiotice în timpul tratamentului ICD~
care rămân spitalizaţi ulterior unui episod initial d
Pacienţii cu o primă recădere au o rată mare d~ incie
a unei a doua recăderi (33-65%). La prima recurenţă,
cienţa tratamentului cu metronidazol este compa
cu cea a tratamentului cu vancomicină (tabelul 4
Boala recurentă, considerată iniţial ca fiind relativ
severă, este acum considerată cu potenţial semni
(11 %) de apariţie a complicaţiilor severe (şoc, megac
perforaţie, colectomie sau deces în 30 de zile). Nu
un tratament standard pentru recurenţele multiple
curele lungi sau repetate cu metronidazol trebuiee
din cauza potenţialului de neurotoxicitate. Abor
terapeutice pot consta în administrarea de vancom
urmată de fungul Saccharomyces bou/ordii, admini
rea de vancomicină, urmată de o clismă cu bacterii!
sintetice, şi colonizarea intenţionată a pacienţilor c
tulpină netoxigenă de C. difficile. Niciuna dintre ac
abordări bioterapeutice nu este aprobată de FDA în
Alte strategii includ (1) utilizarea vancomicinei în
din ce în ce mai scăzute sau puls-terapia admi ni strată
zile alternative, 2-8 săptămâni şi (2) tratamentul uit
cu vancomicină (125 mg de patru ori pe zi, 10-14
urmat de rifaximin (400 mg de două ori pe zi, 14 ZI
Administrarea de imunoglobuline IV, care a prezentat
grad de eficienţă terapeutică, se bazează pe oferirea
anticorpi împotriva toxinelor C. difficile.
INFECTIA SEVERĂ COMPLICATĂ SAU
ICD FULMINANTĂ ICD fulminantă (rapid
gresivă sau severă) este infecţia cel mai dificil de tra
Pacientii cu boală fulminantă adesea nu au diaree
manife~tările clinice ale boli acestora imită abdom
acut chirurgical. Sepsisul (manifestat prin hipotensiu
febră, tahicardie şi leucocitoză) poate să apa ră consecu-
tiv ICD severe. Abdomenul acut (cu sau fără megac
toxic) poate include semne de obstrucţie, ileus, îngro
a peretelui colonie şi ascită la evaluarea CT a abdo
nu lui, frecvent cu leucocitoză periferică (~20.000 de
cocite/µL) . Cu sau fără diaree, diagnosticul diferenţia
sindroamelor de abdomen acut, sepsis sau megac~
toxic ar trebui să includă ICD, dacă pacientul a pri
antibioterapie în ultimele două luni. Sigmoidoscop1a sau
colonoscopia precaută pentru vizualizarea CPM suntc
mai bune teste de diagnostic la pacientii, fără diaree.
. n
Tratamentul medicamentos oral al ICD ~ulrninad
este suboptimal în prezenta ileusului, întruca t este.
cilă administrarea metronidazolului sau a vancomici
(tabelul 47-2). Combinaţia dintre vancomicină (admin
 487

iniţial, severitate Metronidazol oral (500 mg x 3/zi, 10-14 zile)

.medie
Vancomicină oral (125 mg x 4/zi, 10-14 zile) Indicatorii de severitate a bolii includ leucoci-
iniţial, severitate
toză (~15.000 de leucocite/µL) şi creatinină
de ~ 1,5 x valoarea anterioară.

Vancomicină (500 mg PO sau via sondă nazo- ICD sever complicată sau fulminantă este defi-
gastrică)
plus metronidazol (500 mg IV la 8 ore) nită ca ICD severă plus hipotensiune, şoc,
şi de luat in considerare ileus sau megacolon toxic. Poate fi necesar
Instilaţia intrarectală cu vancomicină (500 mg în tratament >2 săptămâni , în funcţie de răs­
100 ml de soluţie salină normotonă - clismă punsul clinic.
de retenţie la 6-8 ore) De luat în considerare tigeciclina IV (100 mg
doză de încărcare, apoi 50 mg la 12 ore) în
locul metronidazolului.
La fel ca pentru episodul iniţial

Vancomicina în regim descrescător/pulsat Regim descrescător/pulsat 125 mg x 4/zi

pentru 10-14 zile, apoi x 2/zi pentru o săptă­
mână, apoi zilnic o săptămână , apoi o dată la
2-3 zile, 2-8 săptămâni
De luat în considerare una dintre următoarele Singurul studiu clinic controlat al tratamen-
opţiuni: tului ICD recurente a utilizat S. boulardii şi a
• Repetă regimul descrescător/pulsat cu van- demonstrat eficienţă semnificativă la limită în
comicină comparaţie cu placebo.
• Vancomicină (500 mg x 4/zi, 1O zile) plus
Saccharomyces boulardii (500 mg x 2/zi, 28
de zile)
• Vancomicină (125 mg x 4/zi, 10-14 zile) apoi
vancomicina se opreşte şi se începe rifaximin
(400 mg x 2/zi , 2 săptămâni)
• Nitazoxanid (500 mg x 2/zi, 1O zile)
• Transplant fecal
• Imunoglobulină IV (400 mg/kg)

pe sondă nazogastrică şi prin clismă de retenţie) şi
onidazol IV a fost utilizată cu un oarecare succes în
ii necontrolate, la fel şi tigecilina IV. Colectomia chi-
cală poate să fie salvatoare de viată în absenta răs­
lui la tratam entul medical. Dacă ~ste posibil, ~olec­
trebuie efectuată înainte ca nivelul lactatului seric
aiungă la 5 mmol/L. Incidenta ICD fulminante care
ită colectomie pare să fie În creştere în contextul
miei actuale.
tJ de mortalitate atribuită ICD era considerată initial
J.6 şi 3,5%, Însă în prezent a ajuns la 6,9% în cad~·ul
PROFILAXIE ŞI CONTROL
Strategiile pentru prevenirea ICD sunt de două tipuri:
cele care ţintesc prevenirea transmiterii microorganismului
la pacienţi şi cele care ţintesc reducerea riscului de I CD
dacă microorganismul este transmis. Transmiterea C. d!fficile
în practica medicală clinică poate fi prevenită prin purtarea
de mănuşi de către personalul medical, încetarea utilizării
termometrelor electronice contaminate şi utilizarea solu-
ţiei de hipoclorit pentru curăţarea suprafeţelor din came-
rele pacienţilor. Igiena mâinilor este esenţială; în epidem.iile
de ICD se recomandă spălatul pe mâini, întrucât gelurile
pe bază de alcool de curăţare a mâinilor nu sunt sporicide . ......
o
Epidemii anterioare de ICD au fost controlate cel mai bine
prin încetarea utilizării anumitor antibiotice, precum. clin- or
darn.icina şi cefalosporinele de generaţia a doua sau a treia.
-o
VI

mior; aceasta creşte pe măsura creşterii vârstei paci- ro

De exemplu, epidemiile de ICD cauzate de tulpinile rezis- c
a..
r. ~aj,orita te a pacienţilor se recuperează În urma tente la clind amicină au fost rapid eradicate odată cu înce- o
ei, 1nsa recure nţele sunt frecvente. tarea administrării acestui antibiotic. 3
ro
3
c::r
Ol
:::J
o
CJ
VI
CJ<
 CAPITOLUL 48
INFECTllLE MENINGOCOCICE
'
Andrew J. Pollard
DEFINIŢIE
I nfecţi il e cu Neissnia meningitidis se manifestă cel mai
frecve nt prin colon izare as i mptomat i că a nazofaringelu i
ado l esce n ţi l or şi al ad ul ţi l or sănătoşi . Boala i nvaz i vă apare
rareori, prezentându-se fie ca mening i tă bac t er i ană, fie ca
septicem ie men i ngococ i că . Pac i enţ i i pot să prezinte şi bac-
teriem ie oc ul tă, pneun10nie, ar t r ită septică, conjunctivi tă şi
men mgococe1111e crorncă.
ETIOLOGIE ŞI MICROBIOLOGIE
N meningitidis este un diplococ aerob gram-negativ, care
co l o ni zează
doar specia u ma n ă ş i care provoacă boa l ă doar
la indivizii susceptibili. Există mai multe bac terii înrudite,
precum patogenul N gonorrhoeae ş i comensualii N lactamica,
N jlai;escens, N mucosa, N sicca şi N subjlai;a. N mmingitidis
este o bacter ie catalazo- şi oxi dazo-pozit i vă, care ut ili zează
glu coza ş i maltoza pentru a produce acid .
M eningococii asoc i aţi cu boala i nvaz i vă prezint ă de
obicei ca p s ulă poliza ha ridică, iar caracteristicile an tigenice
~l e acesteia deterrnină serogru pul bacteriei (tabelul 48-1) .
In total au fos t iden tifica te 13 serogrupuri (A-0, X-Z, 29E,
W1 35, H-j ş i L), Însă doar ci nci serogrupuri -A, B, C,Y şi
TABELUL 48-1
STRUCTURA CAPSULEI POLIZAHARIDICE A MENINGOCOCILOR CARE PRODUC FRECVENT ÎMBOLNĂVIRI
SEROGRUP
MENINGOCOCIC STRUCTURA CHIMICĂ A OLIGOZAHARIDELOR
A 2-acetamido-2-deoxi-D-mannopiranozil fosfat
B Acidul a -2,8-N-acetilneuraminic
c Acidul a -2 ,9-0-acetilneuraminic
y Acidul 4-0-a -D-glucopiranozil-N-aceti lneu-
ram in ic
W135 Ac idul 4-0-a -D-galactopiranozil-N-acetilneu-
raminic
488
W135 - su nt responsabile de majoritatea cazurile de
i nvaz i vă. Studiile de portaj arată că meningococu
capsulaţi su n t izol aţi frecvent de la nivelul nazofann
absenţa capsulei poate să fie un eveniment variabil in
sul ciclului de vi aţă, Însă până la 16% din mening
nu p rezi ntă genele care codifică sin teza şi asa mblareJ
sulei. Aceşti meningococi deficitari de capsu lă şi ce:
p rezin tă alte capsule decât A, B, C, Y şi W135 su 111
rareo ri asoc iaţi cu boală invazivă şi su n t cele mai frec
tulpini identifica te În nazofarin gele pacienţilor cur
asimptomatic.
Sub capsu lă, meni ngococii sun t În conjuraţi de o 1
bra n ă externă fosfo lipid i că ce conţ i ne lipopolizah
(LPS, e n dotoxin ă) şi mai m ulte proteine membr,-
(fig. 48-1 şi 48-2) . Variabilitatea a nti genică a ponn
p rezente În memb rana externă defi neşte serotipul (P
ş i serosubtipul (PorA) bacteriei, iar diferenţele strucr
din tre LPS determi nă imuno tipul. M etodele seralo.
u tili zate pentru tiparea meni ngococilo r sunt limitat
oferta red u să de reactivi serologici care să poa tă d11r.
pro teinele de s up rafaţă înalt variabile ale acestor bact
Acolo unde este disponi bil ă, secve n ţi erea de grad i1
genelor care co di fică aceste antigene este supe ri oară r.
rii serologice a meningococilor. O bază de date de 11
EPIDEMIOLOGIA ACT UALĂ A BOLII
Boli epidemice, mai ales în Africa sub-saha r iană ; cazu
sporadice la nivel global
Cazuri sporadice la nivel global ; tendinţă de provocare
de boli hiperendemice
Mici epidemii şi cazuri sporadice
Cazuri sporadice şi ocazional mici epidemii epidemii ·r
instituţii
Cazuri sporadice şi mici epidemii asociate reuniunilor
cu un număr mare de participanţi; epidemii în Africa
sub-sahariană

48·1
de microscopie electronică a Neisseria meningi-
Punctele negre sunt anticorpi po~iclonali marcaţi cu aur,
se leagă la proteine de suprafaţa de opac1f1ere. Se pot
a vezicule care se desprind din membrana externă (vezi
ta). (Fotografie oferită prin amabilitatea lui O. Ferguson,
fkWe!Sitatea Oxford.)
11 , 1un i care conţine secvenţele genice ale porinelor
mbr.111are PorA, PorB, FetA, Opa şi ale proteinei de
n· .1 factorului H este disponibilă online (www.neisse-
"'· umărul proteinelor specializate dependente de
de Li ni velul membranei externe meningococice (de
mplu, FetA şi proteinele de legare a transferinei) subli-
zj dependenţa acestora de fierul din organismul uman.
pacte celular peptidoglican s ubţire separă membrana
rnj de membrana citoplasmatică.
tructura populaţiilor de meningococi implicate În epi-
111 locale şi globale a fost studiată prin tehnica MLEE
- Pil
Bistratul
lipidic
I
Complexul transportor
I
Aparat de asamblare
al membranei interne, a pilusului
de ex. FbpB. FbpC
FIGURA 48-2
Secţiune transversală prin structurile de suprafaţă ale Neisseria meningitidis. (Retipărit cu permisiune din partea M Sadaran-
tani şi AJ Pol/ard: Lancet Infect Dis 1O:112, 201 O.)
(multilocus enzyme e/ectrophoresis), care clasifică izolatele în 489
funcţie de diferenţele dintre mobilitatea electroforetică a
enzimelor citoplasmatice. Totuşi, această tehnică a fost înlo-
cuită aproape complet de tehnica M LST (inultilocus sequence
typi11JZ), În cadru l căreia meningococii sunt caracterizaţi în
funcţie de tipurile de secvenţe, care sunt atribuite în func-
ţie de secvenţele fragmentelor interne a şapte gene funda-
mentale. Baza de date onlin e MLST cuprinde în prezent
peste 13.000 de izolate meningococice şi 7 .600 de tipuri de
secvenţe unice (http: I lpubrnlst.orglneisserial). Au fost iden-
tificate şapte tulpini hiperinvazive de N meningitidis; acestea
sunt responsabile de majoritatea cazurilor de bo ală tnenin-
gococică invazivă la nivel mondial. Faptul că aceste clone
meningococice au prezentat stabilitate genetică aparentă pe
parcursul mai multor zeci de ani şi în cadru l unei mari dis-
tribuţii geografice sugerează că aceste bac terii sunt foarte
bine adaptate mediului nazofaringian al gazdei şi transmi-
terii eficiente.
Genomul meningogocilor de grup B are o lungime de
>2 megabaze ş i conţ in e 2.158 de regiuni codante. Mai
multe gene sunt su puse var i ab ilităţi i de fază, ceea ce face
posibil controlul expresiei acestora; aceas tă capacitate este
probabil imp or tantă În adap tarea meningococilor la m edi ul
gazdei ş i În evitarea răspunsului imun. Meningococii pot
obţine ADN din mediul lor şi pot să dobândească gene
noi - precum gene pentru operonul capsular - care le per-
mit să treacă de la un serogrup la altul.
EPIDEMIOLOGIE
Patternuri de boală
Anual apar p ână la 500.000 de cazuri de bo a l ă la nivel
mondial, iar aproximativ 10% din acestea se so ld ează cu
deces. Există m.ai ni.ulte patternuri de boală: epidem ic, foca r
(grupuri mici de cazuri), hip e rendemic ş i sporadic sau
endemic.
ro
3
ro
=>
Capsulă =>
polizaharidică I.O
o
r"I
Membrană o
externă r"I
"'ro"
Spaţiu
periplasmic
Membrană
citoplasmatică
490 Epidemiile au apărut în mod continuu de la prima 1,4
descriere a bolii meningococice, mai ales în zona
1,2
centurii sub-sahariene a Africii, unde pot să apară <D
c
ro
între zeci şi sute de mii de cazuri (produse În principal de o
~
serogrupul A, dar ş i de serogrupuri le W135 şi X) Într-un <D
a.
sezon, ratele de incidenţă putând ajunge până la 1 .OOO de QJ
"O 0,8
cazuri/100.000 de locuitori. Au existat epidemii cu sero- o
o
o
grupu l A ş i în Europa şi în America de Nord În timpul ci 0,6
o
Primului şi al celui de-al Doilea Război Mondial, iar epide- :c 0,4
mii de meningită produsă de acest serogrup au fost rapor- ::J
N
ro
tate în ultimii 30 de ani În ţări precum Noua Zeelendă, u
0,2
China, Nepal, Mongolia, India, Pakistan, Polonia şi Rusia.
Grupuri de cazuri apar în contextul unor condiţii pro- o
pice transmiterii - de exemplu , În comunităţi l e (semi) 1997 1998 1999 2000 2001
închise precum şcoli le , colegiile, uni versităţile , centrele de
pregătire militară şi taberele de refugiaţi. Recent s-a demon-
FIGURA 48-3
strat o l egătură puternică Între aceste grupuri de îmbolnă­
Evoluţia în timp a incidenţei bolii meningococice în
vire ş i clona de tip secvenţia l 11 (care se asociază mai ales
tele Unite. (Adaptat după ABC Surveillance data, Centers
cu serogrupul capsular C). Epidemii mai extinse şi de durată Disease Control and Prevention; www.cdc.gov.)
mai mare (boală hiperendemică) produse de clone unice
de meningococi aparţin â nd serogrupului B sunt responsa-
bile de ~10% din cazurile/100.000 de locuitori. Regiunile
afectate în decadele anterioare includ zonele Pacificului de a scăz ut de la 1,2 cazuri/100.000 de locuitori în 14 ·
Nord-Vest aparţinând SUA, Noua Zeelandă (ambele insule) <0,4 cazuri/100 .000 de locuitori în 2007 (fig. 48-Ji
şi wovincia Normandia din Franţa. trecut, cele mai frecvente cazuri de boală meningoc
ln majoritatea ţărilor, cazurile de meningită apa r spora- era u ca uzate de serogrupurile B ş i C; t ot u şi, serogrup
dic (0,3-5 cazuri /100 .000 de locuitori) ş i sunt produse de a Început să producă î mbolnăv iri în cursul anilor 19
multe clone diferite de meningococi, de cele mai multe ori a depăşit grupul C ca frecvenţă în 2007. Spre deosebi
fără vreo l egăt ură epidemiologică clară Între un caz şi altul. aceste tendinţe, incidenţa bolii În Angliaşi în Ţara G.ih
Frecvenţa bolii ş i distribuţia tulpinilor meningococice vari- crescut la >5 cazuri/100 .000 în anii 1990 din cauza cr
ază Între regiuni diferite ale lumii sau în aceeaşi regiune în rii numărului de cazuri produse de clona STl 1 a sero,
timp. De exemplu , în SUA, incidenţa bolii meningococice pului C. Ca un rezultate al programului de imunizar

FIGURA 48-4
Distribuţia globală a serogrupurilor menigococice, 1999-2009.
 ·it împotriva serogrupului C În 1999, aproape să se asocieze rareori cu serogrupul B. Se recomandă evalu- 491
•<t'cnOn• . . . .b .
~ · , lin Marea Bntame sunt acum atn uite sero- area deficienţei de complement la pa ci enţii cu meningoco-
1un 1 el
111 ll (fig. 48- 4 ). cem ie produsă de alte serogrupuri decât B, prin mă s urarea
acti vităţii hemolitice totale a complementu lui. De asemenea,
datele conform căro ra hiposplenismul (prin reducerea capa-
„ asociaţi cu un risc crescut de afectare
cităţii fagocitare) şi hipogamaglobulinemia (prin absenţa
"'j,0;~sceptibilitate anticorpilor specifici) cresc riscul de boa l ă meningococ ică
lui determinant al susceptibilităţii la boală sunt limitate. Studiile genetice au demonstrat diverse asoci-
illl ip.1 fi. d . 1 d .
eri cu susceptibilitatea la boală, precum deficienţa legării
V ' • V

. incid enţa 1111 maxima 111 pnmu an e v iaţa

\ ir,c.1, l' l fc . . d
complementului şi a ma nozei la lectină, po limorfisme de
48 _5) . Susceptib.i ~ta.rea ce. or o,arte t111e~·1 este .ete:-
g._ 1. lipsa imu111taţ11 spenfice, 1mpreuna cu traiul !n nucleotide unice ale genelor care codifică recep torul 4
(I l t 1 . I „
toll-like (TLR4) şi facto rul H al complementului, ş i variante
V •

rrâns cu persoane co 0111zate, precum pannţ11. n

d ' • CLI alte arup uri de vârstă, sugarii si nou-născutii ale receptorilor Fc gamma .
Jf;lţiC o. ' . . ". ' '
r tic susceptibili 111 special la mfecţia cu serogrupul B: Factorii care cresc susceptibili tatea dobândirii N. mwin-
Jui pa ci e1}ţii infectaţi cu serogrupu l B ~n SUA au gitidis pe ca le respiratorie cresc şi riscul de boală menin-
,ub un an. ln prnna parte a amlor 1990,.varsta medie gococică. Ac hi ziţia infecţiei apare În contextul contactului
icilor cu boală cauza tă de serogrup unl e B, C, Y ş1 apropiat cu persoanele purtătoare, din cauza sup raagl omeră­
t1ei ·
li ;i fost de 6, 7, 24, respectiv
· 33 d e ani.·
rii (de exemplu, În cond iţii socioeconomice sărace, în tabe-
· 'J) upă copilăria precoce, un al doilea vâ rf d.e inc i ~ rele de refugiaţi, în timpul pelerinajului Hajj la M ecca şi
de ntă a bolii apare la adolescenţi ş1 la adulţi tmen în timpul rezidenţei În cămine de studenţi) şi al anumi tor
( 15 ~25 de ani) În E uropa şi în America de Nord. Se comportamente sociale (de exemplu, frecventarea barurilor
idcră că acest maximum de in c id enţă este determinat şi a cluburilor de noapte, să rutul) . Cazurile secundare pot
"mportamentele soc~ale Ji de e.xp u neri la medi.u speci- să apară co nsecutiv contactului strâns cu un caz index (de
.1rcstui grup de varsta. MaJontatea 111fecpilor cu exemplu , cei ca re locuiesc În aceeaşi casă sau persoanele
111111,eitidis înregist rate în prezent În ţări l e dezvoltate care sărută o persoa nă infectată); pentru aceste persoane, ris-
1 poradice, iar fapt ul că boala apare atât de rar s ugerează cu l poate fi de 1.000 de ori mai mare decât rata de bază din
u,cep tibili tatea individ uală este un facto r cauzal. Mai rândul populaţiei. Factorii care perturbă epiteliul nazofarin-
ln factori contribuie la susceptibilitatea individuală, pre- gian cresc atât riscul co l on i zări i cu N meningitidis, cât şi pe
111 factor ii genetici, mediul ş i contactul cu o persoană
cel al bolii invazive. Cei mai importanţi factor i sunt fun1~1-
rcjco.i re.
tul (odds ratio, 4.1) ş i exp unerea pasivă la fumul de ţigară. In
A1ocierea gene tică cel mai bine documentată cu boala
plus, in fecţiil e resp irato rii virale recente, infecţiile cu Myco-
11 1 e nin gococică este deficienţa de comp lement, mai
plasma şi sezonul de iarnă sau sezonul uscat au fost asociate
.1les a ultimelor componente ale acestu ia (CS-9), a
cu cazurile de boală meningococică; toţi aceşti factori fie
•pmlinei sau a facto rului D; astfel de d e ficienţe cresc ris-
cresc expresia moleculelor de adezi un e În nazofaringe, cres-
' de boală de până la şase ori şi pot conduce la atacuri
când astfel adeziunea meningococilor, fie facilitează invazia
irente. Se cons ideră că elementele complementului au
meningococilor în fluxul san guin.
rol important În capacitatea bacter i c i dă a serului , care
· principalul mecanism de a p ărare imunitară împotriva
·11 meningococice invazive. Totuşi, deficienţa de comple-
:1t apare la puţini di ~1tre pacienţii care prez intă boală
PATOGENEZA
:11ngococică (0,3%). Insă aceasta este mai frecventă În N. rneningitidis a evoluat spre a deveni un colonizator efi-
· "dul pac i enţilor infectaţi cu serogrupuri ni.ai puţin frec- cient al 11 azofaringelui uman, fiind descrise rate d e infecţie
·11c (Wl 35, X, Y, Z, 29E). D efici e nţa de complement pare asin1ptomatică >25% în unele serii de cazu ri la ado le scenţi ro
3
ro
=i
350 =i
lO
o
.....,
300
o
.....,
250 .....,
"§ • Grup C O Grup B ro
N
Cil
()
200
Q)
1J
~
150
>Cil
E 100
:::l
z
50
o
<1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Vârstă (ani)

FIGURA 48-5
Distrubuţia cazurilor de boală meningococică cu serotipurile B şi C pe grupuri de vârstă în Anglia şi în Ţara Galilor, 1998/ 1999.
eafth Protection Agency, UK; www.hpa.org.uk.)
492 şi adulţi tineri şi printre rezidenţii comunităţilor aglomerate.
Studiile de prevalenţă punctiformă au descoperit rate de
portaj foarte diverse pentru diferite tipuri de meningococi.
Această variaţ i e sugerează că unele tipuri ar putea fi 111ai
bine adaptate unei perioade scurte de portaj cu transmitere
frecventă, astfel încât să se menţină prezente în populaţie, în
timp ce altele s-ar transn1ite mai puţin eficient, însă ar putea
depăşi pcest dezavantaj prin colonizarea pentru o perioadă
lungă. I n pofida ratelor Înalte de portaj în rândul adolescen-
ţil or şi al adu lţilor tineri, doar aproximativ 10% din adulţi
sunt purtători de meningococi, colonizarea fiind foarte rară
în copi l ă ria ti111puri e. Mulţi dintre facto rii care cresc riscul
bolii meningococice cresc şi riscul de portaj, inclusiv factori
precu111 fumatul, aglo111 erarea şi infecţiile respiratorii viral e.
Colonizarea nazofaringelui implică o serie de interacţiuni
ale adezinelor (de exemplu , ale proteinelor Opa ş i ale pili-
lor) cu li ganţii acestora de pe suprafaţa mucoasei epiteli -
ale. N. meningitidis produce o protează IgA care probabil se
opune efectului anticolonizan t al lgA din mucoasă.
Colonizarea ar trebui cons iderată starea nor111ală a infec-
ţiei 111eningococice, cu un risc crescut de invazie din cauza
apariţie i unor tulpini hiperinvazive de meningococi. Cap-
sula meningococică este un fac tor de virulenţă important:
tulpinile necapsulate produ c rareo ri boală in vazivă. Capsula
oferă rezistenţă Împotriva fagoc itozei şi poate fi importantă
în prevenirea desicării în timpul transmiterii între gazde.
Diversitatea antigenică a suprafeţe l o r celulare ş i capacita-
tea de a-ş i modifica ni velul de expresie al anumitor con-
st itu enţi membranari au evoluat , probabil din necesita-
tea de a-ş i n1enţ in e constante ni veluril e populaţionale de
m eningococi.
Invazia sângelui prin bariera mucoasă apare la câteva zile
de la achiziţi a un ei tulpini invazive de către un individ sus-
ceptibil. Au fost descrise puţine cazuri de colon izare prelun-
gită anterio r invaziei. Odată pătrunse În torentu l sa nguin ,
creşterea bacteriilor este limitată dacă gazda este măcar
parţi a l imunocompetentă; totuşi, este posibilă însămânţarea
h ematoge n ă a alto r l ocaţ i i, precu111 meningele sau articu-
laţiil e . Este posibil să apară proliferarea n e~ontrola tă, rezul-
tând niveluri bacteriene ridicate în sânge. In ti111pul creşte­
rii, meningococii eli berează vezicul e din membrana ex ternă
(fig. 48- 1), care conţin proteine ale acesteia ş i en dotoxină
(LPS). Endotoxina leagă CD14 de pe membranele gazdei în
asociere cu TLR4, legare în ur111a căre i a se porneşte cascada
infla111atoa re, cu eliberarea de cantităţi mari de mediatori,
precum factoru l de necroză tumoral a, receptorul solubil
al factorului de necroză tumoral, interleukina (IL) 1, anta-
gonistul receptorului [L-1 , IL-lp , IL-6, IL-8, IL-10, inhibi-
torul 1 al activatorului plasminogenului (PAI-1) şi factorul
inhibitor leuce111ic . M o leculele de endo tox in ă legate de
CD14 solubil acţionează ca mediator al activării endoteliale.
Severitatea boli 111eningococice depinde atât de nivelul san-
guin al endotoxinei, cât şi de amploarea răspunsului infla-
mator. Cea din urmă se datorează într-o anumită măsură
polimorfismului genelor care codifică răspunsul inflamator
(şi al inhibitorilor acestora), eliberarea 111ediatorilor inflama-
tori a nunţân d apa riţia septicem iei meningococice (men in-
gococemia). Leziunea endotelială se a fl ă în centrul multor
semne clinice de meningococemie, precum creşte rea per-
meabi lităţii vasculare, modificările patologice ale tonusului
vascular, pierderea tromborezistenţei, coagularea intravascu-
lară ş i disfuncţia miocardi că. Leziunea endotelială conduce
la creşterea permeab ilit ăţ ii vasculare (ce este atri b
trugerii glicozaminoglicanilor şi a proteinelor end u
cu proteinurie macroscopică secundară. Scurgere Ot
lor şi a electroliţilor din capilare înspre ţesuturi co~
1
1
hipovolemie, edem tisular şi edem pulmonar. Meca
iniţiale de compensare sunt vasoconstricţia şi tahicar~·
debitul cardiac scade ulterior. Deşi resuscitarea cu n'
creşte volumul circulant, edemul tisular va creşte inu
nuare, putându-se solda cu edem pulmonar şi in iut~
respiratorie.
Tromboza intravasculară (produ să de activa rea c,
lor procoagulante împre ună cu creş t erea expresiei d
tor tisular pe endoteliu) apa re la unii dintre paeter.
meningococe111ie, producând purpura fulminans si ln'
~ l e unor zone cutanate sa u chiar ale întregului 'lller
I n ace la şi timp, multe dintre cascadele de coagulare
ac tivitate red u să din cauza pierderii receptorilor endt.
trombo mod ulină şi ai proteinei C şi a scăderii nivelu'
ant itrombin ă I!!, proteină C, proteină S ~i a inhibno
că ii factoru lui tisular. Tromboli za este complet dereg!
sepsisul meningococic prin eliberearea unor cantita'u
de PAI-1. .
În septi cem ia n1eningococică şoc ul este determinat
combinaţi e de fac tori , precum hipovolemia, care eitr
za tă de scurgerea capilară sec und ară leziunilor endote.
depresiei miocardice, indu să de hipovolemie, hipoxie.
gl ări de m etabolism (de exemplu , hipocalcemie) şi de
mite citokine (de exemplu , IL-6). Scăderea perfuziei ţe
rilor consecutiv trombozelor intravasculare, vasocomtr
edemului tisular ş i scăde rii debitului cardiac În septic
meningococică poate produc e di s funcţi e multiorg.:
inclusiv in s ufi c i enţă renală şi , m ai tardiv în evo luţi e, 11
rea nivelului de conştienţă din cauza impli căr ii sisre1
nervos central.
Ajunse la nivelul meningelor, bacteriile produc u1
puns inflamator lo cal, cu eliberarea unui spectru de
kine similar cu cel observat În septi cemie; clinic, se pre
ca meningită, iar intensitatea infl a111a ţiei este con1td1 ·
un determinant al severitătii leziunii neuronale. Lew
endo teliale locale pot să ~ond u că la edem cerebral
instalarea rapidă a presiunii intracra niene crescute în u
cazun.
MANIFESTĂRI CLINICE
Asa cum s-a discutat anterior, cea mai frecventă fonn·
infec.ţi e cu N. 111eningitidis este portajul asimptomatic b
er ian la nivelul nazofar in gelui. În pofida localizării ur
ţiei la nivelul tra ctului respirator superior, faring ita me:
gococică este rareori întâlnită. Totuşi, simptomele de r
respirator sup erior sunt frecvente Înainte de apariţia r
invazive. Nu este clar dacă aceste simptome sunt cau:
de infecţii virale anterioare (care pot să promoveze dor
direa portajului nazofaringian) sau de însăşi colonizare.
n1eningococi. După achiziţia bacteriei, indivizii suscepn
vo r dezvolta boala în 1-10 zile (de obicei <4 zile, de,;
fost depistate perioade de colonizare de > 11 săptămâni
Cele m ai frecvente sindroam e clini ce me ningo'
cice sunt meningita ş i septicemia. În cazurile fuhnin":
moartea poate să apară la câteva ore de la primele 111
to111 e. Bacteriemia ocultă condu ce la infecţii locale, prec
 .. epticemia, la dou ă treimi din cazurile netra- neu ro logice de focar. Semnele clas ice de me nin gi t ă , pre- 493
' [l s,lll S .
~1 · ·ni ngococică se poate prezenta ş1 ca pn eumo- cum ri giditatea nu ca lă şi foto fo bia, sunt frecvent absente la
' 1 !J n1 c . d. v I
·. 1·oaen ă sau osteoartnta , pen car Ita puru enta , n o l_;l - n ăsc u ţi ş i la copiii mici cu m e nin g ită bac t e ri a nă.
V • V

1nc.1 P " . .- . .
In timp ce 30-50% di n p ac i e n ţi se p rez i n t ă d oa r cu sin-
V • V •

- conjunct1v1ta, pento mta pnmara sau, rareori ,

1nl11J1[.l, "
drom m enin geal, p â n ă la 40% din p ac i e n ţ ii cu me nin g ită
V " V

. i umonia pneumoco cica este rareo ri raportata ,

11 I ne V •• d d. . , v •
. . uza dificultat11 e 1agnost1care, msa se aso c1-
1 t Ill1 ca ' ' . . .
se pr ezint ă ş i cu unele form e d e septi ce mi e. M aj o ritatea
•ro1 rtt
. ipLi r· il e Y' W1 35 s1•
Z s1
•
apare cel mai frecvent d eceselo r ca u za te d e n1eningita m e nin gococ i că s ingură
'' "i
e · cu vârsta peste 10 ani. (a dică fără septicemi e) se a so c i az ă cu presiun e intrac rani-
o.1 11e
a n ă c res cută, alterarea s tă rii d e co n ş ti e nţă, bradi cardi e rela-
ti vă ş i hip ertensiune, semne neurologice d e fo car, posturi
-11-ul anormale ş i semne d e afectare a trun chiului cerebral - d e
,.,,.., d b Iv • •v
din cazurile e oa a m emn go co c1ca apare un exe rn.plu, pupil e inegal e, dilatate sa u cu reacti vitate scă ­
11 0
.·c sau petesial) care nu dispare la vitropresi- z ut ă; mi şcă ri an o rmale ale ochilo r ş i a b se n ţa re fl exelor
pu rpL11 1 ·
· rash-ul este frec vent absent În primele fa ze ale corn ee ne.
[lltll ) I, . . . .
. lnitial rash-ul dispare la v1tropresmn e (fiind sub
!I<;~ ma~ule, mac ulopapule sau urticarie) şi este impo-
Septicemia
~,.'diterenţiat de rash-ul mai frecvent aso ciat infecpilor
ulrerior devm e p e teş ia! sau franc purpuri e la cateva Septi cemia me ningo c o c ică este res p o n sa bil ă
d e p â n ă la
. -1 clebut. Unii pacienti> (inclusiv cei cu sepsis
JUl'• A • • •
sever) 20% din cazuril e de boală meningo c o c i că . B oa la poate s ă
- nu prezinte rash . In t1mP. ce rash-ul p e teş i a ! ş_1 febra progreseze d e la simptomele non specifi ce iniţi a l e la d eces
l'lllIIC importante ale bolu men111go co c1ce, mai puţrn În decurs d e câteva ore. Ratele de mortalitate p rintre copiii
din copiii (ş i , În unele contex te clinice, sub 1% din cu aces t sindrom au ajun s ş i la 25 - 40%, în să tratam entul
npi) cu acea s tă p reze ntare sunt di agno s ti ca ţi ulterior intensiv poate ameli o ra prognosticul, redu când m o rtalita tea
oJIJ 111 e nin gococ i că. M ajoritatea p ac i e nţil o r care se la < 10%. Simpto m ele preco ce sunt nes pecifi ce, cu mani-
nc:i cu un rash p urpuri e au o infecţi e v iral ă (tabelul fes t ă ri pse udog ripale precum fe bra, cefaleea ş i mialgiile,
-2). Leziunile tegum entare prezintă n ec ro ză e ndotelială acompani ate de vă r s ături ş i dureri abdo minale. A şa cum
n .i 1i ocluzia vaselo r mi ci la nivelul dermului ş i al ţ es u­ s-a discutat anteri o r, ras h-ul ( dacă apare) poate să se ase-
or ,'ubcutanate, cu infiltrat neutrofilic. m ene celui din infec ţiil e virale iniţi al, leziunil e p e teş ial e sau
purpurice dezvoltându-se doar ulteri o r. Purpura fulminans
apare în cazuril e severe, cu leziuni purpuri ce multiple, de
mari dimensiuni, şi semne de ischemi e p e rife ri că . Sondaj ele
\kmngita m eningococică se prezintă nespecifi c cu fe bră , În rândul p ac i e nţil o r au a rătat c ă durerea la ni velul m embre-
mri şi (mai ales la n o u-nă s cuţi şi copii mici) cu iritabi- lor, paloarea (inclusiv aspectul ma r m o rat ş i cianoza) ş i m âi-
. timd imposibil de difere nţiat de alte cau ze de m enin- nile ş i picioarele reci pot fi în prim-plan. Şoc ul se manifes tă
bme rian ă în abse nţa rash-ului p e t eş i a ] sa u purpurie, prin tahi cardie, petfu zie p e rife rică sl a b ă, tahipn ee şi oliguri e.
Jpare la d ouă treimi dintre cazuri . C efal eea este rareori S că d e re a perfu ziei cerebrale condu ce la confu zie, ag itaţi e
>rtJtă la copiii mici, în s ă este mai frec ve ntă la co piii mai sau reducerea ni ve lului d e con ş ti e nţ ă . Od a tă cu agra varea
111 la adulti, . În prezenta
, cefaleei si , a febrei sau a istori- ş o c ului apare in s ufi c i e nţa multipl ă de o rga n ; hipo tensiunea
1 de febră, următ oa rele simptome sunt sugestive pentru este un se mn tardiv la copii , care se prez intă m ai frecvent
ungita b ac teriană : rigiditatea nucală, fotofobi a, alterarea cu ş oc compensat. Prognosticul nefavorabil se as o c ia ză cu
11 de con şti enţă, convulsii sau status epilepticus ş i semne abs e nţa m eningismului , hipotensiune, vâ rs t ă t â nără , c on1ă
şi stare su bfe bril ă ( < 38°C) , leucopeni e ş i tro m bocitopenie. ro
Hemoragiil e spo ntane (pulmonare, gas tri ce sau cerebrale) 3
:AUZE FRECVENTE DE RASH PETEŞIAL SAU
ro
::::>
pot să a pa ră din cau za consumului fa cto ril or coagul a nţi ş i a
:uRPURIC ::::>
trombocito peni ei. '°
o
erovirusuri ,....,
o
sul influenza şi alte virusuri respiratorii !:!.
,....,
'husul rujeolic Meningococemia cronică ro
'husul Epstein-Barr
omegalovirusul M eningococemia c ronică este ra reori di ag n os ti ca t ă; ea
ii.vovirus se prez int ă sub forma episoadelor repetate de ras h pete-
Deficienţa proteinelor C sau S (inclusiv deficienţa de pro- sial aso ciat cu febră, dureri articulare, semne d e artrită si
teină S postvaricelă) ~pl~nomegali e, ca re pot progresa p â nă la m e nin&ococ~­
'*>urarea funcţiilor trombocitelor (de exemplu , purpura mie a c ut ă se pti ce rn.ică dacă sunt l ăsa t e n etratate. In tim-
b'ornbocitopenică idiopatică, efectele unor medicamente, pul recă de rii , bacteriemia dispare în m od carac teristic fără
ltrarea măduvei osoase hematogene) tratam ent ş i apoi reapare. Diagnosticul dife re nţial include
~ura Henoch-Schonlein, bolile de ţesut conjunctiv, endocardita ba c t e riană, reumatismul arti cular acut, purpura
s!:matismele (inclusiv leziunile neaccidentale ale copiilor) Heno ch-S chonle in , mononucleoza infec ţi oasă, in fe cţia
1su1 pneumococic, streptococic, stafilococic sau cu gono coc i că di se min a t ă ş i vasculita m e di a tă imun . A cea s tă
bactern gram-negative
afecţiun e se asoc i ază uneori cu deficitul de co mplem ent ş i
alteori cu tratam entul inadecvat cu sulfonamide.

494 Boala reactivă postmeningococică
La un număr mic de pacienţi poate să apară o boală
imună compl exă la aproximativ 4-1 O zile după debutul bolii
m eningococice, cu manifestări pre cu rn rash-ul manrlopa-
pular sau vasculitic (2% din cazuri), artrită (până la 8% din
cazu ri ), irită (1%), pericardită ş i /s au pol i serozită asociată cu
febră. Complexele imune conţin antigenul meningococic
polizaharidic, imunoglobuline ş i complement; acestea se vor
depune, Împreună cu un infiltrat inflamator.Aceste m anifes-
tări dispar spontan, fără sechele. Este Însă importantă recu-
noaşt e rea acestei constelaţii de simptome, întrucât reapariţ i a
febrei ş i a rash-ulu i poate conduce la suspectarea unei recă­
deri meningococice, cu prelungirea inuti l ă a tratarnentu lui
antibiotic.
DIAGNOSTIC
Asernănător altor infe cţ i i ba cterien e in vazive, boala
m e ningo coc i că poate să producă l eucocitoză şi creşterea
m arkerilor inflamatori (de exemplu, proteina C rea c tivă,
procalcitonina sau viteza de sedimentare a hematiilor).Valo-
rile pot fi normale sau scăzute în cazul bolii rapid progre-
sive, iar absenţa acestor mod i fică r i nu exclude diagnosticul.
Totu şi , În pre ze nţa febrei şi a rash- ului pet eş ia!, a pariţia aces-
tor rnodifi că ri s u gerează diagnosticul de boa l ă men i ngoc i că.
La paci e nţii cu septicemie severă n1eningo c o c i că, modifi că ­
rile testelor de laborator incl ud hi poglicemia, acidoza, h ipo-
kaliemia, hi pocalcemia , hipomagnezi emia , hipofosfatemia,
anemia şi coagulopatiile.
Deşi boala meningococic ă este frecvent diagno s t i cată
după criterii clinice, se recomandă efectuarea de rutină a
hemoculturilor în cazu l suspiciunii de me ningită meningo-
coc ică sau m eningococemie; acestea sunt pozitive în 75%
dintre cazu ri. Mediile de c ultură care co nţi n sulfonat poli-
anetol de sodiu trebu ie evitate, întrucât pot inhiba creşte­
rea m en ingococilor.Viabilitatea m eningococilor este redusă
dacă exis tă Întârzieri Între momentul reco l tăr i i si momentul
efectuării s_ulturii , fapt valabil şi pentru culturile efectuate
din LCR. In ţăr il e în care se obişn u ieşt e administrarea de
antibiotice înaintea sp i tali ză rii în cazul suspiciunii de boa l ă
m en ingococ i că, maj oritatea h emoculturilor au rezultat
negativ. Reacţi a de polimerizare în lanţ în timp real (PCR)
a probelor de sâ nge c re şte reuş i ta diagnost i că cu > 40%;
aceas tă me tod ă rămâpe poz i tivă câteva zil e după Începerea
terapiei antibiotice. In Marea Britani e, peste jumătate din
caz:irile suspecte sunt identificate prin analiză PCR.
In a bsenţa contr a in d i caţi i l or [presiu n e intrac ran i ~nă
(PIC) crescută, şoc, tulburăr i de coagulare, trombocitopenie,
insufi c i enţă respiratorie, infecţie locală, convulsii în curs], se
recomand ă practicarea puncţi e i lombare (PL) pentru identi-
ficarea ş i confirmarea etiologiei m eningitei meni ngococice
la cazurile suspecte, deoarece etiologia nu poate fi elu ci -
d a tă pe fundamente clinice. Unele autorităţi recoma n dă
practi carea unui CT cereb ral înainte de p u ncţia l ombară ,
din cauza riscului de herniere cerebrală la pacienţii cu PIC.
Totu şi , CT-ul poate fi normal chiar În prezenţa PIC crescute
în cazul meningitei meningococice, as tfe l încât decizia de
efectuare a PL trebuie lu ată p e criterii clinice. Modificările
LCR din meningita men i ngococică (hiperproteinorahie şi
hi perleucocitoză, hipoglicorahie) sunt acel eaşi care apar în
cazul meningitei de alte etiologii bacterien e, cu excepţia
identificării diplococilor gram-negativi (frotiul G
sensibilitate de până la 80% pentru meningita 111 ~'
1
c ică). Este necesară efectuarea de culturi din LCl~n
litate 90%) ş1, acolo unde este d1spo111bilă , a anali
Testarea antigenică din LCR prin tehnica aglutii:
este puţin sensibilă şi ar trebui înlocuită cu tehnic:~
lare de diagnostic, acolo unde este posibil.
Puncţia l ombară trebui e evitată În caz de se
• • ' A A • • • Pt
menmgocooca, 111trucat poz1ţ1onarea pacientului p
poate să compromită pacientul din punct de vede~n
lator, În contextul hipovolemiei. Puncţia lomba ră e~
ulterior poate fi în continuare uti lă În cazurile în ca
nosticul este incert, mai ales da că sunt disponibile t r
diagnostic molecular. C\
In alte tipuri de infec ţii focale, efectuarea de cu
analiza PCR a li chidelor sterile În mod normal (de eXt
a fl uidului sinovial) pot să sprijine diagnosticul. De11
autorităţi recoma nd ă efectuarea de culturi de la nivelu
un ilor tegumentare, această proc ed ură are un rand;
scăzut de diagnosticare în cornparaţie cu o combinau
hemoculturi şi analiza PCR. Testarea antigenelor ·ur
este, de ase men ea, nes ens ibi l ă, iar testarea serologi(
tru i nfecţia meningococică este insuficient studi ată. În·
N. n1eningitidis este o bacterie prezentă În mod ob 111
nivelul florei nazofaringiene normale, identificarea e.
culturi din exsudatul faringian nu are valoare diagno
TRATAMENT Infecţiile meningococice
Moartea survenită în urma bolii meningococicee
cauzată cel mai frecvent de şocul hipovolemic (meninqc.
cocemie) şi ocazional de creşterea presiunii intracranie
(meningita meningococică) . Astfel, managementu
trebui să se axeze pe tratamentul acestor condiţii clin
urgente, pe lângă admin istrarea de terapie antibiotc
specifică . Recunoaşterea tardivă a bolii men ingococc
sau a tulburărilor fiziologice produse de aceasta, împre
ună cu tratamentul de urgenţă neadecvat, se asociazăc
un prognostic nefavorabil. Întrucât boala este rară, ex11·
protocoale pentru tratamentul de urgenţ ă al aceste·
(vezi www.meningitis.org).
Permeabilitatea căilor aeriene poate să fi e comprc-
misă secundar alterării statusului mintal, fi e că aceastl
apare pe fondul şoculu i (cu perfuzie cereb rală scăzuta
fie pe fondul presiunii intracraniene crescute. În men r
gococemie, edemul pulmonar sau hipoperfuzia pulmo-
nară (care se manifestă prin hipoxie) neces ită admin\
trarea de oxigen sau intubarea orotraheală e lectivă. Li
pacienţii în şoc poate fi necesară resuscitarea volem1c:
intensivă (cu înlocuirea de mai multe ori a volumului C·
culant în cazurile severe) şi suport inotrop pentru ment
nerea debitului cardiac. Dacă şocul persistă d upă res~1.
citarea volemică de 40 ml/kg, creşterea supli mentar.a:
încărcării volemice creşte riscul de edem pu lmonar ŞI Sf
recomandă intubarea elect ivă pentru amelio rarea oxige·
nării şi scăderea travaliului respirator. Pot să a pară pertu
bări ale metabolismului, precum hipoglicem ia, acidoza
hipokaliemiea, hipocalcemia, h ipomagnezie mia, hipO-
fosfatemia, anemia şi coagulopatiile, toate necesitând

în prezenţa PIC crescut~, m,_ana.~.e.mentul tr~­
ar·~cludă corectarea şocului ş1 ingriJ1ri de terapie
să 1. urologică pentru a menţine perfuzia cere-
s1va ne
· A (bioterapia empirică administrată pentru sus-
~ i~nea de boală meningococică constă în cefa -
~~porine de gener~ţia a treia,. ~rec~m. c_:>ftria-
S-lOO mg/kg/zi (maximum 4g/z1) 1mparţ1t in una
[] - doze IV] sau cefotaxim [200 mg/kg/zi IV (maxi-
douag/zi) împarţ1t
' - · -in pa~ru d oze].' ~u scopu I d.e a ac.o-
8 Aproximativ l0% din pacienţii cu boală meningoco-
. lte etiologii bacteriene posibile (potenţial rez1s-
t!11! penicilină) ca.re .pot pr~~uce un sindrom cli~i~
Iar. Deş i rare în maJorit~tea ţari.lo.r,. a~ existat raporta.ri
meningococi r:zistenţ1 la penicilina , (o co~centraţ1e
bitorie minima de >0, 12-1 µ~/ml) in Africa, Marea
ie Spania, Argentina, SUA ş1 Canada.
~n' . . - , . . .
Atât mening ita meningo~oc1ca, cat ŞI se~t1cem1a
ningococică sunt tratate in mod convenţional pe
erioadă de şapte zile, deşi curele terap~utice de
p-cinci zile ar putea să fie la fel de eficiente. ln plus, în
zonele cu resurse .limitate, ac~ste boli ~u fost trat.ate c~
succes prin administrarea unei doze unice de ceftriaxona
sau a unei suspensi i uleioase de cloramfenicol. Nu există
date care să ghideze tratamentul infecţiei meningoco-
oce în alte focare (de exemplu, pneumonia sau artrita);
antibioterapia se continuă uzual până la dispariţia sem-
nelor clinice şi paraclinice de infecţie.
Adm inistrarea glucocorticoizilor ca tratament adju-
ant în meningita meningococi că este controversată,
deoarece nu există studii clinice relevante cu putere
tatist ică suficientă pentru a demonstra o eficienţă
reală. Un studiu de mari dimensiuni la adulţi a demon-
trat o tendinţă spre beneficiu, iar în practica medicală
nică decizia de a administra glucocorticoizi precede
n general diagnosticul de certitudine. Nu se reco-
mand ă administrarea de doze terapeutice de gluco-
corticoizi în şocul meningococemic; majoritatea medi-
clor ATI administrează mai degrabă terapie în caz de
şoc refractar asociat cu hiporesponsivitate a glandelor
suprarenale.
Au fost luate în considerare diverse alte terapii adju-
n; vante în cazul bolii meningococemice, însă puţine din-
su re acestea au fost evaluate prin studii clinice, pentru a
ta putea constitu i subiectul unor recomandări. Administra-
n- rea unui anticorp împotri va LPS (HA 1A) nu a demonstrat
o- beneficiu. O variantă recombinantă de proteină bacteri-
15· cidă/care creşte permeabilitatea a fost testată în cadrul
La unui studiu cu putere statistică insuficientă pentru a
demonstra un beneficiu prin scăderea mortalităţii; totuşi,
aexistat o tendinţă spre reducerea frecvenţei deceselor
'"rândul pac ienţ ilor care au primit o perfuzie completă,
~acest grup fiind necesare şi mai puţine amputaţii şi mai
PtJţinetransfuzii cu produse de sânge, prognosticul func-
bonal fiin d îmbu nătătit substantial. Având în vedere că în
boala meningococe~ică sunt prezente niveluri scăzute
de proteină C, s-a încercat administrarea proteinei C acti-
ateîn cadrul unui studiu clinic al sepsisului la adult, care
ademonstrat beneficiu din punctul de vedere al supra-
~eţu irii; totuşi, studiile pe sepsisul în pediatrie (relevante
495
pentru boala meningococemică) nu au demonstrat
beneficiu - ci dimpotrivă, un risc crescut de complicaţii
hemoragice.
Sindromul inflamator postmeningococic cu complexe
imune poate fi tratat cu medicaţie antiinflamatoare
nesteroidiană până la apariţia rezoluţiei spontane.
COMPLICAŢII
cemică decedează În pofida disponibilităţii terapiei anti-
biotice şi a altor îngrijiri de terapie intensivă. Cea ni.ai
frecventă complicaţie a bolii meningococice (10% din
cazuri) este cicatrizarea care apare consecutiv necrozei
leziunilor tegumentare purpurice, putând necesita grefe
de piele. Membrele inferioare sunt afectate cel mai frec-
vent, urmate de membrele superioare, trunchi şi faţă. În
medie este afectată 13% din suprafaţa corporală. Ampu-
tările sunt necesare la aproximativ 2% din supravieţuitori,
din cauza pierderii viabilităţi i tisulare apărute consecutjv
ischemiei periferice sau sindromului de con1partiment. In
absenţa infecţiei locale, se recomandă temporizarea ampu-
tării până la apariţia unei demarcaţii clare între ţesutul
viabil şi cel compromis. Aproximativ 4% din pacienţii cu
n1eningococemie vor fi hipoacuzici, iar 7% vor prezenta
alte tipuri de sechele neurologice. Într-un studiu, durerea
a fost raportată la 21% din supravieţuitori. În unele inves-
tigaţii, rata complicaţiilor a fost mai mare În cazul infecţiei
cu serogrupul C (şi mai ales în cazul infecţiei cu clona
STl 1) decât În infecţiile cu serogrupul B. La pacienţii cu
şoc hipovolemic sever, perfuzia renală poate fi afectată,
apărând frecvent insuficienţă prerenală; dializa permanentă
este rareori necesară.
Mai multe studii sugerează apariţia tulburărilor psihoso-
ciale consecutiv bolii meningococice, cu reducerea calităţii
v i eţii, scăderea stimei de sine şi afectarea dezvoltării neuro-
logice, inclusiv o frecvenţă cresc ută a sindromului de deficit
de atenţie / a tulburării hiperkinetice şi a nevoilor educaţi­
onale speciale. Alte studii nu au demonstrat apariţia acestor
complicaţii.
ro
PROGNOSTIC 3
ro
:::J
Au fost dezvoltate mai multe scoruri de prognostic pen- :::J
I.O
tru identificarea pacienţilor cu boală meningococică cu cele o
....,
mai mici şanse de supravieţui re . Factorii asociaţi cu un pro- o
c.
....,
gnostic mai prost sunt şocul, vârsta tânără (sugari), vârsta ro
Înaintată şi adolescenţa, coma, purpura fulminans, coagula-
rea intravasculară diseminată , trombocitopenia, leucopenia,
absenţa meningitei, acidoza metabolică, concentraţiile plas-
matice mici de antitromb ină şi de proteine C şi S, niveluri
plasmatice ridicate de PAI-1, viteză mică de sedimentare a
hematiilor şi niveluri scăzute de proteină C-reactivă. Cel
mai bun scor de risc evaluat până În prezent este Glasgow
Meningococcal Septicaemia Prognostic Score. Totuşi, sco-
rurile de risc nu ghidează clinicianul către anumite inter-
venţii, astfel încât managementul trebuie să fie orientat spre
recunoaşterea şi corectarea promptă a compromiterii căilor
aeriene, a respiraţiei sau a circulaţi ei. Majoritatea pacienţilor
răspund rapid la administrarea antibioterapiei şi a terapiei
496 suportive. M eningococemia fulminantă conduce mai frec-
ve nt la moarte ş i la necroză i sc h emi că tisulară decât menin-
gita; tratamentul de urgenţă optim poate reduce rata m or-
ta li tăţ ii la p ac i e n ţii cel mai grav afectaţi.
PROFILAXIE
Întrucât ratele de mortalitate rămân înalte în pofida
îmbun ă t ă ţirii îngrijirilor de terapie int e n s i vă, imuni zarea
es te singura terapie care poate reali za profilaxia la nivel
populaţional. Cazuril e sec undare sunt frecvente în rândul
persoanelor care împart l ocu inţa şi În cazul co nta cţil or prin
să rut cu pa c i enţ ii infectaţi, fiind recomandată administrarea
profilaxiei secundare cu antibioterapi e acestor co ntacţi (vezi
în continuare).
Vaccinul polizaharidic
Polizaharida capsulară purificată a fost utilizată în prac-
ti cile de imunizare încă din anii 1960. Formulel e actuale
de vaccin meningococic poliza haridic sunt fi e bivalente
(serogru purile A ş i C), fi e tetravalente (serogrupurile A, C,
Y şi Wl35), co nţin â nd câte 50 µg din fiecare poli za h a rid ă.
Reacţiil e locale (eritem, induraţi e, sensibilitate) apar în până
la 40% din cazuri, î n să reacţiile secundare severe (prec um
convulsiile febrile la copiii mici) sunt foarte rar raportate. La
adulţi vaccinul este imunogen, Î n să inrnnitatea pare să fi e de
durată scurtă (nivelurile de anti corpi fiind în intervalul pro-
tector doar 2-10 ani), iar rapelurile par s ă nu inducă o nou ă
c reş tere a titrurilor de anticorpi; se descrie o stare de hipo-
responsivitate imunologi că consecutiv administrării do zelor
de rapel de vaccin poli za haridi c. Administrarea re p e ta t ă a
acestui vaccin reali zează cross-linkarea unor receptori de pe
celulele B, ceea ce s timul ează celulele specifice cu m em o-
rie B să devină plasmocite ş i să producă anticorpi. Întrucât
polizaharidele sunt antigene independente de celulele T, nu
se produc celule B cu m emorie dup ă imuni zare, iar bazinul
existent de celule B cu memorie este în scădere, astfel încât
la fi ecare nou ă administrare a un ei doze de vaccin sunt dis-
ponibile mai puţin e celul e specifi ce care să ră s pund ă (fig
48-6). Nu se cunoaşte relevanţa clinică a hiporespon s ivită­
ţii . Vaccinurile simpl e polizaharidice nu sunt inrnnogene în
co pil ă ria timpurie; acest fa pt ar putea fi cauzat de implicarea
celulelor B din zo na marginală a foliculilor spleni ci în răs­
punsul la poliza haride, iar această zo nă nu este complet dez-
voltată p â nă la 18 luni-2 ani. Eficienţa componentei sero-
grupului C m eningococ ic este de >90% la adulţii tiner i;
nu sunt disponibile date de eficacitate p entru poliza haridele
serogrupurilor Y ş i W135 la aceas tă grupă de vârstă.
Polizaharidele grupului A m eningococic sunt deosebite
prin faptul că ele pot preveni boala la pacienţii de orice
vârstă. Eficienţa este de >95% în cazul administrării a dou ă
doze la distanţă de 2-3 luni la copiii între 3 şi 18 luni sau a
unei singure doze la cop iii mai mari sau la adulţi. Vaccinul
a fost utilizat pe scară l argă pentru prevenirea bolii menin-
gococice în centura de meningită a Africii. Protecţia pare să
dureze între trei şi cinci ani .
Nu există vaccin polizaharidic m eningococic de sero-
g rup B , Întrucât acidul a-2,8-N-acetilneurarn.inic se
ex primă ş i pe s uprafaţa celulelor neurale la făt, astfel în cât
polizaharida grupului B este percepută
imuno genă la oameni.
Vaccinurile conjugate
lmunogenitatea scăzu tă a vaccinurilor polizahar 1 ,
sugari a fost depăşită prin conjugarea chimică a po]i ~
delor la un transportor proteic (CRM 197 , toxoid teta
difteric). Există vaccin co nju ga t nrnnovalent care c:
serogrupul C, tetravalent care co nţine polizaharidele
grupurilor A , C, Y ş i W135 sau diverse alte form ule. I
secuti v administrării, se co nsideră că peptidele pro·
transportoare sunt prezentate în mod convenţional cel
T peptid-specifice, în asociere cu n10leculele compli
m ajore de histocompatibilitate (MHC) de clasa a 11-
date mai recente s ugerează că p eptidele proteinei tran
toare ar putea fi prezentate în asociere cu o oligozah
şi MHCll) , de că tre celulele B poliza harid-specifice; r
un răspuns imun dependent de celulele T, care premn
producerea de anti corpi de că tre celulele B, cât si e-.
siunea clonelor de celul e B specifice, cu m emor,ie. 1
vacc inurile co nju ga te rezo l vă problema hipo respom
ţii imune, p e rmiţâ nd expansiunea clonelor de celule.
m emorie. Efectele adve rse secundare sunt similare CL
produse de vaccinurile poli za haridice.
Primul vaccin m eningococic conjugat cu serogrup
(M enC) a început să fi e utili za t pe scară l argă în 19'
Marea Britanie, co nsec uti v creşte rii frecvenţei bolii pre
de acest serogrup. A fost impl eme ntată o campanie de
cinare în masă, care a inclu s toţi indivizii < 19 ani, nun
de cazuri reducându-se de la > 1.000 în 1999 la doar 2
2006. Eficienţa programului de in1unizare a fost arn
atât protecţi e i directe a persoanelor imunizate, cât şir
cerii transmiter ii bac ter iei în populaţie datorită scă ·
ratelor de colonizare în rândul celor imuni zaţi („imun
de turm ă"). Datele cu privire la imunogenitate şie·
e nţă demonstrează că durata prot ec ţiei este redus5 ac
câ nd vaccinul se a dminis trează în co pil ă ria mică, în rin:
administrarea unei doze de vaccin În adolescenţă coi·
imunitate prelung ită.
Primul vaccin cva drivalent conjugat a con ţinut r
zaharidele A, C, Y şi W135 conjugate la toxoidul d1t1<
acesta a fost recoma nd~ t pentru utilizarea la toţi copin
ani în SUA în 2005. In 2007 aprobarea a fos t excin
copiii de 2-10 ani a flaţi la risc Înalt. În acelaşi an, vaccn
fost licenţiat în Ca nada pentru utilizarea la persoanele 1
2 şi 55 de ani. Creşterea proporţiei persoanelor vaccinal.
cadrul populaţi e i a fost l e ntă, însă datele preli minar~ 1• •
rea ză o rată de eficienţă >80%. Există date limitate, de la L
Vaccine Adverse Events Reporting System, care sugerc
posibilitatea unui risc crescut pe termen scurt de apa·
a sindromului Guillain-Barre după imunizarea cu "·
nul conjugat cu toxoid difteric; totuşi, inve stigaţiile iu:
m entare nu au confirmat această descoperire. Un alt I'••
conjugat tetravalent (cu transportor proteic CRM1d • ·
aprobat pentru utilizare în 201 O în Europa şi în Am«
de Nord, iar un al treilea vaccin se află în ultimele faz<
dezvoltare.
Un vaccin monovale nt co nţinând serogrupul A a·
dezvoltat si licentiat în 2010 fiind administrat în mai 11
ţări din Afri ca s'ub-sa haria~ă. Scopul acestui vaccin·
 A 497
Polizaharidă

~~ lgG2 şi lgM
Diferenţiere

Epuizarea celulelor
- V.-~-··.'·: Jk Producerea
de anticorpi

B cu memorie

Nu apare producţia Plasmocit

de celule B cu
memorie

B
Polizaharidă

ir~~t=~~~~R
Plasmocit

lnternallzarea l X \
:elulă B

A
şi procesarea pol1zahand-spec1f1că Producere
prote1ne1 o0 O ) ----------+ de anticorpi
transportoare \ ~
MHC clasa a 11-a ---r+-:L
CD40- -CD80

Interve nţia
celulelor T
Apariţia
celulelor B
cu memorie
Celulă T specifică
Celulă B cu memorie
peptidelor transportoare polizaharid-specifică
I

A. Polizaharidel e extrase de la bacteriile încapsulate care proteice-polizaharidice sunt procesate de celulele B poliza-
~voacă boală în copilăria mică stimulează celulele B prin harid-specifice, peptidele fiind prezentate celulelor T specifice
cross-linkarea BCR, conducând la producerea de anticorpi. transportorului; în consecinţă, se vor produce atât plasmocite,
se produce expansiunea suşelor B cu memorie, iar celu- cât şi celule B cu memorie. BCR, receptorul celulelor B; MHC,
8 cu memorie existente sunt epuizate ca urmare a aces- complex major de histocompatibilitate; TCR, receptorul celu-
aclivări, astfel încât răspunsurile imune ulterioare sunt mai lelor T. (Retipărit din AJ Pol/ard et al: Nat Rev lmmunol 9:213,
be. 8. Proteinele transportoare din vaccinurile conjugate 2009.)
ro
3
1zarea controlului epidemiei de bo a l ă m e nin go coc i că în rate de e fi cienţă
de >70%.Aceste vaccinuri OMV par să pro- ro
::::>
tura a fri can ă de meningită . du că răspuns uri imun e specifice de tulpină şi protecţ i e Încru- ::J
I.O
cişa tă limitată, fiind astfel mai utile În cazul epidemiilor clo- o
("""\

nale (de exemplu , cele din Cuba ş i Noua Zeeland ă, precum o

Vaccinuri bazate pe antigene subcapsu/are
Absenţa irn un oge nităţii capsul ei serogrupului B a
condus la dezvoltarea vaccinurilor bazate pe antigene
_ subcapsu lare . Exi s tă mai multe compon e nte d e
ritaţă aflate În faze le in cipiente de testare clinică. Din cul-
le de N meningitidis pot fi extrase diferite vezicule de pe
tnbrana externă (OMV) prin tratam ent tensioactiv; aces-
onţm r:oteine ale m embran ei externe, fosfolipid şi lipo-
zahanda (fig. 48- 7) . Astfel de OMV derivate dintr-o
rină epidemică norvegiană au fost utilizate În studii cli-
de efi cientă, reusind să reducă incidenta bolii cu sero-
puJ B la copiii ct; vârsta de 14-1 6 ani ~u 53%. Similar,
binuri O MV deriva te din tulpini locale epidem.i ce în
a ŞI Noua Zeel a nd ă au fost utilizate cu obţinerea unor
!:?.
ş i cele din Norvegia ş i din provincia fra nceză Normandia) .
("""\
ro
Au fo st evaluate m ai multe proteine de s uprafa ţă în stu-
dii clinice de fa ză I, dar acestea nu au continuat din cauza
va riabilităţii ş i a imunogeni c it ă ţii proaste (de exe mplu ,
proteine de legare a transferinei, proteina A de s uprafaţă
a Neisseria). Secve nţierea genomului meningococic a per-
mis descoperirea unor noi candid a ţi pentru reali zarea de
vaccinuri . De exe mplu , un vaccin combinat care include
vaccinul OMV din Noua Zeeland ă şi trei proteine (adezina
Neisseria A, proteina de legare a fa ctorului H ş i antigenul
de legare a heparinei al Neisseria) es!e imunogen la sugari
şi a fost recent trimis către aprobare. In fine, un vaccin Înalt
imunogen bazat p e dou ă variante ale proteinei de legare a
fa ctorului H este evaluat clin.ic în prezent.
498
FIGURA 48-7
Ilustrarea veziculelor eliberate de membrana externă
meningococică, ce conţin componente din membrana
externă.
MANAGEMENTUL CONTACŢILOR
Contacţii a propiaţi (prin să rut sau prin coabitare) ai paci-
e nţilorcu bo a l ă meningococ i că se află la un risc (p â n ă la de
o mie de ori mai m are ca populaţia generală) de a dezvolta
boal ă sec undară; un caz sec undar apare ulterio r la până la
3% din cazu ril e sporadice. P â n ă la o cincim e dintre cazu-
rile secundare sunt de fapt cazuri co-primare - cazuri care
apar la scurt timp dup ă cazul primar ş i la care se presupune
că transmiterea provine de la acelaşi t erţ . Frecve nţa apa ri -
ţiei cazurilor sec undare este maximă în prim a săptămână
după apa riţi a cazului index . Riscul scade rapid, În să rămâne
deasupra liniei de b ază până la un an după a p a riţia cazului
ro index; 30% din cazurile secundare apar În prima săptămână,
r::::r
ClJ
n
;;;
~
20% în a doua săpt~mână şi restul pe parcursul u
lo r şase săptămâ ni . ln cadrul epidemiilor de boa;.
gococică s-a utili zat profilaxie în masă; totusi e'
limitate care să sprij ine o intervenţie la nivel ·~op
existând un risc imp ortant de reacţii adverse şi d~
a rezistenţei . Din aceste m o ti ve, profilaxia este în 111
mal limita tă la: (1) persoanele aflate în risc crescut d
coabitării sa u a intimităţii cu un caz index şi (2) Per
care lu c rează în mediul sanitar ş i care au (ost expu
la secreţiil e respiratorii ale unui caz index. In cele 111
cazuri, nu se administrează profilaxie uno r întregi c,
tăţi (de exemplu , şco li sau colegii).
Scopul profilaxiei este eradicarea co loniză rii con
apropiaţi cu tulpin a care a produs boal ă inva zivă b
index. Profilaxia trebuie admin stra tă tutu ror conta('
acelaşi timp pentru a evita recoloni za rea cu me 111 11
prove niţi de la contacţii n e trataţi . Dacă pacientul ind
tratat cu un antibio ti c care nu este înalt eficient în e
rea coloni ză rii (de exemplu , p e ni ci lină), acesta ar tr
prim ească un antibiotic separat cu scop profilactic L.
trata m entului , pentru a preveni recăde ril e sau tra 1111
către alţi co ntacţi. Deşi rifampicina este antibioticul
lacti c cel mai bine studiat, nu este de elecţie, În tru cât~
cli c h ează p ortajul în 15-20% din cazuri , reacţ iil e sec,
apar frecvent, complianţa este scăzută din cauza nec,
de a administra patru doze ş i se pare că reziste nţa L
este în crestere. Ceftriaxona administrată în doză un1
sau l V est~ Înalt efi ci entă (97%) În eliminarea portaJt
poate fi utili za tă la o ri ce vâ rstă, precum ş i în sa rcin ă.I\
descrise cazl! ri de susceptibilitate red u să a unor tulr
ceftriaxonă. ln un ele ţări se preferă administrarea de,
floxac ină sau ofloxac ină ; aceste antibiotice sunt şi ek· ·
eficiente ş i pot fi administrate o ral, însă nu sunt recom
în sa rc ină. A fost raportată rez istenţă la flu orochinolo
unii meningococi în America de Nord, Europa şi A11 •.
La pa c i e nţii infec taţi cu m eningococi din serogrur
A, C, Y sau W135, co ntacţii pot fi imunizaţi (prefmb
un vaccin co njugat) În asociere cu administratrarea
bioterapiei profilactice; în aces t m od, prot ecţia se ex
dincolo de durata terapi ei antibio tice. Va ccinarea În
a fost utili za tă pen tru a controla extinderea bolii În c
epidemiil or din comunităţil e în chise (precum stabilu
tele educative sau militare) sau deschise.

ro
:::J
ro
 CAPITOLUL 41
INFECTllLE GONOCOCICE
'
Sanjay Ram
• Peter A. Rice
Gonoreea este o infecţie cu transmitere sexuală (ITS) a
nilui epitelial, manifestându-se clinic sub formă de cer-
ii uretrită, proctită şi conjunctivită. Netratată, infecţia
1
,. produce complicaţii locale precum endometrita, sal-
•irJ. ~1bcese tuboovariene, bartolinită , peritonită şi perihe-
Li t.1 femei, peri uretrită şi epididimită la bărbaţi şi oftalmia
ou-născuţi. Gonococemia diseminată este un eveniment
,Jre se manifestă cu leziuni tegumentare, tenosinovită,
1r;i ~i (în cazuri rare) cu endocardită sau meningită.
.\wscria gonorrhoeae este o bacterie gram-negativă,
porubtă şi imobilă, care creşte singură (monococi) sau
pmchi (diplococi). Gonococul este un patogen strict
n. El conţine trei copii genomi ce în fiecare coc; această
1ploidie îi permite o variabilitate antigenică mare, asi-
rjnd s upravieţuirea În mediul gazdei. La fel ca alte spe-
\â.iseria, gonococii sunt oxidazo-pozitivi. Ei se deose-
de alte Neisseria prin prin capacitatea lor de a creşte
medii selective şi de a folosi glucoza, dar nu maltoza,
roza sau lactoza.
Incidenţa gonoreei a scăzut semnificativ în SUA,
Însă În 2008 au fost raportate aproximativ 299.000
de cazuri noi. Gonoreea rămâne o problemă majoră
'nătate publică la nivel mondial, fiind o cauză impor-
·.:ă de morbiditate în tările în curs de dezvoltare· este
ibiJ ca această infectie 'să crescă si transmiterea HIV
G.onoreea afectează În primul râ~d persoanele tinere din
dmi urban, care nu aparţin rasei albe, sunt necăsătorite
· ai. puţin educate. Numărul cazurilor raportate probabil
.:irez111tă jumătate din totalul cazurilor - această discrepanţă
lfC d111 cauza raportării reduse, automedicaţiei şi tratamen-
„u nespecific în absenta confirmării de laborator a infectiei.
imărul cazurile de g~noree raportate în SUA a crescu~ de
proximativ 250.000 la începutul anilor 1960 până la un
.~imum de 1,01 milioane de cazuri În 1978. Maximul inci-
·irei gonoreei în SUA a fost atins în 1975, când s-au raportat
499
468 de cazuri la 100.000 de locuitori. Acest maximum s-a
atins sub influenţa mai multor factori, precum îmbunătăţi­
rea randamentului diagnostic, modificarea patternurilor de
utilizare a contraceptivelor şi modificări ale comportarn.en-
tului sexual. Incidenţa bolii a scăzut treptat de atunci, în pre-
zent fiind estimată la 120 de cazuri la 100.000 de locuitori,
cifră care continuă să fie cea mai mare valoare Înregistrată în
rândul ţărilor industrializate. Continuarea scăderii ratelor de
incidenţă a gonoreei în SUA se datorează probabil creşterii
utilizării prezervativelor secundar eforturilor campaniilor de
sănătate publică de a scădea transmiterea HIV În prezent rata
de atac în SUA este maximă în rândul femeilor de 15-19
ani şi a bărbaţilor de 20-24 de ani; 40% dintre toate cazurile
raportate apar în rândul acestor două grupe luate Împreună.
Din punctul de vedere al etnicităţii, ratele sunt maxime la
nativii afro-americani şi cele mai scăzute printre persoanele
cu origini în Asia sau în 1nsulele Pacificului.
Incidenţa gonoreei este mai mare în ţările în curs de
dezvoltare decât în cele industrializate. Incidenţa exactă a
oricărei ITS este dificil de stabilit în ţările În curs de dez-
voltare din cauza supravegherii reduse şi a criteriilor de
diagnostic variabile. Studiile din Africa au demonstrat fără
echivoc că leziunile neulcerative produse de ITS precum
gonoreea (pe lângă leziunile ulcerative) sunt un factor de
risc independent pentru transmiterea HIV (cap. 93).
Gonoreea se transmite cu eficienţă mai mare de la băr­
baţi la femei decât în sens invers. Rata transmiterii la femei
În timpul unui singur act sexual neprotejat cu un bărbat
afectat este de 40-60%. Gonoreea orofaringiană apare la
aproximativ 20% din femeile care practică felaţie unui
partenet infectat. Transmiterea în oricare dintre cele două
directii prin cunnilingus este rară.
În, orice populaţie există o minoritate de indivizi care au
o rată înaltă de achiziţie de parteneri sexuali noi. Membrii
acestui „grup de bază", cunoscuţi şi ca „transrn.iţători frec-
venţi" ,joacă un rol esenţial în susţinerea transrn.iterii ITS la
nivel populaţional. Alt factor esenţial în persistenţa gono-
reei în populaţie este proporţia mare a indivizilor asimpto-
matici sau a celor cu simptome minore care sunt ignorate.
Aceste persoane, spre deosebire de indivizii simptomatici,
îşi continuă activitatea sexuală şi transmit În continuare
infecţia. Această situaţie evidenţiază importanţa depistării
500 co n tacţ il o r ş i a tratam entului empiri c ad mini strat co nt acţ i ­
lo r sexuali ai cazuril o r ind ex.
PATOGENEZA, IMUNOLOGIA ŞI
REZISTENŢA ANTIMICROBIANĂ
Proteinele membranei externe
- Pilii
Speci1nenele clini ce rece nt izolate de N. go 11orrhoeae fo r-
m ează i n i ţ i a l colo nii cu pili (fimbrii), c arac t e ri s ti că v i zibil ă
p e m ediil e de aga r translu cid . Ex presia pililo r este rapid
o prită În cazul subculturil o r n ese l ecţi o n a te din ca uza rea-
ra nj ă ril o r dintre ge nele ca re îi c o d ifi că p e aceş ti a . A c e as tă
modifi care s t ă la baza va ri ab ilită ţii anti genice go nococice .
Tulpinil e c u pili a d e ră m ai bin e la s upra fe ţ e l e mu coase
uman e ş i sunt m ai virul ente î n m o delele de c ultură pe
orga n ş i ţn studiile de in ocul are la oameni decât tulpinile
fă ră pili . lntr- un m odel de studiu pe trompe uterine, pilii
m ed i ază a taşa rea gonococil o r la celulel e epiteliale co lum-
nare n ec iliate. Acest evenim ent ini ţ i ază fagoc itoza gon oco-
c i că ş i transportul prin aces te celule că tre sp a ţiul intercelu -
lar din veci n ă ta t ea m embranei bazale sau direct în ţ es utul
subepitelial. Pilii sunt ese nţi a li ş i pentru co mp e t e n ţa gene-
ti că ş i transformarea N . gonorrh oeae, p e rmi ţâ nd transferul
orizo ntal ge neti c Între diferite tulpini go noco cice in vivo .
- Proteina asociată opacifierii
O a l tă pro t e in ă de s upra fa ţă go n ococ i că imp o r ta ntă în
ade rarea la celulele epiteliale este pro tein a asoc i a tă o paci-
fi erii (O pa, c un osc ută anterior ca pro teina I l). Opa contri-
bui e la adeziun ea int ergono c o c i că , ce este ră s pun z ăto a re
de natura o p acă a col o niil o r de gono coci pe m ediu agar
translu cid ş i de a d e re nţ a bac ter iei la o va ri etate l a r gă de
celul e euca ri o te, inclusiv la leucocitele polimo rfo nu clea re
(PMN ). Anumi te variante O pa p ro movează invazia celul e-
lo r ep iteliale ş i acest efect a fos t legat de capacitatea Opa de
a lega vi tronectina, gli cozaminoglicanii ş i diverş i a l ţ i mem-
bri ai fa mili ei de recepto ri CEAC AM (m o lecula de ade-
ziune ce lulară a antige nului carcinoembrionar). P ro tein ele
O pa ce l eagă CE AC AM 1, ca re se ex prim ă pe s uprafa ţa
limfo citelo r T C D4 + primare, s up r imă activarea ş i prolife-
rarea aces to ra. Acest feno m en poa te expli ca scă d e re a tran-
zito ri e a titrului de limfocite T C D4+ în cadrul infe cţ iilo r
go no coci ce.
- Porina
Po r ina ( d e numit ă anterio r p ro te ina 1) este cea mai
a bund e nt ă prot e in ă de s uprafa ţă go n ococ i că, reprezentând
>50% din protein ele to tale ale m embranei externe. Mol e-
cul ele de p o rin e ex i s t ă sunt fo rma trimerilo r şi repre zi n t ă
canale transportatoare de a p ă prin care anionii po t trece
prin m em brana exte rn ă hidrofob ă. Porin ele d e mons trează
va ri abilitate a nti ge ni că s t a bil ă între tulpini ş i re prez int ă
aspectul în fu nc ţi e de care se rea li zează serotiparea go noco-
cilor. S-au identificat do uă serotipuri principale : (1) sero-
tipurile Po rB . lA sunt frecve nt asociate cu infe c ţi a gono-
coc i că di se min a t ă (IG D ), în timp ce (2) Po rB .1B produ c
m ai frecvent infe cţii ge nitale locale. Tulpinil e lGD sunt în
ge n eral rezistente la ac ţiun ea b acte ri c id ă a serului uman
no rmal ş i nu pro du c un r~sp u ns i nfla 1~uto r Ioc•!
fica t1 v; as tfe l, aces tea pot sa nu produ ca s1mpto
. lu 1 p o rţn.. d e rntrare . A. ceasta~ ca racteristi c"
. 1114
la n1ve
fi da torată abilităţii tulpinil o r Po rB. 1A de a Iegaa Jt
inhibitoa re ale co mpl em entului , scăzând amplitu ;
11
· · fl P · l
pun su lUl 111 ama to r. o nn e e se po t translo ca I \in
me mbranei cito pl as m ati ce a celul elo r gazdei _ lla
care ar putea in iţi a endocitoza şi invazia gon ococi>
- Alte proteine ale membranei externe
Alte pro tein e no tabil e ale m embranei externe
H. 8, o lip o p ro tein ă preze ntă În con ce ntraţi i mari pe
fa ţa tuturo r tulpinilo r go nococice şi care reprezin tă
excel e nt ă pentru strategiil e de di agnostic bazate P<
corpi. Protein ele de lega re a transferinei (Tbp I 1
ş i proteinele de lega re a lac toferin ei sunt n eces~rt
tru purj area fi erului de pe tra nsferina şi lactoferu.
dei in vivo. T ran sferi na ş i fi erul cresc ataşame ntul ce:
N. gon o„r!toeae lipsite de fi er la celulele umane endo:
ale. Proteaza lgA1 este pro du să de N gonorrl1 oear .I,
protej a bac teria de acţ iun ea IgA de la nivelul mucoa
Lipooligozaharida
Lipo oli go za harida gon ococ i că (LO S) este a lcă tuit
tr-un lipici A şi un mi ez oligozah aridic că rui a îi lipseştt
genul repetiti v O-carbo hidrat de pe catena l a te ral ă, pr
la alte bacterii gram - nega tive (ca p. 2). LO S gonococici
ac ti vitate e nd o tox i că m a rc ată ş i contribuie la efectul c·
xic loca l În m o delele experim entele pe tro mpe ute·
Zaharurile din mi ezul LOS sunt supuse unei va riabihL·
fază înalte, a ceas tă va riabilitate refl ectând reglarea gl'll
ş i expresia genelor pentru gli co ziltransferaze care d1c
structura carb o hidratului LOS. Aceste modi fică ri fe1100.
po t reflecta int e racţiunil e dintre N. go norrhoeae şi con
n entele sistem.ului imunitar umoral al gazdei (anticar:
complement), putând influ e n ţa ş i legarea direc tă a bact
atât la fagoc itele profesionale, cât şi la cele neprofesiona!t
exemplu , celul ele epiteliale). De exemplu, gonococii 11a
la situl LOS l ea gă fac to rul H al co mpl em entului ş i 111
calea alt e rna tivă . Sializarea LOS poate s cădea ş i ason1
non- o p s onini că ni.e di a tă prin Opa cu neutro file şi inr
eliberarea de specii reactive de oxigen la nivelul PMN. R
duul terminal de lac toza mină nesi alizată al LOS se !ca~
un recepto r asialogli coproteic de la nivelul celulelor er ·
liale masculin e, care fa c ilite ază legarea si invazia gonow
consecutivă a acestor celul e. În plus, ~li gozaharidele L(
pot modula răspunsul imun al gazdei. De exemplu, mo
zaharida termin al ă exprimată de LOS d ete rmină ţintire
că tre bacterie a recepto rului lectinic de tip C de pe supra;
celulelor dendritice; în continua re, tipul de receptor lecn
de tip C a cţi o n a t joacă un rol în d e clan şarea răspunsuI:u
celule TH 1 sau T H2 ; răspun sul cu celule T H2 ar putea h
puţin efi cient în clearan ce-ul infecţi e i go nococice.
Factorii care ţin de gazdă
Pe l â n gă stru cturil e go n ococice care int eracţion :J
cu celul ele epitelial e, fa cto rii care ţin de gazdă par sa
 • pătrunderea gonococilor la nivelul altor
n[i 111 • . • .
IJ ·• f- crocitele. Intrarea gonococ1lor m celulele ep1-
kc·H a" c c l. . C c f; .d.l l. •
' .. ită activarea LOStO 1paze1 tO S at1 1 co 111a-spe-
n•·,nf cromi elinazei· aci·d·1ce d e catre
• I
1'V. go norrweae,
111
I l ' " d' ·1 l' l 1 .
· i ice la eliberarea 1ac1 g 1cero u m ş1 a ceram1-.
on• L larea de ceram1· d e 111
• ce 1u 1e 111 · d uce apoptoza,
,uniu, . . . 1. l" .• - ·1·
. .1te perturba mtegntatea epite ia a ş1 sa tao Jteze
'r:nococilor la nivelul ţesutului subepitelial. Eli-
·1 g . . . .•..
Jc factori chemotact1CJ consecutiv act1var11 com-
.i lui contribuie la procesul inflamator, la fel cum şi
k roxice ale LO S contn.b me
(Jl[U . 1a e l'b
i erarea cito . k.me lor
11 roare.
orta nţa imun ităţii umorale În cadru l apărări i gazdei
ip 1 1·11 fectiil or cu Neisseria este cel mai limpede ilus-
tfl'· ,
k predispoziţia persoanelor cu deficienţe la nivelul
:.Jor componente ale complementului (de la C5 la C9)
··cm bacteriemice gonococice recurente ş i la menin-
m~ningococi că sau la meningococemie. La persoa-
Cll boa lă gonococică urogenitală, porinele gonococice
, proliferarea celulelor T. Se poate observa o creşte:e
nitiotivă a celulelor porm-specifice CD4+ produca-
ll' de inrerl eukină (IL) 4 şi CDS+ în rândul pacienţilor
~oJl:i gonoco cică la nivelul mucoaselor. O parte dintre
ti1l· 1rde porin -specifice de tip TH2 ar putea să ajun gă
J\dul suprafeţelor mucoase şi să joace un ro l în pro-
IJJ 1111 unitară împo triva infecţiei. Există puţine date care
Jcmonstreze că infecţia gonococ ic ă induce imunitate
tt·t"m·ă, deşi dezvoltarea anticorpilor bactericizi şi opso-
J~ocita ri împotriva porinelor şi a LOS poate să ofere
tt·qic parţial ă. Pe de a ltă parte, femeile infectate care
nolr3 niveluri înalte de a lţi anticorpi, respectiv împotriva
rc111dor membranei externe, Rmp (reduction rnod!fiable
1111. denumită anterior proteina I Il) se pot afla în risc
,ur de reinfectare cu N. gonorrhoeae, Întru cât anticorpii
u-Rlllp bloch ează efectul bactericid al anticorpilor ori-
up illlpotriva porinelor şi a LOS. Rmp are o variabilitate
j iau foarte redusă între diferite tulpini , astfel Încât anti-
rpn orientaţi împotriva acestei proteine ar putea bloca
nrnatea antibacte ricidă mediată de anticorpi în cazul
uror gonococilor. Mecanismul blocării nu a fost carac-
1zat i11 extenso, însă se pare că anticorpii anti-Rmp inhib ă
ompetitiv legarea an ti corpil or la porine şi la LOS, prin
hma proximit ăţ ii acestor structuri la nivelul membranei
cerne gonococice. La persoanele voluntare de sex mascu-
lară istoric de gonoree, efectul net al acestor evenimente
pu.tea influ enţa ,rezultatul final al infe cţ i ei experimentale
.\. gonorrhoeae. [ntrucât Rmp este asemănătoare structu-
cu OmpA a enterobacteriilor şi cu proteinele de clasă 4
cningococice, este posibil ca aceşti anticorpi blocanţi să
Jră consecutiv unor expuneri anterioare la proteine cu
tie Încrucişată de la aceste specii şi să joace de asemenea
:, rol În cadrul primei infecţii cu N. gonorrhoeae.
Rezistenţa gonococi/or la antibiotice
luând În considerare capacitatea lui N. gon.orrhoeae
· a~şi modifica structura anti genică şi de a se adapta la
odif.icările mediului înconjurător, nu este surprinzător
.\'. gonorrhoeae a devenit rezistent la m ulte antibiotice.
Primii age nţi efic ienţi împotriva gonoreei au fost su lfo- 501
namidel e, care au fost introduse în anii 1930 şi au devenit
ineficiente În cursul un ei decade. Penicilina a fost următo­
rul antibiotic de elecţie în tratamentul acestor infecţii. Pânâ
. În 1965, 42% d in tulpinile gonococice izolate dezvoltaseră
• rezistenţă uşoară la penicilina G . Rezistenţa din cauza pro-
ducerii de penicilinaze a apărut consecutiv.
Gonococii au deven it complet re z istenţi la antibiotice
fie prin mutaţii cromozomiale, fie prin achiziţia factori lor
K (prin plasmide). Au fost descrise două tipuri de muta-
ţii cromozomiale. Primul tip este drog-specific şi constă
într-o unică mutaţie nucleotidică , ce condu ce la rezi s te nţă
de nivel înalt. Al doilea tip constă în mutaţii la nivelul mai
multor locusuri cromozomiale care se combină pentru a
determ in a nivelul şi patternul rezis t e nţei.Tipuril e cu muta-
ţi i la nivelul genelor cromozomiale au fos t observate pen-
tru prima dată la finalul anilor 1950. În 2004 , mutaţiile
cromozomiale erau responsabile de rezistenţa la penicilină,
la tetraciclină sau la ambele la aproximativ 12% din tulpi-
nile izolate în SUA.
Tulpinile de N.gono rrhoeae producătoare de ~-lacta­
maze (penicilin aze; PPNG) purtătoare de plasmide
cu determinant Pc„ s-au răspândit rapid la nivelul
globu lui până la începutul ani lor 1980. Tulpinil e de N.
gono rrhoeae purtătoare de plasmide care codifi că rezi s tenţa
la tetracicline (TRNG) pot mobiliza anum.ite plasmide
purtătoare de ~-lactamaze, iar PPNG şi TRNG pot să
apară împ re un ă, uneori odată cu tulpinile care prezintă
rezistenţă mediată cromozomial (CMRNG). Astfel, nu se
recomandă utili za rea penicilinei, a ampicilinei sau a tetraci-
clinei în tratamentul go no reei.
Şi tratamentul cu chinolone a fost eficient În infecţii l e
gonococ ice, fluorochinolonel e ofer ind avantaju l că erau
eficiente şi împotriva chlarn idiilor dacă erau administrate
şa pte zile. Totuşi, tulpi nile de N gon.orrhoeae rezistente la
chinol one (QRNG) au a părut la scur t timp după pri-
mele utilizări ale acestor antibi otice în tratamentul gono-
reei. QRNG este frecventă mai ales în insulele din Pacific
(inclusiv Hawaii) ş i în Asia, unde în anumite l ocaţ ii toate
tulpinil e circu lan te de gonoree sunt rezisten te la chino -
lone. În prezent, QRNG este frecventă şi în un ele părţi ale
Europei şi în Orientul Mijlociu. În SUA au fost identificate lO o
~
tulpini de QRNG în zone ale vestului mijlociu şi în cele ,.., o
din est, precum şi în state de pe coasta Pacificului , acolo ,.., o
unde au fos t identificate tulpini re zistente pentru prima ,..,
ro
dată. Modificările la nivelul ADN-girazei şi al top oizo-
merazei IV au fost implicate în mecanismele rezistenţei la
fluorochinolone.
Spectino~'licina a fost utili zată în trecut ca alternativă
în tratamentul go noreei, î n să în prezent există raportări de
rezistenţă la aceasta . Întrucât rezistenţa la spec tinomi cină
nu se asoc ia ză cu rezistenţa la alte antibiotice, antibioticul
poate fi administrat în infectiil e cu tulpini multirezistente
de N. gonorrhoeae. În cazul a'dministrării acestui antibiotic
ca tratament de primă linie al gonoreei, s-au raportat epi-
dern.ii cu tulpini rezistente la spectinomi c ină În Coreea şi
În Marea Britanie.
Cefalosporinele de generaţia a treia sunt în continuare
foa rte eficiente Împotriva gonoreei, în monoterapie, în
502 pofida c re ş t e rii recente a c onc e ntraţiilor minime inhibi-
torii (CMI) ale acestor antibiotice Împotriva tulpinilor de
N.gonorrhoeae. Deşi C M! a ceftriaxon ei împotriva an umitor
tulpini poate să ajungă la 0,015-0,125 µg/mL (mai mare ca
CM! de 0,00001-0,008 µg / mL În cazu l tulpinilor complet
susceptibile) , concentraţiile antibioticului atinse în sânge,
uretră ş i cervix în caz de administrare pare nterală în doze
adecvate d e păşesc cu mult aceste valori ale CMI. Toate tul-
pinile de N.gonorrhoeae cu sensibilitate redusă la ceftriaxonă
şi cefixim (denumite tulpini cu rez istenfă completă sa u inter-
mediară la cefa/o:,porine) conţin (1) o alelă penA care codifică
o prot e ină de legare la penicilină PBP2, a cărei secvenţă
diferă de PBP tipul sălbatic cu aproape 60 de aminoacizi, şi
(2) alţi determinanţi adiţionali ai rezi s tenţei genetice, nece-
sari pentru rezistenţa de nivel înalt la peni c ilină.
MANIFESTĂRI CLINICE
Infecţia gonococică la bărbaţi
Uretrita acută este cea mai frecventă manifestare clinic ă
a gonoreei la bărbaţi. Perioada obişnuită de incubaţie după
expun ere este de 2-7 zile, deşi intervalul poate fi mai lung
ş i unii bărbaţi pot rămân e asimptomatici. Tulpinile seroti-
pului PorB.lA au tendinţa de a provoca o parte mai mare
dintre cazurile de uretrită uşoară sau asimptomatică decâ t
tulpinil e de PorB.1 B. Simptomele prin cipale sunt repreze n-
tate de scurgeri uretral e şi disurie, de obicei fără urgenturie.
Scurgerea ure tral ă este iniţial re dusă cantitativ ş i mucoidă ,
însă devine abundentă şi purul e ntă în una-două zile. Fro-
tiul Gram extemporaneu al scurgerii poate să evidenţieze
PMN şi monococi sa u diplococi gram-negativi intracelular
(fig. 49-1) . Manifestă rile clinice ale uretritei gonococice
sunt de obicei mai severe şi mai zgomotoase ca uretrita
produsă de alte etiologii bacteriene, precum Chlamydia tra-
chornatis (cap. 81); totu ş i , excepţiile sunt frecvente şi este
adesea imposibil de diferenţiat între ca uzel e de uretrit ă în
funcţi e de semnele clinice. Majoritatea cazurilor de uretrită
diagnosticate în SUA nu sunt produse de N. gonorrhoeae
sau de C. trachornatis. De ş i mai multe microorganisme pot
ro
=>
ro
FIGURA 49-1
Frotiu Gram al scurgerii uretrale provenite de la un pacient
de sex masculin cu gonoree, care prezintă monococi şi diplo-
coci intracelulari gram-negativi. (După Public Health Agency
of Canada.)
produ ce uretrită, În cele mai multe cazuri nu se id
un agent etiologic specific. e
Majoritatea bărbaţilor simptomatici cu gonoree lt
sează serviciilor medi cale, sunt trataţi ş~ nu mai prc •
211
de diseminare a infecţiei în popul aţi e. ln cazul bărbat·
mare parte asimptomatici, numărul lor se măreşte in
ş i reprezintă aproximativ două trein_:ii dintre toţi b·
infec taţi la orice moment în timp. lmpreună cub·
la ca re bac teri a se află în stare de incubaţi e (care e:
bacterii , dar care sunt asimpto;1utici), aceştia repr
sursa de răspândire a infecţi ei. lnaintea utilizării anr
ti celor, simptomele de uretrită persistau aproximati
săptămâni. Epididintita este acum o complicaţie ra(
prostatita gonococi că. Alte complicaţii locale neobis
sunt edemul penian ca uzat de limfangita dorsa l ă 1
trombofl e bită, infiltrarea ţesuturilor submucoase ale ur
consecutiv inflamaţi e i, abces periuretral sau fistulă.
marea sau abcesul glandelor Cowper şi veziculita se 111
Balanita poate să apară la bărbaţii necircumciş i.
Infecţia gonococică ta femei
- Cervicita gonococică
Cervicita mu co purulentă este ITS cel mai frecvent
gnosticată la femeile americane; aceasta poate fi produ
N. gonorrhoeae, C. trachomatis ş i alte bacterii. Cervicita P'
să coexiste cu infec ţii vaginale candidozice sau cu 'Hi!I
nas. N. gonorrhoeae afectează în principal epiteliul colu
cervical. Glandele Bartholin se infec tea ză ocazional.
Femeil e infec tate cu N. gonorrhoeae sunt de ot
simptomatice. Totuşi , femeile care fie sunt asi mptom ·
fie prezintă puţine simptome pot să întârzie prezent
la m edic. Aceste simptome minore pot consta în sel·
vaginale reduse cantitativ de la nivelul cervixului intl
(fără vaginită sau vaginoză) şi disurie, ca re se poate JI
cu uretrita gonoreică. Deşi perioada de incubaţie a gc
reei este mai puţin certă în cazul femeilor decât al băr'
ţilor, simptomele apar în general la 10 zile după infrc
şi sunt mai acute şi mai intense decât cele produse de l
vicita cu Chlarnidia. Examenul clinic evidentiază sec
mucopurulente de la nivelul colului uterin. În~rucât frt:,
Gram nu este sensibil în diagnosticul gonoreei la feme
recomandă efectuarea de culturi din specimenele prek
sau de alte studii (vezi în continuare). Ectopia edematt
şi friabilă cervicală, precum şi sângerarea endocerrn
indusă de prelevarea bl â ndă pe tampon sunt mai frecn
în cazul infecţiilor cu chlamidii. Infecţiile gonoco'
se pot extinde suficie nt p en tru a produce dispareulllt
durere abdominală joasă sau lombalgii. În asemenea c•.
ritrebuie luat în considerare diagnosticul de boală int
matoare p e lviană (BIP) şi să se administreze tratamei
specific pentru această afecţiune (cap. 30 şi 81). .
N. gonorrhoeae poate fi izolat de la nivelul uretrei 1
rectului femeilor cu cervicită, însă aceste locaţii sunt r.
ori singurele infectate. Uretrita la femei poate produ
disurie internă, care este frecvent diagnosticată greşit drt
cistită. Apariţia piuriei în absenţa bacte riuri ei pe froJ
Gram efectuat din urină proasp ă tă, împreun ă cu uroc•
turi care nu produc >10 2 colonii bacteriene (rezultat c
 ·nfecti e de tract urinar) s u ge rează posibilitatea
'•f,] I
c' .
'
ilui de . v
uretrita cu c . trac j w111at1s.
' I C
n1ecp. a uretra Iv
„nc L . -b·l v
, r/toeac este ş1 ea com pat1 1 a cu aces t scenanu ,
" 111 ' r
. ··t caz culturile d 111
• uretra sunt d e o b 1ce1
V • • poz1t1ve.
••
!1 Jll:"i
vaginita gon~cocică •
sa vaginala a femeilor sa natoase es te alcă tuită
V V
"'
tucoa , ' . . . . c
cliu scuamos stratificat ş1 este rareo n 111Lectata e
,„1rrIH1nae Totusi , vaginita gonococi că poate să apară la
,rit l • : .
drJ nestroae b
n1ce (de exemplu. , femeile .
prep
.
ub ertare
st m enopau ză) , la care epiteliul stratifi ca t vagmal
I• r_ o·ent redus la Stra tul ba za l, Care p oa te fi infec tat
!f~l I . . V • V
,,,//orr/weae. Infla rn. a ţia intensa vag mala face exan1e-
I1111·c (bi manual si '
cu valve) foarte dureros. Mu coasa
. ~ste rosie si e d ema toa să, fiind prezentă o sec reţi e
I \,..
n.1.1 , '
IIt'l1'ta• abunde ntă. Infectia '
uretrei si '
a glandelor Sken e
!Jirtholin acompaniază frecvent vaginita gonococi că. Pot
• si eroziunile cervicale mflamate sau abcesele ch1s-
rJr.1 ' • • • V
dor nabotien e. Cervicita concomitenta poate co nduce
r.1rrţia de puroi le nivelul colului uterin.
lnrrucât anatomia feminină permite răspândirea exsu-
r 1Ju 1 cervical la nivelul rectului , N. go norrhoeae poate fi
orr izo lat rectal de la femei cu cerv i ci t ă go no coc i că
,imp li cată . R ec tul repre zintă uni cul sit de infecţie la
Jr 5% din femeile cu gonoree. Astfe l de femei sunt de
cr asimptomatice, însă uneori prezintă pro c tită acută,
mfrs tată prin dureri anorectale sau prurit, ten esm e,
rcpi rectale purulente sau sângerări rectale. Printre băr-
·11 care fac sex cu alţi bărbaţi (MSM), frecvenţa infec-
. ir gonococice, inclusiv a infecţ i e i rectale, a scăz ut cu
> ' în SUA la încep utul anilor 1980, însă s-a descris
· 1par iţi e a gonoreei în rândul aces to r bărbaţi În mai
.itc o ra ş e după anii 1990. Tulpinile de go nococi izolate
rec tul MSM tind să fie mai rezistente la antibiotice
11 cele izolate din alte locaţii. Tulpinile de gonococi
· p rez intă mutaţ i a mtrR (multiple tran.iferable resista n.ce
r,;Jv r) sa u mutaţii la nivelul regiunii promotor a genei
·c codifică acest represor al transcripţiei d ezvo ltă mai
1
r rezistenţ ă la agenţi antimicrobieni hidrofobi , precum
·m biliari sau acizii graşi din materiile fecale, fiind astfel
· lni te mai frecve nt la MSM. Ac easta ar putea fi cau za
' lor mai mari de eşec terapeutic în caz de go noree rec-
. cu regimuri tera peutice mai vechi, precum penicilin a
tetracicli nele.
De obicei gono reea faringiană este u şoară sau asimpto-
t~că, deşi exi s tă şi cazuri de faringită simptomatică, cu
itade nită ce rvica lă. Modalitatea de ac hi zi ţi e este expu-
rta la sex oral- ge nital, felaţia fiind o modalitate mai efi-
·:ită de transmite re decât cunnilingus. M ajoritatea cazu-
lr se rezolvă spontan , iar transmiterea că tre alţi contacţi
.uali din acest punct de plecare este rară. Tampoanele
exsudat faringian trebuie depuse direct pe m edii selec-
t pentru gonococi. Colonizarea faringiană cu Neisseria
men.i11gitirlis trebuie să fie di fere n ţi ată de coloniza rea cu alte 503
a specii de Neisseria.
·
Gonoreea oculară la adulţi
Gonoreea ocula ră la a dulţi apare de obicei prin autoi-
noculare de la un sit genital infectat. P recum în cazul infec-
v d
ţiilor genita le, manifestările va ri ază de la boală severă la
boală cu manifestări u şoare sa u complet asimptomat i că.
. Variabilitatea manifestărilor clinice poate fi atr ibuită capa-
ci tăţii diferite a unor tulpini de a produce răspuns inflama-
tor. In fecţi a poate să producă edem palpebral marcat, hip e-
remie severă ş i che mozis cu exs udat purulent abunde nt.
Conj un ctiva masiv inflamată poate să acopere corneea ş i
limbusul. Enzimele litice eliberate de PMN infiltrate pro-
du c ocazional ulc e raţii corneene ş i rareori perforaţii.
R ec uno aş t e rea promptă şi tratamentul aces tei afecţ iuni
sunt deosebit de importante. Frotiul Gram ş i cultura din
secreţiile purulente stabilesc diagnosti cul. Se recomandă şi
efectuarea culturilor genitale.
Gonoreea la gravide, nou-născuţi şi copii
Gonoreea în sarc ină poate avea co n sec inţ e serioase atât
pentru mamă, cât şi pentru făt. R ec uno aş te rea gonoreei în
prima par te a sarcinii id e ntifi că o popul aţ i e a fl a tă în risc de
alte ITS, mai ales clamidioză, sifilis şi tri c h omoniază. Riscul
de sa lpin gi t ă ş i BIP - ambele afecţ iuni asoc iate cu o rată
crescută de pi erdere a produsului de co n cepţi e - este cel
mai ridi ca t în primul trim estru. Infecţia faringiană, cel mai
fre cven t as imptoma tică, poate fi m ai frecventă în cursul sar-
cinii din ca uza practicilor sexuale diferite. Compli caţ iile
adesea a p ă rute în cazul infecţi e i go nococice materne sur-
venite la termen sunt ruptura prelungită a m embranelor,
n aş terea prema tură, corioamniotita, funi zita ( infecţ i a bon-
tului cordonului ombilical) şi sepsisul neonatal. Complica-
ţii similare se întâlnesc şi în caz de infecţ i e cu alţi germen i,
precum Mycoplasma hominis, Ureap lasma urealyticum, C. trac-
homatis şi vaginoza bacteriană (frecvent Însoţită de infecţia
cu Trichomonas vagin.alis).
Cea mai frecventă formă de gonoree n eo nat a lă este ro
oftalmia neonatală, care apare consecutiv expunerii la secre- I.O
o
tiile cervicale infectate în cursul nasterii. lnstil atia oc ulară
::::1
o,....,
; unui agent profilactic (de exemplL;, picături CL; 1% nitrat o
~-
,....,
de argint sau preparate oftalmice care conţin er itromi c ină ro
sau t e trac iclin ă) la nou-născuţi previn e oftalmia , Însă nu
este efic i e ntă în tratan1entul acesteia, care necesită antibio-
terapie sis t emi că. Manifes tăril e clinice sunt acu te şi apar În
mod obişnuit la 2-5 zile după na ş t e re . Co nju nc tivi ta este
initi al n esp ec ifică cu secretii serosanguinolente, urmate
de 'un edem inte1~s al pleo~pelor, ch emozis şi o secreţie
purul e nt ă a bund entă . Ulceraţiile corn eene pot conduce la
nebulozitate, în timp ce perforaţiil e pot conduce la apari-
tia sinechiilor an terioare a stafiloarnelor anterioare sa u a
panoftaln1itei, cu cecitate' consecutivă. Infecţiile descrise la
nivelul altor situri mucoase la nou-n ăsc u ţ i , precum vagi-
nita rinita sau infectia a norec ta l ă, sunt frecvent asimptoma-
tice'. Coloni za rea fa~ingiană a fost demonstrată la 35% din
nou-n ăsc uţii cu oftalmie gonococică, tusea fiind cel m ai
504 frec ve nt simptom în aces te cazuri. Artrita se pti că (vezi în
continuare) este cea mai frecve ntă manifestare a infecţiilor
sistemi ce sau diseminate gonococice la nou - n ăsc uţi. D ebu -
tul ap are la 3-21 de zil e de v iaţ ă, afectarea p o li a rticula ră
fiind frec ve ntă . Sepsisul , m eningita şi pn eum o nia sunt rare.
Orice ITS la copii după perioada n e on a t a lă trebuie să
ridice suspiciunea de abu z sexual. Vul vovaginita go noco-
c ică este cea mai frec vent ă ni.ani fes tare a infecţi e i gono -
co cice la copii mi ci (nu la sugari ) . Infe cţiil e anorec tal e
ş i faringiene sunt cele m ai frec vente m a nifes tări la aceş ti
copii , fiind frecvent asimpto matice. Uretra, glandele Skene
şi Bartholin şi tractul genital superior sunt rareori afectate.
Toţi copiii cu infe cţi e gono coc ică ar trebui eva lu a ţi pentru
infec ţia cu chlamidii , sifilis şi HIV
Artrita gonococică
Artrita gonoco c i că (ID G) apare secundar bacteri emi ei
gonococice. În anii 1970, lDG ap ă rea la 0,5-3% din per-
soan ele cu infe cţi e g ono coc i că n e tratată a mucoaselor.
Incid e nţa re du s ă a IDG în prezent se datore ază probabil
declinului pre valenţ e i anumitor tulpini care prezentau o
capac itate m ai mare de di se minare. Tulpinile ID G sunt
rezistente la acţiun e a ba c t e ri c idă a serului uman şi în gene-
ral nu provoa că infl a ma ţi e la nivelul siturilor genitale, pro-
babil datorită produ cerii un ei cantită ţi reduse de fa ctori
chemotacti ci.Tulpinil e izolate de la p ac ienţii cu ID G în anii
1970 a parţin e au frec ve nt serotipului PorB.1A, erau înalt
sensibil e la p e ni c ilin ă şi avea u nevoi e de c ondiţii speciale
::::>
ii)
,g._
ro
r:::r A B
,...,
QJ
;:o
....,
ro
::::>
ro
FIGURA 49-2
Leziunile tegumentare caracteristice la pacienţi cu bacte-
riemie gonococică dovedită. Leziunile se află în diverse sta-
dii de evoluţie. A. Peteşii precoce pe degete. 8. Leziune papu-
lară precoce, cu diametrul de 7 mm, pe membrul inferior. C.
Pustulă cu escară centrală, produsă prin evoluţia unei leziuni
pentru c reş te re, precum prez enţa argininei, a hipo.
ş i a ura cilului , ca re fă cea u mi cro o rganismul prctei
greu de izo lat.
M e ns tru a ţia este un fa ctor de ri sc p entr u dise
aproximati v dou ă treimi dintre ca zurile de I])~
reprezentate de fem ei. La aproape jumă t a te dintre .
il e afectate, simptom ele de IDG apar în primele sa .
de men struaţie. D eficienţele compl em entului, n{a;
ni velul componentelor implicate În asamblarea c0111 ,
lo r de atac m embranare (C 5-C9), predispun la bacte;
cu N eisseria, iar la persoan ele care prezintă mai niult
episod de IDG se re com a ndă evalu area ac tivităţii ht
ti ce totale a compl em entului.
Manifes t ă ril e clinice ale IDG pot fi clasificate în
etape : o primă et a p ă ba c t e ri e mi că, ce este mai rar~ li
zent, şi o a doua ~tapă , lo c alizată la nivelul articulati
a rtrită supurativă. ln general nu este evid e ntă progr~
la o e tap ă la alta . Pa ci e nţii în fa za ba c te r ie rnică prt
stare febril ă, frecvent acompaniată de fri soane. Anr„
sunt frec ve nte ş i apar împr e ună cu t e no s inovită 11
uni tegum e ntare . Poliartralgiil e a fec t e a ză în mod 110 •
genunchii, coatele şi arti c ulaţiil e mai distale, c ruţân d
letul axial. Leziunil e tegumentare se pot observa b ar
ma tiv 75% din pa c i e nţi şi includ papule ş i pustule, fre,
cu o componentă h e mora gică (fig. 49- 2 ; vezi ş i fig. 11 ••
Pot fi descrise şi alte manife s tări ale dermatitei neint
oase, precum leziunile nodulare, urticaria şi eritemul 111
forrn. Aceste leziuni sunt localizate de obicei la extrem
putând fi între 5 ş i 40. Di agnosti cul dife re nţial al I])(
c
peteşiale precoce. O. Pustulă la nivelul degetului. E. LeZI"·.
matură, cu necroză centrală (neagră) şi bază hemoragic.
F. Bule pe suprafaţa tibială anterioară. (Retipărită cu perm1 ~·
nea KK Holmes et al: Ann Intern Med 74:979, 1971 .)
 .. ·icmică trebuie să ia în consid era re ar trita reac- gonococ i că decât la cei HIV-pozitivi cu uretrită nongono- 505
~J,ce. .i 'd" 'd ·
acut ă reumato1 a, sarco1 oza, eritemu no os,
1 d coc i că. Pozitivarea probelor PCR scade de dou ă ori după
. c . ·1e vira
rcnc.1u să medica mentos ş 1. 111tecp1 . 1e (d e exern- tratamentul adecvat al uretritei. Este posibil ca gonoreea să
111(l .
· a B si in fe ct1a ac uta" cu HIV) . D.1stn'b uti.a s1111p-
. crească şi riscul in divid ual de ac hi ziţie a infecţiei cu HIV
,·p.1n c, . , · d ." . " d·c '" d Unu l dintre m ecan ismele propuse constă în disponibilita-
1rti culare 111 caz e artrita reactiva a era e cea
·Io: : cazul !DG (fig. 49- 3 ), la fel ca si meni festă rile tea unui număr mai mare de limfocite T CD4+ şi de celule
11 c.11n ' . ·
c. si aen1tal e. dendritice local, care pot fi infecta te prin particulele HIV
ni<; s:pura tivă afec tează una sau două articu l aţii , cel de la nivelul secreţiilor cervicale la pacientele cu lTS neul-
rlnc, I
„ I .
. 1. I I . cera ti ve, compara ti v cu femeile cu ITS ulcerative .
. . ·rent genun e 1n, art1cu apa pumnu u1 , g ezne e ş 1
tr« . d "
, (în ordme escrescatoare a recvenţe1 .
fi .) M . .
J_JOrita-
1
c '. entilor d ezvo ltă artrită sep ti că gonococi că fără a
rlll 1;iterior leziuni tegumentare sau poliartralgii; în DIAGNOSTIC DE LABORATOR
''~·:~mnelor de infecţie genitală simptomati că, această D iagnos ticul rapid al infecţi e i go no cocice la bărbat se
~ri~u poate fi deosebită de artrita se.p~ică produsă de" alţi po ate realiza prin frotiu Gram. al secreţ iilor uretrale (fig.
'"ni. Rareori, osteomielita compli ca artrita septi ca ce 49- 1) . D etectarea mono- ş i dipl ococilor gram- negativi
~.iză articulaţiile mici ale mâinii. intracelulari este Înalt spe c ifi că ş i sens ibilă în diagnosticul
Ecn,locardita gonococică, deşi o complicaţie rară în pre- uretritei gonococice În cazul b ărba ţil o r sim.p tomatici, însă
r. r<'p re zenta ~ c omplic a ţie relat!~ frecventă_ a IDG în are o se nsibilitate de doar 50% în caz de cervicită go no co-
re.i nt1b1 ot1 ca, fimd responsabila de aprox1111at1v un c i că . Probele ar trebui recoltate cu tampoane de tip Dacron
tJintre cazurile raportate de endocardită. Altă compli- sa u R ayon. Parte din probă ar trebui să fie in ocu l ată pe
n<'obişnuită a IDG este menin gita.
mediu modifi ca t T hayer-Martin sa u pe alt m ediu selectiv
pentru gono coci. Este important ca toate probele să fie
procesa te im ediat , întrucât gonococii nu rezi stă procesu-
lui de uscare. Dacă plăcile nu pot fi incubate imediat, pot
fi p ăs trate în s iguranţ ă câteva ore la ten1peratura camerei ,
Aocierea dintre go noree şi un ri sc crescut de infec - în borcane de stingere a lum â n ări lor, înainte de incubare.
u HIV a fost demo nstrată în mai multe studii clinice Dacă procesarea se poate realiza în cel mult şase ore, trans-
trolace, mai al es în Kenia ş i în Za ir. Leziunil e neulce- po rtul specim e nelo r poate fi fac ilitat de utili zarea unor
11ţ produse de lTS cresc transmiterea HIV de trei-cin ci
sisteme de transport nenutrititive, precum m ediil e Stuart
"po1ibil din cauza creşte rii eliberării de virioni de către sa u Amies. În caz de păstrare pentru mai multe ore (de
· oJnele cu ure trită sa u ce rvi c ită (cap. 93). HIV a fo st exemplu , atunci câ nd spe cime nele pentru c ultură vor fi
t.H prin reacţia de polimeri zare în l anţ cu frecve nţă expediate prin poştă), sunt necesare mediile de c ultură care
: ma re în sperma p ac i e nţilor HIV- pozitivi cu uret rită co nţin sisteme generatoare de C0 2 (precumJ EMBEC sau
Gono-Pak). Ar trebui obţinute probe suplimentare pentru
diagnosticul in fecţ iil or chlamidi ene.
PMN pot fi frecvent observate la nivelul end ocervixu-
nfecţie d isemi n ată gonococică Artrită reactivă lui (prin frotiu Gram al sec reţ iil or), iar prezenţa aces tora
(N= 102) (N= 173)
într- un numă r ano rmal de mare (::::30 PMN/ câm p în cinci
Mâini şi degete câmpuri , prin mi croscopie cu imersie cu mărire de 1.000x)
Articulaţia pumnului ce rtifică existenţa unui infiltrat inflamator. Din nefericire,
prezenţa sau absenţa monococilor sau a dipl ococilor pe ro
Cot ~
frotiu nu ide ntifi că cu acurateţe pacienţii cu go noree, În o
Umăr :=J
astfel de s ituaţii diagnosticul trebuind să fi e stabilit prin alte o
......
Stern' metode de diagnostic decât prin culturi. Sensibilitatea unei o
!:!.
sin gure culturi endocervicale este de 80-90%. Dacă există ......
Coloana vertebral ă şi SI' ro
istori c de sex anal, se recomandă şi prelevarea de probe
Şold
de la acest nivel (cu a te nţie, pentru a nu contamina proba
Genunchi
cu materii fe cale). Diagnosticul prezumtiv de gonoree nu
Gleznă poate fi făcut în funcţie de prezenţa diplococilor gram-ne-
Picior şi degetele de la picioare ga tivi în faringe, unde alte sp ecii de Neisseria constituie
flora bacte riană lo ca l ă normal ă.
50 40 30 20 1o o 10 20 30 40 50 60
Diagnosticul molecular este utilizat din ce În ce mai
Procent de pacienţi
frecvent în locul culturilor pentru detectarea N.gono rrlweae
FIGuRA 49-3 la nivelul specim enelor urogenitale. Un test frecvent utili-
Distribuţia articulaţiilor cu artrită la 102 pacienţi cu infecţie za t foloseşte o prob ă ADN chemiluminiscentă care hibri-
~cocică diseminată şi la 173 de pacienţi cu artrită reactivă . di zează specific cu componenta 16S rib ozomal ă; acest test
~lude arti culaţ iile sternoclaviculare . SI, articulaţia sacroili- este la fel de sensibil ca modalităţi le de cultură co nven-
~· (Retipărit cu permisiunea M Kousa et al: Sex Transm Dis ţional e . Un dezavantaj al testelo r care nu sunt bazate pe
: 57, 1978.) culturi este că detecţia N gonorrhoeae nu poate fi crescut la
506 nivelu l sistemelor de transport. Astfel, nu se poate realiza o
cultură de confirmare şi testarea s u sceptibi lităţii antibio-
tice în acest mod. Testele de amplificare a acizilor nucleici
(NAAT), precu m Roche Amplicor, Ge n-Probe APTIMA
Combo2 (care detect ează ş i Chlarn ydia) ş i BD ProbeTe c
ET, oferă un avantaj: probele de urină pot fi testate cu sen-
sibilitate simi l ară culturilor sa u altor teste non-NAAT.
Datorită imp licaţiilor legale, metoda de diagnostic pre-
ferat ă În cazul infecţi ilor gonococice la copii este cultura
standardizată. Două teste NAAT pozitive, fiecare depistând
câte o secvenţă dife rită de acid nucleic, pot înlocui testarea
prin culturi ca probă lega l ă; totuşi , nu se reco mand ă prele-
varea specim enelor cervicale În cazul fetelor prepubertare.
Testele care nu sunt bazate pe culturi nu sunt aprobate de
Food and Drug Administration pentru utilizarea pe spe-
cim e ne obţinute din far ingele şi rectul copii lor infec taţi.
Culturile trebuie obţinute de la nivel faringian sau anal atât
la băi eţi , cât ş i la fete, de la n,ivel faring ian în cazul fete lor
şi uretral în cazu l băi e ţi l o r. In cazu l bă i eţ il or cu exs udat
purulent, preluarea unei probe de la nivelu l meatul ui este
s u fic i entă pentru efectuarea cultu rilor. Coloniile prezum-
tive de N . go norrhoeae trebuie identificate cu certitu dine
prin cel puţin două m etode independente.
Se recomandă hemoc ul turi în caz de suspiciune de IGD.
Utilizarea tub urilor speciale de hemocu l tură lsolator poate
să crească rata i zolăr ii . Probabilitatea obţ i nerii unor hern.o-
culturi pozitive scade d u pă 48 de ore de boa l ă. Lic hi du l
sinovial trebuie ino culat pe mediu cu bul ion ş i apoi p e
agar-cioco l ată mai degrabă decât pe medii selective, pentru
că nu este probabil ca flui dul să fie contamina t cu bacterii
comensuale. Go nococi i su nt rareori rec u peraţi de la nivelul
efuziun ii articul are precoce ca re co nţ i ne <20 .000 de leu-
cocite/µL, dar poate fi recup erat din efu zi uni care co nţin
>80.000 de l eucoc i t e/ ~tL. Bacteriile sunt rareori identificate
atât în sânge, cât şi în lichidul articular al ac el uiaşi pacient.
TRATAMENT Infecţiile gonococice
Eşecul tratamentului infecţiei gonococice conduce
la continuarea transmiterii bolii şi la apariţia rezistenţei
la antibiotice. Impo r tanţa tratamentulu i adecvat şi res-
pectarea acestuia de către pacient este esenţială . Astfel,
au fost stabilite regimuri antibiotice eficiente în adminis-
trare unică pentru infecţi i le gonococice necomplicate.
Ghidurile de tratament din 201 O pentru infecţiile gono-
cocice, elaborate de CDC, sunt rezumate în tabelul 49-1 ;
recomandările pentru gonoreea necomplicată se aplică
şi la pacienţii infectaţi cu HIV.
Regimurile cu doze unice de cefalosporine de gene-
raţia a treia, precum ceftriaxona (cu administrare IM) şi
cefi ximul (administrat oral), reprezintă tratamentul prin-
cipal al infecţiilor gonococice necomplicate ale uretrei,
ale cervixului, ale rectului sau ale faringelui, soldându -se
cu reuşită terapeutică aproape de fiecare dată . În afara
SUA au fost descrise rare cazuri de eşec al tratamentu-
lui cu cefixim din cauza unor tulpini pentru care CMI ale
cefalosporinelor de generaţia a treia sunt rid icate. Trata-
mentul cu chinolone nu mai este recom andat în
terapie de pri m ă linie, din cauza răsp ândirii rezi
. . . s
prmtre aceşti agenţi.
Întrucât coinfecţia cu C. trachomatis apare fr
regimurile iniţia l e de t ratament trebu ie s ă includi
antibiotic efici ent împotriva i nfecţiilo r cu chla
Doxiciclina nu poate fi administrată gravidelor cu
ree, putându -se admini stra în schim b un antib
macrolid pentru acoperirea un ei posib ile infectii
midiene. O doză unică de azitromicină (1 g), c~re
eficientă în tratarea infecţiilor necomplicate cu eh
dii, rezultă însă în rate inacceptabil de mici de vind
a infecţiilor gonococice (93 %), astfel încât nu tre
administrată singură . O singură doză de azitrorn
de două grame, mai ales sub formă de microsfere
eliberare e x t i nsă, asigură ajungerea acesteia la ni
tractului gastrointestinal inferior, îmb ună tăţin d ai
toleranţa . Azitromicina este eficientă îm potriva tul
lor sensibile, î nsă acest antibiotic este scump, prad
afectare gastrointestinală şi nu este reco mandat pe
t ratamentul de rutină sau de primă lin ie al gonor
Spectinomicina a fost utilizată ca tratament alternat
infecţiilor necomplicate gonococice la p a c i enţ i i aler
la penicilină în afara SUA, dar nu este disp o nibilă în
curent în această ţară . De asemenea, e fici enţa lirni
a spectinomicinei în tratamentul infe cţi ei fari ngi
reduce utilitatea acesteia în rându l persoa nelor la
această infecţie este frecventă, precum MSM.
Persoanele cu infecţii necomplicate care prirn
regimul recomandat nu necesită test pentru certifi
rea vindecării. Culturile pentru N. gonorrhoeae treb
practicate în caz de persistenţă a simptomelor du pă
tamentul cu un regim antibiotic statuat ş i toţi gonoc
izolaţi trebuie testaţi prin antibiogramă.
Faringita gonococică simptomatică est e mai dificil
eradicat decât infecţie genitală . Persoanele care n u~
tolera cefalosporinele ş i cele căro r a le su nt contrain
cate chinolonele pot fi tratate cu specti no micină, da
aceasta este disponibilă, însă acest agent prezintă ora
de vindecare ~ 52 % . La persoanele care pri mesc spectt-
nomic i nă se recomandă efectuarea unu i exsudat fan
gian pentru culturi la 3-5 zile după tratam ent, peni
certificarea vindecării. O doză unică de 2 g de azitro
cină poate fi administrată în zonele unde ra tele de reZJ
tenţă la azitromicină sunt scăzute .
Tratamentul epididimitei gonococice şi cel al BIPsu
discutate în capitolul 30. Infecţiile oculare gonococice
copii i mai mari şi la adulţi trebuie tratate cu o doză unea
de ceftriaxonă în combinaţie cu i r igaţii cu soluţii sal~
ale conjunctivei (ambele măsu r i fiind dispu se prompt
iar pacienţii trebuie evaluaţi oftalmolog ic cu atente
inclusiv prin examen cu lampă cu fantă (b iom icroscop
IGD necesită doze mai mari si tratament prelung
(tabelul 49-1 ). Spitalizarea este i,ndicată dacă diagnOI
ticul este incert, dacă pacientul prezintă durere artic
lară localizată care necesită aspiraţie sau dacă pacie
 507

gonococică necomp li~ată la niveltul cer-

ui, al uretrei, al faringe 1u1 sau a1 rec u1u1
ent de linia I Ceftriaxonă (250 mg IM , doză unică)
sau
Cefixim (400 mg PO, doză unică)
plus
Tratament pentru infecţia cu Ch/amydia, dacă aceasta nu a fost exclusă:
Azithromicină (1 g PO, doză unică)
sau
Doxiciclină (100 mg PO x 2/zi , 7 zile)
Ceftizoxim (500 mg IM, doză unică)
sau
Cefotaxim (500 mg IM, doză unică)
sau
Spectinomicină (2 g IM, doză unică)c,d
sau
Cefotetan (1 g IM, doză unică) plus probenecid (1 g PO, doză unică}°
sau
Cefoxitin (2 g IM, doză unică) plus probenecid (1 g PO, doză unică)c

Vezi capitolul 30
Vezi capitolul 30
ctivită gonococică a adultului Ceftriaxonă (1 g IM, doză unică)e

Ceftriaxonă (25-50 mg/kg IV, doză unică, maximum 125 mg)

gonococică diseminatăg
wapia iniţialăh
Pacient care tolerează antibiotice Ceftriaxonă (1 g IM sau IV, la 24 de ore; recomandată)
p-lactamice sau
Cefotaxim (1 g IV la 8 ore)
sau
Ceftizoxim (1 g IV la 8 ore)
Pacienţiialergici la antibiotice Spectinomicină (2 g IM la 12 ore)d
P-lactamice
ia de continuare Cefixim (400 mg PO x 2/zi)
Vezi în text;

~I real al tratamentului cu un regim recomandat este rar şi ar trebui să conducă la suspiciunea unei reinfecţii sau la considerarea altui dia-

ona este singuru l agent recomandat în infecţia faringiană. =o

Spectinomicina, cefotetanu l şi cefoxitinul, care sunt agenţi alternativi, nu sunt disponibili sau există stocuri reduse cantitativ pe teritoriul SUA. ::::>
Spect1nomicina poate fi ineficientă în tratamentul gonoreei faringiene.
o
,...,
lavajul ochiului infectat cu soluţie salină (o dată) . o
,...,
urile profilactice sunt discutate în text. ,...,
1zarea este indicată în caz de diagnostic incert, dacă pacientul prezintă artrită francă cu efuziune sau dacă pacientul este necompliant
ro
IC.
lllle regimurile iniţiale trebuie continuate 24-48 de ore după apariţia ameliorării clinice, moment în care se poate face schimbul cu un regim
continuare, pentru efectuarea unei cure complete de tratament de o săptămână. Tratamentul infecţiilor chlamidiene ar trebui administrat dacă
llllastă infecţie nu a fost exclusă. Fluorochinolonele pot fi o opţiune în caz de susceptibilitate demonstrată prin culturi.
rea este indicată pentru excluderea suspiciunii de meningită sau endocardită.

este necompliant terapeutic. Drenajul deschis este
llecesar doar ocazional - de exemplu, pentru manage-
tul infecţiilor şoldului, care pot fi dificil de drenat
~~tanat'. Agenţii antiinflamatori nesteroidieni pot fi
"1d 1 n1straţ1 pentru reducerea durerii şi pentru a grăbi
ecarea articulaţiilor afectate. Meningita gonococică
şi endocardita trebuie tratate în spital, cu ceftriaxonă IV
în doză mare (1-2 g la fiecare 12 ore); terapia trebuie să
fie continuată 10-14 zile pentru meningită şi cel puţin
patru săptămâni în caz de endocardită. Toate persoanele
la care se descrie mai mult de un singur episod de IDG ar
trebui evaluate pentru deficienţe ale complementului.
508 PROFILAXIE ŞI CONTROL
Da că sunt utili zate în m od adecvat, prezervativel e o feră
p ro t ecţ i e e fi c i e nt ă
împ o tri va transm iterii ş i a ac hi z i ţ i e i
go noreei precum si a altor infec tii cu transmitere sex ual ă .
Substa nţ~le sp ermicid e utili za te Împreună cu o diafragmă
sau cu bureţ i cervicali impregn a ţi cu nonoxinol 9 ofe ră o
a numită prot e cţi e împo tri va l ezăr ii mu coasei. To tuş i , utili-
za rea frec ve ntă a prep aratelo r care co nţin nonoxinol 9 se
asoc i ază cu lezarea mu coasei, fa pt care În mod paradoxal ar
putea creşt e riscul infecţi ei cu HIV În co ndiţiile expun erii.
Toţi p ac ienţii trebuie in struiţi să îş i trimită toţi partenerii
sexuali la m edic, pentru a se evalua preze nţa infec ţi e i gono-
reice si cu chlami dii d acă ultimu l contac t sexual cu pacien-
tul a ~vut loc în decurs de 60 de zile de la debutul simpto-
m elor sa u de la diagnosticul infecţi e i la acesta. D acă ultimul
co ntact sexual al pacientului a fost cu peste 60 de zil e îna-
inte de debutul simpto melo r sau de diagnosti c, partenerii
sexuali cei mai rece n ţ i n eces i tă tratam ent. Transmiterea tra-
tamentu lui împotriva chlamidi ei ş i a gonoreei prin inter-
m ediul partenerului iniţ ial di agn osticat la ce i l alţi parteneri
CAPITOLUL 10
IN FECTl lLE CU HAEMOPHILUS SI MORAXEL LA
' '
Timothy F. M urphy
('!)
c:r
OJ
,....,
ro- HAEMOPHILUS INFLUENZAE
-.
('!)
::J MICROBIOLOGIA
('!)
Haernophilus i1?fluenz ae a fost descris pentru prima oară
în 1892 de Pfeiffe r, care co nclu zion ase eronat că aceas t ă
bac teri e repre zintă cau za gripei . Bacteria este un organism
gram-negativ de mici dimensiuni (1-0,3 µm ) ş i de fo rme
variabil e, fiind frecvent des c r i să ca un cocobacil pleiomorf.
În prelevate clini ce, precum probe de lichid cefalorahidian
(LCR ) sau sp u tă, se co lorea ză slab cu s afranin ă, as tfel Încât
poate fi u ş or de omis.
H. iJ?fluenz ae cre şt e atât în condiţii aerobe, câ t şi anae-
robe. C re ş t erea ae robă ne ces ită doi fa ctori: he min a (fa c-
torul X) ş i nicotinamida adenin dinucleotidă (factorul V).
Aceste dou ă compon ente sunt utili za te în labo ratoa rele
de microbiologi e pentru a facilita re c unoa ş t e rea bacteriei.
Dife re nţ i erea H. influenzae de H. haemolyticus, o bac teri e
infecta ti, sca de probabilita tea reinfecti' ei si ' a reca"d er
cazul sta telor în care aceas tă abordare este legal'~· , {'
zintă o m e to d ă a d ecva tă de abo rdare a in fecţie i Part
Paci e nţii trebu ie co nsili aţi În vederea abstin enţeit
p â n ă când atât ei, câ t şi par tenerii lo r sexuali devin a
mati ci. Trebuie pus un accent m ai m are pe tacticile
venire prin creş t erea edu ca ţi ei sanitare În rândui po
co nsili ere individualizată şi m odifi carea comportai:
sexuale. Persoa nele active din pun ct de vedere sexu
ales a dol escenţii , trebui e să fi e supuse screeningului
IT S. La b ărb aţ i este s ufi c i e nt ă utiliza rea unui NAAT
prob ă de urin ă sau pe o probă de exsudat ure tral. Pre
răspâ ndirii gon o ree i poate să co ndu că la reducerea tra
terii HIV Nu există niciun vaccin efi cient pentru go
însă există mai mulţi compuşi În fa zele de testare. '
MULŢ UM I RI
A utorii mulţ r.nn esc dr. K ing K . H olm es şi dr. Srcpi
Morse pentru co n tribuţiile lor la acest capitol în ediţiile aw
ale Harriso n's Principles of Jnternal M edicine.
c om e nsu a l ă a tractului respirato r cu n eces ităţi idenme
c reş te re, trebui e făcută cu precauţi e . C lasic, această.~·
rentiere se reali za în fun ctie de activitatea hemohnca
aga; cu sânge de cal. TotuŞi, o mare parte dintre tul p:·
de H. haen'lO!yticus descri se p â nă în prezent sunt de l
neh emoliti ce. Analiza secvenţei compon entei 16S nbo,
male reprezintă o metodă sigură de difere nţi ere între aet
dou ă specii.
S- au descris şase serotipuri majore de H. irif111en:
denumite de la a la f A ce a stă clasifi care s- a făc ut .pe b
anti genelo r dife rite de la nivelul capsulei poli zahar~di ce
plus, există tulpini care nu au capsul ă poli zahand1ca,.der
mite tulpini netipahile. Tulpinile de tipul b şi cele netipab
sunt cele mai relevante tulpini din pun ct de vedere eh
(tabelul 50- 1), desi exis tă si tulpini încapsulate altele deL
cele de tipul b care' se pot mamfesta
' · · H . 111· rf1 1rcrr_-
patologic.
a fo st primul micro o rgam.sm viu . caru1a
~ - 1· s- a realizat ' ,e
venţi e rea compl e tă a genomului .
 50 509
40

'~- 30
c
Q)
TI
Ribozil-ribitol Neîncapsulate -~ 20
fosfat
Infecţii invazive Infecţii
mucoase 10
prin răspândire cauzate de răspân­
hematogenă direa prin contigu-
itate 1987 1991 1995 1999
Men ingită şi Otită medie la FIGURA 50-1
infecţii invazive sugari şi copii; Incidenţa estimată (rată la 100.000 de persoane) a bolii
la sugarii şi infecţii ale căilor
invazive cauzate de Haemophilus influenzae de tipul b la copiii
copiii incom- respiratorii inferi- <5 ani de viaţă: 1987-2000. Din 2000 au fost raportate <40 de
plet imunizaţi oare la adulţii cu cazuri. (Date de la Centers for Disease Control and Preven-
bronşită cronică
tion.)
Evoluţie clonală Evoluţie cu diversi-
tate genetică

Vaccin conjugat Nu este încă dis-

înalt eficient ponibil ; în curs de
dezvoltare
Tipul capsular antigenic b este un polimer lini ar, com-
dm ribozil-ribitol fosfat . Tulpinile de H. injluenzae de
b 1Hi b) provoa că boală în special la su ga ri ş i la copiii
am. Tulpinile netipabile sunt în primul rând patogeni
mai mu coaselor, dar produc ocazional boală invazivă .
H 11!fl11enzae este un patogen exclusiv uman, fiind răs­
d1t aerogen, prin picături de sec re ţii respiratorii sa u
con tact direct cu secreţ ii sa u cu s uprafeţe co ntami-
Colonizarea cu H. irifluenz ae netipabi l este un proces
n11c; periodic, noi tulpini sunt co ntrac tate, în timp ce
tulp ini sunt înloc uite.
R.ăspândirea pe scară largă în ţările industri alizate a
vaccinului Hib conjugat a condus la o scăde re mar-
cată a ratei col oniză rii nazofaringiene de către Hib
111c id enţei infecţiei Hib (fig. 50-1) . To tu ş i , cea mai
re parte a copiilor din lume rămân neimunizaţi. Pe plan
nd1al, boala invazivă cu Hib apare mai ales la copiii nei-
11zaţi sau la cei cu o sc h emă incompl etă de imuniza re
nară . Exi stă grupuri în rând ul cărora se întâlneşte o
1denţă mai mare de boală Hib invazivă decât în ca drul
pulaţi ei generale, precum copiii de culoare şi grupurile
nativi americani. Desi nu se cunosc cauzele acestei inci-
ţe crescute, mai mL;lţi factori pot fi relevanţi, precum
ta la care s-a reali za t expunerea la bacterie, co ndiţiile
oeconomice şi diferenţele genetice.
_Tul~inde Hib produc o boală sistem i că prin invazia
ispa nd1rea pe cale hematoge nă de la nivelul trac tului
respirator la situri afl ate la distanţă, precum ni.eningele,
oasele ş i art i cu l aţi il e. Capsula polizaharidică de tip b este
un factor de vi rulenţă important, care afectează capacita-
tea bacteriei de a evita opsonizarea şi de a produce boală
sis tem i că. Tulpinile netipabile produ c maladie prin invazia
lo ca l ă a s uprafeţelor mucoase. Otita medie apare atunci
când bacteriile ajung la nivelul urechii medii prin trompa
lui E ustachio. La adu l ţi i cu bron şită cron i că apar episoade
recurente de infectie a că ilor respirator ii in fer ioare cu tul-
pini n etipab il e. în' plus, colonizarea persistentă cu tulpini
netipabile a că il o r aeriene inferioare la ad ulţii cu boală pul-
monară obstruct i vă cron ică (BPOC) contribu ie la infla-
maţia ca racteristică acestei boli. Tu lpinil e netipabile care
produc infecţie la ad ul ţii cu BPOC sunt diferite din punct
de vedere al potenţialului patogen şi al co nţinutului geno-
mic de tulpinil e care produc otită medie. In cidenţa bolii
invazive produse de tulpini netipabile este scăzută. Tulpi-
nile care produc boală invazivă sunt diverse din punctul de
vedere geneti c ş i fenotipic.
RĂSPUNSUL IMUN
Anticorpii împo triva capsulei sunt imp ortanţi în protec-
ţia Împotriva infecţiei cu tulpini Hib. Nivelul de anticorpi
serici (proveniţi de la mamă) împotriva polizaharidei cap-
sulare, un po limer de poliribitol-fosfat (PRP), scade de la
naştere până la vâ rsta de şase luni , iar în absenţa vacc in ării,
rămâne redus până la 2-3 ani de viaţă. Vârsta pacienţilor
În momentul înreg i s trăr ii nivelului minim de anticorpi se
co rel ează cu vârful de in c ide nţă a bolii de tip b. Anticorpii
anti-PRP apar ulter ior, parţial ca rezultat al exp unerii la
Hib sau la alte antigene cu reactivitate încrucişată. Boala
sistem i că cu Hib este neobişnuită după vârsta de şase ani,
prin prezenţa anti corpilor protectori. Au fost dezvoltate
vaccinuri în care PRP este conjugat cu o proteină-cărăuş
ş i în prezent acestea sunt utilizate pe scară largă. Aceste
vaccinuri produc un răs puns imun împotriva PRP la sugari
şi previn în mod efici ent infecţii l e invazive la aceştia ş i la
copn.
510 Întrucât tulpinile netipabile sunt complet lipsite de
capsulă, răspunsul imun al gazdei este direcţionat împo-
triva antigenelor necapsulare. Aceste antigene au generat
un interes sporit ca ţinte imune şi potenţiale componente
pentru vaccin. Răspunsul imun la tulpinile netipabile
pare să fie specific pentru fiecare tulpină, ceea ce explică
parţial tendinţa acestora de a produce otită medie recu-
rentă şi exacerbări recurente de bronşită cronică la gazde
imunocompetente.
MANIFESTĂRI CLINICE
Hib
Cea mai gravă manifestare În infecţiile cu Hib este
meningita (cap. 31), care afectează în principal copiii cu
vârsta <2 ani. Manifestările clinice ale meningitei cauzate
de Hib sunt similare cu cele ale meningitei produse de alte
bacterii . Febra si alterarea funcţiilor nervoase centrale sunt
cele mai frecve;1te semne la prezentare. Rigiditatea nucală
poate să fie sau să nu fie evidentă. Efuziunea subdurală,
cea mai frecventă complicaţie, se suspicionează în cazul
în care, în pofida terapiei adecvate cu antibiotice pentru
2-3 zile, sugarul prezintă în continuare convulsii, hemipa-
reză sau obnubilare. Rata global ă de mortalitate În urma
meningitei cauzate de Hib este de aproximativ 5%, iar rata
de morbiditate este crescută. Dintre supravieţuitori, 6%
prezintă pierdere senzorineurală a auzului permanentă şi
aproximativ o pătrime prezintă diverse handicapuri sem-
nificative. Dacă se cercetează cu atenţie prezenţa seche-
lelor neurologice, se poate depista un handicap, precum
hipoacuzie senzorineurală sau întârzierea dezvoltării lim-
bajului, la jumătate dintre supravieţuitori.
Epiglotita (cap. 17) este o infecţie cauzată de Hib care
pune viaţa în pericol. Aceasta constă în celulita epiglotei
şi a ţesuturilor supraglotice şi poate să conducă la obstruc-
ţie acută de căi aeriene superioare. Această infecţie pre-
zintă caracteristici epidemiologice unice, precum apariţia
-
::::>
ro
~8-.
la copii mai mari (2-7 ani) decât alte infecţii cu Hib şi
absenţa acesteia în rândul indienilor Navajo şi al eschimoşi­
lor din Alaska. Durerea În gât şi febra progresează rapid spre
0- disfagie, hipersialorie şi obstrucţia căilor aeriene. Epiglotita
-
Q)
.....,
r....,
o poate să apară şi la adulţi.
Celulita (cap. 22) cauzată de Hib apare la copii mici .
ro
::::> Cea mai frecventă localizare este la nivelul capului şi al
ro
gâtului, zona afectată dobândind adesea o culoare caracte-
ristică, albăstrui-roşiatică. Majoritatea pacienţilor prezintă
bacteriemie, iar 10% din aceştia prezintă infecţie şi în alt
sit.
Hib produce pneumonie la sugari. Infecţia este impo-
sibil de diferenţiat clinic de alte etiologii bacteriene ale
pneumoniei (de exemplu, pneumonia pneumococică), cu
excepţia faptului că Hib afectează mai frecvent pleura.
Alte afecţiuni invazive mai puţin comune pot fi mani-
festări clinice importante ale infecţiei cauzate de Hib la
copii. Acestea includ osteomielita, artrita septică, pericar-
dita, celulita orbitei, endoftalmita, infecţiile de tract urinar,
abcesele şi bacteriemia fără localizare identificabilă.
Tulpini netipabi/e de H. influenzae
Tulpinile netipabile de H. injluenzae produc
frecvente exacerbări bacteriene ale BPOC. Acce
manifestă clinic ca exacerbare a tusei, producere e
de_ spută şi dispnee. Febra este ~edu să _şi nu apar ~ 16
evidente pe radiografia toraoc~,- Tulpmile netipabii
produce ş1 pneumome bactenana comunitară la ad
ales În cazul pacienţilor cu BPOC sau SIDA. CaraU,t
cile clinice ale pneumoni ei cu H. infl.uenzae sunt :t
pneumoniei produse de alte etiologii bacteriene (i
cu ale pneumoniei pneumococice). n
Tulpinile netipabile de H. influenzae reprezintă unJ
tre cele trei cele mai frecvente cauze de otită medie b
(celelalte fiind Streptococcus pneumoniae şi Moraxe//a car
lis) (cap. 17). Sugarii sunt febrili şi iritabili, În timp ce
mai mari acuză durere auriculară. Simptomele de int
virală a tractului respirator superior preced deseori
medie. Diagnosticul se realizează prin otoscopie pne
tică . Diagnosticul etiologic nu se efectuează de nitinâ
se poat_e realiza prin tirnpanoce_nteză ş_i prelevarea de p
dm fluidul de la mvelul urechn medn. Caracteristicilt
nice asociate otitei medii cauzate de H. injluenzac 11 .
un istoric de episoade recurente, eşec al tratamen:
conjunctivită concomitentă, otită medie bil a terală 1 •
pia antirnicrobiană recentă. Creşterea utilizării vacci;iu·
pneumococice polizaharidice conjugate la copii conc
la o creştere relativă a proporţiei cazurilor de otită 11 ,
produsă de H. influenzae.
Tulpinile netipabile de H . injluenzae produc, de
menea, sepsis puerperal şi reprezintă o cauză import.
de bacteriernie neonatală. Aceste tulpini netipabile, st·
Înrudite cu H. haemolyticus, aparţin În general biotipulu
şi produc boală invazivă după colonizarea tractului ge·
feminin.
Tulpinile netipabile de H. injluenzae produc si11u.
(cap. 17) la copii şi adulţi. În plus, această bacterie e11
etiologie mai rară a unor tipuri diverse de infecţi i inn:
Aceste infecţii includ empiernul, epiglotita adultului, pc·
cardita, celulita, artrita septică, osteomielita, endocarG
colecistita, infecţiile intraabdominale la adulţi, infecţiik
tract urinar, mastoidita, infecţia ,grefelor aortice şi bac
riemii fără un focar detectabil. In ţările în care se ad1
nistrează pe scară largă vaccin împotriva Hib, majorn. ·
infecţiilor invazive cu H. injluen z ae sunt cauzate de'
pini netipabile. Mulţi pacienţi cu bacteriemie cauzari
H. injluenzae prezintă afecţiuni preexistente, precum inii:
ţie cu HIV, boală cardiopulmonară, alcoolism sau cance·
DIAGNOSTIC
Cea mai sigură metodă de diagnosticare a unei inic
ţii cu Hib este evidenţierea microorganismului în culn:
Prezenţa cocobacililor gram-negativi la nivelul unui tr
tiu În coloraţie Gram dintr-o probă de LCR reprezii·
o dovadă solidă de meningită cauzată de Hib. Depisrar.
microorganismului în cultura de LCR confirmă diagno · ·
eul. Culturi din alte lichide sterile în mod normal, precu
sângele, lichidul articular, pericardic şi efuziunile subdur~
sunt metode de confirmare în alte infecţii.
 pRP este o metodă de diagnosticare auxili-
ccctJrea . 1 .d I . . .
r5 în diagnosticu rapi a . m en111g1te1 cauzate
1f,0 rcan ,electroforeza, latex aglutmarea, .
coaglut111area
ir 111n1110 b . . . . .
·. , iinun oabsor pe cu anticorpi marcaţi enz1mat1c
1
celt le d · · I
. fi cient PRP.Aceste teste sunt e ajutor ma i a es
ll'.l~· : pacientii au fost deja tratati cu antibiotice, pre-
1
111,~·1:11;ci ~ probabilita_te crescută de cu lturi negative.
. ·r tulpinile neupabile de H. rnjluen.z ae repre-
1n1t.1 . . l tulpinilo r netipab ile de H. influenzae, p rec um amoxi ci-
rimul rând patogem a1 mu coase or, acestea sunt
111
~nte frecvente ale florei mix te. Din acest 1T10tiv
roii~
O\CIC
"Ll l eti ologic poate fi dific il. lnfectia CU tulpini
V ,
b k de H. injluenzae este sugerata de predominanţa
rJI I c·a " cocobac ililor gr;im-negativi În interioru l
Ol t'll' <I • ......, - •
·irdor poh morfo nucleare pe frotrn l Gram. realizat
0
' ci paci entilor suspicionati de pneumonie. Chiar
pu
< ' • , • ;
rJCteriem1a este detectabila la o proporţi e mica de
·ini cu pneumonie produ să de tulpini netipabile de
' 1i;ct1.::ae, majoritatea paci enţil or cu această afecţi un e
1
1
cmoculruri negative.
()llgnosticul otitei medii se ba zează pe detecţia de flu id
1,clul urechii medii prin otoscopie pneumatică. Diag-
inil etiologic necesită timpanocenteză , Însă aceasta nu
0
intervenţi e de rutină. D iagnosticul sinuzitei necesită ,
cmenea, proceduri invazive . Astfel, tratame ntul este
\Cllt empiric, odată ce diagnosticul este suspectat în
JJ manifestărilor clinice şi a radiografiilo r sinusale.
Haemophilus influenzae
Terapia iniţială pentru meningită cauzată de Hib con-
stă în admin istra rea de cefalosporine, precum ceftria-
xona şi cefotaximul. În cazul copiilor, doza de ceftria xonă
este de 75-100 mg/kg/ zi, administrată în două doze la 12
ore. Doza pe diatri că de cefotaxim este de 200 mg/ kg / zi,
admi nistrat ă în patru doze la şase ore. Dozele la adulţi
sunt de 2 g la 12 ore pentru ceftriaxonă şi 2 g la 4-6 ore
pentru cefotaxim. Un regim antibiotic alternativ constă
n ad minist rarea, pentru terapia i niţială, a ampicilinei
200-300 mg/kg/zi în patru doze) şi a cloramfenicolului
(75-1 00 mg/kg/zi în patru doze). Durata recomandată a
tratamentu lui este de 1-2 săptămâni.
Ad mini strare a de glucocorticoizi pacienţilor cu
meni ngit ă cauza tă de Hib reduce i ncidenţa sechelelo r
neurologice. Mecanismul pe care se bazează presupune
educerea infla maţiei induse de mediatori proinflama-
torieliberaţi din peretele celulelor bacteriene, când celu-
lele sunt distruse de agenţii antimicrobieni. Dexameta-
zona (adm inistrată intravenos, 0,6 mg / kg / zi în patru
doze, dou ă zile) este recomandată pentru t ratamentul
meningitei Hib la copiii >2 luni.
Alte infectii invazive se tratează cu aceleasi antib io-
ce. În cazul 'epiglotitei, doza de ceftriaxonă ~ste de 50
mg/kg/zi, iar cea de cefotaxim, de 150 mg/kg/ zi, admi-
istrate în trei doze la opt ore. Epiglotita este o urgenţă
m~d1cală , me nţinerea patenţei căilor aeriene fiind cri-
tica. Durata recomandată a terapiei depinde de răspun­
sul clinic, însă un regim de 1-2 săptămân i este în general
SUficient.
511
M u lte di nt re infecţiile produse de t ul pi ni le netip a-
bil e de H. influenzae, precu m otita medie, sin uzita sa u
. exa c e r bări l e de BPOC, pot fi t ratat e cu antib iotice o ral e.
Ap ro xim ativ 20-35% d in t u lpinile netipabi le p rod u c
[3 -lactamaze (propo r ţia exac tă dep inzâ nd de localiza-
rea geog r afic ă), acestea fi ind reziste nte la am pic i lin ă.
Ma i m u l ţi agen ţi p rez i ntă activita t e e xce lentă împ otriva
lina cu acid cl avulanic, d ive rse cefalospori ne de spectru
•
extins ş i macrolidele azitromic i n ă şi clar i trom i c i n ă. Fluo-
rochinolonele sunt foa rte active împotriva H. influenzae
şi sunt utile la a du l ţi i cu e xa c er b ăr i BPOC. Totuş i , flu o-
roch inolonele nu sunt recomandate în prezent pent ru
tratamentul cop iilor sau al feme ilor g ravide, din cau za
• • V
posibilelor efecte nefaste asupra cartilajelor articulare.
Pe lângă producerea de [3-lactamaze, s-au putut
detecta în izolatele de H. influenzae alte ră r i ale pro-
teinelor de legare ale penicilinei - al doilea meca-
nism al rezistenţei la ampicilină. Deşi ra re în SUA, aceste
tulpini [3-lactamazo-negative rezistente la ampicilină au
creşte re prevalentă în Europa ş i Japonia. Astfel, este impor-
tantă monitorizarea continuă a su s ceptibil i tă ţ ii în creşte re
la antibiotice a tulpinilo r de H. influenzae.
PROFILAXIE
Vaccinarea
(Vezi ş i cap. 4) Două vaccinuri conjugate care pre-
vin infecţiile invazive cu Hib la sugari şi copii sunt
licenţiate în SUA. Pe lângă producerea de anticorpi
protectori , aceste vaccinuri previn boala prin scăderea rate-
lor de colonizare faringiană cu Hib. Utilizarea pe scară
l argă a vaccinurilor conjugate a condus la reducerea dra-
matică a incidenţei cazurilor de boa l ă produse de Hib în
ţările dezvoltate. Chiar dacă producerea vaccinurilor Hib
este scumpă, vaccinarea este eficientă din punctul de vedere
al costurilor. G lobal Alliance for Vaccines and Immunizati-
ons a admis utilizarea insuficientă a vaccinului conjugat
Hib. Totalul îmbolnăvir i lor a fost redus în ţările în curs de
dezvoltare care au inclus acest vaccin în schemele de vacci-
nare naţional e (de exemplu, Gambia, Chile). Un obstacol
im.portant în calea vaccinării pe sca ră largă este absenţa
datelor referitoare la epid emiologia şi in c idenţa Îm.bolnăvi­
rilor produse de Hib în ţările în curs de dezvoltare .
Toţi copiii ar trebui i munizaţi cu vaccinul conjugat Hib,
primind o primă do ză în jurul vârstei de două luni şi restul
dozelor din schema primară la 2-6 luni de viaţă, cu o doză
de rapel la 12-15 luni. Re comandări l e specifice sunt dife-
rite în funcţie de fiecare vaccin conj ugat. Recomandări
suplimentare sunt oferite de Academia Americană de Pedi-
atr~e (cap. 4 şi www.cispirnrnunize.org) .
In prezent nu ex istă vaccinuri care să prev ină cazurile
de boală produse de serotipurile netipabile de H. inj/uenzae.
Totuşi, un vaccin care conţine proteina de suprafaţă a
H. nfluenzae conjugată cu polizaharida pneumococică
a demon strat o eficienţă parţia lă în prevenirea d ezvoltă ­
rii otitei medii cu H. irifluenz ae. Se anticipea ză un progres
adiţional în dezvoltarea vaccinurilor împotriva tulpinilor
netipabile de H. irifluenz ae.
512 Chimioprofilaxia
Risc ul bolii sec un dare este m ai m are la coa bit a nţii
p ac i e n ţ il o r
cu b oa l ă Hib. Astfel, t oţi copiii ş i ad ul ţii (c u
excep ţi a fem eilo r gravid e) care loc uiesc în aceeaş i casă cu
cel puţi n un indi vid inco mpl e t imuni zat cu vâ r s tă p este
patru ani trebui e să p r im ească profilac ti c ri fa mpi c in ă o ral
orală. Atun c i când apar d o u ă sa u m ai multe cazu ri de b oal ă
invazi vă cu Hib în 60 de zile într-o in s ti t u ţi e de îngrijire
pe ntru copii în care se găsesc copii inco mplet vacc in a ţi ,
se rec om a nd ă admini strarea rifa mpi cin ei tutu ro r co pii -
lo r si p erso nalului , prec um si coabitantil or acestora. N u
se r~comandă chimioprofil ax'ia în cadrul unităţilor în care
s- a înregistrat un sin gur caz index . C itito rul este invitat să
consulte reco m a nd ă ril e suplimentare făc ute de Acadentia
Am er i ca nă de Pediatri e.

HAEMOPHILUS DUCREYI
Hae111ophil11s du creyi este age ntul eti ologic al şa n c roidului
(cap. 30), o b oa l ă cu transmitere sex u a l ă c ara cte ri za tă prin
ulc e ra ţii genitale ş i a d e nită in ghin al ă . H . ducreyi reprezintă o
probl emă se ri o asă de săn ă tate în ţă ril e în curs de dezvoltare.
Pe lâ n gă a fi o cau ză de m orbiditate în sine, şa n croidul se aso-
ci ază cu infecţia cu HIV prin rolul pe care îl j oacă ulc e raţiil e
genitale în transmjterea HIV. Şa n c roidul c reş te atât e fi cie nţa
transmiterii , cât ş i gradul de susceptibilitate la infecţi a cu HIV
MICROBIOLOGIE
H. ducreyi este un cocobacil g ram-negativ fo arte pre-
tenţio s, a că rui c reş t e re n eces it ă preze nţ a fa cto rului X
(h emina) . D eş i a fo st clasificat În genul Haemophilus d a torită
acestei n eces ită ţi, studiile baza te pe om ologia ADN- ului ş i
cele ch em otaxon o mi ce au dem o nstrat că exi s tă di fe re nţ e
se mnifi cati ve între H . ducreyi şi alte specii Haemophilus. Este
p os ibilă reclasificarea tax onomi că a acestui microo rganism
în viitor, în s ă sunt n ecesare m ai multe studii În aceas t ă pri-
vinţă . Ulcerele co n ţ in predo minant celule T. Faptul că paci-
;;. e nţii cu şa ncroid pot preze nta infec ţii repetate s u ge rează
-8-. faptul că infec ţi a iniţi a lă nu co nfe ră imunitate protectoare.
ro
o-
~ EPIDEMIOLOGIE ŞI PREVALENŢĂ
ro-
....,
ro Şa n c roidul este o ca u ză frecve i;t ă de ulcere genitale
i'5 în ţările în curs de dezvoltare. In SUA s-au înregis-
trat m ai multe epid emii extin se începând cu anul
198 1. În cadrul acestora au exjstat câteva scenarii epiden1i-
ol ogice: (1) transmite rea a av ut loc în principal În cadrul
cuplurilo r h eterosexuale, (2) b ă rbaţii au fo st mai frecvent
afe cta ţi decât femeile, cu rate de la 3:1 la 25:1 , (3) prostitu-
ţi a a jucat un rol important în transmiterea infecţiei şi (4)
ş ancroidul a fo st puternic asociat cu consumul de droguri
interzise. Nun1ărul de cazuri rapo rtat anu al în SUA a ră mas
stabil în că din 2000.
MANIFESTĂRI CLINICE
Infecţ i a apare con secuti v unei breşe la ni velul barie-
rei epiteliale în timpul contac tului sexu al cu un individ
FIGURA 50-2
Şancroid cu ulcere peniene caracteristice şi asociate
adenită inghinală stângă (bubon) .
infec tat. Dup ă o p e ri oa d ă de in cu baţi e de 4-7 zile .
leziunea iniţi a l ă, o p a pulă Î n co njura tă de eritem. Îr.
zil e papula se tra n s form ă în pu s tul ă, care se rupe spo
ş i fo rm ează un ulcer bin e delimitat, ca re nu este np
m od normal (fig. 50-2) . Ulcerele sunt dureroase ş i 1"·
rează u ş or ; pi elea în c onjură t oa re prez intă semne d1,.
de inflam aţi e sau chiar ni ciunul.Aprox imativ jum ă tate
tre p ac i e nţi vo r prezenta adenopatii inghi nale durer
ca re frecvent devin flu ctu ante şi se rup spo nta n. Pac
se adrese a ză ser viciil o r m edi cal e dup ă l -3 să pt ă m ân
simptome dure roase.
Preze ntarea ş an c roidului nu includ e în m od nor
toate seITrnele clini ce tipi ce, fiind uneori a tipi că. Mai n
ulcere se pot uni , formând ulcere gigantice. Ulcerele p1 ·
ap a ră ş i apoi să disp a ră, adenita in ghinală (fi g. 50-2) şi 1u.
raţia ap ărâ nd la 1-3 săptămâ ni sa u mai târziu. Acest tat
clinic poate fi confundat cu cel al limfogranulomato
veneriene (cap. 81) . Ulcerele multiple de m ici dimen11
p o t să se asemen e cu foliculita. Alte diagnostice difm;
al e sunt diferitele infecţii care pro voacă ulc eraţ ii genH
prec um sifilisul primar, sifili sul secundar ( Co ndy/0111a i.111
herp esul genital şi donova noza. R areori şa ncroidul se pc
suprainfec ta cu alte bac terii , rezultând un proces infla111
intens.
DIAGNOSTIC
Di ag nos ti cul clini c de ş an cro id es te frecvent ine\
fiind n ecesară confirmarea acestei suspiciuni prin teste
laborato r. Diagnosticul cert se ba z ea z ă pe culturi d~
du creyi dintr-un prelevat de la nivelul ţesutului lezat. i.; n
ori pot fi necesa re şi aspi ~a ţ ia şi cultura de la nivelul nou
lilor lim fat ici supurati vi. Intrucâ t aceste bacterii au neC(
taţi de creştere complexe, este necesară utilizarea medu
 . •
11 bo Daătite. A fost dezvoltat un test bazat pe
\t.' Sl li 'Î'.
l a n ţ ca re poate realiza simultan
• •
1 : olimeriza re 111
J_'" .~ rintelor de ADN din H. ducreyi, Ti·eponema pal-
1 M. catarrhalis produ ce in fecţia m ucoasei tractului respi-
herpes simplex d e tipu
it1L·1rc. • · I 1 ş 1· 2 . A. tunc1· can
' d aces t
disponibil co mercial, va reprezenta o unea ltă
1
· •. ,ni
I ,k\~
.' puter111.ca- pentru d'1agnost1cu
. 1 etio . Iog1c
. a1 u Ice-
o,no
!!en1 tJle.
Haemophilus ducreyi
Regimurile de trat~ment recomandate _ d : CDC incl~d
doză unică orala de 1 g de az1trom 1cma; (2) ceftna-
~ (lSO mg intramuscular în doză unică), (3) ciprofloxa-
:a(SOOmg oral x 2/zi, 3 zile) şi (4) eritromicină (500 mg
oral x 3/zi, 7 zile). Tulpini le izolate de la pacienţii care nu
răSpund prompt la tratame ~t tre?_uie test~te pentru :ezis-
tenţă la antibi oti~e. La _Pa.~1enţ11 infectaţi cu HIV, vm~e-
rea poate fi mai lenta, fiind necesare cure terapeutice
caelungite. Eşecul trata mentului la pacienţii seropozitivi
~te să sugereze coinfecţia, mai ales cea cu virus herpes
mplex. Este necesară identificarea contacţilor pacien-
ţ lor cu şancroid şi tratarea acestora, indiferent de pre-
zenţa sau absenţa simptomelor, în cazul în care contactul
sexual s-a realizat în mai puţin de 1O zile de la momentul
debutului simptomelor pacientului index.
RAXELLA CATARRHALIS
I/. warrhalis este un diplococ g ram-negativ neîn capsu-
1Jre popul ează tra ctul respirator uman. Bacteria a fos t
n 11 denumit ă Microcvccus catarrhalis, însă numele acesteia
r' t schimbat în Neisseria catarrhalis în 1970, datorită simi-
uJmilor fenotipice cu speciile comensuale de Neisseria.
prezent, pe baza unor studii mai riguroase de omologie
irucă, denumirea general accep tată pentru aceas tă specie
tr \/oraxel/a catarrhalis.
Colonizarea nazofa ringiană cu M. catarrhalis este frec-
ntă În copilărie, ratele de coloniza re va riind între 33 şi
o, În fun cţie de locali zarea geog rafi că. Printre fac to-
1
Jre indu c această variaţi e geografică sunt condiţiil e de
Jfă. frecventarea creşe lor, igi ena, fumatul în lo c uinţ e şi
torii de genetică populaţională. Prevalenţa coloni ză rii
Je treptat cu înai nta rea în vârstă.
Administrarea pe scară largă a vaccinului conjugat pneu-
>cocic În unele ţări a co ndus la modificarea tiparelor
bacterii colonizante la nivel nazofaringian. Astfel , s-a
•egistrat o crestere relativă a col o ni ză rii de către seroti-
unle pneumoc~cice nevaccinabil e, tulpinil e netipabile de
H 11 if/uenzae si M. catarrh alis. Aceste modifi cări ale fl orei
0
nizante a~ probabil consecinţe asupra di stribuţiei pato-
:ulor produ că tori atâ t de otită m edie, cât si de sinuzită la
~. '
PATOGENEZĂ 513
rator. Tu lpinil e prezintă o variabilitate genet i că substanti-
a l ă, prec um şi diferenţe În ceea ce priveşte propri etăţil e
virulente. Această specie este c ompu să din d escen d e nţe
geneti ce distin cte; linia rezistentă la complement este mai
virul e ntă ca linia de M. catarrhalis se n sibi l ă la complement.
Expresia mai multor adezine care prezintă specificitate
difer ită pentru di verş i recepto ri de pe supra feţele celulelor
gazdei reflectă imp o rtanţa aderării M. catarrlta!is la s uprafaţa
epiteliului respirator În patogeneza infecţi e i . M. catarrhalis
invad ează multiple tipuri celulare. Popularea intra ce lulară
a celulelor ţesutului limfoid oferă un p ote nţi al re zervor de
p ers i ste nţă bacteriană la nivelul tractului respirator.
MANIFESTĂRI CLINICE
La copii, M. catarrhalis produc e În prin cipal infecţ ii ale
mu coaselor atunci când b ac teri a migrează de la nivelul
nazofarin gelui spre urechea medie sau spre sinusuri (cap.
17). Evenimentul care provoacă atât otita medie, ~â t şi sinu-
zita este probabil o infecţie virală preceden tă. In general
culturil e din fluid ele de la nivelul urechii medii obţinute
prin timp a n ocenteză s u gerează că M. catarrha lis produce
15-20% din cazuril e de otită medie acută. Otita medie
ac ută produ să de M. catarrha!is sau de tulpini netipabile de
H. i11jlue11z ae are un răsunet clinic mai blând decât În cazul
celei produse de S. pneunwn.iae, cu fe bră mai mi că ş i o pre-
valenţă redusă a apariţiei unei m embrane timpanice erite-
matoase ş i protruzionate. Totuşi , suprapunerea semnificativă
a tablouril o r clinice face imp osi bilă prezicerea etio logiei
otitei m edii acute la un subiect individual doar pe baza
manifestărilor clini ce . O mi că parte dintre infecţii l e virale
ale tractu lui respirator sunt complicate de s inu z it ă bac teri-
a n ă. Cultura aspiratelor sinusale obţinute prin puncţie arată
că M . catarrhalis produ ce 20% din cazurile de s inu z ită bac-
teriană acută În rândul popul aţ i e i pediatri ce ş i un procent
mai mi c în rân dul popu l aţiei ad ulte.
M. ca tarrhalis es te o cauză frecve nt ă a exacerb~ rilor
BPOC la adulti. Bacteria a fost trecut ă cu vederea din
acest tablou cli~ic, pentru că a fost considerată o bacterie
co mens u a l ă ş i pentru că este u şor de co nfundat cu speciile
comensu ale de Neisseria din culturile obţinute din sec reţii
resp iratorii (vezi „D iagnosti c" în co ntinu are). Exist ă m ai
multe dovezi indep endente care impli că M. catarrhalis ca
age nt patoge n în BPOC: (1) preze nţ a acesteia la nivelul
că ilor respiratorii inferioare î n timpul exacerb ări l or, (2)
aso cierea exa cerbărilor cu dobâ ndirea unor tulpini noi,
(3) creşt e rea markerilor infl ama tori asoc iat ă pr eze nţei
M. catarrhalis şi (4) a p ar iţia unui ră s puns imun specific con-
secutiv infecţiei. Un studiu prospectiv pe 10 ani a demo n-
strat că M. ca tarrhalis este al do ilea cel mai frecven t age nt
bacterian al exacerbărilor BPOC (după H. inj711enz ae); dis-
t ribuţia ac hi ziţiei de tulpini noi este ilu s trată în fig. 50-3 .
Aici nu sunt incluse cazurile la care culturile au fost nega-
tive sau cazurile în care patoge nul fus ese izolat an terior.
Prin apli carea unor criterii clinice riguroase pentru defini-
rea etiologiei exace rb ărilor (atât În caz de culturi pozitive,
câ t ş i de culturi n egative), aproximativ 10% din toate exa-
ce rbările din ace la ş i studiu au fost produse de M. ca tarrhalis.
514 Exac erb ă r i asociate i z ol ăr ii unor tulpini noi invazive, precum bacteriemia , endocardita, n1c 1111
~ . . . ~ d lKJ
nata l a ş1 artrita septica, sunt e asemenea ra re. '
90

80 DIAGNOSTIC
Timpanocenteza este necesară pentru diagnostiL
70 logic al otitei medii, însă nu este o proc ed u ră efo
. . li
rutină. Prin urmare, tratamentu l otitei medii este
u 60 mai mul te ori empiric. Similar, diagnosticu l etioJ
o
[J_
lll
sinuzitei neces i tă proceduri invazive, care de cele 111
·;::
>Cil 50 ori nu sunt accesibile clinician ului. Izolarea i\{ <.~
.o dintr-o probă de sp u tă a unui pacient adult cu 1111
Q;
o
Cil clinice de exacerbare BPOC sugerează, Însă nu lt.J
X 40
Q)
Q)
cu certitudine M. catarrlialis drept agent etiologic.
"O Pe cu lturi , coloniile de i\!1. catarrhalis se asea niăn·
~ 30 serii lor comensuale care alcă tui esc flora că il o r re p
rii superioare. Aşa cum s-a menţionat anter ior, diti
20 tea diferenţier ii coloniilor de M . catarrhalis de col
de NPisseria din cult uri rea lizate din secre ţii reipir
10 explică în parte de ce M. catarrhalis a fost pentru
vreme omis ca agent pa togen. Spre deosebire de p
o saprofite de Neisseria, coloniile de M. catarrhalis pot 111
NTHI M.cat S.pn PA nivelul sup rafeţei agaru luiJără a li se modifica fo r1110
nu l „crosei de hoc h ei"). In plus, d u pă 48 de ore de
FIGURA 50-3
tere, coloniile de M . catarrhalis devin rozalii şi sum ::
Rezultatele cumulative ale unui studiu prospectiv (1994-2004)
care a evaluat etiologi ile responsabile de e x acerbări BPOC.
normal mai ma ri ca neisseriile. Exi stă mai multe kit•
Numărul e x acerbărilor prezentate indică dobândirea unor
tes te biochim ice care pot d i ferenţi a M. catarrhalis de r
tulpini noi odat ă cu apar i ţia simptomelor cl inice de exacer- comensuale de neisserii .
bare. NTHI, H. influenzae netipabil ; M.cat, M. catarrhalis; S.pn,
Streptococcus pneumoniae ; PA, Pseudomonas aeruginosa.
(Adaptat după TF Murphy, GI Parameswaran: Clin Infect Dis
TRATAMENT Moraxella catarrhalis
49: 124, 2009, cu permisiune. © 2009 lnfectious Diseases
Society of America) . M. catarrha/is a dezvoltat rapid [)-lactamaze în cur
an ilor 1970-1980; modelele de susceptibilitate la an
biotice au rămas relativ neschimbat de atunci,>
dintre tulpinile din prezent fiind producătoare de ~-lac
Semnele clin ice ale exacerbărilor produse de M . catarrha- tamaze şi, prin urmare, rezistente la amo x icilină . Ot
lis sunt simi lare cu cele care apar în exacerb ăr il e produse medie la copii şi exacerbările BPOC la adu lţ i suntînm
de H. influenz ae sau S. pn.eu11wniae. Simpton1ele cardinale normal tratate empiric, cu antibiotice active împotn
sunt tusea cu producţie crescută de spută, sputa puru l entă S. pneumoniae, H. influenzae şi M. catarrhalis. Majoritate
şi dispneea mai accent u ată prin comparaţi e cu simptomele
tulpinilor de M. catarrhalis sunt susceptib ile la amoxc
prezente în mod curent. lină /acid clavulanic, la cefalosporinele cu spectru ext1n
Pneumonia ca u zată de M. catarrhalis apare la vâ rst nici
la macrolidele mai noi (azitromicina, claritromicina
şi mai ales în contextul preze n ţei unei boli cardiopulmo-
trimetoprim-sulfametoxazol şi la fluorochinolone.
nare preexistente, dar nu este o etiologie frecventă. I nfecţii
 CAPITOLUL 81
NFECŢllLE PRODUSE DE BACTERIILE DIN GRUPUL
HACEK ŞI ALTE BACTERII GRAM-NEGATIVE
Tamar F. Barlam
• Dennis L. Kasper
cceriile HACEK reprezintă un grup de bacterii
-negative cu creştere lentă şi pretenţioase , creşterea
orJ necesitând dioxid de carbon În atmosferă. Din
grup fac parte specii de Ha emophilus, Aggregatibacter
cut anterior drept Actinobacillus) actinomycetemcomi-
C.mfiobacterium horninis, Eikenella corrodens şi Kingella
. Bacteriile HACEK trăiesc În rn.od normal în cavi-
bucală si se asociază cu infectii locale ale acesteia. Pot
uce şi in,fecţii sistemice severe'- cel mai frecvent endo-
lJ bacteriană, care poate să apară fie pe valve native, fie
roceze valvulare (cap. 20).
cr-o serie mare de cazuri de endocardită, până la 3%
cazuri le de endocard ită infecţioasă au fost cauzate
1croorganismele HACEK, cel mai frecvent de către
1110111ycetemco111itans, Haemophilus şi C. hominis. De obi-
miecţiile invazive apar la pacienţii cu istoric de car-
pane va l vulară, frecvent în contextul unor intervenţii
lare. a un ei infecţii nazofaringiene, a curăţării limbii
a p1ercing-ului aces teia. Valvele aortică ş i mitrală sunt
mai frecvent afectate. Evolutia clinică a endocarditei
CEK este mai ales su bacu tă; în' ciuda acestui fapt, embo-
a este frecventă. Prevalenţa evenimentelor majore de
bohzare În contextul endocarditei HACEK variază între
171% În diferite studii.Vegetaţiile valvulare sunt decela-
ecocardiografic în până la 85% din cazuri. Acestea sunt
enc de dimensiuni mari, deşi mărimea vegetaţiilor nu
orelează direct cu riscul de embolizare. Hern.oculturile
uace de la pacienţii la care se suspicionează endocardită
bacterii HACEK pot să necesite şi 30 de zile pentru
m~are, iar laboratorul trebuie anunţat în legătură cu
ca suspiciune etiologică. Totuşi, majoritatea culturilor
e. do,vedesc prezenţa HACEK devin pozitive în prima
CJmană, mai ales atunci când se utilizează sistemele de
tură moderne precum BACTEC. În plus, tehnicile
ace pe reacţia de polimerizare în lanţ (PCR, pe probe
515
bioptice din vegetaţi il e valvulare) grăbesc detectarea infec-
tiei HACEK. Din cauza cresterii lente a bacteriilor, testarea
;ntimicrobiană poate fi difi,cilă, iar producerea de ~-lacta­
rnaze poate să nu fie detectată. Metodologia de e-test poate
creşte acurateţea testării sensibilităţii la antibiotice.
Speciile Haemophilus
Speciile Haemophilu s sunt definite prm pnsma nece-
sităţilor speciale de creştere in vitro, precum factorul X
(hemina) şi V (nicotinamid adenin dinucleotida). H. aphro-
philus necesită doar factorul X pentru creştere, în timp ce
speciile denumite para- necesită doar factorul V H. aphro-
philus şi H. parainjluenzae sunt speciile de Haemophilus cel
mai frecvent izolate în cazul endocarditei HACEK; H.
paraphrophilus apare mai rar. Dintre pacienţii cu endocar-
dită HACEK cauzată de specii Haemophilus, 60% prezintă
manifestări clinice cu două luni luni înainte de prezen-
tare şi 19-50% dezvoltă insufi cienţă cardiacă congestivă. În
studiile mai vechi s-au Înregistrat rate de mortalitate de
30-50%, Însă studiile mai noi relatează mortalitate < 5%.
H. aphrophilus produce infecţii invazive ale oaselor şi ale
articu laţiil or, în timp ce H. parainfluenzae poate produce şi
alte infecţii, precum meningita, abcesele cerebrale, dentare
sau hepatice, pneumonia sau septicemia.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
A . actinomycetemcomitans poate fi izolată din infecţiile
ţesuturilor moi şi din abcese, împreună cu Actinomyces isra-
elii. Este tipică asocierea dintre boala severă periodontală
sau istoricul de int ervenţii dentare recente şi preexistenţa
leziunilor valvulare la pacienţii diagnosticaţi cu endocar-
dită cu A. actinomycetemcomitans. Boala se manifestă insidios,
pacienţii putând fi bolnavi cu mai multe luni Înainte de
diagnostic. Printre comp li caţi il e frecvente se numără feno-
menele embolice, insuficienţa cardiacă congestivă şi insu-
ficienţa renală. A. actinomycetemcomitans poate fi izolată în
caz de abcese cerebrale, meningită, endoftalmită, parotidită,
osteomielită, infecţii de tract urinar, pneumonie şi empiem,
Precum si, în alte infectii.
,
s16 Cardiobacterium hominis
C. lwminis produce e ndo ca rdită în prin cipal la p ac i e nţii
cu afec tare va l v ulară preexi s te n tă sa u la p ac i e nţii cu proteze
valvulare. A ce as tă bac terie afectează cel m ai frecvent valva
ao rti că . Mulţi p ac i e nţi au semne ş i simpto m e ale infec-
ţi e i cu mult timp înainte de prezentarea la medi c, precum
semn e de emboliza re a rt e ri al ă, vas culită , accide nte cerebrale
vascul are, gl o m e rul o n efr it ă cu compl exe imune sau artrită .
E mb o lizarea, an evrism ele mi co tice ş i in s ufi c i e nţ a ca rdi-
ac ă co ngesti vă sun t co mpli ca ţii frecvente. O a doua specie,
C. valvarum , a fost desc ri să recent ca etiologie e nd oca rditi că .
resp irator superior ş i s t o ma tit ă în 80% din caz
d e co 1on1.za re oro f;ann g1ana cu K . k 1ngae
. . " .
0
sunt ce}.Ur1
în primii trei ani de via ţă şi coincid cu o incidci c_
. c . ·1 1 1 . "b ita
a mtectll' o r sc 1e eti ce cu aceasta ac terie · B'ct " er1·
K. kingae poate preze nta un rash p e teşia] similar e
apare în septi cemia cu Neisseria meningitidis . cu
Spre deosebire de alte infe cţii cu K. kingae, ei d
infecţioasă apare la copii m ai m ari şi la adulti. ~
paci enţi l o r prezintă afectare valvula ră cardi~că aaio
Co mpli ca ţiile, precum embo liza rea arterială , ac~:d
vasc ula:-e cerebral:, 111s ufic 1 e nţa tncu spi diană , iniut
cardiaca congesti va ş1 chiar stopul ca rdiac, sunt freC\

Eikenella corrodens
E. corrodens este cel mai frecvent i zo lat ă
În cadrul infec-
ţii l or polimi crobiene, Î mpre un ă cu alte sp ecii bac terien e.
Sursele clinice de E. corrodens includ plăgi l e mu şca t e, a p ă­
rute în cazul b ă tă il o r dintre do i indivi zi, endocardita, infec-
ţ iile ţ es uturilor m o i, osteom.i elita, infe cţiil e de cap ş i gâ t,
infecţ iil e respirato rii , co rioamn iotita, in fecţ ii l e ginecolo-
gice asociate dispozitivelo r intrauterine, m eningita şi abce-
sele cerebrale, precum ş i abcesele vi scerale.
Endocardita prod usă de bacteriile
TRATAMENT grupului HACEK
Vezi tabelul 51-1 . Endocardita pe valve native ar
bui tratată patru săptămâni cu antibiotice, în tim
endocardita pe proteze valvu lare necesită şase săptă P
de antibioterapie. Spre deosebire de endocardita pe
teze valvulare produsă de alte bacterii gram-nega
endocardita HACEK poate fi frecvent vindecată doar
t ratament antibiotic - deci fără interven ţie chirurgica

Kingel/a kingae
Izolarea K. ki11gae a crescut mult d a torită îmbunăt ă ţi­
rii m etodo logiei mi crobi o logice. In ocularea specim enelo r
clini ce (de exe mplu , li chid sin ovial) p e tuburi de cu lturi
ae robe cu sâ nge cresc probabilitatea i z o l ă rii aces tei bac-
terii. Studiil e P C R al e lichidului sin ovia l pot id entifi ca
K. kingae în caz d e c ulturi negati ve. In fec ţ i il e invazive
bacteri emi ce cu K . kingae se as o c i ază cu infecţii de trac t
AL TE BACTERII GRAM-NEGATIVE
Achromobacter xy/osoxidans
Achro1nobacter (cunosc ut anteri o r drept A lcal(~c11e
sox idans fa ce probabil parte din flora intes ti nală endogu
fost izola tă din diverse surse acvatice, precum apa de.I·
lichidele destin ate a dmini s trăr ii IV sa u umidificaroar

TABELUL 51-1
TRATAMENTUL ENDOCARDITEI PRODUSE DE BACTERIILE GRUPULUI HACEKa '
'
BACTERIE TERAPIE INIŢIALĂ ALTE ANTIBIOTICE COMENTARII

Specia Haemophilus, Aggre- C eftr iax on ă (2 g/ zi) Ampi c i li n ă/sulbactam

(3 g Se pot administra amp1c
:::::J
ro gatibacter actinomycetem- de ampicilină la 6 ore) sau ± o aminoglicoz idă d acă
-~ comitans fluorochinoloneb bacteria nu produce ~- lac
ro tamaze0
c:r
OJ
(""\
Cardiobacterium hominis Ceftriaxon ă (2 g/zi) Ampicilin ă/sulbactam (3 g de Se recomandă p enici lină
;:o ampicilină la 6 ore) (16-18 mU la 4 ore) sau
am pic ilină (2 g la 4 ore)·
~

ro
:::::J
ro caz de bacterie sensibilă
Eikenella corrodens Ampi cil in ă (2 g la 4 ore) Ceftriaxon ă
(2 g/z i) sau fluo- Bacteria este de obicei
rochinoloneb rezi stentă la clindamicina
metronidazol şi aminogli·
cozide
Kingella kingae Ceftriaxonă (2 g/ zi) sau Fluorochinoloneb Prevalenţa tulpinilor care
ampicilin ă/sulbactam (3 g secretă ~-lactamaze este
de ampicilină la 6 ore) crestere. Eficienţa în cazU
infe~tii lor invazive a fost
dem~nstrată doar cu regi-
mul antibiotic de primă 1

a Terapia trebuie g hi dată

de rezultatele testelor de sensibilitate la antibiotice. Vezi textul pentru duratele de tratament recomandate.
b Fluorochino/onele nu sunt recomandate pentru tratament la copiii cu vârsta sub 18 ani.
c Ghidurile europene pentru endocard it ă recomandă ad ăugarea gentamicinei (3 mg/kg/zi în trei doze, 2-4 s ăpt ăm â n i) .
 . · 1 110 compromişi , p rec um p acienţii cu can-
Jl [ll lllll . . • . • .
· · . ostchi1111oterapeut1 ca, ciroza , msu 1 cie nţa
t ro1 1c111c p
.. •
. • . • .
fibroză chisti ca, prezmta un n sc cresc ut e
Jlll•l ,,,li . .. . l .
ro fcctiei. Ep1demnl e nosoco m1 a e ş1 pseu o-
1 111
tJrl' •
. 1 ')1' /osoxidans au cLOSt atn·b uite · fl rn·d eIo r con -
nk tll • · · . . c · •
.1la, manifestă clm 1c a LOSt asoc iata cu preze nţa
1e· i Jr. bo. „ ,
rferite locat11, p recum sangele (frecvent 111 caz
lor 111 U l • .
• dispozitivelor 111travasc ulare). Bacten em1a cu
enr.1 .1 . , d b. . ,
. 1111.\. comumtar apare 111 111 0 o .1snu1t
l\'ll1 '
111 context
· · Leziunile cu tanate ni.etastat1 ce sunt prezente
011 10n1e. . . . . . •
·inci cazun. Ra ta de m ortalitate 1aportata este
JII I L l .
( ,J,(.l ,1P
ropiindu-se.. de rate e asociate .
pn eu111 0 111 e1 cu
nuc cu alte bactern gram-negati ve.
Infecţiile cu Achromobacter xylosoxidans
tamentul se bazea ză pe testarea sensibilităţii in
~a antibiotice. Cel mai frecvent, imipenemul, piper-
a. tazobactemul şi t rimetoprim-sulfametoxazolul
P-SMX) sunt agenţii ce i mai eficienţi, însă au fost
state şi tul pin i mu ltid rog rezistente, care erau sen-
doar la colistină .
re 85% din infecţiil e cu Aeromonas sunt produse de
Jriipliila, A. caviae şi A . veronii bi ova r sobria . Aeromonas
erc.1 ză în apa pota bil ă, apa dulce ş i sol. Nu este clar
1i rc!l 11 0 1ias poate provoca gastro e nt e rit ă b ac t e riană;
mz.1 rea a s im ptoma tică a tractu lui intestin al cu A ero -
N C frecventă . To tu ş i , au fost descrise cazu ri rare de
111 hemoli tic-urem ic apărut consec uti v diareei sa n-
k·nte care fusese pro du să de Aeromonas.
''''""1ias produce se psis şi ba cte ri e rn ie la suga rii cu
pic probl eme med icale ş i la gazd ele im u no compro-
111.u ales la cei cu b o al ă ne opla z i că sa u h e p a tobi li ară .
1.1 cu Aeromonas ş i sepsisul pot să a p ară ş i la p ac ienţii
umatisme (prec um traum atismele severe cu mione-
, ca ş i la p acienţii a r şi , expu şi la Aeromonas din m ediu
t ontaminarea p l ă g i lor cu apă d ulce sau cu pământ.
le de mortalita te raportate variază între 25% În cazul
plor i mun ocomp romişi cu sepsis şi > 90% la pacienţii
m necroză. Aeromonas poate produ ce ecthyrna gangre-
m 1rczicule hemo ragice înconjurate de u n inel erite-
cu n ecroză şi ulc e raţie c e ntra l ă; vezi fi gura 11 - 35)
e aseam ănă leziun ilor întâlnite în cazul infec ţii l or cu
1
111011as aeruginosa. Aeromonas produ ce infecţ ii noso co -
e a1ociate cateterelor, inciziilor chiru rgicale sau utili-
lipi tori lor. Alte mani festări includ fasce ita n ec ro zantă,
ngita, peritonita, pneu monia şi infecţi i l e o culare.
Infecţiile cu Aeromonas
Speciile de Aeromonas sunt în general sensibile la
rochinol one (de exemplu, ciprofloxacină în doze de
mg PO la 12 ore sau 400 mg IV la 12 ore}, cefalospo-
~d: generaţia a treia, carbapenemi şi aminoglicozide.
cat Aeromonas produce diferite ~-lactamaze, inelu-
517
fi . • siv car ba penem aze, testarea sens i bil i t ă ţii la a nti b iotice
d est e necesară pentru gh idarea t rata mentu lui. Profi lax ia
d antibiot i c ă (d e exe mplu, cu ciprofloxac in) este recoman-
d a t ă în as ocierea tratamentelo r cu lip ito ri.
,
. . Specia Capnocytophaga
Capnocytophaga este o specie de cocob acili gram-n egativi,
fu siformi , fa cultati v anaerob i şi cu n eces ită ţi speciale de c reş ­
tere, prec um un m ediu î mbogă ţit În di oxid de carbon. C.
. .
ochracea, C. gingivalis, C. haemolytica şi C. sputigena se asoci-
a ză cu sepsis la persoanele imunocon1promise, n1ai ales la cei
n eutropeni ci cu ulc e ra ţii orale. A ceste specii au fos t izolate
din multe alte foc are, frecvent În contextul un or infec ţii poli-
mjcrobi en e. M ajoritatea infecţii l or cu Cap11ocytophaga su nt
contigu e cu orofaringele (de exemplu , b oala p e riodon ta l ă ,
infecţii l e de tract respirator, abcesele cervicale şi endoftalmita).
C. canirnorrn s ş i C. cynodegrn i sunt b ac ter ii ale ca vităţii
orale a câ inilo r (cap. 35). Pac i e nţi i infec ta ţi cu aceste sp e-
cii prez intă frecve nt un istoric de mu şcă tură d e câine sau
de exp un ere la câini fă ră mu şcături sau zgâ ri etur i produse
de a ceş ti a . Asplenia, terapia cu glucocortico izi ş i alcooli s-
m ul su n t co ndi ţ ii predispozante care se as o c i ază cu se psis
sever cu şoc ş i coagulare intra va sc u lară di se min a tă . Pacien-
ţ ii prez i nt ă de obi cei un rash p e t eş i a ! , progresâ nd p â nă la
c an g re nă . M eningita , endocardita , celulita, o steomielita şi
artrita se pti că au fost asociate ş i ele cu aceste bac terii.
TRATAMENT Infecţiile cu Capnocytophaga
Din cauza creşterii frecvenţei tulpinilor producătoare
de ~ - lactamaze, în prezent, recomandările de tratament
empiric al acestor infecţii constau în administrarea unui
derivat penicilin ic şi a unui inhibito r de ~-lactamaze, pre-
cum ampicilină /sulbactam (1,5-3 g de ampicilină la şase
ore) . Dacă tulpina izolată este sensibilă , infecţ ii le cu C
canimorsus trebuie tratate cu penicilină (12-18 milioane
de unităţi la fiecare patru ore) . Capnocytophaga este sen-
sibilă şi la clindamicină (600-900 mg la 6-8 ore). La paci-
enţii splenectomizaţi care au fost muşcaţi de câine, se
recomandă unul dintre aceste două regimuri antibiotice.
Specia Chryseobacterium
Chryseobacterium (c uno s cut ă anteri or ca Flavohacterium)
meningosepticu m este o c auză imp o rt a ntă de infecţ ii noso-
comiale, prec um epidemiile produse d e fluid e co ntami-
nate (de exemplu, d e zi nfectanţi şi antibioti ce ae roso li zate)
ş i i nfecţii sporadice la nivelu l u nor di spozitive m edicale
montate în corp, a sondelo r nazogastr ice sau a altor dis-
pozitive m edi cale u tilizate pentru administrarea de fluide . .§
In fec ţia no soco m i a l ă cu C. rn eningosep ticum a fec te az ă În c:
mod o bi ş nu i t nou-n ăsc u ţi i sau pa c i e nţii cu imunosupresie
s ubiac e nt ă (de exemplu , la pacienţii neoplazici). C. menin-
gosepticu rn poate produce m e n in g it ă (m ai ales la nou-năs­
cuţi ), pn eum o nie, sepsis, e ndo c ardită, bac ter iemie ş i i nfe c ţ i i
ale ţes utur il o r moi , d e obicei la p acie nţii imun ocompro-
mi ş i care au dispozitive medicale implantate.
518
TRATAMENT Infecţiile cu Chryseobacterium
Chryseobacteriile sunt frecvent sensibile la fluorochi-
nolone ş i TMP-SMX. Acestea pot fi sensibile la antibiotice
~ - lactamic e/i nhibitori de ~- l act a maze precum piperac i-
lină-tazobactam , însă ele pot prezenta ~ - lactamaze cu
spectru extins şi m etalo - ~- l actamaze. Se recomandă
efectua rea testelor de sensibilitate.
Pasteurella multocida
P. multocida este un coco bacil gram-negativ care se colo-
rează bipolar şi co l onizează tractul respirator şi gastroin-
testinal al animalelor domesti ce; ratele de colonizare oro-
faringiană sunt de până la 50-70% la pisici şi 50-65% la
câini. P multocida poate fi transmisă omului prin muşcături
sau zgănetur i , prin picături eliminate de la nivelul tractu-
lui respira tor, fie ele proaspete sau în stare uscată (în praf) ,
sau prin depunerea acestor bacterii la nivelul unor lezi uni
tegumentare sa u la nivelul mucoaselor prin lins . Majori-
tatea infecţii l or umane afectează pielea şi ţesuturile moi,
aproximativ două treim i fi ind produse de pisici. Pacien-
ţii aflaţi la extremele de vârstă sau cu afecţ i un i subiacente
grave (precum ciroza sau diabetul) au risc crescut de mani-
festări sistemice, precum men ingita, p eritonita, osteomie-
li ta şi artrita septică, endocardita şi şocu l septic, deş i nu este
exclusă apariţia acestora la pacienţii anterior sănătosi. Dacă
este inhalat, P multocida poate produce infectii a~ute ale
tractului respirator, mai ales la paci enţii cu afe~tare anteri-
oară sinusa l ă sau pul monară.
TRATAMENT Infecţiile cu Pasteurella multocida
P. multocida este susceptibil la penicilină , ampici-
lină, ampicilină / sulbactam, cefalosporine de generaţia
a doua şi a treia, tetracicline şi fluorochinolone. Au fost
raportate tulpini producătoare de ~-lactamaze.
c::r
OJ
'""'
~-
rt>
::::i
rt>
ALTE MICROORGANISME
Rhiz obium (cunoscut anterior ca Agrobacteriii 11
ter produce în general infectii asociate dispozit.l\"e' n()
. , 1
cale, precum cateterele mtravasculare, protezele r
sau valvulare şi peritonita produsă de catetere] ~r
p_eritoneală. Majornatea cazurilor de boală apa: Ie
z11 imunocomprom1ş 1 , mai ales secundar neopJ 21
infecţiei cu_ HIV. Tulpinile sunt în mod obişnui~ ;
la fluorochmolone, cefalosporine de generatia
.l b . , a tr
patra ş1 a car apenem1.
Shewanella putrefaciens ş i S. algae sunt bacterii ub
În apa de mare. Ţes u turile devi tali zate pot să fie c I
de Shewanella, funcţionând ca punct de plecare O<
i nfecţi_e sistemică ulterioară. Speciile de Shewanetfae
111fecţ11 cutanate şi ale ţesu turilor moi, ulcere ero~
111velul membrelor mfer~oa re, 111fecp1 auriculare, d,
b1l1ar, pneumome, fasce1ta necrozanta, bacteriemie 1
Boala fulminantă se asociază cu prezenţa cirozei a'
ni tăţii sau a altor boli grave. Aceste bacterii sum' le
la fluorochino lone, cefalosporine de generaţia a trei
patra şi aminoglicozide.
Ch.romobacteriu 1n violaceum este răspunză t o r de 1
ţia unor infecţi i ameninţătoare de viaţă, cu sepsis t
metastazare i n fecţioasă, cu formarea de abcese la di.
cel mai frecvent la copiii cu deficienţe ale funcţiei neu
lelor (de exemplu, copii cu boală granul omatoasă crv
Ochrobactntm anthrop i produ ce infecţii asociate catet
venoase centrale la pacienţ i imunocompromisi, în
fost desc rise şi alte forme de infecţie invazivă. Al te b.
0
implicate în patogeneza umană sunt cele din specia li
Ila, diferite grupuri CDC, precum EF4 şi VE-2, Fim~~
spp., Sphyngobacterium, Protomonas spp. şi Oligella 11re·
Este recomandată consultarea materialelor de subspe
tate şi a referinţel or pentru informaţii suplimentare Q
aceste bac terii.
 CAPITOLUL li
INFECTll LE CU LEGIONELLA
'
Miguel Sabria
,
101
H:ioza se referă la cele două sindroame clinice pro-
~c b.icteriile din genul Legionella. Febra Pontiac este o
111 1;:qioasă acută, febrilă, autolimitantă, legată serolo-
pecia Legionella, în timp ce boala legionarilor reprezintă
110111 ,1 produ săde aceste bacterii. Boala legionarilor a
,·nrru prima dată descrisă În 1976, odată cu apariţia
pidemii de pnernnonie b m1 hotel .din Philadelphia,
ipul unei convenţ11 a Legwnn Ameri ca ne.
f mii ia Legionellaceae conţine peste 50 de specii şi mai
r de 70 de serogrupuri. Specia L. pneurnophila produce
1 din infecţiile umane şi cuprinde cel puţin 16 sero-
run; 1erogrupurile 1, 4 şi 6 sunt implicate cel mai frec-
e în patologia umană. Până În prezent, s-au descris alte
rmi, în afară de L. pneumophi/a, capabi le să producă
dii umane, printre cele mai frecvente numărându-se
,„fodei (agentu l etiologic al pneumoniei Pittsburgh),
·1111G11ii, L. durneflii şi L. longbeachae. Membrii familiei
ioncllaceae sunt bacili gram-negativi aero bi , care nu
pe medii de cu ltură obişnuite. Mediul necesar pentru
t«rea Legionella este mediul cu agar tamponat cu căr­
,. )i extract de drojdie (BCYE).
ECOLOGIE ŞI TRANSMITERE
Habitatul natural al L. pneurnophila constă în mase de apă
um lacurile şi pârâurile. L. longbeachae a fost izolată din
jll[, atât din cel în stare naturală , cât şi din cel disponi-
omercial, pentru ghivece. Legionella poate s upravieţui
ondi\ii de mediu variate, reuşind să reziste ani întregi
pr~be de apă îngheţată. Masele de apă naturale conţin
Utap reduse de Legionella. Totusi, odată ce aceste bacterii
trun.d În rezervoarele de apă c~nstruite de oameni (pre-
111 imemele de aprovizionare cu apă potabilă), ele pot
te Şl prolifera. Factorii care susţin colonizarea şi amp-
- ar:a bacteriilor Legionella sunt temperaturile ridicate
-H:iOC), reziduu rile şi sedimentele. L. pneumophila poate
rina. m1crocolon ii în interiorul unui biofilm, eradicarea
, re.1: de la nivelul sistemelor de aprovizionare cu apă
jbila necesitând administrarea de dezinfectanţi care pot
519
• Victor L. Yu
penetra acest biofilm. Prezenţa microorganismelor simbi-
otice, precum algele, amoebele, protozoarele ciliate şi alte
bacterii care rezidă În apă, promovează creş terea Legione-
lla. Bacteriile pot invada şi se pot multiplica în protozoare.
Ploaia şi umiditatea crescută sunt factori de risc de mediu.
Apariţia comunitară sporadică a bolii legionarilor este
legată de pre ze nţa co l onizării rezervoarelor de apă rezi-
denţiale, ale hotelurilor sau industriale. Sistemele de apă
potabilă din spitale sau din instituţiile care oferă îngrijiri
pe termen lung produc boala legionarilor asociată îngri-
jirilor medicale.
Turnuri le de răcire şi condensatoarele evaporative au
fost supraestimate ca surse de Legionella. Studiile iniţiale
care au implicat turnurile de răcire În etiopatogeneza legi-
onelozei au fost efectuate înainte de realizarea faptului că
aceste bacterii se pot găsi ş i în apa de băut. În multe din-
tre epid emiile de l egioneloză îmbolnăvirile continuau să
apară În ciuda dezinfectării turnurilor de răcire, apa de
băut fiind sursa reală de contagiune. Postulatele lui Koch
nu au fost niciodată îndeplinite în cazul epidemiilor asoci-
ate turnurilor de răcire, În timp ce acestea au fost îndepli-
nite În cazurile de legioneloză nosocomială. Totuşi, turnu-
rile de răcire au reprezentat ocazional sursa unor epidemii
de infecţie comunitară, precum cea din Murcia, Spania,
în cadru l căreia au apărut câteva sute de cazuri de boală
a legionarilor în trei săptămâni . Aşa cum s-a menţionat
anterior, apariţia infecţiilor cu L. longbeachae are legătură
cu pământul de ghiveci, însă modalitatea de transmitere a
infecţ i ei nu este clară.
Există mai multe modalităti de transmitere la oameni
a legionelozei, precum aerosolizarea, aspiraţia şi instilarea
directă în plămâni în contextul manipulării tractului res-
pirator. În prezent, este cunoscut faptul că aspiraţia este
modul predominant de transmitere, dar este incert dacă
Legionella pătrunde în plămâni prin colonizare orofaringi-
ană sau direct prin apa de băut contaminată . Colonizarea
orofaringiană este cu certitudine implicată în infecţia reci-
pienţilor transplanturilor de organ. In cazul bolii legiona-
rilor nosocom.iale, tuburile nazogastrice au fost asociate cu
transmiterea infecţiei, modalitatea de transmitere constând
probabil în rnicroaspirarea apei contaminate. Intervenţiile
chirurgicale efectuate sub anestezie generală sunt un factor
de risc bine cunoscut, transmiterea realizându-se tot prin
520 aspir:ire. O dovadă puternică a acestei modalităti de trans-
mitere este reprezentată de incidenta , de 30% a' bolii ]ecri-
b
onarilor la pacienţii care au fost supuşi interve nţiilor chi-
rurgicale de cap şi gât în cadrul unui spital cu rezervoare
de apă contaminate, aspiraţia fiind o sec hel ă bine cunoscută
în asemenea cazuri. Studiile realizate pe pacienţii cu boala
legionarilor nosocomială au demonstrat că la acesti indivizi
se Înregistrase o rată mult mai mare de intubare ;rotraheală
şi pentru o perioadă de timp semnificativ mai mare decât
în cazu l pacienţilor care dobândiseră pneumonii nosoco-
miale cu alte etiologii bacteriene.
Aerosolizarea Legionella este realizată prin intermediul
dispozitivelor umplute cu apă de la robinet, precum jacu-
zzi, nebulizatoare şi umidificatoare de aer. De exen1plu , o
maşină de produs ceaţă ultrasonică din secţiunea de legume
a unui sup ermarket a reprezentat sursa unei epidemii
conlllnitare de l egioneloză. Febra Pontiac a fost asociată cu
aerosolii care conţineau Legionella proveniţi de la dispozitive
care utilizau apă, de la turnuri de răcire, aparate de aer con-
diţionat şi jacuzzi.
EPIDEMIOLOGIE
In cidenţa bolii legionarilor depinde de gradul contam i-
nării rezervoarelor de apă , de statusu l imunitar al persoane-
lor expuse la apa din acele rezervoare, de intensitatea expu-
nerii şi de disponibilitatea testelor de laborator specializate,
care p ermit punerea diagnosticului corect. Mai multe studii
clinice prospective au clasat Legionella ca fiind una dintre
cele patru cele mai frecvente cauze de pn eumonie comu-
nitară, fiind responsabilă de 2-9% din cazuri. (Streptococcus
pneu111oniae, Haen1ophilu s irifluenzae şi Chlain ydia pneun1011iae
sunt de obicei pe primul, al doilea şi, respectiv, al treilea loc.)
Pe baza unor studii asupra pneumoniei nosocomiale deru-
late în Ohio în mai multe spita le, CDC a estimat că în SUA
apar anual până la 18.000 de cazuri de boală comunitară a
legionarilor ş i că doar 3% din acestea sunt corect diagnosti-
cate. Legionella este responsabilă de 10-50% din cazurile de
pneumonie nosocomială atunci când rezervele de apă ale
spitalului sunt colonizate cu acest microorganism. Incidenţa
bolii legionarilor nosocomială depinde de gradul de con-
taminare al apei potabile, definită prin rata de pozitivitate a
siturilor distale de apă (nu prin numărul de unităţi forma-
toare de colon ii per mililitru).
Factorii de risc pentru boala legionarilor includ fumatul,
bolile pulmonare cronice, vârsta Înaintată, spitalizarea ante-
rioară cu externare în cursul a maximum 10 zile înainte
de debutul simptomelor de pneumonie ş i imunosupresia.
Transplantul, infecţia cu HIV şi tratamentul cu glucocor-
ticoizi sau antagon i şti ai factoru lui de necroză tumorală a.
sunt condiţ ii imunosupresive care predispun la boala legi-
onarilor. Totuşi , în cadrul unui studiu prospectiv de mari
dimensiuni care a vizat pneumonia comunitară, 28% din
pacienţii cu boala legionarilor nu au prezentat aceşti factori
de risc clasici. Interve nţiile chirurgicale reprezintă un factor
de risc predispozant important în cadrul infectiilor nosoco-
miale, pacienţii cu transplant de organe având' cel mai mare
risc de infecţie. Cazurile nosocomiale încep să fie descrise şi
la nou-născuţi, precum ş i la copii imunosupresaţi.
Febra Pontiac apare în cadrul epidemiilor. Rata înalt ă de
atac (> 90%) reflectă transmiterea pe cale aer iană .
PATOGENEZĂ ŞI IMUNITATE
Legio11ella pătrunde la nivelul plăn1ânilor pri 11
prin. 111 ' A taşarea 1a celulele gazd, a p
- 1ia I are d.irecta.
ată de pilii d e tipul IV, proteinele de şoc terni ei1 e 1
!_najoră a membranei externe şi factorii c0111 cl, '.,
I ntrucat' b actent. ·1 e pose d'a p1·1·i care mediază ad p ~ 11
. . . _ erentJ
1ele epiteliale ale tractulm respirator, bolile ca re 111
.
..
clearance-ul mucoc1liar, precum fumatul , bolile
sau alcoolismul, predispun la apariţia bolii legio pu
, - . , , , , . nan
A tat
, 1mu111tatea
, , mnascuta,
. cat .ş1 cea dobândifa IUJ
cate .111 ,apararea impotnva Leg1onella. Recepta fli I
m e d 1aza rec unoasterea· L. p11eu111ophila de ca't re lll
gele alveolare ş i cresc recrutarea precoce a neut
locul infecţiei . Macrofagele alveolare fagociteaz~o~
lel e printr-un meca:11sm convenţ10nal sau prin În
Protema de suprafap MIP (macrophage infectivity P"I••
creşte capacitatea de mfectare a macrofagelor. C
fagocitozei, L. pneu111ophila evită distru gerea Ia ~n 111
celubr prin inhibarea fuziunii dintre fagozo m \I hz
D eşi multe leg10nele sunt distruse, unele prolifercaz.i
celular până la ruptura celulei, moment în care
sunt fagocitate din nou de fagocite recent recrutat
repe_tându-se. ~olul neutrofilelor În imunitate pa;·
mm1m.: pacienţn neutropernc1 nu sunt predispuşi la
cu LegHmella. De ş i L. pneumophila este susceptibilă Ia
microbiologice dependente de oxigen in vitro, acea 1
rezistentă la distrugerea de către neutrofile. Mecam 1
răspuns imun umoral este activ împotriva Legio11rl/a.
dete,cta anticorpi specifici lgM şi ~gG l_a câteva 1ăpi
clupa mfecţie . ln vltro s-a observat ca anticor pii prom
distrugerea legionelelor prin fagocitoză (neutrofile. 11
cite şi macrofage alveolare). Animalele imunizate J,
anticorpi specifici împotriva legionelelor, fiind rez:
la reinfecţia cu acestea . Totu ş i , anticorpii ni ci nu am 1
lizarea prin complement, nici nu inhib ă multiplicare„
celulară la nivelul fagocitelor.
Unele tulpini de L. pneumopltila sunt mult mai m
ca altele, desi factorii de virulentă nu sunt bine cu11.
De exemplt;, deşi mai multe tulpini colonizează 111
de distribuţie a apei, doar câteva produ c boală în'
expunere. Cel puţin unul dintre epitopii de suprafa~
pneurnophila de serogrup 1 determină virulenţa ac
Anticorpul monoclonal de subtipul mAb2 a fost ~1
în l egătură cu v irul enţa . L. pneurnophila de serogrup 6
im.plicată rn.ai frecvent în boala legionarilor nosocom·
se asociază mai frecvent cu un prognostic prost.
Genomul L. pneurnophila a fost secvenţiat. fa1
plajă largă de transportori membrana ri cons1,!
responsabili de optimizarea utilizării nutrirne1'
din apă şi din sol.
CARACTERISTICI CLINICE
ŞI DE LABORATOR
Febra Pontiac
Febra Pontiac este o afecţiune pseudogripală acută. ·
limitantă,
.
cu o perioadă de incubatie
,
de 24-48 de ore.
.
P·I
moma nu apare de obicei. Cele mai frecvente sunp
sunt reprezentate de o stare generală de rău, fatigab~ht.:
mialgii, apărând în 97% din cazuri. Febra (însoţită tre'
 .. în 80-90% din cazu ri, iar cefaleea în 80%
e •ip.tic '
• ~ im ptome (mta ' l mte
. '111 < 5001 d.
:ro 111 cazun
I A1 1 bd .
· , "reara, tusea, duren e a o mm a e ş 1 1areea.
[l I . d
1 ' - cu pre d om .manţa• neutro . fi1l 1ca
" • poate
• c,1-."' -reta
11!11
ioz.i l "c
n
l·on . ttecuperarea comp eta s:
1 • d ,
pro. u ce 111 cateva
tibi otică nu este necesara . Unu paci e nţi pot
Pi,i ,i 11 'litate cresc uta• mai. mu 1te saptamarn
• • A •
IJtli(•i b I ' . . . .
' t"·ctiei. Diagnosticul se stabileşte pnn d etec-
fl'J 111 e '. .
(Oll\'crsiel.
legionarilor este frecvent indu să În p,rotocolu!
•. diferential al pneumo111e1 at1p1ce, 1mpreuna
10' (ll •
lJuze precum C. pneumoniae, Ch lamydophila psittaci,
„ 111 1111
c11111011i~e, Cox1ella hurneft11 ş1 diverse __v1rusun.
dinile clinice mtre pneumo~ul e cu e t1olo~u d1fer:te
• wse relativ neproductiva ş1 o in c id e nţa redusa a
1
~:K purulente. Totuşi, manifest:'lri~e ?olii legionarilor
obicei semnificativ mai grave decat 111 cazul pa c1enţ1-
he pneumonii atip~ce~ evoluţia şi prognosti cul pneu~
(li Lcgionella asema nandu-se mai mult pneumo111e1
Ol·ocice bacteriemice. Pacienţii cu boala legionarilor
l(Jr:l ,1u o probabilitate mai mare de a fi inte rnaţi în
Je rcrapie intensivă la ni.omentul primei pre ze ntă ri
k decât pacienţi i cu pneumonii de alte etiologii.
oad.1 de in cubaţie a bolii legion arilor este de obicei
nk.deşi sunt posibil e perioade de incubaţi e mai lungi.
de ş1 simptomele pot varia , de la tuse şi fe bră uşoare
a ,rupoare, cu infiltrate pulmonare extinse ş i insufici-
mlnsistemică. Simptomele nespecifice, precum o stare
lă de rău , fatigabi litate, anorexie şi cefalee, sunt obser-
precoce în cursul bolii. Mialgiile ş i artralg iile sunt
j predomin ante În cazul unor pa c ienţi. Simptomele
r re1pirator superior, precum coriza, sunt rare.
ea uşoară din boala legionarilor este dis cret pro-
i Uneori, sputa poate prezenta striuri sa nguino-
Durcrea toracică, pleuritică sau n e pl e uritică , poate fi
le\t.irea prin cipală; atunci când la aceasta se a soc iază şi
pnziile, tabloul cli nic poate condu ce la diagnosticul
de trombembolism pulmonar. Dispn eea este preze ntă
rnne pân ~ la jumătate dintre pacienţi . Afectarea gas-
INinal ă este frecve nt pronunţată, cu dureri abdomi-
greaţă şi vărsături la 10-20% din paci e nţi. Diareea (mai
bă apoasă decât cu sânge) apare la 25-50% din cazuri.
t modifi căr ile neurologice, cele mai frecvente sunt
Zia şi modificarea statusului mintal ; totu şi , multiplele
01~1e neurologice var iază de la cefalee ş i letargie până
dalopatie.
lenţii cu boala legionarilor prezintă aproape constant
Temperaturi care de păşesc 40 ,5°C (104,9°F) au fost
:rate la 20% din pacienţi într-un studi u. Bradicardia
a a fost descrisă excesiv drept o constatare utilă de
osnc; aceasta apare mai ales la pacienţii vârstnici cu
mo111e severă. Examinarea toracică p er mite decelarea
lor doar În faza incipientă a bolii, ulterior fiind dece-
doar procesul de condensare pulmonară . Examinarea
mmală poate să evidenţieze sensibilitate genera lizată
cahzată .
eşi man i festăr il e clinice conside rate clasice p entru
legio narilor (tabelul 52-1) pot sucrera diagnos-
1cu d""l
11 eprospective comparative au d"'e monstrat că
manifestăr il e clinice sunt, în general, nespecifice ş i că boala 521
.) legionarilor nu este diferentiată efi cient de pneumonia cu
altă eti o log ie bacteriană. În,tr-o ana li ză a l3 studii asupra
pneum on iei comunitare, manifestările clinice care au a pă­
,
rut semnificati v mai frecvent în boala legionar ilor au fost
diare ea , modifi că ril e neurologice (i nclusiv co nfuzia) şi febra
d •
upa de >39°C. Hiponatremia, creşterea enzim elor h epatice şi
hematuria au fost mai frecvente la pa c i e nţii cu boala legio-
narilor. Alte modificări ale testelor d e labora tor întâlnite În
această afecţiune sunt c reşterea creatinfosfokinazei, hipofo-
sfatemia, cresterea creatininei serice si proteinuria.
CazL;ril e sporadice de boală ~ legion arilor par să fie
m ai severe d ecât cazurile din cadrul epidemiilor
co munitare ş i d ecâ t cele nosoco mi ale; ex pli caţ ia
po s ibilă co n s tă în diagnosticul tardiv în aceste infec ţii .
R ezultatele studiului german CAPNETZ au a ră ta t că, în
rândul paci e nţilor cu pneumonie comunitară cu Legionella,
cazurile din ambulatoriu au fost la fel de frecvente precum
cazurile ca re au necesitat spitalizare.
Legioneloza extrapulmonară
Întru câ t poarta de intrare princip a l ă a legionelelor este
repreze nta tă de plămâ ni , manifestăril e extrapulmonare apar
de obicei prin diseminarea hematoge n ă de la ni velul aces-
tora. Legionel/a a fost identificată la ni velul foliculi lor limfa-
tici, al splin ei, al ficatului sau al rinichilor, în cadrul autopsii-
lor. Cea mai frecventă localizare extrapulmonară id e ntificată
este cordul; mai multe raportări descriu mio cardită, peri-
cardită, sindrom postcardiotomie şi endocardită pe proteze
valvulare. Majoritatea cazurilor sunt nosocomial e. La unii
pacienţi care nu prezintă semne clinice evidente de pneu-
moni e, ba cteriile ar putea pătrund e prin intermediul plăgii
sternal e postoperatorii , care este ex pu să la a p ă potabilă con-
taminată, sa u printr-un tub de dren m ediastin al. Sinuzita ,
peritonita, pi elonefrita, infecţiile pielii ş i ale ţesuturilor moi,
artrita septică ş i pancreatita au fo st descrise mai ales la paci-
e nţii imuno co mpromişi.
Radiografia toracică
Aproap e toţi pacienţii cu boala legionarilor prezintă
modificări pe radiografia toraci că, cu prezenţa ii;:ifiltrate-
lor pulmon are în momentul prezentării la m edic. In câteva
TABELUL 52-1
INDICII CLINICE SUGESTIVE PENTRU BOALA
LEGIONARILOR
Diaree 1
Febră mare (> 40°C; > 104°F)
Neutrofilie, dar fără prezenţa de bacterii în frotiul Gram
realizat din secreţii respiratorii
Hiponatremie (natremie serică< 131 mg/dl)
Eşec al terapiei cu antibiotice ~-lactamice (penicilină sau
cefalosporine) şi aminoglicozide
Apariţia bolii într-un mediu în care se cunoaşte infectarea
resurselor de apă cu Legionella
Apariţia simptomelor în maximum 1O zile de la externarea
din spital
522

FIGURA 52-1
Constatări pe radiografia toracică la un bărbat în vârstă
de 52 de ani care s-a prezentat cu pneumonie şi care a fost
ulterior diagnosticată ca legioneloză. Pacientul era fumător,
afectat de boală pulmonară obstructivă cronică şi de car-
diomiopatie alcoolică, care primise recent glucocorticoizi. L.
pneumophi/a a fost identificată prin imunofluorescenţă directă
cu anticorpi şi prin realizarea unei culturi din spută.
radiografia toracică iniţială prezintă cardiomegalie
Centru: radiografia toracică la internare demonstr
opacităţi pulmonare cu contur rotund . Dreapta: rad
toracică realizată la trei zile după internare, în timpu
mentului cu eritromicină.

cazuri de boală nosocomială, febra şi simptomele de tract
respirator au precedat apariţ i a radiologică a infiltratelor.
Modifi căr ile radi ologice sunt nespecifice. Revărsatul pleu-
ral apare la 28-63% din pacienţi În momentul prezentă­
rii la spital. La pacienţii imuno co mpromi şi , mai ales la cei
care primesc glu cocorticoizi, pot să apară opacităţi nodulare
rotunde; aceste leziuni se pot extinde şi pot prezenta cavi-
taţie (fig. 52-1) . Similar, gazdele imunocompromise pot să
dezvolte abcese. Progresia infiltratelor ş i efuziunea pleurală
observabilă pe radiografia toracică, în ciuda terapi ei antibi-
otice adecvate, sunt frecvente în cursul primei săptămân i,
iar remisiunea semnelor radiologice apare c u câteva zi le
în urma remisiunii semnelor clinice. Di s pariţi a co mpl e tă a
infiltratelor se produce În 1-4 luni .
evaluat prin irn.un ofl u oresce n ţă directă cu an ticorpi,
şitestare a nti ge ni că cu ace l aşi kit utilizat pentru dt~
antigenelor urinare. ·
Coloraţii
Coloraţia Gram a unor probe o bţinut e de la nil'eh
situri fiziologi c sterile, precum parenchimul pulmo1
revă rsatul pl eural, poate să sugereze diagnostirnl; ten
de a detecta Legionella în sp ută prin frotiu Gram el'ld
de obicei numeroase leucocite, fără prezenţa unor r
Atunci când pot fi observate, acestea apar ca bacili 111:
iomorfi, palizi, gram-negativi. L micdadei poate fi dcp:
fiind slab sau p arţia l acid-alcoolo-rezistent În spern.
clinice.

DIAGNOSTIC
Avâ nd în vedere manifestările clinice nespecifice ale bolii
legionarilor şi rata m are de m.ortalitate În cazurile netratate,
utilizarea testelor de Legion.ella - mai ales a testului pentru
antigenul urinar - este recoma ndată în cazul tuturor paci-
enţilor cu pneumonie com unitară, inclusiv al pacienţilor cu
pn eumonie în amb ulato riu şi al copiilor s pitali zaţi. Cultu-
ril e cu Legionella ar trebui să fie disponibile pe scară mai
largă, având în vedere că testul de detectare pentru an tige-
nul urinar dia gno s ti c h ează doar infe cţia cu serogrupul l.
Spitalele a că ror apă potabilă este c uno sc ută a fi conta min ată
cu sp ecii de Legionella trebui e să pună la di spo z iţi e medii
Cultură
Sputăa
Aspirat traheal
Imunofluorescenţă
80
90
50-70
100
100
96-99
1
speciale de c ultură pentru Legionella pentru toate cazuril e directă cu anticorpi, pe
de pneumonie no socomi ală. probă de spută
Diagnosticul bolii legionarilor necesită teste microbio- Depistarea antigenului 70 100
logice speciale (tabelul 52 - 2) . Sensibilitatea specimenelor urinarb
obţinute prin bronhoscop ie este s imilară cu cea a probelor 96-99
Serologie0 40-60
de spută cultivate pe medii de c ultură selective; dacă nu se
poate obţine o prob ă de sp u tă, bronhoscopia poate demon-
a Utilizarea mai multor medii selective şi a coloraţiilor.
stra prezenţa bacteriei. Lichidul de lavaj bronhoalveolar are b Doar pentru serogrupul 1.
un randament diagn ostic sup erior sp ecimenelor o bţinut e c Titrarea lgG şi lgM în ser, în cursul fazei acute şi al convale
prin lavaj bronşi c . Toracocenteza este recomandată în cazul Un titru unic > 1 :256 este considerat prezumptiv, în timp ce sert"
pre ze nţei efu ziunii pleurale, iar lichidul obţinut trebui e versia de patru ori este considerată o dovadă certă.
 şi cei monoclonali su nt disponibili comercial. Deşi aplicarea
111 1111UI10
· flu o rescentă directă (DFA) este rapid 523
, . . . l
ei este în prezent limitată la domeniul cercetării, reacţia de
A

pr _·c. 'nsă este mai puţrn sens1b1l decat cu tu-

l.,et11 1c, I 1 b .. polimerizare în lanţ cu probe ADN es te;_ în teorie mai sensi-
ne cesară prezenţa mu tor acter11 p entru
·Jr este b b. . . bilă şi mai specifică decât alte m.etode. In prezent, există un
' .. scopi că. Acest test are o pro a 11itate mai
J 1111CJ o d A A 1 astfel de test molecular în stadii de evaluare. PCR si-a dove-
·. ·tiv în fazele avansate ecat m ce e precoce
a tl pOZI dit o oarecare eficienţă în ~dentificarea Legionella Î~ probele
de apă din surse naturale. In cazul PCR (spre deosebire de
culturi), nu pot fi stabilite l egături epidemiologice, întrucât
agentul infecţios nu este disponibil pentru identificarea sub-
tip ului molecular.
.l definitivă de diagnostic a i nfecţiei cu Legionella
. bacteri ei de la mvelul secreţ11lor resp1ratorn,
larta ară penoa · d.a d e cu l tura• d e 3- 5 z1·1e. Ad.au-
e 11 eces 0 . . • f] .
TRATAMENT Infecţia cu Legionel/a
·biotice în medrn suprima c reşte rea orei com-
e.ant~zul recoltării din situri nesterile, iar coloraţiile
111
de, ntierea coloniilor, facilitând, astfel, identifica- Întrucât Legionella este o bacterie intracelulară, anti-
e\ I e Utilizarea
' 111a1. mu 1tor me d11 .. BCYE se 1ect1ve . bioticele cele mai eficiente împotriva acestor infecţii sunt
rora. ·b·1· . • A , d cele care se concentrează intracelular. Dozele recoman-
e,ar.·a pentru a obtine
, o sens1 1 itate maxima.
, van
c5 pe mediil e de cultură pot creşte m exces alte date pentru diferitele antibiotice utilizate în tratamentul
re raminante, randamentul diagnostic poate fi îmbu- infecţiei cu Legionella sunt notate în tabelul 52-3.
on pretrata rea pro.b e1.
pnn · cu a CI.
·d sau ca· 1dura• .•.
L pnei~- Macrolidele (mai ales azitromicina) şi chinolonele
este frec vent izolata dm sp uta cu purulenţa redusa; respiratorii sunt în prezent antibioticele de elecţie, fiind
re contine peste 25 de celule epiteliale per câmp de eficiente în monoterapie. În comparaţie cu eritromicina,
~naltă (~eea ce sugerează, în mod clasic, contamina- macrolidele mai noi posedă o activitate in vitro superi-
ace totuşi să demonstreze prezenţa L. pneumophila. oară, atingând concentraţii mai înalte în secreţiile respi-

e necesară depistarea anticorpilor la nivelul serului pre- TABELUL 52-3

faza ac ută şi faza de convalescenţă. O creştere de patru TRATAMENTUL ANTIBIOTIC AL INFECŢIEI CU
orrului anticorpilor stabileşte diagnosticul; frecvent, sunt LEGIONELLA
re pâ n ă la 12 săptămâ ni pentru detectarea unui răs-
m anticorpi. Un singur titru de 1:128 la un pacient cu ANTIBIOTIC DOZĂ•

ome reprezintă o dovadă circumstanţială pentru boala Macrolide

arilor. Serologia este utilă în primul rând în studiile
Azitromicină 500 mgb PO sau 1vc la 24 ore
"""·-..--m1ologice. Specificitatea serologie i pentru alte spe- Claritromicină 500 mg PO sau 1vc la 12 ore
1011e//a decât L. pneumophila este in cer tă; există reacţii
Chinolone
o~lte Între specia Legionella şi unii bacili gram-negativi.
Levofloxacină 750 mg IV la 24 ore
500 mgb PO la 24 de ore
Ciprofloxacină 400 mg IV la 8 ore :::>

cui pentru antigenul solubil Legionella din urină este

750 mg PO la 12 ore ro-
,...,
Moxifloxacină 400 mgb PO la 24 de ore ' ::::::::!'.
relativ ieftin, usor de efectuat si inferior do ar cultu- ro
'" ceea ce priv~şte sensibilitate~, fiind foarte specific. Ketolide ,...,
c::
disponibile comercial mai multe tes te ELISA si un test Telitromicină 800 mg PO la 24 de ore ....
bazat pe imunocromatografie. Cel din urmă ~ste rela-
n şi uşor de efectuat. Testul bazat pe antigenul urinar
Tetracicline
Doxiciclină 100 mgb PO sau IV la 12 ore
~
o-.
::;J
disponibil doar pentru L. pneumophila de serogrup 1, (1:)

provoacă aproximativ 80% din infecţiile cu Legionella.

Minociclină 100 mgb PO sau IV la 12 ore g::
Tetraciclină 500 mg PO sau IV la 6 ore
ile Încrucişate cu alte serogrupuri de L. pneurnophila Tigeciclină 100 mg doză de încărcare IV,
~ce specii de Legionella au fost depistate În până la 22% apoi 50 mg IV la 12 ore
robele de urină recoltate de la pacienţi la care infecţia Altele
demonstrată prin culturi.Antigenul urinar este detec-
Trimetoprim/sulfame- 160/800 mg IV la 8 ore
Li erei zile după debutul clinic al bolii şi dispare după
toxazol
luni; antigenul poate persista mai rn.ult timp În cazul În
Rifampicinăd 160/800 mg PO la 12 ore
administrează glucoco rticoizi. Testul nu este afectat
1nistrarea antibioticelor.
300-600 mg PO sau IV la 12 ore

•Dozele sunt derivate din experienţa clinică.

bAutorii recomandă dublarea primei doze.
cForma IV nu este disponibilă în anumite ţări.
n llletoda imunoflu o rescenţei directe se pot identifica dRifampicina ar trebui utilizată doar în combinaţie cu un macrolid sau
uite specii de Legionella.Atât anti corpii policlo nali, cât o chinolonă.
524
ratorii şi în ţesutul pulmona r ş i având mai puţin e reac-
ţii adverse. Farmacoc inet ica macrolid elor de generaţie
nouă si a chinolonelo r permite, de asemenea, doza rea o
dată s~u de două ori pe zi. Chinolonele sunt antibioticele
preferate în cazul pac i enţ i lor t ransplantaţi, deoarece şi
macrolidele, şi rifampicina interac ţ ionează cu ciclospo-
rina si cu tacrolimus. Stud ii necontrolate retrospective
au s~gerat că pacienţii trataţi cu chinolone prezintă mai
puţine complicaţii ale pneumoniei şi un răspuns clinic
mai rapid decât în cazul pacienţilor trataţi cu macro-
lide. Alte variante te rapeutice sunt tetraciclina, doxici-
clina sau minociclina . Tigecic lina este activă in vitro,
însă experienţa cl i nică cu acest antibiotic este limitată .
Studii controversate au raportat atât reuşite, precum şi
esecuri în tratamentul cu trimetoprim / sulfametoxazol,
i~ipenem şi clindamicină . Pentru pacienţii cu afecţiuni
severe şi infiltrate pulmonare extinse, o combinaţ i e de
două medicamente, un macrolid de generaţ i e nou ă sau
o chinolonă şi rifamp i cină, poate fi luată în considerare
pentru tratamentul iniţial. Rifampicina este înalt activă
in vitroşi în modelele celulare, însă interacţiunile medi-
camentoase, inclusiv cu macrolidele, implică numeroa se
probleme. Terapia iniţială trebuie admini strat ă pe cale
intravenoasă . În mod normal, apare un răspun s clinic
în trei până la cinci zile, după care se poate continua cu
terapia orală. Durata totală a tratamentului la gazda imu-
nocompetentă este de 10-14 zile; o cură mai lung ă (trei
săptămâni) este adecvată la pacienţii imunosupresaţ i ş i
la cei cu boală avansată . În cazul azitrom icinei, care are o
perioadă lungă de înjumătăţire, este suficientă adminis-
trarea pentru 5-1Ozile.
Febra Pontiac necesită doar tratament simptomatic,
fără terapie anti microbian ă .
PROGNOSTIC
Rata d e m ortalitate în b oala legionarilor vari ază În fun c-
ţi ede comorbid i tă ţil e p ac i e nţ il o r şi de severitatea acestora,
d e statusul imun al p ac i e nţil o r, d e seve ritatea pneum o -
niei şi d e momentul a dministrări i terapiei antimi cro biene
ro
adecvate. R ata de mo rta litate este max imă _(80%) la
1mun oco mp rom 1 ş 1 , care nu pnmesc terap ie antini
1
p recoce în cursul bo lii .
În preze n ţa tera pi ei antimi crobian e adecvate 11
trate la timp, ra ta de m ortalitate se cundară bolii 1 ~:
1
comunitare În râ ndul pacienţilor imunocompete;
intre O şi 11 %; fără tratam ent, se poate aj unge p5n~
Intr- un studiu care a inclus s upravieţuit ori i un ei
comun itare de boală a legio n arilor, sech elele prcceu
ga bilitatea, simpto m ele n eurolog ice Ş I slăbi c i u neJ
descrise la 63-75% din p ac i e n ţ i timp de 17 luni d
mirea antibi o ticelo r.
PROFILAXIE
M eto da reco m a n da tă p entru profilaxia bolu
n arilor n osoco miale este reali zarea de cui
rutin ă din reze rva spitalului d e apă. A ceaită 1
este rec omand a t ă În ghiduril e d e prevenire din Eu
mai multe state din SUA. R ezultatele pozitive ale cu
din apă impun apli ca rea uno r teste de lab orator spc
(m ai ales culturi pe medii selective ş i teste pentru am
urin are) la p ac i e n ţ ii cu pn e umon ii nosocomiale
a ra tă că măs uri l e de i g i e n ă ale sistemului de apr01 11
cu a p ă sau m e nt e n a nţa de rutin ă nu sunt capabile
frecve nţa sau intensitatea co nta min ă rii cu Legio11c/I.;
apli carea n o rmelo r corecte de ingineri e ş i de con r·
d eş i con side ra tă o măs u ră de prevenire, are un impa1•
asupra preze nţ e i LeJ!.ionella.
D ezinfectarea rezervoa relo r d e apă este efi ciemj
metode s-au doved it a fi rentabile si de încredere. \I
termică necesită încălzirea ap ei, a~tfel În cât tempt
la evacu area ap ei să fie d e 70-80°C şi curgerea act·
dureze cel pu ţ i n 30 de minute. A cea stă me todă Nt
în cazul situatiilor de urge ntă. Sistemele de io nizare cu
sau cupru disp o nibile com e'rcial s-au dovedit efi cient<
multe sp itale. O m odalitate promiţă toare este reprew ·
dioxidul d e clo r. Filtrele de ap ă potabi l ă sunt şi ele e(
în cazu l p ac i e n ţil o r cu risc cresc ut, precum cei din
de transplant sau d e terapi e inte ns ivă . H iperclori1m
nu mai este rec omand a tă, Întrucât este s c u mpă , carrn
corozivă p e condu cte ş i cu e fi ci e nţă redu să.
 CAPITOLUL 13
PERTUSSIS SI
•
ALTE INFECTll
•
CU BOROETELLA I

Scott A. Halperin

<'I\ (rusea convulsivă) este o infecţie acută a tractu-
ir.icor produsă de Bordetella pert/Assis. Cuvântul pertussis
nă „tuse violentă", fiind o descriere corectă a simp-
Ul cel mai frecvent al bolii. Zgomotul inspirator care
b finalul unui paroxism de tuse a dat în popor denumi-
„ruse măgărească".Totuşi, această caracteristică variază:
ră iJ sugarii cu vârsta 2'. 6 luni şi este frecvent absentă
111 mai mari şi la ad ulţi. Denumirea chinezească pentru
1, este „tusea de 100 de zile", care descrie cu acurateţe
pa clin i că a bolii. Identificarea B. pertussis a fost realizată
pnma oară de Bordet şi Gengou în 1906, vaccinul
bpnut în cursul următoarelor două decade.
trc cele 1O specii din genul Bordetella identificate până
m11, doar trei sunt relevante din punct de vedere n1edi-
B 1~·r11 1ss is in fectează doar omul şi este cea mai irnpor-
pccie de Bordetella care cauzează patologie umană. B.
russis provoacă o patologie similară cu pertussis, însă
wri tate scăzută În raport cu aceasta; au fost descrise
qn cu B. parapertussis şi B. pertussis. B. bronchiseptica este
togen important al animalelor domestice, provocând
de canisă la câini, rinită atrofică şi pneumonie la porci şi
onie la pisici. Au fost raportate ocazional infecţii res-
ru şi infecţii oportuniste cu B. bronchiseptica. Mai există
alte specii care reprezintă o cauză rară de bacteriemie,
.::i1 şi B. holmesii; ambele au fost izolate de la pacienţi cu
cel mai frecvent de la cei imunocompromişi.
Specia Bordetella este alcătuită din bacili aerobi
gram-negativi, pleiomorfi, care au în comun mai
multe, trăsături genotipice. B. pertussis şi B. parapertussis
1
~1a1 malt grad de asen1ănare, însă B. parapertussis nu
ia gena care co difică producerea toxinei pertussis. B.
I! este"un microo rganism pretenţios, cu creştere lentă ,
eces1ta medii de creştere selective, pe care formează
1
de mici dimensiuni, bifurcate si lucioase. Identifica-
cenitudine a B. pertussis în caclrul acestor colonii se
face prin fluorescenţă directă cu anticorpi specifici
n teste de aglutinare, cu antiser specific de specie. B.
pertussis se diferenţiază mai departe de alte specii Bordetella
prin caracteristici biochimice şi de motilitate.
B. pertussis produce o gamă largă de toxine ş i de produşi
activi biologic importanţi în patogeneza bolii şi în imunita-
tea gazdei. Majoritatea acestor factori de virulenţă se află sub
controlul unui singur locus genetic care regl ează producerea
acestora , rezultând modularea antigenică şi variaţia de fază.
Deşi aceste procese apar atât in vitro, cât şi in 1JÎ1Jo, importanţa
lor în patobiologie este inc e rtă; acestea ar putea juca un rol
în persistenţa intrac elulară ş i în răspândirea interindividu-
ală. Factorul de virulenţă cel mai important al bacteriei este
tox ina pertussis , compusă dintr- o subunitate B oligomer de
legare şi un protomer A enzimatic activ care ADP-ribozilează
o proteină G (proteină reglatoa re care se l eagă de guanină) În
celulele ţintă, producând mai multe efecte biologice. Toxina
pertussis stimulează puternic mitogeneza, afectează circulaţia
limfocitelor şi serveşte ca adezină pentru ataşarea bacterii-
lor la celulele ciliate din epiteliul respirator. Alţi factori de
virulenţă şi alte adezine importante sunt hemaglutininele fila-
mentoase, componente ale peretelui bacterian şi pertactina, o
proteină a membranei externe. Fimbriile reprezintă apendici
bacterieni care joacă un rol important în ataşarea acestora,
fiind principalele antigene împotriva cărora sunt direcţionaţi
anticorpii aglutinanţi. Aceşti anticorpi aglutinanţi reprezintă
modalitatea cea mai veche prin care se realize ază serotipa-
rea tulpinilor de B. pertussis. Alţi factori de virulenţă includ
citotoxinele traheale, care produc leziuni ale epiteliului res-
pirator, toxina adenilat ciclază, care împiedică funcţionarea
celulelor imunitare ale gazdei, toxina dermonecrotică , care
poate contribui la leziunile mucoasei respiratorii , şi lipoo-
ligozaharidul, care are proprietăţi similare cu cele ale altor
endotoxine ale bacteriilor gram-negative.
EPIDEMIOLOGIE
Pertussis este o boală intens contagioasă, cu rate de
atac între 80 şi 100% în rândul persoanelor neimu-
nizate care locuiesc în aceeaşi casă şi de doar 20% în
cazul populaţiilor imunizate corect. Infecţia este distribuită
la nivel mondial, apărând epidemii ciclice ale bolii la fi ecare

525
526 3-5 ani (un m odel care a persistat în pofida imuni ză rii pe
sca ră la rgă ). Pertu ssis poate să a p ară în o rice lun ă a anului ;
to tu ş i , În America de Nord, epidemiil e apar cel m ai frecvent
va ra si toamna.
în' ţările î n curs de dezvoltare, pertussis ră mâ n e o cauză
imp o rtantă de m o rbiditate şi m.o rtalitate infantil ă . In c id e nţa
pertu ssis ra porta tă la nivel mo ndi al a sc ă z ut o d a tă cu c reş­
terea acoperirii vaccinale. To tu ş i , ratele de acop erire sunt
în că < 50% în multe ţă ri în curs de dezvoltare (fig. 53-1) ;
Orga ni zaţia M o ndi a l ă a Săn ă tă ţii (OMS) es tim ează că 90%
din povara bolii p rovocate de , pe rtu ssis este l oca li za t ă În
regiunile în curs de dezvoltare. ln plus, raportarea exage rată
a acop eririi vaccin ale ş i sub ra portarea cazuril o r de bo a lă
condu c la o subestimare semnifi ca tivă a poverii globale a
pertussis. OMS es tim e a ză că În anul 2004 au existat 254.000
de decese În rândul copiilor provocate de pertussis.
În aintea instituirii va c c in ă rii pe s cară largă Împotriva
pertussis în ţ ă ril e industrializa te, aceasta era un a dintre
principalele ,boli in fecţioas e produ că to a re de m o rbiditate ş i
m o rtalitate. In SUA, înainte de anii 1940, se raportau anual
între 115.000 ş i 270 .000 de cazuri de pertussis, cu o rată
m edi e a nual ă de îmbolnăviri de 150 cazuri la 100 .000 de
persoane. Odată cu implem entarea vacc inării pe sca ră largă ,
num ă rul cazurilo r raportate a scăz ut cu > 95%, iar ratele
de mo rtalitate au scă zut şi mai mult. În 1976 au fos t rapor-
tate doar 1.010 cazuri de pertussis (fig. 53-2) . Dup ă ace astă
valoare n1inimă i s to ri că , ratele de pertussis au crescut Încet,
ajun gând la un maximum de > 25.000 de ca zuri anual În
2004 şi 2005 . În 2007, au fo st rapo rtate 10.454 de cazuri de
pertussis în SUA.
De şi este consid e ra tă o boal ă a co pilăriei, p ertussis poate
afecta p ersoane de orice vârstă ş i este din ce în ce mai frec-
ve nt identific a t ă drept c,au ză de bo a l ă tu s i ge n ă pre lungită
la a dol es cenţi ş i a dulţi. ln cazul p o pulaţiilor neimunizate,
in c id e nţa pertussis este ma x imă la preşc olari , peste jum~ ­
tate dintre copii contractând boala p â nă la vârsta a dultă. In
populaţiile înalt imunizate, prec um cele din Am erica de
2.500.000
2.000.000
'§
N
ro 1.500.000
(.)
ro <!)
::::> "O
ro ~
>Ol
E 1.000.000
:J
z 30
500.000
D Număr de cazuri - - Acoperire oficială -+- Estimări OMS/ UNICEF
FIGURA 53-1
Incidenţa globală anuală raportată a pertussis şi rata
acoperirii vaccinale cu DTP3 (toxoid difteric, toxoid teta-
nic şi vaccin pertussis, 3 doze}, 1980-2008 (World Health
N o rd, in cid e n ţa m ax im ă apare la suga rii care nu
seri a de imuni za re prima ră alcă tuită din trei do•
cin .Tendin tele m ai recente ara tă însă o cresterc azc
pertussis în' rândul adolescen ţil or şi al adulţilor 't
2007, deşi in ci de n ţa maxim ă a pertussis s-a î;1 /~.
suga rii sub vâ rsta de şase luni , maj o ritatea cazurile
raportate la adol escenţi şi adul ţi. M ai mult decâ t a~.
pentru adol esce nţi ş i adul ţi sunt probabil subestli
din ca uza n edi agn osti cării co rec te a bolii, cât 11
11
po rtării bolii la aces te categorii de vâ rstă. Mai 11;ui
ca re~ a u~ inclu s c.azuri de b oa l ă tusigenă prelun gi;.
reaza ca pertu ss1s ar putea fi age ntul etiologic la 1
din a dulţii cu tu se ca re nu ce d ează în d o u ă s ăptăn 1-
unul dintre studiil e de efi ci enţă a vaccinului pcnu
lular la ad ol esce nţi ş i adulţi , in c id e n ţa pertussis În
placebo a fost 3,7-4 ,5 cazuri / 1.000 de persoane-an
acest studiu prospectiv de co h o rtă a generat o estini
scă zută decât studiile asupra bolii tusigene, totu şi rczu
au indicat 600 .000- 800.000 de cazuri de pcrtussii ar
rândul adulţil o r din SUA. M o rbiditatea şi mo rtalitatea
au fost Întâlnite aproape integral la nou-n ăsc uţi. În c
au apărut 16 decese secundare pertussis în tre 1991 1
to ţi cei d ece d a ţi erau sugari ;::: 6 luni . D eşi copiii de
şco l a ră re p rez intă sursa prin c ip a l ă de i nfecţi e în m,1,
tea go s pod ă riil o r, a dulţii re prez intă sursa pro babil ă ir-1
suga rilor a fl a ţi la risc crescut ş i po t servi ca rezervor al,
ţi e i între anii epidemici .
PATOGENEZĂ
Infecţia cu B. pertussis este iniţi a tă prin a taş area!
ri ei de celul ele epitelial e ciliate de la nivelul nazofaru _
Ataşa rea este m e di a tă prin adezin ele de s up rafa ţă (de e
plu , pertactina ş i hemaglutinin a fil a m e ntoasă), care''
la proteine de s uprafa ţă din fa milia integrinelor, prr
împreună cu toxina pertussis. Rolul fimbriilor în adu
100
90
80
70
~
>Ol
coc
60 "(3
(.)
50 ro
>
ro
40 ~
.ffi
o..
o
(.)
<(
20
10
o
Organization, 2009. Toate drepturile rezervate. Preluat de
http://www.who.int!immunization_monitoring!diseases/pe!·
tussis/en!index.html. Sursa: WHO/IVB database, 2009.)
 10...--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~----,
527
9,5
9
8,5
8
7,5
7
6,5
:l'l. 6
c 5,5
.g; 5
~ 4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,2
O..L-,~~~~~~~~~~...--...--...--...--~~~~~~~~~~~~...--...--.--"

1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006

An

anuală a pertussis (raportată la 100.000 de per- trai and Prevention, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55[53]:60,
l - SUA, 1976-2006. (De la Centers for Disease Con- 2008.)

cminerea statusului infecţios nu a fost elucidat. Bac-
lt' 1 ; 1 uJriplică la nivelul sitului de ataşare, producând o
nidme de alte toxine (citotoxina traheală, toxina der-
lroncă) care produc leziuni mucoase la acest nivel.
m, 111 eJe de apărare ale gazdei sunt compromise de
perrussis ş i de adenilat ciclază. Apare invazie celu-
l.113, cu p ersi stenţa intracelulară a bacteriilor, Însă de
1iJr:i disemin area sistemică a infecţiei. Manifestările
J(C ale bolii (limfocitoza) sunt un rezultat al efectelor
lor.
ogcncza manifestăr ilor clinice din cadrul pertussis nu
111c înţeleasă. Nu se cunoaşte cauza tusei convulsive
omonice. Unii experţi consideră că toxina pertus-
d un rol important. Această teorie este susţinută de
nta c rescută în prevenirea simptomelor clinice prin
narea cu toxoid pertussis. Un argument împotriva
1teorii este că tusea paroxistică apare şi la pacienţii
tJp cu B. parapertussis, care nu produce toxina pertussis.
ns1deră că fenomenele neurologice, precum convulsi-
u encefalopatia, care apar în pertussis, sunt cauzate de
XIJ mdusă de accesele de tuse şi de apnee şi mai puţin
recele specifice produşilor bacterieni. Pneumonia cu
11ssis apare la aproximativ 10% din sugarii cu pertussis
e in mod normal o infecţie primară difuză, bilaterală .
pm mai mari şi la adulţii cu pertussis, pneumonia este
nt c auzată de infecţia bacteriană secundară cu strep-
1iau stafilococi.
t.it i1nunitatea umorală, cât şi cea celulară joacă roluri
rtante În pertussis. Anticorpii împotriva toxinei per-
. _a hemaglutininei filamentoase, a pertactinei şi a
rnlo.r se corelează cu gradul de protecţie conferit de
nunle pertussis celulare. Nu a fost stabilită o corela-
rologică a gradului de protecţie oferită de vaccinul
11 s acelular, deşi anticorpii împotriva pertactinei, a
rnlor şi (într-o măsură mai mică) a toxinei pertussis
s-au corelat cel mai bine cu protecţia antiinfecţioasă în două
studii clinice de eficienţă . Durata inmnităţii după adminis-
trarea unui vaccin celular pertussis este scurtă, aceasta dispă­
rând aproape complet după 10-12 ani. După administrarea
unei cure iniţiale alcătuită din trei doze de vaccin pertussis
acelular la sugari, protecţia persistă minimum 5-6 ani; per-
sistenţa imunităţii după o schemă de patru-cinci doze nu
este cunoscută, însă studiile serologice şi de modelare suge-
rează că ar putea fi necesară o doză de rapel după lO ani.
Deşi inmnitatea dobândită natural era considerată pe viaţă,
În prezent există dovezi seroepidemiologice care contrazic
această opinie; se pare că episoadele ulterioare de pertussis
manifestat clinic sunt prevenite mai degrabă datorită unor
infecţii subclinice intermitente.
MANIFESTĂRI CLINICE
Pertussis este o boală tusigenă de lungă durată, ale cărei
n1anifestări clinice variază în funcţie de vârstă (tab. 53-1) .
Deşi nu este rară În rândul adolescenţilor şi al adulţilor,
această boală afectează în mod obişnuit preşcolarii şi şco­
larii. După o perioadă de incubaţie de 7-10 zile, apare o
boală care nu poate fi diferenţiată de o viroză obişnuită, cu
sin1ptome precum coriză, hiperlacrimare, tuse discretă, febră
mică şi stare generală de rău. După 1-2 săptămâni, această
fază catarală evoluează spre faza paroxistică: tusea devine mai
frecventă şi mai spasmodică, cu paroxisme de tuse alcătuite
din 5-10 episoade, frecvent suprapuse peste o singură expi-
raţie. Aceste paroxisme sunt frecvent urmate de vărsături
şi de evacuarea unui dop mucos la final. Episodul poate fi
terminat printr-o inspiraţie şuieEătoare, cauzată de inspira-
ţia rapidă contra glotei Închise. ln timpul spasmului, poate
să apară distensia marcată a venelor jugulare, exoftalmie
tranzitorie, protruzia limbii sau cianoza. Paroxismul poate
fi accentuat de sunet, mâncat sau contact fizic. Intre atacu-
rile de tuse, pacientul are o înfăţişare aparent normală, cu
excepţia unei fatigabilităţi accentuate. Frecvenţa episoadelor
este foarte variabilă, de la mai multe pe oră la 5-10 pe zi.
528 TABELUL 53-1 pentru diagnosticul de pertussis, 27, 1% au prezene;i
CARACTERISTICILE CLINICE ALE TUSEI CONVULSIVE 9,4~ pneumonie, 2,6% convulsii şi 0,4% enc?falopt
ÎN FUNCŢIE DE GRUPA DE VÂRSTĂ ŞI STATUSUL copn (0,9%) au dec edat. Pneumoma apare 111 <:: i
DIAGNOSTIC cazurile la adole s cenţi ş i adulţ i şi devine mai frecven·
vârsta de 50 de ani. Spre deosebire de pneumonia p
PROCENT DIN PACIENŢI cu B. pertussis care apare la sugari, pneumoma adoie1l
şi a ad ulţilor este asociată pertussis, fiind produsă de
ADOLESCENŢI ŞI ADULŢI 1
sec undară cu bacterii încapsulate, precum Streprococcu
FĂRĂ moniae sau Haemophilus ir!fluenz ae. La adulţii şi adoic
CARACTERIS- CONFIRMARE CONFIRMARE cu pertussis pot să apară, de asemenea, pneumotorax,
TICĂ DE LABORATOR DE LABORATOR COPII derea marcată a greutăţ ii , hernia inghinală, fractura
Tuse 95-100 95-100 95-100 lor, anevrismele de arte ră carotidă şi sincopa În ti 111 p~
Prelungită 60-80 60-80 60-95
Convulsivă 60-90 50-90 80-95
Care 50-80 50-80 90-100 DIAGNOSTIC
trezeşte
pacientul
În prezenţa simptomelor clasice ale pertussis, diagi11
din somn clinic nu este dificil. Totuşi, mai ales la copiii mai 11lar
adulţi, este greu de diferenţiat infecţia produsă de B. p
Inspiraţie 10-40 5-30 40-80 sa u de B. parapertussis de alte infecţii ale tractului 1-eip
şuierătoare
doar pe fundam.ente clinice. De aceea se recomandă of
Vărsătură 20-50 5-30 80-90 rea confirmării de laborator în toate cazurile. Lirnfocn
posttuse prezenţa a > 10 8-10 9 limfo cite/L - este frecventă l.i
mici (g rup ă de vârstă la care limfocitoza În asernenr
este rareori produsă de alte etiologii), dar nu şi la adol,
ş i adulţi. Cu lturile din secreţ ii nazofaringiene reprt
Episoadele sunt frecvent mai severe noaptea, afectând calita- standardul de aur în diagnostic, deşi detectarea AD
tea somnului. Poate să apară şi pierderea În greutate, întrucât
reacţia de polimerizare în l anţ (PCR..) a înlocuit culrur
tusea convu l sivă poate împiedica alimentarea corectă. Majo-
multe laboratoare, având în vedere sensibilitatea supn
ritatea comp li caţiil or apar în faza paroxistică. Febra este rară,
şi disponibilitatea mai rapidă a rezultatelor. Cel mJ1
apariţia acesteia sugerând suprainfecţi e bacter iană. . .
specimen se obţine prin aspiraţie nazofaringiană, prin 11
După 2-4 săptămâni, accesele de tuse dev111 mai puţin
ducerea unui cateter fin ş i flexibil din plasti c la nivelul 1
frecvente şi mai puţin severe, făcându-se tranziţia către faza
farino-elui si retrao-erea acestuia si m.ultan cu real izarea
de co!lva lescenţă. Această fază poate dura )-3 luni şi se carac- b '" o ..
unii uşoare. Intru cât B. perrussis este foarte sens1b1l la u
terizează prin rern.iterea treptată a tusei. In următoarele 6-12
secreţi il e prelevate pentru cu lturi trebuie inoculate 111
luni, apariţia unor alte intercurenţe virale se poate solda cu
pe mediul adecvat (Bordet-Gengou sau R..egan-Lo11,
reapariţia tusei paroxistice. .
ca teterul trebuie spă l at cu so luţi e sa lină cu fosfaţi IF
Nu toţi pacienţii afectaţi de pertussis prezmtă fo rma
phate-buffered salin e soluti o n) pentru cultură şi / sau I'
clasică a bolii. Manifestările clinice la ado l esce n ţi şi
Exsudatul nazofaringian pe Dacron sa u Rayon reprern
adulti sunt mai frecvent atipice. Într-un studiu efec-
alternativă la aspiratul na zofaringian; ş i În acest caz, 111
tuat în Gern~ania, care a inclus cazuri de pertussis la adulţi,
larea mediilor de cultură trebuie făcută imediat sau m:
peste două treimi dintre pacienţi prezentau tuse conv ul s i vă
să se utilizeze un mediu de transport adecvat (de exen
si peste o treime in spiratie su i e ră toare. Spre deosebire de
;ceste descoperir,i, boala '1a a'd ulţi În America de Nord are n1ediul cu cărbuni Regan-Lowe). Rezultatele testelor I'·
caracteristici diferite: tusea poate fi severă şi prelungită, însă pot fi disponibil e în câteva ore; culturile dev in pozr
apare mai rar sub formă de tuse conv ulsi vă, inspiraţia şu i e­ începând cu ziua a cincea de in cuba ţie. Diferenpere.1
rătoare fiind rareori întâlnită. Vărsăturile care Însoţesc tusea
B. pertussis ş i B. parapertussis se poate face prin aglutuu
ro
:::J
reprezintă combinaţia cea mai frecventă de simptome care
antise r specific sau prin imunofluorescenţă directă.
ro
stabi l eşte diagnosticul de pertussis în cazul tusei prelungite
Culturile nazofaringiene rămân pozitive pentru o di;
la adulti. Alte caracteristici predictive sunt tusea nocturnă ş1 medie de trei săptămâni de la debutul bolii în absenta rr
expun~rea la alţi indivizi cu maladie tusigenă prelungită. mentului· culturile devin negative În cinci zile de la 111,r··
rea terapi~i antimicrobiene adecvate. Nu se cunoaşte P'. ·
cât tim.p rămâne pozitivă analiza PCR în caz de pern
' • se pare ca• acea~ta• pen.oa dă o dt .
netratat sau tratat, msa
COMPLICAŢII
şeşte pe cea de pozitivitate a cu lturilor. Intru cât o_ mareF
Complicaţiile sunt frecvente în pertussis, apărând mai ales din perioada în care microorganismul poate fi 1zolar '1:
la sugari comparativ cu adulţii sau copiii mai ncari. Hemo- nivelul nazofaringelui se suprapune cu faza catarală, ex1'
raaiile subconjunctivale, herniile abdominale sau inghinale, fereastră mică de oportunitate pentru diagnosticul de'.
p;eumotoraxul şi peteşiile la nivelul trunchiului şi al feţei titudine prin culturi, dacă nu se suspicione ază aces_r J~·
apar secundar creşterii presiunii intratoracice În timpul etiologic. Culturile recoltate de la sugari şi copii mici'
acceselor severe de tuse. Pierderea în greutate poate să apară mai frecvent pozitive decât cele recuperate de la cop111 _.
consecutiv dificultătilor de alimentare. Într-o serie de cazuri mari sau adulţi; această diferenţă se poate datora prez~
care au inclus> 1.lOO de copii cu vârste< 2 ani, spitalizaţi rii la medic mai precoce în cursul evoluţiei pentru pr
 ·le laboratoa re sunt d isponibile kituri baza te pe prezintă tuse ce nu se ameliorează în 14 zil e, tuse co nvulsivă 529
JJI
UJlL . fi 1. .
, t]uorescenp , ca re pot 1 ap 1ca~1
1
p: .·1
secrep1 e nazo- de orice durată, tuse urmată de vărsături (a dolesce nţi ş i adu l ţi)
q . entru d1agnos t1cul direct, 111 sa utili za rea aces- sau orice simptome respiratorii care apar la o p ersoană venită
1 Jll ,p re comandata, d eoarece
v • pr•ezmta
• o sens1•bil•1tate
V
în co nta ct cu un caz de pertussis confirmat prin analize de
1n1.t'.'tt ce reduse. Au existat cazuri de pseudoepidemii laborator. Alte etiologii care trebui e luate în co nsiderare sunt
if1t1W· în urma unor rezu 1tate 1a c 1 . . ·PCR . Este
s pozltlve infecţiil e produse de j\!fycoplasma pneurno11iae, Chlarnydia pneu-
rn1111s
. · bun ătătirea stan ar 1zar11 meto e1. [JCR pentru
d d. " .. d moniae, adenovirus, virusul gripal ş i alte virusuri respiratorii .
1rl 1111 •
· . unor astfel de probleme. Cauze n e infecţioase frecvente de tuse prel ungită la adulţi sunt
nir~\ 1 vedere dificultatea stabili rii d iagnosticu lui de utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei,
11 1 1
' '
(l)l1llle
de pertussis• la. adolescentii,
>•
adu lti> i si
>
pacientii
. v >
hiperreactivitatea că ilor aeriene sau reflux ul gastroesofagian.
. st simp toma tici pentru mai mult de patru sap-
1u ft'forturile
o • d
actuale sunt m reptate spre ep1starea d .
111
·1 rkeri serologici de infecţie. Astfel, au fost dezvoltate
TRATAMENT Tusea convulsivă
1
11
~ LISA care detectează anticorpii. IgA .şi IgG orien-
' niva toxinei pertussis, hemaglutrn111 e1 fi lamentoase,
~o .. . 1. . .
iei si fimbmlor. Creşterea titru u 1 acestor ant1co rp1 ANTIBIOTICE Scopul tratamentului antibiotic în
,[li > • v d• • l d
,,u.1-- patru
<
ori este sugestiva pe n tru 1agnost1cu e per-
A • v •
tusea convulsivă este eradicarea infecţiei nazofaringi-
ksi rea ctivitatea 111cruc1şata a unor antigene (precum ene; terapia antibiotică nu modifică semnificativ evoluţia
·:lu.cinina filamentoasă sa u p ertactina) Între dife ri te clinică a bolii, decât dacă este administrată precoce, în
1
'.~e Bordetella face dific il d iagnosticu l serologic prin- cursul fazei catarale. Macrolidele reprezintă tratamentul
,: , 11 wur tip de anticorp. Prezentarea medicală tardivă şi de elecţie în pertussis (tabelul 53-2); au fost raportate
111 z.ir~a anterioară complică şi ele d iagnosticul serolo- tulpini de 8. pertussis rezistente la aceste antibiotice, însă
inrrucât prima pro.bă obţinută poate fi recolta tă deja În acestea sunt rare. Pacienţ i lor alergici la macrolide li se
,lt' conval escenţă. In prezent, se încearcă stabilirea unor poate administra trimetoprim-sulfametoxazol.
rll serologice de diagnostic, bazate pe comparaţi i între
wcle obţinute pe o singu ră probă cu va lori stabilite În TRATAMENT SUPORTIV Sugarii mici prezintă
dJpe; pe viitor, măsurarea an ticorpilor împotr iva toxinei rate înalte de complicaţii şi deces secundar pertussis; ca
u 111 va deveni mai standardizată, putând fi ut i l i zată în atare, majoritatea sugarilor (şi a copiilor mai mari cu boală
severă) necesită spitalizare. Un mediu liniştit ar putea scă­
dea stimularea excesivă, care poate declanşa episoadele
de tuse convulsivă. Utilizarea agoniştilor (3-adrenergici şi/
sau a glucocorticoizilor este recomandată de unele autori-
tăţi în domeniu, însă aceşti compuşi nu şi -au dovedit efici-
L.11 copil care se prezintă cu tuse convu l sivă, urmată de
enţa. Medicamentele supresive ale tusei nu sunt eficiente,
p1rape ş ui erătoa re sau vărsături pre z intă c u o mare
nefiind recomandate în conduita terapeutică a pertussis.
1b1lirate infecţie cu B. pertussis sau B. parapertussis; pre-
1l1111focitozei creşte probabilitatea etiologiei B. pertussis. MĂSURI DE CONTROL AL INFECŢIEI
ti 1ituaţi i în care anumite virusuri, precum virusu l res- Pacienţii spitalizaţi cu pertussis ar trebui plasaţi în izo-
t•>r 1inciţial sa u adenovirusul, se izolează de la pacienţi lare respiratorie, luându-se măsuri specifice bacteriilor
lin ie prez int ă tuse conv ul sivă, situaţie În care aceste răspândite prin picături respiratorii de dimensiuni mari.
uri apar probabil în context co-infecţios cu B . pertussis. Izolarea ar trebui să dureze cinci zile, după iniţierea trata-
111 cazul adolescentilor si al adultilor, care de obicei nu mentului cu eritromicină, sau trei săptămâni (până când
liniă tuse convulsi~ă sa~ inspiraţi~ şui erătoare, diagnos ti- culturile nazofaringiene sunt constant negative) în cazul
dlfl:renţi al al maladiei tusigene prelungite este mai ampl u . pacienţilo r care nu tolerează terapia antibiotică.
mc suspicionară tusea conv ulsivă la oricare pJcient care OJ
;;;

~NTIBIOTERAPIA ÎN TUSEA CONVULSIVĂ

DOZA Z I LNICĂ LA ADULT FRECVENŢĂ DURATĂ (ZILE) COMENTARII

1-2 g Împărţit în 3 doze 7-14 Reacţii adverse gastroin-

testinale frecvente
500 mg Împărţit în 2 doze 7
500 mg în prima zi , apoi O doză/z i 5
250 mg
160 mg trimetoprim , Împărţit în 2 doze 14 Pentru pacienţii alergici
800 mg sulfametoxazol la macrol ide, datele
referitoare la efic i enţă
sunt limitate
530 PROFILAXIE
Chimioprofilaxia
Având În vedere riscul ri dicat de transmitere a B. pertussis,
chimi o pro filaxia se reco m a n dă p e scară l a rgă c o a bita nţil o r
bolnavilor cu tuse co n v ul s i vă . E fi c ien ţa acesteia, d eş i nedo-
ve dită, este su sţinută de di ve rse studii epic;!emiol ogice ale
un o r epiden1ii ins tituţi o n a l e ş i comunitare. ln cadrul singu-
rului studiu rando miza t place bo-controlat, estolatul de eri-
tromic in ă (50 mg/kg/zi împă rţit în trei doze, do ză m aximă
de 1 g/zi) a fos t eficient în redu cerea in cide ntei cazuril o r
de pertussis confirmate bacteriologic cu 67%;' totusi, nu a
existat o scădere a in cidenţei bolii clinic manifeste. Î;1 ciuda
acesto r rezultate descurajante, multe a uto rită ti în domeniu
continuă să recomande chimi o profilaxia, în special în cazul
familiil o r cu membri la ri sc înalt de îmb o lnăvire (co pii cu
vâ rsta sub un an , fem ei gravide) . Nu exi s tă date referito are
la utilizarea profila c ti că a macrolidelo r m ai noi , în s ă aceste
antibi otice sunt frecvent utilizate d a to rită profilului fa vora-
bil al to lera nţe i ş i al e fi c i e nţe i.
Imunizarea
(Vezi ş i cap. 4) Imuni za rea a c tivă reprezint ă principala
m e tod ă prin ca re se re ali ze a ză profilaxia tusei co nv ul sive .
Vac cinul pertussi s, folosit de pes te 80 de ani, a d e ve nit
disponibil pe sc ară largă în Am eri ca de Nord după 1940;
numărul cazurilor raportate de pertussis a scăz ut de atun ci
cu > 90%. Vaccinul celul ar cu pertussis se pr e pa ră prin
în că l z ire, in ac ti va re c himi că ş i purifi care a bac ililor d e B.
pertussis. D esi efi cient (estimare m edi e a e fi cac ită tii 85%·
intervalul pe;1tru diferiţi produşi, 30-100%), vaccim;l ~elula;
condu ce la reac ţii ad ve rse frecvente (feb ră, durere la lo c ul
de inj ec tare, eritem , edem , iritabilitate) sau m ai rare (con-
vulsii febrile, epi soade hipoto nice hipores po nsive). Aso c i-
eri nefund amentate Între vaccinul pertussis şi encefal o patie,
sindromul mo rţii subite la suga r sa u autism au dat nastere
unei campanii anti vaccinale agresive. D ezvoltarea vacci 1~uri­
lor acelulare pertu ssis, care sunt efi ciente, îns ă mai slab reac-
::i togene, a crescut gradul de acceptare a vaccinului penussis
-~ în schemele co mbinate de vaccinare din copil ă rie.
ro
c:r
QJ
n
ro-
...,
ro
::i
ro
Deş i vaccinuril e celulare su nt utili za te în con
s~a ra
• 1_arga• 1n
' reg1u111
. ·1e '111 curs d e d ezvoltare aletJJ
ţa nl e mdustnali zate schemele de vacc inare a co
1
hzează doar formul a acelul ară de vaccin .Pertussit i
n ea de N o rd, vacc111ul acelular pertu ss1s pentr
a dministrează sub fo rma un ei serii primare alcătu~.
doze, la 2, 4 şi 6 luni de via ţă, cu un rapel la 15-tJt
un altul la 4-6 ani.
Deşi a existat o multitu din e de vaccinuri penu
câteva mai sunt disponibil e comercial În prezent; to,
tea c onţin toxoidul p ertussis ş i hemaglutini na filan;'.
Unul dintre vaccinuril e p ertussis acelulare contin .
tin ă, în timp ce altul c onţine pertactină şi doL;ă ~:
fimbrii. Având în vedere rezultatele uno r studi i de;.
de fa ză a treia, maj o ritatea exp e rţil o r au concis că 1
ril e acelulare pertussis a lc ă tuite din d o u ă compo ne1. 1
m ai eficiente ca vaccinuril e monocomponente si (
pertactin ei c reşte şi _m ai 1m~lt e fi ci e nţa. Adaosul s;ip1;
al fimbrnl o r pare sa creasca e ficie nţa protecţiei În
m ai u şoa re de bo a l ă . ln d o u ă studii , prot ecţia c o nt~·
vaccinul pertussis s- a corelat ce l m ai bi ne cu prot:
de anti corpi împotriva p erta ctinei, a fimb riilor şi a.
pertussis.
Formul ele de vaccin pertussis acelular pentru adu:
dovedit sigure, imunogene ş i efi ciente În studiile di m
au inclus adol esce nţi ş i adulţi, fiind În prezent recom
pentru imuniza rea de rutină la ac,este gru puri de r,.
mai multe ţă ri , precum şi În SUA. In aceas tă ţară, adc
ţii ar trebui să prime asc ă o d oz ă de vaccin antidiftr·
tanos-p ertussis acelular în fo rmul ă pentru a dulţi i1
vizitei la m edi cul de fa mili e în prea d o l escenţă, iar to•
ţ ii n evac cinaţi ar tr,ebui să prim e a scă o d oză unică dii
va ccin combin at. In plus, se re c o mand ă ca tot per
m edi cal din SUA să fi e vaccinat împo triva tusei con
Acoperirea vacc in a lă în rându l a d o l escenţilo r a m er~
crescut de la J 0,8 la 30,4% din 2006 în 2007. Crt
s uplim e nta ră a acop eririi vaccin ale ar putea perm ·
control m ai bun al p e rtu ssis în cazul tutu ro r grupe
vârs tă, o ferind prot ecţ i e ş i copiilo r prea tineri pentr
imuni za ţi .
 CAPITOLUL 14
BOLILE PRODUSE DE BACILII
GRAM-NEGATIVI ENTERICI
Thomas A. Russo
CARACTERE GENERALE ŞI PRINCIPII
.iln gram-negativi enteri ci re prez i ntă o ca u ză frec-
,k infecţii , având ca ţint ă dive rse situri anato m ice,
p.Ki e n ţii fară como rb idităţi , cât şi la cei imun ocom -
11 A num iţi memb ri ai aces tui gru p au că p ă ta t rezis-
la tratam entul antim icrobi an ş i au a p ă rut noi tipuri
ndroa me i nfecţioase . Astfe l, o c un oaş te re a p ro fundată
111 fl's tă ril o r clinice ş i a po s ibilit ăţil o r te rapeuti ce sunt
...irl' pentru rezultate optime În abo rdarea aces to r sin-
llll' i nfecţi oa se .
i1Crir/1ia coli, Klebs iella, Proteus, En terobacte1; Serratia ,
.1.·ra, Morganei/a, Providencia ş i Edwardsiella sunt com-
ntl' ale fl orei normale colonice an im ale ş i uman e ş i ale
1.1p.1 r ţ in ând un ei va ri etă ţi de habitate, inclu siv L~nită ţil e
'flJire pe termen lung (azil e) sau ale spitalelor. ln con-
r:1, cu excepţia anumitor tipuri patogene intestinale de
11. bacilii gram- negativi enteri ci sunt p atogeni globali.
moanele sănătoase, E. coli reprez int ă specia predo mi-
j <le bacili gram- nega tivi (B GN) din fl o ra colo nului.
În pri ncipiu, E. coli, Klebsiella şi Proteus) col o ni zează
tra nzitoriu orofa ringele şi pi elea persoa nelo r să nă ­
~pre deosebire de această situ a ţi e, în LCT F şi spitale,
rieta te de BGN este domin a ntă în fl o ra mu co a să şi a
1. mai ales aso c iată u tili ză rii antibi o ti celor, bo lilor grave
11 cazul şede rilor în spita l p relun gite. Colo ni za rea aces-
pecii poate să ducă la infe cţii ; de exen~plu , colo ni zarea
armgia n ă poate produ ce pneumo nie. In ge neral, inci-
lJ mfeq iil or cu aces te bacterii la adulţi creşte o dată cu
ntarea În vâ rstă. As tfe l, numărul aces tor infec ţii c reş t e
0
mitent cu c reş terea vârstei m edii a p op ul aţi e i.
STRUCTU RĂ ŞI FUNCŢIE
Bc.; prezintă o membra nă exte rn ă extracito pl as ma-
tră ătu ră co mună m.ajo rităţii B G N , alcă tuită dintr-un
• James R. Johnson
bistrat lipidi c cu proteine asociate, lipo protein e ş i poliza-
haride [ c ap s ul ă, lipo polizaharid (LP Z)]. M embrana ex t e rnă
b ac t e ri a n ă se a fl ă la int e rfa ţa cu m ediul bac teri ei, in cl usiv
cu gazda um a n ă . M ai multe dintre co mpo nentele m em-
b ranei extern e j oacă un rol ese n ţ i a l În patogeneza aces tor
bac ter ii ş i în rezi s t e nţa acesto ra la antibi o tice.
PATOGENEZĂ
Patoge neza infec ţiilor produse d e BG N d epinde de fac -
tori d e v irul e nţ ă bacterieni multipli . Posesia un o r ge ne d e
virul e nţ ă d e fin eş t e aceş ti patoge ni ş i le permite infec tarea
e fi c i e n tă a gazdei. G azdele ş i patogenii asociaţ i au evoluat
î mpre un ă prin coadaptare, speculându -se că infec ţi a repre-
zint ă doa r un m o m e nt din sp ectrul co ntinuu al re laţi e i
dintre microbi ş i gazd ele aces tora. La un ca p ă t al acestui
sp ectru se a flă re l a ţiil e comensuale/ simbi o ti ce (de exem-
plu , mitoco ndriile - iniţi al ba cterii - în celul ele euca riote) ;
la celă l a lt ca p ă t, se a fl ă prognosticul letal, ca re se s old eaz ă
cu d ecesul gazdei (de exemplu , infecţi a cu virusul Ebola) .
În ca drul acestui „joc de şah" între bac terii şi gazdă , de-a
lungul timpului , atât patogenii , câ t ş i gazd ele au de zvol -
tat d iverse meca nism e care le p ermit ambil o r parten eri
coex i s t e nţa (tabelul 54-1) .
Tulpinile patoge ne extraintestinale d e E. coli (E x PEC)
şi alte ge nuri discutate în aces t capitol produ c infec ţii În
afara trac tului intesti nal. Toţi a c e ş ti a sunt p ato ge ni pri-
m ari extrace lulari , avâ nd mai multe trăsă turi patogene În
comun. Imunitatea Înn ăs cută (activitatea complem entului ,
a peptidelo r antimicrobiene şi a fa gocitelor specializate) şi
cea umo ra l ă re prez intă principalele mecanism e de a părare
ale gazdei. Atât susceptibilitatea la infec ţi e , câ t şi severita-
tea aces teia cresc cu gradul de disfuncţi e sa u defi ci e nţă ale
acestor m eca nism e (cap. 1). Pe d e alt ă parte, caracteristicile
d e v irul e nţ ă ale tulpinilor de E. coli patogen intestinal -
acele tulpini distincte care produc boala di a re i că - sunt În
m are parte di fe rite de cele ale E xPEC sa u ale alto r BGN
ca re provoacă infecţ ii extraintestinale. A ceas t ă di s tin cţ i e
re fl ec tă di fe re nţ e ale unor caracteristici specifice sitului de
531
532

Ataşarea extraintestinală Fluxul de urină, pătura mucoci- Multiple adezine (de exemplu
liară fimbriile de tipul I, S şi F1C· '
pilii P) '
Achiziţia de nutrimente pentru creştere Sechestrarea nutrimentelor (de Liza celulară (de exemplu, Prin
exemplu, fierul reţinut în depo- hemolizină) , multiple meca-
zitele intracelulare sau la nivel nisme de competiţie pentru
extracelular de către lactoferină fier (de exemplu, siderofore) ŞI
şi transferină) alte nutrimente
Evitarea iniţială a activităţii bactericide a Complement, celule fagocitare, Polizaharidul capsular, Jipopo-
gazdei peptide antimicrobiene lizaharidul
Transmiterea ? Distrugerea ţesutului iritat,
ceea ce conduce la creşterea
excreţiei (de exemplu, toxine
precum hemolizina)
Evitarea tardivă a activităţii bactericide a Imunitatea dobândită (de exem- ?Accesul intracelular, achizitia
gazdei plu, anticorpii specifici) , trata- rezistenţei la antibiotice ·
mentul cu antibiotice

infe cţ ie şi ale mecanismelor de apărare ale gazdei la acest SINDROAME INFECŢIOASE

nivel.
Factorii de virulenţă ai BGN patogeni extraintestinali
îndeplinesc multe funcţii. O anumită tulpină posedă, de
obicei, mai multe adezine pentru legarea la diferite tipuri
de celule ale gazdei (de exe1nplu, în cazul E. coli: fimbriile
de tipul l, S, F1 c şi pilii P) . .Acumularea de nutrimente (de
exemplu, a fierului prin siderofori) necesită prezenţa mai
multor gene, care sunt necesare, dar nu şi suficiente pentru
patogeneză. Capacitatea de a rezista act i vităţii bactericide
a comp l em~e ntului şi a fagocite lor în absenţa anticorp il or
(de exe mplu , co nferită de capsu l ă sau de antigenul O al
LPZ) este una dintre tră să turile defin itorii al e patogenilor
extracel ulari. Lezarea tisulară (media tă de hemolizină în
cazu l E. coli) poate faci lita răspândirea la nivelul celul elor
gazdei. Fără îndoia l ă, există multe alte gen e de virulenţă
încă nedescoperite, înţelegerea noa s tră referitoare la multe
aspecte ale patogenezei infecţiilor cu BGN fiind încă rudi-
mentară (cap. 2) .
Capacitatea de a induce şocu l septic este o a ltă trăsătură
definitorie a acestui tip de bacterii. BGN sunt cea mai frec-
ven tă cauză a acestui sindron1 cu potenţial letal. Fragmentul
lipidic A al LPZ (prin interacţiunea cu receptorii Toll-like
4 ai gazdei) ş i probabil a lţi factori bacterieni s timule ază un
răspuns proinflamator al gazdei care, dacă p ers istă, conduce
la apariţi a şoculu i (cap. 16).
Majoritatea genurilor BGN prezintă mai mu lte vari-
ante antigenice (sero tipuri). De exemp lu , există > 150
de antigene O-specifice şi > 80 de antigene capsulare ale
E. co li .Această variabilitate antigenică, care perm.ite evitarea
mecanismelor imune ale gazdei ş i infecţiile recurente cu
tulpini diferite ale aceleiaşi specii, a împiedicat dezvoltarea
unor vaccinuri eficiente împotriva BGN (cap. 4).
Deşi anumite tulpini de E. coli s-au dezvoltat sub r
de patogeni strict intestinali , producând gastroentent
diverse m eca nisme patogene unice, infecţi il e e:m ·
tinale reprezintă principala formă de boal ă prezrm ·
general, de BGN enterici. În funcţie de gazdă şi de
gen, aproap e fiecare organ sa u cavitate a corpului p•
infectată de BGN. E. coli şi , într-o măsură mai 111i(1
siella şi Proteus sunt responsabile de majoritatea ink
extraintestinale cauzate de BGN, fiind cei mai l'm
patogeni din acest grup. Totuşi, celelalte ge nuri Je1:
ce în ce mai importante, mai ales în rândul rezidennl
LCTF şi a pacienţilor spitalizaţi. Acest spectru de pat<
aflat În extindere continuă, este determinat în mare'
de rezistenta la antibiotice, intrinsecă sau ac hizi~i onJ'
la alte bact~rii, dar şi de creşterea proporţiei indi1·iz:
deficite imunitare. Rata mortalităţii este substanp
cazul multor infectii cu BGN, corelându-se cu sem 1
bolii. Cele mai pr~blematice sunt pneumon ia şi bad
emia (cu posibilă origine în orice s ursă), comphcJt
insuficienţa de organ (sepsis sever) şi/sau şoc, penrn
ratele asociate de mortalitate sunt de 20-50%.
DIAGNOSTIC
Izolarea BNG de la nivelul unor situri ana tomice t.
În mod normal semn ifi că aproape mereu infecţie, în·
ce izolarea acestora din zone nesterile, mai ales de lJ'
lui unor plăgi deschise ale ţesuturilor moi sau de l.1, ,.
1
Iul tractului respirator necesită corelaţii clinice pet.;
diferentia colonizarea de infectie. Tentativele de idenn
a BGN în laborator bazate p~ fermentarea lacrozet
 . in doli (desc ri şi p entru fi eca re dintre urm ă ­
1 plasmidelor, este în creştere la BGN la nivel mondial,
::;;t~r~), posibile d e obi cedn ain~e d e id ~ ntifi ca~·ea
~ _ rcranis111ulu1 ş1 d ete r mmarea s u sce ptib1lita ţn
JlllL roo "
.
. I .d . . . b. "
a acestuia po t g 11 a terapi a ant1m1 cro 1ana
roh1 ene , ' ' la Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca şi E. coli, dar apar şi la
lnfectiile produse de bacilii enterici
gram~negativi
. i cap. 36) În acest capitol, va fi utilizată clasi-
e:~!falosporinelor realizată de Clinica! Laboratory
rds Institute (CLS I), care redenumeşte cefalos-
~e de generaţia în tâi, a doua, a treia ş.i. a patra ca
sporine I, li, III şi, res pectiv, IV. T:rme1111 extins sa~
extins, utilizaţi pentru descrierea cefalospori-
'~e generaţia a treia sau a patra, vor fi evitaţi . Mai
dovezi sugerează că iniţierea precoce şi corectă a
iei antibiotice empirice în cursul infecţiilor cu BGN
1
ales în cazul infecţi ilor severe) produce rezultate
nificativ ma i bune. Familiarizarea cu tendinţele de
uţie a rezist enţei la antibiotice a BGN enterici este
esară pent ru a putea selecta terapia antibiotică
rică adecvată, mai ales având în vedere intervalul
timp scurs între rate le de rezistenţă publicate şi evo-
lorîn timp real, cât şi creşterea frecvenţei BGN mul-
stente. Totu şi, chiar dacă tratamentul cu antibiotice
spectru larg a fost iniţiat şi unele informaţii referitoare
sensibilitatea antimic robiană au devenit disponibile,
ne la fel de importantă utilizarea unui agent adec-
cu spectru mai restrâns. O astfel de conduită respon-
lă va evita selecţia inutilă a unor bacterii rezistente,
~1sup erinfecţ ia cu astfel de bacterii, va scădea costu-
asociate tratament ului şi va maximiza longevitatea
bioticelor disponibile în prezent. De asemenea, este
rtant să nu fie trataţi pacienţii care sunt doar coio-
ţi şi nu infectaţi. Profilul de rezistenţă al BGN variază
funcţi e de specie, locaţie geografică, utilizarea regio-
aantibioticelor şi locaţia spitalicească (de exemplu,
ţile de tera pie intensivă, faţă de secţiile obişnuite).
prezent, cei mai potriviţi agenţi activi împotriva BGN
erici sunt carbapenemii (de exemplu, imipenem),
nog licozida amikacină, cefalosporina IV cefepim şi
acilina-tazobactam.
~-lacta mazel e inactivează agenţii 13-lactamici şi
sunt cei mai importanţi mediatori ai rezistenţei
BGN la aceste antibiotice. Scăderea permeabili-
şi/sau eflu xul activ al antibioticelor 13-lactamice sunt
rare, dar pot să apară singure sau în combinaţie cu
anismele de rez istenţă mediate prin 13-lactamaze.
amaze/e cu spectru larg mediază rezistenţa la multe
ICiline şi cefalosporine I şi sunt frecvent exprimate de
enterici. Aceste enzime sunt inhibate de agenţi pre-
nnt'"_.._clavulanatul. f3-/actamazele cu spectru extins (ESBL)
ră reziste nţă la aceleaşi antibiotice precum 13-lacta-
ele cu spectru larg, precum şi la cefalosporinele III,
eonam şi, uneori, şi la cefalosporinele IV. Prevalenţa
lor care codifică ESBL, transmise prin intermediul
533
ratele variind mult chiar şi între spitalele din aceeaşi regi-
une. Până în prezent, ESBL au cea mai înaltă prevalenţă
Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratia şi alţi BGN
(fiind probabil chiar mai frecvente decât se cunoaşte în
prezent) . Actualmente, prevalenţa regională a BGN pro-
ducătoare de ESBL scade în grad astfel : America Latină>
Pacificul de Vest > Europa > SUA şi Canada. BGN produ-
cătoare de ESBL au fost descrise pentru prima oară în
spitale şi azile. Totuşi , în ultima vreme, ESBL CTX-M au
devenit d in ce în ce mai frecvente la tulpinile de BGN
comunitare. Epidemiile spitaliceşti cauzate de tulpinile
producătoare de ESBL au fost asociate cu utilizarea cres-
cută de cefalosporine III, mai ales a ceftazidimului . Car-
bapenemii sunt antibioticele cele mai adecvate împo-
triva tulpinilor producătoare de ESBL. BGN care exprimă
ESBL ar putea prezenta şi mutaţii ale porinelor, care con-
duc la scăderea accesului cefalosporinelor şi a combina-
ţiilor 13-lactamine/inhibitori de 13-lactamaze în celulele
bacteriene. Astfel, tulpinile producătoare de ESBL ar tre-
bui considerate rezistente la toate penicilinele, cefalos-
porinele şi la aztreonam. Ceftobiprol, aflat în curs de exa-
minare de către Food and Drug Administration (FDA),
este o cefalosporină de clasă I cu activitate împotriva
Staphylococcus aureus rezistent la meticilină şi împotriva
majorităţii Enterobacteriaceelor; totuşi, prezintă o activi-
tate slabă in vitro împotriva BGN producătoare de ESBL.
Opţiunile pentru tratamentul oral al tulpinilor care
exprimă ESBL CTX-M sunt limitate (vezi „Tratamentul
infecţiilor extra intestinale cu E. coli", mai târziu).
13-lactamazele AmpC conferă rezistenţă împotriva
aceloraşi antibiotice ca şi ESBL şi, în plus, împotriva cefa-
micinelor (de exemplu, cefoxitin şi cefotetan) . Enzimele
AmpC rezistă inhibării exercitate de inhibitorii de 13-lac-
tamaze. Prezenţa constitutivă cromozomială a AmpC la
aproape toate tulpinile de Enterobacter, Serratia, Citro- CP
o
bacter, Proteus vulgaris, Providencia şi Morganei/a pro-
duce rezistenţă la aminopeniciline, cefazolin şi cefoxitin. ro
-o
În plus, anumite tulpini de E. coli, K. pneumoniae şi alte oo..
Enterobacteriaceae au dobândit plasmide care conţin c:
V'>
genele pentru 13-lactamazele AmpC. Cefalosporina IV ro
o..
cefepim este stabilă în prezenţa 13-lactamazelor AmpC ro
şi este o opţiune terapeutică adecvată, dacă se poate cr
Cil
~.
exclude prezenţa concomitentă a ESBL.
Carbapenemazele (de exemplu, familiile IMP, VIM, şi
KPC) conferă rezistenţă la aceleaşi antibiotice ca ESBL
şi, în plus, şi împotriva cefamicinelor şi a carbapenemi-
lor. Rezistenţa la fluorochinolone şi aminoglicozide este
frecventă. Ocazional, rezistenţa la carbapenemi este
determinată de anumite 13-lactamaze şi de scăderea per-
meabilităţii. Din nefericire, BGN enterici producători de
carbapenemaze devin din ce în ce mai frecvenţi, infecţia
cu aceste tulpini fiind asociată cu rate crescute de mor-
talitate. Sistemele automate de testare a sensibilităţii pot
fi ineficiente în detectarea carbapenemazelor, mai ales a
celor care conferă rezistenţă la imipenem şi meropenem.
534
Rezistenţa la ertapenem este cel mai sensibil marker al
rezistenţei la carbapenemi în sistemele automatizate. O
crestere a concentratiei minime inhibitorii a carbape-
ne~ilor trebuie să co~ducă la efectuarea unor studii adi-
ţionale prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) pentru
identificarea genelor de rezistenţă sau la efectuarea unui
test Hodge; aceste metode au o capacitate mai mare de
a detecta tulpinile producătoare de carbapenemaze.
Tigeciclina şi polimixinele prezintă cea mai mare activi-
tate in vitro împotriva acestor tulpini. Totuşi, tigeciclina
atinge concentraţii reduse în ser şi sânge, ceea ce trage
un semnal de alarmă cu privire la utilizarea acesteia în
caz de bacteriemie sau în infecţiile de tract urinar (ITU) .
Mai mult, apariţia rezistenţei la aceşti compuşi aduce în
discuţie riscul apariţiei unei ere postantibioterapie în
ceea ce priveşte BGN .
Rezistenţa la fluorochinolone este determinată, de
obicei, de modificările sitului ţintă (ADN girază şi/sau
topoizomeraza IV), cu sau fără scăderea permeabilităţii,
eflux activ sau protecţia situsului ţintă . Rezistenţa la flu -
orochinolone este din ce în ce mai prevalentă la BGN şi
se asociază cu rezistenţa la alte clase de antibiotice; de
exemplu, 20-80% din BGN enterici producători de ESBL
sunt rezistente şi la fluorochinolone. În prezent, fluoro-
chinolonele nu ar trebui considerate eficiente în trata-
mentul empiric al infecţiilor cu BGN la pacienţii aflaţi în
stare critică.
Având în vedere creşterea prevalenţei BGN MDR, este
rezonabilă combinarea agenţilor pentru tratamentul
empiric al infecţiilor cu BGN la pacienţii în stare gravă
(până la obţinerea rezultatelor testelor de sensibilitate).
Rezistenţa antimicrobiană poate uneori să nu fie evi -
dentă la testele in vitro; astfel, este importantă evaluarea
răspunsului clinic la tratament. În plus, rezistenţa poate
să evolueze în cursul terapiei (de exemplu, prin dezinhi-
barea stabilă a [3-lactamazelor AmpC) . În plus, drenajul
abceselor şi îndepărtarea corpilor străini infectaţi sunt
:::i
ro- frecvent necesare pentru obţinerea vindecării. BGN se
-8-. izolează frecvent în cadrul unor infecţii poli microbiene,
în care este greu de descifrat rolul fiecărui patogen în
parte (cap. 69). Deşi unii BGN sunt mai patogeni ca alţii,
este prudent ca, în măsura posibilităţilor, să se aleagă un
regim antibiotic activ împotriva tuturor BGN identificaţi,
întrucât toţi aceştia au capacitate patogenă. În sfârşit,
trebuie să se aibă mereu în vedere posibilitatea unei
superinfecţii (de exemplu, colita cu Clostridium difficile).
PROFILAXIE
(Vezi şi cap. 14) Aderenţa str i ctă a personalului medi-
cal la protocoalele de igienă a mâinilor şi evitarea utiliză­
rii inadecvate a antibioticelor sunt măsuri cheie în preve-
nirea infecţiilor şi a dezvoltării adiţionale a rezistenţei la
antibiotice. De asemenea, trebuie să se ia măsuri de pre-
cauţie la contactul cu pacienţii colonizaţi sau infectaţi cu
BGN rezistenţi la carbapenen1i (şi posibil şi cu alte bacterii
MDR.). Este important să se evite utilizarea dispozitivelor
implantabile (precum cateterele urinare sau in
tuburile endotraheale) si, atunci când acest•"tra
' . '" u
~are,.plasarea acestora în confo.rmitate cu ~rotocoa]
111 vigoare pentru a reduce riscul mfecţnlor. p
(capul patului la un unghi de~ 30°) şi igiena oral~
0
scad incidenţa pneumoniei la pacienţii ventilaţi. a
INFECŢIILE CU ESCHERICHIA CO
TULPINILE COMENSUALE
În cea mai mare parte, variantele comensuale J
care reprezintă cea mai mare parte a florei inteitin
male facultative în cazu l omului, conferă numeroa
cii gazdei (de exemplu , rezistenţă la colonizarea cu 11
ganisme patogene). Acestor tulpini le lipsesc în mod
factor ii de viru l enţă care le permit tulpin ilor r
extra intestinale şi intestinale E. coli să producă boală
şi la nivelul tractului gastrointestinal. Totuşi, chiar 11 t
comensuale de E. coli pot fi in1plicate În infeq 11 t
testinale în prezenţa unor factori agravanţi, precun
străini (de exemplu , un cateter urinar), gazdele imu 1
promise (de exemplu , anomalii locale anatomice JU
onale, precum obstrucţi a de tract urinar sau biliar
nocompromiterea s i stemică) sau un inocul care e1tr J
dimensiuni sau conţin e un ames tec de specii bactrn
exemplu, contaminarea fecală a cavităţii peritoneale
TULPINI PATOGENE EXTRAI NTESTINALE
(ExPEC)
Majoritatea tulpinilor de E. coli izolate în unek 1
simptomatice ale tractului urimr, ale sângelui, ale li,
cefa lorahidian, ale tractului respirator şi ale pcrm•
(peritonită bacteriană spo nta n ă) pot fi diferenţ i ate
pinile patogene comensuale şi intestinale ale /;.
profilul d istin ctiv alcătuit din factorii de virulcnţj t
54-1) şi prin contextul filogenetic. Tulpinile ExPEl
produce şi infecţia plăgilor chirurgicale, osteom1
miozită, însă numărul cazurilor evaluate până În pr
este prea mic pentru o estimare d e calitate a proport
Asemănător E. coli comensual (dar spre deosebir
coli patogen intestinal), tulpinile ExPEC se găsc1' fr,
la nivelul florei intestinale a indivizilor sănătoşi )I n
duc gastroenter ită la oameni. Deşi dobândirea unei I
ExPEC de către gazdă este necesară înainte de proJ
unei infectii cu ExPEC, această etap ă nu este pasul J,
tare a ratei; în schimb, constă în accesul tulpin ii bl'E
la nivelul sitului său de colonizare (de exemplu,''
vaginul sau orofar ingele) spre un sit steril în mod 11
extraintestinal (de exemplu, tractul uri nar, cav1rntc.i
toneală sau plămânii). Tulpinile ExPEC au do bându
care codifică diversi factori de virulenţă extra11H< 1
care permit bacteriilor să producă infecţii în afar.i tr
lui aastrointestinal atât la gazd ele no rmale, cât şi iJ
imu~1oco111promise (tabelul 54-1). Aceste gene de
lenţă sunt, în mare parte, diferite de cele ca re le/'r
tulpinilor patogene intestinale să producă boala' 1,
Toate grupele de vârstă, toate tipurile de gazde şi J\
 .· siturile anaro mi ce sunt susceptibile la
lllt' IC ) I . . . • • . .
g. . ·PEC. Chiar ş1 gazdele sa natoase anterior pot
u Ex
. . boln ave sa u c h iar
. sa• d ece d eze co nsec uti.v
l „1.1' . l c ·
"' ExPE C; totuşi, prognosticu n e1ast este mai
1 ni . · I azdelor cu como rbidităţi ş i d efi cite ale
17
I 111 l,lZ ll "' . .
·I . de apărare . E. roit este cel ma1 frecvent BGN
llll Ol
. rodu ce infecţ ie . . .
extra111test111a l'a '111 am b u 1ato-
„nc
zik ~i în spitale. D1vers1tatea ş i_ 1mp_actu 1 m e d 1ca
P · · · · ·
. fectiil or cu ExPEC dev111 evidente consecu-
11' .l 1 III • . .
- 111 ătoare l or s111droame specifice.
crll u1 '
me infecţioase extraintestinale
Infecţii le de tract urinar _ _ . . _
I urinar este cea mai frecve nta localizare a 111fec pe1
EC o in fecţi e excesiv de frecventă printre pac i e nţii
on. JTU este responsab il ă de 1% din co n s ultaţiil e
,. în ambulatoriu în SUA şi pe locul doi ca motiv
1
ahz.ne (pe locul întâi fiind infecţiile res pirato rii) .
unt cel mai bine descr ise în funcţie d e sindromul
de exemplu , cistită necomplica tă, pi elon efr ită şi !TU
c.neterelor) şi în co ntextul un o r gazd e specifi ce
mplu, fem eile în pre m e n opauză, gazdel e imuno-
rouiisc; cap. 28). E. coli este patogenu l cel m ai frec-
tuwror sindroamelor de ITU I co mbinaţii d e g rup
ln fiecare an, în SUA, E. coli produce 85-90% din 6-8
ne de episoad e de c i stită n eco mplicată la fem eil e în
nop.wză , cu costuri directe pentru sistemul de să nă-
111mrc la 1,6 miliarde de dolari. Mai mult, 20% din
c cu un episo d iniţial de c i s tită dezvoltă rernre nţe
nte (de la 0,3 la > 20/ an).
lltl necompli cată, cel m ai frecvent si ndrom ITU
·ma nifes tă prin disuri e, po lak iuri e ş i durere supra-
j Febra şi / sau lo mbalgiile s u ge rează progresia spre
cfr1tă. Chi ar ş i în prezenţa tratam entului ad ecvat al
cfritei, febr a poate persi sta 5- 7 zil e până la dispa-
omp l e tă . Febra sa u neutrofil ele persistent crescute
ncştere ar trebui să cond u că la cercetarea prezenţei
beci intrarenal sau perirenal si/sau obstructie re n a lă.
filările paren chimului renal si 'scăderea func~i ei renale
lonefrită apar în primul râ;1d din cauza obstrucţiei
c. Femeile grav ide au un risc n e obişnuit d e m are de
olta pi elon efr ită, ceea ce poate să afec te ze evo luţia
1. Prin urmare, scree ningul prenatal pentru şi trata-
i bacteriur iei as imptomatice reprezintă măs uri stan-
gravide. Infecţia prostatică re prezintă o complicaţie
la bărbaţi. Diagnosticul ş i tratamentul !TU, aşa cum
mliat În cap. 28, trebuie adaptat gazdei, tipu lu i de
e \I modelelor locale de se nsibilitate la antibiotice.
Infecţiile abdominale şi pelviene
omenul/pelvisul este a doua cea mai frecve ntă loca-
nfeqiilor extraintestinale cu E. coli. La acest nivel,
riu mai multe si ndroam e clinice, prec um perito-
_ută secundară co ntaminării fecale , p eritonita bac-
ipontană, peritonita asociată dializei, diverticulita,
IC!ta, abcesele intraperitoneale sau viscerale (h epa-
ancreatice sau splenice), pseudo chisturile pan creatice
te, colangita septică şi /sau colecistita . În cazul infec-
tntraabdominale, E. coli poate fi izolat fie sin gur, fie
împre ună (cazul mai frecvent) cu alte bacterii fa cultative 535
ş i /sa u anaerobe ale fl orei intestinale (cap. 25).
Pneumonia
E . coli nu este considerat în mod obişnu it o ca uză de
pn eumoni e (cap.18) .BGN enteri ci sunt responsabili de doar
' 1 ş 1· 2-5% din cazurile de pneumonie com unitară (CAP) , în parte
datorită faptului că aceste bacterii col onizează orofaringele
doar în mod tranzitoriu şi doar la o min oritate dintre paci-
e nţii să nătoşi. Totuşi , ratele co l on i ză rii o rale CLl E. coli şi cu
alti BGN en terici cresc concomitent cu cresterea seve rită­
ţii. bolii de bază şi cu utilizarea antibioticelor'. În con secinţă,
BGN reprezintă o ca u ză frecventă a pneumoni ei În rândul
rez id enţ ilor din azi le ş i cea mai fre c ventă ca u ză de pn eumo-
nie no soco mi a lă (HAP) (cap. 25), mai ales În cazul pacien-
ţilor din postoperator sau din unităţ il e d e terapi e int ensi vă
(de exemplu , pneum onia asociată utili zăr ii ventilatoarelor).
Infec ţia pulmon a ră este în mod normal achiziţionată prin
aspirarea unor volume mici, Însă poate să apară ş i prin dise-
minare h e matoge n ă, s ituaţie în care apar multipl e infiltrate
nodulare. Necroza tisulară, cauzată probabil de cito toxinele
produse de BGN, este frecventă . În ciuda variaţiilor institu-
ţi ona l e semnifi cative, E. caii este al treil ea sau al patru lea cel
m ai frecvent izolat BGN În cazul pneumoniei nosocomiale,
fiind responsabil de 5-8% din cazurile de pneumonie atât în
registrele din SUA , cât ş i în cele din E uropa. Indiferent de
co ndiţiil e individu ale ale gazdei, pn eumon ia rn BGN ente-
ri ci este o boal ă gravă, cu rate Înalte ale mortalităţ ii brute şi
atribuibile (20-60% ş i , respectiv, 10-20%).
- Meningita
(Vezi ş i cap. 3 1) E. coli este un a dintre cele două cauze
prin cipale de m e nin g ită n eona t a l ă, ce alaltă fiind strepto-
coc ul de grup B. Majoritatea tulpinilor d e E. coli care pro-
voacă meningită n eo natală pos e dă antigenul capsular Kl şi
d er i vă dintr-o g rupă mică de clone ba cteri ene asociate cu
meningita. Dup ă prima lun ă d e v iaţă, m eningita cu E. coli
este rară, apărând mai ales în co ntextul l eză rii meningelor
prin craniotomie sau traumatisme, sau În pre ze nţ a cirozei.
°'
o
ro
La p ac i e nţii cu c iro ză care dezvoltă meningită, se presu- '='
pune că Însămânţarea m eningelo r apare din cauza scăde rii oa..
e purării hepatice a bacteriemiei din ve na p or tă. c:::
V>
ro
a..
- Celulita/infecţiile musculoscheletale ro
E. coli este o ca u ză frec ven t ă
a infecţ iilor ulcerelor de r::::r
QJ
decubit şi, ocazion al, a infecţiilor ulcerelor şi plă g il or mem- !::!.
brelor inferioare la pa c ie!1ţii diabetici ş i la alte gazde com-
promi se neurovasc ul ar. l n aceste co ndiţii , poate să a pară
=CJ
3
osteomielită se rnnd ară di se minării prin contiguitate. E. coli
:::>'
produ ce şi celulită sau infecţii ale plăgilor arse sa u ale plă­ ro
gilor chirurgicale (fiind responsabilă de 10% din infecţiile =
~.
acestora), mai ales atunci când infecţi a d ebut ează În proxi- <
mitatea perineului. Osteomielita h ema togen ă, cu precă dere ro
:::>
cea a corpilor ve rtebrali, este cauzată mai frecvent de E. coli ro-
....,
decât se co n s id eră în mod norm al; frecvenţa acestei etiolo- ,....,
gii ajunge la 10% din ca zuri în un ele serii (cap. 23). E. coli
produce ocazion al infec ţii asociate dispozitivelor orto-
pedice sau artrită se ptică ş i , rareo ri, miozită h e matogenă.
Miozita membrului superior sau fascei ta produ să de E. coli
536 ar trebui să c onducă la cercetarea un ei cauze abdo min ale,
cu diseminare prin co ntinuitate.
- Infecţia endovasculară
Deş i este un a dintre cele mai frecve nte cauze de bacte-
riemie, E . coli însămâ n ţează rareori valvele cardiace native.
Atunci când se întâmp lă , infecţi a se suprap une de o bi-
cei uno r leziuni va lvu lare preexi stente. ln sc himb, infec-
tarea anevrismelor sa u a grefelor vascu lare cu E. coli este
frecventă.
- Alte infecţii
E. coli p oa te să infecteze aproape or ice o rga n sau regi-
une anatomică. Produce ocazio nal m ed i astin it ă preopera-
torie sa u s inu z it ă comp li ca tă ş i, rareor i, en d ofta lmită sa u
abcese cerebral e.
- Bacteriemia
Bacteriemia cu E. coli poate să apară sec undar infecti ei
primare a o ricărni sit extra intestin al. În plus, ba cterie1~1ia
primară cu E. coli poate să aibă ca origine dispozitivel e
intravasc ulare implantate p ercutanat, procedurile de biop-
siere transrectale sa u creşte rea perm e abilităţii mucoasei
intestin ale ca re apare la nou-născuţi În co ndiţii de neu -
trop en ie, muco z ită indusă de c himi oterap ie, traumatism e
sa u arsuri. Proporţia cazu rilor nosocomial e de bacteriemie
primară cu E. coli este s imilară cu cea a cazurilor comuni-
tare. În maj oritatea studiilor, E. coli şi S. aureus sunt cele mai
frecvente tulpini relevante clinic izolate la nivelu l he mo-
culturil or. E. coli este responsabil pentru 17-37% din cazu-
rile de bacteriemie ş i este cel mai frecvent BGN izolat în
hemoculturi în amb ul atoriu ş i în cele mai multe azile şi
spitale. Izolarea E. coli din sânge este aproape mereu sem-
nificativă clinic ş i este acom p a niată tipic de sindrom septi c,
sepsis sever (d i s fun c ţia cel puţin a unui orga n sa u a unui
sistem, indu să de sepsis) sau şoc septic (cap. 16). Luând în
considerare calc ul ele bazate pe est imă ri co nserva toare al e
in c id e nţ e i sepsisului sever (0,76/ 1.000), contr ibuţi a pro-
porţională a E. coli la sepsisul sever (17%) ş i rata de morta-
litate asociată sepsisului de 30%, se ajunge la un total esti-
mativ de 265.000 de decese anual la ni vel mondial în urma
acestei afecţi uni .
Tractul urin ar este cea mai frecventă s ursă a bacterie-
miei cu E. coli, fiind respo n sabi l ă de cel puţin o jumătate ş i
p â n ă la două tre imi dintre episoade. Bacteriemia cu origine
la nivelul trac tului urinar este frecventă mai ales la paci-
e nţii cu pi e lon e frită, cu obstrucţia trJctului urinar sau cu
instrumentare urin ară în prezenţa urinei infectate. Abdo-
menul este a doua cea mai frec ventă origine a bacterie-
mi e i cu E. coli, fiind responsa bil ă de 25% din episoade. Deşi
obst ru cţia biliară (calculi, tumori) sa u tu lburările tractului
gastrointestinal sunt responsabile pentru multe dintre aceste
cazuri, unel e surse abdomin ale (de exemplu, abcesele) sunt
deosebit de s il e n ţi oase clinic, necesitând identifi care prin
studii de im agist i că (de exemplu , CT). Astfel, medicul ar
trebui să fie precaut în declararea trac tului urinar drept
s ur să a bacteriemiei cu E. coli în a b senţa simptomelor şi a
semnelo r caracteristice ale ITU. Alte surse ale bacteriemi e.i
cu E. coli pot fi in fecţiil e ţesu turil o r moi, ale oaselor, ale
plămânilor sau ale cateterelor intravasculare.
Diagnostic
Tu lpinil e de E. coli c,are provoad in fecţii gastro
nale cresc, de ob1ce1, atat pe med11 aerobe, cât si
standard În 24 de o re, fiind u şo r de identificat\1~'
torul de microbiologie clini c ă prin criterii bioch,'
rutină. Peste 90% din tulpinile ExPEC ferme ntean·
lactoza şi sunt indo l pozitivi. i;;
TRATAMENT Infecţiile extraintestinale cu f. cot;
în trecut, majoritatea tulpinilor de E. coli erau i
susceptibile la o gamă largă de antibiotice. Din net
cire, această situaţie s-a schimbat şi, dintre enterobac
terii, E. coli _este specia la care rezistenţa a evoluat c
mai rapid. ln general, prevalenţa înaltă a rezisten
împiedică utilizarea empirică a ampicilinei sau a amo
cilinei/clavulanat chiar şi pentru infecţiile cornunita
Prevalenţa rezistenţei la cefalosporinele I şi la trimet
prim-sulfametoxazol (TMP-SMX) este în creştere print
tulpinile comunitare din SUA (cu rate de 10-40% în pr
zent) şi chiar mai înalte de atât în afara Am ericii de Nor
Până de curând, TMP-SMX era antibioticul de elect
pentru tratamentul cistitei necomplicate. Deşi utilizare
empirică în continuare a TMP-SMX va conduce prob<
bil la scăderea ratelor de vindecare, schimbarea acest
clase cu o alta (de exemplu, cu fluorochinolone) va ave
acelaşi efect de accelerare a rezistenţei, o tendinţă ca•
s-a observat deja în unele zone. Peste 90% din tulpin
care provoacă cistită necomplicată sunt în continuare
susceptibile la nitrofurantoină şi fosfomicin ă. Prevalenta
rezistenţei la fluorochinolone a crescut treptat în ultim
decadă (de la 5 la 20% în America de Nord între 20C:
şi 2005 şi de la 8 la 25% în cazul tulpinilor izolate pnr
hemoculturi în Marea Britanie şi Irlanda între 2001s
2006) şi este chiar mai înaltă în alte regiuni (Mexic, India
Prevalenţa este mai înaltă în zonele unde se utilizeaza
pe scară largă profilaxia cu fluorochinolone (de exempl•
la pacienţii cu leucemie, recipienţii de transplant şi pac
enţii cu ciroză) şi printre tulpinile izolate din azile şi dir
spitale. În ceea ce priveşte rezistenţa la cefalosporine
datele de la National Healthcare Safety Network (NHSN
din SUA arată că doar 6% din infectiile cu E. coli asoo
ate dispozitivelor implantabile sau plăgilor chirurgicale
au fost cauzate de tulpini rezistente la cefalosporinele
III în 2006-2007. Totuşi , au fost raportate rate semnifica·
tiv mai mari în afara Americii de Nord; 54% din tulpinile
izolate evaluate de către The lnternational Nosocomia
lnfection Control Consortium (INICC) în 2002-2007 s-aL
dovedit rezistente. Tulpinile producătoare de ESBL sunt
din ce în ce mai prevalente, atât tulpinile asociate îngriji·
rilor medicale (5-10%), cât si cele asociate tratamentului
în ambulatoriu (valorile dif~ră în functie de regiu ne). Un
număr din ce în ce mai mare de raportări declară tulpini
de E. coli care provoacă ITU comunitare ce produc E5BL
CTX-M. Datele sugerează că tulpinile CTX-M rezistente
la fluorochinolone sunt contractate prin consum ul pro·
 cu o probabilitate m are stri ct patogene. Aces te tulpini au 537
din carne provenite de la animale tratate cu
dezvoltat capacitatea d e a p ro du ce e nte rită, gastro e nte rită ,
lor rin e III ş i IV şi cu fluoroch inolone. Opţiunile
e nt e ro co lită ş i co lită atu nci câ nd sun t in ge rate în ca ntit ă ţi
iospoent sunt limitate în ca zul infecţi i lor cu aceste
sufi ciente de o ga zdă n ai vă . Exi s tă cel pu ţin cin ci pato tipuri
irat~:tu si, datele in vitro ş i datele clinice lim itate diferite de E. coli patogene intestin ale. (1) E. coli p ro du că tor
1" 1' a· că, fosfomicina si - în cazul cistitei - si nitrofu-
_.,,,.reaz . . ' . ' de toxi n ă Shiga (STEC), (2) E. coli enterotoxigen (ETEC),
2"-. răm ân opţiuni terapeutice adecvate. Carbape-
101na . . ) . .k . . . (3) E. coli enteropatogen (EPEC), (4) E. coli enteroinvaziv
ii (de exernpl~ ·. 1~~pe ~:m ŞI amr ac1~a su~t cer ri;a1 (E !EC) ş i (5) E. coli enteroag rega tiv (E AEC). E. coli difu z
. enti ernpirrc1, insa in prezent se rnregrstreaza o
vi ag ' cvenţei· tu Ipini
· ·1or pro d ucatoare
- d e car b a- ad erent (DAEC) şi E. coli cito d e taşa nt sunt alte pato tipuri
e a fre
ter aze (între 1-5% d rn ' tu Ipm1
. ·1e asociate
. posibil e. Tra nsmiterea apare predo minant pe cale alimen-
tratamen-
ta ră , p r in alimente sa u a pă contamina te cu E TEC, STEC /
e~iedica l e) . în ca zul acestor tulpini pan-rezistente, EH EC, E IEC ş i EAEC, ş i prin transmitere inte rindividu-
'rnai frecvent utilizat e sunt tigeciclina şi polimi xina
a l ă În cazul E PEC (ş i , ocazio nal, pe ntru STEC/ E H EC) .
Avân d în ved:re aceste ten?i~ţe ?.e apariţie. a. re.zis- Aciditatea gas tri că co nfe ră un g rad de p rotecţ i e împo tri va
ţei la anti biotice, este esenţiala utilizarea ant1b1ot1ce-
infe cţi e i ; as tfel, p ersoa nele cu hipoaciditate gastri că au o
cu spectrul cel ma i îngust posibil şi evitarea tratării
susceptibili tate c resc ută la aceste infecţ ii . O mul re prez intă
ientilor co l onizaţi, dar neinfectaţi, astfel încât selecţia
principalu l rezervor de boal ă (c u exce p ţ i a STEC / E HEC,
~ma~ent în creştere a unor bacteri i din ce în ce mai pentru care bovinele re pre zi n tă principalul rezervor); gam a
stente să nu fie a l i mentată inutil.
de gazde ca re pot fi infectate pare s ă fi e di c ta tă d e fac torii
d e a t a ş am e nt sp ec ifi ci de spec ie. D eş i ex i s t ă un g rad d e
suprapun ere, fiecare patotip po se dă o c ombinaţie u n i că de
TULPIN ILE PATOGENE INTESTINALE
tră s ăt ur i d e viru l e nţă, care alcătui esc un mecanism patoge-
~ nu mite tul pini de E. coli sunt capabil e să produc ă b o al ă ni c intestin al distin ctiv (tabelul 54-2) . Aceste tu lpini sunt
id . A l ţi patoge ni intestin ali i mporta n ţ i su nt d isc u- în mare parte incapabile de a produce b oa l ă în afa ra trac-
111 cap. 26 , 46 , 58 ş i 6 1. C el puţin în ţă ri l e industri- tului digesti v. C u exce pţia STEC/EHEC ş i a EAEC , bolile
re, tulp inile intestin ale patoge n e d e E. coli su nt u ne- produse de acest g rup apar În pr imul rând În ţari l e în curs
mr.î lnite în flo ra feca l ă a p ersoa nelor sănă toa se, fiind de dezvoltare.

TABELUL 54· 2
E COLI PATOGEN INTESTINAL
TRĂSĂTURĂ MOLECULARĂ ELEMENT GENETIC
PATOTlpa EPIDEMIOLOGIE SINDROM CLINICb DEFINITORIE RESPONSABILC

STEC/EHEC Alimente, apă , interindivi- Colită hemo ragică, Toxina Shiga Stx1 lambda-like sau
dual; toate vârstele, ţări sindrom hemoli- bacteriofagul care codi-
industrializate tic-uremic fică Stx2

ETEC Alimente, apă; copii mici Diareea călătorului Enterotoxinele termostabile Plasmide de v irulenţă
co
o
şi că l ătorii din ţările în sau termolabile, factorii ro
in curs de dezvoltare de colonizare -o
EPEC Interindividual; copii mici Diaree apoasă , dia- Aderenţă localizată, leziuni Insula de patogenicitate oa...
c
şi nou-născuţi în ţările ree pers i stentă prin ataşare sau prin şter- a plasmidei factorului V'>
ro
~ în curs de dezvoltare gere la nivelul epiteliului de adere nţă EPEC a...
intestinal [focus for enterocyte ro
le CT
~1e effacemenet (LEE)] ,...,
Q)

a· EIEC Alimente, apă , copiii din Dizenterie Invazia celulelor epiteliale Mai multe gene conţi- -·
~e şi călătorii în ţările în colonice, multiplicarea nute în principal într-o I.O
c;:;
ia curs de dezvoltare intracelulară, răspândirea plasmidă de virulenţă
3
au de la ce l ulă la celulă de mari dimensiuni =>'
ro
nt EAEC ?Alimente, apă ; copiii Diareea călătorului , Aderenţa difuză/agrega- Gene care cod ifi că I.O
,......
Q)

iji· din şi călătorii în ţările diareea acută , dia- t i vă ,

factorii de v irulenţă aderenţa
sau toxine,
<
lui în curs de dezvoltare; reea persistentă reglaţi de AggR cromozomiale sau plas- ro
toate vârstele, în ţă rile midice =>
industrializate
;::o
....,
,...,
.~EC, E. coli enteroaderent ; EHEC, E. coli enterohemoragie; EIEC, E. coli enteroinvaziv; EPEC, E. coli enteropatogen ; ETEC, E. coli enterotoxigen;
• EC, E. coli producătoare de toxin ă Shiga.
~roamele clasice; vezi text ul pentru detalii.
atogeneza include mai multe gene, inclusiv gene în plus faţă de cele listate.
538 E. coli producător de toxină Shiga şi E. coli
enterohemoragică
Tulpinil e STEC/EH EC re prezintă un grup de patogeni
ca re prod uc co li tă h emo r ag i că ş i sin dro m h em oli tic- ure-
m ic (S H U). Au fos t înregistrate m ai multe epid emii de
m ari d im e nsiuni m ediati zate inte ns, a p ă rut e co nsecu tiv
co nsumului de produ se proaspete (de exemplu , sa l a tă, spa-
nac, va rză) ş i a că rnii de v i tă insufi cient gă tită . 0157: H 7
este serotipul cel m ai frecve nt, însă serogrupurile 06 , 026,
055, 09 1, 0 103, 0 111 , 0 11 3 ş i O X 3 po t ş i ele pro du ce
aceste sindroam e. Ap a ri ţ i a manifes tăril o r clini ce ale bolii
depinde de capacitatea ST EC/EH EC de a produ ce toxin a
Shiga (Stx2 ş i /sa u Stxl) .Tulpinil e Shigella dysenteriae, ca re
pro du c o t ox ină Shi ga î nrudită, po t indu ce ace la ş i sind ro m
clini c. Stx2 ş i va rianta Stx2C (care poa te fi preze n tă va ri abil
în co mbin a ţi e cu Stx2 ş i /sa u Stx l ) par să fie m ai impo r-
tante ca Stxl în de ter min area SHU. Toa te toxinele Shi ga
studi ate p â nă în prezen t sunt rnultimeri ca re co m pun o
subunitate A enzinu tic ac ti vă ş i cin ci s u b unităţi B identice,
care m e di ază lega rea la glo bozil ceramide (gli colipid e aso-
ciate m e mbran elo r, exprim ate p e anumite celule gaz d ă) .
Subunitatea A din Stx1 c livează o a d e nină de la subunitatea
rib ozo m a l ă 28S a celulelo r gazdei, inhibând astfel în ma ni -
e ră ireve rs ibil ă fun c ţi a rib ozo m ală, în timp ce subunitatea A
din Stx2 in ac ti vează Bc/2, indu câ nd apo ptoza .
Patogenitatea tulpinilo r ST EC n ecesită propri e tă ţi a diţi­
on ale, prec um tol e ra n ţa la acid ş i a d e re nţa . M ajoritatea tul-
pinil o r care produ c b oa l ă p ose d ă LEE (locusul cromo zo mi al
pentru rn terocyte effaconent) . A ceas t ă i ns ul ă de patogenitate
a fos t d esc ri să pentru p rima oa ră la tulpinile de E PEC ş i
co nţin e ge ne care m e di ază a d e re nţa la celulele epiteliale
intestinale. Tulpinile E H EC alc ătui esc un subg rup de tul-
pini STEC ca re p ose d ă stx 1 ş i /sa u stx2, precum ş i LEE.
Animalele do mestice rum egă toa re, mai ales vacile ş i v iţ e ii
mici, servesc ca rezervor maj or pentru STE C/EH EC. C ar-
nea de v ită - cea mai frecve nt ă s ur să alim e ntară de tulpi ni
STEC/E HEC - este adeseori co nta m.inată în timpul pro-
cesă rii. În plus, feca lele prove nite de la vite sa u alte animale
(inclusiv sub fo rma fertili za toarelo r) pot contamina anumite
pro duse (cartofi , sa l a tă, spanac, va rză, mere căz ute), iar scur-
ro geril e de fecale din asem enea surse pot contamina sistem ele
CT
OJ de a p ă . Gră dinil e zoologice und e vi zitato rii po t m ângâia
n
;:o
~
animalele reprezintă o altă s ur să p os ibilă de infecţi e . Se esti-
ro m ează că < 102 UFC de STEC/E HEC po t produ ce îmbo l-
::J
ro năv ire. Astfel, pe l ângă o contaminare re d u să a alimentelo r şi
a m ediului (de exemplu , În apa înghiţită În timpul înotului),
transmiterea inte rindividu ală (de exemplu, în in s tituţii sau în
centre de îngrijire precum c re şel e) re prezintă o imp o rta ntă
rută sec un dară de disemi nare. S-au descris ş i infe cţii asoci-
ate laboratoarelor. Boala produ să de acest grup de patogeni
apare atât sub forma epidemiilo r, cât ş i a cazurilor sporadice,
cu o incid e n ţă maxi mă în timpul verii.
Spre deosebire de celelalte pato tipuri intestinale, ST EC/
EHEC produce m ai frecvent i n fecţ ii în ţă ril e industriali-
za te decât în cele în curs de dezvoltare.Tulpinile 0157:H7
se a flă p e locul patru ca etiologie a bolii diareice bacteri ene
în SUA ( dup ă Campylobacter, Salmonella şi Shigella). Colo-
ni za rea colonului ş i , probabil , şi a ileonului produ ce simp-
to m e dup ă o p er i oa dă de in c ubaţi e de 3 - 4 zil e. Edemul
colo nului si di areea ini tial sec reto rie evolueaza'
. '. , . . . ipr
d rom ul tipi c STEC / E H EC, cu diaree mvaz1 vă IJJJ.
l e nt ă ( d e t ec ta t ă prin a n a mn eză sa u examinare) în ,
din cazuri . o,ureril e abdom inale semnificative şi pr
le ucootelo r 111 feca le sunt frecvente (70% dm caz
. b c b . IJr
timp ce fe bra apare ra reon ; a se n ţa Le re1 poate să co
la di agnosticul in corect al uno r eti ologii nein fectio
exe mplu , volvulus intestin al, sindrom ul intestinului
, d
bil sa u b oa l ă infl am atoa re intes tin a l ă). Ocaziona!, int
prod use de C. difficile, K. oxytoca (vezi „ In fe cţii cu /\
Ila" în conti n uare în acest capito l), Ca mpylohacter si
ne/la au o preze ntare cl ini că simil a ră. Boala STECJ E~
este de obi cei a u tolirn.ita tă , cu o d urată Între 5 ş i JO21
co mpli ca ţi e rară, dar de temu t, a aces tei i n fec ţii este
ca re apare la 2-1 4 zile dup ă diaree în 2-8% din cazuri.
tând cel mai frecvent p ac i e nţii foa rte tin eri şi foarte 1
ni ci. Se es ti rn.ează că > 50% din toate cazurile de SH L;
SUA ş i 90% din cazuril e de SHU la copii sunt produ
STEC/E H EC. A ceas t ă co mpli caţi e este c:i u za tă prob
de translocarea s i s te mi că a toxin ei Shi ga la nivel siitt
E ritrocitele ar putea servi d rept că ră u ş i ai Stx că tre cel
endo teliale din vasele mi ci din rinichi ş i creier. De21 ,
rea c onsec uti vă a mi croangio pati ei tro rnb o tice (poate,
efec te toxice directe ale toxin ei as upra celul elor necnd
liale) produce de o bi cei o co mbina ţi e între simptonici
fe b ră , trombocito peni e, in s ufi c i e nţă re nal ă ş i encefalor
D eş i rata de m o rtalitate În preze nţa dializei este de< ·
po t persista defi cite renale ş i neurologice.
E. coli enterotoxigen
În ţăril e tro pi cale şi în cele în curs de dezl'oh
E T EC re prez int ă o ca u ză m aj o ră a diareii t'll
mi ce. Dup ă înţ ă r ca re, cop iii din aceste zone F
z int ă frecve nt m ai multe episoa de de infecţie ETEC
primii trei ani de v i a ţă . In cid e nţa bolii scade cu vâ rsta.<
ce se c ore l ează cu m aturi zarea imunit ăţii m ucoase în p
ze nta fa cto rilo r de colo ni zare (de exe mplu , adezine
tă rii'e industri ali za te, boala cu ET EC apare consecuti1 C:
~oriil or în zo nele end emi ce, deşi au fost descrise epide1
ocazionale alimentare. ET EC este cel mai frecvent agem
di areii că l ă t o rului , produ câ nd 25-75% din aces te cazi·
Incid e nţa infec ţi ei poate fi scă zută prin evitarea ali111e11 1
lo r şi tl u id e lor pot e nţi al co ntarni na te (cap. 5). Infrc
ET EC este ra ră în SUA , dar au existat cazuri de epidei.
cu punct de pl ecare reprezentat de alimente importate a
zo n e endemice. B oa la manifes tă clini c apare doar du:
10
ingerarea unui inocul de m ari dim ensiuni (1 06 -10 UFC
După ingestia alimentelor sau a apei co ntami na te (1~a1 •
alime ntele insufi cient preparate te rmic, n edecojite'
nerefrig erate), a d e re nţa intes tin a lă m ediată de fac torul
colo ni zare apare în 12-72 de o re.
Boala este me di a tă în prin cipal de toxina termobbi
LT- 1 şi /sa u de toxina ter mostabil ă Sta, care produce excrer
netă de fluid e secundar ac tivării adenilat ciclazei (LT-1 ) 1
sau a guanilat ciclazei (STa) în j ejun şi ileon. Rezultă ~ di
ree ap oasă , Însoţită de crampe intestin ale. LT- 1 este alcanu
dintr-o subunitate A si un a B, fiind asemănă toare strucru~
şi fun cţi onal toxinei holerice. Legarea puternică a sub_unit.i·
ţii B la gangliozidul G M 1 de pe suprafaţa celulelor ep1teh.
 . du ce la translocarea intracelulară a s ubuni tăţii
11
Jk . ionea ză ca o AD p -n.b oz1·1trans1eraza
. tO c , 5rr
. J.a ma tura,
tunt\_d alcătuit din 18-19 ami noacizi, a cărui activi-
rcpn ' . .
· ·ă este mediată de legarea la guandat CJclaza C,
1
1c·
olo!-i ·' · · 1 L.
_ · nivelul membrane1 111 pene a enteroCJte or. 1psa
ic.i 1.I . . . I l . '
.- lor histopatologice mtestma e, a mucusu UJ , a san-
,.inclulelor inflamatoare în scaun şi a febrei sunt tipice
13
. ~li ETEC. Spectru l bolii variază de la boală uşoară
li\droll1 holeriform ameninţător de viaţă. Deşi simp-
t de obicei autoli1nitate (durează de obicei trei
11
J'
c ,u11 . . . .
· cria poate conduce la morbiditate ş1 mortalitate sem-
nte ·
a\·e (111 ai ales secun dar dep1epe1
· · vo1em1ce
· severe). atunCJ·
ccciul la servicu me_dicale_ sa u rehidratarea su nt lurntate
nCI c.ind sunt afectaţi copu rruci şi /sau subnutnp.
EPEC provoacă boală m ai ales la copii mici, inclusiv
la nou -născuţi. EPEC a fost primul patotip E. coli
descris ca agent al bolii diareice, fiind responsabil
rru epidemii de diaree infantil ă (inclusiv un ele epidem ii
rNle din spitale) În ţă ri industrializate în anii 1940 şi
; 1. 'în prezent, infecţia EPEC reprezi ntă o ca uză rară de
r în răril e industrializate, însă produce frecvent diaree
1 poradică, cât şi epid emi că) În rândul sugarilor din ţări l e
urs de dezvoltare. Al ă ptatul scade inc id e nţa infecţi ei
EC Transmiterea de la persoană la persoană apare rapid.
m1 tiv co l onizării in testinului s ubţire, si mptomele apar
j o pe ri oadă scurtă de in c ubaţi e (1-2 zile). Aderenţa ini-
h1ral izată distruge microvilii, în urmă rămâ n ând excavaţii
r 1rmă de cupă, pe fundul cărora se găsesc filamente de
d. Mecanismele care stau la baza apa riţi ei diareii se a fl ă în
de cercetare În prezent. Scaunele diareice co nţin frecvent
u1, dar nu sânge. Deşi este de obicei autolimitată (5-1 5
. d1areea EPEC poate să persiste mai multe săp tăm â ni.
EIEC este o ca u ză relativ rară de diaree şi este rare-
ori izolat În SUA, desi au fost descrise câteva epide-
mii alimentare. În tă;ile în curs de dezvoltare, boala
radică apare rareori, la c~pii sau la turişti. E IEC şi Shigella
zm ră multe trăsăt uri ge netice si clini ce comun e; totusi,
deosebire de Shigella , E IEC pr~duce boală doar În caz~]
•rr5rii unui inocul vo luminos (10 8-10 10 UFC) , debutul
·rând după 1-3 zile de incubaţi e. Iniţial , enterotox in ele
Juc diaree secretorie cu punct de plecare la nivelul intes-
ulu i subţire. Ulterior, coloni zarea şi invazia mu coasei
unice, ur mate de replicare şi dise minarea de la celulă la
ulă, conduc la apariţia colitei inflamatoare, ca racter izată
• febră , durere abdominală, tenesme şi scaune reduse can-
11
uv, care conţin mucu s, sânge şi celule inflamatoare. Simp-
nde sunt În general autolimitate (7- 10 zile).
E. coli enteroagregativ şi difuz aderent
EAEC este un agent infecţi os care apare mai ales în
ţările În curs de dezvoltare şi la cop iii mici. Totuşi,
studi ile mai recente sugerează că EAEC ar putea fi
o ca uză relativ frecventă de diaree la toate grupele de vârstă 539
în ţăr ile dezvoltate. EAEC repre zintă şi o ca uză din ce în ce
ma i frecventă de diaree a că l ătoru lui. Infec ţia ne ces ită un
inocul de mari dimensiuni ş i se manifestă sub forma scau-
nelor diareice sau, uneori , ca diaree persi s tentă, atât la per-
soanele sănătoase anterior, cât ş i la gazdele HIV-pozitive. Jn
IJÎ/ro, această bacter ie prezintă un model de aderentă la
celul ele epiteli ale difuz sau În formă de „cără mi zi stivu,ite".
Fac torii de v irul enţă de care d epinde producerea bolii se
află sub co ntrolul activato rului transcripţional AggR ş i
includ fimbriile d e ade re nţă agregativă (AAF/1-lll), ad e-
zin a Hda, di spersia proteinelor de suprafaţă ş i enterotoxi-
nele Pet, EAST-1, ShET l ş i ShET2. Unel e tu lpini DAEC
sunt ca pabi le de a produce b oa l ă diareică , mai ales la cop iii
de 2-6 ani în unel e ţări În curs de de zvoltare şi ar putea
reprezenta o etiologie a diareii călăto rului. Adezinele Afa/
D r ar putea contribui la patogeneza infecţ i e i.
Diagnostic
O abordare pra cti că în evaluarea diareii cons tă în rea li-
za rea diferenţei dintre ca uzele neinflamatoare şi cele infla-
matoare (cap. 26). ETEC, EPEC ş i DAEC sunt ca u ze puţin
frevente de diaree neinflam.atoare în SUA; in cide nţa infec-
ţ i ei EAEC în această ţară ar putea fi s ub es timată. Diagnos-
ticul acestor infecţii n eces ită teste specializate (de exe mplu,
teste bazate pe tehni ca PCR pentru identifi ca rea genelor
specifice fiecărui patotip) , teste care nu su nt disponibile de
rutină ş i sunt rareori necesare, având în vedere natura auto-
Jimitată a diareii. ETEC provo acă majoritatea, în timp ce
EAEC doar o minoritate dintre cazurile de diaree a că l ă to­
rului neinflamatoare. De cele mai multe ori, nu este necesar
diagnosticul definitiv. Tratamentul antimicrobian em piric
(sa u simptomatic) Împreună cu rehidratarea sunt, de o bi cei,
sufi ciente. Dacă diareea p e rsis tă În pofida tratamentului, ar
trebui excl u să pre zenţa Giardia sau a Cryptosporidium (sa u,
la gazdele imunocompromise, a l ţi câ ţiva age nţi antibiotici) .
Totuşi, dep istarea infecţie i STEC/E HE C este necesară mai
ales În preze nţa di arei i sanguino lente. D eş i , în prezen t, cea
mai frecventă tehni că de d epi stare a STEC / EHEC este ro
screeningul pentru tulpini de E. coli care nu fermentează -o
sorbitolul , cu sero tipare co n sec uti vă pentru 0157, depis- a... o
c:
tarea toxinelo r Shiga sa u a genelo r care cod ifi că toxinele V>
ro
este mai sens ibilă , mai s p ec ifi că şi mai rapidă. Această abor- a...
dare oferă b eneficiul a dăugat de a d etecta atât tulpinile ro
c:r
non-0157 STEC/EHEC, cât ş i tulpinil e 0157: H7 ce QJ
~.
fermentează sorbito lul , care sunt dificil de iden tifi cat prin
alte metode. Alte teste diagnostice, precum cele bazate pe
detectarea de ADN, teste ELISA şi teste de citotox icitate,
se află în diferite stadii de dezvoltare şi vor deveni probabil
metode de diagnostic de e l ecţie pentru aceste in fecţii.
TRATAMENT Infecţiile intestinale cu E. coli
(Vezi şi cap. 26) Terapia primordială a tuturor sindroa-
melor diareice este compensarea pierderilor de apă şi
electroliţi. Utilizarea antibioticelor profilactice în profi-
laxia diareii călătorului trebuie evitată, mai ales având
540
în vedere ratele ridicate de rezistenţă antimicrobiană.
Totuşi, administrarea rifaximinei (care nu se absoarbe şi
este bine tolerată) este rezonabilă la unii pacienţi, pre-
cum cei care au o susceptibilitate crescută la infecţii sau
la care nu este tolerabilă o perioadă scurtă de boală.
Când scaunele nu prezintă mucozităţi sau sânge, trata-
mentul precoce iniţiat de pacient cu fluorochinolone
sau azitromicină ar putea scădea durata simptomelor,
în timp ce utilizarea loperamidului conduce la dispariţia
simptomelor în câteva ore. Deşi dizenteria produsă de
EIEC este autolimitată, tratamentul grăbeşte rezoluţia
simptomelor, mai ales în cazurile severe . Spre deose-
bire de această situaţie, tratamentul antibiotic în caz de
infecţie STEC/EHEC (care provoacă diaree sanguinolentă
fără febră) ar trebui evitat, întrucât antibioticele cresc
incidenţa SHU (posibil prin creşterea producerii sau a
eliberării de Stx).
INFECŢIILE CU KLEBSIELLA
K. pneumoniae este cea mai imp ortantă spec ie de
Klebsiella din punct de vede re medical, producând
infecţii comunitare, infecţii asoc iate azil elor şi
infecţii nosocom iale. K. oxytoca reprezintă un agent infec-
ţios important, mai ales în azile ş i În spitale. Speciile de
Klebsiella sunt prevalente În mediu, colonizând suprafeţele
mucoaselor mamiferelor. La persoanele sănătoase, preva-
l enţa colonizării colonice cu K. pneumon.iae este de 5-35%,
iar a celei orofaringiene, 1-5%; pielea este de obicei colo-
nizată doar tranzitor. În azile şi în spitale, acolo unde K.
oxytoca apare frecvent, ratele de portaj sunt semnificative,
atât la personal, cât şi la pacienţi. Diseminarea interindivi-
duală reprezintă modalitatea principală de contractare a
acestor bacterii. Majoritatea infecţiilor cu Klebsiella cauza te
de formele „clasice" de K. pneunwniae (cKP) apar acum în
spitale şi În azile. Cele mai frecvente sindroame clinice pro-
duse de cKP sunt: pneumonia, !TU, infecţi il e abdominale,
in fecţi a asociată dispozitivelor intravasculare, infecţia situri-
lor chirurgicale, infecţia ţesuturilor moi şi bacteriemia care
ro
cr apare consecutiv acestora. Dezvoltarea multidrog rezisten-
,...,
OJ ţei (MDR) a reprezentat un factor esenţial prin care cKP a
~-
ro
devenit un patogen de temut asociat îngrijirilor medicale.
Tulpinile MDR de cKP au produs mai multe epidemii de
::J
ro infecţii nosocomiale În unităţil e d,e terapie inte n si vă şi în
cele de îngrijire a nou-născuţilor. In trecut, cKP producea
pneumonie comun itară severă, mai ales la alcoolici; acest
sindrom este în continuare frecvent în Africa si Asia, însă
este din ce în ce mai rar În SUA sau În Europa.Tulpinile de
cKP par să fie diferite din punct de vede re genomic de
tulpinile hipervirulente de K. pnelll'noniae (hvKP), un pato-
gen cu prevalenţă În creştere, care a devenit o cauză impor-
tantă de infe cţii În ultimii 20 de ani (vezi „Infecţii abdomi-
nal e" în continuare în text). Este posibil ca cKP şi hvKP să
prezinte factori de virulenţă comuni. K. pn.eurnoniae sub-
specia rhinoscleromatis este agentul cauzal al rinoscleromu-
lui , o infecţi e gran ulomatoa să a mucoasei tractului respira-
tor sup er ior care progresează Încet (pe parcursul mai
multor luni sau ani) şi care provoa că necroză ş i ocazional
obstrucţia narinelor. K. p11e11mo11iae subspecia o.::n<
duce rinită cronică atrofică şi doar rareori boală 111 ~
gazdele imunodeprimate. Aceste două subs pec
pncu111011iae sunt izolate de obicei de la pacienţi cari~
din climatul tropica l şi sunt diferite din punct d~
genetic atât de cKP, cât şi de hvKP.
SINDROAME INFECŢIOASE
Pneumonia
K. pneumoniae pr~duce o mică parte dintre CAP (cd
totuşi, CAP produsa de K. pneumomae este mai frecl'e
Africa şi În Asia decât în Europa şi SUA. Aceas tă 111
apare mai ales la gazdele cu boli subiacente (de exc
alcoolism, diabet sau boală pulmonară cronică). lnfccua
monară este frecventă mai ales în rândul rezidenţilor dZI
ş i al pacienţilor spitalizaţi, din cauza ratei crescute ac.
zări i orofaringiene la această categorie de persoane.Vcnt
m eca ni că reprezintă şi ea un factor de risc imponaw
În toate pneumoniile cauzate de BGN enterici, apar.
spu tă purulentă şi semne de boală respiratorie. Mai fre,
boala se manifestă mai precoce, cu infecţie mai puţin ex·
ş i , mai rar, cu sindro mul clasic de infiltrat lobar cu bo
rea fisurii. Necroza ţesutului pulmonar, revărsatul picu·
empiemul pot să apară odată cu progresia bolii.
/TU
K. pneumoniae este responsabilă de doar 1-2% din 1
episoadele de !TU apărute la adulţi sănă to ş i, dar de 5- ·
din cazurile de !TU complicate, inclusiv infe cţ iil e as<Y
cateterismului urinar.
Infecţiile abdominale
Klebsiella produce o gamă d e infecţii abdonur
similare celor produse de E. coli, Însă este mai
izolat decât E. coli în cazu l acestor infecţii. Tulp
hipervirulentă (hvKP) recent descoperită a fost in ·
descrisă în Cercul de Foc al Pacificului, pentru ca 111a1
să fie depistată şi în SUA, Canada, Europa şi în alte zone
primă fază, infecţia h vKP se caracteriza şi se diferenn.
infecţiile obiş nuit e cu cKP prin: (1) prezentare ca ab
hepatic comunitar, (2) apa riţia la pacienţi fără istonc
boală h e p atobi liară şi (3) o tendinţă de a disemina metN
tic spre organe îndepărtate (de exemplu, ochi, sistem r
vos central , plămâni) În 11-80% din cazuri (fig. 5~- 1
stânga) . Mai recent, această variantă a fost identificat:
fiind cauza unor infecţii sau abcese extrahepatice ser<'
Indivizii afectaţi prezintă frecvent diabet ş i au origine ai
tică; totuşi, pot fi afec taţi ş i pacienţii nediabetici, precum
cei care aparţin altor etnii. Gazdele pot fi persoane tin efl'
sănătoase. Supravieţuitorii cazurilor cu diseminare merait
tică rămân frecvent cu sechele importante, precum pierJ
rea vederii sau sechele neurologice.
Alte infecţii
Celulita cu Klebsiella sau infectiile tesuturilor 111
afectează cel mai frecvent ţesutu~ile devitalizate

,.auAA54·1 . . _ .
NoUS tulpină h1perv1rulenta de K. pneumomae (hvKf'._l·
ga: imagine CT abdominal, la un pacient vietnamez 1n
tă de 24 de ani, sănătos anterior, care demonstrează un
iJCe5 hepatic primar (săgeată roşie) cu diseminare metasta-
·n splină (săgeata neagră). (Prin amabilitatea dr. Chiu-Bin
fisa O şi dr. Diana Pomakova.) Dreapta: s-a izolat tulpina de
p prin hem ocultură şi prin cultura unei biopsii din abces.
mp lu , ulc erele diabetice sau de d ec ubit) şi gazdele
1nocompromise. K lebsiella poate provoca şi infecţia
.!do r chirurgica le, endoftalmit ă pe cale hematogenă
: .1les în prezenţa abceselor hepatic e) şi s inuzită noso-
:11.1lă, pe l ângă caz urile ocazionale de osteomielită
r. co nti guitate de la o infecţi e învecinată a ţesutului
k de miozită netropicală ş i de meningită (atâ t în
r:oJda neonatală, cât şi consecutiv int e rvenţ iilor neu-
h1ru rgicale). Tulpin ile de K. oxytoca producătoare de
· 1roxi11e au fost implicate în colita h e moragi că (dar
. 1 În cea nehemoragică) asociată antibioterapiei, În
·nra C. difficile.
Bacteriemia
Infecţiil e cu Klebsiella pot să producă în orice sit bac-
ncmie secundară. Infecţiile tractului urin ar, respirator şi
Jbdomenului (ma i ales abcesele hepatice) sunt respon-
de fiecare de 15-30% d in episoadele de bacte riemie cu
•;iei/a. Infecţi il e asociate dispozitive lor intravasc ulare
11t responsabile de alte 5-15% din episoade, iar infecţi­
plăgil or chirurgicale sau ale altor situri provoacă restul
lUr ilor de bacteriemie cu Klebsiella.
DIAGNOSTIC
Tulpinile de Klebsiella sunt usor de izolat si identificat
laborator. Aceste bacterii ferrr:entează de obicei lactoza,
'· 1subspeciile rhinoscleromatis si ozaenae sunt n efern1enta-
q i indol negative. Noua vari~ntă hipervirul entă prezintă
'mai frecvent serotipul capsular KJ sa u K2 şi fenotipul
·Permucovâscos (fig. 54-1, dreapta) .
541
Tulpinile de hvKP care provoacă abcese hepatice primare
comunitare se asociază cu un fenotip hipermu covâscos.
Acest fenotip este definit în manieră semicantitativă prin „tes-
tul cordonului" pozitiv (formarea unui cordon vâscos > 5 mm
lungime atunci când coloniile bacteriene de pe mediul agar
sunt întinse cu ajutorul unei anse de inoculare).
TRATAMENT Infecţiile cu Klebsiella
K. pneumoniae şi K. oxytoca prezintă profile similare
de rezistenţă la antibiotice. Aceste specii prezintă rezis-
tenţă intrinsecă la ampicilină şi ticarcilină, iar nitrofuran-
toina este slab activă împotriva acestora. Datele de la
NHSN arată că 24% din infecţiile cu K. pneumoniae aso-
ciate dispozitivelor medicale între anii 2006-2007 au fost
cauzate de tulpini rezistente la cefalosporine III. Rate mai
înalte au fost înregistrate în afara Americii de Nord, 68% co
din tulpinile izolate de INICC în perioada 2002-2007 fiind o
rezistente. Această creştere a rezistenţei este mediată în ro
"'O
primul rând de ESBL codificate prin genom plasmidic. În oo..
plus, astfel de plasmide codifică în mod obişnuit rezis- c:::
tenţa la aminoglicozide, tetracicline şi TMP-SMX. Mai
VI
ro
mult, tulpinile de K. pneumoniae izolate care conţin ESBL o..
ro
CTX-M au fost obţinute de la pacienţi fără contact recent r::r
cu
cu sistemul sanitar (vezi . E. coli pentru opţiuni terapeu- !'.:::?.
tice). Rezistenţa independentă de plasmidele care codi-
fică ESBL la combinaţiile dintre antibiotice (3-lactamice/
inhibitori ai (3-lactamazelor şi la cefamicine este descrisă
din ce în ce mai frecvent, mai ales în America Latină . Pre-
valenţa rezistenţei la fluorochinolone este 15-20% glo-
bal şi 50% în rândul tulpinilor care produc ESBL. Având
în vedere ineficienţa tratării acestor tulpine cu penici-
line sau cefalosporine şi faptul că producerea de ESBL
se asociază frecvent şi cu rezistenţa la fluorochinolone,
tratamentul empiric al infecţiilor severe cu Klebsiella sau
al celor asociate îngrijirilor medicale ar trebui realizat cu
amikacină sau carbapenemi. Totuşi, această conduită
 542 a dus la creşterea selecţiei tulpinilor de Klebsiella care
posedă carbapenemaze, acestea conferind rezistenţă
atât la substraturile ESBL, cât şi la cefamicine şi carba-
penemi. în SUA, unele tulpini de Klebsiella posedă car-
bapenemaze aparţinând familiei KPC, aflate pe plasmide
transferabile; acestea prezintă şi rezistenţă la fluorochi -
nolone şi aminoglicozide. Tratamentul infecţiilor cau-
zate de tulpini posesoare de carbapenemaze este foarte
dificil, aceste tulpini fiind din ce în ce mai frecvent pan-
rezistente. Terapia optimă în aceste cazuri este incertă .
Tigeciclina, polimixina B şi polimixina E (colistina) sunt
agenţii cei mai activi in vitroşi cei mai frecvent utilizaţi.
Totuşi, există rezistenţă şi la aceşti compuşi, fiind rapor-
tate tulpini de Klebsiella rezistente la toţi agenţii antibi-
otici cunoscuţi, atât în SUA, cât şi la nivel global. Atunci
când infecţia este produsă de o tulpină de Klebsiella fără
rezistenţă semnificativă la antibiotice, este esenţială uti-
lizarea antibioticului cu cel mai restrâns spectru ori de
câte ori este posibil.
INFECŢIILE CU PROTEUS
P. mirabilis produce 90% din infecţ iil e cu Proteus, fie ele
comunitare, asociate azil elor sa u nosocom ial e. P. vu!J?aris ş i
P penneri se asociază în primu l rând cu i nfecţiile dobândite
în LCTF sau cu infecţiile nosocomiale. Speciile de Pro-
teus fac parte din flora co l onică a multor mamifere, păsări,
peşti şi reptile. Capacitatea acestor BGN de a genera his-
tamină din peşt e le contaminat a condus la impli carea lor
în intoxicaţiile cu scornbroid (peşte) (cap. 131) . P. mirabilis
co l onizează persoanele sănătoase (prevale nţă de 50%), în
timp ce P. vulgaris ş i P. penneri se izol ează predominant de la
indivizii cu boli subiacente. Tractul urinar este de departe
cel mai frec vent sit al infecţiei cu Proteus, principalii factori
de viru l e ntă descrisi fiind adezinele, flagelii , proteazele IgA
si ureaza. Proteus produce mai rar infecţii ale altor situri
~xtraintestinal e.
ro SINDROAME INFECŢIOASE
c:::r
~
;;; /TU
;:;; Majoritatea infecţiilor cu Prote11s apar la nivelul tractu-
~ lui urinar. P mirabilis produ ce doar 1-2% din cazuri le de
ITU la femeile sănă toa se anterior, în timp ce speciil e de
Proteus produc împreună doar 5% din cazuri le de ITU
nosocomiale.Totusi, Proteus este responsabil pentru 10-15%
din cazurile de !TU compli ca te, În principal cele asoci-
ate cateterismului urinar; prevalenţa izolării Proteus de la
pacienţii cateterizaţi cronic este 20-45%. Această preva l enţă
îna lt ă este d e t erminată parţia l de producerea de urează de
către bacterie, care hidroliz ează ureea la amoniu, produ-
când alcalinizarea urinei. Alcalinizarea urinei conduce la
precipitarea compuşilor organici ş i anorganici, care con-
tribuie la formarea struvitul ui, a cristalelor de carbonat-a-
patit, a biofilmului pe catetere ş i /s au a calculilor. Proteus se
va asocia calculilor şi biofilmului; din acest punct, infe cţia
poate fi erad i cată doar consecutiv îndepărtării calc ulilor
sa u cateterului. În timp, la nivelul pelvisului rl'n
apară calculi corali formi, care produc obstructil'
insuficienţă renală. Astfel, probele de urină c~1 atr
neobişnuită trebuie să fie plasate pe medii de cultt
tru Protrns, iar identificarea unei asemenea specii
să conducă la cercetarea promptă a prezenţei urolur
Alte infecţii
Proteus produce ocazional pneumonie (în Pl'ln
rezidenţii azilelor sau la pacienţii spitalizaţi), sinuzir
comială, abcese intraabdominale, infecţii ale tractul~
infecţii ale plăgilor ch irurgica le, infecţii ale ţesuturi
(mai ales În cazul ulcerelor de decubit sau al ulcert:.
betice) şi osteomielită (ma i ales prin C?ntigu itate).r
poate să producă miozită netropicală. In plus, Pro 11 ,
duce uneori meningită neonatală, ombilicu] reprez
frecvent sursa; această boală este frecvent complic
apariţia unui abces cerebra l. Au fost descrise şi abceit
brale otogene.
Bacteriemia
Majoritatea episoadelor de bacteriemie cu Protm
originea la nivelul tractului urinar; totuşi, oricare dintr
rile mai puţin frecvente de infecţie, precum şi dispoz ·
intravasculare reprezintă surse potenţiale de infecţi e. li·
endovascu lară este rară. Speci il e de Prateus produc om
sepsis la nou-născuţi şi bacteriemie Ia pacienţi neutrop
DIAGNOSTIC
Proteu.1· este uşor de izolat şi de identificat în lah
tor. Majoritatea tulpinilor sunt lactozo-negative, pr
H 2 S şi au o mobilitate deosebit de mare pe plăci i
agar. P mirabilis este indol-negativ, în timp ce P v11(~„
P penneri sunt indol -pozitivi.
TRATAMENT Infecţiile cu Proteus
P. mirabilis este în mod normal susceptibil la major
tatea antibioticelor, cu excepţia tetraciclinei, a nitrof~
rantoinei, a polimixinei B şi a tigeciclinei. Rezistenţa '
ampicilină şi cefalosporine I apare la 10-50% din tulpin
Per total, 10-15% din tulpinile de P. mirabilis izolate 1'
SUA produc E5BL. Mai mult decât atât, au fost izolate tu
pini de P. mirabilis care conţin E5BL CTX-M de la pacient
trataţi în ambulatoriu, care nu veniseră în contact c~
serviciile medicale anterior îmbolnăvirii (vezi secţiunea
despre E. coli pentru opţiunile de tratament). P. vulgari
şi P. penneri prezintă un grad mai mare de rezistenţă la
antibiotice decât P. mirabilis. Rezistenta la ampicilină
şi cefalosporine I reprezintă regula, 30~40% din tulpini
fiind rezistente şi la fluorochinolone. Dezinhibarea une
f)-lactamaze mpC cromozomiale inductibile (care nu
este prezentă la P. mirabilis) apare până la 30% din tul
pinile de P. vulgaris. lmipenemul, cefalosporinele IV (de

lu, cefepim), amika~i na ş i TMP-SMX au o activ i ta~e
p • ·1rnpotriva spern lor de Proteus (90- 100% din
1enta
nile izolate).
cŢllLE CU ENTEROBACTER
. , ,i E. aeroae11es
c.
sunt responsabil e de majoritatea
1,1t1ll } .....
Jir cu E11tcrobacter (65-75% ş i, respe ctiv, 15-25%);
".~.ikii (recent redenumită Cronobacter sakazakii) şi
·• ,·stint izolate mai rar (1% si, respectiv,< 1%). Spe-
1i.11•1tt . "' . ' ,... . .. .
k i; 111 crobartcr prodL:c 111 Enn~ul rand 1nfecţu 1;oso ~o~
1.ilre infeqii aflate 111 legatura cu serv1c11le de mgnJm
1, Aceste bacterii sunt înalt prevalente pe alimente,
'.:;,~,·(i nclusiv pe echipam.entele din îngr ij ire medi cală)
~1131 111 ulte specii de animale. Persoanele sănătoase sunt
ri colonizate, însă acest procent creşte semnificat iv la
,·nni di n azile sau la pac i enţii sp i tali zaţi. Deşi colonizarea
"';nportantă cond iţie premergătoare i nfecţiei, introdu-
directă prin intermediul cateterelo r venoase apare, de
icne.1 (de exemplu, prin fluide sau monitoare de presiune
nmin:1te). Speciiile de Enterobacter au dobândit o rezis-
. ,k01ebită la antibiotice, ceea ce a transformat-o Într-un
.:cn nosocomial de tem u t. [ndiv izii trataţi anterior cu
rionce, precum şi cei cu comorbidi tăţi sau cei care sunt
n în un ităţi de terapie int ens i vă se află la cel m ai înalt
,ie in fecţie. Enterobacter provoa că o gamă la rgă de i nfecţi i
rJmtcsri nale, similare celor descrise în cazul altor BGN.
SINDROAME IN F ECŢIOASE
Pneumonia, !TU (mai ales ce le asociate cate terelor),
,pi lc dispo zitive lor intravascu lare, infecţ ii le p l ăg il or
rurgicale şi infecţii l e abdominale (mai ales cele postope-
1rn sau cele asociate u nor dispozitive, precu m stenturile
irc) sunt cele mai frecve nte sindroame. Sinuzita noso-
111Jlă, menin gita legată de procedu rile neurochiru rgica le
'll\iv utilizarea rn.onitoarelor de presiune i nt rac raniană),
l<omielita şi endofta lmita apărută consecutiv chirurgiei
hml ui sunt infecţii care apar ma i rar. E. (C.) sakazakii
1duce meningita sa u sepsisul neo na tal (mai ales la pre-
turi); formulele de lapte contami nat au fost considerate
r a acestor infecţii , ca re se comp li că frecvent cu abcese
r~bra le sau ventriculi tă . Bacteriemia poate să apară co n-
unv infecţiei or i căru i sit ana tomic. În cazu l bacter iemiei
biterobacter fă ră punc t de plecare cunosc ut, ar treb ui
r~ În considerare surse precum flu ide IV sau medi ca-
nte, produse de sânge, flu ide le de s p ălare a cateterelor,
•nitoarele de presiune sau ech ipamente de dializă conta-
:i.are, mai ales în context epidemic. Enterobacter poate să
'>ducă bacteriemie şi la pac i enţii ne u tropenici. Endocar-
.' cu Enterobacter este rară, apărând mai ales la toxicomanii
:~ uril izea ză ruta i n trave noasă sau pe proteze valvulare.
DIAGNOSTIC
E11 1erobacter este usor de izolat si de identificat în labo-
. :or. Majoritatea ~u l pin il o r SL;nt lactozo - pozitive şi
dol-negative.
.i1 .,Ht=tM. i 543
TRATAMENT Infecţiile cu Enterobacter • I 1, .!:l'h\1 I•
Tulpin ile de Enterobacter p r ezintă un grad înalt de
re zistenţ ăla antibiotice. Ampicilina şi cefalosporinele I
şi li au o activitate slabă sau absentă împotriva acestei
specii. Utilizarea pe scară largă a cefalosporinelor III a
condus la selectarea unor tulpini la care s-a dezinhibat
gena pentru producerea ~-lactamazelor AmpC, confe-
rindu -le rezistenţă la cefalosporine, monobactami (de
exemplu, aztreonam) şi - în multe cazuri - la combinaţi­
ile de ~-lactamine/ inhibitori de ~-lactamaze. Rezistenţa
poate să apară în cursul terapiei; într-un studiu, apariţia
rezistenţei a fost descrisă la 20% din pacienţi. Apariţia
rezistenţei de novo ar trebui luată în considerare atunci
când un răspuns clinic iniţial favorabil este urmat de
deteriorarea stării pacientului, iar cefalosporinele III ar
trebui să fie evitate în tratamentul infecţiilor grave cu
Enterobacter. Datele obţinute de National Nosocomial
lnfections Surveillance System în 2003 arată că tulpinile
de Enterobacter izolate din UTI erau rezistente la cefalos-
porine III în proporţie de 31 %, iar datele lNICC pentru
2002-2007 au raportat un procent al rezistenţei de 57% .
Cefepimul este stabil în prezenţa ~-lactamazelor AmpC;
astfel, reprezintă o variantă adecvată de tratament al
infecţiilor cu Enterobacter, atât timp cât tulpina nu este
producătoare de ESBL. Totuşi, prevalenţa producerii de
ESBL în cadrul speciilor de Enterobacter (mai ales în caz
de E. cloacae) este în creştere, fiind acum 5-30%. Astfel
de tulpini, care sunt rezistente şi la cefepim, reprezintă
o provocare terapeutică . Din fericire, în SUA, carbape-
nemii, amikacina şi fluorochinolonele şi-au păstrat acti-
vitatea împotriva acestei specii (90-99% din tulpinile
izolate). Deşi nu există suficiente date clinice, tigeciclina
este înalt activă in vitro. Şi în această situaţie este esen-
ţială utilizarea antibioticului activ cu spectrul cel mai
îngust posibil ori de câte ori este posibil.
co
o
INFECŢIILE CU SERRATIA ro
"'O
S. maracescens produce majo r itatea (> 90%) i nfecţ iil o r oa..
cu Serratia; S. liquefaciens, S. rubidaea, S.fonticola ş i S. odorifera c:
V>
ro
sunt izolate ocazional. Serratia se întâ ln eşte în primu l rând
a..
În rn.ediu (inclusiv în unit ă ţil e de îngrijiri medicale), mai ro
ales În cond i ţi i de umezeal ă . Deşi aceas t ă sp ecie poate fi 0-
ClJ
!:?.
izo l ată de la o varietate de an imale, oamenii să n ătosi sunt
rareor i colonizaţi . În azile şi În spitale, exemple de 'rezer-
voare ale acestui m icroorganism su nt : personalul medical,
alime n tele, laptele (în u ni tăţi le neonatale), chiuvetele, ech i-
pamentele resp irator ii, mo nitoarele de presi un e, fl uidele
IV sa u m edicamen tele cu adminis trare paren t era l ă (mai
ales cele preparate direct în farmac ie), produsele de sânge
(de exemplu, trombocite), săp u n ul sau alte loţ iu ni pentru
mâ ini , so l uţi il e de ir igare şi chiar dezinfec ta n ţii . I nfecţi a
apare fi e consecuti v inoc ul ării direc te (de exem plu , prin
intermediul flu idelor IV), fie prin colonizare (în princi-
pal a tractului respirator) ş i i nfecţie consecu tivă. I nfecţiil e
apar cel mai fre cvent sporadic, însă u neori apar şi epidemii
(frecvent cu tulpini MDR , în UTI adulte sau neonatale)
 sa u serii de cazuri de boală cu un pu nc t de pl ecare comun .
544
Ga m.a de infecţ ii extrain testi nale cu Sem1tia este s imil a r ă
celo r produ se de al ţi BG N . Serra tia este de o bi cei age ntul
cauzal al infecţiil o r asociate îngrijirilo r m edi cale, fiind res-
ponsa bil ă de 1-3% din infecţ iil e nosocorni ale. To tu ş i , studi-
ile po pul aţ i o n a l e de supraveghere de labo rato r în Ca nada
ş i în Australia au demonstrat că infe c ţiil e comunitare sunt
m ai frecvente decât se c un oş tea anterior.
SINDROAME INFECŢIOASE
T rac t ul respirator, trac tul ge nito urinar, di spozitivele
intravasculare ş i p l ăg i l e chirurgicale re prez int ă cele m ai
frecvente situri infectate de Serratia ş i cele m ai frecve nte
surse de bacteri emi e. C u o frec vent ă m ai re du s ă apar si
infectii,
ale tesuturilor
'
m o i (inclusiv I~iio zita) ' osteomi el it~ '
infe cţiil e abdo minale ş i de trac t bili ar (postprocedurale),
keratita a so ci a tă lenti lelor de contac t, e ndoftalmita, artr ita
se pti că (mai ales secundar inj ec ţiilor intraa rti culare) ş i bac-
te ri e rnia a p ă rută secundar unor perfu zii. Serrafia p ro du ce
rareori m e nin gită n e onata l ă sau po s tc hirurgi ca l ă, bac terie-
mi e la pa c i e nţi i n eutropenici sau e ndocardit ă.
DIAGNOSTIC
Serrafia este u şo r de cultiva t şi de id entificat în labo rato r,
fiind de obi cei lac to zo- ş i indol- nega tive. Unele tulpini de
S. rna rascens ş i de S. rubidaea prezintă pi gm ent ro ş u .
TRATAMENT Infecţiile cu Serratia
Majoritatea tulpinilor de Serratia (> 80%) sunt rezis-
tente la ampicil i nă, cefalosporine I, nitrofurantoină si
polimixină B. În general, > 90% din tulpinile de Serrati~
sunt susceptibile la celelalte antibiotice active împotriva
BGN. Dezinhibarea stabilă a (3-lactamazelor AmpC cro-
mozomiale inductibile poate precede sau pot s ă apară
în timpul terapie i. În ceea ce priveşte tulpinile producă ­
toare de ESBL, prevalenţa acestora atât în SUA, cât ş i la
n ivel global este < 5%.
ro INFECŢIILE CU CITROBACTER
::::>
ro
C. Jreundii ş i C. koseri produ c maj or itatea infec ţ i i l o r
um an e cu Citrobacter; acestea sunt similare infec tiilor cu
E nterobacter atât d in pun ct de vedere epide miol~gic , câ t
ş i clini c. Sp eciile de Citrobacter sunt responsabil e de 1-2%
din infe cţiile nosocomial e. G azdele afectate sunt în general
imuno compro mi se sau pre zintă c omorbidit ă ţi. Citrobacter
produ ce infecţi i extra intestinale similare celo r descr ise în
cazul altor B G N.
SINDROAME INFECŢIOASE
Infec ţii l e de tract urinar re pre zint ă 40-5 0% din infecţiil e
cu Citrobacter. Zon e mai rar implicate sunt: trac tul biliar
(mai ales în caz de calculi sau ob s tru c ţi e) , trac tul respirator,
pl ăgil e chirurg icale, ţes utul m oale (de exem plu , ulc
decu bit), perito neul ş i d ispozitivele intravasc ulare
rar apar osteom ielita (de o bice i, prin contiguitate.
ţiil e asoc iate n euroc hirurgiei ş i mio zita. Citrobai ·
ales C. koseri) p ro du ce uneori me ning ită neo natalJ
cazuri fiind compli cate de abcese cerebrale în 50-ki
cazuri . Bac teri emi a este d e t e rmin a tă cel mai frec
!TU, de infe cţii bili ar: sau a_bdorninal e sau de di ip
mtravasc u lare. Aceasta specie produ ce ocazional
ri erni e la p ac i e nţii n eutrope ni ci. E ndocardita şi int
end ovascul are apar rareori.
DIAGNOSTIC
Speciile de Citrobacfer sunt u şo r de izolat şi idei.
35-50% din tulpinile izolate sunt lac tozo-pozitivei:
sunt ox idazo-nega ti ve . C. ]reu ndii es te indol-neg,,·
timp ce C. koseri este indo l- pozitiv. '
TRATAMENT Infecţiile cu Citrobacter
C. freundii este mai rezistent la a ntibi otice de
C. koseri. Ampicili n a ş i cefalosporinele I şi li su nt 1
active împotriva acesto r bacterii. Specii le de Citrobo
posedă o (3-lactamază AmpC inductib i l ă; dezinh iba
stab i lă poate fi pree x istentă sau poate să apară în c
sul te rapiei . Rezi stenţa la penicilinele antips e udo m~
aztreonam, fluorochinolone, gentamic i n ă ş i cefalos
nele III, este variabilă, însă se află în cre ştere. Prevalen
tulpin ilor producătoare de ESBL este < 5%. Carbapene
amikacina, cefepimul, tigeciclina (cu ca re ex istă expen-
enţă cl i n i că limitată), ceftobiprolul (care aşteaptă apro
rea FDA), fosfomicina (disponibilă în SUA doar în form
o rală) şi polimixinele (antibioticele de ul tim ă linie, ava
în vedere toxicitatea potenţială semnifi cat ivă ) sunt c
mai active, peste 90% din tulpini fiind sensi bile.
.
INFECTULE CU MORGANELLA SI .
PROVIDENCIA
M . morganii, P st1.wrtii şi (m ai rar) P rettgeri sl!nt lwc ·
din aceste specii care provoa că infecţii umane. ln fu nCI
aso cieril e epidemiologice, propri e tă ţil e patogenice )I::
festă ril e clinice, aceste bacterii sunt fo arte asemănător
specia Proteus; totu ş i , Morgane/la şi Providencia surn pJC'
m ai frecve nţi în rândul rezidenţil or din azile; într-o 11
m ai mi că , ei infe c t ează ş i p ac i enţii spitali zaţi.
SINDROAME INFECŢIOASE
Aceste specii sunt în principal patogeni ai tractuli::
nar, producând TTU, care sunt cel m ai frecvent asoCI :
cateteri zarea urinară p e termen lung (> 30 de zile .~
1
de infectii condu c în mod normal la formarea de bJO!'
la acop e~irea cateteru lui (uneori ducând la obsrruCP·'.
tui a) sa u la dezvoltarea calculilor de struvit în \·ezi<
intrare nal (producând un eori obstrucţie renală şi servil
 ·ntru infecţii ul te ri oa re) . Alte sind roa m e in fec ţi ­
or pt ·e sunt infecţiile plăgil or c hirurgicale, ale ţesu -
1u r.11
1
' i (infectând ma i ales ulce rele de decu bit ş i cele
r n10 . ( . 1
i<d· ale plăgilor arse, pneu111.0111e m ai a es cea aso o ~
t . warelor), infec ţi a d1spoz1t1velor 111travasc ul are ş 1
nu.1 1 . 1 R . , . I . c
. 1nrraabdo111111a e. areo n , pot ap a rea ş 1 a te m1ec-
I
ni c iresti nale, desc n· se p en tru a1ţi· B G N . B ac te n·e m 1a ·
(f.UI · . . · c · ·
cori · des1 orice 1111ec p e p oa te ser vi ca pun ct e
rJr ' ' . , l . c: . .
·tul urinar reprez111ta ce m ai 1recvent ong m ea,
ri:. ~~ 1~ infecţii ca frecvenţă fiind plăgi l e chirurg ica le,
1
[O.l
[UrI 1c lllo „
i si sursa h epato b 1'l'1ara.
,
1 '"''~~aiiii şi Providencia sunt u şo r de izo lat şi ide ntifi ~
\Jjorirarea tulp111 1lo r JZo late sun t lacto zo- negati ve ş 1
-pozitive.
Infecţiil e cu Morganei/a şi Providencia
Morganei/a şi Providencia pot prezenta rez i stenţă la
lte antibiotice. Majoritatea tulpinilor sunt rezistente
ampicilin ă, cefalosporine I, nitrofurantoină , fosfomi -
' tig ecicli nă şi po l i mi x ină B; 40% sunt rezistente la
nolone. Morganei/a şi Providencia prezintă ~-lacta ­
e AmpC inductibile; dezinhibarea stabilă poate fi
xistentă sau poate să apară în cursul tratamentulu i.
stenţa la penicilin ele antipseudomonice aztreonam,
tam icină , TMP-SM X ş i cefalosporinele li şi III este în
ere, îns ă prevale nţa este va r iabilă . Inhibitorul ~-lac­
limazelor ta zobactam creşte susceptibilitatea acestor
erii la antibioticel e ~ - lactamice, însă nu şi sul bac-
ul sa u acidul cla vulanic. Cele mai active antibiotice
imipenemul, ami kacina şi cefepimul (> 90% din tui-
le izolate). Îndepă rtarea cateterului urinar colonizat
acalculilor este esenţ i ală pentru eradicarea ITU.
ŢllLE CU EDWARDSIELLA
IJrda este sing uru l membru al ge nu lui Edwardsiella
produ ce boală la o m. Aceas tă b acte ri e se găseş te mai
n apele dulci, În habitatele m ar ine ş i la speciile ani-
dm aceste medii . T ransmiterea la om se fac e în pr in-
pnn inte racţiun ea cu aceste rezervoare. Infe cţi a c u
a este ra ră În SUA; cazuril e raportate rece nt provin
b din Asia de Sud-Est. A cest patoge n se aseamănă
atât c u specia Salm one/la (ca age nt e tiologic al di areei, ca p. 545
58), cât ş i cu Vibrio vuln[ficus (ca age nt e ti ologic al in fecţ ii­
lo r extraintestinale, ca p. 61).
.
SINDROAME INFECŢI OASE
d G astro e nte rit a es t e prin c ipalul sindrom in fecţ io s
(50-80% din infecţ ii ) . Diareea secretorie a utolimit a t ă es te
cea m ai frecve ntă m anifestare, da r poate să ap a ră ş i colita
seve ră. Cea mai frec v e nt ă in fecţ i e ex tr a int e stin a l ă es t e
infe cţia pl ăg ii , det e rminată pr in inoculare directă; aceste
infec ţii apar în condiţii l e produ cerii uno r leziuni tegume n-
tare în ap e dulci , în m ediul m arin sau prin mu şcă tura d e
şa rp e . Alte sindroam e infec ţ i oase apar co nsecutiv in vaziei
trac tului gastrointestin al , rezultând bacteriem ie. Ga zd ele cu
afectare seve ră pre z intă de obicei c omorbidit ă ţi (de exem-
plu , boal ă h e patobili a ră, s upraîn că rca re cu fi e r, can cer sau
di ab et zaharat). Sindromul bac te ri emic primar înreg i s tre ază
o ra tă de mortalitate de 40%. Pot să apară şi abcese visceral e
(m ai ales h epati ce) ş i intraperito neale.
DIAGNOSTIC
D eş i E. farda poate fi u ş or izolat ş i ide ntificat, m ajorita-
tea laboratoarelor nu ce rc etea ză pre zenţa acestui patogen În
probele de materii feca le. Bac te ri a produ ce în mod carac-
teristi c s ulfură de hidroge n.
TRATAMENT Infecţii le cu Edwarsiella
E. tarda este susceptibilă la majoritatea antibioticelo r
utilizabile în tratamentul BGN. Gastroenterita este, de
obicei, autolimitată, dar tratamentul cu fluoroch inolone
poate g răbi rezoluţia simptomelor. În prezenţa seps isu-
lui sever, fl uorochinolonele, cefalosporinele III şi IV, car-
bapenemii ş i amikacina - singure sau în combinaţie -
c:;o
reprezintă cele mai sigure opţiuni terapeutice empirice. o
ro
-o
oc...
INFECŢIILE PRODUSE DE ALTE GENURI c
VI
ro
Sp ecii prec um Hafnia , Kluy11era , C edeceae, Pantoea, E win- c...
gella, Leclercia şi Photorhabdus sunt uneori izolate În h emo- ro
cr
c ulturi, din s pută , lichid cefalo rahidian , lic hid articular, bilă OJ
!:? .
sau de la nivelul pl ăg il o r. A ceste bacterii sunt rare, p ro du-
când infe cţ ii fie la p ac i e nţi imun c ompromi ş i, fie în contex-
tul unei proceduri invazive sau al unu i corp străin .
 CAPITOLUL li
INFECTllLE
•
CU ACINETOBACTER
David L. Paterson
Infecţiile produse de bacteriile din genul Acin.etobacter
au deveni o problemă de săn3tate la nivel global. Aci11e-
tobacter bauma11n.ii se evidenţiază prin capacitatea sa de a
dobândi rezistenţă la antibiotice. Epidemiile cu A. bau-
1nan11ii rezistent la multiple clase de antibiotice, inclusiv
la carbapeneme, sunt de temut În multe unităţi spitaliceşti
şpecializate, inclusiv în unităţile de terapie intensivă (UTI).
I n prezenţa rezistenţei la carbapeneme, este necesară uti-
lizarea antibioticelor de „ultimă linie", precum colistina,
polimixina B sau tigeciclina; apariţia rezistenţei şi la aceste
antibiotice ar face aceste bacterii rezistente la toate antibi-
oticele disponibile în prezent.
DEFINIŢIE
Specia Acinetobacter este alcătuită din bacili gram-nega-
tivi scurţi, oxidazo-negativi, imobili, non-fermentativi şi
care cresc la 37°C în condiţii aerobe pe mai multe tipuri
de medii de laborator (de exemplu, pe sânge-agar). Unele
specii pot să nu crească pe agar MacConkey. Este dificil de
diferenţiat Între speciile de Acinetobacter prin tehnici uzuale
de laborator, inclusiv cu ajutorul sistemelor de identificare
semiautomate disponibile comercial. Metoda utilizată pe
scară l argă pentru identificarea speciei este hibridizarea
ADN-ADN. Identificarea speciei cea mai relevantă clinic,
A. baumannii, se poate face şi prin detectarea genei intrin-
seci pentru carbapenernaze blaoxA-sJ-like.
ETIOLOGIE
Prezente pe scară largă în natură, speciile de Aci11e-
tobacter se pot găsi în apă, pământ şi pe legume. Aci-
netobacter reprezintă o componentă a florei tegu-
n1entelor umane, fiind uneori identificat ca un contaminant
în hemoculturi. Portajul fecal poate să a,_pară atât la persoa-
nele sănătoase, cât şi la cele spitalizate. In pofida prezenţei
ubicuitare a unor specii de Acinetobacter, habitatul natural al
A. baumannii nu este bine cunoscut.
EPIDEMIOLOGIE
Infecţiile cu A. baumannii au fost diagnosticate la paci-
enţi de pe toate continentele locuite. Majoritatea infecţiilor
546
• Anton Y. Peleg
apar la pacienţii spitalizaţi şi la alţi pacienţi care
contact cu serviciile medicale. Epidemiile cu A . /,,11
nii rezistent la carbapeneme sunt deosebit de probi
tice. Aceste tulpini de A . ba11111an11ii pot fi introduse în·
anumit spital prin intermediul transferurilor medicale
Americile
În 1991 şi 1992, au fost descrise epidemii cu ,~
mannii rezistente la carbapeneme într-un spital din
York. După aceea, aceste epidemii au apărut în muhe
spitale din SUA şi America de Sud. Incidenţa infrq·
cu A. baumannii la personalul militar din SUA şi Can,
fost În creştere din 2002; 102 persoane au prezentat init
hematogene în cadrul unităţilor medicale care tratau n
tarii americani răniţi În Irak sau Afghanistan Între 11, 1
rie 2002 şi 31 august 2004. O investigaţie epidemiolog1
demonstrat că A . baumannii poate fi izolat din mediul
talelor de campanie şi că aceste tulpini aveau un grad 11
de asen1ănare genotipică cu tulpinile izolate în conte\!
nic. Şi tulpinile de A. bauma11nii provenite de la persm.
militar din SUA şi din Marea Britanie erau asemănătc
din punct de vedere genotipic; această descoperire a oit
dovezi suplimentare că A. baumannii provenea Într-ad~
din spitalele de campanie.
Europa
Infecţiile cu A. baumannii reprezintă o provocare te
peutică semnificativa în multe parţi din Europa încă
la începutul anilor 1980. Trei clone (clonele europene
[[ şi !li) au reprezentat principalele cauze ale infecţiei
A. ba11ma1111ii în spitalele din Europa. Rezistenţa la carb
peneme reprezintă o problemă semnificativă în multe 1:
europene, mai ales în Marea Britanie, Grecia, Italia, Span
şi Turcia.
Asia, Australia, Orientul Mijlociu şi Africa
Deşi nu există suficiente date de supraveghere în ac~'l
zone, A. baumannii rezistent la carbapeneme reprezintJ
problemă semnificativă. Au fost descrise infecţii comunitJJ"
 .i.ustrali ei şi în unele zone din Asia. Aceste infecţii
hil . .,,eiite la b arb at11. . > 45 d e am. fiumatori,
0
- . a1coo l1c1,
..
trt't ·
Jl. z.diarat sau cu boli pulmonare obstructive cro-
lid ·ie comunitare . prezmta. - o sens1"b"l"
1 nate crescuta-
Ttr I!' 1111 . ·
.. comparativ cu cele nosoco1111ale.
b10[1tC
·.1111111//lllÎÎ colonizează pacienţii anaţi În medii spi-
tl intens contamina te sau pacienţii care vin în con-
' ,îinile personalului provenit din astfel de medii
1 111
~0 .
ri Colonizarea .căilor respiratorii superioare la .
tl 1 ventilaţi mecanic poate conduce la pneumome
11
" 1111 j,1 [ă. Colonizarea pielii poate conduce la infecţii
l<igcne asociate cateterelor centrale, infecţii de tract
31
·!TU) asociate cateterelor, infecţii ale plăgi l or sau
111 1 ră postn euroc hirurgicală. Portajul orofaringian şi
g MANIFESTĂRI CLINICE
,,,;,p iraţia pot fi implicate în patogeneza pneumoniei
11
mr.1re cauzate de A. baurnannii.
tn.u1isn1ul viru lenţei şi răspunsul gazdei la A. bau-
11 ,unt mult mai puţin cunoscute decât În cazul altor
111 gram-n egative. Având în vedere emergenţa tulpi-
r 1111;1ridrog rezistente (MDR), inclusiv a celor rezis-
1.i roate antibioticele disponibile , a crescut foarte
1111 reresul pentru cercetarea patogenezei A. bawna11nii.
1 11 c.1părat necesare noi ţinte pentru acţiunea antibi-
ior. iar medicamentele care acţionează prin meca-
'"' ,1ntivirulcnţă ar putea oferi noi opţiuni terapeutice.
11 rrc mecani smele specifice de virulenţă ale A. bauman-
t' numără sistemele de captare a fierului, proteina A
1c111branei externe (OmpA), care mediază adeziunea
·lulele mamiferelor, invazia şi citotoxicitatea mediată
, barea mitocondriilor şi iniţierea apoptozei depen-
:c de caspaze, lipopolizaharidul (LPZ) şi capacitatea
forma biofilm pe suprafeţe biologice sau nebiologice.
·marea biofilmului pe suprafeţe nebiologice depinde
.:n sistem de asamblare a pilusului, care, la rându l său,
· controlat de un sistem reglator clasic alcătuit din două
· 1ponente şi mediat de lifmR. Un rol important în for-
·'t'.1 biofilmului este jucat şi de proteina asociată biofil-
dui, OmpA, gena quoru111-sensing abal, care contro l ează
rl'ţia lactonei 3-hidroxi-C 1 rhomoserină şi locusul
1. care este esenţial pentru producerea polizaharidului
1·-~-1,6- N-acetilglucozamină.
'\u fost descrise noi modele pentru studiu l infecţie i cu
~.111111annii, inclusiv modele nevertebrate si mamifere.
plus, utili zarea bibliotecilor de mutanţi A.
ba11mann ii
·1eraţi prin transpozomi pentru screeningul tulpinilor
itame cu creştere atenuată în fluidele biologice umane
· ser sau în lichidul de ascită) a permis identificarea unor
,1 mecanisme de virulenţă. Acestea includ fosfolipaza D,
roducerea caps ulei mediate de ptk şi epsA, proteina de
gare a peni ci linei 718, codificată de gena pbpC, şi glico-
transferaza, importantă în biozinteza LPZ codificată de
rna lpsB.
LPZ al A. baumannii pare să joace un rol semnifica-
. În stimularea unui răspuns al gazdei. În cadru l studii-
,r pe şoareci knock-out, receptorul Toll-like 4 şi CD14
-au dovedit importanţi în recunoaşterea bacteriei de către
gazdă, În semnalizare şi în producerea de citokine ca răs- 547
puns la infecţia cu A. baurnallnii. Au fost descrise şi răspun-
suri umorale care ţintesc proteinele membranei externe
dependente de fier şi componenta 0-polizaharid a LPS.
Acinetobactertrebuie luat în considerare în diagnosti-
cul diferenţial ai pneumoniei nosocomiale, al infecţiilor
hematogene asociate cateterelor centrale, al infecţiilo r
de plagă posttraumatice la personalul m ilitar întors din
Irak sau Afghanistan şi ai meningitei postneuroch irurgi-
cale.
Pneumonia
Poate fi dific i lă d i ferenţierea Între colonizarea căilor res-
p iratorii superioare cu A. baumannii şi pneumonia nosoco-
mială . Aproximativ 5-10% din cazurile de pneumonie aso-
ciată ventilăr i i mecanice sunt cauzate de A. ba11111annii, deşi
exist5 variabilitate regiona l ă semnificativă. De obicei, paci-
enţii cu pneumonie A. baumannii asociată venti l ă r ii meca-
nice au fost internaţi o perioadă lu ngă în UTI; pe de altă
parte, în context epidemic, pacienţii pot contracta i nfecţi a
cu A. baurnannii În doar câteva zile de la sosirea în UTI.
Pneu monia comunitară asociată A. baumannii a fos t
descrisă în regiun ile trop icale din Australia şi Asia.
Boala apare în mod tipic în sezonu l umed în rândul
persoanelor care prezintă istoric de abuz de alcool. Infecţia
poate conduce la pneurn.onie fulminantă, necesitând interna-
rea Într-o UTI, rata de mortalitate fiind de aproximativ 50%.
Infecţiile hematogene
Deşi A. ba~11nannii produce doar 1- 2% din infecţi­
ile hematogene nosocorniale, ratele brute de mortali tate
descrise ajung până la 40% . Aceste i nfecţ i i au ca origine
un cateter central infecta t, pneumonia, o !TU sau o plagă
infectată.
Plăgile traumatice de pe câmpul de luptă sau
alte plăgi
A. ba11mannii este un patogen frecvent întâlnit În cadrul
unităţilor de îngrijire a a r şilor. Această bacterie este frec-
vent i zo l ată de la n ivelul plăgilor persoanelor rănite în
timpu l luptelor din Irak sau Afgh an istan; într-un studiu,
s-a dovedit bacter ia cea mai frecventă în cazul fracturi lor
tibiale desch ise, dar nu pare să contribuie direct la lipsa
persistentă de unire a osului sau la necesitatea amputaţiei.
M eningita
A. ba11111annii poate prod uce meningită consecutiv pro-
ceduri lor neurochirurgicale. Aceşti pacienţi prezintă de
obicei tub de dren ventric ular.
548 Infecţiile de tract urinar
A. baumannii reprezintă o cauză ocaziona l ă a fTU asoci-
ate cateterelor. Este foarte rar ca această bacterie să producă
ITU necomplicată la femeile tinere.
Sulbactam Activitate intrinsecă împotriv
Alte manifestări clinice tobacter, fără legătură cu in~
~-lactamazelor
Endocardita pe protezele valvulare şi endoftalmita/kera-
Trimetoprim-sulfa- Ar putea fi o opţiune în cazul IT\)
tita cu A. ba11 mannii au fost descrise În câteva ra p ortă ri de
metoxazol al infecţiilor plăgilor
cazuri. E ndoftalmita/keratita apare uneori asocia tă p u r tări i
lentilelor de contact sau ch irurgiei ocu lare. Meropenem Utilizat pe scară largă în caz d
. . - e
morne asociata ventilării m
însă rezistenţa la carbapenerne
DIAGNOSTIC răspândită

Am i kacină Poate fi o opţiune în cazul tulpin

I nfecţia cu A. bau rnannii ar trebu i suspic iona tă atun ci
când se pot observa cocobaci li În formă de „gogoaşă" pe rezistente la carbapeneme
frot iul G ram rea lizat d in secreţi i le resp irator ii, din hen10- Ti geciclină Poate fi o opţiune în cazul tulpn
cul turi sa u din lichidu l cefa lora hidian. Uneori, aceste bac- rezistente la carbapeneme, însa
ter ii sunt dific il de decolorat . Având În vedere d imensi u- neadecvată în cazul ITU, al inf

nil e lor reduse, ele ar putea fi greşit identificate d rept coci hematogene sau al meningitei
gram -negativi sau gram-pozitivi. Colistină sau poli- Poate fi o opţiune în cazul tulpin
mi x ină B rezistente la carbapeneme, însa
macocinetica acestor antibiotice
este bine cunoscută
TRATAMENT Infecţia cu Acinetobacter (tabelul 55-1)

Tratamentul este îngreunat de capacitatea remar-

cabilă pe care o are A. baumannii de a-şi activa sau de
a-si creste sinteza de determinanti ai rezistentei sau de
a-i dobândi de la alte bacterii . C~l mai frecv~nt exem-
plu este cel al 0-lactamazelor, inclusiv al celor capabile
să inactiveze carbapeneme, cefalosporine şi peniciline.
Aceste enzime, care includ 0-lactamazele de tip OXA (de
exemplu, OXA-23) şi metalo-0-lactamazele, sunt în mod
normal rezistente la inhibitori ai 0-lactamazelor, precum
clavulanatul sau tazobactamul. Plasmidele care contin
gene ce cod ifică aceste 0-lactamaze ar putea conţi~e
şi gene care codifică rezistenţa la aminoglicozide sau la
antibioticele sulfidice. În consecinţă, A. baumannii rezis-
tent la carbapeneme ar putea deveni cu adevărat MOR.
Alegerea unui regim antibiotic empiric, atunci când
se suspicionează infecţia cu A. baumannii, reprezintă o
provocare terapeutică, fiind necesară o cunoaştere apro-
fundată a modelelor locale de rezistenţă la antibiotice.
Intervalul de la diagnosticul infecţiei la iniţierea terapiei
empirice adecvate influenţează decisiv prognosticul.
Având în vedere multitudinea mecanismelor de rezis-
tenţă ale A. baumannii, tratamentul ulterior trebuie să se
bazeze pe rezultatele testelor de susceptibilitate la anti-
biotice. Carbapenemele (imipenem, meropenem şi dori-
penem, însă nu şi ertapenem) sunt considerate agenţi
secă împotriva Acinetobacter; această activitate depi
mai degrabă de capacitatea antibioticului de a se I
la proteina 2 de legare a penicilinei, decât de capac
tea acestuia de a inhiba 0-lactamazele. Sulbactamules
d isponibil comercial într-o formulă combinată cu am
ci lină sau cefoperazonă în SUA şi este posibil să ex11
singur în formulele din alte ţări . În ciuda absenţei test
lor clinice randomizate, sulbactamul pare să aibă efic
enţă echivalentă cu carbapenemele împotriva tulpini:
susceptibile.
Tratamentul A. baumannii rezistent la carbapener
este deosebit de dificil. Singurele opţiuni terapeut1·
disponibile în prezent sunt polimixinele (colistina
polimixina B) sau tigeciclina . Niciuna dintre acestedov
opţiuni nu este perfectă. Polimixinele prezintă nefro·:
neurotoxicitate; nu se cunosc dozele optime sau scht
mele de administrare terapeutică adecvate pacienţilc
vulnerabili (de exemplu, la pacienţii pe dializă consec~
tiv insuficienţei renale terminale) . Dozele obişnuite dt
tigeciclină ar putea să nu producă concentraţii serin
adecvate tratamentului infecţiilor hematogene. PoatE
să apară rezistenţa A. baumannii la tigeciclină în curs"

de elecţie în tratamentul infecţiilor grave cu A. bauman-
nii de multă vreme. Totuşi, utilitatea clinică a acestor
compuşi este din ce în ce mai redusă din cauza produ-
cerii de carbapenemaze. Sulbactamul ar putea fi o alter-
nativă la carbapeneme. Spre deosebire de alţi inhibitori
ai 0-lactamazelor (de exemplu, acidul clavulanic sau
tazobactamul), sulbactamul prezintă activitate intrin-
tratamentului . În mod cert, sunt necesare noi opţiun
terapeutice pentru infecţiile severe cu A. baumannii.
COMPLICAŢII ŞI PROGNOSTIC
Având în vedere ten din ta A. baumannii de a prodt.
infecţii ma i ales la pacienţi i 'grav bolnavi din UTI, nu
surprinzător că aceste infecţii se asociază cu o rată ere''·
 , Astfel, rămâne de stabilit dacă infecţia cu A. infecţii. Sursele de A. baumannii din mediu pot fi tas- 549
t lhfJ[t. •
. . . ·ociază cu o rata de n10rta l 1tate
V " "d "
n 1cata ce 11
V A •
taturile calculatoarelor, glucometrele, fiolele care conţin
."' 'tbJ;ic5 exclusiv după ce se elimină mortalitatea mai multe doze de tratament, nutriţia IV, transductorii
11 ·irrt• ie
l
severitatea bo 111.. d e baza.• Ex1sta
. • ma1. mu Ite de presiune arteriali sterilizaţi inadecvat, tuburile venti-
1c11r.1 l
Jbordat aceasta 1 ema, 111sa rezu 1tate 1e aces-
• d.l • , • latoarelor, cateterele de sucţiune, umidificatoarele de aer,
1r<~ .1L1 • c:- d I
.
.. contrad1ctor11, ..
neu111 car d aca• aceste d"C
11e- recipientele pentru apă distilată, borcanele de colectare a
u tnt;t ·plicate doar prin diferenţele de metodologie. urinei şi articolele de lenjerie de pat umede. De aseme-
rot I ex
nea, una dintre ep id emii a fost asociată cu utilizarea tra-
tamentului plăgilor În sistem de lavaj pulsatil (un sistem
de irigare cu presiune ridicată , utilizat pentru debridarea
rănilor).
, ;; MDR produce cu certitudine epidemii,
I1,11111 1 11111 . 1 d b" . d • Obiectele in erte contamin ate ar trebui îndepărtate din
J,irul cărora sunt .1:0 ate e o 1.ce1 una sau ou: mediul pacientului sau supuse unor proceduri avansate de
j, tulpini. Chiar ş1 111 context ep1dem1c, predorn111a
1 curăţare. Deşi procedurile de evitare a contactului (prin
'\redus de tipuri de tulpini. De exemplu, în epi-
11n.1 d • . .d I .. utilizarea mănuşilor şi a halatelor în timpul interacţiunii cu
k din New York , oua tipuri e tu p1111 au reprezen: pacienţii co l onizaţi şi cu mediul acestora), plasarea paci-
Sll"o Jin tulp1mle rezistente la carbapeneme. Aceasta
enţi lor singur i în cameră şi practicile stricte de igi enă a
'·Ionalitate" demonstrează importanţa potenţială a
mâinilor sunt esenţ i ale, este posibil ca intervenţiile asupra
;),~nr de control a infecţiilor ca răspuns la epidemiile mediului de îngrijire a pacienţilor să fie singura modalitate
no.iic cu A. baumann.ii MDrz.. prin care să se poată realiza controlul epidem iilor infecţi­
niiul spitalicesc reprezintă un rezervor important
oase cu A. bau111annii.
Jderii capabile să coloni zeze pacienţii şi să producă

CAPITOLUL se
INFECTllLE CU HELICOBACTER PYLORI
'

John C. Atherton
• Martin J. Blaser

complicaţii ale bolii de reflux gastroesofagian (BRGE),

Helicobacter pylori colonizează stomacul la aproxima-
tiv 50% din populaţia globală în cursul vieţii. Colo-
nizarea cu acest microorganism reprezintă principa-
. fac tor de risc pentru ulcerul peptic, precum şi pentru
·nocarcinomul gastri c şi limfomul MALT (mucosa-associa-
dly111phoid tissue, ţesutul limfoid asociat mucoaselor) gas-
.Tratamentul infecţiei cu H. pylori a revoluţionat mana-
niemul ulcerului peptic, ducând de cele mai multe ori la
'ur
nndecare permanentă. Astfel de tratamente reprezintă
· ·ipia de primă linie în cazul pacienţilor cu limfom MALT
·grad redus de malignitate. In schimb, tratamentul infec-
. :i :u H. pylori nu este util în adenocarcinomul gastric, însă
• hlaxia colonizării cu H. pylori ar putea teoretic să prevină
1
inclusiv împotriva adenocarcinonrnlui esofagian. Studii mai
recente au studiat rolul coloni zări i cu H. pylori ca factor de
risc pentru unele manifestări extragastr ice, precum şi dacă
aceasta are rol protector împotriva unor probleme medicale
de interes cu rent, precum astmul sau obezitatea.
AGENTUL ETIOLOGIC
H. pylori este un bacil gram-negativ care co loni zează
omul de cel puţin 50.000 de ani - şi, probabil, pe parcur-
sul Întregii evoluţii umane. Aceste bacterii se află la nivelul
mucusului gastric, o mică parte dintre ele fiind aderente
la mucoasă ş i probabil foarte puţine penetrând mucoasa şi

.oplazia gastrică şi ulcerul peptic. Pe de altă parte, există ajungând la nivel intracelular; distribuţia lor nu este nicio-
:iele dovezi care sugerează că o colonizare pe toată durata dată sistem ică. Forma spira lată ş i flagelată conferă motili-
nu cu H. pylori ar putea să protejeze împotriva unor tate lui H. pylori în mediul mucos. Aceste bacterii prezintă
550 111ultiple mecanis111e de rezistenţă la mediile acide, cel 111ai
i111portant dintre acestea fiind ureaza intens exprimată, care
catalizează hidroliza ureei la amoniac, acesta din urmă acţi­
onând ca tampon În mediul acid. H. pylori este microae-
rofil (necesită concentraţii scăzute de oxigen), ~reşte încet
şi necesită medii de cultură complexe in vitro. lnţelegerea
biologiei H. pylori a fost mult îmbunătăţită de secvenţierea
completă a genomului acestuia începând cu anul 1997.
Foarte puţine dintre infecţiile gastrice cu Helicobactcr sunt
cauzate de alte specii decât H. pylori, putând fi vorba des-
pre nişte zoonoze. Este incert dacă aceste microorganisme
gastrice non-pylori produc boală. La gazdele imunocom-
promise, diferite specii de Helicohacter non-gastrice (intes-
tinale) pot produce sindroame asemănătoare celor produse
de infecţiile cu Campylobactcr; descrierea acestei specii se
găseşte la cap. 60.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa H. pylori În rândul adulţilor este aproxi-
mativ 30% În SUA şi În alte ţări dezvoltate, spre
deoJebire de > 80% în majoritatea ţărilor în curs de
dezvoltare. ln SUA, prevalenţa variază cu vârsta: aproxima-
tiv 50% din persoanele în jur de 60 de ani, aproximativ 20%,
din persoanele de 30 de ani şi < 10'1{, din copii sunt colo-
nizaţi . De obicei, H. pylori este dobândit În perioada copilă­
riei. Asocierea cu vârsta este determinată de efectul de
cohortă de la naştere, conform căruia persoanele în vârstă
de 60 de ani în prezent erau mai frecvent colonizaţi când
erau copii decât copiii din prezent. Dobândirea sau elimi-
narea spontană a acestei infecţii b vârsta adultă apare rare-
ori. Alţi factori de risc puternici pentru colonizarea cu H.
pylori sunt aglomerarea şi colonizarea maternă. Incidenţa
redusă în prezent la copiii din ţările dezvoltate se datorează
parţial reducerii colonizării materne şi creşterii utilizării
antibioticelor.
Oamenii reprezintă singurul rezervor important de H.
pylori. Copiii pot să contracteze această bacterie de la părinţi
(mai frecvent de la mame) sau de la alţi copii. Este incert
dacă transmiterea are loc nni frecvent pe cale fecal-orală sau
oral-orală, însă H. pylori este uşor de cultivat din vomă sau
din lichidul de reflux gastroesofagian, însă este mai dificil de
ro
cultivat din fecale.
O"'
CIJ
""'
~-
ro PATOLOGIE ŞI PATOGENEZĂ
:::J
ro
Colonizarea cu H . pylori induce un răspuns tisular la
nivelul stomacului, producând gastrită cronică superficială -
aceasta se defineşte prin prezenţa infiltrării mucoasei cu
celule atât mononucleare, cât şi polimorfonucleare. (Terme-
nul de gastrită ar trebui utilizat pentru a descrie modificările
histologice; În schimb, acesta a fost utilizat şi în descrierile
aspectelor endoscopice şi chiar şi a simptomelor, care nu
se corelează nici cu modificările histologice, nici cu pre-
zenţa infecţiei cu H. pylori.) Deşi H. pylori este capabil de
numeroase adaptări care previn stimularea excesivă a siste-
mului imunitar, colonizarea declanşează un răspuns imun
persistent considerabil, inclusiv producerea de anticorpi la
nivel local şi sistemic, precum şi răspunsuri mediate celular.
Totusi, acestea nu reusesc să elimine bacteria; acest clearance
inefi~ient pare să fie' cauzat, măcar parţial, de capacitatea
microorganismului de a scădea activarea răspuns
asigurându-şi astfel propria persistenţă.
1
uu
Majoritatea persoanelor colonizate cu H. P)'lo
voltă sechele clinice. Faptul că unele persoan:';
boala manifestă clinic, În timp ce altele nu, se dator
combinaţii de factori: diferenţele între tulpinile bl
susceptibilitatea gazdei la boală şi factori de medit'1
1
Există L~n ~rnmă r de_ factori de virulenţă ai li
care se mtalnesc mai frecvent la tulpinile cap
:i.i prodL~că boală. Insula. ca,Q reuneşte un grup d
care codifica sistemul bacterian de secreţie, prin inter
căruia o proteină specifică, CagA, este translocată În
epiteliale. CagA afectează transmiterea semnalelor 11
gazdă, conducând la modificări proliferative, de nt~
şi inflamatoare; o parte din şoarecii transgenici caret
CagA în stomac dezvoltă adenocarcinoame gastricl'
mul de secreţie produce şi translocarea unor coinpc
solubile ale peptidoglicanului din peretele celular în,
epiteliale; aceste componente sunt recunoscute dr re
rul bacterian intracelular de urgenţă Nod I, care stm
un răspuns citokinic proinflamator, conducând Ia cr
inflamaţiei gastrice. Pacienţii cu ulcer peptic sau adc·
cinom gastric sunt mai susceptibili să fie colonizati u
pini caj!-pozitive decât persoanele fără aceste boli.'Prv
VacA secretată de H . pylori apare sub mai multe forrn
pinile care posedă formele mai active sunt mai frecwrr
late de la pacienţii cu ulcer peptic sau cu carcinom S
decât de la pacienţii fără aceste afectări. Alţi factori b.
eni asociaţi cu un risc crescut de boală sunt adezinele 1J
şi SabA sau gene incom.plet caracterizate precum d11p 1
Determinanţii de afectare ai gazdei cel mai bine car
rizaţi sunt polimorfismele genetice, care conduc la erei
activării răspunsului imunitar înnăscut, precum polin
fismele genelor care codifică citokinele sau protei;
care recunosc bacteriile [de exemplu, receptorii Toll
(TLR) J. De exemplu, persoanele colonizate cu polu
fisme ale genei interleukinei 1 (ILJ) produc această citu
în cantităţi mari ca răspuns la infecţia cu ,H. pylol'i; ei it
la risc crescut de adenocarcinom gastric. ln plus, factor
mediu sunt importanţi În patogeneză. Fumatul creşte
cui de ulcer şi cancer la persoanele colonizate cu H. J
Dietele bogate în sare şi alimente conservate cresc riscul
cancer, în timp ce dietele bogate În antioxidanţi şi vita111
C sunt protective.
Modelul inflamaţiei gastrice se asociază cu riscul de bo
gastrita predominant antrală se asociază cel mai strâ111
ulcerul duodenal, în timp ce pangastrita se asociază cu u
rul gastric şi cu adenocarcinomul. Această diferenţă exp
probabil de ce pacienţii cu ulcer duodenal nu preZI
risc crescut de a dezvolta adenocarcinom gastric înrr-
moment ulterior În viată, în ciuda colonizării cu H. py/.
Mecanismele prin c~re colonizarea gastrică conduce
apariţia ulceraţiilor duodenale încep să fie elucidate. lnl
maţia indusă de H. pylori sca,de numărul celulelor D PD
ducătoare de somatostatină. !ntrucât somatostatina 111h 1
eliberarea de gastrină, nivelul de gastrină este mai ridi
la persoanele H. pylori-pozitive decât la cele H. pylori-r
gative; aceste niveluri ridicate conduc la cresterea secren
acide, care apare ca răspuns la stimulul alime1~tar de la 1111
Iul corpului gastric, acesta fiind doar uşor inflamat în g•
trita predominant antrală. Este încă incert cum creşte ac<
mecanism riscul de ulcer duodenal, însă creşterea secre!'
 . -ontribui la formarea unei metaplazii gas- dintre acestea dezvoltă ulcer peptic, adenoca rcin om gastric 551
,,t1Cl·1 c . I I I .
' 1 protectoare la mve u duodenu m; acest ţesut sa u limfom gastric (fig. 56- 1) .
ccnn.i . - I . H I .. ' La nive l 111ondial, > 80% din ulcerele duod e nale şi
· . putea să devma co 0111zat cu . py on ş 1 , 111
JZl·l( ,li . . -
. , fie inflamat ş1 ulcerat. > 60% din ulcerele gastrice apar în pre ze nţa coloni-
nt.1..1
· , ulceru I u1. ş 1. cea a a d enocarc111on1u . l L1l. gas- ză rii cu H. pylori, deşi proporţia ulcerelor cauzate de
l!<'ncza . . .
· · putin cunosc ute, deşi ambe le afecpu111 apa r aspirină ş i de agenţi i antiinflamatori nesteroidieni (AINS)
1Jl( .111.11. cu •panaastnta . .
sau cu gastrita care predo111111a
. -
este în creştere, mai ales în ţările dezvoltate. Principalele
l., 11 1nt . "' . _ . .
-orpulu1. Mod1fica nl e horm ona le descrise ante- dovezi care s u sţin afi rmaţia că H . pylori promovează apariţia
lu 1 < de. în să muamaţia
· " . d l . 1u l co rpu 1u1. gastnc
e a 111ve . ulce relor sunt: (1) prezenţa bacteriei este un factor de risc
r Jr~ . . . d 1 . I pentru apar iţi a ulcerelor, (2) ulcerele induse de AINS se
. ~ prin scăderea secreţ1e1 gastrice e a acest 111ve
Ju« · d h. . . . D b. . dezvoltă rareori în abse nţa lui H. pylori, (3) eradicarea colo-
dorhidrie), în c1 u a _1pergas_tnnem1e1. e o 1ce1.'
k 1!·11 rrice apar la JOI:cţrn1~ea. dm~re 111ucoasa _antrulu1 nizăr ii cu H. pylori reduce semnificativ rata de recidivare a
,;iJui <>astric, aceasta zona fiind 111 mod spec ial mfla- ulcerelor ş i (4) infecţ i a experimentală cu H. pylori a gerbili-
'2.lncer~l gastri_:: îşi are cel m ai, probabil_ o ri_g inile în lor produce ulceraţii gastrice.
. pi·ocrres1va a ADN-ului s1 111 suprav1etu1rea unor Studiile prospective caz-martor de tip cuib au demon-
l)f.t rL<1 . o ' I

k celule epiteliale anor111ale. Se consideră că lezarea
_'ului este cauzată, În principal, de speciil e reactive de
, nitrogen, produse de celulele infl::unatoare şi poate
11 1
c , 1 de alte bacterii care supravieţuiesc În stomacul
strat rolul lui H. pylori ca factor de risc în adenocarcinoa-
mele distale (non-ca rdiale) ale stomacului . De asemenea,
infecţia expe rim enta lă pe termep. lun g la gerbi li poate să
producă adenocarcinom gastric. ln plus, preze nţa H. pylori

,lorhidric. Anali zele longitudinale ale specimenelor de
r I,. ,„.,.1 ,rrică
, obtinute , la ani distantă . de la acelasi, pacient
, j ·tipul obişnuit intestinal de adenocarcinom gastric
,oi1'ecutiv unor 111odificări histologice treptate, de la
nă ,unplă la atro fi e gastrică, la metaplazie int estina lă şi
IJ diiplazi e. Un al doilea tip de adenocarcinom gastric,
lrru:, poate să apară direct în cadrul gastritei cron ice.
MANIFESTĂRI CLINICE
ln principiu , toate persoanele co loni zate c u H. pylori
zint:i ră spuns tisular la nivelul stomacului, însă < 15%
este strâns asociată cu limfomul gastric primar, deşi această
afecţiune este mult mai rară. Multe limfoam e gastrice cu
celule B de grad mic cu originea în MALT sunt ca u za te
de proliferarea celulelor T, care, la rândul lor, sunt stimulate
de antigenele H. pylori. Tumorile care au la bază stimula-
rea a nti genică prin H. pylori pot regresa complet sa u parţial
după eradicarea acestei bacterii, Însă n ecesită monitorizare
atentă pe termen lung.
Mulţi pacienţi prezintă simptome gastrointestinale, însă
endoscopia gastrointestinală este normală (dispepsie funcţi­
onală sa u neulceroasă). Intrucât H. pylori este frecvent Întâl-
nit, unii dintre aceşti pacienţi vor preze nta colonizare cu
această bacterie. Eradicarea H. pylori conduce la dispariţia

Fenomenul
Răspuns tisular (inflamaţie)
primar:

Fenomenul
secundar:
---
Consecinţe Ulceraţii Limfom cu Adenocarcinom Esofagită
clinice: duodenale celule B gastric non-cardial de reflux
şisechele

Asocierea cu
H. pylori (OR): 13-61
FIGURA 56-1
Schema relaţiei dintre colonizarea cu Helicobacter pylori
şi bolile tractului gastrointestinal înalt în rândul persoa-
nelor din ţările dezvoltate. Aproape toate persoanele colo-
zate cu H. pylori dezvoltă un răspuns, acesta fiind denumit
ngeneral gastrită cronică. Natura interacţiunilor dintre gazdă
5
PClpulaţia bacteriană determină consecintele clinice. Colo-
: zarea cu H. pylori creşte pe viaţă riscul d~ ulcer peptic, de
~cer gastric non-cardial şi de limfom gastric non-Hodgkin
.u celule 8 [odds ratio (OR) pentru toate, > 3]. Pe de altă
:iarte, din ce în ce mai multe dovezi arată că o colonizare cu
16-so I 13-81 I0.2-0.6 I
H. pylori (mai ales cu tulpini cagN) poate fi protectivă împo-
triva adenocarcinomului esofagian (şi, uneori, a celui gastric
cardial) şi a leziunilor premaligne , precum esofagul Barrett
(OR, < î ). În timp ce incidenţa ulcerului peptic (care nu este
cauzat de utilizarea cronică de AINS) şi a cancerului gastric
non-cardial sunt în scădere în ţările dezvoltate, incidenţa ade-
nocarcinomului esofagului este în creştere rapidă . (Adaptat
după MJ Blaser: Hypothesis: The changing relatioships of
Helicobacter pylori and humans: lmplications for health and
disease. J Infect Dis î 79: î 523, î 999, cu permisiune.)
552 simptomelor cu puţin mai mult (7%) decât tratamentul pla-
cebo. Este încă incert dacă asemenea pacienţi prezintă ulcer
peptic În remisiune la momentul endoscopiei sau dacă un
mic grup de pacienţi cu dispepsie funcţională reală răspund
la tratamentul anti-H. pylori.
S-a acordat mult interes unui posibil rol protector al H .
pylori împotriva BRGE, a esofagului Barret şi a adenocarci-
nomului esofagului şi al cardiei gastrice. Principalele dovezi
în acest sens sunt: (1) există o relaţie temporală între preva-
lenţa în scădere a colonizării gastrice cu H . pylori şi incidenţa
în creştere a acestor afecţiuni şi (2) În majoritatea studiilor,
preva l enţa colonizării cu H. pylori (mai ales în cazu l tulpi-
nilor cagA+) este semnificativ mai scăzută la pacienţii care
prezintă aceste boli esofagiene decât În popu l aţia martor.
Unul dintre mecanismele care ar putea explica această aso-
ciere este hipoclorhidria indusă de H. pylori. Deoarece simp-
tomele de BRGE pot să scadă, să se agraveze sau să rămână
neschimbate În urma tratamentului Împotriva H. pylori, pre-
zenţa BRGE nu ar trebui să afecteze decizia referitoare la
administrarea tratamentului pentru infecţia cu H. pylori.
H. pylori este implicat şi în alte patologii gastrice; ar putea
reprezenta factoru l precipitant in i ţia l al gastritei autoimu ne
şi al anemiei pernicioase; a l ţi pac i enţi ar putea fi predispuşi
la deficite de fier prin sângerări oculte şi/s~u pr in redu-
cerea fieru lui consecutivă hipoclorh idriei. [n pl us, există
mai multe patologii extraintestinale care au fost asociate cu
infecţ i a H. pylori, deş i dovezile de cauzali tate sunt mai slabe.
Mai multe studii de mici dimensiun i cu privire la tratamen-
tul H. pylori în caz de purpură trombocitopenică idiopa-
t i că au descris ameliorarea sau chiar normalizarea titru lui
de trombocite. Alte asocieri potenţi a l semnificative, dar şi
ni.ai controversate, sunt cele cu boala ischemică cardiacă şi
boala cerebrovasculară. Totuş i , puterea acestor asocieri este
red u să dacă sunt luaţi În considerare factor ii de confuzie,
majoritatea a utorităţilor în domeniu văzându-le ca nonca-
uzale. Studii mai recente au demonstrat o asociere inversă
TABELUL 56-1
TESTELE UTILIZATE FRECVENT PENTRU DETECTAREA HEL/COBACTER PYLORI
TEST AVANTAJE
ro Invaziv (bazat pe biopsii endoscopice)
Testul bioptic cu Rapid , simplu
urează
Histologie Poate oferi informaţii histologice suplimentare
Cultură Permite determinarea sensibilităţii la antibiotice
Neinvaziv
Serologie I eftină şi co n ven abilă ;
nu este afectată de tera-
pia antibiotică recentă sau de IPP (inhibitori ai
pompei de protoni) în aceeaşi măsură ca pro-
bele de materii fecale
Testul respirator Ieftin şi mai simplu ca endoscopia; util pentru
cu 13C reevaluarea dup ă tratament
Testul antigenu- Ieftin şi convenabil ; util pentru reevaluarea
lui din materiile tratament; ar putea fi util la copii
fecale
Între H . pylori cagA +şi apariţia în copilărie a un or
cum astmul, febra fânu lui şi bolile atopice. Dacă H
reprezintă doar un marker sau dacă statusul său ie
cauz~l cu protecţi a Împotriva acestor boli, rămân e dt
pe v11tor.
DIAGNOSTIC
Testele pentru depistarea H. pylori pot fi îin pa
două grupur i: teste invazive, care necesită endosco r
trointesti nal ă şi care se bazează pe analiza specii~
de biopsie gast r ică, şi testele ne invazive (tabelul .
Endoscopia nu este practicată în faza i ni ţială a manag
tului pacienţilor dispeptici tineri fără simptome de
însă este frecven t uti li zată pentru excluderea maligrn·
pacie n ţii mai vârstnici. Dacă se pract i că endoscopia,l
util test bazat pe biopsie este testul ureazei, În care 0 b
antrală de dimensiuni mari sa u do u ă probe de diint
ma i mici sunt plasate Într- u n gel care conţine uret
indicator. Prezenţa ureazei H. pylori conduce la modit
pH-ului şi , în conseci nţă, ş i la o modificare de culoart
frecvent durează doar câteva minu te, însă poate să nt
până la 24 de o re. Se poate utiliza şi examenul hi111
al specimen elor de biopsie pentru H . pylori, atât tll!.
se u tili zează o co l oraţi e spec i a l ă (Giemsa modificată
p i gmenţi de argint) care să pe r mită vizualizarea api;
bacteriil or. Dacă specimenele bioptice sunt obţi nu te ·.
la nivelul antrului, cât ş i al corpului gastric, studiile h
logice pot oferi informaţ i i ad i ţiona l e, de exem plu, d
gradul ş i modelul i nflamaţi ei, prezenţa atrofiei, rn etap
sau a disp laziei. C ul turile m icrobiologice au specific
cea mai b u nă, dar pot fi p u ţin sensibile din cauza dificu
i zo l ări i H. pylori. Odată ce bacteria a fost cultivată, 1
titatea aceste ia poate fi confirmată p r in aspectul 1ip1
froti ul Gram şi prin reacţ i a poziti vă cu oxidază , catal
DEZAVANTAJE
Unele teste comerciale nu sunt pe depl in sensibile
înainte de 24 de ore
Sensibilitatea depinde de experienţă şi de utilizarea
tulpinilor speciale
Sensibilitatea depinde de experienţă
Nu poate fi utilizată în reevaluarea precoce d upă tra·
tament; unele kituri comerciale sunt inexacte şi toate
sunt mai puţin exacte decât testul respirator
Necesită post; nu este la fel de convenabil ca testele
din sânge sau din materiile fecale
după Poate fi incomod pentru persoanele care aparţin
anumitor culturi ; poate avea o acurateţe i nferioară
testului respirator cu uree, mai ales atunci când este
utilizat pentru determinarea succesului la tratament
 · Jus, culturi le permit ş i ~e te rmina rea se n sib ili: con sumu l de preparate c u bismut sau în d o u ă săp tămâ ni 553
11 dup ă oprirea tratame ntului cu inhibitori ai pompei de pro-
". I.lor la antibio ti ce, aceasta mform ap e fiind utila
.rr_rn irile dificile. Specimenele bioptice ocazionale toni (IPP). Se prefe ră tes tele ne invazive pentru eva lu area
I l,1Zl . I . . 1
ră s pun s u l ui te rape uti c; totuşi, în caz de ulceraţii gastri ce,
w
Helico/Jacter gas tn c non-py ori prezmta rezu tate
nnnll· . la testul cu ureaza. Id ent1·fi ca rea acestor b acter11··
w
endoscopia ar trebui repetată p entru a certifica vindeca rea
,71n1e . 11 . . 1 . . ,
· ali zarea spira e o r ca racten st1ce u ngi s1 stranse şi a exclude ca rcinomul gastric prin repetarea biopsiilor.
ră \"tZU< . '
iile histologice. Testele serologice n u sunt folosite în m onitoriza rea efi-
nur. n ei nvazivă pentru H. pylori reprezi n tă regul a în c i enţei tratam entu lui , întrucât scăde rea treptată a titrului de
' . . nu se impune exc 1u derea
[JfCJ
neop 1asrnu 1u1. gas tnc . anticorpi specifi ci anti-H. pylori ap are foarte încet, făcând
111 ,,1rc .
·opie. Testul c u cea mai m are ac u rateţe este tes- această tes tare inuti l i za bilă în practi că .
,n~lO'C . "
[or cu uree. Acesta este u n test simplu, 111 cadrul
pir.I . w

, cientu l bea o solu pe de uree m arcata c u un traso r

1\ iv al izotopului 13 C şi apoi su flă în tr-un tu b. Dacă
. cntă ureaza H. pyI.ort,. ureea este h 1"d ro l"1za ta , d"1ox1"d u 1
tOJl w TRATAMENT
~(~ arcat fiind detectat În probele. ex piratorii_. Testul
11 111
·nului din scau n este mai co nven abil ş1 po te nţial m ai
kcât res tul respi rator cu uree, în să, în une le stu d ii
.~r.itive, s-a demo nstrat o acurateţe u şo r i nferioară. Cel
runplu test pentn~ dep~sta.rea statu sulu i H . pylor;· es te
J ,aologic, care rnasoara m velul de IgG specific m ser
cc,cc ELI SA sau imunoblot. Cele mai bune astfel de
,unt la fel de precise ca alte metode di agnostice, însă
ccite com erciale - m ai ales testele ra pi d e - nu au o
uic foarte bună .
, cui respirator cu uree, testul anti genului d in mate riile
"testele bazate pe biopsii p o t fi toate utili zate pe ntru
il;CJ succesului tratam entulu i (fig. 56-2) .Totuşi , Întru -
·Ne teste sunt depe nde nte de încărcarea cu H. pylori,
mea lor la mai p u ţin de p atru săptămân i d u pă institu-
cr.1t.imentului poate co ndu ce la rez ultate fa ls nega tive.
rltl\, aceste teste n u sunt precise d acă sun t efec tu ate în
u săptămâni de la un tratament cu an tibi otice sau de la
Infecţiile cu H. pylori
Indicaţiile cele mai clare de tratament ale infecţiei cu
H. pylori sunt ulcerul gast ric sau duodenal în prezenţa
H. pylori sau limfomul gastric cu celule B de grad mic.
H. py!ori ar trebui eradicat la pacienţii cu boală ulceroasă
documentată, indiferent dacă ulcerul este activ în pre-
zent, cu scopul de a reduce probabilitatea recidivării (fig .
56-2). Multe ghiduri recomandă eradicarea H. py/ori în
dispepsia simplă neinvestigată după un diagnostic nein-
vaziv; altele recomandă şi tratamentul dispepsiei funcţi­
onale, în eventualitatea în care pacientul face parte din
cei 7% (în afara efectului placebo) care beneficiază de pe
urma acestui tratament. Indivizii cu un istoric sugestiv de
cancer gastric trebuie trataţi pentru eradicarea H. pylori
în speranţa că, astfel, se va reduce riscul de neoplasm
gastric. În prezent, screening ul comunitar extensiv pen-
tru depistarea H. pylori şi tratamentul împotriva acestuia

Indi caţia pentru tratamentul i nfecţi ei cu H. pylori

(de ex„ ulcerul peptic sau dispepsia recent in sta l ată)

Ne ativ H. pylori
Teste pentru H. pylori nu este cauza
Pozitiv
Tratament de linia întâi
(tabelu l56-2)

Se aşteaptă cel puţin o l u n ă

după tratament
(fără antibiotice, fără bismut,
fără IPP în acest interval)
a
Orice simptom
Tratament rezidual nu este
de linia a doua Pozitiv Ne ativ
Test respirator cu uree' cauzat de H. py/ori
(tabelul 56-2)

Pozitiv după linia Pozitiv dup ă tratamentul

~ a doua de tratament de linia a treia

:oat~ Linia a treia de tratament: endoscopie Se trimite pacientul la un medic specialist

cu efectuarea de culturi H. pylori
si test de sensibilitate, c u tratament
Se ia în discuţie necesitatea
·în funcţie de rezultatele acestora'
continuării tratamentului
lele

llGuRA 56-2
J.igoritm pentru managementul infectiei cu Helicobacter
ră
este fl'flori. 'Ocazional, se utilizează un test ~ndoscopic şi un test
;.aza1 Pe biopsi i în Joc de testul respirator cu uree în reeva-
ent
.:area după tratament. Indicaţia principală pentru aceste
-te invazive este reprezentată de ulcerul gastric; în această
situaţie ,
spre deosebire de ulceraţia duoden a l ă , este impor-
tantă certificarea vindecării şi excluderea unui adenocarci-
nom gastric subiacent. **Unele autorităţi recom a nd ă utilizarea
empirică a regimurilor de linia a treia, unele dintre acestea fiind
descrise anterior.
554 ca profilaxie primară pentru cancerul gastric şi ulcerul
peptic nu sunt recomandate, în mare parte pentru că
nu este clar dacă tratamentul reduce riscul cancerului
până la nivelul riscului persoanelor care nu au contrac-
tat microorganismul. Cel mai mare studiu randomizat
controlat efectuat până în prezent (realizat în China) nu
a demonstrat scăderea riscului de cancer pe perioada de
şapte ani de urmărire, deşi o analiză post-hoc de subgrup
a arătat o îmbunătăţire în grupul participanţilor care nu
prezentau anterior atrofie gastrică sau metaplazie intes-
din cauza accesului inadecvat al antibioticul .
nişei de colonizare. Eşecul monoterapiei a co u~la
voltarea unor regimuri alcătuite din mai rnu~ u
mente, cele mai eficiente fiind terapiile triple te
.. . . sau
p Ie. I niţ1a 1, aceste reg1mun reuşeau erad ica r
în > 90% din cazuri; în ultimii ani, rezistenta 1ea H
cele principale a devenit mai frecventă, 0 'te~d~"
11
conduce la rate de eradicare a H. pylori de do
în cazul combinaţiilor cel mai des utilizate.
terapeutice actuale conţin un IPP sau ran itidi~~
t
7

tinală. Alte studii au demonstrat un risc redus de cancer
după tratament, însă dimensiunea acestui efect în dife-
rite populaţii este incertă, în prezent fiind în derulare mai
multe studii prospective intervenţionale la scară mare.
Alte argumente care pledează împotriva tratamentului
H. pylori în cadrul populaţiilor asimptomatice sunt: (1)
reacţiile adverse posibile ale regimurilor cu mai multe
antibiotice (acestea sunt frecvente, însă rareori sunt
severe), (2) dobândirea rezistenţei la antibiotice, atât în
cazul H. py/ori, cât şi în cazul altor bacterii de la nivelul
tractului digestiv, (3) anxietatea provocată persoanelor
tratate, mai ales dacă tratamentul nu reuşeşte înlăturarea
simptomelor, persoane care, de altfel, sunt în bună stare
de sănătate, şi (4) posibila existenţă a unui subgrup de
persoane care vor dezvolta simptome de BRGE după tra-
tament, chiar dacă, per total, H. pylori nu afectează simp-
tomele de BRGE sau severitatea acestora.
Deşi H. pylori este susceptibil la multe antibiotice in
vitro, monoterapia este ineficientă în mod normal, posibil
citrat şi două sau trei ~~tibi~ti.ce, administrate;_
(tabelul 56-2). Cercetanle pnv1nd optimizarea c
ţiilor medicamentoase pentru creşterea eficien~
peutice sunt în derulare şi este probabil ca ghi/'
se schimbe pe măsură ce acest domeniu sedez~
ţările individualizează din ce în ce mai mult trata
în funcţie de tendinţele de rezistenţă locală la anti
şi de condiţiile economice locale.
Cei mai importanţi doi factori în tratamentul cu
al H. py/ori sunt complianţa pacientului şi utilizarea
medicamente la care tulpina de H. py/ori a pacientul
este rezistentă. Eşecul tratamentului în cazu l unei co
anţe uşor scăzute este frecvent, ducând de cele mai
ori la apariţia rezistenţei H. pylori la metronidazol si
tromicină. Pentru a accentua importanţa aderenţei t
la tratament, pacienţilor trebuie să li se ofere instruc
scrise şi să li se explice reacţiile adverse minore ale
tamentului. Rezistenţa la claritromicină şi, într-o pro
ţie mai mică, la metronidazol, este îngrijorătoare.

TABELUL 56-2
REGIMURI TERAPEUTICE RECOMANDATE PENTRU ERADICAREA HEL/COBACTER PYLOR/

REGIM (DURATĂ) MEDICAMENT 1 MEDICAMENT 2 MEDICAMENT 3 MEDICAMENT 4

Regimul 1: OCM Omeprazolb Claritromicină Metronidazol

(7-14 zile)a (20 mg x 2/zi) (500 mg x 2/zi) (500 mg x 2/zi)
Regimul 2: OCA Omeprazolb Claritromicină Amoxicilină
::::>
;;; (7-14 zile)a (20 mg x 2/zi) (500 mg x 2/zi) (1 g X 2/zi)
'a. Regimul 3: OBTM Omeprazolb Subsalicilat de bismut Tetraciclină
HCI Metronidazo
ro (14 zile) 0 (20 mg x 2/zi) (2 tablete x 4/zi) (500 mg x 4/zi) (500 mg x3i
c:r
...,
O.I
Regimul 4d: secven- Omeprazolb Amoxicilină
ro-
~
ţial (5 zile + 5 zile) (20 mg x 2/zi) (1 g X 2/zi)
ro Omeprazolb Claritromicină Tinidazol
::::>
ro (20 mg x 2/zi) (500 mg x 2/zi) (500 mg x 2/zi)
Regimul 5°: OAL Omeprazolb Amoxicilină Levofloxacină
(10 zile) (20 mg de 2x/zi) (1 g de 2x/zi) (500 mg de 2x/zi)

•Meta-analizele arată că o cură terapeutică de 14 zile este discret superioară unei cure de şapte zile . Totuşi , în populaţiile unde cura de şaptE ·
este cunosc ută ca având rate foarte mari de succes terapeutic, această cură mai scurtă este ~ncă) frecvent utilizată.
bQmeprazolul poate fi înlocuit cu orice inhibitor al pompei de protoni la o doză echivalentă sau , în regimurile 1 şi 2, cu ranitidină bismut c:·
(400 mg).
coatele care susţin utilizarea acestui regim provin în principal din Europa şi se bazează pe utilizarea subcitratului de bismut şi a metronidaz
(400 mg x 3/ zi). Acesta este regimul terapeutic de linia a doua utilizat cel mai frecvent.
cioatele care susţin utilizarea acestui regim provin din Europa. Deşi cele două regimuri de câte cinci zile din combinaţii medicamentoase d'e
sunt administrate secvenţial , cercetările recente sugerează că această abordare nu aduce un beneficiu suplimentar. Astfel, administrarea cOI"
naţiei din cele patru medicamente pentru 1O zile ar putea fi la fel de eficientă şi ar putea fi asociată cu o complianţă superioară . .
•Datele care susţin utilizarea acestui regim de linia a doua sau a treia provin din Europa. Acest regim ar putea fi mai puţin eficient în regiunile u
se înregistrează rate înalte de utilizare a chinolonelor. Teoretic , ar fi favorabil de evitat în populaţiile unde infecţia cu C/ostridium diffici/e ap3
frecvent după administrarea antibioticelor cu spectru larg.
 la claritromicină nu are o prevalenţă
sten t,a . . I
a cesteia con duce de ob1ce1 la eşecu tra -
zenta . .
. r' lpinile de H. pylon care sunt aparent reZIS-
lui. u nidazol sunt mai frecvente, însă acestea
rnetro . •
rnulte ori eliminate consecutiv_tratamen_tu 1u~
. şi metronidazol, acesta avand o ef1c1enţa
ţin~zută. Ar fi utilă determinarea sensibilităţii la
r se ·nsă acest lucru este d 1·f·1c1,
·1 avan
• d •1n ve d ere
ice, I . I . f
a de H. pylon pentru cu tun se poate ace
nere b. . . . . .
ndoscopie şi 1ops1e a mucoasei, iar ma1onta-
n ~oarelor de microbiologie nu au experienţă în
ra acestei bacterii. În absenţa informaţiilor referi -
la aensibilitate, este necesară obţinerea istoricului
t:lui de cons~m d.e. antibiotice (.chiar înd:~ărtat)
lte afecţiuni; utilizarea agenţilor folos1ţ1 ante-
t:ebui evitată în măsura posibilităţilor, mai ales în
laritromicinei (de exemplu, utilizarea a~terioară
c0 infecţie de căi respiratorii superioare). ln caz de
al tratamentului iniţial al H. pylori, poate fi folosită
dntre următoarele două strategii (fig . 56-2). Abor-
cea mai frecventă este repetarea tratamentului
ne cu alt regim medicamentos, de obicei cu tera-
cvadruplă (tabelul 56-2). A doua abordare posibilă
ă în endoscopie, biopsie şi cultură plus tratament
t pe studiile de sensibilitate la antibiotice. Dacă şi
tratament eşuează, se recomandă evaluarea sus-
CAPITOLUL 17
INFECTllLE PRODUSE DE PSEUDOMONAS SPP.
. SI ALTE BACTERII ÎNRUDITE
'
Reuben Ramphal
teriile din genul Pseudomo11as reprezintă un grup etc-
de bacterii gram-negative, care au în comun incapa-
a de a fermenta lactoza. Clasificate anterior în genul
: 111011as, membrii acestui grup sunt acum încadraţi în
1
~tnuri importante din punct de vedere medical: Pseu-
ias, Burkholderia şi Stenotrophomonas, ale căror compor-
nte biologice prezintă atât similarităţi, cât şi diferenţe
>rtante şi al căror genom diferă din multe puncte de
re. Patogeneza majorităţii bacteriilor are la bază opor-
mul; excepţia de la această regulă este reprezentată de
ceptibilităţii, deşifrecvent se optează pentru administra- 555
rea terapiei empirice de linia a treia .
Tratamentul cu compuşi de bismut sau cu regimurile
medicamentoase combinate poate să conducă la clearan-
ce-ul helicobacteriilor gastrice non-pylori. Totuşi, în absenţa
studiilor, este incert dacă acest rezultat semnifică un trata-
ment de succes sau clearance-ul natural al bacteriei.
PROFILAXIE
Portajul H. pylori este o problemă semnificativă de
sănătate publică În ţări l e dezvoltate, unde acesta se aso-
ciază cu ulcerul peptic şi adenocarcinomul gastric, dar
şi în ţările în curs de dezvoltare, unde canceru l gastric ar putea
fi o cauză chiar mai frecventă de mortalitate la vârste îna intate.
Dacă s-ar dori profilaxia în masă, vaccinarea ar fi metoda cea
mai adecvată, iar imunizarea experimentală a animalelor oferă
rezultate promiţătoare. Totuşi, având În vedere că H. pylori a
co-evoluat cu gazda sa umană timp de milenii, prevenirea sau
eliminarea co loni zări i la nivel populaţional ar putea să fie
urmată de anumite dezavantaje. De exemplu, absenţa in fecţiei
cu H. pylori este un factor de risc pentru apariţia ~ompli caţ iilor
l3RGE, inclusiv a adenocarcinomului esofagian. [n plus, dispa-
riţia H. pylori ar putea să se asocieze şi cu creşterea riscului
anumitor boli cu frecvenţe deja în creştere în ţările v stice,
precum astmul, obezitatea şi poate şi diabetul zaharat tip 2.
bacteriile care produc melioidoza (B. pseudomallei) şi morva
(B. mal/ei), acestea putând fi considerate patogeni primari.
P aeru,rzinosa, patogenul major al acestui grup, este o
cauză semnificativă a infecţiilor la pacienţii spitalizaţi şi
la cei cu fibroză c hi stică (FC). Chimioterapia citotoxică,
ventilaţia mecanică şi terapia cu antibiotice cu spectru
larg au favorizat colonizarea ş i infecţia pe scară largă cu
această bacterie. Odată cu impl ementarea acestor tehnici
avansate de îngrijire medicală , majoritatea condiţiilor care
predispun la infecţiil e cu P aeruginosa sunt reprezentate
556 de imun oco mpromitere şi d e utili zarea te rapi ei antibi o-
tice cu spectru larg. Ceilalţi membri ai ge nului Pseudomo-
nas - P. putida, P.jluorescens ş i P. stutz eri - infec t ează rareori
oam en11.
Genul Burkholderia este alcătuit din peste 40 d e spec ii,
dintre ca re B. cepacia apare mai frecvent În ţăril e vestice.
Asem enea lui P. aeruginosa, B. cepacia este atât un patogen
nosoco mial, cât şi o cauză de infecţi e În FC. Ceilalţi m em-
bri importa nţi din pun ct d e ved re m edical ai acestui ge n
sunt B. pseudomallei ş i B. mal/ei, ca re, aşa cum s-a me nţion a t
anterior, produc melioidi za ş i , resp ec tiv, morva.
Ge nul Stenotrophomonas co nţin e o specie import a ntă din
pun ct de vedere medi cal, S. 111altophilia (clas ifi ca tă anterior
în gen ul Pseudomonas ş i Xa11 tho111011as) . A ceas tă bac terie este
stri ct oportunistă, d ezvoltând u-se ab undent în cazul tera -
pi ei cu antibiotic e cu spe ctru larg.
CARACTERISTICI DE LABORATOR
P. aen1gi11 osa este un bacil g ram - n egativ niobiJ
t enţios, care creş t e pe majoritatea mediilor de.
obiş nuite, inclusiv pe sânge şi agar Ma cCon key. E
de identificat p e p l ăcil e cu agar pentru izolare
1
după producerea de pigment, ca re conferă colt
cul oare galben-verde Închi s sa u chi ar albăstru i. (L
au un aspect lucios, m etali c şi un miros caracterii;~
tat. Două dintre caracteristicile de identificare bio,
ale P. aeruginosa sunt incapacitatea de a fermenta.
pe agar MacCo nkey ş i o reacţi e pozitivă la testul 0 ·
M ajo ritatea tulpinilor sunt identificate pe baza ace
saturi de laborator u şo r de ev id e nţi a t , chiar Înainte
teste bio chimice mai so fi sti ca te. Unel e tulpini izolat
p ac i e nţi cu FC sunt u şo r de identificat după aspc.
mu coid, care se datore ază produ cerii unor ca ntităti n
exo poli za haridă mu co idă sau de alginat.

PSEUDOMONAS AERUG/NOSA
EPIDEMIOLOGIE PATOGENEZĂ
P. aeruginosa se întâlne ş t e În majoritatea m ediilor umede. Descrierea m eca ni srn.elor care stau la baza pat 1
Pământul, plantele, legumele, apa de la robinet sau blaturil e ze i produ se de P. aeniginosa s-a dovedit difici l ă. f\1<
de bucătărie pot fi toate rezervoare pentru această ba cte- bacterie dintre cele g ram-n ega tive obişnuite nu pr
ri e, întrucât prez intă cerinţe nutriţional e simpl e. Avâ nd în un număr atât de mare de factori pres upu şi de nr
vedere caracterul ubicuitar al P. aeniginosa, contac tul bacte- (tabelul 57-1) .Totuşi, P aer11gi11osa rareori iniţiază u·
riei cu organismul nu este suficient pentru a produce colo- ces infecţ io s în absenţa imuno compromiterii sau a
ni za rea sa u infecţia. Observaţiile clinice sa u experimentale gazd ei ş i puţini dintre factorii pr es upu şi de virult
s u gerează că infecţia cu P. aentginosa apare frecvent odată cu acesteia s-au dovedit cu certitudin e a juca un rol i1.
scă d e rea imunităţii gazde i, cu traumatismele mucoaselor, la om. În ciuda versatilităţii sale metabolice şi a p<
cu tulburări fiziologic e sau cu supresia florei normale prin unor factori de colonizare multipli , P aerugi11osa r
admini strarea de antibiotice. Astfel, nu este s urprinzător z int ă un avantaj competitiv faţă de bacteriile enter
că majoritatea infecţiilor cu P. aeruginosa apar în unităţil e la nivelu l tractului digestiv um an; ni ci nu reprezint~
d e terapi e intensivă (UT I), unde aceş ti factori se supra- terie sa profită obi ş nuită la nivelul tra ctului gastromt
pun frecvent. Se consideră că bacteria este iniţial dob â ndită uman, în pofida expunerii co ntinu e a mediului la
din m ediu , îns ă în spitale ş i familii apare ş i dise minarea bac teri e.
inte rindividuală.
În trecut, pacienţii arşi părea u n eo bi şnuiţi de susceptibili
la P. aeruginosa. De exemplu , Între 1959- 1963, sepsisul cu
Pseudornonas cu originea de la nivelul plăgii arse a repre-
ro zentat principala cauză de mortalitate la 60% din pacienţii
c:r care au decedat la Army Institute of Surgical Research din
,..,
QJ
SUA . Din motive neclare, infecţi a arsurilor cu P. aentginosa
~-
ro
nu m ai reprezintă o problem ă m ajoră a şa cum a fost în
SUBSTANŢĂ/
VIRULENŢA
ÎN BOALA LA
:::::> anii 1950-1960. Similar, în anii 1960, P. aeruginosa era un ORGAN EL FUNCŢIE ANIMAL
ro
patogen frecve nt la pacienţii sub tratament chimioterapic
citotoxic în multe insti!uţii din SUA, însă importanţa infec- Pili Adeziune la celule ?
ţiilor a scăz ut în timp. In ciuda acestor scăde ri , P aen1gi1wsa Flageli Adeziune, motilitate, Da
ră m â n e unul dintre cei mai t em uţi patogeni din această inflamaţie
populaţi,e , dată fiind rata mare de mortalitate atribuibilă. Lipopolizaharidă Activitate antifagoci- Da
In unele părţi din Asia ş i America Latină, P aerugi- tozică, inflamaţie
nosa este în continuare cea mai frecventă cauză d e Sistem de secre- Activitate citotoxică Da
bacteriemie cu bacterii gra m-n ega tive la paci e nţii ţie de tipul III (ExoU)
neutrop eni ci.
Proteaze Activitate proteoli- ?
Spre deosebire de tendinţe l e observate la pacienţii arşi şi
tică, citotoxicitate
la cei neutropenici în SUA, in c id e nţa infe c ţiilor cu P aeru-
ginosa la paci e nţii cu FC nu s-a schimbat, această bacteri e Fosfolipaze Citotoxicitate ?
ră m â n â nd cel mai im.portan t factor contribuitor la insufi ci- Exotoxina A Citotoxicitate ?
e nţa respiratorie, responsabil de majoritatea de ceselor.
 teristicile de virulen~ă implicate in
pa acută cu P. aerugmosa
r,4otilitatea şi colonizarea . .
~ centrală a patogenezei bactenene este ca
hl~l1 •' 1
. '-'
•• bacteriilor trebuie sa adere la s uprafeţele sau sa
1 1
,'.~r; 0 nişă a gazde~ p~1:tru a iniţia boala.VMajoritatea
. ···xaminat1 pana 111 prezent poseda faeton de
nt IOl ' . . • . . . .
denumiţi adez111.e, acest lucru fiind valabil ş1 pen-
13' 1,joosa. Printre adezinele acesteia sunt pilii, care
r~ ~mai multe tipuri,de celule, dar cu p.recădere la
. ,upuse unei traume. 1.n fla~elul bacte riei , molecul:
hn5 se l eagă la celule şi capatul flagelului se a taşeaza
. pi·i·n 1·ecunoasterea lanturilor de glicani. Mutantii
!Ilt ' '
m~ioosa neflagelaţi au o virulenţă redu să sau pot fi
:!Ci de virulenţă În unele model e animale, dar nu
p1i.otLISi este neclar dacă această virulentă scăzută
1
{L. '' ' pot activa TLR şi alte sisteme proinflamatoare.
·ta!11inată de pierderea adeziunii sau a altor funcţii
rr. Alte adezine ale P. aeruginosa sunt miezul extern
,·nilei de li popoli zaharidă (LPZ), care se leagă la
rul rransmembrana r de conductanţă al fibrozei chis-
' ne fibro sis transmembrane conductance regulator;
, 1 contribuie la internalizarea bacteriei, ş i Învelişu l
.ii ru lpinilor mucoide, care creşte adeziunea la celule
inc. În plus , proteinele membran are şi lectinele au
ropuie ca factori de colonizare. Se pare că deleţia ori-
kzme nu este s uficientă pentru a anu la capacitatea
"'''·"'de a coloniza suprafeţele.
Evitarea mecanismelor de apărare ale gazdei
nztpa de la colonizare bacteriană la boală necesită evi-
1ccanismelor de apărare ale gazdei de către un număr
ti .1riv de bacterii. P. aeruginosa pare să fie bine echi-
rnrru evitarea aces tor mecanisme. Bacteriile ataşate
JZ:i patru toxine cunoscute (ExoS, ExoU, ExoT şi
pnn intermediul unui sistem de secreţie de tipul III,
rmite bacteriei să evadeze din celulele fagoc itare, fie
troroxicitate, fie prin inhibarea fagocitozei. Mutanţii
tte la nivelul acestui sistem eşuează în diseminarea În
fl' animale a unor modele de infecţie. Toxinele secre-
rrrum exotoxina A şi leucocidina, au capacitatea de a
r celulele fagocitare, iar multiplele proteaze secretate
rada molecule efectoare ale gazdei, precum citoki-
dmnokinele care sunt eliberate ca răspuns la infecţie.
lezarea tisulară
ăndu l bacteri ilor gram-negative, P. aerugin.osa pro-
probabil, cel mai mare număr de substanţe care sunt
pentru celule ş i, deci, pot să producă lezare tisulară.
le secretate de sistemul de secreţie de tipul III sunt
Ir de distrucţi i tisulare. Totuşi, transportul acestora
fj aderarea bacteriei la celulele gazdei. Astfel, efec-
eiror toxine sunt cel mai probabil locale sau depind
zcnţa unui număr foarte mare de bacterii. Pe de altă
oxinele difuzabile secretate de sistemul de secretie de
I al microorganisi.:ielor, pot acţiona liber oricând vin
Uct cu celule. Printre substantele secretate de P. aeru-
~are au capacitatea de a produce injurii tisulare se
exotoxina A, patru proteaze diferite, cel puţin două
paze, rhamnolipidele, piocianina şi acidul hidrocianic.
- Componentele inflamatoare 557
Componentele inflamatoare ale P. aerugi11osa (de exemplu,
răspuns ul inflamator Ia lipiciul A din LPZ şi la flagelină, medi-
V
ate prin receptorii Toll-like (mai ales TLR 4 şi TLR 5]) su nt
"' considerate cei mai importanţi factori ca uza tori de boală.
Deşi aceste răspunsuri inflamatoare sunt necesare pentru o
protecţie eficientă a gazdei împotriva P. aen1gi11.osa (în absenţa
lor, animalele sunt hpsite de apărare în faţa infe cţiei cu P aeru-
ginosa), un răspuns de intensitate exagerată produce, de ase-
menea, boală. Astfel, apariţia sindromului septic sau a şocului
septic În cadrul infecţiei cu P. aeruginosa este cauzată, probabil,
de un ră s pun s exagerat al gazdei la una dintre aceste sub-
stanţe sau la ambele, însă, în sindroame septice, pot să apară şi
' leziunile pulmonare produse de toxinele Pseurlomonas, posibil
prin provocarea morţii celulare şi prin eliberarea unor com-
ponente celulare (de exemplu, proteine de şoc termic), care
Infecţiile cronice cu P. aeruginosa
Infecţia cronică cu P. aeruginosa apare 111ai ales În plă­
mâni, în contextul preexistenţei bolii pulmonare structurale.
Exemplul clasic este fibroza chistică; alte exe111ple sunt bron-
şiectaziile şi panbro ş iolita cronică cu remisiuni , o boală întâl-
nită În Japonia şi în unele insule ale Pacificului. Aceste boli
au în comun alterarea clearance-ului mucociliar, cu stază
consecutivă a 111ucusului şi acumulare de mucus în plămâni.
Ex i stă, probabil, un factor comun care selectează P. aeruginosa
pentru colonizare în aceste boli pulmonare - posibil adezivi-
tatea crescută a P aeruginosa la mucus, un fenomen care nu
apare la 111ajoritatea tipurilor frecvente de bacterii gram-ne-
gative, şi/sau capacitatea P. aerugii;osa de a evita m ecanismele
de apărare ale gazdei în mucus. In plus, P. aemginosa pare să
evolueze într-o manieră care permite supravieţu irea sa pre-
lun gită În plămân fără o consecinţă fatală timpurie. Tulpinile
întâlnite la pacienţii cu FC prezintă producţie rninimă de
factori de virulenţă. Unele tulpini chiar îşi pierd capacitatea
de a produce pili şi flageli şi majoritatea devin sensibile la
complement prin pierderea lanţului O din cadrul molecu-
lelor de LPZ. Un exemplu al impactului acestor sc himbări
este producerea discontinuă de flagelină a microorganismu-
-.::::>
lui (probabil, molecula cu cel mai puternic efect proinfla- oa..
mator) atunci când întâlneşte mucus purulent. Acest răspuns
..,.,
c:::
conduce probabil la atenuarea răspunsului gazdei, perm.iţând ro
bacteriei să supravieţu iască în mucus. Se consideră că P. aeru - ~
ginosa îşi pierde abilitatea de a secreta multe dintre toxinele ~
sale injectabile în timpul creşterii în mucus. Deşi se consi- ~
deră că învelişul alginat joacă un rol în supravieţuirea bacte- g..
riei, alginatul nu este esenţial, astfel că, tulpinile nemucoide :3
o
pot fi predominante intervale lungi de timp. Pe scurt, viru- :::i
l enţa În cadrul infecţii lor cronice este posibil să fie mediată ~
..,.,
în principal de atenuarea răspunsului inflamator al gazdei, :g
care alterează plămânii în decursul decadelor de infecţie.
OJ
ro
MANIFESTĂRI CLINICE r:::r
,....
OJ
P. aeruginosa poate produce infecţii în aproape orice sit ro
~
anatomic, însă are o predilecţie puternică pentru plămâni.
558 Infecţiile cele mai frecvente la pacienţii spitalizaţi sunt
descrise În continuare.
Bacteriemia
Bacteriemia cu P aerugin.osa produ ce rate de mortali-
tate brută care depăşesc 50%. În consecinţă, aceasta este o
entitate clinică de temut, utilizând u-se multiple antibiotice
pentru tratamentul ei. Publicaţii mai recente raportează o
rată a mortalităţii atribuibile de 28-44%, cifra exactă depin-
zând de administrarea tratamentului adecvat şi de severita-
tea bolii subiacente. În trecut, pacienţii cu bacteri ernie ~u
P aeniginosa erau n eutropenici sau prezentau p l ăgi arse. ln
prezent, doar o mi că parte dintre aceşti paci e nţi prezintă
bacteriemie cu P aeruginosa, care În prezent este cel mai des
î ntâ lnită la paci enţii din UT!.
Modalitatea clin i că de prezentare a bacteriemi e i cu
P aeruginosa este de cele mai multe ori asemănătoare cu cea
a sepsisului în general. Pac i e nţii sunt de obicei febrili, dar cei
cu afec tarea cea mai severă pot fi În şoc sa u ch iar hipoter-
miei. Singurul aspect care diferenţiază această entitate clinică
de sepsisul cu alte bac terii gram-negative constă În leziu nile
cutanate caracteristice (ec thym a gangrenosum), ca re apar
aproape exclusiv la pacienţi i cu neutrop enie importantă ş i
la p ac ienţii cu SIDA. Aceste leziuni m aculopapulare pot fi
mici sau mari, dureroase şi eritematoase, cu margini nere-
gulate care da u un aspect de „ h a rtă geografică"; acestea sunt
iniţial roz, apoi se închid la culoare până la mov, devenind
în cele din urmă n egre şi necroti ce (fig. 57-1) . Stud iil e
histopatologice d e monstrează că aceste leziuni sunt cauzate
de invazia vascu l ară, la acest nivel fiind prezente numeroase
bacterii. Deşi pot să apară leziuni similare ş i în aspergi l oză
sau În mucorrni coză, prezenţa lor s ugerează bacteri emia cu
P aerugin.osa cu un grad mai mare de probabilitate.
TRATAMENT Bacteriemia
:;,
ro (Tabelul 57- 2) Tratamentul antibiotic al bacterie-
-8-. miei cu P. aeruginosa este controversat. Înainte de 1971,
ro prognosticul pacienţilor febrili neutropenici cu bacteri-
g- emie Pseudomonas trataţi cu gentamicină şi polimixine
~ era foarte nefast. Studiile publicate în acea perioadă
; sugerează că tratamentul cu carbenicilină, cu sau fără o
~ aminoglicozidă, îmbunătăţea semnificativ prognosticul.
FIGURA 57-1
Ecthyma gangrenosum la un pacient neutropenic, la trei zile
de la debut.
În prezent, există mai multe analize retrospectiv
sugerează că utilizarea a două antibiotice cu ae
sinergică împotriva bacteriilor gram -negative ic
produce rezultate terapeutice superioare la Pa:
neutropenici. Astfel, terapia combinată a devenit
1
dardul terapeutic, întâi pentru bacteriemia cu p. 0e
nosa la pacienţii febrili netropenici şi apoi pentru
infecţiile cu P. aeruginosa.
Odată cu introducerea noilor antibiotice antip
domonas, mai multe studii au reevaluat necesitatea
tamentului combinat. Deşi majoritatea experţilor sur·
favoarea terapiei combinate, cele mai multe studii 0
vaţionale arată că un singur agent r3-lactamic mQd
antipseudomonas la care tulpina izolată este seni
se dovedeşte la fel de eficient ca o combinaţie. Chiar
pacienţii cu cel mai mare risc de moarte precoce con
cutiv bacteriemiei cu P. aeruginosa (de exemplu, pac
febrili neutropenici), monoterapia empirică antipi
domonas este considerată de ghidurile de bună prac
ale lnfectious Diseases Society of America ca fiind la fe
eficientă ca terapia empirică combinată. O concluzie cer;
este că monoterapia cu aminoglicozide nu este eficien
Există instituţii şi ţări unde ratele de susceptib
tate ale P. aeruginosa la antibioticele de pr~
linie sunt < 80%. Astfel, un pacient septic CL
probabilitate înaltă de infecţie P. aeruginosa într-un a
menea context ar trebui să fie tratat cu terapie emp1r
combinată până la identificarea bacteriei şi sosirea rez,
tatelor studiilor de sensibilitate la antibiotice. Apoi,u
zarea unui singur agent sau a mai multora în continua
rămâne la latitudinea medicului curant.
Pneumonia acută
Infecţi ile respiratorii sunt ce le mai frecvente inî
produse de P aeruginosa. Această bacterie este pe locul
sau al doilea în etiologia pn eumo niei asociate ventil.He
lor (VAP). Totuşi , rolul P aernginosa în ca drul VAP nu
complet clar. Multe dintre datele relevante se bazeaz
culturi din spută sau din materialul aspirat de pe so111
endotraheale, pu tând reprezenta o simplă colonizare a t
tului trah eobro n ş i c, biofi lm pe tubul endotraheal sau··
h e obronşită simplă.
Raportări mai vechi ale pneumoniei cu P aem,~r·
descriau un tablou clinic acut, cu febră , frison, tuse şi pn
monie ne crotiz antă imposibil de diferenţiat de pneumo
produsă de alţi bacili gram-negativi. D escrierea clasici'
cea a unei infecţii fulminante , cu cianoză, tahipnee, 1P
abundentă şi tox icitate s i s t e n1ică. Radiografiile torJC
de monstrau pneumonie bilaterală , frecvent cu opacii
nodulare, cu sa u fără cav itaţi e. Acest tablou este foarre
în preze nt. As tăzi, pacientul tipic este cel ventilat mec.
şi care prezintă un infiltrat cu progresie lentă, consecu
unei c olonizări cu P aeruginosa mai n1ulte zile. Deşi un<
cazuri pot progresa rapid în 48-72 de ore, acestea iu
excepţii. Opacităţile nodulare sunt rareori observate.Ton
infiltratele pot să evolueze până la ne c ro ză. Pneunior
 559

eactenemia
GaZdele fără neutro- Monoterapie: Se adaugă o aminoglicozidă la pacienţii în
Cettazidim (2 g la 8 ore IV) sau cefepim (2g la 12 ore IV) şoc , în regiunile sau spitalele unde ratele
penie
Terapia combinată: de rezistenţă la antibioticul ~-lactamic de
Piperacilină/tazobactam (3,375 g la 4 ore IV) imipenem primă linie sunt înalte. Tobramicina poate
(500 mg la 6 ore IV) sau meronem (1 g la 8 ore IV) sau fi utilizată în locul amikacinei ~n funcţie de
doripenem (500 mg la 8 ore IV) rezultatele testelor de sensibilitate).
plus
Amikacină (7,5 mg/kg la 12 ore sau 15 mg/kg la 24 ore IV)

Gazde neutropenice Cefepim (2 g la 8 ore IV) sau toţi ceilalţi agenţi (cu excepţia
doripenemului) în dozele de mai sus
Acelaşiregim antibiotic recomandat în caz de bacteriemie, Este frecventă rezistenţa în cursul terapiei.
pentru 6-8 săptămâni Recăderile impun intervenţia chirurgicală .

Antibioticele şi dozele utilizate în cazul bacteriemiei, cu
excepţia carbapenemilor, care nu ar trebui utilizaţi în
monoterapie ca agenţi de primă linie din cauza ratelor
mari de rezistenţă apărută în cursul terapiei
Cefepimul sau cettazidimul în aceleaşi doze ca pentru bac-
teriemie; aminoglicozidele nu sunt neapărat necesare; se
poate utiliza ciprofloxacină (500-750 mg la 12 ore PO)
Cettazidim sau cefepim (2 g la 8 ore IV) sau meropenem (1
g la 8 ore IV)
klfecţia oculară
Ghidurile IDSA recomandă adăugarea unei
aminoglicozide sau a cirpofloxacinei.
Durata tratamentului este de 10-14 zile.
Durata tratamentului variază în funcţie de
antibioticul utilizat (de exemplu, 6 săptă­
mâni în caz de ~-lactamină; cel puţin 3
luni în caz de terapie orală , cu excepţia
osteomielitei plăgilor înţepate, pentru care
se recomandă 2-4 săptămâni de antibi-
otic).
Abcesele sau alte infecţii în compartimente
anatomice închise pot necesita drenaj.
Durata tratamentului este ;;:: 2 săptămâni.

Keratită/ulcer Terapie topică cu picături cu tobramicină/ciprofloxacină/ A se utiliza dozele maxime disponibile sau
levofloxacină reţete magistrale
Endoftalmită Cettazidim sau cefepim ca la infecţia sistemului nervos
central
plus
Terapie topică
Ciprofloxacină (500 mg la 12 ore PO) sau levofloxacină Pot apărea recăderi în prezenţa unui corp
(750 mg la 24 ore) sau orice aminoglicozidă (doză zilnică străin sau a obstrucţiei.
totală administrată o singură dată în zi)

Colistină (100 mg la 12 ore IV) pentru cel mai scurt interval Dozele utilizate variază. Este necesară
în care se obţine răspuns clinic ajustarea dozelor în insuficienţa renală .
În caz de pneumonie, se poate adăuga
colistină sub formă inhalatorie (100 mg la
12 ore).
TMP-SMX (1.600/320 mg la 12 ore IV, 14 zile) Rezistenţa la toţi agenţii disponibili este
Ticarcilină/clavulanat (3, 1 g la 4 ore IV, 14 zile) în creştere. Levofloxacina ar putea
reprezenta o alternativă , însă nu există o
experienţă clinică semnificativă cu acest
antibiotic.
~ecţia cu Burkholderia Meronem (1 g la 8 ore IV, 14 zile) Rezistenţa la ambii agenţi este în creştere.
cepacia TMP-SMX (1 .600/320 mg la 12 ore IV, 14 zile) Nu trebuie utilizaţi în combinaţie, întrucât
pot avea acţiune antagonistă .
Melioidoza, marva Cettazidim (2 g la 6 ore, 2 săptămâni) sau meropenem (1 g
la 8 ore, 2 săptămâni)
urmat de
TMP-SMX (1.600/320 mg la 12 ore PO, 3 luni)

~vieri: IDSA, lnfectious Disease Society of America; TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.

 n ecroti zantă apare ş 1 î n co muni ta te (de exe mplu, dup ă
560
inh alarea ape i d in jacu zz i co nt a min a tă cu P aen1gi11osa) .
P reze nta rea t i p i că este un pac ient cu fe bră , l e u coc it oză ş i
s pu tă puru l entă, iar radi ografi il e de to race p rez intă un no u
infil trat sa u extinderea unui infiltrat preexistent. Exam enul
clinic al to racelui d e pi s t ează raluri sa u m atitate. Desigur,
astfel d e semne sunt frecvente la p ac i e nţii ve ntilaţi m eca nic
în UTI. D iagnosti cul d e pn eumoni e ac ută cu P aeruginosa
este sugera t de aceste se mn e aso ciate cu un fro tiu col o rat
G ram din s put ă ca re p rez int ă le ucocite polimorfonucl e-
are (PMN) î mpre un ă cu rezultatele cultur il or, ca re sunt
pozitive pentru P aeruginosa. Nu este clar d acă procedurile
invazive (de exemplu , lavajul bronh oalveolar sa u recoltarea
dista l ă p ro t ej a t ă) sunt superi oare as pira ţi e i traheale pentru
o bţin e rea probelor pen tru culturi .
TRATAMENT Pneumonia acută
(Tabelul 57-2) Rezultatele tratamentului pneumoniei
cu P. aeruginosa nu sunt excelente. Raportă ri le suge-
rează rate de mortalitate de 40-80%, dar nu se cunoaşte
câte din aceste decese sunt cauzate de comorbidit ă ţi.
Antibioticele de elecţie în tratamentul pneumoniei cu
P. aeruginosa sunt aceleaşi cu cele admini strate în caz
de bacteriemie cu P. aeruginosa şi anume o 13-lactamină
antipseudomonas potentă . Ratele de eşec al tratamen-
tului sunt înalte dacă se administrează aminoglicozide
în monoterapie, posibil din cauza penetrării slabe în căile
aeriene ş i a legării acestora la secreţiile de la acest nivel.
Astfel, nu se recomandă administrarea de aminoglicozide
nici măcar în cadrul tratamentelor combinate, chiar dacă
tulpina izolată este sensibilă la acestea, mai ales având în
vedere dovezile care a rată că aminoglicozide le nu ating
concentraţii optime în plămân după administrarea IV.
Totuşi , aminoglicozidele sunt frecvent utilizate în practica
medicală clinică. Unii experţi sugerează că asocierea unei
fluorochinolone la o 13-lactamină este o variantă mai bună
în cazul în care se doreşte efectuarea terapiei combinate.
ro
Infecţiile cronice ale tractului respirator
r:::r
OJ
n P aeruginosa produ ce infecţii croni ce ale căi lor aeri-
ro-
~
en e în preze nţa unor c om orbidită ţi predi spoza nte,
ro
::i m ai ales în pre ze nţa fibro zei chistice În popu l a ţia
ro
c au cazi a n ă . Colonizarea c roni că a că ilor aeriene d e b u tează
î ncă din co pi l ă ria mi c ă în unele populaţi i asiati ce afec tate de
panbronş i o lită difu ză sau c roni că, o boal ă de etiologie necu-
no sc ută . P aeruginosa este una dintre bacteriile care coloni-
zează bron şiile în preze n ţa bronşi ec tazi il o r, o bo al ă care apare
secundar unei pleiade de cauze în cadru l că rora modi fi cările
stru cturale severe ale căil or aeri ene favori zea ză staza ni.u c oasă .
TRATAMENT Infecţiile cronice ale căilor respiratorii
Tratamentul optim al infecţiei pulmonare cu P. aerugi-
nosa nu a fost stab ilit. Pacienţii răspund clinic la terapia
antipseudomonas, însă bacteria este rareori eradicată .
Întrucât erad icarea este puţ in p ro babil ă, sco
mentului infecţi e i cronice este reducerea frecv
cerbării or. Reg imurile utilizate sun t sim ilare c
zate în tratamentul pneumo niei, în să se adaugăe
întotdeauna o aminogl i cozid ă pentru că rezi st
frecventă în cadrul boli i cronice. Totuşi, estee
bilă administra rea aceste ia pe cale inha latorie
o bţine concentraţii eficiente la nivelul că ilor res
Infecţiile endovasculare
E n doca rdita infecţ ioa să cu P aerugi11osa eite
a utili za toril o r d e droguri IV ale căror valve nat
impli ca te. Aceste ba cterii nidează p robabil la nirc
leziuni preexistente ale valvelor native, apă ru te co
inj ec tă rii d e m ater ial s trăin , prec um talc sau fi bre
fes tă ril e clini ce ale endo ca rditei cu P aerugi11osa iu
lare celor al e endo ca rditei acute d e alte cauze I.1
ta rii de droguri IV, cu exce pţi a fa ptului că boab
puţi n Z$omotoasă d ecât În cazul etiologiei cu Staph
aureus. l n timp ce majoritatea p ac i e n ţi l or pre z i ntă
ca rdit ă a cordului drept , poa te a părea ş i endocard1
dului stâng, fiind frecve ntă afec tarea multivalvularj
este o m anifestare frec ve nt ă, ca ş i afectarea pulmon
ca u za e mbo lilor septi ci ca re apar la nivelul p i ăm
Astfel, p a c i e nţi i po t prezenta ş i durere toracic5 ~1 h
ti zii. Afec tarea cordului stâng poa te p ro duce simpto
in s ufi c i e nţă ca rdi acă, emboli i sistemi ce şi afec ta r~
l oc ală , cu ab cese d e sinus Valsalva şi defecte de cond
Ma n i fes tă ril e cutanate ap ar rareori, iar ecthyrna gan~
sum nu este cara c te ri s tică. Diagn o sti cul se b a zează pt
nerea hemoculturilor pozitive p entru P aer11gi11os11. 1
ună cu semn ele clinice de e ndo ca rdită.
TRATAMENT Infecţiile endovasculare
(Tabelul 57-2) Frecvent se utilizează co mbinaţii a
biotice sinergice pentru tratamentul endocardite
P. aeruginosa, întrucât apare frecvent rezistenţa atu
când se utilizează monoterapia antips eu domonică
13-lactamine. Nu este clar care este com bin aţia antibio-
tică cea mai eficientă , întrucât toate reg imu rile dis
bile se pot solda cu eşec terapeutic. Cazu rile endocard
cu P. aeruginosa care recidivează în timpul tratamentu
sau care nu răspund la tratament sunt cauzate de cele
mai multe ori de bacterii rezistente; acestea pot neces
intervenţ ia chirurgicală. Alte discuţii referitoare la în
cui rea valvulară sunt similare celor din celelalte forme de
endocardită (cap. 20).
Infecţiile oaselor şi ale articulaţii/or
Deşi P aeruginosa este o ca u ză ra ră de in fecţii ale OJ:•
si ale articulatiilor, se cu noas te că bacteriell1.ia sau endo.
di ta infectioa~ă cu Pseudorn ;nas produsă secundar inje,·
drogu rilo~ il egale contaminate se poate complica cu 0 ' 1'
mi elită ve rtebrală şi artr i tă a arti c ulaţi il or sternoclavJCU
 · ·ă a osteomielitei vertebrale cu P. aerugi-
J d1n1c , · . ·
· zaomotoasă d eca r cea a osteo1111e 11te1
1JI puţii1 t> . .
11 ) . ta simptomelor pac1entilor consumatori
t•.JLita , ··v ' V
ll " le IV cu osteom1 ehta vertebrala produsa de
11k~·l 1a I uni.. Fe b ra nu este
• .· ză de la să ptămam
µ y,111a '
A
.
•
,...
te cazurile; arunci cand este prezenta, are
111 ro.1 . p , .
dl' J ti de mi că intensitate .. ~ate sa eHx1ste sen s1 '. 1-
. · roxi1111tatea zonei m1ectate. emocu 1tun 1e
[,l 111 p • • b d
on, m a senţa en ocar 1te1
A
nn~ le j Cele mai multe . ..
. Viteza de sedimentare a hematlllor (VSH)
~u. . . .
na.1 I l
·idic ată. Osteormehta cu P. aenigmosa poate
. drsmici, la care punctul de p~ecare este repre-
11 1
tl:criile tractulu1 urmar (!TU) . I n general, mfec-
111 . d.
l.l nivelul zonei lombosacrate, 111 cauza renaJU-
tOl11Lill (plexul Batson) între coloana vertebrală
r~ si pel vis. Artrita septică sternoclaviculară cu
~
1
,r.l ' p~i·e aproape exclusiv la utilizatorii de drogu ri
sc3 boală poate să apară atât în prezenţa, cât şi în
''·''' C.I
endocarditei , frecvent fără să se poată stabili un sit
I infecţiei. Radiografiile simple demonstrează afec-
KUbtii lor sau a oaselor. Tratamentul acestor forme
• e-cc de obicei un succes.
onudita piciorului cu Pseudon10nas apare cel mai
1 j 11 urma plăgilor înţepate, produse prin încălţă-
port, 111ai ales la copii. Manifestări l e principale sunt
JJ n11·t:lul piciorului, uneori cu cel u lită superficia l ă în
lj~ 11 )Î sensibilitate la palparea profundă a rănii. Pot
frtr.lte mai multe artic ul aţii sau oase ale piciorului.
mdc sistemice sunt în general absente, iar hemocul-
unc de cele mai multe ori negative. Rad iografiile pot
u nu anormale, însă scintigrafia osoasă sau studiile
dece l ează de cele mai multe ori modificări. Punc-
irrnv5 tran şează de obicei diagnosticu l. De cele mai
on, se recomandă intervenţia chirurgicală precoce
iac la tratamen tul antibiotic, cu explorarea traseului
mţcpate şi debridarea oaselor şi a cartilajelor afecta te.
iile sistemului nervos central (SNC)
cqnle SNC cu P. aeniginosa sunt re lativ rare. I nfecţi a
Jpare aproap e mere u secu ndar unei proceduri chi-
Jic sa u a traumatismelor cerebrale. Entitatea cea mai
ntă este meningita postoperatorie sau posttraumatică.
oile lllbdurale sau epidu rale apar ocazional, consecutiv
mmăr i i acestor zone. Abcesele cerebrale pot să apară
ecutiv embo lizării în prezenţa endocarditei infec-
la utilizatorii de drogur i IV. Modi ficări l e lichidului
rahidian (LCR) în cazul meningitei cu P aeruginosa
kră de modificările înregistrate în cazul meningitelor
ne de alte etiologii.
Infecţiile sistemului nervos central
(Tabelul 57-2) Tratamentul meningitei cu Pseudomo-
este dificil; exi stă puţine i nform a ţii publicate pe acest
ect ş i niciun studiu clinic controlat. Totusi, sunt vaia-
.Principiile generale aplicabile în tratam~ntul menin-
1· precu m ad ministrarea antibioterapiei în doze sufi-
561
cient de mari pentru a obţine concentraţ i i rid icate în
. LCR. Agentul cu care e x istă cea mai multă ex perienţ ă cli-
V
nic ă în mening ita cu P. aeruginosa este ceftazidimu l, î ns ă
au fost utilizate cu succes şi alte antibiotice ~ - lacta m ice
.,,
antipseudomonas care ating concent raţii înalte în LCR,
.b T precum cefepimul ş i meropenemul. Alte forme de infec-
ţii ale SNC cu P. aeruginosa, precum abcesele cerebrale şi
d• • epidurale şi empiemul subdural, necesită de obicei dre-
naj chirurgical împreună cu tratamentul antibiotic.
Infecţiile oculare
d . Infecţii l e ocu lare cu P aeruginosa apar mai ales consecu-
tiv inoculării directe în ţesut În timpul traumatismelor sau
al leziunilor de suprafaţă produse de lentilele de contact.
Keratita şi ulcerele corneene sunt cele mai frecvente afecţi­
u ni ocu lare şi sunt asociate frecvent cu lentilele de contact
(mai ales cele de port extins). Keratita poate fi lent sau rapid
progresivă, însă descrierea ti p i că este de boa l ă ca re progre-
sează pe parcursul a 48 de ore, cu afectarea întregii cornee,
cu opacifiere şi uneori perforaţie. Keratita cu P aeruginosa
este considerată o urgenţă medica l ă din cauza rapidităţii cu
care poate progresa la pierderea vederii . Endoftalmita cu P.
aeruginosa, care apare secu ndar bacter iemiei, este cea mai
gravă infecţie cu acestă bacterie. Boala are o evoluţie fulmi-
nantă, cu durere seve ră, chemozis, acuitate vizuală scăzută,
u veită anter i oară, afectare vi troasă ş i panoftalmită.
TRATAMENT Infecţiile oculare
(Tabelul 57-2) Tratamentul obişnu i t pentru keratită
constă în admin istrarea antibioticelor topice. Tratamen-
tul endoftalmitei constă în antibiot ice în doză mare,
administrate local şi sistemic (pentru a atinge concen-
traţii mai mari la nivelul ochiului), şi vitrectomie.
Infecţiile auriculare
I nfecţiile auriculare cu P. aeniginosa var i ază din pu nc t de
vedere al severităţii de la cele uşoare, precum „urechea îno-
tătorulu i ", la cele severe, ameninţătoare de viaţă şi care se
comp l ică cu sechele neurologice. Urechea Înotătorulu i sau
otita externă apare frecvent la copii ş i rezu l tă din i nfecţia
tegumentelor um ede şi macerate ale urec hii externe. Majo-
ritatea cazurilor se vindecă fără tratament, Însă unii pacienţi
dezvoltă otoree cronică. Otita externă se tratează cu antibi-
otice topi ce (so l uţi i otice). Cea mai serioasă infecţie Pseu-
domonas a urec hii este otita ext ernă necrotizan tă (în prezent,
aceasta fiind considerată aceeaşi entitate ca otita malignă).
Această boa l ă a fost descrisă iniţi al la pacienţii vârstnici
diabetici, majoritatea cazuril o r apărând în continuare tot
la această categorie. Totuş i , a fost descrisă şi la pac i enţi i cu
SIDA sau la paci enţi vârstnici i munocompe t enţi, fără dia-
bet. Simptomele uzuale la prezentare sunt scăderea acuităţii
au ditive şi durerea a ur icula ră, care poate fi severă şi lan-
c i nantă. Pina este, de obicei, dureroasă , iar canalul auditiv
extern poate fi sensibil la palpare. Canalul auditiv extern
562 prezintă aproape întotdeauna simptome de inflamaţie, cu
ţesut de granulaţie şi exsudat . Sensibilitatea anterior de tra-
gus poate să se extindă până la nivelul articulaţiei tempo-
rornandibulare şi a mastoidei. O mică parte dintre pacienţi
prezintă simptome sistemice. Pacienţii la care diagnosticul
este stabilit tardiv se pot prezenta cu pareze de nervi cra-
nieni sau cu tromboză de sinus venos cavernos . VSH este
mereu crescut(::?. 100 mm/oră). Diagnosticul este stabilit
clinic în cazurile severe; totuşi, standardul de au r în diagnos-
tic este reprezentat de scintigrafia osoasă cu technetium-99
la pacienţii cu otită externă cauzată de P aemginosa. La paci-
enţii diabetici, o scintigrafie pozitivă creşte probabilitatea
acestu i diagnostic şi ar trebui să conducă fie la efectuarea
unei biopsii, fie la administrarea terapiei em.pirice.
TRATAMENT Infecţiile auriculare
(Tabelul 57-2) Întrucât otita externă malignă (necroti-
zantă) afectează cartilajul urechii, uneori extinzându-se
la mastoidă şi la stânca osului temporal, această infecţie
este tratată asemenea osteomielitei.
Infecţiile de tract urinar
!TU cau zate de P aeruginosa apar în mod normal secun-
dar prezenţei unui corp s trăin în trac tul urinar, precum o
o b strucţie la nivelul sistemului gen ito-urinar, in strumenta-
rea tractului urinar sau după o intervenţie ch irurg i ca l ă la
acest nivel. Tot u şi, !TU produse de P aemginosa pot apărea
ş i la co piii trataţi în ambulatoriu, fără calculi sa u altă cauză
ev id en tă de obstrucţie a tractului urinar.
TRATAMENT Infecţiile de tract urinar
(Tabelul 57-2) Majoritatea ITU cu P. aeruginosa sunt
considerate infecţii complicate, impunându-se un tra-
tament mai îndelungat decât în cazul cistitei simple. În
general, este suficientă o cură terapeutică de 7-1 O zile,
ajungându-se până la două săptămâni în cazul pielone-
fritei. Cateterele urinare, stenturile sau calculii trebuie
îndepărtaţi pentru a preveni recăderile, care sunt frec-
vente; acestea pot să fie cauzate nu de rezistenţa la anti-
biotice, ci de prezenţa unui corp străin infectat care nu a
fost îndepărtat sau a altei obstrucţii persistente.
Infecţiile pielii şi ale ţesuturilor moi
Aceste infecţii cuprind atât pioderma gangrenosum la
pacienţii neutropenici, cât ş i dermatita cu P aeruginosa, în
cadrul căreia pot apărea leziuni precum foliculita, leziuni
papulare sau veziculare. Mai multe asemenea epidemii au
fost descrise în conexiune cu jacuzzi, piscinele sau centrele
de înfrumuseţare. Pentru a preveni asemenea epidemii este
necesară împiedicarea d ezvoltării P aeruginosa prin clorina-
rea apei. Majoritatea cazurilor de folicu lită a p ărute secun-
dar utilizării de jacu zzi au o evo luţi e autolimitată, necesi-
tând doar evitarea expunerii la sursa de apă contaminată.
Infecţiile interdigitale apar foarte frecvci
.
l a tropice, . d romu 1 ung h.1e1. verzi" c11 '
„srn
. 1. JJ . on
pa rome 11a cu . aerug111osa; aceasta apare c
introducerii frecvente a mâinilor în apă. C ulo
0
provine din difuzia piocianinei la nivelul patulutt
aerugi11osa rămâne o etiologie majoră a infectiil , orUt p
arse în unele părţi ale lumii . Managementul acesto
trebuie condus de speci aliştii în îngrijirea plăgilo/J
Infecţiile la pacienţii neutropenici febrili
În cazurile de neutropenie febrilă, p acru
fost Întotdeauna una dintre bacteriile care tr
să fie cuprinse neapărat în spectrul terapiei Jt
tice empirice. ln anii 1960 şi la Începutu] anilor
infecţi a cu P aeruginosa era frecventă la pacienpi neu
nici febrili, cu rate de mortalitate asociate îna lte.])
ţările vestice aceste infecţii sunt ac um mai puţin frt
importanţa lor nu a scăzut pentru ~ă ratele de mor
sunt la fel de Înalte ca în trecut. In alte părţi dit
P aeruginosa cont inu ă să fie o problemă semnificat
cadrul neutropeniei febr il e, această specie produc~ 1
multe infecţii decât orice a ltă specie bacterian5 la
categori e de pacienţi. De exemplu , P aen1gi11.osa a rcrr
tat etiolog ia a 28% din infecţiil e documentate la •
pacienţi febrili neutropenici Într- un studi u deru·
subcontinentul indian si a 31% din aceste infectit 1„
alt studiu. Într-un studi~t de mari dimensiuni asu.pr4 ·
ţiilor la pacienţii leucemiei, P aeniginosa a fost cea m.1·
ventă cauză de infecţie bacteriană. În cadrul studiilor
late în America de Nord, nordul Europei şi Au··
incidenţa bacteriemiei cu P Aaeruginosa la pacienţii n~
penici febrili a fost variab il ă. lntr-o revizie a 97 de rJp!
publicate între 1987 şi 1994, incidenţa a fost Între 1 ~' -
În rândul pacienţilor neutropenici febrili trataţi cu Jll'
terapie e mpiri că şi 5-12% în rând ul pacienţilor cu 11 •
documentate microbiologic. Sindroam.ele infecţ i oa1,
mai frecvente au fost bacteriemia, pneumonia ş i inti: ·
ţesuturi l o r moi (m.ai ales ecthyma gangrenosum).
TRATAMENT Infecţiile pacienţilor neutropenici febrii
(Tabelul 57-2) Comparativ cu ratele înregistrate c
trei decade în urmă, în prezent se raportează rate m
mai bune de răspuns la antibiotic. Un studiu pe 127de
pacienţi a demonstrat reducerea ratei de mortalitate de
la 71 % la 25% odată cu introducerea ceftazidimulu1 s
imipenemului. Având în vedere absenţa neutrofilelor·
mecanismul principal de apărare al gazdei împotr
acestei bacterii - la pacienţii neutropenici, se recomanda
util izarea unor doze maxime de antibiotice ~-!acta
mice antipseudomonas în tratamentul bacteriemie 1 c
P. aeruginosa la această categorie de pacienţi.
Infecţiile pacienţilor cu SIDA
La pacienţii cu SIDA au fost descrise infecţii cu P·
ginosa atât comunitare, cât ş i nosocomiale îna inre"
 .. rovirale. După introducerea inhibitorilor 563
a11rnct(cctiile cu P. aerugi11osa la pac1. e nţ11.. cu SIDA AL TE PSEUDOMONE
or. 111 . ., ( · · · )
. .e însă apar ş1 m prezent mai a1es s111uz1ta . STENOTROPHOMONAS MALTOPHIL/A
[! 111.ll I~ 1 • . . . . .
· it~rii cl1111ce atenuate a 111fect1e1 cu P. aer11-
1rl·zt:1 " . . . . '
I I ·s pneumo111e ş 1 bactenem1e), aceasta poate fi S. 1naltophilia este singurul patogen care are potenţialul
I li .I l
·i cu bactenem1e pot sa prezmte d oar fÎe b ra
. . " . de a infecta omul dintre bacteriile ubicuitare întâlnite la
0

JCJCllP . A . • fi nivelul rizosferei (solul care înconjoară rădăcinile plante-

. " gangrenosum. Bactenem1a m sme poate 1
t'<Î I1) iii<> . . -
Jre de infecpe_sub1acenta la un alt mve! (frecvent
.
lor). Prezentând un comportament oportunist, această bac-
. ,,iu sinuz1ta). Pneumonia, cu sau făra bactene- terie este contractată din mediu, Însă are o capacitate ş i mai
11'.\ibabil cea mai frecventă infecţie cu P. aeruginosa red usă decât P. aernginosa de a coloniza pacienţii sau de a

F . 1 SIDA-• acesti
e n1 pacienti prezintă tabloul clinic produce infecţii . Irnunocompromiterea nu este suficientă
11 u · _ · . _ .
pentru apariţia acestor evenimente; sunt necesare pertur-
c·pnl'LlillOllie • cu febra, _ tuse productiva
. _ s1
· _durere
bări majore ale florei uni::ine pentru apariţia colonizării cu
1111;:qia poate fi lob_ara sau mult~~ba1·a , făra a av_ea S. 111altophilia. Astfel, majoritatea infecţiilor umane apar în
111 pe pentru o loca pe anume. Trasa tura caractens~ contextul administrării antibioterapiei de spectru ultralarg,
reprezentată de tendmţa mare la apariţia cav1tape1.
cu agenţi precum cefalosporinele de generaţie recentă sau
carbapenemi, care au capacitatea de a eradica flora normală
şi alţi patogeni. Capacitatea remarcab i l ă a S. maltophilia de a
Infecţiile pacie nţi l or cu SIDA
fi rezistentă la aproape toate clasele de antibiotice se dato-
rează posesiunii unor pompe care exteriorizează antibioti-
ratamentul acestor infecţ ii la pa c i enţ i i cu SIDA este
şi ca în cazul pacienţilo r i munocomp etenţ i. Totuşi,
cele şi a două 13-lactamaze (Ll ş i L2) care mediază rezistenţa
ştia, rata recăderilor rep rezintă regula, dacă nivelul
la 13-lactamine şi la carbapenemi. Având în vedere aceste
caracteristici, virulenţa aparent limitată a S. maltophilia este
elor T CD4+ nu creşte > 50/µ L sau dacă se ad mi -
un caz fericit. Deşi unele tulpini posedă o serin protează ,
ază ant ibioterapie su pre si vă. În încerca rea d e a
virulenţa este determinată , cel mai probabil , de răspunsul
vindecarea şi de a preveni re cid ivel e, tratamentul
inflamator al gazdei, declanşat ca răspuns la anumite com-
eastă categorie de paci enţ i este mai prel ungit com-
ponente bacteriene, precum LPZ sau flagelina. S. maltophilia
t1vcu pac ienţii imunocom p e t en ţ i.
se întâlneşte cel mai frecvent la nivelul tractului respirator
al pacienţilor ventilaţi, unde este dificil de diferenţiat Între
ţiile multidrog-rezistente colonizarea şi infecţia cu această bacterie. Totuşi, S. maltophi-
lia produce pneumonie şi bacteriemie şi chiar şoc septic la
Tabelul 57-2) P. aeruginosa este notoriu pentru rezis- aceşti pacienţi. Sunt frecvente ş i infecţiile asociate catetere-
rc11p sa la antibiotice. Pe timpul a trei decade, impac- lor venoase centrale (cu sau fără bacteriemie), care apar m.ai
tul rezistenţei a fost minimizat de dezvoltarea rapidă ales la paci e nţii neoplazici. S. rnaltophilia este o cauză rară
plor antipseudomonas potenţi. Totuşi, În prezent, de ecthyrna gangrenosum la pacienţii neutropenici. Deşi a
!J mvel mondial tulpini purtătoare de determinanţi ai fost izolat de la aproximativ 5% din pacienţii cu FC, nu este
r···- •'--'-·nţc1 care mediază rezistenţa la 13-lactarnine, fluorochi- considerat un patogen semnificativ în acest context.
~ 11 aminoglicozide.Această situaţie este determinată şi
np dezvoltării unei noi clase de antibiotice În ultimii
1111. Medicii ape l ează acum la antibiotice precum
na \i polimixina, antibiotice care fuses eră scoase din
TRATAMENT Infecţiile cu s. maltophi/ia
re în trecut. Aceste alternative terapeutice au fost pen- Rezistenţa intrinsecă a 5. ma/tophilia la majoritatea anti-
una oară utilizate în infectiile cu P. aen1rzinosa multire- bioticelor face această infecţie dificil de tratat. Antibioticele
r la pacienţii cu FC, cărord li se adminis~rează colistină la care este cel mai frecvent susceptibilă (deşi nu mereu)
uxmă E) IV şi în aerosoli, în pofida toxicităţii renale
sunt trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), ticarc ilina/
ticative. Colistina devine rapid ultima alternativă tera-
clavulanat şi levofloxacina (tabelul 57-2) . Tratamentul ini-
ă. chiar şi În cazul pacienţi lor neafectaţi de FC, dar
ţial recomandat este combinaţia dintre TMP-SMX şi ticar-
rezintă infecţii MDR cu P. aeruginosa.
cilină/clavulanat. Cateterele trebuie îndepărtate în caz de
zultatul clinic al tratamentului cu colistină În caz de
bacteriemie, pentru a grăbi vindecarea şi a preveni recă­
e cu P aeruginosa MDR este greu de judecat după
derile. Tratamentul VAP cauzată de 5. maltophi/ia este mu lt
jnJe de caz, mai ales având în vedere multitudinea
mai dificil decât cel al bacteriemiei, apărând frecvent rezis-
J1camente administrate în managementul complicat
tenţă la antibiotice în cursul tratamentu lui.
ror paci enţi. Deşi raportările anterioare relatau o efi-
marginală si nefrotoxicitate si neurotoxicitate sem-
tii·e, raportă.rile mai recente ~unt mai încurajatoare.
BURKHOLDERIA CEPACIA
~r colistina prezintă sinergie cu alţi compuşi antibio-
l'J/ro, ar putea fi posibilă reducerea dozei - si, deci, si B . cepacia a devenit notorie prin producerea unui
ltăţii - În cadrul folosirii în combinatii a1;tibiotic~, sindrom de detresă respiratorie ş i septicemie rapid
nipicină sau 13-lactamine, însă nu existd studii clinice fata l („sindromul cepacia") la pacienţii cu FC.
modele animale care să sprijine această abordare. Anterior era cunoscut ca un patogen nosocomial, rezistent
 la antibiotice (denumit P cepacia) la pa c ienţii din UTI. Paci-
564
enţ ii cu boală granulomatoasă cronică sunt ş i ei predispuşi
la boala pulmonară cu B. cepacia. Bacteria a fost reclasificată
în nouă subgrupuri, doar câteva dintre acestea producând
infecţii la pacienţii cu FC. B. cepacia este o bacterie ambi-
enta lă, întâlnită mai ales În mediile umede, la nivelul rizo-
s ferei.Această bacterie deţine atât factori de virulenţă mu l-
tipli, care pot să contribuie la patogeneza bolii, cât şi factori
colonizanţi, capabili să se lege la mucusul din plămâni -
ceea ce ar putea explica predi l ecţia B. cepacia pentru plă­
mâni în FC. B. cepacia secretă elastază şi posedă compo-
nente ale unui sistem de secreţie a toxinelor injectabile,
asemănător cu cel întâ lnit la P aeruginosa. LPZ al B. cepacia
este cel mai potent dintre toate LPZ în stim ularea răspun­
su lui inflamator p ulm.onar. Inflamaţia poate fi cauza pr inci-
pa l ă a afectării p ulm.onare î n cadrul sindromului cepacia.
Această bacterie poate penetra s u prafeţe l e epiteliale din
cauza motilităţi i sale şi a inhibării m ecanism elor imunit5ţii
înnăscute ale gazdei. B. cepacia poate să colonizeze căi l e
aer iene în timpu l antibioterapiei cu spectru larg, fi ind o
cauză de VAP, de infecţ i i asociate cateterelor ş i de infecţ ii
ale plăgi l or.
TRATAMENT Infecţiile cu B. cepacia
8. cepacia prezintă rezistenţă intrinsecă la multe anti-
biotice. În consecinţă, tratamentul trebuie administrat în
concordanţă cu sensibilitatea tulpinii. TMP-SMX, mero-
penem şi doxiciclina sunt agenţii cei ma i eficienţi in vitro
şi pot fi administraţi ca tratament de primă linie (tabelul
57-2). Unele tulpini sunt susceptibile la cefalosporinele
de generaţia a treia şi la fluoroch inolone. Terapia com-
binată este recomandat ă în cazul infecţiei pulmonare
severe (de exemplu, în FC) cu tulpini MDR; totuş i , combi-
naţia meropenem plusTMP-SMX ar putea fi antagonistă .
În timpul terapiei poate să apară rezistenţă la toţi agenţii
utili z aţ i.
ro
CT BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI
QJ
'"' B. pseudomallei este agentul patogen al melioidozei,
~-
ro o boală a oamenilor şi animalelor din Asia de
=> Sud-Est şi din nordul Australiei, cazuri ocazionale
ro
înregistrându-se şi În China sau India. Această bacterie
poate fi izolată de la indivizi care se Întorc direct din aceste
zone endemice sau de la personalul militar care a fost can-
tonat în aceste zone endemice şi apoi se Întoarce în SUA
după câteva opriri în Europa. Simptomele bolii pot să apară
la distanţă de momentul infecţiei, din cauza capacităţii bac-
teriei de a produce infecţii latente. B. psrndomallei se găseşte
în sol şi În apă. Oamenii şi animalele sunt infectate prin
inoculare, inhalare sau ingestie; rareori, bacteria se transmite
de la persoană la persoană. Oamenii nu sunt colonizaţi fără
a fi infectaţi. Dintre toate pseudomonele, B. pseudomallei este
probabil cea mai viru l entă. Im.unocompromiterea gazdei nu
este esenţia l ă pentru produ cerea bolii, deşi mulţi pacienţi
prezi ntă comorbidităţi (de exempl u, diabet sau insuficienţă
renală). B. pseudornallei este o bacterie intra ce lui
tivă , care are o capsulă polizaharidică ce sprijin~r
acesteia în PMN şi macrofage_. Bacteria deţine ŞI:;
unui sistem de secreţie de t!pul III , care joacă
supravieţuirea intracelulară. ln timpul infecti ei
răspuns inflamator puternic, al cărui rol În cadrul
incert.
B. pseudomallei produce o gamă largă de boii d
't
ţie asimptomatică la abcese, pneumonie şi boală
01
Este o cauză importantă de pn eumonie comunitar"
septicemie în ţările endemice, cu rate de rnonall'
la 44% în Thailanda. Infecţi ile pulmonare acute r
cea mai frecventă formă a me li oidozei. Pneu 1110111
asimptomati că (radiografia toracică arată infiltrate.
cădere la nivelul lobilor superiori) sau se poate prez
boală severă necrozantă. B. pse11do111allei produce
1
pulmonare cronice cu manifestări sistemice, car
mănă cu tuberculoza, precum tu se cronică, febră.
tizii, transpiraţii nocturne şi boală pulmona ră ca11
afară de pneumonie, cealaltă fo r mă principa l ă I
produsă de B. psrndornallei constă În ulc eraţii ale pi
l imfang i tă asociată şi limfadenopatii re gionale. 1)1
rea hematogenă apare mai ales la indivizii cu como
m ultiple ş i produce formele septicemice de meii
care au o rată în a l tă de mortali tate.
TRATAMENT Infecţiile cu B. pseudomallei
8. pseudomallei este sensibilă la peni cilinele no
cefalosporine ş i la carbapenemi (tabel ul 57-2). Tra
mentul este împărţit în dou ă etape: o cură intensiva
două săptămâni cu ceftazidim sau ca rba penem, ur
de cel puţin 12 săptămâni cu TMP-SMX oral pent
eradica bacteria şi a preveni recăderile . Având în v
potenţialul bioterorist al acestei bacte rii, există un
res semnificativ pentru dezvoltarea unui vaccin.
BURKHOLDERIA MALLEI
B. mal/ei produce boala caba li nă denum i tă ir
Africa, Asia si America de Sud . Această bal:,
fost eradicata' din Europa şi America de Nord
multe decade în urm.ă . Ultimu l caz întâlnit în SUA ''
2001 la o persoană care lucra într-un laborator; înar ·
aceasta, B. ma/lei a mai fost întâlnit în această ţară 1.
Spre deosebire de celelalte bacterii discutate în acelt'
B. mafiei nu este o bacterie întâl n ită în m ediu şi nu F
în afara gazdei sale cabaline. În consecinţă, mor\'J e r,
risc ocupaţional în cazul persoanelor care lucrează cu
celor care le prel ucrează carnea şi al veterinarilor din 1
lumii und e această boal ă încă persistă. D eterminanm"
ci pal de virulenţă este capsula polizaharidică ; se conml,
diabeticii sunt mai susceptibili la infecţie. Bacteria e,te ·
misă de la anini.ale la oameni prin inoculare la nivdt~ i
unde produce infecţie locală, cu noduli şi limfadeintJ
fadenopatia regională este frecventă. Secreţiile r~~rir
provenite de la caii infectaţi sunt extrem de intecr
 ite conduce la apariţia manifestăril or clinice de
•)· pO·
. tipi că, dar pot pro d uce ş 1. o ma Iad'1e cte b n']"a acuta,
(iit1t I nivelul tra I1ee1.· B actena . poate d.1sem111a . d e Ia
r.irtl 3 ·1
A d A d • •
·Iii sau al plămam or, pro ucan sept1ce1111e mam-
1'1~ Forma septicem.ică se asociază frecvent cu şoc şi
inic. 'ii"lt"a Jnfectia poate intra si Într-o fază cronică,
I1nre I " " • ,
.' iu-se sub forma abceselor diseminate. l nfecţia cu
J(JJll I 1 2 ·1 d h1 ('
, re să apara ş1 a - z1 e upa 111 a are sau 111 cazu
V • V • I tratată cu aceleaşi antibiotice şi pentru aceeaşi perioadă
1 10 1
f re) poate să devină manifestă abia după câteva luni.
·ur.u1.1
CAPITOLUL
SALMONELOZA
David A. Pegues
cteriile din genul Sa lmonella sunt bine adaptate pen-
n·,rere la oameni ş i animal e, fiind capabile să producă
1,·r.ne mare de boli . Creşte rea sero tipurilor S. typhi şi
Jl)'phi poate avea loc doar la gazdele umane, la ca re
u iebra ti foidă (enterică) . Restul serotipurilor (Salmo -
nenfoide sau SNT) pot coloniza tractul gastrointesti-
ma rniferelor, al reptilelor, al păsărilor şi al insectelor.
200 de serotipuri sunt patogeni umani, producând
J gastroenterită ş i putând fi asociate cu in fecţ ii locali-
1 iau bacteriemie.
l'llul Salmonella apa r ţin e fami li ei Enterobacteri aceae
·alcătu it din două specii: S. enterica, cu şase subspecii ,
>11gori. S. enterica, subspecia I in cl ude aproape toate
tipur il e patogene pentru om. Confo rm n omencla-
,·urente a genu lui Salmonella , denumirea comp l e tă
e11terica, subs p ecia en terica, serotipul typh imurium
fi sc ur tat la Sa /111 onella serotipul typhimurium sau la
l1111111rium.
en;bri i celor şapte subsp ecii de Salmonella sunt cla-
tl. in > 2.500 de sero tipuri (serovaruri) în funcţie
nt1genul O somatic [comp onentă a lipop o li zahar i-
'LPZ)], antige nul de suprafaţă Vi (doar la S. typhi şi
ra1yphi q şi antigenul H flagelar. Pentru simplifi care,
ritatea serotipurilor de Sal111onella au fost den umite
oraşul unde au fos t identificate şi serotipul este frec-
urihzat ca denumire a subspeciei.
nionelele sun t bacili anaerobi gram.-negativi, facu lta-
3erobi şi nesporulaţi, de 2-3 /0,4-0,6 µm„ Identificarea
565
V TRATAMENT Infecţia cu 8. mal/ei
• Modelul de sensibilitate la antibiotice a lui 8. mal/ei
se aseamănă cu sensibilitatea lui 8. pseudomallei; în plus,
bacteria este susceptibilă la macrolidele noi, precum azi-
tromicina şi claritromicina . Infecţia cu 8. mal/ei trebuie
de timp ca melioidoza.
sa
• Samuel I. Miller
iniţială a salm.onelelor În laboratoru l de microbiologie cli-
nică se bazează pe caracteri sti ci le de creştere . Salmonelele,
asemenea altor Enterobacteriaceae, produc acid la fermen-
tarea glu cozei, reduc nitratii si nu produc citocrom ox id ază .
În plus, toate salm onelei~, c'u excepţi a S. gallin anim-pullo-
ntm, sunt mobil e, având flageli peritrichi, şi toţi , cu excep-
ţia S. typhi, produ c gaz (H 2S) la fermentarea za harurilor.
Notabil, doar 1% din tulpini fe rm entează lacto za; un nivel
r idi cat de atenţ i e trebuie m enţ inut pentru a id entifica
aceste izolate clini ce rare. V-,
QJ
Deşi se poate face sero tip area tuturor antigenelor de
3
suprafaţă pentru ide ntifi carea formală, majoritatea labora- o
:::>
toarelor realizează identificarea prin câteva reacţii simple ro
de aglutinare, prin care se definesc serogrupuril e specifice o
N
QJ
O-a nti gen, denumite A, B, CI> C 2 , D ş i E. Tulpinile din
aceste şase serogrupuri produc aproximativ 99% din infec-
ţ iil e cu Salmonella la oameni ş i alte animale cu sânge cald.
M etodele de tip are moleculară, prec um electroforeza pe
gel în câmp pulsat şi reacţia de polimerizare În l anţ (PCR),
sunt utilizate mai ales în investigaţiile epidemiologice pen-
tru a diferenţia tulpinile de Salmonella ale aceluia ş i serotip.
PATOGENEZĂ
Toate infecţii l e cu Sa lm onella încep cu ingesti a bacte-
riilor, cel m ai frecvent în alimentele sa u apa con ta minată.
Doza infecţioasă este între 10 2 -10 3 uni tăţi formatoa re de
colonii. Susceptibilitatea la infe cţia cu Salm onella este cres-
cută de scă d erea ac idităţii gastrice (vârstă sub un an, inges-
tie de antiacide sau aclo rhidri e) sau de perturbarea inte-
gr ităţi i intestinale (boală inflamatoare intestinală , chirurgie
566 gastro intestina l ă în antecedente sa u altera rea florei intesti-
nale prin administrarea de antibio ti ce) .
Odată ce S. typhi ş i S. parathyphi ajung la nivelul intesti-
nului subţ ire, acestea penetrează stratul mucos al intesti nu -
lui şi traversează peretele intestin al prin intermedi ul celu -
lelor fagocitare microîmpăturite (M ) de la ni velul plăcilor
Peyer. Salmonelele pot declanşa formarea unor ond ulări ale
membranei la ni velul celulelo r epiteli ale normal non-fa-
gocitare. Aceste ond ulări înglobează bac teriil e ade rente în
vezic ul e d e mari dimensiuni, procesul fiind denumit endo-
citoză m e diată de bacterie (E MB). EMB depinde de trans-
porta re a direc tă a proteinelor d e Salmonella în citoplasma
celulelor epitelial e, printr-un sistem d e sec reţ i e bacterian
speciali za t (secreţ i e de tipul lII). Aceste proteine bacteriene
produ c m od ifi căr i ale citosc hele tului actini c, modifi căr i
care sunt necesare p entru preluarea salmon elelor.
Dup ă d e pă ş irea stratului epitelial al intestinului s ubţire,
S. typhi ş i S. paratyphi, care ca u zează febra e nt er i că (t ifoidă),
sunt fagocitate de ma crofage. Aceste sa lmonel e supravie-
ţuiesc în mediul antibioti c al macrofagelor prin d e tec-
tarea se mnalelor din mediu, care d ecla n şează la ni velul
ba cteriilor fa goc itate ni.od ifi că ri ale sistem elor reglatoare.
D e exemplu, Ph o P / Ph oQ (sistemul reglator cel m ai bine
d escr is) d ecla n şează expresia unor proteine ale m embranei
ex terne ş i media ză modifi căr i ale LPZ, astfel' în cât supra-
faţa bacteriilor modifi ca te devin e rez i s tentă la activitatea
microbiocidă si ar putea să modifice se mn alizarea în celul a
gazdă. În plus: salm o nelele codifică un al doilea sistem de
sec reţ i e de tip l I I, care li vrează direc t proteinele bacteriene
prin membrana fagozomului la nivelul cito plasmei macro-
fagelor. A cest siste m de secreţ i e remodelează vac u o lele
care c onţin Salmonella, promovân d s uprav ieţuirea bacterii-
lor ş i replicarea acestora.
Odată ce sunt fagoc itate, salmon elele tifoide disemi-
n ează prin corp în macrofage prin vasele lim fatice, coloni-
zând ţe s uturil e reticuloendoteli ale (ficat, s plină , ganglionii
limfatici ş i m ă du va osoasă). Pacienţii prezintă semn e sa u
si mptome puţine sa u deloc în timpul acestei perioade ini -
ţi a l e de incub a ţi e. Semnele ş i simptomele, in clu siv febra ş i
dureril e abdomin ale, sunt probabil cau za te de sec reţ i a cito-
kinelor de căt re macrofage ş i celul e epiteliale, ca ră s puns la
produşii ba cteri eni , care sunt re c unos c uţi prin receptori ai
ro
c:r imunităţii înnăscute atunci când se d ep ăşeş te o valoare prag
,....,
Q)
a numărului bac teriilor. Pe parcursul timpului, dezvoltarea
ro-
......, hepatospl enomegali ei est e cauzată d e re crutarea celulelor
ro
=i
mononucleare ş i de dezvoltarea unui răspuns imun m edi at
ro celular specific, apărut ca ră sp un s la colonizarea cu S. typhi.
Creşterea re crutării celulelor mononucleare ş i a limfocite-
lor la nivelul plă c ilor Peyer pe parcursul mai multor să ptă­
m âni d e colonizare sau infecţ i e poate să co ndu că la creşte­
rea semnificativă a dimensiunilor acestor plă c i ş i chiar ş i la
n ecroza acestora; necroza poate fi mediată atât de moartea
celulară, cât şi de ră s punsul inflamator.
Spre d eosebire d e fe bra tifoidă, care se ca rac t e ri zează
printr-un infiltrat cu celule mononucleare la ni velul
mucoase i intestinului s ubţire , gastroe nterita cu SNT se
d e fineşte printr-un infiltrat masiv cu polimorfonucleare la
nivelul mucoasei intestinului gros şi subţire. Acest răspuns
pare să depindă de inducţi a interleukinei (IL) 8, un factor
chem otactic puternic al n eutrofilelor care este secretat de
celul ele intestin ale ca răspuns la colonizarea cu Salmonella
şi la translocarea p~oteinelor bactenene la ni \'du
1
mei. celu lelo~ r gazda. Degranularea .'s1~eliberare·
, ,\ IU
toxice de catre ne utrofil e determm a leziuni I
intestinale, producând diareea inflamatoare ; e
gastroenteritei netifoide. ar.
FEBRA ENTERICĂ (TIFOIDĂ)
Febra e nte ric ă (tifoidă) este o boală sistcnl! .
m a nifestă prin febră şi dureri abdominale şi eit'·
de di semin area S. typhi şi S. paratyphi. Această b'
iniţial denumită febră tifoidă datorită similitudini~
cu tifo sul. La Începutul anilor 1800, s-a realiza~r
ri zarea patologică prec i să a febrei tifoide, sub for 1
bo li separate, în cadrul căreia apare caracteristic
pl ăc ilor Peyer ş i a ga nglionilor limfati ci mezent
1869, având î n ved ere lo cali zarea anato mică a 11
term enul d e feb ră en terică a fost propus ca denun11r
nati vă, pe ntru a difere nţi a febra tifoidă de tifo 1. Cu
aces tea, aces te dou ă denumiri sunt ş i În prezent 11
interschimbabil.
EPIDEMIOLOGIE
Spre deosebire d e alte sero tipuri de Sal111011cl/,1•
etiologici ai febrei enteri ce - S. typhi ş i S. paratyplu ,, ,
puril e A, l3 ş i C - nu afec t ează decât gazda unian:i (
frecvent, transmiterea prin alimente sau apă are Li ,„
contaminarea feca l ă a acesto ra d e către purtători 1r
m atici sa u asimptom ati ci cro nici. Este posibilă ş 1 tr1
te rea pe cale sex ual ă la b ărb a ţii hom osexuali. Pm.
ca re lucrează În m ediul sanitar co ntrac t ează ocazion,,
en t e ri că după exp un erea la pa c i e nţi in fectaţi sa u în:
pro cesăr ii specim enelor clinice sa u a culturilor.
Odată cu ameliorarea pro ceselor de distnr
alimentelo r ş i a tratării apei/deşeurilor, febr,
ri că a devenit ra r ă în ţările d ezvoltate. L
mondial însă, apa r aprox imati v 22 de milioane de caz '
febră e nteri că, cu 200.000 d e d ecese În fiecare .rn I
d e nţa este cea mai mare (> 100 d e cazuri la 100.
locuitori pe an ) în Asia Cen trală de Sud şi de Sud-E ·
m edi e (10-100 cazuri la 100.000 de locuitori pc
restul Asiei, Africa, America Latină şi Oceania (C\ch
Australi a ş i Nou a Zeelandă) şi mi că în celelalte păr:
lumii (fig. 58-1) . O in c id e nţă crescută a febrei emcr:
corelează cu, igiena preca ră şi abs e nţa accesului la apj r
bil ă c ura tă. In regiunil e endemice, febra enterică eit
frecve ntă în zo nele urbane decât în cele rurale şi în r ·
copiilor tin eri ş i al a doles ce nţilor. Factorii de risc 11
apa sa u gh eaţa co ntaminată, inunda ţiil e, alime ntele 11
turile proc esa te de vânzătorii stradali , fructele cru:
legumel e cultivate pe câ mpuri care sunt fe rtiliza.te cu
d e ca nal, coabitanţii bolnavi , lipsa spălării pe mailll
accesului la toaletă si semne ale un ei infectii anteno.•
H elicobacter pylori (~ asoc iere lega tă probab il de acidi: ·
gastrică redusă cronic). Se estim ează că la patru _caz_ur
febră tifoidă apare un caz d e fe bră para tifoidă , 111;a 11 _
d e nţa infecţiei asociate cu S. paratyphi A pare să fie 111 l.
tere, m ai ales în India; este posibil ca această creştere
apărut d a torită vaccinării pentru S. typhi.

• Mare(> 100/ 100.000 D Medie (10-100/1 DO.OOO
de locuitori/an) de locuitori/an)
5~1
anuală a febrei tifoide la 100.000 de locuitori. (Adaptat după JA Crump et al: The global burden of typho1d fever. Buii
ttealth Organ 82:346, 2004.)
111 k de S. typ/1i multidrog rezistente (MOR) au
r,·ncru prima oară în .1 989 în C hi~ a ş i Asia de
t. 111 prezent acestea fiind prezen te rn multe alte
A. ce1te tulpini conţin plasmide care cod ifi că rezis-
doramfenicol, ampic ilin ă şi trimetoprim, ad i că
JJ1t1bioticele care fuseseră utilizate cel mai frecvent
111 ,·nml febrei enterice. Odată cu c reş t e rea utilizării
hmolonelor în tratamentul febrei entericee MDR
1990, au apărut tulp ini de S. typhi şi S. paratyphi cu
nate redusă la ciprofloxac in ă [co n cent raţi e minimă
one (CMI), 0,125 - 1 µ g/ mL] pe subco ntin entul
m Asia de Sud şi, recent, în Africa s ub- sa h ar ian ă,
tulpini fiind asociate cu eşecul tratamentului.
nmează că incide nţa febrei enterice În rândul turi ş -
1rncani este de 3-30 cazuri la 100.000 de locu itori.
,de 1902 cazuri de febră e nt er i că produse de S. typhi
te la Centers for Disease Control and Preventionr
mtrc 1999 şi 2006, 79% s-au asociat cu că lăto­
rna~ionale recente, cel mai frecven t În India (47%),
n (10%), Bangladesh (10%), M exic (7%) ş i Filipine
Doar 5% din turiştii diagnosticaţi cu febră ente ri că
ră vaccin contra S. typhi. Global, 13% din tulpinile
phi izolate în SUA erau rezistente la am pi cilină , clo-
KOI şi trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), iar
ma tulpi nilor rezistente la acid nalidixic a crescut de
in 1999 la 58% În 2006. Infecţi a cu S. typlti rezistent
nalidixic (NAR) s-a asociat cu căl ătoriil e pe subcon-
rul indian. Dintre cele 25-30% din cazuril e de febră
ă de provenienţă domestică raportate în SUA, majori-
Unt sporadice, însă apar în continuare epidemii cauzate
1ente contaminate sau de purtători cronici oc ulţi.
ra enterică este o denumire in corec tă, Întrucât sem-
Jracteristice ale bolii - febra si durerea abdominală -
Jnabile. În timp ce fe bra apa1'.e la prezentare la > 75%
567
D Scăzută(< 10/ 100.000
de locuitori/an)
.
din cazuri , dure rea abdo minal ă apare la doar 30-40% din
acestea. Astfel, trebuie m e nţinut un indi ce ridi cat de suspi-
ciune cu privire la aceas tă eti ologie în cazul unui pacient
care se prezintă cu feb ră ş i istoric recent de că l ător i e într-o
ţară în curs de dezvoltare, mai ales din cauza potenţialului
letal al acestei afecţiuni sistemice.
Perioada de in c ubaţi e pentru S. typhi este 10- 14 zile,
Însă variază Între 3 ş i 21 zile în fun cţie de dimensiunea
inoculului , de sta rea de sănăta te şi de imun ocompete nţ a
gazdei. Simptomul cel mai frecvent este febra prelungită
(38,8-40,5°C/101,8-104,9°F), care poate să dureze până
la patru săptămân i dacă nu se administrează tratament. Se
consi d eră că S. paratyphi A produce o afectare mai puţin
severă decât S. typhi, cu simptome predominant gastroin-
testin ale. Totuşi, un studiu prospectiv a 669 de cazur i con-
sec utive de febră ente rică în K athmand u , Nepal, a arăta t
că infecţiil e erau similare din punct de vedere clinic. În
această se ri e, simp tomele raportate la evaluarea medicală
iniţi a l ă co nstau În cefalee (80%), frisoane (35-45%), tuse
(30%), transpiraţii (20-25%), mialgii (20%), stare generală
de ră u (10%) şi artralgii (2-4%). Simptomele gastrointesti-
nale in clud anorexia (55%), durerile abdominal e (30-40%),
g reaţa (18-24%), vă r să turile (18%) şi diareea (22-28%),
cons tip aţia fiind mai rară (13- 16%). La examenul fizic se
pot decela limb ă î n cărca tă (5 1-56%), splenomegalie (5-6%)
ş i sensibilitate abdominală (4-5%) .
Semnele fizice care apar precoce sun t exantemul carac-
teristic (rozeola tifică , 30%), hepatosplenomegali e (3-6%),
epistaxis şi brad icardie relativă la valorile maxime ale febre i
(< 50%). Rozeola tifică (fig . 58- 2 ; vezi ş i fig. 11-9) este
un exantem maculopapular, discret, de cu loarea somon u-
lui, care di spare la vitropresiune şi care se dispune mai ales
pe trun chi ş i piept. Exantemul apare la aproximativ 30%
din p ac i e nţi la finalul primei săp t ămâni, vind ecându-se
fără sec hele după 2-5 zil e. Pacienţii pot să prezinte două
sau trei serii de leziuni , Salmonella putând fi cultivată prin
biopsie de la acest nivel. Paloarea exantemului face dificilă
568
FIGURA 58-2
„Rozeola tifică", exantemul caracteristic febrei tifoide pro-
dus de S. typhi sau S. paratyphi.
recunoa~terea acestuia la pacienţii cu tegumente hiperpig-
mentate co nstitution al.
Apariţia bolii' severe (care se Întâlneşte__ la aproximativ
10-15% din pacienţi) depind e de fac toru gazde i (111rn-
nosupresie, terapie antiacidă, exp un ere anter io ară ş i sta-
tus vaccinal), de virulenţa tulpinii, de ino cul ş i de trata-
mentul antibiotic. Sângerarea gastro int es tin a l ă (10-20%)
ş i p erforarea int esti n a l ă (1-3%) apa r cel mai frecvent_ În
săptămânile trei-patru de boală, din ca uza hip erplaz1e1, a
ulceratiilor si a necrozei plăcilor Peyer ilio ceca le ca re au
fost infiltrat~ initial de salm onele. Ambele complicaţii sunt
a m e nintătoare cle viaţă şi necesită resuscitare de urgenţă
cu fluid'e si interventie c hirurgica lă, cu antibioterapie cu
spec tru 1a'rg, ca re să' acopere p erito nita polimicrobiană
(cap. 25), câ t ş i tratame ntul hemoragiilor gastrointesti-
nale, care poate merge până la rezecţ i a intestinului afec tat.
M a nifes tăril e neurologice apar la 2-40% din p ac i enţi ş i
consta u în meningită, sindrom Guillain-Barre, n e mită şi
simptome neuropsihiatrice (descr ise ca status tifoidic sau
co m ă v igil ă), pacientul int erac ţion ând cu lenjeria de pat
ro
c:r ' sa u cu obiecte imaginare.
OJ
,......, Compli ca tiile rare a căror inc id e ntă este redusă de anti-
ro- bioterapia p;:omptă, 'sunt coagulare~ intravasculară dise-
....,
ro
minat ă, sindromul h emato fagoc iti c, pancrea tita , abcesele
:::J
ro
hepati ce sau spleni ce ş i granuloamele, endocardita , pericar-
dita, miocardita, orhita, h epa tita, glomerulonefrita, pielo-
nefrita si sindromul hemoliti c- uremic, pneumonia severă,
artrita ~steomielita si parotidita. Până la 10% din pacienţi
dezvoltă recidive mi;1ore, de obicei la două-trei săptămâni
dup ă rezo lutia febrei· aceste recidive sunt ca uzate de ace-
leaşi tulpini ,' cu acela;i profil de susceptibilitate.
P ână la 10% din pacienţii cu febră tifoidă netrataţi
excretă S. typhi în materiile fecale până la trei luni , iar l-4%
dezvo l tă portaj cronic asimpto matic, eliminând S. typhi fie
în urină, fi e în scaun > un an. Portajul cro nic este mai
fre cve nt la feme i, su gari şi persoanele cu ano m alii biliare
sau infectie conc om.iten tă a vezicii urinare cu Schistosoma
haematobfum . Se presupune că aces te anomalii anatomice
permit colonizarea îndelungată.
DIAGNOSTIC
Întrucât prezentarea clinică a febrei enterice e
nespecifică, diagnosticul trebuie să ,fie luat în c 01111 ~
cazul ori cărui turi st febri l care se mtoarce dintr-or
în cu rs de dezvoltare, mai ales de pe subcontinentuJ
Filipine sau America Lat ină. Alte diagnostice care,
lu ate în discuţie la aceşti turişti sunt : m alaria, hepatn
rita bacteriană, febra dengue, in fecţiil e cu rickett111
piroza, abcesele hepati ce cu amoebe sau infecţia~
HIV (Ca p. 5). Cu excepţi a culturilor pozitive, nu c
test de laborator specific pentru diagnosticu! febr
ri ce. La 15-25% din cazuri, pot să apară leuco- 11 ,
peni e. Leucocitoza este mai frecvenvtă î~ rândul c~p; 1
parcursul primelor 1O zile de boala ş 1 m cazurile l
cate prin pe1foraţie int estin ală sa u prin infecţii sece
Alte semne de laborator nespecifice includ creşterea 1
ra tă a enzimelor h epa tice ş i a enzi m elor musculare.
Diagnosticul de certitudine al febrei enterice
s ită izolarea S. typhi sau a S. paratyphi din sânge, ir
alte si tusuri steril e, rozeole tifice, materii feca le sau
tii intestin ale. Sensibilitatea h emoculturil or este d
40-80%, probabil din ca uza ratelo r Înalte de utii:z
antibioticelo r în zo nele endemi ce ş i a canti tăţilor n
S. typhi (< 15 bac terii / ml) prezente în sânge de,
Întrucât aproap e toate bac teriile S. typhi din sânge
c i ază fra ctiunii celulelor mononucleare si a trombo,
centrifug~rea sângelui şi cultura din strat~1] leucocita:.
reduce s ubs tanţi a l timpul necesar p â nă la izolarea ba<·
însă nu creste sensibilitatea.
C ultura 'din măduva osoasă este sensibilă în propo~·
55-90% ş i, spre deosebire de hemo c ultură, rezultatele
teia nu sunt afecta te p â nă la 5 zile de anti bioterapie
ri oară . C ultura secre ţiilor intestinale (obţin ute de e
printr-un enterotest neinvaziv) poate fi pozitivă chiar
culturile din măd u va osoasă sunt negative. Dacă sec
atât sâ ngele, cât ş i măduva osoa să şi secreţiile intrn
randa m entul diagnostic este > 90%. C ulturile din m„:
fecale , desi "' tive În 60-70% din cazuri în:·
, sunt neo-a
săptămână, se pot pozitiva În a treia săptămână de m•
la p ac i e nţii netrataţi . .
Sunt di sponibil e mai multe teste serologice, Ilic
testul clasic Widal pentru „aglutininele febrile" . ic
dintre aceste teste nu este suficien t de sensibil sau dt
cific pentru a înlocui culturile în diagnosticul febrei ·
rice în tarile dezvoltate. Există teste baza te pe PCI\. 1 ·
probe ADN care pot detecta S. typhi în sânge,_însă_ ac.
nu au fost încă utilizate în practica medi cală chn1ca.
TRATAMENT Febra e nteri că (tifoi d ă)
Adm inistra rea promptă a antibioticelor adecvatepre-
vi ne apa ri t, ia comp licatiilor
, severe ale febrei entencen
conduce la un raport caz-fatalitate < 1%. Aleg erea a
b iote rap iei in i ţ i ale dep in de de susceptibilitatea tulp
nilo r de 5. typhi şi 5. paratyphi locale (tabelul 58-1 ).
t rat area febrei tifo ide susceptibilă la antibiotice, fl uoro-
ch inolonele sunt clasa cea mai. ef "1c1en . t"a de antibiotice
cu rate de vindecare de aproximativ 98% şi rate de reo-ta
. . - ce a mai vas
dive ş i portaj fecal < 2%. Ex pe ri. enţa c1inica
 569

Ceftri ax onă• 1-2 g/zi (IV) 7-14

Azitromicină 1 g/zi (PO) 5

C i profloxac inăb (de primă linie) 500 mg x 2/zi (PO) sau 400 mg la 12 ore (IV) 5-7
Amoxicilină (de linia a doua) 1 g x 3/zi (PO) sau 2 g la 6 ore (IV) 14
Cloramfenicol 25 mg/kg x 3/zi (PO sau IV) 14-21
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg X 2/zi (PO) 7-14
. i multidrog rezistente
Ciproflo xac i nă 500 mg x 2/zi (PO) sau 400 mg la 12 ore (IV) 5-7
Ceftriaxonă 2-3 g/zi (IV) 7-14
Azitromicină 1 g/zi (P0) 0 5

2-3 g/zi (IV) 7-14

Azitromicină 1 g/ zi (P0) 0
5
Ciprofloxacin în doză mare 750 mg x 2/zi (PO) sau 400 mg la 8 ore (IV) 10-14 zile

aJtăcefalosporin ă de gene raţia a treia [de exemplu , cefotaxim, 2 g/8 ore (IV) sau cefi xim, 400 mg x 2/zi (PO)).
ofloxacină ,400 mg x 2/zi (PO), 2-5 zile .
1g în ziua întâi , urmat de 500 mg/zi PO pentru 6 zile.

ecu ciprofloxacin a. Tratamentul de scurtă durată cu
xaci nă este la fe l de eficient împotriva infecţiilor pro-
lhlse de tulpini le sensibile la acid nalidixic. Pe de altă
parte, creştere a inci denţei 5. typhi NAR în Asia (care este
cauzată proba bil de disponibilitatea pe scară largă fără
prescripţie med icală a fluorochinolonelor) limitează uti-
rea acestei clase de antibiotice în tratamentul empiric
febrei enterice. Pacienţii infectaţi cu tulpini de S. typhi
AR trebuie trataţi cu ceftriaxonă, azitromicină sau
aminoglicozidele sunt ineficiente în tratamentul clinic
al acestor infecţii.
Majoritatea pacienţilor cu febră enterică fără compli-
caţii pot fi trataţi în ambulatoriu cu antibiotice orale şi
antipiretice. Pacienţii care prezintă vărsături persistente,
diaree şi/sau distensie abdominală trebuie spitalizaţi şi
trataţi cu terapie suportivă şi cu cefalosporine de gene-
raţia a treia sau fluorochinolone parenterale, în funcţie
V>
de profilul de sensibilitate. Tratamentul trebuie adminis- OJ

ofioxacin ă în d oză mare. Tratamentul febrei enterice trat cel puţin 1O zile sau cinci zile după defervescenţă. 3
o
Rcu doze mari de fluorochinolone pentru şapte zile Într-un studiu randomizat, prospectiv, dublu-orb, care :::J
ro
asoc iază cu întâ rzierea rezoluţiei febrei şi rate înalte a inclus pacienţii în stare critică cu febră enterică (cei cu o
N
portaj feca l în timpul convalescenţei. Astfel, în infec- şoc şi obnubilare) în Indonezia, la începutul anilor 1980, OJ

cu tulpin i NAR, se preferă 10-14 zile de tratament cu
ofioxacin ă în doză înaltă.
Ceftriaxon a, cefotaximul si cefeximul (PO) sunt efi-
nte în tratame ntul febrei ' enterice MOR, inclusiv al
pinilor NAR şi al celor rezistente la fluorochinolone.
este antibiotice produc remiterea febrei în aproxi-
tiv o săptămân ă, cu rate de esec al tratamentului de
oximativ 5-10%, rate de portaj fecal <3% şi rate de
idivă de 3-6%. Administrarea azitromicinei oral pro-
edefervesce nta în 4-6 zile, cu rate de recidivă si de
llO!taj fecal în perioada de convalescenţă <3%. Da~ă se
rnin istrea ză îm potriva tulpinilor NAR, azitromicina
asociază cu ra te mai mici de esec al tratamentului
durat~ mai sc urte de spitalizar~ decât fluorochino-
ele. ln pofida efectului bactericid eficient in vitro,
alospori nele de generaţia întâi şi a doua, precum şi
administrarea de dexametazonă (într-o doză iniţială de
3 mg/kg, urmată de 1 mg/ kg la 6 ore) şi cloramfenicol
s-a asociat cu o rată de mortalitate semnificativ mai mică
decât tratamentul doar cu cloramfenicol (10% vs. 55%).
Deşi acest studiu nu a fost repetat în era „postcloramfe-
nicol", febra enterică severă rămâne una dintre puţinele
boli infecţioase acute în care este indicat tratamentul cu
glucocorticoizi.
Cei 1-5% din pacienţii care dezvoltă portaj cronic cu
Sa/monella pot fi trataţi cu antibiotic 4-6 săptămâni. Tra-
tamentul oral cu amoxicilină, TMP-SMX, ciprofloxacină
sau norfloxacină are o eficienţă de aproximativ 80% în
eradicarea portajului cronic cu tulpini susceptibile. Pe de
altă parte, prezenţa anomaliilor anatomice (de exemplu,
calculi renali sau biliari) impune frecvent atât tratament
antibiotic, cât şi chirurgical pentru eradicarea bacteriilor.
570 PROFILAXIE ŞI CONTROL
Teoreti c, eliminarea completă a salmonelelor care pro-
duc febra e nterică este posibilă, Întrucât acestea supravie-
ţuiesc doar la gazda umană şi sunt răspândite prin alimente
sau apă contaminate. Având în vedere prevalenţa înaltă a
acestor boli În ţările În curs de dezvoltare cu deficienţe ale
sistemelor de canalizare ş i de tratare a apei, acest scop este
nerealist în prezent. Aşadar, cei care călătoresc În ţările în
curs de dezvoltare sunt sfătuiti să fie atenti la consumul de
apă şi m âncare şi să ia În con;iderare vacc,inarea.
Sunt disponibile comercial două vaccinuri antitifoidice:
(1) Ty21 a, un vaccin oral viu atenuat (se administrează în
zilele 1, 3, 5 ş i 7, cu o doză de rapel la fiecare cinci ani), şi
(2) Vi CPS, un vaccin parenteral alcătuit din polizaharidul
Vi purificat din capsula bacteriană (administrat Într-o doză,
cu câte o doză de rapel la fiecare doi ani). Vechiul vaccin
celular tifoid/ paratifoid A şi B parenteral nu mai este uti-
lizat În prezent, În principal din cauza efectelor adverse
semnificative (vezi în continuare). Un vaccin celu lar neu-
tralizat cu acetonă este disponibil pentru utilizare exclusiv
pentru armata SUA. Vârsta minimă pentru vaccinare este
6 ani pentru Ty21a şi 2 ani pentru Vi CPS. Nu există niciun
vaccin aprobat pentru febra paratifoidă.
O meta-analiză extinsă a probelor clinice care au com-
parat vaccinul celular, Ty21a şi Vi CPS administrate la
populaţiile din zonele endemice arată că, În timp ce toate
cele trei vaccinuri au o eficienţă similară În primul an, e fi-
cienţa cumulată la trei ani a vaccinului celular (73%) este
superioară atât Ty21 a (51 %), cât şi Vi CPS (55%). În plus ,
vaccinul celular neutralizat termic Îsi păstrează eficienta
cinci ani , în timp ce Ty21 a şi V1 CPS 'doar pentru patru Şi,
respectiv, doi ani. Totuşi , vaccinu l celular se asociază cu o
in c idenţă mai mare a reacţiilor adverse (mai ales febră: 16%
vs. l-2%) decât celelalte două formule.
Vaccinul antitifoidic Vi CPS este slab imunogen la copiii
< 5 ani, datorită unor proprietăţi independente de celulele
T. VaccinulVi-rEPA este un vaccin recent dezvoltat, în care
Vi este legat de o proteină recombinantă netoxică, iden-
tică exotoxinei A a Pseudomonas aeruginosa. La copiii de 2-4
ani, două injecţii de Vi-rEPA au indus un răspuns amplu în
celule T şi titruri mai mari de IgG anti-Vi decât vaccinul
Vi CPS la copiii de 5-14 ani . Într-un test clinic realizat în
Vietnam, în care s-au administrat două doze de vaccin la
copiii de 2-5 ani,Vi-rEPA a dovedit 91 % eficientă la 27 de
luni şi 88% eficienţă la 43 de luni şi a fost foarte bine tolerat.
Acest vaccin nu este încă disponibil comercial în SUA. Sunt
în curs de dezvoltare cel puţin trei noi tipuri de vaccinuri
vii şi este posibil ca acestea să se dovedească mai eficiente
şi pe o perioadă mai lungă decât vaccinurile vii anterioare.
Vaccinul antitifoidic nu este necesar pentru dlătoriile
internaţionale, însă este recomandat că l ători l or în zonele
unde există un risc moderat spre mare de expunere la
S. typhi, mai ales în rândul celor care călătoresc în Asia de
Sud sau alte regiuni în curs de dezvoltare din Asia, Africa,
Caraibe şi America Centrală sau de Sud, sau la persoanele
care vor fi expuse la alimente şi lichide potenţial contami-
nate.Vaccinul antitifoidic trebuie luat în considerare chiar si
pentru persoanele care au planificat o călătorie cu o dura~ă
sub 14 zile Într-o zonă cu risc înalt. De asemenea, se reco-
mandă vaccinarea personalului de laborator care lucrează
cu S. typhi ş i a ,con~acţilor fan~iliali ai purtătorii r
de S. typlu. Avand 111 vedere ca protecţia conferi .
, . , sau 111va
poate fii d epaş1ta . 1 ata, d e contactul c ta I
l"d
bacterian de mari dim ensiuni, imunizarea repr ~ u
. 1. , . , I . . CZ111r
ca upe sup 1111 entara ş1 nu !!1 ocu1eşte evita rea I
111
şi a băuturilor,
cu risc crescut infectios. Imun iz a
. . , ' ar~ i
recom.an d ata adu lţilor care locuiesc 111 zo nele
tifoide şi nici pentru managementul persoanelorei
putut fi expuse în cadrul un ei epidemii.
Febra enterică este o boală cu raportare obli,
. d d , , gat
,SUA . F1ecare . epartament_ .e s ana~ate are proprul
111 ceea ce priveşt e perm1 s1L1nea 111toarce rii Ia Io
muncă a persoanelor bolnave care lu crează în d
alim entar sau al sănătăţii. Sist;n:ul de, raporta re ~
1
departamentelor publice de sanatate sa identifi ce
ţialii pacienţi-sursă şi să trateze yurtătorii croni ci ,r
pul de a preveni alte epidemii. In plus, Întrucât 1-i
pacienţii cu infecţii S. typhi devin purtători croni
importantă monitorizarea p ac i e nţilor (mai ales a per
lor care interacţionează cu copii sau a celor care h,
în domeniul alin;entar) pentru de_pist_area stării de r<
tratarea acestora 111 funcţie de md1caţu.
SALMONELOZA NON-TIFICĂ
EPIDEMIOLOGIE
În SUA, incidenţa infecţiei NTS (Nontyphoidal)
nellosis) s-a dublat în ultimele două d ecen ii; în 2011,
raportate aproximativ 14 n1ilioane de cazuri anual. În_
incidenţa infecţie i NTS în SUA a fost de 14,9 la 1(1
de persoane - cea mai mare rată în rândul celor 11 par.
enteric i diseminaţi pe cale alimentară, aflaţi sub 1up-
ghere activă. Cinci serotipuri au fo st responsabile r
jumătate din toate infecţiile din SUA în 2007: typ/1111
(19%), enteritidis (14%), Newport (9%),Javiana (5%) 11 i
delberg (4%).
Incid e nţa salmonelozei non-tifice este cea mai m:
sezonul ploios în climatul tropical şi În lunile mai cal·
climatul tem.perat, incidenţă care coincide cu apogeul t
infectiilor
, alimentare. Ratele de morbiditate si, morn 1 ·
asociate cu NTS sunt mai mari la vârstnici, copii şi ina
imunocornpromişi , in clusiv la ce i cu hemoglobinor
infecţie HIV sau infecţii care produc blocarea sisten
reticuloendotelial (de exemplu , bartoneloză , malaric.''
tozomiază ş i histoplasm.oză).
Spre deosebire de S. typhi ş i S. paratyphi, ale căror·
rezervor este omul, NTS au multiple rezervoare amr
Transmiterea apare cel mai frecvent prin produse alun
tare animal e, mai ales prin ouă, carne de pui , carne to
gătită insuficient, produse lactate sau prin produse pr
pete contaminate cu deseuri animale.
Infecţia S. enteritidis apare în asociere cu ouăle de g"·
aceasta a reprezentat o ca uză majoră de toxiinfecţie alnn.
tară în anii l 980 si 1990. Infectia ovarelor si a oviduct
superioare ale găi~ilor cu S. ent~ritidis cond~1ce la cont.
narea ouălor înainte de depunerea cojii. Infecţia se ră 1r
deşte printre găinile ouătoare din ferme de creştere şi~
contactul cu rozătoare sau îngrăşăminte. Dintre cele 99.
epidemii cu S. enteritirlis raportate de CDC între 19· ~
 , vut 0 SL1rsă confirmată, 75% au fost asociate cu
J~ .ni .i ·
insuficient ' .
gatlte. D upa' un var ' f d e 3 ,9 cazun.
llk \,Jll . , , . . .
l~~}le I Pel·soane 111 SUA .111 1995, 111c1denta
. ·d1·. " scăwt substant1al la 1, 7 cazun la 100.000
11 /'(/I/ ·' " '
' ie în 2003 ; această scădere a reflectat probabil
.. ·rea mă suri or e contro 1 ,111 tîern1e, a re fi.
r,0.11 1 d
n'ir.in ·1 .
. ·iei consuma ton or ş1 a persona u m care ucra 1111 1 .
l)lJ[ . . .
·;nentar.Transm1terea pnn 1nten11e iu oua or con- d"
ul 3l1 ·ite fi. prevenita · ' prin · gatire ' · ' ' can
pana ' d ga
J[l' pO' . . . '
. ·te si pnn pasteurizarea produselor dm oua.
n~ei;tralizarea procesării alimentelor şi distribuţia
.1 11111
entelor pe scară largă au contribuit la răspândi-
re.l NTS în ţările dezvoltate. Alimentele prefabri-
, iti stat la originea unor epidemii recente de Sal-
JrL •
/,i iunt untul de arahide, produsele lactate (inclusiv
ukk de lapte praf pentru suga.ri) şi diverse alimente
Jtl'. precum cereale pentru micul dejun, salsa, feluri
11 îngheţate şi snack-uri. Epidemii de mari dimensi-
Jt; fost cauzate şi de alimente proaspete, precum
rna, pepenii ga lbeni, fresh-urile de portocale sau roşi­
Jc"e,rr alimente sunt iniţial contaminate de fecale/
3
jminte, după care sunt distribuite pe scară largă.
Aproximativ 6% din infecţiile sporadice cu Salrnonella
UA sunt atribuite contactului cu reptile sau amfibieni,
Jb cu iguane, şerpi, broaşte ţestoase şi şopârle. Infecţia
,1/mv11ella asociată reptilelor conduce mai frecvent la
lmrc şi afectează mai des sugarii decât alte infecţii cu
,,11 rl!a. Alte animale de companie, precum ariciul afri-
. ,erpii , pă sări l e, rozătoarele, puii de găină, puii de raţă,
11 ş1 pisicile sunt, de asemenea, surse potenţiale de NTS.
Creşterea rezistenţei la antibiotice a speciilor NTS
este o problemă la nivel global, care a fost pusă în
legătură cu utilizarea pe scară largă a antibioticelor
mmalele crescute În scop alimentar şi mai ales în alimen-
J acestor animale. La Începutul anilor 1990, S. typhirnu-
' fagul definitiv tipul 104 (DT104), caracterizat prin
1renţă la ;::: 5 antibiotice (ampicilină, cloramfenicol,
pron1icină, sulfonamide şi tetracic}ine; ACSSuT tip R) a
r111t prevalent la nivel mondial. In 2005, rezistenţa cel
pn la ACSSuT a fost cel mai frecvent fenotip MDR
nrrc tulpinile de NTS izolate În SUA. Achiziţia se asoci-
. •li expunerea la animalele de fermă bolnave şi la diferite
nente din carne, inclusiv la carnea tocată de vită negătită
lllluficient gătită. Deşi probabil nu este mai virulent ca
p1111le susceptibile de S. thyphirnurium, tulpinile DT104 se
i,iază,cu un risc crescut de infecţii hematogene şi de spi-
zare. ln prezent, încep să apară tulpinile DT104 NAR şi
z11rente la trimetoprim, mai ales în Marea Britanie.
Datorită cresterii rezistentei la antibioticele conventi-
Jie, precum ~mpicilina şi TMP-SMX, cefalosporin~le
pectru extins şi fluorochinolonele au deveni~ agenţii
elecţie În tratamentul infectiilor NTS MDR. In 2005,
din toate tulpinile de NTS şi 12,6% din tulpinile S.
rwport erau rezistente la ceftriaxonă. Majoritatea tulpi-
lor .rezistente la ceftriaxonă au provenit de la copii <
ani, la care ceftriaxona este antibioticul de elecţie pen-
ru tratamentul infecţiilor invazive cu NTS. Aceste tulpini
nrineau P-lactamaze AmpC codificate plasmidic, obţi­
ure probabil prin transfer genetic orizontal de la tulpini
Escherichia coli în cadrul animalelor producătoare de
hrană - eveniment legat probabil de utiliza rea pe scară largă 571
. .
a cefalosporinei veterinare ceftiofur.
. ,
111fect1e1
,
A Început să apară şi rezist en ţa la acidul nalidixic şi
la fluorochinolone , fiind ce l mai frecvent asociată
cu mutaţii punctiforme la nivelul genelor pentru
, ..
ngerar11 ADN girază,gyrA şi gyrB. Rezistenţa Ia acidul nalidixic este
1 ' un bun predictor de sensibilitate redusă la fluorochinolo-
l 'l nele utilizabile În clinică. Din 1996-2005 , rata tulpinilor
'lb enusu1 NTS NAR izolate În SUA a crescut de cinci ori (de la
,
0,5% la 2,4%). În Danemarca, infecţia cu NAR S. typhimu-
riurn DTl 04 a fost pusă în legătură cu porcine şi s-a asociat
cu un risc de trei ori mai mare de boală invazivă sau deces
Într- un interval de 90 de zile. În Taiwan în anul 2000 a
apărut o epidemie mare de infecţii invazive, produsă de o
tulpină de S. choleraesuis rezistentă Ia ciprofloxacină (CM!,
> 4 µg/mL); aceasta a fost pusă în legătură cu utilizarea
enrofloxacinei în alimentaţia porcinelor.
MANIFESTĂRI CLINICE
Gastroenterita
Infecţiile cu NTS produc cel mai frecvent o gastro-
e nterită greu de diferenţiat de cea cauzată de alţi patogeni
enterici. Greaţa, vărsăturile şi diareea apar la 6- 48 de ore
după ingestia alimentelor sau a apei contaminate. Pacien-
ţii prezintă frecvent crampe abdominale şi febră (38-39°C;
100,5-102,2°F) . Scaunele diareice sunt de obicei dezagre-
gate, fără sânge şi în volum moderat . Totuşi, pot să apară
scaune apoase de mari dimensiuni, scaune cu sânge sau
simptome de dizenterie. Rareori, NTS produce pseudoa-
pendicită sau poate să imite manifestările bolilor inflama-
toare intestinale.
Gastroenterita produsă de NTS este de obicei autoli-
mitată. Diareea se remite În 3-7 zile şi febra în 72 de ore.
Culturile din materiile fecale rămân pozitive 4-5 săptămâni
după infecţie şi - în rarele cazuri de portaj cronic(< 1%) -
pentru mai mult de un an. Tratamentul antibiotic nu este
recomandat În mod normal, putând prelungi portajul fecal. V'l
Q)
Nou-născuţii, vârstnicii şi pacienţii imunodeprimaţi (de
3
exemplu, recipienţii organelor <le transplant ~i persoanele o
::;J
infectate cu HIV) cu gastroenterită NTS au o susceptibi- ro
o
litate crescută la deshidratare şi djseminare şi pot necesita N
Q)
spitalizare şi tratament antibiotic. lntr-un studiu recent din
Spania, gastroenterita acută cu NTS s-a asociat cu creşterea
de trei ori a riscului de dispepsie şi a sindromului de intes-
tin iritabil la un an.
Bacteriemia şi infecţiile endovasculare
Până la 8% din pacienţii cu gastroenterită NTS dez-
voltă bacteriemie; dintre aceştia, 5-10% dezvoltă infecţii
localizate. Bacteriemia şi metastazarea infecţioasă apar cel
mai frecvent în cazul S. choleraesuis şi S. Dublin şi în rândul
sugarilor, al vârstnicilor şi al pacienţilor imunocompromişi.
Infecţia endovasculară cu NTS trebuie suspicionară În cazul
bacteriemiei de grad înalt sau persistentă, mai ales în cazul
preexistenţei bolilor cardiace valvulare, a aterosclerozei, a
grefelor vasculare sau a anevrismelor aortice. Arterita tre-
buie suspicionată la vârstnicii cu febră prelungită şi durere
572 toracică poste rioară , anter i oară sau abdo min a l ă , care apa r în
urm a unui episod de gastroen t er ită . Endocardita şi arterita
sunt rare (< 1% din cazuri ), însă se asociază cu co m.pli -
caţii potenţial fatale, precum perforaţiile valvu lare, abcesele
endomiocardice, trombii murali infectaţi , pericardita, ane-
vrismele mi cotice, anevrismele rupte, fistulele aortoenterice
şi osteomielita vertebral ă. În unele zo ne din Africa sub-sa-
har i ană, NTS poate să se num ere printre cele mai frecvente
ca uze sau să fie chiar cea mai frecventă ca u ză de bacterien-Ue
la copii. Bac ter iemia cu NTS la aceşti copii nu se asociază
cu diaree, ci cu statusul nutriţional şi cu infe c ţia cu HIV
Infecţiile localizate
- Infecţiile intraabdominale
I nfe cţiil e
intraabdominal e cauzate d e NTS sunt rare
şise man i fes tă, de o bi cei, sub form a abceselor h epatice, a
abceselor splenice sau a colecistitei. Printre factor ii de risc
se numără anomali ile anatomice hepatobili are (de exem-
plu , calculi biliari), procesele maligne abdominale ş i anemja
falciformă (mai ales în caz de abcese splen ice) . E radicarea
infecţiei ne ces ită frecvent co recţia chirurgica l ă a anom:il ii-
lor anatomice ş i dre najul percutanat al abceselor.
- Infecţiile sistemului nervos central
M eningita cu NTS apare cel mai frecvent la suga ri , în
prim ele 1- 4 luni de viaţă. Produce frecvent sechele severe
(precum crize convu lsive, h idroc efalie, infarcte cerebral e
ş i reta rd mintal) ş i deces la p â n ă la 60% din persoanele
afectate. Alte i nfecţii rare ale sistemului n ervos central sunt
ventriculi ta, empiem.ul subdural ş i abcesele cerebrale.
- Infecţiile pulmonare
I nfecţi il e
pulmonare cu NTS se prezintă cel m ai fre c-
vent ca pn eumonie l obară; co mp l i caţiil e includ abcesele
pu lmonare, empiemul şi formarea fistu lelo r bronhopleu-
rale. Maj oritatea cazurilor apar la p ac ienţii cu neoplasm e
pulmonare, boli pu lmonare structurale, sicl emie sa u trata-
ment cu glucocorti coizi.
- Infecţiile tractului urinar şi genital
Infecţii l e
de tract urinar produse de NTS se prez intă ca
cistită sau pi e l onefrită. Factorii de risc includ malignita tea,
u rolitiaza, ano m alii anatomice, infecţ ia cu H IV ş i trans-
plantul ren al. Infecţi i l e genitale cu NTS sunt rare ş i includ
abcesele ovariene şi testiculare , prostatita ş i epidid imita.
Asemănător altor infe cţi i fo cale, atât infecţiile gen itale, cât
ş i cele urinare se pot complica prin formarea de abcese.
- Infecţiile oaselor, ale articulaţiilor şi ale
ţesuturilor moi
O steomielita cu Sa lmonella afectează cel mai frecvent
femuru l, tib ia, h umerusul s:i u vertebrele lon<bare, fiind cel
mai frecvent întâl nită În asociere cu siclemia, hemoglobi-
nopatii sau boli osoase preexistente (de exemplu , fra cturi ).
Tratamentul prelungit cu antibioti ce este recomandat pen-
tru reducerea riscului de rec i divă ş i de o s t e omieli tă cro-
nică . Artrita se pti că apare la aceeaşi popu l aţi e de pa c i e nţi ca
osteomielita , fi ind mai frecve ntă la ni velul genunchiului, al
şoldului sau al umer ilor. Artrita rea c tivă poate apărea con-
secutiv gastroenteritei cu NTS, fiind cel mai des întâl nită
la indivizii cu antigenul de ~istocompatibilitate H
NTS produ ce rareori mfecţn ale ţesuturilor 111 0
la pacienţi imunodeprimaţi, în zo ne traumatizat~· de
DIAGNOSTIC
Diagnosticul in fecţi e i cu NTS se bazează p
bacteriei din scaunu l proaspăt, din sânge sau di·t
1
. . %
fluid corporal care este m mod no rmal steri l. Se re
trimiterea tuturor salmonelelor izolate În laborato
111 ce catre departam ente Ie 1oca 1e de sanatate public•r
0 0 0
•
serotipare. Hemoculturil e trebuie recoltate ori dt• J
un pa cient prezintă febră prelungită sau recurentă
ţii l e end_ovasculare treb_:-1ie suspicio nate În caz de r
a bactenem1e1 de grad m alt (> 50% dm trei sau 11!
hemoculturi pozitive). Infecţiil e localizate pot fi id
ca te prin ecoca rdiog rafie, C T ş i sca nare a leucocitr!i
cate cu indiu. Atunci când se su s picio nează o altă 1
lo ca l izată , se recoma nd ă cultivarea li chidului an 1
materialului drenat din abcese sa u a lichid ului cefa
dian , În fun cţie de contextul clini c.
TRATAMENT Salmoneloza non-tifică
Antibioticele nu ar trebui util izate în mod regu lat
tru tratamentul gastroenteritei cu NTS necomplic
Simptomele sunt de obicei autolimitate, durata febr
a diareei nefiind r edusă semnificativ de terapia an
otică . În plus, tratamentul antibiotic s-a asociat cur
crescute de recidivă, po rtaj gastrointestina l prelung
reacţii adverse medicamentoase. Deshidratarea sec
dară dia reei neces i tă reechilibrarea hid roel ectrolitica
Tratamentul antib iotic preventiv (tabelul 58-21
trebui luat în discuţie la pacienţii aflaţ i la ri sc crescut
infecţie invazivă cu NTS, precum nou -năs cuţii (proba
până la trei luni de viaţă) , persoanele > 50 de ani 1
pecte de ateroscleroză şi pacienţii cu imu nosupres
anomalii valvulare cardiace sau endovascula re sauboa
articulară semnificat i vă. Tratamentul trebu ie să inelu
un antibiotic oral sau IV administrat 48-72 de ore, pa
când pacientul devine afebril. Persoa nele im uncompr
mise pot necesita 7-14 zile de tratament. Cei < llltd
pacienţi i care dezvoltă portaj cronic cu NTS trebuie li
pr i mească o cură de antibiotice p relun gită, precume
descri să anterior pentru portajul cronic de S. typhi.
Din cauza creşterii prevalenţei rezi stenţei la antibio-
tice, terapia empirică a bacteriemiei cu NTS ameninta-
toare de viată sau a infectiilor focale cu NTS trebuie li
includă o cefalosporină d~ generaţia a treia sau o ftuoro-
chinolonă (tabelul 58-2). Dacă bacteri emia este degr
scăzut( < 50% din hemoculturile pozitive). pacientul tre-
buie tratat 7-14 zile. Pacientii cu HIV/ SIDA si bacteriern
NTS ar trebui să pri mească ' 1-2 săptămâni.de tratame
antibiotic IV, urmat de patru săptămân i de terapie or~
cu o fluoroch i nolonă . Pacientii ale căro r infecţii reci
vează după acest regim terap~utic trebuie să primeaSC
terapie supresivă pe termen lung cu fluo rochi nolonesa
TMP-SM X, în funcţ i e de sensibilitate.
 573

ANTIBIOTIC DOZĂ (CALE DE ADMINISTRARE)

Ciprofloxacin ăb 500 mg x 2/zi (PO) 2-3

Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi (PO) sau 400 mg la 12 ore (IV) 3-7

Trimetoprim-sulfametoxazol 160/ 800 mg x 2/zi (PO)

Amoxicilină 1 g x 3/zi (PO)
Ceftr iaxo n ă 1-2 g/zi (IV)

Ceftriaxonăd 2 g/zi (IV) 7-14

Ciproflo xacină 400 mg la 12 ore (IV), apoi 500 mg x 2/zi (PO)

Ceftriax onă 2 g/zi (IV) 42

Ciprofloxacină 400 mg la 8 ore (IV), apoi 750 mg x 2/zi (PO)
Ampicilină 2 g la 4 ore (IV)

Ceftriaxonă 2 g la 12 ore (IV) 14-21

Ampicilină 2 g la 4 ore (IV)

Ceftriaxonă 2 g/zi (IV) 14-28

Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi (PO) sau 400 mg la 12 ore (IV)
Ampicilină 2 g la 6 ore (IV)

in considerare la nou-născuţi , persoane > 50 de an i cu posibilă boală aterosc l erotică vascu lară şi la pacienţii imunodeprimaţi, cu grefe
ulare sau proteze articulare.
oftoxacină, 400 mg x 2/zi (PO).
ualizat în funcţie de contextul c linic la pacienţii cu diaree severă şi febră înaltă care necesită spitalizare.
c:efotaxim, 2 g la 8 ore (IV).

V'I
ClJ

Dacă paci entul prezintă endocardită sau arterită, se
ă tratament pentru şase săptămâni cu un antibio-
IV ~-lacta mic (precum ceftriaxona sau ampicilina). O
ntă terapeutică constă în ciprofloxacină IV, urmată
terapie pre lungită orală, însă există insufi ciente date
lteratură care să sustină această abordare. Se reco-
ndă rezecţ ia chirurg.i cală timpurie a anevrismelor
late sau a altor situri endovasculare infectate. Paci-
i cu grefe vascu lare protetice infectate care nu pot
txcizate au fost menţinuţi stabili prin administrarea
terapie supresivă orală cronică. În cazul infectiilor
aintestinale neva sculare, se recomandă de obic~i un
mantibiotic de 2-4 săptămâni, în funcţie de localiza-
infecţiei . În cazu l osteomielitei cronice, al abceselor
al i nfecţiilor urinare sau hepatobiliare asociate cu
malii an atomice, rezecţia chirurgicală sau drenajul
fi necesare pe lângă terapia antibiotică prelungită
tru a real iza erad icarea infecţiei.
PROFILAXIE ŞI CONTROL 3
o
:::J
ro
În pofida eforturilor pe scară largă de a reduce conta- oN
minarea bacteriană a alimentelor şi de a îmbunătăţi educa- ClJ
ţia în ceea ce priveşte siguranţa alimentară , declinul recent
al in c i denţe i NTS în SUA a fost modest În comparaţie
cu scăderea frecvenţei altor patogeni alimentari . Această
tendinţă se datorează probabil epidemiologiei complexe a
NTS. Identifi ca rea strategiilor eficiente de reducere a ris-
curilor necesită monitorizarea fiecărei etape a producţiei
alimentare, de la manipularea alimentelor în stare brută şi
până la obţinerea produselor alimentare finite. Alimentele
contaminate pot deveni sigure pentru consum prin pas-
teurizare, iradiere sau prin prepare t ermi că adecvată. Toate
cazurile de infecţie NTS trebuie raportate departamentelor
locale de sănătate publică, întrucât prin urm.ăr irea şi moni-
torizarea acestor cazuri se poate identifica sursa infecţiei şi
a utorităţi le ppt fi ajutate să anticipeze epidemiile de mari
dimensiuni. In cele din urmă, este necesară utilizarea cu
prudenţă a antibioticelor la oameni şi la animale pentru a
limita apariţi a tulpinilor MDR de Salmonella.
 CAPITOLUL li
SHIGELOZA
Philippe Sansonetti
Shigella a fos t descoperit ca age nt e tiologic al di zente-
ri ei - sindromul clinic carac teri zat prin feb ră, crampe abdo-
minale şi episoade num eroase diareice, reduse cantitativ, cu
sânge şi mucus - de microbiologul japonez Kiyoshi Shi ga,
care a izolat bacilul Shiga (cunoscut în prezent drept Shige-
lla dysenteriae de tipul 1) din materiile fecale ale pa ci e nţilor
În 1897 În timpul unei epidemii devastatoare de di zente-
rie. Shigella nu poate fi d i feren ţi a tă de Escherichia coli prin
hibridizarea ADN, argumentele pentru clasifi carea aces teia
În cadrul unei specii separate fiind de ordin clinic şi istori c.
DEFINIŢIE
Shigella este o bacterie gram-n ega tivă, n esporul a tă, ca re,
spre deosebire de E . coli, nu este mo bilă si nu ferm e ntează
za haruri , nu decarboxil ează lizin a şi nu hidrolizează argi-
nina. Unele se rovari e tă ţi produc indol, iar un ele tulpini uti-
li zează ace tatul de sodiu. S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii şi
S. sonnei (serogrupurile A, B, C şi , respectiv, D ) pot fi dife-
re nţi ate p e baza carac teri sticilo r bio chimi ce ş i serol ogice.
S ec ve nţi e rea genomului E. coli Kl2, S.flexneri 2a, S. sonnei,
S. dysenteriae de tipul 1 şi S. boydii a demonstrat că aces te
bacterii au în comun aproximativ 93% din gene. Cele trei
carac teristici ge nomi ce princip ale ale Shigella sunt: (1) o
sec ve nţă pl as midică de 215-kb care conţin e m ajoritatea
gen elor n ecesa re p entru patoge ni citate (m ai ales pe ntru
capacitatea i nvazivă), (2) lipsa sa u modifica rea secvenţelor
gen etice care c odifi că a numiţi produşi (de exemplu , li zin
d ecarboxilaza) care, da că ar fi exprimate, ar atenua pato-
geni citatea şi (3) în cazul S. dysenteriae de tipul 1, preze nţa
genelor care co difică toxina Shiga, o citotoxină pote ntă.
EPIDEMIOLOGIE
Tractul intestinal uman reprezintă re zervorul m aj o r de
Shigella, însă aces te bac terii se găsesc (d eşi rareori) ş i la alte
primate m ai evoluate pe scară fil ogeneti că . Intrucât exc re ţia
shigelelor este maximă în fa za a cută a bolii, bacteriile sunt
transmise cel mai eficient pe cale fecal- ora l ă , prin inter-
rn.ediul portajului manual; totuşi, în cazul un o r epide1nii se
poate s usţii c ion a transmiterea pe cale alim e nta ră sau pe cale
a cvatică. In zonele s ărace, Shigella poate fi răsp ândit ă prin
574
• Jean Bergounioux
ţâ n ţari. Ni velul înalt de infect ivitate al Sltigella reit
dimensiun ea foarte n1.i că a in oculului necesar pentru
duce infecţ i a în co ndiţii exper ime ntale la voluntar
de unită ţi form atoare de colo nii (UFC)], di n ratele
foa rte Înalte În tim pul epid em iilor În cen trele de
jire p e timp de zi (33-73%) ş i din ratele înalte dr
secundare la m embrii fa miliilo r copiil or bolnavi (2f,
Shigeloza poate fi trans mi să ş i pe cale se x ua l ă.
Pe parcursul istoriei , epidemiil e cu Shigella •
rut fre cvent În contextul c ondi ţi ilo r de vi,1\·1
m e rate, cu i g i e nă preca ră - de exemplu, în •
so ldaţil o r În campani e, al loc uito rilor oraşe l o r an.,.
asediu , al g rupurilo r afl ate În pelerin aj ş i În u ber
re fugi a ţi . E pidemiil e urm e a ză o evolu ţie c icli că în
prec um sub co ntin en tul in di an ş i A frica sub-sah,,·
Aceste epidemii d evastatoa re, ca re su nt cel mai frt
produ se de S. dysenteriae de tipul, 1, se carac teri zeaz;,
rate înalte de ata c ş i mortalitate. In B angladesh, de t
plu , o epidemie produ să de S. dysenteriae de tipul I
asoc iată cu o c reş te re de 42% a ratei de mortalitate 11
du! copiil o r de 1- 4 ani . C u exce pţia acestor epidemii
geloza este în prin cipal o b oa l ă end emică , cu 99
cazuri a p ă râ nd în ţă ril e în curs de dezvoltare şi o pre
m axim ă în cele m ai s ăra ce regiuni di n aces te ţ ăn ..
igiena p e rs onală ş i general ă este precară. Tulpi m
S. flexneri predomin ă în zonele cele m ai p u ţin dezrnlt ·
timp ce S. sonnei apare m ai frecvent în ţăr il e cu eco1
m ai de zvo lta tă sa u chiar În cele industri alizate.
Prevalenţa În ţările În curs de dezvoltare
Într-o recenzie publi ca tă de O rgani zaţia MOI
a Sănătăţii (O MS) , num ă rul total anual de cazu·
1966-1 997 a fos t estimat la 165 de milioant
din cazuri a p ărând la copiii < 5 ani. În aceasta rec<
numărul anual de decese calcul at a fost între 500.000
milioan e. Datele ma i recente (2000-2004) provenice
şase ţ ă ri asiatice au a ră ta t că, în pofida pers i s t e nţ ei ·
in cidenţe stabile a shigelozei, ratele de rnortalitat_e _3''
aces tei boli au s căzut semnifica tiv, posibil da torita a;.
o rarii statu sului nutriti o nal. .
Pe de altă parte, utilizarea pe scară largă şi neconrr~ ·
antibioticelo r a crescut frecvenţa apariţiei de tulp1n 1 1
 r~Zh
·creiite' desi
,
a contribuit probabi l la scăderea a apei la nivelul jej unului - un efect descris în cadrul infec- 575
!! ·t"litate. O compli catie frecvent trecută cu ţiei exper imenta le a maimuţelor rhesus. Această epurare
k !1101" . , .
'_. ,bigelozei este 11npactu! nefast asupra status~ lu1 iniţială este det e rminată probabil de acţiunea combinată a
I copiilo r 111fectaţ1 , atat pe termen scu r t, cat ş1 enterotoxinei (ShET-1) ş i a inflamaţiei mucoase. Sindromul
11.l I .1 '
dizenteric, manifestat prin scaune sanguinolente şi muco-
V • •

l" Jrnpreuna cu anorexia, enteropatia exsu-

1,·n IUl;:,· . . . . .
. ic:l din cauza abraziun il or mucoasei , contnbme purulente, reflectă invazia mucoasei .
1
1'· n '~ rapidă a statusului nutri ţional al pacienţilor. Patogeneza Sh igella este determinată în principal de o
1.ir.irc. • f; • • •
higdoza repr_ez111t; u~ . ac;o r contributiv maJOr la plasmidă de v irul e n ţă de mari dimensiuni, de 214 kb, for-
V

. ~sterii copnlor 111 ţanl e 111 curs de dezvoltare.
,•l(: 1:1 endemi că are maxirm~I de incidenţă în rân~
il.itiei pedi atri ce, fond rara la tmen ş 1 la adu lţ11
~~ n; ijloci e, probabil datorită imunităţii dob~ndi:e
[ltL' în timp. ln schnnb, 111 c 1d enţa este crescuta ş1 111
,;ir-rnicilor.
lenta În ţările industrializate
populaţiil e p<:diat_rice, epid em.iil e locale apar atunci
unităţil e de mgnJire (de exemplu , creşe) sau de edu-
11
,opiilor (de exemplu , instituţiile dedicate copiilor cu
1111 ura l) nu sunt implementate politici adecva te de
la a dulţi , la fel ca şi în cazul copiilor, pot apărea
poradice în rândul căl ăto ril or care se Întorc din regi-
,kin ice; un eori , pot apă rea epid em ii de dim.ensiun i
ik secundar infe cţii l or pe cale acvati că sau a lim.entară .
t(p,1 cu Shigella apare mai ales prin transmitere directă
or.1lă, aceste bacterii nefiind adaptate s up rav i eţui rii În
1. Rezistenţa la condiţii de pH redus permit shigele-
upravieţui asc ă trecer ii barierei gastrice, ceea ce ar
,,.,„......_,„ explica şi de ce un inocul de mici dimensiuni (chiar
UFC) este suficient pentru a produce in fecţia.
reca apoas ă care precede, de obicei, sindromul dizen-
cc produ să de secreţ i a activă ş i de resorbţia a norm a lă
mată din aproxima tiv 100 de gene, dintre care 25 cod ifi că
un sistem de secreţie de tipul III , care se inserează în mem-
brana celulei gazdă pentru a permite tranzitul efectorilor
Între citoplasma bacteriei şi cea a gazdei (fig. 59-1) . În acest
m.od, bacteriile sunt capabile să îş i indu că propria internali-
zare după ce au traversat bariera e pite li al ă prin intermediul
celulelo r M (celulele ep iteliale specializa te în translocare
di n epiteliul asociat foliculilor, care acoperă nodulii limfoizi
din mucoasă). Aceste bacterii induc apo ptoza macrofage-
lor rezidente su bepiteliale. Odată pătrunse în citoplasma
celulelor epiteliale intestinale, efectori i Shigella declanşează
modificările citoscheletale necesare internali zări i directe a
bacteriei în celula epiteli a lă. Vacuolele care conţi n Shigella
sunt rapid lizate, eliberând bacteriile în citosol.
În continuare, shigelele intracelulare utilizează compo-
nentele citoscheletului pentru a se propulsa în inter iorul
celulei in fectate; atunci când bacteriile aflate în d eplasare
vin în contact cu membrana celul ei gaz d ă, se fo rm ează
protruziuni la nivelul aces teia, ca re sunt apo i În corpora te
de celulele Învecinate. Această serie d e evenim ente permite
diseminarea bacteriilor de la celul ă la cel ul ă.
C itokinele eliberate de numărul din ce în ce mai mare
de celul e intestinal e ep itelial e infectate atrage un număr
mare de celule ale sistemului im.un [mai ales polin10rfonu-
cleare (PMN)], destabilizând astfel bariera ep it e li a l ă, exa-
cerbând inflamaţia şi condu când la colita ac ută caracteris-
t i că shigelozei . Exi s tă dovezi care s u gerează că unii efectori
ai sistemelor de secreţie de tipul III pot controla amploarea
inflamaţi ei , facilitând astfel s upravieţuirea ba cter iană.

Activarea NF-KB
produsă de IL-1 ţ3
şi de activarea
intracelulară
a NLR

Perturbarea
permeabilităţii barierei
epiteliale de PMN Apoptoza macrofagelor
Activarea caspazei-1 de
Invazia masivă către lpaB
a epiteliului • Supravieţuirea bacteriană
• Iniţierea inflamaţiei

ia i nvazivă a Shigella flexneri. IL, interleukină; NF-KB , factorul nuclear KB; NLR, receptor NOD-like; PMN , leucocite
"„ IPllll\nri.onucleare .
576 Toxina Shiga produsă de S. dysenteriae de tipul l agravează
severitatea bolii.Această toxină aparţ in e grup ului de toxine
proteice A1-B5, a căro r subunitate B se l eagă la recepto-
rul gl obotr i aosilceramidă de pe s uprafaţa celulelor ţ int ă
şi a căror subunitate A este int erna li zată prin e nd oc it oză
n1ediată receptorial ş i inhibă sinteza proteică prin expresia
ARN N-glicozidazei la nivelul ARN-ului ribozomal 28S.
Acest proces duce la inhibiţi a l egă rii amino-acil - ARNt la
subunitatea ribozomală 60S ş i , deci, la oprirea comp l etă a
biosintezei proteice cel ulare.Toxinele Shiga sunt translocate
din intestin în c irc ul aţ i e. Legarea toxin elor la celulele ţintă
din rini chi poate declanşa mo d ificări fiziopatologice care să
producă sindromul hemolitic-uremic (SHU ).
MANIFESTĂRI CLINICE
Modalitatea de prezentare ş i sever itatea shi ge lozei
depinde Într-o a numită măsură de serotipul infectant, dar
într-o măsură şi mai mare de vârsta şi de statusul imun ologi c
ş i nutriţional al gazdei. Să ră cia şi igiena pre cară se co re l ează
strâns cu numă rul şi severi tatea episoadelor diareice, mai ales
în cazul copiilor cu vârsta sub cinci ani, care au fost Înţă rca ţi .
De obicei, shi geloza evo lu ează în patru faze: incub aţi a,
diareea a p oasă, dizenteria şi faza p osti nfecţi oasă . Perioada
de in cu baţi e du rează de obicei 1-4 zil e, dar poate să dureze
şi până la opt zile. Manife s tăril e iniţi a l e tipice sunt: febra
tranzitorie, diareea apoasă a ut o lin1itat ă, starea ge n era l ă de
rău ş i anorex ia. Semnele ş i simptomele digestive pot va ria ,
de la disconfort abdominal discret la crampe severe, dia-
ree, feb ră, vă rsă turi si tenesme. M a nifestă ril e sunt de obi cei
mai severe la copii ,' care prezintă temperatură de 40-4 1°c
(104,0-105,8°F), anorexie mai severă şi diaree apo asă . Faza
iniţi al ă poate să fie sin gura m anifestare clinică a shi gelozei,
mai ales În ţările dezvoltate. Pe de a ltă p arte, di zenteria
apa re la câteva o re până la câteva zil e şi se ca ra c t er i zează
prin eliminarea neîntre ruptă a unor volume mici de sca une
mucopurulente cu sâ nge, acompaniată de crampe abdo-
min ale ş i tenesme. În această fază, Shigella produ ce co lită
acu tă, lo ca lizat ă mai ales la ni velul colonului distal şi al rec-
tului. Spre deosebire de maj o ritatea sindroamelo r diareice,
sindroamele dizenterice se prezintă rareori cu deshidra tare.
ro E ndoscopia id e ntifi că o mu coasă e d e mato asă şi h emora-
c::r gică , cu ulceraţii şi posibile exsudate su praiacente, ase mănă­
,....,
ClJ
toare pseudomem.bran elor. Extensia leziunilor se core l ează
ro-
...., cu num ă rul ş i frecvenţa scaunelor şi cu gradul d e pl eţiei
ro
:::J proteice prin mecanism exsudativ. M ajoritatea episoadelor
ro
sunt autolimitate şi se rezo l vă fără trata ment Într-o săp tă­
mân ă. C u tratame nt adecva t, recuperarea apare în câ teva
zile sau maximum o săptă mână, fără sechele.
Complicaţii l e acute, ameninţătoare de viaţă, se observă
mai ales la copiii cu vâ rsta sub cinci ani (mai ales la cei
malnutriţi ) ş i la vâ rstnici. Fac torii de risc pentru deces la
pacienţii cu fo rmă severă de boală sunt: diareea fără sâ nge,
deshidrata rea moderată sa u severă, bacteriemia, absenţa
febrei, sensibilitatea abdomina l ă ş i prolapsul rectal. Com-
plicaţiile m aj ore sunt predominant intestinale (de exem-
plu, m egacolon tox ic, perforaţii intestinale, prolaps rec tal)
sa u m etaboli ce (de exemplu , hipoglicemie, hiponatremie,
deshidratare). Bacteriemia apare rareori, fiind raportată cel
mai frecvent la pacienţii sever malnutriţi sau infe c t aţi cu
HIV. Mai ales la copiii < 5 ani poate a părea modificarea
status ului neurologic, cu convulsii , delir sau
asociată cu un prognostic nefavorabil; febra sc~
brele metabolice severe sunt mai frecvent c~ ~
1
pa 1a- a mo d.fi - ·1 or neuro 1og1ce,
1 1can . as t fie1 d e sini'uz,
p
cauzate mai. rar d e menmgita . . - sau d e si ndro~
c · · - . -
( ence1a1opat1e toxica asociata cu postură anorn
n1u
cerebral şi degenerarea grăsoasă a viscerelor) ''
11
descris În principal la copiii j apon ezi. Uneori ' ~·•r5
tate ,pneumonia, vagin ita sau keratoconjunctivi~a llt
Ila. In absenţa malnutriţiei severe, semnele clinice'
rare precum m enin gita p ot fi pu se În l egătură cu
genetice ale. imunităţii. ne.specifice [de. exemplu , dtt
receptorului 111terleuk111e1 1 asooat kmazei 4 (int
1 receptor-associated kinase 4; IRAK-4)], care poc~r
in ves tigaţii geneti ce.
Două co mpli caţ ii importa nte sunt m.egacolon ul
1
SHU. Megacolonul toxic apare din cauza inflamatici
a mucoasei, extinsă până la nive lul musculaturii 1
care provoacă parali zie şi dilataţie. Pacientul se prt'Zl
di stensie ab domin a l ă şi sensibilitate la palpare, cu
semn e de peritonită localiza tă sau ge n eraliza tă. Radi
abdominală prezintă dilatarea marcată a colonului tr
(cu cea m ai mare distensie la nivelul segme ntelor
dent şi descendent), semnul „degetului de mănusa"
de ede mul inflamator al mucoasei ş i pierderea ha~,
lor normale Împreună cu apariţia de pseudopoliµ 1,
extind frecvent în lumen. Pn eumatoza colică apare c
nal. Se re coma nd ă investigarea factorilor predispoz.u ·
exemplu , hipokali emia , utili za rea opioidelor, a a11nco'
gicelo r, a loperamidului , a an tidepresivelor sa u con
seminţelor de psyllium).
Toxina Shi ga produ să de S. dysenteriae de np
fost asoc i a t ă SHU în ţăril e în curs de dm
însă un eor i ş i în cele indu strializate, acolo
E. co li enterohemoragie (EHE C) este agen tul etm
principal al acestui sindrom. SHU reprezintă o comp
precoce care apare cel mai frecvent după câteva zile dt
ree. Exame nul clini c arată paloare, as tenie, iritabilit ·
uneori sâ n ge ră ri nazale ş i gi ngivale, oligurie ş i edeme f
este o anem ie h emo liti că fă ră co mponentă autoimun
test Coombs negativ), care se defineşte pri n triada a1
h emo liti că micro a ngiop a tică (tipi c, h emoglobi n.
<80 g/L sau <8 g/ dL), trombocitopenie (uşoară spre m
rată, de obicei < 60.000 de trombocite/µL) şi insutit
ren a l ă acută din ca uza trombo zei capilarelor glorner
(cu creş t erea import a ntă a cretininei serice). Ane1111"
severă, pe frotiul periferic se descriu schizocite, conce· ·
ţiil e serice ale lactat dehidrogenazei şi hemoglobinei_
circulante sunt crescute şi există re ticulo citoză penk·
Insufici enţa renală ac ută apare în 55-70% din cazuri: t<.
funcţia re n ală revin e la normal în majoritatea aceston ·
(până la 70% în unele studii). Alteori , pot să apară re
leucemoide asociate, cu până la 50.000 de leucocite µL
Co m.pli caţ iile im.unolog ice postinfecţioase, pre
artrita rea ctivă, pot să apară la câteva săptămâni dup5 <h-
lo ză, mai ales la pacienţii ca re exprimă antigenul d.e ~ :
compatibilitate HLA-B27. Până la 3% din pacienţii mk
cu S. flexn eri dezvoltă în evolutie acest sindrom, cu artr
infl a maţi e oculară şi uretrită - ~ b oală care poate să. du·
luni sau an i şi poate progresa spre artrită cronică di fic:
tratat. Artropatia po stinfe cţio asă apare doar după infecţi
S.flexneri şi nu după infecţi a cu alte serotipuri de Sl 11g•
 osTIC DE LABORATOR utili zarea m etod elor serolog ice (de exemplu , aglutin area 577
N ticul diferenţia l la cu
. ..
pa c 1 e nţu
.d
sm rom
pe l amă, cu antiseruri sp ecifi ce de grup şi de tip) ar trebui
1)1 wnos 1 1. . . d d. lu ată în considerare.Antiserurile sp ecifi ce de g rup sunt dis-
·" -·c depinde de contextu c 1rnc ş 1 e m e JLL ponibil e pe sca ră l argă, în timp ce antiseruril e specifi ce d e
1izcnre11 b .l • ,
' _.·1 , în curs de d ezvoltare, ar tre u1 u ata m tip sunt rare ş i mult m ai sc umpe, având în vedere numărul
Jn c.i11 e • d 1 b ...
j. · ·eea infecţioasă produsa e a te ac teru mva- mare de sero tipuri ş i subserotipuri , acestea fiind disp on ibile
L' · •
1 ' ia1 I b
(Sa/ 111 onella, Campy o acter ;e;um, ostn.u1. . . CI J.
um
co"' ne d · · (E b I · doar în laboratoarele mai m ari, de referi nţă.
". · entcrocolitica) sa u e paraziţi ntamoe ·a mto-
\, ,,„,ia . 1 .
· xamenele bacten o og1ce ş 1 parazito og1ce a e
. . 1 . 1
[)o.ir e. ' . . 1 „ D
ă diferent1eze aceste et10 og11. . e asem enea,
Ju1 pot 5' ' . · ·· b 1 TRATAMENT Shigeloza
ltat e ar trebui excl use et10l ogn precum oa a
I
r:tt:ZVO ' ' · . "' " .
ectocolita ulcerohemorag1ca. ln pofida s1mpto-
iu hre
·1111 r anamneza poate de o b.1ce1· sa• f;aca• d'fi 1 erenţa SENSIBILITATEA LA ANTIBIOTICE A
• lo,ză care urn1ează de obi ce i căl ăto riilor în
1
'
, 111g-e ' ..... SHIGELLA Fiind o boală enteroinvazivă, shigeloza
• ·ce si celelalte
en Jen 11 ' , .
afectan.
. . . .. necesită tratament antibiotic. Încă de la mijlocul anilor
icroscop1c al frotw lu1 dm materu feca le 1960 cresterea rezistentei la diverse antibiotice a fost un
llll'll ll 1 l11 . . . . .
0 ,cre.i Z ,
ă prezenta trofozoit1lor e ntrofa goc it1, cu
· · · . facto'r pri~cipal care a di,ctat strategia terapeutică. Ratele
tti ne PMN în infecţia cu E. histolytica, în timp de rezistenţă depind de regiunea geografică. Răspândi­
pti_ ·. 11·3 enteroinvazi vă ba c teriană. . (mai ales shige-
111 ec., . rea clonală a anumitor tulpini şi transferul orizontal al
p.1r 11 umeroase PM N p e fi ecare . _ camp m ac roscopic. . determinantilor de rezistentă, mai ales prin intermediul
inrrucât shigeloza se ma111festa frecvent doar prm plasmideJo( sau al transpo~omilor, contribuie la rezis-
· 0 1 să sunt necesa re încercă ri sistemati ce de a izola tenţa multidrog. Statusul global actual - rate înalte de
ap '.''
l rezistentă la antibioticele clasice de primă linie precum
nd.irdu l de aur pentru diagnosti cul i nfecţ i e i cu amoxicilina - a condus la creşterea utilizării fluorochi-
/,1 ră m âne izolarea ş i identificarea patogen ului din
nolonelor precum acidul nalidixic. Totuşi, a apărut rezis-
ulc fecale. Fragilitatea Shigella reprezintă o probl e mă tenţă şi la aceste chinolone de generaţie veche şi aceasta
'"ncă maj oră , mai ales În ţăril e e ndemice und e nu s-a răspândit rapid din cauza mutaţiilor cromozomiale
J"pon ibile imediat labora toare m edic.ale; a.ces te b ac= care au afectat ADN giraza şi topoizomeraza IV; în con-
J11 p.1r frecvent în cursul transportulm , mai, ales claca secintă în multe zone se administrează fluorochinolone
111 od i ficări ale tempera turii ş i ale pH-ulu1. ln absenţa de ge'n~raţie nouă ca terapie de primă linie. De exemplu,
111 cdiu de îmbogăţ i re adecvat, pot fi utili zate m edi -
o recenzie a istoricului rezistenţei 5hige//a în India a ară­
u l(hcerol-salin tampona t sau Car y-B lair ca medii de
tat că , după introducerea acestora la finalul anilor 1980,
zi~.1re, însă este necesară inocularea promptă pe m edii fluorochinolonele de generaţia a doua precum norfloxa-
obrc. Probabilitatea de izo lare este mai mare da că se
cina, ciprofloxacina şi ofloxacina erau înalt eficiente în
ccază prob ă direct d in porţiun ea d e materi i fe cale care
tratamentul shigelozei, inclusiv al cazurilor produse de
ne l<Î nge şi / sau material rnucopurulent. Tampoanele
tulpinile multidrog rezistente ale 5. dysenteriae de tipul
k pot fi folo site, d eoa rece asigură cea mai îna ltă rată
1. Pe de altă parte, cercetările asupra altor epidemii în
olc:irii cu succes în timpu l faze i acute a b oli i. Hemo-
India şi Bangladesh au depistat rezistenţă la norfloxa-
unle sunt pozitive în < 5% din cazuri, însă ar treb ui
cină, ciprofloxacină şi ofloxacină la 5% din tulpinile izo-
uacc atunci când pa c i enţii se prez i ntă cu tablou clinic
p11s sever. late. Incidenţa rezistenţei multidrog a crescut în conexi-
une cu utilizarea extinsă şi necontrolată a antibioticelor
mpre ună cu procesarea rapidă, utili zarea unor multi-
şi impune utilizarea raţională a antibioticelor eficiente.
1edii creşte probabilitatea izolării eficiente: un mediu
t'CCiv precum agarul bromocresol-purple l actoză, un TRATAMENTUL ANTIBIOTIC AL SHIGE-
tu cu selectivi tate redusă precum Ma cConkey sa u LOZEI (tabelul 59-1) Din cauza transmisibilităţii
iru de metilen-eozi nă si un mediu cu selec tiv itate înalte a 5higella, recomandările actuale de sănătate
ti precum Hektoen, Salm~ne/la-Shigella sa u aga rul xilo- publică din SUA impun tratarea fiecărui caz de boală cu
z111ă-deoxicolat. După incubarea pe aceste m edii 12-18 antibiotice. Ciprofloxacina este recomandată ca antibi-
J 37°C (98 ,6°F), shigelele se dezvo ltă sub forma colo- otic de linie întâi. Câteva alte antibiotice au fost testate
r care nu fermentea ză la ctoza, care m ăsoa ră 0,5-1 mm si dovedite eficiente, precum ceftriaxona, azitromicina,
wnetru si prezintă o suprafată convexă, tra ns lu c id ă si pivmecilinamul şi unele chinolone de generaţia a cincea.
dă. Colo;1iile suspecte de p e 1~1ediile neselective sau c~1 În timp ce infecţiile produse de 5higella non-dysenteriae
nvitate reduse pot fi sub culti vate p e medii cu selecti- la indivizii imunocompetenţi sunt tratate de obicei trei
ce Înal tă Înainte de a fi identifi cate specific, sau pot fi zile, se recomandă ca infecţiile cu 5. dysenteriae de tipul
nficate direct prin sisteme comerciale standard pe baza 1 să fie tratate cinci zile, iar cele cu 5hige//a la imunocom-
tru caracteristici: reactie po zi tivă cu glu coza (de obi -
promişi să fie tratate 7-1 O zile.
fără producerea d e ga,z), negativă cu lacto ză, negati vă Tratamentul shigelozei trebuie adaptat contextului
H,S şi lipsa motilităţii. Cele patru serogrupuri Shigella clinic, recunoscându-se faptul că pacienţii cei mai fragili
D1 pot fi apoi diferenţiate pe baza unor caracter isti ci sunt copiii cu vârsta sub 5 ani, care reprezintă două tre-
10
nale. Această abo rd are este consumato are de timp
imi din cazuri la nivel mondial. Există puţine date în ceea
te mai dificilă; totu şi , după diagnosticul prezumptiv,
578 TABELUL 59-1
ţă rile industrializate) sunt rare. În ţările în c
ANTIBIOTERAPIA RECOMANDATĂ PENTRU
voltare, malnutriţia rămâne principal ul indic Urs
SHIGELOZĂ
talităţii cauzate de diaree, subliniind importa~:~r
SCHEMA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI în managementul precoce. Se recom a ndă r h. .
d e 1d
ora Ia, aca pacientu 1nu este 1n com ă sau în
V V • A

ANTIBIOTIC COPII ADULŢI LIMITE

rită eficienţei îmbunătăţite a soluţiilor orale dşoc.
Linia întâi . d er
tare cu osmo Iantate re usa mai a1es la copiii
V ( •

Ciprofloxacină 15 mg/kg 500 mg acută non-holerică), OMS şi UNICEF recomandăc~

x 2/zi, 3 zile, PO standard de 245 mOsm/ L [75 mmol/L sodiu, 65
Linia a doua clor, 75 mmol/L gl~coză (anhidră), 20 mmol/L l1'l
Pivmecilinam 20 mg/kg 100 mg Cost 1O mmol/L citrat] . ln cazul shigelozei, este posib'I
afectat co-transportul sodiului şi al glucozei, în
1
x 4/zi, 5 zile, Nu există formulă
5 zile, PO pediatrică pia . or~!~ devrehidrvatare ră_mâne cea mai simpl:
Administrare mai ef1c1enta forma de rehidratare, mai ales în ca
frecventă severe.
Rezistenţă în Alimentarea ar trebui reîncepută cât mai curând
creştere
bil după terminarea rehidratării iniţiale. Realimen
Ceftriaxonă 50-100 mg/kg Eficacitatea nu a
precoc~ este sigură, bine tolerată şi cu beneficii d
fost validată
O dată pe zi , Trebuie injectată certe. lntrucât alăptatul reduce pie rde rile diarei
2-5 zile, IM necesitatea rehidratării orale la sugari, acesta ar tr
Azitromicină 6-20 mg/ kg 1-1,5 g Cost să continue în absenţa contraindicaţiilor (de exe
O dată pe zi , Eficacitatea nu a infecţie maternă cu HIV).
1-5 zile, PO fost validată
CMI apropiată
TRATAMENTUL NESPECIFIC, BAZAT
concentraţiilor
SIMPTOME Agenţii antispastici intestinali au
serice implicaţi în febra prelungită la voluntari i cu shigeloză.
Rezistenţă în suspicionează că aceşti agenţi cresc riscul de meg
creştere rap i dă Ion toxic şi că favorizează apariţia SHU la copi ii inf
şi răspândirea la cu tulpini EHEC. Din motive de siguranţă , se recoma
alte bacterii evitarea agenţilor antimotilitate în cazul diareii cu să

Sursa: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Guidelines
for the control of shigellosis, including epidemi cs due to Shigella
dysenteriae type 1 (www.searo.who.int!LinkFiles/CAH_Publications_
shigella.pdf) .
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
există consens în ceea ce priveşte cel mai bun tra
mental megacolonului toxic. Pacientul ar trebui eva
frecvent de echipele medicale şi chirurgicale. Ane
deshidratarea şi deficitele electroliţilor (mai ales hipokr
liemia) pot agrava atonia colonică şi trebuie tratateac
Aspiraţia nazogastrică ajută la deflaţia colonului. Nutn
parenterală nu s-a dovedit eficientă . Febra persisten

ce priveşte utilizarea chinolonelor la copii, însă dizente-
ria indusă de Shigella reprezintă o indicaţie bine cunos-
cută pentru administrarea acestora . Timpul de înjumă­
tăţire al ciprofloxacinei este mai mare la sugari decât la
persoanele de vârstă mai mare. Doza de ciprofloxacină
recomandată copiilor este de 30 mg/kg/zi, împărţită în
două doze. Adulţii care locuiesc în zone cu standarde
înalte de igienă dezvoltă mai frecvent o afectare mai
uşoară şi de durată mai scurtă, în timp ce sugarii din
zonele endemice pot să dezvolte dizenterie severă, une-
ori chiar fatală. În prima situaţie, se recomandă adminis-
trarea tratamentului minim, iar dovezile bacteriologice
ale infecţiei vor sosi de obicei după dispariţia simptome-
lor; în cea din urmă situaţie sunt frecvent necesare trata-
mentul antibiotic şi măsuri mai agresive, uneori chiar şi
resuscitarea.
REHIDRATAREA ŞI NUTRIŢIA lnfectia cu
Shigella produce uneori deshidratare semnific~tivă.
Cazurile care necesită rehidratare agresivă (mai ales în
peste 48-72 de ore creşte probabilitatea perforat
locale sau de abces. Majoritatea studiilor recoman
efectuarea colectomiei dacă distensia colonică pers11
după 48-82 de ore. Totuşi, unii medici recomandă co
tinuarea tratamentului medical până la şa pte zile da
pacientul pare să prezinte îmbunătăţire clinică, în ciuda
megacolonului persistent fără perforaţie liberă. Perfora-
ţia intestinală care apare fie izolată, fie ca o complica
a megacolonului toxic, necesită tratament chirurgica
terapie intensivă medicală.
Prolapsul rectal trebuie tratat cât mai rapi d cu putinta.
Persoana care acordă îngrijirile medicale va purta mănu
chirurgicale sau o cârpă moale, umedă şi caldă, iar pa
entul se poziţionează cu genunchii la piept; rectul pro a-
bat se împinge uşor. Dacă edemul mucoa sei rectale este
important (făcând reintegrarea dificilă), acesta poate
redus osmotic prin aplicarea unor pansamente impre9"
nate cu solutie caldă saturată în sulfat de magnez
Prolapsul rectal recidivează frecvent, însă în general se
remite odată cu dizenteria.
 pentru personalul medical şi pentru pa c ienţi s-au dovedit 579
ie tratat cu restricţie hidrică, cu oprirea eficiente în limitarea răspândirii infecţiei În timpul epide-
tre bu . . .b • .
. .. rale si a al1mentaţ1e1 ogate m potasiu. miilor de Shigella. Ideal, pacienţii ar trebui să aibă coprocul-
tar11 o , •
. este frecvent necesara. turi negative pentru ca infecţia să fi e considerată era dicată.
1aI1za
Re c urenţele sunt rare dacă măsurile terapeutice şi profilac-
tice sunt implementate corect.
În prezent nu există un vaccin Împotriva shigelozei, deşi
au existat diferite tentative de vaccinuri vii atenuate orale
daspălatul mâinilor după defecatie sau după sau de subunităţi vaccinale parenteral e, care acum sunt
l(llll.lil ' .. . • . , .
;·calel or copulor s1 mamte de ma111pularea supuse testelor clinice . Acest vaccin este necesar urgent,
)Jf~.1 t- ' . , .
J)econtammarea scaunului (de exemplu , cu având în vedere progresia rapidă a rezistenţei antibiotice
ie Ior. , d . . .
rJ[ I ·odiu) împre una cu un protoco 1 e 1g1e111zare
l
.
t' a Shigella.

CAPITOLUL 10
INFECTllLE CAUZATE DE CAMPYLOBACTER
. SI
•
BACTERII ÎNRUDITE I

Martin J. Blaser

produse de campilobacterii şi genurile înr udite.Alte bacterii

<teriile genului Ca1npylobarter şi ale genu ril or În rudite
tll'T şi Helicobacter (cap. 56) produc o multitudine de
nthmatoare. Deşi cel mai frecvent tablou clinic este
d1.1reii acute, aceste bacterii pot produce infecţii ale
n11 1iste111 din corp, mai ales la gazdele imunocom-
11e, aceste infecţii putând prezenta şi sechele tardive
uracive. Denumirea Campylobacter provine din terrne-
eccsc pentru „bacil curbat" şi se referă la morfologia
ne1, care se aseamă nă cu un vibrion.
mpiloba cteriil e sunt bacili gram-negativi curbaţi ,
iii şi nesporulaţi. Cunoscuţi anterior ca Vibrio fetus,
1
bacili au fost reclasificaţi într-un gen nou în 1973,
ecutiv descoperirii diferenţelor dintre aceştia şi alţi
oni. De atunci, au fost identifi cate peste 15 specii, în
enc Împărţite în trei genuri: Carnpy lobacter, Arcobacter
/i(obacter. Nu toate aceste specii sunt patogeni umani.
enii umani se împart în două mari grupe: cei care pro-
ală diareică şi cei care produc infecţii extraintestinale.
ipalul patogen diareic este C. jejuni, care este respon-
de 80-90% din toate cazurile recunoscute de boală
care produc boală diareică sunt: C. coli, C. upsaliensis, C. [ari,
C. hyointestinalis, C.fetus,A . butzleri,A. cryaerophilus, H. cinaedi
şi H.jwnelliae. Cele două specii de Helicobacter care provoacă
boală diareică, H. cinaedi şi H. Je1;_nelliae, sunt mai degrabă
bacterii intestinale decât gastrice. In ceea ce priveşte tabloul
clinic al bolii produse, aceste specii se aseamănă mai mult cu
Campylobacter decât cu H. pylori (cap. 56), motiv pentru care
sunt discutate În cadrul acestui capitol.
Principala specie care provoacă boală extraintestinal ă
este C.fetus.Totuş i, oricare dintre agenţii diareici enumeraţi
anterior poate să provoace infecţi e sistemică sau lo ca li zată,
mai ales la gazdele imunocompromise. Aceste bacterii sunt
rnicroaerofile (nici aerobe, nici strict anaerobe), fiind adaptate
pentru s upravieţuirea în stratul mucos gastrointestinal. Acest
capitol se axează pe C.jejuni şi C.fetus ca patogeni reprezen-
tativi pentru grupele lor. Trăsăturile principale ale infecţiilor
sunt descrise În funcţie de specie (excluzând C.jejuni, descris
în detaliu în textul următor) în tabelul 60-1.
EPIDEMIOLOGIE
Campi lob acter iile se găsesc în tractul gastrointestinal
al multor animale utilizate pentru hrană (precum gă inile ,
580

SPECIE

Campylobacter coli Febră , diaree, durere abdo- Bacteriemie•

Campy/obacter fetus
Campylobacter upsaliensis
Campylobacter /ari
Campylobacter
hyointestinalis
Helicobacter fennelliae
Helicobacter cinaedi
Campylobacter jejuni
subspecie doylei
Arcobacter cryaerophilus
Arcobacter butzleri
Campylobacter sputorum
minală
Bacteriemie,8 sepsis, menin- Diaree, febră care recidi- Nu se_ izolează de obicei
gită, infecţii vasculare vează mediu care conţine cefaJo.
tină sau incubat la 42oc
Diaree secretorie, febră mică, Bacteriemie, abcese Dificil de izolat din cauz
durere abdominală sensibilităţii la cefaloti~
Durere abdominală, diaree Colită, apendicită Colonizează ~:ecvent Pestă,
ruş11; bacternle sunt fr
transmise omului prin apa
contaminată
Diaree secretorie sau sang- Bacteriemie Produce enterită prolifera
uinolentă , vărsături, durere la porcine
abdominală
Diaree cronică uşoară, Bacteriemie• Fluorochinolonele sunt cel
crampe abdominale, proctită mai bun tratament
Diaree cronică uşoară, Bacteriemie• Fluorochinolonele sunt Cel
crampe abdominale, proctită mai bun tratament; desc
şi la hamsterii sănătoşi
Diaree Gastrită cronică, bacteri- Rol incert ca patogen umar
emieb
Diaree Bacteriemie Se cultivă în condiţii de aero-
bioză
Febră, diaree, durere abdomi- Bacteriemie, apendicită Se cultivă în condiţii de aer
nală, greaţă bioză; enzootic la primate
nonumane
Abcese pulmonare, perianale, Bacteriemie Trei biovarietăţi relevante
inghinale şi axilare; diaree clinic: sputorum, faecalis
paraureolyticus

•La gazdele imunocompromise, mai ales la pacienţii infectaţi cu HIV.

bla copii.
Sursă: Adaptat după BM Allos, MJ Blaser: Clin Infect Dis 20:1092, 1995.

ro vitele, oile şi porcii) şi al multor animale domestice (pre- Shigella îm.preună. Infecţiile apar pe parcursul Întregulu
CT
QJ
n
cum păsări , câini şi pisici). De cele mai multe ori, aceste însă incidenţa maximă se atinge vara şi la începutul roa1
;;; bacterii nu produc boală gazdelor animale. În majoritatea Pot fi afectate persoanele de orice vârstă; totuşi, ratei
~

ro cazurilor, camp ilobacteriile sunt transmise omului prin
:::i
ro consumul de alimente crude sau in suficient gătite, sau prin
contactul direct cu animalele infectate. În SUA şi în alte
ţări dezvoltate, ingestia cărn ii de pui contaminată şi insu-
ficient preparată termic reprezintă cea mai frecventă cauză
de contam inare (30- 70% din cazuri). Alte modalităţi de
transmitere includ ingestia laptelui crud (nepasteurizat) sa u
a apei netratate, contactul cu animale domesti ce infectate,
că lătorii în ţările în curs de dezvoltare (campilobac teriil e
reprezintă unul dintre principalii agenţi etiologici ai dia-
reei că l ătorului, cap. 5 şi 26), contactul sexual oral-anal şi
(ocazional) contactul cu un caz index care prezintă incon-
tinenţă fecală (de exemplu , un nou-născut).
Infecţiile cu Carnpylobacter sunt frecvente. M ai multe stu-
dii au a rătat că, în SUA, boala diareică produsă de campilo-
bacterii este mai frecventă decât cea produsă de Salmonella ş i
atac pentru C.jejuni sunt maxime la copiii mici şi la a~
tineri, În timp ce C. fetus afectează mai ales persoand.
vârste extreme. Infecţia si stemi că cu C. fetu s (şi alte c
pilobacterii şi specii înrudite) este mai frecventă în râ1
gazdelor imunocomprom.ise. Persoanele aflate la risc cr(I
sunt cei cu SIDA, hipogamaglobulinemie, neoplazii. bi
h epatică, diabet zaharat şi ateroscleroză generalizată, pre<
şi nou-născuţii şi femeile gravide. Totuşi, persoanele ap•
sănătoase, negravide, pot să prezinte ocazional bactene;
cu Campylobacter în contextul bolii gastrointestinale.
În ţările în curs de dezvoltare, infecţiile cu C.J<
sunt hiperendemice, ratele maxime fiind înre"
trate la copiii cu vârsta sub doi ani. Ratele de 1111 ·
ţie scad cu vârsta, la fel ca şi raportul boală-infecţie. Ac
observaţii sugerează că expunerea frecventă la C.J<
induce imunitate.
 OLOGIE ŞI PATOGENEZĂ
• ·tiile cu C.jejuni pot fi subclinice, mai ales la gaz-
ln tec, , prezinte co nvulsii. Enterita cu Ca mpylobacter este de obi-
,kle din ţăril e 111 curs de dezvoltare care au prezentat
dtiple infecţ11 anterioare, fiind parţial imune. lnfec-
1111111atice apar cel mai frecvent la 2-4 zile (ma1jă, 1-7
n1pro b . , 1· , ~ .,..,
• cXpunerea la actene 111a1mente sau mapa . ţ es u-
hip.i
att·crnte sunt Jejunu , 1 e?nu ş 1 co o nu . 10ps11·· 1e
. · · I ·1 1 . I l B.
iz:\ prezenta unei react11 mfJam.atoare ac ute nespe-
111,rrc, · ' . . ' . fil , . .
·u neutrofile, monoci te ş1 eozmo e 111 1am ma propna ,
' ,1afectarea epiteliului, pierderea mucusului, degene-
~11 ·ltilară si abcese ale criptelor. Aceste modificări pot fi
~.tJll ( ' '
uw pentru boala C rohn sau pentru reaocolita ulce-
ia i că însă aceste diagnostice ar trebu.1 stabilite doar
~~~ ~xcluderii colitei infecţi oase, În mod special cea
ntă de speciile Camp ylobacter şi de speciile înrudite.
·ci·enta înaltă a infecţiilor cu C. jejuni ş i severitatea şi
~-nr.i ,;cestora în rân dul pac i enţilor hipogam aglobuli-
ur:~rează că anticorpii sunt importanţi În imunitatea
e .(1\'i Patogeneza infecţi ei este inc e rtă. Atât motilita-
tulpin ii , cât ş~ capaci_tatea acestei: d'.: a adera la _ţesutu~
•Jzde i par sa favo n zeze boala, msa e ntero toxmele ş 1
t~xme l e clasice (deş i sunt d escri se, inclusiv toxina ci to-
dila tantă/CDT) par să nu j oace un rol important în
n·a tesuturilor sau în produ cerea bolii. Bacteriile pot fi
Jhz:ne la nivelul epiteliului, Însă În număr mic. Do cu-
tJrea unu i răsp un s tisular se mnificativ ş i ocazional al
ncmiei cu C. jejuni s ugere ază În continuare că invazia
Jd este semnifica tivă clinic, iar testele i11. vitro sunt în
orda n ţă cu această tră s ătură patogeneti că .
PJtogeneza in fecţ i e i cu C.fetus este m ai bine d efin it ă .
iape toate tulpinile de C. fetu s izolate clini c po sedă o
tură proteică asemănătoa re unei capsul e (un strat-S)
con feră bacteriilor rezistentă la distru cti a prin co m-
m·nt şi opsonizare. În conse,cinţă, C.fe t;As poate pro-
bacteriemie ş i po ate însăm â nţ a situri în afara trac-
1intestinal. Ca pacitatea ba cter iilor d e a-şi modifica
r·11a protein elor stratului S - fenomen ce se tradu ce
mabilitatea an tigenică - joa că un rol în cro nicitatea şi
1na ltă ale rec ure nţe l or infe c ţiilor cu C.fetus la gazdele
lan i festările clinice ale infecţ iilor cu Ca mpylobacte1;
ii.icter şi speciilor intestinale de Helicobacter care pro-
j boală enterică par să fie foarte similare. C. j ejuni poate
nsiderat prototipul, parţial datorită faptului că este cel
lrecvent patoge n din acest grup. Un prodrom alcăt uit
tebră, cefal ee, mialgii şi /sau stare generală de rău apare
1
ent la 12-48 de ore înainte de d ebutul simptomelor
e1ce. Cele mai frecvente semne şi simptome ale fazei
tmale sunt diareea, durerea abdominală si febra . G rad ul
Jiaree variază de la câteva scaun e neînch ~ga te la sca une
eice sanguinolente volum.inoase; majoritatea pa c i e nţi­
are se adresează serviciilor m edicale au :'.". 10 scaun e în
cea mai gravă a bolii. Durerea a bdominală constă în
ipal În crampe şi poate să fie simptomul principal; este
r?icei generalizată, în să poate deveni localizată . Infecţia
~. JeJ un.1 poate produ ce pseudoapendicit ă. Febra poate
fi unica manifestare a infecţi ei cu C. jejuni, ase mănăto r cu 581
prim ele stad ii ale febre i tifoid e. Copiii mi ci febrili pot să
ce i a utolimita tă; totu ş i , simpto m ele persistă peste o să ptă ­
mâ nă la 10-20% din p ac i enţii ca re se ad resează serviciilor
m edical e, recidivel e apărân d la 5-10% din aceşti pa c i e nţi
În abse nţa trata m entu lui. Studiile epidemiilor cu pun ct de
pl ecare com un au a rătat că afectarea puţin seve ră sau infec-
ţ iil e asimptomatice pot s ă apară frecvent.
C. fetus poate produce o boală di areică sim ilară celei
ca u za te d e C. jej11ni, mai ales la gazdele normale. Această
bac terie poate produ ce fi e diaree intermit e ntă , fie durere
;ib domin a l ă n especifică fă ră semne de localiza re. Sechelele
sunt rare, prognosticul fiind benign. C.fetus poate produce
ş i boală sistemi că pre lungită cu recidive (c u febră, frisoane
ş i mialgii) fără o sursă primară ev identă ; aceas tă m anifeyare
apare frecvent mai ales la gazdele imunocompromi se. ln să­
mânţarea sec und ară a unui organ (de exemplu , m eninge,
creier, os, trac t urin ar sa u ţesuturi moi ) co mplică evolu-
ţia bolii, ca re poate fi fulminantă. Infecţiil e cu C. fetus au
tropi sm vasc ular, putând produ ce e ndo ca rdit ă, anevrisme
micoti ce sa u tromb o fl e bită sept i că . Infec ţia în timpul sarci-
nii conduce frecvent la moarte fetală. O varietate a speciei
Campylobacter ş i H. cin.aedi poate produce ce lulită re c urentă ,
cu febră ş i ba cteriemie la gazdele imunocomprornise.
COMPLICAŢII
Cu excepţi a infecţ iei cu C. fetus, bacterie mia este rară,
apărâ nd mai ales la gazdele imunocornp rom ise şi la vârste
extreme. Au fost d escrise trei tipuri d e infec ţii extraintes-
tinale: (1) bacteriemie tranzitorie la gazda cu e nter ită, dar
fă r ă comorbidităţi (evol uţi e benignă, tratamentul speci-
fi c nu este necesar), (2) bacteri emie susţinută sau in fec ţi e
focală la gazda fără co morbidităţi (bacteriemie cu e nterită
ca punct d e plecare; pacienţii răspund bin e la tratam entul
antibioti c) ş i (3) bacterie rn.ie s u sţ inută sau infecţi e focală la
gazda imun ocomprom i s ă. Enterita poate să nu fie ev id e ntă
clinic. Tratam entul antibiotic, uneori prelun git, este necesar
pentru supresia sa u vind ecarea infecţi ei.
La pa c i enţ ii cu SIDA sau hipogamaglobulinemie, infec-
ţiile cu Campylobacter, Arcobacter sau H elicobacter intestinal
pot fi seve re, persistente ş i extraintestin ale; ap ar frecve nt
recidive dup ă oprirea tratamentului. Paci e nţii hipogama-
globulini ci pot dezvolta şi ost eomielită ş i o e rupţi e ase mă­
nătoare erizipelului sau ce lulită.
Printre co mpli caţ iil e lo cale supurati ve ale infecţ i e i se
numără colecistita , pancreatita ş i cistita. Comp li c aţiil e la
di s tanţă includ meningita, endocardita , artri ta, peritonita,
celulita sau avortul septi c. Toate aceste comp li caţii sunt rare,
cu excepţia gazdei imuno com promise. H epatita, nefrita
int ers tiţi a l ă şi sindromul hemo litic-uremic co mpli că une-
ori infecţia acu tă. La câ teva săp tămâ ni dup ă infe cţie, pot să
cr
a p ară artrita reactivă sau alte acuze reumatologice, mai ales QJ
,....,
la persoanele cu fenotipul HLA-B27 . O co mplicaţi e rară a
infecţiilor cu Campylobacter este reprezentată de sindromul
~-
G uillain-Barre sau varianta Miller Fish er (polineu ropa tie
c raniană ) - 1 la 1.000-2.000 de cazuri sa u, În cazul anu-
mitor serotipuri C.jejuni (prec um 019) , 1 la 100-200 d e
cazuri. În ciuda frecve nţei reduse a acestei co mpli caţii, în
582 prezent se esti m ează că infe cţ iil e cu Campylobacter ar putea
declanşa 20-40% din cazuril e de sindrom G uillain-B arre,
din ca u za in cidenţe i mari a acestor infe cţi i. Ş i infecţi il e
asimptomatice cu Ca111pylobacter pot declanşa acest sindrom.
Boala imunoproliferat i vă a intestinului su bţire (boa la lan-
ţurilor alfa) este o formă de limfom cu origine la nivelul
ţesutului lim fo id asociat mucoasei intestinului s ub ţire, care
se asociază cu infecţia cu C. jejrmi; tratamentul antibiotic
produce ameliorare c lini că semnificat i vă.
DIAGNOSTIC
La pacienţii cu e nt e rită cu Campylobacter, numărul de
leucocite din periferie re fle ctă severitatea procesului infla-
mator. Materiile fecale colectate de la aproape toţi pacienţii
infectaţi cu Campylobacter care s-au ad resat servi ciilor medi-
cale în SUA au co nţinut leucocite ş i eritrocite. Frotiul cu
materii fecale colorat Gra m sa u Wright trebuie examinat
în toate cazurile suspecte. Când se suspic ion ează diagnosti-
cul de ente rit ă cu Carnpylobacter pe baza semnelor sugestive
pentru diaree inflamatoare (febră, leucocite fecale), clinici-
enii pot soli cita laboratoarelor de microbiologie c lini că să
încerce vizualizarea bacteriilor cu m orfologie asemă n ătoare
vi brionilor prin microscopie directă a materiilor fecale în
co loraţi e Gram sa u să utilizeze microscopia În co ntrast de
fază sa u În câmp Întunecat pentru a iden tifi ca m otilitatea
ca ra c t e ri st i că a acestor bacterii („în săgea t ă"). Confirma-
rea di agnosticului in fec ţiilor cu Carnpylobacter se bazează
pe izolarea bacteriei de la nivelul culturilor din materiile
fecale, sânge sau de la nivelul altor situri. Se re coman d ă
utilizarea mediilor spec ifice pentru C ampylobacter pentru
cultura materiilor fecale provenite de la toţi pacienţii cu
diaree inflamatoare sau sa n guinolent ă . lntru câ t toate spe-
ciile de Carnpylobacter sunt pretenţioase, nu pot fi izolate
dacă nu se utili zează medii sa u m etode selective. Nu toate
mediile sunt la fel de utile pentru izol area spectrului larg de
campilobacterii ; astfel, eşec ul i zo lării campilobacteriilo r din
materiile fecale nu exc lud e prezenţa aces tora. Detectarea
bacteriilor în sca un înseamnă aproape Întotdeauna infecţ ie;
există o perioadă sc urtă d e portaj fecal po stconva l escenţă,
fără ca aceste bacterii să fie co m ensuali umani. Spre deose-
bire de acestea, C. sputomm şi bacteriile înrudite întâlnite la
nivelul cav ită ţ ii orale sunt comensuali, care prezintă rareo ri
semnifi caţi e p atoge n ă . Din ca uza nivelului scăzu t al activi-
tăţii metabolice a speciei Campylobacter pe mediile standard
de c ultură p entru sânge, bacter iemia cu Carnpylobacter poate
fi dificil de detectat da că personalul de laborator nu acordă
atenţie rezultatelor discret pozitive ale testelor cantitative.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Simptomele enteritei cu Carnpylobacter nu sunt suficient
de particulare pentru a o deosebi d e alte etiologii, precum
Salmonella, Shigella, Yersinia şi alte patologii. Combinaţia din-
tre febră ş i leucocite sau eritrocite fecale s u ge rează diareea
inflamatoare, însă diagnosticul de certitudine se bazează
pe cultură sa u pe vizualizarea directă a mi croorganisme-
lor caracteristice pe frotiurile din materii fecale colorate.
Infecţiil e extraintestinale cu Ca mpylobacter sunt dia gnosti-
cate tot prin cu lturi . Infecţi a ca u zată de Ca mpylobacter ar
trebui suspecta tă în contextu l abortului septi c, iar
rată C. fetus trebui e su spectată în mod special În
trombofl ebitei septice . Este important de rea 111 l
' l!Jt
prezentarea enteritei cu Cai npylobacter poate să ini
clinic al rectocolitei ulcerohemoragice şi al bolii~
enterita cu Campylobacter este mult mai frecven(J d
ca re ~intre _cele d_ouă ?oii a ntemenţi ~nate ş i (3i h
pot sa nu d ife re nţi eze mtre aceste doua enti tăţi. Ai
gnosticul de boală inflamatoa re intestinală nu art/
p ână când infe cţia cu Campylobacter nu a fost exc1
ales la persoa nele cu istori c de călătorie Într-o tară
d e contact semnificativ cu animale, de ,
imunodeficI
de exp unere care conduce la un risc malt de tra 111111
TRATAMENT Infecţiile cu Campylobacter
Tratamentul substitutiv cu fluide şi electroliţi
esenţial în tratamentul bolii diareice (cap. 26). Ch
în rândul pacienţilor care se adresează serviciilor
cale cu enterită cu Campylobacter, nu toţi beneficiazj
mod evident de pe urma tratamentului antibiotic s
fie. Indicaţiile pentru terapie includ febra înaltă, dia
sanguinolentă, diareea severă, persistenţa mai mu
o săptămână şi agravarea simptomelor. O cură tera
tică de 5-7 zile cu eritromicină (250 mg per os de pa
ori pe zi - sau, în cazul copiilor - 30-50 mg/kg/zi in
multe doze) reprezintă regimul terapeutic de elec
Atât studiile clinice, cât şi testele de sensibilitate inv
sugerează că şi alte macrolide, precum azitromicina
regim de 1-3 zile), sunt agenţi terapeutici utili. Un r
alternativ pentru adulţi constă în ciproflo xa cină (500
per os de două ori pe zi) sau altă fluorochinolonâ, 5
zile, însă rezistenţa la aceste antibiotice şi la tetracic
este în creştere. Pacienţii infectaţi cu tulpini reziste
la antibiotice se află la risc crescut de evoluţ i e nefa
rabilă. Nu se recomandă utilizarea agenţilor antispas
care pot prelungi durata simptomelor şi se asociaza
megacolon toxic şi deces.
În cazul infecţiilor sistemice, tratamentul cu genta
cină (1,7 mg/kg IV la 8 ore, după o doză de încărcare de
mg/kg), imipenem (500 mg IV la 6 ore) sau cloramfenc
(SO mg/kg IV zilnic, în trei sau patru doze) ar trebui ad
ni strat empiric, până la sosirea rezultatelor testelor
susceptibilitate la antibiotice. Ciprofloxacina şi amo
cilina/clavulanat reprezintă alternative terapeutice
cazul tulpinilor sensibile. În absenţa imuncompromit
si a infectiilor endovasculare, se recomandă tratam
pentru 14zile. La pacienţii imunocompromişi cu inie<
ţii sistemice cauzate de C. fetus şi la pacienţii cu in!
endovasculare, terapia prelungită (până la patru sapta-
mâni) este de obicei necesară. în cazul infecţiilor rec
rente la gazdele imunocompromise, poate fi necesa
terapie/profilaxie toată viaţa.
PROGNOSTIC
Aproape toţi p ac ienţii se recup e re ază complet.:
enterita cu Ca mpylobacter, fi e spontan , fie după trara111 '
 . I). ]eria volemică contribui e probabil la numă-
ll' · cp . . tatea cu ca re este ins tituită terapi a adecvată. Gazdele neafec-
. Iccese raportate. Aşa cum s-a m e nţion at ante-
,k l··dezvoltă ocaziona . 1 artnta. , reactiva
. - sau s111
. d rom
,1,·nţn . 1 . I c . .
Te sau variante e acestuia. n1ecţ1a s1stem 1ca cu
n- I! .11
. , lllult 111a1 1recvent ara a ecat cea cazuzata, d e
. c f; I" d ,
, ,[t , . ' l, d l"
111flllll·re·• această rata mai ma ta e morta 1tate re ecta
CAPITOLUL 11
HOLERA SI ALTE INFECTll
' '
PRODUSE DE GENUL V/BRIO
Matthew K. Waldor
mbrii genului Vib rio ca u zează un număr important
Jro.11ne infecţioase . Clasică este holera, o boal ă dia-
Jt"1·.11tatoare cauza tă de V cho/erae, care a fost respon-
dt" şapte pandemii globale ş i multă s uferinţă În ulti-
,!ouă secole. Epidemiile de hol eră râmân şi astăzi o
mă de sănăt a te publică importantă în ţăril e În curs
zrnltare. Alte vibrio ze cauzate d e alte specii Vibrio
nd 1indroame diareice, infecţii ale ţesuturilor moi sau
prunar.Toate speciile Vibrio sunt bacili gram-negativi,
n. cu mobilitate c resc ută , facultativ anaerobi, cu unul
JI mulţi flageli. În natură, vibrio nii se Întâlnesc cel mai
nt în flu vii şi golfuri cu maree, În co ndiţii de salinitate
rat:i. Proliferează În lunile de vară, când temperatura
dt·păşeşte 20°C. A şa cum. ar fi de aşteptat, bolile pe care
a le cauzează cresc ca frecvenţă pe perioada lunilor
olera este o boală diare ică acută, care poate ca uza
dratare severă , rapid progresivă , şi moarte în decurs de
a_ore.Astfel, holera gravis (forma seve ră de hol eră) este
a de temut, în special în forma sa e pidemică. Din feri-
rt"pleţi~ cu fluide, promptă şi agresivă, şi terapia supor-
>t premtâmpina mortalitatea c rescu tă atribuită holerei
l~ngul timpului. Cu toate că termenul de „ holeră"
r_tolosit ocazional pentru ori ce boală diareică secre-
msoţită de deshidratare severă, indiferent d e etiolo-
keţioasă, acum se re feră la boala cauzată de V cholerae
upul 0 1 sau 0139 - a dică serogrupurile cu potenţial
1n1c.
în parte populaţi a afec tată . Progn osti cul depinde de rapidi- 583
tate de alte comorbidităţi s upra "..i eţ ui esc în mod no rmal fără
. ,
sec hele infecţiil or cu Cfetus. In sc himb, gazdele imuno-
compromise prez intă frecvent infecţii recurente ş i / sau ame-
f] ,
ninţătoare de viaţă cu aceste specii bacteriene.
• Edward T. Ryan
MICROBIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
Specia V cholerae se clasifică în peste 200 de serogrupuri
în funcţie de carbohidratul determinant al antigenului O
d e tip lipopoli za haridic (LPZ). Deşi câteva serogrupuri
non -0 1 d e V cholerae (tulpini ca re nu aglutinează În anti-
ser împotriva anti ge nului de grup 01) au cauzat ocazional
epidemii sporadice d e diaree, serogrupul 01 a fost, până
la apariţia serogrupului 0139 în 1992, cauza excl u s ivă a
ho lerei epidemi ce. Se disting dou ă biotipuri ale V cholerae
Ol, clasic ş i El Tor. Fieca re biotip este subdiviza t în două
serotipuri care po ar tă denumirea de lnaba şi Ogawa.
H abitatul natural al V cholerae este apa sărată de coas tă
şi estuarele cu apă puţin sărată, unde microorganismul tră­
i eş t e în relaţie strânsă cu planctonul. Oamenii se infec t ează
accidenta], dar, odată infec taţi , se pot co mporta ca mijloace
de răs pândire. Ingestia de apă co ntamina tă cu fecale umane
este cel m.ai comun mod de contractare a V ch.olerae. Con-
sumul de alimente contaminate poate contribui, de aseme-
nea, la răspândire. Nu există un rezervor animal cunoscut. -o
Chiar dacă doza infecţioasă este relativ mare, aceasta este
oc...
c::
re du să semnifi ca ti v la persoanele cu hipoclorhidri e, cele V>
ro
care folosesc antia cide sau când aciditatea gastri că este tam- c...
ro
ponată de alimentaţie. Holera este o boală predominant
pediatrică în zonele endemice, dar afectează în mod eg_al
=ro
:::l
c::
a dulţii ş i copiii când este nou introdusă într-o p op ul aţ i e . In
zonele endemi ce, povara bolii este frecvent cea mai mare
în timpul „sezoan elor de holeră" asociate cu temperaturi
ridicate, ploi abundente şi inundaţii, dar holera poate apă­
rea p e tot parcursul anului. Din motive necunoscute, sus-
ceptibilitatea la holeră este influenţată în mod se mnificativ
de grupa de sânge ABO; persoan ele cu grupa sang uină O
au cel mai mare risc d e a dezvolta forma severă dacă sunt
584

• Ţări în care sunt raportate cazuri importate Zone în care sunt raportate epidemii

FIGURA 61-1
Distribuţia globală a cazurilor de holeră în anul 2009. (Adaptat după WHO: Wkly Epidemiol Rec 84:309, 2009.)

infectate, În tim p ce persoan ele cu tipul AB au ri sc ul cel SUA afl ate la di s t a nţ ă de zo na de coas t ă au fost le~
mai scăz ut. fru cte de m are p rove nite din zona de coastă.
H o lera este o ri g inar ă din delta flu viului G ange, din Dup ă un secol fără holeră În Am.erica La tin ă , pJr.'
subco ntin entul indian. În cepând cu anul 181 7, au av ut loc de hol e ră a c tuală a ajuns în America de Sud în anu:
şa pt e pandemii globale. Pandemia cure ntă (a şa pte a) - prima Dup ă o răs p â ndire explo zi vă iniţi a l ă care a afectat 1111
c au za tă de biotipul El To r - a început în Indo nezia în anul
1961 şi s-a răs p â ndit în Asia p e măs ură ce V cholerae El Tor
a înl oc uit biotipul clasic endemi c. La începutul anil or 1970,
holera El To r a izbu cnit În Afri ca , ca uzâ nd epidemii maj o re
înainte de a deveni o p ro bl e mă e nd emi că p e rsis te ntă . În
prezent, > 90% din cazuril e de h o l e ră rapo rtate anu al la
Orga nizaţi a M o ndi a l ă a S ăn ă t ăţ ii (OM S) sunt din Afri ca
(fig. 61-1) , dar a d evă ra tul impac t atât în Africa, cât ş i în Asia
este necunoscut, Întru cât diagnosticul este adesea sindromic
ş i multe ţă ri cu hol e ră e ndemi că nu rap o rtea ză cazurile de
hol e ră la OMS. Este posibil ca în fi ecare an să fi e m ai mult
trei milioane de cazuri de h o l e ră (dintre care doar aproxi-
mati v 200 .000 sunt raportate la OMS), conducâ nd anual Epidemia iniţială
la p este 100 .000 de decese anu al (dintre care < 5. 000 sunt ianuarie 1991
raportate la OMS).
August 1991
Isto ri a rece ntă a hol erei a fo st mar ca t ă de epid emii
severe, în special În rândul persoanelo r să race sau s tră muta t e. Februarie 1992
Asem en ea epidemii sunt adeseori precipitate de războ a ie
sau alte c irc ums ta nţ e care conduc la compromiterea măs u ­ Noiembrie 1994
rilor de s ănăta t e publică. Aceasta a fost s ituaţi a în taberele
înfiinţ a t e În anul 1994 În G o ma , Zair (în prezent, R epu-
blica Democra tă C o ngo) pentru re fugi a ţii din)~wa nd a , în
2008-2009 În Z imbabwe ş i în 20 1O în H aiti. lncepând cu
anul 1973, infec ţii endemice sporadice, cau za te de tulpi-
nile de V cholerae Ol Înrudite cu tulpin a celei de-a ş apt ea
pandemii , au fost recunoscute de-a lungul coastei golfurilor FIGURA 61-2
Louisiana ş i Texas din SUA.Aceste infe cţii sunt în m od tipi c Distributia Vibrio cholerae 01 în America, 1991-1994·
asociate consumului de crustacee contaminate, de prove ni- amabilit~tea dr. Robert V. Tauxe, Centers for Disease cor
e nţă local ă . O cazion al, cazurile din lo caţii de pe teritoriul and Prevention, Atlanta; cu permisiune.)
 . 61-2), povara bolii a scăz ut considerabil În
111 (fi1g Ac:.
A A
~ desi asa cum s-a petrecut 111 1nca 111 urma
lJtill« , " , ' . . - .
• • • ii tulpina ep1dem1ca El Tor s-a dovedit capa-
,klc 11 'ili mai deg rabva ,111 ape le d u 1c1. contmenta. 1e
J \t' "i(cab ..,., ..,,, "'
cla sică de ape sarate de coasta. In anul 2010,
.. d
JlJ\.I
. · ărut în Ha1t1 upa un seco 1 d ea b senţa- .
V
J rc,ipbi·ie 1992 a izbucnit o epidemie la scară mare
(0111 . , V A
. · !ini că, produsa de un nou serogrup, 0139, 111
ral d-esti că a Indiei. Microorga ni smu l pare a fi
1
~ :uEI Tor 01 , dar ;re un _LPZ distin ct şi o capsulă
Jică imunologic 111rud1ta cu an tigen ul O (1111cro-
JfiL
k 01 nu sunt mcapsu late ) . D upa ce s-a raspan d.Jt
A V - A
11
~~~ritoriul a 11 ţări asiatice (fig. 61-3) , V cholerae
rlfo1t din nou înlocuit În mare măs ură de 01, cu
JO 139 este încă responsabil pentru o minoritate de
111 li
nele tări'
asiatice. Manifestăr il e clini ce ale bolii
,k li. clwlerae O 139 nu pot fi deosebite de cele ale
1Ol. Cu toate acestea, imunitatea faţă de un a nu asi-
rotcqia faţă de cealaltă.
ulmnă in s tanţă ,holera este o bo a l ă m e diată de toxine.
J apoasă caracte ristică holerei este d e t er min a t ă de
3 tox in ei holerice, o e nterotoxin ă prote i că pot e ntă ,
·de microorganism în intestinul s ubţire. Pilul co-re-
rox in ă (PCT), numit aşa p entru că sinteza lui este
in paralel cu cea a toxinei holerice, este ese nţi al pen-
pravieţuirea ş i În mulţirea (colonizarea) V ch.olerae În
nul 1ubtire. Toxina holerică, PCT si alti câ tiva fa ctori
rulcn(ă s~mt reglaţi în mod coordon~t d~ To;R.Această
.„.
-r···mj modul ează expresia genelor care codează factorii
rukn (ă ca răspuns la semnalele din m ediu printr-o cas-
Je proteine reglatoa re. Procese reglatoare ad iţional e,
Epidemia iniţială , octombrie 1992
Martie 1993
Octombrie 1994
61 -3
ln. uţia V!brio cholerae 0139 în subcontinentul indian
Roalte Pa rţi ale Asiei, 1992-1994. (Prin amabilitatea
bert V. Tauxe, COC, Atlanta; cu permisiune.)
printre care răspun s ul bacteri ei la densitatea de p op ulaţi e 585
ba c te rian ă
V
(în cadrul fenomen ului cunoscut drept quorum
sensing), contro l ează v irulenţa V cholerae.
Odată stabilit În intestinul s ubţire al omului, microorga-
nismul produce toxina hole ri că, alcătuită dintr-un fragment
monomeric enzimatic (s ubunitatea A) ş i un fragment pen-
tamer ic de l egă tură (subunitatea B). Pentamerul B se l eagă
de gangliozidul GMl , o glicolipidă de pe s uprafaţa celulelor
epiteliale, care înd e plin eş te rolul de receptor toxinic ş i face
posibil transportul s ubunităţii A la ţinta sa aflată în citosol.
Subunitatea A activată (Al) transfe ră ireversibil ADP-riboza
de la nicotinamid adenin dinucleotid ă (NAD) la proteina
ţintă speci fi că, componenta reglatoare a ;idenilat cicla zei ca re
l eagă GTP- ul. Proteina G ADP -r ib ozil a tă up-regl ează acti-
vitatea adenilat ciclazei; rezultatul este ac umularea intracelu-
lară a uno r ni veluri crescute de AMP ciclic. În celulele epi-
teliale intestinale,AMP- ul ciclic inhiba sistemul de transport
absorbtiv al sodiului la nivelul celul elor vililor ş i ac tivează
sistemul de transport secretor al clorului, aceste evenimente
conducând la ac umularea de clorură de sodiu în lumenul
intestinal. Întru cât apa se deplasează pasiv pentru a menţine
osmolalitatea, în lumen se acumu l ează fluid izotonic. Diareea
apoa să apare când volumul acestui fluid d epăşeşte capacitatea
intestinului restant de a-l resorbi. Dacă li chidele pi erdute şi
e l ec troliţii nu sunt s ub s tituiţi în mod adecvat, apare şoc ul
(din cauza deshidrată rii puternice) şi acidoza (din cauza pier-
derii bicarbonatului). Cu toate că perturbarea că ii adenilat
ciclazei este mecanismul primar prin ca re toxina hol er ică
determină secreţi a exces ivă de lichide, aceasta creş te , de ase-
m enea, sec re ţia intes tinală prin interm.ediul prostaglandine-
lor şi/sau a receptorilor histaminici neuronali.
I
Genomu l V cholerae cuprinde doi cromozomi circu-
lari . Transferul genelor pe orizontală a ju cat un rol
r.i cheie în evo luţia V cholerae epid emic. Genele care
codifică toxina holeri că (ctxAB) fac parte din genomul unui
bac teriofag CTXcD. R eceptorul pentru acest fag pe supra-
faţa V cholerae este factorul de colonizare int es tina lă PCT.
Cum ctxAB es te parte a Lmui elem en t genetic mobil
(CTXcD), transferul pe orizontală a acestui bacteriofag poate
fi respon sabil pentru apariţia unor serogrupuri toxigenice ::I:
o
noi de V cholerae. Multe dintre celelalte gene importante ro
....,
pentru patogenitatea V cho/erae, incluzând genele care codi- QJ
fică biosinteza PCT, cele care codifică factor i de colonizare
accesori şi cele care reglează expresia genelor de vi rulenţă ,
sunt grupate în insula de patogenitate a V cholerae. O grupare
si milară a genelor de v irulenţă se întâln eş t e în cazul altor
agenţi patogeni bacterieni. Se crede că insulele de patogeni-
tate sunt dobândite prin transfer d e gen e pe orizontală.
V cholerae 0139 d erivă probabil dintr-o tulpină El Tor O 1
care a dobândit genele pentru sinteza an tigenului O 0139
prin transfer de gene pe orizontală.
CI..
ro
lO
ro
MANIFESTĂRI CLINICE =:J
c:::
Persoanele infectate cu V cholerae 01 sau 0139 prezintă
o gamă l argă de manifestări clini ce. Unel e persoane sunt
asimptomatice sau au doar diaree u şoa ră ; altele prezintă o
diaree cu debut brusc ş i caracter exploziv, ame nin ţă to a re de
v iaţă (cholera gra11is). Motivele pentru care ex i s tă o di versi-
tate de semne ş i simptome nu sunt p e deplin Înţ e l ese, dar
cuprind nivelul de imunitate preex istentă, grupa de sânge
586 şi statusul nu tri tio nal. În cazu l unei persoa ne neimuni za te,
după o peri oad; de i ncu baţi e în tre 24 ş i 48 de ore, h olera
În cepe să se m anifeste pri n tr-o diaree a p oasă cu debut brusc,
n eîn soţită de dureri, ca re poate de;ren i curân d volumin oasă.
Pac i e n ţii prez i ntă adesea vărsătur i . ln cazurile severe, pi erd e-
rea de li chide poate depăşi 250 m L/kg În prim ele 24 de o re.
D ad lichidele nu sunt înl ocuite, po t sur veni şoc ul hipovole-
mi c ş i decesul. Febra este de obicei a bse n tă. C rampele mus-
culare cauza te de dezechilibrele electro li ti ce sunt frecvente.
Scaunul are un aspect caracteristi c, cu co n s i s t e nţă li c h i d ă,
nebilios, gri, uşor tulb ure, cu urm e de ni.u cus, fă ră sân ge, cu
miros oarecu m de peşte, nes upă răto r. A fost descris ca sca un
„În zeamă de orez", dator ită ase mă n ă r i i cu apa în care au fost
sp ă late boabele de orez (fig. 61 - 4) . M a nifes tăr il e clinice sunt
p ro p o rţi o n a l e cu volumul pi erdut: la pi erd eri d e m ai pu ţin
de 5% din greu ta tea co r po rală, apare setea; la pierderi între
5 ş i 10%, apa r hipotensiun ea orto s ta ti că, starea de sl ă bi c iu n e,
tahicardia şi diminuarea turgorului pielii ; la peste 10%, sunt
cara cteristi ce oli gur ia, pulsul slab sau absent, ochii înfunda ţ i
În orbite (ş i , la suga ri , înfu ndarea fontanelelo r), pi elea zbâr-
c ită („de s p ălă to reasă") , so mn o le nţa şi com a. Co mph caţ ii l e
d e ri vă în m od exclusiv din efec tele pi erd erii d e li chide ş i
e l ec troliţi ş i incl u d in s u fi c i e nţa re n a l ă din cau za n ecro zei
tubulare ac u te. Astfel, d acă pa cientu l este tratat adecvat cu
lichide ş i e l ec tro liţi , co mp li ca ţii l e sunt evitate şi procesul este
autolimitant, rezolvâ ndu -se în câteva zile.
D atele de labo rator ara tă, de obicei, cresterea h em atocri-
tului (din cauza hemocon centraţi ei) În caz~l pacienţil or fără
FIGURA 61-4
Scaun „în zeamă de orez" în ho l eră. Se obs e rvă urmele
de muc us ş i aspectul gri , apos. (Prin ama b ilitatea d r. ASG
Fa ruque, lnternational Centre for Diarrhoeal Disease Research ,
Dhaka; cu permisiune. )
an emi e, l e u coc it oză u şo a ră cu neutro fili e, valori .
ureei şi crea tinin ei seri ce (creşterea prod usilor l~e
azo tată) caracteristi ce azo temiei prerenale, v~l ori 1l e r
na tremiei, po tasemi ei si clorem iei, scăderea marc l~t
. b o natu lu1. (< ..1'::i- mm o l/ .L) ş 1. c reş t erea ,ga p-ul
1o r b1car at.i J
111 c (d111 ca uza creşte m la ctatului , a proteinelor si c
'm ser) . p H -u1 arten·a1 este '111 ge neral scazut " ,,l u
(apro--·
,,] lllJ
DIAGNOSTIC
Su spi ciun ea clini că de hol e ră poate fi co nfir
·d en fi1carea V. cI10 Ierae 'm scaun; m1croorganismuJ
· rn.i
1 t
" A d o "
fiie cautat 111 1110 sp ec1 1c. persoana experim ent rt .
"fi
id entifi ca micro o rga n ismul direct prin microscopi ~
1
mtun eca t , 111tr-un prep arat urn e d d"111 scaun proa
A A c IT
serotipul po ate fi decelat prin imobi lizarea cu antii/
fi e. Izolarea mi croorga nismu lui în laborator necciit.irt
rea unui m ediu selectiv, prec um aga r tau rocolat-tdur
l a tin ă (TTG) sau aga r ti os ulfat-citra t-sărur i biliare-
(T C BS). D acă se a n tic ip ează o întârziere În prelucrare
b elor, p o t fi utili za te m ediu l de transp ort C arey-BJ
sa u m ediul îmb ogă ţi t cu ap ă peptonată alcalină.· În z
endemi ce, co nfirm area ş i carac teri zarea biochimica
pu ţ in n ecesare, cu toate că aces te procedee pot fi u
zo nele în care V cholerae este izo lat rar. Testele microb
gice ş i biochimice standard pentru E nterobacteriaccJ
sufi ciente pentru identifi carea V cholerae. To ţi vibrio1.i
ox idazo-pozitivi . Un test cu b a nd e l e t ă pentru idenn:·
antige nu lu i hole ri c la lo cul ac ordării asistentei mc
(„ point of care") este ac um disp o nibil pe pia ţ5 pe1w
fo lo sit pe teren sau und e lipsesc dotăr il e de laborator
TRATAMENT Holera
Decesul în holeră survine prin şoc hipovolemic; as
tratamentul persoanelor bolnave de hol e ră constăinpn­
mul rând în corectare volemică . În funcţ ie de gradul
MANIFESTĂRI CLINICE
Absent sau Sete în unele cazuri ; scădere cu < 5
uşor , dar dia- ma sei corporale
ree prezentă
Moderat Sete, hipotensiune orto stat i că , stare
de slăbiciune , tahicardie, diminuarea
turgorului cutanat, usc ăciu nea cav
bucale/ limbii absenta lacri milor; scă
dere cu 5-1 o'% a m~sei corporale
Sever Pierderea constientei , letargie sau ,nea-
tenţie", puls ~lab ~au absent, incapa·
c itatea de a bea, ochi înfundaţi (şi. la
sugari , fontanele înfundate); scădere
cu > 10% a masei corporale
 TABELUL 61 -3
(ta belul 61 -1) şi de vârsta şi greutatea paci- 587
COMPOZIŢIA SOLUŢIEI DE REHIDRATARE ORALĂ
.ratare
buie în primu I ran
• d corectata- rap1.d vo Iem1a,
.
I tre . - h"d d - (SRO) CU OSMOLARITATE SCĂZUTĂ RECOMANDATĂ
' trebuie menţin uta 1 ratarea a ecvata pentru DE ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢll3·b
norierderile de lichide (tabelul 61 -2). Soluţiile de
Ul p orală (SRO) folosesc mecanismul de co-trans- CONSTITUENT CONCENTRAŢIE, MMOL/L
~~ .
hexo ză-Na + pentru_ a deplasa• Na+ prin mucoasa_ . 75
- împreuna cu o mo 1ecu 1a transportata activ,
OM la
lucoza (sau galactoza), deplasare urmata- de cea 20
m9pei. Acest mecanism . d e transport ramane
- • .intact, c1- 65
şi~atunci când toxina holerică este activă. Soluţiile Citratc 10
~i ;atare oral~ ~ot fi preparate p~in adăugarea u~ei
1

"ti de lingu riţa de sare de masa (NaCI; 3,5 g) ş1 a
t~~guri de z~hăr (g lucoză; 40 g) într-un .litru .de apă
bilă. Trebuie incurajat aportul de potasiu prin eon-
i de banan e şi apă de nucă de cocos. Sunt dispo-
Glucoză 75
Osmolaritate totală 245
ac onţine (per pachet, care trebuie adăugat la 1 L de apă potabilă) :
NaCI 2,6 g, Na3 C6 H5 0 7 x 2H 2 0 , 2,9 g, KCI , 1,5 g şi glucoză (anhidră)
13,5 g.
b oac ă SRO preambalate nu sunt disponibile, o alternativă simplă
poate fi preparat ă la domiciliu prin amestecarea a 3,5 g (aproximativ
jum ătate de linguriţă) de NaCI cu 50 g de făin ă de orez preparată în
prealabil sau 40 g (4 linguri) de zahăr (sucroză) într-un litru de apă
potabilă. În acest caz, potasiul trebuie administrat separat (de exem-
plu , în suc de portocale sau apă de nucă de cocos).
c1O mmol citrat la litru , care asigură 30 mmol HC03 la litru.

TRATAMENT

· ratare abse ntă sau uşoară, diaree prezentăb
1/4-1/2 de cană (50-100 ml) de
SRO, maximum 0,5 Uzi
1/2-1 cană (100-200 ml) de
SRO, maximum 1 Uzi
SRO în funcţie de necesităţi,
maximum 2 Uzi
200-400 ml de SRO
400-600ml de SRO
600-800 ml de SRO
800-1 .200 ml de SRO
1.200-2.200 ml de SRO
2 .. 200-4000 ml de SRO
Corectare volemică pe cale IV
cu Ringer lactat (sau, dacă
nu este disponibil, ser fiziolo-
gic): 100 mUkg în primele 3
ore (sau primele 6 ore pentru
copiii mai mici de 12 luni); se
administrează la început rapid,
nibile mai multe preparate de SRO şi OMS recomandă în
prezent SRO cu osmolaritate scăzută pentru tratamentul
persoanelor cu diaree de orice cauză, care produce deshi-
dratare (tabelul 61 -3). Dacă sunt disponibile, SRO pe
bază de orez sunt considerate superioare SRO standard
în tratamentul holerei. SRO pot fi administrate pe sondă
nazogastrică persoanelor care nu pot ingera fluide; ori-
cum, managementul optim al persoanelor cu deshidra-
tare severă cuprinde administrarea fluidelor şi a electro-
liţilor pe cale IV. Datorită faptului că acidoza severă (pH
< 7,2) este frecventă în acest grup, soluţia Ringer lactat
este cea mai bună alegere dintre produsele comerciale
(tabelul 61-4). Trebuie să fie utilizată împreună cu supli-
mente de potasiu, preferabil administrate oral. Deficitul
total de lichide la pacienţii cu deshidratare severă(> 10%
din greutatea corporală) poate fi înlocuit în siguranţă în
primele 3-6 ore de tratament, jumătate în prima oră. Ulte-
rior, terapia orală poate fi iniţiată, cu scopul de a menţine
TABELUL 61-4
COMPOZIŢIA ELECTROLITICĂ A SCAUNULUI ÎN -.:::::>

ulterior lent; în total 200 mUkg HOLERĂ ŞI A SOLUŢIILOR DE REHIDRATARE oc...

în primele 24 de ore; se con- INTRAVENOASĂ c:
V>
ro
tinuă până când pacientul se CONCENTRAŢIA, mmol/L c...
trezeşte, poate ingera SRO şi ro
lC
nu mai prezintă puls slab SUBSTANŢA Na• K• c1- BAZE ro
:::J
c:
Scaun
se continuă administarea normală a hranei pe parcursul trata-
i. Adult 135 15 100 45
t după OMS: Primii paşi în managementul unei epidemii de Copil 100 25 90 30
acută. Global Task Force on Cholera Control, 2009 (www.who.
Ringer lactat 130 4a 109 28
cholera). SRO, solutii de rehidratare orală.
ări reg ulate; monitori~area pierderilor prin scaun şi vărsături.
\ile de SRO menţionate trebuie administrate în primele patru asuplimentele de potasiu, preferabil administrate pe cale orală, sunt
necesare pentru a înlocui pierderile uzuale de potasiu prin scaun.
588
aportul de lich ide egal cu cant itatea elim i nată. Oricum,
paci e nţii cu diaree cont i nu ă în cantitate mare pot nece-
sita prel ungirea duratei t ratamentului IV pentru a egala
pierderile gastrointestinale. Poate apărea hipopotasemia
severă, dar aceasta r ăsp unde la potasiul adm inistrat fie
pe cale IV, fie pe cale o rală . În absenţa personalului adec-
vat pentru a mon itoriza evoluţia pacientului, hidratarea
şi administrarea potasiului pe cale orală este mai sigură
decât administrarea pe cale IV.
Chiar dacă nu este necesară pentru vindecare, admi-
nistrarea unui antibiotic la care microo rganismul este
sensibil scade durata şi volumul pierderilor de lichide şi
accelerează elim inarea microorganismului prin materi-
ile fecale. OMS recomandă administra rea antibioticelor
pacienţilor cu holeră doar dacă prezintă deshidratare
severă, cu toate că folosirea pe scară mai largă este ade-
sea justificată . Doxiciclina (în doză unică de 300 mg) sau
tetraciclina (12,5 mg/ kg de patru ori pe zi, 3 zile) pot fi
eficiente la adulţi, dar nu sunt recomandate la copiii cu
vârstă mai mică de opt ani din cauza posibilelor depu-
neri la nivelul oaselor sau al dinţilor în curs de dezvoltare.
O problemă mereu preze ntă este creşterea rezistenţei la
antibiotice. Pentru adulţii cu hol e ră (cu e xcepţia femeilo r
î nsărcinate) din zonele în care rezistenţa la tetracicilină
este predominantă , pot fi utilizate cu acee a şi efici e nţă
clinică ciprofloxacina [fie în doză unică (30 mg/ kg, fără a
se depăşi doza totală de 1 g), fie în cură scurtă (15 mg/ kg
de două ori pe zi, 3 zile, fără a se depăşi doza totală z i l nică
de 1 g)), eritromicina (40-50 mg/kg zilnic, administrată în
trei prize, trei zile) sau azitromicină (doză unică de 1 g). În
general, femeile însărcinate şi copiii sunt trataţi cu eritro-
micină sau a z itromicină (10 mg/ kg la copii) .
PROFILAXIE
Asigurarea apei po tabile şi a fac i li tă ţil o r pentru debarasa-
rea igi e ni că de materi i feca le, nutri ţia îmbu nă tă ţită şi ate n ţia
la modul d e prepara re şi depozitare a hranei în gos p o d ă ri e
su11;_t măs uri care pot scă d ea semnifi cativ in c id e nţa ho lerei.
In ultimele decenii, s-au depus eforturi importante pen-
ro tru obţin e rea unui vaccin antiholeri c eficient, acordându-se o
c::r
QJ a te nţi e d eose bită tulpinilor din vaccinul oral. Vaccinul antiho-
,......
leric tradiţi o naJ cu germeni inac ti vaţi , administrat intramuscu-
~-
ro lar, as i gu ră p ro tec ţi e minimă în cazul subi ecţil o r ne im.u ni zaţi
:::J şi poate avea efecte adverse, precum durere la locul adminis-
ro
tră rii , stare de rău şi fe bră . Eficacitatea limita tă a vaccinului
este determ.in a tă, cel puţin În parte, de eşe cul de a induce un
răspuns imun locaJ la nivelul s uprafe ţe i mucoasei intestinaJe.
Au fost elaborate d o uă tipuri de va ccinuri antih olerice
o rale. Primul este un vaccin care c onţine micro orga nismul
inac tivat, pentru care au fost elaborate d o u ă preparate: unul
care conţin e ş i subunitatea B ne tox i că a toxin ei holeri ce (VI/
ŞB ) şi unul corn.pus doar din celula bact e ri a nă o morâ tă (VI).
In studii clin.ice controlate cu placebo, des fă ş ura te în Bangla-
desh, ambele vaccinuri inac tivate au ofer it p ro te cţie semnifi-
ca ti vă Împotriva holerei în pr imele ş ase luni de la vaccinare,
cu rate de prote cţie de aproximativ 58% pentru vaccinul V I
ş i 85% pentru vaccinul VI/SB. R atele de pro t ec ţi e pentru
ambele vaccinuri au scăzut la aproximativ 50% la trei ani de
la vaccinare. Imunitatea a fost relati v s u s ţi nută la persoanele
vaccinate cu o vâ rstă mai mare de cin ci ani, Îns'
Ia cei. cu varsta
, mai. mica. . u I VI/SB s-a d a.r,
. - "vaccm
într-un studiu reali zat pe o populaţie din Afri caOl"t
cu o prevalenţă crescută a _infecţiei cu HIV Stu,;~le
nun cu 111 1croorga111s111 e 111ac t1 va te p roduse loc I
la rezultate promiţătoare în Vietnam şi în Kolkaa a
India.Vaccinurile _orale cu microorganisme inacti~~t
asem enea protec ţi e de grup p ersoanelor nevacci
. , . . 1 . ~~
iese 11~ proxumtatea ~e o r vaccmate. In prezent, 0
manda ca vaccmarea m1po tn va holerei să fac~ pa
- .
plan de raspuns mai amplu pentru populatiiJe la
. ~
~i olera epiden,i.ică .Vaccinurile oraJe inactiva~e sunt ~ 1
111 Euro pa ş1 111 Asia, dar, la fel ca alte vaccinuri a
nu sunt d1.spo111.b.l1 e '111 SUA . nu
Al d o ilea tip d e vaccin antih oleri c În curs de 1
pres upune fo losirea unor tulp111.1 v11 aten uate, pro
exemplu , prin 12olarea ş1 crearea mu tanţil o r căror
sesc ge nele care co d ează tox ina h ol eri că . U n a>tti:I
cin , C VD 103-H gR , a fos t sigur şi imunogenic 111
de fa ză 1 ş i 2, dar a oferit p ro tec ţi e mini mă Într-u 1
amplu de teren d esfăş urat în Indo nezia. Alte vaccin
didate cu tulpini vii atenuate au fo st prepara te din
ş i V cholerae 01 39 ş i sunt supuse în prezent srudi
ni ce. Es te prioritară crearea vaccinurilor amiholent
ş i efi ciente, care să asigure imunitate protectoa re ,I
dura tă la nivelul mu coaselo r, În special În cazul aJu
al copii lo r s ubnutriţ i , d efavo ri zaţi ş i pote nţia l i nt~
H IV. Aşa cum a fos t menţiona t mai sus, nu e:mtj
antihol eri c disponibil în co m e rţ În SUA .
ALTE SPECII DIN GENUL V/BRIO
Genul Vibrio cuprinde câ teva spe~ i i pato~tt
tru o m, care nu ca u zează hol eră. In cantirjt:
<l ente În apele de coas t ă din toa tă lumea, 11
no n-ho leri ci p o t atinge co n ce ntraţii îna lte ) n ţe
m o l u ş tel o r care se hră n esc prin filtrarea apei. ln con
infecţi a la oam eni apare de obi cei în ur ma ingestie:
d e m are sa u a cru stace elo r insufici ent preparate t
(tabelul 61-5) . M aj o ri tatea vibrio nilor non-holm,1
cultiva pe m edii de c u ltură aga r-sânge sau agar M Jc(
care conţin îndeajun s de 1pu l tă sare pentru a sus\i nt
rea acesto r specii halofile. In labo ra toarele de microbi
sp eciile de vibrioni no n- holeri ci sunt diferen ţ i ate pn·
biochimi ce standard . C ele m ai importante mi cro or~
sunt V parahaemolyticus şi V vulnificus.
Aceste specii sunt responsabile de apariţia a dou .• '
majore d e sindroam e: boli gas trointesti nale (cau zJl<
parahaemolyticus, V cholerae non-01 / 0 139, V 111i1111n1 ·
vialis, V hollisae şi V furnissii) ş i infe cţii ale ţesuw nl"
(ca uzate de V vulnificus, V algin.olyticus şi V da111se/ar I
11ificus este, de ase m en ea, o ca u ză de sepsis primar·
pa c ienţi i mu no c omproni.i şi .
SPECII ASOCIATE ÎN PRINCIPAL cu eou
GASTROINTESTINALE
V. parahaemo/yticus
Răspândit în m ediil e ma rine, V parahae1110/)'ll·
o specie hal o fi l ă, care se tran smite prin al!UJ(
ca u zează enterită în întreaga lume. Aceasta 1F'

Crustacee, apă de mare Normală
Apă de mare Normală
Crustacee, călătorii Normală
Apă de mare Normală
Crustacee lmunodeprimată•
Apă de mare Normală
Apă de mare Normală
Apă de mare Cu arsuri, alte cauze de imuno-
depresie
1cu boală hepatică sau hemocromatoză . . . ..
ai:>elul 161-3 din Harnson 's Pnnc1ples of Internai Med1cme , ed1ţ1a a 14-a.
ht.HJ pentru prima dată în cazurile de e nterită din
in anul 1953, fiind responsa bil ă pentru 24% din
r.ipo rtate într-u n studiu - un procent care este
nat, probabil , de obiceiul di~1 aceas tă ţară de a con-
tl' si fru cte de mare crude. In SUA, sursa comu nă a
ulor.dc boală diareică provoca te de acest microorga-
''"r pusă în l egătură cu consumul de fructe de mare
enr preparate termic ori m anipulate necorespunzător
lomurnul de alte alimente co ntamin ate cu a p ă de
n<q1â nd cu mijloc ul anilor 1990, in ci d e nţa infe cţiilor
1/ic1cwolytiws a crescut În câteva ţă ri , in clusiv în SUA.
n1.1bile pentru aceas tă creştere sunt sero tipurile
. 04-K68 ş i 01-K-netipabil, care sunt Înrudite din
de \-cdere genetic. E nteropatogeni citatea V parahae-
~ cite l egată de capacitatea sa de a determina hemo-
ml·diul agarWagatsuma (de exemplu ,fenomen11/ Kana-
Cu toa te că mecanismul prin care acest microorganism
zj diaree rămâne neclar, genomul acestuia co nţine
teme de secreţie de tipul III , care inj ec t ează proteine
enr toxice direct în celulele ga zdă . V parahaemolyticus
ă fie luat în considerare ca posibil age nt etiologic În
Jzurile de diaree care pot fi legate din punct de vedere
uologic de consumul de peşte şi fru cte de mare sau
·a însăşi.
q1a cu V parahaernolyticus poate determina două tipuri
e de m anifestări gastrointestinal e. Cea mai co mună
dr prezentare (aproape toate cazuril e d in Am eri ca de
rne caracterizată de apariţia diareii apoase, î ns oţită
l:1 de crampe abdo minale, greaţă şi vă rsă turi , şi de
1frisoa ne În aproximativ 25% din cazu ri. Simptomele
upă o p erioadă de incubaţie cuprinsă între patru ore şi
zile 5i persistă în medie trei zile. Dizenteria, forma mai
te ca racterizată de crampe abdominale severe, greaţă,
n )1 scaune cu sânge sau mucus. V parahaemolyticus
ună rar infecţia plăgilor şi otită şi foarte rar sepsis.
~on ta tea cazur ilor de infec ţii gastrointestinale cau-
c V parahaemolyticus , indiferent de prezentare, sunt
nmante şi nu necesită terapie antibiotică sa u spitali-
Decesele sunt extrem de rare în rândul persoan elor
competente. Cazurile de infectie seve ră sunt asociate
tenia comorbidităţilor, precun~ diabe tul, boala hepa-
reex1stentă, sup raîncărcarea cu fi er sa u imunosupre-
zu nle grave ocazionale trebuie tratate cu înlo cuire
589
Gastroenterită
Infectarea plăgilor
Gastroenterită
Infectarea plăgilor, otită medie
Sepsis, celulită secundară
, lmunodeprimată• Infectarea plăgilor , celulită
Infectarea plăgilor , celulită , otită
Sepsis
vo]emi că şi antibiotice, aşa cum a fost descris mai devreme
În cazul holerei.
V. cholerae non-0110139
V cholerae no n-01 / 0139 re prez intă un grup eterogen
de microorga nisme. Nu poate fi deosebit de V cholerae Ol
sau V cholerae 0139 prin teste biochimi ce de rutin ă, dar nu
aglutin ează În antiserul Ol sa u 0139. Tulpinil e non-01 I
013 9 au fost responsabile p entru câteva epidemii de gas-
tro e nte rită transmisă prin alimente ş i pentru cazuri spora-
di ce de otită m edie, plă g i infectate şi bac ter iemi e; cu toate
că pot fi cauza unor epidemii de gastroenterită, tulpinile de
V cholerae non -01 /0 139 nu provoacă epidemii de holeră.
La fel ca a lţi vibrion i, V cholerae non-01 10 ·139 sunt micro-
organisme răs p â ndit e pe scară largă în mediile m arine. Cel
mai frecvent, cazuril e diagnosticate În SUA au fost asoci-
ate cu consumul de stridii crude sau cu că l ă toriil e recente,
în sp ecial În M exic. Gama variată de m a ni fes t ări clinice
ale bolilor diareice ca uzate de aceste microorganisme este
d e t e rmin ată pro babil de factorii de vi rul e n ţă eterogeni ai
acestui grup.
În SUA, V cholerae non-Ol/0139 este izolat în aproxi-
mativ jumăta t e dintre cazuri din probe de scaun. Perioada
de in c ub aţ i e tipi că pentru gastroenterita produ să de aceste
microorganism e este mai mică de dou ă zile, iar durata bolii
var i ază Între aproximativ două ş i şa pte zile. Scaunele pacien-
ţilor pot fi apoase ş i în cantitate mare sau pot fi semilegate,
mai puţin voluminoase şi cu sânse sau mucus. Diareea poate
conduce la deshidratare seve ră. In multe cazuri, apa r cram- -o
pel e abdominale, g reaţa, vă rsă turil e ş i febra. La fe l ca în cazul
oa..
c::
holerei, p ac i e nţii care prezintă deshidratare severă trebuie să VI
ro
primeas că lichide pe care orală sau IV; rolul tratame ntului a..
ro
antibiotic este in cert. <O
Infe c ţiil e extraintestinale cauzate de V cholerae non-Ol/ ro
:::J
0139 apar de obicei după expunerea profesi o n a lă sau recrea- c::
ţională la a p ă de mare. Din numărul total de cazuri În care au
fost izolate tulpini de V cholerae non-01 / 0139 , aproxima-
tiv 10% au fost reprezentate de plăgi infectate, 10% de otită
m edie ş i 20% de bacteriemie (care poate apărea în special la
pa c i en ţii cu boal ă he pati că) . Infecţiil e extraintestinale trebuie
tratate cu an tibioti ce. Informaţiil e care orien t ează alegerea
ş i dozarea terapiei antibiotice sunt limitate, dar m ajoritatea
 tetraciclină,
590 tulpinilor au prezentat sensibilitate in vitro la
ciprofloxacină şi cefalosporine de generaţia a treia.
SPECII ASOCIATE ÎN PRINCIPAL CU
INFECŢII ALE ŢESUTURILOR MOI SAU
BACTERIEMIE
(Vezi şi cap. 22)
V. vulnificus
Infecţia cu V. vulnificus este rară, dar acest microorga-
nism reprezintă cauza cea mai frecventă de infecţii severe
cu microorganisme din genul Vibrio de pe teritoriul SUA.
La fel ca majoritatea vibrionilor, V. vuln!ficus proliferează în
lunile calde de 'fară şi necesită prezenţa unui mediu salin
pentru a creşte. In această ţară, infecţiile la oameni apar În
mod tipic în statele de coastă, Între lunile mai şi octom-
brie, şi afectează cel mai frecvent bărbaţii cu vârsta peste
40 de ani. V. vulnificus a fost corelat cu apariţia a două sin-
droame: sepsis primar, care apare de obicei la pacienţii cu
boală hepatică de fond, şi infecţia primară a plăgilor, care
afectează în general persoanele fără comorbidităţi. ( Vulni-
ficus este temenul latin pentru „producător de răni"). Unii
autori au sugerat că V. vulnificus cauzează şi gastroenterită,
independent de alte manifestări clinice. V. vulnificus posedă
mai mulţi factori de virulenţă, printre care o capsulă, care
conferă rezistenţă la fagocitoză şi la activitatea bactericidă a
serului uman, şi o citolizină. Virulenţa sa, măsurată în raport
cu 50% din doza letală la şoareci, este considerabil crescută
în cazul prezenţei supraîncărcării cu fier; acest aspect este
În concordanţă cu predilecţia cu care V. 1;uln!ficus produce
infecţii la pacienţii cu hemocromatoză.
Sepsisul primar apare cel mai frecvent la pacienţii cu ciroză
sau hemocromatoză. Bacteriemia cu V vulnificus poate apă­
rea, de asemenea, în cazul persoanelor cu tulburări de hema-
topoieză sau cu boală renală cronică, al celor care urmează
terapii imunosupresoare, al consumatorilor de alcool sau, În
cazuri rare, la persoanele aparent fără boli de fond cunoscute.
După o perioadă de incubaţie medie de 16 ore, pacientul
prezintă stare de rău, frisoane, febră şi apatie. O treime din-
tre pacienţi dezvoltă hipotensiune, care este frecvent dece-
labilă la internare. Manifestările cutanate apar în majoritatea
cazurilor în primele 36 de ore de la debut şi afectează în
mod caracteristic extremităţile, cele inferioare fiind mai des
afectate decât cele superioare. Tipic, petele eritematoase sunt
urmate de apariţia echimozelor, a veziculelor şi a bulelor.
Sepsisul şi leziunile buloase hemoragice sunt sugestive pen-
tru diagnostic în prezenţa unui cadru adecvat. Pot apărea
necroza şi exfolierea leziunilor. Investigaţiile de laborator
arată leucopenie mai frecvent decât leucocitoZă
topenie sau niveluri crescut'.; ale produşilor de de
fibrme1. V. vuln!ficus poate sa fie cultivat din ,·
,ange
leziunile cutanate. Rata de mortalitate se apro
. . d 1 fi.
maJOntatea ecese or un cauzate e sepsisul Pie
d d
• . v nec
•
In consecu:ţa, trata~i.entuI prompt e_st'.; de importan
ş1 tr'.;bu1e sa mcluda terapie ant1b10!1ca empirică. de
larga a lezmmior ş1 terapie suporuva. V vulnific115 C\
in vitro la mai multe antibiotice, printre care tetra te
. . . ·m
rochmolonele s1 cefalospormele de generatia a tr
' • ' Cia
obţinute din experimentele pe animale sugereaZă
cemia cu V vuln!ficus trebuie tratată cu fluorochin
cu o combinatie de minociclină si cefotaxi 111 °
V. vuln!ficu; poate infecta o plagă nouă s.au ve,h
intră în contact cu apa de mare, pacientul putând la
aibă o boală de fond. După o perioadă scurtă de
111
care variază de la patru ore la patru zile, cu o durat.i
de 12 ore, boala debutează cu apariţia perilezionali
mului, a eritemului şi, în multe cazuri, a dureru 1
Aceste semne şi simptome sunt urmate de celulitj.
răspândeşte rapid şi este Însoţită câteodată de leziu 1111
lare, buloase sau necrotice. De obicei, nu apar 111aniti:
tip metastatic. Majoritatea pacienţilor prezintă febn
cocitoză. V vuln!ficus poate fi izolat şi cultivat din Ic
cutanate sau, ocazional, din sânge. De obicei, antib 101
promptă şi debridarea leziunilor au efect curativ.
V. alginolyticus
Fiind prima oară recunoscut ca microorganism p
pentru oameni în anul 1973, V. alginolyticus determinj
ţii la nivelul ochiului, al urechii şi al plăgilor. D1111r
vibrionii, este cel mai tolerant în ceea ce priveşte sali1.
putând să crească în medii saline cu concentraţie de
10%. Majoritatea tulpinilor izolate în clinică pro111
plăgi suprainfectate, posibil contaminate la plajă. Cu
că variază ca severitate, infecţiile cu V alginolytirns 11
nu fie severe şi răspund în general bine la terapie annb
şi drenaj. Au fost descrise câteva cazuri de otită e. !
otită medie şi conjunctivită provocate de acest agem r
gen. De obicei, tratamentul cu tetraciclină este cu•
V. alginolyticus este o cauză rară de bacteriemie la peTll
imunodeprimate.
MULŢUMIRI
Autorii îşi exprimă recunoştinţa faţă de contribuţia ml
a dr. Robert Deresiewitz şi dr. Gerald T Keusch, romii
acestui capitol în ediţiile precedente ale lucrării Harris011 sl
ciples of Internai Medicine.
 CAPITOLUL li
BRUCELOZA
Michael J. Corbel
doza este o zoonoză bacte ri a n ă tra n smi să la om În
n·<r 1au indirect de la animale infectate, predo minant
w.irc domestice ş i porci. B oala este c un osc u tă sub
re.i de febră ond1da11tă, d a to rită caracterului recurent
'·" a r~ o dis tribuţi e globală, cu exce p ţ i a ţă ril o r în
0 ,r· eradi cată din rezervorul animal. C u toate că bru-
r prezintă de obicei ca o boal ă febril ă acu tă , m ani-
r clinice va ri ază co nsiderabil şi se mn ~l e definito rii
1 r pentru diagnostic pot s ă lip sească. In co n sec inţă,
ucul clini c trebuie să fie de obi cei s u s ţinut de rezul-
tr,tdo r bacteriologice ş i / sau serologice.
ŢII ETIOLOGICI
,doza la om este ca u zată de tulpini din genul Bruce-
tial.1-a considerat, pe baza unor argumente de ordin
. că acest gen bac terian cuprinde o s in g ură specie,
1i11sis, cu mai multe va riante bi ologice care prezintă
1 pentru o a numi tă ga z d ă . A ceas tă p ers p ec tivă a fost
ub semnul întrebă rii pe baza dife re n ţel o r detaliate
ruct u~a cromozo mială ş i pre fe rinţ a p entru o anu-
miă . ln prezent, se preferă clasificarea tra diţi onal ă În
r de denu nurea speciei, atât datorită acestor diferenţe,
JJto ri tă faptului că aces t mod de cl asifi care re fl ec tă
I t·pidemi ologic al infec ţi ei. N om enclatura cu prinde
1 11sis, care este cea m ai frecve ntă ca u ză de b oal ă simp-
1d la oam eni şi ale că rui principale surse sunt oaia,
1 că mila , B. abortus, transmis în general de la vite şi
B..i11is, transnus de obicei de la po rcine, dar care are
lă var iantă e n zoo ti că la reni si karibu si alta la ro ză-
11 B. canis, ca re este transmis' cel m ai frecvent de la
B. 011is, care afec tează sistem.ul reprodu că tor la oi, şi
lil/11ae, specific pentru rozătoarele de d eşert , nu au fost
ate clar În patologia umană. Alte microo rganism e din
Br11ce//a au fost izolate la mamiferele m arin e, pentru
specii fiind propuse denumirile de B. ceti sp. nov. şi
mpe~ialis sp. nov. A fo st descris cel puţin un caz de
dobandită În la bo rator, cauzată de una dintre aceste
· si au fost raportate cazuri d e infec ţi e na tural ă la
n1. Cum infe cţiil e în rândul m amiferelo r m arine par
dite pe scară largă, ar putea fi identifi cate mai multe
• Nicholas J. Beeching
cazu ri de infecţi i zoono tice. Alte specii noi pro puse sunt B.
rnicroti sp. nov. , i zo la tă la ş oare c i de câmp, ş i B. inopinata sp.
nov., i zo l a tă la o paci e ntă cu implant m am ar. De asem enea,
genul Bruce/la este aparent înrudit cu genul Ochrobactrum ,
care include bacterii răs p â ndite în m ediu , asociate câ teo da tă
cu infecţii oportu niste.
Toate bru celele sunt bacili sau cocobacili m ici, gram-ne-
gati vi, n eî n ca p s ul a ţ i, imobili ş i nu fo rm ează sp o ri. Sunt
mi cro organism e ae rob e şi cresc pe m edii de c ultură care
c onţin p eptonă la 37°C, creşterea uno r tipuri fii nd accen-
tu a tă de C0 2 a di ţi o n a l. In vi110, bru celele se co mp o rtă ca
para z iţi intracelulari fac ultativi. Sunt mi croorganism e sen-
sibile la lumin a sol a ră , radiaţii ionizate şi că ldură m o d e ra tă ,
fiind distruse prin fi erbere ş i pasteuri za re, dar sunt rezistente
la în gh eţ ş i uscare. R ezi s tenţa la usca re co n fe ră bru celelo r
stabilitate sub formă de aerosoli, fii nd fac ilita tă transmiterea
a ero ge n ă. Mi croo rga nism ele po t s upravi eţ ui p â n ă la d o u ă
luni în brânza moale pre para tă din lapte de ca p ră sa u oaie,
cel puţin şase să ptă mâ ni În solul uscat contamin at cu urin ă
infec ta tă, sec re ţi e vaginal ă sau ţes ut place ntar sau fe tal şi cel
puţin şase luni în solul umed sau în în g răşă m â ntul natural
li chid p ăs tra t la Întun eri c ş i temperaturi scă zut e. Brucelele
sunt distruse cu u ş urinţă de o gamă l a rgă de d ez infec t a nţi
uzuali folo s i ţi În condiţii optime, dar po t fi ni.uit m ai rezis-
tente la te mp eraturi s că z ute sau în preze nţ a co ntaminării
puterni ce cu s ub s ta nţ e organice.
EPIDEMIOLOGIE
Bru celoza este o zo ono ză a căre i a p a riţie este înde-
aproa pe l ega tă de preval e nţa la ani malele dom estice.
Ad evăra ta prevalenţă la nivel global a bru celozei la
oameni este n ec un osc ută din cau za lipsei de precizie în sta-
bilirea diagnosticului şi a raportă rii şi supravegherii inadec-
vate în multe t ă ri. C hiar si în tăril e dezvoltate, a d evă ra ta
incidenţă ar pL;tea fi de 10-20 de ori mai m are decât cea
rap o rtată . Bru celoza la bovine a fos t ţint a programelor de
control în multe p ă rţi ale Junu , fiind e ra di ca tă la p o pul a ţiil e
de bovine din multe ţă ri, printre care Australia, N o ua Z ee-
la nd ă, B ulgari a, Can ada, Cipru , M area Britanie (inclusiv
insulele Ca nalului M ânecii),Japonia, Luxembu rg, R om ânia,
tă ril e scandinave, Elve tia, C ehia si Slovacia. Incide nta a fost
;dusă la un nivel scăz~t în SUA Şi în maj o ritatea ţă;ilor din
591
 Europa de Vest, în alte părţi ale lumii păstrându-se un tablou
592
variat. În Europa de Est există dovezi ale reapariţiei bolii
consecutiv schimbărilor economice din ultimii ani, iar în
Irlanda s-au înregistrat de asemenea epidemii. Eforturile de
a eradica infecţia cu B. melitensis la populaţiile de oi ş i capre
au avut mult mai puţin succes . Aceste eforturi s-au bazat în
mare parte pe programele de vaccinare, care au variat odată
cu fluctuaţiile econom ice şi politice. În unele ţări, de exem-
plu Israel, B. melitensis a ca uza t epidemii severe la bovine.
Infecţiil e cu B. melitensis încă reprezintă o problemă majoră
de sănă ta te publică în ţările mediteraneene, în Asia de Vest,
Centrală ş i de Sud şi În regiuni din Africa ş i Am erica Cen-
trală si de Sud.
în' general, bruceloza la oameni este asociată cu exp u-
nerea domestică sa u profesională la animalele infectate sa u
la produsele acesto ra. Expunerea profes ion a lă se Întâ ln eşte
în cazul fermierilor, al ciobanilor, al p ăsto rilor de capre, al
m edicilor ve terinari şi al angajaţilor din abatoare ş i unită­
ţile de prelucrare a că rnii din zo nele endemice. M embrii
de familie ai persoanelor implicate în zootehnie pot fi la
risc, cu toate că diferenţierea dintre contaminarea prin ali-
mente ş i cea din mediul extern este dificilă în aceste cazu ri.
Perso nalul de bborator ca re ges tion enă culturil e ş i pro-
bele infectate este, de ase menea, la risc de a con trac ta boala.
Călătorii sa u locuitorii din zonele u~bane se infec t ează prin
consumul alimentelor contaminate. In tările în care boala a
fost eradicată, se Înregistrează cazuri noi la persoane care au
con tra ctat infecţia În s tră inăta te. Cele mai frecvente surse
de infe cţie sunt produsele lactate, În special brânza moale,
laptele nepasteurizat şi îngheţata. Carnea c rud ă şi măduva
osoasă pot fi surse În s itu a ţii excep ţion a l e . Au fost raportate
infecţii dobândite prin folosirea tratame ntelor cosmeti ce
care conţineau produse de origine fetală. Transmiterea de
la persoană la p e rsoană sa u prin donarea de sânge sau fra g-
mente de ţesut este extrem. de rară. Cu toate că bru celoza
este o in fecţ i e intra ce lulară cronică, nu exi s tă dovezi cu pri-
vire la o preva l enţă sa u severitate c re sc ută a bolii în cazul
persoa nelor infectate cu HIV sa u cu imunod efic i en tă sa u
imunosupresie de altă cauză. ' cu sau fără n ecroză şi cazeificare. De asemenea, pot ,;
Bruceloza poate fi cont racta tă prin ingestie, inhalare sau
expun erea la nivelul pielii sau al mu coaselor. Inj ectarea acci-
d e ntală a tulpinilor vii de B. abort11s (19 ş i RB51) şi 8. meli-
tensis (Rev 1) poate cauza boala. B. melitensis şi B. suis au fost
folosite în câteva ţări pentru dezvoltarea armelor biologice
şi ar putea fi folosite În bioterorism (cap. 7). A ceastă posibi-
litate trebuie avută în vedere în cazul epiden1iilor subite de
cauză n eexpli ca t ă.
IMUNITATE ŞI PATOGENEZĂ
Expunerea la bruceloză declanşează atât un răspuns imun
umoral , cât ş i un răspuns imun celular. Se presupune că
mecanisn1ele care asigură im.unitatea protectoare Împotriva
bru celozei la oameni sunt similare cu cele documentate la
animalele de lab o rat or.Viru l enţa, faza ş i specia tulpinii care
declan şează infecţia influ e nţ ează răspunsul organismului şi
prognosticul. Au fo st raportate diferente între B. abortus si
B. suis în ceea ce priveşte modurile de intrare în celui~,
precum ş i compartimentarea şi procesarea ulterioară. Anti-
corpii sus ţin eliminarea brucelelor din m ediul extracelular
prin acţiunea ba c teri cidă şi facilitarea fagocitozei de către
polimorfonu cleare şi mononucleare. Ori cu 111
pot eradica sin guri infecţia. Microorganisme!~ ~nti
macrofage şi de alte celul e pot determina infcctagi
.
Iare persistente. C e Iu Ia-ţmta
. ' este m.acrofagu l. M.
.uu
bacteriene de supresie a distrucţiei intracelular .ec
1
tozei cond uc la populaţii intracelulare mari. Nec
. I f; . , . b .. 1 litro
monocite e agoc1teaza activ acter11 e opsoni z
1·1e se ataşeaza, 1111pa
. . . 1d e mem b rana ce Iu Ia ră prin ate
i ·I
. .fi . . nter
unor receptori spec1 1c1, pnntre care Fc, C3, fibr
. I 1 , B ··1
proteme e ca re eaga manoza. actern e opson izOile
. l . d . , atc
ş1 ce e neopsornzate, etermma o cascadă oxidati .· ·
· I f; · I B ··1
noru agoc1te or. acteru e neopsonizate sunt int\a
1
prin receptori similari, dar cu o efici enţă mult ni err1
Tulpinile netede pătrund în celula gazdă prin in~ • 1
plutelor lipidi ce, în acest proces fond implicate 1i ~,
handul neted (LPZ), glucanul ~ -ci cli c ş1 , posibil 0
11
de ataşare şi invazie (Ia lB). Factorul de necro;ă t~
a (T NF-a), produs precoce în cursul infecţiei, nn
limfocitele citotoxice ş i ac ti ve~ză macrofagele, care po
truge bru celele mtracelulare 111 prin cipal prin prod
speci ilor reactive de oxigen şi azot, eliminând astfel
ţia. C u toate acestea, microorganismele virulente din
Brucella po t suprima efectul TNF-a şi controlul infr
acest caz depinde de activarea macrofagelor şi prod
de interfero n y (IFN-y). C itokinel e de tipul interi,
12 (IL-1 2) stimul ează producerea LFN-y, ca re Jlltrt
răspunsul limfocitelor T H 1 ş i s timul ează activa rea 111
gelor. Citokinele inflamatoare, inclu siv lL-4, lL-6 11 I
deprimă răspun sul protector. La fel ca În alte tipuri ljl. 1
ţii intracelulare, se presupune că replicarea brucelelor ,.
iniţi a l În inter iorul celulelor din ganglionii limfanc:
drenează limfa de la ni velul porţii de intrare. Disen ·
ult er ioară pe cale h ema to ge nă poate conduce la 101
rea infecţ i e i croni ce la aproape orice nivel, cel mai frc
afecta te fiind sistemul reticuloendotelial, sistemul 111u1,
cheletal ş i sistemul genito-urinar. În bruceloză, apar a1.
tipuri de răspuns inflamator, ac ut şi cronic, iar r:i1p.
local la nivel tisular poate include formarea de granul1
abcese, În special în infec ţi a cro nică l oca li zată.
Factorii determinanţi ai patog e nit ăţii rnicroor~,
mel or din genul Bruce/la nu au fost d escrişi în totai ·
iar m eca nism ele care stau la baza manifestărilor bolu
sunt pe deplin înţelese. Mi croorganismul este un pat .
„înşelător", a că rui strategie de s uprav i eţ u ire este ce11'"
pe m etodele prin care evită d ecla nşa rea răspunsuh111
înnăscut şi care permit supravi eţuirea în interiorul moi
telor. Lipopoli zaharidul neted (LPZ) al 111icroorgani1m
din genul Bruce/la, care co nţin e un l a nţ O ş i o compc.
lipidi că neobişnuită, are o activitate e nd otoxică relat11
zută şi joacă un rol cheie în pirogeneză şi în rezisren:
fagocitoză şi l,a activitatea de neutralizare a serului la~·
neimunizată. In plus, se crede că LPZ joacă un rol dec1 11
suprimarea fu zi unii dintre fagozomi si lizozomi şi in <1
erea bacteriilor intern alizate în vac u,ole lo calizate în · ·
cuiul endopl asmatic, und e are loc repli carea intracelu
Nu au fost izolate exotoxine specifice, dar a fost ide··
ficat un sistem de secreţie de tip IV (VjrB) , care regit
supravieţuirea şi circul aţia intracelulară. In cazul B. al>
acest sistem poate fi activat extracelular, dar în cazul B.
este activat (de valorile scăzute ale pH-ului ) doar în run:
d ezvo ltării intracelulare. Brucelele produc ulterior prore
 · I d acid , ca re facilitează s up ravi eţui rea micro- si ar ti cul atii le sacro ili ace si sternoclaviculare sun t cel m ai 593
u itt ll . • 1 " "
· c"aozom 1 s1 e po t sp o ri re zistenta ata e
f; V d frecven t i ~1plica te, afectar~a fiind de tip m onoarti cular sau
1!L1l 111 I '°<=> ' . . ' ,
11 „ de ox ige n . A fos t 1dent1 fi cat, de ase m enea , po li ar ticul ar. Ar trita s ep ti că poate s ă fi e a c o mp a ni a tă d e
!"l· Kttve . . fl
· 1. . -retie de tip III , baza t pe stru ctun agelare os teo mi e lită.
·crooraa nismele v1ru ente 111 genu 1 Bnice //. a
11 ' ' ,ec ' · 1 d" În afa ră de ca uzele uzuale de osteomieli tă vertebrală sau
~ MI . " . . .
J · c la defensine ş1 produ c o sup erox1 d d1smu- a rtrit ă se pti că, di agn osticul dife re nţ ia l cel m ai im p o rtant
1,rl'J1 t • f; d ""l se fa ce cu tub erculoza. Acest asp ect influ en ţe ază abordarea
l care le c reş te rez i s t e nţa a ţ a e sp ec11 e reac-
V

: O proteină asemănătoa re h em o lizin ei poate

11
- t e ra p euti că ş i prognosti cul, având în ved ere că o p arte din-
oxtg:t 11 · · _ . .
eliberarea bru celelor dm celul ele m fec tate. tre age nţii antimi cro bieni folo siţi în tratam entul brucelozei
sunt utili zaţ i ş i în tratame ntul tuberc ul ozei. Ar tr ita se pti că
în bru ce l oză prog resează lent, deb u tâ nd cu m ici eroziuni
p eri capsulare. La ni vel ve rtebral, eroziu n il e anterioare ale
plato ului sup erio r m arginal sunt, În m o d tipi c, primele lezi-
doz.1 de termină _aproap e in~a r i a bil feb ră, care poa,_te un i vizibile, fiind eventual însotite de afec tarea sau scleroza
1 cu transplfa ţn profu ze, 111 sp ecial. n octurn e. In întregii ve rtebre. În cele din u;mă, ap ar osteo fit ele anteri-
L"IILkniice, bruce1oza poate fi1 d"fi
JJ (. d"f:i 1
1 erenp ata cu, 1 icu -
V

oare, dar d i s tru c ţi a ve rtebrală sau afec tarea m ă du ve i spin ă rii

·e!elalte cau ze ale febrei. C u toate acestea, 111 seco-
·'1;<-lea au fo st descop erite d o u ă ca rac te ri stici ale
oW ca re o dife renţi ază de alte b oli febrile tro picale,
1
nfos ul şi malaria : (1) n e trata tă, febra În bru ce loză
~:i un tipar ondulant, care p ersi stă câ teva săptămâ ni
fJ debu tul ui unei perioade de afebrilitate, ce poate fi
rj ,k rec i di vă; (2) fe bra în bru cel oză este asoc i a tă cu
e , 1,imptome la nivelul sistemului rnuscul oscheletal la
11 u.mv j u măta te dintre pa c i e nţi .
dro.1mele clini ce cau zate de specii diferite sunt simi-
u mare că B. 111elitensis tinde să fi e asoci a tă cu o pre-
rr cu caracter mai ac ut şi agresiv şi B. suis, cu induce-
1bcese fo cale. I nfec ţia cu B. abort1.1s poa te să fi e mai
sunt rare ş i , de obicei, ind i că tuberculoza (tabelul 62-1) .
Alte sistem e po t fi afectate Într- o ma ni e ră ase mă nă to are cu
febra ti fo id ă . Aprox imativ u n sfert dintre p aci e nţi prezintă
tuse seacă, de o bicei cu tablou radiolog ic pulmo nar puţin
m o difi ca t, cu toate că pot apărea pn eum o ni a, empiemul,
TABELUL 62-1
MODIFICĂRI RADIOLOGICE LA NIVELUL COLOANEI
VERTEBRALE: DIFERENŢIEREA BRUCELOZEI DE
TUBERCULOZĂ

0 ,1,:J la debut ş i e xi s tă o probabilitate m ai mare de a BRUCELOZĂ TUBERCU LOZĂ

romc iza. I n fecţiile cu B. canis se m a nifes tă frecvent cu
Localizare Lombară sau Dorsolombară
rom.itologie a c ută ga stro i nt e sti n a lă .
no.ida de incubaţi e variază de la o să ptă m â n ă la câteva altele
1debutul fe brei ş i al altor simpto m e p oa te fi bru sc Vertebre Multiple sau Afectare prin conti-
11dios. Pe l â n gă fe b ră ş i tran s p i raţii , p ac i e n ţii prezintă afectare prin guitate
l'. fa tigabilitate, i n a p e te nţă ş i scă d e re în g reutate, nual- contiguitate
efalee ş i fri soane cu cara cter n es p ecifi c. Per ansam- Discită Tardivă Prec oce
1111ptomato logia în bru ce l o ză se în ca drează Într- unul Corp verteb ral Intact până Morfologie afectată
e cele trei tablo u r i clinice: bo a l ă fe bri l ă ase m ănă to a re târziu precoce
brJ ti fo i dă , dar mai puţin seve ră, fe b ră ş i m onoa rtrită c:o
Compres ie pe Rară Frecvent ă
· !J copil ul mic, tipic la nivelul a rti c ul aţi e i şoldului sau 2
nunchiului, şi fe bră prel ungi tă îns oţită de alterarea s tăr ii canal f"'l
ro
r1le, dureri lombare sau la nivelul soldulu i la u n băr- Epifizită Anterosuperi- Generalizată : d iscal o
N
' '
oară (semnul la nivelul regiunilor cu
IJNni c. Intr-o zo nă endemică (de exemplu , majorita-
Lirilor din Orientu l Mijlo ciu), un p ac ient cu febră ş i lui Pom) superioare şi inferi-
ură ri de mers la m o m entul preze ntăr ii în clini că va fi oare, central , subpe-
1derat boln av de brucelo ză p â nă la infirmarea acestui riostal
ioscic. Osteofite Antero lateral Neobişnu i te
Elemen tele din cadrul anamnezei care ar putea o ri enta CTn „cioc de
101ci cul includ călă toria într-o zo n ă e n d e m i că , lu crul papagal")
-un laborator de microbiologie, co nsu m ul de produse Deformare Tasare - rară Tasare anterioa ră ,
ce nepasteurizate (inclusiv brân ză moale) , contac tul cu cifoză acc e ntuată
alele, inocularea ac cidentală de vaccinuri anti - Bnicella
Recuperare Scleroză , între- Variabil ă
uz ve teri nar ş i , într-un cadru endemic, istori c de cazuri
gui corp
iă_nătoare în fa milie (documentate în aproap e 50% din
Abces para- Dimensiuni Pierdere frecv ent ă
uri) . Manifestăr ile locale sunt preze nte la maj o ritatea
vertebral reduse, bine şi discret ă , proces
enţil or. C ele mai frecvente sunt durerile o steomusculare
odificări la exam enul obiectiv la nivelul sistemulu i osos localizat transvers
I\! periferi c (aproximativ 40% din cazuri). O steomielita Abces la nive- Rar Probabilitate ma i
ntal n eş te m ai frecve nt la nivelul ve rtebrelo r lo mbare si lui muşc hiu- cresc ută

ice inferioare decât la nivelul celor cervicale si to racic'e lui psoas

floa re. Articul aţia ge nunchiului, a şoldului, a ' umărului
594 adenopatiile intratoracice sau abcesul pulmonar. Un sfert
dintre pacienţi prezintă hepatosplenomegalie şi 10-20% pre-
zintă lirnfadenopatii semnifi cative. Diagnosticul diferenţial se
face cu bolile asemănătoare cu febra glandu l ară cauzată de
virusul Epstein Barr, Toxoplasrna, citomegalovirus, HIV sau
Mycobacterium tuberculosis. Până la 10% din bărbaţi prezintă
orhiepididimită acu tă, care trebuie diferenţiată de parotidita
epidemică şi cauze de ordin chirurgi cal, precum torsiunea
testiculară. Pot apărea, de asemenea, prostatit~, inflamaţia vezi-
culelor seminale, salpingita sau pielonefrita. ln cazul femeilor
însărcinate infectate, există o in cidenţă cresc ută a pierderii
fătului, cu toate că teratogenitatea nu a fost dovedită ş i ten-
dinţa de producere a avorturilor este mult mai puţin pronun-
tată la oameni comparativ cu animalele domestice.
' Afectarea neurologică este frecventă, cu apariţia depre-
siei şi a letargiei. Severitatea simptomatologi ei poate să nu
fie pe deplin eva luată de pacient sau de medic decât după
efectuarea tratan1entului. O mică parte dintre pacienţi dez-
voltă me ningoen cefa lit ă limfociti că, ce mim ează neurotu-
berculoza, leptospiroza atipică sa u afecţiunile de etiologie
neinfecţioasă, care se pot complica prin apariţia abcesului
cerebral, a diferitelor deficite de nervi cra ni eni sau a ane-
vrismelor micotice rupte.
E ndocardita apare în aproximativ 1% din cazuri, cel mai
frecvent fiind afectată valva aortică (nat ura lă sau protetică).
Formarea de abcese metastatice sau procesele de inflama-
ţie pot afec ta orice parte a corp ului , cu o frecvenţă mai
mare fiind afectate sânul la femei şi glanda tiroidă. Erupţiile
maculopapulare nespecifice ş i alte manifestări cutanate sunt
n eob i ş nuite şi, chiar dacă apar, sunt rar observate de pacient.
DIAGNOSTIC
Deoarece tabl o ul clinic în bruceloză nu este specifi c,
diagnosticul trebui e să fi e bazat pe istoricul unei potenţi­
ale expuneri, o prezentare clinică în conco rdanţă cu mani-
fes tăr il e bolii si analize de laborator care să îl sustină. De
obi cei, rezulta ~ele analizelor biochimice de rutină' sunt În
limite normale, cu toate că enzimele hepatice şi bilirubina
pot avea valori ser ice crescute. Numărul de leu cocite în
sângele periferic este normal sau scăzu t , cu limfocitoză rela-
tivă. Poate fi observată o anemie u şoa ră. Pot apărea trombo-
citopenia ş i coagularea intravasc ul ară diseminată , cu valo ri
crescute ale produşil o r de degradare ai fibrinogenului.Valo-
rile vitezei de sedimentare a hema tiilor şi ale proteinei C
reactive sunt de obicei normale, dar pot fi crescute.
Tabloul standard în cazul fluidelor corporal e, precum
li chidul cefalorahidian (LCR) sau lichidul sinovial, constă
în a p ar iţia limfo citozei ş i a valorilor scăzute ale glucozei.
Valorile crescute ale adenozin deaminazei în LCR nu pot fi
utilizate pentru diagnosticul meningitei tuberculoase pen-
tru că pot fi întâlnite şi în bru c eloză. Probele prelevate prin
biopsie de la nivel hepatic sau de la nivelul ga nglionilor
lirnfatici pot evidenţia prezenţa granuloamelor necazeoase
(fig. 62-1) fără bacili acid-alcoolo-rezi ste nţi. Modificările
radiologice de la nivelul sistemului osos se dezvoltă tardiv
şi sunt mult mai subtil e con1parativ cu cele din tub e rculoză
sau artrita sep tică de altă etiologie, cu mai puţin ă distruc-
tie osoasă si articulară. Scintigrafia osoasă este mai sensibilă
decât radi~grafia osoasă simplă şi continuă să ofere rezultate
pozitive la mult timp dup ă tratarea cu succes a bolii .
FIGURA 62-1
Specimen dintr-o biopsie hepatică, de la un pacient
bruceloză, ce evidenţiază un granulom necazeos. [Din
dell's Atlas of lnfectious Diseases, Voi. 11, in DL Stevens
Skin , Soft Tissue, Bone and Joint lnfections, Fig. 5-9; CL
misiune.)
Izo larea brucelelor din sânge, LCR, măd uvă oi
li chid sinovial, aspirat tisular sau prob ă obţinută pri11 b11
este d ec i s ivă ş i tentativele de izolare a microorga11i111
su nt încununate de succes În 50-70% din cazuri. Pm
de culturi trebuie să fie in cubate p ână la şase să ptăm ân
aer ş i , respectiv, în atmosferă cu 10% C0 2). Concern·
şi liza celulelor stratului leuco-trombocitar („buffy c
înaintea cultivării pot c reş t e rata de izolare. C ulturi i~·
li zate cu ajutorul metodelor moderne neradiometmc
sistemelor asemănătoa re (de exemplu , Bactec) se pozim
de obicei într-un interval cuprins între 7 şi 10 zile, d;w
buie păstrate cel puţin trei să ptămâ ni înainte ca rezulL·
să fie declarate negative. Toate culturile trebuie manipL
În co ndiţii de siguranţă adecvate agenţilor patogeni pe·
losi. Bandeletele de identifi care folosite în mod cure;·
di;gnosticul de laborator pot confunda speciile din ~'
Bruce/la c u Agrobacterii11n , Ochrobactrum sau Psyrlm1t
(Moraxella) phenylpyruvicus.
Reacţia de polimeri zare în lanţ (PCR) din sângele P'
fe ri c are un potenţi a l înalt de a id en tifica bacterienn
a preven i recăde ril e ş i de a exclude „bruc eloza crom
Ac eas tă m eto dă este probabil mai sensibilă şi cu sigur
mai rapidă ca hemocultura şi nu are asociat acelaşi factor
risc biologic.Tehni cile de amplificare a acizilor nucleKI '
în prezent folosite pe scară l a rgă, cu toate că nu a fost ,id
tată o procedură uni că sta ndardi za tă. Sunt sensibili ŞI 1pt
fi ci primerii pentru regiunea de spaţi e re dintre genele'
co dează ARN-ul ribo zomal l6S şi 23S (rrs-rrl), pr~tc
Omp2 din m embrana externă, se cvenţa de inserţie IS il
proteina BCSP3 1. Sângele şi alte ţesuturi sunt probele'
mai potrivite pentru acest tip de anali ză.
Deseori, singurele analize de laborato r cu rezultate P0
tive sunt testele serologice. În infecţia acută, anticorpu
tip IgM apar precoce, fiind urmaţi de anticorpii de np 1c
şi IgA. Toţi aceşti an ti corpi sunt activi în cadrul testel~r
aglutinare, indiferent dacă sunt realizate în tub, pe Iarna
prin metode de microaglutinare. Majoritatea pacienţilor
 . detectabi le în această etapă. Pe măsură ce boala
111 '
• nivelurile d e ant1Corp1
. . Ig M sca d ş1- se mo d-fi
1 1ca•
·J~\i distribuţia pe subclase a anticorpilor de tip IgG
!.ll'~:cst fapt co nduce la titruri de aglutin ine scăzute
. ·ctabile. Cu toate acestea, anticorpii pot fi detectaţi
I
e,d~ · d fi 1 I .
Jlrc teste, precum .reacpa e. 1xare a comp em.entu. u~,
I(oombs ş i testul 111mnoenz1mat1c (ELISA).. Nu exista
. clară a t1trulrn de la care se stabileşte d1agnost1cu l.
(;.l~ek serologice trebuie mai degrabă interpretate în
' I pr·ezentei istoricului de expunere si prezentării
1 1
(\fli , '
, În zonele en demice sau în cazul unei potenţia l e
'" ri profesionale, titruri ale aglutin inelor mai mari
1
:~k cu 1:320-1:640 au valoare diagnostică . În zonele
)~ 111 ice, un titru mai mare sau egal cu 1:160 este con-
:r scll111ificativ. Repetarea testelor după 2-4 săptămâni
",kll10nStra creşte rea t1trulu1. . gamă largă de compuşi antimicrobieni care nu au efica-
11 111 ,ljoritatea .centrelor, testu l d e. aglutinare standard
n este în continuare testul serologJC pnnc1pal, cu toate
u eie cazuri se fo l oseşte testul Rose Bengal, care n u a
1 11
dida t în totalitate pentru precizarea diagnosticului la
n1. l3andeletele de testare pentru depistarea anticorpi-
nn-Bmce//a de tip IgM su nt utile pentru diagnos ticul
nei acute, dar su nt mai puţin sensibile În cazu! infec-
, , 3 re se manifestă simptomatic de câ teva luni. lntr-un
J endemic, mai mult de 90% din p ac i e nţii cu bacterie-
icută au titruri depistate prin SAT de cel puţin 1:320.
11 de centre, sunt fo losite alte teste de screening.
\nticorpii formaţ i împotriva l anţului O al li popoli za-
lului (LPZ), antigenul dominant la spec iile din genul
//i1, sunt detectaţi de toate testele co nve nţiona l e care
,,esc ca antigen celule netede de B. abortus . Având În
·re di B. abortus reacţionează Încrucişat cu B. meliten -
: B. s11is, nu se obţine niciun beneficiu prin rep lica-
i'11elor folosindu-se aceste antigene. D e asemenea, se
luc reacţii Înc ru c i şate cu lanţurile O ale unor bacterii
11 negative, precum Escherichia co li O 15 7, Francisella
r 11sis, Salmonella enterica de grup N , Stenotrophomonas
pliilia şi Vibrio clwlerae. N u se produ c reacţ i i încru-
tl' cu antigenele de pe suprafaţa tulpinilor rugo ase de
,/la, cum ar fi B. canis sau B. ovis. Teste le sero logice
nru aceste specii trebuie să utilizeze un antigen pre-
u din oricare dintre ele. Tulpina de B. abortus RBS 1
1accinul viu nu determină niciun răspuns la testele
ilogice standard. Major itatea antigenelor cu structură
ceică se găsesc la toate tulpinile din genul Bruce /la ş i
• "J se întâlnesc ş i la speciile din genul Ochrobactmm.
Lle bazate pe tehnica Immu noblot împotriva fragmen-
r proteice au fost propuse ca teste de d i ferenţiere, dar
xistă Încă o procedură validată di sponibilă .
Bruceloza
Scopurile tera piei antimicrobiene sunt tratarea şi ame-
ior.area si mptomatologiei infecţiei curente şi prevenirea
ecidivelor. Formele localizate ale bolii necesită interven-
i specifice în completarea unei terapii antibiotice adap-
tate Şi prelungite. în plus, trebuie întotdeauna exclus dia-
gnosticul de tu berculoză sau, pentru a preveni apariţia
ezistenţelor, terapia trebuie adaptată pentru a exclude
specific medica mentele active împotriva tuberculozei
(de exemplu, rifampicina în monote rapi e) sau pentru a 595
cuprinde o sch e mă completă de tratament antit ubercu-
los.
Recăderile au fost frecvente în cazu rile în care s-a
folosit streptomicina în monoterapie, astfel încât etalo-
nul a devenit biterapia prin adăugarea de tetracicl ine.
Aceasta este în continuare combinaţ i a cea mai eficientă,
da r ex i s tă şi alternative, în funcţie de politica locală sau
naţională cu privire la folosirea rifampicinei pentru tra-
tarea infecţ i ilor produse de microorganisme care nu fac
parte din categoria micobacteriilor. Eficacitatea celor
câteva medicamente active in vivo poate fi anticipată
prin testare in vitro. Cu toate acestea, numeroase tulpin i
din genul Bruce/la prezintă sensibilitate in vitro faţă de o
citate terapeutică, precum beta-lactaminele. De aseme-
nea, folosirea fluorochinolonelor rămâne controversată
în ciuda activităţii bune in vitroşi a bunei penetrări leuco-
citare prezente la majoritatea agenţilor din această clasă.
pH-ul scăzut din interiorul vacuolelor este probabil un
factor care ex plică eficacitatea scăzută a acestor antibi-
otice.
Pen t ru adulţii cu bruceloză acută nelocalizată (cu
durată sub o lună), este necesară o schemă te rapeut i că
cu durata de şase săptămâni, bazată pe folosirea a cel
puţin doi agenţi antimicrobieni. Du rata terapiei în infec-
ţ ii le complicate sau localizate este de cel puţin trei luni.
Complianţa la tratament este foarte importantă, slaba
complianţă stând la baza aproape a tuturor cazurilor
de aparent eşec terapeutic. Acest eşec este determinat
rareori de apariţia rezistenţei la medicamente, cu toate
că la unul dintre centre a fost raportată creşterea numă­
rului de cazuri de rezistenţă la trimetoprim-sulfametoxa-
zol (TMP-SMX). Studiile retrospective arată că o schemă
terapeutică cu doi agenţi antimicrob ien i, cu durata de
trei săptămâni, este la fel de eficientă ca aceeaşi schemă
folosită ş ase săptămâni pentru tratamentul şi prevenirea
recidivelor la copii, dar acest fapt nu a fost î ncă dovedit
cc
-,
prin studii prospective. c::
.....,
De elecţie în tratamentul bruceloze i la adulţi este rt>
streptomicina, administrată intramuscular (0,75-1 g zil- o
N
ClJ
nic, 14-21 de zile) împreună cu doxiciclină (100 mg x 2/
zi, şase săpt ă mân i ) . Conform studiilor clinice şi obse rva-
ţionale, după acest tratament, apar recidive în 5-10% din
cazuri . Terapia alternativă uzuală (şi la ora actuală reco-
mandarea OMS) este asocierea de rifampicină (600-900
mg/ zi) şi do x iciclină (100 mg x 2/ zi) pentru şase săptă ­
mâni. Studiile indică o rată de recidivă /eşec al tratamen-
tului de aproximativ 10%, dar aceasta cre şte la mai mult
de 20% în multe situaţii din practică , probabil pentru că
nivelurile de doxiciclină scad şi clearance-ul creşte când
se administrează concomitent rifampicină . La pacienţi i
care nu tolerează sau nu pot primi terapie cu tetracicline
(copii, gravide), aceasta poate fi înlocu i tă de doze ma ri
de TMP-SMX (două sau trei tablete de concent raţ i e stan-
dard x 2/ zi, la adu l ţi , în funcţie de masa corpora l ă) .
Din ce în ce mai multe dovezi susţin înlocuirea strep-
tomicinei cu o aminoglicozidă , precum gent am icina
(5-6 mg/ kg pe zi, cel puţin două săptăm â n i). Sc ă derea
 596
duratei de tratament a fost asociată cu creşterea ratelor
de eşec la adulţ i. Pentru copiii cu boală necomplicată ,
ar putea fi adecvată terapia cu gentamicină , cu o durată
de 5-7 zile, şi terapia cu TMP-SMX, cu o durată de trei
săptămâni, dar î ncă sunt necesare studii prospective
pentru a susţine această recomandare. Cazurile în care
au fost administrate flurochinolone în monoterapie au
avut rezultate dezamăgitoare, cu toate că au sugerat
că ofloxacina sau ciprofloxacina, administrate împre-
ună cu rifampicina pentru şase săptămâni, ar putea fi
o alterantivă acceptabilă pentru celelalte scheme de
terapie de şase săptămâni la adulţi. Cu toate acestea, o
meta - analiză nu a susţinut utilizarea fluorochinolonelor
în tratamentul de primă linie şi aceste medicamente nu
sunt recomandate de un grup de e x perţi (grupul loan-
nina), cu excepţia studi ilor clinice bine planificate. Tripla
terapie cu doxiciclină şi rifampicină combinate cu admi-
nistrarea iniţială a unei aminoglicozide a fost superioară
terapiei duble, conform unei meta-analize, şi ar trebui
luată în considerare la toţi pacienţii care prezintă com-
plicaţii ale bolii şi la cei la care complianţa la tratament
este o problemă.
Afectarea neurologică semnificativă cauzată de micro-
organismele din genul Bruce/la necesită prelungirea
tratamentului (până la 3-6 luni), de obicei cu suplimen-
tarea schemei standard cu ceftriaxonă . În endocardita
cu Bruce/la, se folosesc cel puţin trei agenţi antimicro-
bieni (o aminoglicozidă, o tetraciclină şi rifampicină) şi
mulţi experţi adaugă ceftriaxonă sau /şi o flurochinolonă
pentru a reduce probabilitatea necesităţii înlocuirii val-
vei . Tratamentul se administrează cel puţin şase luni şi
obiectivele clinice care să conducă la oprirea acestuia
sunt deseori greu de stabilit. Tratamentul chirurgical este
necesar pentru majoritatea cazurilor de infecţie la nivelul
valvelor cardiace protetice şi a articulaţiilor protezate. Nu
există dovezi care să ghideze profilaxia după expunerea
la microorganismele din genul Bruce/la (de exemplu, în
laborator), administrarea accidentală a vaccinului viu
::::> destinat utilizării la animale sau expunerea la contami-
;;;- narea deliberată cu brucele. Majoritatea autorităţilor au
-8. recomandat administrarea de rifampicină şi doxiciclină
pentru trei săptămâni după expunerea cu risc scăzut (de
exemplu, un accident de laborator nespecific) şi pentru
şase săptămâni după expunerea semnificativă la aerosoli
sau preparat injectat. Aceste scheme de tratament nu
sunt tolerate bine şi ar putea fi substituite cu monote-
rapia cu doxiciclină , cu aceeaşi durată. Nu trebuie admi-
nistrată rifampicină după expunerea la tulpina RBS 1 din
vaccin, deoarece aceasta este rezistentă la r ifampicină ,
dar este sensibilă la doxiciclină. În cazul expunerii sem-
nificative la bruceloză a femeilor î nsărcinate sau a celor
care ar putea fi însărcinate, se recomandă consultarea
unui specialist.
PROGNOSTIC ŞI MONITORIZARE
Gradul de recidi vă este de până la 30% În cazul pacientiJ
puţin complianţi . Astfel , pacienţii ar trebui urmăriţi din p~ (
de vedere clini c până la doi ani pentru a detecta infecţia re~
divantă. Aceasta răsp u nde la acel aşi tra tament, dar adminiitr.
pe o durată prelu ngită . Starea general ă şi indicele de nia
corporală sunt indicatori mai utili decât serologia pentru
documenta lipsa recidivei. N ivel urile de anticorpi de tip I!.,'(
detectate de testul de aglu tinare standard şi variantele lui P•.
rămâne în intervalul de diagnostic mai mult de doi ani <lup
efectuarea cu succes a tratamentulu i. Titru rile detectate Prit
reacţia de fixare a complementul ui revm la normal de obict
în decurs de un an de la vindeca re. Imunitatea nu este dur
bilă, pacienţii p utând fi reinfec taţi d up ă expu neri repetat
Decesele cauzate de brucel oză se Înregistrează În mai puiu
de 1% din cazuri. De obicei, decesu l apare ca o consecintl
afectării cardiace şi, mai ra r, a afectăr ii neurologice severe: I
pofida ratei scăzute de mo rta litate, în brucel oză recuperare
este lentă şi boala poate ca uza inactivitate p re lu ngită, cu con
seci nţe de ordin domestic şi economic.
Existenţa brucelozei cronice, cu dura t ă p re l ungită dup
efectuarea cu succes a tratamentului, rămâne controversar
Eva luarea pacienţi l or la care se ia în considerare aceait
patologie (frecvent, în cazul expu nerii profesionale la ace1t,
microorganisme) cuprinde excluderea minuţioasă a simu lăn
simptomatologiei de către pacien t, a sindroamelor de obo
seală cronică nespecifice şi a celorlalte ca u ~e de hipersudora-
ţie, precum abuzu l de alcool ş i obezitatea. In vii tor, accesul I
teste mai sensibile de detectare a antigenelor şi a ADN-ulu
de Bruce/la poate aju ta la identificarea paci enţi l or cu infecpe
activă .
PROFILAXIE
Vaccinur il e bazate pe tu lpin i Brucella vii atenuate, precun
B. abortus tul pina l 9BA sa u 104M, au fost fo losite În unek
ţări pentru protecţia popu l aţ i i l or la risc, dar au prezemat
eficacitate pe te r me n scurt ş i reactogenicita te crescută . Au
fos t elaborate vaccin u r i subu n itare, da r valoarea acestora
este incertă ş i , în prezent, n u pot fi recoma ndate. Ce rcetă
ri le din acest domeniu au fost încuraja te de in teresul faţă Je
me todele de p ro tecţie Împotriva bioterorism ului (cap. 7) )I
ar pu tea să conducă la d ezvoltarea de noi preparate, unele
dintre ele pu tând fi bazate pe tul pina viu atenu a tă a B. 111cli-
tensis 16M, va rianta WR 201.
Principala m etodă de profilaxie de ordin veterinar este u1
angaja ment la nivel n aţi ona l de testare şi sacrifi care a turme-
lor de animale infectate (cu acorda rea de con1p ensaţii propri-
etarilor), controlul deplasării an imalelor şi imunizarea activă.a
acestora. De obicei, aceste măsuri sunt suficiente pentru a a11-
gura şi controlul bolii la oameni. În a bsenţa lor, pasteurizarea
produselor din lapte, înainte de a fi consumate, este suficientă
pentru a preveni transmiterea non-profesi onală de la aninul
la om.Toate cazurile de bruceloză la oameni sau animale rre-
buie raportate au torităţilor de sănă tate publică competente.
 CAPITOLUL 13
TULAREMIA
Richard F. Jacobs
Tularemia este o zoonoză cauzată de Francisella tularensis.
Omul , in diferent de vârstă, sex sau rasă , este susceptibil la
3 cea s tă i nfec ţie sistemică. Tularemia este În primul rând o
bo al ă care a fectează animalele sălbatice , dar microorganis-
mul p e rs i stă în mediile contaminate, ectoparaziţi sau vectori
Jnimali. O mul este infectat accidental, de obicei în urma
contactul ui cu insecte hematofage sau care Înţeapă, cu ani-
male săl bat ic e sau domestice, În urma ingestiei de apă şi
.ilimente contaminate sau a inhalării aerosolilor infecţioşi.
Boala se manifestă printr-o varietate de sindroame clinice,
cel mai comun fiind reprezentat de apariţia unei leziuni
ulcerative la locul inoculării , cu limfadenopatie regională
)i limfa denită. Manifestările sistemice, precum pneumonia,
rularemia tifoidică, meningita şi febra fără semne de locali-
zare, pun probleme mari de diagnostic.
ETIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
Tularemia este frecventă În Arkansas, Oklahoma,
M issouri şi Dakota de Sud, unde apar mai m.ult de
j u m ătate din cazurile raportate În SUA. Mici epide-
mii la p op ulaţiile cu risc înalt (de exemplu, grădinarii pro-
fesioni şti , care taie crengile arborilor, cosesc sau folosesc
s uflăto are de frunze) au fost raportate în insula Martha 's
Vineyard în Massachusetts. În pofida faptului că distribuţia
ne unifo rmă a cazurilor de tularemie îngreunează estimarea
n umăru lu i de cazuri la nivel mondial, a crescut numărul de
cazuri raportate în ţările scandinave, Europa de Est şi
Siberia.
Cu rare excepţii, tularemia este singura boală produsă
de F tularensis. Microorganismul este un bacil gram-negativ
de dimensiuni reduse (0,2/0,2-0,7 µm), pleiomorf, imo-
bil, care nu formează spori. Coloraţia bipolară determină
un aspect cocoidal. F tularensis este un germen strict aerob,
care prezintă o capsulă subţire, nu are pili şi invadează celu-
lele gazdă . Este un microorganism rezistent în natură, care
persistă săptămâni sau chiar luni în noroi, apă şi cadavrele
an1111alelor în descorn.punere. Zeci de insecte care Înţeapă
şi hematofage, în special căpuşele şi insectele din familia
Tabanidae, joacă rolul de vectori. Căpuşele şi iepurii sălbatici
reprezintă sursele pentru majoritatea cazurilor înregistrate
la om În zonele endemice din Muntii Stâncosi si în statele
din sud-estul SUA. Insectele din fan.;ilia Taba~id~e joacă cel
• Gordon E. Schutze
mai frecvent rolul de vector în Utah, Nevada şi California.
Printre rezervoarele animale se află iepurii sălbatici , veveri-
ţele , păsările, oile, castorii, bizamii, precum şi pisicile şi câinii
domestici.Transmiterea interumană este rară sau inexist e ntă.
Tularemia este mai frecventă la bărbaţi decât la femei.
Cele patru subspecii ale F tularensis sunt: F tularensis,
F ho/arctica, F novicida şi F mediasiatica, primele trei dintre
acestea Întâlnindu-se în America de Nord. Subsp ecia F
tularensis a fost izolată doar în America de Nord, unde este
responsabilă pentru > 70% din cazurile de tularemie şi pro-
duce o boală mai gravă la om comparativ cu celelalte specii,
cu toate că rata de fatalitate asociată este < 2% în prezenţa
tratamentului. Evoluţia bolii depinde de virulenţa tulpinii
infectante, mărimea inoculului, poarta de intrare şi statusul
imun al gazdei. F tularensis este un agent de clasă A în bio-
terorism (cap. 7).
Căpuşele transmit F tularensis descendenţilor lor pe cale
transovariană. Microorganismul se găseşte în excrem entele
căpuşelor şi, în cantitate mai mică , în glandele salivare. Pur-
tătorii bolii În SUA sunt Dermacentor andersoni (căpuşa de
pădure din Munţii Stâncoşi), D. variabilis (căpuşa de câine
americană), D. occidentalis (căpuşa de câine de pe coa sta
Pacificului) şi Amblyomma americanum (căpuşa Lone Star).
F tularensis este transmisă frecvent în timp ce căpuşa încas-
trată se hrăneşte cu sânge în următoarele ore după ataşare .
Transmiterea microorganismului se realizează atunci când
căpuşa se hrăneşte prin intermediul unui câmp contaminat
cu fecale. Boala este transmisă de căpuşe şi insecte din fami-
lia Tabanidae, în special primăvara şi vara. Cu toate aceastea,
a fost descrisă continuarea transmiterii şi în timpul iernii,
prin intermediul animalelor capturate sau vânate.
PATOGENEZĂ ŞI PATOLOGIE
La .>m, cea mai frecve ntă poartă de intrare este prin
intermediul pielii sau al mucoaselor, fie direct - prin muş­
cătura de căpuşă, a altor artropode sau a altor animale, fie
prin escoriaţii inaparente. De asemenea, infecţia se poate
produce prin inhalarea sau ingestia F tularensis. Potenţia­
lul infectios al F tularensis este extrem de mare. Chiar dacă
în gener~l, sunt nec<', are > 10 8 microorganisme să produci
infecţia p e cale orală (tularemia orofaringiană sau gastroin-
testinală) , doar 10 microorganisme sunt de ajuns pentru a
597
 p ro du ce infeqi;:i atun ci câ nd sunt inj ectate în pi ele (tula-
598
remia ulc erog l a ndul a ră / gl a ndul a ră) sa u inh alate (tulare111i a
pulmo n a ră) . Dup,ă inocularea În pi ele, 111i cro o rga nismul se
multipli că local. ln 2-5 zile (inter val va ri abil cuprin s Între
un a ş i 10 zile), produ ce o p a pul ă e ri te m a to a să , se n s ibil ă la
palpare sa u pruri g in oasă . Pa pula c reş t e rap id în dimensiuni
ş i form ează o ulc e raţ i e n eag ră la b az ă (leziun e şa n c riform ă) .
Bacteriil e di se min ează la ni velul ga ngli o nilor li111fati ci regi-
o n ali , produ câ nd limfaden o pati e (buboa n e). Toa te for m ele
po t condu ce la ba cteri e111i e cu dise111in area ni.icroo rganis-
m elo r ş i afectarea o rga nelor afl ate la di s ta nţ ă , in clusiv a sis-
temului n ervo s central.
Tulare mi a est e ca r acte ri z at ă d e infiltratul cu celul e
m ononu cleare, cu patolog ie pio g ra nul o ma to asă . R ezultatele
exam en elo r hi sto patologice po t fi d estul d e ase măn ă to a re
cu cele din tub e rc ul oză , cu toate că tul aremia evo lu ea ză m ai
rapid. Fiind o bac teri e fac ultativ intrace lul a ră, F tulare11sis
poate parazita celule le gazd ă fag o citare ş i nefagoc i,tare ş i
poate s uprav i e ţui intracelular peri oade lun gi de timp. In faza
ac ută a infec ţi e i , principalele o rgan e afe ctate sunt: pi elea,
ga ngli onii limfa ti ci, fi catul ş i splina, aces tea cuprinzâ nd zo n e
de ne c ro ză foca l ă, înconjurate iniţi a l de leuco cite polim o r-
fonucl eare (PMN). Ulterior, se form e a z ă g ranuloam e care
c onţin celul e epiteloide, li111Jocite ş i celule g iga ntice mul-
tinucleate în conjurate de zo ne de n ec ro ză . A ceste zo ne pot
fi ase măn ă to a re n ecro zei cazeoase, dar, ulterio r, fuzion ează
şi formează ab cese.
Inocularea co njun c ti va l ă poate d eter111in a infe cţi a la
nivel o cular, în so ţit ă d e adenopatii regio nale (a d en o p atii
preauricul are, co mplex ul Parinaud ). Inh alarea aeroso lilor
sau di se111inarea h e 111ato ge n ă a mi cro o rganism elo r poa te
ca u za pn e um o ni e. La ni velul pl ă mânului, apare o reac ţi e
inflamatoare, cu fo care de n ec ro ză a l ve olară ş i infiltrat celu -
lar ( iniţi al cu polimorfonucleare, ulterior cu mon o nucl eare)
cu apariţi a g ranulo amelo r. De obi cei, radiografi a t o rac i că
e vid e nţi ază m ai d eg rab ă infiltrate bilaterale parcelare decâ t
zon e întin se de co nsolidare. R evărsa t e l e pl eurale sunt frec-
ve nte şi p o t co nţin e sâ n ge . În zo n ele în ca re este dre n a tă
limfa de la ni velul organ elo r infectate apar ad en opatii. D in
acest moti v, În infe c ţiil e pul111o nare, p ot fi decelate adenopa-
tii m edi astin ale, în ti111p ce p ac i e nţii ~ u tularemie orofarin-
g i a nă prez intă ad enopatii cervi cale. ln tularemia gas troin-
t es tin a lă sa u tifoid a l ă , p o t apărea ad enopatii m ezenteri ce
ro
cr în urma inges ti e i unui numă r cresc ut d e microorga nism e
,....
OJ
(ter111 enul tularemie tifoidală poate fi fol osit p entru a descri e
ro-
~
b o ala în s o ţ ită de bac teri e mie seve ră , indi fe rent d e m odul d e
ro trans111itere sa u poarta de intrare) . Au fo st rap o rtate cazuri
::::J
ro de m e ning ită ca manife stare prim a ră sa u sec unda ră a b ac te-
riemiei. D e asem enea, p a ci e nţii pot prezenta fe bră neînso -
ţit ă de semne de localizare.
M ai mul ţi ce rc et ă t o ri au studiat di fer ite 11
. . . . 1 . iod
propu s ipo teze va ri ate cu pn v1re a 111.ducerc
p ro tectoare fa ţă d e F tula rensis. C u to ate că St~
11
stu d ii suplim entare, sinergia dintre răspun sul 1· n
111
. . n1u
umoral ş 1 cel m edi at celular (IM C) pare a fi cruc
indu cerea protecţi ei imunitare e fi ciente. Elucid Id
1
. l 1 1 . . are
111 sm e o r m o ec u are prin care m1 cro o rga nisniuJ
răspun sul gazd ei, a tiparelor m o lec ulare asociate „, e
patogen şi a protecţi ei imune efi ciente a gazdei ~nn
dezvoltarea unor noi strategii de vaccinare testat ·c'.
efectu ate pe animale. Anticorpii împotriva recep~ 0
11
de la ni velul celulelo r prezentatoare d e antigen 1_ r
dit a avea efect protec to r faţă d e tularemia pulmau.
stu diil e efectuate pe animale, co ndu când atât la un°'.
imun la ni velul mu coaselor, cât şi la un răspuns iniunr
celular. O mai bună înţel egere a colaborării dimre ,~
pii seri ci ş i d e la nivelul mu coaselo r şi a răspun su]u.:
med iat celul ar ţintit o fe ră mari promisiuni pentru tb
rea în viito r a vaccinurilo r.
MANIFESTĂRI CLINICE
Tularemia d e butează adesea prin a p a riţi a bru scă a I
a fri soan elor, a cefal eei ş 1 a mialgnlor ş 1 artralg11lor ~e
lizate (tabelul 63-1) . D ebutul afec ţiunn se produc~
câ nd mi cro o rga ni smul p e n e trează pielea, este inger.
inhalat. Perio ada de in c ub a ţi e de 2-10 zil e este ur 111 •
form area unei leziuni ulceroase la locul p ene tră rii. în
d e infl a maţi e lo ca l ă. Leziunea ulc e ro as ă poate persista ·
luni , timp în care mi cro o rgani sm ele sunt transportat,
vasele li111fatice la gangli o nii limfati ci regionali. Ace\u
glioni se măresc, pot d eveni n ecroti ci sau supurati11. '.
mi croorga nismul p ă trund e în flu x ul san guin , poate ·
mina pe arii întinse.
În SUA, m aj o ritatea p aci e nţilor cu tularemie (7)-, ·
devin infec t a ţi prin inoculare c uta n a t ă . La a dulţi, cea
frecve nt ă form ă lo c aliz a t ă este ad enopatia inghinal·
fe mural ă, iar la co pii , ad e nopati a ce rvi ca l ă. Aproxin
20% din pa c i e nţi d ez voltă o e rupţi e ge nerali za tă nut,
papu l a ră , care o cazio n al devin e pu s tul o a să . Eritemul n< ·
ap are frec ve nt. M a ni fe stăril e clini ce al e tularemiei au ·
î mpărţite în sindroam e va ri ate, care sunt enumerat<
tabelul 63-2 .
TABELUL 63· 1
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN TULAREMIE
RATA DE APARIŢIE,%

SEMN SAU SIMPTOM COPII ADULŢI

IMUNOLOGIE Limfadenopatie 96 65
Febră (:<: 38,3°C (:<: 101 °F) 87 21
În pofida fa ptului c ă lip seşte o p e rsp ec tivă co m.pl etă şi Ulcer/escare/papule 45 51
acce pta t ă pe sca ră l a rgă cu privire la răs puns ul imun protec- Mialgii/artralgii 39 2
tor fa ţă de F tularensis, în ultimii ani au fost realiza te progrese Cefalee 9 5
semnificative În studiul imunităţ ii n aturale ş i protecti ve ş i Tuse 9 5
po t condu ce în ultimă in s ta nţă la dezvoltarea unui p o t e nţial Faringită 43
vaccin. Disponibilitatea tulpinilo r atenu ate de F tularensis Diaree 43
produse prin manipulare geneti c ă fa c ilit e a ză proi ectele de
cercetare care n e vor extinde o ri zo ntul c un oş tinţ e l o r di n Sursă: adaptat după RF Jacobs, JP Narain: Pediatrics 76:818, 1985
acest dom eniu . cu permisiune.

ADULŢI
COPII
45 51
25 12
14 18
4 periri la exam enul obiectiv (tu laremia gl andulară). [nvers,
2
2 12
6 11
adaptat după RF Jacobs, JP Narain: Pediatrics 76:818, 1985;
~ "'te două forme de tularemie se Întâlnesc În aproxima-
'i-.'5% din cazuri . Forma predominantă la copii implică
ni 3denopatiilor cervicale sa u posteroauriculare şi este
liicci asociată cu m u şcă turi de căpuşă la nivelul capului
I ~.i rului. La adulţ i, forma cea mai co mună este ade-
u~ i n ghin ală/fem urală, care apare în, urm a expunerii
ibrdor inferioare la insecte şi căp u şe. ln cazurile legate
Jll,irea animalelor să lb atice, poarta de intrare pentru
wll.<is este fie o leziun e produ să În timpul jupuirii sa u
rim cadavrelor animalelor, fi e o muşcătură (d e o bicei,
11dul 111âinii). Limfadenopatia/lim fade nita ep itrohl ea ră
trecventă la pacienţ ii cu leziuni asociate unei mu şcă turi.
111 tularemia ulceroglandulară , leziun ea ulc eroasă este
ma roa să , indurată ş i n ecicatri za ntă, cu un aspect reli efa t,
~ 111enţine 1-3 săp tămâ ni. Papul a poate debuta printr-o
inc eritematoasă, sens ibilă la palpare sau pruri g in oasă,
'l' tran sformă În câ teva zile într-o leziune ulc eroasă
l\largini bine delimitate şi un exs udat gă lbui. Leziunea
roasă dezvoltă progresiv o ba ză n ec rotică ş i, sim.ul-
. ~.mglionii limfatici regionali devin sensibili la palpare
11dt măriţi de volum (fig. 63 - 1) . Ganglionii limfa ti ci
FIGURA 63-1
Băiat în vârstă de 8 ani cu limfadenită inghinală asociată
185 :iei muşcături de căpuşă caracteristică tularemiei ulceroglan-
• lare.
afectaţi pot deven i fluctuenţi şi pot drena spontan, dar afec- 599
ţiunea se vindecă de ob icei printr-un tratament eficient.
S upuraţia tardi vă a ganglionil or lim fatici a fost descr i să la
până la 25% din pacienţii cu tularemie ulceroglandulară /
gl and ulară . Examinarea probelor recoltate din aceş ti gangli-
oni fluctuanţi tard ivi d upă terapia antimicrobiană de succes
a ev i denţia t ţes ut necrotic steril. În cazul a 5-10% din paci-
enţi , leziunea cutanată poate fi inaparentă, lim fadenopa tiile
ş i semnele ş i simptomele sistemice fiind singurele desco-
o muşcătură de că pu şă sa u de muscă din genul Chrysops la
ni velul toracelui poate determina o ulceraţie fără adenopa tii
eviden te.
TULAREMIA OCULOGLANDULARĂ
În aproximativ 1% din cazuri , poarta de intrare pentru
F tularensis este conju ncti va, la care microorganismul aj unge
prin co ntactul acesteia cu degetele contaminate. Conj unc-
ti va inflamată este dureroasă, cu nod uli gălbui numeroşi şi
ulc e raţ ii punctiform e. Se ev id enţ i ază conj un ct i v ită puru-
l en tă cu adenopatii regionale (p rea uriculare, subm andibu-
lare sau cervicale). Din cau za durerii extreme, pacientul se
poate prezenta la m edic Înainte de apariţia adenopatiilor.
Adenopatiile prea uriculare dureroase sunt specifice tulare-
miei, deosebind-o de tuberculoză, sporot rico ză şi sifilis. Se
poate produce p erfo raţi a co rn eeană .
Tularemia orofaringiană şi gastrointestinală
Uneor i, tularemia apare după inges tia cărnii contan1i-
nate insuficient prepa rată term.i c, după inocularea ora l ă a
F tularensis de la nivelul mâinilor, asoc iată jupuirii ş i c urăţă­
rii cadavrelor animalelor, sau după consumul de apă şi ali -
mente contamin ate. Inocularea ora l ă poate conduce la apa-
riţia faringitei acute exsudative sa u m embranoase, asoc iată
cu adenopatii cervicale, sau a leziunilor ulcerative intestinale
asociate cu adenopatii mezenterice, diaree, dureri abdo mi-
nale, greaţă, vărsă turi ş i hemoragii gas trointestinale. Amig- --i
dalele infectate cresc în volun1 ş i sunt aco peri te de pseu- c:
QJ
domembrane a lb- gălbui , care pot fi confundate cu cele din ;:n
d ifterie. Severitatea tabloului clini c al tularemiei gastroin- 3
QJ
testianale variază de la diaree u şoa ră persistentă, in explica-
bi l ă, n~Însoţită de alte simptome, până la o bo al ă fulminantă,
fa ta l ă. In cazurile în care boala a fos t fatală , autopsia a relevat
ulc e ra ţii intestinale Întinse, care s u gerează un inocul enorm.
Tularemia pulmonară
Pneumonia ca u za tă de F tularensis se prezintă sub fo rm ă
de infiltrate parenchimatoase variabile, care nu răsp und la
tratamentul antibiotic cu betalac tamine. Tularemia trebuie
lu a tă în considerare în diagnosti cul diferenţial al pneu-
n10niei atipice la un pacient care a că l ă torit într-o zonă
e ndemică . Boa.la se poate produ ce prin inhalarea aerosolilor
infec ta nţi sau se poate ră sp â ndi la plămâni ş i la pleură prin
bac teriemie. Pn eumonia produ să prin inhalare a fos t descrisă
la personalul de laborator dup ă expun erea la produse con-
taminate ş i se asociază cu o rată de mortalitate r idi ca tă în
absenţa tratamentului. S-au raportat cazuri de pneumonie
în urma expunerii la F tularensis prin aerosoli proveniţi de la
600 animale domestice vii sau anima le să lbati ce decedate (inclu- ALTE MANIFESTĂRI
siv păsări). Diseminarea la plămâni pe cale h e mato ge n ă are
Infecţia cu F tularensis a fost asociată cu 111 •
loc în 10-15% din cazuril e de tularemie ulc erogl a ndul a ră ş i
în aproxim ativ jumătate din cazuril e de tularemie tifoidală. ca rdită , hepatită , p eritonită , endocardită, ostecni
În trecut, pneumonia tularemică era con side rată o patolog ie ~is şi şoc septic cu rabdomioliză şi insuficienr~ 111
a pacienţilor vârstnici, dar 10-15% din copiii cu manifes- [n cazul m eningitei din tularem ie, la examii~:
c 1
:t
ora h.d. d e o b 1ce1,
. · un număr rcJ
0

tă ri clinice de tularemi e prezintă infiltrate parenchimatoase ce ia 1 ian se gasesc, dt

vizibile la radiografia tora c i că . Pacienţii cu pneumoni e au,
de obicei, o tuse neproductivă ş i pot prezenta dispn ee sau
durere tora c ică cu caracter pl euriti c. Radiografiile tora cice
ev id e nţiază infiltrate p arcelare bilate rale (descrise ca de n-
sită ţi ovoide/ovale sau loţare), infiltrate parenchimatoase
lobare ş i leziuni cavitare. ln revă rsa tul pleural, pot predo-
mina leuco citele mononucleare sa u PMN ş i câ t e odată eri -
trocitele. Se poate dezvolta empiemul. H emoculturile pot fi
pozitive pentru F tularensis.
Tularemia tifoidală
Prezentarea tifoidală a tularemiei este considerată în pre-
ze nt rară În SUA. Sursa de infecţi e în tularemia tifoidală este,
de obicei, asociată cu inocularea faringiană şi/sau gastroin-
t es tinal ă sau cu apariţia bacteri emi ei. Febra apare În absenţa
leziunilor cutanate sau a adenopatiilor. Câţ i ~a pa c i e nţi pre-
z intă adenopatii c
m ediu de 1.788 / µL, cu pre dommanţa celule]
eleate (70-100%), glicorahie scăzută, proteinorohr
· 1 co Iarat Grain . a 1
ş ·1 abse nţa germem·1 or pe firotJu
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
În cazul pacienţilor din zo nele endemice care
cu febră, leziuni cutanate ulce rative cronice 11
lim fatici măriţi d e volum ş i sensibili la palpare 1
trebui e pus diagnosticul prezumtiv de tularemie.,
area testelor pentru confirmarea diagnosticului ,11
terapi ei adecvate. Atun ci când se ia În considerare
ti cul de tularemi e într-o zonă n ee ndemică , se \·a în
bilirea existenţei unui contact cu un posibil vecto
Tularemia trebuie s usp ec tată m ai ales În cazul vjn
al braco nierilor, al pădurarilor, al grădina rilor prol
al m edi cilor veter inari, al perso nalului de laborJt