Історія хвороби

Пацієнт: Варваренко Олена Василівна

Основне захворювання:
Висівковидний лишай

Куратор:
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище: Варваренко

Ім'я: Олена

По батькові: Василівна

Стать: жіноча

Вік: 61 р

Домашня адреса: Чернівці вул. Українська 21

Місце роботи: пенсіонерка (раніше - вихователь дитячого садочку)

Клінічний діагноз: висівковидний лишай

Основне захворювання: висівковидний лишай

Дата вступу в клініку: 15 квітня 2022

СКАРГИ ХВОРОГО:

1. Плямами різного забарвлення на шиї, в області грудей і спини. Інколи сверблять.

При чесанні чи терті місць ураження, з’являються дрібні лусочки, подібні до
висівок.
2. Болі в животі, що носять розлитий характер, поширені від епігастральній до
лобкової області, ниючі, що виникають після прийому їжі і проходять мимовільно.
Хвора пов'язує їх виникнення з перенесеною 2 роки тому операцією видалення
жовчного міхура.

3. Болі в області серця, що виникають в горизонтальному положенні на лівому боці.

Болі носять гнітючий, стискаючий характер і проходять приблизно через 5 хвилин
після зміни положення.

4. Відсутність апетиту.
 5. Головний біль, що виникає періодично, без зв'язку з фізичним чи розумовим
навантаженням. Біль має стискаючий, який стягує характер, купірується
цитрамоном чи баралгіном.

6. Зниження настрою (у вигляді періодичних нападів депресії, туги).

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ:

Вважає себе хворою з кінця лютого 2022 року, коли на тлі тривало існуючої стресової
ситуації, що супроводжується безсонням, з'явилися плями рожево-сірого кольору на шиї.
Приблизно через 5 днів ці явища поширилися на область грудей. Приблизно через
тиждень після виникнення ці плями стали лущитися.

Хвора звернулася до дермато-венерологічного диспансеру і їй було дано направлення на

госпіталізацію в дермато-венерологічне відділення міської лікарні, куди хвора і була
госпіталізована 18 квітня 2022.

Впливу зовнішніх факторів (пори року, харчування, погоди) на перебіг процесу хвора не
зазначає.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО:

Народилася у Чернівцях в 1961 році.

У дитинстві часто хворіла на простудні захворювання (до 3-5 разів на рік) і гнійничкові
ураженнями ніг (гомілок і стоп).

Закінчила 8 класів сільської школи, потім - педагогічне училище.

Вагітностей і пологів не було.

Батько, мати, брат і сестра хворої померли в літньому віці (старше 68 років) від
ішемічної хвороби серця (інфаркт міокарда).

Зі слів хворої, шкірними захворюваннями ніхто з найближчих родичів не страждав.

З алергічних реакцій хвора відзначає виникнення свербежу та поява пухирів після

вживання в їжу малини і свіжих помідорів. Ці явища розвиваються швидко (за 20 - 30
хвилин) і так само швидко зникають (за 2-4 години). Після виключення з раціону даних
продуктів подібні явища не повторювалися.

Наявність шкідливих звичок (куріння, алкоголь, наркотики) хвора заперечує.

Хвора проживає одна в квартирі (без ванної). Домашніх тварин не тримає.

Приблизно 20 років хвора перебуває на обліку в психоневрологічному диспансері з

приводу періодичної депресії.
Об'єктивне дослідження.

Загальний стан: задовільний

Положення: активне

Поведінка: адекватна

Тілоббудова: нормостенічна

Відповідність зросту і ваги: зріст (165 см) відповідає вазі (82 кг).

Шкіра:
Колір: блідо-рожевий

Жирність: не підвищена

Вологість: знижена

Еластичність: знижена

Малюнок шкіри: рельєф шкірного малюнка посилений

Волосся: депігментоване, тонке, підвищеного випадіння волосся не зазначено

Підшкірна клітковина: розвинена помірно, розподілена рівномірно. В області ураження

відзначений набряк і потовщення підшкірного жирового шару.

Лімфатичні вузли: пальпуються групи задньошийної, пахвових і пахових лімфатичних

вузлів. Інші групи не пальпуються, що відповідає нормі.

Тургор тканин: знижено.

Кістково-м'язова система:
Видимих деформацій черепа, грудної клітини, тазових, довгих трубчастих кісток та хребта
не відзначено. При пальпації кістки безболісні, вогнищ розм'якшення немає.

Сила і тонус м'язів знижені.

Пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, обсяг активних рухів обмежений.

Органи дихання :
При аускультації над поверхнями легень чути везикулярне дихання. Патологічних шумів,
хрипів та шуму тертя плеври не вислуховується.

Голосове тремтіння над симетричними ділянками проводиться однаково.

При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх, бічних і задніх

поверхонь легких перкуторний звук однаковий: ясний, легеневої.

Серцево-судинна система:
Межі відносної тупості серця:

-Верхній: III міжребер'ї зліва

-Ліва: на 1 см назовні від средінноключічной лінії

-Права: на 1.5 см назовні від правого краю грудини

При аускультації серця виявлено деяке приглушення першого тону на верхівці серця.
Другий тон голосніше на верхівці серця.

АТ: 150 / 90 мм рт ст (що відповідає звичайному робочому тиску хворої).

Пульс: 78 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Дефіциту пульсу немає.

Еластичність стінки судини збережена.

Травна система:
Зуби сточені, жовтувато-сірого кольору. Рухливості зубів і хворобливості при
накушуванні не відзначається. Язик рожевий, вологий, обкладений в центрі жовтуватим
нальотом. Мигдалини не виходять за край піднебінних дужок. Задня стінка глотки не
гіперемійована. Слизова рота рожево-червона, помірно волога, нальоту і висипань не
виявлено.

Живіт при огляді має форму "розпластаного", не піднімається над краями реберних дуг.
На шкірі живота є післяопераційний шрам довжиною 13 см (після холецистектомії).

При поверхневій пальпації виявлена болючість в епігастральній ділянці.

При глибокій пальпації виявлена болючість в області поперечної ободової кишки,

сигмовидної кишки.

Нижній край печінки не виступає за край реберної дуги. При пальпації нижній край
печінки нерівний, безболісний.
Сечо-статева система:
Дизуричних явищ немає. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.

Зовнішні статеві органи розвинені правильно, мають ознаки вікової інволюції (гіпотрофія
статевих губ).

Вторинні статеві ознаки також схильні до вікової інволюції - волосяний покрив в

пахвових западинах і в області лобка рідкісний, тканина молочних залоз заміщена
жировою тканиною. Менструації відсутні.

Нервово-психічний статус:
Свідомість ясна. Сон нормальний (на тлі призначення нозепаму). . Дермографізм білий,
з'являється відразу, зникає через 30 секунд. У позі Ромберга хвора стійка, відзначається
дрібний тремор пальців рук.

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ.

Дата: 24.04.22

Перебіг захворювання: відзначається зміна відтінків кольору плям, вони стають темно-
бурими або кавовими, поверхня плям покрита ніжними висівковоподібними або
муковидними лусочками, які при легкому пошкрябуванні відшаровуються у вигляді
стружки .

Загальний стан задовільний, АТ-120/80 мм рт ст (хвора приймає клофелін), сон спокійний,

з боку внутрішніх органів турбують болі в животі.

Призначення:

1.Rp.: Fluconazoli 0,05

D.t.d. № 20 in caps. gel.

S. по 300 мг один раз на тиждень протягом 3 тижнів

2.Rp: Tab. Ketoconazoli 0,2 № 30

D.S. по 200 мг щодня протягом 14 днів

3.Sol. Magnesii sulfatis 5%

по 50 мл всередину 3 рази на день після їжі

4.Nazepami 0,005
по 1 таблетці вранці і ввечері протягом 10 днів

5.Clophellini 0,00015

по 1 таблетці 2 рази на добу через 12 годин

6.Sol. Natrii tiosulfatis 30%

по 10 мл внутрішньовенно 1 раз на день протягом 10 днів

Дата: 28.04.22

Перебіг хвороби: стан хворої покращився - свербіж майже не турбує, болі в животі
зменшилися. Характер шкірної висипки не змінився, нових елементів не з'явилося.

Загальний стан задовільний, сон спокійний, настрій врівноважене. АТ-130/80 мм рт ст,

пульс - 48 уд / хв, дихання везикулярне.

Дата: 30.04.22

Перебіг хвороби: хвора пред'являє скарги на сильний біль у животі, поширену від
епігастральної області до лобкового зчленування, біль носить нападоподібний характер.
При консультації хірурга підозра на "гострий живіт" знято. Рекомендована консультація
гінеколога для виключення гінекологічної патології. З боку шкіри змін немає .АТ-140/90
мм рт ст, пульс 64 уд / хв, дихання прискорене, везикулярне.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ.

Загальний аналіз сечі: 16.04.22

кількість 90 мл

колір салатний

прозорість прозора

питома вага 1026

білок від'ємний

цукор від'ємний

лейкоцити 1-3 в полі зору

еритроцити немає

епітелій у великій кількості

Загальний аналіз крові: 16.04.22

гемоглобін 160 г / л

ШОЕ 2 мм / год

еритроцити 4.8 Т / л

лейкоцити 4.0 Г / л

еозинофіли 5%

лімфоцити 45%

моноцити 12%

паличкоядерні 0%

сегментоядерние 38%

Біохімічний аналіз крові: 19.04.21.

білірубін загальний 12.8 ммоль / л

прямий 0

креатинін 0.10

АлАТ 0.64

АсАТ 0.64

ЕКГ: 16.04.22

Електрична вісь серця розташована горизонтально. На тлі синусової брадикардії -

суправентрикулярні екстрасистоли. ЧСС - 55 уд / хв. Вогнищева внутрішньошлуночкова
блокада, гіпертрофія лівого шлуночка з явищами перевантаження.

Реакція Вассермана: 19.04.22.

Результат негативний
Йодна проба Бальзера

Позитивна

Шкірний зішкріб і його мікроскопія

Скупчення ниток гриба з округлими клітинами

Аналіз сечі на діастазу: 28.04.22.

діастази сечі - 47 г / л

Езофагогастродуоденоскопія: 28.04.22.

Стравохід без патології. Шлунок звичайних розмірів і форми, містить слиз. Слизова
шлунка рожевого кольору, блискуча, без дефектів і явищ запалення, рівномірно стоншена
на всьому протязі. Кут не деформований. Є закид жовчі в просвіт шлунка. Цибулина
дванадцятипалої кишки звичайної форми і розмірів. Слизова дванадцятипалої кишки на
всьому протязі рожева, блискуча.

Діагноз: дифузна атрофія слизової шлунка.

КОНСУЛЬТАЦІЇ ФАХІВЦІВ.

Терапевта: 16.04.22.

Скарги на запаморочення, слабкість, головний біль, серцебиття, свербіж шкіри.

Об'єктивно: помірна блідість, слизові рожеві. Тони серця глухі, чути акцент II тону над
аортою. Живіт сильно роздутий. Печінка виступає за край реберної дуги на 1 см,
безболісна, край її рівний. На ЕКГ - біфасцікулярная блокада.

Висновок: ІХС, біфасцікулярная блокада, атеросклероз аорти, хронічна

цереброваскулярна хвороба на фоні артеріальної гіпертензії, атеросклероз мозкових
артерій.

Хірурга: 28.04.22.

Стан задовільний, турбують болі в епігастрії, які іррадіюють в праве підребер'я.

В анамнезі - хронічний холангіопанкреатит, жовчний міхур прибраний з приводу

калькульозного холециститу. Печінка збільшена за рахунок лівої частки, яка різко
ущільнена, болюча.
Діагноз: хронічний панкреатит в стадії загострення, хронічний гепатохолангіт.

До лікування додати:

1. Sol. Haemodesi 400 ml в / в крапельно 1 раз на день

2.Atropini 0.5 підшкірно 2 рази на день о 10.00 та о 22.00

Диференційна діагностика:

Диференційну діагностику проводять з сифілісом (з сифілітичною розеолою і

лейкодермою) . Діагноз сифілісу підтверджують позитивними результатами класичних
серологічних реакцій (КСР), реакцією іммобілізації блідих трепонем (ІБТ) , реакцією
імунофлюоресценції (РІФ). Крім того, розеола при вторинному сифілісі має рожево-
лівідний відтінок, зникає при натисканні, не лущиться, не флуоресціює в світлі
люмінесцентної лампи, проба Бальцера негативна.
При сифілітичній лейкодермі не буває зливних гіперпігментованих плям і
мікрополіциклічних країв, ураження носить характер мереживної сіточки в області шиї,
пахвових западин і бічних поверхонь тулуба. Характерні плями білого кольору з
гіперемованим обідком навколо, окремо розташовані. Плями зазвичай
розташовуються на різних відстанях один від одного і бувають у одного і того ж хворого
в середньому однакових розмірів. При бічному освітленні сифілітична лейкодерма видно
краще. У вогнищах пігментного сіфіліда поверхню і консистенція шкіри нормальні,
ознаки запалення, лущення і суб'єктивні розлади відсутні. Пігментний сифилид
найчастіше локалізується на задній і бічних поверхнях шиї у вигляді намиста («намисто
Венери»), рідше - на передній стінці пахвових западин, в області плечових суглобів,
верхньої частини спини, грудей, живота, іноді на кінцівках та попереку.
Йодна проба дає негативний результат. Рожевий лишай відрізняється формою і
локалізацією плям, а сифілітична розеола (симптом вторинного сифілісу) не лущиться.
З рожевим лишаєм Жибера, при якому еритематозні плями гострозапальні, округлих або
овальних обрисів, зі своєрідним лущенням в центрі по типу «медальйонів».
Стрептодермія суха. Проявляється окремо розташованими світлими плямами.
Зустрічається найчастіше серед дітей.
Вітіліго і хлоазма відрізняються від плям висівкоподібного лишаю повною відсутністю
лущення. Вітіліго частіше розвивається в молодому, юнацькому віці. Характеризується
утворенням білих депігментованих плям, оточених гіперпігментірованной облямівкою,
поступово сходять нанівець до навколишнього здоровій шкірі. Кількість і величина плям
різні, вони можуть зливатися. Волосся на поверхні депігментованих плям збережені, але
зазвичай також позбавлені пігменту. Шкіра на уражених ділянках при вітиліго, на
відміну від псевдолейкодерми при лишаї, відрізняється підвищеною чутливістю до
ультрафіолетових променів, не загоряє, при інтенсивному опроміненні може
розвинутися сонячний дерматит. псевдолейкодерми при лишаї після лікування хвороби і
засмаги, навпаки, зникає.

Епікриз.

У дерматологічну клініку надійшла 15 квітня 2022 зі скаргами на плями різного

забарвлення на шиї, в області грудей і спини. Інколи сверблять. При чесанні чи терті місць
ураження, з’являються дрібні лусочки, подібні до висівок.

Встановлено діагноз "різнокольоровий лишай".

 Отримувала лікування:

1. флуконазол - по 300 мг один раз на тиждень протягом 3 тижнів

2. кетоконазол - по 200 мг щодня протягом 14 днів,

3. магнію сульфат 5% - по 50 мл всередину 3р/день

4. назепам 0.005 - по 1 таб 2р/день протягом 10 днів

5. клофелін 0.00015 - по 1 таб 2р/сут вранці і ввечері

6. натрію тіосульфат 30% - по 10 мл в / в 1р/день

За час курації виявилася позитивна динаміка в перебігу шкірного захворювання: хвору значно
менше турбує свербіж, елементи шкірної висипки не прогресую.
Загальний стан хворої залишалося нормальним, пред'являлися скарги на біль у животі нерізкого,
ниючого характеру. При об'єктивному дослідженні всіх систем значних відхилень від норми
виявлено не було.
30 грудня стан хворої різко погіршився, болі в животі досягли значної сили, з'явилася клініка
"гострого живота". Хвора була проконсультована хірургом, після чого підозра на "гострий живіт"
було знято. Рекомендована консультація гінеколога для виключення гінекологічної патології.

ПРОГНОЗ.

За умови правильного лікування прогноз можна вважати сприятливим.

РЕКОМЕНДАЦІЇ.

По можливості необхідно уникати стресових ситуацій, провести санацію вогнищ хронічної

інфекції в організмі. Потрібно дотримуватися гіпоалергенну дієту, виключити з раціону
сенсибілізуючі продукти. Поза загостренням захворювання показано загартовування,
щоденні водно-сольові і водно-оцтові обтирання, лікування вегетодистонії, підвищеної
пітливості. Не рекомендовано носіння білизни з синтетичних тканин.
ЛІТЕРАТУРА.

1. Коляденко В.Г. Шкірні та венеричні хвороби / В.Г. Коляденко,

В.І.Степаненко, П.В.Федорич та ін. – Вінниця: Нова книга. –2006. – 421с.
2. Кравченко В.К. Шкірні та венеричні хвороби. – К., 1995. – 300 с.
3. Савчак В. Практична дерматологія: навч. посібник / В.Савчак, С. Галникіна. –
К.: Укрмедкнига, 1998. – 508 с.
4. Степаненко В.І. Дерматологія, венерологія / В.І.Степаненко, М.М.Шупенько,
О.О.Сизон та ін.: підруч. під заг. ред. д-ра мед.наук, проф. В.І Степаненка для
студ. вищих мед. нач. закладів ІV рівня акред. – К.: КИМ. – 2012. – 848 с.
5. White M.H. Antifungal agents // J. Cohen. Infectious Diseases / Ed by D.
Armstrong. — Mosby, 1999. — S. 7, Ch. 16. — P. 16.1-16.17.