МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»
на методичній нараді кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедрою
д.м.н., професор Волосовець О.П.
«____» _______________________ 2022 р.
«____» _______________________ 202 р.

Робочий зошит
ДЛЯ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Педіатрія з дитячими інфекціями.

Модуль № Педіатрія.

Змістовний модуль №

Тема заняття Диференційна діагностика порушень серцевого

ритму (ПСР) та провідності у дітей. Невідкладна
допомога при пароксизмальних порушеннях
ритму та синдромі Морган”ї-Адамса-Стокса.
Курс У1

Факультет ІІ медичний

Київ – 2022
Тема: Диференційна діагностика порушень серцевого ритму (ПСР) та
провідності у дітей. Невідкладна допомога при пароксизмальних
порушеннях ритму та синдромі Морган”ї-Адамса-Стокса.
Мета (навчальні цілі)
1. Визначати етіологічні фактори розвитку ПСР та провідності у дітей.
2. Проводити аналіз типової клінічної картини аритмії серця у дітей.
3. Встановити діагноз ПСР та провідності.
4. Обгрунтувати та сформулювати попередній діагноз аритмії серця у дитини.
5. Складати план обстеження хворого з ПСР та провідності.
6. Аналізувати дані клінічних, лабораторних та інструментальних методів
обстеження хворих для диференційної діагностики ПСР та провідності.
7. Визначити тактику діагностичного алгоритму у хворих з ПСР та провідності.
8. Встановлювати діагноз пароксизмальних тахікардій та синдрому Морган”ї-
Адамса-Стокса.
9. Обгрунтовувати методи лікування ПСР та невідкладну допомогу при
пароксизмальних тахікардія та синдромі Морган”ї-Адамса-Стокса.
Студент має знати:
1. Визначення поняття ПСР у дитини.
2. Етіологічні чинники виникнення ПСР.
3. Класифікацію аритмій серця у дітей.
4. Клінічну картину ПСР.
5. Діагностичні критерії визначення ПСР.
6. Методи лікування ПСР у дітей.
7. Класифікацію протиаритмічних препаратів.
8. Відносні і прямі показання для призначення протиаритмічних препаратів.
9. Методи невідкладної допомоги при пароксизмальних тахікардіях та
синдромі Морган”ї-Адамса-Стокса.
Студент має вміти:
1. Визначити етіологічні та патогенетичні фактори ПСР та провідності.
2. Аналізувати типову клінічну картину ПСР та провідності.
3. Обгрунтовувати та сформулювати попередній діагноз ПСР та провідності.
4. Скласти план обстеження хворого з ПСР та провідності, проводити аналіз
ЕКГ, КІГ та ЕхоКГ методів обстеження, лабораторних та біохімічних даних.
5. Призначити немедикаментозне та медикаментозне лікування дітям з ПСР
та провідності.
6. Надати невідкладну допомогу при пароксизмальній тахікардії та синдромі
Морган”ї-Адамса-Стокса.
ОСНОВНІ ТЕРМІНИ ТЕМИ.
ПСР – порушення серцевого ритму.
ЕКГ- електрокардіографія.
ХМ-ЕКГ – холтерівське моніторування електрокардіограми.
ЕхоКГ – ехокардіографія.
КІГ – кардіоінтервалографія.
Література
Основна:
1. Кардіологія дитячого віку: Навчальний
посібник/Ю.В.Марушко,Т.В.Марушко,Н.В.Руденко,інші – Київ-
Хмельницький:Приватна друкарня ФО-П Сторожук О.В. 2018-528 с.
2. Тактика дій лікаря загальної практики – сімейної медицини у терапії
найбільш поширених захворювань у дітей/ Ю.В. Марушко, С.О. Крамарьов,
Г.Г. Шеф, Т.В. Гищак, О.С. Мовчан, Т.В. Іовіца. – К., 2014.,
3.. Бережний В.В. Педіатрія: національний підручник / За ред. Бережного В.В.
// Т1. –К,2013. – 1040 с.
4. Тяжка О.В., Крамарєв С.О., Петренко В.І. Педіатрія: підручник для студентів
вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / За ред. проф..
О.В. Тяжкої //Видання 3-тє. – Вінниця: Нова Книга, 2009. – 1136 с.
5. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. А. П. Волосовца, Ю. В. Марушко -
Издательство «Знамя». 2008. - 200 с.
6. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.) - Харьков:
Фолио, 2002. - 1125 с.
 7. Клінічний протокол “ Діагностика та лікування порушень серцевого ритму у
дітей», затверджений Наказом МОЗ України від 19.07.2005 р. № 362.
8. Robert Kliegman, Bonita Stanton, Joseph St.Geme, Nina Schor. Nelson Textbook
of Pediatrics. 20th Edition. 2016 Elsevier Saunde
Додаткова:
1. Дуднік В.М. Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань
дитячого віку. Навчльний посібник з педіатрії. – Вінниця «Мілан» ЛТД ,2017 –
567 с.
2. Крючко Т.О., Абатуров О.Є. Педіатрія: національний підручник – Київ: ВСВ
«Медицина», 2015. – 206 с.
3. Аряєв М.Л., Котова Н.В. Педіатрія: навч. посібник: у 2-х т. / М.Л. Аряєв, Н.В.
Котова, О.О. Зелінський, Н.Ю. Горностаєв [та ін.] // За ред.. М.Л. Аряєва, Н.В.
Котової. Одеса: ОНМедУ, 2014. – Т.2: Захворювання дітей раннього віку.
Пульмонологія. Алергологія. Кардіологія. Гастроентерологія. Нефрологія. ВІЛ-
інфекції. Первинна медико-санітарні допомога. – 312 с.
4. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В. М. Сидельникова. К.:
Здоровье, 1994. - 601 с.

Завдання для самостійного опрацювання теми (потріібно відповісти

письмово)

Завдання 1. Перерахуйте основні клінічні прояви ПСР.

1. Слабкість.

2. запаморочення

3. серцебиття

4. відчуіття перебоїв діяльності серця

5. болі в області серця

6. порушення сну

Завдання 2. Перерахуйте основні методи дослідження ПСР.

1.ЕКГ.
2. Холтерівське монітерування

3. Ехо-КГ

4.навантажуючі тести з електро- ехокардіографічним контролем

Завдання 3. Заповніть таблицю клінічних і об”єктивних проявів ПСР.

Основні скарги Клінічні прояви

-слабкість Брадикардія/тахікардія
-головокружіння Зміна пульсу
-запаморочення Нерегулярність ритму
-втрата свідомості Посилена пульсація вен
-серцебиття схильність до швидкого розвитку
гемодинамічних розладів при затяжному
нападі у вигляді аритмогенного шоку,
набряку легенів

Завдання 4. Перерахуйте основні причини ПСР.

• Захворювання серця: вроджені вади серця, кардити, кардіоміопатії;
• Дефекти метаболізму: спадкові захворювання, електролітні порушення;
• Захворювання нервової, ендокринної, травної систем;
• Інфекції (як правило вірусні);
• Токсичні впливи: токсикоманія, лікарські речовини, в тому числі антиаритмічні
препарати);
• Хірургічні впливи на серці та великих судинах;
Завдання 5. Назвіть послідовність діагностичного алгоритму в диференційній
діагностиці ПСР.
1. Збір анамнестичних даних.
2. Об’єктивне обстеження:
3. Параклінічні дані:
1. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, добове холтерівське моніторування серцевого ритму;

ЕхоКГ.

2. Загальний аналіз крові та сечі.

3. Додаткові дослідження за показаннями

Завдання 6. Приведіть класифікацію ПСР.

1. 1. Порушення утворення імпульсу. Номотопні (порушення утворення
імпульсу в САВ)
(синусова тахікардія, синусова брадикардія, синусова аритмія, відмова СВ);
2. Гетеротопні:
 активні (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, непароксизмальна тахікардія,
тріпотіння передсердь, миготіння передсердь, тріпотіння та миготіння шлуночків)
пасивні (повільний передсердний ритм, атріовентрикулярний ритм, блукаючий
ритм, шлуночковий ритм, заміщуючі систоли)

2. ІІ. Порушення проведення імпульсу:

Блокади
1. Синоатріальна
2. Внутрішньопередсердна
3. Атріовентрикулярна
- першого ступеня;
- тип Самойлова-Венкебаха (Мобітца І);
- Мобітц ІІ;
- повна;
4. Внутрішньошлуночкова
-однопучкова (монофасцикулярна);
-двопучкова (біфасцикулярна);
-трипучкова (трифасцикулярна);
- блокада кінцевих гілок ніжок п.Гіса (неспецифічна);
- блокада на виході;

3. ІІІ. Комбіновані порушення утворення та проведення імпульсу:

1. Синдром слабкості синусового вузла;
2. Атріовентрикулярна дисоціація (активні, пасивні форми);
3. Парасистолія;
4. Вискакуючі ритми;
5. Реципрокні ритми, синдром WPW, CLC;

Завдання 7. Перерахуйте основні клінічні форми порушень утворення

імпульсу.
Номотопні (порушення утворення імпульсу в САВ)
(синусова тахікардія, синусова брадикардія, синусова аритмія, відмова СВ);
Гетеротопні:
активні (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, непароксизмальна тахікардія,
тріпотіння передсердь, миготіння передсердь, тріпотіння та миготіння шлуночків)
пасивні (повільний передсердний ритм, атріовентрикулярний ритм, блукаючий
ритм, шлуночковий ритм, заміщуючі систоли)
Завдання 8. Перерахуйте основні порушення проведення імпульсу.
Блокади
Синоатріальна
Внутрішньопередсердна
Атріовентрикулярна
- першого ступеня;
- тип Самойлова-Венкебаха (Мобітца І);
- Мобітц ІІ;
- повна;
Внутрішньошлуночкова
 -однопучкова (монофасцикулярна);
-двопучкова (біфасцикулярна);
-трипучкова (трифасцикулярна);
- блокада кінцевих гілок ніжок п.Гіса (неспецифічна);
- блокада на виході;
Завдання 9. Назвіть принцип класифікації екстрасистолії.
За локалізацією:
 монотопні (коливання інтервалу зчеплення менше 0,1с);
 гетеротопні (коливання інтервалу зчеплення більше 0,1с);
За частотою:
 рідкі (менше 8 за хв.);
 часті (8 та більше за хв.);
За часом виникнення:
 надранні (зубець R на верхівці зубця Т);
 ранні (R одразу після Т);
 середні;
 пізні (ближче до діастоли);
За кількістю:
 групові (спаровані, до 3 підряд);
 пароксизмальна тахікардія (4 та більше підряд);
 алоритмія (чергування ЕС з нормальними комплексами через 1;2;3;4 комплекси);
За реакцією на фіз.навантаження:
• лабільні ЕС спокою (зникають під час навантаження);
• лабільні ЕС напруження (з’являються під час навантаження);
• стабільні (не залежать від фіз.навантаження);
За тривалістю компенсаторної паузи:
• з неповною компенсаторною паузою (передсердні, АВ);
• з повною компенсаторною паузою (АВ, шлуночкові);
Завдання 10. Назвіть ознаки вегетативнозалежної екстрасистолії.
• відсутність ознак ураження серця;
• відсутність гемодинамічних порушень;
• транзиторний характер;
• доброякісний перебіг;
• мінімальні суб’єктивні відчуття
Завдання 11. Назвіть ознаки метаболітнозалежної екстрасистолії.
ознаки ураження серця;
можливі порушення гемодинаміки;
постійний характер;
можливий прогресуючий перебіг;
наявність скарг або клінічної симптоматики;
Завдання 12. Назвіть градацію екстрасистол по Лауну-Вольфу.
Градація шлуночкових екстрасистол по Лауну — Вольфу
I — до 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування
II — більше 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування
III — поліморфні екстрасистоли
IVa — парні екстрасистоли
IVb — групові екстрасистоли, триплети та більше, короткі пробіжки шлуночкової
тахікардії
V — ранні шлуночкові екстрасистоли
Завдання 13. Алгоритм лікування ПСР.

1. Ідентифікувати аритмію.

2. Визначити гемодинамічні зміни і прогностичне значення виявлених

порушень ритму.

3. Встановити причину аритмії.

4. Оцінити стан інших органів і виявлених супутніх захворювань.

Лікування екстрасистолічної аритмії повинно бути строго

індивідуалізовано. Головною умовою є етіотропність і патогенетичність.
Протиаритмічні препарати при екстрасистолії використовуються дуже
рідко.

Завдання 14. Назвіть відносні показання до використання протиаритмічних

препаратів при лікуванні екстрасистолії.
1. Суб”єктивні скарги пов”язані з аритмією.
2. Тривалість екстрасистолії більше 6 місяців.
3. Часта екстрасистолія (більше 10 в 1 хвилину).
4. Рання і дуже рання екстрасистолія (типа Р на Т або R на Т).
5. Алоритмічна екстрасистолія.
6. Політопна екстрасистолія.
7. Збільшення числа екстрасистол при проведенні велоергометричної проби.

Завдання 15. Приведіть класифікацію протиаритмічних препаратів.

Клас I : Речовини, що блокують швидкі Na канали клітинної мембрани, тобто
гальмують швидкість (Vmax) початкової деполяризації клітин з швидким
електричним відповіддю («мембраностабілізуючі» кошти):
 Класифікація антиаритмічних препаратів (V. Williams,1970)

КЛАС I Блокатори швидких натрієвих каналів

IА Хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, аймалін

IВ Лідокаїн, мексилетин, дифенін

IС Етацизин, етмозин, пропафенон, алапінін, флекаїнід

КЛАС II Блокатори β-адренорецепторів — пропранолол, метопролол, небіволол,

карведілол,бісопролол

КЛАС III Блокатори калієвих каналів — аміодарон, дронедарон, соталол

КЛАСIV Блокатори повільних кальцієвих каналів — верапаміл, дилтіазем

Завдання 16. Алгоритм лікування суправентрикулярної пароксизмальної

тахікардії.
Невідкладна допомога: заспокоїти дитину, звільнити дихальні шляхи, провести вагусні
проби (Ашнера, Вальсальва, тощо) седативні засоби, У стаціонарі – антиаритмічні засоби,
наприклад аміодарон 10 мг/кг протягом 5-10 хв. або верапаміл 1-5 мг/кг/добу.
.
Завдання 17. Алгоритм невідкладної допомоги при синдромі Морган”ї-Адамса-
Стокса.
1. Атропіну сульфат 0,1% в/м або під корінь язика.
Невідкладна допомога при нападі Морган’і—Адамса—Стокса включає непрямий
масаж серця, штучне дихання, оксигенотерапію та введення внутрішньовенно 0,5-1.0 мл
0.05% розчину алупента в 10 мл фізіологічного розчину повільно або новодрин крапельно.
Якщо причиною нападів є тахіаритмія, необхідно призначити відповідні антиаритмічні
препарати. Якщо напади виникають внаслідок брадикардії (найчастіше при повній АВ
блокаді), показана постійна електрокардіостимуляція. Якщо напад МАС викликаний
повною АВ блокадою з повільним заміщаючим шлуночковим ритмом, для невідкладного
лікування можна використовувати в/в введення ізопротеренола або адреналіну з метою
підвищення ЧСС.
Тести
1. Суправентрикулярна екстрасистолія характеризується:
А. Зміною форми або полярності зубця Р.
В. Наявністю зубця Р.
С. Незміненим комплексом QRST
Д. Неповна компенсаторна пауза.
Е. Все перераховане вірно.
2. Шлуночкова екстрасистола характеризується:
А. Відсутністю зубця Р.
В. Розширенням і деформацією комплекса QRS.
С.Дискордантний зубець Т.
Д. Повна компенсаторна пауза.
Е. Все перераховане вірно.

3. Рання екстрасистола рахується якщо:

А. Інтервал зціплення екстрасистоли (кінець зубця Т нормального комплекса –
початок екстрасистоли) більше 0,12 с.
В. Інтервал зціплення екстрасистоли (кінець зубця Т нормального комплекса
– початок екстрасистоли) меньше 0,12 с.
С. Інтервал зціплення відсутній.
Д. Відсутня компенсаторна пауза.
Е. Повна компенсаторна пауза.

4.При монотопній екстрасистолії всі екстрасистоли:

А. Однакової форми і конфігурації, мають початок із одного ектопічного вогнища.
В. Різні за формою, мають початок із різних ектопічних вогнищ.
С. Різної конфігурації, але всі із шлуночків.
Д. Монотопні можуть бути тільки передсерді екстрасистоли.
Е. Поодинокі, без залпів і парних екстрасистол.

5. Атріовентрикулярна блокада І ступеня характеризується:

А. Наявністю періодів Самойлова-Венкенбаха.
В. Випадіння комплекса QRS.
С. Збільшення інтервала РQ більше 0,18 с без випадіння комплекса QRS.
Д. Передсердя і шлуночки скорочуються в своєму особистому ритмі.
Е. Розширенням комплекса QRS.

6. Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня типа Мобітц І характеризується:

А. Випадінням комплекса QRS.
В. Розширенням комплекса QRS.
С. Збільшенням інтервала РQ більше 0,18 с без випадіння комплекса QRS.
Д. Наявністю періодів Самойлова-Венкенбаха.
Е.. Передсердя і шлуночки скорочуються в своєму особистому ритмі.

7. У 12-річної дівчинки з олігоанурічною стадією гострої ниркової недостатності на

ЕКГ виявлені хвилі різної форми, ширини, висоти, із хаотичним ритмом та
частотою більше 320 ударів. Яке ускладнення виникло?
А. Миготлива аритмія.
В. Фібріляція шлуночків.
С. Синоатріальна блокада.
Д. Атріовентрикулярна блокада.
Е. Фібріляція передсердь.

8. У дитини 5 років діагностовано ревматична лихоманка. На ЕКГ виявлено

подовження інтервала РQ до 0,22 с, інверсія зубця Т в грудних відведеннях. Які
функції міокарда за даними ЕКГ порушені?
А. Скоротливої здатності.
В. Збудливості.
С. Автоматизму.
Д. Провідності.
Е. Все вищезазначене

9. Дитина поступила в стаціонар з гострим неревматичним кардитом. На другу

добу перебування у стаціонарі у дитини розвинувся напад пароксизмальної
тахікардії. Який медикамент є препаратом вибору для зняття нападу?
А. Морфін.
В. Норадреналін.
С. Корглюкон.
Д. Аденозін
Е. Новокаїнамід.

3.4 Тестові завдання для самостійного опрацювання теми

Завдання №1
Дівчинка 15 років скаржиться на болі у ділянці серця колючого
характеру, відчуття «завмирання», перебоїв у роботі серця. ЧСС – 64-79
уд./хв. Пульс на променевій артерії неритмічний. Межі серця відповідають
віковій нормі. Аускультативно: тони серця звучні, неритмічні в
горизонтальному положенні Лабораторно: в загальних аналізах крові та сечі
– без патологічних змін. На ЕКГ: на фоні синусового ритму реєструються
комплекси, що мають двофазний Р, передує комплексу QRS, комплекс QRS
нормальної ширини та морфології, інтервал RR між вказаним комплексом та
попереднім комплексом синусового ритму < 2 RR комплексів синусового
ритму. Нормальне положення сегменту ST. Інтервал PQ 0,12. На ЕхоКГ –
без патології, ФВ- 65%
Яка найбільш ймовірна причина патологічного стану у дитині?
А. Неревматичний кардит.
В. Миготлива аритмія.
С. Суправеитрикулярна екстрасистолія.
Д. Шлуночкова екстрасистолія.
Е. Порушення а-V провідності.

Вторинна кардіоміопатія з порушенням ритму серця: суправентрикулярна

екстрасистолія. Лікування основного захворювання, седативні засоби,
препарати калію, магнію, санація хронічних вогнищ інфекції. Прогноз
позитивний.

Завдання №2
Дитину 14 років КСП доставлено в приймальне відділення зі скаргами на
серцебиття, загальну слабкість, пресинкопальний стан. З анамнезу відомо, що
напад серцебиття з’явився раптово у школі. Подібні серцебиття відмічалися
раніше. Дитина різко занепокоєна, шкіра бліда, холодна на дотик. ЧСС до
200 уд/хв. Аускультативно: тони серця задовільної звучності, ритмічні,
прискорені. Межі серця відповідають віковій нормі. На ЕКГ: зубець Р
синусового походження, інтервали RR рівні, комплекс QRS не змінений.
Яка причина патологічного стану у дитини?
А. Гостра серцева недостатність.
В. Миготлива аритмія.
С. Суправеитрикулярна екстрасистолія.
Д. Первинна кардіоміопаиія.
Е. Суправеитрикулярна пароксизмальна тахікардія.

Відповідь: Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. Невідкладна

допомога: заспокоїти дитину, звільнити дихальні шляхи, провести вагусні
проби (Ашнера, Вальсальва, тощо) седативні засоби, У стаціонарі –
антиаритмічні засоби, наприклад аміодарон 10 мг/кг протягом 5-10 хв. або
верапаміл 1-5 мг/кг/добу.

Завдання №3
Дитину 8 років, оперовану з приводу вродженої вади серця,
госпіталізовано у кардіологічне відділення. Скарги при госпіталізації на
загальну слабкість, головокружіння, пресинкопальний стан, задишку. При
об’єктивному обстеженні виявлено брадикардію. ЧСС 46 уд/хв. Межі серця
зміщені вліво. Збільшення печінки, набряки на кінцівках. На ЕКГ: інтервал
РР однаковий, не відповідає інтервалу RR (3 зубцям Р відповідає 1 комплекс
QRS), комплекси QRS звичайної форми, шириною 0,12с. Зміни сегменту ST-
T.
Яка причина патологічного стану дитини?
А. Неревматичний кардит.
В. Гостра ревматична лихоманка.
С. Гострий перикардит.
Д. Напад Морган”ї-Адамса-Стокса.
Е. Хронічна серцева недостатність.

Відповідь: Повна проксимальна АВ-блокада з проведенням 3:1. Застійна серцева

недостатність. Показання до встановлення ЕКС.

Завдання №4
Дитина 10 років госпіталізована у відділення інтенсивної терапії у
важкому стані. Дитина різко занепокоєна, скаржиться на біль у ділянці серця,
серцебиття. З анамнезу відомо, що дитина хворіє на тиреотоксикоз. При
обстеженні: стан важкий, межі серця збільшені вліво, тони серця ослаблені,
тахікардія, систолічний шум в точці Боткіна. На ЕКГ швидкі регулярні
комплекси нормальної морфології.
Яка найбільш ймовірна причина патологічного стану у дитині?
А. Неревматичний кардит.
В. Миготлива аритмія.
С. Суправеитрикулярна екстрасистолія.
Д. Шлуночкова екстрасистолія.
Е. Порушення а-V провідності.

Миготлива аритмія. Пароксизмальна форма. Лікування МА полягає у

корекції основного захворювання та купування аритмії. Карідоверсія ритму
за допомогою дигоксину (0,05-0,08 мг/кг протягом 2 діб, з наступним
переходом на підтримуючу дозу - 1/5-1/6 від дози насичення), препарати IА
класу (аймалін 1 — 3 мг/кг/доб в 3 — 4 прийоми).

Завдання №5.
Дитина 12 років скаржиться на раптово виниклий напад серцебиття,
різку слабкість. Пульс частий, малого наповнення, на ЕКГ відмічається
відсутність зубця Р, комплекс QRS розширений, деформований,
дискордантний зубець Т, ЧСС – 145 уд/хв. Починати невідкладну допомогу
при даній тахікардії слід з призначення:
А.Строфантіну
В. Дігоксину
С. Сальбутамолу
Д. Лідокаїну
Е. Небілету