………………….……………..

Miejscowość, data

………………………………….
Imię i nazwisko
………………………………….
Adres zamieszkania
………………………………….
Numer dokumentu tożsamości
…………………………………
Numer PESEL

UPOWAŻNIENIE

Ja, niżej podpisany Krzysztof Lipiński legitymujący się dowodem osobistym o numerze ……………..
wydanym przez Wójta Gminy Mińsk Mazowieckiego dnia ……………….. upoważniam do
podpisania wszystkich dokumentów niezbędnych do likwidacji skody komunikacyjnej numer
W202402071380-01 Pana Pawła Lipińskiego zamieszkałego w Stara Niedziałka ul. Łąkowa 8 05-
300l legitymuj ego się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) o numerze
AYG279567 wydanym przez Wójta Gminy Mińsk Mazowieckiego dnia 20.05.2014 i nr PESEL
87111113793 do 20.05.2024

…………………………………………..
Czytelny podpis

Dokument pobrano z zawsze aktualnej, największej internetowej bazy firm