БЪЛГАРСКО НАУЧНО ДРУЖЕСТВО ПО ОБЩА МЕДИЦИНА

НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИТЕ

ЛЕКАРИ В БЪЛГАРИЯ

РЪКОВОДСТВО ЗА ПОВЕДЕНИЕ
НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИЯ ЛЕКАР
ПРИ БОЛНИ С ДИСПЕПСИЯ

Комитет за изготвяне на Ръководства за поведение

на общопрактикуващите лекари

София, 2007 г.

“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –

издава се с любезното съдействие на
 НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ
НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИТЕ
ЛЕКАРИ В БЪЛГАРИЯ

1407 София,
бул. "Н. Вапцаров" № 17-21,
ет. 2, ап. 5 тел./факс: 868 28 94,
моб.: 08866 145 89
E-mail: nsoplb@mail.bg
http://www.nsoplb. com

2
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Ръководството за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с
диспепсия е изготвено на основата на съвременни български и международни клинични
проучвания, методични ръководства на български, европейски и световни медицински
организации и има за цел да подпомогне общопрактикуващия лекар (ОПЛ) в неговата
работа при болни с горна диспепсия (ГД) и при заболяванията свързани с нея, в избора
на подходящи диагностични и лечебни стратегии, медикаменти и др. Използваните
литературни източници са посочени в книгописа.

Ръководството е продукт на:

Национално Сдружение на Общопрактикуващите лекари в България

(НСОПЛБ) и

Българско Научно Дружество по Обща медицина (БНДОМ)

Ръководството е разработено от Работна група към Комитета в състав:

ст.н.с. д-р Георги Иванов, д.м.н. - Медицински университет – Пловдив

Председател на Българското Научно Дружество по Обща Медицина
Национален консултант по Обща Медицина
Ръководител на Комитета за изготвяне на ръководства за поведение
и на работната група за горна диспепсия (ГД)

доц. д-р Валентина Маджова, д.м. - Ръководител на Катедра по ОМ и клинична

лаборатория, Медицински университет – Варна
Генерален секретар на Българското Научно Дружество по Обща Медицина
Ръководител на работната група за пептична язвена болест (ПЯБ)

доц. д-р Борислав Владимиров, д.м. – Клиника по гастроентерология при

УМБАЛ “Царица Йоана” - София
Ръководител на работната група за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

д-р Гергана Джангозова – специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ

д-р Росен Фиданов – специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Татяна Захова - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Селиме Карагьозова - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Милен Чолаков - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Николай Пенев - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Ивайло Попов - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ

3
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Рецензенти на Ръководството:

проф. д-р Димитър Димитраков, д.м.н., Ръководител на ІІ Катедра по вътрешни болести,

Медицински университет - Пловдив

д-р Любомир Киров - специалист по Вътрешни болести и Обща медицина, ОПЛ,

Председател на НСОПЛБ

Използвани съкращения:

ГД – горна диспепсия
ПЯБ – пептична язвена болест
ГЕРБ – гастроезофагеална рефлуксна болест
НР – helicobacter pylori (хеликобактрена инфекция)
ИПП – инхибитори на протонната помпа
ОПЛ – общопрактикуващи лекари

4
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Ръководството за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с
диспепсия е предназначено за нуждите на общата медицинска практика. При неговото
съставяне са използвани множество литературни източници, вкл. и подобни
Ръководства, изготвени от общопрактикуващи лекари и гастроентеролози във
Великобритания, Канада, САЩ, Австралия и др.
В Ръководството е разгледана горната диспепсия, препоръчани са диагностични
и лечебни действия, потвърдени от клиничната практика и от научни проучвания, с
висока степен на доказателственост.
Ръководството съдържа таблици и схеми под формата на алгоритми, които ще
подпомагат общопрактикуващите лекари при работата им с болни от диспепсия.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ДЕФИНИЦИЯ

Диспепсия (нарушено храносмилане) е наименованието на специфичен

полиморфен симптомокомплекс (синдром), който се проявява при различни болести на
храносмилателния път.
Отделни симптоми с диспептичен характер често съпътстват болести и на други
органи и системи (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, сърце и др.), но те не оформят
цялостната картина на диспепсията.
В зависимост от локализацията на заболяването в храносмилателния път, което
предизвиква диспепсията, тя се разделя на:
• диспепсия на горната част (горна диспепсия) и
• диспепсия на долната част (долна диспепсия).
Двата вида се различават по съдържането на диспептичния симптомокомплекс.
Горната диспепсия е синдром, който включва хронична или рецидивираща
епигастрална болка и „дискомфорт”, който представлява съвкупност от неприятни
усещания на нарушено храносмилане.
Вторият Римски консенсус по диспепсията приема определението:
„Диспепсията е субективен симптомокомплекс от болка и
дискомфорт, „центрирани” в горната част на корема”
Болката в лявото или дясно подребрие, която може да се съчетава с
„дискомфорт”, не са част от картината на горната диспепсия и изискват друго
поведение на общопрактикуващия лекар.
5
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Диспепсията не е самостоятелна болест, а състояние, с което се проявяват
различни структурни, биохимични и функционални нарушения и увреждания на
хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Те формират съдържанието на
отделни болести (нозологични единици) – пептична язвена болест (ПЯБ),
гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), рак на стомаха и хранопровода и др.

2. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ

НА БОЛНИТЕ С ДИСПЕПСИЯ

Диспепсията е много често и широкоразпространено болестно състояние. Мета-

анализът на епидемиологичните проучвания показва, че в течение на една година
епизоди от диспепсия (нови и рецидиви) имат около 25% от хората или болестност от
250 случая на 1000 души население. В зависимост от географското разположение на
страните болестността от диспепсия се колебае от 130 0/00 до 500 0/00 от населението.
В България вероятно разпространението на диспепсията е между 200 – 300 случая на
1000 души население. Само 25 – 30 % от болните търсят медицинска помощ, а
останалите 70 - 75 % се самолекуват, поради различната тежест на състоянието.
В практиките за първична медицинска помощ около 10 % от посещенията са по
повод на горна диспепсия и на заболяванията, свързани с нея. Диспепсията е причина
за значителни лични и публични разходи от загуба на трудоспособност и за извършване
на дейностите за диагностика, лечение, мониторинг и контрол. Диспепсията оказва
отрицателно влияние върху качеството на живот на болните, защото променя в
значителна степен психо-емоционалното и физическото им състояние.
Психологичният индекс на благополучие при болните с диспепсия има
сравнително ниски стойности (0.50 – 0.60).
Различните видове диспепсия не влияят еднакво върху качеството на живота.
Болните с функционална диспепсия имат по-ниско качество на живот, в сравнение със
структурно зависимите диспепсии (ПЯБ и ГЕРБ). Това много често се „пренебрегва” от
общопрактикуващите лекари, които след като не установят структурни увреждания, не
провеждат адекватно лечение и с това удължават страданията на болните.

6
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 1. ЕТИОПАТОГЕНЕЗА∗ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДИСПЕПСИЯТА

Горната диспепсия е резултат от структурни, функционални и биохимични

нарушения и увреждания в горната част на храносмилателния път.
Доказано е, че основна причина за тяхното възникване при около 90 – 95 %
от болните, това е Хеликобактерната инфекция (HР), а при 5 – 10 % - това са
медикаменти, химически вещества, храни и др.
В патогенезата, освен структурните увреждания, важно значение имат промените в
тонуса и мотилитета на стените на хранопровода, стомаха и дуоденума и дисфункцията
на сфинктерите, които водят до задържане на приетата храна, забавено изпразване на
стомаха и появата на различни рефлукси.
Има различни класификации на горната диспепсия, в зависимост от използваните
клинични, етиологични и други критерии.
За общата медицинска практика най-подходяща е класификацията, която разпределя
диспепсията в два вида:
(1) Истинска горна диспепсия,
(2) Съпътстваща горна диспепсия.
Истинската диспепсия се причинява от болести на хранопровода, стомаха и
дуоденума, а съпътстващата - от болести на други органи и системи. (Табл.1)
Табл.1 Класификация на истинската горна диспепсия
Относителен дял
Вид Причинен агент или болест
от всички болни
Хеликобактерна инфекция – 60 %
Функционална диспепсия 50 – 60 %
Неизвестни причини – 40 %
- ПЯБ на стомаха и 15 – 25 %
Диспепсия,
дванадесетопръстника
причинена от структурна
- ГЕРБ 5 – 15 %
или биохимична болест
- Стомашен или езофагеален рак 1–2%
Диспепсия,
причинена от медикаменти Виж Таблица 3 3–5%
и други химически вещества

В клиничната картина на заболявания на органи, извън гастроинтестиналния

тракт, могат да съществуват отделни симптоми и комбинации с диспептичен характер,
които оформят съдържанието на съпътстващата горна диспепсия. (Табл. 2)

∗
Етиологията на болестите, чийто прояви е диспепсията, ще бъдат разгледани в ръководствата по ПЯБ и
ГЕРБ
7
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
Табл. 2 Съпътстваща горна диспепсия при болести, извън гастроинтестиналния
тракт и честота в ОМП

№ Болест/състояние Честота в ОМП

1. Жлъчно-каменна болест и Холецистит Често
2. Хроничен хепатит Често
3. Рак на черния дроб Рядко
4. Панкреатит Рядко
5. Рак на панкреаса Рядко
6. Хронична сърдечна недостатъчност Често
7. Декомпенсиран диабет Рядко

При работа с болни с неизследвана диспепсия, познаването на класификациите

на диспепсията, позволява на общопрактикуващия лекар:
- да състави адекватен диференциално-диагностичен план,
- да определи подходящ набор от конвенционални и специални изследвания и
- да постави точна диагноза на заболяването, която я причинява.
При около 50 – 60 % от болните, съвременните диагностични методи, (вкл. горната
ендоскопия), не установяват структури увреждания на хранопровода, стомаха и
дуоденума. При тях се приема „функционална диспепсия” при условие, че
диспептичните симптоми съществуват най-малко в продължение на последните 2
месеца. Някои медикаменти, химически вещества, билки и храни при продължително
приемане, особено във високи дози, причиняват увреждания на лигавицата и
останалите слоеве на стените на хранопровода, стомаха и дуоденума (язви, увеличена
секреция на солна киселина, намален или увеличен тонус и мотилитет на стените и
сфинктерите и др.). Тези промени се проявяват клинично като „истинска” диспепсия с
различно съдържание от симптоми, тежест и продължителност в зависимост от
конкретния причинител. (Табл.3)
Табл. 3 Медикаменти, химически вещества и билки, причиняващи диспепсия

№ Медикаменти, химически вещества и билки

1. Нестероидни противовъзпалителни лекарства (NSAID)
2. Орални антибиотици
3. Кортикостероидни лекарства
4. Препарати, съдържащи желязо
5. Препарати, съдържащи калий
6. Теофилин и производни
7. Метформин и други антидиабетни лекарства
8. Алкохол
9. Никотинови изделия (цигари, тютюн за лула, дъвчене на тютюн)
10. Калциеви антагонисти
11. Нитрати
12. Препарати от Ginko biloba
13. Лошокачествено кафе

8
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 В зависимост от бързината на възникване и продължителността, диспепсията
бива: остра и хронична.
Острата диспепсия има внезапно начало, кратка продължителност, най-често
възниква при груби нарушения на храненето или се причинява от хранителни инфекции.
При инфекциозно-свързаните остри диспепсии в клиничната картина има симптоми с
„общ характер”, като: повишена телесна температура, силна отпадналост, обилни
повръщания и дехидратация, мускулни болки от интоксикация и др. (Поведението при
тези диспепсии не е обект на това Ръководство).
Хроничната диспепсия има постепенно начало, продължава повече от два
месеца с вълнообразно развитие (намаление и засилване на симптомите), сезонна
зависимост и др.
Само 40 – 50 % от хроничната горна диспепсия е проява на структурни болести на
хранопровода, стомаха и дуоденума, а при останалите 50 – 60 % има функционален
характер.
В зависимост от клиничната картина, функционалната диспепсия се разпределя
в три типа:
(1) Улцероподобна диспепсия,
(2) Дисмотилитетподобна диспепсия,
(3) Неспецифична диспепсия.

Диспептичният синдром при улцероподобната и дисмотилитетподобната

функционалната диспепсия е сходен с този при ПЯБ или ГЕРБ, с което
общопрактикуващият лекар трябва да се съобразява при диагностиката при болни с
неизследвана диспепсия.

2. КЛИНИЧНА КАРТИНА

Истинската горна диспепсия е полиморфен синдром, който включва три групи

симптоми:
(1) хронично-рецидивираща епигастрална болка,
(2) симптоми на храносмилателен дискомфорт,
(3) алармени симптоми.

9
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Описанието на симптомите е възрасто-полово, езиково и културно зависимо,
което прави клиничната картина изключително разнообразна и в много случаи
затруднява диагностичната работа на общопрактикуващия лекар.
Епигастралната болка има продължителен и рецидивиращ характер, много
често със сезонни (пролет - есен) екзецербации, неголяма интензивност и подчертана
зависимост от вида на храната и начина на нейното приготовление. Болката в десния
или левия хипохондриум, както се посочи, не е проява и съответно част от синдрома на
горната диспепсия. Симптомите на храносмилателния дискомфорт, могат да се
проявяват единично или в различни комбинации:
• чувство на пълнота, тежест и подуване в горната част на корема,
• оригване, повдигане и единични повръщания,
• парене и „киселини” зад гръдната кост,
• горчив вкус в устата и др.
При част от болните диспепсията се съпровожда с т.нар. „алармени симптоми”,
които са свързани с непосредствено заплашващи живота състояния или са проява на
тежки и труднолечими заболявания (усложнения на ПЯБ, новообразувания на стомаха
и хранопровода и др.).
Алармените симптоми при горната диспепсия включват:
хематемеза и мелена, продължително и значимо безапетитие и
намаление на телесното тегло, дисфагия, значителна бледост на
лигавиците и кожата (като проява на анемия), чести и обилни
повръщания.

При алармени симптоми, независимо от техния вид, брой и интензивност,

добрата медицинска практика изисква общопрактикуващият лекар незабавно да
изпрати болния за консултация при гастроентеролог или за хоспитализация.

5. ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОЗА

При болните с неизследвана диспепсия, общопрактикуващият лекар трябва да

даде отговор на няколко въпроса:
• какъв е видът на диспепсията (истинска или съпътстваща),
• каква е нозологичната диагноза (заболяване или функционална диспепсия),

10
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 • каква е етиопатогенетичната диагноза (причината и механизмите на
възникване),
• какво поведение е необходимо при всеки конкретен болен.
При диагностиката на диспепсията се използват различни методи на изследване,
една част от които могат да се извършат и в практиките за първична медицинска
помощ.
5.1. Методи за изследване на болен с диспепсия

(1) Разказ и разговор с болния (анамнеза):

Поради субективния характер на диспепсията, анамнезата има изключително
важно значение.
Тя позволява да се определи както видът на диспепсията (истинска или
съпътстваща), така също да се допусне и първоначалната хипотеза за нозологичната
диагноза, а при някои болни да се определи и етиологията (прием на язвено активни
медикаменти и/или химически вещества и др.).
Практиката е показала, че само анамнезата самостоятелно не може да
осигури достатъчно данни за отговор на всички въпроси при неизследваната
диспепсия.

(2) Физикално изследване:

При неизследвана диспепсия, с методите на физикалното изследване се
установяват само единични признаци, с не особено значение за нозологичната и
етиопатогенетичната диагноза – обложен език, епигастрална напрегнатост на коремната
стена и засилване на болката при натиск, и много рядко епигастрална туморна маса.
При съпътстващата диспепсия и при болни с алармени симптоми, физикалното
изследване може да установи: бледност на лигавиците и кожата, увеличен и болезнен
черен дроб или жлъчен мехур, туморна маса в корема, улцерозни промени в устната
лигавица, лош дъх в устата, промени в сърцето.

Информацията от анамнезата и физикалното изследване при болните с

неизследвана диспепсия, дава възможност на общопрактикуващия лекар да приеме
хипотетична нозологична диагноза и да определи своето емпирично терапевтично
поведение (без болни с алармени симптоми и на възраст над 45 г.).

11
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 (3) Инструментали методи на изследване:
Горната ендоскопия (езофагогастродуоденоскопията) има първостепенно
значение за нозологичната, морфологична и функционална диагноза при
диспепсията.

Ендоскопско изследване е задължително при болните с: алармени симптоми,

възраст над 45 г. и при положителни тестове за инфекция с Helicobacter pylori (НР).

С горната ендоскопия се получава информация за структурните и

функционални промени на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника - пептични
язви, туморни образувания, рефлукси, нарушен мотилитет и променен тонус на стените
и др., и при голяма част от болните да се постави нозологична и патогенетична
диагноза.
Конвенционалното рентгеново контрастно изследване на храносмилателния път
трябва да се извършва само при болни, които са отказали ендоскопия, или има
противопоказания за нейното провеждане.
Ехографското изследване се провежда задължително само при хипотеза, че има
увреждане на други коремни органи (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас и др.).

(4) Лабораторни методи на изследване:

При болните с диспепсия се използват два вида лабораторни методи:
- конвенционални – морфологични и биохимични изследвания на кръв,
урина, изпражнения, стомашен сок и др.
- специфични – за определяне на наличието на Хеликобактерна инфекция –
дихателен уреазен тест, серумен тест и тест с изпражнения.
Тестовете за НР инфекция са основани на различни принципи и нямат еднаква
информационна стойност.
С най-висока специфичност и чувствителност е дихателният уреазен тест, което го
прави най-широко приложим за първоначална диагностика за наличие на НР инфекция
и за оценка на резултата от проведено антибактериално лечение (постигната
ерадикация на НР инфекция).

12
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Общопрактикуващият лекар определя самостоятелно, или след консултации с
гастроентеролог, необходимостта дали да се извършват специфичните лабораторни
тестове или веднага да започне лечение на болните – емпирична антисекреторна
терапия и/или антибиотично лечение на НР инфекцията (вж. Алгоритъм).

(5) Хистоморфологични методи:

„Златен стандарт” в диагностиката е извършване на горна ендоскопия,
съчетано с биопсия за хистоморфологична диагностика и за изследване на НР
инфекция.
Тези методи осигуряват информация за сигурна нозологичната и етиологична диагноза,
като тяхното прилагане става винаги след решение на гастроентеролог.

(6) Консултация с гастроентеролог:

При болни с неизследвана диспепсия, общопрактикуващият лекар определя
необходимостта от консултация с гастроентеролог, в зависимост от оценката за своята
професионална компетентност (дали самостоятелно може да постави нозологична и
етиопатогенетична диагноза и да определи лечението).
Консултация с гастроентеролог задължително се извършва при болни с диспепсия с
алармени симптоми и при болни над 45 г., при които не е постигнат положителен
резултат след 15-дневно лечение.

6. МЕТОДИ, СРЕДСТВА И СТРАТЕГИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА

ДИСПЕПСИЯТА В ОБЩАТА МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА

6.1 Лечебни методи и средства

Методите и средствата за лечение на диспепсията се разпределят в две групи:
(1) нефармакологични (немедикаментозни) и
(2) фармакологични (медикаментозни).

6.1.1. Нефармакологични методи и средства:

• промяна в стила на живот
Отстраняването на вредните (рискови фактори) в стила на живот на болните, има
доказано самостоятелно и/или комбинирано значение при лечението на диспепсията.

13
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Общопрактикуващият лекар трябва да препоръча на болните да:
- преустановят тютюнопушенето,
- спрат употребата на алкохол и кафе или да ограничат количествата
(веднъж дневно до 50 условни единици алкохол и 1 безкофеиново кафе),
- увеличат продължителността на съня и намалят епизодите на безсъние,
- намалят психо-емоционалния стрес.
• промяна в храненето (диетично лечение)

Диетичното лечение включва:

- увеличаване на броя и честотата на храненията, съчетано с намаляване на

количеството на приеманата храна,

- изключване на храните, които увеличават епигастралната болка и

храносмилателния дискомфорт – пържени храни, силно дразнещи
подправки (лютиви чушки, черен пипери др.), трайни колбаси, тлъсти
меса, храни, съдържащи груба целулоза,

- преустановяване и/или изключване на приема на медикаменти и други

химически вещества с улцерозно или дисмотилитетно действие (Табл.3),

- прием на пробиотици.

• промяна в психо-емоционалното състояние

Доказателството, че промените в психо-емоционалното състояние имат значение
за възникването и тежестта на диспепсията, особено при болни с функционална
диспепсия, налага общопрактикуващият лекар да включи в лечението и средства с
психоактивно въздействие:

- продължителен обстоен разговор с подробни обяснения с подчертана

емпатичност и разбиране,

- психоаналитични въздействия при психо-емоционално зависимите

диспепсии,

- антидепресивни медикаменти (много рядко и в ниски дози).

Самостоятелното немедикаментозното лечение рядко постига желания от болния и
планирания от лекаря ефект – излекуване или продължителна ремисия.

14
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
Затова при по-голяма част от болните със структурна, биохимична или функционална
диспепсия, трябва да се включат в лечението и фармакологични средства.

6.1.2. Фармакологични средства

При лечението на диспепсията се използват 4 групи лекарствени средства с
различно патогенетично и етиологично действие:
1) неутрализиращи секретираната солна киселина и протектиращи
лигавицата (антиацидни и протективни);
2) потискащи производството на солна киселина (антисекреторни);
3) отстраняващи хеликобактерната инфекция (анти-бактериални);
4) подобряващи моториката, тонуса и дейността на сфинктерите
(прокинетични).
В зависимост от състоянието на болния, общопрактикуващият лекар може да
използва и лекарствени средства със симптоматично действие: аналгетични,
спазмолитични, противоемитични и др., които са само помощни средства при
комплексното етиопатогенетично лечение.
1) Лекарствени средства, неутрализиращи секретираната солна киселина и
протектиращи лигавицата (антиацидни и протективни)

Основания, характеристика, механизъм на действие и лечебни ефекти
Неутрализирането на солната киселина в стомашния сок и механичната и
химическа протекция на лигавицата са основно патогенетично лечение.
Намалената резистентност на лигавицата, в резултат на различни екзогенни и
ендогенни фактори, особено под действието на НР инфекцията, създава условия
солната киселина и пепсина да предизвикват възпалителни и язвени увреждания, които
се последват от настъпване на функционални нарушения на храносмилателния път
(моторни, евакуационни, вентилни и др.).
За неутрализирането на солната киселина в стомашния сок се използват
химически съединения, съдържащи натриев, алуминиев, калциев, магнезиев и др.
катиони, които се свързват с хлорния анион на киселината, което води до образуване на
химически неактивни съединения и с това намаляват количеството на солната киселина
в стомашния сок.
Антиацидните лекарствени средства са два вида - неразтворими и
разтворими. В практиката се използват предимно неразтворимите антиациди, тъй като
те не довеждат до алкалоза при продължително лечение.

15
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Основният принцип на приемане на всички антиациди е половин до
един час преди хранене, или два часа след хранене и преди нощен сън.
Протекторите на лигавицата са слабоалкални колоидни вещества, които
съдържат алуминиеви, магнезиеви и бисмутови соли. Колоидният разтвор покрива
лигавицата, особено язвените повърхности и така възпрепятства прякото действие на
солната киселина и пепсина и постепенно подобрява условията за епителизация.
Лигавичните протектори задължително се приемат 1 - 2 часа след хранене.
Антиацидните и протективни лекарствени средства имат помощно значение
при лечението на диспепсията и много рядко трябва да се прилагат самостоятелно.

Лекарствени препарати и препоръчителни дози (Виж Приложение 1)
2) Лекарствени средства, потискащи производството на солна киселина
(антисекреторни)

- Основания, характеристика, механизъм на действие, и лечебни ефекти

Блокирането на производството на солна киселина е основно патогенетично

лечение на диспепсията и на заболяванията, които я предизвикват.
В практиката се прилагат медикаменти, които блокират различни етапи на
процеса на синтеза и транспорта на солната киселина.
Според мястото на блокадата, антисекреторните лекарствени средства биват:

 Блокери на М2 рецепторите (холинетици);

 Блокери на Н2 рецепторите (Н2 блокери);

 Инхибитори на Н+/К+ АТ фосфатазата (инхибитори на протонната помпа ИПП).

През последните години, като средство за първи избор при лечението

на диспепсията, се използват инхибиторите на протонната помпа.

Холинетиците почти не се прилагат в практиката, поради нежеланите атропино-

подобни странични ефекти.
Най-често след 2 - 4 седмици атисекреторното лечение (особено при
комбиниране с антибактериални средства за ерадикация на НР инфекцията), довежда
до продължителна ремисия, или пълно оздравяване.

Лекарствени препарати и препоръчителни дози (Виж Приложение 1)

16
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
3) Лекарствени средства за отстраняване на хеликобактерната инфекция
(антибактериални)

- Основания, характеристика, механизъм на действие и лечебни ефекти

При 90 – 95 % от болните с горна диспепсия, НР инфекцията е основен

етиологичен фактор. Тя причинява сериозно нарушение в обмяната на
аминокиселините в клетките на лигавицата на стомаха и дуоденума, което довежда до
увеличена концентрация на амоняка в нея. Това намалява резистентността на
лигавицата към солната киселина и пепсина, последвано от структурни увреждания
(възпаления и язви) и нарушения на моторната, сфинктерна и евакуационна функция на
стомаха дуоденума.
За отстраняване (ерадикация) на НР инфекция се използват две групи
антибактериални средства:

 Нитроимидазолови производни (метамидазол и др.);

 Антибиотици (амоксициклин, кларитромицин, азитромицин,

тетрациклин и др.)

Добрата медицинска практика изисква комбинирано лечение с

антибактериалните средства, което след 2 седмици, чрез бактериостатично и
бактерицидно действие, довежда до ерадикация при повече от 90 % от болните.
Отстраняването на НР инфекцията, особено съчетано със средства, намаляващи
солната киселина, се последва от бърза епителизация на язвените повърхности и
постепенно стихване на възпалителните процеси и намаляване на диспептичните
симптоми.

Лекарствени препарати и препоръчителни дози (Виж Приложение 1)

4) Лекарствени средства, подобряващи моториката, тонуса и дейността на

сфинктерите (прокинетични)

- Основания, характеристика, механизъм на действие, и лечебни ефекти

Структурните увреждания, предизвикани от хеликобактерната инфекция и
останалите етиологични фактори, се съчетават със значителни функционални

17
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
нарушения. Те довеждат до забавяне в евакуацията на храната от стомаха и възникване
на рефлукси, поради сфинктерни дисфункции, които са причина за основната част от
симптомите на диспепсията.
Чрез въздействие на вегетативната нервна система се регулира моториката на
горната част на храносмилателния път, което има важно, но помощно значение при
лечението на диспепсията. Прокинетиците водят до нормализиране на изпразването на
стомаха и на дейността на сфинктерите.
Лекарствените средства с прокинетично действие много рядко се прилагат
самостоятелно, но като част от комбинираното лечение значително подобряват
лечебните ефекти на горните 3 групи медикаменти.

Лекарствени препарати и препоръчителни дози (вж. Приложение 1)

Лечебни стратегии
Общопрактикуващият лекар определя лечебната стратегия при болните с
диспепсия, в зависимост от три основни фактора:
- наличие на алармени симптоми,
- възраст на пациента над или под 45г.,
- хипотетичната или сигурна нозологична и/или етиопатогенетична
диагноза (Виж Алгоритъм на поведение)
Болните с алармени симптоми задължително и незабавно се насочват за
консултация към гастроентеролог или за хоспитализация, в зависимост от
тежестта на тяхното състояние.
При болни под 45 г. с хипотетична диагноза, (без рак на хранопровода),
основана на данни от анамнезата и физикалното изследване, общопрактикуващият
лекар може да започне емпирично лечение, което включва промени в стила на живот,
подходящо хранене и антисекреторни, антиацидни и протективни лекарствени
средства. Ако при тези болни в срок от 15 дни, не се получи лечебен ефект (изчезване
на симптомите на диспепсията), общопрактикуващият лекар продължава
диагностичния процес с тестуване за НР инфекция и/или насочва пациента за
извършване на горна ендоскопия. В зависимост от резултатите и определената
нозологична и етиопатогенетична диагноза, той взема решение дали да започне лечение
на НР инфекцията с оглед нейната ерадикация. (Табл.4)

18
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Табл.4 Примерна лекарствена комбинация за лечение на горна диспепсия с
НР инфекция (емпирично допусната или лабораторно доказана)

1. Основна комбинация за ерадикация

Първи избор* Първи избор Първи избор

ИПП 1-ви антибиотик 2-ри антибиотик
(2-4 седмици) (2 седмици) (2 седмици)
Omeprazol Amoxycillin (A) Clarithromycin (C)
2 x 20 mg 2 x 1g 2 x 250 (500) mg
Втори избор Втори избор
Pantoprazol Amoxycillin (A) Metronidazol (M)
2 x 40mg 2 x 1g 2 x 400 (500) mg
Lansoprazol Amoxycillin (A) Omidazol (O)
2 x 30mg 2 x 1g 2 x 500 mg
Esomeprazol
2 x 40mg
2. Алтернативна комбинация при неуспешна ерадикация
ИПП 1-ви антибиотик 2-ри антибиотик
(2-4 седмици) (2 седмици) (2 седмици)
Omeprazol Azithromycin Omidazol (O)
2 x 20 mg 2 x 500mg 2 x 500 mg

* Вместо инхибитори на протонната помпа, могат да се използват Н2 блокери

При болни с диспепсия над 45 г., при които е поставена диагноза чрез
извършване на тестуване за НР инфекция и ендоскопия (без рак на хранопровода и
стомаха), общопрактикуващият лекар в сътрудничество с гастроентеролог определя и
провежда комплексно лечение – промяна в стила на живот, диета, антисекреторна
терапия и антибиотично лечение на НР инфекцията, като допълнително могат да се
включат антиацидни и протективни лекарствени средства.
За получаването на траен лечебен резултат, особено значение има провеждането
на активен и непрекъснат мониторинг и контрол на болните от общопрактикуващия
лекар.
При болните с диспепсия, при които не се установяват структурни увреждания
на хранопровода, стомаха и дуоденума и ГЕРБ, се приема „функционална диспепсия”.
Лечебното поведение на общопрактикуващия лекар при този вид диспепсия се
определя в зависимост от резултатите от тестуването за НР инфекция, като се използват
две лечебни стратегии:

19
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 • промяна в стила на живот, подходящо хранене, антисекреторна и
антиацидна терапия,
• промяна в стила на живот, подходящо хранене, антисекреторна и
антиацидна терапия и провеждане на лечение за ерадикация на НР
инфекцията. (Виж Алгоритъм)

20
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 7. АЛГОРИТМИ НА ПОВЕДЕНИЕ НА
ОБЩОПРАКТИКУВАЩИЯ ЛЕКАР ПРИ ДИСПЕПСИЯ

При болни с неизследвана диспепсия поведението на общопрактикуващия лекар

може да бъде формализирано. Той в няколко последователни стъпки трябва да
извършва определени диагностични или терапевтични дейности.
Доказано е, че ползването на алгоритмите в общата практика, сериозно намалява
вероятността от неправилно поведение и оттам повишава ефективността на
диагностичните и лечебни дейности.
Алгоритъм на поведение на общопрактикуващия лекар
при неизследвана диспепсия (Стъпка 1)

Болен с неизследвана диспепсия

Анамнеза и физикално изследване

Съпътстваща Истинска
диспепсия диспепсия

Да
Да
Диспепсия с алармени Диспепсия без
симптоми алармени симптоми

Да Да

Болен Болен
Консултация с Хоспитализация над 45г. под 45г.
гастроентеролог
Да Да

Продължи с Продължи с
Изследвания за алгоритъм алгоритъм
определяне на стъпка 3 стъпка 2
нозологичната диагноза

21
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Алгоритъм на поведение на общопрактикуващия лекар
при истинска диспепсия при болни на възраст под 45 г., без алармени симптоми
(Стъпка 2)∗

Болен с истинска диспепсия

Без тестуване за HР С тестуване за НР

инфекция инфекция

Емпирично лечение Позитивен Негативен

тест тест

 Антибиотично лечение на HР ИПП / H2-блокери

Нефармакологично Фармакологично инфекцията (2-4 седмици)
 ИПП / H2-блокери
(2-4 седмици)

Промяна в 1. Инхибитори на
стила на протонната помпа Непостигнат Постигнат Непостигнат Постигнат
живот и (H2 –блокери) ефект ефект ефект ефект
хранене (2-4 седмици)
2. Антибиотично
лечение за
ерадикация на
HР Проследяване Инхибитори на
(2 седмици) протонната
помпа и
прокинетици
(2-4 седмици)

Постигнат Непостигнат Непостигнат Постигнат

ефект ефект Ендоскопия ефект ефект

Проследяване

∗
при стъпка 2 и 3 при лечението могат да се използват и антиацидни, протективни и прокинетични
лекарствени средства
22
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Алгоритъм на поведение на общопрактикуващия лекар при истинска
диспепсия при болни на възраст над 45 г., без алармени симптоми
(Стъпка 3)

Необходимост от
Да консултация с Не
гастроентеролог

Консул-
тация с
гастрое- Без тестуване за С тестуване за НР
нтеролог HР инфекция инфекция

Емпирично лечение Позитивен тест Негативен тест

 Антибиотично лечение за НР Лечение с ИПП /H2-блокери

Нефармаколо- Фармаколо-  ИПП /H2-блокери (2-4 седмици)
гично гично (2-4 седмици)

Промяна в 1. Инхибитори на
стила на протонната помпа Непостигнат Постигнат Непостигнат Постигнат
живот и (H2 –блокери) ефект ефект ефект ефект
(2-4 седмици)
хранене
2. Антибиотично лечение
за ерадикация на HР (2
седмици) Инхибитори на
Проследяване протонната помпа и
прокинетици
(2-4 седмици)

Постигнат Непостигнат Непостигнат Постигнат

Консултация с
ефект ефект ефект ефект
гастроентеролог

Проследяване

Изпълнение на диагностичните
и Лечебни препоръки

23
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ОСНОВНИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРЕПАРАТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ГОРНАТА ДИСПЕПСИЯ
ДНЕВНА ДОЗА НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕНА ГРУПА
(mg) (бр. табл. дневно)
АНТИАЦИДНИ И ПРОТЕКТИВНИ
Antiacid 3-4 пъти по 2 табл. преди хранене
Neutracid До 3-4 пъти по 2 табл. преди хранене
Alcid 10 табл. дн. 3-4 пъти по 2 табл. преди хранене

Almagel 3-4 пъти по 1 с.л. преди хранене

Bismuth subcitrate colloidal 3 пъти по 1 табл. (120 mg) преди хранене
(de-nol bismunol) До
6 табл. дн. 3 пъти по 1 табл. преди хранене + 1табл.
Sucralfate преди сън
3 пъти по 2 табл. след хранене
Carbenoxolone
АНТИСЕКРЕТОРНИ

1. М2- блокери
Pirenzepine (табл. по 50mg) 100 - 150 2-3 пъти по 1 табл.
2. Н2- блокери
Ranitidine (табл. по 150mg) 2 пъти по 1 табл. + 2 табл. преди сън– 4
150 - 300 седмици
Famotidine (табл. по 20mg) 2 пъти по 1 табл. + 2 табл. преди сън– 4
20 - 40 седмици
Roxatidine (табл. по 75mg) 2 пъти по 1 табл. + 2 табл. преди сън– 4
75 - 150 седмици
Nizatidine (табл. по 150mg) 2 пъти по 1 табл. + 2 табл. преди сън– 4
150 – 300 седмици
3. Инхибитори на протонната помпа
Omeoprazole (табл. 20mg) 2 пъти по 1 табл. или 2 табл. вечер– 4
Lansoprazole (табл. по 30mg) 20 - 40 седмици
Pantoprazole (табл. по 40mg) 30 - 60 2 пъти по 1 табл. – 4 седмици
40 1 път по 1 табл. – 4 седмици
АНТИБАКТЕРИАЛНИ

1. Нитромидазолови производни 2-3 пъти по 1 табл. за 14 дни

1500
Metrodinazole (табл. по 500mg) 2-3 пъти по 1 табл. за 14 дни
1500
Tinidazole (табл. по 500mg)
2. Антибиотици 3-4 пъти по 1 табл. за 14 дни
2000
Amoxycilline (табл. по 500 mg) 2-3 пъти по 1 табл. за 14 дни
1500
Clarithromycin (табл. по 500 mg) 2 пъти дневно по 1 табл. за 7 дни
1000
Azithromycin (табл. по 250 и 500 mg) 3-4 пъти по 1 табл. за 14 дни
2000
Tetracyclin (табл. по 500 mg)
ПРОКИНЕТИЧНИ 3-4 пъти по 1-2 табл. половин час преди
Metoclopramide хранене
До 10 табл. 3-4 пъти по 1-2 табл. половин час преди
Domperidone дневно хранене
3-4 пъти по 1-2 табл. половин час преди
Cisopride хранене

24
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 Литература:

(1) American Gastroenterological Association Clinical Practice and Practice

Economics Committee. AGA Medical Position Statement: Evaluation of
Dyspepsia. Gastroenterology, 1998; 114: 579-581.
(2) Ladabaum U, Chey WD, Scheiman JM, Fendrick AM. Reappraisal of non-
invasive management strategies for uninvestigated dyspepsia: a cost-
minimization analysis. Aliment Pharmacol Ther, 2002; 16: 1491-1501.
(3) Peterson WL, Fendrick AM, Cave Dr, et al. Helicobacter pylori-related disease:
guidelines for testing and treatment. Archives of Internal Medicine, 2000; 10(9):
1285-91.
(4) Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal
Disorders, Gut, 45, 1999, S.II
(5) N. J. Talley, N.Vakil, Guidelines for the Management of Dyspepsia, Am J
Gastroenterol 2005;100:2324–2337
(6) Veldhuyzen van Zanten S, Flook N, Chiba N, et al. An evidence-based approach to
the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori.
CMAJ 2000;162(Suppl 12):S3–23
(7) Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups:
A population-based study. Gastroenterology 1992;102(4 Pt 1):1259–68.
(8) Quartero AO, Numans ME, Post MWM, et al. One-year prognosis of primary care
dyspepsia: Predictive value of symptom pattern, Helicobacter pylori and GP
management. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:55–60.
(9) Heikkinen MT, Pikkarainen PH, Takala JK, et al. Diagnostic methods in
dyspepsia: the usefulness of upper abdominal ultrasound and gastroscopy. Scand
J Prim Health Care 1997;15:82–6.
(10) Stanghellini V, Tosetti C, Paternic’o A, et al. Predominant symptoms identify
different subgroups in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol
1999;94(8):2080–5.
(11) Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia management in primary care: A
decision analysis of competing strategies. Gastroenterology 2002;122(5):1270–
85.
(12) Delaney BC, Moayyedi P, Forman D. Initial management strategies for dyspepsia.
Cochrane Database of Syst Rev 2003;2:CD001961.

25
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG
 (13) QuarteroAO, Numans ME, de Melker RA, et al. Dyspepsia in primary care: Acid
suppression as effective as prokinetic therapy. A randomized clinical trial. Scand
J Gastroenterol 2001;36:942–7.

26
“Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с диспепсия” –
издава се с любезното съдействие на Zentiva BG