LP/Am 17A Pin 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Sijil Pelajaran Malaysia Tahun 2022

1. Nama Penuh : ROSNIZA BINTI MOHAMAD 2. No. Kad Pengenalan : 741019035384

3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG20233240030

4. Jawatan : PEGAWAI AWAM 5. Gred : DG48 6. Gaji Pokok : 7115.52 7. No Gaji : 8548026

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SALOR,, , 15100 KOTA BHARU 9. No Tel.Pej : 097011360 10. No.Akaun Bank : 0310029863564165
KELANTAN
9.1 No Tel. Bimbit : 01117953487

9.2 No Faksimili : 097141011 10.1 Nama Bank: BANK SIMPANAN NASIONAL

11. Alamat Rumah : PT 1473,, LORONG TAMAN ALAM MESRA,, KG 9.3 Alamat E-mail :
MULONG 16010 KOTA BHARU KELANTAN CIKZA8355@GMAIL.COM

10.2 Caw.Bank:

12. Nama Matapelajaran : Bahasa Melayu 13. Kod Kertas : 1103/2, 1103/4 14. No.Kod Pemeriksa : BM2D1403

15. Nama Pusat/ Tempat : 16. No.Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun B0229199 Kod Rujukan Ringgit Sen

17. Bayaran Pengelolaan :

17.1.Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM…………………………………

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Timbalan

Ketua Pengawas/Pen.Pengawas RM…………..

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B

19.Bayaran Pemeriksaan:

19.1 196 / 205 / 0 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut
dengan kadar RM 4.00 / 1.00 / 0.00

senaskah(seperti dalam borang peruntukan/ pengesahan pemeriksaan) – RM 989 0 0 9 8 9 0 0

19.1.1 …………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………

senaskah(seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan) –RM…………………….

19.2 0 / 0 / 0 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut 0 0 0 0 0 0 0

dengan kadar RM 0.00 / 0.00 / 0.00

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) – RM 0.00

19.2.1 …………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) –RM…………………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C 0 0 9 8 9 0 0

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1…………Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……….. bagi setiap

Pasukan – RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa – RM 0 D

21. Bayaran Ketua Pasukan:

………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……. bagi setiap Penolong Pemeriksa E 0 0 0 0 0 0 0

22. Jumlah tuntutan 0 0 9 8 9 0 0

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen).

......................................................................................................
Tandatangan Pemohon

(Nama : ROSNIZA BINTI MOHAMAD) Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
.....................................................................
Tandatangan( ) Disemak oleh ....................................
Jawatan :** Tarikh : .....................
Tarikh ..........................................

* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 1/1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)