‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫السنة الدراسية‪02..../02.... :‬‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬

‫الثانوية الرياضة الوطنية لوصيف حماني‬

‫استمارة طلب النظام النصف الداخلي‬ ‫التزام المراسل‬

‫(خاص بالتالميذ الداخلين)‬
‫أنا الممضي أسفله‬
‫السيد(ة)‪......................................................... :‬المضي(ة) أسفله‪.‬‬
‫السيد(ة) ‪........................................................................:‬‬
‫الساكن في العنوان التالي‪............................................................:‬‬
‫الساكن بـ‪.......................................................................:‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية – رخصة السياقة رقم ‪....................:‬‬
‫الهاتف رقم‪.......................:‬‬
‫المسلمة بتاريخ ‪....................................:‬من طرف‪...............:‬‬
‫حامل لبطاقة التعريفة الوطنية أو رخصة السياقة رقم‪.............................:‬‬
‫أطلب البني – ابنتي ‪...............................:‬من قسم ‪.................:‬‬
‫الصادرة يوم‪.........................................:‬بـ ‪.............................:‬‬
‫االختصاص الرياضي‪..........................:‬النظام النصف الداخلي‬
‫ألتزم القيام بمهمة مراسل للتلميذ(ة)‪..............................:‬القسم‪............:‬‬
‫خالل السنة الدراسية‪.02......./02......‬‬
‫أتعهد التكلف به في حالة غياب أوليائه وذلك بإخراجه من الثانوية أثناء العطل‬
‫وهذا ألسباب التالية ‪...........................................................:‬‬
‫األسبوعية ‪،‬الفصلية والموسمية وأن أجعاله تحت مسؤوليتي عند الضرورة‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫لسبب صحي أو ألسباب أخرى كاالنضباط والحاالت اإلستعجالية المختلفة‪.‬‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫مالحظة ‪ :‬ال يسمح للتالميذ النصف الداخليين الخروج من المؤسسة إال بعد‬
‫مالحظة‪:‬المراسل ال يمثل ال األب وال األم‪.‬‬
‫حصص التدريب الرياضي‬
‫والية الوسط (الجزائر العاصمة‪،‬البليدة‪،‬بومرداس‪ ،‬تيبازة)غير معنيين بهذه‬
‫الوثيقة‪.‬‬
‫إمضاء ولي التلميذ‬
‫إمضاء المراسل‬

‫ترخيص بالخروج‬ ‫الترخيص‬

‫أنا الممضي أسفله‪:‬‬
‫أنا الممضي أسفله السيد(ة)‪..................................................:‬‬ ‫السيد(ة) ‪.............................................................................:‬‬
‫الساكن بـ ‪....................................................................:‬‬ ‫ولي التلميذ(ة)‪...............................................:‬القسم‪..................:‬‬
‫‪ -1‬ارخص إلدارة الثانوية بأن تنوب علي في الحاالت االستعجالية التي بطاقة التعريف أو رخصة السياقة‪..........................................:‬‬
‫المسلمة بـ‪...................................:‬من طرف ‪....................:‬‬ ‫تستوجب العمليات الجراحية‪.‬‬
‫‪ -0‬ارخص ألبني بالمشاركة في كافة النشاطات الثقافية والقيام بالتنقالت أرخص البني (ابنتي)‪.................................:‬قســم‪................:‬‬
‫اختصاص رياضي‪....................................:‬الغرفة‪...............:‬‬ ‫الضرورية في إطار ممارسة هذه النشاطات خارج الثانوية‪.‬‬
‫‪ -3‬التكفل بسلوكه والتزامه باحترام القانون الداخلي للمؤسسة وأتقبل كل من أجل الخروج بدون مرافق في األوقات واأليام المسموح بها من طرف‬
‫إدارة المؤسسة (عطلة نهاية األسبوع‪ ،‬العطل الصيفية‪ ،‬التدريبات وكذا في‬ ‫اإلجراءات الناتجة عن سوء تصرفاته أو سلوكه داخل المؤسسة‬
‫مناسبات األعياد الدينية والوطنية)‪.‬‬

‫مالحظة ‪ :‬صالحية هذه الوثيقة تبقى سائرة المفعول طول مدة تمدرس التلميذ بالثانوية ‪.‬‬

‫إمضاء والي التلميذ‬

‫مع المصادقة عليه بالبلدية‬
‫بتاريخ ‪.....................:‬‬