BORANG KONSULTASI

PERKHIDMATAN : SOLEKAN SIANG [ ] SOLEKAN MALAM [ ] SOLEKAN TEMA [ ]

MAKLUMAT DIRI

NAMA : NO.TEL : TARIKH : .

UMUR : PEKERJAAN : STATUS : .

NO.IC : ALAMAT : .

JENIS-JENIS KULIT

i) KULIT NORMAL [ ]
ii) KULIT BERMINYAK [ ]
iii) KULIT KERING [ ]
iv) KULIT KOMBINASI [ ]

PRODUK
i)PEMBERSIH : .

ii) PENYEGAR : .

iii) PELEMBAP : .

iv) KRIM SIANG/MALAM : .

v) PELINDUNG MUKA : .

WARNA KULIT
CERAH [ ] KUNING LANGSAT [ ] SAWO MATANG [ ] GELAP [ ]
BENTUK MUKA

CADANGAN PENJAGAAN DI RUMAH :

MAKLUM BALAS PELANGGAN :

Tandatangan pelanggan , Tandatangan juruterapis ,

. . . .

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

Tarikh rawatan :