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    264 Capitulo 11 Tuberculosis toro ‘evel riguaa trax muestareduecion Notese rns cote ye exensin del estenos ‘ncn dl bronquo quedo 25, Tuberculosis pleural on pat eax con cont sla compresia del pun on identifica ent ei6n Nestor Mi T= ques, B ule derecho, Reo 8, tech (iragen Tuberculosis Secuelas de a tuberculosis en pacinte de sexo masculine de 73 aos oe eda A, 7 Ph cemuestra educibn vo: umdtica dol heritrax derecho con espasamiena y cltiacén pleural supe rations rtctas san identifies ano lo calscin del parénquna (8) y eis () en radon, Néteseaurento 0 heal ee eronciead del proceso. or Mit, Vancouver Gena Hospital, Cana] aap ma ls aaron lento ral (0) hacia Imagen cartes de Fistula broncopleural en pacienle con tuberculosis, Imagenes de TOAR ds repionaspulmonares superior A} nari (8) demuestan duos ainares, opacidades oentolbulres yramiicadas (ptr de dbo en crcimlento) y Seas de consoliacion bilateral, tpicas de tuber Presencia de hidroneumotirx hai la derecha can identifica dea tab al (8, fecha). (Imagen corsa de Dr. Nestor Mle, Hospi, Canad + Con base a la deteccidn de algunos hallsegos en la TC, de: terminado nimeto de autores intenté establecer el diagnés- tico de tuberculosis activa por ese método de imagen. Los hallazgos mis impostantes inclayen: 1. 1) Diseminacién endobronquial y exeavncidny diagnds- tied correeto en 91 Ye de [BS casos extudiados segin una sexi 2) Presencia de nédulos centrolobulares (91 % 2.95 9 de Tos pacientes evaluados en dos estudios) y patron de Ar. olen crecimiento (71 Yea 95 % de los paciente: 3) Cavidad: 30 % de los pacientes con tuberealosis activa y [2% com enfermedad inactiva o residual }) Otras alteraciones: nédlos exeavados en 69 % de los 0s, consolidacién lobular en 52% de los casos, espe- samiento del septum interlobular en 39% de los e2808 y distorsién de + En el medio médico, Campos y cols. analizaron, retros- pectivamente, la TCAR de 42 pacientes con diagndstico 0s y bronguios en 17 % de los casos FIGURA 11-28. Tuberculosis postprimara: aspects tomogrticas. TCAR demuestra enue epecisades cetootuiares agrupads, oclzadis en los Teoulos medio e interior derec, Diagnesteo continaso par cutive de esp para BK casts de suesvas bacloscopis naps para BAAR FIGURK 11-28. Tubereulosis postrimaria: aspects tomo. ‘grieos.TCAR revela nul de espacio areosasacades & tamificaciones ineales que coniuran el patrén de dol en crecimiento en ls ldulos superior «interior ala deecta, confirmado de tuberculosis, y verificaron que las princi- pale ron: 1) nédulos del espacio aéreo en 83 % de los nddulo® centrofobulates en 74%, J aspecto de Arbol en ‘Grecimicnto en 67%, # cavidad en 67 %, 5) espesamiento dehs 757%, 7) opacidades en vidrio opaco en 21 % y 8) espesa inlento del intersieio pulmongr en 9%. De esa forma, los Ja TCAR puede sug feemedad y permitirinstitacion del trata ‘miento adecuado antes del resultado del cultivo. + Opacidades de los sipos de consolidacién y vidsio opaco con distribuci6n lobular pueden también ser observadas en ia tuberculosis en actividad (Fig, 11-19). Disemi Fitica local puede ocurti sin asociarse a infonodomegalia, « Hlietoclonee de Tas viae alseant coecieseadae is? pecificamente como espesamiento de las paredes bron- sefales sugestivas de actividad de enfermedad fue 50s, 2) eds bronquiales en $5 %, 0) consolidaciones e> uiales, tambign pueden ser observadas como dilatacion y proximacién de los bronquios comprometidos, El envol: vimiento de grandes vias aéteas, denominado tuberculosis endobronquial, puede tener ¢ olucién inesperada a pesar de la terapéutica, Bstrechamiento y fibrosis de segmentos de las vias aérens pueden de ‘aria o lobular con repercusiéa funcional importante, En esos casos, la TC ssume papel importante en la localiza nosis j, ptineipalmente, en la Pa aE ‘+ Nédulos del espacio areo, nédulos conrolobulares, ‘opacidades ramificadas (patron de drool en crecimiento) ‘+ Opacidades parenquimatosas de tipo consoidacin y/o vidio opaco. + Oavidades, ‘+ Gompromiso de vas éreas: espesamiento de las paredes, bronauieles,diatacién yaproximacin de ls bronquios rminat atelectasia segmen- cida exacta del ad Tuberculosis postprimaria: aspects tomogréies. mge nes de TCAR en tes pacientes (A,B,C) la viabldad del pazénquime sob nrreccidn quirirgicn para preservar + La TC es también pleurales determinadas por la tuberculosis (P Tuberculosis Elects tadios dela tuberculosis con graves repercusio res tunconales en un patente de 23 afos de edad qe abandons trata ‘mien varias veces. A, radiograa de tex en PR demuasta senses erifiacin pulmonar, adams de bulls voluninas lbulo inferior dereco, 8, iragen de TCAR oe pulmonares revel educcn volumetica con destrucion del parénquma la bas izqueda que fue sust uid por bronguietasiasy bulls. Noese hiperinacién compensatora del pulrn derecho y algunos bronuios d latadosanttonme Complicaciones, formas crénicas fibrosantes, (Cuadro 11-7) unas veces, graves, especialmente en los casos en que se ve In destrnceién acentuada det parénguima pulmonss, Con el tratamiento con medieamentos, con todo y que es adecu do, la reparncién de tejidos no recompone el parénuiena afectado lo que pute rela en alteraciones estractarale responsables pot hemoptisis woluptuosas que pueden nece sitar de tetamiento quiningico + La Bbrosis con deformacion del contenido tovicico, ae 268 Capitulo 11 Tuberculosis pate wrenquimatosa Via aérea Vascular Bola fingica (asperailoma) Bronquiectasias Pseudoaneurisma de arterla brongual y Enfermedad muttiqustca(generalmente reversible) Broncoltisoblterante pulmonar (aneurisma de Rasmissen) SARA Broncotiasis Tombosis Destruccién pulmonar Estenosistraqueobronquial Pleural Mediastinal Pared toracica Empiema Meciastntis fibrosante Empiema de necesidad Fiorotorax Pericarditis constrictiva ondritis Neurot6rax Fistula esofagoreciastinal Esponditis Fistula broncopleural Fistula esofagobronquial Osteomialtis més de las cavemas es ln coraceristica unis importante de la tuberculosis exénica en los pulmones, lo que consttuye Ia tisica fibsosa y lo que puede cursar con geaves slteracio nes foncionales incapacitantes.Coloneati@nieiigien (d>ola fiingiem) y bronqsiee runes (Fig, 11-32), tuts y trombosis de artesias beonquiales y pulmonases ademis de pseudoaneurisma de arteria bronguial o pseu doaneusisnia de Rasmissen, epresentan las complicaciones ‘hs comunes de la tuberculosis postprimaria + Complicaciones medlastinales incluyen fi lastinal y esofagolronquial, mediastinitis Sbrosante y pe sicasdltis consteetiva, in esofigome Recomendaciones Como Ia mdiografia es accesible, de bajo costo y ayuda a ccomprobat las sospechas, todavia sigue siendo el método de preferencia para el diagndstico y control de pacientes con tw berculosis. Sia embaggo, fn sido ampliamente documentada ‘mayor seasibildad de TCAR en Ia literatura mundial y ese mé- todo cada ve liagndstico en eatos seleccionados Es por eso que la TCAR se indica en las siguientes sitaciones mis se reafema como excelente instrumento de FIGURA 11-32. Complcacones dela tuberculosis. TC de vax demuestra leracionescetacties en el Gbulo superior inquitdo con bronquetasias ¥ colnizacion de caviad prensa por bola tinge (asterisco + Pacientes con sintomas respiratorios y baciloscopi de es. puto negativa, 508 de sospecha de tuberculosis en los cuales la mdiogra: ctnal 0 demuestra alteracién dudosa. Necesidad de evaluacién mediastina fia de wrax es no Enfermedad diseminada ‘Alteraciones endobronquiales. VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL + Bl diagndstico diferencial de la tuberculosis incluye condi ciones infeeciosss y no infecciosas. Entre las primeras, se ‘destacan neumonia bacteriana aguda, infecciones crénicas causadas por bacterias flamentosas y enfermedades ingicas + Ocasionaimente, la tuberculosis pulmonar puede presen tarse de forma agada. Esa forma es llamada encumonia tuberculosa» por simular aeumonia bacteriana tpica en cl sentido més emplio del término y se presenta elinenmente con febre, escaloftios, dolor toricico, expectoracién y, ocx sionalmente, esputos senguineos. Desde el punto de vista radiogsifieo, Ia neue iguible de la neumonia lbactesana, lo que representa opaci- clad segmentaria o lobular eon beoncograma aéteo, Por set una forma paucibacila, el diagndstico es mas dif, Infeeciones eausadas por bacterias Slmentosa, como No- cardia sp. y actinomicetos, enen curso exsnico y deben ser siempre sospechas del proceso infeccioso pulmonar previo. La infeccida por Nowra ataca predominantemente pac tes inmunocomprometidos y puede causar fstulzacion de feccién por Aatinonyess también tiene cur cevolucionay, en una signfieativa propor. tuberculosa es también indistin linfonados. La in s0 crdnico y p cid de casos, a empiema y fstolizacibn cutines, Las infecciones fingieas, eriptococosis, paracoccidioidomi cosis, cocidioidomicosis, histoplasmosis pulmone 3, eventualmente, si: ‘ular tuberculosis, La satcoidoss es también una enfermne- y aspergilosis pulmonae exdnica puede lad poliférmica y curs en el rastro dela suberculoss, lo que puede eausae confasidn en el diagnSstico. + Las eausas no infecciosas pueden mimetiearse como tuber mente las enfermedades neoplisi- cas y lis vasculitis Fl carcinoma bronquioloalveolag puede culosis, inclayen prin representarse con sintomas respitatotios inespecificos y, ssdiol6gicamente, sobre la forma de opacidades loluleres, de cutso indolente, lo que dificulta todavia ms el diagnss- tica, ELlinfoma primario puede curser con opacidades pul monares, simalando tuberculosis. Ea el vasto grupo de las enfermedades inmunolégiess, ln granulomatosis de Wege- ner puede, eventualmente, ser confundida con tuberculosis, inclusive por lz presencia de cavidad al examen radiolégico (Cuadro 11-3. Los hullaagos tomogrificos de nédulos de espacio aéreo asociados a nédulos centrolobulases y opacidades ramifien- dss (pateon de arbol en crecimiento) pueden ser también observados en otras enfermedades, como bronquiectasias, Dronconeumonias, obstrucciéa endobronquiales y micosis pulmonares sistémicas, siendo imperative, por esa raz6n, analizar la TC en un contexto clinico y epidemiologico, dis rminuyendo asi ls posibilidades de exsoxes, Linfonosiomegalias con necrosis central puede ser encontrada tees yell coos dala o xmocce us cnn el ae as inciuyen fnfecciSniingica y BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Amumaa A, Chenntob D, Atma §, Faser A, Rorman B, Pal IM, et al Risk of tabereulosis in lose contacts of patents with rmuleideug resistant tabercalosis « nationwide cohort, ‘Thos 2000,64271, 2. Baree1o AMIW, SaneAnna CC, Chmpos CED, Branca CAC, Ca: pone D, Betlem EP etal. O diagndtiea da verculae, In: Can trol da Tubereuloe. Um proports de inegragio ensino-serviga, Fundagio Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Satie Pica Sex gio Arouca, Rio de Jancizo, 2008p, 131-212. 3, Bure J, Willams C),Baln G, eal. Tuberculosis. A radiologic 1c views RadioGriphies 2007271255-73, 4. Gampor CA, Marchi’ E, Rodkigues R, Tuberculose pulmona achados na tomogenfiacompstadorizada de alts tesolugo do t= -rem pacientes com doenga em acvdade comptovada bactrio Jogcamente.J Pneumol 2002;223-8. 5, Capone D, Jansen JM, Lopes Alec al Curso de miberculose. Aula 4—Dingndstco por imagem da tubeculose palmonae Paleo Ry 2o0.15¢:166-74 6, Capone D, Mogami R, Miyagui T Tomogtafia computadorizada deals seslugio nas doeneas dfusas pulmosares: corelagio ana ‘omopatolgjea. Rio de Jncito: Athencu; 2003, 7. Filho GB Bopliolo. Paxologia. 3° ed. Rio de Janitor Guanabaen ‘Kogan: 198 Capitulo 11 Tuberculosis 269 8. Flynn JL, Chaa J Immunology of tuberculosis Ana Rev Immu- ‘ol 200119:95-199, 9. Hatipoble ON, Osma B, Manisli M, etl High resolution com- puted tomographic findings in pulmonary tuberelosis. Thos 1996351:397-402, 10.1m JG, Song KS, Kang HS, etal. Meastnal rubereuloss inp ‘anit: CT manifestations. Radiology 1987,164:1 15-9. 11.Kim WS, Choi J, Cacon JE, eal. Pulmonary tuberculosis in in- fant: radiogaaphie and CI ndings Am J Roenigenol 2006187 1024-33, 12-Lamont AC, Cremin BJ, Pelterer RM, Radhologial pateras of pulmonary tabereulosis in the pediatic age group. Pete Radiol 1986;16.27. 13.Lee KS. Pulmonary euberclosis. le: Miller NL, Siva CIS, es Imaging of che Chest. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008 320-41 Lee KS, Hang JW, Chung MP, eal, Uliy of C1 inthe evan tion of pulmonary tuberculosis in patents without ALDS. Chest 1996;110:977-84, 15.Leong AN, Moller NL, Pineda PR, etal. Psimary thercaosis in childhood: radiogesphic manifestations Radiology 19923210: 307- 2», 16. Mauss BY, Pathor Sk, VerverS, eal. Primary and posrprimary ot reactivation talereulsis: time to revive confosing terminology? ‘Am J Roentgenol 2009319238 17.Me Adems HP, Erasmas}, Winter JA. Radiologie manifestations ff pulmonary raberculosia Radiol Clin North Am 1995,33(6 655-78, 18.Percin BAF, Macedo, SGD, Nogueiea RA, etal. Aspectostomo- [grifcos da eonsolidagio lobar ma tuberculose primis. Reco! Bras 2009:42():109-13. 19.Roscmbor J, Tanto AB, Sobreira MC, Tolverclose. In "Ta- rantino AB, ed. Doengas pulmonar. 6 ed Rio de Jeneieo: Gua- nabaraeKooogan; 2008, p. 266-330. 20.Sant’Anna CC, Flijar MA, Recente contibuigio da Organizaeio “Mundial de Said part o controled tubereulose na infin Rev Side Pals 20071(eup.1:t17- 2 Sociedade Braseitn de Pacumologia e Tsiologi. 1 Dinettes Brasleias para Tuberculose.) Bras Pneumol 2004 30@up)}S1- sia. 22.Tedbueg A. Tuberculosis and big sites Int J Tabete Lang Dis ‘2007211¢7:708. 23.UN Habitt’s Stare of the words cies 2006/7 [database online ‘Gises Aline: 2009. Updated May 15, 2008, 24, Wang YH, Lin AS, Li YE, otal. The high value of high-resolution ‘computed tomogeaphy in predicting the activity of plmonaey berciloss, Ine} Tuberc Lang Dis 2003:7:563-8. 25,\oodring JH, Vandivite HM, Fred AM, etal. Update iogiapiic fexures of pulmonary tuberculosis AJR 1986;146: 497-506, {tnTReDUcCION Generaidades as micobaceras apicas ono tuberculosa (MINT) son baci- los aleohol-sci-zesistentes BAAR) que tienen ampli disu- bbucin, que son encontadas ene suelo, gue natural otatada Gincluyendo piscina y bafers), In leche yen animales. No hay evidencia de wansmisiOn enere huranos, inclusive en pobla- clones suscepables, como pacientes con ibross quistice. [Losmecanismos de inoclacin inclaen inhalacion, ingesta 0 imoculacid derecha por e2ura oinsrumentos médicos Tas MNT pueden causarinfeccin sintomitica 0 asinto mitica en huranos. A pesar de que se conozca mis de an centenar de especies, apenas cerea de 20 han sido asociades 2 enfermedad en humans, algunas de ls cuales son extrema- damente re. En genera, a prevelenca ha aomentado con el pasa de los afios.Se cree que ese aumento se debe al sindrome de inmu- nodlefcencia adquiida (SIDA), a oa inmunosupresoras al envejecimiento poblacionl, a la mora en el dagnético y a tan mayor conocimiento de Ia enfermedad de la enfermedad por parte de los médicos, En Brasil, se cree gue la previlencia de ls micobacterias axpicas ex subestimada, y que muchas veces las MNT son coafundidas y untadas como euberculosis, ya que ao se hace rutinaamentelidensifcacin dela especie Ademis de eso, <1 esquera tempéuticoutlizado pa a rabercalois inclye dro- {gs parialmente efiaces conta las MINT, En una revision del Micohacterias atipicas Claudia M. Figueiredo Tstiuto Adolfo Lutz, en Sto Paulo, de 9.381 casos de micobac- teras encontadas, 8,9 % fueron identifcadas como ME dere siry 17, %ecomo MNT, de las cuales 9,9 % fueron kdentifcadas ‘como complejo M. aim, 3.1 % como M. kant 1.2 % como (ML gonna, 08 Yo como M. cone, 0:7 % como M fortin y semis especies como M. seni, M. genanee, ete ozs, foeron idensicadas en porcentjesinfeiores 20,2 % cada una Ta mayor parte de las infeceionespulmonares pasa en pacien- tes con mis de 50 afios de edad que tienen una enfermedad pulmonar de base (por ejemplo, enfermedad pulmonar abstruc- tiva exénica [EPOC], bronquiecsias, Rbrosis quistica, neumno- ‘coniosis, ete) 0 problema iamsnolégico, Tambien se elasificen ‘como factores de riesgo arrts reumaoide, diabetes melitos, alcoholism, aclasia, neoplasias entre otos Gnganos y uso de cieras medicaciones inmnotupresoras El complejo enum (que inclaye Maxum y Merle, ‘entze ots) es la mis comin MNT que puede esusar eaferme- aden humanos Sise suma M. kama’ el complejo M, coat (@ueinchaye M. blonas M. fortum y M. abscess lean a rmayoria de is infecciones por MNT. 1M, aun es Ia enicobacreria ris frecuentemente identificada ‘en el compromio linfonodular por MNT. Ademés de eso, 88 et tambiéa la micobacreraa busca en pacientes con infecién de SIDA avanzada. Antes del inicio del uso de a terapia antrrevo- win, de 30 % a 50 % de los pacientes con SIDA desszollaton infeceién por M. aun. Ese porcentae disminuyé dristicamente Aesputs del comienzo del uso de ese eataminto, 1M, kama 25 considerado como el més agresivo entre las 271 272 Capitulo 12 Micobacteriasatipicas MNT. En Jos individuos inmuanocomprometidos Is infeccién pot MNT se puede diseminae. En un wabajo de investigacién realizado en Estados Unidos en 1998, se identifearon 270 ca- s0s de M. Auntati, dos tercios de estos pacientes son positivos pata el virus de Ia inmunodeficiencia humana (VIH). La ma- yorin de etos pacientes peesentan inmunodeficiencin avanzads, En el grupo de pacientes negativos a VIEL, 75 % eran de sexo ‘masculino y la edad media era de 61 afios (gontra 39 afios en cl primer grupo). En ese grupo, no habia ningtin problems de salud predisponente en 40 % de los pacientes. Ia infeccioa pulmonar por MNT en nis e¢ ram, Entre pacientes inmunocomperences, Ia mayoria se constituye de hombres con mas de 50 afios, peto lt incidencia en mujeres ¢ individuos més jovenes ha sumentado. En el grupo de los inmunocompromeridos, como en Is mayoria de los pacientes ccomprometidos tienen SIDA, a edad y el géneto de ese grupo de pacientes es semejante al de esta enfermedad, Hallazgos clinicos y laboratorios Los sintornas dels infeeciones por MNT son semejantes alos de Ie tuberculosis. Rate los sintomas se destacan tos, catrro, pétdida de peso, Fiebre y hemoptsis. Los sintoras en los pa Gentes que yn presentan enfermedad pulmonar de base, como cen los que tienen fibrosis quisten, pueden inclu aumento de la tos, del catarto, dea dsnea y desarrollo de sudoracién noctutna El desarrollo de linfonodomegalias es mis feecueate en los nifios menores de 5 aos y en los pacientes eon SIDA. Los Shios mis comunes son las eadenas submentoniana y submaxi- Jas, mis cominmente wnilatesales. El diagnéstico de infeccidn por MNT es feecuentemeate dificil. Emtze otros desafios, es necesaco diferenciar entre in feccidn y colonizaciéa. [2 identificacién de! baclo yel examen Jnuadérmico derivado de proteina pusifiada (PPD) no dife- renclan entee M. tabi y MNT. Los eximenes intradémi- cos expecificos pata les diferentes especies pueden ser stiles pam distingui entre infecciéa y colonizaciéa, pero su uso cli- ico es limitado debido a reacciones crwzadas, Los cultivas de esputos 0 lavados broncoalveolares pueden presentar falsos positivos por colonizacién y contaminacida, o filsos negativos cen enfermedad no caviar La resccién en cadena de Ia polimerasa (PCR) ha sido se- falada como técnica molecular promisora para el dingndstico pido de las micobacterias. De acuerdo con las divecttices de la Ametican Thoracic So- ciety a evalugcin minima de los pacientes debe inelui “Radiografia de trax o, en a ausencia de cavided, comogn- fia computarizada de ata resolucién (TCAR) de trax “Tres 0 mis eximenes de espato patn descartae BAAR, “Exclusin de ottas enfermedades, como la tuberculosis. Los eriterios elinicos, radioldgicos y mierobiolégicos (Cus- ro 12-1) son jgualmente importantes para el diagnostico, Hallazgos histolégicos/fsiopatolégicos TE diagnéstico histoldgico defiitvo de In etiologia no ruber- culos generalmente es imposible. En la mayoria de los casos son indistinguibles de los hallazgos de M, tubrmlsc y se cx :netetizan por fibrosis exeavacion, infiamacién granulomatosa {y necrosis easeosa, Puede verse diseminacién lroncogéniea y mallar, pero con menos feecuencia que en la tuberculosis. Las alteraciones pulmonares de base pueden también difculae CVT nr Clinico-radtotégic 1, Sintomas pulmonares y alteraciones que evidencian, en la Faciografa de tax, nddulos 0 cavidades 0, en a TCAR, Dronquiectasias mutifocales y nédulos mitipies y pequefos. 2, Exclusion de ls otros diagndstcos. Microbiolagicos: 1, Cultivo positive de por lo menos dos muestas separadas de esputo, 2, Cultivo positivo de por io menos un lavado bronquial 4, Biopsia pulmonar (transbronquialuotra)conhallazgo de granulomas o BAAR y culivo posivo para MNT dl tejdo; © biopsia pulmonar con hallazgo de granulomas © BAAR y cultvo positivo para MNT de uno 0 mas esputos 0 lavados. Dronquiles. 4, Se debe tener una consulta con un especaist, sila MNT ‘btenida fue inconclusa ose sospache de contaminacién de la muestre, '5, Los pacientes con sospecta de enfermedad pulmonar por MNT, pero que no cumplan los crterios anteriormente descritos, deberin se controlados hasta qu el dagnstico Ih interpretacién de In macroscopia, Ademés, no se sabe con segutided si las bronquiectasias son el sesultada de la MNT. © si, secundarias a otto proceso, predisponen a la infeccién micobacrerians, i, HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS Radiografia y tomografia computarizada de t6rax Las manifestaciones radioligicas de las MNT pueden clasifi- ‘arse en seis grupos: forma cavitaia(infeecin clisiea), forma nodular bronquiectisicn GnfecciGa no clisica), nddulos en pa- cientes asintomaticos, neumonitis de hipersensibilidad, infec- ida en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con problemas de deglucion, 1) Forma cavitaria (infeceién clasica) * Forma mis comin de infeccién por MNT, no se distin- gue dela tuberculosis yes causada principalmente por M. ceianintaelaarey M. Kansas 'Afecta principalmente a hombres en la quintay sexta dé- cada de vida, geacralmente con neumonia de base como POC. Los hallaogos tipicos en ln radiograia y en la TC con- sisten en uno o més nédulos o muasas eavitatins de 1a 4 cm de diimetro, generalmente en los lbbulos superiore, Y pequefias opacidades nodulates centrolobulares, princi palmente cesca del lugar de la lesida (Figs 12-1 y 12-2). [Estas pérdida de wolumen y espesamiento pleual apical Enfermedad mills, linfonodomegalia y dertame pleural son raros en el paciente inmunocompeceate FIQURA 12-1 Ineceln por M kansasif (forma eavitari) en paciente de sexo masculina de 75 afos do edad. Imagen ae TG soresia cavidad (aca negra més prance) ene bul 3 eeotho asciada a opacidades con aspecto de masa a negra pequea) y paquets open uae (ena aca), FIGURA 12-2 Infeceén por kansas. agen de TCAR reve néduloexcavado (eta) en el segmente superior del l6bulo Inferior derecho y pequtosnécuos cenololares(lecha co ta) letras, Presence de ensera centolobulr espareido biteraiment 2) Forma nodular bronquiectisica (infeccién no clisica) + Bs la segunda forma ms comin de MNT, cs eausada pot M, avian in salen Afecta principalmente mujeres blancas por encima de los og, sin enfermedad pulmonat de base, y se manifies + La tadiografia es de soca valor en el diagnéstica Pue- de mostrar pequetias opacie ‘opacidades smal definide's no esp + Los hallazgos tipicos en Ia TCAR ineluyen bronquiect sias cilindricas en varios lébulos, nédulos de contornos bien defini 1s menores que 10 mam, nédulos centsolob- lates y patron de febol en crecimiento mokifocales (Fig 124). Tiende a afectar principal y/o al lingua * La reduccién de volumen y linfonodomegaliss no son) Es importante resatar que apenas un tercio de los pa 3 al bul medio cientes con hallazgos de bronguiectasiasbilaterales en la T tiene infeccién por MNT 3) Nédulos 0 masas en pacientes asintomiticos + Manifestcin no comiin eausada por, donna Capitulo 12 Micobacteras atipicas 273 + Nédulos 0 masas tinieas 0 mbliples detectados inciden- talmer ten en gennulomas macroscdpieas y pueden representat Ia smanifestaisn nical ‘nédulos son malkiples, generalmente son sniformes cvse- do se presentan agrupados pacientes asintomaticos. Los nddulos consis de la infeccién pulmonar. Cuando los 4) Neumonitis de hipersensibilidad + Ocasionalmente el ML agua de bafieras contaminades (hot tub lung), en el local el tnbajo (fuidos metilico inintralllare encontrado en y en ottos ambientes pu de resultar en neumonits de hiperseasibilidad (PH), + Los hallazgos en Ta tadiografiay en la TCAR son los de PH subagudo con pequedios nédulos ee lobolazes mal \efinidos, opacidades con atenuacidn en vidsio opaco y {reas lobulares de atenuaci6n pulmonar y vasculsiaaciéa 125) clisminuidas 5) Infeccién en los pacientes inmunocomprometidas * En ls pacientes con SIDA, I jfeccida por MNT se-ve con la enfermedad en estado avanzada, con niveles de linfocitos T-helper (CD4) debajo de 70/mm, Bs eaussda ppincipalmente por M. avn intrcllolire y M, kansas ~~ FIGURA 12:3. Ineccin por A, avium (lrma nodular bronquestsia) Fasigrais toon en PA (A) y pert (B) cemuestan opaciéades ral ‘etnias en os bus superior derecho y media (Imagen corasia de Dr Nestor Muley, Vancouver General Hosp, Canad). + EI hallazgo mis comin son las linfonodomegalias me- diastinales e hiliares. Oxos patrones, enenos comtnes, ineluyen opacidades nodul nédulos miliaes y formas pseudonumotales sy alveolares esparcias, + Los pacientes con inmunocompromiso por ot ss generalmente tienen enfermedad linfopeoliferstiva © soa tratados con drogas inmunosupresoras. Los h llazgos extensas linfonodomegalias mediastinales y/o hiliares, ‘opacidades hererogéness esparcidas, estas, excavacio adioldgicos son bastante vatiados e inclayen nes y nédulos milage pacientes son precspuestos la infeccién por MNT Sn se da pow M,fortitan y MM lone, Seve pin~ cipnimente en pacientes con acalasia y en aquellos con dis nfigien debido a enfermedades neurogiens + Tipieamente, lait generalmente bilterales, que pueden asociarse « newmo- spice 6) Infeccién en pacientes con problemas de degh + Estos: Laing moti ibn resulta en Areas de consolidacién Recomendaciones ‘La evaluacién radioldgien inicial de los pacientes sintométicos debe ser sealizada por ln radiogeaga de téves, Ea la ausencia cavidedes, se debe hacer Ia evaluacién con TCAR del trax para caraeterizar mejor las alteraciones. El control del tratamiento puede ser realizado por tadiografia, para que el uso de la tomografia este resereado a pacientes con hallizgos IL DIAGNGSTICO DIFERENCIAL PRINCIPAL Lo principales diagnésticos diferenciaes de las MN'T, Fotrma son ls tuberculosis postprimatia y, mis remotamente, la aspergilosis necrotzante semiinvasiva. Ea la forma nodular con bronquiectasas, cl principal diferencial se lace con bron quiectasias no infectadas o infectadas por otros agentes. En los pacientes inmanocomprometides,frecuentemente comprome: tidos por infecciones concomirantes, el diagndstico es todavin ims desafisate, Otros dliferencales mis remotos ineluyen otras enfermedades gmnulomatosas, como la sarcoidosis. Tanto como en l tuberculosis como en el complejo M. cy se observa fiecuentemente exeavacidn, nédulos centeolobu- lates y consolidaciones; pero la incidencia y el patra de kas bbronquicctasias difieren en esos dos grupos, En el complejo -M, avn, las bronquieetasis son mis frecuenten ¢ invohucran un mayor nimero de bulos (ea media. 5). Generalmen j6bulo medio y Ia lingua. Ba a tuberculosis, las bronquivctasins son menos frecuentes, comprometen meno: numero de lobulos (media de 1 2) y presiominan en los I6bu- los superiores En los pacientes con infeccién por M. Aan, los hallazgos tuberculosis. Compromete a las regiones posteriores de los Idbulos se confunden sun mis con los d con mis freeuenci periores, y los hallargos mie comunes son exeavacisa, se ales de diserninacin endobronquialy veduecién volumétsca Algonos trabajos muestean que las evidedes, inicas o mil ples, son més comunes en la enfermedad por M. mead que en Ia tuberculosis. Por otto lado, ls areas de consolidacién parenquimatosa son mas comunes en In tuberculosis. A pesat de que esas li Nazgo en la adiografia o TC que permita hat entre tuberculosis c infeceidn pulmoaae pot mic raberculosas con seguridad, enchas sean estaistiens, no existe ingin ha. wna distineiin FIGURA. 12-4. lfecién por Mav lnm nodular brow Auietésica) en paciente del sexo femenino con 59 aos de fad, Imagenes do TOAR de trax a vel del bronqule det sagmento superar del bul infor igulerdo (A) y bases julmorares (8) revlan bronquietasias caries (echas cons) ene! Wolo med (A) y en Engula (8), nédulos slidos eon < 1m en al alo meio y lbp intrior derecho ches grandes), mules pequetosnéduls cetrlebul a (lehas mencres) yopaccades envio opaco lobules esparcos bilateral (Imagen contesia de Dr. Mestor Ma ler, Vaneouver General Hosp, Canad), FIGURA. 12-5. Neumoniis de hipersensibilidad relacionadas an Intec por Mavi. agen de TCAR revela nddulos cantrloblaresyopsccades an vidio opace sia do Ox Nestor Miler, Vaneoiver Gamera’ Hosp Caras 276 Capitulo 12 fificabecterias stipicss: BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA L 5. Bloch KC, ZwetngL, Petcher Meal Incidence ad cnc plications of isolation of Mycobaccesium kansas results of aS.ye 1, population-based sted. Ann Tintern Med 1998125: 698-704, (CDC Center for Disease Contol and Prevenion: Mycobactsim vam Cample, 10 de lho de 2008. Disporre er: hep rw cde gov/nidod bmi dseasinfo/rsycobactesiumaviue_ thm, Erasmus J, MeAdams HP, Feeell MA, etal. Pulmonary nonto- bereulous mycobacterial infection: adologie manifestations Re graphics 1999191487303. Field K, Cowie RI. Lang disease due to the more common non- tubercslous mycobacteria, Chest 2006125 (6: 1653-72. Fraser RS, Miller NL, Colman N. Mycobacteria In: Fraser RS, Glee NL, Colman N eds. Fraser and Pu diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: WB Saunders; 1999, p 849-6. Gaiith DE, Aksum, Brown-Elioe BA, et2t An official ATS/ IDSA statement Diaghoss, seatment, and prevention of nox tuberculous mycobacterial diseases. Am J Resp Cit Care Med 2007175367416, 1. Hannan TR, JntenF, Taser HD, ea. CT fing of gm ulmatous parimonits secondary to Mjcobacteam sist inuealare nla: “Hor Tob Lang” AJR Am jRoengenal 2007.1881080-3, 8, Jeong ¥, Lee KS, Koh W) et a Noomercuous mycobacter almonaiyinfecton in imminocompetee pent comps fon of thivsecion CT and hiopatolgi Endings. Raiclogy 200231:8606. 9. Koh Wf, Lee KS, Kwon Of etal Bitten bronchiectasis and boochbi at thi-sceon CT! dagnowicimpeatons in oa tuberous mjebactr pulmonary nfession,Raeogy 2005 5208. {Whang § MeAdars HP, Batchs CS. The many fe of plno- “nary nontuberculous mycobacterial infection. AJR Am J Roentge- 01 20710917786. {Miler WT Je Spec of pulmonary nonmbetclous yeabsc- ceil infecton Radiology 19419734850 12.Sccearo N, Bombarin§,Cariho AC, Campos IRM, Tete ‘1, Derrane pleut por micobacts no berrlo,) st Paeurol 205:31439-65. Las infecciones pulmonares por bactesias son generalmente adquitidas por las vias aézeas y Upicamente resultaa en neu- ‘monia, Con menos frecuencia, puede ocurrir diseminacidn Jhemarogénica lo que resulta en embolismo séptico (Cap. 6-4) En algunos eases, Is infecciones comprometen, principal 0 ‘exclusivamente, «ls vias respirators, esultando en eaquel- tis, bronquitis 0 bronauiolits, pero esss manifestaciones son _generalmente causadas por virus © micoplasmas. = Neumonia LLINTRODUCCION Generalidades La neumonia e¢ definida como la enfermedad infamatorin aguda de causa infecciosa que compromete los espacios aé- eos y es causada por vicus, becrerias w hongos. La neumonia adquirida en Ia comunidad se refere a aquella sdquitida fuera ‘del ambiente hospitalasio o fuera de unidades especiales de atencidn especial, o aquella que se manifiesta hasta 48 hors ‘después de a admisiéa a una unidad asistencia. La neumonia adquitida en hospital (@eumonia hospitalaia 0 nosocomial) se refieve ala contzaida por los pacientes que estavieron hos- pitalizados en unidades de atencin ripida por dos o mis dias ‘en los 90 dias precedentes, por aquellos provenientes de asi- los, aquellos que recibieron antbidticos por via endovenoss, ‘quimiorerapia o tratamiento de escarss en los 30 diss anvetio- res la enfermedad, Bacterias Nestor L. Miller C. Isabela S. Silva Las bactetias son los agentes etioligicos responsables por aproximadamente 50 % de los casos de neumonia adquirida cen la comunilad y por la mayoria de las neumonins hospita- Farias, Las bacterias que mas frecuentemente resultan en neu- rmonia adquitida en ln comunidad son Siryptcnees puexmoniae, presente en cerca de 40 % de los casos, y Havmeplilasiflen- -2e, responsable por cerca de 5% de los casos, Pl restante, en gran parte, es causedo por Mjeqplasma pneumoniae, Chlanyiia _Puensroniae 0 views. Los agentes etiolbgicos mas comunes dela, ‘peumonia hospicalaria inclayen S. anreesy onganismos Gram- negativos, peincipalmente Preudomonas seriginasa, Enterobacter py Bucheritia colt, Kliella purnmoniae y Protas sp. Absceso, neumonia necrotizante, neumatocele, derrame pleural pars- euménico y empiema representan las complicaciones de las nenrnonias bacterianas. Hallazgos clinicos y de laboratorios. El diagnéstico de neumonta se basa en In presencia de sin- tomas de enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, ‘opacided pulmonar nueva identificada en Ja radiografin del tornx y exclusion de otras condiciones que pueden resultar en hallazgos elinicos semejantes,Sintomas de neumonia inclayen fiebre > 38° C, esealoftios, tos, expectorncién, falta de aire yy dolor pleural, La quseuleacién pulmonar puede demostear taquipnes, estertores, exepitaciones y ronquidos. El inicio es ‘generalmente abrupto, pezo puede ser indolente, sobre todo fen pacientes adultos mayores. Se debe sefalar que ninguna ‘combinacién de los hallszgos de historia 0 examen fisico pes- 277 278 Capitulo 13 Bacteries mite hacer el diagnéstico seguto 0 alejat la posibilidad de newmonia. Bl diagndstico de neumonia bacteriana pede set confirmado en examen o cultiva de esputo, lavado broncoal veolas y hemoculkivo, , HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS Radiografia y tomografia computarizada de torax Las neumonias enusadas por bacterias resultan en dos pateo- ne principales: neumonia lobular y bronconcumonia, Oxo hallazgo, menos comiin, es Ia neumonia redondh ‘A. Neumonta lobular * Tipicamente fanza de Ia regidn subpleural y ateaviesa segmentos adyacentes (distibucisn no sbarcar la mayor parte 0 todo el lébulo pulmonas (Figs. 1B y 13.2) + La consolidacién casi invariablemente afecta Ia superficie dea pleusa visceral + Los bronguios generalmente segment) para ontingan cetrados y tienen sire ea su interior, creando vn broncogta + Bs comin ver destame pleutal, generalmen pequeto, Linfonodomegalia hiliar 0 mediastinal se puede ver en Ta tomografia computarizada (TC) y ocasionalmente en la + Los principales agentes etiolégicos de neumonia lobular son Sineptcocas prennoniaey, con meno plies iflocnge, Kisuellaprcanonioe frecuencia, Hoemo- Legionella paenmepbita B, Bronconeumonia + Tipicamente se avanza en la segién centrolobular (es decit, cen los broaquiotos) hacia el compromiso de todo el lébulo pulmonar (Consolidacién lobule) dle la mayor parte o de roo el seg guido del compromiso 0 pulmonar (consol dacién subsegmentaria y segmentari) + Las areas de consolidacién pueden ser espatcidas 0 com fuentes y con frecvencia afectan a mis de un lébulo pulmo- nar (Figs. 13.3 y 13-4) Las manifestaciones del compromiso centrolobular ke ‘TC ineluyen pequetios foros nodulazes de consolidacién con 5-10 mm de diimetto (n6calos del espacio aézeo 0 n6- dlulos acinares), nédalos eentzolobulares y patria de érbol cen crecimiento (Fig. 13-5) Los nédlulos del espacio aéreo o nédulos acinares muchas vveces también se pueden identifcar en Ia tadiografia, + Dertame peur es comin, pero pequeto. . i hilist 0 mediastinal se puede ver en la TC ocasionalmente en la sadioggafin sas comunes de Ia bronconeamonia incluyen Ste Plylocces anvens, Sasplocecns pyogenes, Haemophilus inom, Prendeononas aerginaa y bacterias anacrdbicns ©. Neumonta redonda ‘Neumonia que se manifesta como frea dle consolidacisin dlonda u oval que puede simular masa pulmonar (Fig, 13-6) Generilmente constituye un etapa precox en la evolucién de newmonia loa Es ms comin en nos. La causa mis comiin es el Sipioccas preroniae; sin em: bargo, también se puede ver Heemgphies infuensa, Laonlla peameplila y Nocardia ML, RECOMENDACIONES La radiogsafia de 6rax constituye el método de imagen de abosdaje inical del paciente con sospecha de reumonia por su buena relacvin costo-efectvidad, baja dosis le radiaein y amplia disponibilided. La radiografia de trax preferencin en Neumonia lobular por Streptococcus prumo- nae Racogata co ax mesa consalasén eds con ein gta pr ren enor derecho, Nese presen de brocaganas aes Broneoneumonia. Raiogala de trax en PA ‘muestra opaccades focales mal Getridasypequeh eas de consolidacn en las regiones pulmonaras medias @infroes a iqueda puede tambicn indicar presencia de condiciones asociadas, ‘como obstruecién bronquial o desrame pleural, siendo stil también en la monitorizacin de la respuesta al tatamiento, La TC de térax es iil cuando existan dudas sobre la presen cia 0 n9 de snomalias en la radiografia,en la presencia de un ‘cuadeo clinico rato asociado a la radiografia normal, en lade tecciGn de complicaciones como absceso y empiema, para di ferenciar neumonia de masas pulmonates y en casos Con poca Bacterias fo ninguna respuesta 0 tratamiento pata detectar anomalies subyacentes como tumor endobonquialy bronguiectasias, La principal funcién de la imagen en el diagndstico de la reumonia es Ia confirmaciéa de la presencia de anomalias parenquimatosas consistentes con el diagndstico clinica. La sndiogtafa y la TC tienen valor limitado en el diagnéstico de a etiologia de las neumonias bactetianas. Por ejemplo, a pe- sat que Prewmocnas sea la causa mis frecuente de neumonia Capitulo 13 Bacteras FIGURA 18:5. Bronconeumonia. TOAR muestra consoiacin perrca con vio opaco en ling, opacades con alenvacion an vido opaco ene bul inferior izqulrday algunos nédulos acinaes y cenorbulres ena lo med causado por otros oF sulta en br lobular, un patron idéntico pued ganisinos y Prenmorne también -oncurmonia Ademis, ottos factores que pueden modifiear las manifest ciones radiologicas de la inf cl estado inmundligico de principalmente 1 paciente y condiciones preexisten tes en el pulmén, como la presencia de enfisema, Pacicates in munosuptimidos _neneralmente por microosganismos oportunistas. La esolucién completa de ls alteraciones midiologiens acs ze en dos semanas después de la preseatacién iniial en cer- den a desattollar neamonia disemineda ca de 50 % de las veces los casos. Edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva FIGURA 13-6, Bronconeumonia.Radigralia de trax en PA muestra extensa consoldecién heteragénea en el pulmén secno, exéniea (EPOO), inmunosupresiéin, aleoholissno, diabetes y lat se asocian independientemente ala re jiduales en cerca 25 Ye de los easos Legionella sp. ¥ neumonia neumocécica rneumonia mult solucign més lenta, Se encuentran lesiones 1 bacteritna, Las directrices brasilefas para neurmonia adquitida en adultos inmanocompeteates, publicadas en 2009 secomien ddan que In radiogeafia de trax se después del inicio de los intoma pita lego de 6 semanas pacient nis de 50 ios (riesgo de carcinoma bronquial) y en la persis smadlores con. tencia de los sintomaso hallazgos aormales al examen Fsic. Complicaciones de la neumonia bacteriana A. Absceso pulmonar + Blabsceso pulmonar es la necrosis sada por infecciin microbias En It fase inical el absceto es reconocida en Ia Tt un ten hipodensa arredonde por tejdo que realza con contrast inteavenaso, dentro de ido pulmonar enw suchas veces cercada un dea de consolidacidn o en wna masa (Fig, 13-7) La mayoria de los sbscesos avanza hacia formacién de ca vad con presencia de gas, con su nivel liquido, producida por la eliminacién 0 drenaje de parse necrotiea por Ia via aézea, En esa fase, los abscesos son visualizadas tanto en la sadiogt 8), Tas cavidades pueden estar aisladas 0 sobrepuestas a una la como en la TC (Fig. consolidacisn, slimente son ie Los mingenes internos de los abscesos g sas; nivelesliquidos son vistos en cerea de 70 % de los casos. + Las causas mis comuaes son bacterias anaersl aureus y Pseudomonas aevaginosa ns como S Capitulo 13 Badterias 281 FIQURA 13-6, Meumonlaredonta. Paso mustraconsaldacidn homagéne a superior que de trax en PA ead ene 6bulo FIGURA 13-7, Absceso pulmonar. TC de tex con coiaste trdovenoso musta opaidad atedondeaa y helrogénea en | tu iterioe og sa crate por te 6 latvamente requ y epas. | dagnsico dierent debe ser hecho con empiom plea (Fig 13-1), 8. Neumonia necrotizante (gangrena pulmonar) pasan répidamente para formar una gran cavidad contenido cae + Complicacién rar carseterizada por el spatecimiento de liquido y teido pulmonar desvitalzado (Fig, 13-9) i | ssociada al aumento del lobo y abule sum anaendbi incerlobulac Fig 139), . + En ha fase inci In rdiogratay la TC de Stas revelan pe ©- Neumatocele quetias transparencias/hi pulmén + Espacio de contenido gaseoso cuya pared se forma por es- sich consolidado. Las pequetias uanspaxencias/hi distendidos FIGURA 13-8. Abseeso pulmonar. Racogratia de trax on PA (A) e imagen ‘il de TC (B) muestra leslin excavadasredandeads con rival iquéa en of ibul interior derecho, + Se manifiesa en la radiology en la'TC como imagen arse ddondeads de contenido gaseoso con paredes fins contenda sea de neumonia. Puede persists huego de resolucida de en de aspecto quistico (Fig, 13-1 + Frecuentemente cambia de tiempo, hecho tpico del my Tavis ate mao en corto espacio de snismo valvulae obsteuctivo de + Puede desaetollarse de forma e ceuso del tratamiento en contra de la infeecidn + Se acosrambya asocintse, sobre todo, 2 neumonias causada niios y Prowmaytsen pe + No debe ser confundido con eavidad (excavacidn). D. Derrame pleural paraneuménico y empiema + Dereame pleutal peraneuménico que pasa en cerca de 25.% 1 50 % de las engos de neumonias bacterianas. + La mayorin de esos derrames se resuelve con el mismo tha tamiento ansbidtico de la neumonia. Sin embargo, cuando ro hay respuesta al tratamiento, el dertame pleut paranen ménico puede aumentar el volumen y evolicionar para erm cc) FIGURA 13:9. Neumonia necrtzante.Radiograis de trax en P(A) y pf (B) muestran consldacién teteropenea con excaacn en Kb superior dereeo. Notese aumento volume del bulo superior oerach ‘con cereamiento 2 la Fsura mayor, mejor vist en i radiogratla en peti Imagen zal da TO d tae (6) cemuesta cansoldaién heteogénea y fevers excavacin ene lula Super cerecto, FIGURA 19-40. Neumatocele. TC de trax en paciente durante perfoda e esolucién de bronconeumonia demuestra neumatocele en el lobule Interior derecho y opacidades focales esparcdas bilatralmente y de ratraleza + La radiogzafia de trax es, en la mayaria de los casos, suf ente para el dingndstico de dereame pleural, Sin embargo, uefas coleeciones pleurales pueden pasar inadvestidas + Ta presencia de pequetios derrames pleurnes es mejor ev uada en las tadiogzafias ea perfil yen decibito lateral co + Un examen imp ante, principalmente en lox easos de d stames pequetios o sospechas de loculacién o empiema, es utdad el liquid en cl ultessonografia,ya que permite localizat con s me, facilitando l secoleccn dle musta + La TC de trax paede detectar pequefios dettames, asf como la presencia de loculaciones, Pata evaluacin de los desrames pleurales complicados, la TC debe ser realizada siempre des puts dela administracin de! medio de contrast inteavenoso, + Las #08 cterstcas del empiema en la TC inchayen pesamiento pleural, realee de las pleuras patital y vis cio pleural, y aumento de densidad del espacio extinpleural (Fig, 13-1 dos, La combinacisn de Iiquido en el interior de los fol tos espetados de las pleuras patietal y viscetal es conocida FIGURA 13-1. Emplema. TC de trax con contrast en venoso musta coecclén liquda posterior laquaréa que omprime y desplazaaneriormente a ardnquime pulmonar adyaoente, Nase lg aloe uniforme dea pared de ecoaccifn y el aumento de densidad de espacio extrapeu ‘al, pia de ermplama, La pared de la recoleccin es fina y ano intra como extrnamate) yesformada pot as aly visceral espesas, Capitulo 13 Bacterias 283 como sefal de la 80% a 100 % de los empiemas y en 60 lenta divididan, que es camaeterizada en Lz TC con conteaste en renoso también es de gran uti lidad en el ¢ . diferencial de empiema y absceso pulmonar: Los empiemas son generalmente clipticos, repre Sentan superficie interna lisa y denen bordes bien defn los que desplazan al pulmén adyacente, lo que resulta en 3-11), No obstante los 08 son peneralmente redondos, presentan paredes es: pesas (muchas veces irsegulares), pocaniticez en la interface con el pulméa y no causan desvio de los bronquios y visos senguimatosos pulmonares (Figs. 13. + Cuando se identiiea opscided con nivel iquido en le ra dliogratin de trax, la comparacién del mayor diimetro de ia anormalia en las incidencias en PA y petit puede ayudar a diferenciar erapiema de absceso. Como el empiema tiene forma generalmente leniforme, e nivel de liqido presen en Ia mayoria de los casos, mayor compromiso de una de las incidencias, En cuanto al absceso pislmonat, que es tipi- camente esfético, c nivel liquido tend la mis extension en las dos incidencias. También, en casos de empiema, ¢ nivel liquido puede aleanzar pared toticiea, mientras cue cL absceso, el cual esté gon quima pulmonar, tiene menor probabilidad de al pared tovicien Traqueitis, bronquitis y bronquiolitis + La traquefts y la bronguitis generalmente no resultan en diogeafin o TC; en algunos easos, la bron: satniento de Is paredes brong) + La bronquiolits también puede estat asociada a una radio srafia normal o eesultar en acentuacidn de trauma pulmo nar o patron reticulonodl + En la TCAR, le inflamacidn de Ia pared bronquiolat cltelleno de Ia luz de los bronquiolos con exudado en bronquiolitisinfecciosa resultan en pequeiios nédulos trolobulazes y opscidaces ramiticadas (patron de arb crecimiente) (Fig 13-12), + La dstsbucion generalmente es unilateral lailateral asimétric @ aP pales patéyenos pulmonares A. COCOS GRAM-POSiTIVOS Los cocos Gram-positivos son responsables por aprosima 450 % de las neamonias comunitaras hospitalaras. Los mictoorganismos patogénicos ids frecuentemente observados son Siypfoucur prenonize y Stplyleoces ‘Streptococcus pneumoniae + Bs el microorganismo patogésico mas frecuentemente ol servado en pacientes hospitalizados por neumonis, repre sentado en cerea de 40 % de ovis ls especies aisladas. + Factores que sumentan el riesgo ineluyen enfermedad palmonar o casdizea exSniea y p ulto mayor 0 inmanocompromerido. + La tepresentacién cliniea es genetalmente abrupsa, con fie bre, sealofsos, os y dolor pleuritico intenso, FIGURA 19-13, Branconeumonia por Strepecoceuspreumonae. A, dogratia de ax en PA en 2c 0 en fas rniones pulmonar rei terior hacia a gulerda. Bag quai en Vio opacoy nul acinres eno pul elu superior d Distealesy asimétrcos,opacdades con consolidsconesy apcidadas con ateruacén en virio opaco rundans a FIGURA 13-12. Bronguoitisinfecciosa. TCAR demuestra nb Cus cenoobularesy gtr de rol en cecmienta en los lo infra en pacentes con bronquotsinleciosa po Los pacientes adultos mayores no presentan las manifest cones clisieas de la enfermedad, y la neumonia puede ser -ompli cada por estos), como insuficlencia cardiaca congestiva © confundida con otzos problemas comunes (0 ser teomboembolis pulmonar EI patrén imdiolégico carscterstico de la neumonia neu mentstia homo ps B-Ly 13 imoedcica consiste en consolidaciin no sgénea de un ldbulo (neumonis lobular) (Fi Cerca de un cio de los pacientes se pre lateral caracteistien de li (Fig 13 Ocasionalmente, lc neumonia se manifiesta sobre Ia forma idaciin esparcida unilateral 0 bbronconenmonia en la radiograia de in foco arredondeado de consoldecién que simula una masa (neumonta redonds). Dertame plevral es identifieado en Ia tadiografin de 10-% a de los pacientes. Linfonodomega in hiline «| mediastinal puede ser vista en #8) 50 % de los pacientes en la'TC, pero genesalmente n0 es evidente en la radi ene nmunceamprometiso muesie consoliacin axial de TOAR demuestra néguos entolobuaes erecho, Eno ltul inerior quedo se otsarvan ‘Staphylococcus aureus + Responsable por cerca de 2% a5 % de los casos de neumo- sia adguiida en la cormanidad. Laneumonia feecuencemente ocuste despues de la infec por influenza y principslmente en pacientes adultos mayores con patologias exSniens preexistentes, como EPOC y enfer medades eardiovasculas ‘S. mureus es ua causa importante de newmonia nosocomial, especialmente en unidades de cuidedo intensivo, En ese escenatio, J. aus es uno de os agentes patogénicos mis omnes, siendlo encontrado en 15 % o mis de ls casos Representacién clinica abrupea, con dolor pleural, ros y ex- pectoracién amarillent, algunas veces con rstros de sangre. El patron mdiolégico es de bronconeumonia con consoli- dacién homogénea o heterogénea, esparcida o confiuente, tipicamente segmentaria, La consolidacion tiende a comprometer los labulos inferio res jen cerca de 60 % a 70 % de los easos, compromete a mas de un lobulo, Focos nodulases de consolidacién con 5-10 mm de diéme- ‘10 (n6dulos del espacio ateo) son frecuentemente visios enh tadiogeala y en la TC, [Las manifestaciones en aT ineluyen consolidacin tipica- rmeate lobular, subsegmentaia, segmentaria y compromiso 0, centzolabula- centzolobular, con néciulos del expacia a res y pated de frbol en crecimiento, Como el exudado inflamatosio lena las vias respiratoras, a consolidacién puede acompafarse de atelectasin segmenta- ria; por la misma razén, es taro ver broncogramas acteos. “Abscesos pulmonares suren en 15.% a 30 % de los pacien tes. A peser de que sean usualmente solidaris, se pueden ver algunos easos miéltples. Formacién de neumatocele se ve en cexca de 50 % de los nifios y 15 % de los adultos (Fig, 13-10). Surge, en general, durante la primera semana de neumonia y desaparece ms has veces espontineamente en semanss 0 meses Derrames pleurales se ven en 30 %e a 50 % de los pacientes; cerca de 50 %e de estos son empiemas. B. BACILOS GRAM-NEGATIVOS Los bacilos Grarn-negativos constiuyen eausas no comunes dle neumonia comunitasa; sin embargo, estos son responsa. bles por mais de 50 % de las neumonias hospitalasns, Esti, socados salto rieygo de complicaciones y tasa ce mortalidad de cerca de 30 % a 60 %, Los mictoosganismos parogénicos ims frecuentes son Klilla prevmoniee, Pcudononaraorgincra, Adinetabacter pp. y Enerbader spp. Se debe notar que las neu ‘moni hospitalatias son frecuentemente polimicrobianss, con predominio de baetesins Gram-negatives Klebsiella pneumoniae + Es sesponsable por 1 Yi a 5 % de las neumonias comunita- rias y 5%. 15 % de las nevmoniss hospitalaias Pactores de riesgo para la neumonin por Kiuola inclayen «tilisto crdnico, EPOC y permanencia en unidad de cut dado intensivo, EL inicio de la neumonta es generalmente abrupto, con dis- fen, tos con expectorneién parulenta, dolor pleural, pros- tacacién y fibre, + La neumonia por Khel frecuentemente muestra las mis Capitulo 13 Bacterias 285 mas carcteristias radioligicas de la neuonia lobular new- -mocécica: consoidacién patenquimatosa lobular homogeea con broncogramas aéteos Comparsda con Ia neumonia neumocécica, In eausada por Kieiselia tiene mayor tendencin a lt Formacida de exudado Jnftamatotio de mayor vokamen, evando a la expansion lo Dular, com consecuente abultamiento de ls fisutns intetlo Dulares (Fig, 13-9. Existe, de igual forma, mayor tendencia a Ja formmacign de abseesos, desrame pleural y empicina + ET patron de consolidacién lobular pasa principalmente en Jos pormdores de neumonia por Klltele adguitida en la comunidad. La neumonia hospitalaia por Kiely se mani- fiests generalmente con patsén de byonconewmonia, Escherichia coli + Responsable por cesea de $.% a 20 % de las neumonias hospitalaias + Inicio abrupto, con febre, escaloftios,disnea, dolor pleati- tivo, tosyexpectoraci6n de exputo purulento, complicando una enfermedad ex6niea proexistente, + Las manifestaciones vadioligies cas siempre consistentes en un patrn de bronconeumonia. El compromiso generalmen te es multinodular, con preferencia por los lobulos inferiozes + Puede resulta en absceso, + Dereame pleusal es comin, Pseudomonas aeruginosa + Es la causa mis comin y més letal de infeccién pulmonar hospitalaria, siendo responsable de cerca de 20 % de las sneumonias nosocorniales Factores de riesgo inciuyen EPOC, ventilaciéa m uso previo de antibisticos. Neumonia comunitaria por P. weragjuos no es coma y pasa principalmente en pacientes con fibrosis quistiea y SIDA avanzado. Las Piendomonas es caus importante de colonizaciéa exéni- ce de las vias eespiatorise y de neumonia en pacientes con fibcosis quistca La presentacidn elfnien es abrupta, con fcre, escalofrios, dlspea y tos productiva con esputo purulemto. Fl dolor plew- eo no es Frecuente Las manifestaciones radioligieas consisten en patnin de bronconeumonis. Fl compromiso generalmente es mltilo- bala, con preferencia por los lbulos infeioses. + Corea de 20 % de los pacientes se desartollan uno @ mis ubseesos pulmonares Dezrames pleurales uailaerales o bilatcrales, generalmen- te pequefios, son evidentes en la radiogsafia en cerea de 50 Sh de los casos. Se ve empiema en un pequciio némero de pacientes C. COCOBACILOS GRAM-NEGATIVOS Haemophilus influenzae * Responsable por cerca de 5 % a 20 * Los factores de viesgo incluyen EPOG, eiilsmo, asplenia, inmunoglobulinopatas, edad avanzada y SIDA, + Las manifestaciones radioligicas consisten en patsin de bbronconeumonta en eerea de 60 % d los pacientes y pasts aia y Ya de Ing acemonias 286 Capitulo 13 Bactetias de neumonia lobular en 20°% a 30 % de los casos. + La consolidacidn puede set unilateral o bilateral, general- mente compromete « los lobulos inferiores. En 10% 2 20 Yade los casos, el patrén radiolégico es reticulonodular. Ese patzén, conocido como neumonia interstical, se demuestra fen a TCAR como efecto de la bronquiolits, * Las manifestaciones de la bronquioliis infecciosa en lx TTCAR consisten en. pequefios nédalos centrolobulares y ‘opacidades ramificadas (patron de arbol en crecimiento), ageneralmente comprometiendo a varios lobulos, con disti= Ducién bilateral y asimética Formacisn de absceso puede ocursir, pero no es corti. Derrame pleural genetalmente pequeio se puede ves, en aproximadamente 50°% de los casos Legionella pneumophila + Organisimo identifcado en cerca de 2%. 5 % de los pacien- tes con neumonia adguird en ln comunidad y que requieren de hospitalizacién en cezea de 1 % a 5.% de las neurnonies nosocomial. + Compromete. principalmente pacientes con enfermedad pteexistente como EPOC, enfermedad malign, insufcien- cia renal y usplante. + La presentacin clinica mis comin incluye fiebre, tos gene- talmente no productva y disnes. Cerea de un tercio de los pacientes presenta dolor pleural. + El patsin radiognifico caracteristico es el de consolidacién sublobularo lobuls, similar a la observada en Ie neumonia ‘por S. pneumoniae. En muelos casos, el rea de consolidacién sumenta ripidamente en tres 0 cuatro dias, ocupando gran parte 0 todo un Iabulo, pudiendo esparcisse por los lébulos ‘contiguos ipsilaterales o comprometet ambos pulmones + El foco de neamonia puede ser redondo, simulando masa (neumonia redond). ternente a las teas de consoidacién. La forenacin de absceso no es frecuente en pacientes imu nocompetentes; ocurre en cerea de 5 % de los casos. Sinem: ‘argo, se encuentra en cerca de 25% a 70% de los pacientes inmunocomprometidos (Pig, 13-14). + Dercame pleural fue deserito en 35 %a 60 % de los casos, D. BACTERIAS ANAEROBICAS La infecciin pulmonae por bacterias anacrbbiens generalmen- te es polimicrobiana, Los agentes mis importantes incluyen Baxcterndes, Fucobacterim, Pree, Clsridium y Actvonees. + Las boeteris anaetObicas son aislades en aproximadamente 20°% a 30 Yede todos los pacientes hospitalizados con new- monia comunitatia, artojando al S. pnenvonize como causa adquitida en a comunidad gue necesita hospitalizacin + Bstas desempefian un pape! importante en la neuonia no- socomil, ya que son responsables por cerea de 15% 25 % de los casos. Factores que predisponea ala neumonia por becterias anae~ robicas ineluyen etlismo y disminucidn del nivel de con- cencia asociada a otros facrores, como In anestesia general, accidente vascular cerebral, esisis epiléptca 0 consumo de medicamentos/drogas + Las manifestaciones elinicas dle la neumonia anacrobics son variables, La neumonitis aguda puede ser idéntica a la eau [Nédulos tnicos 0 miltiples pueden ser observado adyacen- sada por infeccién por 5. pueamoniae; sin embargo, la infec~ cid complieada por absceso o empiema pulmonar puede tenet evolucién prolongada e insidiosa por varias semanas 0 meses, Se ve fiebre en 70 %-80 % de los pacientes, peso es igenernlmente baja. En los estadios iniciales de la infeccién, Ji tos en general es no produetiva y el material expectorado raramente esté pitrido, Si hay excavacién, la expectoracion, aumenta y se tozna patrida en 40 %-75 % de los crsos. El patzén radioldgico tipico es el de la bronconeumonia y vvarfa desc las dress de consolidacion sepmentaris localiza- das hasta consolidaciones bilaterales confluentes. La disti- bbuciéa azaatmica es Ie dela neumonia de aspiracion. + Compromete principalmente los segmentos posteriores de los Iobulos supesioresy los segmentos superiores de los I6- bulos inferiores, sila axpiraci6n ocusre en paciente acosta~ do; y los segmeatos basales de los lobulos inferiores, si la aspirscion se ve en paciente en posicién ortosttic. + Se ven abscetos tinicos © miltiples en 20 %-60 % de los ‘catos con empiema, en cerca de 30%. + Bacterias anerdbicas pueden también resultar en aboscesos ppulmonares sin aprente consolidacida y empiema sin evi- dencia de anomalas parenquimatosas. + BL aumento de Linfonodos hilares © mediastinales puede estar ocasionalmente asociado a un absceso, formando una combinacién de hallazgos que puede parecerse a los obser -vados en los pottadores de carcinoma de pulmén, E_MISCELANEAS Actinomicosis * Cassada por miembros de I Familia Acinonpatatat, coyo patogeno més importante es el Aatinnges ial, una bac- teria filamentta + A innlleshabitaare normal de la orofatinge y se encaentsa on fiecucacia en caves y encas de personas con hig coma deficente La enfermedad parce ser adquiidaporla dic seminacin de los mcroorganismos a migrat de sos locales. + Las manifestaciones clinica niles de infeccién pulmonar son tot a0 productiva 0 febee baja. Con el tempo, la tos se comierte productiva, con exputo purblento y frecuente- mente rasttos de sangre. El dolor pleaitio es comin, surge ‘medida que la infeccin se diemina hacia la pleura y hacia ta pared tticca + Elpatron radiologico de sctinoricosis pulmonar consste cn consolidacin foal o multifocal, en genetal en la perife- sia del pulmén y con predileccién por los l6bulos infeiozes (ig 15-15), La consolidecia puede see densa y redond, pareciendo una masa, algunas veces excavadas, simula el ‘acinoma pulmonar, + La TC frecuentemente muestra dreashipodensas localizadas con reale en halo, lo que sugieteFormacién de absceso den- tto de las freas de consoldacién La infeecibn en gence, se extiende hasta Ie pleura, con espestmiento pleural y/o ddessaine pleural detectados en ln TC. Frecuente diseminacién pormediodelas fsurasinerobulares La infeccin puede extenderse hasta Ia pared toricicay el. tmediastino, con formacién de abscesos en es0s locales + Ta TC y la ultrasonografia son métodos ile en Ia deter minacidn dela presencia y extensidn del compromiso de a pated tordcia Capitulo 13 Bacterias 287 FIGURA 1-14. Neumonia por Legionella. Rasiortia de trax en PA (A) y pail () muesranconsobdacién en el 6bulo meio, Presencla de esternoraia metal, cps qurirglcos medlastnales y acura consodada del arc anterior de a2 costa, Ratograta de trax en PA (C) ts das despots avacion yrefuccidn d lesion, Imagen axial de TC (D) obterta ane miso ea quel adogala (6) contra epesenca de acim eno fbulo meso asecada a nds oroiobulaves Blaterales yopaclades con aarwacén en vir agua El paclentedesarallo numoria por Legionella curate el trataierto para msl mile Nocardiosis + La nocardiosis pasa principalmente en pacientes inmuno- ‘con proteinosis alveolas, peso tambign se + Cassada por baclos Grampostvos de In fei Nowr= _ comprometids puede encontear en pacientes previamente sano. deat, El pat6geno palmonar mis comin es Nastia se cree que la mayoria de los casos de enfermedad pulmo- _productiva con esputo pasulento y dolor pleural rar se adguiete por inhalacida de matetial proveniente de ralmente por varias semanas. La hemoptisis puede pasa esa fem, ‘ocasionalimente FIGURA 19-15. Aetinomieoss, mdgenes ails de TC tomades con ventana de pul (A) y ventana de mlstno (8) mustan consolacin con dea hipodensaenel6bulo infor qulrdo consistent con absceo, Presencia de pequeo derare pleural hacia la queda Capitulo 13 Bacterias Los patrones radioligi ables e incluyen neumo. nia lobular con consolidaciGn homogénea y no segmentaria, neamonia redonda, bronconeumonia con consolidacién génea multilobular y masas aisladas aciGn es freeuente tzato dentro de los lsbulos con solidedos como de masa solitasia, La TC es pr ss de que la radio rafermeded, presencia de absceto y como g para el diagnéstico definitiv Las dess hipodensas localizadas con realce en el halo, su- stiendo absceso, son detectadas en la TC con contraste ates de Ia presencia de la excavacién, La TC frecuentemente demuestra compromiso pleural, in cluyenclo derrame pleural, mpiema y espesamiento pleura diastino y l pericardio, eid puede extenderse a la pated toticies, al BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Amorim Corn R, Cavleati Fl, Lindgren, JLPS, eta Diretrzes Basle par Pnevmanin Adc an Comunidade ex Adsl Imenocompeteates~ 2009. j Bras Pneumol 2009.35(0): 574-601 Cabre M. Pneumonia in the eldedy. Cute Opin Palo Med. 20093150 G. Commanity-c 009;1509)261-73, racic sctinomycoss: CT » Longo B, Angarin sonia Carr Opin Pulm Med im |G, Kim MY, el ndings Radiolog 229-33, Franque: T Imaging of pneumonia: weeds and agosithms Eur Respir). 2001;18():196 Groskin $A, Panicek DM, Ewing DK, Rivera FM Jet. Bactetial lang abece h K, Teiseira a review of the radiographic and Features of 50 cases | Thorte Imaging 1913662 CG), Sailer JG. Commonity-aqpined and nosocomial poe mona, Fr Ral, 2004 Mac14 Suppl 32-2, Kwong JS, Miller NL, Godwin JD, Aberle D, Geymaloski MR. Thorac ns, Radiology 19238 «tinomycosss CT findings in eight p 1 r 6 Lutiyya MN, Healey B,C twextment of come i 2006;73:44 ane J, ppneurnonia in ad nis AG, Prna P, Mura MS, Po ig LE, Reybutn $0 niy-acquized pneumont Diagnosis and Am Fam Phy DR na chile fae iogtphic feanues of staphylocoee “Thorax 199651-539-4 Madedd G, F ococeal peu ‘moni: linia fesse, dignosis and management in FV fected and HIV noninfected patients Curr Opin Pulm Med 2005, 150):236-42, Marehi E, Ladgren F, Mss R, Desrame pleotl paespneumén- -0 eempiemna, Bras Pneumol 2006:32%Supl 4)S190-S196 Menender R, Cordero PJ, Santos M, Gobernido M, Marco V. Pulmonary infection with Nocardia species: a report of 10 snd review Eur Rese} 1997101 Moon WK, Im JG, Yeon KM, Han MC. Complications of Ale brill prewmonis: CE evaluation. | Comput Assist Tomogr 199531917681 Reitner P, Ward S, Heynemen I, Jobkol T, Miller NL. Ps sonia: high-resolution CY findings ia 114 patients. Bur Rel 2003:13:515-2 Santos JW, Nastimento DZ, Guetts VA, Ri Dalia "TC. Commuity-acquin [Bras Pacurnol 2008:34(9):689. ‘Sharma S, Maycher B, Eschua G, Radiological imaging in pres 0 Vda S, Michel G ‘staphylococcal pneumonia. J moni; ecent innovations. Cuts Opin Pulm Med 2007313) 159-69. “Tanaka N, Matsumoto T, Kurang T, et al High resolution ¢ Sidings in communisy-acquited pneamonia,} Comput Asset T ogt 1996 20:600-8, wet RD, Teague SD, Heitkamp DE, Conces DJ J. Rai gy af co quired presmonia. Rediol Cin Noth ae Vile}, Domingo DL, Soto C, Cogollos . Radiology of b ppacumnoni. Et) Redil 2005110213, Wiite§Jeudy J, White CS. Acute hug infections in norma tnunocompromsised hosts, Redil Clin North Am 315, in Washington L., Palacio D, Imaging of in the immunocompetent patient. Semin Roenty 25, imonacy infec Virus, micoplasma y clamidia m Virus LINTRODUCCION Generalidades ‘Las infeceiones respiratotias por virus son casi siempre ad- ‘quifidas por Ins vias areas y pueden resultar en trqueitis, bronquitis, bronquioliis © broneoneumonin. Varios estu- ‘ios muestsan que 20 %-30 % de as neurnonias comunita fias som de osigen vital. La causa mis frecuente de ncumonia vimal en pacientes inmunocompetentes es el virus de la in- ucnza (vitus de la gripe); orras eausas comunes ineluyen virus parsinfluenza y sinccial respiratoto, cl adenovirus y cl rinovieus. Los factores de riesgo asocindos al aumento del riesgo y gravedad de infeceiones respiraorias por virus incluyen iofancia, edad avanzada, desnutricién inmuno- deficiencia, Pacientes inmunocomprometidos soa también patticularmente susceptibles ala neumonia por citomegalo- virus (CMV) y herpesvirus. Hallazgos clinicos y de laboratorio Los sintomas mas comunes de las infecciones respiratorias virales son Febre, cefalea, escaloftios, mialgia, dolor de gar- sgantn y tos seca, los cuales estin relacionados con tesfiiado © gripa. La progresiGn hacia bronquiolitis y neumonia gene- slmente resulta en tos més gnive, esputo mucoso, disnen € insoficiencia respiatoria caracterizada por cianosis e hiposia. En Ia infancia, la brongsiolits y la bronconeumonia frecuen- temente también xesultzn en sibilancia y taquipnea, Ademis Nestor L. Miller C. Isabela S. Silva de la neumonia.primatia, los virus daiian la mucosa del eracto respiratorio y favorecen al surgimiento de neurnonias bacteria nas secundasias. El diagndstica del agente etiol6gico viral puede ser obteni- do por diferentes métodos; incluye serologia, deteccién de los ‘agentes vitales en el tracto respiratorio o sangre con el uso de anticuerpos monoclonales, detecciéin gendmica de patdgenos vires en materiales clinicos usando métodos de amplifcaci6n,

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